Specializare Master: REABILITĂRI ORALE CU AGREGARE IMPLANTARĂ [310246]

Universitatea ”Titu Maiorescu” București

Facultatea de Medicină Dentară

Specializare Master: [anonimizat]: Prof. Dr. Alexandru Burcea

Îndrumător științific: Prof. Dr. Alexandru Burcea

Absolvent: [anonimizat]: 2017 – 2019

Cuprins

Definiție……………………………………………………………………..4

Criterii de success……………………………………………………………4

Cauze, factori și condiții ale eșecului……………………………………….6

Factori biomecanici…………………………………………………………6

Anatomia implantului…………………………………………………..7

Factori termici…………………………………………………………..8

Încărcarea imediată……………………………………………………..9

Stresul ocluzal………………………………………………………….10

Direcția de inserare a implantului………………………………………11

Distanța interimplantară/interdentară…………………………………..12

Factori biologici……………………………………………………………..12

Starea de sănătate a pacientului…………………………………………12

Osteoporoza……………………………………………………..13

Diabet……………………………………………………………14

Examenul oral………………………………………………………….15

Examenul obiectiv………………………………………………15

Tartru și boli parodontale………………………………..15

Carii dentare……………………………………………..16

Migrări dentare…………………………………………..16

Uzura dentară…………………………………………….17

Dimensiunea breșei edentate și densitatea osoasă……….17

Examenul subiectiv………………………………………………17

Examenul imagistic preliminar (OPG)……………………………18

Examenul imagistic definitiv (CT)……………………………….18

Densitatea osoasă…………………………………………20

Densitatea osoasă D1……………………………..20

Densitatea osoasă D2……………………………..21

Densitatea osoasă D3……………………………..21

Densitatea osoasă D4……………………………..21

Implantare postextracțională……………………………………………………22

Igiena orală și mentenanța implantului……………………………………23

Fumatul……………………………………………………………………24

Cazuri………………………………………………………………………….25

Cazul 1……………………………………………………………………26

Cazul 2……………………………………………………………………34

Cazul 3……………………………………………………………………40

Cazul 4……………………………………………………………………43

Discuții…………………………………………………………………………46

Concluzii………………………………………………………………………47

Bibliografie……………………………………………………………………48

Definiție

Eșecul implantar reprezintă pierderea totală a implantului ce nu și-a îndeplinit întrutotul funcția sa stabilită (funcțională, estetică sau fonetică) din diverse motive mecanice sau biologice; este procesul ce determină expulzia sau extracția implantului dentar. [anonimizat] o rezistența primară și secundară satisfăcătoare și cu o perioadă de 5 – 10 [anonimizat] a [anonimizat], este considerat un esec.

Succesul în implantologie ar fi definit ca acel implant care urmărește toate criteriile de succes de la momentul inserarii a acestuia.

[anonimizat], este imobil cand este testat clinic

Examenul radiologic nu prezintă radiotransparențe periimplantare

Rezorbțiile osoase verticale nu sunt mai mari de 0.2 [anonimizat], [anonimizat], neuropatii, parestezii, invadarea canalului mandibular sau a sinusului maxilar neplanificat.

După scara de calitate implantară a [anonimizat] 1, 2 sau 3, cu o rată de supraviețuire de >90% la 10 ani de implantare

Rata de supraviețuire protetică >90% la 10 ani de implantare

Implante care suportă lucrari protetice largi

Pentru a înțelege mai bine ceea ce înseamnă succesul in implantologie, implantele trebuie puse pe o scară (Fig. 1), care ar reprezenta durata de viață al acestuia.

Fig. 1

Conform clasificarii calității de viață a implantului, după Misch, implantele intră în urmatoarele categorii:

Orice implant care in orice moment al vieții sale nu întalneste condițiile primei categorii de succes, este determinat să intre în categoria următoare, și anume a unui implant care a supraviețuit unui eveniment sau unei stări clinice. Neîndepărtarea sau netratarea acestei stări poate determina implantul să evolueze spre eșec.

Cauze, factori și condiții ale eșecului

Factorii determinanți ce duc la pierderea unui implant sunt, din nefericire, mai numeroși fașa de condițiile ce ar determina creșterea ratei de succes al acestuia.

Cauzele esecurilor intră în două mari categorii:

Factori biomecanici (protetica, factori termici, stresul forțelor asupra implantului)

Factori biologici (densitate osoasă, osteointegrarea primară/secundară, sănătatea generală a pacientului, igiena)

În continuare vor fi prezentate toate subcategoriile acestor factori.

Factori biomecanici

Acesti factori reprezintă totalitatea forțelor termice și fizice ce își exercită acțiunea asupra osului cortical și trabecular, ce influențează și determină diferite răspunsuri celulare la acest nivel.

Anatomia implantului

Implantul dentar are forma unui șurub, format din colet, corp și apex. Implantul este confecționat din titan sau zirconiu, ambele materiale fiind biocompatibile, neexistând diferențe de osteointegrare între cele două materiale. Suprafața implantului este deseori tratat, fiind introdus în băi cu diferiți acizi – Acid clorhidric (HCl), Acid sulfuric () și Acid nitric () sau sablat cu oxizi de aluminiu () și oxizi de titan () (Fig. 2). Deasemenea implantele mai pot fi acoperite cu Titanium Plasma Spray sau cu hidroxiapatită (Fig. 3). Diferența între implantele cu suprafețe netratate și cele tratate constă în creșterea suprafeței de contact cu osul. După inserarea implantul, în jurul acestuia se formează o matrice pe care vor migra osteocitele. Acestea vor participa la formarea osului in jurul implantului, participând la osteointegrare.

Suprafețele netede al implanteleor nu permite o atașare adecvată a matricei, iar orice micromișcare a implantului va duce la ruperea matricei de pe suprafața implantului, intre acesta și os formându-se un țesut fibro-osos. Din acest motiv, implantele cu suprafețe tratate crește considerabil rata de osteointegrare și implicit rata de succes.

Recent au fost realizate implante cu anatomie specială; mijlocul acestor implante a fost conceput să imite osul trabelcular, astfel încât, în momentul inserării, sângele din alveolă se infiltrează în spațiile din implant, urmând ca acesta să fie mineralizat prin procesul de osteogeneză, formându-se o legătură strânsă între os și implant (Fig. 4).

Apexul implantului este necesar sa fie rotund, teșit. Implnaturile cu apexul ascuțit crește rata de eșec prin faptul că dacă acesta este inserat prea adânc implantul are șansa să perforeze corticala osoasă de partea opusă, fiind un factor iritativ asupra țesutului moale și poate genera un focar infecțios. Deasemenea, apexurile ascuțite, având o suprafață de contact extrem de mică, aceasta poate acționa ca o pană in funcțiile masticatorii, generând fracturi osoase.

Factori termici

Prepararea neoalveolei este un pas important în ceea ce privește inserția implantului, reprezentând primul spre obținerea stabilității primare. Dar această preparație presupune temperaturi înalte cauzate de rotația frezelor folosite la prepararea neo-alveolei.

Moartea celulară are loc în momentul în care temperaturile depășesc 40ș C, în urma acesteia instalându-se osteonecroza. Cele mai deseori cazuri de necroza osoasă se întâlnesc în oasele de tipul D1 – oase dense, cu corticală dură, unde chirurgul pune presiune pe piesa de mâna pentru a avansa prin os.

Frezarea fără irigare duce la temperaturi de 100ș C în câteva secunde, cu iradieri termice de pâna la 47ș C în osul înconjurător. Irigarea cu soluție salină sau dextroză 5%? este necesară pentru prevenirea osteo necrozei. Soluția salină poate fi depozitată în frigider pentru a asigura o irigație și o temperatură mai joasă.

O altă cauză a stresului termic și a presiunii înalte il reprezintă saltul mare de diametru între frezele pentru osteotomie. O trecere de la o freză de 2 mm la una de 3, inseamnă o osteotomie de 0.5 mm în plus. Dacă osteotomia se face cu freza de 2 mm, apoi cu una de 2.5 mm, osteotomia se face cu o diferență de 0.25 mm, ce presupune o preparare a neo-alveolei mai rapide, cu presiune și stres termic minim, iar în plus se asigură traiectul de inserție stabilit, fără ca angulația neo-alveolei să fie eronat modificată. Deasemenea, pot fi utilizate siteme de irgare mixte, externe și interne. Sistemele externe de irigarea asigura temperatura optimă a frezei pe suprafața treimei coronare și pe suprafața corticalei, în timp ce irigarea internă asigură temperatura în treimea apicală a frezei și în interiorul alveolei.

În factorul termic intervine și timpul. Chiar și la temperatura prag de 40ș C, aplicat timp de 7 minute, se instalează moartea celulară. Deasemenea, Eriksson a raportat că după frezare, temperaturile ridicate din neo-alveolă au rămas constante timp de 45 – 58 de secunde. Așadar se recomandă pauze între secvențele de frezare timp de 1 minut.

Viteza mare de rotație nu înseamnă neapărat o ridicare mare de temperatură. Într-un studiu efectuat de Sharaway și co. s-au demonstrat temperaturi mult mai scăzute la turații de 2500 rpm față de cele de 1225 rpm, mai ales în os dens, atât timp cât este controlată și presiunea de inserție a frezei.

Încărcarea imediată

Înainte se considera că încărcarea protetică se făcea doar după o perioadă de vindecare de 3 – 6 luni; deseori se percepea ca riscurile de încărcare erau cele mai mari în prima săptămână după inserarea implanturilor. În realitate, cea mai puternică relație de la interfața implant-os este în prima zi după inserția implantului, chiar și comparativ cu interfața de dupa 3 luni.

Procesul de osteotomie și inserție a implantului inițiază un proces de vindecare osoasă în jurul interfaței implantare. Interfața implant-os este cea mai slabă și are cel mai mare risc de eșec în a treia și a șasea săptămână după inserția implantului. Orice încărcare protetică după prima săptămână postimplantară sau înainte de luna a treia crește considerabil riscul de eșec, deoarece în această perioadă osul intră în procesul de remodelare la interfața implantului, în urma traumatismului chirurgical, unde in momentul acesta este cel mai puțin mineralizat și celulele sunt neorganizate. Încărcarea în această perioadă duce la formarea de țesut fibros.

Osul compat cortical și osul spongios sunt principalele tipuri de țesuturi ce se găsesc în jurul implantului. Osul cortical este bine organizat, mineralizat, are cea mai rezistentă structură din toate tipurile osoase, are cel mai mare modul de elasticititate și este rezistent la stresul mecanic. Prin comparație, osul spongios este neorganizat, slab mineralizat și mai flexibil.

Spongioasa osoasă se formează cu o rată de 60 µm pe zi, în timp ce compacta se formează cu o rată de 1 – 5 µm pe zi. Raționamentul în spatele încărcării de după 3 – 6 luni este de a permite osului spongios din preajma implantului să fie complet înlocuit de os cortical.

Compacta corticală este foarte rezistentă și răspunde conform impulsurilor mecanice din mediul înconjurător și încărcăturilor ocluzale. Din aceste considerente se apelează la încărcarea imediată în prima săptămână după inserarea implantelor, când implantul este inserat in os cortical, imediat după ce a fost efectuată osteotomia și înainte ca osul spongios să se formeze.

Stresul ocluzal

Stresul este definit ca fiind forța împărțită pe suprafața de acțiune pe care este aplicată.

Osul supus forțelor masticatorii își schimbă forma. Frost a creat o scală cu efectele microstresului asupra răspunsului biologic osos. Osul se fracturează la valori de 10.000 – 20.000 unități de microsarcini (µε). La 20% – 40% din aceste valori, osul incepe să se resoarbă sau să formeze țesut fibros și intră în zona de supraîncărcare patologică. Microsarcinile ideale la care osul ar trebui supus se integrează in zona de adaptare sau fiziologică. Rata de remodelare osoasă în mandibulă și maxilar care se află în zona fiziologică este de aproximativ 40% pe an. La acest nivel de stres ocluzal, osului i se permite să rămână un os de tip cortical, mineralizat și bine organizat. Pentru interfața unui implant, acesta se află în zona de toleranță ideală.

Zona de usoară supraîncărcare corespunde ca intermediar între zona de toleranță ideală și supraîncărcare patologică. În această zonă de suprasolicitare osul începe un proces de vindecare a microfracturilor, cauzate de fatigabilitatea implantului. Histologic, osul din această avergură se încadrează în os spongios de reacție. În loc ca vindecarea osoasă să fie declanșată de către trauma chirurgicală, este în schimb declanșată de către microsarcinile cauzate de către stresul ocluzal.

O metodă de a reduce stresul asupra implantelor este de a crește suprafața de contact dintre implant și os. Cea mai eficientă metodă de a crește suprafața de contact este atât prin creșterea numărului de implante, cât și prin solidarizarea implantelor printr-o singură lucrare; astfel forțele sunt împărțite în egală măsură de către implante, comparativ cu protezarea individuală a acestora unde solicitările masticatorii sunt suportate individual de către implante (cu toate acestea, protezarea individuală favorizează igiena orală).

Direcția de inserare a implantului

Pentru a proteja atât implantul, cât și patul osos în care urmează a fi inserat implantul, examenul imagistic trebuie efectuat cu discernământ pentru a lua în considerare nu numai grosimea, înălțimea și densitatea osului, dar și axul acestuia, pentru a planifica dinainte cu acuratețe direcția de inserare a implantului.

Implantul trebuie inserat paralel cu axul osului pentru a facilita distribuția uniformă a forțelor masticatorii. Un implant cu direcție instabilă este la risc de fractură fie a implantului, fie a osului și resorbția osoasă este accelerate.

Distanța interimplantară/interdentară

Trebuie luat în considerare spațiul edentat ce urmează a fi protezat pe implanturi, deoarece trebuie calculată distanța dintre dinte și implant, distanța între doua implante și dimensiunea implanturilor. Ca regulă generală distanța între implant și dinte trebuie să fie de 1.5 – 2 mm, iar distanța dintre doua implanturi, meziodistal trebuie să fie de 3 mm. Distanța vestibulo-orală, între implant și corticală trebuie sa fie de cel puțin 2 mm, de fiecare parte.

Aceaste distanțe sunt luate în considerare datorită resorbției osoase ce are loc în mod normal în primul an după inserarea implanturilor. Plasarea prea apropiată a implanturilor între ele sau fată de dinții vecini, vor accentua această pierdere osoasă și va afecta chiar și septul osos a dinților vecini sănătoși, acest lucru ducând la pierderea implantului și/sau a dintelui adiacent.

Factori biologici

Înainte de efectuarea oricărui plan de tratament, trebuie facută anamneza îndetaliată a pacientului. Trebuie verificată starea generală a pacientului, istoricul medical, examenul oral și starea sănătății orale, igiena orală a pacientului și corectitudnea cu care aceasta este efectuată. Toate acestea trebuie amănunțit verificate, deoarece orice modificare asupra stării de sănătate a pacientului, generală sau orală, poate duce la creșterea șanselor de eșec a implantelor.

Starea de sănătate a pacientului

Pacientul trebuie supus unui chestionar pentru a afla cât mai multe detalii despre starea de sănătate, motivul principal fiind acela de a determina indicația sau dimpotrivă, contraindicația, iar apoi de determinat dacă aceasta este absolută sau relativă.

Printre contraindicațiile absolute se enumeră:

Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare

Lupus eritematos diseminat

Discrazii sanguine sau coagulopatii

Tumori maligne regionale

Boli metastatice

Osteoradionecroze

Abuz de alcool sau droguri

Tulburări psihice severe

Boli acute

Sarcină

Boli metabolice decompensate

Printre contraindicațiile relative se numără:

Cardiovasculare: HTA, angină pectorală, IM, insuficiență cardiacă, endocardita bacteriană

Endocrinopatii: DZ, afecțiuni tiroidiene, afecțiuni ale suprarenalelor

Hematologice: anemii, policitemii, afecțiuni leucocitare

Afecțiuni pulmonare grave

Afecțiuni hepatice: ciroza

Afecțiuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperparatiroidism,displazia fibroasă, boala Paget, mielom multiplu

Afecțiuni ale SNC: epilepsia

Pacienții cu proteze de șold, alte proteze ortopedice

Osteoporoza

Osteoporoza este definită ca fiind o pierdere a mineralizării și densității osoase.

Această boală afectează în prinicipal femeile, după începerea menopauzei, datorită scăderii secreției de estrogen ce ajută la absorbția calciului și vitaminei D, dar poate să se dezvolte și la persoanele cu afecțiuni tiroidiene (Hyperparatiroidism), afecțiuni hepatice (ciroze) sau carențe de vitamina D și/sau calciu.

Osteoporoza acționează prin tulburarea echilibrului remodelării osoase, în favoarea resorbției osoase, structura osoasă devenind astfel friabilă, corticala osoasă tinde să se subțieze, trabeculele ososase se lărgesc și devin mai rare, iar mineralizarea osoasă scade. În persoanele edentate scăderea mineralizării osoase este accentuată prin faptul că factorii de resorbție osoasă sunt deja în acțiune.

A fost demonstrat că inserarea implanturilor ajută în oprirea procesului de resorbție, iar tratamentul trebuie asociat cu terapie cu estrogen sau suplimente cu calciu de 1500mg și vitamina D.

Diabet

Diabetul reprezintă o boală metabolică în care este afectat producerea de insulină de către pancreas (diabet tip 1) sau este afectată rata de absorbție a insulinei (diabet tip 2). Insulina este un hormon anabolic cu rol în metabolizarea carbohidratilor, lipidelor și proteinelor. In lipsa acesteia echilibrul metabolic este grav afectat, in special cel al glucidelor.

Riscul cel mai mare al diabetului este reprezentat de afectarea vaselor sanguine, în special cele periferice. Din această cauză, pe termen lung pot apărea retinopatia diabetică, insuficiența renală și neuropatia diabetică.

Prin faptul ca vascularizația este afectată, această afecțiune impune atenție specială în inserarea implanturilor. Cu toate că este cunoscut, că timpul de sângerare al pacienților cu diabet este crescut, aportul celulelor de apărare este scăzut, sistemul imunitar general este scăzut, iar vindecarea este încetinită datorită afectării metabolismului proteic, a chemotactismului și a funcțiilor vasculare.

Deasemenea, datorită creșterii nivelului de glucoză în sânge, organismal devine un bun mediu de cultură pentru bacterii, așadar rata de infecție a pacienților cu diabet este crescut.

Studiile au demonstrat că rata de contact dintre implant și os este scăzută, iar rata de osteointegrare cu osul trabecular este scăzută, dar nu și cu osul cortical.

Protocolul de inserare a implantelor la pacienții cu diabet spune că pacientul trebuie să aibă o hemoglobină glicozilată (HbA1c) de <7. Valoarea aceasta demonstrează un control glicemic bun, dar nu este luat în considerare faptul că valoarea nu arată controlul zilnic. Un pacient care are valori glicemice între 90 – 120 mg/dl poate să aibă o hemoglobină glicozilată de 6.5, la fel cum un pacient diabetic poate să aibă valori glicemice de 200 mg/dl care apoi stă pe glicemii de 50 – 60 mg/dl și să aibă același HbA1c. HbA1c pur și simplu demonstrează o medie a valoriilor glicemice pe 3 luni indiferent de oscilațiile valorilor zilnice, iar studiile au demonstrat că astfel de oscilații produc leziuni vasculare mult mai grave față de o hemoglobină glicozilată cu valori de peste 7 și valori glicemice zilnice constante. Din acest motiv pacienții ar trebui încurajați să facă un raport zilnic cu valorile glicemice cu 2 – 3 luni înainte de inserarea implanturilor și pe toată periaoda de osteointegrare a implanturilor și să mențină un control glicemic riguros.

Examenul oral

Înainte de lua orice decizie față de inserarea unui implant, trebuie efectuat un examen clinic al cavității orale ce constă în:

Examen clinic obiectiv

Examen clinic subiectiv

Examen imagistic preliminar (OPG)

Emanen imagistic definitive (CT)

Examenul clinic obiectiv

Cavitatea orală trebuie indetaliat examinată și urmărite semne sau afecțiuni ce ar trebui

rezolvate înainte de a incepe actul operator implantar. Printre semnele ce trebuiesc urmărite se enumără:

Tartru și boli parodontale

Orice afecțiune parodontală înseamnă un aport crescut de bacterii. Aceste colonii trebuie îndepărtate eficace înainte de a începe orice act operator. În funcție de gradul de afectare al bolii parodontale, tratamentul poate varia de la un simplu detartraj cu ultrasunet până la chiuretaj radicular în câmp deschis cu full-mouth disinfection. După stabilizarea statusului parodontal se poate începe tratamentul implantar.

Carii dentare

Cariile dentare în sine nu impun o piedică în începerea actului operator, dar acestea trebuie tratate înainte de inserarea implanturilor, în special cele din jurul breșei edentate ce urmează să primească implantul. Acestea ar presupune probleme din doua puncte de vedere; o dată, după terminarea actului operator, un dinte ce nu a prezentat simptomatologie înainte, poate deveni simptomatic pe urmă. Dacă acesta devine simptomatic în special imediat postoperator, când țesuturile nu sunt încă vindicate și implantul nu este încă etanș închis sub țesut, prin exereza dentinei și curățarea cariei sunt împrăștiate bacterii în cavitatea orală și implicit și în câmpul implantar. În al doilea rând, dacă caria se complică cu afecțiuni periapicale, (la dinții din jurul breșei în care a fost inserat implantul) afecțiunea se poate răspândii spre spatiul implantar.

Tratamentul cariei poate fi efectuat după inserarea implantului dacă se efectuează cu izolare cu digă, dar chiar și așa tratamentele carioase și endodontice se pot complica și este de preferat ca tratamentele să fie efectuate înainte de actul operator, astfel oferind organismului șansa de a se concentra doar asupra vindecării spațiului operator și de a nu aduce spații noi cu potențial de a iniția procese de vindecare.

Migrări dentare

Pacienții care au avut breșe edentate de lungă durată vor avea migrări dentare spre acea breșă; dinții vecini spațiului edentate vor avea tendința de înclinare dentară. Această înclinare nu presupune o problemă asupra inserării implantului, ci postoperator, asupra manoperei protetice. Spațiul redus nu va permite o inserare adecvată a coroanei protetice, punctele de contact având mari șanse să fie prea strânse, exprimând forțe laterale neadecvate asupra coroanei și implicit asupra implantului. Așadar resorbția osoasă va fi stimulată, crescând rata de eșec. Unii autori recomandă protezarea cu coroane pe măsura spațiului restant. Problema acestui compromis este că această metodă va duce la creșterea spațiului interproximal, crescând retenția alimentelor în spațiul interdentar și astfel crește aportul de bacterii și rata de pierdere a implantului.

Antagonistul spațiului edentat tinde spre egresiune ieșind din linia ocluzală originală. Dacă implantul este inserat, iar coroana este pusă la același nivel ocluzal cu dinții vecini, datorită antagonistului egresat, mușcătura pacientului va fii înaltă, ce va supune implantul la forțe masticatorii neadecvate, din care vor rezulta pierderea osoasă din jurul implantului și eșecul acestuia.

Din considerentele anterioare pacientul trebuie supus fie unui tratament de șlefuire selectivă, pentru a elimina cât mai mult posibil obstacolele determinate de migrările dentare, fie unui tratament ortodontic pentru a aduce dinții la axul și poziția lor inițială, echilibrând ocluzia pacientului. Având în vedere că șlefuirea selectivă presupune sacrificiu dentar, tratamentul ortodontic ar fi cel ideal, dezavantajul acestuia fiind extinderea timpului de tratament.

Uzura dentară

Bruxismul reprezintă o problemă în inserarea implanturilor datorită faptului că pacientul depune forțe exagerate asupra complexului dentomaxilar. Semnele de abraziune dentară sunt un clar indicator că tratamentul implantar trebuie amânat pâna la redresarea obiceiurilor de bruxism sau clenching și până la reabiltarea orală completă.

Dimensiunea breșei edentate și densitatea osoasă

Examenul clinic al spațiului edentat este un examen inițial superficial, deoarece acesta trebuie asociat întotdeauna cu un examen imagistic. Examenul clinic urmărește aspectul mucoasei și a gingiei, înălțimea crestei și grosimea acestei și eliminarea prealabilă a unor posibile formațiuni vizibile, dar decizia de inserare a implantului se ia doar dupa examenul rodiologic și tomografic.

Examenul clinic subiectiv

Examenul subiectiv reprezintă un dialog ce trebuie ținut cu pacientul, care ar putea să relateze semne și simptome ce nu sunt evidente sau pot scăpa cu vederea la examenul obiectiv. Trebuie urmărit dacă pacientul se plânge de dureri dentare, cauzate de posibile carii ascunse interdentar sau subgingival, discomforturi în zona oromaxilofacială, dureri ATM sau discomforturi sinuzale.

Toate acestea trebuie luate în considerare pentru a îndruma pacientul să facă investigațiile necesare înainte de a începe tratamentul operator, pentru a evita complicații ulterioare.

Examenul imagistic preliminar (OPG)

Acest examen constă într-o evaluare a ortopantomogramei, în care se urmărește înălțimea crestei edentate, reperele anatomice vecine acesteia, statusul dentar și nu în ultimul rând, orice formațiune osoasă anormală care are putea fi evidențiată printr-un examen radiologic.

Reperele anatomice care trebuie luate în conisderare pe un OPG sunt canalul mandibular, sinusurile maxilare, planșeul fosei nazale, și astfel se poate măsura orientativ distanța de la creasta endentată până la aceste repere.

Trebuie ținut cont de faptul că ortopantomografia este o imagine 2D, iar unele repere anatomice pot fi ascunse sau distorsionate. De aceea nu se ia decizia de inserare a implantelor pe baza OPG-ului, ci doar pe baza computerului tomograf. Examenul OPG este menit pentru a depista orice afecțiune ce poate fi eviedențiată prin examenul radiologic (sinuzite, chisturi, tumori) și pentru a trimite pacientul la specialitățile aferente, înainte de inserarea implantelor și pentru a nu radia pacientul inutil.

Examenul imagistic definitiv (CT)

Computerul tomogoraf este ultimul examen obligatoriu ce trebuie efectuat înainte de inserarea implantelor. CT-ul oferă informații asupra:

Grosimea corticalei osoase și a ansamblului osos

Trabeculele osoase

Densitatea osoasă

Înalțimea osoasă (distanța exacată de la creasta osoasă până la reperele anatomice)

Conformația anatomică a mandibulei și maxilarului

Înclinația osului mandibular/maxilar

Conformația sinusului maxilar

Grosimea tabliei osoase a fosei nazale

Traiectul canalului mandibular

Omiterea acestui examen poate duce la complicații și accidente grave ce nu numai ca ar provoca eșecul implantului, dar ar provoca mai mult rău pacintului:

Inserarea implantului într-un ax diferit față de cel al osului

Pentru a dispersa forțele masticatorii uniform în suprafța osoasă, implantul trebuie inerat în axul paralel al osului. Astfel este redusă rata de distribuire a forțelor nefiziologice și de resorbție osoasă în jurul implantului.

Inserarea implantului într-un ax greșit, nu numai că stimulează resorbția ososă, dar poate duce pâna la fractura implantului sau al osului.

Inserarea implantului în canalul mandibular

Acest accident se datorează nemăsurării distanței de la creasta edentată până la canalul mandibular. Acest lucru poate provoca parestezii sau disestezii, datorită implantului ce presează pe narvul mandibular. Situația se poate remedia prin repoziționarea implantului (dar osteointegrarea primară este afectată) sau prin îndepărtarea completă a implantului.

Trebuie tinut cont de faptul ca paresteziile și disesteziile pot fi provocate și datorită presării nervului mentonier în timpul retracției lamboului, așa că decizia de repoziționare a implantului se ia după un examen CT. Examenul OPG poate arăta implantului inserat în canal, cand defapt acesta poate fi poziționat vestibular sau oral de acesta.

Inserarea implantului în spațiul milohioidian

Examenul CT poate depista forma completă a corpului mandibular. Unde pe un OPG, forma mandibulei poate să pară dreaptă, pe un CT mandibula poate să prezinte o excavație pe fața internă a acesteia, spre spațiul milohioidian. Fără un examen CT, există situații în care treimea apicală a implantului este inserat în acest spațiu, ducând la complicații precum infecții în sfera OMF cu punct de placare din acest spațiu, până la accidente serioase precum perforarea pachetului vasculonervos milohioidian, care pune viața pacientului în pericol.

Inserarea implantului în sinusul maxilar

Acest lucru se poate datora nemăsurării distanței de la creasta edentată până la corticala sinusului maxilar, neluarea deciziei adecvate de a face sinus lift sau datorită aplicării forțelor exagerate de inserare a implantului. Astfel se pot ajunge la accidente de la inserarea treimii apicale a implantului în sinusul maxilar, până la inserarea completă a implantului în cavitatea sinusală, provocând sinuzite grave.

Aceste accidente cer îndepărtarea completă a implantului din sinusul maxilar ca plan de tratament.

Densitatea osoasă

Conform studiilor lui Misch, există patru categorii de densități osoase, enumerate de la D1 la D4, ce se pot regăsi în mod general în patru zone ale cavității orale; zona anterioară a mandibulei (de la PM1 la PM1) prezintă in mod obișnuit densitate osoasă D2, iar zona posterioară a mandibulei (zona PM2 și molarilor) prezintă deobice densitate D3. Zona anterioară a maxilarului (de la PM2 la PM2) prezintă în cele mai multe cazuri densitate D3, iar zona posterioară a acesteia prezintă D4. Zona maxilară aproape niciodată nu prezinta denistate D1. Densitatea ososasă se poate determina printr-un examen CT cu valorile Hounsfield afișate pe acesta. Cu ajutorul acestui examen se poate determina necesarul de lungime și grosime a implantelor și ar putea fi determinată o predictibilitate a ratei de succes/eșec.

Densitatea osoasă D1

Osul din această categorie este format aproape în totalitate din os dens. Fiind histologic compus din os compact cortical cu sisteme haversiene bine definite, este foarte bine mineralizat și este foarte rezistent la compresia ocluzală. După vindecarea osoasă, acest tip de densitate prezintă cel mai intim contact la interfața os-implant, de peste 80%. Dezavantajul acestui tip de os se datorează vascularizeției slabe interosoase. O treime din vasicularizația osului este asigurată doar de către periost. Așadar trebuie avut grijă în momentul decolării lamboului, încât să se facă cât mai atraumatic posibil pentru a asigura o vascularizație și vindecare optimă. Totodată acest tip de os este cel mai predispus la trauma interoperatorie prin osteonecroză de cauză termică. Denistatea înaltă a osului împiedică avansarea ușoară a frezei de os și crește timpul contact în timpul preparării neo-alveolei, ce va duce la creșterea temperaturii osului. Prepararea neo-alveolei trebuie făcută cu irigare externă și internă și cu nu cu rotații înjoase, ci înalte. A fost demonstrat că o rotație per minut de 1225 produce temperaturi de peste 40 grade Celsius, în timp ce o rotație de 2500 rpm crește temperatura cu numai 2 – 3.5 grade.

Densitatea osoasă D2

Osul din această categorie prezintă o corticală densă spre poroasă, iar osul trabecular este rugos. Osul este îndeajuns de dens pentru a oferi o interfață inițială rigidă. Osul este bine vascularizat interosos, fiind benefic pentru vindecarea interfaței os-implant. În principiu, dintre cele patru densități osoase, acesta ar fi cel mai preferat.

Denistatea osoasă D3

A treia densitate osoasă prezintă o corticală osoasă subțire și poroasă și os trabecular fin și este în general cu 50% mai slab ca cel din D2, iar interfața de contact dintre implant și os este puțin favorabilă. De aceea se preferă inserarea implantelor de cel puțin 12 mm lungime, cu un diametru cuprins între 4 – 6 mm, în special în condiția în care se preferă să se efectueze bone split în acest tip de densitate. Adițiile osoase cu sinus lift în general intra tot în categoria osului D3 după 6 luni de vindecare.

Avantajul acestui tip osos îl reprezintă prepararea rapidă a osului și aportul vascular abundant. Dezavantajul este că datorită consitenței osoase reduse este foarte ușor ca neoalveola să fie supradimensionată sau ca freza să alunece într-o altă direcție în timpul preaprației. În general trebuie evitată prepararea corticalei osoase pentru a asigura un contact strâns între implant și coritacala osoasă, iar implantul ce se inseră ar trebui sa fie cu un număr mai mare față de ultima freză ce a pregătit alveola.

În general în osul de tip D3 nu este nevoie de tarodare, dar în cazul în care se optează pentru acest lucru, este important să se evite tarodarea manuală cu cheia Ratchet, deoarece mișcarea de tracționare a mâinii distorsionează tarodul și direcția acestui, lărgind interfața dintre corticala osoasă și implant.

Densitatea osoasă D4

Acest tip de os are densitatea foarte scăzută cu corticală osoasă de pe cresta edentată foarte subțire sau chiar absentă. Cel mai des este regăsită în zona posterioară a maxilarului, dar ocazional poate fi prezentă și la mandibulă. De multe ori, după inserarea implantului în acest tip de os, contactul os-implant este mai mic de 25%. In general ar trebui folosite implante de 12 mm lungime; din această cauză de multe ori se optează și pentru sinus lift, mai ales considerând că corticala originală a sinusului participă la stabilizarea implantului.

În timpul preparării neoalveolei, nu ar trebui să se folosească freze ce îndepărtează osul alveolar, ci ar trebui folosite tehnici de compactare al osului. Trebuie folosite implante autofiletante, ar trebui să se opteze pentru inserarea implantului sub corticala osoasă, iar numărul de implante inserate și diametrul acestora ar trebui crescute, pentru a crește suprafața de contact și pentru scăderea stresului ocluzal.

Implantare postextracțională

Această tehnică presupune inserarea implantului în alveola postextracțională imediat după extracția unui dinte. Cu toate că în teorie această metodă ar presupune mai multe avantje, în realitate practica a demonstrat ca dezavantajele sunt mai serioase.

Avantajul acestei tehnici este reprezentat de reducerea timpului și costurilor operatorii. După inserarea implantelui, deformarea țesuturilor moi și retracția osoasă post-extracțională sunt reduse, menținându-se astfel arhitectura gingivală și osoasă și nemaifiind nevoie de adiții osoase și reconstrucții de țesuturi moi ulterioare.

Dezavantajele pe de altă parte sunt mult mai numeroase. În primul rând trebuie luat în evidență cauza extracției, deoarece orice focar infecțios restant în alveola postextracțională va contamina orice adiție osoasă și implincit implantul. Apoi trebuie luat în considerare faptul că un implant are un diametru perfect rotund în treimea coronară, în timp ce alveola osoasă este mai strâmtă meziodistal și mai larg vestibulooral, iar pe axul lung tinde să aibă o formă conică cu diametrul cel mai mare coronar. Așadar vestibulooral, în treimea coronară nu va fi un contact strâns între implant și os. Pentru a combate aceast spațiu, fie implantul trebuie înfundat cu 2 mm mai mult sub creasta osoasă, dar asta în funcție de cât de mult permite reperele anatomice vecine, fie pot fi adoptate tehnici de regenerare osoasă și tisulară ghidată, dar și acestă metodă impune probleme. Adiția ososă și membranele vor bloca fluxul sanguin către implant și chiar dacă un flux se formează, osul nou format va fi friabil (excepție de la această regulă se face în cazul adițiilor autologe).

Datorită dezavantajelor implantul tinde să se piardă, iar din cauza acestor considerente se preferă așteptarea unei vindecări naturale postextracțional și inserarea unui implant prin tehnici convenționale.

Igiena orală și mentenanța implantului

Păstrarea unei igiene orale și reducerea numărului de bacterii din cavitatea orală și din jurului implantului este factorul determinant ce împinge balanța spre succesul și sănătatea implantului.

Precum gingivitele și parodontitele, acumularea de placă bacteriană în jurul implantului este prinicpalul factor pentru instalarea perimucositei și a periimplantitei. Chiar mai mult, a fost demonstrat că implantele inserate la pacienții edentați total au o cantitate mai redusă de bacterii față de cei cu implante inserate între doi dinții vecini; acest lucru se datorează faptului că bacteriile de pe dinții vecini pot migra spre implantul inserat.

Pacientul trebuie aspru educat în privința menținerii unei igiene orale corecte și a metodelor acestora pentru a asigura durata de viață a implantului. Aceste metode includ periajul dentar – manual sau electric – ața dentară, periuțe interdentare, dușul bucal și ape de gură.

Dușul bucal trebuie folosit la cea mai mică presiune, interdentar și la baza coronară a implantului. Canula și jetul de apă nu trebuie orientate subgingival pentru a nu întrerupe legătura mucozală și de a nu împinge bacteriile în spațiul implantar.

Clătirea cu apă de gură cu clorhexidină sau aplicările topice cu geluri de concetrație de 0,12% a demonstrat reducerea bacteriilor în mod considerabil. Trebuie ținut cont de faptul că această metodă trebuie folosită doar ca o opțiune de menținere a igienei orale și a sănătății imaplantului și nu ca opțiune de ajutare a vindecării post-inserare a implantului sau post chirurgical. A fost demonstrat că clorhexidina distruge celulele bazale și împiedică vindecarea adecvată. Apele de gură cu alcool trebuie întrutotul evitate.

Pacientul trebuie să revină la controale periodice post-inserare, la perioade de 3, 6 și apoi la fiecare 12 luni pentru mentenanță și igienizare. Instrumentele folosite în cazul implantelor trebuie să fie confecționate din materiale speciale precum plastic, teflon, nailon sau grafit. Instrumentele metalice trebuie evitate în totalitate deoarece acestea pot zgaria suprafața implantului și creează lăcașe de retenție pentru coloniile bacteriene. Detartrajul cu air-flow este acceptat.

În cazul în care se instalează periimplantita și resorbție osoasă severă se poate adopta următorii pași:

Efectuare de lambou și chiuretarea defectelor

În cazul în care implantele au suprafețe sablate, trebuie debridate suprafețele acestor implante până când suprafața lucioasă metalică este vizibilă

Detoxifierea suprafeței implantului cu acid citric

Adiționarea defectului osos cu grefe de os aloplastic sau cu hidroxiapatită

Protejarea adiției cu membrane de colagen.

Implantul trebuie scos din funcția masticatorie timp de 12 săptămâni

Aceste etape reprezintă o metodă prin care se poate incerca, nu atât salvarea implantului, pe cât o tentativă de a prelungi viața lui în cavitatea orală. Implantul inserat în spațiul osos nu trebuie să fie considerat ”curat”, ci trebuie să fie steril. Un implant pe a cărui spire s-au instalat colonii bacteriene este foarte dificil, chiar imposibil de adus înapoi în stadiul dinainte de inserare a acestuia. Așadar acest implant trebuie să fie considerat contaminat. Implantul poate fi lăsat în poziție cu considerentele de mai sus la cererea pacientului, dar prognosticul trebuie să fie considerat ca fiind negativ, iar pacientul trebuie avertizat în privința pierderii acestuia în perioadele ce vor urma.

Fumatul

Fumatul aduce o serie de complicații asupra instalării implantului și a vindecării postoperatorii. Acesta afectează sistemul imunitar prin scăderea activității polimorfonucleatelor, scăderea chemotactismului și a proceselor de fagocitoză. Este afectată regenerarea osoasă prin inhibarea absorbției de calciu, iar vindecarea este afectată prin scăderea proliferării celulare, instalării vasoconstricției și creșterea fibrinogenului și a colagenului. Toate acestea duc la creșterea ratei de iflamație, infecție și scăderea ratei de vindecare.

Pentru a crește rata de success a implantului trebuie urmat un protocol de incetare a fumatului cu 2 săptămâni preoperatoriu și de a menține abstinența de la fumat timp de 8 săptămâni. Acest protocol trebuie urmat și în momentul descoperirii implantului deoarece fumatul contaminează spațiul implantar și afectează cea de-a doua etapă de vindecare a implantului.

Toți acești factori biomecanici și biologici trebuie analizați îndetaliat și puși impreună pentru a asigura rata cât mai mare de succes a imlantului și satisfacția pacientului. Cu cât mai mulți factori sunt ignorați, cu atât mai mult impliantul va fi împins către eșesc.

Cazuri

Înainte de a expune și detalia cazurile aș dori să prezint motivul pentru care am ales să discut despre criteriile de succes și eșec ale implantelor. Ca implantologi, tot ce ne dorim este satisfacția de a vedea un pacient ce a fost timp îndelungat edentat că și-a recăpătat atât funcțiile masticatorii, cât și zâmbetul. Dar de multe ori această satisfacție nu durează o perioadă îndelungată, deoarece există momente când ne lovim de eșecul unui implant, fie că este unul pus de noi sau de alți colegi. Scopul acestei lucrări este de a scoate în evidență motivele pentru care multe din aceste implante cedează și pentru a le aduce în atenția implantologilor. În acest fel aceste motive pot fi recunoscute din timp și pot fi evitate sau gestionate cum se cuvine.

Cazurile au fost alese și studiate în cadrul programului de master, cu ajutorul domnului profesor Horia Barbu și al domnului professor Alexandru Burcea. Ca locație, studiile și manoperele au fost efectuate în clinica din cadrul facultății Titu Maiorescu sau în clinicile proprii a domnilor profesori, în funcție de următoarele criterii:

Disponibilitatea de deplasare a pacientilor

Disponibilitatea utilizării locațiilor

Disponibilitatea domnilor profesori de a supraveghea și coordona manoperele

Printre materialele folosite se enumeră implantele și trusele chirurgicale de la firma Paltop. Examenele radiologice au fost efectuate cu firmele YTS-Dental sau Medident sau cu aparate radiologice intraorale proprii.

Firmele producătoare a implantelor îndepărtate nu pot fi precizate datorită faptului că pacienții nu cunosc acest aspect și acest lucru nici nu poate fi determinat doar după design-ul implantelor.

Pacienții au fost introduși în studiul de caz conform unui principiu general – orice pacient căruia urmează să i se îndepărteze un implant sau care deține un implant asupra căruia este necesară o reintervenție este viabil pentru a fi introdus în studiu. Implantele trebuiau să îndeplinească una din următoarele condiții:

Periimplantite

Resorbții osoase pe mai mult de jumătate din lungimea implantului

Implante inserate într-un ax neadecvat, din care au rezultat patologii osoase sau alte condiții neadecvate

Implante cu ocluzii instabile ce au dus la forțe neadecvate și resorbția osului

Implante cu spire expuse

Cazul 1

Pacient în vârstă de 75 de ani se prezintă în cabinet cu nemuțumiri față de lucrarea fixă de pe arcada inferioară. Acesta acuză mobilitatea lucrării fixe și jenă în zona frontală.

Examenul clinic a evidențiat mobilitate de grad III a întregii lucrări și pungi parodontale cuprinse între 5 – 8 mm, cu durere și sângerare la palpare. Radiografia (fig. 7) evidențiază resorbție osoasă periradiculară și boală parodontală verticală, precum și lucrarea fixă cu extensie exagerată ce a dus la favorizarea evoluției bolii parodontale. În urma diagnosticului de parodontită cronică generalizată severă, s-a recurs la extracția dinților restanți și inserare de 6 implante, cu protezare fixă.

Deasemenea radiografia evidențiază 3 implante pe arcada superioară în cadranul 2 cimentate pe o lucrare fixă împreună cu 3 dinți restanți – 1.2, 1.3, 1.4. Dinții restanți prezintă resorbții osoase pe mai mult de jumătate din lungimea radiculară. Pacientul a fost avertizat de acest aspect și i s-a propus înlăturarea lucrării împreună cu cei trei dinți și inserarea a altor 3 implante în cadranul 1 și ulterior realizarea unei lucrări noi cimentată pe 6 implante. Pacientul a refuzat tratamentul în cunoștință de cauză a consecințelor, pe motiv că nu îl deranja situația și că va lua in considerare tratamentul în momentul în care se va prezenta o simptomatologie.

De altminteri pacientul nu prezintă alte probleme de sănătate, iar analizele de laborator sunt în limitele normale.

Extracția dinților a decurs fără complicații, iar pacientul a fost lăsat să se vindece timp de 30 de zile pentru stabilizarea patului osos (fig. 8).

După o lună s-a recurs la examenul cu computer tomograf și s-au stabilit densitatea osoasă, lungimea, grosimea și directia de inserare a implantelor (fig. 9), iar pacientul a fost de acord cu realizare unui ghid chirurgical .

CT-ul arată că partea anterioară a corpului mandibular are o corticală osoasă groasă pe fața linguală, dar mai subțire pe fața vestibulară a acesteia. Osul trabecular este indeajuns de dens, introducând partea anterioară în categoria de densitate D2, dar această densitate scade spre parțile posterioare ale mandibulei. Grosimea corticalei osoase se menține, în timp ce densitatea osului trabecular scade treptat. Pe partea stângă, în jumătatea anterioară a zonei laterale, densitatea trabeculară este apropiată de cea a părții anterioare a corpului mandibular. Numărul trabeculelor osoase scade succint, iar diametrul lor tinde să crească, astfel în cât în jumătatea anterioară intră în categoria de densitate D3, iar în jumătatea posterioară în D4.

Pe partea dreaptă, situația este mai neplăcută, corpul mandibular având densitate D4 aproape pe toată lungimea lui.

După efectuarea calculelor s-a decis introducerea a 6 implante de tip Paltop cu diametrul și lungimea de – în ordinea cadranelor 4 spre 3 – 4.2 x 8 mm, 3.75 x 10 mm, 3.25 x 13 mm, 3.25 x 13 mm, 4.2 x 10 mm, 4.2 x 10 mm (fig. 10).

Pacientului i s-a luat amprentă pentru turnarea unui model de studiu ce a urmat a fi scanat în scopul de a produce un ghid chirurgical (fig. 11). Ghidul a fost fabricat după modelul celor

de la Megagen. Această condiție a impus îndepărtarea ghidului în momentul alvoloplastiei cu ultima freză.

Actul operator și inserarea implantelor a decurs fără complicații, cu excepția implantului ce ține locul lui 4.6 (fig. 12). Toate celelalte implante au fost introduse pe toată lungimea lor până la fixarea acestora în grosimea osului. Implantul 4.6 pe de altă parte, în momentul inserării, avansa continuu, cu înfundarea acestuia mult sub nivelul crestei osoase, fără de a da semne de fixare, cu toate că lungimea de frezare a fost respectată. Implantul a fost derotat și readus la poziția corespunzătoare față de creasta osoasă.

Pacientul nu a semnalat nicio nemulțumire în timpul actului operator sau postoperator și i s-a prescris Augmentin de 1000 mg timp de 10 zile și antiinflamatoare (fig. 13).

Radiografia de control arată poziția corectă și optimă a implantelor, dar cu capa de acoperire a implantului 4.6 fără inchidere etanșă (fig. 14).

După 2 luni de vindecare și osteointegrare pacientul revine pentru inserarea bonturilor de vindecare. Implantele aveau stabilitate bună. Pacientul a acuzat dureri pe implantul 4.6 în momentul în care bontul de vindecare a fost strâns pe acesta, dar implantul în cauză nu părea a avea mobilitate sau semne de periimplantită.

Pacientul a fost lăsat 2 săptămâni să se vindece. Când pacientul a revenit s-au aplicat bonturile de transfer pentru amprentă în lingură deschisă, iar bonturile protetice au fost inserate la o săptămână după amprentare. Pacientului i s-a realizat o lucrare de 12 elemente din metaloceramică cimentată temporar (fig. 15). În tot acest timp pacientul nu a mai acuzat niciun discomfort, nici măcar în momentul aplicării bonturilor de transfer, a bonturilor protetice sau în momentul reaplicării a capelor de vindecare.

Pacientului i s-au dat indicațiile de igienă și mentenanță a implantelor și lucrării. Pacientul a fost instruit în achiziționarea și folosirea unui duș bucal și asupra clătirii cavității orale de 2 – 3 ori pe săptămână cu apă de gură cu clorhexidină de 0.02%.

După aproximativ 1 – 2 luni pacientul revine în cabinet. Acesta acuză că lucrarea s-a descimentat și că simte o ușoară jenă în locul implantului 4.6. În momentul în care lucrarea a fost îndepărtată, implantul 4.6 a ieșit din alveolă odată cu aceasta. A fost făcută o incizie pe creasta marginală pentru a vizualiza starea alveolei. Alveola implantului prezenta țesut fibros pe pereții osoși.

Pacientul a fost sfătuit în reluarea intervenției prin inserarea unui nou implant anterior de poziția lui 4.6 și refacerea lucrării. Pacientul a refuzat această opțiune pe motivul că dorea evitarea traumei fizice a actului operator și a dorit doar recimentarea lucrării pe implantele restante.

Alveola a fost chiuretată și curățată de țesutul fibros și lăsată să sângereze, iar gingia a fost suturată. Lăcașul de pe lucrare ce corespundea implantului 4.6 a fost umplută cu acrilat (fig. 16), iar lucrarea a fost recimentată pe bonturile restante, după curățarea în prealabil a acesteia – lucrarea avea resturi alimentare pe baza acesteia ceea ce indica faptul că pacientul nu a urmat indicațiile de igienă propuse.

Pierderea implantului 4.6 s-a datorat cel mai probabil calității slabe a osului combinat cu faptul că nu a fost obținută stabilitatea primară – faptul că implantul a fost înfundat în alveolă, în ciuda respectării lungimii de lucru și faptul că implantul a trebuit derotat pentru a fi poziționat la lungimea ideală. Dacă osul ar fi fost de calitate de cel puțin D2 spre D3, derotarea implantului nu ar fi pus probleme asupra stabilității primare.

Faptul că pacientul rămâne cu o extensie de trei elemente pe partea laterală, acest lucru va provoca tendința la basculare a lucrării protetice cu repercursiuni asupra implantelor restante. În timp, implantele vor suferi resorbții osoase din cauze biomecanice, iar igiena precară va duce la cumulare de placă bacteriană, în primă fază pe gingii și bonturile protetice, iar în a doua fază, dacă resorbția osoasă o să persiste și va expune spirele implantului, pe spirele acestuia. Acest incident va duce la pierderea implanturilor în momentul în care spirele și alveola implanturilor vor fi contaminate cu colonii microbiene.

Prognosticul acestor implante este din păcate unul nefavorabil. În cazul în care unul din implante prezintă semne ce ar duce la pierderea lui, o soluție ar fi îndepărtarea lucrării, a bonturilor și implicit a implantului ce urmează să se piardă în cazul în care acesta nu poate fi salvat și confecționată o proteză mobilizabilă ancorată pe sisteme speciale de prindere pe implante. Astfel forțele ce trebuie suportate de implante vor scădea, iar igiena lucrării va fi ușurată.

Caz 2

Pacienta în vârstă de 54 de ani se prezintă cu nemulțumiri față de ocluzia ei. Pacienta susține că are implante inserate în ambele părți laterale pe arcada mandibulară, implante ce au fost inserate în urmă cu aproximativ 8 ani.

Examenul clinic atestă că pacienta prezintă uzură dentară generalizată și ocluzie modificată. Deasemenea, dinții frontali prezintă retracție gingivală aproximativ 1/3 din inserția lor originală, iar dinții frontali inferiori prezintă mobilitate cuprinsă între gradul 1 și 2.

Curba lui Wilson este modificată, concavitatea aceasteia în zona laterală fiind accentuată, iar în zona frontală curba devine convexă, aceasta căpătând forma unui ”S” culcat. Curba lui Spee este deasemenea modificată, aceasta fiind aplanată. Examenul radiologic evidențiază și mai mult ocluzia instabilă.

În același timp examenul radioligic arată resorbție osoasă atât în jurul dinților frontali pe jumătate din înălțimea lor, cât și în jurul implantelor pe aproape aceași distanță din lungimea lor, expunând mediului extra-alveolar între 2 și 4 spire de pe suprafața implantului (fig. 17)

Totodată radiografia evidențiază eroarea de solidarizare a implantelor de dinții naturali.

Examenul CT continuă să demonstreze erori și dezavantaje asupre cazului. În primul rând, CT-ul arată corticala osoasă extrem de subțire din jurul dinților naturali, iar tăblia vestibulară este sub jumătatea lungimii radiculare, explicând motivul pentru mobilitatea dentară (fig. 18).

În al doilea rând implantele au fost inserate eronat prin faptul că nu a fost respectată axul de inserție înclinat al mandibulei. Ba mai mult nu a fost respectată distanța de siguranță față de canalul mandibular, iar implantul 37 era pe cale să perforeze corticala mandibulară spre spațiul milohiodian. Implantul 34 are spirele vestibulare complet expuse în afara corticalei osoase (fig. 19).

Toate aceste erori au dus la determinarea unor serii de factori ce cer îndepărtarea implantelor:

Ocluzia nu a fost echilibrată înainte de inserarea implantelor din care rezultă forțe masticatorii exagerate asupra implantelor. Dacă crestele posterioare mandibulare erau resorbite datorită edentației prelungite, s-ar fi putut încerca realizarea unei lucrări protetice mai înalte care să respecte un nivelul de ocluzie ideal față de dinții frontali și care să respecte planurile de ocluzie. În același timp această metodă ar fi însemnnat încălcarea raportului implant/coroană care nu numai că tot ar fi determinat forțe nedorite, dar ar fi compromis estetica dinților. Soluția ideală ar fi fost grefarea cu blocuri osoase pentru ridicarea nivelului crestei osoase, prin care s-ar fi câștigat înălțime pentru inserarea implantelor, ocluzie stabilă, design optim al coroanelor și menținerea forțelor ocluzale ideale. Trebuie menționat faptul că prin nerespectarea ocluziei datorită implantelor de pe arcada inferioară, arcada antagonistă a avut și aceasta de suferit. Neavând stopuri ocluzale și puncte de ghidaje corespunzătoare pe zonele laterale, dinții frontali au determinat fricțiunea suprafețelor între ele în timpul actului masticator, ce a dus la abraziunea excesivă a feteleor palatiale a frontalilor superiori, și forțe exagerate asupra grupului inferior ce a dus la resorbția osoasă și mobilitate a acestora.

Neresepectarea axului de inserție a implantelor duce la distribuția neuniformă a forțelor masticatorii în grosimea osoasă și crește riscul la fractură a osului.

Solidarizarea implantelor de dintele natural duce la micromișcării ale implantelor datorită ligamentului parodontal, în timp ce mișcarea naturală a dinților este compromisă prin faptul că au fost solidarizate de corpuri solide.

Din aceste considerente s-a adoptat următorul plan de tratament: toată arcada dentară mandibulară a fost extrasă – dinții și implante (fig. 20).

Postextracțional, în loc de grefarea zonei laterale cu blocuri osoase, s-a recurs la tăierea și nivelarea crestei osoase din zona anterioară a mandibulei și inserarea a 6 implante în zona frontală. S-a recurs la această metodă din mai multe motive.

Creasta frontală era extrem de subțire și nu ar fi avantajat inserția implantelor la nivelul marginii crestale. Prin faptul că această creastă a fost secționată, implantele au putut fi inserate mai adânc unde grosimea osului era mai avantajoasă și au putu fi inserate implante mai groase 3.25 mm în diametru. Trebuie tinut cont de faptul că examenul CT arată că grosimea osului este slabă, cu trabecule haversiene dese și corticală subțire, punând acest tip de os in categoria D3. Deasemenea, creasta secționată a fost măcinată în granule osoase și restabilită pe creasta mandibulară pentru uniformizarea acesteia și pentru a crește rezistența patului osos pentru implante (fig. 21).

Arcada superioară urmează a fi reabilitată. Prin faptul că dinții au fost uzați și lungimea coronară a fost micșorată, se vor aplica lucrări protetice ce vor da forma lor originală, mărind distanța verticală. În același timp, lucrarea inferioară ce va fi creată înainte celei superioare va păstra un DVO optim și o ocluzie echilibrată

Grefarea cu blocuri osoase ar fi presupus perioade de vindecare lungi și etape de tratament de durată, cu extinderea totală a perioade de tratament de până la 1 an. Pacienta nu era dispusă la o perioadă atât de îndelungată de tratament și nici nu dorea idea de a rămâne edentată. Din această cauză, post operator, pacientei i s-a confecționat o proteză totală temporară pur pentru scopuri estetice.

Pacienta a fost lăsată să se vindece timp 3 luni. Este interesant de menționat faptul că pacienta a avut o vindecare dificilă. După prima săptămână postoperatorie, când pacienta a revenit pentru îndepărtarea suturilor, lambourile s-au desprins parțial de pe creasta marginală cu expunerea osului. Din păcate pacienta a trebuit să fie lăsată să se vindece per secundam, cu 2 săptămâni în care pacienta a suferit dureri în zona operatorie. După cele două săptămâni durerile pacientei s-au ameliorat, dar vindecarea precară a provocat un motiv de îngrijorare asupra progonosticului pe durată lungă a implantelore inserate.

În ciuda celor întâmplate, radiografia de după 3 luni demonstrează o vindecare satisfăcătoare a osului (fig. 22).

Pacientei umrează să i se insere capele de vindecare. In timpul în care pacienta așteptă următoarea etapă de vindecare, se vor incepe etapele de tratament pentru reabilitarea arcadei superioare, dar în final lucrarea protetică inferioară va fi definitivată înaintea celei superioare.

Caz 3

O pacientă se prezintă în cabinet cu dureri de maxilar în partea stângă. Aceasta afirmă că a avut implante inserate în partea laterală. Examenul clinic arată că pacienta prezintă retracție gingivală sub lucrarea protetică, lucrare ce a fost cimentată între dinții ei naturali și implante (fig. 23).

După ce s-a luat decizia de îndepărtarea a lucrării, acest lucru a descoperit o cascadă de erori. În primul rând, implantul nu era poziționt în centrul axului al osului alveolar. În loc acesta a fost inserat în fundul de sac vestibular, în corticala vestibulară și în spatele fosei canine (fig. 24).

În momentul în care s-a creat lamboul pentru a facilita accesul la implant pentru îndepărtarea acestuia, s-a evidențiat inserția eronată a implantului, ce prezenta spirele în afara corticalei osoase. Chiar mai mult, în spatele acestuia s-a prezentat un al doilea implant ce a fost în totalitate încasat în os.

S-a recurs la osteoplastie pentru descoperirea celui de-al doilea implant. Implantul s-a fracturat în timpul tentativei de al extrage, dar în final implantul a fost îndepărtat în totalitate. În momentul în care a fost curățată alveola, s-a descoperit un al treilea implant fracturat înfundat în sinusul maxilar (fig. 25).

După îndepărtarea ultimului fragment, datorită faptului că implantul a fost solidarizat de un dinte natural, centralul a fost și acesta afectat și a trebuit să fie îndepărtat. A fost realizată sutura lamboului, iar pacienta a fost dispensarizată până la o vindecarea completă o osului.

După acest proces vor urma etape de reanalize și de stabilire a unui nou plan de tratament adecvat, un aspect ce este evident că a fost ignorat de prima dată. Poziția neadecvată a unui implant, încasarea unuia în grosimea osului fără ca acesta să fie descoperit și protezat și surprinderea unui fragment implantar în cavitatea sinusală duce la concluzia că inițial nici măcar un simplu examen radiologic nu a fost efectuat. Acest aspect duce la adăugarea a alte două criterii ce duc la eșecul unui implant: ignoranța și iresponsabilitatea față de actul medical.

Caz 4

Un pacient se prezintă în cabinet cu durere în partea dreaptă mandibular, într-o zonă unde i-au fost inserate implante. Examenul radiologic evidențiează resorbție osoasă în jurul implantului aproximativ pe jumătatea din lungimea sa. (radiografia arată că implantele sunt inserate pe canalul mandibular, dar aceasta se datorează incidenței radigografiei; în realitate implantele sunt mult mai îndepărtate față de canal așa cum va fi evidențiat mai târziu) (fig. 26).

Clinic gingia pare sănătoasă cu aspect normal, dar în realitate, o dată ce lamboul a fost creat, s-a evidențiat țesut de granulație și țesut fibros, acestea confirmând diagnosticul de periimplantită (fig. 27). Pentru că implantul continua să prezinte stabilitate satisfăcătoare în grosimea osului, în loc de îndepărtarea acestuia, s-a încercat salvarea acestuia. Țesuturile fibroase au fost îndepărtate, iar alveola a fost chiuretată și implantul a fost irigat cu ser fiziologic și gluconate de clorhexidină.

Datorită conformației anatomice a bontului ce retenționa placă bacteriană sub acesta, bontul a fost îndepărtat în totalitate și înlocuit cu unul mai avantajos.

S-a recurs la adiție osoasă cu os bovin pentru corectarea defectului osos și izolat cu membrană PRF. S-a adăugat o plăcuță de titan pentru conformarea corespunzătoare a corticalei osoase și din nou, s-au adăugat membrane PRF pentru asistarea vindecării optime a țesutului moale (fig. 28).

Radiografia de control post interevernțional arată conformația optimă a osului în jurul implantului. Pacientul a fost lăsat să se vindece timp de 6 luni. După această perioadă de vindecare radiografia demonstrează o vindecare satisfăcătoare a osului, implantele au o poziție corespunzătoare atât față de creasta superioară a mandibului, cât și față de canalul mandibular și un nou implant a fost inserat pentru a reduce stresul ocluzal suportat de implantele prezente (fig. 29).

În cazurile în care o afecțiune a implantului precum periimplantita este surprinsă din timp, iar implantul încă prezintă stabilitate optimă, se pot adopta câteva măsuri de ranforsare a implantului (adiție de os) și de precauție, precum inserarea unui implant în plus pentru a reduce forțele masticatorii suporate de implante, doar pentru a prelungii durat de viața a acestora și de a întoarce balanța dinspre eșec spre succes.

Discuții

În cazurile prezentate majoritatea motivelor pentru care s-a recurs la îndepărtare implantelor se regăsesc în criteriile ce au fost prezentate în partea general:

Implante cu suprafețe lucioase

Implante cu inserție într-un ax neadecvat

Ocluzii nestabilizate înainte de inserția implantului

Posibila omitere a unui examen radiologic adecvat

Densități osoase dezavantajoase

Concluzii

Scopul acestei lucrări nu este de a enumera o serie de criterii care spun ”aceste lucruri vor duce la eșecul implantului” sau ”aceste precauții vor asigura succesul implantelor”. Lucrarea prezintă o serie de criterii biomecanice și biologice ce trebuie luate în considerare ca un întreg și puse cumulativ într-o balanță. Cu cât sunt luate mai multe măsuri de precauție, cu cât sunt luate mai mult în considerare aspecte precum forțele masticatorii, ocluzia echilibrată, anatomia implantului, examenele imagistice, temperaturile de create în timpul pregătirii neoalveolei, etc, cu atât mai mult balanța va împinsă spre succes și spre o durată de viață prelungită a implantului. (fig 30)

Dar această balanță este una extrem de sensibilă. Succesul în implantologie nu poate fi garantat, dar în cazul în care multe din aceste criterii sunt ignorate, eșecul implantului este aproape întotdeuna astfel.

Bibliografie

Carl E. Misch – Contemporary Implant Dentistry, Mosby Elsevier, Missouri, 2008

Implant Failure, diponibil la https://en.wikipedia.org/wiki/Implant_failure

Failure in Implants presentation, Murtaza Kaderi, Post graduation at Kle V.K. Institute of Dental Sciences

Evaluation of implant success: A review of past and present concepts, disponibil la https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3722692/

Design-ul implanturilor, diponibil la https://www.sterngold.com/products/implants/dental-implant-systems/stern-ex-implant-external-hex/stern-ex-acid-etched-implant-rp-3-75×8-5mm-with-cover-screw

Machined Surface, diponibil la http://www.biosafin.com/en/products/winsix%C2%AE-implant-system/422-machined-surface

Surfaces of the Straumann® Dental Implant System disponibil la https://www.straumann.com/en/dental-professionals/products-and-solutions/dental-implants/dental-implant-surfaces.html

Hydroxyapatite Coating, diponibil la http://apsmaterials.com/biomedical/hydroxyapatite-coating/

Trabecular Metal ™ Dental Implants: Overview of design and developmental research, disponibil la https://www.semanticscholar.org/paper/Trabecular-Metal-%E2%84%A2-Dental-Implants%3A-Overview-of-and-Collins-Bassett/7f38c6d69c0cf0e676752040f1efce5963b86c67

C-tech implant, disponibil la https://www.c-tech-implant.com/en/for-professionals/products/mini-dental-implants/mb-monoblock

Curs Master – ”Etapele de tratament in implantologia orală”

Effect of estrogen on calcium absorption and serum vitamin D metabolites in postmenopausal osteoporosis, disponibil la https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6255005