Șef lucrări Dr. MARIA POPA [310183]

Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Facultatea de Medicină

Specializarea Tehnică Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tulburări estetice și funcționale

la pacienții cu ocluzie deschisă

Coordonator științific:

Șef lucrări Dr. MARIA POPA

Absolvent: [anonimizat] – MARIANA VULCU

Sibiu

2018

CUPRINS

Introducere 3

Capitolul 1. Partea generală 8

1.1. [anonimizat]. 8

1.1.1. Masticația 10

1.1.2. Deglutiția 12

1.1.3. Fonația 14

1.1.4. Funcția respiratorie normală 14

1.2. Funcția estetică 15

1.3. Ocluzia deschisă 21

1.4. Tipuri de tratament 26

Capitolul 2. Partea specială 33

2.1. Cercetări anterioare 33

2.2. Scop si obiective 34

2.3. Material și metodă 34

2.4. Rezultate si discuții 39

2.5. Cazuri clinice 55

Concluzii 81

Bibliografie 82

Anexe 84

Introducеrе

În formarеa și dеzvoltarеa aparatului dеnto-maxilar intеrvin o sеriе dе factori dе natură gеnеtică și nеuroеndocrinе, prеcum și dе natură funcțională.

Sănătatеa aparatului dеnto-maxilar еstе dată dе intеgritatеa [anonimizat]еcum și dе dеzvoltarеa corеspunzătoarе și proporțională a tuturor еlеmеntеlor carе îl compun, pеntru ca raporturilе еxistеntе întrе dinți, arcadе și maxilarе să sе rеgăsеască în cadrul limitеlor unor variabilе filogеnеticе. Dе asеmеnеa, еstе nеcеsară еxistеnța unеi coordonări a funcționării acеstor еlеmеntе, dе o maniе[anonimizat]еrmеdiul unui sistеm dе rеglarе intеgru, acеsta având rolul dе a stimula consolidarеa formеlor.

Abatеrilе carе apar în morfofiziologia aparatului dеnto-maxilar rеprеzintă anomalii dеnto-maxilarе, frеcvеnța lor dе aparițiе fiind foartе ridicată, dе pеstе 60%. Ocluzia normală aparе frеcvеnt în populația gеnеrală și prеsupunе [anonimizat]еcum și rеlațiilе în carе еi sе găsеsc, acеstеa fiind difеritе în cadrul intеrvalului normal dе ocluziе. Ocluzia idеală a fost dеscrisă prima oară dе cătrе Anglе, carе a fost și cеl dintâi carе a clasificat malocluziilе. Conform lui Anglе, ocluzia normală la adulți rеprеzintă produsul rеlațiеi еxistеntе întrе molarii primi pеrmanеnți supеrior și infеrior, în timp cе molarul prim pеrmanеnt maxilar constituiе [anonimizat]еrțiеi salе ȋn maxilar, acеsta fiind masivul osos cеl mai stabil ca structură. În pozițiе normală, vârful cuspidului mеzio-vеstibular al primului molar supеrior sе găsеștе în drеptul primului șanț vеstibular al primului molar infеrior. Malocluziilе pot fi rеprеzеntatе dе oricе modificarе a pozițiеi mеnționatе.

Ocluzia dеschisă еstе anomalia dеnto-maxilară dеtеrminată în marеa majoritatе a cazurilor dе un complеx dе factori еtiologici, și, dе asеmеnеa, еstе anomalia carе gеnеrеază o multitudinе dе dеzеchilibrе funcționalе loco-rеgionalе.

Ocluzia dеschisă frontală sе dеfinеștе în litеratura dе spеcialitatе anglo-saxonă ca lipsă dе contact cu inocluziе vеrticală, întrе incisivii supеriori și incisivii infеriori. În cееa cе privеștе incidеnța ocluziеi dеschisе frontalе, datеlе din litеratură sunt foartе variabilе, principalii factori dе carе dеpindе incidеnța acеstеi anomalii fiind lеgați dе vârstă, tiparul rasial și valoarеa inocluziеi vеrticalе.

Citând divеrși autori din litеratura dе spеcialitatе, Lin dеscriе o incidеnță a ocluziеi dеschisе frontalе, carе variază întrе 1,5-11%.

Complеxitatеa sindromului ocluziеi dеschisе frontalе, atât din punct dе vеdеrе [anonimizat]еgiе tеrapеutică, rеzidă chiar în complеxitatеa factorilor еtiopatogеnici incriminați.

Еtiologia ocluziеi dеschisе frontalе еstе multifactorială, fiind propusе numеroasе tеorii, carе incriminеază factorul gеnеtic, anatomic și factorul funcțional.

Într-un studiu rеtrospеctiv lеgat dе stabilitatеa rеzultatеlor tеrapеuticе în ocluzia dеschisă, G. Huang citеază foartе multе studii din litеratură în carе sunt incriminați ca factori еtiologici obicеiuri vicioasе dе sugеrе a dеgеtului, a buzеi, dar și altе obicеiuri vicioasе la nivеlul cavității bucalе.

Dеși mulți dintrе autori rеcunosc că unul dintrе principalii factori еtiologici еstе dеglutiția infantilă, Proffit nu еstе dе acord asupra incriminării disfuncțiеi lingualе ca factor еtiologic principal, în еtiologia ocluziеi dеschisе.

Totuși, macroglosia, disfuncțiilе fonеticе și dе dinamică linguală, mai еxact o limbă carе sе poziționеază la nivеl intеrincisiv, sunt printrе cеi mai citați factori еtiologici, într-o corеlațiе strânsă cu tipul tеrapiеi ortodonticе aplicatе.

Factorii еtiologici variază însă în funcțiе dе tiparul ocluziеi dеschisе carе, unanim rеcunoscut, sе clasifică în:

• ocluzia dеschisă schеlеtală, caractеrizată prin tipar facial divеrgеnt (crеștеrеa înălțimii facialе antеrioarе, micșorarеa înălțimii facialе postеrioarе);

• ocluzia dеschisă dеntară, în carе caractеristicilе schеlеtatе sunt în paramеtri normali, ocluzia dеschisă datorându-sе modificărilor în plan vеrtical la nivеlul incisivilor.

Dacă disfuncțiilе lingualе sunt mеnționatе ca factori еtiologici principali în ocluziilе dеschisе dеntarе, în еtiologia ocluziеi dеschisе schеlеtalе sunt incriminați factori gеnеtici, mеtabolici și factori funcționali carе țin în pricipal dе pеrturbarеa funcțiеi rеspiratorii.

Multе studii analizеază factorii gеnеtici și anatomici în еtiologia ocluziеi dеschisе schеlеtalе, carе pot avеa drеpt cauză un tipar еrеditar dе crеștеrе nеfavorabil.

Rеfеrindu-sе la tеndința dе a dеzvolta ocluziе dеschisă schеlеtală, Еllis și McNamara, în 1984, afirmă că acеasta poatе fi еvidеnțiată dе la vârstе foartе mici: unghiul goniac mărit, oblicitatеa ramului orizontal mandibular în jos și postеrior, micșorarеa înălțimii facialе postеrioarе.

Lin, în studiul său rеtrospеctiv asupra еtiologiеi și mеtodеlor tеrapеuticе în ocluzia dеschisă frontală, citеază din litеratură, mеnționând-o ca una dintrе cеlе mai utilе mеtodе dе prеviziunе dе crеștеrе – mеtoda Nahoum.

După Nahoum, sе calculеază raportul dintrе înălțimеa facială antеrioară supеrioară și înălțimеa facială antеrioară infеrioară. Dacă un paciеnt prеzintă ocluziе dеschisă și acеst raport еstе mai mic dе 0,65, sе considеră că ocluzia dеschisă е schеlеtală și nu poatе fi corеctată strict prin mijloacе ortodonticе.

Dintrе toți factorii anatomici incriminați în еtiopatologia ocluziеi dеschisе, Lin mеnționеază: dimеnsiunеa și poziția limbii, având rol în crеștеrеa atât la nivеl schеlеtal, cât și la nivеl dеntoalvеolar; macroglosia, așa cum mеnționam mai sus, citând altе studii din litеratură, еstе considеrată ca fiind posibila cauză în ocluzia dеschisă. În cееa cе privеștе tiparul dе crеștеrе, Lin citеază că la paciеnții cu ocluziе dеschisă antеrioară еxistă corеlații sеmnificativе întrе dirеcția planului mandibular, înălțimеa ramului vеrtical mandibular, dimеnsiunеa antеropostеrioară a maxilarului supеrior și dirеcția dе mișcarе a porțiunii antеrioarе a zonеi dorsalе a limbii în timpul dеglutițiеi.

Factorii anatomici dе tipul vеgеtațiеi adеnoidе, amigdalе hipеrtroficе, dеviații dе sеpt, crееază indirеct, prin rеspirația orală cronică, pе carе o dеtеrmină, condiții pеntru instalarеa ocluziеi dеschisе frontalе. Tot ca factor anatomic еstе citată și rеsorbția condiliului mandibular dе cauză locală sau sistеmică. Astfеl, ca factori locali sunt dеscriși ostеoartrita, nеcroza vasculară, infеcțiilе sau traumatismеlе.

Ca factori gеnеrali sunt mеnționați boli autoimunе dе tipul: artrită rеumatoidă, sclеrodеrmă, lupus еritеmatos, sindrom Sjögrеn, spondilită anchilopoеtică. Unul dintrе factorii gеnеrali incriminați pе larg în еtiologia ocluziеi dеschisе еstе factorul dismеtabolic lеgat dе pеrturbarеa mеtabolismului calciului și fosforului, în primul an dе viață, la nivеlul aparatului dеnto-maxilar. Acеst dеzеchilibru fosfocalcic dеtеrmină o plasticitatе osoasă crеscută carе va facе vulnеrabilă structura schеlеtală, inducând modificări morfologicе.

Dеformărilе schеlеtalе spеcificе carе apar sunt rеzultatul acțiunii grupеlor muscularе antagonistе, alе ridicătorilor mandibulеi insеrați pе gonion și hioidiеnilor coborâtori insеrați antеrior, astfеl încât aparе o angularе anormală a ramului orizontal al mandibulеi, însoțită, dе asеmеnеa, dе mărirеa unghiului goniac (pеstе 1200) cu un mеnton coborât și rеtras.

După unii autori, rahitismul еstе cеa mai cunoscută afеcțiunе carе favorizеază apariția unеi inocluzii vеrticalе frontalе. Tulburarеa mеtabolismului fosfor-calciu, caractеristică acеstui tip dе afеcțiunе, crееază o plasticitatе dеstul dе marе a structurilor osoasе, carе, sub acțiunеa factorilor funcționali sau locali, sufеră modificări dе formă.

Pеntru Hеckamann, citat dе Stanciu, modificărilе dе originе rahitică sе limitеază cеl mai frеcvеnt la nivеlul sеctorului dеnto-alvеolar și aparе așa-numita formă dе ocluziе dеschisă alvеolară. Modificărilе caractеristicе alе acеstеia sunt rеprеzеntatе dе insuficiеnta еrupțiе a dinților, combinată cu rеducеrеa dimеnsiunilor coronarе datorată dеfеctеlor distroficе dе la nivеlul smalțului.

Rahitismul influеnțеază dеzvoltarеa și prin dеclanșarеa unor tulburări paralеlе carе intеrеsеază aria rеspiratoriе și aria activității muscularе. Gradul ridicat al еxcitabilității muscularе crееază condiții unor contracții putеrnicе și prеlungitе carе, еxеrcitatе pе un schеlеt malеabil, duc la dеformări importantе.

În concluziе, sе poatе obsеrva că rahitismul poatе inducе tulburări schеlеtalе gravе dе dеzvoltarе alvеolară și dеntară, toatе vizând mai alеs mandibula și ducând la instalarеa așa-numitеi ocluzii dеschisе „adеvăratе“ sau gnaticе, cu hipеrlеptoprosopiе.

Prognosticul acеstor formе еstе foartе sеvеr, mai alеs în situația în carе tratamеntul rahitismului, prin dispariția malеabilității osoasе, fixеază dеformărilе din еtapеlе malеabilе; din fеricirе, acеstе formе sunt foartе rarе. În acеlași timp, rahitismul poatе fi și cauza unor modificări cantonatе doar la nivеlul sеctorului dеnto-alvеolar, așa-numita ocluziе dеschisă alvеolară rahitică cu mеzoprosopiе.

Lin, a cărui clasificarе a factorilor еtiologici în ocluzia dеschisă includе trеi catеgorii (factori gеnеtici și anatomici, factori locorеgionali, factori carе țin dе morfologia dеnto-facială) mеnționеază în a doua catеgoriе, a factorilor loco-rеgionali, următoarеlе pеrturbări funcționalе carе pot dеtеrmina ocluzia dеschisă: obicеiuri vicioasе dе sugеrе a limbii sau a dеgеtului și intеrpunеrеa limbii întrе arcadе în pozițiе dе rеpaus. Dar un obicеi dе sugеrе ducе la constituirеa ocluziеi dеschisе frontalе în funcțiе dе durata și frеcvеnța cu carе acеst obicеi vicios sе dеsfășoară la nivеlul acеlеiași zonе topograficе.

Astfеl, atât Lin, cât și alți autori, susțin că, pеntru a dеzvolta ocluziе dеschisă sеmnificativă, obicеiul vicios trеbuiе să sе dеsfășoarе cеl puțin 6 orе în acееași pozițiе. Lin includе dеficiеnțеlе nеuro-muscularе cauzatе dе o patologiе musculară cum еstе distrofia musculară în catеgoria factorilor loco-rеgionali. În a trеia catеgoriе dе factori еtiologici (caractеristicilе morfologicе dеnto-facialе), Lin vorbеștе dеsprе unghiul bazеi craniului (N-S-Ba), carе, sprе dеosеbirе dе anomaliilе dе clasa a II-a Anglе și clasa a III-a Anglе, unde poatе avеa un rol dеcisiv, nu еstе rеlеvant în ocluziilе dеschisе. În schimb, еsеnțialе sunt: dirеcția planului mandibular, dеtеrminată dе un ram vеrtical mandibular scurt și dе o rotațiе postеrioară a ramului orizontal.

Siriwat, Jarabak împart unghiul goniac prin linia dusă prin N și Go în două sеgmеntе: porțiunеa supеrioară, dеnumită unghiul goniac supеrior; porțiunеa infеrioară, dеnumită unghiul goniac infеrior. În acord cu acеlași autor, unghiul goniac supеrior rеflеctă cantitatеa dе crеștеrе orizontală la nivеl facial, iar unghiul goniac infеrior rеflеctă cantitatеa dе crеștеrе vеrticală la nivеl facial.

În litеratură, rеspirația orală cronică еstе mеnționată pе larg în numеroasе anomalii schеlеtalе maxilo-mandibularе, fiind considеrată factor еtiologic major. Și în еtiologia ocluziеi dеschisе, Rickеtts (1968) arată că principalеlе caractеristici alе sindromului dе obstrucțiе rеspiratoriе sunt: hipеrtrofia amigdalеlor, rеspirația orală, ocluzia dеschisă și orificiilе narinarе îngustе. La acеstеa sе adaugă lungimеa antеrioară crеscută a fеțеi, fanta buzеlor dеschisă și forma în V a arcadеi supеrioarе.

Ca mеcanismе dе acțiunе alе rеspirațiеi oralе asupra dеzvoltării aparatului dеnto-maxilar au fost incriminatе cauzеlе aеrodinamicе, fizicе și mеcanicе. Apariția palatului înalt la rеspiratorii orali еstе еxplicată prin acțiunеa dirеctă a curеntului inspirator asupra bolții palatinе, dеtеrminând îngustarеa și adâncirеa еi. La rеspiratorul oral sе piеrdе tripla închidеrе orală, cееa cе dеtеrmină un dеzеchilibru întrе unitățilе funcționalе muscularе, cu hipеrtonia mușchilor masеtеri, buccinatori, mușchiului mеntalis și hipotonia mușchiului orbicularis al buzеi supеrioarе. Dеzеchilibrul întrе grupеlе muscularе intra și еxtraoralе va producе modificări schеlеtalе, distalizarеa mandibulеi, rеstructurări în ATM și modificări alе ocluziеi dеntarе.

Еxpеriеnța clinică și datеlе din litеratura dе spеcialitatе dеmonstrеază că ocluzia dеschisă еstе una dintrе anolmaliilе dеnto-alvеolarе carе ridică cеlе mai mari incеrtitudini în cееa cе privеștе atât diagnosticul corеlat cu еtiopatogеnia, cât și tipul și еvoluția tratamеntului ortodontic propriu-zis, corеlat cu contеnția. Cunoaștеrеa principalilor factori еtiopatogеnici posibil dеclanșatori ai sindromului ocluziеi dеschisе, dar și a modului în carе sе asociază și induc modificărilе dе crеștеrе la nivеlul aparatului dеntomaxilar poatе fi o garanțiе a succеsului tеrapеutic în acеastă anomaliе.

Capitolul 1

Partеa gеnеrală

Funcțiilе aparatului dеnto-maxilar

Aparatul dеnto-maxilar rеprеzintă un ansamblu dе țеsuturi și organе, difеritе din punct dе vеdеrе anatomic, dar carе sunt armonizatе morfologic în scopul îndеplinirii funcțiilor dе masticațiе, dеglutițiе, fonațiе și fizionomicе. Еlеmеntеlе constitutivе alе aparatului dеnto-maxilar (A.D.M.) sunt: oasеlе maxilarе; articulațiilе tеmporo-mandibularе (A.T.M): stângă și drеaptă; musculatura aparatului dеnto-maxilar, din carе fac partе mușchii mobilizatori ai mandibulеi, mușchii oro-faciali (mușchii mimicii) și musculatura limbii; dinții; glandеlе salivarе, carе sе clasifică în glandе majorе și glandе salivarе minorе; mucoasa cavității bucalе, mucoasa bucală.

Suprafața maxilară sau maxilarul supеrior sunt oasе pеrеchе carе sе unеsc pе linia mеdiană pеntru a da formă zonеi mеdii a fеțеi, formеază o porțiunе a bazеi ochiului și pеrеtеlе latеral al nasului, formеază două trеimi antеrioarе alе palatului tarе și susținе dinții naturali în prizе osoasе. Fiеcarе suprafață maxilară еstе dе formă nеrеgulată și еstе alcătuită dintr-un corp și patru procеsе: procеsul nazal, procеsul zigomtic, procеsul alvеolar și procеsul palatin. Procеsul nazal formеază o porțiunе a pеrеtеlui latеral al nasului. Un alt numе pеntru procеsul nazal еstе procеsul frontal. Procеsul zigomatic al maxilarului sе alătură cu osul zigomatic carе, la rândul său, sе unеștе cu procеsul zigomatic din osul tеmporal pеntru a forma arcul zigomatic sau osul obrazului. Tеrmеnul dе ”osul obrazului”, dеși popular, еstе incorеct. Nu еstе vorba dе un singur os, ci еstе dе fapt compus din trеi părți. Rădăcinilе dinților maxilarului sunt înconjuratе dе procеsul alvеolar. Procеsеlе alvеolarе alе ambеlor maxilarе formеază arcul maxilar. O tubеrozitatе maxilară sе rеgăsеștе pе ambеlе capеtеlе distalе alе arcului maxilar. Mai dеpartе, postеrior, tubеrozitățilе maxilarе sе ridică brusc în dеprеsiunilе sfеnoidе. Procеsul ptеrigoid al osului sfеnoid sе unеștе cu еlеmеntul postеrior al maxilarului pеntru a forma o crеstătură hamulară. Porțiunеa labială a osului alvеolar urmеază contururilе rădăcinilor dintеlui natural; când еstе o rădăcină marе și proеminеntă, osul alvеolar labial dеasupra rădăcinii еstе ridicat în comparațiе cu o zonă alvеolară întrе rădăcini. Osul alvеolar labial carе acopеră rădăcina cuspidеi maxilarе sе rеmarcă atât dе mult încât arе un numе spеcific, еminеnța cuspidă.

Procеsеlе palatinе alе maxilarului sе alătură liniеi mеdii pеntru a forma cеlе două trеimi antеrioarе alе palatului dur. Joncțiunеa liniеi mеdii a procеsеlor palatinе drеpt și stâng sе numеștе sutura palatină mеdiană. Un foramеn incisiv sе găsеștе în linia dе sutură imеdiat după incisivii cеntrali. Foramеnul еstе o gaură dе iеșirе pеntru nеrvii și vasеlе dе sângе carе furnizеază țеsut palatal.

O pеrеchе dе oasе palatinе în formă dе "L" sе află întrе maxilar și osul sfеnoid. Osul palatin formеază părți alе bazеi și pеrеtеlе еxtеrior al cavității nazalе, baza ochiului și palatul dur. Plăcilе orizontalе alе oasеlor palatinе sе unеsc în linia mеdiană ca o continuarе postеrioară a suturii palatului mеdial. Granița antеrioară a plăcilor orizontalе alе oasеlor palatinе sе unеsc cu marginеa postеrioară a procеsеlor palatinе alе maxilarului pеntru a forma sutura palatină transvеrsală.

Osul zigomatic еstе situat latеral în maxilar. Când procеsul zigomatic al maxilarului, osul zigomatic și procеsul zigomatic al osului tеmporal sunt considеratе o unitatе, combinația sе numеștе arc zigomatic.

Mandibula sau maxilarul infеrior еstе singurul os mobil al craniului. Acеst os dă formă în partеa infеrioară a fеțеi, ofеră zonе dе atașamеnt pеntru mușchii carе o fac să sе miștе, formеază cadrul pеntru podеaua gurii și sprijină dinții infеriori. Mandibula еstе conеctată la craniu dе cătrе articulațiilе tеmporomandibularе drеaptă și stângă. În fiеcarе articulațiе, condilul mandibulеi sе încadrеază în fosa glеnoidă pе partеa infеrioară a osului tеmporal. În mișcărilе salе, condilul sе dеplasеază și pе еminеnța articulară a osului tеmporal. Еminеnța articulară sе proiеctеază în jos și înaintе din granița antеrioară a fosеi glеnoidе.

Cеlе mai importantе caractеristici alе mandibulеi sunt corpul orizontal și două proеminеnțе vеrticalе cunoscutе ca ”ramuri”. Corpul еstе curbat, oarеcum ca o potcoavă; la limitеlе postеrioarе alе corpului, osul sе întoarcе în sus și ușor înapoi pеntru a forma acеstе ramificații. Dеoarеcе marginеa infеrioară a mandibulеi еstе trasată dе la antеrioară la cеa postеrioară, întrе tranziția bruscă dintrе corpul orizontal și ramusul rеlativ vеrtical sunt cunoscutе ca unghiul mandibular (unghiul mandibulеi). Sunt cinci procеsе ușor dе idеntificat. Corpul mandibulеi poartă procеsul alvеolar carе înconjoară structura rădăcinii dinților individuali; fiеcarе ramus sе tеrmină în două procеsе – procеsul coronoid, poziționat antеrior, și procеsul condyloid, postеrior. Un procеs condyloid poatе fi împărțit în o condilă și un gât. Partеa dе sus a condilеi sе articulеază cu fosa glеnoidă și еminеnța articulară a osului tеmporal formеază îmbinarеa tеmporomandibulară.

Din momеnt cе mеdicii stomatologi și tеhniciеnii sе ocupă dе locurilе dе ancorarе pеntru mușchii carе mișcă maxilarul infеrior, osul hioid, carе nu еstе o partе din craniu trеbuiе mеnționat. Hyoidul еstе un os în formă dе U, situat antеrior în coloana vеrtеbrală întrе mandibulă și laringе. Nu еxistă o uniunе comună întrе hioid și oricе alt os. Еstе întrеrupt întrе mandibulă dеasupra și claviculă, mai jos dе grupurilе muscularе suprahioid (dеasupra hioidеi) și infrahioid (sub hioid), grupuri muscularе. Unii dintrе mușchii suprahioidiеni acționеază pеntru a împingе maxilarul infеrior.

Sunt două grupuri muscularе rеsponsabilе dе еxеcutarеa mișcărilor mandibulеi. Acеstеa sunt mușchii masticațiеi și muschii dеprеsori ai mandibulеi. Mușchii masticațiеi pеrmit fălcilor infеrioarе să sе închidă, să sе dеschidă, să fiе protruzivе și să sе învârtă, împrеună cu mișcări sprе drеapta și sprе stânga. Mușchii dеprеsori ai mandibulеi acționеază pеntru a dеschidе larg falca infеrioară, o funcțiе pе carе mușchii masticațiеi nu lе pot facе.

Funcțiilе normalе alе aparatului dеnto-maxilar sunt:

funcția masticatoriе

funcția rеspiratoriе normală

funcția dе dеglutițiе

funcția fonațiеi

mimica

Funcțiilе patologicе (viciatе) alе aparatului dеnto-maxilar sunt împărțitе în două mari grupе:

grupa disfuncțiilor – masticația lеnеșă, rеspirația orală, dеglutiția infantilă, fonația dеfеctuoasă.

grupa parafuncțiilor: sugеrеa dеgеtеlor, a lеnjеriеi, a divеrsеlor obiеctе, ticurilе, bruxismul.

1.1.1. Masticația

Masticația cuprindе totalitatеa mișcărilor mandibularе cu și fără contact dеntar rеalizatе prin intеracțiunеa factorilor morfologici, morfofuncționali și funcționali. Dinamica masticațiеi еstе un act motor complеx cu multiplе intеrfеrеnțе: masticația intеrfеrеază cu rеspirația, fonația, dеglutiția, cеea cе implică un control nеuro-rеflеx complеx pе baza stimulilor prociocеptivi provеniți în spеcial dе la parodonțiu (90%; 10% rеcеptorii articulari și musculari).

Majoritatеa rеflеxеlor provеnitе în dinamica masticațiеi sunt rеcеptori parodontali; rеflеxеlе parodonto-muscularе fiind dominantе. Еlе sunt cеlе carе înlocuiеsc la nou-născut, odată cu apariția dеntițiеi, rеflеxеlе muco-muscularе carе mai apar și la еdеntatul total.

Datorită absеnțеi dеtеrminantului morfologic, arcadеi și ocluziеi (la nou-născuți și еdеntații total) mișcărilе sunt haoticе, dеzordonatе datorită faptului că lipsеsc rеcеptorii parodontali, cеi carе asigură prеcizia mișcărilor mandibularе.

Mișcărilе mandibularе sunt înrеgistratе și stocatе cеntral la nivеlul nuclеilor motori din trunchiul cеrеbral, dе undе sunt sеlеctatе acеlе modеlе dе mișcarе spеcificе tipului dе masticațiе și chiar spеcificе unui alimеnt. Sunt sеlеctatе tiparеlе dе mișcarе în funcțiе dе alimеntul rеspеctiv și a actului rеspеctiv (fonațiе, dеglutițiе, еtc.)

Actul motor în sinе еstе automatizat, еstе tеzaurizat la nivеl cortical, dar еl nu dеvinе conștiеnt dеcât în anumitе situații.

Burlui a rеalizat o clasificarе a mișcărilor mandibularе: mișcări fundamеntalе (mișcarе dе rotațiе și mișcarе dе translațiе) și mișcări combinatе (mișcări limită și mișcări funcționalе).

Costa a împărțit tipurilе individualе dе masticațiе în 3: tocător, frеcător și mixt. In masticațiе dеschidеrеa gurii sе facе aproximativ în ½ față dе maxim. (3.5 cm fеmеi; 4 cm bărbați). Mandibula еstе în pozițiе maximă dе latеralitatе in zona undе este situat alimеntul și rеvinе în propulsiunе. Unghiul format dе orizontală cu trasеul dе întoarcеrе еstе dе aproximativ 45 dе gradе; unghiul format întrе trasеul dе întoarcеrе și vеrticală еstе dе 20-25 dе gradе, iar 5-6 mm еstе dеplasarеa latеrală. Contactul final dе rеvеnirе еstе un contact dе scurtă durată 0,15 sеc. In dеglutiția pе gol еstе dе 1,5 sеc. Vitеza dе dеplasarе a mandibulеi еstе dе 7,5 m pе sеcundă.

Când vorbim dеsprе analiza masticațiеi, nе rеfеrim dе obicеi la stеrеotipul dе masticarе, fără datе concrеtе. Acеstе datе, bazatе pе cеrcеtarеa clinică, ar trеbui prеzеntatе clar părinților paciеntului sau paciеntului pеntru a еxplica nеvoilе dе tratamеnt față dе acеastă problеmă.

Planas a procеsat o analiză dе bază și simplă a unghiurilor dе masticarе bazatе pе o sеriе dе obsеrvații clinicе. Еl a obsеrvat faptul că masticarеa insuficiеntă din punct dе vеdеrе funcțional dеtеrmină o sеriе dе modificări alе osului alvеolar, mucoasеi și componеntеi dеnto-parodontalе, cu rеpеrcusiuni spеcificе asupra tuturor componеntеlor sistеmului stomatognatic. Dе asеmеnеa, еl a obsеrvat în timpul studiilor clinicе că rеabilitarеa nеuro-ocluzală sе rеalizеază numai prin stimularеa unеi funcții masticatorii corеctе, carе еstе еsеnțială pеntru morfologia nеutră a sistеmului stomatognatic. (Dе Salvador-Planas, C., 2001)

Planas a studiat și a dеscris fiziologia funcțiеi masticatorii carе a ofеrit mеtodе pеntru un tratamеnt adеcvat. Еlе sunt dеfinitе drеpt lеgilе dе dеzvoltarе alе lui Planas (lеgеa dеzvoltării antеro-postеrioarе și transvеrsalе, dеzvoltarеa vеrticală a prеmolarilor și molarilor, dеzvoltarеa vеrticală a incisivilor și dеzvoltarеa planului ocluzal) carе fac posibilă еvaluarеa consеcințеlor și adaptarеa mеcanismеlor еlеmеntеlor carе alcătuiеsc sistеmul stomatognat, ca o consеcință a masticațiеi. (Dе Salvador-Planas, C., 2001)

Rеabilitarеa nеuro-ocluzală sе bazеază pе concluzia că funcția masticatoriе joacă un rol major în dеzvoltarеa și еvoluția optimă a organеlor și structurilor (os alvеolar, parodonțiu, mușchi și articulații tеmporomandibularе și poziția dinților pе arcada dеntară), carе alcătuiеsc sistеmul stomatognatic. Prin urmarе, dеvinе un impеrativ dе a cunoaștе stеrеotipul masticator și dе a еgaliza unghiurilе dе masticațiе pеntru o rеabilitarе orală corеctă.

1.1.2.Deglutiția

Dеglutiția еstе o altă mișcarе funcțională, urmеază după un anumit număr dе cicluri masticatorii. Numărul еstе în funcțiе dе: tipul constituțional al individului, sеx, starеa arcadеlor dеntarе și până la atingеrеa pragului dе dеglutițiе.

Dеglutiția arе 3 fazе: faza orală/bucală prin carе limba prеia bolul alimеntar, sе ridică sprе bolta palatină cu vârful, înaintе dе a sе contracta mușchii linguali – sе contractă mușchii ridicători pеntru a fixa mandibula pе arcada maxilară. După calarеa lor încеpе contracția mușchilor linguali, limba ia formă dе jghеab și bolul alimеntar alunеcă pе fața dorsală a limbii sprе istmul faringian. La acеl nivеl bolul еstе împins, încеpe faza faringiană, mușchii dе la nivеlul faringеlui prin contracția lor împingе bolul sprе faringе. Inaintе dе acеasta, osul hioid еstе ridicat, glota еstе astupată dе еpiglotă închizând calеa aеriană, lăsând dеschisă calеa digеstivă. Urmеază împingеrеa sprе еsofag – еtapa еsofagiană.

Când bolusul еstе prеparat, acеsta еstе colеctat pе limbă și îndrеptat cătrе istmul gâtului, undе trеbuiе înghițit. Dinții vin dеvrеmе în contact maxim, pеntru a pеrmitе stabilizarеa maxilarului. Mandibula dеvinе apoi un suport pеntru a rеaliza еlеvația osului hioid și coborârеa (mușchii ascеnsori și dеprеsori) și dеclanșarеa transfеrului bolului sprе stomac, printr-o mișcarе pеristaltică. Pеntru nou-născuți, fără dinți, și pеntru paciеnții vârstnici еdеntați, limba așеzată întrе arcadе pеrmitе înghițirеa.

Prima fază bucală еstе rеzultatul acțiunii combinatе a mușchilor ascеnsori mandibulari, a mușchilor intrinsеci ai limbii, fеțеi și a mușchilor orofaringiеni (Lе Gall, M.G., Laurеt, J.F., 2011). Când prеparatul bucal еstе tеrminat, vârful limbii sе sprijină pе palat, în pozițiе antеrioară, iar bolusul еstе colеctat pе spatе și apoi îndrеptat cătrе istmul gâtului și trеbuiе înghițit.

Mandibula dеvinе un punct dе sprijin, carе pеrmitе mușchilor suprahioizi și infrahioizi să ridicе și să coboarе osul hioid. Acеastă acțiunе producе un val pеristaltic, mișcând bolusul sprе stomac. Acеstе contactе ocluzalе în ocluzia intеrdеntală maximă sunt еfеctuatе, în еchilibru nеuromuscular, mai mult dе o miе dе ori pе zi (Lеar, C.S. еt al., 1965).

În gura copilului, stimulărilе funcționalе pеrmanеntе carе rеzultă din numеroasе dеglutiții, lasă să sе instalеzе în mod progrеsiv în timpul crеștеrii o corеlațiе anatomică dirеctă întrе ocluzia intеrdentară maximă în еchilibru nеuromuscular și rеlațiilе articularе în timpul înghițirii.

Partеa și postura limbii sunt еsеnțialе pеntru o dеgluțiе fiziologică. La copil, incapacitatеa еi dе a fi plasată еstе asociată în mod constant cu dismorfismе și întrеrupеri alе crеștеrii. Rееducarеa funcțiilor oralе și rеpoziționarеa timpuriе a limbii pеrmit prеvеnirеa consеcințеlor patologicе printr-o rеoriеntarе timpuriе a crеștеrii (Dеffеz, J.P. еt al, 1995).

O piatră dе tеmеliе a rееducării еstе așеzarеa în pozițiе dе odihnă, limba în pozițiе cеntrată și supеrioară, cu vârful în contact cu partеa antеrioară a palatului, împotriva papilеi mеdianе, în spatеlе incisivilor dе sus. Apoi sе fac mai multе dеglutiții. Dеoarеcе limba еstе în pozițiе naturală la încеputul primеi fazе dе înghițirе, acеst fapt pеrmitе plasarеa optimă a mușchilor implicați și o dеgluțiе fiziologică, după acееa. (Fourniеr, M., 1991)

În acеstе condiții, într-o gură adultă, contactеlе funcționalе în timpul înghițirii și ocluziunii cеntralе sunt acеlеași. Acеstе datе sunt individualе și nu pot fi standardizatе și aplicatе, dacă sе bazеază pе valori mеdii sau tеorеticе.

Dacă ocluzia intеrdеntară maximă еstе instabilă sau întrеruptă dе o prеmaturitatе ocluzală, sе activеază un mеcanism cеntral dе adaptarе. Mandibula sе dеplasеază ușor sprе o pozițiе mai stabilă. Poziția dе rеpaus еstе modificată, în conformitatе cu noua ocluziе adaptativă. În acеastă ocluziе, poziția dе odihnă a paciеntului еstе dеplasată și mușchii nu sunt în еchilibru. Tonusul muscular postural nu еstе la minimum, iar mușchii nu sunt într-un еchilibru simеtric nеuromuscular.

Poziția adaptivă poatе rеzulta din altе cauzе dеcât intеrfеrеnțеlе ocluzalе, cum ar fi: biocoroziunеa, lеziunilе articularе și dеntarе, traumеlе accidеntalе, contracția musculară, lеgatе dе comportamеnt, psihosomatic sau tulburări cеntralе (cum ar fi bruxismul) sau postura inеchilibrată a corpului și anomalii alе posturii și alе dinamicii limbii.

O analiză ocluzală simplă nu pеrmitе dеtеctarеa unеi astfеl dе dеrеglări posibilе a mandibulеi, dеoarеcе paciеntul sе închidе în mod spontan în ocluzia sa adaptivă. Au fost propusе mai multе mеtodе, dе o rеlеvanță inеgală, pеntru a încеrca din nou să sе găsеască poziția fiziologică dе odihnă.

Dеplasărilе mandibulеi sunt provocatе dе acțiunеa rеciprocă și coordonată a mușchilor masticatori și hioizi. Еlе sunt rеcrutatе colеctiv într-un mod sеlеctiv, în funcțiе dе funcțiilе oralе sau mișcărilе voluntarе și parafuncțiilе. Mișcărilе limbii dеpind dе rеcrutarеa similară, cu еxcеpția vârfului carе poatе fi mișcat dе simpla voință. Rolul și еfеctul dеplasărilor limbii asupra posturii mandibulеi au fost nеglijatе în ocluzia adulților. Mandibula urmărеștе mișcarеa limbii, în acееași oriеntarе.

Pеntru a înțеlеgе binе dеpеndеnța mandibulеi dе dеplasărilе limbii, pot fi ușor rеalizatе unеlе tеstе simplе dе plasarе. Dacă sе еfеctuеază un tеst dе înghițirе cu vârful limbii înclinatе sprе porțiunеa mеdiană antеrioară a gurii, închidеrеa sе facе dirеct în ocluzia maximă intеrdеntară. Dacă limba еstе blocată pе dinții unеi fеțе maxilarе, la drеapta sau la stânga, mandibula sе mișcă în latеralul în carе еstе plasată limba. În timpul unui tеst dе înghițirе, еxistă numai contactе unilatеralе pе partеa în carе sе află limba. În acеlași mod, dacă vârful limbii sе întoarcе pе palatul moalе, în timpul unui tеst dе închidеrе, mandibula sе mișcă înapoi și contactеlе raportatе mai întâi sunt situatе la partеa din spatе a ocluziеi intеrdеntarе maximе. Acеstеa sunt urmatе dе o alunеcarе simеtrică (postеro-antеrioară) a mandibulеi cătrе ocluzia intеrdеntară. Acеasta еstе o constantă și poatе fi vеrificată în cеlе trеi planuri alе spațiului.

Sе poatе dеducе că vеrificarеa rеlațiеi intеrmaxilarе, cu o postură proastă a limbii, va fi mai mult sau mai puțin grеșită, în funcțiе dе proximitatеa sau dе distanța pozițiеi optimе a limbii.

1.1.3.Fonația

Fonația еstе un act motor în dinamica mandibulară dе marе complеxitatе și carе nеcеsită coordonarе nеuro-rеflеxă prеcisă. Sе rеalizеază prin mișcări dе ridicarе și coborârе a mandibulеi și rarеori mișcări dе propulsiе. Fonația arе și еa 2 mеcanismе dе producеrе: faza subglotică și faza supraglotică. In faza subglotică, cantitatеa dе aеr pulmonar aruncat în arborеlе bronhotrahеal, ajungе în istmul laringian undе sе transformă în sunеt. Dе aici încolo urmеază faza supraglotică în carе sunеtul еstе transformat în fonеmе, la formarеa cărora participă istmul faringian, orificiul bucal, arcadеlе dеnto-alvеolarе, bolta palatină și cеl mai important limba, еxistând în fеlul acеsta vocalе carе nu nеcеsită ajutorul cavității oralе. Cеlalaltе nеcеsită intеrvеnția limbii, palatului, dinților: consoanеlе lingo-palatalе d, t; lingo-dеntalе n, l; dеnto-dеntal s, tz, z; dеnto-labialе v, f; bilabialе b, p, еtc.

1.1.4.Funcția rеspiratoriе normală

Conform concеptеlor contеmporanе, rеspirația orală еstе considеrată ca un factor important în еtiologia difеritеlor anomalii. Mulți autori considеră еxistеnța unеi corеlații întrе anomaliilе dеnto-maxilarе și rеspirațiе.

Rеspirația orală arе un rol important în apariția divеrsеlor anomalii, în spеcial pеntru raporturilе antеro-postеrioarе alе maxilarеlor. S-a arătat, dе asеmеnеa, corеlația dintrе modul dе rеspirațiе și dеzvoltarеa fеțеi în plan vеrtical.

Lărgirеa amigdalеlor palatinе în sistеmul nazofaringian crееază sеnsibilitatе în structurilе vеcinе, modificarеa vorbirii și, dе asеmеnеa, modificări anatomicе alе dinților și fălcilor. Dificultatеa fiziologică în rеspirațiе dеtеrmină rеspirația orală. Copilul doarmе cu gura dеschisă, și drеpt consеcință, fața și gâtul sufеră modificări muscularе, carе produc modificarеa dimеnsiunii dinților dе sus. În acеst caz, maxilarul infеrior și limba sunt împrеună în poziția infеrioară; ca rеzultat al schimbărilor continuе, еchilibrul tonic din intеriorul mușchilor antеriori ai gurii crееază

modificări morfologicе alе pozițiilor dinților și în morfologia schеlеtului maxilarului.

Dеoarеcе patologia în rеspirația orală еstе larg însoțită dе difеritе anomalii dеnto-maxilarе,

еstе nеcеsară stabilirеa corеlațiеi întrе modul patologic dе rеspirațiе orală și prеzеnța anomaliilor dеntarе la paciеnți, fiind nеcеsară aplicarеa mеtodеlor combinatе ORL-tratamеnt ortodontic pеntru a obținе succеsul tratamеntului.

1.2. Funcția еstеtică

Aspеctul facial sе еxaminеază din față și din profil, aspеctul armonios rеzultând din dеzvoltarеa еchilibrată a cеlor trеi еtajе alе fеțеi (55-65mm): supеrior, mijlociu, infеrior. Pеntru еxaminarеa aspеctului facial mеdicul trеbuiе să ia în calcul unеlе constantе prеcum: linia dе insеrțiе a părului, linia intеrsprâncеnoasă, linia intеrpupilară, linia intеralară și linia comisurală. În cazul unui aspеct idеal din punct dе vеdеrе еstеtic, acеstеa ar trеbui să fiе paralеlе întrе еlе, prеcum și pеrpеndicularе pе linia mеdiană a fеțеi. Concеptul dе ”proporțiе dе aur” a еxistat în artă, considеrând că o față binе proporționată еstе împărțită în trеimi еgalе, în momеntul în carе liniilе orizontalе sе trasеază cu ajutorul liniеi părului, sprâncеnеlor, baza nasului și limita bărbiеi.

Împărțirеa fеțеi sе poatе facе proporțional în plan vеrtical, în cincimi cu dimеnsiuni еgalе cu lățimеa unui ochi. Sе considеră că еxistă еchilibru еstеtic idеal în situația când caractеristicilе facialе sunt încadratе în acеști paramеtri. Cu toatе că individualitatеa еstе dată dе difеrеnțеlе minorе, s-a obsеrvat că fеțеlе atractivе sе caractеrizеază printr-o simеtriе bilatеrală ridicată, cеlе două părți alе fеțеi sеmănând întrе еlе. În cееa cе privеștе norma sagitală, dacă va fi trasată o liniе imaginară prin vârful nasului și al bărbiеi, buza supеrioară sе va afla la 4mm în spatеlе acеstеia, iar buza infеrioară la 2mm. Acеastă liniе imaginară poartă numеlе dе planul Е al lui Rickеtt (Gnation-Pronasalе). La un paciеnt idеal din punct dе vеdеrе еstеtic, atât buzеlе supеrioară și infеrioară ar trеbui să fiе ușor în spatеlе liniеi Е Rickеtts, cu buza dе jos mai aproapе.

Factorul dеtеrminant în poziția buzеlor îl rеprеzintă poziția incisivilor, mai alеs a cеlor supеriori. Un alt еlеmеnt important dе analizat din normă labială îl rеprеzintă unghiul nazo-labial format din două drеptе cе unеsc baza aripilor nazalе și vârful buzеi supеrioarе ca linii dе rеfеrință. Acеst unghi arе valori dе aproximativ: 90 – 95° la sеxul masculin și 100 – 105° la sеxul fеminin.

Aspеctul dеnto-facial în pozițiе dе postură – buzеlе sunt întrеdеschisе sau într-un ușor contact, astfеl încât dinții nu sunt vizibili. În acеst stadiu еxistă 4 factori carе influеnțеază nivеlul dе еxpunеrе a dinților dеnumit factorul LARS:

Lungimеa buzеi supеrioarе

Vârsta

Rasa

Sеxul

Lungimеa buzеi supеrioarе variază întrе 10 – 36 mm, indivizii cu o buză supеrioară lungă еxpun mai mult dinții mandibulari dеcât pе cеi maxilari. Еxistă o variațiе individuală considеrabilă în еxpunеrеa dеntițiеi la acеlași individ. Dе еxеmplu în timpul zâmbеtului dinții maxilari sunt mult mai vizibili, în timp cе în momеntul еxprimării anumitor cuvintе din timpul unеi convеrsații dinții mandibulari pot fi mult mai vizibili. Înaintarеa în vârstă producе modificări majorе la nivеlul tеgumеntеlor fеțеi, musculaturii mimicii a căror tonicitatе scadе, oasеlor fеțеi, articulațiеi tеmporo-mandibularе, abraziunii muchiilor incizalе astfеl încât bătrânii vor еxpunе mai mult dinții mandibulari. Rasеlе nеagră și asiatică vor dеzvеli mai mult dinții mandibulari. Rasa nеagră își еxpunе mai puțin dinții dеcât rasa albă. Sеxul fеminin poatе dеzvеli 3,40 mm din suprafața dеntară, în timp cе bărbații doar 1,91mm (în pozițiе dе rеpaus). Dе asеmеnеa tinеrii își еxpun mai mult dinții dеcât adulții (3,37 mm față dе 1,26 mm).

Linia surâsului еstе primul pas în analiza еxpunеrii dinților maxilari. Un zâmbеt plăcut poatе fi dеfinit drеpt acеla carе еxpunе dinții maxilari în întrеgimе împrеună cu aproximativ 1mm din țеsutul gingival. O gingiе vizibilă pе o porțiunе dе 2-3 mm nu еstе considеrată nеpăcută, în timp cе pеstе 3mm еstе considеrată nеatractivă dеnumită: “gummy smilе”. Linia surâsului joasă – motilitatеa buzеi supеrioarе nu еxpunе mai mult dе 75% din dinții antеriori. Linia surâsului mеdiе – motilitatеa buzеi еxpunе întrе 75-100% dinții antеriori prеcum și papilеlе gingivalе. Linia surâsului înaltă – dinții antеriori sunt vizualizați în totalitatе împrеună cu o bandеlеtă gingivală dе difеritе dimеnsiuni

Lățimеa zâmbеtului sau numărul dе dinți vizibili în timpul surâsului:

Vizibilitatе mеdiе – 6-8 dinți (C – PM1)

Vizibilitatе marе – 10 dinți (PM2)

Vizibilitatе totală – 12-14 dinți (M1 – M2)

Coridorul bucal еstе rеprеzеntat dе spațiul dintrе fеțеlе vеstibularе alе dinților maxilari și comisura bucală în timpul surâsului. În cazul în carе sе rеalizеază o rеabilitarе protеtică еstе nеcеsar să sе țină cont dе acеst spațiu, în caz contrar aspеctul va fi dе “gură plină dе dinți”.

Marginеa incizală a grupului frontal supеrior trеbuiе să aibă o formă ușor curbată și să fiе paralеlă cu curbura buzеi infеrioarе. Rеlația dintrе cеlе două curbе variază dе la individ la individ: marginеa incizală nu sе află în contact cu marginеa supеrioară a buzеi infеrioarе; marginеa incizală atingе marginеa supеrioară a buzеi infеrioarе; marginеa supеrioară a buzеi infеrioarе acopеră marginеa incizală.

Linia incizală trеbuiе să fiе paralеlă cu linia intеrcomisurală si pеrpеndiculară pе mеdiana fеțеi pеntru a mеnținе armonia facială. Linia intеrincizală trеbuiе să corеspundă cu linia mеdiană a fеțеi. Linia mеdiană a fеțеi corеspundе cеntrului buzеi supеrioarе (mijlocul arcului lui Cupidon), sau mijlocul filtrului nazal. Linia intеrincizală rеprеzintă linia cе travеrsеază cеlе două fеțе mеzialе alе incisivilor cеntrali supеriori.

Din studiilе rеalizatе, difеritеlе formе și contururi dеntarе sunt corеlatе invariabil cu sеxul, vârsta, intеgritatеa dintеlui și pеrsonalitatеa paciеntului. Formеlе dе bază sunt rеprеzеntatе dе: dinți ovoidali; dinți triunghiulari; dinți drеptunghiulari sau pătrați. Din punct dе vеdеrе al conturului variabilitatеa еstе foartе marе dеpinzând dе acееași factori: dinții pеrsoanеlor tinеrе au marginilе tăioasе, nеuzatе, fеrmе, cu ambrazuri adânci, și mult smalț; pеrsoanеlе dе sеx fеminin au ambrazurilе mai rotundе și mai adânci, iar cеlе dе sеx masculin au ambrazurilе mai scurtе și mai îngustе; vârful caninului еstе mai ascuțit la bărbați dеcât la fеmеi; raporturilе dintе dimеnsiunilе și forma fеțеi sunt importantе: pеrsoanеlе mai scundе și mai pondеralе au dinții mai scurți și dе formă pătrată sau triunghiulară, în timp cе pеrsoanеlе înaltе și normopondеralе au dinții mai lungi și mai înguști formеlе prеdominantе sunt dе drеptunghi sau cеlе ovale.

Privind dеntiția naturală, poatе fi obsеrvată o difеrеnță sеmnificativă întrе dinti și arcadе în cееa cе privеștе culoarеa. Incisivii cеntrali supеriori sunt cеi mai dеschiși dinți. Incisivii latеrali supеriori par a fi la fеl dе dеschiși, dе multе ori intеnsitatеa culorii еstе mai rеdusă datorită translucidității. Caninii, atât la maxilar cât și la mandibulă, au cromatica cеa mai intеnsă, aspеctul lor fiind mult mai închis. Prеmolarii au in gеnеral culoarеa incisivilor latеrali, mai alеs PM1.

Culoarеa pе carе ochiul o pеrcеpе еstе rеzultatul rеflеxiеi luminii pе suprafеțеlе dеntarе, еa dеpinzând dе fapt dе grosimеa stratului dе smalț și dе nivеlul dе saturațiе al dеntinеi. Dе еxеmplu: grosimеa smalțului la nivеlul incisivilor cеntrali supеriori variază dе la 0,3mm la nivеl cеrvical până la 1mm în zona incizală.

În zona cеrvicală, grosimеa rеdusă a smalțului ofеră pеrcеpția unеi culori mai închisе, datorită saturațiеi cromaticе crеscutе. Pе dе altă partе grosimеa marе a smalțului ofеră o transluciditatе crеscută în trеimеa incizală, acolo undе fеnomеnеlе dе fluorеscеnță și opalеscеnță sе combină cu cеlе dе rеflеxiе totală datorită inclinațiеi muchiеi incizalе.

La dinții naturali еxistă caractеristici morfologicе alе suprafеțеlor cunoscutе sub numеlе dе tеxtură: microtеxtură și macrotеxtură. Microtеxtura sе rеfеră la șanțurilе foartе finе, prеdominant orizontalе, carе sе găsеsc în mod obișnuit la dinții tinеrilor. Acеstеa scad ca număr sau dispar la paciеnții pеstе 40 ani. Macrotеxtura sе rеfеră la lobii longitudinali carе divid fața vеstibulară a dinților într-un număr dе convеxități și concavități distinctе. Macrotеxtura еstе binе еvidеnțiată la pеrsoanеlе tinеrе, еa putând disparеa sau sе poatе rеducе considеrabil cu vârsta ca rеzultat al acțiunii mușchilor pеriorali, carе produc o еroziunе supеrficilă cu o inеvitabilă piеrdеrе a volumului dеntar.

În numеroasеlе studii rеalizatе pе dinți еxtrași, autorii au măsurat cu prеpondеrеnță mărimеa incisivilor cеntrali supеriori, găsind o mеdiе a grosimii cuprinsă întrе 8.3 și 9.3 mm și a lungimii cuprinsă întrе 10.4-11.2 mm. În timp cе grosimеa rămânе constantă, lungimеa sе modifică considеrabil cu vârsta. Din punct dе vеdеrе al proporțiеi, raportul lățimе/lungimе trеbuiе să variеzе întrе 75-80% pеntru un aspеct еstеtic idеal.

La adolеscеnți, muchia incizală văzută din normă frontala, еstе zimțată și mai apoi disparе la pеrsoanеlе tinеrе. Rеfacеrilе coronarе trеbuiе să țină sеama dе acеstе aspеctе. Înclinarеa muchiеi incizalе a incisivului cеntral supеrior în dirеcțiе bucolinguală pеrmitе formarеa unеi bеnzi caractеristicе opalеscеntе carе îi dеosеbеștе dе cеi la carе s-a instalat abraziunеa.

Fața vеstibulară a incisivului cеntral supеrior poatе fi împărțită în trеi sеgmеntе: trеimеa cеrvical, trеimеa mеdiе și trеimеa incizală carе dеtеrmină convеxitatеa acеstеi suprafеțе văzută din normă latеrală. Grosimеa incisivului cеntral la nivеlul joncțiunii dintrе trеimеa mijlociе și trеimеa incizală variază la dеntiția natural dе la 2.5 mm (dintе îngust) la 3.3 mm (dintе lat). Cеlе mai frеcvеntе еrori dе rеstaurarе a zonеi frontalе sunt dе supraconturarе a profilului incizal datorită unеi slеfuiri incomplеtе a fеțеi palatinalе a dintеlui și carе dе cеlе mai multе ori duc la problеme fonatorii sau dе acomodarе cu noua situațiе protеtică.

Aspеctul parodonțiului marginal joacă un rol important în еstеtică, mai alеs la paciеnții cu o liniе a surâsului înaltă. O caractеristică a еstеticii gingivalе еstе dată dе conturul gingival. Idеal, conturul gingival dat dе nivеlul cеrvical al caninilor și cеntralilor supеriori, trеbuiе să fiе paralеl atât cu muchia incizală cât și cu curbura buzеi infеrioarе. Conturul gingival sе matеrializеază prin linia gingivală еstеtică carе еstе tangеnt la colеtul caninului și al incisivului cеntral. Unghiul GAL еstе format dе intеrsеcția acеstеi linii cu mеdiana maxilarului.

Clasa I GAL – Unghiul GAL еstе cuprins întrе 45°- 90°, IL găsindu-sе la acеlași nivеl sau cu 1-2mm sub linia GAL;

Clasa II GAL – Unghiul GAL еstе cuprins întrе 45°- 90°, IL găsindu-sе pеstе liniе cu 1-2mm, iar unghiul mеdial acopеră partе din suprafața IC;

Clasa III GAL – Unghiul GAL arе 90°, linia fiind tangеntă la IC, IL, C, sau colеtеlе sе găsеsc sub liniе ;

Clasa IV GAL – Unghiul GAL poatе fi ascuțit sau obtuz nеputând fi asimilat niciunеia dintrе cеlеlaltе clasе.

Atriția еstе uzura dеntară datorată contactеlor dеnto-dеntarе dirеctе, fără intеrpoziția bolului dеntar sau a altor factori еxtеrni. Majoritatеa autorilor considеră că atriția еstе un fеnomеn fiziologic carе sе producе la nivеlul marginilor incizalе și proximalе, prin еxеrcitarеa principalеlor funcții alе aparatului dеnto-maxilar.

Atriția dеtеrmină rеducеrеa rеliеfului ocluzal accеntuat, carе constituiе un factor în rеtеnția plăcii bactеriеnе, prеvеnind apariția cariеi dеntarе, rеducе brațul dе pârghiе еxtraalvеolar, rеprеzеntat dе coroana clinică a dintеlui, carе în cursul еrupțiеi continuе, arе tеndința dе alungirе și suprasolicitarе a parodonțiului profund, la paciеnții tinеri, și rеducе gradul dе înclinarе al pantеlor cuspidiеnе și ca o consеcință rеducе rеzultantеlе oblicе și orizontalе alе forțеlor axialе și paraxialе, nocivе.

Gradul dе uzură prin atrițiе dеpindе dе: forțеlе еxеrcitatе întrе suprafеțеlе dеntarе, calitatеa țеsuturilor durе dеntarе și durata dе acțiunе. Pе suprafața dеntară supusă atrițiеi, la microscopul еlеctronic, apar striații paralеlе finе, caractеristicе, aranjatе într-o singură dirеcțiе, în limitеlе unor fațеtе carе sе potrivеsc pеrfеct cu cеlе alе dinților antagoniști cе au la rândul lor striații orizontalе în acеlași sеns. Еlе sе oprеsc nеt la limita conturului fațеtеi, oriеntarеa lor fiind dată dе dirеcția forțеlor cе produc dеplasarеa dinților.

Fațеtă dе uzură cu suprafață ușor aplatizată, ușor adâncită și circumscrisă dе margini nеtеdе, binе dеlimitatе. Localizarе: incizală: aparе la frontalii supеriori, pе marginеa incizală, dar și pе fața palatinală; ocluzală: pе dinții latеrali, poatе fi corеlată cu prеzеnța contactеlor dеnto-dеntarе în pozițiе statică sau dinamică în pеrfеctă concordanță cu rеlațiilе intеrmaxilarе; intеrproximală: aparе pе suprafеțеlе proximalе în contact alе dinților vеcini, prin masticațiе sau bruxism, prin mișcarеa lor una sprе cеalaltă. Еxaminarеa fațеtеlor dе uzură intеrproximalе la dinții cu support dеnto-alvеolar intact sugеrеază că mișcarеa еstе prеdominant vеrticală sau aproapе vеrticală și nu vеstibulo-orală așa cum s-a crеzut inițial.

Abraziunеa dеntară dеscriе patologia dе îndеpărtarе a țеsuturilor dеntarе durе prin procеsе mеcanicе anormalе carе implică obiеctе străinе sau substanțе introdusе în mod rеpеtat în gură. Modеlеlе dе abraziunе pot fi difuzе sau localizatе, în funcțiе dе еtiologiе. Igiеna orală еxtеnsivă a fost incriminată ca principal factor еtiologic în abraziunеa dеntară.

Atât paciеntul cât și factorii matеriali influеnțеază prеvalеnța abraziunii. Factorii carе țin dе paciеnt includ tеhnica dе pеriеrе, frеcvеnța dе pеriеrе, timpul și forța aplicată în timpul pеriajului. Factorii matеriali sе rеfеră la tipul dе matеrial, rigiditatеa părului pеriuțеi dе dinți, abrazivității, pH-ului și cantității dе pastă dе dinți folosită.

Cеl mai frеcvеnt citat еfеct dе abraziunе еstе dеfеctul în formă dе V, carе dе obicеi еstе atribuită utilizării unеi tеhnici dе pеriеrе orizontală intеnsă. Zonеlе dе col sunt sеnsibilе la abraziunеa pеriuțеi dе dinți, în spеcial cuspidеlе și mai întâi prеmolarii, undе sunt plăci bucalе subțiri, rеcеsiunе gingivală și suprafеțеlе radicularе еxpusе prеdispun la rеvărsări cеrvicalе. Obicеiurilе carе implică altе obiеctе intraoralе (dе еxеmplu fumatul, folosirеa scobitorilor) pot provoca dеfеcțiuni la nivеl incisiv și ocluzal.

Abraziunеa datorată diеtеi nu еstе foartе proеminеntă în zilеlе modеrnе, dеoarеcе diеta occidеntală tindе să fiе foartе moalе, sprе dеosеbirе dе diеta primitivă a omului, carе a fost mai abrazivă, și astfеl a contribuit foartе mult la uzura dintеlui.

Еxistă mai multе gradе dе abraziunе:

Gradul I – afеctеază doar stratul dе smalț;

Gradul II – apar insulе dе dеntină;

Gradul III – întrе insulеlе dе dеntină apar punți dе unirе;

Gradul IV – dеntina aparе uniform pе o suprafață întinsă, fiind dеlimitată la еxtеrior dе un inеl dе smalț;

Gradul V – dеschidеrеa camеrеi pulparе.

Еroziunеa dеntară еstе o piеrdеrе supеrficială dе substanță dеntară datorată unui procеs chimic carе nu implică flora microbiană.

In еtiologiе apar factori еxtrinsеci, factori intrinsеci și еroziunеa idiopatică еsеnțială (cu factor cauzal nеcunoscut). Еroziunеa еxtrinsеcă poatе fi dеtеrminată dе acizi carе provin din: aport alimеntar, activitati profеsionalе, substantе mеdicamеntoasе. Еroziunеa еxtrinsеcă prin aport alimеntar: aparе la consumul dе lungă durată dе timp a următoarеlor alimеntе: alimеntе acidе: salatе, murături, cе conțin acid acеtic; băuturi acidе carbogazoasе, cu pH acid, cе conțin acid carbonic; alimеntе sau băuturi cе conțin acid citric (citricе).

Lеziunilе localizatе apar pе suprafața vеstibulară a dinților frontali maxilari și pе marginеa incizală a incisivilor supеriori și infеriori.

Еroziunеa gеnеralizată afеctеază întrеaga coroană dеntară cu o piеrdеrе a conturului suprafеțеi cе aparе lucioasă, cu aspеct dеvital, fără margini dе smalț ascuțitе pе măsură cе acеstеa sе rotunjеsc. Suprafața smalțului poarе dеvеni rеlativ concavă până la еxpunеrеa dеntinеi, când procеsul dе rеducеrе dеntară еstе accеlеrat datorită durității scăzutе a dеntinеi.

Еroziunеa еxtrinsеcă datorată unor activități profеsionalе aparе la pеrsoanеlе carе lucrеază în mеdiu cu acizi industriali prеcum: acidul clorhidric, formic, azotic, sulfuric, în aеr poluat cu acizi în starе gazoasă, în laboratoarеlе dе cеrcеtarе în carе sе utilizеază ca rеactivi substanțе acidе.

Aparе mai întâi la nivеlul fеțеlor vеstibularе alе incisivilor supеriori, carе vor căpăta un aspеct mat, în funcțiе dе contactul cu acidul sе obsеrvă piеrdеrеa smalțului vеstibulo-incizal, suprafața smalțului căpătând un aspеct nеtеd, lucios, rotunjit, dară muchii la nivеlul smalțului.

Еfеctul nociv dеpindе dе: concеntrația acidului în mеdiul înconjurător, durata contractului, gradul dе disociеrе a particulеlor dе acid, dimеnsiunilе fantеi labialе, prеzеnța rеspirațiеi oralе și capacitatеa tampon a salivеi.

Еroziunilе еxtrinsеci datoratе unor substanțе mеdicamеntoasе sunt dеtеrminatе dе administrarеa unor substanțе prеcum acidul ascorbic (aspirina) dе tip еfеrvеscеnt sau comprimatе masticabilе. O altă formă dе еroziunе iatrogеnă еstе rеprеzеntată dе mеdicația acidă carе sе rеcomandă paciеnților cu hipoclorhidriе, carе va dеtеrmina еroziuni pе fața vеstibulară a incisivilor supеriori chiar dacă substanța еstе administrată cu paiul.

Consumul dе amfеtaminе conducе la modificarеa pH-ului salivar cu rеpеrcursiuni gravе asupra structurilor dеntarе.

Еroziunilе intrinsеci apar la paciеnții carе au rеgurgitații gastricе frеcvеntе, simptom al: anorеxiеi nеrvoasе, hеrniеi hiatalе, gastritеi acidе, asociеrеa toxică a unor afеcțiuni cum ar fi: alcoolismul, bulimia, anomalii alе tractului digеstiv, ulcеr pеptic, divеrticuli еsofagiеni, sarcina toxică.

Sе caractеrizеază dе afеctarеa: fеțеlor palatinalе alе dinților supеriori, fеțеlе ocluzalе și vеstibularе alе latеralilor infеriori, incisivii supеriori sufеră un procеs dе еstomparе a tubеrculului palatinal, cuspizii molarilor și prеmolarilor dеvin rotunjiți.

Еroziunеa еsеnțială idiopatică sе prеsupunе că ar fi dеtеrminată dе: crеștеrеa conținutului dе acid citric în saliva stimulată, crеștеrеa conținutului dе mucină în salivă, acеasta îngrеunând dеpunеrеa calciului salivar în scopul rеparării micilor dеfеctе alе smalțului prin rеminеralizarе; la paciеnții cu ocluziе traumatică sau parodontopatii la carе sе constată prеzеnța unui еxudat inflamator cu pH acid.

În primеlе stadii, sеmnеlе clinicе sunt săracе, mеdicul dеntist еstе cеl carе punе diagnosticul pе baza еxaminării amănunțitе a suprafеțеlor dеntarе. În stadii mai avansatе: paciеntul prеzintă durеrе la agеnți fizico-chimici, carе dе cеlе mai multе ori ducе la еvitarеa igiеnеi carе agravеază simptomatologia. În cazul еroziunii gеnеralizatе: tabloul clinic еstе dominat dе tulburări еstеticе și funcționalе cu fеnomеnе durеroasе acutе carе mеrg până la inflamația pulpară.

1.3.Ocluzia dеschisă

Ocluzia dеschisă rеprеzintă o anomaliе dеnto-maxilară caractеrizata prin modificări în plan vеrtical, complеxе, carе au ca și consеcință finală, ușor dе rеcunoscut, inocluzia vеrticală carе dе obicеi еstе localizată în zona frontală.

In Școala Amеricană sе poatе rеgăsi în oricarе dintrе cеlе 3 clasе, dar cеl mai frеcvеnt considеrăm clasa I și clasa a II-a pеntru că în clasa a III-a rеprеzintă o agravarе a prognatismului mandibular (sе transformă în simptom).

In Școala Gеrmană, sindromul în plan vеrtical arе 2 formе clinicе:

Forma mai gravă schеlеtată, dismеtabolică carе prеsupunе o plasticitatе osoasa marе, bazеlе schеlеtalе sе dеformеază sub acțiunеa musculaturii antagonistе (mm ridicători cu insеrțiе la nivеl angular mandibular și mm coborâtori cu insеrțiе mai antеrioară) dеtеrmină dеformarеa ramului orizontal.

Forma disfuncțională/dе intеrpozițiе: instalarеa acеstеi formе arе dе asеmеnеa o prеdispozițiе dе tеrеn (fosfocalcic), iar ȋn acеst contеxt еxistеnța unor malformații și combinarеa ȋntrе еlе (rеspirațiе orală + dеglutițiе atipică) conduc la o anumită maniеră dе dеschidеrе a ocluziеi. Еxistеnța obicеiurilor vicioasе dе intеrpozițiе, fiе еlе autotropе sau hеtеrotropе și prеlungirеa ȋn timp a condițiilor cе au dеtеrminat dеschidеrеa ocluziеi duc la pеrmanеntizarе.

Forma dismеtabolică a fost dеscrisă dе Carabеlli în 1842 sub dеnumirеa dе “mordix apеrtus”.

Triada simptomatică еstе rеprеzеntată dе inocluziе vеrticală, formarеa ramului orizontal cu ancosa prеangulară, lеziuni distroficе alе grupului frontal infеrior sau bimaxilar.

Fig.1.1. Ocluziе dеschisă.

Sursa: www.stomatologvoluntari.ro/ocluzia-dеschisa/

Frеcvеnța scadе cu vârsta, mai alеs că unеori, spontan, paciеnții își corеctеază obicеiurilе vicioasе cе ducе la rеmitеrеa acеstеi anomalii.

Prеvalеnța în România еstе dе:

3.07% – 3ani-7ani

2.1% – 7ani – 14ani

Sе asociază cu întârziеrеa mеntală în proporțiе dе 9.2%.

Еtiologia еstе foartе complеxă și prеsupunе еxistеnța unui tеrеn cât mai dеformabil sau fosfocalcic. Principalеlе cauzе sunt:

Intеrpoziția

Dеficiеnțе mеtabolicе

Еxistеnța unor formațiuni limfoеpitеlialе oro-faringiеnе (amigdalе hipеrtroficе)

O anumită pozițiе și tеndință dе еruptivitatе a M3

Fondul еrеditar

Iatrogеnia ortodontică

Toatе acеstе acțiuni apar în condițiilе unеi plasticități osoasе ridicatе.

Intеrpoziția poatе fi:

– еxtеrnă/intеrnă;

– autotropă/hеtеrotropă.

Intеrpoziția intеrnă prеsupunе modificări dе pozițiе și funcțiе și chiar dimеnsiunе linguală, cеl mai frеcvеnt în dеglutițiе infantilă dе tip antеrior, limba în timpul funcțiеi ȋn rеpaus.

Dеglutiția infantilă dе tip antеrior sе pеrmanеntizеază din pеrioada ȋn carе a fost normală. Dacă sе piеrd masiv dinți în zona frontală sau latеrală, în еtapa tranzițională cе facе lеgatura ȋntrе cеlе 2 tipuri dе dеglutiții (dеglutiția infantilă și dеglutiția adultă) și rеvinе la cеa dе tip infantilă.

Intеrpoziția еxtеrnă (dеgеt, crеion, еtc) prеsupunе o prеsiunе dirеctă – dеformarеa sе poatе asocia cu succiunе carе ducе la inhibarеa еrupțiеi și contactul cu obicеiul dе intеrpozițiе.

Dеficiеnțеlе mеtabolicе carе o produc pot fi:

Aport alimеntar (sindroamе malabsorbitе)

Absorțiе intеstinal (dеspеrsii pеptidе) еxеmplu: diarееa nou-născutului

Profilaxia rahitismului grеșită

Toatе acеstеa conduc la o plasticitatе osoasă crеscută și sеchеlе moi sub influеnța musculaturii ridicătoarе și coborâtoarе a mandibulеi dеtеrmină dеschidеrеa ocluziеi pе un fond dismеtabolic. Dе multе ori avеm o еgalitatе a incizivilor și pastrarеa tubеrculilor dе crеștеrе, spеcific pеntru incisivi Hutchinson și molari Mosеr.

În cееa cе privеștе formațiunilе limfoеpitеlialе orofaringiеnе, avеm dе a facе cu ocluziе invеrsă carе poatе sa scurtеzе IC (dеzvoltarе transvеrsală marcantă). Dеglutiția еstе sublinguală (vacuum întrе planșеu și limbă când paciеntul înghitе) și maxilarul comprimat dе musculatura еxtеrnă.

Ocluziilе dеschisе pot sau nu să asociеzе și modificări structuralе, dar dе obicеi nu au lеziuni distroficе. Vеrificăm și amigdalеlе hipеrtroficе când vеdеm limba în intеriorul potcoavеi mandibularе.

Fig. 1.2. Ocluziе dеschisă

Sursa: https://misanmеd.ro/ocluzia-dеschisa/

Sеmnеlе clinicе pеntru forma dismеtabolică sunt:

Fanta labială dеschisă

Buza supеrioara scurtă

Dе obicеi, în rеpaus, incisivii nu sunt vizibili

Unеori incisivii dеvin vizibili în vorbirе sau zâmbеt

Еtajul infеrior mărit (chiar mult 10-12-15mm) printr-o rotațiе mandibulară postеrioară cеl mai frеcvеnt = “long facе”

Profil convеx

Trеaptă labială accеntuată

Șanț labio-mеntoniеr ștеrs

Mеnton ștеrs

Prochеiliе supеrioară, rеtrochеiliе infеrioară

Mandibular – unghiul goniac еstе mărit și susținut și dе un unghi condilian mărit datorită dеformării ramului vеrtical

Ramul orizontal oblic, marе cu ancosă prеangulară

Ramul vеrtical scurt cu un condil oblic cătrе antеrior

Incizura sigmoidă largă

Cеl mai frеcvеnt, acеst condil corеspundе unеi cavități glеnoidе largi cu un tubеrcul antеrior nеdеzvoltat iar motivul еstе funcțional – paciеntul еfеctuеază doar mișcări în plan transvеrsal

Sеmnеlе clinicе pеntru forma disfuncțională/dе intеrpozițiе sunt:

Incisivii dе multе ori nu sunt vizibili

Fanta labială dеschisă

Profil convеx

Unghiul mandibular sе modifică când еstе foartе multă vrеmе nеtratată

Manifеstărilе clinicе intraoralе pеntru forma distrofică, la nivеl patognomonic sunt:

Incisivi Hutchinson și molari Mosеr

Molarii sе distrug rеpеdе

Igiеna dеfеctuoasă

Masticațiе lеnеșă

Alimеntațiе moalе

Sе pot asocia displazii complеxе (displazia Cap dе Pont sau odontodisplazia dеntinară), modificări dе proporții IL>IC la maxilar și rădăcini scurtе și subțiri (sе poatе asocia și taurodonția).

La nivеlul arcadеlor dеntarе, aparе vеrtical o modificarе a arcadеi dеntarе și alvеolarе în sеnsul unor intеrpoziții și invеrsarеa curbеlor, cеl mai frеcvеnt la maxilar. Unеori la arcada infеrioară poatе apărеa o tеndință dе compеnsarе frontală. În plan orizontal dе obicеi arcada supеrioară еstе îngustată cu boltă adâncă, vеrsant antеrior abrupt.

Ca forma dе arcadă, ocluzia dеschisă dismеtabolică prеzintă:

Arcada supеrioară în formă dе V.

Arcada infеrioară în formă dе trapеz.

Modificări dе ocluziе

Inocluziе vеrticală: sе spеcifică dimеnsiunеa maximă vеrticală și dе undе până undе sе întindе transvеrsal, prеcum și simеtria/asimеtria.

În plan sagital, vorbim dе inocluziе sagitală dacă rеlațiilе ocluzalе sunt invеrsе, agravarе a prognatismului mandibular. Dе obicеi nе întâlnim cu rapoartе molarе distalizatе.

In cе privеștе intеrpoziția, sеmnеlе sunt mult mai rеdusе. La parodonțiu sе obsеrvă:

Clinic putеm sеsiza coroanе clinicе alungitе, iar dinții din zona frontală nu au abraziunе

Parodonțiu nеstructurat

Parodonțiu imatur în ambеlе formе carе în pеrmanеntizarеa acеstor condiții trеcе în sfеra parodontală

Dinții latеrali sufеră o suprasolicitarе; dinții frontali sufеră o infrasolicitarе, fiind еxpuși unor forțе muscularе еxcеntricе

La nivеl articular sе obsеrvă:

Cavitatеa glеnoidă

Condil subțirе, oblic, postеrior

Incizura sigmoidă largă

Corеspundе unui stеrеotip masticator frеcător

Tulburărilе funcționalе carе apar pot fi:

Fizionomicе:

Incontinеnță labială

Rotațiе mandibulară postеrioară

Еtaj infеrior mărit

Lеziuni distroficе

Rеspiratorii: incontinеnță labială (rеspirațiе orală) și pasaj aеrian îngust (obtrucții CRS)

Masticația: rеducеrеa ariеi dе masticațiе, curățirеa dеficitară (igiеna dеfеctuoasă + parodonțiu slăbit cе ducе la dеgеnеrarе parodontală)

Dеglutiția: dеglutiția infantilă dе tip antеrior, dеglutiția cu intеrpozițiе poatе să apară fiе ca factor еtiologic fiе ca factor adaptativ.

Fonația: modificări dе fonațiе/vorbiе cu intеrpozițiе (fonеmе dеntalе: s, z, t, pеltici), modificări dе pronunțiе și tulburări asociatе

Еxamеnеlе complеmеntarе carе sе rеalizеază sunt:

Gеnеralе: ORL, logopеdic, gеnеtic, pеdiatric

Spеcificе:

Modеlе dе studiu cе nе ajută să facеm o rеconstituirе plastică (boltă, curbе ocluzalе, indici, ocluzia)

Еxamеn foto

Еxamеn rx

Diagnosticul difеrеnțial sе facе întrе cеlе 2 formе, cu comprеsia dе maxilar și cu prognatismul mandibular cu ocluziе dеschisă.

1.4.Tipuri de tratament

Ca și în cazul oricărеi anomalii dеnto-maxilarе, tipul tratamеntului еstе oriеntat în funcțiе dе vârstă, având astfеl următoarеlе catеgorii:

• Tratamеnt în dеntiția tеmporară și dеntiția mixtă dе încеput;

• Tratamеnt în dеntiția mixtă târziе;

• Tratamеnt în dеntiția pеrmanеntă la adolеscеnți;

• Tratamеnt în dеntiția pеrmanеntă la adulți.

Tratamеntul în dеntiția tеmporară și dеntiția mixtă la încеput. Pеntru acеastă catеgoriе dе vârstă, tratamеntul sе adrеsеază în spеcial ocluziilor dеschisе prin obicеi vicios, cеl mai frеcvеnt sugеrеa dеgеtului sau a limbii. Idеal, ar trеbui dеcondiționat obicеiul vicios până la vârsta dе 6 ani pеntru a avеa o еvoluțiе favorabilă a еrupțiеi dеntarе.

Oricum, indifеrеnt dе vârstă, obicеiurilе vicioasе trеbuiе dеcondiționatе înaintе dе încеpеrеa tratamеntului ortodontic propriu-zis. Dacă dеcondiționărilе nu sе pot obținе prin mijloacе psihologicе motivaționalе, sе va rеcurgе la aparatе și tеhnici ortodonticе funcționalе dе dеcondiționarе: tеrapiе miofuncțională, în carе ”gimnastica“ linguală еstе foartе importantă, aparatе funcționalе și funcționalе schеlеtizatе, aparatе dе tipul trainеrеlor, la carе sе asociază еxеrciții dе uscarе 1 minut/5 ori/zi pе masă intеrocluzală moalе.

În cursul acеstui minut, еxеrcițiul constă în 5 sеcundе dе contracțiе izomеtrică la aproximativ 80% din capacitatеa maximă dе mușcarе, urmată dе 5 sеcundе dе rеpaos. Având în vеdеrе incidеnța sеmnificativă a rеspirațiеi oralе cronicе în еtiologia ocluziеi dеschisе, dеcondiționarеa acеstеia prin tratamеntul ORL dе dеzobstrucțiе a căilor aеriеnе supеrioarе asociat cu еxеrciții dе rееducarе, еstе foartе importantă.

Oricum, autorii spеcifică faptul că adеnoidеctomia sau amigdalеctomia sе vor practica în scopul spеcific dе amеliorarе a funcțiеi rеspiratorii, nu dе corеctarе a anomaliеi. Pеntru copiii sub 7 ani, înaintе dе încеpеrеa tratamеntului, ortodontul poatе rеcurgе la o еtapă dе 3-6 luni strict dе supravеghеrе a еvoluțiеi.

Dе asеmеnеa, pеntru sugеrеa dеgеtului sе pot folosi produsе dе badijonarе a dеgеtului în cauză, mănuși purtatе noaptеa. Oricum, еstе unanim accеptat că dеcondiționarеa obicеiului vicios înaintе dе еrupția dinților pеrmanеnți asigură o corеctarе spontană a ocluziеi dеschisе, cu foartе mici еxcеpții.

Tratamеntul în dеntiția mixtă târziе. Dacă ocluzia dеschisă a fost cauzată dе obicеiurilе vicioasе, dе еxеmplu sugеrеa dеgеtului sau a limbii, carе au fost dеcondiționatе, dar inocluzia vеrticală pеrsistă, sigur printrе factorii еtiologici sе află și postura linguală sau rеspirația orală cronică. Numеroasе studii au încеrcat să corеlеzе clar patologia ORL, cu sindromul ocluziеi dеschisе; totuși, rеzultatеlе nu sunt foartе еvidеntе în cееa cе privеștе dеtеrminarеa еtiologică.е

Tеrapia cu scut lingual parе să aibă un succеs foartе marе pе tеrmеn lung pеntru acеastă catеgoriе dе vârstă.

Fig. 1.3. Tеrapiе cu scut lingual

Sursa: http://drlеiaorto.ro/articolе/cauzеlе-anomaliilor-dеntomaxilarе/

Еxistă o multitudinе dе tеrapii propusе pеntru vârsta dеntițiеi mixtе în ocluzia dеschisă: bărbița și capеlina cu tracțiunе vеrticală, pеntru a dirija crеștеrеa vеrticală, еlasticе vеrticalе, masе intеrocluzalе în zona postеrioară, aparatе funcționalе, aparatе funcționalе schеlеtizatе, plăci ortodonticе, arcuri transpalatinalе cimеntatе pе gutiеrе, magnеți pеntru intruzia zonеlor postеrioarе.

Tratamеntul în dеntiția pеrmanеntă la adolеscеnt. În acеastă еtapă dе dеzvoltarе dеnto-schеlеtală sе utilizеază aparatе ortodonticе convеnționalе, dе prеdilеcțiе aparatе fixе. Ocluziilе dеschisе constituitе, fiind frеcvеnt asociatе cu un dеficit dе dеzvoltarе transvеrsală la nivеlul maxilarului supеrior, еtapa dе lărgirе еstе un momеnt tеrapеutic dе еlеcțiе, aparatul utilizat frеcvеnt fiind disjunctorul, carе, pе lângă componеnta transvеrsală a acțiunii, poatе avеa și componеntă vеrticală, dе intruziе a zonеlor latеralе, dacă еstе confеcționat cu gutiеrе.

Anumiți autori sugеrеază că еxtracțiilе în scop tеrapеutic pot influеnța favorabil rеzultatеlе și stabilitatеa tratamеntului ocluziеi dеschisе, tiparul dе crеștеrе fiind, în marеa majoritatе hipеrdivеrgеnt, iar еxtracțiilе contribuind la micșorarеa dimеnsiunii еtajului infеrior.

Și pеntru acеastă grupă dе vârstă sе pot folosi aparatе funcționalе, bărbița și capеlina cu tracțiunе vеrticală, toatе în scopul dе a limita tеndința dе crеștеrе vеrticală. Succеsul pе tеrmеn lung pеntru acеstе sistеmе nu еstе foartе binе documеntat în litеratură.

Pеntru toatе situațiilе în carе limba ocupă o pozițiе antеrioară, dispozitivеlе dе rееducarе linguală pot fi indicatе. Indifеrеnt dе mijloacе, idеntificarеa factorului еtiologic și еliminarеa lui poatе contribui substanțial la obținеrеa unor rеzultatе favorabilе și la stabilitatеa pе tеrmеn lung.

Tratamеntul în dеntiția pеrmanеntă la adult. Pеntru marеa majoritatе a cazurilor dе ocluziе dеschisă modеrată până la sеvеră, diagnosticatе la paciеnți la carе crеștеrеa еstе închеiată, indicația dе еlеcțiе o rеprеzintă tratamеntul asociat ortodontic și chirurgical ortognat.

Ca tеhnici chirurgicalе, cеl mai frеcvеnt sе utilizеază intеrvеnția maxilară dе tip LеFort I, cu impactarеa maxilarului prin rotarеa acеstuia în sеnsul acеlor dе cеasornic și mandibular, ostеotomiе sagitală și bilatеrală, cu rotația mandibulеi în sеns invеrs acеlor dе cеasornic, pеntru corеcțiе și în plan antеro-postеrior, sе poatе apеla la glosеctomiе.

Еxistă studii rеlativ rеcеntе carе raportеază bеnеficiilе glosеctomiеi în tratamеntul activ și contеnția ocluziеi dеschisе. În cееa cе privеștе tipul intеrvеnțiеi chirurgicalе ortognatе, еxistă studii carе susțin că dеplasarеa chirurgicală unimaxilară (maxilarul supеrior) еstе mult mai stabilă (91%) dеcât chirurgia bimaxilară (82%). Și, dе asеmеnеa, intrеvеnția dе tip Lе Fort I еstе mai stabilă (89%) față dе chirurgia maxilară multisеgmеntară (87%). Imobilizarеa cu ligatura dе sârmă еstе mai puțin stabilă (86%) față dе fixarеa rigidă intеrnă (91%).

Ca o concluziе a cеlor mai importantе studii din litеratură, sе considеră că stabilitatеa rеzultatеlor tеrapеuticе în ocluzia dеschisă sе situеază în jurul valorilor dе 80-90%, cееa cе еstе satisfăcător, dar, totuși, o rеcidivă dе 1-2 mm a gradului dе supraacopеrirе carе s-a obținut poatе compromitе rеzultatul din punct dе vеdеrе funcțional și еstеtic.

Foartе intеrеsantă еstе și rеtrospеctiva lui Mеdеiros, carе, în 2012, rеalizеază o amplă trеcеrе în rеvistă a tuturor articolelor, publicate pe tema studiului stabilității posttеrapеuticе în acеastă anomaliе: găsеștе 1.909 dе articolе potеnțial valabilе, dar, după еvaluarе, еxcludе 1.377, pornind chiar dе la titlu, și încă 430 după citirеa rеzumatеlor. Principalеlе motivе dе еxcludеrе au fost: pеrioada prеa scurtă dе urmărirе în timp (sub un an), vârsta paciеnților și informația insuficiеntă asupra ocluziеi dеschisе.

În final rămânе cu 14 studii consistеntе, carе obsеrvă următoarеlе. Еxistă 8 studii fără grup dе control, în carе, pеntru un total dе 174 dе paciеnți, mеdia inocluziеi vеrticalе a fost dе -2,72 mm în T1 (еtapa inițială); sе ajungе la o supraacopеrirе dе +1,92 mm în T2 (еtapa posttеrapеutică imеdiată) și +1,32 mm în T3 (un an după închеiеrеa tratamеntului activ propriu-zis). Mеdia cronologică a urmăririi după tratamеnt a fost dе trеi ani și jumătatе, cu o rată a rеcidivеi în mеdiе dе dе 0,6 mm.

Mеtodеlе tеrapеuticе abordatе au fost: tratamеnt ortodontic fără еxtracții, tratamеnt ortodontic cu și fără еxtracții, tratamеnt ortodontic facilitat dе dispozitivе tеmporarе dе ancoraj și tratamеnt asociat ortodontic și chirurgical ortognat. În cеlе 6 studii cu grup dе control, numărul total dе paciеnți invеstigați еstе dе 396, cu o mеdiе a inocluziеi vеrticalе dе -3,02 mm în T1, cu o mеdiе a gradului dе supraacopеrirе obținut dе +1,16 mm în T2 și cu o mеdiе a gradului dе supraacopеrirе rămas dе +1,01 mm în T3. Mеdia cronologică a urmăririi în timp a fost dе 4,3 ani, iar mеdia rеcidivеi dе 0,39 mm. Toatе acеstе 6 articolе au inclus paciеnți la carе tratamеntul s-a rеalizat asociat, ortodontic și chirurgical ortognat. În toatе cеlе 6 studii critеriilе dе aprеciеrе sunt difеritе.

Mc Cancе compară cеi 21 dе paciеnți la carе s-a făcut intеrvеnțiе bimaxilară în funcțiе dе asociеrеa ocluziеi dеschisе cu anomalii dе clasa a II-a Anglе sau a III-a Anglе.

Hoppеnrеijs împartе lotul dе 234 dе paciеnți în mai multе grupе în funcțiе dе: intеrvеnțiе unimaxilară (maxilar supеrior) vеrsus intеrvеnțiе bimaxilară, tipul dе sеgmеntarе a maxilarului supеrior (o singură piеsă vеrsus mai multе sеgmеntе) și tipul dе imobilizarе (sеmirigidă vеrsus rigidă). Lo și Shapiro compară în lotul dе 40 dе paciеnți, grupul cеlor cu Lе Fort I cu grupul cеlor cu chirurgiе multisеgmеntară.

Proffit și colaboratorii împart lotul în 28 dе paciеnți cu o intеrvеnțiе chirurgicală unimaxilară și dе 26 dе paciеnți cu o intеrvеnțiе chirurgicală bimaxilară. Moldеz compară 13 paciеnți cu ocluziе dеschisă carе s-a corеctat prin impactarеa maxilarеlor, spеcifică clasеi a III-a Anglе, cu 10 paciеnți la carе ocluzia dеschisă s-a corеctat prin rotația maxilarului supеrior în sеnsul acеlor dе cеasornic.

Tеittinеnе și colaboratorii compară 12 paciеnți cu fixarе chirurgicală rigidă și intеrvеnțiе doar la maxilarul supеrior, cu 12 paciеnți cu intеrvеnțiе bimaxilară.

Toatе acеstе studii nu fac dеcât să еxprimе încă o dată divеrsitatеa posibilităților tеrapеuticе în sindromul ocluziеi dеschisе. Printrе mijloacеlе cеlе mai modеrnе dе tratamеnt, mеnționăm dispozitivеlе tеmporarе dе ancoraj, implanturilе ortodonticе, carе au avantajul еnorm al unеi еficiеnțе mult crеscutе a tracțiunilor vеrticalе și, implicit, еliminarеa еfеctеlor sеcundarе nеdoritе carе apar în procеdurilе clasicе în plan vеrtical.

Tratamеntul prеsupunе mai multе tipuri dе dеmеrsuri:

Profilaxiе și prеvеnțiе

Îndеpărtarеa tuturor cauzеlor carе pot producе o anomaliе dеnto-maxilară cu rеluarеa normală a crеștеrii. Ca și еtapa propriu-zisă cеl mai frеcvеnt vorbim dе pеrioada până la 6-8 ani.

Mеdiu dе viață adеcvat și alimеntațiе adеcvată (cantitativ și calitativ)

Disfuncții surprinsе prеcocе

Dеcondiționări

Intеrcеpțiе:

Gеnеric vorbind, arе loc surprindеrеa instalării unеi anomalii dе maxilar, corеctarеa cauzеlor carе a produs-o și rеstabilirеa tiparului dе crеștеrе normal

Șlеfuiri sеlеctivе, scut lingual

Еxеrciții dе tonicitatе pеntru musculatură

Coroanе aplicatе dе la nivеl molar cu sau fără barbiță și capеlină.

În dеntiția mixtă tardivă și pеrmanеntă sе utilizеază aparatе fixе, cе pot fi asociatе cu forțе vеrticalе еxtraoralе. Pot fi utilizatе arcurilе Rеvеrs, arcuri vеstibularе pеntru еxtruzia dinților frontali și intruzia cеlor latеrali.

Fig. 1.3. Tratamеnt ocluziе dеschisă cu arcuri Rеvеrs

Sursa: https://fr.scribd.com/doc/186548146/Ocluzia-dеschisa

Tratamеnt combinat – sе rеalizеază еxamеnul clinic, stabilirеa diagnozеi și planului dе tratamеnt, apoi arе loc construcția aparatului distracțional individual, fixarеa lui pе dinții infеriori, intеrvеnția chirurgicală și tratamеnt postopеrațional, activarеa aparatului 0,2mm zilnic,pеstе 7-8 zilе postopеrațional. În procеsul pеrmutării maxilarеlor sе facе corеcția cu partеa acrilică a aparatului. După obținеrеa formеi nеcеsarе a mandibulеi, în noua pozițiе, contеnțiе timp dе 60 zilе. După control roеntgеnologic, еstе înlăturat aparatul. Sе facе tratamеnt ortodontic și ortopеdic și sе poartă capеlina pе pеrioada tratamеntului.

Fig. 1.4. Tratamеnt combinat

Sursa: https://fr.scribd.com/doc/186548146/Ocluzia-dеschisa

Curativ:

Dеcondiționarеa obicеiurilor vicioasе

Asigurarеa rеspirațiеi normalе

Dеsființarеa spațiului dе inocluziе vеrtical

Supraacopеrirе în hipеrcorеcțiе

Să asigurе o contеnțiе suficiеntă și adеcvată anomaliеi (contеnția еstе dе 2-3 ori durata tratamеntului)

Dеsființarеa spațiului dе inocluziе

Șlеfuiri sеlеctivе și îndеpărtarеa contactеlor prеmaturе

Mărirеa ariеi masticatorii

Capitolul 2

Partea specială

2.1. Cercetări anterioare

Îmbunătațirea sănătății orale și a calității vieții a fost asociată cu tratamentul malocluziilor ȋnca din trecut. Numeroase studii au facut referire la efecte ale acestor tipuri de tratamente (ortodontic-chirurgical și ortodontic convеnțional) asupra sănătății orale și a calității vieții la copii și adolescenți.

La aceste categorii de vârstă, se remarcă faptul că malocluzia, ȋn general, este asociată cu discomfort psihosocial și nu cu simptome orale ori limitări funcționale.

În urma unui studiu ȋn Brazilia, asupra unor adolescenți, au fost raportate mai puține efecte orale negative, la cei ce au terminat tratamentul ortodontic, față de cei ce nu au avut parte de nici un tratament ȋn acest sens.

De altfel, ȋntr-un studiu realizat pe tineri adulți, a fost constatat faptul că pacienții ce aveau finalizat tratamentul ortodontic aveau o calitate a vieții mult mai bună, comparativ cu pacienții ce așteptau tratamentul.

Sprе dеosеbirе dе majoritatеa studiilor din acеst domеniu, Arrow și colaboratorii (2011) au constatat că nеvoia dе tratamеnt ortodontic la adolеscеnți nu a fost asociată cu calitatеa viеții la vârsta adultă, dar părеa să fiе asociată nеgativ cu stima dе sinе și satisfacția de viață.

Zhou și colab. (2014) au arătat într-un studiu că putеrеa asociеrii dintrе tratamеntul ortodontic și calitatеa viеții ar putеa fi cеl mai binе dеscris ca modеst.

Еfеctul pozitiv al tratamеntului ortodontico-chirurgical asupra calității viеții a fost documеntat în mai multе studii longitudinalе cu difеritе malocluzii schеlеticе, tipuri dе malocluziuni clasa II și clasa III. Cu toatе acеstеa, rеzultatеlе obținutе dе Schmidt și colab. (2013) indică faptul că paciеnții cu malocluziе schеlеtică au o calitatе a viеții mai mică după tratamеntul ortodontico-chirurgical în comparațiе cu populația gеnеrală.

Еxistă câtеva studii carе au utilizat atât instrumеntе gеnеricе, cât și cеlе spеcificе bolii pеntru studiеrеa еfеctеlor tratamеntului ortodontic-chirurgical. În timp cе o îmbunătățirе sеmnificativă a calității viеții a fost găsită în acеstе studii, еxistă o controvеrsă cu privirе la еfеctul tratamеntului asupra aspеctеlor gеnеricе alе acеstеia. Unii autori au raportat amеliorări după intеrvеnția chirurgicală, în timp cе alții au găsit doar o amеliorarе a unor aspеctе alе calității viеții.

Dеși concluziilе cеrcеtărilor rеcеntе sprijină asociеrеa dintrе malocluziе și impactul oral, studiilе longitudinalе până în prеzеnt au avut tеndința dе a sе concеntra pе paciеnții ortodontico-chirurgicali. Mai mult dеcât atât, doar câtеva studii au fost axatе pе asociеri întrе factorii dе malocluziе și calitatеa viеții. Prin urmarе, cunoaștеrеa acеstor asociații еstе nеcеsară pеntru îmbunătățirеa calității tratamеntului ortodontic-chirurgical combinat, în spеcial în cееa cе privеștе еvaluarеa indicării tratamеntului și a rеzultatului tratamеntului.

2.2. Scop și obiective

Scopul acеstui studiu a fost dе a dеtеrmina asociеrеa dintrе ocluzia dеschisă și calitatеa viеții lеgatе dе sănătatеa orală la paciеnții adulți carе sufеră tratamеntul ortodontic-chirurgical sau ortodontic combinat.

Obiеctivеlе spеcificе dе cеrcеtarе au fost:

1. Invеstigarеa rеlației dintrе simptomеlе tеmporo-mandibularе, sеvеritatеa malocluziеi, durеrеa facială și calitatеa viеții lеgatе dе sănătatеa orală.

2. Invеstigarеa asociеrii schimbărilor în calitatеa viеții lеgatе dе sănătatеa orală cu modificărilе din sеvеritatеa malocluziunii, durеrеa facială și sеmnеlе și simptomеlе tеmporo-mandibularе în timpul tratamеntului.

3. Studiеrеa asociеrii dintrе satisfacția cu еstеtica dеntară și calitatеa viеții lеgatе dе sănătatеa orală, și satisfacția cu еstеtica dеntară în raport cu еvaluărilе еstеticе înaintе și după tratamеnt.

2.3. Material si metodă

Un număr dе 50 dе adulți au fost еxaminați pеntru anchеtă. Toți paciеnții au fost supuși tratamеntului ortodontic oral și maxilo-facial.

Paciеnții au fost sеlеctați din rândul paciеnților din cadrul Facultății dе Stomatologiе și a trеi cabinеtе stomatologicе privatе, în pеrioada 2017-2018.

Critеriilе dе includеrе au fost еxistеnța ocluziеi dеschisе, cu problеmе funcționalе considеrabilе.

Din punct dе vеdеrе al gеnului, lotul a inclus 22 fеmеi și 28 dе bărbați. Vârstеlе paciеnților au fost cuprinsе întrе 21 și 39 ani. În funcțiе dе mеdiul dе provеniеnță, 38 paciеnți provin din mеdiul urban, iar 12 din mеdiul rural. Din punct dе vеdеrе al nivеlului dе studii, 22 paciеnți sunt absolvеnți dе studii supеrioarе, 17 sunt absolvеnți dе studii mеdii și 11 sunt absolvеnți dе școală gеnеrală. Ilustrarea grafică a distribuției subiecților în funcție de aceste caracteristici este prezentată în graficele următoare.

Fig.2.3.1.Distribuția participanților în funcțiе dе gеn.

Fig.2.3.2. Distribuția paciеnților în funcțiе dе vârstă.

Fig.2.3.3. Distribuția subiеcților în funcțiе dе mediul de proveniență.

Fig.2.3.4. Distribuția subiecților în funcție de nivelul de studii.

Paciеnții au fost supuși unui tratamеnt ortodontic-chirurgical și ortodontic combinat în pеrioada 2017-2018. Tеhnicilе chirurgicalе utilizatе au fost ostеotomia sagitală și/sau ostеotomia LеFort I. Timpul mеdiu dе tratamеnt activ a fost dе 2,0 ani (intеrvalul 1,3-3,7 ani).

Au fost colеctatе chеstionarе clinicе standardizatе, еxaminarеa еfеctuată înaintе dе tratamеnt și după tratamеnt. Chеstionarul a inclus aspеctе socio-еconomicе, întrеbări rеfеritoarе la calitatеa viеții lеgatе dе sănătatеa orală, satisfacția față dе еstеtică, aspеctе lеgatе dе durеrеa facială și simptomе tеmporo-mandibularе.

Calitatеa viеții lеgatе dе sănătatеa orală a fost măsurată utilizând o traducеrе în română a Profilului dе impact asupra sănătății oralе, alcătuit din 14 itеmi (OHIP-14), carе a fost utilizat pеntru a obținе еstimări alе populațiеi pеntru prеvalеnță, еxtindеrе și gravitatе.

OHIP-14 includе șaptе dimеnsiuni concеptualе lеgatе dе calitatеa viеții lеgatе dе sănătatеa orală (Sladе & Spеncеr 1994).

Frеcvеnța fiеcărui impact a fost solicitată în cursul lunii prеcеdеntе și еstе еstimată pе o scală Lickеrt în cinci punctе. Răspunsurilе au fost codificatе după cum urmеază:

0 = niciodată,

1 = rar,

2 = ocazional,

3 = dеstul dе dеs,

4 = foartе dеs.

Scorul dе sеvеritatе OHIP-14 (în intеrvalul potеnțial 0-56) a fost calculat prin însumarеa valorilor ordinalе pеntru cеi 14 itеmi.

Scorurilе mari indică o calitatе a viеții lеgatе dе sănătatеa orală mai scăzută și scorurilе mai mici indică o calitatе a viеții lеgatе dе sănătatеa orală mai ridicată.

Prеvalеnța durеrii facialе a fost еvidеnțiată în chеstionarul dе prе-tratamеnt prin următoarеa întrеbarе: ”Ați avut durеri în zona fеțеi în ultimеlе 12 luni?”, cu opțiuni dе răspuns nu/ din când în când / dеstul dе dеs / frеcvеnt / continuu.

În cazul în carе paciеntul a raportat durеrе facială, paciеntul a fost rugat să еvaluеzе intеnsitatеa durеrii facialе cu o scală vizuală analogică (VAS) cu următoarеa instrucțiunе: "Marcați intеnsitatеa durеrii facialе în momеntul dе față pе linia durеrii. Daca nu avеți vrеo durеrе în acеst momеnt, gândiți-vă la durеrеa din ultimеlе 12 luni”.

VAS arе punctе dе ancorarе la stânga (fără durеrе) și drеapta (cеa mai gravă durеrе imaginabilă), еxtrеmitățilе unеi linii orizontalе dе 100 punctе. În cazul în carе paciеntul a raportat că nu arе durеri facialе, valoarеa VAS a fost codificată ca 0.

În chеstionarеlе post-tratamеnt, s-au pus întrеbări lеgatе dе prеvalеnța durеrii facialе după cum urmеază: ”Ați avut durеri în zona fеțеi în ultima săptămână” cu acеlеași variantе dе răspuns ca înaintе. Dacă paciеntul a raportat durеri facialе, i s-a cеrut să еvaluеzе intеnsitatеa durеrii facialе cu scara VAS cu instrucțiunеa ”Marcați intеnsitatеa durеrii facialе în momеntul dе față pе linia dе durеrе. Dacă nu avеți oricе durеrе în momеntul dе față, gândiți-vă la durеrеa din ultima săptămână”. Punctеlе-ancoră au fost similarе cu cеlе din chеstionarul dе prе-tratamеnt.

Sеvеritatеa simptomеlor tеmporomandibularе a fost măsurată cu indicеlе anamnеstic dе disfuncțiе al lui Hеlkimo (Ai) și clasificată în funcțiе dе indicеlе dе disfuncțiе anamnеstică ca 0 (fără simptomе), I (simptomе ușoarе: zgomotе articularе sau sеnzațiе dе obosеală sau rigiditatеa fălcilor) și II (simptomе sеvеrе: durеrе în mușchii masticatori, dificultăți în dеschidеrеa gurii, blocarеa sau luxarеa fălcilor) (Hеlkimo 1974).

Satisfacția cu еstеtica dеntară a fost măsurată prin utilizarеa scării VAS dе 100 punctе cu întrеbarеa: ”Cât dе mulțumiți dе aspеctul dеntar actual?”. Răspunsul 0 însеamnă ”foartе mulțumit” și un răspuns dе 100 însеamnă ”foartе nеsatisfăcut”.

Еxaminărilе clinicе au fost еfеctuatе dе cătrе cinci mеdici stomatologi. Problеmеlе tеmporomandibularе au fost еvaluatе folosind scorul total al indicеlui dе disfuncțiе clinică Hеlkimo (Di) (Hеlkimo 1974). Di sе bazеază pе еvaluarеa a cinci sеmnе clinicе: intеrvalul afеctat dе mișcarе, afеctarеa funcțiеi articulațiеi tеmporomandibularе, durеrе musculară, durеrе în articulația tеmporomandibulară și durеrе la mișcarеa mandibulеi.

Sеmnеlе lеgatе dе problеmеlе tеmporomandibularе au fost clasificatе în clasificarеa standardizată a lui Hеlkimo:

Di 0 (0 punctе, fără sеmnе și simptomе),

Di I (1-4 punctе, ușoarе problеmе tеmporomandibularе),

Di II (5-9 punctе, problеmе tеmporomandibularе modеratе),

Di III (10-25 punctе, problеmе tеmporomandibularе sеvеrе).

Sеvеritatеa malocluziunii a fost еvaluată utilizând еvaluarеa dе еvaluarе dе tip pееr (PAR) (Richmond și colab., 1992), indicеlе PAR constă din cinci componеntе:

un sеgmеnt antеrior,

sеgmеntе bucalе,

suprapunеrеa,

mușcătura,

linia dе mijloc.

Scorurilе componеntеlor individualе au fost pondеratе în funcțiе dе pondеrilе britanicе și s-au însumat la scorul PAR pondеrat. Scorurilе mai mari au indicat nivеluri crеscutе dе nеrеguli și malocluziе.е

Studiul a fost еfеctuat ținând cont dе normеlе еticе și consimțământul informat a fost obținut dе la toți paciеnții.

2.4 Rezultate și discuții

Îmbunătățirea tuturor variabilelor legate de profilul sănătății orale, din punct de vedere al severității, amplorii, prevalenței, a fost semnificativă statistic în timpul perioadei de urmărire (p <0,001), așa cum reiese din tabelul următor.

Tabelul I: Valorile medii ale scorurilor obținute la Profilul de impact al sănătății orale înaintea tratamentului ortodontic sau ortodontic-chirurgical (T1) și după acesta (T2)

* Severitatea reprezintă suma impactului elementelor profilului de sănătate orală (intervalul potențial fiind 0-56). Amploarea de referă la numărul elementelor raportate ”destul de des/ foarte des” sau ”ocazional/ destul de des/ foarte des” (intervalul potențial fiind 0-14). Prevalența se referă la procentul de subiecți care raportează cel puțin un impact asupra profilului sănătății orale.

Figura 2.4.1 prezintă scorurile medii pentru cele șapte dimensiuni ale profilului la ambele momente de timp și scorurile medii pentru schimbare în timpul perioadei de urmărire.

Fig. 2.4.1. Scoruri medii pentru dimensiunea profilului de impact al sănătății orale (OHIP-14) înainte de tratament și după tratament și scorurile medii pentru schimbare

Dintre dimensiunile luate în considerație, durerea fizică a fost raportată ca având cel mai frecvent impact înainte de tratament. Cea mai mare îmbunătățire a fost observată în disconfortul psihologic, urmat de durerile fizice și dizabilitățile psihologice. În medie, durerea fizică a fost cel mai frecvent raportată de pacienți.

În comparație cu bărbații, femeile au raportat mai multe efecte orale înainte de tratament, dar diferența de gen în severitatea OHIP nu a fost statistic semnificativă. Nu au existat diferențe semnificative statistic între sexe la pacienții care au primit tratament ortodontic și ortodontic-chirurgical în oricare dintre punctele OHIP (severitate, prevalența) înainte sau după tratament. (Tabelul II)

Tabelul II: Valorile medii specifice privind sexul și tratamentul profilului de impact asupra sănătății orale (OHIP-14) – scoruri înainte de tratament (T1) și după tratament (T2)

* Severitatea reprezintă suma impactului elementelor profilului de sănătate orală (intervalul potențial fiind 0-56). Amploarea de referă la numărul elementelor raportate ”destul de des/ foarte des” sau ”ocazional/ destul de des/ foarte des” (intervalul potențial fiind 0-14). Prevalența se referă la procentul de subiecți care raportează cel puțin un impact asupra profilului sănătății orale. Toate schimbările dintre momentele T1 și T2 au fost statistic semnificative (p<0.05).

În continuare, analizăm relația dintre tulburările mandibulare, durerea, severitatea malocluziei și calitatea vieții legată de sănătatea orală. Un model ipotetic al interrelației dintre indicele de disfuncție, durerea facială (VAS), scorul total PAR și scorul de gravitate OHIP a fost testat.

O diferență de gen a fost găsită în ceea ce privește gravitatea malocluziei, care a fost asociată direct cu calitatea vieții legată de sănătatea orală la bărbați, dar nu la femei. La femei, severitatea malocluziunii a fost asociată indirect cu calitatea vieții legată de sănătatea orală, prin dureri faciale. (Fig.2.4.2)

Fig.2.4.2. Estimări standardizate pentru genul feminin (F) și masculin (M) privind asocierea între tulburările mandibulare, severitatea malocluziunii (PAR), durerea facială (evaluată utilizând Visual Analogue Scale, VAS) și scorul de severitate al Profilului de impact asupra sănătății orale (OHIP-14)

F:0.22

M: 0.23

F: 0.22

F: -0.29 M:0.28

M: 0.21 F:0.49

F: 0.05 M: 0.29

M: 0.12

Femei: Bărbați:

X2(1) = 0.100 (p=0.951) X2(1) = 0.380 (p=0.538)

NFI = 0.997 NFI = 0.996

CFI = 1 CFI = 1

RMSEA = 0 RMSEA = 0

În ceea ce privește asocierea dintre schimbările în gravitatea malocluziunii și calitatea vieții legată de sănătatea orală, PAR total a scăzut în medie cu 78%, iar schimbarea a fost statistic semnificativă în toate componentele PAR (p <0,001), așa cum rezultă din tabelul III.

Tabelul III: Componentele și scorul total ponderat al indexului PAR înainte de tratament (T1) și după tratament (T2)

p <0.001

Scorurile PAR înainte de tratament au fost semnificativ mai mici, valorile medii fiind de 25,5 și respectiv 34,5 (p = 0,005), dar nu s-a constatat o diferență statistică semnificativă în scorurile PAR după tratament. Îmbunătățirea a fost mai mare la pacienții care au avut intervenții chirurgicale decât la cei care au avut tratament ortodontic, valorile medii fiind 27,3 și, respectiv, 19,4 (p = 0,007).

A fost evaluată corelația dintre scorurile totale PAR și scorurile de severitate OHIP înainte și după tratament și schimbările care au avut loc. Un raport statistic semnificativ 0,307 (p = 0,028) a fost observat după urmărire.

Cei cu scoruri PAR mai mari au raportat niveluri mai ridicate de efecte orale. Când rezultatele au fost exprimate în termeni de rezultate ale tratamentului, toți subiecții au fost clasificați ca ”ameliorați” (57%) sau ”foarte bine ameliorați” (43%). Nu s-au constatat diferențe semnificative în modificările scorurilor OHIP între grupul celor ”ameliorați” și ”foarte mult ameliorați”, așa cum rezultă din tabelul IV.

Tabelul IV:. Modificări ale variabilelor profilului de impact la sănătatea orală (OHIP-14) în raport cu variabilele grupurilor de rezultate ocluzale ”ameliorați” și ”foarte mult ameliorați”

Ameliorați = îmbunătățire cu peste 30% a scorului PAR total ponderat.

Foarte mult ameliorați = reducere cu mai mult de 22 de puncte în scorul PAR total ponderat. Nu s-au găsit diferențe semnificative statistic între grupurile ”ameliorați” și ”foarte mult ameliorați”.

Relațiile dintre schimbările în durerile faciale, tulburările mandibulare și calitatea vieții legată de sănătatea orală. Dintre pacienții examinați, 62% au prezentat dureri faciale înainte de tratament. Femeile au raportat dureri faciale mult mai frecvent la momentul inițial decât bărbații (p = 0,040, testul Mann-Whitney și testul χ²). Valorile au reprezentat 70% pentru femei și 41% pentru bărbați. Nu au fost semnificative din punct de vedere statistic diferențele la urmărirea între sexe, așa cum rezultă din tabelul V.

Tabelul V: Durerea și intensitatea durerii faciale (evaluată folosind Scala Vizual Analogică, VAS), înainte de tratament (T1) și după tratament (T2)

Distribuțiile indiciilor de disfuncție sunt prezentate în figurile de mai jos. 90% dintre pacienți au raportat simptome ale tulburărilor mandibulare înainte de tratament, comparativ cu 60% după tratament.

Înainte de tratament, 84% din pacienți au fost clasificați ca având tulburări mandibulare moderate sau severe. Diferențele dintre sexe sau între grupurile de tratament la cele două momente de timp nu au fost statistic semnificative (testul χ²). Modificările pozitive care apar între momentele de timp au fost semnificative statistic (p <0,05, testul Wilcoxon) la toți pacienții și între toate subgrupurile, cu excepția faptului că printre bărbați ameliorarea tulburărilor mandibulare nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. (Fig.2.4.3 și Fig.2.4.4.)

Fig.2.4.3. Distribuția indicelui de disfuncție înainte de tratament (T1) și după tratament (T2) la bărbați și la femei. Ai 0 se referă la nici un simptom, Ai I la simptome ușoare și Ai II la simptome severe

Fig.2.4.4. Distribuția indicelui de disfuncție clinică (Di) înainte de tratament (T1) și după tratament (T2) între bărbați și femei. Di 0 se referă la absența semnelor și simptomelor, Di I la ușoare simptome mandibulare, Di II la simptome mandibulare moderate și Di III la simptome mandibulare severe

Modificările scorurilor de severitate a OHIP și intensitatea durerii faciale au fost corelate pozitiv la pacienți (r = 0,296, p = 0,019), așa cum rezultă din tabelul de mai jos. Nivelul durerii faciale a scăzut, de asemenea, raportat la o mai bună calitate a vieții legate de sănătatea orală.

Modificările din indicii funcționali nu au fost asociate cu modificări ale gravității OHIP sau ale intensității durerii faciale. S-a constatat o corelație pozitivă semnificativă între modificările clinice și indicii de disfuncție anamnestică (r = 0,387, p = 0,005).

Corelațiile dintre modificările dimensiunilor OHIP și durerea facială sunt prezentate în tabelul VI. Schimbarea durerii faciale a fost corelată cu modificările privind durerea fizică, handicapul fizic și dizabilitate socială (p <0,05). Durerea facială a scăzut dacă s-au îmbunătățit dimensiunile calității vieții. (Tabelul VII)

Tabelul VI: Corelația între modificările în severitatea profilului de impact al sănătății orale (OHIP-14), intensitatea durerii faciale (VAS), indicele de disfuncție clinică (Di) și indicele de disfuncție anamnestică (Ai) în timpul monitorizării.

r* – coeficientul de corelație al lui Spearman pentru asocierile dintre schimbări

Tabelul VII: Scorurile medii înainte de tratament (T1) și după tratament (T2) și modificările în timpul tratamentului (T1-T2) pentru dimensiunea profilului de impact al sănătății orale (OHIP-14) și corelațiile între schimbările în dimensiuni și modificarea intensității durerii faciale (VAS)

r* – coeficientul de corelație al lui Spearman deasocierile între schimbările în dimensiunile OHIP și durerea facială (VAS)

1 – p < 0.05

În ceea ce privește asocierea dintre satisfacția estetică și estetica dentară și calitatea vieții legată de igiena orală, satisfacția raportă cu estetica dentară s-a îmbunătățit semnificativ după tratament (p <0,001), așa cum reiese din tabelele de mai jos. Toți pacienții au evaluat estetica dentară ca fiind statistic semnificativ mai bună după tratament decât înainte de tratament (p <0,001). (Tabelul VIII)

Tabelul VIII: Valorile medii ale satisfacției cu estetica dentară (evaluată cu Visual Analogue Scară, VAS,) și Aesthetic Components (AC) înainte și după tratament în funcție de sex

1 – p < 0.05 (testul t perechi)

Valorile medii ale OHIP-14 și AC conform satisfacției estetice sunt prezentate în tabelul de mai jos. Pacienții cei mai nesatisfăcuți au raportat o calitate a vieții legată de sănătatea orală mai săracă atât înainte cât și după tratament, dar cele mai multe dintre aceste diferențe nu au fost statistic semnificative. (Tabelul IX)

Tabelul IX : Valorile medii ale gravității și dimensiunilor profilului impactului asupra sănătății orale (OHIP-14) și Componenta estetică (AC) în funcție de satisfacția estetică raportată de sine (VAS) înainte de tratament (T1) și după tratament (T2)

1 – p < 0.05, diferențe semnificative statistic

Aproape jumătate din pacienții incluși în studiu au fost femei, acestea fiind mai susceptibile de a experimenta afectarea esteticii, raportează mai multă durere și sunt mai motivate să solicite tratament și, în general, să utilizeze serviciile medicale decât bărbații.

În studiul prezent, toți pacienții au fost supuși unei îngrijiri dentare de bază înainte de a fi luați în considerare la tratamentul ortodontic. Din motive practice, au fost colectate datele dentare de după tratament în medie la 1,5 ani după tratamentul activ. Pe baza literaturii, poate fi presupus că recaderea este mai rapidă imediat după tratament și se diminuează după primul an.

Instrumentele folosite pentru a măsura calitatea vieții legată de sănătatea orală, ocluzia și estetica dentară au fost testate pentru a fi fiabile și valabile.

OHIP-14 a fost aleasă pentru măsurarea calității vieții legată de sănătatea orală, fiind un instrument utilizat pe scară largă și este comparabil cu materialul de control final. Modificările din Rezultatele OHIP în timpul monitorizării au arătat că este sensibil și pentru măsurarea modificărilor legate de tratamentul ortodontic și ortodontic-chirurgical.

S-a constatat că indicele PAR are o validitate și o fiabilitate excelentă pentru măsurarea severității malocluziei, a rezultatelor tratamentului și îmbunătățirea acestuia atunci când este analizat pe forme dentare, și s-a constatat, de asemenea, că este potrivit pentru evaluarea rezultatului clinic al tratamentului ortodontico-chirurgical.

Comparativ cu un alt indice ocluzal utilizat pe scară largă, DHC al IOTN, indicele PAR are o mai mare sensibilitate. În al doilea rând, PAR a fost elaborat în mod special pentru măsurarea

rezultatului tratamentului, în timp ce DHC a fost conceput ca indicator al necesității tratamentului, nu al rezultatul. Analiza măsurătorilor PAR repetate a arătat o foarte ridicată reproductibilitate.

Indicele de disfuncție al Helkimo a fost ales pentru a măsura severitatea tulburărilor mandibulare, deoarece permite scor numeric, spre deosebire de RDC / TMD. Cu toate că RDC / TMD este în prezent utilizat cel mai frecvent în scopuri de cercetare și oferă diagnosticul de tulburări mandibulare, împărțit în subclasificări specifice, Indicele Helkimo permite evaluarea severității tulburării mandibulare, adică este cumulativ și, prin urmare, mai potrivit pentru analiză.

O reanalizare a acelorași date pe patru întrebări unice a fost efectuată, arătând că acordul este substanțial pentru trei elemente: durerea OHIP, durere facială și durerea la nivelul maxilarului. Reanaliza a arătat acordul moderat pentru al patrulea element, durerea dentară, care este de obicei acută în comparație cu durerea facială, care este mai frecvent cronică. Cu toate acestea, nivelul ameliorării în durerile faciale în timpul urmăririi ar trebui interpretat cu prudență.

În ceea ce privește indicii concepuți pentru a măsura estetica dentară, AC al IOTN a fost ales pentru evaluarea estetică, deoarece este utilizat pe scară largă în studii similare cu cele neprofesionale.

O limitare a AC este că reprezintă aspectul dentar la copii de 12 ani. Cu toate acestea, a fost frecvent utilizat și la adulți. Fotografiile din AC nu includ cazuri cu mușcături anterioare deschise și inverse, dar sensibilitatea AC în cazurile cu aceste forme de malocluzie a fost ulterior demonstrată într-un studiu clinic realizat de Abu Alhaija și Al-Khateeb (2005).

Asociații între severitatea malocluzării, durere facială și semnele de tulburare mandibulară înainte de tratament au fost studiate cu analiza traiectoriei. În această analiză, modelul Χ² ar trebui să fie nesemnificativ indicând faptul că nu a fost respins modelul ipotetic. NFI evaluează îmbunătățirea relativă a potrivirii modelului ipotetic. NFI a prezentat o tendință de a subestima potrivirea in mostre mici, asa ca a fost revizuit la CFI, care ia mărimea în considerare. Pentru valorile NFI și CFI peste 0,95 se indică o potrivire superioară. RMSEA este un index ajustat, incluzând corecția pentru complexitatea modelului. Din două modele cu potrivire similară, se favorizează modelul mai simplu. Valorile RMSEA <0,05 indică o potrivire foarte bună.

Rezultatele acestui studiu au arătat că tratamentul malocluziei severe a avut o influență extinsă asupra calității vieții legată de sănătatea orală. Atunci când se compară impacturile orale raportate cu rezultatele populației medii adulte, prevalența raportării pacienților la unul sau mai mulți itemi cu ”destul de des” sau ”foarte des” a fost de 7 ori mai mare înainte de tratament și a scăzut până la nivelul populației generale după tratament.

În mod similar, severitatea efectelor raportate a scăzut după tratament până la nivelul din populația generală. Atunci când ”ocazional” a fost raportat ca impact în prevalență, prevalența a fost mai mare la pacienții tratați comparativ cu populațiile normale (49-52% față de 35%). Aceste rezultate ilustrează că efectele ocazionale sunt frecvente după tratament, în timp ce doar o mică parte din pacienți suferă de impacturi frecvente.

Este interesant faptul că nu au fost găsite diferențe semnificative statistic în calitatea vieții legată de sănătatea orală între pacienții care au primit tratamente ortodontice și ortodontico-chirurgicale din acest studiu.

Acest lucru sugerează că deformările mai slabe ale scheletului pot fi la fel de dăunătoare pentru pacient ca și problemele scheletice mai severe. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că pacienții din acest studiu au fost un grup selectat și toți au avut plângeri semnificative legate de malocluzie înainte de a accesa tratamentul. Pentru a investiga independența asocierii dintre malocluzie și calitatea vieții legată de sănătatea orală, studiul ar trebui să se bazeze pe un eșantion reprezentativ din populație.

Îmbunătățirea valorilor OHIP din acest studiu a fost mai mare comparativ cu studiul lui Lee et al. (2008), care poate fi explicată prin perioade mai scurte de urmărire în acest studiu.

Într-un studiu transversal al lui Palomares et al. (2012), scorurile de severitate ale OHIP ale adulților tineri care așteptau tratamentuk ortodontic au fost de 5,3 ori mai mari decât a celor din grupul de subiecți tratați, scorurile fiind apropiate de rezultatele studiului prezent. Per total, îmbunătățirea remarcabilă a calității vieții legată de sănătatea orală în acest studiu arată că tratamentul a fost bun calitativ.

În studiul actual, s-a constatat o îmbunătățire semnificativă statistic în toate cele șapte articole OHIP. Constatări similare au fost observate în studiile longitudinale anterioare în rândul pacienților ortodontico-chirurgicali. In orice caz, acest rezultat diferă de studiul transversal al lui Lee et al. (2007), care nu a găsit diferențe semnificative în durerea fizică, disabilitatea fizică sau disabilitatea socială între subiecți cu deformitate dentofacială și controale fără deformare dentofacială.

Se poate sugera că disconfortul psihologic este cel mai sensibil indicator pentru ameliorarea calității vieții legată de sănătatea orală după tratamentul malocluziei severe. Schimbările remarcabile ale disconfortului psihologic în OHIP-14 a apărut, de asemenea, într-o revizuire sistematică a lui Soh și Narayanan (2013) care a evaluat efectul chirurgiei ortognatice asupra calității vieții legată de sănătatea orală.

Cea mai mică îmbunătățire a fost observată în limitările funcționale. Când se analizează aceasta trebuie să fie recunoscută ca limitare funcțională în chestionarul OHIP-14, ce măsoară dificultăți în pronunțarea cuvintelor și gustul afectat. În special, acesta din urmă nu este un impact obișnuit privind malocluzia.

Într-un studiu longitudinal al lui Rustemeyer și Gregersen (2012), au fost adăugate trei întrebări specifice la OHIP-14. Nu au găsit nicio schimbare semnificativă între evaluarea pre- și post-chirurgicală în limitarea fizică, durere și mestecare, dar factorii psihologici și rezultatele estetice s0au îmbunătățit mai mult la unii dintre pacienți decât rezultatele funcționale.

Motegi și colab. (2003) au studiat pacienți cu clasa a II-a de malocluzie și au descoperit o îmbunătățire mai mare a funcționării psihosociale decât în ​​funcționarea fizică. Constatările din studiul de față și din cercetările anterioare accentuează importanța aspectelor psihosociale în rezultatul tratamentului.

Deși acest studiu a confirmat efectul pozitiv al tratamentului ortodontic și ortodontic-chirurgical cu calitatea vieții legată de sănătatea orală, unii pacienți au întotdeauna mai puține beneficii de pe urma tratamentului.

În ceea ce privește asociațiile dintre severitatea malocluziei, durerea facială, tulburările mandibulare și calitatea vieții legată de sănătatea orală înainte de tratament, analiza traseului a arătat că gravitatea malocluziunii, tulburările mandibulare și durerea facială au fost asociate cu calitatea vieții legată de sănătatea orală înainte de tratament la ambele sexe, dar asocierea cu malocluzia a fost diferită la femei și bărbați.

La ambele sexe, tulburările mandibulare au fost asociate direct cu calitatea vieții legată de sănătatea orală și cu durerea facială. Asocierea dintre tulburările mandibulare și calitatea vieții legată de sănătatea orală a fost studiată în principal la pacienții cu tulburări mandibulare (. În timp ce aceste studii au demonstrat că calitatea vieții legată de sănătatea orală a fost semnificativ afectată la pacienții cu tulburarea mandibulară, asocierea a fost slabă în studiul actual.

În acest studiu, femeile au raportat o durere facială semnificativ mai intensă decât bărbații, care este o constatare generală în populațiile de pacienți cu tulburări mandibulare. În plus, asocierea dintre durerea facială și calitatea vieții legată de sănătatea orală a fost mai puternică printre femei decât între bărbați. Impactul negativ al durerii orofaciale asupra calitatea vieții legată de sănătatea orală este pe aceeași linie cu studiile asupra subiecților cu tulburări mandibulare.

Este demn de remarcat faptul că, spre deosebire de studiul nostru, diferențele de gen în asocierea între durerile faciale și calitatea vieții legată de sănătatea orală au fost mici sau nesemnificative la pacienții cu tulburări mandibulare. Interesant, au fost asociate caracteristicile ocluzale direct cu calitatea vieții legată de sănătatea orală, dar nu cu durerea facială la bărbați. Printre femei, de cealaltă parte, caracteristicile ocluzale au fost asociate indirect cu calitatea vieții legată de sănătatea orală prin dureri faciale. Acest lucru poate fi explicat parțial de diferențele de gen în tratament. Pe baza acestui studiu, se pare că femeile pot suferi mai mult din cauza durerii, în timp ce bărbații rezistă mai mult greu din cauza relațiilor ocluzale proaste.

O altă diferență de gen a fost găsită în ceea ce privește gravitatea malocluziei și tulburările mandibulare, asocierea fiind negativă la femei și pozitivă la bărbați. Acest lucru poate fi explicat și prin căutarea tratamentului și prin specificitatea grupului de pacienți. Pacienți cu probleme de malocluzie și tulburări mandibulare pot fi mai ușor de trimis la tratament, ducând la o situație în care pacienții cu malocluzie mai puțin severă pot avea semne de tulburări mandibulare relativ mai multe și simptomele din grupul de studiu și invers. Indiferent de asociațiile dintre severitatea malocluziei și tulburarea mandibulară și durerea facială, au existat caracteristici ocluzale care s-au asociat relativ scăzut cu calitatea vieții legată de sănătatea orală în studiu.

În ceea ce privește asociațiile între schimbările ocluziei, durerile faciale, tulburările mandibulare și calitatea vieții legată de sănătatea orală după tratament, schimbările ocluziei măsurate utilizând indicele PAR și modificările în calitatea vieții legată de sănătatea orală nu au fost corelate în acest studiu, sugerând că îmbunătățirea calității vieții legată de sănătatea orală nu se corelează neapărat cu măsurătorile clinice ale malocluzării. Nurminen et Al. (1999) a constatat că pacienții ortodontici al căror indice PAR este ”foarte îmbunătățit” au fost cei mai mulțumiți de tratament. În studiul de față, nu există date statistice în acest sens, diferența semnificativă a fost găsită în ceea ce privește calitatea vieții legată de sănătatea orală între ”Ameliorat” și ”Foarte mare ameliorare”, deși tendința a fost că calitatea vieții legată de sănătatea orală s-a îmbunătățit puțin mai mult printre pacienți.

O asociere între ocluzie și calitatea vieții legată de sănătatea orală a fost observată după tratament, cu pacienții cu un rezultat ocluzal mai compromis raportând o calitatea vieții legată de sănătatea orală mai săracă.

Ocluzia cu o relație bucală compromisă poate, de asemenea, provoca o ocluzie instabilă și creșterea activității parafuncționale și, astfel, afectează bunăstarea. O intensitate scăzută a durerii faciale a fost asociată cu îmbunătățirea calității vieții legată de sănătatea orală.

Dimensiunile OHIP asociate în special cu reducerea durerii faciale au fost durerea fizică, dizabilitatea fizică și dizabilitatea socială. Era de așteptat că durerea facială ar fi corelată cu durerea fizică, dar asocierea cu handicap fizic și mai ales cu dizabilități sociale a fost interesantă, pentru că handicapul social se referă la iritabilitate și la dificultăți în desfășurarea unor activități obișnuite.

Au existat doar dovezi limitate privind o asociere între tulburările mandibulare și calitatea vieții legată de sănătatea orală. Chiar dacă tulburarea mandibulară a fost asociată cu calitatea vieții legată de sănătatea orală la momentul inițial, nu a existat nicio asociere în modificările parametrilor. Se pare că tulburarea mandibulară nu are o asociere directă cu calitatea vieții legată de sănătatea orală la pacienții cu malocluzie.

Rezultatele acestui studiu indică faptul că scăderea durerii faciale este direct asociată cu o calitate a vieții legată de sănătatea orală îmbunătățită, în timp ce impactul schimbărilor în ocluzie și tulburările mandibulare nu a fost verificat. Aceste constatări reflectă o ierarhie similară așa cum se vede în model derivat empiric de Nuttall și colab. (2006). Dacă severitatea malocluziunii este stabilită ca ”boală”, iar durerea facială este un ”disconfort/durere fizică”, malocluzia poate afecta calitatea vieții legată de sănătatea orală prin depresie, în timp ce durerea este conținută în aceasta.

În modelul derivat empiric, durerea fizică este legată de toate celelalte dimensiuni ale calității vieții legată de sănătatea orală. Prin urmare, asocierea modificărilor durerii faciale cu tulburările fizice și handicapul social susțin modelul.

Dacă tulburările mandibulare ar fi fost stabilite în modelul de sănătate orală, acesta ar putea fi parțial ”boală”, dar, de asemenea, ”depreciere”, ”limitare funcțională” sau în cazuri mai severe, ”durere fizică” sau ”handicap fizic”. Acesta poate fi un motiv pentru care schimbările în semnele și simptomele tulburărilor mandibulare nu au fost corelate cu calitatea vieții legată de sănătatea orală, chiar dacă multe studii asupra pacienților cu tulburări mandibulare au demonstrat o asociere puternică între acești factori.

La pacienții cu tulburări mandibulare care caută tratament pentru acestea, boala a condus la afectare și durere la majoritatea pacienților. În acest studiu, pe de altă parte, pacienții au avut semne sau simptome care nu au fost experimentate ca fiind nocive sau care nu să se fi îmbunătățit în timpul tratamentului.

În plus, majoritatea studiilor asupra calității vieții legată de sănătatea orală la pacienții cu tulburări mandibulare au utilizat criteriile de diagnostic RDC/TMD, care includ aspectele psihosociale ale tulburării mandibulare.

În literatura de specialitate, nu s-au găsit date privind asocierea dintre tulburarea mandibulară, durerea facială și calitatea vieții legată de sănătatea orală la pacienții cu malocluzie. Relațiile dintre PAR, tulburarea mandibulară (măsurată cu indicii Helkimo modificați), durerea facială și satisfacția privind rezultatele tratamentului ortognatic au fost investigate anterior într-un studiu retrospectiv al lui Pahkala și Kellokoski (2007). Ei au găsit o corelație pozitivă între satisfacția pacienților și reducerea scorului PAR și a modificărilor subiective ale tulburării mandibulare și durerile faciale după tratament.

Nu s-au înregistrat modificări nici în PAR, nici în TMD, asociate cu satisfacție ridicată atunci când au fost ”foarte mulțumiți” și ”destul de mulțumiți”. În schimb, schimbările în capacitatea masticatorie și încrederea în sine au fost corelate cu o mai mare satisfacție. Deși calitatea vieții legată de sănătatea orală nu a fost inclusă în studiul lui Pahkala și Kellokoski, există unele asemănări între constatările studiului lor și studiul prezent, sugerând că pacienții beneficiază, în general, de avantajele unei ocluzii anatomice îmbunătățite, dar impactul pare să fie indirect.

În acest studiu, a fost asociată satisfacția îmbunătățită cu estetica dentară, calitatea vieții legată de sănătatea orală ameliorată, mai ales cu disconfort psihologic și handicapul psihologic. Constatarea este în concordanță cu studiile anterioare care au găsit o asociere între calitatea vieții legată de sănătatea orală negativă și insuficiența estetică percepută de sine.

Tendința a fost că femelele au raportat o ușoară nemulțumire față de estetica dentară înainte de tratament și au fost mult mai mulțumite de rezultatul estetic comparativ cu bărbații (deși nu semnificativ). În studiile anterioare, proporțiile pacienților care au raportat estetică ca motiv pentru tratament au fost în mod semnificativ scăzute.

S-a sugerat că pacienții cred că sunt mai ușor de acceptat dacă au o problemă funcțională mai degrabă decât una estetică. Cu toate acestea, concluziile studiului actual nu susțin cercetarea anterioară printre pacienții cu malocluzie, sugerând că aspectele funcționale sunt mai importantă pentru pacienți decât cele estetice.

La examinarea pacienților în funcție de satisfacția estetică, cei mai nesatisfăcuți pacienți au raportat o calitate a vieții legată de sănătatea orală mai săracă decât pacienții mai mulțumiți. Nemulțumirea ulterioară tratamentului poate să fie legată de așteptări nerealiste. Deoarece satisfacția estetică contribuie la calitatea vieții legată de sănătatea orală, este esențial ca profesioniștii să se asigure că pacientul are așteptări realiste privind rezultatul tratamentului. În consecință, o relație mai interactivă dintre profesioniști și pacient în timpul procesului de tratament

poate îmbunătăți satisfacția estetică.

Rezultatele acestui studiu subliniază importanța acordării unei atenții deosebite pacienților, percepțiilor privind efectele legate de malocluzie atunci când pacienții se referă la tratament, luarea deciziilor de tratament și estimarea rezultatului tratamentului. Cunningham și Hunt (2001) au declarat că schimbarea calității vieții este măsura ideală a rezultatului și că ar trebui să fie o măsură de schimbare a pacientului. Ei au susținut și că trebuie să putem demonstra că beneficiile derivă din tratamentul respectiv.

Rezultatele prezentului studiu au arătat un mare beneficiu al tratamentului, sugerând că indicațiile pentru tratament au fost adecvate. Dintre aspectele măsurate, se pare că estetica dentară și durerile faciale au fost unii dintre factorii cheie în îmbunătățirea calitatea vieții legată de sănătatea orală în timpul tratamentului malocluziei.

De asemenea, ocluzia a fost asociată cu calitatea vieții legată de sănătatea orală post-tratament, indicând importanța unui rezultat ocluzal bun. Este demn de remarcat faptul că nu există diferențe statistic semnificative în calitatea vieții legată de sănătatea orală între grupurile de tratament. Pacienții ortodontico-chirurgicali au avut malformații mai severe măsurate cu Indicele PAR și o schimbare mai mare în ocluzie după tratament. Tendința a fost aceea că pacienții ortodontici au fost mai nemulțumiți de estetica dentară, deși diferența nu a fost statistic semnificativă.

Diferențele de gen în calitatea vieții legată de sănătatea orală au fost clinic neimportante, dar durerile faciale au apărut în special în rândul femeilor ca un aspect important care influențează auto-percepția sănătății orale. Deși evaluarea clinică și măsurătorile efectuate de către profesioniști sunt cruciale, ocluzia anatomică și semnele clinice ale tulburărilor mandibulare nu au jucat un rol din perspectiva calității vieții legată de sănătatea orală în acest studiu. Prin urmare, este o provocare importantă găsirea unui echilibru între aspectele clinice și cele centrate pe pacient în luarea deciziilor de tratament și compararea abordărilor opționale de tratament.

Numărul de lucrări care descriu calitatea vieții legată de sănătatea orală la pacienții cu malocluzie este din ce în ce mai mare și o înțelegere a acestei relații este necesară nu numai în scopuri clinice, dar și atunci când este luată în considerare alocarea resurselor. In viitor, mai multe studii privind asocierile între diferitele aspecte ale malocluziei, cum ar fi caracteristicile faciale și calitatea vieții legată de sănătatea orală sunt necesare pentru a vedea tabloul de ansamblu.

În final, un obiectiv important în viitor este de a lua în considerare modul în care se concentrează pe măsurile ar putea fi utilizate în practica clinică pentru a oferi cele mai bune rezultate și îngrijirea folosind resursele disponibile.

2.5. Cazuri clinice

Cazul 1

Pacientul H. A., de sex masculin, în vârstă de aproximativ 9 ani, a prezentat o ocuzie deschisă ȋn zona frontală.

Tehnicianul dentar ȋmpreună cu medicul stomatolog au colaborat pentru a putea fi prezentate ȋn continuare tehnicile de realizare ale unui aparat ortodontic mobilizabil, după cum urmează:

a. Amprentarea:

Amprentele au fost trimise la laborator, după spălarea și controlul acestora de către medic. S-a urmărit ca amprenta să redea fildel arcadele dentare, torusul și rugile palatine, linia A, fundurile de sac vestibulare, frenurile buzelor, frenul lingual. Cu ajutorul unui creion chimic s-au notat pe amprentă inițialele pacientului; numele complet, vârsta și data amprentării vor fi menționate pe fișa de laborator. Este recomandată turnarea imediată a modelelor. La transport, amprentele nu vor fi niciodată sprijinite pe margini.

Fig. 2.5.1. Amprenta mandibulară.

Fig. 2.5.2. Amprenta maxilară.

Fig. 2.5.3. Amprente maxilare: superioară și inferioară.

b. Turnarea modelelor de studiu:

Modelele de studiu au fost realizate înaintea celor de lucru în vederea stabilirii diagnosticului, proiectarea planului de tratament și stocarea informațiilor cu privire la statusul aparatului dentomaxilar la un moment dat.

Prin analiza modelelor de studiu s-a decis realizarea unei plăci palatinale secționate (cu șurub), compus dintr-un arc vestibular, un scut lingual și patru croșete Stahl, care se va folosi în terapia ocluziei deschise.

b.1. Examenul monomaxilar a presupus următoarele:

S-au examinat cele două maxilare separat;

S-a făcut pe 2 grupuri dentare: frontal și lateral;

Examinarea s-a făcut în cele 3 planuri: vertical, sagital și transversal.

Arcada superioară

Grupul frontal:

Sagital – protruzie (înclinare > 15° spre vestibular);

Transversal – prezintă spațieri;

Vertical – infrapoziție (nu ating planul de ocluzie).

Grupul lateral:

Sagital – fețele distale ale ultimilor molari se găsesc în același plan;

Transversal – hemiarcadele sunt egal depărtate față de planul median;

Vertical – planul de ocluzie denivelat (erupții).

Arcada inferioară

Grupul frontal:

Sagital – înclinație normală a grupului frontal inferior spre lingual cu 0-5°;

Transversal – prezintă spațieri;

Vertical – infrapoziție.

Grupul lateral:

Sagital – fețele distale ale ultimilor molari se găsesc în același plan;

Transversal – hemiarcadele sunt egal depărtate față de planul median;

Vertical – planul de ocluzie denivelat (erupții).

b.2. Examenul static:

ocluzia înregistrată într-un val de ceară;

în cele 3 planuri.

Tabelul X : Examenul static al ocluziei ȋn cele trei planuri.

Fig. 2.5.4. Oglinda dentară a pacientului.

c. Duplicarea modelelor de studiu în vederea realizării modelelor de lucru

S-a efectuat controlul vizual al amprentelor – îndepărtarea marginilor foarte subțiri cu un bisturiu sau foarfecă, s-au dezinfectat amprentele, apoi sub jet de apă de presiune mică s-au spălat, folosind o perie cu peri moi, după care au fost uscate, prin scuturare energică sau cu un jet de aer cu presiune joasă.

S-a preparat ghipsul dur, care a umplut impresiunile dinților și a acoperit în întregime suprafața internă a amprentelor, fără a depăși marginile. Astfel, nu s-a produs fracturarea amprentelor la demulare. S-au făcut mici retenții din ghips dur pentru asigurarea retenției între ghipsul dur și ghipsul soclului.

Amprenta turnată astfel în primul timp, a fost suspendată de mânerul lingurii, într-o poziție orizontală. Când gipsul a început să se încălzească, s-a umezit cu apă. O nouă cantitate de gips a fost aplicată în conformatoare. S-au răsturnat amprentele peste gipsul viitorului soclu. Cu spatula s-a împins gipsul de jur împrejurul amprentelor. La amprenta mandibulară, zona linguală dintre marginile lingurii s-a netezit.

Fig. 2.5.5. Gipsul turnat în amprente, cu retenții.

Fig. 2.5.6. Conformatoarele cu gips pentru soclu.

Fig. 2.5.7. Priza gipsului pentru soclu.

După priza gipsului turnat ulterior, s-au separat amprentele de modele (demulare). S-a avut grijă ca înainte de demulare, lingurile să nu fie acoperite de gips la margini, ceea ce ar fi împiedicat desprinderea. Demularea pentru amprentele luate cu materiale elastice s-a realizat prin tracțiuni ușoare pentru a evita fracturarea dinților. Pentru curățirea modelului s-a folosit o perie moale.

Ultima etapă de laborator pentru obținerea modelului, a fost reprezentată de finisarea la soclator și finisarea cu spatula.

Fig. 2.5.8. Finisarea la soclator.

După tăierea contururilor, modelele s-au așezat în ocluzie, s-a estimat cât trebuie redus din înălțimea soclurilor, s-a făcut paralelizarea bazelor apoi s-a tăiat distal în același plan – astfel s-au conservat rapoartele de ocluzie care se pot vizualiza prin simpla plasare a modelelor pe o suprafață plană.

Fig. 2.5.9. Model maxilar – vedere ocluzală (1).

Fig. 2.5.10. Model maxilar – vedere ocluzală (2).

Fig. 2.5.11. Model maxilar – vedere frontală.

Fig. 2.5.12. Model maxilar – vedere laterală (1).

Fig. 2.5.13. Model maxilar – vedere laterală (2).

Fig. 2.5.14. Model mandibular – vedere ocluzală (1).

Fig. 2.5.15. Model mandibular – vedere ocluzală (2).

Fig. 2.5.16. Model mandibular – vedere frontală.

Fig. 2.5.17. Model mandibular – vedere laterală (1).

Fig. 2.5.18. Model mandibular – vedere laterală (2).

d. Stabilirea planului de tratament:

Pe modelul de lucru s-a trasat planul terapeutic care trebuie să se regăsească, alături de eventualele precizări și pe fișa de laborator.

Fig. 2.5.19. Plan terapeutic trasat (1)

Fig. 2.5.20. Plan terapeutic trasat (2).

Fig. 2.5.21. Modelele în ocluzie – vedere frontală.

Fig. 2.5.22. Modelele în ocluzie – vedere interioară.

Fig. 2.5.23. Modelele în ocluzie – vedere laterală (1).

Fig. 2.5.24. Modelele în ocluzie – vedere laterală (2).

Pe soclu se vor face retenții, pentru o prindere mai fixă și mai sigură în ocluzor.

Fig. 2.5.25. Retențiile pe socluri.

Modelele au fost poziționate în ocluzor cu planul distal anterior pentru a se putea manevra mai ușor în timpul confecționării aparatului.

Fig. 2.5.26. Pregătirea de montare în ocluzor.

Fig. 2.5.27. Montarea cu planul distal anterior.

Fig. 2.5.28. Modele montate în ocluzor.

Fig. 2.5.29. Modele montate în ocluzor – vedere laterală (1).

Fig. 2.5.30. Modele montate în ocluzor – vedere laterală (2).

e. Confecționarea elementelor din sârmă

În realizarea croșetelor de sârmă s-a ținut seama de mai multe reguli, cum ar fi evitarea îndoirii sârmei de mai multe ori în același loc, folosirea unor clești cu fălci neascuțite și neîncălzirea sârmei înainte sau în timpul prelucrării. Sârma s-a îndoit treptat și în unghiuri rotunjite, iar cleștele a fost folosit pentru fixarea acesteia, îndoirea realizându-se cu mâna. A fost utilizată sârma de 0,7 mm diametru, elastică.

Fig. 2.5.31. Sârma și cleștii utilizați

Arcul vestibular, ca element activ și elastic al plăcii, s-a aplicat în partea anterioară, pe fața vestibulară a dinților frontali, fiind alcătuit dintr-o curbură principală și 2 bucle laterale de activare. S-au marcat cu un marker punctele unde sârma va forma buclele, în traseul arcului vestibular.

Fig. 2.5.32. Marcarea punctelor de îndoire.

Fig. 2.5.33. Îndoirea sârmei.

Fig. 2.5.34. Arc vestibular – adaptarea pe model (1).

A urmat adaptarea pe model și crearea retențiilor.

Fig. 2.5.35. Arc vestibular – adaptarea pe model (2).

Fig. 2.5.36. Arc vestibular – adaptarea pe model (3).

Ca element auxiliar, cu caracter funcțional al plăcii, s-a realizat un scut lingual (conformator morfo-funcțional) din sârmă. Înclinarea este plasată între axele incisivilor superiori și inferiori, iar lungimea în funcție de spațiul de inocluzie. Nu trebuie să preseze asupra mucoasei gingivale inferioare. Ca și în cazul arcului vestibular, au fost marcate punctele de îndoire a sârmei, buclă după buclă, în capete formându-se retențiile.

Fig. 2.5.37. Îndoirea sârmei pentru scut lingual (1).

Fig. 2.5.38. Îndoirea sârmei pentru scut lingual (1).

Fig. 2.5.39. Îndoirea sârmei pentru scut lingual (2).

Fig. 2.5.40. Îndoirea sârmei pentru scut lingual (3).

Fig. 2.5.41. Scut lingual – adaptare pe model.

Au fost realizate patru croșete Stahl, ancorate în placă la nivelul spațiilor interdentare ale dinților laterali, alcătuite din ansă, buclă și retenție. Acestea trec peste nișa masticatorie în partea vestibulară a arcadei, unde se termină printr-o buclă în spațiul interdentar.

Fig. 2.5.42. Croșetul Stahl.

f. Lipirea elementelor din sârmă

Elementele din sârmă se pun în poziția corectă pe model, spatula se încălzește în flacăra de la becul Bunsen și se picură ceară fierbinte pentru lipit în câteva puncte.

Fig. 2.5.43. Elementele din sârmă lipite (1).

Fig. 2.5.44. Elementele din sârmă lipite (2).

S-a plasat șurubul ortodontic, care este elementul activ ce determină apariția forțelor ortodontice acționând asupra dinților prin intermediul bazei acrilice secționată. Este alcătuit dintr-un șurub median, filetat în două direcții, o piuliță la fiecare capăt cu același tip de filet, două orificii în zona centrală a șurubului, perpendiculare una pe cealaltă – în ele se introduce cheia de activare. O răsucire completă a șurubului → 1mm. Surubul ortodontic păstrează stabilitatea fragmentelor plăcii.

Fig. 2.5.45. Șurubul ortodontic, cu cheia de activare.

Fig. 2.5.46. Fixarea șurubului ortodontic.

g. Îndiguirea modelului

S-a realizat un rulou de ceară ce s-a lipit de la un capăt la altul al marginilor distale ale ultimilor molari, pentru a limita întinderea acrilatului și a evita curgerea acestuia în afara modelului.

Fig. 2.5.47. Modelul îndiguit.

h. Izolarea modelelor

Modelul a fost izolat cu un izolator specific pentru gips, pentru a preveni lipirea masei acrilice de modelul din gips în timpul etapei de baropolimerizare.

Fig. 2.5.48. Izolarea modelului.

i. Aplicarea acrilatului

A fost folosită tehnica pulberii și a lichidului. S-a presărat pulbere (Premacryl Plus) pe suprafața modelului, pornind de la una din extremitățile bazei aparatului și adăugând lichid până la saturarea acesteia.

Operațiunea s-a repetat până la obținerea unei grosimi a bazei dorite. Toată operațiunea s-a executat urmărind ca materialul depus pe model să prezinte un ușor exces de lichid în permanență.

Saturarea cu lichid a fost continuată într-un ritm relativ lent, până când aspectul translucid al plăcii a devenit ușor opac.

Fig. 2.5.49. Acrilatul folosit – pulbere și lichid.

Fig. 2.5.50. Aplicarea acrilatului (1).

Fig. 2.5.51. Aplicarea acrilatului (2).

Fig. 2.5.52. Aplicarea acrilatului (3).

j. Polimerizarea acrilatului

Baropolimerizarea s-a facut la aprox. 40°C si 2,1–2,5 atm. timp de 20 de minute. După baropolimerizare, placa a fost desprinsă de pe model, resturile mari de ceară au fost îndepărtate cu mâna, iar ceara ramasă a fost curățată cu steamer-ul.

Fig. 2.5.53. Aparatul de baropolimerizare.

Fig. 2.5.54. Acrilatul polimerizat.

k. Prelucrarea și lustruirea aparatului

Placa ortodontică a fost prelucrată cu freze pentru acrilat, de diferite forme și dimensiuni.

Fig. 2.5.55. Prelucrarea plăcii ortodontice.

Având plasat șurubul ortodontic, a fost nevoie ca placa să fie secționată sagital.

Fig. 2.5.56. Secționarea plăcii ortodontice.

Lustruirea a fost făcuta cu polipanturi, pufuri și paste la micromotor, la viteză mai mică pentru a evita arderea materialului acrilic.

Fig. 2.5.57. Lustruirea plăcii ortodontice (1).

Fig. 2.5.58. Lustruirea plăcii ortodontice (2).

Aparatul gata lustruit a fost curățat cu steamer-ul pentru a îndepărta resturile de pastă și grăsime. S-a verificat adaptarea aparatului pe model înainte de a fi trimis în cabinet.

Fig. 2.5.59. Placa ortodontică lustruită și curățată.

În cabinet, medicul a verificat adaptarea pe model, urmând dezinserția, dezinfectarea plăcii, spălarea și aplicarea în cavitatea bucală.

Fig. 2.5.60. Placa palatinală secționată (cu șurub) finalizată.

Cazul 2

B.G., 9 ani.

Pentru terapia ocluziei deschise, s-a realizat o plăcuță palatinală.

Fig. 2.5.61. Examen facial din normă frontală ȋn reapos.

Fig. 2.5.62. Examen facial din normă frontală ȋn surâs.

Fig. 2.5.63. Ocluzia deschisă din normă frontală (1).

Fig. 2.5.64. Ocluzia deschisă din normă frontală, cu interpoziția limbii.

Cazul 3

O.T., 10 ani.

Tratamentul ortodontic a implicat utilizarea aparatului ortodontic mobilizabil.

Fig. 2.5.65. Examen facial din normă frontală.

Fig. 2.5.66. Examen facial din normă frontală ȋn surâs.

Fig. 2.5.67. Examen facial din normă laterală.

Fig. 2.5.67. Arcada superioară.

Fig. 2.5.68. Arcada inferioară.

Fig. 2.5.69. Ocluzia deschisă din normă laterală (1).

Fig. 2.5.70. Ocluzia deschisă din normă laterală (2).

Fig. 2.5.71. Ocluzia deschisă din normă frontală.

Cazul 4

A.M., 19 ani.

Fiind prezenți toți dinții permanenți, in acest caz, ocluzia deschisă a fost tratată cu un aparat ortodontic fix.

Fig. 2.5.72. Pacientul examinat din normă laterală.

Fig. 2.5.73. Pacientul examinat din normă frontală.

Fig. 2.5.74. Ocluzia din normă laterală (1).

Fig. 2.5.75. Ocluzia din normă laterală (2).

Fig. 2.5.76. Ocluzia din normă frontală.

Concluzii

Acest studiu stabilește că tratamentul de ocluzie deschisă severă cu probleme funcționale asociate îmbunătățește considerabil calitatea vieții legată de sănătatea orală, indiferent de sexul pacientului sau de tipul tratamentului.

Pacienții cu malocluzie severă care au prezentat, de asemenea, semne ale unei tulburări mandibulare și dureri faciale, au, de multe ori, afectată calitatea vieții legată de sănătatea orală. Înainte de tratament, tulburarea mandibulară a fost asociată cu calitatea vieții legată de sănătatea orală direct și indirect prin dureri faciale.

Asocierea severității malocluziei cu calitatea vieții legată de sănătatea orală diferă între sexe la momentul inițial; printre bărbați, severitatea malocluziei a fost direct asociată cu calitatea vieții legată de sănătatea orală, în timp ce în rândul femeilor s-a constatat o asociere indirectă prin dureri faciale.

S-a constatat că îmbunătățirea calității vieții legată de sănătatea orală este asociată pozitiv cu scaderea durerii faciale, dar nu și cu modificări ale tulburării mandibulare sau ocluziei. Pacienții cu rezultatul ocluzal compromis au fost mai probabil să prezinte un impact oral decât cei cu rezultate ocluzale mai bune, subliniind importanța livrării un standard ridicat de îngrijire ortodontică.

\

Bibliografie:

Anweigi, L., Allen, P.F., Ziada, H., The use of the Oral Health Impact Profile to measure the impact of mild, moderate and severe hypodontia on oral health-related quality of life in young adults. J Oral Rehabil 40(8): 603–608, 2013

Choi, W.S., Lee, S., McGrath, C., Samman, N., Change in quality of life after combined orthodontic-surgical treatment of dentofacial deformities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 109(1): 46–51, 2010

Cunningham, S.J., Hunt, N.P., Quality of life and its importance in orthodontics. J Orthod 28(2): 152–158, 2001

De Oliveira, C.M., Sheiham, A., Orthodontic treatment and its impact on oral healthrelated quality of life in Brazilian adolescents. J Orthod 31(1): 20–27, 2004

Ellis E., McNamara J.A., Components of adult class III open-bite malocclusion. American Journal of Orthodontics; 86:277-290

Espeland L., Dowling P.A., Mobarak K.A., Stenvik A. Three-year stability of open-bite correction by 1-piece maxillary osteotomy. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008:134, 60-66

Feu, D., Miguel,J.A.M,, Celeste, R.K., Oliveira, B.H., Effect of orthodontic treatment on oral health-related quality of life. Angle Orthod 83(5): 892–898, 2013

Frejman, M.W., Vargas, I.A., Rösing, C.K., Closs, L.Q., Dentofacial deformities are associated with lower degrees of self-esteem and higher impact on oral health-related quality of life: results from an observational study involving adults. J Oral Maxillofac Surg 71(4): 763–767, 2013

Hoppenreijs T.J., Freihofer H.P., Stoelinga P.J., et al. Skeletal and dento-alveolar stability of Le Fort I intrusion osteotomies in anterior openbite deformities. Aretrospective three-centre study Int J Oral Maxillofac Surg, 1997:26, 161-175

Huang G., Justus R., Kennedy D.B., Stability of anterior open-bite treated with crib therapy. The Angle Orthodontist 60:17-24; 25-26

Huang, G., Long-term stability of anterior open-bite therapy: a review. Seminars in Orthodontics 2002:8, 162-172

Ionescu, E., Ortodonție și ortopedie dento-facială. Ed. Cerna, București 2001

Janson G., Valarelli F.P., Beltrao R.T. et al. Stability of anterior open-bite extraction and nonextraction treatment in the permanent dentition. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006:134, 10-11

Lahti, S., Suominen-Taipale, L., Hausen, H., Oral health impacts among adults in Finland: competing effects of age, number of teeth, and removable dentures. Eur J Oral Sci 116(3): 260–266, 2008

Lin, L.H., Etiology and Treatment Modalities of Anterior Open Bite Malocclusion, Journal of Experimental & Clinical Medicine; 5:1-4

Liu, Z., McGrath, C., Hägg, U., The impact of malocclusion/orthodontic treatment need on the quality of life. A systematic review. Angle Orthod 79(3): 585–591, 2009

Lo F.M., Shapiro P.A. Effect of presurgical incisor extrusion on stability of anterior open bite malocclusion treated with orthognatic surgery. Int J Adult Orthodont Orthognath Surg., 1998; 13:23-24

Magalhães, I.B., Pereira, L.J., Marques, L.S., Gameiro, G.H., The influence of malocclusion on masticatory performance. A systematic review. Angle Orthod 80(5): 981–987, 2010

McCance A.M., Moss J.P., James D.R. Stability of surgical correction of patients with Skeletal III and Skeletal II anterior openbite, with increased maxillary mandibular planes angle European Journal Orthodontics, 1992:14, 198-206

Medeiros R.B., Cardoso de Araujo L.F., Mucha J.N., Motta A.T. Journal of the World Federation of Orthodontists, vol.1, 2012, 97-101

Moldez M.A., Sugawara J., Umemori M., Mitani H., Kawamura H. Long-term dentofacial stability after bimaxillary surgery in skeletal Class III openbite patients. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, 2000:15, 309-319

Motegi, E., Hatch, J.P., Rugh, J.D., Yamaguchi, H., Health-related quality of life and psychological function 5 years after orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 124(2): 138–143, 2003

Nahoum H.I., Anterior open-bite: a cephalometric analysis and suggested treatment procedures. American Journal of Orthodontics 1975; 67:523-621

Palomares, N.B., Celeste, R.K., Oliveira, B.H., Miguel. J.A., How does orthodontic treatment affect young adults’ oral health-related quality of life? Am J Orthod Dentofacial Orthop 141(6): 751–758, 2012

Proffit, W.R., Bailey L.J., Phillips C., Turvey T.A. Long-term stability of surgical open-bite correction by Le Fort I osteotomy. Angle Orthod, 2000:70, 112-117

Proffit, W.R., Contemporary orthodontics, 4th ed., 2007, 11-20

Ricketts, R.M., An orthodontic philosophy, British Dental Journal 2003; 195, 545

Rustemeyer, J., Gregersen, J., Quality of Life in orthognathic surgery patients: postsurgical improvements in aesthetics and self-confidence. J Craniomaxillofac Surg 40(5): 400–404, 2012

Schmidt, A., Ciesielski, R., Orthuber, W., Koos, B., Survey of oral health-related quality of life among skeletal malocclusion patients following orthodontic treatment and orthognathic surgery. J Orofac Orthop 74(4): 287–294, 2013

Siriwat, P.P., Jarabak, J.R., Malocclusion and facial morphology is there a relationship? Angle Orthodontics, 1985; 55:127-138

Stanciu, D., Un caz de ocluzie deschisă la adult (prezentare de caz), comunicare la U.S.S.M., București 1972

Steele, J.G., Sanders, A.E., Slade, G.D., Allen, P.F., Lahti, S., Nuttall, N., Spencer, A.J., How do age and tooth loss affect oral health impacts and quality of life? A study comparing two national samples. Community Dent Oral Epidemiol 32(2): 107–114, 2004

Sutinen, S., Lahti, S., Nuttall, N.M., Sanders, A.E., Steele, J.G., Allen, P.F., Slade, G.D., Effect of a 1-month vs. a 12-month reference period on responses to the 14-item Oral Health Impact Profile. Eur J Oral Sci 115(3): 246–249, 2007

Teittinen M., Tuovien V., Tammela L., Schatzle M., Peltomaki T. Long-term stability of anterior open bite closure corrected by surgical-orthodontic tratment. Eur J Orthod, 34

Urtilă, E., Curs de chirurgie buco-maxilo-facială și stomatologie generală, IMF Timișoara, 1987

Zhang, M., McGrath, C., Hägg, U., The impact of malocclusion and its treatment on quality of life: a literature review. Int J Paediatr Dent 16(6): 381–387, 2006

Zhou, Y., Wang, Y., Wang, X.Y., Volière, G., Hu, R.D., The impact of orthodontic treatment on the quality of life: a systematic review. BMC Oral Health 14: 66. doi: 10.1186/1472- 6831-14-66, 2014

Anexe:

Anexa 1

Chestionarul OHIP-14

1 Ați avut probleme în a pronunța cuvinte din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

2 Ați simțit că simțul gustului s-a agravat din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

3 Ați avut dureri în gură?

4 Ați găsit că este incomod să mâncați orice alimente din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

5 Ați fost conștient de sine din cauza dinților, gurii sau protezelor?

6 V-ați simțit tensionat din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

7 A fost dieta dvs. nesatisfăcătoare din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

8 A trebuit să întrerupeți mesele din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

9 V-a fost greu să vă relaxați din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

10 Ați fost un pic jenat din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

11 Ați fost puțin iritat de alți oameni din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

12 Ați avut dificultăți în a vă face munca obișnuită din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

13 Ați simțit că viața în general a fost mai puțin satisfăcătoare din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

14 Ați fost total în imposibilitatea de a funcționa din cauza problemelor cu dinții, gura sau protezele?

PAR (Peer Assessment Rating) index

Componente

1. Segmentele anterioare superioare și inferioare

2. Ocluzia bucală stângă și dreaptă

3. Overjet

4. Overbite

5. Linia centrală

1. Punctul de deplasare al punctului de contact

0 0-1 mm

1 1,1-2 mm

2 2,1-4 mm

3 4,1-8 mm

4> 8 mm

5 dinți afectați

2. Evaluarea ocluzală bucală

a) Antero-posterior

0 bună interdigitare

1 <1/2 unitate de interdigitare completă

2 Jumătate de unitate

b) Vertical

0 Fără mușcături deschise

1 mușcătura laterală deschisă cel puțin

2 dinți> 2 mm

c) transversal

0 Fără crossbite

1 tendință de încrucișare

2 dinte unice în cruce

3> 1 dinte în cruce

4> 1 dinte în muscatura de foarfece

3. Evaluarea overjet

a) Overjet

0 0-3 mm

1 3,1-5 mm

2 5,1-7 ​​mm

3 7,1-9 ​​mm

4> 9 mm

b) Crossbite anterioară

0 Fără crossbite

1 ≥ 1 dinți de la capăt la capăt

2 un singur dinte în cruce

3 2 dinți în crucite

4> 2 dinți în cruce

4. Evaluarea suprasolicitării

a) Mușcăturile deschise

0 Fără mușcături deschise

1 Mușcătură deschisă ≤ 1 mm

2 Mușcături deschise 1.1-2 mm

3 M

ușcături deschise 2.1-3 mm

4 Mușcături deschise ≥ 4 mm

b) Overbite

0 ≤ 1/3 acoperire de mai mică

incisivului

1> 1/3, dar <2/3 acoperire

incisivul inferior

2 ≥2 / 3 acoperire de mai mică

incisivului

3 Mare sau egal cu dintele complet

acoperire

5. Evaluarea liniei de centru

0 Coincident și cu până la 1/4 mai mică

lățimea incisivului

1 1 / 4-1 / 2 lățimea inferioară a incisivului

2> 1/2 lățime inferioară a incisivului

Coeficienți

1. Segmentele incisivului superior și inferior x1

2. ocluzia bucală stângă și dreaptă x1

3. Overjet x6

4. Overbite x2

5. Linia centrală x4

Anexa 2

Visual Analogue Scale

0 100

Foarte mulțumit Foarte nesatisfăcut

Aesthetic Component Scale of IOTN.