Recuperarea Articulatiei Gleznei Posttraumatice la Copii prin Mijloace Kinetice [311133]

RECUPERAREA ARTICULAȚIEI GLEZNEI POSTTRAUMATICE LA COPII PRIN MIJLOACE KINETICE

CUPRINS

Cap. 1 Introducere

1.1. Importanța și actualitatea temei

1.2. Motivarea alegerii temei

1.3. Reflectarea temei în literatura de specialitate

Cap. 2 Fundamentarea teoretică a cercetării

2.1. Particularități antomice și biomecanice ale piciorului și gambei

2.2. Vascularizatia treimii medii si inferioare a gambei

2.3. Fracturile la copil

2.3.1. Generalități

2.3.2. [anonimizat]

2.3.3. Particularitățile fracturilor de gambă la copil

2.4. Tipurile de fracturi de gambă

2.4.1. Fracturile extremităților inferioare ale oaselor gambei

2.4.2. Fracturile maleolare

2.4.3. Fracturile calcaneului

2.5. Tratamentul fracturilor

2.5.1. Primul ajutor și transportul bolnavilor cu fracturi

2.5.2. Tratamentul general

2.5.3. Tratamentul specific

2.6. Date generale despre exercițiul fizic terapeutic

2.6.1. Generalități

2.6.2. Planul programului general de recuperare

Cap. 3 Elementele constitutive ale cercetării

3. 1. Ipotezele lucrării

3.2. Organizarea cercetării

3.2.1. Locul, durata și condițiile de bază materială

3.2.2. Eșantioanele de pacienți cuprinși în cercetare

3.3. Metodologia cercetării

3.3.1. Metoda observației

3.3.2. Metoda anchetei

3.3.3 Metoda explorării și evaluării

3.4. Conceperea și aplicarea programelor de kinetoterapie

Cap. 4 Rezultatele cercetării

4. 1. Prelucrarea rezultatelor obținute și interpretarea lor

4. 2. Prelucrarea grafică a rezultatelor obținute

Concluzii și propuneri

Bibliografie

CAPITOLUL 1

1. INTRODUCERE

1.1. Importanța și actualitatea temei

În ultimii ani kinetoterapia s-a dezvoltat devenind o disciplină structurată cu dimensiuni vaste. [anonimizat], fiziologie, nutriție, farmacologie, s-[anonimizat]. Analiza și modificarea continuă a acestor programe sunt menite să obțină standarde de sănătate mai bune.

Glezna și piciorul alcătuiesc un complex anatomofuncțional menit să suporte întreaga greutate a corpului și în același timp să asigure mersul pe orice teren.

[anonimizat], iar fracturile locul II în categoriile respective. [anonimizat].

Redoarea posttraumatică a [anonimizat]. Recâștigarea tuturor mișcărilor se poate realiza numai în masură în care structura anatomică și raporturile articulare sunt respectate.

1.2. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Ca urmare a faptului că se constată la copil tot mai multe cazuri de fracturi la nivelul gleznei, determinate de traumatisme prin căderi sau loviri, cazuri rezolvate ortopedic sau chirurgical, rezultând după imobilizare redori articulare ale articulației tibio-tarsiene, m-am gândit să abordez această temă la copil.

Dorința mea a fost de a scoate în evidență rolul kinetoterapiei în recuperarea articulației tibio-tarsiene atât pe perioada imobilizării cât și după înlăturarea acesteia.

1.3. Reflectarea temei în literatura de specialitate

Copilul nu este un adult în miniatură, el își are patologia sa proprie diferită de cea a adultului.

Afecțiunile piciorului, pe lângă frecvența crescută cu care se întâlnesc în practică, se caracterizează și de o etiologie variată ce le face extrem de greu de cuprins într-un cadru terapeutic. Indiferent de etiologie toate redorile articulare, contracturile și retracturile musculo-ligamentare, tulburările statice și dinamice au răsunet asupra întregului corp și singura posibilitate reală de a le diminua sau combate este medicina fizică și tratamentul ortopedico-chirurgical.

Imobilizarea unei articulații este însoțită de perturbări în circulație, de atrofierea mușchilor imobilizați, de retracții ale capsulei articulare și de aderențe.

Poziția în care este imobilizat membrul fracturat influențează tonusul muscular. Dacă membrul este ținut imobilizat în limitele normale ale mușchilor care participă la mișcările articulației, atât agoniștii cât și antagonișții sunt în repaos. Dacă este ținut imobilizat în poziție forțată, grupul muscular întins peste lungimea lui normală își păstrează tonicitatea deoarece se află în stare de contractură iar cel antagonist fiind relaxat se atrofiază.

Fractura influențează diferit articulațiile supra și subiacente. În articulația supraiacentă imobilizarea îndelungată nu determină redori mari deoarece nu sunt tulburări circulatorii iportante. În regiunea articulației subiacente fracturii tulburările circulatorii sunt mari, redorile se instalează repede și se recuperează greu.

Prevenirea, corectarea și recuperarea unor deficiențe funcționale ale piciorului ce se pot dezvolta în toate stadiile de evoluție a bolii revin în mare masură kinetoterapiei.

CAPITOLUL 2

2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1 Particularități anatomice și biomecanice ale piciorului

Peroneul sau fibula, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os pereche și asimetric. Prezintă un corp și două epifize.

Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei (caput fibulae) care prezintă o fețișoară articulară (facies articularis capitis fibulae) pentru tibie. Capul se prelungește superior cu un vârf (apex capitis fibulae) sau procesul stiloidian pe care se inseră mușchiul biceps femural și ligamentul colateral fibular al articulației genunchiului. Capul este legat de corp printr-un gât, înconjurat lateral de nervul peronier (fibular) comun

Corpul (corpus fibulae) este prismatic triunghiular. Prezintă trei fețe și trei margini.

Fața laterală (facies lateralis) este convexă superior și sub forma unui șanț longitudinal în partea sa mijlocie. Pe ea se inseră cei doi mușchi peronieri: lung și scurt. Această față este împărțită în partea inferioară printr-o creastă oblică postero-inferior în două segmente: unul anterior triunghiular și subcutanat și altul posterior, prin care alunecă tendoanele peronierilor.

Fața medială (facies medialis) prezintă o creastă longitudinală numită creasta medială (crista medialis) pe care se inseră membrana interosoasă. Anterior crestei se inseră extensorul lung al degetelor și al treilea peronier (anterior), iar posterior crestei, fața medială prezintă un șanț în cele două treimi superioare, unde se inseră mușchiul tibial posterior.

Fața posterioară (facies posterior) este vizibilă numai în porțiunea superioară a corpului, deoarece în porțiunea inferioară se confundă cu fața medială, în partea superioară se inseră solearul, iar inferior flexorul lung al halucelui. Pe această față se găsește gaura nutritivă a osului.

Marginea anterioară (margo anterior) este mai pronunțată în partea mijlocie și se continuă inferior cu marginea anterioară a maleolei.

Marginea laterală (margo lateralis) este mai ascuțită în două treimi anterioare.

Marginea medială (margo medialis) este puternic pronunțată în porțiunea mijlocie a diafizei.

Epifiza inferioară este formată de o proeminență turtită latero-medial, vizibilă sub piele, numită maleola laterală (malleolus lateralis), care coboară mai mult decât maleola medială.

Maleola laterală, sau peronieră, prezintă:

o bază ce se confundă cu osul;

un vârf care prezintă un șanț în care se inseră fasciculul peroneo-calcanean al ligamentului colateral lateral al articulației talo-crurale;

fața laterală a maleolei care prezintă două segmente separate printr-o creastă oblică. Segmentul anterior, convex și neted, privește lateral și este acoperit de piele. Segmentul posterior este sub forma unui șant în care alunecă tendoanele peronierilor.

-fața medială prezintă o fețișoară articulară (facies articularis malleoli) triunghiulară, cu baza superior, pentru tibie și talus și o excavație profundă numită fosa maleolei laterale (fossa malleoli lateralis) în care se inseră fasciculul posterior al ligamentului colateral al articulației talo-crurale.

Structură: peroneul este format dintr-o teacă de țesut osos compact care înconjoară un canal medular îngust. Extremitățile sunt spongioase și acoperite cu țesut osos compact.

Explorare manuală: se palpează capul fibulei, dispus lateral de tuberculul lui Gerdy. Sub acest reper osos, la nivelul colului fibular trece nervul fibular comun sau nervul peronier comun. Diafiza fibulară nu este accesibilă, ea fiind acoperită de mușchii peronieri, în schimb din epifiza distală putem palpa atât maleola laterală, cât și o suprafață netedă, triunghiulară, subcutanată, dispusă cu vârful proximal. Maleola laterală este ascuțită, alungită, vârful ei fiind situat cu trei centimetri inferior liniei articulare talo-crurale și cu un centimetru sub maleola tibiei.

Tibia este un os lung, pereche și asimetric, cu direcție verticală, situat la partea medială a gambei. Formează cu femurul un unghi deschis lateral. Tibia are un corp și două epifize.

Epifiza superioară este o masă voluminoasă, alungită în sens transversal, fiind constituită din doi condili: condilul medial (condylus medialis) și condilul lateral (condylus lateralis). Condilii prezintă o față superioară comună și o circumferință.

Fața superioară sau platoul tibial prezintă:

1. fața articulară superioară (facies articularis superior) este alcatuită din două suprafețe articulare ce corespund condililor femurali, numite cavitățile glenoide ale tibiei. Suprafața medială este ovală și mai adâncită, iar suprafața laterală este mai lărgită și concavă în sens transversal și aproape plană antero-posterior.

2. eminența intercondilară (eminentia intercondylaris) sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare. Ea este formată din doi tuberculi: tuberculul intercondilar medial (tuberculum intercondylare mediale) și tuberculul intercondilar lateral (tuberculum intercondylare laterale) între care se găsește o mică incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondilară se află două suprafețe neregulate și rugoase numite suprafața prespinală, sau aria intercondilară anterioară (area intercondylaris anterior), pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior, și suprafața retrospinală, sau aria intercondilară posterioară (area intercondylaris posterior), pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior al articulației genunchiului.

Circumferința sau marginea infraglenoidală are o înălțime de doi centimetri. Este întreruptă posterior de aria intercondilară posterioară. Pe porțiunea postero-laterală a circumferinței se află o fețișoară articulară plană, rotunjită, privind postero-infero și lateral (facies articularis fibularis) pentru capul fibulei. În partea antero-laterală a circumferinței se află o proeminență, tuberculul lui Gerdy, de la care pleacă o creastă osoasă oblică antero-inferior până la marginea laterală a tuberozității tibiei (tuberculul lui Gerdy aflându-se la mijlocul distanței dintre tuberozitatea tibiei și fațeta articulară pentru capul fibulei). Pe tubercul și pe creasta se inseră mușchii tibial anterior și tensor al fasciei lata. Postero-medial, pe circumferință, se află amprenta de inserție a tendonului direct al mușchiului semimembranos, iar anterior acesteia, se află un șanț transversal în care alunecă tendonul reflectat al aceluiași mușchi. Pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață triunghiulară, limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului; în această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei (tuberozitas tibial) care dă inserție ligamentului patelar.

Corpul (corpus tibial) are aspectul literei S, este prismatic triunghiular si prezintă trei fețe și trei margini.

Fața medială (facies medialis) este plană, se poate palpa sub piele, nefiind acoperită de mușchi. În partea superioară se inseră o formațiune fibroasă numită labă de gâsca, formată din tendoanele mușchilor croitor, gracilis și semitendinos.

Fața laterală (facies lateralis) este evidentă numai în porțiunea superioară, unde prezintă un șanț longitudinal în care se inseră mușchiul tibial anterior. În porțiunea inferioară își schimbă orientarea, devenind anterioară.

Fața posterioară (facies posterior) prezintă în porțiunea superioară o linie oblică orientată infero-medial, numită linia solearului sau linia oblică a tibiei, pe a cărui interstițiu se inseră mușchiul solear. Pe buza superioară și superior liniei se inseră mușchiul popliteu, iar pe buza inferioară și inferior liniei se inseră mușchii flexor lung al degetelor și tibial posterior. Aici se găsește gaura nutritivă a osului.

Marginea anterioară (margo anterior) este foarte ascuțită si de aceea mai poartă numele de creasta tibiei. Are forma literei S, este proeminentă sub piele și este palpabilă pe toată lungimea ei. Superior se bifurcă și cuprinde tuberozitatea tibiei de pe epifiza superioară. Inferior se termină pe maleola inferioară a osului.

Marginea medială (margo medialis) este ștearsă în partea superioară, fiind pronunțată numai în porțiunea inferioară.

Marginea interosoasă (margo interosea) sau laterală, dă inserție membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară, delimitând incizura fibulară.

Epifiza inferioară este mai puțin dezvoltată ca cea superioară. Ea are o formă neregulat cuboidală și prezintă următoarele elemente: o față superioară, ce se confundă cu corpul osului; o față articulară inferioară (facies articularis inferior), de formă patrulateră, concavă antero-posterior și mai largă lateral decât medial. Pe această față se găsește o creastă antero-posterioară care o împarte în două fețișoare; atât creasta cât și fețișoarele corespund trohleei talusului, cu care se articulează; o față anterioară care continuă fața laterală a corpului și este ușor convexă și netedă, pe ea alunecând tendoanele extensorilor; o față posterioară, convexă, care prezintă o depresiune prin care alunecă tendonul mușchiului flexorului lung al halucelui; o față laterală ce prezintă scobitura fibulară (incisura fibularis), limitată între cele două ramuri de bifurcație ale marginii laterale a tibiei, scobitura ce se articulează cu fibula;

o față medială ce se prelungește cu un proces puternic numit maleola medială (malleolus medialis), vizibilă sub piele.

Maleola medială sau tibială prezintă o față articulară sau laterală (facies articularis malleoli) de formă triunghiulară, baza anterior pentru talus si o față medială subcutanată. Marginea posterioară prezintă șanțul maleolar (sulcus malleolaris), care uneori poate fi dublu, pe unde trec tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și tibial posterior. Marginea anterioară este groasă, rugoasă și dă inserție stratului superficial al ligamentului lateral medial al articulației talo-crurale. Vârful maleolei este împărțit de un șanț în doi tuberculi, anterior mai proeminent decât cel posterior. Pe vârf se inseră fasciculele superficial și profund ale ligamentului lateral medial al articulației talo-crurale.

Structură: canalul medular este situat în porțiunea mijlocie a diafizei. Traveele țesutului osos prezintă la unirea treimii mijlocii cu cea inferioară o direcție spiralată care întăresc statica tibiei. Extremitățile sunt constituite dintr-o masă de țesut osos spongios, acoperită de o lamă subțire de țesut compact. La nivelul extremității superioare, traveele principale sunt, pe părțile laterale, perpendiculare pe suprafețele articulare, în timp ce în centru ele se încrucișează în arcade cu deschiderea inferior.

Explorare manuală: distal de interliniul articular care trece prin vârful patelei se palpează condilii tibiali. Tuberozitatea anterioară a tibiei se găsește pe linia mediană a gambei, la 4-5 cm sub vârful patelei, iar tuberculul lui Gerdy îl găsim pe epifiza tibială proximală la un centimetru deasupra mijlocului unei linii dusă de la capul fibulei la tuberozitatea anterioară a tibiei. Marginea anterioară (creasta osoasă a diafizei tibiale se poate palpa pe toată lungimea ei de la tuberozitatea tibială până la nivelul epifizei distale. O parte din epifiza distală tibială, și anume maleola tibială, se găsește sub piele, fiind mai voluminoasă și mai rotunjită, dar mai proximal situată decât maleola fibulară.

Articulații tibiofibulare

Oasele gambei sunt unite prin epifizele lor: cele superioare, printr-o articulație sinovială, cele inferioare printr-o sindesmoză. Între diafizele celor două oase se găsește un spațiu ocupat de membrana interosoasă crurală.

Articulația tibiofibulară

Suprafețele articulare: de partea tibiei există o fețișoară rotundă, plană situată pe partea superioară a condilului lateral. Fibula prezintă pe epifiza ei proximală o suprafață asemănătoare. Cele două suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin formând o articulație plană.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă și două ligamente.

Capsula articulară este formată dintr-un strat fibros extern și altul intern sinovial. Ea se inseră pe marginile suprafețelor articulare.

Ligamentele care întăresc capsula sunt:

Ligamentul anterior al capului fibulei este foarte rezistent având o direcție oproape orizontală, întins de la condilul lateral al tibiei la partea anterioară a capului fibulei.

Ligamentul posterior al capului fibulei este mai puțin rezistent având o direcție oblică fiind orientat spre partea posterioară a capului fibulei. Este acoperit de tendonul mușchiului popliteu.

Sinoviala tapetează suprafața interioară a capsulei fiind independentă.

Sindesmoza tibiofibulară

Pe tibie se găsește incizura fibulară, o față triunghiulară, ușor concavă.

Pe fibulă, pe fața mediană a maleolei laterale se află o față plană, ușor concavă. Suprafețele articulare sunt acoperite cu un strat fin de periost.

Mijloacele de unire sunt: Ligamentul tibiofibular anterior ce are aspectul unei panglici fibroase orientate oblic de la marginea anterioară a tibiei la margine a maleolei fibulare.

Ligamentul tibiofibular posterior se inseră pe marginea posterioară a tibiei și pe partea posterioară a maleolei fibulare.

Ligamentul interosos se continuă cu membrana interosoasă crurală, fiind format din fascicule scurte puternice care trec între fețele învecinate ale tibiei și fibulei.

Membrana interosoasă crurală este o formațiune fibroasă, rezistentă care închide spațiul dintre tibie și fibulă și desparte mușchii anteriori ai gambei de cei posteriori.

Tarsul reprezintă segmentul posterior al scheletului piciorului. Este omologul carpului însă cele șapte oase ale tarsului sunt mai mari și mai puternice, datorită rolului pe care îl au în preluarea și distribuirea greutății corpului, în poziție verticală.

Tarsul este alcătuit din 7 oase tarsiene dispuse pe 2 rânduri:

a. rândul proximal de oase tarsiene este alcătuit din 2 oase suprapuse :

os talus: situat superior; este osul de legatură dintre scheletul piciorului și scheletul gambei;

os calcaneu: așezat inferior, este cel mai mare și mai puternic os al tarsului.

b. rândul distal de oase tarsiene este format din 5 oase alăturate:

os navicular – este așezat în partea medială a tarsului;

os cuboid – este osul cel mai lateral din rândul distal al tarsului;

3 oase cuneiforme: – os cuneiform medial;

os cuneiform intermediar;

os cuneiform lateral.

Metatarsul reprezintă segmentul mijlociu al scheletului piciorului.

Metatarsul este format din 5 oase metatarsiene, numerotate de la 1 la 5 dinspre medial spre lateral.

Între metatarsiene există spațiile interosoase în care sunt cuprinși mușchii interososi, plantari și dorsali ai piciorului.

Fiecare metatarsian prezintă:

baza (extremitatea proximală) care se articulează cu cele 3 cuneiforme la nivelul metatarsienelor I – III și cu osul cuboid la nivelul metatarsienelor IV și V;

corpul;

• capul (extremitatea distală) care se articulează cu prima falangă a degetului respectiv.

Falangele sunt în număr de 14: halucele ( degetul mare ) are 2 falange, celelalte degete au câte 3 falange.

Falanga proximală este turtită în sens transversal.

Falanga mijlocie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază și cap.

Falanga distală este mică și are formă de potcoavă și răspunde unghiei.

Articulația gleznei

Articulația gleznei – este o articulție trohleană.

Suprafețele articulare sunt reprezentate pe de o parte de pensa tibioperonieră și pe de altă parte de fața superioară și părțile superioare ale fețelor superioare ale astragalului.

Fețele articulare ale astragalului relalizează un mosor, cu un șanț central, două versante și două margini.

Suprafața articulară a tibiei este reprezentată de fața inferioară a extremității inferioare a acestui os și de fața externă a malelolei tibiale, care realizează prin unirea lor un unghi diedru. Suprafața articulară a extremității inferioare a tibiei este patrulateră, concavă, dinainte – înapoi descriind un arc de aproximativ 70o.

Suprafața externă a maleolei interne este plană și intră în contact cu fața internă a astragalului.

Toate aceste suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5-2 mm grosime.

Suprafețele articulare sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă (sub forma unui manșon), întărită lateral de un ligament intern și unul extern.

Articulația astragalocalcaneană – este o dublă artrodie, deoarece la alcătuirea ei participă două articulații separate: una rezultată din punerea în contact a fațetelor anterointerne și alta rezultată din punerea în contact a fațetelor posteroexterne ale feței inerioare a astragalului și ale feței superioare a calcaneului.

Suprafețele articulare sunt menținute în contact de un puternic ligament interosos, de un ligament extern și de un ligament posterior.

Mușchii gambei și piciorului

După acțiunile lor, acești mușchi se grupează astfel:

mușchi flexori ai gambei: plantarul subțire, popliteul,gemenii și solearul;

mușchi care rotesc gamba înăuntru popliteul;

mușchi flexori ai piciorului: extensorul propriu al halucelui, peronierul lung, peronierul scurt și extensorul comun al degetelor;

mușchi extensori ai piciorului: gemenii, solearul, plantarul subțire, lung flexor comun al degetelor și tibialul (gambier) posterior;

mușchi care rotesc piciorul înăuntru (pronație): tibialul (gambier) posterior, peronierul lung, peronierul scurt și lungul flexor comun al degetelor;

mușchi care rotesc piciorul în afară (supinație): tibialul (gambier) anterior și extensorul comun al degetelor;

mușchi flexori ai degetelor: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al halucelui, flexorul scurt al halucelui, adductorul halucelui, abductorul degetului mic, flexorul scurt al degetului mic și flexorul scurt plantar;

mușchi extensori ai degetelor: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul și extensorul scurt al halucelui;

mușchi abductori ai degetelor: abductorul halucelui și abductorul degetului mic;

mușchi adductori ai degetelor: adductorul halucelui .

Biomecanica

Pentru lanțul cinematic închis (statică, mers, alergare, cădere de la înălțime) gamba se comportă ca un punct de sprijin (pârghie de gradul I), pentru lanțul cinematic deschis gamba acționează ca o pârghie de gradul III și permite mobilizarea genunchiului și a gleznei acționând ca o pârghie de viteză.

Biomecanica articulației tibio-peroniere superioare:

este o artrodie;

se realizează mișcări de alunecare de mică amplitudine a celor două suprafețe articulare, una față de cealaltă.

Biomecanica articulației tibio-peroniere inferioare:

– intervine în mișcările de flexie și extensie a piciorului pe gambă. Când piciorul se flectează dorsal trohleea talusului pătrunde cu partea sa mai lărgită între cele două oase gambiere pe care le îndepărtează determinând întinderea ligamentelor. Când piciorul se flectează plantar oasele gambei se apropie deoarece porțiunea mai îngustă a talusului ocupă locul dintre tibie și fibulă.

Dinamica

Piciorul acționează ca un resort fiind comparat cu un amortizor de șoc. Penrtu a-si indeplini rolul piciorul trebuie să fie suplu. Încărcarea piciorului determină în micile articulații mișcări complexe de alunecare și rotire în cele trei planuri. Anchilozarea este sinonimă cu începutul durerii. Tendoanele și aponevrozele înmagazinează o parte din energia produsă de presiune și o restituie la finalul fazei de apăsare, reducând astfel munca mușchilor.

Ca în orice mișcare pe care o execută corpul omenesc, primul inpuls pornește prin apropierea centrului de greutate. Trunchiul se apleacă înainte pentru ca proiecția centrului de greutate să treacă înaintea bazei de susținere, membrul inferior de sprijin se extinde și corpul este proiectat inainte și puțin în sus, celălalt membru inferior, care devine pendulant, părăsește solul și este proiectat înaintea membrului inferior de sprijin și fixat din nou pe sol. Lucrurile se repetă apoi cu membrele inversate.

Statica

Piciorul suportă întreaga greutate a corpului, dar în același timp asigură și mersul pe orice teren, alergare, săritură.

Bolta piciorului este comparată cu o boltă arhitectonică. Când cele două picioare sunt apropiate, bolțile lor formează o veritabilă cupolă menită să suporte și să poarte greutatea schimbătoare a corpului.

Din punct de vedere funcțional piciorul nu trebuie privit ca un organ static, ci ca unul prin excelență dinamic, deci nu trebuie comparat cu o boltă care este fixă, ci cu un sistem compus din grinzi multiple, articulate între ele. Bolta piciorului se împarte în 3 bolți: două bolți lungi (internă și externă) și o boltă scurtă (bolta transversală anterioară). Datorită acestor bolți se presupune că piciorul se sprijină pe trei puncte: calcaneul și capetele metatatarsienelor I și V, dar suprafața de contact este mult mai mare.

Greutatea corpului se transmite numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin intermediul căruia se distribuie o parte la calcaneu și o parte la scafoid și cuboid, și prin acestea la antepicior.

În mod normal datorită existenței bolților plantare, contactul dintre picior și sol nu se face pe toată suprafața plantară, ci numai pe un anumit teritoriu care variază ca formă și întinderede la individ la individ, de la o poziție la alta. Determinarea acestui teritoriu se face prin înregistrarea amprentelor plantare .

TESTAREA GLEZNEI:

1. Testing articular

Testingul articular nu trebuie să lămurească doar limitarea de amplitudine a mișcării, ci și fenomenul invers al exagerării de amplitudine generatoare de instabilitate articulară.

Articulația tibio-tarsiană ca și grad de libertate este limitată, valoarea ei fiind 1°. Este de tip trohlear.

Valorile normale ale amplitudinilor mișcărilor articulației gleznei:

Fl. Plantară : 0-50o

Fl. Dorsală : 0-15o

Inversie : 0-35o

Eversie : 0-20o

Coeficienți funcționali pe diverse sectoare de mișcare

TABEL NR. 2.1

Goniometrie:

Se pleacă de la un unghi de 90° sau ușoară extensie făcută de plantă și gambă: flexia dorsală de 20°-25° putând fi marită prin flexia genunchiului și relaxarea tricepsului sural; flexia plantară (extensia) 40°-45°. Poziția de repaos 15°-20° extensie.

Testarea se face din șezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal.

Goniometrul se așează extern cu brațul fix plasat pe peroneu, orientat spre maleola externă și cu brațul mobil paralel cu metatarsul.

Goniometria normală

TABEL NR. 2.2

2.Testing muscular

Testingul muscular apreciază forța nu a unui mușchi ci a grupului muscular care execută o anumită mișcare.

Pentru fiecare grup muscular, testarea cere pozițonări deosebite pentu anularea gravitației (forță 0-1-2) sau, din contră, pentru implicare gravitației (forță 3-4-5) cu sau fără rezistențe suplimentare.

Testingul muscular

TABEL NR. 2.3

2.2. Vascularizația treimii medii și inferioare a gambei

Diafiza tibială prezintă mai ales în jumătatea distală câteva particularitaăți anatomice și de vascularizație.

Fața medială a corpului tibiei, în porțiunea inferioară este în raport cu tegumentele, fiind acoperită de mușchi numai in porțiunea superioară.

Vascularizația este asigurată de artera nutritivă unică ce reprezintă sistemul profund prin sistemul haversian și medular și de arterele periostale provenite de obicei din arterele musculare sau direct prin trunchiul principal, care formează sistemul superficial periostal, anastomozat cu sistemul profund.

Sângele venos este colectat în sinusul venos central medular și de acolo, prin venele epifizare periostale și satelita arterei nutritive ajunge în colectorii venoși ai gambei.

În treimea inferioară a gambei, artera tibială anterioară este mai aproape de tibie pe a cărei față antero-laterală se găsește, îndepărtându-se de membrana interosoasă și devenind astfel mai superficială, deoarece corpurile musculare se continuă la acest nivel cu tendoane. Artera poate fi lezată în fracturile treimii inferioare a tibiei, datorită poziției sale anatomice.

Rețeaua vasculară subperiostală este legată de colateralele arterelormusculare, ori lipsa de mase musculare în treimea inferioară a tibiei privează acest segment de artere periostale care să supleeze artera nutritivă compromisă. Circulația haversiană, depinzând și ea de reteaua subperiostală, va fi și ea stopată.

Experimental și clinico-radiologic s-a putut constata în cazul unei fracturi o izolare vasculară a extremității distale a tibiei, ceea ce ar putea explica întârzierile de consolidare. Acest lucru a fost bănuit pentru prima oară de către Watson-Jones și fenomenul de izolare vasculară a fost demonstrat în 1964 de către Baciu și Hatman.

Concluzia este că dacă linia de fractură se găsește la nivelul sau sub orificiul arterei nutritive, circulația fragmentului distal este practic suprimată, datorită lipsei colateralelor arterelor musculare care ar forma o rețea subperiostală (la acest nivel se găsesc numai tendoane). Fragmentul distal rămâne practic fără aport sangvin deoarece reacțiile vegetative vasomotorii post-traumatice și trombozele inerente compromit rețeaua vasculară epifizo-metafizară care este relativ săracă în vase. Revascularizația fragmentului distal se reface treptat prin rețeaua vasculară a calusului.

2.3 Fracturile la copil

2.3.1 Generalități

Definiție

Fractura este o întrerupere a continuității țesutului osos, în urma unui traumatism ce poate fi minor, producând fractura pe os fragilizat de o suferință anterioară (distrofie osoasă, osteită, etc.) sau major, ducând la fractura unor oase fără leziuni preexistente. Se poate vorbi astfel de fracturi:

– pe os sănătos;

– pe os patologic.

Etiopatogenie

În condițiile vieții moderne, când accidentele rutiere constituie principala cauză, frecvența fracturilor este foarte mare.

Normal, oasele sunt adaptate să absoarbă forțele mecanice care acționează asupra lor și să suporte acele forțe care se încadrează valoric în ,,zona de elasticitate". Dincolo de această limită are loc o ,,deformație plastică" cu dezorganizarea structurii interne și deci apariția unei fracturi.

Configurația traiectului de fractură depinde de:

1. mărimea forței care acționează asupra piesei scheletice:

traumatism de mică energie (low velocity trauma);

traumatism de mare energie (high velocity trauma);

2. modul de producere:

-fracturi directe care au traiectul situat la locul de impact al forței mecanice, traiectul de fractură putând fi transversal (energie mică) sau cominutiv (energie mare);

-fracturi indirecte, cu traiectul situat departe de locul de impact al forței mecanice, în așa numitul ,,punct slab" al osului. Există patru posibilități de producere a fracturilor indirecte:

flexiunea: când forțele acționează prin compresiune în concavitate și tracțiune în convexitate;

torsiunea (răsucirea): când acționează forțele de forfecare, două forțe opuse, paralele, ușor decalate și cu direcție oblică în raport cu axul osului;

tracțiunea: când în urma unor contracții musculare violente se produc smulgeri de fragmente osoase sau inserții ligamentare (tuberozitatea anterioară a tibiei);

compresiunea: în lungul axului osului, care duce la tasări epifizare sau fracturi "în mănunchi de vreascuri" la nivel diafizar (căderi de la înălțime).

Fracturile oaselor sănătoase și bolnave se deosebesc din punct de vedere al timpului în care se produc.

Anatomie patologică

Leziunile osoase pot fi:

1. Fracturi incomplete:

-fracturi prin tasare, în care deformarea în grosime are loc în regiunea diafizo-metafizară sub forma unui "inel" sau "brățări", iar periostul rămâne intact (fracturi subperiostice);

-fracturi "în lemn verde", unde este interesată corticala strict subperiostic, periostul fiind integru;

-fracturi prin înfundare, întâlnite la nivelul oaselor late;

-fracturi ce nu interesează întreaga circumferință a osului.

2. Fracturi complete, care reprezintă modalitatea comună de interesare traumatică a scheletului.

Sediul este important pentru diagnostic, prognostic și tratament. Din acest punct de vedere, unui os lung și se descriu: diafiza, metafiza și două regiuni epifizare. Între metafiză și epifiză la copil există plăcile de creștere. Soluțiile de continuitate prin cartilajul de creștere (plăcile epifizare) poartă numele de decolări epifizare. Fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular și în acest caz se numesc fracturi articulare.

Traiectul de fractură poate avea direcție variabilă: transversal, oblioscurt, lung, spiroid, cominutiv, presupunând existența a două traiecte de fractură prin care se separă mai mult de trei fragmente principale, longitudinal, mai rar.

Numărul traiectelor poate fi unul, două sau trei, ducând la:

fracturi segmentale – traiecte multiple cu sediul la același etaj traumatic;

fracturi etajate – traiecte cu sediul la diferite etaje traumatice.

Există situații în care fragmentele osoase din focarul de fractură lipsesc, ca în cazul fracturilor deschise tip III, fie s-au pierdut la locul accidentului, fie au fost excizate în cursul prelucrării chirurgicale primare.

Simptomatologie

A. Semne de probabilitate:

1. Echimoza – poate apărea imediat când osul este superficial, sau tardiv (la 24-48 ore) și la distanță când osul este profund.

2. Deformarea regiunii – deplasarea fragmentelor, edemul părților moi, posibil hematom sau articulație luxată.

3. Scurtarea membrului lezat – are valoare diagnostică dacă se produce între două articulații ; ușor de constatat prin inspecție comparativă.

4. Impotență funcțională – poate fi gasită și în alte afecțiuni traumatice, contuzii, luxații, entorse.

B. Semne de certitudine:

1. Mobilitate anormală – este prezentă în fracturile complete, lipsește în cele incomplete.

2. Crepitații osoase – percepute odată cu mobilitatea anormală.

3. Întreruperea continuiătii osoase – percepută prin palparea osului fracturat.

4. Netransmsibilitatea mișcării – la segmentul distal de focarul de fractură, testată activ sau pasiv.

5. Examen radiologic – este mijlocul cel mai sigur de evidențiere a fracturii.

Vindecarea

Organismul reacționează la agresiunea tisulară prin inițierea unui ansamblu de modificări adaptative locale (vasculare si tisulare) care conduc la reparație osoasă prin formare de calus.

Procesul de reparație osoasă se derulează în trei faze:

Faza hemoragică și hiperemică (stadiul hematomului fracturar) este caracterizată prin apariția unui revărsat sangvin între fragmentele osoase și părțile moi vecine, cu originea în vasele mici medulare, osoase, musculare, ce treptat coagulează, producându-se modificări umorale și vasculare.

Faza calusului fibros se caracterizează prin procese de proliferare și metaplazie celulară (apar osteoblaști si condroblaști sub influența unor factori endocrini, mecanici, vitaminici). Concomitent are loc și dezvoltarea unei rețele vasculare a calusului ce asigură nutriția. Se formează calusul fibros, care consolidează relativ fragmentele, proces la care participă celulele stratului profund al periostului, celulele măduvei osoase și ale țesutului conjunctiv al mușchilor din jurul focarelor de fractură.

3. Faza calusului osos primitiv începe în a treia săptămână de evoluție; calusul fibros începe să se mineralizeze (80%), iar zonele cartilaginoase suferă un proces de osificare, formându-se un calus primitiv dezordonat. Calusul osos primitiv suferă un proces de remodelare și apoziție osoasă, formându-se țesut osos lamelar, proces dirijat de forțele mecanice care se exercită la acest nivel.

Complicații locale

A. Imediate:

1. Fractura deschisă – cea mai frecventă complicație, este fractura a cărui focar comunică cu exteriorul printr-o plagă produsă fie direct, din afară înăuntru, fie indirect, dinăuntru în afară de către unul din fragmentele osoase. Din punct de vedere anatomo-patologic pot apare țesuturi moi devitalizate, corpi străini ce pătrund din afară înăuntru.

Cea mai acceptată clasificare este cea descrisă de Gustilo, Mendoza și Williams (1984) care împarte fracturile deschise în trei tipuri de gravitate:

-tipul I (60%) – în care un traumatism minim a produs o fractură simplă, iar deschiderea se face printr-o plagă mai mică de un centimetru;

-tipul II (30%) – în care un traumatism mediu a produs o fractură cu oarecare cominuție, având o plagă mai mare de un centimetru și în focar sunt eventuali corpi străini;

-tipul III (10%) – în care un traumatism important a produs o fractură cominutivă și deschiderea este lângă fractură (uneori cu pierdere de părți moi, piele, mușchi). Există țesuturi devitalizate și corpi străini în focar.

2. Leziuni nervoase – pot însoți o fractură, de unde și obligativitatea examenului neurologic (exemplu: sciaticul popliteu extern la capul peroneului).

3. Leziuni vasculare – presupun un traumatism de mare energie care determină o fractură cominutivă sau cu mare deplasare. Frecvența leziunilor vasculare în fracturile la copil este foarte rară.

B. Tardive:

1. Calusul vicios se întâlnește când s-a produs o deplasare sub aparatul gipsat, fiind prezente decalajul, angularea, calus ,,în baionetă" sau combinații ale deplasărilor elementare. Ridică probleme de tratament angulațiile de peste 15-20° și decalajele. Localizarea lor la mernbrul inferior conduce în timp la instalarea artrozelor în articulațiile vecine.

Întârzierea în consolidare apare la fracturi a căror contenție în aparat gipsat este insuficientă, când vindecarea nu s-a desăvârșit în intervalul mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractură. În focarul de fractură radiografia arată lipsa calusului, chiar dacă se observă un început al formării lor, materializat prin estomparea interliniului sau prin apariția primelor travee osoase cu aspectul de ,,fum de țigară".

Pseudoartroza este o stare definitivă care apare în urma consolidării focarului de fractură, când formarea calusului a eșuat în intervalul maxim de timp necesar vindecării.

Anatomo – patologic se descriu trei forme:

fibrino-sinovială (pseudoartroză laxă);

fibroasă (pseudoartroză strânsă);

flotantă.

4. Osteoporoza posttraumatică este consecința tulburărilor vasomotorii apărute în urma traumatismului și imobilizării prelungite. Se întâlnește exclusiv la adulți și bătrâni.

5. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formațiuni osoase care apar în jurul articulației sau în mușchii din imediata vecinătate a capsulei și sunt urmarea unui proces de osificare a hematomului periarticular.

2.3.2 Particularitățile morfo–funcționale ale aparatului locomotor la copil

Ceea ce caracterizează osul copilului este elementul creștere. Osul la vârsta copilăriei este supus unor modificări constante care se datorează creșterii în lungime prin cartilajul de conjugare și în grosime prin osificarea periostală.

Osul nou-născutului este inițial un os primitiv, reprezentat de o schiță cartilaginoasă care devine progresiv osoasă prin apariția nucleilor osoși diafizari și epifizari ce apar la vârste diferite în funcție de os.

Osul în creștere are anumite particularități:

Osul este elastic și flexibil cu atât mai mult cu cât este mai subțire și copilul de vârstă mai mică, deoarece cantitatea de apă conținută este cea mai mare.

2. Periostul este puțin aderent la osul cortical, bine vascularizat și cu osteogeneză activă.

3. Zona metafizară este foarte bine vascularizată (vascularizație de tip terminal), cu circulație încetinită și cu fagocitoză activă. La nou născut și la sugarul mic vascularizația metafizară comunică larg cu cea epifizară, ulterior aceste două teritorii sunt complet separate de cartilajul de creștere.

Dezvoltarea armonioasă sau patologică a sistemului osteo-articular este reglată de presiunile normale osteo-articulare sintetizate de legile lui Wolf și Delpeche:

– orice presiune pe un cartilaj ds creștere încetinește creșterea osoasă în zona de presiune; orice diminuare a presiunii pe un segment al acestui cartilaj, îi crește activitatea;

– pentru dezvoltarea normală a unei articulații este necesar ca pe suprafețele articulare să se exercite presiunile și mișcările normale specifice fiecărei articulații în parte.

2.3.3 Particularitățile fracturilor de gambă la copil

Fracturile la copil au particularități clinice, evolutive și terapeutice față de cele ale adultului datorită unor caracteristici morfologice și funcționale specifice vârstei.

Cea mai evidentă este elasticitatea și flexibilitatea osului, conferită de țesutul conjunctiv cu atât mai bine reprezentat cu cât copilul este mai mic ca vârstă. Elasticitatea oaselor face ca numărul de fracturi sa fie mult mai mic la copii, deși frecvența crescută a traumatismelor este apanajul vârstei tinere.

O altă particularitate este prezența cartilajelor de creștere care sunt dispuse între diafize și epifize și care au un mare rol în amortizarea și atenuarea traumatismelor. Pot fi deosebite două situații:

fracturile care lezează cartilajul de creștere sunt totdeauna grave deoarece pot apare probleme de morfologie axială, diferențe de lungime și tulburări de congruență articulară;

fracturile care afectează regiunile diafizare sunt obișnuit benigne și se vindecă cu atât mai repede cu cât copilul este mai mic.

Din aceste motive, în tratamentul fracturilor la copil există o regulă: ,,reducerea fracturilor care lezează cartilajul de creștere trebuie să fie impecabilă; reducerea fracturilor diafizare poate fi aproximativă".

Cartilajele articulare, foarte groase la copil, constituie și ele un factor anatomic care elimină o bună parte din intensitatea șocului traumatic.

Frecvența scăzută a fracturilor se datorează si greutății reduse a pârghiilor osoase care sunt mai suple și mai scurte, taliei mai mici a copiilor, ceea ce face ca impactul cu solul în urma unui accident să fie mai scăzut ca intensitate.

Masa musculară slab reprezentată nu determină contracții violente, contracții care la adult, combinate cu demineralizare și elasticitate scăzută a osului, pot genera frecvent fracturi.

În raport cu adultul copilul prezintă un mare avantaj legat de consolidarea mai rapidă a unei fracturi: procesele metabolice mai intense îi conferă o capacitate plastică de remodelare deosebită. Consolidarea unui focar de fractură este cu atât mai scurtă ca timp cu cât copilul este mai mic ca vârstă.

La copil, calusul este adesea mare, datorită, în primul rând, potențialului deosebit de reparare osoasă, ușurinței cu care se dezlipește periostul, determinând formarea unui hematom fracturar mare, care se osifică repede; cu totul excepțional se intâlnesc intârzieri în consolidare sau pseudoartroză.

Gradul sporit de elasticitate și remodelare a unui focar de fractură la copil face ca, în anumite situații, să admitem unele imperfecțiuni în reducerea ortopedică. Se pot admite angulații între 3o- 5o, deoarece osul tinde să-și reia forma sa inițială, prin depunere de calus la nivelul concavității. Fracturile prin încălecare cu scurtări până la 1 – 1,5 centimetri se pot compensa. Deasemenea, deplasările laterale sau antero-posterioare pot fi admise chiar dacă depășesc jumătate din circumferința osului. Nu sunt admise rotațiile în ax de fragmente (decalajele), întrucât acestea nu pot fi compensate, lăsând o dată cu creșterea grave limitări de prono-supinație sau rotație externă.

Datorită elasticității deosebite a osului, grosimii apreciabile a periostului și prezenței cartilajului de creștere, la copil se întâlnesc des fracturi pe care adultul nu le face:

– fractura în ,,lemn verde", destul de frecventă, se produce printr-o flexiune exagerată la nivelul unui os lung, care se îndoaie asemeni unei ramuri verzi, rupându-se la nivelul maximului de convexitate, corticala de partea concavitătii rămânând integră. Este o fractură parțială la care singura deplasare este unghiulația;

– fractura subperiostală este o fractură completă, în care fragmentele osoase stau cap la cap datorită periostului gros, dar ușor detașabil în timpul traumatismului. Deplasarea obișnuită este unghiulația care se reduce foarte ușor;

– fractura prin tasare apare când acțiunea traumatismului se exercită în axul osului. Este tot o fractură subperiostală în care există o întrepătrundere de substanță osoasă observată pe radiografie prin turtirea metafizei;

– fractura oblică asociată cu dezlipire epifizară se produce la extremitatea unui os lung la care traiectul oblic de fractură se oprește net la nivelul cartilajului de creștere pe care îl poate traversa, dar violența traumatismului dezlipește epifiza de metafiză;

– fractura prin decolare este produsă datorită unui traumatism violent care face ca epifiza să alunece pe cartilajul de creștere în raport cu metafiza.

Fracturile de gambă la copil prezintă particularități clinice și terapeutice. Astfel, la copilul mic până la 3-4 ani, mai frecvente sunt fracturile prin tasare, subperiostice și în ,,lemn verde", care au nevoie rareori de reducere, imobilizarea în aparat gipsat pentru 3-4 săptămâni fiind suficientă. Aceste fracturi apar datorită elasticității osului, pârghiei osoase scurte și căderii de la înălțime redusă (de la același nivel, din pat). La copiii de 5 până la 16 ani agentul care provoacă fractura este mai violent (cădere de la înălțime, accidente de circulație) și pot apare deplasări mari ale fragmentelor rareori, atunci când se fracturează și peroneul. De obicei, peroneul fiind elastic nu se fracturează; integritatea lui și grupele musculare mai slab reprezentate la copii împiedică apariția deplasărilor mari ale fragmentelor osoase. Prezența cartilajului de creștere face ca fracturile oblice să se oprească la nivelul său, determinând cel mult o dezlipire epifizară, neinteresând articulația așa cum se întâmplă la adult, deci prognosticul este cu mult mai bun.

În aprecierea unei fracturi la copil există cinci principii fundamentale:

lezarea totală a unui cartilaj de creștere duce inevitabil la scurtare, care este evolutivă și poate deveni foarte severă;

lezarea parțială a unui cartilaj de creștere poate duce câteodată la scurtare, dar totdeauna la dezaxare care este evolutivă;

fractura unei epifize trebuie să ridice problema incongruenței, ceea ce înseamnă pentru mai târziu nu numai o dislocare articulară, ci și o instabilitate ligamentară;

lezarea unei apofize poate, în măsura în care are un cartilaj de creștere, să antreneze mai târziu o anomalie morfologică;

lezarea unei diafize, deoarece este la distanță de cartilajele de creștere, este totdeauna benignă și se pretează la modelaj.

Fracturile care apar la nivelul unui os patologic se întâlnesc mai frecvent la copil decât la adult și pot apare ușor, în urma unor traumatisme minime, ceea ce face ca deplasările fragmentelor să fie cel mai adesea foarte reduse.

Gamba, segment al membrului inferior cu o mare mobilitate este expusă traumatismelor de diverse intensități, în majoritatea cazurilor este interesată numai tibia, dată fiind situarea ei subcutanată, pe o mare întindere, astfel încât expunerea la traumatisme este mai mare.

Ca frecvență, fractura de tibie se situează imediat după cea de femur și de cot, fiind mult mai frecventă la băieți, care sunt mult mai expuși la traumatisme. Interesarea peroneului este mai rar intâlnită, datorită rolului de susținere pe care îl are tibia, comparativ cu peroneul, mai scurt și fără contact direct cu femurul.

Mecanismul fracturilor gambei este traumatismul direct sau cel indirect prin cădere pe picioare sau răsucire a corpului când piciorul este fixat. Fractura tibiei epuizează în parte violența traumatismului, astfel încât peroneul, mai subțire și mai elastic, la copii se rupe mai rar, sau atunci când se rupe face o fractură incompletă, în "lemn verde" sau subperiostală.

După nivelul localizării, fracturile interesează treimea proximală, treimea medie și treimea distală a gambei.

2.4 Tipurile de fracturi de gambă

2.4.1 Fracturile extremităților inferioare ale oaselor gambei

1) Fracturile supramaleolare – sunt fracturile diafizelor tibiei și peroneului cele mai jos situate, între 2-5 cm deasupra interliniului articular tibio-astragalian.

Anatomie patologică: traiectul de fractură tibială este oblic, înainte și în jos ca în fracturile diafizare tipice, mai rar transversal. Peroneul este fracturat aproape la același nivel cu tibia sau mai sus.

Simptomele: durere vie și senzație de ruptură în momentul traumatismului; durerea spontană este sporită de orice tentativă de mișcare: impotență funcțională a MI, edem mare și dur însoțit de flictene.

Diagnostic diferențial: fracturile bimaleolare – se face prin constatarea integrității articulare tibio-tarsiene și integrității maleolare. Mișcările de flexie – extensie a tibio-tarsienei se pot obține fără durere vie, dacă procedăm cu atenție (presiunea pe vârful maleolelor nu este dureroasă) .

Tratament ortopedic: reducere foarte atentă și imobilizare gipsată supravegheată radiologic tot timpul, pentru a recunoaște la timp o eventuală dislocare sub gips

2)Fracturi maleolare

Articulația tibio-tarsiană are forma unei scoabe osoase, bine modelată pe astragal, cele două vârfuri laterale ale scoabei, formate de maleola internă tibială și maleola externă peronieră, prind bine fețele laterale ale astragalului și servesc direcția mișcării – extensia și flexia plantară.

Celelalte mișcări ale piciorului – adducție și abducție, rotație internă (supinație) și rotație externă (pronație) se petrec exclusiv în articulațiile subastragaliană și medio-tarsiană.

Articulația tibio-tarsiană este foarte strâns legată cu mobilitatea unică de flexie și extensie; este repede forțată în cursul mișcărilor violente de adducție și abducție ale piciorului.

2.4.2 Fracturile maleolare

Se remarcă prin frecvența lor mare în practica traumatologică și prin varietatea lezională. Mecanismul este cel mai adesea indirect, traumatismul inițial transformând astragalul în agent vulnerant și înlesnind astfel apariția unor leziuni osoase și ligamentare.

Restabilirea completă anatomică a pensei tibioperoniere și a structurilor ligamentare dereglate este obligatorie pentru recuperarea integrală a funcției articulare tibioastragaliene. Pentru aceasta este necesar un diagnostic clinic și radiografic cât mai exact, care să precizeze mecanismul de producere, sediul și traiectele leziunilor osoase, gradul de deplasare al fragmentelor osoase și interesarea diferitelor formații ligamentare, spre a putea aprecia benignitatea sau, dimpotrivă, gravitatea fracturii, tradusă practic prin instabilitatea articulară asociată cu tendința la calus în poziție vicioasă de varus sau valgus și artroză tibiotarsiană.

Din punctul de vedere al mecanismului se consideră că marea majoritate a fracturilor maleolare se produc prin exagerarea celor două mișcări complexe ale piciorului, inversiune și eversiune, fracturile prin inversiune fiind mai rare decât cele prin eversiune.

În inversiunea forțată a piciorului este solicitat, în primul rând, ligamentul lateral extern, urmarea obișnuită fiind entorsa externă. Dacă el rezistă se poate produce fractura maleolei externe la vârf sau la bază. Când traumatismul continuă să acționeze asupra gleznei, astragalul eliberat de partea externă împinge maleola internă, care se fracturează la bază după un plan orizontal sau vertical, dând naștere fracturii bimaleolare, însoțită de subluxația astragalului și poziția de varus a piciorului.

În eversiunea forțată, modalitatea cea mai frecventă o constituie suprasolicitarea ligamentului lateral intern, dar de cele mai multe ori el rezistă, în schimb fracturându-se la vârf sau la bază maleola internă.

Dacă traumatismul își exercită în continuare acțiunea, astragalul, eliberat de partea internă, basculează și apasă pe maleola peronieră, realizând fractura bimaleolară prin pronație.

Când aceasta se petrece deasupra ligamentelor tibioperoniere, la 7-8 cm de vârful maleolei, este vorba de fractura Dupuytren înaltă (fractură supraligamentară).

Fractura situată la baza maleolei externe este denumită impropriu fractura Dupuytren joasă, deoarece n-a fost descrisă de acest autor, ci numită astfel prin analogie, și corespunde fracturilor interligamentare.Când ligamentele articulației tibioperoniere inferioare sunt rupte se produce diastazisul tibioperonier, accentuând tumefacția și îngroșările în sens lateral ale gleznei.

Pe lângă leziunile maleolare și ligamentare, în fracturile bimaleolare se asociază frecvent fracturi ale pilonului tibiei – fracturi marginale posterioare și anterioare (mai rare) – produse printr-o mișcare de compresiune a rebordului tibial de către astragalul deplasat într-o flexiune forțată dorsală sau plantară.

Precizarea mecanismului de producere a fracturilor maleolare are mare importanță pentru efectuarea manevrelor de reducere. În ultimul timp, școala franceză, în frunte cu Destot și Danis, consideră că este necesar să se aprecieze și sediul leziunilor la nivelul peroneului în raport cu situația lor față de ligamentele tibioperoniere. Aceasta, deoarece peroneul este osul cel mai solicitat în fracturile gleznei, iar maleola peronieră reprezintă veritabilul element de stabilitate al articulației, restabilirea sa anatomică fiind una dintre cheile succesului terapeutic.

Precizarea acestor elemente anatomice, prin examenul radiografic, permite o ierarhizare mai corectă a atitudinii terapeutice, astfel încât vechea clasificare în fracturi uni și bimaleolare păstrează astăzi un interes relativ, rămânând doar o modalitate de expresie înca folosită în practică, dar adesea necorespunzătoare realității.

Diagnosticul clinic este evident în fracturile cu deplasare. Este mai dificil în fracturile unimaleolare fără deplasare. Durerea la nivelul fracturii, apariția echimozei și ulterior a edemului sugerează diagnosticul. În fracturile bimaleolare, diagnosticul este ușor în primele ore, prin perceperea prin palpare a deplasării fragmentelor și a deformației caracteristice în valgus și rotație externă pentru fracturile prin eversiune sau în varus pentru cele prin inversiune. Asocierea unei luxații posteroexterne a astragalului, frecventă în fracturile bimaleolare, se trădează prin exagerarea concavității tendonului lui Achile, scurtarea dosului piciorului, cu apariția poziției de equin.

Dacă accidentatul este văzut tardiv, diagnosticul este mult mai dificil datorită edemului voluminos și extinderii hematomului.

Diagnosticul radiografic este obligatoriu, prin efectuarea radiografiilor în cele două poziții. Interpretarea lor nu este însă lipsită de greșeli. Astfel, sunt unele fracturi oblice ale maleolei peroniere, care nu apar pe radiografia de față, ci numai pe cea de profil. Invers, fracturi ale maleolei tibiale, aparent fără deplasare, pe radiografia de față prezintă o deplasare evidentă, vazută în profil.

Radiografia de profil permite diagnosticul fracturilor marginale ale pilonului tibial. Uneori, traiectul fracturii marginale posterioare se poate suprapune conturului maleolei peroniere, necesitând urmărirea atentă a continuității suprafeței tibiale, spre a surprinde orice denivelare sau întrerupere.

Cele mai obișnuite greșeli, ce se fac în interpretarea radiografiilor în fracturile maleolare, sunt acelea de a nu sesiza sau a minimaliza prezența diastazisului tibioperonier și a subluxației astragalului, greșeli cu grave consecințe terapeutice.

Tratamentul fracturilor maleolare

Datorită multiplelor lor aspecte, tratamentul prezintă tot atâtea dificultăți și posibilități de greșeli.

Mai mult decât în alte localizări, fracturile maleolare necesită o reducere perfect anatomică, în care să se rezolve nu numai deplasarea fragmentelor osoase, prevenind astfel apariția artrozei, ci și leziunile ligamentare, care antrenează instabilitatea articulară.

Insuficienta reducere prin mijloacele ortopedice ca și prelungirea imobilizării în aparat gipsat au dus la o tendință de chirurgicalizare a fracturilor maleolare, mai mult sau mai puțin accentuată. Astfel, Miiller consideră că toate fracturile maleolare impun rezolvarea chirurgicală în urgență, chiar și cele fără deplasare (profilactic).

Alți autori preconizează osteosinteza numai în fracturile cu deplasare (Argenson), iar alții sunt pentru osteosinteza eclectrică (Duquennoy).

Tratamentul ortopedic

Tratamentul oropedic trebuie aplicat în toate cazurile în care bolnavul se prezintă în primele ore la medic, principal valabil chiar și în fracturile cu reputație de instabilitate, mai ales când posibilitățile de tratament chirurgical nu sunt cele adecvate.

El rămâne atitudinea de preferință pentru majoritatea chirurgilor, îndeosebi în absența unor condiții tehnice corespunzătoare.

Executat precoce și corect, înainte de extinderea hematomului și apariția edemului, poate realiza o reducere perfect anatomică chiar în fracturile complexe. În caz de insucces parțial, permite aplicarea imediată a tratamentului chirurgical, împiedicând formarea flictenelor și necrozelor tegumentare.

Încercarea de reducere la locul accidentului, în primele minute, de către un salvator competent, poate fi decisivă pentru evoluția ulterioară, ușurând sarcina chirurgului și ameliorând prognosticul funcțional.

Pentru reușita reducerii ortopedice sunt necesare o bună anestezie, rahidiană sau generală, și poziția cu gamba și piciorul flectate la 90° atârnând la marginea mesei ortopedice, spre a obține o bună relaxare musculară. La nevoie și anestezia locală poate fi eficace dacă nu au aparut hematomul și edemul.

Manevrele manuale de reducere vor căuta să corecteze deformația gleznei, în varus sau valgus, apăsând cu podul palmei maleola fracturată și călcâiul, iar cu cealaltă făcând contrapresiune de partea controlaterală a gambei, exercitând o strângere a maleolelor, spre a reduce eventualul diastazis și subluxatia. Manevrele de compresiune mecanică cu diferite dispozitive prezintă riscul escarelor.

Atât în timpul manevrelor de reducere a diastazisului, cât și pe timpul imobilizării gipsate trebuie să se evite poziția de talus, deoarece aceasta desface scoaba tibioperonieră. Este recomandabil un ușor equin de 100o-110o.

În cazul când se asociază o fractură marginală posterioară se execută clasica manevră de tragere a cizmei, imprimând apoi piciorului o poziție în talus si apăsând cu degetele retromaleolar și înaintea tendonului lui Achile.

Dacă fractura este marginală anterioară, piciorul este așezat în ușor equin, apăsându-se anterior pe rebordul tibial.

După reducere, regiunea gleznei se fixează printr-o atelă gipsată, bine mulată direct pe piele sau interpunând un strat subțire de vată, sau o fașă, și se execută controlul radiografic, completându-se apoi contenția prin feși gipsate circulare și având grijă să crăpăm aparatnl gipsat pe linia mediană.

Atragem atenția asupra modului de confecționare a atelei gipsate, având grijă să nu facă cute, iar marginea atelei să nu fie tăioasă și să nu preseze tegumentele, favorizând flictenele și escarele tegumentare. Spre a evita acest lucru, confecționarea unui aparat gipsat circular și fără atelă, crăpat obligatoriu, este o alternativă recomandabilă.

Controlul radiografic al reducerii se efectuează la 5-10-15 zile interval.

Dacă reducerea nu este completă sau nu se menține, se poate reveni asupra ei. În caz de insucces persistent, indicația chirurgicală este netă.

Imobilizarea gipsată durează circa 45 de zile în fracturile unimaleolare fără diastazis, gipsul fiind până sub genunchi.

În fracturile bimaleolare este necesar un aparat cruropodal, care se menține 45 de zile și se înlocuiește apoi cu cizma sub genunchi; mersul este permis numai după 60 de zile, suprimarea completă făcându-se la 75-90 zile.

Rezultatele bune și foarte bune prin tratamentul ortopedic reprezintă 70% pe când cele proaste 30%.

Rezultatele proste ale tratamentului ortopedic se datorează:

– reducerii insuficiente inițiale;

– deplasării ulterioare sub aparatul gipsat, consecință a instabilității prin leziuni ligamentare asociate;

– leziunilor tegumentare, flictenelor;

– dezaxărilor și artrozelor tardive.

În general, se apreciază că cele mai proaste rezultate sunt observate în fracturile subligamentare, instabile, dificil de redus și de menținut.

Cu cât leziunile sunt mai aproape de vârful maleolei, cu atât eșecurile sunt mai numeroase.

În schimb, fracturile supraligamentare dau doar 20% din procentul rezultatelor imperfecte, iar cele interligamentare între 0-50%, în funcție de asocierea cu leziuni ale ligamentului intern sau cu fracturi marginale posterioare.

Tratamentul ortopedic, conform concluziilor mesei rotunde de la Nancy, este indicat în următoarele situații:

– fracturile fără deplasare;

– fracturile văzute sau tratate după 24 de ore de la accident (din cauza apariției edemului și flictenelor);

– fracturile interligamentare izolate;

– fracturile supraligamentare fără diastazis;

– fracturile survenite pe membre inferioare patologice.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical are posibilitatea să rezolve corect și de la început toate. Local, tegumentele trebuie să fie integre, fără flictene sau alte leziuni. De aceea, unii chirurgi consideră obligatorie intervenția în urgență, înainte de apariția flictenelor, adesea favorizate de aparatul gipsat prost confecționat. Starea generală și vârsta nu reprezintă o contraindicație formală, intervenția având avantajul să permită mobilizarea precoce la bătrâni, iar la unii politraumatizați să ușureze tratamentul celorlalte leziuni.

Temperamentul pacientului are mare importanță, osteosinteza fiind contraindicată la fricoși, anxioși. Bolnavii curajoși și cu moral ridicat colaborează atât preoperator, cât și în perioada imediată. Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situații:

– fracturi ireductibile de la început;

– fracturi cu fragment marginal posterior mare, depășind o treime din conturul articular al pilonului tibial sau având o denivelare mai mare de 2 mm față de restul bolții;

– fracturi unimaleolare cu leziunea ligamentului lateral intern ;

– fracturi cu diastazis neredus ortopedic ;

– fracturi bimaleolare interligamentare și subligamentare cu deplasare;

– fracturi etajate ale peroneului;

– fracturi reduse ortopedic imperfect, înainte de 12 ore;

– fracturi deschise tip Cauchoix I ( cu leziuni minime tegumentare ).

Jonasch și Baciu sunt de părere că fracturile maleolei interne, situate sub interlinia articulară a gleznei, să nu fie operate chiar dacă fragmentul este rotit sau prezintă interpoziție și să fie tratate ortopedic. Ulterior, la 6 luni de la scoaterea aparatului gipsat, numai dacă s-a instalat o pseudartroză dureroasă, se face extirparea fragmentului pseudartrozic.

De asemenea, în fracturile cu deplasare ale maleolei peroniere situate sub linia articulară, ca și în absența unei scurtări mai mari de 5 mm, tratamentul chirurgical este contraindicat.

Ca principiu general de tratament, intervenția chirurgicală, odată hotărâtă, trebuie să rezolve toate leziunile. Nu ne putem limita la osteosinteza peroneului, lasând maleola tibială neredusă, ligamentul deltoidian nesuturat ori diastazisul tibioperonier nereparat. Procedând altfel, riscăm să favorizăm pseudoartroza maleolei tibiale, persistente subluxației sau a diastazisului, factori de dezaxare și instabilitate ulterioară.

Fac excepție cazurile în care fractura unei maleole are caracter cominutiv. În această situație ne vom limita la osteosinteza celeilalte maleole.

În leziunile multiple, intervenția nu poate fi condusă întâmplător, ci după un anumit plan, adesea fiind necesare două căi de abordare.

Astfel, în fractura peronieră izolată se folosește incizia retromaleolară, ocolind în jos și înainte vârful maleolei, dacă vrem să avem acces asupra ligamentului tibioperonier anterior.

În fractura maleolei tibiale, incizia are traiect retro, sub sau perimaleolar, după nivelul leziunii.

În fractura peroneului combinată cu fractura marginală posterioară a tibiei se abordează simultan ambele leziuni prin calea posteroexternă.

Dacă este lezată și maleola internă, ea se abordează separat, prin incizie internă.

Ordinea reparației osoase este diferită.

În fracturile supraligamentare și interligamentare se recomandă să se efectueze întâi reducerea peroneului și a diastazisului, pe cale externă.

Dacă fractura interesează și marginea posterioară a tibiei se așează inițial bolnavul în decubit ventral, abordându-se leziunile pe cale posteroexternă și ulterior, în decubit dorsal, se rezolvă fractura maleolei interne.

Când fracturile sunt subligamentare se începe prin reparația maleolei interne, care are cea mai mare instabilitate.

Fractura maleolei interne se fixează cel mai bine prin șuruburi de calibru variabil, în raport cu lungimea fragmentului.

În fragmentele mici este necesar să se folosească șuruburi subțiri și chiar broșe, pentru a nu risca fracturarea fragmentului. În aceste cazuri refacerea îngrijită a periostului poate completa o osteosinteză precară, în care riscul de pseudoartroza este mare. Când fragmentul este prea mic pentru osteosinteză, este preferabilă extirparea, refăcându-se minuțios planul periostoligamentar.

O greșeală tehnică ce se observă adesea este introducerea defectuoasă a șurubului, el având un traiect intraarticular. Întrucât nu ne putem da seama totdeauna intraoperator de acest lucru, este indicat controlul radiografic pe masa de operație.

Fractura maleolei externe se fixează prin placă și șuruburi, unul dintre șuruburi, mai lung, perforând ambele corticale ale pilonului tibiai, putând servi pentru reducerea și contenția eventualului diastazis tibioperonier. Simpla osteosinteză a focarului peronier nu este suficientă pentru reducerea diastazisului.

Dacă fractura este oblică, lungă și fără diastazis, se poate folosi cerclajul cu sârmă, cu minimum două fire.

De asemenea se utilizează brosele Kirschner sau o tija Kuntscher subțire, de radius, introduse prin vârful maleolei.

Fracturile marginale posterioare se fixează printr-un șurub. Dacă este vorba de fractura-tasare se interpun grefe iliace spongioase între fragmentul articular și corpul pilonului tibial.

Diastazisul tibioperonier neredus ortopedic se reduce și se menține cu ajutorul unui șurub cu pas mare, suficient de lung, pentru a ajunge până la corticala internă a liniei.

Fracturile complexe cominutive bimaleolare asociate cu fractura bimarginală și fractura cominutivă a pilonului tibial nu permit osteosinteza directă din cauza imposibilității fixării diferitelor fragmente. Ele beneficiază fie de o reducere prin extensie continuă transcalcaneeană timp de 3-4 săptămâni, urmată de imobilizarea gipsată 8 săptmâni, fie de o osteosinteză indirectă, de aliniere, prin reconstituirea atelei peroniere cu ajutorul unei tije Kuntscher.

Imobilizarea gipsată după osteosinteză durează la fel ca și în tratamentul ortopedic, având avantajul de a nu mai permite de data aceasta deplasarea fracturii sub gips. Deși în osteosintezele ferme pare de prisos, ea își mentine indicația pentru a păstra unghiul de 90°, în mod normal piciorul având tendința să se așeze în equin.

Mersul sprijinit nu este permis înainte de 60-90 de zile, în funcție de complexitatea leziunilor.

O bună osteosinteză îngăduie însă folosirea unei atele gipsate în primele zile și, în raport cu rezultatele controalelor radiologice, o mobilizare mai precoce a genunchiului și chiar o suprimare mai timpurie a imobilizării, cu recuperare funcțională în condiții superioare față de tratamentul ortopedic.

În consecință, tratamentul chirurgical în fracturile maleolare are indicații multiple și avantaje numeroase – cu condiția de a-1 efectua ireproșabil, neuitând complicațiive posibile, dintre care cele infecțioase sunt pe prim-plan.

Calusurile vicioase ale gleznei

Sunt de cele mai multe ori rezultatul unei reduceri irnperfecte, al nonreducerii sau deplasării secundare sub aparatul gipsat. La aceasta se poate adăuga caracterul cominutiv al leziunilor, uneori cu pulverizarea extremității osoase a tibiei și destrucția intensă a suprafețelor articulare, făcând imposibilă orice reducere anatomică.

Consecințele sunt dezaxarea în sens lateral (fracturile maleolare) sau anteroposterior (fracturile pilonului tibial), precum și deteriorarea articulară și respectiv apariția artrozei.

O cauză favorizantă o reprezintă greutatea pe care o suportă membrul inferior în momentul reluării mersului. De aceea, în prezența calusului vicios evoluția artrozei după reluarea mersului este rapidă și ireversibilă, pe când în leziunile articulare ale membrului superior vicios consolidate este posibilă o ameliorare spontană în timp (P. Decoulx și A. Duquennoy).

Calusurile vicioase în valgus sunt cele mai frecvente. Apar după fracturi în abducție tip Dupuytren, deși acestea sunt cele mai stabile și mai ușor de redus. Este important de menționat că deteriorările articulare survin rapid, chiar în cazul unei deplasări minime, fapt ce impune o reducere cât mai perfectă.

Calusurile în varus sunt mult mai rare, survin după fracturile prin adducție, la care se asociază uneori și o tasare parțială a porțiunii interne a pilonului tibial, care favorizează ascensiunea maleolei tibiale și respectiv instabilitatea reducerii.

Calusurile vicioase cu deplasare anteroposterioară sunt consecința unor fracturi supramaleolare, greu de redus ortopedic, sau a unor fracturi de pilon tibial: marginale anterioare (deplasare în talus), posterioare (deformare in equin) sau complexe – cele mai greu de redus.

Calusurile prin deplasare cu rotație axială, în special externă, sunt frecvente și dificile de redus. Survin după fracturile bimaleolare în care fractura peroneului are o oblicitate considerabilă. Aceste deplasări sunt rareori pure. Cel mai adesea sunt asociate, de unde necesitatea de a fi reperate corect și de la început pe clișeele radiografice, pentru a fi remediate în întregime.

Diagnosticul clinic al calusurilor vicioase este sugerat de persistența și agravarea durerii la mers, deformația axială a gleznei, reducerea mobilității articulare și apariția fenomenelor vasomotorii – edem, tulburări trofice.

Diagnosticul radiografic semnalează direcția axială și modificările interliniei articulare, vizibile mai ales pe radiografia de fața, adesea cu apariția de osteofite periarticulare.

Tratamentul calusurilor viciose ale gleznei

Cel mai indicat este tratamentul preventiv printr-o reducere, ortopedică sau chirurgicală, cât mai anatomică, o imobilizare suficientă și prin sprijin numai după consolidare.

Tratamentul curativ oferă trei soluții: osteotomia calusului, osteotomia supramaleolară si artrodeza. Artroplastia a dat rezultate puțin satisfăcătoare, fiind prea puțin folosită în practică.

Osteotomia calusului trebuie efectuată cât mai aproape de momentul fracturii și este de execuție delicată, necesitând o curățare atentă a țesutului fibros cicatricial interpus în articulația tibio-peronieră și o reducere cât mai atentă a suprafețelor și dimensiunilor osoase modificate.

Osteotomia snpramaleolară se execută în zona de angulație, constând din extirparea unor conuri osoase la nivelul tibiei și peroneului. Abordul se face prin două incizii, externă și internă, necesitând un montaj metalic cât mai stabil.

Osteotomia supramaleolară este indicată în cazurile în care nu a apărut încă artroza tibiotarsiană, interlinia fiind suficient de conservată.

Artrodeza este metoda cea mai folosită în tratamentul calusurilor vicioase, însă nu trebuie să fie recomandată abuziv, ci numai în funcție de prezența fenomenelor artrozice, jena funcțională fiind pe primul plan.

Condiția principală este de a realiza un picior perfect axat în plan sagital, spre a evita durerile ulterioare prin exces sau defect de sprijin.

Deși suprimă o mare parte din mobilitatea gleznei, rămânând doar mișcările în articulația subastragaliană și mediotarsiană, oferă un sprijin satisfăcător, cu mers nedureros.

În concluzie, tratamentul calusurilor vicioase ale gleznei va fi, în limita posibilităților, profilactic.

Dintre metodele curative artrodeza rămâne soluția cea mai sigură și cea mai folosită, cu condiția de a nu fi facută abuziv. Osteotomiile sunt indicate înainte de apariția artrozei, iar artroplastia și rezecția atroplastică rămân de domeniul istoriei, prin rezultatele mediocre obținute, tinzând a fi eliminate din practica chirurgicală.

Fracturile astragalului

Deși situat într-o zonă supusă din plin acțiunii diferitelor traumatisme, fracturile astragalului sunt mult mai rare decat ale oaselor învecinate, nedepășind 6% din totalitatea fracturilor, deoarece, după expresia lui Destot ,,astragalul comite delictul și tot el scapă de pedeapsă".

Poziția astragalului, relativ ocrotită de scoaba tibioperonieră si de calcaneu, precum și lipsa oricărei inserții musculare și constituția sa anatomică mai rezistentă par să explice aceasta incidență redusă. În schimb, prognosticul fracturilor este mai grav, ca urmare a dificultăților de reducere și mai ales a tulburărilor de consolidate, datorită unei vascularizații precare și lipsei inserțiilor musculare. La aceasta se adaugă rolul astragalului în statica piciorului și în mecanismul mersului.

Fracturile astragalului se întâlnesc în căderile de la mare inălțime, la parașutiști sau, în accidentele de circulație, la motocicliști îndeosebi, fiind astfel caracteristice pentru adulții de sex masculin. În primul caz mecanismul fracturii este prin sfărâmare. Aceasta se produce prin lovirea capului astragalului de scafoid, când piciorul se află în extensie sau prin comprimarea gâtului de către marginea anterioară a pilonului tibial; când piciorul este flectat dorsal, eventualitatea cea mai frecventă.

Dacă traumatismul este deosebit de puternic, fractura astragalului este cominutivă. În aceste cazuri, la deplasarea fragmentelor se asociază luxațiile piciorului, fracturile maleolare și de calcaneu.

În al doilea caz – la motocicliști – fractura se produce printr-o flexie dorsală exagerată a piciorului. Aceasta rupe capsula și ligamentele posterioare, permițând subluxația înapoi a astragalului și îndoirea lui pe marginea anterioară a pilonului tibial, fracturându-1. Traiectele de fractură pot fi foarte variate. Uneori, fractura este parcelară, fără deplasare, având aspectul unei osteocondrite disecante, greu de diferențiat radiologic; alteori, deplasarea fragmentelor este mare, cu subluxație posterioară, datorită ruperii ligamentelor învecinate, astragalo-calcaneene și astragalo-maleolare.

Când traiectele sunt întinse și multiple, se insoțesc și de fracturi ale oaselor învecinate, pilonul tibial și calcaneul, factor agravant pentru reducere și prognostic.

Diagnosticul fracturilor astragalului

Diagnosticul este dificil în fracturile parcelare fără deplasare, în care semnele clinice sunt discrete, confundându-se cu o entorsă: ușoară tumefacție și sensibilitate pe fața dorsală a piciorului, cu impotența funcțională parțială, flexia-extensia sunt limitate și dureroase, în timp ce pronosupinația și abducția-adducția sunt libere.

Numai examenul radiologic în ambele incidente poate preciza diagnosticul. Fracturile versantului extern al feței superioare a astragalului pot fi mascate de prezența maleolei externe. De aceea este necesară o radiografie în rotație internă de 30° și ușor equin spre a degaja scripetele astragalian.

Fractura versantului intern pune problema diagnosticului diferențial cu osteocondrită, pentru care pledează lipsa traumatismului și aspectul condensat și regulat al fragmentului.

Diagnosticul fracturilor totale se efectuează cu atât mai ușor, cu cât deplasarea este mai mare.

Ele pot interesa fie gâtul, fie capul astragalului și se întâlnesc sub două forme: fractură – separație, cu două fragmente bine distincte, și fracturi cominutive.

Prognosticul fracturilor de astragal este în general sumbru, evoluția fiind agravată frecvent de două complicații: necroza și artroza tibioastragaliană și subastragaliană.

Necroza, cea mai frecventă și importantă complicație, pune probleme dificile de diagnostic și de tratament.

Diagnosticul de necroză nu se poate pune de la începutul evoluției fracturii, ci numai în timp, pe radiografii succesive, de față și profil, când apare o opacitate omogenă, prezentă pe ambele imagini. Obișnuit, necroza astragalului evoluează spre sechestrare sau tasare, cu modificarea interliniei tibioastragaliene. Mult mai rar se produce o revascularizare spontană, fapt ce are implicații terapeutice.

Artroza se diagnostichează mai ușor. Ea survine în ambele articulații de vecinătate, cu tibia și calcaneul, fiind mai bine suportată în articulația tibioastragaliană.

Necroza cutanată, prin compresiunea exercitată de fragmentul deplasat și edemul posttraumatic, împreună cu infecția, datorită deschiderii primitive sau secundare a fracturii, nu are complicații excepționale, asa cum este pseudartroza.

În schimb, calusurile vicioase, cu dezaxare, cu subluxații ale piciorului, cu incongruența articulară, survin frecvent în fracturile cu deplasare, defectuos reduse, impotența funcțională fiind accentuată.

Tratamentul fracturilor astragalului

Această evoluție gravă, cu numeroase complicații, impune un diagnostic precoce, exact și un tratament corect, adecvat tipului de fractură, instituit cât mai aproape de ora accidentului, pentru a obține o reducere anatomică cu evitarea complicațiilor mai sus amintite.

Tratamentul fracturilor parcelare este în mod obișnuit ortopedic, dacă deplasarea este minimă sau absentă, și constă în imobilizare în cizmă timp de 4- 6 săptămâni.

Când fragmentul este deplasat, se indică osteosinteza cu șurub sau broșa, dacă este suficient de voluminos pentru a putea fi fixat, sau extirparea dacă este prea mic.

Tratamentul fracturilor totale diferă, in funcție de clasificarea amintită: fracturi-separație și fracturi cominutive.

Când reducerea manuală nu este eficace se poate trece o broșă transcalcaneeană aplicând extensia continuă pe atela Braun, timp de 8-10 săptămâni dacă este necesar.

Tratamentul complicațiilor

Calusurile vicioase se tratează, în funcție de importanța deformației și ele răsunetul asupra staticei, prin simpla rezecție modelantă sau prin artrodeză.

Necroza aseptică poate beneficia de o grefă pediculată, cu mușchiul pedios, dacă fractura a fost bine redusă, sau de artrodeză, dacă se adaugă un calus vicios.

Artroza este mai bine suportată la nivelul articulației tibiotarsiene. În faza inițială poate fi eficace tratamentul fizioterapic. Tardiv, este indicată artrodeza, ca și în artroza subastragaliană, în general prost tolerată de la început.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic este greu de realizat, reducerea chirurgicală fiind cel mai adesea necesară. De aceea, dacă nu există un risc evident de infecție, este preferabilă extirparea sau tripla artrodeză, folosind la nevoie astragalul ca grefon.

2.4.3. Fracturile calcaneului

Sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului, datorită poziției calcaneului, la locul de contact al piciorului cu solul, și arhitecturii sale deosebite (alternanță de zone rezistente cu altele slabe), realizându-se o mare diversitate de traiecte, aproape imposibil de clasificat.

Ele se produc în căderile de la înălțime (cele mai frecvente), în momentul apăsării pe pedala de pornire (la motocicliști) sau, mult mai rar, prin șoc lateral.

Este interesant de remarcat că deși calcaneul suportă șocul produs de căderea de la înălțime în mod solidar cu astragalul, acesta este mult mai puțin afectat de traumatism, de obicei înfundându-se în calcaneu, fără a suferi vreo fractură.

Majoritatea fracturilor prin cădere de la înălțime survin ca urmare a acțiunii divergente a unor forțe de forfecare (Bonier). Una, produsă de rezistența solului, se exercită de jos în sus, la nivelul tuberozității posterioare, unde exercită maximum de presiune, și determină o primă dislocare în zona retrotalamică. Cealaltă, reprezentată de greutatea corpului, se transmite prin intermediul astragalului la nivelul porțiunii articulare talamice sau pretalamice, producând o altă dislocare, opusă primei. Această forfecare creează traiecte multiple de fractură, dificil de sistematizat și mai ales de reperat radiografic. Rezultatul cel mai obișnuit îl reprezintă prăbușirea talamusului cu înfundare de tip vertical (mai des) sau orizontal, cu producerea de fracturi cu 3-4 fragmente, de multe ori cominutive, incapabile de o refacere anatomică.

Criteriul principal de apreciere a gravității îl reprezintă interesarea sau neinteresarea suprafeței articulare de contact cu astragalul.

În funcție de acest criteriu, Watson Jones a împărțit fracturile calcaneului în extraarticulare și articulare. Primele, mai puțin frecvente, sunt cele mai benigne, deoarece sunt mai ușor de tratat, iar rezultatul funcțional este bun, indiferent de metoda folosită. Cele articulare pun probleme mai dificile de diagnostic și tratament, iar complicațiile, indiferent de procedeul terapeutic, sunt mult mai numeroase. Calusului vicios i se adaugă complicația cea mai neplacută – artroza – aproape nelipsită în orice fractură intraarticulară, cu incongruența suprafețelor de contact.

Prevenirea apariției artrozei și tratarea ei, odată aparută, formează principalele elemente în jurul cărora gravitează atitudinea terapeutică în fracturile articulare ale calcaneului.

Diagnosticul fracturilor de calcaneu

Adesea ușor pe baza anamnezei, a examenului clinic și radiografic, diagnosticul poate oferi de multe ori dificultăți în cadrul unui politraumatism, când fractura de calcaneu trece neobservată față de alte leziuni cu simptomatologie mai zgomotoasă, sau în prezența unor semne clinice reduse, cu radiografii neconcludente. Nedepistarea la timp a fracturii de calcaneu aduce în prima situație neglijarea tratamentului corespunzător, iar, în a doua situație, mobilizarea precoce cu sprijin imediat și deplasarea fragmentelor, cu prăbușirea talamusului, dacă inițial fractura a fost fără deplasare.

Pentru a evita erorile de diagnostic examenul clinic va fi făcut în decubit ventral sau în genunchi pe scaun, în aceste poziții semnele clinice fiind mai evidente, iar examenul radiografic se va efectua în poziții speciale alături de radiografia de profil.

Diagnosticul clinic în fracturile corpului calcaneului este sugerat de: impotența funcțională totală, bolnavul neputându-se sprijini pe călcâi, deformarea regiunii calcaneene, lățită transversal, cu ștergerea reliefului maleolar și a tendonului achilian, ștergerea boltei plantare și uneori de prezența unei echimoze plantare. Deformația în valgus, mult mai frecventă decât în varus, pledează pentru o prăbușire a peretelui lateral extern al calcaneului, iar micșorarea distanțelor de la vărful maleolar la sol, comparativ cu piciorul controlateral, indică înfundarea talamusului.

Durerea este situată submaleolar. În fracturile tuberozității posterioare durerea obiectivă este retromaleolară, iar conturul osos, sub tendonul lui Achile, este mult mai proeminent, în cele ale extremității anterioare, durerea, tumefacția și echimoza sunt situate pe fața dorsală a piciorului, înaintea maleolei externe.

Mobilitatea în articulația tibiotarsiană (flexia-extensia) este conservată aproape integral și este nedureroasă, dacă nu se asociază o fractură maleolară. În schimb, mobilitatea laterală (abducție-adducție, supinație-pronație) este dureroasă și aproape complet disparută, semn patognomonic pentru existența fracturilor talamice, dar absența în fracturile tuberozității posterioare și ale marii apofize.

Diagnosticul radiografic reprezintă principalul element de precizare a tipului de fractură și baza de discuție pentru alegerea metodei terapeutice. Totuși, ținând seama de diversitatea traiectelor de fractură, nici el nu este totdeauna suficient de concludent, în unele fracturi articulare cu fragmente multiple și prăbușirea talamusului, aspectele intraoperatorii sunt mai grave decât cele evidențiate pe filmele radiografice.

Radiografiile standard se efectuează în poziția de profil și axială (retrotibială). Ele permit evidențierea celor mai multe dintre fracturile calcaneului. În anumite cazuri radiografiile în incidență oblică sau tomografiile sunt necesare pentru a preciza traiectele sagitale, înfundarile talamice parțiale, gradul de deplasare a fragmentelor și fisurările multiple.

Examenul radiografic permite aprecierea gravității înfundării talamice. În raport cu gravitatea înfundării, aceste fracturi se împart în trei grade, după cum urmează:

– Gradul I – înfundare discretă, interesând de obicei jumătatea externă.

– Gradul al II-lea – înfundarea talamusului în întregime, dar cu predominență externă și fisurarea bolții calcaneene.

– Gradul al III-lea – pătrunderea masivă a astragalului în calcaneu, cu spargerea corticalei inferioare calcaneene.

Un alt criteriu de apreciere a gravității fracturilor articulare calcaneene, tot mai des folosit astăzi, este reprezentat de clasificarea lui J. Duparc, care deosebește 5 tipuri:

– fractura-separare fără deplasare (tipul I);

– fractura-luxație cu 2 fragmente (tipul al II – lea);

– fractura simplă cu 3 fragmente (tipul al III – lea);

– fractura cominutivă cu 4 fragmente (tipul al IV – lea);

– fractura cominutivă cu pulverizarea calcaneului (tipul al V – lea).

Această clasificare stă la baza aprecierii prognosticului și alegerii atitudinii terapeutice. Așa cum s-a arătat, fracturile articulare sunt cele mai greu de tratat și ele sunt urmate de complicații tardive grave și sechele funcționale adesea invalidante.

Complicațiile tardive

Complicațiile tardive care grevează evoluția fracturilor de calcaneu: artroza, calusul vicios, piciorul plat posttraumatic și redoarea. Cea mai frecventă și neplăcută prin instalarea durerii și impotenței funcționale este artroza.

Artroza se datorează incongruenței articulare prin pierderea paralelismului între suprafețele articulare, datorită traumatismului inițial sau înfundărilor secundare, consecințe ale necrozelor ischemice și mersului prematur. Precizăm că aspectul radiologic de incongruență articulară nu înseamna o evoluție sigură spre artroză, deoarece poate interveni un proces spontan de anchiloză, care face să dispară durerea. Astfel, putem întâlni tardiv aspecte radiologice de incongruență articulară prin calus vicios cu orizontalizarea unghiului lui Bohler, dar compatibile cu un mers normal nedureros, datorită realizării acestei artrodeze spontane, după cum se poate intâlni artroză și după o bună reducere anatomică. Bineînțeles că aceasta nu reprezintă un argument pentru a renunța la reducerea corectă a unei fracturi talamice, ci doar o explicație pentru divergența dintre aspectul radiografic și cel funcțional, așa cum se întâmplă și în alte situații.

Calusul vicios este în general bine tolerat dacă nu intervin artroza și valgusul.Valgusul apare fie precoce, datorită prabușirii externe a talamusului, fie ulterior, ca efect al unei reduceri și contenții nesatisfăcătoare. El este considerat de unii autori ca sechela cea mai de temut, fund responsabil în mare masură de durerea persistentă (Decoulx). După Watson Jones, valgusul generează atât artroza subastragaliană, cât și pe cea de la nivelul celorlalte articulații tarsiene. Artroza produce la rândul ei spasmul mușchilor peronieri și consecutiv piciorul plat spastic, cate agravează valgusul. De aceea rezultatele funcționale bune sunt condiționate de absența valgusului.Varusul în schimb este mult mai rar și făra importanță clinică.

Piciorul plat posttraumatic este o altă complicație importantă și frecventă, cauzată de turtirea arcului intern al bolții plantare. El se produce in trei condiții:

– fractura retrotalamică, interesând ambele corticale, superioară și inferioară;

– fractura talamică de gradul al III-lea cu prăbușire completă și spargerea corticalei inferioare ;

– fractura izolată a micii apofize cu deplasare marcată înapoi și antrenarea consecutivă în jos a ligamentului glenoidian, a scafoidului și astragalului.

Primele două cauze de picior plat produc o simplă înfundare, fără modificarea staticei, susținătoarele plantare fiind suficiente pentru corectare. Ultima, realizând o basculare a astragalului, duce la valgus, fapt ce impune o corectare operatorie imediată sau tardivă.

Redoarea subastragaliană este dată de interesarea articulației astragalo-calcaneene. Discretă sau absentă în fracturiie extraarticulare, este proporțională cu gradul de înfundare talamică în fracturile articulare.

Redoarea este dureroasă, dacă nu s-a realizat o artrodeză spontană sau operatorie, durerea dispărând în momentul anchilozării articulației.

Redoarea tibiotarsiană este mai redusă și evitabilă, fiind consecința tracțiunilor, a actului operator și mai ales a imobilizării gipsate.

Redoarea mediotarsiană apare ca o consecință a înfundării talamice și a basculării capului astragalian, putând fi evitată printr-o bună reducere.

În afară de aceste sechele importante, pe care trebuie să le avem în vedere în mod special la alegerea metodei de tratament, mai întâlnim : osteoporoza accentuată a oaselor tarsului, tenosinovite ale peronierilor și flexorilor, tarsalgii, bătături prin modificarea presiunii plantare, unele mai ușor, altele mai greu de prevenit și tratat.

Tratamentul fracturilor de calcaneu

Față de varietatea traiectelor anatomice și de modificările importante ce survin în statica piciorului, cu numeroasele suferințe clinice reziduale, putem înțelege ușor de ce vindecarea completă a fracturilor de calcaneu este rară și de ce discuțiile asupra metodelor de tratament au fost și rămân controversate.

Dacă în fracturile extraarticulare rezultatele funcționale sunt în general bune, indiferent de metoda folosită, chiar în prezența unui calus vicios, în fracturile articulare, rezultatele țin de refacerea integrității anatomice osoase și mai ales a suprafețelor articulare, lucru cu atât mai dificil, cu cât înfundarea talamică este mai accentuată și numărul fragmentelor osoase este mai mare.

Imposibilitatea de a realiza prin mijloace ortopedice o reducere anatomică corectă a dus la extinderea tratamentului chirurgical, sub formă reducerii simple cu osteosinteză sau a reconstrucției – artrodeza primitivă.

În primul caz rezultatele nu au fost cele scontate, pe de o parte din cauza dificultății de a obține o reducere perfect anatomică într-un focar cu fragmente multiple, iar pe de altă parte din cauza deteriorării secundare a rezultatului inițial. Acest fapt a făcut să se impună tot mai mult metoda reconstrucției cu artrodeza primitivă (Stulz), care, bine efectuată, impiedică evoluția spre artroză sau calus vicios, dar cu prețul unei artrodeze subastragaliene, permițând o reluare mai rapidă a activității, în bune condiții.

Riscul unor complicații infecțioase, chiar în cazurile corect rezolvate, a determinat să se folosească într-un mare număr de cazuri metoda abstenției active sau tratamentul funcțional.

Fracturile extraarticulare beneficiază în general de tratamentul ortopedic, reducerea chirurgicală fiind necesară în puține cazuri.

În fractura tuberozității posterioare cu deplasare în cioc de rață, sub o bună anestezie în focar sau sub rachianestezie, cu genunchiul flectat pentru relaxarea tendonului lui Achile și cu piciorul în extensie, se apasă manual asupra fragmentului deplasat, având grijă ca în cazul existenței unui hematom local, să efectuăm în prealabil un masaj, spre a difuza sângele. Se execută controlul radiologic și se imobilizează timp de 6 săptămâni în ușor equin. Poziția de talus sau în unghi de 90° favorizează redeplasarea.

Dacă nu s-a putut corecta deplasarea, se poate încerca reducerea prin metoda Westhues, cu ajutorul unui cui Steinemann introdus în fragmentul tuberozitar, paralel cu planul gambei. Se apasă în jos, până ce ajunge perpendicular pe gambă, în timp ce cu cealaltă mâna se flectează plantar piciorul. Se imobilizează în această poziție, incluzând cuiul în aparatul gipsat.

Altă posibilitate de reducere este cea chirurgicală, care constă în încercuirea celor două fragmente depărtate cu un fir de sârmă, trecut prin fața tendonului lui Achile. Această încercuire se poate face și transcutan, fără deschiderea focarului (Finochietto), firul fiind răsucit plantar deasupra unei pernițe de tifon. Se aplică apoi un aparat gipsat cu o patină de lemn spre a permite mersul.

În toate aceste intervenții trebuie să acordăm o mare atenție dezinfectării locului, deoarece infecția se poate produce ușor de-a lungul materialului de fixare, compromițând rezultatul.

Fractura prin smulgere datorită contracției bruște a tendonului achilian se rezolvă eficace numai prin fixarea chirurgicală cu ajutorul unui șurub, în toate celelalte localizări de fracturi extraarticulare, simpla modelare a zonelor fracturate urmată de imobilizare gipsată este de obicei suficientă.

Fracturile articulare (talamice) pun cele mai grele probleme terapeutice, deoarece nu se obține un rezultat perfect anatomic, nici după metodele chirurgicale corect executate, decât în 22% din cazuri (A. Deburge). După acest autor criteriile anatomice pentru realizarea unei reduceri corecte sunt:

– refacerea morfologiei normale calcaneene, comparativ cu rnembrul sănătos;

– restabilirea paralelismului riguros al suprafețelor osoase în articulațiile subastragaliană și mediotarsiană;

– normalizarea unghiului lui Bohler;

– absența valgusului sau varusului.

Lipsa durerii și posibilitatea mersului nelimitat pe teren neregulat, pe vârfuri, posibilitatea urcatului pe scări constituie elemente pozitive în aprecierea evoluției favorabile.

Practic, indiferent de metoda folosită, este greu să obținem toate aceste condiții, fiind nevoiți să ne mulțumim cel mai adesea cu un mers nedureros, grație constituirii unei artrodeze spontane sau chirurgicale, chiar dacă aspectele anatomo-clinice și radiologice sunt mai puțin satisfăcătoare.

De aceea, ferindu-ne de a fi tributari unei singure metode, vom căuta ca în funcție de experiența proprie și de datele din literatură, sa indicăm o atitudine ce ni se pare mai eficace, raportată la tipul de fractură și bineînțeles la posibilitățile ce stau la îndemâna chirurgului.

În cadrul acestor metode ortopedice amintim abstenția activă și reducerea ortopedică urmată de imobilizarea gipsată.

Tratamentul funcțional sau abstenția activă se bazează pe ideea ca sechelele în fracturile de calcaneu se datoresc mai puțin dezordinilor articulare și calusului vicios și mai mult reacției osteoporotice, produsă de imobilizarea prelungită, tenosinovitei peronierilor și flexorilor, edemului scleros din jurul pachetului nervos.

Tratamentul constă în repausul la pat, cu piciorul ridicat, și în aplicarea de pungi de gheață, pentru a favoriza cedarea durerii și edemului.

Reeducarea începe a treia – a patra zi, prin mișcări active ale degetelor și articulației tibiotarsiene. A opta zi se încep mișcări de pronație și mersul sprijinit pe piciorul sănătos. Pentru combaterea edemului se aplică un bandaj compresiv din primele zile. Mersul sprijinit se reia intre 45 și 50 de zile. Caffiniere, Mazas si Seringe (1972), aplicând acest tratament funcțional în clinica lui Merle d'Aubigne pe 47 de bolnavi, au obținut în proporție de 68% rezultate satisfăcătoare. Ei consideră că a aștepta peste 50 de zile reluarea mersului este inutil, deoarece rezultatele nu devin mai bune.Autorii au aplicat acest tratament în fracturile cu înfundare verticală. (38 cazuri) și orizontală (9 cazuri).

Reducerea ortopedică urmată de imobilizare gipsată

Deși criticată pentru rezultatele imperfecte obținute, ea fiind înlocuită astăzi tot mai mult prin tratamentul funcțional sau cel chirurgical, considerăm că nu trebuie complet abandonată, ci folosită cu anumite indicații și mai ales când nu avem posibilitatea unui tratament chirurgical corect.

În cele ce urmează ne vom referi la anumite particulărități ale tratamentului ortopedic aplicat în cazurile de fracturi talamice cu sau fără înfundare.

Fracturile talamice fără înfundare beneficiază cel mai bine de tehnica lui Page si Mitmford.Bolnavul este culcat pe masă sub anestezie generală, cu genunchiul flectat în unghi drept și gamba atârnând la marginea mesei și cu piciorul în extensie.

Se efectuează reducerea și impactarea fragmentelor prin compresiuni laterale, modelând bolta plantară, prin apăsărea cu degetele ambelor mâini aplicate plantar, ca o chingă.

Se confecționează aparatul gipsat, menținând flexia plantară și continuând modelajul călcâiului.

Dacă gipsul se lărgește, trebuie strâmtat, scoțând o fâșie îngustă longitudinală plantară și strângând buzele aparatului gipsat cu o altă fașă gipsată. Aparatul gipsat se schimbă la 6 săptămâni și se menține până la 12 săptămâni, având grijă să-1 înlocuim ori de câte ori se lărgește, fără a modifica reducerea.

O metodă bună de imobilizare în fracturile talamice fără deplasare, ce permite mersul precoce, este cizma gipsată a lui Graffin. Aceasta lasă călcâiul liber, greutatea corpului transmițându-se regiunii mediotarsiene.

Fracturile talamice cu înfundare. Au fost reduse mult timp după metoda lui Bohler, prin aplicarea unei duble tracțiuni transscheletice prin calcaneu și tibie, deasupra articulației tibioastragaliene, menținându-se timp, de 6-8 săptămâni pe atela Braun, după care se instituie aparatul gipsat de mers.

Suportată dificil de bolnav și cerând dezinfectare perfectă in introducerea și păstrarea broșelor de tracțiune și fără a deține totdeauna rezultatul scontat, metoda este astăzi tot mat puțin aplicată.

După ce se obține dezangrenarea fragmentelor, se modelează manual relieful calcaneului și se imobilizează în ușor varus.

Fără a nega imperfecțiunea mijloacelor ortopedice de reducere, apreciem totuși că ele permit să se obțină rezultate bune dacă se urmărește corectarea valgusului și modelarea bolții plantare, împiedicând apariția piciorului plat valg posttraumatic.

Metode chirurgicale se bazează pe dezideratul de a obține o reducere anatomică perfectă, întrucât, așa cum afirma Stulz, într-o fractură de calcaneu o reducere anatomică proastă poate da uneori prin adaptare un rezultat funcțional satisfăcător, pe când un rezultat funcțional nefavorabil este legat totdeauna de o reducere anatomică insuficientă.

Reducerea-sinteză chirurgicală (Judet) este o operație excelentă dacă se poate reface complet suprafața articulară, lucru realizabil practic destul de rar. De aceea De Mourgues, Firică și Ray o recomandă numai în cazurile de înfundare talamică fără interesarea suprafeței articulare sau cu interesarea ei doar prin 1-2 traiecte de fractură bine delimitate, respectiv 3-4 fragmente care pot fi reduse perfect anatomic.

Pentru a împiedica prăbușirea secundară prin necroza ischemică a țesutului calcanean, Palmer completează osteosinteza prin introducerea de grefe spongioase sub suprafața articulară, în zonele rarefiate de fractură.

Fixarea prin material metalic, deși nu este obligatorie, se face azi din ce în ce mai des, folosindu-se 1-2 broșe Kirschner, fapt ce nu mai necesită imobilizarea gipsată.

Importantă este calea de abord, incizia verticală, retromaleolară externă, expunând mai puțin la necroze tegumentare decât incizia orizontală submaleolară.

Rădulescu fixează fragmentele reduse cu două broșe trecute în ,,X" și înglobate în aparatul gipsat pe care îl menține 6-8 săptămâni. În 12 cazuri a avut rezultate bune.

Reducerea artrodeză (inițiată încă din 1911 de Van Stockum și reluată de Stulz) pare să fie astăzi procedeul chirurgical cel mai agreat în fracturile articulare ale calcaneului. Considerând că în toate fracturile talamice se produce o artrodeză spontană progresivă, Stulz a preconizat artrodeza primitivă, complementară reconstrucției osoase, spre a evita insuccesele unei simple osteosinteze și necesitatea unei artrodeze secundare.

Pintilie, Ionescu, Denischi si Breazu, Medrea si Iliescu, Firică manifestă preferința pentru reconstrucția-artrodeză.

Indicațiile reconstrucției-artrodeze sunt : fracturile cu înfundare de gradul al II-lea și fracturile de gradul al III-lea cu conservarea unei tuberozități calcaneene solide, pe care să se sprijine reconstrucția și sinteza.

Metoda este contraindicată în fracturile de gradul I, în fracturile de gradul al II-lea cu înfundare orizontală și integritatea suprafeței talamice, precum și în fracturile cominutive cu pulverizarea calcaneului, în care este imposibilă orice reconstrucție.

În fracturile cominutive Niculescu și Baciu au aplicat tratamentul funcțional și ulterior, după caz, artrodeza secundară.

Pentru stabilizarea artrodezei se folosesc 2-3 broșe Kirschner divergente, cuiul Steinemann, cuiul Smith Petersen sau tija Kuntscher de antebraț.

Dubla artrodeză subastragaliană și mediotarsiană este indicată numai în caz de cointeresare a articulației calcaneo-cuboidiene și se efectuează de obicei secundar.

În fracturile bilaterale unii autori preconizează obligatoriu artrodeza precoce la piciorul cu leziunile cele mai grave, pentru a crea posibilitatea unei vindecări sigure și stabile, rămânând de urmărit rezultatul tratamentului ortopedic la celălalt picior.

La politraumatizați și la bolnavii cu contraindicații de ordin local (flictene, supurații) sau general (psihosomatici) tratamentul chirurgical este contraindicat, indiferent de tipul fracturii, recomandându-se metoda funcțională, cu reluarea mersului după 30 de zile și folosirea eventuală a unui aparat gipsat.

Indiferent de tratamentul folosit inițial, nu vom neglija în tratamentul ulterior portul de susținătoare plantare sau de incălțăminte ortopedică, ca și fizioterapia și gimnastica medicală, spre a limita la minimum sechelele funcționale.

2.5 Tratamentul fracturilor

2.5.1 Primul ajutor și transportul bolnavilor cu fracturi

Etapa I are loc la locul accidentului ( accidentele de circulație ocupă primul loc în etiologie ) și este foarte importantă, în aceasta etapă trebuie realizate:

-calmarea durerii;

-degajarea corectă a bolnavului;

-refacerea aproximativă a anatomiei regiunii;

-imobilizarea provizorie improvizată.

Etapa a II-a este apanajul persoanelor specializate, venite cu salvarea sau la nivel de dispensar medical. În acest moment se vor asigura:

– calmarea durerii;

– pansamentul fracturilor deschise;

– reducerea aproximativă prin tracțiune în ax;

– imobilizarea provizorie corectă;

-eventuala seroprofilaxie ATPA (va fi menționată pe biletul de trimitere).

Etapa a-III-a – transportul, se va face pe targă pentru fracturile membrului inferior.

Tratamentul propriu-zis al fracturii începe în spital și are la bază două principii:

Principiul I: Tratamentul general primează asupra celui local, al fracturii. Tratamentul definitiv al fracturii se amână până când starea generală a pacientului permite manevrele terapeutice necesare.

Principiul al II– lea: – privește scopul tratamentului: în cazul fracturilor, scopul este acela de a restabili în primul rând funcția și numai în al doilea rând forma.

2.5.2 Tratamentul general

Tratamenul fracturilor închise

Tratamentul fracturilor închise de gambă poate fi ortopedic sau chirurgical și trebuie diferențiat în funcție de tipul fracturii, sediul și forma traiectului de fractură. Pentru majoritatea fracturilor pe care le face copilul se adoptă tratamentul ortopedic, ce are rezultate superioare tratamentului chirurgical în ceea ce privește complicațiile imediate și rezultatele în timp, cu condiția să fie aplicat precoce și corect.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic constă în două metode:

a. metoda ortopedică pură;

b. metoda extensiei continue.

a. Tehnica metodei ortopedice pure a fost codificată de Border în trei timpi:

1. Reducerea;

2. Mobilizarea;

3. Reeducarea functională.

În cazul fracturilor închise fără deplasare se utilizează imobilizarea în aparat gipsat circular, care trebuie:

– să fie căptușit;

– să cuprindă o articulație deasupra și alta sub focarul de fractură;

– să fie aplicat în poziție flziologică și să lase extrernitățile libere.

Este necesar controlul radiografic periodic la fracturile complete pentru a surprindă eventualele deplasări sub gips, datorate contracțiilor musculare.

În general, la copil, sunt suficiente imobilizări de 5-7 săptămâni pentru membrul inferior.

În cazul fracturilor închise cu deplasare, încălecarea, decalajul și mai ales angularea trebuie corectate cu toată atenția.

Reducerea

Timpii reducerii ortopedice sunt:

Anestezia – care înlătură durerea și spasmul muscular;

Extensia – făcută de către chirurg;

Contraextensia – efectuată de către un ajutor;

Reducerea propriu-zisă ( manipularea în focar).

Reducerea ortopedică se realizează cu atât mai ușor cu cât manevra este mai precoce, din cauza edemului și retracției părților moi care îngreunează reducerea. Poate fi efectuată manual sau instrumental, folosindu-se cadre reductoare sau masa ortopedică. Rezultatele se controlează radiografic.Indicația metodei se adresează fracturilor stabile

2. Imobilizarea

Menținerea reducerii se face prin imobilizare gipsată până la formarea calusului.

3. Reeducarea funcțională

Menține starea normală a articulațiilor, mușchilor și a circulației segmentului imobilizat. Reeducarea începe imediat după aplicarea aparatului gipsat, se continuă pe perioada de imobilizare și după scoaterea lui, când se adaugă mobilizarea treptată a articulațiilor anterior imobilizate.

Reeducarea se întrerupe la recuperarea completă a mobilității articulare si a forței musculare.

b. Metoda extensiei continue este indicată în fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive).

Se folosesc aceleași manevre de extensie, contraextensie și manipulare în focar.

În acest caz, reducerea se obține în timp, prin extensie (cu ajutorul unui sistem compus din broșă, potcoavă, cablu, scripete și greutate) și contraextensie (înclinația patului) și eventual manipulări în focar (cu benzi circulare).

La 14-21 zile fractura redusă se stabilizează datorită apariției calusului fibros.

Există două modalități: extensia clasică pe atelă Braun-Bohler sau de tip Rienau.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se aplică mai rar.

Indicațiile relative sunt:

– deplasări secundare;

– fracturi cunoscute ca imposibil de tratat cu metode închise ;

– fracturi etajate, polifracturi.

Inconvenientele tratamentului chirurgical se referă la:

– riscul anestezic (două anestezii);

îndepărtarea hematomului postfracturar cu consecințe importante în formarea calusului;

netolerarea materialului de osteosinteză;

infecții secundare actului chirurgical (osteite).

Alegerea materialului de fixare

Materialul de osteosinteză (implantul metalic) va fi adaptat fracturii și procesului de consolidare, în funcție de anumite principii mecanice, rezumate de teoria coloanelor (toate forțele care apar : forțe de compresiune, flexiune, torsiune și forfecare trebuie preluate de implantul metalic).

Se pot folosi : plăci metalice cu șuruburi (1-6 șuruburi); șuruburi simple; broșe sau andrele Kirschner; tije elastice (Ender) sau semirigide (Kutscher); sârmele de cerclaj.

Tehnica chirurgicală se referă la două variante:

1. Osteosinteză cu focar deschis, ce presupune o incizie de abord a focarului, eliberarea fragmentelor osoase fracturate, reducerea lor și fixarea prin una din metode.

2. Osteosinteză cu focar închis, ce începe cu reducerea ortopedică a fracturii și introducerea unor implante metalice (cuie, broșe, tije) fără deschiderea focarului de fractură.

După Spiegel și Mast sunt trei tehnici chirurgicale utilizate în tratamentul fracturilor la copii și adolescenți:

I . Reducerea sângerândă și fixarea internă (ORIF);

II. Reducerea ortopedică cu fixare internă percutană (CRIF);

III. Fixare externă.

Cinci principii generale (Spiegel, Mast) stau la baza tratamentelor chirurgicale:

Reducerea ortopedică a fracturilor epifizare este contra-indicată deoarece poate cauza distrugerea celulelor germinale a cartilajelor de creștere, predispunând la închiderea prematură și mai târziu la deformare. Reducerea sângerândă și fixarea internă reduc riscul.

Alinierea anatomică chirurglcală este necesară pentru fracturile intra-articulară și epifizare.

Procedeele de fixare internă sunt rareori folosite, dar când sunt folosite pot fi usor îndepărtate.• Scopul nu este fixarea rigidă prin imobilizarea gambei, ci fixarea suficientă pentru a ține fragmentele aliniate anatomic, deși poate fi necesar și gips suplimentar.

Fixatoarele externe, când sunt folosite, trebuie îndepărtate cât mai devreme posibil, iar imobilizarea gipsată este folosită după ce problemele tisulare au fost rezolvate și fractura este stabilă si fără deplasare.

I. Reducerea sângerândă și fixarea internă(ORIF)
Indicații:

– fracturi epifizare deplasate, în special tip III și IV;

– fracturi intra-articulare;

– majoritatea fracturilor instabile;

– fracturi închise cu leziuni neuro-vasculare;

– fracturi deschise (ocazional tip I, II și adesea III).

Metodele de fixare internă depind de scopul tratamentului și de vârsta pacientului. După Spiegel si Mast, scopul nu este fixarea internă rigidă ci realizarea și menținerea aliniamentului anatomic.

Post-operator, fracturile de gambă sunt imobilizate de obicei în aparat gipsat până se obține unirea satisfăcătoare. Ocazional sunt necesare plăcuțe compresive și mici tije intramedulare pentru fracturi diafizare instabile. Plăcuțele compresive mari și tijele medulare sunt folosite mai frecvent pentru extremități.

Fracturile la adolescent sunt tratate comparativ ca la adult, cu fixare internă rigidă fără imobilizare externă, oricând este posibil.

În copilărie, metodele de fixare internă sunt îndepărtate imediat după unire (consolidare) pentru a minimaliza riscul afectării cartilajului și a preveni încorporarea materialului în osul în creștere. Implantele metalice se extrag după un interval variind între 3-8 luni, în funcție de calitatea consolidării, apreciate pe radiografiile de control succesive. În schimb, implantul la adolescent și la adult este tipic ținut 12-18 luni.

II. Reducerea ortopedică și fixarea internă ( CRIF )

Reducerea ortopedică cu fixare internă percutanată sau transcutanată este ocazional indicată pentru:

– fracturi epifizare deplasate;

– fracturi intra-articulare;

– fracturi instabile.

Ea este folosită în special pentru fracturi diafizare tibiale. Aliniamentul anatomic trebuie să se obțină prin reducerea ortopedică, altfel este indicată pentru reducerea sângerândă.

Metode de fixare internă: cuie Steinmann, broșe sau andrele Kirschner, cuie Haggar sau Knowles, plăci mici intramedulare și plăci Rush – sunt cele mai folosite metode.

Când sunt utilizate cuie Steinmann sau broșe Kirschner, trebuie să se traverseze fractura, sau trebuie plasată deasupra și dedesubtul fracturii și incorporată în aparatul gipsat.

Cuiele fine sau sârmele de cerclaj trebuie să fie plasate transversal prin cartilaj, iar când sunt folosite, trebuie urmate de mobilizarea pacientului. Aceste metode sunt îndepărtate de obicei imediat după consolidarea fracturii.

III. Fixarea externă

Indicațiile includ:

fracturi severe grad II și III, contuzii importante ale pielii și mușchilor cu hematom foarte voluminos;

fracturi asociate cu arsuri;

3. fracturi ce necesită procedee reconstructive (grefele libere vascularizate, grefele de piele, etc.);

fracturi însoțite de distrugeri mari, pierderi osoase;

fracturi pelvine instabile;

fracturi în copilărie asociate cu traumatisme cranio-cerebrale;

fracturi asociate cu injurii nervoase sau vasculare;

fracturi complexe și instabile, în special fracturi bifocale și cominutive.

Avantajele includ:

– imobilizare rapidă a fracturii printr-un montaj mecanic rapid, solid și atraumatic, realizabil prin anestezie;

– observație directă a focarului de fractură și a rănilor cutanate asociate, tratamentul și vindecarea lor nu lasă o cicatrice importantă;

– oferă mari posibilități de aliniere și stabilizare în fracturile complexe;

– permite o reeducare funcțională precoce.

Metode de fixare externă: cele mai folosite fixatoare sunt fixatoarele Hoffmann și Wagner. Folosirea cuielor fine este preferată pentru a minimaliza distrugerea asociată musculară și tisulară și posibilele injurii neuro-vasculare. În timpul inserției trebuie avut grijă la epifize și cartilaje, deoarece se pot infecta, deci trebuie examinate zilnic broșele. Este recomandat ca fixatorul să fie îndepărtat imediat ce se obține vindecarea tegumentară sau când fractura este stabilizată.

Tratamentul recuperator

Se va face după imobilizarea gipsată și constă în kinetoterapie, masaje, fizioterapie și balneoterapie. Scopul este redarea funcționalității articulațiilor, a tonicității musculare, a staticii și dinamicii membrului lezat.

Tratamentul fracturilor deschise

Fracturile deschise se întâlnesc mult mai rar la copii, ele necesită o intervenție chirurgicală de urgență, atât pentru oprirea unei hemoragii, pentru degajarea unui trunchi nervos, cât și pentru prevenirea infecției. Astfel, scopul întregului tratament aplicat este vindecarea fără complicații. De aceea fractura deschisă trebuie transformată într-o fractură închisă.

Tratamentul diferă in funcție de tipul deschiderii, orarul la prezentare, iar tipul de deschidere poate fi apreciat corect numai după prelucrarea chirurgicală primară (PCP).

În fracturile deschise care se prezintă în primele 6 ore, evoluția ulterioară depinde de primele îngrijiri. Fiecare fractură deschisă se consideră a fi contaminată.

Pentru a evita contaminarea cu germeni de spital, între internare și operație trebuie respectate reguli stricte de asepsie: prepararea tegumentelor, spălarea plăgii cu soluție bactericidă, pansament steril. Aceste manevre se fac în sala de operație, cu mănuși sterile. După recoltarea unei antibiograme se începe tratamentul cu antibiotice și seroprofilaxia antitetanică. La fracturile prezentate la 6-12 ore multiplicarea a început, iar după 12 ore pot fi considerate infectate.

Pentru fracturile deschise tip I aceste mijloace sunt suficiente și fractura va fi tratată ca și una inchisă.

Pentru fracturile deschise tip II, III vom urmări 4 obiective:

1. prelucrare chirurgicală primară (eventual repetată secundar și chiar terțiar); 2. stabilizarea focarului;

3. acoperirea focarului;

4. grefarea.

1. Prelucrarea chirurgicală primară constă în excizii plan cu plan, de la suprafață în profunzime, economice la piele și largi la mușchi, făcute până în țesut sănătos. Aceste excizii previn șocul septic și infecția, căci cel mai important antiseptic este țesutul viu, după cum sublinia A. Hemming și ,,a exciza, a exciza până in țesut viu, înseamnă a vindeca" arăta Laurence (1961).

Uneori pentru a realiza o excizie corectă plaga trebuie largită, făcându-se excizia pielii, țesutului cutanat, fragmentelor aponevrotice și musculare, iar spațiile anatomice deschise.

Aceste debridări ale plăgii permit evacuarea hematoamelor, materialului străin și excizia parților devitalizate. După terminarea prelucrării se practică întotdeauna irigații copioase cu ser fiziologic în jet pulsatil; facultativ, în ultimii doi litri se poate adaugă și un antibiotic. Aceste gesturi (excizii, debridări, irigații) pot fi repetate la nevoie secundar la 24-48 ore sau chiar terțiar la 72 ore pentru a obține în final o plagă curată, în care intregul țesut (os și părți moi) să fie viu și necontaminat.

2. Stabilizarea focarului este importantă deoarece protejează țesuturile moi, ajută cicatrizarea plăgilor, reduce rata infecțiilor și permite tratamentul funcțional. Stabilizarea reprezintă o urgență în fracturile intraarticulare și la politraumatizați. Ea dispune de aceleași metode ca în fracturile închise ( gips, extensie, implant metalic ).

În fracturile deschise tip II se folosesc ca mijloace de osteosinteză : placa cu compresiune și tija centromedulară fără alezaj. Indicația osteosintezei primare în fracturile deschise de gambă este legată de două elemente: riscul tegumentelor și instabilitatea focarului de fractură.

Fixatorul extern rămâne rezervat stabilizării fracturilor tip III.

3. Acoperirea plăgii

Ca regula generală, plaga nu trebuie închisă. Excepție fac situațiile în care se acoperp suprafețele cartilaginoase sau implantele metalice. După prelucrarea chiruricală primară se trec de obicei câteva fire de așteptare și plaga se pansează steril. În cazul evoluției favorabile, plaga va fi acoperită prin sutura primară întârziată, cu piele liberă despicată sau cu lambouri (fascie cutanată, mușchi pediculați, lambouri musculare libere). Aceste procedee nu vor fi folosite în urgență, ci între 5-10 zile de PCP ( prelucrare chirurgicală primară).

4. Grefarea se folosește în cazul fracturilor deschise cu pierdere de substanță osoasă, după prelucrarea chirurgicală primară.

Dacă acoperirea fracturii s-a putut realiza în primele 10 zile, grefarea poate fi practicată la 2-3 săptămâni în fracturile deschise la care acoperirea a întârziat până la 14 zile; este bine ca grefarea să se faca după 6 săptămâni. În cazul în care acoperirea plăgii a eșuat în intervalul de 14 zile, se consideră fractura ca infectată, iar dacă antibiograma confirma acest lucru, tratamentul va fi acela al unei osteite postfracturare. Mijloacele chirurgicale vor fi asociate cu antibioterapie, seroprofilaxie antitetanică și reeducare funcțională.

2.5.3.Tratamentul specific

1.Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor gambei

În fracturile diafizei peroniere se aplică un aparat gipsat timp de 3-4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical se aplică numai în cazul interpunerii de părți moi sau când este prin sciaticul popliteu extern.

Fracturile diafizei tibiale

Decoulx (1966) subliniază faptul că în cazul fracturilor izolate diafizare tibiale integritatea fibulei conferă acestor fracturi o serie de particularități:

– dificultatea reducerii ortopedice;

– frecvența mare a deplasărilor secundare după reducerea ortopedică; totdeauna apare un varus și recurbatum;

– frecvența întârzierilor în consolidare.

Cu toate acestea, tratamentul ortopedic este preponderent, necesită uneori o fixare percutană a fragmentelor reduse cu două broșe metalice (diafixație).

Tratamentul ortopedic

• în fracturile fără deplasare se practică imobilizarea în aparat gipsat cruro-pedios cu genunchiul în ușoară flexie pentru 5-6 săptămâni. Dacă fractura este incompletă, timpul de imobilizare se reduce cu 1-2 săptămâni. După suprimarea aparatului gipsat, copilul este supus unui tratament de recuperare constând în gimnastica medicală și fizioterapie.

• în fracturile deplasate stabile se folosește reducerea fracturii, urmată de imobilizarea gipsată. Reducerea ortopedică se poate face manual sau cu ajutorul cadrului Bohler, mesei ortopedice. Extensia se face în acest caz prin intermediul calcaneului (broșa Kirschner sau pensa calcaneană). Se urmărește reducerea anatomică, dar sunt tolerate și unele reduceri neanatomice (5° varus și rotație internă, 10° valgus și rotație externă, scurtare de 1 cm).

După reducere se imobilizează în aparat gipsat cruro-pedios circular, necăptușit și secționat în urgență. Controlul radiografic prin gips este obligatoriu. Inconvenientul constă în posibila deplasare secundară (corectabilă prin gipsotomie, ferestre în aparat gipsat). Gipsul cruro-pedios se înlocuiește la 10 zile cu unul ,,de mers" până la consolidare (5-6 săptămâni).

• în fracturile deplasate instabile se folosește extensia continuă transcalcaneană urmată la 21-30 zile de imobilizare în aparat gipsat sau tracțiune bipolară sau metoda Carlo Re, în care după reducerea fracturii, prin tracțiune bipolară sunt introduse ,,broșe cu dublă grosime" care compactează prin tracțiune în sens opus un traiect oblic al unei fracturi instabile; broșele rămân încorporate în gips 30 zile.

Metodele conservatoare au unele neajunsuri: timp îndelungat de imobilizare și vindecare cu prețul unor redori articulare după suprimarea aparatelor gipsate, apariția calusului vicios, dar prezintă o serie de avantaje dacă se ține cont de vascularizația precară a tibiei.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi indicat într-o serie de situații:

– fracturi cu deplasare importantă și interpunere de părți moi;

– fracturi nereductibile după una sau două tentative de reducere ortopedică;

– fracturi cominutive;

– fracturi iterative de tibie.

Tratamentul chirurgical al fracturilor închise deplasate comportă la rândul sau riscul considerabil al infecției, întârzierilor în consolidare îi pseudoartrozelor prin îndepărtarea hematomului perifragmentar în timpul intervenției.

După reducerea fracturilor cu focar deschis se face osteosinteza sub controlul vederii și adaptat, funcție de traiectul fracturii. Ca metode se folosesc: placă cu șuruburi (2-6), șuruburi, tija centromedulară flexibilă sau semirigidă, fixare externă.

În fracturile transversale, oblice scurte și în cele cu eschile interne se folosește placă cu șuruburi plasată pe fața externă a tibiei. Așezarea plăcii pe față externă permite ca între materialul de sinteză și tegument să se interpună mase musculare, fapt ce împiedică infecția post-operatorie, destul de frecventă în situația când placa este așezată pe fața medială, iar șuruburile se aplică perpendicular pe traiectul de fractură.

Se preferă osteosinteza cu focar închis, după reducerea fracturilor. Pentru fixare se indică tija centromedulară introdusă prespinal. Metoda respectă vascularizația periostală, dar are neajunsul că nu blochează rotația pe tija și este necesară uneori imobilizarea cu aparat gipsat, având limite în sensul că nu se indică în fracturile metadiafizare înalte și în cele cominutive. Osteosinteza centromedulară cu alezaj (flexibilă Ender) realizează o osteosinteză fermă, face inutilă imobilizarea gipsată, permite mobilizarea activă imediată și sprijinul precoce.

Fixarea fracturilor diafizelor tibiale folosind tija centromedulară flexibilă, de obicei prin metode ortopedice, este aplicată pentru o varietate de tipuri de fracturi:

– fracturi oblic scurte și spiroide în treimea mijlocie sau distală a diafizei tibiale ;

– fracturi transversale .

Fracturile oblice lungi și spiroide pot fi tratate cu succes folosind tijele centromedulare, alteori pot avea o tendință de alunecare și deplasare după fixare, mai ales dacă fracturile sunt situate în treimea proximală și distală a diafizei tibiale unde canalul medular se lărgește spre metafiză. Alunecarea poate fi prevenită dacă ne asigurăm că tija este suficient de lungă să penetreză metafiza proximală și să închidă plafonul tibial. Când este posibil, tija trebuie să unească atât cortexul medial cât și cel lateral al fragmentului distal. Fracturile din treimea mijlocie a diafizei rareori alunecă și se deplasează deoarece canalul medular este strâmt în această arie.

Fracturile oblice din treimea superioară a diafizei sunt uneori dezaxate și trebuie ținut de dictonul rus ,,V pentru victorie". ,,V" indică că tija este inserată în direcția oblicității fracturii: din fractură și direcția tijei se formează un ,,V". Tija este apoi inserată pe partea unde linia de fractura se găsește situată cel mai sus pe cortex. Când se inseră pe partea opusă, tija este perpendiculară, formând un ,,X".

Fracturile cu cominuție unicorticală, în particular cu un fragment liber mare pot fi indicate pentru tija centromedulară. Trebuie să prevenim pe cât posibil, de altfel rară, angularea de partea fracturii. Aceasta problemă se poate rezolva prin folosirea, oricând e posibil, a mai mult de două tije.

Fracturile cu cominuție bicorticală pot prezenta, după fixare centromedulară, scurtarea fragmentelor de-a lungul tijei producându-se scurtarea sau angularea. În acest caz trebuie protejat în cizma gipsată înaltă 3-4 săptămâni, până când se produce o fibroză inițială în focarul fracturii. Mersul nu trebuie reluat decât după 6-7 săptămâni. Axarea fracturilor cu cominuție bicorticală poate fi dificilă, tija tinde să treacă dincolo de os în focarul de fractura. În asemenea caz, capătul tijei trebuie să fie bine inserat.

În majoritatea cazurilor, fixarea centromedulară se face cu focar închis, sub control imagistic, rareori focarul de fractură este vizualizat printr-o mică incizie pentru a facilita reducerea fragmentelor de fractură. Metoda este ușor de învățat, simplă, la fel ca și instrumentarul. Complicațiile cele mai frecvente sunt 3: deplasare, malpoziție și osteomielită posttraumatică și post-operatorie.

Instrumentarul este alcătuit din: impactor, ațp, tijă și extractor.

Selecția tijelor : tijele sunt de două tipuri: C ( în majoritatea cazurilor ) și S ( în fracturile cominutive ).

A fost recent demonstrat că tija intramedulară menține rotația și angularea fragmentelor de fractură, chiar dacă urmează rotația fragmentelor, când o forță rotatorie este aplicată. Fragmentele revin la poziția inițială când forța dispare. Tija centromedulară trebuie să fie ancorată în ambele metafize – proximală și distală – pentru a asigura stabilitatea, și trebuie să fie suficient de lungă. Tije de 4,0 și 4,5 mm diametru sunt suficiente și pot fi folosite în fracturile tibiale în majoritatea cazurilor se folosesc două tije de 4,5 mm. Daca canalul medular este larg, poate fi folosită încă o tijă. Numai ocazional, dacă canalul medular este îngust, se acceptă două tije de 4,5 mm; în unele cazuri, a două tijă este de 4,0 mm sau ambele tije au același diametru.

Pentru rezolvarea fracturilor complexe cominutive ca și a fracturilor îinalte și joase se utilizează osteosinteza centromedulară blocată static sau dinamic. Când traiectul este oblic, lung sau spiroid se utilizează sârme de cerclaj sau sârme groase de catgut cromat care împactează perfect fragmentele.

Fracturile deschise de gambă se tratează după principiile generale ale tratamentului fracturilor deschise: prelucrare chirurgicală primară, stabilizare, acoperăre și eventual grefarea focarului de fractură.

Trebuie urmate câteva reguli:

– intervenție cât mai precoce;

– calitatea primului pansament condiționează prognosticul (Volkmann);

– tratamentul leziunilor tegumentare este prioritar, iar al celor osoase secundar;

– toaleta mecanică riguroasă: se vor extrage numai acele lambouri care sunt devitalizate;

– se evită aplicarea locală de antiseptice și antibiotice ;

– sutura primară și osteosinteza primară trebuie practicate numai într-un serviciu specializat de traumatologie.

În fracturile deschise stabile se poate folosi tratament ortopedic cu imobilizare în aparat gipsat. Osteosinteza se decide în funcție de tipul leziunii cutanate, tipul și nivelul traiectului de fractură, vechimea accidentului (înainte sau după 6 ore).

Ca mijloace de fixare putem folosi: fixator extern, șuruburi, broșe încrucișate, cui centromedular, placa înșurubată, tija centromedulară flexibilă (Ender).

Placa înșurubată trebuie plasată obligatoriu sub masele musculare și nu în dreptul breșelor cutanate, dacă aceasta nu corespunde unei căi normale de abord asupra osului. Ea este situată extern și șuruburile vor fi perpendiculare pe traiectul de fractură. Cum deschiderea cutanată are loc aproape totdeauna pe fața antero-internă a gambei, unde pielea este deseori decolată, sub tensiune și prost vascularizată și nu oferă o bună acoperire, placa trebuie aplicată pe fața antero-externă, în vecinatatea crestei tibiale.

Fixatorul extern (unilateral sau bilateral, într-un plan sau două planuri) se folosește în fracturile deschise tip III pentru stabilizare.

Tija centromedulară fără alezaj se poate folosi în cadrul fracturilor deschise tip I și II.

Tijele flexibile Ender pot fi folosite în toate tipurile de fracturi deschise, de la metafiza proximală la cea distală. Tipurile I și II de fracturi deschise pot fi axate imediat după debridare și irigare. Este ușor de introdus precoce pentru ca mai tarziu apare fibroza în focarul de fractură și face axarea dificilă. Tipul III de fractură prezintă cominuție extinsa și în timpul introducerii tijei, fragmentele se pot deplasa și fac fixarea imposibilă.

Supravegherea radiologică este obligatorie și trebuie făcută la 3-4 zile de la coaptare apoi la 10 și la 30 zile.

După osteosinteză, gamba este imobilizată în aparat gipsat femuro-gambo-podal 5-6 săptămâni. Reluarea mersului cu aparat gipsat de mers este în funcție de tipul de fractură, calitatea reducerii, starea generală a bolnavului, în general, la 60-80 zile după operație se poate relua mersul. După scoaterea gipsului se continuă cu tratament kinetoterapic pentru reluarea funcției musculare și mobilității articulare.

Tratamentul complicațiilor tardive ale fracturilor de gambă

Tratamentul calusului vicios constă în osteotomii de axare (cuneiformă tip Milford, îndințată tip Dobrosin, plano-oblică tip Radulescu) în plin calus, deasupra sau dedesubtul lui, urmate de osteosinteză fermă, întârzierea în consolidare poate fi tratată prin prelungirea timpului de imobilizare. Se preferă un aparat gipsat de mers, iar dacă după un interval de 1-3 luni fractura nu se consolidează, se continuă același tratament sau se tratează ca o pseudoartroză.

Tratamentul în pseudoartroză se face după ce se va evalua starea țesuturilor moi (escare, cicatrici), circulația periferică și mai ales leziunile nervoase. Tehnicile chirurgicale se vor adapta în funcție de starea tegumentelor și defectelor de vascularizație și devin inoperante în cazul leziunilor nervoase unde de multe ori amputația rămâne unica soluție.

Se discută în legatură cu valoarea tratamentului general prin folosirea BMP (bone morphogenic protein) fie singură, fie asociată sub formă grefoanelor compozite (BMP + măduvă cu celule stromale).

Tratamentul propriu-zis este cel local și folosește fie mijloacele chirurgicale, fie tratamentul electric.

a. Tratamentul chirurgical diferă în funcție de tipul pseudoartrozei:

– în pseudoartrozele hipertrofice (hipervasculare) anularea instabilității mecanice conduce la vindecare. Exemplu: osteosinteza rigidă cu compactare, osteosinteza centromedulară blocată, fixator extern sau decorticare externă (operație Judet) sau internă (alezaj) combinată cu fixare fermă.

– în pseudoartrozele atrofice (avasculare)este nevoie de stimularea capacității biologice de reacție a osului (eventual după eliberarea, avivarea și reducerea fragmentelor) care se obține grație grefării osoase cu os viu uman. Esențială este stabilizarea fragmentelor printr-o osteosinteză rigidă.

b.Tratamentul electric se bazează pe proprietatea câmpului electromagnetic de a stimula osteogeneză. Aceasta se poate face prin metode invazive (electrozi plasați în focarul de pseudoartroză) sau neinvazive (bobine generatoare de câmp electromagnetic), în cazul eșecului tratamentului chirurgical, tratamentul electric poate fi singurul care să stimuleze osteogeneza și să conducă la vindecarea pseudoartrozei.

2. Tratamentul fracturilor extremității distale a oaselor gambei

Fracturile supramaleolare pot fi tratate mai puțin prin tratament orthopedic (reducere manuală urmată de imobilizare în aparat gipsat). Deplasarea incorect corijată se va accentua sub gips, mai ales în fracturile spiroide. Alunecarea fragmentelor va crea o ușoară incurbare care, datorită rezistenței peroneului și membranei osoase va fi repede limitată. Din acest moment, sub acțiunile conjugate ale musculaturii fragmentul va bascula în angulație, dar orice angulare sau rotație, chiar minimă, va avea un răsunet sever asupra rotației piciorului cu toate consecințele clasice ale calusului vicios al regiunii: edem, durere, decalcificare. De aceea este mai bine să se aleagă de la inceput între cele două metode mai sigure: extensia continuă sau osteosinteza.

Extensia continuă poate fi realizată printr-o broșă calcaneană. După 48 ore, radiografia de control va verifica progresele obținute și va indica unele modificări de adus în axul de tracțiune sau poziția piciorului. După 3-4 săptămâni, tracțiunea va putea fi suprimată și se va putea aplica o cizmă gipsată.

Osteosinteza precoce este indicată în fracturile spiroide unde extensia continuă izolată nu dă decât un rezultat imperfect. Abordul focarului se face

de preferat pe cale antero-externă. Contenția va fi obținută după reducere, printr-un șurub lung sau cui ortopedic.

În mod paradoxal, fracturile cominutive cu complexitatea traiectelor și dimensiunile reduse ale fragmentelor excluzând orice posibilitate de osteosinteză, dau rezultate destul de bune prin simpla imobilizare gipsată făcută fie de la început, fie după extensie continuă.

În fracturile maleolare, oricare ar fi tipul de fractură, înainte de a recurge la tratament chirurgical se va încerca reducerea ortopedică. Se pot enumera o serie de reguli generale:

– fracturile gâtului piciorului trebuie reduse în urgență, cât mai precoce posibil, căci orice întârziere expune la apariția edemului și flictenelor;

– reducerea se face numai după un examen radiografic corect;

– este indispensabilă o anestezie perfectă ( de preferat generală );

– poziția membrului pentru redus trebuie să fie cu coapsa verticală, genunchiul fiectat în unghi drept ținut de ajutor, genunchiul fiectat la capul mesei, antepiciorul sprijinit pe genunchiul operatorului așezat pe un taburet;

-se utilizează o cizmă gipsată în care după 15 zile se încorporează o talonetă;

-controlul reducerii presupune ca astragalul să fie central în raport cu axa tibiei, fără translație laterală, și pensa maleolară să fie strânsă, fără persistența celei mai mici diastaze.

Se poate totuși tolera o ușoară imperfecțiune a reducerii la nivelul fragmentului maleolar intern.

Tratamentul preoperator are unele dezavantaje (imposibilitatea reducerii, reluarea manevrelor de reducere, imobilizare prelungită) și de aceea este indicat în fracturile nedeplasate și în cele stabile. În momentul apariției fracturii maleolei interne reducerile ortopedice sunt mai greu de menținut.

Fracturile unimaleolare și bimaleolare sunt stabile și încep să devină instabile la partea internă sau posterioară. Sunt considerate instabile toate fracturile tip C. Prin manevrele de reducere se corectează deplasările laterale și sagitale ale astragalului pentru a obține centrajul acestuia în scoabă și se încearcă refacerea lungirnii și corectarea înclinării maleolei externe.

Manevrele de reducere clasice poartă numele de ,,strângerea pensei" sau ,,scoaterea cizmei" și constau în imprimarea unor mișcări în sens contrar celor prin care s-a produc fractura. Dacă controlul radiografic arata că reducerea s-a produs, atunci se va imobiliza în aparat gipsat cruro-pedios (15 zile) cu eliberarea genunchiului și imobilizarea într-o cizmă gipsată fără toc (încă 30 zile) urmată de aplicarea unei cizme cu toc de mers (ultimele 15 zile).

Examenul radiografic săptămânal prin gips va surprinde eventualele deplasări secundare. În fracturile stabile, reluarea mersului se poate face după 30 zile.

Indicații pentru fracturi deplasate instabile:

– dacă după reducerea unei fracturi prin abducție clasică persistă o diastază chiar minimă, indicația operatorie este netă ;

– în unele fracturi prin abducție cu fragment mare marginal poster care se redeplasează sub gips;

– în fracturile ireductibile ortopedic.

Este bine ca operația să fie făcută cât mai precoce după accident (primele 24 ore) deoarece cu timpul reducerea este mai dificilă și fixarea mai nesigură.

În afara unor situații de excepție, se folosesc incizii separate (externă și internă) pentru abordul focarelor maleolare, iar fractura marginală posterioară se rezolva prin aceleași căi de bord. Ordinea fixării este urmatoarea: marginală posterioară, maleola externă, maleola internă.

Pentru fixare se folosesc: șuruburi cu compresiune interfragmentară, plăci premulate sau placă treime de tub la nivelul maleolei externe sau înșurubare de partea maleolei interne și în cazul fracturii marginale posterioare. Leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolvă odată cu fracturile maleolei externe, printr-un șurub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placă și strâns cu piciorul în talus sau în unghi drept. Leziunile echivalente se tratează în același timp operator (sutură, reinserții).

Mulți chirurgi preferă să imobilizeze glezna pentru o perioadă de timp variabilă (30-45 zile) în funcție de stabilitatea montajului realizat, deși ideal ar fi ca după operație să se mobilizeze articulația.

În fracturile pilonului tibial tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical. Tratamentul ortopedic are indicație în fracturile fără deplasare sau în cele cu deplasare intraarticulara nesemnificativă (sub 2 mm). Se aplică un aparat gipsat cruro-pedios 6-12săptămâni, cu începerea reeducării încă din timpul imobilizării prin secționarea bivalvă a aparatului gipsat și ședințe zilnice de mobilizare articulară. În fracturile cu ușoară deplasare se poate încerca reducerea treptelor intraarticulare prin ligamentotaxis (tracțiune bipolară, fixator extern). Dacă manevra reușește, fractura va fi imobilizată pentru 6 săptămâni. După alte 6 săptămâni de reeducare fără sprijin, se va începe treptat reluarea sprijinului.

Tratamentul chirurgical: în multe dintre fracturile pilonului tibial se preferă reducerea sângerândă și fixarea fermă, atitudine ce corespunde în principiu tratamentului unei fracturi articulare. Pentru abord se folosesc de cele mai multe ori două incizii la o distanță de cel putin 7 mm între ele (riscul necrozei). În fracturile pilonului cu arteră peronieră intactă se începe cu reconstrucția suprafeței articulare, iar fixarea se face în funcție de tipul fracturii: cu șuruburi în fracturile explozive, în fracturile deschise, ca și în fracturile însoțite de leziuni ligamentare sau osoase importante, reconstrucția suprafețelor articulare ale pilonului tibial va fi ușurată de folosirea fixatorului extern. Chirurgia fracturilor cominutive este dificilă și urmată de complicații tegumentare, infecție, diformități secundare (varus) ca și necesitatea unor gesturi chirurgicale secundare, din care: artrodeza, ablația materialelor de osteosinteza și uneori chiar amputația.

2.6 Date generale despre exercițiul fizic terapeutic

2.6.1 Generalități

Exercițiul fizic terapeutic este elementul de bază al kinetoterapiei.

Exercițiul fizic este mișcarea sistematică care urmărește obținerea unor efecte asupra diferitelor funcții ale organismului (cardio-vasculare, respiratorii, neuro-psihice – relaxare, coordonare, echilibru și socio-educaționale);

Structura exercițiului fizic

Exercițiul fizic terapeutic are următoarea structură :

1. poziția de start – adoptată dintr-o poziție fundamentală, sau derivată;

2. execuția mișcării – prin contracție concentrică a agoniștilor, excentrică a antagoniștilor și statică a fixatorilor;

menținerea poziției obținute – prin contracție statică, izometrică;

revenirea în poziția de start – prin inversarea agoniștilor și antagoniștilor.

După cum extremitatea distală a segmentului mobil este liberă sau fixată pe un punct imobil, activitatea musculară se desfașoară în lanț cinematic deschis sau închis.

1. Poziția de start este extrem de importantă, deoarece asigură succesul în actul recuperator. Alegerea ei depinde de starea funcțională a pacientului și de mișcările ce urmează a fi efectuate.

Pentra a facilita activitatea musculară o poziție de start corectă trebuie să fie stabilă:

suprafața bazei de susținere a corpului să fie cât mai mare;

perpendiculară din centrul principal de greutate să se proiecteze cât mai în centrul suprafeței de sprijin;

distanța dintre centrul principal de greutate al corpului și suprafața de susținere să fie cât mai mică;

unghiul de stabilitate să fie cât mai mare;

greutatea corpului să fie suportată de un număr cât mai mare de articulații.

Pozitia de start va ține cont și de tipul contracției musculare solicitate:

pentru contracții izometrice se aleg poziții care încarcă articulația prin greutatea corpului sau permit kinetoterapeutului compresiunea în ax a segmentelor;

pentru contracții izotonice se preferă poziții care lasă articulațiile libere și permit chiar tracțiuni ușoare în ax ale segmentelor.

Excepție de la respectarea condiției stabilității fac exercițiile de coordonare neuromusculară. În acest caz, poziția de start va fi aleasă astfel încât să creeze dificultăți în menținerea echilibrului, deoarece prin dezechilibrări și reechilibrări succesive se va obține în final coordonarea.

2. Executia mișcării este influențată de:

numărul articulațiilor care intra în schema de mișcare;

lungimea brațului pârghiei utilizată pentru amplificarea forței, amplificare rezultată din raportul dintre forța de rezistență (R) și forța activă a mușchiului (F);

modificările de tonus muscular, pe care le induce reflex mișcarea respectivă. Astfel, în funcție de scopul urmărit, pot fi stimulate sau inhibate următoarele reflexe: miotatic, de tendon, reflexele statice posturale generale sau de echilibru.

La sfârșitul unei mișcări, corpul sau segmentele sale se află într-un echilibru instabil, pe care grupele musculare încearcă să-1 restabilească prin intrarea în funcțiune a musculaturii de fixare, care susține segmentul în poziția cea mai utilă, conferind forța mișcării.

3. Menținerea poziției obținute este realizată prin contracția statică, izometrică, a grupelor musculare care acționează împotriva gravitației sau a unei rezistențe opuse mișcării.

Contracția izometrică se execută la diferite nivele de lungime ale mușchilor zona scurtă, medie sau lungă) după cum urmează:

– pentru mușchii tonici, posturali, antigravitaționali, care se contractă lent, se preferă în mod normal poziționarea în zona medie spre scurtă;

– pentru mușchii fazici, flexori, care se contractă rapid și obosesc greu, se preferă poziționarea în zona lungă spre medie, deoarece influențele reflexului miotatic la acest nivel facilitează contracția.

Când forța musculară este scăzută, rezistența se aplică în zona scurtă, deoarece reflexul de întindere este facilitat la acest nivel. Aplicarea rezistenței când mușchiul se găsește în zona lungă va scade și mai mult forța musculară, reflexul de întindere fiind inhibat.

4. Revenirea în poziția de start se realizează prin contracția excentrică a agoniștilor, concentrică a antagoniștilor și statică a fixatorilor.

1.Exercițiile fizice active

Exercițiile fizice active se realizează prin contracții musculare voluntare repetate, cu sau fară deplasarea segmentelor articulare.

Mobilizările repetate cu deplasarea segmentelor articulare devin exerciții dinamice, iar cele fără deplasare exerciții statice.

A.Exerciții fizice dinamice

Au la bază contracția izotonică, în timpul căreia lungimea fibrei musculare se modifică, iar tensiunea musculară rămâne constantă.Într-un exercițiu fizic dinamic alternează contracțiile dinamice cu cele statice.

Din punct de vedere tehnic, mișcarea (mobilizarea activă) se produce: asistat, liber, cu rezistență.

1. Mobilizarea activă asistată, numită și activo-pasivă, este cea mai ușoară contracție izotonică realizată de pacient cu forța proprie a segmentului sau segmentelor afectate, ajutată de forțe externe reprezentate de: gravitație, kinetoterapeut, montaje cu scripeți etc, fară ca acestea să se substituie forței musculare mobilizatoare.

Este considerată, după contracția izometrică, al doilea timp al recuperării forței musculare după imobilizări în aparat gipsat, cu condiția adoptării unor poziții de start stabile.

Indicații:

când forța musculară are valoarea 2-3 (mediocră spre acceptabilă), deci încă insuficientă să mobilizeze segmentul de membru contra gravitației ;

când mișcarea activă liberă se produce pe direcții deviate, datorită rotației capetelor osoase articulare sau suferințelor neurologice, care perturbă comanda sau transmiterea motorie ;

când pacientul se teme să-și mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau inhibiției.

Obiective:

activarea musculaturii de forță mica, deziderat care poate fi atins numai cu suspendare sau ajutor;

descărcarea articulației, când este absolut necesar tratamentului kinetic ;

exersarea numai a mușchilor agoniști, când activarea sau dezvoltarea antagoniștilor este contraindicată;

– realizarea, menținerea sau amplificarea mobilizării, coordonării și relaxării, când este necesar ajutorul kinetoterapeutului.

2. Mobilizarea activă liberă se mai numește activă pură, deoarece este realizată exclusiv de subiect, fără intervenții exterioare facilitatoare sau rezistive.

3. Mobilizarea activă cu rezistență se produce cu intervenția parțial rezistivă a unor forțe externe, cu valori mai mici sau mai mari decât forța mobilizatoare.

Grupele musculare agoniste care acționează împotriva rezistenței externe depun un efort de învingere sau cedare:

când agoniștii înving rezistența externă, mișcarea este concentrică; se execută la comanda "trage";

când, deși se contractă, agoniștii sunt învinși de rezistența externă, mișcarea este excentrică; se execută la comanda "împinge" sau "rezistă".

Mișcările active cu rezistență sunt realizate în :

• cursă internă – când agoniștii lucrează între punctele de inserție normală;

• cursă externă – când agoniștii lucrează dincolo de punctele de inserție normală, în segmentul de contracție pentru antagoniști. Limita dintre curse se găsește la punctul zero anatomic, în care unghiul dintre segmente este zero, agoniștii sunt maxim alungii (zona lungă), iar antagoniștii maxim scurtați(zona scurtă);

• cursă medie – când agoniștii au o lungime medie, situată la jumătatea amplitudinii maxime, pentru o mișcare dată.

Mișcările concentrice se execută în:

• cursă internă – când mișcarea respectivă este inițiată din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfașoară în sens fiziologic (mușchiul se scurtează, reușind să învingă rezistența) și se oprește la amplitudini rnai mari sau la sfârșitul cursei. Pe parcursul mișcării, agoniștii își apropie capetele de inserție, se scurtează progresiv, pentru ca la sfârșitul cursei de mișcare să fie maxim scurtați;

• cursă externă – când mișcarea respectivă, inițiată din diverse unghiuri articulare ale mișcării opuse, numite unghiuri negative, se desfașoară în sens fiziologic și se oprește la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic. Prin repetare, mișcările concentrice produc hipertrofie musculară, urmată de creșterea forței, iar la nivel articular cresc stabilitatea.

Mișcările excentrice se execută în:

• cursă internă – când mișcarea respectivă, inițiată din diverse unghiuri pozitive se desfașoară în sens opus celui fiziologic (rezistența externă învinge mșschiul, care se alungește treptat) și se oprește la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul mișcării, agoniștii își îndepărtează capetele de inserție, se alungesc progresiv, în punctul zero anatomic fiind maxim alungiți.

• cursă externă – când mișcarea respectivă, inițiată din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfășoară în sens opus celui fiziologic și se oprește la unghiuri negative mai mari .

Prin repetare, contracțiile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea musculară, iar la nivel articular mobilitatea.

Rezistențele externe care se opun forței mobilizatoare sunt reprezentate de:

– gravitație, care acționează pe direcție verticală sensul antigravitațional fiind de jos în sus;

– rezistența manuală opusă de kinetoterapeut, care este cea mai valoroasă, acționează direct asupra mușchiului și se adaptează forței acestuia.Valoarea rezistenței nu este constantă, pe toată cursa de mișcare; de obicei scade progresiv din punctul zero (0) anatomic, când mușchiul este în zona lungă și dezvoltă forța maximă, spre sfârșitul cursei de mișcare, când mușchiul se scurtează si forța poate atinge valori minime.Pentru unii mușchi, valoarea maximă a forței este situată la nivelul lungimii solicitate în activitățile cotidiene, profesionale sau sportive;

– montaje de scripeți în sistemul scripete-greutate, în care segmentul de membru angrenează greutatea ;

apa, care poate îngreuna mișcarea prin: executarea mișcărilor împotriva forței arhimedice, respectiv de sus în jos; forțele de frecare dintre suprafața corpului și apa (mers, înot) ; frecarea creată când se mărește suprafața corporală sau a segmentului imersat prin atașarea unor dispozitive (labe de scafandru, flotoare, palmare,etc.); intensificarea vitezei de execuție; creșterea vâscozității apei prin adaos de nămoluri; autorezistența, respectiv rezistența opusă de pacient direct prin greutatea segmentelor indemne sau a corpului și/sau indirect prin contragreutăți în montaje cu scripeți.

Dezavantaje: solicită pacientului un anumit nivel de înțelegere, capacitate generală de efort și se limitează anumitor mișcări din câteva articulații.

– obiecte portative: mingi medicinale, gantere, haltere etc. sau greutăți atașate direct de segmentul solicitat : discuri metalice, saculeți cu nisip etc;

– arcuri sau cordoane elastice, a căror rezistență variază direct proporțional cu gradul de alungire;

– rezistențe reglabile prin aparatura electronică (covor rulant, bicicleta ergometrică).

Efectele exercițiilor fizice dinamice

Efectele exercițiilor fizice dinamice se răsfrâng asupra tegumentului, elementelor active și pasive ale mișcării, aparatului circulator și sferei neuro-psihice.

Efecte asupra tegumentului:

– favorizează resorbtia edemelor (datorate transudării plasmei in părțile moi) prin creșterea întoarcerii venoase;

– realizează întinderea tegumentului;

– cresc afluxul de sânge către țesuturi.

Efecte asupra elementelor pasive (oase, articulații, tendoane, ligamente) și active (mușchi) ale mișcării :

– refac suprafețele articulare de alunecare;

– previn sau reduc aderența și fibroza intraarticulară, care se dezvoltă în structurile periarticulare și în cavitatea articulară; mențin sau cresc astfel mobilitatea articulara;

– alungesc progresiv elementele periarticulare, cu atât mai mult cu cât acestea se găsesc în stare de contractură – retractură;

– conservă sau redau elasticitatea musculară, menținând mobilitatea articulară;

– previn distrofia musculară;

– îmbunătățesc forța și durata contracției musculare;

– reglează antagoniștii mișcării;

– cresc forța și rezistența musculară.

Efecte asupra aparatului circulator:

cresc întoarcerea venoasă;

cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circulației la solicitările de efort;

cresc debitul cardiac.

Efecte asupra sferei neuro-psihice:

dezvoltă conștientizarea schemei corporate și spațiale;

cresc motivația;

îmbunătățesc coordonarea musculară.

B. Exerciții fizice statice

Se realizează prin contracții izometrice – se produce când mușchiul lucrează contra unei rezistente egale cu forța sa maximă sau când se încearcă deplasarea unei greutăți mai mari decât forța subiectului.

Contracția izometrică se execută la diverse lungimi ale mușchiului, în cursă internă, medie sau externă, deci mușchiul în zona lungă, medie, scurtă, sau alungită dincolo de punctele normale de inserție.

Efecte pozitive:

nu solicită articulația, de aceea se pot aplica sub aparat gipsat (fracturi, entorse), articulații dureroase, inflamații etc;

nu necesită aparatură sau instalații speciale, deci se pot executa oriunde;

necesită un timp foarte scurt, cuprins între 6-12 secunde maxim;

creșterea forței musculare este mai rapidă și mai intensă comparativ cu exercițiile dinamice.

Exercițiile fizice pasive

Se realizează fără contracții musculare voluntare, segmentele articulare fiind mobilizate de forțe externe, care se substituie forței musculare mobilizatoare.

Dacă pacientul este conștient trebuie să se implice în actul recuperator prin participare somato-senzorială, în timpul desfășurării programului, și mentală în afara acestuia, încercând să rememoreze prin tehnici de evocare mobilizarea segmentelor respective.

Condiții generale:

a) sala de recuperare să fie amplasată departe de sursele de poluare fonică și fizico-chimică, bine iluminată, aerisită și încălzită la temperatura de confort 18-22°C;

b) pacientul să fie plasat în poziții relaxante, alese în funcție de articulația mobilizată și tipul leziunii; de obicei se folosește decubitul dorsal;

kinetoterapeutul trebuie să câstige încrederea pacientului, care va fi informat asupra tehnicii și scopului manevrelor la care va fi supus;

mobilizarea sa fie analitică, adică să antreneze pe rând câte o articulație, într-un sens de mișcare; se va evita mobilizarea unei articulații prin intermediul alteia; se vor mobiliza mai întâi articulațiile mari, în care mișcarea este amplă și apoi articulațiile mici, cu mișcări de amplitudine mai redusă;

e) se va respecta regula indolorității (manevrele se vor executa până la limita apariției durerii);

În consecință:

– nu se vor forța structurile articulare și periarticulare, deoarece se pot declanșa reacții inflamatorii și contracturi musculare periarticulare;

– nu se vor mobiliza articulațiile dureroase, cu reacții inflamatorii importante sau cu hidartroză.

Uneori indoloritatea este un semn al ineficienței mobilizării. De exemplu, în capsulita retractilă a umărului durerile apărute în timpul mobilizării sunt reacții normale. Normală este și persistența lor după ședința de recuperare, cu conditția să nu depășească o oră.

mobilizarea se va adapta scopului propus și cauzei generatoare a impotenței funcționale;

se va pregăti regiunea respectivă prin proceduri cu acțiune analgezică și de încălzire: hidroterapie în apă caldă, aplicații de parafină, electroterapie, masaj etc.

Din punct de vedere tehnic, mobilizarea pasivă se poate realiza:

pur asistată;

– autopasivă;

– prin mecanoterapie: cu scripeți și prin tracțiuni;

2.6.2 Planul programului general de recuperare

1. Examen clinic: – edem;

– durere;

– testing muscular;

– testing articular.

2. Obiective :

A.Combaterea edemului:

Mijloace: – netezire simplă sau cu aparate;

– posturare;

– crioterapie;

– gimnastica Burger.

B.Combaterea durerii:

Mijloace: – masaj (netezire) cu unguente antialgice;

– crioterapie și comprese reci;

– electroterapie antalgică (curenți diadinamici, curenți cu frecvență medie, curenți cu frecvență înaltă, curent anatalgic, galvanic). Este frecvent utilizată în aplicații transversale, longitudinale (gambă-plantă) sau biplantare (talpă-talpă) având următoarele efecte: excito-motorie pe muscultura striată și netedă, analgezic, miorelaxant, stimularea formării de țesut de granulație și favorizează formarea calusului; ionogalvanizări cu novocaină;

– posturări;

C. Dezvoltarea mobilității

Mijloace: – kinetoterapie pasivă;

kinetoterapie auto-pasivă;

posturare;

kinetoterapie activ ;

hidrokinetoterapie.

D. Dezvoltarea stabilității (forța – obiectiv primordial pentru membrul inferior)

Mijloace: – kinetoterapie activă;

kinetoterapie activă cu rezistență.

E. Reeducarea mersului

Mijloace: – mers în bazine de hidrokinetoterapie;

mers lateral cu sprijin la scara fixă;

mers cu joc de gleznă;

mers cu sprijin între bare;

mers cu cadru de mers;

mers printre jaloane;

mers pe partea internă, externă a labei piciorului;

mers pe vârfuri, pe călcâi;

trecere peste obstacole.

CAPITOLUL 3

3. ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE LUCRARII

3.1. Ipotezele lucrării

Aceasta lucrare are la baza urmatoarele ipoteze:

– dacă tratamentul kinetoterapeutic poate preveni apariția complicațiilor;

– dacă tratamentul kinetoterapeutic aplicat pe perioada imobilizării la segmentele rămase libere poate reduce durata de recuperare;

– dacă mijloacele asociate kinetoterapiei (parafină, masaj, electroterapie, vibromasajul pe părțile moi, hidrokinetoterapie) contribuie favorabil la recuperarea finală;

– dacă contracțiile izometrice aplicate sub gips pe perioada imobilizării pot micșora atrofia musculară;

– dacă precocitatea programului recuperator favorizează scurtarea perioadei de recuperare.

3.2. Organizarea cercetării

3.2.1. Locul de desfășurare și condițiile de bază materială

Activitatea de recuperare s-a desfășurat la Spitalul județean de Urgență“Sf. Ioan cel Nou” Suceava, secția “Balneofizioterapie și recuperare medicală.

Sala de kinetoterapie în care am desfășurat activitatea de recuperare avea în dotare cu următoarele: scări fixe, bănci de gimnastică, saltele de diferite mărimi, mingi medicinale, săculeți de nisip, bastoane de diferite mărimi, bicicletă ergonomică, scripete cu greutăți, pedale, numărătoare, fotoliu rulant, cadru de mers, scaune și băncuțe de difeite mărimi, stepper.

3.2.2. Durata si etapele cercetării

Activitatea de cercetare s-a desfășurat în perioada 27.08.2007 – 01.06.2008 și a cuprins urmatoarele etape :

Etapa I – în care s-a făcut documentarea teoretică prin explorarea literaturii de specialitate.

Etapa a II- a – a cuprins realizarea unor colaborări strânse cu pacienții, în vederea selectării unui eșantion de subiecți pentru a fi cuprinși în cercetare.

Etapa a III-a – în care s-au aplicat modalități de explorare si evaluare, cu scopul de a vedea evoluția pacienților în cadrul parametrilor investigati, pentru a face comparație între testările inițiale și finale, în vederea verificării eficienței, mijloacelor aplicate.

Etapa a IV-a – în care s-au aplicat programe de kinetoterapie, care au fost modificate la intervale de timp in funcție de evoluția pacienților.

Etapa a V-a – in care au fost prelucrate și interpretate rezultatele obținute, prezentate concluziile si redactată lucrarea.

3.2.3. Eșantioanele de pacienți cuprinși în cercetare

Dintr-o cazuistică de 10 pacienți am ales 3 cazuri pe care le voi scoate în evidență în cele ce urmează. Dintre acestia, 7 au ieșit din evidență din cauza imprejurărilor inadecvate tratamentului și a manifestărilor clinice si paraclinice.

Subiectii asupra carora s-a efectuat studiul de față su fost selectați pe baza manifestărilor clinice, paraclinice și a criteriilor topografice.

Lotul experimental este format din :

S.A – 10 ani, sex feminin

N.T. – 13 ani, sex feminin

O.I. – 14 ani, sex feminin

3.3. METODOLOGIA CERCETĂRII

Pe parcursul cercetarii s-au folosit o serie de metode atat în scopul asigurării fundamentului stiintifico-teoretic al temei, cât și pentru recoltarea, înregistrarea și prelucrarea unor date care să susțină activitatea desfașurată și rezultatele obținute.

3.3.1. Metoda documentării teoretice

In cercetare documentarea constituie o etapă indispensabilă care furnizează atât informații despre fondul de bază al disciplinei din care face parte tema, cât și datele noi în continuă dinamică pe care le furnizează monografiile și publicațiile periodice. Pentru aceasta am consultat cataloagele și listele bibliografice ale mai multor biblioteci, selectând titluri care prezentau interes (cărti, studii de sinteză, reviste stiințifice) și în urma studierii lor, am întocmit fișe cu informațiile necesare în legatură cu tema aleasă, informații pe care le-am folosit fie ca support teoretic, fie facând referiri la ele în lucrare.

Pe baza acestor informații sistematizate am stabilit întregul proces de recuperare.

3.3.2. Metoda anchetei

Ancheta are un rol important in obținerea datelor care dau informații cu privire la:

patologia si antecedentele medicale si chirurgicale ale pacientului, ca și aspectele genetice legate de patologie;

evoluția fenomenelor patologice pâna în prezent;

perspectiva evoluției fracturilor, în timp, pentru fiecare subiect.

In metoda anchetei s-a folosi:

convorbirea directă cu pacienții, pentru a culege informații necesare, în scopul aplicării corecte a mijloacelor terapeutice;

chestionarul care reprezinta un sistem de întrebări astfel concepute, încât răspunsurile înregistrate să contribuie la stabilirea gradului de afectare a vieții pacientului.

Ancheta a avut un rol important în obținerea datelor necesare cunoașterii pacienților și a contribuit la realizarea anamnezei, prin dezvăluirea cauzelor ce au determinat patologia.

3.3.3. Metoda observației

Această metodă a stat la baza investigațiilor funcționale pentru a stabili ce trebuie consemnat în fișele pacienților.

Observația a ajutat și la formarea obiectivelor pentru programele de tratament. Fiind una din metodele principale de investigație directa a realitatii, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete. Aplicare acestei metode a constat din urmărirea intentionată, atentă și sistematică a comportării pacienților și a efectelor lexercitiilor fizice asupra lor, în condițiile obișnuite de desfășurare a întregii activități experimentale, in scopul sesizării aspectelor esențiale sau a celor diferențiale.

Observația la metoda de investigație s-a efectuat vizual, dar și funcțional și somatoscopic.

Poziția zero, adică poziția de plecare din care se pot efectua diferite miscări vertebrale în ortostatism coincide cu poziția de funcțiune.

Inspecția si palparea .

La palpare, durerea provocata prin percutia maleolelor sau prin presiuni ce pot sugera suferinta articulației corespondente.

Metoda a stat la baza inregistrarii progreselor obtinute de pacienti.

3.3.4. Metode de masurare (explorare, evaluare)

Măsurarea este procesul prin care se atribuie valori (de obicei numerice) subiecților (oameni, obiecte, fenomene, procese), pe baza anumitor reguli, așa încât raporturile numerice să prezinte relații relevante dintre acestea.

În vederea obiectivizării unor date care contribuie la stabilirea diagnosticului funcțional și, pe parcursul cercetării, să se demonstreze efectele benefice ale programului de kinetoterapie, am aplicat testări și masurători la începutul, în perioada intermediară și la sfârșitul experimentului. Valorile obținute au fost înregistrate în fișe în vederea comparării lor și a interpretării ulterioare.

Evaluarea deficitului articular

Bilantul articular al gleznei, mișcările complexe ale acesteia, rezultatele din însumarea micromișcărilor în articulațiile gleznei și piciorului, se poate efectua clinic prin utilizarea anumitor indici sau paraclinic folosind goniometria.

Evaluarea deficitului muscular

O condiție indispensabilă pentru statica si dinamica normală a gleznei o constituie pe lângă integritatea sistemului osos și a aparatului ligamentar o acțiune sinergică si armonioasă a musculaturii gambei și piciorului.

Disinergismul dintre musculatura agonistă si cea antagonistă are ca urmare instalarea unei tulburări de statică, cu toate inconveniențele ce decurg din această situație.

In vederea unui tratament kinetoterapeutic rational, este necesar sa fie cunoscuta starea musculaturii si a fortei respective. Au fost concepute diverse metode si stari de punere in valoare a capacitatii functionale a muschilor.

O scara in care se poate face mai bine valorificarea capacitatii functionale musculare este scara 0 5 propusa de Fundatia Internationala pentru Paralizia Infantila.

– cotatia 0 marcheaza paralizia completa a muschiului, avand un procentaj in raport cu normalul de 0%.

– cotatia 1 se schiteaza contractia : muschiul se contracta foarte putin ; contractie vizibila si palpabila, dar ineficace pentru miscarea urmarita. Are un procentaj in raport cu normalul de 10%.

– cotatia 2 contractie slaba : muschiul se contracta in toata amplitudinea disponibila, dar nu poate efectua o miscare impotriva gravitatiei. Are un procentaj in raport cu normalul de 25%.

– cotatia 3 miscare favorabila ; este vorba de o miscare ce se poate face complet impotriva gravitatiei. Are un procentaj in raport cu normalul de 50%.

– cotatia 4 miscare buna ; muschiul se contracta efectuand o miscare impotriva gravitatiei, putand sa invinga concomitent o rezistenta moderata furnizata de apasarea prin mana examinatorului. Are un procentaj in raport cu normalul de 75%.

– cotatia 5 miscare normala ; un muschi cu contractie normala. Are un procentaj in raport cu normalul de 100%.

Se mai folosesc semne de (+) sau (-) alaturi de o cifra de baza, ceea ce ar duce o oarecare finete in apreciere.

Aceste cotatii de (+) sau (-) sunt la latitudinea si aprecierea testatorului, deci este o testare cu foarte multa doza de subiectivism.

3.3.5. Metoda experimentului

Această metodă stă la baza acestei lucrări. Ea se referă la aplicarea unui anumit program de recuperare prin kinetoterapie care să îndeplinească cerințele expuse în ipoteză, adică obținerea unor rezultate cuantificate într-un anumit timp dat și respectarea anumitor obiective de etapă.

3.3.6. Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor

Printre cele mai simple modalități de verificare a unor informații în scopul stabilirii unor relații care să reflecte raporturile dintre acestea se numără

atribuirea de valori

Astfel datele obținute în urma aplicării testărilor s-au înregistrat în perioadele de lucru și apoi în centralizatoare.

Înregistrările s-au efectuat în urma aplicării celor trei testări inițială, intermediară, finală.

3.4. Conceperea și aplicarea programelor de kinetoterapie

Perioada de imobilizare la pat

Se va avea în vedere:

păstrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului;

mobilizarea articulațiilor rămase libere (degete, genunchi, șold) prin exerciții pasive sau active ajutate. O atenție deosebită trebuie acordată evitării fixării în grifă a degetelor;

Fig nr. 3.1

masajul pentru asigurarea troficității țesuturilor și facilitarea reîntoarcerii venolimfatice;

diapulsie pentru grăbirea formării calusului și vindecării procesului lezional;

gimnastica generală și respiratorie.

Perioada de mers în aparat gipsat

se vor continua metodele de mai sus;

încărcarea pe piciorul lezat se va face progresiv și în mod adecvat tipului de fractură (sprijin mediotarsian în fracturi de calcaneu sau sprijin exclusiv posterior în fracturile de metatarsian);

se vor face exerciții izometrice sub gips.

3. După scoaterea gipsului

Obiective:

combaterea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului;

recâștigarea mobilității articulare în toate sensurile de mișcare:

Urmărim recâștigarea mișcărilor fiziologice ale piciorului: flexia-extensia(70o), inversia-eversia, abducția-adducția(35o-40o), circumducția.

Mijloace:

-termoterapia (crioterapie) și masajul: – pentru pregătirea kinetoterapiei pasive sau active;

Fig nr. 3.2

– electroterapie: ultrasunet (efect fibrolitic), medie frecvență (pentru decontracurare), diadinamic (cu scop antalgic);

– mobilizări pasive: – se efectuează de către kinetoterapeut; se efectuează analitic pentru fiecare articulație în parte și nu trebuie să provoace durere.Prizele au mare importanță.

Priza: kinetoterapeutul prinde cu mâna dreaptă fața dorsală a piciorului (fig. urm.) astfel: policele pe marginea laterală, iar degetele II-V exercită presiuni pe marginea medială a piciorului pentru a stimula extero- și proprioceptorii.

Fig. nr. 3.3

Priza: kinetoterapeutul aplică mâna dreaptă pe fața plantară, opunându-se flexiei degetelor; cu degetele II – V exercitaă presiuni pe marginea medială a piciorului (fig.urm). Mâna stângă se aplică imediat deasupra genunchiului și se opune flexiei acestuia.

Fig. nr. 3.4

– mobilizări activo-pasive și active libere: flexia dorsală și plantară, inversia și eversia, circumducția piciorului, flexia și extensia degetelor;

Fig nr. 3.5

b) utilizarea unor instalații ce facilitează mișcările active ale piciorului: scaun fix, pedală de circumducție, pedalaj la bicicleta fixă, pedalaj pe pedale cu arc sau scripete.

Fig nr.3.6

c) mers

refacerea forței musculaturii:

a) tricepsul sural (gemenii și solearul)-este principalul flexor plantar.

Exerciții pentru tonifierea tricepsului sural:

– șezând, se face o flexie plantară,mâna kinetoterapeutului opunând rezistență pe latura externă plantară

– șezând, se apasă pe o pedală cu arc;

Fig nr. 3.7

– ridicări pe vârf, din unipodal.

b)gambierul anterior-este flexor dorsal și inversor

(supinator + adductor) al piciorului.

Exerciții pentru tonifierea gambierului anterior:

flexia dorsală a piciorului cu rezistență pe partea anterointernă a piciorului (flexia dorsală se cuplează cu inversia);

Fig nr. 3.8

– șezând, se flecteză dorsal, cu inversie, piciorul;

– mers pe călcâi, piciorul în flexie dorsală și supinat.

c) extensorul comun al degetelor-asigură flexia dorsală a piciorului și extensia degetelor.

Exerciții pentru tonifierea extensorului comun al degetelor:

-flexia dorsală a piciorului cu rezistență (flexia dorsală se cuplează cu eversia);

Fig nr. 3.9

– șezând, se flecteză dorsal, cu enversie, piciorul;

– mers pe călcâi, piciorul în flexie dorsală și în eversie.

d) peronierii laterali (lung și scurt) – asigură stabilitatea laterală, determinând prin contracție eversia piciorului cu flexie plantară.

Tonifierea peronierilor se realizează prin execuția mișcării de eversie cu ușoară flexie plantară contra rezistenței opuse de kinetoterapeut pe fața postlaterală a piciorului.

Exerciții pentru tonifierea peronierilor:

– din șezând cu piciorul pe o minge medicinală se realizează mișcări de inversie și eversie a piciorului

Fig nr. 3.10 Fig nr. 3.11

abducții ale piciorului fără și cu rezistență.

Exercitii globale pentru tonifierea musculaturii gambei și piciorului executate la stepper:

Fig nr. 3.12

refacerea reflexelor proprioceptive:

Exercițiul cel mai bun pentru refacerea reflexelor proprocepive este mersul pe diverse trasee: pe teren plat, pe pantă, pe teren accidentat. Un rol important îl are și structura terenului pe care se merge: pe teren dur, pe nisip, pe teren alunecos.

– mers înainte, înapoi, lateral;

– mers cu picioarele pe aceeași linie sau pe două linii paralele;

– mers cu pași încrucișați;

– mers pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea externă sau internă a piciorului;

pedalatul la mașina de cusut.

pedalatul pe bicicletă;

Fig nr. 3.13

refacerea staticii piciorului:

Refacerea bolții plantare (a celor 3 puncte de sprijin):

Aproape toate tipurile de traumatisme sau doar imobilizarea necesitată de acestea lasă ca sechelă o perturbare de statică, prin modificările bolții plantare. Această perturbare necorectată la timp, se va agrava continuu, devenind la rândul ei cauză și mecanism pentru microtraumatisme ale structurilor piciorului.

Fig. 3.14 — Arcul lungitudinal al piciorului:

1- Calcaneu. 2 – Talus. 3 – Scafoid .4 – Cuneiform. 5 – Metatars .6 – Falange.

7 – Aponevroza plantară.

Piciorul plat și piciorul scobit sunt cele două modificări patologice ale bolții plantare,care afectează arcele fiziologice perturbând statica.

Refacerea alinierii piciorului:

Un picior funcțional normal trebuie să respecte orientarea axială a componentelor osoase, în special ale piciorului posterior, dar și a degetelor.

În plan frontal, calcaneul poate fi deviat în valg sau var, iar în plan sagital să determine piciorul equin și piciorul talus.

Exercițiile de reluare a mersului încep, desigur, cu perioade de adaptare la ortostatism. În momentul în care stațiunea în picioare este posibilă fără tulburări de echilibru, se începe mersul.

1. Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat. Pacientul este învățat să meargă cu cârje astfel:

– sprijin pe membrul sănătos;

– piciorul membrului afectat nu stă în aer ci se așează pe sol în sprijin virtual; un carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut dovadă a neîncărcării membrului afectat. Astfel: extensia șoldului în timpul pasului posterior trebuie să fie completă, genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal, atacul solului cu piciorul afectat este relativ mimat, să se facă corect prin talon, apoi rularea și părăsirea solului prin vârf; balansul membrului afectat ca și în sprijinul virtual să se faca fără deviație (de obicei abducția și rotația externă); rotația bazinului desupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică în timpul pasului pelvin; distanța între pași să fie egală și constantă (de obicei lungimea unui picior și jumătate); pacientul va fi învățat să urce și să coboare o scară.

2. Mersul cu încărcarea membrului afectat se reia treptat. Așezăm pacientul cu membrul inferior afectat pe un cântar, sprijinul pe membrul sănătos făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat apasă pe cântar până ce acul indică greutatea corespunzătoare de 8-10% din totalul greutății corpului. Exercițiul se repetă de 3-4 ori pe zi până când pacientul conștientizează valoarea acestei încărcări pe care o va utiliza în mersul cu cârje sau cadru de mers nu este decat propria greutate a acestuia.

Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciții complexe ca: mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucișate, mers în zig-zag, întoarceri.

Exerciții la sala de kinetoterapie:

1. Din decubit dorsal se execută flexia-extensia picioarelor.(3X8)

Fig nr. 3.15 Fig nr. 3.16

2. Din decubit dorsal se execută circumducții ale picioarelor.(3X8)

3. Din șezând la marginea patului se execută flexia piciorului cu un săculeț de nisip pe fața dorsală a piciorului.(3X8)

4. Din șezând pe o băncuță se execută flexii-extensii ale piciorului la pedala cu arc. (3X10)

Fig nr. 3.17

5. Din șezând pe scaun se execută rularea unui baston sub planta piciorului.

6. Din șezând pe scaun se apucă un creion cu degetele piciorului.

7. Din stând cu fața la scara fixă, la distanță de un braț întins, se flectează brațele aplecând corpul spre scara fixă, dar călcâiele ramân pe sol.(3X10)

8. Din stând cu fața la scara fixă, membrele superioare întinse apucă o bară deasupra capului, se execută flexii, extensii de genunchi. Piciorul afectat se află pe treapta a treia a spalierului (3X10)

Fig nr. 3.18

9. Din stând cu fața la scara fixă, membrele superioare întinse apucă o bară la nivelul umerilor, se execută ridicări pe vârfuri.(3X10)

10. Urcări și coborâri la scara fixă.(3X10)

Fig nr. 3.19

11. Pedalaj la bicicletă.

12. Variante de mers: – mers printre obstacole

Fig nr. 3.20

– mers pe vârf

– mers pe călcâie

– mers pe fața internă a labei piciorului

– mers pe fața externă a labei piciorului

– mers încrucișat

– mers lateral

– mers în zig-zag.

– mers la covorul rulant

Fig nr. 3.21 Fig nr. 3.22

CAPITOLUL 4

4. PREZENTAREA REZULTATELOR OBTINUTE SI INTERPRETAREA LOR

Tabele cu evaluarea bilanțului articular

Numele și prenumele: S A.

Data și locul nașetrii: 15.01.1998, 10 ani, Suceava

Diagnostic: fractură tibio-tarsiană stângă

Data internării: 4.12.2007

Data începerii kinetoterapiei: 6.12.2007

TABEL NR. 4.1

Numele și prenumele: N T.

Data și locul nașetrii: 15.03.1995, 13 ani, Suceava

Diagnostic: fractură 1/3 inferioară tibie dreaptă

Data internării: 5.02.2008

Data începerii kinetoterapiei: 5.02.2008

TABEL NR. 4.2

Numele și prenumele: O. I .

Data și locul nașetrii: 01.01.1994, 14 ani, Bosanci

Diagnostic: fractură bimaleolară stângă

Data internării: 19.11.2007

Data începerii kinetoterapiei: 19.11.2007

TABEL NR. 4.3

S. A. – 10 ani

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârșitul tratamentului

Graficul nr. 4.1 Evaluarea bilanțului articular

N. T. – 13 ani

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârșitul tratamentului

Graficul nr. 4.2 Evaluarea bilantului articular

O. I. – 14 ani

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârșitul tratamentului

Graficul nr. 4.3 Evaluarea bilantului articular

S. A. – 10 ani

TABEL NR. 4.4 Evaluarea bilanțului muscular(testing muscular)

N. T. – 13 ani

TABEL NR. 4.5 Evaluarea bilanțului muscular(testing muscular)

O. I. – 14 ani

TABEL NR. 4.6 Evaluarea bilanțului muscular(testing muscular)

Grafice ( evaluarea bilanțului muscular)

S A. – 10 ani

5

4

3

2

1

prima evaluare a doua evaluare sfârșitul tratamentului

Graficul nr. 4.4 Evaluarea bilanțului muscular

N. T. – 13 ani

5

4

3

2

1

prima evaluare a doua evaluare sfârșitul tratamentului

Graficul nr. 4.5 Evaluarea bilanțului muscular

O I. – 14 ani

5

4

3

2

1

prima evaluare a doua evaluare sfârșitul tratamentului

Graficul nr. 4.6 Evaluarea bilanțului muscular

CONCLUZII

Din rezultatele obținute de-a lungul desfășurării cercetării am ajuns la următoarele concluzii:

Acolo unde există secții de ortopedie trebuie să existe și servicii de kinetoterapie.

Ortopedul redă anatomia, iar kinetoterapeutul funcția.

Articulația tibio-tarsiană, fiind complexă prin componentele sale anatomice se recuperează gradat și în timp.

Cu cât leziunea osoasă este mai aproape de articulație cu atât redoarea articulară este mai greu de recuperat.

Tratamentul kinetoterapeutic previne apariția complicațiilor

Tratamentul kinetoterapeutic aplicat pe perioada imobilizării la segmentele rămase libere reduce durata de recuperare.

Mijloacele asociate kinetoterapiei (parafină, masaj, electroterapie, vibromasajul pe părțile moi, hidrokinetoterapie) contribuie favorabil la recuperarea finală.

Contracțiile izometrice aplicate sub gips pe perioada imobilizării micșorează atrofia musculară.

Precocitatea programului recuperator scurtează durata recuperării.

BIBLIOGRAFIE

1. Apostol L. – Bazele teoretice-metodice ale kinetoterapiei, Editura Omnia, 1992

2. Baciu C., – Anatomie funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport – Turism, București 1977

3. Baciu C., – Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura Medicală, 1975

4. Baciu C, Radovici D., Cristea, Costantinescu – Kinetoterapie pre și postoperatorie, Editura Sport-Turism, București 1981

5. Bombart M., Raleaux L, Michaut – Reéducation apres traumatismes du membre inferieur, Paris 1972

6. Bourmetan A. – Traitment monokinesithérapique des fractures, Kirésither, 1979

7. Campbell’s – Operative othopedics, The C.V. Mosby Company St.Louis, 1971, vol.II

8. Cosăcescu – Afecțiuni osoase, Editura Medicală, București 1982

9. Devischi A., Medrea O, Poroit G. – Fiziopatologia sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București 1972

10. Floareș Gh. -Traumatismele osteoarticulare, Litografia I.M.F. Iași, 1972

11. Goțea D., – Ortopedia neonatală, Editura U.M.F., Iași 1996

12. Judet J. – Principies et technique de la reposition des os du pied dans le traitement des pieds bots rebelles on recidives, Acta Ortoph, Belgica, 1967

13. Leonida, Cristu, Ionescu – Leziuni fracturale ale oaselor diafizare ale membrelor la copii

14. Pompiliu P., Poenaru D – Piciorul sănătos și bolnav, Editura Medicală, București 1975

15. Popescu, R., Marinescu, L., Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei.Testarea musculo-articulara,Ed. Agora, Craiova,1999

16. Rădulescu Al., Alexandra D. – Traumatisme osteo-articulare (vol. 2)

17. Rădulescu Al., Alexandra D., Niculescu Gh. și Baciu – Dificultăți, riscuri, atitudini în diagnosticul și tratamentul traumatismelor aparatului locomotor

18. Voiculescu I.C., Petrescu – Anatomia și fiziologia omului, Ediția 4

19. Zbenghe T., – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București 1981

20. Zbenghe T., – Kinesiologie, Editura Medicală, București 2002

21. Zbenghe T., Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București 1986.