Motto: O viață salvată sau un om tratat este un nou trofeu în sufletul unui medic. [310055]

Motto:" O viață salvată sau un om tratat este un nou trofeu în sufletul unui medic."

Înainte de a [anonimizat]-i [anonimizat], [anonimizat], care m-a [anonimizat] a [anonimizat], studenții.

[anonimizat]-i mulțumesc pentru încrederea cu care mi-a [anonimizat], în urma cărora s-au conturat ideile care au dus la finalizarea acestei lucrări.

[anonimizat], pentru cunoștințele împărtășite în timpul orelor de curs.

ROMÂNIA

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA "OVIDIUS" CONSTANȚA

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Cauze de nanism la copil

Coordonator științific:

Ș.L.Dr.Mihai Larisia

Absolvent: [anonimizat]2017-

I. PARTE GENERALĂ

I.1. [anonimizat], de diferențiere a structurilor, de perfecționare a funcțiilor începând din momentul concepției până la sfârșitul adolescenței. [anonimizat] a fiecărei componente (celule, țesuturi și organe) prin procesul de multiplicare celulară.

[anonimizat]. [anonimizat].

I.1.1. Etapele cronologice ale dezvoltării normale

A.Etapa embrionară: [anonimizat]-o celulă, oul, [anonimizat]. Spre sfârșitul săptămânii a 10-a de gestație sunt prezente toate structurile esențiale viitorului individ.

B.Etapa fetală:durează între săptămânile 11-41 de viață intrauterină și înglobează toate procesele de creștere și maturare funcțională.

C.Etapa postnatală:include 4 subetape principale:

o creștere rapidă de la naștere(50 cm) până la vârsta de 4 ani(100 cm);

o [anonimizat](5-6cm/an) până în perioada prepubertară;

un salt statural marcat(15-20cm) în perioada pubertară;

decelerarea și oprirea creșterii la sfârșitul pubertății;

I.1.2. Reglarea creșterii somatice

Este dependentă de intercorelarea funcțională a 4 factori principali:

A.Genomul

Este o [anonimizat] o [anonimizat].Are un efect multifactorial și poligenic asupra creșterii.[anonimizat] o talie mai înaltă decât cei cu formulă XX.

B.[anonimizat], multiplicare sau transformare aberantă(cancerogeneză).

Hormonii implicati în reglarea creșterii somatice sunt:hormonul de creștere; hormonii tiroidieni; steroizii sexuali; glucocorticoizii; alți factori hormonali de creștere:sunt substanțe polipeptidice cu greutate moleculară mică.

C.Factorii metabolici

Procesul de creștere presupune reglaje metabolice complexe în limitele homeostaziei. [anonimizat] a hormonului somatotrop și de realizare a surselor energetice și plastice pentru programul funcționalității celulare, determinat genetic.

Aceste constante metabolice devin factori operaționali de reglaj asupra procesului de creștere și dezvoltare.

D.Mediul fizic, psihic și biologic

Intervine în primul rând asupra somatostatului hipotalamic prin mecanisme neuroendocrine.

Efortul fizic dirijat poate fi folosit ca metodă de explorare a secreției de hormon de creștere.

Efortul fizic excesiv devine factor de stagnare staturală, element dovedit de observațiile clinice asupra copiilor ce depun efort fizic neadecvat vârstei.

Confortul psihic este o condiție strict necesară unei dezvoltări somatice corecte, iar implicarea lui pare să survină încă din perioada intrauterină. Nou-născutul și sugarul necesită o ambianță afectivă propice dezvoltării psihomotorii și somatice. Deprivarea maternă, carența afectivă psihosocială sunt responsabile de scăderea amplitudinii "pick"-urilor nocturne de descărcare a hormonului de creștere și duc la realizarea nanismului psihocial.

I.2. Evaluarea creșterii somatice

Dezvoltarea somatică poate fi clasificată în:

normală;

deficitară-definind hipostatura;

exagerată-definind excesul statural;

În cazul în care se apreciază armonia proporțiilor corporale, dezvoltarea somatică poate fi împărțită în:

dezvoltare armonică;

dezvoltare disarmonică;

I.2.1. Diagnosticul tulburărilor de creștere staturală

Etapele diagnostice ce trebuie urmărite sunt:

A.Somatometria, detectarea clinică a malformațiilor, a întârzierilor cognitive, a bolilor cronice somatoviscerale, aprecierea radiologică a vârstei osoase și eventualele alterări de structură a cartilajului de creștere.

B.Dozajul hormonilor implicați în reglarea creșterii somatice:hormonul de creștere-rezervă hipofizară alături de ceilalți hormoni tropi hipofizari, concentrația plasmatică a somatomedinelor(IGF).

C.Testarea efectivității factorilor de creștere(test de generare a IGF I, testul la somatoliberină).

Diagnosticul preliminar de laborator al deficitului statural va include:

vârsta osoasă;

hemograma;

VSH-ul;

examenul sumar de urină;

ionograma serică;

screening-ul constantelor biochimice;

anticorpii anti-gliadină;

nivelul seric al hormonilor tiroidieni(T4,T3);

IGF-I;

analiza cromozomială;

aprecierea funcționalității hormonale adrenale;

I.2.1.1. Biometria clinică

Parametrii ce trebuie măsurați sunt:

A.Talia/înălțimea

Se măsoară cu pediometrul în poziție culcată până la vârsta de 2 ani sau cu taliometrul în poziție ortostatică după vârsta de 2 ani. Valorile normale se calculează fie din formule, fie din nomograme cuprinzând datele corespunzătoare unei populații largi.

Deviațiile de la normal ale lungimii corpului se manifestă printr-o talie înaltă sau printr-o talie mică.

Este important de știut înălțimea părinților în funcție de care se calculează talia țintă, aceasta rezultă din calcule care iau în considerare talia medie a părinților(TMP).

În cazul unui fetițe formula aplicată este urmatoarea:

Talia țintă pentru fetițe este egală cu TMP ±9cm

În cazul unui băiețel formula aplicată este urmatoarea:

Talia țintă pentru băieți este egală cu TMP±10cm

(Notă:13cm reprezintă diferența medie dintre înălțimea femeilor si cea a bărbaților)

Ritmul normal de creștere:

± 7cm/an în primii 3 ani de viață;

±4-5cm/an de la vârsta de 3 ani până la pubertate;

±5,5-6cm/an în anii pubertari;

Pentru utilizare nomogramelor este importantă și greutatea individului.

Fig. nr.1.Marcarea grafică a întârzierii creșterii pe curbele taliei și ale ritmului creșterii liniare

Greutatea se măsoară cu cântarul, până la vârsta de 4 ani, valorile se corelează cu talia și vârsta, iar după 4 ani se corelează cu vârsta, fie dupa formule, fie dupa nomograme stabilite pe serii populaționale semnificative.

B.Proporțiile corporale

Pentru aprecierea proporțiilor corporale vom măsura:

segmentul corporal superior(distanța vertex-pubis);

segmentul corporal inferior(distanța pubis-sol);

perimetrele(cranian, toracic, abdominal, al brațului, coapsei);

diametrele(bitrohanterian, biacromial, toracic anteroposterior si transvers);

I.2.1.2. Aprecierea procesului de maturare

Se cuantifică:

a.Maturarea osoasă

Se urmărește în dinamică cu ajutorul unei radiografii de pumn.

Fig.nr.2. Vârsta osoasă la nivelul oaselor carpiene

b.Maturarea sexuală

Este importantă pentru că sexualizarea limitează până la oprirea definitivă procesul cresterii somatice.

c.Maturarea neuropsihică:IQ, capacitate asociativă, creativitate, afectivitate.

I.3. Nanismul

Nanismul sau statura, talia mică caracterizează un individ a cărei înălțime este necorespunzătoare vârstei, cu 2,5-3 deviații standard mai mică decât nomogramele sau tabelele care se referă la populația infantilă de aceeași vârstă și sex, din aceeași țară în ultimii 20 de ani.

Se va ține cont de înălțimea medie a părinților ca și de ritmul anual de creștere al copilului(determinări succesive).

Copiii care cresc cu mai puțin de 4,5 cm/an(după vârsta de 2 ani) necesită investigații.

I.3.1. Mecanismul de apariție al nanismului

Urmărită longitudinal, curba creșterii staturale are aspectul unei curbe sigmoide formată de 3 bucle, fiecare având o fază accelerativă, una decelerativă și una de acumulare.

Prima creștere rapidă are loc în timpul vieții intrauterine, decelerația instalându-se în apropiere de momentul nașterii. A doua etapă de creștere accelerată are loc imediat postnatal, iar decelerația este înainte de pubertate. A treia etapă de creștere accelerată este înaintea perioadei pubertare, dupa care se instalează decelerația(după pubertate) și creșterea încetează.

Fig.nr.3. Nanism

Creșterea în lungime este reglată de hormonul somatotrop hipofizar(neurohormonul hipotalamic).Nivelul hormonului de creștere este mare la naștere, dar scade pe măsură ce copilul crește, atingând curând nivelele adultului. Cu vârsta, scade capacitatea țesuturilor de a răspunde la hormonul de creștere.

I.3.2. Etiologie

Nanismul se poate datora unor cauze endocrine dar și unor cauze nutriționale, genetice, osoase, familiale, etnice, psihosociale.

A.Deficit primar de creștere(anormalitatea intrinsecă a tuturor țesuturilor de creștere)

1.Displazii scheletice

Displazia cleido-craniană;

Acondroplazia,

Hipocondroplazia;

Osteogeneza imperfectă;

Amelia;

Hemimelia;

Focomelia;

2.Boli cromozomiale

Sindromul Turner;

Sindromul Down,

Sindromul Edwards;

Deleția brațului lung al cromozomului 18;

Trisomia 13-15;

3.Sindroame dismorfice ce asociază statură joasă prin deficit primar de creștere

Sindromul Cornelia de Lange;

Sindromul Prader-Willi;

Sindromul Seckel;

Sindromul Noonan;

Sindromul Russel-Silver;

Sindromul Rubinstein-Taybi;

Sindromul Ellis van Creveld;

Sindrom Aarskorg;

Sindrom Bloom,

Sindrom Cockayne;

Sindrom Gillford(Progeria);

Leprosonism;

4.Întîrzieri de creștere intrauterină

Carența nutritivă maternă;

Iradierea pe parcursul sarcinii;

Infecții(rubeolă,toxoplasmoză,HIV);

Droguri teratogene(alcool,nicotină,narcotice);

Alterări placentare;

5.Iradierea cartilajului de creștere

6.Talia mică familială

B.Deficit secundar de creștere

1.Malnutriție/Nanismul hipocaloric

Aport exogen scăzut cantitativ și/sau calitativ;

Malabsorbție;

2.Nanismul bolilor viscerale cronice(pulmonare,cardiace,hepatice,hematologice,infecțioase)

3.Nanismul psiho-social

4.Nanismul endocrin

a.Deficitul hormonului de creștere

deficit de cauză genetică:apare datorită unei gene sau mai multor gene alterate sau datorită unor neuroni neurosecretori lezați;

deficit de cauză organică:

-Craniofaringiom;

-Gliom de chiasmă optică;

-Adenom hipofizar;

-Traumatisme;

-Radioterapie;

-Infectii;

deficit de cauza pseudohipofizară:(hormon de creștere normal sau crescut)

-Sindrom Laron;

-Defect de generare a IGF,dar STH normal:pigmeii africani;

-Sindromul Lanes-Bierrick;

-Insuficiența renală;

b.Hipotiroidismul

c.Diabetul zaharat

e.Hipercorticismul primar sau iatrogen

f.Pubertatea si pseudopubertatea precoce

g.Deficitul hormon vitaminelor D :

Rahitism vitaminorezistent;

Rahitism vitaminodependent;

Rahitism comun carențial;

5.Nanismul din bolile metabolice

Osteodistrofia renală;

Hiperfosfatazia;

Mucopolizaharidoze;

Erori metabolice congenitale ale metabolismului lipidic, proteic, glucidic;

Glicogenoze;

I.4. Displaziile scheletice

Displaziile scheletice, denumite și osteocondrodisplazii sau condrodisplazii, reprezintă un numeros grup de afecțiuni genetice, acestea afectând oasele sau cartilajele de creștere. Trăsătura comună a tuturor bolnavilor cu displazii osoase sunt anomaliile de mărime sau de formă a membrelor, trunchiului sau craniului.

Frecvența displaziilor este estimată la 1caz:4000 nașteri, fiind afecțiuni rare.

Semnele comune sugestive pentru o displazie osoasă sunt:statura mică, capul mare, absența totală sau parțială a unuia sau mai multor membre, fracturi osoase neprovocate sau la traumatisme minore, polidactilia, piciorul strâmb, degete scurte și groase, coaste absente sau supranumerare, scolioză, dureri articulare, dezvoltare întârziată.

Diagnosticul este stabilit prin: istoricul familial, măsurători antropometrice per ansamblu corpului și pe segmente, examenul fizic, radiografii osoase, computer tomograf, rezonanță magnetică, teste genetice. În unele cazuri, diagnosticul se poate stabili în perioada prenatală.

Tratamentul este adaptat fiecărui caz în parte. Acesta este unul complex, implicând o echipă pluridisciplinară(ortoped, neurolog, neurochirurg, radiolog, endocrinolog, genetician, etc).

Sunt cazuri în care tratamentul se va rezuma la administrarea de hormon de creștere sau la tratament ortopedic de alungire a oaselor.

Prognosticul variază în funcție de tipul afecțiunii. Aproximativ un sfert din feții cu displazii scheletice sunt născuți morți, o treime mor în primele 6 săptămîni de viață. Mulți copii au viață și inteligență dar și o speranță de viață normală.

I.4.1. Disostoză cleido-craniană

Displazia cleido-craniană sau dizostoza cleido-craniană, cum a fost descrisă pentru prima dată de Pierre Marie și Pierre Stainton în 1898, este o boală genetică ce afectează ambele sexe cu transmitere autozomal dominantă cauzată de o mutație la nivelul genei RUNX2 (Core binding factor) care este localizată pe brațul scurt sau lung al cromozomului 6p21.

Această genă codifică proteinele necesare pentru a corecta funcționarea osteoblastului și este esențială pentru diferențierea celulelor dentare și pentru formarea normală a oaselor.

Fig.nr.4. Disostoza cleido-craniană

În majoritatea cazurilor tulburarea de osificare este mai complexă, fiind afectată, pe lângă osificarea membranoasă, și cea encondrală. Mineralizarea neregulată a metafizelor poate simula leziuni de condrodisplazie metafizară.

Deși prezente încă de la naștere, anomalii sunt rareori identificate, deoarece afecțiunea are o evoluție clinică fără simptome clinice evidente.

Frecvent, primele semne apar la vârsta de 3-4 ani și se manifestă prin dureri la înghițire.

Examinând fizic pacientul, vom observa o hipermobilitate a umerilor, astfel încât cei doi umeri se ating unul pe celălalt pe linia mediană, sub bărbie.

Asociază fontanele larg deschise și/sau închiderea lor cu mare întârziere sau chiar lipsa totală de închidere, statură mică, micrognatism, dinți supranumerari, bose frontale, hipertelorism, simfiză pubiană dehiscentă, anomalii vertrebrale, scolioză, spina bifida, coxa vara.

Pentru diagnosticul de displazie cleidocranină, Mundlos a propus în 1999 triada:

Dinți supranumerari;

Absența completă sau parțială a claviculei;

Suturi sagitale dehiscente cu închiderea tardivă a fontanelei sagitale;

Diagnosticul este confirmat cu ajutorul unui examen radiologic care pune în evidență absența totală sau parțială a claviculelor, anomalii dentare, vertebrale și ale simfizei pubiene, subdezvoltarea sinusurilor maxilare.

Fig. nr. 5. Disostoza cleido-craniană

Diagnosticul prenatal poate evidenția anomaliile cleido-craniene.

Tratament stomatologic:

– funcție masticatorie normală

– îmbunătățirea aspectului fizic

Scopul tratamentului poate fi atins cu ajutorul protezelor dentare, aplicate cu sau fără

extracție dentară anterioară, prin extragerea dinților supranumerari și repoziționarea dentiției

permanente. Corectarea vorbirii: în perioadele în care dentiția este corectată cu aparate

dentare, pot apărea probleme de pronunție a unor cuvinte.

În majoritatea cazurilor, suturile se închid fără a fi necesară remodelarea craniană.

În situațiile în care suturile nu se închid sau defectul este semnificativ este necesară protecția

craniului împotriva traumatismelor cu ajutorul căștilor.

Pacienții cu displazie cleido-craniană pot apela la corectarea chirurgicală a suturii precum și la corectarea claviculelor hipoplazice – astfel de intervenții au avut succes într-un număr

restrâns de cazuri.Se vor evita practicarea sporturilor de contact.

Pacienții vor purta obligatoriu cască de protecție când vor merge cu bicicleta, cu rolele sau

când vor pleca în excursii/drumeții la munte.

Structurile scheletice –dacă structurile osoase au densitatea în limite (după efectuarea

osteodensitrometriei), trebuie luat în considerare tratamentul cu Ca și vitamina D, deoarece

prevenția osteoporozei trebuie începută odată cu intrarea în perioada de adolescență.

Tratamentul agresiv și precoce al otitelor și sinuzitelor recurente datorită afectării structurii craniofaciale, monitorizarea semnelor și simptomelor de obstrucție a căilor aeriene superioare sunt obligatorii.

Tratamentul ortopedic-în cazul complicațiilor ortopedice.

I.4.2. Acondroplazia

Acondroplazia este o anomalie cu transmitere autozomal dominantă. Apare datorită unei substituții în gena FGFR3(4p16.3). În 80-90% din cazuri este vorba de mutații de novo produse exclusiv la tată (peste 35 de ani) în spermatogeneză.

Frecvența anomaliei este 1:15 000-1:40 000 nou-născuți vii.

Criteriile clinice esențiale sunt:statură mică, disproporționată, membre scurte, punte nazală aplatizată.

Fig.nr.6. Acondroplazia

Manifestările clinice debutează încă de la naștere. Bolnavul prezintă statură mică de tip disarmonic cu membre scurte mai ales la nivelul segmentelor proximale(rizomelie). Capul mare, fruntea bombată, puntea nazală aplatizată și coborâtă, degetele scurte, lordoza lombară exprimată și cifoza dorsală moderată completează tabloul clinic al afecțiunii.

Diagnosticul este confirmat prin examenul radiologic care evidențiază:craniu mărit, vertebre scurte, cuboidale, oase tubulare și îngroșate, metacarpiene și falange scurte. Computer tomograful pune în evidență foramen magnum îngustat.

Fig.nr.7. Acondroplazie

Diagnosticul prenatal se poate realiza cu ajutorul examenului ecografic, dar și diagnosticul ADN pentru detectarea homozigoției care este letală.

Sfatul genetic:în cazul în care un părinte este afectat are pentru fiecare sarcină șansă de 50% de a avea copil sănătos. Doi părinți afectați au, pentru fiecare sarcină riscul de 50% de a avea un copil afectat, 25% de a avea un copil sănătos și 25% deces imediat la naștere(homozigoții au forme letale).

Tratamentul acondroplaziei presupune administrarea de hormon de creștere care se pare că nu oferă rezultate convingătoare, tratament chirurgical(tehnici de alungire osoasă) și suport psihologic.

Evoluția și prognosticul acondroplaziei:

Talia finală nu depășește 120-130 cm;

În evoluția bolii pot sa apară semne de compresiune a măduvei cervicale;

Obezitate;

Menoragie si sâni măriți la fete;

I.4.3. Hipocondroplazia

Hipocondroplazia este o formă atenuată a acondroplaziei.

Diferențierea dintre acondroplazie și hipocondroplazie este arbitrară.

I.4.4. Osteogeneza imperfectă

Osteogeneza imperfectă este o afecțiune ce se transmite autozomal dominant.

Dacă nu există un istoric familial se consideră că este determinată de o mutație de novo.Gena mutantă(17q21.31-q22) este responsabilă de producerea anormală(cantitativ sau calitativ) a colagenului de tip I.

Criteriile clinice esențiale sunt:fracturi la traumatisme minore, laxitate ligamentară și forță musculară diminuată.

Vârsta de debut a afecțiunii este variabilă, din perioada intrauterină sau de la naștere până la vârsta de adult.

Semnele clinice specifice osteogenezei imperfecte sunt malformațiile scheletice, statura mică, pielea subțire, fină, faciesul triunghiular, dentinogeneză imperfectă, sclere albastre.

Diagnosticul se stabilește cu ajutorul următoarelor investigații:

examen radiologic care pune în evidență densitatea osoasă scăzută, fracturi noi subclinice sau fracturi vechi, oase lungi arcuite, compresiuni vertebrale;

densitometrie;

teste serice și urinare pentru alte diagnostice;

biopsie cutanată pentru analiza colagenului;

diagnosticul ADN;

Diagnosticul prenatal se realizează efectuând examenul ecografic precum și diagnosticul ADN prin amniocenteză sau prelevare de vilozități coriale.

Frecvența afecțiunii este de 1:20 000.

Sfatul genetic:

Dacă un părinte este afectat, există riscul de 50 % pentru fiecare sarcină de a avea un copil sănătos;

În cazul în care ambii părinți sunt sănătoși, dar au un copil afectat, aceștia au un risc de 2-5% de a mai avea un copil afectat;

Evoluția și prognosticul bolii sunt dictate de complicațiile respiratorii și cardiace, fragilitatea vasculară, precum și de apariția hipoacuziei și a instabilității termice.

Tratamentul include:

Prevenirea fracturilor și păstrarea mobilității;

Tratament ortopedic;

Hidroterapie, fiziokinetoterapie;

Educație specială;

Bisfosfonați administrați oral(Alendronat) sau intravenos(Pamidronat,Acid zoledronic);

Fig.nr.9. Osteogeneza imperfectă

I.4.5. Amelia.Focomelia.Hemimelia

Amelia reprezintă absența completă a unui membru.

Meromelia reprezintă absența parțială a unui membru. Meromelia include și forme care de-a lungul timpului au avut diverse denumiri de ordin descriptiv cum ar fi:focomelia, hemimelia.

Atât amelia, cât și meromelia sunt afecțiuni rare, frecvența de apariție fiind de 3-8:10 000.

Diagnosticul se face pe aspectul clinic:scurtarea membrului, dislocări și disfuncții articulare , disproporția membrelor, asimetria membrelor, poziții vicioase, încurbări.

Examenul radiologic confirmă și precizează modificările osoase.

Diagnosticul prenatal este posibil prin examen ecografic în trimestrul II de sarcină.

Cauzele sunt necunoscute în majoritatea cazurilor. Aproximativ 1/3 din cazuri sunt determinate de cauze genetice(malformații), 1/3 de factori teratogeni cu acțiune vasculară sau de benzi amniotice, în timp ce intr-o 1/3 din cazuri nu se cunoaște cauza.Între 1958-1963 s-au înregistrat mai ales în Europa de Vest peste 5800 de cazuri de copii născuți cu anomalii. Aceștia proveneau din mame ce au primit tratament cu Thalidomida(mecanism teratogen vascular) în cursul sarcinii.

Tratamentul vizează corectarea funcțională și/sau estetică a membrului afectat. Tratamentul este complex, implicând tratament chirurgical, ortopedic și protezare. Suportul psihologic ocupă un loc important.

I.5. Anomaliile cromozomiale

Anomaliile cromozomiale sunt boli produse de modificări în numărul și structura cromozomilor.

Pot fi două tipuri:anomalii neechilibrate, ce determină sindroame plurimalformative și anomalii echilibrate care nu modifică fenotipul, dar care generează tulburări de reproducere.

În funcție de cromozomul afectat se împart în:autozomale și gonozomale.

Bolile cromozomiale autozomale

Se caracterizează, de regulă prin:anomalii somatice, tulburări de creștere și retard mintal.

Dintre aberațiile autozomale de tipul trisomiilor cea mai mare parte nu sunt compatibile cu viața, iar dintre cele viabile reamintim:trisomiile 13,18 și 21.

Bolile cromozomiale gonozomale

Anomaliile cromozomiale heterozomale prezintă consecințe fenotipice mai puțin severe comparativ cu cele autozomale.

I.5.1 Trisomia 21/Sindromul Down

Sindromul Down este un sindrom plurimalformativ congenital, al cărei incidență este de 1:700 de nou-născuți; incidență ce este dependentă de vârsta mamei, variând între 1:1 500 de nou-născuți la vârsta maternă de 20 de ani și 1:30 de nou-născuți la vârsta avansată maternă de 45 de ani.

Fig.nr.10. Cariotip Trisomia 21

Tabloul clinic este reprezentat de anomali multiple de dezvoltare:

statură mică-de regulă există un ritm de creștere mai lent;

hipotonie generalizată;

microcefalie, brahicefalie, facies ca o lună plină, hipertelorism, fante palpebrale mongoloide;

gât scurt, gros cu țesut adipos și piele în exces;

urechi mici și jos inserate;

gura și limba anormal constituite,

cataractă, strabism, miopie;

membre scurte și îndesate, pliu palmar tranvers unic-linia simiană;

retard mintal, dificultăți de vorbire și de memorie;

malformații cardiace;

imunitate scăzută cu susceptibilitate la infecții respiratorii, leucemii,

afectarea auzuluii și probleme dentare;

hipotiroidism,pubertate întârziată, fertilitate normală la femei;

comportament blând, afectuos, pasiune pentru joc, imitație, muzică;

Fig.nr.11. Sindromul Down

Durata de supraviețuire variază:50% din persoanele cu sindrom Down trăiesc peste 50 de ani, aproximativ 13% au speranță de viață de peste 68 de ani, însă un copil afectat prezintă o speranță de viață mai mică decât media.

Bolile și problemele de sănătate asociate determină malformații care pot fi uneori severe și pot determina decesul în perioada de sugar.

Fig.nr.12. Sindromul Down

Diagnosticul sindromului Down include:

screening-ul prenatal:ecografie fetală, dublu test, triplu test, cvadruplu test;

diagnostic prenatal:amniocenteză, biopsie vilozităților corionice cu ajutorul tehnicilor de citogenetică(cariotip,FISH);

diagnosticul postnatal:trăsăturile fizice ale copilului la naștere pot indica cu precizie prezența sindromului Down;

Tratamentul sindromului Down cuprinde terapie adițională(logoterapia), consiliere; terapia medicamentoasă nu este utilizată în tratamentul sindromului Down, ci doar pentru a trata alte boli asociate sau alte probleme de sănătate care pot să apară.

Fig.nr.13.Sindromul Down

I.5.2 Trisomia 18/Sindromul Edwards

Sindromul Edwards se caracterizează prin prezența unui cromozom 18 supranumerar, cromozom ce rezultă în urma unei non-disjuncții meiotice, unui mozaicism sau unei translocații.

Incidența medie a afecțiunii este de 1:3 000-5 000 de nou-născuți și este dependentă de vârsta mamei. Afecțiunea este mai frecventă la sexul feminin decât la cel masculin, sex-ratio fiind 3F:1M.

Trisomia 18 prezintă o serie de criterii clinice esențiale diagnosticului:

dismorfism cranio-facial;

poziția caracteristică a mâinii(mâna strânsă cu degetul 2 ce acoperă degetul 3, iar degetul 5 pe 4;

stern scurt, anomalii dermatoglife;

Fig.nr.14. Cariotip Trisomia 18

Tabloul clinic al afecțiunii este caracterizat de anomalii de dezvoltare multiple:

afecțiunea debutează încă de la naștere;

polihidramniosul și activitatea fetală redusă în timpul sarcinii trebuie să ridice suspiciunea de sindrom Edwards,

greutate mică la naștere;

plâns slab;

stagnarea creșterii, retard psiho-motor;

percepția slabă a sunetelor;

hipertonie;

microcefalie, occiput proeminent;

urechi jos inserate și malformate;

fante palpebrale înguste;

micrognație;

deschiderea mică a gurii,

stern scurt cu reducerea nucleilor de osificare;

pelvis mic;

hernie inghinală și ombilicală;

criptorhidie;

Fig.nr.15.Trisomia 18

exces tegumentar, hirsutism la nivelul frunții;

malformații cardiace congenitale:defect septal ventricular, defect septal atrial, duct arterial comun;

malformații cerebrale, vertebrale;

dificultăți respiratorii și de alimentație;

imunitate scăzută;

Aproximativ jumătate din pacienții cu sindrom Edwards prezintă următoarele trăsături:

despicătura palatină și labială;

hipertelorism;

hipoplazia orbitelor;

police absent sau hipoplazic, deviație ulnară sau radială a mâinii;

picior strâmb congenital equinovarus;

sindactilie deget 2-3 picior;

malsegmentația sau absența plămânului drept;

rinichi în potcoavă, ectopic, polichistic, ureter dublu;

Durata de supraviețuire este de maxim 1 an. În aproximativ 50 % din cazuri decesul apare încă din uter, în cazul nou-născuților vii 30-50% din cazuri decesul survine în prima lună de viață și doar 5-10% supraviețuiesc vârstei de 1 an, dar vor prezenta un retard sever mintal și somatic.

Pentru screening-ul trisomiei 18 se folosesc:

ecografia fetală;

dublu test, triplu test si cvadruplu test.

Sindromul Edwards poate fi diagnosticat prenatal utilizând amniocenteza, biopsia vilozităților corionice cu ajutorul tehnicilor de citogenetică:cariotip sau FISH.

Postnatal, diagnosticul se bazează pe trăsăturile fizice ale copilului la naștere.

În ceea ce privește tratamentul, acesta este unul suportiv și include:tratamentul insuficienței cardiace, tratamentul sepsisului.Pacienții cu trisomia 18 necesită o educație specială.

Fig.nr.16. Sindromul Edwards

I.5.3. Deleția brațului lung al cromozomului 18

Incidența apariției deleției brațului lung al cromozomului 18 este de:1:40 000 de nou-născuți vii.

Cauza apariției este deleția interstițială sau terminală a cromozomului 18.

Tabloul clinic al afecțiunii inglobează următoarele trăsături:

retard de creștere;

retard psiho-motor sever;

micrognație, frunte înaltă, hipertelorism;

sindrom hipoton;

malformații cardio-vasculare;

malformații cerebrale;

hipoacuzie bilaterală severă;

dismielinizare cerebrală severă;

I.5.4. Sindromul Turner/Monosomia X

Fig.nr.17. Cariotip Sindromul Turner

Fig.nr.18. Sindromul Turner

Sindromul Turner se caracterizează prin prezența unui singur cromozom sexual în loc de doi. Este singura monosomie viabilă.

Mecanismele de producere sunt următoarele:

non-disjuncția meiotică(fie în ovogeneză, fie în spermatogeneză);

anomalii de structură, cu pierderea brațului scurt a cromozomului X;

mozaicism;

Incidența de apariție este de 1:2 500 nou-născuți cu fenotip feminin.98% din sarcinile cu sindrom Turner se pierd ca avort spontan.

Criterii clinice esențiale caracteristice sindromului Turner sunt:femeie cu talie mică, limfedem congenital, torace lățit cu distanța intermamelonară crescută.

Manifestările ce alcătuiesc tabloul clinic al afecțiunii sunt:

Unele semne clinice pot fi vizibile încă de la naștere, dar deseori sunt minore sau sunt ignorate pana la pubertate când familia sau medicul se alertează pentru că pacienta prezintă statură mică și/sau nedezvoltarea sânilor, amenoree primară;

Statură mică evidentă de cele mai multe ori încă de la naștere; înălțimea medie a femeilor cu sindrom Turner fiind de 140 cm;

Greutate mică la naștere. Creștere este lentă și deficitară și determină hipotrofie staturală(nanism);

Limfedem congenital moale, pufos pe fața dorsală a degetelor și a halucelui vizibil la toate vârstele;

Distanța intermamelonară crescută cu mameloane hipoplazice;

Boltă palatină ogivală;

Gât scurt, palmat, păr cu inserție posterioară joasă, pterigium coli, pliu cutanat pe fața laterală a gâtului), exces de piele pe ceafă;

Malformații renale(rinichi în potcoavă, rinichi dublu);

Malformații cardiace(aortă bifidă, coarctație de aortă, prolaps de valvă mitrală);

Întârzierea maturării sexuale, infantilism al organelor genitale interne și externe;

Absența secreției hormonilor sexuali feminini(estrogen, progesteron);

Dezvoltarea mintală este normală, dar sunt specifice unele deficite neuro-psihologice:ușoară întârzere a achizițiilor motorii, deficit în organizarea spațială vizuală, dificultăți în rezolvarea unor probleme matematice;

Tulburări metabolice(hiperglicemie provocată de tip diabetic);

Pentru diagnosticul monosomiei X se utilizează:

testul Barr;

cariotipul, FISH;

ecografia abdominală;

explorarea cardiologică;

dozarea LH și FSH;

Se poate diagnostica prenatal prin realizarea cariotipului fetal și prin metoda FISH.

Tratamentul sindromului Turner este caracterizat prin:

Administrarea de hormon de creștere ce are drept scop creșterea taliei finale;

Tratament estrogenic pentru obținerea feminizării;

Educație socială;

Pacientele pot duce o viață normală; rata de supraviețuire este normală; pot apare o serie de complicații:cardiace, renale, obezitate, hipertensiune arterială, cataractă, tiroidită, artrită, scolioză.

De reținut este faptul că până la vârsta de 3 ani creșterea este normală; între 3ani-12 ani vârsta osoasă este normală, dar velocitatea creșterii scade, iar după vârsta de 12 ani scade rata creșterii, întâlnim o decelerație a vârstei osoase și o creștere ușoară în greutate.

Fig.nr.19. Sindromul Turner

I.6. Sindroame dismorfice ce asociază statură joasă prin deficit primar de creștere

I.6.1.Sindromul Cornelia de Lange

Incidența apariției sindromului este de 1:10 000-50 000 de nou-născuți.

Criterii clinice esențiale sindromului Cornelia de Lange sunt:

retardul creșterii atât prenatal cât și postnatal;

dismorfism facial caracteristic;

retard mintal;

micromelie,

Sindromul Cornelia de Lange este caracterizat prin:

retardul creșterii intrauterine;

greutate mică la naștere;

plâns slab, hipertonie, convulsii, tulburări respiratorii și de alimentație;

achiziții motorii întârziate, întârziere în limbaj;

retard mintal mediu sau sever;

hiperactivitate, componente autiste, agresivitate, violență, automutilare, tulburări de somn;

micro-brahicefalie, inserție joasă a părului atât pe frunte cât și pe ceafă;

urechi jos inserate, boltă palatină ogivală;

erupție dentară întârziată,

micromelie, pliu simian, clinodactilie, sindactilie;

hirsutism generalizat;

anomalii oculare:miopie, ptoză palpebrală, nistagmus, blefarofimoză, astigmatism;

criptorhidie, hipogonadism;

despicătură palatină;

malformații digestive, malformație congenitală de cord, hernie diafragmatică;

Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice specifice sindromului Cornelia de Lange;nu sunt teste genetice, biochimie, citogenetice sau moleculare specifice.Sunt utile pentru diagnostic radiografiile osoase ce conferă informații cu privire la vârsta osoasă și posibilele anomalii osoase; ecografia cardiacă și abdominală.

Afecțiunea poate fi diagnosticată încă din viața intrauterină, astfel încât ecografic se pot identifica retardul creșterii, anomaliile membrelor, micromelia, precum și anomaliile faciale. Dacă a fost identificată mutația specifică bolii în familie este recomandat diagnosticul molecular.

Diagnosticul diferențial se face cu sindromul alcoolic fetal, de care se diferențiază cu dificultate în absența unui istoric exact.

În lipsa malformațiilor majore, speranța de viață este normală. Până la vârsta de 6 luni sunt prezente adesea dificultățile alimentare:vărsăturile, regurgitările, tulburările de masticație și deglutiție.

Tratamentul nu este unul specific, include îmbunătățirea tonusului muscular, tratamentul tulburărilor de alimentație. Pentru educarea și creșterea copiilor este nevoie de o echipă complexă ce cuprinde:logoped, terapeut ocupațional și fizic, învățători, medici și mai ales părinții.

Este necesar controlul cardiologic,oftalmologic periodic .

I.6.2. Sindromul Prader-Willi

Sindromul Prader-Willi este o boală autozomal-dominantă ce este produsă prin deleția sau translocația unei gene sau mai multor gene de pe brațul lung al cromozomului 15 de origine paternă sau prin disomie uniparentală maternă în care genele cromozomului 15 de origine maternă sunt virtual inactive prin amprentare.

Incidența afecțiunii este de 1:8 000-25 000 de nou născuți.

Fig.nr.20. Sindromul Prader-Willi

Sindromul Prader-Willi prezintă următoarele criterii clinice esențiale:

mâini și picioare scurte;

hipotonie neonatală;

obezitate;

statură mică;

retard mintal ușor în 2/3 din cazuri și moderat în aproximativ 1/3 din cazuri ce vor necesita educație specială deoarece acești pacienți vor prezenta disabilități scolare;

hipogonadism;

activitate fetală redusă remarcată atât de mamă cât și prin examinarea ecografică;

La naștere, talia copilului este normală, dar se întâlnește o decelerare în primele 2 luni de viață, apoi o creștere liniară urmată de o stagnare a creștere la pubertate. Talia medie la adult este de 155 cm la sexul masculin și de 147 cm la cel feminin.Obezitatea apare precoce, între vârsta de 6 luni-6 ani, fiind o obezitate de tip central.

Tulburările de alimentație, de înghițit și de supt completează tabloul clinic al bolii; tulburări care deseori necesită gavaj.

În cadrul sindromului Prader-Willi se mai pot întâlni:strabismul, miopia, dismorfismul cranio-facial(dolico-cefalie, fante palpebrale cu orientare mongoloidă), gura mică, carii dentare precoce, osteoporoza, cifoza, scolioza, sindactilia.

Diagnosticul afecțiunii se bazează pe:

FISH pentru a evidenția microdeleția;

PCR ;

dozarea IGF 1(factor de creștere insulin-like 1)și IGFBP-3(factor de creștere insulin-like legat de proteine-3);

statusul tiroidian, adrenal și hipofizar se vor investiga la nevoie;

Diagnosticul molecular din celule trofoblastice permite diagnosticul prenatal al sindromului.În evoluția bolii pot apare complicații precum:tulburările cardio-respiratorii, fracturile spontane, osteoporoza și rareori neoplaziile.Senzitivitatea scăzută la durere și capacitatea scăzută de a vomita pot întârzia unele diagnostice ca apendicita acută.

I.6.3. Sindromul Seckel

Sindromul Seckel se transmite autozomal recesiv și este caracterizat prin retardul creșterii prenatal și postnatal ce va determina apariția nanismului accentuat, pacientul având o talie sub 1 m la vârsta adultă.Profilul facial al pacientului este de "cioc de pasăre"; printre aspectele clinice ale afecțiunii adăugam și microcefalia și retardul mintal sever.Până în prezentat au fost raportate doar 100 de cazuri de pacienți cu sindromul Seckel.

I.6.4. Sindrom Noonan

Incidența de apariție a sindromului Noonan este de 1:1 000-1: 2 500 de nou născuți.

Criteriile clinice esențiale sindromului Noonan sunt următoarele:

statură mică;

dismorfism facial caracteristic;

anomalii cardiace;

gât scurt, palmat;

pectus excavatum sau carinatum;

Fig.nr.21. Sindromul Noonan

Sindromul Noonan se caracterizează prin:

falimentul creșteri in perioada postnatală ce va determina un copil cu o statură mică, un cap mare și asimetric;

retard mintal, motor, disabilități de limbaj și de învățare;

ptoză palpebrală, epicantus, hipertelorism, fante palpebrale cu orientare anti-mongoloidă;

miopie, strabism, nistagmus; Fig.nr.22 Sindromul Noonan

urechi jos insersate;

gură largă, malocluzie dentară anterioară, boltă palatină înaltă, retrognatism;

anomalii ale coloanei vertebrale:spina bifida ocultă, hemivertebre, cifoscolioză, coaste cervicale, dureri articulare, musculare,hipertrofie ventriculară stîngă, defecte septale;

tulburări de alimentație și înghițire, vărsături;

pubertate întârziată;

piele hiperelastică, hirsutism;

anomalii de coagulare:boala von Willebrand, trombocitopenie;

surditate;

hipertermie malignă;

Diagnosticul sindromului Noonan este exclusiv clinic, utilizându-se adițional consulturile cardiologice, psihologice, oftalmologice sau audiometria.Tratamentul include administrarea hormonului de creștere, consiliere familială pentru tulburările motorii, psihice și de comportament.

I.6.5. Sindromul Russel-Silver

Sindromul Russel-Silver este caracterizat prin dismorfism cranio-facial, retard de creștere intrauterină, asimetrie corporală, inapetență, vârstă osoasă întârziată, hipotonie musculară, hipoglicemie, pubertate precoce, testicole necoborâte, hipospadias.

Fig.nr.23. Sindromul Russel-Silver

Dismorfismul cranio-facial este reprezentat prin facies triunghiular, fontanele largi ce se închid tardiv, obraji mici, bose frontale, comisuri bucale coborâte.

Retardul creșterii începe din viața intrauterină și nu se întâlește o recuperare ponderală în primii 2 ani de viață.

Prioritatea, în cazul tratamentului o reprezintă asigurarea alimentației prin sondă gastrică, gastrostomă sau alimentație parenterală. Pentru retardul creșterii se va folosi administrarea hormonului de creștere începând cu vârsta de 2 ani. Efecte benefice asigură fizioterapia și educația specială.Incidența afecțiunii este de 1:3 000-1:100 000 de nou-născuți. În literatura de specialitate sunt descrise un număr de peste 400 de cazuri cu sindrom Russel-Silver.

Fig.24. Sindrom Russel-Silver

I.6.6. Sindromul Rubinstein-Taybi

Fig.nr.25. Sindromul Rubinstein-Taybi

Sindromul Rubinstein-Taybi se datorează unei deleții microscopice sau unei mutații autozomal dominante, sindrom ce înglobează următoarele trăsături:retard al creșterii postnatal; statură mică(talia medie finală 153 cm la fetițe și 145 cm la băieți); dismorfism cranio-facial cu fante palpebrale oblice antimongoloide, maxilă hipoplazică, dinți înghesuiți, boltă palatină ogivală, nas în formă de cioc, urechi malformate și jos inserate, epicantus, strabism; retard mintal mediu/sever, întârziere și dificultăți de vorbire, haluce și police lățite, scolioză, hipercifoză cervicală, întârzierea mersului, mers instabil, hipoacuzie;

Diagnosticul prenatal este indicat în cazul în care în familie există un individ afectat, al cărui diagnostic este confirmat prin metoda FISH. Principala cauză de morbiditate o reprezintă infecțiile respiratorii și complicațiile malformațiilor cardiace congenitale, dar cel mai adesea durata de viață este normală. Tratamentul sindromului Rubinstein-Taybi înglobeaza tratamentul stomatologic, fiziokinetoterapia, logopedia, terapia ocupațională, educația specială și necesită consultul cardiologic periodic.

I.6.7. Sindromul Ellis van Creveld

Sindromul Ellis van Creveld se transmite autozomal recesiv și are drept caracteristici clinice esențiale statura mică, membrele scurte, polidactilia, displazia unghială și dentară. Afecțiunea debutează de la naștere, nou-născutul prezentând statură mică cu brahimelie acro-mezomelică, mai accentuată la nivelul membrelor inferioare. Erupția dentară prenatală, erupția întârziată și hipodonția, pectus carinatum, coastele scurte completează tabloul clinic.

Diagnosticul se stabilește folosind:radiografia osoasă craniu, torace, membre; diagnosctiul ADN. Diagnosticul prenatal este util în familiile în care este un bolnav și se folosește pentru diagnosticare ecografia și testul ADN.

Tratamentul sindromului Ellis van Creveld include:tratament chirurgical în cazul polidactiliei, defectului septal atrial; tratament ortopedic; tratament stomatologic; educație specială. Talia finală este cuprinsă între 109-152 cm, iar 50% din pacienți decedează în copilărie prin complicațiile cardio-respiratorii.

I.6.8. Sindrom Aarskorg

Frecvența sindromului Aarskorg este de 1:25 000 de nou-născuți, iar în literatura de specialitate s-au descris 100 de cazuri.

Caracteristicile sindromului Aarskorg sunt următoarele:retard al creșterii postnatal; statură mică; dismorfism cranio-facial reprezentat prin:narine anteversate, fisuri palpebrale coborâte, hipertelorism; retard mintal cu deficit de atenție și hiperactivitate, pectus excavatum, scrotul înconjoară penisul sub formă de șa, pliu simian;

I.6.9. Sindrom Bloom

Sindromul Bloom prezintă următoarele trăsături: statură mică; retard al creșterii prenatal și postnatal, predispoziție la malignitate, pete cutanate hipo și hiperpigmentate, rash facial, teleangietatic mai ales la expunerea solară, instabilitate cromozomială.

I.6.10. Sindrom Cockayne

Sindromul Cockayne este o afecțiune neurodegenerativă, ce are drept mecanism de producere un defect de reparare a ADN.

Debutează în primii ani de viață prin :deficitul creșterii și dezvoltării, retinopatie pigmentară progresivă, fotosenzitivitate, surditate neurosenzorială, contracturi în flexie a articulațiilor, retard mintal sever, progresiv.Decesul survine în jurul vârstei de 20 de ani.

I.6.11. Sindrom Gillford(Progeria)

Sindromul Gillford este definit prin aspectul de îmbătrânire ce apare la un copil încă din primele luni de viață.Primele semne sunt oprirea creșterii la vârsta de 1-2 ani, alopecia întregului corp și aspectul îmbătrânit al feței.Pielea devine zbârcită, tesutul subcutanat dispare, unghiile hipoplastice, îngălbenite, articulațiile rigide, riscul de fracturi crescut datorită osteoporozei sunt caracteristice sindromului Gillford.Erupția dentară este întârziată, pacientul prezintă carii multiple, anodonție sau hipodonție.Vederea devine din ce în ce mai slabă și hipoacuzia este și ea prezentă.

Dezvoltarea mintală și motorie este normală.Semnele de ateroscleroză, problemele cardiace și insuficiența renală își fac prezența completând tabloul clinic.

Aspectul clinic corelat cu testul genetic de identificare a genei LMNA confirmă diagnosticul sindromului progeriei.

Tratamentul cuprinde dietă hipercalorică, administrarea hormonului de creștere, administrarea de aspirină pentru prevenirea coronaropatiei. Decesul este cel mai adesea determinat de complicațiile aterosclerozei, iar speranța de viață medie este de 13 ani.

Fig.nr.26.Sindromul Gillford

I.6.12. Leprosonism

Leprosonismul este o afecțiune extrem de rară și se caracterizează prin:statură mică, retard al creșterii prenatal și postnatal, dismorfism cranio-facial ce creează faciesul de spiriduș, țesut adipos absent, hiperplazie mamară, pubertate precoce, hipertrofie penis sau clitoris, hiperinsulinism.

I.7. Întârzierea de creștere intrauterină

Creșterea intrauterină depinde de o serie de factori:

factori hormonali(insulina și somatomedinele);

factori materni și uterini:

statusul nutrițional al mamei;

boli materne cronice sau infecțioase(rubeola, toxoplasmoza, lues, infecția cu virus citomegalic, SIDA);

consumul matern de medicamente teratogene sau toxice(alcool, nicotină, morfină);

tumori sau malformații uterine;

Copiii cu deficit al creșterii intrauterine se nasc mici pentru vârsta gestațională(small for gestational age). Spre deosebire de nou-nascuții prematuri, care cresc compensator în primii 2 ani de viață și au o talie finală normală, copiii cu deficit al creșterii intrauterine au o talie finală mică. Talia mică în momentul nașterii se datorează deficitului de proliferare celulară secundar factorilor materni și uterini ce acționează în viața intrauterină. Se pare ca studiile au arătat că tratamentul cu hormon de creștere nu influențează talia finală.

I.8. Iradierea cartilajului de creștere

Principalul element care face diferența între osul adultului și cel al copilului este reprezentat de cartilajul de creștere. Cartilajul de crestere este prezent până la vârsta de 20-25 de ani; dupa această vârstă se osifică, iar creșterea este oprită.De reținut este faptul că pe baza cartilajului de creștere se face creșterea în lungime a osului.

Iradierea cartilajului de creștere are drept rezultat oprirea creșterii în lungime a osului, creștere care se realizează pe baza cartilajului, astfel că talia finală a copilului va fi una mică.

I.9.Talia mică familială/Nanismul genetic familial

Talia mică familială este cea mai frecventă cauză de nanism.Nanismul genetic familial reprezintă un grup heterogen de pacienți, ce prezintă un nanism determinat poligenic și dificil de corectat, chiar și parțial.

Fig.nr.27. Talie mică familială

Vârsta osoasă, debutul pubertar și testele de provocare ale hormonului de creștere sunt normale, iar înălțimea se apropie de medie dacă este corectată în funcție de înălțimea midparentală. Deși au talia cu 3 deviații standard mai puțin decât normal, ritmul de creștere este identic cu cel al copiilor de aceeași vârstă.

Dacă înălțimea este mult întârziată față de vârsta cronologică(cu cel puțin 2,5 DS) și ritmul de creștere este redus(sub percentila 25 pentru vârstă), se poate administra tratament cu hormon de creștere, cu rezultate controversate. După studiile lui Hintz, dacă se administrează zilnic, aproximativ 5 ani, s-ar putea obține la 50% din copii o talie finală mai mare decât cea prezisă(cu aproximativ 5 cm la băieți în plus și cu 5,9-5,2 cm la fetițe) și mai mare cu 5-9 cm decât cea a copiilor netratați cu hormon de creștere. Este important sa se țină cont și de riscul de apariție al reacțiilor adverse care nu este de neglijat.

I.10. Nanismul hipocaloric

Cauzele nutriționale implicate în apariția nanismului sunt:

aportul caloric și proteic deficitar datorat malnutriției protein-calorice, bolilor digestive cronice(acalazie, boală celiacă, fibroză chistică, colită ulceroasă, ileită regională) în perioada de creștere;

aportul vitaminic insuficient în perioada de creștere;

deficitul alimentar în metale grele:zincul induce anorexia, deficitul de fier interferează caracterul liniar al creșterii;

I.11. Nanismul din bolile viscerale cronice

În funcție de durata și severitatea bolii, se negativează balanța azotului cu scăderea somatomedinei.

Bolile congenitale cardiace:talia este mai afectată în bolile cu șunt stânga-dreapta(canal arterial persistent, defect septal atrial, ventricular, atrioventricular); bolile cianogene afectează creșterea doar dacă cianoza este marcată;

Bolile hematologice:anemiile cronice prin hipoxie și mai puțin prin scăderea secreției de hormon de creștere induc apariția hipostaturii;

Bolile renale cronice:bolile glomerulare sau tubulare care evoluează cu insuficiență renală sunt incriminate de apariția hipostaturii, prin alterarea creșterii;

Copilul cu sindrom hiperkinetic ce a primit tratament cronic cu derivați de amfetamină poata prezenta o talie mică prin supresia centrală a apetitului cu scăderea hormonului de creștere și a secreției de insulină;

Bolile pulmonare cronice(tuberculoză, bronșiectazie, fibroze):deficitul cronic de oxigenare alterează diviziunea celulară;

I.12. Nanismul psiho-social

Nanismul psiho-social apare în familiile în care există tulburări afective, un mediu ostil și relația mamă-copil este afectată. Este cauzat de lipsa eliberării hormonului somatotrop din hipofiză, secundar lipsei de stimulare de la nivelul sistemului nervos central. Nanismul psiho-social se pare că este frecvent asociat cu poliuria, polifagia și encopresisul.

I.13. Nanismul endocrin

I.13.1. Nanismul prin deficit de hormon de creștere

Nanismul prin deficit de hormon de creștere, aparut la copil este cauzat în majoritatea cazurilor de deficitul izolat al hormonului de creștere, neavand o cauză precizată.

Ceea ce caracterizează nanismul prin deficit de hormon de creștere sunt următoarele trăsături:

nanismul armonios;

viteza scăzută a creșterii;

întârzierea maturării osoase;

Clinic, se întâlnesc următoarele manifestări clinice:

aspect general durduliu;

facies cu aspect "de păpușă"(rotund, frunte bombată, nas mic cu rădăcină deprimată, mandibulă hipotrofică);

masă musculară redusă, obezitate tronculară;

dentiție definitivă întârziată, dinți mici, înghesuiți;

facies ridat timpuriu;

pubertate întârziată, infantilism genital, micropenis;

voce subțire;

Diagnosticul nanismului se stabilește prin:somatometrie; IGF 1 scăzut, secreție scăzută de hormon de creștere după două teste de stimulare(cu insulină, arginină, glucagon sau propranolol), creșterea IGF 1 după cateva zile de tratament cu hormon de creștere; răspuns bun la tratamentul cu hormon de creștere. Incidența de apariție a nanismului prin deficit de hormon de creștere este:1:4 000-1:10:000 de nou-născuți, iar sex ratio este în favoarea sexului masculin:7M:1F. În cazul nanismului prin deficit de hormon de creștere, nu sunt mijloace de prevenție, în afară sfatului genetic pentru cazurile rare de transmitere ereditară. Tratamentul este unul substitutiv cu hormon de creștere, injectabil, administrat zilnic pe toată perioada creșterii, până la adolescență. Fără tratament, talia finală va fi cuprinsă între 120-160 cm, cu tratament corect ca doză și durată evoluția este excelentă.

I.13.1.1 Nanismul pseudo-hipofizar

Nanismul pseudo-hipofizar se produce datorită rezistenței la efectele somatotropinei.

Nanismul tip Laron se caracterizează printr-o anomalie înnăscută a receptorului pentru hormon de creștere sau prin absența proteinei transportoare a hormonului de creștere.

Pigmeii africani se caracterizează prin:

defect de producere a IGF;

nivel seric de hormon de creștere normal;

proteina transportoare a hormonului de creștere scăzută;

anomalia receptorului hormonului de creștere;

Sindromul Lanes-Bierich se referă la rezistența periferică la efectul somatomedinelor(IGF 1 se găsește într-un nivel seric excesiv și permanent crescut, cu un nivel al hormonului de creștere normal). Poate să apară și în cadrul unei insuficiențe renale.

I.13.2. Hipotiroidismul

Hormonii tiroidieni au efecte complexe, tisulare și metabolice, astfel încât aceștia sunt esențiali proceselor de creștere, dezvoltare, diferențiere, adaptare. Absența lor face homeostazia organismului imposibilă. La copil, cele mai frecvente anomalii ce afectează glanda tiroidă sunt cele de diferențiere embrionară(disgenezia tiroidiană) și anomaliile biosintezei hormonilor tiroidieni(dishormonogeneza).

Criteriile clinice esențiale hipotiroidismului sunt:

în cazul nou-născutului și sugarilor mici:somnolență, icter prelungit, activitate redusă;

în cazul sugarilor mari și copilărie:întârzierea dezvoltării somato-psihice, bradicardie, facies mixedematos, hipotonie, macroglosie;

La naștere,copilul este asimptomatic, primele semne clinice ale bolii apar în primele săptămâni sau luni de viață.

Sugarii prezintă următoarele manifestări clinice:

dificultăți de alimentație;

fontanele larg;

abdomen destins, hernie ombilicală;

În copilărie, tabloul clinic este completat de:

statură mică, facies grotesc;

tegumente marmorate, reci, uscate;

gușă;

Fig.nr.28. Hipotiroidism congenital

Hipotiroidismul congenital poate însoți o serie de sindroame:

sindromul Down;

sindromul Pendred:hipotiroidism și surditate neuro-senzorială;

sindromul Bamforth-Lazarus:hipotiroidism prin disgenezie tiroidiană și atrezie coanală, despicătură palatină, păr sârmos;

Este foarte important screening-ul neonatal, ce se bazează pe dozarea TSH sau T4, care se realizează în a-2-a sau a-3-a zi de viață.

Hipotiroidismul se caracterizează prin TSH crescut și T4 scăzut; ecografia tiroidiană și scintigrafia tiroidiană sunt utile pentru diagnostic. În cazul ambilor părinți hipotiroidieni, dozarea TSH-ului din lichidul amniotic permite diagnosticul prenatal.

Tratamentul cât mai precoce din primele 10-14 zile de viață este esențial. Se administrează zilnic tiroxină, ce normalizează în câteva săptămâni nivelul de T4 și TSH.

Fără tratament, evoluția copilului este cu retard grav al dezvoltării intelectuale(cretinism) și fizice(talie mică, obezitate), sub tratament precoce și corect, dezvoltarea e normală.

În cazul în care diagnosticul prenatal confirmă prezența hipotiroidismului, se poate începe tratamentul intrauterin cu tiroxină administrată prin injecții intraamniotice.

I.13.3. Hipoparatiroidismul și pseudohipoparatiroidismul

Hipoparatiroidismul, dar mai ales pseudohipoparatiroidismul determină un deficit statural dismorfic, scurtarea rizomelică a membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie și brahimetatarsie, faciesul "în luna plină", obezitatea centripetă.

I.13.4. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat insulino-dependent dezechilibrat determină scăderea ritmului de creștere datorită tulburărilor metabolice complexe.

Sindromul Mauriac se caracterizează prin diabet zaharat dezechilibrat, hepatomegalie prin infiltrare cu glicogen, facies senescent și nanism.

I.13.5. Hipercorticismul primar sau iatrogen

Excesul exogen sau endogen de glucocorticoizi are drept efect în cazul copiilor scăderea ritmului de creștere, înainte sau simultan cu apariția semnelor clinice de boală.

Anularea sursei de glucocorticoizi, prin ablație în cazul tumorii suprarenale sau prin stoparea administrării exogene de glucocorticoizi, poate determina în unele cazuri o creștere compensatorie(catch-up). În formele centrale de Cushing(rare la copil), asocierea insuficienței hipofizare postradioterapie sau chirurgie hipofizară poate duce la persistența unei viteze de creștere reduse. Tratamentul este specific sindromului Cushing. Oprirea corticoterapiei (în formele iatrogene) permite reluarea creșterii.

I.13.6.Pubertatea și pseudopubertatea precoce

Pubertatea și pseudopubertate precoce produc o accelerare a ritmului de creștere asociată cu o accelerare mult mai importantă a vârstei osoase, însă datorită închiderii precoce a cartilajelor de creștere talia finală va fi mai mică decât normalul vârstei.

I.13.7. Deficitul hormon-vitaminelor D

Tulburările metobolice determinate de carența vitaminei D au drept urmare reducerea vitezei de creștere cu apariția hipotrofiei staturale.

I.14. Nanismul din bolile metabolice

Nanismul din bolile metabolice este consecința alterărilor grave ce sunt induse de unele erori înnăscute de metabolism prin mecanism disenzimatic, localizat lizozomal.

Nanismul din bolile metabolice se caracterizează prin:

alterarea severă a condrogenezei și osteogenezei;

vârstă osoasă normală;

sexualizarea pubertară normală;

nivel seric al hormonului de creștere normal;

I.14.1 Osteodistrofia renală

Osteodistrofia renală înglobează totalitatea anomaliilor de structură osoasă ce sunt legate de o insuficiență renală cronică.

Se caracterizează prin dureri și anomalii radiologice osoase care exprimă o resorbție a extremităților oaselor lungi, mici.

În cazul copilului, osteodistrofia renală are drept consecință întârzierea creșterii.

I.14.2.Mucopolizaharidozele

Mucopolizaharidozele sunt tulburări metabolice ereditare ce au drept cauză deficitul unei enzime ce este implicată în metabolismul mucopolizaharidelor.

Sunt tulburări prin deficit enzimatic lizozomal și mai sunt numite și boli de stocaj sau boli de depozit.Cauza deficitului enzimatic o reprezintă mutația unei gene,cel mai adesea cu transmitere autozomal recesivă, iar incidența globală acestor anomalii este de 1:5 000-1:10 000.

Mucopolizaharidozele sunt de 14 tipuri, însă clasic sunt descrise 7 tipuri:

Mucopolizaharidozele tip I/Sindromul Hurler;

Mucopolizaharidozele tip II/Sindromul Hunter;

Mucopolizaharidozele tip III/Sindromul Sanfilippo;

Mucopolizaharidozele tip IV/Sindromul Morquio;

Mucopolizaharidozele tip V/Sindromul Scheie;

Mucopolizaharidozele tip VI/Sindromul Maroteaux-Lamy;

Mucopolizaharidozele tip VII/Sindromul Sly;

I.14.2.1 Sindromul Hurler

Sindromul Hurler este o boală monogenică autozomal recesivă, a cărei etiologie este mutația genei care codifică alfa-L-iduronidaza.

Caracteristicile clinice specifice bolii sunt:

retardul creșterii și dezvoltării;

anomalii scheletice;

hepatosplenomegalie;

facies grotesc;

opacifierea corneei;

mucopolizaharidurie;

Afecțiunea debuteaza între vârsta de 12-24 luni cu regresie mintală progresivă.

Fig.nr.29. Sindromul Hurler

Dismorfismul cranio-facial este caracterizat prin:macrocefalie, macroglosie, hipertrofie gingivală, narine lărgite și anteversate. Afectarea oculară din cadrul afecțiunii cuprinde următoarele anomalii:glaucomul, pigmentarea retiniană, corneea opacifiată.

Tabloul clinic este completat și de rigiditatea articulară, displazia coxo-femurală, cardiomiopatie, insuficiența cardiacă prin vase coronare îngroșate și îngustate, obstrucția respiratorie cronică, hernia inghinală și ombilicală. Rareori, pacienții pot prezenta hidrocefalie comunicantă, surditate, sindrom nefrotic, chist arahnoidian.

Diagnosticul sindromului Hurler se stabilește cu ajutorul criteriilor clinice, prin dozarea enzimei alfa-L-iduronidaza care este deficitară și a heparanului și dermatanului sulfat care sunt excretate prin urină.

Este posibil și diagnosticul prenatal care se bazează pe dozarea enzimatică din celulele vilozităților coriale.Se pot utiliza de asemenea și studiile moleculare.

Tratamentul vizează substituția enzimatică cu iduronidază, însă costurile tratamentului sunt extrem de ridicate.Dacă afecțiunea a fost diagnosticată înaintea vârstei de 2 ani este recomandat să se facă transplantul medular.

Cele mai frecvente complicații sunt hipertensiunea arterială și apneea în somn.Supraviețuirea peste vârsta de 10 ani este rară; deobicei decesul survine în copilărie prin complicațiile respiratorii sau cardiace.

I.14.2.2 Sindromul Hunter

Sindromul Hunter, boală monogenică X-recesivă, este consecința mutației genei care codifică iduronat-2-sulfataza.

Incidența apariției afecțiunii este de 1:130 000 nou-născuți de sex masculin.

Afecțiunea debutează la vârsta de 2-4 ani și are drept urmare regresia achizițiilor dobândite.

Specific sindromului Hunter sunt următoarele caracteristici:

retardul creșterii și dezvoltării;

hepato-splenomegalia;

faciesul grotesc;

anomaliile scheletale; mucopolizaharidurie;

Dismorfismul cranio-facial este descris prin:macrocefalie, scafocefalie, buze pline, îngroșate, gât scurt, macroglosie.

În tabloul clinic al bolii au fost descrise: modificări articulare și scheletice, erupție dentară întârziată, cu spații interdentare lărgite, cardiomegalie, apnee în somn, astm, tegumente aspre, cu aspect pietruit pe spate, hirsutism. Talia finală a adultului nedepășind 120-150 cm.

Diagnosticul sindromului Hunter se stabilește pe criteriile clinice, pe rezultatele dozarii enzimei iduronat-2-sulfataza care este deficitară și a heparanului și dermatanului sulfat care sunt excretate prin urină. Prenatal, dozarea enzimatică din celulele vilozităților coriale, precum și studiile moleculare pot stabili diagnosticul de sindrom Hunter.

Tratamentul se bazează pe substituția enzimatică cu idursulfatază, iar în cazul formelor moderate de boală se recomandă transplantul medular.

I.14.2.3 Sindromul Sanfilippo

Sindromul Sanfilippo este o boală monogenică, cu transmitere X-recesivă, ce se datorează mutației unei gene ce codifică heparan-sulfamidaza cu acumulare de heparan-sulfat în țesuturi.

Afecțiunea se caracterizează prin:

retard al creșterii;

deficit mintal din mica copilărie cu tulburări de comportament, hiperactivitate;

facies cu trăsături dure;

tulburări de somn;

hirsutism;

aspect bizar al părului; mucopolizaharidurie;

Fig.nr.30. Sindromul Sanfilippo

Tratamentul este unul paleativ, decesul survine până la vârsta de 20 de ani, iar complicațiile cele mai frecevente sunt infecțiile tractului respirator superior.

I.14.2.4 Sindromul Morquio

Sindromul Morquio este o afecțiune cu transmitere autozomal recesivă, prin care mutația genei ce codifică glucozo-6-sulfat sulfataza va determina acumularea de keratan-sulfat și condroitin-6-sulfat în țesuturi.

Caracteristicile clinice esențiale pentru diagnosticarea sindromului sunt:

displazia scheletală cu statură mică, torace scurt;

disfuncția motorie;

macrocefalia;

intelectul normal;

mucopolizahariduria;

Prognosticul afecțiunii este bun, complicațiile find rare(osoase,cardiace,motorii). Tratamentul este substitutiv, administrandu-se elosulfase alfa; foarte importantă este și suportul psihologic pentru statura mică.

I.14.2.5. Sindromul Scheie

Sindromul Scheie este o afecțiune cu transmitere autozomal recesivă, ce apare ca urmare a unei mutații la nivelul genei ce codifică alfa-L-iduronidazei .

Tabloul clinic este asemănător sindromului Hurler și este caracterizat prin:

facies grosier;

deformații scheletale:genu valgum, deformarea în flexie a mâinilor cu aspect de "mână în gheară";

anomalii ale valvei aortice;

leziuni cutanate papulo-nodulare, localizate cu precădere pe suprafețele de extensie ale extremităților;

I.14.2.6. Sindromul Maroteaux-Lamy

Sindromul Maroteaux-Lamy prezintă un fenotip asemănător sindromului Hurler și se datorează deficitului de arilsulfatază. Substituția enzimatică se realizeaza administrând galsulfase, unul din cele mai scumpe medicamente din lume.

I.14.2.7. Sindromul Sly

Sindromul Sly este o boala de stocaj, cu transmitere autosomal recesivă cauzată de deficitul enzimei β-glucuronidază. Deficiența în β-glucuronidază va determina acumularea de mucopolizaharidela nivelul mai multor țesuturi și organe ale corpului.

Caracteristicile sindromului Sly sunt similare cu cele ale sindromului Hurler:

facies grosier, macrocefalie, închiderea prematură a suturilor, șa turcică în formă de J;

opacifierea corneei;

palatoschizis;

pectus carinatum sau excavatum;

hernie inghinală sau ombilicală;

cifoză, scolioză;

displazii osoase;

hepatomegalie;

retard al creșterii și dezvoltării;

retard mintal;

I.14.3. Glicogenozele

Sunt boli genetice în care defectul ereditar este enzimatic (sinteza sau catabolizarea glicogenului), ceea ce determină acumularea excesivă (tezaurizarea) de metaboliți glicogenici. Glicogenozele sunt reprezentate de peste 12 sindroame. În funcție de originea enzimei : glicogenoze hepatice, glicogenoze miopatice, glicogenoze diverse.

a)Glicogenozele hepatice se manifestă prin acumularea metaboliților glicogenetici intracitoplasmatic hepatocitar; se asociază cu hipoglicemie, șoc hipoglicemic și deces. Se constată hepatomegalie, renomegalie, hipoglicemie severă, tendință hemoragipară (pe seama modificării trombocitelor), statul hipo-ponderal și supraviețuire scazută (1/2 din bolnavi mor în primii 5-7ani de viață). Examenul microscopic : încărcare masivă a ficatului, rinichilor, mușchilor striați și a SNC de către glicogen, evidențiat la colorația Carmin Best (roșu).

b)Glicogenoza miopatică

Clinic: crampe musculare la eforturi mici, datorită acumulării de glicogen periferic (subsarcolemal).În 50% din cazuri asociază mioglobinurie datorită focarelor de miocitoliză. Longevitate-normală, prognostic bun (pot să apară simptome și după 20 de ani de evoluție a bolii).

II.PARTE SPECIALĂ

II.1. Scopul și obiectivele studiului

Lucrarea reprezintă un studiu clinic retrospectiv , de tip caz-control , care urmărește:

aprecierea incidenței taliei mici(nanismului) în cadrul internărilor din Clinica de Pediatrie a Spitalului Județean Constanța;

aspecte clinice particulare întâlnite la aceste cazuri;

patologii asociate taliei mici(nanismului);

tratamentul utilizat în funcție de etiologia taliei mici(nanismului);

evoluția sub tratament cu hormon de creștere;

II.2. Material și metodă

Cercetarea de față realizează un studiu prospectiv pe un lot de 22 pacienți diagnosticați cu diverse patologii ce asociază talie mica( nanism), în Clinica de Pediatrie, din cadrul Spitalului Județean de Urgență, Constanța, pe un interval temporal de 5 ani calendaristici (2012-2016).

Materialul de studiu

Prezentarea lotului de studiu

Lotul de studiu a fost alcătuit din 22 pacienți care au fost dianosticați cu talie mică(nanism) conform criteriilor de diagnostic.

Criteriile de includere a pacienților în lotul de studiu:

Pacienții diagnosticați cu nanism de etiologie diversă, determinat de o boală genetică;

S-au exclus pacienții cu nanism hipofizar;

Parametrii urmăriți

date de identificare a pacientului(vârstă între ani, sex, mediu de proveniență);

antecedente heredo-colaterale;

antecedente personale patologice și fiziologice;

date somatometrice:greutate, talie, segmentul corporal superior, segmentul corporal inferior, perimetrul cranian, perimetrul toracic, diametrul bitrohanterian, biacromial, toracic anteroposterior și transvers;

examen clinic;

examene paraclinice;

afecțiuni asociate;

tratament;

II.3.Rezultate și discuții

II.3.1. Distribuția cazurilor în funcție de etiologia nanismului

Tabel nr.1.

Grafic nr.1.

Lotul studiat cuprinde un număr de 22 de pacienți, o patologie genetică foarte variată- au predominat:Displazia cleido-craniană (5pacienți), Acondroplazia (5pacienți) și Sindromul Down (4 pacienți).

II.3.2. Distribuția anuală a cazurilor studiate

Tabel nr.2.

Grafic nr.2.

Studiul clinic prospectiv a evidențiat o distribuție mai mare a cazurilor de talie mică în anii calendaristici 2014-2015.

II.3.3. Distribuția cazurilor pe sexe

Tabel nr.3.

Grafic nr.3.

Observăm o frecvență mai crescută a taliei mici (nanismului) la sexul masculin (14 cazuri) față de sexul feminin (7 cazuri), deși, în literatura de specialitate se notează faptul că, nu există diferențe între sexe.

II.3.4. Distribuția cazurilor pe vârste

Tabel nr. 4.

Grafic nr. 4.

Deși boala se poate diagnostica la toate grupele de vârsta, se evidențiază o frecvență mai mare în grupa de vârstă<5 ani(57%), urmată de grupa de vârstă 6-10 ani (29%).

II.3.5. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Tabel nr. 5.

Grafic nr. 5.

În lotul studiat, se observă o frecvență crescută a bolii în mediul urban (67%) în comparație cu mediul rural (33%). Este posibilă o adresabilitate mai mare a pacienților din mediul urban care să influențeze rezultatul studiului.

II.3.6. Distribuția cazurilor în funcție de vârsta maternă la naștere

Tabel nr. 6 .

Grafic nr. 6.

În lotul studiat, se observă o frecvență crescută a patologiei în cazul copiilor a căror mame au o vârstă cuprinsă între 18-25 ani (52%), deși bolile genetice conform literaturii de specialitate sunt mai frecvente la copiii cu mame cu vârste sub 18 ani sau peste 35 ani.

II.3.7. Distribuția cazurilor în funcție de vârsta paternă la naștere

Tabel nr.7.

Grafic nr.7.

În urma studiului, se observă o frecvență mai mare a taliei mici în cazul copiilor a căror vârstă paternă este cuprinsă între 18-30 ani.

II.3.8. Distribuția cazurilor în funcție de numărul de cazuri ce apar în cadrul unei familii (Antecedente heredo-colaterale)

Tabel nr. 8.

Grafic nr. 8.

În urma studiului, se observă că în doar 24% din cazuri se întâlnesc și alte cazuri de boală în familie, respectiv un istoric familial pozitiv, pacienții având 1, 2 sau > 3 rude cu afectare similară.

II.3.9. Distribuția cazurilor în funcție de vârsta gestațională la naștere

Tabel nr. 9.

Grafic nr. 9.

În lotul studiat, se observă o frecvență crescută a bolii în cazul copiilor născuți la o vârstă gestațională normală de 37-42 de săptămâni, deși în literatura de specialitate bolile genetice sunt mai frecvente în cazul copiilor născuți la o vârstă gestațională sub 37 de săptămâni (naștere prematură).

II.3.10. Distribuția cazurilor în funcție de tipul nașterii

Tabel nr. 10.

Grafic nr.10.

Studiul clinic prospectiv a evidențiat o frecvență mai mare a taliei mici la copiii născuți natural, față de cei născuți prin cezariană.

II.3.11. Distribuția cazurilor în funcție de greutatea la naștere

Tabel nr. 11.

Grafic nr.11.

În lotul studiat 14 copii cu talie mică la naștere au avut o greutate normală în momentul nașterii, 6 copii au fost cu o greutate mică și un copil a fost macrosom ( cu greutate mare la naștere).

II.3.12. Distribuția cazurilor în funcție de talia de la naștere

Tabel nr.12.

Grafic nr. 12.

Observăm că majoritatea copiilor din lotul studiat s-au născut cu o talie < 50 cm, iar 13 din ei chiar < 45 cm, 4 copii au avut o talie extrem de mică (< 40cm).

II.3.13. Distribuția cazurilor în funcție de prezentația la naștere

Tabel nr.13.

Grafic nr.13.

Cei mai mulți copii cu talie mică au fost în prezentație craniană la naștere, numai 3 în prezentație pelvină sau transversală. Nu există corelație între prezentația la naștere și talia mică.

II.3.14. Distribuția cazurilor în funcție de alimentație

Tabel nr.14.

Grafic nr.14.

În ceea ce privește alimentația-fără a avea neaparat o legătură sau o implicare în talia mică s-a constatat predominența alimentației naturale în lotul studiat.

II.3.15. Distribuția cazurilor în funcție de afecțiunile mamei în timpul sarcinii

Tabel nr.15.

Grafic nr. 15.

În lotul studiat, se observă că în majoritatea cazurilor nu există afecțiuni ale mamei din timpul sarcinii care să influențeze talia mică a copilului.

II.3.16. Distribuția cazurilor în funcție de condițiile de viață a mamei pe parcursul sarcinii

Tabel nr. 16.

Grafic nr.16.

În lotul studiat, se observă că în majoritatea cazurilor nu există condiții de viață ale mamei din timpul sarcinii care să influențeze talia mică a copilului. Însă sunt și cazuri în care se notează ca și factori toxici, nocivi pentru făt alcoolul, tutunul sau drogurile ilegale.

II.3.17. Distribuția cazurilor în funcție de motivul prezentării la unitatea spitalicească

Tabel nr.17.

Grafic nr.17.

În general, patologia care a determinat prezentarea a fost una intercurentă, însă studiul clinic retrospectiv a evidențiat o frecvență mai mare a copiilor care s-au prezentat în unitatea spitalicească pentru evaluarea clinico-biologică a taliei mici.

II.3.18. Reprezentare grafică-examene paraclinice

Tabel nr.18.

Grafic nr.18.

Explorările imagistice efectuate au constat în radiografie pulmonară (5 pacienți au prezentat modificări ale acesteia) și ecografie abdominală ( 2 pacienți au prezentat modificări ale acesteia).

II.3.19. Reprezentare grafică-examene paraclinice

Tabel nr.19.

Grafic nr.19.

În cazul lotului studiat , 5 pacienți au prezentat radiografii de pumn modificate, 8 pacienți au prezentat examen genetic ce a confirmat patologia suspectă și 7 pacienți au prezentat un profil hormonal modificat.

II.3.20. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Tabel nr.20.

Grafic nr.20.

În toate cazurile, pacienții au prezentat patologie asociată taliei mici (malformații cardiace, osoase, urinare, dismorfism cranio-facial sau retard mintal). Astfel cei mai mulți dintre pacienți (10) prezintă afectare craniofacială, 7 copii au malfomații osoase, 5 copii prezintă retard mintal, 4 copii au malformații cardiace.

II.3.21. Distribuția cazurilor în funcție de tratament

Tabel nr.21.

Grafic nr.21.

Studiul a demonstrat că în funcție de etiologia taliei mici, pacienții au primit tratament hormonal, tratament chirurgical sau tratament ortopedic; acesta constând în corecții ale malformațiilor osoase, cardiace sau renale.

II.3.22. Distribuția cazurilor în funcție de evoluție

Tabel nr. 22.

Grafic nr. 22.

90% dintre pacienți au avut o evoluție favorabilă; s-au constat 2 decese determinate de complicatii ale patologiilor asociate taliei mici.

II.4 Cazuri clinice

II.4.1. Caz clinic nr. 1

Pacientul F.A în vârstă de 4 ani se internează în Clinica de Pediatrie a SCJU pentru investigații suplimentare în vederea stabilirii diagnosticului.

AHC:

Mama: 36 ani, G = 46 kg, T = 140,5 cm, FA = 6,5/4 cm cu dehiscența suturii posterioare, megacefalie, bose frontale, epicantus, hipertelorism, sclere albastre, întârziere în apariția dentiției definitive, dinți supranumerari, malpoziționați, clavicule hipoplazice (apropiere voluntară a umerilor pe linia mediană anterioară), genu valgum, picioare în tal valg, fără fracturi.

Tata: 40 ani, G = 52 kg, T = 158 cm, neagă boli cronice.

Un frate: 9 luni.

Bunica maternă: 60 ani, G = 70 kg, T = 150 cm, fontanela anterioară închisă , apariția dentiției definitive tardivă, poate apropia umerii la mișcarea voluntară spre anterior

Mătușa maternă: 28 ani, G = 48 kg, T = 150 cm, fontanelă anterioră deschisă, erupție dentară definitivă tardivă (clasa a XII – a), poate să își unească umerii pe linia anterioară; nu are copii.

Mătușa maternă: 38 ani, G = 45 kg, T = 135 cm, fontanela anterioară inchisă, întârziere în apariția dentiției primitive, poate apropia umerii la mișcarea voluntară spre anterior, fără copii.

APF:

Primul copil, născut la termen prin operație de cezariană în Maternitatea SCJU, GN = , scor APGAR = = , PC = , PT = , icter fiziologic ce nu a necesitat fototerapie, alimentat natural 1 an, diversificat corespunzător de la vârsta de 6 luni, vaccinat conform schemei MS, profilaxia rahitismului efectuată po și injectabil, dezvoltare neurologică corespunzătoare.

APP:

Prima internare la vârsta 2 luni pentru IACRS; clinic – G = 4000g, PC = 37 cm, suturi craniene dehiscente, fontanela anterioară se unește cu cea posterioară.

Paraclinic:

– Rg cardio-pulmonară evidențiază hipertrofie de timus

– Rg craniu F+P: fontanelă cu arii lărgită, diploee foarte subțire pe segmentele conturate, hipertransparență “în bandă ” marginal pe toată periferia cranian

– Ecografie transfontanelară: secțiune sagitală la nivelul ventriculului III, aspect normal, ventriculi laterali în limite normale

– CT cranian: fără mase cerebrale patologice, sistem ventricular suplu, median, simetric

– Examen neurochirurgical: infirmă hidrocefalia

a II a internare la vârsta de 2 ani 2 luni – Alergie la proteinele laptelui de vacă;

Clinic – G = 10 kg, T = 82,5 cm, PC = 48,5 cm, FA = 10/10 cm, normotensivă, hipertelorism, epicantus, erupție maculară generalizată, torace “în clopot”, abdomen destins, picior plat bilateral.

Paraclinic:

-hemoleucogramă și biochimie uzuală-în limite normale;

-eozinofilie;

-nivelul seric al vitaminei – normal;

-Ig E specific la PLV- pozitiv;

a III-a internare la vârsta de 3 ani și 7 luni – control clinic și biologic; examenul obiectiv evidențiază: G = 10,5 kg, T = 84 cm, PC = 50 cm, PT = 45 cm, PA = 48 cm, fontanela anterioară larg deschisă 10/7 cm normotensivă, facies particular, torace evazat la bază, abdomen destins de volum, genu valgum.

Rg pumn – absența nucleilor carpieni

Exmenul clinic

Afebril, stare generală bună

G = 10,3 kg (- 4DS pe scala Prader ),T = 88,5 cm

Extremitatea cefalică:

– PC = 51 cm, bose frontale, bose parietale, caput quadratrum , epicantus, hiperteloris, ușoară exoftalmie, sclere albastre, baza nasului lățită, buză superioară subțire, limbă în hartă geografică,boltă palatină ogivală, pavilionul urechii normal conformat, urechi discret coborâte și rotate.

Tegumente palide, calde , uscate, fără elemente eruptive

Mucoase normal colorate.Fanere integre, trofice.Fără adenopatii

Sistem osteo-articular: FA = 4,5/5 cm, normotensivă, clinodactilie, genu valgum, picioare in tal valg, mers “legănat”

Sistem respirator: torace evazat la baze “în clopot, stern ușor înfundat, poate apropia umerii pe linia anterioară, stetacustic pulmonar negativ

Sistem cardio-vascular: AV = 100/min, ritmic, fără sufluri supraadăugate

Sistem digestiv: abdomen destins de volum, nedureros spontan și la palpare, musculatură hipotonă, scaun normal, ficat si splină în limite fiziologice

Sistem genito-urinar: rinichi nepalpabili în lojele renale, diureză fiziologică, organe genitale externe cu aspect normal

Sistem nervos: dezvoltare neuro-psihică corespunzătoare vârstei, fără semne de iritație meningeală.

Diagnostic de etapă

1.Rahitism carential vitamino-D rezistent, familial

2.Nanism disarmonic

3.Hipotrofie ponderală

Examen endocrinologic

Consultul endocrinologic, aspectul clinic și datele paraclinice deținute, susțin diagnosticul de displazie cleidocraniană.

Se recomandă suplimentarea investigațiilor paraclinice cu Rg craniu, Rg panoramică dentară, Rg torace, pelvis și coloană vertebrală.

Examen genetic

– Analiza cromosomilor prin cultura în vitro a limfocitelor T, cu cariotip 46,XY

– Metafizele examinate nu au relevat prezența anomaliilor de număr sau de structură ale cromosomilor

– Rezultatul citogenetic nu exclude prezența anomaliilor structurale nedecelabile prin aceasta tehnică (microdeleții, microduplicații sau translocații subtelomerice).

Diagnostic pozitiv

1.Displazie cleidocraniană

2.Nanism disarmonic

3.Alergie la proteinele laptelui de vacă

4.Hipotrofie ponderală

II.4.2. Caz clinic nr. 2

Pacienta O.E.A în vârstă de 7 ani se internează în Clinica de Pediatrie a SCJU pentru investigații suplimentare în vederea stabilirii diagnosticului.

AHC:

Mama a prezentat la 15 săptămâni de sarcină iminență de avort, a făcut repetate tratamente și a stat în repaus la pat până la 38 de săptămâni.

APF:

Pacient născut la termen(vârsta gestațională: 38 de săptămâni), prin operație de cezariană în Maternitatea ISIS, GN = 2000 g, L = 48 cm.

După naștere:nou-născut letargic, hipoton, cu mari probleme la inițierea alimenției.A fost necesară alimentația prin gavaj timp de 3 săptămâni în maternitate, apoi a continuat acasă, sub supravegherea unei moașe, pe cale orală, cu mici cantități de formulă de lapte cu biberonul, maxim 60 ml/masă, mese mici și dese, până după vârsta de 1 an.

În primul an de viață se constată o hipotonie musculară accentuată, cu întârziere marcată în dezvoltarea psihomotorie, a ținut capul cu dificultate către vârsta de 7-8 luni, a stat în șezut cu sprijin după vârsta de 1 an, a mers după vârsta de 2 ani.

De la vârsta de 2 ani și 6 luni, brusc trece la un apetit vorace, este interesată de mâncare, ia în greutate excesiv. A avut și o întârziere în dezvoltarea limbajului, actualmente merge la grădiniță, dar pare a avea o tulburare de atenție, însoțită de hiperactivitate și de probleme de comportament, memorare.

Fetița prezintă hiperfagie, mama relatând că fetița caută mâncare în frigider, în dulap, merge chiar și pe întuneric în bucătărie, pentru a mânca.

Mama relatează că fetița prezintă tulburări respiratorii nocturne.

Examen clinic:

-obezitate cu repartiție generalizată a țesutului celular subcutanat, în mod special la nivel central;

-piele albă, echimoze;

-mâini și picioare mici, aspect edematos la nivelul fețelor dorsale ale mâinilor și picioarelor, degete cu aspect edematos, cu îngustare către falangele distale, marginea ulnară a mâini cu aspect rectiliniu;

-ochi migdalați, strabism ușor;

-cifoză dorsală;

-sinofris;

Diagnostic la internare:

1.Obezitate prin exces caloric

2.Tulburare de dezvoltare

Paraclinic:

-Hemoleucograma valori normale;

-Hipercolesterolemie;

Examen endocrinologic:nu s-au evidențiat modificări sugestive de suferință tiroidiană cronică sau alte boli endocrinologice.

TTGO cu 6,3g glucoză pulvis-rezultatele exprimă hiperinsulinism și insulino-rezistență, în mod special post prandial, cu o glicemie anormală la 2 ore, de 114 mg/dl.

Consult genetic –cariotip, tehnica de hibridizare fluorescentă in situ(FISH): microdeleția regiunii 15q11-13.Sindrom Prader Willi confirmat genetic.

Radiografie pumn:prezența a 4 nuclei carpieni.

Diagnostic la externare:

1.Sindrom Prader-Willi

2.Obezitate prin exces caloric

3.Tulburare de dezvoltare

4.Hipercolesterolemie esențială

5.Tulburare de dezvoltare a vorbirii și limbajului

Recomandări la externare:

1.Jurnal de alimentație

2.Examen endocrinologic pentru recomandări în privința tratamentului eventual cu hormon de creștere

3.Se va prezenta în serviciul de pneumologie pediatrică pentru evaluarea apneei de somn

4.Interzise în alimentație dulciurile și alimentele hipercalorice(fast food, produse de patiserie, alimente bogate în grăsimi)

II.4.3. Caz clinic nr. 3

Pacient A.C.G în vârstă de 1 an se internează în Clinica de Pediatrie a SCJU pentru evaluarea hipotrofiei staturo- ponderale.

AHC: mama – 22ani, T- 170, tata -24ani, T – 165cm, 1 sora-3ani 6 luni- 95 cm

Declarativ sănătoși. Neagă contactul cu persoane cu TBC și prezeța unor boli cronice.

APF: sarcină luată în evidență la medicul de familie la 5–6 luni. A efectuat 2 ecografii la 35 saptamani de sarcina.

BIOMETRIE FETALĂ – 35 SĂPTĂMÂNI 3 ZILE

FĂT- 26 Sapt. 0 zile

Greutatea fetală estimativă – 848g +/- 127g.Sex masculin, prezentație craniană.Coloană vertebrală–aspect normal.Membre superioare–trei segmente.Membre inferioare – trei segmente.

OBS: Vizualizare dificilă a structurii cefalice datorită poziției joase a prezentației. Col cu lungime de 19 mm și biometrie și greutate cu 9 săptămâni sub vârsta cronologică (nu dispunem de date precoce ecografice a sarcinii).

Concluzie:SARCINĂ ÎN EVOLUȚIE CU BIOMETRIE DE 26 SĂPTĂMÂNI. FĂT VIU UNIC.ORIENTARE CEFALICĂ. PLACENTĂ ANTERIOARĂ GR. 0. LICHID AMNIOTIC ÎN CANTITATE NORMALĂ.

Al 2- lea copil, naștere naturală, la 40 săptămâni, GN- 2100g, T- 40cm, Apgar -9.A prezentat icter fiziologic ( debut din a 3-a zi de viață).Scadere fiziologică în G=200g.Alimentat natural 6 luni; diversificat la 6 luni; Profilaxia rahitismului: Vigantol 5 pic/ zi.Vaccinat conform schemei IOMC.

APP – 1 luna – Picior metatarsus adductus bilateral – imobilizare în cizme ghipsate de corecție bilateral pentru 2 săptămâni.

– obs. Osteocondrodisplazie – 5 luni 2sapt – IRA, Bronsiolita acuta, Rahitism carential.

CV – 5 persoane/ 2camere.Mama fumătoare ( 10 tig/ zi). A fumat și în timpul sarcinii.

8 luni – luat în evidența cabinetului de genetică

Morfometrie: hipotrofie staturo- ponderală( T= -6,3 microcefalie (Pc= -2,41DS)

Dismorfie cranio- facială, frunte lată, bose frontale. Retard psiho-motor. Scurtarea rizomelică a membrelor inf si sup.

Istoricul bolii: Copil în vârstă de 1 an, sex masculin, dismatur și cu T=40 cm la naștere , cu creștere nesatisfăcătoare postnatală se internează pentru evaluarea hipotrofiei staturo- ponderale.

Examen clinic general:

Stare generală: relativ bună,

Morfometrie pentru acondroplazie:

G= – 4 DS, T= – 2 DS, PC > – 2 DS( pentru varsta de 1 an: G= -4,08 DS, T= -6,58 DS, PC= – 3,56 DS)

Stare de nutriție : Țesut conjunctiv adipos –diminuat;IP- 0,75 ;IN = 1. (T= 61 cm)

Facies – dismorfie cranio- facială, frunte lată, bose frontale,fante palpebrale antemongoloide, urechi displazice, circulație venoasă vizibilă la nivelul scalpului

Tegumente – palide, curate,elastice,subțiri

Mucoase – discretă congestie faringiană

Fanere – normal conformate și implantate

Sistem ganglionar- superficial nepalpabil

Sistem muscular- normotrof, normokinetic, discret hipoton

Sistem osteo- articular- aparent integru, articulații mobile, scurtare rizomelica a membrelor inferioare și superioare, brahidactilie,mână “în trident”, discretă sindactilie degete 2-3, metatarsus adductus bilareral

L- mb sup stg = 20cm, L brat stg = 10,5cm, L antebrat stg= 8,5cm

L – mb sup dr= 20cm, L brat dr= 11cm, L- antebrat dr= 8,5cm

L- mb inf stg= 21,5 cm, L coapsa stg= 11,5 cm,L gamba stg= 10cm

L mb inf dr= 21,5 cm, L coapsa dr= 11,5 cm,L gamba dr= 10cm

Aparat respirator- torace mic cu diametrul antero-posterior micșorat; excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonară normal transmisă, MV fiziologic, FR- 32/ min

Aparat CV- arie precordială normal conformată, șoc apexian în sp. V ic pe lmc, zgomote cardiace ritmice fără sufluri supraadăugate, artere periferice pulsatile, AV- 120 bat/ min.

Aparat digestiv – abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcările respiratorii,nedureros la palpare,tranzit intestinal fiziologic.Ficat,căi biliare – în limite normale

Aparat uro-genital – rinichi nepalpabili, , micțiuni fiziologice, urini normocrome, OGE de aspect normal

SNC,endocrin, organe de simț – intarziere in dezvoltarea psiho- motorie (ține capul- 6 luni, stă în șezut – 10 luni), fără SCM. Stare de constiență pastrată.

Examene paraclinice:

Hemograma: anemie microcitară hipocromă

Examenul chirurgical:Picior talus valgus drept. Metatarsus adductus stang.

Hiperlaxitate ligamentară (instabilitate) tibiotarsiană stângă.

Examen endocrinologic:Hipotrofie staturo- ponderala.

Recomandări: – examen genetic, radiografie șa turcească, radiografie pumn

Examen genetic:Morfometrie pentru acondroplazie:G= – 4 DS, T= – 2 DS, PC > – 2 DS( pentru vârsta de 1 an:G= -4,08 DS, T= -6,58 DS, PC= – 3,56 DS)

Dismorfie cranio-facială: microcefalie, bose frontale, tegumente subțiri cu circulație venoasă vizibilă la nivelul scalpului, păr blond, rar,subțire; fante palpebrale antemongoloide. Urechi ușor displazice, jos inserate și rotate posterior. Mâini- brahidactilie, degete “în trident”. Membre superioare scurte.Picioare- brahidactilie, discretă sindactilie degete 2-3 bilateral, pliuri plantare accentuate. Membre inferioare scurte. Metatarsus adductus bilateral.Torace scurt, discretă dehiscență a drepților abdominali.

Ecografie abdominală și renală:Ficat echo normal. Colecist cudat fără calculi. Pancreasul nu se vizualizează. Splina fără modificări. Vezica urinară evacuată. Rinichi echo normal.

Ecografie transfontanelară:FA de dimensiuni mici. Ventriculii laterali și substanța cerebrală aparent normale.

Examen Oftalmologic:FO AO – normal

Examen psihologic : Dezvoltare psiho-motorie în limite normale ( la limita inferioară a normalului).

Examen neurochirurgical:Nu necesită efectuarea CT cranian( doar în cadrul evaluarii generale).

Diagnostic pozitiv:

1. ACONDROPLAZIE

2.ANEMIE FERIPRIVĂ

Recomandări la externare și dispenzarizare

Monitorizarea G, T si Pc utilizând curbe de creștere standardizate pentru acondroplazie; lungimea segmentelor; raportul dintre segm. sup. și inf..

Examen neurologic atent efectuat (achizitii motorii)

Examen Neurochirgical, RMN sau CT pentru evaluarea stenozei spinale.

Anamneză atentă privind apneea în somn (polisomnograf)

Evaluarea functiei respiratorii

Consult ortopedic, kinetoterapeut, pneumolog, ortodontic, ORL (prevenirea inf. urechii medii).

În caz de tulburări de vorbire: logoped.

La vârsta de 2 ani se va adresa Clinicii de.Endocrine în vederea inițierii tratamentului cu hormon de creștere

Dieta (prevenirea obezității). Tratamentul anemiei.

Integrarea în societate. Sfat genetic (risc recurenta la parintii sanatosi cu un copil afectat 1/443).

Particularitatea cazului:Deși radiologic nu se vizualizează aspectul caracteristic al acondroplaziei acesta e susținut de datele antenatale și examenul clinic al copilului.Microcefalie.Scurtarea mezomelică a membrelor.Vârsta tatalui ( 24 ani).

II.4.4. Caz clinic nr. 4

Pacientă G.E.M în vârstă de 1 an și 7 luni se internează pentru inapetență, vărsături și scaune semiconsistente ce au debutat în urmă cu 2 zile.

AHC:tată:38ani, dislipidemie; bunicul matern:diabet zaharat tip II; bunica maternă:cardiopatie;

APF:primul copil, născut la 32 de săptămâni, prin operație de cezariană, scor Apgar:7-8, GN:1200g, LN:39cm, icter prelungit 2 săptămâni, alimentată la sân primele 3 luni, apoi formulă de lapte, în prezent Altera, vaccinată până la 6 luni.

APP:Sindrom Cornelia de Lange, defect septal ventricular,reflux gastro-esofagian,microcefalie,retard de dezvoltare psiho-motorie.

Examen general:

Stare generală:influențată

Facies:dismorfism cranio-facial Cornelia de Lange

Tegumente:erupție maculo-papuloasă la nivelul feței

Mucoase:discretă hiperemie faringiană

Sistem ganglionar- superficial nepalpabil

Sistem muscular:hipoton

Aparat respirator:murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri pulmonare

Aparat CV:echilibrată cardio-circulator, suflu sitolic gr.IV/VI

Aparat digestiv – abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros la palpare,tranzit intestinal fiziologic.Ficat, căi biliare – în limite normale

SNC, endocrin, organe de simț:stare de constiență pastrată, senzoriu clar, fără semne de iritație meningeală.

Diagnostic:

1.Sindrom de deshidratare acută 5% prin vărsături și lipsă de aport

2.Sindrom Cornelia de Lange

3.Întârziere de dezvoltare psiho-motorie

4.Alergie la proteinele laptelui de vacă

5.Malnutriție protein-calorică severă

6.Defect septal ventricular

Starea la externare:afebrilă, stare generală bună, apetentă, hidratată, nu varsă, tegumente și mucoase normal colorate, erupție dentară, stetacustic pulmonar:murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri, echilibrată cardio-circulator, abdomen suplu, depresibil mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, fără scaun, diureză prezentă, senzoriu clar, fără semne de iritație meningeală.

Recomandări la externare:

Alimentație corespunzătoare vârstei și necesarului.

Eubiotic Simbio, plicuri, 1plic/zi, timp de 5 zile.

Evită frigul, mucegaiul, umezeala, contactul cu persoanele bolnave.

Dispensarizare prin medicul de familie.

II.4.5. Caz clinic nr. 5

Pacientul S.D.N în vârstă de 1 an se internează în Clinica de Pediatrie a SCJU pentru febră, tuse, inapetență, constipație cronică.

AHC:mama-23 ani, tatăl-25 ani, sănătoși, fără boli cronice sau genetice.

APF:primul copil, naștere naturală la 36 de săptămâni, G= 2700 g, Apgar=2, L naștere=48 cm, PC=35cm, alimentat la sân pe parcursul primei luni de viață, apoi cu formulă de lapte Milumil și Topfer II, diversificat la 7 luni, profilaxia rahitismului cu vitamina D3 efectuată corect.

APP:Prima internare la vârsta de 10 zile:criză de cianoză pentru care a fost spitalizat 8 zile.

I se realizează o ecografie de cord care a evidențiat:Aspect de hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă, mai exprimată la septul interventricular cu trabeculație excesivă a ambilor ventriculi.În observație Coarctație de aortă.

Rx pulmonar:Pulmon normal.Meteorism abdominal.

Ecografie transfontanelară:Edem cerebral acut difuz minor

Evaluare la vârsta de 3 luni:G=4300g, L=53cm, PC=37cm.

Examenul clinic evidențiază:facies dismorfic, sinofris, fante palpebrale neregulate, hipertelorism, plagiocefalie, fontanela anterioară:1,5/1,5, micrognație, urechi mici, jos implantate, hernie ombilicală, diastaza mușchilor ambdominali, sindactilie, picior strâmb bilateral, pliu palmar unic stâng, hidrocel, pectus escavatum, hipotonie axială.

Ecografie cord:Biscuspidie aortică

Se efectuează examen genetic:

Diagnostic:Anomalii congenitale multiple.Retard al creșterii și dezvoltării

Raport citogenetic:Cariotip 47,XY,+18

Metafazele examinate au relevat prezența trisomiei 18 libere și omogene.

Evaluare la vârsta de 4 luni:G= 4 600g, T=56cm, PC=38cm, prezintă același fenotip.

Evaluare de etapă vârsta de 5 luni:G=5 200g, T=63cm.Se recomandă administrarea de Calciu, Magneziu și Wellkid 1ml de 2 ori/zi, 10 zile/lună.

Istoricul afecțiunii actuale:

Afecțiunea actuală a debutat brusc, cu febră, tuse și inapetanță în urmă cu 2 zile.Urmează la domiciliu tratamentul recomandat de medicul de familie:Cefalosporină oral, simptomatice, însă simptomatologia se agravează motiv pentru care se prezintă in Serviciul de Urgență al Spitalului Județean Constanța și se internează.

Examen clinic:pacient febril, cu stare generală modificată, G=7000g, L=60cm, PC=40cm, facies dismorfic, raluri bronșice.

Examenele paraclinice evidențiază:

-Anemie normocromă normocitară ușoară

-Funcție renală normală

-Funcție hepatică normală

-Probă de digestie normală

-Coprocitogramă normală

-Culturi negative(exudat faringian, coprocultură, urocultură)

Diagnostic:

1.Pneumonie acută

2.Anemie normocromă normocitară

3.Constipație cronică

4.Sindrom Edwards-trisomia 18

5.Deficit sever de creștere

6.Retard psihomotor-tulburare globală de dezvoltare

Tratament:

Se efectuează tratamentul afecțiunii acute cu Cefalosporină injectabil i.v, timp de 10 zile , simptomatice, tratament sub care evoluția bolii este mulțumitoare.

La vârsta de 18 luni pacientul decedează.

II.5. Concluzii generale

1.Monitorizarea incidenței taliei mici(nanismului) în perioada 2012-2016, indică faptul că cele mai frecvente au fost diagnosticate în 2014-2015.

2.Lotul de studiu a fost constituit din 22 copii, fete și băieți, în raportul fete/băieți de 1:2.

3. În cadrul lotului de studiu s-a întâlnit o patologie genetică foarte variată, au predominat:displazia cleido-craniană, acondroplazia și sindromul Down.

4.Deși patologia poate sa fie diagnosticată la orice vârstă, vârsta medie în momentul precizării diagnosticului a fost de 1-5 ani.

5.În lotul studiat s-a observat o frecvență a bolii mai mare în mediul urban față de mediul rural.

6. În majoritatea cazurilor vârsta maternă la naștere este cuprinsă între 18-25 ani, iar vârsta paternă între 18-30 ani, deși ne-am fi așteptat ca talia mică sa fie corelată cu o vârstă mai înaintată a părinților, peste 35 de ani.

7.În urma studiului, se observă o frecvență scăzută a cazurilor de boală în cadrul unei familii, respectiv un istoric familial pozitiv.

8.Majoritatea cazurilor nu prezintă afecțiuni sau condiții de viață ale mamei din timpul sarcinii care să influențeze talia mică a copilului. Însă sunt și cazuri în care se notează ca și factori toxici, nocivi pentru făt alcoolul, tutunul sau drogurile ilegale.

9.Majoritatea copiilor din lot au fost născuți la o vârstă gestațională de 37-42 de săptămâni.

10.La naștere, majoritatea copiilor au avut o greutate cuprinsă între 2 500-4000 g și o talie între 40-45 cm.

11. În general, patologia care a determinat prezentarea a fost una intercurentă, însă studiul clinic retrospectiv a evidențiat o frecvență mai mare a copiilor care s-au prezentat în unitatea spitalicească pentru evaluarea clinico-biologică a taliei mici, respectiv pentru patologie respiratorie.

12. În toate cazurile, pacienții au prezentat diverse patologii asociate taliei mici. Din patologiile ce au însoțit talia mică amintim: malformațiile cardiace, malformațiile osoase, malformațiile urinare, dismorfismul cranio-facial și retardul mintal.

13..În ceea ce privesc investigațiile paraclinice, în majoritatea cazurilor s-au efectuat radiografii pulmonare, radiografii de pumn, ecografii abdominale, examene genetice sau examene hormonale; investigații țintite pentru a diagnostica etiologia taliei mici.

14.Tratamentul aplicat a fost ales în funcție de etiologia taliei mici, precum și în funcție de patologia asociată taliei mici. Acesta implicând de cele mai multe ori colaborarea unei echipe medicale multidisciplinare(pediatru, chirurg, ortoped, psiholog, endocrinolog).

15.Evoluția a fost in 90% din cazuri favorabilă, s-au întâlnit 2 cazuri de decese datorită complicațiilor patologiei asociate taliei mici (malformații cardiace, anomalii cromozomiale).

Bibliografie

1.Prof.Univ.Dr.Valeria Stroia:Curs de pediatrie vol. I, 1998.

2.Prof.Univ.Dr.Valeria Stroia:Curs de pediatrie vol. II, 2001.

3.Prof.Univ.Dr.Valeria Stroia:Curs de pediatrie vol II , 2002.

4. Dr.Carmen Ciofu, Prof.Dr.Eugen Ciufu: Dicționar de pediatrie.Semne și simptome, Ed. Univers Enciclopedic, 1993, 364-367.

5.Marius Bembea :Genetica în pediatrie – Compendiu clinic, Ed.Risoprint Cluj Napoca, 2016.

6.Sef Lucrări Dr.Eduard Circo:Endocrinologie clinică, Ed. Ex Ponto, Constanța 1998, 91-111.

7.Martha Dynski Klein:Atlas en couleurs de pédiatrie.

8.A.Minford,R.Arumugam:Illustrated Signs in Clinical Pediatrics, 1998.

9.Daniela Neagoș:Genetica umană-Suport de curs, Ed.ALL, 2013, 94-97, 101-102, 108.

10.Bareliuc Lucia, Natalia Neagu:Embriologie umană, Ed.Medicală, București, 1977.

11.Bembea Marius:Cercetări clinico-genetice în izolatele din județul Bihor, Teză de doctorat UMF "Carol Davila" București , 1994.

12.Bembea Marius:Genetică medicală și clinică, Ed.Universității Oradea, 2001.

13.Bondy CA:Turner Syndrome Study Group, Care of girls and women with Turner Syndrome, Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism, 2007.

14.Chen Harold:Trisomy18, http://emedicine.medscape.com/article/943463, Updated:Aug 27, 2014.

15.Chen Harold: Down Syndrome, http://emedicine.medscape.com/article/943216, Updated:Jun 24, 2015.

16.Chen Harold: Ellis van Creveld Syndrome.

17.Ciofu Carmen, Ciofu Eugen:Examenul clinic în pediatrie, Ed.Științifică și Enciclopedică, București, 1986.

18.Ciofu Carmen, Ciofu Eugen:Semne și simptome în pediatrie, Ed.Științifică și Enciclopedică, București, 1982.

19.Daniel Maala S.:Turner Syndrome, http://emedicine.medscape.com/article/949681, Updated:Aug 07, 2015.

20.Flannery David:Genetics of Rubinstein-Taybi Syndrome,

http://emedicine.medscape.com/article/948453, Updated:Sep 02, 2014.

21.Hall JG(1988):The natural history of achondroplasia, Basic Life Sci.

22.Hennekam RC:Rubinstein-Taybi Syndrome, Eur J Hum Genet , 2006 Sep 14.

23.Horton WA, Hall JG, Hecht JT:Achondroplasia, Lancet, 2007.

24.Krantz ID,et al:Cornelia de Lange syndrome is caused by mutations in NIPBL, the human homolog of Drosophila melanogaster Nipped-B, Nat Genet 2004 Jun.

25.Lauteslager Peter:Copiii cu sindromul Down, Ed. De Sud, 2005.

26.Maala S Daniel:Congenital Hypothyroidism,

http://emedicine.medscape.com/article/919758, Updated:Dec 16, 2015.

27.McGovern Margaret M.:Noonan Syndrome,

http://emedicine.medscape.com/article/947504, Updated:Jul 09, 2015.

28.Nwosu BU, Lee MM:Evaluation of short and tall stature in children, Am Fam Physician, Sep 2008.

29.Orrico A, et al:Phenotypic and molecular characterisation of the Aarskog-Scott syndrome:a survey of the clinical variability in light of FGDI mutation analysis in 46 patients, Eur J Hum Genet, Jan 2004.

30.Parikh Shital:Achondroplasia,

http://emedicine.medscape.com/article/1258401, Updated: May 02, 2014.

31.Ramachandran Manoj:Osteogenesis Imperfecta,

http://emedicine.medscape.com/article/1256726, Updated:Nov 24, 2014.

32.Scheimann Ann:Prader Willi Syndrome,

http://emedicine.medscape.com/article/947954, Updated:Dec 24, 2015.

33.Selikowitz Mark:Down Syndrome,Oxfrod University Press, 1990.

34.Shalev SA,Chervinski E, Weiner E, Mazor G, Friez MJ, Schwartz CE:Clinical variation of Aaeskog syndrome in a large family with 2189delA in the FGI gene, Am J Med Genet A. 2006 Jan.

35.Sharma OP, Saraf R,Gupta B:Ellis van Creveld's Syndrome, Ind.J Radiol.Imag 2006.

36.Stalin A, Varma BR,Jayanthi:Rubinstein Taybi Syndrome, J Indian Soc Pedod Prev Dent 2006 Jun.

37.Teki Mustafa:Cornelia de Lange Syndrome,

http://emedicine.medscape.com/article/942792, Updated:Apr 03, 2015.

38.Van der Burgt I:Noonan Syndrome, Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007.

39.Wakeling EL:Silver-Russell Syndrome, 2011.

40. http://bodygeek.ro/sindromul-down

41. http://www.endocrinopedia.info/2015/07/hipotiroidismul-congenital-mixedemul.html

42.http://www.sfatulmedicului.ro/Cresterea-si-dezvoltarea-copiilor/particularitatile-aparatului-locomotor-la-copil_14552

43. http://www.endocrinopedia.info/2015/07/ce-este-sindromul-turner.html

44. http://www.ziarelive.ro/despre/progeroid.html

45.https://en.wikipedia.org/wiki/Sly_syndrome

46.http://www.dictio.ro/medical/sindrom-scheie

47.http://www.ymed.ro/sindromul-scheie/

48.http://www.helpnet.ro/dictionar/O/osteodistrofie-renala

49.https://www.google.ro/search?q=sindromul+down&espv=2&biw=1280&bih=645&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwirtPzZupTQAhWJvBoKHdMoCPAQ_AUIBigB#imgrc=hdYpao42L-wMZM%3A

50.https://www.google.ro/search?q=sindromul+down&espv=2&biw=1280&bih=645&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwirtPzZupTQAhWJvBoKHdMoCPAQ_AUIBigB#imgdii=lXL4RjPKT_cQCM%3A%3BlXL4RjPKT_cQCM%3A%3BxSNnCWfeCYHNdM%3A&imgrc=lXL4RjPKT_cQCM%3A

51.https://www.google.ro/search?q=sindromul+edwards+cariotip&espv=2&biw=1280&bih=645&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjh2evDvZTQAhWE1hoKHbedCPAQ_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+edwards+&imgrc=HiPBcCPLN-bKfM%3A

52. http://sanatate.bzi.ro/descopera-simptomele-sindromului-edward-9226

53. https://biologiemotoc.wikispaces.com/Activitatea+3

54. https://id.wikipedia.org/wiki/Berkas:Sindrom_Turner.png

55. http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Glicogenozele16.php