URGENTE IN CHIRURGIA TORACELUI Cap. 1. Noțiuni de anatomie chirurgică a toracelui Cap.2. Tehnici chirurgicale de urgență Toracotomiile Drenajul… [311044]

URGENTE IN CHIRURGIA TORACELUI

Cap. 1. Noțiuni de anatomie chirurgică a toracelui

Cap.2. Tehnici chirurgicale de urgență

Toracotomiile

Drenajul pleural si pleurotomia minimă

Traheotomia și traheostomia

Sutura traheală

Sutura pulmonară

Sutura bontului bronșic

Sutura vasculară

Cap.3. Pneumotoaxul spontan

Cap.4. Hemoptiziile majore

Cap.5. Ruptura spontană a esofagului

Cap.6. Mediastinitele acute (altele decât cele secundare chirurgiei cardiace)

Cap.7. Traumatismele toracice.

Cap.8. Urgențe amânate:

[anonimizat];

fistula bronhopleurală;

stenoza traheală benignă

CAP. 2. TEHNICI CHIRURGICALE DE URGENȚĂ

2.1. TORACOTOMIA – CĂI DE ABORD ÎN CHIRURGIA TORACICĂ

2.1.1. GENERALITĂȚI

Toracotomia reprezintă o prioritate în problematica urgențelor chirurgicale ale toracelui. [anonimizat], fiind factor important de realizare a [anonimizat]. Perfecționarea tehnicilor chirurgicale în contextul progreselor din ultimii ani în domeniul aparaturii medicale au condus la modificarea principiilor de tehnică și tactică chirurgicală al toracotomiilor. În monografia “Căi de abord în chirurgia toracică”(1999) am făcut o sinteză a toracotomiilor uzitate în chirurgia toracică. [anonimizat], a demonstrat că cele mai frecvente toracotomii sunt: toracotomia axilară (antero-laterală), [anonimizat], sternotomia mediană și toracoscopia. [anonimizat]:

realizarea unui câmp operator optim care să permită abordarea conținutului intratoracic în concordanță cu leziunea morfopatologică;

distrucții anatomice minime care să nu perturbe mecanica ventilatorie;

[anonimizat], în regiunile topografice vecine;

să permită abordul a mai multor spații intercostale ( polul superior și inferior al toracotomiei să corespundă spațiului intercostal ales pentru abord);

facilitate în retoracotomie;

[anonimizat]( etanșeitate, rigiditatea peretelui toracic);

să prevină infecția parietală postoperator;

să fie estetică;

[anonimizat]: mediane, anterioare, laterale, posterioare, combinate (posterolaterale, anterolaterale), cervico-toracice,toraco-abdominale. [anonimizat].

[anonimizat] : toracotomii de rutină și toracotomii de excepție. În rândul toracotomiilor de rutină am inclus : [anonimizat] (anterolaterală), sternotomiile și abordul miniinvaziv al toracelui. Toracotomiile de excepție includ: toraco-freno-laparotomiile, [anonimizat].

În dorința de a [anonimizat], în cele mai utilizate toracotomii din chirurgia toracică.

1. [anonimizat] a [anonimizat] în condițiile ventilației pulmonare nonselective. Ea oferă un foarte bun acces pentru patologia chirurgicală pulmonară cât și pentru mediastinul posterior sau esofag, respectiv pentru câteva afecțiuni cardiace ( coarctacția de aortă, duct arterial, anevrism de aortă etc).

Toracotomiile postero-laterale joase sunt utilizate și în abordul chirurgical al diafragmului dar și al domului hepatic (fața diafragmatică a ficatului).

Vom descrie în continuare toracotomia posterolaterală standard.

Poziția bolnavului,: după intubația orotraheală, de preferință selectivă

Fig 1. Intibatie oro-traheala selectiva

în decubit lateral, pe partea sănătoasă, planul frontal al toracelui fiind perpendicular pe planul mesei de operație, membrul inferior de sprijin este flectat la proximativ 45˚în timp ce membrul inferior de partea operată este în extensie. Membrul superior de partea sănătoasă este în abducție și anteflxie, cu umărul scos din planul de sprijin, după care se fixează pe un support. Membrul superior de partea opusă se poziționează în abducție și anteflexie cu cotul flectat (“cade” pe lângă membrul superior opus);

Fig. 2 Pozitia pacientului pentru toracotomia postero-laterala

porțiunea anterioară a toracelui se fixează cu un dispozitiv anexă a masei de operație iar pentru imobilizare se trece o bandă de fixare la nivelul bazinului;

sub hemitoracele sănătos se pune un rulou iar sub piciorul de sprijin se fixează placa electrod a elecrocauterului;

alegerea reperelor anatomice în funcție de care se stabilește incizia tegumentului: vârful omoplatului, marginea paravertebrală, planul proceselor spinoase, regiunea mamelonară și planul intercostal care va fi incizat;

antisepsia câmpului operator cu soluție Betadine;

izolarea câmpului operator se face fie cu câmpuri adezive sterile, din material plastic (protecție ideală a plăgii operatorii), fie clasic, cu câmpuri din material moale ( pânză).

Fig 3 Pregatirea campului operator (asespsia tegumentului si asezarea campurilor sterile)

Echipa operatorie se poziționează astfel: operatorul în spatele bolnavului iar ajutorul în fața acestuia.

Incizia tegumentului trebuie să urmărească în general spațiul intercostal ales care corespunde cel mai bine cu topografia leziunii antamată tipului de intervenție. Polul superior și inferior al inciziei trebuie să corespundă spațiului intercostal ales și să treacă la cel puțin 2 cm. inferior de vârful scapulei. În toracotomiile posterolaterale standard, inciziile pornesc din mijlocul 1/3 inferioare a spațiului interscapulovertebral (corespund spațiului 4 sau 5 intercostal) au un punct de concavitate maximă la 2-4 cm. inferior de vârful omoplatului și ajung anterior până la extremitatea cartilaginoasă a coastei care delimitează spațiul intercostal ales pentru abord. Acest tip de incizie are avantajul că poate fi prelungită posterior în spațiul interscapulovertebral și anterior până la nivelul sternului ( mărește diametrul transvers al toracotomiei). Diametrul longitudinal al toracotomiei se poate mării deasemeni prin secționarea parțială sau totală a unei coaste, supra sau subiacente spațiului intercostal secționat. O dată secționat tegumentul, se face hemostază cu electrocauterul și se secționează cu bisturiul electric țesutul subcutanat și fascia exotoracică.

Fig 4. Incizia tegumentului

Secționarea planurilor musculare se realizează, din aproape în aproape, cu ajutorul electrocauterului. Primul plan secționat este format de mușchiul latissimus dorsi la care se poate adăuga parțial și mușchiul trapez. Secționarea acestor mușchi se face la distanță de cca 2 cm.față de scapulă pentru a nu leza cercul arterial periscapular. Al doilea plan muscular este format din : posterior- mușchii romboizi; anterior- mușchiul dințat mare. Între cei doi mușchi se dispune o fascie (țesut fibros) care, prin secționare cu bisturiul electric, permite un control mai bun al secțiunii musculare. Recomandăm, ca după secționarea planului doi muscular și ajungerea pe grilajul costal, să se facă numărătoarea coastelor și a spațiilor intercostale ținând cont că prima inserție costală a mușchiului dințat mare se face pe extremitatea posterioară a coastei C2. Acest lucru este facil de realizat prin insinuarea mâinii sub omoplat și palparea primei inserțieii a mușchiului dințat anterior. Opiniem orientativ, că pentru realizarea unei lobectomii superioare este suficient pătrunderea prin spațiul V intercostals, în timp ce pentru efectuarea unei lobectomii inferioare sau pneumonectomii recomandăm spațiul VI intercostal. Considerăm că teoriile mai vechi comform cărora “este mai bine să se pătrundă în torace mai sus decât mai jos “ nu mai sunt valabile deoarece, la mobilizarea coastelor cu depărtătorul Finochietto, mobilitate mai mare au coastele superioare și nu cele inferioare.

Fig 5. Sectionarea m. latissimus dorsi Fig 6. Sectionarea fasciei m. dintat anterior

Secționarea planului costo-intercostal se poate face prin:

– simplă incizie a spațiului intercostal, recte a mușchilor intercostală. Această toracotomie intercostală este utilă în situațiile când peretele costo-intercostal este suplu și permite îndepărtarea coastelor supra și subiacente cu ajutorul departătorul Finochietto, fără a produce fracturi costale. Aceste fracturi costale sunt principala cauză de dureri toracice postoperator dar și de hemoragii prin lezarea arterelor intercostale. Noi recomandăm utilizarea bisturiului electric și secționarea spațiului intercostal la nivelul marginii superioare a coastei inferioare pentru a proteja mănunchiul vasculonervos intercostal. La bolnavii trecuți de 40 ani practicăm și rezecția extremității posterioare a coastei supra și subiacente spațiului intercostal pentru a evita inconvenientele unei fracturi costale.

Fig 7 Sectionarea m.intercostal

– patul coastei după deperiostare și rezecție costală . Același abord poate fi realizat și prin deperiostarea parțială a coastei subiacente sau supraiacente, cu eliberarea feței interne, fără rezecție costală. Noi am practicat rezecția costală numai în cazurile cu pahipleurită masivă sau în reintervenții ( retoracotomizări).

– procedeul Brock constă în deperiostarea extremității posterioare a coastei și rezecția acesteia pe o porțiune de cca 2-3cm. Prin mobilizarea coastei se deperiostează marginea superioară a ei și se pune în evidență patul coastei prin care se face abordul cavității pleurale.

Există partizani pentru fiecare dintre aceste procedee dar considerăm că indiferent de obțiune, aceasta trebuie să țină seama de contextul anatomo-clinic. În acest sens trebuie avut în vedere ca toracotomia să nu perturbe integritatea peretelui toracic, factor determinant pentru o recuperare funcțională maximă. Din acest punct de vedere ,noi utilizăm procedeul Brock numai în pneumonectomiile și decorticările dificile. Indiferent însă de procedeul ales, spațiul intercostal trebuie deschis pe toată lungimea lui.

Deschiderea cavității pleurale se efectuează pornind din zona lipsită de aderențe (simfize pleurale) pentru a avea control asupra parenhimului pulmonar. În cazul aderențelor pleuropulmonare, recomandăm utilizarea spațiului extrapleural cu eliberarea a cel puțin 2 spații intercostale supra și subiacente după care se montează depărtătorul Finochietto și se tentează pătrunderea în planul intrapleural pentru eliberarea pulmonară. Tentativa de a monta depărtătorul Finochietto, fără a elibera plămânul, riscă să ducă la deșirarea plămânului ( rupturi pulmonare) cu pierderi hemoaeriene și posibilă inundație traheobronșică. Noi utilizăm în cazul toracotomiilor prin spațiul 4 sau 5 și secționarea musculaturii cu inserție pe marginea vertebrală a scapulei, pentru a căpăta o mai mare mobilitate a acesteia prin deschiderea depărtătorului Finochietto. Recomandăm ca secțiunea acestei musculaturi să se facă la cel puțin 2 cm. de marginea vertebrală a scapulei pentru a proteja cercul arterial periscapular format din anastomoza arterelor suprascapulară, artera descendentă a scapulei și artera circumflexă a scapulei. În practică ne-am confruntat cu situații când am fost nevoiți să armonizăm “ din mers” topografia leziunii cu anvergura intervenției chirurgicale. În aceste situații am “lărgit”toracotomia în plan vertical utilizând “dubla toracotomie”; am preferat (pe aceeași incizie) să deschidem un alt spațiu intercostal care să corespundă tacticii chirurgicale( dezinserăm, cu ajutorul electrocauterului, musculatura cu inserție pe coastele adiacente viitorului spațiu de toracotomie). Subliniem faptul că toracotomia poate fi prelungită în sens vertical și prin secționarea capătului vertebral al coastei supra sau subiacente spațiului de toracotomie. Cu toate că sunt delabrante , aceste “lărgiri “ale toracotomiilor, nu au dus la pierderea rigidității peretelui toracic și deci la apariția respirației paradoxale.

Fig 8. Departarea coastelor cu ajutorul departatorului Finocheto

Închiderea toracotomiei trebuie precedată de :

-controlul hemoa-erostazei (proba etanșeității suturilor parenhimatoase și a bontului bronșic);

– controlul cavității toracice ( îndepărtarea cheagurilor și a compreselor restante);

– aprecierea concordanței între volumul pulmonar restant (postrezecție) și volumul cavității toracice;

-alegerea locurilor de drenaj pleural;

– controlul poziționării tuburilor de dren și al aranjamentului arhitectonic al arborelui bronșic;

Drenajul cavității pleurale postoracotomie se efectuerază cu două tuburi din PVC, silicon transparent și multiperforat, cu fir radioopac , care au diametre cuprinse între 28 și 32 french. Tuburile de drenaj sunt montate în general cu 2 spații intercostale , inferior de spațiul de toracotomie ( tubul de dren posterior se situează cu un spațiu mai jos decât cel anterior, fără însă să jeneze excursia diafragmului care poate exclude drenajul). Acest montaj al drenajului ține cont de dispunerea sinusurilor costodiafragmatice: sinusul costodiafragmatic posterior se situează inferior față de cel anterior. Tubul de dren anterior se introduce prin incizia tegumentului pe linia axilară anterioară în timp ce drenul posterior, accede spațiul intercostal pe linia axilară posterioară. Datorită oblicității spațiilor intercostale (dinspre posterior spre anterior și inferior), cele două incizii tegumentare se dispun în același plan orizontal. Recomandăm, ca tubul de dren posterior, folosit în drenajul colecțiilor lichidiene, să fie poziționat în extremitatea posterioară a cavității toracice, fără să ajungă la nivelul domului pleural. Tubul de dren anterior, utilizat în principal în drenajul colecțiilor aeriene, se montează retrosternal ajungând până la nivelul domului pleural. Poziționarea tuburilor de dren, la nivelul cavității pleurale, se face dinăuntru în afară cu ajutorul penselor Pean. În cazul pneumonectomiilor , drenajul cavității restante se face cu un singur tub de dren introdus în torace pe linia axilară posterioară. Menținerea poziționării drenurilor se face prin fixarea acestora cu fire de nylon după care se trec și firele de “așteptare” . Ulterior drenurile sunt conectate la sistemul de aspirație( activă sau pasivă)

Fig 9. Drenajul cavitatii pleurale

Închiderea spațiului intercostal se realizează, în funcție de procedeul ales la deschiderea planului costo-intercostal, cu fire rezorbabile nr. 2 din acid poligliconic. În cazul secționării musculaturii spațiului intercostal, firele din acid poligliconic sunt trecute pericostal. Dacă incizia s-a făcut prin patul coastei, firele de sutură sunt trecute prin periostul coastei rezecate sau deperiostate. În practica curentă utilizăm și fire duble de nylon care sunt trecute pericostal, în ultima variantă având grijă să protejăm mănunchiul vasculonervos intercostal( firul de nylon va fi trecut razant la șanțul subcostal). Deobicei, pentru închiderea etanșă a spațiului intercostal, folosim 3-4 fire rezorbabile care sunt legate succesiv, fiind în tensiune. Recomandăm, pentru menținerea tensiunii în firele de ligatură, ca primul nod să fie simplu iar al doilea să “gliseze”peste primul, în timp ce ajutorul ține în tensiune următorul fir cu primul nod efectuat. Subliniem că în general dificultățile de etanșeitate a spațiului intercostal apar la extremitățile spațiului: vertebral și sternal. Acest inconvenient dispare prin sutura planurilor musculare intercostale sau parietale. Etanșeitatea spațiului intercostal poate fi realizată și prin sutura fasciei intercostale ( după unii autori-fascia exotoracică).

Fig 10 Inchiderea coastelor

Închiderea planurilor musculare trebuie făcută anatomic pentru a reda funcționalitatea centurii scapulare. Recomandăm ca sutura musculară să se facă pe planuri. Pentru a realiza o mai bună afrontare a planurilor musculare este necesară repoziționarea scapulei care coboară prin ridicarea și flectarea antebrațului pe braț ( poziția find menținută de ajutorul operatorului ). Unghiurile plăgii musculare trebuie să corespundă cu cele ale inciziei tegumentare. Pentru a realiza o bună afrontare musculo-fascială, folosim fie sutura în “X” în plan vertical (încărcarea tranșei musculare la cca. 1cm.distanță de secțiunea sa, apoi încărcăm separat numai fascia ),fie fire separate sau surjet dus- întors. Sutura musculară poate fi realizată cu fire rezorbabile: monofilament polyglyconat sau acid polyglycolic -polycaprolate.

Fig 12 Sutura planurilor musculare ( fascia m.dintat anterior si m.latissimus dorsi)

Închiderea spațiului subcutanat – “capitonaj” se face cu fire rezorbabile din monofilament polyglyconat care sunt trecute fie separat fie în surjet. În sutură trebuie fixat și fascia subcutanată ( exotoracică) pentru a desființa cavitățiile subcutanate, sediul “seroamelor”. Pentru a realiza o bună afrontare și un bun capitonaj se pot folosii și fire neresorbabile care sunt trecute atât prin tegument cât și prin țesutul subcutanat (sutură tid Bller- Donatti).

Sutura tegumentului se face cu fire nerezorbabile ( Dermalon 3-0) care pot fi trecute fie separat, fie surjet simplu sau “împiedicat”, fie surjet intradermic. Foarte important în sutura tegumentului este afrontarea care duce la o cicatrizare rapidă și estetică. În finalul toracotomiei se efectuează, toaleta plăgii operatorii, îndepărtarea câmpurilor și pansamentul atât al cicatricei operatorii cât și al inciziilor de drenaj.

Fig 13 Aspect post-operator

Avantajele toracotomiei posterolaterale convenționale:

– lumină operatorie foarte bună;

-poate fi prelungită atât în plan vertical cât și în plan orizontal;

– închidere etanșă a toracelui;

-poate fi folosită pentru retoracotomizări ( preferăm deschiderea unui alt spațiu intercostal);

-pot fi combinate cu alte căi de abord toracic sau al altor regiuni de vecinătate;

-permite efectuarea unor artificii tehnice;

-folosirea lor pe scară largă de o gamă variată de chirurgi care în mod obișnuit nu abordează patologia toracică decât în urgență;

Dezavantaje:

– sunt mai dificil de realizat;

– necesită timp;

-este mutilantă anatomic producând secționarea unor grupe musculare importante în dinamica articulației scpulohumerale;

– este mutilantă funcțional-reduce capacitatea vitală cu cel puțin 10%;

-necesită timp pentru efectuarea toracotomiei;

– sunt pasibile de accidente și incidente;

deficitară estetic;

Variante de toracotomii posterolaterale

O variantă de toracotomie posterolaterală este și toracotomia subscapulară descrisă de Roux și Picot. Această toracotomie respectă, prin limitarea ei anterioară (până la linia axilară posterioară), mușchiul dințat anterior care poate fi folosit la plombajul unor cavități toracice restante cu fistulă bronșică. Noi practicăm în această variantă o incizie care pornește din spațiul interscapulovertebral, din dreptul spinei scapulei pe care o prelungim până la nivelul liniei axilare poasterioare sau medii, disecând cu grijă mușchiul marele dințat. Sunt autori care consideră că în această variantă există posibilitatea de a produce elongația mușchiului dințat anterior cu repercursiuni mai grave decât secțiunea acestuia. Din acest motiv noi preferăm secționarea parțială a mușchiului cu păstrarea intactă a părții cărnoase și a pediculului vasculonervos sau dezinserția costală periincizională.

Un tip de toracotomie subscapulară este și toracotomia în triunghiul de auscultație, recomandată de Horowitz și Ancalmo(1989). În această variantă se prezervă atât mușchiul dorsal mare cât și marele dințat. După incizia tegumentului și a țesutului subcutan se ajunge în planul muscular. De la nivelul interstițiului, dintre mușchiul dorsal mare și trapez, se disecă și se mobilizează atât latissimus dorsi cât și mușchiul dințat mare. Se ajunge pe planul costo-intercostal, coastele 5-6-7 și după rezecția costei 5 se pătrunde în cavitatea pleurală. Această cale oferă un abord excelent pe plămân și esofag , putând fi ușor prelungită în caz de nevoie. Massard și Lion, propun în 1991 o toracotomie posterolaterală care nu secțonează decât marginea posterioară a dorsalului mare. Incizia cutanată este cea clasică din toracotomia posterolaterală. Marginea posterioară a mușchiului este secționată transversal până la vârful scapulei după care se coboară longitudinal ( ghidată de fibrele musculare) până la nivelul masei sacrospinoase. Linia de clivaj a marelui dorsal împarte mușchiul în două porțiuni: o parte posterioară secționată și o parte anterioară care va fi mobilizată spre înainte. Astfel se expune triunghiul de toracotomie delimitat de marginea inferioară a mușchiului romboid, de marginea posterioară a mușchiului dințat mare și aponevroza interdentată, după care se ajunge pe spațiul 5 intercostal.

În 1993, Bellamy și Santillan descriu o nouă tehnică de toracotomie posterolaterală care respectă integritatea mușchiului dințat mare. Autorii susțin că prin această toracotomie se pot efectua întraga gamă de rezecții pulmonare sau pleurale. Poziția bolnavului este aceeași cu cea din toracotomia posterolaterală clasică. Incizia cutanată este rectilinie și pornește de la plica posterioară a axilei până la 4 cm. distanță de procesul spinos al vertebrei T12. Această incizie este paralelă cu fibrele mușchiului dorsal mare. Fără a decola planul subcutanat, se disociază longitudinal fibrele dorsalului mare până la 3-4 cm.de unghiul superior al inciziei unde pe planul profund se divizează pediculul vasculonervos muscular. Se decolează fața profundă a mușchiului și se reclina superior scapula împreună cu mușchii dințat mare și romboid. Se ajunge în general, la vârful scapulei, pe spațiul intercostal 5. Autorii recomandă folosire a două departătoare: unul pentru spațiul intercostal ( depărtător Finochietto) și altul pentru planul muscular (depărtător Gosset) care se plasează perpendicular față de primul. Inchiderea toracotomiei se face în planuri anatomice. Conservarea parțială a mușchiului dorsal mare prezintă trei nivele de interes:

– efectul imediat asupra cicatricei de toracotomie și a recuperării funcționalității centurii scapulare;

– disponibilitatea pentru o transpoziție intratoracică (capitonaj fistulă bronșică, interpoziție între suturile unei fistule eso-bronșice etc.)

– în chirurgia plastică, ca lambou pediculat muscular sau musculocutan;

În 1993 Mark H. Hennington și colab. descriu o cale de abord care prezervă în totalitate structurile musculare, dă o “lumină” operatorie bună fiind și acceptabilă din punct de vedere estetic. Tehnica este simplă și fără complicații majore. Poziția pacientului este standard (cea din toracotomia posterolaterală) iar incizia este paralelă cu marginea anterioară a mușchiului latissimus dorsi. După incizia tegumentului, se mobilizează mușchii dorsal mare și dințat anterior. Se evidențiază grilajul costal și vârful scapulei după care se deschide spațiul intercostal 5 sau 6. După drenajul cavității toracice, închiderea toracotomiei se face prin sutura pericostală cu fire absorbabile, drenajul planului muscular și sutura țesutui subcutan și tegumentar.Noi am practicat acest tip de abord numai în cazurile selectate cu pleurezii laterobazale inchistate desființate prin decorticare limitată.

O combinație între toracotomia posterolaterală și cea interscapulovertebrală este incizia descrisă de Paulson(1973) în rezecțiile tumorilor Pancoast (tumori pulmonare de șanț superior). Incizia pornește din regiunea interscapulovertebrală, în dreptul vertebrei C7 sau T1, coboară paralel cu marginea vertebrală a scapulei la aproximativ 2-3 cm.,ocolește vârful scapulei și se incurbează anterior până la nivelul liniei axilare anterioare.Sunt secționați mușchii trapez, latissimus dorsi, romboidul mare și parțial mușchiul dințat mare. Tatsumura și colab. descriu în 1994 o cale de adord pentru segmentul apical pulmonar în care sunt localizate procese carcinomatoase sau inflamatorii. După acești autori, calea convențională posterolaterală descrisă de Shaw, Paulson și Kee, oferă un câmp operator limitat la extremitatea posterioară a coastei C1. Autorii propun prelungirea inciziei până la jumătatea distanței dintre linia axilară anterioară și articulația sternoclaviculară, aceasta oferind posibilitatea de a expune în câmpul operator întreaga regiune subscapulară și subclaviculară.

2. Toracotomia axilară

Astăzi, în contextul intubațiilor selective, toracotomia axilară tinde să devină cea mai uzitată cale de abord chirurgical toracic.

Toracotomia axilară este o toracotomie laterală, abordând peretele toracic în porțiunea axilară, cuprinsă între mușchiul dorsal mare situat posterior și mușchiul pectoral mare situat anterior.

Poziția bolnavului este diferită de cea din toracotomia posterolaterală în sensul că membrul superior de partea operată este cu brațul în abducție la 900, cotul flectat iar antebrațul fixat la cadrul metalic de protecție a regiunii cefalice.

Fig 14 Pozitionarea pacientului pentru toracotomia axilara

În linii generale, algoritmul toracotomiei este același ca în toracotomia posterolaterală cu câteva deosebiri pe care le vom enumera mai jos.

Reperele anatomice pentru orientarea inciziei sunt:

posterior- linia axilară posterioară;

anterior-linia axilară anterioară sau mamelonară;

superior- baza axilei;

inferior- baza hemitoracelui de operat.

Incizia tegumentului se poate realiza în mai multe variante: incizii verticale, incizii oblice (incurbate anterior), incizii oblice anterioare și incizii oblice arciforme (axilo-anterioare). Ele sunt descrise în “Căi de abord în chirurgia toracică”)

Fig 15. Incizia tegumentului si a tesutului subcutanat

În practica curentă, inciziile din toracotomiile axilare sunt corelate în funcție de topografia lezională obținută prin examen imagistic. Indiferent de tipul de incizie practicat, trebuie disecat cu grijă planul muscular subiacent. După incizia tegumentului, se secționează cu electrocauterul țesutul subcutan și se pune în evidență mușchiul dințat mare cu fascia lui. Se secționează cu electrocauterul fascia mușchiului dințat după care continuăm și incizia mușchiului. Sunt autori care, după incizia fasciei musculare, preferă dilacerarea fibrelor mușchiului, cu ajutorul unei pense Pean, încerdând protejarea pedicului vasculonervos muscular. Se descriu 3 variante de secțiune musculară: superioară, mijlocie și inferioară. Aceste secțiuni privesc porțiunile superioare, mijlocii și inferioare ale mușchiului dințat mare, ținând cont de spațiul intercostal ales pentru deschidere. Noi utilizăm electrocauterul în incizia simultană a fasciei și a mușchiului dințat.

Fig 16 Sectionarea m.dintat anterior

Prin secțiunea porțiunii mijlocii a mușchiului dințat mare se ajunge pe spațiul 4-5-6 intercostal. Evidențierea spațiului intercostal se face mai ușor prin utilizarea depărtătoarelor Farabeuf cu ajutorul cărora îndepărtăm fibrele musculare și alegem spațiul intercostal care urmează a fi abordat. Spațiului intercostal este degajat prin secționarea, cu electrocauterul, a inserțiilor costale ale mușchiului dințat mare. În varianta de secțiune superioară a mușchiului dințat se ajunge pe spațiul 2-3 intercostal. Pentru a ușura accesul este necesar să dezinserăm cu electrocauterul fibrele costale ale mușchiului pectoral mic și uneori chiar să secționăm parțial mușchiul pectoral mare (diminuă tensiunea în țesuturi). Secțiunea porțiunii inferioare a mușchiului oferă deschidere asupra spațiului costo-subscapular (se secționează fascia interserato-romboidee).

Fig 17. Incizia spatiului intercostal si departarea coastelor cu departatorul Finocheto

Sunt autori care recomandă pătrunderea în torace prin patul periostic al coastei alese pentru toracotomie, utilizând tehnica lui Brock de deperiostare a marginii inferioare și a feței interne a coastei. Deperiostarea parțială a coastei este practicată pe o întindere largă, mai ales posterior, ajungând la articulația costovertebrală. După deschiderea pleurei sau decolarea parțială a plămânului în cazul simfizei pleurale, se aplică depărtătorul Finochietto pentru îndepărtarea coastelor. Sunt situații când am utilizat două depărtătoare Finochietto: primul depărtează coastele, iar cel de al doilea, depărtează unghiurile toracotomiei. Câmpul operator creat prin acest tip de toracotomie este foarte bun și permite realizarea întregii game de rezecții pulmonare cât și abordul chirurgical al mediastinului ( mai ales când beneficiem de ventilație pulmonară pe arii separate). O serie de autori recomandă toracotomia axilară, în multiplele ei variante,numai în lobectomiile superioare, rezecții parțiale în lobii superiori sau orice alte intervenții toracice care se desfășoară în regiunea superioară a hemitoracelui. În ultimii ani, noi am utilizat de elecție această cale de abord, efectuând toate tipurile de rezecții lobare, rezecții combinate sau asociate unor rezecții parietale, abordând întreg pediculul pulmonar sau lobar din mediastinul anterior( pentru lobectomia inferioară folosim și abordul scizural). Menționăm că în aceste cazuri, varianta de toracotomie axilară aleasă a fost coroborată cu dispoziția topografică a leziunii pulmonare. Toracotomiile axilare joase oferă un câmp bun și pentru abordul chirurgical al diafragmei.

Atragem atenția că la nivelul planului costo-intercostal se găsesc: nervul toracal lung (nervul inspirator accesor Charles Bell ) și vasele toracale laterale. Recomandăm, pe cât posibil, protejarea acestor elemente care formează cel mai important pedicul al mușchiului dințat mare. Pentru a creea un câmp operator optim, practicăm deschiderea spațiului intercostal pe toată lungimea lui. Realizarea acestui obiectiv, necesită mobilizarea mușchilor dorsal mare și pectoral mare, care sunt scoși din câmpul operator cu depărtătorul Finochietto. Practicăm secționarea spațiului intercostal, la nivelul marginii superioarea a coastei care delimitează inferior spațiul intercostal ales, cu electrocauterul, fără secțiune sau rezecție de coastă.

Drenajul este asemănător ca în toracotomia posterolaterală.

Închiderea toracotomiei se face după aceleași principii ca în cazul toracotomiilor posterolaterale, cu mențiunea că putem avea dificultăți în etanșeizarea spațiului intercostal. Aceste dificultăți sunt datorate cel mai frecvent disjuncției condrosternale care apare cu ocazia îndepărtării coastelor cu depărtătorul Finochietto. Acest inconvenient este remediat prin sutura în surjet “dus-întors” a planului muscular (mușchiul dințat mare, mușchii intercostali ). Fibrele posterioare ale mușchiului pectoral mare sunt folosite pentru etanșeizarea închiderii planurilor parietale la nivelul unghiului anterior al toracotomiei.

Avantajele toracotomiei axilare:

– este rapidă:

– puțin sângerândă;

– secțiune musculară minimă;

– recuperare funcțională integrală a staticii și dinamicii toracice;

– permite efectuarea întregii game de rezecții pulmonare;

– avantaj estetic, cicatricea este minimă și situată în axilă (este mascată de: braț, șanțul pectoralului mare sau de sân);

Dezavantajele toracotomiei axilare:

– câmp operator limitat;

– nu poate fii extinsă( limitată posterior de scapulă și mușchiul dorsal mare iar anterior de stern). In cazuri extreme se poate extinde posterior evitând scapula;

– necesită experiență din partea chirurgului care trebuie să fie “familiarizat” cu această cale de abord;

– accidentele intraoperatorii de la nivelul diafragmei sunt mai greu de stăpânit;

Sternotomia mediană

Abordul prin sternotomie mediană este utilizat în chirurgia noncardiacă pentru abordul exclusiv al mediastinului anterior cât și în tratamentul chirurgical al pneumotoraxului spontan bilateral sau în rezecția unor leziuni pulmonare bilaterale.

Este important de a marca pe tegument reperele pentru incizia cutanată. După asepsia câmpului operator, noi aplicăm pe tegument un plastic adeziv steril care a dus la scăderea supurațiilor poststernotomie.

Incizia tegumentului pornește de la nivelul incizurii sternale și coboară vertical până la 2-3 cm. inferior de procesul xifoidian. Sunt autori care recomandă efectuarea acestei incizii tegumentare la 1 cm. paramedian, pentru a nu suprapune incizia cutanată cu cea osoasă (în încercarea de a evita propagarea unei infecții cutanate la stern). Acest tip de incizie prezintă 2 inconveniente majore: cicatrice la nivelul regiunii cervicale cu deficit estetic și risc de suprainfecție în cazul când este necesară și efectuarea unei traheostomii. Pentru a evita aceste inconveniente o serie de autori au propus ca incizia mediană să nu depășească regiunea manubriului sternal. Acești autori prelungesc incizia tegumentului, în plan transversal, sub furculița sternală. Există 2 variante de realizare a prelungirii inciziei la acest nivel: incizia în “T “ și incizia zisă ”Aberdeen”. Incizia în T comportă o incizie verticală care se oprește superior la nivelul unghiului Louis unde se branșează o a doua incizie, orizontală care să depășească cu cca. 2 cm marginile sternului. Incizia Aberdeen este diferită de precedenta prin faptul că incizia orizontală este concavă superior. Această incizie incurbată are o lungime de 8-10 cm. și urmărește relieful coastei C2. Această incizie permite realizarea unor lambouri pediculate cu evidențierea manubriului sternal. În această variantă, se începe prin realizarea inciziei arciforme (secționarea tegumentului și a țesutului subcutan) până la nivelul perimisiumului cu respectarea mușchilor pectorali. Pentru a ușura reconstrucția recomandăm ca mijlocul marginii inferioare a lamboului să fie marcat prin trecerea unui fir de nylon care va servi și ca tractor. Disecția lamboului se face, din aproape în aproape, cu bisturiul electric până se ajunge la marginea superioară a manubriului sternal. William și Hanlon propun, pentru a evita caracterul inestetic al inciziei verticale, o incizie tegumentară în plan orizontal care să treacă la nivelul șanțului submamar. Disecția largă și realizarea unor lambouri cutanate atât înspre regiunea cervicală cât și înspre epigastru, pun în evidență fața anterioară a sternului.

Principalele incoveniente ale acestei incizii sunt: “lumină”operatorie limitată ( incizia tegumentului este perpendiculară pe secțiunea sternului) iar decolarea largă a planurilor presternale mărește riscul de apariție al hematoamelor.

Fig 18 Sternotomia mediana ( incizia tegumentului si a tesutului subcutanat )

Indiferent însă de varianta tehnică, se secționează cu electrocauterul țesutul subcutanat până la nivelul periostului sternal după care se efectuează o hemostază îngrijită fără a devitaliza periostul. Se degajează extremitatea superioară sternală prin secționarea fasciilor cervicale superficială și mijlocii, după care se degajă digital fața posterioară a manubriului sternal, cu protejarea “cravatei venoase”. Pentru eliberarea extremității sternale inferioare, se incizează linia albă a tecii mușchilor drepți abdominali și digital se degajează fața posterioară a apendicelui xifoidian și a extremității inferioare a corpului sternal cu reclinarea fundului de sac peritoneal care trebuie protejat în cursul sternotomiei (trebuie evitată deschiderea cavității peritoneale). Înainte de secționarea propriu-zisă a sternului, este preferabil să fie incizat periostul de pe fața anterioară. Această incizie a periostului va ghida traseul secțiunii sternale. Recomandăm ca secțiunea periostului să se facă strict pe linia mediană pentru a facilita repararea osoasă poststernotomie.

Se descriu mai multe variante de secționare mediană a sternului :

decolare digitală a extremităților sternale după care se secționează sternul cu ajutorul sternotomului Schumaker și al ferăstrăului Gigli;

deschiderea verticală a sternului cu sternotomul Lebschke, Gosset sau Lesch (în timpul secționării, sternotomul trebuie menținut intim pe tăblia internă a sternului);

utilizarea ferăstrăului electric sternal cu disc oscilant care secționează numai sternul protejând țesuturile moi.

Fig 19 Sectionarea sternului cu ajutorul sternotomului electric

În cazurile de reintervenție, mai ales în cele în care după prima sternotomie nu s-a reușit închiderea perfectă a pericardului, există pericolul de aderentă intre fața posterioară a sternului și ventriculul drept sau aorta ascendentă. În aceste cazuri este preferabil a se utiliza sternotoamele clasice ( prin lovire), care permit secțiunea progresivă a sternului de” sus în jos” cu protecția digitală a elementelor retrosternale; utilizarea ferăstrăului electric poate duce la traumatizarea cordului.

Pentru a prevenii leziunile pulmonare este indicat ca în timpul sternotomiei, plămânii să fie ventilați cu volume minime de aer.

După secționarea sternului, se incizează cu bisturiul electric planul fibros retrosternal (ligamentele manubriopericardic și xifopericardic) și se decolează profund, până la nivelul spațiilor intercostal, cu protejarea fundurilor de sac pleurale. Frecvent suntem obligați, la nivelul incizurii jugulare a sternului, să secționăm atașul fibros transversal interclavicular pentru a secționa și aponevroza care unește mușchii sternohioidieni și sternotiroidieni. Se face hemostaza tranșei sternale cu ajutorul electrocauterului (electrocoagulare punctiformă). În general, hemostaza pe tranșa de secțiune sternală nu pune probleme deosebite având în vedere că pacienții chirurgicali toracici nu au un suport anticoagulant preoperator cum au cei cardiovasculari (de excepție, se poate folosi ceară hemostatică).

Fig 20 Controlul hemostazei dupa incizia sternului

Robiscek și colab.(1981) recomadă ca depărtătoarele tip Tuffier sau Finochietto să fie montate la nivelul porțiunii inferioare a sternotomiei pentru a preveni tracțiunea excesivă asupra coastelor cât și a plexului brachial (descrisă de Van der Salm -1980).

Fig 21 Deschiderea sternotomiei cu ajutorul departatorului de stern

Închiderea sternotomiei este precedată de drenajul mediastinal și pleural în cazul când s-a deschis și cavitatea pleurală. Dacă în timpul sternotomiei s-a deschis, accidental sau deliberat cavitatea pericardică, în partea sa superioară, este necesar să asociem o contraincizie declivă a pericardului ce permite montarea unui dren ce evită riscul unei tamponade cardiace. O serie de autori recomandă clivajul pericardului de diafragm, incizia porțiunii posterioare a acestuia și drenajul decliv al fundului de sac Haller. Se limitează astfel riscul leziunii peretelui cardiac de către tubul de dren. Acest risc este teoretic, pentru că practic, în majoritatea cazurilor, drenajul cavității pericardului este asigurat printr-un tub de dren, introdus în pericard la nivelul părții bazale și scos prin contraincizie simetrică cu drenajul mediastinului. În intervențiile intracardiace se recomadă și efectuarea unei ferestre la nivelul feței laterale a pericardului prin care cavitatea pericardică comunică și drenează în cavitatea pleurală de aceeași parte. Aceasta este o măsură suplimentară de securitate care poate fi utilă în cazul obliterării drenajului pericardic, necesitând și drenajul cavității pleurale.

Drenajul spațiului retrosternal se face cu un tub din PVC nr. 30 (french) care este scos prin contraincizie făcută la polul inferior al sternotomiei (traversează porțiunea superioară a mușchiului drept abdominal).

Deși închiderea sternului nu pune probleme deosebite, alegerea firelor de sutură sternală rămâne totuși un punct de controversă. Clasic, sutura sternului se face cu 4-6 fire metalice nr.5 din oțel inoxidabil care sunt trecute parasternal ( primele 2 fire matalice sunt trecute transmanubrial) iar extremitățile sunt înfundate în țesutul sternal pentru a nu leza planurile supraiacente. H. Pichlmaier și F.W.Schildberg folosesc, pentru sutura sternului, fire absorbabile nr.2 care sunt trecute prin stern după ce acesta a fost perforat în 5-6 locuri. Pentru a facilita închiderea sternului, firele sunt ținute în tensiune și înodate succesiv. Aceste fire lent absorbabile au scăzut frecvența infecțiilor parietale și a osteitelor sternale. Închiderea sternului este completată cu sutura periostului cu fire 2-0 absorbabile. Fascia pectorală se suturează cu fire din acid polyglycolic ca și linia albă a tecii mușchilor drepți abdominali. La trecerea firelor peristernal trebuie evitat lezarea vaselor toracice interne. Sutura tegumentului poate fi realizată cu stapling sau cu fire obijnuite de sutură. Pentru a facilita consolidarea sternotomiei, recomandăm, ca în postoperator, poziția bolnavului să fie cu umeri înainte pentru a evita tracțiunea, mușchilor pectorali, asupra suturii sternale.

Avantajele sternotomiei mediane:

– relativ simplă de realizat;

– rapidă;

– permite prelungirea în sens vertical. Prelungirea superioară ( cervicală) se efectuează prin cervicosternotomie în ‘T” sau oblică (dealungul marginii mușchiului sternocleidomastoidian) iar prelungirea inferioră se face transfrenic, spre regiunea abdominală – sternotomie mediană cu laparotomie.

– impact minim asupra funcției ventilatorii;

– prin sternotomie parțială, permite prelungirea transversală – sternotomie parțială cu toracotomie anterioară;

– câmp operator optim pentru mediastinul anterior și pediculii pulmonari( acces limitat la nivelul lobului inferior stâng);

Dezavantajele sternotomiei mediane:

– cicatrice inestetică. Acest dezavantaj poate fi evitat prin incizie transversală submamară ( descrisă de Laks și Hammond – 1980);

– expunere limitată a feței posterioare a hilului pulmonar;

După Th. W. Shields și colaboratorii, sternotomia mediană este mai dureroasă în perioada imediată postoperatorie decât toracotomia axilară iar gradul de disconfort postoperator este similar cu cel din toracotomia posterolaterală. Cu toate aceste inconveniente o serie de autori, precum Urschel și Razzuk (1986), folosesc sternotomia mediană în efectuarea rezecțiilor pulmonare. Baldwin și Mark (1985) recomandă sternotomia mediană în rezolvarea chirurgicală a fistulelor bronhopleurale postpneumonectomie prin abord anterior transpericardic iar Orringer (1985) utilizează sternotomia mediană parțială prelungită cervical pentru abordul esofagului cervical și toracal superior.

Sternotomiile mediane parțiale.

Sternotomiile mediane parțiale se pot grupa în două variante:

sternotomii mediane înalte, asociate în general cu o cervicotomie. Acest tip de incizie permite abordul simultan al regiunilor cervicale și mediastinale anterosuperioare;

sternotomii mediane joase, asociate cu laparotomie mediană (xifo-ombilicală). Aceste incizii permit abordul simultan al mediastinului și al etajului superior abdominal.

Sternotomiile mediane parțiale înalte.Aceste incizii sunt practic indicate în exerezele gușilor plonjante intratoracic. În practica curentă, sternotomia mediană parțială este o prelungire de necesitate a unei cervicotomii transversale care evidențiază dificultăți de disecție a formațiunii tumorale ce nu poate fi mobilizată și ascensionată în regiunea cervicală. În general secțiunea mediană a sternului nu coboară sub spațiul 3 intercostal. La acest nivel se efectuează secțiunea transversală a sternului, rezultând un”T” invers.

Sternotomia parțială înaltă, în varianta tehnică pe care o descriem, a fost prezentată pentru prima dată de H.Welti. Inițial se practică cervicotomia transversală arcuată cu concavitatea superior ( variantă clasică) pentru abordul lojei glandei tiroide. Din mijlocul cervicotomiei se branșează a doua incizie verticală descendentă care coboară în plan sagital până la nivelul spațiului 3 intercostal. Se incizează , pe linia mediană, țesutul presternal și se disecă porțiunea internă a spațiului intercostal 3 care se deschide la rasul marginii laterale a sternului. În cursul acestei manevre există riscul de a leza pediculul vascular toracic intern care teoretic se dispune profund la cca. 1 cm. de marginile sternului. Pentru a preântâmpina acest accident vascular noi recomandăm disecția și ligatura acestuia. Se disecă fața profundă a sternului, din dreptul spațiului intercostal, păstrând contact permanent cu tăblia osoasă. La acest nivel sternul este secționat orizontal după care se eliberează, digital sau cu un tampon montat, fața posterioară a părții sternale superioare. După eliberare, partea superioară se secționează vertical cu ajutorul ferăstrăului Gigli.

Drenajul este identic cu cel din sternotomiile mediane totale. Închiderea sternotomiei începe în porțiunea verticală a secțiunii sternale prin ligatura porțiunilor sternale superioare după care se face și ligatura porțiunii superioare cu cea inferioară sternală. O serie de inconveniente pot apărea în timpul deschiderii depărtătorului : antrenarea unor fragmente sternale sau costale, luxația cartilajelor costale, dilacerarea musculaturii intercostale. Dacă adăugăm și consolidarea sternală trenantă avem suficiente motive ca să susținem sternotomia mediană totală în locul celei parțiale.

Sternotomiile mediane parțiale bazale. Sternotomia mediană parțială bazală ( joasă) a fost preconizată de Orsoni și Lemaire. În practică, sternotomia mediană joasă este o prelungire superioară a unei laparotomii mediane supraombilicale. Tehnic, laparotomia supraombilicală este prelungită “în sus”până la nivelul spațiului intercostal 4 sau 5. Se degajă spațiul intercostal, la rasul sternului pentru a nu leza vasele toracice interne, după care se desfac inserțiile sternale ale diafragmului și cu precauție se eliberează fața posterioară a sternului pe o înălțime de 5-6 cm. Se efectuează sternotomia în “T” în același mod descris anterior. La nevoie se poate prelungii, până în dreptul pericardului și frenotomia. Aceste incizii sunt indicate în abordul lobului stâng al ficatului cât și al regiunii hiatale. Închiderea sternotomiei este identică cu cea prezentată anterior.

Căi de abord toraco-cervicale

În general, abordul chirurgical a zonei de tranziție cervicotoracică se impune în :

situații de urgență;

chirurgie programată;

exereze cervico-mediastinale.

În situațiile de urgență, cauza frecventă a abordului chirurgical al joncțiunii cervicotoracice o constituie leziunea vasculară. Aceste leziuni vasculare necesită o explorare lezională care nu poate fi realizată decât prin abord cervicotoracic. Această explorare se impune în plăgile posttraumatice (produse adesea prin arme albe sau arme de foc) sângerânde masiv, de la nivelul bazal al gâtului, în hemoragiile intraoperatorii (cel mai adesea venoase) datorate abordului limfonodulilor jugulocarotidieni aderenți la confluentul venos Pirogoff, sau unor adenopatii voluminoase aderente retroclavicular. Atragem atenția că prin extinderea mediastinoscopiei cervicale , riscul efracțiilor vasculare în această zonă este în creștere. Tot ca o necesitate de urgență menționăm și cazurile intraoperatorii care impun o lărgire a căii de abord prin sternotomie, datorită unor tumori cu extensie în torace. Sunt o serie de situații când investigația imagistică a acestora nu concordă cu realitatea anatomică, astfel încât exereza chirurgicală totală impune și un abord toracic superior.

În chirurgia programată calea de abord cervicotoracică, se impune ca urmare a bilanțului preoperator în care elementul dominant este investigația imagistică. Cel mai adesea, abordul chirurgical cervicotoracic este determinant în: tumorile tiroidiene cu adenopatii mediastinale; stenoze traheale toracice sau cervicotoracice; fistule esotraheale crevicotoracice.

În categoria exereze cervicomediastinale sunt incluse exerezele unor viscere dispuse la nivelul joncțiunii cervicotoracice dar care afectează și plastronul manubrio-costo-clavicular. Plastronul manubrio-costo-clavicular poate fi afectat prin: invazie tumorală; invazie tumorală și osteoradionecroză și/sau necesitatea de a realiza o traheostomie joasă situată sub incizura sternală. Aici sunt incluse cel mai frecvent: recidivele peritraheostomale după laringectomie totală sau faringolaringectomie totală; cancerele de trahee cervicală sau cervicotoracică; cancerele tiroidiene cu invazie traheală sau laringiană; cancerele esofagiene cervicale cu invazie traheală.

În funcție de indicațiile preoperatorii și de situațiile de urgență se descriu mai multe variante de abord chirurgical:

sternotomie parțială înaltă prelungită cu cervicotomie oblică sau “în cravată” și toracotomie anterioară ( cel mai adesea prin spațiul III intercostal);

cervicotomie transversală asociată cu toracotomie anterioară sau anterolaterală;

sternotomie mediană prelungită cervical ( în “ T” sau oblic);

toracotomie anterioară sau anterolaterală prelungită cervical prin secționarea cartilajelor costale și dezarticulare de claviculă.

Abordul median

Joncțiunea cervicotoracică poate fi abordată satisfăcător, dar cu un câmp operator totuși limitat, prin incizie cervicală clasică (incizie concavă superior ce depășește extremitatea posterioară a m. sternocleidomastoidian, maximul concavității fiind în dreptul incizurii sternale), pacientul fiind poziționat cu capul în hiperextensie. În aceste situații se impune secționarea musculaturii subhioidiene, eventual chiar la rasul inserțiilor sternale și claviculare la care se pot asocia și dezinserțiile anterioare ale mușchilor sternocleidomastoidieni. Această conduită chirurgicală permite abordarea elemenelor vasculare situate la nivelul manubriului sternal înspecial venele tiroidiene inferioare și vasele subclavii în porțiunea prescalenică (vezi sutura vasculara).

Un câmp operator mai bun este realizat prin asocierea și a secțiunii mediane a manubriului sternal pe o lungime de 4-5 cm. În aceste cazuri se preferă efectuarea unor incizii mari cervicotoracice concave superior, care pornesc din vecinătatea gonionului, urmăresc mușchii sternocleidomastoidieni și depășesc cu puțin zona manubriosternală. Prin secționarea mediană a manubriului sternal și introducerea unui depărtător Tuffier se poate realiza un spațiu de 2-3 cm cu vizualizarea elementelor vasculare ale mediastinului superior. Procedeul este util și în eliberarea unor guși plonjante gigante intratoracic a căror mobilizare este riscantă fără deschiderea joncțiunii cervicotoracice.

Cel mai adesea însă, abordul median cervicotoracic se realizează prin secțiunea verticală mediană a manubriului sternal la care se adaugă secțiunea orizontală a acestuia, la a doua sau la a treia articulație condrosternală. Această variantă de adord oferă un câmp operator optim pentru elementele vasculare ale mediastinului superior și anterior.

2. Abordul lateral.

Abordul lateral sau mai corect anterolateral se bazează pe exereza părții sternale a claviculei. Secțiunea claviculei se realizează la joncțiunea 1/3 interne cu 2/3 externe având grijă să protejăm vasele subclavii. În acest sens se recomandă dezinserarea capătului tendinos al mușchiului sternocleidomastoidian, deperiostarea claviculei și secționarea acesteia cu fierăstrăul Gigli care se trece între os și periost. Partea sternală a claviculei se tractează apoi anterior și se dezarticulează din articulația sternoclaviculară. În situații de urgență majoră cu hemoragii incontrolabile, ca urmare a manevrelor de dezarticulare a părții sternale a claviculei, se poate efectua secționarea mediană a manubriului sternal, urmată de secțiunea orizontală între prima și a doua coastă. Acest procedeu permite ridicarea rapidă a unui hemiplastron sternoclavicular prin care poate fi abordat lateral, defileul cervicotoracic.

În 1993 Dartevelle și colaboratorii descriu o incizie largă în “L”- toracotomie anterioară transcervicală, pentru abordul tumorilor apicale pulmonare care invadează extremitatea anterioară a primei coaste, artera și vena subclavie. Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu capul flectat de partea sănătoasă. Incizia pornește de la nivelul unghiului mandibulei, coboară dealungul mușchiului sternocleidomastoidian, trece la nivelul incizurii sternale de unde este extinsă subclavicular până la nivelul șanțului deltopectoral Morenheim.

3. Rezecția plastronului sterno-costo-clavicular

Rezecția plastronului sterno-costo-clavicular este o intervenție laborioasă care afectează dinamica centurii scapulohumerale prin implicarea unor structuri ale acestora.Rezecția plastronului osos implică ablația parțială sau totală a manubriului sternal, a extremităților anterioare ale primelor două coaste și a părților sternale ale claviculelor. Rezecția plastronului sterno-costo-clavicular intră în discuție în cazurile cu invazii neoplazice, în recidivele traheostomale sau în situații de necesitate anatomică când nu este posibilă efectuarea unei traheostome joase post rezecții traheolaringiene sau traheo-laringo-tiroidiene. Prezența plastronului osos impiedică efectuarea traheostomiei mediastinale care frecvent se proiectează între extremitățile sternale ale primelor două coaste. În realizarea rezecției plastronului sterno-costo-clavicular, abordul chirurgical se face branșând incizia clasică cervicală cu o incizie mediană descendentă care ajunge până la joncțiunea dintre manubriul sternal și corpul sternului. După ridicarea planului subcutan, se expune fața anterioară a manubriului, partea internă a claviculelor și primele două coaste. Secțiunea claviculei se realizează prin abord subperiostal cu ajutorul fierăstrăului Gigli după care se degajează și detașează capul anterior al primei coaste C1 și la fel al coastei C2, care sunt secționate cu costotomul. Urmează detașarea feței posterioare a manubriului sternal și secțiunea orizontală a acestuia cu fierăstrăul Gigli. După mobilizarea acestui ansamblu osos se recomandă ca eliberarea lui să se facă de la periferie către centru și de jos în sus, având sub control fața profundă a plastronului. Uneori se impune și ablația tegumentului supraiacent. Manevra de decolare posterioară ne ajută să ridicăm în bloc plastronul cu tegumentul și traheea adiacentă, care va fi secționată în torace la nivelul trunchiului arterial brahiocefalic. Odată cu rezecția ansamblului tegument- plastron – trahee trebuie reconstituit o nouă traheostomă. În aceste condiții, porțiunea toracică a traheei va fi ancorată în centrul unui orificiu constituit într-un lambou musculocutanat. În acest sens se realizează un lambou musculocutanat în care se va deschide traheostoma. Cel mai facil lambou musculocutan este cel cu mușchi pectoral mare. În prezenta unei mobilități cutanate satisfacătoare, se recomandă invaginarea acesteia în mediastinul superior și sutura la nivelul traheei. Acestă invaginare poate fi obținută prin realizarea unui mare lambou toracic superior bipediculat (procedeu Grillo).

Indiferent de obțiunea chirurgicală, abordul joncțiunii cervicotoarcice este grefat de o serie de complicații dintre care cele mai redutabile sunt cele hemoragice. Cel mai adesea sunt lezate trunchiurile venoase brahiocefalice situate în vecinătatea extremităților interne ale caviculelor, practic în raport cu fața posterioară a articulațiilor sternoclaviculare. De menționat că în partea stângă există riscul efracției canalului toracic care se varsă în unghiul venos Pirogoff.

CAI DE ABORD IN CHIRURGIA DIAFRAGMULUI

Din punct de vedere chirurgical diafragmul poate fi abordat :

pe cale toracică – prin toracotomie, în general anterolaterală sau axilară joasă;

pe cale abdominală – prin laparotomie;

pe cale mixtă toracoabdominală (v.Căi de abord).

Calea toracică de abord al diafragmului a fost adoptată de Sweet, Allison, Maden, etc. în tratamentul herniilor diafragmatice. Calea de abord prin toracotomie dreaptă sau stângă este în fapt o toracotomie anterolaterală (axilară) joasă, incizia toracică efectuându-se de-a lungul spațiului intercostal 7 sau 8 ( la nivelul coastelor cu inserție diafragmatică). Toracotomia axilară joasă oferă un câmp operator favorabil pentru tratamentul chirurgical al leziunilor cupolei diafragmatice. In vederea realizării unui câmp operator optim, o serie de autori recomandă efectuarea toracotomiei având ca reper relieful coastei C8. Pătrunderea în cavitatea pleurală se face prin patul periostal al coastei C8 care după deperiostare se rezecă, în general, de la colul coastei până la porțiunea costocondrală. In concordanță cu chirurgia actuală care este o chirurgie funcțională, noi am utilizat, obținând un câmp operator optim, toracotomia axilară joasă cu pătrunderea în torace prin spațiul 7 intercostal. La bolnavii trecuți de 40 ani practicăm și rezecția extremității posterioare a coastei supra și subiacente spațiului intercostal ales pentru a evita inconvenientele unei fracturi costale. Același abord poate fi realizat și prin deperiostarea parțială a coastei subiacente sau supraiacente, cu eliberarea feței interne, fără rezecție costală. In cazurile cu simfiză strânsă pleurodiafragmatică recomandăm rezecția coastei subiacente prin procedeul Brock. Acest procedeu constă în deperiostarea extremității posterioare a coastei și rezecția acesteia pe o porțiune de cca. 2-3 cm. Există partizani pentru fiecare dintre aceste procedee, dar considerăm că alegerea uneia dintre căi trebuie să țină seama de contextul anatomoclinic al diafragmei.

Fig 21 Chist hidatic de dom hepatic – abord transtoracic-transdiafragmatic

Calea abdominală de abord diafragmatic este mai simplă dar oferă un câmp operator limitat la zona orificiilor posterioare și a inserțiilor anterioare sternale și condrale. Această cale de abord abdominal al diafragmului are ca principală indicație herniile hiatusului esofagian cât și herniile anterolaterale ( herniile retro-costo-xifoidiene). Rebordul costal dar și dispoziția ficatului și stomacului, dau o “lumină” operatorie incompletă asupra cupolelor diafragmatice. Cele mai utilizate căi abdominale de acces asupra diafragmului sunt: laparotomia mediană, incizia subcostală dreaptă sau stângă, incizia oblică tip Quenu.

Laparotomia mediană este incizia de rutină în chirurgia abdominală. Incizia este fie xifo-ombilicală fie xifo-subombilical, ocolind marginea stângă a ombilicului până la 2-3 cm. sub ombilic ( se evită secționarea ligamentului rotund al ficatului). Acest tip de incizie nu oferă un câmp operator favorabil pentru abordul chirurgical al diafragmului, fiind îngreunat de rebordul sternocostal. Prelungirea spre torace a celiotomiei mediane, prin rezecția apendicelui xifoidian, este pretențioasă și adesea însoțită de sângerâri abundente care reduc beneficiul “câmpului operator”.Asociată cu secționarea marginii anterioare a diafragmului, prelungirea toracală este limitată de sacul pericardic.

Inciziile subcostale practicate înspecial de Nissen și Harrington au ca principal inconvenient faptul că nu pot fi prelungite prin toracotomie. Cele mai utilizate sunt inciziile subcostale stângi care prin folosirea unor depărtătoare pentru degajarea rebordului toracic dau o “ lumină” operatorie optimă la nivelul pilierilor cât și a inserțiilor anterolaterale ale diafragmului.

Incizia oblică Quenu unește regiunea ombilicală cu rebordul costal, în dreptul spațiului 8 intercostal de partea stângă. Această incizie se poate prelungi spre torace protejând sau nu diafragmul și cavitatea pleurală (incizia diafragmului și a cavității toracice duce la realizarea toraco- freno-laparotomiei).Prelungirea toracică a laparotomiei oblice stângi oferă posibilitatea abordului chirurgical simultan asupra regiunii hipocondrului stâng, epigastrului și mediastinului inferior.

Căi de abord în chirurgia traheei .

Tipurile de abord chirurgical utilizate în patologia căii aeriene centrale sunt :

– cervicotomie – pentru leziunile situate în ½ superioară a traheei, care sunt în mod obișnuit benigne, se utilizează abordul cervical prin incizie verticală, orizontală Kocher, combinată sau în V

cervico-manubriotomie;

sternotomie mediană;

cervico-sternotomie

– toracotomia posterolaterală dreaptă descrisă mai sus;

– toracotomia tip Grillo.

Vom descrie în continuare această cale de abord propusă de Grillo.

Bolnavul este în decubit dorsal rotat cu 300 pe partea stângă. Incizia constă din antamarea unei sternotomii mediane parțiale, care pornește de la furculița sternală până la nivelul spațiului intercostal 4, cu o toracotomie antero-laterală dreaptă ce urmărește spațiul 4 intercostal până în dreptul marginii externe a mușchiului dorsal mare.

În alegerea căii de abord chirurgical al traheei toracice, un rol important îl deține topografia leziunii traheale. Porțiunea superioară și mijlocie a traheei este abordată cu maximum de avantaj prin sternotomie mediană verticală. Disecția elementelor vasculare ale mediastinului superior și reclinarea acestora, oferă un câmp operator optim asupra axului traheal. Dealtfel această cale de abord permite un acces larg asupra mediastinului cu posibilitatea mobilizării traheei prin disecția pediculilor pulmonari și secțiunea ligamentelor triunghiulare. O problemă deosebită o ridică abordul chirurgical al bifurcației traheale care este situată posterior și profund de pediculii arteriali ai cordului.

În rezecția de carenă, alegerea căii de abord trebuie să țină seama de topografia exactă a leziunii traheale, de extensia mai mult sau mai puțin importantă asupra bronhiei primitive, de asocierea cu o leziune pulmonară etc. În aceste condiții, dacă leziunea este strict localizată la nivelul bifurcației, calea de abord optim rămâne sternotomia mediană totală. În variantele în care sunt implicate, prin extensie și bronhiile primitive, se recomandă abordul prin toracotomie posterolaterală dreaptă sau incizia tip Grillo.

Calea de abord toracoscopică

Videotoracoscopia permite vizualizarea endoscopică a cavității pleurale prin intermediul unor sisteme optice rigide sau semiflexibile, care traversează spațiul intercostal fiind introduse printr-o mică incizie efectuată la nivelul peretelui toracic. Aceste fibre optice fac legătura între telecamera care se introduce în cavitatea toracică și monitorul sălii de operație. În practica chirurgicală de specialitate, videotoracoscopia este utilizată în 3 variante:

pleuroscopie – folosește un sistem optic simplu de vizualizare prin care se examinează cavitatea pleurală și se pot efectua unele proceduri simple (biopsii pleurale, talcaj);

chirurgie toracoscopică – intervenție chirurgicală majoră, în anestezie generală și intubație selectivă prin care se pot practica operații majore pleurale, pulmonare și mediastinale. Intervențiile chirurgicale sunt efectuate strict pe orificiile realizate în vederea introducerii porturilor.

chirurgie toracică videoasistată (VATS) – intervenție chirurgicală majoră, în anestezie generală cu intubație selectivă. Abordul leziunii toracice se face bipolar prin intermediul orificiilor port, respectiv prin intermediul unei toracotomii minime.

Fig 22 Instrumentarul de toracoscopie : troliu cu unitatea optica, instrumentele si electrocauterul

Primele articole despre tehnica laparoscopiei au fost publicate de Jacobeus (1901) cu un experiment uman (inserția cistoscopului în cavitatea peritoneală, fără pneumoperitoneu).Tot Jacobeus a efectuat în 1911 primul abord toracoscopic, când a cauterizat și secționat bridele pleurale, la un pacient cu TB pulmonară, în vederea inducerii unui pneumotorax. Ruddock (1938) realizează pensele de biopsie echipate cu electrocauter monopolar. În 1948, Goetze efectueză pe cale toracoscopică prima simpatectomie non-selectică toracică iar Wittmoser între 1950 – 1960 introduce sistemul de toracoscopie unipuncturală și în 1966 sistemul bipolar de toracoscopie. Abordul toracoscopic capătă noi valențe abia din 1990 când Cuschieri și Nathanson dezvoltă sistemul de toracoscopie multipuncturală. Tot Cuschieri (1990) efectuează și prima miotomie esofagiană toracoscopică.

Acest abord a schimbat considerabil performanța și a lărgit gama terapeutică a chirurgiei miniinvazive.

Astfel putem spune că atributul esențial al chirurgiei toracoscopice este realizarea unei intervenții chirurgicale într-o manieră ce duce la reducerea traumatismului căii de acces și implicit la accelerarea recuperării pacientului, fără a compromite însă expunerea corectă a câmpului operator. În acest sens, intervenția este condusă prin manipulare chirurgicală intermediată (remote control) efectuată în cavitate închisă (torace) sub control vizual prin intermediul telescopului Hopkins, cuplat la camera video (CCD), astfel încât operația poate fi condusă pe monitor. Intervenția chirurgicală se face cu un traumatism minim pentru organism, fară expunere largă, răcire, mânuire brutală sau retracție forțată a viscerelor.

Considerată de unii ca o extensie logică a endoscopiei intervenționale, chirurgia miniinvazivă, chiar dacă schimbă calea de abord, respectă principiile tehnico-tactice ale chirurgiei deschise convenționale. Atributul esențial al abordului toracoscopic este reducerea traumatismului peretelui toracic cu recuperare rapidă postoperatorie, fără a compromite însă expunerea corectă a câmpului operator. Pentru pacient, beneficiul substanțial adus de chirurgia toracoscopică se datorează în primul rând evitării toracotomiei și implicit abolirea virtuală a complicațiilor plăgii operatorii cu reducerea complicațiilor clasice postoperatorii (atelectazia pulmonară, bronhopneumonia, tramboza profundă) și a formării de aderențe postoperatorii. În afară de consecințele imediate ale toracotomiei (decompensarea cardiorespiratorie), perioada de recuperare posttoracotomie se întinde pe mai mult de câteva luni, în special la pacienții în vârstă și la cei cu afecțiuni cardiace coexistente. Durerea posttoracotomie, incluzând nevralgia intercostală, este prezentă în mod obijnuit la acești bolnavi. Acest dezavantaj diminuă beneficiul operației și impune tratamente prelungite în clinici speciale pentru tratarea durerii. În plus, fixarea scapulei la peretele toracic și dezvoltarea unui umăr “înghețat” necesită și efectuarea unor tratamente intensive de recuperare funcțională a articulației scapulo-humerale. În consecință, abordul toracoscopic prezintă o serie de avantave certe: reduce global traumatismul operator, scurtează recuperarea postoperatorie și perioada de convalescență cu reducerea discutabilă a costurilor de spitalizare, abolirea virtuală a complicațiilor plăgii operatorii, beneficii cosmetice, reduce durerea cronică etc. Cu toate acestea procedura nu este lipsită de o serie de dezavantaje: pierderea senzației tactile intraoperatorii, manipulare chirurgicală indirectă, hemostază dificilă (principală cauză de reconvertire în chirurgie clasică), necesită tehnicitate și manualitate deosebite, risc crescut de iatrogenie etc.

INDICATIILE ACTUALE

1. Aplicații diagnostice

biopsia pleurală

biopsia pulmonară

biopsia tumorilor mediastinale

biopsia pericardică

biopsia diafragmului

Rol specific in:

diagnosticul stadial al cancerului bronho-pulmonar,

diagnosticul traumatismului toracic

diagnosticul complicațiilor postoperatorii

2. Aplicații terapeutice

a. Chirurgia spațiului pleural

chirurgia pneumotoraxului spontan

vidarea cheagului intratoracic postoperator și posttraumatic

chirurgia toracoscopică a empiemului pleural

pleureziile recidivante

b. Chirurgia pulmonară

rezecția pulmonară atipică

rezecțiile pulmonare reglate: lobectomia, pneumonectomia

cura chistului hidatic pulmonar periferic

rezecția bulelor de emfizem

c. Chirurgia mediastinului

fereastră pericardo-pleurală și pericardectomie partială

tumorectomia mediastinala

vagotomie

d. Chirurgia esofagiană

diverticulectomie esofagiană

miomectomie toracoscopică în acalazie

exereza tumorilor benigne intraparietale

esofagectomia

sutura perforației esofagiene

e. Alte aplicatii

simpatectomia toracică

ligatura canalului arterial

intervenții ortopedice transtoracice: abces vertebral, biopsie vertebrală, discectomie.

CONTRAINDICAȚIILE ACTUALE

Contraindicații relative

1. Sindrom aderențial pleural

2. Imposibilitatea intubației selective (după unii absolută!)

3. Empiem pleural peste 3 săptămâni de evoluție

4. Toracotomie sau VATS ipsilaterală în antecedente

Contraindicații absolute

1. Pahipleurita masivă, veche, cu retracție toracică

2. Pneumonectomie în antecedente

3. Bolnav tarat biologic

4. Disfuncție ventilatorie severă

DEZAVANTAJE SI LIMITE

Pierderea senzației tactile – imposibilitatea mânuirii directe a viscerului afectat, cu pierderea senzației tactile ( actualmente se tentează introducerea unor sonde exploratorii bazate pe ultrasunete, ce asigura un “tact”).

Manipulare chirurgicală indirectă

Hemostază dificilă – hemostază dificilă în sângerările intraoperatorii prin retracția vasului lezat și imposibilitatea realizării hemostazei digitale, iar sângele acumulat reduce vederea (lumina este absorbită). În asemenea situații, sângerarea este principala cauză de reconvertire în chirurgie clasică.

Tehnicitate și manualitate deosebite

În cazurile dificile riscul de iatrogenie este mai mare

Dificultatea extragerii piesei operatorii (NU morcelare, lichefiere)

În mod obijnuit intervențiile chirurgicale miniinvazive sunt conduse prin manipulare chirurgicală intermediată (remote control) efectuată în cavitatea toracică închisă, sub control vizual prin intermediul unor telescoape (Hopkins) de 5-8 sau 10 mm diametru cu expunere sub un unghi de 300, cuplat la camera video, astfel încât operația poate fi condusă pe monitor. Din punct de vedere al controlului vizual, toracoscoapele (fie că sunt rigide, flexibile sau semiflexibile) pot fi cu: vedere directă (0°), vedere oblică și înainte (300), vedere oblică (450) și vedere oblică în sus (700). Pentru realizarea unei imagini optime, foarte importantă este și sursa de lumină “rece” cu xenon sau argon. În plus, abordul toracoscopic necesită un instrumentar specific constând în folosirea unor instrumente curbe care permit efectuarea manevrelor chirurgicale la care se adaugă un aparat electronic de insuflație, un sistem eficient de lavaj și aspirare a lichidului și un generator de curent electric special pentru chirurgie, preferabil cu circuit automat pentru a asigura o coagulare uniformă în timpul utilizării unui curent oscilant și cu facilități de circuit monopolar sau dipolar.

În general, tehnica toracoscopică necesită:

un sistem videoendoscopic aplicat la un toracoscop (Ethicon, Wolf etc) cu o expunere de la 0°- 300. Tubul toracoscopic poate fi rigid sau parțial flexibil prezentând un mandren care facilitează traversarea spațiului intercostal;

instrumentar complex de intrare: trocar cu canulă (diametru de 5-12 mm) care nu necesită valvă de menținere a presiunii (cavitatea pleurală are presiune negativă). Ele permit introducerea sistemului optic și al instrumentarului operator;

instrumentar operator: pense de prins și disecție; depărtătoare; disectoare; aspiratoare-irigatoare; pense Duval; anse pentru electrocoagulare; pense portac; aparat de sutură mecanică (Stapler Endo-GIA); pense pentru apoziția de clipsuri metalice (Endo-clips).

Există 3 tipuri de bază pentru căile de abord în chirurgia toracoscopică :

abordul printr-un singur port;

abordul prin mai multe porturi;

abordul mediastinal;

Abordul printr-un singur port ( abordul printr-o singură incizie). Acestă metodă a fost inițiată de Wittmoser pentru toracoscopie și abordul spațiului retroperitoneal. Se folosește un singur tub prin care sunt introduse atât sistemul optic cât și instrumentarul de lucru ( inclusiv electrocauterul și sistemul de lavaj/aspirare). Este metoda cea mai convenabilă pentru executarea tehnicilor de denervare ca simpatectomia și vagotomia.

Abordul prin mai multe porturi (incizii). Acest abord a fost dezvoltat de Dundee și constă în efectuarea mai multor incizii prin care se introduc, sub control vizual, în plus față de trocarul pentru telescop (plasat inferior), trei sau patru trocare accesorii. Aceste trocare vor găzdui instrumentele necesare pentru o disecție bimanuală care permite realizarea unei game largi de intervenții chirurgicale toracice.

Abordul mediastinal . Această cale de acces a fost descoperită și dezvoltată de Buess și colab. Mediastinul devine accesibil printr-o incizie cervicală standard, de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian stâng, prin folosirea unui mediastinoscop special pentru intervenții chirurgicale. Tehnica este folosită în special pentru disecția previscerală a esofagului.

EVALUAREA PREOPERATORIE ȘI ANESTEZIA

Se face la fel ca în chirurgia toracică clasică:

– anamnază și examenul obiectiv

– antecedente bronhopulmonare și cardiovasculare, discrazii sanguine

– examenul radiologic clasic

– examenul CT (foarte important)

– bronhoscopie

– EKG

– probele funcționale respiratorii

– examenele de laborator de rutină

– stabilirea riscului operator

În vederea realizării abordului toracoscopic este necesară efectuarea anesteziei generale cu intubație orotraheală. Sondele endotraheale cu dublu lumen ( Carlens, Robert-Shaw, White) sunt utilizate numai în cazurile cu indicații precise, astfel că sonda endotraheală standard ( cu un singur lumen) este suficientă, întrucât colabarea plămânului se realizează variând atât afluxul de gaz cât și presiunea de insuflație intratoracică.

În cazul toracoscopiei, în special atunci când se folosește tehnica porturilor multiple, este esențial să poziționăm pacientul astfel încât să obținem o deplasare cranială maximă a scapulei și o lărgire maximă a spațiilor intercostale. Cel mai adesea pacienții sunt poziționați ca pentru toracotomia axilară sau posterolaterală. Menționăm că poziția pacientului în chirurgia miniinvazivă trebuie să permită o rapidă conversie în toracotomie dacă condițiile impun acest lucru. Monitorizarea continuă intraoperatorie a sistemului cardiovascular și a schimburilor gazoase sunt esențiale. Parametrii cardiovasculari care trebuiesc monitorizați sunt: ECG, TA și PVC. Acestea sunt esențiale pentru depistarea precoce a aritmiilor și a stărilor datorate unui debit sanguin scăzut care pot apare datorită presiunii intratoracice crescute. La pacienții cu boli miocardice se folosește un cateter Swan-Ganz pentru deteminarea presiunii arteriale pulmonare și estimarea performanței cardiace. Schimburile gazoase sunt monitorizate cu ajutorul unui puls-oximetru, iar determinarea gazelor sanguine este efectuată ori de câte ori se consideră necesar în cursul operației.

POZIȚIONAREA BOLNAVULUI ȘI A ECHIPEI OPERATORII

POZIȚIONAREA PACIENTULUI – corespunde în general cu poziționările din toracotomiile posterolaterală și axilară.

ECHIPA OPERATORIE ȘI ECHIPAMENTUL

– echipa este formată din chirurg, ajutor și asistenta instrumentară

– se utilizeză aceeași dispoziție a echipei, ca în chirurgia toracică clasică: operatorul în spatele pacientului și ajutorul în fața acestuia

– echipamentul este plasat pe troliul special

În aceste intervenții o problemă aparte o ridică dipunerea monitorului video. De preferat, pentru confortul echipei operatorii este utilizarea a două monitoare. Dacă există un singur monitor acesta va fi plasat în fața operatorului sau la capul bolnavului pentru a asigura vederea întregii echipe operatorii.

Inserția trocarelor:

Date generale

– nu există o poziție standard pentru inserția trocarelor;

– inserția primului trocar depinde de tipul de intervenție toracoscopică;

– cel mai frecvent primul trocar se introduce în spațiul intercostal 3 sau 4 la pacienții cu pneumotorax, respectiv în spațiul intercostal 5, 6 sau 7 în caz de revărsat pleural al marii cavități, pe linia axilară medie;

– poziția celorlalte trocare depinde de bilanțul lezional constatat după inspectarea cavității pleurale – plasarea lor trebuie făcută astfel încât să ai acces pe toată suprafața plămânului;

– în situații particulare, locul de inserție al primului trocar depinde de diagnosticul clinic, radiologic și CT preoperator;

– utilizarea a trei porturi permite realizarea unei triangularizări, telescopul fiind la nivelul portului central, iar instrumentale fiind plasate pe unghiurile laterale;

– ulterior, porturile pot fi utilizate alternativ pentru vedere sau manevre instrumentale.

Timpi operatori:

Se incizează tegumentul cu bisturiul la nivelul margini superioare a coastei ce bordează inferior spațiul intercostal ales ;

Se disecă musculatura subiacentă cu o pensă Pean și se pătrunde în stratul muscular intercostal;

Se introduce trocarul cu diametru de 5 mm, se verifică poziția și prin rotirea și avansarea gradată sub controlul vizual al telescopului se ajunge în spațiul subpleural. Dacă nu există aderențe între pleura parietală și cea viscerală, pe monitor apare o membrană transparentă care prezintă vase fine – pleura parietală. Pleura parietală se străpunge cu capătul tăiat oblic al trocarului de 11 sau 12 mm. care se introduce, printr-o mișcare de rotație combinat cu translație, în cavitatea pleurală. În momentul străpungerii pleurei parietale, plămânul se colabează și permite introducerea telescopului pentru vizualizarea cavității pleurale. În prezența aderențelor pleurale, inspecția pleurei parietale cu ajutorul telescopului pune în evidență opacitatea zonei. În aceste situații se schimbă direcția trocarului sau locul de amplasare până când se găsește o “fereastră” pleurală.

Cu telescopul, se vizualizeaza cavitatea pleurală și sub controlul vederii, se introduc celelalte trocare, respectând aceeași tehnologie;

În timpul derulării procedurilor toracoscopice, telescopul căt și instrumentele de lucru se vor poziționa pentru a permite o disecție ușoară. Tehnicile de bază ale chirurgiei toracoscopice reclamă utilizarea ambelor mâini și au ca fundament aceleași principii cu cele din chirurgia laparoscopică.

Drenajul post abord toracoscopic se face la fel ca în chirurgia deschisă. În principiu se pun 2 tuburi de dren în intervențiile prelungite, mai hemoragice, unde s-a practicat rezecție pulmonară, sutură esofagiană etc. Drenajul cu un tub se poate efectua în pleuroscopiile în scop diagnostic. Tuburile se pot scoate mai repede decât în chirurgia clasică.

Accidente, incidente

plagă pulmonară – produsă prin manipularea brutală a trocarului sau prezența de aderențe pleurale strânse;

lezarea pedicului intercostal – rezolvabil fie endoscopic fie classic;

singerare neprecizată pe traiectul trocarului – se introduce un trocar mai gros sau se încearcă hemostaza;

ruperea coastei (rar);

sfâșierea diafragmului.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii:

pierderi aeriene persistente

hemoragie/hemotorax

pneumonia

atelectazia

infecția

sindrom Horner (simpatectomia)

hipoestezie, parestezie

durere perete toracic

După Boutin, rata mortalității este de 0,09%

CHIRURGIA TORACOSCOPICA A SPATIULUI PLEURAL-APLICAȚII

TERAPEUTICE

1 Abordul toracoscopic al pneumotoraxului spontan recidivat

Examenul toracoscopic este o metodă utilă de diagnostic al pneumotoraxului spontan prin care se pot evidenția localizarea și dimensiunea bleps-urilor.

Din punct de vedere terapeutic abordul clasic al pneumotoraxului spontan cuprinde ca algoritm:

– tratament conservator (repaus, exsuflatii);

– efectuarea unei noi pleurotomii;

– toracotomie.

În ultimii ani, arsenalul terapeutic al pneumotoraxului recidivate este dominat de abordul modern:

chirurgia toracoscopică sau chirurgia toracică video-asistată.

Timpii operatori

1. Anestezie generală cu intubație selectivă;

2. Se utilizează trei porturi: unul pentru telescopul de 30 sau 45 și două pentru instrumente;

3. Identificarea blebs-ului;

4. Tracționarea blebs-ului cu o pensă și sutura-secțiune cu un endostapler (Ethicon sau Autosuture) ;

5. Abraziunea (ponsajul) pleurei parietale cu un tampon de tifon;

6. Eliberarea plămânului prin sectiunea aderențelor pleurale cu electrodul monopolar;

7. Cavitatea pleurală este irigată cu soluție de Betadine, se insuflă plămânul pentru controlul aerostazei;

8. Drenaj pleural cu două tuburi racordate la un sistem de aspirație activă.

În clinica noastră, datorită unei dotări insufiente cu instrumentar toracoscopic, utilizăm abordul bipolar al blebs-urilor: prin intermediul orificiilor port, respectiv prin intermediul unei toracotomii minime țintite pe leziune. Statistic, topografia blep-urilor este dominată de dipoziția apicală pulmonară ceea ce facilitează abordul la “vedere” prin mini-toracotomie ( fig 22).

Fig .22 Abord VATS in tratamentul pneumotoraxului spontan

2.Chirurgia toracoscopică în tratamentul empiemului pleural

I. Date generale:

– Empiemul pleural evoluează în trei faze anatomo-clinice: faza exudativă, faza fibrino-purulentă și faza de cronicizare. În acest context, chirurgia toracoscopică este utilă doar în primele două faze de evoluție, în timp ce în faza de cronicizare se indică doar tehnicile chirurgicale clasice.

II. Obiectivele chirurgiei toracoscopice:

– evacuarea lichidului purulent;

– liza aderențelor;

– evacuarea depozitelor fibrinoase;

– desființarea loculațiilor și a spațiilor închise;

– decorticarea pleuropulmonară.

Chirurgia toracoscopică este net superioară în tratamentul empiemului în primele două stadii de evoluțieîin comparație cu toracocenteza, pleurotomia minimă sau toracotomia precoce.

III. Timpi operatori:

Anestezie generală cu intubație selectivă;

Puncția colecției pleurale și verificarea conținutului (reperajul radiologic sau CT al pungii pleurale preoperator);

Incizia tegumentului pe 2 cm, în spațiul V intercostals pe linia medioaxilară (pentru colecțiile marii cavități) sau centrat pe colecție (în cele închistate) cu inserția trocarului de 12 mm;

Evacuarea lichidului pleural;

Inserția toracoscopului de 30 sau 45ș și inspectarea pungii pleurale;

Uneori, datorită aderențelor, se impune introducerea degetului și crearea unei camere de lucru;

Sub control visual endotoracic se practică încă unul sau două porturi pentru instrumente;

Cu ajutorul penselor de apucare și disecție, ca și a electrodului monopolar Hook și a foarfecii monopolare se efectuează liza aderențelor, se evacuează depozitele fibrinoase, se desființează loculațiile, obtinându-se o cavitate unică;

Se efectuează decorticarea localizată a pleurei parietale și/sau a celei viscerale afectate;

Lavaj pleural cu Betadine;

Drenarea cavității cu unul sau două tuburi racordate la un sistem de aspirație activă.

F 1 F2

F3 F4

F5 F6

Tratamentul hemotoraxului coagulat posttraumatic si postoperator

Etiologia hemotoraxului

1. Traumatisme toracice inchise

2. Tramatisme toracice deschise (plagi)

3. Postoperator (rezectii pulmonare, decorticari pleuropulmonare, parietectomii toracice, toracoplastii)

Sursele sangerarii

– vasele intercostale

– sangerare costala (fracturi)

– vasele mamare interne

– rupturi sau plagi pulmonare

– vasele pulmonare mari

– cord si pericard

– limfadenectomii mediastinale extinse

– hepatotorax

– splenotorax

– enterotorax sau colotorax

Diagnostic

Date clinice: paloare, tahicardie, hipotensiune, reducerea murmurului vezicular

Toracocenteza: sânge negricios si cheaguri

In cheagul postoperator, un semnal de alarma il reprezinta drenajul sanguinolent in bateria de aspiratie peste 200 ml/1 ora timp de 4 ore, sau mai mare de 600 ml

Radioscopia si radiografia toracica

Examen computer tomograf sau RMN

Tratament

1. Abordul clasic:

– Tratament conservator: toracocenteza, pleurotomie, antiinflamatorii nesteroidiene

– Toracotomie precoce, înaintea aparitiei empiemului

2. Abordul modern:

– Chirurgie toracoscopica sau chirurgie toracica video-asistata in prima saptamana de la traumatism

-Toracotomie dupa o saptamana de evolutie (aderentele sunt deja constituite)

– In cazul cheagului intratoracic complicat cu empiem se va recurge la chirurgie toracoscopica sau CTVA in stadiul exudativ si fibrinopurulent si la toracotomie clasica cu decorticare pulmonara in stadiul de cronicizare

3. Timpii operatori

Anestezia cu intubatie orotraheala cu sonda de intubatie selectiva

Pacientul este plasat ca pentru toracotomia axilara sau postero-laterala

Se utilizeaza trei porturi: unul pentru telescop si doua pentru instrumente. In cazul cheagului postoperator doua porturi sunt reprezentate de orificiile pe care au fost introduse tuburile de drenaj pleural

Inspectarea cavitatii pleurale. Telescopul de 30 sau 45 se insera prin portul plasat pe linia axilara medie, sau alternativ prin orificiile drenajului pleural (in cheagul postoperator) si se inspecteaza mediastinul anterior, cel posterior, diafragmul, domul pleural si plamanul, pentru a stabili sediul cheagului.

Decolarea plamanului, debridare, liza aderentelor

Extragerea cheagurilor instrumental si prin aspiratie

Lavajul cavitatii pleurale

Drenajul cavitatii pleurale cu doua tuburi bransate la un sistem de aspiratie activa