Studiu epidemiologic privind cazurile de fracturi mandibulare în Compartimentul de Chirurgie O.M.F. al Spitalului Clinic Judetean de Urgență Sibiu… [311026]

UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Studiu epidemiologic privind cazurile de fracturi

mandibulare în Compartimentul de Chirurgie O.M.F.

al Spitalului Clinic Judetean de Urgență Sibiu

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. Cernușcă-Mițariu Mihaela

Îndrumător:

Asist. Univ. Dr. Țânțar Cristian Alexandru

Absolvent: [anonimizat]

2020

CUPRINS

Introducere

PARTEA GENERALĂ

Cap. 1 [anonimizat]. 2 [anonimizat]. 3 Clasificarea fracturilor de mandibulă

Cap. 4 [anonimizat] o [anonimizat]. Epidemiologia lor variază de la o țară la alta (uneori chiar în aceeași țară), [anonimizat], [anonimizat], condțiile culturale și perioada de investigație. [12,13]

[anonimizat], [anonimizat], atacuri, leziuni sportive și accidente de muncă. [anonimizat].

O cunoaștere aprofundată a [anonimizat]-faciali și adoptarea de noi metode de prevenire a rănilor. [12,13]

Diagnosticul și tratamentul fracturilor mandibulare a fost documentat încă din 1650 Î. [anonimizat]. Hipocrate a descris folosirea bandajelor externe pentru a realiza imobilizarea fracturii. Salicetti și Gilmer au descris utilizarea sârmelor pentru a efectua fixarea maxilomandibulară în tratamentul fracturilor mandibulare. Alte metode timpurii de tratare a fracturilor au coincis cu elementele unor principii mai moderne de fixare rigidă și au continuat să se rotească în jurul conceptului de imobilizare al lui Hipocrate. Managementul fracturilor mandibulare pentru o mare parte a [anonimizat] a fost limitată la aplicarea fixării maxillomandibulare, a aripioarelor Gunningtype sau a cadrelor externe utilizate în asociere cu fixarea pinilor. [12,13]

Tratamentul fracturilor printr-o abordare deschisă cu cerclaj direct transosos a fost în cele din urmă introdus dar a fost rezervat doar cazurilor selectate care implică mandibula posterioară "edentata" (adică ram/ unghi) sau în cazul pacienților complet edentati. Luhr a reintrodus ideea utilizării plăcilor osoase miniaturale în tratarea fracturilor mandibulare în 1968 și 1972. În 1976, Speissl și alții au continuat să perfectioneze tehnicile de reducere deschisă și fixare internă (ORIF) și au dezvoltat principiile promovate acum de Arbeitsgemeinschaft für Osteo – Synthesefragen (Association for Osteosynsthesis/ Association for the Study of Internal Fixation (AO/ ASIF) [12,13]

În 1973, Michelet a [anonimizat] a perfecționat și a aplicat aceste tehnici în practica clinică. [12,13]

Cap. 1 [anonimizat] (stomodeum). Aceste procese sunt:
● [anonimizat]
● Procese maxilare pereche
● Procese mandibulare pereche
● Procesul fronto-nazal formează fruntea, nasul extern, cavitatea, septul nazal și filtrumul buzei superioare
● Procesele maxilare formează portiunile laterale ale buzei superioare și partea superioară a obrazului
● Procesele mandibulare formează bărbia, buza inferioară și părțile inferioare ale obrazului. [10,14]

La sfârșitul celei de-a patra săptămâni, cinci procese (fața primară) apar în jurul gurii primitive (Stomodeum). Cele cinci procese sunt alcătuite preponderent din mezenchim (derivat din celulele crestei neuronale) acoperite de ectoderm. [10,14]

1. Procesul fronto-nazal este format din proliferarea mezenchimului situat ventral față de vezicula creierului și formează porțiunea mijlocie a marginii superioare a stomodeumului.

2. Procesele maxilare pereche ale primului arc formează părțile laterale ale marginii superioare a

stomodeumului.

3. Procesele mandibulare pereche ale primului arc formează întreaga limită inferioară a stomodeumului.

4. Pe fiecare parte a planului median din regiunea ventrolaterala a procesului fronto-nazal, suprafața ectodermului se îngroașă pentru a forma o înălțare ectodermică – placoda olfactiva. [10,14]

Placodele olfactive se invaginază în mezodermul subiacent pentru a forma fosele olfactive sau fosele nazale. Fosele se continuă inferior cu stomodeumul. [10,14]

Noțiuni de anatomie loco-regionala

Anatomia mandibulei

Mandibula este alcatuită dintr-un corp și două ramuri, unite printr-o joncțiune sau unghi care formează proeminentul gonion. Unghiul format poate varia între 110 și 140 grade (medie, 125 grade) . Unghiul scade ușor în timpul creșterii din cauza modificărilor la nivelul procesului condilian legate de formă și dimensiune. O dată cu trecerea timpului, unghiul devine mai obtuz. Corpul mandibular are forma literii „U” și are o suprafață corticală externă și una internă. Corticala osoasa externă are cea mai mare grosime la nivelul protuberanței mentale și în regiunea celui de-al treilea molar. Protuberanța mentoniera este mărginită lateral de către tuberculii mentonieri. Foramenul mental este situat pe suprafața exterioară în vecinătatea apexurilor rădăcinilor dintre primul și al doilea premolar. [11,15]

Orientarea este îndreptată înapoi și lateral și conține nervii și vasele mentoniere. Linia oblică externă se af lă inferior de gaura mentala, și are un traseu posterior și superior către ramul ascendent. [11,15]

Corticala osoasă internă este mai pronunțată în zona mediană lângă marginea inferioară mandibulara datorită spinelor mentale. Ele reprezintă originea mușchilor geniogloși inferiori și geniogloși superiori. Cu o poziționare orizontală și ușor superioară din anterior către posterior se găsește o creastă oblică, linia milohioidiană, care reprezintă inserția mușchiului milohioidian. Inferior de aceasta se găsește o ușoară depresiune creată de către glanda submandibulară, numită fosa submandibulară. Superior de linia milohioidiană cu o poziționare anterioară se găsește fosa sublinguală, unde glanda sublinguală se află în imediata apropiere.

[11,15]

Ramul mandibular, privit din lateral, are o structură patrulaterală. Suprafața laterală poate să fie dură și îngroșată în regiunea unghiului de către inserția mușchiului maseter. Pe suprafața mediană a ramului se află foramenul mandibular, care are un traiect în jos și înainte, se continuă cu canalul mandibular care adăpostește nervul și vasele alveolare inferioare. Lingula este o proeminență osoasă mediană căreia i se atașează ligamentul sfenomandibular. Denivelarea milohioidiană se întinde de la lingulă către fosa submandibulară având un traiect anterior și inferior. Inferior de aceasta este o zonă rugoasă creată de inserarea mușchiului pterigoidian median. [11,15]

Incizura mandibulară este situată pe marginea superioară a ramului. Este delimitată anterior de către procesul coronoid și atașamentele sale temporale, iar posterior de către capul și colul procesului condiliar. Anterior de colul condilului se inseră mușchiul pterigoidian lateral. [11,15]

Corpul mandibulei susține alveolele și structurile dentare. Corpul și alveolele prezintă corticale osoase dense externe și interne, care mărginesc osul central de tip spongios.[11,15]

Ligamentul parodontal și osul alveolar se combină cu modelul trabecular din osul spongios și sunt direcționate în mod paralel către ram pentru a transmite presiuni până în regiunea condiliana. De la procesul coronoid la triunghiul retromolar (distal față de ultimul molarul inferior) se găsește creasta temporală.

Articulația Temporo-Mandibulară (ATM)

ATM este o articulație sinovială mobilă situată între fosa glenoidă a osului temporal și capul condiliar. Din punct de vedere anatomic ATM este o articulație diartrodială cu mișcare discontinuă independentă între cele două oase. Un disc articular (menisc) împarte articulația în două cavități. Compartimentul superior permite mișcări tip balama sau mișcări de rotație, în timp ce spațiul inferior comun permite mișcări de translație. Suprafețele osoase din articulație sunt căptușite de membrană sinovială , care este responsabilă pentru secreția de lichid sinovial cu rol de nutriție și de lubrifiere. [11,15]

II Vascularizația regiunii Cervico-Faciale

Vascularizația arterială

Artera carotidă externă împreună cu ramurile sale este responsabilă pentru fluxul sanguin arterial al regiunii faciale. Excepție fac acele zone aprovizionate de ramuri ale arterei carotide interne la nivelul etajului superior al feței și porțiuni din cavitatea nazală. Arcul aortic este originea arterei carotide comune stângi, în timp ce artera carotidă comună dreaptă este o ramură a arterei brahiocefalice. [11,15]

Inițial, artera carotidă externă este poziționată superficial, situată sub stratul format din fascia cervicală profundă , mușchiul platisma, fascia cervicală superficială și piele. Pe măsură ce progresează superior, aceasta trece prin trigonul submandibular către fosa retromandibulară, prin masa glandei parotide până la nivelul colului mandibular. De aici pleaca ramura sa, artera temporală superficial, apoi își continuă traiectul până la condil, întorcându-se către medial și anterior formând artera maxilară internă. [11,15]

Ramurile arterei carotide externe:

artera tiroidiană superioară

artera linguală, cu ramurile sale : – artera suprahioidiană

artera linguala dorsală

artera sublinguală

artera linguală profundă

– artera facială, cu cele 2 diviziuni ale sale – Diviziunea cervicală (ramura ascendentă palatină, ramura tonsilară, ramura glandulară (vascularizează glanda submandibulară), ramura mentonieră) [11,15]

– Diviziunea facială (artera labială inferioară, artera labială superioară, ramura nazală laterală, artera angulară) [11,15]

– Artera occipitală

– Artera auriculară posterioară

– Artera faringiană ascendentă

– Artera temporală superficială

– Artera maxilară cu cele 3 părți ale sale: prima parte (artera auriculară profundă, artera timpanică anterioară , artera meningeală medie, artera alveolară inferioară) [11,15]

a doua parte ( arterele temporale profunde anterioare și posterioare, artera maseterină, ramurile pterigoidiene, artera bucală )

a treia parte (artera alveolară postero-superioară, artera infraorbitală, artera palatină descendentă, artera canalului pterigoidian, artera sfeno-palatină) [11,15]

Vascularizația venoasă

Drenarea venelor de la cap și gât poate fi considerată din punct de vedere al localizării ca fiind superficială și profundă. Drenarea superficială se realizează în principal prin venele jugulare externe, în timp ce cea mai mare parte a drenajului venos profund se face prin vena jugulară internă. Există anastomoze semnificative între toate venele, intracraniale și faciale, superficiale și profunde. [11,15]

Vena jugulară internă

Începând la foramenul jugular, vena jugulară internă este plasată posteromedian de artera carotidă internă. Dea lungul traiectului său, vena are legaturi stranse nu numai cu artera carotidă comună dar și cu nervul vag. Venele importantante care drenează în acest vas sunt vena facială comună, care colectează din părțile superficiale și profunde ale feței, venele linguale și sublinguale. [11,15]

Vena Facială Comună

Vena facială comună drenează sângele dintr-o zonă care corespunde mai mult sau mai puțin distribuției arterei faciale, arterei maxilare și arterei temporale superficiale. Originea ei se formează din intersecția venelor faciale și retromandibulare în apropierea unghiului mandibulei. Vena facială comună se golește în vena jugulară internă și la nivelul osului hioid. [11,15]

Vena facială anterioară

Vena frontală, care drenează regiunea scalpului anterior, se golește în vena angulară la nivelul bazei nasului, unde vena angulară se continuă în jos spre obraz. În apropierea comisurii, vena facială coboară împreună cu artera facială, intersectează marginea inferioară a mandibulei aproape de inserția mușchiului maseter. În mod normal, vena este poziționată posterior de arteră în această zonă. [11,15]

Vena retromandibulară

Aproximativ la nivelul colului mandibular, vena retromandibulară se formează din joncțiunea venelor temporale superficiale și venelor maxilare. Vena este localizată în profunzimea glandei parotide, de unde coboară și părăsește glanda la nivelul polului inferior al acesteia. În fosa infratemporală, înconjurand artera maxilară, se găsește plexul venos pterigoidian. Plexul venos pterigoidian se golește în vena retromandibulară, inferior și median de colul mandibular. [11,15]

Vena jugulară externă

Venele auriculare posterioare și venele occipitale se unesc inferior de pavilionul auricular pentru a forma vena jugulară externă. Din acest punct, vena coboară dea lungul muschiului sternocleidomastoidian de unde va drena în vena jugulară internă. [11,15]

NEUROANATOMIE

Cele mai frecvente leziuni ale nervilor din regiunea cervico-facială datorate traumatismelor maxilo-faciale severe implică porțiunea superficială a nervului facial sau nervi cranieni localizați între fragmentele osoase fracturate cum ar fi nervul alveolar inferior, nervul infraorbital și nervul optic. [11,15]

Nervul trigemen

Nervul trigemin este alcătuit din fibre senzitive și motorii. Distribuția senzitivă acoperă întreaga regiune anterioară a extremității cefalice, în timp ce diviziunea motorie inervează musculatura masticatorie. Nervul trigemen provine din suprafața ventrală a punții trunchiului cerebral. Ganglionul Gasser (sau semilunar) care este un ganglion radicular senzorial se găsește în cavitatea lui Meckel aproape de gaura ruptă. Aici nervul trigemen se va divide în cele 3 diviziuni senzitive ale sale. Porțiunea motorie se va alătura diviziunii mandibulare în cursul acesteia. [11,15]

Prima diviziune a nervului trigemen este nervul oftalmic, care intră în orbită prin partea mediană a fisurii orbitale superioare. A doua diviziune este nervul maxilar, care iese prin gaura rotundă și coboară în spațiul pterigopalatin. Nervul mandibular, a treia diviziune trigeminală, părăsește gaura ovală și se continuă în fosa infratemporala. Regiunea unghiului mandibular este variabil inervată de ramuri ale primilor doi nervi cervicali. [11,15]

Nervul mandibular

Nervul mandibular conține fibre senzitive și motorii. Acesta părăsește craniul prin gaura ovală în fosa infratemporală. Ramurile motorii, care inervează musculatura masticatorie sunt reprezentate de nervul maseterin, nervii temporali anteriori și posteriori, nervul pterigoidian median și nervul pterigoidian lateral. [11,15]

Nervul bucal

Traiectul nervului bucal începe aproape de aripa mare a osului sfenoid și se desfășoară de-a lungul suprafeței mediane a mușchiului pterigoidian lateral, unde va trece printre cele două capete ale acestuia. Inervează mușchiul pterigoidian lateral și mușchiul temporal. Nervul bucal urmează apoi marginea anterioară a mușchiului temporal și perforează mușchiul buccinator. Distribuția senzitivă a nervului bucal cuprinde gingia vestibulară în regiunea mandibulară posterioară, obrazul, și o porțiune din mucoasa buzelor. [11,15]

Nervul lingual

În traiectul său inițial, nervul lingual se găsește în imediata apropiere a nervului alveolar inferior. Ulterior, se separă și se poziționează anteromedial de acest nerv. Nervul lingual coboară între mușchiul pterigoidian median și pterigoidian lateral. La nivelul marginii inferioare a mușchiului pteriogoidian lateral se ramifică fibrele nervului coardă a timpanului. După ce nervul lingual trece dincolo de mușchiul pterigoidian lateral, acesta continuă de-a lungul suprafeței laterale a mușchiului pterigoidian median apoi se întoarce brusc anterior către marginea superioară a mușchiului milohioidian. În planșeul oral, traiectul nervului lingual este foarte aproape de mucoasa planșeului, în special posterior, în zona polului superior al glandei submandibulare. În traiectul său către anterior, nervul lingual coboară median desfășurându-se inferior de ductul submandibular (Wharton) și se termină trimițând fibre către masa limbii. Nervul lingual asigură inervația senzitivă a gingiei de pe fața linguală a mandibulei, a mucoasei planșeului oral și a suprafeței inferioare și superioare a limbii până la papilele circumvalate. Nervul lingual conține fibrele gustative de la cele 2 treimi anterioare ale limbii. Aceste fibre își au originea în nervul facial și trimit informații nervului lingual prin intermediul nervului coardă a timpanului. [11,15]

Nervul Alveolar Inferior

În traiectul său inițial, nervul alveolar inferior are o relație strânsă cu nervul lingual. După ce se separă la aproximativ 5 mm de baza craniului, nervul alveolar inferior trece printre fibrele mușchiului pterigoidian lateral și pterigoidian median. Nervul alveolar inferior coboară pe lângă marginea inferioară a mușchiului pterigoidian lateral, apoi se desfășoară pe fața mediană a ramului mandibular și intră în gaura mandibulară. În traiectul supero-inferior în osul mandibular, nervul alveolar inferior coboară în punctul său cel mai inferior în preajma primului molar, apoi are o traiectorie ascendentă. Nervul milohioidian se desprinde de nervul alveolar inferior, înainte ca acesta să intre în canal. Nervul milohiodian are un traiect inferior și anterior către linia milohioidiană înainte de a inerva mușchiul milohiodian și pântecele anterior al mușchiului digastric. Ieșind prin gaura mentonieră, nervul alveolar inferior se divide în ramurile terminale mentoniere, care se distribuie către bărbie, buza inferioară și mucoasa buzei inferioare. [11,15]

Nervul Facial

Fibrele motorii ale nervului facial asigură inervația mușchilor mimicii, mușchilor occipitali și auriculari, mușchiului platysma, pântecelui posterior al mușchiului digastric și a mușchiului stilohioidian. Pe deasupra, furnizează fibre pentru sensibilitatea profundă facială și fibre gustative pentru 2/3 anterioare ale limbii și palatului. Nervul facial de asemenea transmite fibre viscerale preganglionare către glanda lacrimală, glanda sublinguală și submandibulară și alte glande salivare minore. După ce părăsește creierul, nervul facial intră în canalul auditiv intern. [11,15]

Nervul se curbează brusc la nivelul cavității timpanului și trece posterior deasupra ferestrei ovale, continuându-se către peretele posterior al cavității timpanului. Nervul facial părăsește apoi canalul și iese prin gaura stilomastoidiană. [11,15]

După ce iese prin gaură, care este situată posterolateral de procesul stiloid, nervul intră în masa glandei parotide, unde se împarte în diviziunile sale superioară și inferioară posterior de mandibulă. Distanța aproximativă între punctul cel mai inferior al canalului auditiv extern către bifurcația nervului facial este de 2, 3 cm. Posterior de glanda parotidă, nervul se situează la cel puțin 2 cm profunzime față de tegument. Din acest punct, cele 2 ramuri se curbează în jurul mandibulei posterioare, unde formează un plex între glanda parotidă și mușchiul maseter. Ramurile terminale ale nervului facial se divid în 5 nervi separați. Aceste diviziuni sunt: temporală, zigomatică, bucală, mandibulară și cervicală. [11,15]

Regiuni topografice cervico-faciale (Nimigean)

Delimitarea regiunilor capului și gâtului

1 Regiunile capului

A “Regiuni ale calvariei:

– regiunea frontală;

– regiunea parietală;

– regiunea occipitală;

– regiunile temporale;” [8,15]

B Regiuni ale feței

“Regiuni senzoriale

– regiuni orbitale

– regiunea nazală

– regiuni auriculare

Regiuni peribucale superficiale

– regiunea orală (labială)

– regiunea mentală

– regiuni bucale

Regiuni peribucale profunde

– regiuni perifaringiene

– regiuni parotideo-maseterine cu:

– loja maseterină

– fosa retromandibulară

– regiunile infratemporale

– regiunile sinusului maxilar

Regiuni ale cavității bucale

– regiunea vestibulului bucal

– regiunea palatină

– regiunea sublinguală

– regiunile retromolare” [8,15]

2 Regiunile gâtului

“I Regiuni antero-laterale

Regiuni suprahioidiene: – regiunea submentală

– regiunile submandibulare

Regiunea infrahioidiană

Regiunile triunghiurilor carotice

Zonele de tranziție vasculo-nervoasă cervico-toracice:

– regiunile sternocleidomastoidiene

– fosele supraclaviculare mici;

II Regiunea laterala a gatului (supraclaviculara):

– Triunghiul omo-trapezian

– Triunghiul omo-clavicular

III Regiunea posterioară (nucală)” [8,15]

Regiunea infratemporală

“Delimitări:

– lateral: fața medială a ramului mandibular, apofiza coronoidă a mandibulei, fața temporală a osului zigomatic și fața medială a arcului zigomatic

– medial: fața laterală a lamei laterale a procesului pterigoidian

– anterior: fața infratemporală a corpului osului maxilar și fața temporală a osului zigomatic

– posterior: fosa retromandibulară (cu care comunică prin butoniera retrocondiliană Juvara)

– superior: fața infratemporală a aripii mari sfenoidale și segmentul precondilian a scuamei temporale

– inferior: reginea submandibulară și latero-faringiană

Conținut: mușchiul temporal, mușchiul pterigoidian median, mușchiul pterigoidian lateral, fascia pterigoidiană, artera maxilară, vena maxilară, nervul coardă a timpanului, ganglionul otic, ligamentul sfenomandibular, nervul mandibular.” [8,15]

Regiunea maseterină

“Delimitări:

– intern: ramul mandibulei

– superior: arcul zigomatic

– inferior: marginea inferioară a mandibulei

– anterior: marginea anterioară a mușchiului maseter

– posterior: marginea posterioară a ramului mandibular

– extern: fascia maseterină (care închide loja în toate direcțiile)

Conținut: mușchiul maseter, vasele și nervul maseterin” [8,15]

Regiunea parotidiană

“Delimitări:

– postero-medial: procesul mastoidian și procesul stiloidian, marginea anterioară a mușchiului SCM, pântecele posterior al mușchiului digastric, mușchiul stilohioidian, ligamentul stilohioidian, ligamentul stilomandibular, mușchiul stiloglos, mușchiul stilofaringian

– anterior: marginea posterioară a mușchiului maseter, marginea posterioară a ramului mandibulei, marginea posterioară a mușchiului pterigoidian median, ligamentul sfenomandibular

– lateral: tegument, țesut subcutanat (care conține ganglioni limfatici și ramuri din nervul auricular mare), lama superficială a fasciei cervicale

– superior: articulația temporo-mandibulară, meatul auditiv extern

– inferior: bandeleta interparotideo-submandibulară.

Conținut:

– planul lateral (superficial) : – nervul facial, nervul auriculo-temporal, ramuri din nervul auricular mare

– planul venos (mijlociu) : -vena retromandibulară și vena jugulară externă cu ganglioni limfatici parotidieni profunzi în jurul lor

– panul arterial (profund): – artera carotidă externă, artera maxilară, artera temporală superficială, artera auriculară posterioară, artera transversă a feței.” [8,15]

Vestibulul bucal:

“Delimitări:

– Superior și inferior: mucoasa fundurilor de sac vestibular

– Antero-lateral: mucoasa labială și jugală

– Postero-medial: versantele externe ale arcadelor dento-alveolare

Conținut:

– Mucoasa jugală, labială, alveolară vestibulară, șanțurile vestibulare, frenul buzei superioare și inferioare, papila orificiului de deschidere a ductului Stenon, fosa canină, creasta zigomato-alveolară, bridele.” [8,15]

Regiunea palatină

“Delimitare:

– Reprezintă septul osteo-musculo-membranos ce desparte cavitatea orală de cea nazală, fiind alcătuit pe cele 2/3 anterioare din palat dur (procesele palatinale ale oaselor maxilare și de lamele orizontale ale oaselor palatine), iar treimea posterioră de vălul palatin.” [8,15]

Regiunea submandibulară

“Delimitare:

– anterior: pântecele anterior al mușchiului digastric

– posterior: pântecele posterior al mușchiului digastric și mușchiul stilohioidian

– superior – marginea inferioară a mandibulei

Conținut : lama superficială a fasciei cervicale, glanda submandibulară, artera facială, vena facială, artera submentală, ganglioni limfatici sumandibulari, nervul hipoglos, nervul lingual.” [8,15]

Regiunea submentală

“Delimitare:

– superior: marginea inferioară a corpului mandibulei în partea anterioara;

– inferior: marginea superioară a corpului hioidului;

– lateral: pântecele anterioare ale mușchilor digastrici

Conținut: artera submentală, originea venelor jugulare anterioare, ramuri din ansa cervicală superficială, ganglionii limfatici submentali.” [8,15]

III PATOLOGIA CHIRURGICAL Ă [1,5]

Mecanismul fracturilor mandibulare este complex datorită formei arcului mandibular care distribuie forța de impact pe toată lungimea sa. Forța distribuită urmărește cel mai slab punct al arcului și provoacă un defect în acel loc(Huelke și Burdi, 1964). Frecvent, punctul de impact se fractureaza atunci când lovitura este spre corpul mandibular. [1,5]

Datorită secțiunii înguste a colului condilian, incidența fracturilor subcondiliene este ridicată. Acestea sunt rezultatul unui impact asupra unei alte regiuni a mandibulei. Impactul asupra corpului mandibulei deplaseaza osul în direcția opusă; condilulul, fiind oprit de fosă și de ligamentele capsulare, se fracturează în punctul său de minima rezistență, și anume colul. Impactul direct asupra mentonului deplasează ambele procese condiliene spre posterior, în fosele glenoide și se pot fractura ambele coluri. Arcul mandibular se fracturează de obicei în locul de impact asupra corpului și la nivelul colului condilian opus. Studiile experimentale au arătat că fața linguală a mandibulei corespunzătoare locului de impact este prima zonă care se fracturează(Huelke și Harger, 1969). [1,5]

Factorii care influențează deplasarea fragmentelor

Deplasarea fragmentelor este influențată de direcția tracțiunilor musculare, direcția și înclinarea liniei de fractură, prezența sau absența dinților, dimensiunea plăgilor țesuturilor moi implicate, direcția și intensitatea forței traumatice. Tratamentul cu succes al fracturilor mandibulare implică o evaluare corectă a tuturor acestor factori. [1,5]

Direcția de tracțiune a mușchilor

Atunci când continuitatea osului mandibular este întreruptă de fractură, contracția musculaturii provoacă deplasarea fragmentelor. Grupul muscular anterior exercită o tracțiune în jos și înapoi. Deși mușchii anteriori nu sunt la fel de puternici ca cei din grupul posterior, aceștia influențează deplasarea fragmentelor într-o fractură a corpului mandibular, în special în fracturile multiple și cominutive. Mușchii ridicatori exercită o tractiune similară în sus și înapoi pe ramul mandibular. [1,5]

Direcția și oblicitatea liniei de fractură

Atunci când linia de fractură se extinde din zona retromolară în diagonală în jos și înainte catre simfiză, deplasarea progresivă a fragmentului posterior este improbabil să apară deoarece poziția fragmentului anterior tinde să o împiedice. Dacă, totuși, linia de fractură este în direcția opusă, diagonală în jos și înapoi, contracția mușchilor ridicători atașati la fragmentul posterior al mandibulei determină deplasarea ramului (Fig.1); deplasarea poate fi contracarată conform unor autori prin prezența ocluziei dentare către marginea fracturii. [1,5]

Fig. 1 Modul în care sunt tracționate fragmentele osoase în funcție

de direcția și oblicitatea liniei de fractură [5]

Prezența sau absența dinților pe fragment

Deplasarea în sus este împiedicată atunci când dinții inferiori au contacte cu dinții maxilarului superior. Un singur dinte rămas poate limita adesea sau împiedica deplasarea unui fragment; atunci când fragmentul este edentat, deplasarea în sus este întotdeauna mărită. (Fig.2) [1,5]

Fig.2 Modul în care sunt tracționate fragmentele osoase în funcție de prezența sau

absența dinților pe fragmentele osoase [5]

Extinderea plăgilor în țesut moale

În cazul fracturilor cominutive severe, cu fragmente voluminoase de țesuturi moi, greutatea țesuturilor parțial detașate poate duce la o deplasare în jos a unei întregi secțiuni a mandibulei. Această situație este exemplificată în plăgile împușcate, unde lacerația extinsă a țesuturilor perimandibulare duce deseori la deplasarea extremă a fragmentelor. Această deplasare este redusă la minim atunci când plagile țesutului moale sunt suturate. [1,5]

Direcția și intensitatea forței traumatice

Atunci când o forță lovește porțiunea laterală a simfizei mandibulare rezultând o fractură la nivelul punctului de contact, se poate produce o fractură suplimentară în regiunea unghiului mandibular opus datorită comprimării arcului mandibular. [1,5]

O lovitură directă asupra simfizei poate provoca fracturi bilaterale, o fractură pe fiecare parte a simfizei. O lovitură în simfiza de jos în sus poate produce fractura unuia sau a ambilor condili mandibulari, prin colul condilului. Capul condilului poate fi forțat să iasă din fosă sau un fragment cominutiv al mandibulei poate fi strivit către interior în fracturile rezultante din forțe mari. [1,5]

CLASIFICARE ANATOMICĂ

Fracturile mandibulare sunt clasificate în funcție de zonele anatomice implicate, după cum urmează: simfiză, corp, unghi, ram, proces condilian, proces coronoid și proces alveolar.[1,11]

Dingman și Natvig au definit aceste regiuni dupa cum urmează:

1. Linia mediană: fracturi poziționate între incisivii centrali

2. Parasimfizara: fracturi delimitate în zona simfizei mentoniere

3. Simfiză: delimitată de linii verticale distale față de dinții canini

4. Corp: Distal de simfiza mentoniera până la o linie care coincide cu delimitarea alveolară a mușchiului maseter (care cuprinde de obicei și al treilea molar)

5. Unghi: regiune triunghiulară mărginită de fața anterioară a mușchiului maseter până la atașamentele postero-superioare ale acestuia (de obicei distal de al treilea molar)

6. Ram: delimitată de partea superioară a unghiului până la două linii care formează un apex la nivelul incizurii sigmoide

7. Procesul condilian: zona procesului condilian superior de regiunea ramului

8. Procesul coronoid: include zona procesul coronoid al mandibulei superioară față de regiunea ramului

9. Procesul alveolar: regiunea care în mod normal conține dinții. [1,11]

Kazanjian și Converse au clasificat fracturile mandibulare în funcție de prezența sau absența dinților funcționali în raport cu linia de fractură.

Au fost definite trei clase:

Clasa I: Dinții sunt prezenți pe ambele părți ale liniei fracturii.

Clasa II: Dinții sunt prezenți pe o singura parte a linie de fractură.

Clasa III: Pacientul este edentat. [1,11]

Ei considerau că fracturile de clasa I pot fi tratate printr-o varietate de tehnici, folosind dinții pentru fixare monomaxilara sau intermaxilară. Fracturile de clasa II, implicând de obicei unghiul condil-ram sau corpul mandibular partial edentat, necesită fixare intermaxilara. Fracturile de clasa a III-a necesită tehnici protetice, metode de reducere deschise sau ambele pentru stabilizare. [1,11]

Rowe și Killey au divizat fracturile mandibulare în două clase: (1) cele care nu implică osul bazal; și (2) cele care implică osul bazal. Prima clasă este formată în primul rând din fracturile procesului alveolar. A doua clasă este împărțită în unilaterală singulară, unilaterală dublă, bilaterală și multiplă. [1,11]

Kruger a clasificat fracturile mandibulare în simple, compuse și cominutive. Kruger și Schilli au avut în vedere multe dintre clasificările menționate anterior și au dezvoltat patru categorii ale fracturilor mandibulare:

1. Relația cu mediul extern

a. Simplă sau închisă

b. Compusă sau deschisă

2. Tipuri de fracturi

a. Incompletă

b. În lemn verde

c. Completă

d. Cominutivă

3. Dentiția mandibulei cu referire la utilizarea atelelor

a. Mandibula suficient dentată

b. Mandibula edentată sau insuficient dentată

c. Dentiție primară și mixtă

4. Localizare

a. Fracturile regiunii simfizare, situată între canini

b. Fracturile regiunii canine

c. Fracturile corpului mandibulei situate între canin și unghiul mandibulei

d. Fracturile unghiului mandibulei în regiunea molarului trei.

e. Fracturile ramului mandibular între unghiul mandibular și incizura sigmoidă.

f. Fracturile procesului coronoid

g. Fracturile procesului condilian [1,11]

Shetty și colaboratorii au combinat șase criterii de leziuni semnificative pentru a crea acronimul FLOSID, care a permis în esență simplificarea evaluării caracteristicilor definite ale fracturilor. [1,11]

Au evaluat fracturile mandibulare utilizând taxonomia descrisă și au adăugat factori suplimentari pentru abordarea severității (scorul severității leziunii mandibulare):

1. Tipul fracturii (F)

a. Incompletă

b. Simplă

c. Cominutivă

d. Cu defect osos

2. Localizarea fracturii (L)

a. Din stânga liniei mediene (L1) până la procesul condilian (L8)

b. Din dreapta liniei mediene (R1) până la procesul condilian (R8)

3. Natura ocluziei (O)

a. Normală

b. Malocluzie

c. Edentați

4. Afectarea țesuturilor moi (S)

a. Închisă

b. Deschisă intraoral

c. Deschisă extraoral

d. Deschisă intra și extraoral

e. Cu defect de țesut moale

5. Prezența infecției (I)

a. Da

b. Nu

6. Analiza radiografică a deplasării interfragmentare(D)

a. Ușoară

b. Moderată

c. Severă [1,11]

TRATAMENT

EXAMINAREA CLINICĂ

Semnele și simptomele fracturile mandibulare sunt următoarele:

Modificarea ocluziei.

Orice schimbare a ocluziei este foarte sugestivă pentru fracturile mandibulare. O modificare a ocluziei poate rezulta din fracturi dentare, fracturi ale procesului alveolar, fracturi mandibulare în orice zona, traumatisme ale ATM-ului și mușchilor masticatori. [3,11]

Contactul dentar posterior prematur (post-traumatic) sau ocluzia deschisă anterioară pot rezulta din fracturi bilaterale ale condilul sau unghiul mandibular și din fracturile maxilare cu deplasarea inferioară a maxilarului posterior. [3,11]

Ocluzia deschisă posterior poate să apară în fracturile procesului alveolar anterior sau fracturile parasimfizare. Ocluzia deschisă unilaterală poate apărea în fracturile unghiului ipsilateral și a fracturilor parasimfizare. Ocluzia posterioară încrucișata poate rezulta din fracturile mediane, simfizare și subcondiliene, cu deplasarea fragmentelor mandibulare posterioare . Ocluzia retrognată este asociată cu fracturi subcondiliene sau fracturi ale unghiului mandibular; ocluzia prognată poate să apară în traumatismele articulațiilor temporo-mandibulare cu o poziție de protecție anterioară a mandibulei. [3,11]

Acestea sunt doar câteva dintre numeroasele dizarmonii ocluzale care pot exista, dar orice schimbare a ocluziei trebuie să fie considerată semnul de diagnostic primar al fracturilor mandibulare. [3,11]

Anestezia, parestezia sau disestezia buzei inferioare.

Deși modificarea sensibilității la nivelul buzei inferioare și bărbiei poate fi asociată lacerațiilor sau contuziilor de la acest nivel, amorțeala în teritoriul de distribuție al nervului alveolar inferior după un traumatism este un semn aproape patognomonic al fracturilor distale de gaura mandibulară. În schimb, cele mai multe fracturi nedeplasate ale unghiului mandibular, corpului și simfizei nu sunt caracterizate de anestezie, deci clinicianul nu trebuie să folosească anestezia buzei ca o caracteristică unică în diagnosticare. [3,11]

Mișcări mandibulare anormale.

Majoritatea pacienților cu mandibula fracturată au amplitudinea deschiderii gurii limitata și trismus datorită protecției mușchilor masticatori. [3,11]

Cu toate acestea, anumite fracturi mandibulare sau fracturi faciale asociate au ca rezultat mișcări mandibulare anormale predictibile. Un exemplu clasic este devierea de aceeași parte în cazul unei fracturi condiliene. Deoarece funcționarea mușchiul pterigoidian lateral pe partea neafectată nu este contracarată în partea opusă de mușchiul pterigoidian lateral nefuncțional, va rezulta deviația. Incapacitatea de a deschide mandibula poate fi cauzată de tasarea procesului coronoid pe arcul zigomatic în fracturile de ram și de proces coronoid sau din deplasarea fragmentelor unei fracturi de arc zigomatic. Incapacitatea de a închide cavitatea orală poate fi rezultatul fracturilor de proces alveolar, unghi, ram sau simfiză, provocând contacte dentare premature. Mișcările mandibulare laterale pot fi afectate în cazul fracturilor condiliene bilaterale și ale fracturilor de ram cu deplasarea fragmentelor. [3,11]

Schimbarea conturului facial și a formei arcului mandibular.

Deși conturul facial poate fi mascat de edem, clinicianul trebuie să examineze fața și mandibula pentru depistarea contururilor anormale. Un aspect aplatizat al feței din profil poate fi rezultatul unei fracturi de corp mandibular, unghi sau ram. Un unghi mandibular deficitar poate apărea în cazul fracturilor de unghi nefavorabile în care fragmentul proximal se rotește superior. Un menton retrudat poate fi cauzat de fracturi parasimfizare bilaterale. Aparența unei fețe alungite poate fi rezultatul fracturilor subcondiliene bilaterale, ale unghiului sau corpului, permițând mandibulei anterioare să fie deplasată în jos. Asimetria facială ar trebui să avertizeze clinicianul cu privire la posibilitatea unei fracturi mandibulare. Același lucru este valabil și pentru forma arcului mandibular. Dacă există o abatere de la normal a curbei mandibulare în forma de U, o eventuală fractură trebuie suspectată. [3,11]

Lacerații, hematoame si echimoze.

Traumatismul suficient de semnificativ pentru a provoca pierderea continuității tegumentului sau mucoasei, ori hemoragie subcutano-submucozală poate determina fracturi mandibulare. Lacerațiile trebuie inspectate cu atenție înainte de a fi suturate. Direcția și tipul de fractură poate fi vizualizat direct prin soluția de continuitate. Practica comună de suturare a lacerațiilor faciale înainte de tratarea fracturilor subiacente trebuie descurajată de la diagnostic și stabilirea tratamentului. Echimozele la nivelul planșeului oral sunt semne diagnostice pentru fracturile simfizale sau de corp mandibular. [3,11]

Avulsii dentare și crepitații la palpare.

O examinare minuțioasa a dinților și a oaselor de susținere poate ajuta diagnosticarea fracturilor de proces alveolar, ale corpului mandibular și simfizei. O forță suficient de puternică pentru a avulsiona dinții poate fractura osul de sprijin. Mai mulți dinți fracturați care sunt stabili în momentul examinarii indică faptul că maxilarele au fost încleștate în timpul traumatismului, diminuând astfel efectul asupra suportului osos. Clinicianul trebuie să palpeze mandibula folosind ambele mâini, cu policele pe dinți și restul degetelor pe marginea inferioară a mandibulei. Încet și cu atenție, punând presiune între cele două mâini, clinicianul poate detecta crepitația într-un focar de fractură. Totuși, această tehnică simplă de diagnostic este adesea trecută cu vederea în favoarea metodelor de diagnostic radiologic extins. [3,11]

Semnele celsiene – roșeață (rubor), căldură locală (calor), tumefacție (tumor), durere (dolor)

Durerea, edemul, eritemul și căldura localizată au fost notate ca semne ale inflamației de pe vremea grecilor antici. Toate aceste descoperiri sunt semne primare excelente de traumă și pot crește foarte mult indicele de suspiciune pentru o fractură mandibulară. [3,11]

Examinare paraclinică

Următoarele studii radiologice sunt utile în diagnosticticarea fracturilor mandibulare:

1. Radiografia panoramică

2. Radiografia oblică de profil

3. Radiografie postero-anterioră

4. Vedere ocluzală

5. Vedere periapicală

6. Towne view inversat

7. ATM, inclusiv tomograme

8. CT – de spirală de înaltă rezoluție sau CT elicoidal [3,11]

Cel mai informativ studiu radiologic utilizat în diagnosticarea fracturilor mandibulare este radiografia panoramică, care arată întreaga mandibulă, inclusiv condilurile. Avantajele sunt simplitatea tehnicii, capacitatea de a vizualiza întreaga mandibulă într-o singură radiografie și, în general, detalii bune, dar există mai multe dezavantaje:

(1) tehnica necesită, de obicei, ca pacientul să fie în poziție verticală (există aparate care permit pacientului să fie într-o poziție declivă), ceea ce o poate face nepracticabilă în cazul unui pacient grav traumatizat;

(2) este dificil de apreciat deplasarea osului în sens vestibulo-lingual sau deplasarea condiliară în sens median;

(3) lipsa detaliilor fine pentru ATM, simfiză (în funcție de tipul de echipament) și regiuni ale procesului alveolar și dinților. [3,11]

Un dezavantaj secundar, dar important, este reprezentat de faptul că echipamentele radiografice panoramice nu sunt disponibile în secțiile de radiologie ale tuturor spitalelor. În plus, din cauza sensibilității tehnicii radiografiei panoramice, suprapunerea structurilor poate duce la erori de interpretare. (Fig. 3) [3,11]

Fig. 3 Radiografie OPG care evidențiază o fractură de corp drept[11]

Radiografia oblică de profil a mandibulei poate fi de ajutor în diagnosticarea fracturilor de ram, unghi și ale corpului posterior mandibular. Tehnica este simplă și se poate face în orice secție de radiologie. Regiunea condilului este adesea neclară, la fel ca și regiunea premolarilor și simfizei. [3,11]

Incidența Caldwell postero-anterioră (PA) evidențiază orice deplasare medială sau laterală a fracturilor ramului, unghiului, corpului și simfizei . Regiunea condiliară nu este bine evidențiată în această expunere, dar fracturile mediane sau simfizale pot fi bine vizualizate. Ocazional incidența postero-anterioară este folosită pentru pacienții care nu pot fi așezați în decubit dorsal; cu toate acestea, augmentarea și denaturarea considerabilă apar în această incidență. [3,11]

Vederea ocluzală mandibulară arată discrepanțele în sens vestibulo-lingual a fracturilor de corp mandibular și evidențiază, de asemenea, deplasările antero-posteriore ale regiunii simfizale. [3,11]

Incidența inversă Towne este ideală pentru a arăta deplasarea medială în fracturile condilului și colului condilian. Incidențele transcraniale laterale ale ATM sunt utile în detectarea fracturilor condiliene și în cazul deplasării anterioare a capului condilian. [3,11]

Radiografiile dentare periapicale redau cele mai multe detalii și pot fi utilizate pentru fracturile fără deplasare ale corpului mandibular, procesului alveolar și trauma dentară. [3,11]

Scanarea CT tradițională este ideală pentru fracturile condiliene care sunt dificil de vizualizat; cu toate acestea, cheltuielile mai ridicate și expunerea la radiații limitează utilizarea acesteia la cazuri care nu pot fi diagnosticate prin radiografii simple și/sau panoramice. [3,11]

(Fig. 4, 5)

Fig.4 CT cranian care evidențiază o fractură subcondiliană dreaptă cu deplasare

mediană a fragmentului distal [11]

Fig.5 CT cranian care evidențiază o dublă fractură mandibulară [16]

Odată cu dezvoltarea tehnologiei, CT-ul elicoidal (HCT) este mai rapid, mai precis, mai puțin costisitor și oferă expunerea mai scăzută la radiații în comparație cu scanările CT convenționale. Investigația HCT actuală tinde să devină viitorul standard de aur. [3,11]

În final, la fel ca în majoritatea celorlalte proceduri imagistice, este de obicei optim să avem incidențe ale mandibulei în două planuri orientate la 90 de grade unul față de celălalt. Imagistica ideală include secțiuni în planuri axiale și circulare, dar considerentele practice de timp, starea pacientului și costurile orientează selectiv. Astfel, de-a lungul timpului, examinarea clinică și înțelegerea structurilor ce sunt expuse cel mai bine prin anumite metode imagistice dictează tehnica radiologică adecvată. [3,11]

Principii generale de tratament

1 Starea fizică generală a pacientului trebuie să fie atent evaluată și monitorizată înainte de orice planificare de tratament a fracturilor mandibulare. Trebuie presupus că orice forță suficient de mare încât să provoace o fractură mandibulară este capabilă de a leza și alte structuri ale organismului. [3,11]

2. Diagnosticul și tratamentul fracturilor mandibulare trebuie abordat metodic, nu cu o mentalitate de tip urgență. Natura și întinderea leziunilor mandibulare trebuie examinate cu atenție și minuțiune. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, examinarii loco-regionale și investigațiilor radiologice într-o manieră ordonată și eficientă. [3,11]

3. Leziunile dentare trebuie evaluate și tratate concomitent cu tratamentul fracturilor mandibulare. În această etapă se stabilește ce dinți pot fi menținuți și care trebuie extrași. [3,11]

4. Restabilirea ocluziei este un obiectiv principal în tratamentul fracturilor mandibulare. [3,11]

5. Dacă există și alte fracturi faciale asociate, fracturile mandibulare trebuiesc tratate primele. [3,11]

6. Perioada de imobilizare intermaxilară poate varia în funcție de tipul, locația, numărul și severitatea fracturilor mandibulare, vârsta și starea generală a pacientului și de metoda aleasă pentru reducere și imobilizare. În general se admite o perioadă de imobilizare de 6 săptămâni. Totuși, acest interval de timp este empiric și poate varia în funcție de pacient și de situația clinică. [3,11]

7. Administrarea unui tratament profilactic cu antibiotic. [3,11]

8. Instituirea unui regim alimentar corespunzător nevoilor metabolice. [3,11]

Metode de reducere a fracturilor

Reducerea închisa:

Indicații:

Fracturi fără deplasare

Fracturi cominutive (dacă periostul asociat este intact, acesta susține regenararea osoasă, prin aportul sanguin)

Fracturi asociate cu lipsă semnificativă de țesuturi moi perimandibulare (regenerarea osoasă este dependentă de suportul părților moi și aportul vascular. Reducerea deschisă prin osteosinteză poate agrava și mai mult continuitatea părților moi perimandibulare)

Fracturile mandibulei edentate (fără deplasare și cu periost integru)

Fracturile mandibulare la copiii cu denditiție mixtă, pentru a nu leza mugurii dinților permanenți

Fracturile procesului coronoid

Fracturile procesului condilian (fără modificarea ocluziei) [3,11]

Reducerea deschisă:

Indicații:

Fracturi cu deplasare nefavorabilă la nivelul unghiului mandibular

Fracturi cu deplasare nefavorabilă la nivelul corpului mandibular sau a regiunii parasimfizale

Fracturi multiple la nivelul oaselor faciale

Fracturi bilaterale ale procesului condilian cu deplasare

Fracturile mandibulei edentate cu deplasări importante ale fragmentelor osoase

Fracturile mandibulare asociate cu maxilar edentat

Fracturi mandibulare cu deplasare ale căror tratament se instituie tardiv

Fracturi mandibulare tratate în antecedente cu evoluție nefavorabilă

Patologii asociate care contraindică imobilzarea intermaxilară (de exemplu pacienți cu afecțiuni neurologice sau psihiatrice, funcția respiratorie compromisă, afecțiuni gastro-intestinale etc) [3,11]

Tratamentul prin metode ortopedice

Imobilizarea intermaxilară

Această procedură se bazează pe faptul că dacă dinții unei mandibule fracturate se poziționează într-o relație ocluzală corectă, de cele mai multe ori fragmentele osoase pe care se sprijină se vor reduce într-o poziție corespunzătoare. Acest principiu nu poate fi valabil în cazul în care nu exista un număr suficient de dinți sau dacă nu au o formă convenabilă. Deci, cerclajul este indicat pacienților cu un număr corespunzător de unități dentare cu forme adecvate. [3,11]

Imobilizarea intermaxilară se poate realiza prin:

ligaturi interdentare directe;

ligaturi Ivy;

ligatura continuă;

ligatura Ridson;

bracket-uri ortodontice modificate;

bară în formă de arc – Erich; (Fig. 6)

– Jelenko;

gutiere. [3,11]

Fig. 6 Bare Erich fixate prin cerclaj interdentar cu ligaturi de sârmă Wipla [11]

Tratamentul prin metode chirurgicale

Aceasta tehnică se referă la reducerea fracturilor de mandibula prin proceduri operatorii.

Se pot practica urmatoarele tipuri de aborduri:

Abordul intra-oral: – simfizal si parasimfizal

– corp, unghi si ram

2 Abordul extra-oral: – submandibular

– retromandibular

– preauricular

Pentru osteosinteză se pot folosi:

ligaturi de sârmă (transosoasa, circumferențiala, Kirschner, Hayton-Williamas)

plăcuțe non-compresive;

miniplăcuțe;

plăci compresive.

3 Abordul endoscopic (Fonseca)

Prin utilizarea tehnicii endoscopice, riscul de lezare a nervului facial și cicatrizările vizibile sunt reduse la minimum. Tehnica endoscopică este utilizată mai ales pentru tratamentul fracturilor subcondiliene, dar poate fi utilizată și în cazul fracturilor de ram. Abordul chirurgical se realizează printr-o incizie sagitală transorală sau o incizie extraorală submandibulară. (Fig. 7) [3,11]

Fig. 7 Tratamentul fracturilor mandibulare prin abord endoscopic [17]

Cazuri clinice

Cazul nr 1

Motivele internării: pacient în vârstă de 25 de ani se prezintă în data de 25.03.2017 în Serviciul UPU cu următoarele acuze: durere locală, disfagie, edem, hemoragie locala, dezechilibre ocluzale.

În urma efectuării anamnezei se constată:

1 AHC: nesemnificative în sfera O.M.F.

2 APP: apendicectomie efectuată în urma cu aproximativ 7 ani. Pacientul nu urmează tratament medicamentos cronic.

3 Comportamente : fumător (aproximativ 10 țigarete pe zi), consum de alcool- neaga

4 Istoricul bolii: boala actuală debutează brusc în urma unui T.M.F. produs prin cădere accidentală de la același nivel, pacientul acuzând simptomele de mai sus.

5 Examen obiectiv: – asimetrie facială prin prezența unei tumefacții în regiunea mentoniera dreaptă.

– plagă gingivală localizată între dinții 4.1 și 4.2 extinsă până la nivelul fundului de sac vestibular însoțită de hemoragie redusa cantitativ.

– hematom de mici dimensiuni la nivelul hemiplanșeului oral anterior drept

– contacte ocluzale premature la nivelul dinților 4.6, 4.7 cu arcada antagonistă maxilară.

– ușoară inocluzie verticală la nivelul dinților frontali.

După realizarea unei Rx OPG se constată prezența unei discontinuități osoase la nivelul regiunii mentoniere drepte localizată între dinții 4.1 și 4.2.

În urma investigațiilor clinice și paraclinice se pune diagnosticul de fractură paramediană dreaptă completă cu deplasare.

În data de 25.03.2017 se realizează hemostază locală, igienizarea plăgii gingivale, și imobilizare intermaxilară prin aplicarea unui bandaj mento-cefalic. Ulterior se instituie tratament cu AB, AI, anti-algice perfuzabil endo-venos.

În data de 26.03.2017 în A.L.R. (articaină 4%, III fiole) se practică atașarea de atele vestibulare (tip bara Erich) la nivel maxilar și mandibular, fixarea acestora prin ligaturi de sârmă Wiplă circumdentare și imobilizare intermaxilară prin tracțiune elastică lent progresivă.

În data de 27.03.2017 în ALR (articaină 4%, III fiole) se practică o incizie endo-orală la nivelul fundului de sac anterior, debridare, decolare muco-periostală, expunerea focarului de fractură, reducere deschisă, aplicarea unei miniplăcuțe de osteo-sinteză de titan și fixarea acesteia cu 4 șuruburi, sutură cu fir 4.0 neresorbabil. (Fig. 8, 9, 10)

Fig. 8 Expunerea focarului de fractură (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

Fig.9 Osteosinteză cu o miniplăcuță de titan și 4 șuruburi (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

Evoluție favorabilă sub tratament perfuzabil, cu remiterea parțială a edemului post-operator. Se practică toaleta plăgii endo-orală zilnic cu soluții antiseptice.

În data de 29.03.2017 se hotărăște suprimarea inelelor elastice și înlocuirea acestora cu ligaturi de sârmă Wipla, practicându-se astfel imobilizare intermaxilară rigidă.

Evoluție favorabilă, pacient stabil HD și CR, afebril, cu plagă operatorie suplă, fară dehiscențe în curs de vindecare.

Fig.10 Plagă endo-orală suturată

(cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

Se decide externarea cu următoarele recomandări:

– tratament conform Rp;

– alimentație semisolidă;

– suprimare fire de sutură la 7-10 zile post-operator;

– revine la control săptămânal;

– menține imobilizarea 4-6 săptămâni;

– evită traumatizarea zonei operate.

Cazul nr 2

Motivele internării: pacient în vârstă de 21 de ani se prezinta în data 08.06.2018 în Compartimentul de Chirurgie O.M.F. cu următoarele acuze: durere locală, disfagie, edem, dezechilibre ocluzale, trismus moderat.

În urma efectuării anamnezei se constată:

1 AHC: nesemnificative în sfera O.M.F.

2 APP: Dz tip 2 cu debut în urmă cu aproximativ 3 ani. Pacientul urmează tratament medicamentos cronic cu Siofor 500 mg, 1 tb/zi.

3 Comportamente : fumător – neagă, consum de alcool- ocazional

4 Istoricul bolii: Boala actuală debutează brusc în urma unui TMF produs prin agresiune cu autor cunoscut, pacientul acuzând simptomele de mai sus.

5 Examen obiectiv: – asimetrie facială prin prezența unui edem în regiunea angulo-mandibulară stangă (Fig. 11)

– plagă gingivală limitată localizată între dinții 4.2 și 4.3 neînsoțită de hemoragie.

– contact ocluzal prematur la nivelul dintelui 4.3, cu arcada antagonistă maxilară.

– ușoară inocluzie verticala la nivelul dinților frontali.

– trismus moderat

După realizarea unei Rx OPG se constată prezența unor discontinuități osoase situate la nivelul regiunii mentoniere drepte între dinții 4.2 și 4.3. și la nivelul unghiului mandibular stâng. (Fig. 12)

În urma investigațiilor clinice și paraclinice se pune diagnosticul de dublă fractură mandibulară: unghi stâng incompletă cu prezența lui 3.8 în focarul de fractură și paramediană dreaptă completă cu deplasare.

Fig. 12 Rx OPG efectuată la momentul internării

(cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

Fig. 11 Aspect extra-oral (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

În data de 08.06.2018 se realizează igienizarea plăgii gingivale, imobilizare intermaxilară provizorie prin aplicarea de bandaj mento-cefalic și se instituie tratament cu AB, AI, anti-algice perfuzabil endo-venos.

În data de 09.06.2018 în A.L.R. (articaina 4%, III fiole) se practica atașarea de atele vestibulare (tip bară Erich) la nivel maxilar și mandibular, fixarea acestora prin ligaturi de sârmă Wipla circumdentare și imobilizare intermaxilară prin tracțiune elastică lent progresivă.(Fig. 13)

Fig. 13 Imobilizare intermaxilară cu tracțiune elastică (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

În urma efectuării unei RxOPG de control se constată reducerea satisfăcătoare a fracturilor.

În data de 11.06.2020 se suprimă inelele elastice și se înlocuiesc cu ligaturi de sârmă Wipla practicandu-se imobilizare intermaxilara rigidă.

Evoluție favorabilă, pacient stabil HD și CR, afebril, se decide externarea cu următoarele recomandări:

– tratament conform Rp;

– alimentație semisolidă;

– revine la control săptămânal;

– menține imobilizarea 4-6 săptămâni;

– evită traumatizarea zonei operate.

Cazul nr 3

Motivele internării: pacient în vârstă de 22 de ani se prezintă în data de 21.10.2016 în Serviciul UPU cu următoarele acuze: durere locală, disfagie, edem, dezechilibre ocluzale, trismus moderat.

În urma efectuării anamnezei se constată:

1 AHC: nesemnificative în sfera O.M.F.

2 APP: bronhopneumonie în urmă cu aproximativ 2 ani. Pacientul nu urmează tratament medicamentos cronic.

3 Comportamente : fumător- neagă, consum de alcool- neagă

4 Istoricul bolii: Boala actuală debutează brusc în urma unui TMF produs prin agresiune cu autor cunoscut, pacientul acuzând simptomele de mai sus.

5 Examen obiectiv: – asimetrie facială prin prezența unui edem în regiunea angulo-mandibulara stangă

– contacte ocluzale premature la nivelul dinților 3.5, 3.7 cu arcada antagonistă maxilară

– inocluzie verticală la nivelul dinților frontali

– trismus moderat.

– breșă edentată la nivelul hemimandibulei drepte (4.6), distrucție coronară totală la nivelul 3.6 (rest radicular)

După efectuarea unei Rx OPG se constată prezența unor discontinuități osoase la nivelul regiunii angulo-mandibulare stângi și mentoniere stângi localizate între dinții 3.2 și 3.3.

În urma investigațiilor clinice și paraclinice se pune diagnosticul de dublă fractură mandibulară: unghi stâng completă cu deplasare și paramediană stangă completă cu deplasare.

În data de 21.10.2016 se practică imobilizare intermaxilară prin aplicarea unui bandaj mento-cefalic și se instituie tratament cu AB, AI, anti-algice perfuzabil endo-venos.

În data de 22.10.2016 în ALR (articaina 4%, III Fi) se practică atașarea la nivel bimaxilar de atele vestibulare (tip bară Erich) și fixarea acestora prin ligaturi circumdentare de sârmă Wipla.

În data de 23.10.2016 în A.G. și I.N.T. se practică o excizie exo-orală la nivel subangulo-mandibular stâng, la 2 degete lățime de marginea bazilară, debridare,decolare muco-periostala, expunerea focarului de fractură, reducere deschisă, osteosinteză cu o miniplăcuță de titan, fixare cu 4 șuruburi, sutură în planuri anatomice cu fir 4.0 resorbabil, sutură tegumentară cu fir 4.0 neresorbabil. Ulterior se practică o incizie endo-orală la nivelul fundului de sac anterior stâng, debridare, decolare muco-periostală, expunerea focarului de fractură, reducere deschisă, osteosinteză cu o miniplăcuță de titan, fixare cu 4 șuruburi, sutură intraorală cu fir 4.0 neresorbabil. (Fig. 14, 15)

Fig. 14 Expunerea focarului de fractură Fig. 15 Osteosinteză cu miniplacuță de titan și 4 șuruburi

(cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.) (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

Fig. 16 Rx OPG post-operator (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

În urma efectuării unei RxOPG de control se constată reducerea satisfăcătoare a fracturilor.(Fig. 16)

Evoluție favorabilă, pacient stabil HD și CR, afebril, cu plăgi operatorii suple, fară dehiscențe în curs de vindecare.

Se decide externarea cu următoarele recomandări:

– tratament conform Rp;

– alimentație semisolidă;

– suprimare fire de sutură la 7-10 zile post-operator;

– revine la control săptămânal;

– menține imobilizarea 4-6 săptămâni;

– evită traumatizarea zonei operate;

– tratamentul leziunilor dento-parodontale într-un Serviciu de Medicină Dentară.

Cazul nr 4

Motivele internării: pacient în vârstă de 30 de ani se prezintă în data de 05.11.2017 în Compartimentul de Chirurgie OMF al SCJUS cu următoarele acuze: durere locală, disfagie, edem, dezechilibre ocluzale.

În urma efectuării anamnezei se constată:

1 AHC: nesemnificative în sfera O.M.F.

2 APP: insuficiență venoasă cronică. Pacientul urmează tratament medicamentos cronic cu Detralex 500mg, 2 tb/zi.

3 Comportamente : fumător (aproximativ 20 țigarete pe zi), consum de alcool- ocazional.

4 Istoricul bolii: Boala actuala debutează brusc în urma unui TMF produs prin agresiune cu autor necunoscut, pacientul acuzând simptomele de mai sus.

5 Examen obiectiv: – asimetrie facială prin prezența unui edem în regiunea peri-angulo-mandibulară stangă.

– hematom palpebral stâng.

– contacte ocluzale premature la nivelul dinților 3.8, 2.7.

– ușoară inocluzie verticală la nivelul dinților frontali.

– edentație unilaterală maxilară cu o modificare (clasa a III-a Kennedy), edentație unilaterală mandibulară (clasa a II-a Kennedy), 1.6, 2.4 resturi radiculare.

După realizarea unei Rx OPG se constată prezența unei discontinuități osoase la nivelul unghiului mandibular stâng cu prezența dintelui 3.8 în focarul de fractură. (Fig. 17)

În urma investigațiilor clinice și paraclinice se pune diagnosticul de fractură de unghi mandibular stâng completă cu deplasare.

Fig. 17 Rx OPG realizată în momentul internării (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

În data de 05.11.2017 se practică imobilizare intermaxilara provizorie prin aplicarea unui bandaj mento-cefalic și se instituie tratament cu AB, AI, anti-algice perfuzabil endo-venos.

În data de 06.11.2017 în ALR (articaina 4%, III fiole) se practică atașarea de atele vestibulare (tip bară Erich) la nivel maxilar și mandibular, fixarea acestora prin ligaturi de sarma Wipla circumdentare și imobilizare intermaxilară prin tracțiune elastic lent progresivă. (Fig 18, 19)

Fig. 18 Atașarea atelei superioare Fig. 19 Imobilizare inter-maxilară cu tracțiune elastică

(cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.) (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

În data de 07.11.2017 se practică Rx OPG de control care evidențiază reducerea satisfăcătoare a fracturii.

În data de 08.11.2017 se practică suprimare inelelor elastice și înlocuirea acestora cu ligaturi de sârmă Wipla, efectuandu-se imobilizare intermaxilara rigidă.

Evoluție favorabilă, pacient stabil HD și CR, afebril, cu simptomatologia dureroasă în remisie.

Se decide externarea cu următoarele recomandări:

– tratament conform Rp;

– alimentație semisolidă;

– suprimare fire de sutură la 7-10 zile post-operator;

– revine la control săptămânal;

– menține imobilizarea 4-6 săptămâni;

– evită traumatizarea zonei operate;

– tratamentul leziunilor dento-parodontale într-un Serviciu de Medicină Dentară.

Cazul nr 5

Motivele internării: pacient în vârstă de 20 de ani se prezintă în data de 20.01.2019 în Serviciul UPU cu următoarele acuze: durere locală, disfagie, edem, hemoragie locală, dezechilibre ocluzale.

În urma efectuării anamnezei se constată:

1 AHC: nesemnificative în sfera O.M.F.

2 APP: fară antecedente.

3 Comportamente : fumător – neagă, consum de alcool- neagă

4 Istoricul bolii: Boala actuală debutează brusc în urma unui TMF cu autori cunoscuți, pacientul acuzând simptomele de mai sus.

5 Examen obiectiv: – asimetrie facială prin prezența unui edem în regiunea perimandibulara dreaptă

– plagă gingivală localizată între dinții 4.3 și 4.4 extinsă până la nivelul șanțului vestibular și lingual însoțită de hemoragie moderată. (Fig. 20)

– hematom de mici dimensiuni la nivelul hemiplanseului oral anterior drept

– contacte ocluzale premature la nivelul dinților 4.4, 4.5 cu arcada antagonistă maxilară.

– inocluzie sagitală la nivelul dinților 1.3-4.4..

– multiple cavități carioase clasa a III-a la nivelul dinților frontali superiori, 4.6 rest radicular.

După realizarea unei Rx OPG se constată prezența unei discontinuități osoase la nivelul corpului mandibular drept, localizată între dinții 4.3 și 4.4.

În urma investigațiilor clinice și paraclinice se pune diagnosticul de fractură laterală dreaptă completă cu deplasare.

În data de 20.01.2019 se realizează hemostază locală, igienizarea plăgii gingivale, reducerea închisă a fracturii și imobilizare mandibulară provizorie de urgență prin intermediul unei ligaturi Ivy.(Fig. 21) Ulterior se practică imobilizare intermaxilară prin aplicarea unui bandaj mento-cefalic.(Fig. 22) Se instituie tratament cu AB, AI, anti-algice perfuzabil endo-venos.

Fig. 20 Aspect intra-oral la momentul internării

(cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

Fig. 21 Imobilizare mandibulară provizorie cu ligatură Ivy

(cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

În data de 21.01.2019 în ALR (articaina 4%, III fiole) se practică atașarea de atele vestibulare (tip bară Erich) la nivel maxilar și mandibular, fixarea acestora prin ligaturi de sarma Wiplă circumdentare și imobilizare intermaxilară prin tracțiune elastică lent progresivă.

Se efectuează un Rx OPG care evidențiază reducerea satisfăcătoare a fragmentelor.

Fig. 22 Imobilizare intermaxilară cu bandaj mento-cefalic

(cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

In data de 22.03.2019 se hotareste suprimare inelelor elastice si inlocuirea acestora cu ligaturi de sarma Wipla, practicandu-se astfel imobilizare intermaxilara rigida.(Fig. 23)

Fig. 23 Imobilizare intermaxilară rigidă (cazuistică Chirurgie O.M.F. S.C.J.U.S.)

Evoluție favorabilă, pacient stabil HD și CR, afebril, cu simptomatologie dureroasă în remitere.

Se decide externarea cu următoarele recomandări:

– tratament conform Rp;

– alimentație semisolidă;

– suprimare fire de sutură la 7-10 zile post-operator;

– revine la control săptămânal;

– menține imobilizarea 4-6 săptămâni;

– evită traumatizarea zonei operate;

– tratamentul leziunilor dento-parodontale într-un Serviciu de Medicină Dentară.

II Studiu epidemiologic retrospectiv privind cazuistica de fracturi mandibulare a Compartimentului de Chirurgie O.M.F. din cadrul SCJU Sibiu

Introducere

Traumatismele continuă să rămână o problemă majoră a patologiei oro-maxilo-faciale, deși în utimii ani s-au încercat diverse metode de prevenție ale acestora. Datorită poziției sale anatomice, mandibula are cea mai ridicată incidență a fracturilor dintre toate oasele viscerocraniului.

Cele mai importante mecanisme prin care se produc fracturile de mandibulă sunt reprezentate de:

– agresiunile interumane;

– accidentele rutiere;

– căderi accidentale.

Deformările faciale cauzate de traumă și afectarea funcțiilor fiziologice au un efect negativ asupra indivizilor și asupra reintegrării lor sociale.

Tratamentul leziunilor cervico-faciale este unul costisitor pentru sistemele de sănătate, și uneori implică perioade lungi de spitalizare și colaborare multi-disciplinară.

Scop și obiective

Scopul acestui studiu reprezintă obținerea tabloului epidemiologic actual privind cazuistica pacienților cu fracturi mandibulare tratați în Compartimentul de Chirurgie O.M.F. al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu

Obiective:

– evaluarea pacienților cu fracturi mandibulare din cazuistica S.C.J.U. Sibiu din ultimii 5 ani (2014-2019);

– evaluarea cazurilor de fracturi mandibulare în funcție de: gen, vârstă, mediul de proveniență, etiologie, localizarea anatomică a liniilor de fractură, caracterul unic sau multiplu al fracturilor, gradul de interesare osoasă, tipul de tratament.

– o analiză comparativă între rezultatele obținute în Compartimentul de Chirurgie OMF al S.C.J.U. Sibiu și rezultatele obținute în alte Centre Universitare din țară. În acest scop s-au folosit următoarele studii:

1. Paul A. Țenț, Daniela Popa, Raluca Juncar, Antonia Haranguș, Teofil Lung, Mihai Juncar –

“Cauzele traumatice ale fracturilor mandibulare – Studiu clinic prospectiv de 3 ani” (Human & Veterinary Medicine International Journal of the Bioflux Society) [18]

[http://www.hvm.bioflux.com.ro/docs/2017.48-52.pdf]

2. Adriana Pirte, Alina Venter – “Evaluarea imagistica a traumei mandibulare” (Analele Universității din Oradea, Fascicula: Ecotoxicologie, Zootehnie și Tehnologii de Industrie Alimentară Vol. XIII/B, 2014) [19] [https://pdfs.semanticscholar.org/2707/73207f14f6a2b09b474568842692de3314e2.pdf]

3. Mihail D.L., Comșa G.I. – “ Etiologia si tratamentul fracturilor mandibulare” (ARS Medica Tomitana – 2017; 3(23): 158 -162 10.1515/arsm-2017-0027) [20]

[https://www.researchgate.net/publication/319445824_Etiology_and_treatment_in_craniofacial_fractures]

Materiale și metode

Prezentul studiu are un caracter retrospectiv și are ca suport baza de date electronică oferită de către biroul de statistică al S.C.J.U.S. Această bază este alcătuită din informațiile introduse de către personalul de la biroul de internări în momentul în care pacienții se prezinta în unitatea spitaliceasca. Totodată conține informații legate de evoluția stării de sănătate, tratamentele urmate, starea la externare etc. introduse de către personalul medical al compartimentului.

Studiul s-a efectuat pe 5 ani, în intervalul 2015-2019 și se adresează cazurilor de fractură mandibulară internate în Compartimentul de Chirurgie O.M.F

Informațiile prelucrate în acest studiu sunt: datele personale ale pacienților, diagnosticele principale și secundare, procedurile, epicriza, recomandările.

Pacienții și-au manifestat acordul în privință prelucrării în scop științific a datelor personale prin semnarea acordului informat al pacientului.

Criteriile de includere sunt reprezentate de natura etiologiei traumatice care a generat cazurile de fracturi mandibulare.

Criteriile de excludere sunt reprezentate de:

– fracturi mandibulare nespecificate în foaia de observație;

– pacienți necooperanti care au părăsit spitalul pe propria răspundere, sau fară să anunțe personalul medical, înaintea instituirii tratamentului.

– pacienți cu patologii asociate care au favorizat apariția fracturii (de exemplu osteoradionecroza mandibulară, consecință a ședințelor de radioterapie în antecedente)

Pentru descoperirea studiilor legate de fracturile mandibulare efectuate în a alte centre universitare din țară, s-a utilizat platform Google Scholar și s-au urmărit baze de date științifice precum Sciencedirect, Pro Quest, Researchgate, Springerlink, PubMed etc.

Procesarea informațiilor s-a realizat folosind Jamovi-1.1.9.0 iar reprezentarea grafică folosind Microsoft Excel.

Prezentarea rezultatelor

În urma analizei bazei de date oferită de centrul de statistică al S.C.J.U.S. s-a determinat un număr de 160 de pacienți care au fost internați în Compartimentul de Chirurgie O.M.F. cu diagnosticul de fracturi mandibulare între anii 2015-2019.

Repartiția cazurilor în funcție de gen

Din totalul de 160 de cazuri, un procent enorm

este reprezentat de genul masculin. S-a determinat un

număr de 152 de cazuri de sex masculin (95%), și doar 8

cazuri de sex feminin (5%). (Tabel 1, Fig. 24) Tabel 1 Repartiția numerică în funcție de gen

Fig. 24 Procentajul cazurilor în funcție de gen

Repartiția cazurilor în funcție de anii efectuării studiului

În urma analizei cazurilor de fracturi mandibulare în funcție de anii efectuării studiului s-a constat că în 2019 a fost cel mai ridicat procent reprezentând 23,83%, urmat de 2015 reprezentând 21,25%. În restul anilor efectuării studiului nu au fost diferențe semnificative, 2016 reprezentând 17,5%, 2017 reprezentând 19,3% și 2018 reprezentând 18,12% din totalul cazurilor. (Tabel 2, Fig. 25)

Tabel 2 Repartiția pe ani în funcție de procentaj

Fig. 25 Repartiția pe ani în funcție de număr

Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

În ceea ce privește mediul de proveniență s-a constatat o medie relativ echilibrată analizandu-se 91 de cazuri aparținând mediului urban (56,87%) și 69 de cazuri aparținând mediului rural (43,13%). Deci, mediul urban are o incidență cu 13,74% mai ridicata decât mediul rural.(Tabel 3, Fig. 26)

Tabel 3 Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Fig. 26 Procentajul cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Repartiția cazurilor în funcție de vârstă

În urma analizei cazurilor în funcție de vârsta pacienților s-a constat că procentul cel mai important de fracturi mandibulare a fost atribuit categoriei de vârstă 20-29 de ani reprezentând 43,12% din totalul cazurilor. Urmează în ordine descrescătoare categoria de vârstă 30-39 de ani reprezentând 18,75%, categoria de vârstă 40-49 de ani reprezentând 15,62%, categoria de vârstă 10-19 ani reprezentând 10,62%, categoria de vârstă 50-59 de ani reprezentând 6,25%, categoria de vârstă 60-69 de ani reprezentând 3,12%, categoria de vârstă 70-79 de ani reprezentând 2,5%. Nu a fost înregistrat nici un caz în categoria de vârstă 0-9 ani (0%).(Fig. 27)

Fig. 27 Repartiția numerică a cazurilor în funcție de categoria de vârstă

Repartiția cazurilor în funcție de etiologie

În urma analizei etiologiei cazurilor de fracturi mandibulare s-a constat că procentul dominant este atribuit agresiunilor umane reprezentând 76,87% din total, fiind urmat de accidentele rutiere (inclusiv cele produse cu bicicleta) reprezentând 9,37%, căderile accidentale reprezentând 8,12%, autoaccidentările cu un corp dur reprezentând 1,87%, accidentele sportive reprezentând 1,87%, atacurile de animal reprezentând 1,25%. (Tabel 4, Fig.28)

Fig. 28 Repartiția numerică a cazurilor în funcție de etiologie

Repartiția cazurilor în funcție de localizarea anatomica

Din punct de vedere al localizării regiunii anatomice, s-au înregistrat un total de 267 de linii de fractura distribuite astfel: segmentul cel mai afectat reprezentând 31% din cazuri a fost localizat la nivelul corpului mandibular, urmat apoi de nivelul unghiului mandibulei reprezentând 28% din cazuri, nivelul paramedian reprezentând 19% din cazuri, nivelul subcondilian reprezentând 13% din cazuri, nivelul median reprezentând 5% din cazuri, nivelul ramului mandibular reprezentând 3% din cazuri, nivelul condilian reprezentând 0,63% din cazuri, nivelul procesului alveolar reprezentând 0,37% din cazuri.(Tabel 5, Fig. 29)

Localizare anatomică Număr de cazuri

Fig. 29 Repartiția cazurilor în procente în funcție de localizarea anatomică Tabel 5 Repartiția numerică a cazurilor în

funcție de localizarea anatomică

Repartiția cazurilor în funcție de gradul de interesare osoasă a liniilor de fractură

Din totalul cazurilor un procent aproape total este reprezentat de interesarea osoasă completă, 158 de cazuri (98,75%). Interesarea osoasă incompletă reprezintă doar 2 cazuri (1,25%) (Fig. 30)

Fig. 30 Repartiția numerică a cazurilor în funcție

de gradul de interesare osoasă

Repartiția cazurilor în funcție de numărul de linii de fractură

Tabel 6 Repartiția procentuală a cazurilor în funcție de numărul de linii de fractură

Fig. 31 Repartiția numerică a cazurilor în funcție de numărul de linii de fractură

În urma analizei cazurilor în funcție de numărul liniilor de fractură, au fost înregistrate 66 de cazuri (41,25%) prezentând o singura linie de fractură, 89 de cazuri (55,62%) prezentând două linii de fractură și 5 cazuri (3,12%) prezentând trei linii de fractură. (Tabel 6, Fig. 31)

Repartiția cazurilor în funcție de tipul de tratament

Fig. 31 Repartiția numerică a cazurilor în funcție de tipul de tratament

Din punct de vedere al tipului de tratament (chirurgical prin reducere deshisă și osteosinteză sau ortopedic prin imobilizare intermaxilară) s-a constatat un număr de 95 de cazuri tratate ortopedic reprezentând 59,37%. Cazurile care au beneficiat de tratament chirurgical au fost în număr de 65 reprezentând 40,63% . (Fig. 31)

Discuții

Pentru realizarea unei analize epidemiologice comparative referitoare la cazuistica fracturilor mandibulare tratate în Compartimentul de Chirurgie OMF al S.C.J.U.S. și alte centre universitare din țară s-au utilizat datele obținute în urma unor studii similare efectuate în:

1. Cluj (Paul A. Țenț, Daniela Popa, Raluca Juncar, Antonia Haranguș, Teofil Lung, Mihai Juncar -“Cauzele traumatice ale fracturilor mandibulare – Studiu clinic prospectiv de 3 ani” (Human & Veterinary Medicine International Journal of the Bioflux Society)).[18]

Acest studiu s-a desfășurat pe o perioada de 3 ani în intervalul 2014-2016 și cuprinde cazuistica fracturilor mandibulare tratate în Secția Clinică de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială I din Cluj-Napoca.

Datele obținute de la pacienți au inclus următoarele variabile: genul, vârsta, mediul de proveniență (urban/rural), nivelul de educație, tipul etilogiei traumatice.

Analiza comparativă în funcție de vârstă

Clinica Chirurgie O.M.F.1 CLUJ Compartiment Chirurgie O.M.F. Sibiu

Tabel 7 Procentajul comparativ al cazurilor în funcție de perioada de vârstă

În urma studiului comparativ rezultă că perioada de vârstă 20-29 de ani este cea mai predispusă incidenței fracturilor mandibulare în ambele centre universitare (în Cluj 28,33%, în Sibiu 43,12%). Cu toate acestea în Sibiu procentul este mai ridicat cu 14,79% față de Cluj în aceasta perioada de vârstă.

În Cluj perioada de vârstă 40-49 are o incidență cu 7,68% mai ridicată decât în Sibiu.

Analizând celelalte perioade de vârstă nu exita diferențe semnificative între cele doua centre universitare. (Tabel 7, Fig. 33)

Fig. 33 Repartiția procentuală comparativă în funcție de perioada de vârstă

Analiza comparativă în funcție de gen

Din totalul cazurilor analizate în Clinica de Chirurgie OMF din Cluj, în ceea ce privește repartiția pe genuri s-au inregistat un număr de 53 de cazuri de sex masculin (88,33%) și 7 cazuri de gen feminin (11,67%). Raportul dintre sexul masculin și cel feminin a fost 8 la 1.

În urma studiului efectuat în Sibiu s-au înregistrat 152 de cazuri de sex masculin (95%) și 8 cazuri de gen feminin (5%) raportul dintre sexul masculin și cel feminin fiind de 19 la 1. (Fig. 34)

Fig. 34 Analiza comparativă în funcție de raportul dintre genuri

În ambele centre universitare procentul uriaș al cazurilor este reprezentat de sexul masculin. Totuși în Cluj procentul genului feminin este cu 6,67% mai ridicat față de Sibiu.

Analiza comparativă în funcție de mediul de proveniență

În urma studiul efectuat în Cluj au fost analizate 46 de cazuri provenite din mediul rural și 14 cazuri provenite din mediul urban.

Din totalul de cazuri analizate în Sibiu au fost constatate 91 de cazuri din mediul urban și 69 din mediul rural.

Fig. 35 Repartiția numerică comparativă în funcție de mediul de proveniență

În Cluj majoritatea cazurilor au provenit din mediul rural 76,7% și 23,3% din mediul urban.

În Sibiu procentul mai important de cazuri a provenit din mediul urban 56,8% față de 43,2% din mediul rural.

Se poate concluziona că în Sibiu exista o pondere relativ echilibrata între mediul rural și cel urban, în schimb în Cluj mediul rural are o incidență majoritară. (Fig. 35)

Analiza comparativă în funcție de etiologie

Clinica Chirurgie OMF 1 CLUJ Compartiment Chirurgie OMF Sibiu

Tabel 8 Procentajul comparativ al cazurilor în funcție de etiologie

În ambele centre univeristare procentul dominant este reprezentat de agresiunile interumane. Incidența cazurilor de agresiune în Sibiu este cu 9,07% mai mare decât în Cluj.

Cazurile de traumatisme produse prin cădere sunt cu 5,44% mai ridicate în Cluj față de Sibiu.

Cazurile de traumatisme produse prin accident rutier (inclusiv de bicicletă) sunt similare, 9,3% în Sibiu față de 8,47% în Cluj. (Sibiu +0,83%).(Tabel 8, Fig. 36)

Exceptând cazurile de atacuri de animal, unde în Cluj procentul este cu 3,83% mai mare decât în Sibiu, nu exista diferențe importante în ceea ce privește restul etiologiilor. Totuși cazurile de atacuri de animal sunt rare (5,08% în Cluj, 1,25% în Sibiu)

Fig. 36 Repartiția procentuală comparativă în funcție de etiologie

2. Oradea (Adriana Pirte, Alina Venter – “Evaluarea imagistica a traumei mandibulare” (Analele Universității din Oradea, Fascicula: Ecotoxicologie, Zootehnie și Tehnologii de Industrie Alimentară Vol. XIII/B, 2014)) [19]

Acest studiu s-a desfășurat pe o perioada neprecizată de către Secția C.T. a Spitalului Județean Oradea, fiind publicat în 2014.

Au fost examinați 214 pacienți cu fracturi la nivelul viscerocraniului dintre care 42 au prezentat fracturi mandibulare (19,62%)

Datele obținute de la pacienții cu fracturi mandibulare au inclus următoarele variabile: localizarea anatomică, numărul de fragmente, gradul de interesare osoasă.

Analiza comparativă în funcție de numărul liniilor de fractură

Sectia C.T. a S.J. Oradea Compartiment Chirurgie O.M.F. S.J. Sibiu

Tabel 9 Procentajul comparativ în funcție de numărul liniilor de fractură

În urma analizei comparative între cele 2 centre se poate constată incidența mult mai mare a cazurilor de fracturi duble mandibulare în Sibiu (56%) față de Oradea 26%. În Oradea procentul majoritar este reprezentat de cazurile de fractură unică (64%) față de Sibiu(40%). Cazurile de fracturi multiple au un procentaj mai mare în Oradea (10%) față de Sibiu (4%). (Tabel 9, Fig. 37)

Fig. 37 Repartiția procentuală comparativă în funcție de numărul liniilor de fractură

Analiza comparativă în funcție de localizarea anatomică

Sectia C.T. a S.J. Oradea Compartiment Chirurgie O.M.F. S.J. Sibiu

Tabel 10 Repartiția numerică comparativă a cazurilor în funcție de localizarea anatomică

În urma analizei datelor obținute referitoare la distribuția anatomică a focarelor de fractură s-au observat rezultate similare legate de incidența fracturilor de unghi mandibular cu un procent de 28% în Oradea și 29% în Sibiu. Procentaje asemănătoare s-au obținut și în cazul fracturilor regiunii mentoniere , în Oradea reprezentând 18% din total și în Sibiu 21% din total.

Diferențe notabile s-au obținut în cazul fracturilor localizate la nivelul corpului mandibular, Oradea totalizând 24% din cazuri față de Sibiu unde acestea reprezintă 32% din cazuri, în Sibiu existând o incidență cu 8% mai mare. În cazul fracturilor situate în regiunea subcondiliană și a procesului coronoid incidența a fost dublă în Oradea, 30% din cazuri, față de Sibiu unde reprezintă 15% din cazuri.

Fracturile de ram mandibular au însumat 3% din cazuri în Sibiu, în timp ce în Oradea nu s-a înregistrat nici un caz (0%). (Tabel 10, Fig. 38)

Fig. 38 Repartiția procentuală comparativă în funcție de localizarea anatomică

Repartiția în funcție de gradul de interesare osoasă

Cazurile de fracturi mandibulare cu interesare osoasă totală reprezintă un procent dominant în Sibiu(98,75%) în timp ce în Oradea procentul e mult mai mic (38%). În privința incidenței cazurilor cu interesare osoasă parțială în Sibiu procentul este de 1,25% și în Oradea 62%. (Fig. 39)

Fig. 39 Repartiția procentuală comparativă în funcție de gradul de interesare osoasă

3. Constanța (Mihail D.L., Comșa G.I. – “ Etiologia si tratamentul fracturilor mandibulare” (ARS Medica Tomitana – 2017; 3(23): 158 -162 10.1515/arsm-2017-0027)) [20]

Acest studiu s-a desfășurat pe o perioadă de 4 ani și 5 luni de către Secția de O.R.L. și Compartimentul de Chirurgie O.M.F. al Spitalului Județean Constanța, în intervalul 01.01.2013 – 01.05.2017.

Au fost examinate 133 de cazuri cu fracturi la nivelul viscerocraniului dintre care 27 au prezentat fracturi mandibulare (19,62%)

Datele obținute de la pacienții cu fracturi mandibulare au inclus următoarele variabile: localizarea anatomică, numărul de fragmente, tipul de tratament.

Analiza comparativă în funcție de regiunea anatomică

Compartiment Chirurgie O.M.F. S.J. Constanta Compartiment Chirurgie O.M.F. S.J. Sibiu

Tabel 11 Repartiția numerică comparativă a cazurilor în funcție de localizarea anatomică

În urma analizei comparative s-a constatat că incidența fracturilor de unghi mandibular e aproape identică în cele 2 centre (30% Constanța, 29% Sibiu), dar în cazul fracturilor de menton există diferențe uriașe ( 21% din totalul cazurilor în Sibiu, în timp ce în Constanța nu a existat nici un caz).

În privință incidenței fracturilor de corp mandibular, există diferențe notabile, procentul fiind cu 25% mai mare în Constanța decât în Sibiu (57% Constanța, 32% Sibiu). De asemeni în Constanța incidența fracturilor de ram mandibular este cu 7% mai mare decât în Sibiu (Constanța 10%, Sibiu 3%).

Incidența fracturilor regiunii condiliene și a procesului coronoid este mai mare în Sibiu ( 15% din cazuri) față de Constanța (3% din cazuri), rezultând o diferență de 12% . (Tabel 11, Fig. 40)

Fig. 40 Repartiția procentuală comparativă în funcție de localizarea anatomică

Analiza comparativă în funcție de numărul de linii de fractură

Fig. 41 Repartiția procentuală comparativă în funcție de numărul liniilor de fractură

În urma analizei comparative între cele 2 centre se poate constata incidența mult mai mare a cazurilor de fracturi duble mandibulare în Sibiu (56%) față de Constanța (18%). În Constanța procentul majoritar este reprezentat de cazurile de fractură unică (75%) față de (40%) în Sibiu. Cazurile de fracturi multiple au un procentaj similar în Constanța (7%) față de Sibiu (4%). (Fig. 41)

Analiza comparativă în funcție de tipul de tratament (chirurgical sau ortopedic)

În ceea ce privește cazurile de fracturi mandibulare tratate prin metode ortopedice s-a constatat un procent de 70,37% în Constanța și un procent de 59,37% în Sibiu rezultan o diferență de 11%. În Sibiu mai multe cazuri au fost tratate chirurgical (40,63%) față de Constanța (29,63%). (Fig. 42)

Fig. 42 Repartiția procentuală comparativă în funcție de tipul de tratament

Concluzii

În urma finalizării prezentului studiu epidemiologic retrospectiv și al analizei comparative ale rezultatelor acestuia cu datele obținute de autorii celorlate studii menționate, cauza principa în etiologia fracturilor mandibulare este reprezentată de agresiunile interumane.

Pacienții cu fracturi mandibulare rezultate în urma agresiunilor interumane internați în serviciul nostru au ponderea cea mai ridicată, respectiv 76,87% comparativ cu procentul obținut în Cluj, de 67,8%. Așadar, această etiologie traumatică reprezintă o problemă epidemiologică importantă pentru sistemul de sănătate, mai ales că afectează toate grupele de vârstă, și ar trebui luate măsuri suplimentare de prevenție cum ar fi: înăsprirea legislației în vigoare, campanii de educare a populației, îmbunătățirea indicilor socio-economici, prevenția consumului de alcool și droguri etc.

Următoarele etiologii că și frecvență în producerea fracturilor de mandibulă sunt reprezentate de traumele produse prin cădere și prin accident auto, obținând procentaje comparabile cu cele din Cluj.

Analizând cazurile în funcție de repartiția pe genuri, procentul dominant este reprezentat de sexul masculin, în Sibiu (95%) și în Cluj (88%).

Din punct de vedere al repartiției cazurilor în funcție de vârstă, perioada 20-29 de ani are ponderea cea mai ridicată, atât în Sibiu (43,12%) cât și în Cluj (28,33%). Perioada de vârstă 10-19 ani, are o incidență aproximativă de 10% în ambele centre universitare.

Se poate concluziona că adolescenții și adulții tineri sunt cei mai predispuși fracturilor mandibulare, majoritatea produse prin violență interumană. Natura mai agresivă a sexului masculin, consumul de alcool sau/și droguri, nivelul scăzut de educație sunt posibili factori care influențează acest rezultat.

Din punct de vedere al repartiției în funcție de mediul de proveniență, în Sibiu există un relativ echilibru între cazurile din mediul urban și cel rural,mediul urban reprezentând 56,8%. În Cluj majoritatea cazurilor, provin din mediul rural 76,7%.

În privință localizării anatomice a fracturilor, unghiul mandibulei reprezintă zona afectată cu o pondere aproape identică în Sibiu (29%), Constanța (30%) și Oradea (28%). Rezultă că fracturile de unghi mandibular în cele 3 centre universitare, au o incidență, de aproximativ o treime din total. Similitudini referitoare la localizarea anatomică mai există în cazul fracturilor de menton: Sibiu 21%, Oradea 18%. Corpul mandibulei este următoarea regiune anatomică în care s-au constatat valori însemnate: Sibiu 32%, Oradea 24%, Constanța 57%.

În urma analizei caracterului unic, dublu sau multiplu al liniilor de fractură în Sibiu s-a înregistrat cel mai ridicat procent de fracturi duble mandibulare, 56%, fața de Constanța și Oradea unde predomină fracturile unice în procent majoritar.

De asemeni, din punct de vedere al interesării osoase, în Sibiu, cazurile de fracturi complete reprezintă 98,75%, comparative cu Oradea unde cazurile de fracturi complete reprezintă doar 32%.

Așadar, în Sibiu, fracturile mandibulare s-au produs datorită unor forțe traumatice puternice, în cele mai multe cazuri.

Din punct de vedere al tratamentului, chirurgical prin reducere deschisă și osteosinteză sau ortopedic prin imbobilizare intermaxilara, procentele sunt comparabile între Sibiu și Constanța. Se observă un procent important de cazuri tratate prin tehnici chirurgicale atât în Sibiu, 40% din cazuri cât și în Constanța 30% din cazuri.

Rezultă că un număr important de pacienți au suferit fracturi mandibulare cu deplasări importante ale fragmentelor osoase, care au necesitat intervenții chirurgicale pentru reducerea corespunzătoare a focarelor de fractură.

BIBLIOGRAFIE:

1. Bucur Alexandru, Navarro Vila C., Lowry J., Acero J. – Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol. 1 și vol. 2, Editura Q Med Publishing, București, 2009.

2.Corneliu Burlibașa – Chirurgie orală și maxilofacială, Editura Medicală, 2001.

3.Balaji SM – Textbook of oral and maxillofacial surgery, ELSEVIER, 2007.

4.Frank H Netter – Atlas of Human Anatomy, Editura ELSEVIER MASSON, 5th Edition, 2013

5.Kazanjian and Connverse’s – Surgical Treatment of Facial Injuries, 3rd Edition, vol 1, The Williams & Wilkins Company, Baltimore, 1975.

6.Lupu G, Cristea B, Diaconescu B, Stroică L – Anatomie cap și gât – lucrări practice, Editura Medicală, București, 2010.

7.Popescu V. – Chirurgie buco-maxilo-facială, Editura didactică și pedagogică, București, 1967.

Ranga V., Abagiu N., Panaitescu V., Papahagi P., Ispas Al. – Anatomia omului – Capul și gâtul, Editura Cerma.

8.Victor Nimigean, Nicoleta Măru, Vanda Roxana Nimigean – Anatomie clinică și topografică a capului și gâtului, Editura Universitară “Carol Davila”, București – 2008

9.Mugurel Rusu – Craniologie, București 2004

10.Vishram Singh – Textbook of Clinical Embryology, Elsevier 2012

11.Fonseca, Walker, Barber, Poers, Frost – Oral and Maxillofacial Trauma (fourth edition) , Elsevier 2013

12. Peter A. Brennan, Henning Schliephake, G.E. Ghali, Luke Cascarini – MAXILLOFACIAL SURGERY ( THIRD EDITION), Elsevier 2017

13. Lars Andersson, Karl-Erik Kahnberg, M. Anthony (Tony) Pogrel – Oral and Maxillofacial Surgery, Blackwell Publishing Ltd 2010

14. Thomas W. Sadler – Langman’s Embriologie Medicala, Calisto 2008

15. Frank H Netter – Atlas of Human Anatomy, Editura ELSEVIER MASSON, 5th Edition, 2013

16.https://en.wikipedia.org/wiki/Mandibular_fracture#/media/File:3D_CT_of_bilateral_mandible_fracture.jpg

17.http://synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT%20Mobile/Synthes%20International/Product%20Support%20Material/legacy_Synthes_PDF/DSEM-CMF-0615-0070-1_LR.pdf

18. http://www.hvm.bioflux.com.ro/docs/2017.48-52.pdf cluj

19. https://pdfs.semanticscholar.org/2707/73207f14f6a2b09b474568842692de3314e2.pdf oradea

20.https://www.researchgate.net/publication/319445824_Etiology_and_treatment_in_craniofacial_fractures constanta