“Corelații anatomo-imagistice ale vascularizației arteriale hepatice” Coordonator Științific As. Univ. Dr. Carmen Cristescu Absolvent Vlad Stelian… [310125]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

“[anonimizat]”

Coordonator Științific

As. Univ. Dr. Carmen Cristescu

Absolvent: [anonimizat]

2020

INTRODUCERE

Motivația acestei lucrări este fundamentată de complexitatea anatomiei hepatice. Studiul fiziologiei și al patologiei hepatice poate fi realizat doar având la bază noțiuni temeinice de anatomie hepatică. [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat].

[anonimizat]. [anonimizat].

[anonimizat] a [anonimizat]-o [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] a mijloacelor practice reprezentate de disecția cadavrelor umane.

Prezenta lucrare este constituită dintr-o parte generală și o parte specială.

[anonimizat]-un număr de 2 capitole, prezintă stadiul actual al cunoașterii privind embriologia și anatomia ficatului.

Partea specială cuprinde un număr de 3 [anonimizat] (precum și principiile de funcționare ale mijloacelor imagistice), rezultatele obținute ce susțin obiectivele anterior precizate și concluziile studiului.

[anonimizat], [anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

1. EMBRIOLOGIA FICATULUI ȘI A VASCULARIZAȚIEI ARTERIALE HEPATICE

1.1 DEZVOLTAREA FICATULUI

Mecanismele fundamentale ce controlează hepatogeneza constituie baza diferențierii celulelor stem în celule cu multiple funcții hepatice. [anonimizat], [anonimizat].

Dezvoltarea diverticulului hepatocistic are loc la jumătatea săptămânii a treia, sub forma unei evaginații a [anonimizat]ʼ. [anonimizat]-specific și mediat de membrii familiei factorilor de creștere fibroblastică¹. [anonimizat]3,4. Pe parcursul săptămânilor 4-5 [anonimizat] a [anonimizat]ice drept și stâng și canalul hepatic comun, iar din cea inferioară se dezvoltă vezicula biliară și ductul cistic3.

Mugurele hepatic proliferează intens în mezenchimul septului transvers, ceea ce determină formarea hepatoblastelor, organizarea acestora formând lobii hepatici primitivi, drept și respectiv stâng, ce se vor diferenția în hepatocite și în epiteliul căilor biliare intrahepatice3,4. În săptămâna 8 debutează dezvoltarea canaliculelor biliare intralobulare, fără perete propriu, între cordoanele hepatocitare3. Sinusoidele hepatice se formează prin întrepătrunderea cordoanelor hepatice cu venele viteline și ombilicale4. Capsula ficatului, celulele țesutului conjunctiv, celulele Kupffer, capilarele sinusoide și celulele hematopoietice se formează din mezodermul septului transvers3,4.

La 3 luni de sarcină, cei doi lobi ai ficatului sunt aproape egali în dimensiune, involuția lobului stâng fiind inițiată în momentul în care măduva osoasă și splina preiau funcția hematopoietică2.

1.2 DEZVOLTAREA LIGAMENTELOR FICATULUI

Dezvoltarea ligamentelor hepatice se realizează de la nivelul mezogastrului ventral, ce conține mezenchim splahnopleural, mezenchimul septului transvers și ficatul în curs de dezvoltare. Între aceste straturi se află mezenchim ce se continuă superior cu mezenchimul septului transvers al diaframului. Ligamentul falciform și omentul mic se formează prin invazia hepatocitelor în septul transvers, acesta transformându-se membranos4. Datoriă formării diafragmului superior de ficat are loc coalizarea și deschiderea cavităților locale în cavitatea celomică generală. Cea mai mare parte din ficatul ventrosuperior, visceral și anumite părți ale ficatului posterior vor fi acoperite de peritoneu, exceptând suprafața aflată în contact cu diafragmul (aria nuda)5.

Procesul de expansiune a cavității peritoneale continuă peste lobul hepatic drept și se oprește în momentul în care viitoarele straturi superior și respectiv inferior ale ligamentelor coronal si triunghiular drept sunt definite. Din locul de coeziune al straturilor superioare ale ligamentelor coronal și triunghiular stâng, acestea se continuă ca mezenter ventral atașat ficatului ventrosuperior.

1.3 DEZVOLTAREA VASCULARIZAȚIEI ARTERIALE HEPATICE

Sistemul de nutriție embriotrofic, reprezentat de inima primordială și sistemul vascular, apare în mijlocul săptămânii a treia, astfel, încă din cursul organogenezei, sistemul cardiovascular este pe deplin funcțional.

Activitățile celulare metabolice intense de la nivelul embrionului nu pot fi susținute doar prin schimburile gazoase cu sângele matern (difuzie prin celomul extraembrionar și veziculele ombilicale), fiind necesară o modalitate mai eficientă de nutriție, oxigenare și epurare a dioxidului de carbon.

Dezvoltarea sistemului circulator se realizează în 3 etape:

Circulație embrionară se formează prin comunicarea tubului cardiac cu arterele și venele primare, în săptămâna a patra.

Circulație fetală apare prin transformarea tubului cardiac în inimă cu patru cavități și trecerea la vasele finale, persistând pe tot parcursul sarcinii.

Circulație definitivă se formează după naștere, secundar deschiderii circulației pulmonare și sistării circulației ombilicale, cu blocarea șunturilor fetale, închiderea orificiului Botallo, a canalului arterial, a canalului Arantius și a majorității șunturilor arterio-arteriale intrapulmonare.

1.3.1 ETAPA DE CIRCULAȚIE EMBRIONARĂ

Circulația embrionară este formată prin realizarea comunicării vaselor primitive, reprezentate de vasele extraembrionare și vasele intraembrionare, cu primordiul cardiac.

Formarea vaselor extraembrionare are loc la începutul săptămânii 4, prin diferențierea mezodermului angioformator de la nivelul mezenchimului extraembrionar splahnopleural din jurul veziculei viteline, pediculului embrionar și al lamei coriale, cu formarea insulelor vasculare primare Wolff și Pander.

Fig 3. Formarea vaselor extraembrionare: * Insule vasculare primare 1. Vezicula vitelină 2. Vase viteline 3. Primordiu cardiac 4. Aorte dorsale 5. Vase ombilicale vilozități coriale

Vasele formate la nivelul vilozităților terțiare sunt tributare vaselor ombilicale și vor forma circulația feto-placentară. Venele ombilicale transportă spre embrion sânge oxigenat, iar cel neoxigenat este returnat placentei prin arterele ombilicale. Vasele ombilicale sunt tributare trunchiurilor viteline, ce vor participa la formarea circulației intraembrionare.

Formarea vaselor intraembrionare are loc la 2 zile de la apariția vaselor din mezodermul extraembrionar, prin apariția acestora în mezodermul intraembrionar sub forma unor insule vasculo-sanguine. Aortele dorsale, dreaptă și respectiv stângă, sunt schițe ale arterelor primitive. Astfel, sângele propulsat de primordiul cardiac, ia calea aortelor dorsale, iar distribuția către țesuturile embrionare este realizată prin artere segmentare și intersegmentare. Sângele revine la tubul cardiac prin venele cardinale, viteline și ombilicale ce se deschid în coarnele sinusului venos.

Fig 4 Formarea vaselor intraembrionare: 1. v cardinală ant. dr. 2. aortă dorsală dr 3. v cardinală ant. stg. 4. aortă dorsală stg. 5. arcuri arteriale aortice 6 aortă ventrală stg. 7. sac aortic 8. primordiu cardiac (tub cardiac) 9. v. cardinală comună 10. fuziunea aortelor dorsale 11. v cardinală post. 12. aortă dorsală 13. diverticul alantoidian 14. aa. ombilicale 15. vv. ombilicale 16. aa. viteline 17.canal vitelin 18. vv. viteline 19. mugure hepatic 20. proenteron (dilatația gastrică)

FORMAREA VASCULARIZAȚIEI SPLAHNICE ARTERIALE

Prin procesul de angiogeneză, spre sfârșitul saptămânii 4, cele doua aorte dorsale emit 3 tipuri de ramuri4,,:

Artere intersegmentare dorsale ce vascularizează tubul neural si peretele trunchiului

Artere segmentare laterale ce vascularizează mezodermul intermediar (cordonul nefrogen)

Artere segmentare ventrale ce vascularizează intestinul primitiv și glandele anexe digestive

Prin fuzionarea celor două aorte dorsale unite cu aortele ventrale prin prima pereche de arcuri arteriale aortice, sub nivelul perechii a 7-a de artere intersegmenare, se formează aorta descendentă sau dorsală.

ARTERELE SEGMENTARE VENTRALE ( SPLAHNICE)

Arterele intersegmentare ventrale formează anastomoze longitudinale și se organizează în trunchiuri nepereche, ce vascularizează diferite segmente ale tubului digestiv:

Trunchiul celiac se formează în special pe seama celei de-a 10-a artere intersegmentare ventrale

Artera mezenterică superioară se formează pe seama arterelor intersegmentare a 12-a, a 13-a și a 14-a

Artera mezenterică inferioară se formează pe seama celei de-a 20-a artere intersegmentare

Arterele ombilicale se formează din porțiunea inferioară a aortei dorsale, în jurul alantoidei și rămân duble, spre deosebire de celelalte artere intersegmentare. Rădăcinile dorsale ale acestor artere devin artere iliace comune.

Ramificațiile verticale ale arterelor splahnice ventrale se anastomozează și formează anastomoza longitudinală a lui Tandler.

Fig 5. Ramurile intersegmentare și segmentare ale aortei dorsale 1. v ombilicală 2. ramurile intersegmentare ventrale (ramuri splanhnice) 3. ramurile intersegmentale dorsale 4. aorta dorsală 5. ramuri segmentare laterale pentru mezonefros 6. rr dorsale ale aa intersegmentare dorsale 7. rr laterale ale aa intersegmentare dorsale 8. mezonefros în involuție 9. primordiu gonadal, cu arterele gonadale din aa segmentare laterale 10. aa segmentare laterale pentru metanefros

Fig. 6. Anastomoza longitudinală Tandler

Clasic, cele 3 trunchiuri arterile sunt:

Trunchiul celiac ce se distribuie derivatelor subdiafragmatice ale proenteronului

Artera mezenterică superioară ce se distribuie mezenteronului

Artera mezenterică inferioară ce se distribuie metenteronului

Evoluția trunchiului celiac

Evoluția trunchiului celiac este guvernată de dezvoltarea stomacului, întrucât inițial ramurile sale se distribuie doar acestuia, cea mai reprezentativă fiind viitoarea arteră gastrică stângă. Concomitent cu rotația stomacului, ramurile trunchiului celiac se ramifică și se alungesc, anastomozandu-se între ele și cu ramuri ale arterei mezenterice superioare. Ramura dreaptă a trunchiului celiac este preluată de ficat, iar prin dezvoltarea mugurelui pancreatic dorsal și a splinei ramura stângă este preluată de splină, devenind astfel arteră lienală (ce oferă ramuri pentru stomac, corpul și coada pancreasului).

Fig. 7 Evoluția trunchiului celiac și a ramurilor sale

EVOLUȚIA ARTEREI MEZENTERICE SUPERIOARE

La nivelul arterei mezenterice superioare se regăsesc cele mai intense procese de creștere și ramificare, numărul anastomozelor fiind direct proporțional cu gradul de dezvoltare al mezoului. Importanța acestor anastomoze este mai marcată în perioada prenatală, în cea postnatală fiind circuite de siguranță cu rol în profilaxia hipoxiei prin autoreglarea fluxului sanguin în concordanță cu activitatea metabolică.

Fig 8. Embrion uman S. 8 (dr. Cristescu C.) 1. aorta dorsală 2. marginea inferioară a plămânului 3. diafragm 4. stomac 5. omentul mic 6. hilul ficatului, cu vena portă și a hepatică 7. duoden 8. vena ombilicală 9. vezica biliară inclusă în ficat 10. lobul stâng 11. lobul pătrat 12. lobul drept 13. lobul caudat 14. VCI 15. a gastrică stângă 16. rr gastrice din a lienală

2. ANATOMIE HEPATICĂ ȘI VASCULARĂ

2.1 ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos intraperitoneal situat în etajul supramezocolic, ce ocupă hipocondrul drept, epigastrul și o parte din hipocondrul stâng2,3. Apariția impresiunilor la nivelul său se datorează importantei plasticități asociate structurii sale vasculo-parenchimatoase 2,3. La nou-născut, ficatul reprezintă 5% din greutatea corpului, iar la adult doar 2%, datorită procesului de atrofiere de la nivelul lobului stâng, dar și scăderii vitezei de creștere a lobului drept2,. La cadavru, greutatea medie este de 1500 grame, la omul viu fiind cu 500-900 grame mai mult pe seama sângelui conținut14. Dimensiunile medii ale ficatului sunt 28 cm în sens transversal, 16 cm în sens antero-posterior și 8-10 cm în sens vertical, acestea fiind supuse unei variații individuale influențată de sex, vârstă, sarcină, menstră, de asemenea fiind mai mari și în cursul nopții sau în timpul perioadelor de digestie2,3,14.

Forma ficatului este comparabilă cu a unui ovoid, dar cu variații funcție de conformația lojei hepatice și a bazei toracelui, dar și a valorii presei abdominale, astfel descriindu-se tipul ventro-podal și cel dorso-podal2,3,14,. Ficatului i se descriu două fețe (diafragmatică și viscerală), două extremități (dreaptă și stângă) și o margine inferioară, fiind de culoare roșie-brună, de consistență moale2,3,14.

2.1.1 CONFIGURAȚIA EXTERNĂ A FICATULUI

Fața diafragmatică a ficatului este situată sub cupola diafragmatică, fiind cuprinsă între marginea inferioară și inserția foiței inferioare a ligamentului coronar:

Porțiunea intraperitoneală, ce vine în raport cu coastele și cartilajele costale VI-X dreapta și VII-VIII stânga, este acoperită de peritoneu visceral hepatic, la nivelul acesteia fiind inserția sagitală a ligamentului falciform2,14. Ligamentul falciform împarte această față în doi lobi inegali, drept și respectiv stâng.

Porțiunea posterioară sau aria nuda, cuprinsă între cele două foițe ale ligamentului coronar, neacoperită de peritoneu, are raport cu coloana vertebrală și stâlpii diafragmatici2,14. În dreptul șanțului sagital drept se află fosa venei cave inferioare ce are o lungime de 4 cm și poate fi transformată în canal prin prezența ligamentului venei cave inferioare14. Vena cavă inferioară este fixată la țesutul hepatic prin aderențe și respectiv prin deschiderea venelor hepatice14. La stânga venei cave inferioare se localizează fisura ligamentului venos ce conține ligamentul venos Arantius14.

Fața viscerală hepatică este acoperită de peritoneu și este orientată inferior, posterior și la stânga și prezintă două șanțuri sagitale unite de un șanț transversal2,3,14:

Șanțul sagital drept este împărțit de procesul caudat al lobului caudat într-o parte anterioară prehilară, fosa veziculei biliare și o parte posterioară retrohilară, șanțul venei cave inferioare

Șanțul sagital stâng subîmpărțit într-un segment anterior, fisura ligamentului rotund și un segment posterior.

Șanțul transvers cu o direcție discret oblică, fiind numit și hil hepatic și fiind traversat de elementele pediculului hepatic.

Fosele și șanțurile descrise anterior contribuie la delimitarea lobilor pe fața viscerală, și anume:

Lob drept, voluminos, localizat la dreapta șanțului sangital drept, la nivelul căruia se remarcă impresiunea colică, impresiunea duodenală, impresiunea renală și suprarenală2,3,.

Lob pătrat, proeminență a feței inferioare, delimitat de fosa cistică, fisura ligamentului rotund și hilul hepatic2,3,14.

Lob caudat situat între șanțul venei cave inferioare, fisura ligamentului venos, vena portă, șanțul transvers și foița inferioară a ligamentului coronar2,3,14.

Lob stâng, localizat la stânga șanțului sagital stâng, ce prezintă impresiunea gastrică și impresiunea esofagiană.

Marginea inferioară hepatică ascuțită, separă fața diafragmatică de cea viscerală și prezintă incizura ombilicală și incizura cistică2,14.

2.1.2 MIJLOACE DE FIXARE ȘI SUSȚINERE

Peritoneul visceral învelește ficatul în totalitate, cu excepția ariei nuda. La menținerea ficatului în poziția sa contribuie factori statici și dinamici.

Richerme și Bourgean au sugerat o clasificare suplimentară, sugerâng factori primari reprezentați de venele hepatice, ligamentele coronar și triunghiular și fixarea venei cave la peretele abdominal posterior ce au rolul de a solidariza ficatul la peretele abdominal posterior, factori secundari reprezentați de rinichiul drept, flexura colică dreaptă și complexul duodenopancreatic, precum și factori terțiari implicați în menținerea stabilității (ligamentul falciform). S-a sugerat și rolul celor 3 vene hepatice majore, precum și a conexiunii acestora cu vena cavă inferioară, în asigurarea stabilității ficatului. Nu trebuie neglijat nici rolul presiunii intraabdominale pozitive, precum și al mișcărilor diafragmului în timpul respirației2,3.

Ligamentele hepatice se formează prin reflexia peritoneului visceral:

Ligamentul falciform, foița superioară a ligamentelor coronar și triunghiular drept și stâng se formează prin reflexia peritoneului ce acoperă fața diafragmatică

Omentul mic spre anterior și foița inferioară a ligamentelor triunghiular, coronar și hepato-renal prin reflexia peritoneului ce acoperă fața inferioară

Ligamentul hepato-colic.

LIGAMENTUL FALCIFORM

Ligamentul falciform constituie conexiunea dintre fața posterioară a peretelui abdominal anterior și ficat. Acesta derivă din mezogastrul ventral și i se descriu două segmente, unul abdominal anterior și altul hepatic posterior2,3,14,16.

Ligamentul falciform este constituit din două foițe, stângă orientată spre fața diafragmatică a ficatului și dreaptă, orientată spre diafragm14. La nivelul feței diafragmatice, foița dreaptă se continuă lateral cu foița superioară a ligamentului coronar, iar foița stângă are traiect spre medial și se continuă cu foița anterioară a ligamentului triunghiular stâng2. Ligamentul rotung al ficatului, format prin obliterarea venei ombilicale stângi, ce conține și o zonă neobliterată cu o lungime de 1-4 cm care se varsă în ramul stâng al venei porte, este conținut în marginea inferioară liberă a ligamentului falciform și se continuă în incizura omonimă la nivelul feței inferioare hepatice2,14,16,17.

Marginea superioară fixă a segmentului abdominal are un traiect ascendent spre vena cavă inferioară, la acest nivel foițele sale continuându-se cu peritoneul parietal și conținând vene porte accesorii diafragmatice2,14,17.

În segmentul liber al marginii inferioare se află ligamentul rotund și sistemul port accesor ce este constituit din venele paraombilicale stângi și drepte, a căror evoluție poate fi prin:

Constituirea unei anastomoze porto-cave parietale

Transformarea în vene porte accesorii prin recapilarizare hepatică

Formarea venei Burrow

În chirurgia abdominală, pentru mobilizarea ficatului se practică secționarea ligamentului rotund, astfel că, datorită numeroaselor ramuri arteriale cu originea în artera segmentului IV ce îi asigură vascularizația, se impune ligaturarea sau electrocauterizarea premergător secționării.

LIGAMENTUL CORONAR

Ligamentul coronar este alcătuit dintr-o foiță superioară și una inferioară, între care se descrie aria nuda a feței hepatice diafragmatice2,3,14. Acesta se continuă la dreapta și la stânga cu ligamentele triunghiular drept și respectiv stâng, între foițele sale fiind descrise vene porte accesorii diafragmatice. Pentru expunerea venei cave retrohepatice este necesară disecția ligamentelor anterior menționate2,3.

OMENTUL MIC

Denumit și ligamentul hepatogastroduodenal, reprezintă o dedublare peritoneală ce se întinde între esofagul abdominal, mica curbură gastrică, duoden și fața inferioară a ficatului2,3,14.

Omentului mic i se descriu trei poțiuni14:

Pars condensa (ligamentul hepato-esofagian) prin care sunt transportate la hilul hepatic ramurile hepatice ale trunchiului vagal anterior, venule ce contribuie la formarea sistemului port accesor al omentului mic, artera hepatică accesorie stângă, vena gastrică stângă și vase hepatice

Pars flaccida (ligamentul hepato-gastric) prin transparența căreia se observă lobul caudat și fața anterioară a pancreasului. Acesta găzduiește arcada vasculară a micii curburi gastrice și ganglioni limfatici

Pars vasculosa (ligamentul hepato-duodenal) ce delimitează anterior orificiul Winslow.

Canalul cistic și elementele pediculului hepatic se află la nivelul ligamentului hepato-duodenal.

Fig. 9. Ligamentul coronar și ligamentele triunghiulare ale ficatului.1.ligamentul coronar drept; 2.ligamentul triunghiular drept; 3.ligamentul coronar stâng; 4.ligamentul triunghiular stâng; 5.aria nuda. Imagine preluată din Popescu Irinel [et al.] Chirurgia Ficatului. – București : Editura Universitară " Carol Davila", 2004.

2.1.3 RAPORTURILE FICATULUI

Prin intermediul diafragmului, fața diafragmatică a ficatului vine în raport14,16:

Anterior cu recesul pleural costodiafragmatic drept, marginea inferioară a plămânului drept, peretele anterior toracic și peretele anterior abdominal

Superior cu pericardul fibros, fața diafragmatică a cordului, pleura diafragmatică, baza plămânilor

Lateral dreapta cu marginea inferioară a plămânului drept, recesul pleural costodiafragmatic drept, peretele toracic drept

Posterior, la nivelul ariei nuda, cu vena cavă inferioară, glanda suprarenală dreaptă, rinichiul drept și ligamentul venos.

În ceea ce privește raporturile feței viscerale hepatice, trebuie inițial menționată contribuția feței viscerale a lobului drept hepatic la delimitarea firidei Morrison (spațiul hepato-duodeno-parieto-colic), aceasta fiind locul de formare a abceselor biliare și respectiv de poziționare a tuburilor de dren în chirurgia biliară3.

Faței viscerale hepatice i se descriu următoarele raporturi14,16:

Lobul drept cu flexura colică dreaptă, flexura superioară a duodenului și partea superioară a duodenului descendent, partea superioară a feței anterioare a rinichiului drept și glanda suprarenală

Lobul stâng cu omentul mic, fața anterioară a stomacului și fața anterioară a esofagului abdominal

Lobul pătrat are raport inferior cu fața anterioară a porțiunii orizontale a stomacului și duodenul superior, posterior cu omentul mic, iar lateral cu vezica biliară și ligamentul rotund al ficatului

Lobul caudat are raport anterior cu omentul mic, posterior cu stâlpul drept diafragmatic, lateral cu vena cavă inferioară și ligamentul venos, iar inferior participă la delimitarea orificiului epiploic Winslow

2.1.4 STUCTURA FICATULUI

CAPSULA GLISSON

Descoperită de Johannis Walaeus, descrisă de Francis Glisson în 1654, capsula glisson este o membrană subțire, rezistentă și inextensibilă. Această tunică fibroasă, cu o structură asemănătoare cu capsula splenică, este mai săracă în fibre elastice și musculare. La nivelul feței viscerale hepatice formează plăci fibroase, cu importanță chirurgicală și anume placa hilară, placa veziculară, placa ombilicală și placa aranțiană2,14,18,19.

SISTEMATIZAREA ANATOMO-CLINICĂ A FICATULUI

Structura anatomo-funcțională are la baza pediculul aferent vasculo-biliar (portal) și pediculul eferent vascular-venos hepatic (suprahepatic)2,14. Astfel, pediculii eferenți reprezentați de cele trei vene hepatice majore delimitează ficatul în patru sectoare, iar cei aferenți portali sau glissonieni sunt formați de ramificațiile venei porte, arterei hepatice și caii biliare3,14.

Există multiple clasificări ale parenchimului hepatic, cu aplicabilitate mai ales în chirurgia hepatică3:

Segmentația omologată de Nomina Anatomica

Segmentația Couinaud

Segmentația Bismuth

Segmentația Goldsmith și Woodburne

Goldsmith și Woodburne utilizează ca și criteriu de clasificare modul de ramificație al venei porte și al venelor hepatice, pe când Healey și Schroy subdivizează doi ficați din punct de vedere funcțional pe baza distribuției arterei hepatice și a canalelor biliare. Couinaud propune, pe cadavru, împărțirea ficatului în 8 segmente funcție de venele hepatice și ramurile venei porte, primul segment fiind lobul caudat, numerotarea continuând în sensul acelor de ceasornic14,18.

În acest mod, se descriu 3 scizuri portale, cea principală (linia Cantlie) conține vena hepatică mijlocie și împarte ficatul în hemificat drept și hemificat stâng.

Fig 10. Sectoarele și segmentele ficatului după Couinaud ( cu corecție Bismuth)

Imagine preluată din Popescu Irinel [et al.] Chirurgia Ficatului. – București : Editura Universitară " Carol Davila", 2004

Actual, din punct de vedere clinic și chirurgical, în acord cu Couinaud și Bismuth, este acceptat modelul de segmentație prezentat în Tabelul 1.

Lobul Caudat, ce reprezintă segmentul I, este particular prin faptul că este autonom funcțional prin modul unic de vascularizație, acesta primind pediculi vasculari din ambele ramuri primare ale venei porte și arterei hepatice2,14. Astfel, la un ficat sănătos, este capabil să asigure în mod solitar rezerva funcțională hepatică.

STRUCTURA MICROSCOPICĂ A FICATULUI

În mod structural, ficatul este format din stromă, capilare sinusoide și spații perisinusoidale. Structura hepatică poate fi descrisă prin 3 noțiuni: lobul hepatic clasic, lobul portal și acin hepatic:

Lobulul clasic este format din mase de țesut de formă hexagonală, în centrul cărora se află vena centrală în care drenează sinusoidele. Cele 3-6 spații portale conțin ducte biliare, arteriole, venule și vase limfatice. Fiecare cordon celular Remak conține două șiruri de hepatocite ce participă la delimitarea canaliculelor biliare intralobulare, ce nu posedă pereți proprii, între aceste cordoane delimitându-se capilare sinusoide la nivelul cărora se regăsesc celule Kupffer cu rol metabolic și fagocitar.

Lobulul portal are axa morfologică reprezentată de canaliculul biliar interlobular al triadei portale a lobulului clasic.

Acinul hepatic este cuprins între două vene centrolobulare și corelează perfuzia, metabolismul și patologia hepatică, hepatocitele din alcătuirea sa fiind dispuse sub forma a trei zone concentrice în jurul triadei portale14,20.

2.1.5 DRENAJUL LIMFATIC

Ficatul produce zilnic 500-600 ml limfa ce este drenată prin două teritorii, superficial și profund2,14.

Limfa din zona periferică a parenchimului este preluată de vasele limfatice superficiale și drenată spre noduli limfatici hepatici, gastrici stângi și juxtacavi2,14.

Vasele limfatice profunde colectează limfa de la nivelul spațiilor Disse, drenând în proximitatea venei cave inferioare, în nodulii hepatici hilari și ulterior în cei celiaci2,14.

2.1.6 INERVAȚIA FICATULUI

Plexul hepatic este alcătuit din fibre aferente și eferente, cu componente simpatică, parasimpatică și senzitivă, fiind cel mai mare plex derivat din plexul celiac2:

Componenta senzitivă este reprezentată de fibre senzitive din ganglionii senzitivi ai nervului vag, din ganglionii spinali T7-T9 și fibre din nervul frenic drept

Componenta simpatică este formată de fibre preganglionare simpatice cu originea în coarnele laterale ale maduvei T5-T9, ce ajung la plexul celiac via nervi splahnici mari

Componenta parasimpatică conține fibre preganglionare ce au originea în nucleul dorsal al vagului și fibre pe calea trunchiului vagal anterior.

2.2 ANATOMIE VASCULARĂ

2.2.1 TRUNCHIUL CELIAC

Trunchiul celiac, prima ramură viscerală mediană a aortei abdominale, cu originea pe fața sa anterioară la nivelul vertebrei T12, imediat inferior de hiatusul aortic, este descris ca fiind, în 89% din cazuri, originea a trei ramuri: artera gastrică stângă, artera splenică și artera hepatică comună14,,. Este o arteră scurtă, de aproximativ 2 cm, dar de calibru mare, existența unei artere hepatice accesorii stângi fiind sugerată de acesta.

S-au constatat și variații anatomice ale modelului de trifurcație : tipul hepatomezenteric ce indică artera hepatică comună ca ramură a arterei mezenterice superioare sau originea direct din aortă a arterei hepatice comune, arterei gastrice stângi sau arterei splenice. Cele mai întâlnite variante anatomice ale trunchiului celiac sunt: trunchiul hepatosplenic (în 3% din cazuri, artera hepatică comună și artera splenică având originea într-un singur trunchi arterial, iar artera gastrică stângă este localizată superior de trunchiul arterial), trunchiul splenogastric (în 4 % din cazuri, artera gastrică stângă se desprinde din artera splenică, formând astfel un trunchi comun), trunchiul hepatogastric (în 1% din cazuri, artera gastrică stângă și artera hepatică comună se desprind dintr-un trunchi comun) , absența totală a trunchiulu celiac fiind rar descrisă în literatură ( 0,1%)23. De asemenea,Yan Jun et al. au descris ca variație anatomică rară existența trunchiului celiacomezenteric, iar Fiorello et al. au evidențiat ca variantă anatomică importantă originea arterei splenice în artera mezenterică superioară. Ca variante anatomice relativ obișnuite, sunt menționate originile în trunchiul celiac a arterelor frenice inferioare, în special cea stângă (incidență de 35%) sau a arterei pancreatice dorsale (incidență de 22%).

Fig. 11. Sistemul de anastomoze între ramurile trunchiului celiac și ale arterei mezenterice superioare 1. a gastrică stg. 2. a pancreatică dorsală 3. a lienală 4. a cozii pancreasului 5. r gastrică posterioară 6. aa gastrice scurte 7. a gastroepiploică stg 8. a pancreatică inf. 9. a pancreaticoduodenală inf. 10. a colică medie 11. a gastroepiploică dr 12. a pancreaticoduodenală sup 13. a retroduodenală 14. a gastroduodenală 15. a hepatică comună 16. a hepatică proprie 17. r lobară dr 18. r lobară stg 19. a gastrică dreaptă 20 anastomoza Kirk

2.2.2 ARTERA HEPATICĂ

La normal, sistemul arterial hepatic se caracterizează prin originea arterei hepatice proprii în artera hepatică comună, bifurcația arterei hepatice proprii în artere hepatice stângă și dreaptă având loc între foițele ligamentului hepatoduodenal, proximal de ficat22. Ca variante anatomice, se mai pot regăsi: artera hepatică cu originea în aortă, arteră hepatică accesorie stângă (ramură a arterei gastrice stângi), arteră hepatică accesorie dreaptă (ramură a arterei mezenterice superioare)14,.

Artera hepatică , ramură a trunchiului celiac, asigură vascularizația nutritivă a ficatului, conținând aproximativ 25% din sângele hepatic, restul fiind transportat de vena portă14. Din punct de vedere topografic, i se descriu două părți, limita dintre acestea fiind reprezentată de emergența arterei gastroduodenale2,14:

Artera hepatică comună are traiect în retroperitoneu, paralel cu marginea superioară a pancreasului, la limita dintre porțiunea peritoneală și extraperitoneală oferă artera gastroduodenală, ulterior devenind ascendentă, cu numele de arteră hepatică proprie. Aceasta oferă, în traiectul său, următoarele ramuri colaterale: artera pancreatică medie, artera gastroduodenală, artera gastroepiploică dreaptă

Artera hepatică proprie, are traiect ascendent între foițele ligamentului hepatogastroduodenal, la nivelul căruia are raport posterior cu vena portă și la dreapta cu calea biliară și canalul cistic. În traiectul său oferă artera gastrică dreaptă și artera cistică. Proximal de hilul hepatic, artera hepatică proprie se continuă cu cele două ramuri terminale:

Ram drept, ce are traiect anterior de ramura dreaptă a venei porte și asigură vascularizația hemificatului drept și a jumătății drepte a lobului caudat.

Ram stâng, ce are traiect anterior de ramul stâng al venei porte deservind hemificatul stâng și jumătatea stângă a lobului caudat.

În aproximativ 50% din cazuri se întâlnește varianta descrisă anterior, dar au fost regăsite și descrise și următoarele variante3:

Ramura hepatică stângă cu originea în artera gastrică stângă

Ramura hepatică dreaptă cu originea în artera pancreaticoduodenală inferioară

Ramura hepatică dreaptă cu originea direct în artera mezenterică superioară

Variația nivelului de bifurcare a arterei hepatice proprii

Fig. 12. Posibile origini ale a hepatice16 1. v portă 2. a hepatică accesorie stângă din a gastrică stângă 3. a gastrică stîngă 4. a hepatică (eventual accesorie) din aorta abdominală 5. trunchi celiac 6. a lienală 7. aorta abdominală 8. a mezenterică superioară 9. v mezenterică superioară 10. a hepatică accesorie dreaptă din a mezenterică superioară 11. a hepatică proprie 12. a hepatică comună din trunchiul celiac

Fig 13. Variante anatomice ale arterei hepatice – Clasificarea Michel (tipurile I-X)

AGS – a gastrică stângă AS – a splenică AHC – a hepatică comună AHP – a hepatică proprie RLS – r lobară stg. RLD – r lobară dr. AGD – a gastroduodenală Ams – a mezenterică superioară AHS – a hepatică accesorie stângă AHD – a hepatică accesorie dreaptă

PARTEA SPECIALĂ

DEFINIȚIA STUDIULUI

Studiul realizat este descriptiv, cu scopul de a evidenția particularitățile anatomice ale vascularizației arteriale hepatice, identificate și descrise într-o serie de imagini de tomografie computerizată și rezonanță magnetică, precum și prin disecția cadavrelor umane aparținând Catedrei de Anatomie a Universității de Medicină și Farmacie ˝Carol Davila˝ București.

Studiul se bazează pe metode de investigație imagistică (tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică) și pe metode practice, precum disecția cadavrelor.

Obiectivele acestei lucrări sunt următoarele:

Descrierea anatomiei hepatice clasice

Identificarea variantelor anatomice de vascularizație arterială hepatică prin mijloace imagistice

Identificarea variantelor anatomice de vascularizație arterială hepatică prin mijloace practice

Demonstrarea avantajelor imagisticii secționale în explorarea radiologică a vascularizației arteriale hepatice.

Prin intermediul imagisticii secționale se pot identifica variații anatomice care implică trunchiul celiac și artera hepatică proprie.

Cele mai întâlnite variante anatomice ale trunchiului celiac sunt:

Trunchiul hepatosplenic

Trunchiul splenogastric

Trunchiul hepatogastric

Trunchiul hepatomezenteric

Trunchiul celiacomezenteric

Absența totală a trunchiului celiac

În ceea ce privește artera hepatică proprie, se pot regăsi 4 variante anatomice:

Ramura hepatică stângă cu originea în artera gastrică stângă

Ramura hepatică dreaptă cu originea în artera pancreaticoduodenală inferioară

Ramura hepatică dreaptă cu originea în artera mezenterică superioară

Variația nivelului de bifurcare

MATERIAL ȘI METODĂ

Obiectivele acestui studiu au fost realizate prin utilizarea mijloacelor de investigație imagistică, dar și a celor practice, reprezentate de disecția cadavrelor umane.

Studiul anatomic al vascularizației arteriale hepatice a fost realizat prin practicarea disecțiilor detaliate pe cadavre umane formolizate aparținând Catedrei de Anatomie a UMF „Carol Davila”, cu aprobarea domnului Profesor Doctor Florin Filipoiu și sub atenta supraveghere și îndrumare a doamnei Doctor Carmen Cristescu.

Studiul imagistic al variațiilor anatomice ale vascularizației arteriale hepatice are numeroase avantaje, ce au la baza principiile de funcționare a căror cunoaștere este esențială pentru achiziția unor imagini de bună calitate, precum și în înțelegerea informațiilor dobândite. Imaginile prezentate aparțin Departamentului de Imagistică al Centrului Medical de Diagnostic și Tratament „Dr. Victor Babeș” București.

În subcapitolele următoare, se vor prezenta succint principalele metode radiologice prin intermediul cărora se poate realiza studiul imagistic al vascularizaței arteriale hepatice.

ECOGRAFIA

În ceea ce privește investigarea țesuturilor moi prin obținerea imaginilor în timp real, pentru interogarea mișcării anumitor structuri, sau pentru obținerea informațiilor privind fluxul sanguin în vase mari sau mici prin tehnica Doppler, ecografia este tehnica ideală. Microbulele, ca și agenti de contrast, sunt utile în investigarea ficatului, dar și a cordului. Nu trebuie ignorat faptul că această tehnică, facilă și reproductibilă, poate genera și imagini artefactate, ce complică suplimentar interpretarea. Ecografia este tehnica ideală pentru ghidarea puncțiilor bioptice sau a procedurilor intervenționale întrucât oferă imagini în timp real, imagini ce pot fi corelate cu computer tomografii sau imagini de rezonanță magnetică pentru îmbunătățirea preciziei în realizarea biopsiilor sau ablațiilor tumorale.

Ultrasunetele sunt vibrații mecanice la frecvențe înalte, frecvențele utilizate în scop diagnotic fiind cuprinse între 2 și 20 MHz, ce sunt generate de materiale piezoelectrice cu proprietatea de a își schimba grosimea atunci când este aplicat un voltaj. Diagnosticul medical elaborat pe baza ecografiei are la baza undele reflectate, un transductor piezoelectric convertind impulsurile în oscilații mecanice care se propagă în mediu ca un fascicul îngust, iar la întâlnirea unei discontinuități a impedanței acustice, o parte se reflectă și este convertită în semnal electric, iar o parte avansează spre zone mai profunde. În practica medicală ultrasunetele au velocitate aproape constantă, astfel că orice modificare a impedanței este generată de variația densității țesutului traversat. Ultrasunetele cu frecvență înaltă oferă o rezoluție mai bună, dar dependența frecvenței de atenuarea în țesut este factorul limitant. Frecvențe de 20 MHz pot fi utilizate în practica medicală, condiția esențială fiind ca țesutul traversat să fie de doar câțiva milimetri, cum se constată în examinarea ochiului, pielii sau în cazul ecografiei intravasculare. Pentru țesuturi superficiale precum glanda tiroidă, sân sau scrot este adecvată utilizarea unor frecvențe cuprinse între 10 și 18 MHz, dar pentru investigarea abdomenului, a cordului sau a sarcinii de trimestru trei se recomandă 3-7 MHz.

Gradul de variație a rigidității sau elasticității țesuturilor influențează intensitatea undei reflectate, astfel că, la interfața cu țesuturile moi doar 2-10% din ultrasunete sunt reflectate, comparativ cu interfața țesut-os unde 2/3 din ultrasunete sunt reflectate, generând apariția unei umbre acustice posterior.

Funcție de structura suprafeței reflectate, se pot întâlni clinic, 2 tipuri de ecouri:

Ecouri speculare, generate atunci când ultrasunetele întâlnesc o suprafață netedă, iar undele sunt reflectate conform legii Snell, la un unghi egal cu cel de incidență, fiind produse de pereții viscerelor goale și ai vaselor de sânge, de valvele cordului, de planuri fasciale, piele, suprafețe osoase sau gaz.

Ecouri de împrăștiere ce apar în momentul în care există neregularități ale suprafeței întâlnite, ce au aceeași dimensiune cu lungimea de undă a ultrasunetelor, energia vibratorie fiind re-readiată în toate direcțiile, fiind importante în investigarea țesuturilor parenchimatoase.

Un fenomen important este propagarea nonlineară a ultrasunetelor, în care impulsul inițial generat de transductor devine deformat astfel încât va conține componente cu frecvență înaltă (armonici).

În metoda ecografiei în sistem pulsatil, semnalele sunt expuse în corelație cu profunzimea calculată de la timpul scurs între transmiterea și recepția ecourilor, utilizând viteza sunetului. Dacă impulsul transmis este repetat rapid, atunci poziția și intensitatea interferențelor care apar de la structurile în mișcare se schimbă în timp. O metodă simplă prin care aceste modificări pot fi afișate este aceea de a modula intensitatea punctului de pe monitor în raport cu intensitatea ecourilor, ulterior rotind linia ecourilor la nivelul ecranului. Imaginea rezultantă, ce afișează profunzime versus timp este cunoscută ca modul M, util în ecocardiografie. Modulul B evidențiază o imagine ce reprezintă o cartografiere a ecogenicității sub forma unur nuanțe de gri, fiind modulul principal utilizat în practica medicală. Profunzimea țesuturilor care reflectă fasciculul este determinată de întârzierea în întoarcerea ecourilor la transductor, iar poziția laterală este determinată de direcția în care fasciculul a fost trimis.

PRINCIPII DE INTERPRETARE

Componentă importantă a imaginii ecografice sunt umbrele acustice, ce survin în momentul în care interfața este traversată de o cantitate scăzută de ultrasunte, rezultând o bandă neagră. Apariția umbrelor acustice are două cauze, absorbția și reflexia, țesuturile fibros și adipos atenuând la o rată mai mare. De asemenea, prin același mecanism apar umbrele observate profund de calculii biliari și cei renali, dar în această situație se asociază și reflexia intensă (spre exemplu la interfața țesut- gaz ultrasunetele incidente sunt reflectate integral determinând apariția unor umbre dense). Pentru apariția unor umbre perceptibile este, însă, necesară atenuarea a ¾ din fasciculul incident.

În ceea ce privește ecogenicitatea, determinantul său major este discontinuitatea impedanței între țesuturi adiacente, ce este direct proporțională cu ecoul. Astfel, pe când structurile fibroase și grăsimea sunt hipoecogene, țesuturile apoase sunt hiperecogene. De asemenea, nu trebuie ignorată nici diluare dispersorilor, aceștia generând imaginile hipoecogene ce se pot întâlni în hepatita acută, pancreatita acută sau în tumorile maligne.

DOPPLER

Efectul Doppler reprezintă modificarea frecvenței sunetului reflectat de o țintă în mișcare, diferența dintre frecvența undei reflectate și cea inițială desemnând semnalul Doppler, din a cărui analiză se pot obține informații privind direcția și viteza de deplasare a sângelui ( fasciculul este reflectat de hematiile în mișcare, iar dacă fluxul se deplasează spre sondă apare o creștere a frecvenței). Conform formulei, computerul poate calcula velocitatea fluxului sangvin, cu condiția obținerii unui unghi considerabil mai mic de 90 între direcția de curgere a sângelui și direcția fasciculului de ultrasunete. Semnalul Doppler poate fi analizat prin ascultarea semnalului sau prin înregistrarea acestuia.

Prin intermediul prelucrării semnalelor de către microprocesoare este posibilă ecografia Doppler color, semnalul afișat fiind codificat în două culori, roșu semnificând fluxul sanguin ce se deplasează spre transductor și respectiv albastru, reprezenând fluxul ce se îndepărtează de transductor.

SIGURANȚĂ

Ecografia diagnostică, esențială privind aplicațiile sale în obstetrică, este sigură, multiple studii eșuând în a demonstra apariția unor leziuni produse de ultrasunetele utilizate la intensități diagnostice. Trebuie menționat faptul că ultrasunetele pot produce modificări ale migrației celulare, mai ales în stadiu precoce de dezvoltare.

Fig 14. Ecograf stationar Doppler color

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

Sir Godfrey Hounsfield a dezvoltat primul tomograf utilizat în scopuri clinice, la începutul anilor 1970, fiecare imagine axială a capului necesitând câteva minute pentru achiziție și câteva ore pentru reconstrucție. Tomografia computerizată a fost revoluționată la sfârșitul anilor 1980 prin utilizarea unor agenți de contrast intravenoși ce au permis achiziția datelor în fază arterială și respectiv angiografia. Reconstrucțiile multiplanare au fost facilitate prin analiza computerizată a achizițiilor prin CT spiral.

Tomografia computerizată cu multiplă detecție a fost utilizată începând cu sfârșitul anilor 1990 prin poziționarea detectorilor în multiple rânduri subțiri de-a lungul axei Z. Anii 2000 marchează tomografia computerizată cardiacă, creșterea numărului de detectori de la 4 la 64-320 de rânduri și introducerea sistemelor cu dublă sursă de radiație X (două tuburi) și creșterea vitezei de rotație a acestora la sub 0.3 sec.

PRINCIPIILE TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE

Tomografia computerizată desemnează studiul imagistic al corpului prin imagini axiale obținute prin utilizarea radiațiilor X, ce traversează corpul și sunt detectate de un detector localizat în partea opusă. Achiziționarea este practicată din multiple unghiuri, iar reconstrucția realizată implică o hartă a atenuării locale la nivelul secțiunilor. Fiecare imagine a planului transversal este o matrice a unor pixeli cărora li se atribuie unități Hounsfield (UH), ce desemnează atenuarea radiației X normată la atenuarea radiației X de către apă μw= 1000 (μ/μw – 1). Aerului îi corespund -1000 UH, iar apei 0 UH, țesutul moale solid are aproximativ 0 UH, plămânii -1000 UH, iar osul peste 200 UH.

Dimensiunea imaginii utilizate în aparatele CT multidetector moderne este de obicei 512 512 pixeli. Pentru aplicații clinice, dimensiunea unui pixel este cuprinsă între 0.6-0.8 mm, pentru creier fiind de aproximativ 0.5 mm, iar pentru extremități variază între 0.3 și 0.5 mm. CT spiral permite reale achiziții volumetrice datorită rotației continue a tubului, iar CT multidetector realizează achiziția simultană a multiple secțiuni axiale pe parcursul unei singure rotații a tubului.

Detectorii folosiți au multiple componente, actual fiind mai mici, mai sensibili și mai rapid reactivi. Semnalul electric pe baza căruia este construită imaginea este produs de către o fotodiodă stimulată de radiația X convertită în lumină vizibilă de către un scintilator.

Clasificarea sistemelor CT este realizată pe baza numărului maxim de detectori ce funcționează simultan.

CT spiral implică mobilizarea pacientului prin apertura fixă a dispozitivului, fiind necesară compensarea mișcării datorită multiplelor artefacte generate.

CALITATEA IMAGINII ȘI DOZA DE RADIAȚIE

În CT, calitatea imaginii este imfluențată de zgomotul de imagine, rezoluția spațială și artefacte. La rândul său, zgomotul de imagine este determinat de doza de radiație, atenuare, eficiența detecției, grosimea secțiunii și tehnica de reconstrucție, dimensiunea pacientului fiind un factor important întrucât fiecare 4-5 cm suplimentari ai țesutului subcutanat va dubla atenuare. Regiunile ce conțin cantități mari de aer cum sunt plămânii, vor necesita o doza de expunere mai mică decât abdomenul. Pentru ajustare expunerii la gradul de atenuare se utilizează o radiografie digitală ce permite estimarea inițială a gradului de atenuare a regiunii selectate.

În tentativa de a reduce doza de radiație la care sunt expuși pacienții se utilizează dispozitive MDCT ce sunt capabile să utilizeze o proporție mai mare a fasciculului de radiație X, cu mai multe rânduri de detectori.

ANALIZA IMAGINII

Cunoștințe anatomice vaste și familiarizarea cu posibilele artefacte sunt necesare pentru analizarea imaginilor MDCT. Identificarea unei structuri patologice implică localizarea exactă a acesteia, înregistrarea dimensiunilor, fiind mai dificilă interpretarea unor leziuni mari cu invazie în multiple structuri adiacente, în aceste situații fiind utilă grăsimea ce are -100 UH, hemoragia acută având aproximativ 80UH. Structurile du densitate de peste 150UH implică fie prezența agentului de contrast, fie calcificare. De asemenea, structurile metalice au o densitate de mii de UH și creează artefacte.

Fig 15. Computer Tomograf

IMAGISTICA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ (IRM)

IRM este o metodă de investigație imagistică noninvazivă, ce utilizează radiația electromagnetică neionizantă, fiind folosită pentru a evidenția distribuția nucleilor de hidrogen și parametri ce informează privind conținutul în apă și lipide al structurilor investigate. Prin intermediul perfecționării difuziei, perfuziei, spectroscopiei și fluxului se pot obține date privind patologia cardiacă si cerebrală, iar ventilația pulmonară este evaluată utilizând gaz hiperpolarizat.

Fenomenul ce se află la baza rezonanței magnetice este reprezentat de nucleii atomilor plassați în câmp magnetic ce emit sau absorb energie la o frecvență specifică, cei adecvați fiind cu număr impar de protoni și neutroni, cu proprietatea de spin nuclear ce le oferă momentum angular. Această asociere îi determină să se comporte ca dipoli magnetici. Pentru obținerea imaginilor de rezonanță magnetică se utilizează nucleii de hidrogen, cu o sensibilitate relativ ridicată. Plasarea unui grup de protoni într-un câmp magnetic uniform determină alinierea cu acel câmp, desemnând polarizarea nucleară, dar alinierea este inegală datoriă energiei termice. Axa Z este desemnată de direcția de aplicare a câmpului magnetic, fiind craniocaudală.

EXCITAȚIA ȘI RELAXAREA

Excitația, ca o condiție a rezonanței, implică aplicarea unor fotoni spinilor. Astfel, câmpul magnetic ce alternează la o frecvență angulară va excita nucleii, determinând absorbția de energie și evoluția spre o stare de energie înaltă. În practica medicală se aplică pulsuri de radiofrecvență ce variază între 8 MHz (0,2T) și 128 MHz (3T). Amplitudinea și durata pulsului RF determină rotația magnetizării nete ce poate fi înclinată de la direcția Z sub orice unghi dorit, însă doar componenta planului transversal este detectată și folosită la crearea imaginii de rezonanță magnetică.

Sursa de contrast a imaginii este procesul dependent de țesut denumit T2 sau spin-spin. Scăderea exponențială a semnalului cu o constantă de timp T2* este corelată cu T2 prin relația .

Relaxarea T1 este desemnată de procesul prin care spinii cedează energie între ei, fiind dependent de țesut și astfel, o sursă de contrast cu o revenire exponențială cu o constantă timp. Acest semnal poate fi detectat doar la nivelul planului transversal. Pentru formarea ecoului este necesară utilizarea unui puls suplimentar ce rotește magnetizarea cu 180̊ în plan transversal.

TEHINICI DE CONSTRUCȚIE A IMAGINILOR

Crearea unor imagini cu o rezoluție suficientă impune codificarea spațială a frecvențelor și fazelor semnalului de rezonanță magnetică nucleară.

CODIFICAREA 2D

Transformarea Fourier este metoda principală de reconstrucție. Se utilizează localizarea spațială bidimensională, ce permite excitarea spinilor de la nivelul unui slice, urmând codificarea informației de la nivelul acestuia. Metoda ˝spin-warp˝ creează spațiul k, iar procesul de codificare are la bază transformarea Fourier a datelor acestui spațiu. Funcție de contrastul dorit, timp de relaxare va fi semnificativ mai lung decât cel de excitație, iar alegerea celor doi timpi va permite determinarea numărului de slice-uri ce pot fi achiziționate în timpul perioadei de relaxare.

CODIFICAREA 3D

Prin aplicarea transformării Fouriei 3D este fezabilă achiziția unor examinări volumetrice a datelor spațiului k. Timpul de achiziție este crescut, fiind necesară utilizarea unor secvențe cu timpi de relaxare scăzuți pentru menținerea unui timp total de achiziție acceptabil.

AGENȚI DE CONTRAST EXOGENI

Gadolinium chelat este agentul de contrast standard, ce posedă un moment dipol magnetic foarte mare, cu reducerea timpilor de relaxare ai unui anumit țesut. Neutralizarea toxicității acetuia este realizată prin chelarea cu acid dietilentriamin penta-acetic (DTPA). Administrat intravenos, gadolinium-DTPA are o distribuție vasculară rapidă, cu excreție renală și timp de înjumătățire de 90 minute. Acest agent scade T1, T2 și T2* locale. T1 scăzut determină pixeli strălucitori pe imaginile ponderate T1, T2 scăzut pixeli mai puțin intenși în imaginile ponderate T2, iar efectul asupra T2* permite determinarea perfuziei parenchimului în timp real. De menționat este faptul că acest agent nu traversează bariera hemato-encefalică decât în prezența compromiterii integrității sale.

Pentru investigarea ficatului se pot utiliza agenți specifici și nespecifici. Agenții pe bază de gadolinium cum sunt Gd-DTPA și Gd-DOTA se echilibrează rapid cu fluidele extracelulare. Există agenți precum USPIO ( ultra-small paramagnetic iron oxide) ce vizează celule ale sistemului reticulo-endotelial și posedă proprietăți superparamagnetice, scurtând T2, dar și agenți cu specificitate hepatocitară precum gadobenat dimeglumin și gadoxetat.

Fig 16. RMN Magnetom Skyra 3 Tesla

ANGIOGRAFIA

Ultimele decenii au revoluționat investigarea non-invazivă a vaselor sangvine pe baza capacității de reconstrucție a imaginilor, tehnicile actuale fiind mai sigure și oferind multiple informații diagnostice comparativ cu angiografia pe cateter.

ANGIOGRAFIA PRIN MDCT

Această metodă imagistică permite timpi reduși de achiziție, evaluarea vaselor toraco-abdominale în apnee, precum și investidarea fazei arteriale scurte după injectarea agentului intravenos de contrast. Evaluarea vasculară este optimă în fază arterială daca agentul de contrast este injectat rapid, iar achiziția datelor se face la momentul adecvat, moment ce poate fi estimat pe baza timpului așteptat de apariție a agentului de contrast la nivelul organului de investigat, sau pe baza tehnicii de detecție automată a bolusului.

Pentru evaluarea arborelui vascular se utilizează tehnici precum intensitatea maximă de proiecție (MIP) și interpretarea volumului (VR), MIP oferind un fel de arteriogramă convențională ce va fi influențată însă de reproiectarea în imaginea finală a oricărui țesut cu densitate mare, iar VR producând o imagine tridimensională în cadrul căreia culorile conferite țesuturilor sunt dependente de valorile de atenuare, diferențierea țesuturilor având la bază variația densității acestora. De menționat faptul că stenozele vasculare pot fi supraestimate.

ANGIOGRAFIA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ

Are la bază analiza semnalelor emise de vasele sangvine, fenomenul de curgere a sângelui fiind utilizat în generarea angiogramelor diagnostice. Se preferă tehnicile ce utilizează agent de contrast, întrucât cele native generează fenomene de artefactare pronunțate. Cu excepția teritoriului coronarian, întregul arbore vascular poate fi investigat.

Angiografia cu substanță de contrast este cea mai utilizată, prin prisma absenței relative a artefactelor și a vitezei de achiziție a imaginilor. Această tehnică se basează pe injectarea unei substanțe de contrast paramagnetice ( cel mai adesea este utilizat gadolinium) ce induce scurtarea T1 și generează semnalul intravascular. Astfel, se practică achiziția datelor în orice plan, se pot utiliza achiziții 3D ultrarapide, iar imaginile achiziționate pot fi adaptate cu doar o perioadă de apnee. Generarea arteriogramelor selective este mai provocatoare întrucât implică sincronizarea achiziției datelor cu vârful arterial al bolusului pe baza estimării ratei de tranzit a agentului de contrast ce poate varia funcție de frecvența cardiacă, volumul bătaie, prezența leziunilor steno-ocluzive proximale. Procesul este actual automat prin abord fluoroscopic.

Tromboza sistemului splenoportal sau cav inferior este diagnosticată prin angiografia CT sau IRM, avantajul celei din urmă fiind posibilitatea de realizare și fără substanță de contrast.

ANGIOGRAFIA PE CATETER

Indicația actuală a acestei tehnici implică un raport risc-beneficiu evaluat adecvat. Trebuie evitată deshidratarea periprocedural, precum și absența contraindicațiilor absolute. Se indică precauție la pacientul anticoagulat sau cu antecedente de diateze hemoragice. Alți factori ce se asociază cu creșterea riscului de sângerare la locul de puncție sunt hipertensiunea arterială sistemică, sindromul Cushing și sindromul Ehlers-Danlos. Pentru realizarea angiografiei sunt necesare doze mari de agent de contrast, astfel că se impune precauție la pacienții deshidratați, cu insuficiență renală sau cardiacă, sau cu patologie metabolică semnificativă. Puncția și cateterizarea arterială se practică de obicei la nivelul arterei femurale sub anestezie locală, rarisim la nivelul arterelor axilară, brahială sau radială. Puncția arterei poplitee este indicată pentru praticarea angioplastiei arterei femurale superficiale.

Complicațiile sunt cel mai frecvent minore, implicând hematom subcutanat. Rar survine hemoragia retroperitoneală dacă puncția se realizează superior de ligamentul inghinal. Funcție de locul de puncție, pot surveni 4 tipuri de hematoame și anume retroperitoneal, inghinal, intraperitoneal sau la nivelul peretelui abdominal. Complicațiile generale și cele legate de cateter pot include tromboze, reacții vaso-vagale, precum și injurii vasculare distal de locul de puncție.

REZULTATE

Studiul descriptiv realizat prezintă imagini de disecție anatomică, de tomografie computerizată precum și de rezonanță magnetică nucleară, în care se evidențiază elemente pediculare hepatice.

3.1 REZULTATELE DISECȚIEI ANATOMICE

Prin intermediul mijloacelor practice reprezentate de disecția cadavrelor umane s-au identificat trunchiul celiac la origine, artera hepatică și arteră hepatică accesorie, elementele pediculare hepatice și vezicula biliară, precum și venele hepatice, vene hepatice accesorii și vena cavă inferioară.

Fig. 17. Disecția pediculului hepatic (Dr. Cristescu C.).

1. lig falciform 2. lig rotund al ficatului 3. fața diafragmatică a ficatului 4. lobul stg 5. lobul pătrat 6. fosa vezicii biliare 7. lobul dr 8. vezică biliară peritoneală, cu mezocist 9. omentul mic (* lig. hepato-duodenal) 10. esofagul abdominal 11. stomacul 12. duodenul supramezocolic 13. mezoocolonul transvers 14. proeminența capului pancreasului 15. colon transvers 16. omentul mare

Fig. 18. Disecția pediculului hepatic (Dr. Cristescu C.).

1. lobul stg 2. fisura ligamentului rotund 3. lig rotund al ficatului 4. lobul pătrat 5. fosa vezicii biliare 6. vezică biliară 7. lobul dr 8. canal coledoc 9. v portă 10. a hepatică comună 11. a hepatică proprie 12. lobul caudat 13. a gastroduodenală 14. corpul pancreasului 15. aorta abdominală 16. a gastrică stg (*- a hepatică accesorie stg, **- trunchiul rr esofagiene) 17. esofag 18. stomac 19. m diafragm

Fig. 19. Disecția pediculului hepatic (Dr. Cristescu C.).

1. fața diafragmatică a ficatului 2. foița anterioară a lig coronar (* lig triunghiular stg) 3. lig falciform (secționat) 4. lig rotund al ficatului 5. fața viscerală a lobului stg (** procesul omental) 6. lobul pătrat 7. vezica biliară 8. canal cistic 9. canal hepatic comun 10. canal coledoc 11. r dr a a hepatice 12. lobul caudat 13. . r stg a a hepatice 14. originea a cistice (a cistică scurtă din r stg) 15. a hepatică proprie 16. a gastroduodenală 17. a hepatică comună 18. trunchiul celiac 19. a gastrică stg 20. a hepatică accesorie stg 21. a lienală 22 v portă 23. lobul hepatic drept 24. duodenul subhepatic (D I) 25. duodenul prerenal (D II) 26. splina 27. stomacul

Fig 20. Variantă anatomică cu cu trunchi hepato-splenic și a gastrică stângă din aortă – piesă din colecția Muzeului Departamentului de Anatomie a UMF Carol Davila

1. v ombilicală 2. lob pătrat 3. lob stâng 4. lob caudat 5. lob drept 6. a hepatică comună 7. trifurcația a hepatice comune 8. originea a gastroduodenale 9. r. lobară stângă 10. r lobară dreaptă 11 vezica biliară 12. aorta descendentă 13. trunchi hepato-splenic 14. originea a gastrice stângi 15. a splenică 16. splina 17. a mezenterică superioară 18. aa renale

În imaginea prezentată, se mai poate remarca trifurcația arterei hepatice comune, cu absența arterelor hepatică proprie și mezenterică inferioară.

Fig. 21. Variantă anatomică cu triplă arteră hepatică, piesă din colecția Muzeului Departamentului de Anatomie a UMF Carol Davila

1. aortă descendentă 2. hiatus aortic al diafragmei 3. a gastrică stângă 4. a hepatică accesorie stângă, cu origine directă în aorta abdominală 7. trunchi hepato-splenic 8. a splenică 9. a hepatică comună 10. a hepatică proprie 11. a gastroduodenală 12. a hepatică accesorie dreaptă, cu origine în a mezenterică superioară 13. rr din a cistică, din a hepatică accesorie 14. vezica biliară 15. a mezenterică superioară 16. a renală dreaptă 17. a renală stângă

Fig. 22. Variantă de trunchi celiac cu ramificare cvadruplă (Dr. Cristescu C.).

TC – trunchi celiac, AS – a splenică ADA – aorta abdominală AGS – a gastrică stângă RG – r gastrică RE – r esofagiană AHS – a hepatică accesorie stângă VP – v portă AHC – a hepatică comună RLD – r lobară dreaptă AGD – a gastroduodenală E – esofag

Se poate remarca faptul că, în această situație, cele două artere hepatice posedă un comportament diferit, de accesorie stângă și respectiv hepatică comună, cu bifurcarea în arteră gastroduodenală și arteră lobară dreaptă.

Fig. 23. Variantă de trunchi celiac, cu trunchi hepato-splenic și trunchi hepato-gastric (Dr. Cristescu C.).

1. lobul hepatic stâng 2. a hepatică accesorie stângă 3. lob caudat 4. rr esofagiene 5. esofag 6. r cardiotuberozitară 7. a gastrică stângă 8. rr gastrice 9. trunchi hepato-gastric 10. . trunchi hepato-splenic 11. a lienală 12. a hepatică comună 13. aorta abdominală 14. r anterioară a arterei gastrice stângi 15. r posterioară a arterei gastrice stângi 16. a mezenterică superioară 17. a gastroduodenală 18. a hepatică proprie 19. v portă 20. canal coledoc 21. pancreas 22. vezica biliară 23. ligamentul rotund al ficatului

Fig. 24. Variantă de trunchi celiac, cu trunchi hepato-splenic și a gastrică stângă cu originea în aortă (Dr. Cristescu C.).

1. a gastrică stângă 2. aortă abdominală 3. trunchi hepatosplenic 4. a splenică 5. a hepatică comună 6. a gastroduodenală 7. a hepatică proprie 8. r lobară stângă 9. lobul caudat 10. originea a cistice 11. lob pătrat 12. stomac

Fig. 25. Arteră hepatică comună cu traiect retroportal (Dr. Cristescu C.).

1. a gastrică stângă 2. a lienală 3. stomac 4. v portă 5. a hepatică comună 6. a gastro-duodenală 7. a hepatică proprie 8. r lobară stângă 9. r lobară dreaptă 10. canal coledoc 11. canal cistic 12. colecist 13. lob pătrat 14. marginea liberă a ligamentului falciform

Fig. 26. Ramură hepatică accesorie stângă din a gastrică stângă (Dr. Cristescu C.).

1. ramură hepatică accesorie stângă 2. a gastrică stângă 3. trunchi celiac 4. a hepatică comună 5. a hepatică proprie 6. a gastroduodenală

Fig. 27. Variantă vasculară arterială – trifurcația arterei hepatice (Dr. Cristescu C.).

1. a gastrică stg. 2. a lienală 3. trunchiul celiac 4. a hepatică comună 5. ramura stg. 6. lobul stâng hepatic 7. lobul pătrat 8. r dr. a a hepatice 9. a gastroduodenală 10. trunchi comun cistico-retropancreatic a. ramură ascendentă a cistică accesorie b. r descendentă coledociană 11. canal hepatic comun 12. vezica biliară 13. lob drept 14. D I peritoneal 15. D I retroperitoneal 16. a pancreatico-duodenală superioară post. 17. v portă 18. canal cistic 19. tuberculul preduodenal al capului pancreasului

3.2 REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR IMAGISTICE

Fig 28. Imagine CT abdomen, secțiune axială. Originea trunchiului celiac (TC) pe fața anterioară a aortei abdominale.

Fig 29. Imagine CT abdomen, secțiune axială. Ramificarea trunchiului celiac în cele 3 ramuri: artera hepatică comună (AHC), artera splenică (ASPL) și artera gastrică stângă (AGS).

Fig 30. Imagine CT abdomen, secțiune axială. Absența trunchiului celiac și originea independentă a arterei hepatice comune și splenice din aorta abdominală.

Fig 31. Imagine IRM, secțiune axială T1, contrast arterial. Variantă anatomică de vascularizație hepatică arterială: artera hepatică comună (AHC) cu originea în artera mezenterică superioară (AMS).

Fig 32. Imagine IRM, secțiune sagitală T1. Originea arterei hepatice comune (AHC) în artera mezenterică superioară (AMS), origine individuală a arterei splenice (ASPL) în trunchiul celiac.

Fig 33. Imagine IRM, secțiune frontală T1. Originea arterei hepatice comune (AHC) în artera mezenterică superioară (AMS), origine individuală a arterei splenice (ASPL) în trunchiul celiac.

Fig 34. Imagine CT abdomen, secțiune axială. Variantă anatomică de vascularizație arterială hepatică, artera hepatică stângă (AHS) cu origine în artera gastrică stângă (AGS)

Fig 35. Imagine CT abdomen, secțiune axială.Artera hepatică stângă (AHS).

Fig 36. Imagine CT abdomen, secțiune axială.Artera hepatică stângă (AHS).

Fig 37. Imagine de reconstrucție CT, plan frontal. Artera hepatică stângă (AHS) cu originea în artera gastrică stângă (AGS). ASPL-artera splenică, AHC-artera hepatică comună, AHP-artera hepatică proprie, AGD-artera gastroduodenală, AMS-artera mezenterică superioară.

Trunchiul celiac, ce are originea, în mod clasic, la nivelul aortei abdominale, corespunzător vertebrei T12, cu trifurcația în artera hepatică comună, artera gastrică stângă și arteră splenică a fost identificat și în prezentul studiu. Modelul de ramificare poate asocia variații semnificative, descrise în literatură și identificate și în acest studiu: tipul hepatomezenteric ce desemnează originea arterei hepatice comune în artera mezenterică superioară ( figurile 24, 25, 26), originea independentă a arterelor hepatică comună și splenică în aortă (figura 23).

Neto et al. au descris în 1,7% din cazurile investigate, prezența unei variante anatomice caracterizată de originea arterei hepatice stângi în artera gastrică stângă, variantă anatomică identificată și ilustrată și în prezentul studiu ( figurile 27, 28, 29, 30).

În literatură, Yan-Jun et al. au prezentat și alte variante anatomice de origine a trunchiului celiac și respectiv de ramificare, precum originea arterei gastrice stângi în aorta abdominală, absența arterei gastrice stângi, precum și două artere gastrice stângi cu originea în trunchiul celiac, asociind un trunchi comun de 4 mm, cu ramificare ulterioară. Neto et al. raportează ca variații cu frecventă crescută originea comună printr-un trunchi arterial a arterelor hepatică comună și splenică. Au fost, de asemenea, identficate și alte variante anatomice, precum trunchiul splenogastric, hepatogastric, sau absența trunchiului celiac.

CONCLUZII

Gastroenterologia modernă, radiologia intervențională, dar mai ales chirurgia ficatului pe cale laparoscopică sau clasică, depind de cunoașterea în detaliu a anatomiei hepatice, cu multiplele variante anatomice de vascularizație arterială,portală sau de drenaj venos.

Pentru stabilirea planului preoperator, precum și pentru monitorizarea variatelor patologii hepatice, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică sunt de elecție, asociind o sensibilitate și specificitate adecvate.

Imagistica secțională este extrem de utilă în chirurgia generală și respectiv în radiologia intervențională, fiind capabilă să evidențieze variantele anatomice ale trunchiului celiac. În cadrul acestui studiu, prin utilizarea mijloacelor imagistice menționate și descrise, s-au identificat absența trunchiului celiac, modelul clasic de trifurcație a acestuia, originea arterei hepatice comune în artera mezenterică superioară, originea arterei hepatice stângi în artera gastrică stângă.

Studiul anatomic prin disecția cadavrelor formolizate, efectuat cu aprobarea domnului Profesor Doctor Florin Filipoiu și sub îndrumarea doamnei As. Univ. Doctor Carmen Cristescu, a permis identificarea elementelor pediculare hepatice, a trunchiului celiac cu ramificare cvadruplă, a variantei anatomice a trunchiului celiac cu trunchi hepato-splenic și trunchi hepato-gastric, respectiv cu trunchi hepato-splenic și originea arterei gastrice stângi în aortă, a arterei hepatice accesorii stângi cu originea în artera gastrică stângă, precum și a variantei de trifurcație a arterei hepatice.

Importanța consacrată a studiului anatomic prin disecția cadavrelor formolizate trebuie menționată, însă, este necesară recunoașterea avantajelor oferite de imagistica secțională, ce permite identificarea elementelor anatomice în cel mai scurt timp, facilitând un diagnostic rapid, cert, cu posibilitatea managementului intervențional.

BIBLIOGRAFIE

[Online] // Histologie et embryologie medicales. – http:// campus.cerimes.fr/histologie-et-embryologie medicales/enseignement/embryo_11/site/html.

[Online]. – http://www.embryology.ch/anglais/pcardio/arterien02.html.

Bareliuc L. și Neagu N. Embriologie umana normal si patologic [Carte]. – Bucuresti : [s.n.], 1987.

Bismuth H. Revisiting liver anatomy and terminology of hepatectomies [Journal]. – [s.l.] : Ann Surg, 2013.

Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis [Journal]. – [s.l.] : Nat Med, 2000. – 285:389-95.

Chitra R. Clinically relevant variations of the coeliac trunk [Journal]. – [s.l.] : Singapore Med J, 2010. – 51(3) : 216.

Constantinescu Nicolae M. Anatomie chirurgicala si operatorie [Book]. – Bucuresti : Editura Academiei Oamenilor de Stiinta din Romania, 2012. – Vol. III.

Favelier S. [et al.] Anatomy of liver arteries for interventional radiology [Journal]. – [s.l.] : Diagnostic and Interventional Imaging, 2015. – 6 : Vol. 96.

Filipoiu Florin Mihail, Cristescu Carmen and Mihalea Daniela Aparatul digestiv subdiafragmatic si splina [Book]. – Bucuresti : Editura Universitara "Carol Davila", 2010. – Vol. I.

Fiorello Brittany and Corsetti Ralph Splenic Artery Originating from the Superior Mesenteric Artery: An Unusual but Important Anatomic Variant [Journal]. – [s.l.] : The Ochsner Journal, 2015. – Vol. 15.

Furuta Toshihiro and al] [et Hepatic Segments and Vasculature: Projecting CT Anatomy onto Angiograms [Journal]. – [s.l.] : RadioGraphics, 2009.

Junior Carlos, Neto Severino and Duarte Claudia Martina Multidetector computed tomography angiography of the celiac trunk and hepatic arterial system: normal anatomy and main variants [Journal]. – [s.l.] : Radiol Bras, 2016.

Junqueira Luis Carlos Histologie, Tratat si Atlas [Book]. – Bucuresti : Editura Medicala Callisto, 2008.

Koops A [et al.] Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies [Journal]. – [s.l.] : Surg Radiol Anat, 2004. – 26:238-44.

Mahadevan Vishy Anatomy of the liver [Journal]. – [s.l.] : Surgery, 2014.

Moore L. K., Persaud V. and Torchia G. M. The Developing Human [Book]. – [s.l.] : Elsevier, 2013. – 9.

Neto Severino, Franca Henrique Almeida and Duarte Claudia Martina Anatomical variants of the celiac trunk and hepatic arterial system: an analysis using multidetector computed tomography angiography [Journal]. – [s.l.] : Radiol Bras, 2015.

Niculescu Th. C. Anatomia Functionala a tubului digestiv subdiafragmatic [Book]. – Bucuresti : Editura Tehnoplast Company SRL, 2001.

Oderich S. G. Mesenteric Vascular Disease: Current Therapy [Journal]. – [s.l.] : Springer, 2015.

Poole TJ. and Coffin JD. Vasculogenesis and angiogenesis: two distinct morphogenetic mechanisms establish embryonic vascular pattern [Journal]. – [s.l.] : J Exp Zool, 1989. – 251:224-231.

Popescu Irinel Chirurgia Ficatului [Carte]. – Bucuresti  : Editura Universitara " Carol Davila", 2004.

Ross Michael H. Histology, a Text and Atlas [Book]. – [s.l.] : Lippincott, Williams & Wilkins, 2011.

Sadler T. W. Langman's Embriologie Medicala [Carte]. – Bucuresti : Editura Medicala Callisto, 2007. – 9.

Si-Tayeb Lemaigre Frederic P, Duncan Stephen A Organogenesis and Development of the Liver [Journal]. – [s.l.] : Elsevier Inc., 2010. – Vol. 18.

Standring Susan Gray's Anatomy – The Anatomical Basis of Clinical Practice [Book]. – [s.l.] : Elsevier, 2008.

Szuak A. [et al.] Transverse Pancreatic and Left Colic Arteries [Journal]. – [s.l.] : Case Studies Journal, 2016. – 2 : Vol. 5.

Yamamoto Masakazu, Katagiri Satoshi and Kotera Yoshihito Glissonean pedicle transection method for liver surgery [Journal]. – [s.l.] : J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012. – Vol. 19.