STUDIU PRIVIND AFECȚIUNILE REUMATISMALE DEGENERATIVE ALE SOLDULUI. KINETOTERAPIA ÎN COXARTROZĂ [310991]

UNIVERSITATEA “TRANSILVANIA”BRAȘOV

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTURI MONTANE

LUCRARE DE LICENȚĂ

STUDIU PRIVIND AFECȚIUNILE REUMATISMALE DEGENERATIVE ALE SOLDULUI. [anonimizat].univ.dr. [anonimizat]: [anonimizat] 2011

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………..……………….3

Scopul lucrării………………………………………………………………………………….4

Ipoteza de lucru……………………………………………..………………………………………5

Sarcinile lucrării……………………………………….……………………………………….5

Motivația alegerii temei………………………………………………………………………..5

CAPITOLUL I FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

Aspecte teoretice privind afecțiunile reumatice degenerative ale șoldului……………….6

[anonimizat] a șoldului………………………….…11

Șoldul în practica reumatologică. Coxartoza, [anonimizat]: [anonimizat]……………………………………………………………….28

Kinetoterapia, coordonatele generale și principiile de tratament a

coxartozei ………………………………………………………………………..……..33

CAPITOLUL II. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

2.1. Metodele de cercetare………………………………….………………………………….47

2.2. Organizarea cercetării……………………………………………………………..……..49

2.3. Programul kinetic propus pentru în afecțiunile șoldului…………………………………52

CAPITOLUL III. REZULTATELE CERCETĂRII

3.1. Sintetizarea, analiza și interpretarea datelor cercetării………………………………..…67

3.2 Sinteza, analiza și intrepretarea valorilor bilanțului articular al

șoldului………………………………………………………………………………….70

3.3. Sinteza, analiza și intrepretarea valorilor testingului muscular al mușchilor cheie în

tratamentul șoldului artrozic………………………………………………….………….72

3.4. Sinteza, analiza și intrepretarea valorilor testării unipodalismului pa baza semnului

Trendelenburg…………………………………………………………………….…….74

3.5. Sintetizarea, analiza și intrepretarea valorilor amplitudinii articulare globale a șoldului,

a [anonimizat] a

greutății corporale la cele două loturi experimentale……………………………………75

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI…………………………………………………….….83

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………84

INTRODUCERE

Lucrarea de față tratează kinetoterapia în coxartroză și recuperarea lor prin exerciții fizice. Coxartroza reprezinta o [anonimizat] a soldului. [anonimizat] a soldului, etc.

Coxartroza reprezinta afectarea cronica degenerativa a [anonimizat], deformarea articulara invalidanta. Este o [anonimizat], putand evolua spontan pana la infirmitati grave.

Coxartrozele se observa mai ales la subiectii de peste 40 [anonimizat]. Sunt atinse aproape in egala masura ambele sexe. Cauzele de aparitie a coxartrozei variaza de la pacient: [anonimizat]. [anonimizat] o perioada de timp considerabila pentru ca tesuturile sa se slabeasca si cartilajul articular sa se distruga sau sa se degenereze. [anonimizat] a [anonimizat], una dintre cauzele importante ale bolii. Ca semn al aparitiei acestei luxatii, se constata ca mersul este schiopatat, dar nu exista dureri. Subluxatia de sold poate fi o alta cauza. Aceasta reprezinta in fond o luxatie incompleta a acestei articulatii. In timpul mersului capul femural tinde sa alunece in sus, ceea ce are drept urmare intinderi ligamentare. De multe ori, cei cu subluxatii de sold nu au dureri si nici nu schioapata anumite perioade de timp. Fara examene radiologice ei pot ignora subluxatia pana atunci cind apare artroza. In raport cu gradul subluxatiei, cu incarcarea ponderala (gradul de obezitate) si cu suprasolicitarile fizice, coxartroza poate apare, asa cum afirmam mai sus, dupa 40, 50 sau 60 de ani. In general debutul este insidios. De multe ori primele dureri apar in genunchi si antreneaza adesea erori de diagnostic. Durerile sunt semnalate la mers pe teren accidentat, la ortostatism prelungit, la trecerea de la pozitia sezand la pozitia stand. Cracmentele articulare (acele zgomote produse la mobilizarea articulatiei ) semnaleaza profunzimea leziunii osoase. Scaderea in greutate a bolnavului cu coxartroza influenteaza radical simptomatologia dureroasa si dificultatea la mers, prin reducerea sarcinilor pe care le suporta articulatia coxofemurala

Coxartroza primitiva (primara, esentiala sau indiopatica) evolueaza in absenta unei cauze decelabile, incadrandu- se intr- un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulatia soldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezinta 45% din cazurile de coxartroza si practic nu atrage dupa sine deficite functionale sesizabile de pacient, lasa o mobilitate peste unghiurile utile ale soldului, iar radiografia nu arata distructii sau pensari importante ale spatiului articular.

Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente care modifica anatomia articulara, afecteaza circulatia capului femural sau creaza distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cand sunt bilaterale nu au simetrie perfecta in aspectul radiologic, sau in simptomatologie clinica.

Frecventa coxartrozei este destul de mare si ea creste o data cu inaintarea in varsta Lawrence arata ca la subiectii intre 15 si 24 de ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri in vreme ce aceleasi leziuni radiologice le intalneste la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani. Rasa, climatul, modul de viata nu par sa influenteze frecventa coxartrozei, totusi de exemplu, coxartroza apare rar in China. Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroza raman clinic multe si Kellgren si Lawrenc arata ca numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroza la sold prezentau semne clinice de suferinta.

Coxartroza presupune modificări ale cartilajului (distrofie, eroziune), modificări de formă (prin turtire), modificări de structură (chiste și scleroză). Se asociază cu formarea de osteofite și fibrozarea capsulei, dar și scăderea cantitativă a lichidului sinovial ceea ce duce la o scădere a lubrifierii. Toate aceste modificări determină alterări profunde ale capului femural și ale cotilului, care nu mai au o captare articulară, din aceasta cauză urmând distrugerea cartilajului articular și, în ultimă instanță, deteriorarea articulară, cu rezultat imediat în cele două funcții principale ale articulației șoldului: stabilitatea și mobilitatea.

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii. Mișcarea dozată și controlată oportun, este indispensabilă pentru menținerea lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare.

Scopul lucrării este de a elabora programe de kinetoterapie specifice fiecărei zone a corpului care poate fi afectată, respectiv în studiul de față, tratamentul kinetic al coxartrozei De asemenea trebuie subliniată posibila folosire a respectivelor programe în situația necesitații intervenției prin kinetoterapie în absența unui kinetoterapeut specializat.

Lucarea dorește să demonstreze importanța de diagnosticare precoce, care in principiu este un important mijloc de prevenție secundară întrucât adoptarea tuturor mijloacelor terapeutice este în măsură, în marea majoritate a cazurilor, să împiedice sau cel puțin să încetinească evoluția leziunilor articulare. Terapia ocupațională în coxartroză va utiliza acele forme si metode de exercitii fizice descoperite si inventate pentru a ajuta la atenuare, evolutie incetinire si impiedicare a bolii.

Ipoteza de lucru

Coxartroza este o afecțiune reumatismală degenerativă, cu care bolnavul trebuie să învețe să trăiască împreună. Se pornește de la premiza că elaborarea și efectuarea unui program complex de kinetoterapie incluzând mijloace și principii de tratament kinetic, va contribui la ameliorarea coxartrozei și la îmbunătățirea funcționalității aparatului locomotor.

Sarcinile lucrării sunt de a prezenta din punct de vedere teoretic aspectele ce decurg din tema lucrării și în final programele de recuperare a coxartrozei. Cea mai importantă sarcina a lucrării de față este cea de armonizare a programelor de kinetoterapie cu patologia coxartrozei, elaborarea programelor fiind determinată de aspectele definitorii ale coxartrozei conform prognosticului fiecărui pacient în parte. .

Sarcinile lucrarii au rolul de a contribui la imbunatatirea din punct de vedere metodic a procesului de recuperare de-a lungul unui program specific, ceea ce poate duce, desigur, la indeplinirea scopurilor si obiectivelor propuse.

Sarcinile prezentei lucrari sunt urmatoarele:

– studiul bibliografic vizand incidenta, prognosticul si factorii cauzatori ai coxartrozei.

– evaluarea tuturor posibilitatilor de diagnostic si tratament.

– alcatuirea eșantionului care reprezintă lotul experimental.

– gruparea procedeelor si a mijloacelor utilizate in prevenirea coxartrozei primitive pe

principiul individualizarii.

– realizarea evalurii initiale, aplicarea metodelor profilactice, evaluare finala.

– prelucrarea statistica a rezultatelor obtinute

Motivația alegerii temei

Am observat în multe cazuri, mai ales în bolile degenerative evolutive, că terapeuții din acest domeniu încearcă din răsputeri să explice pacienților, mai ales celor care merg doar câte două săptămâni la recuperări, că dacă nu-și continuă și acasă programul kinetic și nu sunt atenți la profilaxia secundară a regiunii respective, efortul lor depus în timpul spitalizării poate să devină aproape inutil, deoarece rezultatele obținute la acele două săptămâni de tratament, fără continuarea acestuia, fără respectarea legilor de profilaxie secundară, vor fi de scurtă durată și se pierde foarte repede putând ajunge și la agravarea stării pacientului. Acest fapt m-a preocupat foarte mult și m-a determinat să insist asupra acestei probleme.

CAPITOLUL I

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

1.1. Aspecte teoretice privind afecțiunile reumatice degenerative ale șoldului

In ultimele decenii reumatismele degenerative apar in prim planul preocuparilor populatiei si asistentei medicale. Am putea afirma ca artrozele sunt considerate destul de importante in patologia reumatismala si constituie preocupari in randul populatiei cu varsta de peste 40 de ani. Desi nu pun viata individului in pericol, simptomele majore ale reumatismelor degenerative, totusi sunt printre maladiile care preocupa cel mai mult pe omul societatii contemporane. Aparitia acestor boli nu este de data recenta. Artrozele au existat in toate epocile si au interesat ca si astazi populatia adulta de peste 40 de ani. Deosebirea consta in aceea ca omul contemporan a carui durata medie de viata trece peste 70 de ani intampina dificultatile si disconfortul articular pe o perioada mai lunga de timp. Astazi s-a creat o stare de deruta si alarma in jurul reumatismelor degenerative, conditionata pe de o parte de carentele informationale privind natura si prevenirea acestor boli, iar pe de alta parte de exagerarea simptomelor si gresita interpretare a examenelor medicale si in special a celui radiologic.

Coxartroza sau artroza coxofemurală este localizarea reumatismului degenerativ la articulația șoldului, fiind o degenerare articulară cu o individualitate definită, caracterizată printr-un dezechilibru morfologic dependent de un dezechilibru funcțional.

Articulația coxofemurală fiind o articulație de presiune și de uzură mare, artroza la acest nivel este una din artrozele cele mai importante, atât prin frecvența sa cât și prin urmările sale, care pot fi foarte serioase fiind cea mai invalidantă dintre artroze.

Coxartroza reprezintă o entitate patologică cu incidență crescută, ce afectează 2- 4% din populația adultă între 40 și 70 de ani ajungând la 10% peste vârsta de 70 de ani. Poate să apară și la tineri în caz de malformație a articulației coxofemurală. ( Kiss J. 1999)

Noțiunea de reumatism derivă de la grecescul „rheumamatismos”, care înseamnă „a curge” (manifestările articulare au caracter fluxionar.)

Bolile reumatice se caracterizează în principal, prin leziuni inflamatoare sau degenerative ale țesuturilor conjunctive ale articulațiilor sau ale țesuturilor periarticulare. Aceste boli au etiologie variata și evoluție cronică. Din punct de vedere clinic și terapeutic, bolile reumatice se deosebesc de manifestările pseudoreumatice ale altor boli.

Stabilirea unui diagnostic precoce și corect precum și instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind, în mare măsură, remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii, evitarea complicațiilor și a sechelelor invalidante, infirmitatea prematură a bolnavului.

Un rol determinant în diagnosticarea unei boli reumatice, alături de examenul aparatului locomotor, îl are examenul clinic complet al celorlalte aparate și sisteme, integrând astfel suferința reumatică în contextul clinic general. (Kinetoterapia in afectiunile reumatismale,2009, Elena Zamora)

Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor se efectuează prin inspecție, palpare și auscultație, la care se adaugă unele manevre specifice acestui aparat. Examinarea trebuie facută intr-o cameră mare, spațioasă, prevăzută cu un covor, pe care bolnavul să poată sta și merge cu picioarele goale.

Pentru a obține cele mai corecte date, examenul obiectiv al bolnavului reumtic trebuie efectuat după o anumită metodologie referitoare atât la topografia regiunilor articulare afectate, cât și la ordinea examinării acestora. Examninarea se va efectua atât în clinostatism, cât și în ortostatism. Bolnavul fiind în decubit dorsal, examinarea se face centripet în următoarea ordine: mâinile, coatele, umerii, cutia craniana, fața și articulațiile temporomandibulare. Apoi, cu bolnavul sezând, se examinează coloana cervicală, dorsală, sacrul și coccigele. Pentru anumite manevre se recomandă decubitul ventral.

Examenul obiectiv al membrului inferior se desfăsoară centrifug: se începe cu articulația șoldului, apoi genunchiul, glezna și piciorul. Examinarea se efectuează atât în decubit dorsal, cât și ventral. În următoarea etapă se trece la examinarea bolnavului în ortostatism și în timpul mersului, când se pot evidenția modificări ale membrelor inferioare și ale coloanei vertebrale. De un real folos pentru diagnostic este controlul mobilității articulare active și pasive. (Kinetoterapia in afectiunile reumatismale,2009, Elena Zamora)

Clasificarea bolilor reumatice. Numeroase școli de reumatologie din lume au elaborat clasificări ale bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre aceste clasificări grupează bolile reumatice bazându-se pe aspecte unilaterale și fără aplicabilitate practică.

Artrozele sunt afecțiuni neinflamatoare ale articulațiilor mobile, care se caracterizează prin deteriorarea cartilajului articular însoțită de leziuni hipertrofice ale extremităților osoase.

Suferința artrozică poate fi monoarticulară, bilaterală uneori sau poate prinde un număr redus de articulații. Este cea mai frecventă boală reumatică, incidența acesteia crescând odată cu vârsta (mai frecvnetă între 55 și 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu barbații (2/1). Artrozele nu sunt însoțite de semne generale și nici de leziuni extraarticulare.

Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferința inflamatorie a părților moi periarticulare: mușchi, tendoane, ligamente, burse. În funcție de structura afectată, se descriu fibrozite, tendinite, entesite, bursite, paniculite.

Cele mai frecvente, mai supărătoare și uneori invalidante sunt tendinitele și bursitele umărului (periartrita scapulohumerală). Ca frecvență, urmează sindromul umăr-mâna, retracția aponevrozei palmare, periartrita coxofemurală, nevralgia cervicobrahială, nevralgia sciatică. (Kinetoterapia in afectiunile reumatismale,2009, Elena Zamora).

In ultimele decenii reumatismele degenerative apar in prim plan al preocuparilor populatiei si asistentei medicale. Am putea afirma ca artroza si spondiloza sunt considerate destul de importante in patologia reumatismala si constituie preocupari in randul populatiei cu varsta de peste 40 de ani.Desi nu pun viata individului in pericol, simptomele majore ale reumatismelor degenerative, totusi sunt printre maladiile care preocupa cel mai mult pe omul societatii contemporane.

Aparitia acestor boli nu este de data recenta. Artroza si spondiloza au existat in toate epocile si au interesat ca si astazi populatia adulta de peste 40 de ani. Deosebirea consta in aceea ca omul contemporan a carui durata medie de viata trece peste 70 de ani intampina dificultatile si disconfortul articular pe o perioada mai lunga de timp. Astazi s-a creat o stare de deruta si alarma in jurul reumatismelor degenerative, conditionata pe de o parte de carentele informationale privind natura si prevenirea acestor boli, iar pe de alta parte de exagerarea simptomelor si gresita interpretare a examenelor medicale si in special a celui radiologic.

Nu exista identitate intre leziunile din procesele de imbatranire si cele intalnite in reumatismele degenerative. Examinarea microscopica pe loturi comparative a cartilajelor articulare si a discurilor intervertebrale la batrani si la adulti cu artroza arata integritatea histologica a acestor tesuturi la batrani. Varstnicii sau batranii sunt expusi la reumatismele degenerative daca inceteaza activitatea normala sau renunta la ingrijirea zilnica a functiei articulare prin gimnastica sau plimbari usoare. Aceste situatii le intalnim la pensionari, care intrerupand activitatea profesionala devin sedentari, se ingrasa si isi reduc considerabil activitatea aparatului locomotor. Ca o consecinta imediata se produc scaderi in tonusul muscular, atrofii musculare si osteoporoza. Muschii isi pierd controlul de chinga articulara dupa care apar modificari in axele extremitatilor osoase modificand raporturile de contact ale epifizelor osoase care formeaza articulatiile, provocand tulburari in nutritia articulara.
Persoanele varstnice au un factor de risc mai mare fata de imbolnavirile reumatice degenerative prin reducerea activitatii musculo-articulare dar si prin modificari inerente metabolice ale organismului. Astfel, varstnicii au tendinta la deshidratare a tesuturilor care devin mai friabile (in special cartilajele). De asemenea se produc unele modificari biochimice la nivelul acestora, prin scaderea produsilor sulfurati (condroitinsulfati), factori care asigura elasticitatea acestora. Singura posibilitate de a intarzia sau opri aceste procese este mentinerea unei functii articulare normale prin miscare. Renuntarea la miscare si acceptarea sedentarismului de catre pensionari sunt factori care tulbura functionarea normala a aparatului locomotor , facilitand aparitia reumatismelor degenerative.

Diagnostic pozitiv și diferențial. Diagnostic pozitiv se bazează pe datele anamnezei, ale examenului obiectiv și examenului radiologic. Trebuie subliniat faptul că uneori coxartroza se poate traduce numai printr-o durere izolată a genunchiului. Pentru precizarea diagnosticului, pensarea interliniului nu este absolut necesară, osteofitoza fiind suficientă.

Trebuie precizat de la început dacă coxartroza este primitivă sau secundară, deoarece în cazul unei coxartroze secundare este posibilă o intervenție chirurgicală corectoare.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu sciatica, situație în care ne găsim când este vorba de o durere posterioară a fesei și a coapsei; în cazul coxartrozei, examenul clinic atent arată o diminuare a mobilității șoldului, mișcările maxime determinând dureri, în timp ce manevrele de elongație a sciaticului sunt negative.

(Suteanu, St. Ionescu – Blaja, V. Moanga, M. 1977, Clinica si tratamentul bolilor reumatice)

Coxita reumatismală izolată, localizarea la șold a unei monoartropatii inflamatoare, are un alt tablou clinic și radiologic. Din punct de vedere clinic, se remarcă intensificarea nocturnă a durerii, iar radiologic subliniem că semnele de destrucție sunt predominante în comparație cu cele de construcție. (Ivan Gh. 1982, Coxartroza)

Osteonecroza idiopatică a capului femural, afecțiune care se traduce ca și coxartroza prin dureri ale șoldului, este mult mai rară; examenul radiologic evidențiază integritatea spațiului articular și integritatea cotilului, toate modificările radiologice având drept sediu capul femural, care prezintă o zonă de osteocondensare și care cu timpul se turtește la nivelul conturului său superior. Mai târziu se poate remarca și disecția unui sechestru bine delimitat.

(Ivan Gh. !982, Coxartroza)

1. Examenul clinic al bolnavului reumatic

Reumatologia este o ramură a medicinei interne.

Noțiunea de reumatism derivă de la grecescul „rheumamatismos”, care înseamnă „a curge” (manifestările articulare au caracter fluxionar.)

Bolile reumatice se caracterizează în principal, prin leziuni inflamatoare sau degenerative ale țesuturilor conjunctive ale articulațiilor sau ale țesuturilor periarticulare. Aceste boli au etiologie variata și evoluție cronică. Din punct de vedere clinic și terapeutic, bolile reumatice se deosebesc de manifestările pseudoreumatice ale altor boli.

Stabilirea unui diagnostic precoce și corect precum și instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind, în mare măsură, remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii, evitarea complicațiilor și a sechelelor invalidante, infirmitatea prematură a bolnavului.

Un rol determinant în diagnosticarea unei boli reumatice, alături de examenul aparatului locomotor, îl are examenul clinic complet al celorlalte aparate și sisteme, integrând astfel suferința reumatică în contextul clinic general.

2. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor

. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor se efectuează prin inspecție, palpare și auscultație, la care se adaugă unele manevre specifice acestui aparat

Examinarea trebuie facută intr-o cameră mare, spațioasă, prevăzută cu un covor, pe care bolnavul să poată sta și merge cu picioarele goale.

Pentru a obține cele mai corecte date, examenul obiectiv al bolnavului reumtic trebuie efectuat după o anumită metodologie referitoare atât la topografia regiunilor articulare afectate, cât și la ordinea examinării acestora.

Examinarea se va efectua atât în clinostatism, cât și în ortostatism. Bolnavul fiind în decubit dorsal, examinarea se face centripet în următoarea ordine: mâinile, coatele, umerii, cutia craniana, fața și articulațiile temporomandibulare. Apoi, cu bolnavul sezând, se examinează coloana cervicală, dorsală, sacrul și coccigele. Pentru anumite manevre se recomandă decubitul ventral. Examenul obiectiv al membrului inferior se desfăsoară centrifug: se începe cu articulația șoldului, apoi genunchiul, glezna și piciorul. Examinarea se efectuează atât în decubit dorsal, cât și ventral. În următoarea etapă se trece la examinarea bolnavului în ortostatism și în timpul mersului, când se pot evidenția modificări ale membrelor inferioare și ale coloanei vertebrale. De un real folos pentru diagnostic este controlul mobilității articulare active și pasive.

1.2. Descrierea anatomo-funcțională și biomecanică a șoldului

Scheletul șodului

La alcătuirea articulației șoldului participă două segmente osoase: osul coxal și femural.

Osul coxal

Este un os plat, voluminos și neregulat, de formă patrulateră, alcătuit din trei piese: iliacul, situat în sus și în afară, pubisul, situat înainte și ischionul situat în jos. Toate aceste trei piese converg către centrul osului coxal, care prezintă pe fața lui externă cavitatea cotiloidă.

iliacul formează porțiunea superioară a osului și reprezintă mai mult din jumătatea lui. Prezintă un corp, care participă la formarea acetabulului și o porțiune superioară, turtită, comparată cu o aripă, aripa osului iliac.

pubisul reprezintă porțiunea antero-inferioară a osului, având un corp și două ramuri. Corpul participă la formarea porțiunii antero-inferioare a acetabului. De la corp pleacă înainte ramura superioară, ea cotește un unghi ascuțit și se continuă cu ramura descendentă sau inferioară.

ischionul cuprinde porțiunea posterioară și inferioară a osului. El are un corp și o ramură. Corpul participă la formarea acetabulului, constituind porțiunea posteroinferioară a acestei cavități. Corpul se continuă cu ramura, ce se îndreaptă înainte și se unește cu ramura inferioară a pubisului formând împreună ramura ischio-pubiană.

Osul coxal are două fețe – laterală și medială- și patru margini – superioară, anterioară,inferioară și posterioară.

Fața laterală a osului coxal prezintă în centrul ei o cavitate mare, numită acetabul, care servește la orientarea osului. La formarea acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului. Dedesubtul acetabulului se găsește un orificiu mare, numit gaura obturată, deasupra acetabulului se găsește fața gluteală a aripii osului iliac.

Cavitatea cotiloidiană sau acetabulul este o cavitate profundă, emisferică, care servește la articulația cu femurul. Circumferința acetabulului este proeminentă și ascuțită și poartă numele de sprânceana cotiloidiană sau acetabulară. Ea este întreruptă de trei incizuri, cea mai profundă dintre ele fiind scobitura sau incizura acetabulului, situată în partea inferioară, la unirea ischionului cu pubisul. Scobitura acetabulului este situată imediat deasupra găurii obturate și transformată pe viu într-o gaură prin ajutorul unei formațiuni fibrocartilaginoase, numită ligamentul transvers al acetabulului .

Suprafața interioară a acetabulului prezintă:

suprafața semilunară, care este articulară

fosa acetabulului, nearticulară, de formă patrulateră, încadrată de suprafața semilunară.

Gaura obturată. La formarea ei contribuie ischionul și pubisul. Este limitată în cea mai mare parte printr-o margine ascuțită ca o creastă, în afară de porțiunea superioară, unde creasta este înlocuită cu un șanț, numit șanțul obturator. Pe viu, gaura obturată este acoperită de membrana obturatoare, iar șanțul transformat în canal obturator.

c) Suprafața gluteală a osului iliac. Este ușor escavată în porțiunea lui mijlocie, pe ea se găsește gaura nutritivă principală a osului și este străbătută de trei linii: linia gluteală anterioară, posterioară și inferioară. Cele trei linii delimitează patru câmpuri: unul posterior, mic, pe care se inseră mușchiul gluteu mare; unul situat mai anterior, pe care se inseră mușchiul gluteu mijlociu; al treilea anterior, care dă inserție pentru mușchiul gluteu mic; și al patrulea, situat sub linia gluteală inferioară, pe care se inseră mușchiul drept femural.

Fața medială este străbătută de linia arcuată, îndreptată oblic, de sus în jos și dinapoi înainte. Această linie împarte fața medială în două porțiune:

a) Superior se găsește o suprafață escavată, numită fosa iliacă, pe care se inseră mușchiul iliac.

b) Dedesubtul liniei arcuate se găsește:

Suprafața sacro-pelvină alcătuită din două formațiuni anatomice:

puternică rugozitate, destinată inserției ligamentelor articulației sacro-iliace, numită tuberozitatea iliacă

fața auriculară, care se articulează cu o față asemănătoare de pe osul sacru, cu care formează articulația sacro-iliacă.

Dedesubtul feței auriculare se găsește o suprafață plană, ce răspunde acetabulului și dă inserție pentru obturatorul intern.

Marginea anterioară este formată dintr-o porțiune verticală, ce aparține ilionului și o porțiune orizontală, ce aparține pubelui. Această margine este accidentată și prezintă:

a) la unirea ei cu marginea superioară spina iliacă antero-superioară, pe care se inseră mușchii croitor și tensor al fasciei lata, respectiv ligamentul inghinal.

b) o mică scobitură, prin care trece nervul cutanat femural lateral.

c) mai jos, spina iliacă antero-inferioară, pe care se inseră mușchiul drept femural.

d) mai jos o altă scobitură, pe unde trece mușchiul iliopsoas.

e) sub scobitură se vede proeminența rotunjită a eminenței iliopubiene.

f) mai jos este situată suprafața pectineală, care răspunde mușchiului pectineu, mărginită posterior de creasta pectineală.

g) la vârful suprafeței pectineale se găsește tuberculul pubian, pe care se inseră ligamentul inghinal.

h) medial de tubercul se află o linie groasă și rotunjită, numită creasta pubelui pentru inserția mușchiului drept abdominal și a mușchiului piramidal.

Marginea posterioară are o direcție aproape verticală, fiind formată de ilion și ischion și prezintă:

a) spina iliacă postero-superioară situată la unirea cu marginea superioară.

b) spina iliacă postero-inferioară separată de precedenta printr-o scobitură.

Cele două spine dau inserție puternicelor ligamente ale articulației sacro-iliace.

c) marea scobitură sau incizură ischiadică; prin ea trec numeroase formațiuni: mușchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal inferior, vasele rușinoase interne.

d) sub precedenta se găsește spina ischiadică pentru inserția mușchiului gemen superior

e) mai jos, mica scobitură ischiadică.

f) mai jos se găsește tuberozitatea ischiadică; pe ea repauzează omul în stare șezândă.

Marginea superioară sau creasta iliacă se întinde de la spina iliacă antero-superioară la spina iliacă postero-superioară. Dă inserție unui mare număr de mușchi: oblicul extern, oblicul intern, transversul, pătratul lombelor, gluteul mare, gluteul mijlociu, iliacul.

Marginea inferioară se întinde de la unghiul pubisului la tuberozitatea ischiadică și este formată din ramura descendentă a pubisului și din cea ascendentă a ischionului. Prezintă dinainte înapoi o fațetă pubiană, de formă ovalară pentru articulația cu celălalt os coxal și suprafața de inserție pentru dreptul internă și marele adductor. Pe tuberozitatea ischiadică se inseră marele adductor, mușchii ischiogambieri și mușchii posteriori ai șoldului (gemenul inferior și pătratul femural).

Femurul

Este cel mai lung os al corpului, pereche și nesimetric, care alcătuiește scheletul coapsei. Pe schelet este oblic îndreptat de sus în jos și latero-medial. Femurul prezintă un corp și două epifize.

Corpul femurului este îndreptat oblic de sus în jos și din afară înăuntru. Axul lung poartă numele de axul anatomic și nu trebuie confundat cu axul biomecanic, ce pleacă de la centrul capului femural și se întâlnește cu axul anatomic în partea centrală a extremității inferioare a femurului. Cele două axe fac între ele un unghi de 6-9 0 deschis în sus.

Corpul femural are o formă prismatic triunghiulară și prezintă trei fețe (anterioară, medială și laterală) și trei margini (posterioară, medială și laterală).

Pe fața anterioară se inseră mușchiul vast intermediar, pe fața laterală vastul lateral, iar pe fața medială vastul medial al cvadricepsului.

Marginile medială și laterală sunt puțin pronunțate. Marginea posterioară este foarte dezvoltată, proeminentă și se numește linia aspră. Linia aspră prezintă o buză laterală și o buză medială. Pe buza laterală se inseră vastul lateral, pe buza medială vastul medial, iar în lungul zonei ei mijlocii cei trei adductori ai coapsei și scurta porțiune a bicepsului femural.

În porțiunea superioară linia aspră se trifurcă dând:

– o ramură laterală, numită tuberozitatea gluteală pentru inserția gluteului mare; ramura se termină lângă trohanterul mare, transformându-se uneori într-un adevărat tubercul, numit trohanterul al treilea

– o ramură medială pentru inserția vastului medială

– o ramură mijlocie pe care se inseră mușchiul pectineu, numită linia pectineală

Epifiza superioară a femurului prezintă un cap articular, un col și două tuberozități, numite marele și micul trohanter.

a) Capul este articular și reprezintă 2/3 dintr-o sferă. Este perfect rotunjit și orientat în sus, înainte și înăuntru. Puțin sub centrul lui se găsește foseta capului pentru inserția ligamentului rotund.

b) Colul sau gâtul este o coloană osoasă puternică, turtită antero-posterior, care unește capul cu restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos și medio-lateral și formează cu diafiza unghiul de înclinație, care măsoară 125-130 0 . Datorită faptului că este orientat și dinapoi înainte și medio-lateral face cu planul frontal un unghi de 15-25 0 , denumit unghiul de declinație.

Modificările unghiului de înclinație și de declinație se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducție (coxa valga). Micșorarea lui imprimă adducția membrului inferior (coxa vara). Mărirea unghiului de declinație pune membrul inferior în rotație internă, iar micșorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotație externă.

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcția forțelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistență, ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit de complexă alcătuită dintr-un sistem de bolți. După vârsta de 50 de ani sistemul trabecular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară. Greutatea corpului și resorbția osoasă favorizează fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificilă, aceste fracturi au un caracter foarte grav.

Colul prezintă două fețe: anterioară și posterioară. Fața anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanteriană, iar cea posterioară prin creasta intertrohanterică.

c) Trohanterul mare este o proeminență patrulateră, ce continuă în sus corpul femurului. Pe fața lui medială se găsește fosa trohanterică în care se inseră mușchiul obturator extern. Trohanterul mare dă inserție unor mușchi, care unesc pelvisul cu femurul, numiți din această cauză mușchi pelvitrohanterieni. Trohanterul mare se poate palpa cu ușurință pe fața laterală a coapsei.

d) Trohanterul mic este o proeminență mamelonată, situată la partea postero-inferioară a colului și dă inserție iliopsoasului.

Trohanterul mare și mic sunt uniți prin linia intertrohanterică, situată anterior, și prin creasta intertrohanterică mai proeminentă, situată posterior, care dă inserție mușchiului pătrat femural.

Epifiza inferioară este un masiv voluminos, mai întins în sens transversal de cât în sens antero-posterior. Este formată din două proeminențe articulare puternice, numite condili. Anterior cei doi condili converg spre o suprafață articulară numită fața patelară, în timp ce posterior condilii sunt separați de o fosă adâncă, numită fosa intercondiliară.

Articulația șoldului

Este o enartroză cu trei grade de libertate și de o deosebită importanță în statică și în locomoție, construită în așa fel încât să ofere în același timp maximum de stabilitate și de mobilitate.

Suprafețele articulare

Sunt reprezentate de capul femural, care prezintă foseta capului și acetabulul, la care se descrie suprafața articulară semilunară și fosa acetabulului de formă patrulateră. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. Acest cartilaj lipsește în partea anterioară a fosetei capului femural, cât și în fosa acetabulului, fundul acestuia fiind umplut de o masă grăsoasă. Cum acetabulul nu poate să cuprindă singur capul femural, adâncimea acestuia este mărită de jur împrejur de un burelet fibrocartilaginos, numit labrul sau cadrul acetabular, dispus ca un inel la periferia acetabulului. Astfel mărit, acetabulul cuprinde 2/3 ale capului femural. Labrul are pe secțiune o formă prismatică triunghiulară cu trei fețe: baza se inseră pe sprânceana acetabulară, fața externă laterală este în raport cu capsula articulației, fața internă privește spre interiorul articulației venind în contact cu capul femural. Datorită faptului că circumferința lui liberă este mai strânsă de cât cea aderentă, mai contribuie și la menținerea capului femural în cavitatea de recepție. În dreptul incizurii acetabulului labrul trece ca o punte peste ea, transformând-o într-un orificiu. Această porțiune a lui poartă numele de ligament transvers al acetabulului.

Mijloacele de unire

Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un număr de ligamente, dintre care unul se află chiar în interiorul articulației, ligamentul capului femural. La acțiunea de unire mai participă: labrul acetabular, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.

a) Capsula articulară are forma unui manșon conoid, cu baza mare inserată pe coxal și cu baza mică prinsă pe femur. Inserția pe osul coxal se realizează pe fața externă a labrului acetabular și pe periferia sprâncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare ea se prinde pe fața laterală a ligamentului transvers al acetabulului lăsând liber orificiul subiacent. Inserția pe colul femural este mai complexă și nu se face în vecinătatea capului, ci la mare distanță în felul următor: anterior pe linia intertrohanteriană; posterior la un lat de deget medial de creasta intertrohanteriană; superior și inferior inserția capsulei urmează traiectul unor linii, care unesc inserția anterioară cu cea posterioară.

Capsula articulației șoldului este foarte rezistentă și formată din două feluri de fibre: unele longitudinale, superficiale și altele circulare, profunde. Cele superficiale se grupează pe alocuri formând fascicole de întărire ale capsulei, cele profunde se condensează constituind un fascicul circular numit zona orbiculară.

b) Ligamentele articulare sau fasciculele de întărire longitudinale. Sunt în număr de trei și au o mare importanță în asigurarea solidității articulației, atât în stațiune cât și în mers.

ligamentul iliofemural este cel mai puternic ligament al articulației. El suportă greutăți cuprinse între 350-500 kg. Are forma unui evantai situat pe fața anterioară a articulației. Se inseră prin vârf pe spina iliacă antero-inferioară, iar prin bază pe linia intertrohanteriană. Prezintă două fascicule:

unul lateral, orientat oblic, numit iliopretrohanterian, care limitează extensia , adducția și rotația externă

altul medial, cu direcție verticală, numit iliopretrohantinian, care limitează extensia

Ligamentul iliofemural joacă un rol deosebit în menținerea poziției ortostatice, opunându-se căderii corpului înapoi. În această poziție șoldul se extinde și cele două fascicule ale ligamentului, puse sub tensiune, strangulează gâtul femurului apăsând capul femurală în cavitatea cotiloidă, de unde denumirea de „ligament al poziției în picioare”.

ligamentul pubofemural este situat de asemenea pe fața anterioară a articulației. El se inseră pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ramura superioară a pubelui și se termină fixându-se înaintea trohanterului mic. Acest ligament limitează abducția și rotația externă.

ligamentul ischiofemural se găsește pe fața postero-inferioară a articulației. Pornește de pe ramura superioară a ischionului, scobitura subcotiloidă și porțiunea ischiatică a sprâncenei cotiloide și se îndreaptă în sus și în afară prin două fascicule:

unul spre marele trohanter, numit fasciculul ischiosupracervical

altul spre zona orbiculară, numit fasciculul ischiozonular

Acest ligament limitează rotația internă și adducția.

c) Zona orbiculară ocupă fața profundă a capsulei, în imediata vecinătate a membranei sinoviale. Este formată din fibrele circulare profunde ale capsulei, care înconjură colul ca un inel având o reală importanță în susținerea lui.

Grosimea capsulei este variabilă: ea atinge un maximum la nivelul fasciculului iliopretrohanterian ( 10-13 mm) și devine minimă ( 2-3 mm) în porțiunea dintre fasciculul iliopretrohantinian și cel pubofemural. La acest nivel între capsula și tendonul mușchiului iliopsoas se găsește o bursă seroasă ce comunică uneori cu sinoviala articulară.

d) Ligamentul capului femural sau ligamentul rotund este o lamă fibroasă intraarticulară,de formă triunghiulară. Prin baza sa se inseră pe ligamentul transvers al acetabulului și pe porțiunile învecinate ale sprâncenei osoase acetabulare. Vârful ligamentului se fixează în foseta capului femural.

Ligamentului rotund i se atribuie o triplă importanță:

conține vase nutritive pentru capul femural, cu rol important în special în perioada de osteogeneză

fiind înconjurat de sinovială, el mărește suprafața de secreție a acestei membrane

prin mișcările lui contribuie la răspândire sinoviei pe suprafețele articulare

Unii autori îi atribuie, de asemenea și un rol în susținerea capului femural în interiorul acetabulului în perioada embrionară.

e) Presiunea atmosferică joacă un rol deosebit în menținerea suprafețelor articulare. Deoarece suprafața articulației coxofemurale măsoară 16 cm2 și reprezintă un spațiu virtual, asupra ei acționează o presiune atmosferică de 16,537 kg. Cum greutatea unui membru inferior este de 9-10 kg, presiunea atmosferică singură poate să mențină capul în cavitate, chiar după secțiunea tuturor părților moi.

Sinoviala tapetează fața interioară a capsulei, reflectându-se pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața laterală a labrului acetabular. Este ridicată de plicile capsulare și prezintă un singur fund de sac, sub ligamentul ischiofemural.

Raporturi

Articulația șoldului vine în raport anterior cu elementele regiunii topografice aparținând triunghiului femural Scarpa; posterior,superior și lateral cu mușchii regiunii gluteale, nervul ischiadic, nervul femurocutanat posterior și artera ischiadică. Articulația șoldului este situată profund, fiind înconjurată de mușchi, de aceea este greu accesibilă. Pentru explorarea articulației se utilizează linia Nelaton-Roser, care unește spina iliacă antero-superioară cu tuberozitatea ischiadică. În flexiune moderată (450) trohanterul mare atinge mijlocul acestei linii. În luxații trohanterul o depășește în sus.

Mușchii șoldului

Grupele musculare, care intervin în mobilizarea șoldului se împart în: mușchii lomboiliaci, mușchii bazinului și mușchii coapsei.

Mușchii lomboiliaci

Dintre ei numai iliopsoasul intervine direct asupra șoldului.

Mușchiul iliopsoas este un mușchi complicat, alcătuit din două porțiuni: psoas mare și iliac.

a) mușchiul psoas mare este lung și fusiform. Ia naștere pe fața laterală a corpului ultimei vertebre toracale și a primelor vertebre lombare; pe procesele costiforme ale acestor vertebre; pe discurile intervertebrale corespunzătoare. Fasciculele se așează pe două planuri: unul profund și lateral, celălalt superficial și medial. Între ele este situat plexul lombar. Se termină printr-un tendon comun cu mușchiul iliac pe trohanterul mic.

b) mușchiul iliac este lățit și de formă triunghiulară. Se inseră în sus pe fosa iliacă, pe care o căptușește, și trece împreună cu psoasul mare prin lacuna musculară.

Mușchiul iliopsoas se suprapune cu direcția axului biomecanic al membrului inferior. Inserția lui vertebrală pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se îndreaptă în afară și în jos, trece prin fața centrului geometric al capului femural, se unghiulează înapoi, formând un unghi deschis înapoi de aproximativ 40 0 și se inseră pe micul trohanter. Realizează astfel o puternică chingă anterioară, care împinge capul femural dinainte înapoi, reprezentând principalul stabilizator anterior al șoldului.

Trecând înaintea articulației coxofemurale, iliopsoasul are ca acțiune principală flexia coapsei pe pelvis fiind cel mai important flexor în articulația coxofemurală. Când își ia punct fix pe coloană și pe bazin este flexor al coapsei și intervine în special după ce coapsa depășește amplitudinea de flexie de 90 0 . Are un rol indispensabil în mers inițiind faza de pendulare și tot el gradează extensia coapsei pe bazin spre sfârșitul fazei de pendulare. Cele două componente cu lungime diferită se completează reciproc: psoasul lucrează prin componenta de înălțime ca mușchi de viteză și amploare, iliacul prin componenta de forță. Lungimea psoasului este hotărâtoare pentru lungimea pașilor și săriturii. Când iliopsoasul este paralizat, mersul devine aproape imposibil. Când ia punct fix pe femur iliopsoasul are, în primul rând, rol static nepermitând căderea înapoi a pelvisului și a trunchiului în poziție de „drepți” și în poziția șezând fiind deci un important stabilizator al rectitudinii trunchiului.

Ca rotator al coapsei, acțiunea lui diferă cu poziția acesteia. Când coapsa este flectată pe bazin, micul trohanter fiind situat foarte posterior față de axul femurului, este rotator extern. Când coapsa este extinsă pe bazin, iliopsoasul este rotator intern.

Mușchii bazinului

Sunt în număr de nouă: fesierul mare, fesierul mijlociu, fesierul mic, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior și pătratul femural.

Fesierul mare sau gluteul mare este cel mai superficial și cel mai voluminos mușchi al regiunii posterioare al bazinului și unul dintre cei mai puternici mușchi ai corpului. Face parte din lanțul triplei extensiuni și îi revine rolul capital de a ridica trunchiul în poziție verticală. Gluteul mare are formă rombică, două din cele patru margini, cea medială și cea laterală, sunt aproape verticale și răspund originii și inserției terminale.

Mușchiul ia naștere prin marginea lui medială pe o mare suprafață de origine, formată de:

fața gluteală a aripii iliace (înapoia liniei gluteale posterioare) și porțiunea corespunzătoare a crestei iliace

ligamentul sacrotuberal (inserția principală)

părțile laterale ale sacrului și coccigelui

fascia toracolombară

El merge în jos și lateral și se inseră:

în porțiunea superioară și superficial printr-o lamă aponevrotică pe tractul iliotibial

mai jos și pe un plan mai profund, pe tuberozitatea gluteală

mai distal pe fascia lata

Gluteul mare este extensor, rotator extern și abductor, respectiv adductor al coapsei. Acțiunea lui principală este cea de extensiune, mușchiul fiind cel mai puternic extensor al coapsei, realizând o forță aproape egală cu cea a tuturor celorlalți extensori la un loc. Este un mușchi prin excelență antigravitațional. Acționează asupra bazinului, atât în stațiune cât și în locomoție, luând punctul fix pe membrul inferior de sprijin și învingând greutatea corporală. În stațiune verticală comodă și în mersul obișnuit este inactiv. În stațiune, intervine în momentul în care corpul e ușor înclinat înainte, împiedicând căderea înainte a trunchiului pe coapsă. În locomoție intervine în mișcarea de extensie atunci când individul poartă greutăți sau urcă pe un plan înclinat. Este de asemenea un stabilizator al poziției de hiperextensie. Mai importantă este acțiunea lui în cadrul lanțului triplei extensiuni, când întregul membru a fost flectat în prealabil, în cele trei articulații principale și se extinde apoi cu mare putere împotriva greutății corpului. Când ia punct fix pe bazin este rotator extern al coapsei, dar cu o putere mult mai mică. În raport cu abducția – adducția nu are acțiune unitară. Partea superioară a mușchiului, care trece deasupra axului mișcării, este abductoare, iar porțiunea inferioară situată dedesubtul axului, este adductoare. Cele două componente antagoniste intervin în balansarea bazinului în plan frontal.

Fesierul mijlociu sau gluteul mijlociu este un mușchi puternic, de formă triunghiulară, cu vârful în jos. Prin baza lui se prinde pe câmpul osos cuprins între linia gluteală anterioară și cea posterioară ale aripii iliace și pe porțiunea corespunzătoare a crestei iliace. Fasciculele musculare converg către trohanterul mare și se inseră pe fața lui laterală.

Fesierul mic sau gluteul mic este un mușchi triunghiular. Ia naștere pe câmpul osos al feței gluteale situat între linia gluteală anterioară și cea inferioară. Fasciculele converg spre un tendon puternic, care se inseră pe trohanterul mare.

Acțiunea gluteilor mijlociu și mic:

Mușchii au dispoziție în evantai, din care cauză ei pot acționa cu componente funcționale diferite, chiar opuse, în cadrul aceluiași mușchi. Fasciculele posterioare au aceeași direcție cu gluteul mare și au o acțiune de extensie și rotație externă a coapsei. Fasciculele mijlocii produc o puternică abducție. Fasciculele anterioare au aceeași direcție cu mușchiul tensor al fasciei lata și au o acțiune de flexie și rotație internă. Când se contractă în totalitate și iau punct fix pe bazin, au acțiune de abducție și rotație internă asupra coapsei. Acțiunea principală a celor doi mușchi este cea de abducție cu punctul fix pe femur, prin care devin antagoniștii grupului adductorilor, împreună cu care asigură balansarea pelvisului în plan frontal. Astfel gluteii mijlociu și mic devin indispensabili prin contracție unilaterală la nivelul membrului de sprijin, în mers și în stațiune asimetrică. În mers în faza de sprijin unilateral, contracția lor nu permite căderea pelvisului de partea membrului oscilant, producând chiar o ușoară înclinație a lui de partea membrului de sprijin. Prin aceasta greutatea trunchiului este adusă deasupra sprijinului, asigurându-se echilibrul, iar membrul oscilant câștigă spațiul necesar pendulării. În această acțiune de fixare a bazinului în plan frontal, gluteii mijlociu și mic nu pot fi înlocuiți eficient de nici un alt mușchi.

Obturatorul intern este turtit și radiar, întins de la gaura obturată la trohanterul mare. Are originea în interiorul bazinului, pe fața medială a membranei obturatoare și pe periferia osoasă a găurii obturate. Trece apoi prin mica scobitură sciatică a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin, se îndreaptă în afară și se termină printr-un tendon pe fața medială a trohanterului mare. Este un puternic rotator extern al coapsei și în plus un stabilizator posterior al șoldului.

Gemenul superior și gemenul inferior sunt doi mușchi subțiri și turtiți, atașați porțiunii extrapelviene a obturatorului intern cu care formează o unitate. După situația lor față de tendonul obturatorului intern, unul este superior și are originea pe spina sciatică, altul, inferior și se prinde pe tuberozitatea ischiadică. Cei doi gemeni merg lateral formând un șanț în care este așezat tendonul obturatorului intern și se termină pe acesta. Sunt rotatori externi împreună cu obturatorul intern.

Obturatorul extern este turtit în evantai și se întinde de pe fața exopelviană a membranei obturatoare la trohanterul mare. Se prinde pe fața laterală a cadrului osos al găurii obturate și pe membrana obturatoare. Trece pe sub colul femural, apoi pe fața posterioară a articulației coxofemurale și se termină printr-un tendon în fundul fosei trohanterice. Este și el un rotator extern al coapsei. Are însă un rol și mai important asupra articulației coxofemurale, și anume principalul stabilizator inferior al acestuia. Trecând pe sub colul femural, formează împreună cu ligamentul ischiofemural o ansă musculo-ligamentară. Astfel are rolul unui ligament activ ce sprijină de jos colul femural și contribuie la menținerea capului femural în articulație.

Pătratul femural este scurt și patrulater, orientat transversal, situat înapoia articulației coxofemurale. Are originea pe tuberozitatea ischiadică, se îndreaptă în afară, trece prin spatele articulației coxofemurale și se termină pe creasta intertrohanterică. Cu toate că este mic, constituie un important rotator extern, având o poziție favorabilă față de axul rotației.

Piramidalul sau piriformul este triunghiular și turtit, cu baza în interiorul bazinului și vârful pe trohanterul mare. Se inseră în interiorul bazinului pe fața anterioară a sacrului în vecinătatea găurilor sacrate. Se îndreaptă în afară, iese din bazin prin marea scobitură sciatică și se termină printr-un tendon subțire pe marginea superioară a marelui trohanter. Când ia punct fix pe bazin este rotator extern, abductor și extensor al coapsei. În plus, ca și obturatorul intern, este un stabilizator posterior al șoldului.

Mușchii coapsei

Sunt în număr de 11, care intervin asupra articulației coxofemurale. Acești mușchi se îndreaptă vertical de la bazin la coapsă, iar unii dintre ei la extremitățile superioare ale oaselor gambei. În regiunea antero-externă a coapsei sunt trei mușchi, alți cinci mușchi sunt situați în regiunea internă a coapsei și încă trei mușchi se află în regiunea posterioară a coapsei.

Tensorul fasciei lata este cel mai superficial mușchi al regiunii antero-externe, are o formă patrulateră și este situat la unirea părții laterale a fesei cu fața anterioară a coapsei.

Are originea pe spina iliacă antero-superioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace. Are un corp muscular aplatizat, care merge în jos și înapoi, trece peste trohanterul mare și apoi se fixează pe tractul iliotibial. Are un rol important în statică, în special în sprijinul unilateral și în mers. În momentul sprijinului, mușchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa și gamba în poziție funcțională. În statică și în mers ia punct fix pe inserția terminală. Când ia punct fix pe inserția de origine este flexor și abductor al coapsei

Croitorul este cel mai superficial mușchi al regiunii antero-interne a coapsei. El se întinde de la pelvis la gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații fiind cel mai lung mușchi al corpului. Are originea pe spina iliacă antero-

superioară. De aici fasciculele merg în jos și medial, apoi ocolesc vastul medial și condilul medial al femurului. Tendonul se termină printr-o expansiune aponevrotică pe fața medială a tibiei, sub condilul ei medial, alcătuind aici planul superficial al „piciorului gâștei”. Acțiunea lui principală este flexiunea coapsei pe bazin, ajutând dreptul femural și iliopsoasul. Mai este și un slab rotator extern și slab abductor la coapsei.

Cvadricepsul femural este un mușchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei și este alcătuit din patru fascicule musculare, dintre care numai dreptul femural intervine asupra articulației coxofemurale. Dreptul femural are originea pe coxal prin două tendoane: unul vertical, tendonul direct se prinde pe spina iliacă antero-inferioară și altul orizontal, tendonul reflectat se prinde deasupra și înapoia sprâncenei acetabulare. Fasciculele musculare merg în jos, unde cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon, numit tendonul cvadricipital, care înglobează rotula și se fixează prin intermediul tendonului rotulian pe tuberozitatea anterioară a tibiei.

Dreptul femural are mai multe acțiuni pe primul plan fiind cea de flexiune. Este cel mai puternic flexor al coapsei, depășind în forță și iliopsoasul. Când ia punctul fix pe pelvis intervine în timpul mersului prin mișcarea de flexiune a coapsei pe bazin, la nivelul membrului oscilant, unde coapsa este dusă dinapoi înainte din faza pasului posterior în cea a pasului anterior. Luând punct fix pe gambă, dreptul femural acționează asupra bazinului, participând la balansarea acestuia în plan sagital.

Mai este și abductor destul de puternic, rotația externă fiind cu totul neînsemnată.

Pectineul este așezat mai sus și mai superficial decât toți ceilalți adductori. Se întinde ca o panglică patrulateră, oblic de la ramura superioară a pubelui la extremitatea superioară a femurului. Are originea pe creasta pectineală, merge în jos, lateral și puțin posterior și se termină printr-un tendon pe linia pectineală a femurului. Când ia punct fix pe pubis este adductor și rotator extern așezând coapsa în „poziția croitorului” împreună cu adductorul lung și cu cel scurt.

Adductorul lung ia naștere prin intermediul unui tendon lung și puternic pe suprafața unghiulară a pubelui, sub tuberculul pubian. De aici în jos și lateral, lățindu-se treptat și se termină printr-o lamă aponevrotică pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului. Când ia punct fix pe pubis realizează adducția, flexiunea și rotația externă a coapsei, fiind cel mai puternic antagonist al gluteilor mijlociu și mic.

Adductorul mic ia naștere pe suprafața unghiulară și pe ramura inferioară a pubelui, trece oblic în jos și lateral, lățindu-se treptat și se termină în treimea superioară a interstițiului liniei aspre a femurului. Luând punct fix pe pubis este adductor și rotator extern, având și acțiune de flexor.

Adductorul mare este cel mai mare și cel mai posterior dintre toți mușchii regiunii. Se prinde în sus pe tuberozitatea ischiadică și pe ramura ischiopubiană. Fasciculele radiază lateral și în jos, cele mediale fiind cele mai lungi și cele mai verticale. Se termină pe femur, pe toată lungimea interstițiului liniei aspre și pe epicondilul medial. Este cel mai puternic adductor al coapsei. Datorită originii pe tuberozitatea ischiadică acționează înapoia axului transversal al articulației coxofemurale, fiind singurul extensor din tot grupul, și după forță, al doilea dintre toți extensorii. Acțiunea lui rotatoare e mai complexă. Prin porțiunea lui superioară și cea mijlocie este rotator extern, iar prin inserția porțiunii inferioare pe epicondilul medial devine și rotator intern.

Toți cei trei adductori au o direcție aproximativ oblică în jos și lateral și sunt paraleli ca direcție cu iliopsoasul. Prin direcția lor verticală, devin ajutători ai psoasului în rolul acestuia de a impacta capul femural în cavitatea cotiloidă. În sprijinul unipodal, ei acționează ca stabilizatori ai bazinului în plan antero-posterior, nelăsându-l să se încline înapoi.

Gracilisul este o panglică musculară așezată pe partea medială a coapsei. Este cel mai medial și cel mai lung din grupul adductorilor și singurul care depășește articulația genunchiului. Are originea printr-un tendon lat și foarte subțire pe ramura inferioară a pubelui. Merge în jos pe partea medială a coapsei, iar în treimea ei inferioară se continuă cu un tendon subțire și lung, ce se termină pe partea superioară a feței mediale a tibiei. Aici

formează împreună cu tendoanele croitorului și semitendinosului complexul fibros numit „piciorul gâștei”. Când ia punct fix pe pubis este adductor și flexor al coapsei.

Bicepsul femural este situat în partea postero-laterală a coapsei. Este format din două porțiuni: una lungă cu origine pelviană și alta scurtă cu origine femurală. Porțiunea lungă ia naștere pe tuberozitatea ischiadică împreună cu semitendinosul. Porțiunea scurtă are originea pe interstițiul liniei aspre în jumătatea ei inferioară. Cele două porțiuni se unesc, merg în jos și lateral și se termină printr-un tendon foarte puternic pe capul fibulei. Prin porțiunea lungă bicepsul este extensor al coapsei pe pelvis, dar cu rol principal în fixarea acestuia din urmă și în bascularea lui înapoi. Când gamba e flectată, mușchiul mai are și o componentă de rotație externă.

Semitendinosul este situat superficial în partea postero-medială a coapsei întinzându-se între tuberozitatea ischiadică și tibie. Are originea pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu cel al porțiunii lungi a bicepsului. Corpul lui muscular este turtit și subîmpărțit de o intersecție tendinoasă oblică. În jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu lungul său tendon terminal, care se inseră pe fața medială a tibiei, intrând în constituția „ piciorului gâștei”. Este extensor al coapsei, ca și bicepsul, dar cu putere mai mare. Mai este și adductor și slab rotator intern.

Semimembranosul este situat pe un plan mai profund întinzând și el între ischion și tibie. Are originea pe tuberozitatea ischiadică, de unde se continuă cu un corp muscular rombic, format din fascicule paralele. Tendonul terminal se împarte în trei ramuri: tendonul direct merge în jos și se inseră pe fața posterioară a condilului medial al tibiei; tendonul recurent merge în sus și lateral, formând ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului; tendonul orizontal merge orizontal dinapoi înainte și se termină pe partea anterioară a condilului medial al tibiei. Are același acțiune ca și semitendinosul, fiind însă cel mai puternic din grupul posterior.

Biomecanica .Articulația coxofemurală este o enartroză, are deci trei grade de libertate și permite efectuarea mișcărilor de flexie – extensie, abducție – adducție, circumducție și rotație. Datorită lungimii colului femural și unghiului de înclinație, mișcările de flexie – extensie și cele de abducție – adducție se asociază cu mișcări de rotație.

Mișcarea de flexie și extensie

Datorită faptului că mișcarea de flexie se însoțește și de o mișcare de rotație înăuntru, iar mișcarea de extensie se însoțește de o mișcare de rotație în afară, adevăratul ax biomecanic nu se suprapune nici axului anatomic, nici planului frontal, ci unui ax, care reprezintă axul central al cavității cotiloide.

Prin mișcarea de flexie coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului. În flexie, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se relaxează, mișcarea fiind limitată de mușchii posterior ai coapsei. Amplitudinea totală a mișcărilor de flexie – extensie depinde de poziția în care se găsește genunchiul: astfel, dacă acesta este extins, flexia coapsei este limitată la 90 0 , prin punerea sub tensiune a mușchilor posteriori ai coapsei; când genunchiul este flectat, flexia coapsei atinge 1200 . În poziția „ pe vine”, coapsa se alipește de peretele abdominal anterior.

Flexorii principali sunt iliopsoasul și dreptul femural, tensorul fasciei lata și croitorul având acțiune mai redusă. Până orizontală intervin și adductorii și gracilisul, iar de la orizontală în sus intervine fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Mușchii flexori sunt în totalitate mai puternici decât mușchii extensori.

Prin mișcarea de extensie coapsa se îndepărtează de peretele anterior al abdomenului. În extensie, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se întindă, limitând mișcarea. Executarea unei extensiuni forțate, hiperextensie ca în mișcările de balet sau patinaj, este posibilă numai prin flexia articulației opuse și accentuarea curburii lombare.

Extensorii principali sunt semimembranosul, semitendinosul și bicepsul femural, ajutați de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu și de fesierul mic. În executarea și menținerea hiperextensiei intervine și fesierul mare. Dincolo de orizontală, intervin ca extensori adductorii, gracilisul, obturatorul extern și pătratul femural.

Mișcarea de abducție și adducție

Se execută în jurul unui ax sagital, care trece prin centrul capului femural. Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă a abducției este de 60 0, iar când se găsesc în flexie, abducția atinge 70 0. Mușchii abductori sunt: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu și cu acțiune mai redusă croitorul. Mișcarea de abducție este limitată de întinderea ligamentului iliopretrohanterian, când coapsa este în extensie si a celui pubofemural, când coapsa se află în flexie. Mușchii abductori sunt mai slabi și mai puțini ca număr decât mușchii adductori.

Adducția este efectuată de cei trei mușchi adductori cărora li se adaugă acțiunea mușchilor iliopsoas, gracilis și pectineu, în mod secundar. Amplitudinea adducției este de 30 0. Mișcarea de adducție este limitată de întâlnirea coapselor, iar când acestea se încrucișează, de ligamentul pretrohanterian și ligamentul capului femural.

Mișcarea de rotație externă și rotație internă

Se face în jurul unui ax vertical, care trece prin capul femural. Amplitudinea rotației externe este de 45 0, fiind limitată de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural și de ligamentul rotund.

Mușchii rotatori externi sunt: fesierul mare, fesierul mijlociu prin fasciculele posterioare, cei doi gemeni, cei doi obturatori, pătratul femural, piriformul. Mușchii rotatori externi sunt mai puternici și mai numeroși decât mușchii rotatori interni.

Amplitudinea rotației interne este de 40 0 și este limitată de ligamentul ischiofemural și fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.

Mușchii rotatori interni sunt: fesierul mijlociu, fesierul mic, semimembranosul și semitendinosul.

Când coapsa este în flexie și abducție, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotației totale atinge 100 0.

Mișcarea de circumducție

Rezultă din trecerea coapsei prin toate pozițiile descrise anterior. În realizarea ei intervin toate grupele musculare ale șoldului. În timpul executării circumducției, capul femural se învârtește în acetabul, epifiza inferioară a femurului descrie un cerc, iar diafiza acesteia, un con.

1.3. Șoldul în practica reumatologică. Coxartoza, periartrita coxofemurală, bursitele periarticulare: aspecte clinice, evaluare.

Articulația șoldului sau articulația coxofemurală face parte din articulațiile portante, fiind foarte importantă atât în statică, cât și în mers. Majoritatea afecțiunilor localizate la nivelul articulației coxofemurale, având caracter invalidant major trebuie tratate cu mare responsabilitate. De asemenea, menținerea unei amplitudini de mișcare și stabilități convenabile, în poziție funcțională trebuie să constituie o preocupare permanentă în cadrul programelor de kinetoprofilaxie a decondiționării fizice.

Coxartroza sau artroza coxofemurală este localizarea reumatismului degenerativ la articulația șoldului, fiind o degenerare articulară cu o individualitate definită, caracterizată printr-un dezechilibru morfologic dependent de un dezechilibru funcțional.

Articulația coxofemurală fiind o articulație de presiune și de uzură mare, artroza la acest nivel este una din artrozele cele mai importante, atât prin frecvența sa cât și prin urmările sale, care pot fi foarte serioase fiind cea mai invalidantă dintre artroze.

Coxartroza reprezintă o entitate patologică cu incidență crescută, ce afectează 2- 4% din populația adultă între 40 și 70 de ani ajungând la 10% peste vârsta de 70 de ani. Poate să apară și la tineri în caz de malformație a articulației coxofemurală. ( Ivan Gh. 1982, Coxartroza)

Etiologie. La mai mult de jumătate din cazuri poate fi găsită o cauză precisă la originea coxartrozei, în care caz vorbim de coxartroză secundară. În absența unei cauze decelabile, vorbim de coxartroză primitivă ( aproximativ 45% din cazuri ), care este determinată de modificările degenerative produse în mod spontan prin îmbătrânire.

Coxartrozele secundare ( 55% din cazuri ) pot fi favorizate de malformații congenitale ale șoldului sau de traumatisme generatoare de fracturi de col femural sau de luxație coxofemurală. Cauza cea mai frecventă a coxartrozelor secundare o reprezintă subluxația și displazia coxofemurală congenitală.

Printre cazurile rare de artroză coxofemurală amintim:

osteonecroza aseptică a capului femural

boala Paget

veche coxită

Aspecte clinice

Afecțiunea începe în general insidios, la oameni în plină sănătate și vigoare fizică, uneori chiar obezi. Simptomul, care aduce bolnavul la medic este durerea, care poate fi violentă sau surdă, și care poate să genereze relativ rapid impotență funcțională.

Durerea are sediul anterior în regiunea inghinală, cu iradiere pe fața anterioară a coapsei către genunchi; alteori, durerea este resimțită cu intensitate maximă pe fața externă a regiunii trohanteriene cu iradiere pe fața externă a coapsei; sau în regiunea fesieră cu iradiere pe fața posterioară a coapsei, riscând de a fi luată drept o sciatică. Durerea poate iradia și în sus, spre regiunea lombo-sacrată sau sacro-iliacă. Rareori bolnavii se plâng numai de dureri ale genunchiului. Aceste dureri izolate ale genunchiului sunt dureri proiectate, care constituie o cursă clasică, de aceea se recomandă, ca orice durere a genunchiului de cauză neprecizată trebuie să ne determine să examinăm cu atenție șoldul.

Durerea bolnavului cu coxartroză, în mod obișnuit, este de tip mecanic: ea este agravată de mers pe scări sau pe teren accidentat, în timp ce mersul pe un teren neted este bine suportat. De asemenea trecerea din poziția șezândă în picioare accentuează durerea, iar mișcarea inversă, adică așezarea, nu este dureroasă. În stând durerea este diminuată, dacă bolnavul se sprijină pe membrul sănătos, altfel și sprijinul accentuează durerea.

Durerea este calmată de repaus în poziția culcată sau șezândă, totuși unii bolnavi au dureri nocturne.

Prin palparea regiunii șoldului putem deștepta durere într-un punct anterior, inghinal și într-un punct posterior, retrotrohanterian. Un semn negativ important este lipsa de durere la percuția marelui trohanter sau a călcâiului.

Un alt simptom ar fi limitare mișcărilor, care poate fi primul semn de coxartroză și poate fi observată de bolnav sau descoperită la examen. Acesta începe prin limitarea mobilității articulare pentru amplitudinile extreme și evoluează spre o limitare progresivă până la blocarea articulației în poziții vicioase.

Bolnavii sunt impresionați de greutatea, cu care execută două mișcări curente. Astfel, ei observă că nu mai pot încrucișa coapsele, că nu mai pot sta “ picior peste picior” și că îmbrăcarea pantofului devine o problemă. Ei trebuie să se așeze pe scaun, să se aplece înainte, să flecteze genunchiul și să ducă piciorul la spate. Numai în felul acesta reușesc ei, cu destulă greutate, să-și îmbrace pantoful, fără să-l vadă ( “semnul pantofului” ). Pe lângă acesta, impotența funcțională împiedică pe bolnav să urce scările sau să alerge cu aceeași ușurință ca înainte. Șchiopătarea apare în general după mai mulți ani de evoluție. În ortostatism observăm o atitudine vicioasă cu MI în ușoară flexie și rotat extern. Mai târziu putem remarca o coborâre a pliului fesier, o atrofiere musculară. Examinând bolnavul în DD, constatăm o limitare a mișcărilor, cu durere ce apare dacă bolnavul insiste în efectuarea lor cu amplitudinea obișnuită. Se remarcă o limitare a flexiei coapsei pe bazin, a abducției și a rotației. Bolnavul fiind în DV nu poate ridica de la planul patului.

Osteofitele blochează foarte rar mobilitatea articulației.

Dacă anchiloza șoldului, la care se ajunge în timp, blochează mișcarea în articulație și astfel elimină durerea, acest blocaj are un răsunet extrem de nefavorabil din punct de vedere funcțional asupra articulațiilor vecine: coloana vertebrală lombo-sacrată și genunchiul, care încearcă să compenseze, atât cât este posibil perturbarea biomecanică. (Sbenghe T. 1987)

Aspecte paraclinice

Examenul radiologic furnizează elemente esențiale pentru diagnosticul etiologic permițând totodată monitorizarea evoluției bolii. Bilanțul radiografic cuprinde o imagine de față din ortostatism, o imagine din profil și un fals profil Lequesne.

Pentru diagnosticarea radiologică a unei coxartroze vor fi urmărite două grupaje de semne:

elemente destructive: pensarea spațiului articular ( supero-externă, superior globală, superio-internă sau internă ); osteoscleroză subcondrală; prezența geodelor, uneori confluența geodelor poate crea imaginea de lacună osoasă

elemente constructive: osteofitele pe zonele marginale ale capului femural, pe sprânceana cotiloidă sau pe partea inferioară a cotilului

În plus examenul radiologic permite depistarea anomaliilor arhitecturale sau modificările structurale osteocartilaginoase ce survin în timpul evoluției. ( Kiss J. 1999)

Evoluție și prognostic

Evoluția este lentă, progresivă uneori cu puseuri subacute produse de răceală sau surmenaj. Impotența funcțională se accentuează progresiv, ea determinând un grad de invaliditate după 7-15 ani de evoluție. Datorită intensificării durerii și impotenței funcționale se reduce progresiv perimetrul de mers, se produce o oarecare hipotrofie musculară, bolnavul simțind nevoia să se folosească un baston pentru sprijin.

Coxartroza este bilaterală relativ frecvent, în aproximativ 50% din cazuri, fie de la început, fie mai des după câțiva ani de decalaj între cele două părți.

Prognosticul funcțional este destul de serios, mai ales atunci când afecțiunea se bilateralizează fiind condiționat de durere, limitarea progresivă a mobilității și hipotrofia musculară, care generează impotență funcțională, uneori marcată și infirmizantă.

Prognosticul rezervat este condiționat de:

limitarea numai la tratament medicamentos

neglijarea sau aplicarea tardivă a tratamentului profilactic și de recuperare

temporizarea prea mare a momentului chirurgical cu rol deosebit preventiv prin reaxare articulară și restabilirea suprafeței portante corecte în coxartrozele secundare pe displazie și subluxație congenitală de șold. (Kiss J. 1999)

Forme clinice

Formele clinice ale coxartrozei sunt: primitivă și secundară.

a) O coxartroză este considerată primitivă atunci când se dezvoltă în absența unui factor etiologic cunoscut, atât în ceea ce privește alterarea cartilajului cât și din punct de vedere al supraîncărcării articulare.

Coxartrozele primitive pot fi subdivizate în:

coxartroza primitivă simplă

Interesează ambele sexe, ceva mai mult femeile decât bărbații și debutează la vârsta între 50-60 de ani. Primul simptom este durera pur mecanică cu sediul în regiunea inghinală și iradiere pe fața internă a coapsei pânâ la genunchi. Jena funcțională este minimă. Această simptomatologie este intermitentă existând perioade relativ lungi de acalmie. Odată cu trecerea anilor, durerea apare la mers, obligând bolnavul să se oprească și să se odihnească, ulterior apare mersul șchiopătat. Mobilitatea șoldului este limitată progresiv în special datorită contracturii musculare a adductorilor și pelvitrohanterienelor.

Este forma clinică ce are indicație majoră pentru tratament conservator deoarece are o evoluție lungă și este bine tolerată.

coxartroza primitivă rapid degenerativă

Și această formă clinică interesează ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este o condroliză cu evoluție de 2 mm/an, care duce la ștergerea spațiului articular într-un interval de doi ani de la debut. Această condroliză, care poate evalua și mai repede este urmată de osteoliză cu remodelajul capului femural și a cavității cotiloide. Durerea este mecanică, dar mai intensă, uneori se exacerbează nocturn evocând un aspect inflamator. Amplitudinea mișcărilor este limitată antalgic, impotența funcțională se instalează precoce și evoluează rapid spre invaliditate.

Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitat la o bună pregătire preoperatorie a țesuturilor. Artroplastia totală a șoldului este indicată cât mai rapid posibil.

coxartroza primitivă anchilozantă

Spre deosebire de primele două forme clinice, aici sunt interesați mai frecvent bărbații, debutul bolii fiind greu de precizat, deoarece durerea este minimă, iar uneori chiar lipsește. Această coxartroză apare uneori în cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evoluția clinică este dominată de limitarea progresivă a mobilității articulare și instalarea unei atitudini vicioase în flexie, adducție și rotație externă. Deficitul funcțional este minor și bine tolerat timp de mulți ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fără pusee de evolutivitate. Odată cu agravarea locală apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombosacrate și la nivelul genunchiului datorită suprasolicitării acestora în cadrul compensării naturale a biomecanicii MI afectat.

Și pentru această formă clinică, tratamentul kinetic se află pe primul plan datorită posibilităților reale de a permite conservarea de durată a unor amplitudini articulare funcționale pe fondul durerii minime, perfect suportabile.

b) Coxartrozele secundare pot să fie de cauză mecanică sau de cauză medicală.

● prin coxartroză secundară de cauză medicală se înțelege:

condrocalcinoza

coxartroză sechelă după coxită infecțioasă

coxartroza din necroza aseptică a capului femural

coxartroza din boala Paget

● dintre coxartrozele secundare de cauză mecanică, reținem:

malformațiile congenitale ale șoldului (displazia, subluxația, luxația congenitală, protruzia acetabulară)

distrofii dobândite: coxa plana, coxa retrorsa

coxartrozele secundare, “ accidentale” : fractura de cotil, de col, posttraumatică, inegalitate de lungime a membrelor, artrodeza șoldului controlate rar.

Stadiile de evoluție clinico-anatomo-funcționale:

Stadiul inițial: dureri în ortostatism și la mers prelungit, “oboseală” musculoarticlară locală, reducerea amplitudinilor “de lux” ale șoldului.

Stadiul evoluat: dureri și în repaus, redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ

Stadiul final: dureri intense, limitare marcată a mobilității până la anchiloză, atitudini vicioase ireductibile. (Dr. Moraru, Gh. Pancotan, V. 1999)

1.4. Kinetoterapia, coordonatele generale și principiile de tratament a coxartozei

Kinetoterapia este componenta kinetologiei medicale, care se ocupă exclusiv cu studiul mișcării corpului omenesc, a elementelor anatomo-funcționale, care concură la realizarea acesteia și a modalităților de corectare și/ sau compensare a perturbărilor reversibile, parțial reversibile sau ireversibile.

Kinetoterapia aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihice și/ sau al reeducării funcțiilor secundare, de compensație, în cazul afecțiunilor parțial reversibile sau ireversibile.

Particularitățile kinetoterapiei:

Kinetoterapia este naturală, deoarece folosește ca mijloc principal de tratament și prevenire a complicațiilor bolii de bază sau asociate, exercițiul fizic adică funcția fundamentală a materiei vii, care este mișcarea.

Kinetoterapia este activă, pentru că pacientul trebuie să participe activ, fizic și psihic la propria recuperare. Chiar atunci când efortul său este nul, el trebuie să accepte terapia și să colaboreze urmărind cu privirea modul de executare a manevrelor la care este supus.

Kinetoterapia dispune de mijloace proprii de tratament, care nu se regăsesc în alte forme de terapie. De asemenea unele din rezultatele ei nu se pot obține pe alte căi. Din aceste considerente kinetoterapia reprezintă o formă specifică de tratament.

Kinetoterapia este patogenică, deoarece se opune mecanismelor de producere a îmbolnăvirilor și simptomatică, pentru că tratează manifestările clinice reprezentate de: durere, contractură, edem.

De asemenea este o terapie profilactică, secundară și terțiară, deoarece previne agravarea îmbolnăvirilor și apariția complicațiilor.

În același timp este o terapie funcțională, întrucât redă individului capacitatea de efort normală, apropiată de normal sau compensatorie.

Kinetoterapia este o terapie psihică, deoarece produce nu numai vindecarea fizică, ci contribuie la normalizarea vieții psihice înlăturând complexele de inferioritate generate de boală sau infirmitate. Astfel contribuie la integrarea individului în viața de familie și în societate, ceea ce îi conferă particularitatea de terapie socială.

Nu în ultimul rând kinetoterapia este științifică, deoarece aplicarea ei în cadrul tratamentului complex presupune cunoștințe teoretice și practico-metodice temeinice.

Obiective

Obiectivele generale ale kinetoterapiei sunt:

restabilirea aliniamentului normal al corpului

redobândirea amplitudinii de mișcare, a forței și rezistenței musculare

recuperarea coordonării, controlului și echilibrului

reeducarea sensibilității

corectarea deficitului respirator

redobândirea capacității de efort

formarea capacității de relaxare

Obiectivele tratamentului fizical-kinetic al coxartrozei:

combaterea durerii

asigurarea unei bune stabilități a șoldului

asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcționale și evitarea instalării atitudinilor

vicioase

creșterea gradului de coordonare și echilibru la mers

Pentru combaterea durerii medicina fizică oferă o gamă foarte largă de proceduri prin hidro – , termo – , electroterapie. Totul este ca ele să fie cunoscute și aplicate individualizat de la caz la caz în funcție de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere.

Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor stabilizatori ai șoldului trebuie începută cât mai precoce și continuă mereu printr-un program de întreținere a tonusului și forței musculare, chiar dacă s-a ajuns la o forță de contracție normală.

Se insistă asupra tonifierii următorilor mușchi:

fesierul mijlociu: stabilitatea șoldului în plan frontal

fesierul mare și ischiogambierii: stabilitate în plan sagital și contracararea

flexumului de șold

cvadriceps: pentru a conserva extensia completă a genunchiului

Se folosesc exerciții izometrice, active și active cu rezistență.

Împotriva redorii articulare kinetoterapia este arma terapeutică de bază, care permite recâștigarea unor amplitudini funcționale. Se va insista pe mișcările de extensie, abducție și rotație internă, mișcări ce pot fi perturbate în coxartroză prin fixarea MI afectat în adducție, rotație externă și flexie.

Se aplică posturile, mișcările pasive, activo-pasive, tehnici FNP pentru creșterea mobilității.

Odată ce aceste obiective au fost atinse programul de kinetoterapie devine mult mai global, funcțional pentru a reintegra articulația coxofemurală în schemele normale de mișcare sau cât mai aproape de normal.

Corelate toate aceste exerciții pasive, active izometrice, active cu rezistență, funcționale trebuie să se reflecte în redobândirea mersului cât mai normal în toate condițiile pe care le oferă viața de zi cu zi.

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii.

Mișcarea, dozată și controlată oportun, este indispensabilă pentru menținerea lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie:

scăderea durerilor;

creșterea stabilității;

creșterea mobilității;

creșterea gradului de coordonare și echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se pornește de la poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp se încearcă creșterea amplitudinii unghiurilor de mișcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanța contracție izometrică – izotonică, stabilizarea ritmică, tehnica hold – relax. În coxartroză se evită în special flexum-ul și rotația externă, ca cele mai frecvente devieri, adducția fiind mai rară. În gonartroză – evitarea flexum-ului; pentru deviațiile în plan frontal (varus, valgus) posturările directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof are valoare.

Mobilizările articulare – pentru a menține sau ameliora amplitudinile de mișcare. În coxartroză se va pune accentul pe extensie, rotația internă și abducție iar în gonartroză pe recâștigarea extensiei complete și rotația internă apoi pentru mărirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc.
Tracțiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea și refac alinierea, pot fi: – manuale – executate în axul membrului inferior la sfârșitul ședințelor de masaj; se execută succesiv tracțiuni (moderate) și compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulația și troficitatea); și – mecanice – prin tracțiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăți de cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare și decontracturant.

Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară cât și prin exerciții în lanț kinetic închis;

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel încât să fie evitat mersul șchiopătat.

Relaxarea – decontracturarea musculară.

Menținerea unei bune funcționalități mioartrokinetice la nivelul articulațiilor adiacente, cât și la membrul opus; pentru coxartroza este importantă și corectarea poziției bazinului cu menținerea unei funcționalități cât mai bune a coloanei lombare.

Respectarea regulilor de profilaxie și terapia ocupațională.

Exercițiile indicate trebuie să țină cont de tipul mișcării care trebuie conservată sau eventual recuperată, de eventualele limitări ireversibile, de grupele musculare care trebuiesc lucrate preferențial pentru obținerea unui rezultat funcțional optim.
Tonifierea musculaturii: în coxartroză vizează tonifierea mușchilor fesier mare și mijlociu, ischiogambieri și cvadriceps; în gonartroză se va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăște” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar și ischiogambierii, se va urmări refacerea forței extensoare pentru ultimele 200.

Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară cât și prin exerciții în lanț kinetic închis; exercițiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiția individualizării pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru: înălțimea șeii, încărcarea adecvată (și progresivă) a solicitării la efort.

Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată.

Contracțiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.

Ca regulă generală, sensul mișcării va fi în sens opus tendinței naturale a bolii de limitare a mișcărilor.

KINETOTERAPIA PASIVĂ

Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulației. În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câștige încrederea și să-și asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare.

a. Kinetoterapia pasivă în coxartroză

În coxartroză mobilizarea pasivă va insista pe mișcările de extensie, abducție și rotație internă

Exemplu de mobilizare pasivă pentru mișcarea de extensie

Regula generală: în timpul forțării extensiei articulației coxofemurale genunchiul rămâne extins. Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior opus flectat la maximum (genunchiul cu coapsa pe piept); bascularea puternică a bazinului extinde ea însăși articulația afectată și eventual asistentul accentuează extensia.

În mobilizarea autopasivă, pacientul menține cu mâinile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat fiind întins pe un plan înclinat.

Exemplu de mobilizare pasivă pentru mișcarea de abducție

Pacientul în decubit dorsal: asistentul fixează bazinul cu o mână iar cu cealaltă execută abducția cu priză la nivelul condilului intern al femurului. În mobilizarea autopasivă, pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu membrul inferior suspendat printr-un scripete și tracționat în sus prin priză manuală.

Exemplu de mobilizare pasivă pentru mișcarea de rotație internă

Pacientul în decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioară a coapsei, rulând-o înâuntru sau în afară (genunchiul întins).

b. Kinetoterapia pasivă în gonartroză

Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal și transversal), după care se trece la mobilizarea articulației femuro-tibiale, avănd ca obiectiv principal asigurarea libertății de mișcare în extensie și rotație, în special rotația internă care este aproape întotdeauna limitată.

Exemplu de mobilizare pasivă pentru mișcarea de rotație internă.

Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul flectat la 900. Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe. Această mișcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsă.
Exemplu de mobilizare pasivă pentru mișcarea de extensie

Pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față; kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize – una pe fața anterioară a coapsei, fixând-o la scaun și cealaltă pe gambă, distal.

KINETOTERAPIA ACTIVĂ

Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor stabilizatori ai ai articulației trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr-un program de menținere a tonusului și forței musculare. Se realizează prin exerciții izometrice și izodinamice contra unor rezistențe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistență manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor .

Exercițiile pentru refacerea forței depind de gradul deficitului muscular: pentru forțele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalități logice de lucru (contracții repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxarea – contracție, izometria alternantă); reeducarea forței musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obișnuite de izometrie (exercițiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, deși de o valoare deosebită, nu sunt uzuale.

În coxartroză se insistă asupra tonifierii mușchilor fesier mare și mijlociu, ischiogambieri și cvadriceps.

În gonartroză sunt preferate contracțiile musculare izometrice și pedalarea pe bicicleta ergonomică fără rezistență și se insistă asupra tonifierii mușchilor cvadriceps, ischiogambieri și triceps sural .

Întrucât musculatura supusă tonifierii în coxartroză și gonartroză este solicitată în ortostatism (musculatura antigravitațională) prezentăm în continuare câteva exerciții pentru exemplificare.

Exemplu de exercițiu global pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulației coxofemurale (fesierul mare și fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a treimii distale a coapsei și pe fața plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului și în sfărșit extensia articulației coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență acestor mișcări (mișcarea de extensie contrată se continuă sub planul orizontalei).

Exemplu de exercițiu selectiv pentru tonifierea mușchiului fesier mare. Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 600 (adductorii sunt scoși din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoși din activitate), gamba relaxată; se execută extensia articulației coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe fața posterioară a coapsei .

Exemplu de exercițiu selectiv pentru tonifierea ischiogambierilor. Pacientul în decubit dorsal, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziția genunchiului este importantă – nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acțiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului.

Exemplu de exercițiu selectiv pentru tonifierea mușchiului fesier mijlociu. Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat și membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execută abducție în timp ce kinetoterapeutul opune rezistanță pe fața laterală a genunchiului.

Exemplu de exercițiu pentru tonifierea mușchiului cvadriceps. Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă și gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut . Grupul de exerciții selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general menținerea articulației coxofemurale flectate la 900,din această poziție executându-se extensia genunchiului.

Exemplu de exercițiu selectiv pentru tonifierea mușchiului triceps sural. Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior întins și glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână călcâiul pe fața lui posterioară și se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistența pe degete sau antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural .

Tratamentul kinetic în afecțiunile șoldului

În faza acută se urmăresc:

reducerea durerii și a inflamației: imobilizare articulară (orteză, bandaj gipsat, repaus simplu în postura antalgică), tracțiune ușoară în ax, periaj sau masaj cu gheață;

menținerea mobilității articulare: mobilizări pasive, autopasive, pasivo-active, fără a întinde țesuturile; posturări în poziții extreme (cu atele) alternante sau posturări simple în poziții funcționale; exerciții de mobilizare activă amplă contralaterală și axio-periferică;

menținerea forței și a rezistenței musculare: exerciții izometrice.

În faza subacută se urmăresc:

reducerea durerii și a inflamației: la fel ca la faza acută;

menținerea mobilității articulare: identic ca în faza acută, dar la limita amplitudinii de mișcare posibilă se poate tenta o forțare pentru câștigarea amplitudinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare și scripetoterapie; posturări, chiar forțate până la limita de toleranță a durerii;

menținerea forței și rezistentei musculare: exerciții izometrice; mișcări active cu rezistență; activități ocupaționale fără încărcare intensă.

În faza cronic-activă se urmăresc:

combaterea inflamației și tendinitei distructive cu consecințele acestora: posturări în conditii funcționale, utilizarea unor echipamente protective și ajutătoare (ex. orteze, obiecte casnice adaptate), un raport favorabil între activitatea și repausul articular;

menținerea mobilității articulare: exerciții pasive, pasivo-active, active pe amplitudini maxime, terapie ocupațională individualizată și adecvată pacientului;

menținerea forței musculare: exerciții izometrice, dinamice cu rezistență progresivă.

Cauzele deficitelor funcționale în bolile reumatice și recomandări de recuperare ale acestora prin kinetoterapie

Manifestările bolilor reumatice, în majoritatea acestora, sunt cauzate de afectarea unuia sau mai multor componente ale sistemului neuromusculoarticular, și anume: sistemul nervos, sistemul muscular și sistemul articular. În ceea ce privește sistemul nervos, în cazul bolilor reumatice intră în discuție numai sistemul nervos periferic care poate fi interesat de modificările morfopatologice articulare (de exemplu sciatica în hernia de disc).

Limitarea amplitudinii de mișcare cauzată de țesutul moale apare în situațiile în care mobilizarea unei articulații este restricționată. Dintre cauzele restricției de mobilizare articulară, amintim: durerea care însoțește inflamația articulației (exemplu, poliartrita reumatoidă, spondilita anchilopoietică), scăderea forței musculare, spasmul muscular, contractura musculară, arsurile etc. Poate apărea și la subiecții care, prin stilul de viață, își limitează amplitudinile maxime de mișcare articulară (exemplu, decondiționarea aparatului locomotor la sedentari și la cei de vârsta a treia).

În urma restricțiilor de mobilitate se produc unele modificări adaptative.

Pierderea forței musculare este un deficit funcțional important, care constituie obiectul de bază al recuperării prin kinetoterapie.

Cauzele scăderii/pierderii forței musculare pot fi grupate astfel:

scăderea utilizării unui grup sau mai multor grupe musculare, până la blocarea totală a activității musculare, în condițiile în care mușchii primesc comenzi activatoare normale;

comanda centrală de activare musculară nu mai pleacă în mod normal;

comanda centrală există, dar căile de conducere a acesteia spre mușchi sunt afectate, mușchiul neprimind influxul nervos;

metabolismul muscular patologic nu mai poate asigura o contracție musculară normală.

Modalități de refacere a amplitudinii de mișcare.

Înainte de a stabili metodologia de recâștigare/ameliorare a mobilității articulare, trebuie să cunoaștem cauzele care au determinato, indiferent de boala reumatică pe care o prezintă pacientul. Boala reumatică- etiopatogenia, aspectele clinice, stadiul evolutiv, este luată în considerare numai în aprecierea modului de aplicare a metodelor kinetice alese.

Pentru refacerea mobilității articulare prin interesarea țesutului moale se recomandă:

stretchingul muscular și al țesutului conjunctiv;

inhibiția activă –numai pentru mușchi.

Pentru refacerea mobilității articulare prin interesarea articulară se indică:

mobilizări: rulare, alunecare, răsucire, compresie, tracțiune;

manipulări.

Modalități de creștere a forței musculare

Metodele și tehinicle folosite în tratamentul kinetic cu scopul creșterii forței musculare se bazează pe substratul morfologic și pe factorii de care depinde forța de contracție a unui mușchi.

Exercițiul rezistiv este un exercițiu activ în care contracția musculară, dinamică sau statică, trebuie să „lupte” cu o forță externă care i se opune. Un mușchi nu poate să-și crească performanța dacă nu este antrenat prin exercițiul rezistiv (T. Sbenghe).

Forța externă care creează rezistența poate fi manulă (indicată atunci când forța musculară este foarte slabă) sau mecanică (aparatele utilizate permit aprecierea valorii rezistenței și progresivitatea acesteia).

Exercițiile rezistive cresc forța, rezistența și puterea musculară. Există trei tipuri de exerciții care folosesc rezistență la contracție, aceasta putând fi izometrică, izotonică și izokinetică.

Atenție! Exercițiile rezistive sunt contraindicate în inflamația articulară sau musculară și în situații în care în timpul efectuării exercițiului apare durerea articulară sau musculară, care persistă mai mult de 24 de ore.

Contracția musculară izometrică trebuie să îndeplinească câteva condiții, în ceeea ce privește tensiunea dezvoltată în mușchi, durata contracției izometrice și lungimea mușchiului la care se execută izometria.

Izometria cu o tensiune care reprezintă 20%-35% din tensiunea maximă posibilă menține forța musculară existentă.

Hipertrofia musculară și deci, creșterea forței musculare se obține atunci când izometria dezvoltă o tensiune de 60% din cea maximă a mușchiului antrenat.

În ceea ce privește durata menținerii tensiunii maxime posibile, se recomandă în scop terapeutic, 3-5-6 secunde pentru o contracție. T. Sbenghe recomandă grupaje de 3 contracții izometrice de 6 secunde, cu pauză între contracții de 20-30 secunde;grupajul se repetă de câteva ori pe zi. Hettinger, Müller,Rose recomandă o singură contracție izometrică cu durata de 6 secunde, o ședință pe zi => „exercițiu unic scurt izometric zilnic”;pentru a obține rezultate, mușchiul trebuie să atingă 60% până la 70% din forța maximă posibilă.

În ceea ce privește lungimea mușchiului, forța dezvoltată de acesta este cea mai mare la lungimea maximă inițială. S-a demonstrat faptul că, tensiunea dezvoltată de mușchiul în izometrie depinde și de „brațul momentului” mușchiului.

Pentru antrenarea forței musculare, se recomandă ca exercițiul izometric să fie precedat de un efort dinamic, care asigură o mai bună coordonare nervoasă și „o încălzire” musculoarticulară, prin mișcări libere sau stretching.

Contracția musculară izoronică, fără încărcare, nu crește forța musculară. Există și excepții: un mușchi de forță 2 își poate crește forța prin contracții izotone în timpul mișcărilor fără gravitație sau, cu gravitație când forța este de 2, -3. La un mușchi de forță 4 și 5, fără încărcare, nu se obține nici hipertrofia musculară și nici creșterea forței musculare.

Contracțiile dinamice cu rezistență atât cele concentrice, cât și cele excentrice, au ca efect creșterea forței musculare numai dacă raportul dintre capacitatea mușchiului și valorea rezistentei este adecvat.

Pentru creșterea forței musculare și pentru obținerea hipertrofiei musculare, cele mai utilizate în sălile de kinetoterapie sunt exercițiile care utilizează contracțiile musculare izotonice, acestea având unele avantaje: determină o coordonare nervoasă mai bună, antrenează în mod egal toate fibrele musculare pe întreaga amplitudine de mișcare, antrenează în același timp și mușchii sinergiști și fixatori; de asemenea, păstrează/recâștigă imaginea motorie.

În funcție de valoarea rezistenței aplicate, există mai multe tipuri de exerciții care utilizează contracția musculară izotonică, cu scopul hipertrofierii și creșterii forței musculare a mușchiului antrenat.

Contracția musculară izokinetică este o metodă care utilizează o aparatură specială care permite acomodarea rezistenței pe tot parcursul amplitudinii de mișcare la o velocitate fixă. Această metodă are unele avantaje: mușchiul se contractă dinamic la capacitatea sa maximă pe întreaga amplitudine de mișcare, în tot timpul exercițiului, nu există pericolul lezării musculare, scade forțele compresive articulare la viteze mari.

CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI

Examenul clinic- semne subiective si obiective

Debutul bolii este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate crescanda.Durerea este de tip mecanic,este agravată de mers,de sprijin prelungit, de oboseala si este calmată de repaus.Rar unii bolnavi au

dureri nocturne.Impotenta functionala este de intensitate variabila,la inceput

fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scarilor,apoi ca o jena ce-l împiedica sa-si lege sireturile pantofilor, sa-si incruciseze picioarele,schiopătarea aparand in general dupa 2-5 ani de evolutie.

Semne obiective:

Bolnavul se examineaza in mers, stand in picioare.La mers putem observa schiopatarea,bolnavul evitand sa se sprijine pe membrul inferior afectat.

Candin picioare se observa la bolnav o atitudine vicioasă,cu membrul inferior in usoara flexie si rotat extern.În decubit la examinarea mobilitatii articulatiei coxofemurale,se remarcă o limitare dureroasa a flexiei coapsei pe bazin abducției si rotatiei.În decubit ventral observbam si limitarea extensiei coapsei.Semnele locale de inflamație lipsesc.

b) Investigatii paraclinice- ex radiologic, probe laborator

Se efectueaza examenul de fata al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare sunt necesare radiografii si din alte incidenteâ.

Radiografia standard arata de partea afectata:

-o pensare a interliniului articular

-osteofitoză pe zonele,marginale ale capului femural

-osteoscleroza cu osteocondensare de o parte si de alta a pensarii in zona de presiune maximă

-osteoporoza sub forma de geode in capul femural și în cotil

EVOLUTIE SI PRONOSTIC

Evolutia este lenta, progresiva cu impotenta functionala ce se accentueaza in timp determinand invaliditatea dupa 7-15 ani de evolutie. Datorita intensificarii durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie musculara, bolnavul resimtind necesitatea sprijinului in baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial unilaterala devine bilaterala prin suprasolicitare excesiva a coxofemuralei opuse .

Diagnostic pozitiv

-se bazeaza pe anamneza,examen clinic si examen radiologic, precizand de la inceput forma clinica (primitiva sau secundara)deoarece coxartroza secundara poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce.

Diagnostic diferential .

-de departe cel mai important diagnostic diferential este coxartroza coxita.Pentru acest motiv vom mentiona aici cateva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei:

Criterii clinice

-debut anterior varstei de 40 ani

-debut brutal al durerii cu evolutie rapida

-durere de tip inflamator continua, accentuata nocturn neinfluentata de repaus

-redoare matinala persistenta

-antecedente de boala inflamatorie (PR) sau infectioasa (TBC)

Criterii biologice

-VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare

-semne de sinovita inflamatorie

Criterii radiografice

-pensare a spatiului articular

-remaniere osoasa rapida

-fara osteofitoza

Alte diagnostice diferentiale se face cu: -sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si coapsei)la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive.

Mobilizarea articulatiilor (Kinetoterapie)

Pentru kinetoterapeut orientarea programului se face in functie de statul chimico- anatomo- functional al bolii.

Se deosebesc trei stadii:

– stadiul initial (SI) dureri in artrostatism si la mers prelungit, oboseala musculoarticulara locala, reducerea amplitedinilor maximale ale soldului.

– stadiul evoluat (SE) dureri si in repaus, redoare articulara in zona amplitudinilor de utilizare curenta, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.

– stadiul final (SF) dureri interne, limitare marcata a mobilitatii pana la anchiloza, atitudini vicioase inreductibile. Aprecierea functiei soldului se face pe baza testelor musculare si articulare ca si a celor globale. O cotatiei functionala complexa a fost alcatuita de Mesle si Aubigne 1970. Desigur ca analiza stadiului clinico- functional o face medicul specialist recuperator si tot el alcatueste pe aceasta baza programul de recuperare medicala din care face parte ca element principal Kinetoterapia. In general acest program urmareste patru obiective principale:

– scaderea durerilor

– cresterea stabilitatii soldului

– cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers

Suprimarea durerii este realizata prin:

tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

termoterapie bazata pe efectul antialergic si decontracturant al caldurii, parafina,

hidroterapie

masoterapie blanda, decontracturanta

electroterapie preferentiala pentru undele scurte ce actioneaza profund pe

musculatura dar se mai pot folosi curenti galvanici si curenti diadinamici

posturi

CAPITOLUL II

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

După modul de organizare a activității, această lucrare este o cercetare de experiment .

2.1. Metodele de cercetare au fost:

– metoda studiului bibliografic

– metoda observației pedagogice

– metoda testelor (evaluarea bilanțului articular)

– metoda statistico-matematică

A. Studiul bibliografic presupune studierea amănunțită și consultarea mai multor lucrări de specialitate, care sunt menționate la "Bibliografie". În urma utilizării acestei metode m-am informat asupra următoarelor aspecte:

particularitățile și caracteristicile coxartrozei;

date privind coxartroza;

date de anatomie și biomecanică a articulației șoldului;

importanța planificării și pregătirii programului de recuperare a coxartrozei;

importanța cunoașterii modului de testare articulară și musculară;

cauzele care determină apariția coxartrozei;

principiile de tratament recuperator a coxartrozei;

algoritmul pentru fixarea obiectivelor procesului de ameliorarea a coxartrozei;

B. Metoda observației pedagogice

Observația reprezintă contemplarea intenționată a unui obiect, document, fenomen sau proces. Se referă și la cunoașterea științifică a unei realități prin contemplare intenționată și metodică, fiind condiționată de prelucrarea prin rațiune a datelor obținute.

Am utilizat această metodă în următoarele direcții:

a) în ce măsură conținutul programului propus pentru recuperare scurtează perioada de recuperare;

b) în ce măsură au ajutat exercițiile de recuperare în obținerea rezultatelor favorabile privind evoluția valorilor la nivelul membrelor traumatizate prin accidentare;

C. Metoda testelor

1. Evaluarea bilanțului articular

2. Testing mulscular

3. Evaluarea stândului unipodal

Modalități, metode de evaluare.

Fișa de evaluare

Fișa de evaluare conține:

Diagnostic

Vârsta

Date antropometrice

Bilanț articular

Testing muscular

Evaluarea stândului unipodal

Tratamentul kinetic a fost precedat de o evaluare inițială a pacientului, prin care am stabilit cu exactitate deficitul mobilității șoldului, deficitul muscular și de mers.

În intermediul evaluării mobilității articulare am măsurat amplitudinile tuturor mișcărilor elementare posibile din articulația șoldului. Pentru măsurarea acestor amplitudini am folosit metoda goniometrică, care se desfășoară cu ajutorul goniometrului.

Metoda statistico – matematică.

Metoda statistică reprezintă totalitatea procedurilor, tehnicilor și principiilor utilizate pentru efectuarea observării fenomenelor sociale de masă, pentru prelucrarea datelor obținute prin observare și pentru analiza și interpretarea rezultatelor care permit finalizarea procesului de cunoaștere statistică prin examinarea expresiilor numerice generalizate obținute în urma procesului de prelucrare.

Cercetarea statistică se desfășoară în trei etape succesive: observarea statistică – prelucrarea statistică – analiza și interpretarea statistică.

– Observarea statistică – presupune culegerea (înregistrarea) datelor individuale de masă.

– Prelucrarea statistică – presupune sistematizarea datelor și aplicarea indicatorilor statistici. -Analiza și interpretarea statistică – presupune confruntarea și compararea rezultatelor obținute, formularea concluziilor statistice, fundamentarea calculelor de prognoză.

Pentru prelucrarea statistico-matematică a datelor folosim următoarele formule de calcul:

2.2. Organizarea cercetării

Organizarea și desfășurarea cercetării

Prima parte a cercetării s-a desfășurat în perioada 20.03.2011 – 17. 05. 2011, a conținut evaluarea inițială (I), programul kinetic efectuat la spital, evaluarea intermediară (II) și evaluarea finală,( III) după terminarea tratamentului la spital.

Evaluările le-am făcut după tehnicile descrise anterior.

După înregistrarea valorilor articulare și musculare obținute la evaluarea inițială, am alcătuit programele kinetice după următoarele obiective:

creșterea stabilității articulare prin îmbunătățirea forței musculaturii stabilizatoare a șoldului și a cvadricepsului

ameliorarea mobilității active a articulației șoldului pentru prevenirea anchilozei și asigurarea unghiurilor funcționale pentru mers și activități cotidiene

îmbunătățirea coordonării mișcărilor

din toate acestea rezultă ameliorarea mersului

În general am aplicat același program, cu exerciții identice în mare parte, la fiecare pacient, dar am fost atent și la cazurile care necesitau un program cu exerciții individualizate lângă celelalte luând în vedere bolile asociate și capacitățile individuale ale pacienților.

În cadrul programului kinetic la început am folosit pozițiile de descărcare (decubit), urmând ca pacienții să lucreze și din poziții de semiîncărcare (patrupedie) sau chiar încărcare cu toată greutatea corpului (stând).

Ca regulă de aur am urmărit principiul nondurerii, și anume exercițiile să nu provoace dureri deoarece este contraindicat a se lucra pe fond dureros.

Pentru ameliorarea mobilității am folosit exerciții active libere și exerciții activo-autopasive. Tonizarea grupurilor musculare corespunzătoare, am realizat prin exerciții izometrice, active cu rezistențe chiar și prin exerciții izotonice combinate cu cele izometrice.

Astfel s-a format 2 loturi, în modul următor:

lotul 1 cuprinde pacienții care nu fac acasă regulat gimnastică sau deloc și au refuzat programul kinetic indicat ca „temă pentru acasă” din diferite motive

lotul 2 cuprinde pacienții care fac gimnastică în mod regulat (minim de 3 ori pe săptămână) și au acceptat programul kinetic indicat care nu ține mai mult de 30 de min.

După aceasta am alcătuit un program kinetic, prin care pacienții din lotul 2 continuă „tratamentul”, după următoarele obiective:

menținerea forței musculare la nivelul obținut în spital sau eventual îmbunătățirea ei.

menținerea mobilității articulare câștigată la spital pentru a preîntâmpina instalarea unor limitări grave de mobilitate care ar duce la impotență funcțională sau chiar anchiloză articulară

prin urmare prevenirea agravării tulburărilor de mers

Programul kinetic efectuat acasă l-am construit pe baza câtorva exerciții executate la spital completat cu exerciții active simple, ușoare nu complexe astfel încât pacienții să execute cu cât mai puține greșeli.

În continuare descriu tehnica de goniometrizare la fiecare mișcare a șoldului.

Flexia:

Poziția de start: P- ul în DD.

Poziționarea goniometrului: centrul lui se plasează pe marele trohanter, cu brațul fix pe linia medioaxilară a trunchiului, iar brațul mobil pe linia mediană a feței laterale a coapsei către condilul lateral al femurului.

I se cere P- lui să flecteze coapsa pe bazin cu genunchiul flectat.

Extensia:

Poziția de start: P- ul în DD.

Poziționarea goniometrului: idem ca la flexie. Se stabilizează bazinul să nu se basculeze.

I se cere P-lui să extindă coapsa pe bazin cu genunchiul extins.

Abducția:

Poziția de start: P-ul în DD.

Poziționarea goniometrului: centrul lui se plasează în plica inghinală, la 1 cm în afara arterei femurale, cu brațul fix situat orizontal, paralel cu linia care unește spinele iliace antero-superioare, iar brațul mobil pe linia mediană a feței anterioare a coapsei.

I se cere P-lui să îndepărteze MI extins în lateral.

Adducția:

Poziția de start: P-ul în DD, MI contralateral poziționat inițial în abducție maximă.

Poziționarea goniometrului: idem ca la abducție.

I se cere P-lui să ducă MI extins peste linia mediană.

Rotația internă:

Poziția de start: așezat cu genunchii la marginea patului flectați la 90 de grade. Este important ca spina iliacă antero-superioară, linia mediană a rotulei și feței dorsale a piciorului, precum și spațiul dintre degetele II și III să fie aliniate.

Poziționarea goniometrului: centrul lui se plasează pe rotulă, cu brațul fix așezat perpendicular pe podea, iar brațul mobil pe linia mediană a feței anterioare a gambei.

I se cere P-lui să ridică în lateral gamba.

Rotația externă:

Poziția de start: idem ca la rotația internă.

Poziționarea goniometrului: idem ca la rotația internă.

I se cere P-lui să ridică medial gamba.

Am testat global deficitul muscular, pe grupe de mușchi, în funcție de acțiunea lor sinergică. În cazurile în care a fost nevoie de o elucidare mai profundă a deficitului de forță musculară, bilanțul global am completat cu un testing muscular analitic. Testingul muscular folosește tehnici manuale de examinare. Au fost evaluate următoarele grupuri musculare: flexorii, extensorii și abductorii șoldului. Fiecare grup de mușchi având minim forță de F3-, descriu numai tehnicile de testare din poziția antigravitațională, deci pentru F3-5. Pentru a constata atingerea nivelului forței normale – F5 – am folosit “ testul de rupere”. Aceasta constă în aplicarea unui plus de rezistență, față de rezistența maximală considerată normală pentru P-ul respectiv, efectuată la capătul arcului de mișcare sau în zona în care mușchiul este maxim solicitat. Astfel în timp ce P-ul urmează comanda de continuare a mișcării testate, Kt-ul printr-o creștere a rezistenței, imprimă o contracție excentrică de amplitudine mică. Forța F5 se va acorda în cazul în care P-ul va reveni în poziția maxim scurtată printr-o contracție concentrică sub rezistența maximală inițială.

Flexia:

Mușchiul: iliopsoas

F3 – din poziția DD cu șoldul și genunchiul extinse.

– i se cere P-lui să ridice MI cu genunchiul extins.

F4-5 –din poziția șezând cu gamba atârnată, Kt-ul homolateral de P, cu o mână stabilizează pelvisul, cu cealaltă mână opune rezistență la nivelul părții antero-distale a coapsei împingând în jos.

– i se cere P-lui să execute flexia șoldului fără să efectueze concomitent și o eventuală rotație internă sau externă din această articulație, gamba să rămână tot timpul în poziție verticală.

Extensia:

Mușchii: fesier mare, ischiogambieri

F3 – din poziția DV cu picioarele atârnate la marginea patului, Kt-ul stabilizează bazinul presându-l în jos.

– i se cere P-lui să ridice MI cu genunchiul extins.

F4-5 – poziția idem ca la F3, cu cealaltă mână pune rezistentă pe partea posterioară și distală a coapsei.

– i se cere P-lui să execute extensia șoldului cu genunchiul extins.

Abducția:

Mușchii: fesier mijlociu, fesier mic

F3 – din poziția decubit heterolateral cu șoldul și genunchiul homolateral flectate, iar șoldul și genunchiul membrului de testat extinse.

– i se cere P-lui să ridice MI complet extins.

F4-5 – poziția idem ca la F3, Kt-ul stă înapoia P-lui și cu o mână stabilizează pelvisul printr-o presiune pe creasta iliacă într-o direcție caudală, împiedicând astfel ridicarea pelvisului pe partea MI – lui testat, în timp ce cu cealaltă mână pune rezistență pe partea laterală a genunchiului împingând în jos

2.3. Programul kinetic propus pentru în afecțiunile șoldului

În cadrul programului kinetic am urmărit :

efectuarea cât mai corectă a exercițiilor prin corectarea greșelilor

informarea pacienților despre caracterul evolutiv al coxartrozei primitive

indicarea continuării programului kinetic și după externare

conștientizarea importanței igienei șoldului

îmbunătățirea cunoștințelor mele teoretice și practice legate de coxartroza primitivă

Componentele programului Kinetic au fost:

1. Posturile

– coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului si in special, flexumul si rotatia externa care agraveaza disfunctia.

Posturile libere s-au folosit pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastreaza 10’- 30’ si se repeta de 3- 4 ori pe zi, si pentru evitarea rotatiei externe cand se mentin 50*- 1’ se repeta de mai multe ori pe zi.

Posturile fixe s-au utilizat pentru noapte, obligand membrul inferior sa ramana in pozitia anatermica si se realizeaza prin atele redizate din fasa gipsata sau materiale termoplastice.

2. Tonifierea musculaturii

Deosebit de importanta a fost tonifierea musculaturii deductoare a soldului care este repernabila pentru statiunea unipodala, pentru mersul echilibrat fara- latero- flectari, hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu si mic, tonsorul fasciei lata, reprezinta musculatura principala abductoare si laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilantului muscular de obicei este nevoie si de tonifierea muschilor rotdor (mai ales intern) extensori ai soldului si extensori ai genunchiului, apoi flexorii si rotdori ai soldului.

3. Refacerea mobilitatii articolare – desi realizarea stabilitatii soldului (prin tonifiere musculara) este mai important in coxartroza decat mobilitatea, totusi nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare. In stadiul initial am încercat să prevenim aparitia redarii articulare, iar in celelalte doua stadii am urmărit recuperarea gradelor de miscare pierdute. Din punct de vedere functional ne-a interesat miscarea de flexie- extensie apoi abductia si rotatia interna.

Refacerea mobilitatii articulare trebue sa se faca fara durere si s-a realizat prin:

– mobilizarii pasive- in hipotonii musculare foarte mari cand nu mobilizeaza

articulatia.

– mobilizari anto- pasive executate de bolnavi, mana sau membru inferior sanatos.

– mobilizari activo- pasive – din suspendat in chinga cu tractiune la scripete.

– mobilizari activo libere pe planseta talcata sau incaltat cu sosete cu akotting- uri pentru flexie si abductie.

Un element deosebit de important pentru mobilizare articulara un coxatic este pedalarea pe bicicleta, pentru ca realizeaza evitarea incarcarii articulatiei soldului. Cu bicicleta termometrica sau simpla se realizeaza si cresterea fortei si rezistentei musculare. Precizand ca este bine soldul, sa se lucreze numai cu descarcare de greutate, pe masa de kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau si mai bine prin hidroterapie in bazin cu apa calda.

Avantajele hidrokinetoterapiei consta in asocierea suplurii de greutate in apa, cu efectul decontracturant si antialgic al apei calde si cu realizarea unei bune tonifieri musculare.

4. Refacerea stabilitatii:

– s-a realizat prin exercitii analitice de tonifiere musculara. Aceste exercitii se adreseaza in deosebi si pelvitro- hanteriorilor.

5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers.

– s-a făcut la nivel fiziologic (in SI si SE) cu o compensare cat mai buna in (SF) evitand mersul schiopatat.

6. Cresterea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai perfecte a coloanei lombare (suplete, forta musculara, abdominala si paravertebrala) a genunchiului homolareral mobilitate, stabilitate activa, si a intregului membru inferior heterolateral (mobilitate si stabilitate pentru sold si genunchi).

7. S.a efectuat și tratamentul prin masaj care a urmărit:

efecte fiziologice ale masajului

descrierea anatomica a regiunii

tehnica masajului

mobilizarea articulatiilor (Kinetoterapie)

gimnastica medicala

În această perioadă m-am străduit să aflu atitudinea pacienților fața de boala lor. Acești pacienți nu au fost prima oară la tratament, astfel i-am întrebat dacă fac gimnastică și acasă între 2 internări și dacă vor să facă și după această internare.

Ex. 1.

Obiectiv: creșterea mobilității pe flexie

PI : DD

T1 : flexia șoldului cu genunchiul flectat, genunchiul apucat și tras la piept – pe expir

T2 : revenire la PI – pe inspir

T3-T4 : idem cu MI opus

T1 – contracție concentrică a flexorilor șoldului, până ce apucă genunchii

T2 – contracție excentrică a flexorilor șoldului și contracție concentrică a cvadricepsului

Dozare: 10 repetări cu fiecare MI de câte două serii

Ex. 2.

Obiectiv: ameliorarea mobilității șoldului pe rotații și a coloanei lombo-sacrate

PI : DD, tălpile sprijinite pe pat

T1 : ducerea genunchilor împreună la stânga

T2 : ducerea genunchilor împreună la dreapta

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex. 3.

Obiectiv: creșterea mobilității pe abducție

PI : idem Ex. 2.

T1 : îndepărtarea genunchilor cu abducția șoldurilor

T2 : revenire la PI

T1 – contracție concentrică a abductorilor șoldului la începutul și la finalul mișcării

T2 – contracție concentrică a adductorilor șoldului

Dozarea: 10 repetări de câte două serii

Ex. 4.

Obiectiv: creșterea mobilității pe flexie și abducție

PI : tălpile sprijinite pe pat, îndepărtate cu MI – le abduse

T1 : ducerea călcâiului drept la genunchiul stâng cu abducția șoldului drept

T2 : revenire la PI

T3- T4 : idem cu călcâiul stâng

T1 – contracție concentrică a flexorilor șoldului, a rotatorilor externi și a abductorilor

T2 – contracție concentrică a cvadricepsului și contracție excentrică a flexorilor șoldului

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Ex. 5.

Obiectiv: creșterea mobilității pe rotații

PI : DV, MI flectat din genunchi la 90 ˚

T1 : rotația externă a șoldului cu ducerea gambei înăuntru

T2 : rotația internă a șoldului cu ducerea gambei în afară

T3- T4 : idem cu MI opus

T1 – contracție excentrică a rotatorilor interni la finalul mișcării contracție concentrică a rotatorilor externi

T2 – contracție excentrică a rotatorilor externi la finalul mișcării contracție concentrică a rotatorilor interni

Dozare: 8 repetări cu fiecare MI de câte două serii

Ex. 6.

Obiectiv: tonifierea fesierului mijlociu

PI : DD, Kt-ul apucă gleznele P-lui dinspre lateral

T1 : abducția MI – lor simultan contra rezistența Kt-lui cu izometrie la finalul mișcării

T2 : revenire la PI efectuată de Kt

T1 – contracție concentrică la final contracție izometrică a fesierului mijlociu

T2 – relaxare

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Notă: MI – le să nu meargă în rotație externă

Ex. 7.

Obiectiv: creșterea mobilității pe extensie

PI : DD la marginea patului

T1 : abducția MI –lui extins

T2 : extensia șoldului cu o ușoară flexie din genunchi

T3 : flexia șoldului cu extensia genunchiului până la nivelul patului

T4 : revenire la PI prin adducția MI – lui

T1 – contracție concentrică a abductorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a flexorilor șoldului

T3 – contracție concentrică a cvadricepsului și a flexorilor șoldului

T4 – contracție concentrică a adductorilor șoldului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Notă: se efectuează și cu MI opus

Ex. 8.

Obiectiv: tonifierea fesierului mare

PI : DD, tălpile sprijinite pe pat

T1 : ridicarea bazinului prin extensia șoldului

T2 : menținerea poziției 5-6 secunde

T3 : revenire la PI

T1 – contracție concentrică a fesierului mare

T2 – contracție izometrică a fesierului mare

T3 – contracție excentrică a fesierului mare

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Ex. 9.

Obiectiv: îmbunătățirea coordonării mișcărilor de flexie și extensie, a mobilității pe flexie – extensie și a forței flexorilor șoldului, respectiv a cvadricepsului

PI : DD , șoldurile și genunchii flectați la 90 ˚

– se execută bicicleta

Dozare: 12 repetări cu fiecare MI de câte două serii

Notă: în faza de extensie a șoldului genunchii se extind complet

Ex. 10.

Obiectiv: tonifierea flexorilor, extensorilor și abductorilor șoldului

PI : Decubit heterolateral, MI homolateral semiflectat, cel heterolateral extins

T1 : flexia șoldului cu genunchi flectat

T2 : revenire la PI cu genunchi extins

T1 – contracție concentrică a abductorilor, contracție izometrică a abductorilor și contracție concentrică a flexorilor șoldului

T2 – contracție izometrică a abductorilor și contracție concentrică a extensorilor șoldului cu contracția concentrică a cvadricepsului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Variantă: revenirea se poate continua cu extensia șoldului cu genunchiul extins

Ex. 11.

Obiectiv: tonifierea mușchilor: fesier mijlociu, tensor al fasciei lata, ischiogambieri și cvadriceps

PI : Decubit heterolateral, MI homolateral semiflectat, cel heterolateral extins, un săculeț de nisip pe partea laterală a gleznei heterolaterale.

T1 : abducția MI – lui heterolateral cu genunchi extins

T2 : flexia genunchiului

T3 : extensia genunchiului

T4 : revenire la PI

T1 – contracție concentrică a fesierului mijlociu

T2 – contracție izometrică a fesierului mijlociu și contracție concentrică a tensorului și ischiogambierilor

T3 – contracție izometrică a fesierului mijlociu și contracție concentrică a cvadricepsului

T4 – contracție excentrică a fesierului mijlociu

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Notă: la T1 și T4 MI să fie ușor extins din șold

Ex. 12.

Obiectiv: tonifierea abductorilor șoldului

PI : Decubit heterolateral, MI homolateral semiflectat, cel heterolateral extins, Kt-ul realizează contrapriză pe partea laterală a bazinului și priză pe partea laterală a genunchiului

T1 : abducția MI –lui extins contra rezistența pusă de Kt cu izometrie la finalul mișcării

T2 : revenire la PI

T1 – contracție concentrică și la final izometrică a abductorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a abductorilor șoldului

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Ex. 13.

Obiective: tonifierea extensorilor șoldului

PI : DV

T1 : extensia MI – lui extins

T2 : revenire la PI

T3-T4 : idem cu MI opus

T1 – contracție concentrică a extensorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a extensorilor șoldului

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Variantă: Kt-ul pune rezistență pe partea dorsală a treimii distale a coapsei fixând bazinul cu mâna cealaltă.

Dozare: 6 repetări de câte două serii

Ex. 14.

Obiectiv: tonifierea cvadricepsului

PI : DV, sprijin pe vârfuri

T1 : extensia completă a genunchiului

T2 : menținere 5-6 sec.

T3 : revenire la PI

T1 – contracție concentrică a cvadricepsului

T2 – contracție izometrică a cvadricepsului

T3 – relaxare

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Ex. 15.

Obiectiv: semiîncărcarea șoldului

PI : DV

T1 : venire în patrupedie și așezat pe călcâie, mâinile nu se mișcă de pe pat

T2 : revenire la PI

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex. 16.

Obiectiv: semiîncărcarea șoldului, tonifierea extensorilor și flexorilor șoldului

PI : Patrupedie

T1 : flexia șoldului cu genunchi flectat tras la piept

T2 : extensia șoldului cu genunchi extins peste orizontală

T3-T4 : idem cu MI opus

T1 – contracție concentrică a flexorilor șoldului

T2 – contracție concentrică a extensorilor șoldului

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Variantă: extensia șoldului peste orizontală se poate executa și cu genunchiul flectat

Ex. 17.

Obiectiv: tonifierea abductorilor șoldului în condiții de flexie

PI : Patrupedie

T1 : abducția MI – lui flectat prin ridicarea genunchiului lateral

T2 : revenire la PI

T3-T4 : idem cu MI opus

T1 – contracție concentrică a abductorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a abductorilor șoldului

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Ex. 18.

Obiectiv: tonifierea cvadricepsului

PI : Așezat la marginea patului, gambele atârnă, săculeț de nisip pe fața dorsală a piciorului

T1 : extensia gambelor pe coapse simultan

T2 : menținere 3-4 secunde

T3 : revenire la PI

T1 – contracție concentrică a cvadricepsului

T2 – contracție izometrică a cvadricepsului

T3 – contracție excentrică a cvadricepsului

Dozare: 8 repetări de câte două serii

Ex. 19.

Obiectiv: încărcarea șoldului, tonifierea abductorilor șoldului

PI : Stând heterolateral de spalier de care se sprijină cu mâna homolaterală la nivelul bazinului

T1 : abducția MI – lui heterolateral extins fără ridicarea hemibazinului

T2 : revenire la PI

T1 – contracție concentrică a abductorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a abductorilor șoldului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Variantă: același exercițiu se poate executa contra rezistența unui elastic montat în jurul gleznei și fixat la spalier, la finalul mișcării executând o contracție izometrică de 3-4 secunde

Dozare: 6 repetări de câte două serii

Ex. 20.

Obiectiv: încărcarea șoldului, tonifierea extensorilor șoldului

PI : Stând cu fața de spalier de care se sprijină cu mâinile la nivelul pieptului

T1 : extensia MI – lui extins

T2 : revenire la PI

T3- T4: idem cu MI opus

T1 – contracție concentrică a extensorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a extensorilor șoldului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Variantă: același exercițiu se poate executa contra rezistența unui elastic montat în jurul gleznei și fixat la spalier

Dozare: 6 repetări de câte două serii

Notă: – exercițiile din decubit lateral și stând lateral de spalier se execută pe ambele părți

– rezistența aplicată de Kt este adaptată cât mai optimal pentru fiecare pacient

– se face pauză intre exerciții ori de câte ori are nevoie pacientul pentru revenirea respirației la normal.

Exercițiile care alcătuiesc programul kinetic recomandat ca „temă pentru acasă” sunt:

Ex.1.

Obiective: îmbunătățirea mobilității pe flexie, respectiv a forței flexorilor șoldului

PI: DD

T1: flexia șoldului concomitent cu flexie genunchiului talpa alunecând pe suprafața patului

T2: revenire la PI tot cu alunecarea talpei

T3-T4: idem cu MI opus

T1 – contracție concentrică a flexorilor șoldului

T2 – contracție concentrică a cvadricepsului și contracție excentrică a flexorilor șoldului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.2.

Obiectiv: creșterea mobilității pe abducție

PI: DD, tălpile sprijinite pe pat

T1: îndepărtarea genunchilor

T2: revenire la PI

T1 – contracție concentrică a abductorilor șoldului la începutul și la finalul mișcării

T2 – contracție concentrică a adductorilor șoldului

Dozare: 12 repetări de câte două serii

Ex.3.

Obiectiv: creșterea mobilității pe flexie, rotație externă și abducție

PI: DD

T1: aducerea călcâiului drept la genunchiul stâng cu abducția șoldului drept

T2: revenire la PI

T3-T4: idem cu călcâiul stâng

T1 – contracție concentrică a flexorilor, rotatorilor și abductorilor șoldului

T2 – contracție concentrică a cvadricepsului și contracție excentrică a flexorilor

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.4.

Obiectiv: creșterea mobilității pe rotații

PI: DD

T1: apropierea vârfurilor prin rotația internă a șoldului

T2: îndepărtarea vârfurilor prin rotația externă a șoldului

T1 – contracție concentrică a rotatorilor interni

T2 – contracție concentrică a rotatorilor externi

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.5.

Obiectiv: creșterea mobilității pe rotații și adducție

PI: DD, tălpile sprijinite pe pat îndepărtate cu MI – le abduse

T1: ducerea genunchiului drept la călcâiul stâng

T2: revenire la PI

T3-T4: idem cu genunchiul stâng

T1 – contracție concentrică a adductorilor șoldului

T2 – contracție concentrică a abductorilor șoldului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.6.

Obiectiv: tonifierea abductorilor șoldului

PI: DD

T1: abducția MI –lui stângă

T2: revenire la PI

T3-T4: idem cu MI drept

T1 – contracție concentrică a abductorilor șoldului, contracție izometrică a cvadricepsului

T2 – contracție concentrică a adductorilor șoldului,

contracție izometrică a cvadricepsului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.7.

Obiectiv: tonifierea flexorilor șoldului și a cvadricepsului

PI: DD

T1: flexia MI – lui drept extins

T2: revenire la PI

T3-T4: idem cu MI stâng

T1 – contracție concentrică a flexorilor șoldului și contracție izometrică a cvadricepsului

T2 – contracție excentrică a flexorilor șoldului și contracție izometrică a cvadricepsului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.8.

Obiectiv: tonifierea cvadricepsului

PI: DD, tălpile sprijinite pe pat

T1: extensia gambei pe coapsă cu flexia dorsală a piciorului

T2: revenire la PI

T3-T4: idem cu MI opus

T1 – contracție concentrică a cvadricepsului

T2 – contracție excentrică a cvadricepsului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.9.

Obiectiv: tonifierea fesierului mare

PI: DD, tălpile sprijinite pe pat

T1: ridicarea bazinului

T2: menținere 4-5 sec.

T3: revenire la PI

T1 – contracție concentrică a fesierului mare

T2 – contracție izometrică a fesierului mare

T3 – contracție excentrică a fesierului mare

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.10.

Obiectiv: tonifierea flexorilor șoldului și a fesierilor

PI: Decubit heterolateral, MI homolateral semiflectat, cel heterolateral extins

T1: flexia șoldului cu genunchi flectat

T2: extensia șoldului cu genunchi flectat

T1 – c mijlociu, contracție izometrică a fesierului mijlociu și contracție concentrică a flexorilor șoldului

T2 – contracție izometrică a fesierului mijlociu și contracție c a fesierului mare

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.11.

Obiectiv: tonifierea abductorilor șoldului

PI: Decubit heterolateral, MI homolateral semiflectat, cel heterolateral extins

T1: abducția MI – lui extins

T2: revenire la PI

T1 – contracție concentrică a abductorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a abductorilor șoldului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.12.

Obiectiv: tonifierea extensorilor șoldului

PI: DV

T1: extensia MI – lui drept

T2: revenire la PI

T3-T4: idem cu MI stâng

T1 – contracție concentrică a extensorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a extensorilor șoldului

Dozare: 10 repetări de câte două serii

Ex.13.

Obiectiv: semiîncărcarea șoldului, tonifierea

extensorilor șoldului

PI: Patrupedie

T1: extensia șoldului stâng cu genunchiul extins

T2: revenire la PI

T3-T4: idem cu MI drept

T1 – contracție concentrică a extensorilor șoldului

T2 – contracție excentrică a extensorilor șoldului

Dozare: 10 repetări cu fiecare câte două serii

Notă: – exercițiile din decubit lateral se efectuează pe ambele părți

– la nevoie se face pauză intre exerciții urmând revenirea respirației la normal

– exercițiile se execută în condiții de nondurere

CAPITOLUL III

REZULTATELE CERCETĂRII

3.1. Sintetizarea, analiza și interpretarea datelor cercetării

Cercetarea s-a desfășurat în Spitalul Judetean din Buzau în perioada de 20. 03. 2011 –15. 06. 2011.

Eșantionul cercetării a cuprins 8 pacienți, din care 5 femei și 3 bărbați, fiecare pacient având ca diagnostic de bază coxartroză primitivă bilaterală.

Fig. nr. 1

Distribuția pe grupe de vârste a fost:

50 -59 ani, 1 bolnav

60-69 ani, 5 bolnavi

70-79 ani, 2 bolnavi

Fig. nr. 2

Pacienții au prezentat diferite tipuri de simptoame clinice ale coxartrozei primitive:

durere cu caracter și intensitate diferită

limitarea amplitudinilor de mișcare

hipotrofia musculaturii stabilizatoare a șoldului

tulburări de mers cu gravitate diferită

Coxartroza a fost asociată de hipertensiune arterială esențială în 5 cazuri, de probleme circulatorii în 3 cazuri, iar la 2 pacienți a mai fost prezent și obezitatea.

Fig. nr. 3

Pentru aprecierea valorilor câștigate am folosit următorul punctaj:

F3- =1 punct

F3 = 2 puncte

F3+ =3 puncte

F4- = 4 puncte

F4 = 5 puncte

F4+ = 6 puncte

F5- = 7 puncte

F5 = 8 puncte

Pentru evaluarea mersului am utilizat următorul test, care se bazează pe semnul Trendelenburg:

– P- ul în ortostatism, se marchează crestele iliace antero-superioare

– i se cere P-lui să treacă în sprijin unipodal

– se măsoară unghiul dintre orizontală și linia care unește cele două creste iliace antero-superioare

Am folosit acest test pentru că sprijinul unipodal este o fază esențială a mersului.

Cotare:

unghi între 25- 30 = 0 puncte

unghi între 20- 25 = 1 punct

unghi între 15- 20 = 2 puncte

unghi între 10- 15 = 3 puncte

unghi între 5- 10 = 4 puncte

unghi între 0- 5 = 5 puncte

Dintre datele antropometrice am măsurat doar greutatea corporală (vezi Tab. Nr. 13) a fiecărui pacient și lungimea membrelor inferioare deoarece le am considerat primordial în coxartroza primitivă.

3.2 Sinteza, analiza și intrepretarea valorilor bilanțului articular al șoldului

Analiza și interpretarea rezultatelor

Tabel 1

Prezentarea valorilor bilanțului articular al șoldului

– Evaluare inițială –

Tabel 2

Prezentarea valorilor bilanțului articular al șoldului

– Evaluare intermediară –

Tabel 3

Prezentarea valorilor bilanțului articular al șoldului

– Evaluare finală –

3.3. Sinteza, analiza și intrepretarea valorilor testingului muscular al mușchilor cheie în tratamentul șoldului artrozic

Tabel 4

Prezentarea valorilor testingului muscular al mușchilor cheie în tratamentul șoldului artrozic

– Evaluare inițială –

Tabel 5

Prezentarea valorilor testingului muscular al mușchilor cheie în tratamentul șoldului artrozic

– Evaluare intermediară –

Tabel 6

Prezentarea valorilor testingului muscular al mușchilor cheie în tratamentul șoldului artrozic

– Evaluare finală –

3.4. Sinteza, analiza și intrepretarea valorilor testării unipodalismului pa baza semnului Trendelenburg

Tabel 7

Prezentarea valorilor privind testarea unipodalismului pa baza semnului

Trendelenburg – Evaluare inițial –

Tabel 8

Prezentarea valorilor privind testarea unipodalismului pa baza semnului Trendelenburg – Evaluare intermediară –

Tabel 9

Prezentarea valorilor privind testarea unipodalismului pa baza semnului Trendelenburg – Evaluare finală –

3.5. Sinteza, analiza și intrepretarea valorilor amplitudinii articulare globale a șoldului, a forței musculare globale, stândului unipodal pe baza semnului Trendelenburg și a greutății corporale la cele două loturi

Tabel 10

Prezentarea evoluției valorilor amplitudinii articulare globale a șoldului la pacienții aflați în studiu

În tabelul de mai sus se pot regăsi suma valorilor amplitudinilor articulare (exprimate în grade) a șoldului (Flexie + Extensie + Abducție + Adducție + Rotație internă + Rotație externă) la cele trei evaluări.

Tabel 11

Prezentarea evoluției valorilor forței musculare globale

(Extensori + Abductori + Flexori) a musculaturii șoldului

În acest tabel se regăsesc valorile conform punctajului .

Tabel 12

Prezentarea evoluției valorilor stândului unipodal pe baza semnului Trendelenburg

Tabel 13

Prezentarea evoluției valorilor privind greutatea corporală a pacienților aflați în studiu la cele trei evaluări, exprimat în kilogram

Observație: la un singur pacient am găsit diferență între lungimea membrelor inferioare (M.V. 2 cm

Fig.nr. 4

În acest grafic se poate urmări evoluția mobilității articulare globale a șoldului, valorile prezentate fiind suma gradurilor obținute la extensie, flexie, abducție, adducție, rotație internă, rotație externă.

Diferența dintre evaluarea III (finală) și evaluarea II (intermediară) este prezentat cu minus deoarece am vrut să subliniez faptul că mobilitatea globală a scăzut în cantitate după externare în urma neefectuării programului kinetic propus.

Fig.nr. 5

În acest grafic se poate urmări evoluția mobilității articulare globale a șoldului la fiecare pacient în parte din lotul 2, valorile prezentate fiind suma gradurilor obținute la extensie, flexie, abducție, adducție, rotație internă, rotație externă.

În acest grafic se poate urmări evoluția forței mușchilor cheie în tratamentul șoldului artrozic la pacienții lotului 1 (abductorii, extensorii, flexorii) valorile prezentate fiind suma punctelor date conform punctajului descris.

Diferența dintre evaluarea III (finală) și evaluarea II (intermediară) este prezentat cu minus deoarece am vrut să subliniez faptul că forța mușchilor testate a scăzut după externare în urma neefectuării programului kinetic propus.

În acest grafic se poate urmări evoluția forței mușchilor cheie în tratamentul șoldului artrozic la pacienții lotului 2 (abductorii, extensorii, flexorii) valorile prezentate fiind suma punctelor date conform punctajului descris.

Se poate observa o îmbunătățire a valorilor musculare

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

Pe baza rezultatelor obținute la evaluarea intermediară putem observa:

În perioada de spitalizare pacienții au prezentat un progres, în cazul amplitudinii mișcărilor din articulația șoldului, cuprinzând între 14,34%-25,8% independent de lot.

Din punct de vedere a forței mușchilor cheie au prezentat un progres între 20%-62,5%.

La evaluarea finală am constatat diferența clară între pacienții lotului 1 și 2.

Astfel pe baza rezultatelor pot afirma că pacienții lotului 2 au menținut valorile câștigate în timpul spitalizării sau chiar l-au îmbunătățit (progresul privind amplitudinea mișcărilor din articulația șoldului fiind 5,2% în medie, iar progresul forței mușchilor testați a fost 10,4% în medie) datorită continuării exercițiilor kinetice și la domiciliu. În timp ce pacienții lotului 1 a pierdut din valorile câștigate în cadrul tratamentului kinetic efectuat la spital sau chiar au scăzut sub valorile evaluării inițiale (progresul negativ privind amplitudinea mișcărilor din articulația șoldului fiind 11,7% în medie, iar progresul negativ a forței mușchilor testați a fost 31,2% în medie), fapt ce relevă evoluția clară a bolii degenerative.

Evoluția spre bine a pacienților lotului 2 nu este atât de spectaculoasă în procente dar în coxartroza primitivă și menținerea valorilor existente este o provocare care poate duce la încetinirea, frânarea evoluției bolii spre stadii avansate.

Progresul negativ al lotului 1 prezintă procente mult mai ridicate care ne arată faptul că necontinuarea programului kinetic facilitează viteza de agravare a bolii.

Importanța respectării regulilor de igienă a șoldului se evidențiază la pacientul D.I. care face parte din lotul 1, dar care a luat măsuri în acest sens, evoluția negativă a lui fiind cea mai mică din lotul 1. D.I. a scăzut în greutate 2 kg, a umblat cu bicicleta pe distanțe mai lungi și evitat ortostatismul prelungit. M.V. din lotul 2 a corectat diferența dintre lungimea membrelor inferioare prin folosirea unei ghete ortopedice.

Pe baza acestor rezultate și concluzii propunerea mea ar fi:

Pacienții să fie informați despre caracterul degenerativ al coxartrozei primitive

Pacienții să fie educați de către medici și kinetoterapeuți să respecte regulile de igienă a șoldului.

Conștientizarea pacienților asupra necesității continuării programului kinetic .

BIBLIOGRAFIE

Baciu C., Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed.Medicală, București, 1971.

Baciu C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport- Turism, București, 1981.

Baciu,C. – Patologia și semiologia aparatului locomotor.EdituraSport-Turism, București, 1981.

Baciu, Doboșiu, Tomescu – Traumatologia sportivă. Editura Tineretului,București, 1999.

Bârtolan Șt., Exercițiul fizic și coloana vertebrală. Ed. Sport Turism București, 1978 .

Catina,V.;Dr. Doboșiu,C. ;Dr. Nicolau,V. ;Popovici,A.- Medicina culturii fizice.Editura medicală, București, 1958.

Cordun,M.- Kinetologie medicală.Editura Axa,București,1999.

Cordun,M. – Recuperarea prin antrenament mental a sportivilor imobilizați în aparat gipsat.Teză de doctorat,București,1995.

Coppola, L., Masiero, S., – Riabilitazione in ortopedia, Ed. Piccin, 2005.

Crețu,A. – ABC-ul primului ajutor medical. Editura Didactică și Pedagogică,București,1998.

Drăgan I. Colab., Cultura fizică medicală, Ed. Sport –Turism, București, 1961.

Drăgan I., Medicina culturii fizice, Ed. Sport – Turism, București , 1982.

Drăgan,I. – Medicina sportivă aplicată .Ed.Editis , București,1994

Dumitru, Ghe.- Suferințele musculare ale sportivilor. Editura Mondograf,Constanța, 1994.

Dumitru D. , Ghid de recuperare , Ed. Sport- Turism, București , 1980 .

Firimiță M., Gimnastica medicală la domiciliu, Ed. Sport Turism, București, 1989.

Foza C. , Nicolaescu V., Gimnastica corectivă și masajul, IEFS București 1980.

Hagron,E., Plas,F. – Kinetoterapia activă,Ed.Polirom,București,2001

Ioan, D., R., Gheorghe, U.: „Evaluarea și educarea psihomotricității”, Editura Fundația Humanitas, București, 2003.

Ivan Gh. , 1982 , Coxartroza , Ed. Scrisului Romanesc , Craiova.

Ispas,C. – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți.Editura Art Design, Kramer, M.: „Psihologia educației fizice și a sportului școlar”, Editura UBB, Cluij-Napoca, 1986.

Kiss, I. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, București, 1999.

Mitra, Gh., Mogoș, Al.: „Metodica educației fizice”, Editura Sport-Turism, București, 1986.

Moraru, Gh, Pancotan, V. 1999 , Recuperarea kinetica in reumatologie , Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea.

Păunescu, C.: „Cercetări de didactică a învățământul special”, București, 1978.București,1998.

Papilian, V. — Anatomia omului(vol. 1), ed. Didacticã 5 Pedagogica, 1982

Sbenghe,T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor. Edituramedicală, București, 1981.

Sbenghe T. , 2002 , Kinesiologie – Stiinta miscarii , Ed. Medicala , Bucuresti.

Sbenghe, T., – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București, 1987.

Stroescu, I., – Recuperarea funcțională în practica reumatologică, Ed. Medicală, București, 1979.

Theodorescu, Dem. – Mic atlas de anatomia omului, Editura didactică și pedagogică, București, 1974.

www.arthrosport.com;

www.ancaeginocchio.it/anca/coxartrosi.html;

http://www.mon-arthrose.com/hanche/maladie/generalites.htm;

http://ubanon.free.fr/la_dysplasie.htm;

www.aeartroscopia.com

(www.sfatulmedicului.ro/Reumatisme-degenerative/reumatismele-degenerative-artroza-si-spondiloza_16530)

(http://www.sfatulmedicului.ro/Reumatisme-degenerative/reumatismele-degenerative-artroza-si-spondiloza_1653.

(http://www.scribd.com/doc/29732545/Curs-de-Reumatologie