Catedra de Anatomie topografică și chirurgie operatorie [310074]

[anonimizat] "Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA MEDICINĂ NR. I

Catedra de Anatomie topografică și chirurgie operatorie

Teza de licență

ANATOMIA CLINICĂ A [anonimizat] M 1462

Conducător științific: Vișnevschi Sergiu
conf. universitar

Chișinău, 2020

[anonimizat] ________________________________________ [anonimizat] ”Anatomia clinică a colateralelor arteriale ale membrelor inferioare ” [anonimizat], nu sunt plagiate din alte lucrări științifice și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate.

[anonimizat], [anonimizat], cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

[anonimizat], sunt scrise cu referința asupra sursei originale;

reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei originale;

rezumarea ideilor altor autori deține referința exactă la textul original;

metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele originale.

Data _______________________

Absolvent _____________________________ ___________________
(Prenume Nume) (Semnătura)

Conducătorul științific, ___________________________________________________
([anonimizat])

_____________________________ ___________________

(Prenume Nume) (Semnătura)

CUPRINS

DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RESPONSABILITĂȚII……………………………….

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………….

CAPITOLUL I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI………………………………………….

1.1 Noțiuni de anatomie a vascularizației arteriale a membrelor inferioare……………….

1.2 Noțiuni de anatomie a colateralelor arteriale a membrelor inferioare………………….

1.3 Căi colaterale în sistemul arterial al membrelor inferioare…………………………………….

CAPITOLUL II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE………………………………

2.1. Materiale și metode…………………………………………………………………………………………….

2.2 Teste funcționale specifice……………………………………………………………………………………

CAPITOLUL III. REZULTATELE PROPRII ȘI DISCUȚII…………………………………….

3.1. Prezentare de cazuri clinice………………………………………………………………………………..

3.2. Discuții ……………………………………………………………………………………………………………..

CONCLUZII GENERALE………………………………………………………………………………………

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………………..

INTRODUCERE

Actualitatea temei de cercetare

Scopul tezei

Obiectivele tezei

Metodologia de cercetare. În lucrare s-a utilizat informație obținută prin analiza literaturii de specialitate și a publicațiilor în limba engleză, română, rusă de pe principalele portaluri specializate în domeniul medical.

Partea de сеrсеtare a presupus analizarea cazurilor clinice a pacienților cu boală arterială periferică, obstrucția cauzată de aceasta la diferite nivele ale arterelor membrului inferior și evidențierea vaselor care asigură circulația colaterală în aceste situații.

CAPITOLUL I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

1.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE A VASCULARIZAȚIEI ARTERIALE A MEMBRELOR INFERIOARE

Arterele sunt cele mai largi vase care asigură transportul sângelui oxigenat spre întreg organismul, cu excepția pulmonilor spre care circulă sânge prin artere dar deoxigenat. Distribuția arterelor în circuitul sistemic este sub forma unui arbore, trunchiul comun al cărora este reprezentat de aortă, care începe din ventricolul stîng , în timp ce cele mai mici ramificații ale ei pleacă spre regiunile periferice ale corpului și spre organe.

Comunicarea între artere este asigurată de anastomoze iar conform calibrului arterele se deschid în vase mai mici- arteriole, care la rîndul lor se deschid într-o rețea microscopică de vase- capilare, adevărații livratori de oxigen și nutrienți spre celule. Părul, unghiile, epidermul, corneea și cartilajul sunt structurile organismului care nu sunt aprovizionate cu sânge. Trunchiurile arteriale principale ocupă , de obicei, locurile protejate, cu risc mai mic de traumă: la nivelul extremităților ele parcurg suprafețele flexorii unde sunt mai puțin supuse leziunilor.

Fig.1. Anatomia arterelor magistrale. Sursa: www.webmd.com

Embriologie

La a 4-5 săptămână de dezvoltare intrauterină pe părțile laterale a trunchiului embrionului proemină primordiile membrului inferior, de proviniență mezenchimală. Ca și la membrului superior în fiecare primordiu pătrunde câte o arteră axială primară, arteria axialis primaris, așezată longitudinal. Această arteră își are originea de la artera umbilicală (arteria umbilicalis), numindu-se artera schiatică, arteria ischiadica. Mai târziu ea se reduce și rămâne la adult sub formă de artera peronieră, arteria peronea. Paralel de la a. umbilicală mai proximal se desprinde artera femurală, cu o dezvoltare amplă, dă naștere arterei magistrale a membrului inferior, numită trunchiul iliaco-femuropopliteu – tibial posterior. Artera magistrală a membrului inferior este cea mai lungă ramură a aortei și începe de la bifurcația aortei și se termină cu bifurcația arterei poplitee în artera tibială anterioară și posterioară. Artera magistrală a membrului inferior deservește cel mai mare segment al corpului uman și fiind variabilă după lungime, constă din 4 părți constante: a. iliacă comună, a. iliacă externă, a. femurală, a. poplitee.

Arterele membrului inferior

Artera care asigură în mare parte vascularizarea membrului inferior este continuarea directă a arterei iliace externe, care este ramura terminală a a. iliace comune. Trece pe marginea madială a mușchiului psoas, apoi prin lacuna vasculară, fiind deja arteră femurală. La nivelul lig. Inghinal se ramifică în 2 artere:
– epigastrică inferioară- anastomozează cu cea superioară pe fața posterioară a m. rect abdominal. Formează plica ombilicală laterală și emite 2 ramuri: pubiană (emite ramura obturatorie ce anastomozează cu ramura pubiană a a. obturatorii , formînd corona mortis) și cremasterică – ce irigă tunicile cordonului spermatic si testicular, m. cremaster; a. circumflexă iliacă profundă – la nivelul cristei iliace emite ramuri pentru mm.abdomenului.
Artera femurală – reprezintă un singur trunchi care se întinde de la ligamentul inghinal pînă la fosa poplitee, unde se divide în 2 ramuri: a. tibială anterioară și a. tibială posterioară. Partea superioară a trunchiului este reprezentată de a. femorală iar cea inferioară de a. poplitee.

La nivelul coapsei

Artera Femurală: principala arteră a membrului inferior, care își capătă această denumire după ce trece pe sub ligamentul inghinal, lateral de vena femurală.. Ulterior intră în triunghiul femural ( triunghiul lui Scarpa), continuă pe partea anterioară a coapsei pînă la 1/3 medie și inferioară a ei, asigurînd cu sînge coapsa anterioară, pătrunde în canalul adductorilor (canalui lui Hunter) care se termină la penetrarea marelui adductor denumit și hiatul adductor. Ieșind din hiat urmează loja posterioară a coapsei , proximal către genunchi. La acest nivel devine arteră poplitee.

Ramurile arterei femurale sunt:

a. epigastrică superficială ( se desprinde din partea anterioară a. femurale cu 1 cm mai jos de lig. Inghinal, de la inelul femural se ramifică se ramifică pe peretele abdominal anterior.); a. circumflexă iliacă superficială (ajunge spre spina ischiadică anterioară superioară; anastomozează cu a. circumflexă iliacă profundă.) ; aa. pudende externe superficială și profundă (pleacă spre organele genitale externe : la femei-labiale anterioare, la bărbați- scrotale anterioare); a. geniculată superioară; aa. musculare; a. femurală profundă (vascularizează tegumentele și mm. coapsei).

Artera femurală profundă: – a. femurală profundă se desprinde de pe fața posterioară a arterei femurale la 4-5 cm sub lig inghinal la nivelul unghiului dintre m. iliopsoas și m. pectineu, fiind principalul vas colateral al coapsei. Inferior de a 3-a perforantă trece in regiunea posterioară străbătînd m. mare adductor. Vena omonima este situată mereu medial față de arteră. Ramuri: a. circumflexă femurală medială, a. circumflexa femurală laterală, aa perforante; distributie: capul si gatul femural, art soldului, mm gluteali, mm coapsei; Proiecție: după o linie care uneste 2 puncte: proximal-la mijlocul pliului inghinal, distal-situat pe marginea posterioară a condilului femural medial; Inelul arterial perifemural este format din anastomoza a. circumflexe femurale medială și laterală, care furnizează ramura trohanterică pentru capul femural și ramura descendentă care se conectează la sistemul a. perforante ale coapsei prin anastomoza cruciată.

De la ea iau naștere următoarele ramuri:
a. Perforante – sunt 3 artere care perforează tendoanele mm. adductori , septul intermuscular , de unde și denumirea de perforante. Trec pe partea posterioară a coapsei și contribuie la vascularizarea coapsei mediale și posterioare( mm. biceps femural, semimembranos, semitendinos și femurul). Adventiția acestor artere este asociată cu marginile tendoanelor mm. adductori, de aceea în caz de traumatism sîngerarea nu se oprește mult timp. Uneori porțiunea terminală a a. femurale profunde este numită a patra arteră perforantă.

a. Circumflexă femurală laterală – poate avea originea atît din a. femurală profundă cît și din a. femurală. Înconjoară partea anterioară și laterală a femurului, vascularizînd loja laterală a coapsei. Emite următoarele ramuri: a.ascendentă- trece între mm. croitor și rect, are traiect ascendent și iese în regiune gluteală. Anastomozează cu a. gluteală superioară și participă la formarea rețelei trohanterice. Vascularizează m. tensor al fasciei late, fesieri și articulația coxofemurală; descendentă – pentru m. croitor și quadriceps; a. transversă – anastomozează cu a. circumflexă femurală medială, gluteală inferioară și prima perforantă; a.descendentă coboară între m. rectus femoris și vastus intermedius și ajunge la rețeaua arterială a genunchiului unde anastomozează cu ramurile arterei poplitee. Aceasta este principala sursă de sînge a membrelor în caz de ocluzie a a. femurale. Trece pe fața anterioară a coapsei alături de nervul safen; în perioada fetală este numită arteră safenă.

a. Circumflexă femurală medială – înconjoară partea posterioară aprovizionînd cu sînge capul și gîtul femurului, articulația coxofemurală, de asemenea mm. adductori și m. pectineu. La marginea internă a m. iliopsoas se ramifică în ram superficial(vascularizează m. gracilis) și ram profund care este continuarea directă a a. circumflexe femurale mediale. La nivelul spațiului dinte mm.(obstructivi externi și pieptene din ru.) dă ramuri ascendente care se îndreaptă spre regiunea gluteală, de-a lungul mușchiului obturator extern și anastomozează cu arterele gluteale, și descendente care se plasează între m. obturator extern și adductor minor și anastomozează cu ramurile aa. obturatorie, circumflexă femurală laterală și perforante.

Fig.2 Arterele magistrale ale gambei. Sursa: teachmeanatomy.info/?s=the+lower+limb+ arterial+collateral

La nivelul gambei

Artera poplitee: topografic are 3 zone: femurală (superioară) pe suprafața osoasă poplitee; articulară (mijlocie) fața posterioară a articulației genunchiului; tibială (inferioară) pe mușchiul popliteu. Reprezintă continuarea arterei femurale de la hiatusul tendinos al adductorilor până la arcada m. solear și descinde pe partea inferioară a coapsei, vertical, traversînd fosa poplitee. La acest nivel dă ramuri geniculare care asigură vascularizația articulației genunchiului. Raporturi: se găseste profund in regiunea poplitee: anterior – vine în raport cu fosa intercondiliană, fața posterioară a art. genunchiului, m popliteu; posterior- piele, panicul adipos, vase si n. superficiali, fascie, mm. semimembranos, semitendinos si gastrocnemian; medial-mm. mare adductor, semimembranos, capul medial al m. gastrocnemian; lateral- m. biceps și capul lateral al m. gastrocnemian. În teaca vaselor poplitee artera este situată anterior și medial, n. tibial posterior si lateral, iar vena între acestea.

Rețeaua arterială a genunchiului se formează prin anastomoza dintre aa. geniculare superioare medială și laterală, aa. geniculare inferioare medială și laterală , a. descendentă a genunchiului, a circumflexă femurală laterală (r. descendentă), r. circumflexă fibulară și a. recurentă tibială anterioară și posterioară. Din aceasta derivă rețeaua patelei.
Ramuri:
aa. musculare – pentru m. biceps femural și semimembranos;
a. superolaterală a genunchiului – la nivelul condilului lateral vascularizează m. vast lateral, biceps femural, participă la formarea rețelei articulare;
a. superomedială a genunchiului- la nivelul condilului femural medial vascularizează m. vast medial al coapsei;
a. mijlocie a genunchiului – se desprinde de pe fața anterioară a a. poplitee și emite ramuri pentru ligamente, capsula fibroasă, epifiza distală a femurului;
a. inferomedială a genunchiului – emite ramuri osteoperiostice, irigă m. gastrocnemian și participă la formarea rețeli vasculare;
a. inferolaterală a genunchiului – irigă m. gastrocnemian, plantar, lig. colateral fibular, emite ramuri osoase și periostice;
a. surale – sunt 2 : una se alătură nervului cutanat sural lateral și continuă ca artera surală latrală.

Coborînd între mușchiul gastrocnemian și popliteu, la nivelul marginii inferioare a mușchiului popliteu, a. poplitee se divide în 2 ramuri: a. tibială anterioară și trunchiul tibioperonier care se bifurcă la rîndul său în: a. tibială posterioară și a. fibulară.

Artera tibială anterioară: este ram de bifurcație anterioară a a. poplitee ce pornește de la nivelul marginii inferioare a mușchiului popliteu. Traversează partea anterioară a gambei între tibie și fibulă printr-o lacuna a membranei interosoase, iar la nivelul gleznei (retinaculul mm. extensori) aceasta devine a. dorsală a piciorului, cu traiect superficial.
Raporturi: inițial se găsește în regiunea posterioară a gambei, fiind acoperită de m. solear. Trece apoi printre cele 2 capete de origine ale m. tibial posterior, străbate membrana interosoasă în partea ei superioară și pătrunde în regiunea anterioară a gambei, unde coboară pe membrana interosoasă, lipită de fața laterală a tibiei. Superior este situată între m. tibial anterior (medial) si m. lung extensor al degetelor (lateral), iar inferior între m. tibial anterior (medial) si m. lung extensor al halucelui (lateral). M. tibial anterior este mușchi satelit al a. tibiale anterioare. La nivelul articulației talo-crurale este încrucișată anterior de tendonul m. lung extensor al halucelui, așezându-se apoi între acesta si m. lung extensor al degetelor. N fibular profund este situat lateral iar în partea superioară, încrucișează artera anterior și se așează medial.

Prezintă următoarele ramuri: a.recurentă tibială anterioară – trece prin spațiul interosos și participă la formarea rețelei articulare; a.recurentă tibială posterioară- se termină pe fața posterioară a articulației tibio-fibulară superioară, irigă m. popliteu, participă la formarea rețeli articulare; a. maleolară antero-medială – se ramifică în capsula articulației talocrurale formează rețeaua maleolară medială; a.maleolară antero- laterală – iriga articulația talocrurală, oasele tarsiene, formează rețeaua maleolară laterală; aa. musculare – pentru grupul anterior de mușchi ai gambei.

Artera tibială posterioară: este ramul de bifurcație medială a a. poplitee și se întinde de la arcada m. solear până în șanțul retromaleolar. Coboară pe partea posterioară, de-a lungul suprafeței mușchilor profunzi ai gambei. Prin canalul cruropopliteu parcurge pînă la nivelul tălpii piciorului prin canalul tarsal, alături de nervul tibial unde se împarte în 2 artere plantare. Posterior de maleola medială poate fi palpat pulsul pentru ca la acest nivel este acoperită doar de fascie și piele.

Raporturi: se găsește în regiunea posterioară a gambei între cele 2 straturi musculare: profund-m. tibial posterior în partea superioară și m. lung flexor al degetelor în partea inferioară și superficial- mm. solear, gastrocnemian și plantar. În partea inferioară a gambei este superficială, fiind paralelă cu merginea medială a tendonului lui Achile. În șanțul retromaleolar medial este acoperită de retinaculul mm. flexori și de m. adductor al halucelui, fiind situată între tendoanele mm. lungi flexori al degetelor (anterior) și tendonul m. lung flexor al halucelui (posterior).
Principalele ramuri sunt: – a. circumflexă fibulară- ajunge la capul fibulei, formează rețeaua articulară a genunchiului; – a. artera fibulară (peronieră): se deprinde din a. tibială posterioară și coboară spre fibulă, în compartimentul posterior al gambei prin canalul musculoperonier inferior, irigînd mușchii laterali și posteriori ai gambei prin ramuri perforante. Ulterior trece posterior de sindesmoza tibiofibulară și se divide în ramuri calcaniene și maleolare laterale, care se ramifică pe suprafața laterală și posterioară a osului calcaneu.

Ramurile de bifurcație: a. plantară medială- trece prin șanțul plantar medial, emite 2 ramuri terminale superficială și profundă și anastomozează cu a. metatarsiană plantară I și a. dorsală; a. plantară laterală- trece prin șanțul plantar lateral și formează arcada plantară la nivelul bazei oaselor matatarsiene , de la care pornesc 4 a. metatarsiene plantare care trec prin spațiile intermetatarsiene și continuă cu a. digitale plantare comune. Acestea la nivelul bazei falagelor proximale se bifurcă în a. digitale plantare proprii. A. plantară laterală anastomozează cu a. plantară medială și dorsală a piciorului.

Fig.3 Arterele magistrale ale gambei. Sursa: teachmeanatomy.info/?s=the+lower+limb+ arterial+collateral

La nivelul labei piciorului

Sîngele la nivelul piciorului este livrat prin două artere:

Artera dorsală a picorului: continuă a. tibială anterioară de la retinaculul inferior al m. extensori până la extremitatea posterioară a primului spațiu intermetatarsian. La acest nivel se divide în ramurile sale terminale: a. plantară profundă- perforează mm. primului spațiu intertarsal, ajunge pe fața plantară și participă la formarea arcadei arteriale plantare prin anastomoza cu ramul plantar al a. plantare laterale; a metatarsiană dorsală – emite 3 ramuri digitale dorsale: pentru haluce și degetele II,III. Poate fi palpat pulsul la nivelul ei sau poate fi comprimată în caz de hemoragie. Raporturi: se află inițial între mm. tibial anterior și lung extensor al halucelui, și apoi între cei 2 extensori ai halucelui. Distal este încrucișată de m. scurt extensor al halucelui, care se situează anterior.

Artera tibială posterioară: pătrunde pe planta piciorului prin canalul tarsal. Se divide în ramuri plantare mediale și laterale care asigură vascularizarea părții plantare a piciorului cît și a degetelor prin intermediul arcului plantar profund.
– a plantară medială- este ramura de bifurcație medială a a. tibiale posterioare. Raporturi: inițial se află în canalul calcanean, superior de n. plantar medial, între mm. adductor al halucelui și scurt flexor al degetelor. Iese din canalul calcanean, încrucișează tendonul m. lung flexor al degetelor, apoi se situează de-a lungul septului intermuscular medial și medial de tendonul m. flexor lung al halucelui. Ajunsă pe marginea medială a halucelui se anastomozează cu prima a. metatarsiană dorsală.

-a. plantară laterală- este ramura de bifurcație laterală a a. tibiale posterioare. Raporturi: se situează posterior de a. plantară medială, între cele 2 artere se găsesc nn. plantari. Traiectul este oblic până la primul metatarsian fiind superficială (așezată pe m. accesor plantar), n. plantar lateral este situat medial, poi artera trece în loja plantară mijlocie, unde se află între mm. scurți flexori al degetelor și m.pătrat plantar. Ultima porțiune este transversală, profundă, concavă inferior și posterior, venind în raport cu baza metatarsienelor, de care este separată prin mm. interosoși plantari. La acest nivel formează arcul plantar. Ramuri: – aa. metatarsiene plantare – formează arcada plantară; distribuție: planta, fața plantară – rr. perforante a degetelor. Proiecție: – după o linie oblică care unește 2 puncte: proximal-situat la mijlocul liniei care unește vârful maleolei mediale cu tuberculul calcanean medial, distal-situat la extremitatea proximală a spațiului IV interosos. Arcul plantar se întinde între baza metatarsianului V și partea proximală a primului spațiu interosos. Este acoperită de aponevroza plantară, capătul oblic al m. adductor al halucelui și m. scurt flexor al halucelui. Perforează primul spațiu interosos și se anastomozează cu a. dorsală a piciorului și formează arcada plantară.

Fig.4 Anatomia arterelor magistrale ale piciorului. Sursa: teachmeanatomy.info/?s=the+ lower+limb+arterial+collateral

Membrul inferior mai este vascularizat și de ramuri parietale extrapelvine ale arterei iliace interne, în special treimea superioară a coapsei și regiunea fesieră.

Artera iliolombară: pornește din trunchiul posterior al a. iliace interne.
Rapoturi: are un traiect vertical, trecând între a. iliacă, v. iliacă și n. obturator (anterior) și trunchiul lombosacrat (posterior). Merge ascendent sub marginea medială a m. psoas, iar la nivelul lui L5 se divide în ramurile sale: – r. lombară, rr. musculare, r spinală; distribuite către m. psoas, m. pătratul lombelor, canalul vertebral, meningele și măduva de la acest nivel; r. iliacă cu distribuție spre: m. iliopsoas, osul iliac.

Artera obturatorie: se desprinde de pe fața anterioară a a. iliace interne, trece pe peretele lateral al pelvisului la 2 cm sub linia arcuată pentru a intra în canalul obturator, unde se împarte în ramurile terminale. Raporturi: în pelvis se află sub peritoneu, pe fața medială a m. obturator intern; medial, prin intermediul peritoneului parietal, vine în raport cu organele pelvine. Este încrucișată anterior de canalul deferent (la bărbat) și lig. rotund (la femeie). În canalul obturator se găsește între n. obturator (superior) și v. obturatorie (inferior).

III.Artera gluteală superioară: se desprinde din trunchiul posterior al a. iliace interne, între primele 2 găuri sacrale, superior de m. piriform. Iese din pelvis prin orificiul suprapiriform, însoțită de n. gluteal superior (lateral), iar anterior de arteră se găsesc anastomozele dintre vv. gluteale superioare.

IV.Artera gluteală inferioară (ischiadică): se desprinde din trunchiul anterior al a iliace interne. Trece între m. piriform (posterior) și plexul sacrat (anterior), și părăsește pelvisul prin orificiul infrapiriform. La nivelul orificiul infrapiriform este situată medial de a. pudendală internă, de care este despărțită prin n. pudendal intern; după care se îndreaptă infero-lateral încrucișând posterior a. pudendală internă.

V.Artera pudendală internă: ram din a. iliacă internă. Iese din pelvis prin orificiul infrapiriform, înconjoară vîrful spinei ischiadice și pătrunde în fosa ischiorectală prin mica incizură ischiadică.

1.2 NOȚIUNI DE ANATOMIE A CIRCULAȚIEI COLATERALE ARTERIALE

În anumite situații de întrerupere sau dereglare a fluxului sanguin prin arterele sau venele magistrale, organismul este pus în situația de a dezvolta sau a evidenția circulația colaterală, care folosește fie vase preformate, dar neutilizate la un debit mare, fie vase nou formate. Aceasta circulație pe căi ocolite nu se învață la anatomia descriptivă sau topografică, dar se întâlnește destul de des în clinica umană și de aceea trebuie cunoscută de clinician.

Rezultatul macroscopic al apariției acestor leziuni este: dilatarea vasului care are ca scop limitarea efectului stenozant cu încercarea de a readuce fluxul sanguin la parametri normali, dezvoltarea colateralelor, dilatarea vaselor de rezistență din patul vascular periferic.
Anatomic este descris un sistem colateral care cuprinde: – arterele stem( colaterala situată deasupra leziunii) – zona de mijloc – arterele de reintrare – sistemul periferic( runn of). Acest sistem se dezvoltă ca urmare creșterii gradientului presional la nivelul colateralelor și datorită creșterii vitezei de flux la nivelul zonei de mijloc. Factori de risc : fumatul, hipertensiunea, obezitatea, diabetul zaharat , sedentarismul, nivelul crescut de lipide.

Definiție:

‐ căile prin care sângele irigă un țesut în cazul întreruperii circulației prin artera principală;

‐ căile prin care sângele se întoarce spre inimă în cazul întreruperii circulației prin vena principală.

Circulația colaterală demonstrează rezervele funcționale pe care le are organismul uman la nivelul structurilor tubulare, care permit transportul sângelui de la și înspre inimă. În afara structurilor pre-existente organismul uman este capabil pe toată durata vieții să edifice noi vase prin procese de angiogeneză.

Conform definiției, ele reprezintă căile prin care sângele irigă un țesut în cazul întreruperii circulației prin artera principală. Se spune pe bună dreptate că omul are vârsta arterelor sale. Într-adevăr speranța de viață a omului este în funcție de modul în care se asigură un debit de perfuzie arterială pentru organele vitale. Și acest lucru ține de rezolvarea principalei contradicții a ființei umane, care apare între formarea inevitabilă a plăcii de aterom și nevoia unui aport de sânge nutritiv oxigenat la celulele corpului. Permeabilitatea unui vas pentru fluxul sanguin este controlată în cea mai mare parte de endoteliul vascular. Acest strat unicelular, dispus pe fața internă a intimei, în direct contact cu fluidul sanguin, are un rol fiziologic primordial pentru circulația sângelui prin vase și pentru biologia peretelui vascular. El produce factori antitrombogeni și în al doilea rând controlează nutriția 1/3 interne a peretelui vascular, filtrând selectiv constituenții plasmatici care îl traversează. Endoteliul este sensibil la traumele mecanice care îl exfoliază. Acest lucru apare cu precădere în zonele de bifurcație arterială, în zonele unde arterele străbat spații fixe, inextensibile, în zonele unde dintr-un vas mare se naște la unghi drept sau ascuțit un vas mic. În genere, în toate locurile cu schimbări de direcție ale undei de sânge se produc transformări ale hemodinamicii, obiectivate prin schimbarea curgerii sângelui, care din laminară devine turbulentă. Turbulența creează o viteză unghiulară, care duce la o izbire permanentă, aproape frontală a undei sanguine pe endoteliu, astfel încât, în timp, celula endotelială se desprinde sau este fragmentată. În mod normal zonele dezendotelizate se acoperă rapid cu alte celule endoteliale. Dacă această acțiune de regenerare nu este promptă, asistăm la mecanismul cel mai anormal al corpului omenesc. Sângele reacționează la dezendotelizare, la fel ca într-o soluție de continuitate a vasului, ca într-o hemoragie – deci produce cheag. Trombocitele sunt atrase de colagen (Collagen Induced Coagulant Activity – CICA) și încep să producă factori trombogeni dintre care cel mai important este tromboxanul. Dar în afara cheagului – care poate fi mic, neobstruant și, deci, posibil de a fi lizat prin secreția de plasminogen a endoteliului intact din jur – trombocitele mai secretă în zona cheagului și un factor care stimulează proliferarea celulei fibromusculare din media arterei. Ca urmare a stimulării, apare placa fibroasă subintimală care se poate încărca lipidic, poate crește și da diminuări ale calibrului vasului arterial, ceea ce generează noi dezendotelizări, trombozări care diminuă din ce în ce mai mult lumenul vasului și în final pot duce la obstrucția vasului. Pentru această evoluție inexorabilă, organismul uman reacționează dezvoltând căile colaterale ale circulației arteriale, asiguratoare pentru un debit convenabil de perfuzie periferică și acest proces se produce de foarte timpuriu.

Unele căi colaterale sunt preformate, altele apar pe parcursul vieții, iar principalul stimulent pentru dezvoltarea lor este hipoxia. Este evident că vitalitatea țesuturilor irigate de magistrala arterială, care-și scade brusc debitul de perfuzie (embolie, ligatură) depinde de promptitudinea circulației colaterale (timp de instalare și debit de perfuzie).Dacă această circulație se dezvoltă în mică măsură sau deloc apare infarctul. În cazul diminuării treptate de debit (placa de aterom se îngroașă în timp), circulația colaterală are condiții mai bune de dezvoltare.

1.3. CĂI COLATERALE ÎN SISTEMUL ARTERIAL

A. Caracteristicile circulației colaterale la nivelul membrelor inferioare:

.Artera femurală

• Ocluzia ei imediat sub ligamentul inghinal, poate fi compensată prin sângele care vine via ramurile fesiere și obturatoare extrapelviene ale arterei hipogastrice. Este anastomoza cruciată.

• În cazul în care ocluzia a.femurale este plasată la vârful triunghiului Scarpa, circulația colaterală se restabilește între ramurile femuralei profunde (care aduc sânge) și ramurile arterei poplitee care preiau sânge (articularele) precum și a.recurentă tibială anterioară. Există aport sanguin și posterior prin ramurile fesiere anastomozate cu ramurile musculare ale a.femurale.

• Canalul Hunter reprezintă zonă de elecție pentru apariția plăcii de aterom în a. femurală (zonă fixă, inextensibilă, schimbare de direcție a vasului).

O arteriografie normală ne arată artera femurală intrând pe sub inelul celui de al 3-lea adductor pentru a deveni arteră poplitee, care la rândul ei se bifurcă în arteră tibială anterioară și trunchiul tibioperonier: artera tibială posterioară și fibulară. După cum se poate observa pe arteriografie, sângele circulă nestânjenit prin marile magistrale, are puține vase colaterale și o bună descărcare periferică-rețeaua de run-off.

În caz de obstrucție a femuralei și popliteei proximale, circulația colaterală apare pe arteriografie având ca sursă ramurile perforante ale femuralei profunde, ramul descendent al arterei circumflexe laterale și ramuri musculare care se anstomozează cu ramuri articulare ale popliteei. Debitul nu este îndestulător, perfuzia trunchiului tibioperonier și a celor 2 tibiale este redusă, injectarea vaselor gambei este slabă, fiindcă aportul discontinuu prin trunchiul principal este insuficient.

B. Anatomia clinică a căilor colaterale arteriale

Artera femurală descendentă a genunchiului: se desprinde din a. femurală în canalul adductorilor; ramuri: r. safenă, rr. articulare; distribuție: art. genunchiului, pielea părții supero-mediale a gambei. În caz de stenoză sau ocluzie a arterei femurale, la nivelul segmentului între artera femurală profundă și descendentă femurală a genunchiului, se dezvoltă o colaterală: ramul descendent al a. circumflexe femurale laterale care asigura fluxul sanguin în această regiune. În zona articulației genunchiului, aceasta anastomozează cu rețeaua articulară. Astfel, transportă fluxul sanguin ocolind stenozele a. femurale.

Fig.5 Rețeaua arterială a genunchiului. Sursa: www.webmd.com

Artera tibială anterioară

• Compresia acestei artere realizează sindromul compartimentului tibial anterior care apare după un efort marcat, de regulă în sport, la tineri neantrenați și se datorează edemului brusc din loja tibială anterioară, factor compresiv pentru vase-inclusiv pentru vascularizația nervului fibular profund. Pacientul prezintă brusc semnele unei paralizii de nerv fibular (piciorul rămâne în echin), iar în timp ischemia musculară poate evolua spre necroză.
Tratamentul de urgență: fasciotomia decompresivă.

A fibulară: la nivelul treimii inferioare a labei piciorului emite ramuri comunicante și perforante cu rol deosebit în asigurarea circulației colaterale. A. comunicante anastomozează cu a. tibială posterioară iar cele perforante cu a. tibială anterioară (care penetrează membrana interosoasă și ajunge pînă la nivelul lojei anterioare). În absența sau subdezvoltarea a. dorsale a piciorului, ramurile perforante ating un calibru mare , înlocuind-o pe aceasta.

Ramurile colaterale ale arterei dorsale a piciorului:
a. tarsiană laterală-irigă osele și articulațiile tarsului, m. extensor scurt al degetelor, anastomozează cu artera arcuate și plantară latrală;
a. tarsiană medial – 2-3 la număr, anastomozează cu a. latrală a tarsului;
a. arcuată- emite artelele metatarsiene dorsale (pentru primele 3 spații intermetatarsiene). La nivelul falangelor emite cite 2 artere digitale dorsale. Fiecare a. matatarsiană plantară anastomozează cu a. matatarsiană dorsală printr-un ram perforant.

În unele situații, cînd este necesară ligaturarea arterelor magistrale la nivelul membrului inferior, unele vase i-au rol de colaterale.

În caz de ligatură a arterei iliace externe la dezvoltarea circulației colaterale iau parte a. epigastrică superioară și inferioară, aa. Fesiere superioară și inferioară, a. obturatorie și aa. circumflexă femurală externă și internă.

La ligatura a. femurale sub arcada crurală circulația colaterală se restabilește prin anastomozele dintre a. fesieră inferioară și a. circumflexă femurală externă, aa. rușinoase externă și internă, a. obturatorie și a. circumflexă femurală internă și altele.

Ligaturarea a. femurale în triunghiul lui Scarpa. La restabilirea c.c participă a. femurală profundă, iar la ligaturarea a. femurale în canalul lui Hunter – ramurile a. femurale profunde.

La ligaturarea a. poplitee în fosa poplitee c.c este asigurată prin rețeaua articulară a genunchiului.

În cazul ligaturii a. tibiale anterioare, c.c se restabilește prin rr. a. tibiale posterioare (a. plantară, peronieră…).

Ligaturarea a. tibiale posterioare în treimea mijlocie a gambei c.c se restabilește prin rr. a. tibiale anterioare.

La ligaturarea a. tibiale posterioare în regiunea maleolei interne rol de colaterale au rr. aa. tibială anterioară și peronieră.

Arterele plantară externă și internă restabilesc c.c în caz de ligatură a a. pedioase.

CAPITOLUL II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

2.1 Materiale și metode

Studiul nostru reprezintă o revizuire a literaturii de specialitate cu prezentare de cazuri clinice la analiza lotului de bolnavi cu arteriopatii obliterante periferice și alte afecțiuni ale membrului inferior ce duc la dezvoltarea circulației arteriale colaterale.

Ne-am propus selectarea unui lot de pacienți cu diagnostice de boală arterială obliterantă a membrelor inferioare la diferite nivele: artera femurală comună, artera femurală superficială, ½ superioară și 1/3 inferioară, artera poplitee, arterele gambei : a. tibială anterioară, a. fibulară, a. tibială posterioară, arterele plantare pentru a evalua căile prin care este menținută vascularizarea membrului afectat. A fost colectată anamneza, efectuată evaluarea clinică a pacienților cu date despre simptomatologia subiectivă și obiectivă, cum ar fi durerea cît și primele semne clinice ale tulburărilor vasculare.

Unii pacienți au fost examinați după aplicarea by-pass-urilor arteriale sau după amputații ale membrelor, avînd același scop.

Metodele de cercetare utilizate:

– Retrogradă – am studiat datele existente până la momentul efectuării lucrării;

– Analitică – am analizat datele obținute în urma analizei literaturii de specialitate;

– Statistică – am examinat și expus în lucrare datele statistice din literatura de specialitate referitor la arteriopatiile obliterante periferice și importanța dezvoltării colateralelor arteriale în aceste patologii;

– Comparativă – am comparat datele obținute cu diverse studii referitor la importanța colateralelor arteriale ale membrelor inferioare pentru menținerea funcției lor.

2.2 Teste funcționale

Clasificarea Fontaine- Pekrovsky se utilizează pentru aprecierea insuficienței circulatorii și include 4 stadii:

Stadiul I – etapa angiospastică, decompensare funcțională. Clinic se manifestă prin: frisoane, furnicături, senzație de arsură în vîrful degetelor, oboseală, răcirea membrelor. În timpul mersului la o distanță de peste 1000 m apare claudicație intermitentă. Pulsul este slăbit sau nu se determină.

Stadiul II – prezența unei claudicații intermitente limitate:

II-A – claudicația intermitentă apare la parcurgerea a peste 200 m dar pînă în 1000 m;

II-B – claudicația intermitentă apare atunci cînd distanța parcursă este mai mică de 200 m. Pielea picioarelor își pierde elasticitatea, devine uscată, se descuamează, pe suprafața plantei se observă hiperkeratoză. Unghiile încetinesc în creștere, se îngroașă, devin fragile. Este dereglată creșterea părului la nivelul membrului inferior afectat. Se observă atrofia subcutanată și a mușchilor mici interfalangieni ai plantelor. Pulsul pe artere nu se determină.

Stadiul III – durerea apare în repaus, necesită analgezie și durează cel puțin 2 săptămîni și/ sau claudicație intermitentă care apare la distanțe mai mici de 50 m.

III-A – PA regională > 50 mmHg, ,,durere de repaus,, în absența edemului ischemic , capacitatea de a menține piciorul orizontal mai mult de 2 ore;

III-B -,, durere de repaus,, , prezența edemului ischemic al piciorului și coborîrea frecventă a membrului afectat de 3-4 ori pe noapte, capacitatea de a menține piciorul orizontal mai puțin de 2 ore, PA regională <50 mmHg. Pielea este subțire, susceptibilă la leziuni. Cele mai mici răni, vînătăi duc la formarea de fisuri și ulcere superficiale dureroase. Pentru atenuarea durerii pacienții i-au o poziție forțată. Atrofia musculaturii piciorului progresează.

Stadiul IV- tulburări trofice, ulcere trofice, gangrena distală.

IV-A – prezența modificărilor necrotice la degetele de la picioare.

IV-B – neviabilitatea membrelor fără intervenție în scopul menținerii funcției lor de susținere. Apare gangrena și necesitatea de amputări la nivelul membrului afectat. Durerea este permanentă, insuportabilă.

Gradul de dezvoltare al circulației colaterale este cel mai important element în evoluția și prognosticul arteriopatiei obliterante.

Manipulații și probe speciale

Semnul de ischemie plantară

Bolnavul culcat pe spate, piciorul ridicat perpendicular pe trunchi. Peste cîteva secunde (după cronometru) tegumentele plantei devin palide sau apar sectoare de paliditate bine marcate. În faza incipientă a bolii semnul descris apare peste 25-30 minute, iar în fazele mai avansate peste 4-6 secunde.

Proba Santuels

Bolnavul culcat pe spate, piciorul întins sub un unghi de 450, flexii și extensii repetate a plantei. La o insuficiență vasculară severă paliditatea tegumentelor plantei survine peste 5-7 secunde.

Semnul Goldflame

Bolnavul este culcat pe un plan orizontal cu picioarele întinse, v-a efectua flexii și extensii ritmice ale ambelor plante în art. talo-crurală. Membrul inferior cu insuficiență vasculară obosește mai rapid.

Proba la răcire

La temperatura camerei se dezgolesc picioarele, peste 15 min. se măsoară temperatura tegumentelor. Peste încă 15 min. se măsoară din nou temperatura tegumentelor. La o afectare importantă a arterelor temperatura scade cu 2-3 grade ( în mod normal scade doar cu 1,5 grade).

Indicele gleznă-braț

Este un test non-invaziv primar pentru diagnosticul bolii arteriale periferice și cea mai simplă metodă de screening. Se obține calculând raportul dintre TAs la nivelul gleznei și TAs la nivelul brațului. Se indică la toți pacienții cu puls periferic slab sau absent, la cei cu vîrsta de peste 70 de ani sau la cei cu vîrsta cuprinsă între 50-69 dacă sunt diabetici sau fumători. La persoanele sănătoase IGB este >1,0.

Pentru determinarea IGB este nevoie de manșeta unui tensiometru care se aplică imediat deasupra gleznei și ajutorul unui instrument manual Doppler (5-10 MHz). Se măsoară tensiunea în arterele tibiale anterioară și posterioară, pentru fiecare picior după care se calculează raportul cu cele mai mari valori obținute. Cuantificarea gradului afectării: 0,7- 0,9 afectare ușoară, 0,41- 0,69 afectare moderată, <0,4 afectare severă.

Testul de efort

Pacientul este monitorizat în timp ce se deplasează pe o bandă rulantă și se notează timpul și distanța parcursă la care apare durerea sau paresteziile.

Parametrii perfuziei tisulare

Măsurarea transcutanată a presiunii oxigenului tisular (TcPO) reflectă situația metabolică a membrelor inferioare afectate. Regiunile la nivelul cărora se apreciază perfuzia sunt fața dorsală a piciorului, fața antero-medială a gambei la 10 cm sub genunchi și pe coapsă la 10 cm deasupra genunchiului. Valorile normale ale TcPO sunt în jur de 60 mmHg, iar cele de 20 mmHg sau mai mici sugerează necesitatea revascularizării pentru vindecarea plăgilor.

Palparea pulsului

Pacienții trebuie să fie relaxați și adaptați la temepratura camerei , se execută în condiții de iluminare uniformă și în poziția orizontală a bolnavului. Membrele sunt complet descoperite, se examinează sectoarele simetrice de ambele părți, în special ale porțiunilor distale deoarece anume aici se vor manifesta primele semne clinice ale tulburărilor vasculare. Obligator examinarea se efectuează bilateral. Cele 4 zone în care pulsul poate fi perceput la nivelul membrului inferior sunt:

Triunghiul lui Scarp pentru artera femurală;

Spațiul popliteu pentru artera poplitee;

Posterior de maleola internă pentru artera tibială posterioară;

Primul spațiu intermetatarsian pentru artera pedioasă.

Dispariția pulsațiilor arteriale sau diminuarea lor semnificativă unilaterală constituie un semn de mare prezumție. Lipsa pulsului la a. dorsalis pedis se întîlnește la 10-15% din oamenii sănătoși și este determinată de anomalia poziției vaselor membrelor inferioare.

CAPITOLUL III. REZULATELE PROPRII ȘI DISCUȚII

3.1 Prezentare de cazuri clinice

Caz clinic nr.1

Ocluzia arterei femurale superficiale (AFS).

Pacientul: R.V, Vîrsta: 69 ani;

La investigarea angiografică prin CT, pacientul prezintă Ocluzia arterei femurale superficiale stîngi la nivelul hotarului dintre 1/3 medie și 1/3 inferioară, pe un segment de aproximativ 5 cm, cu revascularizare ulterioară din contul ramurilor musculare proprii.

AFS dreaptă- cu multiple stenoze supraetajate moderat-pronunțate (50-75% din Ǿ) mai evidente în 2/3 inferioare, prin plăci aterosclerotice mixte.

Fig.6 Ocluzia arterei femurale superficiale cu revascularizare din contul ramurilor musculare proprii. Sursa: CT-Angio, reconstrucție 3D, Euromed.

Caz clinic nr.2

Ocluzia ½ superioară a AFS stângi. Ocluzie subtotală a arterei tibiale anterioare stângi.

Pacientul: U.G, Vîrsta: 68 ani;

CT-Angiografie a membrelor inferioare, se determină: ocluzia AFS stângi la nivelul ½ superioară, pe un segment de 15 cm, cu revascularizare ulterioară la nivelul ¼ medii a coapsei, din contul ramurilor musculare ale a. femurale profunde.

AFS dreaptă- cu multiple stenoze supraetajate moderat-pronunțate (50-75% din Ǿ) mai evidente în ½ superioară, prin plăci aterosclerotice mixte.

Ocluzia subtotală a a. tibiale anterioare stângi: stenoza pronunțată în porțiunea incipientă pe un segment de cca. 2 cm, contrastare slabă în ½ superioară și practic fără contrastare în ½ inferioară.

Fig.7 Ocluzia ½ superioară a AFS stângi. Ocluzie subtotală a arterei tibiale anterioare stângi. Sursa: CT-Angio, reconstrucție 3D, Euromed.

Caz clinic nr.3

Ocluzie subtotală a a. tibiale anterioară și posterioară.

Pacientul: H.P, Vîrsta: 72 ani;

CT- Angiografie a membrelor inferioare- ocluzii practic totale, pe dreapta și pe stânga, ale arterelor tibiale anterioară și posterioară; a. fibulară și tibială posterioară afectate prin plăci aterosclerotice calcificate, fără semne de ocluzie. Dereglarea vascularizării pe partea dorsală a picioarelor.

Fig.8 Ocluzie subtotală a a. tibiale anterioară și posterioară. Sursa: CT-Angio, reconstrucție 3D, Euromed.

Caz clinic nr.4

Stare după amputația membrului inferior stîng la nivelul 1/3 inferioară a coapsei.

Pacientul: C.L; vîrsta: 68 ani;

Aortografie abdominală + Angiografia membrelor inferioare pe secțiuni tomografice efectuate cu grosimea 5.0 mm.

Se evidențiază: Artera femurală comună stîngă – ocluzionată. AFS dreaptă la nivelul 2/3 superioare – ocluzionată. Stenoza pronunțată, difuză a arterei peronee drepte. Ocluzia subtotală a arterei tibiale posterioare drepte.

Revascularizarea în porțiunea 1/3 superioară a coapsei stîngi, este asigurată din contul ramurilor arterei iliace interne. La nivelul 1/3 inferioare – din contul ramurilor musculare ale AFP.

Fig.9 Stare după amputația membrului inferior stîng la nivelul 1/3 inferioară a coapsei. Sursa: CT-Angio, reconstrucție 3D, Euromed.

Caz clinic nr.5

Ocluzia 1/3 inferioară a AFS stîngi și a a. poplitee stîngi.

Pacientul: C.V; vîrsta: 77 ani;

Angiografia arterelor membrelor inferioare pe secțiuni tomografice efectuate cu grosimea 5.0 mm se determină:

Pe dreapta: AFP cu multiple stenoze supraetajate moderat-pronunțate, mai evidente în 2/3 inferioare.

Pe stînga: AFS – ocluzie la nivelul 1/3 inferioară, pe un segment de 15,5 cm, cu revascularizare la nivelul porțiunii inferioare a a. poplitee din contul rr. musculare și rr. rețelei arteriale a articulației genunchiului.

a.Poplitee- cu contrastare retrogradă slabă a ½ inf. din contul rr. rețelei art. genunchiului; bifurcare sup. a a. tibiale anterioare de la a. poplitee- la nivelul marginii superioare a platourilor tibiale.

Fig.10 Ocluzia 1/3 inferioară a AFS stîngi și a a. poplitee stîngi. Sursa: CT-Angio, reconstrucție 3D, Euromed.

CONCLUZII GENERALE

BIBLIOGRAFIE

K. I. Kulcițki, I. I. Bobrik – Chirurgie operatorie și anatomia topografică, Ed. Știința, Chișinău, 1995;

Dr. Ion Albu, membru emerit al AȘM; Dr. Radu Georgia – Anatomie Topografică, ediția a II-a, Ed. ALL MEDICAL, București, 1998;

Dr. Tiberiu Ghițescu, Marius Vlad – Tehnici De Chirurgie Vasculară, Ed. Medicală, București, 2002;

Aafrank H. Netter, MD – Atlas de Anatomie a Omului, ediția a V-a, Ed. Medicală Callisto, București, 2012;

Dr. Vladimir Hotineanu – Chirurgie, curs selectiv, Ed. Chișinău, 2019;

Edward M. Copeland III, MD – The Year Book Of Surgery, Ed. Mosby, Florida, 2003, Chapter 12-Vascular Surgery: p.433-436;

Dr. Pantea Stelian – Ischemia Cronică, 2014. Disponibil la: http://www.chirurgietm.ro/images/cursuri/ischemiaCronica.pdf

Oliver Jones – Arteries of the lower limbs, last updated: February 20, 2019. Disponibil la: https://teachmeanatomy.info/?s=the+lower+limb+arterial+collateral

Dr. Veaceslav Moșin – Anatomie: Vascularizația membrului inferior, Aprilie 18, 2015, Published in : Health and Medicine. Disponibil la: https://www.slideshare.net/veaceslavmoshinjr/anatomie-vascularizaia-membrului-inferior;

Anatomie clinique des vaisseaux des membres inferieurs;

В. В. Кованова – Опративная хирургия и топографическая анатомия, ediția a IV-a, Ed. Medicina, Moscova, 2001;

А. В. Николаев – Топографическая анатомия и Опративная хирургия, Ed. Гэотар – медиа, Moscova, 2007;

http://anatomiaomului.usmf.md/wp-content/blogs.dir/68/files/sites/68/2014/09 /Anatomia-funtionala-a-vaselor-membrelor.pdf;

https://s3.amazonaws.com/teachmeseries/tmanatomy/wp-content/uploads/20171222214322/Overview-of-the-Arterial-Supply-to-the-Thigh-Femoral-Artery.jpg;

https://dokumen.tips/documents/vascularizatia-membrului-inferior-lucrare-practica.html;

Aurel Țurcan – CRITERII DE REVASCULARIZARE CHIRURGICALĂ A MEMBRELOR INFERIOARE PRIN BAZINUL ARTEREI FEMURALE PROFUNDE ÎN AFECȚIUNI ATEROSCLEROTICE POLISEGMENTARE LA PACIENȚII CU ISCHEMIE CRITICĂ, Ed. Arta Medica, Chișinău,2002; Disponibil la: http://www.artamedica.md/articles/29/turcan.pdf