Explorarea aparatului cardio-vascular realizarea si descrierea unui EKG [310723]

TEMA NR. [anonimizat] a [anonimizat] a diferențelor de potențial electric de la nivelul miocardului.

[anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], sunt precedate de fenomenele electrice. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] – depolarizate – [anonimizat]. Regiunile depolarizate devin electronegative față de cele polarizate.

În momentul retragerii undei de excitație dintr-o zonă, [anonimizat], realizându-se un nou dezechilibru electric între zonele repolarizate și zonele depolarizate. [anonimizat].

[anonimizat] o,ol-o,o2 sec. înaintea celui stîng. [anonimizat] a [anonimizat], iar cel al atriului stâng spre stânga și posterior. [anonimizat] 3 [anonimizat].

[anonimizat]-Tawara, care se află situat în partea inferioară a septului interatrial. De aici trece în fasciculul His și ramificațiile sale.

Fascicolul lui His are o lungime de 2o mm și este situat pe partea dreaptă a [anonimizat], imediat deasupra septului intraventricular. Acest fascicul se împarte în 2 ramuri: [anonimizat]-[anonimizat]:

[anonimizat]-inferioară a ventriculului stâng.

[anonimizat]-[anonimizat] a ventriculului stâng.

[anonimizat] a ventriculului stâng.

Din cele 2 [anonimizat] a septului interventricular.

[anonimizat] a ramurei stângi. Ea este plasată pe fața dreaptă a septului și la terminarea ei se împarte în 3 diviziuni (anterioară, laterală și posterioară) care la rândul lor se ramifică formînd rețeaua lui Purkinje situată în regiunea subendocardică a ventriculului drept și porțiunea distală a septului interventricular.

Din ramificațiile fasciculului His excitația trece în rețeaua Purkinje, rețea subendocardică formată din fibre de țesut specific care vine în contact cu fibrele musculare miocardice, în cele 2/3 interne ale miocardului (zona subendocardică). În 1/3 externă a miocardului excitația se propagă prin continuitate.

. Sistemul excitoconductor al inimii

Propagarea excitației în teritoriul ventricular se face de la endocard spre epicard și de la vârf spre baza ventriculelor, septul interventricular fiind activat inițial.

La nivelul septului intraventricular activarea se produce întâi în partea stângă a septului, în treimea medie, vectorul de depolarizare având direcție de la stânga la dreapta. Urmează depolarizarea părții drepte a septului în treimea inferioară, vectorul de activare fiind orientat de la dreapta spre stânga. Rezultanta vectorială de depolarizare septală are direcție de la stânga spre dreapta, vectorul de depolarizare a jumătății stângi a septului fiind cel care determină orientarea vectorului rezultant.

După activarea septului interventricular sunt activate cele două ventricule, începând de la vârful inimii, urmând pereții liberi ventriculari și apoi regiunile postero-bazale ventriculare.

Vectorul de depolarizare a ventriculului drept este orientat de la stânga spre dreapta, cel al ventriculului stâng de la dreapta spre stânga, iar vectorul rezultant de activare al masei musculare ventriculare este de la dreapta spre stânga. Vectorul ventriculului stâng determină orientarea vectorului rezultant, masa musculară ventriculară stânga fiind mai dezvoltată decît cea dreaptă.

Vectorii de depolarizare ventriculară

a) Vectorul de activare a jumătății stângi a septului

b) Vectorul de activare a jumătății drepte a septului

1 = Vectorul rezultant de activare a septului

2 = Vectorul de activare a ventriculului drept

3 = Vectorul de activare a ventriculului stâng.

În repaus în interiorul fibrei există o concentrație de 2o-3o ori mai mare de K+ decât în lichidul extracelular, iar ionii de Na+ sunt într-o concentrație de 1o ori mai mare în mediul extracelular față de interiorul celulei, membrana celulară fiind impermeabilă pentru ionii de Na+ și permeabilă pentru cei de K+.

Între exteriorul și interiorul fibrei miocardice în repaus, există o diferență de potențial, dat fiind existența sarcinilor pozitive la suprafață și cele negative în interior. Această diferență de potențial este aproximativ – 9o mV și este denumit potențial de repaus.

În repaus la suprafața fibrei miocardice între diversele puncte nu se înregistrează diferențe de potențial, deoarece întreaga suprafață are sarcini pozitive de aceeași valoare.

Când începe activarea miocardului, adică depolarizarea, membrana devine permeabilă față de ionii de Na+, facilitând intrarea lor rapid în celulă. Între zonele depolarizate și cele nedepolarizate există diferențe de potențial.

Depolarizarea durează puțin producându-se brusc, iar creșterea permeabilității membranei selective pentru ionii de Na+ ajunge rapid la maximum, după care începe să scadă pentru Na+ și să crească pentru K+, care trece din celulă în lichidul extracelular. Când ionii de K+ care ies din celulă depășesc din punct de vedere cantitativ ionii de Na+ care intră în celulă se produce repolarizarea. Se creiază din nou diferențe de potențial, zonele repolarizate fiind pozitive față de cele încă depolarizate.

Faza de repolarizare este mai lentă și este urmată de faza de repaus sau diastolă în care se restabilește echilibrul ionic, Na+ ieșind din interiorul celulei, iar ionii de K+ reintrând în celulă.

În timpul depolarizării și repolarizării au luat naștere diferențe de potențial care reprezintă potențialul de acțiune. Acesta înregistrat cu ajutorul unor electroni se va exprima grafic printr-o primă unda ascuțită, amplă, rapidă, traducând depolarizarea și a doua undă mai puțin amplă, dar de durată mai mare, fiind corespondentul repolarizării.

În orice moment al activității electrice a miocardului rezultă vectorii cardiaci momentani, pe electrocardiogramă înregistrându-se rezultanta vectorială a acestor forțe.

Electrocardiograma este o metodă de înregistrare grafică a diferențelor de potențial generate de depolarizarea și repolarizarea miocardului. Aceste diferențe de potențial pot fi captate cu ajutorul unor electrozi, situați pe cord sau la distanță, obținând următoarele derivații:

1. Derivații directe:

– epicardice (electrozii aplicați pe epicard)

– endocavitare (electrozii introduși endocavitar)

2. Derivații semidirecte:

– esofagiene (electrozi introduși în esofag)

– pericardice (electrozi aplicați pe pericard)

3. Derivații indirecte sau periferice :

– bipolarele și unipolarele membrelor (electrozii sunt plasați pe membre)

– precordiale (electrozii plasați pe cutia toracică).

Derivațiile indirecte sunt derivațiile folosite în mod curent, bipolarele membrelor (DI DII DIII) numite și derivații standard și unipolarele membrelor (aVR, aVL, aVF) reflectă vectorii din planul frontal, iar unipolarele precordiale pe cei din planul orizontal.

Unipolarele precordiale de rutină sunt V1 V2 V3 V4 V5 V6. Se folosesc în unele cazuri și derivații precordiale suplimentare drepte (V2R, V3R, V4R, V5 R) sau stângi (V7R, V8R, V9R). De asemenea se utilizează uneori conduceri X (derivații precordiale care au electrozii plasați cu 1 spațiu intercostal stâng mai sus față de precordialele V1 – V6 obișnuite) și conduceri Y (derivații precordiale având electrozii plasați cu 2 spații intercostale mai sus față de derivațiile precordiale V1 – V6 stângi obișnuite).

Derivațiile bipolare au fiecare 2 electrozi exploratori și cele 3 derivații corespund lanțurilor triunghiului echilateral Einthoven. (fig.3)

DI = braț drept (pol – ) – braț stâng (pol +)

DII = braț drept (pol – ) – picior stâng (pol +)

DIII = braț stâng (pol – ) – picior stâng (pol +)

Derivațiile unipolare ale membrelor reprezintă bisectoarele unghiurilor triunghiului Einthoven și au un singur electrod explorator, al 2-lea fiind un electrod indiferent. (fig.3)

Electrodul explorator captează diferențele de potențial și are următoarele sedii :

aVR = braț drept

aVL = braț stâng

aVF = picior stâng

– Triunghiul echilateral Einthoven Derivațiile bipolare (DI DII DIII și unipolare (aVR, aVL, aVF) ale membrelor.

Derivațiile unipolare precordiale au un electrod explorator situat în diferite puncte pe cutia toracică și un electrod indiferent. (fig.4)

– Derivațiile unipolare precordiale

Punctele de pe cutia toracică unde se aplică electrozii exploratori în cazul derivațiilor precordiale, sunt următoarele:

V1 = parasternal drept, în spațiul al IV-lea intercostal

V2 = parasternal stâng, în spațiul al IV-lea intercostal

V3 = 1/2 distanței dintre V2 – V4

V4 = spațiul al V-lea intercostal pe linia medioclaviculară stângă

V5 = intersecția dintre orizontala dusă din V4 și linia axilară anterioară stângă

V6 = intersecția dintre orizontala dusă din V4 și linia axilară mijlocie stângă

V7 – 8 = intersecțiile orizontale duse prin V4 – V6 cu linia axilară posterioară stângă și scapulară stângă

V3R, V4R, V5R = simetrice cu V3, V4, V5 dar pe hemitoracele drept.

Tehnica de înregistrare și interpretare a electrocardiogramei

Înregistrarea traseelor electrocardiografice se efectuează cu electrocardiografe. Aceste aparate amplifică biocurenții rezultați din activitatea electrică a inimii.

Sistemul de înscriere al electrocardiogramelor poate fi sistem cu înscriere fotografică, înregistrările făcîndu-se în acest caz pe hârtie fotosensibilă sau poate fi sistem de înscriere directă, caz în care înregistrările se fac pe hârtie EKG cu ajutorul penițelor cu cerneală sau pe hârtie termosensibilă cu ajutorul penițelor cu sistem de încălzire.

Etalonarea aparatului, adică controlarea și stabilirea amplitudinei undelor, se face prin înregistrarea curbelor de standardizare, a căror deflexiuni trebuie să aibă 10 mm = 1 mV.

Curba de standardizare EKG

Viteza de derulare a hârtiei pe care se înregistrează electrocardiograma poate fi de 25 mm/sec. sau 5o mm/sec.. Când viteza de derulare este de 25 mm/sec., 1 mm lățime = o,o4 sec., iar când este de 5o mm/sec., 1 mm lățime = 0,02 sec..

Tehnica efectuării E.K.G. – Pentru înregistrarea unei EKG se fac următoarele operațiuni:

încălzirea aparatului (timp de 3-4 minute);

etalonarea aparatului și controlarea stabilității spoturilor;

fixarea electrozilor pe membre și pe cutia toracică, după prealabilă degresare a pielii cu alcool și aplicarea de comprese îmbibate în soluție de clorură de Na pentru a realiza un contact mai bun între electrozi și tegumente. Bolnavul trebuie să fie în decubit dorsal, în repaus complet și respirație normală, evitându-se frigul sau căldura excesivă în camera respectivă;

se înregistrează E.K.G.

Analiza unei electrocardiograme cuprinde următoarele elemente:

Stabilirea ritmului inimii;

Stabilirea frecvenței cardiace;

Determinarea axei electrice a cordului;

Determinarea poziției electrice a cordului;

Analiza deflexiunilor, segmentelor și intervalelor înscrise pe traseul electrocardiografic;

Urmărirea în timp a evoluției înregistrărilor E.K.G.

1. Stabilirea ritmului sinusal se face pe baza prezenței
undei P pozitive obligator în DI DII aVL V4 V5 V6, având caracteristicele undei P determinate de depolarizarea atrială, produsă de stimul pornit din nodul sinusal (Keit- Flack). Unda P este negativă în derivația aVR.

2. Stabilirea frecvenței cardiace se poate face prin determinarea numărului de sutimi de secundă dintre două unde P sau R și și împărțim cifra de 6000 (nr. De sutimi de sec. dintr-un minut) la numărul de sutimi de secundă gasit. De exemplu, între două unde R avem 80 sutimi de secundă, vom împărți cifra de 6ooo la 8o și ne dă 75 frecvența cardiacă pe minut.

Există tabele care conțin distanțele R – R și frecvența cardiacă corespunzătoare pentru fiecare R-R.

Tabel cu frecvența cardiacă în funcție de distanța R-R

3. Determinarea axei electrice a cordului (ÂQRS)

Axa electrică a inimii reprezintă rezultanta vectorială a tuturor vectorilor cardiaci momentani, produși de activitatea electrică a inimii.

Există mai multe metode de determinare a axei electrice a cordului dintre care vom reda 2 metode:

A) Metodă aproximativă, după care axa electrică a inimii se stabilește în funcție de amplitudinea undei R în bipolarele membrelor.

Axa electrică a inimii (ÂQRS) determinată în funcție de amplitudinea undei R în bipolarele membrelor :

a) unda R cu amplitudinea cea mai mare în DI = axa electrică a inimii este la stânga;

b) unda R cu amplitudinea cea mai mare în DII = axa electrică a inimii este oblică;

c) unda R cu amplitudinea cea mai mare în DIII = axa electrică a inimii este la dreapta.

B) Metoda exactă folosind triunghiul echilateral = metoda triunghiului echilateral:

Se face suma algebrică a componentelor complexului QRS din
DI și DIII. Cifrle obținute se notează pe laturile triunghiului care reprezintă conducerile DI și DIII, ținând cont de faptul că fiecare latură a triunghiului echilateral este împărțită în 2 părți egale, una pozitivă și una negativă, la mijloc fiind punctul zero. Deci cifrele obținute din suma algebrică a fiecărei derivații, DI sau DIII , le notăm dacă sunt pozitive pe porțiunile pozitive ale laturilor iar dacă sunt negative pe porțiunile negative ale laturilor care indică DI și DIII.

Din punctele notate pe cele 2 derivații ducem două perpendiculare până acestea se unesc. Unim cu o linie centrul triunghiului cu punctul de întîlnire a celor două perpendiculare, linia obținută indicând direcția axei electrice a cordului (ÂQRS).

– Determinarea ÂQRS după metoda triunghiului echilateral

Exemplu: În DI complexul QRS este compus din qR:

q = – 1; R = + 8, Deci suma algebrică = + 8 – 1 = + 7

Cifra de + 7 o vom nota pe latura triunghiului care reprezintă derivația DI, pe partea pozitivă a laturei.

În DIII complexul QRS este compus din qR:

q = – 1; R = + 12,5 Deci suma algebrică = + 12,5 – 1 = + 11,5

Cifra + 11,5 o vom nota pe derivația triunghiului care reprezintă DIII, pe porțiunea pozitivă.

Ducem perpendiculare din punctele notate pe DI și DIII până când acestea se unesc. Centrul triunghiului îl unim ou punctul de întâlnire al celor 2 perpendiculare și linia obținută indică ÂQRS, în exemplul dat ÂQRS este oblică.

Determinarea ÂQRS ou metoda triunghiului echilateral (explicații în text)

Axa electrică normală a inimii este cuprinsă între 0° și 90°, între + 90° și + 180° sunt cuprinse deviațiile axiale drepte, între +180° și + 270° (sau -80° și – 90°) se cuprind deviațiile axiale drepte extreme, iar între + 270° și + 360° (sau – 90° și 0°) sunt cuprinse deviațiile axiale stângi.

ÂQRS normală

4. Pozițiile electrice ale inimii

Pozițiile electrice ale inimii indică rotațiile inimii în jurul celor 3 axe anatomice :

– longitudinal a)

– transversal b)

– antero-posterior c)

a) Rotațiile cordului în funcție de axul longitudinal

1) Rotație orară

– se reflectă pe EKG prin prezența undei S în DI și a undei Q în DIII , deci SI QIII.

– zona de tranziție (derivația din precordiale în care complexul QRS este echidifazic de obicei este în V3 – V4 în precordiale se deplasează spre V5.

Rotația orară a cordului (SDI QDIII)

2) Rotație antiorară:

– se reflectă pe EKG prin prezența undei Q în DI și S în DIII, deci QI SIII.

– zona de tranziție se deplasează spre derivația V2.

Cord cu ÂQRS la stânga, rotat antiorar (prezent QDI) și SDIII). Undă P cu aspect bifid (P mitral). În DIII aspectul complexului QRS este aparent de QS, însă în realitate este r izoelectric și undă S.

b) Rotațiile cordului în axul transversal

1) Vârf înainte – se decelează pe EKG prin prezența undei Q în DI DII DIII.

2) Vârf înapoi – se decelează pe EKG prin prezența undei S în DI DII DIII.

Cord cu vârful înainte Cord cu vârful înapoi

(anteropoziție – DI DII DIII) (retropoziție – SI SII SIII)

c) Rotațiile în axul antero-posterior

1) Cord orizontalizat

– aVL pozitiv

– aVF negativ

. Cord orizontalizat

2. Cord semiorizontalizat

– aVL pozitiv de amplitudine mai mică

– aVF echidifazic

Cord semiorizontalizat

3. Cord semiverticalizat

– aVF pozitiv, de amplitudine mică

– aVL echidifazic

Cord semiverticalizat

4. Cord verticalizat

aVF pozitiv

aVL negativ

Cord verticalizat

5. Cord cu poziție intermediară

– aVL

pozitive

– aVF

Cord cu poziție intermediară

6. Cord cu poziție neterminabilă

aVL și aVF sunt echidifazice

Cord cu poziție nedeterminabilă

5. Analiza deflexiunilor, segmentelor și intervalelor înscrise pe traseul EKG.

Pe traseul EKG se înscriu deflexiuni (unda P, complex QRS,
undele T, U), segmente (PR sau PQ și ST) și intervale (P-Q, T-P,
Q-T, P-P, R-R) produse de depolarizarea și repolarizarea cordului.
(fig.21)

EKG normală

ELECTROCARDIOGRAMA NORMALĂ

a) Unda P – reprezintă depolarizarea atrială

– formă – undă rotunjită; uneori ascuțită în aVF

– sensul – pozitiv în majoritatea conducerilor

– negativă în aVR

– poate fi ascuțită, dlfazică sau inversată în V1

– durată – 0,08 – 0,11 sec.

– amplitudine – până la 2,5 mm (0,25 mV)

b) Unda Ta sau Tp – reprezintă repolarizarea atrială, fiind o mică undă negativă, suprapusă complexului QRS, nu se vede pe EKG.

c) Segment PR sau PQ – reprezintă timpul necesar conducerii stimului cardiac prin nodul atrio-ventricular, este intervalul cuprins între sfârșitul undei P și începutul complexului QRS, având o durată o,o4 – o,lo sec.

d) Interval P-Q sau P-R – distanța de la începutul undei P până la începutul complexului QRS, avînd o durată minimă de o,12 sec și maximă de 0,21 sec.

e) Complexul QRS – reprezintă procesul de depolarizare ventriculară. Depolarizarea începe în regiunea septului interventricular, se continuă în regiunea apicală ultimele porțiuni depolarizate fiind cele bazale.

– durata totală 0,06 sec. – o,10 sec.

– deflexiunea intrinsecoidă = distanța de la începutul complexului QRS până la ultimul vîrf al undei R.

Are o durată maximă în V2 de o,o3 sec. și în V5 de o,o5 sec.

a) V1 – V2 b) V5 – V6

– Deflexiunea intrinsecoidă (DI) :

a) în V2 – D.I = o,o2 sec.

b) în V5 – D.I = o,o4 sec.

– complexul QRS în precordialele drepte (V1, V2, V3) în mod normal are aspectul de rS. Undele S scad în amplitudine de la V1 la V6 și pot avea amplitudinea maximă de 2o mm în V2, iar undele R cresc de la V1 la V6 și pot avea amplitudine maximă în mod normal în V5 de 22-25 mm.

– raportul R/S în precordialele drepte este subunltar 1/6, l/8, iar în precordilalele stângi aoest raport devine supraunitar 6/1, 8/1.

– în precordialele drepte unda Q este absentă în mod normal, deoarece vectorul rezultant de depolarizare septală are direcție de la stânga spre dreapta, deci se apropie de precordialele drepte dând undă r și fuge de precordialele stângi în care va da o mică undă negativă, unda q.

– zona de tranziție (derivația din precordiale care are complexul QRS echidifazic, adică partea pozitivă este egală cu cea negativă) deobicei la un cord normal este în V3, V4. Când cordul este rotat orar zona de tranziție se deplasează spre V5, oând este rotat antiorar zona de tranziție se deplasează spre V2.

– complexul QRS în precordialele stângi poate avea aspectul de Rs sau qRs.

– complexul QRS poate avea trei componente:

– unda Q – reprezintă depolarizarea septală

– formă ascuțită fără crestături

– sens – negativă

– durată – deobicei o,ol – o,o2 sec, poate fi maximum de o,o3 sec

– amplitudine – pînă la 25% din unda R alăturată. În D3 uneori în repaus se poate observa o undă Q cu amplitudine mal mare de 25% din R alăturat. În această situație poate fi o undă Q pozițională sau patologică. Dacă pe EKG înregistrată în inspir maxim amplitudinea scade, rămânând maximum 25% din R alăturat = undă Q pozițională. Dacă amplitudinea rămâne mai mare de 25% din R alăturat = undă Q posibil patologică, îndeosebi dacă același aspect al undei Q este prezent și în aVF.

– unda R – reprezintă depolarizarea pereților liberi ventriculari;

– formă – undă ascuțită fără crestături

– sens – pozitivă

– durată – o,o2 – 0,06 sec.

– amplitudine – în bipolarele și unipolarele membrelor poate ajunge la 12 mm, iar în V5 la 25 mm.

– RD1 + SD3 = maximum 25 mm

– RV5 + SV2 = maximum 32 mm

– unda S – reprezintă depolarizarea porțiunilor bazale ventriculare.

– formă ascuțită

– sens – negativă

– durată – maximă de o,o3 sec.

– amplitudine – în bipolarele și unipolarele membrelor, în V6 și V5, nu depășește 1/6 1/8 din unda R pe care o urmează. În V2 are maximum 2o mm.

f) Segmentul ST – reprezintă prima parte a repolarizării ventriculare

– se înscrie în mod normal pe linia izoelectrică. Se admite drept normal o subdenivelare de maximum 0,5 mm a segmentului ST în V4, cu condiția ca unda T să aibă aspect normal precum și o supradenivelare a lui, în special la tineri, de 1-2 mm în precordialele drepte

– durata segmentului ST nu depășește durata QRS-ului care-1 urmează

– punctul de unire al ramului ascendent al undei S și începutul segmentului ST se numește punct joncțional (J) care se înscrie pe linia izoelectrică sau poate fi denivelat față de linia izoelectrică (supra sau subdenivelat) cu maximum o,5 mm

– segmentul ST poate fi discret subdenivelat prin faptul că este uneori deplasat sub linia izoelectrică de unda Ta.

g) Unda T – reprezintă a 2-a parte a repolarizării ventriculare. Caracteristici :

– forma – asimetrică având o pantă ascendentă lentă și una descendentă abruptă.

– sens – obligator pozitiv în ritmul sinusal în derivațiile D1, D2, aVL, V2, V3, V4, V5, V6 și negativ în aVR, poate fi difazică sau negativă în D3, aVF, V1

– durata – o,15 – o,3o sec,

– amplitudine – 2-3 mm, uneori în precordialele drepte, în special la tineri, poate să atingă 5-8 mm.

h) Unda U – unda mică pozitivă având o durată de o,15-o,2o sec.
amplitudine de maximum lo% din unda T pe care o urmează, s-ar datora post-potențialului negativ în momentul în care ionii K+ părăsesc celula miocardică în timpul diastolei. Această undă apare în
bradicardii, hipertrofii ventriculare, iar când este negativă indică
un prognostic sever (ex. cardiopatie ischemică).

i) Intervalul TP – distanța de la sfârșitul undei T și până la începutul undei P, reprezintă diastola generală și se consideră ca indicator al liniei izoelectrice.

j) Intervalul Q-T – distanța de la începutul complexului
QRS până la sfârșitul undei T. Are o durată de o,24-o,42 sec. în
raport cu frecvența cardiacă.

Determinarea intervalului Q-T în funcție de frecvența cardiacă (F.C.)

Când complexul QRS este format dintr-o singură undă negativă, se numește QS, aspect ce în mod normal este admis doar în derivația aVR. Cum se apreciază într-o derivație în care complexul QRS are aspect de QS, dacă este sau nu în realitate QS ? Pentru aceasta este necesar să se înregistreze simultan cel puțin două derivații EKG. Se duce perpendiculară de la începutul complexului QRS din derivația în care aspectul morfologic este clar de complex QRS până la derivația în care este aspectul de QS și pot exista două situații:

– dacă perpendiculara întâlnește direct începutul complexului QS atunci este cu adevărat aspectul QS = patologic

– dacă perpendiculara întâlnește linia izoeleotrică pe derivația pe care există aspectul de QS înainte de începutul QS-ului, rămânând o porțiune de interval izoelectric între perpendiculară începutul QS-ului, în acest caz este un fals aspect de QS. Porțiune de interval izoelectric dintre piciorul perpendicularei și începutul QS-ului = r izoelectric.

Determinarea aspectului de QS:

complex qRs

complex QRS format din r izoelectric și undă S

complex QS

Modificări fiziologice ale E.K.G

Electrocardiograma normală poate prezenta variații fiziologice legate de vârstă, sex, tipul constituțional, respirație, poziția corpului, tonusul vegetativ etc.

Vârsta înaintată poate produce o scădere a amplitudinei complexelor QRS și a undelor T și creșterea intervalelor P-R și Q-T.

Sexul femenin poate prezenta complexe QRS de amplitudine mai mică în derivațiile precordiale, în comparație cu sexul masculin.

Tipul constituțional poate influența aspectul electrocardiografic. Astfel la indivizii cu aspect longilin astenic, cordul are tendință la verticalizare cu ÂQRS deviată la dreapta. La tipul picnic cordul are tendință de orizontalizare și ÂQRS este deviată la stânga.

Respirația poate crește frecvența cardiacă în inspirație și să o scadă în expirație. De asemenea în inspir profund diafragmul coboară și cordul se verticalizează cu devierea ÂQRS la dreapta, iar în expirație poziția cordului se orizontalizează cu ÂQRS deviată la stânga.

Poziția corpului determină modificări ale electrocardiogramei, în ortostatism și decubit lateral drept cordul verticalizându-se cu ÂQRS deviată la dreapta, iar în decubit lateral stâng cordul se orizontalizează cu devierea ÂQRS la stânga.

La sportivii care au făcut mult antrenament frecvența cardiacă poate fi de 5o-6o bătăi/min. și durata complexului QRS poate fi crescută.

Predominența simpatică produce creșterea frecvenței cardiace, segmentul poate fi subdenivelat și unda T de amplitudine scăzută.

Predominența vagotoniei se exprimă prin bradicardie sinusală, segmentul ST poate fi supradenlvelat cu unde T înalte, largi la bază.