ROLUL BIOMARKERILOR SEROLOGICI IN CARACTERIZAREA, PROGNOSTICUL SI MONITORIZAREA CARCINOMULUI HEPATOCELULAR [310704]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA” BUCURESTI
ȘCOALA DOCTORALĂ
DOMENIUL GASTROENTEROLOGIE
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducator de doctorat:
PROF. UNIV. DR. LILIANA GHEORGHE
Student: [anonimizat]:
CLAUDIU-RAZVAN CERBAN
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA” [anonimizat]:
PROF. UNIV. DR. LILIANA GHEORGHE
Student: [anonimizat]:
CLAUDIU-RAZVAN CERBAN
Mulțumiri
Doresc să mulțumesc unor persoane care au contribuit semnificativ la realizarea prezentei lucrări. [anonimizat], D-na Prof Univ. Dr. [anonimizat]. Dumneaei îi datorez recunoștintă și îi adresez mulțumiri pentru încrederea acordată și încurajarea constantă în special in momentele dificile ale muncii mele. D-na Prof Univ. Dr. Liliana Gheorghe a fost o [anonimizat], care m-a sprijinit nu doar in conceperea acestei teze de doctorat cât de-a lungul carierei mele profesionale.
[anonimizat] a parcurge și de a evalua prezenta teză.
Doresc să transmit profunda mea recunoștință pentru D-na Prof. Univ. Dr. Liliana Paslaru pentru ajutorul acordat în determinarea markerilor serologici în cadrul departamentul de Biochimie pe care îl conduce în cadrul Institutului Clinic Fundeni. Tot dumneaei trebuie să i mulțumesc pentru încurajarea constantă pe timpul celor 4 ani de pregătire a acestei teze.
Sunt recunoscător domnișoarei dr. [anonimizat] a stocat și a efectuat determinările markerilor tumorali studiați prin tehnica ELISA.
Sunt extrem de recunoscător colegelor mele dr. Speranța Iacob pentru îndrumarea constantă și sugestiile utile în realizarea lucrărilor științifice publicate și dr. Carmen Ester care mi-a pus la dispoziție serul pacienților din grupul control al lotului de studiu.
[anonimizat], fără de care nu aș fi putut recolta probele biologice necesare realizării studiului.
[anonimizat], pentru tot suportul lor și înțelegerea în fata multelor ore petrecute în spital pentru a realiza acesta lucrare.
Nu în ultimul rând doresc să mulțumesc Institutului Clinic Fundeni care mi-a permis să duc la bun sfarst acest proiect de cercetare.
CUPRINS
Introducere
I. Partea generală…………………………………………………………………………………………………. 1
LISTA CU LUCRĂRILE ȘTIINȚIFICE PUBLICATE
Articole publicate în reviste de specialitate
R.C. Cerban, A. Croitoru, I. Popescu, S. Iacob, C. Pietrareanu, V. Herlea, F. Botea, G. Becheanu, R. Dumitru, C. Gheorghe, I. Lupescu, L. Gheorghe. Management of Hepatic Epithelioid Haemangioendothelioma: 5 [anonimizat]. [anonimizat] 3 (2017), Issue 15. DOI: 10.1016/S0168-8278(16)01341-6 http://jclinmedcasereports.com/articles/OJCMCR-1294.[anonimizat], [anonimizat]ela Ghioca, Liliana Paslaru, Radu Dumitru, Mugur Grasu, Georgiana Constantin, Irinel Popescu and Liliana Gheorghe. Evaluation of Alpha-fetoprotein and Prothrombin Induced by Vitamin K Absence for Hepatocellular Carcinoma Diagnosis in Patients Admitted to a Large Transplant Center. Surg. Gastroenterol. Oncol. 2018;23(6):391-398 DOI: 10.21614/sgo-23-6-391 https://www.sgo-iasgo.com/article/evaluation-of-alpha-fetoprotein-and-prothrombin-induced-by-vitamin-k-absence-for-hepatocellular-carcinoma-diagnosis-in-patients-admitted-to-a-large-transplant-center
Răzvan Cerban, Carmen Ester, Speranța Iacob, Mihaela Ghioca, Liliana Paslaru, Radu Dumitru, Mugur Grasu, Georgiana Constantin, Irinel Popescu and Liliana Gheorghe. Alpha-Fetoprotein, Alpha-Fetoprotein-L3, Protein Induced by Vitamin K Absence, Glypican 3 and Its Combinations for Diagnosis of Hepatocellular carcinoma. Surgery, Gastroenterology and Oncology, Vol. 24, Nr. 1, Feb 2019 Article DOI: 10.21614/sgo-24-1-37 https://www.sgo-iasgo.com/article/alpha-fetoprotein,-alpha-fetoprotein-l3,-protein-induced-by-vitamin-k-absence,-glypican-3-and-its-combinations-for-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma
Cerban R, Ester C, Iacob S, Grasu M, Pâslaru L, Dumitru R, Lupescu I, Constantin G, Croitoru A, Gheorghe L. Predictive Factors of Tumor Recurrence and Survival in Patients with Hepatocellular Carcinoma treated with Transarterial Chemoembolization. J Gastrointestin Liver Dis. 2018 Dec;27(4):409-417. doi: 10.15403/jgld.2014.1121.274.fcr. http://www.jgld.ro/wp/archive/y2018/n4/a11/
Cerban R, Ester C, Iacob S, Paslaru L, Dumitru R, Grasu M, et al. Evaluation of tumor response using alpha-fetoprotein and des-gamma-carboxy prothrombin in hepatocellular carcinoma patients who underwent transarterial chemoembolization. Chirurgia (Bucur). 2018;113(4):524-533 https://doi.org/10.21614/chirurgia.113.4.524 http://revistachirurgia.ro/pdfs/2018-4-524.pdf
Iacob S, Cerban R, Pietrareanu C, Ester C, Iacob R, Gheorghe C, Popescu I, Gheorghe L. 100% sustained virological response and fibrosis improvement in real-life use of direct acting antivirals in genotype-1b recurrent hepatitis C following liver transplantation. J Gastrointestin Liver Dis. 2018 Jun;27(2):139-144. doi: 10.15403/jgld.2014.1121.272.100. http://www.jgld.ro/wp/archive/y2018/n2/a5/
Ester C, Cerban R, Iacob S, Pietrareanu C, Constantin G, Paslaru L, Ichim S, Lita M, Vadan R, Grancea C, Ruta S, Gheorghe C, Popescu I, Gheorghe L. The Role of Beta-7 Integrin and Carbonic Anhydrase IX in Predicting the Occurrence of de Novo Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Liver Transplant Recipients. Chirurgia (Bucur). 2018 Jul-Aug;113(4):534-541. doi: 10.21614/chirurgia.113.4.534. http://www.jgld.ro/wp/archive/y2018/n1/a19/
Carmen Ester, Razvan Cerban, Speranta Iacob, Corina Pietrareanu, Mihaela Lita, Olteanu Ovidiu-Andrei, Simona Ichim, Georgiana Constantin, Liliana Paslaru, Camelia Grancea, Simona Ruta, Liana Gheorghe. Metabolic Syndrome and Cardiovascular Risk in Liver Transplant Recipients – Can Non-invasive Testing Change the Landscape? Surg. Gastroenterol. Oncol. 2018;23(6):386-390 DOI: 10.21614/sgo-23-6-386 https://www.sgo-iasgo.com/article/metabolic-syndromeand-cardiovascular-risk-in-liver-transplant-recipients-can-non-invasive-testing-change-the-landscape
Prezentari orale la manifestări științifice organizate de asociații profesionale naționale
Cerban R. Dileme in encefalopatia hepatica. Concluzii. Al XXXVI-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă, 8-11 iunie 2016, Cluj Napoca, Romania.
Cerban R Evaluarea unui pacient suspectat de hemocromatoza ereditara: clinica, biologica, biopsia hepatica, imagistica. Al XXXV-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă, 10-13 iunie 2015, Iasi, Romania.
S. Iacob, R. Iacob, R. Cerban, C. Gheorghe, L. Gheorghe. Stadializarea hepatocarcinomului grefat pe ciroza hepatica la pacientii aflati in program de screening, Al XXXVI-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă, 8-11 iunie 2016, Cluj Napoca, Romania.
Cerban R., Croitoru A., Becheanu G., Gheorghe C. and Gheorghe L. Managementul hemangioendoteliomului epitelioid hepatic: 5 ani de experienta a unui centru tertiar de gastroenterologie. Al XXXVI-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă, 8-11 iunie 2016, Cluj Napoca, Romania.
Cerban R. Utilitatea biomarkerilor in diagnosticul carcinomului hepatocelular. Al XXXVII-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă, 22-24 iunie 2017, Bucuresti, Romania.
Cerban R. Determinarea alfa-fetoproteinei si des-gamma carboxiprotrombinei in monitorizarea postterapeutica in carcinomul hepatocelular. Scoala Nationala de Vara, editia XIII, 6-8 iulie 2017, Paltinis, Romania
Cerban R. Transarterial Chemoembolization in Hepatocellular carcinoma – Prognostic factors. Al XXXVIII-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă, 24-26 mai 2018, Craiova, Romania.
Iulia Simionov, Razvan Cerban, Carmen Ester Management of cholestatic and autoimmune liver diseases in 5th Update on Hepatology Course, April 2018, Bucharest, Romania
Carmen Ester, Speranta Iacob, Corina Pietrareanu, Razvan Cerban, Mihaela Lita, Doina Hrehoret, Vladislav Brasoveanu, Irinel Popescu, Liliana Pislaru, Georgiana Constantin, Liana Gheorghe OP 23. Steatosis and liver fibrosis assesment in liver transplant recipients – the use of noninvasive scoring systems in clinical practice The XXXVIIth National Congress of Gastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscopy, Bucharest 2017 J Gastrointest Liver Dis, June 2017, Vol 26, Suppl.3: 15-16
Postere la manifestări științifice organizate de asociații profesionale naționale si internationale
1. R. Cerban, S. Iacob, A. Croitoru, R. Dumitru, M. Grasu, C. Ester, C. Gheorghe, L. Gheorghe. Transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma, a single center experience from Romania IV. 148 Al XXXVI-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă, , 8-11 iunie 2016 , Cluj Napoca, Romania
2. M.C.Lita, S. Iacob, R.I. Iacob, C. Ester, R. Cerban, L. Gheorghe. Female Predominance, Low Rate of Primary Sclerosing Cholangitis-IBD Phenotype, Low Rate of Dominant Strictures, Cholangiocarcinoma and need for Transplantation. Journal of Hepatology 64(2):S637. DOI: 10.1016/S0168-8278(16)01184-3
3. Cerban R.-C., Ester C.-C., Iacob M.S., Grasu M., Dumitru R., Pietrareanu C., Lita M.-C., Constantin G., Gheorghe L.S. Diagnostic Performance of Alpha- Fetoprotein, Alpha-fetoprotein-L3, Protein Induced by Vitamin K Absence, Glypican 3 and Its Combinations for Hepatocellular Carcinoma in Patients Admitted in a Large Transplant Center in Romania, UEG week, 20-24 Octombrie 2018, Viena, Austria
4. R.C. Cerban, A. Croitoru, I. Popescu, S. Iacob, C. Pietrareanu, V. Herlea, F. Botea, G. Becheanu, R. Dumitru, C. Gheorghe, I. Lupescu, L. Gheorghe. Management of Hepatic Epithelioid Haemangioendothelioma: 5 Year Single-Center Experience. Journal of Hepatology , Volume 64 , Issue 2 , S700. https://doi.org/10.1016/S0168-8278(16)01341-6 https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)01341-6/abstract
5. Cerban R.-C., Ester C.-C., Iacob M.S., Grasu M., Dumitru R., Pietrareanu C., Lita M.-C., Constantin G., Gheorghe L.S Predictive Factors for Complete Response and Recurrence After Transarterial Chemoembolization in Hepatocellular Carcinoma Patients: a Five-year Experience, UEG week, 20-24 Octombrie 2018, Viena, Austria
6. Cerban R., Croitoru A., Popescu I., Dumitru R., Grasu M., Iacob S., Ester C.. Lita M., Gheorghe C. and Gheorghe L. Multidisciplinary team approach to hepatocellular carcinoma management: Three year-study in a liver transplant center from Romania. Falk Symposium 212 IBD and Liver: East Meets West, Septembrie 2018, Kyoto, Japonia DOI: 10.13140/RG.2.2.18118.52802
7. Carmen Ester, Razvan Cerban, Razvan Iacob, Speranta Iacob, Andrei Sorop, Lorand Savu, Mihaela Lita, Georgiana Constantin, Liliana Paslaru , Camelia Grancea, Simona Ruta, Irinel Popescu, Liana Gheorghe. Metabolic syndrome in liver transplant recipients – The role of genetic testing and blood based biomarkers 6th Update on Hepatology Course, April 2019, Bucharest, Romania
8. S. Iacob, C. Ester, R. Cerban, C. Pietrareanu, R. Iacob, C. Gheorghe and L. Gheorghe Predictive factor for regression of liver cirrhosis one year after HCV eradication. J Gastrointest liver dis 2018 May;27(Suppl 2 ):38. Al XXXVIII-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă, Mai 2018, Craiova, Romania
LISTĂ DE ABREVIERI
Ac – anticorp
ADN – VHB – incarcatura virala VHB
AFP – alfa fetoproteina
AFP L3 fracțiunea glicozilata a AFP
Ag – antigen
ALT – alaninaminotransferaza
ASC – aria sub curba
ASH – alcoholic steatohepatitis
AST – aspartataminotransferaza
BCLC – Clasificarea Barcelona
CH – ciroza hepatica
CHC – carcinom hepatocelar
CT – computer tomograf
DAA – direct acting antiviral
DCP – des-gamma-carboxi protrombină
DS – deviatie standard
DZ – Diabet Zaharat
GGT – gama glutamiltranspeptidaza
GPC-3 – Glypican 3
Hb – hemoglobina
IQR – interquartile range (interval intercuartilic)
LCA – aglutinina lens culinaris
mRECIST – criteriile modificate de evaluare a răspunsului la terapie în tumorile solide
HC – hepatita cronica
NAFLD – ficatul gras non-alcoolic (non-alcoholic fatty liver disease)
NASH – non- alcoholic steatohepatitis
PEG – IFN – peginterferon
PIVKA – protrombina indusă de absenta vitaminei K
PLT – trombocite
RC – raspuns complet
RMN – rezonanta magnetica nucleara
RVS – raspuns virusologic sustinut
Sn – sensibilitate
Sp – specificitate
SG – supravietuire globala
SP – status de performanta
VHB – virusul hepatitic B
VHC – virusul hepatitic C
VPP – valoare predictivă pozitivă
VPN – valoare predictivă negativă,
TACE – chemoembolizare transarteriala
TVP – tromboza venei porte
INTRODUCERE
Carcinomul hepatocelular (CHC) este cea mai frecventa tumoră malignă hepatica, reprezentând peste 90% din neoplaziile primitive hepatice. CHC reprezintă al cincilea cancer ca și frecvență la nivel global și a treia cauză de deces prin cancer cu peste 800000 de cazuri noi anual. Incidenta CHC prezintă o variație geografică importantă, cu cele mai ridicate rațe în estul Asiei și Africa sub-sahariană, reprezentând împreună aproximativ 85% din toate cazurile la nivel mondial. În cazul Europei, incidența este mai redusă, cu excepția sudului Europei, unde incidența la bărbați (10,5 la 100000 rata de incidenta standardizată în funcție de vârstă) este semnificativ mai mare. Statisticile OMS realizate în ultimii ani relevă o creștere a incidenței CHC la nivel mondial.
Incidența CHC în România în 2012 se situa între 4,6 și 6 cazuri la 100 000 de locuitori, cu o rată a mortalității de 4.4 cazuri la 100.000 de locuitori. Cele mai frecvente cauze ale bolii hepatice în această regiune geografică sunt reprezentate de consumul de alcool în 46% din cazuri, infecția virala C (VHC) în 29 % din cazuri, urmată de infecția cronică cu virus hepatic B (VHB) in 15% dintre pacienti.
Cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea CHC este reprezentat de ciroza hepatică în 60% până la 80% din cazuri. În cazul prezentei cirozei hepatice, CHC este cel mai frecvent asociat etiologiei virale (B, C, D), urmată de cea etanolică, ficatul gras non-alcoolic (NAFLD), și mult mai rar de boli genetice (hemocromatoză) și metabolice. Asocierea dintre consumul de alcool, infecții virale cronice sau alți factori (sindromul metabolic) au un efect sinergic de stimulare a inflamației hepatice. Incidenta anuală a CHC la pacienții cu ciroza hepatică variază de la 2-8%, cu o rata cumulata a incidenței la 5 ani variind de la 15% la 20%.
În contextul în care ciroza hepatică este un factor de risc major pentru dezvoltarea CHC, o monitorizare corectă a celor cunoscuți cu boală hepatică cronică ar trebui să rezulte în creșterea probabilității de detectare precoce a CHC, posibilitatea unui tratament eficient și îmbunătățirea prognosticului. Diferite teste serologice au fost evaluate sau sunt încă în curs de evaluare pentru diagnosticul precoce a CHC incluzând: alfa-fetoproteina (AFP), des-gamma-carboxi protrombină (DCP) – de asemenea cunoscută ca protrombina indusă de absenta vitaminei K (PIVKA) sau fracțiunea glicozilata a AFP (AFP L3).
Valoarea AFP a devenit testul serologic cel mai frecvent utilizat atât pentru pentru screeningul cât și pentru diagnosticul CHC la pacienții cu ciroză hepatică, având însă o performanță diagnostica relativ redusă ce a dus căutarea unor noi biomarkeri.
Markeri serologici noi propuși pentru diagnosticul CHC, ce nu au fost studiați până în prezent în România sunt reprezentați de PIVKA și de glypican 3 (GPC3).
PIVKA este o protrombină anormală, inactivă, deficienta în acid γ-carboxiglutamic și produsă atât de hepatocitele tumorale cât și de către celulele non-tumorale din jur, fiind alături de AFP și AFP L3, unul dintre markeri cei mai utilizați pentru diagnosticul CHC în populațiile asiatice. În plus, un nivel crescut al PIVKA a fost asociat cu dimensiunea tumorală a CHC, recurenta tumorală post terapie și metastazarea.
Termenul de glipican a fost atribuit unei familii de proteoglicani cu heparin sulfat ce sunt atașați la membrana celulară de către o ancoră de glicozil-fosfatidilinozitol. Glypican-3 (GPC3) este puternic exprimată la nivelul celulelor de CHC dar și la nivelul altor celule tumorale în special în cazul melanomului. Moleculele de glipican joacă un rol important în creșterea celulelor, diferențierea și în motilitatea celulară.
Motivația alegerii temei de doctorat cu titlul "Rolul biomarkerilor serologici in caracterizarea, prognosticul si monitorizarea carcinomului hepatocelular" a plecat de la faptul că deși au fost înregistrate progrese, diagnosticul în mod adecvat, în stadii incipiente al CHC s-a dovedit a fi dificil, iar răspunsul individual la terapie si prognosticul acestor pacienti nu poate fi prezis în prezent nici chiar în cazul pacienților la care dispunem de evaluarea histologică a tumorii hepatice. Un pas important în cercetarea actuală a CHC consider că este reprezentat de identificarea unor noi markeri biologici cu o sensibilitate și specificitate ridicată care să fie utilizați pentru un diagnostic precoce a CHC, precum și pentru predicția prognosticului, selectarea celei mai bune opțiuni de tratament si monitorizarea post terapie în cazul fiecărui pacient. Clinicienii depind de biomarkerii serici, în prezent doar AFP, pentru diagnosticul CHC, în special în zonele din România în care tehnicile de diagnostic imagistic avansat nu sunt ușor disponibile.
Coordonatorul acestei teze, Prof. Dr. Liliana Gheorghe, are un istoric îndelungat de preocupări și contribuții științifice în domeniul afecțiunilor hepatice cronice, fiind cea a care a inițiat și coordonat științific cursul anual de patologie hepatică cu participare internațională, UpDate on Hepatology Course, desfășurat la București, neîntrerupt din anul 2013.
Obiectivele științifice pentru rezolvare în cadrul cercetării au fost: de a identifica rolul biomarkerilor în diagnosticul, monitorizarea post terapie și prognosticul CHC la un lot de pacienți diagnosticați în cadrul unui centru terțiar de gastroenterologie, hepatologie și transplant hepatic din România. Obiective specifice incluse se pot menționa: crearea unei baze de date ușor de folosit de către utilizatori care să includă informații relevante despre toți pacienții și despre leziunile tumorale ale acestora pentru a putea stadializa corect fiecare pacient și pentru putea corela aceste caracteristici cu modalitățile terapeutice folosite și prognosticul acestora, determinarea caracteristicilor clinicobiologice si imagistice ale pacienților cu CHC tratati prin chemoembolizare transarteriala (TACE), ce se pot constitui ca factori predictivi asociati cu obtinerea răspunsului complet si aparitia recurenței post terapie. Am analizat si durata globala de supraviețuire, în funcție de acceasi parametri, a pacientilor tratati prin chemoembolizare intr-o clinica universitara din Romania. De asemenea am evaluat utilitatea biomarkerilor serici pentru diagnosticul CHC pe un alt lot de pacienti.
Am dorit să corelam valoarea serică a biomarkerilor cu diagnosticul, stadiul clinic și răspunsul terapeutic și implicit prognosticul pacienților cu CHC. Credem că atingerea acestor obiective va putea duce la îmbunătățirea capacității noastre de a diagnostica în stadii incipiente, de a alege corect cea mai bună opțiune terapeutică si de a monitoriza post tratament mai bine fiecare pacient în parte.
Am efectuat un studiu observational, prospectiv, ce a cuprins 168 de pacienți internați cu diagnosticul de CHC, în Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie III și în Compartimentul de Oncologie Medicală ale Institutului Clinic Fundeni, București ce au fost tratati prin TACE ca prima metoda terapeutica. Colectarea și înregistrarea datelor s-a realizat, în perioada ianuarie 2014 – decembrie 2018. Datele epidemiologice au fost colectate direct de la pacienți iar cele biologice, imagistice și terapeutice au fost preluate din sistemul informatic centralizat al Institutului Clinic Fundeni și actualizate la fiecare 3 luni, în scopul urmăririi evoluției pacienților. Toate datele au fost introduse într-un Registru electronic multicentric. Toți pacienții au semnat consimțământul informat anterior includerii în studiu.
Obiectivul primului studiu realizat a fost de a evalua factorii predictivi pentru obținerea unui răspuns complet (RC) la terapia prin chemoembolizare transarteriala (TĂCE) ca prima metodă de tratament a CHC. De asemea am studiat factorii ce influențează riscul de recurenta post terapie și supraviețuirea la acest lot de pacienți. Această metodă paliativă de terapie loco-regională este utilizată la peste 70% din pacienții cu CHC, fiind cea mai frecvent folosită terapie și în clinica noastră. Principiul acestei metode se bazează pe faptul că CHC este vascularizat doar prin ramuri ale arterei hepatice ce pot fi embolizate injectând o substanță citotoxică combinata cu lipiodol și un agent de embolizare, în acest mod obținându-se necroza țesutului tumoral. Ratele de răspuns la TACE variază între 16 – 60%.
Evaluarea răspunsului radiologic în conformitate cu criteriile modificate de evaluare a răspunsului în tumorile solide (mRECIST) utilizând CT sau RMN și a răspunsul markerilor tumorali au fost efectuate la 4-6 săptămâni după procedură de TACE. Dacă a fost identificat țesut tumoral viabil prin examen CT sau RMN, o nouă procedura de TACE a fost efectuată. În cazul în care s-a obținut lipiodolizare compactă și nu a fost identificat țesut tumoral viabil restant a fost considerat RC.
Din totalul de 168 de pacienți care au îndeplinit criteriile pentru includere în acest studiu și au fost tratați prin TACE, 63 pacienți (37.5%) au obținut RC. Numărul total de noduli de CHC tratați a fost de 279. Recurenta CHC după obținerea RC a fost detectată la 37 de pacienți. Vârsta medie a fost de 62.2 ± 8.02 ani. Sexul masculin a predominat cu 115 pacienți (68.4%). Mediana diametrului maxim al nodulilor tumorali a fost de 35 mm (interval, de la 10 la 102 mm). Un număr de 18 pacienții (10.7%) au prezentat tromboza venei porte. Perioadă mediană de urmărire a fost de 26 luni (interval de la 4 până la 62 de luni). Cea mai frecventă cauză a cirozei a fost infecția cu virusul C (n = 98, 58.3%). Șaizeci de pacienți (35.7%) au avut un CHC multinodular.
Dimensiunea tumorii (< 4.5 cm) (p=0.02), prezenta unui nodul unic (p=0.001) și o valoare mică a alfa fetoproteinei (AFP) (<22ng/mL) (p=0.04) s-au corelat semnificativ statistic în cadrul analizei multivariate cu obținerea RC post TACE.
Recurenta CHC a fost diagnosticată la 37 pacienți (58,3%) dintre cei 63 de pacienți ce au obținut RC. După obținerea RC, perioada mediană de urmărire până la apariția recurenței a fost de 12 luni (interval, 5 până la 24 de luni). Au existat 32 de recidive locale (86,4%) și 5 leziuni tumorale la distanță (13,5%).
În analiza multivariată, AFP seric a crescut (> 22 ng/ml) (p=0,05) și multinodularitatea (p=0.038) au fost semnificativ asociate cu recurența tumorii după obținerea unui RC inițial.
Un număr de 75 de pacienți (44.64%) au decedat în timpul perioadei de urmărire. Rata globală de supraviețuire cumulativă la 1, 2 și 3 ani a a populației de studiu a fost de 88,5%, 62,8%, respectiv 48,8%. Un număr de 11 pacienți (17,4%) au efectuat transplant hepatic după obținerea RC post TACE.
Analiza multivariată a evidențiat ca factori predictivi independenți ai supraviețuirii: nivelul AFP sub 22 ng/ml (p=0.02), prezenta criteriilor Milano (p<0.0001), obținerea RC (p=0,0002), absența tromboza venei porte (p=0,006) si efectuarea trasplantului hepatic (p=0,006).
Conform concluziilor acestui studiu, pacienții ce prezintă inițial o valoare a AFP mică, și un nodul tumoral unic cu diametrul mai mic de 4,5 cm au cele mai bune șanse de a obține RC după terapia cu TACE. Multinodularitatea și nivelul AFP seric crescut au fost asociați semnificativ cu un risc crescut de recurența după obținerea RC. O valoare inițial crescută a AFP, dimensiunea tumorii peste 4,5 cm si prezența trombozei venei porte au fost corelate cu o supraviețuire globală scăzută. Factori de prognostic pozitiv au fost reprezentați de boala tumorală în cadrul criteriilor Milano și efectuarea transplantului hepatic.
Într-un al doilea studiu de tip prospectiv au fost înrolați de 59 de pacienți diagnosticați cu CHC (41 dintre aceștia au efectuat TACE ca modalitate inițială de tratament) având ca obiectiv de a investiga utilitatea clinice a determinării AFP și a protrombinei indusa de absenta vitaminei K (PIVKA) în evaluarea răspunsului la tratament la o lună, la pacienții cu CHC, tratați prin TACE. Nivelurile inițiale ale AFP și PIVKA au fost determinate anterior primei proceduri de TACE.
A existat o diferență semnificativă între valorile PIVKA (p = 0,0005) între pacienții care îndeplinesc criteriile Milano și pacienții în afara criteriilor Milano, dar fără semnificație pentru AFP (p = 0,67). Valorile AFP (85,5 vs. 18,7 ng/ml, p = 0,035) și valorile PIVKA (693,2 față de 58,2 ng/ml, p = 0,0003) au fost semnificativ mai mici numai la pacienții care au obținut un răspuns complet după o procedură TACE nu și la pacienții cu răspunsul tumoral parțial. Pentru evaluarea completă a răspunsului, aria de sub curba (ASC) pentru PIVKA seric a fost 0,903, a fost semnificativ mai bună (p = 0,05) decât pentru AFP. Valoarea PIVKA a fost corelată moderat (p = 0,001, r = 0,5) cu diametrul inițial maxim al nodulului tumoral.
Conform rezultatelor acestui studiu, răspunsurile AFP și PIVKA la o lună par a fi predictori semnificativi ai rezultatului tratamentului prin TACE și a răspunsului radiologic complet la pacienții cu CHC. A existat o scădere semnificativă a valorilor AFP și PIVKA la pacienții tratați prin TACE, care au obținut un răspuns complet, acest element poate fi utilizat pentru a prezice mai exact rezultatele obținute post TACE prin dezvoltarea unui model în care să fie încorporat atât răspunsul markerilor tumorali cât cel radiologic pentru a compensa limitările fiecăreia. PIVKA s-a dovedit a fi un marker mai eficient al predicției răspunsului tumoral decât AFP.
În a treia cercetare, un studiu prospectiv de tip caz control au fost înrolați un număr de 59 de pacienți cu CHC și 54 de pacienți control cu ciroză hepatică (CH). Scopul acestui studiu a fost de a investiga utilitatea clinică a măsurării simultane a AFP și a PIVKA pentru diagnosticul CHC.
Infecția VHC a fost cea mai comună etiologie în ambele grupuri, urmată de infecția cu VHB. Nu au existat diferențe semnificative în funcție de clasa Child-Pugh între cele două grupuri de pacienți.
Performanța AFP, PIVKA și a combinației lor pentru a diferenția pacienții cu CHC de cei cu CH a fost evaluata în cadrul tuturor pacienților incluși în studiu dar și pe două subgrupuri de pacienți cu CHC. A fost efectuată o comparație a ASC, sensibilității și specificității în a diferenția CHC față de CH într-un subgrup de pacienți cu CHC având un nivel al AFP <20 ng/ml și într-un alt subgrup de pacienți cu CHC în stadiu incipient (BCLC 0 și A).
Evaluarea performanței la toți pacienții incluși în studiu a a arătat că o combinație de AFP + PIVKA a avut cea mai bună ASC (0,862) pentru diagnosticul CHC, Comparativ cu ASC pentru AFP (cut-off: 6 ng/ml) de 0,831 și pentru PIVKA (cut-off 63 mAU/ml), (0,759). Ca biomarker unic PIVKA a arătat cea mai bună ASC (0.751), cu o sensibilitate de 81,4% și o specificitate de 62,5%, în sublotul de pacienți cu AFP < 20ng/dL.
AFP ca bimarker unic pentru diagnosticul precoce al CHC, a avut cea mai bună ASC 0,825, cu o sensibilitate de 69,7% și o specificitate de 75,7%, fiind cel mai specific marker unic. Deși PIVKA a avut o sensibilitate mai bună decât AFP pentru diagnosticarea precoce al CHC, specificitatea a fost mai mică (60,6%) decât pentru AFP. Combinația celor doi biomarkeri (AFP> 6ng/ml și PIVKA> 63 mAUmL) a avut o ASC de 0,867, care a fost superioară fiecărui marker individual.
Conform rezultatelor acestui studiu, PIVKA ca marker unic nu s-a devedit a fi superior AFP pentru diagnosticul CHC. Combinația dintre AFP și PIVKA poate fi extrem de utilă împreună cu metodele curente de examinare imagistică pentru diagnosticul CHC, datorită performanțelor ridicate în diagnosticul CHC, în special la pacienții cu valori scăzute ale AFP și la pacienții cu tumori în stadiu incipient.
În cadrul celei de-a patra cercetări, am efectuat un studiu prospectiv de tip caz control ce a urmărit să investigheze performanțele diagnostice ale AFP, AFP-L3 PIVKA și glypican (GPC3) ca markeri individuali sau în combinație pentru diagnosticul CHC. Am extins lotul descris anterior la 101 de pacienți nou diagnosticați cu CHC și 52 de pacienți cu CH.
În urma analizei tuturor biomarkerilor în mod individual, AFP a avut cea mai mare ASC (0.77), urmată de PIVKA (0.71). Pentru combinațiile a două biomarkeri, cea mai mare ASC (0,84) a fost demonstrată pentru asociarea dintre AFP și AFP-L3. Determinarea simultană a AFP, AFP-L3 și PIVKA a dus la o sensibilitate (77%) și o specificitate (91%) superioare fiecăruia dintre markeri utilizați individual. GPC-3 nu s-a dovedit a fi util pentru diagnosticul CHC în lotul nostru de studiu.
Pentru AFP, AFP L3, PIVKA si GPC3 conform algoritmului Youden, cea mai buna performanta a fost obtinuta pentru o valoare cut-off de 6.07ng/mL, 13.44 ng/mL, 64 mAU/mL si respectiv 466ng/mL.
In cadrul sublotului de pacienti cu AFP < 20ng/dL, PIVKA s-a dovedit a fi cel mai util biomarker individual cu o ASC de 0.69, cu o sensibilitate de 76% si o specificitate de 69%. Asocierea cu AFP L3 nu amelioreaza acuratetea diagnostica.
In cazul pacientilor cu CHC incipient (nodul unic <20mm) cea a utila s-a dovedit a fi combinatia dintre AFP si AFP L3 cu o ASC de 0.80 cu o sensibilitate de 64% si o specificitate de 91%.
Conform rezultatelor acestui studiu AFP rămâne cel mai util marker individual pentru diagnosticul CHC, iar combinația dintre AFP, AFP-L3 și PIVKA ar putea maximiza performanța de diagnostic. Eforturile de a căuta combinații noi de biomarkeri pentru diagnosticul CHC ar trebui continuate.
Direcții viitoare pentru continuarea cercetării în domeniul CHC ar implica continuarea colaborării cu alte centre din țară dar și europene pentru a clarifica aspectele ce sunt încă controversate. Prin utilizarea unor eșantioane mai mari, vor putea fi calculate estimări mai precise ale sensibilității și specificității panelului de biomarkeri. Deoarece nivelurile serice ale markerilor sunt mult mai ridicate la pacienții cu CHC decât la pacienții fără CHC și la subiecții sănătoși, se pot încerca diferite niveluri de cut-off pentru a putea îmbunătăți în continuare specificitatea. Doar beneficiind de date cât mai numeroase ale pacienților din întreaga Europă se vor putea elabora în viitor studii cu putere statistică ridicată ce vor putea fi eventual utilizate în elaborarea ghidurilor viitoare de diagnostic ale CHC.
PARTE GENERALĂ
Capitolul 1 EPIDEMIOLOGIA CARCINOMULUI HEPATOCELULAR
Date globale
Carcinomul hepatocelular (CHC) este o problemă majoră de sănătate la nivel mondial fiind al cincilea cel mai frecvent neoplasm din lume și a treia cauză de deces prin cancer cu peste 800000 de cazuri noi anual []. Incidenta CHC crește progresiv cu avansare în vârstă atingând un maxim în jurul vârstei de 70 de ani []. Este cea mai frecventă tumora hepatică, reprezentând peste 90% din neoplaziile primitive hepatice [].
Incidența CHC prezintă o variație geografică importantă, cu cele mai ridicate rate de incidență în zona estică a Asiei (mai mult de 50% din cazuri par în China) și Africa sub-sahariană, reprezentând împreună aproximativ 85% din toate cazurile la nivel mondial []. În cazul Europei, incidența este mai redusă, cu excepția sudului Europei, unde incidența la bărbați (10,5 la 100000 rata de incidenta standardizată în funcție de vârstă) este semnificativ mai mare [].
Date naționale
Incidența CHC în România în 2012 se situa între 4,6 și 6 cazuri la 100 000 de locuitori, cu o rată a mortalității de 4.4 cazuri la 100.000 de locuitori (Fig. 1.1). Cele mai frecvente cauze ale bolii hepatice în această regiune geografică sunt reprezentate de consumul de alcool în 46% din cazuri, infecția VHC în 29 % din cazuri, urmată de infecția cronică VHB (15%) []
Fig. 1.1. Variația geografică a CHC la nivel european, rata estimată a incidenței standardizate (Adaptare după World Health organisation 2012) [Error: Reference source not found]. Intensitatea culorii este proporțională cu mărimea incidenței.
Capitolul 2 ETILOGIE SI FACTORI DE RISC
Cel mai frecvent, dar nu exclusiv, CHC în 60% până la 80% din cazuri se dezvoltă pe fondul prezentei cirozei hepatice [].
Etiologia cirozei hepatice este extrem de diversă incluzând infecțiile virale cronice (virusurile hepatice B, C, D), consumul de alcool, ficatul gras non-alcoolic (NAFLD), boli genetice și metabolice, anumite substanțe medicamentoase (ex: fenotiazină, fenitoină), precum și expuneri toxice dietetice (afla-toxine). Asocierea dintre consumul de alcool, infecții virale cronice sau alți factori (sindromul metabolic) au un efect sinergic de stimulare a inflamației hepatice.
Incidenta anuală a CHC la pacienții cu ciroza hepatică variază de la 2-8%, cu o rata cumulata a incidenței la 5 ani variind de la 15% la 20% [].Dezvoltarea cirozei se caracterizează prin apariția unui infiltrat inflamator asociat cu un proces de regenerare hepatocitara pe fondul necrozei și a remodelării parenchimului hepatic. Are loc un proces de stimulare a proliferării hepatocitelor reziduale și acest lucru este asociat cu remodelarea sinusoidelor hepatice și apariția țesutului fibros la nivelul parenchimului hepatic.
Virusul hepatic B
La nivel mondial, infecția cronică cu virusul hepatitc B (VHB) reprezintă aproximativ 50% din totalul cazurilor noi de CHC [Error: Reference source not found]. În regiunile endemice, (Africa sub-sahariană, estul Asiei), majoritatea cazurilor apar prin transmitere verticală de la mamă la copil, 90% dezvoltănd o infecție cronică. In Europa cel mai frecvent calea de transmitere este parenterală sau sexuala.
Risul estimat de dezvoltare a CHC este de 15-20 de ori mai mare la pacienții infectați cu VHB decât în populația neinfectată [Error: Reference source not found, ]. Deși se poate dezvolta si in absența cirozei, majoritatea pacienților cu CHC in contextul infectiei cronice VHB prezinta ciroză hepatica la momentul diagnosticului (70-90%) []. La pacienții infectati cronic cu VHB factori de risc aditionali pentru dezvoltarea CHC sunt reprezentati de sexul masculin, etnie africana sau asiatică, istoric familial pozitiv pentru CHC, prezenta antigenului e (AgHBe), încărcătura virală mare, durata lungă a infecției, citoliza hepatica persistenta sau prezenta genotipului C [, , , ]. Coinfectia cu virusul hepatitei C (VHC) sau virusul imunodeficienței umane (HIV) sunt, de asemenea, asociate cu risc crescut de aparitie a CHC [Error: Reference source not found, ].
Preventia primară a dezvoltarii CHC poate fi realizată prin vaccinarea împotriva VHB în special în țările cu endemie ridicată []. În al doilea rând, tratamentul antiviral al VHB poate reduce riscul de CHC la pacienții care au obținut supresie replicarii virale [, ]. Conform unui studiu recent riscul de dezvoltare a CHC poate fi redus prin tratamentul cu analogi nucleozidici cu bariera genetica inalta (entecavir sau tenofovir) insa riscul nu este complet eliminat (incidenta anuala de aparitie a CHC in cursul terapiei este intre la 0,01 si 1,4% la pacienții non-cirotici și intre 0,9 si 5,4% la cei cu ciroză hepatica []. Reducerea riscului a fost calculata ca fiind de aproximativ 80% în stadiul non-cirotic si de doar 30% în stadiul de ciroza hepatica. Riscul rezidual se datorează cel mai probabil, sustin aceeasi autori modificarilor ce au avut loc înainte de inițierea tratamentului sau unor factori de risc ce nu pot fi modificați prin terapie antivirală [Error: Reference source not found].
Virusul hepatic C
Virusul hepatitic C (VHC) este un virus ARN monocatenar încapsulat si reprezinta o cauza majora de boala hepatica cronica la nivel mondial, transmiterea realizandu-se prin expunerea la sange infectat, in prinicipal prin ace contaminate la utilizatorii de droguri i.v. sau transfuzii de produsi de sânge. Infecția cronică VHC este cel mai important factor de risc pentru CHC în țările occidentale [Error: Reference source not found]. Pacienții infectați cu VHC prezinta o creștere de 15 până la 20 de ori a riscului de a dezvolta CHC în comparație cu persoanele neinfectate [Error: Reference source not found, ], riscul fiind mai mare la pacienții in stadiul de ciroză hepatica (risc anual 3% -5%). Alți factori de risc sunt genotipul 1b sau 3, vârsta înaintată, sexul masculin, asocierea cu diabetului zaharat sau obezitatea, consumul de alcool și coinfecția cu HIV sau VHB [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found, , , ].
În prezent, nu este disponibila vaccinarea pentru VHC din cauza ratei ridicate de aparitie a mutațiilor în timpul replicarii virale, insa reducerea riscului de transmitere a VHC se poate realiza prin îmbunătățirea conditiilor igienice, utilizarea pe scară largă a seringilor și acelor de unică folosință, reducerea comportamentului sexual riscant și screening-ul donatorilor de sânge și organe. Obtinerea unui răspuns viral susținut (RVS) după terapie, in era tratamentului cu interferon se asociaza cu un risc substanțial redus de aparitie a CHC []. In cazul VHC terapia antivirală s-a schimbat semnificativ in ultimii ani fiind în prezent extrem de eficientă. Până în anul 2012, combinatia peg-interferon cu ribavirina a fost tratamentul standard ducand la rata a SVR intre 40-80% din pacienții naivi []. Terapia cu interferon era asociata cu efecte secundare semnificative, incluzând deteriorarea statusului nutrițional, oboseala, febra, greața, depresie și modificări ale gustului, toate avand un impact major starii de bine a pacientilor. In ultimii ani au fost aprobate mai multe molecule de tratament noi, cu acțiune directă (DAAs) fara a fi necesara asocierea cu interferonul, mult mai eficiente si bine tolerate [, ]. Cu toate acestea, in Romania disponibilitatea pe scară largă pentru toti pacientii infectati cu VHC a fost restricționată pana recent din cauza costurilor excesive.
Alcoolul
Boala hepatică alcoolica cuprinde un spectru larg de leziuni hepatice, variind de la steatoza simplă, steatohepatită alcoolică și ciroză hepatică. Alcoolul este o cauză majoră de afectare hepatică la nivel mondial. Modelul consumului de alcool diferă între diversele regiuni geografice fiind însă cel mai ridicat în țările dezvoltate. Consumul de alcool în cantitate mare, definit ca un consumul zilnic de trei sau mai multe băuturi alcoolice pe o perioadă îndelungată reprezintă un factor de risc clar pentru apariția CHC [].Aportul de alcool are de asemenea un un efect sinergic asupra riscului de CHC la pacienții infectați cu VHB, VHC sau cei cu steatohepatita non-alcoolica prin accelerarea progresiei la ciroză hepatică [Error: Reference source not found, ].
Boala ficatului gras non-alcoolic
Boala ficatului gras non-alcoolic se caracterizează prin acumulare de lipide la nivelul hepatocitelor, în absența consumului de alcool, include un spectru larg, variind de la steatoza simplă până la steatohepatita non-alcoolică (NASH) și este puternic asociat cu elemente caracteristice sindromului metabolic []. În prezent, boala ficatului gras non-alcoolic a devenit una dintre principalele cauze de afectare hepatica cronica și un factor de risc frecvent intalnit pentru aparitia CHC [, ]. Creșterea riscului de apariție a CHC pare să apară în special la pacienții cu ficat gras non-alcoolic aflați în stadiul de ciroză. Studii mai recente au demonstrat însă ca prezența steatohepatitei non-alcoolice sau a sindromului metabolic în absența cirozei hepatice, este asociat deasemenea cu dezvoltarea CHC [, ]. Steatoza hepatica este adesea prezentă ca si factor de risc aditional la pacientii ce prezinta deja o afectare hepatică subiacentă cum ar fi infectia cronica VHC, acestia avand un risc crescut de apartie a CHC []. In lipsa unor tratamente medicamentoase eficiente, singura solutie pentru ameliorarea ficatului gras non-alcoolic este reprezentata de modificarea stilului de viață si scăderea ponderala [].
Patogeneza carcinomului hepatocelular
Dezvoltarea CHC în cazul pacienților infectați cu VHC apare ca rezultat al inflamației cronice asociată cu injurie hepatocitara ce conduce la apariția fibrozei hepatice cu progresei ulterioară spre ciroza hepatică, ARN viral neintegrându-se în genomul celulei gazdă și neavând astfel un efect oncogenic direct. În cazul cirozei alcoolice injuria hepatică apare ca urmare a stresului oxidativ crescut, ce poate avea un efect pe căile de semnalizare importante pentru dezvoltarea CHC. Pe de altă parte infecția cronică cu VHB exercita și un efect oncogenic direct indiferent de prezența cirozei, prin integrarea genomului viral în nucleul celulei gazdă ducând la apariția de microdeleții și o alterare a genelor de reglare a creșterii la nivelul ADN-ului hepatocitar. La pacienții cu boala ficatului gras non-alcoolic, se considera că o creștere a stresul oxidativ (ca rezultat al acumulării unui nivel ridicat de acizi grași intrahepatocitar) duce la injurie hepatică și dezvoltarea de mutații genetice ce vor duce ulterior la apariția neoplaziei [].
Carcinogeneza este un proces complex, multifactorial, multistadial ce duce la alterări genice la nivelul genelor implicate în proliferarea hepatocitara. Aceste alterări genice pot duce la modificări la nivelul mecanismelor ce reglează proliferarea celulară, moartea celulară și apariția populațiilor clonale cu un avantaj genetic de supraviețuire. Aceste celule clonale pot deveni hepatocite displazice, ulterior evoluând spre noduli displazici [].Nodulii displazici prezintă o creștere mai rapidă și tendința de a acumula alterări genetice suplimentare, progresând spre noduli displazici de grad înalt, aceștia din urmă fiind considerați a fi leziuni premaligne.
Cele mai importate cai specifice pentru patologia tumorală hepatica sunt reprezentate de calea de semnalizare Wnt / β-catenină și Hedgehog, implicate în dezvoltarea și diferențierea celulelor; calea râs și PI3K / AKT / mTOR, precum și factorul de creștere epidermal, factorul de creștere asemănător insulinei și factorul de creștere a hepatocitelor, fiind implicate în proliferarea celulară dependenta de receptorul tirozin kinazei [, ]. De asemenea, cascada neoangiogenezei este considerată a juca un rol foarte important în formarea și progresia CHC, implicați fiind factorul de creștere endotelial vascular (VEGF), factorul de creștere al fibroblaștilor (FGF), angiopoietină (Ang) și factorul de creștere derivat din plachete (PDGF) [].
Capitolul 3 SUPRAVEGHEREA IN CARCINOMUL HEPATOCELULAR
Supravegherea consta în aplicarea periodică a unui test diagnostic persoanelor cu un risc specific de a dezvolta o anumită boală. Utilitatea și aplicabilitatea supravegherii sunt influențate de mai mulți factori, cum ar fi: incidența bolii în populația ținta, disponibilitatea unor teste de diagnosticare eficiente la un cost acceptabil, acceptabilitatea în cadrul populației și disponibilitatea unui tratament eficient. Scopul supravegherii este de a obține o reducere a mortalității bolii. Acest deziderat este realizat printr-un diagnostic într-un stadiul incipient, ce permite utilizarea unor mijloace terapeutice cu viza curativa.
În contextul în care ciroza hepatică este în mod clar un factor de risc major pentru dezvoltarea CHC, o monitorizare corectă a celor cunoscuți cu boală hepatică cronică ar trebui să rezulte în creșterea probabilității de detectare precoce a CHC, posibilitatea unui tratament eficient și îmbunătățirea prognosticului. Strategia actuală pentru diagnosticul CHC în stadiul incipient este supravegherea periodică a pacienților cu risc crescut de dezvoltare a CHC, recomandare ce se regăsește în prezent în majoritatea ghidurilor internaționale [Error: Reference source not found, ].
Tabel 3.1. Categoriile de pacienți adulți la care este recomandată supravegherea
(Adaptare dupa EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma 2018) [Error: Reference source not found]
Cu toate acestea, dovezile pentru supraveghere rămân slabe și controversate [, ]. Ultrasografia abdominala si valoarea serica a AFP (singure sau combinate) sunt cele mai utilizate modalitati de supraveghere pe scara larga insa sensibilitatea si spectificitatea ne arata ca aceste modalitati sunt departe de a fi perfecte [, ]. Nu exista un consens in ceea ce priveste intervalul optim pentru supraveghere [, , ], insa ghidurile actuale recomandă un interval de supraveghere de 6 luni [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found]. În cele din urmă, selectarea pacienților eligibili pentru supraveghere rămâne un subiect in dezbatere. Decizia de a începe supravegherea trebuie să depindă de riscul de apariție a CHC, corelat practic cu incidența CHC in populația respectiva.
Pe baza modelelor teoretice, supravegherea pentru CHC este considerată rentabilă dacă incidența CHC depășește 1,5% / an la pacientii cirotici și 0,2% / an la pacientii non-cirotici [, ]. Raportul cost beneficiu al supravegherii depinde în mare măsură de procentul de pacienți care vor putea beneficia de terapie potențial curativă, raportul fiind in mod evident mult mai redus in cazul pacientilor non-cirotici.
Pentru supravegherea CHC in prezent se utilizeaza atat teste serologice cat si modalitati imagistice. Testul imagistic utilizat cel mai frecvent pentru supraveghere este ultrasonografia, ce are o acuratete diagnostica acceptabila atunci când este utilizat ca test de supraveghere cu o sensibilitate intre 58 până la 89% si o specificitate ce depaseste 90% [Error: Reference source not found].
Ultrasonografia abdominala
Este metoda cea mai frecvent utilizată pentru supravegherea CHC deoarece este ușor de realizat și noninvazivă. Leziunile tumorale pot avea mai multe aspecte, hiperecogen datorită conținutului crescut de grăsime, sau din contră poate prezenta un aspect hipoecogen, sau un aspect izoecogen cu halou periferic, însă niciunul din aceste aspecte nu este specific. Principalul dezavantaj al ultrasonografiei este legat de faptul că performanța sa depinde de experiența examinatorului și de calitatea aparatului folosit, iar realizarea unei examinări corecte și complete este dificil a fi obținută în cazul pacienților obezi. Deși performanțele ultrasonografiei nu sunt ideale, aceasta este net superioară oricărui test sau combinație de teste serologice validate disponibile în prezent.
Dezvoltarea continuă a tehnologiei poate îmbunătăți eficienta acestei metode de screening. Folosirea color Doppler furnizează o imagine în timp real a aspectului hemodinamic al tumorilor hepatice prin detectarea vaselor de neo-angiogeneza. Dezvoltarea agenților de contrast ultrasonografici cu microbule a dus la o mai bună caracterizare a leziunilor hepatice decelate în cadrul unei examinări standard. Datele din literatura raportează faptul că utilizarea ultrasonografiei cu contrast prezintă o sensibilitate de 98 – 100% și o specificitate de 63 – 93% pentru diferențierea leziunilor hepatice benigne de cele maligne. Folosirea ultrasonografiei cu contrast nu a dus însă la o îmbunătățire semnificativă în capacitatea de detecție a nodulilor tumorali de mici dimensiuni, din cauza faptului că o evaluare cuprinzătoare a întregului parenchim hepatic nu poate fi realizată pe durată scurtă a fazei arteriale [].
Tomografia computerizată
Tomografia computerizată (CT) este utilizată atunci când există suspiciunea prezenței unui CHC după examinarea ultrasonografica la un pacient cu ciroză hepatică. Conform lui Kim utilizarea CT ca singura metodă imagistică a dus la o sensibilitate în detectarea CHC de până la 100% pentru tumorile cu o dimensiune mai mare de 2 cm, 93% în cazul tumorilor de 1-2 cm și de 60% în cazul tumorilor cu dimensiuni mai mici de 1 cm []. Într-un studiu ce a comparat cele două modalități de evaluare la pacienti inclusi pe lista de transplant hepatic a fost raportata o sensibilitate de 79,4% a ultrasonografiei si de 81,6% a examinarii CT pentru detectia CHC [].
Având în vedere performanța scăzută a AFP pentru detecția CHC în stadii incipiente și dependenta calității evaluării ecografice de experiența examinatorului, unele grupuri de cercetători au sugerat folosirea examenului CT pentru supraveghere. Această abordare însă ridică o serie de probleme logistice. În primul rând, în general ca test de screening, nu se utilizează testul diagnostic de prima intenție. În al doilea rând, caracteristicile de performanță ale examinării CT au fost dezvoltate folosind studii de diagnostic, iar performanțele CT pentru supraveghere nu sunt cunoscute. În plus, dacă s-ar utiliza CT ca test de screening, pacienții ar efectua o examinare la fiecare 6-12 luni cumulându-se în timp o expunere semnificativă la radiații precum și o creștere semnificativă a costurilor [].
În practica curentă se utilizează CT pentru supraveghere doar în cazul persoanele cu obezitate semnificativă sau în cazul în care există un nodul suspect ecografic în prezența unor valori crescute ale AFP seric.
Rezonanta magnetica
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a ficatului are o sensibilitate de 40-70% pentru detectarea CHC precoce []. Leziunile mai mari de 1 cm care au aspect hiperintens în faza T2 a examinarii sunt susceptibile de a fi maligne, acest lucru ajutand la diferențierea de leziunile nodulare displazice sau de regenerare care au un aspect hipointens in T2 []. Astfel examenul IRM este un instrument util pentru diagnosticarea CHC, insa această modalitate este costisitoare, cu o sensibilitate scazuta nefiind ideală pentru supraveghere.
Testele serologice
Diferite teste serologice au fost evaluate sau sunt încă în curs de evaluare pentru diagnosticul precoce a CHC incluzând: alfa-fetoproteina (AFP), des-gamma-carboxi protrombină (PIVKA) – de asemenea cunoscută ca protrombina indusă de vitamina K (PIVKA), fracțiunea glicozilata a AFP (AFP L3) sau glipican 3 (GPC-3).
AFP este o glicoproteină produsă în principal de către ficatul fetal. Concentrația AFP scade după naștere iar sinteza sa este practic suprimata în cazul adulților sănătoși. De la descoperirea sa în anul 1963 și asocierea recunoscută cu prezența CHC [], valoarea AFP a devenit testul serologic cel mai frecvent utilizat atat pentru pentru screeningul cat și pentru diagnosticul hepatocarcinomului la pacienții cu ciroză hepatică.
Trevisani și colab. au raportat, utilizând curba ROC pentru AFP, că, cu un nivel seric normal al AFP < 10ng/ml asigura un raportul optim între sensibilitate și specificitate. O valoare de peste 20ng / ml poate fi considerată limita superioara peste care sunt necesare investigații pentru excluderea CHC []. Cu toate acestea, la un cut-off de 10ng/ml sensibilitatea AFP este de doar 60%, pentru diagnosticul CHC. Daca se utilizeaza un cut-off de 200 ng / ml (nivelul stabilit in trecut de Asociația Europeană pentru Studiul bolilor hepatice (EASL)) pentru diagnosticul CHC la un pacient cirotic cu o masă hipervasculară tipica la evaluarea imagistica), sensibilitatea scade la 22% [55].
Cresteri tranzitorii și fluctuații ale valorilor AFP pot aparea în bolile hepatice cronice și ciroza în special în timpul puseelor de replicare virala ceea ce contribuie la o specificitate relativ scazuta a acestui biomarker []. Un nivel al AFP seric crescut persistent, sau o creștere a valorilor acestui marker de la o determinare la alta este de cele mai multe ori sugestiv pentru prezenta unei tumori. Valoare AFP serică poate fi utilă în monitorizarea răspunsului la terapia CHC, în ciuda performanței slabe ca marker de diagnostic acesta fiind comparabil cu imagistica convențională.
AFP total poate fi separat în trei glicoforme diferite, și anume AFP-L1, AFP-L2 și AFP-L3, în funcție de capacitățile lor de legare de lectina lens culinaris (LCA). AFP-L1, ca fracțiune nelegată de LCA, este glicoforma majoră a AFP din serul pacienților cu afecțiuni hepatice non-maligne. Pe de alta parte, AFP-L3, este legată de LCA si este glicoforma majoră a AFP în serul de CHC. Măsurarea AFP-L3 a fost dezvoltat pentru a îmbunătăți sensibilitatea AFP și iar studii inițiale au arătat ca măsurarea AFP-L3 ar putea fi utila pentru detecția precoce a CHC la pacienții cu ciroză hepatica si acest test ar putea fi utilizat ca test de screening [, ]. Din păcate studiile inițiale deși au fost prospective, s-au desfășurat într-un singur centru și au avut un număr mic de pacienți incluși.
Un studiu mare de faza ÎI ce a inclus 419 de pacienți cu CHC și un număr similar de subiecți control a concluzionat însă faptul că AFP-L3 nu este util în diagnosticul precoce al CHC din cauza sensibilității scăzute și a necesității prezenței unor valori ridicate ale AFP total ce limitează eficienta testului [].AFP-L3 poate fi folosit și că marker al prognosticului pacienților cu CHC, astfel conform studiului lui Kumada si colab., timpul de dublare a tumorii este mai scurt la pacienții cu niveluri ridicate de AFP-L3 iar lipsa scăderii AFP-L3 post terapie este sugestivă pentru boala malignă reziduală [].Aceeași autori au demonstrat o relație între CHC multicentric cu invazia venei porte și valori crescute ale AFP-L3 [64].
Din păcate, ținând cont de faptul că sensibilitatea AFP-L3 este suboptimală, este puțin probabil să îmbunătățească strategiile de supraveghere chiar dacă va fi acceptat și utilizat pe scară largă. Testul AFP-L3 nu este disponibil în mod obișnuit, care este, de asemenea, a factor limitator în utilizarea de rutină.
În timp ce programele de supraveghere sunt considerate că ajută la diagnosticul precoce al CHC (leziune tumorală unică mai mică de 5 cm sau nu mai mult de 3 tumori cu diametrul maxim de până la 3 cm) [] în 30-60% din cazuri, beneficiul este limitat la acei pacienți cu ciroză cunoscută aflati deja în programele de supraveghere []. In realitate insa pana la 70% dintre pacienti sunt diagnosticati cu CHC intr-un stadiu avansat dupa aparitia simptomelor si in mod evident au un prognostic extrem de prost.
Supraviețuirea globală pentru pacienții cu CHC este de 0-10% la 5 ani [].Acest eșec poate fi atribuit în opinia mea atât lipsei de eficientă a metodelor actuale de supraveghere a pacienților cu ciroza, dar și din cauza incapacității noastre de a identifica în mod satisfăcător populația cu boala hepatică cronica cu risc de dezvoltare a CHC pentru a beneficia de o monitorizare regulată.
Capitolul 4 DIAGNOSTICUL CARCINOMULUI HEPATOCELULAR
Carcinomul hepatocelular este în cele mai multe situații diagnosticat prin metode neinvazive. Pentru leziuni mai mari de 2 cm apărute pe fond de ciroza hepatică, diagnosticul de CHC se stabilește folosind criteriile EASL prezența captării arteriale precoce cu spălare (wash-out) în faza venoasă la examenul CT sau RMN dinamic. Pentru leziuni de 1-2 cm diagnosticul se face folosind aspectul imagistic tipic la una sau două modalități imagistice diferite. Pentru leziunile mai mici de 1 cm acestea necesita urmărire imagistică la 3 luni pentru a evidenția o modificare a dimensiunii sau a apariția unor elemente imagistice noi caracteristice [Error: Reference source not found]. La pacienții cu leziuni mai mari de 1 cm cu aspect imagistic neconcludent ghidurile EASL sugereaza efectuarea biopsiei hepatice.
Diagnosticul radiologic al carcinomului hepatocelular
CHC este unul dintre puținele neoplazii la care se poate stabili un diagnostic de certitudine numai pe criterii radiologice și în absența unui examen histologic. În cazul unui examen imagistic neconcludent și în lipsa, până în prezent, a unor biomarkeri sanguini, cu sensibilitate și specificitate înalte se recomandă efectuarea unei biopsii din leziunea în cauză. În momentul când este descoperit un nodul suspect a fi tumoral la un pacient cu ciroză hepatică, abordarea acestuia depinde de mărimea leziunii, aceasta fiind rezumată în Fig. 4.2.
În cazul în care nodulul este mai mic de 1 cm, acesta va fi urmărit la fiecare 3-4 luni, din cauza faptului că metodele actuale nu permit un diagnostic de certitudine, iar în 50 % din cazuri acest nodul nu este CHC și va dispărea la evaluările imagistice ulterioare.
Pentru nodulii ce depășesc 1 cm în diametru este necesar a se stabili diagnosticul de CHC, inițial dacă este posibil, cu tehnici imagistice non-invazive iar în cazurile neconcludente este recomandat examenul histologic. Criteriile imagistice au la baza comportamentul vascular caracteristic al CHC. Acest comportament consta în apariția unui aspect hipercaptant în faza arterială urmată de spălare „wash-out” rapid în faza portala, la examenele radiologice dinamice [Error: Reference source not found, ]. (Fig. 4.2) In cele mai multe cazuri, utilizand aceste criterii se poate stabili diagnosticul de CHC grefat pe ciroza hepatica, fara a fi necesara efectuarea unei biopsii hepatice.
Fig. 4.2. Algoritm de diagnostic a nodulilor hepatici identificați ecografic în cadrul screeningului pacienților la risc de a dezvolta CHC. (Modificat după Bruix. și colab. []). CHC: carcinom hepatocelular CT: tomografie computerizată; MRI: imagistica prin rezonanta magnetica.
Fig. 4.3. Aspect tipic al unui nodul de CHC (sageata alba) la examenul CT cu substanta de contrast. La un pacient in varsta de 58 de ani, ciroza hepatica VHC se evidentiaza captare arteriala precoce (A), urmată de o spălare rapida „wash-out” în faza portala (B) și aspect hipocaptant in faza parenchimatoasa (C). (Colectia de imagini a Dr. Mugur Grasu – Departamentul de Radiologie, Institutul Clinic Fundeni)
Criteriile imagistice utilizate in cadrul examenelor dinamice CT si RMN au fost validate pentru noduli cu diametru de peste 1cm cu o specificitate și o valoare predictivă pozitivă de aproape 100% []. Cu toate acestea, până la o treime din pacientii cu CHC nu pot fi diagnosticati folosind doar examene imagistice, fiind necesare teste invazive cum ar fi biopsia hepatica []. Ecografia cu contrast nu se recomandă a fi utilizata fiind raportate rezultate fals pozitive la pacienții avand colangiocarcinom []. Arteriografia nu se justifica a fi utilizată fiind un test invaziv ce nu oferă informații suplimentare fata de examenul CT și RMN. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) nu este utila pentru diagnosticului CHC precoce [Error: Reference source not found].
În cazul în nu se poate stabili un diagnostic de certitudine folosind tehnici imagistice este necesar efectuarea unei biopsii a nodulului. Aceasta este o procedură invazivă și prin urmare, nu este lipsită de complicații, inclusiv severe cum ar fi apariția unui hemoperitoneu, a unui hematom intrahepatic sau a hemobiliei, acestea fiind însă rare. Pentru a minimiza riscurile această procedură trebuie efectuată de persoane cu experiență, însă chiar și așa morbiditatea este de 3,1/1000 puncții, iar mortalitatea este de 0,3/1000 puncții [].Biopsia nodulilor hepatici poate duce la rezultate fals negative la până 40% din cazuri în special în cazul tumorilor de mici dimensiuni (1-2 cm), în aceste cazuri examinarea anatomopatologică pentru diferențierea nodulilor displazici de CHC poate fi dificil de interpretat. Astfel detectarea invaziei stromale, a mitozelor atipice sau a vaselor aberante pot să nu fie întotdeauna identificate pe un eșantion de țesut tumoral prelevat bioptic [Error: Reference source not found].
Biopsia hepatică prin tehnica ”tru-cut” este cu siguranță superioară celei prin aspirație cu ac fin deoarece proba obținută astfel permite evaluarea nu doar a caracteristicilor celulare cat si a arhitecturii. In concluzie, o biopsie negativă nu exclude diagnosticul de CHC, iar in cazurile in care diagnosticul nu se poate stabili este necesara urmarire imagistica la interval de trei pana la patru luni [Error: Reference source not found].
Diagnosticul anatomopatologic al carcinomului hepatocelular
Diagnosticul anatomopatologic se bazează pe definițiile grupului international de consens pentru CHC []. CHC are un model histologic caracteristic, stadial, insa distinctia intre stadii nu este intotdeauna usor de efectuat, cum ar fi in cazul CHC incipient fata de un nodul displazic un grad înalt, în special la noduli între 1 și 2 cm [Error: Reference source not found]. CHC ce apare pe fondul cirozei hepatice se dezvolta prin evolutia unui nodul displazic. Daca in cazul nodulilor displazici de grad scazut riscul de transformare malignă este redus, iar între 40-60% dispar în cursul urmaririi [], pentru nodulii cu displazie inalta, rată cumulativă de transformare maligna este 61,5% în 3 ani [].
In sprijinul afirmatiei ca nodulii displazici sunt leziuni premaligne, ca si dovezi se pot mentiona evolutia naturala demonstrata pe cohorte independente [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found, ], similitudinile genetice și epigenetice intre cele două entități (noduli displazici și noduli de CHC) [], sau scurtarea telomerilor și creșterea instabilității cromozomiale atat la nivelul nodulilor displazici, cat si in cazul CHC [].
Caracteristicile histologice ale unui CHC bine diferentiat sunt reprezentate de cresterea densitatii celulare, cresterea raportului nucleu / citoplasmă, existenta unui pattern trabecular neregulat, evidentierea de spatii porte în cadrul nodulului, aparitia unui model pseudoglandular sau prezenta de arteriole aberante [Error: Reference source not found].
In cazurile in care examenul histologic initial nu este concludent se recomanda examen imunohistochimic, fiind propusă asocierea dintre glypican 3 (GPC-3), proteina de șoc termic 70 (HSP 70) și glutamin sintetaza (GS) ce au demonstrat o sensibilitate diagnostică in cazul CHC de 72% și o specificitate de 100% atunci când doi dintre markeri sunt pozitivi [, ]. AFP nu este un marker tisular util din cauza sensibilității scăzute (25% – 30%), chiar și în cazul CHC moderat diferentiate. Combinația AFP, AFP-L3 și PIVKA ca si markeri tisulari a fost demonstrata ca fiind superioara pentru diagnostic comparativ cu fiecare marker individual (sensibilitate de 86% a combinației celor trei markeri) [].
Alti markeri imunohistochimici utilizati sunt coloratia pentru CD34 pentru evaluarea procesului de neo-angiogeneza [], sau CK19 pentru evidentierea celulelor progenitoare a căror prezență este corelata cu o rată mai mare de recurență și de un prognostic nefavorabil []. De asemenea, profilul expresiei genice de la nivelul țesutului hepatic non-tumoral adiacent CHC a fost demonstrat a se corela cu supraviețuirea [].
Stabilirea extensiei tumorale este esențială pentru alegerea corecte a strategiei de tratament in cazul fiecarui pacient. Evaluarea extensiei extrahepatice și prezența adenopatiilor sunt detectate printr-un examen CT sau RMN, iar scintigrafia este cea mai utilizată metoda pentru a evalua prezența metastazelor osoase.
Manifestari clinice
În prezent, din ce în ce mai mulți pacienți sunt diagnosticați cu CHC într-un stadiu incipient, când sunt încă asimptomatici []. Simptomele ce apar doar în stadiile avansate, când tumora este voluminoasa și sunt reprezentate de durere la nivel hipocondru drept, scădere în greutate, sațietate precoce sau masă abdominală palpabilă.
Un alt mod de prezentare frecvent întâlnit al CHC este reprezentat de o decompensare hepatică brusc instalată la un pacient cu ciroza hepatică. Ruptură tumorală, o complicație severă, este rară, însă poate apărea în cazul tumorilor intens vascularizate de mari dimensiuni, spontan sau după o traumă abdominală minoră. În această din urmă situație pacienții se prezintă cu dureri abdominale severe, colaps vascular și semne de iritație peritoneală [].
Capitolul 5 SISTEME DE STADIALIZARE
O clasificare eficientă a CHC ar trebui să fie utilă pentru alegerea metodei terapeutice optime și, de asemenea, să dea o estimare a prognosticului. În plus, aceasta trebuie să constituie un instrument important în studierea acestor tumori, care să permită folosirea unei clasificări comune de către grupuri diferite de cercetători.
Sistemele de stadializare sunt disponibile pentru majoritatea neoplaziilor, cum ar fi clasificarea TNM, însa pentru CHC acest sistem standard nu este util pentru că nu ia în considerare boala hepatică de bază și statusul de performanță al pacientului (Tabel 5.2, Tabel 5.3).
Tabel 5.2. Clasificarea Child Pugh a functiei hepatice []
Clasele A= 5-6 puncte, B=7-9 puncte, C = 10-15 puncte
Tabel 5.3. Statusul de performanta ECOG []
Pentru CHC au fost dezvoltate cateva sisteme de scor specifice de evaluare a prognosticului si aici putem mentiona scorul CLIP (Cancer of the Liver Italian Programme) [], clasificarea Barcelona, (BCLC) [Error: Reference source not found], Indicele Prognostic al Universității Chineze (CUPI) [ ] și JIS (Japan Integrated Staging Score) []. Chiar daca nu este un consens absolut universal cea mai utilizata clasificare este BCLC (Fig. 5.4), aceasta stratificand pacientii în grupuri cu diferite indicatii de tratament, în funcție de extensia tumorii, stadiul bolii hepatice de baza și statusul de performanță. Această clasificare a fost validată pe scara larga, fiind clasificarea recomandată în prezent de către ghidurile actuale de practica clinică atat europeane cat și americane. [, Error: Reference source not found]. Scorul CLIP, utilizează un algoritm matematic bazat pe stadiul Child Pugh pentru evaluarea funcției hepatice, morfolgia tumorala, valoarea AFP și prezența invaziei vasculare si este considerat a avea o buna acuratete ca scor de prognostic. Utilizare combinata a doua sisteme de stadializare (BCLC si CLIP) este preferata in unele centre.
Tabel 5.4. Clasificarea CLIP [Error: Reference source not found]
Scor total (0-6)
Stadializarea BCLC
Fig. 5.4. Stadializarea BCLC a pacienților cu CHC în funcție de caracteristicile tumorii, funcția hepatică și statusul de performanță. (Adaptare după Llovet și colab.) [Error: Reference source not found]
Stadiul inițial (BCLC 0/A)
Include pacienții cu CHC unic cu diametru mai mic de 2 cm (BCLC 0) sau până la 3 nodul de CHC cu diametru maxim de 3 cm (BCLC A), cu funcție hepatică conservată (Child-Pugh A/B) și status de performanță 0. Doar 5-10% dintre cazuri sunt diagnosticate în stadiul BCLC 0 din cauza lipsei unui program de supraveghere a pacienților cirotici implementat în toate țările, a limitelor investigațiilor imagistice și a lipsei markerilor serologici cu sensibilitate și specificitate mare pentru diagnosticul tumorilor mici [Error: Reference source not found]. În țări că Japonia în urma implementării extinse a unui program de supraveghere a CHC s-a reușit creșterea procentului de pacienți diagnosticați în stadiul BCLC 0 la 30 %, iar în stadiul BCLC A până la 60-80% [].
In cadrul stadiului BCLC 0 leziunile tumorale pot fi impartite in două subgrupe in functie de aspectul anatomopatologic: tipul vag nodular (bine diferențiat, insa cu margini imprecis delimitate, fără invazie vasculară sau leziuni satelite), numit si CHC in situ și tipul marcat nodular prezentând invazie locală, noduli sateliți in 10% din cazuri și invazie portala microscopica in 27% din cazuri []. Prezenta invaziei microvasculare și a leziunilor satelite au fost indentificati ca factori de risc pentru recurență după tratament cu viza curativa la aceasta categorie de pacienti []. In acest moment nu există markeri serologici ce ar putea prezice prezența acestor factori de risc la momentul diagnosticului, astfel ca invazia microvasculara si prezenta leziunilor satelite nu pot fi identificate decat pe specimenul chirurgical. Supravietuire la 5 ani a pacientilor cu tumori BCLC 0 și A, tratati curativ, este între 80-90% si respectiv 50-75% []. Rezecția chirurgicală reprezintă terapia de prima alegere la acest grup de pacienți. Supraviețuirea este de 75% la 5 ani [Error: Reference source not found], insa rată de recurență post rezectie chirurgicală este de 60% la 2 ani (recurență precoce) si de 70% – 80% la 5 ani [Error: Reference source not found]. Rata crescută de recurență este determinată de prezența ca și factori de risc a invaziei microvasculare, a leziunilor satelite, a multinodularitatii și a unui grad de diferențiere redus. În cazuri cu risc de recurenta crescut unele centre recomanda efectuarea transplantului hepatic precoce post rezecție [].
Pacienților cu CHC mai mic de 2 cm care nu sunt candidați pentru chirurgie din cauza morbidităților li se recomanda ablația percutană. Acesta metodă terapeutică prezintă aceleași rate de răspuns și supraviețuire ca și rezecția chirurgicală la acest grup de pacienți, dar o rată a complicațiilor redusă []. Ablația prin radiofrecvența are o rată de recurenta de 75% la 5 ani și o supraviețuire globală de 60% la 5 ani [].
În cazul pacienților cu tumori non-rezectabile din cauza prezenței hipertensiunii portale sau a tumorilor multiple soluția terapeutică recomandată este transplantul hepatic (vezi capitolul tratamentul CHC).
Stadiul intermediar (BCLC B)
Pacienții din acest grup prezintă o funcție hepatică bună și un status de performanță conservat (Child-Pugh A-B SP-0) și au tumori nerezecabile fără invazie macrovasculara (tromboză malignă a venei porte) sau extensie extrahepatica. Pentru acești pacienți, în cele mai multe cazuri nu mai este posibilă o terapie curativă, iar tratamentul recomandat este chemoembolizarea transarterială (TACE), metoda paliativă de tratament (vezi capitolul tratament CHC).
Rata medie de supraviețuire în studiile inițiale la pacienți tratați prin TACE a fost de aproximativ 24 de luni [], insa odata cu îmbunătățirea selecției pacientilor și a tehnicilor noi aparute, supraviețuirea medie ajunge si la 4 ani [].
Stadiu avansat (BCLC C)
Acest grup include pacienții ce prezintă un status de performanta modificat (PS 1-2), functie hepatica conservata Child-Pugh A-B și / sau invazie macrovasculară sau diseminare extrahepatică. Fără tratament supraviețuirea medie in acest grup este de 6-8 luni []. Progresele in cunoașterea modificărilor moleculare ale CHC au permis dezvoltarea mai multor agenti terapeutici, cel mai utilizat agent sistemic care a demonstrat că îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu CHC fiind molecula de Sorafenib []. În acest sens, un studiu clinic controlat și randomizat a demonstrat o supraviețuire medie de 10,7 luni în grupul cu Sorafenib față de 7,9 luni în grupul placebo HR 0,69 (IC 95%: 0,55-0,88) cu o perioadă medie de progresie a tumorii de 5,5 luni în grupul Sorafenib față de 2,2 luni în grupul placebo HR 0,58 (IC 95%: 0,45-0,74) fără a putea fi demonstrat un raspuns radiologic [Error: Reference source not found].
Sorafenib-ul este un inhibitor al tirozin kinazei care inhibă proliferarea celulelor tumorale și procesul de angiogeneza, actionand in special prin inhibarea kinazelor Raf-1 și B-Raf și a activitatii tirozin kinazei receptorului factorului de crestere endotelial vascular (VEGFR) si a factorului de creștere derivat din plachete (PDGF) [].
Stadiul terminal (BCLC D)
Ultimul stadiu al clasificării include pacienți cu ciroza hepatică decompensată și / sau status de performanta sever alterat (Child-Pugh C și PS 3-4), indiferent de caracteristicile tumorii. În acest stadiul este indicat tratament simptomatic, supraviețuirea medie a acestor pacienți, nedepășind 4 luni [].
Capitolul 6 MODALITĂȚI ACTUALE DE TRATAMENT
Terapiile pentru CHC pot fi în general clasificate în 4 categorii:
Tehnici chirurgicale
Rezecție
Transplantul hepatic
Tehnici ablative percutanate
Ablația prin radiofrecvență (RFA)
Injecția percutană de etanol
Ablația cu microunde
Strategii experimentale – Electroporarea
Terapii embolice locale
Chemoembolizarea transarterială
Embolarizarea transarterială
Radioembolizarea
Terapii sistemice
Terapie specifică molecular
Tratamentul chirurgical
Resectia chirurgicala
Este modalitatea terapeutică de elecție la pacienții cu CHC dezvoltat în absența cirozei hepatice și la pacienții atent selecționați cu ciroză hepatică stadiul Child-Pugh A, fără hipertensiune portala. Din cauza prevalenței ridicate a cirozei hepatice, rezecția chirurgicală este efectuată la aproximativ 5% din pacienții cu CHC din țările vestice însă la până la 40% în pacienții asiatici unde este endemica infecția cu VHB și multe cazuri de CHC sunt diagnosticate în absența cirozei hepatice [].
In trecut tratamentul prin rezecție al CHC a fost asociat cu o mortalitate semnificativă, cel mai frecvent datorată riscului crescut de hemoragie postoperatorie, insuficiență hepatică și sepsis, insa date mai recente din centre cu experienta mare demonstreaza o mortalitate de sub 5% in cazurile atent selectionate []. Pacienții cu varice esofagiene, splenomeglie, bilirubină crescută (> 2 mg / dl) și un număr scăzut de trombocite nu au indicatie de rezecția hepatică. S-a demonstrat faptul ca pacientii la care s-a decelat o presiunea venoasă hepatică blocata <10 mm Hg și leziune tumorala unica prezinta cele mai mici rate de mortalitate postoperator [].
Rafinarea tehnicilor chirurgicale, o mai buna înțelegere a segmentatiei antomice Couinaud a ficatului, dezvoltarea disectoarelor cu ultrasunete și a ”stapler-elor” pentru vase a ajutat la reducerea pierderilor de sange, si prin urmare, au jucat un rol semnificativ în reducerea morbiditatii asociate rezecției hepatice [].
Selectarea pacienților cu indicatie de rezecție a CHC trebuie discutata individializat, insa în general, nu au indicatie chirurgicala leziunile tumorale mari cu risc de insuficienta hepatica postoperator, tumorile multiple sau bilobare, prezenta metastazelor extrahepatice, tromboza venei porte, invazia tumorala a venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare []. Dimensiunea tumorala s-a dovedit a fi un factor predictiv pentru supravietuire, astfel supraviețuirea la 5 ani este de 32% pentru tumorile mai mari de 5 cm față de 43% pentru leziunile sub 5 cm in diametru []. Alt studiu a raportat, de asemenea, rezultate favorabile pentru tumorile solitare cu o supravietuire la 5 ani intre 35 si 50% [].
O problema majora este reprezentata de recurenta tumorii post rezectie hepatica ce se situeaza intre 50% până la 80% la 5 ani [Error: Reference source not found]. Identificarea mai fidela a celor ce au riscul cel mai crescut de recurenta continuă să fie o provocare, iar studiul biomarkerilor serici ar putea fi util in acest sens.
S-a sugerat faptul ca Sorafenib ar putea avea un rol ca tratament neo-adjuvant sau adjuvant pentru a reducerea incidenței recurenței intrahepatice post rezectie hepatice [Error: Reference source not found], insa studiul STORM ce si-a propus sa investigheze acest rol al Sorafenib nu a atins endpoint-ul primar de imbunatatire a supravietuirii fara recurenta [].
Combinatia dintre rezectia hepatica la pacienti atent selectionati impreuna cu transplantul hepatic pot acționa complementar pentru obtinerea celor mai bune rezultate la pacienti.
Transplantul hepatic
Transplantul hepatic a evoluat în ultimele decenii și este în prezent considerat opțiunea terapeutică optimă pentru pacienții diagnosticați CHC grefat pe fondul de ciroza hepatică. Avantajul transplantului hepatic comparativ cu rezecția este acela că se înlătură nu doar leziunea tumorală, ci se elimină practic și afecțiunea hepatică de fond astfel reducându-se substanțial riscul de recurență. În contextul unui număr redus de grefe hepatice și ținând cont de faptul că prognosticul post transplant al acestor pacienți depinde de riscul de apariție a recurenței tumorale în condițiile imunosupresiei, alegerea pacientului care va avea un beneficiu maxim este de o importanță capitală [Error: Reference source not found].
Criteriile utilizate cel mai frecvent pentru indicatia de transplant hepatic la pacientii cu CHC au fost inițial propuse de către Mazzafero si colab. în 1996 si sunt cunoscute in mod obișnuit drept criteriile Milano (Tabel 6.5). Acestea asigura o rata de supraviețuire la 4 ani de peste 70%, cu o rata de recurență de sub 15% [].
Tabel 6.5. Criteriile Milano pentru considerarea a transplantului hepatic în CHC [Error: Reference source not found]
Din cauza numărului în creștere de pacienți cu CHC aflați în afara criteriilor Milano mai mulți autori au contestat aceste criterii sugerând sunt prea restrictive iar extinderea acestora ar putea duce la rațe de supraviețuire comparabile. În anul 2001, Yao și colab. au propus extinderea criteriilor prin includerea tumorilor unice până la 6,5 cm sau maxim trei noduli cu un diametru de sub 4,5 cm și suma diametrelor să nu depășească 8 cm. Aceste criterii au devenit cunoscute ca criteriile UCSF autorii raportând o supraviețuire la cinci ani de 75,2% []. Alte studii utilizând diferite criterii extinse, includ cele realizate de colective din Tokyo [], Kyoto [] și Hangzhou [] care raportează rate de supraviețuire la 5 ani de până la 87%.
Transplantul hepatic rămâne cea mai bună opțiune de tratament pentru CHC și în condițiile folosirii criteriilor extinse, un număr în creștere de cazuri de CHC fiind inclus pe lista de așteptare pentru transplant hepatic. Aceasta lucru generează o luptă constantă pentru a găsi un echilibru între pacienții cu CHC și cei fără CHC ce beneficiază de transplant. Există o discrepanța între numărul de pacienți incluși pe listă și numărul de grefe hepatice disponibile, ceea ce are drept rezultat un timp de așteptare lung și creșterea ratei de ieșire de pe lista așteptare din cauza progresiei bolii.
Pentru reducerea numărului de pacienți ce sunt excluși de pe lista din acest motiv, terapii de bridging sunt utilizate cum ar fi chemoembolizarea transarterială (TACE) sau tehnicile de ablație percutanată, însă nu există un consens în prezent în ceea ce privește terapia optimă pretransplant.
Transplantul cu ficat de la donator viu pentru CHC s-a dezvoltat ca o alternativă acceptabilă la transplantul cadaveric în ultimele decenii din cauza lipsei organelor, creșterea timpului de așteptare și faptului că mulți pacienți listați pentru transplant vor deceda în așteptarea unui organ adecvat. Transplantul cu ficat de la donator viu rămâne însă o procedură complexă care este asociată cu o morbiditate de 20 – 40% și o mortalitate a donatorului de 0,3 – 0,5% []. Siguranța donatorilor trebuie să primeze întotdeauna, în cadrul programului de transplant din România nu a exista nici un caz de deces dar datele privind mortalitatea la donatori din programele de transplant ale altor țări ridică unele probleme etice și legale. În prezent nu există un consens cu privire la ce se poate numi un risc acceptabil de recurență a CHC la primitor.
Câteva studii au raportat însă rate mai mari de recurență tumorală după transplantul hepatic de la donator viu, cu toate că rata generală de supraviețuire nu s-a dovedit a diferi în mod semnificativ [, , ]. Diferența în ceea ce privește procentul de recurență ar putea rezulta din faptul că timpul de așteptare mai lung la transplantul cadaveric duce la ieșirea de pe listă a pacienților cu CHC agresiv, în timp ce evaluarea accelerată a pacienților pentru transplant de la donator viu face ca pacienții cu CHC agresiv să aibă un timp insuficient de urmărire pentru a decela comportamentul biologic agresiv al tumorii.
Din păcate în multe țări cum este și cazul României rata de donare de la cadavru este relativ redusă. În acesta situație, transplantul de la donator viu poate oferi singură șansă de vindecare pentru mulți pacienți cu CHC. Rolul comisiei de etică este de a se asigura întotdeauna ca acest gest este un cadou dezinteresat și nu exista coerciție sau angajamente financiare.
Tehnici ablative locale
Ablația tumorală ghidată imagistic este in prezent, conform ghidurilor, tratamentul recomandat pentru nodulii de CHC cu diametru mai mic de 3 cm [Error: Reference source not found]. Ablația induce necroza tumorala fie prin injectarea de substanțe chimice, (alcool) fie modificarea temperaturii locale prin radiofrecventa, microunde sau crioablatie. Majoritatea acestor proceduri sunt efectuate prin abordare percutana.
Injectarea percutana de etanol, introdusă în inca din anii 1980, a fost prima metoda utilizata cu o supraviețuirea este de 50% la 5 ani insa cu o rata crescuta de recidiva de pana la 43%. Ablația prin radiofrecventa (RFA) este o tehnică termo-ablativă, ce determina cresterea temperaturii prin aplicarea de curent alternativ de înaltă frecvență prin electrozi plasați intra-tumoral, a evoluat rapid și este considerată potențial curativă pentru CHC de mici dimensiuni. RFA poate fi aplicată atat dupa laparotomie cat si percutanat sub ghidaj ecografic.
Mai multe trialuri randomizate si metaanalize au demonstrat superioritatea RFA comparativ cu alcoolizarea atat din punct de vedere al răspunsului tumoral, cât și al supraviețuirii pe termen lung [, , ]. Pentru tumori sub 2 cm, folosind RFA se poate atinge o supraviețuire de 5 ani de 68% putand fi considerata la fel de eficienta ca si rezecția hepatică pentru CHC mai mic de 2cm, conform lui Chen si colab []. Prin urmare, conform acelorasi autori, la pacientii cu CHC sub 2 cm, RFA ar trebuie indicat ca tratament de primă linie, iar rezecție hepatica ar trebuie rezervată doar in cazurilor in care localizarea tumorii, face ablatia imposibila sau riscanta din punct de vedere tehnic.
Pentru tumori mai mari de 2 cm, datele publicate ce comparara RFA cu rezecția chirurgicala sunt controversate. Un studiu randomizat ce a comparat rezecția hepatica cu RFA, la pacientii cu tumori mai mici de 5 cm și clasa Childs A, nu a evidențiat nici o diferență statistică în ceea ce priveste supravietuirea generala și supravietuirea fără semne de boala [Error: Reference source not found]. Din contra, un alt studiu ce a comparat cele două modalități în cazul pacienților cu CHC in cadrul criteriilor Milano a demonstrat o supravietuire mai buna pentru rezectie comparativ cu RFA []. Ghidurile actuale de tratament a CHC considera ca leziunea tumorala nu ar trebui să depaseasca 3 cm în diametru pentru a atinge cele mai bune rate de ablație completă [Error: Reference source not found].
Ablația cu microunde (MW) este o alternativă eficientă la RFA pentru ablația termică a nodulilor de CHC. Această modalitate produce încălzirea țesuturilor prin fricțiunea moleculelor de apă din țesut și inducând moartea celulelor prin necroza de coagulare []. Ablația cu microunde în comparație cu RFA s-a dovedit în mod constant că produce temperaturi intratumorale mai mari, un volum mai mare de ablație tumorală și un timp mai scurt de ablație, fiind mai puțin afectată de proximitatea tumorii față de vase în comparație cu RFA []. Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat care a comparat ablația cu microunde cu RFA nu a demonstrat o diferență semnificativă statistic de eficienta între cele două metode [].
Mai recent se afla în curs de evaluare clinică o tehnică nouă, non-chimică, non-termică, pentru tratamentul nodulilor de CHC cu diametru sub de 3 cm numită electroporatie ireversibilă. Această modalitate determină distrugerea membranei celulare prin modificări ale potențialului transmembranar, determinând astfel moartea celulară fără a fi utilizați agenți citotoxici suplimentari []. Această modalitate are capacitatea de a delimita clar țesutul tratat de cel netratat și se pare că se poate realiza o ablație completă în vecinătatea vaselor fără a afecta funcționalitatea acestora []. Cu toate beneficiile potențiale ale acestei noi tehnici sunt necesare studii suplimentare pentru determinarea eficientei sale în practică clinica curentă.
Terapii embolice locale
Embolarizarea transarterială (TAE) este o modalitate paliativa de terapie loco-regională a CHC in situatia in care nu este posibila o terapie curativă, la pacienti cu functie hepatica conservata și fara invazie vasculară sau extensie maligna extrahepatică.
Principiul acestei metode se bazeaza pe faptul ca CHC este vascularizat doar prin ramuri ale arterei hepatice ce pot fi embolizate si astfel se obtine necroza tesutului tumoral. Cand se asociaza o substanta citotoxica cu lipiodol si un agent de embolizare atunci este denumită chemoembolizare transarterială (TACE) []. Ratele de răspuns la TACE variaza intre 16 – 60%, insa mai multe studii si o meta-analiza comparand TACE cu un lot control a demonstrat o ameliorare relativ modesta a supravietuirii cel mai probabil cauza de stadiul relativ avansat al afectiunii hepatice de fond [, ]. Factori de prognostic favorabil la pacientii tratati prin TACE sunt reprezentati de tumora unica, diametru sub 5 cm, valoarea serica a AFP < 20ng/mL si afectare unilobara [Error: Reference source not found, ].
O abordare ideala prin TACE ar trebui să reuseasca sa realizeze o concentrare crescuta a agentului chimioterapic la nivelul formatiunii tumorale cu o expunere sistemică minimă. Aceast deziderat a condus la introducerea embolizarii folosind microsfere (microparticule) ce au capacitatea de a lega doxorubicna si de a o elibera în mod controlat și susținut la nivel tumoral, astfel doar cu o cantitate minimă sa ajunga in circulatia sistemica comparativ cu procedura standard []. Rezultatele trialului PRECISION indică faptul că TACE folosind microparticule este mult mai bine tolerat cu o reducere semnificativa a toxicității si cu un raspuns obiectiv mai bun [].
Radioembolizarea a fost dezvoltata ca o noua formă de terapie vasculara a CHC, folosind cel mai frecvent microsfere acoperite cu ytriu 90, un izotop ce emite radiatii gamma. Injectate intra-arterial, microsferele ajung in aria tumorala, emitand local in mod selectiv radiații cu energie înaltă cu afectare colaterala minima []. Aceasta optiune de tratament CHC este utilizata la pacientii cu tromboza a venei porte la care TACE nu este o opțiune. Este nevoie de nevoie de studii suplimentare pentru a stabili mai bine rolul radioembolizarii în practica clinică.
Chimioterapie sistemică
Chimioterapia sistemică s-a dovedit a fi utilă doar în cazul unui număr mic, selectat de pacienți ca o opțiune paliativă. Răspunsul la terapie este limitat și în relație cu stadiul afectării hepatice de bază. Trialul SHARP a raportat un beneficiu modest, dar semnificativ statistic de supraviețuire pentru pacienții cu CHC avansat tratați cu un antagonist al RAF-kinazei/VEGF-2, denumit Sorafenib []. Acest medicament are disponibilitate relativ bună pentru pacienții din România prin intermediul programului național de sănătate însă din cauza efectelor adverse un număr mic de pacienți pot continua tratamentul pe o perioadă mai lungă. În viitor este necesar să utilizăm sisteme eficiente de stadializare a tumorilor în care consider că un rol important va fi jucat și de biomarkeri pentru a a putea alege cea mai bună terapie pentru fiecare pacient în parte.
Evaluarea raspunsului la tratament
După aplicarea oricarei modalitati de tratament este necesar evaluarea raspunsului terapeutic. În cazul rezecțiilor chirurgicale, daca apare recurența tumorii putem avea doua situatii recurenta precoce în primii doi ani după tratament și recurența tardivă după doi ani, cand se poate considera ca este aparitia unei leziuni de novo [Error: Reference source not found].
Recurenta precoce se datorează de obicei prezenței ca factori de risc a invaziei microvasculare, a leziunilor satelit, a mai multor noduli tumorali sau unei leziuni prost diferențiata histologic [Error: Reference source not found, ], în timp ce recurența tardivă depinde în mare măsură de procesul de carcinogeneza in cadrul bolii hepatice de baza [Error: Reference source not found].
Evaluarea răspunsului la pacienții tratați prin ablatie sau TACE se face folosind criteriile mRECIST (Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) rezumate în Tabel 6.6. Modificarea criteriilor originale RECIST [] a fost necesară din cauza faptului că mai multe terapii pentru CHC duc la apariția necrozei tumorale, acest fenomen nefiind întotdeauna însoțit de reducerea dimensiunii tumorii. Prin urmare, noile criterii iau în considerare prezenta sau absența țesutului tumoral viabil și nu reducerea dimensională a leziunii tumorale. Prezența țesutului tumoral viabil este evaluată folosind tehnici radiologice dinamice, cum ar fi CT și RMN, și este definită prin captarea de contrast în faza arterială. Evaluare răspunsului la terapiile antiangiogenice cum ar fi cea cu sorafenib, nu poate fi efectuată utilizând aceste criterii în acest scop utilizându-se criteriile BCLC RECIST (BCLC-refined RECIST) []. Au fost elaborate și alte criterii de evaluare a răspunsul la tratamentul care încorporează necroza tumorală, cum ar fi Criteriile de răspuns ale lui Choi (Choi Response Criteria) [] sau criteriile de evaluare a răspunsului în cancerul hepatic (Response Evaluation Criteria în Cancer of the Liver RECICL) [, ] însă acestea nu au fost validate.
Tabel 6.6. Criteriile mRECIST [Error: Reference source not found]
Prognosticul carcinomul hepatocelular
În ultimele decenii, supraviețuirea globală a pacienților cu CHC s-a îmbunătățit []. Cu toate acestea, în pofida introducerii pe scara larga a supravegherii CHC cat si a unor noi metode terapeutice in ultimul deceniu, majoritatea pacienților se prezinta cand sunt deja intr-un stadiu avansat de boala, fara optiuni de tratament curativ. In aceste circumstante supraviețuirea rămâne redusa (supraviețuire mediană: BCLC stadiul B, 20 luni; BCLC stadiul C, 11 luni; BCLC stadiul D < 3 luni) [Error: Reference source not found]. Pacienții in stadiile BCLC 0 si A au o supraviețuire mult mai buna fiind candidati la tratament curativ (rezecție, transplant hepatic sau ablatie), avand o supravietuire la 5 ani ce variază între 40%-70% [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found]. Factori ce influenteaza prognosticul sunt reprezentati de dimensiunea tumorii, numărul de noduli tumorali, prezenta invaziei vasculare sau a bolii extrahepatice, funcția hepatică (scorul Child-Pugh) și statusul de performanța al pacientului. Toate aceste variabile sunt incluse în sistemul de stadializare BCLC.
Din cauza heterogenității pacienților aflati in stadiul intermediar, un grup de experti a propus o subclasificare a pacienților BCLC B pentru a facilita decizia terapeutica []. Potrivit acestei propuneri, pacienții BCLC B au fost impartiti în 4 subgrupuri pe baza funcției hepatice (scor Child Pugh), volumului tumoral (extra Milano dar in cadrul criteriilor „up to seven”) și a statusului de performanță. Pe baza acestei subclasificări terapia prin TACE nu ar trebui sa fie întotdeauna prima opțiune de tratament. De exemplu, radioembolizarea ar putea fi luata in considerare la pacienții cu leziuni de mari dimensiuni, iar transplantul hepatic poate fi o optiune în subgrupul pacienților BCLC B (cu scor Child Pugh 8 sau 9), deoarece speranța de viață poate fi influentata mai mult de degradarea funcției hepatice decat de progresia tumorala [Error: Reference source not found, ].
Capitolul 7 NEVOIA DE NOI BIOMARKERI
În ultimii 30 de ani, au fost înregistrate progrese importante în înțelegerea mecanismelor carcinogenezei. Diagnosticul timpuriu al CHC permite utilizarea metodelor de tratament cu viza curativa (terapie chirurgicală sau ablativa) și astfel poate fi redusă mortalitatea acestor pacienți. Cu toate acestea, diagnosticul în mod adecvat, în stadii incipiente al CHC s-a dovedit a fi dificil, iar răspunsul individual la terapie nu poate fi prezis în prezent nici chiar în cazul pacienților la care dispunem de evaluarea histologică a tumorii hepatice. Un pas important în cercetarea actuală a CHC consider că este reprezentat de identificarea unor noi markeri biologici cu o sensibilitate și specificitate ridicată care să fie utilizați pentru un diagnostic precoce a CHC, precum și pentru predicția prognosticului și la selectarea celei mai bune opțiuni de tratament în cazul fiecărui pacient.
Un marker biologic este definit ca o caracteristică care este măsurată în mod obiectiv și evaluată ca indicator al unor procese biologice normale, al unor proceselor patologice sau al răspunsului farmacologic la intervenția terapeutică [Error: Reference source not found]. Un marker ideal este reprezentat de proteine sau fragmente de proteine ce pot fi ușor detectate în serul sau urina pacientului, dar care să nu fie prezente în cazul persoanelor sănătoase. În ciuda cercetărilor intense din acest domeniu, identificarea unor biomarkerii fiabili încă se lăsă așteptată în majoritatea patologiilor maligne, inclusiv în cazul CHC.
Biomarkerii pot fi grupați în trei categorii diferite:
(1) Diagnostic:. Acest tip de biomarkeri sunt utilizati pentru screening si pentru diagnosticul precoce al tumorilor. Markeri de diagnostic includ calcitonina – valoare serica crescuta în cazul pacienților cu carcinom medular tiroidian; și PSA (Antigenul specific prostatic) – crescut în serul de pacienți cu cancer de prostată. Biomarkerii de diagnostic pot ajuta, de asemenea, la detectarea recurenței tumorale, cum ar fi CA-125 pentru carcinoame ovariene sau CEA (antigenul carcino-embrionar) pentru cancerul colorectal [].
(2) Prognostic: Acestia oferă informații despre agresivitatea tumorii și pot fi extrem de utili în alegerea optimă a tratamentului pentru fiecare pacient in parte. Exemplele includ receptori hormonali, markeri de proliferare, markeri ai angiogenezei (VEGF), sau receptori ai unor factori de crestere (HER-2 / neu). Expresia oncogenei Her2 in ser în ser si tesuturi este cel mai frecvent utilizat biomarker predictiv pentru cancerul de sân. Expresia HER-2 este corelata semnificativ cu afectarea tumorala a ganglionilor limfatici, grad slab de diferentiere, lipsa receptorilor steroizi, activitate proliferativă intensa și prognostic prost [Error: Reference source not found]
(3) Predictivi: Acesti biomarkeri pot să ghideze spre alegerea celei mai bune modalități de tratament in cazul fiecarui pacient. In cazul cancerului mamar pacienții care prezintă tumori pozitive pentru receptori de estrogen sunt tratați cu compuși cu efect antiestrogenic, deoarece prezența acestor receptori are rol predictiv al raspunsului. În mod similar, pacienții cu tumori pozitive pentru markerul de prognosticul prost Her-2, răspund la tratamentul cu Herceptin, un anticorp monoclonal care leagă receptorul factorului de creștere epidermal Her-2, blocând activitatea acestuia in celulele tumorale [Error: Reference source not found].
În absența markerilor pentru diagnosticul precoce a acestei boli, CHC continuă să să fie decelat în mare măsură în stadii avansate. În timp ce CHC avansat are un prognostic extrem de prost, există multiple opțiuni terapeutice unele chiar și cu viza curativa în cazul în care diagnosticul se face într-un stadiu incipient. Astfel, apare necesitatea urgentă de a îmbunătăți metodele de diagnostic a populațiilor la risc de a dezvolta CHC. În paralel cu dezvoltarea și îmbunătățirea tehnicilor imagistice radiologice accentul trebuie să fie pe identificarea și caracterizarea mai bună a biomarkerilor serici.
Biomarkerul seric ideal pentru diagnosticul CHC ar trebui să fie specific pentru CHC și să nu fie detectat la pacienții cu boli hepatice cronice (hepatite, ciroza hepatică). De asemenea ar trebui să aibă o sensibilitate ridica pentru a putea permite diagnosticul CHC într-un stadiu incipient, când este posibil un tratament curativ. Biomarkerul ideal ar trebui să fie ușor de măsurat, cu un cost redus, iar testul să fie reproductibil, minim invaziv și cu un nivel crescut de acceptabilitate atât pentru pacient, cât și pentru medic [].
Markeri serologici propuși pentru diagnosticul CHC sunt protrombină indusă de absența vitaminei K (PIVKA) și glypican 3 (GPC-3). Cu toate acestea, nici unul dintre aceștia nu a fost validat ca test de diagnostic pentru CHC. Acești biomarkeri serici vor fi discutați în continuare.
Des-gamma carboxi protrombină / protrombină indusă de absența vitaminei K (DCP / PIVKA)
Introducere
PIVKA este o protrombină anormala, inactivă, deficienta in acid γ-carboxiglutamic, initial considerandu-se ca fiind produsă doar de hepatocitele tumorale. Studii ulterioare sugerează insa că un nivel ridicat de PIVKA la pacienții cu CHC este datorat atat creșterii producției de PIVKA la nivelul țesutului tumoral, cat și de sinteza acestui marker de catre celulele non-tumorale din jur []. Producția PIVKA este independentă de deficitul de vitamina K, deși doze farmacologice de vitamina K pot suprima producția de PIVKA la nivelul unor tumori []. PIVKA a fost raportată a fi un factor de creștere ce stimuleaza expresia factorilor de creștere angiogenici cum ar fi VEGF, TGF-alfa și β-FGF în celulele de CHC fapt care sugerează rolul său în progresia tumorala [].
Structura PIVKA
PIVKA este precursorul protrombinei care menține reziduuri de acid glutamic (Glu) în cadrul domeniului N-terminal, fiind sintetizata la nivel hepaocitar de catre γ-glutamil carboxilaza dependenta de vitamina K []. Așa cum se poate observa din Fig. 7.5, structura protrombinei umane contine zece de resturi de acid glutamic γ-carboxilat (Gla) la nivelul domeniului N-terminal, acestea numindu-se domeniul Gla. Aceste reziduuri Gla sunt inițial acid glutamic (Glu) în precursorul de protrombină si sunt in pozitiile 6, 7, 14, 16, 19, 20, 25, 26, 29 și 32 în domeniul N-terminal [].
Fig. 7.5. Diagrama reprezentand structura moleculei de protrombina cu cele 10 reziduuri de acid glutamic de la capatul N-terminal ce necesita carboxilare pentru activare (Modificat dupa Zhang YS. si colab [Error: Reference source not found]).
La nivelul hepatocitar, este necesară transformarea prin carboxilare a resturilor de acid glutamic pentru ca molecula de protrombina să devină activată și să își îndeplinească rolul în cascadă coagulării. Acest proces post-translational de modificare și activare a protrombinei se desfășoară la nivelul reticulului endoplasmatic. La nivelul celulelor tumorale apariția unui deficit de vitamina K sau prezența unor antagoniști ai vitaminei K, duce la o activitate scăzuta a γ-glutamil carboxilazei []. Astfel celulele de CHC sunt incapabile să carboxileze complet aceste resturi de acid glutamic, aceste proteinele fiind denumite precursori ai protrombinei sau des-γ-carboxi protrombină (PIVKA). Tinand cont de faptul ca in total sunt 10 resturi de acid glutamic si acestea pot ramane necarboxilate in proportie variabila rezulta de aici faptul ca de fapt exista mai multe variante moleculare ale PIVKA [].
O problemă importantă o constituie determinarea numarului de reziduuri de acid glutamic ramase necarboxilate din molecula de PIVKA. Prin utilizarea cromatografiei de imunoafinitate, Liska și colab. au ajuns la concluzia că este puțin probabil ca cele 10 resturi de acid glutamic sa fie carboxilate in mod aleator. Se presupune in prezent că γ-carboxilarea la nivelul domeniul N-terminal se desfasoara intr-un mod tridimensional din interior spre exteriorul domeniului cu aparitia unei legaturi disufidice intre pozițiile 17 și 22 ale domeniului N-terminal. Se pare ca există o mare diferență în ceea ce priveste gradul de carboxilare între diferitele reziduuri de acid glutamic acest fenomen corelandu-se cu activitatea biologica a moleculei [Error: Reference source not found, ]. Utilizand cromatografie lichida de inalta performanță s-a reusit separarea diferitelor variante ale PIVKA în timpul procesului de biosinteză a protrombinei [Error: Reference source not found]. Aceeasi autori au reusit ulterior stabilirea unei relații între numărul de reziduuri de acid glutamic carboxilate și funcțiile acestor variante ale moleculei de PIVKA. Rezultatele au arătat că progresia CHC nu este corelat intotdeauna cu nivelul plasmatic ridicat al PIVKA, dar și cu numărul de variante ale PIVKA. Spre exemplu, pacienții cu CHC de la care se izoleaza molecule de PIVKA cu un continut crescut de reziduuri de acid glutamic ar avea o forma de boala cu prognostic mai prost [Error: Reference source not found]. Studii initiale ale lui Liebman si colab. au constatat ca moleculele de PIVKA de la pacienti cu CHC contin in medie peste cinci sau mai multe resturi de acid glutamic în comparație cu mai puțin de patru resturi pe moleculele de PIVKA izolate de la pacienti cu afectiuni hepatice benigne []. Aceste variante moleculare ale PIVKA se pare ca au diferite functii biologice in progesia CHC, insa nici in prezent aceste functii nu sunt pe deplin elucidate.
Este bine cunoscut faptul că protrombina normală își exercită activitatea in procesul de coagulare prin legarea de calciu. Această legătură este în mare parte dependentă de integritatea structurală a protrombinei. Studiile au aratat faptul ca carboxilarea resturilor de acid glutamic din pozitiile 16, 26 și 29, sunt esentiale pentru interactiunea cu ionii de calciu si pentru declansarea modificarilor conformationale necesare pentru atasarea la suprafata fosfolipidica in cadrul procesului de coagulare [Error: Reference source not found]. Pe măsură ce numărul de resturi de acid glutamic caboxilate scade, se considera ca activitatea coagulantă a moleculei este treptat pierduta, în special, in situatia in care sunt mai puțin de 3 reziduuri de acid glutamic carboxilate [Error: Reference source not found].
Mecanismele sintezei PIVKA
Mecanismele implicate in sinteza PIVKA sunt incomplet elucidate pana in prezent. Mai multe studii au demonstrat faptul ca PIVKA este produs nu doar in tesutul tumoral ci și în țesuturile non-tumorale din jur și chiar și cazul unor patologii hepatice benigne, cum ar fi hepatitele acute sau cronice. [, ]. Analiz unor studii recente ar putea oferi unele indicii despre înțelegerea mecanismelor de sinteză a PIVKA la nivelul celulelor tumorale de CHC. Un prim factor implicat este hipoxia, ce apare in mod frecvent in tesutul tumoral si este considerat un factor stimulator al sintezei PIVKA [Error: Reference source not found]. Hipoxia induce un fenomen de tranzitie epitelio-mezenchimala asociat cu dereglarea filamentelor fine de actina, ducand la o captare deficitara a vitaminei K la nivel celular [].
În al doilea rând au fost observate modificările fenotipice ale celulelor de CHC ce pot determina sinteza PIVKA. În timpul procesului de conversie fenotipica a celulelor tumorale, aceasta sufera modificari ale citoscheletului ce ar putea duce la afectarea absorbției vitaminei K, lucru confirmat de nivelul ridicat al PIVKA detectat in aceste celule []. Cateva mecanisme posibile ale sintezei PIVKA sunt discutate mai jos.
Scăderea activitaii y-glutamil carboxilazei în celulele tumorale
Este cunoscut faptul că γ-glutamil carboxilaza vitamina K dependenta joacă un rol esențial în transformarea precursorului de protrombină în protrombină, acest proces realizandu-se la nivelul reticulului endoplasmic la hepatoitului. La nivelul celulor tumorale de CHC, γ-glutamil carboxilazei ar putea fi deficitară, ducând la o alterare a conversiei precursorului de protrombină în protrombină (Fig. 7.5). Yamagata și colab. au examinat activitatea γ-glutamil carboxilazei și concentratia PIVKA în țesuturile tumorale si au observat o scadere a activitatii acestei enzime in comparatie cu țesuturile hepatice non-tumorale []. O reducere a activitatii γ-glutamil carboxilazei a fost observata si pe modele animale sau pe linii celulare de hepatocarcinom, iar un alt studiu a decelat sinteza unei variante a γ-glutamil carboxilazei ce rezulta ca urmare a unui proces de splicing alternativ, insa in prezent rolul acestei variante a enzimei nu este cunoscut [].
Deficitul de vitamina K în ciclul vitaminei K în țesuturile CHC
Vitamina K este o vitamină esențială liposolubilă, cu rol de cofactor al γ-glutamil carboxilazei. Pe parcursul procesului de γ-carboxilare la nivelul reticulului endoplasmic, vitamina K este transformată din forma activă în 2,3-epoxivitamină K, care trebuie să fie reciclata la forma activă de către epoxidreductaza pentru a menține ciclul coagularii []. Cu toate acestea, a fost decelata o concentratie scazuta a vitaminei K la nivelul țesuturilor de CHC comparativ cu țesuturile hepatice normale. Mai mult, administrarea de warfarină, antagonistul de vitamina K, ar putea stimula, de asemenea, producția de PIVKA în țesuturile tumorale. Astfel a fost sugerat faptul ca deficienta de vitamina K ca urmare a scadere reciclarii acesteia duce la scaderea γ-glutamil carboxilazei.
Sinteza crescuta de protrombină în țesuturile tumorale
Unele studii au arătat faptul că un nivel ridicat al PIVKA se coreleaza întotdeauna cu o sinteza crescuta de protrombină în țesuturile de CHC. Ono și colab. a examinat relatia dintre producția de protrombină și valorile PIVKA în țesuturile de CHC printr-o tehnica de imunoreactie observand aceeasi corecție între nivelurile ridicate de protrombină și valorile PIVKA crescute. Un nivel mai scăzut al γ-glutamil carboxilază per unitate de cantitate de precursor al protrombinei endogene a fost demonstrat în țesuturile de CHC comparativ cu țesuturile hepatice non-CHC [].
Stimularea cresterii si invaziei carcinomului hepatocelular
Așa cum am descris anterior un nivel ridicat al PIVKA se asociaza cu un diametru crescut al tumorii, prezenta determinarilor secundare și recurenta CHC post terapie. Cu toate acestea, baza moleculară pentru acestea observații nu este pe deplin inteleasa.
Progresia tumorala si metastazarea CHC a fost demonstrata a fi asociata cu activarea unor căi de semnalizare anormale de către PIVKA. PIVKA poste fi considerat un important factor de creștere ce stimuleaza creșterea CHC și, de asemenea, un factor paracrin ce mediaza interactiunea dintre celulele de CHC și celulele endoteliale in avand ca rezultat stimularea angiogenezei. Cateva dintre aceste mecanisme sunt discutate mai jos.
Activarea fosforilarii c-Met de catre PIVKA fundamentul declansator al modificarilor celulare ce duc la progresia CHC
Analizele imunohistochimice au arătat că nivelurile ridicate ale c-Met, în special forma fosforilata sunt evidentiate la nivelul țesuturilor de CHC pozitive pentru PIVKA. Stimularea fosforilarii c-Met de catre PIVKA duce la cresterea sintezei de ADN, cresterea proliferarii si migrarii celulelor de CHC si activarea EGFR. Activarea EGFR ar putea duce la legare mai multor liganzi cum ar fi factorul de creștere epidermică, TGF-a, celulina b, factorul de crestere EGF like legat de heparina sau epiregulina. O astfel de legare ar putea duce la activarea multor alte procese biochimice fiziologice care implică transducția semnalului mitogen în celulele de CHC. Deasemenea c-Met este un receptor de tirozin kinază cu afinitate ridicată pentru factorul de creștere hepatocitar (HGF) [Error: Reference source not found]. Fosforilarea c-Met si legarea HGF conduce la autofosforilarea mai multor tirozine si recrutarea mai multor factori de semnalizare în aval, cum ar fi JAK1-STAT3, MMPs, ERK1 / 2 MAPK, cascada kinazei EGFR-Ras-Raf-MEK-ERK, KDR-PLC-MAPK, Gab1, c-Cbl și PI3 kinaza, ERK-MAPK, STAT și calea de semnalizare PI3K-Akt. Prin urmare, activarea fosforilării c-Met de catre PIVKA ar putea fi fundamentala pentru progresia HCC [Error: Reference source not found].
PIVKA stimulează creșterea CHC prin calea de semnalizare PIVKA-Met-JAK1-STAT3
După cum a fost prezentat anterior, legarea PIVKA de c-Met ar putea conduce la activarea mai multor procese celulare cum ar fi cascada PIVKA-c-Met-JAK1-STAT3 ce reprezinta o importantă cale de semnalizare implicata in stimularea creșterii CHC. Acest fapt este confirmat de faptul ca folosind un peptid inhibitor STAT3 s-a reusit stoparea fenomenului de transcripție STAT-3 indusă, precum și proliferarea celulară []. Prin urmare, cascada kinazei PIVKA-Met-JAK1-STAT3 este considerata o cale importantă de semnalizare în procesul de stimulare a creșterii CHC.
PIVKA induce activarea matrix metaloproteinazei și invazia CHC prin calea de semnalizare ERK1 / 2 MAPK
Invazia și dezvoltarea determinarilor secundare, în special cele intrahepatice, sunt principalii factori care sunt responsabili de prognosticul prost al CHC. Nivelurile ridicate ale PIVKA s-au dovedit a fi asociate cu invazia și metastazarea CHC. Un studiu recent a constatat că PIVKA posedă activitatea de stimularea a activarii matrix metaloproteinazelor (MMP) in special MMP-2 si MMP-9 []. Nivelurile MMP eliberate se coreleaza cu creșterea expresiei fosfo-c-Met și autofosforilarea EGFR. Aceste rezultate confirma rolul PIVKA în stimularea creșterii CHC, a invaziei și a dezvoltarii metastazelor.
Este cunoscut faptul ca protein-kinazele activate de mitogeni (MAPK) sunt o familie de serin/ treonină protein-kinaze implicate în multiple procese celulare cum ar fi proliferarea, motilitatea, diferențierea și invazia. Cascada kinazei ERK1 / 2 MAPK poate fi activată ca răspuns la o variata gamă de stimuli extracelulari incluzând mitogeni, factori de creștere și citokine. Studiile au aratat ca activarea cascadei kinazice MAPK ERK1 / 2 apare ca răspuns la stimularea de catre PIVKA prin internalizarea si fosforilarea EGFR [Error: Reference source not found].
Rolul PIVKA in angiogeneza carcinomului hepatocelular
CHC este în principal o tumora hipervasculară, iar progresia invaziei și a metastazelor este strans corelată cu procesul de angiogeneza. Angiogeneza este un proces important ce sustine creșterea continuă a țesutului de CHC și cresterea agresivitatii tumorale. Initial celulele tumorale eliberează factori angiogenici ce stimuleaza în continuare proliferarea și migrarea celulelor endoteliale. Cele mai studiate molecule implicate in angiogeneza CHC sunt reprezentate EGFR, VEGF, FGF, TGF-a, iar unii autori au sugerat ca PIVKA ar putea fi considerat ca factor angiogenic ce stimuleaza sinteza si eliberarea altor factori implicati in angiogeneză atat de la nivelul celulelor tumorale cat si al celulelor endoteliale [Error: Reference source not found].
Un studiu comparativ a arătat că nivelurile plasmatice ridicate ale PIVKA s-a corelat strans cu densitatea microvasculară intratumorală și dimensiunea tumorala. Analize imunohistochimice au indicat faptul că nivelurile PIVKA au fost semnificativ crescute în țesuturile hipervasculare de CHC comparativ cu tesuturile CHC hipovasculare [].
PIVKA poate stimula angiogeneza în CHC prin activarea multor alte cascade kinazice. Studiile au aratat ca PIVKA poate induce angiogeneza prin activarea MMP, inclusiv MMP-2 și MMP-9 atat la nivelul celulelor de CHC cat si in celulele endoteliale []. Celulele endoteliale activate de catre PIVKA pot stimula aceste MMP pentru a descompune matricea extracelulară (MEC) si a elibera factori de angiogeneză sechestrati, cum ar fi EGFR, VEGF, FGF, TGF-a și bFGF, pentru a stimula în continuare formarea capilarelor. Este cunoscut faptul că MMP-2 activat are afinitate pentru fibronectina, laminina, elastina si colagenul, degradand aceste fibre si promovand invazia celulelor endoteliale în matricea interstițială din jur. Prin urmare, activarea si eliberarea de MMP de la nivelul celulelor tumorale si endoteliale stimulata de PIVKA poate fi considerata o etapa critica pentru declanșarea altor cascade kinazice in cadrul procesului de angiogeneză. Rolul și mecanismele PIVKA în creșterea, invazia și angiogeneza HCC sunt rezumate în Fig. 7.6.
Fig. 7.6. Rezumatul mecanismelor prin care PIVKA este implicata în procesele de crestere, invazie și angiogeneza in cazul CHC (Modificat dupa Zhang YS. si colab[Error: Reference source not found]).
Semnificatia ca marker pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular
Alaturi de AFP si AFP L3, PIVKA este unul dintre markeri cei mai utilizati pentru diagnosticul CHC in special in populatiile asiatice. În plus, acești markeri sunt utilizați deasemenea pentru monitorizarea răspunsului la tratament și recurența tumorii.
Niveluri crescute al PIVKA a fost asociat cu dimensiunea tumorala a CHC. Recurenta tumorala post terapie si metastazarea sunt mai frecvent observate la pacienții cu valori pozitive pentru PIVKA decât la pacienții cu valori nedectabile ale acestui marker. Nivelul plasmatic al PIVKA este de obicei determinat printr-un test ELISA. Kiturile utilizate initial aveau o limita inferioara de detecție de 0,0625 AU/mL (AU, unitate arbitrară, 1 UA este echivalentă cu 1 mg/ml de protrombină), cut-off-ul in acest caz a fost de 100 mAU/ml. Utilizand acest test, intre 44 si 81% dintre pacienții cu HCC ar putea fi diagnosticați, insa doar 15 pana la 30% dintre acesti pacienti avea un nodul tumoral cu diametrul mai mic de 3 cm []. Pentru a îmbunătăți sensibilitatea si specificitatea, au fost dezvoltate ulterior teste ce utilizeaza mai multi anticorpi ce se pot lega de situsuri multiple ale moleculei, astfel cut-off reducandu-se la 40 mAU /ml. Acest nivel de cut-off revizuit ar putea îmbunătăți rata de detectie precoce a CHC cu diametru mai mic de 2 cm si are o sensibilitate de 48-62% și specificitatea a 81-98% pentru diagnosticul pacienților cu CHC [].
O problemă importantă este dacă PIVKA este superior AFP în diagnosticul HCC. AFP a fost considerat initial un marker ideal pentru diagnosticul HCC din anii 1960, putand fi utilizat si pentru monitorizarea eficacității și recurenței post tratament a CHC. Studii anterioare au arătat că asocierea de doi sau trei biomarkeri pentru diagnosticul CHC ar putea îmbunătăți considerabil sensibilitatea și acuratetea diagnostică.
Luand in considerare faptul ca mecanismele de sinteza ale PIVKA si AFP sunt diferite si independente, acesti doi biomarkeri ar putea fi utilizati in combinatie. În primul rând, nivelurile PIVKA și AFP nu sunt corelate unul cu celălalt la aceiași pacienți []. În al doilea rând, în comparație cu AFP, PIVKA este mai specific ca marker pentru CHC, deoarece alte boli hepatice rareori sunt asociate cu cresterea PIVKA. Dintre factorii care pot modificare concentratiile PIVKA sunt citati icterul obstructiv prelungit, colestază intrahepatică cu deficit de vitamină K, aportul de warfarină și chiar unele antibiotice [Error: Reference source not found]. În al treilea rând, PIVKA ar putea fi un marker cu acuratete mai buna decat AFP în detectia CHC precoce (tumori mai mici de 2 cm) [Error: Reference source not found]. În al patrulea rând, timpul de înjumătățire plasmatică al PIVKA este în jur de 40-72 de ore este mult mai scurt decât cel al AFP ce este intre 5 si 7 zile. Astfel PIVKA poate reflecta mai bine si mai rapid eficacitatea tratamentului efectuat [Error: Reference source not found]. În cele din urmă, spre deosebire de AFP, nivelul plasmatic al PIVKA se corelează cu progresia CHC, precum și cu supraviețuirea. Niveluri ridicate de PIVKA sunt asociate cu o rată mai mare a determinarilor secundare intrahepatice, a invaziei tumorale a venei porte și trombozei tumorale a venelor suprahepatice [Error: Reference source not found, ].
Liebman și colab. in anul 1984, au raportat pentru prima data utilizarea PIVKA în diagnosticul CHC []. Ei au detectat PIVKA în serul de 69 din 76 de pacienți (91%) cu CHC confirmat prin biopsie (nivelul mediu al PIVKA a fost de 900 ng pe mililitru). În schimb, valorile PIVKA la pacienții cu hepatită cronică (in medie, 10 ng/mL) sau in cazul determinarilor secundare hepatice de alte neoplazii ( in medie, 42 ng/mL ), și a fost nedetectabil la subiecții normali. Folosind o valoare cut-off de 40mAU / ml, Cui și colab. au raportat o sensibilitate și specificitate de 51,7% și respectiv 86,7% în ceea ce privește diferentierea CHC de ciroză hepatica și, de asemenea, au constatat că 36.84% dintre pacienții cu CHC incipient au avut o creștere a valorilor serice ale PIVKA []. Marrero și colab au folosit o valoare de cut-off de 125mAU / ml la un lot de pacienti americani și au constatat pentru PIVKA o sensibilitate 89% și o specificitate de 86,7% în discriminarea CHC de afectarea hepatica non-malignă.
Mai multe studii au demonstrat asocierea valorilor crescute ale PIVKA cu riscul de invazie a venei porte, prezenta unei forme difuze de CHC, prezenta unui nodul tumoral peste 3 cm și prezenta unui CHC moderat sau slab diferențiat [, ]. Acest elemente sunt sugestive pentru faptul că PIVKA detectează boala mai avansata si din acest motiv care nu este un bun candidat pentru screening.
Alaturi de AFP, PIVKA este un marker excelent pentru monitorizarea eficacității tratamentului asa cum am demostrat si in cadrul acestei teze, modificările acestuia corelandu-se cu distrugerea celulelor tumorale dupa tratament curativ și ulterior cu aparitia recurenței. Întrucât valoarea PIVKA și AFP au o dinamica independenta una fata de cealalta la pacientii cu CHC și nici unul nu este un marker ideal pentru CHC, mai multi autori au demonstrat clar faptul ca asocierea celor biomarkeri creste atat sensibilitatea cat si specificitatea pentru diagnosticul serologic al CHC [, ].
Glypican 3 (GPC)
Introducere
Termenul de glipican a fost atribuit unei familii de proteoglicani cu heparin sulfat ce sunt atașați la membrana celulară de către o ancoră de glicozil-fosfatidilinozitol. Glypican-3 (GPC-3) este puternic exprimată la nivelul celulelor de CHC dar și la nivelul altor celule tumorale în special în cazul melanomului. Gena GPC3 codifică o proteină precursor de 70 kDa, care poate fi scindată pentru a genera o proteină amino-N-terminală de 40 kDa și o altă proteina de 30 kDa, carboxi-C-terminala legat la membrana celulară, ce are atașate două lanțuri de heparan sulfat. Proteină C terminală atașată membranei celulare este recunoscută de anticorpul monoclonal. Mutațiile ce generează pierderea funcției GPC-3 reprezintă cauza sindromului Simpson-Golabi-Behmel, o afecțiune rară X linkata caracterizată prin modificări faciale [].
Structura
Gena GPC-3 este localizată pe cromozomul X si codifică o proteină core de 70 kDa cu 580 aminoacizi. Au fost izolate 3 izoforme insa distributia si semnificatia funcționala a fiecarei izoforme a GPC-3 nu este cunoscută. Proteina GPC-3 este alcătuita din două subunități, subunitatea N-terminală are o greutate de ~ 40 kDa iar subunitatea C-terminală de ~ 30 kDa (Fig. 7.7.) [Error: Reference source not found].
La mamifere au fost identificate sase molecule de glipican (GPC 1-6), toate avand o structura tridimensională similară.
Fig. 7.7. Reprezentarea schematica a proteinei GPC-33 (Modificat dupa Ho M. si colab. [Error: Reference source not found])
Functie biologica
In ciuda ca faptului ca mutațiile genei GPC-3 au ca rezultat aparitia sindromului Simpson-Golabi-Behmel, caracterizat prin hipertrofie viscerala si scheletala atat pre cat si postnatal, iar soarecii cu deficit de GPC3 prezinta manifestari similare, funcția biologica ale GPC și rolul său în procesul de tumorigeneza raman inca necunoscute. Moleculele de glipican joacă un rol important în creșterea celulelor, diferențierea și in motilitatea celulara [].
Studiile pe murine cu fenotip knock-out al GPC-3 sugereaza faptul ca acesta este implicat în controlul proliferarii celulare și al supraviețuirii celulare prin interacțiunea sa cu factorul de creștere asemănător insulinei 2 (IGF-2) []. S-a observat faptul ca soarecii knock-out pt GPC-3 prezinta alterari ale caii de semnalizare Wnt, astfel GPC3 formeaza un complex cu moleculele Wnt promovand creșterea CHC prin stimularea Wnt. De asemenea s-a dovedit faptul ca GPC3 poate interactiona cu factorul de crestere al fibroblastilor-2 (FGF-2) la nivelul celulelor tumorale de CHC [Error: Reference source not found].
Expresia in malignitatile umane
CHC și colangiocarcinomul (CCA) sunt cele două forme majore ale cancerului hepatic, iar GPC3 este exprimat în CHC, dar nu si în CCA sau în țesutul hepatic normal, astfel ca poate fi considerat a pentru a fi evaluat ca un nou marker tumoral pentru CHC.
GPC3 este, de asemenea, exprimat într-o măsură mai mică în melanom, carcinomul ovarian cu celula clara, tumori de sac vitelin, neuroblastom, hepatoblastom, tumora Wilms și alte tumori. Cu toate acestea, semnificația GPC3 ca instrument de diagnostic pentru ale tumori exceptand CHC, este neclară. Pe de cealaltă parte, GPC3 nu a fost detectat în cancerul mamar, mezoteliom, cancerul ovarian epitelial și adenocarcinomul pulmonar [Error: Reference source not found].
Expresia la pacientii cu carcinom hepatocelular
GPC3 este puternic exprimat la peste 70 % dintre pacientii cu CHC dar nu si in tesuturile hepatice non-tumorale, utilizand un anticorp policlonal de iepure anti GPC3 umană (Santa Cruz Biotechnology, California) []. Ca urmare a constatarii că pacienții cu CHC pozitivi pentru GPC3 au o rată de supraviețuire semnificativ mai mică la 5 ani decât pacienții cu CHC GPC3 negativi, prezenta GPC3 este corelată cu un prognostic prost la acesti pacienti [].
GPC3 solubil ca marker tumoral pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular
Dezvoltarea primului anticorp monoclonal specific pentru capătul C terminal al moleculei de GPC3 a permis masurarea pentru prima data a valorii serice a GPC3 la pacienții cu CHC folosind metoda ELISA []. În acest studiu initital, GPC3 a fost semnificativ crescut în serul a 53% dintre pacienții cu CHC, insa nedetectabil la subiectii sănătoși și la pacienții cu hepatită cronica. Studii ulterioare folosind un anticorp specific pentru capatul N terminal al proteinei GPC3 a dus la rezultate similare, fiind decelat la un nivel ridicat în serul a aproximativ 50% dintre pacienții cu CHC [Error: Reference source not found].
Mai multe studii initiale au arătat o creștere expresiei GPC3 la nivelul ARNm in tumorile si liniile celulare de CHC comparativ cu tesutul hepatic sănătos dar și cu leziunile hepatice benigne [Error: Reference source not found, , ]. Nakatsura T si colab. în 2003 au detectat GPC3 în serul a doar 40% dintre pacienții cu CHC, in timp ce acest marker a fost negativ la pacientii cu hepatita cronica, ciroză hepatică, si la indivizi sănătoasi, acestia considerand la acel moment GPC3 ca avand astfel o specificitate de 100% [Error: Reference source not found]. Cu toate acestea, inca nu este clar care este forma proteinei GPC3 ce este prezentă în serul pacienților cu CHC, acest faptul fiind una din limitarile utilizarii GPC3 ca marker serologic al CHC fiind necesare studii suplimentare pentru a deslusi mai bine biochimia GPC3 seric.
Valori crescute ale GPC-3 dar și AFP au fost raportate insa si la pacienții cu cu tumori germinative testiculare []. In conditiile in care sensibilitatea GPC3 ca biomarker la pacientii cu CHC este dezamăgitoare iar lucrari nou publicate arata niveluri ridicate si în alte malignități [], este clar faptul ca studii suplimentare sunt necesare pentru a valida utilitatea sa ca instrument de diagnostic.
Evaluarea imunohistochimica utlilizand GPC3 pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular
GPC3 a fost propus ca marker imunohistochimic pentru diferențierea CHC de nodulii de regenerare si de colangiocarcinomul intrahepatic. Expresia GPC3 nu fost evidentiata in cazul colangiocarcinomului intrahepatic si nici la pacientii cu neoplazii ale vezicii biliare, astfel avand potentialul de a fi un marker histologic util pentru diagnosticul CHC [Error: Reference source not found]. Distributia expresiei proteinei GPC3 în CHC poate prezenta un modelul citoplasmatic in aproxiamtiv jumatate din cazuri sau mixt (citoplasmă și membrană) in cealalta jumatate [Error: Reference source not found]. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica dacă o localizare diferită a GPC3 are o semnificație funcțională diferită sau o valoare diagnostică diferita. Aceste studii suplimentare necesita includerea unor pacienți din diferite populații cu risc, avand caracteristici clinico-patologice specifice, pentru a oferi o perspectivă mai aprofundată asupra utilitatii expresiei GPC3 ca instrument in diagnosticul CHC.
Fig. 7.8. Expresia GPC3 în tumorile hepatice: A) țesut tumoral CHC; B) țesutul hepatic normal, C) colangiocarcinom. Coloratia maro indică expresia proteinei GPC3. (Colectia de imagini a Conf. Dr. Gabriel Becheanu – Departamentul de Antomie Patologica, Institutul Clinic Fundeni)
CONTRIBUȚII PERSONALE
Capitolul 8 IPOTEZA DE LUCRU ȘI OBIECTIVELE GENERALE
Ipoteze de lucru:
– Profilul biomarkerilor serici la pacienții cu carcinom hepatocelular este diferit ce cel al pacienților cu ciroza hepatică fără carcinom hepatocelular
– Profilul biomarkerilor serici la pacienții cu carcinom hepatocelular în stadiul incipient este diferit de cel al pacienților cu CHC în stadii avansate
– Valorile serice ale biomarkerilor se corelează cu diametrul nodulilor de carcinom hepatocelular
– Profilul biomarkerilor serice poate fi corelat cu răspunsul la terapie și prognosticul pacienților cu carcinom hepatocelular
Obiective
Scopul principal al acestei teze este de a identifica rolul biomarkerilor în diagnosticul și prognosticul carcinom hepatocelular la o cohortă de pacienți diagnosticați în cadrul unui centru terțiar de gastroenterologie, hepatologie și transplant hepatic din România. Vrem să corelam valoarea serică a biomarkerilor cu diagnosticul, stadiul clinic și răspunsul terapeutic și implicit prognosticul pacienților cu carcinom hepatocelular. Credem că atingerea acestor obiective va putea duce la îmbunătățirea capacității noastre de a diagnostica în stadii incipiente și de a alege corect cea mai bună opțiune terapeutică pentru fiecare pacient în parte.
Obiective specifice incluse:
– Crearea unei baze de date ușor de folosit de către utilizatori care să includă informații relevante despre toți pacienții și despre leziunile tumorale ale acestora pentru a putea stadializa corect fiecare pacient și pentru putea corela aceste caracteristici cu modalitățile terapeutice folosite și prognosticul acestora.
– Evaluarea utilității biomarkerilor serici pentru diagnosticul și prognosticul carcinomului hepatocelular în populația de studiu.
Capitolul 9 METODOLOGIA GENERALĂ A CERCETĂRII
Criteriile de includere in studiu
Am efectuat un studiu observațional, prospectiv pe un număr total de 168 de pacienți diagnosticați cu carcinom hepatocelular ce au efectuat chemoembolizare transarteriala ca modalitate inițială de tratament în cadrul Institutul Clinic Fundeni în perioada ianuarie 2014 – decembrie 2018.
Criterii de includere în studiu au fost:
– Vârsta peste 18 ani
– Domiciliul în România
– Pacienți nou diagnosticați cu carcinom hepatocelular, pe baza rezultatelor histologice sau a caracteristicilor tipice de imagistică.
– Pacienți fără indicație pentru rezecție chirurgicală sau au refuzat intervenția chirurgicală ca metoda de tratament inițiala
– Internare în clinică în perioada de desfășurare a studiului
– Semnarea consimțământului informat
Criteriile de excludere au fost:
– Ciroza hepatică decompensata
– Stare generală alterată și incapacitatea de a tolera procedura
– Afectarea funcției renale
– Afectare cardiacă severă
– Prezenta de determinări secundare extrahepatice
– Prezența altor neoplazii netratate
– Speranța de viață mai mică de 6 luni
Pentru studiul ce a evaluat utilitatea diagnostica a biomarkerilor am inclus un număr total de 182 de pacienți. Astfel 116 pacienți diagnosticați cu carcinom hepatocelular și 66 de pacienți cu ciroza hepatică (grup de control) au fost înrolați în perioada martie 2016 – decembrie 2018.
Protocol de studiu
Recrutarea pacienților pentru acest proiect a fost începută în luna ianuarie 2014 după ce a primit aprobarea etica oficială din partea comisiei de etica a Institutului Clinic Fundeni.
Colectarea și înregistrarea datelor s-au realizat prospectiv, în perioada ianuarie 2014 – decembrie 2018, de la pacienți cu diagnostic imagistic sau/și histologic de carcinom hepatocelular, cu domiciliul în România și internați în cadrul secției de Gastroenterologie și Hepatologie III, Institutul Clinic Fundeni.
Pacienții incluși în studiu au fost împărățiți în două grupuri
– Grupul de pacienți diagnosticați cu ciroza hepatică: Pacienți cu ciroză hepatică de orice etiologie, fără carcinom hepatocelular.
– Grupul de pacienți cu carcinom hepatocelular: Pacienți cu ciroză de orice etiologie nou diagnosticați cu carcinom hepatocelular. Acești pacienți au evaluați în vederea tratamentului și ulterior au fost urmăriți periodica până la deces sau încheierea perioadei de urmărire.
Fig. 9.9. Reprezentarea schematică a grupurilor de pacienți incluși în studiu
Prezenta carcinomul hepatocelular a fost diagnosticat pe baza caracteristicelor imagistice tipice în conformitate cu recomandările EASL (Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului), iar pacienții au fost apoi stadializati conform clasificării Barcelona, iar statusul de performanță a fost evaluat la fiecare pacient.
Diagnosticul de ciroza hepatică a fost stabilit folosind una sau mai multe elemente clinice sau imagistice sugestive pentru prezența hipertensiunii portale: 1) suprafața hepatică neregulată, structura hepatica modificată cu prezența nodularității parenchimului, hipertrofie a lobului stâng, prezenta splenomegaliei, prezenta circulației colaterale, dilatarea sistemului port, reducerea fluxului la nivelul venei porte și/sau prezența ascitei la examinările imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizată sau rezonanță magnetică), 2) prezența varicelor esofagiene sau gastrice la examinarea endoscopică, 3) prezenta trombocitopenie (trombocite <100000/mm), 4) prezența fluidului peritoneal (ascita) și 5) prezenta encefalopatiei hepatice la examenul clinic. De asemenea au fost utilizate și metode serologice neinvazive (FibroMax – Biopredictive) sau elastografice (Fibroscan). Toți pacienții cu ciroza hepatică incluși în grupul de control au fost supuși unei examinări imagistice de înaltă rezoluție pentru a exclude prezența carcinomului hepatocelular.
Tuturor pacienților li s-a efectuat o anamneză detaliată pentru a stabili consumul zilnic de alcool. În cazul pacienților la care s-a decelat consum de excesiv de etanol aceștia au fost evaluați de către un psiholog în cadrul clinicii.
Clinică în care am desfășurat studiul fiind cea mai mare clinică de transplant hepatic din România, majoritatea pacienților incluși în teza au fost evaluați pentru includere pe lista de transplant. Din acest motiv în cadrul determinărilor de rutină au fost incluse: IgG HIV; anticorpi antinucleari, anticorpi anti mușchi-neted, anticorpi anti-mitocondriala, anti LK microzomali, feritina și saturația transferinei în caz de suspiciune de hemocromatoză ereditară, ceruloplasmină pentru evaluarea bolii Wilson, determinare alfa-1 antitripsină; determinarea tiroxinei pentru evaluarea funcției tiroidiene.
Protecția și confidențialitatea datelor au fost respectată în conformitate cu declarația de la Helsinki și cu legislația romana actuală privind protecția datelor cu caracter personal.
Prezentăm în continuare fisa de informare a pacientului și consimțământul informat corespunzător studiului.
Clinica de Gastroenterologie si Hepatologie
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI
FIȘĂ DE INFORMARE A PACIENTULUI
Vă rugăm să participați voluntar la un proiect de cercetare național intitulat „MARKERI IMAGISTICI, SEROLOGICI ȘI IMUNOHISTOCHIMICI CU VALOARE DIAGNOSTICĂ ȘI PROGNOSTICĂ ÎN CARCINOMUL HEPATOCELULAR”, care se derulează în toate centrele universitare din țară, în care există facultăți de medicină, fiind condus de șefii clinicilor de gastroenterologie și hepatologie.
Vă rugăm să citiți cu atenție informațiile de mai jos și să utilizați dreptul dvs. de a obține informații suplimentare de la medicul curant. Decizia de a participa la acest proiect vă aparține, acordarea asistenței medicale nefiind condiționată de aceasta.
Majoritatea procedurilor care vor fi expuse în conținutul informației sunt absolut necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect și a strategiei terapeutice adecvate.
Scopul studiului
Cancerul hepatic este o afecțiune care apare, de obicei pe fondul unor boli hepatice cronice preexistente, în principal ciroza hepatică de diferite cauze.
Diagnosticul bolii în stadiile foarte precoce sau precoce asigură rată înaltă de supraviețuire prin aplicarea în funcție de profilul individual al bolii a unor proceduri terapeutice adecvate: ablația prin radiofrecvență, chimioembolizarea, rezecția hepatică, chimioterapia sistemică, transplantul hepatic.
Planul studiului
Vor fi încadrați în studiu toți pacienții care prezintă modificări hepatice, decelabile prin examenul ultrasonografic (ecografia), care ridică suspiciunea de carcinom hepatocelular.
Examinările pe care le veți efectua asigură un diagnostic de precizie și permit încadrarea corectă a bolii dvs. într-un anumit stadiu, de care depinde adoptarea conduitei terapeutice adecvate.
Procedurile de studiu
După obținerea în scris a consimțământului dvs. și după ce veți primi un exemplar semnat și datat veți fi rugat să participați la procedurile diagnostice expuse mai jos.
Examinări imagistice
Ecografia abdominală se efectuează cu aparate omologate de înaltă rezoluție. Examinarea permite evaluarea întregului abdomen, concentrându-se asupra structurii hepatice, decelarea de noduli suspecți, evaluarea sistemului vascular hepatic și vascularizația nodulilor hepatici decelați prin metoda Echo-Doppler.
Examinarea este neinvazivă și nu este grevată de niciun risc.
Ecografia cu substanță de contrast (CEUS) presupune același tip de examinare dar cu injectarea i.v. a unui agent de contrast care permite caracterizarea vascularizației nodulilor decelați prin ecografie și diferențierea dintre nodulii maligni și alte leziuni nodulare hepatice. Mai mult, explorarea CEUS permite o stadializare ecografică cu utilitate în abordarea terapeutică ulterioară, dar și evaluarea rezultatelor după aplicarea unor mijloace de tratament. Examinarea nu este grevată de riscuri.
Elastografia tranzitorie a ficatului și splinei are ca scop evaluarea bolii de fond pe care a apărut carcinomul hepatocelular, în principal ciroza hepatică. Este o metodă neinvazivă și nedureroasă, fără efecte adverse, care măsoară elasticitatea organului explorat.
Tomografia computerizată este o examinare radiologică, efectuată cu aparate de înaltă performanță și personal calificat, care permite evaluarea întregului ficat și a organelor abdominale.
Printr-o procedură standardizată, care presupune injectarea i.v. a unei substanțe de contrast se apreciază structura ficatului și tipul de vascularizație al nodulilor hepatici. Metoda permite identificarea nodulilor maligni, stadializarea bolii, dă indicații asupra alegerii strategiei terapeutice și permite monitorizarea rezultatelor tratamentului după aplicarea tehnicilor ablative, chimioembolizare, rezecție sau transplant hepatic. Substanțele de contrast utilizate sunt iodate, nonionice și izoosmolare, cu un risc minim de reacții adverse. La pacienții cu teren alergic se testează posibila alergie la iod, iar în cazul în care există suspiciunea posibilității apariției unor reacții alergice se optează pentru examinarea prin rezonanță magnetică.
Examinarea este contraindicată la pacienții cu insuficiență renală.
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este o metodă care este lipsită de dezavantajul iradierii și care are o înaltă performanță în diagnosticul nodulilor hepatici, prin folosirea de agenți de contrast specifici hepatocelulari.
Examinarea permite evaluarea preterapeutică a nodulilor hepatici, face posibilă diferențierea dintre nodulii de regenerare sau displazici și nodulul de hepatocarcinom, permite stadializarea bolii, conferă indicații asupra opțiunilor terapeutice și evaluarea răspunsului terapeutic după aplicarea diferitelor proceduri în aceste scop.
Metoda este contraindicată la pacienții purtători de pace-maker, proteze valvulare mecanice sau care prezintă alte proteze metalice. Nu s-au raportat reacții alergice majore la substanțele de contrast utilizate în IRM.
Examinarea este precedată de completarea unei fișe specifice în serviciul imagistic.
Alegerea între tomografia computerizată și IRM aparține medicului curant.
Examinări morfologice
Biopsia hepatică are ca scop obținerea unui fragment minuscul de țesut hepatic, care examinat prin examen microscopic standard și prin tehnici imunohistochimice permite stabilirea cu certitudine a diagnosticului și a face posibile orientari prognostice.
Se practică sub anestezie locală, precedată de obicei de o sedare ușoară. Biopsia se efectuează sub ghidaj ecografic pentru a ghida acul de puncție în nodulul care urmează a fi biopsiat și a evita puncționarea unui vas de sânge.
Biopsia nu se practică dacă numărul trombocitelor este sub 50.000/mmc și indicele de protrombină mai mic de 30%. Complicațiile posibile sunt rare: durere locală, reacții vagale (lipotimie), accidente hemoragice, scurgerea de bilă din ficat sau colecist.
Măsurarea gradientului venos porto-hepatic (HVPG) reprezintă o tehnică de radiologie intervențională, care permite măsurarea cu precizie a presiunii portale, dar și efectuarea concomitentă a biopsiei hepatice.
Tehnica are utilitate majoră înaintea efectuării rezecțiilor hepatice sau a transplantului hepatic pentru hepatocarcinom.
Se efectuează într-un departament specializat, sub control radiologic, necesitând efectuarea, după anestezie locală, a unei puncții la nivelul venei jugulare și montarea unei căi de acces venos, prin care se introduce un cateter până la nivel hepatic pe căile venoase naturale. Prin această tehnică se măsoară presiunea venoasă portală și se poate efectua biopsia hepatică.
Complicațiile posibile sunt reprezentate de apariția unui hematom la nivelul puncției venei jugulare, dureri la nivelul puncției sau la nivel hepatic, dacă se practică biopsia, posibile tulburări de ritm autolimitate, sângerare sau perforarea capsulei hepatice, dacă se practică biopsia pe care transjugulară.
Examinări serologice
Din sângele recoltat cu ocazia primei internări se obține ser și plasmă pentru determinare anumitor markeri specifici serologici, metabolici și genetici, necesari pentru diagnosticul bolii și cu valoarea prognostică.
Monitorizare
Medicul curant va ține legătura cu dvs. telefonic sau prin email pentru a supraveghea evoluția bolii și vă va rechema la control la intervale prestabilite sau ori de câte ori veți considera necesar.
În acest scop este necesară obținerea numărului dvs. de telefon sau adresei de email și conștientizarea de către dvs. a importanței efectuării controalelor la datele stabilite.
Confidențialitate
Datele obținute în urma studiului sunt confidențiale, accesul la ele fiind restricționat la persoanele calificate, care participă la realizarea sa.
Stocarea datelor se va face într-un sistem stric securizat.
Rezultatele vor fi prelucrate statistic global, fiind anonime și vor putea fi publicate în reviste de specialitate sau prezentate la manifestări științifice medicale.
Dacă doriți aceste publicații vă pot fi puse la dispoziție.
Ce beneficii poate aduce acest proiect?
Pentru dvs. personal, o examinare atât de complexă vă asigură un diagnostic corect și face posibilă o selectare pe criterii individuale a celei mai bune conduite terapeutice.
Pe termen lung, prin colectarea acestor date de la un număr mare de pacienți se pot dezvolta cele mai bune strategii de diagnostic și tratament.
Vă mulțumim pentru că participați la acest proiect!
Veți păstra o copie a acestui consimțământ informat.
Nume, prenume Data
_____________________ _______________
Semnătură
______________________
FORMULAR PENTRU OBȚINEREA CONSIMȚĂMÂNTULUI INFORMAT
pentru participarea voluntară la studiul intitutat
MARKERI IMAGISTICI, SEROLOGICI SI IMUNOHISTOCHIMICI
CU VALOARE DIAGNOSTICA SI PROGNOSTICA
IN CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC)
Va rugam sa bifați variantele care se aplica situatiei Dvs:
Protocol terapeutic și de evaluare a răspunsului la chemoembolizare
Toți pacienții au efectuat analize uzuale (hematologie si biochimie completa, grup sangvin, coagulograma), examen ultrasonografic, examinare CT și endoscopie digestiva superioară pentru evaluarea varicelor esofagiene. La pacienții la care s-a descoperit prezenta varicelor esofagiene cu risc înalt de sangerare, s-a efectuat o ligatura variceala, iar procedura de TACE a fost amânată timp de 4 săptămâni.
Toate procedurile de chemoembolizare au fost efectuate în centrul nostru de către doi medici experimentati in radiologie interventionala. După anestezie locală prin injectarea de Xilina 5-10 ml 2% la 1 cm sub ligamentul inghinal, procedura de TACE s-a efectuat folosind tehnica Seldinger. După punctionarea arterei femurale dreapte, a fost plasata teaca si s-a introdus un cateter de 5F. Apoi a fost utilizat un injector de înaltă presiune pentru vizualizarea arterei trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare, pentru a localiza poziția și diametrul leziunii tumorale și, de asemenea, pentru a confirma artera ce vascularizeaza leziunea tumorala. Procedurile de chemoembolizare clasica au fost realizate utilizând o soluție de 50 mg de doxorubicină amestecată cu lipiodol și cu substanta de contrast. Ulterior, embolizarea a fost efectuată folosind particule de Gelaspon până la ocluzia completa a arterei nodulului si pana la disparitia completa a captarii substantei de contrast. La pacienții care au efectuat embolizare cu DEBDOX, procedura s-a realizat utilizând particulele DC Beads® (Biocompatibles, Surrey, Regatul Unit) încărcate cu clorhidrat de doxorubicină.
După procedură, s-a efectuat compresie la nivelul locului de puncție timp de 15 minute, bandajat și pacientrul a fost trimis înapoi pe secție, urmand a fi monitorizata atent tensiunea arteriala si ritmul cardiac. Paciențiilor nu li s-a permis sa manance timp de încă 4 ore, iar membrul inferior drept a fost imobilizat timp de 24 de ore. S-a efectuat evaluare locala pentru riscul de hemoragie la locul de punctie si s-a verificat pulsul la nivelul arterei pedioase dorsale.
Evaluarea răspunsului radiologic utilizând CT sau RMN și a răspunsul markerilor tumorali au fost efectuate la 4-6 săptămâni după dupa procedura de chemoembolizare. Toți pacienții incluși în studiu au fost evaluați în conformitate cu criteriile modificate de evaluare a răspunsului în tumorile solide (mRECIST).
Dacă a fost identificat tesut tumoral viabil prin examen CT sau RMN, o nouă procedura de chemoembolizare a fost efectuata. In cazul in care s-a obtinut lipiodolizare compactă și nu a fost identificat tesut tumoral viabil restant a fost considerat raspuns complet. Evaluarea radiologică și determinarea markerilor tumorali s-a efectuat la fiecare 3 luni pentru a evalua recurența sau progresia carcinomului hepatocelular. S-au intrerupt procedurile de chemoembolizare în cazul aparitiei de contraindicații vasculare, alterarea funcției hepatice, efecte adverse severe sau progresie tumorala.
La momentul decelarii recidivei tumorale s-a recoltat o noua proba biologica pentru evaluarea markerilor tumorali studiati.
Colectarea și stocarea sângelui EDTA și a serului
Recoltarea probelor de sange a fost efectuată de o echipă de asistenți medicali calificați din cadrul sectiei Gastroenterologie III a Institutului Clinic Fundeni. De la fiecare pacient inclus au fost recoltate doua eprubete de recoltare biochimie (Clot + Gel Separator 5 ml) si trei eprubete cu EDTA (EDTA K3). Aproximativ 10 ml de sânge a fost stocat după centrifugare la 3500 rotatii/min timp de 10 minute. Plasma obținută de la fiecare proba sânge post centrifugare, a fost alicotata in microtuburi Eppendorf® Safe-Lock de 2 ml și apoi serul a fost păstrate la -80 ° C pana la determinarea biomarkerilor. La pacientii ce au efectuat transplantat hepatic, probe de tesut tumoral si din parenchimul non-tumoral au fost stocate pentru studii ulterioare.
Baza de date
O bază de date centrală este cheia succesului pentru orice studiu. In ianurie 2016 a debutat proiectul de studiu multicentric numic "Markeri imagistici, serologici si imunohistochimici cu rol in diagnosticul si prognosticul CHC", parte a acestui proiect fiind si prezenta teza de doctorat. Scopul acestui studiu este de a face o sectiune transversala privind prevalenta carcinomului hepatocelular si de a evalua stadiul in care se stabileste diagnosticul, rolul diferitelor mijloace de diagnostic, stabilirea valorii unor asocieri de mijloace, implicatiile privind optiunile terapeutice si valoarea prognostica a diferitelor scoruri deja utilizate si eventual dezvoltarea unui scor nou de prognostic.
Dincolo de aceste obiective pe termen scurt sau mediu, acest studiu va deschide oportunitatea de a realiza o banca de produse biologice (ser,plasma,tesut) pentru studii ale markerilor serologici, metabolomica, proteomica, ADN seric si tisular, microARN. Toate opțiunile terapeutice au fost înregistrate, ca si toate procedurile invazive de diagnostic (biopsie) in cazul in care au fost efectuate. Pacientii au fost monitorizati pe toata perioada studiului sau pana la momentul decesului.
Toate datele au fost introduse, printr-un formular accesibil on-line, într-un registru electronic. În Fig. 9.10. este reprezentată prima pagină a formularului electronic.
Fig. 9.10. Prima pagină a formularului electronic pentru introducerea pacienților
Functiile statistice utilizate în acest studiu
Datele colectate de la subiecti au fost introduse atat online in formularul prezentat anterior cat si intr-o baza de date OpenOffice Calc versiunea 4.1.1 Copyright © 2014 The Apache Software Foundation.
Analiza statistica s-a facut cu ajutorul programului R version 3.5.3 (2016-05-03) – copyright R Core Team (2019). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Vienna, Austria. URL : https://www.R-project.org/. R este o linie de produse complet integrate pentru procesul analitic – planificarea, colectarea datelor, accesul, pregătirea și utilizarea datelor, analiza, elaborarea de rapoarte și prezentarea rezultatelor.
Regresia liniară a fost utilizată pentru a explora asociațiile între două variabile. Pentru compararea a două grupuri de variabile continue am folosit testul t (date paramaterice), iar testul Mann-Whitney pentru două variabile (date non-parametrice). Compararea biomarkerilor s-a efectuat folosind corelatia Pearson.
Curbele de supraviețuire in cadrul evaluarii pacienților cu CHC care au efectuat chemoembolizare ca prima metoda terapeutica au fost construite utilizând analiza Kaplan-Meier și pentru comparatia supravietuirii a doua grupuri distincte am folosit testul rank. Pentru a analiza factorii predictivi pentru raspuns complet, recurenta, supravietuire am folosit analiza uni si multivariata. A fost luată în considerare o valoare p <0,05 in analiza univariata pentru ca predictorii evaluati sa fie incluși în analiza multivariată.
Testul ELISA (imunosorbant legat de enzimă) pentru biomarkerii studiati
Principiul de baza al acestei tehnici consta in a determina dacă o anumită proteină este prezentă într-o probă și in cazul prezentei acesteia sa obtinem o valoare cuantificabila. In cadrul unei analize ELISA, antigenul de interes trebuie imobilizat la o suprafață, care se mai numește faza "solidă" ulterior acesta legandu-se de un anticorp care este la randul sau legat de o enzimă. Detectarea se realizează prin incubarea acestui complex enzimatic cu un substrat din care sa rezulte un produs detectabil.
Elementul cheie al acestui proces este reprezentat de interactiunea cu o specificate inalta antigen-anticorp. Exista doua tipuri ale acestei tehnici ELISA directa si ELISA indirecta. In primul caz enzimă detector se leaga direct la anticorpul primar in timp ce in a doua situatie enzima actioneaza asupra unui anticorp secundar ce recunoaște anticorpul primar.
Valorile serice ale AFP și PIVKA au fost determinate prin utilizarea imunotestelor automate cu microparticule chemiluminiscente (ARCHITECT AFP 3P36 respectiv ARCHITECT PIVKA 2P4) conform instrucțiunilor producătorului, utilizând analizorul Abbott ™ Architect System 1000.
Valorile serice ale AFP-L3 și GPC-3 au fost măsurate utilizând teste de tip imunosorbant enzimatic (ELISA) disponibile în comerț, în conformitate cu instrucțiunile producătorului (AFP L3 – catalog nr .: E-EL-H0289; GPC-3 catalog nr. E-EL-H1712, EIabScience Co. Wuhan China). Intervalul de măsurare a kiturilor a fost de la 0,63 până la 40 ng/ml pentru AFP-L3 și intre 160 si 10000 pg/mL pentru GPC-3.
FACTORII PREDICTIVI PENTRU RECURENȚA ȘI SUPRAVIEȚUIRE LA PACIENTII CU CARCINOM HEPATOCELULAR TRATAȚI CU CHEMOEMBOLIZARE TRANSARTERIALĂ
Introducere
Carcinomul hepatocelular (CHC) este a treia cauză principală a mortalității legate de cancer la nivel mondial. Acesta este responsabil pentru mai mult de 500 000 de decese, cu peste 600 000 de cazuri noi anual în întreaga lume [].
Cel mai frecvent utilizat sistem de stadializare pentru CHC este sistemul de stadializare al Clinicii Barcelona de Cancer la Ficat (BCLC) []. Acest sistem distinge cinci stadii ale evolutiei tumorale care sunt asociate cu diferite opțiuni de tratament.
Modalitățile de tratament utilizate astăzi variaza în funcție de stadiul CHC și de severitatea bolii hepatice subiacente. Când este diagnosticat într-un stadiu incipient, tratamentul CHC prin rezecție chirurgicală sau transplant hepatic poate fi curativ, insa de cele mai multe ori CHC este diagnosticat într-un stadiu avansat. Tratamentul complet atat al CHC cat si al afectiunii hepatice poate fi realizat numai prin transplant hepatic, insa din păcate, din cauza criteriilor de selecție stricte și a disponibilității scăzute a grefelor hepatice, acest tratament nu poate fi efectuat decat la un număr limitat de pacienți []. Se estimează că 70% dintre pacienții cu CHC sunt diagnosticați in stadii intermediare (BCLC stadiul B) sau avansate (BCLC etapa C), la care opțiunile de tratament sunt limitate și, prin urmare, cei mai multi pacienti ajung sa fie tratati paleativ [].
Pentru pacienții cu noduli de CHC peste 5 cm in diametru, sau CHC multicentric, fără invazie macrovasculară sau determinari secundare extrahepatice, un scor Child Pugh <8 și cu status de performanță 0, chemoembolizarea transarterială (TACE) este modalitatea de tratament recomandată pe baza celor mai multe studii clinice randomizate și meta-analize [Error: Reference source not found, ].
TACE este un tip de terapie transarteriala ce constă în injectarea unei substante citotoxice în arterele ce alimenteaza tumora hepatica, împreună cu particule ce au ca rol embolizarea vasului respectiv avand ca rezultat ischemia și necroza leziunilor tumorale.
Dacă indicatia de TACE este corect aplicata aceasta metoda de tratament poate prelungi supravietuirea pacientilor fără afectarea rezervei funcționale hepatice. Pacienții cu CHC tratați cu TACE au prezentat rate de supraviețuire de 82%, 47% și 26% la 1, 3 și respectiv 5 ani [].
TACE poate fi de asemenea utilizat si la pacienții cu CHC precoce atunci când tratamentele curative, cum ar fi interventia chirurgicala sau ablatia prin radiofrecvența (RFA) sunt nu sunt incununate de succes sau sunt imposibil de realizat tehnic. Rata de supraviețuire globala la pacienții cu CHC în stadiu incipient care au fost tratati prin TACE a fost de 91% la 1 an și 52% la 5 ani, iar ca factori ce influenteaza mortalitatea au fost citati albumina serică, dimensiunea tumorii, numărul leziunilor tumorale și intervalul de recurență [].
Scopul acestui studiu este de a determina factorii predictivi independenți asociati cu răspunsul complet, recurența și supraviețuirea globală la pacienții tratati prin TACE intr-o clinica universitara din Romania.
Pacienti si metode
Pacienți
Am efectuat un studiu observațional, prospectiv pe un număr total de 168 de pacienți diagnosticați cu CHC ce au efectuat TACE ca modalitate inițială de tratament în cadrul Institutul Clinic Fundeni în perioada ianuarie 2014 – decembrie 2018.
Toți pacienții incluși în studiu, au fost nou diagnosticați cu CHC, fără tratament anterior pentru CHC și nici unul nu a prezentat boala malignă extrahepatică la momentul diagnosticului. CHC a fost diagnosticat pe baza rezultatelor histologice sau a caracteristicilor tipice de imagistică, așa cum sunt definite în ghidul EASL [Error: Reference source not found]. Stadializarea CHC a fost determinată în conformitate cu sistemul de stadializare Barcelona (BCLC) [Error: Reference source not found]. Tromboza venei porte (TVP) a fost evaluată în conformitate cu criteriile publicate anterior []Fiind incluși doar pacienți ce au prezentat tromboză non-maligna.
Niciunul dintre pacienți nu a prezentat indicație pentru rezecție chirurgicală sau au refuzat intervenția chirurgicală ca metoda de tratament inițial. Pacienții au fost incluși în conformitate cu următoarele criterii: vârsta peste 18 ani și speranța de viața peste 6 luni; fără tratament anterior pentru CHC; fără istoric de transplant hepatic.
Criteriile de excludere au fost: ciroza hepatică decompensata, stare generală alterată și incapacitatea de a tolera procedura, afectarea funcției renale, afectare cardiacă severă, prezenta de determinări secundare extrahepatice.
Datele clinice și de laborator în momentul diagnosticului au fost colectate prospectiv pentru toți pacienții și au inclus teste ale funcției hepatice (AST, ALT, GGT, fosfatază alcalină, bilirubină totală și directă, albumină), numărul de trombocite, INR, creatinină, teste pentru infecție cronică VHB și VHC.
Protocol terapeutic și de evaluare a răspunsului
Toți pacienții au efectuat analize uzuale (hematologie și biochimie completă, grup sangvin, coagulograma), examen ultrasonografic, examinare CT și endoscopie digestivă superioară pentru evaluarea varicelor esofagiene. La pacienții la care s-a descoperit prezenta varicelor esofagiene cu risc înalt de sângerare, s-a efectuat o ligatura variceala, iar procedura de TACE a fost amânată timp de 4 săptămâni.
Toate procedurile TACE au fost efectuate în centrul nostru de către doi medici experimentați în radiologie intervențională. După anestezie locală prin injectarea de Xilina 5-10 ml 2% la 1 cm sub ligamentul inghinal, procedura de TACE s-a efectuat folosind tehnica Seldinger. După puncționarea arterei femurale drepte, a fost plasată teaca și s-a introdus un cateter de 5F. Apoi a fost utilizat un injector de înaltă presiune pentru vizualizarea arterei trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare, pentru a localiza poziția și diametrul leziunii tumorale și, de asemenea, pentru a confirma artera ce vascularizează leziunea tumorală. Procedurile de TACE clasic au fost realizate utilizând o soluție de 50 mg de doxorubicină amestecată cu lipiodol și cu substanța de contrast. Ulterior, embolizarea a fost efectuată folosind particule de Gelaspon până la ocluzia completă a arterei nodulului și până la dispariția completă a captării substanței de contrast. La pacienții care au efectuat embolizare cu DEBDOX, procedura s-a realizat utilizând particulele DC Beads® (Biocompatibles, Surrey, Regatul Unit) încărcate cu clorhidrat de doxorubicină.
După procedură, s-a efectuat compresie la nivelul locului de puncție timp de 15 minute, bandajat și pacientul a fost trimis înapoi pe secție, urmând a fi monitorizata atent tensiunea arterială și ritmul cardiac. Pacienților nu li s-a permis să mănânce timp de încă 4 ore, iar membrul inferior drept a fost imobilizat timp de 24 de ore. S-a efectuat evaluare locală pentru riscul de hemoragie la locul de puncție și s-a verificat pulsul la nivelul arterei pedioase dorsale.
Evaluarea răspunsului radiologic utilizând CT sau RMN și a răspunsul markerilor tumorali au fost efectuate la 4-6 săptămâni după după procedură de TACE. Toți pacienții incluși în studiu au fost evaluați în conformitate cu criteriile modificate de evaluare a răspunsului în tumorile solide (mRECIST) [].
Dacă a fost identificat țesut tumoral viabil prin examen CT sau RMN, o nouă procedura de TACE a fost efectuată. În cazul în care s-a obținut lipiodolizare compactă și nu a fost identificat țesut tumoral viabil restant a fost considerat răspuns complet (RC) [Error: Reference source not found]. Evaluarea radiologică și determinarea markerilor tumorali s-a efectuat la fiecare 3 luni pentru a evalua recurența sau progresia CHC. S-au întrerupt procedurile de TACE în cazul apariției de contraindicații vasculare, alterarea funcției hepatice, efecte adverse severe sau progresie tumorală.
Factori predictivi
Au fost evaluate caracteristicile inițiale ale celor 168 de pacienți tratați prin TACE. Au fost analizați factorii clinici și biologici care au influențat RC inițial utilizând următorii parametri: vârsta, sexul, etiologia virală (infecție cronică VHB și VHC), scorul MELD, valoare AFP seric, dimensiunea nodulilor tumorali, numărul de tumori, tromboza venei porte, valorile serice ale albuminei și bilirubinei. Pe un sublot de 71 de pacienți incluși începând cu ianuarie 2016 am determinat și Pentru a analiza factorii de risc pentru recurență după obținerea RC post TACE și SG la acești pacienți, am utilizat aceiași parametri.
Analiza statistică
Variabilele continue au fost prezentate ca medii și intervale. Analiza univariată a fost efectuată pentru a identifica factorii de predicție. Am folosit analiza de risc proporțional (modelul Cox) pentru a identifica factorii predictivi independenți în analiza multivariată fiind selectate variabilele semnificative statistic la analiza univariată (p <0,05). S-a făcut o analiză de tip Kaplan-Meier, generală cât și pe diferite categorii de pacienți (femei vs bărbați, Milano + vs Milano -, etc), fiind calculate media restrictiva a supraviețuirii (un parametru trunchiat, deoarece în lotul de pacienți sunt și supraviețuitori), mediana supraviețuirii împreună cu IC 95%, procentul de pacienți decedați, comparația între categorii făcându-se cu ajutorul unui test log-rank. De asemenea a fost raportată supraviețuirea la 24 de luni. O valoare p < 0.05 a fost considerată ca fiind semnificativă statistic. Analizele statistice au fost efectuate folosind programul R version 3.5.3 (2016-05-03).
Rezultate
Din totalul de 168 de pacienți care au îndeplinit criteriile pentru includere în acest studiu și au fost tratați prin TACE, 63 pacienți au obținut RC. Numărul total de noduli de CHC tratați a fost de 279. Recurenta CHC după obținerea RC a fost detectată la 37 de pacienți. Diagrama pacienților este prezentata în Fig. 10.11.
Rezumatul caracteristicile initiale ale pacienților tratați cu TACE sunt rezumate în Tabel 10.31. Vârsta medie a fost de 62,2 ± 8,02 ani. Sexul masculin a predominat cu 115 pacienți (68,4%). Optzeci și trei de pacienți au avut un nivel AFP> 20 ng/ml. Mediana diametrului maxim al nodulilor tumorali a fost de 35 mm (interval, de la 1 la 102 mm). Cea mai frecventă cauză a cirozei a fost infecția cu virusul C (n = 98, 58,3%). Valoarea mediană a bilirubinei totale, INR și MELD, a fost de 1,3 mg/dl (interval 0,3 până la 3,8 mg/dl), 1,2 (interval 0,9-2,1) și 9 (interval 6-17) respectiv. Șaizeci de pacienți (35,7%) au avut un CHC multinodular. Șaptesprezece pacienți au prezentat tromboză a venei porte (10,1%). Un numar de 17 pacienți (10,1%) au prezentat tromboza venei porte.
Fig. 10.11. Diagrama pacienților
Pentru variabilele categoricale s-au determinat frecventele absolute si cele relative.
Tabel 10.7. Distributie varsta pacienti
Fig. 10.12. Distributie varsta pacienti
Se poate observa ca distributia variabilei este apropiata de distributia normala.
Tabel 10.8. Distributia in functie de sex
Fig. 10.13. Distributia in functie de sex
Se poate observa o predominenta a sexului masculin.
Tabel 10.9. Distributia etiologiei cirozei hepatice
Fig. 10.14. Etiologie ciroza hepatica
Tabel 10.10. Distrubutia in functie de criteriile Milano
Fig. 10.15. Distrubutia in functie de criteriile Milano
Tabel 10.11. Distrubutia in functie de numarul de noduli
Frecventele absolute si relative sunt evidentiate in barploturile urmatoare :
Fig. 10.16. Distrubutia in functie de numarul de noduli
Tabel 10.12. Clasificarea BCLC
Frecventele absolute si relative sunt evidentiate in barploturile urmatoare :
Fig. 10.17. Clasificarea BCLC
Tabel 10.13. Tromboza venei porte
Fig. 10.18. Tromboza venei porte
Tabel 10.14. Albumina serica
Se poate observa ca distributia variabilei este apropiata de distributia normala.
Fig. 10.19. Albumina serica
Tabel 10.15. Numar de trombocite
:
Fig. 10.20. Histograma si plotul de probabilitate normala
Distributia variabilei a fost departata de distributia normala, avand un pronuntat skewness pozitiv.
Tabel 10.16. Bilirubina serica
Fig. 10.21. Bilirubina serica lot pacienți
Distributia variabilei a fost departata de distributia gaussiana, avand un pronuntat skewness pozitiv.
Tabel 10.17. INR lot pacienți
Fig. 10.22. INR lot pacienți
Distributia variabilei este departata de distributia gaussiana, avand un caracter exponential negativ.
Tabel 10.18. Alfa Fetoproteina serica
Fig. 10.23. Alfa Fetoproteina serica lot pacienți
Tabel 10.19. Diametrul Nodulului Maxim
Fig. 10.24 Histograma si plotul de probabilitate normala a diametrului nodulului maxim
Distributia variabilei a fost departata de distributia normala, avand un important skewness pozitiv.
Tabel 10.20. Scor MELD lot pacienti
Fig. 10.25. Histograma si plotul de probabilitate normala
Tabel 10.21. Metoda embolizare
Tabel 10.22. Distribuita gradului varicelor esofagiene
Fig. 10.26. Distribuita gradului varicelor esofagiene
Tabel 10.23. Raspuns embolizare
Fig. 10.27. Raspuns embolizare
Tabel 10.24. Valoare serica a CA 19-9
Fig. 10.28. Valoare serica a CA 19-9
Distributia variabilei a fost departata de distributia gaussiana, avand un caracter exponential negativ.
Tabel 10.25. Timpul pana la recurenta
Fig. 10.29. Timpul pana la recurenta
Tabel 10.26. Aparitia recurentei dupa obtinerea raspunsului complet
Fig. 10.30. Aparitia recurentei dupa obtinerea raspunsului complet
Tabel 10.27. Valoarea initiala a ALT
Fig. 10.31. Valoarea initiala a ALT
Distributia a fost departata de distributia gaussiana, avand un caracter exponential negative.
Tabel 10.28. Diametrul splinei
Fig. 10.32. Diametrul splinei
Se poate observa ca distributia variabilei este apropiata de distributia normala.
Tabel 10.29. Transplant hepatic post TACE
Fig. 10.33. Transplant hepatic post TACE
Tabel 10.30. Tratament cu Nexavar post embolizare
Fig. 10.34. Tratament cu Nexavar post embolizare
Tabel 10.31. Rezumatul caracteristicilor pacienților
Tabel 10.32. Tratamentul si evolutia pacientilor
Răspuns complet și factori predictivi
Dintre cei 168 de pacienți cu CHC tratat, un număr de șaizeci și trei de pacienți (37,5%) au obținut răspuns complet (RC) după TACE.
În analiza univariată, s-a observat că o valoare crescută a concentrației serice a AFP (> 22 ng/ml), absenta criteriilor Milano, prezenta nodulilor multipli, prezența unui nodul peste 5cm în diametru se asociază cu absența obținerii unui răspuns complet. Predictorii independenți au fost dimensiunea tumorii (> 5 cm), multinodularitatea și o valoare crescută a AFP. Aceștia s-au corelat semnificativ statistic în cadrul analizei multivariate cu absența RC post TACE (Tabel 10.34).
Din totalul de 63 de pacienți cu RC, 55 de pacienți au avut o dimensiune a tumorii ≤5 cm, iar doar 8 pacienți (12,69%) au avut o tumora un un diametru > 5 cm. Cincizeci și unu de pacienți (80,9%) au prezentat nodul unic și 12 pacienți (19%) au prezentat noduli tumorali multipli.
Tabel 10.33. Factori predictivi pentru RC analiza univariata
Tabel 10.34. Factori predictivi pentru RC analiza multivariata
Pentru un sublot de 71 de pacienți a fost analizat impactul asupra supraviețuirii și a răspunsului la embolizare, a valorii inițiale a biomarkerilor AFP L3, PIVKA și GPC3. Pentru analiza de supraviețuirii s-a folosit o regresie Cox, în tabelul următor este redată analiza univariata (doar pentru predictorii cu importanța).
Tabel 10.35. Factori predictivi pentru RC sublot de pacienti analiza univariata
Tabel 10.36. Factori predictivi pentru RC sublot de pacienti analiza multivariata
Se observa că o valoare inițială crescută a PIVKA este un predictor independent al lipsei obținerii unui RC post TACE. Rata de concordanta a fost de 0.74 iar valoarea R² a fost de 0.095
Factori predictivi ai recurenței
Recurenta CHC a fost diagnosticată la 37 pacienți (58,3%) dintre cei 63 de pacienți ce au obținut RC. După obținerea RC, perioada mediană de urmărire până la apariția recurenței a fost de 12 luni (interval, 5 până la 24 de luni). Au existat 32 de recidive locale (86,4%) și 5 leziuni tumorale la distanță (13,5%).
În analiza univariată, multinodularitatea și nivelul crescut al AFP seric (> 25 ng / ml) au fost asociate cu recurența CHC după RC indusă de TACE. În analiza multivariată, AFP seric a crescut (> 25 ng / ml) și multinodularitatea au fost semnificativ asociate cu recurența tumorii după obținerea unui RC inițial (Tabel 10.38).
Rata recurenței în cazul pacienților cu noduli multipli (11/12 pacienți) a fost crescută comparativ cu pacienții având nodul tumoral unic (26/51 pacienți) (91,6% față de 50,9%, p = 0,02). La pacienții cu un nivel crescut de AFP seric (> 25 ng/ml) (18/23 pacienți), s-a observat o rată de recurenta crescută fata de pacienții cu nivel al AFP seric normal (≤20 ng/ml) (19/40 pacienți) (78,2% față de 47,5%, p = 0,03).
Tabel.10.37. Factori predictivi pentru recurenta analiza univariata
Tabel 10.38. Factori predictivi pentru recurenta analiza multivariata
Supravietuirea pacientilor post TACE
Din cei 168 de pacienti tratati prin TACE si inclusi in studiu initial 75 de pacienti (44.64%) au decedat in timpul perioadei de urmarire (ianuarie 2014-decembrie 2018). Perioada medie de urmarire a fost de 27,4 luni (intre 6-65 de luni) Rata globală de supraviețuire cumulativă la 1 si 2 ani a populatiei de studiu a fost de 88,5%, 62,8% (Fig. 10.35). Rata de supravietuire la 2 ani, la femei a fost mai mare decat la barbati (78.26% vs. 57.14%) insa nu a fost semniifcativa statistic (Fig.10.36). Nu au existat diferente semnificative de supravietuire intre diversele etiologii ale cirozei hepatice in lotul nostru (Fig. 10.37).
A fost observat o diferenta semnificativa intre supraviețuirea pacientilor ce au prezentat un nodul unic la momentul diagnosticului comparativ cu cei cu noduli multipli. Astfel supravietuirea generala la 24 de luni a fost de 70.18% pentru cei cu nodul unui si doar de 25.00% la cei cu CHC multicentric (Fig. 10.39).
Rata de supraviețuire a pacienților cu RC după TACE a fost mai mare decât cea a pacienților fără RC (p <0,001). Pacienții care au obținut RC comparativ cu pacienții fără RC au prezentat o rata cumulativă de supraviețuire de 97,6% vs. 83% după 1 an si 77.14% vs. 52.94% la 2 ani (Fig. 10.45). Un numar de 11 pacienti (17,4%) au efectuat transplant hepatic dupa obtinerea RC post TACE.
Rata de supraviețuire a pacienților cu CHC cu o concentrație serică normală a AFP (≤22 ng / mL) a fost mai mare decât cea a pacienților cu nivel crescut al AFP seric (> 22 ng / mL). Rata de supraviețuire a pacienților cu AFP seric crescut a fost la 1 si respectiv 2 ani, mai mică decât la pacienții cu concentrație serică normală a AFP (86,7 % față de 92,4%, respectiv 58.97% față de 65.96%) (Fig. 10.41).
Pacienții cu noduli tumorali în cadrul criteriilor Milano au avut o rată de supraviețuire semnificativ mai mare decât cea a pacienților cu CHC in afara criteriilor Milano. Rata de supraviețuire a pacienților in afara criteriilor Milano a fost la 1 si 2 ani mai mică decât la pacienții care au îndeplinit criteriile Milano (80,1% față de 93,5%, respectiv 71.88%, fata 36.36% ), (Fig. 10.38).
Pacienții cu CHC fără tromboza a venei porte au avut o rată mai mare de supraviețuire decât a pacienților ce au prezentat tromboza venei porte. Rata de supraviețuire cumulativă la 1 si 2 ani a fost mai mică la pacienții cu tromboza venei porte decât la pacienții fără tromboză (61,5% față de 93%, respectiv 60.00% fata de 77.78%.) (Fig. 10.40).
Analiza univariată a evidențiat faptul că nivelul crescut al AFP seric (> 20 ng / ml), absenta criteriile Milano, multinodularitatea, lipsa obtinerii unui RC post TACE, prezenta trombozei venei porte si recurența după RC au fost corelati cu o supraviețuire redusa după TACE (Tabel 10.65).
Analiza multivariată a evidențiat ca factori predictivi independenti ce influenteaza negativ supravietuirea: nivelul AFP seric crescut (> 22 ng / ml), prezenta unor tumori in afara criteriilor Milano, lipsa unui RC post TACE și prezenta trombozei venei porte (Cel mai mare impact l-au avut embolizarea completă și transplantul hepatic (ambele scad riscul de deces de aproximativ 3 ori), în timp ce absența criteriilor Milano crește riscul de deces de aproape 3 ori. Dintre biomarkeri cu semnificație statistică au fost AFP, CĂ 19-9 (valorile crescute ale acestora cresc riscul de deces) și albumina (valorile scăzute ale acesteia cresc riscul de deces).).
Tabel 10.39. Supravietuire Generala :
Tabel 10.40. Date de Mortalitate :
Supravietuire 24 luni = 62.79%.
Fig. 10.35. Supravietuire Generala
Tabel 10.41 Supravietuire in functie de Sex
Tabel 10.42 Date de Mortalitate
Fig.10.36. Supravietuire in functie de Sex
In cadrul lotului de studiu supravietuirea la 24 de luni la femei a fost de 78.26%, iar cea a barbatilor a fost de 57.14%. Nu au existat diferente statistice intre cele doua categorii in ceea ce priveste supravietuirea (p > 0.05).
Tabel 10.43. Supravietuirea in functie de etiologie
Fig. 10.37. Supravietuirea in functie de etiologie
Tabel 10.44. Date de Mortalitate
Supraviețuirea la 24 de luni a fost de 66% în grupul pacienților cu VHC, 50% în grupul VHB, 78.57% în grupul celor cu VHB+VHD și de 37.50% în grupul celor cu ciroza toxic nutrițională. Nu s-au observă diferențe cu semnificație statistică între strața (p > 0.05).
Tabel 10.45. Supravietuirea functie de criteriile Milan
Fig. 10.38. Supravietuirea functie de criteriile Milan
Tabel 10.46. Date de Mortalitate
Supraviețuirea la 24 de luni a fost de 71.88% în grupul pacienților cu ce au îndeplinit criteriile Milano la momentul includerii în studiu anterior tratamentului prin TACE și de doar 36.36% la pacienții cu noduli în afară criteriilor Milano, fiind evidențiata o diferență semnificativă statistic (p < 0.01).
Tabel 10.47. Supravietuirea in functie de numarul de noduli
Fig. 10.39. Supravietuirea in functie de numarul de noduli
Au existat diferențe între strața (p < 0.05), cea mai bună supraviețuire fiind pentru pacienți cu nodul solitar, iar cea mai proastă pentru cei cu 4 sau mai mulți noduli.
Tabel 10.48. Date de Mortalitate
Supraviețuirea la 24 de luni a fost de 70.18% la cei cu noduli solitari, de 58.33% în grupul celor cu doi noduli tumorali, 55.56% în grupul celor cu trei noduli de CHC și de 25.00% la cei cu CHC multicentric la momentul diagnosticului.
Tabel 10.49. Supravietuirea functie de stadiul BCLC
Supraviețuirea la 24 de luni a fost mai bună pentru pacienții în stadiile BCLC 0 și A (76.27%), față de cei din stadiul B (33%), (p < 0.01).
Tabel 10.50. Date de Mortalitate
Tabel 10.51 Supravietuirea in functie de TVP
Fig. 10.40. Supravietuirea in functie de TVP
Tabel 10.52. Date de Mortalitate
Am observat o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește supraviețuirea la 24 de luni în grupul pacienților ce nu au prezentat tromboză a venei porte (77.78%), comparativ cu 60.00% în grupul celor cu tromboza non-maligna a venei porte, (p < 0.01).
Tabel 10.53. Supravietuire in functie de valoarea AFP
Fig. 10.41. Supravietuire in functie de valoarea AFP
Tabel 10.54. Date de Mortalitate
Supraviețuirea la 24 de luni a fost de 65.96% la cei cu o valoare a AFP mai mică de 22ng/mL comparați cu 58.97% în grupul pacienților cu AFP inițial peste această valoare (p < 0.05).
Tabel 10.55. Supravietuirea MELD peste 10
Fig. 10.42. Supravietuirea in functie de scorul MELD
Nu s-au decelează diferențe de supraviețuire la 24 luni între pacienții cu scor MELD sub 10 (65.79%) și cei cu scor MELD peste 10 (60.42%), la momentul efectuării procedurii de chemoembolizare, (p > 0.05).
Tabel 10.56. Date de Mortalitate
Tabel 10.57. Supravietuirea in functie de gradul varicelor esofagiene
Fig. 10.43. Supravietuirea in functie de gradul varicelor esofagiene
A fost observată o ușoară crestare a supraviețuirii la pacienților fără varice esofagiene, în acest caz valoarea p fiind marginal semnificativă (p = 0.056).
Tabel 10.58. Date de Mortalitate
Supraviețuirea la 24 de luni a fost de 59.52% la cei fără varice esofagiene, comparativ cu 71.43% la cei cu varice esofagiene grad I și de 56.25% la cei varice esofagiene mari.
Tabel 10.59. Supravietuirea in functie tipul de terapie
Fig. 10.44. Supravietuirea in functie tipul de terapie
Tabel 10.60. Date de Mortalitate
Supraviețuirea la 24 de luni în grupul celor ce au efectuat DEBOX a fost de 68.18% comparativ cu cei ce au efectuat TACE clasic unde a fost 60.94 %, nefiind decelate diferențe semnificative de supraviețuire (p > 0.16).
Tabel 10.61. Supravietuirea in functie de raspunsul terapeutic
Fig. 10.45. Supravietuirea in functie de raspunsul terapeutic
Tabel 10.62. Date de Mortalitate
Pacienții la care a fost obținută embolizarea completă, au avut o supraviețuire superioară (77.14%) comparativ cu cei la care nu s-a obținut un RC post chemoembolizare ce au avut o supraviețuirea de doar 52.94% la 24 de luni, (p < 0.01).
Tabel 10.63. Supravietuirea in functie de efectuarea transplantului hepatic
Fig. 10.46. Supravietuirea in functie de efectuarea transplantului hepatic
Tabel 10.64. Date de Mortalitate
Supraviețuirea la 24 de luni la pacienții ce au efectuat transplant hepatic a fost 79.17%, spre diferență de 56.45% la cei la care nu s-a efectuat transplant, (p < 0.01).
În continuare am efectuat o analiză de tip regresie Cox semiparametrica, în acest caz putând fi analizate și variabilele continue (e.g vârstă). Prima analiză a fost cea univariata, în tabelul următor fiind redați predictori cu impact semnificativ asupra hazardului de deces.
Tabel 10.65. Factori predictivi pentru supravietuire – analiza univariata
Cel mai mare impact l-au avut embolizarea completă și transplantul hepatic (ambele scad riscul de deces de aproximativ 3 ori), în timp ce absența criteriilor Milano crește riscul de deces de aproape 3 ori. Dintre biomarkeri cu semnificație statistică au fost AFP, CĂ 19-9 (valorile crescute ale acestora cresc riscul de deces) și albumina (valorile scăzute ale acesteia cresc riscul de deces).
Pentru analiza Cox multivariata au fost folosite inițial toți predictori cu valori p sub 0.05, acestea fiind eliminați din model predictorii cu valoarea p cea mai mare ("selecție retrograda – backward selection"), modelul final fiind redat mai jos :
Tabel 10.66. Factori predictivi pentru supravietuire – analiza multivariata
Rata de concordanta a fost de 0.768 iar valoarea R² a fost 0.345
În continuare am decis să construim un model de regresie Cox multivariata care să folosească exclusiv biomarkeri. Am eliminat din analiza pacienții cu transplant hepatic considerați supraviețuitori pe termen lung și am folosit biomarkerii că variabile continue.
Tabel 10.67. Biomarkeri predictivi pentru supravietuire – analiza multivariata
Concordanță modelului a fost de 0.680, iar valoarea R² ("R pătrat – R square") de 0.144 (reprezintă procentul de varianta explicată de model).
Dacă eliminăm din model INR și bilirubina totală (valori p mari) obținem următorul model:
Tabel 10.68. Model simplificat Biomarkeri predictivi pentru supravietuire – analiza multivariata
Concordanță modelului a fost de 0.667, în vreme ce R² a avut valoarea 0.137, valori similare celor corespunzătoare modelului inițial.
În cazul în care eliminăm din model CĂ 19-9 obținem o concordanță de 0.656 și R² este 0.119. Dacă în continuare eliminăm albumina obținem o concordanță de 0.651 iar R² = 0.091 iar dacă eliminăm AFP concordanță = 0.628 iar R² = 0.090.
Discutii
Cu o rata a incidenței în creștere si asociat cu o mortalitate ridicată, CHC este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer la nivel mondial []. Terapiile curative, cum ar fi: rezecția hepatică, terapiile ablative sau transplantul hepatic, sunt fezabile numai în cazul unei minorități de pacienți. Conform ghidurilor actuale, TACE este tratamentul cel mai frecvent utilizat la pacienții afectați de CHC care prezintă boală malignă nerezecabila la prezentare. În studiul de față, am evaluat factorii predictivi pentru RC, recurența după RC și SG la pacienții nativi CHC care au efectuat TACE ca prima terapie.
În studiul nostru am demonstrat că prezența unui singur nodul tumoral și dimensiunea tumorii (≤4,5 cm) au fost factori predictivi pentru obținerea unui RC post TACE. O explicație a acestei descoperiri este că, în cazul unui singur nodul, ocluzia printr-o procedură de TACE a arterei care alimentează tumora este mai eficientă în comparație cu posibilitatea redusă de embolizare completă a traiectelor complexe de vascularizație a formațiunilor tumorale întâlnite la pacienții cu CHC multicentric.
Corelația dintre dimensiunea tumorii și RC a fost demonstrată anterior în mai multe lucrări [, ]. Golfieri și colab. au raportat că nodulii CHC ≤ 5 cm au fost cei care au răspuns cel mai bine la TACE cu o rată obtinere a RC de 87,7% comparativ cu doar 25% la pacienții cu noduli cu diametrul > 5 cm [Error: Reference source not found]. În același studiu nu a existat o diferență semnificativă între rata obtinerii RC la pacienții cu noduli mici (≤2) cm comparativ cu pacienții cu noduli între 2,1 și 5 cm (68% vs 64%) [Error: Reference source not found]. În grupul nostru, au obținut RC 69,2% dintre pacienții cu un singur nodul <2 cm și 50,6% dintre cei cu noduli între 2,1 cm și 5 cm (p = 0,66).
Recurența tumorală după RC, ce poate ajunge pana la 60% la un an post procedura, [] este o problemă semnificativă cu care clinicienii se confruntă in cazul pacientilor tratati prin TACE, aceasta procedura avand rata de recurenta cea mai ridicata dintre toate celelalte metode de tratament local al CHC. Prin urmare, diagnosticul precoce al recurenței și selecția terapiei adecvate sunt factori extrem de importanți ce cresc rata de supraviețuire a pacienților.
Factorii de risc asociați recurenței au fost descriși în mai multe studii anterioare. Localizarea CHC, mărimea și numărul tumorilor, valoarea serica a markerilor tumorali, prezenta infectiilor virale cronice, vârsta și funcția hepatică s-au dovedit a fi factori de risc pentru recurență după tratamentul cu TACE [, , ].
În studiul nostru, prezenta nodulilor multipli și concentrația serică crescută a AFP (> 25 ng / ml) au fost factori predictivi pentru recurența post RC. Tumorile multiple au fost asociate in mod semnificativ atât cu o rată scăzută de obtinere a RC, cât și cu un risc ridicat de recurență la pacienții care au obținut RC. În plus, în concordanță cu studiul prezent, o lucrare anterioară a arătat că recurența s-a dezvoltat mai frecvent la pacienții cu CHC multinodular și niveluri serice crescute de AFP (> 20ng / ml) comparativ cu cei cu nodul unic și valori scăzute ale AFP [].
La pacienții cu noduli multipli de CHC, rata mai mare a recurenței tumorale poate fi explicată prin faptul că TACE, ca tratament local, nu poate detecta leziunile satelite din afara zonei de necroză indusă de TACE, iar tumorile reziduale microscopice nu pot fi detectabile imagistic în perioada timpurie după procedura de TACE. În plus, un studiu publicat a indicat faptul că, celule tumorale viabile au fost decelate adiacent capsulei fibroase a tumorilor, chiar în prezența necrozei complete la evaluarea imagistica post TACE, în cazurile in care țesuturile respective care au fost îndepărtate chirurgical ulterior []. Aceste constatări arată în mod clar limitele evaluării radiologice a răspunsului tumoral și faptul că recurența locală se poate dezvolata timpuriu, insa devine decelabila doar in timp.
Conform lui Rou leziuni tumorale nedecelabile la evaluarea CT care insa au fost detectate folosind TACE au fost raportate în până la 45% din cazuri []. In acest context, ar trebui efectuată o supraveghere mai atentă la pacienții cu CHC multinodular, chiar dacă au obtinut remisie radiologica după TACE.
Un nivel ridicat al AFP seric la pacienții cu CHC este considerat, în general, un marker pentru un grad scazut de diferențiere al tumorii comparativ cu CHC asociat cu un nivel normal al AFP [Error: Reference source not found]. Riaz a raportat modificarea valorilor AFP după terapia loco-regională ca metodă de evaluare a răspunsului tumoral datorita asocierii acestora cu recurența după RC, progresia și supraviețuirea [].
În studiul nostru am constatat că un nivel inițial ridicat al AFP seric (> 25 ng / ml) a fost un factor predictiv pentru recurenta, ceea ce sugerează că CHC asociat cu un nivel crescut al AFP seric trebuie urmarit mai îndeaproape și ar trebui luate în considerare tratamente suplimentare locoregionale, in cazul in care acest lucru este fezabil.
Scorul ART este utilizat pentru a ghida decizia pentru a doua procedură TACE este considerat de unii autori un biomarker potențial util atât pentru siguranță, cât și pentru eficacitate, avand o relație puternică cu supraviețuirea la pacienții cu CHC tratați prin TACE [, ]. In studiul de fata nu am folosit scorul ART pentru ghidarea deciziei de a repeta o noua sesiune TACE la pacienții cu tesut tumoral viabil restant la evaluarea imagistică, pe baza faptului că aceasta abordare nu este inclusă în ghidurile de practica actuale, iar mai multe studii recente [, , ] au demonstrat absenta unei validari externe și au pus sub semnul întrebării viabiliatea acestei abordari clinice.
Ratele SG ale întregii populații de pacienți, excluzând pacienții care au suferit transplant hepatic, considerați supraviețuitori pe termen lung, au fost la 88,7% și respectiv 40,1% la 1 și respectiv 3 ani. Aceste date demonstrează rate de supraviețuire similare celor observate într-o cohortă italiană ce raportează o supraviețuire la 1 și 3 ani de 85% și respectiv 50% la pacienții tratați cu TACE pentru un nodul unic de CHC []. În ciuda faptului că, în seria italiană, a existat un număr mare de pacienți incadrati in clasa Child Pugh B, toti avand un singur nodul de CHC, spre deosebire de cohorta noastră care a inclus aproape numai pacienții in clasa Child-Pugh A, rata de supraviețuire a fost similară în ambele grupuri. Explicația acestei constatări ar putea fi faptul că în grupul nostru, 35,7% dintre pacienți au avut CHC multinodular ce a avut un impact negativ asupra supraviețuirii.
Desi mai multe lucrari din Asia au raportat multinodularitatea ca fiind cel mai puternic predictor pentru recurenta si supravietuirea dupa TACE [, ], acesta este primul studiu din Europa Centrala si de Est care evalueaza SG si determinantii clinici ai recurentei si supravietuirii la pacientii tratati prin TACE.
Tromboza non-maligna a venei porte la pacienții cu CHC reprezintă o provocare terapeutică și a fost considerată o contraindicație pentru TACE din cauza riscului de necroză sau de deteriorare severa a funcției hepatice []. Studiile recente au demonstrat că TACE s-a dovedit a fi o opțiune sigura de tratament pentru pacienții cu CHC si TVP ce aduce un beneficiu de supraviețuire comparativ cu tratamentul conservator atunci când aceasta procedura este efectuata într-o manieră selectivă [, ].
În cohorta noastră am inclus un număr limitat de pacienți cu TVP partiala non-maligna (n = 17) ce au efectuat TACE și în ciuda faptului că niciunul dintre acești pacienți nu a dezvoltat decompensare hepatică acută după procedură, iar prezența TVP nu a fost un factor predictiv pentru recurență, a existat un impact negativ semnificativ asupra SG la acesti pacienti. Această constatare este similară cu cea observată într-o serie mare de pacienti din Coreea de Sud (deși in acel studiu nu a fost raportat faptul că a fost vorba despre TVP cruorica sau maligna). S-a demonstrat anterior într-o serie mare că TVP s-a dovedit a fi asociata independent cu rata inferioara de supraviețuire la pacienții cu ciroză care sunt evaluați pentru transplant hepatic [].
Cu toate ca Docaens și alți autori au sustinut faptul ca tratamentul prin TACE anterior transplantului hepatic nu prelungeste supraviețuirea pe termen lung [] și rolul tratamentului prin TACE ca „bridging therapy” pentru pacienții CHC aflati pe lista de așteptare inca rămâne controversat [, ], în cazul cohortei noastre am demonstrat că transplantul hepatic după TACE duce la creșterea supraviețuirii (p = 0,0007). Această constatare intareste faptul că pacienții tratați cu TACE trebuie trimisi pentru a fi evaluati in vederea transplantului hepatic chiar dacă au obtinut RC, din cauza riscului de recurență post TACE pe termen lung și a scaderii supraviețuirii in lipsa transplantului.
La momentul aparitiei embolizarii superselective cu DEBDOX, aceasta a fost considerată o metodă de tratament potențial curativ, cu rezultate mai bune comparativ cu procedura TACE paliativă [, ]. În studiul nostru nu a existat o diferență semnificativă între pacienții tratati cu cTACE în comparație cu cei cu DEBDOX în ceea ce priveste rata RC, rata de recurență sau SG.
Există cazuri în care este dificil de a se detecta țesutul viabil rezidual în masa tumorală rămasă, deoarece acumularea de lipiodol poate fi prezentă nespecific în jurul tumorii și astfel spălarea lipiodolului nu poate fi evaluată corect dupa prima evaluare imagistica prin CT efectuata la 4 săptămâni după TACE. Pentru a evita acest fapt am considerat că pacienții au RC doar la momentul celei de-a doua examinări imagistice (fie CT sau IRM) efectuat la 12 săptămâni după procedura initală.
O limitare a studiului nostru este că toate datele au fost obținute dintr-un singur centru, deoarece unitatea noastră este singura din România unde se efectuează în mod obișnuit TACE. Deși tratamentul prin TACE este indicat la pacienții cu CHC in stadiul intermediar conform cu sistemul de stadializare BCLC, în studiul nostru am inclus și pacienți cu CHC în stadiu incipient la care nu s-a putut efectua rezecție, ablatie prin radiofrecventa sau transplant hepatic din cauza vârstei înaintate, localizarii inaccesibile pentru rezectie chirurgicala sau ablatie sau timpului îndelungat de așteptare pe lista de transplant hepatic.
Conform “stage migration strategy”, procedurile de TACE sunt adesea efectuate în afara recomandarilor ghidurilor actuale de tratament într-un procent semnificativ de pacienți cu un singur nodul de CHC [Error: Reference source not found].
Odată cu creșterea treptată a vârstei pacienților cu CHC, tot mai mulți dintre aceștia vor fi excluși de la terapie conform ghidurilor de tratament din cauza prezenței complicațiilor și a unui status de perfomanta scăzut printre alți factori. În viitor în practică clinică, medicii vor trebui să aleagă mai frecvent TACE în locul terapiilor ablative sau intervenției chirurgicale chiar și în cazurile de tumori unice cu diametru redus. Astfel, este nevoie să se definească mai bine populațiile de pacienți care au cele mai mari șanse de a obține RC dar și cei ce prezintă un risc crescut de recurență.
Concluzii:
În concluzie, am demonstrat că AFP <22 ng/ml și dimensiunea tumorii (≤4,5 cm) și prezența unui nodulul unic au fost factori predictivi pentru CR, iar prezența unui CHC mulinodular și nivelul crescut al AFP seric (> 25 ng / ml) au fost factori predictivi pentru recurența după RC la pacienții care au primit TACE ca prima terapie. Lipsa de a obține RC și recurența după RC are o influență importantă asupra SG.
EVALUAREA RĂSPUNSULUI TUMORAL UTILIZÂND ALFA-FETOPROTEINA ȘI PROTROMBINA INDUSĂ DE ABSENȚA VITAMINEI K LA PACIENȚII CU CARCINOM HEPATOCELULAR TRATAȚI PRIN CHEMOEMBOLIZARE TRANS-ARTERIALA
Introducere
Carcinomul hepatocelular (CHC) reprezinta cea mai frecventa malignitate hepatică la nivel mondial [Error: Reference source not found,Error: Reference source not found]. Spre deosebire de alte malignități, ratele de incidență și mortalitate ale CHC vor continua să crească în următorii 20 de ani în multe țări de pe glob []. Majoritatea pacienților cu CHC se prezintă cu boală avansată la momentul diagnosticului și nu sunt candidați pentru terapii curative cum ar fi interventia chirurgicala, transplantul hepatic sau ablatia prin radiofrecventa [Error: Reference source not found].
In ciuda faptului ca au fost incercate multiple modalități de tratament pentru CHC avansat, numai chemoembolizarea trans-arterială (TACE) și tratamentul cu Sorafenib au demonstrat o îmbunătățire a supraviețuirii. Potrivit clasificării Barcelona (BCLC), TACE și administrarea Sorafenib sunt recomandate pentru CHC în stadiile intermediar și respectiv avansat [Error: Reference source not found].
Deși există dovezi că TACE poate fi, de asemenea, utilizat în tratamentul pacienților cu CHC precoce sau avansat, prognosticul pe termen lung al pacienților tratați cu prin TACE variază în mod substanțial din cauza naturii heterogene a tumorilor, precum și a încărcăturii tumorale, și etiologia bolii []. In acest context identificarea pacienților care ar beneficia cel mai mult de tratamentul prin TACE și evaluarea eficienței acestui tratament este importantă pentru determinarea celei mai eficiente strategii terapeutice la fiecare pacient in parte.
Agenții chimioterapeutici intra-arteriali amestecați cu lipiodol, cunoscut și ca TACE clasică (cTACE), induc leziuni citotoxice în celulele tumorale, iar embolizarea vaselor ce alimenteaza tumora cu gelaspon sau cu particule Gelfoam induce suplimentar ischemie []. Chemoembolizarea folosind particule incarcate cu agenti citotoxici (DEBDOX) a fost dezvoltată avand ca obiectiv obținerea unor doze mai mari de agent chimioterapeutic injectat intraarterial si reținut în interiorul tumorii și de a reduce efectele secundare sistemice [Error: Reference source not found].
Indicațiile pentru DEBDOX TACE sunt similare cu cele pentru cTACE. DEBDOX poate fi o opțiune mai bună, în special la pacienții in clasa Child-Pugh B, pacienti cu status de performanta altert (ECOG) 2, stadiul Barcelona (BCLC) C, tumora bilobar, boala recurentă sau la pacienții cu insuficiență cardiacă ușoară până la moderată [Error: Reference source not found].
Inca din anii 1970, a-fetoproteina serică (AFP) este cel mai utilizat biomarker la pacientiii cu CHC și mulți medici folosesc AFP în practica clinică pentru diagnosticul CHC. Mai multe studii au arătat o corelație între dinamica AFP și răspunsul radiologic, timpul până la progresie tumorii și supraviețuirea globală la pacienții cu CHC tratați cu terapii loco-regionale [, ].
Protrombina indusa de vitamina K (PIVKA) este o forma anormală de protrombina care este prezentă la niveluri mai mari în serul de pacienți cu CHC fiind identificată ca un marker cu specificitate ridicata pentru CHC și ca un predictor al prognosticului, deși controverse inca rămân in acest sens [].
Scopul acestui studiu este de a determina, în practica clinică, utilitatea AFP și PIVKA ca predictori ai răspunsului tumoral la pacienții cu CHC tratati prin TACE.
Pacienti si metode
Pacienti
Un total de 59 de pacienți diagnosticați cu CHC (41 dintre aceștia au efectuat TACE ca modalitate inițială de tratament) au fost înrolați în studiu în cadrul Institutului Clinic Fundeni în perioada martie 2016 – aprilie 2017.
Toți pacienții au fost nou diagnosticați cu CHC, fără tratamente anterioare pentru CHC și nici unul nu a prezentat boala malignă extrahepatica la momentul diagnosticului. CHC a fost diagnosticat pe baza rezultatelor histologice sau a elementelor imagistice caracteristice conform ghidurilor de diagnostic al societăților internaționale (EASL) [42]. Stadializarea CHC a fost efectuată utilizându-se sistemul de stadializare Barcelona (BCLC) [106]. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat indicație de rezecție chirurgicală sau pacienții au refuzat intervenția chirurgicală ca tratament inițial.
Pacienții au fost incluși în conformitate cu următoarele criterii: vârsta peste 18 ani și durata de supraviețuire estimată mai mare de 6 luni; fără istoric de intervenție chirurgie, chimioterapie, radioterapie sau alte terapii loco-regionale pentru CHC; fără istoric de transplant de hepatic, ciroza hepatică cu funcție hepatică păstrată (clasa Child-Pugh A). Criteriile de excludere au fost: funcția hepatică sever afectată ( ciroza hepatică decompensata); stare generală alterata cu imposibilitatea de a tolera procedura, afectarea funcției renale sau prezența unei afecțiuni cardiace severe, prezenta de determinari secundare extrahepatice.
A fost recoltata plasmă de la toți pacienții incluși în studiu pentru determinarea valorilor AFP și PIVKA. Informațiile clinice și de laborator la momentul diagnosticului au fost colectate prospectiv pentru toți pacienții și au inclus teste biochimice hepatice (AST, ALT, GGT, fosfatază alcalină, bilirubină totală și directă, albumină), număr de trombocite, INR, creatinină, teste pentru infecție cronică VHB și VHC.
Protocol terapeutic și de evaluare a răspunsului
Toți pacienții au efectuat analize uzuale (hematologie și biochimie completă, grup sangvin, coagulograma), examen ultrasonografic, examinare CT și endoscopie digestivă superioară pentru evaluarea varicelor esofagiene. La pacienții la care s-a descoperit prezenta varicelor esofagiene cu risc înalt de sângerare, s-a efectuat o ligatura variceala, iar procedura de TACE a fost amânată timp de 4 săptămâni.
După anestezie locală prin injectarea de Xilina 5-10 ml 2% la 1 cm sub ligamentul inghinal, procedura de TACE s-a efectuat folosind tehnica Seldinger. După puncționarea arterei femurale drepte, a fost plasată teaca și s-a introdus un cateter de 5F. Apoi a fost utilizat un injector de înaltă presiune pentru vizualizarea arterei trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare, pentru a localiza poziția și diametrul leziunii tumorale și, de asemenea, pentru a confirma artera ce vascularizează leziunea tumorală. CTACE a fost realizată utilizând o soluție de 50 mg de doxorubicină amestecată cu lipiodol și cu substanța de contrast. Ulterior, embolizarea a fost efectuată folosind particule de Gelaspon până la ocluzia completă a arterei nodulului și până la dispariția completă a captării substanței de contrast. La pacienții care au efectuat embolizare cu DEBDOX, procedura s-a realizat utilizând particulele DC Beads® (Biocompatibles, Surrey, Regatul Unit) încărcate cu clorhidrat de doxorubicină.
După procedură, s-a efectuat compresie la nivelul locului de puncție timp de 15 minute, bandajat și pacientul a fost trimis înapoi la secție, urmând a fi monitoriza atent tensiunea arteriale și ritmul cardiac. Pacienților nu li s-a permis să mănânce timp de încă 4 ore, iar membrul inferior drept a fost imobilizat timp de 24 de ore. S-a efectuat evaluare locală pentru riscul de hemoragie la locul de puncție și s-a verificat pulsul la nivelul arterei pedioase dorsale.
Evaluarea răspunsului radiologic utilizând CT sau RMN și a răspunsul markerilor tumorali au fost efectuate la 4-6 săptămâni după după procedură de TACE.
Evaluarea răspunsului markerilor tumorali
Nivelurile inițiale ale AFP și PIVKA au fost determinate anterior primei proceduri de TACE. În perioada de urmărire, markerii au fost determinați la 4-6 săptămâni după TACE concomitent cu evaluarea CT sau RMN. Au fost utilizate teste având ca principiu microparticule chemiluminescențe (ARCHITECT AFP 3P36; ARCHITECT PIVKA 2P4) pentru determinarea AFP seric și PIVKA folosind analizorul Abbott ™ Architect iSystem 2000 din cadrul Departamentului de Biochimie al Institutului Clinic Fundeni din București.
Analiza statistică
Testul Mann-Whitney a fost folosit pentru a compara variabilele continue, iar testul exact Fisher a fost folosit pentru variabilele categorice. Pentru compararea variabilelor la momentul inițial și la o lună post procedural, a fost utilizat testul de rang Wilcoxon. Vârsta, sexul, etiologia, terapia antivirală anterioară, clasificarea Child Pugh, GGT, ALT, AFP și PIVKA, stadiul BCLC, numărul tumorilor și dimensiunea acestora au fost evaluate la momentul inițial. Valorile inițiale serice ale AFP și PIVKA și diametrul tumorilor au fost comparate cu cele de la o lună post procedural, pentru a evalua răspunsul la terapie. Au fost construite curbele ROC (receiver operating characteristics) au fost determinate valorile pragului (cut-off) optim pentru predicția răspunsului. Analiza de corelație a fost utilizată pentru a identifica relațiile dintre biomarkeri. A valoare p <0,05 a fost considerată ca semnificativă.
Analizele statistice au fost efectuate folosind Medcalc ver. 13.3.3.0 (Medcalc Software).
Rezultate
Au fost incluși un număr de 59 de pacienți nou diagnosticați cu CHC, 41 dintre aceștia au efectuat TACE, în cazul a 3 pacienți s-a efectuat ablația prin radiofrecvența iar 4 pacienți au efectuat transplant hepatic ca tratament inițial. Terapia sistemică cu Sorafenib a fost inițiată la 3 pacienți (5%) și în 8 cazuri nu să efectuat nici un tratament.
Un număr de 43 de pacienți (72,8%) dintre cei 59 de pacienți evaluați inițial au prezentat noduli în criteriile Milano (nodul unic <5 cm sau trei noduli fiecare cu diametrul <3 cm).
Zece pacienți (24,4%), toți în stadiul de ciroză hepatită la acel moment au efectuat tratament antiviral anterior diagnosticului cu CHC. Șapte pacienți au obținut un răspuns virologic susținut (RVS) după tratamentul cu regimuri fără interferon, iar restul au fost tratați anterior cu interferon plus ribavirină fără obținerea RVS.
Din numărul total de pacienți, 41 au fost eligibili pentru TACE și au fost luați în considerare în studiul final, în cazul a 27 dintre aceștia s-a efectuat cTACE iar 14 pacienți au efectuat o procedură DEBDOX
Vârsta medie în grupul cu TACE a fost de 60 de ani, iar sexul masculin a predominat (n = 22, 53,6%).
Tabel 11.69. Vârsta pacienți
Fig. 11.47. Distributie vârsta pacienți
Se poate observa ca distributia variabilei este apropiata de distributia normala.
Tabel 11.70. Distribuita pe sexe a lotului
Fig. 11.48. Distribuita pe sexe a lotului
Se observa o usoara predominenta a sexului masculin
Tabel 11.71. Etiologie ciroza hepatica
Fig. 11.49. Etiologie ciroza hepatica
Virusul virusului hepatitic C a reprezentat cea mai frecvent întâlnită etiologie a CHC (n = 27, 65,8%), urmată de ciroză hepatită VHB + HDV (n = 8, 19,5%).
Tabel 11.72. Clasificarea in functie de numarul de noduli
Fig. 11.50. Clasificarea in functie de numarul de noduli
Majoritatea pacienților (n = 31, 75,6%) au avut nodul unic la momentul diagnosticului cu un diametru mediu de 32,4 mm (16-51 mm).
Tabel 11.73. Metoda embolizare
Fig. 11.51. Metoda embolizare
Rezumatul caracteristicilor clinice ale lotului ce a efectuat TACE ca metoda de tratament initial sunt prezentate in Tabel 11.74.
Tabel 11.74. Caracteristicile pacientilor
S-a obținut răspuns complet la 20 de pacienți (48,7%), iar 21 de pacienți au prezentat răspuns parțial la o lună. Valorile medii ale valorilor inițiale ale AFP și PIVKA au fost 240,3 (1,07-2000 ng / dl) și respectiv 1376,8 (23,8-12860 mAU / mL). (Tabel 11.75)
Tabel 11.75. Valorile initiale si post terapie ale AFP si PIVKA
Aria de sub curba ROC (ASC) a AFP seric, PIVKA seric, în conformitate cu criteriile de la Milano, a fost de 0,575 (95% CI: 0,397-0,740) și 0,845 (95% CI 0,683 – 0,945) 120,66 ng / ml și, respectiv, 1110,2 mAU / ml. Sensibilitatea și specificitatea pentru AFP și PIVKA la acest scor cut-off au fost 50,0% și 86,21%, 66,67% și respectiv 96,5%. (Fig. 11.52)
Fig. 11.52. Curba ROC pentru PIVKA in functie de citeriile Milano
A existat o diferență semnificativă între valorile PIVKA (p = 0,0005) între pacienții care îndeplinesc criteriile Milano și pacienții in afara criteriilor Milano, dar fără semnificație pentru AFP (p = 0,67). (Fig. 11.52)
Fig. 11.53. Distributia valorilor AFP si PIVKA in functie de criteriile Milano
Nu am găsit diferențe semnificative între valorile inițiale ale AFP și PIVKA între grupurile de pacienți cu VHB și VHC (p = 0,28 pentru AFP și p = 0,17 pentru PIVKA).
Fig. 11.54. Distributia valorilor AFP si PIVKA in functie de etiologia cirozei hepatice
A fost observata o scădere semnificativă a valorii AFP după o lună la pacienții cu cTACE (279,3 vs. 152,9 ng / ml, p = 0,046), dar nu la pacienții la care sa efectuat DEBDOX (83,9 față de 14,5 ng / ml, p = 0,296 ). (Fig. 11.55)
Fig. 11.55. Evolutia raspunsului al AFP si PIVKA la 1 luna post cTACE
Valoarea PIVKA a scăzut semnificativ la o lună la pacienții cu cTACE (1698,4 față de 950 mAU / ml, p = 0,015), dar a atins doar o semnificație marginală la pacienții cu CHC care au fost efectuat DEBDOX TACE (197,6 vs. 105,4 mAU / ml, p = 0,062). Valorile AFP (85,5 vs. 18,7 ng / ml, p = 0,035) și valorile PIVKA (693,2 față de 58,2 ng / ml, p = 0,0003) au fost semnificativ mai mici numai la pacienții care au obținut un răspuns complet după o procedură TACE nu si la pacienții cu răspunsul tumoral parțial (Fig. 11.56).
Fig. 11.56. Evolutia raspunsului al AFP si PIVKA la 1 luna la pacientii cu raspuns complet post TACE
Pentru evaluarea completă a răspunsului, ASC pentru PIVKA seric a fost 0,903 (95% CI 0,730 – 0,982), a fost semnificativ mai bună (p = 0,05) decât pentru AFP 0,662 (95% IC: 0,459-0,828). Valorile cut-off calculate au fost pentru AFP ≤ 5,05ng / mL (sensibilitate = 33,3%, specificitate = 100%) și pentru PIVKA ≤ 53,46mAU / mL (sensibilitate = 73,3%, specificitate = 100%). Asocierea AFP cu PIVKA nu a îmbunătățit în continuare capacitatea de a diferenția răspunsul complet de cel parțial. (Fig. 11.57)
Fig. 11.57. Curba ROC pentru PIVKA la pacientii cu raspuns complet
Toti cei 41 de pacienti la care s-a efectut TACE au fost urmariti timp de 6 luni, dintre acestia care patru pacienti au prezentat o recidiva in termen de 6 luni.
Valorile AFP și PIVKA înainte de tratament nu au fost asociate cu recurența pe termen scurt. Rata de recurență a pacienților cu valori crescute ale AFP măsurate la 4 săptămâni post TACE a fost mai mare decât cea a pacienților cu AFP normal post procedural (p = 0,032).
Valoarea PIVKA a fost corelată moderat (p = 0,001, r = 0,5) cu diametrul inițial maxim al nodulului tumoral, dar nu a existat o corelație între valoarea AFP și diametrul tumorii. (Fig. 11.58)
Fig. 11.58. Corelatie intre valoarea PIVKA si diametrul tumoral initial
La evaluarea relatiei dintre diametrul maxim al tumorii și valoarea PIVKA după TACE, am găsit aceeași corelație moderată (p = 0,002, r = 0,55). (Fig. 11.59)
Fig. 11.59. Corelatie intre valoarea PIVKA si dimetrul tumoral la 1 luna
Nu a existat nici o corelație intre valoarea AFP și diametrul maxim al tumorii după TACE.
La pacienții tratați cu terapie TACE, s-a observat o reducere a diametrului maxim al nodulului tumoral (30 vs 27 mm, p = 0,02).
Fig. 11.60. Evolutia diametrului nodului tumoral post tratament
Discuții
În comparație cu alte tipuri de cancer, CHC se caracterizează prin capacitatea de a sintetiza o varietate semnificativă de biomarkeri. Estimarea imediată a răspunsului la tratament și prognosticul bolii joacă un rol esențial pentru evolutia clinica a pacienților tratați cu terapii locoregionale, datorită ratelor ridicate de recurență ale aceste terapii. Din acest punct de vedere, evaluarea valorilor biomarkerilor serici după TACE poate reflecta comportamentul tumoral și posibilitatea evaluării progresiei bolii și a prognosticului [].
Evaluarea răspunsului tumoral utilizând CT sau RMN după tratamentul loco-regional este utilizat pe scară largă pentru a decide necesitatea continuării tratamentului prin aceeași abordare terapeutică, sau schimbarea strategiei de tratament. Metodele imagistice au un cost ridicat și un risc de neoplazie datorită expunerii repetate a pacientului la radiații ionizante, în timp ce evaluarea markerilor tumorali după tratamentul tumoral este rapidă, mai ușor de efectuat și mai puțin costisitoare. Din aceste motive, implicațiile clinice ale evaluării răspunsului tumoral utilizând markeri tumorali au fost intens investigate în ultimii ani.
În acest context, nivelurile serice ale PIVKA au fost măsurate de peste 2 decade în unele țări, în special din Asia, însă acesta este primul studiu care evaluează nivelurile PIVKA la pacienții din România.
Atât valorile AFP cât și ale PIVKA ca biomarkeri pentru CHC au fost, de asemenea, raportate a fi factori predictivi ai potențialului malign al tumorii.
Mai multe studii [, ] au arătat că nivelurile pretratament ale AFP> 400 ng / ml și PIVKA> 200mAU / ml au fost asociate cu dimensiunea mai mare a tumorilor, numar mai mare de noduli, stadiu avansat al bolii, invazia canalului biliar, invazia vasculară și o perioada de supraviețuire redusa. Am reusit să demonstrăm într-o cohorta de pacienți din România că nivelurile PIVKA sunt puternic asociate atat cu diametrul tumorii cat și leziunile tumorale avansate, in afara criteriilor Milano. Corelația dintre PIVKA și extensia tumorală ar trebui luată în considerare atunci când se decide evaluarea pacienților pentru listarea in vederea transplantului hepatic din cauza riscului ridicat de recurenta a CHC.
Aspectul radiologic post TACE poate fi în unele cazuri neomogen și dificil de evaluat din cauza captarii neregulate a lipiodolului și a necrozei, ceea ce poate compromite evaluarea bazata pe imagistică a răspunsului tumoral. O lucrare anterioară a evaluat nivelurile serice ale AFP și PIVKA în efortul de a depăși aceasta limitare și a raportat că reducerea post tratament atât al nivelului AFP cât și al PIVKA la pacienții care prezintă raspuns complet sunt semnificativ mai mari decât cei care nu au atins raspuns complet [Error: Reference source not found]. De asemena, o asociere puternică între răspunsul radiologic și nivelurile serice ale AFP și PIVKA a fost raportată de catre aceeași autori []. Pe de alta parte, intr-un alt studiu, nivelul seric al AFP a fost semnificativ corelat cu răspunsul radiologic post TACE, dar nu s-a observat o corelatie si cu nivelul seric al PIVKA [].
Am demonstrat că atât valorile AFP cât și cele PIVKA au avut o scădere semnificativă la o lună la toți pacienții tratați prin TACE, astfel încât PIVKA poate fi considerat alături de AFP un biomarker foarte util la urmarirea pacienților după terapia TACE.
Mai multe studii au aratat că nivelul AFP preoperator ar putea fi un factor de prognostic pentru recurența precoce și tardivă la pacienții cu ciroză hepatică iar nivelul PIVKA preoperator este un predictor pentru invazia venei porte si dezvolatarea determinarilor secundare intrahepatice după rezecția hepatică [, ].
Riaz și colab. [Error: Reference source not found] au propus utilizarea răspunsului AFP după terapia loco-regională ca o metodă de evaluare a răspunsului tumoral și a supraviețuirii, precum și ca un instrument de obiectiv de screening pentru progresia tumorala imagistică. În plus, în unele lucrări a fost propus rolul suplimentar al răspunsului AFP pentru evaluarea răspunsului tumoral și predicția supraviețuirii și dezvoltarea determinarilor secundare extrahepatice la pacienții tratati atat prin TACE cat si la cei cu tratament antiangiogenic cum ar fi Sorafenib și Bevacizumab [, ].
În studiul nostru ne-am concentrat asupra valorii predictive a răspunsurilor AFP și PIVKA și a combinației acestora pentru răspunsul complet la o lună după TACE, ceea ce este diferit de studiile anterioare ce s-au concentrat asupra valorii prognostice a AFP inițial și a PIVKA la toți pacienții cu CHC nou diagnosticat.
În grupul de pacienți studiat, cu toate că atât nivelurile AFP cât și PIVKA au scăzut la o lună post TACE la pacienții ce au obținut răspuns complet, doar valorile PIVKA (ASC = 0,903) și nu AFP (ASC = 0,662) la 1 lună au fost corelate semnificativ (p = 0,05) cu un răspuns complet și astfel PIVKA este un biomarker mai bun decât AFP pentru a prezice răspunsului la tratament și al prognosticului.
La o lună, o valoare cut-off pentru PIVKA ≤ 53,46mAU / mL a fost predictivă pentru răspunsul complet post TACE cu o sensibilitate de 73% care este mai mare decât sensibilitatea pentru AFP de numai 33,3%, ceea ce face ca PIVKA să fie un marker acceptabil pentru screening-ul răspunsului la TACE.
Din acest punct de vedere, predicția rezultatului la tratament în perioada precoce post TACE inițială este extrem de importantă. Rezultatele prezente pot ajuta medicii să determine cu exactitate evoluția bolii și să stabilească planul de tratament suplimentar după o procedură inițiala de TACE.
Limitările potențiale ale prezentului studiu includ faptul că valorile AFP și PIVKA au fost măsurate doar la momentul inițial și la 4 săptămâni post procedura de TACE iar populația de studiu este relativ mică și neomogena. Studiile suplimentare de validare efectuate pe cohorte cu un număr mai mare de pacienți pot ajuta la verificarea utilității unei astfel de abordări.
Concluzii
În concluzie, răspunsurile AFP și PIVKA la o lună par a fi predictori semnificativi ai rezultatului tratamentului prin TACE și a răspunsului radiologic complet la pacienții cu CHC. Valorile AFP și PIVKA sunt un predictor bun al recurenței pe termen scurt a CHC și ar trebui o creștere a dimensiunii eșantionului și o extensie a perioadei de urmărire în cadrul unei cercetări viitoare.
A existat o scădere semnificativă a valorilor AFP și PIVKA la pacienții tratați prin TACE, care au obținut un răspuns complet, acest element poate fi utilizat pentru a prezice mai exact rezultatele obținute post TACE prin dezvoltarea unui algoritm de tratament în care să fie încorporat atât răspunsul markerilor tumorali cât și răspunsul radiologic pentru a compensa limitările fiecăreia. PIVKA s-a dovedit a fi un marker mai eficient al predicției răspunsului tumoral decât AFP. Nu s-a constatat nici un beneficiu suplimentar în cazul combinației celor doi biomarkeri.
Nivelurile serice ale AFP și PIVKA, în special în faza incipientă a tratamentului, ar trebui evaluate în continuare în studiile clinice viitoare, de mai mare aventură, în care să fie incluși un număr mai mare de pacienți tratați printr-o procedură de DEBDOX.
EVALUAREA UTILITĂȚII ALFA-FETOPROTEINEI SI PROTROMBINEI INDUSE DE ABSENȚA VITAMINEI K PENTRU DIAGNOSTICUL IN STADIUL INCIPIENT AL CARCINOMULUI HEPATOCELULAR PACIENȚII EVALUAȚI INTR-UN CENTRU DE TRANSPLANT HEPATIC DIN ROMANIA
Introducere
Carcinomul hepatocelular (CHC) este una dintre principalele cauze ale mortalității prin cancer la nivel mondial. Acesta este considerat responsabil pentru peste 600.000 de cazuri noi și 500.000 de decese în fiecare an [Error: Reference source not found].
Metodele de tratament curative, cum ar fi rezecția chirurgicală sau transplantul hepatic, sunt disponibile doar pentru pacienții cu CHC în stadiu incipient, dar majoritatea CHC sunt diagnosticați într-o etapă avansată. Prin urmare, diagnosticul precoce este cheia îmbunătățirii prognosticului CHC [].
Inca din anii 1970 si pana in prezent, α-fetoproteina (AFP) serica este cel mai utilizat pe scara larga biomarker in practica clinica pentru diagnosticul CHC [Error: Reference source not found]. Sensibilitatea diagnostică a AFP mai ales pentru noduli de CHC de mici dimensiuni este destul de scăzuta, intalnindu-se niveluri crescute ale AFP atat la pacientii cu CHC cat si in 20% pana la 40% din cei cu hepatită cronică sau ciroză hepatica. Aceste niveluri ridicate ale AFP in absenta unei tumori hepatice tind să varieze în paralel cu activitatea inflamatorie de la nivel hepatic [Error: Reference source not found]. La pacienții cu hepatita cronica C (VHC) ce reprezinta principala cauză de ciroza hepatica și indicația de cea mai frecventa de transplant hepatic în România, AFP seric este adesea crescut in absenta CHC, insa pe de alta parte putand avea o valoare normală in pana la 50% din pacienții cu CHC [].
Ghidurile actuale [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found] au renuntat la măsurarea de rutina a AFP pentru diagnosticul CHC, din cauza valorii sale limitate în detectarea CHC mai ales in stadiile precoce a bolii, cu o sensibilitate de aproximativ 60%, la o valoare de peste de 20 ng / ml [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found, ] și o specificitate scăzută [].
Protrombina indusa de absenta vitaminei K (PIVKA) este o formă anormală de protrombină, fără rol in procesul de coagulare care este prezentă la niveluri ridicate în serul pacienților cu CHC [Error: Reference source not found].
Dupa lucrarea publicată de Liebman et al [Error: Reference source not found], PIVKA a fost considerat a fi un biomarker cu o specificitate ridicata pentru diagnostic precum și un predictor al prognosticului la pacientii cu CHC. [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found, ]
Mai multe studii au demostrat au măsurarea PIVKA în coroborare cu AFP are o sensibilitate variind intre 47,5% si 94,0% și o specificitate variind intre 53,3% si 98,5% pentru diagnosticul CHC precoce și astfel combinația acestor doi biomarkeri este superioară fiecarui marker utilizat singur [, ]. Pote și colab. au aratat utilitatea PIVKA pentru diagnosticul CHC precoce și a demonstrat că poate fi un factor predictiv pentru invazia microvasculară []. Din aceste motive, ghidurile japoneze privind managementul CHC recomanda utilizarea combinației AFP și PIVKA pentru urmărirea de rutină a pacienților cu risc crescut de dezvoltare a CHC [Error: Reference source not found]. Valorile cut-off pentru AFP> 200ng / mL și PIVKA> 40mAA / mL sunt considerate a fi extrem de sugestive pentru diagnosticul CHC.
În ciuda faptului ca multiple lucrari publicate, [, , ] ce au demonstrat ca determinarea simultana a PIVKA și AFP a dus la cresterea ratei de diagnostic a CHC inca exista controverse privind utilizarea acestei combinatii de biomarkeri.
Mai multe studii în special din Asia au comparat utilitatea markerilor tumorali pentru diagnosticul CHC, dar o comparație directă a utilității diagnostice a AFP, PIVKA și a combinației lor într-o cohortă din Europa de Est nu a fost încă raportată. Scopul acestui studiu este de a evalua performanța diagnostica a AFP, PIVKA și combinației acestora în rândul pacienților cu CHC admiși într-un centru de transplant.
Pacienti și metode
Pacienți
Am efectuat un studiu caz control in cadrul Institutul Clinic Fundeni in perioada martie 2016 – februarie 2018.
Au fost înrolați un număr de 59 de pacienți cu CHC și 54 de pacienți control cu ciroză hepatică (CH). Toți pacienții cu CHC au fost nou diagnosticați. Probele de plasmă au fost obținute de la toți pacienții incluși în studiu atât din grupul celor cu CHC cât și din grupul control. CHC a diagnosticat pe baza caracteristicilor histologice sau imagistice tipice definite de către ghidul EASL [Error: Reference source not found]. Pentru stadializare CHC s-a utilizat sistemul Barcelona (BCLC) [Error: Reference source not found].
Prezenta CH a fost diagnosticată utilizând una sau sau mai multe din următoarele elemente sugestive pentru hipertensiune portala incluzând: aspect cirotic al ficatului cu splenomegalie la examenul imagistic, trombocitopenie (de trombocite <110000 / mm3), evidențierea varicelor esofagiene la examenul endoscopic, prezenta ascita sau a encefalopatiei hepatice. Toți pacienții cu CH au fost supuși unui examen imagistic complet pentru a exclude CHC.
Datele clinice și de laborator au fost colectate prospectiv pentru toți pacienții și au inclus transaminaze, bilirubina, albumina, creatinina, a numărului de trombocite, INR, serologia pentru VHB și VHC.
Pentru acest studiu, etiologia bolii hepatice a fost potrivită cât mai mult posibil între grupurile de pacienți cu CHC și CH.
Acest studiu a fost realizat cu aprobarea Comitetului de etică al Institutului Clinic Fundeni. Un consimțământ informat a fost obținut de la toți participanții incluși.
Depozitarea probelor și kiturile utilizate
Două eșantioane de sânge periferic au fost colectate în tuburi cu EDTA de la fiecare pacient la momentul diagnosticului pentru grupul cu CHC sau la momentul vizitei în clinica noastră pentru grupul de control. Probele alicotate au fost păstrate la -80 ° C până la momentul efectuării determinărilor.
Nivelul seric al AFP și PIVKA a fost măsurat pentru fiecare probă de către același tehnician de laborator cu experiență, acesta neavând acces la datele clinice. Probele decongelate care nu au mai fost recongelate ulterior.
Valoarea serică a AFP și PIVKA au fost determinate folosind kituri de imunoanaliza automonata a microparticulelor prin chemolumiscentă (architect AFP 3P36; ARHITECT PIVKA 2P4) conform instrucțiunilor producătorului, folosind arhitectul analizorul Abbott ™ iSystem 1000 din cadrul Departamentului de Biochimie de la Institutul Clinic Fundeni, București. Pentru fiecare placă ELISA utilizată, a fost calculată o curbă standard adecvată.
Analiza statistică
Toți pacienții selecționați au fost incluși în analiza finală. Variabilele continue au fost prezentate că medie + DS (deviație standard) sau ca mediană unde a fost cazul. Variabilele categorice au fost raportate ca procente. Testul Mann-Whitney a fost efectuat pentru variabile nonparametrice continue. S-a considerat semnificație la o valoare p <0,05.
Pentru evaluarea performantei diagnostice au fost construite curbele ROC și s-a efectuat regresie logistică binară pentru fiecare biomarker și pentru combinația lor. Valoarea optimă de cut-off a fost luată în considerare prin determinarea indexului Youden pentru fiecare curbă ROC utilizând un marker unic. Pentru a evalua relația dintre cei doi biomarkeri s-a efectuat o analiză de corelație. Pentru a distinge între pacienții cu CHC și cei cu CH, s-au calculat diferențele dintre arii de sub curbele ROC (ASC) pentru fiecare biomarker și intervalele de încredere 95% (CI). Coeficientul de corelație al lui Pearson a fost folosit pentru evaluare corelației dintre biomarkeri.
Analizele statistice au fost efectuate utilizând software-ul Medcalc ver. 13.3.3.0.
Rezultate
Grupul de pacienți cu CHC a avut o proporție mai mare de barbati (p = 0,04) și a fost mai în vârstă (p = 0,03) decât grupul de control cu CH. Toți pacienții cu CHC au fost in stadiul de ciroză hepatică.
Fig. 12.61. Box plot pentru vârsta în cele două grupuri de pacienți
Infectia VHC a fost cea mai comună etiologie în ambele grupuri, urmată de infecția cu VHB. Nu au existat diferențe semnificative în funcție de clasa Child-Pugh între cele două grupuri de pacienți.
Fig. 12.62. Bar plot pentru etiologia bolii hepatice in cele doua grupuri de pacienti
Fig. 12.63. Bar plot pentru clasa Child in cele doua grupuri de pacienti
Din cauza faptului că nivelurile serice ale biomarkerilor au fost uneori extrem de mari, am măsurat mediana și valorile intervalului intercuartile (IQR) pentru a permite comparații mai exacte și pentru a evita valorile extreme ce pot produce alterări ale rezultatelor.
Nivelurile mediane AFP seric și PIVKA s-au dovedit a fi semnificativ mai mari la pacienții cu CHC decât în grupul cu CH (AFP, 18 (IQR 6.63-104,56) vs. 4,75 (IQR (3,21-6,70) ng / ml; PIVKA 188,4 (IQR 81,36-723,21) vs 63 (IQR 34.73-160.03) mUA / mL.
Fig. 12.64. Box plot pentru AFP si PIVKA pentru cele doua grupuri de pacienți
Nu a existat nici o corelație între nivelele serice ale AFP și PIVKA (r = 0,107). (Fig. 12.65).
Fig. 12.65. Corelația lineară între valorile serice ale AFP și PIVKA
Stadializarea CHC a fost efectuată folosind sistemul BCLC astfel: BCLC 0 la 16,9%, BCLC A la 38,9%, BCLC B la 20,3%, BCLC C la 18,6% și BCLC D la 5,1% din pacienții studiați. Analiza subgrupurilor de cazuri a arătat faptul ca pacienții cu BCLC B, C și D comparați cu cei încadrați în clasele 0, A au avut un nivel semnificativ mai mare al nivelurilor serice de PIVKA (779,6 față de 160,5 mU / ml, p = 0,01) (Fig. 12.66).
Fig. 12.66. Box plot pentru PIVKA in functie de stadiul BCLC
Pentru AFP nu există diferențe semnificative statistic între pacienții cu BCLC B, C și D vs. 0, A și B (p = 0,78).
Fig. 12.67. Box plot pentru AFP in functie de stadiul BCLC
Un rezumat al datele pacientilor cu CHC cat si al celor cu din grupul cu CH sunt prezentate in Tabel 12.76.
Tabel 12.76. Caracteristicile clinice ale populației de studiu
Evaluarea performanțelor biomarkerilor
Performanța AFP, PIVKA și a combinației lor pentru a diferenția pacienții cu CHC de cei cu CH a fost evaluata în cadrul tuturor pacienților incluși în studiu dar și pe două subgrupuri de pacienți cu CHC. A fost efectuată o comparație a ASC, sensibilității și specificității în a diferenția CHC fata de CH într-un subgrup de pacienți cu CHC având un nivel al AFP <20 ng / ml și într-un alt subgrup de pacienți cu CHC în stadiu incipient. Stadiul incipient CHC a fost considerat la pacienții în stadiile BCLC 0 și A.
Evaluarea performanței la toți pacienții incluși în studiu a a arătat ca o combinație de AFP + PIVKA a avut cea mai bună ASC (0,862, 95% CI 0,774-0,926) pentru diagnosticul CHC, Comparativ cu ASC pentru AFP (cut-off: 6 ng / ml) de 0,831 (95% CI 0,734-0,899) și pentru PIVKA (cut-off 63 mAU / ml), 0,759 (95% CI 0,658-0,842).
(Fig. 12.69)
Fig. 12.68. Diagrama de imprastiere a valorilor AFP si PIVKA pentru lotul inclus in studiu
La valoarea de cut-off de 63mAU / ml PIVKA, s-a dovedit a fi mai sensibil (81,4%), dar mai puțin specific decât AFP. (Tabelul 2)
Fig. 12.69. Curba ROC curve pentru toti pacientii cu CHC
În cohorta noastră, 36 de pacienți (61%) cu CHC și 46 de pacienți (85,2%) cu CH au avut o valoare a AFP <20 ng / ml.
Fig. 12.70. Diagrama de împrăștiere a valorilor AFP și PIVKA pentru pacienții cu CHC cu AFP <= 20ng/mL
Ca biomarker unic PIVKA > 63 mAU / ml a arătat cea mai bună ASC (0.751, 95% CI 0,621-0,840) (Fig. 12.71), cu o sensibilitate de 81,4% și o specificitate de 62,5%. (Tabel 12.77).
Fig. 12.71. Curba ROC pentru pacientii cu CHC si valoare scazuta a AFP
Combinatia celor doi biomarkeri (AFP> 6ng / ml și PIVKA> 63 mAUmL) pentru diagnosticul CHC a avut o ASC de 0,862 ceea ce este semnificativ superior statistic decat pentru AFP (p = 0,03).
In prezentul studiu, 33 de pacienti (55,9%) au fost diagnosticati cu CHC intr-un stadiu incipient al bolii (BCLC 0 sau A). (Fig. 12.73)
Fig. 12.72. Diagrama de imprastiere a valorilor AFP si PIVKA pentru pacientii cu CHC incipient
AFP ca biomarker unic pentru diagnosticul precoce al CHC, a avut cea mai bună ASC 0,825 (95% CI 0,712 – 0,908), cu o sensibilitate de 69,7% și o specificitate de 75,7% (AFP> 6 ng / ml). AFP a fost cel mai specific marker unic (75,7%). Deși PIVKA a avut o sensibilitate mai bună decât AFP pentru diagnosticarea precoce al CHC, specificitatea a fost mai mică (60,6%) (PIVKA > 63mAU / ml) decât pentru AFP. Combinația celor doi biomarkeri (AFP> 6ng / ml și PIVKA> 63 mAUmL) a avut o ASC de 0,867, care a fost superioară fiecărui marker individual, dar diferența nu a fost semnificativă statistic. (Fig. 12.73) (Tabel 12.77)
Fig. 12.73. Curba ROC pentru CHC timpuriu
Tabel 12.77. Valoarea diagnosticului AFP, PIVKA și combinația acestora în diferențierea CHC de CH în diferite grupuri de studiu
Discuții
Diagnosticul precoce CHC poate fi folosit pentru a îmbunătăți prognosticul și supraviețuirea pacienților [Error: Reference source not found].
În completarea ultrasonografiei hepatice si a altor metode imagistice, clinicienii depind de biomarkeri serici, cum ar fi AFP, pentru diagnosticul CHC, în special în zonele în care tehnicile de diagnostic imagistic avansat nu sunt ușor disponibile.
Deși AFP este utilizat de medici pentru evaluarea CHC in completarea unui examen imagistic, acesta nu este un marker performant nefiind recomandat de ghidurile actuale din cauza sensibilității și a specificității reduse. Acest lucru face ca determinarea AFP să fie insuficientă pentru diagnosticul precoce al CHC, cu pierderea ulterioară a posibilității de tratare eficientă a acestor pacienti.
Scopul acestui studiu a fost de a determina utilitatea unei combinatii de AFP și PIVKA pentru diagnosticul CHC în comparație cu traditionalul AFP ca marker unic pentru prima dată la pacienții din România.
Tinand cont de faptul ca dezvoltarea unui CHC reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de deces la pacienții cu CH [Error: Reference source not found] iar cei mai mulți pacienți cu CHC au CH subiacenta, am luat decizia de a include doar pacienții CH in cadrul grupului de control.
În studiul actual pacienții cu CHC au fost mai în vârstă și mai frecvent barbati decât pacienții ce nu au avut CHC. Dezvoltarea CHC cu predominenta la sexul masculin poate fi explicată prin stimularea androgenetică a hepatocitelor și prin expunerea mai mare la toxine [].
Hepatita cronica VHC este considerata ca principala cauză a cirozei și a CHC în țările occidentale []. În studiul nostru, hepatita cronică VHC a fost cea mai frecventă cauză atât în grupul de pacienti cu CHC, cât și în cazul grupului de control cu CH. Prin urmare, rezultatele studiului nostru ar putea fi reprezentative pentru populația din Romania.
In studiul de fata am demonstrat ca valorile atat ale AFP cat și PIVKA au fost corelate în mod semnificativ cu diagnosticul CHC. Acesta observatie exte similara cu a altor autori care au raportat ca PIVKA produsă de celulele de CHC este un factor invaziv și proangiogenic ce stimulează suplimentar creșterea tumorala [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found].
În conformitate alte studii publicate anterior in cadrul studiului nostru nu a fost demonstrata nici o corelatie intre PIVKA și AFP ceea ce a permis sa evaluam performanta diagnostica a combinatiei celor doi biomarkeri.
Concentrația serică a PIVKA a crescut in paralel cu cresterea stadiului BCLC in timp ce valorile AFP nu au avut nici o corelatie cu stadiul tumoral. Această constatare ar putea fi explicată prin faptul că intr-un studiu anterior am demonstrat o corelatie semnificativa a diametrului tumoral cu valorile serice ale PIVKA [].
Valorile de cut-off pentru fiecare biomarker au fost fixate pe baza valorii care a condus la cea mai mare ASC. Cu toate că analiză pe fiecare subgrup a dus la cut-off uri usor diferite pentru evita confuzia generata de schimbarea cut-off urilor pentru scenarii clinice diferite am luat decizia de a folosi acelasi cut-off pentru fiecare biomarker pentru a usura folosirea în practica de zi cu zi.
Pentru diagnosticul CHC, valoarea optimă a cut-off-ului pentru PIVKA, ce a rezultat după analiza curbei ROC, a fost de 63 mAU / mL. Conform studiilor anterioare valoarea optimă pentru PIVKA ca biomarker de diagnostic pentru CHC, a fost estimata in intervalul 30-42 mAU / ml, iar variabilitatea acesteia se poate datora bolii hepatice preexistente [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found].
Valoarea de cut-off a PIVKA in cadrul studiului actual, pentru diagnosticul CHC este mai mare decat valorile raportate anterior. O explicatie pentru acesta constatare ar putea fi faptul ca nivelele serice ale PIVKA la pacienții cu CHC cresc odată cu progresia bolii hepatice de fond, iar includerea pacienților cu boala hepatica mai avansata, spre deosebire de alte studii anterioare ar putea explica valoarea diferita obtinuta in studiul nostru a cut-off-ului optim pentru diagnosticul CHC.
Am reusit sa demonstram ca PIVKA (cut-off: 63mAU / ml) a avut o sensibilitate mai buna, dar o specificitate mai scăzută decât AFP în toate grupurile studiate. Combinația dintre AFP și PIVKA la cut-off urile mai sus mentinate a crescut specificitatea și valoarea predictivă pozitivă în detrimentul sensibilității.
În subgrupul pacienților cu AFP <20 ng / ml, PIVKA a prezentat cea mai ridicata sensibilitate (80,6%) și cea mai bună ASC (0,751, CI 95%), ca marker unic. Acuratetea diagnostica a PIVKA a fost ușor superioară față de cea a AFP în acest subgrup de pacienți, insa fără semnificație statistică.
Studiile anterioare au arătat că PIVKA ar putea fi util pentru diagnosticul precoce al CHC de mici dimensiuni [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found]. Combinația de AFP> 6ng / ml și PIVKA> 63mAU / ml au avut cea mai mare ASC la subgrupul de pacienti cu CHC incipient (0,867, 95% CI), cu o sensibilitate de 72,7% și o specificitate de 90,9%. (Tabel 12.77). Pentru diagnosticul CHC precoce, PIVKA a avut o sensibilitate de 76,7% comparativ cu 69% pentru AFP, dar specificitatea a fost mai mică, 60,6% respectiv 75,7% pentru AFP. Aceste constatari sunt in concordanta cu cele ale unor studii anterioare ce au demonstrat ca pentru acest grup de pacienti PIVKA a avut o sensibilitate mai bună, dar o specificitate inferioara fata de AFP [Error: Reference source not found].
Rezultatele obtinute de noi sunt usor diferite de cele raportate intr-un studiu francez [Error: Reference source not found], în care autorii au demonstrat că, pentru pacienții cu CHC precoce, PIVKA a avut o performanță mai bună pentru diagnostic decât AFP, cu o sensibilitate de 77% (față de 75,7%) și specificitate de 82% (față de 61%), la un cut-off de 42mAU / ml pentru PIVKA și de 5,5 ng / ml pentru AFP.
Determinarea PIVKA este convenabilă, are un cost redus și ar putea reprezenta o adiție importantă la opțiunile actuale de diagnostic, însă trebuie luat în considerare faptul că există diferiți factori ce ar putea influența performanța diagnostica a acestui biomarker. Întrucât atât nivelurile de AFP cât și de PIVKA sunt mai crescute la pacienții cu CHC decât la pacienții fără CHC și la indivizii sănătoși, pot fi încercate diferite cut-off-uri pentru a îmbunătăți suplimentar specificitatea.
În studiul nostru, ambii biomarkerii, cât și combinația acestora s-a dovedit a avea o acuratețe moderată pentru diagnosticul CHC. Studiul prezent a demonstrat, realizând o comparație directă a celor doi markeri de diagnostic ai CHC, că AFP rămâne cel mai bun marker unic, iar combinația AFP și PIVKA a avut cea mai bună performanță diagnostica în toate grupele de studiu.
Considerăm ca acest studiu are mai multe limitări. O limitare este legată de faptul că probele au fost obținute doar din centrul nostru și, prin urmare, aceste rezultate necesita validare externă. Menționăm însă ca determinări repetate pentru validare internă au fost efectuate strict. Am evitat recongelarea plasmei dezghețate.
O altă limitare a acestui studiu este faptul că populația de studiu a fost relativ mică și am utilizat un singur test comercial ELISA pentru determinarea PIVKA. Pacienții cu CHC ce au fost înrolați sunt heterogeni în ceea ce privește etiologia bolii hepatice subiacente, clasa Child sau stadializarea tumorala, acest aspect reflectând practica curentă, însă în același timp acest fapt poate duce la variabilitate. În cele din urmă, scopul acestui studiu a fost de a compara utilitatea clinică a determinării AFP și PIVKA pentru diagnosticul CHC la valori cut-off ușor de utilizat și interpretat și nu pentru a evalua performanța acestor biomarkeri pentru supraveghere.
Concluzii
În concluzie, PIVKA ca marker unic nu s-a dovedit a fi superior AFP pentru diagnosticul CHC în cohorta noastră de pacienți. Combinația dintre AFP și PIVKA poate fi extrem de utilă împreună cu metodele curente de examinare imagistică pentru diagnosticul CHC, datorită performanțelor ridicate în diagnosticul CHC, în special la pacienții cu valori scăzute ale AFP și la pacienții cu tumori în stadiu incipient.
ALFA-FETOPROTEINA, ALFA-FETOPROTEINA-L3, PROTEINA INDUSĂ DE ABSENȚA VITAMINEI K, GLIPICANUL 3 ȘI COMBINAȚIILE ACESTORA PENTRU DIAGNOSTICUL CARCINOMULUI HEPATOCELULAR
Introducere
Cancerul primitiv hepatic este una dintre principalele cauze ale decesului cauzat de cancer și incidența acestuia a crescut în ultimii 20 de ani []. Carcinomul hepatocelular (CHC), care reprezintă aproximativ 90% din cancerele hepatice, este responsabil pentru mai mult de 600 000 de cazuri noi în fiecare an în lume [Error: Reference source not found].
Riscul cumulativ la cinci ani pentru dezvoltarea CHC la pacienții cu ciroză hepatică s-a dovedit a fi cuprins între 5% și 30% []. Deși s-au înregistrat progrese în ceea ce priveste modalitățile de diagnostic și tratament, ratele de supraviețuire ale pacienților cu CHC nu s-au îmbunătățit semnificativ in ultimii ani. Conform raportarilor, rata de supraviețuire la cinci ani a pacienților cu CHC, în Statele Unite, rămâne sub 12% [].
Diagnosticul CHC într-un stadiu incipient, urmat de rezecție chirurgicală sau transplant hepatic oferă cea mai bună șansă pentru supraviețuirea pe termen lung a pacienților. Din pacate doar aproximativ 30% dintre pacienții cu CHC sunt diagnosticați suficient de devreme pentru a fi supuși unui tratament curativ. Acest lucru se datorează cel putin parțial performanței slabe a markerilor tumorali utilizați în prezent, incluzând aici si α-fetoproteina (AFP), ce duce la o întârziere în diagnostic. De aici rezulta ca există clar o nevoie de a utiliza markeri serici suplimentari cu o sensibilitate ridicata pentru a îmbunătăți diagnosticul precoce la persoanele cu risc de apariție a CHC.
Valoarea serica a AFP, cel mai utilizat biomarker asociat CHC, are o sensibilitate relativ scăzută pentru diagnostic, datorită faptului că nivelurile sale sunt crescute nu numai la pacienții cu CHC, dar și la cei cu afecțiuni hepatice cronice. La pacienții cu hepatită cronică VHC, cel mai răspândit tip de hepatită virală din România, valoarea serica a AFP este adesea crescută în absența CHC, in acelasi timp insa poate avea o valoare normală la pana la 50% dintre pacienții cu CHC [].
Analiza structurii chimice a AFP a aratat ca aceasta prezinta fragmente glucidice ce au capacitate de legare diferite la aglutinina lectinei Lens culinaris []. AFP ce se leaga de aglutinina Lens culinaris (AFP-L3) este glicoforma majora în serul pacienților cu CHC și este mai specifica decât AFP []. S-a demonstrat că izoforma AFP-L3 este asociată cu prezenta unui CHC mai agresiv și poate fi un factor predictiv de prognostic negativ [].
Proteina indusă de absența sau antagonistul de vitamina K (PIVKA) este o forma anormală a protrombinei detectată la niveluri crescute în serul pacienților diagnosticați cu CHC. Dupa raportarea inițiala al lui Liebman și colab. [Error: Reference source not found], PIVKA a fost stabilit ca marker cu specificitate ridicată pentru CHC și un predictor al prognosticului pacienților cu CHC [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found, Error: Reference source not found]. Mai multe studii au arătat că in urma determinarii concomitente a PIVKA și AFP a rezultat o sensibilitate cuprinsă între 50% și 90% și o specificitate variind de la 50% la aproape 99% pentru diagnosticul CHC precoce, aceste valori fiind superioare celor pentru fie biomarker singur [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found].
Pentru CHC inicipient de mici dimensiuni, se recomandă măsurarea ambilor markeri tumorali, deoarece PIVKA este un marker mai specific comparativ cu AFP [Error: Reference source not found]. Un nivel ridicat al PIVKA se asociaza cu un prognostic prost, iar o ușoară creștere a concentrației sale după terapie poate sugera recurența tumorala.
Glipican-3 (GPC-3) este un proteoglican heparin sulfat care a fost evaluat ca biomarker pentru diagnosticul CHC, pe baza faptului că a fost detectat în celulele hepatice tumorale dar nu și în țesutul hepatic normal []. Studii anterioare au raportat faptul că nivelurile serice ale GPC-3 de peste 300 ng/L au prezentat o sensibilitate de 47,0% și o specificitate mai mare de 90% pentru diagnosticul CHC []. În plus, s-a demonstrat că acuratetea de diagnostic a GPC-3 a fost crescuta atunci când a fost utilizata asocierea cu AFP [].
Obiectivul studiului nostru a fost evaluarea performanței diagnostice a celor patru biomarkeri pentru detectarea CHC prin analizarea sensibilității și specificității fiecărui biomarker individual și a combinației lor într-o cohorta de pacienți cu CHC și un grup de control de pacienți cu ciroză hepatică (CH).
Pacienti si metoda
Pacienți
Un numar total de 182 de pacienți (116 CHC și 66 CH) au fost inrolati in cadrul studiului la Institutul Clinic Fundeni in perioada martie 2016 până în ianuarie 2019.
Toți pacienții au fost nou diagnosticați cu CHC, fără tratament anterior al CHC și fara extensie tumorala extrahepatică la momentul diagnosticului. Probele de plasmă au fost obținute de la toți pacienții incluși în studiu. CHC a fost diagnosticat pe baza carateristicelor imagistice tipice, așa cum sunt definite în ghidul EASL [Error: Reference source not found]. Sistemul BCLC a fost utilizat pentru stadializarea CHC [Error: Reference source not found].
Diagnosticul de CH a fost stabilit folosind una sau mai multe elemente clinice sau imagistice sugestive pentru prezența hipertensiunii portale: 1) ficat cu aspect cirotic asociat cu splenomegalie la examinările imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizată sau rezonanță magnetică), 2) prezența varicelor esofagiene sau gastrice la examinarea endoscopică, 3) prezenta trombocitopenie (trombocite <100000 / mm), 4) prezența fluidului peritoneal (ascita) și 5) prezenta encefalopatiei hepatice la examenul clinic. Toți pacienții cu CH incluși în grupul de control au fost supuși unei examinări imagistice pentru a exclude prezența CHC.
Toate datele clinice și de laborator au fost colectate prospectiv pentru toți pacienții și au inclus valoarea transaminazelor, bilirubina, albumina, creatinina, numărul de trombocite, INR, evaluarea prezentei infecție virale B și C.
Acest studiu a fost realizat cu aprobarea Comitetului de etică al Institutului Clinic Fundeni. Un consimțământ informat scris a fost semnat de toți participanții incluși.
Depozitarea probelor biologice și kiturile utilizate
O probă de sânge periferic a fost colectată de la fiecare pacient în momentul diagnosticului inițial pentru grupul cu CHC sau la momentul vizitei în cadrul clinicii pentru pacienții incluși în grupul martor. După alicotare, până la măsurare, probele au fost păstrate la -35 ° C.
Au fost măsurate nivelele serice ale AFP, AFP L3, PIVKA și GPC-3 în aceeași probă pentru fiecare pacient. Valorile serice ale AFP și PIVKA au fost determinate prin utilizarea imunotestelor automate cu microparticule chemiluminiscențe (ARCHITECT AFP 3P36; ARCHITECT PIVKA 2P4) conform instrucțiunilor producătorului, utilizând analizorul Abbott ™ Architect System 1000.
Valorile serice ale AFP-L3 și GPC-3 au fost măsurate utilizând teste de tip imunosorbant enzimatic (ELISA) disponibile în comerț, în conformitate cu instrucțiunile producătorului (AFP L3 – catalog nr .: E-EL-H0289; GPC-3 catalog nr. E-EL-H1712, EIabScience Co. Wuhan China). Intervalul de măsurare a kiturilor a fost de la 0,63 până la 40 ng/ml pentru AFP-L3 și între 160 și 10000 pg/mL pentru GPC-3.
Au fost calculate curbele standard adecvate pentru fiecare placă ELISA ce a fost utilizată. În cazurile în care nivelul AFP al unei probe a fost > 2000 ng/mL sau nivelul PIVKA a fost > 30.000 mAU/mL, proba inițială a fost diluată conform instrucțiunilor producătorului. Toate testele au fost efectuate în cadrul Departamentului de Biochimie al Institutului Clinic Fundeni de către același grup de tehnicieni de laborator cu experiență, care nu au fost informați despre datele clinice ale niciunui pacient. Nu am efectuat recongelarea probelor de plasmă dezghețate.
Analiza statistică
Valorile au fost prezentate că medie ± DS și mediană (interval) atunci când a fost cazul. Am folosit testul Mann-Whitney și testul χ2 pentru a efectua compararea variabilelor continue și a celor dichotomice între cele două grupuri. Pentru corelațiile dintre markerii tumorali, a fost calculat coeficientul de corelație Pearson.
Pentru toate testele de semnificație, o valoarea mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.
Pentru a evalua performanța fiecărui marker și a combinației markerilor, au fost construite curbele caracteristicilor (ROC). Am determinat valoarea optimă de cut-off folosind indexul Youden pentru fiecare curbă ROC. Au fost calculate diferențele între aria de sub curba ROC (ASC) și intervalele de încredere 95% (CI) a fiecărui biomarker pentru a face distincția între pacienții cu CHC și a celor cu CH. Am considerat o combinație pozitivă dacă cel puțin unul dintre biomarkerii din combinație a fost pozitiv.
Analizele statistice au fost efectuate utilizând programul R version 3.5.3 (2016-05-03)
Rezultate
Atât caracteristicile clinice, cât și cele biologice ale populației studiate (n = 182) sunt prezentate în Tabel 13.79. A existat o proporție mai mare de bărbați (p = 0,04), iar subiecții aveau tendința de a fi mai în vârstă (p = 0,03) în cadrul grupului cu CHC, comparativ cu grupul de control cu CH. În studiul nostru, toți pacienții cu CHC au fost în stadiul de ciroza hepatică.
Cea mai frecventă etiologie a bolii hepatice în ambele grupuri de studiu a fost infecția cu virusul hepatic C, urmată de infecția cu hepatita B. Nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce rpiveste clasa Child-Pugh între cele două grupuri de pacienți.
Având în vedere faptul că nivelurile serice ale biomarkerilor au fost uneori extrem de ridicate, am decis să măsuram valorile mediane și intervalul intercuartile (IQR) pentru a permite comparații mai precise între valori și pentru a evita valorile medii înșelătoare. Valorile serice medii ale tuturor celor patru biomarker s-au dovedit a fi semnificativ crescute la pacienții cu CHC decât în grupul celor cu CH.
S-a observat faptul că fiecare biomarker studiat a avut o distribuție diferită a nivelului seric și a intervalului de valori. Am efectuat o analiză a coeficienților de corelație pentru a identifica corelațiile semnificative statistic între markeri. Coeficientul de corelație pentru AFP și PIVKA a fost 0.107 (Fig. 13.74), în timp ce pentru AFP și GPC-3 a fost 0.102 (Fig. 38). A existat o bună corelație între AFP și AFP-L3, cu un coeficient de 0,51 (Fig. 13.76).
Tabel 13.78. Indicii de corelatie r Pearson
Fig. 13.74. Corelatia lineara intre AFP si PIVKA
Fig. 13.75. Corelatia lineara intre AFP si GPC-3
Fig. 13.76. Corelatia lineara intre AFP si AFP-L3
Tabel 13.79. Caracteristicele clinice ale pacientilor inclusi in studiu
Evaluarea performanțelor biomarkerilor
Tabel 13.80. Regresia logistica univariata pentru AFP
Observăm că o creștere cu 1 unitate a valorii AFP, este asociată cu o creștere a probabilității ca pacientul să aibă CHC de 1.11 ori, efectul fiind cu semnificație statistică (p < 0.01).
Fig. 13.77. Analiza ROC pentru AFP
Valoarea ASC a fost de 0.83, aceasta fiind sub valoarea considerată optimă de 0.90. O valoare de cut-off pentru AFP, care să maximizeze performantă, a fost calculată folosind algoritmul Youden, și este de 6.07 ng/mL care este asociată cu o sensibilitate de 78% și o specificitate de 76%.
Tabel 13.81. Regresia logistica univariata pentru PIVKA
O creștere a valorii PIVKA cu 1 unitate, este asociată cu o creștere de 1.005 ori a probabilității de a avea CHC, efectul fiind cu semnificație statistică (p < 0.01).
Fig. 13.78. Analiza ROC pentru PIVKA
Valoarea ASC pentru PIVKA a fost de 0.756, o valoare mai mică decât cea considerată optimă (0.90). Conform algoritmului Youden, cea mai bună performanță este obținută pentru o valoare cut-off de 64 mAU/mL, cu o sensibilitate de 81% și o specificitate de 61%.
Tabel 13.82. Regresia logistica univariata pentru AFP-L3
Regresia logistica ne sugereaza ca o crestere cu 1 unitate a AFP-L3 este asociata cu o crestere a probailitatii de a avea CHC de 1.01 ori.
Fig. 13.79. Analiza ROC pentru AFP L3
Valoarea ASC pentru AFP-L3 este de 0.66, o valoare mult sub cea optima de 0.90. Performanta optima, conform metodei Youden este obtinuta pentru o sensibilitate de 93% si o specificitate de 44%, la o valoare de cut-off de 13.55 ng/mL.
Tabel 13.83. Regresia logistica univariata pentru GPC3
Valoarea GPC3, nu pare a influenta probabilitatea de a fi diagnosticat cu HCC (p > 0.05).
Fig. 13.80. Analiza ROC pentru GPC-3
Valoarea ASC pentru GPC-3 de 0.523, este apropiată de 0.50, biomarkerul neavând o valoare mare pentru diagnosticul de CHC. Performanța maximă, calculată cu ajutorul metodei Youden, este obținută pentru o valoare de cut-off de 466.00 ng/dL, cu o specificitate de 84% și o sensibilitate de 16%.
Observăm că doar pentru 2 biomarkeri regresia logistică univariata a decelat interacțiuni cu semnificație statistică (AFP și PIVKA), regresia logistică multivariata fiind folosită cu acești 2 termeni.
Tabel 13.84. Regresia logistica multivariata
Observam ca valorile odds ratio sunt practic identice, cei 2 biomarkeri fiind practic independenti in ceea ce priveste puterea de predictie.
Fig. 13.81. Analiza ROC a modelului multivariat
Se poate observa că ASC este aproape de valoarea optimă (0.887), cei 2 biomarkeri având o valoare diagnostica. Performanța optimă este la o sensibilitate de 82% și o specificitate de 81%.
O altă măsură a performanței celor 2 biomarkeri este rata de eroare a modelului regresiei logistice multivariate, care reprezintă numărul de clasificări greșite ale modelului (fals-negative și respectiv fals-pozitive). Rata de eroare a fost calculată folosind cross-validarea pe 10 grupe de pacienți (pe 9 a fost construit modelul și pe unul a fost testat, fiecare grup fiind grup de test). Ratele de eroare au fost 14.05% nestandardizata, și de 14.06% standardizată.
Următorul model a fost tot o regresie logistică, dar variabilele independente au fost de această dată variabile categoricale folosind valorile de cut-off, așa cum au rezultat ele la analiza univariata ROC (6.07 ng/mL pentru AFP și respectiv 74.64 mAU/mL pentru PIVKA).
Tabel 13.85. Modelul regresiei logistice
La acest model, observăm că o valoare AFP de peste 6.07 ng/mL crește de 9.11 ori probabilitatea de a avea CHC, în vreme ce o valoare PIVKA de peste 74.64 mAU/mL crește de 4.79 ori probabilitatea de a avea CHC.
Fig. 13.82. Analiza ROC
Valoarea ASC este de 0.832, mai mică față de cea a modelului continuu, performanta maximă fiind o sensibilitate de 80% și o specificitate de 75%. Ratele de eroare au fost de 15.46%, respectiv 15.44%, mai mari decât în cazul modelului continuu.
Curba ROC pentru diagnosticul CHC utilizând AFP total, AFP-L3, PIVKA și GPC-3 sunt prezentate în Fig. 13.83.
Fig. 13.83. Curba ROC pentru diagnosticul CHC folosind AFP, AFP-L3, PIVKA si GPC-3
Tabel 13.86. Valoarea diagnostica a AFP, AFP-L3, PIVKA, GPC-3 si a combinatiilor acestora pentru diagnosticul CHC
Tabel 13.87. Analiza ROC pentru pacienții cu nodul unic < 20 mm (94 de pacienți, 66 cu CH si 28 cu CHC)
Tabel 13.88. Analiza ROC pentru pacienții cu AFP <= 20 ng/ml (n = 127, 63 cu CHC și 64 cu ciroza)
Tabel 13.89. Analiza ROC pentru pacienții cu valori mici de AFP, sub valoarea de cut-off de 6.07, (număr de pacienți = 75, 25 de pacienți cu CHC și 50 de pacienți cu CH)
În urma evaluării utilității diagnostice într-un sublot de pacienți cu CHC incipient (nodul unic cu diametrul sub 20mm), am observat că AFP ca marker unic prezintă o sensibilitate de 64% și o specificitate de 76% având cea mai bună ASC (0.70) dintre toți bimarkerii studiați. Combinația cu cea mai utilă, în același sublot, folosind doi biomarkeri a fost demonstrată a fi AFP asociat cu AFP-L3 (specificitate 64%, sensibilitate 91%). (Tabel 13.10)
Ca markeri de diagnostic pentru CHC, în cadrul sublotului de pacienți cu AFP normal (<6.07ng/mL) PIVKA a avut cea mai mare ASC (0.68) cu o sensibilitate de 72% și o specificitate de 64%. La același sublot de pacienți asocierea PIVKA cu AFP L3 sau GPC3 nu a crescut suplimentar acuratețea diagnostica. (Tabel 13.12)
În ceea ce privește combinațiile triple de biomarkeri, combinația AFP >6.07ng/mL, AFP L3 > 13.55ng/mL și PIVKA 74 mAU / ml au avut cea mai bună sensibilitate (77%) cu o specificitate de 91%, similară asocierii dintre AFP L3 și PIVKA. Combinația dintre toți cei patru biomarkeri (AFP, AFP L3, PIVKA și GPC-3) a dus la o creștere nesemnificativă a sensibilității (79%) comparativ cu panelul de trei biomarkeri fără a îmbunătăți suplimentar acuratețea diagnostica.
Discuții
Un diagnostic precoce al CHC este esențial pentru a asigura pacientilor posibilitatea efectuarii unui tratament cu intenție curativă pentru a putea îmbunătăți prognosticul și supraviețuirea pe termen lung [Error: Reference source not found].
Cele mai recente ghiduri de tratament occidentale nu mai recomandă măsurarea AFP in cadrul evaluarii pacienților pentru prezența unui CHC, datorită valorii sale limitate in detectia CHC, din cauza unei sensibilități de aproximativ 60% la o valoare de cut-off de 20 ng / ml [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found, Error: Reference source not found, Error: Reference source not found] dar si a unei specificitati scăzute [Error: Reference source not found]. Pentru a depăși acest incovenient cercetatorii au studiat alte molecule, în încercarea de a găsi markeri de diagnostic mai buni pentru CHC.
S-a demonstrat în studiile anterioare că PIVKA este fi util in diagnosticul precoce a leziunilor de CHC de mici dimensiuni []. În plus, mai multe lucrări publicate cele mai multe din Asia au arătat faptul ca că asocierea AFP-L3 cu PIVKA ar putea îmbunătăți rata de detecție a CHC [Error: Reference source not found, , ]. Lim si colab. au arătat că determinarea simulatana a AFP, AFP-L3 și PIVKA imbunatateste performanța de diagnostic a CHC în rândul pacienților cu CH în comparație cu fiecare biomarker utilizat individual [].
Scopul acestui studiu este acela de a determina dacă AFP L3, PIVKA și GPC-3 ar putea fi utile ca biomarkeri de diagnostic pentru CHC în comparație cu AFP pentru prima dată la pacienții din România. Pentru a realiza acest lucru, am efectuat un studiu de caz-control cu scopul de a identifica noi biomarkeri de diagnostic valoroși care pot fi utilizați în practica zilnică.
Hepatita cronică C este considerată a fi una din cauzele ce duce la dezvoltarea cirozei hepatice și a CHC în țările occidentale [Error: Reference source not found]. În studiul nostru, hepatita cronică VHC a fost cea mai frecventă cauză atât în grupul de pacienti cu CHC, cât și în grupul de control cu CH. Prin urmare, rezultatele studiului nostru pot fi considerate reprezentative pentru intreaga populație din Romania.
Având în vedere faptul că CHC este una dintre principalele cauze de deces la pacienții cu CH [Error: Reference source not found] și majoritatea pacienților cu CHC au CH subiacenți, am decis să includem în studiul nostru doar pacienții CH ca grup de control.
Am evaluat utilitatea AFP, AFP-L3, PIVKA și GPC-3 pentru diagnosticul CHC, efectuând o comparație directă intre biomarkeri atat individual cat și în combinație și am constatat că AFP a fost cel mai bun marker individual pentru diferențierea dintre CHC și CH (sensibilitate 84,7%, specificitate 75,7%, ASC 0,842, 95% interval de confidenta 0,763 – 0,918). Nu a existat o diferență statistică semnificativă între AFP-L3 și ceilalti biomarkeri.
PIVKA este un precursor al protrombinei, iar sinteza sa este indusă de deficitul de vitamină K. Celelule tumorale hepatice au niveluri mai scăzute de vitamina K decât celulele normale și acest fapt explică nivelurile extrem de scăzute ale PIVKA la persoanele sănătoase. Pe de altă parte, nivelul PIVKA este crescut nu doar la pacienții cu CHC, cat și la pacienții cu hepatită cronică sau ciroză hepatică, ceea ce ii limitează acuratetea diagnostică []. În studiul nostru am constatat că, PIVKA, ca marker unic, a avut o sensibilitate de 81,3% comparativ cu 52,5% pentru AFP pentru diagnosticul de CHC. Mai multe studii au demonstrat că PIVKA este detectat la pacienții cu CHC seronegativi pentru AFP și oferă o sensibilitate mai bună decât AFP pentru diagnosticul CHC, ceea ce este în concordanță cu rezultatele noastre [Error: Reference source not found, ].
Bazandu-se pe faptul ca valoarea GPC-3 a fost inițial raportată ca fiind crecuta la aproximativ 50% dintre pacienții cu CHC, dar nedetectabilă în subiectii fără boală hepatică, cercetatorii au fost investigat GPC-3 ca un nou biomarker de diagnostic pentru CHC [Error: Reference source not found]. Deși inițial s-a considerat că GPC-3 ar putea fie înlocui, fie ar fi utilizat in asociere cu AFP, studiile ulterioare au dat rezultate contradictorii asupra acuratetii masurarii acestui biomarker []. În studiul nostru, atât sensibilitatea cât și specificitatea și ASC ale GPC-3 au fost comparabile cu rezultatele anterior publicate însă valoarea de cut-off (466pg / mL) determinată de noi prin analiza ROC a fost diferită față de alte valori raportate în literatură, care variază extrem de larg de la 3,9 pg / ml până la 300 ng / ml. În analiza noastră, GPC-3 a avut cea mai scăzută ASC comparativ cu toți biomarkerii studiați (0,730), iar ca marker unic, nu s-a dovedit a fi util pentru diagnosticul CHC în comparație cu AFP.
Dintre toate combinațiile a două biomarkeri, AFP> 18,9 ng / ml și AFP-L3> 13,5 ng / ml au avut cea mai mare ASC (0,872), cu o sensibilitate de 74,58% și o specificitate de 92,94%.
Panelurile ce au utilizat trei biomarkeri au îmbunătățit performanța de diagnostic în comparație cu cele mai bune rezultate obținute prin utilizarea a doi biomarkeri, iar combinația dintre AFP, AFP L3 și PIVKA a avut cea mai bună ASC (sensibilitate 84,75%, specificitate 90,91%, ASC 0,916, CI 95% – 0,940). Adăugarea GPC-3 la această asociere a crescut doar marginal sensibilitatea (88,14%), specificitatea (93,94%) și ASC (0,917) ale panelului, însă cu o creștere a costurilor.
Un biomarker de diagnostic pentru CHC ar trebui să fie sensibil, să diferențieze CHC de alte boli hepatice și ar trebui să fie detectabil în plasmă la niveluri ridicate chiar și în stadiile incipiente ale tumorii. În studiul nostru, determinarea valorilor serice ale AFP, AFP L3, PIVKA și GPC-3 nu dus la atingerea aceste standarde ca markeri unici, însă combinația lor a îmbunătățit semnificativ rata de detectare a CHC.
O limitare a studiului de față este că toate eșantioanele au fost colectate la un singur centru și deci rezultatele pe care le-am obținut necesită validare externă. Cu toate acestea, experimente repetate pentru validarea internă au fost efectuate în mod strict și în toate aceste cazuri, am folosit alicot-uri noi din probele stocate.
O altă limitare a acestui studiu este că am folosit doar un test ELISA comercial disponibil pentru fiecare dintre biomarkerii studiați. Pacienții diagnosticați cu CHC, înrolați în studiu au fost heterogeni din punct de vedere al etiologiei bolii hepatice, stadiului tumorii și al funcției hepatice subiacente, care reflectă practica din lumea reală, dar acest fapt poate duce la variabilitate. Având în vedere faptul că utilitatea clinică a unui grup de biomarkeri ar trebui luată în considerare după luarea în considerare a rentabilității, sunt necesare analize suplimentare pentru a determina numărul corect și combinația de biomarkeri.
Studii viitoare ar trebui efectuate pentru a clarifica mai multe aspecte. Prin utilizarea unor eșantioane mai mari, vor putea fi calculate estimări mai precise ale sensibilității și specificității panelului de biomarkeri. Deoarece nivelurile serice ale markerilor sunt mult mai ridicate la pacienții cu CHC decât la pacienții fără CHC și la subiecții sănătoși, se pot încerca diferite niveluri de cut-off pentru a putea îmbunătăți în continuare specificitatea.
Concluzii
AFP și AFP-L3 par a fi cea mai valoroasă combinație de markeri pentru diagnosticul de CHC, după cum am demonstrat prin analiza comparativa a AFP, AFP-L3, PIVKA și GPC-3, în special într-o populație infectată predominant cu VHC. Persistența inconsecvenței în nivelurile plasmatice ale GPC-3 pune la îndoială utilitatea să ca biomarker de diagnostic pentru CHC în comparație cu AFP. PIVKA a demonstrat că este un marker complementar util dacă este asociat cu AFP și AFP L3. Sunt necesare studii pe un număr mai mare de pacienți pentru a găsi cel mai util și cost-eficient panel de biomarkeri.
CONCLUZII ȘI CONTRIBUȚII PERSONALE
Prin coroborarea informațiilor rezultate la analizelor efectuate asupra loturilor de pacienți diagnosticați cu carcinom hepatocelular ce au fost studiați în cadrul prezentei lucrări se formulează următoarele concluzii:
1. În cazul lotului de 168 de pacienți diagnosticați cu carcinom hepatocelular ce au efectuat chemoembolizare ca modalitate inițială de tratament în cadrul Institutul Clinic Fundeni, vârsta medie la diagnostic a fost de 62.2 ± 7.9 ani, cu un minim de 36 de ani, un maxim de 82 de ani și o mediană de 63 de ani. Sexul masculin a predominat cu 115 pacienți (68.4%)
2. Cea mai frecventă etiologie a fost reprezentată de ciroza hepatică secundar infecție VHC în cazul a 98 de pacienți (58.3%), urmată de infecția VHB cu 29,7% din cazuri. Un număr de 108 pacienți (64.2%) au prezentat un nodul tumoral unic. Mediana diametrului maxim al nodulilor tumorali a fost de 35 mm (interval, de la 10 la 102 mm). Un număr de 17 pacienții (10,1%) au prezentat tromboza non-maligna a venei porte.
3. Proceduri de chemoembolizare clasica au fost efectuate în cazul a 124 de pacienți (73.8%), cu o medie de 2.1 proceduri/pacient și un maxim de 6 proceduri/pacient.
4. Din totalul de pacienți tratați prin chemoembolizare, 63 pacienți (37.5%) au obținut răspuns complet. Numărul total de noduli tratați a fost de 279. Recurenta după obținerea răspunsului complet a fost detectată la 37 de pacienți pe o perioadă mediană de urmărire de 27 luni (interval de la 6 până la 65 de luni).
5 În analiza univariată, s-a observat că o valoare crescută a concentrației serice a AFP (> 22 ng / ml), absenta criteriilor Milano, prezenta nodulilor multipli, prezența unui nodul peste 5cm în diametru se asociază cu absența obținerii unui răspuns complet. Predictori independenți (analiza multivariata) au fost dimensiunea tumorii (> 5 cm), multinodularitatea și o valoare crescută a AFP. Pentru un sublot de 71 de pacienți a fost analizat impactul asupra supraviețuirii și a răspunsului la chemoembolizare, a valorii inițiale a biomarkerilor AFP L3, PIVKA și GPC3. Se observa că o valoare inițială crescută a PIVKA este un predictor independent al lipsei obținerii unui răspuns complet post chemoembolizare. Rata de concordanță a fost de 0.74 iar valoarea R² a fost de 0.095
6. Recurenta CHC a fost diagnosticată la 37 pacienți (58,3%) dintre cei 63 de pacienți ce au obținut RC. După obținerea RC, perioada mediană de urmărire până la apariția recurenței a fost de 12 luni (interval, 5 până la 24 de luni). Au existat 32 de recidive locale (86,4%) și 5 leziuni tumorale la distanță (13,5%).
În analiza univariată, multinodularitatea și nivelul crescut al AFP seric (> 25 ng / ml) au fost asociate cu recurența CHC după RC indusă de TACE. În analiza multivariată, AFP seric a crescut (> 25 ng / ml) și multinodularitatea au fost semnificativ asociate cu recurența tumorii după obținerea unui RC inițial.
7. Un număr de 75 de pacienți (44.64%) au decedat în timpul perioadei de urmărire (ianuarie 2014-decembrie 2018). Perioada medie de urmărire a fost de 27,4 luni (între 6-65 de luni) Rata globală de supraviețuire cumulativă la 1 și 2 ani a populației de studiu a fost de 88,5%, 62,8%. Nu au existat diferențe semnificative de supraviețuire intre diversele etiologii ale cirozei hepatice. A fost observat o diferență semnificativă între supraviețuirea pacienților ce au prezentat un nodul unic la momentul diagnosticului comparativ cu cei cu noduli multipli. Astfel supraviețuirea generală la 24 de luni a fost de 70.18% pentru cei cu nodul unui și doar de 25.00% la cei cu hepatocarcinom multicentric
8. Analiza univariată a evidențiat faptul că nivelul crescut al AFP seric (> 20 ng / ml), absenta criteriile Milano, multinodularitatea, lipsa obținerii unui răspuns complet, prezenta trombozei venei porte și recurența după răspuns complet au fost corelați cu o supraviețuire redusă după TACE. Analiza multivariată a evidențiat ca factori predictivi independenți ce influențează negativ supraviețuirea: nivelul AFP seric crescut (> 22 ng / ml), prezența unor tumori în afara criteriilor Milano, lipsa unui RC post TACE și prezenta trombozei venei porte.
9. În cazul sublotului de 41 de pacienți diagnosticați cu carcinom hepatocelular ce au efectuat TACE ca modalitate inițială de tratament la care am studiat utilitatea PIVKA pentru evaluarea răspunsului post TACE, mediile ale valorilor inițiale ale AFP și PIVKA au fost 240,3 (1,07-2000 ng / dl) și respectiv 1376,8 (23,8-12860 mAU / mL).
10. Aria de sub curba ROC (ASC) a AFP seric și a PIVKA seric, în conformitate cu criteriile Milano, a fost de 0,575 și 0,845, pentru cut-off-urile de 120,66 ng / ml și, respectiv, 1110,2 mAU / ml. Sensibilitatea și specificitatea pentru AFP și PIVKA la aceste scor cut-off-uri au fost 50,0% și 86,21%, 66,67% și respectiv 96,5%. A existat o diferență semnificativă între valorile PIVKA (p = 0,0005) între pacienții care îndeplinesc criteriile Milano și pacienții în afara criteriilor Milano, dar fără semnificație pentru AFP (p = 0,67).
11. Nu am găsit diferențe semnificative între valorile inițiale ale AFP și PIVKA între grupurile de pacienți cu VHB și VHC (p = 0,28 pentru AFP și p = 0,17 pentru PIVKA). A fost observată o scădere semnificativă a valorii AFP după o lună la pacienții cu cTACE (279,3 vs. 152,9 ng / ml, p = 0,046), dar nu la pacienții la care să efectuat DEBDOX (83,9 față de 14,5 ng / ml, p = 0,296 ). Valoarea PIVKA a scăzut semnificativ la o lună la pacienții cu cTACE (1698,4 față de 950 mAU / ml, p = 0,015), dar a atins doar o semnificație marginală la pacienții cu CHC care au fost efectuat DEBDOX TACE (197,6 vs. 105,4 mAU / ml, p = 0,062). Valorile AFP (85,5 vs. 18,7 ng / ml, p = 0,035) și valorile PIVKA (693,2 față de 58,2 ng / ml, p = 0,0003) au fost semnificativ mai mici numai la pacienții care au obținut un răspuns complet după o procedură TACE nu și la pacienții cu răspunsul tumoral parțial.
12. Pentru evaluarea completă a răspunsului, ASC pentru PIVKA seric a fost 0,903, a fost semnificativ mai bună (p = 0,05) decât pentru AFP 0,662. Valorile cut-off calculate au fost pentru AFP ≤ 5,05ng / mL (sensibilitate = 33,3%, specificitate = 100%) și pentru PIVKA ≤ 53,46mAU / mL (sensibilitate = 73,3%, specificitate = 100%). Asocierea AFP cu PIVKA nu a îmbunătățit în continuare capacitatea de a diferenția răspunsul complet de cel parțial.
13. Valoarea PIVKA a fost corelată moderat (p = 0,001, r = 0,5) cu diametrul inițial maxim al nodulului tumoral, dar nu a existat o corelație între valoarea AFP și diametrul tumorii. La evaluarea relației dintre diametrul maxim al tumorii și valoarea PIVKA după TACE, am găsit aceeași corelație moderată (p = 0,002, r = 0,55). Nu a existat nici o corelație între valoarea AFP și diametrul maxim al tumorii după TACE.
14. La pacienții tratați cu terapie TACE, s-a observat o reducere a diametrului maxim al nodulului tumoral (30 vs 27 mm, p = 0,02).
15. În cadrul studiului de tip caz control în care au fost înrolați un număr de 59 de pacienți cu CHC nou diagnosticați și 54 de pacienți control cu ciroză hepatică, am observat o proporție mai mare de bărbați (p = 0,04) și o vârstă mai înaintată (p = 0,03) în grup cu CHC decât în cel control cu CH. Infecția VHC a fost cea mai comună etiologie în ambele grupuri, urmată de infecția cu VHB. Nu au existat diferențe semnificative în funcție de clasa Child-Pugh între cele două grupuri de pacienți.
16. Nivelurile mediane AFP seric și PIVKA s-au dovedit a fi semnificativ mai mari la pacienții cu CHC decât în grupul cu CH (AFP, 18 (IQR 6.63-104,56) vs. 4,75 (IQR (3,21-6,70) ng / ml; PIVKA 188,4 (IQR 81,36-723,21) vs 63 (IQR 34.73-160.03) mUA / mL. Nu a existat nici o corelație între nivelele serice ale AFP și PIVKA (r = 0,107)
17. Stadializarea CHC a fost efectuată folosind sistemul BCLC astfel: BCLC 0 la 16,9%, BCLC A la 38,9%, BCLC B la 20,3%, BCLC C la 18,6% și BCLC D la 5,1% din pacienții studiați. Analiza subgrupurilor de cazuri a arătat faptul ca pacienții în stadiul BCLC B, C și D comparați cu cei încadrați în clasele 0, A au avut un nivel semnificativ mai mare al nivelurilor serice de PIVKA (779,6 față de 160,5 mU / ml, p = 0,01). Pentru AFP nu există diferențe semnificative statistic între pacienții cu BCLC B, C și D vs. 0, A și B (p = 0,78).
18. Evaluarea performanței diagnostice la toți pacienții incluși în studiu a a arătat că o combinație de AFP + PIVKA a avut cea mai bună ASC (0,862, 95% CI 0,774-0,926) pentru diagnosticul CHC, Comparativ cu ASC pentru AFP (cut-off: 6 ng / ml) de 0,831 (95% CI 0,734-0,899) și pentru PIVKA (cut-off 63 mAU / ml), 0,759 (95% CI 0,658-0,842). La valoarea de cut-off de 63mAU / ml PIVKA, s-a dovedit a fi mai sensibil (81,4%), dar mai puțin specific decât AFP.
19. În cohorta noastră, 36 de pacienți (61%) cu CHC și 46 de pacienți (85,2%) cu CH au avut o valoare a AFP <20 ng / ml. La acești pacienți ca biomarker unic PIVKA > 63 mAU / ml a arătat cea mai bună ASC (0.751, 95% CI 0,621-0,840), cu o sensibilitate de 81,4% și o specificitate de 62,5%. Combinația celor doi biomarkeri (AFP> 6ng / ml și PIVKA> 63 mAUmL) pentru diagnosticul CHC a avut o ASC de 0,862 ceea ce este semnificativ superior statistic decât pentru AFP (p = 0,03).
20. Un număr de 33 de pacienți (55,9%) au fost diagnosticați cu CHC într-un stadiu incipient al bolii (BCLC 0 sau A). AFP ca bimarker unic pentru diagnosticul precoce al CHC, a avut cea mai bună ASC 0,825 (95% CI 0,712 – 0,908), cu o sensibilitate de 69,7% și o specificitate de 75,7% (AFP> 6 ng / ml). AFP a fost cel mai specific marker unic (75,7%). Deși PIVKA a avut o sensibilitate mai bună decât AFP pentru diagnosticarea precoce al CHC, specificitatea a fost mai mică (60,6%) (PIVKA > 63mAU / ml) decât pentru AFP. Combinația celor doi biomarkeri (AFP> 6ng / ml și PIVKA> 63 mAUmL) a avut o ASC de 0,867, care a fost superioară fiecărui marker individual, dar diferența nu a fost semnificativă statistic.
21. Un număr total de 182 de pacienți (116 cu hepatocarcinom și 66 cu ciroza hepatică) au fost înrolați în cadrul un studiu de tip caz control la Institutul Clinic Fundeni în perioada martie 2016 până în ianuarie 2019. Fiecare biomarker studiat a avut o distribuție diferită a nivelului seric și a intervalului de valori, astfel coeficientul de corelație pentru AFP și PIVKA a fost 0.107, în timp ce pentru AFP și GPC-3 a fost 0.102, existând o bună corelație între AFP și AFP-L3, cu un coeficient de 0,51.
22. Pentru AFP ca marker unic am obținut o ASC a fost de 0.83, folosind algoritmul Youden, valoare cut-off a fost 6.07 ng/mL care este asociată cu o sensibilitate de 78% și o specificitate de 76%. Pentru PIVKA, ASC a fost de 0.756, obținută pentru o valoare cut-off de 74.4 mAU/mL, cu o sensibilitate de 81% și o specificitate de 61%. Valoarea ASC pentru AFP-L3 este de 0.66. Performanța optimă, conform metodei Youden este obținută pentru o sensibilitate de 93% și o specificitate de 44%, la o valoare de cut-off de 13.55 ng/mL. Valoarea ASC pentru GPC-3 de 0.523, este apropiată de 0.50, biomarkerul neavând o valoare mare pentru diagnosticul de HCC. Performanța maximă, calculată cu ajutorul metodei Youden, este obținută pentru o valoare de cut-off de 466.00 ng/dL, cu o specificitate de 84% și o sensibilitate de 16%.
23. Combinația dintre AFP și PIVKA are o ASC de 0.887, cei 2 biomarkeri având o valoare diagnostica. Performanța optimă este la o sensibilitate de 82% și o specificitate de 81%. În urma calcului ratei de eroare a modelului regresiei logistice multivariate, am observat că o valoare AFP de peste 6.07 ng/mL crește de 9.11 ori probabilitatea de a avea carcinom hepatocelular, în vreme ce o valoare PIVKA de peste 74.64 mAU/mL crește de 4.79 ori probabilitatea de a avea carcinom hepatocelular.
24. În urma evaluării utilității diagnostice într-un sublot de pacienți cu CHC incipient (nodul unic cu diametrul sub 20mm), am observat că AFP ca marker unic prezintă o sensibilitate de 64% și o specificitate de 76% având cea mai bună ASC (0.70) dintre toți bimarkerii studiați. Combinația cu cea mai utilă, în același sublot, folosind doi biomarkeri a fost demonstrată a fi AFP asociat cu AFP-L3 (specificitate 64%, sensibilitate 91%).
25. Ca markeri de diagnostic pentru CHC, în cadrul sublotului de pacienți cu AFP normal (<6.07ng/mL) PIVKA a avut cea mai mare ASC (0.68) cu o sensibilitate de 72% și o specificitate de 64%. La același sublot de pacienți asocierea PIVKA cu AFP L3 sau GPC3 nu a crescut suplimentar acuratețea diagnostica.
26. În ceea ce privește combinațiile triple de biomarkeri, combinația AFP >6.07ng/mL, AFP L3 > 13.55ng/mL și PIVKA > 74 mAU / ml au avut cea mai bună sensibilitate (77%) cu o specificitate de 91%, similară asocierii dintre AFPL3 și PIVKA. Combinația dintre toți cei patru biomarkiri (AFP, AFP L3, PIVKA și GPC-3) a dus la o creștere nesemnificativă a sensibilității (79%) comparativ cu panelul de trei biomarkeri fără a îmbunătăți suplimentar acuratețea diagnostica.
Contribuțiile personale sunt reprezentate de:
• continuarea Registrului de Carcinom hepatocelular ce cuprinde date epidemiologie, clinice și terapeutice despre un număr important de pacienți cu această patologie, încă insuficient studiată; registrul permite colaborarea multicentrică prin înrolarea on-line a pacienților în România.
• studierea pentru prima dată în România a factorilor ce influențează obținerea unui răspuns complet, apariția recidivei și supraviețuirea unui lot semnificativ de pacienți din România tratați prin chemoembolizare transarteriala, cea mai utilizată metoda de tratament a carcinomului hepatocelular la nivel mondial.
• studierea pentru prima dată în România a noi biomarkeri serologici pentru atât pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular cât și pentru urmărirea post terapie a acestor pacienți.
• colectarea de probe sangvine de la pacienți din Registru, pentru studii ale markerilor serologici, metabolomica, proteomica, ADN seric și tisular, microARN.
Direcții viitoare de cercetare pot fi:
• expansiunea registrului curent prin adăugarea continuă de noi pacienți și urmărirea periodică a celor deja incluși, cu participarea tuturor centrelor universitare din România – Registrul va putea sta la baza realizării unor studii ulterioare în încercarea de a identifica și alți factori prognostici care să ne ghideze în viitor abordarea terapeutică fiecărui pacient în parte.
• sunt necesare studii pe un număr mai mare de pacienți pentru a găsi cel mai util și cost-eficient panel de biomarkeri pentru diagnosticul hepatocarcinomului.
• includerea probelor biologice de la pacienții cu carcinom hepato celular în bio-bănci, pentru a fi folosite în studii moleculare pentru determinarea biomarkerilor pentru diagnostic și urmărire post terapeutică.
.
BIBLIOGRAFIE
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: ROLUL BIOMARKERILOR SEROLOGICI IN CARACTERIZAREA, PROGNOSTICUL SI MONITORIZAREA CARCINOMULUI HEPATOCELULAR [310704] (ID: 310704)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.