Motivația alegerii temei [310997]

[anonimizat]-pelviană. Este bine cunoscut faptul că genu valgum este o [anonimizat], unde genunchii se aliniază în poziția normală fără nici o intervenție. [anonimizat], copilul sau adolescentul necesită intervenție cât mai timpurie pentru a evita agravările atât la nivelul genunchilor dar și la nivelul întregului corp. [anonimizat]-[anonimizat] a trunchiului și a pelvisului. Având în vedere că poziția incorectă a bazinului poate influența poziția nefirească a [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat]-abdomino-pelvian joacă un rol important în distribuirea greutății și menținerii stabilității în timpul mișcării. Funcția primară a acestei unități este de a [anonimizat], facilitarea în același timp a funcției respiratorie.

[anonimizat] a [anonimizat].

Fundamentarea teoretică/ Noțiuni teoretice privind problematica abordată

Noțiuni de anatomie și biomecanică a MI

Rinderu E. afirmă că „membrele inferioare (MI) [anonimizat]. Sunt adaptate în primul rând pentru stațiunea bipedă și locomoție”.

Scheletul centurii pelviene (bazinului) este alcătuit din 2 [anonimizat]. [anonimizat] (liber) este format din: scheletul coapsei (femur, patelă), scheletul gambei (tibie, fibulă) și scheletul piciorului [tarsul (7), metatarsul (5), falange (14)] ( p. 75).

Articulațiile centurii pelviene întărite de ligamente puternice (iliolombare, sacroischiatice) constituie o unitate osteofibroasă care asigură o mare rezistență necesară echilibrului bazinului dar și o [anonimizat], salt (p. 31). [anonimizat]: femurul, tibia și patela. Femurul se articulează cu patela (articulația femuropatelară) și cu tibia (articulația tibiofemurală) (p. 81). [anonimizat] (p. 98).

Biomecanica membrului inferior

În cartea „Testarea manuală a forței musculare”, Chiriac M. [anonimizat] a șoldului, genunchiului, a gleznei și piciorului. Astfel, [anonimizat].

ȘOLD

Flexie – 120°

Mușchi principali: [anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat] (excepție-mare adductor), fasciculele anterioare ale mușchilor fesier mic și fesier mijlociu.

Extensie – 30°

Mușchi principali: [anonimizat], semimembranos, biceps femural (cap lung)

Mușchi accesori: piriform (piramidal), fibre din mușchiul adductor mare.

Abducție – 40°

Mușchi principali: fesier mijlociu, fesier mic

Mușchi accesori: tensor fascia lata, fibre superioare din mușchiul fesier mare, croitor.

Adducție – 35°

Mușchi principali: adductor mare, adductor scurt, adductor lung, pectineu, gracilis

Rotația externă – 45°

Mușchi principali: obturator extern, obturator intern, pătrat femural, piriform, gemen superior, gemen inferior, fesier mare

Mușchi accesori: biceps femural, croitor

Rotația internă – 45°

Mușchi principali: fesier mijlociu, fesier mic, tensor fascia lata

Mușchi accesori: semitendinos, semimembranos.

Genunchi

Flexia – 135°

Mușchi principali: biceps femural – cap lung și cap scurt, semitendinos, semimembranos

Mușchi accesori: popliteu (pe primele 20°), gastrocnemian.

Extensia – de la 135° la 0°

Mușchi principali: drept femural, vast intermediar, vast lateral, vast medial

Glezne

Flexia – 20°

Mușchi principal: tibial anterior

Extensia – 45°

Mușchi principali: gastrocnemian – cap medial, cap lateral, solear

Mușchi accesor: plantar.

Eversia – este o mișcare tridimensională în care mișcarea de flexie are o amplitudine de 20°, mișcarea de abducție are o amplitudine de 20°-25°, iar pronația are o amplitudine de 25°-30°.

Mușchi principali: peronier lung, peronier scurt

Mușchi accesori: peronier al 3-lea, extensor lung degete

Inversia – este o mișcare tridimensională în care extensia gleznei are o amplitudine de 45°, adducția piciorului are o amplitudine de 10°-15°, iar supinația piciorului are o amplitudine de 45°.

Mușchi principal: tibial posterior

Mușchi accesori: tibial anterior, gastrocnemian (cap medial).

Corpul ca un întreg

Conceptul de „lanț cinematic” a fost introdus de Franz Reuleaux, un inginer mecanic, în 1875. El a enunțat că segmentele fixe suprapuse sunt conectate prin articulații și acestea creează un sistem prin care mișcarea la o articulație este produsă sau influențată de mișcarea la o altă articulație aparținând lanțului cinematic.

Lanțul cinematic este alcătuit dintr-un sistem activ (muscular), sistem pasiv (articular) și un sistem de control (neuronal). În timpul mișcării există o separare distinctă a lanțului cinematic în trei sisteme structurale: umeri; trunchi; bazin, coapse și genunchi. Disfuncția oricărei părți din aceste structuri se poate manifesta ca probleme neuromusculare sau musculoscheletale.

De exemplu, mișcările trunchiului în plan frontal pot influența direct mișcările genunchilor din același plan. O înclinare crescută a trunchiului reprezintă o compensație pentru abductorii șoldului de partea opusă (Figura nr. 1). Din cauza acestei compensări, vectorul forței de reacție a solului se mută mai aproape de centrul articulației șoldului, reducând astfel rolul abductorilor și rotând intern șoldul. Totodată, această înclinare a trunchiului face ca vectorul forței de reacție a solului sa treacă lateral de articulația genunchiului, creând un valgus la nivelul genunchiului și o eversiune/ eversie la nivelul gleznei.

Figura nr. 1. Exemplu de compensații ale corpului în urma dezechilibrului la nivelul trunchiului sau bazinului

Sursa: Capable body, Hacking Capability Mode for Your Body

Lanțul miofascial/ – meridianele miofasciale

„Meridianele” reprezintă o hartă a sistemului fascial (fascial system), dezvoltat de Tom Mayers prin care explică rolul acestui sistem în relație cu structura și funcționarea organismului uman.

Funcția primară a acestui întreg unitar este de a permite transferarea sigură a forțelor ca mișcarea să fie complexă, fără leziuni și în același timp pentru facilitarea funcției respiratorii eficiente. Cunoașterea acestor lanțuri musculare ne ajută să înțelegem cum funcționează acestea și felul în care lucrează în sinergie pentru a influența stabilitatea lombo-pelviană, oferindu-ne o altă perspectivă asupra stabilității nucleului abdominal.

Conform conceptului Anatomy Trains, corpul uman cuprinde 12 lanțuri fasciale:

Lanțul superficial anterior

Lanțul superficial posterior

Lanțul lateral (2 părți)

Lanțul spirală

Lanțurile mâinii (4)

Lanțurile funcționale (2 – față și spate)

Lanțul profund anterior

Linia superficială anterioară

Ea este prezentă pe ambele părți ale corpului (stânga și dreapta) și se întinde de pe fața dorsală a piciorului până la craniu cuprinzând mușchii anteriori ai membrului inferior, dreptul abdominal, fascia sternală, și sternocleiodomastiodienii (Figura nr. 2). Din punct de vedere a mușchilor și a forțelor existente, această linie se împarte în două părți: de la degetele picioarelor la pelvis și de la pelvis la cap. Când coapsele sunt extinse (ex: ortostatism), această linie funcționează ca un întreg.

Funcția acestei linii este de a flecta trunchiul și coapsele, de a flecta genunchii și de a face flexia dorsală a piciorului. În ortostatism, flectează zona cervicală inferioară și extinde zona cervicală superioară.

Figura nr. 2. Linia superficială anterioară

Sursa: An introduction to the anatomy trains myofascial meridians

Linia superficială posterioară

Această linie se întinde de la baza degetelor de la picioare, traversează călcâiul și coloana vertebrală și craniul până la linia sprâncenelor incluzând mușchii de pe partea plantară a piciorului, mușchii gambei, ischiogambierii și ligamentul sacrotuberal, erector spinae și fascia epicranială (Figura nr. 3). La fel ca linia anterioară, se împarte în două părți: de la degetele picioarelor la genunchi și de la genunchi la cap.

Funcția acestei linii este de a menține corpul în ortostatism, de a extinde trunchiul și coapsele, de a flecta genunchii și gleznele.

Figura nr. 3. Linia superficială posterioară

Sursa: An introduction to the anatomy trains myofascial meridians

Linia laterală

Linia laterală este prezentă pe ambele părți ale corpului și se întinde de la mijlocul tălpilor, în jurul maleolelor externe, pe fața laterală a membrelor inferioare, de-a lungul trunchiului sub formă de rețea, împânzind trunchiul până la procesul mastoidian al craniului (Figura nr. 4).

Ea creează flexia laterală a trunchiului, abducția coapselor, eversia picioarelor și de asemenea echilibrează părțile laterale ale trunchiului.

Figura nr. 4. Linia laterală

Sursa: An introduction to the anatomy trains myofascial meridians

Linia spirală

Această linie pornește de la trunchi sub formă de spirală, se continuă cu altă spirală la membrele inferioare de la coapse până la bolta plantară și se întoarce înapoi. Se alătură unei jumătăți din craniu, trece prin mijlocul spatelui la umărul opus și, apoi trece prin fața anterioară a trunchiului la aceeași coapsă, genunchi și boltă plantară, întorcându-se înapoi sus pe fata posterioară a corpului până la cap (Figura nr. 5).

În timpul mișcării creează și mediază rotația corpului, iar în ortostatism asigură echilibrul corpului pe toate planurile.

Prin poziția genunchilor și a pelvisului, linia spirală influențează bolțile plantare. Această linie echilibrează rotațiile profunde ale trunchiului sau nucleului abdominal.

Figura nr. 5. Linia spirală; a). Fața anterioară, b). Fața posterioară

Sursa: An introduction to the anatomy trains myofascial meridians

Liniile mâinii

Cele 4 linii ale mâinii sunt: linia superficială anterioară a mâinii, linia superficială posterioară a mâinii, linia profundă anterioară a mâinii și linia profundă posterioară a mâinii. Ele pornesc de pe partea anterioară și posterioară a vârfurilor degetelor și traversează 10 articulații (Figura nr. 6). Cu ajutorul acestor linii, mâna reușește să facă față activităților de zi cu zi. Cu toate că nu sunt parte structurală a coloanei, liniile mâinii influențează postura indirect prin afectarea celorlalte linii.

Figura nr. 6. Liniile mâinii; a). Linia superficială anterioară a mâinii, b). , Linia profundă anterioară a mâinii, c). Linia superficială posterioară a mâinii, d). Linia profundă posterioară a mâinii

Sursa: An introduction to the anatomy trains myofascial meridians

Liniile funcționale

Liniile funcționale cuprind: lina funcțională anterioară și linia funcțională posterioară. Aceste linii sunt diagonale și unesc părțile laterale ale corpului atât anterior cât și posterior, pornind de la un humerus la femurul opus și invers (Figura nr. 7).

După nume, ele îndeplinesc nenumărate funcții precum mersul și practicarea sporturilor extreme. Liniile funcționale permit rotații puternice ale corpului, dar îndeplinesc o funcție minimă în ceea ce privește postura.

Figura nr. 7. Liniile funcționale; a). Fața anterioară, b). Fața posterioară

Sursa: An introduction to the anatomy trains myofascial meridians

Linia profundă anterioară

Linia profundă anterioară formează un volum de bază complex care se întinde de la bolțile plantare, fata posterioară a gambei, fața mediană a coapselor, în sus de-a lungul coloanei vertebrale la baza craniului, la maxilar (Figura nr. 8). Structural, această linie este în conexiune cu bolțile plantare, articulațiile coapselor, suportul lombar și echilibrul gâtului. Funcțional, conectează ritmul respirațiilor (dictat de diafragm) cu ritmul mersului (organizat de psoas).

Figura nr. 8. Linia profundă anterioară; a). Fața anterioară, b). Fața posterioară

Sursa: An introduction to the anatomy trains myofascial meridians

Patomecanica genunchiului

Alterări structurale

Este bine cunoscut faptul că în plan frontal, articulația genunchiului prezintă o înclinare spre valgus fiziologică deoarece capul femural este deplasat medial față de axul femurului (Figura nr. 9).

Figura nr. 9. Plasarea fiziologică medială al axului femural

Sursa: 3D molier, better looking real life

Chiriac M. și Ianc D. amintesc câțiva dintre factorii care contribuie la apariția unui genu valgum și anume: tensiunea crescută în banda iliotibială, o pronație exagerată a piciorului și anteversia femurală, în timp ce retroversia femurală tinde să deformeze spre genu varum.

În mod normal în plan transvers unghiul de torsiune a gâtului femural formează un unghi de aproximativ 15° cu axa condililor femurali. Atunci când este crescut unghiul de torsiune, avem de-a face cu un șold în anteversie, unde perosnele prezintă o restricție a rotației externe a șoldului. Pe de altă parte, atunci când unghiul este mai mic decât normal, avem de-a face cu un șold în retroversie care restricționează rotația internă a șoldului (Figura nr. 10). În cazul creșterii anteversiei femurale, condilii femurali sunt rotați mult prea intern în concordanță cu gâtul femural. Astfel, atunci când articulația șoldului este într-o poziție neutră (poziția „0”) condilii și patela se situează intern (Chiriac M. și Ianc D., 2012, p 54).

Figura nr. 10. Unghiul de torsiune a gâtului femural cu axa condililor femurali; a) Șold în poziție normală, b). Șold în anteversie, c). Șold în retroversie

Sursa: Physiohealth.com.au

Deoarece în timpul mersului tendința este de a menține aliniamentul normal al articulației șoldului, în cazul unei creșteri a anteversiei femurale, subiectul va tinde să meargă cu genunchiul rotat spre înăuntru, care se poate transmite piciorului ca adducție sau pronație. La genunchi, rotația spre înăuntru duce la o înclinare în valgus atunci când genunchiul este semiflectat. În mod asemănător o retroversie a șoldului poate cauza o orientare în afară a patelei în timpul mersului, genunchiul va lua o poziție de varus iar piciorul una de abducție sau supinație. Odată cu torsiuna piciorului se va dezvolta o structură compensatorie rotatorie a tibiei. Astfel, un copil ce prezintă o anteversie femurală va dezvolta o torsiune tibială externă pentru a obține un plasament normal a piciorului. Similar torsiunea tibială internă se dezvoltă în asociere cu retroversia femurală

Unghiul „Q”

Brattstrom a demonstrat că direcția și cantitatea de forță produsă de mușchiul cvadriceps are o influență majoră asupra biomecanicii articulației patelofemural. Unghiul „Q” reprezintă unghiul format de linia de acțiune a mușchiului cvadriceps asupra genunchiului și linia de acțiune a tendonului patelar (Figura nr. 11). Cu cât genunchiul este mai deviat în var, unghiul „Q” este mai mic, iar cu cât genunchiul este mai deviat în valg, unghiul Q este mai mare. Aceste diferențe cresc uzura articulației genunchiului, crescând și riscul de accidentare.

Figura nr. 11. Ilustrarea unghiului „Q” în raport cu axa femurului și tuberozitatea tibială

Sursa: pinterest.co.uk

Conform autorilor Horton M. și Hall T., un unghi de 13,5 ± 4,5° este considerat normal la subiecți sănătoși cu vârsta cuprinsă între 18-35 de ani. Acești cercetători au constatat că la femei, acest unghi este cu 4,6° mai mare decât la bărbați din cauza pelvisului mai mărit/extins (wider) și anteversiei femurale crescute.

National Center for Biotechnology Information [NCBI] , susține că un unghi mai mare de 15° indică forța crescută excesiv pe partea laterală a cvadicepsului, care duce la deplasarea disproporționată laterală a patelei în timpul activităților dinamice care implică activitatea musculară a cvadricepsului.

Un alt studiu din NBCI, afirmă diferențele datelor din literatura de specialitate în ceea ce privește aprecierea unghiului „Q”, spunând că unii cercetători consideră a fi patologic un unghi mai mare de 20°, iar alții susțin că ar fi patologic acel unchi cu valoare mai mică de 10°-14° .

Deviații ale genunchiului

Deviațiile genunchiului se împart, clasic, în patru tipuri pure (genu valgum, genu varum, genu recurvatum și genu flexum) (Figura nr. 12) și în nenumărate alte tipuri care rezultă din combinarea celor enumerate.

Figura nr. 12. Deviațiile clasice ale genunchilor; a) Genu valgum, b). Genu varum, c). Genu recurvatum, d). Genu flexum

Sursa: Pinterest.com

Gradul de diformitate a genunchilor în valg se poate aprecia prin distanta intermaleolară în ortostatism având condilii mediali ai femururilor unite. O creștere a unghiului valgus al genunchiului coincide adesea cu discrepanța lungimii picioarelor, apărând la membrul inferior mai lung, unde există o torsiune posterioară a osului iliac de aceeași parte. (Cooperstein și Lew 2009, apud Jane J. (2016), p. 155).

Genu varum prezintă distanța dintre condilii mediali ai femurului în ortostatism având maleolele interne unite. Această diformitate poate să apară și unilateral ca rezultat al rotației interne a femurului, hiperextensiei genunchiului și pronației piciorului (Kendall, 1993, apud Jane J. (2016), p. 150).

Genu recurvatum reprezintă o hiperextensie la nivelul articulației tibiofemurale. Privind din lateral, într-o postură corectă, o linie imaginară verticală trasată înaintea maleolei externe, împarte tibia în două jumătăți egale. În genu recutvatum, tibia se află înapoia acestei linii accentuând flexia plantară. Această postură este asociată cu rotația internă excesivă a femurului, genu varum sau genu valgum, torsiunea internă a tibiei tibial varum și pronația excesivă a osului subtalar ( p. 142)

Așa cum îi spune numele, genu flexum reprezintă o flexie mai mare decât normală a genunchiului în ortostatism. Această postură mai rar întâlnită decât genu recurvatum, este prezentă la vârstnici sau la persoanele sedentare care au menținut poziția flectată a genunchilor pentru mult timp. La fel ca în geu recurvatum, o linie verticală trasată anterior de maleola externă împarte tibia în două. În genu flexum, genunchii se află anterior de această linie accentuând flexia dorsală (Jane J. (2016), p. 146).

În genu valgum (genunchi în “x”) unghiul extern dintre coapsă și gambă este mai mic de 170, iar în genu varum (genunchi în paranteză, în “O” ) unghiul extern dintre coapsă și gambă este mai mare 180. În genu flexum unghiul posterior dintre coapsă și gambă este mai mic de 180 (unghiul anterior este deschis), iar în genu recurvatum unghiul posterior dintre coapsă și gambă este mai mare de 180 (unghiul anterior este închis) (Tarcău E., Chiriac M, 2015, p. 30)

Aprofundare genu valgum

Caracteristici genu valgum

La fel cum a fost precizat în subcapitolul 1.4.2., în genu valgum, unghiul format între axa longitudinală a gambei și coapsei (unghiul „Q”) este mai mare de aproximativ 13°.

Miralles M. și Miralles R. au clasificat genu valg după distanța dintre maleolele interne:

Gradul I – distanța mai mică de 2,5 cm

Gr II – distanță între 2,5 – 5 cm

Gr III – distanță între 5 -7 cm

Gr IV – distanță de 7,5 cm sau mai mult

Cum orice deviație de la poziția corectă a corpului se datorează de cele mai multe ori lipsei sinergiei mușchilor, scriitoarea Jane J. prezintă în cartea ei scurtarea și alungirea următorilor mușchi în cadrul genunchilor în valg:

Tabel nr. 1. Scurtarea și alungirea mușchilor membrelor inferioare în cadrul genunchilor în valg

Tipuri de genu valgum

Gregory R., Gregory A. descriu cauzele apariției genului valgum:

Fiziologic= structural?

Majoritatea copiilor prezintă un genu valgum fiziologic care de cele mai multe ori dispare fără nici o intervenție până în jurul vârstei de 9-10 ani. Cu toate acestea, părinții pot interveni prin atragerea atenției posturii și mersului copilului, fiind conștienți totodată că genu valgum nu este o boală. Coapsele mari, laxitatea ligamentară și piciorul plat duc la orientarea înafară a degetelor piciorului care pot să accentueze aspectul de genunchi în valg ducând la o formă mai severă.

Idiopatic

Genu valgum idiopatic are loc atunci când nu dispare cel fiziologic de la sine, ducând la o diformitate progresivă. Copiii cu acest diagnostic sunt de cele mai multe ori obeze, prezintă picior plat și laxitate ligamentară.

Posttraumatic

Genu valgum apare de cele mai multe ori în urma unor traumatisme. Fracturi la nivelul femurului distal și tibiei proximale pot duce la deviații în valgus fie din cauza degradării fie din cauza afectării cartilajului de creștere.

Metabolic
Cauzele metabolice ale genului valgum patologic includ diferitele forme de rahitism și osteodistrofie renală. Deși efectele metabolice asupra fiziologiei sunt similare în aceste tulburări, rahitismul și deficitul de vitamină D este mai frecvent asociat cu diformitatea varusului la genunchi, iar osteodistrofia renală este în mod obișnuit asociată cu diformitatea valgusului.

Neuromuscular

Copiii cu paralizie cerebrală și alte deficiențe neuromusculare au adesea genu valgus și / sau torsiune tibială exterioară excesivă, care determină rotirea piciorului în exterior față de genunchi. La copiii cu spină bifidă și alte afecțiuni paralitice, cum ar fi poliomielita, se consideră că genu valgum este cauzat de contracția tractului iliotibial și de efectele cumulative ale forțelor dinamice anormale (valgus thrust) produse de mersul Trendelenburg sau alt mers compensator.

Infecțios

Osteomielita poate provoca direct genu valgum, prin întreruperea plăcii de creștere sau, indirect, prin inducerea hiperemiei reactive și a stimulării de creștere asimetrică. Acestea din urmă sunt mecanismele prin care genu valgum se presupune că apare la artrita juvenilă, în care hiperemia datorată sinovitei cronice poate stimula asimetric glandele din jurul genunchiului.

Tratament genu valgum

Luând corpul ca un întreg, capul, gâtul, trunchiul, membrele superioare și membrele inferioare sunt în strânsă legătură cu bazinul. Prin evaluarea clinică și funcțională se poate observa cum corpul se adaptează întotdeauna în funcție de forțele care sunt exercitate asupra acestuia, compensând orice deviație de la poziția neutră a bazinului. Astfel, în urma evaluărilor oricărui subiect în parte, se poate găsi tratamentul personalizat deficiențelor pe care le prezintă.

Caracteristici ale mersului

Dorina I. și Mircea C. definesc mersul ca fiind „o mișcare ciclică, realizată prin ducerea succesivă a unui picior înaintea celuilalt, fiecare dintre cele două membre inferioare au pe rând funcția de propulsor și de suport”. Ei afirmă că mersul este format dintr-o „alternanță de mișcări și poziții de sprijin ale câte unui membru inferior, pe care le repetă apoi identic celălalt membru”.

Fazele mersului

Mersul cuprinde trei momente funcționale de bază: sprijinul pe ambele picioare, sprijinul pe un picior și balansul sau avansarea unui picior. Din moment ce primele două momente sunt de fapt momente de sprijin, se înțelege că ciclul de mers se constituie dintr-o perioadă de sprijin și o perioadă de balans sau oscilație. Aceste perioade se impart la rândul lor în mai multe faze și anume:

Sprijinul cuprinde contactul inițial cu solul (contactul cu călcâiul/ cu talonul); sprijinul median (pe toată talpa) și terminarea sprijinului (încărcarea pe antepicior/pe pingea) urmând desprinderea de pe sol.

Balansul se împarte și el în: oscilația initială, oscilația de mijloc și oscilația terminală

Aspectele mersului normal

Perturbările de mers reprezintă orice abatere a segmentelor corpului de la mersul normal.

Tarcău E. și Chiriac M. prezintă aspectele mersului corect astfel:

Faza I (atacul cu talonul)

Capul și trunchiul, verticale, brațul opus este proiectat înainte;

Bazinul face o ușoară rotație anterioară;

Genunchiul membrului de atac, extins;

Piciorul membrului respectiv este în unghi drept cu gamba.

Faza a-II-a (poziția medie)

Capul și trunchiul verticale;

Brațele apropiate de axa corpului;

Bazinul foarte ușor rotat anterior și ușor înclinat spre stânga;

Coapsa dreaptă moderat rotată extern;

Genunchiul drept extins, iar cel stâng este ușor flectat.

Faza a-III-a (desprinderea de pe sol a piciorului)

Capul și trunchiul verticale;

Brațul drept înaintea axei corpului, cu cotul ușor flectat, brațul stâng ușor înapoia axului corpului, cu cotul extins;

Bazinul în rotație anterioară;

Coapsa dreaptă în ușoară rotație externă;

Genunchiul drept ușor flectat;

Glezna dreaptă în flexie plantară;

Piciorul se sprijină pe partea anterioară;

Degetele în extensie din MTF.

Faza a-IV-a (balansarea)

Capul și trunchiul verticale;

Brațele în apropierea axei corpului;

Bazinul în ușoară rotație anterioară;

Șoldul în ușoară rotație externă;

Coapsa și genunchiul drept flectate;

Membrul de sprijin aliniat vertical la bazin;

Piciorul în unghi drept pe gambă și ușor eversat.

Core muscles

Cresswell, Grundstrom și Thorstensson definesc nucleul muscular (core muscles) fiind „o cutie musculară alcătuită din mușchii abdominali (anterior), paraspinalii și gluteus (posterior), diafragmul (capacul), planșeul pelvin și musculatura centurii pelviene (fundul sau baza cutiei)” (Figura nr. 13). Ei susțin că transversul abdominal se activează înaintea mișcării trunchiului sau membrelor pentru a crește rigiditatea zonei și stabilitatea.

Figura nr. 13. Musculatura nucleului lombo-abdomino-pelvian

Sursa: Body dynamics INC

Kibler B., Press J. și Sciascia A., consideră că stabilitatea nucleului abdominal constă în „abilitatea de a controla poziția și mișcarea coloanei vertebrale față de pelvis pentru a permite producerea, transferul și controlul optim al forței și mișcării către segmentele terminale integrate în activități fizice”.

Un studiu realizat pe evaluarea posturii a unor fete cu vârsta cuprinsă între 7-10 ani, precizează că anteversia bazinului, hiperextensia genunchilor și hiperlordoza lombară sunt deviații posturale care au ca și cauză comună un deficit abdominal. În timpul dezvoltării copilului, efortul abdominal devine mai eficient, în special între 10 si 12 ani, odată cu micșorarea liniei taliei și proeminenței abdominale. Acest fapt poate fi unul din motivele pentru scăderea anteversiei bazinului, hiperlordozei lombare și hiperextensia genunchilor in timpul dezvoltării copilului.

Relația dintre Core muscles și membrele inferioare

Bouisset a sugerat că activitatea motrică sub formă de contracție musculară care servește drept suport postural trebuie sa aibă loc înainte de inițierea mișcărilor voluntare a extremităților. De asemenea, suportul trebuie să varieze în funcție de: parametrii mișcării planificate, de postură și de incertitudinea privind sarcinile care urmează să fie efectuate.

De-a lungul timpului s-a demonstrat că activitatea mușchilor trunchiului are loc înainte de activitatea mișcării primare a membrelor, indiferent de direcția mișcării acestora. Mai exact cel mai profund mușchi abdominal – transversul abdominal – a fost primul mușchi activat în pregărtirea mișcării, urmat imediat de mușchii multifizi. Pe baza acestor rezultate, autorii studiului au concluzionat că sistemul central nervos creză o baza stabilă pentru mișcarea extremităților inferioare prin contractarea mușchilor transverși și multifizi.

Nu toate leziunile membrelor inferioare pot fi atribuite deficiențelor în stabilitatea nucleului. Cu toate acestea, a fost raportat că funcția musculară a nucleului influențează structurile de la zona lombară până la gleznă. Devlin a revizuit literatura de specialitate cu privire la leziuni în cadrul federației de rugby și a constatat că oboseala abdominală accentuează apariția leziunilor la nivelul ischiogambierilor.

Sommer a constatat o creștere semnificativă a gradului de ADD femurală și rotație internă odată cu debutul oboselii. El a sugerat că motivul acestei tendințe este incapacitatea sportivilor de a genera un moment al forței suficient de mare al mușchilor fesieri, ai coapsei și mușchilor abdominali.

Hewett a demonstrat că femeile care au participat la pregătirea neuromusculară, riscul leziunilor ligamentelor genunchiului a scăzut cu 72% comparativ cu atletele care nu au participat la acest program. Antrenamentul neuromuscular pare să reducă de adducția și abducția a genunchilor în momentul aterizării după săritură. Totuși mai multe studii sunt necesare pentru a determina dacă aceste momente sunt o consecință a creșterii forței cvadricepsului și a mușchilor coapsei sau dacă sunt un rezultat al ajustării posturale anticipate.

Zeller a examinat mai recent kinematic și electromiografic activitatea la sportivi atât de sex feminin cât și masculin în timpul unei genoflexiuni într-un picior și a raportat o adducție femurală semnificativă mai mare la femei comparativ cu bărbații. Bazat pe aceste rezultate, toți autorii au concluzionat că diferențele cinematice dintre sexe sunt mai strâns legate de diferențele musculare de șold decât de diferențele de activare ale cvadricepsului. Dovezile care susțin relația dintre scăderea capacității nucleului și leziunile MI sunt în mare parte retrospective, astfel este imposibil de a discerne dacă aceste leziuni sunt o cauză sau un efect al deficiențelor nucleului.

Bazat pe concluziile acestor studii, cercetătorii consideră că îmbunătățirea nucleului poate fi importantă în prevenirea leziunilor MI, de asemenea, toate cercetările concluzionează că exercițiile de forță și rezistență ar trebui incluse în programele de prevenție. Din păcate, puține studii s-au concentrat asupra contribuției stabilității nucleului la stabilitatea dinamică a articulației genunchiului.

Stabilitatea nucleului este necesară pentru a menține integritatea coloanei vertebrale, asigură rezistență la perturbări și furnizează o bază stabilă pentru mișcarea extremităților. Capacitatea indivizilor de a demonstra prezența stabilității nucleului este determinată printr-o relație complexă între capacitatea musculară a șoldului și a trunchiului și controlul motor. Literatura actuală sugerează că leziunile membrelor inferioare pot diminua măsurile de stabilitate a nucleului. În plus, o deficiență de nucleu preexistentă poate crește riscul de leziuni la extremități inferioare.

Cercetarea personală

3.1. Ipoteza

Dacă realizăm un program kinetic axat în special pe tonifierea nucleului la un subiect de 12 ani care prezintă genu valgum presupus structural (fără a beneficia de evaluare imagistică medicală) obținem ameliorarea indicilor antropometrici și funcționali.

3.2. Obiective

Evaluarea complexă și specifică deviației genunchilor în valg și a corsetului muscular lombo-abdominal

Implementarea programului kinetic cu accent pe tonifierea nucleului etapizat pe rezistență și forță

3.3. Material și metode

3.3.1. Prezentarea subiectului și a desfășurării cercetării (anamneza)

Prezentarea subiectului

Subiectul studiului, Sz. D. are vârsta de 12 ani, sex feminin, în prezent jucătoare de volei la categoria Speranțe din octombrie 2017. În trecut a practicat și alte sporturi precum: gimnastică ritmică (aproximativ trei luni), dans sportiv (doi ani și jumătate), tenis (două luni) și atletism (un an și jumătate).

La scris folosește mâna dreaptă, iar în activitățile sportive și în unele ADL-uri (Activities of Daily Living) folosește mâna stângă. În ceea ce privesc membrele inferioare, sprijinul spontan și orice alte activități le realizează cu membrul inferior drept.

Ca antecedente traumatice, a menționat: o contuzie la cotul stâng în urma unei căzături la vârsta de șase ani și o entorsă ușoară la glezna stângă, în februarie 2018, care s-a vindecat după aproximativ două săptămâni.

Prezentarea desfășurării cercetării

Studiul a fost efectuat la Universitatea din Oradea,sala de kinetoterapie și sala de jocuri sportive, în perioada 22 ianuarie 2018 – 3 mai 2018. Fiind minoră, părinții și-au dat acordul începerii desfășurării studiului.

3.3.2. Metode de evaluare

3.3.2.1. Somatoscopie

În cartea „Măsurare și evaluare în kinetroterapie”, sunt enumerate observațiile care pot fi făcute asupra diferitelor segmente ale corpului în momentul examinării din față, profil și din spate notându-se deviațiile segmentare și globale în plan frontal (vedere anterioară, vedere posterioară) și sagital (stânga, dreapta). Subiectul a mai fost evaluat în poziția șurub (stând pe vârfuri cu călcâiele lipite, brațele ridicate cu mâinile încrucișate la nivelul pumnului) și în poziția (stând cu genunchii îndoiți la 90°, brațele flectate la nivelul urechilor).

3.3.2.2. Antropometrie

Măsurarea taliei

Instrumentul de măsură a fost taliometrul. Subiectul în ortostatism, cu călcâiele, fesele și omoplații lipiți de taliometru, bărbia în piept. S-a fixat tija mobilă a taliometrului pe punctul vertex al capului.

Figura nr. 14. Măsurarea taliei

Evaluarea greutății

Instrumentul de măsură a fost cântarul. Subiectul a stat în ortostatism pe cântar.

Figura nr. 15. Evaluarea greutății

Determinarea masei corporale în raport cu normalul statistico-epidemiologic

Conform diagramelor de creștere (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2017) curbele și tabelele de creștere sunt utilizate în pediatrie pentru a evalua dacă indicii antropometrici urmăriți (greutate, înălțime, indice de masă corporală etc.) pentru un anumit copil sau adolescent se încadrează sau nu în normalul statistico-epidemiologic. Aceste curbe reprezintă rezultatul colectării datelor antropometrice de la toată populația (în acest caz SUA), date care ulterior sunt grupate pentru a furniza informația căutată, sub forma de tabele și grafice. România nu dispune de curbe și tabele de creștere oficiale bazate pe studiul populației României. Plecând de la prezumția că populația României ar fi asemănătoare cu populațiile Franța, SUA, Germania, practica se realizează cu curbe de creștere folosite în aceste țări/zone.

S-a calculat percentila de masă corporală a subiectului în funcție de IMC (Indice de masă corporală) și vârstă după fiecare evaluare făcută. Pentru aflarea IMC-ului s-a folosit formula: greutatea (kg) ÷ înălțimea(cm) ÷ înălțimea (cm) x 10.000. De la valoarea obținută am trasat o linie orizontală pe axa verticală (cea pe care scrie BMI (Body Mass Index), iar in dreptul vârstei subiectului (axa orizontală) s-a trasat o linie pe verticală. Cele două linii s-au intersectat într-un punct între două curbe, punct care a fost urmărit de-a lungul traseului curbelor înspre dreapta; s-a citit numărul corespunzător, care reprezintă percentila corespunzător sexului și vârstei, încadrând subiectul în raport cu ceilalți copii din generația lui.

Din tabelele de pe National Center for Health Statistics s-a aflat, în funcție de vârsta (în luni) și procentajul de masă corporală, înălțimea și greutatea optimă a subiectului. Pentru vârstă s-a luat valoarea 144,5 luni, iar cum tabelele nu prezintă procentajul de 85%, ci doar 75% și 90%, s-a făcut media aritmetică între valoarea dată la procentajul de 75% cu cea de la 90%.

Membrele inferioare

Instrumentul de măsură a fost banda metrică. Subiectul a stat în decubit dorsal. Am plasat un capăt al bandei metrice pe SIAS dreaptă și celălalt capăt pe punctul cel mai proeminent al maleolei interne al piciorului drept. Am repetat procedura și la membrul inferior stâng.

Figura nr. 16. Măsurarea lungimii membrelor inferioare

Distanța inermaleolară

Instrumentul de măsură a fost banda metrică. Subiectul în ortostatism, cu greutatea repartizată uniform pe ambele picioare. S-a plasat banda metrică între maleolele interne, banda a fost paralelă cu suprafața de sprijin.

Figura nr. 17. Măsurarea distanței intermaleolare

Perimetrul coapsei

Instrumentul de măsură a fost banda metrică. Subiectul în ortostatism, cu greutatea repartizată uniform pe ambele picioare. Am măsurat lungimea coapsei de la trohanterul mare la genunchi și am plasat banda metrică la jumătatea distanței dintre marele trohanter și genunchi.

Figura nr. 18. Măsurarea perimetrului coapsei; a). Măsurarea lungimii coapsei, b). Măsurarea perimetrului coapsei

Perimetrul toracic

Instrumentul de măsură a fost banda metrică. Subiectul în ortostatism. Am plasat banda metrică astfel încât în spate sa fie sub unghiul inferior al omoplaților și în față la nivelul articulației coastei a IV-a cu sternul. Am înregistrat valorile în repaus, inspirație și expirație forțată.

Figura nr. 19. Măsurarea perimetrului toracic

Perimetrul abdomenului

Instrumentul de măsură a fost banda metrică. Subiectul în ortostatism. Am plasat banda metrică la mijlocul distanței între…..

Figura nr. 20. Măsurarea perimetrului abdominal

Perimetrul bazinului

Instrumentul de măsură a fost banda metrică. Subiectul în ortostatism. Am plasat banda metrică anterior la nivelul pubisului, iar posterior de proeminența maximă a mușchilor fesieri la nivelul marelui trohanter al coapsei.

Figura nr. 21. Măsurarea perimetrului bazinului

Amprenta plantară

Poziția subiectului a fost așezat la marginea patului. Am pregătit în fața subiectului o foaie A3, am pulverizat cu apă colorată tălpile subiectului și l-am rugat să se ridice în stând astfel încât să realizeze contactul cu solul cu ambele picioare deodată. După ce a realizat amprenta plantară, l-am rugat să se reașeze pe pat.

Examinarea arcuirii longitudinale a zonei mediale a piciorului – Linia lui Feiss

Poziția subiectului a fost de ortostatism cu greutatea corpului repartizată egal pe ambele picioare. Am marcat mijlocul maleolei interne, osul navicular și fața mediană a articulației proximale a halucelui și am pozat marcajele. La calculator am unit marcajul de la maleola internă cu cea a halucelui/ metatarsului 5.

3.3.2.4. Goniometrie

Articulația șoldului

Flexia șoldului

Poziția subiectului a fost de decubit dorsal. Am stat homolateral față de subiect și am plasat axul goniometrului în centrul articulației coxofemurale pe fața laterală. Brațul fix a urmărit linia mediană a feței laterale a trunchiului, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a coapsei, fața laterală. Am rugat subiectul să flecteze șoldul o dată cu genunchiul extins și o dată cu genunchiul flectat.

Figura nr. 22. Goniometrizarea articulației șoldului în momentul flexiei; a). Poziție inițială, b). Flexia șoldului drept cu genunchiul extins, c). Poziție inițială, d). Flexia șoldului drept cu genunchiul flectat

Extensia șoldului

Poziția subiectului a fost de decubit ventral. Am stat homolateral față de subiect și am plasat axul goniometrului în centrul articulației coxofemurale pe fața laterală. Brațul fix a urmărit linia mediană a feței laterale a trunchiului, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a coapsei, fața laterală. Am rugat subiectul să extindă șoldul o dată cu genunchiul extins și o dată cu genunchiul flectat, fără să ridice spinele iliace de pe pat.

Figura nr. 23. Goniometrizarea articulației șoldului în momentul extensiei; a). Poziție inițială, b). Extensia șoldului stâng cu genunchiul extins, c). Poziție inițială, d). Extensia șoldului stâng cu genunchiul flectat

Abducția șoldului

Poziția subiectului a fost de decubit dorsal. Am stat homolateral față de subiect și am plasat axul goniometrului în centrul articulației coxofemurale pe fața anterioară. Brațul fix a fost paralel cu SIAS, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a coapsei, fața anterioară. Am rugat subiectul să abducă șoldul fără să rotească șoldul.

Figura nr. 24. Goniometrizarea articulației șoldului în momentul abducției; a). Poziție inițială, b). Abducția șoldului drept

Adducția șoldului

Poziția subiectului a fost de decubit dorsal cu membrul heteroinferior abdus. Am stat homolateral față de subiect și am plasat axul goniometrului în centrul articulației coxofemurale pe fața anterioară. Brațul fix a fost paralel cu SIAS, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a coapsei, fața anterioară. Am rugat subiectul să adducă șoldul fără să rotească șoldul.

Figura nr. 25. Goniometrizarea articulației șoldului în momentul adducției; a). Poziție inițială, b). Adducția șoldului drept

Rotația internă a șoldului

Poziția subiectului a fost de decubit ventral cu genunchiul flectat la 90° în afara suprafeței de sprijin. Am stat caudal și am plasat axul goniometrului în centrul articulației genunchiului pe fața anterioară. Brațul fix a fost perpendicular cu solul, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a gambei, fața anterioară. Am rugat subiectul să rotească intern șoldul.

Figura nr. 26. Goniometrizarea articulației șoldului în momentul rotației interne; a). Poziție inițială, b). Rotația internă a șoldului stâng

Rotația externă a șoldului

Poziția subiectului a fost de decubit ventral cu genunchiul flectat la 90° în afara suprafeței de sprijin. Am stat caudal și am plasat axul goniometrului în centrul articulației genunchiului pe fața anterioară. Brațul fix a fost perpendicular cu solul, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a gambei, fața anterioară. Am rugat subiectul să rotească exten șoldul.

Figura nr. 27. Goniometrizarea articulației șoldului în momentul rotației externe; a). Poziție inițială, b). Rotația externă a șoldului stâng

Articulația genunchiului

Flexia genunchiului

Poziția subiectului a fost de decubit ventral cu genunchiul și piciorul flectat la 90°. Am stat homolateral și am plasat axul goniometrului în centrul articulației genungiului, fața laterală. Brațul fix a urmărit linia mediană a coapsei, fața laterală, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a gambei, fața laterală. Am rugat subiectul să flecteze genunchiul.

Figura nr. 28. Goniometrizarea articulației genunchiului în momentul flexiei; a). Poziție inițială, b). Flexia genunchiului stâng

Articulația gleznei

Flexia dorsală a piciorului

Poziția subiectului a fost de decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°, picior la 90° față de gambă. Am stat homolateral față de subiect și am plasat axul goniometrului sub maleola externă. Brațul fix a urmărit linia mediană a gambei, fața laterală, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a metatarsului 5. Am rugat subiectul să realizeze flexia dorsală a piciorului.

Figura nr. 29. Goniometrizarea articulației gleznei în momentul flexiei dorsale; a). Poziție inițială, b). Flexia dorsală a piciorului stâng

Flexia plantară a piciorului

Poziția subiectului a fost de decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°, picior la 90° față de gambă. Am stat homolateral față de subiect și am plasat axul goniometrului sub maleola externă. Brațul fix a urmărit linia mediană a gambei, fața laterală, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a metatarsului 5. Am rugat subiectul să realizeze flexia plantară a piciorului.

Figura nr. 30. Goniometrizarea articulației gleznei în momentul flexiei plantare; a). Poziție inițială, b). Flexia plantară a piciorului stâng

Unghiul „Q”

Instrumentul de măsură a fost goniometrul. Poziția subiectului a fost de decubit dorsal. Am plasat axul goniometrului în centrul patelei, brațul fix a urmărit tuberozitatea tibiei, iar brațul mobil a urmărit linia mediană a coapsei (SIAS), fața anterioară.

Figura nr. 31. Evaluarea unghiului „Q” a membrului inferior drept

Sursa: Physiopedia.com

3.3.2.5. Teste motrice și funcționale

Proba degete-sol

Scopul testului: determinarea mobilității articulare combinate lombare și coxo-femurale

Instrumente: banda metrică, bancă

Instrucțiuni: subiectul în ortosatism pe bancă, a fost rugat să se aplece cât de mult poate

Evaluare: am măsurat distanța dintre dactilion și suprafața de sprijin

Figura nr. 32. Evaluarea flexibilității membrelor inferioare și a coloanei lombare

Săritura în lungime de pe loc

Scopul testului: evaluarea forței explozive a M.I., evaluarea echilibrului în faza de aterizare

Instrumente: banda metrică.

Instrucțiuni: subiectul a stat în spatele liniei marcate pe sol cu picioarele ușor depărtate. A îndoit ușor genunchii și a dus brațele înapoi după care a executat o săritură pe două picioare, odată cu avântarea brațelor înainte.

Evaluare: am măsurat distanța dintre linia trasată și călcâiul subiectului.

Evaluarea detentei

Scopul testului: Evaluarea forței explozive a M.I.

Instrumente: Instrumentul de măsură a fost banda metrică, marker. Am lipit o bucata de material pe dactilionul drept și l-am marcat cu markerul.

Instrucțiuni: subiectul a stat lateral față de perete și l-am rugat să sară cât mai înalt posibil și să atingă peretele cu dactilionul însemnat.

Evaluare: am măsurat distanța dintre semnul lăsat pe perete și sol.

Testul de echilibru sub forma literei Y (Y Balance Test)

Scopul testului: evaluarea forței în regim de echilibru pentru fiecare membru inferior

Instrumente: cu ajutorul unei benzi adezive am format litera „Y” întors. La intersecția liniilor am creeat un cadran de lungimea piciorului. Unghiul dintre banda anterioară și cele posterioare pe fiecare parte a fost de 135°. Unghiul dintre benzile posterioare a fost de 45°.

Instrucțiuni: am rugat subiectul să stea cu un picior în cadran și cu celălalt să pășească pe o distanță cât mai mare pe fiecare linie în parte. Ordinea pașilor a fost cu piciorul: drept anterior, stâng anterior, drept posteromedial, stâng posteromedial, drept posterolateral și stâng posterolateral. Subiectul a efectuat pașii indicați pentru încălzire de 3 ori. După încălzire, a făcut aceleași acțiuni. La fiecare pas am marcat cu markerul locul unde a fost așezat călcâiul.

Evaluare: am măsurat distanța dintre vârful MI de sprijin și călcâiul MI opus la fiecare pas.

Figura nr. 35. Y balance test; a). Pas anterior cu MI stâng, b). Pas posteromedial cu MI stâng, c). Pas posterolateral cu MI stâng

Single Leg Squat

Scopul testului: evaluarea forței și rezistenței musculaturii MI în regim de echilibru – sprijin unipodal și a traiectoriei reperului patelar al genunchiului pe parcursul genoflexiunilor.

Instrumente: cu ajutorului unei benzi adezive am format litera „T” pe sol. Am filmat genoflexiunile pentru fiecare genunchi, urmărind deviațiile genunchiului cu ajutorul programului Kinovea. Camera a fost montată la o distanță de 193 cm față de haluce și la o înățime de 88 cm.

Instrucțiuni: am rugat subiectul să pună un picior pe literă, pe linia paralelă cu piciorul, și să flecteze celălalt MI având genunchiul la 90°. Apoi l-am rugat să îndoaie genunchiul astfel încât să nu treacă linia orizontală apoi să revină la poziția inițială. După ce s-a obișnuit, să execute mișcarea prinind înainte. I-am spus să execute câte genoflexiuni poate până spun eu să se oprească.

Evaluare: am evaluat deviațiile genunchiului și număul de genoflexiuni pentru fiecare MI timp de 30 de secunde. Am evaluat postura trunchiului, șoldului, genunchiului și a gleznei în plan frontal în timpul genoflexiunii.

Săritura în adâncime

Scopul testului: observarea poziției genunchilor pe parcursul săriturii în înălțime și în momentul aterizării.

Instrumente: capacul lăzii de gimnastică cu înălțimea de 74,3 cm. Am însemnat marele trohanter de pe fiecare parte a bazinului și centrul patelei drepte și stângi. Subiectul a fost desculț și îmbrăcat lejer. Camera de filmat a fost plasată la o distanță de 285 cm față de stepper. Softul Kinovea pentru urmărirea deviațiilor genunchilor în timpul săriturii și în momentul contactului cu solul

Instrucțiuni: am rugat subiectul să sară pe verticală cât de înalt posibil folosindu-se de ambele picioare, iar la aterizare să flecteze genunchii pentru aterizare

Evaluare: am urmărit deviațiile genunchilor față de axul median al corpului în poziția inițială, momentul săriturii în înălțime, momentul aterizării și în poziția de revenire.

3.3.2.6. Testarea forței și rezistenței musculare

Planșă anterioară, laterală și posterioară, cu sprijin pe antebrațe și planșă anterioară cu sprijin pe palme

Scopul testului: măsurarea forței și rezistenței musculaturii nucleului muscular lombo-abdomino-pelvian

Instrumente: cronometru

Instrucțiuni: am rugat subiectul să stea în poziția de planșă până la oboseală

Evaluare: am oprit cronometrul când subiectul a încetat să mențină poziția

Figura nr. 36. Evaluarea rezistenței musculaturii lombo-abdomino-pelviene; a). Planșă anterioară cu sprijin pe antebrațe, b). Planșă laterală cu sprijin pe antebraț, c). Planșă posterioară cu sprijin pe antebrațe, d). Planșă anterioară cu sprijin pe palme

Dinamometru

Scopul testului: determinarea forței abductorilor membrelor inferioare

Instrumente: dinamometru. Am fixat un capat al dinamometrului de bancă și celălalt capăt de treimea distală a gambei

Instrucțiuni: am rugat subiectul să stea în decubit heterolateral cu mi homolateral extins și să abducă mi cât de mult poate în plan frontal.

Evaluare: am citit indicele atins în abducție maximă

Figura nr. 37. Evaluarea forței abductorilor membrului inferior; a). Poziție inițială, b). Abducția membrului inferior drept

3.3.2.7. Programul de kinetoterapie

Programul a fost constituit din 30 de ședințe a două părți: 12 ședințe pentru creșterea forței în regim de rezistență musculară și 12 ședințe pentru creșterea forței musculare. Pe tot parcursul programului s-a urmărit: corectarea dezechilibrului muscular și ameliorarea coordonării, întărirea musculaturii profunde a nucleului și antrenarea mișcărilor funcționale

Prima evaluare s-a făcut în 22 ianuarie 2018, evaluarea intermediară în 15 martie și evaluarea finală în 3 mai 2018.

În prima etapă a antrenamentului de stabilizare a nucleului i-am explicat subiectului necesitatea de a conștientiza musculatura peretelui abdominal. Prin imitare, subiectul a învățat treptat să facă succțiunea abdominală și în timpul realizării exercițiilor cu precizarea efectuării respirației normale. De asemenea, de-a lungul programului am rugat subiectul să își conștientizeze postura, în special poziția membrelor inferioare în momentul ortostatismului, spunându-i să stea cu picioarele apropiate.

Obiectivele programului kinetic

În urma evaluării mersului

Tonifierea abductorilor membrelor inferioare, rotatorilor externi și a ischiogambierilor (genu recurvatum)

În urma evaluării antropometrice a perimetrului coapsei

Tonifierea mușchilor coapsei stângi

În urma evaluării goniometrice a șoldului și a unghiului „Q”:

Tonifierea extensorilor șoldului cu menținerea tonusului muscular al flexorilor

Tonifierea abductorilor șoldului cu menținerea tonusului muscular al adductorilor

Tonifierea rotatorilor externi ai șoldului cu scăderea tonusului muscular al rotatorilor interni

În urma evaluării goniometrice a gleznei:

Alungirea tibialului anterior cu menținerea tonusului muscular al ischiogambierilor

În urma evaluării probei degete-sol:

Alungirea mușchilor paravertebrali lombari și ischiogambierilor

În urma evaluării probei single leg squat:

Creșterea echilibrului trunchiului și a staționării unipodale prin tonifierea mușchilor abductori ai șoldului, fesier mare, nucleu abdominal

În urma evaluării planșei anterioare, laterale și posterioare, cu sprijin pe antebrațe și planșei anterioare cu sprijin pe palme

Creșterea rezistenței musculaturii nucleului abdominal, a lanțului muscular al MS, a mușchilor din partea anterioară, laterală și posterioară a corpului

În urma evaluării dinamometrice a forței abductorilor șoldului:

Tonifierea abductorilor șoldului în special al celui stâng

Exerciții pentru creșterea rezistenței

Exerciții pentru creșterea forței LA ANEXE?

3.4. Rezultate și discuții

3.4.1. Somatoscopie

Examinarea din față

Cap rotat/răsucit stânga, înclinat spre dreapta

Gât translatat spre stânga

Torace translatat la stânga

Umăr drept mai sus decât cel stâng

Brațul drept rotat mai extern decât cel stâng

Triunghiurile brahiotoracice asimetrice, mai mare pe partea stângă

Cotul drept este mai mult în valg

Pumni în pronație

Genunchi în valg

Glezna stângă în valg

Picior – sprijin pe partea externă / în eversie

Examinarea din profil

Cap proiectat înainte

Omoplați desprinși

Coloana vertebrală toracală este plată

Cotul drept are un flexum mai mare decât cel stâng

Bazin basculat anterior

Genunchi recurvatum

Examinarea din spate

Omoplatul stâng mai ridicat și mai abdus decât cel drept

Coapsele rotate intern în special cel stâng

Piciorul stâng în eversie și mai abdus decât cel drept

Evaluare inițială

Figura nr. 38. Somatoscopie, evaluare inițială; a). Examinarea din față, b). Examinarea din profil stânga, c). Examinarea din spate, d). Examinarea din profil dreapta

Evaluare intermediară

Figura nr. 39. Somatoscopie, evaluare intermediară; a). Examinarea din față, b). Examinarea din profil stânga, c). Examinarea din spate, d). Examinarea din profil dreapta

Evaluare finală

Figura nr. 30. Somatoscopie, evaluare finală; a). Examinarea din față, b). Examinarea din profil stânga, c). Examinarea din spate, d). Examinarea din profil dreapta

Observații:

Din punct de vedere somatoscopic față de evaluarea inițială (Figura nr. 39), subiectul nu prezintă schimbări majore ale posturii atât la evaluarea intermediară (Figura nr. 40) cât și la cea finală (Figura nr. 41), în afară de faptul că la evaluarea inițială sprijinul se realizează pe MI drept, iar la evaluarea intermediară și cea finală, sprijinul se realizează pe MI stâng.

În urma corelării datelor din subcapitolul 1.3., se poate observa strânsa legătură dintre lanțurile musculare, unde scurtarea sau alungirea unui singur mușchi afectează întregul lanț miofascial, în final ducând la deficiențe de postură. Făcând conexiunea dintre bolțile plantare și abductorii șoldului din liniile laterale, putem face legătura dintre echilibrul plantar și cel al pelvisului care la rândul lor influențează poziția genunchilor în plan frontal. Linia spiralei arată și ea relația dintre înclinarea pelvisului și sprijinul medial al bolții plantare.

Evaluare din poziția „Șurub/spirală”

Evaluare inițială

Figura nr. 41. Evaluare din poziția șurub, evaluare inițială; a). Examinarea din față, b). Examinarea din profil stânga, c). Examinarea din spate, d). Examinarea din profil dreapta

Observații:

Examinarea din față – greutatea cade pe MI stâng, trunchiul translatat la stânga, piciorul drept se află în inversie

Examinarea din profil – hiperlordoză accentuată

Examinarea din spate – greutatea cade pe MI stâng, trunchiul translatat la stânga, plica fesieră din partea dreaptă este vizibilă iar cea de pe partea stângă nu, șoldul drept rotat ușor intern, genunchiul drept merge medial înapoia genunchiului stâng, genunchiul stâng ușor flectat, piciorul drept se află în inversie și este mai puțin flectat plantar

Evaluare intermediară

Figura nr. 42. Evaluare din poziția șurub, evaluare intermediară; a). Examinarea din față, b). Examinarea din profil stânga, c). Examinarea din spate, d). Examinarea din profil dreapta

Observații față de evaluarea inițială:

Examinarea din față – idem evaluare inițială

Examinarea din profil – hiperlordoză mai puțin accentuată, flexia plantară este mai redusă

Examinarea din spate – plica fesieră din partea dreaptă este mai coborâtă

Evaluare finală

Figura nr. 43. Evaluare din poziția șurub, evaluare finală; a). Examinarea din față, b). Examinarea din profil stânga, c). Examinarea din spate, d). Examinarea din profil dreapta

Observații față de evaluarea intermediară:

Examinarea din față – trunchi drept, greutate repartizată pe ambele MI, șoldul drept ușor rotat extern

Examinarea din profil – idem evaluare intermediară

Examinarea din spate – plica fesieră din partea dreaptă este mai coborâtă, genunchiul drept flectat, picior drept în ușoară inversie

Subiectul a abordat cu o dificultate destul de mare această poziție ajungând ca la ultima evaluare să ii fie mai ușor. Acesta a putut menține poziția în jur de trei secunde, dezechilibrul muscular fiind mai mare în plan sagital decât în plan frontal.

3.4.2. Evaluarea mersului

În urma evaluărilor mersului, din punct de vedere al genunchilor, subiectul prezintă un mers tipic genunchilor valgum, unde genunchii deviază în adducție în special faza I (atacul cu talonul) și în faza a-II-a (poziția medie). De asemenea în poziția medie, subiectul prezintă la MI de sprijin un ușor genu recurvatum.

Datorită autocorectării și adaptării corpului, subiectul efectuează rularea piciorului pe partea externă mai mult cu piciorul drept decât cu cel stâng.

3.4.3. Antropometrie

Determinarea masei corporale în raport cu normalul statistico-epidemiologic

În tabelul nr. 2 este prezentat indicele de masă corporală calculată în urma fiecărei evaluări în funcție de înălțime și greutate, iar figura nr. 44. reprezintă percentila de masă corporală a subiectului în funcție de IMC și vârstă după fiecare evaluare făcută. Prima evaluare este indicată de linia orizontală de culoare roșie, a doua evaluare este indicată de culoarea albastră, iar evaluarea finală este marcată cu culoarea verde.

Tabel nr. 2. Rezultatele indicelui de masă corporală în urma evaluărilor făcute

Figura nr. 44. Indicele de masă corporală pentru percentila de vârstă/ Percentila în funcțe de vârstă și IMC

Tabelul nr. 3 reprezintă percentila corespunzător sexului, vârstei și IMC-ului subiectului care spune unde se situează subiectul în raport cu ceilalți copii din generația lui, unde 50% înseamnă valoarea normală și optimă a poderabilității, 5% reprezintă insuficiență ponderală, iar 95% reprezintă obezitate morbidă.

Tabel nr. 3. Percentila de masă rezultat din figura nr. 45

Percentila subiectului fiind de 75-85%, conform National Center for Health Statistics, greutatea și înălțimea optimă în raport cu alți copii de 12 ani din SUA sunt reprezentate în tabelul nr. 4.

Tabel nr. 4. Greutatea și înălțimea optimă reprezentată în funcție de percentila subiectului în comparație cu greutatea și înălțimea reală

Din tabelul nr. 4 reiese că:

În urma evaluării inițiale, subiectul are o înălțime mai mare decât optim cu 4,37 cm și o greutate mai mare cu 4,66 kg.

În urma evaluării intermediare, subiectul are o înălțime mai mare decât optim cu ±7,88 cm și o greutate mai mare cu ±8 kg.

În urma evaluării finale, subiectul are o înălțime mai mare decât optim cu 8,58 cm și o greutate mai mare cu 8 kg.

Cu toate că înălțimea și greutatea subiectului deviază de la normele optime, subiectul prezintă o pondere normală deoarece și înălțimea și greutatea sunt mai mari în egală măsură.

Membrele inferioare

Tabel nr. 5. Rezultate obținute în urma măsurării lungimii MI

Observații: În decursul evaluărilor se observă că membrul inferior stâng este mai mare decât cel drept, ceea ce poate explica sprijinul pe MI stâng în poziția șurub.

Distanța intermaleolară

Tabel nr. 6. Rezultate obținute în urma măsurării distanței intermaleolare

Observații: După ședințele de creștere a rezistenței musculare (evaluare intermediară), distanța intermaleolară a crescut cu 0,5 mm, iar după ședințele de creștere a forței musculare (evaluarea finală) distanța a scăzut cu 0,5 mm față de evaluarea inițială.

Perimetrul coapsei

Tabel nr. 8. Rezultate obținute în urma măsurării perimetrului coapselor

Observații: Perimetrul coapselor diferă atât între de ele cât și față de momentul evaluărilor. Astfel, înaintea începerii programului kinetic, perimetrul coapsei drepte a fost mai mare cu 1,4 cm, după terminarea ședințelor de creștere a rezistenței musculare perimetrele au aproximativ aceeași valoare, perimetrul coapsei stângi fiind mai mare cu 0,9 cm, iar după terminarea ședințelor de creștere a forței musculare perimetrul coapsei stângi a fost mai mare cu 1 cm față de cel drept.

Perimetrul toracic

Tabel nr. 9. Rezultate obținute în urma măsurării perimetrului toracic

Observații:

Evaluare inițială – față de repaus, perimetrul toracic în momentul inspirației profunde a crescut cu 2,4 cm, iar în momentul expirației profunde a scăzut cu 5,4 cm.

Evaluare intermediară – față de repaus, perimetrul toracic în momentul inspirației profunde a crescut 4,5 cm, iar în momentul expirației profunde a scăzut cu 2,4 cm.

Evaluare finală – față de repaus, perimetrul toracic în momentul inspirației profunde a crescut 4,5 cm, iar în momentul expirației profunde a scăzut cu 3 cm.

Comparând evaluarea finală cu cea inițială, ne putem da seama că ampliația toracică în momentul inspirației profunde a crescut cu 2,1 cm, iar în momentul expirației profunde a crescut cu 1,4 cm.

Perimetrul abdomenului

Tabel nr. 10. Rezultate obținute în urma măsurării perimetrului abdomenului

Observații: Comparativ cu evaluarea inițială, perimetrul abdomenului din momentul evaluării intermediare a crescut cu 7 cm, iar din momentul evaluării finale a scăzut cu 0,2 cm.

Perimetrul bazinului

Tabel nr. 11. Rezultate obținute în urma măsurării perimetrului bazinului

Observații: Comparativ cu evaluarea inițială, perimetrul bazinului din momentul evaluării intermediare a crescut cu 4,9 cm, iar din momentul evaluării finale a crescut cu un centimetru.

Amprenta plantară

Amprenta plantară a fost luată la evaluarea inițială, iar din figura nr. 43 ne putem da seama că subiectul nu prezintă un platfus accentuat.

Figura nr. 43. Amprenta plantară

Examinarea arcuirii longitudinale a zonei mediale a piciorului – Linia lui Feiss

Examinarea arcuirii longitudinale a zonei mediale a piciorului a fost evaluată la finalul programului kinetic, iar din figura nr. 44 putem deduce că subiectul nu a abordat un platfus de-a lungul programului, osul navicular aflându-se deasupra liniei trasate care unește maleola internă cu articulația proximală a halucelui.

Figura nr. 45. Linia lui Feiss; a). Reprezentarea liniei lui Feiss la piciorul drept, b). Reprezentarea liniei lui Feiss la piciorul stâng

3.4.4. Goniometrie

Articulația șoldului

Tabel nr. 12. Rezultate în urma goniometrizării articulației șoldului

Observații:

Evaluare inițială

Comparativ cu valorile standard ale amplitudinii maxime de mișcare articulară unde la șold avem: flexie 120° (cu genunchiul extins), extensie 30° (cu genunchiul extins), abducție 40-45°, adducție 35°, rotație internă 45°, rotație externă 45°, conform tabelului nr. 12, subiectul a prezentat următoarele valori în momentul evaluării inițiale:

Flexie cu MI drept: 84°; MI stâng: 86° valori mai mici decât cele standard drept femural, m. croitor, TFL sunt alungiți, în special de la MI stâng

Extensie cu MI drept: 17°; MI stâng: 16° valori mai mici decât cele standard fesier mare, ischiogambieri sunt alungiți, în special de la MI stâng

Abducție cu MI drept: 35°; MI stâng: 32° valori mai mici decât cele standard fesier mijlociu și mic, TFL sunt alungiți

Adducție cu MI drept: 35°; MI stâng: 36° valori aproximativ normale adductor mare, scurt și lung, pectineu, gracilis sunt mai scurtați la MI stâng

Rotație internă cu MI drept: 50°; MI stâng: 53° valori mai mari decât cele standard fesier mijlociu și mic, TFL sunt scurtați, în special de la MI stâng

Rotație externă cu MI drept: 40°; MI stâng: 38° valori mai mici decât cele standard obturator extern și intern, pătrat femural, piriform, gemen superior și inferior, fesier mare sunt alungiți, în special de la MI stâng

Observații și obiective:

Tonifierea extensorilor șoldului cu menținerea tonusului muscular al flexorilor

Tonifierea abductorilor șoldului cu menținerea tonusului muscular al adductorilor

Tonifierea rotatorilor externi ai șoldului cu scăderea tonusului muscular al rotatorilor interni

Evaluare intermediară

Flexie – față de evaluarea initială, flexia MI drept a scăzut cu 14° si a MI stâng a scăzut cu 9°

Extensie – față de evaluarea initială, extensia MI drept a scăzut cu 7° și a MI stâng a scăzut cu 7°

Abducție – față de evaluarea initială, abducția MI drept a scăzut cu 16° și a MI stâng a scăzut cu 11°

Adducție – față de evaluarea initială, adducția MI drept a scăzut cu 25° și a MI stâng a scăzut cu 17°

Rotație internă – față de evaluarea initială, rotația internă a MI drept a crescut cu 4° și a MI stâng a crescut cu 3°

Rotație externă – față de evaluarea initială, rotația externă a MI drept a scăzut cu 10° și a MI stâng a scăzut cu 9°

Observații: după programul kinetic pentru creșterea rezistenței musculare, subiectul a prezentat scăderi de amplitudine ale articulației șoldului în special în momentul adducției (±21°), iar amplitudinea de mișcare a rotație interne a crescut cu ±4°

Evaluare finală

Flexie – față de evaluarea intermediară, flexia MI drept a scăzut cu 3° și a MI stâng a scăzut cu 19°

Extensie – față de evaluarea intermediară, extensia MI drept a scăzut cu 2° și a MI stâng a rămas neschimbată

Abducție – față de evaluarea intermediară, abducția MI drept a rămas neschimbată

și a MI stâng a scăzut cu 4°

Adducție – față de evaluarea intermediară, adducția MI drept a crescut cu 13° și a MI stâng a crescut cu 2°

Rotație internă – față de evaluarea intermediară, rotația internă a MI drept a scăzut cu 23° și a MI stâng a scăzut cu 16°

Rotație externă – față de evaluarea intermediară, rotația externă a MI drept a scăzut cu 12° și a MI stâng a scăzut cu 15°

Observații: față de evaluarea intermediară, amplitudinea de mișcare a șoldului în momentul adducției a crescut (±7°), iar amplitudinea de mișcare a șoldului în momentul rotației interne a șoldului a scăzut (±19°) odată cu scăderea semnificativă a rotației externe (±13°).

Articulația genunchiului

Tabel nr. 13. Rezultate în urma goniometrizării articulației genunchiului

Comparativ cu valorarea standard a amplitudinii maxime de mișcare articulară a genunchiului care este de 135°, conform tabelului nr. 13, subiectul a prezentat următoarele valori în momentul evaluărilor:

Evaluare inițială

Flexie cu MI drept: 138°; MI stâng: 142° valori mai mari decât cele standard ischiogambieri sunt scurtați, în special de la MI stâng

Observații și obiective:

Tonifierea cvadriceps cu menținerea tonusului muscular al ischiogambierilor (idem șold)

Evaluare intermediară

Față de evaluarea initială, flexia genunchiului drept a scăzut cu 7° și a genunchiului stâng a scăzut cu 6°

Observații: s-au tonifiat mușchii cvadriceps, amplitudinea de mișcare a articulației genunchiului ajungând la valoarea standard

Evaluare finală

Față de evaluarea intermediară, flexia genunchiului drept a scăzut cu 8° și a genunchiului stâng a scăzut cu 15°

Observații: s-au tonifiat mușchii cvadriceps, amplitudinea de mișcare a articulației genunchiului ajungând să fie mai mică față de standardele teoretice.

Articulația gleznei

Tabel nr. 14. Rezultate în urma goniometrizării articulației gleznei

Comparativ cu valorile standard ale amplitudinii maxime de mișcare articulară a gleznei care în momentul flexiei dorsale este de 20°, iar valoarea flexiei plantare este de 45°, conform tabelului nr. 14, subiectul a prezentat următoarele valori în momentul evaluărilor:

Evaluare inițială

Flexie dorsală cu MI drept: 23°; MI stâng: 25° valori mai mari decât cele standard tibial anterior sunt scurtat, în special de la MI stâng

Flexie plantară cu MI drept: 40°; MI stâng: 42° valori mai mici decât cele standard gastrocnemian, solear sunt alungiți, în special de la MI drept

Observații și obiective:

Alungirea tibialului anterior cu menținerea tonusului muscular al ischiogambierilor (idem șold)

Evaluare intermediară

Flexie dorsală – față de evaluarea initială, flexia dorsală a gleznei drepte a scăzut cu 3° și a gleznei stângi a scăzut cu 11°

Flexie plantară – față de evaluarea initială, flexia plantară a gleznei drepte a crescut cu 14° și a gleznei stângi a crescut cu 19°

Observații: tibialul anterior de la MI stâng s-a alungit peste valoarea teoretică standard

Evaluare finală

Flexie dorsală – față de evaluarea intermediară, flexia dorsală a gleznei drepte a scăzut cu 5° și a gleznei stângi a scăzut cu 4°

Flexie plantară – față de evaluarea intermediară, flexia plantară a gleznei drepte a crescut cu 6° și a gleznei stângi a crescut cu 3°

Observații: tibialul anterior de la ambele MI a continuat să se alungească în special cel de la MI stâng

Unghiul „Q”

Tabel nr. 15. Rezultate obținute în urma măsurării unghiului „Q”

Observații: În momentul evaluării inițiale unghiul „Q” de la ambele membre inferioare este mai mare de 13° ceea ce indică prezența unui genu valgum. În urma primei evaluări, unghiul „Q” de la MI drept a fost mai mare cu 2° față de unghiul de la MI stâng. La evaluarea intermediară s-a observat scăderea ambelor valori cu ±2° ajungând ca valoarea MI stâng să corespundă valorilor standard pentru genu varum. La evaluarea finală, valorile au fost aproximativ aceleași în urma creșterii cu 2° a unghiului „Q” de la MI stâng.

Conform datelor, în urma programului kinetic, subiectul se integrează în valorile standard care susțin că un unghi „Q” de aproximativ 13° este considerat normal, însă din somatoscopie și din distanța intermaleolară nu putem deduce că poziția genunchilor în valgum s-a ameliorat.

3.4.5. Teste motrice și funcționale

Proba degete-sol

Tabel nr. 16. Rezultate în urma evaluării flexibilității membrelor inferioare și a coloanei lombare

Observații: Pe parcursul evaluărilor, valorile din urma probei degete-sol tind să scadă ajungând ca la evaluarea inițială valoarea să fie mai mare cu 8,1 cm. Această descreștere poate proveni de la scurtarea ischiogambierilor sau/și a mușchilor paravertebrali.

Săritura în lungime de pe loc

Tabel nr. 17. Rezultate în urma evaluării săriturii în lungime de pe loc

Observații: În momentul aterizării de după săritură, MI drept a fost proiectat mai înainte față de cel stâng la primele două evaluări, iar la evaluarea finală MI stâng a fost plasat mai înainte față de cel drept. Față de evaluarea inițială, valorile evaluării intermediare scad cu ±2 cm după care, la evaluarea finală, valorile cresc până la aproximativul valorilor inițiale.

Evaluarea detentei

Tabel nr. 18. Rezultate în urma evaluării săriturii în înălțime

Observații: Din graficul nr. 44 ne putem da seama cum forța explozivă (momentul triplei extensii) a membrelor inferioare a crescut de-a lungul ședințelor, ajungând ca diferența de la evaluarea inițială la cea finală să fie de 16,5 cm.

Testul de echilibru sub forma literei Y (Y Balance Test)

Tabel nr. 19. Rezultate în urma testului Y balance test la evaluarea inițială

Tabel nr. 20. Rezultate în urma testului Y balance test la evaluarea intermediară

Tabel nr. 21. Rezultate în urma testului Y balance test la evaluarea finală

Observații: Conform rezultatelor din tabelele 19, 20 și 21, lungimea pasului a crescut la ambele membre inferioare pe parcursul fiecărei evaluări în momentul pasului posteromedial și posterolateral, iar lungimea pasului anterior a scăzut. Luând fiecare evaluare în parte și comparând MI drept cu MI stâng, observăm că:

Evaluare inițială – pasul anterior și posteromedial al MI drept este mai mic față de cel stâng cu ±2 cm, iar pasul posterolateral al MI drept este mai mare față de cel stâng cu 15,9 cm.

Evaluare intermediară – pasul anterior și pasul posterolateral al ambelor membre între ele este aproximativ același, pasul posteromedial al MI drept fiind mai mic cu 2,3 cm.

Evaluarea finală – pasul anterior al MI drept este mai mare față de cel stâng cu 6,7 cm, pasul posteromedial al MI drept este mai mare față de cel stâng cu 2 cm, iar pasul posterolateral al MI drept este mai mic față de cel stâng cu un centimetru.

Single Leg Squat

Tabel nr. 22. Rezultate pentru numărul de repetări de genoflexiuni pe un picior timp de 30 de secunde

Linia verde trasată vertical din mijlocul patelei arată echilibrul subiectului în stațiunea unipodală, iar marcajul cu roșu din jurul genunchiului reprezintă traiectoria făcut de genunchi în timpul fiecărei genoflexiuni timp de 30 de secunde.

Evaluare inițială

Figura nr. 47. Proba Single leg squat, evaluare inițială; a). Executarea genoflexiunilor cu MI drept, b). Executarea genoflexiunilor cu MI stâng

Observații:

În timpul genoflexiunilor cu M.I. drept, subiectul s-a dezechilibrat la a 3-a genuflexiune, le-a executat încet și a privit piciorul de sprijin. După marcajul cu verde observăm că subiectul are o stabilitate bună pe MI drept, iar din marcajul cu roșu ne putem da seama că de-a lungul genoflexiunilor, genunchiul a mers medial.

În timpul genoflexiunilor cu M.I. stâng, subiectul s-a dezechilibrat la a a 3-a și la a 5-a genuflexiune, a privit piciorul de sprijin, le-a executat mai repede decât cu cel drept. Marcajul cu verde indică instabilitatea subiectului pe MI stâng, trunchiul și capul fiind înclinate spre stânga. În momentul genoflexiunilor, genunchiul a deviat de mai multe ori decât cel drept, genunchiul a fost instabil din punct de vedere al forței, acesta „tremurând”.

Evaluare intermediară

Figura nr. 48. Proba Single leg squat, evaluare intermediară; a). Executarea genoflexiunilor cu MI drept, b). Executarea genoflexiunilor cu MI stâng

Observații:

În timpul genoflexiunilor cu M.I. drept, subiectul s-a dezechilibrat la a doua genuflexiune. Stabilitatea este mai bună față de evaluarea inițială, subiectul a avut încredere de sine și a privit înainte, în momentul flexiei, genunchiul a deviat lateral, iar la revenire genunchiul a mers pe linia medială.

În timpul genoflexiunilor cu M.I. stâng, subiectul s-a dezechilibrat la a a 10-a genuflexiune, a privit înainte. Stabilitatea este mai bună față de evaluarea inițială, genunchiul deviind odată lateral odată medial, dar de cele mai multe ori medial.

Evaluare finală

Figura nr. 49. Proba Single leg squat, evaluare finală; a). Executarea genoflexiunilor cu MI drept, b). Executarea genoflexiunilor cu MI stâng

Observații:

În timpul genoflexiunilor cu M.I. drept, subiectul s-a dezechilibrat ușor la a 10-a genuflexiune. Stabilitatea este mai bună față de evaluarea intermediară, subiectul a a privit înainte, în momentul flexiei, genunchiul a deviat medial și lateral ușor față de linia mediană.

În timpul genoflexiunilor cu M.I. stâng, subiectul s-a dezechilibrat la a a treia și ușor la a 5-a genuflexiune, a privit înainte. Stabilitatea este puțin mai bună față de evaluarea intermediară, iar în momentul flexiilor genunchiul a deviat mai lung (nu a tremurat ci a facut..valuri) dar nu cu mult față de linia mediană.

S-a observat că în timpul genoflexiunilor pe un picior, peroanele cu sindromul dureros patelofemural (PFPS) au trunchiul înclinat pe partea piciorului de sprijin și bazinul din partea opusă înclinată, au șoldul MI de sprijin addus, rotat intern și genunchiul abdus. De asemenea s-a observat și activarea redusă a fesierului mijlociu și a fesierului mare. Un valgus accentuat al genunchilor poate crește valoarea unghiului dinamic al cvadricepsului (unghiului „Q”) crescând în consecință vectorul forței de reacție pe fața medială a patelei, care poate duce la un stres mai mare la nivelul articulației patelofemurale.

Săritura în adancime

Linia roșie verticală din pozele a). și c). reprezintă linia perpendiculară din centrul bazinului pe sol, iar liniile verzi trasate orizontal de la un genunchi la celălalt și cea trasată de la un haluce la celălalt arată poziția genunchilor și a picioarelor în momentul poziției inițiale, flexiei maxime și în momentul revenirii din flexie. Linia trasată cu mov și roșu indică traiectoria genunchilor din timpul săriturii.

Evaluare inițială

Figura nr. 50. Proba săriturii în adâncime, evaluare inițială; a). Poziție inițială, b). Momentul flexiei maxime după aterizare, c). Revenire în poziție inițială

Observații:

Figura a). – Greutatea repartizată pe MI drept

Figura b). – Marcajul roșu arată că în momentul săriturii, subiectul a flectat mai mult genunchiul stâng; aterizarea este făcută în lateral dreapta unde cade și majoritatea greutății corpului, fapt dovedit prin trunchiul și bazinul înclinat spre dreapta și genunchiul drept în flexie mai mare față de cel stâng; picioarele nu se află în aceeași linie, piciorul stâng fiind mai înainte față de cel drept

Figura c). – greutatea se află ușor pe MI drept

Evaluare intermediară

Figura nr. 51. Proba săriturii în adâncime, evaluare intermediară; a). Poziție inițială, b). Momentul flexiei maxime după aterizare, c). Revenire în poziție inițială

Observații:

Figura a). – Greutatea repartizată egal pe ambele MI, trunchiul translatat la stânga

Figura b). – În momentul săriturii, subiectul a deviat lateral mai mult genunchiul drept, pe când cel stâng a fost flectat și extins pe același plan sagital/pe aceeași linie; aterizarea este făcută puțin în lateral dreapta unde greutatea corpului este repartizată ușor pe MI drept, genunchiul drept fiind în flexie mai mare față de cel stâng; picioarele se află în aceeași linie

Figura c). – greutatea se află ușor pe MI drept

Evaluare finală

Figura nr. 52. Proba săriturii în adâncime, evaluare finală; a). Poziție inițială, b). Momentul flexiei maxime după aterizare, c). Revenire în poziție inițială

Observații:

Figura a). – Greutatea repartizată egal pe ambele MI, trunchiul translatat la stânga

Figura b). – Săritura a fost executată ușor lateral stânga; în momentul săriturii și la aterizare subiectul s-a răsucit spre dreapta corectând probabil săritura în lateral; în flexia maximă, genunchii și picioarele se află în aceeași linie

Figura c). – greutatea este repartizată egal pe ambele MI

În momentul fiecărei sărituri de probă, subiectul a aterizat pe vârfurile picioarelor, călcâiele nefăcând contact cu solul.

În timpul colectării datelor în urma săriturii în adâncime, Viviane Ugalde, MD, Chuck Brockman, PT, Zach Bailowitz, Christine D. Pollard, PhD au observat că majoritatea sportivilor cu un control slab al genunchilor în momentul aterizării au avut dificultăți în ceea ce privește coborârea călcâielor pe sol. Acest fenomen poate fi cauzat de posibila scurtarea a tendonului lui Achile. Bell împreună cu alți cercetători au examinat și ei flexibilitatea membrelor inferioare la persoanele cu deplasare medială accentuată a genunchilor și au observat că reducerea flexibilității tendonului Achilean are corelanță cu controlul genunchilor în plan frontal.

3.4.6. Testarea forței și rezistenței musculare

Planșă anterioară cu sprijin pe antebrațe

Figura nr. 53. Grafic evolutiv pentru evaluarea rezistenței nucleului abdominal în timpul planșei anterioare cu sprijin pe antebrațe

Observații:

Conform graficului cu numărul 53, la prima ședință, subiectul a reușit să mențină poziția de planșă anterioară timp de 30 de secunde, urmând ca la următoarele ședințe să mențină poziția un timp mai îndelungat, maximul fiind de 90 se secunde.

Planșă laterală cu sprijin pe antebraț

Figura nr. 54. Grafic evolutiv pentru evaluarea rezistenței nucleului abdominal în timpul planșei laterale cu sprijin pe antebraț

Observații:

Privind graficul cu numărul 54, la primele patru ședințe, subiectul a reușit să mențină poziția de planșă laterală timp de trei de secunde, urmând ca la următoarele ședințe să mențină treptat poziția mai mult timp, maximul fiind de 10 se secunde. Această poziție a fost mai dificilă pentru subiect din cauza lipsei forței musculare a brațelor.

Planșă posterioară cu sprijin pe antebrațe

Figura nr. 55. Grafic evolutiv pentru evaluarea rezistenței nucleului abdominal în timpul planșei posterioare cu sprijin pe antebrațe

Observații:

Din graficul cu numărul 55, la prima ședință, subiectul a reușit să mențină poziția de planșă posterioară timp de 30 de secunde, urmând ca la următoarele ședințe să mențină poziția un timp mai îndelungat, maximul fiind de 60 se secunde.

Planșă anterioară cu sprijin pe palme

Figura nr. 56. Grafic evolutiv pentru evaluarea rezistenței nucleului abdominal în timpul planșei anterioare cu sprijin pe palme

Observații:

conform graficului cu numărul 56, la prima ședință, subiectul a reușit să mențină poziția de planșă anterioară cu sprijin pe palme timp de 40 de secunde, urmând ca la următoarele ședințe să mențină poziția constantă de 50 de secunde.

Dinamometru

Tabel nr. 23. Evaluarea dinamometrică în funcție de tipul de antrenament a forței musculare

Figura nr. 57. Grafic evolutiv pentru evaluarea dinamometrică a forței musculare în funcție de tipul de antrenament

Observații:

Conform graficului cu numărul 57, de-a lungul fiecărei dinamometrizări, forța abductorilor membrului inferior drept a fost mai mare față de forța abductorilor membrului inferior stâng.

Comparând rezultatele între cele două tipuri de antrenament, observăm că de-a lungul antrenamentelor pentru creșterea forței musculare, forța abductorilor șoldului este mai mare.

Făcând media aritmetică a valorilor forțelor de la MI drept, forța a variat în jurul valorii 6,1 cm, pe când la MI stâng valoarea medie este de 5,48 cm.

–––––––––––––––

Scopul acestei lucrări a fost de a examina deviația genunchilor în valg în concordanță cu musculatura lombo-abdomino-pelviană prin implementarea unui program kinetic etapizat, axat pe creșterea rezistenței și forței musculare a nucleului și a membrelor inferioare. De asemenea, pe lângă evaluarea rezistenței musculare nucleului abdominal și a forței musculaturii abductorilor membrelor inferioare, au fost evaluate atât echilibrul cât și dinamica și stabilitatea întregului corp în diferite împrejurări.

Autorii Gregory R., MD., și Gregory A., susțin că dacă unghiul tibiofemural este mai mare de 15° sau distanța intermaleolară de 10 cm persistă la un copil de 10 ani, corectarea spontană nu va fi posibilă. Rezultatele obținute demonstrează că îmbunătățirea tonusului nucleului abdominal și al rotatorilor externi/abductorilor șoldului poate duce la o stabilitate mai mare a trunchiului și a membrelor inferioare, diminuând într-o mică măsură deviația genunchilor în valg.

Concluzii

Studiul demonstrează importanța dobândirii și menținerii stabilității musculaturii lombo-abdomino-pelvian, acesta fiind în strânsă legătură cu aliniamentul întregului corp.

Programul de trei luni de kinetoterapie a dus la ameliorarea puțin semnificativă a deviației în valgus a genunchilor, însă din punct de vedere al stabilității și coordonării corpului în diferite împrejurări, programul a prezentat un succes. Un program desfășurat pe o perioadă mai lungă, de cel puțin șase luni, ar fi dus probabil la atingerea obiectivelor stabilite.

Partea deficitară a studiului a fost lipsa preciziei evaluărilor și măsurătorilor care au fost efectuate manual (cu ajutorul goniometrului, bandei metrice), neputând să se observe variația exactă a valorilor.

Cu toate acestea rezultatele obținute semnifică o anumită diferențiere între aliniamentul corporal al subiectului din momentul inițierii și finalizării programului kinetic.

Referințe bibliografice

An introduction to the anatomy trains myofascial meridians, The concise book of the moving body, Capitolul 8 https://coachkevincarr.files.wordpress.com/2010/10/anatomytrainsoverview.pdf apud https://www.physio-pedia.com/Kinetic_Chain

Bell D., Padua D., Clark M., Muscle strength and flexibility characteristics of people displaying excessive medial knee displacement, National Center for Biotechnology Information, 2008 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18586134

Benjamin F.,Timothy B., Frances S., Re-evaluating the functional implications of the Q-angle and its relationship to in-vivo patellofemoral kinematics, National Center for Biotechnology Information, 2015 + numere articol etc? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4255138/

Bouisset S., Relationship between postural support and intentional movement, National Center for Biotechnology Information, 1991

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, Data Table of Stature-for-age Charts, U.S. Department of Health & Human Services, 2001 https://www.cdc.gov/growthcharts/html_charts/statage.htm#females

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, Data Table of Weight-for-age Charts, U.S. Department of Health & Human Services, 2001 https://www.cdc.gov/growthcharts/html_charts/wtage.htm#females

Chiriac M., Ianc D., Sârbu E., Fundamentele kinetoterapiei (noțiuni și tehnici), Editura Universității din Oradea, 2012

Chiriac M., Testarea manuală a forței musculare, Editura universității din Oradea, 2009

Cresswell G., Grundstrom A., Thorstensson A., Observations on intra-abdominal pressure and patterns of abdominal intra-muscular activity in man, Experimental Brain Research, 1992

Devlin L., Recurrent posterior thigh symptoms detrimental to performance in rugby union: Predisposing factors, Sports Med, 2000

Dr. McKayJ., Evaluation of Outcomes in Assessment of Iliotibial Band Syndrome Rehabilitation Programs, The University of British Columbia, ©Janine SieuNarine-McKay, 2016

Ellenbecker T., Davies G., A comprehensive guide to multiple-joint exercise, Human kinetics, 2001 https://books.google.ro/books?hl=en&lr=&id=8iza_h84kBYC&oi=fnd&pg=PR7&dq=Ellenbecker,+T.S.,+Davies,+G.J.+Closed+Kinetic+Chain+Exercise:+A+Comprehensive+Guide+to+Multiple+Joint+Exercise.+Human+Kinetics,+Champaign,+IL%3B+2001.&ots=mPFq7zYwLb&sig=wUKRQLcE36c8WvWWbpGfiCZnym0&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

Gregory W., Gregory M., Genu Valgum in Children: Diagnostic and Therapeutic Alternatives, Volumul 3, Numărul 5, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Septembrie/octombrie 1995

Hewett T., Lindenfeld T., Riccobene J., Noyes F., The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes: A prospective study, Am J Sports Med, 1999

Hodges R., Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb, Phys Ther 1997

Horton M., Hall T., Quadriceps Femoris Muscle Angle: Normal Values and Relationships with Gender and Selected Skeletal Measures, Physical Therapy, Volumul 69, Numărul 11, Noiembrie 1989

Ianc D., Chiriac M., Biomecanică și patomecanica genunchiului, Editura Universității din Oradea, 2012

Johnson J., Postural Correction, Hands-On guides of therapists, An illustrated guide to 30 pathologies, Human kinetics, 2016

Kesh P., Corrective exercise: A practical Approach, British Library Cataloguing in Publication Data, 2005

Kibler B., Press J., Sciascia A., The Role of Core Stability in Athletic Function, Sports med, 2006 https://g-se.com/uploads/blog_adjuntos/kliber.pdf

Lori L., Sandi S., Measurement of the Quadriceps Angle Using Standardized Foot Positions, National Center for Biotechnology Information, 2002 + numere articol etc? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC164352/#B29

Miralles M. și Miralles R., Biomecánica clínica de las patologías del aparato locomotor, Editura Elsevier,2006 https://www.scribd.com/document/355493487/Biomecanica-Clinica-de-Las-Patologias-Del-Aparato-Locomotor-Miralles

Penha P., João S., Casarotto R., Amino C., Penteado D., Postural assessment of girls between 7 and 10 years of age, CLINICS, 2005

Physiopedia contributors, Anatomy Slings and Their Relationship to Low Back Pain, Physiopedia, 2017, https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Anatomy_Slings_and_Their_Relationship_to_Low_Back_Pain&oldid=173994

Physiopedia contributors, 'Q' Angle, Physiopedia, 2018 https://www.physio-pedia.com/%27Q%27_Angle

Protocol Single Leg Mini Squat, 2018 https://static-content.springer.com/esm/art%3A10.1186%2F1471-2474-13-203/MediaObjects/12891_2012_1591_MOESM1_ESM.pdf

Rinderu E., Bazele anatomice ale mișcării, Tipografia universității din Craiova, 2003

Sommer H., Patellar chondropathy and apicitis, and muscle imbalances of the lower extremities in competitive sports, Sports Med, 1988

Șerbescu C., Deformațiile membrelor inferioare, Note de curs, 2017

Tarcău E., Chiriac M., Măsurare și evaluare în kinetroterapie, Note de curs, Editura Universității din Oradea, 2015

Theresa H. Nakagawa, Érika T.U. Moriya, Carlos D. Maciel, Fábio V. Serrão, Trunk, Pelvis, Hip, and Knee Kinematics, Hip Strength, and Gluteal Muscle Activation During a Single-Leg Squat in Males and Females With and Without Patellofemoral Pain Syndrome, Journal of orthopaedic & sports physical therapy, Volumul 42, Numărul 6, Iunie 2012

Ugalde V., Brockman C., Bailowitz Z., Pollard C., Single Leg Squat Test and Its Relationship to Dynamic Knee Valgus and Injury Risk Screening, pmrjournal, © American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2015, https://www.sportartsen.be/sites/sportartsen.be/files/files/2014_ugalde_single_leg_squat_test_and_its_relationship_to_dynamic_knee_valgus_and_injury_risk.pdf

Willson J., Ireland M., Davis I., Core Stability and Its Relationship to Lower Extremity Function and Injury, Journal of the american academy of orthopaedic surgeons, PubMed, 2005

Zeller B., McCrory J., Kibler W., Uhl T., Differences in kinematics and electromyographic activity between men and women during the singlelegged squat, Am J Sports Med, 2003

Sursa imagini:

3D molier, better looking real life, http://3dsmolier.com/3ds-model/female-lower-body-skeleton

An introduction to the anatomy trains myofascial meridians, The concise book of the moving body, Capitolul 8

Capable body, Hacking Capability Mode for Your Body, 2018, http://capablebody.com/hip-bones-not-aligned-try-this/

GHegyi, Hypermobility, Body dynamics INC, 2014, http://www.bodydynamicsinc.com/bdi2016/hypermobility/

Physiohelath, Can a physiotherapist help you improve your second splits flexibility?, 2016, http://www.physiohealth.com.au/can-a-physiotherapist-help-you-improve-your-second-splits-flexibility/

Physiopedia contributors, 'Q' Angle, Physiopedia, 2018

Pinterest.co.uk, https://www.pinterest.co.uk/pin/322640760777323777/

Pinterest.com, https://www.pinterest.com/pin/30328997472402154/

Anexe

Exerciții pentru creșterea rezistenței musculare

Exerciții pentru creșterea forței musculare