EFICIENTA APLICARII PRACTICE A METODEI BOBATH IN RECUPERAREA PACIENTULUI HEMIPLEGIC POST AVC [310568]

Universitatea “Babeș-Bolyai”

Cluj-Npaoca

Facultatea de Educatie Fizica si Sport

LUCRARE DE LICENȚĂ

Îndrumător științific

Prof. [anonimizat]: [anonimizat]

2017

Universitatea “Babeș-Bolyai”

Cluj-Npaoca

Facultatea de Educatie Fizica si Sport

Specializarea Kinetoterapie si Motricitate Speciala

EFICIENȚA APLICǍRII PRACTICE A METODEI BOBATH ÎN RECUPERAREA PACIENTULUI HEMIPLEGIC POST AVC

Îndrumător științific

Absolvent: [anonimizat]

2017

I. HEMIPLEGIA

1.1. Definiție. Scurtă descriere

1.1.2. Etiologie

1.1.3. Accidentele vasculare cerebrale (AVC)

1.1.4. Definiția AVC

1.1.5. Factorii de risc în producerea AVC

1.1.6. Tabloul clinic in AVC ischemic aterotrombotic si embolic

1.1.7 Diagnostic și tratament

1.2. Hemiplegia, stadii de evolutie

II. KINETOTERAPIA. ROLUL SAU IN RECUPERAREA PACIENTULUI HEMIPLEGIC

2.1. Obiectivele recuperarii

2.2. Mijloace utilizate in tratamentul general si cel specific kinetoterapeutic al pacientului hemiplegic

2.3. [anonimizat]. EFICIENȚA APLICǍRII PRACTICE A METODEI BOBATH ÎN RECUPERAREA PACIENTULUI HEMIPLEGIC POST AVC

3.1. Conceptul Bobath. Scurt istoric

3.2. Bazele teoretice ale conceptului Bobath

3.3. Analiza postuilor de baza și a seturilor de

3.3.1. Ortostatismul

3.3.2. Poziția șezând

3.3.3. Repausul

3.3.4. Setul de poziții decubit lateral sau culcat pe o parte

3.4. Punctele cheie

3.5. Relația dintre mișcarea automată și cea voluntară

3.6. [anonimizat], mișcarea pasivă

3.7. Tratamente medicamentoase ale spasticității

3.8. Considerații practice privind aplicarea metodei Bobath. Demonstrarea posibilităților de aplicare

3.9. Principii de tratament în metoda Bobath

3.10. Valorile și părțile vulnerabile ale metodei Bobath

3.10.1. Valorile

3.10.2. Partea vulnerabilă a metodei

IV. PROTOCOL DE RECUPERARE A PACIENTULUI HEMIPLEGIC

4.1. Perioada flască

4.2. Perioada spastică

V. PARTEA SPECIALǍ

5.1. Ipoteza de lucru

5.2. Material și metodă de lucru

5.3. Modele de programe kinetoterapeutice în tratamentul hemiplegiei

5.3.1. Program kinetoterapeutic prin metoda Bobath

5.3.2. Program de reeducare a mersului și de coordonare a mișcărilor, reeducarea echilibrului

5.4. Metode de evaluare utilizate

5.4.1. Scala lui Tardieu

5.4.2. Scala lui Ashworth modificată după Bohannon

5.4.3. Indexul Barthel

5.5. Rezultate și discuții

5.5.1. [anonimizat]

5.5.2. Situația lotului de studiu în ce privește numărul și tipul AVC’urilor

5.5.2.1. Numărul

5.5.2.2. Tipul

5.5.3. Situația lotului de studiu din punctul de vedere al efecutării ADL’urilor

5.5.4. [anonimizat]. Ocupă un loc important în medicina fizică și de recuperare. [anonimizat].

Afecțiunile neurologice au un impact foarte puternic asupra vieții socioprofesionale și familiale a pacienților, [anonimizat].

[anonimizat], paraplegici, tetraplegici, este atitudinea lor față de boală. Din acest punct de vedere se disting următoarele categorii: cei care se resemnează în fața bolii, nu au încredere în terapie, refuză să lupte cu boala; cei care doresc să se vindece, cred în recuperare, dar nu sunt dispuși să facă nimic pentru a o grăbi; o altă categorie sunt cei care cred în recuperare, sunt deschiși la orice colaborare, luptă alături de echipa terapeutică pentru o vindecare cât mai completă. Menirea noastră este de a-i convinge pe toți că recuperarea totală sau parțială este posibilă, de a-i determina să participe activ, deci munca noastră de kinetoterapeuți trebuie asociată cu psihoterapia.

Demersul nostru terapeutic trebuie să aibă în centru omul ca valoare individuală, ca parte a societății, ca element de progres social. Fiziokinetoterapeutul trebuie să trateze individualizat fiecare pacient, să dăruiască fiecăruia o parte din sufletul său, să nu lase rutina să-și facă loc în activitatea sa pentru că în meseria noastră rutina înseamnă "deces" profesional.

Relația interumană dintre terapeut și pacient trebuie să aibă la bază cele trei valori fundamentale ale omului: binele, adevărul și frumosul. Binele: să punem în slujba pacientului toate cunoștințele și mijloacele de care dispunem; Adevărul: curajul de a ne recunoaște limitele și de a încerca să le depășim; Frumosul: integritatea noastră morală, capacitatea de a trata fiecare pacient ca pe tine însuți. Pacientul trebuie să fie centrul activității noastre, să-l facem să se simtă important, să nu se simtă niciodată singur, neglijat sau inutil.

Deoarece de-a lungul anilor am cunoscut nenumărați pacienți cu deficit motor, în special hemiplegici (care vor face obiectul acestei lucrări), doresc ca prin studiul de față să aduc un plus de eficiență recuperării aceste categorii importante de pacienți. Eficiența va spori încrederea pacienților în echipa medicală, le va stimula colaborarea, ceea ce va însemna un câștig pentru demersul terapeutic.

I. HEMIPLEGIA

1.1. Definiție. Scurtă descriere

Hemiplegia constă în pierderea motilității voluntare a unei jumătăți de corp ca urmare a leziunii unilaterale a căii piramidale (situată de la scoarța cerebrală până la nivelul măduvei cervicale C5). Tulburările de motilitate se însoțesc și de tulburări de sensibilitate, de vorbire, vizuale (tulburări ale unor nervi cranieni), de gestualitate, de parxie, hipersalivație etc.

Are două modalități de instalare: brusc, cum se întâmplă în accidentele vasculare cerebrale ischemice și hemoragice și în traumatisme cranio-cerebrale; debut lent, cum se întâmplă în malformațiile intracraniene, accese cerebrale, parazitoze etc. Hemiplegia, consecință a unei leziuni de neuron motor central poate să fie însoțită de comă, poate fi în faza flască sau în faza spastică. Ea aduce un grav prejudiciu vieții pacientului.

1.1.2. Etiologie

Principalele cauze ale hemiplegiei sunt:

accidentele vasculare cerebrale ischemice și hemoragice

traumatismele cranio-cerebrale care pot fi consecință a accidentelor rutiere, sportive, accidente de muncă sau în urma unei agresiuni

compresiuni de diferite tipuri: tumori, hematoame sau unele malformații cerebrale

Dintre aceste trei categorii de cauze vom acorda o atenție mai mare AVC pentru că ele sunt cea mai frecventă cauză de hemiplegie și pentru că studiul acestora ne oferă date concrete în privința simptomatologiei acestei afecțiuni.

1.1.3. Accidentele vasculare cerebrale (AVC)

Pentru a înțelege mecanismul de producere al accidentelor vasculare cerebrale precum și topografia zonei în care se produc, să aruncăm o scurtă privire asupra circulației cerebrale, a vascularizației creierului. Se descriu următoarele teritorii vasculare arteriale:

unul anterior, numit sistemul carotidian, care vascularizează partea anterioară a encefalului

unul vertebro-bazilar, vascularizează zona posterioară occipitală

aceste două teritorii vasculare principale sunt unite între ele cu ajutorul arterei comunicante anterioare și cele două comunicante posterioare prin poligonul lui Willis. Acesta este unic în organism.

Pe lângă circulația arterială există și circulația venoasă care asigură drenajul venos al sângelui. Aceasta este superficială și profundă. Un studiu amănunțit ne va dezvălui constituția musculară (cu fibre musculare netede) a arterelor, ceea ce le conferă rol constrictor.

Circulația venoasă cerebrală este influențată de: gravitație, poziția ortostatică, aspirația toracică, pulsațiile arteriale. La nivelul capilalelor au loc schimburile nutritive între sânge și parenchimul cerebral, ele formeaza o barieră hemato-encefalică prin care trec: glucoza, oxigenul, unii acizi animați și este împiedicată pătrunderea de substanțe macromoleculare.

Particularitățile circulației cerebrale sunt: aici se realizează metabolismul cerebral, este o circulație care se desfășoară într-un organ ce plutește într-o cavitate rigidă.

Există câteva caracteristici importante care ne interesează în studiul de față legate de circulația cerebrală și anume: presiunea de perfuzie, rezistența vasculară, debitul sangvin care este în relație directă cu primul aspect și indirectă cu cel de al doilea, vâscozitatea sângelui evidențiată în hematocrit (normal 45-50 %), presiunea intracraniană dată de circulația lichidului cefalo-rahidian (LCR).

1.1.4. Definiția AVC

Succint putem defini AVC ca debut brusc, nonconvulsiv al unui deficit neurologic, acesta se poate instala în câteva secunde, minute, ore sau cel mult câteva zile. O definiție mai extinsă descrie AVC ca pe o tulburare cu caracter permanent sau tranzitor care afectează o arie cerebrală în care unul sau mai multe vase pot fi obstruate primar în procesul patologic, această tulburare poate fi ischemică sau hemoragică. De aici rezultă clasificarea AVC astfel:

– AVC ischemice ( 80% dintre pacienți )

– AVC hemoragice ( 20% dintre pacienți )

AVC ischemic se subclasifică în: infarct atero-trombotic și infarct embolic hemodinamic.

AVC hemoragic se subclasifică în: hemoragie cerebrală, hemoragie subarahnoidiană, hematom cerebral.

AVC ischemic poate fi precedat de episoade tranzitorii, adică AIT-uri care pot fi asimptomatice sau cu simptomatologie slab reprezentată. Acestea pot să dureze de la 2 la 15 minute și se remit în totalitate în 24 de ore. Caracterul aparte al acestora este repetitivitatea.

1.1.5. Factorii de risc în producerea AVC

În producerea AVC se descriu numeroși factori, dintre care enumerăm:

Ateroscleroza care poate să debuteze în copilărie sau adolescență, dar se poate manifesta la maturitate. Se caracterizează prin scăderea elasticității pereților articulari.

Hipertensiunea arterială

Dizlipidemiile, hipercolesterolemia care agravează ateroscleroza

Fumatul

Afecțiuni cardiace cum ar fi: fibrilația atrială, infarctul miocardic, complicații ale chirurgiei cardiace, proteze valvulare (de valva mitrală sau aortică), prolaps de valvă mitrală

Ateroscleroza aortei sau a arterelor carotide

Trombus în venele pulmonare ( șunt pulmonar )

Complicații ale chirurgiei gâtului sau toracelui

Consumul de alcool

Consumul de anticoncepționale orale

Stresul

Antecedentele familiale

Diabetul zaharat

Malformații vasculare

Vârsta

Spondiloza cervicală datorită prezenței osteofitelor după unii autori

O parte dintre acești factori (desigur nu avem pretenția că i-am enumerat decât pe cei reprezentativi) sunt influențabili: cei ce țin de comportament și cauzele medicale care pot fi ținute sub control cu o supraveghere atentă; ceilalți factori nu pot fi influențați: vârsta, antecedentele familiale și personale patologice.

În AVC hemoragice, mai sunt incriminați și alți factori: ruptura de anevrism, cavernom-ul, traumatismele, bolile hemoragice (dintre care leucemia, purpura trombocitopenică, complicații ale terapiei anticoagulante etc.) și hemoragia în tumorile primare și secundare etc.

1.1.6. Tabloul clinic în AVC ischemic aterotrombotic și embolic

Acest tip de AVC apare în general la vârstnici și la persoanele care prezintă unul sau mai mulți factori de risc asociați: ATS, HTA etc. Se poate instala în somn, pacientul se trezește paralizat fie în timpul nopții, fie dimineața, când se ridică și poate să cadă la primul pas. În general nu se asociază cu cefaleea.

O foarte mare importanță în fixarea diagnosticului o au episoadele prodromale, adică AIT-uri, frecvența și durata acestora. În funcție de teritoriul în care se produce AVC putem constata următorul tablou clinic: teritoriul carotidian: cecitate monoculară, hemiplegie, hemianestezie, tulburari de vorbire si de limbaj, confuzie. În teritoriul vertebrobazilar avem următorul tablou clinic: episoade de amețeală, tulburări de coordonare, diplopie, tulburări de câmp vizual, dizartrie, sindroame alterne.

Prognosticul este în funcție de gradul de infarct: cele mici se ameliorează; cele cu grad redus de edem dau progresie pentru 2-3 zile, cele la nivelul cerebelului dau herniere fatală prin foramen magnus, cele masive au efect de masă și duc la deces după câteva zile. Prognosticul este strâns legat de instalarea primelor semne de ameliorare, cu cât acestea acestea se instalează mai rapid, cu atât prognosticul este mai bun.

Dacă deficitul este mare, poate să nu existe ameliorare. Orice deficit motor sau de limbaj care durează mai mult de 5-6 luni este permanent. Unele studii recente susțin că ar mai putea exista recuperare și după acest interval, însă este nesemnificativă pentru viața și profesia pacientului. În decursul anilor de muncă pe secția de neurologie și neurochirurgie, putem afirma cu convingere că aceste ipoteze nu se confirmă, așteptam cu interes progresele medicinei în acest domeniu.

Debutul este brusc, deficitul este de la început de intensitate maximă. Se poate produce ziua sau noaptea, când pacientul se ridică pentru a merge la baie. Tabloul clinic este în funcție de artera implicată.

1.1.7 Diagnostic și tratament

Diagnosticul se pune în urgență, pe baza examenului ințial completat cu CT, EKG, bilanț biologic, IRM, Echo-doppler. Cu ajutorul acestor mijloace moderne, hemoragia se identifică imediat, ischemia e evidentă după 24 h, deci am putea concluziona că diagnosticul se pune prin excludere. Tratamentul cuprinde 4 coordonate importante:

Tratamentul general

Tratamentul specific

Prevenția, complicațiile și tratamentul acestora

Reeducarea precoce a pacientului.

Măsuri generale: se acordă atenție supravegherii funcțiilor vitale și neurologice: tensiunea arterială menținută la 200/170 mm Hg, glicemia < 200 mg%, temperatura > 37,5 grade C se tratează, reechilibrarea hidroelectrolitică, soluțiile hipotone sunt contraindicate, deoarece există risc de edem cerebral, dintre ele glucoza 5%.

Tratamentul specific: se acordă atenție ATS, se restabilește fluxul sangvin înainte de instalarea leziunilor neurologice ireversibile; se instituie tratamentul anticoagulant; de asemenea, tratamentul antiagregant cu aspirină 160-300 mg/zi în primele 48 h; se combate edemul cerebral prin ridicarea capului la 30 de grade și soluție de manitol 20%; dacă este cazul, se face decompresie chirurgicală îndeosebi în cazul infarctului emisferic extins și al infarctului cerebelos.

Prevenirea complicațiilor: pentru a se preveni apariția trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare, se va recurge la mobilizarea precoce, la aplicarea de ciorap elastic, schimbarea poziției pacientului, se va preveni, de asemenea, și aparitia escarelor de decubit, iar pneumoniile de inhalație vor fi prevenite prin tapotarea pacientului, atât de către kinetoterapeut, cât și de către persoanele de îngrijire (personal medical sau membri familiei), ori de câte ori se schimbă poziția pacientului.

Reeducarea pacientului: statistic s-a stabilit că mai puțin de 40% dintre pacienți necesită reeducare activă. Cei plegici necesită reeducare pasivă, care se va aplica atâta timp cât se observă o ameliorare.

Prevenția secundară: prevenția AVC este deosebit de importantă și vizeaza, în primul rând, eliminarea factorilor de risc modificabili. De asemenea, presupune: terapia anticoagulantă, terapia antiagregantă, controlul tensiunii arteriale, statine, eliminarea fumatului, endarterectomie și carotidiană, angioplastie transluminală percutantă, cu sau fără stent. Prevenția AVC hemoragic este mai greu de realizat deoarece afecțiunile vasculare sunt adesea greu de depistat, sunt imprevizibile ca evoluție, însă depistarea și tratarea lor la timp este esențială.

Nu trebuie să pierdem din vedere posibila existență a anevrismelor care se pot rupe și pot determina hemoragii. Malformațiile vasculare pot fi de asemenea cauze de hemoragii prin ruperea lor și invadarea țesuturilor din jur. De aceea trebuie să acordăm atenție specială antecedentelor patologice personale ale pacientului.

1.2. Hemiplegia, stadii de evoluție

La o privire succintă, majoritatea autorilor descriu hemiplegia ca deficit neuromotor instalat pe o jumătate a corpului, având și consecința senzorială. Aceasta evoluează în 3 stadii: flasc, spastic, sechelar sau de recuperare. Încercând să detaliem aceste stadii, vom apela la descrierea realizată de Bronnstrom, citat de Ștefania Kori-Calomfirescu și colaboratorii "Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale", editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004. Potrivit acestuia, hemiplegia prezintă următoarele stadii de evoluție:

1. Stadiul flasc, instalat imediat după episodul acut în care nici o mișcare nu este posibilă

2. Stadiul în care se instalează spasticitatea și apar primele sinergii

3. Spasticitatea crește, apare controlul motor în cadrul sinergiei, reflexele ROT sunt vii

4. Apar mișcările voluntare în afara sinergiilor, spasticitatea începe să scadă

5. Apar mișcările mai dificile, combinate, sinergiile încep să-și piardă dominația în actul motor

6. Dispare spasticitatea, se reinstalează coordonarea mișcărilor, devin posibile mișcările articulare separate.

Plecând de la această descriere, orice abordare terapeutică a pacienților hemiplegici va fi imposibilă fără precizarea stadiului în care se află pacientul de tratat.

II. KINETOTERAPIA. ROLUL SǍU ÎN RECUPERAREA PACIENTULUI HEMIPLEGIC

Recuperarea hemiplegicului este un proces anevoios care presupune multă răbdare, pricepere și dăruire din partea terapeutului. Abordarea terapeutică va pleca de la exploatarea maximă a restantului funcțional și de la a-l învăța pe pacient să se adapteze noii situații, să-și rezolve probeleme reale de viață: autoservire, autoîngrijire, nu să trăiască la limita dizabilității individuale.

Obiectivele procesului de recuperare trebuiesc de la început bine planificate de către terapeut împreună cu întreaga echipă medicală, apoi urmărite pas cu pas pe tot parcursul tratamentului.

2.1. Obiectivele recuperării

Vom încerca să creionăm câateva dintre obiectivele esențiale care vor fi atinse cu ajutorul kinetoterapiei și a celorlalte metode de tratament, toate acestea se vor desfășura în paralel în încercarea de a atinge următoarele obiective:

1. Recuperarea neuromotorie: mobilitatea articulară, aliniament articular, recâștigarea amplitudinii de mișcare, corectarea posturilor, creșterea rezistenței și a forței musculare, a rezistenței la efort, ameliorarea tonusului muscular.

Atingerea performanței funcționale necesare activităților de autoîngrijire

Recuperarea coordonării

Recuperarea controlului motor

Recuperarea echilibrului și a mersului

Reeducarea sensibilității

Formarea capacității de relaxare

Reeducarea respirației pentru a se adapta la efort.

2. Reeducarea pacientului: vom avea grijă să învățăm pacientul cum să traiască în noua situație impusă de afecțiunea sa, îi vom dezvolta abilitățile necesare pentru a se descurca în situații reale de viață, în această situație ne poate fi de mare ajutor teoria ocupațională.

3. Reeducarea psihică a pacientului: vom încerca să menținem un moral câat mai ridicat absolut necesar pentru a obține participarea efectivă a bolnavului la propriul program de recuperare. Starea psihică a pacientului este deosebit de importantă: un pacient irascibil, neliniștit, agitat, nu va colabora la programul de terapie și nu va reacționa în mod adecvat la tratament.

4. Reintegrarea familială, socială și profesională a pacientului hemiplegic. În realizarea acestui obiectiv vom apela la membrii familiei pacientului, la prieteni, la colectivul de muncă din care face parte, toți aceștia vor colabora cu echipa medicală pentru a duce la bun sfârșit procesul de recuperare al bolnavului.

2.2. Mijloace utilizate în tratamentul general și cel specific kinetoterapeutic al pacientului hemiplegic

Echipa medicală care va începe programul de recuperare va proceda la o atentă evaluare a pacientului. Această evaluare va urmări câateva aspecte legate de starea generală a individului. Așadar vorbim de o evaluare funcționala complexă:

aprecierea funcțiilor vitale: respirație, deglutiție, masticație, control sfincterian (defecație, vezică urinară)

aprecierea funcției mintale, a capacității de comunicare: verbală, scrisă, prin mimică.

aprecierea sensibilității extero și proprioceptive, perceperea poziției corpului în spațiu.

aprecierea abilității motorii, reflexe: tonus muscular, a coordonării părții neafectate, capacitatea de a mișca trunchiul și partea afectată.

aprecierea controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate.

aprecierea capacității de a efectua ADL-urile (activities of daily living)

aprecierea integrării sociofamiliale și ocupaționale a pacientului.

În funcție de rezultatele acestei evaluări, pacienții vor fi încadrați în cele 3 stadii ale hemiplegiei: inițial sau flasc, mediu sau spastic, avansat sau de recuperare.

Odată evaluarea încheiată vor fi stabilite obiectivele, apoi se va trece etapizat la realizarea programului terapeutic. În paralel cu kinetoterapia se vor folosi și alte mijloace fizicale cum ar fi: masajul care are rol în stimularea contractiei musculare, asuplizare musculară, îmbunătățirea circulației, eliminarea contracturilor etc. Masajul este important mai ales î stadiile inițiale, rolul său scade în faza activă a recuperării însă pentru efectele sale benefice este bine să fie menținut ca formă de terapie pe tot parcursul recuperării, având desigur efecte diferite în fiecare etapă. În ultimul timp se constată o creștere, o revigorare a interesului pentru masaj, nu doar ca mijloc terapeutic, ci și ca modalitate de a stabili strategic un mod de viață cât mai sanatos, cât mai natural. De aceea se apelează din ce în ce mai mult la masajul manual care are atuurile și avantajele sale față de cel mecanic. Masajul va fi aplicat folosind toate manevrele principale și secundare, precum și tehnici speciale cum ar fi masajul cu gheață, masajul reflex aplicat cervico-dorsal în stadiul flasc și longosacrat în stadiul spastic.

O altă modalitate de tratament este stimularea electrică. Aceasta va contribui la stimularea contracției musculare, va combate durerea, fapt deosebit de important. Stimularea electrică impune însă unele precauții în aplicarea sa în stadiul spastic pentru că poate accentua spasticitatea. Pentru stimularea nervoasă se folosesc curenți dreptunghiulari; pentru combaterea durerii se foloseste TENS și Trabert. Se mai folosesc curenții interferențiali și ultrasonoterapia. Folosirea electroterapiei trebuie să îndeplinească următoarele condiții: precocitate, selecție rațională a formei de curent folosită, individualizarea în funcție de particularitățile fiecărui pacient.

Un alt mijloc asociat la tratament este tratamentul medicamentos. În funcție de cauza hemiplegiei se vor folosi antialgice și sedative ușoare, acestea din urmă necesitand o maximă prudență.

Baza tratamentului o va constitui însă kinetoterapia. În alcătuirea programului kinetoterapeutic, o importanță deosebită o vor avea discuția kinetoterapeutului cu medicul neurolog, studiul foii de observație, examenul obiectiv, clinic și funcțional în care va fi interesat de starea articulațiilor, a musculaturii, comunicarea cu pacientul pentru a obține maximul de colaborare de la acesta, coordonarea mișcărilor etc. Evaluarea funcțională complexă inițială va fi urmată de reevaluari periodice care îi vor demonstra kinetoterapeutului alegerea corectă a programului de recuperare și îi vor oferi invitații pentru eliminarea alegerilor greșite și introducerea de elemente noi.

2.3. Programul kinetoterapeutic și de recuperare propriu-zis

În alcătuirea programului, terapeutul va urmări atingerea obiectivelor propuse. Pentru aceasta, programul va fi gradat și va urmări în paralel realizarea obiectivelor pentru că ele sunt într-o strânsă interdependență. Pentru a obține o cât mai bună colaborare din partea pacientului se va acorda încă de la început atenție recuperării controlului motor. Controlul motor este, așa cum am mai arătat, alcătuit din patru etape importante: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate. Recuperarea controlului motor se bazează pe 3 mecanisme de feed-back:

– feed-back în care informația este receptată direct din contracția musculară

– feed-back în care informațiile vin din interior, de la sistemul nervos

– feed-back în care informațiile sunt culese din exterior, cu un scop precis.

Aceste mecanisme au fost descrise în programele de recuperare de către neurologul englez Sir. Huglings Jackson (preluat de Ștefania Kori-Calomfirescu și colaboratori în lucrarea "Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale" din 2004).

Modelul la care ne-am oprit, inspirându-ne din sursa citată, este modelul ierarhic care pleaca de la treapta cea mai de jos a controlului motor, măduva spinării și ajunge la cortex. Se separa net controlul inferior reflex de controlul superior voluntar. Se incearcă deci înlăturarea reflexelor primitive și instalarea controlului superior, de exemplu: înlăturarea dominării reflexelor tonice ale gâtului și instalarea reacțiilor de echilibru sau, se inhibă reflexele exagerate de întindere pentru a se ajunge la coordonarea mișcărilor. Deci, evoluția este de la inferior spre superior.

În recuperarea controlului motor se folosește strech-reflexul, excitația cutanată, antrenarea activității imaginative, stimularea electrică a punctului motor neuro-muscular, antrenarea percepției contracției, antrenarea contracției controlate și a percepției acesteia, tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Un loc important în programul kinetic îl ocupă și recuperarea coordonării mișcărilor care se bazează pe o bună contracție a agoniștilor concomitent cu relaxarea antagoniștilor, o bună contracție a sinergiștilor și stabilizatorilor. Coordonarea se află sub control central, implică o engramă care cuprinde atât activitatea musculară, cât și inhibiția ei. Așadar se va acorda o deosebită atenție refacerii engramei motorii care presupune nenumărate repetiții, care face apel la răbdarea și abilitatea terapeutului, precum și la colaborarea cât mai bună din partea pacientului.

Pe lângă recuperarea engramei pierdute este necesară adesea și formarea unei engrame noi. În acest sens, Bobath spunea "fiecare engramă este o cale excitatorie înconjurată de un zid de inhibiție" (citat de Ștefania Kori-Calomfirescu și colaboratori în lucrarea "Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale" din 2004).

În numeroase clinici de recuperare se folosește metoda Bobath, care are drept scop reeducarea excesului de activitate tonică care perturbă activitatea normală. Eficiența acestei metode vom încerca să o demonstrăm în studiul de față.

Alte metode folosite în recuperare s-au dovedit mai mult sau mai puțin eficiente, dintre ele enumerăm câteva: metoda Kabath, care are la bază schemele globale din activitățile cotidiene, ea demonstrează că majoritatea mișcărilor din ADL-uri se desfășoară pe scheme diagonale, că nu există mișcări pure; metoda Frenkel, bazată pe vizualizarea și participarea pacientului prin înțelegere; metoda Phelps, bazată pe reeducarea fiecărui mușchi, pornind de la mobilizările pasive spre cele active.

Am enumerat aici doar câteva, există însă multe altele care se bazează pe: restantul funcțional, vârsta pacientului, scopul mișcării, pe contracțiile sinergiste, pe informațiile tactile kinestezice etc.

Pentru antrenarea coordonării se folosesc: mobilizările active, activo-pasive, pasivo-active, pasive (reflexe și voluntare). Gestualitatea se fixează ca engrame prin numeroase repetări, aici, alături de kinetoterapie intervine și terapia ocupațională, care, prin activitățile pe care le promovează, are rol, nu neapărat de a-i forma pacientului îndemânări, ci de a-l învăța să se descurce în situații reale desprinse din viața sa de zi cu zi.

Se va acorda, de asemenea, atenție deosebită reeducării echilibrului și mersului. Echilibrul dinamic depinde de 3 factori:

capacitatea anatomofuncțională a pacientului

deplasarea sa într-un spațiu de referință

condițiile în care se realizează deplasarea.

Pentru reantrenarea echilibrului, terapeutul va recurge la o serie de exerciții: echilibru și dezechilibru din pozițiile fundamentale, șezând și ortostatism prin dezechilibrări anteroposterioare, latero-laterale, schimbând și complicând exercițiile cât mai frecvent, modificarea distanței dintre centrul de greutate și suprafața de sprijin, modificarea dimensiunilor suprafeței de sprijin, reantrenarea balansului și în final a mersului.

Subliniind toate aceste aspecte ale recuperării, putem concluziona că toate programele de recuperare neuromotorie au în comun câteva aspecte și anume:

reeducarea neuromusculară, care include toate exercițiile care au drept scop recuperarea individuală sau pe grupe a musculaturii, precum și recrutarea a cât mai multe unități motorii, în vederea realizarii mișcărilor

facilitarea proprioceptivă pentru normalizarea tonusului, pentru înlăturarea sinergiilor anormale, pentru ca, în final, sistemul nervos central să recunoască mișcările anormale și să le înlăture

formarea de abilități practice, activități adaptative, compensatorii, reantrenarea musculoscheletală.

Programul va începe, deci, cu întreținerea somatică de tip pasiv, realizată prin posturi care au drept scop: ameliorarea circulației de întoarcere venolimfatică, evitarea pozițiilor vicioase, reeducarea spasticității.

Dacă de la început se face posturarea corectă a hemiplegicului, se pot evita multe din complicațiile ulterioare.

Se continuă cu mobilizări pasive, care ulterior devin autopasive și vor avea drept scop combaterea redorilor articulare, a retracturilor musculare, întreținerea schemelor de mișcare. Se trece apoi la ortezari aplicate pe retracturi, de pildă cea palmară.

Următorul pas sunt mobilizările active, care încep de la nivelul gâtului, apoi trunchiul, umerii, șoldurile, apoi membrele, acestea se vor efectua gradat, de la proximal spre distal, pentru a nu accentua spasticitatea.

Postura corectă a pacientului hemiplegic este: trunchiul ridicat la 45 grade, brațele pe lângă corp, coatele în flexie de 45 de grade, cu suluri sau perne sub antebrațe, mâna menținută în poziție funcțională, cu policele în opoziție cu ajutorul unui sul pe care degetele sunt așezate ușor răsfirate. Membrele inferioare se posturează în flexie de 45 grade cu sul sau perna sub genunchi, călcâiul sprijinit pe un suport, astfel încât să fie în aer pentru a evita escarele de decubit.

Se trece apoi la mobilizarea analitică a articulațiilor. Vom începe cu mobilizarea capului, umerilor, brațelor, antebrațele, articulația pumnului, se va mobiliza fiecare deget individual, se va trece la mobilizarea trunchiului prin flexii, extensii, rotații și înclinări ale acestuia, se va trece la mobilizarea membrelor inferioare, respectând regula de la proximal spre distal. Vom începe cu articulația coxofemurală, vom continua cu genunchiul, apoi piciorul propriu-zis și la fel ca la membrul superior se va mobiliza și aici fiecare deget individual, apoi global, adică degetele luate ca un tot unitar.

Pe toate aceste segmente se vor efectua exerciții care să vizeze următoarele mișcări: flexie, extensie, rotație internă și externă (la membre), stânga, dreapta (la cap și trunchi), adducții, abducții, înclinări laterale stânga, dreapta la cap și trunchi, precum și mișcări de circumducție, pronație și supinație (la membre), eversie și inversie (la membrele inferioare).

Toate aceste mișcări se vor repeta de mai multe ori, iar ședința de kineto este bine să se repete de cel puțin 2 ori pe zi.

Împreună cu întreaga echipa terapeutică, kinteoterapeutul se va asigura că poziția pacientului este modificată din 2 in 2 h, iar la fiecare schimbare de poziție se va aplica tapotament paravertebral pentru a evita escarele, a facilita respirația, circulația și eliminarea secrețiilor bronșice.

Programul de kineto se va aplica atât pe partea afectată, cât și pe partea sănătoasă. Rezultatele vor fi creșterea mobilității, a amplitudinii mișcărilor articulare, se va acționa asupra tonusului și asupra forței musculare, va fi influențată circulația venolimfatică, se va reface engrama motorie, se va acționa pe propriocepție și astfel se va îmbunătăți starea psihică a pacientului.

Sunt foarte importante pozițiile în care se execută aceste exerciții, avem în vedere atât pozițiile pacientului, cât și ale kinetoterapeutului. Poziții considerate favorabile sunt: decubit dorsal, trunchiul ridicat la 45 grade, șezâand, șezând cu spatele sprijinit de spătar sau suport.

Dupa ce începe instalarea spasticității, se va trece la exerciții autopasive, pasivo-active, apoi active libere și active cu rezistență. Toate aceste exerciții au la baza următoarele:

participarea efectivă a pacientului

comunicarea cu pacientul

relația care se formează între pacient și terapeut, relație bazată pe încredere și respect reciproc.

Programul va fi individualizat și va ține seama de: atitudinea pacientului, de restantul funcțional, de vârsta și condiția fizică a acestuia, de nivelul său intelectual, de capacitatea de înțelegere și interrelaționarea sa, atât cu terapeutul, cât și cu ceilalți pacienți.

Am făcut aici referire la atitudinea pacientului gândindu-mă la poziția acestuia față de partea afectată, adica anozognozia. Aceasta este de două tipuri: verbală și comportamentală. Pacientul neagă că ar fi bolnav, iar daca i se cere să miște partea afectată el afirmă că a mișcat-o, chiar dacă în realitate acest lucru nu este posibil.

Din punct de vedere psihic există două atitudini:

pacient jovial, euforic, pus pe glume

pacient inert, obtuz, nu participă la viața din jurul său.

Alte tipuri de comportament: pacienți care uită voit de partea afectată, pacienți care personifică această parte și îi dau un nume, pacienți care dezvoltă anumite sentimente față de această parte, fie ură, fie hiperprotectivitate.

Numeroși autori susțin că aceste atitudini se întâlnesc în special la pacienții cu hemiplegie stânga, datorita leziunilor talanice. Hemiplegia se mai însoțește și de afazie și de tulburări apraxice.

Având în vedere apariția acestor tulburări, terapeutul va include în programul său și exerciții specifice paraliziei sau parezei faciale, exerciții complexe care vor contribui la reeducarea musculaturii feței, ceea ce îl va ajuta pe pacient în recuperarea vorbirii.

Deși pareza facială nu face neapărat obiectul acestei lucrări, vom enumera câteva din exercițiile la care terapeutul poate apela în situația în care hemiplegia se însoțește de pareza facială: ridicatul sprâncenelor, închiderea și deschiderea ochilor, încrețitul frunții, adâncirea șantului nazo-genian, ridicarea colțului gurii, arătatul dinților, umflatul obrajilor, fluieratul, pronunțarea vocalelor și consoanelor și astfel se face primul pas spre logopedie. Pareza facială care însoțește de obicei hemiplegia este de tip central, interesând doar partea inferioară a feței, dar ea poate fi și de tip periferic. Pareza periferică se caracterizează prin afectarea întregii hemifețe. Așadar, exercițiile vor fi selectate în funcție de tipul de pareză.

Nu trebuie pierdut din vedere nici locul deosebit pe care îl ocupă psihoterapia. Aceasta va fi facută de către terapeut pe tot parcursul programului, încurajând pacientul, discutând cu el, însă va pastra o doză ridicată de loialitate, adică nu va amăgi pacientul cu realizări la care acesta nu va putea ajunge nicioidată.

Am menționat deja că există autori care consideră că în programul de recuperare al pacientului hemiplegic masajul nu ar fi atât de important. Fără dorința de a-i contrazice, ne exprimăm totuși părerea că masajul ocupă un loc important și joacă un rol deosebit în recuperarea acestei categorii de pacienți. Ne-am convis de acest lucru atât din experiența personală, cât și din considerațiile despre masaj cuprinse în cartea distinsului domn doctor Ioan Onac, carte care se intitulează “Masajul medical”. În aceasta se vorbește mult despre efectele masajului pe diferite funcții ale organismului, punctând influența pe circulație, pe musculatură, pe tegument, pe creșterea rezistenței organismului, pe reducerea sensibilității, pe creșterea pragului dureros, pe reglarea hiperfuncțiilor diferitelor organe și aparate care alcătuiesc acest mecanism complex care este organismul uman.

Nu putem omite aici rolul masajului în relaxarea generală a pacientului și îmbunătățirea psihicului acestuia. Masajul, ca parte integrantă a programului de terapie, va aduce un plus important în recuperarea pacientului.

III. EFICIENȚA APLICǍRII PRACTICE A METODEI BOBATH ÎN RECUPERAREA PACIENTULUI HEMIPLEGIC POST AVC

După considerațiile teoretice și practice pe care le-am facut de la începutul acestui studiu și până în acest punct, vom încerca acum să ne apropiem de tema acestei lucrări cu pași timizi și plecând de la ceea ce au afirmat numeroși autori despre metoda Bobath ca mijloc terapeutic în recuperarea pacientului hemiplegic.

Vom încerca, deci, să demonstrăm dacă această metodă sau nu eficientă, dacă este aplicabilă la pacientul adult și dacă rezultatele vor fi cele preconizate de autorii metodei.

Metoda Bobath este o metodă relativ puțin folosită în terapie, în special în țara noastră. În străinătate, însa, i se acorda mare atenție, există numeroși specialiști și chiar centre de formare și antrenori care au drept scop instruirea celor interesați în aplicarea în practică a metodei menționate.

Metoda a fost descrisă și detaliată teoretic și practic de soții Bobath, Berta Bobath, kinetoterapeut și doctorul Bobath, medic psihiatru, care au emigrat în Anglia din Germania nazistă.

Metoda este cunoscută din anii 1950-1953 și și-a atras de-a lungul anilor atât aprecieri cât și numeroase critici din partea specialiștilor. Această metodă se aplică pacienților cu afecțiuni neuromotorii de neuron motor central (NMC). La început, autorii metodei au aplicat-o pe copii, domeniul lor de activitate. Dar, ulterior, au încercat, atât ei cât și alți specialiști, aplicarea metodei pe adulți. La cei doi soți putem remarca diviziunea muncii: doamna se ocupa mai mult de partea practică, încercând să găsească cât mai multe poziții și mișcări cu care să ajute această categorie de pacienți, iar doctorul încerca să explice teoretic mecanismele neurofiziologice și psihice pe care se bazau schemele aplicate de soția sa, precum și rezultatele acestora.

3.1. Conceptul Bobath. Scurt istoric

Primii pași în crearea și dezvoltarea conceptului Bobath au fost puși în anul 1943 când Berta Bobath, profesoară de gimnastică, absolventă a școlii “Ana Herman” în cadrul căreia studiase diverse mișcări și metode de relaxare, a fost rugată să trateze un pictor de 43 de ani care suferise un accident cerebral vascular. Pusă în fața unei astfel de situații, Berta a hotărât să aprofundeze studiul fizioterapiei și va face acest lucru mai ales după anii ’50. După încheierea studiilor s-a decis, împreună cu soțul ei Karel, să înființeze niște centre în care să aplice principiile sale de tratament.

Astfel, cei doi soți au înființat în anul 1957 “Centrul de Vest pentru Paraliziile Cerebrale” în cadrul căruia Berta a acordat o deosebită atenție copiilor cu paralizii cerebrale, educării părinților acestora în desfășurarea activităților de zi cu zi alături de acești copii. După 1958, soții Bobath au colindat lumea, vizitănd țări de pe diferite continente și încercând să demonstreze eficiența și modul de aplicare al conceptului Bobath. Meritele lor au fost apreciate și recunoscute pe plan internațional, ei au publicat peste 70 de lucrări și articole care, între anii1948-1990, au fost publicate și republicate. Soții Bobath s-au stins din viață în anul 1991.

3.2. Bazele teoretice ale conceptului Bobath

Acest concept terapeutic se adresează pacienților cu leziuni la nivelul sistemului nervos central, obiectivele programului de reabilitare fiind să permită pacientului să-și desfășoare activitățile zilnice, să se autoîngrijească și să se autoservească, să desfășoare și alt tip de activități: diferite munci, activități sportive, hobby’uri, să controleze și să-și coordoneze mișcările, să aibă control asupra pozițiilor și al echilibrului, în vederea desfășurării normale a mersului și a diferitelor activități care se desfășoara în mediul propriu al fiecărui pacient.

De aici reiese necesitatea individualizării tratamentului precum și importanța relației dintre pacient și terapeut, necesitatea ca aceștia să stabilească programul terapeutic de comun acord și să-l ajusteze ori de câte ori este necesar.

Terapeutul va aborda fiecare pacient cu profesionalism, gândire pozitivă și respect pentru integritatea personală a acestuia. Programul terapeutic va urmări îndeosebi câteva teme:

echilibrul și mișcarea

înțelegerea raționamentelor tratamentului și adaptarea tehnicilor în funcție de particularitățile și nevoile fiecărui pacient

alte tipuri de tratament asociate, diverse intervenții în situațiile date

Pentru a întelege mai bine metoda Bobath, vom recurge la câteva considerații generale referitoare la mișcare. Mișcările naturale sunt variate, eficiente și nu presupun efort deosebit. Sunt efective, precise, au succes, sunt dezvoltate prin interacțiunea dintre persoana, sarcina de îndeplinit și mediul înconjurător. Analiza mișcării presupune atât observarea cât și tratamentul, pe parcursul activității punându-se accent pe:

echilibru

controlul pozțiilor

coordonarea componentelor individuale în secvență, timp și spațiu

mișcarea selectivă a fiecărei componente

Echilibrul este rezultatul interacțiunii dintre aparatul locomotor și procesele senzoriale, respectiv cognitive. Reacția de echilibru este răspunsul organismului la un stimul (feed-back). Termenul de echilibru conține:

controlul pozițiilor

corectarea acestora

reacțiile protective

Controlul pozițiilor presupune interacțiunea dintre sistemul motor perceptual cognitiv, alături de aparatul musculoscheletal al corpului. La baza tutror activităților stă mișcarea care se bazează pe dorința de mișcare și pe recepția de informații. Mișcarea se adaptează constant la variațiile de mediu în funcție de obicetive și de situațiile date.

Ajustarea pozițiilor este activată înainte de începerea mișcării propriu-zise: de pildă, mușchii trunchiului, pelvisul și umerii se contractă înaintea brațelor atunci când individul se poziționează șezănd sau încearcă să se ridice. Acest lucru se petrece pentru a stabiliza corpul și pentru a regla centrul de greutate.

Așadar, controlul trunchiului este doar o mică parte din controlul pozițiilor în general. Controlul redus al pozițiilor pare a fi principala problemă a pacienților cu leziuni de sistem nervos central. Controlul pozițiilor este deosebit de important pentru că:

poziția corpului în spatiu pentru o bună orientare și pentru stabilitate

stabilitate și posibilitatea de mișcare pentru extremități și cap

crearea unei relații verticale între componentele corpului

crearea posturii de a fi drept în poziție verticală

Pentru atingerea tuturor acestor țeluri, un rol deosebit îl are tonusul muscular. Principalul factor care perturbă tonusul muscular îl reprezintă contracția.

Tonusul muscular este mai ridicat acolo unde este necesară învingerea forțelor exterioare, de pildă gravitația.

Controlul pozițiilor nu se referă doar la trunchi, ci la toate componentele corpului care participă la mișcare, așadar, pentru ca o mișcare să se poată desfășura în bune condiții, are nevoie de mobilitate și stabilitate. Pentru mișcare este necesară informația de la toți receptorii: exteroceptori, proprioceptori și fusul muscular, tendonul Golgi precum și informații de la aparatul vestibular. În funcție de individ, de sarcina pe care vrea s-o îndeplinească, de mediul înconjurător și de situația creată, există mai multe modele (tipare) de mișcare. Dintre acestea enumerăm: a ajunge la, a apuca, a se legăna, a se rostogoli, adoptarea unei poziții dorite, toate acestea fiind adaptabile la mediu, la tipul de activitate, la particularitățile individului.

În concluzie, recuperarea pacienților cu leziuni de neuron motor central depinde în mare masură de capacitatea SNC de a se adapta la noua situație creată.

Se cuvine să amintim aici importanța redresării care intervine atunci cănd mișcarea, echilibrul și stabilitatea sunt perturbate. Redresarea intervine: la întoarcerea în pat de pe o parte pe alta, la schimbarea direcției de mers și la ridicatul în picioare. Redresarea urmărește menținerea poziției verticale a capului și redresarea trunchiului. Aceasta este o componentă esențială a abilității de mișcare dintr-o poziție în alta. Împreună cu controlul pozițiilor și cu strategiile protective, redresarea este element important al echilibrului. Controlul pozițiilor și redresarea sunt fundamentale în controlul pozițiilor și al mișcării capului.

La pacienții cu leziuni de SNC întâlnim devieri de la mișcarea normală și perturbări în controlul echilibrului. Acestea se manifestă diferit de la un individ la altul. Spre exemplu, la pacienți cu leziuni similare și de dimensiuni asemănătoare, aceste reacții sunt diferite.

Scopul oricărui demers terapeutic este acela de a îmbunătăți cât mai mult potențialul funcțional al pacientului. La pacienții cu leziuni de SNC se dezvoltă strategii cognitive și vizuale anormale, ei au tendința de a nu-și mai asculta organsimul. De asemenea, dezvoltă un tonus muscular anormal, feed-back anormal, feed-back anticipat anormal, mișcare anormală. Din toate acestea rezultă un tonus muscular anormal. Mișcările devin încete, capul și privirea sunt orientate în jos, în încercarea de a capta informații.

Strategiile compensatorii par să intereseze atăt echilibrul cât și controlul motor. Ceea ce va imbunătăți echilibrul și starea generala a pacientului este poziția ortostatică, de aceea strategiile terapeutice se vor orienta astfel încât acest lucru să fie posibil cât mai repede. Așadar, printre strategiile terapeutice care vin să remedieze toate aceste probleme se numără și metoda Bobath.

Dacă am încerca o definție a conceptului Bobath am spune astfel: o abordare de tip problemă-soluție în vederea evaluării și tratării indivizilor cu probleme funcționale de mișcare, de control al pozițiilor datorate unor leziuni de SNC (www.ibiza.org). Are ca principiu stabilirea individualizată a tratamentului în funcție de pacient ca individ, de resursele senzomotorii, resursele perceptuale și cognitive, strategiile de adaptare și compensare dezvoltate de individ, mediul înconjurător, mediul de viață al pacientului, obiectivele pe care le urmărim și sarcinile pe care pacientul le are de îndeplinit. Deci tratamentul va urmări:

recâștigarea controlului mișcărilor

învățarea motorie

abordarea interdisciplinara pentru a consolida și îmbunătăți ceea ce se învață și pentru a merge mai departe

folosirea strategiilor de compensare când învățarea motorie, reformarea engramei pierdute, deteriorate este imposibilă

gestionarea corectă a acestor strategii pentru a preveni sau minimaliza complicațiile

În aplicarea metodei, Berta Bobath recurge la seturi de poziții pe care le definește ca fiind adaptări de poziții care se modifică odată cu mișcarea și chiar pot prevedea mișcarea, o pot anticipa. Baza diagnosticării clinice, dupa Berta Bobath, o constituie:

analiza mișcării

analiza performanțelor cognitive și perceptuale ale pacientului

Seturile de poziții descriu relația internă dintre segmentele corpului la un moment dat. Plecând de aici, mișcarea este descrisă ca o schimbare (modificare) continuă a seturilor de poziții. Analizăndu-le, obținem următoarele informații:

efectele gravitației

legătura cu baza de susținere

aliniamentul segmentelor

modele, tipare de mișcare

activitatea neuromusculară

De aici rezultă că terapeutul va trebui să adapteze în mod continuu intervenția sa în funcție de răspunsul pacientului la intervenție. Alegerea seturilor de poziții se va face în funcție de:

obiectivele urmărite

controlul echilibrului de către pacient

legătura cu baza de susținere.

O mișcare selectivă din cadrul unui set de poziții necesită o activitate neuromusculară diferită în cadrul altui set de poziții. Odată cu schimbarea alinierii biomecanice se schimbă și activitatea neuromusculară.

3.3. Analiza postuilor de baza și a seturilor de

3.3.1. Ortostatismul

Presupune extensia gâtului, a trunchiului, a membrelor inferioare și a capului. Extensia se realizează prin interacțiunea musculaturii trunchiului, stabilitatea și activitatea de redresare din partea membrelor inferioare, umerii sunt putin extinși, relativ relaxați, iar brațele atârnă de o parte și de alta a trunchiului. Pentru această postură există o mare varietate de seturi de poziții.

Poziția bratelor influențează foarte mult poziția întregului corp. Brațele pot fi plasate la diferite înălțimi și în diferite poziții, unele vor facilita poziția ortostatică, iar altele o vor perturba sau îngreuna.

Transferul lateral al greutății corpului cu brațul ridicat la nivelul umărului (rostogolitul unei mingi), comanda de extensie și stabilitatea pe acea parte cresc cu condiția să nu se apese pe minge (Gjelsvik, Bente E. Bassoe – The Bobath Concept in Adult Neurology, Thieme, Stuttgart – New York, fig 216 a-b, p. 93).

De asemenea, utilizarea peretului facilitează plasarea brațelor (Gjelsvik, Bente E. Bassoe – The Bobath Concept in Adult Neurology, Thieme, Stuttgart – New York, fig 217 a-b, pg 93).

Pentru a menține aceste poziții și a putea realiza mișcări din ele este necesară stabilitatea poziției corpului și a membrelor. Comenzile de îmbunătățire și păstrare a stabilității și orientarea mișcării spre poziții cât mai stabile sunt mai eficiente dacă brațele sunt active.

Un alt exemplu este acela al îmbrăcatului din poziția ortostatică. De pildă: se sprijină pe un picior, în timp ce pe celalalt îl introduce în pantalon (Gjelsvik, Bente E. Bassoe – The Bobath Concept in Adult Neurology, Thieme, Stuttgart – New York, fig 2,21 a, pg 96).

Această activitate este una complexă, care necesită o continuă adaptare, implică componenta perceptuală, cognitivă și neuromotorie. Poziția ortostatică motivează pacientul pentru că, pe lângă beneficiul clar asupra moralului, mai are și alte beneficii: presiunea și circulația sângelui sunt îmbunătățite, respirația e facilitată, activitatea digestivă și cea a evacuării urinei sunt de asemenea îmbunătățite.

La aceste avantaje se adaugă însă și unele dezavantaje, cel mai important fiind acela că unii pacienți au un tonus foarte scăzut și nu pot interacționa cu gravitația pentru a menține și corecta această poziție.

3.3.2. Poziția șezând

Antrenează alinierea capului și a gâtului coroborate cu o intensă activitate a musculaturii abdominale. Presupune o activitate neuromusculară intensă. Varietatea acestei poziții este dată de statul drept, în diagonală, înclinat față-spate, rotit mai mult sau mai puțin. Aceste poziții, mai precis seturi de poziții, sunt variate, în funcție de activitatea pe care pacientul trebuie să o desfășoare. Adică: unde, în ce direcție se îndreaptă următoarea mișcare. Spre exemplu, rotația alternează zonele pe care apasă greutatea, dar și cerințele de stabilitate. Mișcarea pelvisului spre șold, în rotatie selectivă, precum și spre coloana lombară presupune schimbarea poziției trunchiului, capului și gâtului. În anumite situații este importantă facilitarea poziției așezat-active a pacientului, prin sprijinirea pe suport, pentru că dacă pacientul va încerca reeducarea activă a tonusului al putea altera scopul utilizării pozițiilor așezat. Seturile de poziții așezat au următoarele scopuri:

mobilizarea pelvisului în relația cu trunchiul și baza de sprijin

facilitarea extensiei segmentului lombar pentru a asigura stabilitatea șoldului și activitatea abdominală, ceea ce va duce la obținerea centrului pozițiilor și eliberarea brațelor

varietatea de mișcări din șezând în repaus și din șezând în ortostatism, ridicarea din șezând în mișcare

stimularea activității mâinii, participarea mâinii și a brațelor pentru a facilita controlul pozițiilor

aplecatul sau înclinatul spre spate pentru a facilita din poziția șezând mișcarea unui picior înțepenit sau hipersenzitiv sau pentru a facilita o flexie scurtată a șoldului și adducția ca pregătire pentru o stabilitate îmbunătățită în transfer sau stat în picioare

Dezavantajul acestei poziții este acela că datorită unei baze mai largi în poziția așezat pacientul cu un tonus scăzut va recurge la flexie ca unica strategie de recuperare.

3.3.3. Repausul

Poziția de repaus este una de extensie dacă pacientul este capabil să-și extindă, să-și lungească șoldurile, segmentul lombar al coloanei, dar și celelelate segmente, precum gâtul și umerii.

Avantaje ale repausului sau poziției de decubit:

ambele picioare pot fi flectate și plasate la distanțe diferite față de șold

gradul flexiei șoldului și genunchiului va determina gradul de dificultate în mișcarea pelvisului

pozitia de repaus poate fi folosită și pentru mobilizarea anumitor mușchi mai puțin activi dacă pacientul este capabil să adopte anumite poziții și să se adapteze acestora

Diferitele faze ale transferului din poziția așezat în repaus și din repaus în așezat sunt folosite în terapie pentru a facilita coordonarea și interacțiunea graduală între fazele controlului și între diferitele segmente ale corpului care participă la stabilitate și la mișcare.

Dezavantajul poziției de repaus este acela că în această poziție tonusul este scăzut și este dificil să se inițieze activități. Este de asemenea greu pentru pacient să se opună gravitației.

3.3.4. Setul de poziții decubit lateral sau culcat pe o parte

Caracteristică pentru această poziție este extensia pe partea pe care apasă greutatea sau pe care se realizează sprijinul și flexia pentru partea situată deasupra, adică cealaltă parte.

Avantaje ale acestei poziții:

permite o mobilitate bună în segmentele proximale ale corpului și facilitează plasarea brațului sau a piciorului situat deasupra, în așa fel încât să dea forță și stabilitate poziției

culcatul pe partea afectată poate stimula această parte și poate stimula activitatea segmentelor centrale și proximale ale corpului.

Dezavantajul acestei poziții este acela că poate fi extrem de instabilă pentru că centrul de greutate este mult mai înalt decât în poziția repaus, iar baza de susținere mai lungă. Această poziție poate fi greu de folosit.

Pe parcursul tratamentului, terapeutul trebuie să fie critic, selectiv, trebuie să știe să aleagă setul de poziții potrivit problemei cu care se confruntă pacientul.

Factorii esențiali în alegerea acestor poziții sunt următorii:

cât de ușoară sau de dificilă este varierea pozițiilor pentru pacient în încercarea recuperării potrivite a activității neuromusculare

cât de ușoară sau dificilă este varierea seturilor de poziții pentru pacient în tranziția graduală de la o poziție la alta

cât efort necesită

ce strategii motorii sunt facilitate

dacă pacientul pierde sau crește controlul câștigat într-o poziție la trecerea în altă poziție

3.4. Punctele cheie

În metoda Bobath există niște puncte considerate cheie în demersul terapeutic. Acestea sunt: trunchiul, gâtul, capul, umerii și pelvisul. Foarte importantă este zona de mijloc a toracelui: coastele, sternul și musculatura din acea zona.

Toracele, ca zonă centrală, are funcția de a asigura echilibrul, controlul pozițiilor, este referință stabilă pentru funcțiile extremităților.

Punctele cheie proximale sunt: centura scapulo-humerală și centura pelviană.

Punctele cheie distale sunt: membrele superioare și inferioare, dotate cu numeroși receptori senzoriali care să asigure legătura cu mediul exterior înconjurător.

Interacțiunea dintre punctele cheie asigură echilibrul, transferul de greutate și mișcarea, în același timp. Spre zonele cheie converg numeroși mușchi și numeroase articulații. Astfel, influența proprioceptivă și cea a pielii sunt substanțiale pentru SNC.

Controlul acestor puncte sau domenii cheie și interacțiunile dintre ele sunt importante pentru echilbru, selectivitatea mișcării, adaptarea la mediul înconjurător și la activitatea sau sarcina ce trebuie îndeplinită și funcția activată.

În cadrul tratamentului, terapeutul trebuie să evalueze care dintre aceste puncte, zone, domenii centrale este cea mai disfuncțională.

Mișcarea selectivă și activitățile funcționale:

obiectiv funcțional

activitate motorie

tipare sau modele de mișcare

control selectiv

=> activitate neuromusculară

Diferite alinieri ale pelvisului în raport cu gravitația și cu baza de susținere necesită diferite activări neuromusculare pentru mișcare.

3.5. Relația dintre mișcarea automată și cea voluntară

Mișcarea și controlul pozițiilor sunt strâns legate, controlul pozițiilor este una dintre cele mai automatizate funcții ale SNC. Spre exemplu, ajustările pozițiilor trunchiului sunt automate și se învață în copilărie; mâinile și picioarele interacționeaza cel mai mult cu mediul înconjurător și sunt considerate ca fiind elementele cel mai puțin automatizate ale controlului mișcării normale.

Activitățile de zi cu zi cum ar fi: echilibrarea, mersul, ajunsul (întinsul) după ceva, mâncatul reprezintă funcții automate care necesită puțină atenție și efort. Activitățile cotidiene au o strânsă colerație structurală în cadrul SNC, corelație bazată pe experiență. Expresia activității variază în funcție de individ, obiectiv și situație.

Controlul automat și voluntar sunt strâns legate între ele în timpul mișcării și formează baza calităților funcționale și ale echilibrului.

Controlul pozițiilor se bazează pe informații vestibulare somato-senzoriale și vizuale. Persoanele cu tulburări de echilibru devin dependente de viziune și atenție chiar și pe parcursul unor funcții automate, cum ar fi mersul obișnuit.

Pe parcursul evaluării, terapeutul colectează informații prin observare și își formează o părere, emite ipoteze legate de faptul că pacientul dintr-un anume motiv se mișcă așa cum o face. În urma evaluării, terapeutul va decide care sunt principalele probleme ale pacientului: stabilitatea redusă, controlul pozițiilor sau unele probleme de mobilitate. Atenția se poate schimba pe măsură ce tratamentul progresează. Dacă cel mai afectat este controlul pozițiilor, este justificată facilitarea recâștigării acestuia prin procese automate: intervențiile obișnuite, cele mai potrivite sunt alegeri specifice de seturi de poziții, comenzi nonverbale, introducerea sarcinii duale, eliberarea brațelor, poziția “în picioare”, din picioare în așezat, poziția “așezat”, optimizarea și alinierea funcției mușchilor.

Dacă pacientul are probleme în a iniția și recruta mișcarea selectivă, intervențiile cele mai potrivite sunt, de pildă, folosirea instruirii verbale combinată cu facilitarea unei alinieri mai optime pe parcursul unei activități funcționale mai relevante.

Manipularea se referă la contactul fizic dintre pacient și terapeut în timpul tratamentului, nu avem în vedere aici doar folosirea mâinilor terapeutului, aceasta dacă este folosită adecvat poate crește sau facilita controlul pozițiilor prin informațiile somato-senzoriale pe care le furnizează pacientului. După mâini, următorul organ de simț care oferă contact fizic între cei doi îl reprezintă pielea mult mai importantă ca întindere și complexitate. În cadrul manipulării, foarte important este ca terapeutul să știe să “asculte” răspunsul pe care îl primește de la pacient. Terapeutul primește informații prin intermediul mâinilor și ochilor cu privire la:

aspecte locale: distribuirea greutății, alinierea, calitatea mușchilor, calitatea pielii și temperatura.

Aspecte generale: distribuirea tonusului muscular, interacțiunea reciprocă și modelele de mișcare.

Hainele terapeutului pot să facă parte din baza de suport a pacientului.

Atingerea poate fi una dintre cele mai puternice influențe asupra pacientului, influență de ordin fizic, psihic și emoțional. Este și cea mai directă.

Manipularea se folosește pentru: diagnostic, depistarea problemelor, formularea ipotezelor, stabilirea obiectivelor și a mijloacelor cu care pacientul să atinga aceste obiective. Manipularea este de asemenea utilă pacientului pentru a percepe și experimenta mișcarea. Așadar, această metodă terapeutică este dinamică, specifică și variată, poate fi mobilizatoare, stabilizatoare și/sau poate facilita. Poate fi, de asemenea, corectivă, informativă, poate comanda mișcarea.

Mâinile terapeutului pot atinge, pot crea funcție, pot întinde, pot compresa, pot oferi informații privind lungimea musculară, tensiunea, direcția și viteza de mișcare. Pot, de asemenea, să producă tracțiuni, compresiuni și rotații, pot cere stabilitate și/sau mobilitate în funcție de problemă și obiectivul funcțional. Informația este specifică pentru activitatea dorită.

Facilitarea este un alt aspect important al terapiei, ea înseamnă “a ușura”. Scopul terapeutului este de a manipula în asa fel pacientul încât mișcarea să pară mai ușoară pentru acesta, dar facilitarea nu trebuie interpretată doar ca mișcare pasivă sau tehnici pasive, cum ar fi: baterea mușchilor sau stimularea lor folosind gheața. Facilitarea are la bază următoarele principii:

a face posibil (realiniere informație)

a face necesar

a lăsa să se întâmple (activitatea)

Tratamentul presupune interacțiunea continuă între lucratul pe insuficiențe și facilitarea activității. Este foarte important ca mișcarea să fie posibilă, să se atingă cerința controlului și ca acțiunea să fie încurajată. Deci: a face posibil, a face necesar, a lăsa să se întâmple.

Așadar, manipularea și facilitarea se întrepătrund pentru a face cât mai rapidă recuperarea pacientului. Scopul manipularii este de a oferi pacientului posibilitatea de a fi cât mai activ pentru ca mâinile terapeutului să poata fi eliminate.

Pe parcursul facilitării pașilor, terapeutul trebuie să se asigure că nu stă în calea pacientului.

Mișcarea zonelor proximale și centrale cheie este mică și în continuă modificare și adaptare. Câteva exemple de facilitare:

facilitarea mișcării șoldului și a pelvisului: mâinile terapeutului trebuie să mimeze activitatea mușchilor care, în mod normal, stabilizează pelvisul. Terapeutul facilitează stabilitatea printr-o compresie slabă a musculaturii împreuna cu o mică intrare pentru a câștiga înălțime, pentru a facilita mișcarea șoldului în raport cu pelvisul în momentul în care transferul de greutate ar trebui să aibă loc.

facilitarea pășitului prin zona centrală: torace + atașamente. Terapeutul facilitează extensia pe partea pe care apasă greutatea, în acelaăi timp se stabilizează toracele bilateral pentru a permite eliberarea piciorului în balans. Centrul de greutate este deplasat în direcția mișcării pentru a facilita generarea de modele. Facilitarea necesită mimarea ritmului intern și a tempo-ului pacientului.

facilitarea schimbării de direcție prin pelvis și șolduri. Extensia prin compresie a musculaturii și o mică intrare pentru a ridica, câștiga înălțime.

3.6. Mișcarea activă, neglijarea, mișcarea pasivă

Mișcarea activă furnizează o serie de informații SNC. Ea oferă percepția. Pentru percepție, această mișcare se dovedește a fi esențială.

Neglijarea este descrisă ca fiind neatenția față de o parte a corpului sau o parte din spațiu. Neglijarea este specifică pacienților cu leziuni de SNC, mai frecvent celor cu hemiplegie pe partea dreaptă. Diverse studii au arătat că mișcarea activă ameliorează neglijarea și în special facilitarea senzorială a mișcării active. De asemenea, mișcarea activă, pe parcursul desfășurării ei, poate conștientiza propria situație a pacientului.

Mișcarea pasivă poate fi importantă în măsura în care pacientul nu poate iniția singur (pe cont propriu) mișcarea activă. Mișcarea pasivă caută să stimuleze activitatea și necesită atenția pacientului.

Manipularea prin intermediul mișcării pasive are drept scop determinarea SNC al pacientului să asculte întrebările și să răspundă, în măsura în care este posibil; astfel se trece de la pasiv spre activ. Controlul reacțiilor asociate se referă la reacțiile care apar ca răspuns la disfuncționalități ale stabilității sau ale mișcării sau ca răspuns la hipersenzitivitate și hiperreactivitate la stimuli. Este foarte important să fie eradicată cauza reacțiilor asociate și nu doar amortizarea acestora.

Terapeutul are un rol foarte important, atât în a formula ipoteze privind cauza acestor reacții asociate, cât și în a evidenția legătura cauzală dintre aceste reacții asociate și problema pacientului. El trebuie să aleaga activitatea adecvată și relevantă pentru atingerea obiectivului. Terapeutul trebuie să recunoască care din componentele mișcarii lipsesc. Pentru a realiza aceste obiective, este necesară crearea unui mediu propice pacientului. Este necesară, de asemenea, manipularea corectă a pacientului, facilitarea activității, informarea pacientului precum și să i se dea posibilitatea de a-și controla propriile reacții adverse. În acest demers, pacientul are și el un rol deosebit și anume: acela de a învăța să controleze acest tip de reacții, să controleze forța lor și momentul în care intervin în activitățile sale.

Un rol deosebit îl are în acest demers și feed-back-ul. Acesta îi oferă pacientului informații despre mișcare și poate îmbrăca următoarele forme:

feed-back-ul intrinsec: se referă la informația primită prin intermediul propriului sistem, ca rezultat al mișcării, al viziunii și impulsurilor somato-senzoriale

feed-back-ul extrinsec: se referă la informațiile suplimentare pe care pacientul le primește. Acesta poate fi verbal sau vizual și are scopuri diferite: motivare și încurajare, cunoașterea procesului mișcării, cunoașterea rezultatelor mișcării.

Feed-back-ul variază și depinde de abilitatea pacientului de a se mișca, de funcțiile cognitive și perceptuale și de tipul obiectivului din cadrul activității automatizate sau voluntare.

A trece peste / a trece de se referă la transferul de sarcini. Trecerea peste reprezinta termen al efectului instruirii în cadrul situațiilor și sarcinilor sau activităților practice. Trecerea peste poate fi analizată pe nivele diferite.

generalizarea transferului componentelor mișcării către activități și diferite mișcări funcționale

performanța văzută ca abilitatea de a menține controlul îmbunătățit de la începutul și până la sfârșitul tratamentului

învățarea sau reținerea se referă la menținerea controlului îmbunătățit în pauzele dintre seriile de tratament și în timpul ieșirilor din tratament

transferul sau trecerea peste propriu-zisă

Generalizarea: instruirea trebuie să se concentreze pe variație, varierea componentelor mișcării în diferite contexte, medii. Instruirea se realizează prin antrenare sau repetiție variată. Antrenarea presupune ca aceeași componentă, mișcare sau activitate, este repetată de mai multe ori în același fel. Repetiția variată se referă la faptul că mișcarea, setul de poziții și activitatea sunt variate pentru componenta neuromusculară instruită. Repetiția variată în cadrul tratamentului permite pacientului să dezvolte un repertoriu larg de mișcări și experiență în mișcări care pot fi folosite în diferite contexte funcționale.

Învățarea și reținerea: pacientul trebuie să simtă totdeauna că în acea sesiune de tratament starea lui funcțională se îmbunătățește; dacă tratamentul nu se ridică la nivelul nevoilor pacientului, acesta trebuie fie întrerupt, fie reorientat, altfel pacientul își va pierde încrederea, mai mult, nu va învăța și nu va reține nimic din acel tratament. Terapeutul trebuie să evite ca acest lucru să se întâmple, ceea ce necesită multă grijă și mult tact. Învățarea și trecerea peste necesită timp pentru a se realiza. Alte intervenții, câteva puncte cheie:

instruirea sau training-ul la persoanele în vârstă trebuie să fie orientat spre creșterea forței musculare (a puterii), iar acest lucru se va realiza dacă training-ul este bine dozat și corect condus; poate, de asemenea, să ducă la îmbunătătirea percepției și creșterea gradului de conștientizare

antrenarea pe banda rulantă sau covorul rulant este o ipoteză emisă, însă insuficient clarificată; necesită noi cercetari și aprofundări viitoare, pentru a stabili exact indicațiile în funcție de problemele individuale ale pacientului

terapia prin constrângerea la mișcare sau inducerea acesteia; această terapie are drept scop trecerea peste și învățarea la pacienții cu AVC. Tratamentul constă în inactivarea mâinii mai puțin afectată prin introducerea ei într-o mănușă specială. O altă modalitate este instruirea tip robot care urmărește promovarea performanțelor și funcțiilor motorii prin repetiție, ritm.

munca multidisciplinară în echipă presupune implicarea în egală măsură a tuturor membrilor echipei cu care pacientul va veni în contact: pacient, profesioniști, membrii familiei

dispozitive de asistență

timp, adică adaptarea în timp.

Dispozitivele ajutătoare, cum ar fi scaunul cu rotile, cârjele și ortezele, pot fi folosite, dar există discuții privind aspectele pozitive și cele negative privind aceste elemente ajutătoare.

Scaunul rulant presupune ca alegerea să aibă în vedere poziția, comfortul și stabilitatea lui. Tipuri de scaun cu rotile: manual, care să fie cât mai ușor posibil și scaun cu rotile electric

Ortezele pot fi bilaterale sau unilaterale. Exemple de orteze: încălțăminte, orteza de picior, de gleznă, orteza pentru genunchi, orteza pentru umăr etc.

Toate aceste mijloace ajutătoare trebuie evaluate în funcție de modul de folosire, efectul asupra funcțiilor pacientului, poziția, mișcarea. Evaluarea trebuie să cuprindă atât aspectele pozitive, cât și pe cele negative. Totodată este necesară modificarea acestora în funcție de modificarea în timp a situației pacientului.

3.7. Tratamente medicamentoase ale spasticității

Există numeroase astfel de tratamente. Ne vom îndrepta atenția, însă, în cele ce urmează, doar asupra a două dintre ele: toxina botulinică și Baclofen.

Toxina botulinică A provine din toxina Clostridion Botulinum. Este injectată direct în musculatura cea mai afectată. Acționează ca un blocaj neuromuscular și are drept efecte:

reducerea tonusului

modificări ale funcțiilor musculare

pare să aiba efecte antialgice la unii pacienți.

Baclofenul se injectează direct în măduva spinării prin peruzarea prin intermediul unui cateter spinal implantat și conectat la o pompăde perfuzie programabilăcare poate asigura continuitatea.

Efectele sunt asupra problemelor de tonus în diferite tulburări ale SNC.

3.8. Considerații practice privind aplicarea metodei Bobath. Demonstrarea posibilităților de aplicare

Vom încerca acum să demonstrăm aplicabilitatea în practică a metodei Bobath urmând să ținem seama de neajunsurile ei pe care numeroși critic le-au scos în evidență.

Dupa studii aprofundate, soții Bobath au arătat că există patru factori care perturbă funcția motorie la pacienții cu paralizii cerebrale și anume:

tulburările senzoriale de diferite grade

spasticitatea

tulburările de postură

inexistența mecanismului mișcărilor selective

Tulburările senzoriale sunt determinate de tonusul crescut care duce la imagini senzoriale mosntruoase, perturbă coordonarea mișcărilor. Deci imaginea kinestezică din proprioceptori este deformată. Gravitatea acestor tulburări este mai accentuată la copiii care nu și-au format încă o imagine kinestezică corectă.

Al doilea aspect, spasticitatea, se datorează eliberării reflexelor primitive mădulare de sub controlul centrilor superiori. Reflexele eliberate sunt atât cele tonice cât și cele statice, este necesară o bună cunoaștere a acestor mecanisme. Trecerea de la activitătile primitve la cele evoluate se face nu numai prin deprinderea unei activități, ci și prin suprimarea celei vechi, nedorite.

Al treilea aspect este dezvoltarea mecanismului postural reflex, împiedică dezvoltarea mișcărilor normale, active, care stau la baza automatismelor. Există trei grupe de reacții posturale:

reacția de ridicare

reacția de echilibru

reacția de schimbare adaptativă a tonusului muscular, ca o protecție împotriva forțelor gravitaționale; la pacienții cu leziuni ale SNC apare tulburarea coordonării mișcărilor

Cel de-al patrulea aspect semnalat de Bobath este lipsa mișcărilor selective care este detectabilă la toți pacienții, mai puțin la cei cu tulburări de SNC ușoare.

3.9. Principii de tratament în metoda Bobath

Inhibarea sau suprimarea activității tonice reflexe având ca rezultat reducerea și reglarea tonusului muscular.

Facilitarea reacțiilor de ridicare și echilibru și interpunerea lor în activitățile elementare normale.

Autorii subliniază că trebuie să dăm pacientului senzația de mișcare și postură, senzații multiple și diverse, folosindu-ne propriile mâini. Ei mai subliniază importanța începerii tratamentului cât mai precoce, înainte de a se instala posturile și scheme de mișcare vicioasă.

Experiența autorilor este vastă și bine conturată în ceea ce privește copilul spastic.

În studiul de față, noi vom încerca să verificăm și să descoperim dacă această metodă este aplicabilă și eficientă la pacientul adult, hemiplegic, în urma unui AVC. Ceea ce se urmărește în special nu este antrenamentul muscular, ci reeducarea modalităților de mișcare. O importanță deosebită se acordă muncii în echipa, colaborarea strânsă între chirurg, ortoped, familia pacientului fiind deosebit de importantă.

Baza tratamentului sunt pozițiile reflexinhibitoare care lucrează conform legii închiderii a lui Magnis. Aceasta se enunță astfel: în fiecare moment, SNC oglindește starea musculaturii corpului, starea de contracție și întindere a mușchilor determină distribuția proceselor excitatoare și inhibitoare în sistemul nervos și deci fluxul excitator spre periferie.

Enunțul acestei legi se bazează pe alta lege care spune că fluxul aferent favorizează contracția mușchilor întinși în timp ce mușchii scurtați sunt inhibați. Pozițiile reflexinhibitoare sunt în general greu de găsit. De cele mai multe ori, sunt opusul celor vicioase pe care le ia pacientul. Unul dintre avantajele în munca cu adultul este aceea că pacientul poate fi menținut în poziția reflexinhibitoare timp mai îndelungat, sau poate fi învățat să adopte singur aceste poziții, pe când cu copilul mic acest lucru devine foarte dificil. Tratamentul se bazează pe reflexele tonice ale gâtului și pe cele labirintice, poziția capului și a corpului fiind deci extrem de importante. Terapeutul va poziționa mai întăi capul, apoi gâtul și trunchiul, apoi umerii și șoldurile pentru a obține o redistribuire a tonusului în segmentele inferioare. Astfel, tonusul se apropie de normal, rezultatul dorit este dat de acomodarea pacientului cu noua poziție. Această poziție nouă reflexinhibitoare scade spasticitatea, rezistență cedează, terapeutul poate lua mâinile de pe pacient, iar acesta își va menține singur poziția cea nouă. Treptat, pacientul va obține controlul posturii spastice și va învăța să iasă din această postura. Aceste poziții sunt greu de descris, ele diferă de la un pacient la altul și sunt dependente de: vârsta pacientului, capacitatea sa de concentrare, bolile ascoiate în momentul producerii leziunii cerebrale, dorința de colaborare.

Iată câteva exemple:

pacientul care are tendința de a sta ghemuit (boala Little) și deci extensia membrelor inferioare este imposibilă, dacă îl vom lua de palme și îl vom ridica, el va extinde capul și membrele inferioare, poziție inhibitoare din care se pot executa apoi mișcări ale membrelor inferioare. Aceeasi poziție se poate aplica și ridicând copilul din decubit ventral cu o mână pe sub burtă. Aceasta se aplică mai ușor și este foarte eficientă la copii.

a doua categorie conține pozițiile care se referă la folosirea reflexelor tonice ale gâtului. Se așează copilul în diferite poziții care să favorizeze fie flexia, fie extensia membrelor.

hemiplegicul prezintă dificultăți în extensia membrului superior. Astfel, se așează capul rotat spre membrul superior interesat în ușoara extensie, se obține astfel reducerea tonusului pe flexori și rezultatul va fi reeducarea extensiei care sa ve face mai ușor. Uneori rezultatul se obține mai ușor cu rotația inversă a capului, adică spre partea sănătoasă și cu flexia acestuia. Deci, se folosesc reflexele tonice ale gâtului așa cum au fost ele descrise de Magnus.

în decubit dorsal, reflexul tonic labirintic conferă pacientului spasticitatea în extensie manifestată prin rotația capului și a centurii scapulo-humerale cu extensia, adducția și rotația internă a membrului inferior, extensie accentuată a picioarelor. Dacă e prezent și reflexul tonic asimetric, atunci poziția va fi cu capul întors pe o parte, membrul de partea capului întors, cu tonus crescut pe extensori, iar cele de cealaltă parte prezintă tonus scăzut pe extensori și pot fi flectate. În acest caz, poziția reflexinhibitoare este următoarea: capul adus în poziție simetrică, puternic flectat înainte, brațele încrucișate pe piept, astfel încât mâinile să cuprindă umerii opuși ca să contracareze tendința lor de retracție, membrele inferioare sunt flectate din genunchi și articulatia coxo-femurală și sunt abduse. Picioarele se pot mișca liber, fără spasticitate.

pentru eliberarea mișcărilor genunchilor se așează pacientul cu membrele inferioare în extensie, abducție și rotație externă, picioarele fiind în extensie. Se folosesc punctele cheie centrale sau marile articulații, ceea ce va duce la reducerea tonusului muscular și momentul spastic nedorit este usor înlăturat. În fazele târzii ale recuperarii, este suficient să poziționăm numai punctele cheie, adică articulațiile mari, pentru ca membrul să se poata mișca. Efectele acestor pozitii sunt următoarele: mușchii spastici sunt elongați, se va contracara, nu se va permite încercarea de revenire la poziția anormală, vicioasă. Pozițiile trebuie alese cu grijă, trebuie să fie corect gradate, pentru că ulterior pacientul va fi obligat să le adopte singur și să le mențină.

La început, pacientul va opune rezistență, va fi apoi o perioadă de liniște, după care pacientul va adopta singur aceste poziții, tonusul se va normaliza , iar expresia feței pacientului va fi mai relaxată. La început, pozițiile reflex inhibitoare sunt de scurtă durată, când crește tensiunea ele se suprimă și se reiau, moment în care pacientul va fi încurajat să ia singur aceste poziții și să le controleze. Pozițiile devin din ce în ce mai variate, legate pe flexii și extensii, astfel încât să întrerupă șunturile căilor reflexe în mai multe locuri, creându-se posibilitatea formării de șunturi noi. În felul acesta pacientul va învăța să controleze poziția, să o mențină activ, apoi să execute mișcări fără intervenția activității tonice reflexe. Așadar, poziționările reprezintă prima parte a tratamentului, ele însă trebuie să fie urmate de mișcări efectuate din aceste poziții.

Terapeutul trebuie să mențină cu strășnicie aceste poziții, să nu permită mișcarea pacientului, până nu se asigură că mișcarea nu va fi împiedicată de spasticitate. Pentru a-și da seama de acest lucru, el va face pasiv această mișcare, apoi pacientul va executa activ mișcarea fără să miște articulațiile vecine. Deci pacientul va învăța să facă mișcări din pozițiile reflex inhibitoare, în afara acestei poziții, precum și să își controleze echilibrul. Acest lucru se va realiza prin reactivarea reacțiilor posturale integrate la nivel superior în reacțiile integrale de echilibru și în conexiunile lor sinaptice.

Reacțiile de postură se vor promova din toate pozițiile: șezând, în genunchi, patrupedie și ortostatism. Se vor executa împingeri ușoare în toate direcțiile, față, spate, lateral pentru a provoca aceste reacții posturale care se vor întări prin repetiție. Ele au la bază extensia. Din șezând se vor executa presiuni pe umăr, împingeri față, spate și lateral, pacientul va învăța să se redreseze prin ridicarea brațului de partea pe care se execută împingerea. Acest reflex normal de apărare lipsește la pacienții cu paralizie spastică. Mișcările menționate întăresc echilibrul dar și învață pacientul noi mișcări, necesare în diferite activități.

Din poziția în picioare, dacă este împins, va fi invățat să se echilibreze ducând un membru inferior în față, această reacție de echilibru este indispensabilă mersului.

Un alt principiu este de a urmări dezvoltarea neuromotorie normală. Metoda urmărește toate stadiile de dezvoltare:

rostogolirea

târârea

ridicarea în șezând

mersul în patru labe

mersul în genunchi

ortostatismul

mersul independent.

Meritul metodei este acela că nu este o dogmă, ea s-a lăsat influențată și de alte terapii: Kabat, Rood și Peto, acesta din urmă fiind la rândul său preocupat de coordonarea mișcărilor.

S-a încercat desprinderea acestor mișcări din exercițiu șî introducerea lor în cadrul activităților cotidiene necesare pacientului. Pentru ca pacientul să facă față gravitației este necesară dezvoltarea reacțiilor de redresare și echilibru.

N. Robanescu îl citează în cartea sa pe doctorul Bobath care spunea “dați ajutor pentru o viață mai bună, nu exerciții” (N. Robanescu “Reeducarea neuromotorie”, editura medicală, București 1992, p. 154).

3.10. Valorile și părțile vulnerabile ale metodei Bobath

3.10.1. Valorile:

provocarea reflexă a anumitor mișcări

reeducarea reacțiilor de redresare și echilbru

3.10.2. Partea vulnerabilă a metodei:

posturile reflexinhibitoare nu acționează totdeauna așa cum prevede autorul

ele s-au dovedit eficiente mai mult la copilul foarte mic, ori tocmai la acesta ele sunt greu de menținut mai mult de câteva secunde

este greu de explicat și de înțeles cum pot fi ele transferate, eventualele lor câștiguri, din pozițiile reflexinhibitoare în pozițiile funcționale.

Cu toate aceste tare, metoda Bobath este prețioasă și merită să încercăm aplicarea ei în reeducarea și tratarea infirmilor motori cerebrali.

Prin studiul de față vom încerca să aducem un plus la toate aceste considerente, să întărim sau să spulberăm o parte din vulnerabilitațile acestei metode.

În terapia modernă, mai ales în țara noastră, metoda Bobath este destul de puțin folosită tocmai datorita faptului că necesită timp, răbdare și pricepere din partea terapeutului, dar și disponibilitate din partea pacientului.

Tehnica modernă bombardează toate tipurile de terapie cu nenumărate dispozitive și aparate care tind să îndepărteze terapeutul de pacient, noi credem că niciodată toate aceste aparate și sisteme nou create și implementate nu vor înlocui omul, mâinile terapeutului care au un efect demonstrat în realizarea terapiei și în obținerea de rezultate cât mai bune, care vin să amelioreze starea de sănătate fizică și psihică a pacientului.

IV. PROTOCOL DE RECUPERARE A PACIENTULUI HEMIPLEGIC

4.1. Perioada flasca

– posturarea in decubit dorsal cu asigurarea intermitenta a urmatoarelor posturi:

– pozitii reflex inhibitoare care previn configurarea spasticitatii: extensia capului si gatului (10-15 grade), abductia si rotatia externa scapulohumerala de

(45-80 grade), extensia cotului (180 grade), extensie radiocarp (25-30 grade), extensia degetelor si abductia policelui de partea plegica, rotatie inversa pentru centurile scapulara si pelvina.

– posturi care previn retractii capsulare si musculare: abductia si rotatia externa scapulohumerala, flexia/extensia cotului, supinatia antebratului, extensie radiocarp, degete si abductie police de partea plegica. La membrul inferior flexia/extensia, antepulsie si derotare usoara, abductie coxofemurala, extensie/flexie genunchi, flexia dorsala a piciorului paralizat (la 90 grade).

– posturi antideclive ale membrelor inferioare (20 grade) pentru ameliorarea circulatiei venolimfatice, sau ale membrului superior (30 grade) plegic pentru reducerea edemului in caz de algoneurodistrofie.

– posturi care previn fenomenul de hemineglijenta: rotatia capului (45 grade) cu orientarea privirii de partea plegica.

– posturare in decubit lateral de partea sanatoasa

Aceasta previne fenomenul de hemineglijenta, asigura pozitii functionale pentru membrul superior si inferior, previne retractiile musculoligamentare; anteductia umarului, extensie/flexie cot, pozitia intermediara a antebratului, pumnul in semiflexie, degetele si mana la fel; soldul in flexie, genunchii in flexie si piciorul in flexie dorsala.

– postura in decubit lateral de partea paralizata pentru stimularea exteroceptiva si proprioceptiva si antrenarea reflexelor vestibulare.

– pozitionarea sustinuta in sezand cu scop de incarcare pentru bazin, activarea musculaturii trunchiului si antrenarea reactiilor de stabilizare si echilibru.

– mobilizari pasive, antrenament imaginativ de partea plegica.

4.2. Perioada spastica

– pozitii reflex inhibitorii (cele mentrionate anterior), individualizate, alese prin testare succesiva a unghiurilor de posturare articulara, din care se realizeaza optim mobilizarile pasive, pasivo-active si active.

– feedback vizual auditiv permanent in ceea ce priveste spascisitatea si contractia musculara voluntara.

– posturi care previn contractura musculara si retractiile teno-ligamentare (descrise anterior).

– ridicarea progresiva in pozitia sezand cu si fara sustinere exterioara.

– antrenarea transferului de greutate spre hemicorpul plegic.

– antrenarea echilibrului si stabilitatii in pozitiile sezand, prin balansul planului de sustinere, imprimarea unor miscari de propulsie antero-posterioare si latero-laterale, anuntate, apoi neanuntate, cu amplitudine progresiva; contracararea deviatiilor cu risc de cadere.

– verticalizarea cat mai precoce cu si fara sustinere exterioara.

– antrenarea echilibrului si stabilitatii in pozitite ortostatica prin balansul planului de sustinere, imprimarea unor miscari de propulsie antero-posterioara si latero-laterala, anuntate apoi neanuntate, cu amplitudine progresiva; contracararea deviatiilor cu risc de cadere.

Evaluarea se face prin: instrumental activities of daily living according to Fillenbaum, Motor Assessment Scale, Berg Balance Scale, Timed Up-ang-Go Test, grip strength, Modified Ashworth Scale, Trunk Impairment Scale, Motor Assessment Scale (MAS), Sodring Motor Evaluation Scale (SMES), the Berg Balance Scale (BBS) and Barthel Activities of Daily Living (ADL) index.

V. PARTEA SPECIALǍ

5.1. Ipoteza de lucru

Ipoteza lucrării de față pleacă de la premisa că folosind metoda Bobath în tratamentul hemiplegiei cauzată de AVC se pot aduce îmbunătățiri ale schemelor de tratament folosite în această afecțiune. Metoda Bobath aplicată pe pacienți adulți ar putea să reducă spasticitatea, să normalizeze tonusului muscular, să îmbunătățească echilibrul și mersul la această categorie de pacienți.

5.2. Material și metodă de lucru

Studiul s-a efectuat pe un număr de 40 de pacienți internați în Clinica de Neurologie Cluj – Napoca, toți prezentând hemiplegie cauzată de AVC hemoragic și ischemic. Bolnavii au fost selectați din perioada 1 ian 2010 – 31 mai 2010. S-au luat în studio pacienți cu cârste cuprinse între 38 și 45 de ani, bărbați și femei. S-au inclus în lot pacienți care se aflau la primul AVC șî pacienți cu AVC repetat. De asemenea, s-au inclus în lot pacienți cu alte boli ascoiate: diabet zaharat, afecțiuni cardiace, afecțiuni reumatice de difreite tipuri, afecțiuni neurologice degenerative, afecțiuni ale aparatul;ui respirator și digestiv. S-au exclus din studio pacienți cu afecțiuni psihice grave aflate sub tratament psihiatric.

Lotul de pacienți a fost evaluat din punct de vedere anamnetic pentru a se stabili antecedentele familiale și cele personale patologice, existența factorilor de risc în producerea AVC. Factorii au fost desprinși din sicuțiile privind obieciurile alimentare, comportamentul pacienților și ne referim aici la consumul de cafea, alcool, fumat și anticoncepționale orale. Am studiat, de asemenea, condițiile de viată și muncă pentru a include/exclude existența stresului ca factor de risc în producerea AVC. Precizez faptul că diagnosticul și date privind starea pacienților la internare le-am obținut și din studiul foii de observație a pacienților.

Fac încă de la început următoarele precizări: pe pacienții care prezentau spasticitate am aplicat metoda Bobath; pe pacienții cu tulburări de echilibru și de mers am aplicat un program kinetoterapeutic menit să amelioreze echilibrul și mersul; pe pacienții cu tulburări de coordonare am aplicat exerciții pentru îmbunătățirea și refacerea coordonării; pe pacienții cu hipotonii și hipotrofii musculare am aplicat program kinetic de creștere a tonusului și a forței musculare.

Scopul tuturor acestor programe a fost de a ameliora starea funcțională a pacienților, de a-i reintegra cât mai rapid în viața socială și profesională, de a-i reda familiei și de a-i ajuta să se reintegreze cât mai bine în toate aceste structuri.

5.3. Modele de programe kinetoterapeutice în tratamentul hemiplegiei

Toate programele au fost precedate de ecaluarea mobilității și a tonusului muscular prin testing muscular și articular.

5.3.1. Program kinetoterapeutic prin metoda Bobath

Exerciții de încălzire efectuate activ și pasiv

Pacient în decubit dorsal, capul rotat de partea afectată și ușor extins, se execută extensia membrului superior afectat. Se urmărește reducerea tonusului pe flexorii membrului superior și redeucarea extensiei prin îmbunătățirea funcției tricepsului, mușchii secundari fiind flexorii pumnului. Aceștia se relaxează și permit extensia din radiocarp.

Se continuă exercițiul din aceeași poziție, cu atenția concentrată pe flexia și extensia degetelor, pe abducția și adducția acestora, dacă este posibilă. Se urmărește reducerea tonusului pe flexorii degetelor și activarea extensorilor pentru recâștigarea acestei mișcări. Dacă această poziție nu dă rezultate, se recurge la rotarea capului de partea sănătoasă și flexia acestuia. Poziția reflexinhibitoare se alege individualizat.

Pentru membrele inferioare, la care flexia este greu de obținut, acestea fiind poziționate în extensie, se recurge la: flexia puternică a capului, membrele superioare se încurcișează pe torace, cu mâinile pe umerii opuși, astfel, scade tonusul pe extensori și se începe reeducarea flexiei. Membrele inferioare sunt flectate din genunchi și abduse și astfel picioarele se pot mișca liber.

Pacientul în decubit dorsal, mebrul inferior afectat flectat, cu un triunghi ortopedic sub genunchi, în ușoară abducție. Astfel, piciorul se poate mișca liber, indiferent de poziția brațelor. Aceste exercițiu l-am descoperit lucrând cu o pacientă de 39 de ani, J.D., la primul accident vascular hemoragic, care după stabilizare a prezentat spasticitate pe membrul in ferior stâng, în special în regiunea gleznei.

Pentru eliberarea mișcării genunchilor, se așează pacientul în decubit dorsal, membrele inferioare abduse, extinse, în rotație externă, picioarele fiind extinse. Astfel, se reduce tonusul pe cvadriceps, se relaxează pacientul și se începe reeducarea ischiogambierilor care exexută flexia genunchilor. Se repetă mișcarea și se încearcă educarea pacientului să adopte singur această poziție pentru reeducarea flexiei geunchilor. Aceste poziții vor elonga mușchii spastici și nu va fi permisă reluarea poziției vicioase a pacientului. Este foarte important să obținem relaxarea pacientului pentru a-l putea convinge să adopte singur pozițiile reflexinhibitoare și să execute exerciții din ele.

Foarte importante sunt reacțiile posturale și de echilibru ale pacientului. Pacient în șezând, în pat, se vor executa dezechilibrări, anterior, posterior, stânga, drapta, iar pacientului i se va cere să se redreseze, se solicită astfel cocontracția musculaturii flexoare și extensoare a centurii pelviene și se va reeduca echilibrul.

Din șezând la marginea patului se vor imprima mișcări de dezechilibru prin presiune pe umăr, față, spate, stânga, dreapta, pacientul va fi învățat să se redreseze prin ridicarea brațului de partea spre care se execută dezechilibrul. Acest lucru este greu de realizat de partea plegică până când pacientul nu va putea mișca singur acest membru superior, de aceea, la început, el va fi ajutat de kinetoterapeut.

Din ortostatism se va imprima o mișcare de dezechilibru prin presiune pe bazin sau pe omoplat, față, spate, lateral, stânga, dreapta. Pacientul va fi învățat să se redreseze, deplasând membrul inferior în față, spate sau lateral. Acest exercițiu este aplicabil la apcienții care au suficientă stabilitate în ortostatism, scopul este de a le reeduca echilibrul și viteza de reacție necesare mersului.

Prin aceste exerciții se urmărește și reeducarea coordonării și a vitezei în execuția mișcarilor la pacientul hemiplegic.

5.3.2. Program de reeducare a mersului și de coordonare a mișcărilor, reeducarea echilibrului

La pacientul hemiplegic, mersul caracteristic este mersul cosit, de aceea programul va urmări corectarea acestui tip patologic de mers prin repetate exerciții.

Mersul cosit se prezintă astfel: membrul inferior în extensie la nivelul șoldului și genunchiului, piciorul în flexie plantară, execuția pasului se face prin deplasarea membrului prin lateral, fără efectuarea flexiei din genunchi și a flexiei dorsale.

Pacient șezând la marginea patului, va exeuta extensii ale genunchiului în vederea ameliorării funcției cvadricepsului. Se recomandă 10 repetări.

Pacientul șezând la marginea patului va exeuta ridicări pe vâfurile degetelor, 10 repetări.

Aceeași poziție, cu tălpile sprijinite pe sol, va executa flexie dorsală, fără a pierde contacul călcâiului cu solul. Se va activa tibialul anterior. Se recomandă 10 repetări.

Șezând la marginea patului, pacientul va executa flexie din coxo-femurală și din genunchi, cu ridicarea piciorului de pe sol, se va ameliora astfel funcția iliopsoasului și va crește tonusul pe ischiogambieri.

Din poziția șezând, pacientul va executa abducții ale coapselor, cu genunchii flectați, prin deplasarea laterală a membrelor inferioare, revenirea se va face prin adducție. Se va lucra pe tonizarea fesierului mijlociu cu rol deosebit în stabilizarea bazinului care este foarte importantă în timpul mersului, tonizându-se totodata adductorii copasei.

Din ortostatism, cu sprijinul membrelor superioare pe bara patului, pacientul va executa fandări laterale, mai întâi pe membrul inferior afectat, apoi pe cel sănătos. Se lucrează în special pe ischiogambieri, pe fesierul mijlociu, pe adductorii coapsei. Se recomandă 5 repetări pe fiecare membru inferior.

Pacientul va adopta poziția ortostatic㸠cu membrele inferioare apropiate, cu călcâiele la același nivel, pentru a corecta tendința adoptării unor poziții vicioase.

Pacientul va executa pasm corect, cu flexia din genunchiul afectat, aici este foarte importantă corectitudinea pasului. Acest exercițiu se face pentru a corecta mersul cosit specific hemiplegicului.

Mers cu un picior în fața celuilalt, pe o linie dreaptă.

Mers cu pas lateral, care va continua cu mers lateral, cu pas încrucișat.

Mers peste obstacole, aici pacientul va fi atent supravegheat, pentru că riscul de cădere este foarte ridicat.

Distanțele parcurse în timpul acestor exerciții vor fi selectate în funcție de starea pacientului, de momentul zilei și de spațiul în care se desfășoară rogramul terapeutic.

12. Pentru coorodnare, se va alcătui un set de exerciții cu bastonul, cu mingea și cu panglica elastică. Toate exercițiile vor avea drept scop coordonarea cât mai corectă a mișcării. Aceste exerciții se pot executa din șezând sau din ortostatism, urmărind totodată și reeducarea echilibrului.

Numărul de repetări va fi individualizat, ținându-de seama de restantul funcțional al pacientului, la capacitatea ascetuia de a participa la programul de terapie, precum și de dorința sa de a se implica.

Se va respecta progresivitatea, exercițiile vor fi executate de la simplu la complex, programul va fi individualizat, medicul va fi informat în permanență despre starea și progresele pacientului, despre trecerea la o nouă etapă în recuperare. Programul va fi conceput de către kinetoterapeut, însă momentul începerii aplicării acestuia va fi hotărât de către medicul neurolog. În timpul programului, terapeutul va putea folosi mijloace ajutătoare, precum cadru de mers, triunghi ortopedic, baston, minge etc.

5.4. Metode de evaluare utilizate

Pentru evaluarea spasticității, s-a folosit scala lui Ashworth modificată după Bohannon. Alături de aceasta, va fi descrisă și scala lui Tardieu pentru a motiva alegerea scalei lui Ashworth. Am ales scala lui Ashworth pentru că este mai ușor de aplicat și are rezultate mai rapide.

5.4.1. Scala lui Tardieu

Am renuntat la a folosi această scală pentru că unghiul de apariție a spasticității este greu de măsurat, iar comparația în timp este greu de realizat. Ne-am oprit asupra scalei lui Ashworth care este este cel mai des folosită în practica medicală și în publicațiile științifice. Ea constituie “aurul” în ceea ce privește metodele de evaluare a spasticității. Aceasta evaluează spasticitatea într-un mod mai mult calitativ decât cantitativ și are avantajul de a fi mai rapidă și mai ușor de aplicat.

5.4.2. Scala lui Ashworth modificată după Bohannon

Reproductibilitatea pe mai mulți subiect este considerată slabă¸însă pe același subiect este satisfăcătoare, acceptabilă. Aceste scale nu permit studierea influenței “vitezei de întindere” a mușchiului, evaluarea fiind făcută cu o singură viteză, în funcție de examinator.

Pentru evaluarea capacității pacienților de a efectua activitățile cotidine s-a folosit indicele Barthel pentru ADL’uri (Activity Daily Living).

5.4.3. Indexul Barthel

Activitatea:

1. HRǍNIRE (alimentare)

O = incapabil

5 = necesită ajutor pentru tăiere, pentru a întinde untul etc.sau necesită o dietă

modificată

10 = independent

2. ÎMBǍIERE

0 = dependent

5 = independent (sau în duș)

3. ÎNGIRIJIRE

0 = necesită ajutor pentru îngrijirea personală

5 = independent în ceea ce privește îngrijire față/păr/dinți/ ras

4. ÎMBRǍCARE

0 = dependent

5 = necesită ajutor, dar se descurcă singur pe jumătate

10 = independent (inclusiv nasturi, fermoar, șireturi etc)

5. SCAUN

0 = incapabil să se abțină

5 = accident ocazional

10 = stăpânit (capabil să se abțină)

6. URINA

O = incapabil să se abțină sau să urineze singur

5 = accident ocazional

10 = capabil de a se abține

7. UTILIZAREA TOALETEI

0 = dependent

5 = necesită un anumit ajutor, dar poate face câte ceva și de unul singur

10 = independent (îmbrăcare, așezare, ridicare, ștergere)

8. TRANSFER ( PAT – SCAUN ȘI VICEVERSA)

O = incapabil, fără echilibru

5 = necesită ajutor major (fizic, 1,2 persoane), poate sta jos

10 = ajutor minor (verbal sau fizic)

15 = independent

9. MOBILITATE

0 = imobil sau < 50m

5 = nu depinde de un scaun cu rotile, poate să ia curbe, > 50m

10 = umblă cu ajutorul unei persoane (ajutor verbal/fizic) > 50m

15 = independent (dar poate folosi orice ajutor, de ex. un baston) > 50m

10. SCǍRI

0 = incapabil

5 = necesită ajutor verbal/fizic

10 = independent

5.5. Rezultate și discuții

5.5.1. Studiul lotului în funcție de sex, vârstă și factori de risc în producerea de risc AVC

Lotul în studiu a cuprins un număr mai mare de femei (28) și 12 bărbați.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 38-85 ani.

Pacienți mai tineri, între 38-50 ani, au fost numai femei (7).

A doua grupă de vârstă, pacienți între 51-65 ani au fost 5 bărbați și 13 femei.

A treia grupă: 66-85 ani, 7 bărbați și 8 femei.

Grupa de vârstă cea mai reprezentativă a fost grupa pacienților între 51-56 ani, la care AVC’ul s-a produs pe fondul existenței unor boli asociate: diabet zaharat (5 pacienți), afecțiuni cardiace (7), afecțiuni reumatice (spondiloză cervicală și alte tipuri de reumatism, 6 pacienți). În ce privește hipertensiunea arterială, cunoscută drept principală cauză de AVC, toți acești pacienți erau în evidența medicilor de familie și urmau un tratament medicamentos în vederea controlării acesteia.

Grupa pacientelor tinere este extrem de importantă pentru aplicarea programului de terapie pe baza metodei Bobath. La această grupă de vârstă s-au obținut cele mai bune rezultate și cea mai bună colaborare din partea pacientelor. De menționat că la această grupă de vârstă, factorul de risc principal în producerea AVC era stresul. La acesta s-au asociat hipertensiunea arterială, anticoncepționaele orale (2 paciente). În ce privește hipertensiunea, era prezentă la toate pacientele, dar doar 2 dintre ele erau în evidență și urmau un tratament în acest sens. În ce privește diabetul zaharat, o singură pacientă prezenta această afecțiune în antecedente.

Grupa pacienților între 66-85 ani este reprezentativă prin faptul că toți pacienții avea unul sau mai mulți factori de risc, hipertensiunea arterială regăsindu-se pe foile de observație ale întregului grup, toți luați în evidență și cu tratament. Toate femeile din acest lot aveau diverse forme de reumatism, artrozele fiind cel mai des întâlnite. Cu pacienții din acest grup s-a lucrat cel mai greu prin metoda Bobath, problema principală fiind cooperarea, dorința de a se implica în programul de recuperare. În privința acestui grup, s-a ridicat încăo problemă și anume aceea a afecțiunilor psihice (depresie, demență), forme ușoare, dar care au îngreunat mult procesul de recuperare și care au făcut imposibilă aplicarea metodei Bobath. Avem aici în vedere, în special, 2 femei și 3 bărbați la care am reușit doar să efectuez posturile reflexinhibitoare, dar m-am văzut nevoită să le mențin manual, neprimind din partea lor nici un fel de spirjin. Am aplicat deci posturile pentru a preveni retracturile și contracturile musculare care ar fi putut apărea în faza spastică a hemiplegiei pe parcursul perioadei de studiu. Nici unul dintre ei nu a ajuns la faza spastică a hemiplegiei. Pe acest minilot, am lucrat pasiv pe baza posturilor și a exercițiilor pasive de mobilizare a articulațiilor pentru prevenirea pozițiilor vicioase. Am acordat atenție prevenirii escarelor prin schimbarea la intervale de 2-3 h a poziției pacientului în pat, prin tapotaj paravertebral, pentru a preveni pneumoniile și a favoriza eliminarea secrețiilor bronșice. De asemenea, am acordat atenție activării circulației la acest nivel, pentru a menține musculatura paravertebrală în stare cât mai bună.

5.5.2. Situația lotului de studiu în ce privește numărul și tipul AVC’urilor

5.5.2.1. Numărul

grupa A: 38-50 ani – 7 paciente la primul AVC

grupa B: 51-65 ani – toți bărbații erau la primul AVC, iar femeile: 5 au mai avut un AVC, iar 8 au fost la primul AVC

grupa C: 66-85 ani – 5 bărbați și 2 femei primul AVC, 6 femei și 2 bărbați au mai avut unul sau mai multe AVC în antecedentele personale patologice

5.5.2.2. Tipul

Din acest punct de vedere, majoritatea pacienților au avut AVC ischemic (32 pacienți, din care 23 femei și 9 bărbați) și doar 8 dintre ei au avut AVC hemoragic (din care 5 femei și 3 bărbați).

Repartizarea pe grupe este următoarea: o femeie în grupa 38-50 ani – AVC hemoragic, 4 femei din grupa 66-85 ani – AVC hemoragic, 3 bărbați în grupa 66-85 ani – AVC hemoragic, iar în ce privește AVC ischemic, situația pe grupe de vârstă se prezintă astfel: 38-50 ani – 6 femei, 51-65 ani – 13 femei și 9 bărbați, 66-85 ani – 4 femei.

Numărul femeilor cu AVC hemoragic este mai mare decât cel al bărbaților, un rol foarte important având aici hipertensiunea arterială instalată la femei dupămenopauză și faptul că stresul are un impact mai puternic asupra femeilor decât asupra bărbaților.

Bărbații sunt mai predispuși la AVC ischemic, incriminat fiind, în cazul lor, în special fumatul, care favorizează ATS, îngreunând atât circulația generală, cât și circulația cerebrală.

5.5.3. Situația lotului de studiu din punctul de vedere al efecutării ADL’urilor

Hemiplegia afectează atât viața profesională și socio-familială a pacienților, cât și activitățile lor zilnice. Vom prezenta, în cele ce urmează, rezultatele studiului:

1. HRǍNIRE (alimentare)

O = incapabil: grupa A – nici o persoană, grupa B – 2 (un bărbat și o femeie), grupa C – 7 (2 bărbați și 5 femei)

5 = necesită ajutor pentru tăiere, pentru a întinde untul etc.sau necesită o dietă modificată: grupa A – 5 persoane, grupa B – 15 (3 bărbați și 12 femei), grupa C – 8 (5 bărbați și 3 femei)

10 = independent: grupa A – 2 persoane, grupa B – 1 (un bărbat), grupa C – nici o persoană

Majoritatea s-au dovedit dependenți de o formă de ajutor, parțială sau totală, ajutor acordat fie de personalul specializat, fie de familie. Această dependență s-a dovedit a fi extrem de demoralizantă pentru pacienți, ei necesitând numeroase încurajări și consiliere psihologică.

2. ÎMBǍIERE

0 = dependent: grupa A – 4 femei, grupa B – 14 (4 bărbați și 10 femei), grupa C – 14 (7 bărbați și 7 femei)

5 = independent (sau în duș): grupa A – 3 femei, cu mențiunea că acest lucru a fost posibil doar la duș; pacientele au manifestat teama de a manifesta vana, simțind nesiguranță la intrarea și ieșirea din vană, grupa B – 4 (un bărbat și 3 femei), grupa C – 1 femeie

3. ÎNGIRIJIRE

0 = necesită ajutor pentru îngrijirea personală: grupa A – 3 femei, grupa B – 10 persoane (2 bărbați și 8 femei), grupa C – 13 (7 bărbați și 6 femei)

5 = independent în ceea ce privește îngrijire față/păr/dinți/ ras: grupa A – 4 femei, grupa B – 8 persoane (3 bărbați și 5 femei), grupa C – 4 (2 bărbați și 2 femei)

La grupa C s-a manifestat un dezinteres total față de acest aspect, am întâmpinat la o parte dintre pacienți refuzul de a se preopcupa de propria îngrijire.

4. ÎMBRǍCARE

O altă problemă cu care pacientul se confruntă în fiecare zi, a necesitat o privire atentă deoarece familia sau personalul de îngrijire au manifestat adesea lipsă de tact și de răbdare cu pacienții, ceea ce m-a făcut să îmi dau seama mai greu ce anume poate și ce nu poate să facă fiecare pacient. Situația se prezintă astfel:

0 = dependent: grupa A – o femeie, grupa B – 2 persoane (un bărbat și o femeie), grupa C – 2 (o femeie și un bărbat)

5 = necesită ajutor, dar se descurcă singur pe jumătate: grupa A – 5 femei, grupa B – 14 persoane (10 femei și 4 băbați), grupa C – 13 (7 femei și 6 bărbați)

10 = independent (inclusiv nasturi, fermoar, șireturi etc): grupa A – o femeie, grupa B – 2 femei, grupa C – nici o persoană

Problema necesităților fiziologice este o problemă delicată la care am avut nevoie de ajutorul pacienților și a tuturor celor din jurul lor. La început, am întâlnit pacienți care au ezitat să-mi răspundă la aceste întrebări, a fost nevoie să formulez și să reformulez întrebările cu multă răbdare, până am obținut răspunsurile necesare. Situația a fost următoarea:

5. SCAUN

0 = incapabil să se abțină: grupa A – nici o persoană, grupa B – 2 persoane (un bărbat și o femeie), grupa C – 7 (3 bărbați și 4 femei)

5 = accident ocazional: grupa A – 2 femei, grupa B – 11 (2 bărbați și 9 femei), grupa C – 8 (4 bărbați și 4 femei)

10 = stăpânit (capabil să se abțină): grupa A – 5 femei, grupa B – 5 (2 bărbați și 3 femei), grupa C – nici o persoană

6. URINA

0= incapabil să se abțină sau să urineze singur: grupa A – o femeie, grupa B – 9 persoane (3 bărbați și 6 femei), grupa C – 10 (5 bărbați și 5 femei)

5 = accident ocazional: grupa A – 2 femei, grupa B – 7 (2 bărbați și 5 femei), grupa C – 5 (2 bărbați și 3 femei)

10 = capabil de a se abține: grupa A – 4 femei, grupa B – 2 femei, grupa C – nici o persoană

7. UTILIZAREA TOALETEI

0 = dependent: grupa A – nici o persoană, grupa B – 5 persoane (2 bărbați și 3 femei), grupa C – 7 (4 bărbați și 3 femei)

5 = necesită un anumit ajutor, dar poate face câte ceva și de unul singur: grupa A – 3 femei, grupa B – 8 femei, grupa C – 7 (3 bărbați și 4 femei)

10 = independent (îmbrăcare, așezare, ridicare, ștergere): grupa A – 4 femei, grupa B – 5 persoane (2 femei și 3 bărbați), grupa C – o femeie

Aici am avut nevoie de ajutorul personalului de îngrijire și de membrii familie, de la care am obținut cea mai mare parte din informații.

8. TRANSFER ( PAT – SCAUN ȘI VICEVERSA)

0 = incapabil, fără echilibru: grupa A – nici o persoană, grupa B – un bărbat, grupa C – 6 (3 femei și 3 bărbați)

5 = necesită ajutor major (fizic, 1,2 persoane), poate sta jos: grupa A – 2 femei, grupa B – 4 persoane (3 femei și un bărbat), grupa C – 3 (2 femei și un bărbat)

10 = ajutor minor (verbal sau fizic): grupa A – 3 femei, grupa B – 10 persoane (8 femei și 2 bărbați), grupa C – 4 (2 femei și 2 bărbați)

15 = independent: grupa A – 2 femei, grupa B – 3 persoane (2 femei și un bărbat), grupa C – 2 (o femeie și un bărbat)

În ce privește transferurile, mi-a fost greu să mă orientez deoarece nu am avut la dispoziție suficiente mijloace de realizare a transferului.

9. MOBILITATE

0 = imobil sau < 50m: grupa A – nici o persoană, grupa B – 4 persoane (un bărbat și 3 femei), grupa C – 7 (3 bărbați și 4 femei)

5 = nu depinde de un scaun cu rotile, poate să ia curbe, > 50m: grupa A – 2 femei, grupa B – 6 persoane (2 bărbați și 4 femei), grupa C – 3 (un bărbat și 2 femei)

10 = umblă cu ajutorul unei persoane (ajutor verbal/fizic) > 50m: grupa A – 3 femei, grupa B – 6 persoane (un bărbat și 5 femei), grupa C – 4 (3 bărbați și o femeie)

15 = independent (dar poate folosi orice ajutor, de ex. un baston) > 50m: grupa A – 2 femei, grupa B – 2 persoane (un bărbat și o femeie), grupa C – o femeie

10. SCǍRI

0 = incapabil: grupa A – o femeie, grupa B – 6 persoane (2 bărbați și 4 femei), grupa C – 9 (3 bărbați și 6 femei)

5 = necesită ajutor verbal/fizic: grupa A – 3 femei, grupa B – 7 persoane (2 bărbați și 5 femei), grupa C – 4 (3 băbați și o femeie)

10 = independent: grupa A – 3 femei, grupa B – 5 persoane (un bărbat și 4 femei), grupa C – 2 (un bărbat și o femeie)

Putem concluziona că hemiplegia afectează capacitatea pacienților de a se autoservi și autoîngriji, în mod surprinzător. Deși ne-am aștepta ca unele activități să le poată realiza, practica și declarațiile pacienților ne contrazic. O altă categorie de activități care par irealizabile se dovedesc a fi ușor de realizat de către unii pacienți. Așadar, capacitatea de a se descurca în situațiile reale de viață este afectată la această categorie de pacienți în mod diferit, de la individ la individ, de aici și necesitatea individualizării programului de recuperare.

5.5.4. Situația lotului de studiu din punctul de vedere al tonusului muscular

Am făcut această analiză pe baza scalei Ashworth pentru a-i detecta pe acei pacienți la care hemiplegia se află în stadiul spastic, deoarece pe asceastă categorie de pacienți mi-am propus să aplic metoda Bobath. Doresc, în studiul de față, să evidențiez avantajele și dezavantajele aplicării metodei Bobath pe pacientul adult hemiplegic.

Menționez că din totalul pacienților aflați în lotul de studiu, doar 16 au evoluat spre stadiul spastic al hemiplegiei. Acești pacienți face parte din grupele A și B. Nici un pacient din grupa C nu a evoluat spre spasticitate.

Restul pacienților, adică 3 din grupa B și toți pacienții din grupa C, au prezentat o hipotonie de diferite grade, ceea ce m-a determinat ca pe acești pacienți să aplic mobilizări pasive și masaj în mod deosebit și doar în mod excepțional am reușit activări pe diferite grupe musculare izolate.

Pe pacienții din tabelul de mai sus, evaluați cu ajutorul scalei menționate, care s-au încadrat la nivelul 0 (tonus muscular normal), am lucrat mai mult pe reeducarea echilibrului și mersului.

Pe pacienții în stadiul flasc, programul de recuperare s-a aplicat timp de 15 zile, adică pe perioada internării lor în Clinica de Neurologie.

În ce-i privește pe pacienții cu spasticitate, situația este următoarea: cei 3 bărbați au refuzat colaborarea efectivă cu kinetoterapeutul în privința aplicării metodei Bobath, invocând faptul că posturile adoptate li se par incomode, imposibil de menținut și de lucrat din ele. Un alt motiv invocat a fost durerea, acești pacienți afirmând că posturile le provoacă durere, făcând mobilizarea imposibilă. În această situație, am aplicat metoda Bobath doar pe pacienți de sex feminin, din grupele de vârstă A și B.

Programul a fost aplicat timp de 30 de zile, timp în care o parte din paciente au învățat să adopte singure posturile și să inițieze mișcări din aceste poziții.

Celelalte paciente din grupa B au refuzat colaborarea, invocând durerea, bolile asociate, starea psihică și condițiile de lucru din clinică.

Din lotul de studiu, cele mai bune rezultate s-au obținut cu pacienta J.D. (39 ani), care, după 30 de zile, prezenta un tonus muscular normal și cu pacienta C.S. (49 ani), care a fost extrem de receptivă, deși la început a prezentat o afazie motorie, ceea ce a făcut destul de dificilă colaborarea inițială. Ulterior, afazia a devenit expresivă, iar rezultatele aplicării programului au fost excelente. După 15 zile de program kinetic, bazat pe metoda Bobath, aplicat intensiv, s-a recuperat tonusul pe membrul inferior, mersul a devenit posibil fără sprijin, iar după 30 de zile s-a recuperat până la nivelul 1 și tonusul pe membrul superior, pacienta fiind capabilă să se alimenteze și să se autoîngrijească.

Situația lotului de studiu după 30 de zile de program kinetic pe baza metodei Bobath a fost următoarea:

Ameliorarea tonusul la pacientele pe care s-a aplicat metoda Bobath a dus implicit și la ameliorarea capacității de efectuare a ADL’urilor. Situația lotului martor, adică a pacienților care, din diferite motive, au refuzat aplicarea metodei Bobath este prezentată ma jos. Menționez faptul că acești pacienți face parte toți din grupa B de vârstă.

La acest lot, ameliorarea a fost mai puțin vizibilă decât la lotul la care s-a aplicat metoda Bobath. În ce privește efectuarea ADL’urilor, nu s-au observat ameliorări semnificative la lotul martor. Exemplu: S.A. (62 ani) afirmă că are în continuare nevoie de ajutor când se alimentează, când se îmbracă, la folosirea toaletei, la transfer, la deplasare; O.M. (57 ani) afrimă că a făcut progrese mici în ce privește deplasarea pe distanțe reduse și îmbrăcat, mai având încă de recuperat capacitatea de a se alimenta.

CONCLUZII

AVC este o afecțiune invalidantă cu o frecvență din ce în ce mai mare în zilele noastre.

AVC este a doua cauză de mortalitate, după bolile neoplazice.

AVC efectează din ce în ce mai mulți pacienți tineri.

Din punct de vedere al sexului, AVC este la fel de frecvent la ambele sexe.

În rândul tinerilor, este mai frecvent la femei deoarece impactul stresului asupra lor este mai ridicat, adăugându-se de asemenea consumul de anticoncepționale orale.

Dintre factorii de risc, o pondere tot mai ridicată o au: stresul, hipercolesterolemia, ateroscleroza, afecțiunile cardio-vasculare, fumatul, consumul de toxice, în general și consumul de alcool.

În tratarea hemiplegiei, ca și principală consecință a AVC, o pondere din ce în ce mai mare o are tratamentul de recuperare bazat pe kinetoterapie, precum și pe alte metode fizicale, cum ar fi masajul, electroterapia, hidroterapia și hidrokinetoterapia.

Metoda Bobath, așa cum a fost descrisă de autorii ei, este greu de aplicat la pacienții adulți. Este greu de aplicat la persoanele de peste 65 ani, la care, de cele mai multe ori, există boli asociate care îi împiedică să adopte pozițiile reflexinhibitoare.

Unui singur kinetoterapeut îi este dificil să mențină în același timp poziția reflexinhibitoare a pacientului și să efectueze mobilizări din ea. Are nevoie de ajutor, ceea ce de multe ori este greu de obținut.

Pacienții cu boli psihice nu pot fi cooptați în programele de kinetoterapie prin metoda Bobath deoarece ei devin suspicioși, nu au răbdarea necesară și nici capacitate de înțelegere.

Femeile sunt mai receptive, mai cooperante, dornice de a se implica în programul kinetoterapeutic.

Posturile reflexinhibitoare le provoacă pacienților disconfort și durere, ceea ce duce la refuzul de a colabora.

După aplicarea metodei Bobath, s-a observat o ameliorare, atât a tonusului muscular, cât și a capacității de efectuare a ADL’urilor.

Modalitățile de aplicare sunt dificil de găsit la pacientul adult, atât datorită dimensiunilor acestuia, cât și datorită deteriorării progresive a organismului.

Se evidențiază necesitatea individualizarea aplicării metodei Bobath în funcție de starea fizică și psihică a pacientului.

Metoda Bobath este greu de aplicat la pacienții afazici și la cei cu AVC în repetiție, la care apar semnele demenței.

În final, menționăm că metoda Bobath este dificil de aplicat pe pacientul adult, iar rezultatele nu sunt la fel de spectaculoase ca cele obținute pe pacienți copii. Există însă și excepții, precum cele descrise în studiul de față, care ne dau speranțe viitoare. Poate cu un mai bun antrenament al kinetoterapeuților pe aplicarea metodei Bobath, în viitor lucururile se vor schimba.

ANEXǍ – Lista abrevierilor folosite

ADL – activities of daily living

AIT – atac ischemic tranzitor

AVC – accident vascular cerebral

C5 – cervicală 5

CT – computer tomograf

EKG – electrocardiogramă

HTA – hipertonie arterială

IRM – imagistică prin rezonanță magnetică (sau RMN – rezonanță magnetică nucleară)

LCR – lichid cefalo-rahidian

SNC – sistem nervos central

BIBLIOGRAFIE

Kori-Calomfirescu,Ștefania, Kori-Mercea,Marilena – Afazia și accidentele vasculare cerebrale, ed. Casa Cărții de Știință, 1996, p. 35-39

Kori-Calomfirescu,Ștefania – Factori de risc în accidentul vascular cerebral, ed. Casa Cărții de Știință, 1993, p. 20-136

Marcovici H., Zolog A. – Accidentele vasculare cerebrale. Clinică și terapie. ed. Facla, Timișoara, 1990, p. 162-176

Kreindler,Arthur – Agnozii și apraxii, ed. RSR, București, 1977, p. 68-72

Kori-Calomfirescu,Ștefania, Fischer,Theodor, Moca,Olimpia – Recuperarea bolnavilor cu accidente cerebrale vasculare, ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2004, p.17-207

Kori-Calomfirescu,Ștefania – Neurologie practică, ed. Casa Cărții de Știință, 1999

Bonnyaud,Celine, Terrat,Philippe, Pradon,Didier, Dr. Bensmail Djamel, Dr. Roche Nicolas, Pr. Bussel Bernard – KS (Kinesitherapie Scientifique), no. 507, Fevrier, 2010 – Evaluations clinique et instrumentale de la Spasticite et de la ses Repercurssions, p. 9-11

Dr. Onac Ioan – Masajul medical, ed. Medicala Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2009

Ionescu N. Adrian – Gimnastica medicală, ed. All, București, 1994, p. 89-127

Obreja V. Teodor – Hematomul intracerebral primar, ed. Junimea, Iași, 1980, p. 190-193

Robanescu N. – Reeducarea neuro-motorie, ed. Medicală, București, 1992, 9. 146-155

Gjelsvik, Bente E. Bassoe – The Bobath Concept in Adult Neurology, Thieme, Stuttgart – New York

The Barthel Index, www.strokecenter.org

L. Pop și colaboratori – Evaluare clinică articulară și musculară, Ed. Medicală, Cluj, 2002

L. Pop – Curs Balneofizioterapie și recuperare medicală, Tipografia UMF, Cluj, 1994

T. Sbenghe – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București, 1987

T. Sbenghe – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, București, 1999

I. Kiss – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, București, 1999

T. Dinculescu și colaboratori – Balneofizioterapie (Manual pentru școli tehnice și sanitare), Ed. Medicală, București, 1963

A. Ionescu – Masajul, Ed. All, București, 1994

Ion Dan Aurelian Nemeș, Armand Gogulescu, Marius Jurca – Masoterapie. Masaj și tehnici complementare, Ediția a II-a, revizuită și completată, Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara, 2001