Disciplina Anatomie patologică [311097]

Universitatea ”OVIDIUS” din Constanța

Facultatea de Medicină Generală

Departament I Discipline preclinice

Disciplina Anatomie patologică

Caracteristicile histologice și imunohistochimice ale tumorilor de glandă salivară

Coordonator Științific:

Prof. Univ. Dr. MARIANA AȘCHIE

Indrumator stiintific

Asist.Univ. Dr. MANUELA ENCIU

Absolvent: [anonimizat]

2018

[anonimizat]: [anonimizat]!

I. [anonimizat], histologie si histofiziologie a organului examinat

I.1.Embriologie…………………………………………………….

I.2. Anatomie

I.3. Vascularizația si inervatia……………………………………………….

I.4.Histologie……………………………………………………….

I.5. Histofiziologie…………

Bibliografie selectivă

II. [anonimizat] ..

II.1. Incidenta….

II.2. Etiologia

II.3. Patogenia

III. Manifestări clinice și metode de investigare paraclinice

Bibliografie selectivă………………………………………………………………..

V. Date de anatomie patologica a leziunii

clasificare si aspecte histopatologice

Diagnosticul diferential

Stadializare pTNM

Bibliografie selectivă…………………………………………………………………

II. Contribuții personale

VI. Material și metodă………………………………………………………………..

VI.1. Tehnici de colorare……………………………………………………….

VI.2. Tabelul sinoptic al cazurilor studiate

VII. Analiza statistica a cazurilor studiate…………………………………..

VII.1. Repartitia pe ani…………………………………………………………….

VII.2. Distribuția pe sexe…………………………………………………………

VII.3. Repartitia pe grupe de vârstă………………………………………….

VII.4. Distributia pe etnii (daca este cazul si observi o [anonimizat], [anonimizat]))………………………….

VII.5. Distributia după forma histopatologic…………………………….

Distributia dupa asocierea cu alte leziuni:

VIII. [anonimizat] a cazurilor studiate sau Rezultate si discutii

IX. Discutia morfopatologica a unor cazuri selectionate (optional) ………….

X. Diagnosticul diferential……………………………………………………………

Bibliografie selectiva………………………………………………………………

XII. [anonimizat]………………………………………………………………

XIII. Concluzii………………………………………………………………………….

Bibliografie generală……………………………………………………………….

Abrevieri

a. – artera

aa. – [anonimizat]-[anonimizat]-[anonimizat]. – glanda/glandele

H&E – [anonimizat] – [anonimizat]

m. – mușchiul

mm. – mușchii

n. – [anonimizat] – ultrasonografie

v. – vena

VEGF – factorul de creștere a endoteliului vascular

vv. – venele

Introducere

Aici vei descrie particularitatile tumorilor de glanda salivara, frecventa lezunilor, importanta studiului, motivatia alegerii temei,structura lucrarii pe parti si capitole, nr cazuri si tehnicile folosite!

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Date de embriologie, anatomie, histologie și histofiziologie a glandelor salivare

Embriologie

Glandele salivare apar începând din săptămâna a șasea în ordine glandele parotide, glandele submandibulare și în final, glandele sublinguale.

Formarea glandelor salivare are loc în trei etape principale. Prima etapă este marcată de prezența unui mugure primordial și formarea ductelor primare. Celulele epiteliale ciliate formează mucoasa, în timp ce suprafețele externe sunt căptușite de celule ectodermale mioepiteliale. Apariția lobulilor și ramificarea ductelor reprezintă a doua etapă. Acinii primitivi și regiunile distale ale ductelor conțin celule mioepiteliale și se formează în luna a șaptea a vieții embrionare. Cea de a treia etapă este marcată de maturizarea acinilor și a canalelor, precum și de diminuarea țesutului conjunctiv interstițial.

Prima glandă care apare în timpul celei de a șasea săptămâni de gestație este glanda parotidă. Se dezvoltă din partea posterioară a stomodeumului până la nivelul mușchiului maseter. Aceasta derivă din ectoderm, primordiile parotidiene apărând ca muguri epiteliali care cresc, se alungesc și se ramifică progresiv într-o masă de țesut mezenchimal ce ghidează dezvoltarea organizării lobulare. Prezența ectomezenchimului este necesară dezvoltării glandulare în lipsa acestuia nu se produce diferențierea către epiteliu glandular a celulelor provenite din mugurele epitelial. O capsulă formată din mezenchimul adiacent înconjoară glanda și nodulul limfatic asociat.

Glandele submandibulare și sublinguale provin din endoderm sub forma unor muguri epiteliali. Primordiul submandibular apare în șanțul dintre mandibulă și limbă și se extinde posterior în jurul muschiului milohiodian. Până în luna a treia gestațională, în jurul glandei se dezvoltă o capsulă formată din celule mezenchimale.

Primordiul sublingual mare apare lateral de cel submandibular, pe când cele mici se formează în șanțul gingivolingual. Absența unei capsule la nivelul acestei glande se datorează infiltrării glandei în țesutul conjunctiv sublingual.

Începând din L6 cordoanele epiteliale se tubulizează, formându-și lumen; epiteliul este bistratificat. Tubulizarea debutează la nivelul ductelor, ultimele lumene care apar fiind cele ale mugurilor terminali. Celulele pluripotente se diferențiază, procesul începând de asemenea la nivelul ductelor excretorii și finalizându-se la nivel acinar. Celulele primitive care căptușesc ductele excretorii se diferențiază către celule cilindrice, caliciforme sau pavimentoase (în funcție de localizare); la nivel acinar diferențierea duce la formarea celulelor acinare și mioepiteliale.

În formarea glandelor parotide o notă specială este cerută de prezența de abundent tesut limfoid cu dispoziție difuză și cu formare de veritabili limfoganglioni intra și extraparenchimatoși; popularea cu limfocite a glandelor începe din luna a treia, organizarea limfoganglionară apărând mai târziu. Acest fenomen are intensitate mult mai scăzută în celelalte glande majore în care nu se ajunge la formare de limfoganglioni.

Anatomie

G1andele salivare pot fi clasificate după localizarea lor topografică, după formă și structură, după tipul secrețiti lor, sau după mărime. Din punct de vedere topografic pot fi împărțite în: glande ale vestibulului bucal, cum sunt: g1andele labiale, bucale și molare; glande ale cavității bucale propriu-zise: palatine, linguale și sublinguale și glande migrate: parotida și submandibulara. După formă și structură sunt glande tubulare, ca gl.palatine și gl.posterioare și laterale ale limbii; acinoase, gl.parotidă și unele gl.linguale și glande tubuloacinoase ca gl.labiale, gl.molare, gl.linguala anterioara, gl.sublinguală și gl.submandibulară. După mărime se împart în glande salivare majore și glande salivare minore. Glandele salivare majore sunt: gl.parotidă, gl.submandibulară și gl.sublinguală.

Glanda parotidă este o glandă salivară mare, pereche situată în afara cavității bucale anterior și inferior de pavilionul urechii și posterior de ramura mandibulei și mușchiul maseter.Superior se află arcada zigomatică iar inferior mușchiul sternocleidomastoidian. Ea are o forma neregulată, culoare galben-cenușiu și cântărește 20-30g. Este formată din două părți, superficială și profundă, unite la marginea posterioară a manidubulei. Segmentul superficial este turitit de formă patrulateră și segmentul profund este poliedric, având raporturi de vecinătate cu spațiul parafaringian.

Figura 1 Glandele salivare

(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Glanda parotidă este învelită de o capsulă fibroasă de care aderă strâns. Capsula este mai groasă în partea inferioară și lateral, iar în posterior și medial este mai subțire, astfel că țesutul glandular se poate prelungi între ligamentele stilomandibular și sfenomandibular, apropiindu-se de peretele lateral al faringelui. Prin intermediul învelișului său capsular, partea profundă a glandei, vine în raport cu vena jugulară internă și celelalte formațiuni vasculare și nervoase latro-faringiene. Alte elemente vasculare și nervoase imoprtante străbat regiunea parotideomaseterică, astfel ca o parte din traiectul lor este intraglandular. În grosimea glandei se găsesc a.carotidă externă, a.auriculară posterioară, aa.temporală superficială și maxilară, vv.jugulară externă și retromandibulară. Formațiunile nervoase intraparotidiene sunt reprezentate de n.facial, plexul parotidian, ramuri ale n.auricular mare și n.auriculotemporal.

Figura 2 – Deschiderea canalului Stenon

(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Ductul excretor al glandei cu o lungime de aproximativ 7 cm, se formează in treimea inferioară a glandei, uneori prin reunirea a două trunchiuri și poartă numele de canalul lui Stenon. Acesta străbate glanda urcănd în direcția tragusului și la marginea posterioară a mandibulei se așează pe fața profundă a părții superficiale a glandei. După ce părăsește glanda, străbate m.maseter, înconjoară bula lui Bichat, apoi perforează m.buccinator și se deschide în vestibulul bucal în dreptul molarului II superior. Glanda parotidă accesorie se prezintă ca un nodul glandular aberant, situat în vecinătatea ductului parotidian în care își varsă produsul de secreție prin canalicule fine.

Glanda submandibulară este organ pereche, de formă neregulată și cântărește 7-8 g. Se află inferior de planșeul cavității bucale în triunghiul submandibular, unde ocupă spațiul delimitat superior și lateral de fța internă a corpului mandibulei, m.pterigoidian medial; inferior și lateral de partea lamei superficiale a fașciei cervicale, iar medial de mm.milohioidian, hioglos, stilohioidian și de m.constrictor superior al faringelui. Glanda este acoperită de o capsulă formată din țesut conjunctiv periglandular. Fața profundă a glandei se prelungește cu o lamă de țesut glandular, care, insoțită de ductul submandibular, străbate planșeul gurii și ajunge până în apropierea glandei sublinguale. Fața superficială a glandei este în raport cu corpul mandibulei. Între glandă și lame, în lungul bazei mandibulei se găsesc vasele submentale și ganglionii limfatici submandibulari, a căror inflamație poate preta la confuzii cu tumori sau tumefacții ale glandei, cauzate de o retenție salivară.

Figura 3 – Deschiderea ductelor excretorii ale glandelor submandibulară și sublinguală

(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Canalul excretor al glandei, denumit ductul Wharton, este lung de aproximativ 5 cm. El părăsește glanda pe fața ei profundă și împreună cu prelungirea glandulară care îl acoperă și cu n.hipoglos, trece printre mm.milohiloidian, hipoglos și genioglos. În apropierea frenului lingual, ductul descrie o curbă cu direcția anterioară și se deschide la vârful carunculei sublinguale.

Glanda sublinguală este un organ pereche format dintr-un pachet de glande, este situată pe planșeul cavității bucale și cântărește aproximativ 3 g. Glanda ridică o proeminență oblică a mucoasei sublinguale, numită plica sublinguală, ce începe la caruncula sublinguală și merge în direcție postero-laterală. Pe această plică se deschid mai multe calane excretoare prin orificii foarte mici. Un duct excretor principal Bartholin se poate deschide împreună cu ductul submandibular la nivelul carunculei sublinguale. În privința raporturilor, glanda sublinguală, înconjurată de țesut conjunctiv lax, este situată medial de corpul mandibulei, lateral de m.genioglos și desupra m.milohiloidian. Medial de glandă se află și ductul submandibular și n.lungual. Posterior se găsește ganglionul sublingual atașat nervului lingual.

Glandele salivare minore se prezintă sub forma unor noduli ovoizi sau piriformi, răspândiți în submucoasa bucală. Se descriu astfel: gl.labiale la nivelul buzelor, gl.molare și bucale la nivelul obrajilor, gl.palatine la nivelul palatului dur și moale, precum și gl.linguale.

Figura 4 – Peretele superior al cavității bucale cu glande salivare minore – glandele palatine

(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Vascularizația și inervația glandelor salivare

Glanda parotidă

Vascularizația arterială este asigurată de arterele parotidiene provenite din artera carotidă externă sau din ramurile ei, artera auriculară posterioară, artera auriculară anterioară, artera transversă a feței.

Venele pornesc din rețeaua capilară periacinoasă și formează ramuri ce se varsă în vena retromandibulară, jugulara externă și afluenții lor.

Limfaticele drenează în ganglionii parotidieni superficiali și profunzi. Aferențele ambelor grupe se varsă în ganglionii cervicali laterali.

Inervația vasomotorie și secretorie este asiguratâ de fibre vegetative. Fibrele parasimpatice postganglionare provin din ganglionul otic, aduse de n.auriculotemporal; fibrele preganglionare își au originea în nucleul salivator inferior din bulb și ajung la ganglionul otic prin n.glosofaringian, plexul timpanic și n.pietros mic. Fibrele simpatice postganglionare își au originea în ganglionul cervical superior și ajung la glandă pe calea plexului carotic extern. Inervația senzitivă este dată de fibre din n.auriculotemporal și n.auricular mare din plexul cervical.

Figura 5– Inervația glandei parotide

(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Glanda submandibulară

Arterele provin din artera facială și artera mentală.

Venele se varsă în vena facială.

Limfaticele drenează în ganglionii submandibulari, iar aferențele lor se varsă în ganglionii cervicali laterali.

Inervația simpatică provine din plexul carotic extern, iar cea parasimpatică de la ganglionul submandibular. Fibrele parasimpatice preganglionare își au originea în nucleul salivator superior din punte.

Glanda sublingulală

Vascularizația arterială este asigurată de ramuri ale arterelor sublinguală și submentală.

Sângele venos se varsă în vena linguală care drenează în jugulara externă.

Limfaticele se varsă in ganglinii submandibulari.

Inervația este comuna cu cea a glandei submandibulare.

Histologia glandelor salivare

Din punct de vedere histologic, fiecare dintre glandele salivare mari este învelită într-o capsulă de țesut conjunctiv, bogată în ficre de colagen. Parenchimul glandelor, care conține acini cu rol secretor și un sistem de canalicule ramificate, este alcătuit din lobuli separați prin septuri de țesut conjunctiv, cu origine la nivelul capsulei. Acinii salivari conțin două tipuri de celule secretoare: celule seroase și celule mucoase; precum și celule mioepiteliale, fără rol secretor. Acinii se deschid in sistemul canalicular al glandei, care răspunde de modificarea compoziției salivei si de dirijarea acesteia către cavitatea orală.

Celulele seroase au formă piramidală, porțiunea lor bazală se află în contact cu membrana bazală a epiteliului, iar porțiunea apicală îngustă prezintă microvili neregulați și comunică direct cu lumenul canalicular. Citoplasma este bazofilă, granulară și nucleii rotunzi situați în 1/3 bazală a celulei, cu 1-2 nucleoli. Celulele sunt PAS pozitive, în citoplasmă se pot identifica imunohistochimic amilază, lizozim și lactoferin. Electronomicroscopic, celula seroasă este caracterizată printr-un reticul endoplasmic rugos extrem de abundent dispus în segmentele latero¬bazale ale celulei; complexul Golgi, și acesta abundent, este amplasat latero-apical; restul organitelor celulare sunt dispuse latero-bazal. La polul bazal al celulei se găsește membrana bazală. Sectorul bazal al membranei celulare poate fi neted, in contact direct cu membrana bazală, sau pot exista numeroase pliuri membranare. Celulele secretoare adiacente sunt unite prin complexe joncționale de tipul desmozomilor sau al joncțiunilor gap și formează o structură sferică, denumită acin, în centrul căreia există un lumen îngust, solidarizat prin complexe joncționale formate dintr-o joncțiune strânsă, una intermediară și un desmozom. Acinul seros seamănă cu un bob de strugure atasat de un ciorghine, ciorchinele fiind reprezentat de sistemul canalicular al glandei salivare.

Celulele mucoase intra în alcăturea acinilor mucoși, având formă cubică sau cilindrică. Nuceii sunt ovalari, localizați în porțiunea bazală, iar citoplasma este clară. Conțin sialomucine neutre și acide, colorabile cu PAS și albastru alcian sau mucicarmin. Electronomiscroscopic, în celula mucoasă predomină complexul Golgi. Cel mai frecvent, celulele mucoase formează structuri tubulare, cilindrice, alcătuite dintr-un epiteliu care tapetează lumenul glandular.

Acinii micști prezintă celule mucosecretoare în vecinătatea ductului intercalar și celule seroase la periferia acestora, dispuse sub forma unei semilune, între membrana bazală și celulele mucoase. Celulele seroase din compoziția acinilor micști sunt argentafile, sper deosebire de celulele din acinii seroși care nu au această proprietate.

În toate tipurile de acini, între celulele secretorii și membrana bazală, se găsesc celulele mioepiteliale. Sub influența a diferiți factori, celulele mioepiteliale au forme variate: steate, fuziforme, plasmocitoide, celule clare. Cele mai întâlnite sunt celulele stelate, alcătuite dintr-un corp central care include nucleul, din care se desprind mai multe prelungiri citoplasmatice care conțin microfilamente cu rol în contracție. Celulele mioepiteliale de tip stelat formează o rețea în jurul celulelor epiteliale și sunt solidarizate de celulele epiteliale prin joncțiuni de tipul desmozomilor, aflate la nivelul prelungirilor citoplasmatice. Deși funcția lor este în principal contractilă, intervenind în eliminarea salivei, celulele mioepiteliale contribuie la asigurarea rezistenței parenchimului glandular. Eletronomicroscopic, celulele mioepiteliale conțin microfilamente și corpi denși, elemente similare fibrelor musculare netede. Caracterele imunohistochimice ale celulelor mioepiteliale se modifică în funcție de aspectul microscopic al celulelor mioepiteliale.

Tabel I – Caracterele imunohistochimince ale celulelor mioepiteliale

Sistemul excretor ductal include mai multe segmente: segmente intralobulare (ducte intercalate și ducte striate) și segmente interlobulare (ductele excretorii propriuzise). Ductele intercalate au în structura lor epiteliu cubic simpllu și celule mioepiteliale, precum și celule nediferențiate pozitive pentru citokeratina 13 și 16. Ductele striate Pfluger conțin epiteliu cilindric bogat în mitocondrii localizate la polul bazal. În ductele interlobulare se constată prezența unui epiteliu cilindric pseudostratificat cu rare celule caliciforme. Ductele principale ale glandelor salivare mari su epiteliu pseudostratificat sau malpighian nekeratinizat dispus pe un corion bogat în fibre colagene sau elastice.

Stroma glandulară este de tip conjunctiv. Glandele salivare prezintă o capsulă fibroasă la periferie din care se desprind septuri care delimitează lobi și lobuli. În septurile conjunctive se găsesc artere, vene, nervi, limfatice și ducte excretorii. Stroma este bogat celulară; se pot identifica numeroase fibrocite, mastocite, macrofage, adipocite, precum și celule limfocitare izolate sau grupate, uneori formând centri germinativi; la nivel parotidian se observă prezența de veritabili limfoganglioni intraglandulari.

Pe măsura avansării în vârstă se constată creșterea cantității de țesut adipos; procesul este mai evident la nivel parotidian. Exagerarea acesui proces poartă numele de lipomatoză parotidiană interstițială. Înafară de înlocuirea cu țesut adipos se mai constată atrofie acinară, cu sau fără fibroză interstițială sau infiltrație limfoplasmocitară.

Transformarea oncocitară, datorată creșterii numărului de mitocondrii în celulele epiteliale acinare și din ductele intercalate și striate, este de asemena frecventă la vârstnici. În niciuna din tipurile de modificări descrise nu se asociază xerostomie.

Fiziologia glandelor salivare

Principala funcție a glandelor salivare este producerea de salivă. Zilnic se produc în medie 1000 ml (800-1500 ml). Saliva este o soluție apoasă cu pH 6-7,4. La nivel acinar se produce saliva primară, cu concentrație ionică similară plasmei și conținut variabil de amilază salivară și mucine. În funcție de compoziție se descriu două tipuri de salivă: salivă seroasă și salivă mucoasă. Glandele sublinguale și submandibulare produc ambele tipuri de salivă. Saliva seroasă conține o cantitate mare de amilază salivară, secreția glandelor salivare este seroasă. Saliva mucoasă conține mucine, fiind produsă de glandele salivare minore.

Concentrația ionică a salivei definitive variază în funcție de momentul fiziologic în care se află glanda: în repaus concentrația de Na+ si Cl- este 1/10 din concentrația plasmatică, în condiții de stimulare a secreției salivare se ajunge la concentrații ale Na+ de jumătate din concentrația plasmatică (eliminarea rapidă a salivei scade ritmul schimburilor ionice ductale).

În salivă se pot identifica numeriși germeni microbieni aerobi și anaerobi cum ar fi: streptococi, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Corynebacterium, Actimomyces, Eubacterium, Leptotrichia, Veilonella, Branhamella, Fusobacterium, Bacterioides, Campylobacter, spirochete.

Funțiile salivei sunt diverse:

Rol în digestie: umectează alimentele, intervine în hidroliza glucidelor prin amilaza salivară.

Excreția unor substanțe chimice.

Inhibă acțiunea bacteriilor implicate in cariogeneză prin sistemele tampon pe care le conține și previne demineralizarea smalțului prin furnizarea unor cantități mari de Ca.

Paricipă la apărarea antibacteriană atât prin prezența în salivă de lizozimi și peroxidaze, cât și prin ionii de tiocianat și prin secreția de IgA dimer produs de țesutul limfoid salivar, în special de către glandele salivare minore.

Reglarea secreției salivare se face prin stimulare nervoasă vegetativă simpatică și parasimpatică. Inervația parasimpatică a glandelor salivare provine din nucleii salivari bulbo-pontini care sunt excitați de stimuli gustativi și stimuli tactili bucali. Nucleii salivari bulbo-pontini pot fi stimulați de nuclei nervoși superiori sau de reflexe cu punct de plecare intestinal. Secreția salivară determinată de stimularea parasimpatică este predominant seroasă.

Stimularea simpatică duce la obținerea unei secreții salivare vâscoase.

Bibliografie:

Guyton AC, Hall JE; Tratat de fiziologie a omului; Editura Medicală Callisto, 2007

Haulică I; Fiziologie umană,Editura Medicală, 2007

Junqueira LC, Carneiro J; Histologie tratat & atlas; Editura Medicală Callisto, 2008

Lawrence HP. J Can Dent Assoc. 2002;68:170. [PubMed]

Myers N E, Ferris L R; Salivary Gland Disorders; Editura Springer, 2007

Netter F H; Atlas de anatomie a omului; Editura Medicală Calisto, 2008

Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J. Oral & Maxillofacial Pathology, W.B. Saunders Company, 2002

Papilian V; Anatomia omului, Volumul II Splanhnologia; Editura BIC ALL, 2003

Richard L. Dr, Wayne V, Adam W. M. M; Anatomia lui Gray pentru studenți; Editura Prior, 2014

Ross MH, Kaye G, Pawlina W; Digestive System I:Oral Cavity and Associated Structures. In: Ross MH (Ed)/Histology – a text and atlas, 4th edition. Philadelphia, Pennsylvania, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

Stăniceanu F, Streinu-Cercel A, Zurac S; Patologia glandelor salivare; Editura Medicală, 2004

Vining RF, et al. Clin Chem. 1983;29:1752. [PubMed]

www.medscape.com

www.pathologyoutlines.com

Date despre frecventa, incidența, etiologia și patogenia tumorilor de glandă salivară

Incidența

Neoplasmele glandelor salivare sunt diverse ca prezentare, patologie, istorie naturală și etiologie. Cel mai des, pacienții sunt evaluați în secțiile de otorinolaringologie sau chirurgie bucomaxilofacială, dar în ultimii ani a crescut numarul cazurilor abordate multidisciplinar.

Deși tumorile de glandă salivară au fost intens studiate din punct de vedere morfologic și imunhistochimic, datele cu privire la incidența globală a tumorilor maligne nu sunt foarte bine stabilite. Acestea sunt rare și reprezintă 3% din totalitatea neoplaziilor. Majoritatea sunt benigne, doar 20% fiind maligne. Incidența anuală a cancerelor de glandă salivară variază între 0,5 și 2 cazuri la 100000, în funcție de localizarea geografică, cea mai crescută valoare înregistrându-se în Croația. În Statele Unite ale Americii s-a observat o creștere de la 6,3% din totalul cancerelor de la nivelul extremității cefalice și regiunii cervicale în 1974-1976, comparativ cu 8,1% în 1998-1999. Distribuția pe sexe este aproximativ egală și majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în a șasea decadă de viață.

Aproximativ 65%-80% din tumorile glandelor majore apar în parotide, 10% în cadrul glandei submandibulare, în timp ce tumorile glandelor minore sunt localizate cel mai frecvent la nevelul boltei palatine. Există o regulă generală în practica clinică: cu cât glanda este mai mică cu atât probabilitatea ca tumora să fie malignă este mai mare.

Frecvența variază în funcție de tipul tumorii, fiind necesară tratarea individuală a fiecărei categorii. Cele mai comune tumori benigne sunt adenomul pleomorf (tumoră mixtă, 50% din tumorile benigne), tumora Warthin (5%-10%), oncocitomul (1%) și alte adenoame (5%-10%), pe când cele mai frecvente tumori maligne sunt carcinomul mucoepidermoid (15% din tumorile maligne), adenocarcinomul (10%), carcinomul cu celule acinoase (5%), carcinomul adenoid chistic (5%), tumora malignă mixtă (3%-5%) și alte carcinoame (2%).

Tumorile glandelor salivare sunt rare la copii. Cele mai multe dintre ele sunt benigne (65%) – hemangioame, adenoame pleomorfe – tumorile maligne ale glandelor salivare reprezentând la această vârstă aproximativ 35%. Carcinomul mucoepidermoid este cea mai comună tumoră malignă de glandă salivară la copii

Etiologia tumorilor de glanda salivara

Etiologia tumorilor de glandă salivară nu este pe deplin înțeleasă, totuși există factori asociați cu dezvoltarea acestor neoplazii.

Factorii exogeni

Radiațiile ionizante: Terapia cu radiații în doze mici a fost asociată cu dezvoltarea neoplasmelor parotidiene la 15-20 ani după tratament. După terapie, incidența adenoamelor pleomorfe, a carcinoamelor mucoepidermoide și a carcinoamelor cu celule scuamoase este crescută. S-a constatat, de asemenea, că expunerea la radiografiile dentare de diagnosticare conferă un risc crescut pentru neoplasmele glandelor salivare, dar acest lucru poate fi atribuit expunerii la radiații mai mari caracteristice tehnologiei mai vechi comparativ cu expunerea redusă specifică radiografiilor actuale cu doze mici.

Tutunul: Fumatul a fost asociat cu dezvoltarea tumorilor Warthin.

Aflatoxina: Cancerul de glandă salivară este precvent întalnit în randul lucrătorilor din unitățile de procesare a hrani pentru animale. Acest lucru a fost atribuit prezenței, în furaje, a unor cantități excesive de aflatoxina B1.

Virusul Epstein-Barr: poate fi un factor în dezvoltarea tumorilor limfoepiteliale de glandă salivară.

Expunea profesională la nitrozamine și dioxid de siliciu favorizează dezvoltarea proceselor maligne la nivelul galndelor salivare.

Factori endogeni

Factori genetici: Deși baza moleculară genetică pentru dezvoltarea neoplasmelor benigne de glandă salivară nu este bine delimitată, unele observații preliminare au fost totuși făcute. Studiile inițiale au demonstrat o incidență crescută a pierderii alelice a brațului cromozomial 12q în adenomul pleomorf. Au fost, de asemenea, descrise alte modificări, inclusiv anomalii citogenetice, cum ar fi o translocație 8q12 care implică PLAG1 (pleiomorphic adenoma gene 1).

Patogenia

Există două teorii ce predomină în studiul mecanismelor de producere a patologiilor neoplazice de glandă salivară.

Teoria bicelulară cu celule stem

Această teorie susține că tumorile apar din una din două celule stem nediferențiate: stocul de celule ale ductelor excretorii sau stocul de celule ale ductelor intercalate. Celulele stem excretoare dau naștere carcinoamelor cu celule scuamoase și mucoepidermoide, în timp ce celulele stem intercalate dau naștere adenoamelor pleomorfe, carcinoamelor oncocitice, carcinoamelor adenoide chistice, adenocarcinoamelor și

ce există tumori care conțin mai multe tipuri de celule, cum ar fi adenocarcinoamul pleomorf și tumora Warthin.

Ca în majoritatea cancerelor, mecanismul molecular al genezei tumorilor maligne ale glandelor salivare este incomplet descifrat. Sunt implicate mai multe căi și oncogene, inclusiv oncogene relaționate cu alte cancere umane. Dintre oncogenele asociate tumorilor maligne ale glandelor salivare, se citează: p53, Bcl-2, PI3K/Akt, MDM2 și ras.

Mutația genei p53 a fost găsită deopotrivă în tumorile carcinoamelor cu celule acinoase

Teoria multicelulară

În teoria multicellulară, fiecare tip de tumoră este asociat cu o celulă specifică diferențiată cu originea în unitatea glandulară salivară. Carcinoamele cu celule scuamoase apar din celulele ductului excretor, adenoamele pleomorfe apar din celulele ductului intercalat, carcinoamele oncocitice apar din celulele ductului striat și carcinoamele cu celule acinoase apar din celulele acinilor.

Dovezi recente sugerează că teoria bicelulară constituie fundamentul etiologiei tumorilor glandelor salivare. Această teorie explică mai logic de benigne și maligne ale glandelor salivare, existând și studii care au evidențiat că mutația menționată este corelată cu o rată mai înaltă a recidivei tumorale. Mutația H-ras se întâlnește în multe dintre carcinoamele mucoepidermoide și adenocarcinoamele glandelor salivare.

Studiile privind neovascularizația tumorilor maligne salivare au decelat factori care cresc angiogeneza și sunt importanți în progresia tumorală. Factorul de creștere a endoteliului vascular (VEGF) este „exprimat” de mai mult de jumătate dintre carcinoamele glandelor salivare și este corelat cu stadiul clinic al bolii, recidivele și metastazele tumorale dar și cu supraviețuirea.

Translocația cromozomială t(11;19)(q21;p13) a fost identificată în aproximativ 70% dintre cazurile de carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare. Această translocație creează „proteina de fuziune” MECT1-MAML2, care este exprimată de către toate tipurile de celule din carcinomul mucoepidermoid, atunci când translocația este prezentă. Tumorile având această „proteină de fuziune” par să fie mai puțin agresive decât cele care nu o au. Pacienții cu carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare (pozitivi pentru „proteina de fuziune”) au o supraviețuire medie mai mare și rate mai scăzute de recidive locale sau metastaze la distanță.

CD 117 sau c-kit este un receptor al tirozinkinazei care a fost decelat în carcinoamele adenoidchistice, carcinoamele mioepiteliale și carcinoamele limfoepitelioma-like ale glandelor salivare. Expresia genei CD 117 poate realiza diferențierea între carcinomul adenoidchistic și adenocarcinomul polimorf slab diferențiat, actualmente fiind studiate mici molecule inhibitoare ale acestui receptor, pentru rolul potențial terapeutic.

Alte tumori maligne ale glandelor salivare sunt asociate cu supraexpresia betacateninei, conducând la un semnal Wnt anormal. Carcinomul adenoidchistic cu mutații în CTNNB1 (gena b-cateninei) și AXIN1 (proteina 1 inhibitoare axială) a fost semnalat ca fiind cancerul care se dezvoltă conform acestui model. Agenții promotori ai metilării sunt cunoscuți pentru dezvoltarea tumorilor prin inactivarea genelor de supresie tumorală. Mutațiile care cauzează hipermetilarea și controlul slab pentru 14-3-3ό, o genă țintă pentru p53 în lanțul celular Gap2/mitoză (G2/M), au fost decelate ca fiind de mare amploare în carcinomul adenoidchistic. Metilarea genelor care controlează apoptoza și repararea ADN-ului celular a fost de asemenea regăsită în carcinomul adenoidchistic, în special în tumorile bine diferențiate.

Delețiile cromozomale au fost evidențiate ca fiind cauze importante ale mutațiilor și implicit ale genezei tumorale în unele cancere ale glandelor salivare. Pierderea alelei brațului cromozomal 19q a fost frecvent raportată în asociere cu tumora de tip carcinom adenoidchistic. Pe de altă parte, carcinoamele mucoepidermoide s-au remarcat prin deleția brațelor cromozomale 2q, 5p, 12p și 16q în peste 50% din cazuri.

Numeroase alte gene au fost investigate în cadrul genezei tumorale a cancerelor glandelor salivare. Spre exemplu, factorul de creștere a hepatocitelor, o proteină care realizează morfogeneza și dispersia celulelor epiteliale, a fost găsit crescut în cazurile carcinoamelor adenoidchistice diseminate și invazive. Expresia antigenului nuclear de proliferare celulară (PCNA) a fost decelată în două dintre cele mai comune cancere ale glandelor salivare – carcinomul mucoepidermoid și carcinomul adenoidchistic – mai ales când punctul de plecare a fost în glandele submandibulare. Mai amintim că, la șoarecii transgenici, supraexpresia factorului de creștere a fibroblastelor (8b) a condus la apariția tumorilor maligne ale glandelor salivare.

Cele mai recente cercetări în domeniul cancerelor glandelor salivare se focalizează asupra factorilor care controlează invazia și diseminarea tumorală. Metaloproteinaza-1 matriceală, tenascina-C și beta-6 integrina au fost asociate cu invazia tisulară a tumorilor maligne. În carcinoamele adenoidchistice, imunoreactivitatea crescută pentru factorul de creștere nervoasă sau tirozinkinaza A a fost corelată cu invazia perineurală.

Bibliografie

Actis AB, et al. Eur J Clin Nutr. 2000;54:805. [PubMed]

Batsakis JG, Regezi JA. Head Neck Surg, The pathology of head and neck tumors: salivary glands, part 1, Medline 1978

Califano J, Eisele DW, Benign salivary gland neoplasms. Medline, 1999

Carvalho AL, Nishimoto IN, Califano JA, Kowalski LP. Trends in incidence and prognosis for head and neck cancer in the United States: a site-specific analysis of the SEER database. International Journal of Cancer. 2005;114(5):806–816. [PubMed]

Cheuk W, Chan JK. Advances in salivary gland pathology. Histopathology. 2007

Elledge R. Current concepts in research related to oncogenes implicated in salivary gland tumourigenesis: a review of the literature. Oral Dis. 2009

Horn-Ross PL, Ljung BM, Morrow M. Environmental factors and the risk of salivary gland cancer. Epidemiology, Medline, 1997

Johns MM 3rd, Westra WH, Califano JA, Eisele D, Koch WM, Sidransky D. Allelotype of salivary gland tumors. Cancer Res. Medline, 1996

Land CE, Saku T, Hayashi Y, Takahara O, Matsuura H, Tokuoka S, et al. Incidence of salivary gland tumors among atomic bomb survivors, 1950-1987. Evaluation of radiation-related risk. Radiat Res., Mediline, 1996

Licitra L, Grandi C, Prott FJ, Schornagel JH, Bruzzi P, Molinari R. Major and minor salivary glands tumours. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2003;45(2):215–225. [PubMed]

Parkin DM, Ferlay J, Curado MP, et al. Fifty years of cancer incidence: CI5 I-IX. International Journal of Cancer. 2010;127(12):2918–2927. [PubMed]

Speight PM, Barrett AW. Salivary gland tumours. Oral Diseases. 2002;8(5):229–240. [PubMed]

Straif K, Weiland SK, Bungers M, Holthenrich D, Keil U, Exposure to nitrosamines and mortality from salivary gland cancer among rubber workers, Epidemiology, Medline ,1999

Stenner M, Klussmann JP. Current update on established and novel biomarkers in salivary gland carcinoma pathology and the molecular pathways involved. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009

Westernoff TH, Jordan RC, Regezi JA, Ramos DM, Schmidt BL. Beta-6 Integrin, tenascin-C, and MMP-1 expression in salivary gland neoplasms. Oral Oncol. 2005

Zheng W, Shu XO, Ji BT, Gao YT, Diet and other risk factors for cancer of the salivary glands:a population-based case-control study, Int J Cancer, Medline, 1996

https://www.cancertherapyadvisor.com/oncology/salivary-gland-cancers/article/618734/.

www.medscape.com/medline/abstract

Manifestări clinice și metode de investigare paraclinice în tumorile de glandă salivară

Aspecte clinice

Istoricul bolii poate fi extrem de important în investigarea pacienților cu tumori maligne ale glandelor salivare. Diagnosticul diferențial este dificil și se face cu o mare varietate de procese patologice, inclusiv infecții, boli autoimune. În general, o masă tumorală care se palpează parotidian este considerată o tumoră adevărată în timp ce, mărirea de volum a glandei submandibulare este mai degrabă secundară unei inflamații cronice și litiazei salivare. Aspectele asupra cărora trebuie insistat în aflarea evoluției bolii se focalizează spre: localizarea masei tumorale, rata de creștere a formațiunii, modificări de mărime în legătură cu prânzurile alimentare, parezele sau paraliziile faciale, asimetria feței, durerea asociată.

Mulți dintre pacienții cu tumori maligne ale glandelor salivare se prezintă pentru o masă tumorală cu o creștere lentă în volum, nedureroasă, localizată pe topografia glandelor salivare. O masă tumorală discretă dezvoltată într-o parotidă aparent normală este cea mai frecventă situație pentru o tumoră parotidiană. Multe dintre tumorile parotidiene sunt localizate în polul inferior al glandei. Paralizia de facial sau alte deficite neurologice asociate unei mase tumorale pe o glandă salivară indică un aspect de malignitate. Neoplasmele glandei submandibulare apar adesea ca o mărire de volum a glandei respective, în timp ce tumorile glandelor sublinguale se prezintă ca tumori pline palpabile la nivelul planșeului bucal. Semnificația unei mase tumorale dureroase la nivelul glandelor salivare nu este întotdeauna edificatoare, durerea fiind un simptom asociat atât în cazul tumorilor benigne cât și maligne. Durerea se poate datora supurației sau hemoragiei în interiorul unei mase tumorale dar poate fi explicată și prin infiltrația unei tumori maligne în țesuturile adiacente.

De menționat că, tumorile glandelor salivare minore prezintă aspecte clinice variate, în funcție de locul de origine. Cele mai multe neoplasme ale glandelor salivare minore sunt reperate ca mase tumorale nedureroase localizate la nivelul palatului sau planșeului bucal. Protruzia unei mase tumorale la nivelul pereților laterali ai faringelui cu disfagie și disfonie consecutive trebuie să ridice suspiciunea unui neoplasm al spațiului parafaringeal.

Examenul clinic al maselor tumorale dezvoltate la nivelul glandelor salivare este parte componentă a examenului tuturor regiunilor capului și gâtului. Se notează mărimea tumorii, mobilitatea ei, extensia către țesuturile vecine, fixarea la țesuturile adiacente, sensibilitatea la palpare. În cazul tumorilor dezvoltate pe lobul profund al glandei parotide, pentru a decela extensia către spațiul parafaringeal, se procedează la palparea bimanuală a pereților laterali ai faringelui. Palparea bimanuală se indică de asemenea pentru examinarea maselor tumorale ale glandelor submandibulare și sublinguale, pentru a verifica extensia și fixarea la țesuturile vecine.

O atenție deosebită trebuie acordată tegumentelor și mucoaselor acoperitoare, care drenează în ariile limfatice parotidiene sau submandibulare. Metastazele regionale ale unor cancere de piele sau ale mucoasei orale se pot prezenta sub forma unor mase tumorale localizate în glandele salivare. De asemenea, trebuie examinați foarte atent nodulii limfatici cervicali care pot conține metastaze ale unor tumori maligne primare localizate în glandele salivare.

Examenul clinic nu trebuie să omită evaluarea minuțioasă a nervului facial, pentru a identifica o pareză sau paralizie în teritoriul acestui nerv. Paralizia nervului facial indică de obicei o leziune malignă a glandei parotide, cu infiltrare tumorală a nervului.

Explorări paraclinice

Computer-tomografia (CT) / Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Studiile imagistice ale glandelor salivare nu sunt de obicei necesare pentru evaluarea unor tumori mici dezvoltate la nivelul glandei parotide sau submandibulare. CT sau IRM sunt utile pentru determinarea extensiei tumorilor de mari dimensiuni, pentru a preciza profunzimea evoluției unei tumori parotidiene sau pentru a decela o altă tumoră prezentă în glanda salivară respectivă sau în cea controlaterală. În plus, aceste două metode performante de investigație imagistică se dovedesc a fi folositoare pentru deosebirea unei tumori a lobului profund parotidian de o tumoră a spațiului parafaringeal precum și pentru evaluarea ganglionilor limfatici cervicali, în privința metastazelor.

CT sau IRM pot fi utilizate și pentru a emite predicția unei tumori maligne atunci când examenul clinic a decelat margini imprecise ale tumorii unei glande salivare. Dintre cele două metode, explorarea prin rezonanță magnetică este mai bună pentru scopul enunțat. Totuși, nu există diferențe notabile privind specificitatea și sensibilitatea între cele două metode, referitor la precizarea localizării tumorii sau a mărimii infiltrației tumorale la nivelul glandelor parotide.

În general, tumorile dezvoltate în glandele salivare minore sunt dificil de examinat și evaluat, astfel încât utilizarea preoperatorie a explorărilor CT sau IRM este importantă pentru determinarea extinderii tumorale, care nu poate fi apreciată doar clinic. Aceste rezultate sunt în particular valoroase pentru tumorile maligne localizate la nivelul sinusurilor paranazale, unde extensia către baza craniului sau intracraniană poate modifica rezecabilitatea tumorilor respective.

Biopsia cu ac fin ghidată CT poate fi efectuată pentru a evalua tumorile dificil de examinat, cum ar fi cele ale spațiului parafaringeal. În cazul tumorilor de mici dimensiuni ale glandelor parotide, fără vreo simptomatologie clinică a interesării nervului facial, nu se apelează la studii imagistice pre-operatorii.

Imagistica în dinamică prin rezonanță magnetică folosind gadolinium ca mediu de contrast este practicată pentru a face diferențierea dintre un adenom pleomorf și o tumoră malignă a glandei salivare. Oricum, subliniem că explorarea imagistică prin rezonanță magnetică poate doar sugera un diagnostic, diagnosticul definitiv necesitând obligatoriu examen histopatologic.

Ultrasonografia (US)

Noile tehnologii, care oferă imagini armonioase și de înaltă rezoluție, pot aduce informații despre localizarea, omogenitatea sau heterogenitatea tumorii salivare, forma, vascularizația și marginile ei, ecografiile fiind practicabile pentru ariile periauriculare, orale sau submandibulare. US poate preciza tipul tumoral. Cu ajutorul noilor medii de contrast, această explorare imagistică poate aprecia preoperator vascularizația tumorală. De asemenea, poate ghida biopsia-aspirație cu ac fin, pentru a crește șansele obținerii unui specimen tumoral reprezentativ. De menționat că ecografia poate de asemenea ghida sistemele de biopsie automate, înregistrând o sensibilitate de 75%, specificitate de 96,6% și acuratețe de 91,9%.

Imagistica nucleară

Scanarea tomografică prin emisie de pozitroni folosind 18F fluorodeoxyglucoză poate fi utilizată pentru planificarea tratamentului cancerelor glandelor salivare prin decelarea metastazelor ganglionare limfatice (care necesită evidare cervicală) sau prin decelarea metastazelor la distanță (care nu se însoțesc de obicei de modificări în testele sanguine de rutină). Această explorare este cu mult mai utilă atunci când este combinată cu examenul CT.

Proceduri diagnostice

Biopsia-aspirație cu ac fin

Biopsia-aspirație cu ac fin este o metodă diagnostică adjuvantă valoroasă pentru evaluarea unei mase tumorale localizată în regiunile capului și gâtului. Dar rolul său în evaluarea tumorilor glandelor salivare este controversat. Sensibilitatea generală a acestei proceduri în deosebirea unei tumori benigne de glandă salivară față de una malignă este de aproximativ 95%, iar specificitatea este de 98%. Valoarea ei predictivă pozitivă este de 84% iar cea negativă este aproximativ 77%. Dacă rezultatul indică predominanța limfocitelor, este necesară în continuare investigarea unui eventual limfom. Chiar dacă rezultatul este negativ, nu trebuie subestimat raționamentul clinic care a suspectat o tumoră malignă de glandă salivară.

Cei mai mulți experți sunt în general de părere că biopsia-aspirație cu ac fin este utilă în evaluarea unor mase tumorale submandibulare. Relativ puține mase tumorale din triunghiul submandibular reprezintă tumori primare ale glandei submandibulare. Cele mai multe astfel de tumori se datorează unor boli inflamatorii sau neoplaziilor care implică ganglionii limfatici din această regiune. De aceea, biopsia-aspirație cu ac fin este utilă pentru diferențierea acestor posibilități și pentru dirijarea terapiei.

Valoarea efectuării de rutină a biopsiei-aspirație cu ac fin este mai puțin clarificată. Autorii care susțin importanța obținerii preoperatorii a unui diagnostic histologic aduc în discuție următoarele argumente: 1) cunoașterea tipului histologic poate fi utilă pentru pregătirea preoperatorie a pacientului în vederea unei intervenții mai extinse, reclamată de tumorile cu grad ridicat de malignitate; 2) unele cauze nontumorale ale maselor parotidiene pot fi excluse fără intervenție chirurgicală; 3) studiile recente privind biopsia-aspirație cu ac fin pentru tumorile parotidiene au raportat o acuratețe de 94-97%, o sensibilitate de 83-84% și o specificitate de 96-100%. Valorile predicțiilor pozitive și negative pentru malignitate în cazul tumorilor parotidiene sunt de 84,6% și respectiv 96,4%.

Biopsia-aspirație cu ac fin pentru tumorile Warthin poate avea rezultate falspozitive, conducând la non-diagnosticarea unor tumori mai periculoase cum ar fi carcinomul cu celule acinoase. Rezultatele biopsiei-aspirație cu ac fin au relevat de asemenea o rată mai mare a parotiditelor la pacienții cu tumoră Warthin, datorită susceptibilității la infarctizare și inflamație. Complicațiile biopsiei-aspirație cu ac fin constau din nediagnosticarea bolii dar și modificări tisulare restante și decelate după excizia chirurgicală, care pot interfera cu evaluarea histologică (inclusiv traiectul acului de biopsie și infarctizarea).

Flow-citometria

În cazurile de tumori ale glandelor salivare, valoarea citometriei (numărarea și măsurarea celulelor sanguine) în secreția salivară constă în sprijinul histopatologiei prin decelarea posibilelor tumori maligne. Flow-citometria s-a dovedit a fi utilă și în evaluarea prognosticului în cazurile carcinoamelor adenoidchistice, prin determinarea numărului de cromozomi din ADN-ul celulelor tumorale. Această informație pare a fi corelată cu prognosticul general și supraviețuirea fără boală pe termen lung. Un studiu recent afirmă că, determinarea aneuploidiei versus diploidie prin flow-citometrie este asociată cu aprecierea gradului carcinoamelor mucoepidermoide, raportând aneuploidia în 89% dintre tumorile de înaltă malignitate iar diploidia în 88% dintre tumorile de joasă malignitate.

Bibliografie

Bajaj Y, Singh S, Cozens N, Sharp J. Critical clinical appraisal of the role of ultrasound guided fine needle aspiration cytology in the management of parotid tumours. J Laryngol Otol. 2005

Balakrishnan K, Castling B, McMahon J, Imrie J, Feeley KM, Parker AJ, Bull PD, Johnston A. Fine needle aspiration cytology in the management of a parotid mass: a two centre retrospective study. Surgeon. 2005

Driemel O, Maier H, Kraft K, Haase S, Hemmer J. Flow cytometric DNA ploidy in salivary gland tumours. Oncol Rep. 2005

Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J. Oral & Maxillofacial Pathology, W.B. Saunders Company, 2002

Rau AR, Kini H, Pai RR. Tissue effects of fine needle aspiration on salivary gland tumours. Indian J Pathol Microbiol. 2006

Stăniceanu F, Streinu-Cercel A, Zurac S. Patologia glandelor salivare; Editura Medicală, 2004

Taki S, Yamamoto T, Kawai A, Terahata S, Kinuya K, Tonami H. Sonographically guided core biopsy of the salivary gland masses: safety and efficacy. Clin Imaging. 2005

Yih WY, Kratochvil FJ, Stewart JC. Intraoral minor salivary gland neoplasms: review of 213 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2005

Yuan WH, Hsu HC, Chou YH, Hsueh HC, Tseng TK, Tiu CM. Gray-scale and color Doppler ultrasonographic features of pleomorphic adenoma and Warthin's tumor in major salivary glands. Clin Imaging.2009

www.medscape.com

Date de anatomie patologică a leziunii, clasificare și aspecte histopatologice

Clasificarea OMS 2017

Conform Organizației Mondiale a Sănătății din anul 2017, clasificarea leziunilor de glandă salivară, din punct de vedere histolopatologoc, se face astfel:

Clasificarea tumorilor benigne de glane salivare

Adenomul pleomorf (tumora mixtă)

Adenomul monomorf

Adenom bazocelular

Adenom canalicular

Mioepiteliom

Adenom sebaceu

Oncocitm

Adenom papilar limfomatos – tumora Warthin

Papiloame ductale

Sialadenom papilifer

Papilom ductal invertit

Papilom intraductal

Clasificarea tumorilor maligne ale glandelor salivare

Carcinomul mucoepidermoid

Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul cu celule acinoase

Tumora mixtă malignă

Carcinomul epimioepitelial

Adenocarcinomul polimorf de grad jos

Carcinomul de duct salivar

Carcinomul scuamocelular

Adenocarcinomul bazocelular

Adenocarcinomul sebaceu

Adenocarcinomul oncocitic

Chistadenocarcinomul papilar

Adenocarcinomul mucinos

Carcinomul cu celule mici

Carcinomul nediferențiat

Alte tipuri de adenocarcinoame

Sarcoame salivare

Limfoame salivare

Aspecte histopatologice și imunohistochimice ale tumorilor de glandă salivară

Adenomul pleomorf

Adenomul pleomorf este cea mai frecventă tumoră salivară benignă. Localizarea preferențială este reprezentată de parotidă, pe locul doi, respectiv trei în oridonea frecvenței aflându-se glandele submandibulare și glandele salivare minore introrale. Termenul de pleomorf se referă la pleomorfismul marcat al diferențierii parenchimale și stromale și nu la pleomorfismul nuclear.

Examenul macroscopic

Dimenisunile sunt variabile, de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri; de obicei adenomul pleomorf este lobulat, bine delimitat de o capsulă fibroasă incompletă. Tumora poate fi unică sau multiplă, unilaterală sau bilaterală.

Examenul microscopic

Din punct de vedere microscopic aspectul este caracteristic; se recunosc două componente: epitelială și mezenchimală, în proporții variabile de la tumoră la tumoră. Componenta epitelială prezintpă două tipuri principale de diferențiere: ductală și mioepitelială. Arhitectura proliferării epiteliale este variată: ductulară (celule cubice dispuse în jurul unui lumen și asociate cu celule mioepiteliale fuziforme); medulară (plaje de celule monomorfe); trabeculară (rețea de cordoane anastomozate). În cadrul proliferării epiteliale poate fi obesrvată diferențiere scuamoasă sau mucosecretantă. Celulele mioepiteliale pot avea aspect fuziform obișnuit sau pot deveni poligonale, cu nucleul împins la periferie și cu citoplasma hialinizată. Componenta stromală este mixtă – un amestec în proporții variabile de stromă fibroasă, care include și celule mioepiteliale fuziforme, stromă hialinizată, mixoidă, condroidă, adipoasă, osoasă. Cel mai frecvent este întâlnită stroma mixoidă.

Imunohistochimie

Imunohistochimic celulele ductale sunt pozitive pentru citokeratină, celulele de la periferia elementelor tubulare sunt pozitive pentru vimentină și miozină și negative pentru citokeratină; celulele izolate în ariile mixoide și condroide sunt pozitive pentru citokeratină și negative pentru miozină. Celulele mioepiteliale fuziforme și cele plasmocitoide sunt pozitive pentru dimentină și citokeratină și negative pentru miozină.

Figura 6 – Adenom pleomorf (H&E x 200)

(http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandspleomorphicadenoma.html)

Adenomul monomorf

În catregoria adenoamelor monomorfe sunt incluse:

Adenomul bazocelular

Adenomul canalicular

Mioepiteliomul

Adenomul sebaceu

Oncocitomul

Adenomul papilar limfomatos

Chistadenomul papillifer limfomatos – Tumora Warthin

Apare aporape exclusiv la nivelul glandei parotide, mai frecvent la bărbați decât la femei, între 50 și 80 de ani.

Examenul macroscopic

Tumora apare sub forma unui nodul bine delimitat, de aproximativ 2 cm diametru, în majoritatea cazurilor. Pe secțiune se observă spații chistice cu conținut mucoid sau amorf friabil. Tumora este acoperită de o capsulă fibroasă.

Examenul microscopic

Histopatologic se observă prezența de spații chistice confluente cu conținut vâscos, căptușite de epiteliu cilindric pseudo/bistratificat cu citoplasmă eozinofilă și cu rare celule calciforme sau ciliate; în lumene protrud franjuri papilare cu stromă limfoidă, eventual cu centri germinativi. Pot exista arii de metaplazie mucinoasă sau pavimentoasă, existând riscul confundării leziunii cu carcinoamele mucoepidermoide sau epidermoide. Conținutul chisturilor este format din resturi ale celulelor epiteliale descuamate în lumen, celule inflamatorii, structuri cristaline „dizolvate” într-un lichid bogat în proteine. Stroma limfoidă este oarecum similară țesutului limfoganglionar normal. Sunt prezente limfocite mici de tip T și B în proporție similară celei din limfoganglioni. Capsula este fibroasă și densă la periferie.

Figura 7 – Tumoră Warthin de glandă parotidă (H&E x 100)

(http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandswarthin.html)

Papiloamele ductale salivare

Papiloamele ductale salivare provin din celulelel ductale excretorii. Se descriu trei variante histopatologice:

Sialadenomul papilifer

Papilomul ductal invertit

Papilomul intraductal

Carcinomul mucoepidermoid

Carcinoamele mucoepidermoide sunt împărțite în gradele de malignitate: redus, intermediar și înalt. După cum arată și numele, aceste tumori conțin două tipuri celulare: mucoase și epidermoide. Gradul tumorii este determinat de proporția relativă dintre cele două tipuri de celule. Tumorile de joasă malignitate au o preponderență mai mare a celulelor mucoase față de cele epidermoide. Carcinoamele mucoepidermoide de înaltă malignitate au o rată mai mare a celulelor epidermoide.

Examenul macroscopic

Tumorile de joasă malignitate sunt de obicei de dimensiuni mici și parțial încapsulate. Uneori pot avea și câteva componente chistice. Tumorile de înaltă malignitate au de regulă dimensiuni mai mari și sunt mai infiltrative. Adesea nu li se poate decela o capsulă, sunt mai solide, cu o colorație gri-albicioasă.

Examenul microscopic

Tumorile de joasă malignitate conțin insule de celule mucoide separate prin benzi de celule epidermoide. Celulele mucoase sunt transparente și au nuclei mici. Componentele epidermoide amintesc de carcinomul cu celule scuamoase. Carcinoamele mucoepidermoide de înaltă malignitate sunt aproape în întregime compuse din cuiburi de celule epidermoide maligne. Sunt prezente (sau nu) câteva celule mucoase, dar la colorațiile speciale sunt evidențiate celulele cu mucus. Acestea diferențiază carcinoamele mucoepidermoide de înaltă malignitate de carcinoamele cu celule scuamoase. Comportamentul biologic al carcinoamelor mucoepidermoide este dependent de gradul tumoral. Leziunile de joasă malignitate sunt non-agresive, iar tratamentul adecvat va conduce la un prognostic bun. Leziunile de înaltă malignitate sunt mult mai agresive, cu rate înalte de metastazare.

Imunohistochimie

Celulele tumorale sunt pozitive pentru glicoproteine neutre și mucine acide de tip sulfo și sialomucine, respectiv citokeratină.

Figura 8 – Carcinom mucoepitelial (PAS x 100)

(http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandsMEC.html)

Carcinomul cu celule acinoase

Este o tumoră de joasă malignitate, reprezentând 1% dintre toate tumorile glandelor salivare. Majoritatea se dezvoltă în glanda parotidă (95%), iar restul apar în principal în glanda submandibulară. Tumorile sunt formate din celule seroase, explicând localizarea preferențială în glandele parotide.

Examenul macroscopic

Macroscopic, sunt încapsulate, ferme, cu o colorație gri-albicioasă. Pe secțiune apar bine delimitate, de culoare maronie.

Examenul microscopic

Microscopic, se remarcă lobuli alcătuiți din celule rotunde, cu citoplasmă abundentă, amfosilă sau slab bazofilă, cu granule citoplasmatice PAS positive, aranjate sub formă de cuiburi. De regulă, celulele seamănă cu celulele acinare seroase ale glandei parotide, dar pot avea și citoplasma transparentă. Stroma este puțin vascularizată. La periferia tumorii se pot observa numeroși foliculi limfoizi cu centri germinativi.

Imunohistochimie

Celulele sunt positive pentru citokeratină, antigen epitelial membranar (EMA), antigen carcino-embrionar (CEA), amilază, lactoferin, lizozimi. Testele imunohistochimice sunt de mare ajutor în cazul în care aspectul histopatologic este similar carcinoamelor tiroidiene.

Figura 9 – Carcinom cu celule acinoase (H&E x 200)

(http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandsaciniccell.html)

Carcinomul adenoid chistic

Afectiează cel mai frecvent glandele salivare minore, dintre acestea: palatul, antrul, limba și cavitatea nazală sunt mai frecvent afectate.

Examenul macroscopic

Tumora are consistență fermă, aderentă la planurile subiacente.

Examenul microscopic

Tumora este alcătuită din celule cubice, mici, cu dispoziție solidă, cribriform-cilindromatoasă sau trabecular-tubulară.celulele sunt monomorfe, au nuclei mari, cu puține atipii și mitoze. Pot fi prezente arii de necroză. Caracteristică din punct de vedere microscopic pentru carcinomul adenoid chistic este tendința marcată de invazie intra și perineurală, precum și tendința marcată la formare de spații pseudochistice care conțin substanțe acelulare. Carcinomul adenoid chistic invadează spațiile medulare osoase, uneori fără să producă distrucție osoasă.

Imunohistochimie

Celulele tumorale sunt positive pentru lizozimi, amilază, CEA și protein S-100.

Tumora mixtă malignă

Sub denumirea de tumoră mixtă malign sunt incluse mai multe entități: tumora mixtă malignizată (malignizare pe linie epitelială), carcinosarcomul (malignizare pe linie epitelială și mezenchimală), tumora mixtă metastazată (aspect citologic benign, dar cu metastaze la distanță).

Examenul macroscopic

Tumora are consistenți fermă, este eventual ulcerată sau fixată la planurile subiacente. Este bine incapsulată, solidă, cenușie pe suprafața de secțiune, dimensiunie sunt variabile.

Examenul microscopic

Din punct de vedere microscopic se constată prezența unei proliferări tumorale maligne, eventual cu arii infiltrative la periferie; de regulă predomină structura adenocarcinomatoasă dar, uneori în structura tumorii se pot recunoaște arii de carcinoma adenoid chistic, carcinoma mucoepidermoid, carcinoma epidermoid sau carcinoma nediferențiat. Se pot identifica zone de necroză, hemoragie și calcificări. Aspectul citologic benign de adenoma pleomorf este caracteristic cazurilor de tumoră mixtă metastazantă, în care diagnosticul de malignitate se face în momentul constatării prezenței metastazelot limfoganglionare a tumorii preimitive.

Carcinomul de duct salivar

Carcinomul de duct salivar apare la bărbați (80% din cazuri), la grupe de vârstă înaintată, de predilecție la nivelul glandei parotide sub forma unui nodul tumoral ferm, nedureros; de regulă, intervalul scurs din momentul aparitiei până la diagnosticare este de aproximativ 1 an.

Aspectul microscopic este asemănător celui din carcinoamele ductale mamare.

Imunohistochimic se constată pozitivitate pentru AE1/AE3, CEA, EMA, proteină S-100, BRST-2. Nu s-au evidențiat receptori pentru estrogen.

Carcinomul epitelial-mioepitelial

Carcinomul epitelial-mioepitelial apare mai frecvent la femei (sex ratio 2:1), în jurul vârstei de 75 de ani. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul glandei parotide – 80-85%; 10% din cazuri afectează glanda submandibulară iar 5% glandele salivare minore mioepiteliale, celule mucoase, celule sebacee sau celule acinare.

Examenul macroscopic

Tumora este multinodulară, încapsulată, insă la examinarea microscopică se constată zone de depășire a capsulei sau de absență a acesteia.

Examenul microscopic

Microscopic este caracteristic aspectul de tumoră cu celule clare; se pot identifica două populații celulare și anume celule întunecate, cubice, cu material PAS pozitiv rezistent la diastază intracitoplasmatic, dispuse în jurul unui lumen care, de asemenea, conține material PAS pozitiv și celule clare mioepiteliale, ovalare sau poliedrice, dispuse în jurul celor precedente.

Imunohistochimie

Celulele întunecate sunt pozitive pentru citokeratină, EMA și ocazional pentru proteină S-100, iar celulele clare sunt pozitive pentru actină de mușchi neted și proteină S-100

Carcinomul scuamocelular

Este o tumoră rar întâlnită. Diagnosticul diferențial trebuie să excludă un carcinom mucoepidermoid de înaltă malignitate, care poate apare asemănător cu un carcinom cu celule scuamoase, un carcinom cu celule scuamoase al pielii sau al mucoasei tractului respirator superior, cu metastază regională în glandele salivare. După eliminarea acestor posibilități, adevăratele carcinoame primare cu celule scuamoase reprezintă 0,3-1,5% dintre tumorile glandelor salivare. Ca și în cazurile altor carcinoame cu celule scuamoase localizate la nivelul segmentelor cap-gât, recidivele locale și regionale apar frecvent.

Stadializarea pTNM a cancerelor de glandă salivară

Este folosită doar pentru tumorile glandelor salivare majore ( parotid, submandibulară, suglinguală). Tumorile apărute la nivelul glandelor salivare minore sunt stadializate în funcție de localizarea anatomică.

Tumora primară (T)

TX – Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – Nu se evidențiază tumora primară

T1 – Tumoră mai mică sau egală cu 2cm în cel mai mare diametru al său, fără extensie extraparenchimatoasă *

T2 – Tumoră mai mare de 2 cm dar mai mică de 4 cm în cel mai mare diametru al său, fără extensie parenchimatoasă*

T3 – Tumoră de peste 4 cm și/sau tumoră cu extensie extraparenchimatoasă*

T4a – Tumora invadează tegumentul, mandibula, conductul auditiv și/sau nervul facial

T4b – Tumora invadează baza craniului și/sau apofizele pterigoide și/sau artera carotid

Notă: extensia extraparenchimatoasă este o dovadă clinică sau macroscopică a invaziei țesuturilor moi sau nervilor.

*Evidențierea microscopic nu constituie extensie extraparenchimatoasă.

Ganglioni limfatici regionali (N)

NX – Ganglionii regionali nu pot fi evaluați

N0 – Fără metastaze ganglionare regionale

N1 – Metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mic sau egal cu 3 cm în cel mai mare diametru al său

N2 – Metastaze într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, între 3 și 6 cm în cel mai mare diametru, sau multipli ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru, sau ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai mare de 6 cm

N2a – Metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare de 3 cm dar nu mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru al său

N2b – Metastaze în mai mulți ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru

N2c – Metastaze în ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai mare de 6 cm

N3 – Metastază într-un ganglion limfatic, mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru

Metastaze la distanță (M)

M0 – Fără metastaze la distanță

M1 – Metastaze la distanță

MX – Metastazele nu pot fi evaluate.

Stadii

I – T1 N0 M0

II – T2 N0 M0

III – T3 N0 M0 or T1 – 3 N1 M0

IVA – T4a N0 – 1 M0 sau T1 – T4a N2 M0

IVB – Orice T N3 M0 sau T4b orice N M0

IVC – Orice T orice N M1

Bibliografie:

Adeyemi BF, Kolude BM, Akang EE, Lawoyin JO. A study of the utility of silver nucleolar organizer regions in categorization and prognosis of salivary gland tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006

Boukheris H, Curtis RE, Land CE et al. Incidence of carcinoma of the major salivary glands according to the WHO classification, 1992 to 2006: a population-based study in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009

Cheuk W, Miliauskas JR, Chan JK.Intraductal carcinoma of the oral cavity: a case report and a reappraisal of the concept of pure ductal carcinoma in situ in salivary duct carcinoma. Am J Surg Pathol. 2004

Edmund S. Cibas, Barbara S. Ducatman. Cytology : diagnostic principles and clinical correlates . Saunders Elsevier, 3rd Edition. 2009

Honda K, Kashima K, Daa T, Yokoyama S, Nakayama I. Clonal analysis of the epithelial component of Warthin's tumor. Hum Pathol. 2000 Nov

Jaehne M, Roeser K, Jaekel T, Schepers JD, Albert N, Loning T. Clinical and immunohistologic typing of salivary duct carcinoma: a report of 50 cases. Cancer. 2005

Lee JH, Lee JH, Kim A, Kim I, Chae YS. Unique expression of MUC3, MUC5AC and cytokeratins in salivary gland carcinomas. Pathol Int. 2005

Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J. Oral & Maxillofacial Pathology, W.B. Saunders Company, 2002

R. M. DeMay The Art & Science of Cytopathology.. ASCP Press, 2nd Edition. 2011.

Stăniceanu F, Streinu-Cercel A, Zurac S. Patologia glandelor salivare; Editura Medicală, 2004

www.medscape.com

www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandsMEC.html

www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandswarthin.html

www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandsaciniccell.html

www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandspleomorphicadenoma.html

CONTRIBUȚII PERSONALE

Material și metodă

Prezentul studiu s-a efectuat în cadrul Serviciului Clinic de Anatomie patologică al Spitalului Județean de Urgență “Sf. Apostol Andrei” Constanța. Pentru realizarea acestei lucrări au fost analizate cazurile pacienților internați cu diagnosticul prezumtiv de tumoră de glandă salivară, din secția de Chirurgie Buco Maxilo Facială a Spitalul Clinic Județean Constanța în perioada 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2017.

Am decelat 69 de cazuri, care au constituit lotul de studiu pe baza căruia s-a întocmit lucrarea.

Metode folosite

Pentru realizarea acestui studiu s-au folosit piesele chirurgicale reprezentate de tumori ale glandelor salivare cu diferite localizări.

Eșantionul constituit a fost studiat pe baza examenului anatomopatologic. Piesele excizate au fost supuse mai întâi examenului macroscopic.

Conform protocolului MS, se urmaresc diferiti parametrii :

Rezecție pentru tumori

Cel mai obișnuit tip de operație este parotidectomia superficială (cunoscută și ca lobectomie laterală: îndepărtarea lobului superficial al parotidei cu păstrarea de nerv facial), parotidectomia totală (îndepărtarea atât a lobilor superficiali cât și profunzi, cu sacrificarea nervului facial) și submaxilectomia totală.

Orientarea piesei:

Se badijonează marginile chirurgicale cu tuș de China.

Se fixează în totalitate sau după secționare, în funcție de talia prelevatului.

Se fac secțiuni paralele.

Se verifică prezența de limfoganglioni intraparotidieni și prezența de nervi în parotidectomiile totale.

Dacă prelevatul include disecția radicală cervicală se urmăresc instrucțiunile din capitolul de disecție radicală a limfoganglionilor.

Descrierea piesei:

Tipul de prelevat: parotidectomia superficială, parotidectomia totală fără nerv facial, parotidectomia totală cu nerv facial, submaxilectomia totală, precizându-se partea operatorie.

Tumora: talie, localizare, formă, distanța față de marginea operatorie; poate fi solitară sau multiplă, chistică sau solidă, încapsulată, circumscrisă sau prost delimitată, cu zone de hemoragie sau necroză; se va preciza extensia extraglandulară.

Aspectul glandei nonneoplazice .

Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni și extraparotidieni;

Secțiuni pentru histologie:

Tumora: 4 sau mai multe fragmente în funcție de talie; capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.

Glanda non-neoplazică: 1 fragment.

Margini chirurgicale: vezi mai sus.

Marginile nervului facial, dacă este inclus: 1 fragment.

Limfoganglionii: dacă sunt incluși.

Aspecte histopatologice care se raporteza pe un specimen chirurgical reprezentat de glande salivare:

Tipul și modelul histologic al tumorii

Originea anatomică

Dimensiunea tumorii

Clasa histologică tumorală (pentru carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul, NOS, tumora mixtă malignă, carcinomul adenoid chistic)

Extensia tumorii (intra sau extraglandular), la structurile adiacente

Starea marginilor de rezecție

Invazia vasculară

Invazia perineurală

Ganglionii limfatici: pentru fiecare nivel, numărul obținut, numărul metastazelor ganglionare, dimensiunea celor mai mari metastaze, prezența extinderii extracapsulare, dacă este cazul – nervul (de exempu: n facial) sau vasul (de exemplu: vena jugulară), osul sau tegumentul implicate.

După examinarea macroscopică pe suprafață și pe secțiune, piesele au fost prelucrate prin etape successive până în stadiul de preparat histopatologic.

Studiul a fost realizat pe o perioadă de timp de 5 ani, în intervalul 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2017

Prezentul studiu a fost realizat în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologica a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța.

Astfel s-a trecut la fixarea pieselor în soluție de formaldehidă 10 % timp de 24 de ore, urmată de prelevarea de fragmente care au fost deshidratate 24 de ore în soluție de acetonă. După deshidratare, piesele au fost secționate, iar fragmentele obținute, învelite în tifon, s-au ținut la termostat 2-3 ore. Apoi fragmentele au fost incluse într-o baie de parafină lichidifiată prin încălzire. După răcirea și întărirea parafinei a urmat secționarea în blocuri mici (care conțineau fragmente de piesă) și numerotarea acestora. Blocurile rezultate au fost secționate la microtom, restul fiind stocat în histotecă. Secțiunile, cu grosime de 4-6 microni au fost așezate pe lame care, pentru deparafinare, au fost introduce în alcool metilic.

Tehnici de colorare

Pentru examenul histopatologic de rutină, după deparafinare, materialul a fost supus colorării, optându-se pentru următoarele metode:

Colorația cu Hematoxilin – Eozinã

Colorația cu Hematoxilin – Eozinã se utilizeazã pentru colorarea progresivã a nucleilor și citoplasmei. Putem alege orice fixator.

Soluții folosite

Hemalaunul Mayer acid:

hematoxilinã cristalizatã………………………………………………………………………………….1 g

apă distilatã…………………………………………………………………………………………….1000 ml

iodat de sodiu………………………………………………………………………………………………0,2 g

alaun de amoniu sau potasiu…………………………………………………………………………..50 g

acid citric……………………………………………………………………………………………………….1 g

cloralhidrat (opțional)……………………………………………………………………………………50 g

Adăugarea cu precizie a cantității de iodat de sodiu este foarte importantă. O cantitate mai mare va supraoxida hematoxilina și în consecință nucleii se vor colora în maroniu palid. Soluția de hemalaun supraoxidată va avea o culoare maronie.

Se dizolvã hematoxilina în apã distilată și se fierbe 15 minute. Se lasă să se răcească. Când s-a răcit se adaugă iodat de sodiu și se lasă la cald 10 minute. Se adaugă apoi celelalte substanțe în ordinea indicată mai sus numai după ce ne-am asigurat că cel adăugat anterior s-a dizolvat complet. Se utilizează un agitator magnetic (nu se încălzește). În final soluția are o culoare violet-roșiatică. Soluția este stabilă și poate fi păstrată luni de zile.

Soluția Eozină-Floxină

a. Soluția stoc Eozină Y

eozină…………………………………………………………………………………………………………..1 g

apă distilată………………………………………………………………………………………………100 ml

alcool 95%……………………………………………………………………………………………..300 ml

Se dizolvă eozina în apă caldă. După răcire se adaugă alcoolul.

b. Soluția stoc Floxină

floxină…………………………………………………………………………………………………………1 g

apă distilată…………………………………………………………………………………………….100 ml

alcool 95%…………………………………………………………………………………………….300 ml

Pentru dizolvarea floxinei trebuie de asemenea să se încălzească soluția.

c. Soluția de lucru Eozină-Floxină

eozină stoc……………………………………………………………………………………………..450 ml

floxină stoc………………………………………………………………………………………………..50 ml

acid acetic glacial…………………………………………………………………………………………2 ml

Tehnica de colorare

deparafinarea țesutului în trei băi succesive de benzen;

hidratare în trei băi de alcool (absolut, 95%, 80%);

înlăturarea pigmentului hemosiderinic din țesut;

colorare cu Hematoxilin-Eozină 10-20 de minute (după fixare în soluție Zenker timpul de colorare poate fi mai lung, iar dacă am utilizat formalina timpul de colorare este mai scurt).

spălare în apă de robinet curgătoare 15-20 de minute;

colorare cu soluție de lucru eozină-floxină 15 secunde;

spălare scurtă în apă;

deshidratare prin trecere rapidă printr-o baie de alcool 80%, 2 băi de alcool 95% și 3 băi de alcool absolut;

clarificarea în amestec de alcool absolut/xilen (1/1) și apoi în câte o baie de xilol;

montare.

Rezultate: nucleii se vor colora în albastru, citoplasma și diferitele elemente ale țesutului conjunctiv în nuanțe de roz.

Colorația van Gieson

Coloranți și reactivi:

hematoxilină Weigert sau Groat;

picrofuxină van Gieson (soluție de fuxină acidă 1%, 10 ml);

apă acidifiată 1/500 (cu acid acetic glacial);

alcool acidulat 0,5 % (cu HCl).

Tehnica de colorare

deparafinare;

hidratare;

colodinare (facultativ);

supracolorarea nucleilor cu hematoxilină Weighert sau Groat 10-15 minute;

diferențiere cu alcool acidulat (sub control microscopic, până rămân colorați doar nucleii).

virarea colorației nucleare timp de 20-30 de minute în apă curentă sau câteva minute în apă litinată;

diferențiere în apă acidifiată sau trecere directă în alcool absolut pentru deshidratare;

clarificare cu xilol-fenol și xilol;

montare în balsam de Canada.

Rezultate: nucleii se colorează în negru, citoplasmele în galben, fibrele de colagen în roșu, membranele bazale și substanța fundamentală (bogată în mucopolizaharide acide) în roz, mucusul în gălbui sau roșu deschis, mușchiul și hematiile în galben.

Dacă nucleii sunt palid colorați este semn că durata colorării cu hematoxilină a fost prea scurtă sau diferențierea cu alcool acidulat prea puternică sau colorarea cu picrofuxină prea lungă. Preparatele se decolorează cu timpul, fapt ce poate fi amânat dacă montarea se face într-un balsam acid (în balsamul neutru se adaugă câteva picături de soluție saturată de acid salicilic dizolvat în xilol) sau dacă păstrarea lor se face la întuneric.

Colorația cu impregnație argentică Gomori

Rezultate:

fibrele de reticulină se colorează în negru intens

fibrele de colagen în galben cafeniu;

nucleii în negru;

citoplasma în cenușiu.

Tehnici de imunohistochimie

Imunohistochimia este o metodă complementară de diagnostic histopatologic, cu numeroase aplicații.

Tehnica MACH 4 Universal HRP utilizată în Servicul Cinic de Anatomie patologică Constanța

Reprezintă un sistem de detecție a polimerului pentru anticorpii primari (mouse și rabbit).

Metoda fără biotină utilizează o metodă specifică pentru detecția anticorpului primar (mouse), urmată de peroxidaza (HRP), care se leagă de probă prin anticorpul rabbit.

Procedura de lucru

deparafinare cu toluen

hidratare cu alcool absolut: 100%, 80% și 70%

apă distilată

spălare cu TBS

protein block (inhibarea peroxidazei endogene) cu peroxidază

demascarea antigenului prin fierbere în oala sub presiune

soluție RETRIEVAL ph6 sau ph9, la 95˚ sau 110˚, în functie de anticorp

răcire cu apă distilată

spălare

soluție PUNISHER 150 µl

spălare cu TBS

incubarea anticorpului primar (anticorp 1); se foloseste soluție de diluție, în funcție de anticorp, conform prospectului.

DETECTION SYSTEM MACH 4:

SONDA – 10 min, la anumiți anticorpi

Polimer 10-30 min, în funcție de anticorp CROMOGEN DAB

contracolorare cu hematoxilină

spălare cu apă de la robinet pentru virarea culorii

hidratare

clarificare cu toluen

montare permanentă cu balsam de Canada și aplicarea lamelei

Examenul imunohistochimic a fost utilizat pentru determinarea factorilor de prognostic. Au fost evaluati urmatorii markeri: keratina (CK7, CK8 / 18, CK19),   CK5 / 6,  p63, 34 beta E12, GCDFP-15, componenta mioepitelială (keratina și actina).

Tabel sinoptic al cazurilor studiate

Lotul de studiu pe baza căruia s-a întocmit lucrarea conține 69 de cazuri, din perioada 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2017, centralizate în următorul tabel, ce are ca parametri: anul de studiu, numărul cazului, inițialele pacientului, sexul, vârsta, piesa trimisă, diagnosticul histopatologic și gradul de diferențiere (al carcinoamelor).

Tabel II – Tabelul sinoptic al cazurilor studiate

Bibliografie

Mogoanță L, Georgescu CV, Popescu CF, Bădulescu A, Mehedinți Hîncu M. Ghid de tehnici de histologie, citologie și imunohistochimie. Craiova, Editura Medicală Universitară, 2003

Leibovici M. Necropsia si semiologia anatomo-clinica Ed. Medicala 1967

www.ms.ro/ordinul 1217 din 2010/anexa 3-tehnici de prelevare, fixare, transport si punere in lucru a biopsiilor si pieselor chirurgicale

Analiza statistică a cazurilor studiate

Lotul de studiu cuprinde 69 de cazuri înregistrate pe o perioadă de 5 ani, în intervalul 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2017. Analiza statistică a datelor a fost efectuată cu ajutorul Microsoft Office Excel 2007.

Repartiția pe ani

Împărțirea cazurilor pe anii de studiu este reprezentată în Tabelul III și Graficul I.

Tabel III – Repartiția pe ani

Grafic I – Repartiția pe ani

Distribuția pe sexe

Împărțirea cazurilor studiate pe sexe este exemplificată în Tabelul IV și Graficul II.

Tabel IV – Distribuția în funcție de sex

Grafic II – Distribuția în funcție de sex

Distribuția pe grupe de vârstă

La împărțirea cazurilor în funcție de vârstă, am stabilit următoarele grupe de vârstă: 20-30 ani, 31-40 ani, 41-50 ani, 51-60 ani, 61-70 ani, 71-80 ani, 81-90 ani.

Tabel V – Distribuția pe grupe de vârstă

Grafic III – Distribuția pe grupe de vârstă

Distribuția în funcție de potențialul biologic

În funcție de potențialul biologic, tumorile de glandă salivară se împart în tumori benigne și tumori maligne.

Tabel VI – Distribuția în funcție de potențialul biologic

Grafic IV – Distribuția în funcție de potențialul biologic

Distribuția pe sexe în funcție de potențialul biologic

Distribuția pe sexe a tumorilor benigne și maligne este reprezentată în tabelul VII și gaficul V.

Tabel VII – Distribuția pe sexe în funcție de potențialul biologic

Grafic V – Distribuția pe sexe în funcție de potențialul biologic

Distribuția tumorilor benigne după forma histopatologică

În lotul studiat au fost identificate trei tipuri de tumori benigne. Distribuția lor este repreyentată în tabelul VIII și graficul VI.

Tabel VIII – Forma histopatologică a tumorilor benigne

Grafic VI – Forma histopatologică a tumorilor benigne

Distribuția tumorilor maligne după forma hostopatologică

În lotul de studiu s-au identificat mai multe tipuri de tumori mailgne, distribuiția lor după forma histopatologica fiind reprezentată în tabelul IX și graficul VII.

Tabel IX – Forma histopatologică a tumorilor maligne

Graficul VII – Forma histopatologică a tumorilor maligne

Disrtibuția în funcție de gradul de diferențiere

În lotul studiat au fost identificați 13 pacienți diagnosticați cu carcinoame cu diferite grade de diferențiere.

Tabel X – Distribuția în funcție de gradul de diferențiere

Grafic VIII – Distribuția în funcție de gradul de diferențiere

Analiza statistică în funcție de localizarea tumorii

În lotul de studiu au fost identificate atât tumori ale glandelor salivare majore, cat si ale glandelor salivare minore.

Tabel XI – Localizarea tumorilor

Grafic IX – Localizarea tumorilor

Analiza stafistică în funcție de localizare și potențial biologic

În funcție de localizarea tumorii și de potențialul biologic cazurile studiate au fost împărțite astfel:

Tabel XII – Localizare și potențial biologic

Grafic X – Localizare și potențial biologic

Rezultate și discuții

Studiul a fost realizat în cadrul Serviciului Clinic de Anatomie patologică al Spitalului Județean de Urgență ”Sf. Apostol Andrei” Constanța, pe o perioadă de 5 ani, între 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2017.

Au fost analizate 69 de cazuri de tumori de glandă salivară, dintre care 38 (55%) cu caracter benign si 31 (45%) cu caracter malign.

În decursul celor 5 ani (2013 – 2017) cele mai multe cazuri au fost diagnosticate în anul 2016, 17 cazuri ( 25%); pe locul doi se află anii 2013 și 2017 cu un număr egal de 14 cazuri fiecare (20%); urmează anul 2014 cu un număr de 13 cazuri (19%); pe ultimul loc aflându-se anul 2015, când au fost înregistrate 11 cazuri (16%).

Conform distribuției pe sexe a cazurilor de tumori de glandă salivară, se constată că acestea afectează majoritar sexul masculin, în proporție de 57% din totalul cazurilor, comparativ cu 43% , sexul feminin. Raportul bărbați:femei este de 1,3:1.

La repartiția pe grupe de vârstă s-a constatat cătumorile de glandă salivară sunt diagnosticate cel mai frecvent în decada a șasea de viați. Pacienții din categoria 61 – 70 ani sunt în număr de 23 (33%). Pe locul doi se află decada 41 – 50 ani cu un număr de 14 cazuri (20%); pe locul trei ca frecvență, la egalitate, se află grupele 51 – 60 și 71 – 80 cu un număr de 9 cazuri (13%) fiecare. A patra ca ca frecvență este grupa 81 – 90 ani, cu 8 cazuri (12%) de tumori de glandă salivară. Pe ultimul loc se află categoriile 20 – 30 și 31 – 40 ani, cu un număr de 3 cazuri fiecare (4%).

În funcție de potențialul biologic, distribuția tumorilor de glande salivare variază în funcțe de sex. Astfel încât la femei tumorile benigne reprezintă 57% din total, iar cele maligne 43%, în timp ce la bărbați procentele sunt aproximativ egale, tumorile benigne fiind în proporție de 51% și tumorile maligne 49%.

Tumorile de glande salivare sunt localizate atât la nivelul glangelor salivare majore cât și la nivelul celor minore. În urma analizei statistice făcute asupra lotului de studiu s-a constatat că cel mai frecvent întâlnite sunt tumorile de la nivelul glandei parotide, în proporție de 70%. Tumorile de la nivelul glandei submandibulare se află pe locul doi , reprezentând 19% din totalul cazurilor studiate. Locul trei este ocupat de tumorile glandelor salivare minore, în proporție de 9%, cea mai frecventă localizare fiind la nivelul boltei palatine. Pe ultimul loc se află tumorile glandelor sublinguale, fiind doar două cazuri în acest lot de studiu, respectiv 3% din totalul de pacienți.

Deși există o regulă nescrisă în practica clinică, conform căreia cu cât glanda afectată este mai mică, cu atât probablilitatea ca tumora să fie maligna este mai mare, prezentul studiu nu o poate confirma. În urma analizei făcute în funcție de potențialul biologic și localizarea tumorilor au reieșit următoarele rezultate: la nivelul glandei parotide 54% din tumori au fost benigne, iar 46% maligne; glandele submandibulare au fost afectate în proporție de 62% de tumori benigne și 38% maligne; la nivelul glandelor sublinguale dar 33% dintre tumori au avut caracter benign, iar 67% malign; în timp ce la nivelul glandelor salivare minore reprezintă 67% din total, iar cele maligne 33%.