La adulții tineri, fracturile se produc in urma traumatismelor violente din accidentele de circulație sau a căderii de la înalțime. [310481]

INTRODUCERE

Scopul acestei lucrări este acela de a [anonimizat].

Pentru un rezultat de succes într-o [anonimizat] o [anonimizat] a anatomiei si biomecanicei articulației șoldului, a [anonimizat].

[anonimizat]. [anonimizat] 70 [anonimizat] a [anonimizat]. Explicația se dovedește a [anonimizat]. Osteoporoza în extremitatea proximală a femurului începe la vârsta de 45–60 ani, cu resorbția trabeculelor osoase la nivelul colului în regiunea triunghiului Ward. Aceasta explică incidența sporită a fracturilor de col femural la persoanele care se încadrează în limitele indicate de vârstă. [anonimizat] (trohanterian), [anonimizat], la 70 [anonimizat]. Frecvența fracturilor de trohanter este de 4 ori mai înaltă decât a celor de col.

[anonimizat]. Mai rar poate fi sesizată smulgerea de către mușchii pelviotrohanterieni a [anonimizat]-se astfel și acțiunea unui mecanism indirect.

[anonimizat] a căderii de la înalțime.

Capitolul I – [anonimizat] a [anonimizat] a extremității proximale a femurului.

I.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a extremitații proximale a femurului

I.1.1. Anatomia extremității proximale a femurului

Femurul (Fig. 1) [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] a trunchiului.

Epifiza superioară a [anonimizat]-trohanterul mare și trohanterul mic.

Capul femural este articular și reprezintă două treimi dintr-o sferă, prezintă foseta capului pentru inserția ligamentului capului femural.

[anonimizat].

[anonimizat] 130 -135 grade și la femei de 120-125 grade, [anonimizat]-de 15-20 grade.

[anonimizat] o caracteristică a [anonimizat] a [anonimizat]-se astfel brațul de pârghie și forța de acțiune asupra coapsei.

Trohanterul mare este situat pe partea laterală a femurului și face legătura între corpul și colul femural, pe care îl depășește în sus și înapoi. Pe fața lui medială, la limita laterală a colului, se află o mica depresiune – fosa trohanterică sau fosa digitală, aici se inseră tendonul mușchiului obturator extern, iar în partea antero-superioară a acestei fose se inseră tendonul comun al mușchilor obturator intern și al celor doi mușchi gemeni, superior și inferior. Fața laterală prelungește fata laterală a corpului femural și prezintă o creastă transversală ușor oblică-creasta vastului lateral-pe care se inseră mușchiul vast lateral și mușchiul fesier mijlociu. Pe marginea superioară se inseră mușchiul piriform, pe marginea anterioară mușchiul fesier mic și pe cea posterioară mușchiul pătrat femural.

Pe trohanterul mare converg trei linii rugoase si proeminente pe partea superioară a feței anterioare ( marginea anterioară):

a) creasta ce se află între inserțiile mușchilor fesieri mijlociu și mic, ce desparte fața anterioară de fața externă.

b) ramul anterior al crestei mușchiului vast lateral.

c) linia intertrohanterică.

Trohanterul mic este situat medial între col și corpul femural, inferior si postero-medial de marginea inferioară a colului femural. Aici se inseră mușchiului ilio-psoas. Se continuă superior și anterior printr-o creastă mică cu marginea inferioară a colului. Inferior se prelungește printr-o creastă rugoasă pană la linia spirală.

Trohanterul mare și trohanterul mic se unesc prin:

– printr-o linie intertrohanterică, anterior, care se continuă ocolind pe sub trohanterul mic, cu linia de bifurcație medială a liniei aspre de pe fața posterioară a corpului femural.

– printr-o creastă intertrohanterică, posterio, unde se inseră mușchiul pătrat femural.

Posterior, neajungând până la creasta intertrohanterică, capsula articulară coxo-femurală se inseră pe partea posterioară a colului femural.

Locul unde se unește extremitatea proximală cu diafiza se numeste col chirurgical.

Fig.1 – Femurul

I.1.2. Biomecanica femurului

În timpul unei activitati obișnuite, femurul este solicitat mecanic și prin urmare este comprimat între cavitatea cotiloidă a osului coxal și platourile tibiale, suferind o acțiune de compresie de-a lungul unei axe mecanice, verticale, care unește centrul capului femural cu centrul articulației genunchiului.

Această axă mecanică formează cu axa diafizei femurale un unghi de 6-9°,cu vârful la nivelul articulației genunchiului și deschiderea superior.În timpul mersului,în faza de sprijin unipodal linia verticală ce coboară din centrul de greutate al corpului este excentrică fată de diafiza femurală.Rolul de menținere a bazinului în poziție relativ orizontală este datorat forței musculare a mușchilor abductor inserați pe marele trohanter.Datorită celor două caracteristici-forma femurului și poziția axei mecanice-la care se adaugă cele două unghiuri ale colului femural-cervico-diafizar- de înclinație și de anteversie-femurul este supus permanent unor solicitări complexe de încovoiere și compresie,cu accentuări periodice.În cazul unor suprasolicitări intempestive,prin accidente traumatice,încărcarea excentrică a femurului este maximă.În zona de solicitare prin compresiune,deformările specifice femurului sunt maxime la nivelul micului trohanter sau uneori inferior acestuia,descresc apoi progresiv până la aproximativ 20 centrimetri sub micul trohanter pentru a crește apoi din nou.

După Pauwels solicitarea prin compresie,suferită de femur sub acțiunea greutății corpului, în faza de sprijin unipodal,este limitată cu aproximativ 50% de către tensiunea tractului muscular ilio-tibial.Acest tract se pune în tensiune,în mod reflex,imediat ce femurul membrului inferior de sprijin este încărcat cu greutatea corpului,astfel încât contracția acestuia elimină aproape complet efectul de încovoiere a femurului.

I.1.3. Structura arhitecturală a extremității proximale a femurului

Teoriilor lui Pauwels spun ca structurile osoase s-au adaptat la "constrângerile" pe care acestea le suportă, asta văzându-se în morfologia externă a epifizei proximale a femurului precum și în organizarea din punct de vedere structural a traveelor osoase spongioase. Solicitările mecanice determină structura osoasă.

Prin locomoție și statică se determină la nivelul oaselor o stare de tensiune si eforturi unitare, din cauza greutații corpului si jocului forțelor musculare, transformând osul intr-o mecano-structură de tipul "construcțiilor minime absolute". Remanierea osului este stimulată in mod continuu de rezultanta dintre forțele musculare și greutatea corpului. Osul este structurat astfel încât cu o cantitate mică de material se realizează din "osul-organ" construcția cea mai economică si cea mai adaptată ca elasticitate și rezistență. Osul este supus la unele forțe mecanice de tipul tracțiune, tensiune, compresiune, încovoiere, si forfecare, el rezistând și la mișcări de tip "consolă" sau la unele mișcări combinate.

La toate cele patru ordine de structură osoasă efectele structurale ale forțelor mecanice sunt prezente. La structurile de ordinul I, dispoziția materialului osos este în concordanță cu legile rezistenței materialelor. Diafiza oaselor lungi are materialul dispus la periferie, sub formă de "compactă osoasă-tubulară", rezistentă la compresiune și chiar îndoire fiind mai mare la un tub decât la un cilindru plin. Dispoziția materialului osos la nivelul epifizelor oaselor lungi și la nivelul oaselor scurte este sub formă de trabecule osoase, care urmează un traiect similar traiectelor rezultate din calculele matematice efectuate conform legilor mecanicii. La nivelul extremității superioare a femurului, dispoziția trabeculelor osoase corespunde cu direcția forțelor de tracțiune și de presiune, iar cavitatea cotiloidă a osului coxal este asemănătoare unei macarale, ce urmează a fi încărcată. Structura arhitecturală a extremității proximale a femurului se prezintă astfel (Fig. 2):

Fig. 2 – Structura arhitecturală a extremității proximale a femurului

– Capul femural este acoperit de un strat subțire de os subcondral, care se prelungește pe colul femural, îngroșându-se progresiv, printr-un manșon de os cortical foarte dens. Acest manșon, în partea inferioară a colului este mai gros, formând pintenul lui Merckel și care prin corticala internă a diafizei femurale se prelungește inferior.

– Pe marginea superioară a colului femural se află lama supra-cervicală,mai puțin groasă și care se prelungește până la foseta trohanteriană. În apropierea masivului trohanterian ea se subțiază, iar la nivelul crestei subtrohanterice corticala externă se îngroașă progresiv.

– Traveele spogioasei extremității proximale a femurului se orientează dupa forțele superpozabile ale liniilor izostatice privind un model fotoelastic supus unei încărcături oarecare. Unele dintre traveele spongioase lucrează în tensiune, iar altele în compresie. Încrucișarea acestor travee spongioase dau naștere unor zone cu o foarte mică rezistență- "triunghiul lui Ward" (Fig. 3).

Fig. 3 – Triunghiul lui Ward

Grupul principal de compresie sau evantaiul de susținere constituie pilierul extern al arcului cefalic. El pornește de la nivelul pintenului lui Merckel si dezvoltă superior și in afară către cadranul supero-extern al capului femural.

Grupul principal de tensiune constituie pilierul intern al arcului cefalic și încrucișează pilierul extern în centrul capului, fiind ieșit din jumătatea inferioară a capului femural. Pe marginea superioară a colului,la nivelul lamei supra-cervicale el face legătura, apoi continuându-se în afară pentru a forma pilierul extern al arcului trohanterian.

Grupul secundar de presiune formeaza arcul grupului principal de tensiune, înainte de a se întinde pe corticala externă a trohanterului mare.

Un grup de travee întinse înspre corticala externă a diafizei și zona de inserție a mușchilor fesieri,reprezintă o dovadă a tracțiunii acestor mușchi.

Studiile de fotoelasticitate au arătat că deformările sub tensiune sunt o dată și jumătate mai puțin pronunțate decât deformările prin compresie. Planul neutru este mai apropiat de pintenul lui Merckel decât de marginea superioară a colului femural.

I.2. Noțiuni de anatomie și biomecanică a șoldului

I.2.1. Anatomia articulației coxo-femurale

Articulația coxo-femurală (Fig. 5,6) este o articulație de tip sferoidal (enantroză), cu trei axe de mișcare , ce se realizază între capul femural și acetabul, făcând practic legatura morfo-funcțională dintre bazin și coapsă.

Este cea mai puternică și mai complexă articulație a corpului uman,asigurând atât maxim de stabilitate cât și de mobilitate, fiind o articulație cu conducere ligamentară.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul femural și acetabul.

Capul femural este acoperit pe toată suprafața sa, cu excepția fosetei-locul de inserție al ligamentului capului femural, de cartilaj hialin mai gros în jumătatea superioară și mai mult în centru decât la periferie. Fața lunata a acetabulului, articulară, este acoperită cu cartilaj hialin mai gros la periferie decât în centru, fundul cavității acetabulare-fosa acetabulară-fiind nearticular și acoperit de periost, un panicul adipos și ligamentul capului femural.

Deoarece cavitatea cotiloidă nu poate să cuprindă singură capul femural,este mărită circumferențial de un burelet fibro-cartilaginos,triunghiular pe secțiune,având baza aderentă la sprânceana cotiloidă,numit labrum acetabular. Acesta are rolul de a-i mări adâncimea până la 2/3 de sferă și de a participa la menținerea capului în acetabul,prin faptul că marginea liberă are o deschidere mai mare decât ecuatorul capului femural. El acoperă adâncitura ilio-pubiană și ilio-ischiatică,dar trece ca o punte peste cea ischio-pubiană,transformând-o într-un orificiu prin care trec vasele ligamentului capului femural,constituind ligamentul transvers al acetabulului.

Fig. 5 – Articulația coxo-femurală- fata anterioară

Fig. 6 – Articulația coxo-femurală – față posterioară

Mijloacele de unire ale articulației coxo-femurale sunt reprezentate de o capsulă fibroasă întărită de ligament,labrum acetebular,mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.

Capsula articulară are forma unui trunchi de con cu baza mare inserată medial pe circumferința sprâncenei cotiloidiene și pe fața externă a labrului acetabular,lăsând liber orificiul subjacent.Baza mică,situată lateral,se inseră anterior la limita laterală a colului,pe linia intertrohanteriană,posterior la unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale colului, adică la aproximativ 1,5 cm.medial de creasta intertrohanteriană;superior și inferior,inserția capsulei urmează traiectul unor linii care unesc inserțiile anterioară și posterioară. Astfel,inserția capsulară se face la distanță mare de suprafața articulară a femurului,lăsând extracapsular trohanterul mare și mic,iar fracturile transversale din 1/3 laterală a colului femural ramân intracapsulare anterior și extracapsulare posterior.

Capsula articulației șoldului este foarte rezistentă,fiind alcătuită din fibre longitudinal superficial reprezentate mai bine antero-superior,și altele circulare profunde,mai bine evidențiate în partea medială a ei.O parte din fibrele sale profunde,se reflectă pe col și pe alocuri urcă păna la nivelul suprafeței articulare a capului.Ridicând sinoviala,ele formează plici,denumite frenule capsulare,cea mai importantă fiind cea inferioară-pectineofoveală Amantini.În partea superioară este mai groasă și mai subțire în partea antero-inferioară.

În rectitudine,cea mai mare parte a capsulei este în tensiune,poziția de relaxare sau antalgică fiind de semiflexie și ușoară rotație laterală și abducție.

Ligamentele articulare care întăresc capsula articulară a șoldului sunt următoarele:

Ligamentul ilio-femural Bertin-Bigelow,în formă de evantai pe fața anterioară a articulației,cu vârful sub spina iliacă antero-inferioară,iar baza pe linia intertrohanterică. Prezintă două fascicule-unul oblic,lateral care se termină pe marginea anterioară a marelui trohanter sub inserția mușchiului fesier mic=ligamentul ilio-pretrohanterian,cu rol de limitare a extensiei,rotației externe și adducției;altul aproape vertical,medial,care se termină anterior pe micul trohanter,cu rol de limitare a extensiei pe bazin.Acest ligament cu rol important în menținerea poziției ortostatice-“ligament al poziției în picioare”-rezistă la forțe de tracțiune de 3,5-6,0 KN.

Ligamentul pubo-femural,situat antero-inferior,de la eminența iliopectinee,creasta pectineală,ramura superioară a pubisului la micul trohanter,limitează abducția și rotația externă.Împreună cu fasciulele ligamentului ilio-femural formează un “N”care a fost denumit și ligamentul Welker.

Ligamentul ischio-femural,aflat pe fața anterioară a articulației,este format din fasciculul ischio-supracervical și fasciculul ischio-capsular și limitează rotația internă și adducția.

Zona orbiculară sau ligamentul inelar Weber,are fibre cu origine osoasă și fibre proprii semicirculare cu rol de întărire a primelor;ea solidarizează totodată cele trei ligamente descrise anterior și contribuie la menținerea capului de acetabul,fiind situată în zona capsulară care corespunde părții celei mai subțiri a colului femural.

Ligamentul capului femural este intraarticular și pleacă din fosa acetabulară,inserându-se în partea antero-superioară a fosei capului femural.Se prinde pe coxal prin trei fascicule.Este foarte rezistent,suportând greutăți de 450 N la adulți.Acest ligament are rol de “suspensor și hrănitor”al capului femural,conținând vase sanguine pentru irigația capului femural.În biomecanica șoldului are un rol cu totul secundar.

Sinoviala tapetează fața profundă a capsulei,reflectându-se apoi pe colul femural și labrul acetabular,învelind și ligamentul capului femural.La nivelul unde se reflectă,ea poate fi ridicată fie de vase,fie de fasciculele recurente capsulare,formând plici-frenula capsulae-,între care se găsesc mici depresiuni.Are un fund de sac situat inferior de ligamentul ischio-femural,iar uneori poate comunica cu bursa de sub mușchiul ilio-psoas.

Țesuturile moi periarticulare, respectiv mușchii din vecinatate,participă direct sau secundar la centrarea capului femural în articulație,sau la mobilizarea lui.

Presiunea atmosferică joacă un rol deosebit în menținerea în contact a suprafețelor aticulare,deoarece la suprafața ei medie de 16 cm se exercită o presiune de165,37 N,iar greutatea unui membru inferior este în medie de 9-10 kg,încât prin secționarea tuturor părților moi,capul poate fi menținut în cavitate numai de presiunea atmosferică.

I.2.2 .Vascularizația șoldului și a extremității proximale a femurului

a) Vascularizația arterială(Fig.7)

La vascularizația centurii pelvine și a coapsei participă artera iliacă internă, în mod secundar,prin patru ramuri parietale:

-artera fesieră superioară care vascularizează mușchii fesieri mic și mijlociu;

-artera fesieră inferioară vascularizează mușchiul fesier mare și dă un ram ce însoțește nervul ischiatic;

-artera obturatorie care dă un ram vascular ce pătrunde prin ligamentul capului femural asigurând vascularizația acestuia,după care se divide în mai multe ramuri vasculare pentru a iriga muschii adductori ai coapsei;

-artera sacrată laterală care vascularizează mușchii interni și unii mușchi externi ai bazinului;

Sursa primară, esențială de vascularizație arterială a membrului inferior o reprezintă artera iliacă externă prin artera femurală,care o continuă. Sub ligamentul inghinal artera femurală, dă cel mai gros ram al său, artera femurală profundă, care are traiect posterior și lateral,coborând între mușchii adductor lung și adductor mare.Imediat sub locul său de emergență, artera femurală profundă dă două ramuri vasculare care vascularizează membrul inferior-artera circumflexă femurală anterioară(laterală)si artera circumflexă femurală posterioară(medială).

Vascularizația extremității proximale a femurului este asigurată în principal de cele două artere circumflexe femurale.

Artera circumflexă femurală medială (posterioară) are originea în apropierea celei a arterei femurale profunde ca ramură a acesteia, sau uneori din artera femurală, anterior de marginea internă a tendonului mușchiului ilio-psoas.Urmează un traiect sinuos spre posterior care sa îi permită adaptarea la mișcările șoldului.Părăsește astfel trigonul Scarpa,între psoas(lateral) și pectineu(medial).Înconjură marginea medială a mușchiului ilio-psoas și ajunge satelită marginii inferioare a mușchiului obturator extern,împreună cu care se îndreaptă posterior și lateral.Acesta nu este în raport direct cu capsula articulară.În prima parte a parcursului său se anastomozează cu ramuri din artera obturatorie.

Fig. 7 – Vascularizația arterială a articulației coxo-femurale

La nivelul feței posterioare a colului femural ,părăsește marginea inferioară a obturatorului extern,pentru a se plasa pe fața posterioară a tendonului său care se îndreaptă supero-extern,fiind acoperit în întregime de mușchiul pătrat femural,la nivelul marginii superioare a acestuia dând o colaterală cu destinație trohanteriană.

La nivelul feței posterioare a colului artera primește anastomoze provenind de la vasele ischiadice cu direcție orizontală,în"vergele de scară",ce capitonează fața posterioară a mușchilor obturator intern si gemeni.În continuare trece pe sub rebordul format de creasta intertrohanteriană posterioară,având un traiect ascendent și fiind înconjurată de țesut adipos.

Artera ajunge tangentă la marginea superioară a colului femural, trecând pe sub tendoanele mușchilor obturator intern și al piramidalului.Prin anastomoza cu ramurile terminale ale arterei circumflexe femurale laterale formează cercul arterial extracapsular.Acesta dă ramuri pentru mușchii adductor lung si pectineu,gracilis și obturator extern,ramura acetabulară care ajunge la nivelul ligamentului capului femural.

La nivelul porțiunii postero-inferioare a colului femural,acesta dă colaterale care formează pediculul postero-inferior,aflat în repliul pectineo-foveal Amantini sau retinaculele lui Weitbrecht;la nivelul marginii superioare a colului dă ramuri care formează pediculul postero-superior.

Artera circumflexă femurală laterală (anterioară) se desprinde de pe fața laterală a arterei femurale profunde,trece printre ramurile nervului femural,pe sub mușchiul croitor,înconjurând antero-posterior colul femural și trecând posterior de mușchiul drept femural pătrunde între mușchiul vast lateral și femur.

Din ea se desprind trei ramuri:

-ramura ascendentă, care merge de-a lungul liniei intertrohanterice pentru a se anastomoza cu ramuri din artera circumflexă femurală medială și artera fesieră inferioară,participând la formarea cercului arterial extracapsular al colului femural;

-ramura descendentă aflată între mușchii vast intermediar și vast lateral,se anastomozează cu ramuri din artera poplitee sau cu artera supero-laterală a genunchiului;

-ramura transversală trece peste mușchiul vast intermediar,înconjură femurul pe sub marele trohanter,și ajunge posterior,unde se anastomozează cu artera circumflexă femurală medială și artera fesieră inferioară;

De la nivelul marginii mediale a arcului arterial extracapsular al colului femural se desprind numeroase ramuri arteriale care se grupează în trei pedicului principali:postero-superior,postero-inferior și anterior.Arterele cu destinație cervico-cefalică,desprinse din arcul arterial extracapsular având o direcție medială si ascendentă,au fost denumite de Crock și Chung ramuri cervicale ascendente.Ele perforează capsula la baza colului femural urmând un traiect subsinovial,motiv pentru care au fost denumite artere capsulare.Strânsa lor relație cu fibrele reticulare, împreuna cu care determină apariția repliurilor sinoviale,au impus denumirea de artere reticulare,fapt bine precizat de Tucker.Prin ramurile lor ele realizează rețeaua arterială intracapsulară a lui Crock si Chung, iar după locul de pătrundere în os au fost împărțite de Trueta și Harrison, în ramuri metafizare si ramuri epifizare.

Pediculul postero-superior,cel mai important și cel mai constant este format din 2-6 artere retinaculare care parcurg subsinovial porțiunea postero-superioară și superioară a colului femural pentru a deveni intraosoase.Devenite artere epifizare laterale au o formă spiralată și o teacă subțire fibroasă pentru o scurtă distantă.Au traiect descendent,medial și ușor anterior , între fovea capitis și marginea inferioară articulară,urmărind la mică distanță cicatricea epifizară.La acest nivel vasele epifizare dau ramuri cu o dispoziție caracteristică,realizând un sistem multiarcuat tridimensional asemănător ramificațiilor mezenterice de arcade suprapuse-"pattern epifizar".Aceste ramuri arteriale epifizare laterale vascularizează 3/4 superioare și laterale ale capului femural.În traiectul lor subsinovial,arterele reticulare postero-superioare dau fiecare 1-2 colaterale,ce constituie grupul arterelor metafizare superioare descrise de Trueta și Harrison.În traiectul lor intraosos arterele metafizare coboară vertical și după ce parcurg aproximativ un sfert(trueta)-jumătate (Judet)din grosimea colului se îndreaptă supero-medial spre locul plăcii epifizare.Unele ramuri ajung până la corticala inferioară a colului,altele pleacă în unghi drept în jos și medial ,pentru a se anastomoza cu vasele pediculului inferior.Ramurile colaterale ale arterelor metafizare realizează un sistem de ramificații de vase de calibre descrescătoare care au direcție dreaptă sau angulară spre epifiză-"pattern metafizar".

Pediculul postero-inferior format din 2-4 artere retinaculare mai subțiri ca precedentele și mai puțin constante.După ce perforează capsula,ele se află în grosimea repliului pectineo-foveal Amantini,fiind situate la distanță de os și deci foarte mobile până la locul de penetrare a capului femural,aproape de rebordul său cartilaginos.Aceste artere costituie grupul arterelor metafizare inferioare ale lui Trueeta și dau naștere la două grupuri de ramuri cu pattern metafizar de ramificație -constituind pediculul inferior și intern al lui Judet.Aceste ramuri participă la vascularizația capului și colului femural.La nivelul frenulei capsulare apar 2-3 vase care penetrează corticala inferioară a colului în pintenul Merckel(pediculul inferior și extern al lui Judet),pe care îl vascularizează și se anastomozează în spongioasă cu ramurile terminale ale pediculului superior.

Grupul anterior este format din artere inconstant prezente și de dimensiuni mici.

Trebuie menționat faptul că arterele metafizare înainte de a intra în os,realizează prin intermediul anastomozelor subsinoviale de interconectare,ceea ce Hunter (1743) a numit "circulus articuli vasculosus",iar Chung "inelul arterial intraarticular subsinovial".

La vascularizația capului femural,pe lânga cele doua artere femurale circumflexe,contribuie parțial și artera ligamentului rotund al capului femural,provenită din artera obturatorie sau din artera circumflexă femurală medială.Ea vascularizează regiunea peri-foveolară și se anastomozează cu ramurile terminale ale arterei circumflexe femurale posterioare.Rolul său de supleere a circulației vasculare a capului este discutabil,dar nu poate fi neglijat deoarece atunci cand se practică ablația capului femural pentru înlocuirea lui protetică,secționarea ligamentului rotund necesită adeseori o hemostază chirurgicală imediată.

b) Circulația venoasă

Drenajul venos de la nivelul extremității proximale a femurului este asigurat prin:

-Calea interfesieră venoasă profundă care pleacă de la nivelul trohanterului mare,din foseta digitală prin una sau două vene rectilinii, situate intre fesierul mic și mijlociu,ce se vor anastomoza cu alte vene fesiere.Se varsă în vena iliacă internă.

-Calea venoasă posterioară este reprezentată de vena liniei aspre-a etajului inferior- și de venele etajului superior, drenează în vena ischiatică.Vena posterioară a colului femural se anastomozează cu vena liniei aspre,cu venele fesiere și cu venele circumflexe.

-Calea venoasă circumflexă,reprezentată de o rețea de anastomoze venoase,la nivelul masivului trohanterian.Drenează in vena femurală.

-Calea venoasă lamino-capsulară formată prin unirea venelor născute la nivelul zonei de inserție femurală a capsului articulare. Drenează fie în pediculul venos circumflex, fie în vena obturatorie.

I.2.3. Inervația articulației și a musculaturii șoldului

a) Inervația articulației coxo-femurală

Capsula articulatiei coxo-femurale are o inervație senzitivă asigurată de trei nervi:

Nervul obturator,prin ramura sa profundă se distribuie feței antero-internă a capsulei articulare.În 10-30% din cazuri există și un nerv obturator accesor.

Nervul femural,care dă ramuri articulare pe fața antero-superioară a capsulei.

Nervul ischiatic, prin trunchiurile nervoase ale mușchilor pătrat femural și gemen inferior,inervează fața posterioară a capsulei articulare.

După Kiaer,în structura spongiosă a capului femural,ar exista și o inervație senzitivă simpatică,precum și fibre peri-vasculare,care merg spre primii doi ganglioni simpatici lombari.

b) Inervația musculaturii șoldului

Inervația musculaturii șoldului este in principal motorie,având implicații importante în biomecanica șoldului.

Nervul femural asigură inervația următorilor mușchi: drept anterior,croitor,pectineu.

Nervii fesieri asigură inervația mușchilor fesieri și tensorul fasciei lata.

Nervii obturatori asigură inervația mușchilor obturatori și adductori.

Nervul piramidal inervează mușchiul piramidal.

Ramuri din plexul sacrat asigură inervația mușchilor:gemen superior și inferior,pătrat femural.Ramuri nervoase din plexul lombar și din nervul femural asigură inervația mușchiului ilio-psoas.

Pe măsura înaintării în vârstă, în cadrul procesului de senescentă,apar modificari neuro-vasculare cu afectarea acestor nervi motori,având drept rezultate modificarea reflexelor osteotendinoase și musculare,cu repercursiuni asupra șoldului și a echilibrului persoanei vârstnice.Patologia traumatică a șoldului ,este influențată de bolile neurologice,accidentele cerebrale vasculare,stările de vertij,intâlnite deseori la persoanele vârstnice.

I.2.4. Biomecanica articulației coxo-femurale

I.2.4.1.Ortostatismul și biomecanica bazinului

Structura mecanică a corpului uman, este consecința factorilor fizici care au acționat asupra omului și care au influențat formarea și dezvoltarea acestuia.

Dimensiunile și caracteristicile sistemului osteo-articular,de a susține întreaga masă a organelor și țesuturilor,este adaptată stațiunii bipede, un rol important având intensitatea câmpului gravitațional.

Centrul de greutate al corpului,în poziția de ortostatism,cade în planul de simetrie al capului,pe o linie verticală ce trece la trei centimetri în fața articulației gleznelor.În poziția de stațiune verticală,condiția de echilibru stabil,este asigurată de situarea verticalei centrului de greutate în interiorul poligonului determinat de poziția tălpilor picioarelor.Acest echilibru este menținut prin activitatea permanentă a unui sistem automat ce verifică starea de echilibru și comandă diferitele grupuri de mușchi,agoniști și antagoniști,care corectează pozitia corpului.Rămânerea în ortostatism în poziție nemișcata duce la oboseală musculară,cu posibilitatea pierderii stării de echilibru,acesta realizându-se cu un efort deosebit.

Centrul de greutate al corpului depinde de poziția relativă a părților corpului, precum și de poziția corpului în ansamblul său.La persoanele vârstnice,la care se produc modificări importante ale coloanei vertebrale,în cadrul procesului general de involuție osteo-articulară,centrul de greutate se deplasează fie antero-lateral dreapta sau stânga,fie anterior,modificându-se starea de echilibru,care devine instabilă și favorizează căderile și fracturile.

Greutatea corpului este transmisă de la coloana vertebrală spre sacru,apoi în "Y răsturnat"ce traversează articulațiile sacro-iliace,corpul oaselor iliace,până la cavitățile cotiloide, de unde se transmit celor două oase femurale,prin intermediul articulațiilor coxo-femurale. Structura trabeculară a oaselor coxale și a extremității proximale femurale,constă în dispunerea trabeculelor osoase pe direcțiile tensiunilor și forțelor de compresiune principale.

Bazinul se poate solidariza cu trunchiul,oferind punct fix pentru mișcările membrului liber,fie permite mișcările trunchiului în întregime pe ambele membre de sprijin sau pe un singur membru de sprijin. Când nu se solidarizează nici cu trunchiul nici cu membrul inferior,execută mișcări de balansare-oscilare,basculare-pe membrul de sprijin,fără ca acestea să fie urmate de trunchi,care iși menține poziția. Dacă sprijinul se face pe ambele membre inferioare,mișcările vor fi simetrice și numai în plan sagital -flexie și extensie-în jurul axului biacetabular.Dacă sprijinul are loc pe un singur membru, pelvisul poate executa mișcări în toate planurile -rotație,adducție,abducție alături de flexie-extensie. Mișcările membrului inferior pe pelvisul fixat sunt indispensabile în locomoție,dar funcția principală permanentă și cea mai importantă a mușchilor motori ai articulației coxo-femurale,este balansarea bazinului pe capetele femurale ale membrelor de sprijin. Astfel bascularea lui înainte,realizată de mușchii flexori reprezintă flexia(anteversia). Ea este determinată de un grup muscular postero -superior (marele dorsal,iliocostal și pătratul lombar) și de unul antero-inferior (tensor fascia lata,croitor,ilio-psoas,faciculele anterioare ale fesierului mic și mijlociu).Extensia (retroversia) este bascularea posterioară executată de mușchii extensori (se opun în același timp flexiei bazinului).Ea este realizată de un grup muscular postero-inferior (ischiogambieri,fesierul mare și adductor mare) și de un grup antero-superior (mușchii lați ai abdomenului și dreptul abdominal). Înclinarea laterală a bazinului ,se poate realiza spre membrul de sprijin cât și spre partea nesprijinită.

I.2.4.2.Biomecanica articulației coxo-femurale – mișcările membrului inferior pe pelvisul fixat, au loc în articulația coxo-femurală care este o enartroză cu conducere ligamentară.În acest fel mișcările ample sunt permise doar în măsura în care sunt utile locomoției sau diverselor forme de stațiune,iar cele cu amploare mai mică sunt rapid oprite prin frânare musculo-ligamentară ;aparatul ligamentar deosebit de puternic reprezintă un important mijloc de economisire a forței musculare,asigurând rectitudinea corpului și împiedicând în principal răsturnarea posterioară a corpului.Astfel mișcările coapsei sunt complexe:flexie-extensie în plan sagital,rotație internă-rotație externă în plan frontal și adducție-abducție.

Mișcarea de flexie-extensie

Mișcarea de flexie-extensie se realizează în plan sagital,în jurul unui ax transversal care trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligamentului capului femural.În realitate, această mișcare este mult mai complexă fiind însoțită de o mișcare de rotație,dar fără componenta de adductie care ar fi implicată dacă axul mișcării ar fi axul central al cavității cotiloide,fapte ce sugerează că axul mișcării ar trece prin centrul capetelor femurale.

Amplitudinea totală de flexie-extensie activă este 90-120° în funcție de poziția genunchiului:cu genunchiul în extensie flexia șoldului este limitată la 90° prin tensionarea mușchilor posteriori ai coapsei;cu genunchiul în flexie,flexia șoldului ajunge până la 120°când este limitată de contactul trunchi-coapsă și în special de comprimarea părților moi ale plicii inghinale.În flexie se relaxează partea anterioară a capsulei și ligamentul ilio-femural.Principalii mușchi flexori ai coapsei sunt:dreptul anterior,ilio-psoas,tensorul fasciei lata si croitorul; secundar acționează și mușchii adductori și fibrele anterioare ale mușchiului fesier mijlociu.

Extensia coapsei are o amplitudine de 30° fiind limitată de partea anterioară a capsulei și de ligamentul ilio-femural.Principalii mușchi extensori sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural ajutați de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu și mic;secundar acționează mușchii adductori,obturator extern și pătratul lombar,iar fesierul mare realizează și menține hiperextensia.

Extensorii spre deosebire de grupul flexorilor au în primul rând un rol static, antigravitațional, de susținere a trunchiului și pelvisului pe membrul de sprijin.Ei participă la realizarea triplei extensii a membrului pelvin flectat în prealabil-urcatul pe scări și pante,ridicatul din poziția sezând,propulsia corpului in locomoție.Ei pot stabiliza articulația coxo-femurală în orice poziție intemediară de flexie,fiind puternici și numeroși.

Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulației opuse și accentuarea curburii lombare,poziție în care capul femural este puternic fixat în cavitate prin tensionarea ligamentelor ilio-pubial și ischio-femural.

Mișcarea de abducție si adducție

Aceste mișcări se realizează în plan frontal în jurul unui ax antero-posterior putându-se însoții de mișcări de rotație ale coapsei.

Abductorii și adductorii au ca rol principal balansarea pelvisului în plan frontal pe un singur membru de sprijin în mers,și în stațiunea asimetrică. Adductorii când iau punct fix pe bazin,ei acționează de obicei bilateral,apropiind prin contracție dinamică coapsele împotriva unui obstacol,iar prin contracție statică împiedică depărtarea exagerată a membrelor inferioare în întregime,prin contra balansarea greutății corporale.

Abductorii prin contrație dinamică bilaterală realizează desfacerea membrelor inferioare și anumite forme de salturi ,iar prin contrație unilaterală împiedică înclinația pelvisului spre partea membrului nesprijinit (în faza sprijinului unilateral),putând interveni și la nivelul acesteia în cadrul unor mișcări coregrafice,de gimnastică sau patinaj.Abducția are o amplitudine maximă de 60° când coapsele sunt în extensie formând între ele un unghi de 120°,iar când coapsele sunt în hiperflexie abductia atinge 70°,între ambele coapse formânde-se un unghi de 140°.

Abducția este realizată de mușchii:fesier mijlociu, tensorul fasciei lata și croitorul.Ea este limitată de punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian când coapsa este în extensie și a ligamentului pubo-femural când coapsa este în flexie,precum și prin contrația mușchilor adductori și de contactul colului femural cu marginea acetabulului.

Adducția are o amplitudine redusă de 10° prin întâlnirea coapselor dar poate depăși 30° după ce acestea se încrucișează ,când mișcarea este limitată de către ligamentele capului femural ischiofemural și fibrele superioare ale ligamentului iliofemural precum și de mușchii abductori.Contracția simultană a celor trei adductori de la ambele membre apropie cele două coapse.

Adducția este realizată de mușchii:cei trei adductori ,ilio-psoas,dreptul medial ,pectineu, semitendinos și semimebranos;secundar acționează și cei doi mușchi obturatori,cei doi gemeni și pătratul femural.

Mișcarea de rotație externă-rotație internă

Aceste mișcări se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin capul femural. Amplitudinea rotației externe este de 35°,iar a celei interne de 15°,in total 50°.Când coapsa este în flexie și abducție ligamentele fiind relaxate,amplitudinea rotației totale atinge 100°.

Rotația externă este asigurată de mușchii rotatori externi:fesierul mare și fesierul mijlociu prin fasciculele posterioare,cei doi gemeni,obturatori,piramidalul,pătratul femural, pectineul, dreptul medial și croitorul.Ea este limitată de ligamentul ilio-pretrohanterian, ligamentul pubo-femural,ligamentul capului femural și mușchii antagoniști.

Rotația internă este asigurată de mușchii rotatori interni:fesierul mijlociu și mic prin fibrele lor anterioare,semitendinosul,semimbranosul,gracilis și adductorul mare.Ea este limitată de ligamentul ischio-femural și ilio-pretrohanterian,precum și de mușchii antagoniști.Diferitele afecțiuni ale articulației coxo-femurale influențează biomecanica șoldurilor și implicit a bazinului,iar o biomecanică traumatică mai patologică explică modificările de structură ce pot apare la nivelul articulației sau producerea de fracturi la nivelul extremității proximale a femurului.

I.3. Date de etiopatogenie-fracturile trohanteriene

Fracturile trohanteriene au reprezentat și reprezintă în continuare una din problemele traumatologiei-ortopediei,la care nu s-a găsit un răspuns definitiv.

Acest lucru se datorează faptului că soluțiile terapeutice sunt determinate plurifactorial: vitalitatea pacientului,calitatea osului fracturat,a atingerii sale vasculare,a reductibilității și stabilității focarului de fractură,gradul dotării tehnice și a pregătirii echipei terapeutice,tipul traumatismului și timpul scurs până la instituirea tratamentului specializat,rezultatul putându-se modifica și după sfârșitul recuperării funcționale inițiale.

Vitalitatea pacientului

Vitalitatea pacientului se impune a fi apeciată de la început, determinându-se vârsta fiziologică și activitățile anterioare producerii fracturii.

Având în vedere progresele anesteziei-reanimării și posibilitățile actuale de reechilibrare a insuficiențelor organice care pot exista mai ales la persoanele în vârstă accidentate,se pot delimita trei categorii de pacienți:

Răniți gravi sau bolnavi psihiatrici la care scopul tratamentului este antalgic și pentru a ușura nursing-ul.

Semi-activi care nu pot telera un decubit prelungit,la care trebuie restabilit statutul preoperator pentru a preveni o deteriorare.

Activi,cu speranța de viată ridicată,la care scopul tratamentului este de a obține o consolidare cât mai rapida și fără sechele,obținându-se astfel o recuperare funcțională completă.

I.3.3.Calitatea osului fracturat Calitatea osului fracturat este diferită în funcție de vârstă,sex,ocupație(intensitatea activității fizice),afectări metabolice sau organice asociate.Astfel o data cu înaintarea în vârstă, are loc o pierdere progresiva a capitalului osos,începând cu vârsta de 30-40 de ani la bărbați și cu 10 ani mai devreme la femei.

Această pierdere este de ordinul a 0,5% anual și este mai marcată la nivelul osului spongios, iar la femei la menopauza ajunge la 2% pe an. Acesta involuție senilă poate antrena o pierdere de 50% pentru femei și 25% pentru bărbați la vârsta de 80 de ani.

În acest fel se poate depășii pragul fracturar teoretic, cotat pentru un volum osos trabecular la mai puțin de 10%.

Astfel riscul fracturar este de 1,8% la 50 de ani, 4% la 60 de ani,18% la 70 de ani,24% la 90 de ani (Honton et Colab.1986).

Cel mai important determinant al masei osoase este vârsta.Scăderea densității osoase cu vârsta reflectă,de fapt, efectele combinate ale mai multor procese:

Scăderea funcției osteoblastice a țesutului osos.

Începând din a patra decadă de viață scade procesul de formare osoasă raportat la resorbția osoasă,producându-se un dezechilibru la nivelul "unității de remodelare osoasă"care se accentuează cu vârsta.

Scăderea absobrției calciului la nivelul intestinului.

Absorbția calciului scade o dată cu vârsta precum și nivelele serice ale 1,25(OH)2D3, metabolitul activ al vitaminei D (cu rol în absorbția intestinală a calciului).De asemenea este înregistrată și o scădere cu vârsta a activității 1-hidroxilazei renale,care convertește 25(OH)D3 în 1,25(OH)2D3.

Scăderea progresivă a absorbției calciului va determina o tendință la hipocalcemie,cu un bilanț negativ al calciului,fiind compensată de creșterea secreției PTH,care va stimula producția de calcitriol și va normaliza absorbția calciului.În consecintă,prin intensificarea hiper-paratiroidismului secundar,va crește turnover-ul osos, determinând pierderea de masă osoasă, prin predominanța funcției osteoclastice,în detrimentul funcției osteoblastice.

Menopauza.

Menopauza se caracterizeaza prin:

-scăderea marcată a producerii și concetrației plasmatice a estrogenilor,în special a estradiolului;

-producerea de estronă și scăderea concentrației plsmatice a progesteronului și a androgenilor ovarieni;

-creșterea concentrațiilor serice ale hormonilor FSH (de 20 ori) și LH (de 3-5 ori).

Aceste modificări hormonale vor influența turnover-ul osos,rupând echilibrul formare-resorbție,în favoarea resorbției,având drept consecințe pierderea de masă osoasă și scăderea densității osoase.Astfel apare și crește riscul pentru fracturi.

Dupa Richelson și colaboratorii (1987) ca și după Nilas și Christiansen (1987), la femeile în postmenopauză, numărul de ani după menopauză constituie un indicator mai bun al masei osoase decât vârsta cronologică.

Cea mai importantă modificare osoasă cu caracter sistemic o constituie osteoporoza.

Aceasta are la bază un mecanism complex etiopatogenic,ce reunește atât modificări ale metabolismului fosfo-calcic cât și modificări ale echilibrului proceselor de construcție-distrucție-reconstrucție osoasă,datorate acțiunilor complexe și corelative a unor multiplii factori exogeni și endogeni (locali și generali) întâlniți la organismul vârstnic.

Osteoporoza este o boala scheletică sistemică caracterizată prin:

-masă osoasă scazută pe unitatea de volum;

-deteriorarea microarhitecturii țesutului osos;

-creșterea consecutivă a fragilității osoase;

-exagerarea susceptibilității de a suferi fracturi;

În patologia osteoporozei sunt implicați și următorii factori:

-lipsa fluorurilor din apa de baut și din alimentație;

-aportul proteic redus sau maldigestia proteinelor alimentare;

-dietele hiperproteice prin creșterea eliminării urinare a calciului;

-greutatea ,diminuarea masei osoase la femeile în postmenopauză, fiind mai rapidă la cele cu greutate mică;

-alcoolismul;

-fumatul constituie și el un factor de risc pentru osteoporoză,în principal fiind afectate oasele care conțin mai ales os trabecular;

-scăderea activității fizice-imobilizarea și sedentarismul;

I.4.Fracturile trohanteriene

I.4.1.Fiziopatologia fracturilor trohanteriene

Solicitările complexe ale femurului,pot determina producerea de fracturi la nivelul acestuia,prin acțiunea unor forțe exterioare.

La tineri și la adulții tineri, fracturile femurului sunt în general rare și se datorează unor traumatisme violente și accidente de muncă sau rutiere,sportive,agresiuni fizice diverse, căderi de la înălțime.

La vârstnici,pe măsura înaintării în vârstă și a accentuării procesului de osteoporoză, crește frecvența fracturilor femurului, ele producându-se de cele mai multe ori,în urma unor traumatisme minore, care la tineri nu ar avea nici un efect.

Dacă la tineri fracturile sunt în general ale diafizei femurale, la vârstnici cele mai dese sunt fracturile extremității proximale a femurului.

Fracturile trohanteriene interesează zona unghiului cervico-diafizar,cuprinzând trei zone: -baza colului femural la unirea cu trohanterul,în afara inserției anterioare a capsulei articulare;

-masivul trohanterian;

-segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.

Aceste fracturi se deosebesc atât de fracturile de col femural cât și de fracturile diafizare,din punct de vedere anatomoclinic dar și din punctul de vedere al evoluției spre consolidare.

În general la vârstnici, fracturile extremității proximale ale femurului sunt simple sau cominutive,majoritatea fiind însă instabile.Prin contracția musculaturii trohanteriene se produce o micșorare a unghiului cervico-diafizar,cu deplasare în coxa-vara,scurtarea si rotarea externa a membrului inferior.

Observațiile clinice au relevat ca forțele de compresiune favorizează în general consolidarea fracturilor,menținând în contact suprafețele osoase fracturate.

În schimb forțele de tracțiune întârzie consolidarea fracturilor,având tendința continuă de a îndepărta suprafețele osoase fracturate și de a favoriza formarea unui țesut fibros între aceste suprafețe.Ulterior acest țesut fibros,printr-un proces de osificare membranoasă,se poate transforma în calus ,proces foarte lent și durând mult timp comparativ cu formarea calusului endo-osos.

Forțele de forfecare produc,în general deplasări mari ale fragmentelor osoase,anulând forțele de compresiune și împiedicând consolidarea fracturilor,rezultatul fiind pseudartroza.

I.4.2.Mecanismul de reparație a fracturilor

Procesele reparatorii,de vindecare și consolidare a fracturilor, variază în funcție de tipul de fractură,de osul și segmentul de os afectat,de imobilizarea si de tratamentul aplicat,de factori individuali precum și de respectarea indicațiilor medicului de specialitate.Acestea pot dura de la câteva săptămâni până la câteva luni.Într-o fractură necomplicată,aseptică, a unui os lung,apare inițial o hemoragie care infiltrează toate spațiile interstițiale vecine.

Prin coagularea sângelui pe fragmentele osoase ale fracturii,ia naștere un strat de fibrină,ce va constitui punctul de plecare pentru formarea unui calus fibrinos interfragmentar.

Vascularizația de neoformație, precum și invazia fibroblastelor,vor organiza și transforma acest "cheag" interfragmentar într-un țesut conjuctiv de tip embrionar tânar,țesut ce va prolifera în ambele sensuri, constituind calusul conjuctiv interfragmentar.

De la început,se produce o hiperemie la nivel local și regional, caracteristică oricărui traumatism,determinând o resorbție minerală a capetelor fragmentelor osoase cu o creștere locală de calciu.

Calusul conjunctiv se va transforma într-un mediu osificabil,mediu ce va fixa sărurile fosfo-calcice,proces care va duce în cele din urmă la formarea calusului osos interfragmentar,ce va consolida fractura.

Trabeculele de țesut osos tânăr,apar prima dată în locul unde organizarea calusului fibros s-a produs mai repede și unde legatura dintre vascularizația osoasă,de neoformație și cea a cheagului organizat s-a realizat mai ușor.Acest loc este situat la nivelul unghiurilor dintre periostul decolat și diafiză,foarte aproape de os, unde se află depozitul de săruri minerale,fosfo-calcice.Trabeculele de țesut osos tânăr,apar dupa 8-10 zile de la data producerii fracturii,iar repararea completă a fracturii după 30 de zile.

În declanșarea procesului de reparare al fracturilor,un rol esențial il are resorbția minerală fosfo-calcică.Aceasta începe imediat după traumatism, la nivelul capetelor osoase ,datorită modificărilor vasomotorii declanșate pe cale reflexă.

Viteza acestui proces de resorbție este mare la început,apoi scade,menținându-se lentă pe toată durata modificărilor vasculare reflexe.Când condițiile circulatorii se normalizează,resorbția înceteaza.Practic are loc dispariția calusului periferic,exuberant,prin remodelarea osoasă,ce se produce printr-un mecanism identic derulat în sens invers,de "șlefuire"a calusului osteoperiostal,sub acțiunea forțelor musculare și a liniilor de forțe regionale.

Rezultatul acestei remanieri osoase,este rearanjarea trabeculelor osoase într-o anumită ordine,crescând densitatea și solidaritatea acestora foarte mult,calusul fiind de cele mai multe ori mai rezistent decat restul osului.

I.4.3.Clasificarile fracturilor trohanteriene

Clasificarea fracturilor trohanteriene din punct de vedere anatomopatologic și anatomoclinic-DECOULX:

-fracturi cervico-trohanteriene,fracturi pertrohanteriene simple și complexe,fracturi intertrohanteriene,fracturi subtrohanteriene,fracturi trohantero-diafizare și fracturile de mare si mic trohanter.

a)Fracturile cervico-trohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian.Traiectul lor de fractura este situat în afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale,al căror traiect trece medial de foseta digitală.

Această diferentă mai mult teoretică,din punct de vedere practic ele fiind foarte asemănătoare.Fragmentele osoase se întrepătrund în partea lor posterioară, deteminând"angrenarea lor și rotația externă a membrului inferior.Se produce și o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului inferior fracturat(Fig.8).

Fig.8-Fractură cervico trohanterienă

b)Fracturile pertohanteriene simple sunt stabile,traiectul lor de fractură pleacă de la marginea superioară a marelui trohanter și se îndreaptă în jos și înăuntru,trecând fie deasupra,fie pe sub micul trohanter sau chiar prin el.De multe ori,micul trohanter se detașează,deplasându-se supero-medial prin acțiunea muschiului psoasiliac.(Fig.9-b,d)

Fig.9-Fracturi pertrohanteriene simple(b și d) și complexe(c)

c)Fracturile pertrohanteriene complexe sunt instabile.Sunt fracturi cu mai mult de trei fragmente și sunt adeseori cominutive.În afara fragmentelor principale:cervico-cefalic și troantero-diafizar se mai detașează și alte fragmente osoase în focar;trohanterul mic și creasta intertrohanteriană uneori fragmentată și tracționată postero-medial de către mușchiul pătrat femural.Poziția vicioasă a membrului inferior este mai accentuată (Fig.6-c).

d)Fracturile intertrohanterine sunt mai rare.Traiectul de fractura pornește de sub creasta de inserție a mușchiului vast lateral și se îndreaptă spre medial,ajungând deasupra micului trohanter.Poziția vicioasă a membrului inferior este mai puțin accentuată decât la precedenta fractură.

e)Fracturile subtrohanteriene sunt mai frecvente la adulții tineri,în urma unor traumatisme violente-accidente rutiere și de muncă.Sunt de două feluri:cu traiect infero-medial sau cu traiect infero- lateral.În cea de-a doua categorie,deplasarea fragmentelor este mai mare,și pe radiografie fragmentul proximal ia forma de"mâner de pistol"(Fig.10).

Fig.10-Fractură subtrohanteriană

f)Fracturile trohantero-diafizare sunt simple sau complexe.Au un traiect lung care pleacă de la nivelul marelui trohanter și ajung la aproximativ 3 cm.inferior de micul trohanter.

Se întâlnesc mai frecvent în cazul politraumatizaților (30%) din accidentele grave.

Acest tip de fracturi interesează pilierul trohanterian antero-medial,care suportă greutatea corpului,pe care o transmite prin evantaiul de susținere al lui Delbet și arcul Adams.

Din aceste motive reducerea acestor fracturi este foarte dificilă precum și instabilă(Fig.11).

Fig.11-Fractură trohantero-diafizară

g)Fracturile marelui trohanter pot fi produse printr-un mecanism direct-cădere pe trohanter,lovitură cu un corp dur-sau printr-un mecanism indirect,de smulgere produsă prin contracția puternică a muschiului fesier mijlociu.Sunt fără sau cu deplasare.

h)Fracturile micului trohanter sunt destul de rare,frecvent cu deplasare,produse în majoritatea cazurilor prin smulgere de către mușchiul ilio-psoas,care trage fragmentul în sus.

Clasificarea SEINSHEIMER a fracturilor subtrohanteriene,bazată pe numărul fragmentelor și sediul traiectelor:

1.Tip I -fracturi fără deplasare sau cu deplasare mai mica de 2 mm.

2.Tip II-fracturi cu doua fragmente:

A. traiect transversal;

B. traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul proximal;

C. traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul distal;

3.Tip III-fracturi cu trei fragmente:

A.traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu al treilea fragment;

B.traiect spiroid cu al treilea fragment în "aripă de fluture".

4.Tip IV-fracturi cominutive cu patru sau mai multe fragmente;

5.Tip V-fracturi subtrohanteriene-intertrohanteriene.

Clasificarea RUSSEL-TAYLOR a fracturilor subtrohanterine,bazată pe interesarea sau nu, a fosetei piriforme:

1.Grup I-fracturi ce nu interesează foseta piriformă:

A.liniile de fractura și cominuția se întind de sub micul trohanter spre istmul femural;

B.liniile de fractura și cominuția interesează și micul trohanter;

2.Grup II-fracturi ce se întind spre marele trohanter,și interesează foseta piriformă:

A.fără cominuție semnificativă sau fractura micului trohanter;

B.cu cominuție semnificativă a corticalei femurale interne și cu fractura micului trohanter.

Clasificarea BRIOT a fracturilor trohanterodiafizare (aceste fracturi au un traiect lung spiroid ,care pleacă din masivul trohanterian și coboară spre partea superioară a diafizei).

1.Fractura Evans inversata ( Fig.12-A);

2.Fractura cu traiect în "acoperiș basc"(Fig.12-B);

3.Fractura cu traiect în "clopotniță"-Boyd (Fig.12-C);

4.Fractura cu traiect ascensor ce urcă pe linia intertrohanterică(Fig.12-D).

5.Fractura cu traiecte accesorii ce iradiază în marele trohanter.

Aceste fracturi,ca si cele subtrohanteriene, survin în majoritatea cazurilor după accidente grave,30% dintre pacienți fiind politraumatizați.Reducerea acestor fracturi este extrem de dificilă și instabilă,deoarece interesează frecvent pilierul trohanterian antero-intern,care suportă greutatea corpului transmisă prin evantaiul de susținere al lui Delbet și arcul Adams.În grupul fracturilor trohanteriene ,se descriu și fracturile micului trohanter și a marelui trohanter,acestea neridicând probleme de tratament.Fractura izolată a micului trohanter,rară,se produce de regulă prin smulgere de către mușchiul ilio-psoas,care trage de fragmentul deplasat în sus.Fractura marelui trohanter poate fi produsă printr-o smulgere determinată de contracția puternică a muschiului fesier mijlociu,sau printr-un mecanism direct(cădere pe trohanter,lovitură cu un corp dur),mai ales la cei peste 45 de ani.

Fig.12-Fracturile după clasificarea BRIOT-(A) fractură Evans inversată,(B) fractură cu traiect în "acoperiș basc",(C) fractură cu traiect în "clopotniță",(D) fractură cu traiect ascensor.

Clasificarea ENDER regrupează fracturile cervico-trohanteriene și pertrohanteriene.

A.Fracturile pertrohanteriene în rotație externă cu deschiderea anterioară a focarului de fractură(Fig.13):

Tip 1-fractură simpla;

Tip 2-fractură cu fragment posterior;

Tip 3-fractură cu deplasare externă si proximală.

Fig.13-Fracturile pertrohanteriene în rotație externă cu deschiderea anterioară a focarului de fractură

B.Fracturile pertrohanteriene în rotație internă,fagmentul proximal încastrându-se în fragmentul distal:

Tip 4-fractură cu fragmentul proximal ascuțit(Fig.14);

Tip 5-fractură cu fragmentul proximal rotunjit(Fig.15);

Fig.14-Fractură tip 4 cu fragmentul proximal ascuțit

Fig.15-Fractură tip 5 cu fragmentul proximal rotunjit

C.Fracturi intertrohanteriene(Fig.16);

Tip 6.

Fig.16-Fractură tip 6-Fractură intertrohanteriană

D.Fracturi subtrohanteriene:

Tip 7 si 7'-fractură cu traiect transversal și inversat(Fig.17);

Fig.17-Fracturi cu traiect transversal și inversat

Tip 8 si 8'-Fractură cu traiect spiroid(Fig.18)

Fig.18-Fracturi cu traiect spiroid

Pentru manevrele de reducere este foarte important să se cunoască aceste tipuri de fracturi.

Clasificarea BOYD si GRIFFIN include toate fracturile pertohanteriene,începând de la partea extracapsulară a colului femural până la 5cm inferior de micul trohanter:

Tipul 1-fracturile ce se produc de-a lungul liniei intertrohanterice,de la marele la micul trohanter.Acest tip de fracturi se reduc destul de ușor și reducerea este menținută cu ușurință,rezultatele fiind în general bune.

Tipul 2-fracturile cominutive,în care linia majoră de fractură este de-a lungul liniei intertrohanteriene,dar cu multiple iradieri în corticală.Acest tip de fracturi se reduc mai greu,datorită cominuției care poate varia de la mică la extremă.

Tipul 3-fracturi subtrohanteriene cu cel puțin o linie de fractură,la nivelul părții proximale a diafizei femurale,distal de sau până la micul trohanter.Aceste fracturi asociază diferite grade de cominuție.Sunt mai greu de redus și vor genera mai multe complicații intraoperator și postoperator.

Tipul 4-fracturile regiunii trohanteriene și ale diafizei proximale,cu linii de fractură în cel puțin doua planuri.În cazul reducerii sângerânde a fracturii ,este necesară fixarea în două planuri,datorită fracturii diafizare în spirală,oblică sau în "fluture".Din fericire ,ultimele două tipuri de fracturi dețin1/3 dintre fracturile trohanteriene în statisticile lui Boyd și Griffin.

Clasificarea lui KILE,GUSTILO si PREMER:

Tipul 1-fracturile pertrohanteriene stabile fără deplasare;

Tipul 2-fracturile stabile,cu deplasare,cu fractura micului trohanter și deplasarea în varus;

Tipul 3-fracturile ce implică marele trohanter cu o cominuție postero-medială și deplasare în varus;

Tipul 4-fracturile care la tipul 3 mai adaugă și o componentă subtrohanteriană.

Clasificarea AO

Pentru fracturile masivului trohanterian se folosește grupul lezional A,ce se referă la fracturile metafizare sau extraarticulare,grupul B definește fracturile articulare simple,iar grupul C fracturile articulare complexe.Exista trei grupe principale:A1,A2,A3.

Grupul A1 – Fracturi trohanteriene simple,cu întreruperea continuității corticalei mediale,care traversează micul trohanter sau localizate superior de acesta,corticala laterală rămânând intactă(Fig.19).

A1.1-fracturi cu două fragmente fără impactare-deplasare în valg;

A1.2-fracturi cu doua fragmente impactate;

A1.3-fracturi cu al treilea fragment posterior,cu sau fără fractura micului trohanter.

Fig.19-Clasificarea AO ,grupul A 1

Grupul A2- Fracturi trohanteriene complexe,bi sau multifocale,la nivelul corticalei mediale,corticala laterală rămânând intactă(Fig.20).

A2.1-fracturi cu fragment intermediar medial;

A2.2-fracturi cu fragment intermediar medial și cu al patrulea fragment posterior;

A2.3-fracturi cominutive.

Fig.20-Clasificarea AO,grupul A 2

Grupul A3- Fracturi intertrohanteriene cu întreruperea corticalei mediale, deasupra micului trohanter,și a celei laterale(Fig.21).

A3.1-fracturi transversale;

A3.2-fracturi oblice cu prelungire diafizară;

A3.3-fracturi complexe cu componentă diafizara.

Fig.21-Clasificarea AO,grupul A 3

Clasificarea EVANS

Aceasta clasificare cu importantă utilitate practică,împarte fracturile trohanteriene în două tipuri:stabile și instabile.

1.Fracturi stabile-fracturile la care pintenul postero-medial rămâne integru(tip a,b Evans) și în contact prin însăși geometria fracturii-fracturi fără deplasare-,sau fracturile la care anatomia pintenului poate fi refăcută după reducerea fracturilor(fracturi cervico-trohanteriene sau pertrohanteriene simple după Decoulx /tipA1 după AO)(Fig.22).

Fig.22-Fracturile stabile după clasificarea Evans

2.Fracturi instabile-fracturile în care anatomia pintenului nu poate fi refăcută după reducere(tip c,d Evans),sau fracturile cominutive de la nivelul pintenului postero-medial(fracturi pertrohanteriene complexe după Decoulx /tip A2 după AO).Tot instabile sunt considerate fracturile cu oblicitate inversă(tip e Evans,similare cu fracturile subtrohanteriene instabile după Decoulx/tipul A3 după AO)(Fig23)

Fig.23-Fracturile instabile după clasificarea Evans

I.5.Tratamentul fracturilor trohanteriene

I.5.1.Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic al fracturilor trohanteriene reprezintă o alternativă din ce în ce mai rară a tratatamentului chirurgical.

În cazul fracturilor incomplete,foarte rare,se poate indica repaus la pat,urmat de reluarea precoce a mersului cu cârje și sprijin unipodal până la consolidare.

Reducearea ortopedică prin tracțiune în abducție și rotație internă urmată de imobilizarea în aparat gipsat pelvi-podal este în ziua de azi abandonată,datorită complicațiilor importante care apar- cardio-vasculare,flebite și tromboflebite,redoarea articulației genunchiului,escare.

Folosirea aparatului gipsat gambiero-podal cu derotare nu asigură imobilizarea focarului de fractură, ci doar suprimă rotația externă a membrului inferior.Această metodă este aplicată pacienților cu patologii importante asociate și care nu pot rezista stresului anestezic și chirurgical.

Extensia continuă este folosită pentru a temporiza timpul operator.Aceasta se poate realiza prin două metode:

-metoda Rieunau de suspensie-tracțiune,care folosește un cui Steinmann transtibial proximal asociat cu o atelă gambieră telescopată și cu un sistem de scripeți,această metodă permite mobilizarea imediata a articulațiiilor.

-extensia continuă pe atela Brawn care se face cu o broșă Kirschner trecută transcondilian sau supracondilian,sau cu un cui Steinmann.

I.5.2.Tratamentul funcțional

Metoda Lucas-Championiere este rezervată doar vârstnicilor cu stare generală alterată,care nu suportă riscul anstezic și chirurgical.

Se realizează prin așezarea pacientului într-un fotoliu,fără reducere ortopedică în prealabil,sacrificând astfel prognosticul funcțional în favoarea celui vital.

Reluarea mersului fără sprijin trebuie începută cât mai precoce în funție de vârstă și rezistența pacientului.

I.5.3.Tratamentul chirurgical

Precocitatea intervenției este în mod cert un factor determinant al evoluției bolnavului.În lipsa unor contraindicații medicale majore,intervenția nu trebuie amânată mai mult de 24 de ore.O extensie provizorie cu un cui transtibial sau eventual cu benzi adezive (la copii) permit limitarea durerilor.

Metodele închise de tratament sunt satisfacătoare atâta timp cât unitatea fracturii este realizată.Însă, mortalitatea în rândul pacienților în vârsta este destul de ridicată.Astfel, fixarea interna rigidă a fracturilor trohanteriene cu o mobilizare cât mai precoce a redus semnificativ mortalitatea și morbiditatea.Complicațiile medicale ce apar după fixarea internă sunt mai puține și mai puțin grave decât cele apărute după metodele conservatoare.Fără discuție,avantajele fixării interne a fracturilor trohanteriene depășesc cu mult dezavantajele acestei metode.

Este foarte important ca înaintea începerii tratamentului să distingem între o fractură stabilă și una instabilă,bazându-se pe geometria fracturii și pe posibilitatea de a restabili cantactul cortical medial și posterior,prin reducere. Fără contact medial și posterior,capul femural și colul vor fi instabile,putând migra în varus și retroversie.Totodată este foarte bine știută importanța asigurării unei bune reduceri și stabilități a trohanterului mic.Dacă acesta nu este fixat perfect,va lăsa un defect postero-medial și astfel geometria fracturii va indica o reducere cu potențial mare de instabilitate.De aceea,chirurgul trebuie să verifice atent acest aspect, chiar și în timpul operației și după aceea.Un mare număr de erori în tratamentul fracturilor trohanteriene se datoresc slabei evaluări preperatorii a stabilității fracturii.

Fracturile stabile pot fi tratate prin fixare internă după o reducere anatomică, iar cele instabile vor necesita,teoretic,osteotomii sau dispunerea compactei gâtului femural peste diafiza femurală, pentru a le converti în fracturi stabile.Apoi ele pot fi fixate cu oricare dintre dispozitivele de fixare internă.În ceea ce privește dispozitivul ce urmează a fi folosit,este acela care va realiza o cât mai bună reducere și stabilitate,acestea asigurând succesul tratamentului.

Operațiile,în special cele cu o cominuție importantă,sunt considerate intervenții de mare amploare.Vastul lateral este secționat pe lungime sau este flectat pe toată lungimea inciziei,este necesară o deperiostare destul de întinsă pentru a expune fractura,mai ales la nivelul micului trohanter.Traumatizarea mușchilor în timpul expunerii este destul de importantă.În fracturile cominutive ale acestor regiuni,pot fi necesare manevre considerabile de tracțiune și aranjare a tuturor fragmentelor în poziția corectă,pentru alinierea în cadrul unei osteotomii sau pentru a poziționa diafiza femurală.La persoanele tinere pot apărea accidente hemoragice severe și greu de controlat,la momentul inciziei sau la deperiostare.

O deosebită importanță, trebuie acordată îngrijirilor preoperatorii,stabilizării pacientului,atenție și meticulozitate la detaliile chirurgicale,o reducere stabilă cu ajutorul fixării interne,atentă monitorizare postoperatorie și mobilizare cat mai precoce.Toate acestea sunt necesare pentru managementul acestui grup dificil de pacienți.Unii autori folosesc de rutină antibioterapia profilactică în perioada preoperatorie.Gustilo raporteaza o scădere de la 3-5% la pacienții ce nu au beneficiat de antibioterapie profilactica la 1% la cei cu profilaxie.De asemenea se recomandă terapie anticoagulantă,însa aceasta se poate asocia cu complicații(sângerări sau hematoame postoperatorii).Astfel,nu există o profilaxie ideală pentru tromboembolism la acești pacienți.

Terapia fizică și de recuperare este esențială pentru succesul reluării mobilității.Scopul acestei terapii este de reluare a activității și a nivelului ocupațional.

Scopul tratamentului chirurgical este de a produce o fixare cât mai stabilă și mai puternică a fragmentelor.Kaufer,Matthews si Sonstegard au alcătuit o listă cu variabilele ce determină tăria ansamblului postoperațional :calitatea osului,geometria fragmentelor, reducerea, materialul de osteosinteză folosit și locul de implantare.Însă chirurgul poate controla doar calitatatea reducerii,materialul de osteosinteză ales și locul de implantare.Mulți pacienți cu fracturi trohanteriene au o osteoporoză destul de avansată,cu o calitate a osului scăzută și puțin satisfăcătoare pentru fixare.Este astfel necesar ca chirurgul să plaseze materialul de osteosinteză în partea în care calitatea osului este cea mai bună.Astfel,s-a căzut de comun acord că poziția optimă a șurubului prin capul si gâtul femural ar trebui să fie centrală sau puțin inferior și posterior,iar osul cu cea mai slabă calitate este antero-superior.

Reducerea poate fi făcută prin metode"închise" sau "deschise",însă în ambele circumstanțe obiectivul este o reducere stabilă,într-o conformație anatomică sau nu.

Odată anesteziat,pacientul este pus pe masa de operații și picioarul este prins în piesa de tracțiune a piciorului,exercitându-se o tracțiune longitudinală cu membrul inferior într-o mică abducție.Tracțiunea este cel mai important element în reducerea fracturilor trohanteriene.Depinzând de tipul fracturii,pozitia neutra sau de rotație internă este necesară.În mod normal,la fracturile cu o cominuție mai importantă,în special la cele care au o deplasare mai mare a micului trohanter,necesită o mai mare rotație internă pentru a închide defectul posterior.Astfel, trebuie asigurat un contact cât mai bun postero-medial.Dupa aceste manevre,dacă este vizualizat un bun contact medial la imaginea antero-posterioară și un bun contact posterior la imaginea de profil,fractura poate fi fixată în poziție anatomică.Însă,dacă există o lipsă sau o suprapunere de substanță osoasa medial sau posterior,trebuie făcute ajustări în tracțiune și rotație,pentru a corecta reducerea către o poziție anatomică.Dacă nu se poate, chirurgul trebuie să recurgă la o reducere deschisă sau să recurgă la metode neanatomice de atingere a stabilității(osteotomii sau dispunerea mediala a capătului diafizar).Exista însă și fracturi cu o cominuție atât de importantă încât chiar și tentativa de reducere deschisă poate fi dificilă,dacă nu imposibilă.

A.Osteosinteza cu DHS-dynamic hip screw(Fig.24).

Fig.24-DHS

Acest șurub-placă cu compresie dinamică,este un montaj deosebit de robust care permite compactarea axială a fragmentelor.

Este indicat mai ales la pacienții cu osteoporoză și cu fragmente mici în focar,la care este preferată mobilizarea precoce,chiar cu riscul unei scurtări a membrului pelvin,datorită impactării specifice montajului(Fig.25).

Chiar și în fracturile stabile este indicată alegerea DHS-ului pentru următoarele motive:

-pe masa ortopedică fractura este în tracțiune,iar la relaxare apare impactarea secundară;

-șurubul se fixează mai bine decât orice alt mijloc(cui,lamă) în extremitatea superioară a femurului.

Important pentru osteosinteza cu DHS,este montarea șurubului de col care trebuie inserat la aproximativ 1-2 centimetrii de osul subdondral și puțin inferior și posterior față de axul central care trece prin capul și colul femural,acestă parte a osului având calitatea cea mai bună.

Toate aceste implante impun o refacere cât mai bună a corticalei interne,prin osteosinteză,cu contact direct între fragmentele principale ale fracturii.Altfel,montajul oricât de solid ar fi,se va deteriora.

Dezavantajul acestei osteosinteze este reprezentat de dislocarea unei cantități mari de os din colul femural.

Postoperator,pacientului i se permite să stea în șezut din a doua zi după operație și să înceapă mișcările active ale extremităților superioare și inferioare.

În funcție de starea pacientului și de stabilitatea fixării interne, se începe o încărcare parțială a membruui pelvin respectiv,din a doua zi,continuată progresiv până la o consolidare importantă a fracturii.

Tehnica operatorie:

a)Pacient pe masa ortopedica;redcere ortopedica sub control Rx-TV prin manevrele mesei ortopedice -abducție și rotație internă;

b)Abord fața laterală a șoldului respectiv;

c)Poziționarea broșei filetate cu ajutorul dispozitivului de ghidare sub control Rx-TV,la 2 centimetri inferior de vârful marelui trohanter pentru plăcile DHS de 135° (pentru cele de 140°-145°-150°,se coboară cu câte 2 centimetri pentru fiecare) și la mijlocul distanței dintre corticala anterioară și cea posterioară,până la aproximativ 1 centimetru de suprafața articulară a capului femural,puțin inferior și posterior de axul colului;

d)Prepararea traiectului șurubului de col cu ajutorul burghiului special de col ,precum și tarodarea pe lungimea traiectului ;

e)Introducerea șurubului de col după determinarea lungimii corecte a acestuia în prealabil (permite 5 milimetri de compresiune);

f)Aplicarea plăcii DHS,folosind partea care culisează pe șurub,fixarea acesteia cu un clește autostatic,urmată de scoaterea broșei de ghidaj;

g)Prepararea traiectelor șuruburilor pentru placa DHS,cu ajutorul unui burghiu de 3,5 milimetri și tarodadea acestora (poate lipsi în cazul osului foarte osteoporotic),urmată de introducerea și strângerea șuruburilor corticale cu diametru de 4,5 milimetri pe placa DHS;

h)Compresia focarului de fractură prin strângerea șurubului de compresie,dupa ce a fost oprită tracțiunea în prealabil.Unele fracturi pot fi compactate cu ajutorul lăcașurilor cu auto-compactare de pe placă;

i)Control Rx-TV și eventual scoaterea imaginilor pe hârtie termosensibilă;

j)Sutură în planuri anatomice pe un tub de dren pasiv,închis;

k)Pansament.

În cazul fracturilor trohanteriene care nu se reduc ortopedic,trebuie reduse sângerând.

Fig.25-Osteosinteză cu DHS Fig.26 Osteosinteză cu DHS

B.Osteosinteza cu tije elastice Ender

Acest tip de osteosinteză se realizează în focar închis,sub control Rx-TV,cu tije elastice Ender,paralele,introduce supra-condilian medial(Fig.27).

Tijele sunt introduse până în zona subcondrală(densă) a capului femural,evitând plasarea lor în zona portantă.

Această metodă este indicată în fracturile pertrohanteriene stabile,cu două sau trei fragmente (al treilea fiind micul trohanter).

De asemenea în cazul politraumatizaților sau în cazul pacienților cu risc anestezic sau chirurgical ridicat,poate fi folosită acestă metodă de osteosinteză,având în vedere umplerea pe cât posibil a canalului medular cu tije Ender.

Metoda mai poate fi folosită în cazul fracturilor pe os patologic prin metastaze osoase,la bolnavii tarați care nu suportă intervenții chirurgicale mai ample.

Avantajele acestei osteosinteze sunt:

-trauma operatorie minimă pentru pacient;

-sângerare minimă intraoperator si postoperator;

-risc emboligen scăzut;

-timp operator minim.

Dezavantajele acestei metode sunt:

-nu realizează o reducere anatomică sau o stabilizare comparabilă cu a a DHS-ului sau a tijei Gamma scurte;

-în cazul osului osteoporotic,există riscul migrării tijei Ender fie proximal in acetabul ,fie distal;

-poate consolida vicios fractura,de cele mai multe ori în varus soldată cu scurtarea membrului pelvin respectiv.

Postoperator se începe mobilizarea cât mai repede,în funcție de stabilitatea montajului,iar sprijinul este permis după aproximativ 6 săptămâni de la operație.

Fig.27-Osteosinteză cu tije elastice Ender

Osteosinteza elastica Ender este dificilă la subiecții tineri datorită duritații osului cervico-cefalic.

C.Osteosinteza cu tijă Gamma scurtă

În majoritatea cazurilor,osteosinteza cu tijă Gamma scurtă,este considerată o variantă mai bună decât DHS-ul.prezentând anumite avantaje:

-localizarea intramedulară,oferă un transfer mai bun al forțelor de încărcare pe membrul respectiv;

-compactarea controlată prin șurubul glisant;

-scurtarea și deformarea membrului sunt mult mai bine controlate;

-timp operator mai scurt și abord mai puțin invaziv decât în cazul DHS-ului,sângerarea redusă și risc infecțios minim;

-conservarea vascularizțtiei fragmentelor osoase.

Tija Gamma este o tijă centromedulara(Fig.28),ce poate fi zavorâtă distal realizând un montaj static.În partea superioară,acesta prezintă un orificiu prin care se introduce un șurub special până la nivelul capului femural.Astfel montajul va lua punct de sprijin pe de o parte pe capul femural,iar pe altă parte pe diafiză,prin șuruburile de zăvorâre.

Pacienții operați pentru fracturi trohanteriene,trebuie mobilizați cât mai repede posibil în a doua sau a treia zi postoperator.

S-a demonstrat că mersul cu sprijin parțial nu este justificat în astfel de fracturi,pacientul putând fi lăsat să calce imediat după operație.

De asemenea s-a demonstrat că mișcările active în pat, cât și folosirea urinarului,generează forțe la nivelul șoldului,egale cu cele ce apar la încărcarea normală.

Pe de alta parte,mobilizarea pacientului cu încărcarea normală pe membrul operat,depinde și de tipul fracturii,nivelul de cominuție și calitatea masei osoase a pacientului.

Fig.28-Osteosinteză cu tijă Gamma scurtă

D.Hemiartroplastia cu proteză

Utilizarea protezei în fracturile trohanteriene a fost luată în considerare, dar nu a primit un suport susținut.Rosenfeld,Schwartz și Alter au făcut referiri la aceste proteze în cazurile unor pacienți tarați.Pinder,Dunrnin,Cook,Heiman,Stern,Goldstein și Angerman au raportat folosirea unei proteze Leinbach la pacienți, cu rezultate bune,între 86% si 94%. Au făcut referiri la artroplastia bipolară în fracturile intertrohanteriene instabile la pacienții în vârstă.Sunt pacienți cu osteoporoză severă,iar fixarea proximală cu orice tip de dispozitiv este pusă sub semnul întrebării;protezarea fiind prima recomandare.Totuși,costul unui astfel de implant și protocolul chirurgical necesar,se consideră nejustificat la pacienții în vârstă,care au activitate redusă și speranță de viață limitată.

Se foloseste proteza cervico-cefalică Austin-Moore,precum și proteza bipolară(la bătrânii încă activi) pentru evitarea unei deteriorări cotiloidiene.

Fig.29-Hemiartroplastie cu proteză Fig.30-Hemiartroplastie cu proteză

bipolară Austin-Moore

CAPITOLUL II. PARTEA SPECIALĂ

II.1.Motivația și scopul studiului

Scopul acestei lucrări este reprezentat de importanța fracturilor trohanteriene, care fiind apanajul vârstelor înaintate, ridică probleme mari privind alegerea tehnicii operatorii, monitorizarea pre-,intra- și postoperatorie, îngrijirile acordate, precum și recuperarea funcțională a acestor pacienți.

Important este ca timpul scurs de la internare până la realizarea intervenției chirurgicale, să fie cât mai mic pentru a preveni deteriorarea stării de sanătate a acestor pacienți, prin decompensarea patologiilor preexistente sau a celor nou apărute pe parcursul spitalizării. Fracturile trohanteriene semnifică pentru aceștia mai mult decât un os rupt, practic o schimbare majoră a vieții.

În acest studiu vom analiza cele mai eficiente metode de tratament, adaptate fiecărui caz în parte, luând în considerare elementele specifice locale (tipul lezional, starea tegumentelor, gradul de osteoporoză) și generale (vârsta pacientului, patologiile asociate, capacitatea sa de cooperare) astfel încât acești pacienți să fie reintegrați cât mai repede în familie și societate.

II.2.Material și metodă

Lucrarea își propune un studiu retrospectiv, privind diferitele aspecte ale fracturilor trohanteriene, precum și cele mai eficiente metode de tratament pentru o recuperare funțională cât mai bună și cât mai rapidă.

Studiul a fost efectuat în secția Ortopedie a Spitalului Județean de Urgență Vaslui, pe o perioadă de cinci ani, în intervalul 1 ianuarie 2013-31 decembrie 2017.

În acest interval au fost studiați 869 de pacienți, toate cazurile internate cu diagnosticul de fractură trohanteriană, din totalul de pacienți internați în acest interval de timp în secția de Ortopedie.

A fost analizată pe rând incidența acestor leziuni traumatice din totalul traumatismelor internate în secția de Ortopedie, pe perioada studiată, repartiția acestor leziuni în funcție de diferite criterii- sex, vârstă ,mediu de proveniență, lunile anului, natura traumatismului, tipurile lezionale întâlnite, tratamentul instituit, precum și rezultatele obținute.

Materialul de studiu utilizat a fost reprezentat de foile de observație, protocoalele operatorii și materialele imagistice (radiografii) ale pacienților internați si tratați în secția de Ortopedie a Spitalului Județean de Urgență Vaslui, putând fi urmărită evoluția acestor pacienți în timp.

Au fost analizate și fișele controalelor periodice din postoperator sau din cursul tratamentului ortopedic-considerații clinice și radiologice, până în momentul consolidării fracturilor și al reluării activităților.

Metoda folosita a fost cea clinico-statistică, acest studiu retrospectiv analizând intervalul 1 ianuarie 2013-31 decembrie 2017.

Media internărilor anuale pentru fracturile trohanteriene este de 12,3 %.

Din 7063 de pacienți internați în sectia de ORTOPEDIE a Spitalului Județean de Urgență Vaslui, în perioada ianuarie 2012 – decembrie 2016, 869 de pacienți au avut fracturi trohanteriene (Tabel nr.1).

Se observă incidența mare a acestor fracturi față de numărul total de pacienți.

Tabel nr. 1 : Incidența generală a fracturilor trohanteriene în perioada 2013-2017

Distribuția internărilor pe an de studiu,a pacienților cu fracturi trohanteriene(Graficele nr.2 și 3).

Graficul nr. 2 : Numărul internărilor anuale ale pacienților cu fracturi trohanteriene în perioada 2013-2017.

Graficul nr. 3: Incidența internărilor anuale ale pacienților cu fracturi trohanteriene în perioada 2013-2017.

Se observă incidența mare a fracturilor trohanteriene aproximativ 12,3 % față de numarul total al internărilor din secția de ORTOPEDIE a Spitalului Județean de Urgență Vaslui cu un vârf de internări în anul 2015, datorită condițiilor meteorologice deosebite – precipitații abundente de zapadă.

Repartiția pe grupe de vârstă, atestă incidența maximă a fracturilor trohanteriene pe decada de vârstă 61- 90 ani, cu un vârf la grupa de vârstă 71-80 de ani.În intervalul 41-60 de ani, se observă un număr relativ constant de cazuri, determinat de demararea procesului de osteoporoză.(Graficele nr.4-5-6-7-8).

Sub 40 ani, numărul fracturilor trohanteriene este redus, fiind datorat traumatismelor violente iar după 90 de ani, numărul fracturilor trohanteriene scade, dar se menține la valori destul de importante.

Graficul nr.4:Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu fracturi trohanteriene în anul 2013.

Graficul nr.5: Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu fracturi trohanteriene în anul 2014.

Graficul nr. 6 : Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu fracturi trohanteriene în anul 2015.

Graficul nr. 7 : Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu fracturi trohanteriene în anul 2016.

Graficul nr. 8 : Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu fracturi trohanteriene în anul 2017.

Studiul acestei repartiții, ne face să concluzionăm că procentele corespund literaturii de specialitate.

Repartiția pe sexe a pacienților cu fractură trohanteriană, arată că din 869 pacienți internați cu acest diagnostic, 564 sunt femei și 305 sunt bărbați( Graficele nr.9 și10 ).

Graficul nr. 9 : Distribuția anuală pe sexe a fracturilor trohanteriene.

Graficul nr. 10 : Distribuția pe sexe a fracturilor trohanteriene

Se observă o pondere mai mare a fracturilor trohanteriene la femei, în special la femeile vârstnice cu o osteoporoză avansată și fragilitate asociată. Dintre 564 de femei care au suferit o fractură trohanteriană, 358 de femei au prezentat fractură pe os patologic. Procentele obținute sunt conforme cu literatura de specialitate.

Repartiția cazurilor după mediul de proveniență(Graficul nr.11) , urban – rural , evidențiază un număr de 472 , reprezentând 54,31% , pacienți cu fractură trohanteriană proveniți din mediul urban și un număr de 397, reprezentând 45,68% , pacienți cu fractură trohanteriană proveniți din mediul rural ; explicația fiind accesibilitatea mai mare a celor din mediul urban.

Graficul nr.11: Distribuția pacienților cu fractură trohanteriană după mediul de proveniență.

Repartiția cazurilor pe lunile anului( Graficul nr.12), reflectă o incidență crescută în lunile de iarnă, datorită condițiilor meteorologice specifice țării noastre, care favorizează căderile accidentale mai ales iarna și cu maxim în iarna 2013-2014 datorită condițiilor meteo deosebite ( ninsori abundente ) care au favorizat accidentele.

Graficul nr.12 : Distribuția pacienților cu fractură trohanteriană pe lunile anului 2013-2017.

Repartiția în funcție de natura traumatismului( Graficul nr.13) evidențiază că ponderea cea mai mare o au căderile accidentale din grupul accidentelor casnice. Deși accidentele rutiere ocupă, ca incidență locul 2, ele generează cele mai grave leziuni.

accidente casnice – 84,12 %

accidente rutiere – 13,72 %

accidente de muncă – 2,16 %.

Graficul nr. 13: Distribuția pacienților cu fractură trohanteriană în funcție de natura traumatismului .

Repartiția cazurilor în funcție de localizarea fracturilor(Graficul nr.14) evidențiază ponderea cea mai mare a fracturilor pertrohanteriene si intertrohanteriene , fiind apanajul vârstelor înaintate , majoritatea lor sunt accidente “casnice „ și se produc prin cădere pe șold :

-fracturi pertrohanteriene – 80,45 %

-fracturi trohantero-diafizare – 11,10%

-fracturi subtrohanteriene – 6,55%

-fracturi cervico – trohanteriene – 1,90%

Fracturile trohantero – diafizare , deși ocupă locul 2, beneficiază de o atenție deosebită a tratamentului chirurgical , fiind greu de redus și instabile.

Nota de severitate a acestui tip de fractură rezultă din faptul că sunt mai frecvente la tineri , politraumatizați, în urma unor accidente grave.

Procentele obținute corespund literaturii de specialitate.

Graficul nr.14: Distribuția pacienților cu fractură trohanteriană în funcție de localizarea fracturilor.

Distribuția cazurilor în funcție de metoda terapeutică ,evidențiază că din totalul de

869 de pacienți internați, 17- reprezentând 1,95% , au fost tratați ortopedic pentru o fractură trohanteriană incompletă, 25- reprezentând 2,87%, au beneficiat de tratament funcțional și 827- reprezentând 92,30% au fost operați( Graficul nr15). Tratamentul funcțional (Metoda Lucas -Championere) a fost aplicat unor persoane în vârstă , cu stare generală alterată, care nu au putut suporta nici osteosinteza cu tije elastice Ender.

Graficul nr.15: Distribuția pacienților cu fractură trohanteriană în funcție de metoda de tratament.

Incidența intervențiilor chirurgicale pentru fracturile trohanteriene din totalul intervențiilor chirurgicale realizate în secția de Ortopedie( Graficul nr.16).

În perioada 2013-2017 s-au practicat un numar de 3308 de intervenții chirurgicale în secția Ortopedie a Spitalului Județean de Urgență Vaslui , dintre care 827 au fost intervenții pentru fracturile trohanteriene.

Incidența de 25% a acestui tip de fractură justifică importanța tratamentului și a recuperării acestor pacienți.

Graficul nr. 16 : Incidența intervențiilor chirurgicale pentru fracturi trohanteriene din totalul de intervenții chirurgicale pe secția de Ortopedie .

Distribuția intervențiilor chirurgicale în funcție de tipul acesteia(Graficul nr.17).

Un rol important în evoluția pacientului cu fractură trohanteriană precum și în recuperarea funcțională cât mai rapidă , îl are tipul intervenției chirurgicale.

Astfel din 827 pacienți cu fractură trohanteriană, tipul de osteosinteză a fost :

DHS – 427 – 51,63 %

Tijă Gamma scurtă – 192 – 23,21%

Tijă Ender – 87 – 10,51%

Lamă placă – 69 – 8,34%

Hemiartoplastie – 52 – 6,28%

Se observă că ponderea cea mai mare o reprezintă osteosinteza cu șurub – placă dinamică DHS, majoritarea pacienților având fracturi instabile, cu deplasare , cominutive și pe un grad ridicat de osteoporoză, cu risc mare de migrare a tijelor Ender proximal sau distal.

Graficul nr.17: Distribuția pacienților cu fractură trohanteriană în funcție de tipul intervenției chirurgicale.

Osteosinteza cu tije elastice Ender a fost rezervată fracturilor pertrohanteriene fără deplasare, stabile, pacienților cu risc anestezic și chirurgical ridicat, precum și în cazul fracturilor pe os patologic prin metastaze osoase ( osteosinteză de confort ) .

Această intervenție este de scurtă durată , cu sângerare minimă și cu risc foarte mic emboligen.

Durata până la reluarea sprijinului parțial cât și a sprijinului total , este mică în cazul osteosintezei cu DHS și Tijă Gamma scurtă, aceste metode chirurgicale fiind superioare prin asigurarea unei stabilități ridicate a focarului de fractură( Graficul nr. 18 și Graficul nr. 19).

Sprijinul parțial se reia în cazul osteosintezei cu DHS sau lamă placă dupa 5 zile, cu Tijă Gamma scurtă după 24 ore, iar în cazul osteosintezei cu tije Ender după 7 zile.

Graficul nr. 18: Distribuția duratei până la reluarea sprijinului parțial în funcție de tipul de osteosinteză. Graficul nr. 19: Distribuția duratei până la reluarea sprijinului total în funcție de tipul de osteosinteză .

În cazul tijelor Ender reluarea sprijinului complet se face în 6 săptămâni, în cazul osteosintezei cu DHS și lamă placă în 3 săptămâni și în cazul Tijei Gamma scurte în 2 săptămâni.

Timpul de consolidare al fracturilor trohanteriene (Graficul nr.20).

Privind timpul de consolidare a fracturii trohanteriene, acesta variază în funcție de tipul osteosintezei : în cea cu tije Ender este de 3,6 luni, DHS și lamă placă de 2,6 luni iar în cazul Tijei Gamma scurtă de 2,2 luni.De remarcat timpul mai scurt de consolidare în cazul osteosintezei cu montaj tijă Gamma scurtă, datorat acțiunii forțelor în înteriorul osului, această acțiune fiind mai fiziologică.

Osteosinteza cu tije Ender , deși oferă avantajele unui timp operator redus și o mortalitate perioperatorie minimă, determină consolidarea fracturii într-un timp lung, datorită impactării reduse comparativ cu DHS –ul și tija Gamma scurtă care asigură o bună stabilizare și compresie în focarul de fractură

Graficul nr. 20: Distribuția duratei până la consolidarea fracturii trohanteriene în funcție de tipul de osteosinteză .

Incidența calusului vicios în cazul fracturile trohanteriene( Graficul nr.22).

Apariția calusului vicios a fost întâlnită la un număr de 40 de pacienți: 8 reprezentând 0,5% în cazul osteosintezei cu DHS, 17 reprezentând 1 % în cazul osteosintezei cutije Ender , 14 reprezentând 0,8% în cazul osteosintezei cu lamă placă și doar 1 reprezentând 0,06% în cazul tijelor Gamma scurte.

Cel mai mic risc de apariție a acestei complicații , aparține tijei Gamma scurtă , care nu permite deplasarea fracturii în coxa- vara.

Cel mai mare risc de apariție a calusului vicios, aparține tijelor Ender , care asigură o stabilitate imperfectă a focarului de fractură.

Prin formarea calusului vicios, este afectată funcționalitatea șoldului ,deși practic este restabilită continuitatea osoasă.

Graficul nr. 22: Incidența calusului vicios în funcție de tipul de osteosinteză.

Incidența pseudartrozei în cazul fracturilor trohanteriene (Graficul nr.22).

Din cei 827 de pacienți operați pentru fractură trohanteriană, au existat cazuri care au evoluat cu pseudartroză.

Frecvența apariției pseudartrozei este minimă în cazul osteosintezei cu DHS și tijă Gamma scurtă datorită unei fixări mai anatomice și mult mai stabile a focarului de fractură.

Pacienții cu pseudartrozăau prezentat mobilitate anormală și dureri în focarul de fractură, impotență funcțională și radiologic absența calusului.Aceștia au fost supuși unei noi intervenții chirurgicale de mai mare amploare, recuperarea acestor pacienți fiind mai anevoioasă.

Din totalul cazurilor de pseudartroză, 5 s-au datorat stării generale deficitare a pacienților, 2 cazuri au survenit după un proces infecțios, iar în restul cazurilor nu a fost precizată cauza.Se observă superioritatea tijei Gamma, urmată îndeaproape de DHS.

Studiul acestei repartiții ne face să concluzionăm că procentele corespund literaturii de specialitate.

Graficul nr. 22: Incidența pseudartrozei în funcție de tipul de osteosinteză.

Frecvența scurtării membrului pelvin afectat( Graficul nr.23).

În cazul intervențiilor chirurgicale cu tije Ender, apariția calusului vicios în poziția varus , reprezintă cauza cea mai frecventă de scurtare a membrului pelvin operat.

Graficul nr. 23: Frecvența scurtării membrului pelvin afectat

Tipul de anestezie folosit (Graficul nr.24).

S-a utilizat ca tip de anestezie predominant , rahianestezia, aceasta prezentând avantajele unor riscuri și sângerări minime.Anestezia generală IOT a fost indicată în cazul pacienților politraumatizați la care era contraindicată rahianestezia.

Graficul nr. 24: Tipul de anestezie folosită pentru intervențiile chirurgicale privind fracturile trohanteriene.

Durata utilizării antibioticelor (Graficul nr.25).

Utilizarea antibioticelor a fost în medie de 5 zile, existând pacienți la care antibioterapia s-a realizat în 1-2 zile postoperator, dar și pacienți la care aceasta a durat 10-14 zile, datorându-se unor afecțiuni preexistente sau nou apărute pe durata spitalizării ( bronhopneumonii, infecții urinare, complicații septice) .

Tendința actuală este de a utiliza antibioticele într-o doză preoperator și una suplimentară postoperator.Au existat și pacienți la care s-a practicat antibioterapia profilactică 2-3 zile preoperator.

Durata medie de utilizare a antibioticelor a fost mai mare decât în literatura de specialitate(2 zile postoperator).

Graficul nr. 25: Numărul de zile de antibioterapie în cazul intervențiilor chirurgicale pentru fracturi trohanteriene.

Tipuri de antibiotice folosite (Graficul nr.26).

Dintre antibioticele folosite pe primul loc se situează asocierea dintre oxacilină și gentamicină.Celelalte antibiotice au fost folosite în cazul intoleranței , a complicațiilor pulmonare sau urinare, cât și în cazul asanărilor efectuate pentru infecțiile secundare ale plăgii

Graficul nr. 26: Tipuri de anestezice folosite

Tabelul nr. 27: Tipuri de antibiotice folosite

Durata drenajului postoperator la pacienții cu fracturi trohanteriene (Graficul nr.28).

Din totalul de 1701 pacienți operați , 103 nu au avut aspirație activă, 1364 au beneficiat de 2 zile de aspirație activă, iar 234 de o zi de aspirație.

Din graficul numărul 26 reiese că în majoritatea cazurilor numărul de zile de drenaj aspirativ activ postoperator a fost de 2 zile, prevenind astfel hematoamele sub sau suprafasciale cu risc de suprainfecție.

Graficul nr. 28: Numărul de zile de aspirație la pacienții cu fracturi trohanteriene operați.

Tabelul nr. 29:Numărul zilelor de aspirație la pacienții cu fracturi trohanteriene.

Sângerarea postoperatorie în cazul pacienților cu fracturi trohanteriene operați (Graficul nr.30).

Se observă că sângerarea postoperatorie controlată prin aspirația activă a fost mai scăzută în cazul tijelor Ender și mai crescută în osteosinteza cu lamă placă, aceasta necesitând un abord amplu, iar reducerea focarului de fractură realizându-se în focar deschis.

Graficul nr. 30: Sângerarea postoperatorie la pacienții cu fracturi trohanteriene.

Intervalulul de timp de la data internării și până la data operației( Graficul nr. 31).

Se observă că majoritatea fracturilor trohanteriene au fost rezolvate prin intervenții chirurgicale la o zi de la data internării.Durata mai mare până la intervenția chirurgicală s-a datorat necesității reechilibrării pacienților cu patologie asociată, decompensați înainte de internare sau pe parcursul acesteia

Graficul nr. 31: Durata dintre data internării și data intervenției chirurgicale.

Tabelul nr. 32 :Durata dintre data de internare și data intervenției chirurgicale

.

Durata spitalizării pacienților cu fracturi trohanteriene (Graficul nr.33)

Din totalul de 1701 pacienți internați și operați pentru fracturi trohanteriene 1231 au stat internați 5 zile, 373 – 7 zile, 112 – 14 zile, 12-21 zile și 3 pacienți – 45 zile.

Cei 3 pacienți au evoluat septic, fapt ce a dus la prelungirea perioadei de spitalizare.

Graficul nr. 33: Durata spitalizării la pacienții cu fracturi trohanteriene care au suferit intervenții chirurgicale.

Tabelul nr. 34 :Durata spitalizării pacienților operați pentru fracturi trohanteriene.

Incidența complicațiilor la pacienții cu fracturi trohanteriene(Graficul nr.35).

Din 1738 pacienți internați cu fracturi trohanteriene, 197, reprezentând 11,33% au prezentat TPV, 3 pacienți, respectiv 0,17% au evoluat septic, 38 pacienți, respectiv 2,21% au decedat și 57 de pacienți, reprezentând 3,28% au prezentat alte complicații.

Decesele au reprezentat 2,21% din totalul pacienților internați, acestea datorându-se în principal decompensării tarelor preexistente precum și politraumatismelor.

În literatura de specialitate , procentul de decese este mai mare adică 5,33% ( Leung K.S.

Celelalte complicații amintite mai sus , se situează în limitele înscrise în literatura de specialitate, diferențele nefiind semnificative ststistic.

Graficul nr. 35: Incidența complicațiilor la pacienții cu fracturi trohanteriene:

Incidența deteriorării materialului de osteosinteză la pacienții cu fracturi trohanteriane operați(Graficul nr. 36).

Deteriorarea montajului de osteosinteză s-a produs la 103 pacienți, reprezentând 6,05%, din totalul de 1701 pacienți operați.

Cele mai multe cazuri au fost înregistrate la intevențiile chirurgicale cu tije Ender, acestea migrând cel mai frecvent distal.

Graficul nr. 36: Incidența deteriorării materialului de osteosinteză la pacienții operați pentru fracturi trohanteriene.

Incidența recuperării funcționale a pacienților cu fracturi trohanteriene operați ( Graficul nr. 37).

Din totalul de 1701 pacienți cu fracturi trohanteriene operați, 1443 reprezentând 83% s-au vindecat cu recuperate funcțională completă în timp ce 295, respectiv 17% au evoluat cu complicații ce au afectat recuperarea funcțională.

Aceste date corespund datelor din literatura de specialitate.

Graficul nr. 37: Rezultatele tratamentelor chirurgicale pentru fracturile trohanteriene.

II.3.Rezultate

În urma studiului retrospectiv efectuat pe un lot de 1738 de pacienți cu fracturi trohanteriene,internați în secția Ortopedie a Spitalului Județean de Urgență Vaslui,în perioada 1 ianuarie 2012-decembrie 2016,am constatat că fracturile trohanteriene au reprezentat un procent semnificativ din totalul de 1738 pacienți internați în această secție,în același interval de timp.

Incidența fracturilor trohanteriene, a fost maximă la grupa de vârstă 60-90 de ani, datorită asocierii dintre involuția osoasă senilă și procesul de menopauză caracteristic femeilor.

Sub 40 de ani incidența fracturilor trohanteriene a fost redusă,acestea datorându-se cel mai frecvent traumatismelor violente,fiind apanajul vârstelor tinere.

Acestă patologie a avut o pondere mai mare la femei,în special la cele aflate în menopauză,de aceasta fiind legată atât osteoporoza cât și fragilitatea asociată.

Osteoporoza instalată la menopauză,justifică vârsta mai mică de apariție a fracturilor trohanteriene la femei comparativ cu barbații.

De asemenea au predominat pacienții proveniți din mediul urban,datorită accesibilitații mai mari a acestora.Privind distribuția pe lunile anului,am observat o incidență crescută în lunile de toamnă-iarnă,cu un maxim în iarna 2012-2013,datorită condițiilor meteorologice deosebite-ninsori abundente-care au favoriza accidentele.

Fracturile per-și intertrohanteriene au ocupat primul loc în distribuția cazurilor în funcție de localizarea fracturilor,fiind apanajul vârstelor înaintate,majoritatea lor au fost accidente casnice,produse prin căderea pe șold.Deși au ocupat locul doi,fracturile trohantero-diafizare,au ridicat probleme serioase privind reducerea și osteosinteza,precum și evoluția postoperatorie.

Nota de severitate a acestui tip de fractură,a rezultat din faptul că au fost mai frecvente la tineri,politramatizați,în urma unor accidente grave.

Primul loc privind natura traumatismului a fost acupat de accidentele casnice,urmat la mare distanță de cele rutiere și de muncă.

În perioada 2012-2016,s-au efectuat 8065 de intervenții chirugicale în secția de Ortopedie a Spitalului Județean de Urgență Vaslui, dintre care 1701 pentru fracturi trohanteriene,acestă valoare mare justificând importanța tratamentului și a recuperării acestor pacienți.

Au existat vârstnici cu tare severe asociate și cu stare generală alterată,motiv pentru care s-a apelat la tratamentul funcțional-metoda Lucas-Championiere.

În topul osteosintezei fracturilor trohanteriene s-a aflat DHS-ul,urmat de tija Gamma scurtă,tijele elastice Ender,lama placă si hemiartroplastia de șold cu proteză bipolară.

Ponderea importantă a DHS-ului,s-a datorat numărului crescut de fracturi instabile,cu deplasare,cominutive,pe osteoporoză marcată cu risc crescut de micgrare a tijelor Ender proximal sau distal.

Osteosinteza cu tije elastice Ender a fost rezervată fracturilor pertrohanteriene fără deplasare,stabile,pacienților cu risc anestezic și chirurgical crescut,precum și în cazul fracturilor pe os patologic prin metastaze osoase (osteosinteza de confort).

Această intervenție a fost de scurtă durată,cu sângerare minimă și cu risc foarte mic emboligen.

Reluarea atât a sprijinului parțial cât și a sprijinului total a fost mult mai rapidă după intervențiile chirurgicale cu tijă Gamma scurtă și cu DHS,decât în cazul tijelor elastice Ender.

Primele două metode au asigurat și cel mai scurt timp de consolidare a fracturilor trohanteriene,datorită unei bune stabilizări și compresii în focarul de fractură.

Tijele Ender,deși au avantajele unui timp operator mic,o sângerare intraoperatorie minimă si o mortalitate perioperatorie scăzută,au obținut consolidarea fracturilor într-un timp mai lung,datorită unei impactări și a unei stabilități mai reduse.

Complicațiile care au apărut în cazul fracturilor trohanteriene au fost în procent mai ridicat în cazul intervențiilor chirurgicale cu tije Ender,urmate de lamă placă ,DHS și tijă Gamma scurtă.

Frecvența apariției calusului vicios și a pseudartrozei,a fost minimă în osteosinteza cu tijă Gamma scurtă si DHS,datorită unei fixări mult mai stabile a focarului de fractură.

Trei pacienți cu pseudartroză au fost supuși unei noi intervenții chirurgicale mult mai ample,constând în cura chirurgicală a pseudartrozei.În cazul tijelor Ender,apariția calusului vicios în poziția varus,a reprezentat cauza cea mai frecventa de scurtare a membrului pelvin operat.

S-a utilizat ca tip de anestezie predominant,rahianestezia,acesta prezentând avantajele unor riscuri și sângerări minime.

Utilizarea antibioticelor a fost în medie de 5 zile,existând pacienți la care antibioterapia s-a realizat 1-2 zile postoperator,dar și pacienți la care antibioterapia s-a realizat 10-14 zile, datorându-se unor afecțiuni preexistente sau nou apărute pe durata spitalizării (bronhopneumonii,infecții urinare).Dintre antibioticele folosite pe primul loc s-a situat asocierea oxacilinei cu gentamicina, celelalte antibiotice fiind folosite în cazul alergiilor,în complicații de tip pulmonar sau urinar,cât și în cazul asanărilor efectuate pentru infecțiile secundare ale plăgii operatorii.

În funcție de amploarea intervenției chirurgicale,sângerarea intra-și postoperator, drenajul aspirativ a fost menținut 24-48 de ore.Sângerarea postoperatorie a fost mai scăzută în cazul tijelor Ender și mai crescută în osteosinteza cu lamă placă.

Majoritatea fracturilor trohanteriene au fost operate la o zi de la data internării,durata mai mare datorându-se necesității reechilibrării pacienților cu patologii asociate decompensate.

Media zilelor de internare la pacienții cu fracturi trohanteriene a fost de 5 zile.Cei trei pacienți care au evoluat septic au beneficiat de o spitalizare mult prelungită-45 zile.

Din cei 1738 de pacienți internați cu fracturi trohanteriene, 11,33% au prezentat tromboflebită venoasă profundă, 0,17% au evoluat cu complicații septice și 2,21% au decedat.

Din totalul pacienților internați în secția de Ortopedie a Spitalului Județean de Urgență Ploiești,83% s-au vindecat cu recuperare funcțională normală.

II.4.Discuții

Fracturile trohanteriene au reprezentat și reprezintă apanajul vârstei a treia și semnifică, mai mult decât un os rupt pentru aceste persoane,reprezentând o schimbare majoră a vieții acestora.

Tratamentul fracturilor trohanteriene a fost orientat în primul rând de biomecanica fracturii, de vârsta pacienților și patologiile asociate,existând mai multe tehnici asupra cărora nu există încă un consens general.

Pentru rezolvarea chirurgicală a acestui tip de fracturi,s-au folosit metode de operație cu focar închis-tije Gamma scurte,tije elastice Ender și metode de operație cu focar deschis-DHS, lamă placă și hemiartroplastie.

Aceste fracturi au avut un important impact social și asupra sistemului sanitar,survenind mai ales între 60 și 90 de ani,frecvent prin cădere simplă.

Riscul de fractura trohanteriana crește o dată cu vârsta,datorită involuției osoase senile, la care se asociază scăderea forței musculare,scăderea acuității vizuale și a reflexelor osteotendinoase.

Fracturile trohanteriene au avut o incidență mai mare la sexul feminin,acesta explicându-se prin instalarea osteoporozei post-menopauză care fragilizează osul.

Datorită condițiilor meteorologice specifice țării noastre,incidența acestor fracturi a fost mai mare în lunile de toamnă și în special iarna.

Ca grupă specifică de diagnostic,au predominat fracturile pertrohanteriene,cele trohanterodiafizare desi au ocupat locul doi,au ridicat probleme privind tratamentul și recuperarea funcțională a pacienților,de obicei tineri,survenind în urma unor trumatisme violente.

Osteosinteza cu DHS a fost cel mai des folosită,urmată de osteosinteza cu tije Gamma scurte,tije elastice Ender,lame placă și de hemiartroplastie.

Tijele elastice Ender au ocupat un loc destul de important,datorită timpului operator redus,riscului anestezic mic și a sângerării intra-și postoperatorii minime,deci a unei mortalități scăzute,parametri foarte importanți ținând cond de frecvența mare a pacienților vârstnici.

Analizând complicațiile tardive ale metodelor folosite,se remarcă superioritatea tijei Gamma scurte și DHS-ului.

Astfel reluarea mersului cu sprijin parțial sau complet într-un timp scurt,frecvența mică a calusului vicios,a pseudartrozei sau a scurtării membrului,evidențiază această superioritate.

Deasemenea privind timpul de consolidare al fracturilor trohanteriene,s-a observat ca este mult mai mic in cazul tijei Gamma scurte-2,4 luni și in cazul DHS-ului-2,6 luni,comparativ cu tijele Ender-3,5 luni și lama placă-3 luni.

Drenajul aspirativ a fost de 1-2 zile postoperator,iar sângerarea postoperatorie a fost minima in cazul tijelor Ender-200 ml sânge și maximă-900 ml,aceasta necesitând o expunere mai largă a focarului de fractură și un timp operator mai mare.

Majoritatea fracturilor trohanteriene au fost operate la o zi de la data internării,această durată mică prevenind imobilizarea prelungită a pacienților,evitând astfel decompensarea acestora.

Evoluția pacienților a depins de vârstă,de afecțiunile preexistente și de complicațiile apărute pe perioada spitalizării.Astfel din 1738 de pacienți internați cu fracturi trohanteriene , 197 au prezentat TVP,3 au evoluat cu complicații septice.

Vindecarea pacienților cu recuperare funcțională normală a fost foarte bună, reprezentând un procent de 83% din totalul pacienților internați cu acest diagnostic.

Analiza lotului de 1738 de pacienți cu fracturi trohanteriene,internați în secția Ortopedie a Spitalului Județean de Urgență Vaslui, pe o perioada de 5 ani,m-a ajutat să pot urmări evoluția acestor pacienți în timp,bazându-mă pe controalele clinice și radiografice ale acestora, efectuate pentru evaluarea lor.

Concluziile au fost trase analizând foile de observație și fișele de control din spital și policlinică,până în momentul reintegrării în activitatea profesională și/sau familială.

Parte din cei tratați chirurgical au putut fi revăzuți și evaluați o dată cu prezentarea lor pentru extragerea materialului de osteosinteză,eveniment care s-a produs intr-un interval de timp intre 9 luni și 3,4 ani.

II.5.CONCLUZII

1. Fracturile trohanteriene au un impact social și economic important,deoarece acești pacienți se află în imposibilitatea exercitării temporare a rolului familial și social,devenind mai mult sau mai puțin dependenți de ajutorul familiei,anturajului și societății,costurile și consumul de resurse, fiind foarte mari.

2. Fracturile trohanteriene au implicații serioase în biomecanica și statica șoldului,și reprezintă una din leziunile traumatice cu care chirurgul ortoped se confruntă relativ frecvent .

3. Incidența fracturilor trohanteriene crește cu vârsta,la tineri producându-se prin traumatisme cu energie mare,în timp ce o dată cu trecerea anilor apar pe teren osteoporotic, prin cădere simplă.

4. Acest tip de fracturi este apanajul vârstei înaintate și în special a peroanelor de sex feminin cu vârsta peste 60 de ani, la care involuției senile i se adaugă osteoporoza.

5. Tratamentul fracturilor trohanteriene trebuie instituit cât mai repede pentru a preveni decompensarea patologiilor preexistente.

6. Pentru tratamentul acestor fracturi se pot folosi mai multe metode, neexistând un consesns general.

7. Scopul tratamentului este obținerea unei reduceri anatomice și menținerea ei prin mijloace de contenție care să asigure o bună stabilitate în focar.

8. Eficacitatea tratamentului determină diversificarea materialelor de osteosinteză, fiecare tehnică având avantaje și dezavantaje.

9. Tipul de osteosinteză practicat trebuie adaptat particularităților fiecărui caz în parte, luând în considerare elementele specifice locale (tipul lezional,starea tegumentelor, gradul de osteoporoză) și generale (vârsta pacientului, tarele asociate, capacitatea sa de cooperare).

10. Se observă o creștere a folosirii DHS-ului și tijei Gamma scurte datorită avantajelor pe care le oferă-asigură stabilitatea focarului de fractură și neutralizarea forțelor care acționează pe coapsă.

11. Atât DHS-ul cât și tija Gamma scurtă au costuri mai ridicate,dar timpul necesar vindecării,a recuperării funționale este mai scurt, iar rata complicaților tardive este mai redusă.

12. Rezultatele osteosintezei cu DHS și tija Gamma scurtă sunt net superioare celor cu tije Ender sau chiar cu lamă placă,permițând mobilizarea mult mai rapidă a pacienților, o recuperare funțională precoce și o reintegrare socială și eventual profesională rapidă.

13. Tijele Ender se folosesc mai ales pentru tratamentul fracturilor trohanteriene stabile, când patologia asociată necesită o intervenție chirurgicală de scurtă durată și un risc scăzut anestezic și chirurgical, precum și în cazul fracturilor pe os patologic prin metastaze osoase.

14. Incidența reintervențiilor chirurgicale este mult mai mare în cazul osteosintezei cu tije Ender, datorită migrării proximale sau distale a tijelor, cu pierderea reducerii fracturii.

15. În cazul vârstnicilor cu stare generală foarte alterată,care nu suportă nici osteosinteza cu tije Ender,se apelează la tratamentul funcțional,sacrificând prognosticul funcțional în favoarea celui vital.

BIBLOGRAFIE

1.Adams C.J.,Hamblen L.D.-Outline of Fractures;tenth edition,Ed.Churchill Livingstone,1982.

2.Albu I.-Anatomia Topografică,Editura ALL București,1994.

3.Baciu C.-Aparatul Locomotor,București1981.

4.Zaharia C.-Îndreptar de anatomie practică și chirurgicală a membrelor,Ed.Paideia,București 1994.

5.Papilian V.-Anatomia Omului vol.I Aparatul locomotor,Ed.a-V-a revizuită și adăugită de Albu I.București,1982.

6.Netter F.-Atlas of Human Anatomy,Second edition,1998.

7.Kempf I.,Mochel D.-Fractures du massif trohanterien, Encicl.Med.Chir., Paris, Techniques Chirurgicale.

8.Rockwood C.A., Green D.P.-Fractures in adults,Lippincott-Raven, Philadelphia,1996.

9.Rădulescu A.-Traumatismele osteoarticulare, Editura Academiei,București,1968.

10.Campbell,Operative Orthopaedics-Philadelphia, 1999.

11.Popescu M., Trandafir T.-Artrologie și Biomecanică, Ed. Scaiul, București,1998.

12.Bergmann G.,Deuretzbacher G.,Heller M.,Graichen F.,Rohlmann A.,Strauss J.,Duda G.N.-Hip contact forces and gait patterns from routine activites, J. Biomechanis,2001.

13.Crenshaw A.H.-Campbell s operative orthopaedics, the Mosby Company,1982.

14.E.Proca, Denischi A.-Tratat de patologie chirurgicală-vol.III.-Ed. Medicală,1998.

15.Rosenbum F.,Zuckerman, N.,Kummer F.G.-Abiomechanical evaluation of the gamma nail -J.B.S.,1992.

16.Browner B. D.,Jupiter J.P.,Levine A.M.Trafton P.G.-Skeletal trauma, Saunders Company, Philadelphia,1992.

17.Singh M., Nagraph A.R.,Maini P.S.-Changes in trabecular pattern of the upper and of the femur as an index of osteoporosis J.B.Jt.S.,1970.

18.Denischi A., Panait Gh.,Niculesu D.,Medrea O.-Ortopedie Traumatologie,curs București 1988 ,Litografie UMF.

19.Masquelet A.C.-Encyclopedie Medico-Chirurgicale, Editions technique, Paris, 1992.

20.Niculescu Gh., Ifrim M., Diaconescu S.-Chirurgia traumatismelor osteo-articulare, Ed.Medicală, 1987.

21.Colliester C., M.-Surgery of the musculo-scheletal system, Raven Pres Ltd. New York, 1990.

22.Burghele Th. -Patologie chirurgicală, vol. II, Ed. Medicală, București, 1976.

23.Davis T., Sher J. L., Horsman A., Simpon M., Porter B. B., Cheketts G.,-Intertrochanteric femural fractures.Mechanical failure after internal fixation,1990.

24.Decoulx P., Razemon P. J.-Traumatologie Clinique, Masson,1969.

25.Ender J., Simon W.-Die Fixierung der Bruche des Trochantermassives mit elastischen Rundnagein-Aktuel Chir-1974.

26.Evans E. M. -Tratament of trochanteric fractures of the femur- J.B.Jt.Surg.,1949.

27.Kyle R.F., Gustilo R.B., Premer R.F. -Analysis of six hundred and twenty one intertrochanteric hip fracturec.A retrosoective and prospective study, J.B.Jt.S.(Am).

28.Muller M.E., Nazarian S., Koch O.-Classification AO des fractures Springer Verlag ,1992.

29.Muller M., Algover R., Schreider H., Willengger-Manual of internal fixation,Springer Verlag,1992.

30.Krettek I., Miclau T., Grun O., Schandelmaier P.,Tscherne H.,-Minimally invasive percutaneous osteosyntesis in femoral fractures,Injury,1997,28,1,20-30.

31.Bauer R., Kerschbaumer P., Poissel S.-Voies d'abord en chirurgie orthooedique et traumatologique-Msson Ed. Paris,1988.

32.Firică A., Popescu R., Scarlet M., și colaboratorii-L'osteosyntese stable elastique,nouveau concept biomecanique.Etude experimental-Rev.Chir.Orthop.,1981.

33.Hall R.F.Jr. and Pancovich A.M. – Ender nailing of acute fractures of the humerus:a study of closed fixation by intramedullary nails without reaming,J.Bone Joint Surg. 69-A:558,1987.

34.Flores L.A,Harrington J.,Martin H.-The stability of intertrochanteric fractures treated with a sliding screw plate,J.B.Jt.S(Br),1990.

35.Kim W.Y.,Han C.H.,Park I.,Kim J.Y.-Failure of intertrohanteric fracture fixation with a DHS in relation to preopretative fracture stability and osteoporosis .International Orhopaidics (SICOT),2001.

36.Winquist H.A.,Hansen S.T.,Clawson T.-Closed intramedullary nailing of femural fractures,Bone Joint Surgerz,1884.

37.Rodop O.,Kiral A., Kaplan H.,- Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures, International Orthopaedis (SICOT)-2002.

38.Debastiani G,. Aldegheri R.,Brivio L.R. – The treatment of fractures with a dynamic axial fixator – J.Bone Joint Surg.1984.

39.Kouvalchouk J.F.,Albounni S.-Traitement des fractures trochanteriennes par prothese femorale -M.C. (Elsevier,Paris).

40. Muller M., Algover R., Schreider H., Willengger -Manual d'osteosysnthese, Technique A.O.-Springer,Verlag,Ed.Berlin 1980.

41.Panait Gheorghe.,Cândrea Gh.,Ciocârlan S.,Ceck T ., Stoica C.,Popa S.-Notă particulară în patogenia și tratamentul fracturilor trohanteriene la vârstnicii foarte avansați, Revista de ortopedie și traumatologie, 1994,4,3-4,137-141.

42.Niculescu Gh.,Savu St,Baciu D.,Babolea C.,Babalac C.,Butunoiu C,Corhan C., -Reflexii terapeutice pe marginea a 342 cazuri de pseudartroze aseptice ale oaselor lungi.Zilele Romano-Italiene ale Ortopediei București 6-7 sept 1984.

43.Epps Ch.-Complications in Orthopaedic surgerz,Lippincott companz,Philadelphia 1986.