Sarcină ectopică în corn rudimentar: diagnostic precoce și management [310624]

Sarcină ectopică în corn rudimentar: diagnostic precoce și management

Rezumat

Sarcina în corn rudimentar este o [anonimizat] o incidență ce variază între 1:76000 – 1:140000 de sarcini. Simptomatologia care însoțește sarcina dezvoltată în corn rudimentar este similară sarcinilor ectopice sau poate evolua ca o sarcină normală. Este dificil de diagnosticat în trimestrul I [anonimizat], [anonimizat]-lea când se manifestă clinic ca un sindrom de ruptură uterină și se însoțește de hemoragie intraperitoneală și șoc hemoragic. Este de dorit ca diagnosticul acestor sarcini să fie stabilit cât mai precoce în trimestrul I de sarcină și acestea vor fi încheiate imediat ce au fost diagnosticate cu certitudine.

CUVINTE CHEIE: [anonimizat], Diagnostic precoce

Ectopic pregnancy în rudimentary horn: early diagnosis and management

Summary

Pregnancy in rudimentary horn is a rare clinical entity with an incidence ranging from 1: 76,000 to 1: 140,000 pregnancies. Symptomology that accompanies pregnancy developed in rudimentary horn is similar to ectopic pregnancies or may evolve as a normal pregnancy. [anonimizat], frequently evolving until the second trimester when clinically manifests as a uterine rupture syndrome and it is accompanied by intraperitoneal haemorrhage and haemorrhagic shock. It is desirable that the diagnosis of these pregnancies to be established as early as possible in the first trimester of pregnancy and they will be terminated as soon as they have been diagnosed with certainty.

KEY WORDS: [anonimizat], Early diagnosis

Introducere

Anomaliile ductelor Mulleriene la femeie sunt consecința unor deficite de fuziune sau resorbție din perioada embrionară. O [anonimizat] o [anonimizat] o incidență raportată de 1:76000 – 1:140000 de sarcini1. Prima sarcină ecopică în corn rudimentar a fost raportată de către Vassal și Mauriceau în 16692.

Raritatea acestei patologii o [anonimizat], [anonimizat], ajuns la maximumul capacității de destindere3. Ruptura cornului rudimentar se însoțește de o [anonimizat] a capacității de reproducere a femeii pentru viitor.

[anonimizat], care a putut fi tratat conservator pe cale laparoscopică.

Prezentare de caz

Secundipară în vârstă de 35 ani cu o naștere în antecedente cu 3 [anonimizat] 7 săptămâni și test de sarcină pozitiv pentru luarea în evidență. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], latero-uterin stânga se palpează o formațiune cu consistență asemănătoare uterului, globuloasă, păstoasă, de aproximativ 6/6 cm, sensibilă la palpare, cu contur regulat, fundul de sac Douglas suplu. Ecografic prin abord transvaginal se observă uter în anteversoflexie, ușor mărit de volum , cu endometru îngroșat, laterouterin stânga o formațiune tumorală rotundă, net delimitată, dimensiuni 6/6,5 cm, ce conține un sac gestațional la nivelul căruia se poate observa un embrion cu activitate cardiacă prezentă și CRL = 1,27 cm corespunzător pentru amenoree de 7 săptămâni și 1 zi (Fig. 1, fig. 2).

Se decide internarea pacientei care prezenta stare generală bună, era conștientă, cooperantă, orientată temporo-spațial, cu TA = 110/65 mm Hg și AV = 75 b/min cu diagnosticul sarcină ectopică în corn rudimentar stâng. Paraclinic la internare s-au constatat: număr leucocite 6070 /µl, hematocrit 35,2 %, hemoglobina 12,3 g/dl, număr trombocite 176000/µl. Se intervine chirurgical, per laparoscopic, intraoperator constatându-se: uter unicorn drept, cu dimensiuni 6,8/5,5/4,3 cm cu trompă și ovar normal. Pe partea stângă s-a observat un corn rudimentar, mărit de volum 6/5,5/5,5 cm, cu trompă, ovar și ligament rotund normale (Fig. 3). S-a practicat histerotomie la nivelul cornului rudimentar cu evacuarea sarcinii prin aspirație și histerorafie consecutivă. Pentru prevenirea eventualelor recidive s-a practicat și cliparea trompei stângi (Fig. 4, 5, 6). Sângerarea intraoperatorie a fost minimă, evoluția post-operatorie nefiind grevată de complicații. Pacienta s-a externat în ziua 1 postoperatorie cu stare generală bună, abdomen suplu, mobil cu respirația, plăgi operatorii suple, în curs de cicatrizare, cu micțiuni fiziologice și tranzit intestinal reluat.

Discuții

Concepția în corn rudimentar are loc prin migrarea transperitoneală a oului fecundat de pe partea contralaterală sau printr-un mic orificiu de comunicare cu cavitatea uterină normală4 – fapt observat și în cazul prezentat, corpul galben gestațional a fost observat ecografic și intraoperator la nivelul ovarului stâng.

Sarcina asociată unui uter malformat unicorn este grevată de un risc crescut de avort spontan, sarcini ectopice, naștere prematură, distocii de prezentație5. Fără îndoială cea mai mare complicație a sarcinii în corn rudimentar este ruptura uterină cauzată de o slabă dezvoltare a mușchiului uterin6 și de depășirea capacității de distensie a acestuia odată cu avansarea în vârsta de gestație fără un diagnostic corect. Restricția de creștere intrauterină7 și decesul intrauterin pot apărea datorită vascularizației deficitare a cornului, iar endometrul slab dezvoltat poate duce la apariția placentei accreta. În momentul apariției rupturii uterine, cel mai adesea în trimestrul al doilea de sarcină, pacienta intră în șoc hemoragic, de aceea este de subliniat importanța diagnosticului precoce din trimestrul I al acestei entități clinice.

Diagnosticul precoce al sarcinii ectopice în corn rudimentar se stabilește cu ajutorul examenului ecografic transvaginal8. Și în cazul prezentat s-a observat de la prima examinare: cavitate uterină goală, cu endometru decidualizat, o formațiune laterală stângă, circumscrisă de țesut miometrial, ce conține sac gestațional, formațiune ce nu prezintă continuitate vizuală cu canalul cervical. În cazurile suspectate precoce în trimestrul I de sarcină, în care examinarea ecografică nu este concluzivă, se recomandă examinarea RMN9 pentru certificarea diagnosticului.

Deoarece diagnosticul în trimestrul I survine rar, puține cazuri au fost raportate și rezolvate înainte de ruptura cornului rudimentar, ceea ce subliniază în plus raritatea cazului prezentat, cât și importanța examinării ecografice atente la luarea în evidență a unei sarcini aparent necomplicate.

Concluzii

Identificarea într-o fază de gestație incipientă permite tratarea printr-o tehnică chirurgicală minim invazivă a unei sarcini dezvoltate la nivelul unui corn rudimentar.
Astfel, se evită laparotomia, se reduce numărul zilelor de spitalizare, implicit a costurilor, iar pacienta are avantajul conservării fertilității pe viitor.
Această metodă este sigură dacă este realizată la momentul oportun de către un operator cu experiență în abordul chirurgical laparoscopic în cazul unui diagnostic precoce obținut cu ajutorul ultrasonografiei transvaginale efectuate de către un ecografist cu suficientă experiență.

Bibliografie

1. Nahum G. Rudimentary horn pregnancy: the 20th century worldwide experience of 588 cases. J Reprod Med. 2002;47:151–163

2. F. Mauriceau, Traite des maladaies des femmes grosses, vol. 1, Compaigne des libraries, Paris, France, 1721

3. C. H. C. Hassan, A. Kadir, A. Karim, N. A. M. Ismail, and M. H. Omar, “Case report of ruptured non-communicating right rudimentary horn pregnancy: an acute emergency,” Acta Medica, vol. 54, no. 3, pp. 125–126, 2011

4. Jayasinghe Y, Rane A, Stalewski H, Gravier S. The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn.Obstet Gynecol 2005;105:1456-67

5. Salim R, Regan L, Woelfer B, Backos M, Jurkovic D. A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without history of recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod 2003; 18:162-6.

6. Panayotidis C, Abdel-Fattah M, Leggott M. Rupture of rudimentary horn of a unicornuate uterus at 15 weeks gestation. J Obstet Gynaecol. 2004;24:323–324.

7. Petca A, Vlădăreanu S, Zvâncă M, Boț M, Vlădăreanu R.Timing for the delivery of the growth-restricted fetus: a resolvable issue. Proceedings of 49th annual scientific meeting of the european society for clinical investigation, 27 – 30 may, 2015, Cluj Napoca, Printed in July 2015 by Medimond Publishing Company, European Journal of Clinical Investigation p. 273-279.

8. Y. Kadan and S. Romano, “Rudimentary horn pregnancy diagnosed by ultrasound and treated by laparoscopy—a case report and review of the literature,” Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol. 15, no. 5, pp. 527–530, 2008

9. Tsafrir A, Rojansky N, Sela HY, et al. Rudimentary horn pregnancy: first trimester pre-rupture sonographic diagnosis and confirmation by magnetic resonance imaging. J Ultrasound Med. 2005;24:219–223.