NURSINGUL PACIENȚILOR CU TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE [311138]

2013 – [anonimizat] , București ( România)

[anonimizat] :

Șef lucrări dr SÎRBU Carmen Adella

Absolvent: [anonimizat] – Partea generala:

Lista de abrevieri……………………………………………………………………………….pag.

Noțiuni introductive ( incidență-etiologie)…………………………………………….pag.

Date anatomice (topografică, funcțională)………………………………………………pag.

Mecanisme de producere………………………………………………………………………pag.

[anonimizat]….pag.

Investigații imagistice……………………………………………………………………………pag.

Evoluție, complicații, prognostic…………………………………………………………….pag.

Particularități ale traumatismelor coloanei cervicale………………………………….pag.

[anonimizat]…………………………pag.

[anonimizat]…………………….pag.

Partea a II-a- Partea specială:

Noțiuni de nursing ale pacientului cu TVM…………………………………………pag.

Prezentare caz I-traumatism VM cervical……………………………………………pag.

[anonimizat]…………………………………………….pag.

[anonimizat]………………………………………….pag.

[anonimizat]……………………………………………………….pag.

Propunerea unei fise de ingrijire pentru pacientii cu TVM…………………….pag.

Concluzii………………………………………………………………………………………….pag.

Referinte (Bibliografie)

Lista de abrevieri:

CT = Computer Tomograf;

LCR = Lichid cefalorahidian;

TVM = traumatism vertebro medular;

TCC = traumatism cranio cerebral;

Scala ASIA = (American Spinal Injuries Association) cuantificarea gradului de afectare a [anonimizat], [anonimizat].;

Scala FIM = ( Functional Independence Measure) Scala de Măsurare a Independenței Funcționale;

……[anonimizat] (TVM) reprezintă încă o componentă importantă a patologiei spinale deși companiile auto si fabricanții echipamentelor de sporturi extreme pun accentul pe siguranță.

[anonimizat], după cum fractura este localizată la nivelul coloanei anterioare, a celei mijlocii sau a [anonimizat].

[anonimizat]-[anonimizat], [anonimizat], prin compromiterea vascularizației, fie prin obstrucție urmată de ischemia regiunii interesate , situație valabilă în special în cazul măduvei toracale care este cel mai slab vascularizată, fie prin ruptura unei artere sau vene , urmată de formarea unor hematoame compresive, fie epidural sau subdural.

În funcție de localizarea si de mecanismul compresiunii , suferința medulară este variabilă, de la deficite senzitive sau motorii locale prin afectarea unei rădacini sau a unui grup de rădacini, deficite neurologice incomplete, care includ pe langă tulburarile senzitivomotorii sub nivelul afectat, tulburari ale sistemului autonom, fie simpatic, ai cărui neuroni se gasesc la nivelul coarnelor laterale la nivelul măduvei toracale, fie parasimpatic , dacă leziunea este la nivelul joncțiunii cerebrospinale, sau afectează conul medular , în dreptul vertebrei L1 , la deficite neurologice complete care în cele mai multe cazuri sunt asociate unor fracturi cu deplasare și avulsie a măduvei și radăcinilor implicate.

Majoritatea pacienților cu traumatisme vertebromedulare provin din politraumatisme necesitând un management complex în care implică si alte specialități chirurgicale precum chirurgia generală sau ortopedia.

Odată asigurate funcțiile vitale, (air, breath , circulation – ABC), focusul medicului urgentist și al neurochirurgului trebuie să fie mutat pe stabilitate, dat fiind că multe dintre aceste fracturi ce asociază lezare medulară sunt instabile si necesită imobilizare pană cand investigațiile radiologice nu exclud instabilitatea.

După definiția lui White , stabilitatea este capacitatea coloanei vertebrale de a limita deplasarea vertebrelor și de a limita compresiunea elementelor nervoase.

Prima investigație , de rutină în aceste cazuri este radiografia întregii coloane , atat față cat si profil, cu o atenție specială acordată joncțiunilor cervicotoracală si toracolombară. Dacă este detectată o fractură , este necesară investigarea specifică a leziunii printr-un CT de coloană vertebrală centrat pe fractură.

Pe langa tulburările senzoriomotorii apărute în urma unui traumatism vertebromedular suferința pacienților este complicată de tulburările respiratorii , dacă leziunea este cervicală inaltă și implică nervul frenic, tulburările de ritm cardiac, tulburările de motilitate digestivă, și tulburările urinare de tip retenție sau incontinență.

Scopul lucrării constă în evidențierea diagnosticării corecte și in timp util a leziunilor neurologice în TVM, care nediagnosticate și netratate corect pot influența radical evoluția unui TVM ducând inclusiv la decesul pacientului.

Valoarea practică a lucrării este dată de analiza etiopatogenica, clinică, funcțională și terapeutică a TVM cervicale-toracale-lombare pentru a evidenția riscul prezentat de acestea in cadrul evoluției bolnavului, coroborata cu aspectele de nursing care sunt esentiale in prognosticul bolii.

Incidența TVM

TVM cervicale reprezintă o treime din totalul traumatismelor vertebromedulare. Cele mai frecvente fracturi apar la nivel C2 unde este implicată mai frecvent odontoidă sau C6 – C7 unde fractura corpurilor vertebrale este mai frecventă. Asocierea dintre traumatismul craniocerebral și TVM este cu atat mai frecventă cu cat TCC este mai grav, cu un scor Glasgow mai scăzut și mecanismul de producere a traumatismului este mai violent , cum ar fi de exemplu accidentele rutiere. Dintre cazurile cu traumatisme de coloana vertebrala, 80% se prezintă cu fracturi, 10% cu subluxații iar 10% cu leziuni medulare neasociate cu fracturi sau avulsii ligamentare. Cele mai frcvente tipuri de fracturi cervicale sunt acelea prin mecanism de flexie si extensie , și acelea prin mecanism de extensie și rotație cum apar in accidentele rutiere, in special în coliziunile din spate și cele laterale. Traumatismele vertebromedulare sunt mai frecvente la bărbații tineri datorită tendinței de a se expune mai mult situațiilor riscante , atat în trafic cat și în practicarea sporturilor de agrement si sporturilor extreme. Trebuie menționată asocierea mare între consumul de alcool și traumatismele vertebromedulare ușor observabilă în practica curentă.

Traumatismele vertebro-medulare (TVM) prin incidența în creștere, consecințele vitale, prin invaliditatea și letalitatea pe care o produc, prin dificultățile de diagnostic și complexitatea procedeelor chirurgicale, reprezintă un capitol important al patologiei neurochirurgicale. În pofida implementării multiplelor metode de profilaxie a traumatismelor (îmbunătățirea condițiilor de muncă, perfecționarea sistemelor de securitate a mijloacelor de transport), TVM rămân una dintre principalele cauze de traumatism al organismului uman (pe locul întâi sunt situate traumatismele oaselor tubulare și organelor interne, pe locul doi – TCC, pe locul trei – TVM).

TVM sunt o reală problemă pe plan mondial, incidența lor fiind de 50 cazuri la 1 milion de locuitori. Aproximativ 80% dintre traumatizați sunt bărbați tineri cu vârste cuprinse între 18 și 25 ani Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave, atât prin complexitatea lor (fracturi vertebrale combinate cu leziuni disco-ligamentare), cât și prin complicațiile neurologice asociate și anume 40% din pacienții cu fracturi cervicale și 15-20% dintre cei cu fracturi toraco-lombare, în marea majoritate tineri, prezintă leziuni neurologice.

Creșterea fără precedent a circulației rutiere și a dezvoltării industriale atrag după sine și consecințe nedorite. Unul dintre cele mai frecvente efecte de acest tip îl reprezintă politraumatismele cu interesare vertebro medulară.

Cele mai frecvente cauze ale acestor traumatisme sunt considerate:

accidentele de trafic rutier (automobil și motocicletă aproximativ 45%);

accidentele de muncă (cădere de la înălțime sau contactul cu obiecte care cad aproximativ 20%);

accidente la sport (căderi, plonjon în apa puțin adâncă aproximativ 15,9%);

traumatismele directe prin arma de foc (15%);

alte tipuri de traumatisme.

Pentru pacienții cu vârste mai mari de 75 ani, 60% din fracturile de coloană vertebrală se produc prin cădere de la același nivel (traumatism de energie joasă), în condițiile osteoporozei de involuție.

Incidența TVM reprezintă conform datelor statistice între 0,5-20% sau 3-8 % pacienți la un million locuitori în structura traumatismului general scheletar și 2-3% din toate traumatismele la copii. În același timp TVM sunt estimate la 10,5% în structura traumatismelor sistemului nervos.

Joncțiunea toraco-lombară reprezintă trecerea de la cifoza dorsală rigidă la lordoza lombară mobilă și este un loc de elecție in producerea TVM.

Implicarea traumatică frecventă a regiunii toraco-lombare reiese din următoarele date:

12,3% TVM sunt localizate în porțiunea cervicală;

39,2% în regiunea toracală;

48,5% în porțiunea lombară, inclusiv vertebrei T12 îi revine 25% din traumatismele regiunii dorsale, iar vertebrei L1 30% din traumatismele regiunii lombare.

Mai mult de jumătate din TVM sunt însoțite de afectarea elementelor neurale, din care reiese și gradul înalt de invalidizare a acestor pacienți. Invalidizarea survine în 95-98% din cazuri, dintre care 10% au cauza iatrogenă .

Pacienții cu TVM reprezintă populația aptă de muncă, grupa de vârsta cea mai frecvent afectată fiind cuprinsă între 15-24 ani.

Letalitatea în cadrul TVM mielice atinge 34,4%, dintre care regiunii dorsale îi revine 8,3%, iar regiunii lombare 6%.

Incidența sporită a invalidizării și letalității se datorează nu în ultimul rând cauzelor de bază a TVM (catatrauma și accidentele rutiere, ce sunt însoțite de traumatisme asociate în 40-60% cazuri). Rata sporită a TVM asociate dictează accentuarea sporită a atenției asupra acestui tip de traumatism.

3. Noțiuni de anatomie

Coloana vertebrală are pe langă rolul foarte important de protecție a elementelor nervoase , rolul de asigurare a stabilității și a mobilității corpului. Stabilitatea este asigurată de discurile intervertebrale , ligamente si mușchi.

Cele 33 de vertebre ale coloanei sunt asezate astfel incat prin suprapunerea lor, se creează 3 coloane de rezistență (teoria celor 3 coloane) , a căror integritate este foarte importantă în menținerea stabilității și mobilității coloanei. Orice abord al coloanei vertebrale trebuie să implice pe langă cura patologiei degenerative, tumorale sau traumatice, redarea integrității acestor 3 coloane de rezistență prin diverse procedee de fixare.

Coloana vertebrală nu prezintă în mod normal nici o curbură în plan frontal . În plan sagital, prezintă lordoza cervicală (20-40 ), cifoza toracică (20-50), lordoza lombară (31-79) și cifoza sacrală. Corespunzand centrelor de osificare, fiecare vertebră , exceptand atlasul este formată anterior din corpul vertebral ce se continuă posterior cu un arc osos, delimitând astfel canalul spinal. Încărcătura axială a coloanei este suportată 80% de corpurile vertebrale. Discurile intervertebrale sunt formate din inelul fibros și nucleul pulpos și au rolul de a atenua șocurile , însă pe masură înaintării în vârstă , nucleul pulpos se deshidratează , scăzând înălțimea discurilor , care reprezintă 25% din înălțimea coloanei.

Măduva spinării se termină prin conul medular și filum terminale la nivel L1-L2. Diametrul mediu al măduvei este de 10 mm , mai crescut la nivelul intumescenței cervicale și celei lombare. Este important de cunoscut relația dintre vertebre și metamere pentru a înțelege cum se corelează nivelul leziunii osteoarticulare posttraumatice cu deficitul neurologic astfel, vertebrei T8 îi corespunde metamerul T12, vertebrei T10 , L2 , vertebrei T11 , L5 iar vertebrei T12 , S3.

În total sunt 31 de perechi de nervi spinali fiecare având o rădăcină anterioară, motorie și una posterioară, senzitivă. Rădăcinile nervilor se unesc la nivelul ganglionilor spinali aflați în foramenul intervertebral . Din punct de vedere chirurgical este important de știut că la nivel cervical nervul C1 iese între occiput și atlas, cu excepția rădăcinii C8 care iese sub pediculul C7, toate rădăcinile cervicale ies deasupra pediculului respectiv , restul rădăcinilor ies sub pediculul ce le corespunde.

La nivelul rădăcinii posterioare, fibrele pentru durere și temperatură sunt localizate în lateral iar cele pentru propriocepție sunt localizate medial.

Cunoașterea anatomiei măduvei pe secțiune este importantă pentru a corela localizarea compresiunii sau a ischemiei cu deficitul neurologic . Pe suprafața externă, măduva prezintă fisura mediană anterioară , care este mai adâncă și se extinde până aproape de comisura cenușie, șanțul median posterior, șanțurile posterolaterale , pereche , localizate lângă zona de emergență a rădăcinii posterioare (dorsal root entry zone –DREZ), și șanțurile posterioare intermediare ce separă fasciculele Goll și Burdach .

Fasciculele de substanță albă sunt convențional împărțite după localizare în grupul anterior , de la fisura anterioară mediană la rădăcina ventrală și conțin în special axoni ai neuronilor motori de la nivelul cortexului sau trunchiului cerebral. Fasciculul lateral se găsește între cele două rădăcini și conține axoni ai neuronilor senzitivi și fibre descendente de la nivelul trunchiului și cortexului.

Fasciculul posterior se extinde de la cornul posterior la septul posterior median. Este divizat printr-un sept intermediar în fibre aferente din regiunea cervicală și toracică.

Substanța cenușie are forma de fluture , coarnele posterioare , mai subțiri se extind până aproape de suprafață spre deosebire de coarnele anterioare , și conține în centru un canal în care circulă LCR – canalul ependimar .

Există oarecare diferențe pe secțiunea orizontală între măduva cervicală , cea toracală și cea lombară. La nivel cervical, măduva este ovoidă tesită anteroposterior și conține medial de coarnele posterioare fasciculele gracilis, medial și cuneat lateral. La nivel toracal apare cornul lateral care conține nucleii neuronilor simpaticului toracal, iar la nivelele inferioare nu există fascicul cuneat. La baza cornului dorsal apare nucleul dorsal al lui Clarke. Măduva lombară este aproape circulară și conține o cantitate mai mare de substanță cenușie decât măduva toracală și cea cervicală.

Din punct de vedere clinic, tracturile de substanță albă se pot clasifica în cele ce controlează flexia , reticulospinal lateral și rubrospinal pentru membrele superioare, și cele ce controlează flexia , vestibulospinale medial și lateral și reticulospinal medial.

Anatomia joncțiunii craniospinale.

Structurile osoase care alcătuiesc joncțiunea craniospinală sunt condilii , occipitali, atlasul și axisul ceea ce în altă clasificare se numește coloana cervicală superioară. Joncțiunea craniospinală trebuie privită ca un complex osteoarticular ce permite atat mișcări reduse de flexie-extensie la nivelul articulației occiput-C1 și mișcări ample de rotație axială la nivelul articulației C1-C2. Complexul ligamentar al joncțiunii craniospinale permite aceste mișcări ample în timp ce protejează elementele nervoase.

Anterior de măduva se gasește ligamentul longitudinal posterior. La nivel C1-C2 acesta poartă numele de membrană tectoria și învelește ligamentul cruciform , format din ligamentul transvers al atlasului, și fasciolul longitudinal și ligamentele alare.

Acest complex ligamentar are rolul de a împiedica mișcarea spre canalul spinal a dintelui axisului în timpul mișcărilor de flexie-extensie și rotație.

Din punct de vedere funcțional coloana cervicală poate fi impărțită în superioară (C1 si C2) și subaxială C3-C7. C1-C2 este cea mai mobilă articulație a coloanei în privința rotației , nu însă și a flexiei capului, 80% din flexie realizandu-se la nivelul coloanei subaxiale.

Fig Nr. 1 Distanta dintre basion și vf. odontoidei nu trebuie să depășească 10 mm iar de la basion la linia axiala posterioara de 12 mm

Mecanisme de producere

Traumatismele vertebromedulare sunt expresia unor presiuni suficient de mari pentru a rupe elementele articulare sau a fractura elementele osoase. După modul de aplicare al acestor forțe ce apar în momentul traumatismului asupra vertebrelor, mecanismele lezionale se pot împărți în patru – hiperflexie, hiperextensie, rotație și forfecare, și compresiunea axială.

În funcție de integritatea celor 3 coloane, concept introdus de Denis, au fost clasificate fracturile în funcție de mecanismul de producere :

Fracturi prin compresiune în care este lezată integritatea coloanei anterioare.

Fracturi de energie înaltă (burst fractures) în care este lezată integritatea coloanelor anterioară și posterioară , datorită cedării corpului vertebral sub o încărcătură axială mare.

Fracturi prin mecanism de flexie – extensie care rezultă în afectarea coloanelor mijlocie și posterioară

Fracturi cu dislocare , când sunt afectate toate cele 3 coloane și întreg aparatul ligamentar.

Cele mai instabile sunt considerate dislocările urmate de fracturile explosive (burst) și de cele prin flexie extensie sau de centură.

Fig. Nr. 2 – Managementul fracturilor în fucție de mecanismul lor.

Fig Nr.3 Fractura toracala prin tasare tratata conservator prin imobilizare in corset, fara angulatie suplimentara la 11 luni dupa diagnostic

Fig. Nr. 4 Fracturi prin compresiune, fară indicație neurochirurgicală

Instabilitatea occipitocervicală poate aparea posttraumatic prin diferite mecanisme în funcție de direcția deplasării occipital.

Leziunile de tip I sunt cele mai commune – occiputul este dislocat anterior

Leziunile de tip II – deplasare vertical între occiput și C1 mai mare de 2 mm ; dacă deplasarea este între C1 și C2 este clasificată drept Tip II B.

Leziunile de tip III reprezintă deplasarea posterioară a occiputului.

Fig Nr.5 – tipurile instabilitatii atlantooccipitale dupa Ramamurthi si Tandonțs Textbook of Neurosurgery 3th Ed.

Toate aceste leziuni sunt extrem de grave, pacientul trebuie imobilizat și fixat temporar în halou deși fixarea chirurgicală este întotdeauna necesară.

Fracturile condilare se produc prin mecanism de compresiune axială și au fost clasificate de Anderson în funcție de corelarea dintre potențialul de instabilitate și aspectul pe CT.

Tip I – impactare cominutivă – considerate stabile

Tip II – fractură condilară ce asociază fractura de baza de craniu

Tip III – fractură prin avulsie a ligamentelor alare

Fracturile de tip I si II stabile se tratează cu guler cervical – 6-8 saptamani. Fracturile de tip II cu deplasare se tratează cu halou purtat 8-12 saptămâni.

Fracturile de tip III stabile și nedeplasate sunt tratate cu guler Phyladelphia iar cele cu deplasare minima, cu Hallo. Dacă in fracturile de tip III apar deplasarea AP, incongruența articulară sau diastazis anormal , leziunea este instabilă și necesită fixare chirurgicală occiput-C2.

Fracturile de Atlas

Atlasul este o vertebră atipică , ce face tranzitia între occiput și C2 . Dintre fracturile coloanei cervicale 3-13% interesează atlasul,însă din totalitatea fracturilor spinale, acestea reprezintă doar 1.3-2 %. Cauzele cele mai comune sunt accidentele rutiere și căzăturile cu forțe mari de impact. Mecanismul cel mai frecvent este acela de încărcare axială. În peste o treime din cazuri aceste fracturi se asociază cu fracturile axisului. Cele mai frecvente fracturi izolate de atlas sunt cea de arc anterior, de arc posterior și cea prin cominutivă (burst).

Fracturile de atlas au fost clasificate de Jefferson :

Tip I – doar arc posterior

Tip II – doar arc anterior

Tip III – fracturi bilaterale de arc posterior associate cu fracture uni sau bilaterale de arc anterior – daăa exisăa deplasarea laterală a fragmentelor se numește fractură Jefferson clasică

Tip IV – fracturi de masă laterală

Tip V – fracturi transverse de arc anterior

Fig. Nr. 6 Ruptura ligamentului transvers al atlasului

Este urmarea unei leziuni in hiperflexie și se asociază rupturii complexului articular, ligamentele alare si apicale. Dacă deplasarea este mai mare de 7 mm ruptura interesează atât ligamentul transvers cât și ligamentele apicale și alare, și se asociază leziunilor neurologice. Compresiunea arterelor vertebrale este un mecanism suplimentar de apariție a deficitelor neurologice pe langă compresiunea directă. Întreruperea ligamentului este leziune de tip I pe când avulsia lui din masa laterală este leziune de tip 2

Fracturile de Odontoida

Sunt urmarea unor traumatisme de forță mare precum accidentele rutiere și reprezintă 75 % din totalul fracturilor cervicale la copii și tineri.

Fracturile au fost clasificate in funcție de mecanismul de producere și de aspectul pe IRM în :

Tip I – interesează doar vârful odontoidei deasupra ligamentului transvers și sunt considerate stabile

Tip II – apar la joncțiunea dintre baza odontoidei și vârful axisului, fiind cele mai frecvente și cele mai instabile

Tip II A – linia de fractură este transversară cu o deplasare de sub 1mm – atât fixarea chirurgicală cât și imobilizarea în halou sunt terapii acceptate

Tip II B – linia de fractură este oblică din superior în inferior și anteroposterior

Tip IIC – linia de fractură este oblică dinspre anterior și inferior spre posterior și superior – tratamentul de elecție nu este fixarea cu șurub transodontoidian ca în tipul IIB ci fixarea posterioară atlantoaxială.

Tip III – sunt fracturi ale corpului axisului – sunt fracturi mai stabile decât tipul II iar rata de uniune cu tratament conservator este mai mare.

Spondilolistezisul traumatic (fractura spânzuratului)

Apare în urma accidentelor rutiere sau căderilor de la înalțimeși reprezintă aproximativ 15% din toate fracturile coloanei cervicale. Mecanismul de producere este acela de hiperextensie și încărcare axială. Aceste fracturi nu produc deficite neurologice deoarece fragmentele de os se deplasează spre lateral, decomprimând canalul spinal. Dacă forța traumatismului este suficient de mare încât hiperextensia să fie urmată de hiperflexie, pe langă fractura de falx interarticularis apare lezarea discului C2 și a ligamentului longitudinal posterior.

Fig. Nr. 7

Fracturile de tip II pot fi reduse și imobilizate în halou pe când cele de tip III sunt ireductibile și necesită intervenție chirurgicală.

Fig. Nr. 8

Fig. Nr. 9 Examenul clinic al pacientului cu TVM, aprecierea statusului neurologic

5 Examenul clinic al pacientului cu TVM, aprecierea statusului neurologic

Evaluarea și tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale a măduve și rădăcinilor nervoase necesită o abordare multidisciplinară. Pentru asigurarea unui rezultat favorabil este esențială diagnosticarea PRECOCE a leziunii , imobilizarea pacientului pentru a evita extinderea leziunii medulare sau radiculare și restaurarea integrității coloanei prin reducerea fracturii, realinierea coloanei și fixarea coloanei pentru asigurarea stabilității. În această lumină, la orice pacient politraumatizat trebuie suspectată leziunea medulara pâna când aceasta este exclusă prin examenul clinic de speciailtate si examenele imagistice specializate.

Trauma vertebrală este mai frecventă la barbații tineri ( de 3 pana la 20 ori mai frecventă decât la femei).

Managementul pacientului cu traumatism al coloanei spinale include o fază de evaluare și asigurare a funcțiilor vitale în timpul transportului către spital urmată de evaluarea în faza acută și de managementul în camera de gardă și de tratamentul specific de specialitate.

Toate traumatismele de energie înaltă, precum căderea de la înalțime, accidentele rutiere și accidentele sportive sunt cauze potențiale de TVM, toate victimele din astfel de accidente sunt considerate traume vertebromedulare pâna când se demonstrează contrariul.

La locul accidentului se inspectează căile aeriene, respirația și circulația și apoi se folosesc tehnici avansate de imobilizare pentru a poziționa pacientul în mijlocul de transport spre spital. S-a obsevat că rata leziunilor medulare a scăzut semnificativ de când imobilizarea coloanei vertebrale încă de la locul accidentului a devenit obligatorie. Unii pacienti prezintă obstrucții de căi aeriene datorate corpilor străini, secrețiilor sau sangelui sau protruziei bazei limbii.

Uneori este suficientă ridicarea bărbiei pentru a elibera căile respiratorii alteori pacientul trebuie așezat într-o poziție de siguranță, decubitul lateral, după ce gâtul a fost imobilizat. După ce sunt inspectate și eliberate gura și orofaringele, se introduce o sondă nazogastrică sau orogastrică, mai ales dacă paceintul este inconștient. Dacă pacientul nu se ventilează singur eficient, este necesară intubarea orotraheală și ventilația mecanică. Mobilizarea pacientului trebuie facută făra a mobiliza coloana vertebrală.

Toți pacienții cu leziuni cervicale trebuie considerați în insufuciență respiratorie , datorită posibilei lezări a nervului frenic sau nucleilor săi. Dacă funcția diafragmului este intactă , hipoventilația poate fi datorită paraliziei mușchilor intercostali. Desaturarea la un pacient tetraplegic este o indicație de intubație precoce.

În al treilea rând trebuie evaluată circulația. De cele mai multe ori hipotensiunea este datorată hipovolemiei sau disfuncției cardiace, însă disautonomia simpatică este cauza principală a hipovolemiei la pacienții ce au susținut traumatisme vertebromedulare, datorată stagnării sangelui în periferie, secundar lipsei reflexelor simpatice la nivelul cordului și circulației periferice. Spre deosebire de pacienții cu hemoragie acută care au extremitățile reci și palide, în cazul lezării sistemului simpatic periferia este perfuzată normal. Pâna când se ajunge la spital pacientul trebuie să fie perfuzat cel puțin pe o linie venoasă. Este foarte important ca pacientul să nu fie mișcat de la locul accidentului înainte de apariția personalului specializat, care îl va mobiliza doar după ce a fost stabilită o stabilizare adecvată. Nu se vor folosi gulere moi , în această etapă a managementului pacientului. Cel mai folosit este gulerul Philadelphia.

Diagnosticul clinic trebuie să facă diferența între afecțiunile specifice ce prezintă un substrat anatomic lezional bine definit, și cele nespecifice , unde investigațiile imagistice nu pot corela simptomatologia cu leziunea. Exista câteva întrebări care necesită raspuns înainte de a începe examenul clinic propriu zis al pacientului, indiferent de contextul traumatic sau nu al afecțiunii lui, precum, dacă există simptomatologia cozii de cal, care sunt caracteristicile durerii, tipul și mecanismul traumatismului , febra, utilizarea medicamentelor antiinflamatoare, vârsta înaintată, scăderea nejustificată în greutate sau istoricul de cancer.

Durerea trebuie descrisă din punctul de vedere al localizării și mai important al caracterului, de exemplu durere radiculară, durere evocată sau durere axială. Diferența dintre durerea evocată și cea radiculară este ca aceasta din urmă poate aparea doar pe dermatomul afectat, făra a asocia durerea de spate. Durerea axială , ce apare mai frecvent în cazul traumatismelor vertebromedulare este localizată axial la nivelul leziunii, făra iradiere specifică. Acest tip de durere se asociază de regula unor deficite senzitive și motorii caudal de locul leziunii.

Fiind subiectivă durerea poate fi descrisă în multe chipuri , ca ințepatură, împunsătură, parestezie, greutate, crampă. Dacă durează sub 1 lună este considerata acută, între 1 și 3 luni subacută iar între 3 și 6 luni, cronică.

Pentru stabilirea intensității durerii se foloseste o scală vizuală analogă. Durerea severă trebuie sa indice o suferință radiculară directă sau instabilitate severă. Este important de asociat apariția durerii de un incident specific, astfel, durerea apare imediat după incident, tardiv sau este doar durere lent progresivă.

Durerea poate fi modulată prin diferite acțiuni sau poziții ca și de factori de mediu. Flexia coloanei crește presiunea în discul intervertebral, eliberează fațetele articulare și lărgește canalul spinal. Extensia coloanei pune presiune pe fațetele articulare și îngustează canalul spinal. Flexia și rotația laterală comprimă fațetele articulare. Activitatea agravează durerea legată de instabilitate și ameliorează durerea articulară.

TVM dacă nu sunt foarte severe și nu sunt diagnosticate imediat se pot manifesta prin instabilitate și durere care se agravează pe parcursul zilei.

Durerea provocată , de exemplu de flexia pasivă a capului (semnul Lhermitte- indică o compresiune severă a măduvei) poate da indicii importante severității leziunii înaintea efectuării studiilor imagistice.

În continuare examenul trebuie concentrat pe durere, pe impotență funcțională și pe deformitatea coloanei.

Examenul fizic al pacientului cu TVM se face cu pacientul imobilizat pe un plan solid . Trebuie examinată toată coloana, se începe intâi prin inspecția spatelui ăi a coloanei pentru identificarea eventualelor mărci traumatice sau contuzii de părți moi. În cazul unui fracturi la palpare se simt cracmentele osoase. Este foarte important ca pacientul să rămână imobilizat și coloana să rămână axată în timpul inspecției. Sensibilitatea trebuie testată prin diverse modalități incluzând atingerea fină, presiunea , vibrația și sensibilitatea profundă.

Sensibilitatea vibratorie este importantă în diagnosticul diferențial între suferință radiculară și neuropatia periferică. Examenul complet al sensibilității se face pentru fiecare dermatom în parte.

Fig. Nr. 10 Inervația reflexelor osteotendinoase.

Examenul reflexelor osteotendinoase și abdominale este deosebit de important și nu trebuie uitat sau făcut incomplet.

Examenul motilității aduce informatii asupra forței musculare , care trebuie evaluată folosind scala ASIA. Pentru a avea un triaj mai bun al pacienților și un limbaj comun mai facil între specialiști este indicată folosirea scalei Frankel care se corelează cu scorul ASIA. Fiecărui pacient care a suferit un TVM i se acordă un scor Frankel și evoluția lui după tratament este urmarită comparând cu acesta.

Dacă este suspectată o fractură cervicală segmentul respectiv al coloanei vertebrale nu trebuie mobilizat. Dacă există limitare a mișcărilor active, împotriva unei rezistențe, se examinează mișcările pasive ale membrelor , pentru identificarea spasticitătii care poate apărea în primele zile după traumatism, înainte de apariția deficitului flasc.

Supraviețuirea pacientului politraumatizat ce a suferit un TVM, în special în cazul TVM cervicale depinde de gradul afectării altor aparate și sisteme și de managementul complicațiilor care greveaza afecțiunea medulară.

Pe primul plan în leziunile măduvei cervicale sunt tulburarile respiratorii, cu atât mai severe cu cât leziunea este mai înaltă. În primele zile posttraumatic capacitatea vitală poate scădea la 20% din normal dar în perioada critică a bolii poate creste pâna la 80% de aceea este foarte important trainingul respirator. Majoritatea pacienților suferă contuzii toracoabdominale pe lânga TVM și pot prezenta hemotorax sau hemopneumotorax la prezentare.

Datorită afectării funcției diafragmului acești pacienți necesită o îngrijire specială deoarece bronhopneumonia le poate fi fatală. Nu trebuie ignorat riscul de aspirație traheobronșică de aceea, cel puțin în perioada acută a bolii pacientul trebuie hrănit pe sonda nazogastrică.

Ileusul paralitic care apare în primele zile după șocul spinal poate complica tulburările respiratorii prin constipație și creșterea presiunii intraabdominale ce se reflectă într-o limitare suplimentară a funcției diafragmului.

Presiunea intraabdominală poate fi crescută și prin apariția vezicii neurogene , care trebuie prevenită încă de la internare prin sondarea urinară. Pacientul trebuie tratat preventiv pentru hemoragiile digestive, o complicație frecvent întâlnită a TVM.

Riscul de infecție fie cea urinară, tegumentară sau bronhorespiratorie , cu evoluția posibilă spre sepsis este o amenințare reală pentru pacient. Infecțiile tegumentare , consecință a tulburarilor circulatorii ale membrelor afectate se localizează la nivelul escarelor care se pot forma foarte rapid, în doar câteva zile.

De aceea este recomandată pe lânga așezarea pacientului pe perne moi, pentru a evita formarea zonelor de presiune, întoarcerea pacientului de pe o parte pe alta , la fiecare 2 ore.

Escarele reprezintă o complicație severă , cu tratament adecvat, putându-se vindeca complet în luni de zile.

Daca nu este prevenită din timp tromboflebita profunda a membrelor inferioare , prin consecințele ei, embolia și edemul pulmonar este o complicație mortală a pacienților paretici, imobiliozați la pat.

Pacientul ce a suferit un TVM trebuie evaluat din punct de vedere al independenței funcționale. Este utilă folosirea scalei FIM ( functional independence measure) ce are 7 puncte , sub 5 puncte pacientul fiind dependent în anumite grade de cei din jur, 1 punct reprezentând dependența totală. Spasticitatea poate fi evaluată folosind scala Ashworth , ce are 5 grade, de la gradul 1 , discreta creștere a tonusului la mobilizarea pasivă a membrului la rigiditate în flexie sau extensie.

Examenul clinic al pacienților cu leziuni de atlas cuprinde dureri locale cervicale, spasme ale musculaturii cervicale și limitarea mișcării gâtului. Compresiunea nervului C2 este cauza nevralgiei și paresteziilor. Acești pacienți au în general dificultăți de înghițire datorită edemului retrofaringian de părți moi. Mai rar pot apărea disecția arterei vertebrale și afectarea nervilor cranieni ale gaurii rupte . Fractura Jefferson nu se asociază de obicei deficitelor neurologice încât fragmentele osoase sunt deplasate spre lateral și nu comprimă structurile canalului spinal. Se manifesta dureri și spasme ale musculaturii cervicale și o limitare a mișcărilor gătului.

Fracturile de odontoidă se pot prezenta doar cu durere cervicală dacă sunt de tip I sau III , însă fracturile de tip II sunt instabile și se prezintă cu mielopatie. Aceste fracturi sunt mai comune la pacienții vârstnici datorită frecvenței crescute a osteoporozei . Spasticitatea poate fi singurul simptom la pacienții vârstnici.

În cazul fracturilor toracolombare prin compresiune, tabloul clinic poate fi variat , de la simplele dureri de spate locale la deficite neurologice la nivelul membrelor inferioare. Sunt afectați mai mult pacienții tineri ce practică sporturi periculoase sau extreme sau pacienții cu osteoporoză sau tumori vertebrale.

6. Investigații imagistice

Deși există tendină ca radiografia simplă să fie înlocuită de CT-ul vertebral, detaliile asupra integrității și structurii osoase pe care le oferă radiografia conventională nu pot fi înlocuite de nicio altă investigație. Mai mult, spre deosebire de CT sau IRM, se pot efectua radiografii în dinamică pentru evaluarea instabilității. Pe radiografie , după inspectarea individuala a vertebrelor , unde se urmărește integritatea corpului vertebral, integritatea lamelor , a proceselor articulare și a apofizelor transverse și spinoasa, trebuie urmărită continuitatea liniilor imaginare care trec, una prin fața anterioara a corpurilor vertebrali, una prin marginea posterioară a corpurilor vertebrali și una prin baza apofizelor spinoase. Pe radiografia de față se urmărește axarea coloanei în plan frontal, și integritatea proceselor articulare și a pediculilor vertebrali.

În examenul coloanei cervicale sunt utile dacă examenul clinic le indică radiografiile de odontoidă și radiografiile în incidența oblică pentru evidentierea masivelor articulare. Leziunile de părți moi nu se pot observa decât indirect pe radiografii, de exemplu în cazul unei fracturi de odotoidă cu ruptura ligamentului transvers al atlasului, distanța dinte vârful odontoidei și arcul anterior al atlasului va fi mai mare de 3 mm.

În investigarea coloanei lombare, pe langă incidențele clasice poate fi folosită incidența oblică atunci când este suspectată o fractură de părți din articulație.

Regiunea cervicală profil Regiunea cervicală față

În ordine cronologică, odată diagnosticată sau suspicionataă leziunea pe radiografii, se efectuează un CT de coloană vertebrală centrat pe leziune. Este foarte importantă fereastra de os care arată detalii ale fracturii precum și complexitatea fracturii și migrarea fragmentelor osoase în canal, în cazul fracturilor cominutive cu interesarea zidului posterior. Dacă este suspectată de prezența unui hematom epidural posttraumatic , injectarea substanței de contrast are o valoare reală.

În cele mai multe din cazuri aceste două tipuri de investigații prezentate dau suficient de multe detalii, încat se poate stabili un protocol terapeutic în baza lor. Deși nu este frecvent folosit în urgenta IRM-ul este singura investigație ce permite vizualizarea măduvei , LCR-ului , a rădăcinilor spinale și a elementelor articulare.

Diagnosticul leziunilor jonctiunii craniospinale

Investigația de primă intenție pentru suspiciunea de fractură de atlas este radiografia de odontoidă transorală, incidența laterală și radiografiile cervicale de flexie-extensie. Orice deplasare a masei laterale C1 peste fațetele C2 indică o fractură (Jefferson). Pe incidentele laterale orice creștere a intervalului atlantodental indică ruptură a ligamentului transvers, care se observă cel mai bine pe IRM dar se intuiește pe Rx. Dacă canalul spinal posterior de odontoidă este mai mic de 13 mm . Fracturile de arc posterior sunt decelabile pe incidentele oblice sau pe cele laterale pe când fracturile de arc anterior sunt greu de observat pe Rx și necesită un CT care are cupele fine paralele cu arcul C1.

Fig. Nr.11 Instabilitatea atlantoaxială

Se observă toate cele 4 criterii de instabilitate atlantoaxială – diamerul atlantoaxial > 3mm / intervalul atlantodental posterior < 13 mm / rotație axială unilaterală > 45grade / deplasarea masei laterale > 7mm .

Fig.Nr. 12

Leziune de hiperflexie cu anterolistezis C/7 , Pe imaginea axială de CT se observă încălecarea articularelor cu fațeta articulară C6 situată anterior de fațeta articulară C7 ( apoziție spate în spate).

Dislocarea atlantoociipitală se diagnostichează prin lărgirea distanței dintre condilii occipitali și marirea intervalului dinte-basion.

E utilă folosirea liniei Wackenheim care este o prelungire a marginii posterioare a clivusului și în mod normal nu trebuie să intersecteze odontoida cum se întamplă de pildă în dislocarea occiput C1 anterioară.

Intervalul bazion linia axială posterioară (12mm) și intervalul atlantooccipital (4 mm) sunt măsurători utile pentru diagnosticul dislocării. RMN aduce detalii suplimentare asupra ligamentelor putând diagnostica ruptura membranei tectoria în 70% din cazuri și avulsia ligamentelor apicale, alare si atlantoaxoidiene. De asemeni pe rmn se observa leziunea a vertebrale sau un eventual hematom prevertebral.

Fig. Nr. 13 Largirea articulatiei atlantooccipitale cu fragmente de condil libere in articulatie si ruptura ligamentelor alare.

Fractura de condil occipital se observă mai ușor dacă există un fragment liber. E foarte greu de observat pe radiografii, CT-ul cu fereastra de os fiind investigația de elecție dacă sunt făcute cupe fine.

Fractura complexă de C1 tip Jefferson este bănuita pe radiografii și confirmata pe CT centrat pe C1. Constă în fracturi multiple ale arcurilor C1 , pot exista 2, 3,4 sau 8 linii de fractură.

Masele laterale ale C1 sunt deplasate în lateral, lărgind astfel canalul spinal, acesta fiind motivul principal pentru care aceste fracturi nu se asociază cu deficite neurologice.

Dacă deplasarea în lateral este mai mare de 7mm aceasta implică leziune de ligament transvers. Dacă masa laterala C1 este fracturată la locul de inserție a ligamentului transvers (avulsie) fractura e considerată instabilă.

Dacă apare lărgirea intervalului atlantoaxial, cu peste 4 mm ligamentul transvers este lezat iar la deplasări mai mari de 7mm este rupt. De obicei aceasta este o fractură secundară unei forțe compresive mari și se asociază fracturilor de odontoidă sau de corp al atlasului.

Avantajul folosirii IRM ului este acela că poate explica deficitul neurologic prin demonstrarea contuziei medulare , prin prezența hiperdensității intrarahidiene.

Fig.Nr 14.

Fracturile de odontoidă pot fi recunoscute pe radiografiile simple în incidența laterală, prin identificarea liniei de fractură și deplasarea odontoidei față de arcul C1. Linia de fractură este vizibilă și pe radiografia în incidența transorală. Clasificarea acestor fracturi se poate face doar pe radiografie. Odată diagnosticată, fractura de odontoidă trebuie investigată prin CT cu cupe fine centrat pe odontoidă. Pe IRM apare semnal hiperintens în T2 datorită edemului din os și semnal intramedular când apare compresiune mare a sacului dural.

Fig Nr. 15 – fracturi de odontoida de tip II si III.

Fracturile cominutive ale corpului C2 sunt fracturi de energie mare cu multiple fragmente ce se deplasează în plan anteroposterior. Pe radiografiile laterale nu se vede linia de fractură însă se observă deplasarea fragmentelor și edemul țesuturilor moi prevertebrale . Pe radiografia de față se observă traiectul de fractură . CT-ul centrat pe C2 caracterizează linia de fractură prin corpul C2 cu interesarea corticalei posterioare . Fragmentele de fractură sunt deplasate și pot comprima sacul dural și se poate observa hiperdensitatea epidurală corespunzatoare unei sângerări. Dacă linia de fractură implică foramenul transvers este necesar un angio CT pentru a exclude o leziune sau o disecție de arteră vertebrală. IRM-ul identifică edemul prevertebral și eventuala contuzie medulară.

Fig. Nr. 16 – Fracturi de corp C2 de tip IV, de tip III si de tip II.

Spondilolistezisul traumatic sau fractura spânzuratului, sunt fracturi prin părți de articulație ce rezultă în antelistezisul C2 față de C3.Pe radiografii se observă un antelistezis C2/3, exagerată de flexie. Pe CT-ul cu fereastra de os apar fracturile bilaterale de părți de articulație C2, care se pot extinde spre pedicul și nu interesează dintele. Disecția sau compresiunea vertebralei poate fi confirmată pe angio CT sau angio IRM.

Fracturile prin compresiune (burst) toracolombare implică coloana anterioara , coloana mijlocie și uneori coloana posterioară. Apar mai frecvent la nivelul joncțiunii toracolombare. Pe radiografia de profil se observă compresiunea corpului vertebral cu fractura zidului posterior . Pot apărea fragmente ososase în canalul spinal și creșterea distanței între pediculi pe radiografia de față . Contuzia medulară se observă mai bine pe IRM T2.

Fig. Nr 17.

Evolutie, complicatii si prognostic

Prin complicațiile pe care le asociază, traumatismele vertebromedulare sunt leziuni grave cu evoluție agresivă , unele din ele soldându-se cu decesul pacientului după o perioadă de grea suferință.

Complicațiile imediate – constituie avanajul traumatismelor instabile. Cele mai importante complicații imediate sunt considerate cele neurologice, consecința deplasărilor majore, inițiale sau secundare, care distorsionează canalul vertebral. Alte complicații imediate apar in funcție de localizarea și tipul mecanismului patogenic:

Leziuni viscerale: faringiene, laringiene, esofagienie;

Leziuni vasculare ale vaselor prevertebrale;

Leziunile musculaturii paravertebrale;

Hematomul retroperitoneal cu ileus paralitic;

Fractura deschisă.

Complicațiile tardive îmbrăcă o paletă foarte largă de manifestări patologice. Dată fiind structura preponderant spongioasă (65%) a vertebrei, consolidarea în 2-3 luni este de regulă. Pseudoartrozele se întâlnesc rar: în fracturile dintelui, proceselor spinoase sau transverse. În schimb calusul obținut conduce rareori la o restituire integrală a anatomiei vertebrale. Cifoscolioza posttraumatică este considerată ca una dintre cele mai frecvente complicații tardive, fiind integrate în noțiunea de calus vicios.

După o perioadă inițială de șoc medular în care pacienții pot prezenta înca semnul Babinsky pozitiv apare pareza de diferite grade sau chiar paraplegia . Apare scăderea masei musculare în absența tonusului muscular asociată unei tulburări de reglare a tonusului vascular în periferie , ceea ce reprezintă un real pericol pentru apariția escarelor de decubit și ulcerelor trofice. De aceea este important ca pacientul să fie poziționat comod și să se evite zonele de presiune .

Prognosticul TVM depinde de doi factori , pe de o parte de localizarea leziunii, pe cât mai înaltă , pe atât mai grav și de severitatea leziunii, la cele complete recuperarea fiind practic imposibilă. Dacă leziunile sunt incomplete, cu un tratament adecvat, evolutia lor este spre remisiune totală sau parțială. Aproximativ 25% dintre leziuni suferă o deteriorare neurologică în faza acută, chiar în faza prespital. Aceste agravări se datorează fie actului operator , fie mobilziării pacientului în pat , trațiunii transcraniene pe masa de operație sau aplicării haloului

Evoluția neurologică a pacienților depinde de localizarea și severitatea fracturii, de o decizie terapeutică corectă și nu în ultimul rând de vârsta și de determinarea pacientului de a urma recuperarea.

Evoluția leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale este strict dependentă de gradul de afectare a elementelor nervoase incluse în zona lezată (maduva spinării, rădăcini nervoase, coadă de cal).

Leziunile cervicale complete care implică transecțiunea medulară determină o tetraplegie cu tulburări de sensibilitate, sfincteriene și vegetative definitivă și irecuperabilă.

Leziunile coloanei toracale cu transecțiune medulară determină paraplegie, tulburări sfincteriene, anestezie cu 1-2 nivele diferență de nivelul lezional și tulburări vegetative definitive.

Leziunile definitive radiculare determină deficit motor, senzitiv și vegetativ in teritoriul inervat de rădăcina respectivă.

Leziunile cozii de cal produc tulburări de sensibilitate, sfincteriene și troficitate în regiunea perineului.

Leziunile parțiale care implică contuzia centro-medulară, contuzia medulară, compresiunile medulare post-traumatice se remit parțial în urma intervenției chirurgicale decompresive și a tratamentului medicamentos adecvat.

Comoția medulară este o leziune complet reversibilă.

Fracturile de coloană nestabilizate chirurgical riscă să producă suferință neurologică în timp, precum și deformări ale coloanei vertebrale care se regăsesc descrise în sindromul CUMMEL-VERNEUEIL.

Dislocările atlantoociipitale sunt în general fatale în faza de prespital. Pacienții care supraviețuiesc și sunt fixați în timp util au rezultate bune. Pacienții cu dislocări mari și deficit neurologic complet nu supravietuiesc.

Fracturile de condil occipital sunt asociate unor deficite tranzitorii de nervi cranieni. La fracturile de tip III, cu fragment liber, durerea și limitarea mobilității pot persista chiar dacă fractura s-a vindecat cu succes.

Fracturile de tip Jefferson sunt stabile și se vindecă cu tratament conservator, la cele combinate cu fracturi de arc anterior de arc posterior si ruptură de ligament transvers haloul trebuie purtat timp de 12 săptămâni sau este nevoie de stabilizare și fixare.

Fracturile de odontoidă , în special cele de tip II trebuie tratate chirurgical în special la pacienții vârstnici apare nonuniunea cronică , ceea ce duce la persistența durerilor și a deficitelor neurologice fluctuente.

Evoluția fracturilor complexe de axis de tipul fracturii spânzuratului netratate chirurgical este spre agravarea deficitelor neurologice până la deficitul complet. Dacă în fracturile de tip II deficitele parmanente sunt doar de 5%, riscul este mult mai mare la fracturile de tip III. Pericolul unor modificări degenrative sau al unor AVC-uri ischemice în teritoriul circulației posterioare datorită lezării arterei vertebrale nu trebuie ignorat.

În absența tratamentului chirurgical, fracturile toracolombare prin compresiune au o evoluție favorabilă cu tendința spre scăderea compresiunii în canalul spinal.

Particularitati ale traumatismelor coloanei cervicale

Particularitățile lezării coloanei cervicale se referă atât la anatomia specifică a acestor vertebre care permite apariția unor tipuri speciale de fracturi precum aceea care implică atât arcul anterior cât și cel posterior al atlasului , cât și odontoida. Pe lângă aspectele legate de anatomie , canalul spinal în această regiune este mai larg, unii pacienți prezentându-se fără deficite neurologice, care nu trebuie să îl inducă în eroare pe neurochirurg, întrucât acești pacienți se pot deteriora neurologic dacă nu se respectă principiile mobilizării specifice acestor cazuri. Prezența arterelor vertebrale din care se formează artera spinală anterioara cresc riscul și gravitatea acestor leziuni .

Tratamentul acestor tipuri de fracturi se decide după criterii imagistice dar și după criterii neurologice astfel încat fracturile considerate instabile nu pot fi tratate conservator.

A fost facut un studiu al istoriei naturale a fracturilor de axis in care 90% din fracturile de tip I s-au vindecat cu imobilizare, 70% din fracturile de tip II au obtinut o fixare spontana . Fracturile de tip III au un prognostic grav datorită deficitului neurologic asociat. În prezent este preferată fixarea chirurgicală transpediculară, metodei vechi de tractiune pe halou.

Tratamentul chirurgical este recomandat atunci când fractura este instabilă sau are potențial ridicat de a deveni instabilă sau pacientul prezintă deteriorare neurologică în ciuda tratamentului non chirurgical.

Tipuri de fracturi ale joncțiunii occipitocervicale

Localizarea leziunii osoase sau ligamentare

Leziuni pur ligamentare

Dislocări atlantoocipitale

Leziuni de ligament transvers

Dislocari C1-C2 rotatorii

Fracturi izolate

Fracturi de condil occipital

Fracturi de C1 – masa laterala sau arc

Fracturi de C2 odontoidă , corp, fractura spanzuratului, de arc posterior

Leziuni mixte osteoligamentare

Locul sau nivelul leziunii

Occipital – fractură condil

C0-1 – dislocare atlantooccipitală

C1 – masa laterală, arc

C1-2 – ligamente (transvers)

C2 – (odontoidă, corp fracturara spanzuratului, fractură arc posterior)

Stabilitate

Stabilă

Probabilitate scăzută de instabilitate ulterioară

Probabilitate mare de instabilitate

Instabilă

Dislocările occipitocervicale

Sunt leziuni ligamentare rare secundare unui impact direct de energie mare prin mecanism de hiperflexie-distractie. Sunt foarte instabile, frecvent fatale, și sunt asociate deficitelor neurologice majore datorate lezării măduvei și trunchiului la acest nivel.

Uneori dislocarea poate fi diagnosticată pe radiografia de profil, însă cea mai bună modalitate diagnostică este CT-ul centrat pe leziune. De cele mai multe ori acestă leziune asociază hemoragia subarahnoidiana. Clasificarea fracturilor cervicale a fost descrisa la capitolul despre mecanismele fracturii.

Prima intenție terapeutică este imobilizarea în halou. Sunt evitate gulerele cervicale deoarece produc distractie suplimentara. Imobilizarea nu este niciodata un tratament definitiv , aceste leziuni necesitând stabilizarea occipitocervicală prin artrodeza occipitocervicală.

Leziunile ligamentului transvers

De multe ori acestea nu apar izolate. Sunt leziuni instabile ce lezează măduva cervicală fie în momentul traumatismului ori ulterior datorită instabilității dintelui. Se produc prin mecanism de hiperflexie și diagnosticul se pune indirect pe Rx când distanța atlantoodontoidă este mai mare de 3mm. Investigația de elecție este IRM-ul.

Clasificarea a fost descrisă la cap 4 și este expus în figura 1 .Fracturile de tip I trebuie operate , fiind instabile, pe când fracturile de tip II au o șansă mai mare de a se vindeca prin imobilizare în halo.

Fig. Nr. 18

Subluxații rotatorii C1-C2

Apar mai frecvent la copii , și se identifică prin poziția caracteristică a capului în rotație. Pe Rx transoral se observă asimetria maselor laterale C1 și C2. Ct –ul dă detalii ale leziunilor osoase iar IRM-ul detalii ale leziunilor ligamentare. În general aceste leziuni sunt tratate cu succes prin tractiune si fixare în halo.

Fracturile de condil occipital

Sunt consecința unei traume cu încarcare axială și în peste 90% din cazuri sunt unilaterale. Cele de tip I sunt fracturi cominutive, cele tip II sunt o continuare a unei linii de fractură occipitală, iar cele de tip III sunt fracturi avulsie. Cu exceptia tipului III care se imobilizează în halo acestea sunt leziuni stabile și se tratează doar cu guler cervical.

Fracturile de C1

Apar prin încarcare axială cu sau fară flexie laterală. De multe ori acestea sunt asociate cu fracturile de ligament transvers. În functie de integritatea ligamentului transvers, tratamentul este chirurgical sau nu. Dacă ligamentul este lezat este necesară fusiunea chirurgicală prin șuruburi transarticulare C1-C2 sau prin fixare post cu sârme urmată de imobilizare în halo.

Fracturile de C2 au fost descrise in capitolul 4. Cu excepția fracturilor oblice de odontoidă fractura de C2 pot fi tratate conservator.

Fracturile de axis

Reprezintă aproximativ 20% din totalul fracturilor cervicale și sunt clasificate drept fracturi de odontoidă sau alte fracturi, inclusiv fractura spânzuratului sau fracturi de la mână.

Fracturile de odontoidă

Pot să apară prin multe mecanisme însă cel mai frecvent este acela de hiperextensie . Fracturile cu minimă deplasare pot fi dificil de observat pe radiografiile de profil, de aceea sunt utile radiografiile transorale când se suspecteaza o astfel de fractură. Acestea au fost clasificate în 3 tipuri, de vârf de odontoidă, fracturi prin baza odontoidei sau fracturi transversale prin corpul odontoidei. Fracturile de tip II sunt cele mai frecvente și cele mai instabile și necesită stabilizare chirurgicală. În ultimul timp este preferată fixarea posterioara C1-C2 , fixării anterioare cu șurub.

Fig. Nr. 19

Fracturile de corp vertebral C2 sunt acelea caudale de odontoidă și anterioare părților din articulație. Acestea au fost clasificate după traiectul liniei de fractură în fracturi în plan coronal sagital sau transversale, aceasta din urma corespunzând fracturii de odontoidă tip III. Dacă fragmentele nu sunt deplasate este indicată verificarea stabilității coloanei la acest nivel prin radiografii de flexie- extensie. Majoritatea fracturilor de corp C2 sunt tratate conservator .

Spondilolistezisul traumatic (fractura spânzuratului)

Implică fracturi bilaterale prin pars și pediculi. Deși sunt în general instabile, nu se manifestă cu deficite neurologice. După clasificarea lui Efendi, sunt fracturi de tip I care implică doar pediculul C2, fracturi de tip II cu deplasarea fragmentului ventral și protruzia discului, fracturi de tip III cu deplasarea fragmentului ventral și dislocarea fațetelor articulare C2/3. Dacă fracturile tip I si II sunt considerate stabile, fracturile tip III sunt instabile și necesită intervenție chirurgicală.

Feacturi ale coloanei cervicale subaxiale.

Cea mai mare parte a fracturilor cervicale 65-75% se produc inferior de axis . Particularitatea acestor tipuri de leziuni este dată de anatomia regiunii cervicale . Măduva cervicală umple aproape complet canalul spinal astfel încat orice deplasare a elementelor osteoarticulare înauntrul canalului determină deficite neurologice.Datorita spațiilor discale care se curbează superior în lateral formând articulația uncovertebrală, coloana cervicală are o mobilitate crescută în plan sagital decât în plan frontal. Fațetele articulare dintre vertebre sunt orientate la 45-60 grade față de planul coronar pentru a permite mișcările ample de flexie extensie și mai puțin de flexie laterală.

Pentru a înțelege mecanismul fracturilor coloana cervicală este împărțită în două, coloana anterioară ce conține ligamentul spinal anterior, corpurile și discurile vertebrale și ligamentul longitudinal posterior, și coloana posterioara care conține pe langă elementele osoase, capsula fațetelor, ligamentele interspinoase și supraspinos și ligamentul galben. Elementele de stabilitate sunt pentru coloana anterioară inelul fibros al discurilor și pentru coloana posterioară fațetele articulare.

Ligamentele coloanei anterioare limitează extensia iar cele ale coloanei posterioare limitează extensia, de aceea există posibilitatea ca leziunile de hiperflexie sau hiperextensie să producă leziuni ligamentare.

Tratamentul acestor leziuni depinde de dignosticul instabilității.

Criterii de diagnostic a instabilitatii – peste 5 puncte coloana e considerată instabilă

Elementele anterioare sunt distruse sau nefuncționale – 2 puncte

Elementele posterioare sunt distruse sau nefuncționale – 2 puncte

Test de întindere pozitiv – 2 puncte

Translație în plan sagital >3,5mm pe flexie- extensie – 2 puncte

Rotație în plan sagital >20% – 2 puncte

Deplasare în plan sagital >3,5mm pe rx convenționale – 2 puncte

Angulare în plan sagital >11grade – 2 puncte

Canal spinal îngust congenital – 1 punct

Ingustare anormala a discului – 1p

Leziune a măduvei – 1 punct

Leziune a rădăcinii nervoase – 1 p

Anticiparea unei încărcări axiale mari – 1punct

Fracturile coloanei cervicale subaxiale sunt clasificate în fracturi prin mecanism de flexie compresie de compresiune axială de flexie și distractie, extensie și compresiune, distractie și extensie, și compresiune laterală.

Leziunile prin mecanism de hiperflexie produc subluxatie anterioară, dislocarea bilaterală fațetelor, fractura simplă prin compresiune, fractura în picătură. Leziunile prin mecanism de flexie și rotație produc dislocarea unilaterală a fațetelor articulare. Prin extensie și rotație apare fractura pediculului, prin compresiunea verticală apare fractura cominutivă Jefferson și fractura cu dispersie (burst). Prin mecanism de hiperextensie apare dislocarea în hiperextensie, fractura cu avulsie a arcului anterior al atlasului, fractura în picătură a atlasului prin extensie , fractura arcului posterior al atlasului, fractura laminară, spondilolistezis traumatic (spânzuratului) și dislocare în hiperextensie. Prin mecanism de flexie laterală apare fractura de proces uncinat, iar prin mecanisme necunoscute apar disocierea atlanto-occipitală și fracturile de odontoidă.

Deși CT-ul este investigația de elecție, IRM-ul este din ce în ce mai utilizat în special la pacienții care au deficite neurologice deoarece localizează leziunea și gradul de compresiune medulară precum și semnalul intramedular . Dacă este suspectată o lezare a arterei vertebrale este indicat un angio IRM. Radiografiile de flexie extensie sunt utile la 2 săptămani de la traumatism pentru a identifica instabilitatea.

Tratamentul este chirurgical pentru toate leziunile instabile și presupune fie fixare anterioară cu plăci și șuruburi fie fixare posterioară cu șuruburi și tije sau fixare mixtă anterioară și posterioară.

Fig. Nr. 20 Fixare cu plăci și șuruburi

Fig. Nr. 21 Fixare cu tije și șuruburi

Fracturi simple prin compresiune

Se datorează flexiei forțate a gâtului sau încărcării axiale puternice și implică cedarea platoului superior a celui inferior sau a ambelor. Un astfel de traumatism la pacienții cu osteoporoza produce mai frecvent acest tip de fractură decât alte tipuri. Se tratează nechirurgical, prin imobilizare în guler cervical timp de 2 luni.

Fracturile severe prin compresiune sau compresiune și încărcare axială ( Burst fractures).

Mecanismul este acela de încărcare axială de energie înaltă cât timp coloana cervicală este în diferite grade de flexie.

Aceste fracuri au un risc mai mare de a produce compresiunea canalului medular prin fragmente de os. Spre deosebire de fracturile în picătură în cazul acestora, nu apare lezarea complexului osteoligamentar posterior .

Dacă pacienții au deficite neurologice și cifoza importantă, trebuie tratați chirurgical, cel mai eficient tratament fiind abordul anterior cu decomprimarea canalului spinal și reconstrucția corpului cu grefă și fixare anterioară cu placă și șuruburi. Intervenția chirurgicală timpurie permite o recuperare mai rapidă a pacientului .

Fig. Nr. 22 Reconstrucția corpului cu grefă și fixare anterioară cu placă și șuruburi

Fracturile cervicale cu dislocare fațetară / leziuni de flexie distractie.

Mecanismul acestora este acela de hiperflexie și distractie posterioară cu sau fără rotație . Acestea pot fi uni sau bilaterale. Cele bilaterale se manifestă prin alunecarea corpului superior anterior de corpul inferior. Ele asociază frecvent fractura cominutivă de masa laterală .

Fig. Nr. 23

Aceste leziuni asociază rupturi ale musculaturii posterioare a ligamentelor interspinos și supraspinos, ale capsulei articulare și ligamentului galben , ceea ce le face deosebit de instabile , de aici și asocierea deficitelor neurologice într-un grad mai mare la leziunile bilaterale decât la cele unilaterale. Aceste fracturi trebuie reduse prin tracțiune cât mai curând și apoi operate pentru a asigura stabilitatea.

Fracturile în picătură / fracturi severe prin compresiune în flexie

În acest tip de fractură sunt lezate atât coloana anterioară cât și coloana posterioară și prezintă un risc mare de leziuni neurologice.

Aspecul pe radiografia de profil arată fractura colțului anteroinferior al corpului vertebral, retrolistezisul corpului superior pe cel inferior și distractia elementelor posterioare. Pe CT se pot observa fracturi ale lamei sau masei laterale, distractia fațetelor articulare și un split prin corpul vertebral. Pe IRM se observă compresiunea măduvei , hipersemnal intramedular și eventual hemoragie în canalul spinal pe langă lezarea complexului ligamentar posterior.

Fig. Nr. 24

Tratamentul acestor leziuni este chirurgical și are drept scop decompresiunea canalului spinal, corectarea deformității coloanei , stabilizarea și fixarea segmentului fracturat. Majoritatea autorilor recomandă o intervenție 360 grade pentru o fixare atât anterioară cât și posterioară. Este preferabil ca abordul anterior să se facă înaintea stabilizării posterioare.

Leziunile prin hiperextensie

Sunt mai frecvente la pacienții în vârstă și la cei cu spondiloză cervicală în special la cei cu hiperostoză idiopatică difuză. În general sunt produse prin traumatisme de energie scăzută cum ar fi căderile de la același nivel, sau alte traumatisme care forțează extensia gâtului și rupturi al ligamentului longitudinal anterior și ale discului. În cazurile mai grave ale acestui tip de fractură pot aparea leziunile complexului ligamentar posterior și retrolistezisul. Uneori singura investigație utilă este IRM-ul care arată leziunea la nivelul discului. Cele mai multe astfel de leziuni trebuiesc operate pe cale anterioară cu grefon și fixare în placă cu șuruburi.

Fracturi ale elementelor posterioare

Fractura proceselor spinoase este mai frecventă acolo unde spinoasele sunt mai proeminente , C6, C7 sau T1. Mecanismul lezării este hiperextensia și compresia sau hiperflexia cu avulsia procesului spinos , sau trauma directă. În general aceste fracturi nu sunt solitare și dacă se observă o astfel de fractură pacientul trebuie bine investigat pentru a exclude alte tipuri de fracturi . În general fracturile de spinoasa sunt stabile si se vindeca singure dupa o perioada de imobilizare . Vindecarea trebuie confirmată prin radiografii de flexie-extensie.

Fracturile de lamă vertebrală sau masa laterală.

Aceste leziuni sunt produse prin forțe puternice de extensie și rotație. Aceste fracturi sunt greu de identificat pe radiografiile simple , de aceea în cele mai multe cazuri este necesar CT-ul . Cele mai multe fracturi de acest tip sunt tratate conservator, prin imobilizare în guler fix, însă reabilitarea neuromusculară trebuie începută doar dupa confirmarea stabilității coloanei pe radiografiile de flexie extensie.

Fracturile de masă laterală ce implică articularele sunt considerate instabile și trebuie operate fie pe cale anterioară , fie pe cale posterioară cu fixare ce implică vertebrele adiacente. Pacienții care secundar fracturilor de masă laterală prezintă doar simptomatologie de compresie radiculară pot fi tratați prin foraminotomie fără stabilizare posterioară.

Fracturile fațetelor articulare

Apar prin mecanism de hiperflexie și hiperextensie cu sau fără rotație. Aceste tipuri de fracturi apar rar izolat de cele mai multe ori fiind asociate fracturilor de corp vertebral. Dacă nu apare deplasarea aceste fracturi pot fi tratate prin imobilizare. Mulți autori recomandă însă stabilizarea chirurgicală încât studiile pe pacienții neoperați au arătat un grad de vindecare de numai 20% la fracturile unilaterale. Este de preferat fixarea posterioară, celei anterioare.

Fig. Nr. 25

Particularitati ale traumatismelor coloanei toraco-lombare

Fracturile coloanei vertebrale toracice (T1-T10) reprezintă 9-16% din totalul traumatismelor vertebro-medulare (TVM). Regiunea cea mai frecvent supusă leziunilor traumatice este joncțiunea toraco-lombară (15-20%), datorită particularităților biomecanice (forțele de la nivelul segmentului toracic cifotic și rigid se propagă brusc la nivelul segmentului lombar mobil și lordotic). Principalele mecanisme responsabile de producerea acestor leziuni sunt traumatismele de energie înaltă, fiind urmate de traumatismele prin căderi sau precipitări și accidentele sportive. Din acest motiv, pacienții asociază adesea și leziuni ale organelor interne. Cele mai frecvente leziuni asociate sunt contuziile pulmonare, fiind întâlnite la aproximativ 85% din cazuri. De asemenea, se pot produce și fisurarea sau ruptura aortei toracice, sau chiar o leziune a arterelor intercostale, hemotoraxul secundar fiind de multe ori fatal. Mult mai rare, perforațiile esofagiene sau traheale pot să apară printr-un mecanism ischemic, ca urmare a devascularizării țesutului. Rata de mortalitate în primul an este de 7%. Sexul masculin prezintă un risc de patru ori mai mare de producere a TVM toraco-lombare.

Diagnosticul precoce și tratamentul leziunilor asociate, alături de stabilizarea promptă a coloanei și de protejarea elementelor nervoase reprezintă principalele deziderate terapeutice la pacienții cu traumatisme toraco-lombare.

Noțiuni de anatomie

Sunt definite drept traumatisme ale regiunii toracice leziunile produse la nivelul segmentelor vertebrale T1-T10, iar traumatismele de joncțiune toraco-lombară sunt considerate cele care afectează segmentele T11-L2.Înălțimea mai mare a peretelui vertebral posterior față de peretele vertebral anterior contribuie la producerea cifozei toracice. Valorile normale ale curburii sagitale variază între 20° și 45°, fiecare corp contribuind cu aproximativ 3,8°, dar cu diferențe semnificative, special la nivelul joncțiunilor cervico-toracice și toraco-lombare. În general, apexul cifozei toracice este localizat la nivelul vertebrei T7, dar pot exista variații individuale. Sexul feminin și înaintarea în vârstă sunt doi factori asociați cu o curbură mai accentuată. Tranziția dintre segmentele toracic și lombar are loc în general al nivelul vertebrelor T11 sau T12, acest nivel migrează caudal la persoanele cu o cifoză accentuată.

Ușoara curbură laterală către dreapta a coloanei toracice poate fi explicată prin dominanța membrului superior (majoritatea populației fiind dreptace) sau prin pulsațiile de la nivelul aortei toracice.La nivelul segmentului mijlociu al coloanei toracice, articulațiile sunt orientate în plan coronal, oferind astfel rezistență pentru mișcările de translație antero-posterioară, dar limitând în același timp mișcările de flexie și extensie. În schimb, la nivelul coloanei lombosacrale, fețele articulare sunt orientate într-un plan mai sagital, crescând astfel gradul de mobilitate al flexiei și extensiei, dar limitând mișcările de rotație și extensie laterală.

Aspecte imagistice

Între 5 și 15% dintre pacienții politraumatizați prezintă fracturi oculte, nediagnosticate în momentul inițial al evaluării și resuscitării. Datorită dificultății de vizualizare pe imaginile de radiografie convențională, fracturile traumatice toracice superioare pot trece neobservate la 20-50% dintre pacienți. Astfel, pentru a evita apariția leziunilor neurologice, se recomandă imobilizarea și evaluarea amănunțită a tuturor pacienților suspecți de leziuni traumatice ale coloanei.

Prima evaluare trebuie să includă efectuarea unor radiografii vertebrale incidențele antero-posterior și laterală. Pe incidența antero-posterioară pot fi observate fracturi ale proceselor transverse, o diminuare a înălțimi corpului vertebral și fracturi ale pediculilor sau coastelor. Pe incidența laterală poate decelate fracturi ale peretelui cortical posterior cu migrarea posterioară a fragmentelor osoase, fracturi ale proceselor spinoase, reducerea înălțimii corpului vertebral, lărgirea distanței interspinoase și subluxația sau angularea corpurilor vertebrale.

Fig. Nr. 26

Examenul computer tomograf (CT) prezintă o sensibilitate mult mai crescută pentru decelarea fracturilor toracice și totodată poate util pentru observarea gradul de compresie a canalului medular.

Examenul IRM oferă în plus date despre starea țesuturilor moi, a ligamentelor și a discurilor intervertebrale, dar și despre posibila întrerupere a elementelor nervoase. Este extrem de util pentru evaluarea joncțiunii toraco-lombare, datorită localizării variabile a cozii de cal și a conului medular, în populația adultă.

Fig. Nr. 27

Clasificare

Cea mai frecventă clasificare utilizată pentru traumatismele toraco-lombare este cea a asociației pentru osteosinteză (AO), propusă de Magerl în 1989, care se axează pe mecanismul de producere și distinge fracturi prin compresiune (tip A), prin distracție (tip B) și fractura cu dislocație , tip C. Există multe alte sisteme de clasificare, unul din cele mai complexe fiind scorul de severitate a traumatismelor toraco-lombare (TLICS) care ia în considerare atât caracteristicile imagistice ale fracturii, mecanismele de producere, criteriile clinice și integritatea complexului ligamentar posterior.

Clasificarea Iowa include pe lângă criteriile clinice, durerea și deficitul neurologic, și criteriile radiologice, precum gradul de cifoză, compromiterea canalului și integritatea ligamentului longitudinal posterior, criterii biomecanice precum implicarea celor trei coloane, după conceptul lui Denis ( coloana anterioară alcătuită din ligamentul longitudinal anterior, anulusul fibros anterior și jumătatea anterioară a corpurilor vertebrale; coloana mijlocie formată din ligamentul longitudinal posterior, anulusul fibros posterior și jumătatea posterioară a corpilor vertebrali; coloana posterioară reprezentată de fațetele articulare, laminele arcurilor vertebrale și ligamentele galben și spinos posterior).

Fig. Nr. 28

Deficitul neurologic sau durerea care persistă în ciuda imobilizării sunt indicații pentru operație, însă în lipsa acestor criterii trebuie luat in considerare criteriul integrității celor trei coloane. Dacă fractura le implica pe toate trei, pacienții trebuie operați de urgență. În schimb, dacă este lezată doar una dintre cele trei coloane, tratamentul este nechirurgical, prin imobilizare. În cazul în care doar două coloane sunt afectate, se intervine chirurgical doar dacă examenul IRM obiectivează lezarea ligamentului longitudinal posterior. Pe baza acestui algoritm, fracturile au fost împărțite în :

1-Fracturi prin compresiune, în pană, ce se produc prin încărcarea axială în flexie. Acestea sunt cele mai comune, implicând doar coloana anterioara, iar tratamentul lor este conservator, cu excepția cazurilor în care leziunile la mai multe nivele determină un grad importante de cifoză.

2-Fracturi prin explozie (”burst fractures”), mai grave decât primul tip datorită fragmentelor cominutive ce ajung în canalul spinal. Ele se produc prin încărcarea axială și implică atât coloana anterioară cât și pe cea mijlocie, și se manifestă frecvent prin deficite neurologice, care indică tratamentul chirurgical . Aceste fracturi trebuie considerate instabile, deoarece ligamentul longitudinal posterior este întrerupt. Tratamentul chirurgical este indicat atunci când angulația este mai mare de 10 grade si canalul rezidual mai mic de 50%

3-Leziuni de flexie distractie: presupun lezarea coloanelor mijlocie și posterioara, cu păstrarea integră a ligamentului longitudinal anterior. Tratamentul chirurgical este obligatoriu în acest tip de fractura.

4-Leziuni de flexie-dislocare: apar prin forte de rotație, translație , forfecare și sunt considerate foarte instabile, fiind afectate toate cele 3 coloane. Principalele obiective ale tratamentului chirurgicale sunt stabilizarea posterioară și mobilizarea precoce.

Fracturile de joncțiune toraco-lombare asociază în aproximativ 42% dintre cazuri leziuni neurologice. Adesea, abolirea completă a funcției neurologice caudal de segmentul lezat se produce ca urmarea a retropulsiei unui fragment osos, iar recuperarea neurologică după îndepărtarea fragmentului osos va fi rar posibilă. În schimb, în cazul în care persistă compresia elementelor nervoase, iar deficitul neurologic este incomplet, intervenția chirurgicală cât mai precoce crește șansele de recuperare și totodată ameliorează durerea și reduce perioada de repaus la pat.

Datorita retelei ligamentare bogate si prezentei cutiei toracice, coloana toracala este mai rezistenta la fracturi decat segmentele lombar si cervical. O fractura toracala implica un traumatism de energie mai mare decat fracturile in alte locatii si asociaza de obicei alte leziuni toracoabdominale sau chiar craniene (80%). In unele cazuri apare o fisura sau ruptura a aortei toracice sau chiar o leziune a arterelor intercostale la emergenta din aorta , hemotoraxul secundar fiind de multe ori fatal . Contuziile pulmonare sunt frecvente, la peste 80% din cazuri. Mult mai rare perforatiile esofagiene pot aparea prin ischemie .

Particularitati ale traumatismelor coloanei sacro-coccigiene

Jonctiunea lombosacrată este o zona de trecere de la un segment relativ mobil al coloanei, segmentele lombare la un segment imobil cifotic. Sacul este înclinat antero-posterior și superoinferior. Orice încărcare axială se reflectă asupra sacrului rezultând în forțe rotaționale care sunt contrabalansate de integritatea ligamentelor sacrotuberal și sacrospinos care se ateașează la nivelul foramenelor neurale S4. Fracturile regiunii lombosacrate sunt în general asociate unor fracturi de sacru. Articulația sacroiliaca este relativ fixă și datorită aparatului ligamentar bogat ce o inconjoară. Sacul formează porțiunea mediană a arcului pelvic dorsal și drept rezultat majoritatea fracturilor sacrale sunt asociate cu fracturi de pelvis.

Majoritatea traumatismelor coloanei lombosacrate sunt traumatisme închise , de energie mare și sunt asociate altor leziuni pelvine sau retroperitoneale . Este important ca aceste leziuni să fie diagnosticate timpuriu. De aceea este indicat ca toate politraumatismele să fie investigate și cu radiografii de bazin. Examenul neurologic trebuie făcut în acord cu scala ASIA . Deteriorarea neurologică progresivă este indicația cea mai bună pentru intervenția chirurgicală de urgență.

Tușeul rectal este important deoarece oferă informații despre sensibilitatea perianală, tonusul rectal și reflexul bulbocavernos. Sindromul de coadă de cal ce reunește deficite de sensibilitate, deficite motorii și disfunctie vezicală trebuie recunoscut încât acesta reprezintă o urgentă .

Radiografia reprezintă investigația inițială care trebuie cerută în toate cazurile de traumatisme lombosacrale, însă CT-ul cu fereastra de os este o investigație care poate oferi detalii amănunțite asupra tipului fracturii. IRM-ul este important atunci când există compresiuni ale rădăcinilor nervoase . Există mai multe clasificări pentru fracturile de sacru. Cea mai folosită este aceea propusă de Denis, în funcție de zonele anatomice ale sacrului se distinge fractura de regiune alară , (zona I ), de regiune foraminala (zona 2) sau de canal central al sacrului, (zona 3).

Fracturi de zona I

Sunt laterale de linia forminală, au drept mecanism compresiunea laterală a sacrului cu păstrarea integrității ligamentelor sacroiliace. Acestea sunt fie fracturi de aripă sacrată fie avulsii ale ligamentului sacrotuberos. Fracturile de aripă pot fi stabile sau instabile, dacă apare deplasarea fragmetului, și compresiunea radiculară extraforaminală a rădăcinii L5. În general ruptura ligamentului sacrotuberal se asociază altor fracturi de pelvis și impune imobilizarea bazinului.

Fracturi de zona II

Sunt asociate cu deficite neurologice în 1/3 din cazuri încât implică foramenele sacrate, fără a implica canalul sacrat. Apar secundar unor forțe de forfecare dar pot sa apară și prin compresiune laterală. Majoritatea acestora sunt instabile prin lezarea ligamentului sacroiliac și prin deplasarea cranială a fragmentului ce comprimă rădăcina L5 de apofiza transversă L5, în 1/3 – 1/2 din cazuri.

Fracturile de zona III

Sunt secundare unor forte de forfecare verticale si se asociaza in general spondilolistezisului tratraumatic L5/S1.

.

FIG Nr 29

Fracturile sacrale transverse apar după căderi de la alt nivel, Se localizează de obicei la nivel S2-S3 sau sub articulația sacroiliacă, iar fragmentul liber este în general deplasat anterocaudal. Acest tip de fractură implică toate cele 3 zone ale sacrului, este instabilă și asociază deficite neurologice la 57% dintre pacienți , dintre care 80% au tulburări de tranzit intestinal disfuncții urinare sau sexuale. Datorită posibilitatii lezării rădăcinilor bilateral aceste fracturi se prezintă uneori cu sindrom de coada de cal .

Fig. Nr. 30 Fracturi sacrococcigiene

Istoria naturală a fracturilor sacrate implică vindecare cu ameliorarea deficitelor neurologice la peste trei sferturi dintre pacienți , de aceea decizia terapeutică este controversată.

În cele mai multe cazuri apare o smulgere a rădăcinii, la care chirurgia nu aduce niciun beneficiu.

Bibliografie

1. Alcelik I, Manik KS, Sian PS, et al. Occipital condylar fractures.Review of the literature and case report. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(5):665–9.

2. Anderson LD, D’Alonzo RT. Fractures of the odontoidprocess of the axis. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(8):1663–74.

3. Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatmentof occipital condyle fractrures.Spine. 1988;13:731–6.

4. Bransford RJ, Lee MJ, Reis A. Posterior fixation of the upper cervical spine: contemporary techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(2):63–71.

5.Bucholz RW, Burkhead WZ. The pathological anatomy of fatal atlantooccipital dislocations. J Bone Surg Am. 1979;61:248–50.

6.Caroli E, Rocchi G, Orlando ER, et al. Occipital condyle fractures: report of five cases and literature review. Eur Spine J. 2005;14(5):487–92.

7. Chaput CD, Walgama J, Torres E, et al. Defining and detecting missed ligamentous injuries of the occipito-cervical complex (OCC). Spine (Phila Pa 1976). 2010 Dec 29.[Epub ahead of print]. Anterior procedures for the craniovertebral junction. (A) Transoral odontoid excision indicated for old odontoid fractures type III fractures with impingement on the cord. (B and C) Transoral odontoid excision should be followed by a long segment posterior fixation, e.g. occipitocervical lateral mass fixation. (D and E) Extended approaches for transoral odontoid

excision are rarely required unless the dens is placed quite high up, e.g. in fracture clivus. (F) Odontoid screw fixation is indicated in type II and some type III fractures. Spinal InjuriesS

ection5

8. Chittiboina P, Wylen E, Ogden A, et al. Traumatic spondylolisthesis of the axis:

a biomechanical comparison of clinically relevant anterior and posterior fusion techniques. J

Neurosurg Spine. 2009;11(4):379–87.

9. Dalbayrak S, Yilmaz M, Firidin M, et al. Traumatic spondylolisthesis of the axis treated with direct C2 pars screw. Turk Neurosurg. 2009;19(2):163–7.

10 .Davis D, Bohlman H, Walker AE, et al. The pathological findings in fatal craniospinal injuries. J Neurosurg. 1971;34(5):603–13

11. Debernardi A, Daliberti G, Talamonti G, et al. The cranio vertebral junction area and the role of the ligaments and membranes. Neurosurgery. 2011;68(2):291–301.

12. Dickman CA, Greene KA, Sonntag VK. Injuries involving the transverse atlantal ligament: classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries. Neurosurgery. 1996;38(1):44–50.

13. Eap C, Barresi L, Ohl X, et al. Odontoid fractures anterior screw fixation: a continuous series of 36 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96(7):748–52.

14. El Miligui Y, Koptan W, Emran I. Transpedicular screw fixation for type II Hangman’s fracture: a motion preserving procedure. Eur Spine J. 2010;19(8):1299–305.

15. Feiz-Erfan I, Klopfenstein JD, Vougioukas VI, et al. Surgical therapy for fractures and dislocations of the craniocervical junction and upper cervical spine. In: Kim DH, Henn JS,

Vaccaro AR, Dickman CA (Eds). Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2006. p. 328.

16. Fielding JW, Cochran GV, Lawsing JF III, et al. Tears of the transverse ligament of the atlas: a clinical and biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(8):1683–91.

17. Fracis WR, Fielding JW, Hawkins RJ, et al. Traumatic spondylolisthesis of the the axis. J Bone Joint Surg Br. 1981;63-B(3):313–8.

18. Gallie WE. Fractures and dislocations of the cervical spine. Am J Surg. 1939;46:495–9.

19. Goel A, Laheri V. Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation. Acta Neurochir (Wien). 1994;129(1–2):47–53.

20. Gonzalez-Cruz J, Nanda A. Occipito-atlantal dislocation: an uncommon case of cervical spine injury. J La State Med Soc. 2006;158(6):297–8, 300–1.

21. Greene KA, Dickman CA, Marciano FF, et al. Acute axis fractures: analysis of management and outcome in 340 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(16): 1843–52.

22. Grob D, Crisco JJ 3rd, Panjabi MM, et al. Biomechanical evaluation of four different posterior atlantoaxial fixation techniques. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(5):480–90.

23. Hadley MN, Browner CM, Liu SS, et al. New subtype of acute odontoid fractures (Type IIA). Neurosurgery. 1988;22(1 Pt 1):67–71

24. Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, et al. Acute traumatic atlas fractures: management and long term outcome. Neurosurgery. 1988;23(1):31–5.

25. Hadley MN. Management of combination fractures of the atlas and axis in adults. Neurosurgery. 2002;50 (3 Suppl):S140–7.

26. Harms J, Melcher RP. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(22):2467–71

27. Harris JH Jr, Carson GC, Wagner LK, et al. Radiologic diagnosis of traumatic occipito vertebral relationships on lateral radiographs of supine subjects. AJR. 1994;162(4): 887–92.

28. Jefferson G. Fractures of the atlas vertebra: report of four cases and a review of those previously recorded. Br J Surg. 1920;7:407–22.

29. Julien TD, Frankel B, Traynelis VC, et al. Evidence-based analysis of odontoid fracture management. Neurosurg Focus. 2000;8(6):e1.

30. Landells CD, Van Peteghem PK. Fractures of the atlas: classification, treatment and morbidity. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(5):450–2

31. Levine AM, Edwards CC. Fractures of the atlas. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(5):680–91.

32. Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:b217–26

33. Levine AM. Traumatic spondylolisthesis of the axis: Hangman’s fracture. In: Clark CR, Ducker TB, Dvorak J (Eds). The Cervical Spine, 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1998. pp. 429–48.

34. Magerl F, Seeman PS. Stable posterior fusion of the atlas by transarticular screw fixation. In: Kehr P, Weidner A (Eds). Cervical Spine I. New York, NY: Springer-Verlag; 1987. pp. 322–7.

35. Martin MD, Bruner HJ, Wolfla CE, et al. Biomechanical implications of extending occipitocervical instrumentation to include the subaxial spine. Neurosurgery. 2010;66(6):1148–52; discussion 1152.

36. Mixter SJ, Osgood RB IV. Traumatic lesions of the atlas and axis. Ann Surg. 1910; 51(2):193–207.

37. Pal D, Sell P, Grevitt M. Type II odontoid fractures in the elderly: an evidence-based narrative review of management. Eur Spine J. 2011;20(2):195–204.

38. Rajasekaran S, Kamath V, Avadhani A. Odontoid anterior screw fixation. Eur Spine J. 2010;19(2):339–40.

39. Resnick DK, Benzel EC. C1-C2 pedicle screw fixation with

rigid cantilever beam construct: case report and technical

note. Neurosurgery. 2002;50(2):426–8

40. Roy-Camille R, Saillant G, Bouchet T. Techniques du

visage despendicules de C2, in Roy-Camille R, Saillant

G, Antoniette P (Eds). Rachis Cervical Superieur. Paris,

France: Masson; 1986. pp. 41–3.

41. Sherk HH, Nicholson JT. Fractures of the atlas. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(5):1017–24.

42. Song GC, Cho KS, Yoo DS, et al. Surgical treatment of craniovertebral junction instability: clinical outcomes and effectiveness in personal experience. J Korean Neurosurg Soc. 2010;48(1):37–45.

43. Spence KF Jr, Decker S, Sell KW. Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse ligament. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(3):543–9

44. Steinmetz MP, Mroz TE, Benzel EC. Craniovertebral junction: biomechanical considerations Neurosurgery. 2010;66(3 Suppl):7–12.

45. Tucker HH. Technical report: method of fixation of subluxed or dislocated cervical spine below C1-C2. Can J Neurol Sci. 1975;2(4):381–2.

46. White AA III, Panjabi MM. Kinematics of the spine. In: White AA III, Panjabi MM (Eds). Clinical Biomechanics of the Spine, 2nd edition. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1990. pp. 85–125.

47. Wright NM. Posterior C2 fixation using bilateral, crossing C2 laminar screws: case series and technical note. J Spinal Disord Tech. 2004;17(2):158–62.

48. Menaker J, Philp A, Boswell S, et al. Computed tomographyalone for cervical spine clearance in the unreliable patient—are we there yet? J Trauma. 2008;64(4):898–903;

discussion 903–4.

49. Menku A, Kurtsoy A, Tucer B, et al. The surgical managementof traumatic C6-C7 spondyloptosis in a patient without neurological deficits. Minim Invasive Neurosurg.

2004;47(4):242–4.

50. Miyanji F, Furlan JC, Arabi P, et al. Acute cervical traumatic spinal cord injury MR imaging findings correlated with neurologic outcome—prospective study with 100 consecutive patients. Radiology. 2007;243(3):820–7.

51. Mizuno J, Nakagawa H, Inoue T, et al. Spinal instrumentation for interfacet locking injuries of the subaxial cervical spine. J Clin Neurosci. 2007;14(1):49–52

52. Nassr A, Lee JY, Dvorak MF. Variations in surgical treatment of cervical facet dislocations. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(7):E188–93.

53. Oh SH, Perin NI, Cooper PR. Quantitative three-dimensional anatomy of the subaxial cervical spine: implication for anterior spinal surgery. Neurosurgery. 1996;38(6):1139–44.

54. Omeis I, DeMattia JA, Hillard VH, et al. History of instrumentation for stabilization of the subaxial cervical spine. Neurosurg Focus. 2004;16(1):E10.

55. Orozco DR, Houet J. Osteosintesis en los traumaticos ydegnerativos de la columna veterbral. Traumatol CirvjiaRehabil. 1971;1:45–52.

56. Pait TG, Killefer JA, Arnautovic KI. Surgical anatomy of the anterior cervical spine: the disc space, vertebral artery, and associated bony structures. Neurosurgery. 1996;39(4):769–76.

57. Pait TG, McAllister PV, Kaufman HH. Quadrant pillars of the articular pillars (lateral mass) of the cervical spine. J Neurosurg. 1995;82:1011–4.

58. Patel AA, Dailey A, Brodke DS, et al. Subaxial cervical spine trauma classification: the subaxial injury classification system and case examples. Neurosurg Focus. 2008;25(5):E8.

prediction of neurological deficit in thoracolumbar burst fractures. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(5):683−5.

59. Giele BM, Wiertsema SH, Beelen A, et al. No evidence for the effectiveness of bracing in patients with thoracolumbar fractures. Acta Orthop. 2009;80(2):226−32.

60 . Goyal RS, Goyal NK, Salunke P. Non-missile penetratingspinal injuries. Indian Journal of Neurotrauma (IJNT). 2009;6(1):81−4.

61. Groves CJ, Cassar-Pullicino VN, Tins BJ, et al. Chance-type flexion-distraction injuries in the thoracolumbar spine: MR imaging characteristics. Radiology. 2005;236(2):601−8.

62. Hagen EM, Eide GE, Rekand T, et al. A 50-year followup of the incidence of traumatic spinal cord injuries in Western Norway. Spinal Cord. 2009 [Epub ahead of print].

63. Hall ED, Springer JE. Neuroprotection and acute spinal cord injury: A reappraisal. NeuroRx. 2004;1(1):80−100.

64. Harrop JS, Vaccaro AR, Hurlbert RJ, et al. Spine Trauma Study Group: Intra-rater and inter-rater reliability and validity in the assessment of the mechanism of injury and integrity of the posterior ligamentous complex: A novel injury severity scoring system for thoracolumbar injuries. J Neurosurg Spine. 2006;4(2):118−22.

65. Hashimoto T, Kaneda K, Abumi K. Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1988;3(11):1268−72.

66. Hendrix RW, Melany M, Miller F, et al. Fracture of the spine in patients with ankylosis due to diffuse skeletal hyperostosis: Clinical and imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1994 ; 162(4):899−904.

67. Hioki A, Miyamoto K, Hosoe H, et al. Two-staged decompression for thoracic paraparesis due to the combined ossification of the posterior longitudinal ligament and the ligamentum flavum: A case report. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128(2):175−7.

68. Holdsworth FW, Hardy A. Early treatment of paraplegia from fractures of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg Br. 1953;35-B(4):540−50.

69. Hsieh CT, Chen GJ, Wu CC, et al. Complete fracture-dislocation of the thoracolumbar spine without paraplegia. Am J Emerg Med. 2008;26(5):633.Acharya NK, Bijukachhe B, Kumar RJ, et al. Ilio-lumbar fixation—the Amrita technique. J Spinal Disord Tech. 2008;21(7):493−9.

70. Aihara T, Takahashi K, Yamagata M, et al. Fracturedislocation of the fifth lumbar vertebra. A new classification. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(5):840−5.

71. Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures: An important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res. 1988;227:67−81.

72. Dussa CU, Soni BM. Influence of type of management of transverse sacral fractures on neurological outcome. A case series and review of literature. Spinal Cord. 2008; 46(9):590−4.

73. Jackson H, Kam J, Harris JH Jr, et al. The sacral arcuate lines in upper sacral fractures. Radiology. 1982;145(1):35−9.

74. Layton KF, Thielen KR, Wald JT. Percutaneous sacroplasty using CT fluoroscopy. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:356−8.

75. Martineau PA, Ouellet J, Reindl R, et al. Surgical images: Musculoskeletal. Delayed cauda equina syndrome due to a sacral insufficiency fracture missed after a minor trauma. Can J Surg. 2004;47(2):117−8.

76. Mehta S, Auerbach JD, Born CT, et al. Sacral fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14(12):656−65.

77. Phelan ST, Jones DA, Bishay M. Conservative management of transverse fractures of the sacrum with neurological features.A report of four cases. J Bone Joint Surg Br.1991;73(6):969−7

78.Westerveld LA et al: Clinical outcome after traumatic spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders compared with control patients. Spine J. 14(5):729-40, 2014

79. Bernstein MP et al: Chance-type fractures of the thoracolumbar spine: imaging analysis in 53 patients. AJR Am J Roentgenol. 187(4):859-68, 2006

80. Vaccaro AR et al: A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 30(20):2325-33, 2005

81. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for

detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003

82. Wintermark M et al: Thoracolumbar spine fractures in patients who have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT. Radiology. 227(3):681-9, 2003

83. Mirza SK et al: Classifications of thoracic and lumbar fractures: rationale and supporting data. J Am Acad Orthop Surg. 10(5):364-77, 2002

84. Denis F: Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop. (189):65-76, 1984

85. Denis F: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 8(8):817-31, 1983

86. V.Ranga, N.Abagiu, V.Panaitescu, P.Papahagi, Al.Ispas – Anatomia omului, Editura Cerma,București, f.a.

87.Gray’s Anatomy-atlas of human body

88.Gabriel Iacob,Simona Iacob,George Iana-Curs de neurochirurgie, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2002

89. A. Constantinovici ,A.V. Ciurea –Ghid practic de neurochirurgie, Editura Medicală, 1998

90. M. S. Greenberg –Handbook of Neurosurgery ,fourth edition,Greenberg Graphics Inc 1997

91. Youmans-Neurological Surgery ,fourth edition,W.B. Saunders Company, 1998

92. Lucreția Titircă, Elena Dorobanțu ,Gherghinica Gal, Monica Seuchea, Florica Udma, Vasile Bonaț, Măriuca Ivan-Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali(manual pentru colegiile și școlile postliceale sanitare), Editura Viața Medicală Românească, București, 2008

93. Vuzitas Gheorghe,Anghelescu Aurelian-Neurologie și psihiatrie , Editura Societatea Științifică & Tehnică, 1996

94. Dunn C.David-Chirurgie,diagnostic și tratament ,Editura Medicală,1976

95. M.Mihailescu – Chirurgie pentru cadre medii , Editura Medicală, București,1991

PARTEA a II-a

Noțiuni de nursing – Procesul de nursing

Procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului științific de rezolvare a problemelor, a analizei situației, a îngrijirilor, pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunța la administrarea îngrijirilor stereotipice și de rutină, bazate pe necesități presupune, în favoarea îngrijirii individualizate, adaptate fiecărui pacient.

Procesul de îngrijire este o metodă organizată și sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat pe reacțiile particulare ale fiecărui individ la o modificare reală sau potențială de sănătate.

Procesul de îngrijire este adesea reprezentat printr-o diagramă, ca un ciclu continuu de: stabilire a nevoii, planificare, implementare, evaluare și din nou culegere de informații care începe din nou acest ciclu.

Procesul de îngrijire comportă cinci etape, fiecare etapă a acestuia având un număr de componente cheie , astfel:

1. Culegerea de date – culegerea informațiilor necesare pentru aprecierea/stabilirea nevoii, validarea si organizarea datelor, stabilirea profitului de sanatate al pacientului ;

2. Analiza și interpretarea lor – identificarea problemelor existente și potențiale și ale nevoilor de îngrijire reală a pacientului, stabilirea priorităților de îngrijire, consultarea cu pacientul asupra nevoilor care au fost identificate acolo unde este posibil ;

3. Planificarea îngrijirilor – stabilirea rezultatelor dorite de ingrijire, stabilirea intervențiilor de îngrijire care care sunt necesare persoanei, alegerea strategiilor, comunicarea planului de îngrijire; cu rezultate dorite ale îngrijirii, măsurarea eficienței intervențiilor de nursing planificate, culegerea de informații și planificarea în continuare a îngrijirilor, dacă un rezultat așteptat nu a fost realizat, analizat, analiza critică a etapelor procesului de efectuarea oricăror ajustări necesare.

Culegerea de date ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în global itatea sa. Se poate spune că ele ne informează asupra a ceea ce este pacientul în globalitatea sa, ne informează asupra suferinței, asupra obiceiurilor sale de viață și asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.

Analiza și interpretarea lor pune în lumina problemelor specifice de dependență și sursa de dificultate care le-a generat.

Planificarea îngrijirilor permite:

determinarea scopurilor care trebuie urmărite;

stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

Evaluarea constă în analiza rezultatului obținut și dacă au apărut date noi în evoluția stării pacientului și eventual, dacă este necesară reajustarea intervențiilor și obiectivelor.

4. Demersul se sprijină pe datele furnizate de pacient sau luate din alte surse.

Avantajul utilizării procesului științific, din punctul de vedere al calității îngrijirilor, este legat de faptul că demersul se sprijină pe date ce permit să se vadă situația în ansamblul ei și să se aprecieze nevoile reale ale fiecărui pacient, considerat ca o persoană diferită și unică în sine.

Avantajul demersului constă că informațiile constituie o resursă foarte utilă pentru controlul calității de îngrijire; pune la dispoziția întregii echipe de îngrijire detaliile planificării îngrijirilor, făcând posibilă raționalizarea îngrijirilor, coordonarea și stabilirea priorităților.

5. Asistenții medicali care folosesc procesul de nursing identifică o serie de beneficii, printre care:

îngrijirile acordate sunt special planificate pentru satisfacerea nevoilor identificate ale pacientului ca individ;

continuitatea îngrijirii acordate pacientului este îmbunătățită ;

informațiile necesare tuturor membrilor echipei de îngrijire sunt disponibile în planul de îngrijire ;

încurajează participarea persoanei la propria îngrijire ;

asistenții medicali vor avea o mai mare satisfacție în rolul îndeplinit ;

investiția în îngrijirea planificată individului poate conduce în totalitate la o economie de timp prin eliminarea unor rutine inutile care consuma timp ;

oferă oportunități pentru procesele de învățare în curs de desfășurare și poate ajusta asistenții medicali la îmbunătățirea calității îngrijirilor acordate ;

ajută asistenții medicali să aprecieze motivele pentru acțiunile de nursing;

asigură o mai mare consistență a eficacității a diferitelor intervenții de nursing.

Activitățile implicate în procesul de îngrijire pot avea număr de rezultate pozitive în dezvoltare profesională și educația asistenților medicali. Aceste exemple includ :

încurajarea unei gândiri sistematice , posibilități crescute pentru a învăța despre anumite puncte de vedere ale sănătății și ale nursingului prin participarea la planificarea și evaluarea îngrijirilor.

planurile de îngrijire pot furniza instrumente educaționale valoroase

informația care este înregistrată și acumulată de-a lungul timpului poate fi folositoare pentru cercetare și adăugată volumului de cunoștințe despre nursing.

Introducerea procesului de îngrijire implică anumite schimbări în practica de nursing. Adaptarea îngrijirii la nevoile specifice ale individului cere timp și necesită o forță de îngrijire interesată și dotată. Natura acestei schimbări este specifică, dând posibilitatea de a realiza funcția unică a asistentului medical în îngrijirea pacienților și îmbunătățind calitatea nursingului pe care-l primesc aceștia.

Îngrijiri preoperatorii si postoperatorii

1.Pregatirea preoperatorie cuprinde:

pregătirea fizică și psihică a pacientului;

pregatirea generală;

pregătirea pentru operație sau îngrijiri preoperatorii.

2. Scopul pregătirii preoperatorii:

previne infecțiile nozocomiale;

neutralizează sursele de suprainfecție care au originea la nivelul pielii, la distanță (naso-faringian și vezica urinară);

reduce posibilitățile de contaminare ale pielii prin utilizarea antisepticelor;

depistează și semnalarea unor leziuni cutanate, infecții ORL sau urinare recente ori vindecate, paraziți externi, posibilitatea de alergie.

3. Reguli de bază ce trebuie respectate în îngrijirea preoperatorie:

realizarea unor condiții de mediu care să împiedice noi traumatisme psihice;

cunoașterea temeinică nu numai a bolnavului, ci și a bolii (nici o operație nu trebuie să înceapă fără stabilirea unui diagnostic precis, indicație operatorie, planul operației și anesteziei);

câștigarea încrederii bolnavului și stabilirea unei legături ce se va prelungi și în perioada postoperatorie.

4.Pregătirea psihică a pacientului

Asistentul medical are obligația să înlăture starea de anxietate în care se găsește pacientul înainte de operație, îl va ajuta să-și exprime gândurile și prin atitudinea sa va încerca să-i insufle încredere în echipa operatorie. Îi va explica ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și în sala de preanestezie, cum va fi așezat pe masa de operație, ce tip de anestezie i se va aplica, când va putea părăsi patul după intervenție și când va primi vizite. Asistentul medical va asigura bolnavul că totul se desfășoară în condiții perfecte, că echipa operatorie va face totul ca intervenția chirurgicală să se desfășoare bine și că această intervenție este în avantajul său, urmând ca după acesta să își poată relua activitatea în condiții mult mai bune. Punerea în tema a bolnavului cu toate aceste acțiuni care se vor desfășura asupra lui este pentru a îndepărta teama de necunoscut și factorii de stres care pot determina accidente foarte grave.

5. Pregătirea generală

Observarea și consemnarea aspectului general al pacientului, înălțimea și greutatea sa, vârsta aparentă și reală, aspectul pielii (starea de hidratare sau deshidratare a organismului), ținuta, faciesul, mersul, starea psihică.

6. Culegerea de date privind antecedentele pacientului:

familiale: -dacă în familie au fost bolnavi cu neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii,tuberculoză etc.

chirurgicale: -daca au mai suferit alte intervenții chirurgicale, dacă au avut o evoluție bună sau ce complicații au apărut.

patologice:-se vor nota bolile care au influență asupra anesteziei sau intervenției; dacă a avut afecțiuni pulmonare și dacă este fumător, dacă are afecțiuni cardiace, tare conice (diabet, etilism). epilepsie.

Urmărirea și măsurarea funcțiilor vitale și vegetative.

Efectuarea de către medic a examenului clinic neurochirurgical.

Asistentul medical recoltează toate probele de laborator indicate de medic, însoțește bolnavul la toate investigațiile preoperatorii (în funcție de aparatul sau organul pe care se intervine) și introduce in foaia de observație buletinele de analiză; sesizează medicului rezultatele care nu sunt normale.

7. Pregătirea preoperatorie,se face în funcție de timpul avut la dispoziție și de starea generală a bolnavului

A. pentru pacientul independent.

În ziua precendentă operației

Se asigură repaosul fizic și psihic;

Regim alimentar: ușor digerabil, în concordanță cu afecțiunea de bază, consum de lichide normal pentru menținerea T.A., diminuarea setei postoperatorii și a acidozei postoperatorii

Prescripțiile medicamentoase: dacă bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, insulina etc, va exista procedura ca acestea sa fie administrate ( să nu se întrerupă tratamentul pentru patologia asociată).

Pentru asigurarea unui somn bun și înlăturarea stării de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara, ca premedicație, o tabletă de Dormicum sau fenobarbital la indicația medicului

Pregătirea pielii: se va face baie generală sau duș, se lasă unghiile scurte, fără lac; toaleta nasului și a cavității bucale; se semnalează orice infectie cutanata care poate amâna momentul intervenției atunci cand este posibil.

Pregătirea tubului digestiv: se face clismă evacuatoare, nu se dau purgative decât în cazuri speciale deoarece sărăcesc organismul de lichide și săruri minerale; după clismș se va face duș.

În ziua intervenției:

Bolnavul nu va fi trezit devreme în această zi, mai ales, dacă este sub influența somniferului administrat cu o seară înainte;

Se îndepărtează bijuteriile, proteza dentară mobilă (se păstrează în cană cu apă);

Se rade zona unde se va face incizia, cât mai larg, cu aparatul de ras propriu, având grijă să nu se provoace leziuni și se va badijona cu alcool sanitar;

Se schimbă lenjeria de corp;

În funcție de tipul anesteziei, se va face testarea cu xilina;

Înainte de a fi duși în sala de operație, bolnavii vor fi invitați să urineze

Se pregătesc documentele: F.O., analizele, radiografii,consulturi, etc;

Pacientul este transportat la blocul operator, obligatoriu însoțit de asistentul medical care îl va preda asistentului de anestezie, împreună cu toate documentele și ultimele observații cu privire la eventualele modificari.

B. Timp suficient, pacient dependent

pregătirea este aceeași ca pentru pacientul independent.

C. Pregătirea pacientului în urgențe chirurgicale

datorită timpului foarte scurt avut la dispoziție, pregătirea pacientului se face în același timp cu pregatirea sălii si a chirurgilor;

Se spală cu apă și sapun numai zonele cu risc;

Raderea cu atenție pentru a nu provoca escoriații;

Badijonarea zonei cu un antiseptic colorat;

Eventualele plăgi prezente se vor pansa și se vor proteja foarte atent.

In rest, pregătirea preoperatorie este aceeași ca pentru pacientul independent.

8.Îngrijirea postoperatorie

Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării intervenției chirurgicale. Se poate spune că bolnavii se împart în două categorii: prima – cei care se întorc la salonul de pe secția de neurochirurgie și a doua – bolnavii se internează în secția ATI.

Îngrijirea postoperatorie îmbracă unele aspecte generale care interesează ambele categorii.

9.Transportul pacientului operat

Se face patul rulant sau targă

Pacientul va fi acoperit și așezat cât mai comod; în timpul transportului se va urmării: aspectul feței, respirația, pulsul, funcționarea diverselor aparate folosite pentru monitorizare, perfuzia.

Se vor evita mișcările bruște.

10.Poziția pacientului în pat.

Poziția pacientului în pat este variabilă în funcție de tipul intervenției chirurgicale.

11. Supravegherea operatului

Asistentul medical are un rol deosebit în îngrijirea post operatorie a bolnavului, fiind necesar să urmărească următoarele elemente:

Aspectul general al operatului: colorația pielii, a unghiilor, starea extremităților și mucoaselor, starea de calm sau agitație:

Diferiții parametri fiziologici:

Tensiunea arterială se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele două ore după operație, apoi la intervale de 30 de minute în următoarele 6 ore.

Pulsul se măsoară la 10-15 minute, urmărind amplitudinea, ritmicitatea, frecvența; orice modificare (bradicardie, tahicardie) se anunță medicul;

Respirația – se urmărește amplitudinea, ritmicitatea, frecvența; la nevoie se aspiră secrețiile și se administrează oxigen.

Temperatura se măsoară dimineața și seara.

Durerea: este inerentă; se vor administra antialgice ca algocalmin, piafen, fortral; atenție la administrarea mialginului deoarece are acțiune de depresie a centrului respirator, favorizează meteorismul și poate masca unele complicații.

Apariția vomismentelor: se va nota cantitatea, aspectul, caracterul și se va anunța medicul.

Apariția transpirațiilor abundente: se notează dacă apar deoarece, în cazul în care sunt abundente, pot antrena pierderi de apă importante.

Reluarea micțiunilor: după 4-6 ore de la intervenție, bolnavul urinează în mod spontan; în cazul în care nu are loc micțiunea spontană se practică sondajul vezical; se măsoară cantitatea și se observă aspectul.

Reluarea tranzitului intestinal: scaunul se reia în următoarele 2-3 zile și este precedat de eliminarea de gaze; în cazul în care nu apar gazele, bolnavul acuză neliniște abdominală și jenă dureroasă, se folosește tubul de gaze, iar dacă scaunul nu este spontan, se face o clismă evacuatoare; pentru combaterea parezei intestinale: se administrează miostin sau ulei de ricin sau parafină per os.

Mobilizarea bolnavului: se face cât mai precoce; în afara contraindicațiilor, toți operații se vor ridica din pat în seara zilei intervenției sau a doua zi dimineață măsurarea T.A. culcat și în ortostatism și verificarea prezenței edemelor la nivelul membrelor inferioare. Mobilizarea se face treptat, întâi la marginea patului, gimnastică respiratorie și bolnavul este pus să tușească și să expectoreze dacă se constată că are arborele bronșic încărcat. Mobilizarea previne staza venoasă, preîntâmpină apariția complicațiilor pulmonare, facilitează reluarea micțiunilor și tranzitul intestinal, evită vărsăturile postoperatorii, favorizează drenajul gastric.

Reluarea alimentației :bolnavul va bea atunci când nu mai vomită;va mânca după ce a avut scaun spontan sau emisie de gaze; nu va consuma fructe sau glucide în exces.Până la reluarea normală a alimentației, necesarul energetic și lichidian al organismului se reface prin perfuzii intravenoase. În prima zi se administrează per os doar lichide, apoi, treptat, alimente mai consistente. în situații deosebite, se recomandă mese servite în cantități mici, repartizate în 6-7 prize, alcătuite din alimente cu valoare calorică mare sau alimentația prin sonda nazogastrică.

12.Evoluția plăgii:

se va examina pansamentul dacă este îmbibat cu sânge, starea drenurilor și evoluția cicatrizării. Zilnic se toaletează plaga și se vor scoate firele la sfârșitul perioadei de timp stabilite pentru fiecare segment în parte

13.Combaterea insomniei si a anxietății:

discuții cu bolnavul în care să-i câștigăm încrederea în echipa de îngrijire și să-i explicăm cum este evoluția postoperatorie, administrarea de sedative, încercarea de a-i forma un program de odihnă.

14.Prevenirea complicațiilor pulmonare, a stazei venoase si a escarelor de decubit:

exerciții respiratorii de două ori pe zi;

mobilizarea precoce și terapia anticoagulantă;

igiena corporală și schimbarea lenjeriei ori de câte ori este nevoie; schimbarea poziției și masajul regiunilor expuse escarelor.

15.Aprecierea stării neurologice

identificarea gradului în care pacientul este capabil să efectueze activități de autoîngrijire și de a aprecia modul în care aceste activități sunt limitate de deficitele identificate la nivelul capacităților motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.