Eficiența trainingului laparoscopic în sisteme de simulare [309927]

[anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat] (1-4), în scopul de a aveni în ajutorul dobândirii acestor abilități de laparoscopie. Sistemul virtual de simulare a realității este o [anonimizat].

[anonimizat] „în cutie” pentru dezvoltarea abilitaților de laparoscopie. Întrebarea vine atât din partea chirurgilor cât și a publicului, dacă aceste sesiuni de training sunt eficiente și chiar ajuta la îmbunătățirea abilitaților respective îndeajuns încât să se poată opera în realitate prin metoda de laparoscopie chirurgicală (3,7.8). Într-un studiu amănunțit asupra subiectului, a fost explorată o metodă ieftină și accesibilă în vederea evaluării și testării chirurgilor ce participa la workshopul de training „în cutie”.

Studiul respectiv a fost aplicat pe o perioadă de 6 [anonimizat] 2006, cu permisiunea Colegiului Medicilor asupra studiului. [anonimizat], fără a lucra sau asista la lucrul cu instrumentarul necesar înainte de a participa la acest curs.

[anonimizat]-lab, o cameră izolată cu echipament de training „în cutie”. [anonimizat] o sesiune de 3 ore pentru fiecare cu lucrul direct cu instrumentarul, o [anonimizat] 2 ore de exersare individuală ( 2 ore în care un cursant ține camera pentru celălalt pentru a înțelege cum e să asiști astfel. [anonimizat]). Participanții executa 6 probe în 6 zile consecutive: ziua 1- [anonimizat] 2-transferul cuburilor de zahăr; ziua 3-[anonimizat] 4- urmărirea intestinului; ziua 5- tehnica specifică de tăiere; ziua 6- [anonimizat], câte 2 ore de exercițiu.

Trainingul „la cutie”

Cutia special concepută pentru acest training reprezintă o placă așezată peste o [anonimizat] (Fig. 1 și 2). O sursă de lumină pe bază de fibră optică și un echipament cu cameră sunt folosite în intervenție iar imaginea este expusă pe un monitor. Sunt folosite următoarele instrumente: 1. [anonimizat]; 2. Forceps prindere/[anonimizat] (Disector Maryland). 3. [anonimizat] (Metzenbaum). 4. [anonimizat].

[anonimizat] a primit 2 probe; de a aplica o tehnică de bază și una de îndemânare avansată. Evaluarea se va face de către un profesor de chirurgie sau un supraveghetor de training desemnat.

Proba 1. Consta în Transferul Boabei

Presupune preluarea și transferul rând pe rând a 3 boabe de culori diferite, de pe un petec de tifon pe un altul, aranjându-le în linie dreaptă (Fig. 3).

Proba 1. Transferul boabelor

Proba nr. 2 constă în repararea unei incizii pe o mănușă cu un singur fir de sutură și o singură linie de sutură folosind un fir de 3-0 de mătase cu un ac curbat și de a face câte un not intrcorporal și de a securiza fiecare nod. Se acordă atenție abilitaților de bază implicate în sutură de tip trasare, prinsoarea acului, înțeparea corectă, legarea nodului și tăierea firului de sutură la nivelul potrivit (Fig. 4).

Procedura de sutură (proba 2)

Fiecărui participant i s-a cerut să execute aceste probe înainte de începutul cursului de training în prima zi. Au fost evaluați cantitativ prin rata de completare și succes al fiecărei probei. Evaluarea începe când subiectul plasează primul instrument în canula și se sfârșește când probă este îndeplinită. Au fost folosite 2 metode de evaluare pentru a stabili un scor pentru participanți: o scală a ratei generale (9,10) (scorul maxim 20) și o listă specifică probelor (9) (scor maxim 13). Prima metodă pentru fiecare probă prin care a trecut participantul, iar a doua metodă pentru procedura de sutură.

Tabel 1

Scală de verificare generală

Tabel 2

Lista bazată pe probe – Sutură pe manușa: Sutură întreruptă cap-la cap pe mănușa. Primește câte un punct pentru fiecare activitate realizată corect

Evaluarea post training

După ce participanții au încheiat workshopul, au fost evaluați prin probe de aceeași natură că în pre training. Pentru fiecare probă încheiată cu succes de către subiecți a fost folosit testul Wilcox de nivel comparativ pentru a găsi semnificația statistică între scorurile din pretraining și post training.

Discuții

Pe la mijlocul anilor 1980, apariția și răspândirea laparoscopiei colecistice a întretăiat fundamentele trainingului chirurgiei tradiționale. A fost nevoie de training nu doar pentru subiecții noi, ci și pentru chirurgii practicieni care nu își permiteau să aloce timp pentru a dobândi aceste deprinderi noi și destul de grele. Aceasta revoluționare cu metode simulative au dat alta notă în abordarea acestui training și în dobândirea de abilități noi.

O abordare în achiziția de noi abilități a fost SATAVA (11) la începutul anilor 1990. În decursul a 10 ani s-au acumulat dovezi că acest tip de training simulativ este foarte eficient precum și utilitatea în evaluarea abilitaților dobândite în cadrul ariei laparoscopiei. Înainte de încadrarea în curriculumul obișnuit, metodologia de training și evaluare a trebuit standardizată, stabilită o validitate internă și prin dovedirea utilității unui astfel de training a devenit incontestabilă.

În timp ce simulatoarele pentru aptitudini chirurgicale sunt produse în număr tot mai mare, există încă o confuzie în modalitățile de utilizare a acestora în predarea deprinderilor chirurgicale. Se presupune că indivizii care pun în aplicare aceste proceduri sunt cu siguranță practicieni. Un defect fundamental al acestei abordări îl constituie variabilitatea individuală în respectarea deprinderilor achiziționate.

Stabilirea unui număr fix de proceduri și de număr de ore necesar de training nu reprezintă abordări optime de învățare, deoarece până acum, nenumăratele metode pentru deprinderea abilitaților specifice chirurgiei au fost orientate către cunoaștere și dar subiective. Este însă nevoie să devină un training obiectiv și bazat pe competente.

Acest studiu a demonstrat o eficiență semnificativă în dobândirea acestor abilități în urma evaluării cu ajutorul unor probe și a scalelor și testelor de comparare, în concluzie participanții dovedind o evoluție de 75-100% între precurs și post training, rezultate doveditoare.

Una dintre cele mai grele probe este cea a suturii, specifice și avansate, testate aici prin verificarea abilității de a face o sutură și a înnoda firul de sutură în spațiul intern. S-au folosit la sutură țesuturi apropiate de cele folosite în procedurile laparoscopice și deși pot fi foarte grele și consuma timp, chirurgii trebuie să fie pregătiți pentru nevoia urgență de sutură în momentul în care o clemă cedează.

Astfel această tehnică complexă de laparoscopie devine tot mai complicată, procedura de sutură și legare a nodului intracorporal cu imaginea transmisă doar într-un monitor video, devine o parte foarte importantă a intervențiilor pe viitor (12). La această probă participanții au demonstrat îmbunătățiri evidente în sutură și legare, fapt dovedit și cu evaluarea prin cele 2 metode menționate în prima parte cu scorul general și scorul pe lista pentru proba de sutură. Deși se pare că scorul post training pentru șuturi nu a fost la fel de mare precum cel pentru transferul boabelor, asta și pentru că sutură este în sine o procedură mult mai dificilă, iar cele 3 ore alocate pentru trinaingul în cutie să nu fie totuși de ajunse pentru scoruri de 75-100%. Metoda ideală de a câștiga o experiență reală în operare înafara camerei de intervenție ar fi exersarea procedurilor complete de laparoscopie precum colecistetomia sau plierea în fund de sac a lui Nissen pe animale vii precum porcul domestic (14), dar costurile sunt destul de mari și necesită anestezist suplimentar cu experiență, un veterinar și un tehnician de laborator. Avantajul trainingului în cutie pentru o evaluare obiectivă are practic dublu rol. Mai inati sceriul de testare este ușor reproductibil. Performanța nu este favorizată de varietatea anatomică sau de răspunsul fiziologic întâlnit la animale. Același test poate fi repetat în aceeași manieră, în aceeași locație și în orice moment. Al doilea avantaj ar fi echipamentul ieftin, reutilizabil, și ușor de setat fără ajutorul une persoane cu foarte multă experiență.

Munz și colegii (16) au făcut un studiu prin care au comparat simulatorul de realitate virtuală cu această cutie de training pentru a determina care dintre ele oferă mai multe avantaje. Au fost testați 24 de începători pentru a determina deprinderilor lor în laparoscopie și apoi i-a distribuit în 3 grupuri: Lap Sim, Cutia de training și grupul control, fără training. După 3 sesiuni saptmanale ce au durat 30 de minute fiecare, tot subiecții au fost evaluați. Evaluarea a cuprins analiza mișcărilor și scorurile erorilor. Au fost aplicate teste non parametru și valoarea lui p<0.05 a fost diminuată. Ambele grupuri din training au dovedit o îmbunătățire semnificativă a tuturor parametrilor măsurați (p<0.05). în comparație cu grupul de control, grupul de training în cutie și-au îmbunătățit semnificativ abilitățile pe majoritatea parametrilor, în timp ce grupul Lap Sim a arătat o îmbunătățire doar pe anumiți parametrii. Nu au fost înregistrate diferențe semnificative între grupurle Lap Sim și cele cu training în cutie.

Scott et al. (15) a arătat că subiecții fără experiență beneficiază mai mult din trainingul pe simulator în comparație cu cei deja absolvenți, cu mai multă experiență. Cea mai bună performanță se poate obține prin exersarea fiecărei sarcini de lucru de cel puțin 30-35 de ori. Mai mult de atât, Powers et al. (17) a demonstrat că între participanții cu același nivel de experiență, cei cu scoruri mai mici inițial par să beneficieze mai mult de pe urmă probelor ce implică dezvoltarea unor aptitudini bazale. Scorurile finale obținute după 2 săptămâni de training au fost asemănătoare în grupurile ce au debutat cu scoruri inițiale mai mici sau mai mari.

Acest studiu subliniază nevoia de evaluare obicetiva a abilitaților laparoscopice iar folosirea cutiilor de training dovedesc acest lucru. Acest fapt va permite unor centre de training să încerce să îmbunătățească calitatea predării, asigurarea standardizării și schimbarea formatului de curs în funcție de perfomanta participanților. Experiențele trecute precum urmărirea de filmări îmbunătățesc de obicei doar abilitățile cognitive. Pentru îmbunătățirea celor psiho-motorii și a îndemânării, cutia de training sau chiar aplicarea directă sunt elemente esențiale. Se poate că unii chirurgi să vadă procedurile dar fără a aplica personal sau să asiste în vederea înțelegerii diferenței dintre vizionarea bidimensională și varianta palpabilă.

Acest studiu dovedește că aceste cursuri pe termen scurt, concentrate, intensive, îmbunătățesc abilitățile de chirurgie laparoscopica a cursanților. Studii următoare vor fi aplicate în vederea evaluării dacă într-adevăr aceste traininguri îmbunătățesc aptitudinile clinice ale chirurgilor. Acest lucru va fi evaluat prin chestionare trimise cursanților după un an de la curs, verificând dacă într-adevăr și-au asimilat aceste abilități clinice în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice. Cutiile de training pot fi folosite pentru a schimba trainingul pedagogic actual într-unul mai obiectiv și bazat pe competenta. Din acest studiu putem concluziona faptul că simulatoarele laparoscopice fizice/reale cu siguranță au un rol foarte important folosite ca și unealtă în cadrul trainingului și în evaluarea viitoare. Factorul cost, în multe zone ale lumii constituie o problemă, nu ar trebui să fie un impediment în folosirea la nivel global a acestei unelte. Există simulatoare de substituire, cutie de training cu lucru în oglindă ce au dovedit o îmbunătățire a abilitaților și a performanței în laparoscopie (18). Astfel, obiectivitatea trainingului de dobândire a abilitaților practice și eficiente de chirurgie laparoscopica poate fi obținută fără necesitatte achiziționării unui echipament foarte scump.

Trainingul avansat în chirurgia laparoscopica abdominală

Simulările s-au răspândit destul de mult în ultimii ani, mai ales pentru chirurgia laparoscopica, iar trainingul înafara sălilor de operație s-a dovedit a avea un impact pozitiv asupra abilitaților de bază necesare în timpul aplicării procedurilor de laparoscopie. Nu există însă foarte multe articole pe tema trainingului avansat în laparoscopia abdominală. Acest training poate fi redus în sălile de operații pentru chirurgii începători cu acces limitat la intervențiile laparoscopice complexe ca și chirurg de linia întâi (19).

Au fost găsite 54 de studii pentru acest review privind trainingul laparoscopic avansat, dar nivelul lor este minim; majoritatea sunt înșiruiri de cazuri și o cincime pur descriptive, dar și 8 trialuri aleatorii. În principiu au fost evaluate modelele porcine și trainerele video precum și procedurile gastrice și colonorectale. Studiile găsite au arătat o tendință încurajatoare în ce privește îmbunătățirea aptitudinilor cursantului după training, iar aceste îmbunătățiri s-au concentrat pe folosirea trainingului că unealtă în sine. Unele astfel de unelte s-au dovedit a fi utile și constructive (19).

Trainingul înafara sălii de intervenție folosind simularea și-a făcut cunoscută utilitatea timp de decenii în toată lumea și mai ales în cadrul laparoscopiei (20, 21). Modelele de training pot fi neanimate, precum cele video, sau simulatoare pentru realitate virtuală și realitate augmentată, dar și animalele vii sau cadavre. Un pas înainte în simularea laparoscopica este acela de a iniția chirurgii în tehnici complexe aplicate în vederea dobândirii abilitaților tehnice avansate, precum cele gastrice și colonorectale, splenectomii, hepatotomii, pancreatomii, rezecții de glanda suprarenală sau anastomoze de intestin subțire (28). Scopul unui astfel de training este acela de a descrește discrepanta de învățare și de a oferi ocazia implementării acestor proceduri în intervenții reale în sala de operație pentru chirurgii debutanți care au acces limitat la tehnicile de laparoscopie avansate ca și chirurgi de prima linie. Un singur studiu s-a ocupat de evaluarea impactului trainingului de laparoscopie avansată abdominală în sala de operație (29). Mai mult decât atât, Miskovic et al (30) au găsit în reviewul lor despre laparoscopia colonorectala doar 6 studii ce evaluează simularea, dar nu s-au organizat trialuri de control aleatorii pentru confirmări. S-a concluzionat doar faptul că există o lipsă semnificativă de date disponibile cu valoare educaționala de training simulat în chirurgia laparoscopica colonorectala. S-a realizat astfel un review sistematic pentru a identifica și evalua locul pe care îl ocupa chirurgia laparoscopica abdominală în educația chirugicala și de a identifica anumite căi de îmbunătățire a acestui tip de training.

Metode

Reviewul propus este un plan desfășurat și raportat în asociere cu itemii aleși pentru raportare ai reviewurilor sistemice și standardele meta-analitice de calitate a reviewurilor de raportare sistemică, precum și meta-analiză în sine de identificare a studiului. Au căutat să includă toate studiile originale ce au sintetizat date despre stimularea în acest domeniu al trainingului avansat.

Această simulare poate fi folosită atât că training, cât și că metodă de evaluare. Au fost luate ca metode avansate toate acele proceduri care depășesc nivelul de dificultate al celor bazale din literatură (28,32, Tabel 1), precum tehnici bazale (ex. Navigarea cu camera video, tăierea, aplicarea clemelor), suturarea pe pad și tehnici bazale (laparoscopie de diagnostic, colecistetomie, apendectomie și reparația herniei). În categoria tehnicilor avansate de laparoscopie au fost încadrate: procedurile gastrice (pliere în fund de sac Nisse, gasterotomie, proceduri bariatrice), proceduri colonorectale, cele de la nivelul intestinului subțire (anastomoze, închiderea enterotomiei), pancreatomia, splenectomia, hepatotomia și de glanda suprarenală). A fost creată o întreagă strategie de reasearch în baze de date folosind cuvinte cheie din aria intervenției (stimulare computerizată în sala de operație în predare și educație) în combinație cu termenul „laparoscopie” precum și text liber pentru fiecare procedură în parte și organ asociat sau în funcție de complexitatea procedurii (19).

Au fost extrase pentru studiu următoarele: tipul de model de training folosit pentru simulare, simulatoare video, realitate virtuală și augmentata, animale, cadavre; în funcție de tipul de procedura evaluată: gastrica, colonorectala, sau proceduri de intestin subțire, pancreatomii, splenectomii, hepatotomii sau de suprarenala; în funcție de tipul de studiu: trial aleatoriu controlat, trial nealeatoriu controlat, pre și post test de grup singular, cazuri înseriate cu evaluarea oricărui deznodământ, sau pur și simplu de tip descriptiv; precum și scopul studiului de training sau evaluarea trainingului, descrierea modelului (descrierea fie a procedurii cu un instrument sau a întregului curs), mulțumirea cursanților, cât de potrivit pentru aplicații laparoscopice este un anumit model, transferul de aptitudini, precum și desființarea discrepantei din învățarea și aplicarea noilor aptitudini direct în sala de operații a chirurgilor debutanți.

Conform definițiilor standard, au fost evaluate 14 calități ale diferitelor tipuri de modele de training, pentru fiecare procedură în parte. Aceste calități au fost: conținut, fidelitate, validare concurență și predictibila, fiabilitate și abilitatea de training. Ultima face referire la orice tip de influență a tehnicii de laparoscopie avansată, fie prin evaluarea evoluției cu simulatorul în sine (pre și post test), transferul unor abilități, sau influența asupra practicii aplicate.

Datele acumulate nu s-au pretat a fi înglobate într-un studiu statistic datorită heterogenității rezultatelor.

Evaluarea calității metodologiei

Datorită riscului supraestimat al efectelor intervenției în trialul aleatoriu controlat cu metodologie de calitate nepotrivită, această influență a calității metodologiei a fost evaluată în urma verificării rezultatelor din trialul aleatoriu și urmărind procedurile din fiecare trial. Trialurile s-au dovedit fără risc de îndoială dacă cel puțin 4 calități au fost îndeplinite.

Tabel sm. Definirea Tehnicii bazale și a Tehnicii avansate

Rezultatele reviewului

Descrierea studiilor

Din 1605 studii, au fost fost selectate 235 de abstracte și 102 articole pentru o evaluare detaliată. Pentru un review sistematic au fost selectate 51 de studii potrivite și 3 articole dintre cele selectate pentru studii. Acestea includ 1030 de cursanți chirurgi și 33 asistenți.

Din toate aceste studii, în trialuri randomizate sau nu, au fost surprinse simulări pentru procedurile gastrica, colonorectala, intestin subțire, splenice și hepatice, precum și intervenție pe glanda suprarenală, mai puțin pe latura pancreatică.

Un studiu din 5 a evaluat proceduri multiple.

Procedurile gastrice. Au fost selectate 29 de studii pe tehnicile de simulare în chirurgia gastrică. Deși majoritatea au fost plieri în fund de sac Nissen (38-41, 51-53, 55-56), au fost descrise și tehnici bariatrice (bandarea gastrică (48, 67,68) sau bypassul gastric (28, 69), anastomoze (62, 70, 71), gasterotomii și seromiotomii (72, 73). În trialul aleatoriu controlat au fost studiate proceduri gastrice implementate pe simulator laparoscopic. Majoritatea au folosit simulator video, alții organe de animale, alții modele sintetice (stomac din spumă), unul singur le-a folosit pe ultimele 2. 2 studii au implementat simulatoare cu realitate virtuală, ambele pentru procedura de gastrica de bandare. Unele studii au folosit modele animale, majoritatea au adoptat modelul porcin, doar 4 din ele alte modele animale.

2 studii au mers pe cadavre.

Procedurile colonorectale.

Din cele 23 de studii desfășurate pe abordarea laparoscopiei chirurgicale colonorectale, acestea au inclus și 2 trialuri aleatorii controlate. Dintre acestea se pot enumera intervenții de colectomie sigmoidiana (29, 37), (36, 37, 74, 76) hemicolectomie pe dreapta, (29,76) o rezecție anterioară, (77) toate 3 procedurile de mai sus, precum și o devascularizare de colon (65). Stelzer et al (54) demonstrează un impact pozitiv a unui training de 6 săptămâni pe simulator video și aplicație pe intestinal subțire la porc, în timp ce Heinrich et al (42) aplică un trial aleatoriu controlat pentru a compara impactul trainingului video față de cel pe iepuri vii și pe video în intestinele lor (biopsia peretelui intestinal la iepure viu).

Splenectomiile. În 8 studii a fost descrisă splenectomia simulată, incluzând 6 studii cu proceduri complexe (45, 57, 62) nici unul dintre aceste studii nu a fost aleatoriu. Adrales et al. (80) descrie procedee multiple aplicate cu training video pe model sintetic. Pentru splenectomizare laparoscopica au fost evaluate 6 studii pe model animal viu, șobolanii au fost folosiți în alte 3 studii (45,66, 82) în alte 2 au folosit porci (47,83) și iepuri în altul (65) un singur studiu a aplicat splenectomizarea laparoscopica că training pe cadavre (62)

Proceduri hepatice. În 2 studii au fost descrise traininguri simulatorii de proceduri laparoscopice hepatice. Strickland et al 31au evaluat validitatea constructivă a tumerectomiei hepatice pe un simulator de augmentare a realității, în timp ce Udomsawaengsup et al (62) a descris un curs de training pe cadavre, implicând rezecții, proceduri aplicate hepatic, dar nu specifică tipul procedurii.

Laparoscopia glandei suprarenale a fost descrisă într-un singur studiu de training laparoscopic simulat pe model porcin (84).

Proceduri multiple. Au fost aplicate proceduri laparoscopice pe simulatoare video6, în 2 studii au fost folosite cadavre, 2 au folosit porcul, 3 au folosit alte animale. Majoritatea acestor studii au fost pur descriptive sau pentru a testa modelul pentru cursul de training.

Majoritatea modelelor de training au fost evaluate pentru a verificare fidelitatea și validitatea conținutului în fiecare procedură, dar din toate cele testate doar 2 au fost evaluate pentru toate calitățile: colectomia laparoscopica sigmoida pe ProMIS și un simulator video nespecificat cu țesut organic pentru bypassul gastric.

Simulatoarele laparoscopice

Pentru simulatoarele video au fost luate în reviewul menționat 15 studii, pentru a evalua ulterior trainingul laparoscopic avansat. 10 au folosit organe animale, 3 au folosit modele sintetice, iar 2 au folosit ultimele două variante. 2 dintre aceste studii au fost trailuri aleatorii controlate. Setul de aptitudini de îndemânare evaluate au fost în mare parte pe chirurgia gastrică (29) și pe procedurile de intestin subțire (25), precum și alte 40 de anastomoze la un singur chirurg.

În ce privește costul și feedbackul cursurilor de training, 3 studii pe simulator video a arătat că chirurgii începători au dezvoltat aptitudini destul de bune pe închiderea laparoscopica la nivel de intestin și s-a demonstrat validitatea constructivă, dar și avansare după trainingul pe model organic pentru by-passul gastric (28).

Simulatorul de realitate augmentată. 8 studii au recurc la simulatorul de realitate augmentată pentru evaluarea trainingului de laparoscopie avansată, incluzând 6 studii pentru colectomia sgmoida laparosopica și unul incluzând o tumerectomie la nivel hepatic. 2 studii au fost efectuate pe trial aleatoriu controlat (36, 37) 6 studii au folosit simulatorul de realitate augmentată doar că metodă de training. 2 studii au evaluat validitatea constructivă a ProMISului fie pentru colectomia sigmoidă laparoscopica, fie pentru tumerectomia hepatica (49, 50).

Leblanc et al (36,37) au evaluat în 4 studii dimensiuni și scale de măsurare pentru colectomia sigmoidă laparoscopica; 4 studii aleatorii comparative între intervenții directe pe colectomii sigmoide laparoscopice și 2 studii comparând scalele de măsurare și mulțumirea cursanților pe ProMIS și cadavre. Deși pe cadavre, cursanții au fost mai împliniți ca și training, tot pe simulator măsurătorile generice de trainuire și aptitudinile dobândite au marcat mai sus experiențele laparoscopice.

2 studii au folosit simulatorul de realitate augmentată că unealta de training dar și de evaluare. Essani et al (74) demonstrează importanta îmbunatățirilor asupra timpilor de lucru și asupra ratelor de scurgeri din timpul aplicațiilor după 8 săptămâni de training în colectomia sigmoidă laparoscopica. Boyle et al (46) arata îmbunătățiri în scurtarea căilor de acces și finețea dobândite în colectomii sigmoide laparoscopice directe, fără a sesiza o diferență între grupul de feedback și un grup de control.

Simulatoare de realitate virtuală. 4 studii ce au folosit simulatoare de realitate virtuală au făcut evaluarea trainingului laparoscopic avansat cu jumătate din ele implementate pe proceduri colonorectale și altă jumătate pe proceduri gastrice.

3 dintre aceste studii au fost pur descriptive, în timp ce ultimul a evaluat validitatea simulatorului, în ce privește satisfacția lucrului, interfața și validitatea conținutului pentru simulatorul de laparoscopie pentru bandarea gastrică folosind realitatea virtuală (48).

Modele animale vii. 20 de studii pe modele porcine au fost folosite pentru a evalua eficienta în trainingul laparoscopic avansat. Tipul procedurilor evaluate au fost în principal 14 gastrice și apoi cele de colon și rect, 6 proceduri. 3 studii au fost trialuri aleatorii controlate; au fost folosiți porci doar că unealta de evaluare. 15 studii au folosit porcii că unealta de training. Cursanții au fost evaluați din punct de vedere al îmbunatățirilor aptitudinilor de laparoscopie dobândite prin trainigul pe porcine și s-au observat rezultate foarte bune, aceștia au găsit trainingul pe porcine foarte folositor (61,73). Evaluarea validității metodei și scalelor metrice au fost evaluate în timpul intervențiilor laparoscopice de tip plierea în fund de sac Nissen, colectomiilor, rezultate promițătoare în gasterotomii laparoscopice (2 treimi dintre chirurgi și-au îmbunătățit tehnică în ce privește durata intervenției și a numărului de limfocentrii rezectati), toate fără alterarea stării pacientului animal.

Heniford et al (83) arată un impact mult mai bun al percepției intraoperatorii comparativ cu splenectomia laparoscopica simulată. 2 studii au folosit porcine vii atât că training, cât și că unealta de evaluare (63,64). Ambele au arătat o îmbunătățire după training, chiar și după 6 luni. 5 studii au folosit porcine vii ca și unealta de evaluare. Un studiu a evaluat cu scală de măsurare pentru colectomia sigmoidă laparoscopica și a arătat că respectivii cursanți și-au supraestimat propria performanță (75). Din alte 4 studii, 3 dintre ele fiind trailuri aleatorii, au folosit porcine vii ca model de evaluare a transferului de abilități în timpul unei proceduri avansate după trainingul pe simulator video. În cele 3 studii cu trial, automat performanta s-a dovedit îmbunătățită față de grupul de control. În al 4lea studiu, nu a fost folosit un grup de control, dar autorii au putut identifica îmbunătățiri între pre-testare și posttestare (P<.001).

Trainingul pe alte animale. 6 studii au folosit alte modele animale vii pentru evaluarea trainingului de laparoscopie avansată, și au inclus 4 studii pe șobolani (45,66, 68, 82) și 2 studii pe iepuri (42-65). Jumătate dintre aceste studii au inclus proceduri multiple, în principal cele de gasterotomii și colonorectale. Unul dintre aceste studii a fost de tip trial aleatoriu controlat (42). 5 studii au folosit șobolani sau iepuri ca unelte de training. 4 dintre ele au fost descriptive. În al-5-lea studiu, Gutt et al (45) evaluează impactul trainingului asupra procedurilor avansate la șobolani asupra tehnicilor de bază în simularea video. Cursanții au fost evaluați înainte și după curs, și comparați cu grupul de control: progresul lor a fost semnificativ îmbunătățit decât în cazul grupului de control. Într-un singur studiu au fost folosiți iepuri că unealta de training dar și pentru evaluare.

Cadravrele. 9 studii au folosit cadavre pentru evaluarea trainingului de laparosocopie avansată, incluzând și 2 studii cu proceduri multiple (62,69). Intervenția vizată în mod principal a fost cea colonorectala. Toate studiile au implicat cadavre doar că unealta de training. Palter et al a evaluat pentru prima dată abilitățile de transfer ale trainingului de laparoscopie avansată în sala de operație cu rezultate satisfăcătoare, trainingul de colecistemie laparoscopica pe cadavre a fost ultimul pas în curriculumul de training ce a implicat și abilitățile de bază din trainingul pe simulator și din cursurile de cunoaștere. Cursanții au fost evaluați în timpul unei hemi-colectomii cu ajutorul unor scale de verificare. Rezidenții cursanți în cadrul trainingului au demonstrat automat performante mai bune în sala de operație (29). În mare parte cursanții au fost mulțumiți de trainingul pe laparoscopia colonorectala model porcin sau cadavru, dar cadavrele au constituit se pare o unealtă mai bună și din punct de vedere anatomic, dar și ca model de instruire.

Discuții

Aici a fost descris primul review sistematic al simulărilor în cadrul chirurgiei abdominale laparoscopice avansate. 54 de studii au fost verificate. Aceste studii s-au dovedit a fi destul de eterogene în ce privește uneltele, tipul procedurii și tipul studiului în sine. Uneltele principale folosite au fost modelul porcin și simulatorul video în ciuda costurilor semnificativ diferite (porcii au un cost mult mai mare decât simulatoarele video) și majoritatea studiilor implicând simulatoare video au folosit organe de animale, care sunt mult mai ieftine decât modelele sintetice (38). Procedurile gastrice și colonorectale sunt principalele proceduri evaluate, de cele mai multe ori în timpul plierii în fund de sac Nissen și a colectomiei sigmoide (directe sau cu a-2 a mâna ca asistare). Nivelul dovezilor de eficientă a trainingului a fost destul de scăzut. Majoritatea cazuisticii a reprezentat-o înșiruirea de cazuri, iar o cincime cu rol strict descriptiv. Din 8 trialuri aleatorii controlate, nici unul nu a îndeplinit complet cerințele. Într-un singur trial evaluarea abilitaților de transfer în sala de operație a avut rezultate bune (29), și în ciuda punctelor slabe, studiile au relevat unele tendințe încurajatorii, în ce privește îndeplinirea cu succes a sarcinilor cursanților și îmbunătățirea abilitaților lor tehnice în urma instruirii avansate (dar mai ales asupra alegerii uneltei de instruire în sine), unele au valoare de construct, eficienta demonstrată, alte studii au evaluat transferul de abilități tehnice din simalre în sala de operație, cu proceduri în viu. Miskovic et al (30) afirma că există destul de puține studii de monitorizare și simulare în trainingul avansat de laparoscopie a colecistului. Doar Fleshman et al (86) au dezvoltat ghiduri de specialitate pentru educația în chirurgia laparoscopica de colecist. Din păcate se pare că rezidenții evaluați în urma unor interviuri au pregătire foarte slabă și unii chiar deloc în chirurgia laparoscopica abdominală și și mai puțin în cea de colecistetomie. Rattner et al (91) face un studiu cu interviu pe 85 de rezidenți de peste anul 4, și raportează astfel: 60% intraseră pe 3 cazuri de pliere în fund de sac Nissen, 81% au aplicat 3 intervenții laparoscopice de colecistetomie, și 86% au efectuat 3 splenectomii. Aceasta joncțiune dintre nivelul așteptat și practică efectivă l-a determinat pe Essani et al (74) să scrie că ”aplicabilitatea modelului de învățare de 100 de ani al drului Halsted este îndoielnic în chirurgia laparoscopica de colecist”, și îl determină deasemenea să promoveze trainingul de laparoscopie avansată. Trainingul în sala de operație poate într-adevăr scădea curbele de învățare și favoriza implementarea procedurilor avansate. Lin et al (85) este de părere că trainingul avansat în laparoscopie ajuta foarte mult praticiparea rezidenților la intervențiile din sala de operații fără a influența negativ starea pacientului. Nevoia de astfel de training este automat una reală, și ar trebui concepute studii de implementare a acestor traininguri cu și mai multă eficienta.

Lecții de reținut din simularea pentru abilitățile de bază

Există multe date despre simularea unor aptitudini bazale de îndemânare în laparoscopie, dar multe studii au aceleași defecte cu cele de evaluare a trainingului avansat, probe mici, multe modele de simulare (simulatoare, cadavre, animale vii), scale diferite de evaluare, și lipsa uneltelor obiective de dobândire a abilitaților vizate (21,23). Punctele slabe în calitatea metodei pot fi comaparate cu studiile abilitaților bazale de până acum, din tot ce s-a studiat Gurusamy et al (32) găsește doar 3 trialuri fără îndoială. Se poate dezbate eficienta criteriilor de stabilire a calității metodologiei în studiile educaționale, cu ajutorul testelor de reținere, iar acestea sunt mai mult decât o dovadă a calității. Unele studii evaluează transferul abilitaților de bază pe simulator video sau pe model porcin (22) și unele studii arată că trainingul dinafară sălii de operație a avut un impact pozitiv asupra aptitudinilor laparoscopice de bază aplicate în timpul intervențiilor de laparoscopie reale din sala de operație (24-27). În reviewul lui Șturm et al (92) sunt descrise 4 trialuri aleatorii controlate și unul nealeatoriu în care se face evaluarea întregii munci în echipă. O astfel de abordare globală corectă asupra trainingului ar furniza calea completă cerută de aceste proceduri complexe. Mai mult de atât, impactul asupra programei poate fi evaluat atât asupra aptitudinilor tehnice din sala de operație, dar și asupra calității sănătății asigurate. Alte de domenii de cercetare ar putea evalua impactul aplicațiilor practice și al modelelor specifice pacientului create pentru simulatorul de realitate virtuală, de a depăși natura imobilă a procedurilor simulate (74).

Aspecte privind trainingul în chirurgia laparoscopica

Trainingul de simulare s-a desfășurat în clinica de obstetrica și ginecologie a Facultății de Medicină Veterinară București. S-a folosit stimulatorul SimuVision trainer laparoscopic echipat cu o cameră HD și un set de dezvoltare a îndemânării ce include 4 exerciții standard, plecând de la baza către dezvoltarea unor aptitudinii psihomotorii și de îndemânare necesare laparoscopiei mult mai avansate.

Un simulator de chirurgie laparoscopică, care include o serie de modele anatomice, pense laparoscopice alături de sistemul video complet. Acest simulator este extrem de util în training-ul personalului chirurgical ce dorește a se specializa în chirurgia laparoscopică minim invazivă. A fost creată o realitate virtuală laparoscopica, alcătuită eficient din 5 module de practică. Modulele au inclus Prinderea și Ridicarea unui obiect, Orientarea acului, Suturarea la țintă, precum și formarea nodului chirurgical, intra și extra corporal. Nodul și sutură laparoscopica, sunt 2 abilități ce presupun exersare timp îndelungat.

Considerații privind modelul porcin

De la trainingul pe simulatoare în cutie, până la modele animale și simulatoare sofisticate de realitate virtuală, toate sunt folosite pentru instruirea și ajutorul acordat chirurgilor de a dezvolta aptitudini de laparoscopie avansată.

Training laparoscopie model porcin

Porcinele sunt considerate animale de elecție că subiecți folosiți în cercetare, model chirurgical precum și trainingul metodologic.

Aceștia dețin aceleași caracteristici anatomice și fiziologice precum oamenii, precum sistemul cardiovascular, digestiv și urinar și chiar și sistemul limfatic.

Materiale și metode:

Studiul s-a desfășurat în timpul unui training intensiv de laparoscopie, bazat pe model anesteziat porcin. Pentru confirmarea ipotezei că porcinele sunt un model bun pentru training, studiul se desfășoară pe 7 module de laborator. 5 dintre aceste workshopuri au fost pentru training în chirurgia laparoscopica, în timp ce alte 2 au fost pentru învățarea tehnicilor chirurgicale de robotică.

Au fost folosiți 28 de porci ca modele în aceste sesiuni. Animalele au cântărit între 25-35 kg, intervalul ideal de greutate pentru a desfășura tehnici chirurgicale într-un laborator de lucrări practice.

20 animale au fost femele și 8 au fost masculi, acest aspect fiind important pentru procedurile învățate în timpul acestor sesiuni. Acest studiu s-a desfășurat pe modele porcine doar pentru intervenții ce nu pun în pericol viața animalului.

Înainte de proceduri, animalele au fost preparate și anesteziate folosind premedicație, urmată de anestezia inhalatorie, porcii fiind ventilați pe toată perioada intervenției. Au fost monitorizate semnele vitale precum presiunea sangvină, rata respiratorie și temperatura corporală pe tot parcursul intervenției.

Următorul pas a presupus insuflarea cu CO2 a cavității peritoneale, plasarea trocarelor și camerei de ghidaj.

Fig. Participare la training pe model porcin

Rezultate:

Bazându-ne pe asemănările anatomice cu cavitatea abdominală umană, caracteristicile țesuturilor și controlul homeostaziei, modelele porcine sunt folosite ca baza de training în vederea trecerii imediate la procedurile laparoscopice desfășurate pe om. Automat oferă un câmp de lucru mai bun în comparație cu modele mai mici sau cu cadavrele.

Modelul porcin pentru training oferă chirurgilor abordarea reală și trainingul în condiții reale: animalele sunt anesteziate și li se asigura ventilația corespunzătoare în vederea menținerii vieții până la finalul procedurilor.

Fig. Consola da Vinci

Fig. Model porcin preparat preoperator trainingului de chirurgie laparoscopica

Trainingul pe laparoscopie porcină are avantajul desfășurării optime a unei intervenții în timp real, precum și a procedurilor tisulare complete.

În vederea testării aplicabilității și eficacității în chirurgia omului, există câteva proceduri chirurgicale laparoscopice de luat în considerare în cadrul trainingului, pentru încercarea unui echipament nou sau de a dezvolta noi abilități cerute în chirurgia minim invazivă.

Setting de chirurgie robotica 2. Setting de chirurgie laparoscopica

3Instrumentar chirurgie robotica 4. Instrumentar chirurgie laparoscopica

Au fost aplicate câteva tehnici de către cursanți printre care și: colecistetomie, ovariohisterectomie, șuturi intestinale, anastomoze intestinale folosind diverse materiale de sutură și capsare. Toate procedurile sunt de supraviețuire, se încheie cu dezumflarea și sutura peritoneului, stratului muscular și epidermal.

5.Chirurgie robotizata pe model porcin 6.Chirurgie laparoscopica pe model porcin

7.Imagine din chirurgia robotizata 8. Imagine din chirurgia laparoscopica

Imagini intraoperatorii laparoscopice

Din punct de vedere al costului, sesiunile de training pe animale vii sunt mai scumpe și mai greu de programat în comparative cu alte lucrări practice desfășurate pe cadavre, față de workshopuri ce folosesc simulatoare de realitate virtuală sau modele sintetice. Este necesară o colaborare între medicii chirurgi umani și chirurgii veterinari precum și cu anesteziologii veterinari. Modelul animal poate fi folosit de nenumărate ori, pentru un număr redus de proceduri per animal, dar pot fi aplicate intervenții diverse. Principalul avantaj al folosirii unui animal viu este șansa de a învăța controlul vascular, prin exersarea hemostazelor.

Complicațiile asociate unei hemoragii necontrolate, trombozelor și embolismelor cauzate de către un flux sangvin deficitar din partea membrelor posterioare ca efect al insuflației sau al rupturilor de diafragm, pot apărea în timpul intervenției și pot conduce la exitusul animalului.

Concluzii

Aptitudinile tehnice specifice diferitelor proceduri chirurgicale se pot dobândi în urma unor traininguri pe modele similiare cu cel uman, din punct de vedere anatomic și fiziologic. În opinia echipei noastre, porcinele constituie modele excelente pentru practică chirurgicală. Un training corespunzător va îmbunătăți performanta chirurgilor per total, scăzând astfel incidenta apariției complicațiilor în momentul intervențiilor.

Centrul de training pe laparoscopie din cadrul Spitalului Academic Ponderas din București, a creat un curs de training intensiv pe laparoscopie pentru chirurgii rezidenți și specialiști, implicând modele porcine vii. Centrul asigura un mediu ideal pentru trainingul intensiv de specializare pentru chirurgi. Este echipat cu tot instrumentarul necesar chirurgiei laparoscopice, intervențiilor endoscopice, anestezie și chirurgiei pe model porcin (cu porci anesteziați).

Cursurile au loc în sala de chirurgie a centrului de training, cu 7 stații chirurgicale echipate complet, pe durata a 3 zile. Sunt 28 de chirurgi rezidenți ce participa la curs sub îndrumarea chirurgilor scialisti pe laparoscopie.

La finalul fiecărei zile, rezidenții transforma toate procedurile laparoscopice în intervenție deschisă, în vederea stabilirii corelațiilor din timpul intervențiilor laparoscopice cu realitatea anatomică. La finalul fiecărui curs se completează o fișă de evaluare a activității.

Răspunsurile sunt măsurate pe o scală de la 1-5, unde 1 este cel mai puțin confortabil până la 5 cel mai confortabil. Folosind media răspunsurilor ca și punct de comparare, s-a remarcat faptul că scorurile postcurs au cunoscut îmbunătățiri de 80-100% față de scorurile din precurs. Înainte de a începe trainingul toți cursanții s-au considerat sub medie în ce privește abilitățile specifice laparoscopiei.

După trainingul de 3 zile, automat aptitudinile lor laparoscopice s-au îmbunătățit considerabil. Date ulterioare au relatat că toți cei 28 de participanți sunt mult mai încrezători în a mânui instrumentarul laparoscopic și în poziționarea trocarelor; fac intervenții chirurgicale laparoscopice cu o mai mare încredere.

În concluzie, trainingul laparoscopic trebuie să fie inițiat într-o sală de operație specială înainte de a aplica procedurile pe pacient. Acest tip de training este de ajutor pentru toate programele de rezidențiat pe chirurgie generală, pentru a stimula creativitatea rezidenților, ai ajuta să cunoască bine instrumentarul chirurgical și a-și îmbogăți cunoștințele de chirurgie aplicată.

În ce privește modelul porcin, acesta se dovedește a fi de neprețuit în învățarea chirurgiei minim invazive, cu aceeași mare importanță atât în trainingul de chirurgie laparoscopica, cât și în cea robotică.

Această metodă de training trebuie folosită aproape de încheierea curbei de învățare pentru a fi în beneficiul cursanților. Chirurgii pot dobândi abilități chirurgicale superioare în momentul participării la laboratoare cu modele porcine, datorită condițiilor realistice pe care le pot asigura aceste modele. Aceste sesiuni de training pe modele animale vii trebuie aplicate cu precauție pentru a nu induce suferința inutilă indivizilor.

Bibliografie:

Dhariwal, Anender Kaur, et al. "Effectiveness of box trainers in laparoscopic training." Journal of minimal access surgery 3.2 (2007): 57.

Sackier J. Training for minimal access surgery. Curr Pract Surg. 1992;4:227–34. . SAGES Framework for post-residency surgical education and training: A SAGES Guideline. 1994

SAGES Guidelines on privileging and credentialing: Standards of practice and continuing medical education of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1991;161:324–5

4. Scott-Conner C, Hall T, Anglin B, Muakkassa F, Poole G, Thompson A, et al. The integration of laparoscopy into a surgical residency and implication for the training environment. Surg Endosc. 1994;8:1054–7.

5. Fried GM, Feldman LS, Vassiliou MC, Fraser SA, Stanbridge D, Ghitulescu G, et al. Proving the value of simulation in laparoscopic surgery. Ann Surg. 2004;240:518–28.

6. Anastakis DJ, Regehr G, Reznick RK, Cusimano M, Murnaghan J, Brown M, et al. Assessment of technical skills transfer from the bench training model to the human model. Am J Surg. 1999;177:167–70

7. Bholat OS, Haluck RS, Murray WB, Gorman PJ, Krummel TM. Tactile feedback is present during minimally invasive surgery. J Am Coll Surg. 1999;189:349–55.

8. See WA, Cooper CS, Fisher RJ. Predictors of laparoscopic complications after formal training in laparoscopic surgery. JAMA. 1993;270:2689–92.

9. Regehr G, MacRae H, Reznick RK, Szalay D. Comparing the psychometric properties of checklists and global rating scales for assessing performance on an OSCE-format examination. Acad Med. 1998;73:993–7.

10. Reznick R, Regehr G, MacRae H, Martin J, McCulloch W. Testing technical skill via an innovative “bench station” examination. Am J Surg. 1997;173:226–30.

11. Satava RM. Surgical education and surgical simulation. World J Surg. 2001;25:1484–9.

12. Grantcharov TP, Bardram L, Funch-Jensen P, Rosenberg J. Learning curves and impact of previous operative experience on performance on a virtual reality simulator to test laparoscopic surgical skills. Am J Surg. 2003;185:146–9.

13. Reznick RK. Teaching and testing technical skills. Am J Surg. 1993;165:358–61.

14. Hunter JG, Sackier JM, Berci G. Training in laparoscopic cholecystectomy: Quantifying curve the learning. Surg Endosc. 1994;8:28–31.

15. Scott DJ, Young WN, Tesfay RN, Frawley WH, Rege RV, Jones DB. Laparoscopic skills training. Am J Surg. 2001;182:137–42.

16. Munz Y, Kumar BD, Moorthy K, Bann S, Darzi A. Laparoscopic virtual reality and box trainers: Is one superior to the other? Surg Endosc. 2004;18:485–94

17. Powers TW, Murayama KM, Toyama M, Murphy S, Denham EW, 3rd, Derossis AM, et al. Housestaff performance is improved by participation in a laparoscopic skills curriculum. Am J Surg. 2002;184:626–9

18. Keyser EJ, Derossis AM, Antoniuk M, Sigman HH, Fried GM. A simplified simulator for the training and evaluation of laparoscopic skills. Surg Endosc. 2000 Feb;14(2):149–53

19. Beyer-Berjot, Laura, et al. "Advanced training in laparoscopic abdominal surgery: a systematic review." Surgery 156.3 (2014): 676-688.

20. Reznick RK, MacRae H. Teaching surgical skills-changes in the wind. N Engl J Med 2006;355:2664-9.

21. Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg 2004;91:1549-58.

22. Gurusamy K, Aggarwal R, Palanivelu L, Davidson BR. Systematic review of randomized controlled trials on the effectiveness of virtual reality training for laparoscopic surgery.

Br J Surg 2008;95:1088-97.

23. Sutherland LM, Middleton PF, Anthony A, Hamdorf J, Cregan P, Scott D, et al. Surgical simulation: a systematic review. Ann Surg 2006;243:291-300.

24. Grantcharov TP, Kristiansen VB, Bendix J, Bardram L, Rosenberg J, Funch-Jensen P. Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training.

Br J Surg 2004;91:146-50.

25. Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, O’Brien MK, Bansal VK, Andersen DK, et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized,

double-blinded study. Ann Surg 2002;236:458-63.

26. Scott DJ, Bergen PC, Rege RV, Laycock R, Tesfay ST, Valentine RJ, et al. Laparoscopic training on bench models: better and more cost effective than operating room experience? J Am Coll Surg 2000;191:272-83.

27. Beyer L, De Troyer J, Mancini J, Bladou F, Berdah SV, Karsenty G. Impact of laparoscopy simulator training on the technical skills of future surgeons in the operating room:

a prospective study. Am J Surg 2011;202:265-72.

28. Aggarwal R, Boza C, Hance J, Leong J, Lacy A, Darzi A. Skills acquisition for laparoscopic gastric bypass in the training laboratory: an innovative approach. Obes Surg

2007;17:19-27.

29. Palter VN, Grantcharov TP. Development and validation of a comprehensive curriculum to teach an advanced minimally invasive procedure: a randomized controlled trial.

Ann Surg 2012;256:25-32.

30. Miskovic D, Wyles SM, Ni M, Darzi AW, Hanna GB. Systematic review on mentoring and simulation in laparoscopic colorectal surgery. Ann Surg 2010;252:943-51.

31. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med 2009;151:264-9.

32. Fried GM, Feldman LS, Vassiliou MC, Fraser SA, Stanbridge D, Ghitulescu G, et al. Proving the value of simulation in laparoscopic surgery. Ann Surg 2004;240:518-25.

33. Aggarwal R, Grantcharov T, Moorthy K, Milland T, Papasavas P, Dosis A, et al. An evaluation of the feasibility, validity, and reliability of laparoscopic skills assessment in the operating room. Ann Surg 2007;245:992-9.

34. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, NY:

John Wiley; 2006.

35. Gluud C, Als-Nielsen B, D’Amico G, et al. Cochrane Hepato-Biliary Group. About the Cochrane Collaboration (Cochrane Reviews Groups (CRGs)). Issue 2Art. no.: Liver.

Chichester, NY: John Wiley; 2007.

36. Leblanc F, Delaney CP, Ellis CN, Neary PC, Champagne BJ, Senagore AJ. Hand-assisted versus straight laparoscopic sigmoid colectomy on a training simulator: what is the difference? A stepwise comparison of hand-assisted versus straight laparoscopic sigmoid colectomy performance on an augmented reality simulator. World J Surg 2010;34:

2909-14.

37. Leblanc F, Delaney CP, Neary PC, Rose J, Augestad KM, Senagore AJ, et al. Assessment of comparative skills between hand-assisted and straight laparoscopic colorectal training on an augmented reality simulator. Dis Colon Rectum 2010;53:1323-7.

38. Stefanidis D, Acker C, Heniford BT. Proficiency-based laparoscopic simulator training leads to improved operating room skill that is resistant to decay. Surg Innov 2008;15:

69-73.

39. Bergamaschi R, Dicko A. Instruction versus passive observation: a randomized educational research study on laparoscopic suture skills. Surg Laparosc Endosc Percutan Techn 2000;10:319-22.

40. Korndorffer JR, Dunne JB, Sierra R, Stefanidis D, Touchard CL, Scott DJ. Simulator training for laparoscopic suturing using performance goals translates to the operating room.

J Am Coll Surg 2005;201:23-9.

41. Prabhu A, Smith W, Yurko Y, Acker C, Stefanidis D. Increased stress levels may explain the incomplete transfer of simulator-acquired skill to the operating room. Surgery

2010;147:640-5.

42. Heinrich M, Tillo N, Kirlum HJ, Till H. Comparison of different training models for laparoscopic surgery in neonates and small infants. Surg Endosc 2006;20:641-4.

43. Leblanc F, Champagne BJ, Augestad KM, et al. A comparison of human cadaver and augmented reality simulator models for straight laparoscopic colorectal skills

acquisition training. J Am Coll Surg 2010;211:250-5.

44. Leblanc F, Senagore AJ, Ellis CN, Champagne BJ, Augestad KM, Neary PC, et al. Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy skills acquisition: augmented reality simulator

versus human cadaver training models. J Surg Educ 2010; 67:200-4.

45. Gutt CN, Kim ZG, Krahenbuhl L. Training for advanced laparoscopic surgery. Eur J Surg 2002;168:172-7.

46. Boyle E, Al-Akash M, Gallagher AG, Traynor O, Hill AD, Neary PC. Optimising surgical training: Use of feedback to reduce errors during a simulated surgical procedure. Postgrad Med J 2011;87:524-8.

47. Aggarwal R, Hance J, Undre S, Ratnasothy J, Moorthy K, Chang A, et al. Training junior operative residents in laparoscopic suturing skills is feasible and efficacious. Surgery 2006;139:729-34.

48. Sankaranarayanan G, Adair JD, Halic T, Gromski MA, Lu Z, Ahn W, et al. Validation of a novel laparoscopic adjustable gastric band simulator. Surg Endosc 2011;25:1012-8.Surgery

49. Neary PC, Boyle E, Delaney CP, Senagore AJ, Keane FB, Gallagher AG. Construct validation of a novel hybrid virtual-reality simulator for training and assessing laparoscopic colectomy; results from the first course for experienced senior laparoscopic surgeons. Surg Endosc 2008;22:2301-9.

50. Strickland A, Fairhurst K, Lauder C, Hewett P, Maddern G. Development of an ex vivo simulated training model for laparoscopic liver resection. Surg Endosc 2011;25:1677-82.

51. Peyre SE, Peyre CG, Hagen JA, Sullivan ME, Lipham JC, Demeester SR, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication assessment: task analysis as a model for the development of a procedural checklist. Surg Endosc 2009;23:1227-32.

52. Richards C, Rosen J, Hannaford B, Pellegrini C, Sinanan M. Skills evaluation in minimally invasive surgery using force/torque signatures. Surg Endosc 2000;14:791-8.

53. Rosen J, Hannaford B, Richards CG, Sinanan MN. Markov modeling of minimally invasive surgery based on tool/tissue interaction and force/torque signatures for evaluating surgical skills. IEEE Trans Biomed Eng 2001;48:579-91.

54. Stelzer MK, Abdel MP, Sloan MP, Gould JC. Dry lab practice leads to improved laparoscopic performance in the operating room. J Surg Res 2009;154:163-6.

55. Waseda M, Naki N, Mailaender L, Buess GF. An innovative trainer for surgical procedures using animal organs. Minim Invasive Ther Allied Technol 2005;14:262-6.

56. Watson DI, Majeed AW, Johnson AG. Simulated laparoscopic Nissen fundoplication. Minim Invasive Ther 1994;3:147-8.

57. Berg DA, Milner RE, Fisher CA, Goldberg AJ, Dempsey DT, Grewal H. A cost-effective approach to establishing a surgical skills laboratory. Surgery 2007;142:712-21.

58. Jensen AR, Milner R, Gaughan J, Grewal H. An inexpensive ex-vivo porcine laparoscopic Nissen fundoplication training model. JSLS 2005;9:322-7.

59. Yokoyama M, Mailaender L, Raestrup H, Buess G. Training system for laparoscopic fundoplication. Minim Invasive Ther Allied Technol 2003;12:143-50.

60. Botden SM, Christie L, Goossens R, Jakimowicz JJ. Training for laparoscopic Nissen fundoplication with a newly designed model: a replacement for animal tissue models? Surg Endosc 2010;24:3134-40.

61. Palter VN, Orzech N, Aggarwal R, Okrainec A, Grantcharov TP. Resident perceptions of advanced laparoscopic skills training. Surg Endosc 2010;24:2830-4.

62. Udomsawaengsup S, Pattana-arun J, Tansatit T, Pungpapong SU, Navicharern P, Sirichindakul B, et al. Minimally invasive surgery training in soft cadaver (MIST-SC). J Med Assoc Thai 2005;88(Suppl 4):S189-94.

63. Krauss A, Muensterer OJ, Neumuth T, Wachowiak R, Donaubauer B, Korb W, et al. Workflow analysis of laparoscopic nissen fundoplication in infant porcine–A models

for surgical feedback and training. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19(Suppl 1):S117-22.

64. Scheeres DE, Mellinger JD, Brasser BA, Davis AT. Animate advanced laparoscopic courses improve resident operative performance. Am J Surg 2004;188:157-60.

65. Valdivieso JP, Contador M. The rabbit: a good animal model for teaching and training in pediatric laparoscopic surgery.Pediatr Endosurg Innov Techniques 2003;7:303-7.

66. Gutt CN, Riemer V, Brier C, Berguer R, Paolucci V. Standardized technique of laparoscopic surgery in the rat. Dig Surg 1998;15:135-9.

67. De S, Ahn W, Lee DY, Jones DB. Novel virtual Lap-Band simulator could promote patient safety. Stud Health Technol Inform 2008;132:98-100.

68. De Menezes Ettinger JE, Santos-Filho PV, Oliveira PD, Azaro E, Mello CA, do Amaral PC, et al. Laparoscopic gastric banding in the rat model as a means of videolaparoscopic training. Obes Surg 2006;16:903-7.

69. Giger U, Fresard I, Hafliger A, Bergmann M, Krahenbuhl L. Laparoscopic training on Thiel human cadavers: a model to teach advanced laparoscopic procedures. Surg Endosc 2008;22:901-6.

70. Szinicz G, Beller S, Bodner W, Zerz A, Glaser K. Simulated operations by pulsatile organ-perfusion in minimally invasive surgery. Surg Laparosc Endosc 1993;3:315-7.

71. Rodriguez-Sanjuan JC, Manuel-Palazuelos C, Fernandez-Diez MJ, Gutierrez-Cabezas JM, Alonso-Martin J, Redondo-Figuero C, et al. Assessment of resident training in laparoscopic surgery based on a digestive system anastomosis model in the laboratory [in Spanish]. Cir Esp 2010;87:20-5.

72. Voeller GR, Pridgen WL, Mangiante EC. Laparoscopic posterior truncal vagotomy and anterior seromyotomy: a porcine model. J Laparoendosc Surg 1991;1:375-8.

73.54. Kinoshita T, Kanehira E, Matsuda M, Okazumi S, Katoh R. Effectiveness of a team participation training course for laparoscopy-assisted gastrectomy. Surg Endosc 2010;24:

561-6.

74. Essani R, Scriven RJ, McLarty AJ, Merriam LT, Ahn H, Bergamaschi R. Simulated laparoscopic sigmoidectomy training: responsiveness of surgery residents. Dis Colon

Rectum 2009;52:1956-61.

75. Sidhu RS, Vikis E, Cheifetz R, Phang T. Self-assessment during a 2-day laparoscopic colectomy course: can surgeons judge how well they are learning new skills? Am J Surg

2006;191:677-81.

76. Suzuki S, Eto K, Hattori A, Yanaga K, Suzuki N. Surgery simulation using patient-specific models for laparoscopic colectomy. Stud Health Technol Inform 2007;125:464-6.

77. Pan JJ, Chang J, Yang X, et al. Graphic and haptic simulation system for virtual laparoscopic rectum surgery. Int J Med Robot 2011;7:304-17.

76. Pattana-arun J, Udomsawaengsup S, Sahakitrungruang C, Tansatit T, Tantiphlachiva K, Rojanasakul A. The new laparoscopic proctocolectomy training (in soft cadaver). J Med

Assoc Thai 2005;88(Suppl 4):S65-9.

77. Ross HM, Simmang CL, Fleshman JW, Marcello PW. Adoption of laparoscopic colectomy: Results and implications of ASCRS hands-on course participation. Surg Innov 2008;15:

179-83.

78. Wyles SM, Miskovic D, Ni Z, Acheson AG, Maxwell-Armstrong C, Longman R, et al. Analysis of laboratory-based laparoscopic colorectal surgery workshops within the

English National Training Programme. Surg Endosc 2011; 25:1559-66.

79. Asano TK, Soto C, Poulin EC, Mamazza J, Boushey RP. Assessing the impact of a 2-day laparoscopic intestinal workshop. Can J Surg 2011;54:223-6.

80. Adrales GL, Chu UB, Hoskins JD, Witzke DB, Park AE. Development of a valid, cost-effective laparoscopic training program. Am J Surg 2004;187:157-63.

81. Hamad MA, Mentges B, Buess G. Laparoscopic sutured anastomosis of the bowel. Surg Endosc 2003;17:1840-4.

82. Fernandez-Pineda I, Millan A, Morcillo J, De Agustin JC. Laparoscopic surgery in a rat model. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010;20:575-6. Surgery Volume 156, Number 3

Beyer-Berjot et al 687

83. Heniford BT, Backus CL, Matthews BD, Greene FL, Teel WB, Sing RF. Optimal teaching environment for laparoscopic splenectomy. Am J Surg 2001;181:226-30.

84. Park A, Gagner M. A porcine model for laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 1995;9:807-10.

85. Lin E, Szomstein S, Addasi T, Galati-Burke L, Turner JW, Tiszenkel HI. Model for teaching laparoscopic colectomy to surgical residents. Am J Surg 2003;186:45-8.

86. Fleshman J, Marcello P, Stamos MJ, Wexner SD. Focus Group on Laparoscopic Colectomy Education as endorsed by The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)

and The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Dis Colon Rectum 2006;49:945-9.

87. Watson DI, Baigrie RJ, Jamieson GG. A learning curve for laparoscopic fundoplication. Definable, avoidable, or a waste of time? Ann Surg 1996;224:198-203.

88. Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW. Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of right-sided and left-sided resections. Ann Surg

2005;242:83-91.

89. Choi DH, Jeong WK, Lim SW, Chung TS, Park JI, Lim SB, et al. Learning curves for laparoscopic sigmoidectomy used to manage curable sigmoid colon cancer: single-institute,

three-surgeon experience. Surg Endosc 2009;23:622-8.

90. Kim J, Edwards E, Bowne W, Castro A, Moon V, Gadangi P, et al. Medial-to-lateral laparoscopic colon resection: a view beyond the learning curve. Surg Endosc 2007;21:1503-7.

91. Rattner DW, Apelgren KN, Eubanks WS. The need for training opportunities in advanced laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001;15:1066-70.

92. Sturm LP, Windsor JA, Cosman PH, Cregan P, Hewett PJ,Maddern GJ. A systematic review of skills transfer after surgical simulation training. Ann Surg 2008;248:166-79.

93. Aggarwal R, Crochet P, Dias A, Misra A, Ziprin P, Darzi A. Development of a virtual reality training curriculum for laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2009;96: 1086-93.

94. Aggarwal R, Grantcharov TP, Eriksen JR, Blirup D, Kristiansen VB, Funch-Jensen P, et al. An evidence-based virtual reality training program for novice laparoscopic surgeons. Ann Surg 2006;244:310-4.

95. Sugden C, Aggarwal R, Banerjee A, Haycock A, ThomasGibson S, Williams CB, et al. The development of a virtual reality training curriculum for colonoscopy. Ann Surg

2012;256:188-92.

96. Willaert W, Aggarwal R, Harvey K, Cochennec F, Nestel D, Darzi A, et al. Efficient implementation of patient-specific simulated rehearsal for the carotid artery stenting procedure: part-task rehearsal. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:158-66.

97. Meehan M, Morris D, Maurer CR, Antony AK, Barbagli F, Salisbury K, et al. Virtual 3D planning and guidance of mandibular distraction osteogenesis. Comput Aided Surg

2006;11:51-62.

98. Forest C, Comas O, Vaysiere C, Soler L, Marescaux J. Ultrasound and needle insertion simulators built on real patient-based data. Stud Health Technol Inform 2007; 125:136-9.

99. Willaert WI, Aggarwal R, Van Herzeele I, Cheshire NJ, Vermassen FE. Recent advancements in medical simulation: patient-specific virtual reality simulation. World J Surg

2012;36:1703-12.

100. Allerton D. Principles of flight simulation. Vol. 27, AIAA Education Series. New York: John Wiley and Sons; 2009.

101. Krebs WK, McCarley JS, Bryant EV. Effects of mission rehearsal simulation on air-to-ground target acquisition. Hum Factors 1999;41:553-8.