CONSIDERAȚII TEHNICE ȘI REZULTATE FUNCȚIONALE ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ȘOLD NECIMENTATĂ FOLOSIND STEMURI FEMURALE SCURTE PRIN TEHNICI MINIM-INVAZIVE [310505]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” [anonimizat]:

PROF. UNIV. DR. G-RAL(r) BARBILIAN ADRIAN GHEORGHE

DOCTORAND: [anonimizat]. MARIUS MOGA

BUCUREȘTI

2016

[anonimizat] 10 ani, alcătuind o [anonimizat]. Pot spune că nu a [anonimizat] a unei anumite intervenții chirurgicale ci și recuperarea completă funcțională a pacientului. Aceasta a fost o preocupare permanentă a colectivului de a [anonimizat]. [anonimizat], concretizate în brevete de invenție. Mulțumesc echipei de tineri rezidenți și în special Dr. [anonimizat] a fost alături de noi în toți acești ani și pe care sunt convins că am reușit să-i pregătim la cel mai înalt nivel profesional.

De asemenea doresc să mulțumesc familiei mele ([anonimizat], Mihai) care a avut răbdarea și înțelegerea de care am avut nevoie pentru a putea duce la final acest proiect.

[anonimizat] a [anonimizat]-[anonimizat] (INNOVA-Bruxelles-2015, PROINVENT-Cluj-2016).

2

CUPRINS

A. [anonimizat]………………7 1.1. [anonimizat]……………..……………………………………….7 1.1.1. Osteologie……………………………………………………………………………7

1.1.2. [anonimizat]…………………………………………………………9

1.1.3. Musculatura bazinului și coapsei………………………………………………..….10

1.1.4. Vascularizația șoldului………………………………………………………………14

1.1.5. Inervația șoldului……………………………………………………………………17

1.2. [anonimizat]…………………………………………………19

1.2.1. Generalități………………………………………………………………………….19

1.2.2. Biomecanica statică…………………………………………………………………22

1.2.3. Biomecanica dinamică………………………………………………….…………..22

1.2.4. Biomecanica șoldului protezat………………………………………………………23

[anonimizat] A [anonimizat]…………….…………………….27

2.1. Tehnici clasice de abord al articulației șoldului………………………….………………27 2.1.1. Abordul anterior………………………………………………….…………………27

2.1.2. [anonimizat]………………………………………………………………27

2.1.3. Abordul lateral………………………………………………………………………30

2.1.4. Abordul posterior……………………………………………………………………31

2.1.5. Abordul medial………………………………………………………………………32 2.2. [anonimizat]……………………..………….33 2.2.1. Generalități………………………………………………………………………….33

2.2.2. [anonimizat]…………………………………………………….34

2.2.3. [anonimizat]………….…………..38

2.2.4. Abordul lateral minim-invaziv cu pacientul în decubit dorsal………..……………40

2.2.5. Abordul posterior minim-invaziv……………………………………….…………..41

STEMURILE FEMURALE SCURTE (short femoral stems)………………….…………45

3.1. Generalități…………………………………………………………………….…………45

3.2. Clasificarea stemurilor femurale scurte……………………………………….…………48

3.3. Biomecanica stemurilor femurale scurte…………………………………………………58

3.4. Studii anterioare pe diverse stemuri femurale scurte…………………………………….61

3

B. PARTEA SPECIALĂ

CONSIDERAȚII TEHNICE PRACTICE ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ȘOLD…

……………………………………………………………………………………………………71

4.1. Scorurile funcționale ale șoldului……………………………………………..…………71

4.1.1. Scorul Harris……………………………………………………………..…………71

4.1.2. Scorul Oxford………………………………………………………………….……73

4.1.3. Scorul WOMAC…………………………………………………………………….74

4.2. Planning-ul preoperator………………..…………………………….…………………..75

4.2.1. Evaluarea clinică preoperatorie…………..…………………………………………75

4.2.2. Examenele paraclinice și de laborator………………………………………………76

4.2.3. Stabilirea diagnosticului……………………………………….……………………77

4.2.4. Pregătirea preoperatorie……………………………………….……………………80

4.2.4.1. Planning radiologic………………………………………………..……………80

4.2.4.2. Alegerea stemului femural………………………………………..……………85

4.2.4.3. Alegerea abordului chirurgical…………………………………………………87

4.2.4.4. Măsurători și marcaje……………………………..……………………………87

4.2.4.5. Pregătirea propriu-zisă preoperatorie a bolnavului………………..…………..90 4.3. Artroplastia totală de șold necimentată- tehnică operatorie………………………………90 4.3.1. Principalii timpi operatori ……………………………….…………………………90

4.3.2. Controlul intraoperator al poziționării stemului femural……………………………94

4.3.3. Controlul intraoperator al alungirii ………………………………….……………..96

4.3.4. Controlul mobilității și stabilității șoldului protezat…………………..……………97 4.4. Program de recuperare imediat postoperator……………………………………………97

REZULTATE FUNCȚIONALE DUPĂ UTILIZAREA STEMURILOR FEMURALE SCURTE PRIN TEHNICI MINIM-INVAZIVE………………………………………………99

5.1. Importanța subiectului de cercetare………………………………………………………99

5.2. Ipotezele de lucru………………………………………………………………….……110

5.3. Obiectivele studiului……………………………………………………..……………..110

5.4. Materiale și metode………………………………………………..……………………110

5.4.1. Materiale……………………………………………………………….…………..110

5.4.2. Metoda de lucru…………………………………………………………………….112

5.5. Rezultatele studiului de cercetare……………………………………………………….116

5.5.1. Caracterizarea globală a loturilor…………………………………….……………116

5.5.2. Rezultatele obținute în urma analizei datelor preoperatorii………………………..123

5.5.2.1. Analiza datelor preoperatorii ale pacienților din Lotul 1………….…………123

4

5.5.2.2. Analiza datelor preoperatorii ale pacienților din Lotul 2………….…………126

5.5.2.3. Analiza datelor preoperatorii ale pacienților din Lotul 3………….………….128

5.5.2.4. Analiza datelor preoperatorii ale pacienților din Lotul 4……………….……130

5.5.3. Rezultatele obținute în urma analizei datelor intraoperatorii………………………132

5.5.3.1. Analiza datelor intraoperatorii ale pacienților din Lotul 1……………………132

5.5.3.2. Analiza datelor intraoperatorii ale pacienților din Lotul 2……………………139

5.5.3.3. Analiza datelor intraoperatorii ale pacienților din Lotul 3……………………144

5.5.3.4. Analiza datelor intraoperatorii ale pacienților din Lotul 4……………………149

5.5.4. Rezultatele obținute în urma analizei datelor postoperatorii…………………..…..154

5.5.4.1. Analiza datelor postoperatorii ale pacienților din Lotul 1……………………154

5.5.4.2. Analiza datelor postoperatorii ale pacienților din Lotul 2……………………154

5.5.4.3. Analiza datelor postoperatorii ale pacienților din Lotul 3……………………155

5.5.4.4. Analiza datelor postoperatorii ale pacienților din Lotul 4………… …………155

5.6. Discuții…………………………………………………………………………………..156

GHID PRACTIC DE UTILIZARE A STEMURILOR FEMURALE SCURTE ………159 6.1. Indicațiile stemurilor femurale scurte……………………………………………..……159

6.2. Contraindicațiile stemurilor femurale scurte………..…………………………….……161

6.3. Algoritm practic de utilizare a stemurilor femurale scurte……………………..………162

RECOMANDARI PENTRU PROGRAMUL NAȚIONAL DE ENDOPROTEZARE A

ȘOLDULUI……………………………………………………………………………………169

CONCLUZII………………………………………………………………………………..171 BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………….…174 LUCRĂRI PUBLICATE……………………………………………………..………………182

5

A. PARTEA GENERALĂ

6

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA ARTICULAȚIEI COXO-FEMURALE. 1.1. Anatomia articulației coxo-femurale.

1.1.1. Osteologie.

Articulația coxo-femurală este o articulație sferică (diartroză sferoidală), complexă din punct de vedere biomecanic și structură tridimensională, ce face parte din centura pelviană (1,2). Prin intermediul ei se face transferul forțelor de sprijin din membrul pelvin către bazinul osos și mai departe către coloana vertebrală. Coxalul este un os lat, complex, alcătuit din trei oase distincte, sudate între ele după vârsta pubertății, iar până la acea vârstă unite prin cartilaje de creștere: ilion, ischion și pubis (Fig. 1). Ramurile ischionului și cele ale pubisului se unesc și delimitează gaura obturatorie (Fig.1).

Fig. 1: Aspectul tridimensional al bazinului osos.

Fața laterală a coxalului prezintă în partea superioară 3 fosete fesiere delimitate de 2 creste pe care au originea de inserție cei trei mușchi fesieri: mare, mijlociu și mic (2,3,9). Cavitatea acetabulară reprezintă o cavitate aproape hemisferică situată la jumătatea feței laterale, acoperită parțial de carilaj (fața lunată), prezentând o zonă centrală numită fosetă acetabulară. Foseta acetabulară reprezintă zona de inserție a ligamentului rotund (2,9). Gaura obturatorie, acoperită de membrana obturatorie, se află în partea inferioară a feței laterale; superior prezintă șanțul obturator, ce se transformă în canal obturator, prin care trec nervul, artera și vena obturatoare (1,2,3); pe marginea inferioară se inseră mușchii obturator extern, adductor mare, adductor scurt, adductor lung și mușchiul gracilis; pe marginea posterioară se inseră mușchiul pătrat femural, iar inferior de acesta se continuă inserția mușchiului adductor mare (2,3).

Fața medială prezintă fosa iliacă, ce corespunde aripii iliace, cu inserția mușchiului iliac; posterior de fosa iliacă se află fața auriculară, ce se articulează cu sacrul formând articulația sacro-iliacă (4,5).

Marginea superioară corespunde crestei iliace care prezintă: o margine externă, pe care se inseră fascia lata, tractul iliotibial și mușchiul tensor al fasciei lata. Marginea inferioară este formată din marginea inferioară a ramurii ischionului și a ramurii inferioare a pubisului (4,5).

7

Pelvisul osos are forma unui trunchi de con cu baza mare orientată superior (Fig 1). Acesta prezintă o strâmtoare sau circumferință superioară, o circumferință inferioară, o suprafață exterioară și una interioară (1,2,6). Înclinația pelvisului (bascularea anterioară) este reprezentată de unghiul format de planul oblic al strâmtorii superioare cu planul orizontal al acesteia, având valoarea de 50-60ș. În ortostatism, promontoriul proemină anterior, iar greutatea trunchiului este transmisă, prin sacru și oasele iliace, membrelor inferioare. În poziția șezând, planul strâmtorii superioare este aproape orizontal, iar proeminența promontoriului față de coloană vertebrală, mai redusă (6,9). Înclinația pelvisului, care ține de poziția normală a corpului, este în echilibru labil. Prin ridicarea brațului pârghiei, reprezentat de simfiza pubiană, înclinația se micșorează, și invers, se mărește când aceasta coboară. Concomitent se micșorează sau se mărește lordoza coloanei lombare. Menționăm că poziția peretelui posterior al trunchiului și a abdomenului modifică și ele înclinația pelvisului. Înclinația posterioară a pelvisului are o libertate de 13-20ș, dincolo de această limită ea fiind puternic frânată de ligamentul ilio-femural. În decubit dorsal, unghiul de înclinație ajunge la 45ș (4,6,9).

Femurul este un os lung, ce formează scheletul coapsei. Pe fața medială a trohanterului mare se găsește foseta trohanteriană (piriformă), unde se inseră mușchiul obturator extern și mușchiul piriform, iar în partea antero-superioară se inseră tendonul comun al mușchilor obturator intern, gemen superior și gemen inferior (3,9). Diafiza femurului prezintă: fața anterioară (convexă, netedă, constituind inserția mușchiului vast intermediar) și fețele posterioare (laterală și medială, despărțite de linia aspră). Linia aspră se trifurcă superior: linia de trifurcație laterală (merge spre fața posterioară a marelui trohanter și formează tuberozitatea fesieră), linia mijlocie (numită și linie pectineală, pe care se inseră mușchiul pectineu) și linia de trifurcație medială (se continuă anterior cu linia intertrohanteriană) (Fig.2). Inferior linia aspră se bifurcă, cele două ramuri de bifurcație delimitând fosa poplitee (3,9).

Fig. 2: Aspectul anterior și posterior al femurului.

8

Extremitatea proximală a femurului este alcătuită din capul femoral, colul femoral și zona trohanteriană. Foarte importantă este structura osoasă la acest nivel și anume: țesutul osos spongios este foarte bine reprezentat la nivel trohanterian, la nivelul colului si capului femoral, având o orientare trabeculară formând travee osoase care pleacă de la nivel tohanterian pâna la nivel cefalic intersectându-se la nivelul centrului capului femoral (densitate osoasă si rezistență crescută); țesutul osos compact este mai slab reprezentat la nivelul trohanterului (zonă frecventă de fractură) sau la nivelul colului femoral (compactă subțire, cu o concentrare de substanță osoasă la nivelul stâlpului medial (pintenele Merkel sau calcar) supus unor puternice forțe de compresiune (9).

1.1.2. Aparatul capsulo-ligamentar.

Articulația coxo-femurală este o diartroză sferoidală, cu o conducere ligamentară. Aceasta prezintă două fețe articulare: capul femurului (convex, reprezintă 2/3 dintr-o sferă și este acoperit de cartilaj; conține foseta capului pentru inserția ligamentului rotund, aceasta nu are cartilaj), acetabulul și labrul acetabular (fibrocartilaj inelar inserat pe marginea acetabulului; la incizura acetabulului, fibrocartilajul trece peste ea și o transformă într-un orificiu; se formează astfel ligamentul transvers al acetabulului; prin orificiu trec artera și vena ligamentului rotund) (6,9). Ligamentul transvers reprezintă o structură importantă în displaziile congenitale de șold, el fiind reperul pentru plasarea componentei acetabulare în paleocotil. Capsula articulară (Fig.3) este un manșon conic care se inseră pe osul coxal (pe labrul acetabular și pe sprânceana cotiloidă) și pe femur (posterior pe colul anatomic al femurului, la 1 cm superior de creasta intertrohanteriană; anterior pe linia intertrohanteriană; lateral trece pe lângă trohanterul mare) (6,9). Ea prezintă structuri îngroșate care formează ligamente: ligamentul iliofemural (Fig.3) (localizat pe fața anterioară a articulației coxo-femurale), ligamentul pubofemural (Fig.3) (localizat pe fața anterioară, se inseră superior pe eminența iliopectinee, creasta pectinee și ramura superioară a pubisului și inferior pe micul trohanter), ligamentul ischiofemural (Fig.3) (localizat pe fața posterioară, se inseră pe partea posterioară a sprâncenei acetabulare și anterior pe fosa trohanteriană) (2,6,9).

Fig. 3: Ligamentele coxo-femurale și capsula articulară.

9

Sinoviala învelește capsula articulației coxo-femurale și ligamentul rotund al capului femural. Aceasta este vascularizată de artera iliacă internă (artera obturatorie, artera fesieră superioară) și de artera femurală profundă; se formează un cerc arterial anastomotic în jurul articulației coxo-femurale. Inervația provine din plexul lombar prin nervul femural și nervul obturator dar și din plexul sacral prin nervii ischiatic, pătrat femural, femural cutanat posterior (6,9).

1.1.3. Musculatura bazinului și coapsei.

Mușchii anteriori ai bazinului – mușchiul psoas mic reprezintă o arcadă fibroasă între T12 și L1, se inseră pe fascia iliacă, pe eminența iliopectinee și pe creasta pectineală, unde participă cu fibrele tendinoase la formarea ligamentului pectineal și este flexor al trunchiului pe pelvis și invers; mușchiul iliopsoas se formează prin unirea mușchilor iliac și psoas mare, se inseră pe trohanterul mic; acțiune: flexia coapsei pe bazin, ridicător al coapsei peste orizontală, în mers asigură propulsia spre înainte a coapsei membrului oscilant, realizează rotația laterală a coapsei, este adductor al coapsei și face flexia pelvisului și a coloanei vertebrale (punct fix pe femur); inervație: ramuri colaterale L1-L3 din plexul lombar și nervul femural (L1-L4) (1,2,6).

Mușchii posteriori ai pelvisului – mușchii regiunii fesiere sunt dispuși în trei planuri, după cum urmează: planul superficial (m. fesier mare), planul mijlociu (m. fesier mijlociu) și planul profund (m. fesier mic și mm. pelvitrohanterieni). Mușchiul fesier mare (Fig.4) are originea pe fața laterală a aripii osului iliac (posterior de linia fesieră posterioară, pe fața posterioară a sacrului și coccisului, pe fascia toracolombară și pe ligamentul sacroiliac posterior și ligamentul sacrotuberos; se inseră pe ramura de trifurcație laterală a liniei aspre, pe al treilea trohanter și pe tractul iliotibial; acțiune: face rotația laterală a coapsei, este adductor al coapsei, extensor al coapsei și ajută la menținerea stațiunii bipede (punct fix pe femur); inervație: nervul fesier inferior (L5-S2). Mușchiul fesier mijlociu (Fig.4) are originea pe: buza externă a crestei iliace în 3/4 anterioare, spina iliacă antero-superioară, fața externă a aripii osului iliac între linia fesieră anterioară și cea posterioară, fascia fesieră; se inseră pe fața laterală a trohanterului mare; acțiune: face abductia coapsei, rotația laterală a coapsei, realizează fixarea bazinului în poziție orizontală în mers (punct fix pe femur); inervație: nervul fesier superior (L4-S1). Mușchiul fesier mic (Fig.4) are originea pe: fața externă a aripii osului coxal între liniile fesiere anterioară și inferioară și se inseră pe marginea anterioară a trohanterului mare; acțiune: face abducția coapsei și rotația laterală a coapsei; inervație: nervul fesier superior (L4-S1) (1,2,8).

10

Fig. 4: Mușchiul fesier mare, mușchiul fesier mijlociu și mușchiul fesier mic (3D).

Mușchiul tensor al fasciei lata are originea pe: creasta iliacă (extremitatea anterioară), spina iliacă antero-superioară și fascia fesieră și se continuă cu tractul iliotibial, care se inseră pe tuberculul Gerdy; acțiune: fixează articulația genunchiului în extensie, face flexia gambei pe coapsă (dacă mișcarea a fost inițiată de ceilalți flexori), abducția și flexia coapsei (punct fix pe pelvis), realizează înclinarea pelvisului pe partea piciorului de sprijin în mers; inervație: nervul fesier superior (L4-S1). Mușchiul piriform (Fig.5) are origine pe: fața pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrate anterioare, marea incizură ischiadică și ligamentul sacroischiadic și se inseră în foseta piriformă; acțiune: face abducția coapsei, extensia coapsei și rotația laterală a coapsei; este inervat de ramuri din plexul sacral (L5, S1, S2). Mușchiul obturator intern (Fig.5) are originea pe: conturul găurii obturatorii (fața medială), fața medială a membranei obturatorii și fața medială a osului coxal și se inseră pe fosa trohanteriană; acțiune: face rotația laterală a coapsei; inervație: o ramură din plexul sacral (L5-S1). Mușchiul obturator extern (Fig.5) are originea pe: conturul găurii obturatorii (fața laterală) și se inseră în fosa trohanteriană, posterior de mușchiul obturator intern; acțiune: rotația laterală a coapsei; inervație: o ramură din plexul sacral (L2-L4) (3,9). Mușchiul gemen superior (Fig.5) are originea pe marginea superioară a spinei ischiadice și pe fața externă a spinei ischiadice și se inseră în fosa trohanteriană; face rotația laterală a coapsei; este inervat de o ramură din plexul sacral (L5-S1). Mușchiul gemen inferior (Fig. 5) are originea pe tuberozitatea ischiadică și se inseră în fosa trohanteriană; face rotația laterală a coapsei; este inervat de o ramură a plexului sacral (L5-S1). Mușchiul pătrat femural (Fig. 5) are originea pe tuberozitatea ischiadică și se inseră pe fața posterioară a epifizei proximale și a femurului, inferior de creasta intertrohanteriană; face rotația laterală a coapsei; este inervat de o ramură a plexului sacral (L5-S1) (2,3,6).

11

Fig. 5: Mușchii pelvitrohanterieni.

Musculatura coapsei este reprezentată prin: mușchii regiunii anterioare, ai regiunii mediale și ai regiunii posterioare.

Mușchii regiunii anterioare – mușchiul croitor (Fig. 6) are originea pe spina iliacă antro-superioară și pe incizura subiacentă spinei iliace antero-superioare și se inseră pe fața medială a diafizei tibiale, proximal; tendonul său, împreună cu tendoanele mușchiului gracilis și semitendinos formează “laba de gâscă” (pes anserinus); acțiune: flexia coapsei pe abdomen, flexia coapsei pe gambă, abducție și rotație laterală a coapsei și rotație medială a gambei; inervație: nervul femural (L1-L4). Mușchiul cvadriceps (Fig. 6) are originea prin originile celor patru fascicule care îl formează: mușchiul drept femural (origine: spina iliacă antero-inferioară prin tendonul direct, o suprafață triunghiulară situată superior de acetabul, prin tendonul reflectat), mușchiul vast lateral (origine: linia de trifurcație laterală a liniei aspre, buza laterală a liniei aspre, fața anterioară a trohanterului mare, septul intermuscular lateral), mușchiul vast medial (origine: buza medială a liniei aspre, fața inferioară a colului femural), mușchiul vast intermediar (origine: fața anterioară a diafizei femurale, buza laterală a liniei aspre), iar inserția este reprezentată de tendoanele celor patru fascicule musculare, care se unesc formând un tendon unic al mușchiului cvadriceps; acesta se inseră pe baza și marginile rotulei și se continuă inferior cu tendonul rotulian până la inserția de pe tuberozitatea anterioară a tibiei; acțiune: extensia gambei pe coapsă, flexia coapsei pe abdomen (prin m. drept femural), în mers deplasează înainte

12

gamba membrului oscilant și fixează în extensie gamba membrului de sprijin; inervație: nervul femural (L1-L4) (2,4,6).

Fig. 6: Musculatura anterioară a copsei.

Mușchii regiunii mediale: mușchiul pectineu (Fig. 6) are originea pe: creasta pectinee, ligamentul pubian superior, buza anterioară a șanțului obturator, ligamentul pubofemural, fascia pectinee și se inseră pe linia pectinee; acțiune: flexia coapsei, adducția coapsei și rotația laterală a coapsei; inervație: nervul femural (L1-L4) – ramuri pentru fața anterioară și nervul obturator (L2-L4) – ramuri pentru fața posterioară. Mușchiul adductor lung are originea pe fața laterală a ramurii inferioare a pubisului și se inseră în 1/3 mijlocie a interstițiului liniei aspre; acțiune: adductie a coapsei, flexie a coapsei și rotația laterală a coapsei; inervație: nervul obturator (L2-L4) prin ramura sa anterioară și nervul femural (L1-L4). Mușchiul adductor scurt are originea pe ramura inferioară a pubisului și se inseră în 1/3 superioară a interstițiului liniei aspre; acțiune: adducție a coapsei, flexia coapsei și rotația laterală a coapsei; inervație: nervul obturator (L2-L4). Mușchiul adductor mare are originea pe: tuberozitatea ischiadică, ramura inferioară a pubisului, ramura inferioară a ischionului; se inseră pe: linia de trifurcație laterală a liniei aspre, în 1/4 ei superior, interstițiul liniei aspre, tuberculul adductorului; acțiune: adducție a coapsei, extensia coapsei și rotația medială a coapsei (prin inserția de pe tuberculul adductorului);

13

inervație: nervul obturator (L2-L4). Mușchiul gracilis are originea pe ramura inferioară a

pubisului și se inseră pe fața medială a diafizei tibiale prin “laba de gâscă”; acțiune: adducția coapsei, flexia gambei și rotația medială a gambei (când gamba este flectată); inervație: nervul obturator (L2-L4) (2,4).

Mușchii regiunii posterioare – mușchiul biceps femural are originea pe tuberozitatea ischiadică (capul lung) și pe interstițiul liniei aspre în 1/2 inferioară și buza externă a liniei aspre (capul scurt); se inseră pe vârful capului fibulei; acțiune: flexia gambei pe coapsă, rotația laterală a gambei (când gamba este flectată) și extensia coapsei (prin capul lung); inervație: nervul ischiadic (L4-S3). Mușchiul semitendinos are originea pe tuberozitatea ischiadică și se inseră pe fața medială a diafizei tibiale, proximal; acțiune: extensia coapsei, flexia gambei și rotația medială a gambei (când gamba este flectată); inervație: nervul ischiadic (L4-S3). Mușchiul semimembranos are originea pe tuberozitatea ischiadică și se inseră prin trei fascicule: fasciculul direct – fața posterioară a condilului medial al tibiei, fasciculul orizontal – fața anterioară a condilului medial al tibiei și fasciculul recurent – se desprinde din tendonul mușchiului semimembranos și se inseră pe condilul femural lateral; formează ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului; acțiune: extensia coapsei, flexia gambei și rotația medială a gambei (când gamba este flectată); inervație: nervul ischiadic (L4-S3) (3,6).

1.1.4. Vascularizația șoldului.

Artera femurală profundă – este o ramură voluminoasă care se desprinde din artera femurală la 4-5 cm de ligamentul inghinal și irigă regiunea posterioară a coapsei, fiind artera nutritivă a coapsei (2,3); inițial ea se desprinde de pe marginea laterală a arterei femurale, apoi se așează posterior față de aceasta, pătrunzând în profunzime între vastul medial și mușchiul pectineu. Uneori, însă, artera femurală profundă poate da o emergență înaltă, la nivelul arcadei crurale, sau chiar deasupra sa. Artera femurală profundă emite arterele:

artera circumflexă femurală medială (posterioară) (Fig.8),

artera circumflexă femurală laterală (anterioară) (Fig.7),

ramuri musculare ,

trei artere perforante, ce trec prin inserțiile femurale ale marelui adductor, ajungând în regiunea posterioară a coapsei.

14

Fig. 7: Vascularizația anterioară a șoldului.

Artera femurală ajunge superficial de mușchiul adductor mare și este acoperită de mușchii adductor lung și adductor scurt (2,6). Străbate inserția mușchiului adductor mare formând cea de a patra arteră perforantă. Fiecare arteră se divide într-o arteră ascendentă și una descendentă, care se anastomozează între ele, cu artera fesieră inferioară, cu circumflexa laterală și cu popliteea, formând o arcadă arterială viguroasă a regiunii posterioare a coapsei (2,4).

Fig. 8: Vascularizația posterioară a șoldului.

15

Ramurile arterei iliace interne se împart în ramuri parietale și ramuri viscerale. Cel mai adesea, înainte de terminare artera hipogastrică se împarte într-un trunchi anterior și unul posterior (2,4,9). Trunchiul anterior pe lângă ramurile viscerale emite și artera obturatoare și se termină cu artera fesieră inferioară și artera rușinoasă internă. Trunchiul posterior dă naștere arterei iliolombare și arterelor sacrale laterale, și se continuă cu artera fesieră superioară (2).

Ramurile parietale pentru pereții bazinului, regiunii fesiere și obturatoare sunt reprezentate

de:

artera iliolombară: se desprinde din trunchiul posterior și în spatele mușchiului psoas se împarte într-o ramură lombară cu ramificații pentru mușchiul psoas și pătrat al lombelor și o ramură iliacă pentru mușchiul iliac.

arterele sacrale laterale în număr de 2: superioară pentru nervii cozii de cal și părțile moi de pe partea posterioară a sacrului, și inferioară cu ramuri pentru mușchii învecinați coccisului și găurilor sacrale anterioare, precum și ramuri spinale pentru nervii cozii de cal și părțile moi retrosacrate.

artera fesieră superioară (Fig. 8) care străbate alături de nervul fesier superior orificiul suprapiriform și ajunge la fesă unde se împarte într-o ramură superficială situată între fesierul mare și fesierul mijlociu, precum și o ramură profundă situată între fesierul mijlociu și fesierul mic.

artera fesieră inferioară (Fig.8) care coboară înaintea plexului sacrat și părăsește bazinul prin orificiul infrapiriform împreună cu nervul sciatic și ajunge în regiunea fesieră. Dă ramuri pentru mușchii pelvitrohanterieni și mușchii feței posterioare a coapsei.

artera obturatorie – ramură de obicei a trunchiului anterior ce are un traiect paralel cu linia arcuată, apoi pătrunde în canalul obturator unde se bifurcă într-o ramură anterioară și una posterioară. Are ramuri colaterale pentru mușchiul obturator și iliac intern, precum și o ramură

vezicală (2,3,4,6).

Ramurile vicerale derivă din artera hipogastrică, ramura postero-medială a arterei iliace comune. Vascularizează viscerele și pereții pelvisului, regiunea fesieră și regiunea obturatorie. Prezintă 2 porțiuni: superioară (segmentul de ligatură) și inferioară (segmentul de distribuție). După un traiect intrapelvin de aproximativ 4 cm, ajunsă la nivelul marii scobituri ischiadice, artera hipogastrică se împarte în 2 ramuri terminale, numite trunchiuri:

trunchiul anterior are un traiect descendent, vertical, urmărind traiectul marginii anterioare a marii incizuri ischiadice. Din trunchiul anterior se desprind următoarele ramuri arteriale: obturatoare, ischiadică, ombilicală, vezicală inferioară, uterină, vaginală, rectală

mijlocie, rușinoasă internă (2,3,4),

16

trunchiul posterior are un traiect oblic infero-posterior, părăsind pelvisul prin spațiul suprapiriform al marii incizuri ischiadice. Dă următoarele ramuri arteriale: ilio-lombară, sacrale laterale, fesieră superioară (2,3,4).

1.1.5. Inervația șoldului.

Este realizată de mai mulți nervi, cu pasajul unor importanți nervi în vecinătatea articulației coxo-femurale. Aceștia sunt:

Nervul femural cutanat lateral (L2, L3) iese din mușchiul psoas mare la marginea lui laterală și coboară pe mușchiul iliac spre spina iliacă antero-superioară, perforează mușchiul croitor după care se împarte în 2 ramuri: una anterioară ce inervează tegumentul feței antero-laterale a coapsei și participă la formarea plexului patelar și alta posterioară care inervează

tegumentul feței laterale al coapsei în partea superioară și regiunea fesieră (2,3,7).

Nervul femural se formează prin unirea diviziunilor posterioare ale ramurilor ventrale ale nervilor spinali L2, L3, L4 între cele două planuri musculare ale mușchiului psoas mare. Traversează lacuna neuromusculară inferior de ligamentul inghinal și ajunge în trigonul femoral Scarpa, lateral de artera femurală și se împarte în diviziune anterioară și posterioară. Dă următoarele ramuri: nervul pentru mușchiul psoas mare, nervul pentru mușchiul iliac, nervul pentru mușchiul pectineu, nervul pentru mușchiul croitor, ramuri vasculare, nervul femural cutanat medial, ramuri pentru mușchiul cvadriceps femural, nervul safen (2,3,4,7).

Nervul obturator se formează prin unirea diviziunilor anterioare ale ramurilor ventrale ale nervilor spinali L2, L3, L4, între cele două planuri musculare ale mușchiului psoas mare. Cele trei rădăcini ale nervului fac jonțiunea în grosimea mușchiului psoas mare în apropierea marginii mediale. După ce iese din mușchi nervul străbate foseta iliolombară și ajunge în micul bazin în raport cu mușchiul obturator intern. Pătrunde cu vasele obturatoare în canalul obturator unde se termină cu o ramură anterioară și posterioară. Ramurile colaterale sunt ramuri articulare, pentru articulația coxofemurală, și nervul pentru mușchiul obturator extern ce se desprinde în canalul obturator. Ramurile terminale sunt: ramura anterioară, ce dă ramuri pentru mușchiul gracilis, adductor lung și scurt și mușchiul pectineu, se termină cu o ramură cutanată care inervează tegumentul din partea inferioară și medială a coapsei și ramura posterioară ce iese din canalul obturator printre cele două fascicule ale mușchiului obturator extern; de-a lungul acestui traiect între mușchiul obturator extern și mușchiul pectineu, situat anterior, și mușchiul adductor scurt și mare, dă ramuri pentru mușchiul adductor scurt și mare, ramuri articulare pentru articulația genunchiului; ramul posterior străbate ligamentul posterior oblic al articulației genunchiului și inervează capsula articulară (2,3,7,9).

Nervul fesier superior (L4-S1) (Fig.9) iese din pelvis prin orificiul suprapiriform împreună cu vasele fesiere superioare. Raportul său la acest nivel cu planul osos explică tulburările în

17

stațiunea bipedă și în deplasare, consecutive lezării sale și afectării mușchilor pe care îi inervează. În regiunea fesieră se află împreună cu ramura profundă a arterei fesiere superioare, între mușchii fesier mijlociu și mic. Se termină în mușchiul tensor al fasciei late, inervând acești trei mușchi cu care vine în raport (2,9).

Nervul fesier inferior (L5-S2) (Fig.9) iese din pelvis prin orificiul infrapiriform, posterior de nervul ischiadic și lateral de nervul femurocutanat posterior. Inervează mușchiul fesier mare și parțial mușchii pelvitrohanterieni (9).

Nervul femural cutanat posterior (S1-S3)(Fig.9) iese din pelvis prin orificul infrapiriform și coboară împreună cu artera fesieră inferioară, acoperit de mușchiul fesier mare. Este situat posterior sau medial de nervul ischiadic. Depășește marginea inferioară a mușchiului fesier mare, trece în regiunea posterioară a coapsei, pe capul lung al mușchiului biceps femural, așezîndu-se apoi între mușchii biceps femural și semitendinos. Străbate fascia gambei, ramurile sale putând coborî alături de vena safenă mică, pentru a se anastomoza cu nervul sural. Dă următoarele ramuri: nervii clunium inferiori (inervează pielea din partea inferioară a fesei) și ramuri perineale (inervează pielea superomediană a coapsei, infero-medială a fesei, scrotul, respectiv labiile mari) (2,7,9).

Nervul ischiadic (sciatic)(L4-S3)(Fig.9) este cel mai voluminos nerv al organismului, având la ieșirea din pelvis o lățime de 2 cm. El are mare rezistență la tracțiune. Se formează din toate componentele plexului sacral, ieșind din pelvis prin partea cea mai laterală a spațiului infrapiriform. La ieșirea din pelvis medial de el se află vasele fesiere inferioare și mănunchiul vasculonervos rușinos intern, iar posterior nervul femurocutanat posterior (7). În regiunea fesieră trece peste mușchii gemeni, obturator intern și pătrat femural, acoperit de fesierul mare, coborând în șanțul dintre trohanterul mare și tuberozitatea ischiadică.În regiunea posterioară a coapsei se află inițial medial, apoi în axul ei, încrucișând posterior inserțiile mușchiului adductor mare pe linia aspră. Este încrucișat posterior de capul lung al mușchiului biceps și de arterele perforante, iar medial de mușchii semitendinos și semimembranos (7).În jumătatea inferioară a regiunii politee devine superficial, între mușchii semimembranos și biceps femural, având anterior și medial, la distanță, vasele politee. La acest nivel se divide de obicei în cele două ramuri terminale, diviziune care poate avea loc însă în orice loc al traiectului său: nervul fibular comun și nervul tibial. În traiectul său dă ramuri pentru mușchii posteriori ai coapsei, adductor mare și pentru articulația genunchiului. Nervul sciatic împreună cu ramurile sale terminale reprezintă nervul extensiei coapsei și a flexiei gambei (2,7,9).

18

Fig. 9: Principalele structuri nervoase din regiunea posterioară a șoldului.

1.2. Biomecanica articulației coxo-femurale.

1.2.1. Generalități.

Putem vorbi de un ax cinetic vetrebro-pelvi-femuro-tibio-podal, în care articulația coxo-femurală ocupă un loc foarte important. Din această idee de înlănțuire și interdependență articulară rezultă că afectarea șoldului duce la afectarea celorlalte articulații supra- și subiacente, dar și invers (10).

Șoldul uman este structurat pentru sprijin în ortostatism și mers dar și pentru oscilație. În anumite situații se poate sacrifica mobilitatea acestuia (ankiloză, artrodeză), dar niciodată stabili-tatea lui. Stabilitatea este asigurată de factori osoși (verticală), ligamentari (ligamentul ilioinghinal asigură stabilitatea anterioară) și musculari (posterioară și laterală) (10,11). Poziția în care presiunea intraarticulară este cea mai mică este aceea de extensie ușoară, rotație internă și abducție, pe când poziția vicioasă în care se și fixează șoldul este de flexie, adducție și rotație externă. Patologia șoldului, în special coxartroza, poate determina pierderea în diverse grade a mobilității acestuia pasive și active (10,11).

Articulația șoldului este o articulație sferoidală cu trei grade de libertate și conducere ligamentară. Marea dezvoltare a ligamentelor sale economisește forța musculară împiedicând căderea trunchiului în special în posterior. Din punct de vedere biomecanic șoldul se comportă 19

ca un segment așezat între trunchi și membrul inferior permițând acestuia să participe atât la oscilație, în faza de pendulare a mersului, cât și la stabilizare în faza de propulsie (12).

Mișcările care se fac în această articulație sunt flexia și extensia, adducția și abducția. Dacă mișcările ar fi pure axul ar fi transversal și ar trebui să treacă prin trohanterul mare și prin fosa capului femural. Flexia se asociează cu o mișcare de rotație medială, iar extensia cu o mișcare de rotație laterală, ceea ce face ca axul să corespundă axului central al acetabulului (10).

Flexia – constă în ridicarea și apropierea coapsei de abdomen. Dacă flexia coapsei se asociează cu extensia gambei amplitudinea este de 90, pe când dacă gamba este flectată amplitudinea coapsei ajunge la 130. În flexia coapsei se relaxează fibrele anterioare ale capsulei și ligamentul iliofemural, pe când fibrele posterioare ale capsulei, ale ligamentului capului femural și mușchii posteriori ai coapsei se opun mișcării. Agenții motori ai flexiei sunt mai bine reprezentați ca cei ai extensiei. Mușchii flexori cu cea mai mare eficacitate sunt mușchii iliopsoas, tensor al fasciei lata, croitor și drept femural. Mușchiul psoas intervine prin componenta sa de lungime, iar cel iliac prin componenta sa de forță. În flexia până la orizontală mai participă și mușchii adductor și gracilis. La ridicarea coapsei peste orizontală mai participă mușchiul pectineu și fibrele anterioare ale mușchiului fesier mijlociu și mic (12).

Extensia este mișcarea inversă, amplitudinea medie 15-20, fiind limitată de fibrele anterioare ale capsulei și ligamentul iliofemural și cel ischiocapsular. Mușchii extensori sunt: fesier mare, cel mai puternic extensor, fibrele posterioare ale fesierului mijlociu și mușchii posteriori ai coapsei. Mușchii adductori și gracilis se comportă ca extensori în flexiile făcute dincolo de orizontală (12).

Adducția și abducția se efectuează în jurul unui ax sagital ce trece prin centrul capului femural (12).

Adducția, de amplitudine redusă, de 10 este limitată de întâlnirea coapselor, de către ligamentele capului femural și ischiofemural, fibrele superioare ale celui iliofemural și mușchii abductori (pectineu, iliopsoas, gemenii pelvini, obturator intern, pătrat femural și gracilis la membrul extins) (12).

Abducția are amplitudinea de 80 când coapsa este extinsă, și 140 când coapsa este în hiperflexie. Este limitată de ligamentul pubofemural, fibrele superioare ale ligamentului iliofemural când coapsa este în extensie de fibrele mușchilor adductori și de contactul colului femural cu marginea acetabulului. Mușchii abductori sunt: fesierul mijlociu, fibrele anterioare, fesierul mic, tensorul fasciei lata, croitor, dreptul femural, fibrele superioare ale fesierului mare, iar la coapsa flectată mușchiul piriform (12).

20

Rotația externă este de 15 la coapsa extinsă și ajunge la 100 la coapsa flectată și abdusă. Este frânată de ligamentul capului femural, iliofemural și pubofemural, de mușchii antagoniști. Agenții motori sunt fesierul mare, pectineu, adductori, croitorul, mușchii pelvitrohanterieni, iliopsoas și fesierii mijlociu și mic prin fibrele lor posterioare (12).

Rotația internă este de 35 atunci când coapsa este extinsă. Rotația internă este limitată de ligamentul ischiofemural și iliofemural dar și de mușchii antagoniști. Agenții motori sunt: mușchii fesieri mijlociu și mic prin fibrele anterioare, gracilis, adductor mare prin fibrele inserate pe membrana vastoadductorie, dreptul femural, bicepsul. Ultimii doi se comportă ca rotatori interni sau externi după poziția medie în care se află coapsa (12).

Circumducția: capul femurului se învârte în accetabul, epifiza distală descriind un cerc, iar diafiza un con.

Flexum-ul (coxa flecta) reprezintă un deficit de extensie (poate fi compensat de o hiper-lordozare a coloanei lombare). Hiperlordoza lombară apare frecvent în coxartroză prin instalarea flexumului, apare prin extensia șoldului și se atenuează cu flectarea acestuia. Extensia se măsoară cu pacientul în decubit ventral; vorbim de hiperextensie de circa 20 (la copil), care va diminua cu vârsta (10,11).

Pentru a menține în echilibru articulația șoldului, cuplul de forță produs de greutatea corpului este echilibrat activ prin contracția musculaturii fesiere (Fig.10). Formula de echilibru este: F. abductorie x X= G x Y. În practica curentă a artroplastiei totale de șold creșterea brațului pârghiei fesierilor pentru scăderea forței de echilibrare a musculaturii fesiere se realizează practic prin 2 metode:

refacerea off-set-ului protezei conform planning-ului preoperator

medializarea centrului de rotație a șoldului protetic prin desființarea osteofitului central

Fig. 10: Biomecanica șoldului. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București. 21

1.2.2. Biomecanica statică.

Statica șoldului presupune ca în ortostatism șoldul să fie extins și în poziție indiferentă pentru rotații și abducție – adducție. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă capul femural în cavitatea cotiloidiană (10,11). În ortostatism, linia gravitațională intersectează scheletul axial în puncte relativ constante, atingând poligonul de susținere la 4 cm înaintea axului gleznelor. Ea trece posterior de simfiza pubiană, în planul axului care unește cele două capete femurale, divizând acest ax în două segmente egale. Stabilitatea articulației, în ortostatism, se datorează acțiunii combinate a mai multor factori pasivi și activi (12). Sprijinul unipodal presupune un grad de solicitare tridimensională mult mai mare a articulației șoldului (108). Greutatea segmentului de corp, situată deasupra articulației de sprijin, acționează prin intermediul unui centru de greutate localizat înaintea discului intervertebral L3-L4, puțin lateral de linia mediosagitală de partea opusă a șoldului de sprijin. Apar momente de rotație care cresc forța de reacție articulară. Mărimea acestor momente depinde de înclinația pelvisului, de poziția coloanei vertebrale și a membrului inferior pendulant. Mușchii abductori se contractă pentru menținerea echilibrului bazinului în plan orizontal (10,11,12).

1.2.3. Biomecanica dinamică (mersul).

Mersul reprezintă modalitatea obișnuită de locomoție a omului, permițându-i să se deplaseze în poziție verticală fără oboseală excesivă. Dezvoltarea numeroaselor tehnici de explorare a mersului au permis de a vizualiza și cuantifica parametrii spațio-temporari ai mersului precum și secvența de intrare în joc a grupelor musculare. Mersul a fost considerat mult timp simetric la omul normal. Noile studii (12) arată o asimetrie între parametrii temporo-spațiali pe fiecare membru pelvin, precum și o asimetrie a forțelor de reacție la sol, Viel și col (12) au propus noțiunea de “picior amortizant” și “picior de propulsie”.

În timpul atacului călcâiului, bazinul se găsește în rotație internă în raport cu membrul portant și în rotație externă relativă în raport cu membrul de atac. Mușchiul fesier mijlociu are rolul esențial de stabilizare laterală a bazinului și femurului în timpul mersului prin contracția izotonică excentrică impiedicând bascularea bazinului pe parte opusă și deplasarea laterală a bazinului. Mușchiul fesier mic are o acțiune rotatorie prin poziția în rotație externa relativă a bazinului în timpul călcării și o acțiune accesorie de stabilizare laterală a bazinului. Mușchiul tensor al fasciei lata (biarticulat) are un rol stabilizator al bazinului pe tibie și este un ligament colateral extern activ al genunchiului (12).

Mersul cu ajutorul unei cârje în mâna opusă șoldului cu probleme va reduce forțele ce acționează asupra șoldului afectat, lucru dovedit prin studii analitice și studii in vivo. Aceste studii analitice bidimesionale arată că aceste forțe scad chiar cu 50% când se realizează o

22

încărcare de 15% pe membrul afectat ajutându-se de o cârjă. Clinic, creșterea forțelor de abducție au fost asociate cu creșterea lungimii colului femural și o poziție mai distală a marelui trohanter cu respectarea centrului de rotație. Astfel, lungimea și înclinația colului femural influențează momentele de forfecare la nivelul femurului proximal (12). O coxa vara asociată cu o creștere a colului femural vor determina creșterea forțelor la nivelul femurului proximal (“bending moment”) prin creșterea brațului pârghiei a forțelor de reacție articulară. După artroplastia totală de șold, acest moment de îndoire va genera forțe de stres în ambele componente și în interfața de mișcare, care, dacă este crescut, poate determina loosening-ul componentelor sau creșterea uzurii cu producerea bolii de particule, osteoliză și eșecul implantului. Invers, un col mai scurt sau mai vertical (coxa valga) va reduce momentul de îndoire în stemul femoral (10,12).

Forța de reacție articulară este definită ca o forță generată în interiorul articulației șoldului ca răspuns la acțiunea forțelor destabilizatoare (forța musculaturii abductorie realizată de musculatura fesieră și greutatea corpului) pentru menținerea în echilibru orizontal al bazinului. Acestă forță este de 2G în ortostatism, de 3G în ortostatism unipodal, 5G în mers și 10G în alergat (12).

Forțele de reacție articulară vor fi diminuate atunci când centrul de rotație este medializat, inferiorizat și anteriorizat. Dacă în șoldul normal retenția capului femural în acetabul este realizată de numeroase structuri (capsulă articulară, labrul acetabular, ligamentul iliofemural, ligamentul ischiofemural, ligamentul pubofemural, ligamentul transvers al cotilului), după artroplastia totală de șold (prin îndepărtarea elementelor stabilizatoare ale articulației) ar fi logic ca cinematica soldului protetic să difere complet față de cea a unui șold normal, cu posibilitatea de separare a articulației protetice, fără luxație, mai ales în timpul mersului, cu o creștere a riscului de uzură mai ales pe interfața metal-polietilenă (10,12).

Folosirea cârjelor crează o forță adițională ce păstrează nivelul bazinului în fața tendinței gravitaționale de adducere a șoldului în timpul stațiunii unipodale. Ea scade brațul momentului între centrul de greutate și centrul capului femural. Forța cârjelor trebuie să substituie forța musculaturii abductorie. Distanța crescută între centrul capului femural și mâna contralaterală ofera un excelent avantaj mecanic. Șchiopătatul scurtează brațul pârghiei greutății corpului prin deplasarea centrului de greutate spre șoldul încărcat (12).

1.2.4. Biomecanica șoldului protezat.

Coxa valga determină următoarele modificări :

23

crește unghiul cervico-diafizar

marele trohanter este la un nivel scăzut

brațul pârghiei musculaturii abductorie este scurtat

crește forța de reacție articulară în sprijinul unipodal

o forță musculară mai mică este necesară pentru a menține bazinul orizontal. Coxa vara determină următoarele modificări:

scade unghiul cervico-diafizar

marele trohanter este la un nivel înalt

crește brațul pârghiei musculaturii abductorie

lungimea musculaturii abductorie este scurtată

scade forța de reacție articulară la sprijinul unipodal

o forță musculară mai mare este necesară pentru a menține bazinul orizontal

O creștere în greutate va determina o creștere a forței de reacție articulară și producerea pe un șold normal a coxartrozei iar pe un șold protetic tensiuni crescute la interfețele protetice cu demararea decimentărilor/loosening-ului (11).

Forța de reacție articulară este minimă când centrul de rotație a protezei va fi plasat în poziție anatomică. Ajustarea lungimii colului protezei este importantă prin creșterea off-set-ului orizontal dar și pe cel vertical. Dacă off-set-ul orizontal (medial) nu este adecvat (scurtat) se pro-duce o reducere a brațului pârghiei musculaturii abductorie, musculatură moale și impingement femuro-acetabular. Un off-set orizontal crescut va produce dislocări, creșterea tensiunilor în stem și decimentări/loosening (11).

Avantajele folosirii unui cap protetic mai mare sunt:

greșterea gradului de mobilitate

creșterea stabilității cu scăderea riscului de luxație.

“Stress-shielding”-ul este un termen frecvent întâlnit în artroplastia de șold necimentată și implică în special osul din jurul stemului femural. Deoarece osul este protejat de stresul mecanic de către stemul femural, conform legii lui Wolff se va produce resorbția osoasă. Potențialul unui anumit stem femural cu un anumit design poate fi prevăzut că ar putea produce o excesivă resorbție osoasă prin simulări pe calculator (14).

“Stress by-pass” este similar stress-shielding-ului numai că acesta se dezvoltă prin alt me-canism și anume atunci când transferul de sarcină proximal este ocolit în favoarea celui distal (în cazul anumitor stemuri femurale lungi printr-o neadaptare/nepotrivire adecvată sau pregătire necorespunzătoare) (14).

Mulți factori pot afecta remodelarea osoasă după artroplastia totală de șold. Se crede că geometria stemului joacă un rol important în transferul de sarcină a femurului și în remodelarea

24

femurală. Analiza DEXA/DXA (absorbțiometrie cu raze X cu energie dublă) a celor 7 zone Gruen periprotetice este protocolul cel mai frecvent utilizat pentru a evalua remodelarea osoasă după implantarea stemului femoral (14).

În cazul artroplastiei totale de șold necimentată greutatea corpului este transmisă de la ni-velul bazinului către diafiza femurală prin mai multe interfețe:

insertul metalic acetabular acoperit cu hidroxiapatită sau titan poros – os spongios acetabular,

insertul de polietilenă/ceramică- cap metalic/ceramic,

stem femural – os spongios cervico-metafizar +/- os cortical diafizar (depinde de tipul stemului femural.

Pentru fiecare interfață există variații de presiune, dar cele mai mari forțe sunt transferate către ultima interfață (stem femural-femur proximal). Dacă pentru stemul femural clasic/lung există diferențe mari de încărcare a osului proximal-distal, cu supraîncărcarea osului diafizar și stress-shieling crescut proximal, această discrepanță se diminuă semnificativ prin folosirea stemurilor femurale scurte și astfel diminuarea stress-shilelding-ului la nivel metafizar. Acest stress shielding are un efect nociv asupra osului prin creșterea resorbției osoase și predispunerea la fracturi periprotetice (14).

Unul din principalele obiective de realizarea a unui stem femural modern este de

diminuare a efectului de stress-shielding a acestei componente, cu crearea unui model de încărcare a osului proximal cât mai aproape de osul normal, acest lucru protejându-l de efectul resorbției osoase periprotetice și compromiterea artroplastiei. Invers se întâmplă în cazul materialelor de osteosinteză (placile de osteosinteză), când pentru vindecarea fracturii, capetele fracturare, după reducere și osteosinteză, trebuie protejate de tensiuni, adică un stress shielding crescut în dreptul focarului de fractură. După vindecarea fracturii prin consolidare osoasă este necesară îndepărtarea materialului de osteosinteză pentru ca osul regenerat să-și reia funcția prin reluarea de fapt a tensiunilor osoase anterioare fracturii.

Professor Rik Huiskes a fost un lider în domeniul biomecanicii, și în special al stress-shielding-ului, studiind și cercetând foarte mult acest fenomen în cadrul artroplastiei totale de șold. Rezultatele pe temen lung după artroplastia totală de șold depind de numeroși factori, inclusiv reușita osteointegrării stemului femural în osul gazdă. Printre aceștia amintim:

tehnica chirurgicală,

design-ul implantului,

minimele spații rămase între stemul femural (scurt/lung) și osul gazdă,

absența micromișcărilor,

absența bolii de particule, ionilor metalici.

25

Stress-shielding-ul este un fenomen mecanic, de alterare a stimulilor mecanici în osul adiacent implantului. Răspunsul adaptativ al osului la noile forțe (numite fie stres,fie tensiuni, fie densitatea energiei tensionante) este ințiat de un stimul mecanic, incomplet elucidat (legea lui Wolff). Factorul cheie este relativa rigiditate la îndoire a implantului dar și a osului gazdă, în sensul că, mărimea implantului și forma acestuia, dar și mărimea, forma și densitatea osoasă sunt foarte importante în dezvoltarea fenomenelor de resorbție osoasă sau condensare osoasă.

Timing-ul modificărilor adaptative este un alt capitol de studiu de cercetare fiind foarte important să știm în ce perioadă de timp osul gazdă se remodelează, în cât timp se produce osteointegrarea implantului și dacă după această perioadă mai sunt modificări structurale care pot influența supraviețuirea implantului. Majoritatea adaptărilor osoase apar repede în primele 6 luni pe modelele de animale, dar la pacienți aceste modificări pot merge și până la l-2 ani. Este important de a înțelege sursa sau cauzele acestei adaptări tardive a osului. Cauze posibile sunt descrise ca fiind legate de vârstă, de alterarea (în sensul scăderii) a sensibilității osului la stimuli mecanici, de dezvoltarea comorbidităților dar și de reacția osului gazdă la produși de degradare (boală de particule, metaloză). În caz de imponderabilitate (când stresul osos produs de gravitație este complet anulat), se produce o alterare a resorbției osoase dar și o alterare a producerii osoase. Administrarea de bifosfonați pare să protejeze împotriva resorbției osoase periprotetice.

Există câteva metode de reducere a stress-shieling-ului din jurul stemului femural. Unul ar fi de reducere a dimensiunilor stemului femural clasic. Acesta va reduce stress-shielding-ul dar va crește stresul din jurul implantului în osul proximal, cu efectul indirect asupra stabilității stemului femural (aceasta va scădea). Tocmai din acest raționament au apărut și stemurile femurale parțial acoperite cu material osteointegrativ, în zona metafizară, restul stemului fiind neacoperit.

Deși stemurile femurale scurte au ca mare avantaj conservarea osoasă, dacă nu au și efectul de reducere semnificativă a stress-shielding-ului, acesta se va pierde prin creșterea resorbției osoase, și automat pierdere osoasă (120).

26

TEHNICI CLASICE ȘI MINIM-INVAZIVE DE ABORD A ARTICULAȚIEI COXO-FEMURALE ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ȘOLD.

2.1. Tehnici clasice de abord a articulației șoldului. 2.1.1. Abordul anterior.

Abordul anterior (Smith-Peterson) oferă acces către articulația coxo-femurală utilizând două planuri internervoase de acces: planul superficial, localizat între mușchiul croitor (inervat de nervul femural) și muschiul tensor al fasciei lata (inervat de nervul fesier superior), precum și planul profund, localizat între mușchiul drept femural (inervat de nervul femural) și mușchiul fesier mijlociu (inervat de nervul fesier superior) (15,16,21).

Sub rahianestezie, pacientul este poziționat în decubit dorsal. Reperele anatomice sunt spina iliacă antero-superioară și creasta iliacă. Incizia pornește de la jumătatea crestei iliace, îi urmărește conturul până la spina iliacă antero-superioară, apoi coboară 8-10 cm spre versantul lateral al patelei. Pentru a efectua disecția planului superficial, se poziționează membrul în rotație externă, și la 5-7 cm sub nivelul spinei iliace antero-superioare se identifică primul plan internervos, prin palpare digitală. Se practică disecția planului subcutanat, pericolul fiind lezarea nervului femural cutanat lateral. Se incizează fascia medial de tensorul fasciei lata și se retractă

proximal și medial mușchiul croitor, în timp ce tensorul fasciei lata este retractat distal și lateral. Pericolul în această etapă este lezarea ramului ascendent al arterei circumflexe femurale anterioare; când este întâlnit acesta poate fi coagulat sau ligaturat (15,16).

Pentru a efectua disecția planului profund se practică retracția mușchilor tensor al fasciei lata și croitor, ceea ce aduce în prim-plan mușchii drept femural și fesier mijlociu, care conturează cel de-al doilea plan internervos. Se practică detașarea mușchiului drept femural de la ambele origini (spina iliacă antero-inferioară și marginea superioară acetabulară și capsula anterioară a articulației coxo-femurale) și retracția sa medială, precum și retracția laterală a fesierului mijlociu (21). Odată capsula articulară expusă, iliopsoasul este vizibil în inferior și medial, și se practică retracția medială a acestuia, apoi coapsa se pune în adducție și rotație externă completă, tensionând capsula care apoi va fi incizată (incizie longitudinală sau în T). După capsulotomie, șoldul este dislocat prin manevra de rotație externa (16,21).

2.1.2. Abordul antero- lateral.

Abordul antero-lateral (Watson-Jones) este cel mai des utilizat pentru artroplastia de șold, combinând expunerea excelentă la nivel acetabular cu o siguranță sporită în timpul preparării diafizei femurale. Acest abord utilizează planul intermuscular dintre tensor al fasciei lata și fesierul mijlociu, implicând și detașarea parțială sau completă a mecanismului abductor al șoldului (fie prin osteotomia trohanterului, fie prin detașarea părții anterioare a fesierului mijlociu și detașarea completă a fesierului mic de pe trohanterul mare), pentru a facilita

27

expunerea (16). Abordul antero-lateral este utilizat în artroplastia totală sau parțială de șold, reducerea deschisă și osteosinteza fracturilor de col femural, bipsie sinovială și biopsia osoasă de la nivelul colului femoral (15,16,17,18). Cu pacientul în poziție de decubit dorsal, șoldul afectat este adus la marginea mesei operatorii, și aceasta este înclinată ușor spre partea contralaterală. Spina iliacă antero-superioară este palpată subcutan și localizată, precum și marele trohanter, continuat cu diafiza femurală, palpabilă prin vastul lateral (17,18). Cu membrul pelvin flectat la 30ș și în adducție, peste genunchiul contralateral, se face o incizie dreaptă de 8-15 cm lungime, centrată pe vârful marelui trohanter. Nu există un plan internervos veritabil de acces, deoarece mușchii fesier mijlociu și tensor al fasciei lata sunt ambii inervați de nervul fesier superior.

Disecția superficială: se practică incizia planului subcutanat până la fascie, față de care este decolat, până se ajunge la marginea posterioară a marelui trohanter. Se practică inciziafasciei lata, până la nivelul bursei, continuată până la nivelul spinei iliace antero-superioare, precum și distal, cu descoperirea mușchiului vast lateral (16).

Se localizează intervalul dintre mușchiul tensor al fasciei lata și mușchiul fesier mijlociu, prin disecție digitală. Se practică ligatura vaselor ce pot apărea în plaga chirurgicală, la acest nivel. Se plasează un depărtător adânc la nivelul mușchilor fesieri mijlociu și mic, practicându-se retracția în proximal și lateral a lor, cu expunerea, după rotația externă a șoldului și detașarea a 1cm din inserția vastului lateral, a grăsimii ce acoperă partea anterioară a capsulei articulare, la joncțiunea col-diafiză. Se recomandă prezervarea acestei formațiuni adipoase (15,16,17).

Disecția profundă: implică detașarea mecanismului abductor și apoi disecția pe linia colului femural până la nivelul capsulei articulare, cu poziționarea unui depărtător pe marginea anterioară a acetabulului. Aceasta se poate realiza prin intermediul a două tehnici chirurgicale:

prima tehnică vizează efectuarea unei osteotomii a marelui trohanter,

a doua tehnică vizează detașarea parțială a mecanismului abductor.

Se practică disecția până la suprafața anterioară a capsulei articulare, apoi se detașează capul reflectat al mușchiului drept femural de pe capsulă, pentru a facilita accesul la marginea anterioară a acetabulului. Se retractă tendonul mușchiului psoas (dificil de delimitat dacă este inserat parțial pe capsulă). Se plasează un depărtător Hohmann pe marginea anterioară acetabulară, sub dreptul femural și iliopsoas, pentru a evita manunchiul vasculo-nervos anterior de psoas. Se practică incizia in T a capsulei articulare, care apoi este transformată într-o incizie în H. Prin rotație externă se practică dislocarea șoldului, după ce se verifică corectitudinea capsulotomiei; alternativ se poate practica osteotomia colului femural și extragerea ulterioară a capului femoral (24,25,26).

Pericole:

28

Nervul femural este structura plasată cel mai lateral din mănunchiul vasculo-nervos de la nivelul trigonului Scarpa, astfel fiind plasat într-o poziție de risc. Cea mai frecventă leziune este neurapraxia, dar nervul poate fi lezat și direct, de către depărtătoare incorect plasate în substanța mușchiului psoas (26). De asemena, aceluiași risc de lezare directă sunt supuse și artera și vena femurală; acestea pot fi evitate aplicând principiul de a menține depărtătoarele ferm în contact cu osul.

Artera femurală profundă este în contact cu mușchiul psoas, profund față de artera femurală, fiind de asemenea în pericol de a fi lezată de depărtătoare plasate incorect (26).

Fracturile spiroide de diafiză femurală pot de asemenea să apară în timpul dislocării prea agresive a articulației coxo-femurale. Pentru a preveni apariția lor, o capsulotomie adecvată trebuie executată, și trebuie avută atenție în timpul luxării. Dacă există motive pentru a bănui dificulăți în dislocare, este mai prudent a executa osteotomia colului femural, urmată de extragerea capului femural. O altă situație în care pot apărea fracturi ale diafizei femurale este în timpul pregătirii canalului femural, când coapsa este în adducție și rotație externă; brațul de forță se opintește în fascia lata, pe care este prudent a o inciza în lungul fibrelor mușchiului fesier mare (25).

Extinderea abordului: pentru a extinde abordul în proximal, se practică incizia fasciei lata în acest sens, pentru a permite o mai bună adducție și rotație externă a membrului. Pentru a extinde abordul în distal, se practică incizia în lungul fasciei profunde a coapsei, permițând accesul la mușchiul vastus lateralis, care poate fi elevat permițând vizualizarea și accesul la diafiza femurală. Extinderea în distal a abordului se practică atunci când se constată o fractură diafizară femurală, ca și complicație a dislocării șoldului (25).

2.1.3. Abordul lateral.

Abordul lateral (abordul Hardinge) oferă o expunere excelentă a articulației coxo-femurale, evitând osteotomia trohanteriană; păstrarea intactă a mușchiului fesier mijlociu permite o mobilizare rapidă a pacientului postoperator. Indicația principală a acestui abord este constituită de artroplastia totală de șold. Cu pacientul în decubit dorsal, șoldul afectat este adus la marginea mesei operatorii, și aceasta este înclinată ușor spre partea contralaterală, permițând expunerea marelui trohanter. Se determină poziția spinei iliace antero-superioare, a marelui trohanter, și diafiza femurală prin masa musculară a vastului lateral. Se practică o incizie longitudinală, începând la aproximativ 5 cm proximal de vârful marelui trohanter, extinzându-se înspre distal pe o distanță de aproximativ 8 cm (25).

Deoarece se practică disecția în lungul fibrelor mușchilor fesier mijlociu și vast lateral, se consideră că nu există în acest abord un veritabil plan internervos. Disecția superficială: se practică incizia stratului adipos și a fasciei subiacente, apoi se retractă marginile fasciei pentru a

29

trage mușchiul tensor al fasciei lata în anterior și mușchiul fesier mare în posterior. Astfel pot fi vizualizați mușchii vastus lateralis și fesier mijlociu (24,25,26).

Disecția profundă: se despart fibrele mușchiului fesier mijlociu în lungul acestora, începând de la nivelul mijlocului trohanterului, fără a depăși 3 cm în proximal (pericol de a leza ramuri din nervul fesier superior). Se despart fibrele mușchiului vastus lateralis în dreptul bazei marelui trohanter. În continuare se decolează porțiunea anterioară a fesierului mijlociu, împreună cu micul fesier, și partea anterioară a vastului lateral, desprinzând prin disecție inserțiile celor doi mușchi majori de pe trohanter. Se dezvoltă un plan de acces spre capsula articulară, și se incizează capsula în T. Se practică osteotomia colului femural, precum și extragerea capului femoral (25).

Pericole:

Disecția extinsă prea în proximal poate cauza leziuni ale nervului fesier superior, sau ale ramurilor acestuia. Se poate plasa o sutură la limita proximală a disecției, pentru a preintâmpina deșirarea acesteia.

Nervul femural este de asemenea vulnerabil în cazul plasării inadecvate a depărtătoarelor în anterior, acestea trebuind să fieplasate “la rasul osului”, în nici un caz în țesuturile moi din vecinătate. Aceluiași pericol se expun și artera și vena femurală.

Ramura transversă a arterei circumflexe laterale a coapsei este secționată la mobilizarea vastului lateral, ea necesitând cauterizare sau ligatură.

Extinderea abordului: acest abord poate fi extins în distal cu ușurință; pentru a expune diafiza femurală, se disecă fibrele vastului lateral pe direcția acestuia. Abordul nu se extinde în proximal de regulă (25).

2.1.4.Abordul posterior.

Abordul posterior (Moore Southern) este cel mai des utilizat abord asupra șoldului, având avantajul de a necesita un singur asistent intraoperator și a nu leza mecanismul abductor, așadar permițând o recuperare rapidă. Pericolul rezidă în accesul prin posterior asupra articulației, ceea ce predispune la dislocație în flexia și rotația internă a coapsei (poziție de stat în pat la pacienții vârstnici). Indicațiile acestui abord sunt: artroplastia totală de șold, hemiartroplastia, chirurgia de revizie după o artroplastie, reducerea deschisă și osteosinteza fracturilor acetabulare posterioare, reducerea deschisă a luxațiilor de șold, drenajul articular în artrite septice. Pacientul este plasat în decubit lateral, cu șoldul afectat în superior. Se palpează zona marelui trohanter. Se practică o incizie curbată de 10-15 cm, centrată pe aspectul posterior al marelui trohanter. Incizia începe la 6-8 cm în proximal și posterior de aspectul posterior al marelui trohanter, apoi se curbează peste acesta, și continuă în lungul diafizei femurale (16).

30

Nu există un plan internervos autentic, întrucât se practică disecția mușchiului fesier mare în lungul fibrelor sale, fără a le intercepta, și fără a denerva semnificativ mușchiul.

Disecție superficială: se practică incizia fasciei lata la nivelul femural lateral, pentru a descoperi mușchiul vast lateral, apoi se continuă incizia fasciei în superior, pe linia inciziei pielii, disecând apoi în profunzime, pe direcția fibrelor mușchiului fesier mare (vascularizat de arterele fesiere superioară și inferioară, bine ramificate, așadar un anumit grad de sângerare este de așteptat) (16).

Disecția profundă: se retractă fibrele fesierului mare, care a fost disecat, împreună cu fascia. Sub acestea se poate observa grupul mușchilor rotatori externi scurți ai șoldului (16).

Este important a se reține că nervul sciatic părăsește pelvisul la nivelul găurii sciatice, având traseu în loja posterioară a coapsei,intersectând mușchii rotatori externi scurți, învelit în țesut adipos, înainte de a dispărea sub inserția femurală a mușchiului fesier mare. La acest nivel nervul este ușor palpabil, dar nu este recomandată disecția pentru a-l expune, datorită riscului de sângerare și riscului inutil de leziune iatrogenă. Se practică rotația internă a șoldului pentru a tensiona rotatorii externi și pentru a îndepărta câmpul operator de nervul sciatic. După ancorarea tendoanelor mușchilor piriform și obturator intern cu un fir de sutură, acestea sunt detașate de pe marele trohanter și deflectate în posterior, pentru a proteja nervul sciatic. Astfel, este expusă suprafața posterioară a capsulei articulare, care este apoi incizată longitudinal sau în T. Prin rotația internă a șoldului se obține dislocarea acestuia (16).

Pericole:

Nervul sciatic este rareori intersectat în acest abord, totuși poate fi implicat în câteva complicații majore, cum ar fi comprimarea acestuia prin intermediul depărtătoarelor. Uneori, nervul sciatic se poate divide în ramurile tibială și peronier comun la acest nivel, expunând chirurgului ceea ce par a fi “doi nervi sciatici”. Daca nervul este localizat și pare prea subțire, trebuie cautată și izolată și cealaltă ramură a nervului (16,17).

Inferior de mușchiul piriform se află artera fesieră inferioară, ce irigă suprafața profundă a mușchiului fesier mare; ramurile acesteia pot fi fi identificate și coagulate/ligaturate dacă se efectuează o disecție atentă a mușchiului fesier mare. Vasul principal este vulnerabil la emergența sa de sub mușchiul piriform când există fracturi pelvine ce implică gaura sciatică mare. Dacă sângerarea este abundentă și vasul se retractă, pacientul trebuie întors în poziție de decubit dorsal, se deschide abdomenul, și se practică ligatura arterei iliace interne (26).

Extinderea abordului: abordul poate fi extins prin continuarea inciziei la piele, ca o măsură compensatorie în cazul pacienților obezi.Incizia fascială poate fi prelungităîn superior și în inferior. În etapa următoare poate fi detașată jumătatea superioară a mușchiului pătrat femural (atenție la vascularizația abundentă). Ulterior, pentru a mări expunerea colului și diafizei

31

femurale, poate fi detașată inserția tendonului mușchiului fesier mare de la nivelul femurului, manevra utilă mai ales în artroplastiile de revizie (16).

2.1.5. Abordul medial.

Abordul medial (Ludloff), conceput inițial pentru a trata pacienții ce prezentau șolduri contractate în flexie, abducție și rotație externă, are următoarele indicații: reducerea deschisă a luxației congenitale de șold, biopsia și tratamentul formațiunilor tumorale de la nivelul porțiunii inferioare a colului femural și aspectul medial al diafizei proximale, release-ul psoas-ului și neurectomia de obturator. Pacientul este plasat în poziție de decubit dorsal pe masa de operație, cu șoldul afectat în flexie, abducție și rotație externă. Se palpează adductorul lung până la originea sa proximală, între creasta pubianăși simfiza pubiană. În continuare se palpează tuberculul pubian, de-a lungul plicii inghinale. Acesta este la nivelul marelui trohanter.Incizia pornește la 3 cm distal de tuberculul pubian, pe fața medială a coapsei, de-a lungul mușchiului adductor lung. Lungimea inciziei este determinată de cât de multă diafiză femurală trebuie expusă (16).

Disecția superficială nu explorează un plan internervos autentic, deoarece atât adductorul lung, cât și gracilisul sunt inervați de ramura anterioară a nervului obturator, dar aceasta abordează mușchii proximal de disecție, facând disecția sigură.

În profunzime, planul de disecție se află între adductorul scurt și adductorul mare.

Disecția superficială: se începe dezvoltând un plan între mușchii gracilis și adductor lung, prin disecție digitală (16).

Disecția profundă: pentru a realiza disecția profundă, se continuă disecția în intervalul dintre adductorul scurt și adductorul mare, până se localizează palpatoriu micul trohanter. Se va proteja ramura posterioară a nervului obturator, pentru a păstra funcția de extensor al șoldului a adductorului mare. Tendonul mușchiului psoas poate fi izolat plasând câte un depărtător îngust deasupra și dedesubtul micului trochanter (16).

Pericole:

Ramul anterior al nervului obturator se găsește deasupra obturatorului extern și are traiect spre fața medială a coapsei, între adductor lung și adductor scurt, de care este unit printr-un țesut fin. Ramul posterior al nervului obturator se află în masa obturatorului extern, pe care îl inervează înainte de a părăsi pelvisul. Traseul său continuă de-a lungul coapsei, pe deasupra adductorului mare și sub adductorul scurt, inervând porțiunea adductorie a adductorului mare.

Artera circumflexă femurală medială are traiect în jurul părții mediale a părții distale a tendonului psoasului; se află în pericol dacă se tentează detașarea psoasului făra a-i izola tendonul și a-l secționa sub control vizual.

32

Extinderea abordului: după expunerea femurului și detașarea inserțiilor mușchilor psoas și iliac, se pot expune aproximativ 5 cm din diafiza femurală distal de micul trohanter, prin disecție (16).

2.2. Tehnici minim-invazive de abord a articulației șoldului.

2.2.1. Generalități.

Asistăm în prezent la modificări importante în artroplastia totală de șold atât din punct de vedere al implanturilor și materialelor de implant cât și din punct de vedere al tehnicilor de implantare ale acestora. Tehnicile chirurgicale minim-invazive au fost popularizate în rândul pacienților în special prin intermediul media (internet, TV, radio, etc.), care au fost foarte incântați și interesați de ideea că pot face o intervenție chirurgicală majoră printr-o tehnică nouă. De fapt, pentru pacientul nostru contează foarte mult că va fi operat printr-o incizie mică, acest lucru oferindu-i un confort psihic crescut. Chirurgia minim-invazivă a apărut și a crescut în popularitate în ultimii 20 de ani, în toate specialitățile chirurgicale (28,107).

MIS(Minim invasive surgery) este tehnica care reușește să obțină cea mai bună conservare a țesuturilor moi și a musculaturii șoldului, cel mai frecvent prin mini incizie (unii spun că trebuie să fie mai mică de 15 cm, alții spun că mai mică de 7 cm, dar majoritatea agreează ideea că 10 cm este limita maximă pentru a folosi termenul de mini-incizie) (28).

Avantajele chirurgiei minim invasive sunt:

dureri mai mici,

sângerare mai mică,

spitalizare redusă,

perioada de recuperare redusă,

reluare rapidă a activității profesionale,

costuri de spitalizare mai mici.

Bertin (28) a comunicat reduceri de 4000 USD pe pacient când se folosește MIS comparativ cu cea clasică, reprezentând 300 milioane de USD pe an pe USA. Straumann si col.

au ajuns la concluzia că artroplastia totală de șold prin MIS salvează între 42-70 milioane de EUR (incluzând spitalizare și recuperare) în comparție cu artroplastia totală de șold realizată

convențional.

Dezavantajele MIS:

– unii chirurgi se tem că pacienții sau cei din sistemul de asigurări vor începe să perceapă artroplastia totală de șold ca pe o mică chirurgie,

nu poate fi aplicată la toate persoanele ( de ex. obezi),

creșterea duratei intervenției chirurgicale (după unii),

complicații perioperatorii mai crescute,

33

nu este recomandată chirurgilor fără experiență,

necesită o supraspecializare a chirurgului (teorie, chirurgie pe cadavru, training în centre specializate) (28).

2.2.2. Abordul anterior minim-invaziv. Indicații:

abordul anterior minim invaziv este indicat tuturor pacienților indiferent de vârstă. În general, peste vârsta de 50 de ani, articulațiile devin mai puțin laxe, iar în cazul unei artroplastii totale de șold, abordul anterior permite menținerea unei bune calități a vieții la toate grupele de pacienți.

un număr mare de pacienți se prezintă cu fracturi ale colului femural, fără coxartroză, motiv pentru care această tehnică minim invazivă este foarte potrivită.

este de menționat faptul că, la pacienții cu un indice de masă corporală mic, acesta permite un abord mai facil pentru artroplastia totală de șold, dar și în cazul pacienților cu greutate mai mare, aceasta nu reprezintă o contraindicație pentru utilizarea acestei tehnici.

acest abord nu impiedică cu nimic eventualele revizii ulterioare ce pot necesita alte tipuri de aborduri.

artroplastia totală de șold bilaterală este posibilă în același timp operator folosind acest abord (29,30,31,32).

Contraindicațiile pentru utilizarea abordului anterior sunt aceleași ca pentru orice artroplastie totală de șold. Cele mai importante sunt malformațiile congenitale de șold, intervențiile ce necesită și osteotomia femurului, reviziile pentru coada cimentată și o colostomie ipsilaterală anterioară intervenției (29,30).

Abordul anterior prezintă multiple avantaje:

poziție în decubit dorsal a pacientului, care permite un bun acces chirurgical cu o incizie minimă (8-10 cm)

poziție superficială a șoldului

nu necesită dezinserția osoasă a musculaturii

nu pot fi lezați nervii sciatic și femural

risc scăzut de evenimente trombo-embolice (depărtătoarele nu sunt plasate în cavitatea pelvină și astfel este mai puțin probabil ca vasele să fie comprimate)

facilitează un mai bun control pentru poziționarea componentei acetabulare, precum și a stabilirii lungimii membrului pelvin

puțin dureroasă postoperator

sângerare minimă postoperatorie în comparație cu abordurile extinse

infecțiile postoperatorii sunt rare

34

spitalizare scurtă (2-6 zile) în comparație cu abordul anterior convențional, ceea ce presupune costuri reduse atât pentru pacient cât și pentru spital

presupune mobilizarea rapidă a pacientului; recuperarea postoperatorie este mai rapidă în funcție de starea de sănătate și vârsta pacientului

cicatrice mult mai puțin vizibilă decât un abord convențional (29,30,31,32).

Existăși un dezavantaj al abordului anterior și anume, riscul de a leza ramura laterală a nervului femural cutanat, pacientul acuzând disestezie pe teritoriul acestui nerv (29).

Tehnica chirurgicală:

În primul rând pacientul este poziționat pe masa ortopedică în decubit dorsal, în supinație. Se practică în mod obișnuit anestezie epidurală sau spinală pentru un efect de 4 până la 6 ore. În cazul pacienților anxioși se pot adăuga și sedative ușoare. De asemenea, în funcție de caz, se poate lua în considerare și anestezia general (33).

Pentru reducerea riscului postoperator de tromboză venoasă profundă, se recomandă purtarea ciorapilor medicinali compresivi.

Intrumentarul necesar presupune utilizarea unor instrumente cu mânere lungi, dar în general ele sunt specifice tipului de proteză de șold aleasă de către medicul specialist.

Alegerea tipului protezei de șold depinde atât de indicațiile pacientului pentru un anumit tip, cât și de preferința chirurgului ortoped. În general, prin abordul anterior minim invaziv se poate practica orice proteză de șold cimentată sau nu.

Tehnica: inițial se palpează creasta iliacă pentru a localiza spina iliacă antero-superioară; apoi se trage o linie către mijlocul condilului femural lateral; se face o incizie lateral de spina iliacă antero-superioarăși se continuă 8-10 cm paralel cu linia trasată anterior; rareori este necesară lărgirea inciziei în cazul pacienților obezi sau cu masa musculară mare; urmează disecția stratului subcutanat și realizarea hemostazei. După verificarea alinierii corecte prin palparea cu degetul a spinei iliace antero-superioare, se vizualizează în treimea medie a inciziei, mușchiul tensor al fasciei lata, care se disecă, separându-l de mușchiul croitor; se introduce un retractor cu rolul de a separa mușchiul sartorius și nervul femural cutanat care trece pe deasupra, cu atenție pentru a nu leza acest nerv. Se practică o incizie longitudinală de-a lungul mușchiului tensor al fasciei lata până la creasta iliacăși se trage cu un retractor pentru a expune mușchiul drept femural. Acest mușchi poate fi identificat mai ales dupa orientarea distală a fibrelor sale; se incizează aponevroza mușchiului drept femural, moment în care acesta se retractă medial, expunând vasele circumflexe la nivelul marginii laterale a inciziei; acestea vor fi clampate și ligaturate. Se identifică tendonul mușchiului drept femural (pars reflexa) și se taie pentru a scădea presiunea de la nivelul cavității pelvine; astfel nu vor fi necesare decât două retractoare autostatice, unul lateral pentru mușchiul tensor al fasciei lata și unul medial pentru mușchiul

35

iliopsoas. Mușchiul iliopsoas acoperă suprafața anterioară a capsulei articulare; se va practica o incizie a primului strat al acestui mușchi (perimisium). Un retractor va fi plasat anterior și medial de capsula articulară, iar altul superior de marginea capsulei. Un retractor autostatic va fi plasat între celelalte două, dezvăluind medial mușchii drept femural și iliopsoas și lateral mușchiul tensor al fasciei lata (29,30,31).

Pentru a expune colul femural se practică capsulectomie anterioară cuprinzând aproximativ 40% din suprafața capsulei; aceasta se realizează printr-o incizie în “L” începând de la labrum până la marginea osoasă anterioară a acetabulului, care permite vizualizarea marginii superioare a colului femural, delimitarea dintre colul femural și marele trohanter și marginea inferioară a colului femural; se va expune apoi capsula articulară acoperită de mușchiul vast lateral pe linia intertrohanterică anterioară, se practică capsulectomie anterioară și astfel este expus colul femural, moment în care se face osteotomia acestuia (cu măsurarea colului femural extras). Capsulectomia anterioară este necesară din mai multe motive: în primul rand operația este mai ușoară după îndepărtarea capsulei; în al doilea rând capsula restantă, dacă nu se practică capsulectomie, are risc mare de necroză și în consecință, de infecție; nu în ultimul rând, în cazul dislocării anterioare a șoldului, capsula se poate interpune între acetabul și capul femural, fiind necesară o reducere deschisă. Ulterior se practică osteotomia colului femural. Este important a nu se exagera cu tracțiunea piciorului, precum și cu rotația externă extremă, pentru a nu îndepărta prea mult din colul femural. Osteotomia colului femural in situ permite atât obținerea unei lungimi optime a membrului inferior, cât și evitarea inserției protezei în poziție varus. Extractorul de cap femural este inserat la nivelul capului și se face o mișcare cranio-caudală pentru a rupe aderențele de capsula articulară. Prin această mișcare este permisă îndepărtarea ușoară a capului femural de acetabul. Apoi se vor inciza ligamentele rotund și transvers, având grijă la contactul cu nervul și artera obturatorii (31,32,33).

Pregătirea acetabulului presupune inițial expunerea acetabulului și ulterior plasarea unui retractor sub linia psoasului în așa fel încât accesul pentru alezare să fie cât mai bun. Acetabulul se alezează cu atenție, având grijă să fie verificată la intervale regulate de timp, pentru a evita alezarea excesivă. De asemenea, este recomandat ca alezarea finală să fie facută manual, din același motiv, realizându-se până se observă os subcondral sângerând (29,31).

În mod obișnuit, osteofitele nu se îndepărtează pentru a împiedica formarea de os nou dupa artroplastia totală de șold.

După finalizarea alezării, se inseră cupa protezei cu ajutorul unui ciocan de 1 kg și un “impactor”, care permite transmiterea forței de la ciocan la cupă. Prin această metodă cupa este bine stabilizatăși nu mai este necesară utilizarea șuruburilor.

36

Pregătirea femurului- etapa presupune în primul rând repoziționarea pacientului realizându-se rotație externă a membrului inferior. Se eliberează tracțiunea mesei și se realizează hiperextensia piciorului lăsându-l spre podea. Pentru a putea obține rotația externă trebuie mai întâi eliberată capsula articulară de la marginea antero-medială a colului femural până la micul trohanter, protejând vastul lateral prin utilizarea unui forceps. Ulterior va fi expus colul femural pentru a insera coada protezei. Menționăm că depărtătoarele autostatice au rămas în aceeași poziție. În continuare se va pregăti canalul medular femural prin utilizarea unei rașpe anatomice de răzuire, a carei forma elimină riscul de a crea un traiect fals și de a distruge corticala osoasă. Se procedează astfel până se ajunge la adâncimea dorită, stabilită în urma planning-ului preoperator. Coada protezei este inserată apoi prin același procedeu folosit în cazul cupei, folosind ca reper micul trohanter. Poziționarea cozii este în general mai exactă în cazul protezelor cimentate, spre deosebire de cele necimentate. În cazul protezelor necimentate erorile mai mari de 5 mm pot fi corectate prin adaptarea lungimii colului. Este important ca pe parcursul acestei etape femurul să fie menținut în aceeași poziție (29,30).

Reducerea corectă este obținută prin ridicarea membrului sub tracțiune puternică și apoi realizând rotație internă în timp ce piciorul rămâne fix pe masă. Apoi piciorul este rotat de la 90ș la 0ș și se eliberează membrul de sub tracțiune. Se spală cavitatea cu solutie Ringer pentru a indepărta detritusurile tisulare (29).

După plasarea unui tub de dren se poate închide plaga prin sutura inițială a aponevrozei tensorului fasciei lata, apoi a țesutului subcutanat și a pielii.

Durata medie de realizare a artroplastiei totale de șold prin abordul minim invaziv anterior este de aproximativ o oră, iar pacientul se poate mobiliza la câteva ore de la intervenție.

Îngrijirea post-operatorie imediată presupune poziționarea pacientului cu șoldul în flexie, așezând o pernă sub genunchiul pacientului, pentru a evita luxația anterioară a protezei. De asemenea, la 6 ore de la intervenție se va administra tratament anticoagulant (heparină), ce va fi continuat timp de 4 săptămâni (35 de zile) pentru a preveni tromboza venoasă profundă. În general nu este necesară fizioterapie postoperator, însă se recomandă mobilizare și purtare de ciorapi medicinali, tot cu scopul de a preveni tromboza venoasă profundă (31).

Complicații:

1. intraoperatorii:

dacă se luxează șoldul înainte de a face osteotomia colului femural, există riscul de fractură de femur

utilizarea de instrumente neadecvate poate duce la alezarea excesivă a osului cu risc de perforare a corticalei, de fracturi spiroide de femur sau de fracturare a trohanterului mare

poziționare incorectă a cupei protezei (în anteversie exagerată sau prea vertical).

37

2. postoperatorii:

luxația anterioară a șoldului (mai ales dacă pacientul nu respectă recomandările medicului specialist referitoare la mobilizare)

fractura trohanteriană prin contracția puternică a mușchilor fesieri sau piriformi, în cazul pacienților foarte activi; în general, după artroplastia totală de șold prin abordul anterior, mușchii trohanterieni sunt mai slabi decât mușchii fesieri și crește riscul de fractură în perioada postoperatorie

infecții sunt rare și în general superficiale (29,30,31,33).

2.2.3. Abordul antero-lateral minim-invaziv cu pacientul în decubit lateral.

Artroplastia totală de șold folosind abordul antero-lateral cu pacientul în poziție laterală reprezintă o abordare modificată a metodei Watson-Jones prin care sunt prezervați mușchii fesieri. Toți pacienții, indiferent de vârstă, au indicație pentru acest abord. De asemenea, greutatea nu este o problemă deoarece abordul este din lateral (29,33).

Principala contraindicație pentru această abordare este în cazul în care e necesară o revizie ce presupune o incizie mai largă. Apoi există și contraindicațiile generale ale artroplastiei totale de șold (29).

prezervarea mușchilor fesieri,

respectarea nervilor sciatic și femural,

control adecvat al lungimii membrului,

în general nu este necesară transfuzia de sânge postoperator,

postoperator pacienții au mai puțină durere, în consecință e nevoie de mai puține antialgice, iar reabilitarea este mai ușoarăși mai rapidăîn comparație cu metoda convențională

nu există riscul de luxație posterioară a protezei.

Abordul antero-lateral prezintă însă și un dezavantaj, și anume, riscul de fractură a marelui trohanter, ce poate apărea în timpul inserției cozii femurale a protezei (29,33).

Tehnica chirurgicală:

Pacientul este așezat pe masa de operație în poziție laterală, asigurând stabilitatea piciorului afectat. Se folosește anestezia spinală. Intrumentele sunt în general alese în funcție de tipul de proteză utilizat, ținând cont de patologie, preferința pacientului și a chirurgului ortoped. Singura recomandare este în cazul pacienților osteoporotici, când se va prefera proteza cimentată pentru a evita riscul de fractură a femurului (29).

Tehnica: cu pacientul în poziție laterală, se palpează spina iliacă antero-superioară, se trasează o linie de la acest nivel până la tuberculul anterior al marelui trohanter și se face incizia de 7-9 cm, mai mare (cca 10 cm în cazul pacienților obezi); se disecă grăsimea subcutanată și

38

apoi se individualizează mușchii fesieri și tensor al fasciei lata; se practică o incizie mică la nivelul tensorului fasciei lata aproape de trohanterul mare și se vizualizează o zonă de grăsime prin care se inseră un deget și se depărtează mușchii până la nivelul capsulei articulare; se pune un retractor peste mușchii fesieri și se evidențiază colul femural. Se va continua disecția până poate fi palpat trohanterul mic. Se practică capsulectomie anterioară pentru vizualizarea colului femural. Se preferă rezecția și indepărtarea capsulei în defavoarea rezecției și resuturii, mai ales pentru a evita complicațiile posteoperatorii, cum ar fi tumefacția și durerea. Se practică apoi osteotomia capului și colului femural, cu membrul aflat în rotație externăși abducție la 20ș (29,30,33).

După îndepărtarea capului femural se repoziționează depărtătoarele în așa fel încât să fie expus acetabulul. Membrul operat va fi menținut în continuare în rotație externă și în extensie. Înainte de a insera cupa protezei, se vor îndepărta labrumul, țesutul moale sau chiar cartilajul care impiedică inserția corectă. Se practicăîn continuare alezarea acetabulului până când apare sângerarea osului și acesta este pregătit pentru inserția cupei. În mod obișnuit se practică alezarea cu 2 mm mai puțin pentru o potrivire perfectă a cupei. După poziționarea cupei (în anteversie 20și înclinație de 40), se va fixa prin intermediul unui impactor potrivit. După inserția și fixarea cupei, vor fi îndepărtate și osteofitele (29).

În etapa urmatoare membrul va fi repoziționat în hiperextensie, rotație externă la 90și adducție la 30. Se deschide canalul femural cu ajutorul unei chiurete curbate. Se alezează apoi canalul pentru a-l pregăti pentru inserția unei cozi drepte, după care se poziționează întreaga proteză. Una dintre greșelile frecvente este alezarea insuficientă cu poziționarea cozii protezei în varus. Aceasta se poate rezolva prin corectarea alezarii.

În final se spală cavitatea cu soluție salinăși se verifică poziționarea corectă a protezei prin executarea mai multor mișcări ale membrului și cu ajutorul controlului radiologic. De asemena se verifică lungimea membrului prin comparație la nivelul genunchilor cu celălalt membru.

Se practică apoi sutura țesuturilor și plasarea unui tub de dren pentru urmatoarele 24-36 de ore. Durata medie a acestei intervenții, pentru un chirurg experimentat, este de 45-60 de minute. Îngrijirea postoperatorie este identică cu celelalte aborduri minim invazive. Fizioterapia reprezintă o parte importantă a procesului de recuperare (29).

Complicații:

intraoperatorii: lezarea mușchilor fesieri în timpul disecției; lezarea marginii superioare a acetabulului prin alezarea exagerată cu un alezor curbat; fracturarea trohanterului mare prin folosirea unor instrumente inadecvate

postoperatorii: fractura trohanterului mare prin existența unei fisuri anterioare la acest

nivel; fractura proximală de femur (29,30,33).

39

2.2.4. Abordul antero-lateral minim-invaziv cu pacientul în decubit dorsal.

Planning-ul preoperator este același ca în cazul celorlalte aborduri minim invazive prezentate. De asemenea, se va stabili lungimea celor două membre inferioare pentru a ști dacă a existat o patologie preoperatorie (de ex. artroza severă) ce a condus la diferența de lungime între cele două membre. Diferența de lungime cauzată de către artroza severă a șoldului ce necesită artroplastie totală nu va fi corectată în planning-ul preoperator pentru că aceasta se va corecta prin însăși intervenția chirurgicală de protezare totală a șoldului afectat. În cazul în care la nivelul șoldului ce urmează a fi protezat, exista necroză aseptică de cap femural, atunci planning-ul preoperator se va efectua cu ajutorul șoldului contralateral (29,31,32).

Abordul antero-lateral cu pacientul în poziție de supinație este indicat tuturor pacienților indiferent de vârstă. În cazul pacienților cu indice de masă corporală crescut poate fi o problemă vizibilitatea redusă asupra regiunii acetabulare, aceasta făcând ca intervenția să dureze mai mult, dar nu este considerată o contraindicație (29,32).

Contraindicațiile pentru abordul antero-lateral cu pacientul în poziție de supinație sunt reprezentate de situații care necesită o revizie majoră (de ex. metastaze osoase femurale distal de zona trohanteriană).

Avantaje:

nu este necesară dezinserția musculară

nu există riscul lezării nervilor sciatic și femural (membrul va fi fixat în flexie de 20 la nivelul genunchiului)

expunere bună a capsulei acetabulare

control foarte bun al fixării protezei și al lungimii membrului inferior afectat

este posibilă artroplastia totală de șold bilateral

pierdere minimă de sânge în timpul intervenției chirurgicale

recuperare foarte bună a pacienților postoperator

risc scăzut de luxație posterioară postoperator (0,2%) sau de infecții postoperatorii

(0,3%).

Există și un dezavantaj al acestui abord și anume, riscul de fractură a trohanterului mare, care apare mai ales din cauza tipului de proteză ales, mai mult decat abordul în sine (29,31,32).

Tehnica chirurgicală:

Pacientul este așezat în poziția de supinație pe masa de operație; membrul inferior contralateral va fi așezat în abducție 10ș în timpul pregătirii acetabulare, și în hiperextensie 15ș în timpul pregătirii femurale. De asemenea, membrul va fi flexat 20ș doar în timpul pregătirii acetabulare (29).

40

Se palpează spina iliacă antero-superioară; se trasează o linie ghid de la spina iliacă antero-superioară până la nivelul trohanterului mare. Incizia va fi făcută la 4 cm proximal de trohanterul mare și se extinde 4 cm distal de acesta de-a lungul axului femural (incizia are în medie 8 cm). Se face disecția grăsimii subcutanate, se incizează fascia lata în aceeași direcție ca incizia pielii, se introduce un deget practicând disecția oarbă de-a lungul marginii anterioare a mușchilor fesieri mic și mijlociu până la capsula articulară. Se curăță capsula anterioară expusăși se practică capsulectomie pentru a expune colul femural. Apoi membrul operat este plasat în rotație externă ușoară și se practică osteotomia colului femural și extracția capului femural. Este expus astfel acetabulul, urmând a se face alezarea acestuia cu 2 mm mai puțin decât cupa protezei (în cazul protezelor necimentate). Se îndepărtează osteofitele, se introduce cupa protezei și se spală cu soluție salină (29,32).

În continuare nu mai este nevoie de flexia membrului operat, iar membrul contralateral va fi pus în hiperextensie. Cu ajutorul unui depărtător curbat Hohmann la nivelul feței dorsale a marelui trohanter, se indepărtează fascia lata posterior pentru o expunere mai bună a femurului proximal după ce membrul operat este repoziționat (rotație externă la 90și flexia genunchiului la 70). Este expus canalul femural cu ajutorul unei dălți și se practică alezarea acestuia conform planului preoperator. Se introduc rașpele de probă și se reduce șoldul operat prin extensia și rotația internă a membrului afectat. Se verifică radiologic poziționarea probelor și reducerea șoldului. Ulterior se reluxează membrul și se introduce proteza conform planului. Se spală cu soluție salinăși se reduce șoldul prin rotație internă și extensie a membrului operat. Se plasează 3 tuburi de dren timp de 48 de ore (32).

Postoperator trebuie evitată mișcarea de rotație externă a membrului operat. De asemenea, pacienții nu au voie timp de 2 săptămâni postoperator să își încrucișeze membrele inferioare sau să flecteze șoldul la mai mult de 70ș și vor utiliza cârje timp de 4-6 săptămâni postoperator. Îngrijirea postoperatorie este identică cu celelalte aborduri minim invazive, iar fizioterapia reprezintă o parte importantă a procesului de recuperare.

Complicații:

intraoperatorii: lezarea mușchilor fesieri; alezarea excesivă a acetabulului; fracturarea marelui trohanter.

nu au fost descrise complicații postoperatorii (29,32).

2.2.5. Abordul posterior minim-invaziv.

Indicații:

coxartroză severă

necroza aseptică a capului femural

artrita reumatoidă (coxita reumatismală) 41

– fractura capului femural la pacienți tineri.

S-a observat că greutatea pacienților nu reprezintă un impediment în utilizarea acestui abord. Se notează că este posibilă artroplastia totală a șoldului prin această metodă, dar nu este recomandată la acești pacienți (35).

Contraindicații: luxația congenitală de șold, tumori osoase.

Avantaje:

siguranța operatorie (în orice moment operator există o complicație ce necesită un abord clasic, acesta poate fi realizat)

permite o bună poziționare a protezei

protejarea nervului sciatic este realizată de abordul în sine

timp de recuperare scurt

nu este necesară o masă operatorie specială.

riscul luxației posterioare a șoldului. Tehnica operatorie:

Pacientul este așezat în decubit lateral pe masa operatorie. Se practică anestezie în funcție

de planul operator hotărât anterior. Ideea acestui abord este aceea de a realiza o incizie ce va urmări alternativ acetabululul și femurul. Se palpează trohanterul mare; la 2/3 adâncime față de marginea anterioară a trohanterului mare se notează punctul de plecare al inciziei; de aici aceasta va continua 6-8 cm proximal; pe parcursul operației, dacă este nevoie, incizia poate fi lărgită; se practică disecția țesutului subcutanat și hemostaza; se incizează fascia lata și fesierul mare de-a lungul fibrelor creând astfel “incizia mobilă” necesară acestui abord; un depărtător Hohmann este plasat între mușchii piriform și fesier mijlociu în partea superioară a capului femural; un altul sub capul femural, între mușchii pătrat femural și obturator intern; membrul operat este poziționat în rotație interna și adducție; se detașează tendoanele mușchilor obturator intern și piriform; pentru expunerea colului femural se practică capsulectomie posterioară; ulterior șoldul este dislocat; se practică apoi osteotomia colului femural conform planului preoperator și având ca reper trahanterul mic; ulterior este rezecată și capsula anterioară, iar în acest moment este finalizată capsulectomia totală, precum și excizia labrumului; de asemenea, se localizează ligamentul transvers dintre marginile anterioară și posterioară ale acetabulului, și este excizat; este astfel expus acetabulul; se indepărtează osteofitele marginale și se practică alezarea acetabulului până când apare sângerare la nivelul osului; este apoi poziționată cupa acetabulară la un unghi de 45ș și 20ș de anteversie și cu ajutorul unui impactor este fixată; piciorul operat este repoziționat în poziție verticală și rotație externă, apoi fiind realizată rotație internă asupra colului femural pentru a fi poziționat în anteversie; este pusă presiune asupra genunchiului

42

pentru a expune în fereastra operatorie colul femural restant; un retractor Hohmann este inserat între mușchiul psoas și femur; este marcat locul de intrare pentru rașpă, după care este deschis canalul medular și se începe alezarea conform planului preoperator; alezarea se realizează până aproape de corticala osoasă; este introdusă coada protezei și este repoziționat femurul prin împingerea genunchiului înapoi; cu ajutorul unui impactor este introdus colul protezei în fereastra de incizie; în final, se reduce membrul operat prin rotație internă în momentul în care capul femural se află în fața cupei acetabulare; se spală plaga operatorie, se plasează tuburi de dren și se închide incizia – se reinseră tendonul mușchiului piriform, se suturează fascia lata, mușchiul fesier mare, țesutul subcutanat și pielea (36,37).

Îngrijirile postoperatorii sunt aceleași ca în cazul celorlalte aborduri. Nu este permisă rotația internă timp de o lună postoperator și nici încrucișarea picioarelor timp de 3 săptămâni, pentru a reduce riscul de luxație a protezei. Fizioterapia reprezintă o parte importantă a procesului de recuperare (38).

Complicații:

pre și intraoperatorii: fractura trohanterului mare este una dintre cele mai importante complicații intraoperatorii; malpoziționarea componentelor

postoperatorii: luxația posterioară a șoldului (40,41,42).

Tabel nr 1: Avantajele și dezavantajele abordurilor minim invazive de șold

43

Un abord minim-invaziv trebuie să indeplinească mai multe deziderate:

să respecte părțile moi musculare, tendinoase, inserții capsulo-ligalentare și musculo-tendinoase

să fie un plan internervos, fără interceptarea nervilor importanți

O variantă de abord minim-invaziv al șoldului ar fi un Smith-Peterson modificat. Este un plan situat între mușchiul tensor al fasciei lata și drept femural/croitor pe de altă parte. Abordul Watson-Jones nu este un abord internervos, el situându-se între mușchiul tensor al fasciei lata și muschiul fesier mijlociu care poate intercepta nervul fesier superior situat între acești doi mușchi (28).

Tehnica:

pacientul este poziționat în decubit lateral pe o masă chirurgicală cu susținerea bazinului vertical. Partea distală posterioară de masă este indepărtată pentru a putea da hiperextensie în momentul prezentării colului femural.

reperele osoase sunt reprezentate de spina iliacă antero-superioară, creasta iliacă și trohanter; incizia începe de la mijlocul liniei marelui trohanter, 5-7 cm spre spina iliacă antero-superioară. Incizia este mult lateral de nervul femural cutanat lateral pe care îl va respecta.

se secționează cu electrocauterul țesutul gras subcutanat până la nivelul fasciei, care este secționată la 2-5 mm medial de mușchiul tensor al fasciei lata.

mușchiul tensor al fasciei lat este disecat în anterior de fascie, continuându- se abordul în profunzime spre colul femural care se proiectează sub incizie.

-un depărtător se plasează între m. tensor al fasciei lata și m. croitor, lateralizând m. tensor al fasciei lata împreună cu mușchii fesieri; un al doilea depărtător se plasează pe calcar pentru a deplasa m. croitor și m. drept femural ventral.

capsulotomia în T, osteotomia colului și pregătirea cotilului sunt identice ca la celelalte aborduri.

la inserția cupei trebuie avut grijă la anteversia cupei (să nu fie exagerată).

-pentru pregătirea femurului, acesta se plasează în abducție, rotație externă, hiperextensie, cu genunchiul la 90 de grade , cu piciorul căzut izolat într-un sac steril.

-prin acest abord se pot implanta cu ușurință stemurile femurale scurte care au nevoie de o ghidare internă de-a lungul calcarului, și nu diafizară ca în cazul stemurilor femurale clasice cu creșterea tensiunilor în plagă și risc de fractură intraoperatorie a femurului (28,33).

44

STEMURILE FEMURALE SCURTE. 3.1. Generalități.

Tratamentul chirurgical modern al coxartrozei îl reprezintă artoplastia totală de șold (cimentată, necimentată sau hibrid). După înlocuirea protetică a șoldului uzat urmează o nouă patologie a șoldului protetic care poate fi clasificată în două mari categorii:

a. complicații septice (precoce sau tardive):

decimentare septică,

supurații precoce/tardive fără decimentare, b. complicații aseptice:

decimentare aseptică (loosening) cu/fără migrarea pieselor (90,92),

durerea de coapsă (stemurile femurale lungi),

luxațiile (80),

fracturile periprotetice.

Majoritatea complicațiilor mecanice sau infecțioase necesită o nouă intervenție chirurgicală după un anumit algoritm și o revizie a protezei ințiale. Această revizie, de obicei, atunci când se folosește un stem femural clasic lung cimentat/necimentat se realizează cu ajutorul unei proteze de revizie care implică sacrificiu osos extins, abord extensiv și costuri operatorii foarte mari. Atunci când se folosește de primă intenție un stem femural scurt, în caz de apariție a unei complicații și este necesară revizia protezei, aceasta se poate realiza fără probleme cu ajutorul unui stem femural clasic, cu mic sacrificiu osos (rezecție clasică a colului femural la 45ș, la 1 cm de micul trohanter), cu un abord minim, chiar același abord folosit inițial și cu un cost mult sub cel al unei revizii clasice cu proteză de revizie (85).

Rata medie de luxatie după artroplastia totală de șold primară este de 0,3%-10%, crescând până la 28% în artroplastia clasică de revizie cu stemuri femurale lungi de revizie. Ținând cont numai de aceste procente și de faptul că rata de luxație după artroplastia totală de șold cu stemuri femurale scurte este similară, chiar mai scăzută decât rata de luxație după stemuri femurale cla-sice, rezultă un mare avantaj al utilizării stemurilor femurale scurte. Incidența pare să fie mai mare în primul an postoperator, și crește cu 1% după fiecare 5 ani, ajungând la o medie de 7% după 25 de ani postoperator. Reprezintă una din cele mai frecvente cauze de revizie după artroplastia primară de șold folosind stemuri femurale convenționale (93).

Facorii de risc pentru această complicație sunt:

sexul feminin,

vârta înaintată,

etiologia artroplastiei totale de șold (osteonecroza aseptică de cap femural și fractura de

col femural),

45

obezitatea,

un grad crescut de mobilitate preoperatorie,

existența comorbidităților (87),

abordul chirurgical,

experiența chirurgului,

orientarea și poziția componentelor,

dimensiunea capului protezei,

offset-ul orizontal neadecvat,

conservarea integrității părților moi periprotetice,

restabilirea lungimii membrelor inferioare,

impingement-ul femuro-acetabular (între componentele protetice).

Instabilitatea de șold și inegalitățile de membru postoperatorii sunt cele mai frecvente cauze de litigii. Trebuie totuși înțeles că numai după o fixare primară bună a componentelor și numai după o stabilitate dinamică bună a componentelor se poate obține o egalizare a membrelor.

Corecta poziționare a componentei acetabulare duce la o scăderea a ratei de luxație dar și a uzurii. Ea trebuie plasată la o înclinare de cca 45ș (40ș-60ș) și o anteversie de 15ș-20ș. Zona de siguranță este de 15ș+/- 10ș anteversie și 40ș+/- 10ș de abducție.

Corecta poziționare a componentei femurale; poziționarea componentei femurale afectează lungimea membrului, offset-ul, tensiunea în musculatura abductorie și stabilitatea șoldului, reconstrucția offset-ului femural este importantă pentru refacera brațului pârghiei musculaturii abductorii și pentru reducerea riscului de luxație. Poziționarea în valg/var a componentei femurale duce la modificarea offset-ului, anteversia ideală a componentei femurale este de 15-20ș, dar aceasta poate fi crescută/scăzută pentru stabilizarea șoldului în funcție de poziționarea componentei acetabulare; o excesivă lateralizare a femurului prin creșterea offset-ului, va produce o creștera a riscului durerii de coapsă, bursită trohanteriană,creșterea tensiunilor la interfața os-implant cu demararea loosening-ului.

“Proximal stress shielding” reprezintă una din problemele principale ale fixării primare prin press-fit ale stemurilor femurale clasice cu instalarea osteoporozei regionale proximale și resorbție osoasă cu repercursiuni pe stabilitatea mecanică a protezei, instalarea micromișcărilor și compromiterea protezei cu nevoia de revizuire.

Actualmente, interesul ortopezilor și oamenilor de știință este îndreptat în cinci direcții:

a. artroplastia primară de șold (număr în creștere),

b. artroplastia de șold prin resurfatare (în special la tineri), c. artroplastia de revizie,

46

d. managementul complicațiilor,

e. ghid practic de folosire a protezelor existente pe piață.

Termenii folosiți pentru descrierea acestor stemuri femurale sunt:

conservare osoasă,

conservarea colului femural,

stemuri scurte,

tehnici minim-invazive,

reducerea “stress shielding”-ului.

Artroplastia totală de șold la personele tinere ridică o mare probemă de supraviețuire a im-plantului primar (ideal ar fi ca fiecare pacient să fie vindecat de coxartroză cu ajutorul unui singur implant pe parcursul vieții); acesta, de cele mai multe ori necesită revizuirea (86,88,89). Sunt numeroase cauze de revizuire a implantului primar iar cele mai frecvente (excluzând infecțiile) sunt decimentările aseptice (loosening-ul componentelor) datorită a numeroase cauze, cum ar fi:

boală de particule (polietilenă, ioni metalici cu producere de metaloză, etc.),

malpoziționările componentelor (atât acetabulare, dar mai ales femurale),

subdimensionarea componentei femurale (stem scurt sau lung) cu migrarea distală a acesteia,

luxarea protezei datorită migrarii componentelor, malpoziționărilor,

fracturile periprotetice datorate traumatismelor, stress shilding-ului crescut, loosening-ului cu stress cortical crescut,

ruperea implantului (foarte rară).

Aceste persoane tinere trebuiesc reoperate cel puțin o dată în cursul vieții, unele având nevoie chiar de 2-3 revizii. De aceea s-a dezvoltat ideea de conservare osoasă la pacientul tânăr pornindu-se uneori, dacă e posibil, chiar de la resurfatarea șoldului, chiar dacă teoretic există un risc mai mare de complicații postoperatorii (în special fractura de col femural). Acest tip de intervenție, din nefericire, a scăzut în popularitate (din punctul meu de vedere nejustificat), dar din fericire cu dezvolarea și apariția de noi stemuri femurale scurte care se folosesc cu succes în prezent. Ele au apărut și din necesitatea de creștere a rezultatelor funcționale a stemurilor femurale necimentate clasice. Au apărut diverse modele cu design diferit și modalități particulare de implantare. Noile generații de stemuri femurale scurte (unele sunt la a 3-a generație) sunt proiectate să fie cât mai anatomice, cu un stress-shielding cât mai redus, cu o osteointegrare cât mai bună (acoperirea cu noi materiale, inclusiv proiectări 3D și imprimări 3D a suprafeței poroase) pentru creșterea supraviețuirii implantului. Pe lângă aceste calități ale implantului, pentru supraviețuire pe termen lung s-a demonstrat că mai avem nevoie de 2 lucruri:

47

unul care ține de calitate osului (de pacient),

altul care ține de chirurgul ortoped (dexteritatea de a normopoziționa implantul dar și de normodimensionare a acestuia, aceasta obținându-se dupa mai multe intervenții, existând o curbă

de învățare a noii tehnici).

Implantul în sine poate fi un excelent mijloc de stabilizare și reconstrucție femurală proximală, însă sunt multe variabile care pot compromite rezultatul funcțional al acestuia. Toate studiile de supraviețuire a unui implant ar trebui făcute cu ortopezi experimentați, care înțeleg “filozofia” fiecărui implant în parte dar și biomecanica șoldului protezat. Ortopedul nu este un simplu executant al unei intervenții, doar să “înțepenească” un stem femural intr-o tranșă de rezecție, ci să simtă cum acel implant pe care el îl “potrivește” se îmbină cu osul pacientului.

Am vorbit de tranșă de rezecție femurală, ca loc pe unde se implantează stemul femural scurt. Pentru fiecare stem femural scurt există o tranșă de rezecție particulară, de care depinde stabilitatea noului implant. Această tranșă de rezecție trebuie vizualizată tridimensional, așa cum colul femural are o structură tridimensională foarte greu de înțeles, cu o anteversie variabilă, cu o lungime și un unghi cervico-diafizar variabil de la un pacient la altul. De aceea un planning radiologic preoperator minuțios trebuie făcut pe cel puțin două incidențe (față și profil), cu stabilirea tranșei de rezecție, a dimensiunii implantului femural și acetabular, precum și dimensiunea capului protetic pentru restabilirea lungimii normale a membrului pelvin.

Chirurgia ghidată prin navigație are ingicația mai ales în abordurile minim-invazive. Navigația crește precizia de poziționare a componentelor și utilizarea sa ar trebui să reducă complicațiile și să îmbunătățească rezultatele clinice mai ales pentru componenta acetabulară. Întrebarea rămâne dacă optimizarea poziționării componentei femurale este justificată de creșterea timpul de operare și de curba de învățare implicată în navigație.

3.2. Clasificarea stemurilor femurale scurte.

Cum nu există o definiție a acestor stemuri femurale scurte le vom clasifica în funcție de principiile de fixare, de tranșele de rezecție și în funcție de localizarea forțelor de încărcare. În funcție de tranșa de rezecție femurală (Fig.1), putem avea mai multe categorii de stemuri femurale scurte:

a. stemuri de resurfatare a capului femural tip BHR (Birmingham Hip Resurfacing),

b. stemuri cervico-cefalice tip BMHR (Birmingham Mid Head Resection) și cervicale (brevet de invenție),

c. stemuri cervico-trohanteriene (cu încărcare la nivelul calcarului) tip “banană”, d. stemuri metafizare,

stemuri femurale scurte propriu-zise (fixare merafizară poroasă). 48

Fig.1: Diferite tranșe de rezecție cervico-cefalice

a. Stemuri de resurfatare a capului femural (Fig.2): BHR (Smith&Nephew), Adept (MatOrtho),Conserve Plus (Wright Medical Technology), Cormet Hip Resurfacing System (Stryker), Durom hip resurfacing system (Zimmer), MITCH TRH™ System (Stryker), ReCap® Femoral Resurfacing System (Biomet).

Proteza de resurfatare a fost introdusă la sfarșitul anului 1990 ca o alternativă la stemul femural clasic. Este o proteza hibrid (cupa necimentată și stemul femural-capul femural cimentat) cu interfață de mișcare metal-metal, ce păstrează cea mai mare parte a capului femural. Un alt mare avantaj al acestei proteze este acela că revizia (înlocuirea protezei după un număr de ani) se face la fel de usor ca și implantarea unei proteze standard, pentru că osul este practic intact. Viața tuturor protezelor este limitată în timp, media de supraviețuire fiind de obicei sub 15 ani, așa că dacă ne gândim la pacienții care suportă prima intervenție chirurgicală la vârste tinere (sub 50 de ani de exemplu) acest lucru este într-adevar un real avantaj. Un mare dezavantaj îl reprezintă interfața de mișcare (metal-metal) cu posibilitatea de eliberare de ioni metalici (metaloză), crescând riscul de loosening, dislocare și fractură. U.S. FDA (Food and Drug Administration) citeză : “At the current time, the FDA believes there is not enough evidence in the U.S. demonstrating a correlation between a metal ion level and the presence of localized lesions, clinical outcomes and/or the need for revision surgery” și anume că în prezent nu există demonstrată o corelație între nivelul ionilor metalici și prezența leziunilor localizate și/sau necesitatea unei intervenții de revizie.

Acest tip de implant este indicat la pacienți tineri, cu o bună calitate a osului și cu o anatomie normală a șoldului.

49

Fig.2: Stem femural de resurfatare.

Contraindicațiile absolute ale acestei proteze sunt:

osteoporoza avansată,

chist cefalic femural mai mare de 1 cm,

distorsionarea osteofitică a capului femural,

col femural scurt ( mai mic de 2 cm),

displazia de șold.

osteopenie,

boli metabolice cu implicarea metabolismului fosfo-calcic,

arteriopatii, atrofii musculare sau boli neuro-musculare,

pacient necooperant,

infecții la distanță,

femei care vor să rămâna însărcinate,

insuficiența renală moderată/severă.

Considerații tehnice:

diametrul distal intern al capului femural protetic trebuie să fie calibrat cu diametrul cel mai mare al colului femural,

axul componentei femurale trebuie să fie în axul colului sau ușor valgizat (în nici un caz varizat),

planning preoperator minuțios în vederea normopoziționării piesei femurale,

poate fi ușor implantată prin tehnici minim invazive (posterior sau antero-lateral),

piesa femurală se cimentează pe un cap femural frezat, spongializat,

risc de fractură a colului femural în timpul cimentării, dar și postoperator (82,83,97),

avantaj enorm în restabilirea anatomiei șoldului prin păstrarea lungimii colului și ante-versiei acestuia, cu scăderea riscului de luxație datorită capului femural cu diametru mare.

50

b.Stemuri cervico-cefalice tip BMHR (Birmingham Mid Head Resection) (112) (Fig.3). Reprezintă o alternativă conservativă osoasă în cazul în care resurfatarea tip BHR nu este

posibilă, tranșa de rezecție femurală fiind prin mijlocul capului femural, numită și ,“hip resurfacing plus“.

Indicații:

pacienți cu necroză de cap femural avansată,

pacienți cu chisturi osoase femurale cefalice mari,

pacienți cu displazie de șold,

pacienți cu sechele de B. Perthes.

Fig.3: Stem femural cervico-cefalic BMHR (Smith&Nephew).

Considerații tehnice:

tranșa de rezecție este prin mijlocul capului femural cu îndepartare completă a osului necrotic,

se crează prin alezare progresivă cervico-cefalică a unui canal cilindric conicizat în proximal,

piesa femurală se introduce fără ciment prin pressfit,

daca BHR-ul are 2 componente, BMHR-ul are 3 componente (stemul femural scurt, ca-pul femural calibrat pe componenta acetabulară de resurfatare cu interfață de mișcare metal-metal),

acum putem vorbi de un veritabil stem femural scurt care îndeplinește cel mai bine ob-iectivele acestuia (tranșă înaltă de rezecție, conservare osoasă maximă, stabilitate în zona cervico-metafizară),

există posibilitatea de implantare a unui cap de ceramică cu interfață ceramică-metal (risc mai mic de metaloză- eliberare de ioni metalici ).

În cadrul acestei categorii s-au încercat foarte multe tipuri de stemuri, cu diverse mijloace de fixare. În dorința de dezvoltare de noi concepte, în colaborare cu Facultatea de Politehnică din

51

București am dezvoltat și cercetat ideea unui nou concept de stem femural scurt cervico-cefalic, concretizat în final cu elaborarea specificațiilor și depunerea unui brevet de invenție la OSIM: ENDOPROTEZĂ SCURTĂ CERVICALĂ FEMURALĂ, Cerere de brevet de invenție, OFICIUL DE STAT PENTRU INVENȚII ȘI MĂRCI – OSIM, Romania, Cerere nr. A 00155, 29 iulie 2015, Autori: MARIUS MOGA, Augustin SEMENESCU, Mihnea Cosmin COSTOIU, Ileana Mariana MATEȘ, Cezar – Ionuț CĂLIN, Catalin Gheorghe AMZA(Fig 4).

Fig.4:Endoproteză cervicală scurtă (brevet de invenție).

c. Stemuri cervico-trohanteriene ce conservă 100% colul femural: Nanos (Smith&Nephew), Metha (Aesculap-Braun) (98), C.F.P.® Hip Prosthesis System (Lynk), au suplimentar sprijinul cortical lateral endosteal (Fig.5).

tranșa de rezecție este subcapitală cu păstrarea completă a colului femural,

este un stem femural necimentat, cu ancoraj metafizar și sprijin cortical lateral endosteal, cu aspect de banană opunându-se varizării.

Considerații tehnice:

tehnica de implantare este diferită, cu alezare progresivă urmând curbura colului femural, obiectivul nefiind de spoliere a zonei metafizare de țesut osos spongios , ci de compactare a acestuia mai ales în zonele de încarcare maximă (pintene Merkel, corticala laterală)

sunt multe mărimi diferite care acoperă mare parte din posibilitățile anatomice, condiția fiind de a nu exista anomalii de structură (coxa valga, coxa vara accentuate, retroversia accentuată a colului femural).

Indicații:

coxartoză primară/secundară la pacienți sub 60 de ani.

52

Fig. 5: stemuri femurale scurte cu sprijin mixt (metafizar și diafizar).

Contraindicații:

osteoporoză,

intervenții anterioare (osteotomii femur proximal),

coxa valga (unghi cervicodiafizar mai mare de 145),

coxa vara (unghi cervicodiafizar mai mic de 125),

BMI (body mass index) mai mare de 30.

d. Stemuri metafizare tip Proxima (DePuy Johnson&Johnson).

– tranșa de rezecție a colului femural este orizontală, pornind de la nivel subcapital inferior și terminându-se distal spre baza colului superior (spre foseta piriformă), conservându-se astfel cca 50-70% din colul femural, dar și anteversia anterioară a colului femural (Fig.6).

Fig. 6 Tranșa de rezecție pentru stemul femural Proxima (DePuy).

are indicație acolo unde se pretează orice endoproteză totală de șold necimentată, chiar și în displazii de șold ușoare, fiind contraindicată în displazii avansate de șold, osteoporoză

avansată, osteotomii anterioare, fracturi vechi pertohanteriene.

53

Considerații tehnice:

se poate implanta și prin tehnici minim invazive,

planning preoperator obligatoriu cu șabloane , filozofia acestei proteze nefiind să umplem zona metafizară, ci să rămână suficientă spongie intern și lateral unde se va fixa stemul,

tehnică specială de alezare cu menținerea în permanență în poziție valgizantă a rașpelor,

controlul radiologic al poziționării (mai ales pentru început) și verificarea umplerii me-tafizare (riscul fiind de subdimnesionare și de migrare precoce a piesei la mobilizarea pa-cientului),

în caz de țesut osos spongios de bună calitate se poate fixa și o mărime mai mică dacă

stabilitatea este bună (stabilitate spongioasă) sau o mărime mai mare în caz de țesut osos spongios precar (stabilitate corticală),

– se cateterizează canalul medular (Fig.7),

Fig.7: Cateterizarea canalului medular.

se crează o cavitate inițială de lucru, apoi se alezează spongia înspre corticala laterală, urmând în final să se creeze prin comprimarea spongiei metafizare lăcașul pentru stemul necimentat,

trebuie protejată în permanență inserția fesierilor,

toate mișcările se fac urmând curbura internă a colului femural până se realizează o sta-bilitate axială și torsională,

implantul definitiv urmează ultimei rașpe și se verifică radiologic poziția finală (Fig.8).

54

Fig.8: Poziția finală a ultimei probe.

Stemuri femurale scurte propriu-zise (microproteze) Tri-Lock (De-Puy Synthese), Fitmore (Zimmer), Taperloc Microplasty (Biomet), SMF hip system (Smith&Nephew) (Fig.9).

– sunt stemuri femurale necimentate, acoperite cu titan poros în zona metafizară, au un design special,

– deși tranșa de rezecție femurală este acceași ca pentru un stem femural convențional, prin design-ul special al stemurilor se reușește conservare osoasă importantă în zona trohanteriană și cervico-trohanterian,

– posibilitatea de implantare prin tehnici minim-invazive datorită dimensiunilor mai mici (lungime),

– capătul cozii neacoperită se opune stresului varizant,

– au o supraviețuire crescută, cu pastrarea osului și o rata mică de revizuire.

Fig.9: stemuri femurale parțial acoperite scurte.

Se impune asfel o clasificare a acestor stemuri femurale, de încadrare a fiecăruia într-o categorie pentru a putea urmări rezultatele funcționale postoperatorii și supraviețuirea la distanță, inclusiv rata de revizuire.

55

Categoriile de bază de clasificare (56) a stemurilor femurale scurte sunt: stabilizare cefalică, stabilizare cervicală, stabilizare metafizară și stabilizare mixtă metafizară-diafizară (122).

Datorită datelor insuficiente disponibile în prezent, se pot face doar recomandări orientative pentru anumite categorii de stemuri. Scopul acestei lucrări este acela de a sistematiza indicațiile fiecarui tip de proteză, de a clasifica stemurile femurale scurte și de a stabili un algoritm de tratament cu un anumit tip de proteză în funcție de anumiți parametripe care îi voi defini în alt capitol inclusiv recomandări pentru Registrul Național de Endoprotezare.

Alții (Harpal, Khanuja,Banerjee etc.) (49) au clasificat aceste proteze în 4 categorii de sisteme:

Tip 1: stemurile strict cervicale (Fig.10).

1A: trapezoidale,

1B: cilindrice,

1C: înfiletate (inclusiv stemul inventat și brevetat).

e

Fig.10: stemuri femurale scurte cervicale/cefalo-cervicale.

Tip 2: cu încărcare la nivelul calcarului (tip banană) (Fig.11).

-2A: trapezoidale,

-2B: cilindrice curbe,

-2C: înfiletate,

-2D: fixare laterală cu placă și șuruburi.

56

Fig.10: stemuri femurale scurte cu fixare mixtă cervico-diafizară.

Tip3: “lateral flare calcar loading“ (stemuri metafizare) (Fig.12).

Fig.12: stemuri metafizare.

Tip 4: microstemurile, parțial acoperite metafizar (Fig.9).

Tipul 1

se fixează doar în interiorul colului femural,

deși pot ajunge în zona trohanteriană, nu se sprijină pe corticala laterală,

stabilitatea primară se realizează prin compresiunea țesutului osos spongios,

pot avea un guler proximal pentru distribuirea forțelor,

pot fi sub formă rectangulară (pană), cilindrică sau înfiletată.

se extind până în zona metafizo-diafizară,

forțele transmise zonei de calcar și în corticala laterală,

rezistență maximă când este pastrat mai mult de 50% din colul femoral. Tipul 3

-sunt extinse doar în zona metafizară,

57

-prin tasarea spongiei metafizare, prin stresul lateral se realizează o încărcare mai fiziologică a femurului proximal.

Tip 4

sunt stemuri convenționale scurte, acoperite cu material poros doar în zona metafizară,cu reducerea stresului distal al cozii.

3.3. Biomecanica stemurilor femurale scurte.

Tipul 1 de stemuri femurale scurte (cervico-cefalice) de tip BMHR (53), crează din punct de vedere biomecanic tensiuni la nivelul colului femural, cu un risc crescut de fractură de col femural (112).

Concluziile studiului au fost:

forțele aplicate pentru fracturarea femurului neprotezat sunt de 5,9 kN,

media forțelor aplicate femururilor protezate au fost de 2,6 kN (BHR necimentat), 3 kN ( BMHR -1 cimentat), 3,5 kN (BMHR -3 cimentat),

femurul neprotezat rezistă la forțe mult mai mari decât cel protezat și că dimensiunea stemului influențează rezistența colului femural la fracturare.

Tipul 2 de stemuri femurale scurte (cervico-trohanteriene tip banană) au ca principiu de stabilitate biomecanică fixarea pe calcar (corticala internă) și prin vârful cozii pe corticala laterală. Stemurile Mayo ,Nanos și Metha au o bună supraviețuire, cu studii DEXA care arată o bună integrare fără osteoliză la nivelul calcarului, însă cu o mare presiune pe corticala laterală

spre zonele 3 și 4 Gruen (52).

Tipul 3 și 4 realizează o încărcare metafizară uniformă cu diminuarea stress-shilding-ului și o transmitere cât mai fiziologică a forțelor către diafiză, cu fixare și distribuire a forțelor în zonele 1 și 7 Gruen (Fig.13). Deși studiile pe termen lung sunt încă în desfășurare, cu rezultate parțiale favorabile, există foarte multe studii in vitro de analiză a supraviețuirii la încărcare și mișcări ciclice pe femur de la cadavru comparativ cu stemurile clasice femurale prin analiza micromișcărilor și a migrărilor ireversibile. Stemurile femurale scurte au fost mai rezistente la micromișcările reversibile și la migrările ireversibile, cu o stabilitate axială similară stemurilor lungi. Incărcarea proximală a fost mai fiziologică pentru stemurile femurale scurte, deși ambele stemuri nu pot evita stress-shielding-ul din zonele Gruen 1 și 7 (52).

58

Fig.13: Zonele Gruen.

Transferul forțelor către osul metafizar se face într-o manieră progresivă și fiziologică (96,100,101,102,104). Nu există contact diafizar, minimalizându-se stress shielding-ul proximal și eliminându-se durerea de coapsă. Ea este proiectată mai degrabă să se potrivească decât să umple metafiza, stabilitatea primară este obținută prin așezarea stemului pe un pat de țest osos spongios tasat prin tehnică tocmai prin geometria tridimensională a implantului. “Lateral flare” furnizează o excelentă rezistență la torsiune și, în combinație cu geometria anatomică a stemului, se elimină necesitatea de fixare distală diafizară. Fixarea secundară este realizată de osteointegrarea stemului prin acoperirea și porozitatea specifică a implantului (Fig.14).

Fig.14: Stem femural metafizar Proxima.

Studiile de biomecanică au arătat o creștere a riscului de fractură periprotetică prin folosirea stemurilor femurale scurte la pacienți vârstnici, cu osteoporoză (95).

59

Recomandări FDA și cerințele europene de reglementare pentru introducerea de noi proteze constă doar în testarea rezistenței materialelor și, în funcție de tipul de implant, pe studii clinice în Regiunile de interes ale acestor teste, care sunt descrise în ISO 7206-4, 6 și 8, sunt corpul și colul implantului, care trebuie să reziste la sarcina dinamică fără să se rupă. Mai mult, cele mai multe implanturi sunt proiectate folosind analiza cu elemente finite, care a fost marcată de FDA ca fiind doar un instrument de optimizare de proiectare. Prin urmare, examinările necesare nu pot simula o condiție care să permite o predicție de performanță clinică.

Principalele caracteristici ale implantului sunt:

stabilitatea primară foarte bună,

diminuarea stress-shielding-ului.

Stabilitatea primară a unui implant este definită și ea la rândul ei prin 2 elemente:

micromișcări reversibile la interfața os-implant în timpul încărcării dinamice (acestea nu trebuie să depășească 150 µm, în caz contrar osteointegrarea este compromisă și interfața poate eșua),

migrarea ireversibilă precoce în canalul medular (o migrare mai mare de 2 mm în primii 2 ani de la implantare a fost asociată cu o rată crescută de revizuire).

Remodelarea osoasă periprotetică (104,105,106,113,119,120), rezultată ca urmare a schimbărilor de încărcare a femurului proximal se crede că influențează stabilitatea pe termen lung, producând în final loosening-ul aseptic al implantului. In vivo, caracteristicile pacientului cum ar fi: medicația, gradul de osteoporoză sau calitatea osului, vor influența semnificativ remodelarea osoasă cu imposibilitate de previziune a momentului de pierderea a legăturii os-implant.

Au fost făcute studii biomecanice comparative între un stem femural clasic,convențional și un stem femural scurt (tip 2 sau 4) (114,115,117). Ambele au fost implantate cu o stabilitate primară foarte bună (micromișcări mai mici de 150 µm). Efectul de stress-shielding apare în ambele situații (prin măsurarea tensiunilor corticale), dar cu o tendință spre fiziologic în cazul implantării stemului femural scurt (61), dar fără pierderea stabilității primare. Ancorajul stemurilor cu stabilizarea lor finală este similară , numai că pentru stemul femural clasic fixarea este distală, diafizară pe când pentru stemul femural scurt fixarea este metafizară, cu o superioară

stabilitate rotațională în comparație cu stemul femural lung. Un alt avantaj al stemului femural scurt constă în faptul că acesta se potrivește și umple de o manieră mai anatomică zona metafizară cu avantaje considerabile pe diminuarea marcată a stress-shielding-ului. Prezentele rezultatele au ilustrat o migrație ireversibilă axială mai puțin pronunțată pentru stemul femural scurt. Mai mult, migrarea ireversibilă în retroversiune a fost mai pronunțată pentru stemul clasic

60

datorită în primul rând punctului de intrare postero-lateral la joncțiunea col-trohanter pentru alinierea stemului femural în axul diafizei (conducerea alezării femurale fiind diafizară).

3.4. Studii anterioare pe diverse stemuri femurale scurte.

Până în prezent, nici un studiu publicat nu a ajuns la concluzia că noile implanuri au o supraviețuire pe termen lung similară cu cea a necimentatelor convenționale sau să conducă la o îmbunătățire a opțiunilor de revizuire în artroplastia totală de șold (64).

În Departmentul de Chirurgie Ortopedică, Hanovra, Germania (54), circa 30 % din totalul artroplastiilor totale de șold au fost realizate cu stemuri femurale scurte. Au fost analizate comparativ rezultatele funcționale și rata de revizuire comparativ între atroplastiile totale de șold realizate cu stemuri clasice femurale și cele scurte. Perioada de studiu a fost cuprinsă între septembrie 2005 și februarie 2012, timp în care 1953 de proteze Metha au fost implantate cu o rată de revizuire de 1,3% datorate complicațiilor aseptice.

La elaborarea unei noi metode chirurgicale, este obligatoriu să se analizeze în mod sistematic eșecurile pentru a accelera procesul de învățare și pentru a confirma sau revizui indicațiile, tehnica chirurgicală și alegerea implanturilor pentru a limita complicațiile ulterioare cât mai mult posibil. Complicațiile în mod normal sunt rare după artroplastia totală de șold, procesul de diferențiere necesitând un număr de evenimente pentru ca diferența să devină evidentă sau chiar semnificativă (54). Revizuirea componentei femurale scurte ar putea fi realizată cu stemuri femurale convenționale. Deși o tijă standard trebuie să urmeze orientarea diafizară femurală, un stem scurt necesită o ancorare metafizară cu o orientare de-a lungul antetorsionii colului femural. Această diferență ar putea juca un rol în erorile ce țin de dimensiunea și alinierea stemurilor. Aceste erori pot influența mobilizarea tardivă aseptică, dar de multe ori sunt legate de o migrație a implantului mai devreme, care a apărut ca una dintre cele mai frecvente complicații. Pregătirea preoperatorie pentru stemurile femurale scurte și o analiză detaliată a anatomiei individuale a pacientului pe radiografiile antero-posterioare și de profil, pot prezice corect dimensiunea implantului.

În 2011, un program de management al calității a fost inițiat pentru clinicile de artroplastie de genunchi și de șold. Din acest moment , doar chirurgii cu un număr total de mai mult de 50 de operații, fie de șold sau de genunchi li s-a permis să efectueze această operație. Aceasta a redus rata totală de eșec al tuturor implantărilor cu stemuri scurte de la 1,9% în 2010 la 1,3% în 2013. Această constatare subliniază rolul important de experiență și de formare și a arătat un efect măsurabil asupra ratei de revizuire.Din 2005 până în 2013, un total de 1953 de pacienți a suferit THA cu stem scurt. Dintre acestea, 45 au necesitat revizie. Au fost efectuate șapte revizii datorate infecțiilor și 38 revizii au fost efectuate din cauza complicațiilor mecanice. Prima revizie a fost realizată în septembrie 2005, iar ultima revizuire a fost efectuată în februarie 2012.

61

Cinci fracturi periprotetice au dus la revizuire. Nu au fost luxații sau revizuiri din cauza durerilor la nivelul coapsei. Pe baza numărului total de 190 de componente modulare cu adaptoare col de titan implantate în 2005 și 2006, cele 12 eșecuri modulare datorate colului din titan corespund la o rată de 6,3%, cu un timp mediu până la eșec de 57.7 luni (minim de 19.5 și maxim de 88.3 luni). Excluzând aceste eșecuri de 12 coluri modulare, durata medie de revizuire a implantului pentru cele 26 de cazuri de revizuire rămase a fost de 8,9 luni (minime de 0,4 luni și maxime 28.5 luni). Rata de revizuire a șoldurilor implantate din 2005 și revizuite până în 2013 a fost de 1,9%, și 1,3%, fără cele 12 eșecuri ale adaptorului de col din titan din seria primară de implantare. Treizeci și patru de cazuri au fost revizuite cu stem standard necimentat, 2 cu stemuri scurte, și 2 cu stemuri de revizie lungi. Douăzeci din cele 26 de revizii stem scurte au fost necesare în cursul primului an. Cinci din cele 6 revizuiri rămase a avut loc în al doilea an. 23% (6 din 26) de revizuire a avut loc la pacienții cu osteonecroza capului femural. Alte indicații, cum ar fi șoldurile displazice, cu o valga coxa nu a demonstrat o rată de revizuire ridicată, dar 7% din șoldurile revizuite au fost la pacienții cu un stem femural scurt situat în varus pentru coxa vara. Deși un procent mai mare de femei a suferit această intervenție cu stemuri femurale scurte, 54% dintre pacienții care au nevoie de revizie au fost bărbați. La pacienții cu slăbirea în poziție de varus, procentul de bărbați cu coxa vara a fost de 88% (7 din 8). În schimb, pentru pacientii din grupul de migrare în valgus, 73% au fost femei. În cadrul acestui grup, 45% dintre pacienți au avut osteonecroza capului femural și 45% dintre pacienti au avut un IMC ridicat (> 35), precum și fracturi periprotetice. O fractură a avut loc la un pacient cu osteonecroza capului femural, 2 fracturi au avut loc după mai mult de 2 ani și au fost legate de traumă. O fractură a fost asociată cu un eșec imediat postoperator și a fost considerată a fi rezultatul unei fisuri intraoperatorii care nu a fost diagnosticată. Intraoperator fisurile instabile pot fi mici, dar sunt de obicei tratate cu un cerclaj metalic. Două revizuiri au fost necesare pentru penetrare/cale falsă.Concluzia studiului a fost că soluția de protezare cu stemuri femurale scurte este foarte bună la cazuri selecționate.

Înlocuirea protetică a articulației șoldului presupune nu numai înlocuirea vechii interfețe de mișcare uzate cu una nouă ci și o nouă reechilibrare-balans musculo-ligamentar care să pună în mișcare noua articulație pe un fond de stabilitate pasivă și activă (58). Odată cu dezvoltarea noilor stemuri femurale scurte, dar în principal cu noile tranșe de rezecție înalte, se pastrează o mare parte din capitalul osos al colului femural, din anteversia anatomică anterioară, dar și din structurile capsulo-ligamentare și musculo-tendinoase care vor reda rapid funcționalitatea șoldului.

Obiectivele moderne al artroplastiei totale de șold sunt (58):

62

dezvoltarea de stemuri femurale scurte care să preia din tensiunile proximale ale femurului și să le transmită cât mai uniform femurului distal fără fenomene de stress-shielding,

încercarea de păstrare/reconstrucție a anatomiei anterioare bolii (ex. osteonecroza asptică

de cap femural), cu conservare osoasă maximă, minim-invazivitate și recuperare maximă,

încercarea de reconstrucție anatomo-funcțională a articulației coxo-femurale cât mai aproape de normalitate, pacientul după această intervenție devine din bolnav o persoană complet normală, ridicându-se gradul de invaliditate (Fig.15).

Fig.15: Ligamentele coxofemurale stabilizatoare ale șoldului normal.

Diferențe semnificative în echilibrarea părților moi sunt după artroplastia totală de șold folosind stemuri clasice în comparație cu stemurile femurale scurte (58).

Prin studii de laborator s-a demonstrat o scădere a tensiunilor ligamentare de la 29-36% după artroplastia cu stemuri femurale clasice la 6% după artroplastia cu stemuri femurale scurte. Astfel, un stem femural clasic produce tensiuni mult mai mari capsulo-ligamentare și musculo-tendinoase care vor limita și chiar reduc din recuperarea funcțională a șoldului.

Potezele au fost implantate virtual (58). Se observă că în cazul stemului femural lung este nevoie de o reducere a capului cu relaxarea importantă a ligmantelor coxo-femurale, pe când în cazul stemului femural scurt acest luncru nu este necesar în poziția de 0ș a șoldului (Fig.16).

63

Fig.16:Structurile ligamentare pe model virtual după artroplasie

cu stem femural scurt și lung (58).

Schema cu tensiunile în ligamentul ischiofemural și iliofemural (sus) și între pubofemural și iliofemural (jos) (58) (Fig.17).

Fig.16: Tensiunile ligamentare după artroplastia virtuală

cu stem femural scurt și lung (58).

Cel mai tensionat ligament în flexie de 30ș, cum este și normal este ligamentul posterior ischiofemural. Tensiunile în cazul stemului femural scurt sunt apropiate de normal, pe când în cazul stemului femural lung tensiunile sunt mult crescute în ligamentul iliofemural și mult scăzute în ligamentele pubofemural și ischiofemural (58). În extensie de 30ș aceleași modificări

64

apar, de tensionare marcată a ligamentului iliofemural în cazul stemului femural clasic, dar cu o tensionare mai crescută a ligamentului pubofemural, pe când în cazul stemului femural scurt tensiunile ligamentare cresc ușor dar sunt mult apropiate de fiziologic (58).Studiul prezentat are limitările sale, se referă doar la un anumit tip de stem femural scurt și nu ia în discuție componenta musculară.

În cazul stemurilor femurale clasice ghidarea este cea diafizară, calibrul canalului femural dând într-un final dimensiunea cozii. Există astfel diferențe de fixarea în cadrul aceluiași stem în sensul că foarte greu se poate realiza un echilibru tensional intraosos proximal (metafizar) comparativ cu distal (diafizar). În cursul manevrelor de alezare a canalului femural pentru implantarea unui stem femural clasic se practică mai întâi alezarea diafizară pentru a orienta dimensiunea cozii apoi alezarea metafizară până la ultima dimensiune care se fixează cel mai bine, fără tensiuni extreme diafizare sau metafizare care ar putea duce la 2 din complicații:

fractura periprotetică,

osteoliza în zona de maximă tensiune.

Există cozi femurale care se înțepenesc diafizar înainte de a se fixa convenabil metafizar sau unele care se fixează metafizar înainte de a se ajunge la calibrul endosteal de aliniere și fixare a stemului. Aceste inconveniente vor duce ulterior și la complicații mecanice postoperatorii și anume:

stemul fixat diafizar va forța foarte mult segmentul diafizar, creând tensiuni și dureri de coapsă care vor necesita revizia,

stemul fixat metafizar și subdimensionat diafizar va avea o tendință de dezaxare în varus cu o hiperpresiune pe corticala externă și dureri de coapsă care, la fel vor necesita revizia.

Tocmai pentru a evita aceste discrepanțe și ingalități tensionale proximal-distal au fost create stemurile femurale scurte, care au și avantajul că nu crează sau nu cresc tensiunile capsulo-ligamentare. Stemurile femurale scurte, prin menținerea colului distal sunt orientate mult mai anatomic către centrul de rotație a șoldului protetic, restabilindu-se mult mai ușor off-set-ul necesar funcționarii cât mai fiziologic a musculaturii fesiere.

Ghidarea stemurilor femurale scurte este cervicală nu diafizară astfel că tehnica alezării este complet diferită de cea clasică, scopul fiind de fixare în zona metafizară a stemului femural fără tensiuni extreme care ar putea duce la fracturarea colului femural.

Riscul de luxație a protezei este crescut atunci când se practică capsulectomie și rezecții ligamentare, în caz de disbalans muscular. La fel tensiunile anormale în ligamentele coxo-femurale păstrate pot predispune la degradări de proteze sau chiar la creșterea riscului de luxație.

65

Prin păstrarea off-set-ului anatomic, dar și a anteversiei colului femural se realizează o păstrare a axului mecanic al membrului pelvin cu efecte benefice asupra șoldului, dar și asupra articulațiilor subiacente (genunchi, gleznă, subastragaliană).

În practica curentă de artroplastie totală de șold s-a demonstrat că doar 40% din șoldurile operate au un offset refăcut. Pentru creșterea acestui procent este necesar să urmăm obiectivele acestea:

planning preoperator radiologic/TC,

tehnici intraoperatorii de măsurare a lungimii membrului inferior, de control al alungirii acestuia,

tehnici intraoperatorii de calcul al offset-ului,

controale radiologice/TC postoperatorii cu realizarea de corelații intraoperatorii.

Încă din 1981, stemul femural tip 4 Trilock (DePuy) a fost folosit în încercarea de conservare osoasă și prezervarea inserțiilor capsulo-ligamentare și musculo-tendinoase. Este un stem femural necimentat, parțial acoperit cu titan poros în zona metafizară, tranșa de rezecție a colului femural fiind cea clasică. Nu este un stem femural scurt propriu-zis, dar îndeplinește multe din calitățile acestuia, inclusiv cea de conservare osoasă. Conservarea osoasă nu este cervicală, ci trohanteriană. Studiile multiple realizate pe acest tip de stem femural au arătat o rezistență crescută, cu o osteointegrare completă chiar și posibilitatea de revizuire în caz de loosening cu un stem femural clasic.

Analiza DXA (77) (cu absorbțiometrie cu raze X cu energie dubla ) a celor 7 zone Gruen periprotetice este protocolul cel mai frecvent utilizat pentru a evalua remodelarea osoasă după implantarea stemului femural convențional sau scurt. Mulți factori pot afecta remodelarea osoasă după artroplastia totală de șold. Se crede că geometria stemului joacă un rol important în transferul de sarcină a femurului și în remodelarea femurală. Stemurile cu încărcare proximală cu “lateral flare” păstrează masa osoasă și cresc stocul osos periprotetic, stimulând formarea de noi trabecule osoase până la nivelul flare-ului lateral. A fost dezvoltat un stem femural ultra-scurt original personalizat, cu transfer de sarcină extensivăîn proximal, având două caracteristici inovatoare: reducerea stemului diafizar și prezența unui flare lateral bine definită. A crescut interesul în măsurătorile de densitometrie osoasă, deoarece măsurătorile periprotetice pot permite detectarea de remodelare osoasă, care nu poat fi altfel observată pe radiografii. DXA prevede măsurarea precisă a densitatii minerale totale și regionale a osului periprotetic (BMD). S-a evaluat valoarea DXA după artroplastia totală de șold necimentate primare (THA) prin compararea efectului scurtării progresive a tijei la două implanturi femurale, pe remodelarea osului periprotetic folosind un protocol dezvoltat special de analiză cu 5 regiuni periprotetice de interes. S-a constatat că scurtarea progresivă a stemului femural produce mai multă încărcare în

66

proximal, care păstrează în mod eficient stocul osos metafizar și creste BMD periprotetic în zonele Gruen mediale de-a lungul timpului. Scorul Harris s-a îmbunătățit de la 43 și 47 la 95 și 96 de puncte la 3 ani de urmărire. Nu s-au raportat cazuri de durere laterală de coapsă. Nu au existat semne de migrare sau linii radiografice radiolucente în oricare dintre grupurile de stemuri. Privind evaluarea standard radiografică, alinierea stemurilor pare a fi neutră în toate cazurile. Nu s-a observat nici o osificare heterotopică. Acest studiu arată flexibilitatea DXA în adaptarea protocolului de analiză periprotetică la cerințele specifice ale noilor modele de implant, și arată sensitivitatea ridicată în evaluarea răspunsului biologic al osului la schimbările de formă ale implantului. DXA este considerat instrumentul cel mai de încredere pentru a evalua remodelării osoase după THA. Analiza zonelor Gruen periprotetice este protocolul cel mai frecvent utilizat pentru a evalua remodelarea osoasă după implantarea stremului femural convențional. Adaptarea biomecanică a protezei apare în principal în termen de 2-3 ani, până când se ajunge la un stadiu de platou BMD. Cantitatea de remodelare osoasă periprotetică pare să fie influențată de diferiți factori, inclusiv sexul, vârsta, greutatea, IMC, masa osoasă, și design-ul stemului. Sexul afectează zonele Gruen 2, 3, 4, 5, 6 și IMC influențeaza BMD în zona 3 (diafiza laterală), în timp ce vârsta afecteaza mai mult marele trohanter (zona 1 și zona 4). Proiectarea stemului rămâne un factor major în influențarea pierderii de os periprotetic în zonele Gruen 4 și 7. Astfel, remodelarea osoasă periprotetică observată la acești pacienți pare să fie strâns legată de proiectarea implantului.

Tipul 1 a avut un stem foarte scurt, și tipul 2 nu a avut deloc stem diafizar, ideea fiind bazată pe presupunerea că este posibil să se realizeze suficientă stabilitate fără partea diafizară a tijei, condiția fiind ca implantul să aibă un flare lateral bine definit. Alți autori au constatat că, în cele mai multe femururi cu o BMD inițială mai mică decât cea a șoldului neoperat, a existat o creștere a BMD până când valorile BMD au devenit similare pe ambele părți. Un studiu asupra protezelor de tip 2 a sugerat că o slabă calitate osoasă, poziționarea eronată în varus sau valgus, și subaprecierea dimensiunii implantului, au fost criterii importante care ar putea duce la eșec. Rezultatul clinic pozitiv observat în studiul acesta poate fi atribuit experienței chirurgului care a efectuat operațiile. Panisello a raportat că într-o implantare anatomică convențională, poziționarea deficitară nu a avut consecințe clinice și a dus la diferențe minime în remodelarea osoasă. Chiar și așa, în ciuda faptului că implanturile au fost bine poziționate în ambele grupuri, implantul ultra-scurt a distribuit mai bine forțele, rezultând într-un model mai favorabil de remodelare osoasă în zonele de interes cunoscute a avea un risc ridicat de pierdere de substanță osoasă.

67

Trebuie luate în considerare unele limitări ale acestui studiu. Deoarece cei mai multe subiecți au fost bărbați, iar numărul femeilor a fost mic, efectul diferențelor de gen pe remodelarea osoasă nu a fost evaluată.

În concluzie, studiul acesta sugereaza ca DXA poate fi adaptat la cerințele specifice ale unui design special de implant. Sugerăm ca un protocol de analiză de 5 zone de interes este potrivit pentru evaluarea remodelării osoase după THA cu implanturi fără stem clasic. Folosind această tehnică de diagnostic și protocolul de analiză cu 5 regiuni de interes, am constatat că implantul cu stem ultra-scurt, care are o integrare proximala mai apropiată ca formă de cea anatomică, fără a avea un stem diafizar distal cu contact cortical, oferă stabilitate postoperatorie imediată și o distribuire a sarcinii mai apropiată de cea fiziologică, sporind astfel BMD periprotetică în regiunile mediale.

Sunt multe studii prospective și retrospective cu diferite stemuri femurale scurte în lume

și toate concluzionează că aceste stemuri femurale scurte sunt folosite cu succes din punct de vedere al rezultatelor funcționale dar și din punct de vedere radiologic (cu integrare completă

cervico-metafizară) și că toate au putut fi revizuite cu stemuri femurale clasice (68).

Pentru tipurile 1A și 1C sunt studii în desfășurare în Europa (68).

Pentru tipul 1B avem 4 rapoarte de studiu cu nivel IV de evidență (68). În aceste studii rata medie de supraviețuire a acestor stemuri este de 99,6% ( între 98,7% și 100%) la o medie de 2,8 ani (între 2,1 și 3,5 ani). Scorul foncțional Oxford a fost în medie 13,7 puncte. Nu au fost complicații intraoperatorii, luxații de șold postoperatorii sau dureri reziduale de coapsă.

Pentru tipul 2A:

14 studii pe 3 tipuri de stemuri 2A nivelul IV de evidență și 1 nivel III de evidență,

1123 șolduri,

99,4% rata de supraviețuire pentru 548 de șolduri la 2,9 ani,

Scorul Harris in medie 94,

34% malpoziționări,

fracturi intraoperatorii 1,5%.

Clinical-Trials.gov Identifier: NCT00208455 este un studiu care se întinde pe 15 ani, cu principalul obiectiv de cercetare a supraviețuirii la 5 ani a noilor stemuri femurale scurte, a rezultatelor clinice pe termen lung și studiul DEXA de resorbție osoasă proximală (46).

studiul s-a desfășurat în 4 centre din UK, Italia, Spania și Germania cu 50 de pacienți din fiecare țară (total 200 pacienți),

-pacienții au avut vârstele între 18 și 70 de ani cu diagnosticul de coxartroză primară sau secundară,

-tipul protezei Proxima DePuy,

68

-scorurile funcționale Harris și Oxford

-DEXA (77),

-măsurătorile perioperatorii au fost: înălțime, greutate, vârsta, dignosticul ortopedic, patologii asociate sau comorbidități, date intraoperatorii (abord, durată intervenție, sângerare, lungimea inciziei, complicații intraoperatorii), radiografii postoperatorii (3,6,12,24,60,120,180 de luni) de față și profil, analiza osteolizelor periacetabulare și femurale.

-analiza statistică.

În tabelul de mai jos, am încercat să sintetizez, prin analiza mai multor studii (78,79,81,84,91,103,110,111,118,121), pe mai multe stemuri femurale scurte, supraviețuirea la distanța a acestora:

Tabel nr 2: Supravietuirea la distanță a implanturilor stem scurt (46)

Un studiu recent 2014 (63), de analiză a migrării distale a 2 din cele mai folosite stemuri femurale scurte tip II, Nanos și Metha. Au fost analizați mai mulți parametri: migrarea longitudinală a stemurilor, alinierea valg-var, schimbările centrilor de rotație, măsurarea offset-ului, măsurarea unghiului cefalo-cervico-diafizar, inegalitățile de membre, radiotransparențe periprotetice, DEXA, la cca 98 de zile și 381 de zile postoperator. Pe scurt, putem concluziona că proteza Nanos și Metha nu prezintă diferențe semnificative sau relevante clinic în ceea ce privește reducerea sau pierderea de os din femurul proximal. Ambele stemuri arată rezultate clinice excelente și o osteointegrare de încredere pe o perioada scurtă de urmărire.

69

PARTEA SPECIALĂ

70

CONSIDERAȚII TEHNICE PRACTICE ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ȘOLD NECIMENTATĂ.

4.1. Scorurile funcționale ale șoldului.

4.1.1. Scorul Harris (HHS-Harris Hip Score) (57).

HHS reprezintă cel mai folosit scor de evaluare funcțională a șoldului chirurgical la adult. Varianta originală a fost publicată în 1969. El acoperă mai multe domenii: durerea, funcția, absența deformării și gradul de mobilitate. Domeniul funcțional constă în evaluarea activității zilnice: urcatul scărilor, folosirea transportului public, încălțat, așezat etc. Scorul conține 10 categorii, cu un scor maxim de 100 de puncte (44 puncte durerea, 47 puncte funcția, 4 puncte absența deformării și 5 puncte gradul de mișcare). Timp de completare: 5 minute.

Interpretarea rezultatelor:

HHS <70 slab

HHS 70-79 favorabil

HHS 80-89 bun

HHS >90 excelent.

Durerea (44).

0 – durere permanentă, invalidantă, chiar și în repaus la pat

10 – durere marcată, limitarea gravă a activității

20 – durere moderată, dar tolerabilă, antrenând câteva limitări ale activității zilnice sau profesionale, ocazional necesitând utilizarea de antialgice mai puternice decât cele uzuale

30 – durere ușoară, fără efect pe activitatea zilnică, poate surveni după o activitate neobișnuită, necesită antialgice ușoare

40 – durere ușoară, ocazională, fără efect pe activitatea zilnică

50 – fără durere

Perimetrul de mers (11).

0 – pat/scaun cu rotile

2 – în casă

5 – 10-15 minute

8 – 30 de minute

11 – nelimitat

Activitate de încălțare/ șosete/ legat șireturi (4).

0 -incapacitatea de a-și pune șosetele/lega șireturile

2 – cu dificultate

4 – cu ușurință

Transport public (autobuz) (1).

71

0 – imposibil

1 – posibil

Schiopătare (11).

0 – severă, imposibilitatea de a merge

5 – moderată

8 – lejeră

11- absentă

Susținere -folosirea cârjelor (11).

0 – 2 cârje sau imposibilitatea de a merge

2 – 2 cârje

3 – 1 cârjă

5 – 1 baston, mare parte din timp

7 – 1 baston pentru plimbări mai lungi

11- nici o cârjă

Urcatul / coborâtul scărilor (4).

0 – imposibilitatea de a urca/coborî scările

1 – posibil, dar de o manieră nefirească

2 – normal, cu ajutorul unei rampe

4 – normal, fără nici un ajutor

Șezutul (5).

0 – imposibilitatea de a se așeza confortabil pe un scaun

3 – poate sta pe scaun dar nu mai mult de 30 de minute

5- poate sta pe scaun lejer o oră

Mobilitatea (5) (trebuie calculată de specialist prin ex. clinic)(Tabel nr.3).

Tabel nr. 3 (punctajul mobilității șoldului în scorul Harris).

Absența atitudinii vicioase (4).

1pct pt <30de flexum

1 pct pt< 10 de adductum

1 pct pt<10de atitudine vicioasă în rotație internă

1 pct pt inegalități de lungime <3,2 cm

72

4.1.2. Scorul Oxford (OHS- Oxford Hip Score) (57).

Ultima versiune updatată este cea din 2007 și anume: 12 itemi (6 pentru durere și 6 pentru funcție) cu 5 categorii de răspunsuri, 48 fiind maximul de puncte. Este folosit în evaluarea postatroplastie, mai ales cea de revizie.

Rezultate:

>41 -excelent

34-41 -bune

27-33 -slab

<27 -foarte slab.

OHS la 6 luni postoperator este util în predictibilitatea unei revizii precoce de șold. Un scor slab (OHS mai mic de 33) asociază un risc de revizie la 2 ani de 7,6%, față de 0,6 % cât este riscul de revizie în caz de rezultate bune/excelente ale scorului OHS.

Nu necesită intervenția specialistului. Este un chestionar de autoevaluare, care se completează rapid între 2 și 10 minute.

Întrebările (cele 12) se referă la ceea ce s-a întamplat în ultima lună de activitate (mai exact 4 săptămâni). 90% din chestionare sunt completate în totalitate, dificultăți având persoanele vârsnice în aprecierea distanțelor și a duratelor de timp. S-a stabilit că scoruri de 33 (la 12 luni) și 38 (la 24 de luni) sunt asociate cu pacienți satisfăcuți postoperator. Aceste praguri variază în funcție de scorurile preoperatorii și de IMC (index masă corporală) limitând folosirea clinică a pragurilor(Tabelul nr. 4).

Tabelul nr. 4: Întrebările cu punctajele scorului Oxford.

4.1.3. Scorul WOMAC (Western Ontario and Mc Master) (57).

Scorul WOMAC reprezintă un chestionar care se referă la studiul durerii și a funcționalității șoldului în ultima săptamână prin întrebări țintite și bifarea uneia din cele patru răspunsuri: ușoară, moderată, severă și extremă.

Cele mai folosite scoruri de monitorizare funcțională a șoldului, pre și postoperator rămân primele două HHS și OHS, pe care le vom folosi și în studiul de cercetare și anume compararea rezultatelor funționale după artroplastia totală de șold necimentată folosindu-se stemuri femurale convenționale în raport cu stemurile femurale scurte (implantate și prin tehnici minim-invazive). 74

4.2. Planning-ul preoperator.

Înainte de orice intervenție chirurgicală de înlocuire artroplastică a șoldului trebuie stabilit un algoritm de investigații, o tehnică de șablonare (intervenție virtuală pe radiografie), alegerea stemului femural și a interfeței de mișcare, abordul chirurgical și managementul postoperator.

4.2.1. Evalarea clinică preoperatorie.

De obicei, la prima consultație pacientul este observat de chirurgul ortoped (studiul mersului, așezatul pe scaun, întinderea pe pat, folosirea cârjelor etc.) care localizează problema ortopedică la nivelul șoldului și diagnostichează pe baza unei radiografii boala. Pacientul trebuie încadrat în una din categoriile de coxartroză (primară sau secundară). De la prima discuție cu pacientul (informat sau dezinformat) chirurgul ortoped trebuie sa aloce un timp suficient de conversație, să răspundă la toate întrebările adresate, nu numai să emită ideea că acesta are nevoie de o proteză de șold. Dacă aceste informații sunt clare, dacă alternativele sunt mai multe (tehnică clasică/ minim-invazivă, stemuri clasice/scurte, interfețe multiple, disponibilitate protezelor prin Programul Național de Endoprotezare sau posibilitatea de achiziție directă, spital de stat/privat) pacientul are posibilitatea de a-și alege cea mai bună variantă de protezare. Această manieră de alegerea din partea pacientului a unei anumite proteze ar trebui să dispară. Tocmai ideea de algoritm de tratament și posibilitatea de lărgire a gamei de proteze din cadrul spitalelor de Stat a dus la dezvoltarea acestei teme de Doctorat. Pacientul nu trebuie să-și aleagă o proteză ci medicul ortoped trebuie să indice în funcție de vârsta pacientului, diagnostic, comorbidități, etc. cea mai bună soluție de protezare a șoldului pentru o reintegrare socio-profesională și familială cât mai bună. Responsabilitatea alegerii implantului trebuie să fie în totalitate a chirurgului ortoped, pacientul dându-și doar acordul pentru intervenția chirurgicală, bineînțeles după o informare minuțioasă despre tipul protezei, intervenția chirurgicală, complicații posibile și programul de recuperare.

Odată stabilită data intervenției chirurgicale (urgență, urgență amânată, intervenție planificată), la momentul internării trebuie mers pe un anumit algoritm de investigații, de măsurători și pregătire preoperatorie.

Examenul clinic și scorurile funcționale.

Scorurile funcționale cele mai folosite HHS și OHS sunt obligatorii preoperator, cu mențiunea că scorul Harris are o categorie care necesită măsurători ale gradelor de mișcare din articulația șoldului (flexie, abducție și rotație externă). Chestionarele se atașează la foaia de observație, iar scorurile se consemnează în biletul de ieșire ca reper în evoluția postoperatorie a pacientului.

Foarte importante sunt datele despre pacient:

– sex,

75

vârstă,

greutate,

înălțime,

index masă corporală (indicatorul oficial de calculare a greutății corporale ideale, în funcție de o anumită înălțime dată, fiind, practic, un raport bazat pe greutatea și înălțimea fiecărei persoane).

IMC<18,5 (subponderal)

IMC între 18,5 și 24,9 (greutate normală)

IMC între 25 și 29, 99 (supraponderal)

IMC între 30 și 34, 99 (obezitate, gradul I)

IMC între 35 și 39, 99 (obezitate, gradul II)

IMC>40 (obezitate morbidă)

simptomatologia și istoricul bolii,

examenul pe aparate și sisteme cu recomandarea de consulturi interdisciplinare (cardiologic, neurologic, chirurgical, boli interne, reumatologic, endocrinologic, diabetologic etc.) pentru patologiile asociate (unele dintre ele având complicații ale tratamentului),

examenul clinic al aparatului locomotor (mobilitatea activă și pasivă a șoldurilor, genunchilor, gleznelor, inegalități de membre pelvine, devieri ale coloanei vertebrale și inclinări/basculări de bazin, poziții vicioase reductibile/ireductibile, atrofii musculare, axe vasculo-nervoase, studiul mersului, dezaxări ale axului mecanic membre pelvine),

gradele de mobiliatate (7) se notează pasiv și activ: flexie, flexie încrucișată, extensie, abducție, adducție, rotație externă și rotație internă,

salutul coxal (flexie contrată la 30ș cu membrul pelvin întins),

studiul musculaturii se face prin mișcări active contrate,

-se analizează tegumentele și se marchează cu un marker permanent șoldul ce urmează să fie operat.

4.2.2. Examenele paraclinice și de laborator.

Analizele obligatorii de laborator sunt:

hemoleucograma,

grup/Rh,

coagulograma,

76

glicemie,

uree, creatinină, acid uric,

transaminaze, bilirubină,

sumar de urină/urocultură,

test tegumentar de încărcare bacteriană (strafilococ). Tot în investigațiile standard intră și:

electrocardiograma,

radiografia toraco-pulmonară.

radiografia de bazin -incidență de față (cu șoldurile în rotație internă),

radiografia de bazin -incidență de profil,

osteodensitometrie osoasă DEXA mai ales la femei postmenopauză,

Tomografia computerizată cu reconstrucție 3D în caz de displazie de șold și coxartroză

secundară, sau distorsiuni posttraumatice/postoperatorii ale cavității acetabulare sau femurului proximal,

Rezonanța magnetică/scintigrafie osoasă în caz de osteonecroză aseptică de cap femural stadiu preradiologic cu radiografie normală.

4.2.3. Stabilirea diagnosticului.

Diagnosticul de coxartroză (forma tipică) cel mai frecvent este un diagnostic clinic și radiologic.

durerea debutează progresiv, este intermitentă apoi devine în câțiva ani zilnică;

în 5-7 % din cazuri debutul este brusc, cu evoluție rapidă;

sediul durerii: inghinală, retrotrohanteriană, rar în plină fesă;

iradiere: fața anterioară a coapsei sau fața externă, genunchi sau chiar fața anterioară și externă a gambei;

5-10 % din cazuri este limitată la nivelul genunchiului;

impotența funcțională parțială apare prin limitarea mișcărilor în special a extensiei (apariția flexumului), flexia încrucișată și rotația internă;

radiologic: pensarea spațiului articular, osteofitoză marginală, osteocondensare subcondrală și geode.

Forme atipice de coxartroză sunt:

77

coxartroza la debut,

coxartroza infraradiologică,

coxartroza rapid destructivă,

coxartroza posterioară,

coxartroza cu durere atipică. Clasificarea coxartrozei:

Coxartroze primitive (50%):

survin pe un șold normal în jurul vârstei de 60 de ani,

de obicei e bilaterală.

Coxartroze secundare (etiologii și factori favorizanti):

Displazia și subluxatia congenitală coxo-femurală (30%),

Coxa vara congenitală/dobândită,

Coxa profunda (protruzia acetabulară),

Osteonecroza aseptică de cap femoral,

Coxite infecțioase (specifice/ nespecifice),

Coxite inflamatorii (PAR, SAP, diverse spondiloartropatii),

Osteo-condromatoza coxo-femurală,

Sinovita vilonodulară hiperpigmentară,

Capsulite retractile (diabetici),

Artropatii metabolice (condrocalcinoza,hemocromatoza, ocronoza,b.Wilson),

Distrofii osoase (coxopatia pagetica),

Coxopatii hemofilice, amiloidoze și la cei cu IRC hemodializati,

Traumatisme (contuzii, fracturi, luxații),

Activități sportive de performanță (fotbal, rugby, judo, handball, tenis, basketball),

Activități profesionale grele,

Tulburări stato-dinamice ale membrelor (inegalități de lungime, amputații),

Obezitatea.

Clasificarea radiologică a coxartrozei Kellgren-Lawrence: Grd.1- îngustarea spațiului articular și/sau osteofit marginal; Grd.2- osteofitoză clară, cu îngustarea marcată a spațiului articular;

Grd.3- osteofit moderat, îngustarea spațiului articular, osteocondensare subcondrală și modificarea conturului osos;

Grd.4- grd 3 mai accentuat.

78

Osteonectroza asptică de cap femural:

este cea mai frecventă și mai severă necroză epifizară,

evoluția finală este către coxartroză,

diagnosticul precoce este cel imagistic (RM, CT, scintigrafie),

în stadiile precoce se pot tenta intervenții chirurgicale de salvare a capului femural, altele decât artroplastia totală de șold cum ar fi: forajele de decopresiune, grefa osoasă peroneală

vascularizată, osteotomii de derotare Sugioka, alezare-plombaj cu substituient osos, proteză parțială cefalică etc.), fiecare cu o rată variabilă de succes,

– în stadiile mai avansate (std III Ficat în sus, sau Steinberg IV în sus) (Tabel nr. 4) indicația rămâne de artroplastie cu proteză totală de șold necimentată,

ținând cont de vârsta de debut (persoane tinere) intră in discuție foarte pregnant reconstrucția femurală cu proteze de resurfatare sau stemuri femurale scurte.

Cauzele osteonecrozei aseptice de cap femural sunt:

idiopatice,

traumatice (fracturi, luxații, contuzii),

atraumatice:

Boli de țesut conjunctiv: lupusul eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoidă(PR), vasculite, sindromul antifosfolipidic,

Boli hematologice: anemia falciformă, talasemia, tulburările de coagulare,

Boli infiltrative: boala Gaucher, tumori solide,

Boli metabolice: hiperuricemia, guta, hipercalcemia, osteomalacia, dislipidemii,

Boli asociate cu necroză grasă a măduvei osoase: pancreatita, carcinomul pancreatic,

Boli gastrointestinale: boli inflamatorii intestinale,

Boala de cheson,

Boli endocrine: hiperparatiroidism, boala Cushing,

Boli renale: insuficiența renală cronică, transplantul renal,

Corticoterapia,

Agenți citotoxici: vinblastina, vincristina, cisplatina (intraarterial), ciclofosfamida,metotrexatul, bleomicina, 5fluorouracilul,

Alcool,

Iradiere,

Sarcină.

79

Tabel nr 4: Clasificarea Steinberg a osteonecrozei aseptice de cap femoral.

4.2.4. Pregătirea preoperatorie.

4.2.4.1.Planning radiologic.

Planning-ul radiologic preoperator se poate realiza cu ajutorul șabloanelor sau cu ajutorul calculatorului (software special). Se realizează pe ambele radiografii (radiografia de bazin incidența de față și radiografia de șold de profil).

Până la aplicarea efectivă a șablonului peste imaginea radiologică avem de analizat bazinul osos din punct de vedere al înclinării, rotației și basculării pentru o imagine de ansamblu. Pe radiografia de bazin de față se trasează mai multe axe și se calculează mai multe unghiuri (coxometrie). Acestea sunt:

axe orizontale (axa biischiatică, axa ce unește crestele iliace, ax ce unește “U”-rile radiologice. Reperul de orizontală față de care ne raportăm sunt cele 2 axe orizontale ale bazinului (Fig.17) (condiția fiind ca bazinul să nu fie rotat, adică găurile obturatorii să fie relativ egale): axa biischiatică și axa iliacă. Având reper orizontala biischiatică sau axa u-rilor radiolo-gice se vor trasa tangente paralele la vârful marelui trohanter bilateral și paralele prin vârful aproximativ ale micului trohanter pentru analizarea diferențelor de lungime. O altă axă

orizontală care ar putea fi folosită ca reper de orizontalitate este tangenta la marginea superioară a simfizei pubiene (Fig.18) și porțiunile orizontale ale ramurilor ilio-pubiene atunci când nu sunt distorsiuni la nivelul acestei articulații sau la nivelul ramurilor arcurilor obturatorii (artroza simfizei pubiene cu osteofite marginale sau calusuri vicioase după fracturi ale ramurilor ilio-pubiene).

80

Fig. 17. Axele orizontale ale bazinului radiologic de față. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr.

Carol Davila" București.

Fig. 18: Axa orizontală pubiană. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

unghiul cervico-diafizar reprezintă unghiul dintre axa diafizară și axul colului femural (unește centrul capului femural cu mijlocul bazei colului femural)(Fig.19). El are valoare normală de 128ș la bărbat și 127ș la femei. La un unghi mai mare de 135ș vorbim de coxa valga, iar la un unghi mai mic de 125ș vorbim de coxa vara,

unghiul de acoperire a capului femural Wiberg este format din verticala care trece prin centrul capului femural și linia care unește centrul capului cu margine laterală a cotilului (unghiul VCE). Valori normale sunt cele mai mari de 25ș. Unghiuri mai mici de 20ș apar în coxa plana, displazii de șold cu insuficiență de cotil. În șoldurile displazice vechi, cu butee osos operat sau dezvoltare compensatorie de osteofit marginal acetabular, acest unghi crește, dar este o

valoare care nu reflectă realitatea,

81

unghiul de oblicitate al plafonului acetabular Hilgenreinher care în mod normal are valoarea normală de 10ș.

Fig.19. Unghiul cervico-diafizar. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

Pe radiografia de profil (fals profil, pentru că la un profil complet cele 2 șolduri s-ar supra-pune) putem anticipa anteversia colului femural și să calculăm unghiul de acoperire a capului femural în anterior (unghiul VCA) (valori normale 20-25ș).

Ideal ar fi de planificat o artroplastie totală de șold având la îndemână o panortogramă (radiografie de întreg ax mecanic) care, în cazul în care genunchiul sau glezna ar fi indemne din punct de vedere al artrozei centrul capului protetic ar trebui proiectat pe axul mecanic al memebrului pelvin afectat, cu refacerea lungimii radiologice dar și cu offset-ul anatomic, în cazul în care celălalt șold este indemn. În cazul în care genunchiul este artrozic, cu dezaxare în plan fontal și sagital, panortograma preoperatorie nu este foarte utilă, dar atunci când se va efectua artroplastia de genunchi aceasta devine obligatorie, pentru a vedea exact unghiul dintre axul diafizar femural și axul mecanic, acest unghi fiind folosit pe blocul de tăiere inițială femurală distală.

După trasarea axelor, calculul unghiurilor, începe propriu-zis potrivirea și calibrarea cu ajutorul șabloanelor a celor două componente principale ale protezei totale de șold și anume: componenta acetabulară și componenta femurală.

Șablonarea cavității acetabulare se face după anumite principii pe care le folosim și intraoperator:

-osteofitectomia circumferențială, mai ales osteofitul superior și cel inferior pe radio-grafia de față, dar și osteofitul anterior și posterior pe radiografia de profil. Pur și simplu se hașurează partea de os osteofitic care trebuie îndepărtată, acesta ajutând foarte mult intraoperator,

82

operatorul știind deja dimensiunea de rezecție a osteofitului pentru ca să nu fie implantată componenta acetabulară pe sprijin osteofitic (Fig. 20).

Fig. 20: Osteofitectomia circumfernțială și studiul osteofitului central. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

-osteofitectomia fundului cotilului cu desființarea “fundului dublu” și medializarea componentei acetabulare, care trebuie să umple cavitatea, să fie cu o înclinare de cca 40-45ș, cu marginea superioară la marginea tranșei de rezecție ostefitice superioare. Se marchează și noul centru de rotație al articulației care reprezintă mijlocul cupei acetabulare. Limita internă a cupei reprezintă tăblia internă a cavității acetabulare reprezentată radiologic de ramura internă a U-ului radiologic (Fig.20),

-dimensiunea finală ramâne șablonul care atinge toate cele 3 repere: marginea superioară a cotilului după osteofitectomie, tablia internă dupa desființarea fundului dublu și linia de 40-45ș plecând din punctul superior al cotilului. Dacă șablonul ne arată de exemplu o cupă de diametrul 50 mm atunci ultima freză cu care se va folosi va fi 48mm (Fig.21). După cum se vede noul centru de rotație diferă semnificativ de vechiul centru de rotație, adică va fi mult medializat (Fig.22). Medializarea depinde de tipul de coxartroză (în cele excentrice medializarea va fi mai importantă pentru că și osteofitul central va fi mai mare).

83

Fig.21: Calibrarea componentei acetabulare. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" Bucureș ti.

Fig.22: Diferența între centrii de rotație. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" Bucureș ti.

84

4.2.4.2. Alegerea stemului femural.

Dacă în ceea ce privește alegerea între un stem femural cimentat și unul necimentat lucrurile sunt relativ clare, dificultățile apar în alegerea stemului femural necimentat mai ales la persoanele tinere.

Atunci când pacientul este în vârstă, cu un grad de osteoporoză dovedită prin osteodensi-tometrie osoasă DEXA sau simplu prin analiza radiografiei de bazin atunci singura modalitate de stabilizare a coponentelor protetice rămâne cimentarea acestora. Chiar dacă pacientul are indicație de artroplastie cu endoproteză totală de șold necimentată sunt situații când ori componenta acetabulară, ori componenta femurală trebuie cimentată datorită imposibilitatății de stabilizare prin pressfit sau înșurubare rezultând o proteză hibrid. Situațiile cele mai frecvent întâlnite în practica zilnică sunt:

displazia congenitală de șold (datorită aplatizării acetabualare și insuficienței de cotil sau anteversia accentuată a colului femural),

fragilizarea prin frezare a pereților acetabulari, cu aceeași insuficiență de cotil

secundară,

chisturi osoase/geode voluminoase sau formațiuni tumorale.

Concluzia este că principalul criteriu de alegere a unui stem femural necimentat este absența osteoporozei. Există o tendință în statele dezvoltate de a introduce de primă intenție chiar la persoane vârstnice a stemurilor necimentate acolo unde calitatea osului o permite. Nu orice grad de osteoporoză contraindică folosirea stemurilor femurale clasice, nici chiar pe cele scurte. Al doilea criteriu derivă din primul și este reprezentat de vârsta pacientului. De regulă pacienții așa-zis tineri sunt considerați pacienții cu vârsta sub 50 de ani.

Dacă până acum avem două criterii importante de alegere între stem cimentat sau neci-mentat nu foarte stricte, un al treilea criteriu ar trebui să ne ajute să alegem între diferite stemuri femurale necimentate, și anume diagnosticul și etiologia bolii. Numai lucrând la cauzalitate vom reuși să limităm sau să rezolvăm complet efectele.

Am văzut că sunt în cadrul coxopatiilor două boli importante: coxartroza (primară/primitivă și secundară) și osteonecroza aseptică de cap femural (care într-un final tot la coxartoză secundară se ajunge- Stadiul IV Ficat, Stadiile V și VI Steinberg). În toate aceste boli indicația de tratament este artroplastia cu endoproteză totală de șold.

Odată stabilit diagnosticul de coxartroză, eventual și etiologia acesteia (coxartrozele se-cundare) pacientul internat trebuie în permanență informat și educat chiar neoperat fiind pentru a preveni complicațiile artroplastiei de șold și pentru o recuperare cât mai rapidă.

Ajunși cu planningul în situația în care am stabilit dimensiunea cupei pe radiografia de față dar și pe cea de profil, cu marcarea viitorului centru de rotație, avem acum de stabilit ce stem

85

femural s-ar potrivi cel mai bine pentru anatomia femurului, având la dispoziție șabloanele atât a celor lungi, cât și a celor scurte, obiectivele fiind:

stabilirea tranșei de rezecție,

restabilirea lungimii membrului pelvin ținând cont de scurtarea acestuia,

restabilirea offset-ului și automat forța de acțiune a musculaturii fesiere(Fig 23).

Fig. 23: Alegerea stemului femural și șablonarea femurului proximal. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

Concluzionând, alegerea stemului femural scurt/lung se face ținând cont de mai mulți factori:

prezența/abesența osteopeniei/osteoporozei (DEXA),

vârsta pacientului,

greutatea și înălțimea pacientului (IMC),

coxa valga/coxa vara,

anteversia colului femural (chiar retroversia acestuia în caz de coxa profunda),

arhitectura femurului proximal (calusuri vicioase postfracturare, osteotomii anterioare consolidate, prezența materialului de osteosinteză la nivelul femurului proximal sau la nivelul diafizei femurale care ar împiedica introducerea unei cozi convenționale lungi),

etiologia osteonecrozei sau coxartrozei,

posibilitățile tehnice existente în clinică,

disponibilitatea une anumite proteze,

experiența chirurgului,

dorința chirurgului de modularitate și diversitate tehnică.

86

4.2.4.3.Alegerea abordului chirurgical

Dacă la început se foloseau abordurile clasice ale șoldului, acestea au devenit aborduri dedicate artroplastiei totale de șold (ex: Moore, Hardinge etc) chiar minim-invazive.

Tehnica de artroplasitie totală de șold a devenit standardizată, dar fiecare chirurg ortoped, în funcție de experiența proprie a încercat să și-o personalizeze. Sunt situații în care poți recunoaște după cicatricea postoperatorie sau după radiografia postoperatorie Clinica unde s-a operat sau chiar chirurgul care a efectuat operația.

Dorința multor chirurgi este de a nu-și modifica stilul odată ce a învățat un anumit abord și au operat un număr suficient de pacienți cu rezultate bune, de frica complicațiilor. Aceasta se poate rezolva foarte ușor prin schimbul de experiență în Clinici din țară sau străinătate unde se practică abordurile noi minim-invazive sau se pot exersa pe cadavru. Ca și în artroscopia de umăr de exempu, este bine ca practica inițială să se facă prin tehnici clasice pentru familiarizarea cu structurile anatomice apoi să se treacă la tehnici minim-invazive artroscopice. Așa și în artroplastia de șold ar trebui ca la început să se abordeze șoldul clasic, apoi după familiarizarea cu acesta să se tenteze și să se treacă la abordurile minim-invazive.

Din propria experiență, mulți ani am practicat abordul clasic postero-lateral Moore pentru artroplastia totală de șold, dar la fel de mult și abordul lateral, transfesier Hardinge. O preocupare a mea permanentă a fost să cunosc toate modalitățile de abord a acestei articulații pentru că numai așa se poate înțelege biomecanica șoldului neprotezat, dar mai ales protezat. E o dorință dar și o tendință normală încercarea de a face această intervenție chirurgicală printr-o incizie din ce în ce mai mică. Am ajuns astfel să practic cu ușurință abordul minim-invaziv postero-lateral.

Ca regulă, trebuie ales indiferent de tipul implantului, pentru a nu compromite rezultatul intervenției, abordul pe care chirurgul ortoped l-a practicat cel mai frecvent.

După cum am văzut în capitolul de aborduri, nu există abordul ideal fără complicații posibile. Acestea pot fi minimalizate printr-o practică continuă, prin lucru pe cadavru și prin schimburi de experiență.

Tipul de abord este influențat în mare parte de dotarea secției sau clinicii, de dotarea blocului operator (masă de tracțiune ortopedică, suporți laterali, instrumentar adecvat).

4.2.4.4. Măsurători și marcaje.

Preoperator se va face un examen clinic complet al bolnavului, prin dezbrăcarea completă a acestuia, cu examenul tegumentelor și a zonelor păroase, studiul mersului (semnul Trendelenburg), pozițiile vicioase și redorile articulare care ar putea limita sau împiedica un anumit abord, gradul de mobilitate pasivă a șoldurilor și genunchilor, inegalitatea membrelor măsurată și menționată în foaia de observație clinică, hiperlordoza lombară compensatorie unui anumit flexum al șoldului.

87

Inegalitățile de membre pelvine trebuie în permanență căutate. Această inegalitate poate fi reală sau aparentă. Inegalitatea reală se măsoară în centimetri și trebuie obligatoriu compensată din tehnica operatorie. Inegaliatea aparentă apare de obicei în devieri ale coloanei vertebrale (scolioză lombară cu bascularea și ascensionarea șoldului de parte concavă a scoliozei). O aparentă egalitate a membrelor va duce după artroplasia totală de șold la o relativă alungire a membrului pelvin operat, prin poziționarea anatomică a centrului de rotație, explicația fiind că egalitatea membrelor se obține prin bascularea șoldului bolnav către inferior și consecințe asupra coloanei vertebrale lombare (scolioză compensatorie, hiperlordozare lombară în caz de coxa flecta). După artroplastie, această devierea a coloanei vertebrale, mai ales dacă este veche de ani de zile se menține postoperator și va determina menținerea basculării/înclinării bazinului către parte operată cu aparenta alungire a membrului pelvin operat. Reversibilitatea deformării coloanei vertebrale va face ca acesta alungire să diminue progresiv, până la egalizarea membrelor. Scurtarea inițială a membrului pelvin de cauză coxo-femurală (compensată prin înclinarea bazinului) se va transforma în aparentă alungire în același grad cu scurtarea. Pacientul trebuie informat inainte de operație de această situație, insistat postoperator cu explicațiile și convins acest că operația nu este un eșec prin alungirea membrului pelvin operat.

Cauze de inegaliatate de membre pelvine:

cauze situate deasupra liniei intertrohanteriene:

coxa vara ca sechelă după fracturi (col femural, acetabul cu protruzie acetabulară),

coxa vara ca sechelă după epifizioliză,

coxa vara ca sechelă după Boala Legg-Calve-Perthes,

coxa vara congenitală,

distrugerea cartilajului articular după infecții de șold (specifice/nespecifice) (artrite de

șold),

distrugerea cartilajului în boli reumatismale (PAR, SAP, etc.) (coxite),

distrugerea cartilajului idiopatic (coxartroză primară),

•distrugerea capului femural prin necroză (colapsul capului femural în osteonecroză aseptică de cap femural),

displazia subluxantă de șold,

luxația congenitală de șold,

coxa profunda cu protruzie acetabulară;

cauze situate sub linia intertrohanteriană

afectarea cartilajelor de creștere a genunchilor (poliomielită, infecții articulare, traumatisme epifizare) sau sechele ale fracturilor de tibie/femur.

Alungirea unui anumit membru pelvin este posibilă în următoarele situații:

88

stimularea creșterii osoase prin creșterea vascularizării (după fracturi ale oaselor lungi la copil, după tumori osoase,

insuficiența musculaturii fesiere duce la valgizarea șoldului,

coxa valga secundară (poliomielită).

Mecanisme compensatorii clinice în caz de inegalitate de membre pelvine sunt flexia plantară din articulația gleznei, flexia genunchiului de parte opusă și înclinarea bazinului de partea scurtată (scolioză lombară compensatorie).

Clinic lungimea membrului pelvin se măsoară de la spina iliacă antero-superioară până la vârful maleolei tibiale. Cea mai exactă măsurătoare este cea radiologică prin panortogramă (radiografie de întreg ax mecanic).

După examenul clinic se marchează șoldul afectat sau cel care va fi operat. În sala de operație după rahianestezie și poziționarea finală a pacientului se va realiza marcarea reperelor osoase și viitoarea incizie. Ca repere osoase se marchează (Fig.24):

spina iliacă antero-superioară,

spina iliacă postero-superioară,

creasta iliacă,

vârful marelui trohanter,

marginea anterioară și posterioarăa marelui trohanter,

segmentul diafizar proximal,

traseul viitoarei incizii cu măsurarea acestuia (max 10 cm în caz de abord minim-invaziv).

Fig.24: Marcajul inciziei preoperator. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila"

București.

89

4.2.4.5. Pregătirea propriu-zisă preoperatorie a bolnavului

Este foarte importantă pentru reușita intervenției chirurgicale și pentru evitarea complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii.

Constă în:

pregătirea psihologică a pacientului, eventual administrarea de anxiolitice ușoare în caz de neliniște a acestuia,

zona tegumentară va fi pregătită prin radere cu 12-24 de ore înainte de operație,

dușarea pacientului, cu spălare abundentă cu apă și săpun înainte de intervenția chirurgicală,

tratamentul anticoagulant preoperator în seara de dinaintea operației,

bandajarea viitoarei zone de incizie cu fașă cu Betadine soluție,

dezbrăcarea completă a pacientului la intrarea în blocul operator și echiparea cu îmbrăcaminte de sală, cu acoperirea completă a părului capului și mască chirurgicală,

aplicarea de ciorap elastic pe membrul pelvin contralateral,

administrarea de antibiotic i.v. cu 30 de minute înainte de incizie.

4.3. Artroplastia totală de șold necimentată- tehnică operatorie

4.3.1. Principalii timpi operatori

După efectuarea abordului chirurghical al șoldului afectat (tehnică clasică sau minim-invazivă) este pusă în evidență capsula articulară care ar trebui păstrată ori de câte ori e posibil. Se va realiza o capsulotomie longitudinală pornind de la baza colului până la sprânceana acetabulară. Această simplă capsulotomie longitudinală, după evacuarea hidartrozei, nu este suficientă pentru luxarea capului femural în plagă. Pentru a realiza acest lucru de practică o dezinserție acetabulară a capsulei rezultînd o incizie în “T” prin care putem luxa capul femural (Fig.25). Dacă osteofitul acetabular este mare, mai ales cel superior, după dezinserția capsulară acesta se rezecă conform planning-ului, dând posibilitatea de luxare a capului femural artrozic în plagă (Fig.26).

90

Fig2: Capsulotomie în T. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

Fig.26 Luxarea capului femural în plagă. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila"

București.

În funcție de stemul femural scurt/lung ales se va marca (Fig 27)cu ajutorul unui șablon viitoarea tranșă de rezecție a colului femural. O tranșă clasică sacrifică mult din colul femural împreună cu circulația colului (arterele arcuate).

Oricare ar fi tranșa de rezecție a colului femural, aceasta ar trebui să respecte anumite principii:

ea trebuie marcată cu ajutorul unui șablon pentru a nu greși direcția,

se realizează cu oscilantul cu frecvență medie pentru a nu arde osul, eventual cu ajutorul unei seringi se umezește în permanența tranșa de rezecție pentru transferul de căldură și pentru a preveni necrozarea osului din tranșa de rezecție,

91

pe direcția trasată lama de oscilant se poziționează perpendicular pe fața posterioară/anterioară a colului femural,

există pentru anumite proteze ghiduri de tăiere care ne ajută în orientarea lamei oscilantului

Fig. 27: Marcarea cu electrocauterul a tranșei de rezecție. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr.

Carol Davila" București.

După rezecția colului femural și extragerea capului femural se trece la pregătirea cavității acetabulare conform planning-ului.

Alezare, osteofitectomie circumferențială și desființarea fundului dublu, cu ajutorul unor freze montate pe un dispozitiv dublu cudat ce facilitează abordarea cotilului (Fig.29). Fără acesta abordul trebuie lărgit către inferior pentru a putea da oblicitatea frezei în caz de lipsă a instrumentarului (Fig.28).

Fig.28 Instrumentar specializat pentru abordul minim-invaziv. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central

"Dr. Carol Davila" București.

92

Fig.29: Pregătirea cavității acetabulare. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila"

București.

După efectuarea probelor (Fig.30), se introduce piesa definitivă (Fig.31) tot cu ajutorului instrumentarului de minim-invaziv.

Fig.30: Piesa de probă acetabulară. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

93

Fig. 31: Piesa finală acetabulară. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

4.3.2. Controlul intraoperator al poziționării stemului femural Pentru fiecare stem femural există o tehnică specială de alezare.

Pentru stemurile clasice se începe cu alezarea canalului femural pentru axarea stemului final și normocalibrare, apoi se alezează progresiv zona metafizară cu menținerea în permanență a rașpei pe corticala externă pentru evitarea poziționării în varus.

Atenție mărită trebuie la pericolul creării de căi false. Pentru evitarea acesteia se palpează întotdeauna canalul medular cu ajutorul unei chiurete lungi. Controlul radiologic al ultimei rașpe arată dacă este bine poziționată, dacă este normocalibrată și dacă această poziție corespunde planningului preoperator.

Pentru stemurile femurale scurte tehnica alezării diferă de cea clasică, ea făcându-se pe principii inverse față de prima. Corticala internă (calcarul) este cea care ghidează în permanență procesul de alezare (Fig 32). În principiu are loc o tasare a spongiei cervico-trohanteriene. Pe acest perete de țesut osos spongios tasat se va fixa viitorul stem femural scurt (Fig.33).

94

Fig.32: Marcarea diametrelor colului femural și începerea alezării prin deschiderea în cadranul postero-lateral. Imagini din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie,

Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

Fig.33: Alezarea progresivă a metafixei ghidată de corticala internă. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență

Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

Controlul intraoperator se poate face prin 2 metode:

control radiologic intraoperator (Fig.34),

prin ghidaj extern (Fig.35).

95

Fig.34: Controlul radiologic intraoperator al alezării. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr.

Carol Davila" București.

Fig.35: Ghidajul extern al alezării prin menținerea unei anumite direcții în vederea evitării alezării în varus. Imagine din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie,

Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București. 4.3.3. Controlul intraoperator al alungirii membrului pelvin operat

Acesta se realizează foarte greu intraoperator. Sunt mai multe modalități de lucru:

compararea cu celălalt membru pelvin prin alăturarea genunchilor și a gleznelor,

prin respectarea planningului operator,

indirect, prin controlul tensionării părților moi (fesier mijlociu, iliopsoas, capsulă

articulară),

– cu ajutorul reperelor osoase (vârful marelui trohanter, distanța vârf mare trohanter-sprânceană acetabulară, distanță mic trohanter-incizură acetabulară),

cu ajutorul unor repere montate înainte de osteotomia colului femural și cu ajutorul unui compas. Aceste repere se pun pe creasta iliacă și pe marele trohanter, distanța ințială este

memorată și în acceași poziție a șoldului se măsoară din nou după montarea probelor sau 96

pieselor definitive dinstanța dintre reperele inițiale. Obiectivul este cel din planning, de alungire cu x centimetri, aceasta obținându-se prin probe succesive și măsurători pe reperele osoase inițiale până la obținerea valorii dorite

– măsurători radiologice(Fig.36).

Fig.36: Controlul radiologic al alungirii prin măsurarea poziției

centrului capului protetic. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

4.3.4. Controlul mobilității și stabilității șoldului protezat

Oricare ar fi tipul protezei obiectivul principal este de realizare a unui montaj care să redea mobilitatea normală a șoldului în condiții de stabilitate.

Aceasta se realizează prin imprimarea mișcărilor de flexie-extensie, abducție-adducție, rotație externă-rotație internă maxim obținute cu ajutorul probelor. Există mai multe posibilități de lucru:

șoldul are mobilitate normală, stabil (se trece la implantarea stemului definitiv),

impingementul femuro-acetabular poate fi o cauză de luxație a protezei, de aceea el trebuie obligatoriu desființat,

luxația cu ușurință a protezei (trebuie desființate cauzele luxației),

limitări ale anumitor mișcari datorită părților moi (acestea trebuie desființate prin tenotomii sau alungiri de tendoane).

Manevra de “piston” trebuie și ea verificată, nefiind acceptate pistoane mai mari de 1 cm, doar dacă sistemul protezei este retentiv sau semiretentiv.

4.4. Programul de recuperare imediat postoperator

În general nu există un program unic de recuperare, unanim acceptat în artroplastia totală

de șold necimentată. Fiecare clinică sau mai exact, fiecare chirurg ortoped își realizează planuri terapeutice individualizate pentru recuperarea și restabilirea funcției șoldului la pacienți operați.

Obiectivele acestui program sunt în general aceleași, numai modalitățile de realizare diferă.

Aceste obiective sunt:

97

reeducarea mobilității șoldului operat,

reeducarea forței musculare (restabilirea tonusului și forței musculare),

reeducarea stabilității (reluarea sprijinului și menținerea echilibrului),

reeducarea mersului.

98

CAPITOLUL 5: REZULTATE FUNCȚIONALE DUPĂ UTILIZAREA STEMURILOR

FEMURALE SCURTE PRIN TEHNICI MINIM-INVAZIVE

5.1 Importanța subiectului de cercetare.

Numărul de artroplastii totale de șold este într-o continuă creștere, cu o creștere a popularității stemurilor femurale scurte.

În contextul actual în care endoprotezarea totală a șoldului evoluează cu o progresie uimitoare, pacienții sunt și ei supuși unor importante modificări din punct de vedere al activității fizice, al comportamentului, al informării, cu o creștere a așteptărilor din partea acestei intervenții chirurgicale. Sunt persoane care în urma informării aleg să se opereze în Clinici supraspecializate în chirurgia protetică a șoldului tocmai pentru că în acestea se practică o chirugie selectivă, personalizată după un algoritm bine pus la punct.

Endoprotezarea șoldului urmarește câteva elemente, și anume: durerea, mobilitatea, echilibrarea bazinului și a lungimii membrelor. Prin endoprotezare și deci "îndepărtarea" sursei coxalgiei (fractură, pseudartroză, necroză, artroză etc.), durerea este spectaculos ameliorată postoperator, imediat la toți paciențiiși dispărută apoi la majoritatea lor. Un obiectiv esențial al intervenției este refacerea mobilității șoldului, semnificativ afectată, uneori chiar dramatic (poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă), în momentul practicării artroplastiei. De menționat că ea asigură o mare parte din aportul necesar acestui obiectiv, dar procesul recuperator postoperator este esențial pentru intervenția asupra celorlalte structuri care limitează mișcarea. Majoritatea patologiei șoldului în stadii avansate duce la un dezechilibru al bazinului, uneori în toate 3 planurile (basculat frontal, anteversat sau retroversat și rotat), precum și la o scurtare (aparentă sau reală) a membrului pelvin respectiv. Astfel, în majoritatea coxartrozelor, coapsa ia o atitudine vicioasă de flexie, adducție și rotație externă. Compensarea acesteia se face de la nivelul bazinului și coloanei vertebrale lombare, care vor adopta atitudini vicioase, astfel încât întreg lanțul cinematic al membrelor pelvine este afectat.

Intervenția artroplastică a șoldului artrozic readuce femurul în raport normal cu bazinul, anulând pozițiile vicioase și eventuala scurtare, astfel încât se reface și echilibrul static si dinamic al unitații funcționale coloană vertebrală-bazin-membre inferioare. În condițiile realizării acestor obiective majore, funcționalitatea articulației va fi refăcută, astfel ca ortostatismul și mersul sa fie aduse la normal.

Impactul studiilor de cercetare din ultimii ani s-a axat pe eficiența și eficientizarea intervențiilor chirurgicale de artroplastie totală de șold necimentate, asupra dezvoltării de noi materiale mai eficiente din punct de vederea al rezistenței dar și a biocompatibilităților, dar nu în ultimul rând asupra tipului de abord chirurgical, în special tehnici de abord minim-invaziv.

99

Rezultatele funcționale ale acestor intervenții chirurgicale depind astfel de mai mulți factori, dintre care 2 sunt analizați în această lucrare:

tipul implantului, cu încercarea de conservare osoasă prin folosirea de stemuri femurale scurte,

abordul chirurgical minim-invaziv cu încercarea de conservarare a părților moi,

experiența chirurgului,

dotarea clinicii (bloc operator cu flux laminar, personal calificat, dotare materială cu aparatură modernă),

recuperarea funcțională a pacienților operați printr-un program standardizat care din păcate la noi nu există.

Literatura de specialitate prezintă indicații cu privire la momentul reluării sprijinului în funcție de tipul endoprotezei, cu privire la mișcările și gesturile care sunt permise sau interzise sau referiri generale cu privire la reeducarea mersului cu ajutorul cârjelor sau cadrului metalic.

Avantajele utilizării stemurilor femurale scurte (51) sunt:

conservare osoasă (os cervical în anumite proporții, os spongios trohanterian și subtrohanterian, pentru eventualele revizii) (Fig.37),

Fig.37: Conservarea osoasă.

conservarea părților moi (păstrarea inserțiilor fesierului mijlociu și micului fesier-mușchii mersului (Fig.38),

100

Fig. 38: Conservarea inserțiilor musculare.

diminuarea stress shielding-ului,

scăderea resorbției osoase femurale proximale și diminuarea hipertrofiei corticale diafizare,

dispariția durerii de coapsă dată de stemurile femurale lungi cu presiune la vârful cozii pe diafiza femurală,

efectul de hobanaj al tractului ilio-tibial produce forțe de compresiune atât pe medial cât

și pe lateral în femurul proximal, cortexul lateral furnizând un puternic suport pentru compresiunea coloanei mediale,

– transferul încărcării axiale către metafiză din superior către inferior într-o manieră fiziologică, stemurile nu au nevoie de press-fit, ci ele ramân înțepenite între cele două corticale(Fig.39),

Fig.39: Transferul încărcării axiale echilibrată latero-medial.

-posibilitatea de implantare prin tehnici minim-invazive, majoritatea urmărind, în procesul de alezare, corticala internă și nu axul diafizar,

101

indicații extinse, incluzând cam toate indicațiile stemurilor femurale clasice necimentate, chiar în plus (canal femural îngust, distorsionat, calusuri vicioase proximale, existența materialului de osteosinteză diafizar ce fac imposibilă implantarea unei cozi clasice),

posibilitatea de revizuire cu un stem femural clasic datorită conservării osoase, prin același abord, cu risc mic de sângerare sau de distrugere a parților moi,

costuri de implantare, de spitalizare și de revizuire mult scăzute,

păstrarea vascularizării colului femural, prin rezecția înaltă cervicală.

Studiul de cercetare științifică al acestei lucrări constă într-o analiză minuțioasă comparativă între stemurile femurale convenționale si cele scurte pe de o parte și între abordurile clasice și cele minim invazive pe de altă parte. Rolul acestui studiu nu este de a demonstra superioritatea unui anumit abord sau a unui anumit stem femural ci de a extrage părți bune ale fiecărui abord sau stem femural scurt în vederea stabilirii unui algoritm de tratament individual. Așa cum în artroplastia totală de genunchi s-a dezvoltat foarte mult personalizarea blocurilor de tăiere și implantarea unei endoproteze personalizate, așa și în domeniul artroplastiei totale de șold cred că s-ar putea aplica aceleași principii (bloc personalizat de tăiere, stem femural scurt personalizat , eventual obținut prin imprimare 3D pe baza investigațiilor imagistice RM-CT).

Prin monitorizare radiologică, la unele șolduri s-a observat o pierdere de masă osoasă proximal și o hipertrofie a osului cortical distal, fără pierderea stabilității protezei dar fără să se cunoască repercursiunile pe termen lung.

Dezavantaje identificate de unii în caz de păstrare a colului femural sunt:

posibil impingement între colul femural restant și componenta acetabulară,

resorbția ososasă proximală, mai ales la nivelul calcarului (aceasta depinzând de tipul implantului dar și de tensiunile existente la nivelul calcarului),

tehnica de implantare are o curbă de învățare, este complet diferită de cea clasică,

deși majoritatea stemurilor pot fi implantate prin tehnici minim-invazive există riscul incidentelor intraoperatorii (fracturi), sau malpoziționărilor.

În comunitatea chirurgilor ortopezi nu există un conses bazat pe dovezi statistice asupra utilizării artroplastiei de șold necimentate cu stem de dimensiuni clasice versus cea cu stem scurt. De asemenea există puține dovezi statistice, mai ales culese și analizate în teritoriul României și având în vedere caracteristicile cazuisticii locale, asupra rezultatelor obținute în cazul utilizării abordului minim-invaziv versus cel clasic, în artroplastia de șold. De asemenea, considerăm a avea un potențial teoretic ridicat sinergic asocierea stemului scurt cu abordul minim invaziv, iar acest studiu își propune să analizeze și rezultatele acestei asocieri.

Etapa pregătitoare în realizarea acestui studiu a constat în analiza datelor raportate de către

Registrul Român de Endoprotezare, prin intermediul Raportului asupra Artropastiei de șold 102

2011(69), în care au fost analizate 81288 de intervenții artroplastice primare și de revizie, între septembrie 2001 și decembrie 2011. Am considerat utilă această etapă pregătitoare întrucât acestea sunt, din câte am putut determina, singurele date valide ce pot fi utilizate ca și referință, vizând aceeași patologie, perioadă aproximativă și zonă geografică. În fiecare an, în medie, se efectuează aproximativ 54000 de intervenții chirurgicale ortopedice, în 83 de clinici, de către 570 de chirurgi, dintre care 11000 sunt intervenții de artroplastie a șoldului și genunchiului, raportate Registrului român de Artroplastie. Populația este reprezentată în 50.1% din cazuri de pacienți de sex masculin, și în 49.9% din cazuri de pacienți de sex feminine (70).

În ceea ce privește artroplastia de șold (vezi Graficul nr.1), între 2002 și 2008 a existat o creștere cu 69% în numărul artroplastiilor primare de șold, iar între 2008 și 2011, s-a atins un platou de activitate, cu variații minime de la an la an. Conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare, această stabilizare a numărului de endoprotezări primare a șoldului între 2008 și 2011 se datorează scăderii bugetului alocat achizițiilor de endoproteze la nivel național, în aceeași perioadă. Studiul nostru se va desfășura imediat după această perioadă, adică începând cu ianuarie 2011, și evoluția bugetului național alocat endoprotezării, împreună cu tendința observată a pacienților de a-și achiziționa implanturile și/sau de a apela la clinicile private pentru a avea acces la implanturi moderne, va fi demnă de a fi luată în considerare.

Graficul nr.1 : Variația numărului de artroplastii primare de șold, pe ani, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

În ceea ce privește artroplastia totală de șold, ea a reprezentat, în perioada respectivă, aproximativ 65% din totalul artroplastiilor de șold efectuate (vezi Tabelul nr.5). Restul intervențiilor de endoprotezare asupra șoldului au fost reprezentate de: hemiartroplastie cu proteză Austin-Moore (în cea mai mare proporție), resurfatare, hemiartroplastie cu proteza tip bipolară și tip unipolară modulară.

103

Tabel nr.5 : Distributia procentuală pe ani a artroplastiei totale primară de șold din totalul artroplastiilor practicate, conform datelor furnizate de Registrul Român de Endoprotezare

Vârsta medie de realizare a artroplastiei totale de șold a cunoscut o ușoara creștere din 2001 până în 2011, așa cum se poate observa în Tabelul nr.6și în Graficulnr. 2, ce reprezintă vizual datele prezentate în tabel.

Tabelul nr.6 : Vârsta medie a pacienților ce au suferit artroplastie totală de șold, în funcție de sex și de anul intervenției.

Graficul 2 : Vârsta medie a pacieților ce au suferit intervenția artroplastică totală de șold, în funcție de sex și de anul intervenției.

104

Discutând în termeni de grupe de vârstă (vezi Tabelul nr.7), se observă că s-au implantat mai multe endoproteze în cazul bărbaților tineri față de femeile de aceeași vârstă, și cu avansarea în vârstă acest raport are tendința de a se egaliza, în prima etapă, apoi de a se inversa.

Tabelul nr.7: Distribuția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

În ceea ce privește diagnosticul stabilit preoperator, cel mai des întâlnit a fost cel de coxartroză primară, urmat de coxartroza secundară (post displazie, traumă, boala Perthes sau O.N.A.C.F.), fractură de col femural și altele. În cadrul categoriilor principale de diagnostic, și raportând la sexul pacienților, sexul feminin are o pondere mai mare (Tabelul nr. 8, Graficul nr.3).

Tabelul nr.8: Numărul artroplastiilor totale de șold în funcție de diagnostic și sex, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

Graficul nr.3 : Numărul artroplastiilor totale de șold în funcție de diagnostic și sex, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

105

În perioada 2001-2011, s-a constatat, conform registrului, că vârsta medie de implantare a endoprotezei a crescut, scăderea vârstei minime fiind contrabalansată de o creștere semnificativă a vârstei maxime de implantare. De asemenea, până la vârsta de 59 de ani există o preponderență a artroplastiei necimentate, urmând ca după această vârstă să îi ia locul artroplastia totală de șold cimentată.

Numărul artroplastiilor totale de șold ce utilizează endoproteze fixate fără ciment a cunoscut o creștere constantă în perioada 2001-2011, de la 23,15% la 46,49% (Graficul nr.4).

Graficul nr.4: Procentul artroplastiilor totale de șold necimentate în perioada 2001-2011 în România, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

Vârsta medie la care s-a efectuat artroplastia de șold totală necimentată a cunoscut un trend crescător, începând cu 2001 și până în 2011 (Graficul nr.5).

Graficul nr.5: Vârsta medie la care s-a efectuat artroplastia totală de șold necimentată, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

106

Cele mai utilizate 15 stemuri femurale, în perioada 2001-2011, conform Registrului Român de Endoprotezare, sunt prezentate în Tabelul nr.9 :

Tabelul nr.9 : Cele mai utilizate stemuri femurale în perioada 2001-2011

În ceea ce privește abordul utilizat în artroplastia totală de șold, Raportul Registrului Român de Endoprotezare aduce informații atât asupra abordurilor clasice, cât și a celor minim-invazive (Tabelul nr.10, Tabelul nr.11).

Tabelul nr.10: Abordul clasic utilizat în artroplastia de șold,pe ani, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

Tabelul nr.11: Abordul minim-invaziv utilizat în artroplastia de șold,pe ani, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

Evoluția abordurilor utilizate în perioada de referință se poate vizualiza prin intermediul

Graficelor nr. 6 și 7 :

107

Graficul nr.6: Abordurile clasice utilizate în artroplastia totală de șold, pe ani, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

Așa cum se observă (Graficul nr.6), a existat un trend crescător între 2001 și 2011 în ceea ce privește numărul cazurilor în care s-a utilizat abordul clasic, dar între abordurile clasice, raportul nu a cunoscut modificări notabile. Abordul lateral este abordul preferat de majoritatea chirurgilor, deși utilizarea sa a scăzut de la 75,92% în 2001 la 69,37% în 2011; abordul postero-lateral s-a menținut relativ constant, atingând 11,95% în 2011, iar abordul antero-lateral a cunoscut o creștere semnificativă, de la 12,46% în 2001 la 18,55% în 2011.

Graficul nr.7: Abordurile minim invazive utilizate în artroplastia totală de șold, pe ani, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

Abordurile minim invazive în artroplastia totală de șold și-au făcut apariția în cadrul Registrului abia începând cu anul raportat 2006, înainte de această perioadă neexistând formulare în cadrul Registrului care să permită raportarea. Începând cu 2006, dezvoltarea lor a fost abruptă, abordul postero-lateral fiind favorizat. După anul 2010 se constată o descreștere a utilizării acestor aborduri, cu menținerea lor sub 2% din totalul cazurilor de artroplastie de șold (Graficulnr.8).

108

Graficul nr.8 :Abordul clasic versus minim invaziv, în perioada raportată 2006-2011, în artroplastia totală de șold, pe ani, conform Raportului Registrului Român de Endoprotezare.

S-a observat trecerea de la percepția artroplastiei totale de șold ca și operație dificilă, la intervenție de rutină, în serviciile în care este practicată constant de chirurgi cu experiență în acest sens.

Pierderile de sânge din timpul intervenției și postoperatorie s-au redus semnificiativ, după cum s-a redus și timpul de efectuare a intervenției, iar lungimea inciziei este mult mai mică, în medie, decât cu 10 ani înainte de emiterea Raportului.

Profilaxia antibiotică, în concordanță cu datele raportate de Registrul Român de Endoprotezare, nu este aliniată cu standardele internaționale și protocoalele acceptate (AAOS). Astfel, s-a constatat că 97,92% dintre chirurgi utilizează antibioterapia perioperatorie, în timp ce în 2,08% din cazuri aceasta nu a fost utilizată. Antibioticele folosite, în 69,78% din cazuri, au fost cefalosporine, fie de sine stătătoare, fie în combinație cu alte antibiotice. În 50% din cazuri au fost utilizate cefalosporine de generație a 3-a, iar în 41% din cazuri de generația 1 sau 2.

Dintre complicații, atât infecția precoce, cât și tardivă au fost raportate ca având incidență scăzută, comparativ cu literatura de specialitate. De asemenea, rata relativ înaltă de loosening a ambelor componente protetice pot fi puse, în opinia Registrului, pe seama unor infecții periprotetice nerecunoscute sau neraportate, sau posibil pe seama unor vicii de implantare a endoprotezelor. S-a ridicat problema lipsei unui algoritm clar adoptat la nivel național pentru diagnosticul și tratamentul complicațiilor.

Luând în cosiderare starea la nivel național în ceea ce privește artroplastia totală necimentată de șold, protezele cu stem femural scurt și abordurile minim invazive, s-a luat decizia demarării unui studiu ce își propune să analizeze efectele asocierii protezei cu stem femural scurt și a abordului minim invaziv în artroplastia totală necimentată de șold.

109

5.2 Ipotezele de lucru.

În realizarea studiului nostru, am pornit de la o serie de ipoteze de lucru, conturate în urma studiului teoretic desfășurat în cadrul pregătirii doctorale și a activităților practice derulate ca și chirurg ortoped:

evaluarea preoperatorie a pacientului necesită un grad avansat de minuțiozitate, trebuind făcută după un anumit algoritm de lucru;

alegerea implantului trebuie făcută după un algoritm de lucru prestabilit, ce are în vizor oferirea celei mai bune alegeri a pacientului, din varietatea existentă de endoproteze de șold;

o serie de tehnici chirurgicale minim invazive dezvoltate recent pot acționa sinergic cu stemurile scurte în artroplastia totală a șoldului;

stemurile femurale scurte, relativ recente în cadrul endoprotezelor de șold, își găsesc o utilizare din ce în ce mai largă în cadrul comunității ortopedice, începând a fi utilizate nu doar în cazul pacienților de vârstă tânără, cât și în cazul pacienților de vârstă medie;

conservarea osoasă este un obiectiv ce poate fi atins de către fiecare ortoped care practică

chirurgia artroplastică a șoldului;

implantarea unui stem femural scurt, mai ales la persoanele tinere, poate duce la evitarea reviziilor extensive în viitor.

5.3 Obiectivele studiului.

Obiectivul principal al studiului este reprezentat de către compararea rezultatelor funcționale în ceea ce privește artroplastia de șold necimentată cu stem de dimensiuni normale versus stem femural scurt.

Obiectivele secundare ale studiului sunt:

compararea indicilor clinici în ceea ce privește artroplastia de șold necimentată cu stem femural clasic versus stem femural scurt;

compararea rezultatelor chirurgicale în ceea ce privește artroplastia de șold necimentata cu stem fremural clasic versus stem femural scurt;

evaluarea asocierii abordului minim invaziv cu endoproteze femurale scurte în artroplastia totală necimentată de șold;

monitorizarea radiologică a evoluției în timp a integrării stemului la nivel femural.

5.4 Materiale și metodă.

5.4.1 Materiale:

Baza de pacienți:

Pentru a realiza acest studiu retrospectiv descriptiv am pus la punct o bază de date proprie, cuprinzând 214 cazuri care au fost tratați prin artroplastie totală de șold necimentată, conform criteriilor de incluziune și excluziune, în perioada 01 ianuarie 2010- 31 iulie 2015, în cadrul

110

Clinicii de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Universtar de Urgență Militar Central “Carol Davila” București, precum și în domeniul privat, în București (Spitalul Medicover din București)

Criterii de includere:

vârsta mai mare de 18 ani;

practicarea intervenției “artroplastie totală de șold necimentată”, unilateral, ca și operație primară;

aderența pacientului la indicațiile medicale și prezența acestuia la vizitele medicale (follow-up).

Criterii de excludere:

prezența deformărilor masive ale coloanei / membrului (atât contra, cât și ipsilateral);

prezența altei patologii, non-ortopedice, care ar putea influența recuperarea post-operatorie a pacientului.

Datele au fost colectate pe parcursul perioadei 01 ianuarie 2010-31 octombrie 2015 (perioada analizată și 3 luni de urmărire a pacienților operați în iulie 2015). Sursele din care au provenit datele medicale au fost:

foile de observație individuale ale pacienților, atât cele în forma tiparită cât și cele virtuale, colectate din cadrul sistemului informatic al Spitalului;

datele raportate Registrului Național de Endoprotezare;

date colectate personal, înaintea, în timpul și după intervenția chirugical, precum și la vizitele postoperatorii.

Dintre cele 214 cazuri, 187 au fost selectate din totalul de 623 de pacienți tratați prin intervenție asupra șoldului implicând artroplastie, în Clinică, în perioada respectivă(vezi Tabelul nr.12). Dintre acestea, 562 au constituit intervenții primare artroplastice, 31 au fost intervenții de revizie artroplastice și 30 au constituit intervenții asupra țesuturilor moi la pacienți ce fuseseră

supuși artroplastiei de șold la același nivel.

Tabelul nr.12: Analiza grafică a cazurilor tratate prin artroplastie de șold în perioada 01 ianuarie 2010-31 iulie 2015

Din totalul de 623 de pacienți tratați, 562 au suferit o intervenție artroplastică primară (veziTabelul nr.12), iar dintre aceștia, ca și mod de fixare, 299 au fost endoproteze necimentate (vezi Tabelul nr.14), în timp ce, ca și tip de endoprotezare, 440 au fost artroplastii totale de șold necimentate (vezi Tabelul nr.15).

111

Tabelul nr.14: Analiza grafică a distribuției pe ani în funcție de modul de fixare a cazurilor tratate prin artroplastie totală de șold în perioada 01 ianuarie 2010-31 iulie 2015

Tabel nr.15: Analiza grafică a distribuției pe ani în funcție de tipul endoprotezării a cazurilor tratate prin artroplastie totală de șold în perioada 01 ianuarie 2010-31 iulie 2015

5.4.2 Metoda:

Grupul inițial de pacienți selectați este impărțit în 4 loturi:

Lotul 1, cuprinzând pacienții care au fost supuși intervenției artroplastice cu stem femural clasic, utilizând un abord clasic;

Lotul 2, cuprinzând pacienții care au fost supuși intervenției artroplastice cu stem femural clasic, utilizând un abord minim invaziv;

Lotul 3, cuprinzând pacienții care au fost supuși intervenției artroplastice cu stem femural scurt, utilizând un abord clasic;

Lotul 4, cuprinzând pacienții care au fost supuși intervenției artroplastice cu stem femural scurt, utilizând un abord minim invaziv.

Pentru a caracteriza atât populația globală, cât și fiecare lot în parte, s-au stabilit o serie de

indicatori ce vor fi analizați:

sex; se va urmări numărul paciențior din fiecare sex, raportul M:F și procentul din fiecare sex în cadrul populației globale sau a lotului urmărit;

înălțimea măsurată în centimetri; se va urmări înălțimea minimă și maximă, precum și cea medie, notând și deviația standard în cadrul populației analizate;

greutatea măsurată în kilograme; se va urmări greutatea minimă și maximă, precum și cea medie, notând și deviația standard în cadrul populației analizate;

vârsta măsurată în ani; se va urmări vârsta minimă și maximă, precum și cea medie, notând și deviația standard în cadrul populației analizate;

112

indicele de masă corporală (IMC); se va urmări valoarea minimă și maximă, precum și cea medie, notând și deviația standard în cadrul populației analizate. Indicele de masă corporală

va fi calculat după formula IMC=H/G^2, unde IMC reprezintă valoarea indicelui de masă corporală, H reprezintă înălțimea în metri, G reprezintă greutatea în kilograme. Pentru introducerea în baza de date sa va practica rotunjirea valorii, până la valoarea inferioară dacă rezultatul este sub jumătatea intervalului dintre două valori, și până la valoarea superioară dacă rezultatul este mai mare sau egal cu jumătatea intervalului.

Se definesc 3 etape de interes în lanțul terapeutic. În cadrul fiecarei etape loturile sunt analizate statistic, determinându-se o serie de indicatori, astfel:

Etapa clinică preoperatorie:

diagnostic;

timpul de la debutul simptomelor, măsurat în luni;

operații precedente;

valoarea hemoglobinei (Hb), măsurată în grame/decilitru (g/dL)

scorul Harris Hip Score determinat în cadrul ultimei consultații clinice preoperatorii;

indicele DEX (T score);

evaluarea radiologică în incidențele AP si LL, cuantificat prin grade în clasificarea Kellgren-Lawrence;

evaluarea IRM în cazul N.A.C.F. și coxartrozei post N.A.C.F., cuantificată prin stadii în clasificarea IRM Steinberg.

Etapa intervenției chirurgicale:

tipul anesteziei (generală sau rahidiană);

șoldul operat (drept sau stâng);

tipul abordului în funcție de lungimea inciziei (clasic sau minim invaziv);

abordul chirurgical, cuantificat ca fiind unul dintre variantele clasice: medial, anterior, antero-lateral, lateral, postero-lateral, posterior; precum și abordul specific tehnicii minim invazive, abordul cu dublă incizie;

lungimea inciziei, exprimată în centimetri;

hemoragia intraoperatorie, aproximată în mililitri în funcție de lichidul aspirat în timpul intervenției;

antibioterapia utilizată, ca și denumire, doză și durată de tratatement (zile);

cupa, ca și denumire, firma producătoare și mărime;

insertul, ca și denumire, firmă producătoare și mărime;

stemul femural, ca și denumire, firmă producătoare și mărime;

113

în cazul stemurilor femurale scurte se va analiza și tipul ca și încadrare într-una din cele 4-5 categorii definite;

cap, ca și denumire, firmă producătoare și mărime;

durata intervenției, cuantificată în minute;

-incidente intraoperatorii; se definesc prin incidente intraoperatorii:lezare vasculară și sângerare necontrolabilă ce necesită intervenția chirurgiei cardiovasculare; degradarea intra-operatorie a montajului ca urmare a defectului de manufacturare, a tehnicii eronate de implantare; desterilizarea plăgii, a instrumentarului sau a implantului; lezarea nervului sciatic sau a nervului femural; efectuarea eronată a abordului, a tranșelor osoase, sau a oricarui alt aspect al tehnicii operatorii clasice.

în cazul protezelor cu stem femural scurt, se cuantifică necesitatea conversiei de la stem scurt la stem clasic intraoperator;

în cazul abordurilor minim invazive, se cuantifică necesitatea conversiei de la abord minim invaziv la abord clasic;

tipul instrumentarului, definit ca și clasic sau minim invaziv.

hemoragia postoperatorie, măsurată ca și volumul lichidului acumulat în drenaj, cuantificat in mililitri;

valoarea hemoglobinei la 24 de ore postoperator, cuantificată în grame/decilitru

tipul drenajului, cuantificat ca și activ sau pasiv;

durata drenajului, cuantificată în ore;

durata timpului scurs până la scoaterea firelor, cuantificat în zile;

timpul până la reluarea mersului cu sprijin parțial protejat (mers cu cadru metalic sau cârje), cuantificat în zile;

timpul până la reluarea mersului cu sprijin complet (mers cu cadru sau cârje), cuantificat în zile;

scorul Harris la 12 zile postoperator;

scorul Harris la 45 de zile postoperator;

scorul Harris la 90 dezile postoperator;

infecții precoce;

revizii precoce;

luxatii precoce;

Studiul de caz, în medicină, poate fi observațional sau experimental, în funcție de măsura în care cercetătorul intervine în desfășurarea evenimentelor studiate (Tabelul nr.16). Studiile de

114

caz observaționale pot fi descriptive sau analitice.Studiile descriptive sunt observaționale

transversale, în timp ce studiile analitice sunt observaționale etiologice, sau de intervenție (71).

Tabelul nr.16: Tipurile de studiu de caz (72).

Studiu

Un alt mod de a clasifica studiile este cel prezentat în Tabelul nr.17, dupa Röhrig et al:

Tabelul nr.17: Clasificarea tipurilor de studii științifice (73);

Cercetare medicală

Dintre studiile descriptive, anchetele de prevalență au trăsături comune cu seria de cazuri și cu studiile ecologice, astfel culegerea de date se face la nivel de individ, putându-se exercita un control asupra factorilor incerți; se pot efectua calcule de statistică descriptivă și există un grup de comparație. Studiile pot fi prospective sau retrospective, în funcție de momentul declanșării evenimentului studiat față de data începerii studiului (74).

Am decis desfășurarea unei anchete de prevalență retrospective, ce va analiza datele provenite din câteva serii de cazuri. Astfel se dorește colectarea și interpretarea datelor furnizate de pacienți, medic și foaie de internare, care să aducă informații privind:

Starea generală și caracterizarea eșantionului populațional descris; 115

Etapa preoperatorie de îngrijire a pacientului;

Perioada intraoperatorie, implicând actul chirurgical și riscurile sale, precum și descrierea variilor implanturi și tehnici chirurgicale utilizate;

Etapa postoperatorie și pe termen scurt, cu accent pe consecințele actului chirurgical și pe evoluția pacientului.

In ceea ce privește tipul variabilelor, acestea au fost analizate în funcție de tipologia lor (numerice, discrete, continue sau nominale).

5.5 Rezultate.

5.5.1 Caracterizarea globală a loturilor.

Considerăm necesară o trecere în revistă a caracteristicilor grupului global de pacienți, precum și a fiecărui lot, înainte de a prezenta rezultatele urmărite explicit pre-, intra- și postoperator.

Grupul inițial de 214 pacienți se caracterizează astfel:

Sexul este reprezentat astfel: 155 de pacienți de sex masculin, 59 de sex feminin, cu un raport al sexelor M:F = 2.62:1. Distribuția globală a sexelor arată că 72% din lot este reprezentat de sexul masculin, în timp ce 28% este reprezentat de sexul feminin (Vezi Graficul nr.9).

Graficul nr.9: Distribuția globală a sexelor în cadrul grupului de bază.

Înaltimea minimă a pacienților a fost de 154 cm, cea maximă a fost 183 cm, cu media 171.72 cm și deviația standard având valoarea 6.74.

Greutatea minimă a pacienților a fost de 56 kg, cea maximă a fost 112 kg, cu media 80.28 kg și deviația standard având valoarea 8.96.

Vârsta minimă a pacienților a fost de 19 ani, cea maximă a fost 78 ani, cu media 51.47 ani și deviația standard având valoarea 12.40.

Indicele de Masă Corporală (IMC) a avut valoarea minimă 20, valoarea maximă 37 și valoarea medie 26.94, cu deviația standard de 2.92.

Lotul 1, cuprinzând 135 de pacienți, se caracterizează astfel:

116

Sexul este reprezentat astfel: 94 de pacienți de sex masculin, 41 de sex feminin, cu un raport al sexelor M:F = 2.29:1. Distribuția globală a sexelor arată că 70% din lot este reprezentat de sexul masculin, în timp ce 30% este reprezentat de sexul feminin (Vezi Graficul nr.10).

Graficul 10: Distribuția globală a sexelor în cadrul Lotului 1.

Înălțimea minimă a pacienților a fost de 154 cm, cea maximă a fost 183 cm, cu media 171.7 cm și deviația standard având valoarea 6,82. Greutatea minimă a pacienților a fost de 57 kg, cea maximă a fost 112 kg, cu media 81.5 kg și deviația standard având valoarea 9.33. Vârsta minimă a pacienților a fost de 25 ani, cea maximă a fost 74 ani, cu media 56.5 ani și deviația standard având valoarea 8.64. Indicele de Masă Corporală (IMC) a avut valoarea minimă 21, valoarea maximă 37 si valoarea medie 27.3, cu deviația standard de 3.13.

Lotul 2, cuprinzând 41 de pacienți, se caracterizeaza astfel:

Sexul este reprezentat astfel: 33 de pacienți de sex masculin, 8 de sex feminin, cu un raport al sexelor M:F = 4.12:1. Distribuția globală a sexelor arată că 80% din lot este reprezentat de sexul masculin, în timp ce 20% este reprezentat de sexul feminin (Vezi Graficul nr.11).

Graficul nr.11: Distribuția globală a sexelor în cadrul Lotului 2.

Înălțimea minimă a pacienților a fost de 156 cm, cea maximă a fost 181 cm, cu media 171.7 cm și deviația standard având valoarea 6.55. Greutatea minimă a pacienților a fost de 62 kg, cea maximă a fost 97 kg, cu media 79.3 kg și deviația standard având valoarea 7.17. Vârsta

117

minimă a pacienților a fost de 37 ani, cea maximă a fost 78 ani, cu media 51.8 ani și deviația standard având valoarea 9.80. Indicele de Masă Corporală (IMC) a avut valoarea minimă 22, valoarea maximă 32 și valoarea medie 26.6, cu deviația standard de 2.40.

Lotul 3, cuprinzând 7 pacienți, se caracterizează astfel:

Sexul este reprezentat astfel: 6 pacienți de sex masculin, 1 de sex feminin, cu un raport al sexelor M:F = 6:1. Distribuția globală a sexelor arată că 86% din lot este reprezentat de sexul masculin, în timp ce 14% este reprezentat de sexul feminin (Vezi Graficul nr.12).

Graficul nr.12: Distribuția globală a sexelor în cadrul Lotului 3.

Înaltimea minimă a pacienților a fost de 162 cm, cea maximă a fost 178 cm, cu media 174.2 cm și deviația standard având valoarea 5.17. Greutatea minimă a pacienților a fost de 76 kg, cea maximă a fost 85 kg, cu media 80.4 kg și deviația standard având valoarea 3.15. Vârsta minimă a pacienților a fost de 26 ani, cea maximăa fost 60 ani, cu media 41 ani și deviația standard având valoarea 10.9.Indicele de Masă Corporală (IMC) a avut valoarea minimă 24, valoarea maximă 30 și valoarea medie 26.9, cu deviația standard de 1.97.

Lotul 4, cuprinzând 41 de pacienți, se caracterizează astfel:

Sexul este reprezentat astfel: 22 de pacienți de sex masculin, 9 de sex feminin, cu un raport al sexelor M:F = 2.44:1. Distribuția globală a sexelor arată că 71% din lot este reprezentat de sexul masculin, în timp ce 29% este reprezentat de sexul feminin (Vezi Graficul nr.13).

118

Graficul 13: Distribuția globală a sexelor în cadrul Lotului 4.

Înaltimea minimă a pacienților a fost de 156 cm, cea maximă a fost 183 cm, cu media 171.09 cm și deviația standard având valoarea 6.78. Greutatea minimă a pacienților a fost de 56 kg, cea maximă a fost 91 kg, cu media 76.06 kg și deviația standard având valoarea 8.95. Vârsta minimă a pacienților a fost de 19 ani, cea maximă a fost 51 ani, cu media 31.35 ani și deviația standard având valoarea 6.49. Indicele de Masă Corporală (IMC) a avut valoarea minimă 20, valoarea maximă 31 și valoarea medie 25.9, cu deviația standard de 2.38.

Se consideră relevantă analiza distribuției procentuale a sexelor, atât global cât și în fiecare lot sudiat (Tabelul nr.18, Graficul nr.14), observându-se prevalența sexului masculin față de cel feminin, 72% față de 28% în populația globală.

Tabelul nr.18: Distribuția procentuală a sexelor, global și în fiecare lot studiat.

Graficul nr.14: Distribuția sexelor, procentual, atât global cât și în cadrul fiecarui lot. Analizând înălțimea medie în populația globală, dar și în cele 4 loturi (Tabelul nr.19,

Graficul nr.15), observăm că valoarea acesteia se menține constantă, in jurul a 170 cm, în timp ce deviația standard (Graficul nr.16) își menține și ea o constanță, în jurul valorii de 6.

119

Tabelul nr.19: Înălțimea medie și deviația standard, global și în fiecare lot studiat.

Graficul nr.15: Înălțimea medie exprimată în centimetri, atât global cât și în cadrul fiecărui lot.

Graficul nr.16: Deviația standard corespunzătoare valorilor înălțimii, atât global cât și în cadrul fiecărui lot.

În ceea ce privește greutatea, valorile se mențin constante în jurul valorii globale 80.28 kg, cu excepția lotului L4, în care greutatea medie este mai mică (Tabel nr.20, Graficulnr.17). Deviația standard cunoaște o scădere în cazul loturilor L2 și L3 față de valoarea globală (3.15 în cazul L3 față de 8.96 global) (Graficul nr.18).

Tabelul nr.20: Greutatea medie și deviația standard, global și în fiecare lot studiat.

120

Graficul nr.17: Greutatea medie exprimată în kilograme, atât global cât și în cadrul fiecărui lot.

Graficul nr.18: Deviația standard corespunzătoare valorilor greutății, atât global cât și în cadrul fiecărui lot.

Vârsta medie globală este 51.47 ani, și cunoaște o scădere în cazul lotului L3 (41 ani) și îndeosebi L4 (31.35 ani) (Tabelul nr.21, Graficul nr.19). Deviația standard are valori mai scăzute în cazul celor 4 loturi decât în cazul eșantionului global, ceea ce sugerează o inomogenitate la nivel global în ceea ce privește vârsta pacienților, care nu se reflectă în aceeași măsură în cazul fiecărui lot (Graficul nr.20).

Tabelul nr.21: Vârsta medie în ani și deviația standard, global și în fiecare lot studiat.

121

Graficul nr.19: Vârsta ca valoare medie exprimată în ani, atât global cât și în cadrul fiecărui lot.

Graficul nr.20: Deviația standard corespunzătoare valorilor vârstei, atât global cât și în cadrul fiecărui lot.

Valoarea IMC, atât global cât și la nivelul celor 4 loturi (Tabelul nr.22, Graficul nr.21) are valori constante, situate în vecinatătea valorii globale 26.94, iar deviația standard are de asemenea valori constante (Graficul 22).

Tabelul nr.22: Valoarea medie IMC și deviația standard, global și în fiecare lot studiat.

122

Graficul nr.21: IMC ca valoare medie, atât global cât și în cadrul fiecărui lot.

Deviatia Standard

20

15

10

Series1

5

0

Graficul nr.22: Deviația standard corespunzătoare valorilor IMC, atât global cât și în cadrul fiecărui lot.

5.5.2 Rezultatele obținute în urma analizei datelor preoperatorii.

5.5.2.1 Analiza datelor preoperatorii ale pacienților din Lotul 1.

Diagnosticul este reprezentat în cea mai mare parte de coxartroza primară, aceasta reprezentând 74% din diagnostice (Tabelul nr.23, Graficul nr.23).

Tabelul nr.23: Diagnosticul în cazul Lotului 1.

123

Graficul nr.23: Diagnosticul în cazul Lotului 1.

Privind apariția altor intervenții locale, în 91% din cazuri nu a existat nici una, iar când au existat, precedenta a fost fie osteotomie, fie foraj de decompresiune, fie osteosinteză (Tabelul nr.24,Graficulnr.24).

Tabelul nr.24: Intervențiile locale precedente în cazul Lotului 1.

Graficul nr.24: Intervențiile locale precedente în cazul Lotului 1.

Valoarea hemoglobinei a variat între o minimă de 8.8 mg/dL și o maximă de 15.7 mg/dL, cu o medie de 13.22 mg/dL, în timp ce deviația standard a avut valoarea 1.55.

Timpul trecut de la debutul simptomelor, măsurat în luni, a avut valoare determinată în 122 de cazuri, reprezentând 90% din totalul pacienților din Lotul 1, iar în 13 cazuri s-a considerat că nu se poate aplica această determinare, fiind vorba despre fractură de col femural petrecută în

124

acut (Graficul nr.25). Simptomele au debutat minim la 12 luni, maxim la 89 de luni, iar în medie la 33.47 luni, valoarea deviației standard fiind de 12.55.

Graficul nr.25: Timpul de la debutul simptomelor în cazul Lotului 1.

Scorul Harris preoperator are valoarea minima 43, maxima 73 iar media în cadrul Lotului 1 are valoarea 62.65, cu deviația standard 5.68.Indicele DEXA –T score are valoarea minimă-2.1, cea maximă-0.1, având media -1.06, cu deviația standard având valoarea 0.44.

Studiul radiologic, în incidențele AP și LL, conform clasificării Kellgren-Lawrence, are urmatoarele rezultate: în 18 cazuri nu a fost aplicabil (clasificarea este valabilă doar în cazul coxartrozei, iar în studiu au fost incluse și alte patologii), gradele 1 și 2 nu au fost regăsite la nici un pacient, au existat 39 de pacienți cu gradul 3 și 78 de pacienți cu gradul 4 (Graficul nr. 26).

Graficul nr.26: Gradul în clasificare Kellgren-Lawrence, în cazul Lotului 1.

Studiul imagistic IRM, cuantificat prin încadrarea în stadiile clasificării Steinberg, a dat următoarele rezultate: în 125 de cazuri nu a fost aplicabil (clasificarea Steinberg IRM este aplicabilă doar în cazul oseonecrozei aseptice de cap femural), au fost 0 pacienți încadrabili în stadiile I-IV, 2 în stadiul V și 8 în stadiul VI (Graficul nr.27).

125

Graficul nr.27: Stadiul în clasificarea IRM Steinberg, în cazul Lotului 1.

5.5.2.2 Analiza datelor preoperatorii ale pacienților din Lotul 2.

Diagnosticul este reprezentat în cea mai mare parte de coxartroza primară, 28 de cazuri, aceasta reprezentand 68% din diagnostice (Tabelul nr.25, Graficul nr.28).

Tabelul nr.25: Diagnosticul în cazul Lotului 2.

Graficul nr.28: Diagnosticul în cazul Lotului 2.

Privind apariția altor intervenții locale, în 95% din cazuri nu a existat nici una, iar când au existat, precedenta a luat osteosinteza (Tabelul nr.26, Graficul nr.29).

Tabelul nr.26: Intervențiile locale precedente în cazul Lotului 2.

Graficul nr.29: Intervențiile locale precedente în cazul Lotului 2.

Valoarea hemoglobinei a variat între o minimă de 10 mg/dL și o maximă de 15.2 mg/dL, cu o medie de 13.67 mg/dL, în timp ce deviația standard a avut valoarea 1.25.

Timpul trecut de la debutul simptomelor, măsurat în luni, a avut valoare determinată în 36 de cazuri, reprezentând 88% din totalul pacienților din Lotul 2, iar în 5 cazuri s-a considerat că nu se poate aplica această determinare (Graficul nr.30). Simptomele au debutat minim la 12 luni, maxim la 78 de luni, iar in medie la 33.83 luni, valoarea deviației standard fiind de 13.84.

Graficul nr.30: Timpul de la debutul simptomelor în cazul Lotului 2.

Scorul Harris preoperator are valoarea minimă 43, maximă 71 iar media în cadrul Lotului 2 are valoarea 62.6, cu deviația standard 5.66.Indicele DEXA –T score are valoarea minimă-2.4, cea maximă0.8, având media -0.8, cu deviația standard având valoarea 0.65. Studiul radiologic, în incidențele AP și LL, conform clasificării Kellgren-Lawrence, are următoarele rezultate: în 5 cazuri nu a fost aplicabil, gradele 1 și 2 nu au fost regăsite la nici un pacient, au existat 15 pacienți cu gradul 3 și 21 de pacienți cu gradul 4 (Graficul nr.31).

127

Graficul nr.31: Gradul în clasificare Kellgren-Lawrence, în cazul Lotului 2.

Studiul imagistic IRM, cuantificat prin încadrarea în stadiile clasificării Steinberg, a dat următoarele rezultate: în 38 de cazuri nu a fost aplicabil, au fost 0 pacienti încadrabili în stadiile I-IV, 1 în stadiul V și 2 în stadiul VI (Graficul nr.32).

Graficul nr.32: Stadiul în clasificarea IRM Steinberg, în cazul Lotului 2.

5.5.2.3 Analiza datelor preoperatorii ale pacienților din Lotul 3.

Diagnosticul este reprezentat în cea mai mare parte de coxartroza primară, 5 cazuri, aceasta reprezentând 72% din diagnostice (Tabelul nr.27, Graficul nr.33)

Tabelul nr.27: Diagnosticul în cazul Lotului 3.

128

Graficul nr.33: Diagnosticul în cazul Lotului 3.

Privind apariția altor interventii locale, în 72% din cazuri nu a existat nici una, iar când au existat, au fost reprezentate de osteosinteză și osteotomie (Tabelul nr.28, Graficul nr.34).

Tabelul nr.28: Intervențiile locale precedente în cazul Lotului 3.

Graficul nr.34: Intervențiile locale precedente în cazul Lotului 3.

Valoarea hemoglobinei a variat între o minimă de 12.9 mg/dL și o maximă de 15.7 mg/dL, cu o medie de 14.72 mg/dL, în timp ce deviația standard a avut valoarea 0.85.Timpul trecut de la debutul simptomelor, măsurat în luni, a avut valoare determinată în toate cele 7 cazuri. Simptomele au debutat minim la 12 luni, maxim la 42 de luni, iar in medie la 30.42 luni, valoarea deviației standard fiind de 9.28. Scorul Harris properator are valoarea minimă 56, maximă 68 iar media în cadrul Lotului 3 are valoarea 63.85, cu deviația standard 4.05. Indicele DEXA –T score are valoarea minimă-1.4, cea maximă0.3, având media -0.38, cu deviația standard având valoarea 0.57. Studiul radiologic, în incidențele AP și LL, conform clasificării

129

Kellgren-Lawrence, are următoarele rezultate: gradele 1 și 2 nu au fost regăsite la nici un pacient, au existat 2 pacienți cu gradul 3 și 5 pacienți cu gradul 4 (Graficul nr.35).

Graficul nr.35: Gradul în clasificare Kellgren-Lawrence, în cazul Lotului 3.

Studiul imagistic IRM, cuantificat prin încadrarea în stadiile clasificării Steinberg, nu a fost aplicabil în nici unul din cele 7 cazuri.

5.5.2.4 Analiza datelor preoperatorii ale pacienților din Lotul 4.

Diagnosticul este reprezentat in cea mai mare parte de coxartroza secundară N.A.C.F., aceasta reprezentând 42% din diagnostice (Tabelul nr.29, Graficul nr.36).

Tabelul nr.29: Diagnosticul în cazul Lotului 4.

Graficul nr.36: Diagnosticul în cazul Lotului 4.

130

Privind apariția altor intervenții locale, în 71% din cazuri nu a existat nici una, iar când au existat, precedenta au luat forajele (Tabelul nr.30, Graficul nr.37).

Tabelul nr.30: Intervențiile locale precedente în cazul Lotului 4.

Graficulnr.37: Intervențiile locale precedente în cazul Lotului 4.

Valoarea hemoglobinei a variat între o minimă de 11.4 mg/dL și o maximă de 16.3 mg/dL, cu o medie de 14.01 mg/dL, în timp ce deviația standard a avut valoarea 1.15.Timpul trecut de la debutul simptomelor, măsurat în luni, a avut valoare determinată în toate cele 31 de cazuri. Simptomele au debutat minim la 10 luni, maxim la 43 de luni, iar în medie la 22.03 luni, valoarea deviației standard fiind de 8.00. Scorul Harris properator are valoarea minimă 54, maximă 72 iar media în cadrul Lotului 4 are valoarea 64.45, cu deviația standard 4.43.Indicele DEXA –T score are valoarea minimă-1.0, cea maximă0.9, având media -0.29, cu deviația standard având valoarea 0.47. Studiul radiologic, în incidențele AP și LL, conform clasificării Kellgren-Lawrence, are următoarele rezultate: gradele 1 și 2 nu au fost regăsite la nici un pacient, au existat 13 pacienți cu gradul 3 și 18 pacienți cu gradul 4 (Graficul nr.38).

131

Graficul nr.38: Gradul în clasificare Kellgren-Lawrence, în cazul Lotului 4.

Studiul imagistic IRM, cuantificat prin încadrarea în stadiile clasificării Steinberg, a dat următoarele rezultate: în 18 cazuri nu a fost aplicabil, au fost 0 pacienți încadrabili în stadiile I-IV, 4 în stadiul V și 9 în stadiul VI (Graficul nr.39).

Graficul 39: Stadiul în clasificarea IRM Steinberg, în cazul Lotului 4.

5.5.3 Rezultatele obținute în urma analizei datelor intraoperatorii.

5.5.3.1Analiza datelor intraoperatorii ale pacientilor din Lotul 1.

Anestezia pacienților a constat în rahianestezie în 100%din cazuri. Șoldul asupra căruia s-a intervenit a fost cel drept in 47% din cazuri (64 de pacienți) și cel stâng în 53% din cazuri (71 de pacienți) (Graficul nr.40). Nu au existat intervenții concomitente bilaterale.

Graficul nr.40: Șoldul care a fost operat, în cazul Lotului 1.

În ceea ce privește tipul abordului, acesta a fost clasic în 100% din cazuri, abordul anterolateral a fost utilizat în 2 intervenții, cel lateral în 49, iar cel posterolateral în 84 de intervenții, ceea ce constituie 62% din total (Graficul nr.41).

132

Graficul nr.41: Tipul abordurilor utilizate, în cazul Lotului 1.

Lungimea inciziei în cazul lotului L1 variază între un minim de 75 milimetri și un maxim de 132 milimetri, cu o medie de 106.58 milimetri și deviația standard de 12.91. Hemoragia intraoperatorie variază între un minim de 120 ml și un maxim de 560 ml, cu o medie de 284.81 ml și o deviație standard de 80.80.Antibioticele administrate sunt cuprinse în Tabelul nr.31, cel mai des fiind utilizată ceftriaxona, în cazul a 63 de pacienți, în doze ce au variat între 1 g/zi și 4 g/zi, cu o durată a tratamentului ce a variat între 3 și 7 zile. De asemenea, au fost utilizate într-un număr semnificativ de cazuri ceftazidimul, cefoperazona și cefotaximul (26, 25 șirespectiv 15 pacienți) (Graficul nr.42). Într-o măsură mai mică au fost utilizate oxacilina, cefalexina și meropenemul. Într-un singur caz nu s-a utilizat antibioterapie. Dozele au variat chiar în cadrul aceluiași antibiotic, de asemeni a variat și durata tratamentului.

Tabelul nr.31: Antibioticele utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți.

133

Graficul nr.42: Antibioticele utilizate în cazul Lotului 1.

S-a analizat modelul cupelor utilizate, producătorul, precum și numărul de implanturi; de asemenea a fost consemnată și mărimea implanturilor ca și interval de valori. Ca și număr de implanturi, cel mai des a fost utilizată cupa Duraloc 300, produsăde De Puy (Johnson & Johnson), în cazul a 49 de pacienți, mărimile utilizate variind între 48 și 60 (Tabelul nr.32). De asemenea, într-un număr semnificativ s-au utilizat cupele Atlas (producator Fournitures Hospitalieres), în 31 de cazuri, cu mărimi variind între 50 și 62, Pinnacle 300 (producator de De Puy (Johnson & Johnson)), în 18 cazuri, cu mărimi între 50 și 62, și R3, produsă de Smith&Nephew, în 13 cazuri, cu mărimi între 52 și 62 (Graficul nr.43).

Tabelul nr.32: Modelele de cupă utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți.

134

Graficul nr.43: Modelele de cupă utilizate în cazul Lotului 1 de pacienț i.

Insertul acetabular utilizat a fost, dupa caz și compatibilitate, de polietilenă sau ceramic. Scopul acestui studiu nu se extinde asupra analizei asocierii cupa-insert. Cel mai des utilizat insert a fost modelul Duraloc Enduron Liner, produs de De Puy(Johnson&Johnson), cu 49 de cazuri, în toate utilizându-se mărimea standard 10; de asemenea s-a utilizat într-o măsură semnificativă insertul Atlas Insert, produs de Fournitures Hospitalieres, în 31 de cazuri, cu mărimea standard 20, precum și insertul R3 XLPE Acetabular Liner, produs de Smith & Nephew, în 13 cazuri, cu mărimi variind între 36/52 și 36/62(Tabelul nr.33, Graficul nr.44).

Tabelul nr.33: Modelele de insert acetabular utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți.

135

Graficul nr.44 : Modelele de insert acetabular utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți.

Stemurile femurale utilizate în cadrul lotului L1 au fost cele clasice. Astfel, cel mai frecvent a fost utilizat stemul Corail Standard Stem(Collarless), produs de De Puy (Johnson&Johnson), în număr de 70 de implanturi, ce reprezintă 52 % din totalul de stemuri (Graficul 45), cu mărimi variind între K9S și K18S (Tabelul nr.34, Graficul nr.45). De asemenea, în 30 de cazuri (22%) s-a utilizat stemul necimentat PAVI Standard Stem, produs de Group Lepine, cu mărimi între 11 și 16, iar în 13 cazuri (10%) s-a utilizat stemul femural Synergy produs de Smith&Nephew, cu mărimi între 9 și 18. Alte stemuri utilizate au fost: Filler-3ND Ti Femoral Stem (Biotechni, utilizate în 9 cazuri), ABG II Stem (Stryker Howmedica Osteonics, utilizate în 4 cazuri), Standard Fully Coated Femoral Stem si Cleveland Femoral Stem, ambele produse de C2F Implants, și utilizate în 3 respectiv 2 cazuri, Taperloc Femoral Stem (uncemented) (Biomet, 2 cazuri) și Thira (Fournitures Hospitalieres, 1 caz).

Tabelul nr.34: Tipurile de stem femural utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți.

136

Graficul nr.45: Tipurile de stem femural utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți.

Graficul 46: Tipurile de stem femural utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți, reprezentate procentual.

Capul femural implantat a fost metalic sau ceramic, după caz și compatibilitate cu insertul acetabular utilizat; totuși scopul acestui studiu nu s-a extins asupra studierii acestui aspect. Cel mai frecvent cap femural utilizat a fost Articul/EZE Femoral Head, produs de De Puy (Johnson&Johnson), cu 65 de implanturi variind intre marimea +1.5 și +8.5 (Tabelul nr.35, Graficul nr.47). De asemenea a fost utilizat Tete INOX (Group Lepine), în 28 de cazuri, precum

137

și Oxinium Femoral Head (Smith & Nephew) în 10 cazuri, în restul cazurilor fiind utilizate unul din cele 11 modele expuse în Tabelul nr.35.

Tabelul nr.35: Tipurile de cap femural protetic utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți.

Graficul nr.47: Tipurile de cap femural protetic utilizate în cazul Lotului 1 de pacienți. Durata intervenției a variat între minimul de 54 de minute și maximul de 136 de minute, cu

o medie de 76.24 minute și deviația standard calculată la 12.34. Incidentele intraoperatorii au fost absente în 100% din intervenții.Instrumentarul utilizat a fost cel standard în 100% din intervenții.

138

5.5.3.2Analiza datelor intraoperatorii ale pacientilor din Lotul 2

Anestezia pacienților a constat în rahianestezie în 100%din cazuri. Șoldul asupra căruia s-a intervenit a fost cel drept în 54% din cazuri (22 de pacienți) și cel stâng în 46% din cazuri (19 pacienți) (Graficul nr.48). Nu au existat intervenții concomitente bilaterale.

Graficul nr.48: Șoldul care a fost operat, în cazul Lotului 2.

În ceea ce privește tipul abordului, acesta a fost minim invaziv în 100% din cazuri, abordul anterolateral a fost utilizat în 5 intervenții, cel posterior în 2, iar cel posterolateral în 34 de intervenții, ceea ce constituie 83% din total (Graficul nr.49).

Graficul nr.49: Tipul abordurilor utilizate, în cazul Lotului 2.

Lungimea inciziei în cazul lotului L2 variază între un minim de 61 milimetri și un maxim de 72 milimetri, cu o medie de 65.34 milimetri și deviația standard de 2.53. Hemoragia intraoperatorie variază între un minim de 100 ml și un maxim de 240 ml, cu o medie de 160.97 ml și o deviație standard de 41.01. Antibioticele administrate sunt cuprinse în Tabelul nr.36, cel mai des fiind utilizată ceftriaxona, în cazul a 24 de pacienți, în doze ce au variat între 1 g/zi și 4 g/zi, cu o durată a tratamentului ce a variat între 3 și 7 zile. De asemenea, a fost utilizată într-un număr semnificativ de cazuri cefoperazona (11 pacienți) (Graficul nr.50). Într-o măsură mai

139

mică s-au utilizat ceftazidim, cefotaxim și cefalexina. În toate cazurile s-a utilizat antibioterapie.

Dozele au variat în cazul fiecărui antibiotic, ca și durată de administrare.

Tabelul nr.36: Antibioticele utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

Graficul nr.50: Antibioticele utilizate în cazul Lotului 2.

Cupele acetabulare utilizate cel mai frecvent au fost, fiecare în 10 cazuri, Duraloc 300 (De Puy (Johnson&Johnson), mărimile utilizate fiind 50-58) și Atlas (Fournitures Hospitalieres, cu mărimile de la 50 la 58) (Tabelul nr.37, Graficul nr.51). De asemenea, în 9 cazuri s-a utilizat cupa Exceed ABT produsa de Biomet, cu mărimile cuprinse între 50 și 60.

Tabelul nr.37: Cupele acetabulare utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

Graficul nr.51: Cupele acetabulare utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

Insertul utilizat a fost fie de polietilena, fie ceramic. Cel mai des au fost utilizate, fiecare în câte 10 cazuri, inserturile Duraloc Enduron Liner produs de De Puy (Johnson&Johnson), cu mărimea standard 10, și Atlas Insert, produs de Fournitures Hospitalieres, cu mărimea standard 20 (Tabelul nr.38, Graficul nr.52).

Tabelul nr.38: Inserturile utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

141

Graficul nr.52: Inserturile utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

Stemul femural utilizat cel mai des a fost Corail Standard Stem(Collarless), produs de De Puy (Johnson&Johnson), în 18 cazuri, cu mărimile cuprinse între K9S și K16S, reprezentând 44% din totalul stemurilor utilizate în Lotul 2 (Tabelul nr.39, Graficul nr.53). De asemenea, au fost utilizate în 11 cazuri (27 %) Taperloc Femoral Stem (uncemented), produs de Biomet, cu mărimile cuprinse între 9 și 15, precum și PAVI Standard Stem (necim), produs de Group Lepine, în 10 cazuri (24%), cu mărimi cuprinse între 10 și 15 (Graficul nr.54). În câte un caz au fost utilizate stemuri Metabloc Uncemented Stem de la Zimmer și Synergy de la Smith & Nephew.

Tabelul nr.39: Stemurile femurale utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

142

Graficul nr.53: Stemurile femurale utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

Graficul nr.54: Stemurile femurale utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți, sub formă de procente.

Capetele femurale utilizate au fost metalice sau ceramice după caz și după compatibilitatea cu insertul utilizat în fiecare caz. Cel mai des utilizat a fost Articul/EZE Femoral Head, produs de De Puy (Johnson&Johnson), în 17 cazuri, cu măsuri cuprinse între +1.5 și +8.5. De asemenea au fost utilizate Tete INOX produs de Group Lepine, în 10 cazuri, și Biolox Delta Modular Ceramic Head, produs de Biomet, în 7 cazuri (Tabelul nr.40,Graficulnr.55).

Tabelul nr.40: Capete femurale protetice utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

143

Graficulnr.55: Capete femurale protetice utilizate în cazul Lotului 2 de pacienți.

Durata intervenției a fost cuprinsă între minimul de 40 de minute și maximul de 65 de minute, cu o medie de 53.70 de minute și deviația standard 7.19. Incidentele intraoperatorii au fost absente în 100% din cazuri. În 4 cazuri din 41 s-a efectuat conversiade la abordul minim invaziv la abordul clasic, ceea ce constituie 9.75 % din totalul intervențiilor din acest lot.Instrumentarul a fost minim invaziv în 2 cazuri, constituind 4.87% din intervenții și standard în 39 de cazuri, constituind 95.13% din intervenții.

5.5.3.3 Analiza datelor intraoperatorii ale pacientilor din Lotul 3.

Anestezia pacienților a constat în rahianestezie în 100%din cazuri. Șoldul asupra căruia s-a intervenit a fost cel drept în 29% din cazuri (2 pacienți) și cel stâng în 71% din cazuri (5 pacienți) (Graficul nr.56). Nu au existat intervenții concomitente bilaterale.

Graficul nr.56: Șoldul care a fost operat, în cazul Lotului 3.

144

În ceea ce privește tipul abordului, acesta a fost clasic în 100% din cazuri, abordul lateral a fost utilizat în 6 intervenții, constituind 86% din total, iar cel posterolateral în 1 intervenție (Graficul nr.57).

Graficul nr.57: Tipul abordurilor utilizate, în cazul Lotului 3.

Lungimea inciziei în cazul lotului L3 variază între un minim de 98 mm și un maxim de 126 mm, cu o medie de 115.57 mm și deviația standard de 8.64. Hemoragia intraoperatorie variază între un minim de 200 ml și un maxim de 550 ml, cu o medie de 362.85 ml și o deviație standard de 103.74. Antibioticele administrate sunt cuprinse în Tabelul nr.41, cel mai des fiind utilizate ceftriaxona și cefoperazona, ambele în cazul a 3 pacienți, în doze de 2 g/zi, cu o durată a tratamentului de 3-5 zile (Graficul nr.58). De asemenea a mai fost utilizat cefotaximul. Dozele au fost relativ uniforme, la fel și durata de administrare a antibioticului (5 zile în majoritatea cazurilor). Nu au fost pacienți fără antibioterapie.

Tabelul nr.41: Antibioticele utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

145

Graficul nr.58: Antibioticele utilizate în cazul Lotului 3.

În analiza lotului L3, am determinat că cea mai frecvent utilizată cupă acetabulară este R3, produsă de Smith&Nephew, în 4 cazuri, cu mărimi de la 52 la 56, în timp ce BHR Acetabular Cup (Brown), produsă tot de Smith&Nephew a fost utilizată în două instanțe, iar Trilogy Cup, produsă de Zimmer, a fost folosită o singură dată (Tabelul nr.42, Graficul nr.59).

Tabelul nr.42: Cupele acetabulare utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

Graficul nr.59: Cupele acetabulare utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

Insertul utilizat cel mai des a fost R3 XLPE Acetabular Liner, produs de Smith & Nephew, în 4 instanțe, cu mărimea 36/56 (Tabelul nr.43), în timp ce Reflection Acetabular Liner (Smith & Nephew) a fost utilizată în două cazuri și Trilogy Acetabular Liner (Zimmer) a fost utilizat într-un caz (Graficul nr.60).

Tabelul nr.43: Inserturile utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

146

Graficul nr.60: Inserturile utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

Stemul femural cel mai des utilizat în cadrul lotului L3 a fost Nanos, produs de OHST Medizintechnik AG, în cazul a 6 pacienți (86% din total), cu mărimile 3 și 4, iar un singur pacient (14% din total) a fost supus unei intervenții chirurgicale în care s-a implantat stemul Fitmore (Zimmer), mărimea B-ext/1 (Tabelul nr.44, Graficul nr.61, Graficul nr.62).

Tabelul nr.44: Stemurile utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

Graficul nr.61: Stemurile utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

147

Graficul nr.62: Stemurile utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți, procentual.

Astfel, tipul 2 (cervico-diafizare, tip banană) reprezinta 85.71% din total, iar tipul 4 (stemuri scurte propriu-zise) reprezintă 14.28% din totalul de 7 cazuri. Capetele femurale protetice utilizate au fost: în 3 cazuri Ceramic Ball Head Delta (Smith&Nephew), în 2 cazuri BHR Modular Head (Smith&Nephew), iar în câte un singur caz Protasul CoCr Head dela Zimmer si Oxinium Femoral Head de la Smith&Nephew (Tabelul nr.45, Graficul nr.63).

Tabelul nr.45: Capetele femurale protetice utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

Graficul nr.63: Capetele femurale protetice utilizate în cazul Lotului 3 de pacienți.

Durata intervenției a variat între minimul de 42 de minute și maximul de 52 de minute, cu o medie de 48 de minute și o deviație standard de 3.38. Incidentele intraoperatorii au fost absente în 100% din cazuri. Nu s-a efectuat nici o conversie de la stem scurt la stem clasic. Nici unul dintre abordurile clasice nu a provenit din conversia unui abord minim invaziv. În 100% din cazuri instrumentarul a fost standard.

148

5.5.3.4 Analiza datelor intraoperatorii ale pacienților din Lotul 4.

Anestezia pacienților a constat în rahianestezie în 100%din cazuri. Șoldul asupra căruia s-a intervenit a fost cel drept în 45% din cazuri (14 pacienți) și cel stâng în 55% din cazuri (17 pacienți) (Graficul nr.64). Nu au existat intervenții concomitente bilaterale.

Graficul nr.64: Șoldul care a fost operat, în cazul Lotului 4.

În ceea ce privește tipul abordului, acesta a fost minim invaziv în 100% din cazuri, abordul posterior a fost utilizat în 7 interventii, iar cel posterolateral în 24 de intervenții, ceea ce constituie 77% din total (Graficul nr.65).

Graficul nr.65: Tipul abordurilor utilizate, în cazul Lotului 4.

Lungimea inciziei în cazul lotului L4 variază între un minim de 60 mm și un maxim de 72 mm, cu o medie de 65.29 mm și deviația standard de 3.31. Hemoragia intraoperatorie variază între un minim de 100 ml și un maxim de 320 ml, cu o medie de 173.22 ml și o deviație standard de 52.81. Antibioticele administrate sunt cuprinse în Tabelulnr.46, cel mai des fiind utilizată ceftriaxona, în cazul a 28 de pacienți, în doze de 2 g/zi, cu o durată a tratamentului ce a

variat între 4 și 5 zile (Graficul nr.66). Într-un singur caz nu s-a utilizat antibioterapie. 149

Tabelul nr.46: Antibioticele utilizate în cazul Lotului 4 de pacienți.

Graficul nr.66: Antibioticele utilizate în cazul Lotului 4.

Cupele utilizate în cadrul lotului L4 au fost, în 15 cazuri, Pinnacle 300 (De Puy (Johnson&Johnson)), cu mărimi variind între 46 și 58, Trilogy Cup (Zimmer), în 7 cazuri, cu mărimi între 46 și 52, R3 (Smith&Nephew), în 5 cazuri, cu mărimi între 48 și 56, și Exceed ABT (Biomet) în 4 cazuri, cu mărimi între 46 și 50 (Tabelul nr.47, Graficul nr.67).

Tabelul nr.47: Cupele acetabulare utilizate in cazul Lotului 4 de pacienti.

150

Graficulnr.67: Cupele acetabulare utilizate în cazul Lotului 4 de pacienți.

Insertul utilizat cel mai frecvent a fost Biolox Delta Ceramax (De Puy (Johnson&Johnson)), în 15 cazuri, cu mărimi cuprinse între 46 și 58, urmat de Trilogy Acetabular Liner (Zimmer), în 7 cazuri, cu mărimea standard 10, R3 XLPE Acetabular Liner (Smith&Nephew), în 5 cazuri, cu mărimi între 36/48 și 36/56 și Exceed ABT Ceramic Insert (Biomet) în 4 cazuri, cu mărimile standard 46-48 și 50-52 (Tabelul nr.48, Graficul nr.68).

Tabelul nr.48: Inserturile utilizate în cazul Lotului 4 de pacienți.

Graficulnr.68: Inserturile utilizate țn cazul Lotului 4 de pacienți.

151

Stemul cel mai des utilizat a fost Tri-Lock Femoral Stem, produs de De Puy (Johnson&Johnson), în 9 cazuri(Tabelul nr.49), ceea ce reprezintă 29% din totalul implanturilor femurale utilizate în cadrul lotului L4 (Graficul nr.69), și s-au utilizat mărimi cuprinse între 1 și 5 (Graficul 70). De asemenea s-au utilizat Fitmore (Zimmer), în 7 instanțe, reprezentând 23% din total, cu mărimea standard B-ext/1; Proxima Hip,produs de De Puy (Johnson&Johnson), în 6 cazuri, reprezentand 19% din totalul lotului, cu mărimile 5L și 5R; Nanos (OHST Medizintechnik AG) în 5 cazuri, reprezentând 16% din total, cu măsurile între 2 și 5, precum și Taperloc Microplasty Femoral (Biomet) în 4 cazuri (13%), cu mărimi între 5 și 8(Graficul nr.70).

Tabelul nr.49: Stemurile utilizate în cazul Lotului 4 de pacienți.

Graficul nr.69: Stemurile utilizate în cazul Lotului 4 de pacienți.

152

Graficul 70: Stemurile utilizate în cazul Lotului 4 de pacienți.

Astfel, tipul 2 (cervico-diafizare tip banană) reprezintă 16.12% din total, tipul 3 (metafizare) reprezintă 19.35% din total, iar tipul 4 (scurte propriu-zise) reprezintă 64.51% din totalul de 31 de cazuri. Capetele femurale utilizate în cadrul lotului L4 au fost: Biolox Delta Articul/eze, produs de De Puy (Johnson&Johnson), în număr de 15 implanturi, cu mărimi cuprinse între 0 și +8.5 (Tabelul nr.50). De asemenea s-au utilizat Protasul CoCr Head (Zimmer) în 7 cazuri, cu mărimi cuprinse între 0 și +4, Oxinium Femoral Head (Smith & Nephew) în 5 cazuri, cu mărimi cuprinse între 0 și +2, precum și Biolox Delta Modular Ceramic Head (Biomet), în 4 cazuri, cu mărimi între 0 și +5 (Graficul nr.71).

Tabelul nr.50: Capetele femurale protetice utilizate in cazul Lotului 4 de pacienti.

Graficul nr.71: Capetele femurale protetice utilizate în cazul Lotului 4 de pacienți.

153

Durata intervenției a variat între un minim de 40 de minute și un maxim de 67 de minute, cu o medie de 49.80 minute, și o deviație standard de 6.28. Incidentele intraoperatorii au fost absente în 100% din cazuri. Conversia de la stem scurt la stem clasic nu a fost necesară în niciun caz. Conversia de la abord minim invaziv la abord clasic s-a realizat în 3 cazuri, reprezentând 9.67 % din totalul intervențiilor.Instrumentarul standard a fost utilizat în 15 cazuri, reprezentând 48.38% din total, și cel minim invaziv dedicat în 16 cazuri reprezentând 51.61% din total.

5.5.4 Rezultatele obținute în urma analizei datelor postoperatorii.

5.5.4.1 Analiza datelor postoperatorii ale pacienților din Lotul 1.

Hemoragia postoperatorie a variat între un minim de 50 ml și un maxim de 670 ml, cu o medie de 247.18 ml și deviația standard de 103.54. Hemoglobina postoperatorie la 24 de ore a avut un minim de 6.4 g/dl, un maxim de 14.6 g/dl și o medie de 11.65 g/dl, cu deviația standard de 1.66.Tipul drenajului a fost activ în cazul a 124 de pacienți și pasiv în cazul a 11 pacienți. Durata drenajului a fost de 24 de ore în cazul a 125 de pacienți și 48 de ore în cazul a 10 pacienți. Scoaterea firelor s-a efectuat la 12 zile în cazul a 128 de pacienți, la 13 zile în cazul a 6 pacienți și la 14 zile în cazul unui pacient.Timpul până la reluarea mersului cu sprijin parțial protejat a fost de 24 de ore în cazul a 122 de pacienți și de 48 de ore în cazul a 13 pacienți. Timpul până la reluarea mersului cu sprijin complet, în cazul tuturor celor 135 de pacienti, a fost timpul standard de 45 de zile.

Scorul Harris la 12 zile postoperator a cunoscut o variație între minimul de 68 și maximul de 83, cu o medie de 72.43 și o deviație standard de 2.57. Scorul Harris la 45 zile postoperator a avut minimul de 72 și maximul de 89, cu o medie de 81.87 și deviația standard de 2.52. Scorul Harris la 90 zile postoperator a avut valoarea minimă 82, cea maximă 98, media 90.71 și deviația standard 2.64.

Infecțiile precoce nu au fost înregistrate în 134 de cazuri, în timp ce într-un singur caz a fost consemnat diagnosticul de “Celulită”.Luxații precoce nu au fost consemnate în nici un caz.Revizii precoce nu au fost consemnate în nici un caz.

5.5.4.2 Analiza datelor postoperatorii ale pacientilor din Lotul 2.

Hemoragia postoperatorie a variat între un minim de 30 ml și un maxim de 230 ml, cu o medie de 112.19 ml și deviația standard de 48.87.Hemoglobina postoperatorie la 24 de ore a avut un minim de 9.1 g/dL, un maxim de 15 g/dL și o medie de 12.92 g/dL, cu deviația standard de 1.30.Tipul drenajului a fost activ în cazul a 38 de pacienți și pasiv în cazul a 3 pacienți. Durata drenajului a fost de 24 de ore în cazul a 40 de pacienți și 48 de ore în cazul a unui pacient. Scoaterea firelor s-a efectuat la 12 zile în cazul a 37 de pacienți, la 13 zile în cazul a unui pacient și la 14 zile în cazul a 3 pacienți.

154

Timpul până la reluarea mersului cu sprijin parțial protejat a fost de 24 de ore în cazul tuturor 41 de pacienți.Timpul până la reluarea mersului cu sprijin complet, în cazul tuturor celor 41 de pacienți, a fost timpul standard de 45 de zile.

Scorul Harris la 12 zile postoperator a cunoscut o variație între minimul de 72 și maximul de 86, cu o medie de 76.80 și o deviașie standard de 2.29.Scorul Harris la 45 zile postoperator a avut minimul de 79 și maximul de 91, cu o medie de 86 și deviașia standard de 2.06.Scorul Harris la 90 zile postoperator a avut valoarea minimă 88, cea maximă 99, media 95.87 și deviația standard 1.85.

Infecțiile precoce nu au fost înregistrate în nici unul din cele 41 de cazuri. Luxații precoce nu au fost consemnate în nici un caz.Revizii precoce nu au fost consemnate în nici un caz.

5.5.4.3 Analiza datelor postoperatorii ale pacientilor din Lotul 3 – Anexa

Hemoragia postoperatorie a variat între un minim de 100 ml și un maxim de 320 ml, cu o medie de 234.28 ml și deviația standard de 83.98.Hemoglobina postoperatorie la 24 de ore a avut un minim de 11 g/dL, un maxim de 14.5 g/dL și o medie de 13.15 g/dL, cu deviația standard de 1.13.Tipul drenajului a fost activ în cazul tuturor celor 7 pacienți.Durata drenajului a fost de 24 de ore în cazul a 6 pacienți și 48 de ore în cazul a unui pacient. Scoaterea firelor s-a efectuat la 12 zile în cazul tuturor pacienților.

Timpul până la reluarea mersului cu sprijin parțial protejat a fost de 24 de ore în cazul tuturor celor 7 pacienți.Timpul până la reluarea mersului cu sprijin complet, în cazul tuturor celor 7 pacienți, a fost timpul standard de 45 de zile.

Scorul Harris la 12 zile postoperator a cunoscut o variație între minimul de 70 și maximul de 74, cu o medie de 72.14 și o deviație standard de 1.45.Scorul Harris la 45 zile postoperator a avut minimul de 81 și maximul de 89, cu o medie de 84.28 și deviașia standard de 2.24.Scorul Harris la 90 zile postoperator a avut valoarea minimă 92, cea maximă 98, media 94.14 și deviația standard 2.29.

Infecțiile precoce nu au fost înregistrate în nici unul din cele 7 cazuri. Luxații precoce nu au fost consemnate în nici un caz.Revizii precoce nu au fost consemnate în nici un caz.

5.5.4.4 Analiza datelor postoperatorii ale pacienților din Lotul 4.

Hemoragia postoperatorie a variat între un minim de 80 ml și un maxim de 300 ml, cu o medie de 147.41 ml și deviația standard de 54.41.Hemoglobina postoperatorie la 24 de ore a avut un minim de 10.5 g/dl, un maxim de 16 g/dl și o medie de 13.31 g/d, cu deviația standard de 1.13.Tipul drenajului a fost activ în cazul tuturor celor 31 de pacienți. Durata drenajului a fost de 24 de ore în cazul a 28 de pacienți și 48 de ore în cazul a 3 pacienți. Scoaterea firelor s-a efectuat la 11 zile în cazul unui pacient, 12 zile în cazul a 27 de pacienți, la 13 zile în cazul a 2 pacienți și la 14 zile în cazul unui pacient.

155

Timpul până la reluarea mersului cu sprijin parțial protejat a fost de 24 de ore în cazul a 27 de pacienți, 36 de ore în cazul a 2 pacienți, și 48 de ore în cazul a 2 pacienți.Timpul până la reluarea mersului cu sprijin complet, în cazul tuturor celor 31 de pacienți, a fost timpul standard de 45 de zile.

Scorul Harris la 12 zile postoperator a cunoscut o variație între minimul de 71 și maximul de 80, cu o medie de 76.16 și o deviașie standard de 2.12.Scorul Harris la 45 zile postoperator a avut minimul de 78 și maximul de 91, cu o medie de 84.74 și deviația standard de 2.88.Scorul Harris la 90 zile postoperator a avut valoarea minimă 90, cea maximă 98, media 95.93 și deviația standard 1.96.

Infecțiile precoce nu au fost înregistrate în nici unul din cele 31 de cazuri. Luxații precoce au fost consemnate într-un singur caz din totalul de 31.Revizii precoce nu au fost consemnate în nici un caz.

5.6 Discuții:

Analiza globală a întregului eșantion de pacienți și a loturilor:

În ceea ce privește distribuția procentuală a sexelor, se remarcă prevalența netă a sexului masculin, atât în ceea ce este privită populația globală (72% M față de 28% F), cât și relativa inomogenitate a loturilor din acest punct de vedere. Astfel, loturile L2 și L3 prezintă un procent mai mare de pacienți de sex masculin fața de cei de sex feminin (80% și 86% respectiv, în L2 și L3), comparativ cu loturile L1 și L4, care sunt mai apropiate de procentul de pacienți de sex masculin în eșantionul global de pacienți (70% și 71, în L1 și L4, față de valoarea globală de 72%). Acest fapt îl punem pe seama selecției grupurilor, astfel L2 reprezintă grupul pacienților unde s-a practicat abord minim invaziv, al carui indicație implică o masă adipoasă scazută în regiunea șoldurilor, prezentă mai des în cazul barbaților față de cel al femeilor, iar grupul L3 reprezintă un lot format din 7 pacienți, în care s-a indicat artroplastia de șold cu stem scurt, dimensiunea redusă a grupului făcând plauzibilă o variație naturală în distibuția sexelor, ce totuși rămâne apropiată de cea globală (72%).

Analizând înălțimea medie în populația globală, dar și în cele 4 loturi, observăm că valoarea acesteia se menține constantă, în jurul a 170 cm, în timp ce deviația standard își menține și ea o constanță, valoarea scăzută indicând o omogenitate a loturilor.

În ceea ce privește greutatea, valorile se mențin constante în jurul valorii globale 80.28 kg, cu exceptia lotului L4, în care greutatea medie este mai mică, posibil datorită selecției pacienților de vârstă tânără, a căror greutate este deseori scăzută față de populația îmbătrânită, în vederea artroplastiei cu stem scurt, și a pacienților de greutate scazută, deoarece stratul adipos redus face intervenția chirurgicală minim invazivă mai ușoară. Nu credem că datele reflectă tendința pacienților ce se pretează asocierii stem scurt – abord minim invaziv de a avea greutate scăzută

156

față de loturile echivalente, ci mai degrabă inversul, și anume că tocmai greutatea scăzută i-a ajutat a intra în lotul L4. Deviația standard cunoaște o scădere în cazul loturilor L2 și mai ales L3 față de valoarea globală (3.15 în cazul L3 față de 8.96 global), ceea ce sugerează o inomogenitate în reprezentarea statistică în cele 4 loturi.

Vârsta medie globală este 51.47 ani, și cunoaște o scădere în cazul lotului L3 (41 ani) și îndeosebi L4 (31.35 ani). Acest fapt reflectă tendința pacienților tineri de a avea indicație de artroplastie totală necimentată de șold cu stem scurt, precum și tendința acestora de a avea o greutate corporală mai mică, ceea ce deseori înseamnă și un strat adipos semnificativ mai mic, contribuind la indicația de utilizare a abordului minim invaziv în cazul acestor pacienți. Deviația standard are valori mai scăzute în cazul celor 4 loturi decât în cazul eșantionului global, ceea ce sugerează o inomogenitate la nivel global în ceea ce privește vârsta pacienților, care nu se reflectă în aceeași măsură în cazul fiecărui lot.

Valoarea IMC, atât global cât și la nivelul celor 4 loturi are valori constante, situate în vecinatătea valorii globale 26.94, iar deviația standard are de asemenea valori constante.

Din punct de vedere al indicației chirurgicale, ținând cont că am analizat artroplastia totală de șold necimentată, toate intervențiile au fost realizate la persoane relative tinere, cu masă osoasă crescută, cu un mare potențial de recuperare postoperatorie. Din analiza datelor clinice preoperatorii am observant o tendință la recomandarea abordului minim invaziv la persoane cu IMC în limite normale și a stemurilor femurale scurte la persoane mai tinere, frecvent afectate de osteonecroză aseptică de cap femural sau displazie congenitală de șold ca principale etiologii ale coxartrozei secundare. Raționamentul alegerii acestor stemuri femurale scurte la persoane tinere îl constituie faptul că prin conservarea capitalului osos femoral proximal (col femural în anumite procente, țesut osos trohantero-cervical, țesut cortico-spongios diafizar) reușim să pastrăm mult din arhitectura anterioară a femurului proximal (anteversia colului femural, lungimea parțială a colului femural) dar și a părților moi periarticulare, cu o reconstrucție funcțională a șoldului afectat. Datorită vârstei scăzute a pacienților, cu o activitatea fizică crescută postoperatorie, cu reintegrare completă socio-profesională a acestora, inclusiv reluarea completă a unor activități sportive, riscul de uzură a interfeței de mișcare este destul de crescut și astfel recomandarea noastra a fost de alegere a interfețelor ceramică-ceramică și oxinium-polietilenă cross-linkată. Nici un caz din intervențiile noastre nu a necesitat revizie, din studiile analizate concluzia fiind că revizia componentei femurale putându-se realiza cu succes cu un stem femoral clasic, prin același abord, costuri scăzute de revizie și cu aceleași rezultate funcționale crescute ca într-o artroplastie primară de șold cu stemuri femurale clasice.

Toți pacienții au fost informați desprea aceste stemuri femurale scurte și de posibilitatea de implantare prin aborduri minim-invazive. Complianța a fost foarte crescută. Din feed-back-ul din

157

partea publicului, după mediatizarea succesului brevetului de invenție, am observant o dorință crescută a pacienților pentru o proteză mai mică, mai ușor de implantat, dacă s-ar putea printr-o incizie foarte mică. În afara țării, din vizitele făcute în alte clinici, am observant aceeași tendință, inclusiv de intervenție bilaterală în aceeași ședință operatorie, cu echilibrarea bazinului și restabilirea lungimii membrelor.

Analizând loturile intraoperator, am observat o scădere a sângerării prin abordul minim-invaziv în comparație cu cel clasic, deși la primele intervenții, datorită creșterii timpului operator (curba de învățare) sângerările au fost similare abordurilor clasice. Am observat o strânsă legătură între pierderea de sânge și durata intervenției chirurgicale.

Postoperator, toți pacienții au evoluat favorabil, dar din analiza scorurilor funcționale la interval periodice de timp postoperator am observat o ușoară îmbunătățire a acestora atunci când am folosit stemurile femurale scurte, mai ales implantate minim-invaziv. Din punctul meu de vedere, e foarte important alegerea implantului care ar trebui să fie făcută de medicul ortoped, personalizat, pentru fiecare pacient în parte. O analiză minuțioasă preoperatorie a pacientului va conduce la alegerea personalizată a stemului femural și la un rezultat funcțional excepțional.

Protocolul postoperator a fost aplicat la toti pacienții și anume:

pansament zilnic postoperator

tratament anticoagulant injectabil (heparină cu masa moleculară mică) 35 zile postopertor

firele de sutură tegumentară scoase la 12 zile postoperator

mers cu ajutorul cadrului metalic sau cârje cu sprijin axilar 45 de zile postoperator.

158

CAPITOLUL 6: GHID PRACTIC DE UTILIZARE A STEMURILOR FEMURALE

SCURTE.

6.1. Indicațiile stemurilor femurale scurte.

Am văzut că în ultimii 15-20 de ani o preocupare aparte în domeniul artroplastiei totale de șold a fost descoperirea de noi implanturi femurale și în special de stemuri femurale scurte. S-au încercat aproape toate mijloacele tehnice de fixare, unele mai inventive decât altele (59). Este un domeniu care încă are potențial din punct de vedere al inventivității. Au fost create stemuri stabi-lizate doar în capul femural (stemuri de resurfatare), doar în colul femural, doar în metafiză sau combinat în metafiză și diafiză (Fig.40) (59).

Fig.40: Diversitatea stemurilor femurale scurte implantate deja.

159

Din acest panou doar câteva au intrat pe piața din România și au fost implantate aici (Na-nos, BHR, Proxima, Metha, Trilock, Microhip etc.).

Numeroase stemuri femurale necimentate clasice și-au dovedit eficacitatea, cu o supraviețuire bună pe termen lung, cu geometrii diferite pentru creșterea fixării primare, dar cu o rată relativ crescută de loosening secundar datorită efectului de stress-shielding crescut, inclusiv la stemurile de ultimă generație. Tocmai de aceea se impune o clasificare a stemurilor femurale clasice și scurte, pentru a putea stabili indicațiile fiecărei categorii în parte și pentru a putea urmări supraviețuirea pe termen lung a fiecărui grup de stemuri.

În anul 1981, Albrektsson și col. (67) au descris osteointegrarea ca atașament al osului lamelar la implant fără intervenția țesutului fibros, care durează între 4-12 săptămâni după implantare și poate dura până la 3 ani. Contactul adecvat osos și fixarea fermă a implantului minimalizează micromișcările. Micromișcările mai mari de 150 µm generază formarea de țesut fibros periprotetic, între 40-150 µm se produce atât țesut osos cât și țesut fibros iar mai mici de 40 µm se produce doar țesut osos. Fixarea primară este obținută prin pressfit și prin ușoara su-pradimensionare a implantului final și depinde de numeroși factori, cum ar fi: geometria implan-tului, rugozitatea și acoperirea implantului, tehnica pregătirii osului metafizo-diafizar dar și de calitatea acestuia.

Indicațiile stemurilor femurale scurte sunt:

absența osteoporozei/osteopeniei dovedită DEXA

index cortical >3. Formula de calcul al indexului cortical este 100x(a-b)/a, unde a este diametrul extern cortical și b este diametrul interior al canalului medular la 10 cm de micul trohanter. La valori cuprinse între 3-4 este indicată o supradimensionare a stemului metafizar (ex: Proxima) iar la valori mai mari de 4 se poate folosi o mărime normală.

pacienți tineri, la care resurfatarea este contraindicată (osteonecroză aseptică de cap femural avansată cu zonă mare de necroză cefalică (>40%), femei care vor să rămână însărcinate sau copii datorită eliberării de ioni metalici, pacienți cu disfuncții renale, pacienți cu boli ce necesită doze mari de corticosteroizi, alergie la ioni metalici). Multe au dispărut prin schimbarea interfeței metal-metal cu interfața ceramică-metal.

pacienți tineri, foarte activi, care trebuie să-și reia activitatea socio-profesională sau familială

pacienți cu o anatomie normală a șoldului (absența displaziei de șold)

pacienți cu distorsiuni ale femurului proximal (posttraumatic/postoperator) când stemul femural clasic nu este indicat

canal medular îngustat ce ar necesita mărimi foarte mici de stemuri femurale clasice la

limită, cu un risc mare de a fractura femurul

160

existența materialelor de osteosinteză la nivelul diafizei femurale (intramedular sau paracortical) (Fig.41)

IMC <30

displazii ușoare de șold fără anteversii exagerate ale colului femural

pacienți foarte tineri care teoretic vor necesita cel puțin o revizie a protezei (aceasta putându-se realiza cu un stem femural clasic)

pacienți care doresc un abord minim invaziv pentru implantarea unei proteze totale de

șold.

Fig.41: Existența materialului de osteosinteză impune alegerea unui stem femural scurt. Radiografie din cazuistica proprie, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar

de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" București.

6.2. Contraindicațiile stemurilor femurale scurte

osteoporoză/osteopenie dovedită DEXA

Index cortical< 3. La acest index cortical indicația este de stem femural cimentat

displazia de șold cu anteversia exagerată a colului femural

osteotomii anterioare ale femurului proximal

calusuri vicioase postfracturare cu sau fără prezența materialului de osteosinteză

IMC>30, pacienți obezi

161

Contraindicații relative

osteopenie

boli metabolice cu implicarea metabolismului fosfo-calcic

arteriopatii, atrofii musculare sau boli neuro-musculare

pacient necooperant

infecții la distanță

•femei care vor să rămâna însărcinate (mai ales interfețele metal-metal)

•insuficiența renală moderată/severă

6.3. Algoritm practic de utilizare a stemurilor femurale

Selecția pacienților:

– este foarte importantă pentru evitarea complicațiilor, mai ales atunci când se folosesc ste-murile femurale scurte

prezența comorbidităților inflențează negativ rezultatele funcționale

diferența legată de sex ar fi că femeile ar cere intervenția chirurgicală într-un stadiu mai avansat decât bărbații

alegerea momentului în cursul bolii: ar trebui efectuată intervenția in stadii mai precoce ale bolii pentru creșterea rezultatelor funcționale

Alegerea implantului femural se face și în funcție de anatomia femurului proximal. Pentru aceasta el a fost clasificat în 3 tipuri (Clasificarea Dorr) (Fig.42):

TipA: corticale medială și laterală groase cu un istm destul de îngustat, cu un cortex posterior la fel de gros

TipB: corticala medială și posterioară subțiate,

Tip C: toate corticalele subțiri (aspect de tub)

Fig.42: Clasificarea Dorr morfologică a femurului proximal

În tipul A de morfologie femurală proximală ar fi indicate stemurile femurale scurte pentru a evita efectul de stress-shielding al stemurilor femurale clasice, care se vor înțepeni mai întăi diafizar, porțiunea proxiamală fiind într-un fel supendată cu risc foarte mare de durere de coapsă,

162

alungire a membrului pelvin prin malpoziționare înaltă a componentei femurale și cel mai important effect este cel de resorbție osoasă proximală (effect crescut de stress-shielding). Celelalte 2 configurații femurale (Dorr B și C) pot fi protezate cu ambele tipuri de stemuri femurale necimentate scurte sau lungi, cu obiecție la tipul C, unde indexul cortical este scăzut cu risc mare de osteoporoză (indicație de cimentare a componentei femurale).

Clasificarea stemurilor femurale (Berry) se face ținând cont de geometria implantului dar și de porțiunea unde se dorește fixarea acestuia în os. Ele pot fi împărțite în două mari categorii și anume: stemuri drepte și curbe (anatomice). Tipurile I, II, III,IV și V sunt drepte, parțial acoperite (I,II,III) sau complet acoperite (IV). Tipul V este un stem modular, iar tipul VI este cel anatomic (Fig.43).

Tipul I (single-wedge protheses) au fost proiectate să umple metafiza într-un singur plan, între corticala medială și cea laterală, fiind subțiri în plan antero-posterior. Ele sunt acoperite parțial cu material rugos, osteointegratic, și conice distal. Cu trei puncte de fixare (posterior-proximal, posterior-distal, anterior în porțiunea mijlocie) se stabilizează rotațional prin aspectul aplatizat al stemului. Indicația acestor stemuri trebuie să țină cont de anatomia zonei metafizare și de diametrul canalului medular, riscul de neintegrare a acestor stemuri fiind destul de crescut. Ele sunt indicate la persoane tinere sau mai vârstnice sau cele cu tip C de os femural proximal.

Tipul II (double-wedge protheses) sunt proiectate pentru a obține un contact cortical în două planuri (antero-posterior și latero-medial), fiind mai groase proximal antero-posterior, iar distal sunt cilindrice sau conice cu sau fără șanțuri sau creneluri. S-au semnalat dureri de coapsă (12%) și o creștere a efectului de stress-shielding. Sunt indicate mai ales în șoldurile tip C-Dorr.

Tipul III este divizat în 3 subtipuri IIIA (cilindrice), IIIB (cu flanșe) și IIIC (rectangulare).

Supraviețuire bună a fost obținută cu tipul IIIC mai ales la pacienți cu tip C-Dorr.

Tipul IV sunt acoperite complet, cu fixarea distală, pregătirea canalului medular cu alezoarele și supradimensionarea cu 0,5 mm a implantului. Sunt indicate mai ales in șoldurile tipB-Dorr, atenție în tipul A Dorr datorită ingustării canalului medular și riscului de fractură periprotetică în momentul alezării sau introducerii implantului final. Nu este indicat în tipul C-Dorr.

163

Fig.43: Clasificarea stemurilor femurale.

Tipul V este tipul modular, cu pregătirea separată a canalului medular și a zonei metafizare; de obicei sunt folosite în artroplastiile de revizie.

Tipul VI (anatomice) sunt adaptate zonei receptoare, au anteversia înglobată în geometria implantului (sunt de stânga/dreapta). Dacă mai sunt și scurtate acestea au avantajul reducerii incidenței durerii de copasă și a efectului de stress-shielding. Supraviețuirea crescută a acestor stemuri, indicațiile extinse, similare celor clasice, cu reducerea marcată a complicațiilor au făcut ca aceste stemuri anatomice să fie folosite de primă intenție mai ales la persoanele tinere, cu un femur proximal tip A sau B -Dorr, mai puțin folosite în tipul C Dorr.

În practica curentă este important de a ne ghida după principiul alegerii stemului femural în funcție de geometria, dimensiunile și anatomia femurului proximal (zona cefalică, zona cervicală, zona metafizară și zona metafizo-diafizară). Când există mari deformări ale femurului proximal, sau se dorește o fixare distală a stemului tipurile IIIB, IIIB, IV, V sunt de ajutor, dar alegerea fiind ghidată în special de familiaritatea chirurgului ortoped cu fiecare tip de implant. Atunci când se dorește evitarea fixării diafizare, pe o zonă deformată femurală trebuie avută în vedere alegerea unui stem femural scurt care să redea anatomia și funcționalitatea șoldului afectat.

Artroplastia de resurfatare este indicată la pacienți tineri, cu o bună calitate a osului și cu o anatomie normală a șoldului. Contraindicațiile acestui tip de intervenție artroplasică au dus la dezvolatrea stemurilor alternative intermediare între resurfatare și stemurile clasice. O parte din contraindicațiile artroplastiei de resurfatare devin indicații ale stemurilor femurale scurte și

164

anume: chist cefalic femural mai mare de 1 cm, osteonecroza aseptica de cap femural avansată, distorsionarea osteofitică a capului femural, colul femural scurt ( mai mic de 2 cm), displazia de șold.

Un algoritm de utilizare a stemurilor femurale clasice sau scurte este prezentat în Fig.44.

Principalele criterii de judecată în alegerea unuia dintre soluțiile de protezarea femurului sunt:

vârsta (implicit osteoporoza)

greutatea pacientului (IMC)

gradul de distrucție osoasă (în special capul femural)

prezența/absența displaziei de șold

anatomia femurului proximal (Clasificarea Dorr)

comorbidități.

Dacă avem diagnosticul de coxartroză primară, cu mare probabilitate vârsta pacientului este înaintată (peste 60 de ani), iar indicația de artroplastie cu proteză totală de șold cimentată este regula, datorită riscului de osteoporoză mai ales la femei. Totuși, pe baza documentării gradului de osteoporoză prin osteodensitrometrie osoasă DEXA, se poate pune cu exactitate diagnosticul de osteoporoză (indicație absolută de cimentare), osteopenie sau chiar normodensitate osoasă. În ultimele două cazuri se poate lua în discuție o artroplastie cu endoproteză totală de șold necimentată folosindu-se un stem convențional clasic lung sau chiar unul scurt tipul 2, 3 sau 4. De menționat că pentru creșterea stabilității se practică o supradimensionare a implantului cu un sprijin predominant cortical. În absența osteodensitometriei se poate calcula indexul cortical, care la valori mai mici de 3 se contraindică un eventual stem femural scurt și se indică artroplastia totală de șold cimentată. În caz de pacient tânăr, fără osteoporoză, cu diagnostic de coxartroză trebuie găsită intotdeauna o cauză de uzură (etiologii și factori favorizanti): displazia și subluxatia congenitala coxo-femurală (30%), coxa vara congenitală/dobandită, coxa profunda (protruzia acetabulara), osteonecroza aseptică de cap femoral, coxite infectioase (specifice/ nespecifice), coxite inflamatorii (PAR, SAP, diverse spondiloartropatii), osteo-condromatoza coxo-femurală, sinovita vilonodulară hiperpigmentară, capsulite retractile (diabetici), artropatii metabolice (condrocalcinoza,hemocromatoza, ocronoza,b.Wilson), distrofii osoase (coxopatia pagetica), coxopatii hemofilice, amiloidoze și la cei cu IRC hemodializati, traumatisme (contuzii, fracturi, luxații), activități sportive de performanță (fotbal, rugby, judo, handball, tenis, basketball), activități profesionale grele, tulburări stato-dinamice ale membrelor (inegalități de lungime, amputații), obezitatea.

Cele mai frecvente etiologii la adultul tânăr sunt: displazia congenitală de șold și osteonecroza aseptică de cap femural. Displazia congenitală de șold este foarte bine tolerată și doar în faze avansate de coxartroză secundară se impune artroplastia cu endoproteză totală de

165

șold necimentată. Avem la dispoziție în displazii ușoare fără anomalii importante de structură și conformație osoasă inclusiv resurfatarea șoldului, dar indicația este de stem femural scurt (tip 2,3 sau 4) cu atât mai mult cu cât vârsta pacientului este mai mică (Fig.44).

De obicei indexul cortical este crescut, canalul femural îngustat, corticale osoase ale femurului proximal foarte mult îngroșate și anomalii ale zonei cervico-metafizare. Se impune inclusiv tomografia computerizată de bazin pentru un planning minuțios și pentru a putea face simulări 3D de umplere a zonei metafizare cu un anumit stem femural pentru o stabilitate primară cât mai bună și pentru a preveni efectul de stress-shielding.

Fig.44: Algoritm de alegere a stemurilor femurale (SFS-stemuri femurale scurte, SFL-stemuri femurale clasice).

166

Atunci când se folosește un stem femural lung (99,106) este de preferat să fie modulabil, cu posibilitatea de creștere/scădere a offset-ului, a unghiului cervico-diafizar sau anteversiei colului protezei pentru a restabili lungimea membrului afectat dar și pentru creșterea stabilității șoldului. Planning-ul preoperator este esențial și constă în: alegerea abordului chirurgical, alegerea tehnicii chirurgicale, evaluarea capitalului osos și a morfologiei osoase prin CT cu reconstrucție 3D, alegerea tipului și poziției componentei acetabulare și femurale, necesitatea grefei osoase, obținerea unei fixări primare bune a componentelor, o stabilitate articulară și restabilirea lungimii membrului afectat; trohanterotomia are avantajul vizualizării articulației dar și posibilitatea de restabilirea a biomecanicii abductorii a șoldului prin avansarea distală a trohanterului și osteosinteza pe noua poziție; dacă e nevoie de osteotomie subtrohanteriană de scurtare și derotare de obicei nu se asociază cu trohanterotomie. Reconstrucția acetabulară trebuie făcută în paleocotil dar este acceptată și în neocotil, într-o poziție ascensionată dar nu lateralizată. Problemele serioase sunt cele femurale: canal medular îngustat, hipoplazia femurală, anteversie femurală accentuată, o poziție posterioară a marelui trohanter, osteotomii anterioare. Dacă centrul de rotație a fost coborât, o osteotomie femurală de scurtare poate fi indicată pentru a scădea tensiunile în structurile vasculo-nervoase și în particular nervul sciatic. Artroplastia de resurfatare are mai multe avantaje: conservarea colului femural, minimă uzură, risc scăzut de luxație datorită capului femural protetic cu diametru crescut dar are indicație doar în formele ușoare-medii de displazie de șold.

În osteonecroza aseptică de cap femural, în stadiile incipiente (până în stadiul IV Steinberg) nu avem implicarea cotilului, adică stadiul de coxartroză. Stadiile V și VI Steinberg sunt stadii de coxartroza secundară osteonecrozei aseptice de cap femural. Este una din cele mai invalidante afecțiuni ortopedice încă din stadiile precoce. Durerea și impotența funcțională importantă fac ca pacientul să se prezinte la medicul ortoped încă din stadiile precoce. Dacă pentru stadiile avansate (stadiul IV, prăbușirea cu deformarea capului femural dar fără coxartroză, sau stadiile V și VI de coxartroză) indicația este clară de artroplastie totală de șold, în stadiile precoce (0, I, II și III) se mai încearcă tratamentul conservator al afecțiunii fără artroplastie, deși evoluția bolii este una progresivă către coxartroză. De aceea chiar și în stadii mai mici se preferă din start, pentru confortul chirurgical al pacientului acceași indicație de artroplastie totală de șold. Sub 40% necroza capului femural se poate realiza artroplastia totală de șold de resurfatare cu rezultate funcționale excepționale, dar cu riscul în permanență de fractură de col femural sau metaloză în caz de cuplu de frecare metal-metal. Ultimul dezavantaj al acestei proteze reprezintă una din cauzele de renunțare progresivă la acest tip de proteză deși la momentul actual, US FDA consideră că nu există suficiente dovezi în SUA pentru a demonstra o corelație între un nivel de ioni metalici și prezența leziunilor localizate, rezultatele

167

clinice și/sau nevoia de intervenții chirurgicale de revizuire a implantului. Dacă necroza depășește 40% din volumul capului femural indicația este de implant cervico-cefalic tip BMHR sau implant cervical (cu multiple metode de fixare primară și secundară). În acest domeniu mi-am dezvoltat și tehnica operatorie dar și dorința de conservarea a colului femural sănătos prin dezvoltarea și implementarea unui nou concept de stem femural scurt cefalic, care în prezent este în curs de brevetare. Toate celelalte stemuri femurale scurte (tip 2, 3 și 4) au indicație în osteonecroza aseptică de cap femural tocmai pentru ideea de conservare osoasă, de eliminare doar a osului necrozat și de înlocuire pe femurul restant a capului femural (de obicei cu diametrul mărit și cu interfață ceramică-ceramică pentru o supraviețuire pe termen lung a interfeței de frecare la un pacient activ din punct de vedere socio-profesional dar și recreațional sau familial.

168

CAPITOLUL 7: RECOMANDĂRI PENTRU PROGRAMUL NAȚIONAL DE ENDOPROTEZARE A ȘOLDULUI

În prezent, activitatea de artroplasitie în România, se desfășoară în baza unui Program Național de Artroplastie (șold, genunchi, umăr etc.), finanțat direct de la Bugetul de Stat, prin Ministerul Sănătății. În ultimii ani fondurile alocate acestui program au fost insuficiente cererii din partea pacienților care au nevoie de aceste intervenții. Am observat o creștere constantă a cererii pentru artroplastia de șold, cel puțin personal, aceasta datorându-se mai multor factori:

experiența chirurgului acumulată de-a lungul timpului duce la o standardizare a tehnicii chirurgicale, la o creștere a vitezei de implantare a stemurilor cu posibilitatea de implantare în cursul unei zi de operații chiar și a 2-3 endoproteze.

satisfacția pacienților operați printr-o tehnică chirurgicală minim invazivă, cu o recuperare funcțională rapidă și complicații reduse postoperatorii duce la creșterea cererii prin efectul “bulgărelui de zăpadă”.

În ritmul acesta de implantare, în cazul subfinanțării programului de endoprotezare, se va epuiza rapid stocul de proteze achiziționate de Spital prin mecanismul clasic de licitație electronică. Există în aceste condiții mai multe posibilități tehnice de rezolvare a pacienților care necesită artroplastie, și anume:

achiziționarea directă a unei proteze cu implantarea în mediul Spitalului de Stat a unei proteze indicate de medical chirurg dar și ținând cont de preferințele pacientului (stem femural scurt, interfață ceramică-ceramică, proteză personalizată etc.)

achiziționarea și implantarea unei proteze în mediul spitalicesc privat, costurile crescând foarte mult,

cea de-a treia, posibilă în prezent, este de intervenție în mediul spitalicesc privat, cu endoproteză decontată prin Programul Național de Endoprotezare.

Listele de așteptare cu pacienți sunt create de fiecare Spital și propun o centralizare a acestoral la nivel național.

Propun un algoritm de implantare, un ghid de utilizare a diverselor proteze existente pe piața din România. Programul ar trebui să identifice toți operatorii financiari existenți pe piața din România, să-i acrediteze și să asigure utilizatorii (medicii) și beneficiarii (pacienții) că ceea ce Statul plătește (banii din Program) este de calitate și garantează această calitate atât din punct de vedere al materialelor cât și din punct de vedere al manoperii. Dacă Programul identifică

medici cu o rată crescută de complicații, el ar trebui să reacționeze, să trimită la perfecționare medicul chirurg respectiv sau să-l retragă din Program.

Tot Programul de endoprotezare, dacă ar avea un algoritm de implantare, un ghid de utilizare al protezelor, ar dicta și ce tipuri de stemuri sunt utile pacienților noștri și ce ar trebui să

169

importe firmele din România pentru acoperirea întregii game de proteze, inclusiv stemurile femurale scurte. Știm că producție de proteze de șold sau genunchi nu există în România. Prețurile de achiziție sunt crescute prin importarea acestora. Vedem că cei mai buni ortopezi din lume sunt cei în care există producție proprie de endoproteze, cu o componentă de cercetare foarte importantă, în care sunt implicați activ medicii ortopezi. Din această dorință de sensibilizare a lumii medicale dar și de afaceri s-a născut și ideea de brevet de invenție (stemul femural scurt cervical înșurubabil cimentat). Dacă ar fi existat producție în țară eu sunt convins că ideea s-ar fi materializat într-un produs finit, care cu siguranță ar fi mult mai ieftin decât cele importate.

Tinând cont de costurile crescute ale artroplastiei de revizie și de faptul ca fondurile sunt insuficiente la nivelul fiecărui spital, aceasta alternativă de implantare a unui stem femoral scurt, mai ales la o persoană tânără rămâne o alternativă eficientă din punct de vedere financiar, cu propunerea de obligativitate de folosire, atunci când este indicată.

Cu o rată crescută de supraviețuire și cu o rată scăzută de revizuire la 10 ani (din studiile anterioare), ele pot fi folosite cu succes la toți pacienții la care indicația primară ar fi de artroplastie totală de șold necinentată, ținând cont de următoarele avantaje majore:

Conservare osoasă,

Supraviețuire similară stemurilor femurale clasice,

Design anatomic, cu diminuarea efectului de stress-shielding,

Posibilitatea de implantare prin tehnici minim-invazive,

Posibilitatea (aproape în toate cazurile) de revizuire cu un stem femoral clasic, dacă nu chiar cu altul scurt, cu sacrificiu osos minim și costuri de revizie mult scăzute.

170

CAPITOLUL 8: CONCLUZII.

Înțelegerea conceptului de abord chirurgical minim invaziv în sensul în care obiectivul imediat postoperator este ca pacientul să fie apt de a-și relua imediat activitatea cu o funcție musculară completă.

Înțelegerea că această chirurgie nu se poate face cu instrumentație clasică și că este necesar un instrumentar special și noi proteze cu design modificat (stemuri femurale scurte).

Pacientul trebuie abordat individual, decizia finală aparținându-i chirurgului, acesta alegând cel mai bun abord pentru fiecare pacient în parte.

Familiarizarea chirurgului ortoped cu fiecare abord în parte, cu posibilitatea de a alege între un abord sau altul în funcție de particularitatea pacientului și nu numai în funcție de confortul chirurgului, în sensul că agrează un anumit abord pe care-l practică mai des.

Ținând cont de faptul că artroplastiile cu stemuri femurale scurte în comparație cu cele clasice au rate de luxație postoperatorie (0,3% cu un maxim de 10%), această rată crescând foarte mult după artroplastia de revizie (28-30%), rezultă avantajul folosirii inițiale a stemurilor femurale scurte în artroplastia primară de șold, mai ales la persoane tinere, active, cu menținerea unei rate scăzute de luxație chiar și după eventuala revizie a stemului femural scurt cu un stem femural clasic.

Obiectivele intraoperatorii de realizare a stabilității șoldului și de restabilire a egalității membrelor pelvine după artroplastia totală de șold încep cu o planificare preoperatorie, inclusiv examenul fizic, continuă cu evaluarea radiologică (planning radiologic).

Fiecare abordare chirurgicală are avantaje și dezavantaje în ceea ce privește stabilitatea și lungimea membrelor; este responsabilitatea chirurgului pentru a fi familiarizat cu neajunsurile și beneficiile fiecărui abord și de a utiliza o metodă care realizează cel mai ușor obiectivele acestei intervenții (stabilitate și restaurarea egalității membrelor); experiența cu o anumită tehnică reduce riscul de inegalitate a membrelor dar și de luxație postoperatorie.

Intraoperator, designul protetic (inclusiv dimensiunea capului femoral și offset-ul), orientarea componentelor, și reconstrucția țesuturilor moi sunt variabilele de care depinde stabilitatea postoperatorie a șoldului; templating-ul radiologic preoperator este extrem de important, manevrele intraoperatorii de determinare a lungimii membrelor sunt importante pentru obținerea celui mai bun rezultat.

171

Utilizarea abordurilor minim-invazive în artroplastia totală de șold a fost un subiect de controversă substanțial în ultimul deceniu. Susținătorii au subliniat în mod obișnuit o recuperare mai rapidă, durere redusă și evitarea traumei excesive asupra părților moi, în timp ce oponenții au remarcat o dificultate tehnică a abordurilor, cu scăderea vizibilității în câmpul operator dar au observat rate mai mari de complicații, cum ar fi leziuni vasculo-nervoase, fracturi periprotetice și malpoziționările.

Nu se poate spune că abordul minim-invaziv este mai puțin traumatizant decât cel clasic, alegerea acestuia implica o evaluare amănunțită a pacientului dar și discuții cu acesta în legătură cu riscurile și beneficiile fiecărui abord. Ambele aborduri de înlocuire a șoldului sunt exigente din punct de vedere tehnic și necesită o experiență considerabilă din partea chirurgului ortoped.

Din rezultatele studiilor anterioare, cât și din studiul personal rezultă ca aceste stemuri femurale scurte pot fi folosite cu succes, cu o rată crescută de supraviețuire, mai ales la persoane tinere, cu masă osoasă crescută, cu un scor funcțional semnificativ crescut, mai ales dacă sunt implantate prin aborduri minim-invazive.

Stemurile femurale scurte au devenit o alternativă la stemurile de resurfatare (multiple complicații posibile); neavând extensie diafizară, fixate în special metafizar sau la nivelul colului femural, prin studii DXA s-a demonstrat o creștere proximală a densității osoase (zona 1 Gruen) și o scădere a densității osoase (zona 7 Gruen), cu o stabilitate primară crescută (diminuare de stress-shielding), o osteointegrare precoce, fără remodelare osoasă și durere de coapsă.

Rata de supraviețuire în toate studiile este comparabilă cu cele mai cunoscute și mai apreciate stemuri femurale clasice, în plus avantajele stemurilor femurale scurte sunt evidente (diminuare de stress-shielding, conservare osoasă , scăderea remodelării osoase, dispariția durerii de coapsă), de aceea sunt de primă intenție de ales la persoanele tinere. Dacă aceste persoane vor avea nevoie la un moment dat nevoie de o revizie a componentelor, și aici mă refer la cea femurală, în cazul folosirii unui stem femoral scurt acesta poate fi revizuit cu succes cu un stem femoral clasic, cu o evidentă scădere a costurilor de revizie.

Avantajul principal al stemurilor femurale scurte îl reprezintă posibilitatea de implantare mai facilă prin tehnici minim-invazive datorită tehnicii particulare de alezare a femurului proximal (urmărind corticala internă) în comparație cu tehnica de alezare pentru stemurile femurale clasice (urmărind corticala externă-axul diafizar).

Obiectivele moderne al artroplastiei totale de sold rămân următoarele: dezvoltarea de materiale compozite biocompatibile rezistente la uzură în vederea supraviețuirii pe termen

lung, fără a necesita revizia lor datorată uzurii, dezvoltarea de stemuri femurale scurte care să 172

preia din tensiunile proximale ale femurului și să le transmită cât mai uniform femurului distal fără fenomene de stress-shielding, încercarea de păstrare/reconstrucție a anatomiei anterioare bolii (ex. osteonecroza asptică de cap femural), cu o conservare osoasă maximă, minim-invazivitate și recuperare maximă, încercarea de reconstrucție anatomo-funcțională a articulației coxo-femurale cât mai aproape de normalitate, pacientul după această intervenție devine din bolnav o persoană complet normală, ridicându-se gradul de invaliditate.

La elaborarea unei noi metode chirurgicale, este obligatoriu să se analizeze în mod sistematic eșecurile pentru a accelera procesul de învățare și pentru a confirma sau revizui indicațiile, tehnica chirurgicală și alegerea implanturilor pentru a limita complicațiile ulterioare cât mai mult posibil.

Această constatare subliniază rolul important de experiență și de formare și a arătat un efect măsurabil asupra ratei de revizuire.

173

BIBLIOGRAFIE

Grant’s Atlas of Anatomy. Anne M Agur BSc (OT) M. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Anatomia omului,Papilian V, Ed, didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1979.

Atlas de Anatomie a Omului. Frank H. Netter M. Editura Medicala CALLISTO, 2008.

Color Atlas of Anatomy A Photographic Study of the Human Body, Johannes W. Rohen editia

Lippincott Williams Wilkins, 2006.

Anatomia Omului – Peretii trunchiului.Viorel Ranga. Editura cerma, Bucuresti, 1993.

Grant’s Dissector, Thirteenh edition. Lippincott Williams & Wilkins, Patrick W. Tank. 2005.

Color Atlas and Textbook of Human Anatomy, Volume 3: Nervous System and Sensory Organs. Thieme Verlag, Kahle F. 2003.

Human Osteology, White T.D, Arend Folkens P., , second edition, Academic Press, 2000.

Anatomia Omului – Membrele.Viorel Ranga. Editura Cerma Bucuresti, 1993

The Adult Hip. Johnston JD, Noble PC, Hurwitz DE, Andriacchi TP. Biomechanics of the hip. In: Callaghan J, Rosenberg AG, Rubas HE, Eds. Philidalphia: Lippincott Williams & Wilkins 1998

Biomechanics of the hip. Greenwald AS. In: Steinberg ME, Ed. The Hip and its Disorders, Philadelphia: WB Saunders 1991

Artrologie și biomecanică, Popescu Mihai, Trandafir Traian, Ed. Scaiul, București 1998

Biomechanics of short hip endoprostheses—the risk of bone failure increases with decreasing implant size. Bishop NE, Burton A, Maheson M, et al. 2010. Clin Biomech (Bristol, Avon)

Periprosthetic DXA after total hip arthroplasty with short vs. ultra-short custom-made femoral stemsCarlina V Albanese, Francesco S Santori, Laura Pavan, Ian D Learmonth, and Roberto Passariello ,, Acta Orthopaedica 2009

http://www.orthobullets.com/approaches/12020/anterior-approach-to-hip-smith-petersen

Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach, S. Hoppenfeld, P. deBoer, R. Buckley,Lippincott Williams & Wilkins, 4th Edition

Acetabular fractures: classification and management. Letournel E: Clin Orthop Relatres

Fractures of the pelvis and acetabulum.Tile M: Baltimore, Williams & Wilkins, 1984

Fractures of the acetabulum classification and surgical approaches: open reduction.Judet R, Judet T, Letournel E: J Bone Joint Surg , 1964

Complex acetabular fractures: a transtrochanteric lateral surgical approach.Senegas J, Liour Z, Yates M: Clin Orthop Related Research, 1980

A new supra-articular subperiosteal approach to the hip joint.Smith-Petersen MN: Am J

Orthop Surg, 1917

174

Approach to and exposure of the hip joint for mold arthroplasty. Smith-Petersen MN: J Bone Joint Surg (Am), 1949

Congenital dislocation of the hip: technique of open reduction. Honorth MB: Ann Surg, 1952

Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Charnley J: New York, Springer-Verlag, 1979

A new lateral approach to the hip joint. Harris WH: J Bone Joint Surg (Am), 1967

Total hip prosthesis, Müller ME:. Clin Orthop, 1970

Arthroplasty of the hip: a new operation. Charnley J: Lancet, 1961

“Minimally invasive surgery in total hip arthroplasty”J. Pfeil • W. E. Siebert (Eds.), Springer Heidelberg Dordrecht London New York

Anterolateral mini-incision hip replacement surgery: a modified Watson-Jones approach. Bertin KC, Rottinger H (2004) Clin Orthop Relat Res

Conventional vs minimally invasive total hip arthroplasty: A prospective study of rehabilitation and complications.Murphy SB, Tannast M (2006) Orthopade

Direct anterior approach. In: Hozack WJ, Krismer M, Nogler M (eds) Minimally invasive total joint arthroplasty. Rachbauer F, Nogler M (2004) Springer,

Total hip replacement through a minimally invasive, anterolateral approach with the patient supine. Roth A, Venbrocks RA (2007) Oper Orthop Traumatol.

Anterolateral mini-incision hip replacement surgery: a modified Watson-Jones approach. Bertin KC, Rottinger H (2004) Clin Orthop Relat Res

Posterior exposure of the hip joint Gibson A (1950). J Bone Joint Surg Br 32

Mini Incision for the Total Hip Arthroplasty- Wright, J. et al., Orthopedic SpecialEdition 2001: Vol. 7, Number 2 of 2

Minimum 10-year Results of a tapered Cementless Hip Replacement- Sakalkale, Durgadas P. et.al. CORR No. 362 May 1999

Solution System and S-ROM Hip Systems Surgeon Perspective- Bourne, Michael H. et.al. DePuy Orthopaedics Inc.

Primary Total Hip Arthroplasty with Use of the Modular S-ROM Prosthesis- Christie, Michael J. et.al. JBJS Vol 81-A No. 12 Dec. 1999

Fixation with a Modular Stem in Revision Total Hip Arthroplasty- Bono, James V. et.al. JBJS Vol 81-A No. 9 Sept 1999

Minimum 10-year Results of Extensively Porous-Coated Stems in Revision Hip Arthroplasty- Paprosky, Wayne G. et.al. CORR No. 369 Dec 1999

5-to-15 year Follow-up Study on Cementless Femoral Components in Revision Surgery-

Krishnamurthy, Anil B. et.al. Journal of Arthroplasty Vol. 12 No. 8 1997 175

Combined Survivorship and Multivariate Analyses of Revisions in 799 Hip Prostheses-Johnsson, R et.al. JBJS Vol. 76-B No. 3 May 1994

Porous-Coated Total Hip Arthroplasty in the Young- Engh, Charles A. et.al. Anderson Orthopaedic Research Institute

Extensively Coated Femoral Components in the Young Patient- Kronick, John L. et.al CORR No. 344

The Case for Porous-Coated Hip Implants- Engh, Charles A. et.al. CORR No. 261

La marche- Traité de Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation : 26-013-A-10 (1996), 1996 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS

A new short uncemented, proximally fixed anatomic femoralimplant with a prominent lateralflare: design rationals and studydesign of an international clinical trial- Tobias Renkawitz*1,Francesco S Santori2, Joachim Grifka1, Carlos Valverde4,Michael M Morlock5 and Ian D Learmonth3, BMC Musculoskeletal Disorders 2008,

Migration and cycling motion of a new short-stemmed hip prosthesis- a miomechanical in vitro study- F.M. Westphal , N. Bishop , M. Honl , E. Hille , K. Pushel, M.M. Morlock , Clinical Biomechanics 21 (2006) ,Elsevier

Short bone-conserving stems in cementless hip arthroplasty- Harpal S. Khanuja, MD, Samik Banerjee, MS(Orth), MRCS(Glasg), Deepak Jain, MS(Orth),Robert Pivec, MD, and Michael A. Mont, MD, J Bone Joint Surg Am. 2014

Minimally invasive surgery in total hip arthroplasty”- J. Pfeil • W. E. Siebert (Eds.), Springer Heidelberg Dordrecht London New York

Short-Stem Hip Arthroplasty -Kálmán Tóth and Gellért Sohár, book edited by Plamen Kinov, ISBN 978-953-51-0995-2, Published: February 20, 2013 under CC BY 3.0 license.

Biomechanics of a Short Stem: In Vitro Primary Stability andStress Shielding of a Conservative Cementless Hip Stem- Ralf Bieger, Anita Ignatius,Heiko Reichel, Lutz Durselen-Journal oforthopaedicresearch-aug 2013, Orthopaedic Research Society. Published by Wiley Periodicals, Inc. J Orthop Res, 2013

A biomechanical study of the Birmingham Mid Head Resection arthroplasty: effect ofstem size on femoral neck fracture- Aghayan, Sam; Shepherd, Duncan; Davis, Edward, Journal ofEngineering in Medicine, 2013

10-year experience with short stem total hip arthroplasty- Gabriela von Lewinski, MD; Thilo Floerkemeier, MD, OrthopedicsMarch Supplement 2015 – Volume 38 • Issue 3: S51-S56

Neck sparing stem design concept-by Timothy McTighe, Dr. H.S. (hc), Chagrin Falls, Ohio

Dec. 2007

176

An alternative conservative approach to fix reconstruction- Craig S. Waller, MD and Timothy McTighe, Dr. H.S. (hc), Joint Implant Surgery & Research Foundation, Ohio USA , Vol 3,No2, Sept 2013,

Measures of Hip Function and Symptoms- Anna Nilsdotterand Ann Bremander, Arthritis Care & ResearchVol. 63, No. S11, November 2011, pp S200 –S207DOI 10.1002/acr.20549, 2011, American College of Rheumatology

Soft-Tissue Balance in Short and StraightStem Total Hip Arthroplasty”- Henning Windhagen, MD; Andra Chincisan; Hon Fai Choi; Fritz Thorey, MD, , Orthopaedics, haelio.com/Orthopaedics

The Adult Hip- McTighe, T., Brazil, D., McPherson, E., Keggi, John. Keppler, L.; Short Stem Design for Total Hip Arthroplasty, Chapter in Third Edition Pending Publication 2014 by Lippincott, Williams & Wilkins.

Long-term implant fixation and stress-shielding in total hip replacement, D.R. Sumner, Journal of BiomechanicsVolume 48, Issue 5, 18 March 2015,

Biomechanics of a Short Stem: In Vitro Primary Stability andStress Shielding of a Conservative Cementless Hip Stem- Ralf Bieger,Anita Ignatius,Heiko Reichel,Lutz Du¨rselen, , aug 2013, JOURNAL OF ORTHOPAEDIC RESEARCH

Changes in strain patterns afterimplantation of a short stemwith metaphyseal anchoragecompared to a standard stem: an experimental studyin synthetic bone- Jens Gronewold,1 Sebastian Berner,Gavin Olender,Christof Hurschler,HenningWindhagen,Gabriela von Lewinski,Thilo Floerkemeier, , Orthopedic Reviews 2014

A prospective randomized radiographic and dual-energy X-rayabsorptiometric study of migration and bone remodelingafter implantation of two modern short-stemmed femoralprostheses- Volker Brinkmann • Florian Radetzki, Karl Stefan Delank, David Wohlrab, Alexander Zeh, , J Orthopaed Traumatol

Total Hip Arthroplasty for Adult Hip Dysplasia- Benedict A. Rogers, MA, MSc, DipSEM, FRCS(Orth), Shawn Garbedian, MD, FRCSC,Raul A. Kuchinad, MD, FRCSC,David Backstein, MD, FRCSC, Oleg Safir, MD, FRCSC, and Allan E. Gross, MD, FRCSC, , 2012, J Bone Joint Surg Am. 2012

Bone Loss and Reduced Bone Quality of the Human Femurafter Total Hip Arthroplasty under Stress-Shielding Effectsby Titanium-Based Implant- Yoshihiro Noyama, Takuya Miura, Takuya Ishimoto,Takahiro Itaya, Mitsuo Niinomi and Takayoshi Nakano, , Materials Transactions, Vol. 53, No. 3 (2012)

The contributing factors of tapered wedge stemalignment during mini-invasive total

hiparthroplasty, Shinya Hayashi, Takaaki Fujishiro, Shingo Hashimoto, Noriyuki Kanzaki, 177

Ryosuke Kuroda and Masahiro Kurosaka, , Hayashi et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2015)

Cementless Femoral Fixation inTotal Hip Arthroplasty, J Bone Joint Surg Am. ,Harpal S. Khanuja, MD, Jeffrey J. Vakil, MD, Maria S. Goddard, MD, and Michael A. Mont, MD, 2011

Orthop Rev (Pavia). 2013 Feb 22; 5(1):e4. Published online 2013 Mar 19, Department of Orthopaedic Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, and the Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Center for Joint Preservation and Replacement, Sinai Hospital of Baltimore, Baltimore, Maryland

Romanian Hip Arthroplasty Register Annual report 2011, General Editor: Prof. Antonescu Dinu, Asociatia “Registrul de Endoprotezare” Bucharest, ISSN 2344 – 4541 ISSN-L 2344 – 4541

Raportul Institutului National de Statistica 2012, citat in Raportul Registrului de Endoprotezare

Types of Study in Medical Research, Dtsch Arztebl IntRöhrig B, du Prel JB, Wachtlin D, Blettner M,. 2009 Apr

Study Designs in Medicine,Süt N, Balkan Med J. 2014 Dec

Types of Study in Medical Research, Dtsch Arztebl Int. ,Röhrig B, du Prel JB, Wachtlin D, Blettner M,2009 Apr

A Dictionary of Epidemiology (5th ed.).Porta, M., ed. (2008). New York: Oxford University Press

Periprosthetic DXA after total hip arthroplasty with short vs. ultra-short custom-made femoral stems.Acta Orthop. Albanese CV, Santori FS, Pavan L, Learmonth ID, Passariello R. 2009

First experiences with the Metha modular short stem prosthesis. South-German Orthopaedic Congress Bichmann P, Horst F. 2006

DEXA evaluation of total hip arthroplasty with neck-preserving technique: 4 year follow-up. J Orthopaed Traumatol.Biggi F, Franchin F, Lovato R, Pipino F. 2004

The effect of retention of the femoral neck and of cement upon the stability of a proximal femoral prosthesis. J Arthroplasty. Braud P, Freeman MAR. 1990

Mid-term results of 155 patients treated with a collum femoris preserving (CFP) short stem prosthesis. International Orthopaedics.Briem D, Schneider M, Bogner N, Botha N, Gebauer M, Gehrke T, Schwantes B. 2011

High failure rates with a large-diameter hybrid metal-on-metal total hip replaeement: clinical, radiological and retrieval analysis. J Bone Joint Surg Br.Bolland BJ, Culliford DJ, Langton DJ,

Millington JP, Arden NK, Latham JM. 2011

178

Radiological Findings and clinical results of 102 thrust-plate femoral hip prostheses. a follow-up of 2 to 8 years. J Arthroplasty. Buergi ML, Stoffel KK, Jacob HAC, Bereiter HH. 2005

Femoral neck retention in hip arthroplasty. A cadaver study of mechanical effects. Acta Orthop Scand.Carlson L, Albrektsson, Freeman MAR. 1988

Assessment of femoral neck fracture risk for a novel proximal epiphyseal hip prosthesis. Clin Biomech (Bristol, Avon)Cristofolini L, Juszczyk M, Taddei F, Field RE, Rushton N, Viceconti M. 2011

Radiological and survival comparison of four methods of fixation of a proximal femoral stem. J Bone Joint Surg [Br]Donnelly WJ, Kobayashi A, Freeman MA, Chin TW, Yeo H, West M, Scott G. 1997

Primary uncemented total hip arthroplasty in patients <40 years old: 10–14-year results using first-generation proximally porous-coated implants. J Arthroplasty.Duffy GP, Berry DJ, Rowland C, Cabanela ME. 2001

Perspectives on metaphyseal conservative stems. J Orthopaed Traumatol.Falez F, Casella F, Panegrossi G, Favetti F, Barresi C. 2008

Short- and medium-term results of the thrust plate prosthesis in patients with polyarthritis. Arch Orthop Trauma Surg. Fink B, Siegmuller C, Schneider T, Conrad S, Schmielau G, Ruther W. 2000

Midterm results of “thrust plate” prosthesis. J Arthroplasty. Fink B, Wessel S, Deuretzbacher G, Protzen M, Ruther W. 2007

Why Resect the Neck? J Bone Joint Surg Br. Freeman MAR. 1986

Early migration and late aseptic failure of proximal femoral prosthesis. J Bone Joint Surg [Br]Freeman MAR, Plante-Bordeneuve P. 1994

Medium term results of the collum femoris preserving hydroxyapatite coated total hip replacement. Hip Int. Gill IR, Gill K, Jayasekera N, Miller J. 2008

Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening.Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC. Clin Orthop. 1979

Long-term results with the uncemented thrust plate prosthesis (TPP) Acta Orthop Belg.Huggler AH, Jacob HA, Bereiter H, Haferkorn M, Ryf C, Schenk R. 1993

The medium-term results of a cemented Freeman femoral neck-retaining prosthesis. J Bone Joint Surg [Br] Journeaux SF, Morgan DAF, Donnelly WJ. 2000

Hip arthroplasty with the thrust plate prosthesis in patients of 65 years of age or older: 67 patients followed 2–7 years. Arch Orthop Trauma Surg. Karatosun V, Unver B, Gunal I. 2008

179

A biomechanical comparison of the thrust plate prosthesis and a stemmed prosthesis. Hip Int.Karatosun V, Unver B, Gultekin A, Gunal I. 2011

Early failure of metal-on-metal bearings in hip resurfacing and large-diameter total hip replacement: a consequence of excess wear. J Bone Joint Surg.Langton DJ, Jameson SS, Joyce TJ, Hallab NJ, Natu S, Nargol AV. 2010

Bone remodelling around the Metha short stem in total hip arthroplasty: a prospective dual-energy X-ray absorptiometry study. Int Orthop.Lerch M, Harr-Tan A, Windhagen H, Behrens BA, Wefstaedt P, Stukenborg-Colsman CM. 2012

The Freeman femoral component with hydroxyapatite coating and retention of the neck: an update with a minimum follow-up of 17 years. J Bone Joint Surg Br.Mannan K, Freeman MA, Scott G. 2010

Biomechanical robustness of a new proximal epiphyseal hip replacement to patient variability and surgical uncertainties: a FE study. Med Eng Phys ,Martelli S, Taddei F, Schileo E, Cristofolini L, Rushton N, Viceconti M.. 2012

Is mid-head resection a durable conservative option in the presence of poor femoral bone quality and distorted anatomy? Clin Orthop Relat ResMcMinn DJ, Pradhan C, Ziaee H, Daniel J.. 2011

Medium term follow up of the biodynamic neck sparing prosthesis. Hip IntMolfetta L, Capozzi M, Caldo D.. 2011

Prospective study of a cementless total hip arthroplasty with a collum femoris preserving stem and a trabeculae orientated pressfit cup: minimum 6-year follow-up. Arch Orthop Trauma SurgNowak M, Nowak TE, Schmidt R, Forst R, Kress AM, Mueller LA.. 2011

Torsional stability of the femoral component of hip arthroplasty. Response to an anteriorly applied load. J Bone Joint Surg Br .Nunn D, Freeman MAR, Tanner KE, Bonfield W.. 1989

A biomechanical investigation of implant alignment and femoral neck notching with the Birmingham mid-Head Resection. J ArthroplastyOlsen M, Lewis PM, Waddell JP, Schemitsch EH.. 2010

A biomechanical comparison of epiphyseal versus metaphyseal fixed bone-conserving hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Am. Olsen M, Sellan M, Zdero R, Waddell JP, Schemitsch EH. 2011

CFP prosthetic stem in mini-invasive total hip arthroplasty. J Orthopaed Traumatol.Pipino F. 2004

Biodynamic total hip prosthesis. Pipino F, Calderale PM. Ital J Orthop Traumatol.1987

Femoral neck preservation in total hip replacement. Ital J Orthop Traumatol. Pipino F,

Molfetta L. 1993

180

Tissue-sparing surgery: 25 years’ experience with femoral neck preserving hip arthroplasty. J Orthopaed TraumatolPipino F, Keller A.. 2006

Preservation of the femoral neck in hip arthroplasty: results of a 13- to 17-year follow-up. J Orthopaed TraumatolPipino F, Molfetta L, Grandizio M..2000

The Birmingham mid-head resection arthroplasty—a minimum two year clinical and radiological follow-up: an independent single surgeon series. Hip Int.Rahman L, Muirhead-Allwood SK. 2011

Long term results of the Corin C-Fit uncemented total hip arthroplasty in young patients. Arch Orthop Trauma SurgRaj D, Jaiswal PK, Sharma BL, Fergusson CM..2008

Migration pattern of a short femoral neck preserving stem. Clin Orthop Relat Res. Rohrl SM, Li MG, Pedersen E, Ullmark G, Nivbrant B. 2006

A femoral component with proximal HA coating. An analysis of survival and fixation at up to ten years. J Bone Joint Surg [Br]Skinner JA, Kroon PO, Todo S, Scott G. 2003

Clinical and functional outcome of the Thrust Plate Prosthesis: short- and medium-term results.Clinical Biomechanics.Steens W, Rosenbaum D, Goetze C, Gosheger G, Daele R, Steinbeck J. 2003

Examination of rotational fixation of the femoral component in total hip arthroplasty. A mechanical study of micromovement and acoustic emission. Clin Orthop Relat ResSugiyama H, Whiteside LA, Kaiser AD.. 1989

Initial experience with short Metha stem implantation. Ortop Traumatol RehabilSynder M, Drobniewski M, Pruszczynski B, Sibinski M.. 2009

Rotational stability of noncemented total hip femoral components. Am J Orthop (Belle Mead NJ) Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. 1996

Effect of neck resection on torsional stability of cementless total hip replacement Whiteside LA, White SE, McCarthy DS.. Am J Orthop (Belle Mead NJ)1995

Clinical and radiological results of 179 thrust plate hip prostheses: 5-14 years follow-up study Yasunaga Y, Yamasaki T, Matsuo T, Yoshida T, Oshima S, Hori J, Yamasaki K, Ochi M.. Arch Orthop Trauma Surg 2011

Neck sparing stem design concept by Timothy McTighe, Dr. H.S. , Chagrin Falls, Ohio Dec

2007

181

LUCRĂRI PUBLICATE și BREVETE DE INVENȚIE

1. Article: Technical considerations and functional results in primary uncemented hip arthroplasty using short femoral stems through mini-invasive techniques- Marius Moga, M E Pogarasteanu, Journal of medicine and life 09/2014; 7(3):403-7. Source: PubMed

Article: Theoretical and practical aspects in total uncemented hip arthroplasty by using short femoral stem prosthesis- Marius Moga · M E Pogarasteanu · A Barbilian, Journal of medicine and life 06/2015; 8(1):68-72. Source: PubMed

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

Brevet de invenție (OSIM): ENDOPROTEZĂ SCURTĂ CERVICALĂ

FEMURALĂ, Cerere de brevet de invenție , OFICIUL DE STAT PENTRU INVENȚII ȘI MĂRCI – OSIM, Romania, Cerere nr. A 00155, 29 iulie 2015 , Autori: Marius MOGA, Augustin SEMENESCU, Mihnea Cosmin COSTOIU, Ileana Mariana MATEȘ, Cezar – Ionuț CĂLIN, Catalin Gheorghe AMZA.

invenția a fost premiată cu medalia de aur la Salonul Internațional de Inventică INNOVA

– Bruxelles-nov. 2015 și a obținut Premiul Special la categoria Medicină și Sănătate în cadrul aceluiași salon,

3 premii speciale acordate de Institute de Cercetare din Franța, Polonia și Rusia, în cadrul aceluiași salon INNOVA-2015, Bruxelles,

recunoașterea națională a fost la Gala Global Manager, București 2015, unde invenția a primit premiul și trofeul galei la categoria medicină – decembrie 2015,

medalie de aur obținută la Slonul Internațional de Inventică Pro-Invent –Cluj, martie

2016,

3 premii speciale la același salon de inventică, Cluj, martie 2016

invenția a trecut de faza de preaprobare pentru brevetare în Statele Unite ale Americii.

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205