KINETOTERAPIA APLICATA LA PACIENTII CU FRACTURA DE ANTEBRAT [310701]

[anonimizat] a [anonimizat] a îmbolnăvirilor.

Este nevoie de autocorectare în îngrijirea pacientului? Da! Este nevoie de o permanentă autocorectare mai mult ca în oricare alt domeniu.

Trecerea de la rutină la practică bazată pe evidența clinică și dovezi științifice presupune informarea continuă și cunoașterea raționamentelor activității de zi cu zi. Astfel practicienii își pot pune probleme legate de calitatea îngrijirilor acordate. Aceste probleme se pot controla în timp ca teme de cercetare.

Cercetare în medicina și nursing au anumite caracteristici care le diferențiază de alte domenii.

PARTEA TEORETICĂ

Capitolul I

Antebratul

1.Considerații generale

Fracturile reprezintă o întrerupere a [anonimizat]-un dezechilibru între rezistența intrinsecă a osului și solicitările la care este supus osul.

De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structură normală dar în anumite situații fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferință anterioară. În această din urmă situație simptomatologia este mai puțin zgomotoasă iar fracturile sunt numite impropriu fracturi patologice.

[anonimizat], ca urmare a acțiunii unui agent vulnerant. Acest agent vulnerant are o forță mai mare decât rezistența osului .(21)

Fracturile antebrațului pot fi încadrate astfel:

fracturi ale epifizei proximale ale radiusului

fracturi ale epifizei distale ale radiusului

fracturi ale cranului

fracturi ale coronoidei

fracturi diafizare ale ambelor oase ale antebrațului

Simplelor fracturi se adaugă uneori luxațiile articulațiilor proximală și distală ale antebrațului ce necesită un protocol particular și implică în plus unele riscuri. Aceste fracturi luxații sunt considerate cazuri particulare și sunt reprezentate de:

– [anonimizat].

– fractura luxație Galeazzi.

2. Noțiuni de anatomie și biomecanică

Antebrațul, a doua pârghie importantă a [anonimizat]: radiusul, [anonimizat], [anonimizat], cu o [anonimizat], situată intern în prelungirea degetului V, [anonimizat], cu rol de susținere. [anonimizat], realizând astfel un sistem precis, a [anonimizat], indispensabilă funcției mâinii(3).

2.1. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] a radiusului și cea laterală a ulnei, [anonimizat].(fig. 1)

Un detaliu anatomic important este localizarea subcutanată a ulnei pe toată lungimea sa și a radiusului care este situat superficial la nivelul extremităților proximală și distală, motiv pentru care cele două oase sunt expuse traumatismelor directe, cu lezarea ușoară a pielii și producerea de fracturi deschise. Totodată, această localizare superficială a oaselor antebrațului oferă avantajul unui abord chirurgical ușor.(19).

Aceste două oase se articulează prin epifizele lor, formând două articulații radio-ulnare: una proximală și una distală. În afară de cele două articulații radio-ulnare, oasele antebrațului sunt unite și printr-un ligament interosos cubito-radial, care se întinde de la marginea laterală a corpului cubitusului la marginea medială a corpului radiusului.

Articulația proximală are ca suprafețe articulare fața cilindrică a capului radial și cavitatea sigmoidă a extremității superioare a ulnei, ambele fiind acoperite cu cartilaj hialin. Cele două suprafețe articulare sunt menținute în contact de ligamentul inelar, care are și rolul de a mări suprafața articulară a ulnei și de ligamentul pătrat.

Articulația distală prezintă ca suprafețe articulare cavitatea sigmoidă a radiusului și fețele supero-externe și inferioare ale capului ulnei unite prin ligamentul triunghiular și o capsulă fibroasă, aceasta din urmă având ca inserție suprafețele articulare ale celor două oase iar în jos discul articular. Acesta completează suprafețele articulare, le menține în contact și limitează mișcările de pronație și supinație (3,19).

Vascularizația antebrațului este asigurată de două artere principale, artera radială și artera ulnară, precum și de două ramuri colaterale ale arterei brahiale: artera colaterală ulnară superioară și artera colaterală ulnară inferioară.(1)

În ceea ce privește inervația antebrațului aceasta este realizată de nervii radial și ulnar precum și ramuri terminale ale plexului brahial.

Ramura superficială (senzitivă) a nervului radial

Nervul median

Nervul interosos anterior

Nervul ulnar

Tendoanele flexorii (superficial și profund) ale degetelor

Mușchiul flexor ulnar al carpului

Pachetul vasculo-nervos al carpului

Artera radială

Retinaculul flexorilor

Din punct de vedere topografic, antebrațul este împărțit într-o regiune superioară și una posterioară printr-un plan frontal ce trece prin două linii verticale unind epicondilii cu cele două procese stiloide și trecând prin membrana interosoasa.(2)

Dinspre superficial spre profund se evidențiază patru straturi anatomice :

Planul cutanat, subțire în regiunea anterioară, gros și mai puțin mobil în cea posterioară.

Planul subcutanat, la nivelul căruia se găsesc venele, nervii și vasele limfatice superficiale.

Fascia antebrahială, mai groasă în regiunea posterioară datorită inserțiilor musculare.

Planul profund, muscular, este diferit în cele două regiuni ale antebrațului.

Regiunea anterioară cuprinde 11 mușchi dispuși într-un grup lateral și un grup anterior.

Grupul lateral : brahioradialul, lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor radial al carpului.

Grupul anterior : stratul I – rotundul pronator, flexorul radial al carpului,

palmarul lung, flexorul ulnar al carpului.

stratul II- flexorul superficial al degetelor

stratul III- flexorul lung al policelui, flexorul profund al degetelor, pătratul pronator.

Printre aceste elemente musculare trec elemente vasculo-nervoase importante: nervul median, mănunchiul vasculo-nervos ulnar și cel radial, mănunchi vasculo-nervos interosos anterior.

Regiunea posterioară conține 7 mușchi dispuși în două straturi:

stratul I- extensorul degetelor, extensorul degetului mic,extensorul ulnar al carpului

stratul II- lungul abductor și scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui și extensorul indexului, printre care trece mănunchiul vasculo-nervos interosos posterior (fig.2)

Fig.2-Mușchii anteriori și posteriori ai antebrațului După F.H Netter-Musculoskeletal System

2.2 Noțiuni de biomecanică

Antebrațul prin particularitățile sale anatomo-fiziologice pune probleme deosebite din punct de vedere biomecanic.(14)

Forma oaselor joacă un rol important. Radiusul fiind mai lung în jos decât cubitusul permite ca extremitatea lui inferioară să efectueze în jurul extremității inferioare a cubitusului o mișcare de învăluire.

Antebrațul este astfel structurat încât să permită efectuarea mișcării de pronație-supinație, mișcare care reprezintă o importantă componenta a mișcărilor membrelor superioare. În supinație antebrațul se răsucește în afară iar în pronație antebrațul se răsucește înăuntru.

Articulațiile radio-ulnare acționează concomitent, formând din punct de vedere funcțional o singură articulație. Membrana interosoasă are un rol important în mișcările de pronație și supinație. Structura sa cu fibre orientate oblic de sus în jos și de la radius spre cubitus în partea superioară și în sens invers în partea inferioară, face ca diferitele forțe de tracțiune și compresiune directă să poată fii repartizate uniform asupra celor două oase, în diferite poziții și mișcări ale antebrațului.(1)

Un alt element anatomic important în mișcările de pronație-supinație, este reprezentat de lanțul muscular. Acesta formează un cuplu de forțe antagoniste reprezentat pe de o parte de mușchii pronatori și pe de altă parte de cei supinatori. Pronația se efectuează prin acțiunea a doi mușchi principali, rotundul și pătratul pronator, iar supinația se realizează prin intermediul scurtului supinator și biceps brahial. Acești mușchi participă atât la realizarea mișcărilor cât și la limitarea lor.

Amplitudinea medie normală a pronației-supinației active este de 180, iar a celei pasive de 190.(5)

Mușchii implicații în mișcările de pronație și supinație.(15)

Capitolul II

Fracturile Antebratului

1.FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAȚULUI

Sunt încadrate sub această denumire soluțiile de continuitate ale radiusului și cubitusului, situate între două planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipitală și altul la patru centimetrii deasupra interliniului articular radio-carpian.

Sunt fracturi frecvente ce apar cu precădere la adulți.

MECANISMUL DE PRODUCERE ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ

Mecanismul de producere al fracturilor antebrațului este complex.

Se admite ca mecanism de producere cel indirect (cădere cu sprijin pe mână), situație în care oasele antebrațului sunt solicitate între greutatea corpului și impactul cu solul (fig. 25,a). Mai rar, fracturile apar prin mecanism direct, atunci când oasele sunt lovite cu un corp dur sau când, în cădere antebrațul întâlnește un obstacol (fig. 25,b). Prin aceste mecanisme pot apărea leziuni osoase fie la nivelul ambelor oase (50%), fie la nivelul unui singur os (44%): radiusul (25%) sau cubitusul (19%).

Fig.25 a,b (după McRae)

FRACTURILE DIAFIZARE ALE ANTEBRAȚULUI

Generalități

Antebrațul reprezintă pentru membrul superior o unitate anatomică esențială, ce permite organului efector al acestui membru –mana, să se plaseze în orice poziție pentru a putea apuca sau susține un obiect. Așa cum a subliniata Kapandji, în cele 7 grade care se regăsesc în articulațiile membrului superior – de la umăr la mana – pronosupinatia reprezintă una dintre cele mai importante mișcări în controlul orientării mâinii. Libertatea de rotație a antebrațului s-a dovedit a fi printre cele mai importante adaptări umane revoluționare la mediul sau,permițând folosirea uneltelor și dezvoltarea civilizației, așa cum o știm noi astăzi.

Antebrațul menține o legătura stabila între cot și pumn și servește în același timp drept origine pentru majoritatea mușchilor care se inseră la nivelul mâinii. Complexul antebrahial este format din cele două oase,unul rotindu-se în jurul celuilalt, legate proximal și distal prin articulațiile radiocubitale stabile și unite la mijloc prin membrana interosoasa.

Între supinația completa și pronația completa ,epifiza distală radiala parcurge un arc de cerc de 180 de grade ,încrucișând ulna în X și datorită acestor mișcări, mâna poate realiza cele mai importante mișcări ale vieții de zi cu zi .

În consecința orice, leziune a segmentelor osoase antebrahiale ce afectează mișcarea de pronosupinatie va scădea implicit valoarea funcțională a mâinii.

În tratamentul fracturilor de antebraț trebuie respectat riguros și realizate în condițiile pronosupinației corecte:

1. păstrarea curburilor normale ale radiusului și cubitusului;

2. păstrarea raporturilor normale de lungime între cele două pârghii osoase;

3. păstrarea axului de rotație a antebrațului;

4. păstrarea omologiei celor două articulații radioulnare, astfel încât aceste două articulații să ocupe în orice moment al mișcării de rotație o poziție angulară identică în raport cu semicercul pronosupinației.

Îndeplinirea tuturor acestor deziderate nu se pot realiza decât prin realizarea unei reduceri perfecte și stabile a oaselor antebrațului ,condiție indispensabilă pentru recuperarea integrala a mișcării de Pronosupinației.

ETIOLOGIE

FRACTURILE IZOLATE ALE RADIUSULUI

În ceea ce privește etologia cea mai frecventa este lovirea. Osul se fracturează la locul de impact, cu un traiect transversal sau oblic scurt, eventual cu un fragment intermediar. Restul fracturilor se produc prin cădere simplă pe mână ,fie în cadrul unui accident de circulație sau al unui accident sportiv.

Clasificare

Fracturile izolate ale radiusului pot fi împărțite, din punct de vedere topografic , în fracturi ale 1/3 proximale, medii și distale ale diafizei.

1.Fractura Galeazzi

Aceasta leziune neobișnuită a antebrațului cuprinde:

O fractură a diafizei radiale , situată în joncțiunea 1/3 medii cu 1/3 distale și dislocația articulației radio -cubitale distale.

Mecanism

Două sunt mecanismele incriminate în producerea fracturii Galeazzi: lovire directa pe fata dorso -radială a antebrațului sau încărcare axiala pe antebrațul hiperpronat. Dacă deplasarea continuă, forțele se vor transmite prin membrana interosoasa cubitusului, producând luxația capului ulnar și ruperea complexului fibro-cartilaginos triunghiular, ceea ce duce la instabilitatea articulației radiocubitale distale.

FRACTURILE 1/3 DISTALE ALE DIAFIZEI RADIALE

Sunt reprezentate de acele fracturi situate la limita dintre diafiza și metafiza ,și de aceea ,pot fi ușor catalogate ca fracturi Pouteau-Colles. Sunt în mod frecvent instabile, oferă o zonă osoasă distală limitata pentru osteosinteza și se asociază deseori cu dislocația radiocubitala distală. Din aceste motive,de multe ori ,tratamentul chirurgical necesită osteosinteză pe abord anterior cu o plăcuta în ,T'' lungă și șuruburi de 3,5 mm, și dacă este cazul, rezolvarea instabilității radiocubitale distale .

FRACTURILE 1//3 PROXIMALE ALE RADIUSULUI

O fractura radială situată în aceasta zonă poate fi însoțită fie de o dislocație radiocubitala distală ,caz în care tratamentul este același cu cel de la fractură Galeazzi ,fie de o fractura a cubitusului la același nivel, fiind deci vorba de o fractura a ambelor oase, fie de o leziune a articulației radiocubitale proximale.

FRACTURILE IZOLATE ALE DIAFIZEI CUBITALE

a)Fracturi izolate ale cubitusului în care capul radial nu este luxat.

Mecanism de producere

Mecanismul obișnuit de producere al acestor leziuni este cel prin lovitura directa, așa cum se întâmpla când subiectul se apără cu mâna ridicată împotriva unui atacator,cel mai adesea fractura fiind situată la jumătatea distală a osului.

Clasificare

Pot fi cubitale cu sau fără deplasare.

a) deplasate mai puțin de 50% din lățimea osului

b) deplasate mai mult de 50 % din lățimea osului

Tratament

Fracturile cubitale puțin deplasate sunt considerate stabile și, la fel ca fracturile fără deplasare, sunt tratate ortopedic, prin imobilizare într-un aparat gipsat brahiopalmar al membrului superior pentru 4 săptămâni.

Fracturile cu deplasare mai mare de 50% sau cu angularea fragmentelor mai mare de 10 grade pe orice incidenta sunt considerate instabile și necesită reducere sângerândă și osteosinteza .

Osteosinteza poate fi făcuta cu broșa groasă centromedulară când traiectul este relativ simplu, stabil și nu necesită compactare a fragmentelor după reducere.

În cazul fracturilor foarte instabile, cominutive, este necesară osteosinteza cu placa cu autocompacatre și șuruburi de 3.5 mm diametru.

Fractura -luxatie Monteggia(fracturi izolate ale cubitusului în care capul radial este luxat).

Este o fractură a diafizei cubitale, indiferent de sediu, însoțită de luxația capului radial..

FRACTURILE AMBELOR OASE ALE ANTEBRAȚULUI

Clasificare leziunilor osoase

Cea mai cuprinzătoare clasificare publicată până acum este clasificarea AO a fracturilor oaselor lungi (Muller) conceputa ca o clasificare sistematica a fracturilor întregului schelet.

Localizarea fracturii pe un os lung este specificată printr-un număr de la 1 la 3,1 reprezentând segmentul proximal ,2- diafiza , iar 3- segmentul distal. La nivelul fiecărui segment fracturile sunt apoi clasificate ca A,B,C.

La nivelul diafizei, fractura tip, A este o fractură simpla cu două fragmente. Fractura tip B este o fractură cu un fragment intermediar ” în fluture'' iar fractura tip C este o fractura cominutivă la care, după reducere, nu există contact între cele două fragmente principale.

Aspect clinic

Diagnostic clinic:

În fracturile cu deplasare diagnosticul clinic se stabilește relativ ușor. Durerea intensa în punct fix însoțită de deformarea, vizibilă în cazurile cu fragmente angulate sau încălecate impun diagnosticul.

Lipsa continuității dintre planul anterior al cotului și cel al pumnului sugerează rotația fragmentelor fracturate, cotul poziționându-se în supinație iar mâna în pronație sau în poziție intermediară.

În cazul fracturilor fără deplasarea diagnosticul este sugerat de examenul radiologic.

Daca bolnavul nu este examinat în primele ore de la accident, apariția edemului maschează deformația inițială și îngreunează diagnosticul.

Trebuie efectuat examenul sistematic vascular și neurologic al membrului și, în același timp, trebuie apreciată cu atenție starea pârtilor moi, mai ales edemul și posibilitate apariției unui sindrom de compartiment, pentru a decide momentul operator.

EXAMEN RADIOLOGIC

Suspiciunea de factura este dată de examenul clinic va fi confirmată de examenul radiologic al antebrațului,executată în două planuri –față și profil și care trebuie să includă obligatoriu articulațiile cotului și pumnului. Acesta va preciza traiectele fracturare, modul de deplasare a fragmentelor osoase, va indica situația fragmentelor învecinate (subluxații sau luxații radiocubitale, fracturi de epifiza distală de radius, de scafoid carpian, de paleta humerală etc.)

Odată examenul radiografic obținut, fractura se poate clasifica în detaliu și astfel este apreciată în întregime, se poate discuta planul de tratament și se poate formula un prognostic pentru pacient.

EXAMEN CLINIC

Variază în funcție de severitatea traumatismului și de gradul deplasărilor.

Durere în punct fix, edemul, deformarea regiunii, eventuale leziuni tegumentare, echimoze situate în examen radiovecinatatea focarului de fractura se asociază cu angularea dorsala a radiusului și scurtarea acestuia. Deformarea pumnului și durere la acest nivel, sugerând și lezarea articulației radiocubitale distale.

Tratamentul acestei leziuni este eminamente chirurgical și constă în reducerea sângerândă a fracturi radiusului și osteosinteza stabilă cu placă de autocompacatre tip AO și contact limitat și minim 3 șuruburi (3,5 mm) în fiecare fragment principal. Se controlează radiologic (de fața și profil) reducerea luxației radiocubitale distale și se testează clinic stabilitatea articulara, executând mișcări de rotație pasivă a antebrațului.

DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic și radiografic .

Înaintea radiografiei se poate vorbi despre o entorsă a cotului sau o fractură parțială a condilului humeral extern în cazul fracturilor izolate.

EVOLUȚIE, ȘI PROGNOSTIC

Evoluția și prognosticul sunt în legătură cu tipul fracturii, dar și cu prezența sau absența leziunilor asociate. Evoluția este constant favorabilă în fracturile de tip I și grevată de complicații în fracturile mai complexe sau atunci când fractura apare în contextul unor aspecte traumatice particulare. Evoluția favorabila a fracturilor de diafiza de antebraț este cea cu o consolidare în 6-8 săptămâni.

2.COMPLICAȚII MAJORE ÎN TRAUMATISMELE ANTEBRAȚULUI

Referitor la fracturile de antebraț au fost făcute numeroase descrieri ale particularităților anatomice și au fost concepute numeroase metode de reducere (Magnuson 1922, Evans 1945, Voinea și Gorun 1976). Cu toate aceste fracturile de antebraț continuă să rămână încă o problemă.

Dezvoltarea în ultimele decenii a materialelor de osteosinteza cu o mare biocompatibilitate a făcut posibilă realizarea unei osteosinteze ferme care a permis la rândul său o mobilizare precoce a antebrațului. În acest fel osteosinteza cu placă a fracturilor antebrațului a devenit tratamentul principal. Osteosinteza centromedulară antrenează așa cum bine se știe dificultăți în menținerea stabilității rotaționale și a curburii pronatorii a radiusului ceea ce antrenează o rata mare de pseudartroze și calusuri vicioase.

1.Sindromul de compartiment și sindromul Volkmann.

Sindromul compartimental este expresia unei situații conflictuale între un conținător și puțin extensibil (loja sau compartiment) și un conținut extensibil (mușchi). Creșterea presiunii în acest spațiu produce leziuni nervoase care sunt reversibile până la un anumit stadiu.

Reacția ischemica Volkmann și sindromul Volkmann reprezintă stadiul ultim și ireversibil al necrozei musculare și a ischemiei nervoase consecutive unui sindrom de loja acut.

2.Redoarea de cot: pierderea mobilității cotului după fracturi,luxații, zdrobiri ale membrului superior, infecții, arsuri, etc. poate produce o alterare a funcționalității articulare cu afectarea activității ocupaționale sau recreative.

3.Complicații neuro-vasculare

Antebrațul este străbătut de două magistrale vasculare importante (artera radiala și artera ulnară) care realizează la nivelul mâinii două arcade palmare (superficială și profundă).

În practica majoritatea traumatismelor antebrațului asociate cu leziuni vasculare, interesează un singur ax vascular astfel încât viabilitatea mâinii este păstrată.

Leziunile nervoase asociate traumatismelor antebrațului pot interesa nervul median, radial, sau ulnar.

-Repararea vasculara trebuie să fie în mod obligatoriu precedată de osteosinteza segmentului fracturat. Dacă este o fractură deschisă stabilizarea se poate face cu fixator extern.

4. Infecția

-În situația în care apare aceasta complicație, nu trebuie în mod obligatoriu extras implantul. Se impune reluarea precoce cu toaletă minuțioasa, debridare și spălare abundența cu soluții antiseptice, urmată de sutura plăgii, antibioterapie țintită conform antibiogramei.

Când infecția este cronică este necesară ablația materialului de osteosinteza și înlocuirea lui cu fixator extern.

5.Pseudartroza:este una din complicațiile cele mai frecvente și mai redutabile și poate să apară atât după tratament ortopedic cât și după tratament chirurgical.

Ca localizarea avem:

-pseudartroza ambelor oase

-pseudartroza pe un os și consolidare pe celălalt

-pseudartroza pe un os și calus vicios pe celălalt.

Apare mai frecvent după tratament chirurgical imperfect executat. Tratamentul pseudartrozei constă în stabilirea armoniei de lungime între cele două oase, avivarea riguroasa a focarului de pseudartroza cu rezecția capetelor osoase devitalizate, dezobstrucția canalelor osoase și osteosinteza cu placă și șuruburi. În concepția actuală tratamentul pseudartrozei include osteosinteza cu compresiune dinamica 6-8 șuruburi de 3,5 mm. În situația în care trebuie făcută osteoplastie, aceasta se face cu autogrefon spongios recoltat din aripa iliaca iar osteosinteza se face cu placa de 10-12 găuri.

Fractură izolată de radius complicată cu pseudartroză aseptică

6.Calusul vicios-acesta survine frecvent după tratamentul ortopedic și are drept consecință funcționala alterarea într-o măsura variabila a Pronosupinației și a prehensiunii. Cele mai grave sunt calusurile cu decalaj care au ca principala consecința alterarea severă a pronosupinației.

Componentele anatomica ale calusului vicios a radiusului sunt scurtarea, unghiularea și decalajul. Calusul vicios ulnar este un calus unghiular cu scurtarea moderata și cu consecințe funcționale mai reduse.

Tratament

În calusurile vicioase cu deviere minima și tulburări funcționale discrete există o adaptare funcțională și nu se impune un tratament chirurgical.

Când calusul este grav și tulburările funcționale sunt grave se impune tratament chirurgical care constă în osteotomia calusului, reaxare sau derotare urmată de osteosinteza ferma cu placa cu 6-8 găuri, cu sau fără osteoplastie cu grefon iliac.

7. Fracturile deschise ale oaselor antebrațului: incidenta fracturilor deschise la nivelul antebrațului este foarte ridicată datorită poziției superficiale, sub piele, a acestor oase și a expunerii lor particulare în cadrul traumatismelor de înaltă energie , situație în care apar cel mai frecvent.

Tratamentul fracturilor deschise ale oaselor antebrațului se supune regulilor generale de tratament ale unei fracturi deschise. Antibioterapie intravenoasă care se începe încă din departamentul de gardă. În sala de operație este necesar lavaj abundent al plăgii cu soluții antiseptice și toaletă chirurgicală extensiva, cu înlăturarea tuturor țesuturilor devitalizate.

Metoda de osteosinteza se alege de la pacient la pacient (plăci și șuruburi, broșe K fixator extern)

8. Sinostoza radio-ulnară apare după fracturi ale ambelor oase tratate ortopedic și deplasate sub aparat gipsat, după manevre repetate de reducere ortopedica, după osteosinteza imperfectă, manevre intraoperatorii excesive, delabrante care interesează și membrana interosoasă, după infectarea focarului de fractura.

Clinic bolnavul își pierde capacitatea mișcării de pronosupinație.

Radiografic se evidențiază o punte osoasă între radius și cubitus.

Tratamentul cel mai eficient este cel profilactic. Osteosinteza trebuie să fie fermă cu refacerea curburii radiusului și a spațiului interosos, membrana interosoasă trebuie respectată cu grijă iar dacă este necesar se va aplica grefa.

3.TRATAMENT

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic pentru fracturile oaselor antebrațului la adult ocupă un loc restrâns în arsenalul terapeutic, fiind rezervat cazurilor rare de fracturi incomplete sau fracturi complete fără deplasare.

Tratamentul recuperator al fracturilor și luxațiilor antebrațului

Fracturile diafizei oaselor antebrațului.

Tratamentul de recuperare medicală se refera la:

Asuplizarea articulară sau recâștigarea gradului de mobilitate pe mișcările de flexie-extensie la nivelul cotului iar la nivelul antebrațului pe mișcarea de pronosupinatie și pe mișcările articulației pumnului de flexie-extensie, înclinare cubitala și radială (lateralitate) și circumducție.

Mișcările se realizează inițial pasiv și apoi activ asistat de către kinetoterapeut sau de dispozitive adaptate și ulterior, pe măsura ce forța musculară permite, mișcările devin active libere și, în final active contrarezistive (scripeți de contragreutate, arcuri, benzi elastice, roata de mână 0.

De menționat faptul că mobilizarea articulară începe după consolidarea , dovedită radiologic, a fracturii.

2. Recâștigarea forței musculare se obține prin contracțiile izometrice și mișcările active contrarezistive, aplicate ulterior, în faza de creștere a rezistenței musculare la efort.

3.Mobilizarile articulațiilor interfalangiene ale degetelor mâinii, cât și a celor metacarpofalangiene sunt indicate încă din perioada de imobilizare. Scopul este atât de a întreține o funcționalitate articulară cât mai aproape de normal dar și de combatere a edemului.

4.Masajul locoregional antiedem, de drenaj limfatic, se indică a fi efectuat cu blândețe, înainte de degipsare (la nivelul degetelor mâinii) cât și postdegipsare (locoregional: mâna, antebraț, braț)

5.Termoterapia superficială cu valori moderate, alături de aplicațiile de rece și /sau crioterapia și hidrotermoterapia pot preceda tehnicile de kinetoterapie .

6. Electriterapia, terapia cu înaltă frecvență, fototerapia își găsesc aplicabilitate și eficacitate doar în situația în care nu există osteosinteza metalică sau evident după extragerea acesteia.

Durata tratamentului de recuperare medicală început pentru anumite segmenta încă din perioada imobilizării gipsate, se continuă după degipsare (cele 4-6 săptămâni) de imobilizare progresiv, incluzând în program și articulațiile anterior imobilizate. Se începe cu mișcări pasive, de câștigare a gradului de mobilitate la nivelul pumnului și antebrațului, apoi se continuă cu mișcări active, până la cele contrarezistive, pe parcursul săptămânilor 6-8 de la momentul traumatismului soldat cu fractură. Acest program complex de recuperare se desfășoară progresiv conform celor arătate anterior timp de 3 luni.

Existența fixatorului extern crește durata recuperării către săptămânile 8- 10.

Tratamentul chirurgical

Odată tabloul clinic definit și fractura clasificată, intervenția chirurgicală trebuie atent planificată pentru a anticipa surprizele intraoperatorii ,,planningul'' trebuie să includă : stabilirea momentului operator, alegerea abordului și a poziției pe masa de operație, a pacientului, alegerea tehnicii de reducere și selectarea implantului metalic.

Intervenția chirurgicală de urgență

Indicațiile absolute pentru o intervenție chirurgicala de urgență sunt: fractura deschisă, sindrom de compartiment iminent, fractura luxație.

Tratamentul fracturii deschise de antebraț se impune regulilor de tratament pentru fracturile deschise ale oricărui os lung: excizia chirurgicala atenta a tuturor țesuturilor devitalizate, spălarea abundența a plăgii cu soluții antiseptice, stabilizarea osoasă, tratament cu antibiotice și, dacă este posibil nefolosirea mansetei pneumatice.

Fracturile închise

Pentru fracturile închise se recomandă efectuarea interventiei chirurgicale în primele 24-48 de ore de la traumatism, osteosinteza precoce având câteva avantaje : manevre de reducere mai ușoare și mai blânde, adaptare mai precisă a fragmentelor osoase, evacuarea mai bună a hematomului.

Pacientul este așezat pe masa de operație în poziție e decubitus dorsal pe o masă de operație eventual radiotransparenta, cu antebrațul asezat pe o măsuță chirurgicală.

Abordul chirurgical:

Abordul chirurgical este diferit în funcție de nivelul focarului de fractură, în special pentru radius. Fiecare abord trebuie să ofere o expunere suficientă a zonei fracturate fără să interfere cu elemente vasculonervoase importante și, în același timp să poată fi extins în funcție de nevoie.

În cazul fracturilor diafizare ale ambelor oase este nevoie, în general de două aborduri separate pentru radius și cubitus.

Abordul cubitusului este relativ simplu datorită poziției sale anatomice superficiale, subcutanate.

Pericolele acestui abord sunt: posibilitatea lezării nervului cubital și posibilitatea lezării arterei cubitale.

Abordul radiusului este un abord volar sau anterior care expune perfect osul pe toata lungimea sa, de la cot până la pumn. Pericolele acestui abord sunt: posibilitatea lezării arterei radiale a nervului radial.

Osteosinteza se realizează cu materiale de osteosinteză construite din materiale compatibile cu organismul uman. Implantul ales poate fi: cu broșe Kirschner, plăci de autocompactare și contact limitat AO (LC-DCP) în combinație cu șuruburi de 3,5 mm și cu minim 3 găuri de fiecare parte a focarului de fractură.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul III

MATERIAL ȘI METODĂ

– studiu personal –

Lucrarea de față este rezultatul unui studiu efectuat pe cazuri tratate în perioada 01.04.2013-31.03.2014, în Clinica de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Colentina, cu diagnosticul de fracturi diafizare ale antebrațului.

Am urmărit în acest studiu mijloacele de tratament aplicate pacienților cu fracturi diafizare ambe oase antebraț.

Pentru studiul lotului amutilizat metoda de observare directă (interviu, anamneză, examen clinic, explorări de laborator și examinări paraclinice – examen sânge, urină și radiografii).

În acest scop am întocmit pentru fiecare pacient o fișă de lucru. Voi prezenta în continuare 4 cazuri clinice din 70 de pacienți care au format lotul luat în studiu, aceștia având diagnostic de fractură ambe oase antebraț.

Am urmărit o serie de corelații ale acestor leziuni, cele mai importante fiind:

1. legătura între aceste leziuni și datele personale ale bolnavului mediul de proveniența, vârsta, sexul)

2. mecanismul de producere

3. tipul de tratament efectuat

4. evoluția pe timpul internării

5. evoluția la externare.

Fracturile diafizare ale antebrațului reprezintă 20% din totalitatea fracturilor la adult.

Frecvența fracturilor diafizare fiind de 4 ori mai mare la sexul masculin..

Se produc în mod frecvent între vârsta de 20-40 de ani.

INCIDENȚA

Ca mod de producere cel mai frecvente sunt:

-56%fracturi diafizare ale ambelor oase antebraț.

-25% fracturi izolate ale diafizei radiale

-19%fracturi izolate ale diafizei cubitale.

Repartiție pe vârste a incidenței producerii fracturilor de ambe oase antebraț.

Incidența în funcție de mediul din care provin. Rural / Urban

Total 70 pacienți

Statistica în funcție de materialul de osteosinteză folosit.

Capitolul IV

REZULTATE

PREZENTARE DE CAZ

CAZUL CLINIC NR. 1

PACIENT:

V P

Vârsta:70 ani

Data internării:10.04.2013

Data externării:22.04. 2013

Diagnosticul medical la internare:Fractura cominutiva 1/3 distala ambe oase

antebraț stâng, veche de 24 de ore.

PREZENTARE DE CAZ

CAZ NR 2

PACIENT

I D

Sex:bărbătesc

Vârsta:65 ani

Data internării:15.05. 2013

Data externării:19.05. 2013

Diagnostic la internare:Fractura ambe oase antebraț drept cu deplasare.

PREZENTARE DE CAZ

CAZ NR 3

PACIENT

V M

Sex:femeiesc

Vârsta:22 ani

Data internării:12.06. 2013

Data externării:16.06. 2013

Diagnostic medical la internare:Fractura 1/3 medie diafiza radius drept. Luxație

de cap cubital drept (fractura Galeazzi).

PREZENTARE DE CAZ

CAZ NR 4

PACIENT:

DASCALU MARIA

Vârsta:45 ani

Data internării:20.10. 2013

Data externării:23.10. 2013

Diagnostic la internare:fractura cubitus stâng 1/3 medie.Luxatie cap radial stâng (Fractura Monteggia).

Pacientilor li s a aplicat un program de recuperare complex ce a inclus urmatorii pasi :

1.Asuplizarea articulară sau recâștigarea gradului de mobilitate pe mișcările de flexie-extensie la nivelul cotului iar la nivelul antebrațului pe mișcarea de pronosupinatie și pe mișcările articulației pumnului de flexie-extensie, înclinare cubitala și radială (lateralitate) și circumducție.

Mișcările se realizează inițial pasiv și apoi activ asistat de către kinetoterapeut sau de dispozitive adaptate și ulterior, pe măsura ce forța musculară permite, mișcările devin active libere și, în final active contrarezistive (scripeți de contragreutate, arcuri, benzi elastice, roata de mână 0.

De menționat faptul că mobilizarea articulară începe după consolidarea , dovedită radiologic, a fracturii.

2. Recâștigarea forței musculare se obține prin contracțiile izometrice și mișcările active contrarezistive, aplicate ulterior, în faza de creștere a rezistenței musculare la efort.

3.Mobilizarile articulațiilor interfalangiene ale degetelor mâinii, cât și a celor metacarpofalangiene sunt indicate încă din perioada de imobilizare. Scopul este atât de a întreține o funcționalitate articulară cât mai aproape de normal dar și de combatere a edemului.

4.Masajul locoregional antiedem, de drenaj limfatic, se indică a fi efectuat cu blândețe, înainte de degipsare (la nivelul degetelor mâinii) cât și postdegipsare (locoregional: mâna, antebraț, braț)

5.Termoterapia superficială cu valori moderate, alături de aplicațiile de rece și /sau crioterapia și hidrotermoterapia pot preceda tehnicile de kinetoterapie .

6. Electriterapia, terapia cu înaltă frecvență, fototerapia își găsesc aplicabilitate și eficacitate doar în situația în care nu există osteosinteza metalică sau evident după extragerea acesteia.

Durata tratamentului de recuperare medicală început pentru anumite segmenta încă din perioada imobilizării gipsate, se continuă după degipsare (cele 4-6 săptămâni) de imobilizare progresiv, incluzând în program și articulațiile anterior imobilizate. Se începe cu mișcări pasive, de câștigare a gradului de mobilitate la nivelul pumnului și antebrațului, apoi se continuă cu mișcări active, până la cele contrarezistive, pe parcursul săptămânilor 6-8 de la momentul traumatismului soldat cu fractură. Acest program complex de recuperare se desfășoară progresiv conform celor arătate anterior timp de 3 luni.

Existența fixatorului extern crește durata recuperării către săptămânile 8- 10.

O atentie deosebita s a acordat recistigarii mobilitatii cotului.

Obiectivele exercitilor kinetice sunt

Relaxarea

Creșterea mobilității articulare

Creșterea forței musculare

Creșterea rezistenței musculare

Coordonarea, controlul

Antrenarea la efort

Cotul posttraumatic

Traumatismele cotului in sine, dar și imobilizarea cotului impusă de aceste traumatisme determină de cele mai multe ori redori strinse. greu reductibile. Limitarea severă a mobilității cotului posttraumatic are la bază : organizarea colagenică consecutivă edemului între planurile de alunecare, retracții musculotendocapsulare, artrita posttraumatică, călușul vicios, osteomul periarticular (uneori, depunerea de calciu se face chiar în grosimea capsulei), cicatricea retractilă, fragmentul osos intra articular).

Recuperarea funcțională a cotului trebuie să înceapă cu profilaxia redorii sau cel puțin cu profilaxia unei redori disfuncționale severe. Aceasta înseamnă: imobilizare de scurtă durată (cea 2—4 sâptămâni) în aparat gipsat, urmată de imobilizare în atele bivalve, cu schimbarea alternativă a poziției imobilizare de la început în atele care se alternează de câteva ori pe zi în pozițiile maxime de flexie-extensie mobilizări active ale umărului, pumnului, mâinii, precum și exerciții decontracturante ale umărului și coloanei cervicodorsale superioare (Jacobson) în toată perioada de imobilizare în perioada imediat următoare imobilizării (primele 2—3 sâptămâni) există următoarele indicații :

Dacă persistă un proces inflamator, se vor utiliza atele posturile în poziții de flexie și extensie maximă, care se vor schimba la 3—6 ore (după caz)

Mișcări active ajutate (flexie-extensie) și pronosupinație ; la început de mică amplitudine, aceste mișcări devin treptat tot mai ample, pe tot arcul de mișcare posibil

Exerciții de relaxare-decontracturarc a umărului și membrelor superioare (mai ales acelea care acționează pe flexori)

Hidrokinetoterapie caldă, cu mișcări facilitate de apă

Mișcări active ghidate de asistent pe diagonalele membrelor superioare, cu cotul flectat și cu cotul extins.

Treptat, ghidajul se transformă într-o ușoară, apoi moderată rezistență opusă de către kinetoterapeut. După circa 3 săptămâni de la degipsare (pe o perioadă de 3-6 săptămâni).

Se încep mobilizările analitice, punindu-se accentul pe cele autopasive și active.

Se încep exercițiile de creștere a forței musculare

Pentru creșterea mobilității, de mare ajutor sunt tehnicile facilitatorii („relaxare-opunere", „relaxare-contracție", „stabilizare ritmică", „inițiere ritmică" etc), care, în această etapă, necesită o tehni-citate deosebită din partea kinetoterapeutului.

Se instituie terapia ocupațională zilnică, fără a solicita însă rezistența cotului,

punindu-se accentul mai ales pe pronosupinație și, după caz, pe flexie sau extensie

După circa 6 săptămâni se recomandă :

Utilizarea intensivă a tehnicilor facilitatorii de creștere a mobilității (mai ales tehnica „hold-relax") în cazul retracturilor.

Exerciții de creștere a forței musculare, de obicei pentru: tri-ceps, aductorii omoplatului, abductorii și rotatorii externi ai umărului, osupinatorii și extensorii pumnului și degetelor; mai rar se pune problema corectării hipotoniilor flexorilor (doar în cazul cotului neurologic)

Exerciții de refacere a stabilității și mișcărilor controlate .Terapia ocupațională deține un loc important în această perioadă, introducând elemente de muncă și/sau sport (tăiatul cu ferăstrăul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet, țesutul la război, utilizarea șurubelniței, burghiului etc, precum și aruncarea unei mingi la coș, tenisul de masă, badminton, tenisul de câmp, jocul cu popice etc.)

Câteva considerente generale de care trebuie să se țină seama in recuperarea cot u l u i :

Cotul inflamat nu trebuie mobilizat până nu dispar edemul și inflamația

Mobilizările pasive nu sunt bine suportate de cot, mai ales dacă sunt intempestive (pericol de formare a miozitelor calcare)încărcarea cu greutăți în mână, pentru a forța extensia, este total contraindicată (crește hipertonia flexorilor)

Cotul se recuperează greu, uneori fiind necesare luni de activitate recuperatorie pentru a obține un rezultat complet.

O stagnare de peste 15 zile în evoluția favorabilă a recuperării funcționale obligă la abandonarea temporară a acesteia (circa 2 săptămâni) după care se reia, de data aceasta observându-se din nou o progresie.

Mâna posttraumatică

Prin acest termen se înțelege redoarea majorității articulațiilor mâini, care nu permite nici mișcările simple, de închidere și deschidere a mâinii. Mâna rigidă poate avea la bază o serie de afecțiuni foarte diferite : sechele posttraumatice (luxații, fracturi, intervenții operatorii pe tendoane cu imobilizări prelungite, arsuri, retractura Volkmann, ulgoneurodistrofia etc), poliartrita reumatoidă, sclero-dermia, boala Raynaud, hemiplegia etc.

Mâna rigidă creează un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie evitate imobilizările prelungite, care determină rapid redori articulare. De asemenea, în timpul imobilizării trebuie evitată formarea edemului, caro crește mult pericolul apariției mâinii rigide prin coalescența planurilor de alunecare. Pentru aceasta se va menține antideclivitatea, se vor executa mobilizări active ale degetelor (de obicei lăsate în afara aparatului de contenție), ale cotului, umărului — toate acestea reprezentând măsuri profilactice în cazul mâinii post- traumatice.

Dacă este vorba de mâna inflamatorie (reumatoidă), profilaxia mâinii rigide înseamnă un tratament antiinflamator corect condus, adoptarea unor posturi de repaus, a unor posturi corective, alternând cu mobilizări ale articulațiilor acestui segment.

În sfârșit, tot în metodologia profilaxiei mâinii rigide intră menținerea supleței țesuturilor moi ale mâinii prin masaj cu unguente și mobilizări libere ale întregii mâini.

Odată instalată mâna rigidă, metodologia recuperării cuprinde următoarele obiective și măsuri.

Gimnastica regională și chiar generală cu care se începe programul. După o suită de exerciții pentru întregul corp, se continuă cu exerciții gimnasticale pentru coloană, umeri, coate, urmărindu-se mo¬bilizări ample și cât mai variate.

Kinetoterapia specifică pentru mâna cuprinde :

1. Confecționarea și utilizarea aparatului de atelare. Există trei tipuri de orteze pentru mână

Atele de repaus, utilizate noaptea sau în plin puseu inflamator, care se poziționează cu pumnul în poziție neutră ; articularile metacarpofalangiene și interfalangiene ușor flectate, degetele răsfirate (abduse), inclusiv policele ;

Atele de corecție sau postură, ațele seriate care au rolul să mențină ceea ce s-a ciștigat prin kinetoterapie, ca și de a corecta eventualele deviații și deformări ;orteze dinamice, care, poziționând mâna în anumite atitudini, permit executarea unor mișcări sau a unor exerciții kinetice recuperatorii (despre aceste atele dinamice se va mai vorbi când ne vom referi la paraliziile mâinii).

2. Posturile antideclive de luptă contra edemului. Se recomandă fixarea unei eșarfe (praștia de braț Chesington) care se trece peste umeri, pe sub cot (care este flectat in unghi ascuțit), cu antebratuluil in fața toracelui și mina “privind” spre umărul opus. (Sbenghe Tudor.1987)

Recuperarea cotului

În lanțul kinetic al membrelor superiare, cotul este subordonat funcțional umărului,iar din punctul de vedere al finalitățiii, mâinii. Această realitate Kapandji o exprimă astfel : „cotul este articulația membrelor superiare care permite antebrațului, orientat în cele trei planuri de către umăr, să poarte mai mult sau mai puțin departe extremitatea sa activă — mânau. Dar în procesul muncii și al gestualității vieții obișnuite cele două mâini lucrează împreună, or raporturile spațiale dintre ele sunt asigurate în mare parte de activitateacoatelor (T. Gucker).

Cotul este campus, de fapt, din trei suprafețe articulare (humerocubitală,humeroradială și radiocubitală), existând insă o singură capsulă,căptușită de o singură sinovială. Cotul este o trohleartroză extrem de strinsă, fapt ce se va repercuta în dificultățile întâmpinate în recâștlgarea mooilității articulare după orice afectare a acestei articulații. La nivelul cotului se execută doar mișcările de flexie-extensie și pronosupinație. Direcționarea mișcării este dată de configurația capetelor articulare. Astfel, în flexie, mâna este orientată spre torace (nu spre umăr), căci axa antebrațului nu se suprapune pe axa brațului (datorită orientării trohleei). Extensia este'stopată de ciocul olecranului și de ligamentul anterior. În mișcarea de flexie-extensie rolul principal îl joacă huimerocubitala, care blocnează orice lateralitate. Contribuția humeroradialei este minoră la mișcarea de flexie-extensie. Articulaiția radiocubitală participă la mișcarea de pronosupinație în sincronism cu radiocubitală inferioară — ambele lucrând ca o singură articulație.

Mișcarea de pronosupinație este de fapt asigurată in principal de antebraț. Radiusul, os bicudat, mai lung distai decit cubitusul, execută în jurul acestuia o mișcare de învăluire. O serie de studii arată că pronosupinația nu este realizată doar de rotația radiusului, la ea participând și cubitusul printr-o deplasare laterală de 10°. Membrana interosoasă are o țesătură specială, fiind în tensiune maximă în poziție intermediară, de pronosupinație, și relaxindu-se în pronație sau supinație. Axa mișcării de pronosupinație trece prin cupușoara

radiusului-stiloida cubitală-degotul V.

Există o participare și a humerusului la pronosupinație (cind cotul este la 90°) printr-o rotație internă (în supinație) si externă (in pronație).realizind 9—12°.

Refacerea mobilității

În recuperarea funcțională a mobilității cotului afectată de boli reumatismale și sechele posttraumatice, mulți kinstoterapeuți sunt rezervați față do posturări, ca și față de mobilizările pasive. Aplicarea totuși a acestor tehnici reclamă o deosebită atenție, existând două motive de reticență.:

Mișcările pasive, întinderile cotului pot determina inflamație articulară, ca și mici rupturi ale țesutului periarticular, cu formarea consecutivă a unor mici hematoame — proces extrem de frecvent întâlnit la cot. Sir Watson Jones a atras, primul, atenția asupra efectelor negative ale tracțiunii pasive pe articulația cotului. Se pare, spre exemplu, că brahialul formează cu multă ușurința miozite calcare, limitând extensia cotului (Boehler).

Musculatura cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale inducției reciproce, întinderea pasivă dezvoltind contracții simultane ale antagoniștilor, care se vor opune și mai mult mobilizării. în bolile neurologice considerațiunile de mai sus nu mai au aceeași valabilitate, posturările și mobilizările pasive fiind la fel de indicate ca pentru oricare alt segment.

Prin adoptarea unor posturi

Exercițiul 1 — în procubit, cu sprijin pe antebrațele pronate, brațele în ușoară abducție, coatele în afară (postură pentru flexie).

Exercițiul 2 — Poziție „mahomedană", cu membreleer superioare înainte, palmele pe sol (postură pentru extensie).

Exercițiul 3 — Din șezând sau ortostatism, mâna prinde o bară cit mai de sus a spalierului — se exersează extensia cotului.

Exercițiul 4 — Montaj de scripeți eu greutate pentru flexie Se poate recurge și la montaje pentru extensie, plasând brațul în flexie și abducție.

Exercițiul 5 — Subiectul in șezind, cu antebrațul în poziție de maximă pronație sau supinație : se așază mâna sub fesa homoloagă, cu palma sau fața dorsală pe scaun ; pumnul este flectat sau extins (postură pentru pronație sau supinație).

Exercițiul 6 — în șezând, cu brațul menținut la torace cu o chingă, antebrațul in poziție de maximă pronație sau supinație : la nivelul pumnului se trece o chingă mică de suspendare ; in mină, un baston de gimnastică — un capăt forțând pronația sau supinația, după caz.

Prin mobilizări pasive

Exercițiul 1 — în șezând, cu fața posterioară a brațului pe o masă, sub cot cu o pernuță :, iar forțarea flexiei se face, de fapt, de către asistent, cu antebrațul.

Variantă pentru forțarea flexiei: decubit dorsal, brațul pe masă,dublă priză pe antebraț (în treimile distală și proximală) .

O altă variantă: în șezând, cu brațul in abducție și rotație internă,antebrațul vertical spre sol : priză bimanuală pe treimea proximală a antebrațului,forțând flexia concomitent cu abducerea brațului (asistentul stă în fața pacientului).

Exercițiul 2 — în șezând, eu brațul în sprijin pe masă : prize pe braț siantebraț, cât mai aproape de cot; se execută extensii.

Variantă: idem, cu dublă priză pe antebraț.

Exercițiul 3 —exerciții pentru decompresiunea articulației cotului (exercițiile de decomcresiune sunt mai eficiente).

Exercițiul 4 '— Mobilizarea pasivă în articulațiile radiocubitale superioare si inferioare, pentru promovarea pronosupinației prin tracțiuni longitudinale ale radiusului,

Exercițiul 5 — In șezind, cu brațul la trunchi, cotul flectat : o priză a braț, pentru a-l fixa la trunchi, și o priză pe extremitatea distală a antebrațului (la nivelul stiloidelor), în așa fel, încât loja tenară să fie mereu pe radius, motiv pentru care priza se modifică după cum se execută mai întii pronația și apoi supinația.

Prin mobilizări autopasive

Acestea sunt mult mai recomandabile decit cele pasive.

Exercițiul 1 — Subiectul în șezând, cu coatele pe o masă, mâinile cu degetele intrepătrunse: se execută flexii-extensii de cot, membreler superioare sănătos antrenându-l pe cel afectat.

Exercițiul 2 — în șezând. cu ambele coate flectate spriijnite pe torace,antebrațele înainte, mâinile cu degetele întrepătrunse.: se execută pronosupinația.

Exercițiul 3 — Pacientul cu degetele întrepătrunse în fața trunchiului, coatele îndepărtate în lateral: ducerea mâinilor spre umărul homolog cotului lezat realizează flexia și sufiuația acestuia

Exercițiul 4 — cu mana homolaterală membrelor superioare afectateste cu palma pe perete, iar mina opusă deasupra o stabilizează :deplasarea antero-posterioară a trunchiului va forța flexia-extensia.

Exercițiul 7 — Mobilizări autopasive prin scripetoterapic, utilizând tracțiunea cu mâna

sănătoasă

Prin mișcări active

Mișcările active reprezintă baza exercițiilor pentru creșterea mobilității articulare în afecțiunile reumatismale și posttraumatice ale cotului.

Exercițiul l. — Pe o masă talcată se fac extensii-flexii de antebraț.

Variantă – cu o patină cu rotile în mină, se executa aceleași mișcări.

Exercițiul 2 — Mișcări libere de flexie-extensie din cot in toate planurile: braț la trunchi, braț la orizontală (flectat sau abdus),

Exercițiul 3 — Mișcări gestuale : „de lansare", ca la aruncarea unei pietre ; „de lovire", ca în box ; sau de sus în jos ; „de piston" — mișcări înainte-inapoi.

Exercițiul 4 — Cotul la trunchi (90°) : se execută pronosupinația.

Exercițiul 5 — Palmele lipite, degetele „privesc" in jos, apoi se rotează ca să „privesacă" în sus

Exercițiul 6 — Răsucirea prin pronosupinație a unui baston,

Exercițiul 7 — Mișcări libere în apă (hidrokinetoterapie), cu avantajele cunoscute datorită temperaturii apei și posibilităților de facilitare.

Refacerea forței musculare

Musculatura flexoare este așezată înaintea planului frontal al .mișcării de flexfe-extensie. Flexorii sunt monoarticulari (brahialul și brahioradialul) și biarticulari (bicepsul, care are și rolul de stabilizator al umărului). Ca mușchi accesori sunt considerați epitrohlecnii (rotundul pronator, cei doi palmari, flexorul comun superficial al degetelor și cubitalul anterior).

Exercițiul l — Pacientul in decubit dorsal, cu articulația scapulo humerală și cotul extinse, antebrațul supinat, mina extinsă : prize pe braț și pe palmă, prin care asistentul se opune triplei flexii.

Variantă : idem din poziția de laterocubit sau din șezind.

Exercițiu 2 — în șezind, cu antebrațul supinat și sprijinit pe masă : prize pe fața anterioară a brațului și pe cea a antebrațului; subiectul începe exercițiul prin flexia articulația scapulo humerală, apoi continuă cu cea a cotului contra rezistențelor opuse de asistent (exercițiu proximo-distal).

Exercițiul 3 — Idem, dar prizele sunt pe palmă și pe antebraț: se execută intâi flexia degetelor și pumnului cu contrarezistență, apoi a cotului cu rezistență

Exercițiul 6 — în decubit dorsal, cu brațul în abducție orizontală, cotul extins, antebrațul supinat: prizele, pe braț și pe palmă, se opun flexiei manii și adducției orizontale a brațului; concomitent se flectează cotul (exercițiu disto-proximal și proximo-distal).

Exercițiul 5 — Pacientul în șezind sau în ortostatism, cu brațul la trunchi, cotul extins, în mina supinată cu o ganteră: se execută flexia cotului și a umărului — revenire lentă (contracție excentrică).

Exercițiul 6 — în șezind, cu brațul fixat în semiflexie: se fac tracțiuni alt- unei greutăți trecute pe un scripete și reveniri lente,

Exercițiul 7 (pentru biceps) — Din decubit dorsal, cu cotul întins în supinație, cu brațul in afara mesei în extensie: cu o mână, asistentul încearcă să mențină cotul extins și să proneze antebrațul, iar cu cealaltă, făcând priză pe braț, să-l mențină extins; subiectul va executa flexia cotului cu efort de supinație, iar la nivelul articulația scapulo humerală o flexie a brațului, blocată însă de asistent (izometrie) — deci brațul rămine în extensie, pentru a nu se produce scurtarea bicepsului la acest nivel.

Exercițiul 8 (pentru brahialul anterior) — Din șezând cu fața la masă, cu brațul flectat, cotul pe masă și ușor flectat, antebrațul supinat (înălțimea mesei determină unghiul de flexie a brațului): priza unică pe pumn încearcă să mențină cotul extins și supinat; subiectul execută o flexie cu pronațic a antebrațului — brațul rămine fix, flectat, ceea ce elimină parțial forța bicepsului, pronarea scoțând de asemenea din acțiune bicepsul;

Se consideră că trecerea din supinație spre poziția neutră (pronosupinațic) elimină si brahioradialul.

Exercițiul 9 (pentru brahialul anterior) — Pacientul în decubit dorsal, bratul întins asistentulse opune flexiei cotului făcute concomitent cu promoția antebrațului —brațul nu trebuie extins.

Tonifierea musculaturii supinatoare

Mușchii principali; scurtul supinator (monoarticular) și tricepsul brahial (poliarticular).

Mușchii accesări: brahioradialul și epicondilienii (radialii, extensorii cugetelor, cubitalul posterior).

Exercițiul 1 — Pacientul în șezind, cu brațul la orizontală in rotație internă maximă, extins, antebrațul maxim pronat :priza „în brățară" aplicată pe braț îl menține rotat intern, priza pe pumnimină menținând pronația ; subiectul execută rotația externă a articulația scapulo humerală, urmată de supinația antebrațului.

Exercițiul 2 — Subiectul in ortostatism, cu membreler superioare stârnind pe lingă corp, cu brațul în rotație internă, antebrațul în poziție neutră : priza dublă „în brățară", aplicată de către asistent pe braț, în treimea distală, menține rotația ; pacientul face rotația externă de braț, continuind cu supinație (exercițiul este recomandat pentru tonifierea musculaturii slabe).

Exercițiul 3 — în decubit dorsal, cu membreler superioare afectat în afara mesei, cu articulația scapulo humerală în extensie-adducțic-rotație internă,cotulextins, antebrațul pronat : asistentul aplică priza pe braț și pe mină ; subiectul execută din membreler superioare o mișcare complexă de flexie-abducție-rotație externă (din articulația scapulo humerală) — supinație (palma este dusă spre zenit) contra rezistenței opuse de către asistent.

Exercițiul 4 — Din șezind, cu prize subiectul execută adducție de braț cu o supinație a antebrațului, asistentul opunându-se.

Notă : cotul flectat decuplează axele de rotație ale brațului și de pronosupinație ale antebrațului — în această situație adductorii brațului facilitează supinația.

Exercițiul 5 — în decubit dorsal, cu brațul în abclucție orizontală și rotație

internă,cotulextins, antebrațul pronat : prize pe fața inferioară a brațului și pe palmă-pumn ; subiectul execută o addueție-flexie-rotație externă din articulația scapulo humerală și o flexie-supinație a cotului.

Notă : flexia cotului antrenează bicepsul și ca supinator.

Exercițiul 6 — în șezind, cucotulflectat pe masă : asistentul aplică prize pe fața dorsală a mâinii și pe antebraț ; subiectul execută o extensie a degetelor, a pumnului (asistentul se opune ușor), apoi a cotului, concomitent cu supinația (acest exercițiu reprezintă o kinezie periferică de finețe, în care umărul nu mai are rol).

Tonifierea musculaturii pronatoare

Mușchii principali: pătratul pronator (monoarticular) și rotundul pronator (poliarticular).

Mușchii accesori; marele palmar, flexorii comuni (superficiali) a degetelor și, poate, și extensorii cotului.

Exercițiul 1 — Pacientul în decubit dorsal, cu brațul pe lingă corp si în rotație externă,cotulextins, antebrațul supinat : execută o rotație internă din articulația scapulo humerală concomitent cu pronația ; asistentul, cu prize pe braț și mină. se opune.

Exercițiul 2 — Subiectul in decubit dorsal, cu brațul în flexie externă,cotul întins, antebrațul supinat : execută o mișcare ce conduce mina spre șoldul opus, realizindu-se o adducție-extensie-rotațio internă din articulația scapulo humerală și supinația antebrațului ; prin prizele de pe braț și mină, asistentul opune rezistență.

Exercițiul 3 — în decubit dorsal, cu brațul în adducție-rotație externă, cotul extins, antebrațul supinat, mina la nivelul hemibazinului opus : asistentul opune rezistență prin prizele aplicate pe fața dorsală a brațului și palmă ; subiectul încearcă să execute contra opoziției o mișcare de abducție-extensie din articulația scapulo humerală, flexia cotul, cu pronația antebrațului (mina se duce spre pectoralul homolateral).

Exercițiul 4 — Subiectul în șezând, cu brațul la trunchi,cotulflectat, antebrațul în poziție neutră, în mână cu o măciucă ce iese prin marginea cubitală și este îndreptată in jos : execută o abducție a brațului, măciuca ajungi nd la orizontală (izometria pronatorilor).

Exercițiul 5 — Idem, dar în mână pacientul ține un baston legat la o contragreutate

abduce și rotează extern articulația scapulo humerală — pronatorii sint in contracție izometrică.

Exercițiul 6 — în șezând, cu antebrațul supinat, în sprijin pe o masă, pumnul și degetele

întinse : asistentul face prize pe antebraț și în palmă (cu indexul și mediusul) ; subiectul

execută o flexie a degetelor, pumnului și cotului, concomitent cu pronația (este un exercițiu de finețe pentru raportul dintre mână și pronație, fără intervenția umărului).

Exercițiul 7 (pentru rotundul pronator) — în decubit dorsal, cu brațul pe lingă trunchi.

cotul întins, antebrațul supinat : priză unică la nivelul pumn-mână, opunându-se flexieicotuluiși pronației antebrațului —atât în pronație, cât și în flexia cotului, rotundul pronator este activat.

Exercițiul 8 — Pentru pătratul pronator, care participă in orice poziție a cotului la pronație ; pentru a indepărta acțiunea rotundului pronator, se vor face exerciții de pronație cu cotul întins.

Exerciții pentru flexori

Exercițiul 1 — Pacientul în șezând (sau in ortostatism), cu membrele superioare întinse orizontal înainte,cotul întinse, miânile cu degetele întrepătrunse : apropie miinile de torace, îndepărtând coatele — mișcare contrată de asistent.

Exercițiul 2 — în șezând, cu membrele superioare întinse, cu antebrațele supinate, coatele întinse, în mână cu un baston prins printr-un cordon peste un scripete cu contragreutate: se tracționează, executind extensia articulația scapulo humerală și flexia cotului, (cordonul cu contragreutatea este prins asimetric pe baston, spre partea sănătoasă).

Exercițiul 3 — Pacientul în ortostatism, cu fața la spalier, apucă bara cu miinile : cu membrul superiorsănătos execută o împingere puternică în bara spalierului; automat, se produce și o contracție a flexorilor cotului opus (afectat).

Exercițiile 1, 2 și 3 sunt exerciții în lanț facilitator contralateral.

Exercițiul 4 — Poziția este aceea din exercițiul 3 : asistentul, din spatele pacientului, trage înapoi bazinul acestuia; pacientul se opune (contracție izometrică).

Exercițiul o — în decubit dorsal,: pacientul se opune deplasăriigenunchilor spre stanga., luand punct fix cu mina dreaptă în palma asistentului, realizanddeci contracția izometrică a flexorilor cotului — este un exercițiu distoproxlmal(genunchi-rotatorii trunchiului)și, concomitent, proximo-distal (trunchiflexorii cotului).

Exercițiul 6 — Din decubit dorsal, cu corpul flectat și genunchi flectați, brațele ușor flectate. antebrațele pronate sau supinate: miinile apucă o bară fixă sau doua minere fixate prin corzi rigide ; asistentul aplică pe frunte o presiune in jos; subiectul încearcă sâ-și ridice capul și umerii de pe masă, luindu-si puncte fixe in mâini.

Exercițiu 7 — Pacientul în șezind pe un skate-board, cu fața la spalier, picioarele pe bara spalielului,membrelor inferioare în triplă flexie, în mâini cu două cordoane elastice prinse de spalier : execută tripla extensie a membrelor inferioare, ceea ce deplasează dorsal planșeta cu rotile, iar flexoriicotulintră în contracție prin tracționarea cordoanelor elastice — contracția poate fi izometrică, menținind semiflexia de pornire, sau concentrică, mărind flexia coatelor.

Exercițiul 8 — în „patrupedie", perpendicular pe o planșetă basculantă, basculind posterior planșeta, subiectul trebuie să-și contracte flexorii cotului, aeroșind solid marginea planșetei.

Variantă: pe aceeași planșetă, în „patrupedie", dar in lungul osului membrelor superioare sănătos cu palma pe planșetă, în dreptul umărului, și cu cel afectat îndepărtat, cu mina prinzând marginea planșetei: o basculare spre partea sănătoasă obligă la contracția flexorilor cotului pe partea afectată, pentru menținerea echilibrului.

Exerciții pentru extensori

Exercițiul 1 — Poziția ca la exercițiul 3 indicat pentru tonifierea musculaturii

pronatoare, cucotul semiflectate : subiectul întinde coatele, asistentul opunând rezistență.

Exercițiul 2 — Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, cu membrul superiorafectat sprijinindu-se cu palma de perete (cotul moderat flectate), cu cel opus flectat,cotul flectat, antebrațul pronat, mina deschisă, pumnul extins : asistentul exercită pe această mină, ca pe un tampon, o presiune spre posterior ; pentru echilibrare, intră în acțiune extensorii cotului membrului superior care se sprijină pe perete.

Exercițiul 3 — în decubit dorsal, cu articulația scapulo humerală și cotul flectate, în mâini cu o halteră, care trebuie împinsă spre zenit.

Exercițiul 4 — Utilizarea unui scripete cu contragreutate,

Exercițiul 5 — Subiectul în ortostatism, intre două bare paralele, la o înălțime convenabilă, încit apucându-le cu mâinile coatele să fie flectate : se ridică apoi capul prin extensia coatelor. Toate aceste cinci exerciții realizează lanțuri kinetice contralateralc.

Exercițiul 6 — Pacientul în „patrupedie". cu șezutul spre taloane, brațele flectate și abduse, coatele semiflectate, mâinile pe sol: își translează greutateu corpului de pe taloane înainte pe membrele superioare, bustul râmânind cât mai aproape de sol — activitatea marilor pectorali și a extensorilor coatelor crește intens.

Exerciții pentru supinatori

Exercițiul 1 — subiectul executind supinația (se observă asimetria celor două bastoane): membrelor superioare dr. fiind cel afectat, forța solicitată este mai mică și este facilitată de supinatorii din stg., care sint puternic activați.

Exercițiul 2 — Pacientul, cu brațele în abducție orizontală, ține în mâini un inel de cauciuc ; cu mina sănătoasă execută o pronație, realizând din inelul de cauciuc un „8" ceea ce solicită supinatorii mainiopuse.

Exercițiul 3 — Se prinde cu mâinile un baston, mana exectuind o supinație, iar cea stg. o pronație (la capetele bastonului sunt prinse două corzi, care, trecind peste doi scripeți, au la capete greutăți).

Exerciții pentru pronatori

Exercițiul 1 — Pacientul, cu coatele flectate la trunchi, cu antebrațelesupinate, ține înmâinicapetele unui resort de oțel : execută simultan pronația celor două miini.

Exercițiul 2 — Utilizind o greutate pe un scripete prins de două minere, se realizează pronații ca in exercițiul 1.

Exercițiile 3 și 4 sunt la fel cu exercițiile 2 și 3 pentru supinatori. (Sbenghe Tudor.1987)

Recuperarea pumnului

Termenul de „pumn" este relativ ambiguu, deoarece sub această denumire înțelegem atât regiunea articulațiilor radiocarpiene și inter-carpiene, cit și poziția închisă a mâinii Desigur că aici vorbim de prima accepțiune a termenului de pumn numită și „gâtul mâinii".

Principala articulație a pumnului este articulația radiocarpiană (o diartroză), formată din cavitatea glenoidâ antebrahială (constituită din epifiza distală radială și ligamentul triunghiular) și primul rând al oaselor carpiene (scafoid, semilunar, piramidal), care alcătuiesc un adevărat con- dil. Patru ligamente (anterior, posterior, medial și lateral) întăresc capsula fibroasă ce acoperă și solidarizează articulația.

Articulația mediocarpiană unește primul rind carpian cu cel distal (trapezul, trapezoidul, osul mare, osul cu cirlig), formând in partea externă o artrodie, iar în interior o articulație de tip condilian.

Articulația carpometacarpiană între trapezoid-osul mare-osul cu cirlig și cele 4 metacarpiene (II—V) realizează 4 artrodii, iar între trapez și primul metacarpian, o articulație selară. Interlinia carpometacarpiană este considerată hotarul dintre gâtul mâinii (pumn) și mână.

Mișcările pumnului- sunt de flexie-extensie, înclinare cubitală-radială și, prin asociere, de circumducție. Mișcările au loc în radiocarpiană și în mediocarpiană, existând participări diferite. Spre exemplu, în flexia radio- carpiană participă cu 50° și mediocarpiană cu 35°, iar în extensie valorile sint inverse.

Flexia pumnului este maximă când mâna este înclinată cubital și degetele extinse, iar extensia este maximă când mâna este înclinată radial și degetele flectato: înclinația radială este performată din mediocarpiană cu 10° și doar cu 5° din radiocarpiană ; cea cubitală se realizează 25° din mediocarpiană și 15° din radiocarpiană.

Deoarece musculatura care acționează asupra gâtului mâinii (cu excepția flexorului ulnar al carpului) trece peste ambele articulații ale pumnului, mișcarea va fi concomitentă atit în radiocarpiană, cit și în mediocarpiană.

Studiile lui Backdahl și Carlson au dovedit că în flexia pumnului acționează sincron flexorul radial și cel ulnar al carpului, ca și flexorul superficial al degetelor. Despre nici unul nu se poate spune că este un starter. Mușchiul flexor profund al degetelor nu are rol in flexia pumnului.

La fel, în extensia pumnului există o acțiune sincronă a mușchilor exfensori radial și ulnar ai carpului și a extensorului degetelor. Toți acești mușchi intră în activitate simultan, neexistind un starter.

Există o inervație reciprocă între flexorii și extensorii pumnului. în flexia forțată apare o contracție în extensorul ulnar al carpului, pentru a stabiliza articulația pumnului. Acest mușchi ar fi singurul antagonist activ al flexorilor. Înclinarea radială (abducția radială, abducția) este dată de extensorii și flexorii radiali, ca și de extensorii policedui și lungul abductor al policelui.Inclinarea cubitală (abducția ulnară sau adducția mâinii) apare prin combinarea activității flexorului și extensorului ulnar al carpului.

Trebuie înțeles că mișcările gâtului mâinii se execută fiziologic într-o deplină armonie cu mișcările mâinii. Ruperea acestei armonii funcționale, descriind separat pumnul, o facem din două motive: unul didactic, pentru o mai bună înțelegere și o mai clară expunere, și altul practic, dat fiind faptul că pumnul singur poate suferi o serie de agresiuni traumatice sau reumatice, care necesită o recuperare individualizată.

Refacerea mobilității

Pumnul beneficiază de o suită de manipulări, manevre de decom- presiune și alunecări articulare (radiocarpiene și intercapiene). care cer o anumită experiență practică. Nu se va insista asupra lor.

Reeducarea flexiei

A. Prin adoptarea unor posturi:

Exercițiul 1 — Poziția mâinii este menținută de înclinarea antebrațului și prin fixarea cu mina contralaterală.

Variantă: se aplică dosul mâinii pe un perete, exercitându-se o presiune în axul membrelor superioare.

Exercițiul 2 — Pacientul în șezând : mâna se introduce sub coapsă, cu palma în contact cu aceasta; extensia cotului apropie antebrațul de corp, accentuând flexia pumnului.

B. Prin mobilizări pasive:

Exercițiul .1 — Antebrațul supinat, în sprijin pe masă: cu o mână. asistentul face priză pe antebraț (police pe radius), menținând poziția de supinație, și cu cealaltă pe palma pacientului (police pe fața dorsală a mâinii) ; se execută flexia pumnului, cu o ușoară înclinare cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.

Varianta I: inversarea poziției, ținind antebrațul în pronație; prizele își inversează și ele poziția policelor.

B. Prin mobilizări pasive:

Exercițiul .1 — Antebrațul supinat, în sprijin pe masă : cu o mină. asistentul face priză pe antebraț (police pe radius), menținând poziția de supinație, și cu cealaltă pe palma pacientului (police pe fața dorsală a mâinii); se execută flexia pumnului, cu o ușoară înclinare cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.

Varianta I: inversarea poziției, ținind antebrațul în pronație ; prizele își inversează și ele poziția policelor..

Exercițiul 2 — Există posibilitatea de a mobiliza în flexie, diferențiat, articulația radiocarpiană fixarea făcându-se pe primul rind de carpicne ; printr-o fixare puțin mai distală, pe cel de-al doilea rind carpian, cu cealaltă priză fixând unitar primul rând carpian și antebrațul, se obține mobilizarea în articulația mediocarpiană.

C. Prin mobilizări autopasive :

Exercițiul 1 — în șezind, cu cotul pe masă, antebrațul vertical în supinație: cu cealaltă mână, care face priză pe mina afectată (police înpalmă), se execută flexia pumnului.

Varianta : antebrațul pronat, priza dinspre partea radială a manii deci policele plasată tot în palmă.

Exercitul 1 — Cotul flectat mult, brațul dus în adducție, mîna atinge umărul : mâna opusă face priză pe mâna afectată, forțând flexia.

D. Prin mișcări active :

Exercițiul 1 — Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziții variate(supinație, pronație sau neutră) ale antebrațului, cu degetele flectate. semiflectate sau întinse.

E. Prin metode de facilitare :

Exercițiul 1 — Flexia pumnului intră în executarea schemei diagonalelor Kabat .

Reeducarea extensiei

A. Prin adoptarea unor posturi:

Exercițiul l — Din ortostatism, cu palma in sprijin pe masă, degetele acroșează marginea mesei — cotul extins : se realizează verticalitatea membrelor superioare si orizontalitatea mâinii ; antebrațul, ca un levier, forțează extensia pumnului — eventual, mâna opusă presează pe fața dorsală a mâinii în sprijin.

Exercițiul 2 — Din șezând, cu mâna sub coapsă și palma pe scaun, se forțează extensia.

B. Prin mobilizări pasive :

Exercițiul 3 — Pacientul cu antebrațul pronat : asistentul aplică o priză pe treimea distală a antrebrațului și o alta pe mână (cu policele in palmă) : se execută extensia pumnului ; degetele se flectează concomitent.

Variantă : idem, dar cu antebrațul supinat.

Exercițiul 4 — Mișcarea poate fi executată asupra antebrațului (priză în treimea proximală a lui), mâna fiind fixată la masă prin apucarea marginii acesteia și prin priza asistentului.

Exercițiul 5 — Prin aceleași tehnici descrise la flexia pumnului se pot obține extensii diferențiate în articulațiile radiocarpiană și mediocarpiană.

C. Prin mobilizări autopasive :

Exercițiul 7 — Automobilizarea clasică. Există câteva variante în funcție de poziția antebrațului, ca și de priza mâinii sănătoase, care face abord pe marginea cubitală sau pe cea radială.

D. Prin mobilizări active :

Exercițiul 8 — Extensia activă se realizează din toate cele trei poziții de bază ale antebrațului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor și a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului.

E. Prin metode de facilitare :

Exercițiul 9 — Extensia pumnului intră în schema de executare a diagonalelor Kabat .

Reeducarea înclinării radiale și cubitale în vederea acestui obiectiv se utilizează de obicei mobilizările passive și cele active, care nu prezintă nimic deosebit. Mobilizările pasive se fac prin prize alăturate lângă pumn, pe antebraț și mână. Mișcările active se execută din pozițiile de supinație, pronațio sau neutră ale antebrațului, cu degetele flectate sau întinse.

Refacerea forței musculare

Tonifierea musculaturii flexoare

Musculatura principală flexoare a pumnului este reprezentată de marele palmar, micul palmar, cubitaiul anterior și flexorul comun al degetelor (micul palmar este un mușchi inconstant), iar cea accesorie, de lungul flexor al policelui. Flexorul comun și flexorul policelut nu devin flexori ai pumnului decât după ce au asigurat flexia maximă a respectivelor degete sau acestea sunt fixate. Extensia cotului și supinația antebrațului pun flexorii pumnului în poziție alungită. Când cotul este întins și antebrațul pronat, doar cubitaiul anterior este întins.

Exercițiul 1 — Pacientul în șezind, cu brațul de-a lungul corpului, antebrațul supinat, articulația scapulo humerală în rotație externă,cotul întins, pumnul în extensie : asistentul aplică rezistențe pe palmă și pe treimea distală a feței anterioare a brațului; subiectul execută o flexie clin articulația scapulo humerală, o flexie a cotului și o flexie a pumnului (in această ordine), degetele răminând libere.

Exercițiul 2 — Cu cotul sprijinit pe masă, extins, antebrațul supinat : prize pe palmă și antebraț (fața anterioară); subiectul realizează o flexie a cotului și o flexie a pumnului contra rezistențelor.

Exercițiul 3 — Pacientul, cu cotul pe masă, antebrațul vertical în poziție neutră, pumnul în extensie, încearcă, contra rezistențelor opuse de asistent, să pună antebrațul pe masă prin rotația internă a umărului; flectând concomitent pumnul.

Exercițiul 4 — Cotul pe masă și antebrațul, supinat, așezat tot pe masă : prizele se aplică pe fața palmară a degetelor și pe palmă, asistentul opunându-se prin ele flexiei degetelor și apoi a pumnului (solicitare distoproximală).

Varianta I același gen de solicitare, dar în mână se ține un maner legat de o coardă trecută peste un scripete cu contragreutate.

Tonifierea musculaturii extensoare

Principalii extensori ai pumnului sunt cubitalul posterior, primul și al doilea radial, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V și extensorul propriu al degetului II. Ultimii trei devin extensori ai pumnului numai după ce au realizat extensia degetelor sau acestea sunt blocate. Lungul extensor al policelui este considerat mușchi accesor după ce extensia policelui a fost terminată.

Exercițiul 1 — în șezând, cu brațul în albducție,cotul extins, antebrațul supinat, pumnul și degete flectate : prizele asistentului, pe fața dorsală a brațului și pe fața dorsală a pumnului ; subiectul duce brațul îndărăt, extinzând pumnul și degetele — activează deltoidul posterior, care solicită proximo distal extensorii pumnului.

Exercițiul 2 — în șezând, cu brațul la trunchi, antebrațul în poziție neutră : se execută abducția brațului cu extensia pumnului contra rezistențelor opuse de asistent — exercițiul activează deltoidul mijlociu și, prin el, extensorii pumnului.

Exercițiul 3 — Dacă antebrațul este pronat, este stimulat deltoidul anterior, care va declanșa solicitarea extensorilor pumnului — în rest. exercițiul se derulează ca cel anterior.

Exercițiul 4 — în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul la verticală și supinat, pumnul și degetele flectate: rezistențe pe antebraț, posterior, și pe fața dorsală a miinii ; subiectul extinde cotul și, concomitent,pumnulși degetele — în acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa extensorii P.

Exercițiul 5 — Pacientul în decubit ventral, cu brațul abdus 90°,cotul flectat, antebrațul atârnând la marginea mesei, în mână cu o ganteră : se realizează o extensie a cotului, care necesită fixarea în extensie a pumnului.

Exercițiul 6 — Antebrațul în poziție neutră pe masă,pumnulși degetele flectate: prize pe treimea distală a antebrațului și pe fața dorsală a degetelor ; se execută o extensie a degetelor contrată, care va antrena și extensia pumnului (solicitare disto-proxiimală).

Tonifierea musculaturii înclinării cubitale

Mișcarea de înclinare cubitală este realizată de acțiunea echivalentă a cubitalului anterior și a celui posterior, care sunt agoniști în această mișcare și antagoniști în mișcarea de flexie-extensie a pumnului.

Exercițiul 1 — în șezând, cu brațul flectat la 90° și în rotație internă,cotul flectat, antebrațul orizontal ân poziție neutră,pumnul în înclinație radială : asistentul aplică o priză de rezistență pe fața externă a brațului și o alta pe marginea cubitală a mâinii ; subiectul execută o abducție orizontală a articulația scapulo humerală, o extensie a cotului și înclinarea cubitală a pumnului (solicitare proximo-distală).

Exercițiul 2 — În șezând, cu membrul superior întins pe lângă cap sprijinit, antebrațul în poziție neutră : se execută coborirea membrului superior (extensia brațului) si înclinarea cubitală a pumnului contra rezistenței opuse de asistent pe braț și marginea cubitală (tot o solicitare proximo-distală).

Exercițiul 3 — Din șezând, cu cotul pe masă pacientul execută extensiacotuluicu înclinare cubitală (solicitarea pornește de la extensorii cotului, deci este tot proximo-distală).

Exercițiul 4 — Comparând cu exercițiul 3, in acest caz solicitarea distoproxisială pornește de la efortul de îndepărtare a degetului V.

Exercițiul 5 — Utilizarea unei măciuci, forțează activarea mușchilor cubitali.pentru a menține orizontalitatea acestui obiect : cu cât policele va fi mai apropiat de degete, iar în final în poziție de opozant, cu atât efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de progresivitate este flectarea membrelor superioare la orizontală, în care caz forța solicitată este cea mai mică, ea crescând pe măsură ce se coboară membrele superioare pe lângă corp.

Tonifierea musculaturii înclinării radiale

Mișcarea este realizată de primul radial, marele palmar, lungul și scurtul extensor al policelui, lungul abductor al policelui. Deși ultimii trei au poziția cea mai bună pentru a realiza înclinarea radială; ei nu o fac decât după ce acțiunea lor asupra policelui este terminată'.

Exercițiul 1 în șezând, cu brațul în abducție 90°,cotuluiextins, antebrațul pronat,pumnul în înclinare cubitală : asistentul face priză de opoziție pe fața anterioară a brațului și pe marginea radială a metacarpianului II; pacientul realizează o adducție orizontală, flexiacotuluiși înclinarea radială a pumnului, ceea ce creează o solicitare proximo-distală; policele, lăsat-liber, pune în acțiune doar palmarul mare și primul radial ; pentru a. intra-în acțiune și mușchii policelui, trebuie ca priza distală să se facă pe marginea policelui, lipindu-1 de celelalte degete.

Exercițiul 2 — Din șezând, cu membrele superioare de-a lungul corpului,cotului extins, antebrațul în poziție neutră, subiectul face o flexie de braț, o flexie decotși o înclinare radială a P, prizele aplicate de către asistent pe braț și pe marginea radială a metacarpianului I (sau pe policele lipit la mină) opunându-se acestor mișcări.

Exercițiul 6 în șezând, cu cotul în sprijin pe masă, antebrațul supinat,pumnul în extensie

și înclinare cubitală, policele lipit la mână : prizele de rezistență ale asistentului — pe fața anterioară a brațului și pe marginea laterală a policelui ; subiectul execută o flexie-abducție a policelui, asociată cu flexia-înclinarea radială a pumnului.

Exercițiul 7 (pentru primul radial) — Pacientul în șezând, cucotulpe masă, antebrațul pronat,pumnul în flexie și înclinare cubitală : prizele pacientul încercând supinatia, extensia și înclinarea radială a pumnului ; asocierea unei extensii a policelui crește activitatea musculară.

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității

Exerciții pentru flexia-extensia pumnului

Exercițiul 1 — în șezind, cu miinile la nivelul feței, lipite prin pulpele digitale, podurile palmelor îndepărtate : asistentul aplică rezistența pe fața laterală a antebrațelor ; subiectul încearcă să îndepărteze coatele, luând sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometrică a flexorilor pumnului și ai degetelor.

Exercițiul 2 — în șezând, cu coatele ușor îndepărtate, sprijinite pe masă, antebrațele verticale, mâinile lipite cu degetele întrepătrunse : subiectul încearcă să desfacă mâinile, menținând degetele întrepătrunse ; mișcarea de îndepărtare o realizează rotatorii externi ai umărului, contra cărora trebuie să se opună extensorii pumnului, punctul fix fiind luat prin întrepătrunderea degetelor. (Sbenghe Tudor.1987)

Capitolul V

Concluzii

In majoritatea aceste tehnici elementul definitoriu îl constituie „mișcarea" . După cum le recomandă și denumirea, aceste tehnici au la bază mișcarea sub toate formele ei. Tehnicile dinamice se realizează cu sau fără contracție musculară, ceea ce tranșează de la început diferența din¬tre tehnicile active și cele pasive.

In punerea in aplicare a acestor exercitii trebuie tinut cont de urmatoarele aspecte:

• Exercițiul fizic urmărește fie creșterea forței musculare, fie mobilizarea articulară, fie coordonarea neuromotorie sau abilitatea

• Mobilizarea pasivă trebuie executată de cadre bine antrenate în această tehnică. Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contraindicație pentru utilizarea mișcărilor pasive

• Prizele kinetoterapeutului au o importanță particulară și trebuie să respecte unele indicații generale

• Mobilizarea pasivă are ca parametri de execuție forța, viteza, durata, frecvența, care se adaptează stării clinice locale și scopului urmărit.

• Exercițiile se execută lent, fără bruscări, ritmic

• Exercițiile trebuie să se bazeze pe poziții de start stabile, solide,menite să faciliteze travaliul mușchilor si să permită apoi o recuperare cât mai bună a acestui travaliu

• Progresivitatea exereițiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forță musculară, redoare sau încoordonare treeîndu-se treptat spre exercițiile care cer forță, amplitudine sau coordonare aproape normale.Nu se vor sări aceste etape !

• Se va urmări ca exercițiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată amplitudinea mișcare articulară posibilă

• Creșterea progresivă a lungimii sau greutății brațului pîrghiei(rezistenței

• Exercițiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avînd drept scop refacerea funcției motorii a acelui segment (exercițiu local specific), sau poate antrena corpul întreg, avînd de obicei ca obiectiv antrenarea unor funcții generale ale organismului, ca antrenarea cardiovasculară, creșterea metabolismului, reechilibrarea endocrină și psihică

Referințe bibliografice:

1. Albu I.,Georgia R. (1998) .Anatomie topografică,Ediția a Il-a,Editura ALL,1998,4:p.243-247.

2. Angelescu N. (2003): Tratat de Patologie chirurgicală,Editura Medicală,2003,p.2348-2352

3. Baciu C. (198l): Semiologia aparatului locomotor,București,Editura Medicală, 198 l,p.585-601

4. Bray J.Timothy: (1993) Technics in Fracture Fixation,1993,826-828

5. Browner B.,Jupiter J,Levine A.: (1992) Skeletal Trauma,vol. II,1992,p.1095-1122

6. Campbell's Orthopaedics,editat de S. Terry Canale, voi III,49:p.2332-2353

7. Edwards D.,Dandy D. (1998):Essential Orthopaedics and Trauma, Ediția a IlI-a Churchill Livingstone, ,:p.203-206

8. .Epps H.Charles: (1986) Complications in Orthopaedics Surgery,vol.I,Second Edition, 1986,:p.325-339

9. Ghergulescu N. (1987):Traumatologie osteo-articulară,p.81-87

10. Handoll HH,Pearce PK: (2004) Interventions for isolated diaphyseal fractures of the ulna in adults.Cochrane Database Syst Rev

11. Helber MU,Ulrich C.(2000): Externai fixation in forearm shaft fractures, Injury

12. Hamblen D,Adams J. (1992): Outline of fractures, Ediția a X-a Churchill Livingstone, 145-149

13.Jessing P(1975): Monteggia lesions and their complicating nerve damage. Acta Orthop Scand

14. Kraus B.Horne G. (1985): Galleazzi fractures.J Trauma 1985 Nov.25(l 1): 1093-5

15. Lucaciu D.(2000) :Traumatologie osteo-articulară,curs pentru studenți,Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu,. p. 126-135

16. Matthews LS.,Kaufer H,Garver DF,Sonstegard DA: (1982) The effect on supination-pronation of angular malalignment of fractures of both bones of the forearm.

17. Moore TM,Klein JP,Patzakis MJ: (1985) Results of compression-plating of closed Galeazzi fractures.J Bone Joint Surg Am 1985p:1015-1021

18. Morgan WJ,Breen TF: (1994) Complex fractures of the forearm.Hand Clin p.375-90.

19. Papilian V. (1992):Anatomia omului,vol.I,Ediția a IX-a,Editura ALL, ,:p.61-63,p.l31-134

20. Paton F.David: (1988)Fractures and Orthopaedics, Churchill Livingstone,83-86.

21. Perron AD,Hersh RE,Brady WJ: (2001) Orthopaedic pitfalls in the ED: Galeazzi and Monteggia fracture-dislocation.Am J Emerg Med May :p.225-228

22. Proca E.: (1988) Tratat de patologie chirurgicală,vol.III,Editura Medicală,p.363-369

23. Rădulescu Al.,Baciu C (1978): Dificultăți,riscuri,atitudini în diagnosticul și tratamentul traumatismelor aparatului locomotor,Editura Militară, ,p.l00-115,p. 192-203.

24. Robin R. (1996): Fractures of the Shaft of the Radius in Adults,vol. I,Ediția a IV-a, ,p.869- 928

28. Ronald McRae, Andrew Kinninmonth(1997):Orthopaedics and Trauma,Churchill Livingstone,,p. 82-84

29. Ronald McRae (1994): Practical Fracture Treatment,Ediția a IlI-a ,Churchill Livingstone, :p. 155-165

30. Sbenghe Tudor.(1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,Editura medicala

31. Tomoaia G .(1999): Curs de traumatologie osteo-articulară, Editura Medicala Universitară "Iuliu Hațieganu", ,p. 136-143

32. Wei SY,Born. CT,Abene A: (1999) Diaphyseal forearm fractures treated with and without bone grafi. J Trauma Jun,p. 1045-8

33. Wright RR,Schmeling GJ,Schwab JP(1997): The necessity of acute bone grafîting in diaphyseal forearm fractures: a retrospective review.J Orthop Trauma May,,p.288-294