Am ales această temă deoarece, handbalul s-a impus în ultimul timp, în fața altor sporturi de echipă, prin atragerea publicului larg către… [310418]

CAPITOLUL 1

[anonimizat] s-a [anonimizat], prin atragerea publicului larg către practicarea acestuia la toate nivelurile (amatori, profesioniști) și la toate categoriile de vârstă. [anonimizat]-a [anonimizat] o [anonimizat].

[anonimizat]-mi atenția asupra actualităților apărute în recuperarea fracturii de col humeral.

Fig.1.1. Handbal

(eng.hebus.com)

Handbalul, a [anonimizat] “contact total”, realizat bineînțeles în limitele regulamentului de joc.

Posibilitatea pasării mingii către oricare coechipier și dispunerea acestora pe întreaga suprafață a [anonimizat], a impus dezvoltarea “jocul fără minge“ a cărui importanță este hotărâtoarea în succesul fazelor de atac ale oricărei echipe. [anonimizat].

Diversitatea, [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] s-[anonimizat], [anonimizat].

Eficacitatea aruncărilor la poartă din acțiune a crescut în mod constant de-a [anonimizat], iscusința, iuțeala și puterea fizică a [anonimizat]. [anonimizat] a-[anonimizat], cu atât se măresc șansele creșterii eficacității atacanților.

Disputa de pe întreaga suprafață de joc cât și din fața semicercurilor, a [anonimizat] o distribuire cât mai complexă a jucătorilor a [anonimizat] a semicercului.

ACCIDENTĂRILE ÎN JOCUL DE HANDBAL

Regulamentul jocului de handbal permite contactul corporal între jucători. [anonimizat] a [anonimizat].

[anonimizat](IHF) s-a evidențiat că nu doar contactul violent între jucători stă la baza accidentărilor survenite în timpul jocurilor sau antrenamentelor.

Astfel s-a concluzionat că 40-60% dintre accidentele din handbal rezultă din coliziunea cu alți jucători și 20-40% provin din aruncarea greșită sau tehnica de cădere, bararea brațului care aruncă mingea (tehnica de aruncare greșită provoacă leziuni la umăr).

Se consideră că vârsta și experiența sportivului reduc riscul de accidentare. Totuși în urma studiilor s-a demonstrat că pe măsură ce jucătorii înainteză în etate și dobândesc experiență, cu acceași măsură crește și riscul de accidentre. Accidentările mai severe care necesită imobilizare în gips sau atelă se intensifică odată cu înaintarea în vârstă a jucătorului. Justificarea este aceea că, aptitudinile fizice (forță, viteză, rezistență, etc.) se dezvoltă în același timp cu vârsta și experiența jucătorului, dar în același timp cresc și mai mult viteza de joc și duritățile din timpul jocului.

Cea mai comună accidentare la jucătorii de handbal este entorsa.

Fig.1.2. Accidentare în handbal

(free-sport-wallpapers.blogspot.com)

S-a observat că părțile corpului care suferă cele mai multe accidentări sunt: glezna, genunchiul, articulațiile, umărul și mâna. Pentru prevenirea accidentărilor, antrenamentul trebuie să fie centrat pe încălzire și refacerea mușchilor din zonele cu risc mare de accidentare, prevenind astfel accidentările datorate încălzirii inadecvate și insuficiente.

1.2.1. Factorii de risc ai accidentărilor în handbal(12)

Intensitatea la care este practicat jocul de handbal (numărul de ore săptămânal), numărul de ani de practică și specializările pe posturi, indică riscul traumatic al jucătorului de handbal. Studiile efectuate au evidențiat doi factori esențiali de risc traumatic: angajamentul fizic și nivelul de atenție.

Angajamentul fizic din timpul jocului, mai mult sau mai puțin violent, este în

funcție de:

nivelul de joc (profesioniști sau amatori) – sunt de trei ori mai puține accidentări în prima ligă decât în liga a doua, datorită numărului de ore de antrenament;

specializarea postului ocupat – extremele au risc traumatic dublu.

Nivelul de atenție depinde de:

Ora de desfășurare a jocurilor și a antrenamentelor. Pe intervalul orar 19-20

apar de trei ori mai multe accidentări decât pe alte intervale orare, datorate în mare parte manifestării sindromului de hipoglicemie pregnant.

Numărul rezervelor. Există o relație directă între numărul de rezerve și numărul de accidentări. Astfel, numărul de accidentări crește proporțional cu numărul de rezerve. Nu este important ca numărul de rezerve să fie mare, ci pregătirea acelor jucători care intră în teren să ia parte la competiție.

Absența contactului fizic determină o scădere a nivelului de atenție. Aproximativ 60% dintre entorsele de genunchi se produc în absența contactului fizic, iar 50% din accidentările grave sunt provocate în absența contactului fizic cu adversarul.

Fig.1.3. Angajament fizic

(www.aspetar.com)

1.2.2. Prevenirea accidentărilor în handbal

Este destul de dificil de prevenit diferitele accidentări ale jucătorilor de handbal, în schimb, antrenorii ar trebuie să fie preocupați de cei doi factori care sunt le sunt la îndemână: ameliorarea calităților tehnice ale jucătorilor și supravegherea nivelului de atenție al acestora.

Ameliorarea calităților tehnice ale jucătorilor

Studiile fiziologice au dovedit indubitabil faptul că jucătorii cu un potențial tehnic dezvoltat, au un consum energetic redus la aceeași mișcare efectuată, față de jucătorii nexperimentați din punct de vedere tehnic. Îmbunătățirea calităților tehnice determină

preîntâmpinarea epuizării premature a rezervelor energetice, consecința imediată fiind scăderea nivelului de atenție. La jucător cu calități tehnice evoluate, riscul de accidentare este de trei ori mai scăzut decât la un jucător aflat la începutul carierei.

Supravegherea nivelului de atenție al jucătorilor

Atenția este dată de nivelul ridicat de eficacitate fiziologică a organismului, care îi oferă jucătorului informații în ceea ce privește fenomenele fiziologice din interiorul său sau stimulilor primiți din exteriorul său și să adapteze răspunsul în consecință, prin adaptare la toate datele primite. Nivelul de atenție redus este răspunsul inadecvat al organismului la stimuli primiți. Stimulii care influențează nivelul de atenție sunt de două categorii: periferici (exteriori) și senzitivo-senzoriali (interni).

Fig.1.4. Antrenament portari

(finnishladieshandball.wordpress.com)

Stimulii externi sunt legați mecanismele traumatismelor:

proveniți de la nivel proprioceptiv, informează asupra stării de tensiune musculară, traumatismul tipic fiind contractura;

proveniți de la nivelul receptorilor intraarticulari, informează asupra poziției pieselor articulare, traumatismele tipice fiind entorsele;

proveniți de la nivelul receptorilor exteroceptivi, informează asupra desfășurării mișcări;

proveniți de la nivelul receptorilor, transmit informații despre tipul dureri: contuzii, întinderi.

Stimulii interni sunt dependenți de hormoni sau de substanțe hormonale secretate în timpul efortului, adrenalina fiind printre cele mai importante.

Nu factorii care intervin sunt importanți, ci cumularea efectelor acestora, ceea ce duce la scăderea nivelului de atenție, conducând automat la creșterea riscului traumatic.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI ALESE

2.1. ANATOMIA EXTREMITĂȚII PROXIMALE A HUMERUSULUI

Extremitatea proximală a humerusului are diametru voluminoas continuându-se cu diafiza humerală, începând de la nivelul zonei înguste numită col chirurgical.

Este alcătuită din :

1. Capul humeral

2. Col anatomic

3. Mica tuberozitate

4. Șanț intertubercular

5. Marea tuberozitate

6. Col chirurgical

7. Diafiza

Fig.2.1. Humerus

(www.eorif.com)

Sistemul ligamentar al articulației umărului este slab datorită numărului mic de ligamente și a mărimii acestora. Mușchii coafei rotatorilor asigură stabilitatea articulației scapulo-humerale, fiind formată din mușchii supraspinos, infraspinos, rotund mic și subscapular. Este importantă cunoașterea inserțiile acestor mușchi, deoarece aceștia determină mișcarea fragmentelor osoase în fracturile extremității humerale proximale.

2.2. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI UMĂRULUI

Biomecanica umărului admite mișcări sincrone la nivelul celor cinci articulații ce alcătuiesc: articulația scapulo-humerală, articulația scapulo-toracică, articulația subacromială, articulația acromio-claviculară și articulația sterno-claviculară.

La descrierea mișcărilor umărului se folosesc planurile de referință standard ale corpului: sagital, frontal, transversal, scapular și planul elevației:

În plan frontal – se efectuază mișcările de adducție și abducție.

În plan sagital – se efectuază mișcările de flexie și extensie.

În plan transversal – se efectuază mișcările de flexie și extensie orizontală.

În plan scapular – se efectuază mișcarea de elevație.

Rotația umărului este maximă cu brațul în adducție. La nivelul articulației scapulo-humerale mișcările sunt de rotație, rulare și translație.

Tabel. 2.1. Mușchii umărului, acțiune și inervație

(Sursă personală)

2.3. FIZIOPATOLOGIA FRACTURILOR DE COL HUMERAL ÎN HANDBAL

Fractura humerusului proximal are ca mecanisme fiziopatologice de producere:

mecanism indirect – produs prin căderea pe cot sau pe mână, cu membrul superior poziționat fie în abducție sau în adducție, sau prin torsiunea brutală a brațului.

mecanism direct (mult mai rar) – prin cădere pe umăr sau lovitură directă.

fractură de stres – în sporturile în care atriculația scapulo-humerală este suprasolicitată.

Fracturile produse în căderile cu sprijin pe cot sau mână provoacă o migrație

superioară a humerusului, oprită într-o primă fază de coafa rotatorilor, apoi de contactul

capului humeral cu acromionul. Contactul între acromion și extremitatea humerală superioară, favorizat de osteoporoză, produce fracturarea colul chirurgical. În cinematica deplasării fragmentelor fracturii, acromionul separă inițial “ca o lamă de topor” trohiterul ca după să producă fractura colului chirurgical (fractura Delbet).

Fracturile produse prin cădere pe umăr, provoacă fractura colului anatomic sau fracturi cominutive ale trohiterului.

Fiziopatologia fracturi de stres implică o încărcare mecanică repetitivă, care apare cu preponderență la sportivi. Fractura de stres este o leziune de suprasolicitarea comună.

Prin dinamica articulației umărului în jocul de handbal, aceasta este supusă unor suprasolicitări extreme în timpul, aruncărilor la poarta. Cinematica aruncărilor a demonstrat că în toate fazele: pregătire, armare, accelerare, decelare și însoțirea gestului, handbalistul supune articulația umărului la contracții violente ale musculaturii periarticulare.

Câțiva autori au avansat teoria că instabilitatea umărului este o „patologie

fiziologică” necesară oricărui handbalist de performanță pentru a avea o aruncare puternică.

Fig.2.2. Fractură humerus proximal

(www.ortopedie-arcalife.ro)

Părțile moi ale regiunii umărului lezate în momentul producerii fracturii sunt:

artera circumflexă humerală anterioară ramul ascendent și artera axilară;

nervul circumflex humeral – ram din nervul axilar;

plexului brahial este lezat în de traumatismele cu impact și energie mare.

În producerea fracturilor, pe lângă mecanismele de producere mai sunt implicați și o varietate de factori favorizanți ca: forța mușchilor coafei rotatorilor, contactul capului humeral cu acromion, vârsta, afecțiuni ale sistemului osos, scăderea vascularizației osoase, tumori, chisturi.

Inserțiile musculare ale coafei rotatorilor dau direcțiile de deplasarea a fragmentelor osoase în focarul fracturii:

mușchii supraspinos și infraspinos tracționează trohiterul postero-superior;

mușchiul subscapular trage trohinul medial;

mușchiul marele pectoral împinge antero-medial diafiza humerală;

În fracturile cu 3 fragmente trohinul va fi desprins de extremitatea humerală proximală, astfel capul humeral se va rota în afara cavității glenoide datorită mușchilor care au inserție pe trohinter.

2.3.1. Clasificarea fracturilor de col humeral în handbal

Clasificarea Neer este cea mai utilizată și se bazează pe numărul fragmentelor de fractură și distanța între ele.

Criteriile de clasificare ale fracturilor de col humeral sunt: angulația peste 45° sau peste 1cm distanță între fragmente. Neîndeplinirea acestor criterii, clasifică fracturile ca ”fracturi cu minimă deplasare”.

Fig.2.3. Clasificarea Neer a fracturilor de humerus

(www.medscap.com)

Clasificarea fracturilor humerusului proximal ținăndu-se cont de criteriile enunțate anterior este următoarea:

Fractură cu 2 fragmente – deplasarea unui singur fragment, fractura colului chirurgical sau fractura izolată a trohiterului.

Fractură cu 3 fragmente – deplasarea pieselor osoase ca diafiza humerală, capului humeral, trohiterului sau trohinului.

Fractură cu 4 fragmene – deplasarea segmentului articular de diafiză și a celor două tuberozități, realizându-se luxația capului humeral cu pierderea vascularizației.

Fractura cu 4 fragmente valgus-impactată are prognostic mai bun decât varianta clasică, fiindcă există posibilitatea ca vascularizația să nu fie compromisă, reducându-se astfel riscul osteonecrozei.

2.3.2. Diagnosticul fracturilor de col humeral în handbal

În cazul fracturii extremității proximale ale humerusului, jucătorul acuză durere puternică la nivelul umărului și impotență funcțională a membrului superior respectiv, produsă în urma unei căderi cu sprijin pe palmă sau cot. Jucătorul prezintă o atitudine “de umilință”, având umărul căzut antero-inferior, brațul lipit de corp, cotul în flexie și antebrațul susținut de mâna sănătoasă.

Fig. 2.4. Semnul Berger

(www.lectiadeortopedie.ro)

La inspecția articulației umărului se va identifca deformarea acesteia sub forma “loviturii de topor”, care se accentuează la efectuarea abducției. Semnul Berger (abducția elastică) este negativ, iar ca diagnostic diferențiat cu luxația scapulo-humerală, acest semn este pozitiv. Mișcările articulației cotului nu se mai transmit capului humeral. Se pot percepe crepitațiile osoase.

Fractura colului anatomic are mai puține semnele clinice caracteristice. Punctul de

maximă intensitate dureroasăla palparea zonei, este situat imediat sub acromion. Mobilizarea membrului superior poate evoca crepitații osoase fine.

Fig.2.5. Examen radiologic fractură humerus proximal

(www.researchgate.net)

Examenul radiologic este deosebit de important pentru o clasificarea cât mai corectă a fracturii și stabilirea planului de recuperare adecvat. Se folosește așa numita “seria traumatică a umărului”: incidența antero-posterioară, incidența paralelă cu scapula, incidența axilară.

Diagnosticul poate fi susținut, completat sau rezolvat și prin CT sau RMN.

2.3.3. Tratamentul fracturilor de col humeral în handbal

Tratamentul care se impune în cazul fracturilor de col humeral poate fi ortopedic (nonchirurgical) sau chirurgical.

Tratamentul ortopedic este indicat în cazul fracturilor fără sau cu minimă deplasare a fragmentelor de fractură și care nu îndeplinesc criteriile de deplasare de peste 1 cm și de angulație peste 45°.

Tratament ortopedic are indicație relativă la pacienți cu vârsta înaintată sau starea de sănătate precară, deoarece tratamentul chirurgical nu este indicat. Deasemenea calitatea materialului osos este o indicație pentru tratament ortopedic.

Abordarea ortopedică în cazul fracturi de col humeral fără deplasare, constă în aplicarea bandajului toraco-brahial (Desault, triunghiular, etc.) pentru 1-2 săptămâni și efectuarea mișcărilor active ale mâinii pentru evitarea apariției edemului și complicațiilor. Mobilizarea membrului superior va fi permisă doar atunci când aceasta nu provoacă durere iar brațul funcționează ca un întreg.

Fig.2.6. Tratament ortopedic fractură humerus

(www.youtube.com)

La finele celor două săptămâni se va verifica radiologic dacă se observă formarea calusului în focarul fracturii. După confirmarea formării calusului se va începe executarea mișcărilor active pe membrului superior afectat, suprimându-se imobilizarea. Fractura se consolidează după 2-3 luni de la producerea acesteia.

Fracturile cu minimă deplasare tratate ortopedic au o rată înaltă de vindecare, cu rezultate ale recuperării rapide și spectaculoase, fără restant funcțional la nivelul umărului.

Tratamentului chirurgical are indicație ținându-se seamă de calitatea materialului de osos, vârsta, domeniul de activitate al pacientului și starea generală de sănătate a pacientului. Tratamentului chirurgical are ca scop restabilirea anatomiei articulației scapulo-humerale și a raportului dintre piesele osoase componente, păstrându-se în același timp vascularizația și inervația zonei.

Fig.2.7. Tratament chirurgical fractură humerus

(medicortoped.net)

Principii generale ale programului de recuperare a fracturilor de col humeral

Programul complex de recuperare trebuie să asigure refacerea completă atât din punct de vedere fiziologic cât și biomecanic, fără restant funcțional și totodată să, favorizeze procesele naturale de vindecare.

Mijloacele terapeutice la îndemăna echipei de recuperare sunt multiple și includ tehnici de reeducare a mișcărilor, tehnici pentru combaterea complicatiilor apărute la nivelul țesuturilor moi și articulațiilor, tehnici de facilitare proprioceptivă, etc. fiind îmbinate de echipă, din fizioterapie, hidroterapie, mecanoterapie, crioterapie, kinetoterapie, pentru atingerea obiectivelor prinicpale ale programului complex de recuperare.

Obiectivele principale ale recuperării sunt: combaterea durerii, creșterea amplitudinii de mișcare, combaterea efectelor imobilizării ortopedice, creșterea forței musculare la nivelul umărului și nu în ultimul rând recâștigarea abilității sportivului , pentru a reveni cât mai curând la antrenamente și în competiții.

Programul de recuperare se adesează în principal reacției inflamatorii care însoțește fractura și include (PRICE): Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation.

Recuperarea funcțională a umărului post – traumatic

Traumatismele de la nivelul umărului interesează articulația scapulo-humerală, articulația acromio-claviculară, ligamentele și tendoanele acestor articulații, oasele care le formează precum și plexul nervos brahial. Simptomatologia fracturii de col humeral este reprezentată de durere și redoare articulară, hipotrofie sau atrofie musculară, paralizia plexului brahial și a nervului circumflex sau fenomenele algodistrofice.

După modalitatea de abordare a tratamentului fracturilor de humerus(ortopedic sau chirurgical) care este impusă de complexitatea fracturilor, programul complex de recuperare se va ghida spre alegerea momentului începerii acestuia și îmbinarea celor mai eficiente mijloace folosite, pentru obținerea unui recuperări cât mai bune a sportivului.

Simptomatologia zgomotoasă (durerea și inflamația) va fi combătută în toate fazele ce programului de recuperare, prin administrarea medicației antalgice, sedative, antiinflamatorii nesteroidiene sau chiar steroidiene, asdminsitrându-se sau nu dacă se impune infiltrații locale și bineînțeles cu ajutorul terapiei fizicale.

Pe parcursul imobilizării(reducere ortopedică sau aparat gipsat) este de preferat efectuarea de exerciții active cu membrul liber și deasemenea executarea de contracții izometrice pentru mușchii de sub gips pentru combaterea hipotrofiei musculare.

Schema generală a programului complex de recupere a umărului este împărțită în cinci faze :

Faza I-a

Este perioada post-traumatică sau post-chirurgicală, soldată cu imobilizarea centurii scapulare. În această perioadă programul de recuperare se orientează pe de membrul superior sănătos, de coloana cervicală și de torace, mobilizările umărul afectat fiind interzise.

În această perioadă se pot aplica trei metode de imobilizare a umărului:

imobilizarea tip Dujanier, se realizază cu feșe gipsate, benzi adezive sau feșe simple, menținându-se antebrațul pe fața anterioară a toracelui în adducție și rotație internă. Inconvenientul major al acestei imobilizări este aparția capsulitei retractile în zona inferioară și anterioară a articulației scapulo-humerale, ce are ca răspuns redoare spontană. În consecință acestă imobilizarea nu va depăși 20-30 de zile. Combaterea apariției redorilor de imobilizare pot fi ameliorate prin așezarea unei pernuțe sub braț și între antebraț și torace, obținându-se abducția și rotația externă.

La nivelul membrului afectat în acastă fază se vor mobiliza articulația pumnului și degetele, coloana cervicală prin exerciții active libere și contracții izometrice ale musculaturii centurii scapulare.

imobilizarea cu montaj toraco-brahial a brațului în abducție. Această imobilizare este greu de suportat, dar are mai multe avantaje ca: poziția este fiziologică, se evită apariția capsulitei retractile și a redorii umărului, se poate menține pe o perioadă mai lungă de 30 de zile. Montajul este îndepărtat treptat, începând câteva ore pe zi, ca în 15-20 zile să fie complet suprimat.

imobilizarea în eșarfă este indicată la începutul tratamentului dacă nu este necesară altă metodă de imobilizare sau urmeză celorlalte două tipuri de imobilizare.

Fig.2.8. Montaj toraco-brahial

(www.medscap.com)

Faza a II-a

Este perioada imediat următoare suspendării imobilizării, dar nu complet. Umărul afectat nu poate fi solicitat încă, dar trebuie reîncepută mișcarea de întreținere a umărului, fără a irita leziunea.

Metodele folosite de kinetoterapeut din această fază sunt:

masajul – cu o importanță deosebită;

posturări în rotație externă a brațului în jos pentru rearmonizarea mecanică a umărului prin exerciții de decoaptare tip Codman – mobilizarea activă a brațului;

exerciții pasive, pasivo-active și active;

exerciții statice și izometrice care se vor executa începând de la extremitatea distală, urcând spre umăr, și care au efect circulator și trofic foarte bun.

Faza a III-a

Articulația scapulo-humerală va treptat solicitată prin mobilizările care pâna în această periodă nu se puteau executa. Semnul major al continuării sau renunțării la o anumită mișcare este dat de apariția durerii la nivel scapulo-humeral. Acastă perioadă tatonează începerea activităților complexe din faza următoare.

Fig.2.9. Exreciții Codman

(www.pinterest.com)

Faza a IV-a

În această fază programul compex de recuperare va concentra pentru recuperarea funcționalității articulației scapulo-humerale.

Obiectivele programului de recuperare sunt: refacerea amplitudinii de mișcare, recâștigarea supleții și a forței musculare și pregătirea jucătorului pentru participarea

la antrenamentele specifice handbalului.

Metodele folosite se pot aplica într-o multitudine de combinații, cu scopul principal de reabilitare cât mai precocee a jucătorului de handbal:

Căldura, masajul și electroterapia antalgică sunt premergătoare kinetoterapiei.

Manevre de întindere capsulo-ligamentară.

Exerciții de facilitare proprioceptivă.

Exerciții autopasive la scripete.

Exerciții active, pentru creșterea mobilității.

Exerciții cu rezistență, pentru creșterea forței musculare (la scripete cu greutăți, cu gantere, haltere, extensoare, etc).

Exerciții de coordonare – recuperarea gestuală a mișcărilor articulației umărului.

Fig.2.10. Exercițiu cu scripeți

(www.pinterest.com)

Faza a V-a

Este faza de recâștigare a profesionalismului și abilităților necesare pentru sportivii de performanță. Această fază implică reîntoarcerea jucătorului la antrenamentele specifice handbalului sub supravegherea kinetoterapeutului lotului și a preparatorului fizic. Aceștia vor adapta cele mai fiabile metode de antrenament pentru a consolida articulața scapulo-humerală și pentru a combate eventuale recidive. Hanbdalistul nu își va relua participarea la competiții, până în momentul în care v-a primi acceptul medicului sportiv al lotului, care va face o evaluare compexă și completă a jucătorului, susținută și de un examen radiologic.

Program fizical în fracturile de col humeral

Electroterapia mijloc important al recuperării poate fi aplicat din următoarele metode cu o mare varietate de combinații ale acestora:

Ultrasunetele printre cele mai utilizate, favorizează vindecarea țesuturilor afectate, prin stimularea activității celulare, atât în timpul fazelor de inflamație cât și în fazele programului recuperator, prin proliferarea și remodelarea țesutului osos. Prin aplicarea ultrasunetelor se stimulează factorii de creștere de la nivelul macrofagelor, iar la nivelul celulelor mastocitare favorizează activitatea de fagocitoză. Forma pulsatilă a ultrasunetelor, are efect analgezic și este recomandată pentru traumatismele acute. În recuperarea formelor cronice se aplică ultrasunetul continuu care produce caldură, care efect calmant. Frecvența și intensitatea aplicațiilor ultrasunetelor este în funcție de stadiul evolutiv al traumatismului și de faza programului de recuperare.

Fig.2.11. Electroterapie umăr

(www.activlifetech.com.au)

Curenții interferențiali sunt aplicați pentru îmbunătățirea permeabilității țesutului muscular și nervos favorizând procesul de vindecare. În recuperarea traumatismele acute se aplică curenți cu frecvență de 0-100Hz, penru stimularea fibrelor motorii, simpatice și senzitive, reducându-se astfel migrarea și acumularea de lichid extracelular combatându-se edemul. Curenții cu intensitate între 80-130 Hz sunt aplicați pentru stimularea fibrelor senzitive în scop analgetic. Țesutul muscular poate fi stimulat la frecvențe între 0-50 Hz.

Pulsed short wave se poate uliliza imediat după producerea traumatismului sau după intervenția chirurgicală. Această metodă de recuperare stimulează activitatea celulară la suprafața membranei utilizeazând câmpul magnetic pentru reabsorbța exudatului inflamator.

Terapia combinată se face prin aplicarea curenților interferențiali și ultrasunetelor pentru a se stimula activitatea celulară și a controlul transferului de fluide la locul traumatismului, la nivele mici de intensitate, în leziunile acute. Ultrasunetele stimulază vindecarea ligamentelor, în timp ce curenții interferențiali reduc inflamația la nivelul capsulei articulare.

Stimularea electrică neuromusculară prin aplicarea unor neurostimulatori

folosind diverse forme de curent(faradic, russian, etc.), cu frecvențe de 0-50 Hz. Aplicarea acestei terapii are ca scop stimularea mușchilor slabiți și/sau atrofiați, care nu pot fii activați din diverse cauze (neurologice, traumatice, etc). În traumatismele acute sau post intervenții chirurgicale, se aplică cu scopul menținerii activității musculare, evitându-se pe cât posibil stresul excesiv al articulațiilor.

Program kinetic în recuperarea fracturii de col humeral

Fractura colului humeral nu afectează inserțiile mușchilor planului profund ai articulației scapulo-humerale, cea ce este un fapt benefic pentru recuperarea acestei patologi, deoarece instaurarea programului kinetoterapeutic direct cu faza a III-a, permite jucătorului de handbal să își reînceapă antrenamentele foarte rapid. Cu toate că mișcările active sunt permise pe toată amplitudinea de mișcare, se va ține cont ca intensitatea durerii să nu fie depășită în timpul executări programului.

Fig.2.12. Kinetoterapie pentru recuperarea umărului

(www.physionearyou.com)

CAPITOLUL 3

ACTUALITĂȚI ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Pentru a aprofunda cât mai fidel și cât mai actual tema aleasă, am studiat literatura de specialitate cât și site-urile naționale și internaționale, am concluzionat că fractura de col humeral este o patologie rară în practicarea jocului de handbal, care încă ridică probleme privind recuperarea traumatologiei specifice .

În urma studiului făcut mi-am concentrat atenția asupra următoarelor tehnici, pentru a discuta despre cele mai recente studii și articole apărute în domeniul recuperării fracturii de col humeral cât și asupra inovațiilor în cea ce privește echipamentul de recuparare al fracturilor de col humeral.

3.1. HIDROTERAPIA ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

În timpul exercițiului fizic, structurile anatomice implicate (țesutul muscular, ligamentele, tendoanele) sunt expuse la niveluri ridicate de stres, compotrându-se într-o manieră distinctă și răspund în funcție de primul stimul experimentat.

În timpul jocului cât și la antrenamente, jucătorul de handbal poate suferi leziuni musculare, care sunt caracterizate prin dureri musculare cu debut tardiv, cauzate de ruptura fibrei musculare. Microleziunile sau macroleziunile suferite pot descrie un prejudiciu ultrastructural al fibrelor musculare sau un prejudiciu complex, cu o perturbare a mușchiului. Aceste leziuni musculare duc la eliberarea de proteine musculare în plasmă ca răspuns imun în faza acută și scăderea performanțelor fizice care duce la un proces inflamator.

Procesul inflamator produs printr-o leziune musculară, se dezvoltă inițial din cauza ruperii țesutului conjunctiv pe celulele musculare proprii miofibrilei adiacente, lamina bazală adiacentă membranei plasmatice, membrana plasmatică a celulei musculare, sarcomere sau reticulului plasmatic.

În ciuda leziunilor suferite, jucătorul de handbal trebuie să se întoarcă la antrenamentul specific cât mai curând posibil pentru a nu afecta pregătirea pentru competiție. Studiile au arătat că 3 săptămâni de inactivitate, pot duce la o pierdere importantă a fitnesului cardiovascular, iar 6 săptămâni de repaus poate duce la o pierdere de 14 – 16% din consumul de oxigen maximal.

Instaurarea cât mai precoce a programului de recuperare combinat cu hidroterapia are rezultate foarte bune.

Fig. 3.1. Hidroterapie

(www.vitoriagrandfisio.com)

Mediul acvatic este ideal pentru recuperarea precoce a leziunilor suferite de jucătorul de handbal, în special prin acțiunea flotabilității, care scade efectul gravitațional asupra corpului, și prin acțiunea vâscozității, care oferă asistență sau rezistență. Realizarea programului de recuperare în apă oferă sprijin membrelor care au suferit traumatisme și permite efectuarea unor amplitudini de mișcare ample, fără activitate musculară excesivă, acest lucru permițând o consolidarea mai eficientă a efectuării exercițiilor dinamice pe uscat.

Hidroterapia ajută jucătorii de handbal accidentați să efectueze precoce procesul de recuperare global. Utilizarea programului de recuperare combinat cu hidroterapia în timpul perioadei de repaus activ este benefic în recâștigarea mobilității, forței și menținerea sau îmbunătățirea rezistenței cardiovasculare, în timpul inactivității pe zona afectată. Apa are efect calmant, decontracturant și desensibilizant la durere. Există dovezi care sugerează că hidroterapia reduce durerea și îmbunătățește amplitudinea de mișcare, echilibrul și performanța sportivilor cu sau fără leziuni.

3.2. CRIOTERAPIA ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

O altă tehnică des utilizată după recuperarea leziunilor musculare este crioterapia, cu obiectivul terapeutic de scădere a căldurii corpului prin aplicarea de gheață sau prin alte mijloace. Beneficiile crioterapiei sunt: vasoconstricția, scăderea metabolismul local, reducea efectelor secundare ale hipoxiei, menținerea homeostaziei locale, reducerea efectului histaminei, scăderea durerii, reducerea edemului, scăderea spasmului muscular. Băile de gheață se aplică de obicei la o temperatură cuprinsă între 1° C și 15° C, cu perioade de timp cuprinse între 10 și 30 de minute.

În recuperarea fracturilor de col humeral ale jucătorului de handbal se folosc și echipamente moderne de aplicare a crioterapiei ca Dynatron Quad7, care folosește tehnologia termoelectrică pentru combaterea durerii acute, subacute sau cronică.

Acesta echipament dispune de patru modalități distincte de utilizare în cadrul programului de recuperare: rece, caldură, stimulare și de compresie, cea ce îl face foarte versatil. Combinarea acestor modalități crează posibilitatea creări unui program complex de recuperare foarte bine țintit pe afecțiune și personalizat, având rezultate spectaculoase.

Fig.3.2. Dynatron Quad7

(www.ptshow.com)

Tehnologia termoelectrică Dynatron Quad7 oferă setări precise pentru intervale de temperatură cuprinse în intervalul de la 370 până la 1050. Deasemenea poate oferi aplicații reci cu interval de aplicare în intervalul – 300 până la 00 .

Ca și compresie intermitentă, tehnologia Dynatron Quad7 oferă opțiuni pentru recupararea jucătorului de handbal. Compresia aplicată contribuie la susținerea și ameliorarea leziunilor pe tot parcursul procesului de recuperare.

Stimularea electrică este un instrument important pentru programul de recuperarea al jucătorului de handbal și paote fi combinată cu aplicații de caldură sau rece.

3.3. ELECTROTERAPIA ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Terapia fizică, prin diverse modalități, cum ar fi: aplicațiile de căldură, stimulare electrică transcutanată nervoasă, etc. sunt folosite la începutul procesului de recuperare al fracturi de col humeral la jucătorul de handbal. Exercițiile pasive de promovare și mărire a amplitudinii de mișcare nedureroase, sunt fi benefice la începutul programului de recuperare pentru stabilitatea articulară, în special pentru coafa rotatorilor.

Shockwave prin producerea de unde de energie joasă și excitație electromagnetică este eficient în recuperarea fracturii de col humeral la jucătorul de handbal, datorită creșterii fluxului sangvin regional, schimbărilor neovasculare, precum și creșterii flexibilității fibrelor de colagen și tendoanelor la nivel articular.

Fig.3.3. Aplicarea Shockwave umăr

(www.physiospot.com)

Extracorporeal Shockwave Therapy are rezultate pozitive în recuperarea afecțiunilor ortopedice, cum ar fi tendinita, fasciita plantară, epicondilitis lateral și a afectările coafei rotatori. Ținându-se cont că, în fracturile cu deplasare ale colului humeral este afectată coafei rotatorilor, Extracorporeal Shockwave Therapy este eficientă în această patologie.

În urma unor studii realizate pe pacienți cu fractură de col humeral, timp de 6 luni, s-a constatat în urma investigațiilor artroscopice, că stimularea Extracorporeal Shockwave Therapy dinspre anterior și posterior este mai eficientă, decât din direcție laterală. S-a eidențiat deasemena că o cantitate mai mare de energie aplicată este mai eficientă în recuperarea fracturilor de col humeral. În consecință, este de preferat să se crească nivelul de energie și să scădă numărul de șocuri.

Aplicarea Extracorporeal Shockwave Therapy are efecte pozitive asupra accelerării procesului de vindecare a afectării coafei rotatorilor. Având în vedere efectele secundare ale altor tratamente, este recomandată folosirea Extracorporeal Shockwave Therapy din cauza naturii sale neinvazive, în condiții de siguranță, nefiind nevoie de spitalizarea pacientului.

3.4. TERAPII COMPLEMENTARE ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Jucătorul de handbal va pierde din amplitudinea de mișcare odată cu înaintarea în vârstă, diminuându-și astfel capacitatea fizică.

Stretching-ul este cea mai comună metodă pentru menținerea flexibilității. În ultimii ani, yoga a devenit ce în ce mai popular și utilizat în recuperarea fracturii de col humeral la jucătorul de handbal având beneficiile suplimentare ale respirației profunde și relaxării.

Pentru a se demonstra care din cele două modalități este mai favorabilă în recuperarea fracturi de col humeral la jucătorul de handbal, s-a studiat comparativ yoga și stretching-ul pentru de creșterea amplitudinii de mișcare în articulația umărului.

Fig. 3.4. Yoga

(www.chapinyogacenter.com)

Pentru a descifra corect problemele, este important în a se face diferența între amplitudinea de mișcare și flexibilitate. Amplitudinea de mișcare a fost definită ca fiind potențialul de mișcarea al unei articulații. Flexibilitatea pe de altă parte se referă la mușchii din jurul articulației și este definită ca mobilitatea mușchilor și lungimea la care ei se extind. Amplitudinea de mișcare este dependentă de structura osoasă a articulației, țesuturile conjunctive înconjurătoare, precum și lungimea mușchilor care acoperă articulația. Prin urmare, în cazul în care un mușchi este lipsit de flexibilitate poate provoca o amplitudine redusă de mișcare.

Pe parcursul vieții sportive, traumele și fracturile de stres sunt foarte frecvente fiind cauzate în mare parte de contuziile țesuturile moi și limitări ale flexibilității articulare. Stretching-ul este o metodă uzuală folosită pentru a promova îmbunătățirea mobilitatății și amplitudinii de mișcare. Cu cât tensiunea musculară este redusă, cu atât mișcările devin mai ușor de executat ajutând la îmbunătățirea coordonării. Astfel amplitudinea de mișcare este îmbunătățită, flexibilitatea este menținută sau îmbunătățită, iar probabilitatea de leziunile datorate efortului fizic scade.

Yoga folosește asane (posturi statice) pentru a ajuta la îmbunătățirea forței musculare și a flexibilității. Mai exact, Hathayoga combină un set pe asane, pranayamas (controlul respirației) și chanda (meditație), menite să liniștească mintea și a crește putere de concentrare. Pe baza mai multor studii recent făcute, s-a stabilit că yoga este o metodă tot mai bună de tratament pentru creșterea flexibilității, care la rândul său ajută la îmbunătățirea amplitudinii de mișcare.

Fig.3.5. Streching

(www.fitnessmagazine.com)

Scopul acestui studiu este de a compara yoga și stretching-ul static pentru a determina care este cea mai eficientă metodă pentru îmbunătățirea amplitudinii de mișcare în articulația umărului.

Îmbunătățirea amplitudinii de mișcare și flexibilitatea este o componentă importantă pentru sportivii care suferă de diverse leziuni musculo-scheletice. În mod corespunzător programele de recuperare concepute vor pune accent pe recâștigarea amplitudinii de mișcare în primul rând. Creșterea semnificativă a amplitudinii de mișcare la participanți de yoga dovedește că și un program minim ar fi benefic pentru cei care suferă de amplitudine de mișcare redusă și flexibilitate scăzută.

Respirația este, de asemenea, o componentă foarte importantă în yoga. Un mediu care este creat pentru a sublinia liniște, relaxare și încredere a dovedit creșteri semnificative ale flexibilității și performanței sportive.

În urma studiului reiese faptul că, după 4 săptămâni de recuperare prin comparație de cursuri de yoga și stretching au avut îmbunătățiri semnificative ale amplitudinii de mișcare în articulația umărului prin ambele metode dar yoga având un efect mai bun per ansamblu. Se speră că, odată cu acest studiu, yoga poate începe să aibă un rol terapeutic crescut în recuperare, precum și să promoveze cercetări viitoare în acest domeniu.

3.5. KINESIOTAPING-UL ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Fractura de col humeral este una dintre cele mai frecvente suferințe ale umărului la persoanele care se internează în clinicile de ortopedie și recuperare. Se crede că pierderea funcțională și durerea sunt cele mai comune simptome asociate cu compresia umărului.

Deși mecanismele exacte ale efectului kinesiotaping-ului nu sunt cunoscute în mod clar, unii cercetători speculează că acesta funcționează prin inducerea de feedback proprioceptiv sau furnizarea de corecție de aliniere în timpul mișcărilor dinamice. Kinesiotaping-ul este mai elastic comparativ cu aplicațiile de benzi convenționale.

Scopul principal al non-stretchingului utilizând banda rigidă este de a limita mișcările articulare nedorite sau protejarea structurii anatomice.

Există dovezi minime despre aplicațiile benzilor kinesiotaping în tratamentul afecțiunilor la nivelul articulației umărului. Deși unii cercetători au arătat că aplicarea kinesiotaping-ului conferă o postură mai bună, reduce intensitatea durerilor și disconfortul la nivelul umărului, rezultatele altor studii nu au înregistrat îmbunătățiri în cea ce privește reducerea durerii sau îmbunătățirea performanței la nivelul extremității superioare.

Una dintre cele mai folosite tehnici în recuperare este aplicarea de kinesiotaping care oferă suport în timpul mișcării, la pacienții cu deficiențe musculo-scheletice.

Aplicarea benzi kinesiotaping stimulează căile neuromusculare prin creșterea feedback-ul aferent. Creșterea stimulului aferent fibrelor nervoase cu diametru mare poate atenua impulsurile primite de la fibrele nervoase cu diametru mic.

S-au constatat efecte negative ale folosirii benzilor rigide, pentru mișcarea extremității superioare, din cauza limitării și de iritare a pielii.

Fig.3.6. Kinesio-taping

(www.fitnessmagazine.com)

Folosirea kinesiotaping-ului poate reduce iritația mecanică a structurilor implicate, îmbunătățind astfel mișcare glenohumerală. Totuși s-a constatat că kinesiotaping-ul își pierde funcția de susținere după 15-20 de minute de exerciții. Deși efectul imediat al kinesiotaping-ului este considerat ca fiind un beneficiu foarte important, evaluarea efectul pe termen lung al kinesiotaping-ului mai trebuie studiat pentru a se demonstra eficacitatea acestuia.

3.6. PILATES ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Terapia fizică confom Physical Therapy Association American are rol „de a preveni, de a identifica, de a evalua corect și a de atenua disfuncție acută sau cronică de mobilitate”.

Reeducarea somatică, se referă la capacitatea oamenilor de fie conștienți de mișcările și senzațiile percepute în timpul activitățiilor motrice. Într-un program de reabilitare, kinetoterapeutul nu numai direcționează programul, administrează modalitățile și efectuarea procedurilor, dar îndrumă, de asemenea, pacientul să se miște mai eficient. Reeducarea somatică și principiile sale pot fi folosite pentru a îmbunătăți programul de recuperare. Este un model mai puțin medical de reabilitare. Practicile cele mai cunoscute ale reeducării somatice includ tehnica Alexander, conștientizarea Feldenkrais prin mișcare și integrare funcțională și terapia craniosacral.

Pilates poate fi introdus într-un program de recuperare ca o metodă care încorporează atât aplicarea tradițională a principiilor și obiectivelor de recuperare, cât și abordarea reeducării folosind principii somatice și teoretice. Există două moduri principale de a performa programul Pilates: exerciții efectuate pe o saltea pe podea sau exerciții efectuate pe aparate cu arcuri de rezistențe diferite.

Printr-o serie de exerciții pe saltea sau folosind aparatele, Pilates încurajează reeducarea neuromusculară, cu accent pe stabilizarea coloanei vertebrale și a omoplaților. Flexibilitatea, propriocepția, reeducarea posturală și promovările activitățiilor funcționale în multiple planuri sunt atinse permițând astfel deplasarea mai eficientă a extremităților.

Exercițiile implică atât contracție musculară concentrică (atunci când arcul se întinde) cât și contracție musculară excentrică (pentru a controla revenirea arcului la dimensiunea inițială).

O gamă largă de afecțiuni poate fi tratată cu ajutorul metodei Pilates datorită posibilităților multiple de ajustare a echipamentului la nevoile clientului prin modificarea rezistenței arcurilor sau reducerea amplitudinii de mișcare a platformei mobile a aparatului.

Exercițiile în lanț kinetic închis și deschis pot fi efectuate utilizând întregul corp, așa cum îl folosim în activitățile zilnice. Joseph Pilates a denumit-o "mișcare globală".

Fig 3.7. Pilates

(yourbodyandmindpilates.com)

Modele funcționale de mișcare sunt realizate cu îndrumarea kinetoterapeutului. Poziții includ decubit dorsal, decubit ventral, stând, pe genunchi, qvadrupedie, în picioare și o varietate de alte posturi care necesită echilibru și control. Obiectivele de recuperare utilizate de Pilates includ: reeducarea neuromusculară și funcțională, reeducarea posturală, reeducarea echilibrului muscular, creșterea forței și a flexibilității mușchilor și creșterea amplitudinii de mișcarea la nivelul articulațiilor. Pacienții ortopedici beneficiază de atingerea tuturor obiectivelor de recuperare prin aplicarea exercițiilor Pilates. Modificările aduse programului de exerciții și a echipamente pot fi, după caz, pentru client, atât rezistive cât și ajutătoare.

În general, exercițiile pilates ajută kinetoterapeuții în practica lor, în atinge cât mai rapid și eficient a obiectivele recuperării funcționale și reeducării somatice, la pacienții care au suferit traume ortopedice.

3.7. TEHNOLOGIA IT ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Tehnologia IT a început în ultimii ani să își croiască drum spre aplicații în domeniul medicinii de recuperare. Astfel mulți autori au încercat de-a lungul timpului să relateze impactul tehnic și clinic al tehnologiei IT în terapia fizică și recuperare.

Lucrări analizate de autori au fost împărțite în trei grupe: (1) documente care au evaluat precizia și fiabilitatea Microsoft Kinect, (2) lucrări care au folosit Microsoft Kinect pentru un program de recuperare care au inclus pacienți și au furnizate date clinice și (3) lucrări care au folosit Microsoft Kinect pentru un program de recuperare, dar nu au fost validate clinic.

Senzorii și tehnologia de calcul utilizate pentru captarea mișcării au avansat în ultimii ani; ele au devenid sisteme mai performante și accesibile. Motion capture systems (Mocap) captează schemele cinematice ale corpului uman, cu acuratețe și fiabilitate ridicată. Analiza rezultatelor date de Mocap face decizia terapeutică mai eficientă.

Cele două familii principale de senzori care au fost folosite în mod obișnuit în captarea mișcării umane pentru ingineria de recuperare sunt optoelectronici și senzori nonoptoelectronici. Primul grup poate sau nu să utilizeze markeri pentru a urmări mișcările. În cazul în care se folosesc, markeri sunt atașați pe corp pe segmentele majore ale scheletului și articulații, în timp ce sistemul optic (un sistem de camere și viziune post procesare) urmărește markerii și obține poziția și orientarea segmentelor și articulațiilor. În sistemele de markerless, caracteristicile de imagine, cum ar fi culori, margini, forme și / sau adâncimea sunt folosite pentru a interpreta mișcările. Senzorii nonoptoelectronici includ sisteme inerțiale, mecanice și magnetice.

Sistemele nonvision folosesc de obicei un senzor sau un set de senzori pentru a urmări mișcarea umană. Wii este un sistem care utilizează senzori inerțiali și optici pentru a măsura mișcarea umană. Wii a fost proiectat inițial pentru a interacționa și controla consola Nintendo, dar capacitatea sa de a evalua mișcarea umană în timp real și disponibilitatea Software Development Kit a permis dezvoltare ingineriei de recuperare.

Sistemele inerțiale de captare a mișcării utilizeză senzori inerțiali în miniatură și modelele scheletice umane. Senzorii de inerție sunt uneori combinați cu alte mijloace de captare a mișcării și sunt utilizați în recuperare.

Sistemele magnetice pentru captarea mișcării constau dintr-un emițător și un receptor. Un astfel de sistem calculează poziția și orientarea fiecărui receptor prin măsurarea fluxului magnetic. Senzorii magnetici sunt foarte sensibili la prezența materialelor magnetice, deși obstrucția nu este o problemă cu materiale nemagnetice, dar majoritatea materialelor utilizate în birouri și mobilier poate compromite precizia de măsurare. S-a evaluat în principal sistemele Mocap pe bază de contrast notabile utilizate în recuperare, cu accent mai mult pe tehnologii de imagistică (Microsoft Kinect).

Fig.3.8. Kineticgames

(www.kineticsgames.com)

Evaluarea cu Microsotf Kinect a devenit foarte uzuală în kinetoterapie și recuperare, astfel înțelegerea limitărilor senzorului Kinect este importantă.

Studiile au arătat că Kinect este un senzor fiabil și la costuri accesibile în scopuri de recuperare. Totuși ar trebui ținut cont și rezolvate problemele cu obstrucția imaginii.

Lucrarea de față a revizuit literatura de specialitate privind recuperarea pe bază Kinect. S-au analizat mai întâi sisteme similare folosite anterior Kinect pentru a pune în evidență impactul avut de aplicarea acestuia în recuperare. Pe lângă lipsa de fidelitate, aceste sisteme au posibilitatea de a urmări unul sau câteva puncte ale corpului uman, Kinect în schimb oferă un kit de dezvoltare software, care oferă acces la datele de urmărire scheletice care pot fi utilizate în mod direct în dezvoltarea jocului de recuperare.

3.8. TELETRATAMENTUL ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Ținând cont că ultimile studii care fac referire la abandonul programelor de recuperare făcute au demonstrat că pacienții renunță datorită problemelor ridicate de zilele de spitalizare și costurile tratamentului, s-a investiga fezabilitatea unui program de telerehabilitation la domiciliu pentru fracturile humerusului proximal.

Tratamente telerehabilitation au fost date la domiciliul cu ajutorul unui sistem de videoconferințe, parametrii urmăriți au fost: durerea prin chestionarul scurt McGill, amplitudinea de mișcare a umărului și funcția membrelor superioare prin chestionarul DASH, fiind măsurați atât la momentul recutării cât și imediat după telerehabilitation.

Tratamentul conservator în fracturile de col humeral tinde să fie recomandat pentru sportivii mai în vârstă, pentru a evita complicațiile operației. Fizioterapia s-a dovedit a fi eficace în ameliorarea statusului funcțional, reducerea durerii și creșterea amplitudinii de mișcare.

În prezent, serviciile de recuperare sunt furnizate în spital sau prin intermediul îngrijire la domiciliu. Servicii de recuperare în fracturile de col humeral sunt, prin urmare, în mare măsură insuficiente. Posibile explicații pentru lipsa de utilizatori sunt că serviciile nu sunt disponibile în zone îndepărtate și persoanele în vârstă nu se pot deplasa să primească îngrijiri. Astfel, ar trebui elaborate noi strategii pentru livrarea de îngrijire pentru a spori accesul la recuperare pentru fracturile humerusului.

Telerehabilitation, este o alternativă la metoda de livrare servicii convenționale, fiind definit ca o aplicație care utilizează tehnologii de telecomunicații pentru a furniza servicii.

Patru domenii sunt utilizate în practica clinică: (1) teleeducație, (2) teleconsultație, (3) telemonitorizare, și (4) teletratament. Mai precis, teletratamentul este o nouă abordare în domeniul de recuperare, care permite pacientului să beneficieze de fizioterapie la domiciliu, fără o vizită la un specialist. Aceasta modalitate inovatoare ar putea contribui la creșterea accesului la servicii de recuperare în zone îndepărtate și de a facilita tratament pentru adulții mai în vârstă, care nu se pot deplasa pentru a primi îngrijire. Până în prezent, telerehabilitation a fost testat pe diverse populații, inclusiv persoane cu probleme ortopedice, neurologice și vârstnici.

Scopul principal al acestui studiu a fost de a evalua fezabilitatea unui program de telerehabilitation la domiciliu pentru persoanele cu fracturi de humerus proximal. Obiectivele secundare ale acestui studiu au fost: (1) să compare deficiențele membrelor superioare, și (2) să evalueze satisfacția participanților de îngrijirile primite prin metodă.

.

Fig.3.9. Tele-Reahablilitation

(www.todayonline.com)

În concluzie rezultă că telerehabilitation pare a fi o modalitate promițătoare pentru a distribui servicii de recuperare pentru pacienții cu fracturi de humerus proximal. Sunt necesare însă studii suplimentare, cu un design mai puternic (adăugarea unui grup de control, studiu clinic) pentru a măsura eficacitatea de a oferi un program de recuperare pentru fracturile humerusului proximal prin telerehabilitation. Cu toate acestea, chiar și cu dimensiunea eșantionului mic acestui studiu pilot, a demonstrat fezabilitatea reabilitării la domiciliu pentru fracturile de humerus proximal.

3.9. FISIOTEK ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Echipamentul Fisiotek HP2 oferă în cadrul programului de recuperare a fracturilor de col humeral, mișcările pasive necesare în fazele 2 și 3, putând fi setat pe orice amplitudine de mișcare.

Echipamentul Fisiotek HP2 permite realizarea întregii amplitudini de mișcare, atât cu pacientul în decubit, cât și cu pacientul în ortostatism, și să aibă o gamă largă a suprafeței plane, unde mișcarea va fi efectuată.

Fig.3.10. Elevație Fisiotek

( www.medicalexpo.es)

Fisiotek HP2 este soluția completă pentru tratarea diferitelor patologii ale membrele superioare, oferind recuperarea amplitudinii de mișcare și a flexibilității la nivelul tuturor articulațiilor.

Capacitatea echipamentului de a recupera toate articulațile majore ale membrului superior, acoperind toată amplitudinea fiziologică a membrului superior, prin mișcări diferite pentru fiecare articulație, face ca introducerea în programul complex de recuperare să fie una benefică, ținând cont că umărul este o articulație complexă având o gamă de mișcare mare.

Fisiotek HP2 poate fi folosit atât în recuperarea post chirurgicală a membrului superior cât și în recuperarea afecțiunilor care nu necesită intervenție chirurgicală cum ar fi: leziuni ale nervilor plexului brahial, afectări ale coafei rotatorilor, fractura humerusului, artroză, sindrom impigment, etc.

Fig.3.11. Rotație Fisiotek

(www.rimec.it)

3.10. TERAPIA TCARE ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Transfer Capacitive Resistive Energy(TCARE) numită și hipertermie, reprezintă o metodă de tratament de ultimă generație care stimulează mecanismele de autovindecare ale organismului. Este folosită cu succes în programele complexe de recuperare al fracturii de col humeral la jucătorul de handbal , prin crearea unei stimulări intense la nivel celular.

Terapia Transfer Capacitive Resistive Energy se folosește pentru reducerea durerii și a contracțiilor musculare. Stimularea energiei din interiorul țesuturilor musculare activează procesele naturale de vindecare, având efect antiinflamator.

Fig.3.12.Aplicare T CARE umăr

(www.btlnet.com)

Terapia Transfer Capacitive Resistive Energy s-a utilizat inițial cu precădere în domeniul sportiv, mai ales în recuperarea afecțiunilor sportivilor de performanță, în care viteza de vindecare și recuperarea fizică au o importanță deosebită.

Aplicarea modulul capacitiv al terapiei Transfer Capacitive Resistive Energy în programul de recuperare al fracturi de col humeral, acționează asupra țesuturilor și grupelor de mușchi cu grad mai mare de hidratare, asupra vaselor de sânge și a vaselor limfatice, în timp ce modul rezistiv acționează asupra țesuturilor și structurilor conjunctive de înaltă densitate (capsule articulare, cartilaje, cordoane fibroase, ligamente, oase, tendoane etc.). Terapia Transfer Capacitive Resistive Energy stimulează microcirculația sanguină, crește vasodilatația și temperatura endogenă. O ședință de hipertermie are o durată de aproximativ 30 de minute, iar un ciclu de tratament complet este format, în medie, de o serie de 6-10 ședințe.

3.11. VACUSPORT ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Vacusport este un sistem ce are la bază medicina aerospațială și tehnologia revoluționară a vacuumului intermitent ce stimulează sinteza colagenului și menținerea fermității țesuturilor.

Vacusport este un sistem performant de recuperare medicală prin accelerarea regenerării țesuturilor.

Introducerea Vacusport în recuperarea fracturi de col humeral la jucătorul de handbal, acționează pe principiul invers al camerei hiperbare în ceea ce privește presiunea exercitată, alternând cicluri cu presiune negativă și pozitivă. Presiunea negativă crește aportul de oxigen în sânge și în țesuturi, iar presiunea pozitivă elimină din sânge substanțele reziduale produse de metabolism.

Principiul de funcționare în recuperarea membrelor superioare după traumatisme în timpul jocului de handbal, este următorul: sângele din zona cu o presiune crescută adică regiunea superioară a corpului, care este situată în afara camerei cu vacuum, este pompat în zona cu presiune scăzută, regiunea corpului aflată în interiorul tubului, îmbunătățind astfel circulația sanguină la nivelul membrelor superioare.

Fig. 3.13. Vacusport în recuperarea umărului

(clinicaluisbanos.blogspot.com)

Afecțiunile aparatului locomotor ale jucătorului de handbal care pot beneficia de recuperarea medicală folosind Vacusport sunt multiple: traumatisme post-operator sau post-traumatice, edeme post-operatorii, afecțiuni articulare, ligamentare sau musculare la nivelul membrelor inferioare și superioare, refacere post efort și prevenirea accidentărilor.

3.12. OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Oxigenoterapia hiperbară este o metodă relativ nouă în domeniul recuperării fracturilor de col humeral și constă în plasarea jucătorului de handbal, într-o incintă rezistentă la presiune, ce conține oxigen pur sau aer îmbogățit în oxigen (amestec respirator Nitrox), la o presiune mai mare decât cea atmosferică. Creșterea presiunii mediului înconjurător al pacientului, duce la creșterea direct proporțională a solubilității gazelor în lichide.

Efecte aplicării oxigenoterapiei hiperbare în recuperarea fracturilor de col humeral la jucătorul de handbal sunt:

efect disecant – oxigenarea uscată duce la o eliminare rapidă a surplusului de umiditate din alveolele pulmonare;

efectul de angioneogeneză prin formarea de noi vase capilare;

efect anti-edematos. Oxigenarea hiperbară asigură aportul de oxigen al țesuturilor ischemice rezultate în urma contaclelor violente pe parcursul jocului de handbal, ducând la reducerea rapidă a edemului prin vasoconstricție reflexă cu hiperoxie.

efect de activare a fibroblastelor și a sintezei de colagen. Regenerarea post-traumatică osoasă este strict dependentă de activitatea osteoclastelor și în primul rând de oxigenarea acestora. Oxigenul hiperbar, duce la o accelerare a vindecării de cinci ori mai rapidă decât în condiții normobare .

Recuperarea unei fracturi de col humeral are o refacere naturală, urmând un model destul de constant, indiferent de cauza care a stat la baza producerii acesteia. Procesul de refacere naturală are trei faze: faza de inflamatorie, faza proliferativă și faza de remodelare. Oxigenul are un rol important în fiecare dintre aceste faze.

În faza inflamatorie, hipoxia promovează sistemul glicolitic, vascularizația și angiogeneza. În cazul în care alimentarea cu oxigen poate fi controlată fără a influiența fluxul sangvin, permeabilitatea pereților vaselor de sânge, poate fi controlată pentru a reduce edemul și durerea acută.

Fig.3.14. Cameră hiperbară

(onlinemedicalsnew.blogspot.com)

În faza proliferativă, în țesuturile musculare și scheletice cu excepția cartilajelor, alimentarea cu oxigen a zonei traumatizate este crescută treptat, fiind esențială pentru sinteza componentelor matricei extracelulare, fibronectina și proteoglicani.

În faza de remodelare, țesutul se înlocuiește treptat și în timp folosind alimentarea cu oxigen furnizat de către vasul de sânge deja construit în organizarea sistemului musculo-scheletic. În cazul în care traumatismul este mic, țesutul osos se reface aproape perfectă. În schimb dacă gradul de deteriorare a materiei osoase în focarul fracturi este mare, o cicatrice din colagen poate înlocui țesut osos.

3.13. NORMATEC ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Echipamentul Normatec prin puternicul potențial de compresie dinamic extern are un rolul esențial în procesul de vindecare și de recuperare.

Avansarea tehnologiei de compresie externă s-a realizat pe modelul de masaj. Normatec prin Sequential Pulse Technology, se bazează pe fiziologia normală, și combină sinergic trei tehnici de masaj distincte(frământare, fricțiune și stoarcere) pentru a accelera procesul de recuperare normală al organismului.

Pentru transportul fluidelor din zonele traumatizate sau suprasolicitate în timpul efortului, Sequential Pulse Technology folosește compresia dinamică (pulsarea) în locul compresie statice (stoarcere). Prin această acțiune pulsată se imită mai eficient pompa musculară a membrelor superioare și inferioare, sporindu-se astfel foarte mult mișcarea fluidelor și metaboliților de la nivelul acestora, după un antrenament intens sau în combaterea edemelor locale post-traumatice.

Prin construcția lor anatomică venele și vasele limfatice, au valve cu un singur sens, care împiedică refluxul de lichid. Printr-un model similar, Sequential Pulse Technology, utilizează presiuni pentru a menține fluidele corpului spre parțile distale ale corpului prin acțiunea pulsatorie în zonele proximale. Echipamentul poate furniza o presiune maximă pe întreg membru superior și eficacitatea acțiunii pulsare nefiind diminuată în partea proximală a membrului.

Fig.3.15. Normatec

(cherrycreekspine.com)

Deoarece presiunea statică prelungită poate fi în detrimentul fluxului normal circulator al organismului, Sequential Pulse Technology echilibrează presiunile din zonele pe care este aplicat, odată ce acestea nu mai sunt necesare pentru a preveni refluxul. Prin eliberarea presiunii fiecare porțiune a membrului câștigă timp de repaus maxim, fără o pauză semnificativă între ciclurile de compresie.

Normatec prin Sequential Pulse Technology, poate fi folosit atât în refacerea jucătorilor de handbal după antrenamentele care necesită efort intens prin masajul său pulsatil cât și în programele complexe de recuperare după fracturile de col humeral ale acestora, prin efectul său decontracturant, stimulant și antiinflamator.

3.14. ROBOTICA ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Scopul recuperării convenționale este de a recupera funcția motorie folosind exerciții terapeutice ghidate de un terapeut care să deplaseze corpul pacientului. O recuperare timpurie și cu frecvență mare poate îmbunătăți în mod substanțial mobilitatea pe termen lung a umărului la pacienți cu afecțiuni neurologice și ortopedice.

Ședințele de recuperare mai lungi și mai frecvente s-au dovedit a avea un efect benefic pe termen scurt. Programul tradițional de recuperare se bazeză pe exerciții standard efectuate de un terapeut în timpul asistenței medicale spitalicești fiind continuate la domiciliu. Având în vedere că sesiunile de recuperare necesită implicarea unui terapeut pentru fiecare pacient, acest lucru implică resurse umane și financiare mari.

În ultimele decenii, pentru a face față programelor intensive, repetitive și orientate spre sarcini de recuperare, numeroase și ample s-au efectuat cercetării în domeniul reabilitării robotizate pentru a se minimiza impactul negativ asupra personalului medical.

Aceste sisteme pot oferi un sprijin de asistență externă pentru organismul uman, ajutând pacienții să experimenteze mișcări ale membrelor preprogramate și de a îmbunătăți funcțiile senzoriale-motorii legate prin practici repetitive. Acest lucru poate permite pacientului să execute ședințe de recuperare în număr mare, lucru greu de realizat prin programele de recuperare convenționale. Până în prezent, recuperarea robotică a extremității superioare s-au concentrat pe supraviețuitori accidentelor vasculare cerebrale, studii fără aplicații semnificative în ortopedie.

Recuperarea convențională a funcției motorii restante și eficacitatea tratamentului nu pot fi cuantificate în mod credibil ca scale de evaluare.

Roboți ar putea permite luarea unor măsuri cantitative ale proprietăților fizice într-o gamă largă de variație cu nivele de viteză, precizie, putere și rezistență în timp.

Studiul actual descrie sistemele robotizate moderne de recuperare a umărului, concentrându-se și pe indicațiile altor tehnologii potențiale care combinate cu roboți pot crește beneficiile de recuperare pentru a restabili funcția umărului.

Sistemelor robotizate au fost clasificate după aplicabilitate în anumite condiții și modalități care permit:

reglarea individuală a protocolul de recuperare, precizând afecțiunea;

obținerea obiectivelor recuperării funcției motorii restante;

evaluarea cantitativă a condițiilor de recuperare și a modificărilor în timpul ședinței.

Un sistem robotizat cuprinde unele componente majore, și anume:

structură mecanică cu grade de libertate în concordanță cu sarcinile care urmează să fie executate;

elemente de acționare fie electrice sau pneumatice;

senzori proprioceptivi și exteroceptivi care furnizează informații despre starea funcțională a robotului și interacțiunea cu mediul;

secvențe de sarcini ce urmează a fie executate așa cum este detaliat de către calculatorul de sistem;

un calculator care generează semnalele, controlează articulațiile robotului și procesează semnalele transmise de senzorii;

o interfață de primit informații / instrucțiuni de la utilizatori (terapeut / pacient) și care oferă feedback-ul online.

Robotul poate compensa puterea pacientului sau să calibreze un motor inadecvat ca putere în recuperarea funcției motorii restante, în timp ce feedback constatat, oferă pacientului percepția subiectivă de îmbunătățire. Este nevoie de o varietate de senzori proprioceptivi și exteroceptivi, motorii și somato-senzoriali de suprafață, care vor da informații dinamice, statice și vizuale pertinente. Din această perspectivă, este de așteptat să se îmbunătățească viteza și precizia pe amplitudinea de mișcare, la repetarea de exerciții calibrate și repetate în programele intensive de pregătire.

În conformitate cu strategia de control, roboți poate fi programați pentru a asista mișcarea pacientului în diferite moduri:

pasiv: robotul mișcă brațul pacientului;

activ: subiectul execută exercițiul și robotul nu oferi nici un ajutor;

activo-pasiv: subiectul încearcă să se deplaseze și robotul oferă asistență atunci când sesizează unele mișcări voluntare, dar inadecvate;

rezistiv: subiectul efectuează un exercițiu împotriva unei forțe antagoniste furnizat de robot.

În funcție de caracteristicile lor, roboți pot fi clasificați în, trei grupe principale:

exoskeletons;

endeffectors (numite și "mașini de tip operaționale" sau "manipulatori");

cable-driven (condus prin cablu).

Exosckeletons

Protezele și dispozitive robotizate exoskelet de recuperare sunt, de obicei proiectate pentru a se potrivi și de a alinia îmbinările lor mecanice peste articulațiile membrelor umane, în scopul de a realiza decuplarea articulară și o bună acoperire a amplitudinii de mișcare a membrelor. Fiind conectați la fiecare segment al membrului superior, ei pot controla în mod independent, cea mai mare parte a gradelor de libertate articulară, această caracteristică conferindu-le un avantaj terapeutic important. În schimb, dezavantajul principal este legat de dificultatea de a reproduce cu fidelitate toate grade de mobilitate articulară complexe și de asigurare a alinierii acestora cu membrele pacienților.

Fig.3.16. Armeo® Power

(www.hocoma.com)

Unele sisteme au fost optimizate pentru a face față și de a limita compexitatea articulației umărului, în scopul de a exploata cât mai mult posibil, intervalul de mișcare.

Design-ul mecanismului trebuie să facă față la două aspecte distincte și relevante de recuperare a membrelor superioare, adaptabilitatea și compensarea deplasărilor intraatrticulare pentru a preveni tensiunile interne nedorite datorită axelor de mișcare complexe.

Exoskeletele moderne ar trebui să conlucreze cu pacientul în atingerea scopului final al terapiei și în consecință, să asigure un transfer semnificativ de cupluri de la articulația umărului la nivelul articulațiilor mecanice (și invers).

Exoskeletul este poziționat pe umăr și pe cot având o articulație sferică centrată pe capul humeral și o articulație aliniată cu axa de rotație a cotului. Atunci când gradele de libertate ale pacientului și ale robotului nu sunt coerente și aliniate în mod corespunzător, robotul generează forțe parazitare pe punctele de atașare pe pacient, adică pe articulații în sine. Aceste forțe pot provoca dureri și de asemenea pot răni pacientul, iar pe termen lung pot deteriorarea articulațiile sănătoase.

Fig.3.17. Armeo® Spring

(www.hocoma.com)

Exoskeletele existente sunt numeroase, diferind unele de altele prin de numărul gradelor de libertate pe care le administrează și prin soluțiile tehnice implementate pentru a obține aceste caracteristici. De exemplu, roboții CADEN-74 și L-EXODUS nu posedă niciun grad de libertate de translație a umărului, dar ele folosese grade de libertate a trunchiului. Roboții Armin III și Intelli Arm 4 posedă grade de libertate suplimentare de translație verticală cuplat la amplititudine membrului superior de translație orizontală care nu este luată în considerare. MEDARM este cel mai avansat exoskelet, deoarece folosește două grade de libertate pentru umăr: flexie / extensie și întindere / retragere.

Cu toate acestea, nealinierea se produce deoarece acest mecanism presupune ca la nivelul articulației gleno-humerale să fi o mișcare circulară.

O altă categorie de exoskelet, nu de mult dezvoltată, încercă să depășească problemele legate de alinierea robotului cu articulațiile pacientului, printr-o structură poliarticulară a cărei principiu de acțiune constă în exercitarea de eforturi minime necesare pentru mobilizarea acestora de pe ambele laturi ale fiecarei părți. Cu toate acestea, aceaști roboți nu au fost încă testat pe pacienți și este bine cunoscut faptul că amplitudinile atinse sunt întotdeauna mai mici decât cele înregistrate în mod normal de către persoanele sănătoase.

Chiar dacă cele mai avansate exoschelete gestionează toate mișcările umărului, este nevoie, înainte de a începe exercițiile, să fie adaptate la dimensiunea pacientului și ajustate pentru a asigura alinierea articulației mecanice și a celei biologice. Timpul necesar pentru această operație nu poate fi neglijabil comparativ cu durata unei ședințe, fiind astfel în detrimentul intereselor terapiei asistate de robot. Exoskelete sunt ansambe grele, care nu sunt ușor de transportat, au prețuri ridicate, iar pacientul se expune la riscuri de fracturi. În plus, amplitudinea de mișcare și spațiu de lucru sunt insuficiente pentru recuperare datorită coliziunii dintre componentele robotului.

Endeffectors

Roboți endeffectori restricționează interacțiunea pacientului cu robotul la nivelul efectorului final, ceea ce înseamnă că acestea sunt conectate la pacient la un singur punct, de obicei, antebrațul sau mână. Ele necesită ajustare la dimensiunea și morfologia pacientului, dar, în mod evident, nu pot controla toate grade de libertate a membrelor superioare, în special cele ale articulației umărului și centurii scapulare. MIT-Manus este cel mai utilizat robot endeffector destinat aplicării neurologice clinice și dezvoltat la Massachusetts Institute of Technology (MIT), (Boston, MA, USA): el constă din două grade de libertate ale robotului de serie care ar putea influența sau interacționa cu brațul pacientului deasupra unui plan de lucru care să permită pacientului să execute mișcări care ajung numai în plan orizontal. GENTLE este un endeffector care conferă trei grade de libertate fiind conectat la capătul distal al brațului, printr-o îmbinare sferică și o orteză la nivelul articulației mâinii, în scopul de a poziționa antebrațul în spațiul 3D. MIME (Mirror Image Movement Enhancer) are de șase grade de libertate datorate manipulării de robotul industrial conectat la antebraț, prin intermediul unei atele și fiind capabil să poziționeze și să orienteze antebrațul într-un spațiu de lucru 3D.

Cable-driven

Structurile Cable-driven sunt acționate pe bază de cabluri, montaje și scripeți astfel încât să manipuleze brațul pacientului, în mod independent de către diferite mecanisme motoare. Cablurile sunt unite cu o efector final și un cadru fix prin conectori externi. Efectoare finale pot fi mutate prin schimbarea lungimi cablurilor, prevenind în același timp slăbirea cablurile de susținere. Structurile sunt modulare și au un comportament bun inerțial, datorită faptului că acest tip de sisteme au mase în mișcare, constituit numai din cabluri și efector final. În plus, ele sunt ușor de transportat, au costuri reduse de întreținere și au caracteristici simple și relevante pentru o posibilă utilizare comercială. Un dezavantaj important este natura fizică a cablurilor, care poate doar trage și nu împinge. În plus, structurile cabel-driven nu au nici un control asupra articulației umărului și centurii scapulare.

Fig.3.18. Armeo® Boom

(www.hocoma.com)

Mai multe structuri cabel-driven au fost proiectate pentru a fi utilizate în recuperare medicală, cum ar fi: MACARM (Multi-Axis Cartesian-based Arm Rehabilitation Machine), NeReBot (Neuro-Rehabilitation Robot), și MariBot (Marisa Robot). Principiul lor de operare este simplu: o dată ce antebrațul pacientului este fixat în atelă aparatul poate produce stimuli la nivelul membrului superior trăgând cablurile. Firele pot deplasa (sau interacționa cu) brațul pacientului de-a lungul unei traiectorii 3D pre-planificată și în același timp, mișcările voluntare sunt încă permise, chiar în timp ce asistența robotizată este furnizată. Pacientul nu are sentimentul de a fi mobilizat de către robot și în același timp, gravitația este redusă la minim, nefiind necesare controale sofisticate pentru a crea sentimentul de robot cu inerție redusă.

Recuperare robotică și alte tehnologii.

Dispozitive mecanice pot măsura viteza, direcția și puterea de activitate voluntară restante, poate evalua în mod interactiv mișcările pacienților și pot ajuta la deplasarea membrelor printr-o traiectorie prestabilită, dar fără a da informații privind activitatea musculară și fără nici un control asupra mișcărilor compensatorii în articulația scapulară.

Există un interes în creștere în combinarea roboților cu stimulare electrică funcțională (FES), pentru a spori beneficiul fiecărei abordări și de a extinde gama de depreciere.

Deși activitățile musculare evocate de stimulare electrică funcțională sunt diferite de unitatea de recrutare în timpul contracțiilor musculare voluntare, stimulare electrică funcțională ar putea îmbunătăți în mod eficient puterea musculară în ședința de recuperare.

Prin stimularea cu exactitate pe mușchii țintă, stimulare electrică funcțională poate limita, de asemenea, problema că pacienții cronici sunt obișnuiți treptat la gestionarea activităților de zi cu zi, fără a utiliza anumiți mușchi, care a fost considerat ca un obstacol semnificativ pentru maximizarea recuperării funcției motorii și propriocepției. În prezent, stimulare electrică funcțională și roboții de recuperare sunt încă sisteme separate și nu au fost încă sincronizați la nivel unitar.

Fig.3.19. Haptic device

(www.slideshare.net)

Din moment ce este probabil să depindă de prezența propriocepției, efectul benefic al oricărui cadru de recuperare, robotul trebuie să nu fie pur și simplu o mașină care impune mișcări pasive, ci un instrument care ajută pacientul să își refacă forța și amplitudinea de mișcarea. Din acest motiv, recuperare motorie nu se limitează la aspectele mecanice sau musculare.

Aceasta este misiunea de a exploata introducerea progresivă a tehnologiilor haptic în domeniul reabilitării robotice: roboți trebuie să furnizeze feedback adecvat pentru a ghida pacientului în recuperarea de tip de moto-senzorial.

Haptic device este important deoarece face posibilă interacțiunea bidirecțională între robot și pacient, iar acest lucru creează relația de cauzalitate dintre efort și de eroare care este fundamentală pentru motorul de învățare disponibil pentru creier.

De exemplu, atunci cand pacienții exercită într-un mediu de realitate virtuală (VR), ele pot monitoriza mișcările lor și să încerce să imite modelele optime de mișcare care sunt afișate în timp real în scenariul virtual. Realitate virtuală poate fi adaptată, pentru a preveni plictiseala și pentru a-i se reține atenția prin creșterea diversității mediului și promovarea interesului subiectului.

O altă tehnologie interesantă, care ar putea fi asociată cu robotica este o interfață creier-robot pentru recuperare care sprijină în mod artificial bucla de feedback a motorului senzorial. Acest program permite sincronizarea intenției subiectului cu mișcarea reală a robotului, care ghidează membrul afectat. Electrozii sunt dispuși la nivel premotor, motor primar și cortex. Acest sistem conduce la monitorizarea simultană a pozițiilor membrelor afectate și viteza semnalelor comune și neuronale și ar putea să permită viitoare cercetări și strategii de recuperare bazate pe corelațiile dintre performanța mișcării reale și conținut neuronal.

Obiectivul fiecărui proces de formare este o schimbare de lungă durată în calitatea unei mișcări. Fiecare exercițiu de recuperare trebuie să fie specific și efectuat intensiv pentru a avea un rezultat eficient; în plus, tratamentul trebuie să fie repetitiv, funcțional și motivant, astfel încât să aducă o creștere a performanței, precum și de învățare, achiziție și generalizare.

Pentru a face față formării intensive, repetitive și orientate spre sarcină, tehnologiile robotizate pot fi instrumente utile pentru a ajuta pacienții și terapeuții pentru a finaliza mișcare brațului și să întindă mușchii și țesuturile moi, prevenind astfel rigiditate și contractura. Mai mult decât atât, ajutând un pacient slăbit pentru a finaliza o mișcare printr-o amplitudine de mișcare normală introduce noi modalități de integrare senzorio-motorie, care altfel nu ar fi experimentate.

Succesul mișcărilor articulare funcționale depinde de simțul kinestezic al persoanei, care are legătură cu sensul proprioceptiv structurilor musculo-scheletice ale articulațiilor. Deoarece deteriorarea motorie este frecvent asociată cu proprio-degradarea și concepția funcției somatosenzoriale, este necesar pentru a diagnostica și ameliora pierderea lor. Exercițiile active, repetate au o influență pozitivă nu numai asupra deficitelor motorii, dar, de asemenea, asupra proprioceptorilor lezați.

Astfel, sistemele de recuperare prin robotica asistată pot fi utilizate nu numai pentru a oferi exerciții repetitive, dar, de asemenea, pentru a îmbunătăți propriocepția. Starea funcției motorii și efectul oricărei intervenții terapeutice sunt, în general, măsurate de fizioterapeuți, utilizând scale de evaluare clinice care sondează aspecte specifice ale comportamentului motor al subiectului. Măsurarea obținută este întotdeauna subiectivă și depinde de abilitatea clinicianului.

Dispozitivele robotizate pot avea potențialul de a măsura deplasări, viteze, forțe și să cuantifice alți parametri derivați. Aceste măsurători ar putea avea avantajul de a fi obiective și reproductibile, îmbunătățind astfel mobilitatea pacienților. Prin urmare, acestea ar putea fi utilizate cu succes atât în ​​scopuri de formare cât și în evaluare.

Acest subiect este de mare importanță, deoarece scopul este de a oferi cercetătorilor și clinicienilor, un instrument standardizat și de încredere pentru a evalua rezultatele pacienților cu un set de măsurători cantitative și obiective.

După cum s-a menționat, până în prezent, majoritatea cercetărilor efectuate în domeniul roboticii de recuperare cu privire la extremitățile superioare, s-au concentrat asupra pacienților neurologici care suferă de paralizie sau paraplegii din cauza accidentului vascular cerebral și leziuni cerebrale traumatice.

Prin urmare, ar trebui să se i-a în considerare câmpuri suplimentare de aplicare, cum ar fi leziuni ale sistemului nervos periferic, patologii degenerative ale sistemului nervos central și distrofiile musculare.

Aplicarea roboticii de recuperare la nivelul umărului are dezavantajul major, legat de axele de dezaxare între pacient și robot, care este sursa forțelor parazite care pot induce durere sau daune la nivelul articulațiilor sănătoase.

CAPITOLUL 4

EXPERIENȚĂ PERSONALĂ ÎN RECUPERAREA FRACTURI DE COL HUMERAL

Prin lucrarea de față am căutat să evidențiez posibilitatea aplicării unor metode noi în cadrul programului complex de recuperare al fracturii de col humeral la jucătorul de handbal.

Concluziile studiilor de specialitate efectuate la nivel mondial pe diferite loturi de jucători de handbal de ambele sexe și pe diferite categorii de vârstă arată că fractura de col humeral este o patologie rar întâlnită în traumatologia acestui sport.

Explicația cea mai plauzibilă este aceea că datorită antrenamentului specific, jucătorul de handbal își dezvoltă stabilitatea, amplitudinea de mișcare, forța și rezistența articulației scapulo-humerale.

Pentru că jucătorul de handbal reprezintă o entitate specială în cadrul pacienților ortopedico-traumatici, recuperarea lui se desfășoară în centre de recuperare sportivă, devenind astfel inaccesibil pentru practica unui kinetoterapeut care nu activează în cadrul acestora. Acesta este motivul pentru care nu am experiență în recuperarea acestui tip de pacient, încercând prin lucrarea de față să concep un program teoretic cât mai fiabil adaptând la cerințele sportului de performanță programele destinate recuperării pacienților nesportivi cu fractură de col humeral.

Recuperarea fracturii colului humeral la jucătorul de handbal permite începerea programului complex de recuperare direct cu faza a III-a, deoarece această fractură nu interferează inserțiile mușchilor planului profund. Acesta este și motivul pentru care toate mișcările active sunt permise. Gradul amplitudinii mișcărilor și a rezistenței opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocată de mișcarea respectivă.

În ciuda leziunilor sportive, este de preferat ca sportivii de performanță să se întoarcă la antrenamentul specific cât mai curând posibil.

Instaurarea cât mai precoce a programului de recuperare combinat cu hidroterapia are rezultate foarte bune deoarece pe lângă efectul calmant, decontracturant și desensibilizant al apei, hidroterapia este benefică în recâștigarea mobilității și forței pe zona afectată la care se adaugă menținerea sau îmbunătățirea rezistenței cardiovasculare, element esențial în jocul de handbal.

O altă tehnică des utilizată după recuperarea leziunilor musculare este crioterapia, cu obiectivul terapeutic de scădere a căldurii corpului prin aplicarea de gheață sau prin alte mijloace.

În recuperarea fracturilor de col humeral ale jucătorului de handbal se folosc și echipamente moderne de aplicare a crioterapiei ca Dynatron Quad7, care folosește tehnologia termoelectrică pentru combaterea durerii acute sau cronice, având următoarele beneficiile: vasoconstricția, scăderea metabolismul local, reducea efectelor secundare ale hipoxiei, menținerea homeostaziei locale, reducerea efectului histaminei, scăderea durerii, reducerea edemului, scăderea spasmului muscular.

Biofeedback-ul electric utilizat ca metodă de antrenament muscular poate reeduca răspunsul motor din punct de vedere al timing-ului, selectiv pentru mișcările specifice handbalului.

Deoarece s-a demonstrat că utilizarea Extracorporeal Shockwave Therapy are efecte pozitive asupra accelerării procesului de vindecare a afectării coafei rotatorilor, se recomandă la începutul programului de recuperare stimularea dinspre anterior și posterior, crescând nivelul de energie și scăzând numărul de șocuri aplicate, cu scopul creșterii amplitudinii de mișcare nedureroasă, beneficiu notabil pentru stabilitatea articulară.

În același scop al creșterii amplitudinii de mișcare și al flexibilității, componente importante pentru handbaliștii care suferă de diverse leziuni la nivelul articulației scapulo-humerale, introducerea exercițiilor de stretching și yoga în programul de recuperare va duce la îmbunătățiri semnificative. În plus față de stretching, yoga facilitează exersarea unui model de respirație ce induce liniște și relaxare, stări benefice pentru creșterea performanței sportive.

Pentru inducerea de feedback proprioceptiv, reducerea iritației mecanice a structurilor afectate și furnizarea corecției de aliniere în articulația scapulo-humerală în timpul mișcărilor dinamice, kinesiotaping-ul reprezintă o metodă la îndemâna kinetoterapeutului.

Printr-o serie de exerciții folosind aparatele cu arcuri și platforma mobilă, metoda Pilates încurajează reeducarea neuromusculară, cu accent pe stabilizarea coloanei vertebrale și a omoplaților. Exercițiile promovează activitățile funcționale în multiple planuri, permit deplasarea mai eficientă a membrului superior și implică atât contracție musculară concentrică (atunci când arcul se întinde) cât și contracție musculară excentrică (pentru a controla revenirea arcului la dimensiunea inițială).

Obiectivele de recuperare în fracturile de col humeral vizate prin metoda Pilates includ: reeducarea neuromusculară și funcțională, reeducarea echilibrului muscular, creșterea forței și a flexibilității mușchilor și creșterea amplitudinea de mișcarea la nivelul articulației scapulo-humerale.

Fisiotek HP2 este soluția completă pentru recuperarea fracturi de col humeral ale jucătorului de handbal, oferind recuperarea amplitudinii de mișcare și a flexibilității la nivelul articulației scapulo-humerale.

Capacitatea echipamentului Fisiotek HP2 de a recupera articulația scapulo-humerală, acoperind toată amplitudinea de mișcare fiziologică, prin mișcări diferite pentru fiecare articulație componentă a acesteia, face ca introducerea în programul complex de recuperare să fie una benefică.

Aplicarea terapiei Transfer Capacitive Resistive Energy prin modulul capacitativ, în programul de recuperare al fracturi de col humeral, se acționează asupra țesuturilor și grupelor de mușchi cu grad mare de hidratare, asupra vaselor de sânge și a vaselor limfatice, în timp ce aplicarea modul rezistiv acționează asupra țesuturilor și structurilor conjunctive de înaltă densitate. Astfel se stimulează microcirculația sanguină, crește vasodilatația și temperatura endogenă, îmbunătățind recuperarea jucătorului de handbal.

Introducerea Vacusport în recuperarea fracturi de col humeral la jucătorul de handbal, acționează pe principiul alternâri ciclurilor cu presiune negativă și pozitivă. Presiunea negativă crește aportul de oxigen în sânge și în țesuturi, iar presiunea pozitivă elimină din sânge substanțele reziduale produse de metabolism.

Principiul de funcționare în recuperarea membrelor superioare după traumatisme în timpul jocului de handbal, este următorul: sângele din zona cu o presiune crescută adică regiunea superioară a corpului, care este situată în afara camerei cu vacuum, este pompat în zona cu presiune scăzută, regiunea corpului aflată în interiorul tubului, îmbunătățind astfel circulația sanguină la nivelul membrelor superioare.

Normatec prin Sequential Pulse Technology, combină sinergic trei tehnici de masaj distincte(frământare, fricțiune și stoarcere) pentru a accelera procesul de recuperare normală umărului posttraumatic al jucătorului de handbal. Normatec se folosește atât în refacerea jucătorilor de handbal după antrenamentele care necesită efort intens prin masajul său pulsatil cât și în programele complexe de recuperare după fracturile de col humeral ale acestora, prin efectul său decontracturant, stimulant și antiinflamator.

Prin capacitatea sa de evalua a mișcării umane în timp real, Kinect oferă un software ce permite utilizarea în mod direct în dezvoltarea jocului de recuperare. Acesta este motivul pentru care Kinect poate fi utilizat ca metodă de recuperare în faza a V-a, cea care vizează recâștigarea înaltei abilități a jucătorului de handbal.

CONCLUZII

Handbalul apreciat ca sport cu “contact total”, în limitele regulamentului de joc.

Prin regulamentul său, jocul de handbal permite contactul corporal între jucători.

Tatonările permanente între atacanți și apărători, pe întreaga suprafață a terenului și pe durata întregului joc.

Perfecționarea sistemelor de apărare agresivă, om la om, în zonă și combinate.

Disputa din fața semicercurilor a determinat specializarea jucătorilor pe posturi.

Nu doar contactul violent între jucători stă la baza accidentărilor.

Riscul de accidentare crește proporțional cu înaintarea în vârstă.

Antrenament axat pe încălzire și refacerea zonelor cu risc mare de accidentare.

Doi factori esențiali de risc traumatic: angajamentul fizic și nivelul de atenție.

Majoritatea fracturilor humerusului proximal sunt produse prin mecanism indirect.

Traumtismul direct, extrem de rar, produce fractura colului anatomic.

Programul complex de recuperarea începe direct cu perioada a III-a de recuperarea deoarece această fractură nu interferează inserțiile mușchilor planului profund.

Fractura de col humeral este o patologie rară în practicarea jocului de handbal.

Crioterapia – metodă majoră în recuperarea sportivilor.

Hidroterapia reduce durerea și îmbunătățește amplitudinea de mișcare, echilibrul și performanța sportivilor.

Extracorporeal Shockwave Therapy are efecte pozitive în vindecarea traumatismelor la nivelul umărului.

Stretching-ul îmbunătățește mobilitatea și amplitudinea de mișcare.

Yoga îmbunătățește semnificativ amplitudinea de mișcare și tonusul psihic.

Kinesiotaping-ului reduce iritația mecanică, îmbunătățind mobilitatea.

Pilates-ul atinge rapid și eficient obiectivele recuperării sportivilor.

Tehnologia IT Kinect îmbunătățește semnificativ amplitudinea de mișcare.

Telerehabilitation modalitate promițătoare de recuperare a fracturii de humerus.

Robotica asistată utilizată pentru exerciții repetitive și îmbunătățirea propriocepției.

Recuperare motorie nu se limitează la aspecte mecanice sau musculare.

Haptic device asigură interacțiunea bidirecțională între robot și pacient.

Robotica are dezavantajul major, legat de axele de dezaxare între pacient și robot.