Cercetări privind chirurgia laparoscopică abdominală la suine, model experimental în medicina umană [309926]

C U P R I N S

REZUMAT

SUMMARY

RÉSUMÉ

INTRODUCERE

Partea I: STUDIU BIBLIOGRAFIC

CAPITOLUL I

[anonimizat] a [anonimizat]

2.1 Evaluarea semiologică și funcțională a abdomenului sănătos

2.2 Rapoarte anatomice ale viscerelor abdominale la suine

2.3 Similitudini anatomice între topografia abdomenului la porc și om

2.4 Aprecierea și caracteristicile topografiei viscerale între suine și om

CAPITOLUL III

CAPITOLUL IV

4.1 [anonimizat]

4.1.2. Lista echipamentelor necesare în chirurgia laparoscopică

4.2. [anonimizat]

4.3. [anonimizat]

4.4. Particularitățile tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru colecistectomie

4.5. Particularitățile tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru slim gastric

4.6. Particularitățile tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru enterectomie

4.7. Particularitățile tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru intervenții obstetricale

Partea a II a: CERCETĂRI PROPRII

SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRILOR

CAPITOLUL V

5.1. Eficiența trainingului laparoscopic în sisteme de simulare

5.1.1.Trainingul „la cutie”

5.1.2.[anonimizat]

5.1.3 [anonimizat]

5.1.4. Discuții

5.2.Trainingul avansat în chirurgia laparoscopică abdominală

5.2.1. Trainingul în afara sălii de intervenție

5.2.2. Metode

5.2.3 Evaluarea calității metodologiei

5.2.4 [anonimizat] – Descrierea studiilor

5.3. Simulatoarele laparoscopice

5.3.1. Discuții

5.3.2. Lecții de reținut din simularea pentru abilitățile de bază

5.4. Aspecte privind trainingul în chirurgia laparoscopică

5.4.1.Considerații privind modelul porcin

5.4.2 Materiale și metode

5.4.3. Rezultate

5.4.4. Concluzii

CAPITOLUL VI

6.1.Tehnica chirurgiei laparoscopice asistată manual

6.1.1.Introducere

6.1.2.Descriere

6.1.3.Studii clinice

6.1.4.Studii experimentale

6.1.5.Discuție

6.1.6.Concluzie

6.2.Tehnica anesteziei inhalatorii la suine comparativ cu omul

6.2.1.Introducere

6.2.2.Materiale și metode

6.2.3. Rezultate

6.2.4.Concluzii

6.3. Tehnica chirurgiei laparoscopice pentru operația de colecistectomie

6.3.1.Introducere

6.3.2. Timpii operatori

6.3.3. Variante tehnice

6.4. Tehnica chirurgiei laparoscopice pentru operația de slim gastric

6.4.1.Introducere

6.4.2. Timpii operatori

6.4.3. Studii de caz

6.5.Tehnica chirurgiei laparoscopice în enterectomie

6.5.1.Introducere

6.5.2. Timpii operatori

6.5.3. Posibile riscuri și complicații

6.5.4. Studii de caz

6.6. Tehnica chirurgiei laparoscopice în intervenții obstetricale

6.6.1.Introducere

6.6.2. Timpii operatori

6.6.3. Studii de caz

6.6.4. Studiu comparativ între ovariohisteretomia laparoscopică și ovarohisteretomia clasică

CAPITOLUL VII

7.1. Avantajele și dezavantajele în chirurgia laparoscopică

7.2. Tehnica de remediere a accidentelor hemoragice în timpul ovariectomiei laparoscopice

7.1. Introducere

7.2.Materiale și metode

7.3.Rezultate și discuții

7.4.Concluzii

Concluzii finale

Originalitatea tezei

Bibliografie

REZUMAT

Studiile desfășurate în cadrul acestei teze de doctorat au un vădit caracter de originalitate și inovație.

Este un studiu care implementează un protocol de intervenție chirurgicală laparoscopică la suine cu model experimental în medicina umană.

De asemenea, este primul studiu care implementează și compară tehnicile chirurgiei laparoscopice desfășurate pe suine cu raportare la specia umană, demonstrând eficacitatea metodei de chirurgie laparoscopică abdominală.

În prima parte a tezei am subliniat importanța chirurgiei laparoscopice în actul medical, Astfel, aceleași operații din chirurgia tradițională pot fi efectuate prin această tehnică chirurgicală inovatoare.

Chirurgia laparoscopică – sau chirurgia minim invazivă – apare pentru prima dată în urmă cu aproximativ 100 de ani, când chirurgul german G. Kelling (Dresda) reușește să exploreze cavitatea pritoneală a unui câine, folosind în 1901 un citoscop în vederea evaluării efectului pneumoperitoneului asupra viscerelor abdominale.

În anul 2004, Kallo deschide un nou orizont în chirurgie, reușind să introducă pentru prima dată, în scop explorator, endoscopul prin peretele tractului digestiv, realizând prima peritonoscopie transgastrică flexibilă. Astfel, pune bazele viitoare pentru conceptul N.O.T.E.S. – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, concept minim invaziv în chirurgie care face posibilă explorarea cavității peritonale printr-un orificiu natural al corpului, cum ar fi: cavitatea bucală, vagin, anus, uretră. Pentru realizarea acestei proceduri se folosește un endoscop flexibil care face posibilă traversarea unui perete viscer cavitar.

Chirurgia laparoscopică este o procedură chirurgicală care se realizează prin incizii foarte mici la nivelul abdomenului, pentru aceasta fiind folosite instrumente de specialitate. Laparoscopul este un instrument foarte subțire care este introdus în cavitatea abdominală și care oferă chirurgului o imagine extrem de clară pe un monitor TV. Laparoscopul este dotat cu lentile pentru a amplifica structurile corpului, o lumină puternică pentru a le lumina și o cameră video în miniatură. Camera trimite imagini din interiorul corpului la un monitor TV aflat în sala de operații. Instrumentele chirurgicale folosite sunt special concepute pentru a fi introduse în cavitatea abdominală prin incizii foarte mici. Acest tip de chirurgie este denumit ”chirurgie minim invazivă” tocmai din cauza dimensiunilor foate reduse ale acestor incizii și totodată și datorită impactului minim asupra structurilor organismului.

Termenul de ”laparoscopie” este utilizat atunci când acest tip de intervenție se efectuează în abdomen. ”Laparo” vine de la cuvântul grecesc ”flanc” – regiune a corpului între coaste și șolduri

Gama de tehnici chirurgicale crește în complexitate făcând posibilă, la nivel abdominal, colecistectomia, adrenalectomia, nefrectomia, fundoplicația, repararea herniei, rezecția intestinului (enterectomie) și proceduri ginecologice.

Toate procedurile chirurgicale sunt asociate cu un anumit risc. Deși majoritatea operațiilor laparoscopice sunt finalizate în siguranță și așa cum a fost planificat, pot apărea evenimente adverse ocazionale.

Laparoscopia este o tehnică modernă care a revoluționat chirurgia și care presupune efectuarea operațiilor sub controlul video cu ajutorul unei minicamere video foarte sofisticate. Instrumentele chirurgicale necesare pentru o astfel de intervenție au un diametru foarte redus, fiind special create pentru acest tip de abordare.

Din prima jumătate a anilor ’90 aproape toate intervențiile casice în medicina umană au fost abordate laparoscopic. Din acest motiv, echipamentul și instrmentarul folosit a cunoscut dezvoltări și perfecționări continue, astfel că tot mai mulți chirurgi atât în medicină umană cât și medicină veterinară s-au perfecționat în această tehnică.

Intervenția laparoscopică (sau minim invazivă) reprezintă o tehnică specială, modernă de practicare a chirurgiei. Pentru a pătrunde în abdomen, în churgia tradițională se folosește o incizie abdominală unică, mare. În chirurgia laparoscopică se folosesc câteva incizii de 5-10 mm (2 sau 3 incizii în fucție de complexitatea intervenției), prin care sunt introduse niște instrumente tubulare – trocarele. Cu ajutorul unei camere video speciale introdusă de către chirurg, denumită laparoscop, se poate vizualiza și analiza organele interne. Prin celelalte trocare sunt introduse alte instrumente chirurgicale de lucru concepute special pentru acest tip de intervenție.

Chirurgia laparoscopică este destul de folosită în zilele noastre. Beneficiile includ reducerea durerii postoperatorii, îmbunătățirea rezultatelor estetice, a satisfacției pacienților și reducerea numărului de personal necesar.

Robotica reprezintă cel mai nou și cel mai controversat tip de chirurgie minim invazivă. Dezvoltarea de noi tehnologii, la un ritm atât de rapid, aduce noi atribute sistemelor robotice și combinată cu formarea mai multor chirurgi în aceste tehnici, modifică permanent datele existente cu privire la avantajele, dezavantajele și posibilele utilizări ale chirurgiei robotice. Această revizuire intenționează să ofere date complexe și detaliate privind situația actuală a chirurgiei robotice, analizând mai multe surse de literatură.

În ansamblul său, contribuțiile inovative ale tezei sunt date de rezultatele obținute prin intervențiile chirurgicale realizate pe diferite loturi de suine, dar și ca o sursă de documentare asupra posibilităților actuale și a perspectivelor evolutive ale chirurgiei laparoscopice.

Informațiile prezentate au rolul de a oferi un document util asupra unui mod nou de a concepe și a practica chirurgia abdominală. Rezultatele obținute și prezentate în lucrarea de față, au fost probate atât clinic, cât și experimental.

Trebuie precizat că studiile clinice simple sau comparative presupun o anumită conduită în organizarea și desfășurarea acestora, începând cu omogenizarea pacient-disfuncție-metodă de intervenție, cu un accent deosebit pe evaluarea rezultatelor și evoluției postoperatorii. Întrucât posibilitățile de cercetare sunt extrem de mari, sunt necesare studii experimentale pe modele animale cu încrederea și consensul tuturor celor cu preocupări în acest domeniu în primul rând pentru uniformizarea procedurilor și a preocupărilor.

Chirurgia laparoscopică este o chirurgie de echipă. Echipa cuprinde trei membri: operator, cameraman (sau ochiul chirurgului) și asistent.

Pentru început abdomenul este destins cu gaz (dioxid de carbon, în general), acesta fiind introdus cu ajustorul unui ac Veress, realizându-se astfel un spațiu de lucru între peretele abdominal și organele interne. Imaginile din cavitatea abdominală sunt transmise cu ajutorul laparoscopului pe un monitor de înaltă rezoluție aflat în sala de operație.

Recuperarea după procedurile laparoscopice este în general mai rapidă decât după procedurile clasice. Funcția pulmonară este mai bine conservată cu o ușoară reducere a capacității vitale forțate și a volumului forțat de expirație per secundă, cu o mai mică atelectază și prin urmare un schimb mai bun de gaze. Durerea este de asemenea semnificativ redusă deoarece rănile sunt mai mici, iar trauma musculară mai redusă. Există, de asemenea, o reducere a incidenței ileusului postoperator și o mobilitate mai rapidă. Toți acești factori conduc la o perioadă de spitalizare mai scurtă, și redobândirea mai rapidă a capacității de muncă.

Monitorizarea trebuie continuată în recuperare, deoarece efectele cardiovasculare cauzate de pneumoperitoneu pot continua după externare. Prevenirea și tratamentul complicațiilor moinore este importantă pentru a preveni o nouă intervenție chirurgicală.

Laparoscopia chirurgicală este una dintre cele mai importante inovații chirurgicale din secolul al XX-lea.

În ciuda beneficiilor bine-cunoscute pentru pacient, cum ar fi durerea redusă, șederea redusă în spital și revenirea mai rapidă la activitățile cotidiene, acestea sunt însoțite de recuperări favorabile într-un timp foarte scurt.

Efectuarea unei intervenții chirurgicale laparoscopice necesită aptitudini psihomotorii specifice și exerciții extinse. Suturarea laparoscopică este o parte integrantă a instruirii avansate a chirurgiei laparoscopice.

În efortul de a asigura instruirea adecvată a viitorilor chirurgi laparoscopici, se practică tehnici laparoscopice, în special suturarea laparoscopică și legarea nodului cu un simulator de bandă: un simulator de bord SimuVision echipat cu o cameră de delimitare și un set de abilități care include 4 exerciții standardizate de la bază la mai avansată în dezvoltarea deprinderilor laparoscopice.

Simulatorul de training a fost inclus în domeniul clinic și ginecologic la Facultatea de Medicină Veterinară, București. Am proiectat o realitate virtuală laparoscopică, proficiență care constă din module de practică.

Modulele de calificare includ ridicarea și apucarea, orientarea acului, suturarea printr-o țintă și formarea intracorporeal-extracorporeală și a nodului pătrat. Suturarea și îmbinarea laparoscopică este o abilitate care necesită multă practică. Finalizarea cu succes a suturii bazate pe realitatea virtuala imbunatateste abilitatile intracorporeale si extracorporeale de legare a nodurilor la chirurgii novici.

Am considerat că este util și relevant ca instrument de formare pentru îmbunătățirea performanțelor de suturare.

În multitudinea posibilităților de acces translumenal (transvaginal, transgastric, transcolonic, transvezical, transbronșic sau transesofagian) accesul transgastric a fost cel mai frecvent folosit fiind și cel de la care a plecat ideea de chirurgie laparoscopică translumenală [Kalloo et al. 2004, Rattner et al. 2006].

Dacă accesul bursei omentale prin abordul endoscopic transgastric posterior nu mai reprezintă o noutate, acesta fiind utilizat într-o serie de intervenții printre care amintim: puncția diagnostică sau drenajul pseudochisturilor pancreatice, necrozectomii, neuroliza plexului celiac etc.[ Bhutani et al. 2011, Tran et all 2006, Charlinley et all. 2006, Seewald et all 2005, Nemeș et all 2006], ideea abordului endoscopic transgastric anterior, având ca scop accesul marii cavități peritonale, este recentă fiind considerată influență a N.O.T.E.S. În acest sens au fost imaginate diferite tehnici endoscopice de acces, gastrotomia directă, incizia și dilatația cu balon, tunelizarea gastrică sau abordul endoscopic fiind printre cele mai cunoscute.

Dacă accesul translumenal nu ridică mari dificultăți tehnice, închiderea breșei translumenale reprezintă una din problemele cu care se confruntă noul tip de abord. Inițial în primele experiențe N.O.T.E.S. transgastrice efectuate, breșa translumenală a fost lăsată liberă fără complicații post operatorii citate [Jagannath et all. 2005], ulterior această idee fiind abandonată.

Datorită presupuselor avantaje, noul concept a devenit foarte atractiv: traumă parietală nulă – implicit risc de infecție parietală sau de eventarație inexistent, efect cosmetic, supresie imună mai mică decât în cazul laparoscopiei [Swantrom 2008].

Dejavantajele nu sunt deloc de neglijat, fiind datorate costurilor ridicate pentru mijloacele tehnologice necesare, unor gesturi complexe existente în chirurgia clasică și care, de asemenea și-au găsit rezolvarea în chirurgia laparoscopică: expunerea, sutura, hemostaza etc.

Pentru a scrie această lucrare au fost examinate peste 60 de surse din literatura de specialitate. Lucrările au fost selectate folosind criterii specifice, utilizând următoarele puncte de orientare:

• Articolele trebuie să fie publicate între 2000 și 2018;

• Articolele trebuie să fie publicate ca lucrări complete;

• Pentru fiecare capitol al revizuirii au fost folosite cuvinte cheie specifice;

• Articolele ar trebui să conțină cel puțin 15 referințe; • Articolele trebuie să fie scrise în limba engleză;

• Articolele trebuie publicate din diferite medii medicale;

• Conținutul lor trebuie să fie relevant pentru subiectele abordate în această revizuire. Au fost analizate peste 200 de articole, dar numai 62 au îndeplinit criteriile.

O analiză a genomului porcului dezvăluie noi analogii între acesta și om, confirmând recurgerea la acest animal ca model pentru cercetările biomedicale.

Organele umane și cele de suine au structuri și funcții similare, ambele servind aceluiași scop.

Acest lucru arată că, deși cele două organisme sunt de specii diferite, ambele au structuri interne similare. Totuși există unele diferențe între suine și om:

Ficatul unui porc este structurat în cinci lobi, iar ficatul uman este compus numai din patru lobi, cei cinci lobi ai ficatului de porc detoxificând sângele mai bine decât ficatul uman.

Intestinul gros al porcului diferă de cel al omului prin structură. Intestinul gros al porcului este helicoidal, în timp ce al omului este linear. Orientarea în spirală a intestinului gros al porcului permite o durată mai lungă de absorbție a nutrienților, astfel nu doar durata tranzitului crește, dar și suprafața mediului absorbant.

Spre deosebire de om, la suine nu se identifică în structura sistemului digestiv nicio formă a apendicelui caracteristică la specia umană.

Principiile adaptării evolutive au apărut în unele organe ale porcului pentru a permite supraviețuirea în medii dificile.

În stadiul fetal, organele porcului nu sunt pe deplin dezvoltate.

Aceste organe pot avea aceeași masă ca și organele umane odată ce ajung la maturitate completă.

Introducerea trocarilor poate provoca leziuni organelor subiacente: ficat, splină, vezică, intestin, care nu pot fi diagnosticate imediat în timpul intervenție chirurgicale. Poate apare deteriorarea vaselor de sânge care poate conduce la hemoragie masivă. Pentru a opri hemoragia poate fi necesară o intervenție chirurgicală deschisă. Riscul de afectare a organelor poate fi redus dacă trocarii sunt introduși sub supraveghere video.

Laparoscopia este folosită și ca procedură de diagnosticare fiind utilă pentru a preleva biopsii de creștere abdominală sau pelviană precum și ganglioni limfatici. Permite medicului să examineze zona abdominală, inclusiv organele feminine, apendicele, vezica biliară, stomacul și ficatul.

În anumite proceduri laparoscopice avansate, în cazul în care mărimea specimenului care este îndepărtat ar fi prea mare pentru a se extrage printr-o incizie clasică de maxim 1 cm (așa cum se procedează cu vezica biliară), trebuie făcută o incizie mai mare de 10 mm. Cele mai frecvente dintre aceste proceduri sunt îndepărtarea integrală sau parțială a colonului (colectomie) sau îndepărtarea rinichiului (nefrectomie).

Unii chirurgi efectuează această procedură în totalitate laparoscopic făcând o incizie mai mare abia spre sfârșitul procedurii de îndepărtare a specimenelor, în timp ce alți chirurgi consideră necesară lărgirea inciziei încă de la începutul procedurii folosind această incizie pentru a avea ”mâinile” în câmpul operativ atât pentru a ajuta ca retractor al specimenului disecat, dar și pentru a palpa (a simți) diferitele densități de țesut. Această tehnică se numește laparoscopie de mână. Întrucât vor lucra în continuare cu intrumente laparoscopice, dioxidul de carbon va trebui să fie menținut în abdomenul pacientului, astfel se impune necesitatea folosirii unui dispozitiv cunoscut ca port de acces pentru mână (un manșon cu un sigiliu care permite trecerea mâinii).Chirurgii care aleg această tehnică de asistență la mână consideră că reduc semnificativ timpul operativ față de abordarea laparoscopică standard. De asemenea, le oferă mai multe opțiuni în ceea ce privește tratarea evenimentelor adverse neașteptate (sângerări necontrolate, reușind astfel să evite necesitatea creerii unei incizii mult mai mari și transformarea într-o procedură chirurgicală complet deschisă.

Complexitatea tehnică a acestei abordări chirurgicale este dată de adaptarea chirurgului la următorii factori: adaparea la vizibilitatea limitată, dificultatea manipulării instrumentelor (sunt necesare noi competențe de coordonare oculomotorie – motricitate fină) lipsa perceție tactile și zona limitată de lucru.

Toate procedurile medicale moderne necesită un nivel înalt de competență psihomotorii și cognitive care se dobândesc folosind diferite metode de training.

Învățământul chirurgical după principiile clasice se desfășoară în sala de operație sub coordonarea unui chirurg cu experiență. de-a lungul timpului și în special după intrducerea tehnicilor de chirurgie minim invazivă ca abord standard pentru multe afecțiuni, au fost dezvoltate multiple metode care să asigure însușiirea cunoștințelor. Din punct de vedere al comportamentului uman se disting trei niveluri de cunoaștere:

Comportament uman bazat pe abilități de bază

Comportament bazat pe reguli

Comportament bazat pe cunoaștere.

Abilitățile necesare chirurgiei minim invazive sunt dificil de însușiit folosind modelul clasic de învățământ chirurgical. De aceea au fost dezvoltate diverse tipuri de simulatoare destinare învățământului chirurgical minim invaziv. În momentul de față simulatoarele sunt acceptate peste tot în lume pentru trainingul tehnicilor minim invazive, asigurând îmbunătățirea performanțelor și monitorizarea dobândirii acestora de către tinerii chirurgi. Simulatoarele folosite curent asigură însă doar însușiirea abilităților practice de bază și parțial a comportamentului bazat pe reguli.

Totuși, folosirea modelelor animale ca și a viitoarelor modele de simulatoare de realitate virtuală, vor oferi posibilitatea însușiirii și a comportamentului bazat pe cunoaștere.

În medicina umană se folosesc pentru antrenarea viitorilor chirurgi o serie de subiecți animali. Selectarea modelului animal se face ținând cont de o serie de factori: disponibilitatea, costul, ușurința de manipulare și similitudinea anatomică/funcțională cu cea a omului. În decursul timpului au fost, iar în unele cazuri încă sunt folosite, mamifere mici. Însă, din punct de vedere al structurii organelor, a antomiei și fiziologiei acestea sunt diferite de om.

Din acest punct de vedere există păreri împărțite, însă din ce în ce mai mulți chirurgi optează pentru trainingul studenților folosind ca și model animal suinele. Acest fapt este datorat multiplelor asemănări dintre om și porc atât din punct de vedere anatomic, visceralo-topografic, dar și dermatic. De asemenea, utilizarea modelului animal porcin este folosit și în farmacologie, fiind un instrument excelent pentru evaluarea agenților terapeutici destinați oamenilor.

Pentru alegerea modelului animal adecvat diverselor studii este necesară studierea modelelor de boală ale acestora. Din acest punct de vedere, suinele se apropie mai mult față de modelul spontan al bolii umane în defavoarea celorlate specii. De asemenea, datorită evoluției cercetării genetice s-a putut demostra faptul că suinele reprezintă modelul cel mai adecvat atât chirurgical cât și pentru testările biomedicale.

De exemplu au fost realizate studii de cercetare în vederea stabilirii asemănărilor/diferențelor în metabolismul hepatic al omului și al porcului. Au fost studiate schimbările în izoformele microscopale P450 după reacția hepatică terapeutică. Închiderea parțială – ocluzia venei porte și ocluzia arterei hepatice scad activitățile CYP2C, CYP2E, CYP3A, dar nu cele ale CYP1A, CYP2D. CYP3A care reprezintă o medie de 30% din conținutul total de P450 din ficatul uman a fost cel mai susceptibil la ichemie caldă.

Metamobolismul medicamentului anestezic propofol a fost examinat. Propofolul este cunoscut ca având căi metabolice intra și extra hepatice, dar efectul infuziei sale continue în timpul stărilor anhepatice pe termen lung nu a fost determinat.

Au fost de asemenea investigați parametrii hemodinamici referitori la farmacocinetica propofolului infuzat continuu (6 mg/kg/h). Deși au existat modificări ale ritmului cardiac nu s-au observat modificări semnificative ale concentrației hemoglobinei sau ale parametrilor hemodinamici. În timpul fazei anhepatice când infuzia de propofol a fost continuă.

Porcii și oameni au asemănări anatomice și fiziologice atât la nivelul sitemului imunitar cât și la nivel histocompatibilitate definită genetic mai ales la porcii consangvinizați.

Acest lucru a făcut posibil derularea unor studii și cercetări aplicabile la om cu privire la mecanismele reproductibile imunologice.

Suinele sunt preferate ca model preclinic pentru cercetările medicale. Acestea au captat interesul chirurgilor și datorită unor limitări etice privind utilizarea câinilor pentru educație medicală și cercetare.

Putem lua caz concret Japonia care a început implementarea trainingului chirurgical pe suine prin derularea proiectului Tochigi Pig. Studenții și rezidenții medicali folosesc porcinele pentru a dobândi experiență în ceea ce privește dezvoltarea abilităților chirurgicale. Clinicienii de vârf au utilizat de asemenea aceste modele animale pentru a avansa edzvoltarea instrumentelor inovatoare pentru procedurile laparoscopice.

Următorul pas pe care îl prevăd cercetările pe suine se concentrează pe cercetarea translațională pentru transplantul de organe și terapia cu celule stem preluate de la suine. Au fost stabilite mai multe modele de porc pentru transplantul de ficat, intestin subțire, rinichi, pancreas și pulmon.

Scopul principal al cercetării a fost de a aplica în medicina vetrinară una din cele mai inovative tehnici chirurgicale, tehnică operațională bazată pe laparoscopie care a fost aplicată pe scară largă la om și, recent, și în medicina veterinară cu o aplicabilitate mult mai largă.

Laparoscopia este o tehnică chirurgicală minim invazivă pentru vizualizarea diferitelor organe abdominale, cum ar fi glanda suprarenală, splina, rinichii, ovarele, vezica biliară, conductele biliare, ficatul și intestinele. Cele mai frecvente indicații la laparoscopie la animale sunt: ​​biopsia organelor abdominale sau masele abdominale, precum și operațiile chirurgicale, cum ar fi: procedurile ginecologice, colecistectomia, adrenalectomia, nefrectomia, repararea herniei, rezecția intestinului și vasoligația.

Astfel, aceleași intervenții din chirurgia tradițională pot fi efectuate prin această tehnică chirurgicală inovatoare: chirurgia minim invazivă atât în medicina umană cât și în medicina veterinară.

Instruirea chirurgicală utilizând simularea s-a răspândit în special în chirurgia laparoscopică. Diferite dispozitive, de la simulatoare simple de laparoscopie, modele de animale vii, la trainere sofisticate de realitate virtuala sunt folosite pentru a instrui si de a ajuta chirurgul să obțină abilități laparoscopice.

Suinele sunt considerate ca fiind un ideal substituent pentru modelul uman de antrenament în practica chirurgicală umană, fapt argumentat de similitudinile anatomice ale cavității abdominale dintre om și suine.

Acest studiu a fost efectuat în timpul unui antrenament laparoscopic intens, pe baza modelului de porc (porci anesteziați). Porcii sunt anesteziați și sunt asistați de către medicii veterinari. In cadrul acestui studiu a fost ales modelul suin pentru training-ul laparoscopic „in vivo’’ intrucat este din punct de vedere anatomic cel mai apropiat de anatomia omului.

Pentru medicina umana, modelul experimental se preteaza perfect. Este un model ce se adapteaza cu costuri minime si formeaza calitati noi ale chirurgului ce trece de la operatia clasica la una minim invaziva, cu alta manualitate.

Modelul de pregătire a porcilor permite chirurgilor să se simtă și să se antreneze în condiții realiste: animalele sunt anesteziate și ventilate pentru a le menține în viață până la sfârșitul procedurilor.

Cursul de laparoscopie la porcine permite efectuarea chirurgiei în timp real și procedurile complete pe țesuturi. Se efectuează mai multe tipuri de proceduri laparoscopice pentru a testa aplicabilitatea și eficacitatea lor în chirurgia umană, pentru a încerca noi echipamente sau pentru a dezvolta abilitățile necesare intervenției chirurgicale minime invazive.

Principalele obiective urmărite în cadrul acestor cercetări au fost:

Întocmirea unor efective de animale necesare pentru realizarea studiilor, astfel încât să fie reprezentative și suficient de mari, pentru a se putea trage concluzii pertinente;

Utilizarea tehnicii de anestezie inhalatorie la suine comparativ cu omul;

Aplicarea tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru operația de colecistectomie;

Aplicarea tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru operația slim gastric;

Aplicarea tehnicii chirurgiei laparoscopice în enterectomie.

Tehnica chirurgiei laparoscopice în intervenții obstetricale.

Analizarea eficacității metodei de chirurgie laparoscopică abdominale.

Prezentarea importanței studiului laparoscopic comparativ cu chirurgia clasică în medicina umană.

Analiza evaluărilor recuperatorii la animalele operate prin chirurgia laparoscopică comparativ cu chirurgia clasică.

Centrul de Laparoscopie de Instruire din cadrul Spitalului Universitar Ponderas din București a creat un curs intensiv de instruire laparoscopică pentru rezidenții și specialiștii chirurgicali, cu modele de porci vii. Centrul oferă un mediu ideal pentru instruirea intensivă specializată pentru toți chirurgii. Centrul este dotat cu toate instrumentele necesare pentru intervenții chirurgicale laparoscopice, intervenții endoscopice, anestezie și, de asemenea, chirurgie deschisă pe baza modelului de porc (porci anesteziați).

Este recunoscut deja rolul în creștere al laparoscopiei în chirurgia modernă, cu programe de rezidențiat înglobate rapid în programul de training al chirurgilor rezidenți.

Sunt folosite unelte diverse de training, de la cel simulativ în cutie, până la modele vii animale, până la simulatoare sofisticate virtuale dar cu trimitere imediată la realitate (Dhariwal, 2007, Scott-Conner, 1994), în scopul de a aveni în ajutorul dobândirii acestor abilități de laparoscopie. Sistemul virtual de simulare a realității este o metodă eficientă și avansată de training, dar din păcate nu este accesibilă tuturor încă. Ca atare, poate fi înlocuit cu trainingul „în cutie” pentru dezvoltarea abilitaților de laparoscopie.

Întrebarea vine atât din partea chirurgilor cât și a publicului, dacă aceste sesiuni de training sunt eficiente și chiar ajuta la îmbunătățirea abilitaților respective îndeajuns încât să se poată opera în realitate prin metoda de laparoscopie chirurgicală (SAGES, 1991, Bholat OS, 1999, See WA, 1993).

Într-un studiu amănunțit asupra subiectului, a fost explorată o metodă ieftină și accesibilă în vederea evaluării și testării chirurgilor ce participa la workshopul de training „în cutie”.

Studiul respectiv a fost aplicat pe o perioadă de 6 zile în cadrul departamentului de chirurgie gastroenterica umană, în Mumbai în 2006, cu permisiunea Colegiului Medicilor asupra studiului.

Chirurgii respectivi nu dețineau traininguri anterioare de laparoscopie, unii nefiind expuși deloc în fața acestei provocări, fără a lucra sau asista la lucrul cu instrumentarul necesar înainte de a participa la acest curs. Respectivul departament din cadrul spitalului KEMumbai, deține un Endo-lab, o cameră izolată cu echipament de training „în cutie”.

În fiecare zi se țin prelegeri, demonstrații operative și o sesiune de 3 ore pentru fiecare cu lucrul direct cu instrumentarul, o oră de exersare supravegheată, îndrumata și apoi 2 ore de exersare individuală ( 2 ore în care un cursant ține camera pentru celălalt pentru a înțelege cum e să asiști astfel. Un factor foarte important de reținut pentru candidați, îl reprezintă faptul că succesul intervenției se bazează pe munca în echipă).

In prezenta lucrare ne-am ocupat de tehnicile chirurgie laparoscopice ca model experimental in medicina umana facand o extrapolare la medicina veterinara. Aici trebuie avut in vedere insa : pretul de cost al dotarilor, pretul de cost al anesteziei prelungite si implicit timpul mai lung al interventiei chirurgicale.

Tinand cont de faptul ca animalele simt durerea mai estompata decat in cazul omului, iar recuperarea post-operatorie chiar si in chirurgia clasica este mai rapida cu mult fata de recuperarea omului, trebuie avut in vedere pe viitor extinderea tehnicilor laparoscopice in chirurgia veterinara de cele enumerate mai sus.

Doresc să subliniez faptul că desfășurarea cercetărilor și elaborarea prezentei teze nu ar fi fost posibilă fără îndrumarea și atenția permanentă a domnilor : D-l Prof. univ. Alexandru Șonea, conducătorul științific si D-l Prof.univ.Andrei Tanase, titular disciplina clinica de chirurgie, față de care îmi exprim mulțumirile și recunoștința pentru sfaturile competente și încrederea sa necondiționată, pentru sprijinul moral și încurajările atât de necesare în anumite momente.

Consider că cercetarea interdisciplinară, în echipă, reprezintă un garant în reușita unei cercetări, motiv pentru care doresc să mulțumesc la rândul meu și să-mi exprim întreaga gratitudine celor care m-au ajutat în realizarea cercetărilor.

INTRODUCERE

Chirurgia laparoscopică – sau chirurgia minim invazivă – apare pentru prima dată în urmă cu aproximativ 100 de ani, când chirurgul german G. Kelling (Dresda) reușește să exploreze cavitatea peritoneală a unui câine, folosind în 1901 un citoscop în vederea evaluării efectului pneumoperitoneului asupra viscerelor abdominale.

În anul 2004, Kallo deschide un nou orizont în chirurgie, reușind să introducă pentru prima dată, în scop explorator, endoscopul prin peretele tractului digestiv, realizând prima peritonoscopie transgastrică flexibilă. Astfel, pune bazele viitoare pentru conceptul N.O.T.E.S. – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, concept minim invaziv în chirurgie care face posibilă explorarea cavității peritonale printr-un orificiu natural al corpului, cum ar fi: cavitatea bucală, vagin, anus, uretră. Pentru realizarea acestei proceduri se folosește un endoscop flexibil care face posibilă traversarea unui perete viscer cavitar.

Chirurgia laparoscopică este o procedură chirurgicală care se realizează prin incizii foarte mici la nivelul abdomenului, pentru aceasta fiind folosite instrumente de specialitate. Laparoscopul este un instrument foarte subțire care este introdus în cavitatea abdominală și care oferă chirurgului o imagine extrem de clară pe un monitor TV. Laparoscopul este dotat cu lentile pentru a amplifica structurile corpului, o lumină puternică pentru a le lumina și o cameră video în miniatură. Camera trimite imagini din interiorul corpului la un monitor TV aflat în sala de operații. Instrumentele chirurgicale folosite sunt special concepute pentru a fi introduse în cavitatea abdominală prin incizii foarte mici. Acest tip de chirurgie este denumit ”chirurgie minim invazivă” tocmai din cauza dimensiunilor foate reduse ale acestor incizii și totodată și datorită impactului minim asupra structurilor organismului.

Termenul de ”laparoscopie” este utilizat atunci când acest tip de intervenție se efectuează în abdomen. ”Laparo” vine de la cuvântul grecesc ”flanc” – regiune a corpului între coaste și șolduri.

În multitudinea posibilităților de acces translumenal (transvaginal, transgastric, transcolonic, transvezical, transbronșic sau transesofgian) accesul transgastric a fost cel mai frecvent folosit fiind și cel de la care a plecat ideea de chirurgie laparoscopică translumenală [Kalloo et al. 2004, Rattner et al. 2006].

Dacă accesul bursei omentale prin abordul endoscopic transgastric posterior nu mai reprezintă o noutate, acesta fiind utilizat într-o serie de intervenții printre care amintim: puncția diagnostică sau drenajul pseudochisturilor pancreatice, necrozectomii, neuroliza plexului celiac etc.[ Bhutani et al. 2011, Tran et all 2006, Charlinley et all. 2006, Seewald et all 2005, Nemeș et all 2006], ideea abordului endoscopic transgastric anterior, având ca scop accesul marii cavități peritonale, este recentă fiind considerată influență a N.O.T.E.S. În acest sens au fost imagiante diferite tehnici endoscopice de acces, gastrotomia directă, incizia și dilatația cu balon, tunelizarea gastrică sau abordul endoscopic fiind printre cele mai cunoscute.

Dacă accesul translumenal nu ridică mari dificultăți tehnice, închiderea breșei translumenale reprezintă una din problemele cu care se confruntă noul tip de abord. Inițial în primele experiențe N.O.T.E.S. transgastrice efectuate, breșa translumenală a fost lăsată liberă fără complicații post operatorii citate [Jagannath et all. 2005], ulterior această idee fiind abandonată.

Datorită presupuselor avantaje, noul concept a devenit foarte atractiv: traumă parietală nulă – implicit risc de infecție parietală sau de eventarație inexistent, efect cosmetic, supresie imună mai mică decât în cazul laparoscopiei [Swantrom 2008].

Dejavantajele nu sunt deloc de negrijat, fiind datorate costurilor ridicate pentru mijloacele tehnologice necesare, unor gesturi complexe existente în chirurgia clasică și care, de asemenea și-au găsit rezolvarea în chirurgia laparoscopică: expunerea, sutura, hemostaza etc.

CAPITOLUL I

Stadiul actual al cunoștințelor în chirurgia laparoscopică

Fără îndoială, chirurgia laparoscopică a revoluționat medicina. În prezent, intervențiile minim invazive laparoscopice sunt tratamentul standard pentru majoritatea bolilor care anterior erau operate printr-o abordare ”deschisă”, în care chirurgul opera printr-o incizie mare de câțiva centimetri.

Succesul metodei rezultă din faptul că medicul poate să vadă și să opereze în interiorul abdomenului pacientului prin trei sau patru incizii de 5-10mm, prin care este introdus tot instrumentarul chirurgical. Chirurgia efectuată printr-o astfel de tehnică este mai puțin traumatică și are o recuperare mai rapidă.

În stadiul actual intervențiile laparoscopice se referă la:

Chirurgie generală (colecistectomie, apendicectomie etc.)

Chirurgia ginecologică (miomectie, adenoliza, tratamentul chirurgical al endometriozei etc)

Ghirurgie ginecologică ablativă de tip histerectomie (subtotală)

Chirurgie ginecologică oncologică

Chirurgie colorectală (limfodisecții, rezecții de colon)

Chirurgia polului gastric superior (reflux gatro-esofagian, hernie hiatală etc)

Chirurgia reconstructivă a pelvisului

Uroginecologia

Chirurgia laparoscopică actuală este destul de avansată și abordează laparoscopic o serie de boli care presupun gesturi operatorii mult mai complicate. De exemplu, pentru tratarea litiazei biliare este nevoie de o operație de colecistectomie laparoscopică pe care să știe să o efectueze orice medic rezident, pe când pentru tratarea obezității, diverticulozei colonice, cancerului colorectal, refluxului gastroesofagian, herniei hiatale, herniei inghinale, eventrației, unele afecțiuni ale splinei și pancreasului, unele boli ginecologice, este nevoie de un chirurg cu experiență în chirurgia laparoscopică avansată.

Colecistectomia – este o procedură chirurgicală ușoară cu un risc minim de complicații și care presupune eliminarea veziculei biliare .

Hernia hiatală – în cazul în care devine un pericol pentru pacient este necesară efectuarea unei operații, cea mai des folosită fiind operația laparoscopică. Operația constă în realizarea unor incizii de 5-10 mm în abdomen pentru introducerea laparoscopului care permite vizualizarea interiorului abdomenului.

Pancreasul – una dintre afecțiunile cele mai grave ale pancreasului este cancerul pancreatic. Singurul tratament curativ este intervenția chirurgicală, în cazul tumorilor localizate în coada pancreasului rezecția acestora se poate face și pe cale laparoscopică.

Eventrația – singurul tratament în cazul eventrațiilor este intervenția chirurgicală. Procedeul laparoscopoic se efectează prin realizarea unor mici incizii de max. 12 mm pentru prinderea unei proteze a unei plase, cu rol de întărire a peretului abdominal cu ajutorul unor agrafe speciale spiralate și a unor fire.

Cancerul de colon și cancerul rectal – metoda de detecție se face prin colonoscopie. Colonoscopia este în prezent cea mai eficientă metodă de examinare a colonului care permite vizualizarea oricărei leziuni sau neregularități ale colonului și realizarea de biopsii. Cancerul colorectal este cel mai adesea tratat prin operații pentru îndepărtarea tumorii.

Chirurgia laparoscopică 3D facilitează medicului percepția, acesta putând opera în 3 dimensiuni. Imaginea 3D permite o apreciere excelentă a profunzimii câmpului operator, ceea ce pentru chirurg înseamnă o precizie mai mare, încredere în gesturile operatorii și un timp de operare mai rapid. Pentru pacient înseamnă o mai mare siguranță, deoarece dincolo de experiență, medicul este echipat cu un sistem de operare care îi permite să navigheze mai ușor către organul țintă și să manipuleze țesuturile fără creare de traume.

Laparoscopia 3D crește precizia actului operator. Vederea în spațiu facilitează succesul actului operator prin posibilitatea de a demarca corect structurile delicate, de a poziționa cât mai exact acele de sutură și de a separa cât mai precis țesuturile foarte fine. Laparoscopia 3D îmbunătățește eficiența actului operator, vizualizarea imaginilor full HD combinată cu tehnologia de ultimă generație 3D îmbunătățește coordomarea mână-ochi a chirurgului astfel încât acesta poate să mențină un nivel ridicat de concentrare pe toată durata intervenței chirurgicale. Combinată cu precizia operației, întreaga procedură devine mai sigură decât era mai înainte.

Laparoscopul Aesculap Einstein Vision, este considerat de referință în domeniu, medicii reușind să aprecieze imaginile remarcabile pentru percepția în adâncime cu o iluminare uniformă a organelor generată de componentele optice ale sitemului laparoscopic stereo 3D afișată pe monitorul full HD din sala de operație. Imaginile 3D sunt redate extrem de clar vivid și în detaliu.

1.2 Caracteristicile anatomo-clinice și fiziologia abdomenului la suine

Abdomenul reprezintă partea trunchiului interpusă între torace și pelvis, la nivelul căruia se găsesc majoritatea organelor care alcătuiesc tubul digestiv și glandele sale anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice și nervi importanți, Toate acestea sunt susținute fizic și funcțional în cavitatea abdominală prin intermediul pereților abdominali. Altfel spus, pereții abdominali, datorită structurii lor sunt implicați în menținerea presei abdominale și consecutiv în funcționarea corespunzătoare a acestora. Aceștia au posibilitatea să își modifice în permanență starea de tensiune în vederea unei adaptări adecvate la varietățile de volum și tensiune ale viscerelor prezente la acest nivel.

Cavitatea abdominală este un spațiu închis, în care se găsesc situate principalele organe digestive, având o formă ovoidă, cu marele ax oblic ventro-cranial. Prezintă o extremitate cranială, una caudală, un plafon, un planșeu și doi pereți laterali. Pereții abdominali sunt reprezentați de părți moi.

Cavitatea abdominală comunică cu cea pelviană. Se consideră că din punct de vedere topografic, coloana vertebrală lombară reprezintă o porțiune a regiunii rahidiene, nefiind luată astfel în calcul în prezentarea regiunilor parietale ale abdomenului. Peretele cranial al abdomenului este reprezentat de diafragm.

Peretele abdominal constituie un mijloc de observare și palpare a structurilor osteomusculare care delimitează sau intră în topografia regiunii abdominale precum:

Apendice xifoid

Simfiza pubiană, tuberculul pubian, spine iliace craniale

Mușchi drepți abdominali, oblic extern

Apofize spinoase, vertebre lombare, creasta iliacă, grupa musculară sacrolombară.

Camera închisă de peretele abdominal conține cavitatea peritoneală, care comunică în mod liber cu cavitatea pelvină.

În clinică este abordată o diviziune convențională, parieto-viscerală cu scopul de a facilita proiectarea într-un perimetru parietal relativ bine delimitat al lojilor și viscerelor abdominale precum a și unor simptome caracteristice patologiei acestora.

În partea dreaptă se proiectează următoarele organe: ficatul (lobul drept), jejunul și duodenul, pancreasul, rinichiul drept, originea colonului ascendent și colonul descendent.

Ficatul se proiectează de la ultima coastă până la coasta a VI a. Cranial, urmărește concavitatea diafragmului, iar caudal o linie verticală ce pleacă de la ultima coastă și trece prin coasta a XII a în direcția hipocondrului. Ventral, depășește linia hipocondrului cu 6-8 cm.

Duodenul are o direcție oblică de jos în sus. În treimea superioară a cavității abdominale întretaie ultimile două coaste, ajunge sub lombe pentru ca în treimea mijlocie a distanței dintre ultima coastă și unghiul extern al iliumului să treacă în partea mediană a cavității abdominale și să continue cu anesele jejunale. Jejunul ocupă toată regiunea flancului și spațiul dintre ultimile trei coaste, oprindu-se la fața viscerală a ficatului. Ventral se sprijină pe planșeul cavității abdominale.

Pancreasul este plasat în regiunea sublombară în sens transversal, urmărind mica curbură a duodenului până în vecinătatea lombelor. Locul de elecție pentru pancreas este spațiul ultim intercostal, în treimea superioară a coastelor și sub polul anterior al rinichiului drept.

Colonul ascendent nu este proiectabil în partea draptă decât în cazul de plenitudine exagerată; în acest caz se proiectează sub unghiul extern al iliumului, în treimea caudală a golului flancului.

Rinichiul drept se găsește în regiune sublombară, înapoia ultimei coaste, depășind cu 1 cm marginea ei anterioară. Este specific la porc faptul că rinichiul drept se găsește mai caudal față de cel stâng.

În partea stângă se proiectează: lobul stâng al ficatului, stomacul, splina, pancreasul, rinichiul stâng, colonul ascendent, cecumul și ansele jejunale.

Ficatul se proiectează în această regiune prin lobul stâng, care ocupă spațiul cuprins între coasta a VI a și a XI a, sprijinindu-se pe planșeul cavității abdominale.

Stomacul se găsește situat înapoia ficatului și este împins de acesta dorsal, ocupând în regiunea plafonului cavității abdominale spațiul cuprins între coastele a IX a și a XII a. Ventral, stomacul depășește regiune hipocondrului, ocupând spațiul cuprins între coastele a XI a și a XII a.

Splina este alungită având un traiect paralel cu ultimile două coaste. Ventral, ea depășește linia hipocondrului cu 6 cm.

Colonul ascendent ocupă toată regiunea flancului, pornind de sub lombe și până pe peretele ventral al cavității abdominale.

Jejunul se proiectează între spațiul cuprins de colonul ascendent și intrarea în cavitatea pelviană, despărțind colonul ascendent de cavitatea pelviană. Proiectarea anselor jejunale pe un teritoriu mai întins în partea stângă depinde de starea lor de plenitudine.

Rinichiul stâng este așezat paralel cu cel drept, mai avansat cranial față de acesta cu un spațiu intercostal.

1.3 Componența anatomică a peretelui abdominal

Peretele abdomenului alcătuit din piele, țesut celular subcutanat și fascii, straturi musculare, vertebrele lombare și mușchii regiunii lombare, delimitează cavitatea abdominală. La studierea anatomiei topografice a abdomenului e necesară a evidenția pereții și cavitatea lui. Cavitatea abdomenului include: cavitatea peritoneală, cu organele interne care sunt în corelație diversă cu peritoneul (intra mezo sau extraperitoneal) și spațiul retriperitoneal care e află între foița posterioară a peritoneului parietal și fascia endoabdominală. Spațiul cuprinde viscerele retroperitoneale, vase, nervi, țesut celular și fascii.

Fascia

Este o formațiune lamelară, de natură conjunctivă, inextensibilă, formată ca urmare a acțiunii mecanice (presiuni, tracțiuni), exercitată de mușchi aspura țesutului conjunctiv perimuscular.

Fiind formațiuni inextensibile, formează învelitori rezistente pentru mușchii individuali, grupe de mușchi sau regiuni întregi. În acest fel se deosebesc de aponevroze care raporturi de continuitate cu mușchii. Topografic, fasciile sunt sistematizate în superficiale și profunde.

Vertebrele lombare

Regiunea lombară are 6 vertebre, rar 5 sau 7. Corpul vertebrei este lung, prevăzut cu o creastă ventrală tăioasă și pe fețele terminale amficelice.

Procesul spinos este proporțional mai lung decât la rumegătoare. Procesele transverse, perpendiculare pe axul vertebrei, au extremitățile rotunjite. Baza procelor transverse este perforată de o gaură vertebrală orientată vertical și situată în apropierea marginii caudale.

La primele vertebre în locul orificiului există o incizură. Procesele articulare craniale au suprafață articulată conex-concavă, de sus în jos (dominând porțiunea concavă), iar cele caudale au suprafața articulară orientată lateral, concav – convexă, de sus în jos.

Mușchiul pielos

Mușchiul pielos se deosebește de restul mușchilor atât prin întinderea lui, având rapoturi cu mai multe porțiuni ale corpului, cât și prin poziția pe care o ocupă, fiind cuprins în grosimea fasciei superficiale.

Topografic, mușchiul pielos prezintă patru porțiuni: cefalică, cervicală, omobrahială și a trunchiului.

Pielosul trunchiului, de aspect triunghiular, cu fibrele orientate longitudinal, are vârful țesut cu fascia superficială a pliului grasetului și baza clivată de-a lungul liniei tricipitale într-un plan superficial și altul profund inserat pe fascia scapulară medială. Marginea superioară este marcată de o linie oblică între grebăn și patelă, se țese parțial cu aponevroza mușchiului marele dorsal, iar cea ventrală de o linie orizontală, linie ce corespunde traiectului venei pintenului, care unește tuberozitatea olecraniului cu patela.

Mușchii abdominali ventro-laterali

Mușchiul oblic extern al abdomenului prezintă o porțiune cărnoasă de aspectul unei benzi ușor recurbate care se inseră pe fața laterală începând cu a IVa sau a V a prin intermediul unor dințături, dintre care primele patru se angrenează cu ultimile dințături ale mușchiului ale mușchiului dințat toracal.

Fibrele musculare se continuă cu o vastă aponevroză care în regiunea ingvinală prezintă o spărtură – inelul ingvinal superficial. Apoi acesta se împarte în două categorii de fibre. Unele ascendente ajung să se insereze pe partea mediană a unghiului extern al iliumului, formând ligamentul ingvinal, altele, descendente vor da naștere aponevrozei femurale care acoperă musculatura de pe fața mediană a coapsei formând peretele medial al trigonului femural.

Mușchiul intern al abdomenului este format dintr-o puternică porțiune musculară (cu fibre orientate ventro-cranial) desprinsă în evantai sub unghiul lateral al iliumului și o largă aponevroză.

Traiectul ingvinal reprezintă spațiul dintre inelele ingvinale superficial și profund, străbătut la mascul de cordonul testicular și la ambele sexe de vasele care deservesc în funcție de sex penisul și respectiv ugerul.

Mușchiul transvers al abdomenului este format dintr-o porțiune musculară și o aponevroză întinsă, originea fibrelor sale fiind prin intermediul unor dințături (care se angrenează cu cele ale mușchiului diafragm) pe fața internă a hipocondrului și prin intermediul unei aponevroze scurte pe vârfurile proceselor transverse lombare. Aponevroza lui realizează pe toată lungimea mușchiului drept al abdomenului lama internă a tecii acestuia.

Mușchiul drept al abdomenului este un mușchi poligastric plasat la nivelul podelei cavității abdominale, de o parte și de alta a liniei albe.

Rolul musculaturii abdominale ventro-laterale

Podeaua cavității abdominale suportă o mare parte din greutatea viscerelor. Dublarea aponevrozelor mușchilor abdominali cu tunica galbenă, conferă pereților laterali și podelei cavității abdominale un plus de rezistență și totodată de elasticitate. Peretele abdominal se poate adpta în mod pasiv la volumul variabil al tractului gastro-intestinal ca și la dilatarea uterului gestant.

Prin contracție, musculatura abdominală ventro-laterală crește presiunea intra abdominală intervenind astfel în micțiune, defecție și parturiție.

Contracția mușchilor abdominali are un rol important și în cadrul mecanismului respirației în condiții fiziologice sau patologice (dispneea în emfizemul pulmonar).

Mușchii abdominali dorsali

Mușchiul micul psoas – în contact cu corpul vertebrelor este format dintr-o porțiune musculară semipenată și un tendon puternic dispus caudal.

Originea sa se află pe corpurile ultimelor două-trei vertebre toracale și pe ale primelor patru-cinci vertebre lombare. Tendonul, puternic, se inseră pe tuberculul cu caelași nume plasat la jumătatea liniei iliopectinee.

Mușchiul marele psoas – plasat lateral de mușchiul micul psoas, își are originea pe extremitățile dorsale ale ultimilor două coaste, pe corpul și pe procesele transverse ale tuturor vertebrelor lombare. Tendonul său separă cele două porțiuni ale mușchiului iliac, inserându-se pe trochanterul mic al femurului. Această utimă porțiune este acoperită de mușchiul croitor.

Mușchiul iliac – este plasat pe fața ventrală a iliumului și este format dintr-o porțiune latrală, puternică și una medială mai redusă, separată de tendonul mușchiului marele psoas.

Sunt vizibile ambele porțiuni musculare, prima având originea pe fața endopelviană a paletei iliace și pe fața ventrală a aripii sacrumului și articulației sacro-iliace ventrale, iar a doua fiind porțiunea medială pe corpul iliumului (cranio-medial), ajungând și pe tendonul mușchiului micul psoas.

Cele două porțiuni caudal fuzionează, inserându-se împreună cu tendonul mușchiului marele psoas pe trochanterul mic femural. Această inserție este mascată de fașcia iliacă și de mușchiul croitor.

Mușchiul pătratul lombelor – se găsește pe fața ventrală a proceselor transverse lombare, ajungând până la ultima coastă, fiind acoperit în cea mai mare parte de mușchiul marele psoas. Se pune în evidență prin ridicarea parțială a mușchiului marele psoas de pe apofizele transverse lombare și îndepărtarea țesutului adipos existent uneori în această zonă. Astefel se descoperă cele două porțiuni ale mușchiului (laterală și medială), cu inserții craniale pe extremitatealiberă a proceselor transverse și pe marginea caudală a acelorași procese, iar caudal pe fața ventro-cranială a joncțiunii lombo-iliace.

Mușchii intertransversali – extrem de reduși, completează spațiile dintre apofizele transverse ale vertebrelor lombare.

1.4 Diafragma – anatomie și fiziologie

Peretele superior al abdomenului este reprezentat de către diafragm. Diafragmul este o formațiune musculo-aponevrotică care separă cavitatea toracică de cea abdominală, constituindu-le planșeul și respectiv plafonul acestora.

Pe lângă aceasta, diafragmul își dovedește importanța atât în cadrul mecanicii ventilației externe, fiind princilalul mușchi inspirator, cât și în unele acte fiziologice precum sughitul, emeza sau prturiția. Datorită acestor particularități anatomice și funcționale, diafragmul beneficiază și de o patologie dublă, proprie și de graniță care necesită în deosebi rezolvare chirurgicală.

Anatomia diafragmului

Diafragmul este un mușchi larg și subțire, care constituie singurul plan al regiunii parietale inferioare a cutiei toracice, separă cavitatea toracică de cea abdominală și formează, în același timp, plafonul acesteia din urmă. Regiunea diafragmatică păstrează forma diafragmei și prezintă pe linie mediană o boltă cu convexitate către superior, iar periferia sa corespunde inserțiilor diafragmului care fixează mușchiul de circumferința aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel conținutul abdominal din compartimentul supramezocolic proemină în cavitatea toracică, în special în zona centrală, în timp ce cavitatea și viscerele toracice se insinuează spre abdomen în porțiunea periferică a bolții diafragmatice, și ca atare pe o secțiune transversală care trece prin baza toracelui se observă atât viscere toracice cât și viscere abdominale.

Difragmul este alcătuit dintr-o porțiune orizontală, denumită centrul tendinos, și una verticală musculară.

Către centrul tendinos al diafragmului converg radial fasciculele musculare care își au originea la nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos se organizează sub forma a două bandelete, bandeleta oblică superioară, Bourgery, și bandeleta arciformă inferioară, are formă de trifoi și prezintă o foliolă ventrală și două folile laterale. Foliola ventrală vine în contact cu pericardul fibros și este delimitată posterior de incizura vertebrală a diafragmului, iar cele două foliole laterale, cu axul lung orientat postero-lateral corespund cupolei diafragmatice, mai înaltă în partea dreaptă, unde se proiectează la nivelul spațiului interconstal IV, față de partea stângă unde se proiectează la nivelul spațiului intercostal V.

Între foliola ventrală și cea laterală dreaptă, la nivelul vertebrei T8 se află orificiul venei cave inferioare prin care trece și ramura abdominală a nervului frenic drept. Orificiul are forma dreptunghiulară și este inextensibil, neinfluențând circulația sângelui prin vena cavă inferioară în timpul mișcărilor diafragmatice.

Segmentul extrapericardic al venei cave inferioare este înconjurat de fibre conjunctive dispuse radialîntre pericardul fibros și diafragm. De fiecare parte a acesteia se disting ligamentele freno-perocadice Teutleben.

Componenta musculară

Orientată vertical, se împarte în trei porțiuni: porțiunea sternală, costală, lombară.

Partea steranală este oblică și ușor ascendentă, se întinde între procesul xifoid și foliola ventrală. La nivelul acestei porțiuni se găsește hiatusul diafragmatic median, prin care cavitatea toracică comunică cu spațiul preperitoneal.

Partea costală este formată din fibre musculare care vin de pe fanta internă a ultimelor coaste, nivel la care se întrepătrund cu fasciculele mușchiului transvers al abdomenului și se inseră pe marginile anterioară și laterală ale centrului tendinos.

Între partea sternală și costală se distinge hiatusul diafragmatic sterno-costal, prin care țesutul conjungtiv subpleural diafragmatic se continuă cu țesutul conjungtiv preperitoneal.

Partea lombară este inserată pe fața anterioară a coloanei lombare, pe arcada mușchiului psoas și pe arcada mușchiului pătrat lombar. Fasciculele părții lombare care pleacă de pe vertebrele lombare constituie pilierii mediali, drept și stâng, ai difragmului. Pilierul drept este mai voluminos, se inseră pe corpurile vertebrelor L1-L3 și pe discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o boltă anterior și median după care se fixează pe marginea posterioară a foliolei ventrale. Pilierul stâng este mai scurt și mai îngust, pleacă de lanivelul primelor două vertebre lombare și a discurilor intervertebrale de la acest nivel inserându-se pe semicircumferința stângă a incizurii vertebrale.

Marginile mediale ale pilierilor se întâlnesc pe linia mediană și constituie ligamentul arcuat median, de la care pleacă tracturi fibroase orientate radial către foliolele centrului tendinos. La nivelul discului intervertebral dintre T11-T12 se găsește hiatusul aortic, delimitat de fibrele pilierilor, ligamentul arcuat median, în partea anterioară și coloana vertebrală de partea posterioară, prin care trec aorta descendentă că tre cavitatea abdominală și ductul toracic către cavitatea toracică.

Esofagul aderă la circumferința orificiului prin intermediul membranei Laimer, care se opune alcătuirii esofagului toracic în cavitatea abdominală. În mod convențional se consideră pilierii laterali ai diafragmului, componentele porțiunii lombare reprezentate de ligamentele arcuite mediale, care se întind peste mușchiul psoas, de la corpul vertebrei L1 și discul intervertebral dintre acesta și al vertebrei L2 pâna la apofiza costiformă aprimei vertebre lombare.

Către lateral, ligamentul arcuit medial se continuă cu ligamentul arcuat latral care încrucișează fața endoabdominală a mușchiului pătrat lombar și se inseră pe apofiza costiformă a primei vertebre lombare și pe coasta 12. Fibrele musculare care pleacă de la aceste formațiuni tendinoase urcă aproape vertical până la nivelul marginii posterioare a foliolelor laterale. Fasciculele laterale ale pilierilor sunt străbătute de nervii splanhnic, care trec din torace în abdomen și venele lombare ascendente stânga și dreapta, din abdomen în torace.

Fibrele musculare ale părților costale și lombare se întretaie și delimitează trigoanele lombocostale cu baza pe coasta 12 și vârful la locul de unire a acestora. Fața toracică a acestor trigoane este acoperită în totalitate sau parțial de pleura parietală, iar fața abdominală de fascia retrorenală. Prin intermediul acestora, țesutul conjungtiv adipos subpleural se continuă cu grăsimea pararenală Gerota.

Inervația și vascularizarea diafragmului

Inervația este asigurată de nervii frenici care se distribuie fiecărei jumătăți stânga și respectiv dreapta a părții centrale a diafragmului și nervii intercostali T6 și T0 motori pentru partea periferică a diafragmului.

Vascularizarea arterială a diafragmului este asigurată de ramurile pericardo-frenice și musculo-frenice din artera toracică internă, arterele diafragmatice superioare, arterele subcostale și arterele intercostale 6-11. Venele acompaniază arterele și realizează anostomoze cavă-cave și porto-cave. Venele musculo-frenice se varsă în venele brahiocefalice care formează vena cavă superioară. Colectarea sângelui venos de pe fața toracică a diafragmului se face de către venele azygos și hemiazygos. Venele de pe fața abdominală a diafragmului sunt afluente ale venei cave inferioare.

Limfaticele drenează către ganglionii parasternali, mediastinali posteriori, frenici superiori și pericardici laterali.

Raporturile diafragmului

Fața superioară este acoperită de fascia endotoracică prin intermediul căreia vine în rapot cu pricardul fibros în partea centrală, de o parte și cealaltă cu pleura diafragmatică și baza plămânilor.

Fața inferioară este în raport, prin intermediul peritoneului parietal cu fața diafragmatică a ficatului, în partea dreaptă cu fornixul stomacului și fața diafragmatică a splinei, în partea stângă și cu rinichii și glandele suprarenale în partea posterioară.

Pilierii diafragmului vin în raport cu aria nudă a ficatului, duodenul, fața posterioară a stomacului și pancreasul prin intermediul bursei omentale.

Funcțiile diafragmului

Rol în respirație – diafragmul este septul musculoaponevrotic care separă cavitatea toracică de cea abdominală și este implicată în primul rând în mecanica ventilației pulmonare. Este considerat principalul mușchi inspirator, fapt datorat acțiunii sale prin care reușește să asigure 60% din cantitatea de aer din volumul respirator, într-o respirație profundă.

Porțiunea sternocostală se deplasează în cursul inspirului în jos și către înainte, determinând descinderea viscerelor abdominale și mărirea capacității porțiunii inferioare a cutiei toracice. Mușchii abdominali limitează mișcarea în jos a viscerelor abdominale, iar prin contracția consecutivă a diafragmului, coastele inferioare sunt ridicate, iar sternul este proiectat către anterior. Activitatea porțiunii lombarea a diafragmului este legată doar de creșterea diametrului cranio-caudal al cutie toracice. Dacă într-o respirație normală, diafragmul desfășoară o cursă de până la 1,5 cm, în respirațiile ample aceste valori pot depăși 10 cm. Dilatările diafragmului și proporția lor au consecință importantă asupra eficienței ventilației și sunt colrelate cu localizarea diafragmului între două cavități cu regimuri presionale ușor influențabile cu structura funcțională a acestuia sau cu relațiile de vecinătate.

Emeza este un proces fiziologic care necesită implicarea complexă a musculaturii căilor aeriene superioare a abdomenului, a tractului gastrointestinal și a mușchilor inspiratori.

Într-o primă fază, contracția mușchilor abdominali are ca efect creșterea presiunii gastrice care determină deplasarea conținutului stomacului către esofag, împiedicat însă prin creșterea simultană a presiunii de la nivelul joncțiunii esogastrice, ca urmare a contracției concomitente a porțiunii lombare a diafragmului. Există un consens cu privire la acest mecanism în etapa următoare a emezei, când odată cu tercerea la faza expulsivă activitatea porțiunii lombare și costale ale diafragmei se disociază astfel încât prima se relaxeazp pentru a permite ejecția conținutului gastric, iar a doua se contractă pentru a crelte presiune abdominală ce contribuie la împingerea conținutului gastric spre exterior.

Sughitul este rezultatul contracției involuntare de cele mai multe ori unilaterale a diafragmului. Aceste contracții determină întreruperea bruscă a fluxului de aer și închiderea glotei care conferp sughitului sunetul caracteristic.

Parturiția – contribuția diafragmului este evidențiată după dilatația completă a colului uterin când întreruperea respirației și împingerea fătului determină deschiderea diafragmului și contracția mușchilor abdominali, rezultând creșterea forței expulsive dezvoltată de contracțiile uterine.

Defecație – diafragmul intervine în procesul de defecație prin contracții care cresc presiunea intraabdominală care se exercită asupra pereților colonului sigmoid și rectului.

Patologia diafragmului

Importanța diafragmului este dată de localizarea antomică la granița dintre cavitățile toracică și abdominală și din rolul său activ pe care îl deține în cadrul mecanicii ventilației pulmonare. Datorită raporturilor sale cu viscerele toracice și abdominale, diafragmul este frecvent implicat în procese patologice, congenitale sau dobândite, care se manifestă la nivelul celor două regiuni vecine.

Diferențe de presiune dintre cele două cavități, pozitivă în cea abdominală și negativă în cea toracică, și direcția curentului venolimfatic explică de ce unele procese patologice de la nivelul abdomenului traversează diafragmul pentru a coafecta viscerele toracice.

În ordinea frecvenței, în patologia diafragmului se remarcă herniele hiatale, leziunile traumatice și malformațiile congenitale, urmate de eventrații, chisturi și formațiuni tumorale.

Diagnostic – evaluare

Diafragmul este de cele mai multe ori interesat în patologia celor două cavități vecine, toracică și abdominală, fiind necesară cunoașterea și aprofundarea sa în vederea excluderii erorilor diagnostice care pot evoluția și prognosticul afecțiunilor generatoare.

Afecțiunile proprii ale diafragmului sunt relativ rar întâlnite, diagnosticul lor fiind sufgerat clinic de simptomatologie dublă cu semne toracice și abdominale exprimată ca o consecință a afectării fincționalității diafragmului.

Confirmarea diagnosticului se face prin intermediul explorărilor paraclinice, în special cu ajutorul metodelor imagistice.

1.5 Particularitățile funcționale ale viscerelor abdominale

Viscerele medicale reprezintă totalitatea organelor situate în cavitatea abdominală, care participă la una sau mai multe funcții vitale ale organismului și au ca rol asigurarea supraviețuirea individului sau a speciei.

Viscerele sunt în general elemente voluminoase, unele pline (ficat, pancreas), altele cavitare ( stomac, rinichi, intestin).

Viscerele abdominale cuprind: stomacul, ficatul, intestinul subțire, intestinul gros, splina, pancreasul și unele componente ale tractului genito-urinar.

Stomacul la suine

Stomacul are o formă ovoidă, turtit cranio-caudal și prezentând pe fundul de sac stâng un diverticul de forma unui capișon denumit diverticul ventricular, al cărui vârf se recurbează caudal. Fundul de sac drept prezintă, de asemenea, o dilatație numită antru piloric. Capacitatea medie la animalu adult este de 7-8 litri. Esofagul se deschide pe mica curbură, între cele două dilatații amintite, mai aproape de diverticulul ventricular. Cardia este largă, mucoasă, prezentând la acest nivel o cută. La nivelul pilorului se găsește un dop muco, pediculat, așezat în partea dorsală a orificiului. Acest dop poate astupa sau deschide orificiul piloric grație unui fascicul muscular dependent de musculatura organului și care se continuă în pedicul.

Mucoasa stomacului prezintă o porțiune esofagiană redusă și una cardiacă foarte dezvoltată, acoperind în întregime sacul stâmg, mucoasa de tip digestiv acoperă fundul de sac drept. Porțiunea de tip piloric este redusă, în schimb comține un număr mai mare de glande decât porțiunea fundică. Marele epiploon este foarte bine dezvoltat, întinzându-se de pe peretele ventral al abdomenului până la intrarea bazinului unde se îndoaie pe el însușii pentru a se continua pe colon.

Ficatul la suine

Are greutatea de 1,2-1,5 kg. și este situat într-o poziție oblică, asemănătoare cu aceea de la cabaline. Hilul organului se găsește situat în apropierea marginii dorsale. Marginea dorsală prezintă o incizură esofagiană largă și adâncă. Marginea ventrală este adânc tăiată de trei incizuri (dreaptă, mediană, stângă), care împart ficatul în cinci lobi principali.

Lobul drept are pe fața viscerală lobul Spiegel redus și situat deasupra hilului.

Lobul intermediar drept este situat sub lobul drept.

Lobul pătrat este de formă trunghiulară și mai redus, așezat pe fața viscerală, în stânga vezicii biliare, situată la rândul ei în incizura dintre lobul intermediar drept și cel pătrat.

Lobul intermediar stâng este situat sub lobul stâng.

Lobul stâng este mai dezvoltat decât lobul drept.

Parenchimul hepatic are o structură aparte la această specie, lobulii hepatici fiind înconjurați de o masă abundentă de teșut conjunctiv, ceea ce face ca ei să apară sub capsula organului net delimitați de o rețea de linii albe vizibile și cu ochiul liber. Canalul coledoc se deschide separat de canalul pancreatic în duoden la 2-3 cm de orificiul pilor.

Intestinul subțire la suine

Are o lungime de 18-20 metri. Duodenul ajunge până la 50-95 cm, începe de la pilor, coboară spre dreapta, apoi după ce face o inflexiune urcă spre regiunea sublombară unde face o nouă inflexiune continuându-se cu jejunul. Orificiul canalului coledoc este situat solitar pe o mică curbură a organului la 2-3 cm de pilor, iar orificiul pancreatic se află la 15-25 cm de pilor.

Jujunul este situat în flancul stâng unde formează o masă voluminoasă și este suspendat de marele mezenter.

Ileonul este situat în partea dreaptă a colonului fiind paralel aproape cu cecumul. Deschiderea în intestinul gros se face în unghi ascuțit. Orificiul ileocecocolic prezintă o valvulă ileocecală evidentă.

Intestinul gros la suine

Are o conformație și topografie particulară, deosebindu-se de celelalte specii. Lungimea sa este de aproximativ 5 metri.

Cecumul este cilindric și boselat, prezentând trei benzi musculare longitudinale. Organul este rotunjit la extremitatea caudală și deviat ușor la stânga. În grosimea peretelui se găsesc aglomerări de foliculi limfatici.

Colonul ascendent are haustere numai pe jumătate din lungimea sa. Este dispus în spirală, ansele sale rulându-se după un ax helicoidal, constituind colonul helicoidal. Acesta este format din trei ture concentrice etajate și rulate în sens caudo-cranial, și de la dreapta spre stânga, și din trei ture excentrice rulate în sens invers.

De remarcat este faptul că ansele excentrice nu sunt boselate în regiunea sublombară și se aseamănă cu ansele jejunului.

Colonul transvers continuă ultima ansă a colonului elicoidal și se găsește situat între duoden și pancreas.

Colonul descendent este situat în regiunea sublombară și deasupra colonului elicoidal.

Splina la suine

Este un organ limfoid secundar situat în partea stângă a abdomenului fiind un organ nepereche care aprține sistemului circulator. Ocupă loja splenică care este cuprinsă între colonul transvers, diafragmă și stânga lojei gastrice. Este alungită și are un traiect paralel cu ultimile două coaste.

Pancreasul la suine

Este alungit transversal și dispus în regiunea sublombară deasupra stomacului. Extremitatea stângă este situată între fundul de sac stâng al stomacului și ultima ansă a colonului helicoidal, iar extremitatea dreaptă între mica curbură a duodenului și mezenter.

Se remarcă la această specie inelul de traversare al venei porte. Canalu excretor se deschide în duoden, la 15-20 cm de pilor.

Rinichii la suine

Rinichii sunt pluri papilari cu suprafața netedă, brun roșiatici sau brun deschiși. la animalel bine nutrite, capsula adipoasă este foarte bine dezvoltată. Rinichii sunt aplatizați dorsoventral și aproximativ de două ori mai lungi decât lați. Hilul relativ redus este situat aproximativ la mijlocul marginii mediale și de obicei se prelungește pe fața ventrală prin două depresiuni secundare în care pătrund ramurile artelei renale. Hilul rinichiului stâng este ceva mai mic. Adeseori există variații privind topografia rinichiului. Suinele reprezintă singura specie de mamifere domestice la care rinichii sunt situați aproximativ la acelașii nivel și frecvent rinichiul stâng este situat ceva mai cranial decât rinichiul drept. Ambii rinichi reprezintp 1/350 din greutatea corporală. Venulele stelate sunt absente. Corticala renală are 5-25 mm grosime, iar medulara reprezintă doar jumătate sau o treime din grosimea corticalei. Coloanele renale sunt abia schițate, iar papilele renale proemină în sinusul renal. Ele reprezintă fie vârful unei singure piramide medulare, fie vârfurile contopite a două-cinci piramide. Papilele simple sunt conice în timp ce papilele compuse au aspect de burelet sau prezintă mai multe proeminențe. În medie au fost numărate 8-12 papile renale.

Bazinetul este amplu și ocupă cea mai mare parte a sinusului renal, el prezintă o încăpere centrală mai spațioasă și două recesuri polare sau calice majore. Calicele propriu zise, mici, care circumscriu papilele renale comunică cu încăperea centrală sau cu recesurile polare. De obicei, calicele papilelor simple sunt pediculate spre deosebire de restul calicelor care nu au pediculi. Uretra feminină are un strat muscular circular neted bine dezvoltat.

Fig. 1 Topografia organelor la suine

Fig. 1 Topography of swine organs

CAPITOLUL II

2.1 Evaluarea semiologică și funcțională a abdomenului sănătos

Examenul clinic combină două metode: generale, care sunt obligatorii, și speciale sau complementare cu ajutorul cărora se culeg, se analizează și se interpretează semnele și manifestările de boală. Durata examinării clinice este dependentă de nevoi.

Tabloul clinic reprezintă totalitatea semnelor exteriorizate de animal, într-o patologie anume. Acesta poate fi complet sau incomplet, dependent fiind de momentul evoluției bolii surprins de evaluator precum și de rigurozitatea efectuării examenului clinic.

Pentru evaluarea unui abdomen se va recurge în primă fază la observarea tegumentului și a formei abdomenului care nu trebuie sa fie excavat sau bombat. Nu trebuie să prezinte erupții, eritem, noduli.

Musculatura abdominală trebuie să participe la mișcările respiratorii (nu abdomen de lemn).

La palpare musculatura trebuie să fie elastică, se va pune accent pe rebordurile costale pentru a putea evalua aria de proiecție hepatică, arie care nu trebuie să prezinte eventuale măriri.

Se va aprecia dimensiunea ficatului astfel încât să se încadreze în parametrii normali, regularitatea, suprafața și sensibilitatea la palpare. Uneori poate fi împins către cavitatea abdominală de un emfizem pulmonar sau în urma hipertrofiei cardiace datorate unei insuficiențe mitrale.

Se va palpa aorta abdominală pentru a exclude posibilitatea unei splenomegalie incipientă sau vreun anevrism de aortă. Palparea rinichilor se va face bimanual.

Prin percuție se va stabili dacă există lichid liber (ascită) care denotă matitatea deplasabilă pe flancuri.

Pentru încadrarea ficatului în parametrii normali se va percuta toracele deasupra zonei hepatice, în cazul unui sunet mat există probabilitatea unor leziuni de consolidare.

Ecografia este folosită la determinarea formei, structurii, dimensiunilor și modificărilor organice sau pentru decelarea aspectelor patorlogice abdomino-pelviene (lichid ascitic, tumori, modificări de formă sau structură a organelor etc). Pentru determinarea funcțională a uui abdomen sănătos se va urmări obținerea imaginilor clare și concludente astfel încât dimensionarea și structura organelor să fie în parametrii normali.

2.2 Rapoarte anatomice ale viscerelor abdominale la suine

Organele din cavitatea abdominală se pot clasifica din punct de vedere topografic în organe care se proiectează pe pereții drept, stâng și ventral ai cavității abdominale. Pentru organele proiectate pe pereții laterali se vor lua ca puncte de reper coastele, hipocondrul și flancul cu subregiunile lui: golul flancului, coarda flancului și respectiv panta flancului.

Pentru organele care se proiectează pe fața ventrală se vor lua ca puncte de reper apendicele xifoidal (regiunea epigastrică), ombilicul (regiunea mezogastrică) și tendonul prepubian cu cele două inele inghinale (regiunea hipogastrică).

Pentru organele proiectate pe pereții laterali ai cavității abdominale trebuie să se țină seama de inserția mușchiului diafragm care se găsește pe fața internă a hipocondrului, precum și de nivelul la care ajunge concavitatea acestui mușchi spre cavitatea toracică.

Toate organele care se găsesc pe fața internă a coastelor sunt acoperite de mușchiul diafragm încât pentru delimitarea acestor organe trebuie traversată cavitatea toracică. Organele intim unite cu peretele cavității abdominale sunt cele care ocupă flancul și regiunea care se găsește sub hipocondru.

Pentru delimitarea plafonului cavității abdominale trebuie luat ca reper unghiul extern al iliumului și o linie orizontală ce pleacă de la acest unghi la tuberozitatea splinei scapulare.

La suine în mod specific diafragmul se proiectează printr-o linie curbă cu convexitatea cranial care urmărește următoarele puncte:

Ultima coastă (pe linia spinării)

Mijlocul coastei a VIII a

Articulația cadro-costale a coastei a VI a.

În partea dreaptă se proiectează următoarele organe:

Lobul drept al ficatului

Jejunul

Duodenul

Pancreasul

Rinichiul drept

Originea colonului ascendent

Colonul descendent.

Ficatul se proiectează de la ultima coastă până la coasta a VI a. Cranial urmărește concavitatea diafragmului, iar caudal o linie verticală care pleacă de la ultima coastă și trece prin coasta a XII a, în direcția hipocondrului, ventral depășește linia hipocondrului cu 6-8 cm.

Duodenul are o direcție oblică de jos în sus. În treimea superioară a cavității abdominale întretaie ultimele două coaste, ajunge sub lombe pentru ca în treimea mijlocie a distanței dintre ultima coastă și unghiul extern al iliumului să treacă în partea mediană a cavității abdominale și să se continue cu ansele jejunale.

Jejunul ocupă toată regiunea flancului și spațiul dintre ultimele trei coaste oprindu-se la fața viscerală a ficatului. Ventral se sprijină pe planșeul cavității abdominale.

Pancreasul este plasat în regiunea sublombară în sens transversal urmărind mica curbură a duodenului până în vecinătatea lombelor. Locul de elecție pentru pancreas este spațiul ultim intercostal, în treimea superioară a coastelor și sub polul anterior al rinichiului drept.

Colonul ascendent nu este proiectibil în partea dreaptă decât în cazul de plenitudine exagerată. În cazul acesta se proiectează sub unchiul extern al iliumului, în treimea caudală a golului flancului.

Rinichiul drept se găsește în regiunea sublombară înapoia ultimei coaste depășind cu 1 cm marginea ei anterioară. Este specific la porc faptul că rinichiul drept se găsește mai caudal față de cel stâng.

În partea stângă se proiectează următoarele organe:

Lobul stâng al ficatului

Stomacul

Splina

Pancreasul

Rinichiul stâng

Colonul ascendent

Cecumul

Ansele jejunale.

Ficatul se proiectează în această regiune prin lobul stâng care ocupă spațiul cuprins între coastele a VI a și a XI a sprijinindu-se pe planșeul cavității abdominale.

Stomacul se găsește situat înapoia ficatului și este împins de acesta dorsal, ocupând în regiunea plafonului cavitității abdominale spațiul cuprins între coastele a IX a și a XII a. ventral stomacul depășește regiunea hipocondrului ocupând spațiul cuprins între coastele a XI a și a XII a.

Splina este alungită cu un traiect paralel cu ultimele două coaste. Ventral depășește łinia hipocondrului cu 6 cm.

Colonul ascendent ocupă toată regiunea flancului pornind de sub lombe și până pe pertele ventral al cavității abdominale.

Jejunul se proiectează între spațiu cuprins de colonul ascendent și intrarea în cavitatea pelvină, despărțind colonul ascendent de cavitatea pelvină. Proiectarea anselor jejunale pe un teritoriu mai întins în partea stângă depinde de starea lor de plenitudine.

Rinichiul stâng este așezat paralel cu cel drept mai avansat cranial față de acesta cu un spațiu intercostal.

2.3 Similitudini anatomice între topografia abdomenului la porc și om

O analiză a genomului porcului dezvăluie noi analogii între acesta și om, confirmând recurgerea la acest animal ca model pentru cercetările biomedicale.

Organele umane și cele de suine au structuri și funcții similare, ambele servind aceluiași scop.

Acest lucru arată că, deși cele două organisme sunt de specii diferite, ambele au structuri interne similare. Totuși există unele diferențe între suine și om:

Ficatul unui porc este structurat în cinci lobi, iar ficatul uman este compus numai din patru lobi, cei cinci lobi ai ficatului de porc detoxificând sângele mai bine decât ficatul uman.

Intestinul gros al porcului diferă de cel al omului prin structură. Intestinul gros al porcului este helicoidal, în timp ce al omului este linear. Orientarea în spirală a intestinului gros al porcului permite o durată mai lungă de absorbție a nutrienților, astfel nu doar durata tranzitului crește, dar și suprafața mediului absorbant.

Spre deosebire de om, la suine nu se identifică în structura sistemului digestiv nicio formă a apendicelui caracteristică la specia umană.

Principiile adaptării evolutive au apărut în unele organe ale porcului pentru a permite supraviețuirea în medii dificile.

Fig. 2 Similitudini anatomice între topografia abdomenului la porc și om

Fig. 2 Anatomical similarities between abdomen topography in pigs and humans

2.4 Aprecierea și caracteristicile topografiei viscerale între suine și om

În stadiul fetal, organele porcului nu sunt pe deplin dezvoltate.

Aceste organe pot avea aceeași masă ca și organele umane odată ce ajung la maturitate completă.

Conform datelor prezentate în tabelul de mai jos, porcul fetal a fost cu vârsta de 100 de zile, deci nu toate celulele s-au diferențiat în țesuturi specifice și organe, acestea urmând să se dezvolte pe măsura maturizării lui.

Diviziunea celulară va continua fără a deteriora ADNul atâta timp cât telomerele sunt intacte nemodificându-se structura și funcțiile organelor.

Măsurători obținute în urma disecției unui porc fetal, vârsta ~ 100 de zile

Valori tabelare pentru specia umană, vârstă sub 11 ani

CAPITOLUL III

3.1 Considerații, caracteristici clinice și terapeutice ale chirurgiei laparoscopice abdominale

Chirurgia laparoscopică este destul de folosită în zilele noastre. Beneficiile includ reducerea durerii postoperatorii, îmbunătățirea rezultatelor estetice, a satisfacției pacienților și reducerea numărului de personal necesar.

Gama de tehnici chirurgicale crește în complexitate făcând posibilă, la nivel abdominal, colecistectomia, adrenalectomia, nefrectomia, fundoplicația, repararea herniei, rezecția intestinului (enterectomie) și proceduri ginecologice.

Chirurgia laparoscopică implică insuflarea unui gaz (de obicei dioxid de carbon) în cavitatea peritoaneală care produce un pneumoperitoneu. Acesta determină o creștere a presiunii intraabdominale. Dioxidul de carbon este insuflat în cavitatea peritoneală la o viteză de 4-6 litri/minut până la o presiune de 10-20 mm Hg. Pneumoperitoneul este menținut printr-un flux constant de gaz de 200-400 ml/minut. Presiunea intraabdominală crescută a pneumoperitoneului, modificarea poziției pacientului și efectele absorbției CO2 provoacă modificări ale fiziologiei, în special în sistemele cardiovasculare și respiratorii. Aceste modificări precum efectele directe ale insuflării de gaz pot avea efecte semnificative asupra pacientului, mai ales dacă sunt persoane în vârstă sau dacă au asociată morbiditate.

Recuperarea după proceduri laparoscopice este în general mai rapidă decât după procedurile deschise. Funcția pulmonară este mai bine conservată cu o ușoară reducere a capacității vitale forțate și a volumului forțat de expirație per secundă, cu o mai mică atelectază și prin urmare un schimb mai bun de gaze. Durerea este de asemenea semnificativ redusă deoarece rănile sunt mai mici, iar trauma musculară mai redusă. Există, de asemenea, o reducere a incidenței ileusului postoperator și o mobilitate mai rapidă. Toți acești factori conduc la o perioadă de spitalizare mai scurtă, și redobândirea mai rapidă a capacității de muncă.

Monitorizarea trebuie continuată în recuperare, deoarece efectele cardiovasculare cauzate de pneumoperitoneu pot continua după externare. Prevenirea și tratamentul complicațiilor moinore este importantă pentru a preveni o nouă intervenție chirurgicală.

Posibile traume

Introducerea trocarilor poate provoca leziuni organelor subiacente: ficat, splină, vezică intestin, care nu pot fi diagnosticate imediat în timpul intervenție chirurgicale. Poate apare deterioaraea vaselor de sânge care poate conduce la hemoragie masivă. Pentru a opri hemoragia poate fi necesară o intervenție chirurgicală deschisă. Riscul de afectare a organelor poate fi redus dacă trocarii sunt introduși sub supraveghere video.

Laparoscopia este folosită și ca procedură de diagnosticare fiind utilă pentru a preleva biopsii de creștere abdominală sau pelviană precum și ganglioni limfatici. Permite medicului să examineze zona abdominală, inclusiv organele feminine, apendicele, vezica biliară, stomacul și ficatul.

În anumite proceduri laparoscopice avansate, în cazul în care mărimea specimenului care este îndepărtat ar fi prea mare pentru a se extrage printr-o incizie clasică de maxim 1 cm (așa cum se procedează cu vezica biliară), trebuie făcută o incizie mai mare de 10 mm. Cele mai frecvente dintre aceste proceduri sunt îndepărtarea integrală sau parțială a colonului (colectomie) sau îndepărtarea rinichiului (nefrectomie).

Unii chirurgi efectuează această procedură în totalitate laparoscopic făcând o incizie mai mare abia spre sfârșitul procedurii de îndepărtare a specimenelor, în timp ce alți chirurgi consideră necesară lărgirea inciziei încă de la începutul procedurii folosind această incizie pentru a avea ”mâinile” în câmpul operativ atât pentru a ajuta ca retractor al specimenului disecat, dar și pentru a palpa (a simți) diferitele densități de țesut. Această tehnică se numește laparoscopie de mână. Întrucât vor lucra în continuare cu intrumente laparoscopice, dioxidul de carbon va trebui să fie menținut în abdomenul pacientului, astfel se impune necesitatea folosirii unui dispozitiv cunoscut ca port de acces pentru mână (un manșon cu un sigiliu care permite trecerea mâinii).Chirurgii care aleg această tehnică de asistență la mână consideră că reduc semnificativ timpul operativ față de abordarea laparoscopică standard. De asemenea, le oferă mai multe opțiuni în ceea ce privește tratarea evenimentelor adverse neașteptate (sângerări necontrolate, reușind astfel să evite necesitatea creerii unei incizii mult mai mari și transformarea într-o procedură chirurgicală complet deschisă.

Complexitatea tehnică a acestei abordări chirurgicale este dată de adaptarea chirurgului la următorii factori: adaparea la vizibilitatea limitată, dificultatea manipulării instrumentelor (sunt necesare noi competențe de coordonare oculomotorie – motricitate fină) lipsa perceție tactile și zona limitată de lucru.

CAPITOUL IV

4.1 Tehnica chirurgiei laparoscopice, aparatură și instrumentar folosit la anestezie în chirurgia laparoscopică

Laparoscopia este o tehnică modernă care a revoluționat chirurgia și care presupune efectuarea operațiilor sub controlul video cu ajutorul unei minicamere video foarte sofisticate. Instrumentele chirurgicale necesare pentru o astfel de intervenție au un diametru foarte redus, fiind special create pentru acest tip de abordare.

Din prima jumătate a anilor ’90 aproape toate intervențiile casice în medicina umană au fost abordate laparoscopic. Din acest motiv, echipamentul și instrmentarul folosit a cunoscut dezvoltări și perfecționări continue, astfel că tot mai mulți chirurgi atât în medicină umană cât și medicină veterinară s-au perfecționat în această tehnică.

Intervenția laparoscopică (sau minim invazivă) reprezintă o tehnică specială, modernă de practicare a chirurgiei. Pentru a pătrunde în abdomen, în churgia tradițională se folosește o incizie abdominală unică, mare. În chirurgia laparoscopică se folosesc câteva incizii de 5-10 mm (2 sau 3 incizii în fucție de complexitatea intervenției), prin care sunt introduse niște instrumente tubulare – trocarele. Cu ajutorul unei camere video speciale introdusă de către chirurg, denumită laparoscop, se poate vizualiza și analiza organele interne. Prin celelalte trocare sunt introduse alte instrumente chirurgicale de lucru concepute special pentru acest tip de intervenție.

Pentru început abdomenul este deschis cu gaz (dioxid de carbon, în general), acesta fiind introdus cu ajustorul unui ac, realizându-se astfel un spațiu de lucru între peretele abdominal și organele interne. Imaginile din cavitatea abdominală sunt transmise cu ajutorul laparoscopului pe un monitor de înaltă rezoluție aflat în sala de operație.

Astfel, aceleași operații din chirurgia tradițională pot fi efectuate prin această tehnică chirurgicală inovatoare.

Chirurgia laparoscopică este o chirurgie de echipă. Echipa cuprinde trei membri: operator, cameraman (sau ochiul chirurgului) și asistent.

4.1.1.Tehnici de bază în chirurgia laparoscopică

Introducerea pneumoperitoneul

Scopul pneumoperitoneului este de a realiza spațiul necesar efectuării intervenției laparoscopice (camera de lucru). Acul Veress va fi conectat la tubul steril care vine de la insuflator. Se deschide robinetul acului Veress și se asigură că sistemul este permeabil și nu conține urme de dezinfectant. Se efectuează o mică incizie (10 mm) supraombilicală pe linia mediană. Se ridică regiunea cu doi raci mari (contratracțiune), se introduce acul Veress, ținut în mâna dreaptă, sub un unghi de 70-80° și se dirijează perpendicular, evitându-se pătrunderea bruscă și necontrolată a acului în cavitatea peritoneală.

Cu timpul, prin experiența acumulată se atinge performanța de recunoaștere a celor două salturi, când extremitatea acului traversează aponevroza și, respectiv, peritoneul. După pătrunderea în cavitatea peritoneală se verifică poziția acestuia prin testul picăturii sau efectuarea puncției cu acul Veress conectat la insuflator și monitorizând presiunea afișată (poziția corectă este atunci când presiunea este 0 sau chiar negativă).

Nu se recomandă controlul poziției acului prin mișcări de lateralitate ale vârfului acului deoarece poate produce leziuni viscerale.

Se începe insuflarea monitorizându-se fluxul de CO2. Este necesar ca în timpul insuflării să ne asigurăm că distensia abdominală (prin palpare) și rezonanța sa (prin percuție) sunt de manieră uniformă și că presiunea intraabdominală nu depășește 15 mmHg. O distensie localizată arată că insuflarea gazului se face într-un spațiu închis (o pungă de epiploon sau ligamentul falciform). Dacă se produce această distensie, se oprește insuflația, se retrage acul Veress și se reîncepe procedura.

Odată realizat pneumoperitoneul, se închide robinetul de gaz și se retrage acul Veress. Presiunea intra-abdominală recomandată este de 10-12 mmHg.

Uneori (ex.pacienți cu afecțiuni cardio-pulmonare severe) este necesară realizarea unui pneumoperitoneu cu presiune redusă de 8 mmHg, deși camera de lucru limitată poate crea dificultăți în timpul intervenției. Printr-o manevră „oarbă” trocarul optic este introdus, fără control endoscopic. Ca urmare, există riscul producerii leziunilor viscerale. Pentru a minimiza acest risc se folosește întotdeauna contratracțiunea.

Introducerea trocarelor accesorii

Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea și extragerea diferitelor instrumente. Uzual se folosesc trei trocare accesorii: două de 5 mm și trocarul operator, de 10 mm, utilizat pentru introducerea pensei port-clip și a instrumentelor mai subțiri prin intermediul unui reductor adaptat la instrument. Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile pacientului, în funcție de organul vizat.

În timpul intervenției se vor preveni pierderile de gaz din abdomen și trezirea intempensivă a pacientului care conduce la creșterea presiunii intraperitoneale, situație în care apare riscul accidentelor intraoperatorii.

Disecția

La fel ca și în disecția clasică, se respectă aceleași principii, doar modalitatea de rezolvare fiind diferită datorită naturii instrumentelor folosite.

Cele două modalități folosite de disecție sunt:

Ascuțită – se realizează prin secționarea țesuturilor cu ajutorul cârligului electrod utilizând curent de coaugulare. Țesuturile avasculare vor fi secționate la modul simplu, iar pentru secționarea țesuturilor mai fibroase și a vaselor de sânge se va folosi curentul de tăiere, după ce în prealabil s-a aplicat curentul de coagulare. În disecție nu se preferă utilizarea foarfecelor.

Boantă – este extrem de eficientă în unele situații (colecistă acută, obezitate, colecist scleroatrofic), deși este mai puțin utilizată.

Hemostaza

Principala metodă de hemostază în chirurgia leparoscopică este electrocauterizarea.

Cel mai eficient și utilizat instrument este cârligul electrod. Hemostaza prin cauterizare se adresează vaselor mici. Spatula Berci va fi utilizată pentru hemoragii difuze din patul colecistului sau pentru hemoragii cauzate de decapsularea organelor.

Pentru vasele mari se folosește hemostaza prin aplicare de clipuri.

Este posibilă folosirea și altor aparate pentru hemostază (ex. Liga-Sure).

Noduri și suturi

Pentru a fi simplu, rapid, ușor și sigur de realizat se afrontează structurile tisulare.

Materialul folosit se împarte în două categorii: resorbabil și neresorbabil.

Rezitența unui nod variază direct proporțional cu calibrul materialul de sutură.

Nodul extracorporeal este utilizat ca și nod culisant, folosit când structura este intactă.

Cel mai des folosit este nodul Roeder. O variantă de aplicare a acestui nod este cu cea cu ansă prefabricată, firul fiind montat într-o tijă de plastic. Procedeul poate fi folosit în ligatura bazei apendicelui, ligatura unor vase sanguine, perforații ale veziculei biliare în timpul colecistectomiei.

Fig. 3 Nodul Roeder

Fig. 3 Roeder’s knot

Nodul intracorporeal este utilizat în special în tehnica suturilor laparoscopice.

Se recomandă ca pentru o sutură unică lungimea firelor să fie de 10 cm. Cel mai ușor material de sutură de manipulat este mătasea. Firele necesită întindere și umectare prealabilă pentru a elimina buclele rămase în urma ambalarării.

Cea mai folosită tehnică este tehnica ROSSER care presupune tranzacționarea firului până rămâne un capăt de 1-2 cm, executarea apoi a unui nod dublu pe pensă prin rotație în sensul acelor de ceasornic în jurul portacului fix din mâna stângă. Se avansează prin buclă cu portacul din mâna dreaptă și se prinde capătul scurt rămas liber. Prin îndepărtarea ulterioară a instrumentelor către ora 1 și 7, nodul se aplatizează și este strâns. Urmează readucerea acului în câmpul operator și se efectuează de această dată un nod simplu, în sens invers acelor de ceasornic, apoi un al treilea nod în sensul acelor de ceasornic.

Tehnica Szabo-Berci cu nod glisant – este de asemenea o tehnică destul de des utilizată. Se folosesc două instrumente de prehensiune (pense sau portace), se execută un nod simplu ”pe pensă” care se strânge incomplet. Se încrucișează firele, iar apoi un nou nod pe pensă, executat în același sens însă pe pensa din cealaltă mână. Se strâng nodurile, iar apoi cu ajutorul unui portace care fixează nodul și a celuilalt care tranzacționează de capătul lung al firului, se glisează nodul astfel încât să strângă sutura.

De asemenea, există diverse dispozitive mecanice ce pot ușura sutura și nodul intracorporeal.

Endo-Stitch – o pensă ce acționează un ac drept cu firul montat la mijloc și care trece alternativ de pe unul pe celălalt braț al pensei, odată cu trecerea prin țesuturi. Trecerea se face prin srângerea mânerului și manevrarea unui sistem de pârghii.

Fig. 4 Dispozitiv Szabo – Berci

Fig. 4 Szabo – Berci device

Quik-Stitch – presupune un cilindru exterior în care se introduce portacul, la capătul distal al cilindrului se montează o bobină de material de sutură cu ac, ce conține un nod extracorporeal Roeder prelegat. Portacul dispune de un sistem telescopic de prindere a firului și a acului, cilindrul interior fiind prevăzut cu o scobitură specială.

Fig. 5 Dispozitiv Quik – Stitch

Fig. 5 Quik – Stitch device

Examinarea finală a cavității peritoneale, aspirația și lavajul

Se restabilește pneumoperitoneul și se introduce canula de lavaj/aspirație prin trocarul din hipocondrul drept. Se suturează fascia pe locul trocarelor de 10 mm, mai ales în cazurile în care breșa a fost lărgită folosind un ac Reverdin.

Drenajul

Dacă operația se desfășoară fără probleme (sângerare, perforație), drenajul nu este necesar. Drenajul este obligatoriu, atunci când hemostaza a fost dificilă.

Retragerea trocarelor și exsuflația

Se extrag trocarele secundare sub control laparoscopic și se evacuează CO2. Exsuflația trebuie realizată cât mai complet posibil, prevenindu-se durerile scapulare postoperatorii.

Sutura peretelui abdominal

Se suturează doar pielea. Se infiltrează orificiile de trocar cu xilină sau bupivacaină pentru reducerea durerilor postoperatorii și a necesarului de analgezice.

4.1.2.Lista echipamentelor necesare în chirurgia laparoscopică

Echipament:

Echipamentul de anestezie;

Masa de operație electrică, cu telecomandă dacă este disponibilă;

2 monitoare video;

Irigator-aspirator;

Unitate electrochirurgicală (electrocauter) cu sistem de monitorizare a curentului;

Disectoare cu ultrasunete sau alte instrumente speciale;

Echipament laparoscopic, așezat de obicei pe un troliu cu roți:

Sursa de lumină

Insuflator de gaze

Aparat de înregistrare video, casete, sau alte sisteme de înregistrare (hard disk, memory stick etc)

Imprimantă color (opțional)

Monitoare cu brațe rotative

Procesor de imagine

Unitate mobilă de radioscopie (dacă este necesară colangiografia) cu monitor la distanță.

Instrumente uzuale necesare:

Lame de bisturiu

Pense pentru fixarea câmpurilor

Ac Veress sau canulă Hasson

Tuburi de insuflare a gazului, cu filtru cu micropori

Cablu cu fibră optică

Cameră video și telescop

Cabluri de interconectare a aparaturii

Forceps hemostatic curb de 15 cm

Depărtătoare Farabeuf

Trocare de diametre variabile, în fucție de intervenția planificată și câteva suplimentare de rezervă.

Instrumente laparoscopice necesare:

Pense de prehensiune atraumatice

Pense cu cremalieră

Portace

Pense disectoare: drepte, curbe, cu microvârf

Depărtătoare în evantai: de 10 mm, de 5mm

Depărtătoare speciale, cum ar fi depărtătoarele de biopsie

Ac de biopsie Tru – Cut

Cauter monopolar:

Cârlig în formă de L;

Disector/coagulator în formă de treflă

Bisturiu de coagulare – secționare cu ultrasunete (opțional)

Pensă de coagulare – secționare tip Ligasure

Cauter coagulator cu vârf sub formă de bilă

Disectoare curbă

Foarfeci disectoare/coagulatoare

Sondă de endocoagulator (opțional).

Instrumente ajutătoare:

Aplicatoare de clipuri

Staplere endoscopice

Ansă Roeder

Materiale de sutură endoscopice

Trocare suplimentare

Pensă pentru extragerea calculilor.

Aplicator de cipuri

Foarfece

Portace

Alte instrumente ajutătoare:

Depărtătoare speciale (în formă de evantai, șarpe)

Coșulețul de extragere

Pensa Ligasure – dispozitiv de coagulare-secționare țesuturi

Disectorul cu ultrasunete

Coagulatorul cu flacără de argon

Pesnse portcateter.

SISTEMUL DE INSUFLARE

Acesta cuprinde:

INSUFLATORUL

BUTELIA DE CO2

FURTUNUL SILICONAT

ACUL VERESS

INSUFLATORUL

Se insuflă un gaz fiziologic inert și inflamabil – CO2 cu ajutorul căruia se separă peretele abdominal de orgamele intra-abdominale pentru ca accesul instrumentelor în zona de interes să fie mai facil.

Pentru evitarea complicațiilor se recomandă ca P<15 mm Hg.

Unitățile laparoscopice ce ultima generație încălzesc gazul la intrarea în cavitatea peritoneală.

Insuflarea se face treptat pentru a evita aritmiile.

Ca și alternativă se recomandă sisteme de tracționare ale peretelui abdominal.

BUTELIA DE CO2

Conține sursa de gaz necesară inducerii pneumoperitonelui. La o singură intervenție laparoscopică se consumă în medie 70-80 de litri CO2.

FURTUNUL SILICONAT

Reprezintă un tub de legătură între sistemul de insuflare și acul Veress.

Este prevăzut la unul din capete cu un sistem metalic de racordare compatibil cu acul Varess sau cu robinetul uneia dintre canulele de 10 mm.

ACUL VERESS

Reprezintă un ac special cu bizou oblic și un mecanism autoprotector pe bază de arc metalic.

CIRCUITUL IMAGISTIC

Presupune un sistem complex alcătuit dintr-un laparoscop cuplat la o videocameră miniaturizată. Imaginea obținută este transpusă pe un monitor TV.

Laparoscopul este cuplat pe partea laterală la o sursă de lumină rece astfel încât întreaga cavitate abdominală este iluminată.

Unitatea de control a camerei setează toți parametrii (luminozitate, contrast).

ECHIPAMENTEL CIRCUITULUI IMAGISTIC SUNT:

CAMERA

TELESCOPUL LAPAROSCOPIC

SURSA DE LUMINĂ

CABLUL OPTIC

UNITATEA DE CONTROL A CAMEREI

MONITORUL

SISTEMUL DE CAPTARE.

CAMERA – este indispensabilă în chirurgia laparoscopică, fiind denumită și “ochiul chirurgului”.

Calitățile necesare unei camere ideale sunt:

Rezoluție ridicată și o calitate bună a culorilor

Ușor de mânuit, rezistență la umezeală, capacitate ridicată de marire a imaginilor

Compatibilă cu laparoscoapele mai puțin performante

Rezistență.

TELESCOPUL LAPAROSCOPIC – se introduce în abdomen prin canula din regiunea ombilicală și are un diametru de 10 mm.

Prezintă două canale:

Unul de transmitere a luminii

Unul optic de vedere

Și telescopul operator.

SURSA DE LUMINĂ

Introducerea surselor de lumină rece de către Storz, a stat la baza laparoscopiei moderne.

Lumina are o importanță foarte mare, deoarece calitatea imaginii depinde în mare parte de calitatea luminii oferite.

Pentru a se preveni arsurile la nivelul organelor interne trebuie să se țină cont în mod oblogatoriu de conductivitatea termică scăzută, regalarea luminii putându-se ajusta manual sau automatic.

CABLU OPTIC

Este alcătuit din fibre optice, astfel încât lumina să poată fii transmisă către laparoscop.

O atenție deosebită este necesară în manipularea cablului optic, întrucât orice caudare sau torsiune a cablului se poate solda cu ruptura fibrelor de sticlă și reducerea concomitentă a calității luminii.

Când 15-20% din fibre sunt compromise, este necesară înlocuirea cablului optic.

UNITATEA DE CONTROL A CAMEREI

Repezintă un sistem prin care se ajustează intensitatea luminii și contrastul culorilor.

Ajustarea intensității – dacă luminozitatea este scăzută, rezultă imagini cu tentă gri. La o luminozitate accentuată, rezultă o imagine excesiv de strălucitoare.

Regalrea culorii – la pornirea sursei de lumină se orientează laparoscopul către un material de culoare albă și se menține apăsat butonul de autoreglare a culorii. Când luminozitatea și strălucirea ating parametrii optimi, se activează indicatorul “white” al unității de control.

MONITORUL

Turnurile moderne de laparoscopie posedă două monitoare (48,3 cm; 33 cm), astfel încât operatorul și ajutorul său să acceseze vizual câmpul operator pe o linie directă.

Imaginea trebuie să fie clară și cu un contrast și rezoluție adecvată.

Înălțimea ideală a monitorului este la nivelul ochilor chirurgului. Dacă este mai înalt, atunci va genera un disconfort major pentru operator, fiind forțat să mențină pentur timp îndelungat hiperextensia capului.

SISTEMUL DE CAPTARE

Se prezintă sub formă de înregistrare video și de captare imagini.

La ora actuală există sisteme PD integrate care prin comanda “touch screen” pot efectua capturi în format avi. sau jpeg. pe diferite medii de captare: DVD, CD, memory stick etc.

4.2 Avantajele chirurgiei laparoscopice la om, comparativ cu chirurgia clasică

Chirurgia laparoscopică are aceleași principii ca și chirurgia convențională, diferența fiind doar datorită mijloacelor de realizare.

Avantajele chirurgiei laparoscopice au fost dovedite destul de rapid și de fapt acestea au fost cauzele care au dus la dezvoltarea fulminată a acestei metode în medicina umană. Acestea sunt atât pentru pacient cât și pentru chirurg.

Pentru pacient, avantajele sunt atât de ordin medical, dar și estetic.

Trauma operatorie redusă pentru peretele abdominal;

Durerea postoperatorie redusă, deci implicit și necesarul de analgetice folosit este diminuat;

Se reduc complicațiile parietale: supurații, hematoame, seroame;

Imunosupresie chirurgicală redusă;

Reducerea riscului de complicații cardio-respiratorii;

Recuperarea este rapidă, necesită mai puține zile de spitalizare, reluarea mai rapidă a activității pacientului;

Incidența scăzută a aderențelor postoperatorii;

Alimentație precoce;

De ordin estetic: colectomie laparoscopica vs. colectomie clasica

Pentru chirurg:

Vizualizarea mai bună a țesuturilor, detalii (HDTV, zoom) – abord minim, vizibilitate maximă;

Acces faci în pelvis, subfrenic etc.

Siguranță ridicată a echipei chirurgicale (HIV, hepatite virale).

De fapt există o tehnică care reproduce intervențiile chirurgicale clasice, dar le face mai ușor de suportat, mult mai eficiente, cu o perioadă mai scurtă de recuperare, cu o calitate a vieții superioară față de intervențiile clasice. Iar la final, cu costuri mai mici. Evident, costul unei intervenții laparoscopice, datorită instrumentarului specific și echipamentului pe care îl impune, este mult mai mare comparativ cu intervenția clasică, dar prin scurtarea perioadei de spitalizare și a celei de recuperare, la final, per total, în majoritatea intervențiilor chirurgicale, laparoscopia reduce costurile comparatic cu operațiile clasice.

Însă, pe lângă avantajele enumerate anterior, există și o serie de dezavantaje în chirurgia laparoscopică.

Unul dintre ele, și destul de important, este constul inițial al introducerii tehnicii în practica curentă. Costul este unul relativ mare și se datorează pe o parte costului echipamentului necesar (o linie completă de laparoscopie cu instrumentul aferent fiind în jur de 70.000 Euro), iar pe de altă parte costului de trening pentru personal (medici, asistente).

Un alt aspect destul de important, dar foarte sensibil se referă la capacitățile operatorii ale chirurgului care sunt total diferite față de cele din chirurgia clasică. Două din percepțiile senzoriale importante, simțul tactil și vederea tridimensională, nu sunt disponibile în laparoscopia standard. Practic, chirurgul privește un ecran 2D și trebuie să își creeze mintal un spațiu tridimensional ca să poată opera. Doarece foarte mulți dintre chirurgi nu pot face această translare din bidimensional în tridimensional, s-au dezvoltat și se dezvoltă în continuare tehnici de chirurgie laparoscopică insistându-se pe cele asistate de robot.

Alte incoveniente legate de chirurgia laparoscopică ar mai fi timpul operator crescut în perioada de asimilare a tehnicii și controlul dificil al sângerărilor, dezvoltându-se în acest sens noi tehnici de coagulare.

4.3 Importanța trainning-ului de chirurgia laparoscopică pe subiectul porcin pentru chirurgul uman

Toate procedurile medicale moderne necesită un nivel înalt de competență psihomotorii și cognitive care se dobândesc folosind diferite metode de training.

Învățământul chirurgical după principiile clasice se desfășoară în sala de operație sub coordonarea unui chirurg cu experiență. de-a lungul timpului și în special după intrducerea tehnicilor de chirurgie minim invazivă ca abord standard pentru multe afecțiuni, au fost dezvoltate multiple metode care să asigure însușiirea cunoștințelor. Din punct de vedere al comportamentului uman se disting trei niveluri de cunoaștere:

Comportament uman bazat pe abilități de bază

Comportament bazat pe reguli

Comportament bazat pe cunoaștere.

Abilitățile necesare chirurgiei minim invazive sunt dificil de însușiit folosind modelul clasic de învățământ chirurgical. De aceea au fost dezvoltate diverse tipuri de simulatoare destinare învățământului chirurgical minim invaziv. În momentul de față simulatoarele sunt acceptate peste tot în lume pentru trainingul tehnicilor minim invazive, asigurând îmbunătățirea performanțelor și monitorizarea dobândirii acestora de către tinerii chirurgi. Simulatoarele folosite curent asigură însă doar însușiirea abilităților practice de bază și parțial a comportamentului bazat pe reguli.

Totuși, folosirea modelelor animale ca și a viitoarelor modele de simulatoare de realitate virtuală, vor oferi posibilitatea însușiirii și a comportamentului bazat pe cunoaștere.

În medicina umană se folosesc pentru antrenarea viitorilor chirurgi o serie de subiecți animali. Selectarea modelului animal se face ținând cont de o serie de factori: disponibilitatea, costul, ușurința de manipulare și similitudinea anatomică/funcțională cu cea a omului. În decursul timpului au fost, iar în unele cazuri încă sunt folosite, mamifere mici. Însă, din punct de vedere al structurii organelor, a antomiei și fiziologiei acestea sunt diferite de om.

Din acest punct de vedere există păreri împărțite, însă din ce în ce mai mulți chirurgi optează pentru trainingul studenților folosind ca și model animal suinele. Acest fapt este datorat multiplelor asemănări dintre om și porc atât din punct de vedere anatomic, visceralo-topografic, dar și dermatic. De asemenea, utilizarea modelului animal porcin este folosit și în farmacologie, fiind un instrument excelent pentru evaluarea agenților terapeutici destinați oamenilor.

Pentru alegerea modelului animal adecvat diverselor studii este necesară studierea modelelor de boală ale acestora. Din acest punct de vedere, suinele se apropie mai mult față de modelul spontan al bolii umane în defavoarea celorlate specii. De asemenea, datorită evoluției cercetării genetice s-a putut demostra faptul că suinele reprezintă modelul cel mai adecvat atât chirurgical cât și pentru testările biomedicale.

De exemplu au fost realizate studii de cercetare în vederea stabilirii asemănărilor/diferențelor în metabolismul hepatic al omului și al porcului. Au fost studiate schimbările în izoformele microscopale P450 după reacția hepatică terapeutică. Închiderea parțială – ocluzia venei porte și ocluzia arterei hepatice scad activitățile CYP2C, CYP2E, CYP3A, dar nu cele ale CYP1A, CYP2D. CYP3A care reprezintă o medie de 30% din conținutul total de P450 din ficatul uman a fost cel mai susceptibil la ichemie caldă.

Metamobolismul medicamentului anestezic propofol a fost examinat. Propofolul este cunoscut ca având căi metabolice intra și extra hepatice, dar efectul infuziei sale continue în timpul stărilor anhepatice pe termen lung nu a fost determinat.

Au fost de asemenea investigați parametrii hemodinamici referitori la farmacocinetica propofolului infuzat continuu (6 mg/kg/h). Deși au existat modificări ale ritmului cardiac nu s-au observat modificări semnificative ale concentrației hemoglobinei sau ale parametrilor hemodinamici. În timpul fazei anhepatice când infuzia de propofol a fost continuă.

Porcii și oameni au asemănări anatomice și fiziologice atât la nivelul sitemului imunitar cât și la nivel histocompatibilitate definită genetic mai ales la porcii consangvinizați.

Acest lucru a făcut posibil derularea unor studii și cercetări aplicabile la om cu privire la mecanismele reproductibile imunologice.

Suinele sunt preferate ca model preclinic pentru cercetările medicale. Acestea au captat interesul chirurgilor și datorită unor limitări etice privind utilizarea câinilor pentru educație medicală și cercetare.

Putem lua caz concret Japonia care a început implementarea trainingului chirurgical pe suine prin derularea proiectului Tochigi Pig. Studenții și rezidenții medicali folosesc porcinele pentru a dobândi experiență în ceea ce privește dezvoltarea abilităților chirurgicale. Clinicienii de vârf au utilizat de asemenea aceste modele animale pentru a avansa edzvoltarea instrumentelor inovatoare pentru procedurile laparoscopice.

Următorul pas pe care îl prevăd cercetările pe suine se concentrează pe cercetarea translațională pentru transplantul de organe și terapia cu celule stem preluate de la suine. Au fost stabilite mai multe modele de porc pentru transplantul de ficat, intestin subțire, rinichi, pancreas și pulmon.

4.4 Particularitățile tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru colecistectomie

Colecistectomia laparoscopică reprezintă abalția viziculei biliare pe cale laparoscopică, devenind o intervenție de rutină în tratamentul litiazei veziculare simptomatice.

Instrumentarul specific pentru această intervenție:

Ac Veress

Două trocare de 10 mm și două trocare de 5 mm

Laparoscop

Două reductoare de 5mm

Două pense de prehensiune de 5 mm

Un hook

Un foarfece curb

O canulă pentru spălare/aspirare

Un aplicator de clipuri

Mai este necesar un set minim de instrumente ajutătoare: bisturiu, 2 raci, două pense anatomice, depărtătoare Farabeuf, o pensă Pean lungă, pensă pentru extras calculi, port-ac, ace, material de sutură neresorbabil, foarfece.

Echipa necesită 3 membri: operator, cameraman, asistent.

Timpi operatori:

Se conectează acul Veress la tubul steril care vine de la insuflator. Se deschide robinetul acului Veress și se asigură că sistemul este permeabil și nu mai conține urme de dezinfectant.

Se efectuează o mică incizie, supraabdominal, pe linia mediană. Se ridică regiunea cu doi raci mari (contratracțiune), se introduce acul Veress sun un unghi de 70-80 grade și se dirijează perpendicular evitându-se pătrunderea bruscă și necontrolată a acului în cavitatea peritoneală. Se va începe insuflarea monitorizându-se insuflarea de CO2. Odată realizat pneumoperitoneul, se închide robinetul de gaz și se retrage acul Veress.

Trocarul optic este introdus printr-o manevră oarbă, fără control endoscopic. Ca urmare există riscul producerii leziunilor viscerale, iar pentru a minimaliza acest risc se va folosi întotdeuna contratracțiunea.

Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea și extragerea diferitelor instrumente.

Uzual, se folosesc 3 trocare accesorii, două de 5mm și trocarul operator de 10mm, utilizat pentru introducerea pensei portclip și a instrumentelor mai subțiri prin intermediul unui reductor adaptat la instrument.

Se folosesc următoarele puncte de introducere a trocarelor accesorii:

Pe linia xifoombilicală, la unitatea 1/3 superioară cu 2/3 inferioare sau paramedian stâng 10mm.

În hipocondrul drept, pe linia medioclaviculară, la două laturi de deget sub rebordul costal (5,5mm)

În flancul drept, pe linia axilă anterioară 5,5mm.

Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile pacientului, poziția și mărimea ficatului, raportul colecistului cu rebordul costal, aspectul ligamentului rotund. La pacienții cu baza toracelui largă, trocarul operator va fi mai apropiat de apendicele xifoid pentru a se aborda mai ușor vezicula biliară. La pacienții cu unghi ascuțit al rebordului costal și cu ptoză hepatică, trocarele superioare trebuie să fie poziționate sub marginea anterioară a ficatului.

Inciziile practicate pentru introducerea trocarelor se vor orienta în sensul pliurilor cutanate. După introducerea trocarului operator și al celui de-al doilea trocar din hipocondrul drept, se va prinde fundul veziculei biliare și se va expune colecistul pentru a explora regiunea subhepatică, deoarece se pot întâlni aspecte care să contraindice efectuarea intervenției laparoscopice. Trocarul din hipodromul drept va fi introdus la câțiva cm sub rebordul costal pentru a se evita costocondrita postoperatorie.

Uneori este necesară depărtarea ligamentului falciform, utilă la bolnavii obezi care prezintă un ligament falciform infiltrat de grăsime ce diminuează câmpul vizual și blochează trocarul operator.

Se introduce un fir 0 pe un ac drept sub controlul vizual la 5 cm de rebordul costal, la marginea stângă a ligamentului falciform. Se introduce un port-ac prin trocarul axial drept, se prinde acul și se îndreaptă în sens invers la marginea dreaptă a ligamentului falciform, aducându-l la exteriorul cavității abdominale. Cele două extremități ale firului se țin tracționate cu pensa sau se leagă la extriorul abdomenului. De asemenea, pentru a evita interpunearea ligamentului rotund și falciform, trocarul operator poate fi introdus la drapta liniei mediane.

Timpii operatori care urmează sunt similiari cu cei ai colecistectomiei clasice. În timpul intervenției se vor preveni pierderile de gaz din abdomen și trezirea accidentală a bolnavului, factori ce ar putea duce la creștrea presiunii intraperitoneale, situație în care apare riscul accidentelor intraoperatorii.

Retragerea trocarelor și exuflația

Se extrag trocarele secundare sub control laparoscopic și se evacuează CO2. Exufalția trebuie realizată cât mai complet posibil pentru a se evita durerile scapulare postoperatorii. Sutura peretelui abdominal la celelalte incizii se suturează doar pielea. Se infiltrează orificiile de trocar cu xilină sau bupivacaină pentru reducerea durerii postoperatorii și folosirea analgezicelor.

4.5 Particularitățile tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru slim gastric

Această metodă de tratament a obezității presupune montarea unui inel la nivelul stomacului, scopul fiind reducerea cantității de alimente ingerate, ceea ce permite diminuarea alimentație pacienților. Operația nu presupune rezecția stomcului, fiind potrivită pentru cei ce doresc să scape de excesul ponderal, ceea ce presupune și o schimbare a stilului de viață și a modului de alimentație. Procedura este una ușor de realizat, atât prin metode clasice cât și prin laparoscopie. Comparativ cu tehnica tradițional chirurgicală, intervenția laparoscopică prezintă riscuri mult mai reduse, iar aspectul estetic este mult îmbunătățit. În cazul în care se dorește renunțarea la această metodă de ajustare a alimentației, operațiunea este posibilă, intervenția fiind una reversibilă.

Montarea laparoscopică a inelului gastric presupune un sistem bazat pe un balon gonflabil care se montează în jurul stomacului prin intermediul unei intervenții chirurgicale minim invazive. Balonul gonflabil se conectează la un port de injectare prin intermediul unui tub de silicon lung și rezistent. Locația ideală pentru plasarea inelului gonflabil este la nivelul porțiunii inferioare a joncțiunii dintre esofag și stomac. Diametrul inelului gastric montat laparoscopic poate fi modificat și ajustat, împărțind stomacul într-un rezervor mic superior, cu o dimensiune de cca 15ml, restul stomacului rămânând situat inferior.

Instrumentar specific pentru această intervenție:

Două trocare de 10mm

Foarfece coagulante

3 forcepsuri pliante Johann

Un instrument de disecție specific de 10mm cu mecanism de angulare

Endoscop

Retractor hepatic de 5mm

Dispozitiv de bandaj siliconic și port de acces cu dimensiuni variabile

Instrumente de 5mm

Trei trocare de 5mm

Un trocar de 15mm

Un endoscop de 300

Un suport pentru ac de 5mm

Sutură neabsorbabilă 2/0

Corespondent a acului 26mm.

Intervenția implică efectuarea a 5 incizii cu dimensiuni cuprinse între 5mm -15mm, inelul poziționându-se apoi în jurul polului superior al stomacului. Canalul de trecere dintre rezervorul superior spre cel inferior se va regla din exterior prin intermediul injectării unui lichid la nivelul portului inelului gonflabil.

Pneumoperitoneul este creat cu un ac de vârf. Primul trocar de 10mm este introdus în mijlocul liniei xifo-ombilicale. Direcția generală a trocarului trebuie să fie oblică spre hiatus. Lobul stîâng al ficatului este înclinat printr-un trocar subcostal drept. Un trocar de 5mm este plasat la 5cm de primul trocar introdus. Cel de-al doilea trocar de 10mm este plasat în poziția paramediană stângă la două degete de la marginea costală permițând introducerea instrumentarului operator pe partea dreaptă.

O incizie subcostală mai lungă de 4cm va permite poziționarea ulterioară a orificiului de acces și introducerea ultimului trocar de operare de 15mm.

Expunerea se efectuează cu ajutorul forcepsului Johann introdus prin trocarul lateral stâng pentru a ajunge în partea anterioară a fondului. Se introduce un retractor de ficat. De către anestezist este introdus un tub gastric gonflabil specific cu un balon de 25ml. Balonul este umfalt la capacitate maximă și plasat prin tracțiune sub joncțiunea gastro-esofagiană.

Incizia omentului mic este inițiată și marcată de electrocauteră, se face aproape de peretele gastric, la ecuatorul balonului. Balonul este dezumflat și tubul gastric este îndepărtat fiind identificat ligamentul gastrofrenic.

4.6 Particularitățile tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru enterectomie

Enterectomia este procedeul de rezecție a unei porțiuni din intestinul subțire. Enterectomia se execută pentru indicații multiple: atrezia sau stenoza congenitală a jejunoileonului; unele cazuri de ocluzie intestinală la nou născuți, unele forme de duplicație a tractului alimentar, unele complicații ale diverticulului lui Mekel, unele leziuni traumatice ale intestinului subțire, unele forme a bolii Crohn, stenoza intestinului după o infalmare sau o ulcerație, unele cazuri de fistulă intestinală, cangrena intestinală, ulcere stenozante simple ale intestinului, cazuri rezecabile de tunori maligne sau benigne ale jejunoileonului, cazuri de tumori în mezenter, sau când irigația intestinului este amenințată.

Tehnica laparoscopică pentru enterectomie folosind elemente de fixare T

Se vor introduce două trocare de 5mm în cvadrantul inferior stâng și în cvadrantul superior al abdomenului. Pensele de prindere atraumatice introduse prin aceste orificii pot manipula omentumul și colonul transversal pentru a asigura accesul la intestin.

Inelul proximal al intestinului este insuflat folosind un tub nozogastic sau un tub orogastric.

Folosind grasperul, intestinul este plimbat în jos până în dreptul ligamentului lui Treitz, iar apoi se va selecta un punct distal aproximativ la 30cm.

Trebuie să se asigure ca partea afectată a intestinului să ajungă până la peretele abdominal fără tensiune. După decompresia parțială a cavității abdominale, partea afectată a intestinului este ridicată până la peretele abdominal, iar un dispozitiv de fixare T este introdus percutant în lumenul de pe marginea ansenterică. Chirurgul trebuie să perceapă căderea de rezistență pe măsură ce acul avansează în lumen și să respecte marcajul pentru adâncimea de penetrare înainte de a scoate bara T cu ajutorul ștuțului. Acul și stiletul sunt apoi retrase simultan. Primul element de fixare T este cel mai greu de montat datorită faptului că acesta trebuie plasat cel mai paroape de ligamentul lui Treitz, fiind destul de departe de laparoscop, iar acest lucru facilitează plasarea următoarelor elemente de fixare T.

Trei elemente T de fixare suplimentară sunt introduse la 3cm pe marginea anxeentrică a jejunului proximal să formeze o arie sub formă de diamant. Dacă intestinul a fost greu de insuflat, acum se poate utiliza un ac fără ștuț, pentru o injectare rapidă a acestuia. Intestinul subțire este apoi tras ușor până la peretele abdominal, folosind toate cele 4 elemente de fixare T care sunt fixate cu cleme sau retractare manuală. Un fir de ghidaj intestinal este introdus prin centrul diametrului de fixare în lumenul jejunului printr-un ac de calibru 18. Confirmarea plasării corecte se realizează prin slăbirea dispozitivelor de fixare T și vizualizarea laparoscopică. Dispozitivele distanțiere T pot fi coborâte astfel încât intestinul subțire să se îndepărteze de peretele abdominal pentru a minimiza penetrarea peretelui intestinal posterior.

Jejunul este atașat peretelui abdominal prin strângerea clemelor T și glisarea șaibei de nailon în jos față de promotorul de bumbac și prin îndoirea celor două crimpuri de fixare din aluminiu cu un hemostat. Această apoziție puternică a suprafeței seroase a jejunului la peretele abdominal crează o etanșare care ar trebui să împiedice dislocarea intestinului și scurgerea conținutului intestinal în cavitatea abdominală. Stiletul și ghidajele sunt îndepărtate. Abdomenul este examinat laparoscopic pentru hemostază și pentru scurgeri în jurul gastrostomiei.

Tehnica laparoscopică pentru enterectomie folosind legarea nodului

Sunt efectuate suplimentar două încizii pentru un port de 5mm în epigastru și un altul în cvadrandtul inferios drept. Laparoscopul este situat mai jos în cvadranul inferior, astfel portul obilical devine locul principal de intervenție chirurgicală. Folosind forcepsul, intestinul subțire este urmărit în jos până la ligamenutl Treitz până la 30mm distal de ligament, astfel este adus cu ajutorul forcepsului până la peretele abdominal din cadranul superior stâng.

O sutură exterioară de mătase 3-0 sau prolipropilenă pe un ac drept este introdusă pe peretele abdominal lateral stâng trece prin jejun și apoi este trecut din nou prin peretele abdominal. Această sutură poate să fie legată sau fixată temporar cu o clemă. O altă opțiune este sutarea jejunului de peretele abdominal folosind un ac semicircular conic legat fie intracorporeal și împins în poziție. După ce jejunul este ancorat în siguranță la peritoneul postrior cu trei suturi, creând astfel un model triunghiular, se utilizaează un set de instrumente standard pentur a obține accesul la jejunoileonului.

Prin adaptarea tehnicii Seldinger, un ac trece prin peretele abdominal la nivelul jejunului, în mijlocul triunghiului. Un fir de ghidaj este introdus prin ac în lumenul intestinului, iar apoi acul este îndepărtat.

Se plasează dilatatorul pe firul de ghidare. După ce dilatatorul este retras, un cateter de cauciuc poate fi palsat prin dispozitivul de introducere și ghidat la distanța de 10 cm în jejun cu un grasar atraumatic.

Dacă a fost utilizată o sutură de ancorare exterioară chirurgul execută trei suturi la nivelul intestinului care pot fi intra sau extracorporal. După acest procedeu, sutura de ancorare poate și îndepărtată. După ce abdomenul este examinat temeinic cu un laparoscop pentru hemostază și pentru scurgeri în jurul gastrostomiei, tubul intestinului subțire este securizat suplimentar prin sutură pe piele. Confirmarea suplimentară a plasarii poat fi efectuată în mod fluoroscopic.

4.7 Particularitățile tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru intervenții obstetricale

Pentru a determina cauza durerii pelvine sau simptome ginecologice care nu pot fi confirmate de un examen fizic sau de ultrasunete se utilizează laparoscopia. De exemplu: chisturile overiene, endometrioza, sarcina ectopică sau tuburile uterine blocate. De asemenea, diagnoza laparoscopică este un instrument important în încercarea de a determina cauza infertilității.

Se introduce un laparoscop cu diametrul de 10 mm pentru a explora conținutul peritoneal. Un insuflator cu debit mare este utilizat pentru a stabili un pneumoperitoneu la o presiune internă de 15 mmHg. După asigurarea cateter funcțional, un trocar de 10-12 mm este plasat în linia mediană inferioară puțin deasupra simfizei pubiene. Două trocare de 5 mm sunt apoi plasate lateral de vasele epigastrice inferioare.

Inițial se efectuează o examinare laparoscopică completă a pelvisului și a întregului abdomen.

Dacă unul sau ambele ovare urmează să fie rezectate ca parte a procedurii, ligamentul infundibulopelvic afectat este izolat. Structurile peretelui lateral pelvian sunt astfel expuse incluzând vasele iliace și hipogastrice externe și uterul. Uterul este identificat cu ușurință în spațiul retroperitoneal, deoarece traversează bifurcația vaselor iliace interne și externe. O fereastră este apoi făsută sub vasele overiene folosind foarfecele cu cauter monopolar. Se introduce un dispozitiv de capsare care este plasat prin orificiul liniei mijlocii în jurul vaselor ovariene.

Înainte de cuplarea instrumentului, atât suprafețele anterioare cât și cele posterioare ale lamelor sunt inspectate pentru a se asigura că linia de bază preconizată nu blochează uterul. Folosind foarfece cu cauter monopolar și graperi, ovarul și trompa uterină sunt mobilizate și retrase medial.

Miomectomia, spre deosebire de histerectomia care îndepărtează ntreg uterul, este procedura chirurgicală de ablație a fibroamelor (mioamelor) uterine. Procedura miomectomiei laparoscopice este asociată cu sângerare în primul rând datorită eliberării vascularizării peritumorale comprimate. Din această cauză unii chirurgi iau în considerare injectarea locală de substanțe vasoconstrictoare. Hemostaza strictă și meticuloasă este crucială pentru a reduce afecțiunile postoperatorii și pentru asigurarea unei cicatrizări rapide. În general, următoarele principii sunt urmărite pentru miomectomia laparoscopică:

Amplasarea trocarelor imită pozițiile histerectomiei laparoscopice. Se preferă plasarea porturilor latrale de 5 mm în afara distribuției vaselor epigastrice inferioare pe ambele părți. trocaru. De 10-12/20 mm este plasat suprapubic sau într-un alt loc strategic, în apropierea poziției miomului, astfel încât tracțiunea, merselarea și extracția se pot executa facil.

Manipularea fină și astraumatică a țesuturilor din jurul miomului reduce semnificativ sângerarea intraopertorie.

Incizia se face cu electrocauter, pe secțiunea miomului identificată ca fiind cea mai subțire.

Dacă miomurile nu sunt poziționate adiacent, se va executa câte o incizie separată pentru fiecare miom.

Extracția este executată pe primcipiul tracțiune/contratracțiune.

Tractarea se execută cu un grasper endoscopic greu și contratracțiunea cu manipulatorul intrauterin care ajută la asigurarea unei expuneri corespunzătoare și a unui câmp operativ pentru disecție.

Închiderea defectului uterin se execută prin sutură intra și extra corporeală din materiale absorbabile.

În general, miomatele mici sunt rezectate și extrase prin trocarul central. Mioamele mai mari necesită de cele mai multe ori merselare. Există mai multe dispozitive eficiente în merselarea miomului pentru extracție. În aceste cazuri, miomul este tăiat de o lamă circulară și este extras cu ajutorul instrumentului în exterior. Locații alternative de extracție sunt: peretele abdominal prin mini-laparotomie sau vaginal print-o culpotomie posterioară.

Ligaturarea trompe uterine – se introduce un trocar de 5 mm subombilical, un al doilea trocar de 5 mm este inserat printr-o incizie suprapubiană. Un laparoscop de 5 mm este introdus prin portul subombilical, în timp ce o sondă trece tangențial prin portul suprapubian. Dupa examinarea organelor pelvine, porținea mediană a tubului uterin este captată cu o perche de forceps bipolari. Tubul este prins în așa fel încât porțiunea plană, cu buza de rafală a vârfurilor, să intre în contact cu grosimea totală a tubulu și cu mesosalpinxului. Tubul este coagulat pe distanță de cel puțin 2-3 cm. Înainte de coagulare, tubul este ridicat pentru a evita lezarea termică a structurilor înconjurătoare, cum ar fi intestinul subțire și colonul.

PARTEA a II-a: CERCETĂRI PROPRII

SECTION II: PERSONAL RESEARCH

Scopul și obiectivele cercetării

Scopul principal al cercetării a fost de a aplica în medicina vetrinară una din cele mai inovative tehnici chirurgicale, tehnică operațională bazată pe laparoscopie care a fost aplicată pe scară largă la om și, recent, și în medicina veterinară cu o aplicabilitate mult mai largă.

Laparoscopia este o tehnică chirurgicală minim invazivă pentru vizualizarea diferitelor organe abdominale, cum ar fi glanda suprarenală, splina, rinichii, ovarele, vezica biliară, conductele biliare, ficatul și intestinele. Cele mai frecvente indicații la laparoscopie la animale sunt: ​​biopsia organelor abdominale sau masele abdominale, precum și operațiile chirurgicale, cum ar fi: procedurile ginecologice, colecistectomia, adrenalectomia, nefrectomia, repararea herniei, rezecția intestinului și vasoligația.

Astfel, aceleași intervenții din chirurgia tradițională pot fi efectuate prin această tehnică chirurgicală inovatoare: chirurgia minim invazivă atât în medicina umană cât și în medicina veterinară.

Instruirea chirurgicală utilizând simularea s-a răspândit în special în chirurgia laparoscopică. Diferite dispozitive, de la simulatoare simple de laparoscopie, modele de animale vii, la trainere sofisticate de realitate virtuala sunt folosite pentru a instrui si de a ajuta chirurgul să obțină abilități laparoscopice.

Suinele sunt considerate ca fiind un ideal substituent pentru modelul uman de antrenament în practica chirurgicală umană, fapt argumentat de similitudinile anatomice ale cavității abdominale dintre om și suine.

Acest studiu a fost efectuat în timpul unui antrenament laparoscopic intens, pe baza modelului de porc (porci anesteziați). Porcii sunt anesteziați și sunt asistați de către medicii veterinari.

Modelul de pregătire a porcilor permite chirurgilor să se simtă și să se antreneze în condiții realiste: animalele sunt anesteziate și ventilate pentru a le menține în viață până la sfârșitul procedurilor.

Cursul de laparoscopie la porcine permite efectuarea chirurgiei în timp real și procedurile complete pe țesuturi. Se efectuează mai multe tipuri de proceduri laparoscopice pentru a testa aplicabilitatea și eficacitatea lor în chirurgia umană, pentru a încerca noi echipamente sau pentru a dezvolta abilitățile necesare intervenției chirurgicale minime invazive.

Principalele obiective urmărite în cadrul acestor cercetări au fost:

Întocmirea unor efective de animale necesare pentru realizarea studiilor, astfel încât să fie reprezentative și suficient de mari, pentru a se putea trage concluzii pertinente;

Utilizarea tehnicii de anestezie inhalatorie la suine comparativ cu omul;

Aplicarea tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru operația de colecistectomie;

Aplicarea tehnicii chirurgiei laparoscopice pentru operația slim gastric;

Aplicarea tehnicii chirurgiei laparoscopice în enterectomie.

Tehnica chirurgiei laparoscopice în intervenții obstetricale.

Analizarea eficacității metodei de chirurgie laparoscopică abdominale.

Prezentarea importanței studiului laparoscopic comparativ cu chirurgia clasică în medicina umană.

Analiza evaluărilor recuperatorii la animalele operate prin chirurgia laparoscopică comparativ cu chirurgia clasică.

Centrul de Laparoscopie de Instruire din cadrul Spitalului Universitar Ponderas din București a creat un curs intensiv de instruire laparoscopică pentru rezidenții și specialiștii chirurgicali, cu modele de porci vii. Centrul oferă un mediu ideal pentru instruirea intensivă specializată pentru toți chirurgii. Centrul este dotat cu toate instrumentele necesare pentru intervenții chirurgicale laparoscopice, intervenții endoscopice, anestezie și, de asemenea, chirurgie deschisă pe baza modelului de porc (porci anesteziați).

CAPITOLUL V

Eficiența trainingului laparoscopic în sisteme de simulare

Este recunoscut deja rolul în creștere al laparoscopiei în chirurgia modernă, cu programe de rezidențiat înglobate rapid în programul de training al chirurgilor rezidenți.

Sunt folosite unelte diverse de training, de la cel simulativ în cutie, până la modele vii animale, până la simulatoare sofisticate virtuale dar cu trimitere imediată la realitate (Dhariwal, 2007, Scott-Conner, 1994), în scopul de a aveni în ajutorul dobândirii acestor abilități de laparoscopie. Sistemul virtual de simulare a realității este o metodă eficientă și avansată de training, dar din păcate nu este accesibilă tuturor încă. Ca atare, poate fi înlocuit cu trainingul „în cutie” pentru dezvoltarea abilitaților de laparoscopie.

Întrebarea vine atât din partea chirurgilor cât și a publicului, dacă aceste sesiuni de training sunt eficiente și chiar ajuta la îmbunătățirea abilitaților respective îndeajuns încât să se poată opera în realitate prin metoda de laparoscopie chirurgicală (SAGES, 1991, Bholat OS, 1999, See WA, 1993).

Într-un studiu amănunțit asupra subiectului, a fost explorată o metodă ieftină și accesibilă în vederea evaluării și testării chirurgilor ce participa la workshopul de training „în cutie”.

Studiul respectiv a fost aplicat pe o perioadă de 6 zile în cadrul departamentului de chirurgie gastroenterica umană, în Mumbai în 2006, cu permisiunea Colegiului Medicilor asupra studiului.

Chirurgii respectivi nu dețineau traininguri anterioare de laparoscopie, unii nefiind expuși deloc în fața acestei provocări, fără a lucra sau asista la lucrul cu instrumentarul necesar înainte de a participa la acest curs. Respectivul departament din cadrul spitalului KEMumbai, deține un Endo-lab, o cameră izolată cu echipament de training „în cutie”.

În fiecare zi se țin prelegeri, demonstrații operative și o sesiune de 3 ore pentru fiecare cu lucrul direct cu instrumentarul, o oră de exersare supravegheată, îndrumata și apoi 2 ore de exersare individuală ( 2 ore în care un cursant ține camera pentru celălalt pentru a înțelege cum e să asiști astfel. Un factor foarte important de reținut pentru candidați, îl reprezintă faptul că succesul intervenției se bazează pe munca în echipă).

Participanții executa 6 probe în 6 zile consecutive:

ziua 1- transferul unei boabe,

ziua 2-transferul cuburilor de zahăr;

ziua 3-transferul unor inele de la un suport la altul;

ziua 4- urmărirea intestinului;

ziua 5- tehnica specifică de tăiere;

ziua 6- procedura de suturare, fiecare tehnică, câte 2 ore de exercițiu.

Trainingul „la cutie”

Cutia special concepută pentru acest training reprezintă o placă așezată peste o cutie neagră de training, predispusă cu ferestre de cauciuc adaptate cu canule pentru endoscop și instrumente (Fig. 1 și 2).

Fig. 1 Cutie de trening dezvoltată pentru simularea procedurilor de endoscopie

Fig. 1 Training box developed to simulate endoscopy procedures

Fig. 2 Cutie de trening cu endoscoape și instrumente specifice

Fig. 2 Training box with endoscopes and specific instruments

O sursă de lumină pe bază de fibră optică și un echipament cu cameră sunt folosite în intervenție iar imaginea este expusă pe un monitor.

Sunt folosite următoarele instrumente:

1. Forcepsuri de prindere atraumatice, cu deschidere pensă;

2. Forceps prindere/disecție curbate dreapta, deschidere în pensă (Disector Maryland);

3. Foarfece curbat dreapta, cu deschiderea ambelor lame (Metzenbaum);

4. Portac modular, drept cu inserție de carbid cu închidere în vârf.

Evaluarea pretraining

Fiecare participant a primit 2 probe: una de a aplica o tehnică de bază și una de îndemânare avansată. Evaluarea se va face de către un profesor de chirurgie sau un supraveghetor de training desemnat.

Proba 1. Transferul Boabei

Presupune preluarea și transferul rând pe rând a 3 boabe de culori diferite, de pe un petec de tifon pe un altul, aranjându-le în linie dreaptă (Fig. 3).

Fig. 3 Transferul boabelor

Fig. 3 Grain transfer

Proba 2. Repararea unei incizii pe o mănușă cu un singur fir de sutură și o singură linie de sutură folosind un fir de 3-0 de mătase cu un ac curbat și de a face câte un not intracorporal și de a securiza fiecare nod. Se acordă atenție abilitaților de bază implicate în sutură de tip trasare, prinsoarea acului, înțeparea corectă, legarea nodului și tăierea firului de sutură la nivelul potrivit (Fig. 4).

Fig. 4 Procedura de sutură

Fig. 4 Suture procedure

Fiecărui participant i s-a cerut să execute aceste probe înainte de începutul cursului de training în prima zi. Au fost evaluați cantitativ prin rata de completare și succes al fiecărei probei. Evaluarea începe când subiectul plasează primul instrument în canula și se sfârșește când probă este îndeplinită. Au fost folosite 2 metode de evaluare pentru a stabili un scor pentru participanți: o scală a ratei generale (Regehr G, MacRae H, Reznick RK, Szalay D., 1998, Reznick R, Regehr G, MacRae H, Martin J, McCulloch W., 1997) (scorul maxim 20) și o listă specifică probelor (Regehr G, MacRae H, Reznick RK, Szalay D., 1998) (scor maxim 13). Prima metodă pentru fiecare probă prin care a trecut participantul, iar a doua metodă pentru procedura de sutură.

Tabel 1.

Scală de verificare generală

Tabel 2

Lista bazată pe probe – Sutură pe mănușă

Sutură întreruptă cap la cap pe mănușa

Primește câte un punct pentru fiecare activitate realizată corect

Evaluarea posttraining

După ce participanții au încheiat workshopul, au fost evaluați prin probe de aceeași natură ca în pretraining. Pentru fiecare probă încheiată cu succes de către subiecți a fost folosit testul Wilcox de nivel comparativ pentru a găsi semnificația statistică între scorurile din pretraining și posttraining.

Discuții

Pe la mijlocul anilor 1980, apariția și răspândirea laparoscopiei colecistice a întretăiat fundamentele trainingului chirurgiei tradiționale.

A fost nevoie de training nu doar pentru subiecții noi, ci și pentru chirurgii practicieni care nu își permiteau să aloce timp pentru a dobândi aceste deprinderi noi și destul de grele. Aceasta revoluționare cu metode simulative au dat alta notă în abordarea acestui training și în dobândirea de abilități noi.

O abordare în achiziția de noi abilități a fost Satava (Satava RM, 2001) la începutul anilor 1990.

În decursul a 10 ani s-au acumulat dovezi că acest tip de training simulativ este foarte eficient precum și utilitatea în evaluarea abilitaților dobândite în cadrul ariei laparoscopiei. Înainte de încadrarea în curriculumul obișnuit, metodologia de training și evaluare a trebuit standardizată, stabilită o validitate internă și prin dovedirea utilității unui astfel de training a devenit incontestabilă.

În timp ce simulatoarele pentru aptitudini chirurgicale sunt produse în număr tot mai mare, există încă o confuzie în modalitățile de utilizare a acestora în predarea deprinderilor chirurgicale. Se presupune că indivizii care pun în aplicare aceste proceduri sunt cu siguranță practicieni.

Un defect fundamental al acestei abordări îl constituie variabilitatea individuală în respectarea deprinderilor achiziționate. Stabilirea unui număr fix de proceduri și de număr de ore necesar de training nu reprezintă abordări optime de învățare, deoarece până acum, nenumăratele metode pentru deprinderea abilitaților specifice chirurgiei au fost orientate către cunoaștere și dar subiective. Este însă nevoie să devină un training obiectiv și bazat pe competente.

Acest studiu a demonstrat o eficiență semnificativă în dobândirea acestor abilități în urma evaluării cu ajutorul unor probe și a scalelor și testelor de comparare, în concluzie participanții dovedind o evoluție de 75-100% între pretraining și post training, rezultate doveditoare.

Una dintre cele mai grele probe este cea a suturii, specifice și avansate, testate aici prin verificarea abilității de a face o sutură și a înnoda firul de sutură în spațiul intern. S-au folosit la sutură țesuturi apropiate de cele folosite în procedurile laparoscopice și, deși pot fi foarte grele și consuma timp, chirurgii trebuie să fie pregătiți pentru nevoia urgență de sutură în momentul în care o clemă cedează.

Astfel, această tehnică complexă de laparoscopie devine tot mai complicată, procedura de sutură și legare a nodului intracorporal cu imaginea transmisă doar într-un monitor video, devine o parte foarte importantă a intervențiilor pe viitor (Grantcharov TP, Bardram L, Funch-Jensen P, Rosenberg J., 2003).

La această probă participanții au demonstrat îmbunătățiri evidente în sutură și legare, fapt dovedit și cu evaluarea prin cele 2 metode menționate în prima parte cu scorul general și scorul pe lista pentru proba de sutură.

Deși se pare că scorul post training pentru șuturi nu a fost la fel de mare precum cel pentru transferul boabelor, asta și pentru că sutură este în sine o procedură mult mai dificilă, iar cele 3 ore alocate pentru trinaingul în cutie să nu fie totuși de ajunse pentru scoruri de 75-100%.

Metoda ideală de a câștiga o experiență reală în operare înafara camerei de intervenție ar fi exersarea procedurilor complete de laparoscopie precum colecistetomia sau plierea în fund de sac a lui Nissen pe animale vii precum porcul domestic (Hunter JG, Sackier JM, Berci G., 1994), dar costurile sunt destul de mari și necesită anestezist suplimentar cu experiență, un veterinar și un tehnician de laborator.

Avantajul trainingului în cutie pentru o evaluare obiectivă are practic dublu rol. Mai întâi scenariul de testare este ușor reproductibil. Performanța nu este favorizată de varietatea anatomică sau de răspunsul fiziologic întâlnit la animale. Același test poate fi repetat în aceeași manieră, în aceeași locație și în orice moment. Al doilea avantaj ar fi echipamentul ieftin, reutilizabil, și ușor de setat fără ajutorul unei persoane cu foarte multă experiență.

Munz și colegii (Munz Y, Kumar BD, Moorthy K, Bann S, Darzi A., 2004) au făcut un studiu prin care au comparat simulatorul de realitate virtuală cu această cutie de training pentru a determina care dintre ele oferă mai multe avantaje.

Au fost testați 24 de începători pentru a determina deprinderilor lor în laparoscopie și apoi i-a distribuit în 3 grupuri:

Lap Sim

Cutia de trening

Grupul control, fără training.

După 3 sesiuni săptămânale care au durat 30 de minute fiecare, tot subiecții au fost evaluați. Evaluarea a cuprins analiza mișcărilor și scorurile erorilor. Au fost aplicate teste non parametru și valoarea lui p<0.05 a fost diminuată.

Ambele grupuri din training au dovedit o îmbunătățire semnificativă a tuturor parametrilor măsurați (p<0.05). în comparație cu grupul de control, grupul de training în cutie și-au îmbunătățit semnificativ abilitățile pe majoritatea parametrilor, în timp ce grupul Lap Sim a arătat o îmbunătățire doar pe anumiți parametrii.

Nu au fost înregistrate diferențe semnificative între grupurle Lap Sim și cele cu training în cutie. Scott et al. (Scott DJ, Young WN, Tesfay RN, Frawley WH, Rege RV, Jones DB., 2001) a arătat că subiecții fără experiență beneficiază mai mult din trainingul pe simulator în comparație cu cei deja absolvenți, cu mai multă experiență. Cea mai bună performanță se poate obține prin exersarea fiecărei sarcini de lucru de cel puțin 30-35 de ori. Mai mult de atât, Powers et al. (Powers TW, Murayama KM, Toyama M, Murphy S, Denham EW, 2002) a demonstrat că între participanții cu același nivel de experiență, cei cu scoruri mai mici inițial par să beneficieze mai mult de pe urmă probelor ce implică dezvoltarea unor aptitudini bazale. Scorurile finale obținute după 2 săptămâni de training au fost asemănătoare în grupurile ce au debutat cu scoruri inițiale mai mici sau mai mari.

Acest studiu subliniază nevoia de evaluare obiectivă a abilitaților laparoscopice, iar folosirea cutiilor de training dovedesc acest lucru. Acest fapt va permite unor centre de training să încerce să îmbunătățească calitatea predării, asigurarea standardizării și schimbarea formatului de curs în funcție de performanța participanților.

Experiențele trecute precum urmărirea de filmări îmbunătățesc de obicei doar abilitățile cognitive. Pentru îmbunătățirea celor psiho-motorii și a îndemânării, cutia de training sau chiar aplicarea directă sunt elemente esențiale. Se poate ca unii chirurgi să vadă procedurile, dar fără a aplica personal sau să asiste în vederea înțelegerii diferenței dintre vizionarea bidimensională și varianta palpabilă.

Acest studiu dovedește că aceste cursuri pe termen scurt, concentrate, intensive, îmbunătățesc abilitățile de chirurgie laparoscopică a cursanților. Studii următoare vor fi aplicate în vederea evaluării dacă într-adevăr aceste traininguri îmbunătățesc aptitudinile clinice ale chirurgilor. Acest lucru va fi evaluat prin chestionare trimise cursanților după un an de la curs, verificând dacă într-adevăr și-au asimilat aceste abilități clinice în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice.

Cutiile de training pot fi folosite pentru a schimba trainingul pedagogic actual într-unul mai obiectiv și bazat pe competență. Din acest studiu putem concluziona faptul că simulatoarele laparoscopice fizice/reale cu siguranță au un rol foarte important folosite ca și unealtă în cadrul trainingului și în evaluarea viitoare. Factorul cost, în multe zone ale lumii constituie o problemă, nu ar trebui să fie un impediment în folosirea la nivel global a acestei unelte. Există simulatoare de substituire, cutie de training cu lucru în oglindă care au dovedit o îmbunătățire a abilitaților și a performanței în laparoscopie (Keyser EJ, Derossis AM, Antoniuk M, Sigman HH, Fried GM., 2000).

Astfel, obiectivitatea trainingului de dobândire a abilitaților practice și eficiente de chirurgie laparoscopică poate fi obținută fără necesitatea achiziționării unui echipament foarte scump.

Trainingul avansat în chirurgia laparoscopică abdominală

Simulările s-au răspândit destul de mult în ultimii ani, mai ales pentru chirurgia laparoscopică, iar trainingul în afara sălilor de operație s-a dovedit a avea un impact pozitiv asupra abilitaților de bază necesare în timpul aplicării procedurilor de laparoscopie. Nu există însă foarte multe articole pe tema trainingului avansat în laparoscopia abdominală. Acest training poate fi redus în sălile de operații pentru chirurgii începători cu acces limitat la intervențiile laparoscopice complexe ca și chirurg de linia întâi (Beyer-Berjot, Laura,2014).

Au fost găsite 54 de studii pentru acest review privind trainingul laparoscopic avansat, dar nivelul lor este minim; majoritatea sunt înșiruiri de cazuri și o cincime pur descriptive, dar și 8 trialuri aleatorii.

În principiu au fost evaluate modelele porcine și trainerele video precum și procedurile gastrice și colonorectale. Studiile găsite au arătat o tendință încurajatoare în ce privește îmbunătățirea aptitudinilor cursantului după training, iar aceste îmbunătățiri s-au concentrat pe folosirea trainingului că unealtă în sine. Unele astfel de unelte s-au dovedit a fi utile și constructive (Beyer-Berjot, Laura,2014).

5.2.1.Trainingul în afara sălii de intervenție

Folosind simularea, acest model de training și-a făcut cunoscută utilitatea timp de decenii în toată lumea și mai ales în cadrul laparoscopiei (Reznick RK, MacRae H.,2006, Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A., 2004). Modelele de training pot fi neanimate, precum cele video, sau simulatoare pentru realitate virtuală și realitate augmentată, dar și animalele vii sau cadavre.

Un pas înainte în simularea laparoscopică este acela de a iniția chirurgii în tehnici complexe aplicate în vederea dobândirii abilitaților tehnice avansate, precum cele gastrice și colonorectale, splenectomii, hepatotomii, pancreatomii, rezecții de glanda suprarenală sau anastomoze de intestin subțire (Aggarwal R, Boza C, Hance J, Leong J, Lacy A, Darzi A., 2007).

Scopul unui astfel de training este acela de a descrește discrepanța de învățare și de a oferi ocazia implementării acestor proceduri în intervenții reale în sala de operație pentru chirurgii debutanți care au acces limitat la tehnicile de laparoscopie avansate ca și chirurgi de prima linie.

Un singur studiu s-a ocupat de evaluarea impactului trainingului de laparoscopie avansată abdominală în sala de operație (Palter VN, Grantcharov TP., 2012). Mai mult decât atât, Miskovic et al (Miskovic D, Wyles SM, Ni M, Darzi AW, Hanna GB., 2010) au găsit în review-ul lor despre laparoscopia colonorectală doar 6 studii care evaluează simularea, dar nu s-au organizat trialuri de control aleatorii pentru confirmări.

S-a concluzionat doar faptul că există o lipsă semnificativă de date disponibile cu valoare educaționala de training simulat în chirurgia laparoscopică colonorectală. S-a realizat astfel un review sistematic pentru a identifica și evalua locul pe care îl ocupa chirurgia laparoscopică abdominală în educația chirurgicală și de a identifica anumite căi de îmbunătățire a acestui tip de training.

5.2.2. Metode

Review-ul propus este un plan desfășurat și raportat în asociere cu itemii aleși pentru raportare ai review-urilor sistemice și standardele meta-analitice de calitate a review-urilor de raportare sistemică, precum și meta-analiză în sine de identificare a studiului.

Au căutat să includă toate studiile originale care au sintetizat date despre stimularea în acest domeniu al trainingului avansat.

Această simulare poate fi folosită atât că training, cât și ca metodă de evaluare. Au fost luate ca metode avansate toate acele proceduri care depășesc nivelul de dificultate al celor bazale din literatură (Aggarwal R, Boza C, Hance J, Leong J, Lacy A, Darzi A., 2007, Fried GM, Feldman LS, Vassiliou MC, Fraser SA, Stanbridge D, Ghitulescu G, 2004, Tabel 1), precum tehnici bazale (ex. Navigarea cu camera video, tăierea, aplicarea clemelor), suturarea pe pad și tehnici bazale (laparoscopie de diagnostic, colecistetomie, apendectomie și reparația herniei).

În categoria tehnicilor avansate de laparoscopie au fost încadrate: procedurile gastrice (pliere în fund de sac Nisse, gasterotomie, proceduri bariatrice), proceduri colonorectale, cele de la nivelul intestinului subțire (anastomoze, închiderea enterotomiei), pancreatomia, splenectomia, hepatotomia și de glanda suprarenală.

A fost creată o întreagă strategie de reasearch în baze de date folosind cuvinte cheie din aria intervenției (stimulare computerizată în sala de operație în predare și educație) în combinație cu termenul „laparoscopie” precum și text liber pentru fiecare procedură în parte și organ asociat sau în funcție de complexitatea procedurii (Beyer-Berjot, Laura,2014).

Au fost extrase pentru studiu următoarele:

tipul de model de training folosit pentru simulare, simulatoare video, realitate virtuală și augmentata, animale, cadavre;

tipul de procedura evaluată: gastrică, colonorectală sau proceduri de intestin subțire, pancreatomii, splenectomii, hepatotomii sau de suprarenală;

tipul de studiu: trial aleatoriu controlat, trial nealeatoriu controlat, pre și post test de grup singular;

cazuri înseriate cu evaluarea oricărui deznodământ, sau pur și simplu de tip descriptiv;

scopul studiului de training sau evaluarea trainingului, descrierea modelului (descrierea fie a procedurii cu un instrument sau a întregului curs), mulțumirea cursanților, cât de potrivit pentru aplicații laparoscopice este un anumit model, transferul de aptitudini, precum și desființarea discrepantei din învățarea și aplicarea noilor aptitudini direct în sala de operații a chirurgilor debutanți.

Conform definițiilor standard, au fost evaluate 14 calități ale diferitelor tipuri de modele de training, pentru fiecare procedură în parte. Aceste calități au fost: conținut, fidelitate, validare concurență și predictibila, fiabilitate și abilitatea de training. Ultima face referire la orice tip de influență a tehnicii de laparoscopie avansată, fie prin evaluarea evoluției cu simulatorul în sine (pre și post test), transferul unor abilități, sau influența asupra practicii aplicate.

Datele acumulate nu s-au pretat a fi înglobate într-un studiu statistic datorită heterogenității rezultatelor.

5.2.3 Evaluarea calității metodologiei

Datorită riscului supraestimat al efectelor intervenției în trialul aleatoriu controlat cu metodologie de calitate nepotrivită, această influență a calității metodologiei a fost evaluată în urma verificării rezultatelor din trialul aleatoriu și urmărind procedurile din fiecare trial. Trialurile s-au dovedit fără risc de îndoială dacă cel puțin 4 calități au fost îndeplinite.

Tabel 3. Definirea Tehnicii bazale și a Tehnicii avansate

5.2.4 Rezultatele reviewului – Descrierea studiilor

Din 1605 studii, au fost fost selectate 235 de abstracte și 102 articole pentru o evaluare detaliată. Pentru un review sistematic au fost selectate 51 de studii potrivite și 3 articole dintre cele selectate pentru studii. Acestea includ 1030 de cursanți chirurgi și 33 asistenți.

Din toate aceste studii, în trialuri randomizate sau nu, au fost surprinse simulări pentru procedurile gastrică, colonorectală, intestin subțire, splenice și hepatice, precum și intervenție pe glanda suprarenală, mai puțin pe latura pancreatică.

Un studiu din 5 a evaluat proceduri multiple.

Procedurile gastrice

Au fost selectate 29 de studii pe tehnicile de simulare în chirurgia gastrică. Deși majoritatea au fost plieri în fund de sac Nissen (Stefanidis D, Acker C, Heniford BT, 2008, Prabhu A, Smith W, Yurko Y, Acker C, Stefanidis D, 2010, Peyre SE, Peyre CG, Hagen JA, Sullivan ME, Lipham JC, Demeester SR, 2009, Rosen J, Hannaford B, Richards CG, Sinanan MN., 2001, Waseda M, Naki N, Mailaender L, Buess GF., 2005, Watson DI, Majeed AW, Johnson AG., 1994), au fost descrise și tehnici bariatrice (bandarea gastrică (Sankaranarayanan G, Adair JD, Halic T, Gromski MA, Lu Z, Ahn W, 2011, De S, Ahn W, Lee DY, Jones DB, 2008, De Menezes Ettinger JE, Santos-Filho PV, Oliveira PD, Azaro E, Mello CA, do Amaral PC, et al., 2006) sau bypassul gastric (Aggarwal R, Boza C, Hance J, Leong J, Lacy A, Darzi A., 2007, Giger U, Fresard I, Hafliger A, Bergmann M, Krahenbuhl L., 2008), anastomoze (Udomsawaengsup S, Pattana-arun J, Tansatit T, Pungpapong SU, Navicharern P, Sirichindakul B, et al., 2005, Szinicz G, Beller S, Bodner W, Zerz A, Glaser K., 1993, Rodriguez-Sanjuan JC, Manuel-Palazuelos C, Fernandez-Diez MJ, Gutierrez-Cabezas JM, Alonso-Martin J, Redondo-Figuero C, et al., 2010), gasterotomii și seromiotomii (Voeller GR, Pridgen WL, Mangiante EC., 1991, Kinoshita T, Kanehira E, Matsuda M, Okazumi S, Katoh R., 2010).

În trialul aleatoriu controlat au fost studiate proceduri gastrice implementate pe simulator laparoscopic. Majoritatea au folosit simulator video, alții organe de animale, alții modele sintetice (stomac din spumă), unul singur le-a folosit pe ultimele 2. Două studii au implementat simulatoare cu realitate virtuală, ambele pentru procedura de gastrica de bandare. Unele studii au folosit modele animale, majoritatea au adoptat modelul porcin, doar 4 din ele alte modele animale. Două studii au mers pe cadavre.

Procedurile colonorectale

Din cele 23 de studii desfășurate pe abordarea laparoscopiei chirurgicale colonorectale, acestea au inclus și 2 trialuri aleatorii controlate. Dintre acestea se pot enumera intervenții de colectomie sigmoidiana (Palter VN, Grantcharov TP., 2012, Leblanc F, Delaney CP, Neary PC, Rose J, Augestad KM, Senagore AJ, et al., 2010, Leblanc F, Delaney CP, Ellis CN, Neary PC, Champagne BJ, Senagore AJ., 2010, Essani R, Scriven RJ, McLarty AJ, Merriam LT, Ahn H, Bergamaschi R., 2009, Suzuki S, Eto K, Hattori A, Yanaga K, Suzuki N., 2005) hemicolectomie pe dreapta, (Palter VN, Grantcharov TP., 2012, Suzuki S, Eto K, Hattori A, Yanaga K, Suzuki N., 2007) o rezecție anterioară, (Pan JJ, Chang J, Yang X, et al., 2011) toate 3 procedurile de mai sus, precum și o devascularizare de colon (Valdivieso JP, Contador M., 2003). Stelzer et al (Stelzer MK, Abdel MP, Sloan MP, Gould JC., 2009) demonstrează un impact pozitiv a unui training de 6 săptămâni pe simulator video și aplicație pe intestinal subțire la porc, în timp ce Heinrich et al (Heinrich M, Tillo N, Kirlum HJ, Till H., 2006) aplică un trial aleatoriu controlat pentru a compara impactul trainingului video față de cel pe iepuri vii și pe video în intestinele lor (biopsia peretelui intestinal la iepure viu).

Splenectomiile

În 8 studii a fost descrisă splenectomia simulată, incluzând 6 studii cu proceduri complexe (Gutt CN, Kim ZG, Krahenbuhl L., 2002, Berg DA, Milner RE, Fisher CA, Goldberg AJ, Dempsey DT, Grewal H., 2007, Udomsawaengsup S, Pattana-arun J, Tansatit T, Pungpapong SU, Navicharern P, Sirichindakul B, et al., 2005) nici unul dintre aceste studii nu a fost aleatoriu. Adrales et al. (Adrales GL, Chu UB, Hoskins JD, Witzke DB, Park AE., 2003) descrie procedee multiple aplicate cu training video pe model sintetic. Pentru splenectomizare laparoscopică au fost evaluate 6 studii pe model animal viu, șobolanii au fost folosiți în alte 3 studii (Gutt CN, Kim ZG, Krahenbuhl L., 2002, Gutt CN, Riemer V, Brier C, Berguer R, Paolucci V., 1998, Fernandez-Pineda I, Millan A, Morcillo J, De Agustin JC., 2010) în alte 2 au folosit porci (Aggarwal R, Hance J, Undre S, Ratnasothy J, Moorthy K, Chang A, et al., 2006, Heniford BT, Backus CL, Matthews BD, Greene FL, Teel WB, Sing RF., 2001) și iepuri în altul (Valdivieso JP, Contador M., 2003) un singur studiu a aplicat splenectomizarea laparoscopică ca training pe cadavre (Udomsawaengsup S, Pattana-arun J, Tansatit T, Pungpapong SU, Navicharern P, Sirichindakul B, et al., 2005).

Proceduri hepatice

În 2 studii au fost descrise traininguri simulatorii de proceduri laparoscopice hepatice. Strickland et al 31au evaluat validitatea constructivă a tumerectomiei hepatice pe un simulator de augmentare a realității, în timp ce Udomsawaengsup et al (Udomsawaengsup S, Pattana-arun J, Tansatit T, Pungpapong SU, Navicharern P, Sirichindakul B, et al., 2005) a descris un curs de training pe cadavre, implicând rezecții, proceduri aplicate hepatic, dar nu specifică tipul procedurii.

Laparoscopia glandei suprarenale a fost descrisă într-un singur studiu de training laparoscopic simulat pe model porcin (Park A, Gagner M., 1995).

Proceduri multiple

Au fost aplicate proceduri laparoscopice pe simulatoare video6, în 2 studii au fost folosite cadavre, 2 au folosit porcul, 3 au folosit alte animale. Majoritatea acestor studii au fost pur descriptive sau pentru a testa modelul pentru cursul de training.

Majoritatea modelelor de training au fost evaluate pentru a verificare fidelitatea și validitatea conținutului în fiecare procedură, dar din toate cele testate doar 2 au fost evaluate pentru toate calitățile: colectomia laparoscopică sigmoida pe ProMIS și un simulator video nespecificat cu țesut organic pentru bypassul gastric.

5.3. Simulatoarele laparoscopice

Pentru simulatoarele video au fost luate în review-ul menționat 15 studii, pentru a evalua ulterior trainingul laparoscopic avansat. 10 au folosit organe animale, 3 au folosit modele sintetice, iar 2 au folosit ultimele două variante. 2 dintre aceste studii au fost trailuri aleatorii controlate. Setul de aptitudini de îndemânare evaluate au fost în mare parte pe chirurgia gastrică (Palter VN, Grantcharov TP., 2012) și pe procedurile de intestin subțire (Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, O’Brien MK, Bansal VK, Andersen DK, et al., 2002), precum și alte 40 de anastomoze la un singur chirurg.

În ce privește costul și feedbackul cursurilor de training, 3 studii pe simulator video a arătat că chirurgii începători au dezvoltat aptitudini destul de bune pe închiderea laparoscopica la nivel de intestin și s-a demonstrat validitatea constructivă, dar și avansare după trainingul pe model organic pentru by-passul gastric (Aggarwal R, Boza C, Hance J, Leong J, Lacy A, Darzi A., 2007).

I. Simulatorul de realitate augmentată

8 studii au recurg la simulatorul de realitate augmentată pentru evaluarea trainingului de laparoscopie avansată, incluzând 6 studii pentru colectomia sgmoida laparosopică și unul incluzând o tumerectomie la nivel hepatic. 2 studii au fost efectuate pe trial aleatoriu controlat (Leblanc F, Delaney CP, Ellis CN, Neary PC, Champagne BJ, Senagore AJ., 2010, Leblanc F, Delaney CP, Neary PC, Rose J, Augestad KM, Senagore AJ, et al., 2010) 6 studii au folosit simulatorul de realitate augmentată doar că metodă de training. 2 studii au evaluat validitatea constructivă a ProMISului fie pentru colectomia sigmoidă laparoscopică, fie pentru tumerectomia hepatica (Neary PC, Boyle E, Delaney CP, Senagore AJ, Keane FB, Gallagher AG., 2008, Strickland A, Fairhurst K, Lauder C, Hewett P, Maddern G., 2011).

Leblanc et al (Leblanc F, Delaney CP, Ellis CN, Neary PC, Champagne BJ, Senagore AJ., 2009, Leblanc F, Delaney CP, Neary PC, Rose J, Augestad KM, Senagore AJ, et al., 2010) au evaluat în 4 studii dimensiuni și scale de măsurare pentru colectomia sigmoidă laparoscopica; 4 studii aleatorii comparative între intervenții directe pe colectomii sigmoide laparoscopice și 2 studii comparând scalele de măsurare și mulțumirea cursanților pe ProMIS și cadavre. Deși pe cadavre, cursanții au fost mai împliniți ca și training, tot pe simulator măsurătorile generice de trainuire și aptitudinile dobândite au marcat mai sus experiențele laparoscopice.

Două studii au folosit simulatorul de realitate augmentată că unealta de training dar și de evaluare. Essani et al (Essani R, Scriven RJ, McLarty AJ, Merriam LT, Ahn H, Bergamaschi R., 2009) demonstrează importanta îmbunatățirilor asupra timpilor de lucru și asupra ratelor de scurgeri din timpul aplicațiilor după 8 săptămâni de training în colectomia sigmoidă laparoscopica. Boyle et al (Boyle E, Al-Akash M, Gallagher AG, Traynor O, Hill AD, Neary PC., 2011) arata îmbunătățiri în scurtarea căilor de acces și finețea dobândite în colectomii sigmoide laparoscopice directe, fără a sesiza o diferență între grupul de feedback și un grup de control.

II. Simulatoare de realitate virtuală

Patru studii ce au folosit simulatoare de realitate virtuală au făcut evaluarea trainingului laparoscopic avansat cu jumătate din ele implementate pe proceduri colonorectale și altă jumătate pe proceduri gastrice.

Trei dintre aceste studii au fost pur descriptive, în timp ce ultimul a evaluat validitatea simulatorului, în ce privește satisfacția lucrului, interfața și validitatea conținutului pentru simulatorul de laparoscopie pentru bandarea gastrică folosind realitatea virtuală (Sankaranarayanan G, Adair JD, Halic T, Gromski MA, Lu Z, Ahn W, et al., 2011).

III. Modele animale vii

20 de studii pe modele porcine au fost folosite pentru a evalua eficienta în trainingul laparoscopic avansat. Tipul procedurilor evaluate au fost în principal 14 gastrice și apoi cele de colon și rect, 6 proceduri. 3 studii au fost trialuri aleatorii controlate; au fost folosiți porci doar că unealta de evaluare. 15 studii au folosit porcii că unealta de training. Cursanții au fost evaluați din punct de vedere al îmbunătățirilor aptitudinilor de laparoscopie dobândite prin trainigul pe porcine și s-au observat rezultate foarte bune, aceștia au găsit trainingul pe porcine foarte folositor (Palter VN, Orzech N, Aggarwal R, Okrainec A, Grantcharov TP., 2010, Kinoshita T, Kanehira E, Matsuda M, Okazumi S, Katoh R., 2010). Evaluarea validității metodei și scalelor metrice au fost evaluate în timpul intervențiilor laparoscopice de tip plierea în fund de sac Nissen, colectomiilor, rezultate promițătoare în gasterotomii laparoscopice (2 treimi dintre chirurgi și-au îmbunătățit tehnică în ce privește durata intervenției și a numărului de limfocentrii rezectati), toate fără alterarea stării pacientului animal.

Heniford et al (Heniford BT, Backus CL, Matthews BD, Greene FL, Teel WB, Sing RF., 2001) arată un impact mult mai bun al percepției intraoperatorii comparativ cu splenectomia laparoscopică simulată. 2 studii au folosit porcine vii atât că training, cât și că unealta de evaluare (Krauss A, Muensterer OJ, Neumuth T, Wachowiak R, Donaubauer B, Korb W, et al., 2009, Scheeres DE, Mellinger JD, Brasser BA, Davis AT., 2004). Ambele au arătat o îmbunătățire după training, chiar și după 6 luni. 5 studii au folosit porcine vii ca și unealta de evaluare. Un studiu a evaluat cu scală de măsurare pentru colectomia sigmoidă laparoscopica și a arătat că respectivii cursanți și-au supraestimat propria performanță (Sidhu RS, Vikis E, Cheifetz R, Phang T., 2006). Din alte 4 studii, 3 dintre ele fiind trailuri aleatorii, au folosit porcine vii ca model de evaluare a transferului de abilități în timpul unei proceduri avansate după trainingul pe simulator video. În cele 3 studii cu trial, automat performanta s-a dovedit îmbunătățită față de grupul de control. În al 4lea studiu, nu a fost folosit un grup de control, dar autorii au putut identifica îmbunătățiri între pre-testare și posttestare (P<.001).

IV. Trainingul pe alte animale

Șase studii au folosit alte modele animale vii pentru evaluarea trainingului de laparoscopie avansată, și au inclus 4 studii pe șobolani (Gutt CN, Kim ZG, Krahenbuhl L., 200, Gutt CN, Riemer V, Brier C, Berguer R, Paolucci V., 1998, De Menezes Ettinger JE, Santos-Filho PV, Oliveira PD, Azaro E, Mello CA, do Amaral PC, et al., 2006, Fernandez-Pineda I, Millan A, Morcillo J, De Agustin JC., 2010) și 2 studii pe iepuri (Heinrich M, Tillo N, Kirlum HJ, Till H., 2006 – Valdivieso JP, Contador M., 2003). Jumătate dintre aceste studii au inclus proceduri multiple, în principal cele de gasterotomii și colonorectale. Unul dintre aceste studii a fost de tip trial aleatoriu controlat (Heinrich M, Tillo N, Kirlum HJ, Till H., 2006). 5 studii au folosit șobolani sau iepuri ca unelte de training. 4 dintre ele au fost descriptive. În al-5-lea studiu, Gutt et al (Gutt CN, Kim ZG, Krahenbuhl L., 2002) evaluează impactul trainingului asupra procedurilor avansate la șobolani asupra tehnicilor de bază în simularea video.

Cursanții au fost evaluați înainte și după curs, și comparați cu grupul de control: progresul lor a fost semnificativ îmbunătățit decât în cazul grupului de control. Într-un singur studiu au fost folosiți iepuri că unealta de training dar și pentru evaluare.

V. Cadavre

9 studii au folosit cadavre pentru evaluarea trainingului de laparosocopie avansată, incluzând și 2 studii cu proceduri multiple (Udomsawaengsup S, Pattana-arun J, Tansatit T, Pungpapong SU, Navicharern P, Sirichindakul B, et al., 2005, Giger U, Fresard I, Hafliger A, Bergmann M, Krahenbuhl L., 2008). Intervenția vizată în mod principal a fost cea colonorectală. Toate studiile au implicat cadavre doar că unealta de training. Palter et al a evaluat pentru prima dată abilitățile de transfer ale trainingului de laparoscopie avansată în sala de operație cu rezultate satisfăcătoare, trainingul de colecistemie laparoscopică pe cadavre a fost ultimul pas în curriculumul de training ce a implicat și abilitățile de bază din trainingul pe simulator și din cursurile de cunoaștere.

Cursanții au fost evaluați în timpul unei hemi-colectomii cu ajutorul unor scale de verificare. Rezidenții cursanți în cadrul trainingului au demonstrat automat performante mai bune în sala de operație (Palter VN, Grantcharov TP., 2012). În mare parte cursanții au fost mulțumiți de trainingul pe laparoscopia colonorectală model porcin sau cadavru, dar cadavrele au constituit se pare o unealtă mai bună și din punct de vedere anatomic, dar și ca model de instruire.

5.3.1. Discuții

Aici a fost descris primul review sistematic al simulărilor în cadrul chirurgiei abdominale laparoscopice avansate. 54 de studii au fost verificate. Aceste studii s-au dovedit a fi destul de eterogene în ce privește uneltele, tipul procedurii și tipul studiului în sine. Uneltele principale folosite au fost modelul porcin și simulatorul video în ciuda costurilor semnificativ diferite (porcii au un cost mult mai mare decât simulatoarele video) și majoritatea studiilor implicând simulatoare video au folosit organe de animale, care sunt mult mai ieftine decât modelele sintetice (Stefanidis D, Acker C, Heniford BT., 2008).

Procedurile gastrice și colonorectale sunt principalele proceduri evaluate, de cele mai multe ori în timpul plierii în fund de sac Nissen și a colectomiei sigmoide (directe sau cu a-2 a mâna ca asistare). Nivelul dovezilor de eficientă a trainingului a fost destul de scăzut. Majoritatea cazuisticii a reprezentat-o înșiruirea de cazuri, iar o cincime cu rol strict descriptiv.

Din 8 trialuri aleatorii controlate, nici unul nu a îndeplinit complet cerințele. Într-un singur trial evaluarea abilitaților de transfer în sala de operație a avut rezultate bune (Palter VN, Grantcharov TP., 2012), și în ciuda punctelor slabe, studiile au relevat unele tendințe încurajatorii, în ce privește îndeplinirea cu succes a sarcinilor cursanților și îmbunătățirea abilitaților lor tehnice în urma instruirii avansate (dar mai ales asupra alegerii uneltei de instruire în sine), unele au valoare de construct, eficienta demonstrată, alte studii au evaluat transferul de abilități tehnice din simalre în sala de operație, cu proceduri în viu.

Miskovic et al (Miskovic D, Wyles SM, Ni M, Darzi AW, Hanna GB., 2010) afirma că există destul de puține studii de monitorizare și simulare în trainingul avansat de laparoscopie a colecistului.

Doar Fleshman et al (Fleshman J, Marcello P, Stamos MJ, Wexner SD., 2006) au dezvoltat ghiduri de specialitate pentru educația în chirurgia laparoscopica de colecist. Din păcate se pare că rezidenții evaluați în urma unor interviuri au pregătire foarte slabă și unii chiar deloc în chirurgia laparoscopica abdominală și și mai puțin în cea de colecistetomie.

Rattner et al (Rattner DW, Apelgren KN, Eubanks WS., 2001) face un studiu cu interviu pe 85 de rezidenți de peste anul 4, și raportează astfel: 60% intraseră pe 3 cazuri de pliere în fund de sac Nissen, 81% au aplicat 3 intervenții laparoscopice de colecistetomie, și 86% au efectuat 3 splenectomii.

Aceasta joncțiune dintre nivelul așteptat și practică efectivă l-a determinat pe Essani et al (Essani R, Scriven RJ, McLarty AJ, Merriam LT, Ahn H, Bergamaschi R., 2009) să scrie că ”aplicabilitatea modelului de învățare de 100 de ani al dr-ului Halsted este îndoielnic în chirurgia laparoscopica de colecist”, și îl determină deasemenea să promoveze trainingul de laparoscopie avansată.

Trainingul în sala de operație poate într-adevăr scădea curbele de învățare și favoriza implementarea procedurilor avansate. Lin et al (Lin E, Szomstein S, Addasi T, Galati-Burke L, Turner JW, Tiszenkel HI., 2003) este de părere că trainingul avansat în laparoscopie ajuta foarte mult praticiparea rezidenților la intervențiile din sala de operații fără a influența negativ starea pacientului. Nevoia de astfel de training este automat una reală, și ar trebui concepute studii de implementare a acestor traininguri cu și mai multă eficienta.

5.3.2. Lecții de reținut din simularea pentru abilitățile de bază

Există multe date despre simularea unor aptitudini bazale de îndemânare în laparoscopie, dar multe studii au aceleași defecte cu cele de evaluare a trainingului avansat, probe mici, multe modele de simulare (simulatoare, cadavre, animale vii), scale diferite de evaluare, și lipsa uneltelor obiective de dobândire a abilitaților vizate (Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A., 2004, Sutherland LM, Middleton PF, Anthony A, Hamdorf J, Cregan P, Scott D, et al., 2006).

Punctele slabe în calitatea metodei pot fi comparate cu studiile abilitaților bazale de până acum, din tot ce s-a studiat Gurusamy et al (Fried GM, Feldman LS, Vassiliou MC, Fraser SA, Stanbridge D, Ghitulescu G, et al., 2004) găsește doar 3 trialuri fără îndoială. Se poate dezbate eficiența criteriilor de stabilire a calității metodologiei în studiile educaționale, cu ajutorul testelor de reținere, iar acestea sunt mai mult decât o dovadă a calității.

Unele studii evaluează transferul abilitaților de bază pe simulator video sau pe model porcin (Gurusamy K, Aggarwal R, Palanivelu L, Davidson BR., 2008) și unele studii arată că trainingul dinafară sălii de operație a avut un impact pozitiv asupra aptitudinilor laparoscopice de bază aplicate în timpul intervențiilor de laparoscopie reale din sala de operație (Grantcharov TP, Kristiansen VB, Bendix J, Bardram L, Rosenberg J, Funch-Jensen P., 2004 – Beyer L, De Troyer J, Mancini J, Bladou F, Berdah SV, Karsenty G., 2011).

În reviewul lui Șturm et al (Sturm LP, Windsor JA, Cosman PH, Cregan P, Hewett PJ,Maddern GJ.,2008) sunt descrise 4 trialuri aleatorii controlate și unul nealeatoriu în care se face evaluarea întregii munci în echipă. O astfel de abordare globală corectă asupra trainingului ar furniza calea completă cerută de aceste proceduri complexe.

Mai mult de atât, impactul asupra programei poate fi evaluat atât asupra aptitudinilor tehnice din sala de operație, dar și asupra calității sănătății asigurate. Alte de domenii de cercetare ar putea evalua impactul aplicațiilor practice și al modelelor specifice pacientului create pentru simulatorul de realitate virtuală, de a depăși natura imobilă a procedurilor simulate (Essani R, Scriven RJ, McLarty AJ, Merriam LT, Ahn H, Bergamaschi R., 2009).

Aspecte privind trainingul în chirurgia laparoscopică

Trainingul de simulare s-a desfășurat în clinica de obstetrica și ginecologie a Facultății de Medicină Veterinară București.

S-a folosit stimulatorul SimuVision trainer laparoscopic echipat cu o cameră HD și un set de dezvoltare a îndemânării ce include 4 exerciții standard, plecând de la baza către dezvoltarea unor aptitudinii psihomotorii și de îndemânare necesare laparoscopiei mult mai avansate. Acesta reprezintă un simulator de chirurgie laparoscopică, care include o serie de modele anatomice, pense laparoscopice alături de sistemul video complet. Acest simulator este extrem de util în training-ul personalului chirurgical ce dorește a se specializa în chirurgia laparoscopică minim invazivă (Fig. 1).

Fig. 1 Stimulatorul SimuVision

Fig. 1 SimuVision Stimulator

A fost creată o realitate virtuală laparoscopica, alcătuită eficient din 5 module de practică. Modulele au inclus Prinderea și Ridicarea unui obiect, Orientarea acului, Suturarea la țintă, precum și formarea nodului chirurgical, intra și extra corporal.

Nodul și sutură laparoscopica, sunt 2 abilități ce presupun exersare timp îndelungat.

Fig. 2 Training in laparoscopie: Prinderea si Ridicarea unui obiect, Orientarea acului, Suturarea la țintă, precum și formarea nodului chirurgical, intra și extra corporal

Fig. 2 Training in Laparoscopy: Gripping and Raising an Object, Needle Orientation, Suturing at the Target, and Surgical Node Formation, Entering and Extra-Body

5.4.1.Considerații privind modelul porcin

De la trainingul pe simulatoare în cutie, până la modele animale și simulatoare sofisticate de realitate virtuală, toate sunt folosite pentru instruirea și ajutorul acordat chirurgilor de a dezvolta aptitudini de laparoscopie avansată.

Porcinele sunt considerate animale de elecție ca subiecți folosiți în cercetare, model chirurgical precum și trainingul metodologic.

Aceștia dețin aceleași caracteristici anatomice și fiziologice precum oamenii, precum sistemul cardiovascular, digestiv și urinar și chiar și sistemul limfatic.

Fig. 3 Trening laparoscopie model porcin

Fig. 3 Porcine laparoscopic training

5.4.2 Materiale și metode:

Studiul s-a desfășurat în timpul unui training intensiv de laparoscopie, bazat pe model anesteziat porcin. Pentru confirmarea ipotezei că porcinele sunt un model bun pentru training, studiul se desfășoară pe 7 module de laborator. 5 dintre aceste workshopuri au fost pentru training în chirurgia laparoscopica, în timp ce alte 2 au fost pentru învățarea tehnicilor chirurgicale de robotică.

Au fost folosiți 28 de porci ca modele în aceste sesiuni. Animalele au cântărit între 25-35 kg, intervalul ideal de greutate pentru a desfășura tehnici chirurgicale într-un laborator de lucrări practice.

20 animale au fost femele și 8 au fost masculi, acest aspect fiind important pentru procedurile învățate în timpul acestor sesiuni. Acest studiu s-a desfășurat pe modele porcine doar pentru intervenții ce nu pun în pericol viața animalului.

Înainte de proceduri, animalele au fost preparate și anesteziate folosind premedicație, urmată de anestezia inhalatorie, porcii fiind ventilați pe toată perioada intervenției. Au fost monitorizate semnele vitale precum presiunea sangvină, rata respiratorie și temperatura corporală pe tot parcursul intervenției.

Următorul pas a presupus insuflarea cu CO2 a cavității peritoneale, plasarea trocarelor și camerei de ghidaj.

Fig. 4 Participare la training pe model porcin

Fig. 4 Participation in training on the pig model

5.4.3. Rezultate

Bazându-ne pe asemănările anatomice cu cavitatea abdominală umană, caracteristicile țesuturilor și controlul homeostaziei, modelele porcine sunt folosite ca baza de training în vederea trecerii imediate la procedurile laparoscopice desfășurate pe om. Automat oferă un câmp de lucru mai bun în comparație cu modele mai mici sau cu cadavrele.

Modelul porcin pentru training oferă chirurgilor abordarea reală și trainingul în condiții reale: animalele sunt anesteziate și li se asigura ventilația corespunzătoare în vederea menținerii vieții până la finalul procedurilor.

Trainingul pe laparoscopie porcină are avantajul desfășurării optime a unei intervenții în timp real, precum și a procedurilor tisulare complete.

În vederea testării aplicabilității și eficacității în chirurgia omului, există câteva proceduri chirurgicale laparoscopice de luat în considerare în cadrul trainingului, pentru încercarea unui echipament nou sau de a dezvolta noi abilități cerute în chirurgia minim invazivă.

Au fost aplicate câteva tehnici de către cursanți printre care și: colecistetomie, ovariohisterectomie, șuturi intestinale, anastomoze intestinale folosind diverse materiale de sutură și capsare.

Toate procedurile sunt de supraviețuire, se încheie cu dezumflarea și sutura peritoneului, stratului muscular și epidermal.

Fig. 5 Model porcin preparat preoperator Fig. 6 Consola da Vinci

trainingului de chirurgie laparoscopica Fig. 6 Console da Vinci

Fig. 5 Pre-operative porcine model

laparoscopic surgery training

Fig. 7 Setting de chirurgie robotică Fig. 8 Setting de chirurgie laparoscopică

Fig. 7 Setting robotic surgery Fig. 8 Setting laparoscopic surgery

Fig. 9 Chirurgie robotizată pe model porcin Fig. 10 Chirurgie laparoscopoică pe model porcin

Fig. 9 Robotic Robot Surgery Fig. 10 Porcine laparoscopic surgery

Fig, 11 Instrumentar chirurgie robotică Fig. 12 Instrumentar chirurgie laparoscopică

Fig. 11 Instrumental Robotic Surgery Fig. 12 Instrumental laparoscopic surgery

Fig. 13 Imagine din chirurgia robotizată Fig. 14 Imagine din chirurgia laparoscopică

Fig. 13 Image of robotic surgery Fig. 14 Image of Laparoscopic Surgery

Din punct de vedere al costului, sesiunile de training pe animale vii sunt mai scumpe și mai greu de programat în comparative cu alte lucrări practice desfășurate pe cadavre, față de workshopuri ce folosesc simulatoare de realitate virtuală sau modele sintetice. Este necesară o colaborare între medicii chirurgi umani și chirurgii veterinari precum și cu anesteziologii veterinari.

Modelul animal poate fi folosit de nenumărate ori, pentru un număr redus de proceduri per animal, dar pot fi aplicate intervenții diverse. Principalul avantaj al folosirii unui animal viu este șansa de a învăța controlul vascular, prin exersarea hemostazelor.

Fig. 15 Imagini itraoperatorii laparoscopice

Fig. 15 Laparoscopic surgical images

Complicațiile asociate unei hemoragii necontrolate, trombozelor și embolismelor cauzate de către un flux sangvin deficitar din partea membrelor posterioare ca efect al insuflației sau al rupturilor de diafragm, pot apărea în timpul intervenției și pot conduce la exitusul animalului.

5.4.4. Concluzii

Aptitudinile tehnice specifice diferitelor proceduri chirurgicale se pot dobândi în urma unor traininguri pe modele similare cu cel uman, din punct de vedere anatomic și fiziologic.

În opinia echipei noastre, porcinele constituie modele excelente pentru practică chirurgicală. Un training corespunzător va îmbunătăți performanta chirurgilor per total, scăzând astfel incidenta apariției complicațiilor în momentul intervențiilor.

Centrul de training pe laparoscopie din cadrul Spitalului Academic Ponderas din București, a creat un curs de training intensiv pe laparoscopie pentru chirurgii rezidenți și specialiști, implicând modele porcine vii.

Centrul asigura un mediu ideal pentru trainingul intensiv de specializare pentru chirurgi. Este echipat cu tot instrumentarul necesar chirurgiei laparoscopice, intervențiilor endoscopice, anestezie și chirurgiei pe model porcin (cu porci anesteziați).

Cursurile au loc în sala de chirurgie a centrului de training, cu 7 stații chirurgicale echipate complet, pe durata a 3 zile. Sunt 28 de chirurgi rezidenți ce participa la curs sub îndrumarea chirurgilor specialiști pe laparoscopie.

La finalul fiecărei zile, rezidenții transforma toate procedurile laparoscopice în intervenție deschisă, în vederea stabilirii corelațiilor din timpul intervențiilor laparoscopice cu realitatea anatomică.

La finalul fiecărui curs se completează o fișă de evaluare a activității.

Răspunsurile sunt măsurate pe o scală de la 1-5, unde 1 este cel mai puțin confortabil până la 5 cel mai confortabil. Folosind media răspunsurilor ca și punct de comparare, s-a remarcat faptul că scorurile postcurs au cunoscut îmbunătățiri de 80-100% față de scorurile din precurs.

Înainte de a începe trainingul toți cursanții s-au considerat sub medie în ce privește abilitățile specifice laparoscopiei.

După trainingul de 3 zile, automat aptitudinile lor laparoscopice s-au îmbunătățit considerabil. Date ulterioare au relatat că toți cei 28 de participanți sunt mult mai încrezători în a mânui instrumentarul laparoscopic și în poziționarea trocarelor; fac intervenții chirurgicale laparoscopice cu o mai mare încredere.

În concluzie, trainingul laparoscopic trebuie să fie inițiat într-o sală de operație specială înainte de a aplica procedurile pe pacient. Acest tip de training este de ajutor pentru toate programele de rezidențiat pe chirurgie generală, pentru a stimula creativitatea rezidenților, ai ajuta să cunoască bine instrumentarul chirurgical și a-și îmbogăți cunoștințele de chirurgie aplicată.

În ce privește modelul porcin, acesta se dovedește a fi de neprețuit în învățarea chirurgiei minim invazive, cu aceeași mare importanță atât în trainingul de chirurgie laparoscopica, cât și în cea robotică.

Această metodă de training trebuie folosită aproape de încheierea curbei de învățare pentru a fi în beneficiul cursanților. Chirurgii pot dobândi abilități chirurgicale superioare în momentul participării la laboratoare cu modele porcine, datorită condițiilor realistice pe care le pot asigura aceste modele. Aceste sesiuni de training pe modele animale vii trebuie aplicate cu precauție pentru a nu induce suferința inutilă indivizilor.

CAPITOLUL IV

6.1. Tehnica chirurgiei laparoscopice asistată manual

6.1.1.Introducere:

Chirurgia laparoscopică asistată manual este o versiune extrem de avansată a tehnicii laparoscopice.

Această tehnică generează diferența între chirurgia tradițională și chirurgia totală laparoscopică.

Introducerea mâinii intracorporeal a sporit gradul de libertate, deci un remarcabil grad de precizie și siguranță în performanța sarcinii. Studiile clinice și experimentale au confirmat folosirea în siguranță a mâinii cu dexteritatea de îmbunătățire a presiunii de insuflare, precum și o curbă abruptă de învățare.

Studiile prospective realizate de Kolvenbach cu privire la utilizarea chirurgiei laparoscopice asistate manual la repararea anevrismului aortic au demonstrat un nivel ridicat de siguranță și eficiență, precum și eficiența costurilor. Mai multe studii au evidențiat o multitudine de factori care contribuie în mod semnificativ la un nivel ridicat de precizie și de performanță a sarcinilor; care sa reflectat pe un program de recuperare sporit. Introducerea fie a unei mâini intracorporeal a sporit gradul redus de libertate pentru instrumente laparoscopice actuale. Există diverse dispozitive cu port de mână, dintre care pro și contra pentru fiecare port vor fi discutate în detaliu.

Chirurgia laparoscopică asistată manual este o tehnică sigură și eficientă. Aceasta îmbunătățește în mod semnificativ conceptul programului Enhanced Recovery. Creșterea gradului de conștientizare a publicului poate oferi un impact ridicat în creșterea nefrectomiei donatorilor vii; reducând astfel lista de așteptare inexorabilă a transplantului renal pentru pacienții cu boală renală în stadiu terminal. Astfel de pacienți se află la o creștere progresivă a riscului de mortalitate cu o listă prelungită de așteptare.

Laparoscopia asistată manual (HALS) este o abordare hibridă concepută pentru a depăși constrângerile mecanice ale chirurgiei laparoscopice totale (TLS). Mâna a fost considerat cel mai bun instrument chirurgical până în prezent, facilitând explorarea, expunerea, disecția, palparea și hemostaza eficientă imediat (Manasnayakorn S, Cuschieri A, Hanna GB, 2007).

Cu toate acestea, utilizarea mâinii intracoperale poate fi asociată cu constrângeri mecanice datorită limitării spațiului de lucru intra-abdominal, precum și pentru poziția chirurgilor incomode (Manasnayakorn S, Cuschieri A, Hanna GB, 2007). Astfel de constrângeri pot reduce performanța sarcinii finale. Prin urmare, siguranța și eficiența pentru pacienții noștri pot fi compromise.

După revizuirea limitărilor potențiale ergonomice din (HALS), rezultatele primare au fost: dexteritate, feedback tactil și scurgerea presiunii de insuflare prin intermediul unui dispozitiv de port manual.

Rezultatele secundare luate în considerare sunt: siguranța și eficiența, eficiența costurilor și programul de recuperare îmbunătățit.

6.1.2.Descriere:

Folosirea mâinii și a dexterității:

În (HALS), una dintre mâini va fi introdusă intraperitoneal prin intermediul unui dispozitiv cu port. Un astfel de dispozitiv va fi fixat pe peretele abdominal anterior printr-o incizie de piele de 6-7 cm planificată preoperator. Scopul dispozitivului portului de mână ar fi menținerea presiunii de insuflare cu efecte minime asupra dexterității și scurgerii minime a gazelor intraperitoneale (Manasnayakorn S, Cuschieri A, Hanna GB, 2007).

(HALS) introdus în 1995 ca o tehnică hibridă de reducere a riscurilor mari impuse prin utilizarea (TLS) în procedurile abdominale complexe. Performanța sarcinilor a fost redusă semnificativ în (TLS) prin gradul redus de libertate. Mișcările permise sunt doar 4 (TLS). Libertatea de mișcare reprezintă potențialul de mișcare într-o singură direcție independentă; sau rotație în jurul unei axe.

Instrumentele laparoscopice se pot mișca / ieși; rotiți sau latura laterală de-a lungul axei z; fiind limitată de porturile înguste.

Adăugată la limitarea mișcării, ar fi pierderea feedback-ului tactil (TLS). În consecință, va exista un risc semnificativ ridicat de complicații grave asociate cu morbiditatea și mortalitatea postoperatorie (Hanna GB, Elamass M, Cuschieri A 2001).

Prin urmare, utilizarea mâinii permite un grad de libertate de mișcare de 21 (9 pentru articulații interfalangiene, 10 pentru articulații metacarpofalangeale și 2 pentru articulația încheieturii mâinii) prin faptul că prin restaurarea reacției directe tactile a permis o manevrabilitate adecvată pentru retragerea țesuturilor; o disecție abruptă și o hemostază securizată.

Performanța sarcinilor a fost îmbunătățită semnificativ. Siguranța și eficiența au fost confirmate pentru procedurile abdominale complexe folosind tehnica (HALS) (9 pentru i).

Unii chirurgi susțin că (HALS) nu ar fi eficiente din punct de vedere al costurilor, deoarece dispozitivele portului de mână rămân costisitoare, în timp ce alți chirurgi pun la îndoială menținerea în siguranță a insuficienței gazelor (Manasnayakorn S, Cuschieri A, Hanna GB (2007) Hanna GB, Elamass M, Cuschieri A (2001).

Limitările mecanice din (TLS) se datorează pierderii feedback-ului tactil și gradului redus de libertate care a fost suprasolicitat de (HALS). (HALS) a facilitat retragerea; rezecție; anastomoza; controlul imediat al sângerărilor și chiar a procedurilor vasculare majore. Prin urmare, astfel de beneficii suplimentare ar spori (HALS) rentabilitatea printr-o reducere semnificativă a riscului de morbiditate; prin urmare, reducerea șederii spitalului și, în cele din urmă, o redresare sporită.

Mai multe studii au evaluat diverse tipuri de dispozitive de mână. Tipurile de dispozitive cu porturi manuale sunt:

• Dispozitiv de port manual (Smith-Nephew PLC, Londra, Marea Britanie)

• Dispozitive cu o singură bucată (Disc Lap, Hakko medical, Tokyo, Japonia)

• Dispozitiv de dexteritate și Intromit

• Bulă de acces pneumoperitoneu extra-corporal

• Portul Omni (Medtech, Ltd, Dublin, Irlanda)

Un dispozitiv ideal de acces pentru mâini trebuie să aibă următoarele caracteristici: un singur component; ușurința inserției cu rezistență la îndepărtare; sigiliu confortabil; atingerea interiorul cu mâna; capacitatea de a se retrage și de a schimba mâinile fără pierderea pneumoperitoneului; confortul brațului din față; abilitatea de a introduce instrumente standard laparoscopice / capsatoare / tampoane prin intermediul dispozitivului de acces și menținerea unei senzații și dexterități de răspuns tactil uniform. Portul Omni a fost bine studiat asigurând întreținerea insuficienței de gaz. 22% din 24 de proceduri diferite (HALS) au generat scurgeri de gaze; într-un studiu prospectiv randomizat (Cuschieri A 2000).

În termeni ergonomici, dispozitivul de acces de mână înlocuiește portul de asistare, dar este substanțial mai mare pentru a acomoda mâna intracorporeală. Cu toate acestea, configurația ergonomică din HALS are două constrângeri principale. În primul rând, există o reducere semnificativă a spațiului de lucru intern și extern comparativ cu abordarea laparoscopică totală. Aplicând definiția unghiului de manipulare la HALS, se referă la unghiul dintre axa antebrațului introdus și axa instrumentului extern. Până în prezent, nu au fost raportate studii ergonomice privind amplasarea optimă a dispozitivului de acces manual în HALS (Manasnayakorn S, Khan F, Levison RA, Cuschieri A, Hanna GB (2009).

În al doilea rând, există o discrepanță în distanța mână-țintă între membrele extracorporale și cele intracorporeale din HALS. Acest lucru duce la o postură ciudată a chirurgului, care adoptă o poziție Lordotic, ducând la disconfort la nivelul membrelor superioare.

Problema este accentuată de starea statică a chirurgului, cu antebrațul ancorat la dispozitivul portului de mână pentru perioade lungi de timp în timpul unor proceduri complexe. În consecință, mulți chirurgi se confruntă cu dureri de spate și oboseală musculară a membrelor superioare în timpul (HALS) (Manasnayakorn S, Khan F, Levison RA, Cuschieri A, Hanna GB (2009).

Mai mult, Hanna și colab. (Manasnayakorn S, Cuschieri A, Hanna GB, 2007), a investigat influența înălțimii suprafeței de lucru asupra performanței sarcinii și volumului de lucru muscular în chirurgia laparoscopică manuală. Autorii au concluzionat că înălțimea optimă a mesei pentru chirurgia laparoscopică asistată manual permite ca mânerul instrumentului extracorporeal să fie la o distanță de 5 cm deasupra cotului.

6.1.3.Studii clinice:

Kolvenbach (Kolvenbach R. 2001) a raportat siguranța și fezabilitatea utilizării (HALS) în repararea anevrismului aortic. (TLS) în reparația aortică nu a obținut mult sprijin din cauza constrângerilor semnificative ale obezității și a calcificărilor severe. Mai mult, strângerea aortică încrucișată depășește 2 ore; crescând riscul de embolizare distală. Prin urmare, timpii lungi de operare în (TLS) ar ridica riscurile de morbiditate și mortalitate; prin urmare, procedura considerată nu este rentabilă.

Entuziasmul inițial al EVAR de a exclude AAA este în prezent în scădere din cauza ratei semnificative de eșec întârziate, anevrismului după excludere și a costurilor ridicate. Kolvenbach a indicat într-un studiu randomizat că intervenția chirurgicală aortică (HALS) a redus timpul de spitalizare; nevoia redusă de sprijin pentru ventilație, reluarea timpurie a dietei; și revenirea mai devreme la activități normale (Kolvenbach R. 2001).

Un grup de chirurgi de la Universitatea din China, în 2017 (Sheng QS, Pan Z, Chai J, Cheng XB, Liu FL, et al., 2017) a demonstrat siguranța și fezabilitatea (HALS) în excizia mezocolică completă (CME); în hemicolectomia dreaptă. CME este echivalent TME standard în chirurgia colorectală. Mai multe variabile perioperatorii au fost evaluate între metodele (78 HALS) și (72 Open).

Diferența statistică semnificativă a fost observată în incizia cutanată redusă (5,8 cm față de 16,3 cm);

• Timp operativ (156 min față de 130 min);

• Pierderea de sânge (120 ml față de 127 ml);

• Scor de durere postoperatorie (scor 3 vs. 5.1);

• Prima mișcare a intestinului (50,9 ore vs. 77,6 ore);

• Durata șederii spitalului (7,2 zile vs 9,6 zile);

• Complicațiile postoperatorii și anume scurgerea anastomotică (0 pentru ambele).

Cu toate acestea, timpul scurt de supraviețuire nu a fost statistic semnificativ (79,5% în HALS față de 77,8% în Open); după o urmărire de 19,8-20 luni.

Meshikhes (Meshikhes A. 2016) a descris sigmoidectomia fezabilității și siguranței (HALS). Indicația autorului a fost tumorile sigmoide. El a folosit portul de disc Lap. Autorul a demonstrat că colectomia sigmoidală HAL combină avantajele laparoscopice (minim invaziva), precum și cea a intervenției chirurgicale convenționale cu refacerea senzației de reacție tactilă, disecția sigură a degetelor și controlul rapid al accidentelor de sângerare. Deoarece este necesară o rănire abdominală la sfârșitul procedurii de colectomie totală laparoscopică pentru recuperarea specimenului, acest acces poate fi realizat și utilizat timpuriu în timpul procedurii, facilitând astfel disecția și reducerea timpului de operare. Cu această procedură hibridă, curba de învățare este relativ scurtă, deoarece majoritatea problemelor tehnice, cum ar fi manipularea colonului lung și ligaturarea vaselor multiple, care sunt asociate cu colectomia laparoscopică, sunt depășite. Intervenția chirurgicală laparoscopică asistată manual este recomandată ca adjuvant și ca o "punte" către procedurile laparoscopice totale.

Mai multe studii clinice (HALS) – donare organe în nefrologie (Bandín Musa AR, Montes de Oca J., 2016) au demonstrat următoarele rezultate clinice benefice: timp cald de ischemie; dexteritate sporită; presiune optimă în condiții de siguranță; și curba câștigului de competență. O astfel de tehnică hibridă a obținut o acceptare pronunțată a donatorilor; prin urmare, ar contribui semnificativ la reducerea listei actuale de așteptare.

Într-o altă analiză relativ recentă (Bandín Musa AR, Montes de Oca J. 2016), HALS a demonstrat siguranța și fezabilitatea în selectarea rinichilor sau rinichilor potriviți cu multiple arterele principale sau polar și / sau multiplele vene. 165 de cazuri au suferit HALS: rinichi stânga recuperat în 96,9%; Arterele multiple au fost identificate la 18,7%; Arterele multiple principale în 8 din 18,7%; Artera polară superioară în 9 din 18,7%; Inferior artera polară în 14 din 18,7%; Mai mult de o venă principală în 17,57%.

În ciuda unui timp de ischemie cald mai lung, nu a existat nici o diferență semnificativă în funcția renală a beneficiarului, timpul chirurgiei, sângerare și evacuarea donatorului.

Prin urmare, tendința actuală este de a păstra artera polară inferioară și de a folosi rinichi drept sau stâng, subliniind recomandarea pentru disecția completă a venei renale la originea sa cu IVC și utilizarea lui Hemolok (în loc de capse) pentru recuperarea rinichilor.

Mai mult, Kolvenbach a demonstrat un beneficiu potențial semnificativ îmbunătățit în reducerea nevoii de analgezie postoperatorie, în special pentru injecțiile pe bază de epidurală și pe bază de morfină; funcționarea intestinului precoce; introducerea timpurie a alimentației orale, precum și deversarea spitalului precoce și revenirea la activitățile zilnice normale. Astfel de factori au corespuns principiilor tendinței actuale de recuperare îmbunătățită (ERAS) a pacienților.

După intervenția chirurgicală (ERAS) a fost încorporată în practica clinică a fluxului principal. Principiile cheie ale managementului nutrițional perioperator includ: minimizarea răspunsului catabolic la intervenție chirurgicală, evitarea perioadelor îndelungate de înfometare cu reinstituirea hrănirii cât mai curând posibil după operație.

Acum este o practică obișnuită de a permite pacienților să bea lichide limpezi până la 2 ore înainte de operație, iar evitarea substanțelor solide este limitată la 6 ore în preoperator.

6.1.4.Studii experimentale:

Elenin și colab. au făcut câteva observații experimentale. Experimentele s-au bazat în principal pe evaluarea scurgerii presiunii de insuflare prin portul de mână; și gradul de pierdere a feedback-ului / dexterității tactile. Dispozitivul Omni port a fost utilizat în toate experimentele. Portul Omni a fost poziționat la nivelul procesului stiloid la toți participanții. Circumferința încheieturii a fost măsurată la nivelul procesului stiloid. 10 Chirurgii au fost selectați aleatoriu, la diferite niveluri de expertiză chirurgicală și după o istorie clinică pentru a fi în general bine.

Efectele asupra microcirculației mâinii utilizând imagistica Doppler cu laser și ionoforesis au fost testate cu acetilcolină ca vasodilatator dependent de endoteliu și nitroprusiat de sodiu ca vasodilatator independent de endoteliu. Menținerea pneumoperitoneului în timpul intervenției chirurgicale cu ajutorul unui dispozitiv de acces pe mâini depinde de presiunea de etanșare egală sau ușor depășind presiunea de insuflare. O astfel de configurare a presiunii ar putea duce la dureri de mână; care pot afecta feedback-ul tactil și dexteritatea chirurgilor. Prin urmare, performanța optimă a sarcinii va fi compromisă.

În consecință, au fost implementate mai multe studii pentru a identifica cauza unei astfel de dureri de mână. Scopul ar fi de a ajuta la dezvoltarea unor dispozitive de acces de mână mai bine tolerate. Tensiunea nervului a fost exclusă deoarece nervii puteau tolera presiuni de până la 500 mmHg. Deoarece presiunea de etanșare este mult mai mică decât presiunea arterială sistolică, o astfel de presiune de etanșare nu ar avea niciun efect negativ asupra vaselor arteriale majore (Sheng QS, Pan Z, Chai J, Cheng XB, Liu FL, et al., 2017).

Endoteliul joacă o funcție crucială în tonul vascular. Modificările endoteliale au fost observate ca fiind cele mai timpurii efecte ale insultelor sistemice prin eliberarea vasodilatatoarelor și vasoconstrictorilor potențiali. Endoteliul răspunde în mod normal la acetilcolină prin eliberarea oxidului nitric, care la rândul său determină relaxarea mușchiului neted în peretele vasului și, prin urmare, vasodilatația. Endoteliul disfuncțional răspunde în mod paradoxal la acetilcolină prin vasoconstricție datorită efectului constrictor al mușchiului neted direct. Mai multe rapoarte au documentat efectul și mecanismele de creștere treptată a presiunii asupra fluxului sanguin al pielii (Sheng QS, Pan Z, Chai J, Cheng XB, Liu FL, et al., 2017).

Hanna și colab. (Hanna GB, Elamass M, Cuschieri A, 2001), a demonstrat că modificările microcirculației mâinilor nu ar fi cauza durerii de mână; cauza care rămâne necunoscută. Modificările aduse posturii corpului în timpul HALS pot juca un rol important în disconfortul experimentat de către chirurg în timp ce adoptă o poziție Lordotică, deoarece mâinile sunt în planuri diferite. Mobilitatea limitată a antebrațului prin portul de acces limitează ajustarea mâinii în raport cu trunchiul. Un astfel de rezultat a fost obținut în mod similar prin lucrarea experimentală a autorului. Cu toate acestea, studiul realizat de Manasnayakorn et al. sa bazat pe schimbări acute care nu au investigat influența expunerilor mai prelungite și repetate la presiunile asupra microcirculației mâinilor.

La fel de important, acest studiu a testat acum mâna în timp ce efectua orice sarcină înainte sau în timpul măsurării microcirculației mâinii, care diferă de setarea clinică în timpul HALS atunci când chirurgul intracorporeal execută sarcini chirurgicale în diferite direcții. Rolul acestor factori în etiologia durerilor de mână justifică investigații suplimentare.

6.1.5.Discuție:

În toate experimentele, cele trei variabile principale (scurgerea gazului, reacția tactilă și dexteritatea) au fost evaluate la trei presiuni principale: 10, 20 și 30 mm Hg. Timpul de umflare a presiunii a fost de 2 minute cu intervale de deflație de 10 minute pentru a se asigura o odihnă completă de mână înainte de a testa următoarea presiune a manșetei. Presiunea optimă de insuflare sigură asociată cu scurgerea minimă și dexteritatea optimă, precum și cu cea mai mică pierdere a reacției tactile a fost de 10 mmHg.

Răspunsul tactil a fost evaluat pentru cei doi componenți principali ai acestuia: simțul vibrațiilor și recunoașterea texturii. Răspunsul tactil a fost evaluat la frecvențe diferite ale vibrațiilor; toate acestea ar trebui să fie mai mici de 20 HZ (intervalul non-audibil).

Toți participanții au fost instruiți să introducă doar vârful degetului arătător pe dispozitivul de testare timp de 1 min. Fiecare test este urmat de un interval de odihnă de 10 minute. Recunoașterea texturii a fost testată de un dispozitiv special care găzduia 10 găuri de dimensiuni gradate. Toți participanții au fost rugați să sesizeze cele 10 găuri la cele trei presiuni principale de testare. Detectarea distanței de eroare a fost punctul final în recunoașterea texturii, în sensul vibrațiilor, frecvența la care fiecare subiect a simțit vibrația la fiecare presiune înregistrată.

Dexteritatea a fost evaluată utilizând testul de dexteritate din partea lui Crawford (Psychological Corporation Limited, Londra, Marea Britanie). Dispozitivul este plasat în interiorul unui simulator laparoscopic. Cameră de 30 ° utilizată de toți participanții, la care a fost atașat unui monitor Sony cu două dimensiuni (model nr PVM-14043 MD, Sony, Tokyo, Japonia). Fiecare subiect a fost rugat să așeze ace de laparoscopie la cele trei presiuni diferite de insuflare. Fiecare test a fost timp de 3 minute cu un interval de odihnă de 10 minute. Sfârșitul a fost numărul de găuri de succes finalizate la fiecare presiune.

Datele nu au fost în mod normal distribuite. Prin urmare, s-au utilizat teste neparametrice, cum ar fi Kruskall-Wallis și Mann-Whitney, după caz. La o presiune de 10 mmHg, nici un disconfort din încheietura mâinii nu a fost experimentat de subiecții. S-a înregistrat o creștere semnificativă a disconfortului în timp ce se apropiau de o presiune de 30 mmHg.

A existat un anumit grad de scurgere a aerului prin utilizarea diferitelor presiuni ale manșetelor cu oricare dintre presiunile de insuflare. Rata scurgerii a crescut semnificativ odată cu creșterea presiunii de insuflare (p <0,0001) și scăderea presiunii manșei Omni-port (p = 0,008).

Frecvența vibrațiilor mediană (intervalul interquartil) simțită de subiecți a fost de 4,7 (10,22), 7,36 (7,37) și 11,85 (7,57) Hz pentru presiunea manșonului Omniport de 10, 20 și respectiv 30 (p = 0,04). De asemenea, a existat o diferență semnificativă între subiecții din pragul simțirii vibrațiilor (P <0,001).

Creșterea presiunii manșonului Omni-port nu a avut un efect semnificativ al recunoașterii localizării exacte a duzelor de dimensiuni diferite (p = 0,1).

Intervalul median (intervalul interquartilat) al țintelor reușite a fost de 5,5 (3,5), 7,5 (4,25) și 6,5 (3,25), folosind presiunea manșonului Omni-port la 10, 20 și respectiv 30 mmHg (p = 0,45). De asemenea, a existat o diferență semnificativă între subiecții în dexteritate la diferite presiuni manșonului Omni-port (P <0,001).

Astfel de experimente au confirmat impresia clinică că a existat un disconfort existent la articulația încheieturii mâinii cu dispozitivul de acces la mână la creșterea presiunii de insuflare. Cu toate acestea, (HALS) a demonstrat menținerea în siguranță a presiunii de insuflare în timpul procedurii și fără compromiterea imaginii afișate.

Acest studiu a demonstrat că a existat o denaturare în feedback-ul tactil privind creșterea presiunii de insuflare. O astfel de observație a sugerat un impact patologic asupra microcirculației digitale a degetelor.

Dexteritatea a fost, de asemenea, optimă la 10 mmHg. Participanții au avut dificultăți crescânde în creșterea presiunii. Suferința lor principală a fost atât la articulația încheieturii, cât și la poziția distorsionată a corpului chirurgilor față de poziția monitorului. Poziția monitorului sa menținut constantă pentru toți subiecții și la toate presiunile testate.

6.1.6.Concluzie:

Intervenții chirurgicale laparoscopice asistate manual prezintă: încredere, fezabilitate, dexteritate sporită, rentabilitate și, prin urmare, aplicabilitate din punct de vedere clinic.

În consecință, ameliorarea donării vii de rinichi poate fi semnificativ îmbunătățită în reducerea listei de așteptare pentru pacienții cu boli cronice de rinichi.

Vor fi necesare studii experimentale și tehnologice suplimentare pentru a evalua dispozitivele actuale de acces de mână în raport cu monitoarele curente pentru a îmbunătăți disconfortul chirurgilor.

Se recomandă cu insistență utilizarea presiunii de insuflare de 10 mmHg, care sa dovedit a fi optimă în menținerea feedback-ului și dexterității tactile, precum și a siguranței pacienților.

Fig. 1- 3 Manșon Omni port

Fig. 1 – 3 Omni port hand access device

Fig. 1- 3 Manșon Omni port

Fig. 1 – 3 Omni port hand access device

6.2.Tehnica anesteziei inhalatorii la suine comparativ cu omul

6.2.1.Introducere:

Grupul de substanțe cu același mecanism de acțiune și cu structuri și proprietăți comune, excepție făcând protoxidul de azot, care au capacitatea de a menține anestezia, reprezintă agenții anestezici inhalatori.

Unitatea de măsură a potenței unui anestezic inhalator este MAC (minimal alveolar concentration) exprimat în atmosfere sau procente % și este definit ca fiind drept concentrația minimă de agent halogenat în alveolă la 1 atm. la care 50 % din subiecți nu mișcă la stimulul dureros. MAC este definit pentru agentul halogentat singur, în oxigen pur.

Pentru obținerea unui efect, valoare MAC, cu cât concentrația necesară este mai mică, cu atât eficiența medicamentului este mai mare. MAC descrește în prezența protoxidului de azot, a opioidelor, a premedicației și vârstă înaintată. Crește în stările febrile.

Valorile MAC ale anestezicelor halogenate (la 40 de ani și în O₂ 100 %):

6.2.2.Materiale și metode:

Agenții volatili moderni se metabolizează în cantitate mică, mult sub pragul toxic:

Datorită potențialului de efecte adverse asupra sănătății umane, și datorită predispoziției sale de a induce aritmii induse de catecolamină, utilizarea halotanului nu este recomandată.

Selectarea unui protocol adecvat care să ia în considerare efectele fiziologice ale agenților farmacologici pentru anestezie / analgezie este un aspect important al proiectării unui experiment la suine.

Protocolul de îngrijire anestezică și preoperatorie trebuie determinat prin luarea în considerare a efectelor fiziologice ale agenților farmacologici, a obiectivelor experimentului și a eficacității protocolului pentru a reduce la minimum durerea și suferința.

Anestezia și analgezia sunt frecvent necesare pentru porcine în cercetare datorită naturii procedurilor invazive care sunt efectuate. Utilizarea lor ca modele preclinice (cercetarea translațională) implică frecvent implantarea chirurgicală a dispozitivelor, intervenții chirurgicale majore invazive și crearea condițiilor de boală, cum ar fi insuficiența cardiacă.

Efectele fiziologice sunt deosebit de importante dacă se fac măsurători fiziologice în timp ce animalul este anesteziat. Efectele adverse legate de manipulările chirurgicale trebuie de asemenea luate în considerare.

De exemplu, dacă se efectuează o intervenție chirurgicală toracică sau cardiacă, agenții anestezici proaritmici trebuie evitați și trebuie utilizați agenți cardioprotectori.

Unele principii generale trebuie luate în considerare pentru administrarea anestezică.

Isofluranul trebuie considerat agentul anestezic general pentru intervenția chirurgicală de supraviețuire la porcine, cu excepția cazului în care utilizarea acestuia este contraindicată de protocol. Dacă se utilizează agenți paralitici, trebuie efectuate proceduri chirurgicale periferice înainte de administrare, pentru a stabili hemodinamica inițială și pentru a se asigura că animalele sunt complet anesteziate.

De exemplu, pot fi necesari agenți paralitici în chirurgia toracică pentru a preveni mișcarea diafragmei și pentru a da o expunere mai mare. Inciziile inițiale pot fi făcute prin piele și superficiale înainte de realizarea toracotomiei si administrarea agenților paralitici.

Durerea poate fi clasificată în mai multe moduri, de la 1 la 7, iar exemplul de mai jos este o metodă simplistă de luare în considerare a cauzelor durerii care pot fi utile în elaborarea unui protocol pentru gestionarea durerii acute:

Pasul 1: Nervii periferici (nocicepția) trimit un impuls dureros la neuronii din zona lamina dorsala. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) administrate în mod preemptiv scad sensibilitatea și anestezicele locale pot fi folosite pentru a bloca semnalul.

Pasul 2: Neuronii laminei dorsale transmit semnalul la neuronii de ordinul întâi în sistemul nervos central. AINS, opioide și semisintetice cu proprietăți agoniste ar fi eficiente la acest nivel de control al durerii.

Pasul 3: Neuronii de ordinul doi pot fi stimulați. Acest lucru poate conduce la facilitarea postinjury a neuronilor non-nociceptivi (fenomen windup). Antagoniștii receptorilor NMDA pot fi necesari pentru a inhiba transmiterea, dacă acest lucru are loc.

Pasul 4: Percepția conștientă de durere sau anxietate se poate dezvolta la animale individual. Medicamente care modifică conștiența și anxietatea, cum ar fi tranchilizante, pot fi necesare în perioada postoperatorie la unele animale care reacționează la stres într-un stadiu mai agravat decât altele. Durerea cronică și stresul sunt mai dificil de controlat și necesită o judecată profesională de către medicul veterinar care participă, în consultare cu investigatorul pentru a proiecta un astfel de program. Aspectele comportamentale și de mediu, cum ar fi tehnicile de creștere, joacă un rol important în această situație. Trebuie luate în considerare întotdeauna mijloacele non-farmacologice de combatere a durerii.

Intubația endotracheală

Deoarece porcii sunt foarte predispuși la laringospasm și fluidele tind să se acumuleze în regiunea faringiană sub anestezie, intubația endotraheală trebuie efectuată pe fiecare porc anesteziat. Porcii pot fi intubați în recidivă dorsală, laterală sau ventrală, deși leziunea ventrală este mai ușoară pentru porcii de peste 50 kg.

Majoritatea porcilor utilizați în cercetarea chirurgicală cântăresc 10-25 kg, iar pentru aceștia este indicat un tub endotraheal cu diametrul de 6,0-7,0 mm. Atropina (0,02-0,0 mg / kg) trebuie administrată IM 10-15 minute înainte de intubare la secrețiile bronșice uscate și pentru a preveni bradicardia datorată stimulării vagale. Laringele trebuie pulverizat cu un anestezic local, fiind vizualizat de un laringoscop. O lungime de 195 mm este de obicei adecvată pentru porcii de până la 40 kg. Cheia pentru o intubare reușită este poziționarea corectă a lamei laringoscopului.

Corzile vocale din laringe sunt ușor vizibile și ar trebui identificate înainte de încercarea de intubare. Tubul poate fi ușor plasat în laringele proximal, dar este în general obstrucționat în porțiunea mediană ventrală prin diverticulul laringian. Trecerea poate fi facilitată prin rotirea ușoară a tubului la 90 ͦ și aplicarea simultană a presiunii în față – de câteva ori este necesar. Utilizând această metodă, o persoană poate efectua cu ușurință intubația fără asistență.

Metoda mai convențională de folosire a asistenților pentru a ține mandibula și maxila deschisă cu ecartament face de fapt mai dificil de intubat datorită unghiului ascuțit creat în căile respiratorii de către tracțiune. Rar, poate fi necesar un stilet pentru a evita îndoirea tubului.

Monitorizarea chirurgicală

Reflexele oculare și pupile nu sunt fiabile la porcine, mai ales dacă atropina sau ketamina sunt incluse în protocolul de medicament. Cel mai bun ghid pentru relaxarea musculară la porcine este laxitatea mușchilor mandibulari (tonul maxilarului) sau absența oricăror reflexe ale piciorului, urechii sau coapsei ca răspuns la un stimul sau un stimul similar.

Indicatorii cei mai sensibili ai planului luminos de anestezie sunt creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.

Din experiența, aceste fenomene apar înainte de indicatorul frecvent utilizat al mișcărilor musculare. Este esențial să se monitorizeze creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale dacă se utilizează agenți paralitici. Utilizarea manșilor vasculare periferice pot fi folosite pentru monitorizarea tensiunii arteriale.

Tensiunea arterială depinde foarte mult de agenți anestetici, iar rasa și mărimea porcului, valorile inițiale trebuie stabilite la începutul procedurii chirurgicale.

Pulsul poate fi monitorizat în artera brahială pe aspectul medial al articulației humeroradiene; artera safenă peste aspectul medial al femurului distal; sau artera sublinguală de pe suprafața ventrală a limbii. Hipertermia malignă (sindromul stresului de porcine) este un sindrom genetic (gena hal) care poate apărea la animale susceptibile prin utilizarea halotanului și a altor anestezice. Animalele sensibile sunt în special cele din rasele Polonia China, Landrace sau Pietrain. Sindromul este caracterizat de o creștere rapidă a temperaturii rectale, a rigidității musculare. Aceasta poate fi minimizată prin evitarea sau prezervarea animalelor din rasele susceptibile sau prin folosirea dantrolinei (5 mg / kg) ca profilaxie în cazul utilizării raselor susceptibile.

Există un sindrom similar care apare în perioada postoperatorie, dar care nu este legate de sindromul genetic al hipertermiei maligne. În acest caz, porcii vor dezvolta aceleași tipuri de simptome ca cele descrise mai sus, dar vor apărea în orele următoare intervenției chirurgicale, mai degrabă decât în ​​momentul inducției anestezice, care este semnul distinctiv al hipertermiei maligne clasice. Sindromul este sporadic și pare să aibă o bază genetică nedefinită. Acesta este asociat cu niveluri ridicate de lactat din sânge. Este important să prevenim stresul în timpul inducției anesteziei ca metodă preventivă. Este recomandată administrarea unui tranchilizant cu un minim de reținere utilizând un cateter fluture în gât.

Viteza de curgere a oxigenului variază între agenți, mașini anestezice și animale, dar o rată de 22-44 ml / kg / minut este un bun punct de plecare pentru porcii mici.

6.2.3. Rezultate:

Cu izofluran, 3-4% se utilizează pentru inducție și 5-2 % pentru întreținere. Efectele desfluranului și sevofluranului sunt similare cu izofluranul, dar valorile medii ale concentrației alveolare (MAC) sunt diferite. Valorile MAC pentru agenți, care aproximează concentrația care va induce anestezia, sunt: ​​izofluran 1,2% , desfluranul 8,2% și sevofluranul 2,5%. Oricare dintre cele de mai sus poate fi combinată cu oxid de azot 30-70% în oxigen pentru a reduce anestezicul necesar. Oxidul de azot, atunci când este administrat în oxigen fără un anestezic inhalant, poate mări analgezia altor combinații de medicamente.

6.2.4.Concluzii:

Porcinele sunt mai sensibile la oxidul de azot decât multe alte specii, dar nu este acceptabil ca agent analgezic sau anestezic unic. Izofluranul, sevofluranul sau desfluranul, în special când este combinat cu oxidul de azot, are cel mai mic efect asupra hemodinamicii și cel mai mic număr de complicații anestezice. Pentru unele modele cu compromis cardiovascular sever, sevofluranul poate fi cel mai adecvat agent.

Izofluranul, mai ales atunci când este combinat cu oxidul de azot, are cele mai puține efecte fiziologice pentru protocoalele cardiovasculare. Executând anestezie cu agent unic prin restrângerea porcilor într-o bandă de reținere umană, se induce isofluran folosind o mască de față canină, menținut fiind cu agentul inhalant. Când se indică analgezia postoperatorie, buprenorfina are cele mai puține complicații. S-a demonstrat că utilizarea intraoperatorie sau preoperatorie a acestui opioid reduce perioada de recuperare postoperatorie. Pentru restricționarea procedurilor minore, midazolam 100-500 μg / kg este un agent foarte util cu puține efecte hemodinamice.

Fig. 1 Vedere a tubului endotraheal care este avansat

Fig. 1 Endotracheal tube view that is advanced

Fig. 2 Poziția porcului în timpul intubării endotraheale

în trahee cu porcul aflat în regresie dorsală

Fig. 2 Pig position during endotracheal intubation

in the trachea with the pig in the dorsal regression

6.3. Tehnica chirurgiei laparoscopice pentru operația de colecistectomie

6.3.1.Introducere:

Colecistectomia laparoscopică (CL) reprezintă ablația veziculei biliare pe cale laparoscopică; intervenția a devenit de rutină, gold standard în tratamentul litiazei veziculare simptomatice. În 1985 colecistectomia laparoscopică a fost realizată experimental de Filipi, Mali și Rosenna și aplicată la om, în același an, de către Mühe în Germania. În 1987, Ph. Mouret a executat această intervenție cu un laparoscop obișnuit. În 1988, Dubois pune bazele videolaparoscopiei. În 1988, E. Reddick, W. Saye, D. Olson și B. McKernan aplică metoda în SUA, iar Cuschieri, în 1989, în Scoția. În 1990, metoda reușește prin avantajele sale să se impună peste tot în lume într-un timp record.

Avantajele CL sunt bine cunoscute: reducerea spitalizării la 2-3 zile și chiar realizarea intervenției în ambulatoriu; reducerea complicațiilor parietale (sepsis, eventrație); reintegrare rapidă socio-profesională; scăderea costului intervenției, în special pe seama reducerii duratei de spitalizare; aspect estetic deosebit .

CL este clasic indicată în litiaza veziculară simptomatică, colesteroloza veziculară, polipii veziculari. Pacientul ideal este cel cu litiază veziculară simptomatică necomplicată, cu pereții veziculari supli la examenul ecografic și cale biliară principală liberă și nedilatată. CL profilactică este indicată de endocrinologi la pacienții cu acromegalie în tratament cu somatostatin toată viața. Alte indicații discutabile ale CL profilactice sunt: pacienții obezi la care se practică gastrectomie longitudinală (sleeve gastrectomy) sau by-pass gastric și bolnavii cu neoplasm gastric la care se practică o gastrectomie laparoscopică.

Instrumentarul uzual pentru colecistectomie este format din: ac Veress, câte două trocare de 10 mm și respectiv 5 mm, laparoscop, două reductoare de 5 mm, două pense de prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfece curb, o canulă pentru spălareaspirare, un aplicator de clipuri.

Alături de trusa clasică de colecistectomie, mai este necesar un set minim de instrumente ajutătoare: bisturiu, doi raci, două pense anatomice, depărtătoare Farabeuf, o pensă Pean lungă, o pensă pentru extras calculi, port-ac, ace, material de sutură neresorbabil, foarfece.

În tehnica franceză, pacientul este așezat pe masa de operație în decubit astfel încât membrele sale inferioare să fie suspendate în abducție, cu genunchii lejer flectați. Masa este înclinată în anti-Trendelenburg la 20° și ușor spre stânga.

Turnul este poziționat la nivelul umărului drept al bolnavului. Chirurgul se plasează între coapsele bolnavului, ajutorul la stânga bolnavului, iar cameramanul în partea dreaptă a operatorului. Se preferă utilizarea câmpurilor autoadezive de unică folosință. În tehnica americană, pe care o folosim, operatorul se plasează de partea stângă a bolnavului. Alături de chirurg se află cameramanul care manevrează laparoscopul, iar asistentul la dreapta bolnavului. Această poziție este mai simplă și comportă mai puține riscuri de compresiune a venelor membrelor inferioare.

6.3.2. Timpii operatori:

1. Pneumoperitoneul, introducerea trocarului optic și explorarea laparoscopică

Scopul pneumoperitoneului este de a realiza spațiul necesar efectuării intervenției laparoscopice (camera de lucru).

Se conectează acul Veress la tubul steril care vine de la insuflator. Se deschide robinetul acului Veress și se asigură că sistemul este permeabil și nu mai conține urme de dezinfectant. Se efectuează o mică incizie supraombilical pe linia mediană; se ridică regiunea cu doi raci mari (contratracțiune), se introduce acul Veress, ținut în mâna dreaptă, sub un unghi de 70-80° și se dirijează perpendicular evitându-se pătrunderea bruscă și necontrolată a acului în cavitatea peritoneală.

Cu timpul se capătă experiență atingându-se performanța de recunoaștere a celor două salturi, când extremitatea acului traversează aponevroza și, respectiv, peritoneul.

După pătrunderea în cavitatea peritoneală se verifică poziția acestuia prin testul picăturii sau efectuarea puncției cu acul Veress conectat la insuflator și monitorizând presiunea afișată (poziția corectă este atunci când presiunea este 0 sau chiar negativă). Controlul poziției acului prin mișcări de lateralitate ale vârfului acului nu este recomandată, deoarece poate conduce la leziuni viscerale.

Se începe insuflarea monitorizându-se fluxul de CO2. În timpul insuflării este necesar să ne asigurăm că distensia abdominală (prin palpare) și rezonanța sa (prin percuție) sunt de manieră uniformă și că presiunea intraabdominală nu depășește 15 mmHg. O distensie localizată arată că insuflarea gazului se face într-un spațiu închis (o pungă de epiploon sau ligamentul falciform). Dacă se produce această distensie, se oprește insuflația, se retrage acul Veress și se reîncepe procedura.

Odată realizat pneumoperitoneul, se închide robinetul de gaz și se retrage acul Veress. Presiunea intra-abdominală recomandată este de 10-12 mmHg.

Trocarul optic este introdus printr-o manevră „oarbă”, fără control endoscopic. Ca urmare, există riscul producerii leziunilor viscerale; pentru a minimiza acest risc folosim întotdeauna contratracțiunea.

2. Introducerea trocarelor accesorii

Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea și extragerea diferitelor instrumente. Uzual se folosesc trei trocare accesorii: două de 5 mm și trocarul operator, de 10 mm, utilizat pentru introducerea pensei port-clip și a instrumentelor mai subțiri prin intermediul unui reductor adaptat la instrument. Se folosesc următoarele locuri de introducere a trocarelor accesorii: pe linia xifoombilicală, la unirea 1/3 superioară cu 2/3 inferioare sau paramedian stâng (10 mm); în hipocondrul drept, pe linia medioclaviculară, la două laturi de deget sub rebordul costal (5,5 mm); în flancul drept, pe linia axilară anterioară (5,5 mm). Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile bolnavului, poziția și mărimea ficatului, raportul colecistului cu rebordul costal, aspectul ligamentului rotund. La bolnavii cu baza toracelui largă, trocarul operator va fi mai apropiat de apendicele xifoid pentru a se aborda mai ușor vezicula biliară.

La bolnavii cu unghi ascuțit al rebordului costal și cu ptoză hepatică, trocarele superioare trebuie să fie poziționate sub marginea anterioară a ficatului.

Tehnica introducerii trocarelor: locul penetrării trocarului se apasă apoi cu indexul și se urmărește în cavitatea peritoneală raportul acestui punct cu poziția colecistului și, dacă este posibil, prin apropierea laparoscopului de perete se identifică vasele parietale evitând astfel lezarea lor. După o mică incizie cu bisturiul, introducem trocarul sub control vizual pentru a nu leza viscerele abdominale. Inciziile practicate pentru introducerea trocarelor se vor orienta în sensul pliurilor cutanate. După introducerea trocarului operator și al celui de al 2-lea trocar din hipocondrul drept, se va prinde fundul veziculei biliare și se va expune colecistul pentru a explora regiunea subhepatică deoarece putem întâlni aspecte care să contraindice efectuarea intervenției laparoscopice. Trocarul din hipocondrul drept va fi introdus la câțiva centimetri sub rebordul costal pentru a se evita costocondrita postoperatorie. Uneori este necesară depărtarea ligamentului falciform (utilă la bolnavii obezi, cu ligament falciform infiltrat de grăsime, care diminuează câmpul vizual și stă în calea traiectului trocarului operator): se introduce un fir 0 pe un ac drept sub control vizual la 5 cm de rebordul costal, la marginea stângă a ligamentului falciform. Se introduce un port-ac prin trocarul axilar drept, se prinde acul și se îndreaptă în sens invers la marginea dreaptă a ligamentului falciform aducându-l la exteriorul cavității abdominale. Cele două extremități ale firului se țin tracționate cu pensa sau se leagă la exteriorul abdomenului. De asemenea, pentru a evita interpunerea ligamentului rotund și falciform, trocarul operator poate fi introdus la dreapta liniei mediane.

Timpii operatori care urmează sunt similari cu cei ai colecistectomiei clasice. În timpul intervenției se vor preveni pierderile de gaz din abdomen și trezirea intempestivă a bolnavului care duce la creșterea presiunii intraperitoneale, situații în care apare riscul accidentelor intraoperatorii.

3. Expunerea lojei subhepatice, a infundibulului și a pediculului cistic

O pensă atraumatică autostatică introdusă prin trocarul lateral drept prinde fundul veziculei și-l tracționează lateral și în sus expunând coletul. Manevra este dificilă pe o veziculă scleroasă, retractată. Aderențele periveziculare necesită visceroliză pentru vizualizarea infundibulului. Când există aderențe fixate de ficat, acestea se vor secționa cu foarfecele sau cu electrocauterul și nu vor fi smulse, evitând decapsularea.

Odată vezicula tracționată în sus și lateral, se prinde infundibulul cu o a doua pensă și se poate examina pediculul cistic apropiind laparoscopul. Tracțiunea exercitată pe coletul vezicular distorsionează anatomia normală și, prin intermediul canalului cistic, se produce angularea coledocului. Operatorul va trebui să aibă în vedere acest lucru în toate manevrele executate pe pediculul cistic pentru a evita lezarea hepatocoledocului.

Triunghiul lui Calot conține, între foița superioară și cea inferioară a peritoneului, canalul, artera și ganglionul cistic. Canalul este structura cea mai anterioară a pediculului cistic. Disecția poate fi dificilă dacă cisticul este scurt (lungime mai mică de 1,5 cm). Artera cistică este situată tangent cu vezicula, în spatele și deasupra canalului cistic, ganglionul cistic fiind situat între cele două structuri. Disecția și ligatura canalului cistic Vezicula este tracționată în sus cu pensa aplicată pe fundul său. Se utilizează foarfecele sau, mai bine, croșetul, introduse prin trocarul paramedian stâng și o pensă autostatică introdusă prin trocarul din hipocondrul drept, care va tracționa spre dreapta punga Hartmann. Se realizează o mică incizie în peritoneul ce acoperă infundibulul în apropierea cisticului. Se incizează apoi peritoneul pe laturile infundibulului pentru a-l mobiliza.

Se continuă disecția canalului cistic, tracțiunea laterală a infundibulului expunând elementele triunghiului Calot. Nu se va îndepărta foița anterioară a micului epiploon de la nivelul pediculului hepatic și nu se va prepara joncțiunea cistico hepatică, manevre care expun la leziuni biliare ischemice sau cicatriceale. Spațiul dintre canal și arteră se lărgește introducând un foarfece sau o pensă disectoare de-a lungul canalului cistic. Eliberarea cisticului trebuie să se efectueze progresiv de la joncțiunea infundibulo-cistică spre cea cistico-hepatică. De asemenea, nu se disecă cu bisturiul electric în apropierea CBP. După ce canalul cistic devine vizibil, el trebuie eliberat pe toată circumferința sa pe o distanță de 7-10 mm, cu ajutorul croșetului care îl încarcă în concavitatea sa sau prin deschiderea brațelor unei pense de disecție.

După disecția cisticului se practică ligaturarea sa prin aplicarea de clipuri, cu un portclip. Pentru mai multă securitate se aplică două clipuri pe extremitatea pediculară. Clipurile se vor plasa perpendicular pe axul longitudinal al canalului. Se secționează ductul cistic între clipuri.

4. Disecția, ligatura și secționarea arterei cistice

După secțiunea cisticului, artera devine mai accesibilă prin tracțiunea exercitată pe colet. Artera se recunoaște mai greu datorită calibrului mai mic, poziției mai profunde și variantelor anatomice frecvente. Disecția se face cu croșetul sau cu foarfecele. Artera trebuie separată de patul hepatic și disecată pe cel puțin 1 cm în vecinătatea coletului vezicular. După completa degajare a arterei se aplică un clip de titan și se secționează cu croșetul coagulator.

Disecția veziculei biliare este relativ ușoară în absența fenomenelor inflamatorii. Manevra devine dificilă în prezența unei vezicule aderente și scleroase. Disecția se conduce retrograd în planul ce separă vezicula biliară de placa veziculară. Dacă disecția se face prea aproape de ficat, se poate produce lezarea parenchimului, antrenând o sângerare supărătoar. Uzual realizăm disecția cu croșetul coagulator, dar poate fi efectuată și cu foarfecele.

Extracția veziculei se realizează prin incizia orificiului trocarului operator (paramedian stâng). Se introduce o pensă autostatică prin trocarul operator și se prinde coletul astfel încât cisticul să intre în trocar și să poată fi extras. Când coletul este în cămașă, se retrage vezicula împreună cu aceasta. După exteriorizarea coletului se poate aspira bila din interiorul veziculei și se extrag calculii mai mici cu o pensă Desjardins. Pentru extragerea calculilor voluminoși se practică dilatarea orificiului de trocar cu o penă Pean sau cu foarfecele.

Se extrage vezicula prin mișcări de du-te-vino, deschizând pensa. Lărgirea inciziei este necesară în cazul calculilor mai mari de 2-3 cm. O veziculă perforată este extrasă după plasarea sa într-un sac de plastic în care sunt introduși și calculii. Examinarea finală a cavității peritoneale, aspirația și lavajul. Se restabilește pneumoperitoneul și se introduce canula de lavaj/aspirație prin trocarul din hipocondrul drept. Se spălă spațiul subhepatic și patul vezicular cu jet de ser fiziologic cald. Se explorează cavitatea peritoneală de la cupola diafragmatică la fundul de sac Douglas și orificiile parietale de trocar. Se suturează fascia pe locul trocarelor de 10 mm, mai ales în cazurile în care breșa a fost lărgită folosind un ac Reverdin.

Drenajul se efectuează cu un tub introdus prin trocarul medio-clavicular drept. Dacă operația se desfășoară fără probleme (sângerare, perforație), drenajul nu este necesar. Drenajul este obligatoriu, mai ales, în colecistita acută, în cazurile în care s-a produs perforația accidentală a veziculei biliare și atunci când hemostaza a fost dificilă.

5. Retragerea trocarelor și exsuflația

Se extrag trocarele secundare sub control laparoscopic și se evacuează CO2. Exsuflația trebuie realizată cât mai complet posibil, prevenindu-se durerile scapulare postoperatorii.

6. Sutura peretelui abdominal

La celelalte incizii se suturează doar pielea. Se infiltrează orificiile de trocar cu xilină sau bupivacaină pentru reducerea durerilor postoperatorii și a necesarului de analgezice.

6.3.3. Variante tehnice:

Există foarte multe variante tehnice, din punct de vedere al realizării camerei de lucru, poziționării trocarelor, abordului, tehnicii propriu-zise.

Tipuri de abord

Instalarea pneumoperitoneului se poate face folosind tehnica „open”; se practică o mini-incizie supraombilical, se secționează planurile subjacente la vedere, până se pătrunde în cavitatea peritoneală, iar apoi se introduce trocarul optic sau canula Hasson și se instalează pneumoperitoneul. Tehnica este recomandată în abdomenul cicatriceal pentru a evita leziunile viscerale „de trocar”. Tot pentru evitarea leziunilor viscerale la inserția trocarului optic, se pot folosi și dispozitive de tipul „direct view”.

Există autori care folosesc doar trei trocare: trocarul optic, plasat imediat supraombilical, trocarul operator, paramedian stâng și un trocar de 5 mm pentru manipularea infundibului dar și fundului colecistului plasat în hipocondrul drept, la dreapta liniei medio-claviculare. Rezultatele sunt similare cu tehnica clasică dar durata intervenției este mai mare iar manipularea intraoperatorie dificilă.

Colecistectomia se poate realiza folosind mini-trocare, cu diametre de 2-3 mm – „needlescopic cholecystectomy”. Uzual se folosesc două sau trei site-uri de 2-3mm și trocarul optic, de 10 mm introdus ombilical. Ligatura ductului cistic se realizează folosind nodurile intracorporeale. Tehnica are avantaje estetice deosebite.

O altă posibilitate de abord o reprezintă colecistectomia realizată prin tehnici NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery): transvaginală, transgastric sau transcolonic sau tehnici hibride, care utilizează și trocare abdominale plasate ombilical. Intervențiile sunt recent introduse în practică și necesită studii pentru analiza avantajelor și dezavantajelor.

Chirurgia laparoscopică folosind un singur port de acces pentru trocare este recent introdusă în practică. Dispozitivele de acest tip („single site”) sunt introduse la nivel ombilical și folosesc instrumente articulate. Tehnica este în curs de validare.

Colecistectomia poate fi realizată folosind chirurgia robotică; prețul foarte mare al dispozitivelor nu justifică folosirea sistemelor robotice în colecistectomia laparoscopică. Totuși trebuie menționată prima colecistectomie efectuată prin telechirurgie de către profesorul Marescaux, în toamna anului 2001, folosind sisteme robotice Zeus.

Colecistectomie anterogradă sau retrogradă?

Colecistectomia anterogradă este posibilă pe cale laparoscopică, dar, în raport cu dificultățile ei de realizare, avantajele sale nu sunt atât de importante ca în chirurgia clasică. Totuși, în cazurile în care există dificultăți în identificarea elementelor triunghiului Calot, acest abord este recomandat. Utilizarea colangiografiei intraoperatorii rămâne un subiect de discuție; inițial, colangiografia peroperatorie era indicată de rutină în CL, pentru a evita leziunile căii biliare principale. Totuși studii comparative au demonstrat că practicarea de rutină a colangiografiei intraoperatorii nu are avantaje majore. Ca urmare, actualmente, colangiografia este indicată în dificultățile de recunoaștere a anatomiei locale și când există suspiciunea unui obstacol pe calea biliară principală.

Posibilitățile de ligatură a ductului cistic

Există multiple posibilități de a ligatura canalul cistic. Uzual se folosesc clipurile de titan. Dificultățile apar când există un duct cistic larg; în aceste condiții se recomandă folosirea unor clipuri mai lungi, a nodurilor Roeder sau ligatura cu fir neresorbabil, cu nod intracorporeal.

Modelul suin este frecvent utilizat în studii experimentale pentru medicina umană. Motivul utilizării suinelor pentru aceste studii sunt determinate de asemănarea anatomică a acestei specii cu oamenii. Același criteriu este și pentru o mare utilizare a porcilor pentru instruirea chirurgilor umani în efectuarea diferitelor tehnici chirurgicale.

Acest studiu prezintă avantajele și dezavantajele tehnicilor chirurgicale in vivo la porcine pentru instruirea în procedurile biliare laparoscopice, cea mai obișnuită fiind colecistectomia.

Colecistul, o reală anexă a sistemului digestiv a cărui secreție participă direct la procesul digestiv, poate suferi disfuncții care au numeroase manifestări clinice, în special în medicina umană, diferențiate conform naturii agentului patogen.

Interferența laparoscopică a colecistopatiilor ireversibile presupune colecisteistectomie.

Clinica de chirurgie patologică din cadrul Facultății de Medicină Veterinară București, în colaborare cu centrul de chirurgie laparoscopică din cadrul spitalului „Sfântul Ioan” din București, au studiat avantajele și dezavantajele utilizării suinelor ca suport de exercițiu pentru realizarea colecistectomiei laparoscopice la oameni, iar pentru a demonstra aceasta au folosit 96 de porci cu greutăți cuprinse între 15-40 de kg pe o perioadă de 2 ani. Porcul ca model de formare este frecvent utilizat în studii experimentale. Motivele pentru utilizarea porcinelor ca modele experimentale de formare sunt determinate de asemănarea anatomică a speciei cu anatomia și fiziologia umană.

Abordarea laparoscopică permite, de asemenea, efectuarea unor proceduri biliare avansate, incluzând coledoscopia, explorarea canalului biliar și colecistojejunostomie.

Într-un studiu realizat în cadrul Facultății de Medicină Veterinară din București împreună cu Centrul de Pregătire de la Spitalul „Sfântul Ioan” din București, 36 de porci cu greutatea între 20 -30 Kg au fost supuși colecistectomiei prin metoda laparoscopică.

Toate animalele au fost tranchilizate cu o doză corespunzătoare de Stresnil (1 ml / 20 kg masă vie) și 10% ketamină (i.v. 1-2 ml/cap). După aceea, animalele au fost anesteziate utilizând un echipament de anestezie inhalatorie pe bază de izofluran și având ca mecanism „plămânul artificial”.

In timpul întregii operațiuni, animalele au fost monitorizate, vizând în special frecvența cardiacă și respiratorie, dar și temperatura corporală.

Anestezia inhalatorie este obligatorie în asemenea intervenții chirurgicale. Pentru crearea spațiului necesar operației, a fost necesară introducerea de CO₂ în cavitatea abdominală.

Ficatul la suine este diferit de cel de la oameni, având are doi lobi drepți și doi lobi stângi, iar vezica biliară este localizata între lobul intermediar și cel pătrat.

Intervenția propriu – zisă de colecistectomie a presupus parcurgerea următorilor pași:

Animalele stabilite pentru experiment au fost tranchilizate și au fost imobilizate în decubit dorsal cu o înclinare cranio – caudală de 25-30°.

După anestezie a fost pregătit locul unde urma să se realizeze intervenția chirurgicală prin raderea părului și izolarea zonei respective cu un câmp operator.

Echipamentul și instrumentele pentru colecistectomiile realizate prin metoda laparoscopică au fost oferite de compania „Karl Storz” din Romania.

După realizarea anesteziei, sunt făcute insuflații cu CO₂ la nivelul cavității peritoneale prin acul Veress, la o presiune de 12 mmHg.

Trei trocare au fost montate astfel încât să formeze un triunghi sa fie un triunghi din 2 trocare pentru instrumentele de lucru și un trocar optic pentru vizualizare .

Pneumoperitoneumul odată realizat, se montează trocarul optic, fără control vizual, iar celelalte 2 trocare pot fi vizualizate cu ajutorul trocarului optic, luând în considerare poziția organelor și preferințele chirurgului.

Echipa de intervenție a fost alcătuită de un chirurg, un cameraman și un asistent .

Ficatul și colecistul sunt plasate pe unul din trocarele deja montate și s-a introducs un dispozitiv ca un evantai. Ficatul este ridicat și menținut în poziția dorită astfel încât vezica biliara ar trebui să fie în față.

Operația în sine constă în disecția canalului coledoc împreună cu cordonul vascular, individualizarea lor făcându-se astfel:

cu ajutorul a doua pense metalice, una în extremitatea proximală și una în extremitatea distală, se delimitează cele 2 formațiuni și face disecția între cele 2 ligaturi. Asistentul prinde capătul disecat, iar chirurgul operează și taie cu un bisturiu electric mezoul dintre colecist și parenchimul hepatic, realizând în același timp și hemostaza.

După îndepărtarea totală a colecistului, acesta este scos la exterior prin unul din trocare.

Hemostaza este verificată, cavitatea abdominală este depresurizată, trocarele sunt scoase afară și se realizează ligaturi în dreptul orificiilor pe unde au fost introduse trocarele.

Animalele au fost trezite și s-au întors la activitatea normală.

Astfel, colecistectomia a fost realizată la 36 de porci cu greutăți cuprinse între 20-30 kg. Au fost subliniate asemănările din punct de vedere anatomic cu specia umana având în vedere topografia și s-a permis o operație ușoară în condiții de maximă siguranță.

Cei 36 de porci operați au supraviețuit și au fost supuși unui regim de îngrășare, conform greutății specifice pentru sacrificare în scopuri economice.

Nu au fost realizate cercetări cu privire la sporul mediu zilnic la acești porci comparativ cu animalele care nu au fost operate, astfel nu se poate trage o concluzie în privința acestui fapt.

Estimarea avantajelor și a dezavantajelor acestei metode de laparatomie laparoscopică la porci pune accent pe durata perioadei în care se realizează intervenția chirurgicală, costul ridicat al anesteziei, echipamentul scump pentru operația cu laparoscopul, dar și pregătirea chirurgului – având în vedere că laparoscpia presupune un alt tip de chirurgie față de metodele clasice.

Avantajele acestei metode pot face referire la reducerea posibilității de infecție intraoperatorie, hemostază intraoperatorie ușoară prin folosirea bisturiului electric și a penselor metalice în locul ligaturilor clasice la nivelul mezoului vascular și a canalului coledoc. Filmarea operației demonstrează superioritatea metodei în comparație cu metoda chirurgicală clasică, în special în medicina umană, când perioada de convalescență post-operatorie în colecistectomie scade datorita minimizării traumatismelor la nivelul țesuturilor.

Acest exercițiu pentru chirurgii umani se demonstrează a fi util, iar tehnica chirurgicală realizată pe suine este bine standardizată, reprodusă întocmai ca în medicina umană și folosind aparatura clasică pentru laparoscopia umană.

Aceasta metoda de a pregăti chirurgii umani prin utilizarea modelului suin se dovedește a fi mult mai utilă decât utilizarea unui cadavru uman sau a unei piese anatomice, astfel oferind următoarele condiții operatorii in vivo:

Suinele reprezintă modelul de exersare in vivo ideal pentru realizarea celor mai bune colecistectomii laparoscopice în cazul medicilor umani;

Colecistectomia laparoscopică deschide noi perspective în medicina veterinară;

Această operație chirurgicală implică relația dintre chirurg și computer;

Modelul din specia suine are un avantaj anatomic special pentru specializarea chirurgilor umani.

Rezultatele obținute au confirmat și au evidențiat beneficiile dezvoltării de noi abilități în procedurile biliare laparoscopice avansate. În timp ce formarea în colecistectomia laparoscopică este în mare parte în spatele nostru, rezultatele acestui studiu pot avea implicații mai profunde pentru instruirea în procedurile laparoscopice avansate.

Porcul reprezintă cel mai bun model de formare in vivo pentru procedurile chirurgicale minime invazive în medicina umana și colecistectomia laparoscopică deschide noi perspective pentru chirurgia veterinară.

Toți porcii au supraviețuit intervenției chirurgicale cu disconfort minim, apetitul postoperator a fost prezent atât pentru hrană cât și pentru apă și nu au suferit nici o pierdere în greutate. Cei mai mulți au fost icterici clinic și au avut scaune libere, palide. La un animal, o complicație postoperatorie a fost o hernie de perete abdominal printr-un site trocar chirurgical ombilical, care a fost reparat și porcul recuperat.

Într-un studiu efectuat la Facultatea de Medicină din Southfield, Statele Unite ale Americii, s-a determinat dacă utilizarea unei pompei intratecale subcutanată a permis externarea pacientului în aceeași zi în care a fost efectuată colecistectomia.

Ca și metodă s-au reexaminat retrospectiv toți pacienții cu colecistectomie laparoscopică care nu au fost internați, toate operațiile fiind făcute de același medic de la data de 10/10/2003 pana la 9/10/2005 . Primul grup de pacienți (grupul nr. 1) a primit tratament analgezic postoperatoriu standard, iar pentru ultimul grup (grupul numărul 2) s-au administrat subcutanat analgezicele printr-un sistem de aprovizionare ( On-Q PainBusterprodus de corporația I-flow ).

S-a administrat anestezic local printr-un cateter mic plasat subcutan, cu locul de intrare la nivel subxifoidian și vârful plasat în cavitatea peritoneală. Pompa administrează o doză continuă de anestezic local țesutului subcutanat și cavității peritoneale. Numărul pacienților care au fost externați în aceeași zi cu efectuarea operației a fost determinat. Testul chi-pătrat a fost utilizat pentru a compa racele 2 grupuri.

Rezultate: Un total de 27 de pacienți au fost supuși operației în timpul studiului. În grupul inițial de pacienți (grupul nr. 1), 5 din 14 ( 36%) au fostexternați în ziua operației. În cel de-al doilea grup, 11 din 13 (85% , p=0.028) au fost externați. Cele 2 grupuri de pacienți au fost similare din punct de vedere al vârstei, rația femele : masculi și diagnosticul pre-operator.

Concluzie: Utilizarea pompei intratecale la pacienții cu colecistectomie laparoscopică au crescut șansele de externare în ziua operației. Îmbunătățirea analgezicelor postoperatorii stă probabil la baza diferenței de rezultate.

6.4. Tehnica chirurgiei laparoscopice pentru operația de slim gastric

6.4.1.Introducere:

În populația actuală, obezitatea prezintă o gravă problemă medicală, psihologică, socială și economică. În unele țări dezvoltate, prevalența obezității atinge până la 30%, iar 50% din restul populației suferă de supraponderali.

Lucrarea de față prezintă analiza beneficiilor abordării tehnicilor miniinvazive pentru pacienții obezi.

Gastrectomia longitudinală este o procedură recent apărută în cadrul intervențiilor bariatrice, iar practicarea ei a crescut datorită unor motive importante:

Circuitul fiziologic al alimentelor prin intestin nu este modificat, în concluzie nu există riscul unui mecanism de malabsobție și nu este necesară administrarea suplimentelor nutritive și vitaminice pe toată durata vieții;

Spre diferență de bypassul gastric presupune mai puține secțiuni și anastomoze digestive, ceea ce determină un risc mai mic de complicații și un timp de operație mai scăzut;

În comparație cu bypassul gastric, rezultatele sunt sensibil comparabile, atât în termeni de scădere ponderală, dar și în ceea ce privește remisia simptomatologiei de însoțire a obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, a apneei de somn, diabetului zaharat.

6.4.2. Timpii operatori:

Operația de slim gastric constă în îndepărtarea unei porțiuni din stomac, și anume partea exterioară. Ca urmare a acestei intervenții, se modifică forma stomacului, iar la specia umană se transformă dintr-un sac cu un volum de aproximativ 2 litri, într-un tub îngust al cărui volum va avea inițial capacitatea de 100 ml. Scăderea în greutate se va realiza prin mai multe mecanisme. Cantitatea de hrană ingerată la o masă, va fi mecanismul secundar, cel principal, mecanism hormonal, datorându-se îndepărtării fornixului, parte a stomacului care este responsabilă de secreția hormonului grelină, hormon cu rol major în apariția senzației de foame.

Chirurgia pentru pacienții supraponderali (BMI> 60 kg / m2) se caracterizează printr-o incidență crescută a mortalității și morbidității și incapacitatea de a obține o pierdere în greutate optimă în exces. Rapoartele recente au arătat că procedurile chirurgicale pot fi efectuate în două faze:

– Prima fază implică gastrectomia manșonului prin intervenții chirurgicale laparoscopice. Aceasta se face ca primul pas al comutatorului duodenal. După 8-10 luni, pacientul va suferi o scădere în greutate suficientă pentru a doua fază.

– A doua fază implică completarea comutatorului duodenal prin anastomoză jejunoduodenală și anastomoză jejunoileală (100 cm de valva ileocecală).

6.4.3. Studii de caz:

În studiile realizate la Spitalul Universitar al Facultății de Medicină, Praga, Republica Cehă, s-a constatat faptul că bandarea gastrică laparoscopică este o metodă eficace, pe termen lung, pentru controlul obezității morbide (MO) și este în prezent cea mai frecventă procedură chirurgicală reversibilă utilizată pentru tratamentul pacienților cu obezitate morbida.

Este de menționat faptul că, în Republica Cehă, prevalența obezității este de 25,7% la femei și de 22,4% la bărbați.

Astfel, Catedra de Chirurgie a efectuat un studiu de bandă gastrică reglabilă laparoscopic pe un eșantion de 117 pacienți cu obezitate morbidă. Studiu s-a desfășurat între anii 1995 – 2005, iar 33 au fost bărbați și 84 femei, vârsta medie 36,9 ani, vârsta cuprinsă între 23 și 58 de ani. Valoarea medie a IMC a fost de 44,1 kg / m2 (intervalul între 34,7 și 58,5). Durata medie de urmărire a fost de 4,2 ani (variază între 0,5 și 9).

A fost folosita tehnica Pars flaccida cu perforare. Scăderea medie a greutății în timpul perioadei de 24 de luni de la plasarea SAGB a fost de 39,4 kg (între 18 și 68), scăderea medie a IMC a fost de 15,7 kg / m2 (intervalul între 4,3 și 27,5) și scăderea medie a EWL a fost de 61% 96). Sarcini complicate grave legate de SAGB au apărut la 4 (3,4%) pacienți. Dilatarea sau alunecarea pungii gastrice a apărut în cazul 1 (0,8%), migrarea benzii a apărut la 3 (2,6%) pacienți. Portul se extinde la 3 (2,6% (deconectare, infecție, dislocare)) cazuri.

Într-un caz (0,8%) a apărut fitobezoar tratat prin gastroscopie. Lipsa de pierdere a greutății după AGB a fost de 9% la pacienții necooperanți MO.

În concluzie, s-a constatat faptul ca bandajul gastric laparoscopic reprezintă o metodă foarte eficientă și pentru controlul pierderii în greutate pe termen lung la pacienții cu obezitate morbidă selectați și cooperativi, în jur de 35-45 kg / m2 și în special la pacienții cu IMC.

Deși banda gastrică non-reglabila laparoscopic / LnonAGB / și bandă gastrică reglabilă laparoscopic / LAGB / sunt proceduri bariatrice comune, au fost raportate puține studii care au comparat aceste metode.

În cadrul Spitalului Chaloupka, Praga, Republica Cehă, s-a realizat un studiu cu privire la bandarea gastrică non-adjustabilă comparativ cu bandarea gastrică ajustabilă laparoscopic la pacienții cu stadiu similar de obezitate.

Scopul acestui studiu a fost de a compara rezultatul celor două proceduri la pacienții cu similitudine în indicele de masă corporală / IMC .

Cincizeci de pacienți participanți, cu IMC cuprins între 40-55 și minim doi ani de urmărire clinică după LnonAGB, au fost evaluați și comparați cu cei mai mulți pacienți după LAGB cu IMC similar.

Rezultatele obținute au fost interpretate în funcție de cele două grupuri, acestea fiind împărțite în funcție de dimensiune, sex / F: M = 39:11 în LnonAGB, 37: 13 în LAGB. Vârsta medie a fost de 38,2 ani / interval 20-58 / în LnonAGB și 36,5 ani / interval 19-56 / în LAGB, greutatea medie a fost de 121,2 kg / 79,6-182, perioada medie de urmărire 49 , 2 luni în LnonAGB față de 48,4 luni în LAGB. Valoarea medie a IMC preoperator a fost similară în ambele grupuri / 43,5 kg / m2 în LnonAGB comparativ cu 44,5 kg / m2 în LAGB.

Nu a existat nici o conversie și nici o mortalitate. Nu au existat diferențe semnificative în durata de spitalizare. Morbiditatea postoperatorie a fost de 4% după LAGB, două probleme cu cateterul sau portul și 12% după eroziunea LnonAGB, o bandă, două dilatații, alunecări, după LAGB 56%.

Întoarcerea la muncă a fost după 2,8 săptămâni cu LnonAGB și 2,6 săptămâni cu LAGB.

Astfel s-a putut determina faptul că bandajul gastric reglabil laparoscopic este mai eficient în inducerea pierderii în greutate în comparație cu bandajul gastric non-reglabil laparoscopic.

Dificultăți în pierderea excesivă în greutate, scăderea morbidității postoperatorii par a fi argumente pentru LAGB, aceasta fiind considerată procedura de alegere dintre cele două în vederea tratării obezității morbide.

Tehnicile cele mai frecvente în chirurgia bariatrică sunt:

Roux-en-Y sau bypassul gastric;

Bandă gastrică reglabilă laparoscopic;

Gastrectomia manșonului;

Comutator duodenal cu deviere biliopancreatică.

Eșecul de a realiza pierderea în greutate în exces cu o anumită tehnică chirurgicală trebuie corectat printr-o intervenție chirurgicală secundară.

Banda reglabilă are de obicei cel mai mare număr de defecțiuni și este necesară o a doua operație.

Comutatorul duodenal nu se află direct în zona stomacului în care a fost amplasat inelul reglabil.

Procedura de întrerupere a duodenului (DS), cunoscută și sub denumirea de deviere biliopancreatică cu comutator duodenal (BPD-DS) sau cu comutator duodenal de reducere gastrică (GRDS), este o procedură chirurgicală cu pierdere în greutate care este compusă dintr-un aspect restrictiv și malabsorbant.

Spitalul Universitar Sant Joan, REUS, Spania în colaborare cu Universitatea Virgili, REUS, Spania au realizat un studiu cu privire la procedura de întrerupere a duodenului prin laparoscopie pentru pacienții cu defecte în LAP chirurgie.

Pacienții participanți la studiu prezentau vârsta medie de 52 ani, media corporală 49 Kg / m2 și durata medie a intervenției chirurgicale de 180 de minute.

Au fost operați 13 pacienți (femei) cu intervenție chirurgicală cu bandă de bandă eșuată. La 7 pacienți s-a efectuat imediat procedura completă. Aceasta implică o gastrectomie cu manșon, o anastomoză jejunoduodenală și o anastomoză jejunoileală (100 cm de canal comun). La 6 pacienți s-a efectuat gastrectomia manșonului ca prima etapă a procedurii de concurs. În toate operațiile, inelul reglabil a fost îndepărtat și a fost efectuat un comutator duodenal prin laparoscopie.

În urma rezultatelor obținute, un pacient a suferit o scurgere din anastomoza duodenojejunală (nu a necesitat intervenții chirurgicale suplimentare). Ceilalți pacienți nu au prezentat complicații postoperatorii. Durata medie de spitalizare: 5,3 zile.

După 12 luni, pacienții au înregistrat pierderea medie din excesul în greutate de 60%.

Se poate concluziona că o opțiune tehnică bună de reintervenție la pacienții cu bandă reglabilă este comutarea duodenală, deoarece există mai puține probleme tehnice, dar și de calitate a vieții pacienților care au pierdut excesiv în greutate.

Gastrectomia manșonului, ca prima etapă a comutării duodenale după banda transversală, are rezultate foarte bune.

Gastrectomia manșonului a fost inițial dezvoltată ca un prim pas în realizarea comutatorului "duodenal". Unii specialiști o fac pentru prima dată la pacienții supraponderali, ca după 12 luni să intervină a doua oară ca by-pass biliopancreatic.

Se propune această tehnică pentru obezitatea triplă morbidă (IMC> 60 kg / m2) și pentru retragerea benzii reglabile.

Această tehnică se realizează prin metoda laparoscopică:

Poziția pacientului este așezat dorsal, înclinat la 30 de grade, iar chirurgul este așezat între picioare pacientului. Sunt plasate 5 trocare, în puncte anatomice strategice. Se recomandă optica de 30 și utilizarea unui trocar optic pentru intrarea în cavitatea abdominală. Coagularea de către un sigiliu (Ligasure) facilitează disecția și hemostaza.

Stadiile chirurgicale:

Disecția curburii gastrice mai mari spreunghiul Hiss, prin separarea ligamentului gastrocolic

Urmărirea disecției chiar 2-3 cm de piloric

Secțiunea gastrică la 3 cm din piloric cu GIA 4,8 (verde) și sprijinirea cu sonda Faucher de 38 FR

Se urmează secțiunea gastrică cu GIA 3,5 (albastru), verificând poziția corectă a sondei lui Faucher făcând un tub în stomac chiar în unghiul Hiss

Hemostaza este revizuită, prin puncte sau prin aplicarea de cleme

Verificarea absenței filtrării prin instilarea albastrului metilen de către GNS.

Drenarea aspirativă, tip Jackson Pratt pentru închiderea orificiilor trocarelor.

Într-un studiu efectuat în Spitalul Universitar Sant Joan, REUS, Spania în colaborare cu Universitatea Virgili, REUS, Spania, la un număr total de 28 de pacienți (în 13 dintre aceste cazuri banda reglabilă a fost, de asemenea, eliminată) s-a înregistrat IMC medie 61 kg / m2.

Nu au existat incidente în timpul cursului postoperator la 25 de pacienți. La 2 pacienți s-a observat o scurgere, în linia de capse, dar acestea nu au fost reoperate și s-au închis după 7 zile. 1 pacient a avut oa doua intervenție datorată unei ocluzii mari de către un volvulus gastric. Nu au existat incidente și mortalitate. Media de spitalizare a fost de 3,5 zile. Greutatea corporală medie pierdută în primul an a fost mai mare la 65%, cu o calitate excelentă a vieții.

Ca și concluzie s-a stabilit că gastrectomia laparoscopică este o tehnică de morbiditate scăzută și reușește o bună pierdere din greutate. Poate fi prezentată precum o intervenție sau ca un prim moment al unui comutator duodenal.

Un studiu prospectiv privind modificările în greutatea corporală și co-morbidități majore la 32 subiecți obezi morbid (IMC 51,8 9,4 kg / m2) supuși LRYGB sau LSG a fost efectuat Clinica Spitalului de Boli Digestive, Barcelona, Spania prin compararea eficacității în primele 12 luni de urmărire a rupturii by-pass Roux-en-Y (LRYGBP) comparativ cu gastrectomia cu manșon (LSG) la subiecții obezi morbid.

In ciuda subiecților obezi care au suferit LSG (p <0,01), pierderea medie în greutate în exces (% EWL) a fost comparabilă între cele două grupuri la 6 și 12 luni de urmărire (% EWL6m LRYGB 49 4 vs. LSG 50 3, p = 0,88; EWL12m LRYGB 60 5 față de LSG 63 4, p = 0,62).

Proporția subiecților cu diabet zaharat, hipertensiune arterială și dislipidemie nu a fost nici difuzată la momentul inițial, nici la 6 sau 12 luni de urmărire.

De-a lungul timpului, LRYGB a fost asociat cu o ameliorare semnificativă a glucozei plasmei la nod (p <0,01), a colesterolului total (p <0,01) și a tensiunii arteriale sistolice (p <0,05). În contrast, LSG a fost asociat numai cu o îmbunătățire semnificativă a colesterolului total (p <0,05). Cu toate acestea, modificările medii în timp în parametrii metabolici evaluați nu au fost semnificativ diferiți atunci când cele două grupuri au fost comparate.

Datele obținute arată că la 12 luni de urmărire: (1) LRYGB și LSG sunt în mod similar eficace pentru a induce pierderea în greutate și (2) modificările metabolice sunt similare cu aceste două tipuri de chirurgie bariatrică.

Tehnica laparoscopică poate permite și efectuarea unui by-pass gastric funcțional Roux-en-y cu conservarea stomacului și posibilitatea de a regla închiderea acestuia.

Această tehnică se face cu șase trocare. Ligamentul gastrocolic este deschis și stomacul este secționat, pornind de la marea curbură, de-a lungul unei linii ideale care merge la curbura mai mică de 7 cm de la orificiul cardia.

Fundul gastric este secționat după direcția spre unghiul lui și este îndepărtat. Jujunul este identificat și secționată o distanță de 30 cm față de ileon. Anastomoza jejun-ileom se face la 150 cm de la sacul gastric. Anastomoza se aplică pe bucla distală a herniei prin mezocolon la sacul gastric, prin intermediul unui capsator Endo-Gia. Bandajul gastric este plasat la 7 cm de cardia și este lăsat complet deschis pentru prima dată.

Bandajul este apoi închis astfel încât să se evite gastrografierea în antrum.

În perioada iunie 2001 – martie 2006, la Universitatea Chieti, Italia, 72 de pacienți au fost supuși unei astfel de operațiuni, cu un interval de urmărire cuprins între 3 și 54 de momente.

Timpul de funcționare a fost de 225 minute (192-363).

Rata de conversie a fost de 8%. Nu a existat altă complicație intraoperatorie. Numai 4 pacienți au avut nevoie de o transfuzie de sânge în postoperator.

Spitalizarea a fost în medie de 4,2 zile.

Doar o pacientă a prezentat o ulcerație la în jejun.

Valoarea medie a IMC preoperator a fost de 54,6. Pierderea medie de greutate a fost de 58 kg la 54 de persoane, 58,7 kg la 24 luni, 39,3 kg la 12 luni.

S-a observat că la 24 de pacienți din 42, după o reevaluare completă a bandajului, aceștia au suferit o gastroscopie pentru mai multe biopsii ale stomacului și ale jejunușui.

18 pacienți au suferit o manometrie PH de 24 de ore și s-au descoperit anomalii; la acești pacienți, nivelul de transformare nu s-a schimbat înainte și după 24 de momente de la operație.

S-a concluzionat că bypassul gastric laparoscopic Roux-en-y cu modularea tranzitului este fezabil și avantajos, după cum sugerează rezultatele. Posibilitatea de a investiga stomacul și tractul biliar ar trebui să sfătuiască chirurgii să ia în considerareși această tehnică.

Anterior, am prezentat o deviere biliopancreatică laparoscopică în două trepte cu comutator duodenal pentru pacienții obezi supraponderali.

În versiunea în două etape, acești pacienți suferă de gastrectomie cu manșon laparoscopică ca o procedură în primă etapă, urmată de deturnarea biliopancreatică laparoscopică cu comutator duodenal ca a doua etapă pentru tratamentul definitiv al obezității. Cu toate acestea, recăpătarea în greutate pe termen scurt poate să apară datorită dilatării gastrice după gastrectomia inițială laparoscopică a manșonului.

Scopul acestui studiu a fost de a preveni dilatarea gastrică după gastrectomia manșonului. Am proiectat o gastrectomie cu manșon cu înveliș folosind o plasă dublă din politetrafluoretilenă.

Unsprezece porci din Yorkshire cântărind 20-25 kg au suferit gastrectomie cu manșon, cu bandă de plasă dublă (grup de înfășurare) sau gastrectomie cu manșon (grupul martor) pentru a compara pierderea în greutate. Animalele au fost cântărite săptămânal postoperator. Necropsia a fost efectuată la 8 săptămâni postoperator pentru confirmarea ambalării prin raport patologic.

S-au înregistrat următoarele rezultate:

Patru porci au murit din cauza eșecului liniei de bază sau a strangulării; nu au apărut complicații perioperatorii la ceilalți porci.

Timpul operativ pentru grupul de control a fost de 198 +/- 60 minute, iar grupul de învelire a fost de 181 +/- 86 de minute (P = NS).

Greutatea medie a stomacului îndepărtat a fost de 123,3 ± 5,8 g în grupul martor și de 140,3 +/- 69,9 g în grupul de înfășurare (P = NS).

Creșterea în greutate postoperatorie la 8 săptămâni a fost semnificativ mai lentă în grupul de înfășurare decât în ​​grupul de control (P <.0001).

Raportul de necropsie patologică a remarcat faptul că plasa a fost bine atașată de peretele stomacului la 9 zile postoperator, fără decese neașteptate.

În concluzie, gastrectomia manșonului cu bandajare utilizând plasă dublă din politetrafluoretilenă este fezabilă, iar creșterea în greutate a fost redusă la modelul porcină.

O abordarea psihiatrică a evoluției calității vieții după bypassul gastric laparoscopic a pus în evidență faptul că obezitatea morbidă afectează calitatea vieții și asociază o prevalență ridicată a tulburărilor psihopatologice și a alimentației.

Aceste boli psihiatrice sunt fie cauza, fie consecința obezității morbide.

Bypassul gastric este o procedură excelentă în ceea ce privește reducerea greutății corporale, dar influența acesteia asupra tulburărilor psihopatologice și de alimentație de care mulți pacienți obezi morbid sunt suferinzi, nu sunt bine cunoscute.

Totuși, s-a încercat o investigare a 46 de solicitanți consecutivi de bypass gastric laparoscopic în cadrul Spitalului del Mar din Barcelona, Spania.

Aici, toți cei 46 de pacienți solicitanți au fost examinați preoperator prin interviu psihiatric structurat și cu următoarele teste psihometrice: Matrice progresive avansate Raven, Inventar tulburări alimentare, Test Bulimic Investigator Edinburg, Scala de evaluare a anxietății Hamilton și Short Form 36 (SF- 36) sondaj de sănătate.

26 de pacienți (58%) au fost constatați că au suferit cel puțin o tulburare psihopatologică și doar 13 dintre acești pacienți verificați psihiatric au fost considerați capabili să se supună unui by-pass gastric.

Testele psihometrice menționate anterior și studiul de sănătate pe Short Form-36 (SF-36) au fost repetate la 6 luni după operație la acești 13 pacienți.

Excesul mediu de pierdere în greutate la 6 luni după intervenția chirurgicală a fost de 59%.

Preoperator, prevalența tulburărilor psihiatrice a fost următoarea: tulburarea depresivă majoră 15%, tulburarea de anxietate 8%, tulburarea atipică de alimentație 46%, tulburările de adaptabilitate 15%.

Cei 13 pacienți cu bulimie nervoasă sau tulburare psihotică nu au fost operați.

După osteoporoza gastrică, prevalența tulburărilor de alimentație atipică și a tulburărilor adaptative a fost redusă la jumătate, fără modificări în restul tulburărilor psihopatologice.

Utilizarea antidepresivelor a fost redusă, iar satisfacția organismului s-a îmbunătățit. Calitatea vieții sa îmbunătățit, pe măsură ce chestionarul SF-36 arată: funcționarea fizică 54 vs 91 (p = 0,001), rolul fizic 53 vs 75 (p = 0,017), durerea corporală 46 vs 65, sănătatea generală 52 vs 88, vitalitatea 48 vs 69 (p = 0,008), funcționarea socială 71 vs 84 (p = 0,027), rolul emoțional 70 vs 69 și sănătatea mintală 62 vs 69.

Chirurgia indusă pentru scădere în greutate îmbunătățește pacienților obezi calitatea vieții și psihopatologia lor și remediază tulburările alimentare.

Din nefericire, acesta este un aspect foarte important cu privire la medicina umană care nu poate fi aplicat și verificat în medicina veterinară.

Deși suinele folosite pentru toate experimentele necesare intervențiilor laparoscopice au avut rezultate foarte bune de recuperare și revenire la normal, influența intervenției de sleev gastric asupra psihicului nu poate fi cercetată și studiată decât în medicina umană.

6.5.Tehnica chirurgiei laparoscopice în enterectomie

6.5.1.Introducere:

O enterectomie este o procedură chirurgicală utilizată pentru a îndepărta o porțiune a intestinului. Acesta poate fi efectuat singură pentru tratamentul afecțiunilor intestinului subțire, dar este adesea combinată cu alte proceduri gastro-intestinale, precum și chirurgie reconstructivă pentru înlocuirea unor părți ale tractului gastro-intestinal sau urologic. Procedura, care este efectuată fie prin intervenție chirurgicală deschisă, fie laparoscopică, devine necesară atunci când o parte din intestinul pacientului devine avariat sau bolnav.

Efectuată în timp ce pacientul se află sub anestezie generală, procedura se încheie cu refacerea de către chirurg a intestinului pentru a-l face să funcționeze normal.

Recomandări și rezultatele așteptate

O enterectomie este rezecția chirurgicală a intestinului subțire. Se efectuează la pacienții care suferă de afecțiuni intestinale mici sau când o parte din intestinul subțire devine afectată sau bolnavă.

Condițiile intestinului subțire includ:

Obstrucție intestinală minoră

Insuficiență intestinală minoră

Boala inflamatorie intestinală minoră, cum ar fi boala Crohn

Inițierea intestinului subțire cu compromis vascular

Boala celiaca

Sindromul colonului iritabil

Ulcer peptic

Cancer intestinal

Infecție

Fistula enterocutanată

Tumorile mezenterice

Ischemia intestinului subțire, asociată de obicei cu o obstrucție a intestinului subțire sau o hernie

Leziuni la intestinul subțire cauzate de traume

Colită ulcerativă

Aceste tulburări pot provoca diverse simptome gastro-intestinale, cum ar fi:

Durere abdominală

Crampe

Gaz excesiv

Balonare

Vărsături

Greață

Diaree

O enterectomie este o modalitate eficientă de a rezolva diferite tulburări ale intestinului subțire, deoarece îndepărtează partea deteriorată sau bolnavă a intestinului care provoacă problema. Cu toate acestea, rezultă într-un intestin mai scurt, care poate avea mai multe consecințe pentru pacient, de aici necesitatea altor proceduri, cum ar fi o ileostomie.

O enterectomie nu este lipsită de riscuri, dar, în unele cazuri, este singura opțiune eficientă de tratament care poate aduce rezultate pe termen lung. În ciuda riscurilor sale, ea rămâne una dintre cele mai frecvent efectuate intervenții chirurgicale abdominale, datorită istoricului său istoric bun datând tot drumul înapoi la anii 1950.

6.5.2. Timpii operatori:

O enterectomie se realizează sub anestezie generală, fie prin intervenție chirurgicală deschisă, fie laparoscopică. Înainte de procedură, medicul efectuează mai multe teste diagnostice pentru a identifica toate părțile bolnave ale intestinului subțire. Acest lucru este important deoarece, cu excepția cazului în care toate părțile bolnave sunt excizate, există o mare posibilitate ca pacientul să necesite o altă procedură în viitor.

În chirurgia deschisă, chirurgul face o tăietură lungă de 6 inci în mijlocul stomacului pacientului. În chirurgia laparoscopică se efectuează 3 până la 5 tăieri mai mici în regiunea abdominală inferioară unde se introduc laparoscop și alte instrumente medicale. Chirurgul va evalua mai întâi intestinul subțire pentru a identifica siturile de transecție. În unele cazuri, chirurgul poate avea nevoie să introducă un deget în interiorul abdomenului pacientului pentru a elimina partea afectată sau bolnavă a intestinului. Aceasta se realizează printr-o incizie suplimentară de 2-3 inci.

După îndepărtarea părții bolnave sau deteriorate a intestinului, intestinul este reparat prin coaserea sau prizarea celor două capete sănătoase împreună. Dacă nu există suficientă porție sănătoasă a intestinului, chirurgul va crea o stomă sau o deschidere prin peretele abdominal în care intestinul subțire este conectat. Aceasta poate fi permanentă sau pe termen scurt. Această procedură se numește o ileostomie, adesea combinată cu o enterectomie.

6.5.3. Posibile riscuri și complicații:

Datorită dezvoltării unei intervenții chirurgicale minim invazive, o enterectomie este acum o procedură relativ sigură, cu un risc minim de pierdere de sânge, durere post-procedurală și infecție. Cu toate acestea, acesta poate pune totuși un pacient la risc:

Dificultăți de respirație

Infarct

Accident vascular cerebral

hernie incizională sau când țesutul se umflă prin incizie

Deteriorarea organelor din apropiere

Diaree

Probleme de ileostomie

Țesut cicatrizat, care poate provoca blocaje intestinale

Scurgeri anastomotice sau când capetele cusute ale intestinului se sparg după operație. Studiile arată că scurgerile de anastomotic apar la 1 până la 8% dintre pacienții care au suferit procedura

Deschiderea rănilor

Contaminarea rănilor

Obstrucția intestinală, care apare mai frecvent atunci când procedura este efectuată prin laparotomie convențională. Este asociată cu aderențele, care determină între 3 și 30% din toate cazurile de obstrucție a intestinului subțire. Studiile arată că riscul de obstrucție a intestinului este de aproximativ 0,7% în timpul perioadei de 4 săptămâni după operație, 30% dintre cazuri apărând în decurs de o lună de la intervenție. În astfel de cazuri, este necesară o altă procedură pentru remedierea problemei.

Există unele preocupări cu privire la efectele procedurii asupra funcției intestinelor. Acesta este cunoscut sub numele de sindromul intestinului scurt, care apare când o cantitate mare de intestin subțire trebuie eliminată.

Acest lucru poate împiedica pacientul să absoarbă vitamine și substanțe nutritive cheie din alimente, precum și să provoace unele modificări în modul în care aminoacizii sunt transportați.

Complicațiile pot provoca simptome cum ar fi lipsa activității intestinului și distensia progresivă.

Pacientul se confruntă, de asemenea, cu riscurile comune tuturor procedurilor chirurgicale. Acestea includ:

Cheag de sânge sau hematom

Sângerare

Infecție

Durerea și disconfortul după intervenția chirurgicală.

6.5.4. Studii de caz:

În domeniile infectate și potențial contaminate s-a propus utilizarea submucoasei intestinale mici de porcine ca și material prostetic pentru repararea herniei laparoscopic.

Studiu a fost derulat pe o perioadă de 5 ani în Statele Unite ale Americii în cadrul Institutului de Endochirurgie Texas.

Tratamentul herniilor rămâne controversat, mai multe ochiuri protetice cu caracteristici variate, cum ar fi rezistența, biodegradabilitatea, susceptibilitatea la infecții și rezistența la aderare, sunt disponibile peste 40 de ani.

Totuși, sunt raportate unele probleme legate de utilizarea acestora, cum ar fi durerea postoperatorie, disconfortul pe termen lung, obstrucția intestinală, fistulizarea și infecțiile și nu se mai menționează faptul că în cazul unor incidente de încarcerare / strangulare și în alte zone potențial contaminate, plasarea materialului protetic rămâne controversat din cauza riscului crescut de infecție.

Plasa submucoasă intestinală subțire a porcului (Surgisis, CookBloomington, IN) a fost rezervată pentru a fi protejată și poate fi utilizată în laboratoarele de laparoscopie care au fost tratate în repetate rânduri, cu plasarea ochiului de plasă Surgisis în domenii potențial sau puternic contaminate.

În perioada mai 2000 – mai 2005, au fost efectuate pe 81 de pacienți (30 de bărbați, 51 de femei) un total de 90 de proceduri. Pacienților le-a fost aplicată tehnica în plasă Surgisis pentru repararea herniilor incizionale, ombilicale, inghinale, femurale sau paraestomiale într-un cadru infectat sau potențial contaminat și au fost studiate într-o manieră prospectivă nonrandomizată.

Odată ce hernia a fost identificată și redusă, granițele sale au fost eliminate de orice aderență, astfel încât să permită plasarea ochiurilor peste defect cu o marjă de cel puțin 3 cm în toate direcțiile.

Ca și rezultate s-au înregistrat următoarele:

Toate procedurile au fost efectuate laparoscopic cu tehnici diferite (IPOM și două tehnici de tip "sandwich"). 14 într-o zonă infectată și 74 într-o zonă potențial contaminată. Treizeci și două au fost realizate concomitent cu o procedură biliară, 12 cu chirurgie de colon și 7 cu apendicomie. 16 prezentate ca obstrucție intestinală, 11 herniile strangulate și 11 rezecții de intestin subțire. 17 au fost herniile inghinale, 39 incizionale, 25 ombilicale.

La 15 pacienți au fost reparate mai mult de 2 hernii. În cinci ani de urmărire identificăm 3 recidive, 7 seromate care în cele din urmă s-au rezolvat și 8 pacienți au raportat dureri ușoare. Au fost efectuate primele în 4 secunde și în toate cazurile s-a observat că plasa a fost complet integrată la țesutul cu țesut cicatricial puternic coroborat cu macro și microscopic.

În concluzie, utilizarea rețelei de submucoasă a intestinului subțire în zone contaminate sau cu potențial contaminat și reparații alternative prezintă o rată minimă de recurență și rezultate satisfăcătoare în urmărirea pe termen lung.

Diagnosticată accidental în timpul testelor radiologice fiind frecvent asimptomatică, malrotația intestinală (IM) este definită ca o rotație congenitală incompletă și fixarea tractului gastrointestinal.

În aceste cazuri, chirurgia este o provocare pentru chirurgi datorită modificărilor anatomice intraoperatorii observate.

Mai mult, o vascularizare intestinală anormală poate fi asociată, astfel încât dezvoltarea de noi tehnologii pentru evaluarea aportului de sânge anastomotic în timpul intervenției chirurgicale poate fi determinantă pentru îmbunătățirea rezultatelor postoperatorii.

Departamentul de Chirurgie Generală și Chirurgie Specială "Paride Stefanini", Sapienza, Universitatea din Roma, Italia, împreună cu Departamentul de Chirurgie Generală și Digestivă, Spitalul Universitar "Virgen del Rocio", Sevilla, Spania au raportat un caz de femeie de 63 de ani care a suferit o scanare tomografică computerizată pentru diverticulită acută a colonului sigmoid și, întâmplător, a fost detectat un IM de tip II.

Datorită mai multor episoade de diverticulită, a fost planificată o intervenție chirurgicală. Prin laparoscopie, IM este recunoscut, fiind întregul colon în stânga și întregul intestin mic în dreapta.

S-a efectuat o rezecție segmentară sigmoidală care a împărțit arterele rectale sigmoide și superioare și spațiul parietocolic stâng. Colonul din stânga a fost apoi extras și s-a efectuat angiografia fluorescentă cu indocianină verde (ICG).

Douăzeci de cm de colon de stânga nu au fost vascularizate și au fost ulterior rezecate incluzând unghiul splenic și aderența dintre colonul stâng și drept, împreună cu divizarea venei mezenterice inferioare și a arterei la originea sa.

După o altă evaluare angiografică, s-a efectuat o anastomoză end-to-end cu un capsator circular.

Ca și concluzie se recomandă în laparoscopie angiografia fluorescentă ICG ca fiind un test util, rapid și sigur, mai ales în cazuri complexe în care vascularizarea colonului poate fi anormală sau anatomia este dificil de identificat.

Un studiu prospectiv, multicentenar, realizat de către CHU, ANGERS, Franța, Spitalul Croix-Rousse, LYON, Franța, Spitalul Bocage, DIJON, Franța, Spitalul Saint Philibert, LOMME, Franța, Spitalul Dieu, CLERMONT FERRAND, Franța, Spitalul St Eloi, MONTPELLIER, Franța, Spitalul Rangueil, TOULOUSE, Franța, Spitalul Robert Debre, REIMS, Franța, Spitalul Nord, MARSEILLE, Franța, Spitalul Minjoz, BESANCON, Franța, Spitalul Henri Mondor, CRETEIL, Franța și Spitalul Verdier, BONDY , Franța, a prezentat siguranța și rezultatul pe termen lung al unui nou concept pentru strategiile chirurgicale de adeziune – reducere (Prevadah).

Scopul acestui studiu multicentric prospectiv a fost de a evalua siguranța clinică și eficacitatea unei noi bariere de adeziune-reducere.

Ca obiectiv, s-a stabilit că nici un agent nu a avut consecvență eficace în prevenirea formării aderențelor peritoneale și a obstrucției intestinului postoperator după intervenția chirurgicală abdominală.

Chirurgii sugerează acoperirea plăgilor chirurgicale cu un prosop umed pentru a împiedica conținutul enteric să contamineze marginile plăgii. Chirurgii au început de asemenea să utilizeze produse de prevenire a aderenței pentru a reduce riscul de obstrucție a intestinului în urma procedurii.

Între septembrie 2000 și aprilie 2001, Prevadh a fost aplicat la 78 de pacienți. Procedurile operative au inclus 25 de rezecții hepatice, 7 colecistectomii, 32 de rezecții colonice, 7 proteomii, 3 colostomii sau recuperarea continuității, 1 intervenție chirurgicală ginecologică și 3 altele. Unsprezece pacienți au fost operați prin laparoscopie și 67 prin laparotomie.

Rezultatele obținute au stabilit că incidența globală a abceselor și a complicațiilor plăgilor a fost de 2,4% și, respectiv, 9%. După o perioadă medie de urmărire de 36 de luni (interval de la 4 până la 51 de luni), niciun pacient nu a prezentat evenimente adverse legate de bariera de aderență. Au fost efectuate proceduri chirurgicale de reoperare la 5 pacienți pentru cauze independente și fără obstrucție intestinală în aria protejată.

În concluzie, acest studiu a confirmat siguranța barierei de aderență Prevadh și a sugerat că această barieră resorbabilă ar putea preveni formarea aderenței suprafețelor lezate peritoneal. Cu toate acestea, un studiu controlat, randomizat, se recomandă în mare pare a fi necesar pentru a dovedi eficacitatea reală a barierei de aderență pe baza rezultatelor clinice pe termen lung.

6.6. Tehnica chirurgiei laparoscopice în intervenții obstetricale

6.6.1.Introducere:

Cunoștințele noastre despre sistemul de reproducere la animale a evoluat in ultimele doua decenii. Am învățat să marcăm un ciclu ovulativ pentru a maximiza succesul în creștere. Putem congela cu succes un material seminal al câinelui și îl putem livra în întreaga lume. S-au obținut chiar descendenți de pui de la un mascul care a decedat de peste 20 de ani.

În prezent putem efectua operații cezariene și salva animale vii care ar fi murit anterior în urma unei distocii sau altor factori de risc. Una dintre provocările majore cu care ne-am confruntat a fost furnizarea unor tehnici minim invazive de sterilizare a femelelor și a masculilor criptorhiide.

Chirurgia laparoscopică ne permite acum să oferim acestor animale un beneficiu extraordinar în comparație cu cele care au suferit abordări tradiționale de laparotomie. Diagnosticul și tratamentul bolilor reproductive este acum mult mai ușor decât în ​​anii precedenți. De fapt, diagnosticăm acum o varietate de probleme cu care nu eram familiarizați sau, cel puțin, am avut dificultăți în a-și dovedi existența.

Ovarectomia laparoscopică este o procedură care a revoluționat medicina veterinară. O ovariohisterectomie tradițională este una dintre cele mai dificile, dar subevaluate proceduri efectuate de medicii veterinari. Cred că noi toți am simțit că referirea la ovariohisterectomii ca fiind "doar un spay" este ceea ce ar trebui să spunem.

Ovarectomia laparoscopică a oferit acum un mijloc de a steriliza mai sigur și, în același timp, să le acorde pacienților o durere redusă și o revenire mai rapidă la un stil de viață obișnuit.

Înainte de a intra în procedura însăși, trebuie să înțelegem de ce efectuarea unei ovariectomii este doar un mijloc acceptabil de sterilizare.

De ce este adecvat din punct de vedere fiziologic să faci doar o ovariectomie? Faptul este că majoritatea bolilor uterine sunt de fapt influențate de hormonii produși de ovare. Boli cum ar fi piometrita, endometrita, endometrioza și chisturile uterine sunt toate rezultatul efectelor pe care hormonii le au asupra uterului.

Cealaltă realitate cu care trebuie să ne confruntăm cu toții este că este o raritate pentru 100% din uter să fie îndepărtat în timpul unei ovariohisterectomii. Datorită relației dintre uter și cervix și mici incizii adesea folosite pentru ovariohisterectomii tradiționale, este puțin probabil ca toate țesuturile uterine să fie îndepărtate. Numai în prezența unei rămășițe ovariene acest rest de țesut uterin provoacă de obicei o problemă.

Celălalt argument care este adesea făcut de cei care se opun ovariectomiei este posibila necesitate a terapiei estrogenice la o femeie pentru incontinența urinară. Dar, piometrita este cauzată de ratele de estrogen: progesteron și nu numai de estrogen. Etiologia piometrului nu este, de asemenea, infecțioasă; infecția însoțitoare este doar secundară mediului creat de hormoni.

6.6.2. Timpii operatori:

Procedura de obicei necesită doar două incizii abdominale. Marele avantaj al ovariectomiei este că aceste două incizii sunt extrem de mici; în mod obișnuit acestea variază între 5 și 15 cm. Faptul că aceste incizii adesea nu necesită suturi ale pielii și că nu există o incizie mari. Combinarea acestor incizii cu trauma redusă a pacientului duce adesea la un pacient gata să se reîntoarcă la o rutină obișnuită în 48 de ore sau mai puțin.

Unul dintre cele mai frecvente anomalii de reproducere pe care le vedem în practica noastră sunt apariția de cicluri anormale estroase. Anomaliile pot include o estroză prelungită sau neobișnuită sau adesea o eșec de ovulație.

Utilizarea laparoscopiei pentru a evalua ovarele a devenit un instrument în diagnosticarea și tratarea adesea a acestor anomalii. Unul dintre cele mai frecvente scenarii care ar conduce la o evaluare ovariană laparoscopică este lipsa ovulației. Testele de progesteron sunt adesea folosite pentru monitorizarea ovulației. Cu toate acestea, la o femeie care nu ovulează, vedem adesea că progesteronul atinge un nivel nu mai mare de 2,5 ng / dl. Tehnologia cu ultrasunete este adesea folosită pentru evaluarea ovarelor, dar nu este la fel de sensibilă în diagnosticarea bolilor ovariene.

Chisturile ovariene care conțin progesteron sunt una dintre cele mai frecvente anomalii diagnosticate cu o evaluare ovariană laparoscopică. Deseori susținem aceste chisturi după o ultrasunete abdominală, dar am constatat că aceste chisturi pot fi mai mici de 5 mm în diametru. Prin urmare, un ultrasunet negativ nu ne împiedică să explorăm aceste ovare.

Fiecare ovar trebuie evaluat pentru prezența patologiei. În timpul laparoscopiei, ovarul trebuie expus din mesovariul din jur. Evaluarea ovarului prin bursa ovariană nu oferă chirurgului o privire completă asupra ovarului. Celulele ovariene sunt cel mai bine expuse făcând o incizie în aspectul lateral al mesovariului și înfundarea ovarului prin incizie. Prin această metodă, întregul ovar poate fi evaluat.

Odată ce se găsește chist ovarian, lichidul din chist trebuie evacuat cu un ac din spate. Adesea, aceste chisturi conțin 0,1 până la 0,4 ml de lichid. Odată ce lichidul este evacuat, peretele chistului trebuie să fie rezecat pentru a preveni reumplerea chistului. Este posibil ca această procedură să trebuiască să fie repetată deoarece pe același ovar pot să apară mai multe chisturi cu dimensiuni diferite. Odată ce chisturile sunt îndepărtate, ovarul este înlocuit în mesovariu. Nu sunt necesare suturi. După finalizarea procedurii, se face trimiterea eșantionului.

Fluidul chistic este testat pentru progesteron. Uimitor, nivelurile de progesteron ale lichidului sunt adesea mai mari de 200 ng / dl. Peretele chistului care a fost rezecat este depus pentru histopatologie pentru a verifica dacă nu există malignitate. Se crede că aceste niveluri ridicate de progesteron produc un feedback negativ care împiedică ovulația normală. Alte afecțiuni cum ar fi neoplazia și anomalii genetice pot fi, de asemenea, găsite în timpul acestor proceduri.

Multe dintre aceste intervenții chirurgicale sunt acum făcute mai bine și cu mai multă încredere decât oricând. În practica noastră, suntem aproape de a oferi numai ovariectomii laparoscopice eliminând în același timp ovariohisterectomiile tradiționale.

Tractul reproductiv al animalelor a devenit mult mai accesibil prin utilizarea unei intervenții chirurgicale minime invazive, iar înțelegerea noastră despre aceasta ar trebui să evolueze doar pe măsură ce vom continua să descoperim mai multe utilizări ale unei intervenții chirurgicale minime invazive pentru aceasta.

6.6.3. Studii de caz:

Un studiu pentru a evalua eficacitatea unei abordări laparoscopice și deschise în managementul teratomilor ovarieni benigni în ceea ce privește rezultatele operative, complicațiile și urmărirea postoperatorie a fost realizat în Spitalul Regional Bereskyy Rivne din Ucraina timp de 6 ani pe 15 pacienți. Pacienții au fost randomizați în două grupuri în conformitate cu metoda de abordare chirurgicală. 15 dintre ei au fost tratați prin laparotomie, 14 prin laparoscopie.

S-a comparat pierderea medie de sânge, timpul de procedură, durerea post-chirurgicală, șederea spitalului, rezultatele cosmetice.

Ca și rezultate, s-a înregistrat că: pierderea estimată a sângelui a fost semnificativ mai mică pentru laparoscopie (63,0035,23 ml față de 130,1233,25 ml, P <0,05). Timpul mediu de spitalizare a fost de 2.140,27 zile pentru laparoscopie și 6.120.26 zile pentru laparotomie (P <0.05). Durerea postoperatorie a fost semnificativ mai mică la pacienții cu laparoscopie. Tehnica laparoscopică a avut mai puține complicații post-chirurgicale

În concluzie, această observație poate susține că laparoscopia ar trebui să fie considerată metoda de alegere pentru îndepărtarea chisturilor dermoide ovariene. Se remarcă avantajele pierderii sanguine reduse, mai puține aderențe postoperatorii, durere redusă, ședere mai scurtă în spital, rezultate cosmetice mai bune, costuri mai mici pentru sistemul național de sănătate.

În medicina umană, o abordare a histerectomiei laparoscopice a fost propusă și desfășurată la Universitatea de Sănătate Fujita, TOYOAKE, Japonia, prin compararea rezultatelor de histerectomie laparoscopică în două etape (LTSH), fiind efectuată prin amputare supracervicală, urmată de trahelectomie și de histerectomie vaginală asistată laparoscopic (LAVH).

Metode:

Un total de 222 de cazuri (118 LAVH, 104 LTSH pentru adenomioză și miomi) au fost studiate în perioada ianuarie 2000 – februarie 2006 la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea Fujita de Sănătate.

Evaluarea clinică a fost efectuată în ceea ce privește timpul de operare, pierderea de sânge și greutatea uterină. În toate etapele pentru histerectomie, procedurile chirurgicale au fost efectuate cu laparoscopie. Analiza statistică a fost efectuată prin testul Mann-Whitney.

Rezultate:

În lotul LAVH timpul de operare a fost de 134,13,9 minute, pierderea de sânge a fost de 224,614,7 ml, iar greutatea uterină a fost de 332,216.8g. Pe de altă parte, în lotul LTSH timpul de operare a fost de 207,14,9 minute, pierderea de sânge a fost de 105,413,6 ml și greutatea uterină a fost de 450,025,3g. Timpul operativ pentru LTSH a fost mai lung decât cel al LAVH.

Cu toate acestea, pierderea de sânge a fost mai mică (p <0,001), iar apoi greutatea uterină rezecționată a fost mai mare (p <0,001) pentru LTSH.

Concluzii:

Histerectomia laparoscopică în două etape este o procedură excelentă din cauza scăderii pierderii de sânge și a creșterii greutății uterine rezecate. LTSH poate fi o tehnică alternativă pentru histerectomie convențională cu laparoscopie ca procedură standard.

Un studiu retrospectiv al ratei de recursare conform modelelor chirurgice propune managementul laparoscopic pentru endometriomatiile ovarine pentru a determina procedura laparoscopică optimă pentru tratamentul endometrioamelor ovariene din punctul de vedere al ratei scăzute de recurență.

Metode:

Au foști evaluați 173 pacienți din Spitalul Kaseki, AICHI, Japonia, Universitatea de Sănatate Fujita, AICHI, Japonia, Spitalul Yachiyo, AICHI, Japonia. Pacienți cu endometrioame care au suferit o intervenție chirurgicală laparoscopică conservatoare din iulie 1997 până în decembrie 2004, în ultimele 6 luni au fost excluși din studiu.

Abordările chirurgicale la 224 ovare în 173 de cazuri au constat din cistectomie (73 ovare), fenestrare și coagulare (117 ovare) și ooforerectomie (34 ovare).

Cele două abordări anterioare au fost clasificate în 4 categorii:

Un grup: cistectomie cu sutură ovariană (54 ovare), A grupul: cistectomie fără sutură ovariană (15 ovare), grupa B: coagularea cu sutură ovariană (35 ovare) grup: coagulare fără sutură ovariană (83 ovare) pentru a calcula ratele de recurență în conformitate cu modalitățile chirurgicale.

Existența recurenței a fost evaluată prin modalități imagistice, inclusiv tomografie cu ultrasunete și RMN. Evaluarea statistică a fost efectuată prin test chi-pătrat.

Rezultate:

Durata medie a urmăririi a fost de 605,8 zile (intervalul 180-2247 zile). Femeile care au avut recidive au avut probabil mai multe șanse de a avea chisturi bilaterale, 4,1% (5/122), decât cele cu chisturi unice, 13,7% (7/51, p = 0,02). Ratele de recurență / chist au fost după cum urmează:

A + A’ grup = 4,1% (3/73) și B + B’ grup = 7,7% (9/117).

Diferența în rata de recurență între cele două metode de intervenție chirurgicală nu a fost semnificativă statistic (p = 0,25).

Ratele de recurență în funcție de cele patru modalități chirurgicale au fost de 5,2% în grupul A, 0% în grupul A, 8,6% în grupa B și 7,3% în grupul B2.

Nu a existat o diferență semnificativă între A-A’ grup și B-B’ grup.

Concluzie:

Durata recidivei după intervenția chirurgicală laparoscopică a fost mai scurtă în grupul de fenestrat și coagulare decât în ​​grupul de cistectomie. Mai mult decât atât, există o schimbare a formei de creștere a formei gastrice după cea a grupului de cistectomie. Cu toate acestea, această diferență a fost insignifiantă statistic.

6.6.4. Studiu comparativ între ovariohisteretomia laparoscopică și ovarohisteretomia clasică:

Ovarohisteretomia este cea mai comună intervenție chirurgicală aplicată în cabinetul veterinar (Bloomberg MS., 1996) cu rol în prevenție și scăderea numărului de cazuri de apariție a cancerului mamar și al piometrului, precum și neajunsurile create de scurgerile vaginale și atracția către masculi în momentul estrului.

OHT este metoda principală de sterilizare la câine (Bloomberg MS., 1996, Olson PN, Johnston SD, 1993).

Metoda tradițională implica îndepărtarea chirurgicală a ovarelor și uterului printr-o celiotomie mediană. Cele 3 puncte de prindere ale uterului și ovarelor sunt ligaturate dublu și retezate, iar închiderea abdomenului se face închizând rând pe rând cele 3 straturi (Fingland RB, 1998).

Deși reprezintă o metodă sigură și eficientă pentru câinii tineri și sănătoși, pot apărea și complicații. Complicațiile pot fi imediate și acute și includ hemoragiile din vasele sangvine uterine sau ovariene, accidente în timpul anesteziei, reacții de țesut la materialul de sutură ce pot conduce către formarea unor ducte de drenaj sau granuloame, infectarea plăgii, dehiscenta sau vindecare greoaie, formarea unui serom, traheo-bronsita și tuse, și automutilare (Berzon JL, 1979, Dorn AS, Swist RA, 1977).

Complicațiile dezvoltate pe termen lung includ reapariția estrului, piometru remanent, hemoragii întârziate, îngrășare, incontinență urinară, schimbări comportamentale, ducte fistuloase și formare de granuloame (Berzon JL, 1979, Pollari FL, Bonnett BN, 1996).

Clienții pot refuza sterilizarea pe fondul unor posibile complicații, anesteziei, costului, timpului de recuperare sau o posibilă recuperare dureroasă.

HT laparoscopică la cățea este echivalentul alternativ a histeretomiei abdominale tradiționale la femeie. LH la cațele este asociată cu complicații intraoperative minime, fără pierderi masive de sânge, timp de recuperare echivalent și mai puțină durere decât în cazul aceleași intervenții la femeie (Lumsden MA, Twaddle S, Hawthorn R, et al., 2000, Malur S, Possover M, Michels W, et al., 2001).

Ovariohisteretomia laparoscopica (LOTH) reprezintă o alternativă chirurgicală minim invaziva pentru clienții care se opun din varii motive sterilizării tradiționale.

În comparație cu metoda clasică, LOHT are avantaje mai bune, durere mai scăzută, mai mic riscul de dehiscență sau hemoragie, precum și un risc mult mai mic al apariției leziunilor postoperatorii.

Alte avantaje ale intervenției de tip laparoscopic ar fi un nivel mult mai mic al durerii postoperatorii, mai puține zile de spitalizare și de recuperare. Nu există foarte multe informații asupra apariției complicațiilor și revenirea pacienților după LOHT la câini (Seager SWJ., 1990).

Discuții:

LOHT este o tehnică practică pentru sterilizare. S-a înserat laparoscopul în partea cranială a abdomenului pentru a observa ovarul contralateral și pedunculul din unghi perpendicular.

Fig. 1 – Poziționarea echipamentului și personalului în timpul LOHT la cățea

Fig. 1 – Position equipment and staff during LOHT on the female dog

Această abordare oferă o vedere foarte bună în timpul ligaturării și secționării. Este destul de simplu pentru operator să prindă coarnele uterine cu forcepsul și să meargă către locurile de suturare ale ovarelor și corpului uterin. Țesutul uterin este ținut strâns în timpul ligaturării, fără a aluneca sau a fi relocat. Nu a fost necesară ruperea ligamentului larg în timpul LOHT. În cazul metodei clasice acesta este rupt digital la exteriorizarea ovarelor și a uterului. O modificare necesară ar fi inserția camerei printr-o singură intrare în partea de mijloc la abdomenului, la fel ca în laparoscopia ecvină (Rodgerson DH, Belknap JK, Wilson DA., 2001, Hand R, Rakestraw P, Taylor T, 2002), evitând astfel necesitatea mutării camerei în timpul intervenției. În cazul câinilor și mai ales a celor mici, acest lucru ar îngreuna manipularea instrumentarului și menținerea triunghiului stabilit în decursul LOHT.

În timpul trocarizării „în orb” există riscul puncționării accidentale a splinei sau lezionării acesteia. În mod teoretic, inserția în partea dreaptă a cadranului cranial poate fi o opțiune mai sigură, deși în câteva cazuri tot a intervenit puncționarea și lezionarea splinei în LOHTul la cățea.

Ligatura structurilor uterine se realizează cu o unealtă (Touche Suturing system) ce permite sfărmarea și prinderea pedunculului, precum și înserarea, încercuirea și tăierea firului. Folosirea acestui instrument necesită experiență, care inițial automat ocupa o durată mai lungă de timp. Cu experimentarea, timpul respectiv se reduce considerabil. Firul de oțel inoxidabil 4-0 a fost ușor cam subțire pentru unii câini; au fost înregistrate scurgeri după secționare în ciuda ligaturării care părea a fi foarte sigură.

Odată cu îmbunătățirea abilitaților de strângere bună a firului, s-a ajuns la hemostaza corectă și nu a fost nevoie de o cauterizare suplimentară. La câinii de talie mare trebuie avut în vedere un fir ceva mai gros pentru a reduce riscul apariției unei complicații.

Înlăturarea țesutului uterin asistată laparoscopic s-a realizat ușor prin prinderea uterului prin portalul creat cu ajutorul forcepsului, lărgind ușor poarta incizională și extragerea uterului și a țesutului asociat. Este foarte important ca incizia să fie suficient de largă pentru a înlătura uterul fără a trage suplimentar; unii câini mai tineri se pare că pot avea utere și ovare mici și fiabile și s-a întâmplat ca acestea să se rupă în momentul extragerii dacă nu se operează foarte precaut.

Nu s-au întâlnit probleme la reinsuflare și permite o verificare finală intra abdominală pentru a observa corectitudinea a unei ligaturări sigure, în caz de hemoragie, înlocuirea ligamentului larg remanent, și examinarea viscerelor.

Alte tehnici de ligaturare și secționare, precum hemocapsele laparoscopice, bisturiul armonic, șuturi extracorporale, electro-coagularea și cea laser, pot fi folosite în cadrul LOHT. Sunt cazuri de ovariotomie laparoscopica folosind electrocoagularea și secționarea raportate la iepe (Rodgerson DH, Belknap JK, Wilson DA., 2001, Hand R, Rakestraw P, Taylor T, 2002).

Indiferent de metodă de hemostaza, un chirurg experimentat în laparoscopie trebuie să intervină cu LOHT în decurs de maxim o oră.

În 2 rapoarte se face comparația între timpii de lucru în LH la femeie față de AH, prima în jur de 81 și 70 de minute, iar pentru tehnica clasică AH în jur de 47 și 74 de minute (Lumsden MA, Twaddle S, Hawthorn R, et al, 2000, Leminen A., 2000).

Toate OHT-urile clasice au fost intervenții ale studenților în medicină veterinară. În mod teoretic, timpii pentru OHT clasic ar fi trebuit să fie mai mari decât pentru LOHT, media încadrându-se în 69 minute pentru OHT clasic și 120 minute pentru LOHT.

Inciziile de intrare la câinii cu LOHT au dezvoltat eritem minim, umflătură sau iritație în comparație cu OHT-ul clasic la alte cațele. Unii câinii se ling la nivelul suturii dar acest lucru se poate evita ușor cu gulerul elizabetan. Este foarte important ca suturile profunde să prindă și peretele muscular abdominal și să se sutureze punctat pentru a preveni secreții din stratul muscular.

Eversia țesutului muscular și subcutanat în stratul dermic poate duce la întârzierea sigilării fibrinoase și pierderea momentului de inițiere a vindecării. Nivelul scăzut al scorului de incizie pentru câinii cu LOHT era de așteptat deoarece s-a înregistrat un nivel mult mai scăzut de traumă asupra țesutului, precum și mai puțin material de sutură necesar în aceste mici incizii comparativ cu OHT-ul clasic.

Există ghiduri speciale pentru anestezia la om după OHT și alte intervenții menționate în literatura veterinară în ultimii ani (Fox SM, Mellor DJ, Stafford KJ, et al., 2000; Kyles AE, Hardie EM, Hansen BD, et al., 1998). Aceste studii au încercat să facă o evaluare a gradului de durere postoperatorie la câini (Fox SM, Mellor DJ, Stafford KJ, et al., 2000; Kyles AE, Hardie EM, Hansen BD, et al., 1998). Au fost abordări cu sistem de valori numeric (Firth AM, Haldane SL., 1999) precum și un sistem analog vizual (J Am Vet Med Assoc. 1998; Olby NJ, De Risio L, Munana KR, et al., 2001). Nici un sistem de evaluare a durerii nu s-a dovedit perfect explicabil și fără puncte slabe. Durerea, ca și o consecință a oricărei intervenții la câine, este o consecință certa (Fox SM, Mellor DJ, Stafford KJ, et al., 2000), dar poate fi minimizata prin intervenția laparoscopică.

În funcție de un sistem subiectiv de evaluare a gradului de durere, s-a folosit o listă de comportamente ce sugerează durerea sau anxietatea la câini și pisici post operator (J Am Vet Med Assoc. 1998). S-a stabilit un punct 0 inițial, imediat după operație și apoi s-a verificat din nou la 2, 8 și 24 de ore postoperator. Au fost identificați indici ai unei dureri de nivel destul de scăzut, la anumite perioade, după LOHT la câini. Deși scorurile măsurate după OHT nu au fost scăzute în vreuna dintre categoriile evaluate, nu există diferențe de dureri prea mari între cele 2 tipuri de intervenție pentru descriptorii luați în calcul.

Lipsa diferențelor între valori se poate pune pe seama faptului că oricum nivelul durerilor este destul de scăzut în aceste intervenții pe câini, dar cu tehnici mai sensibile de evaluare poate ar fi fost descoperite diferențe mai pregnante între cele 2 metode de sterilizare. Deși cea mai bună evaluare a durerilor postoperatorii ar fi fost fără administrarea analgezicelor sau a antiinflamatoriilor, acest lucru nu este etic, ca atare aceasta s-a făcut sub analgezia cu ketoprofen (Lemke KA, Runyon CL, Horney BS., 2002).

Pentru unii indici ai durerii, LOHT poate fi considerată ca fiind mai puțin dureroasă că procedura decât OHT la cațele. Alt obiectiv urmărit a fost profilul de recuperare post LOHT precum și rata apariției complicațiilor, iar pentru a stabili cu certitudine, cățelele trebuie urmărite 6 luni după operație.

Complicațiile intraoperatorii apărute au fost hipotermia moderată și hipotensiunea, sau hemoragii izolate de la ligatura ovariană (LOHT, OHT) și splina (LOHT). Un singur câine din studiu a avut scurgeri hemoragice vaginale (LOHT) și a eliminat coaguli de sânge timp de 7 zile, care au încetat de la sine fără tratament.

La o cățea cu fătări la activ, cu corpul uterin și coarnele uterine sunt mai largi, în comparație cu cățelele nefătate. Foarte greu de făcut ligaturile cât mai sigur în jurul corpului uterin și al țesuturilor și se poate să fi apărut o eroziune la nivelul vasului uterin. Unii chirurgi laparoscopi veterinari recomanda LOHT doar pentru cățelele fără nici o fătare.

Cazuri izolate de febră și anorexie pot fi puse pe seama unei peritonite subclinice, dar nu s-a reușit stabili originea exactă a febrei în cazurile întâlnite. Semnele clinice au fost rezolvate în 24 ore cu antibiotic, câini fiind cu status perfect după o săptămână.

Dezavantajele LOHT includ necesitatea de a avea mai mult de un chirurg, limitările dimensiunii pacientului și costul echipamentului. În schimb această tehnică poate constitui o alternativă la OHTul clasic pentru chirurgul veterinar mai ales pentru cățelele sănătoase, fără fătări, de talie medie și mare.

Ovariohisteretomia laparoscopicã în clinică:

Chirurgia minim invazivã este folosită pentru a reduce nivelul de durere, incidenta infecțiilor intra operatorii și durata spitalizării. Aceste intervenții minim invazive și-au găsit aplicabilitatea și în medicină veterinară, cu precădere în domeniul sterilizărilor, ovariohisteretomia laparoscopică.

Există foarte multe raportări ale avantajelor procedurilor chirurgicale minim invazive la oameni în comparație cu intervențiile de chirurgie clasică deschisă.Procedurile toracoscopice par să reducă morbiditatea asociată durerii la oameni (Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, et al., 1993).

Datorită avantajelor raportate la oameni, aceste tehnici minim invazive sunt explorate și în medicină veterinară. S-a demonstrat fezabilitatea acestora în pericardetomii toracoscopice, gastropexii laparoscopice și tehnici de biopsie laparoscopică renală și sunt la fel de sigure ca și intervențiile deschise (Dupre GP, Corlouer JP, Bouvy B., 2001; Rawlings CA. J Am Anim Hosp Assoc 2002).

Ovariohisteretomia este o necesitate pentru foarte multe animale de companie, ajuta în controlul populației, profilaxia unor boli, terapeutică și modificări de comportament (Stone EA, Cantrell CG, Sharp NJH., 1993).

LOHT în medicină veterinară poate constitui o abordare alternativă cu potențial înalt de reducere a morbidității asociate tehnicii chirurgicale deschise. Deși tehnică cu deschidere este cel mai des folosită în medicină veterinară și se preda în școlile veterinare în chirurgia de bază, există multe beneficii în dezvoltarea tehnicilor alternative. Metodele cu deschidere presupun incizii mici, care înseamnă o vizualizare redusă și un risc crescut a unei rezecționării incomplete a țesutului ovarian (Sadik S, Uran B, Ozaydin T., 1995).

Unul dintre avantajele metodei laparoscopice îl reprezintă posibilitatea unei mai bune vizualizări (Wallace MS., 1991) ce poate reduce riscul unei rezecții incomplete a țesutului ovarian. Este foarte puțin probabil că starea pacientului post operatorie să fie modificată prea mult prin aplicarea tehnicilor minim invazive, se urmărește scăderea nivelului de durere pentru pacienții din mediul veterinar.

După stabilirea ideii de avantaj al LOHT față de OHT clasic, ar urma verificarea nivelului de durere și a incidenței cățelelor cărora le revine estrul. În verificarea nivelului durerii întâmpinate în cazul LOHT uman, se verifică anumiți indici imunologici reactivi la stresul chirurgical, bineînțeles că se dorește această verificare și la animale și s-a luat în considerare factorul creatinkinaza, verificată preoperator și postoperator, dar nu s-au înregistrat diferențe prea mari și ca atare nu poate fi folosit ca indice al nivelului de durere postoperatorie, poate și pentru simplul fapt că intervenția nu induce un stres atât de mare.

Materiale și metode:

LOHT reprezintă o tehnică aplicată cu succes și la 10 cațele paciente ale Facultății de Medicină Veterinară din București, câini sănătoși cu greutatea între 20-30 kg și cu vârste cuprinse între 3-5 ani.

Intervenția de LOHT a durat în medie 60 minute (între 35 și 100 minute). Bineînțeles că au fost și complicații în privința unui pacient care a dezvoltat o hernie omentalã care a fost reparată ulterior și un singur câine cu formare de serom.

Fig. 2 Poziționare monitor, anestezist, chirurg și operator laparoscop în LOHT

Fig. 2 Positioning monitor, anesthesiologist, surgeon and laparoscope operator in LOHT

Protocol de anestezie:

Premedicatia: Cainii au fost premedicati cu un α2 agonist (Medetomidina in doza de 10-15µg/kg) si un derivat opiod(Butorfanol in doza de 0.2-0.4 mg/kg) i.m. A fost aleasa aceasta asociere din cauza Butorfanolului care inhiba efectul vomitiv al medetomidinei prin sinergism si imbunatateste efectul analgezic si sedativ (46).

A fost s-a efectuat abordul venos: cateter venos periferic dimensiune G18-22.

Inductia: Lidocaina 1mg/kg bolus i.v.. Lidocaina are efectul de a reduce efectul agentului inductor-Propofol si de asemenea reduce efectul reflexului de deglutitie undus la intubare.

Apoi s-a administra Propofol 2mg/kg administrat bolus pana la obtinerea efectului dorit. S-a decurs la intubarea oro-traheala cu sonde cu balon cu dimensiunea cuprinsa intre 9.5 ID (diametru intern) si 11 ID pentru ventilatia asistata (47).

Mentinere: A fost asigurata de Izofluran 2-1.5% si Lidocaina in doza de 1-1.5 mg/kg/h in perfuzie rata continua cu scopul de a imbunatatii procesul analgezic in decursul interventiei chirurgicale si de a asigura o motilitate a tractusului gastro-intestinal prin efectul prokinetic (48).

Pacientul a fost pus pe ventilator pe toată durata intervenției laparoscopice. Ventilația a fost setată pe dioxid de carbon CO2 între 35 și 45 mm Hg.

Au fost monitorizate pulsul, respirația, CO2ul și saturația de Hb arterială la fiecare 5 minute în timpul intervenției.

Dupa verificarea tensiunii arteriale medii la valoarea de peste 60 mm col.Hg, s-a utilizat Meloxicam in doza de 0.2mg/kg sau Carprofen 2mg/kg administrat subcutanat s.c. cu scopul de reducerii iritatiei peritoneale indusa de dioxidul de carbon CO2 insuflat.

Tehnica chirurgicală:

Pacientul a fost apoi întors și fixat la nivelul abdomenului pentru asepsizare și intervenția laparoscopică (de la nivelul xifoidului până în zona inghinală).

Se crează o incizie de 1 cm deasupra ombilicului, pentru expunerea linea albă. Se îndepărtează stratul de grăsime pentru expunerea linea albă și se dau 2 puncte de sutură de fixare cu fir de nylon 3-0 de o parte și de cealaltă a linea albă. Tracțiunea s-a aplicat pe cele 2 puncte de sutură pentru a ridica peretele abdominal departe de organe și s-a plasat port cannula în cavitatea abdominală de-a lungul linea albă folosind tehnica Hasson (Hasson H., 1978).

S-a inițiat un pneumoperitoneu cu insuflatorul prin portul canular la o presiune de 13 mm Hg folosing CO2 gaz, urmat de un laparoscop de 30 grade și 5 mm prin același port canular. Sursa de lumină a fost inserata pentru a transilumina peretele abdominal și de a identifica vasele epigastrice caudale superficiale înainte ca restul instrumentelor să fie inserate prin port. Au fost create 2 incizii epidermale într-o zonă avasculară, paramedian față de linia de mijloc, la nivelul pliului inghinal.

Au fost folosite 2 trocare de 5 mm pentru a penetra peretele abdominal și a plasa canule de 5 mm prin inciziile date. A fost folosit laparoscopul pentru a vizualiza intrarea trocarelor în cavitatea abdominală în vederea fixării lor corecte departe de organele interne.

Fig. 3 Instrumentar necesar pentru intervenția de ovarohisteretomie laparoscopică: trocare, pense de prindere cu cap aligator, fire de sutură

Fig. 3 Instrumentation required for the intervention of laparoscopic ovarohysteroidoma: trocar, alligator head restraints, sutures

Fig. 4 Instrumentarul folosit in LOHT, plasarea animalului și inserția instrumentelor

Fig. 4 Instrument used in LOHT, animal placement and instrument insertion

Au fost inserate forcepsuri prin trocarul paramedian stâng pentru retragerea intestinelor în partea mediană pentru a permite o mai bună vizualizare a cornului uterin drept, ligamentul corect al ovarului, ovarul și ligamentul suspensor.

A fost inserată o pensă de prindere aligator prin trocarul median pentru a prinde ligamentul ovarian corespunzător. Ligamentul a fost ridicat astfel încât să fie tras pe ligamentul suspensor. A fost înlăturate apoi forcepsurile din trocarul paramedian stâng urmând a fi introdus bisturiul bipolar în cavitatea abdominală.

Laparoscopul a fost plasat astfel încât bisturiul bipolar să fie în centrul monitorului în fiecare moment al procedurii.

Bisturiul bipolar a fost plasat astfel încât lama superioară să fie îndreptată către laparoscop, drept urmare tot țesutul tăiat să fie vizualizat complet pe monitor, cu ideea de a evita orice lezionare accidentală a organelor intraabdominale. Bisturiul bipolar a fost folosit apoi pentru a tăia ligamentul suspensor, pedunculii vasculari ovarieni și ligamentul larg al uterului (Fig. 5)

Fig. 5 Bisturiu bipolar cu electrocoagulare folosit pentru secționarea ligamentelor, pedunculilor vasculari ovarieni

Fig. 5 Electrocoagulant bipolar scalpel used for ligation, vascular ovarian peduncles

Setarea de coagulare a fost folosită pentru vase sangvine >1mm până la 2-3 mm din țesuturile înconjurătoare și vasele albite, și apoi setarea de tăiere aplicat pentru tăierea vaselor și țesuturilor înconjurătoare.

După tăierea ligamentului larg, pensă de prindere cu capăt aligator a fost retrasă pentru a menține tensiune pe ligament și pe vasele sangvine asociate.

Laparoscopul a fost redresat în permanență pentru un control cât mai bun al bisturiului bipolar în prim planul monitorului. Rezecția uterului și a arterelor uterine se face de la stânga, la dreapta. Artera mijlocie uterină stângă a fost coagulata și tăiată.

Cervixul a fost vizualizat, apoi uterul rezecat și sigilat la aproape 1 cm de cervix folosind setarea de tăiere a bisturiului.

Fig. 6 Imagini din timpul intervenției de ovariohisteretomie laparoscopică, rezecție ligamente și țesuturi adiacente ovarelor și uterului cu bisturiul bipolar

Fig. 6 Images during laparoscopic ovariohysteroidoma surgery, resection of ligaments and tissues adjacent to ovaries and uterus with bipolar scalp

A fost secționată și artera uterină după coagulare, prins cornul uterin și găsită originea uterului, se ridică cu pensă de prindere cu cap aligator și se etalează și ovarul stâng cu ligamentul aferent.

Este prins ligamentul ovarian cu forcepsul, se identifica ligamentul suspensor și se secționează cu bisturiul bipolar. Se prinde corpul uterin cu forcepsul, se trage către incizia paramediana, extinsă aproape 1 cm pentru a permite extracția țesutului.

Au mai fost observate din nou resturile de corp uterin sau artere ovariene pentru a observa eventuale hemoragii cu laparoscopul și la fel și toată cavitatea abdominală.

Odată stabilit că totul este închis și nu există nici o hemoragie, peretele abdominal al fiecărei incizii paramediane a fost închisă individual folosind fir de polidioxanonă 3-0 în formă de cruce.

Se retrage laparoscopul și se aplică presiune pe ambele părți ale peretelui abdominal pentru a elimina gazul de CO2 din cavitatea abdominală prin incizura ombilicală înainte de închiderea ei. Țesuturile subcutanate se închid în formă literei 8 pentru a îngropa foarte bine nodul de sutură.

Postoperator, pacienții s-au trezit din anestezie fără evenimente.

Rezultate:

Toți pacienții au fost în parametrii optimi după intervenție. În medie aceasta a durat 60 de minute (la unele 35, la alte 100 minute, deviația standard la 18.45 minute).

Saturația de Oxigen în medie a fost de 97%, în timp ce CO2 a mers de la 31 la 42 mm Hg. Bisturiul bipolar a electrocoagulat foarte bine vasele înainte de secționare. În câteva ocazii, când unele vase îngropate în grăsime sau ligamentul larg a fost tăiat fără coagulare în prealabil, a fost necesară coagularea capetelor ulterior cu ajutorul bisturiului bipolar, acesta asigurând o hemostază corectă.

În cazul tuturor câinilor, inciziile în flanc au fost criticate că producând reacții inflamatorii mai mari în perioada postoperatorie decât cele de la nivel ombilical.

La un singur câine incizia paramediană stângă a fost extinsă pentru a extrage organele reproducătoare, iar aceasta a manifestat o inflamație ulterioară față de cea dreaptă, postoperator.

La o singură cățea, eliminarea gestației de 45-50 de zile cu tot cu organele reproducătoare a fost posibilă doar prin extinderea inciziei ombilicale. Aceasta din urmă a manifestat inflamare la nivelul inciziilor paramediene și ombilicale, dar cea ombilicala s-a umflat în aceeași măsură precum celelalte 2, iar aceasta nu a fost mai mare decât a celorlalți câini.

Complicații:

Problemele apărute au fost puse pe seama unei inflamații postoperatorii a inciziei paramediene la unul dintre câini, acesta a fost anesteziat din nou și a fost descoperită o hernie omentală prin peretele abdominal. Aceasta se pare că a fost posibilă datorită închiderii incomplete a învelișului rectal, care la momentul respectiv nu s-a considerat esențial. Hernia a fost închisă cu un PDS 3-0 mononodal întrerupt, iar câinele a urmat trezirea din anestezie. Alt câine a format un serom la locul inciziei stângi din flanc.

Ambii câini au primit antibiotic pentru 10 zile (cephalexin, 25 mg/kg corp, per os, x 12 h).

La evaluarea de 6 săptămâni s-a stabilit că totul este stabil, fără alte complicații.

La cea de 8 luni, au fost verificați 3 câini, inclusiv cel cu hernia, fără alte complicații.

Discuții:

Ovarohisteretomia laparoscopică reprezintă o alternativă viabilă față de cea clasică în medicină veterinară. Vizualizarea superioară dată de abilitatea camerei laparoscopului de a amplifică imaginea până la nivelul dorit asupra structurii este un avantaj foarte bun.

Durata intervenției este rezonabilă și se poate micșora în funcție de experiență căpătată în timp. Bisturiul bipolar este o unealtă cu performanța ridicată ales în funcție de rezultatele conferite până acum, folosit inducția electrică pentru a coagula, tăia și cauteriza țesutul de elecție.

Stimularea electrică produce expansiunea și contracția cristalelor piezoelectrice din porțiunea manuală a unității.

Au fost raportate și ceva lezionări colaterale dar minore, ca atare se iau precauții suplimentare, trebuie asigurată vizualizarea asupra tăierii pe tot parcursul ei, pentru că tăișul să fie plasat strict pe țesutul de elecție.

Vasele sangvine nu au fost măsurate în cazurile prezentate, dar nu au fost hemoragii înregistrate în momentul scizurii acestora la animalele mature sau la cea cu uter gravid și vasele largi.

Țesutul parenchimal poate fi rezecat fără coagulare în prealabil, deoarece se stabilește o hemostază suficientă pe parcursul contactului în sine și a presiunii necesare secționării respectivului țesut. Disecția are ca rezultanta o presiune scăzută tranzitorie ce produce evaporarea fluidelor intercelulare de-a lungul planului tisular.

Pentru a evita orice lezionare tisulară, bisturiul se poziționează întotdeauna în câmpul vizual al laparoscopului, central la o distanță care include toată lama plus țesuturile ținta, prinzând și retrăgând țesuturile țintă departe de alte organe și structuri din cavitate, și prin manipularea bisturiului astfel încât să fie văzut din toate unghiurile în momentul în care se afla pe țesut înainte de tăiere și coagularea acestuia.

Rezecția ligamentului suspensor pe partea stângă a fost o provocare mai mare decât pe partea dreaptă, deoarece laparoscopul și instrumentele au fost îndepărtate de monitor, rezultând într-o mișcare paradoxală. Prin plasarea monitorului la capul pacientului și a chirurgului și operatorului laparoscopului la coadă acestuia, se evita mișcarea paradoxală și poate scădea și timpul intervenției. Drept urmare complicațiile apărute au fost neașteptate. Inflamațiile apărute la nivelul inciziilor paramediene, mai ales la cea stânga care a fost extinsă în timpul intervenției, se poate pune pe fondul stratului epidermal subțire din acea zonă (Sherman JA, Davies HT, 2000).

La un singur câine, incizia ombilicală a fost extinsă pentru îndepărtarea tractului reproductiv gravid dar nu a manifestat o inflamație prea mare, aceasta a fost inițiată special pentru a vedea reacția locală.

Concluzii:

Ca tehnica alternativă, LOHT necesită investigații ulterioare. Avantajele LOHT ce necesită investigații suplimentare sunt nivelul durerilor postoperator și se reduce riscul unei rezecții incomplete a țesutului ovarian.

CAPITOLUL VII

7.1. Avantajele și dezavantajele în chirurgia laparoscopică

Laparoscopia chirurgicală este una dintre cele mai importante inovații chirurgicale din secolul al XX-lea.

În ciuda beneficiilor bine-cunoscute pentru pacient, cum ar fi durerea redusă, șederea redusă în spital și revenirea mai rapidă la activitățile cotidiene, acestea sunt însoțite de recuperări favorabile într-un timp foarte scurt.

Efectuarea unei intervenții chirurgicale laparoscopice necesită aptitudini psihomotorii specifice și exerciții extinse. Suturarea laparoscopică este o parte integrantă a instruirii avansate a chirurgiei laparoscopice.

În efortul de a asigura instruirea adecvată a viitorilor chirurgi laparoscopici, se practică tehnici laparoscopice, în special suturarea laparoscopică și legarea nodului cu un simulator de bandă: un simulator de bord SimuVision echipat cu o cameră de delimitare și un set de abilități care include 4 exerciții standardizate de la bază la mai avansată în dezvoltarea deprinderilor laparoscopice.

Simulatorul training a fost inclus în domeniul clinic și ginecologic la Facultatea de Medicină Veterinară, București. Am proiectat o realitate virtuală laparoscopică, proficiență care constă din module de practică.

Modulele de calificare includ ridicarea și apucarea, orientarea acului, suturarea printr-o țintă și formarea intracorporeal-extracorporeală și a nodului pătrat. Suturarea și îmbinarea laparoscopică este o abilitate care necesită multă practică. Finalizarea cu succes a suturii bazate pe realitatea virtuala imbunatateste abilitatile intracorporeale si extracorporeale de legare a nodurilor la chirurgii novici.

Am considerat că este util și relevant ca instrument de formare pentru îmbunătățirea performanțelor de suturare.

Robotica reprezintă cel mai nou și cel mai controversat tip de chirurgie minim invazivă. Dezvoltarea de noi tehnologii, la un ritm atât de rapid, aduce noi atribute sistemelor robotice și combinată cu formarea mai multor chirurgi în aceste tehnici, modifică permanent datele existente cu privire la avantajele, dezavantajele și posibilele utilizări ale chirurgiei robotice. Această revizuire intenționează să ofere date complexe și detaliate privind situația actuală a chirurgiei robotice, analizând mai multe surse de literatură.

Toate procedurile chirurgicale sunt asociate cu un anumit risc. Deși majoritatea operațiilor laparoscopice sunt finalizate în siguranță și așa cum a fost planificat, pot apărea evenimente adverse ocazionale.

Astfel de evenimente pot intra în una sau mai multe dintre următoarele categorii:

Anestezie:

Anesteziștii au făcut progrese semnificative în îmbunătățirea siguranței pacienților; cu toate acestea, se pot întâmpla accidente anestezice. Anestezistul va discuta eventualele complicații cu pacientul înainte de operație. Dacă au existat complicații anestezice anterioare, trebuie să anunțat anestezistul în timpul consultării preoperatorii.

Hemoragie:

Sângerarea excesivă poate apărea atunci când se dezvoltă portalurile de intrare în peretele abdominal, precum și în timpul disecției abdominale și pelvine. Ambele evenimente sunt rare și pot fi tratate în mod obișnuit la momentul laparoscopiei, dar pot apărea hemoragii care necesită o transfuzie și uneori este necesară o operație deschisă. Deși necesitatea transfuziilor de sânge la laparoscopie este mai puțin frecventă, pacientul poate alege să doneze propriul sânge înainte de a evita să primească sânge de la donatori, reducând astfel riscul unor sechele precum hepatitele și SIDA.

Leziuni gastro-intestinale:

Pot apărea leziuni ale tractului intestinal. Acest lucru se poate întâmpla la stabilirea portalurilor de intrare de la instrumente, precum și în timpul disecției pelvine. Aceasta este o complicație gravă și trebuie rectificată. Repararea poate fi efectuată la momentul laparoscopiei, dar poate necesita o intervenție chirurgicală majoră. În cazuri rare, o leziune poate să nu fie recunoscută până la câteva zile după laparoscopie.

Traumatisme urologice:

Deoarece se face o mare disecție în jurul tuburilor de drenaj din rinichi (uretere) și vezică urinară, există posibilitatea unei leziuni a uneia dintre aceste structuri. Acestea pot fi minore sau grave, ducând la intervenții chirurgicale majore.

Flebită (cheaguri de sânge în vene):

Este posibil să apară senzație de sensibilitate de-a lungul venei folosite pentru administrarea intravenoasă de fluide și medicamente. Aceasta răspunde la comprese calde și este de obicei temporară. Ocazional, o pungă mică la locul intravenos va persista. Deși se vor lua măsuri pentru a minimiza riscul formării cheagurilor de sânge în vene ale picioarelor, o astfel de complicație este posibilă. O complicație asociată este un embol. Acest lucru apare atunci când un cheag în venă devine dislocat și devine prins în plămâni (embolie pulmonară). Acesta este un eveniment rar, dar poate fi foarte grav sau fatal.

Incizii:

Rareori o incizie se va infecta, necesitând comprese calde, antibiotice și drenaj.

Infecții pelvine:

Este posibil să se dezvolte o infecție pelvină după intervenția chirurgicală. Se va administra un antibiotic în timpul intervenției chirurgicale pentru a diminua această perspectivă. Dacă există suspiciuni că se va dezvolta o infecție, trebuie informat imediat medicul.

Reacții alergice:

Trebuie semnalate medicului orice alergie la medicamente. Mai multe medicamente sunt folosite în timpul intervenției chirurgicale, și există posibilitatea unei reacții la una sau mai multe dintre ele. Măsurile corective sunt luate în cazul unei reacții alergice.

În plus față de cele de mai sus, pot apărea complicații legate de instrumentele specializate. Accidente arsuri și lacerații sunt în această categorie.

Insuficiență ovariană:

Ovarele pot să cedeze după întreruperea intervenției chirurgicale, ducând la menopauză. Acest lucru este extrem de improbabil și este, de obicei, asociat cu o intervenție chirurgicală extensivă a ovarelor, cum ar fi îndepărtarea chisturilor.

Leziuni neurologice:

Leziuni ale nervilor pelvieni pot apărea atunci când este necesară disecția pelviană extensivă. Acestea sunt cele mai des caracterizate prin amorțeală temporară sau furnicături la nivelul abdomenului sau extremităților inferioare, dar slăbiciunea musculară poate să apară rar și să fie permanentă. În mod similar, a fost raportată slăbiciunea extremității superioare, dar, din fericire, este foarte rar.

Procedura nereușită:

Ocazional, chirurgul va trebui să înceteze laparoscopia și să efectueze o operație deschisă din cauza unor probleme tehnice sau deoarece procedura este inadecvată pentru boală, ca în descoperirea unei malignități. Chirurgia majoră ar putea fi făcută în acel moment doar pentru o problema urgentă și, după caz, după consultarea cu familia.

Moarte:

Complicațiile catastrofale care duc la moartea unui pacient sunt extrem de rare în laparoscopie.

Hipotermia și hipotensiunea sunt cele mai frecvente probleme întâlnite în timpul anesteziei la porcii folosiți la operațiile laparoscopice.

Ambele probleme pot fi corectate prin intervenții prompte. Prin urmare, importanța bunei monitorizări a anesteziei pe tot parcursul procedurii. Fiind efectuat pe animale vii doar în scopuri experimentale sau de formare în prezent, chirurgia robotică este încă un domeniu care definește exclusiv medicina umană. După revizuirea literaturii de specialitate privind aplicațiile chirurgiei robotice, se poate spune că cele mai frecvente proceduri aparțin următoarelor domenii:

Chirurgie neurologică;

Chirurgie urologică;

Chirurgie ginecologică;

Chirurgie cardiotoracică;

Chirurgie gastro-intestinală;

Chirurgie generală.

Unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale implementarii unui centru chirurgical robotic este pregatirea chirurgilor. Un chirurg care participă la antrenamentul chirurgiei robotice trebuie să urmeze mai multe etape, cum ar fi:

• O fază didactică;

• Laborator inanimat;

•Laborator de cadavre;

• Laboratorul animalelor;

• Observarea operativă și operarea sub supraveghere.

Robotica chirurgicală este scumpă datorită costului echipamentelor, taxelor de întreținere și reparare, datorită costului de pregătire chirurgicală suplimentară și a timpului de instalare a camerei de operare.

Sistemul chirurgical da Vinci, folosit pentru chirurgia țesuturilor moi, fiind principalul robot chirurgical, are costuri pe unitate care variază între 1 și 2,5 milioane de dolari. În această sumă se adaugă costuri de întreținere de peste 100 000 $ pe an.

Orice intervenție chirurgicală, în funcție de complexitatea și durata acesteia, atrage costuri suplimentare de 2000 $ la 4000 $, care include draperii și instrumente de înlocuire.

Robotica chirurgicală este descrisă printre tehnicile minim invazive ca revoluționare, cu mai multe avantaje asociate, cum ar fi scăderea pierderilor de sânge, durere mai puțin postoperatorie, perioade mai scurte de spitalizare, incizii mai mici care aduc beneficii cosmetice.

Pe lângă beneficiile aduse pacienților, chirurgia robotică pare să depășească limita chirurgiei laparoscopice, făcând posibilă atingerea unor zone inaccesibile instrumentelor laparoscopice convenționale, oferind o mărire 3D a locului chirurgical, instrumente care au articulație cu 7 grade de libertate și consola special concepută, care aduce chirurgului o poziție mai confortabilă.

Timpii de operare mai lungi și echipamentul scump fac ca costul unei intervenții chirurgicale robotice să fie mai mare decât pentru o procedură similară efectuată laparoscopic. Se consideră că va deveni un interes pentru chirurgia veterinară, de îndată ce va deveni mai accesibil și vor fi disponibile mai multe aplicații.

Sistemul robotic va fi îmbunătățit în continuare, vor fi dezvoltate noi instrumente și accesorii și va deveni o parte importantă a istoriei intervenției chirurgicale minime invazive, odată ce va fi stabilită când și pentru ce tip de procedură se va folosi cel mai bine, odată ce toate întrebările cu privire la eficacitatea, siguranța, costurile și cerințele de instruire.

7.2. Tehnica de remediere a accidentelor hemoragice în timpul ovariectomiei laparoscopice

Chirurgia laparoscopică a câștigat o mulțime de domenii în medicina umană și veterinară, înlocuind cu succes multe tehnici chirurgicale invazive. Chirurgia laparoscopică prezintă mai multe avantaje medicale, dar are și un risc ridicat de accidente de sângerare (ruptura pediculului vascular, ligatura incorectă sau aplicarea clemelor vasculare).

Scopul studiului a fost de a ilustra modul de remediere a acestor accidente intraoperatorii.

Au fost efectuate cercetări pe 5 scroafe care au fost ovariectomizate laparoscopic ca model experimental pentru medicina umană.

Pentru a aborda aceste accidente, se poate interveni cu lavaj (irigare-aspirație), individualizarea pediculului vascular, presiunea și fixarea cu cleme metalice sau ligaturi externe pentru a opri complet sângerarea.

Studiul nostru a arătat capacitatea reală a acestor metode de a controla hemoragiile de intensitate mică și medie, fără a avea un impact negativ asupra rezultatelor intervenției chirurgicale și asupra perioadei de recuperare.

7.1. Introducere:

Histerectomia laparoscopică a fost aplicată la oameni pentru a reduce durerea postoperatorie, pierderea sângelui, durata șederii la spital, timpul pentru a reveni la motilitatea gastrică normală și timpii de recuperare în comparație cu histerectomiile deschise.

Procedurile chirurgicale minim invazive câștigă favoruri pe baza avantajelor demonstrate pentru procedurile deschise. Deoarece beneficiile chirurgiei minim invazive sunt recunoscute mai mult de către medicii veterinari și clienții lor, sterilizarea laparoscopică crește în popularitate.

Procedurile laparoscopice de ovariectomie și ovariohisterectomie sunt asociate cu durere mai puțin postoperatorie și o revenire mai rapidă la activitatea normală față de procedurile deschise de sterilizare.

Apariția unor dispozitive de electrocoagulare laparoscopice mai recent a sporit fezabilitatea tehnică și popularitatea acestor proceduri. Odată cu evoluțiile realizate în ultimii ani în chirurgia laparoscopică, domeniul a dobândit o serie de noi tehnici pentru a obține hemostază, permițând chirurgului să abordeze proceduri complexe. Aceste tehnici includ modalități fizice (la fel de simple ca și compresia sau suturarea și

sofisticate precum capse endovasculare) sau modalități termice (cum ar fi coagularea bipolară, disecatorii cu laser sau cu ultrasunete).

Este de datoria chirurgului care intervine laparoscopic să se familiarizeze cu toate aceste modalități diferite și cu utilizarea și limitările lor corecte.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că cea mai bună abordare a hemostazei laparoscopice este prevenirea prin pregătirea temeinică a cazurilor și prin tehnica de disecție meticuloasă

7.2.Materiale și metode:

Studiul pe care îl prezentăm în lucrarea de față a fost efectuat la Facultatea de Medicină Veterinară București, în cadrul Clinicii de Obstetrică și Ginecologie.

Cinci porci femele intacte cu o greutate corporală cuprinsă între 30 și 100 kg au fost aduse la centru.

Vârstele au fost aproximate pe baza erupției și uzurii dentare și au variat de la 3 luni până la 12 luni.

Porcii au fost determinați să fie sănătoși prin examinare fizică înainte de operație.

Pentru a minimiza stresul, animalele au fost premedicate cu ketamină și xylazină administrate intramuscular, înainte de transferul în sala de operație. Animalele au ajuns într-o stare de somnolență și au fost atent protejate împotriva hipotermiei.

Apoi au fost intubate cu un tub endotraheal și au primit Isofluran (2%) pentru menținerea anesteziei. Toate animalele au avut o perfuzie intravenoasă cu soluție salină de dextroză stabilită în vena urechii înainte de a începe intervenția chirurgicală.

După prepararea pielii, animalele au fost imobilizate în decubit dorsal și cu înclinarea craniului caudal de 25-30 grade, apoi locul chirurgical a fost preparat prin depilare și izolat cu un bloc chirurgical.

Pneumoperitoneul a fost indus cu CO2 la o presiune de 12 mmHg.5 prin introducerea acului Verres sub și în stânga ombilicului.

Apoi trocarii au fost montați astfel încât să existe un triunghi constând din cele două trocaruri pentru instrumente de lucru și un trocar optic pentru vizualizare.

Scroafele au suferit o ovariectomie laparoscopică și am încercat să simulăm accidente intraoperatorii și cum să remediem complicații semnificative cum ar fi hemoragia și leziunile vasculare și arterele.

Tehnicile laparoscopice descrise în acest studiu, pentru ligaturare și hemostază, includ:

disecția ascuțită și plasarea ligaturii,

disecția cu laser și plasarea cu capse sau clipuri,

electrocoagularea secvențială și transecția ascuțită,

utilizarea unui dispozitiv de etanșare a vasului și transecția ascuțită

utilizarea unui dispozitiv de tăiere și coagulare cu ultrasunete .

Lamele de legare sunt cea mai puțin costisitoare metodă de hemostază în timpul intervențiilor chirurgicale laparoscopice. Acest lucru este valabil mai ales atunci când sunt utilizate bucle de legare auto-legate.

Provocarea utilizării buclelor de ligaturare este că este mai dificilă din punct de vedere tehnic decât utilizarea altor metode de hemostază.

Electrochirurgia monopalară și bipolară oferă oportunități pentru hemostază în cavitatea abdominală pentru îndepărtarea ovarelor.

Elecrochirurgia monopolară poate fi aplicată prin mai multe configurații de instrumente laparoscopice, în timp ce electrochirurgia bipolară este transmisă prin intermediul unui instrument care fixează țesutul dorit între doi clești.

Dispozitivele de etanșare a vaselor utilizează energia de radiofrecvență într-o manieră bipolară pentru a crea vase sigilate în comparație cu un coagul în altă tehnică electrochirurgicală.

Dispozitivele de tăiere și coagulare ultrasonice sunt proiectate pentru a coagula recipiente cu diametrul de până la 3 mm.

Dispozitivele chirurgicale de prindere au fost dezvoltate pentru a permite hemostaza ușoară și sigură și amputarea structurilor abdominale.

7.3.Rezultate și discuții:

În ciuda aptitudinilor tehnice adecvate și a disecției atente, se poate produce brusc hemoragie, mai ales în timpul disecției pereților pelvieni laterali și în jurul sacrumului. Hemoragia pelvisului este o problemă dificilă de gestionat. Poate fi arterială sau venoasă de origine.

Într-un caz am încercat să simulăm o hemoragie care a apărut din cauza lacerării venelor pelvine profunde. Venele pelvine pot fi fragile, sinuoase, ascunse de vedere și uneori nu sunt disponibile pentru ligaturare. Se așează clemele folosind un dispozitiv de capsare cu cleme metalice sau din plastic, în schimb suturi orbe nu trebuie niciodată încercate, deoarece rezultă o gaură și mai mare, care poate fi și mai dificil de gestionat. Presiunea digitală este cea mai bună alegere în astfel de cazuri, deoarece previne ruperea și trauma ulterioară a venelor și, de asemenea, se profită de faptul că presiunea în venea pelviană este scăzută (Fig.1)

Fig.1 Hemostază folosind un dispozitiv de capsare

Fig.1 Hemostasis using a stapling device

Apoi am simulat o leziune a vaselor abdominale de perete, deși poate fi evitată, iar acestea, fie vasele superficiale, fie adânci ale peretelui abdominal anterior, pot cauza sângerare și hematom în timpul sau după laparocopie. Ruptura de vase poate rezulta din utilizarea tot mai mare a site-urilor multiple. Managementul depinde de indiferent de prejudiciul arterial sau venos, de cantitatea de sângerare precum și de localizarea vătămării. Am reușit să facem o plasare laparoscopică a unei suturi în jurul locului de sângerare (Fig.2).

Fig.2: Hemostază folosind o sutură sau bucle de lanț

Fig.2: Hemostasis using a suture or Ligating loops

Într-un caz, am avut o sângerare arterială din artera ovariană. În acest caz, am aplicat un pachet de presiune pentru a tampona sângerarea și apoi am îndepărtat lent pachetul, după ce l-am vizualizat, l-am prins și apoi am ligaturat vasul de sânge. Ar fi putut fi, de asemenea, folositor utilizarea de cleme chirurgicale cu cleme metalice sau de plastic sau cu un dispozitiv de coagulare. (Fig.3-4)

Figura 3: Hemostaza folosind cleme chirurgicale din plastic

Fig. 3 : Hemostasis using plastic surgical clips

Figura 4: Hemostaza folosind cleme chirurgicale metalice

Fig. 4: Hemostasis using metal surgical clips

În studiul nostru am utilizat ligaturi monopolare și bipolare cu electrocoagulare sau endo-bucle pentru a preveni hemoragia și sângerarea vaselor ovariene.

Ovarul a fost localizat și ridicat folosind grasper și forceps. Patul ovarian al vasului de sânge, inclusiv artera uterină mijlocie, a fost electrocauterizată utilizând sub apă curentă de 240 W inițial pentru a evita sângerarea în timpul rezecției.

Apoi, ligamentul adecvat și suspensiv al ovarului a fost disecat folosind electrocoagularea prin forceps.

Extracția parenchimului ovarian a fost efectuată suplimentar cu ajutorul foarfecei laparoscopice sau a forcepsului prevăzut cu un cauter atașat pentru electro-disecție.

O atenție deosebită a fost acordată pentru a minimiza arderea internă a peretelui abdominal.

Pentru celălalt ovar am folosit o ligatură endo-buclă. Procedura inițială pentru expunerea ovarului a fost similară cu cea descrisă anterior.

Apoi după bucla de mătase neagră nr. 1-0 a fost împins după aplicarea a unui lubrifiant pentru o alunecare mai bună. Capătul exterior al buclei a fost păstrat suficient de lung și a fost ținut cu un suport regulat al acului. Bucla a fost introdusă prin portul post-ombilical prin fixarea corectă între marginea zimțată a grasperului.

Bucla a fost plasată pe parenchimul ovarian disecat cu ajutorul forcepsului și a dispozitivului de înmuiere. Odată ce bucla a fost plasată în jurul ovarului, ea a fost ținută în sus față de peretele abdominal cu dispozitivul de înțepare și nodul a fost alunecat prin intermediul forcepsului.

Buclele au fost strânse folosind pensulele și trăgând simultan firul mai lung al firului ținut în suportul acului.

Am folosit dispozitivul de etanșare a vaselor în studiul nostru pentru a obține hemostaza pediculului ovarian și pentru rezecția ligamentelor ovariene în timpul ovariectomiei laparoscopice.

În caz de leziuni ale vezicii urinare sau ale intestinului subțire, hemoragia sau lacerarea pot fi ușor reparate cu una sau două straturi (în cazul vezicii) sau cu un singur strat (în cazul intestinului) folosind 3- 0 sutură poliglicolică sau absorbabilă (Fig.5).

Am avut de asemenea o hemoragie a unui vas mare de sânge și am efectuat o laparotomie imediată pentru a repara defectul vascular.

Fig.5: Hemostatis folosind sutura absorbabilă

Fig.5: Hemostatis using absorbable suture

7.4.Concluzii:

Sângerarea poate fi o complicație a procedurilor laparoscopice și există strategii specifice pentru gestionarea acestor leziuni. Nu au fost întâlnite complicații majore operative sau postoperatorii. Hemostaza completă a fost realizată. Toate metodele de hemostază au fost sigure.

Există o curbă de învățare pentru metodele clipului și suturii. Utilizarea unui dispozitiv de etanșare a vasului scade semnificativ timpul chirurgical și asigură o hemostază excelentă în timpul ovariectomiei laparoscopice. Hemostaza adecvată este esențială pentru procedurile laparoscopice avansate, deoarece sângerarea necontrolată poate provoca complicații semnificative și chiar necesită conversie la laparotomie pentru a obține hemostaza suficient.

Aplicatoarele de clip laparoscopic, capsatoare laparoscopice, suturi laparoscopice, diferite surse de energie (electrocautery monopolar si bipolar, laser, disecțiuni cu ultrasunete și coagulatori cu argon pot fi folosiți pentru a obține hemostaza.) În unele cazuri poate fi necesară conversia la laparotomie pentru a obține hemostaza.

În funcție de cantitatea și rata de hemoragie, s-a aplicat direct energia electrică și ultrasonică.

În plus, deși clemele mecanice sunt, în general, securizate, dacă vă așteptați să efectuați mai multe manipulări în apropierea zonei de plasare a clipului, clipurile ar putea fi lovite din greșeală. În aceste situații, poate fi necesar să se ia în considerare o ligatură de sutură sau o bucla de sutură pre-legată.

Deși histerectomia laparoscopică nu se desfășoară fără complicații, incidența este scăzută și multe complicații intra- și postoperatorii pot fi gestionate laparoscopic.

Multe complicații asociate cu histerectomia laparoscopică pot fi ușor corectate dacă sunt recunoscute cu promptitudine. Gama largă de complicații include sângerări, leziuni penetrante ale organelor sau vaselor intraabdominale, leziuni ale tractului urinar și hematoame.

Chirurgii în laparoscopie trebuie să fie conștienți de riscuri și de modul de a le minimiza și de a le repara laparoscopic, atunci când apar.

Capacitatea de a sutura laparoscopic mărește capacitatea chirurgilor de a repara leziunile viscerale.

Staplerele laparoscopice sunt în prezent prea voluminoase pentru ligaturarea vaselor uterine.

Stenturile nu sunt protectoare, deoarece acestea nu pot fi observate frecvent în ligamentele cardinale.

Avantajul dispozitivului de etanșare a vaselor în comparație cu alte tehnici hemostatice este minimul termic larg răspândit la țesutul înconjurător. Datorită rănirii mai puțin termice la locul intervenției chirurgicale, durerea postoperatorie poate fi redusă.

Complicațiile laparoscopice au câteva părți majore: cele care au apărut în timpul introducerii acului Verres și introducerii trocarului și în stadiul de pneumoperitoneu, precum și complicațiile vasculare care s-au dezvoltat prin aplicarea unor instrumente chirurgicale și cele care au apărut în stadiul de extracție a trocarului.

Familiarizarea cu tehnica și luarea în considerare a măsurilor preventive sunt cele mai bune metode de prevenire a complicațiilor și de scădere a acestora în procedurile laparoscopice (ca și în cazul intervențiilor chirurgicale deschise).

Chiar dacă apare o complicație, diagnosticul și tratamentul în timp util ar avea o importanță deosebită.

Concluzii finale

Pentru a scrie această lucrare au fost examinate peste 60 de surse din literatura de specialitate. Lucrările au fost selectate folosind criterii specifice, utilizând următoarele puncte de orientare:

• Articolele trebuie să fie publicate între 2000 și 2018;

• Articolele trebuie să fie publicate ca lucrări complete;

• Pentru fiecare capitol al revizuirii au fost folosite cuvinte cheie specifice;

• Articolele ar trebui să conțină cel puțin 15 referințe; • Articolele trebuie să fie scrise în limba engleză;

• Articolele trebuie publicate din diferite medii medicale;

• Conținutul lor trebuie să fie relevant pentru subiectele abordate în această revizuire. Au fost analizate peste 200 de articole, dar numai 62 au îndeplinit criteriile.

Originalitatea tezei

Studiile desfășurate în cadrul acestei teze de doctorat au un vădit caracter de originalitate și inovație.

Este primul studiu care implementează un protocol de intervenție chirurgicală laparoscopică la suine cu model experimental în medicina umană.

De asemenea, este primul studiu care implementează și compară tehnicile chirurgiei laparoscopice desfășurate pe suine cu raportare la specia umană, demonstrând eficacitatea metodei de chirurgie laparoscopică abdominală.

În ansamblul său, contribuțiile inovative ale tezei sunt date de rezultatele obținute prin intervențiile chirurgicale realizate pe diferite loturi de suine, dar și ca o sursă de documentare asupra posibilităților actuale și a perspectivelor evolutive ale chirurgiei laparoscopice.

Informațiile prezentate au rolul de a oferi un document util asupra unui mod nou de a concepe și a practica chirurgia abdominală. Rezultatele obținute și prezentate în lucrarea de față, au fost probate atât clinic, cât și experimental.

Trebuie precizat că studiile clinice simple sau comparative presupun o anumită conduită în organizarea și desfășurarea acestora, începând cu omogenizarea pacient-disfuncție-metodă de intervenție, cu un accent deosebit pe evaluarea rezultatelor și evoluției postoperatorii. Întrucât posibilitățile de cercetare sunt extrem de mari, sunt necesare studii experimentale pe modele animale cu încrederea și consensul tuturor celor cu preocupări în acest domeniu în primul rând pentru uniformizarea procedurilor și a preocupărilor.

Doresc să subliniez faptul că desfășurarea cercetărilor și elaborarea prezentei teze nu ar fi fost posibilă fără îndrumarea și atenția permanentă a D-lui Prof. univ. Alexandru Șonea, conducătorul științific, față de care îmi exprim mulțumirile și recunoștința pentru sfaturile competente și încrederea sa necondiționată, pentru sprijinul moral și încurajările atât de necesare în anumite momente.

Consider că cercetarea interdisciplinară, în echipă, reprezintă un garant în reușita unei cercetări, motiv pentru care doresc să mulțumesc la rândul meu și să-mi exprim întreaga gratitudine celor care m-au ajutat în realizarea cercetărilor.

D-lui Prof univ. dr. __________________________ de la FMV București doresc să-i mulțumesc în mod deosebit pentru sprijinul acordat în asigurarea de cazuistică specifică, dar și de altruismul chirurgului ca principală soluție. Colectivului disciplinei de____________________________________ le adresez mulțumiri și recunoștință pentru competența și bunătatea de care au dat dovadă pe toată durata stagiului de pregătire. ____________________________________ și întregii echipe de la _________________ tuturor celor care poate au fost omiși fără intenție. Comisiei de îndrumare pe toată perioada pregătirii. ____________ le mulțumesc pentru timpul acordat, înțelegerea și competenta îndrumare.

Mulțumesc tuturor colegilor și colaboratorilor care într-un fel sau altul m-au ajutat în realizarea unui crez profesional. Mulțumesc, de asemenea, întregii mele familii, mari și mici, pentru motivația, suportul, răbdarea și înțelegerea acordată.

BIBLIOGRAFIE

DHARIWAL, ANENDER KAUR, ET AL. "Effectiveness of box trainers in laparoscopic training." Journal of minimal access surgery 3.2 (2007): 57.

SACKIER J. Training for minimal access surgery. Curr Pract Surg. 1992;4:227–34. . SAGES Framework for post-residency surgical education and training: A SAGES Guideline. 1994

A. SAGES Guidelines on privileging and credentialing: Standards of practice and continuing medical education of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1991;161:324–5

SCOTT-CONNER C, HALL T, ANGLIN B, MUAKKASSA F, POOLE G, THOMPSON A, ET AL. The integration of laparoscopy into a surgical residency and implication for the training environment. Surg Endosc. 1994;8:1054–7.

FRIED GM, FELDMAN LS, VASSILIOU MC, FRASER SA, STANBRIDGE D,GHITULESCU G, ET AL. Proving the value of simulation in laparoscopic surgery. Ann Surg. 2004; 240:518–28.

ANASTAKIS DJ, REGEHR G, REZNICK RK, CUSIMANO M, MURNAGHAN J, BROWN M, ET AL. Assessment of technical skills transfer from the bench training model to the human model. Am J Surg. 1999; 177:167–70

BHOLAT OS, HALUCK RS, MURRAY WB, GORMAN PJ, KRUMMEL TM.Tactile feedback is present during minimally invasive surgery. J Am Coll Surg. 1999;189:349–55.

SEE WA, COOPER CS, FISHER RJ. Predictors of laparoscopic complications after formal training in laparoscopic surgery. JAMA. 1993;270:2689–92

REGEHR G, MACRAE H, REZNICK RK, SZALAY D. Comparing the psychometric properties of checklists and global rating scales for assessing performance on an OSCE-format examination. Acad Med. 1998; 73:993–7

REZNICK R, REGEHR G, MACRAE H, MARTIN J, MCCULLOCH W. Testing technical skill via an innovative “bench station” examination. Am J Surg. 1997;173:226–30

SATAVA RM. Surgical education and surgical simulation. World J Surg. 2001; 25:1484–9.

GRANTCHAROV TP, BARDRAM L, FUNCH-JENSEN P, ROSENBERG J. Learning curves and impact of previous operative experience on performance on a virtual reality simulator to test laparoscopic surgical skills. Am J Surg. 2003;185:146–9

REZNICK RK. Teaching and testing technical skills. Am J Surg. 1993;165:358–61.

HUNTER JG, SACKIER JM, BERCI G. Training in laparoscopic cholecystectomy: Quantifying curve the learning. Surg Endosc. 1994;8:28–31.

SCOTT DJ, YOUNG WN, TESFAY RN, FRAWLEY WH, REGE RV, JONES DB. Laparoscopic skills training. Am J Surg. 2001;182:137–42.

MUNZ Y, KUMAR BD, MOORTHY K, BANN S, DARZI A. Laparoscopic virtual reality and box trainers: Is one superior to the other? Surg Endosc. 2004;18:485–94

POWERS TW, MURAYAMA KM, TOYAMA M, MURPHY S, DENHAM EW, 3RD, DEROSSIS AM, ET AL. Housestaff performance is improved by participation in a laparoscopic skills curriculum. Am J Surg. 2002;184:626–9

KEYSER EJ, DEROSSIS AM, ANTONIUK M, SIGMAN HH, FRIED GM. A simplified simulator for the training and evaluation of laparoscopic skills. Surg Endosc. 2000 Feb;14(2):149–53

BEYER-BERJOT, LAURA, ET AL. "Advanced training in laparoscopic abdominal surgery: a systematic review." Surgery 156.3 (2014): 676-688

REZNICK RK, MACRAE H. Teaching surgical skills-changes in the wind. N Engl J Med 2006;355:2664-9.

AGGARWAL R, MOORTHY K, DARZI A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg 2004;91:1549-58.

GURUSAMY K, AGGARWAL R, PALANIVELU L, DAVIDSON BR. Systematic review of randomized controlled trials on the effectiveness of virtual reality training for laparoscopic surgery, Br J Surg 2008;95:1088-97.

SUTHERLAND LM, MIDDLETON PF, ANTHONY A, HAMDORF J, CREGAN P, SCOTT D, ET AL. Surgical simulation: a systematic review. Ann Surg 2006;243:291-300.

GRANTCHAROV TP, KRISTIANSEN VB, BENDIX J, BARDRAM L, ROSENBERG J, FUNCH-JENSEN P. Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training. Br J Surg 2004;91:146-50.

SEYMOUR NE, GALLAGHER AG, ROMAN SA, O’BRIEN MK, BANSAL VK, ANDERSEN DK, ET AL. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg 2002;236:458-63.

SCOTT DJ, BERGEN PC, REGE RV, LAYCOCK R, TESFAY ST, VALENTINE RJ, ET AL. Laparoscopic training on bench models: better and more cost effective than operating room experience? J Am Coll Surg 2000;191:272-83.

BEYER L, DE TROYER J, MANCINI J, BLADOU F, BERDAH SV, KARSENTY G. Impact of laparoscopy simulator training on the technical skills of future surgeons in the operating room: a prospective study. Am J Surg 2011;202:265-72.

AGGARWAL R, BOZA C, HANCE J, LEONG J, LACY A, DARZI A. Skills acquisition for laparoscopic gastric bypass in the training laboratory: an innovative approach. Obes Surg 2007;17:19-27.

PALTER VN, GRANTCHAROV TP. Development and validation of a comprehensive curriculum to teach an advanced minimally invasive procedure: a randomized controlled trial. Ann Surg 2012;256:25-32.

MISKOVIC D, WYLES SM, NI M, DARZI AW, HANNA GB. Systematic review on mentoring and simulation in laparoscopic colorectal surgery. Ann Surg 2010;252:943-51.

MOHER D, LIBERATI A, TETZLAFF J, ALTMAN DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med 2009;151:264-9.

FRIED GM, FELDMAN LS, VASSILIOU MC, FRASER SA, STANBRIDGE D, GHITULESCU G, ET AL. Proving the value of simulation in laparoscopic surgery. Ann Surg 2004;240:518-25.

AGGARWAL R, GRANTCHAROV T, MOORTHY K, MILLAND T, PAPASAVAS P, DOSIS A, ET AL. An evaluation of the feasibility, validity, and reliability of laparoscopic skills assessment in the operating room. Ann Surg 2007;245:992-9.

HIGGINS JPT, GREEN S, EDITORS. COCHRANE Handbook for Systematic Reviews of Intervention 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, NY: John Wiley; 2006.

GLUUD C, ALS-NIELSEN B, D’AMICO G, ET AL. Cochrane Hepato-Biliary Group. About the Cochrane Collaboration (Cochrane Reviews Groups (CRGs)). Issue 2Art. no.: Liver. Chichester, NY: John Wiley; 2007.

LEBLANC F, DELANEY CP, ELLIS CN, NEARY PC, CHAMPAGNE BJ, SENAGORE AJ. Hand-assisted versus straight laparoscopic sigmoid colectomy on a training simulator: what is the difference? A stepwise comparison of hand-assisted versus straight laparoscopic sigmoid colectomy performance on an augmented reality simulator. World J Surg 2010;34: 2909-14.

LEBLANC F, DELANEY CP, NEARY PC, ROSE J, AUGESTAD KM, SENAGORE AJ, ET AL. Assessment of comparative skills between hand-assisted and straight laparoscopic colorectal trainingon an augmented reality simulator. Dis Colon Rectum 2010;53:1323-7.

STEFANIDIS D, ACKER C, HENIFORD BT. Proficiency-based laparoscopic simulator training leads to improved operating room skill that is resistant to decay. Surg Innov 2008;15: 69-73.

BERGAMASCHI R, DICKO A. Instruction versus passive observation: a randomized educational research study on laparoscopic suture skills. Surg Laparosc Endosc Percutan Techn2000;10:319-22.

KORNDORFFER JR, DUNNE JB, SIERRA R, STEFANIDIS D, TOUCHARD CL, SCOTT DJ. Simulator training for laparoscopic suturing using performance goals translates to the operating room. J Am Coll Surg 2005;201:23-9.

PRABHU A, SMITH W, YURKO Y, ACKER C, STEFANIDIS D. Increased stress levels may explain the incomplete transfer of simulator-acquired skill to the operating room. Surgery 2010;147:640-5.

HEINRICH M, TILLO N, KIRLUM HJ, TILL H. Comparison of different training models for laparoscopic surgery in neonates and small infants. Surg Endosc 2006;20:641-4.

LEBLANC F, CHAMPAGNE BJ, AUGESTAD KM, ET AL. A comparison of human cadaver and augmented reality simulator models for straight laparoscopic colorectal skills

LEBLANC F, SENAGORE AJ, ELLIS CN, CHAMPAGNE BJ, AUGESTAD KM, NEARY PC, ET AL. Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy skills acquisition: augmented reality simulator versus human cadaver training models. J Surg Educ 2010; 67:200-4.

GUTT CN, KIM ZG, KRAHENBUHL L. Training for advanced laparoscopic surgery. Eur J Surg 2002;168:172-7.

BOYLE E, AL-AKASH M, GALLAGHER AG, TRAYNOR O, HILL AD, NEARY PC. Optimising surgical training: Use of feedback to reduce errors during a simulated surgical procedure. Postgrad Med J 2011;87:524-8.

AGGARWAL R, HANCE J, UNDRE S, RATNASOTHY J, MOORTHY K, CHANG A, ET AL. Training junior operative residents in laparoscopic suturing skills is feasible and efficacious. Surgery 2006;139:729-34.

SANKARANARAYANAN G, ADAIR JD, HALIC T, GROMSKI MA, LU Z, AHN W, ET AL. Validation of a novel laparoscopic adjustable gastric band simulator. Surg Endosc 2011;25:1012-8.Surgery

NEARY PC, BOYLE E, DELANEY CP, SENAGORE AJ, KEANE FB, GALLAGHER AG. Construct validation of a novel hybrid virtual-reality simulator for training and assessing laparoscopic colectomy; results from the first course for experienced senior laparoscopic surgeons. Surg Endosc 2008;22:2301-9.

STRICKLAND A, FAIRHURST K, LAUDER C, HEWETT P, MADDERN G. Development of an ex vivo simulated training model for laparoscopic liver resection. Surg Endosc 2011;25:1677-82.

PEYRE SE, PEYRE CG, HAGEN JA, SULLIVAN ME, LIPHAM JC, DEMEESTER SR, ET AL. Laparoscopic Nissen fundoplication assessment: task analysis as a model for the development of a procedural checklist. Surg Endosc 2009;23:1227-32.

RICHARDS C, ROSEN J, HANNAFORD B, PELLEGRINI C, SINANAN M. Skills evaluation in minimally invasive surgery using force/torque signatures. Surg Endosc 2000;14:791-8.

ROSEN J, HANNAFORD B, RICHARDS CG, SINANAN MN. Markov modeling of minimally invasive surgery based on tool/tissue interaction and force/torque signatures for evaluating surgical skills. IEEE Trans Biomed Eng 2001;48:579-91.

STELZER MK, ABDEL MP, SLOAN MP, GOULD JC. Dry lab practice leads to improved laparoscopic performance in the operating room. J Surg Res 2009;154:163-6.

WASEDA M, NAKI N, MAILAENDER L, BUESS GF. An innovative trainer for surgical procedures using animal organs. Minim Invasive Ther Allied Technol 2005;14:262-6.

WATSON DI, MAJEED AW, JOHNSON AG. Simulated laparoscopic Nissen fundoplication. Minim Invasive Ther 1994;3:147-8.

BERG DA, MILNER RE, FISHER CA, GOLDBERG AJ, DEMPSEY DT, GREWAL H. A cost-effective approach to establishing a surgical skills laboratory. Surgery 2007;142:712-21.

JENSEN AR, MILNER R, GAUGHAN J, GREWAL H. An inexpensive ex-vivo porcine laparoscopic Nissen fundoplication training model. JSLS 2005;9:322-7.

YOKOYAMA M, MAILAENDER L, RAESTRUP H, BUESS G. Training system for laparoscopic fundoplication. Minim Invasive Ther Allied Technol 2003;12:143-50.

BOTDEN SM, CHRISTIE L, GOOSSENS R, JAKIMOWICZ JJ. Training for laparoscopic Nissen fundoplication with a newly designed model: a replacement for animal tissue models? Surg Endosc 2010;24:3134-40.

PALTER VN, ORZECH N, AGGARWAL R, OKRAINEC A, GRANTCHAROV TP. Resident perceptions of advanced laparoscopic skills training. Surg Endosc 2010;24:2830-4.

UDOMSAWAENGSUP S, PATTANA-ARUN J, TANSATIT T, PUNGPAPONG SU, NAVICHARERN P, SIRICHINDAKUL B, ET AL. Minimally invasive surgery training in soft cadaver (MIST-SC). J Med Assoc Thai 2005;88(Suppl 4):S189-94.

KRAUSS A, MUENSTERER OJ, NEUMUTH T, WACHOWIAK R, DONAUBAUER B, KORB W, ET AL. Workflow analysis of laparoscopic nissen fundoplication in infant porcine–A models for surgical feedback and training. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19(Suppl 1):S117-22.

SCHEERES DE, MELLINGER JD, BRASSER BA, DAVIS AT. Animate advanced laparoscopic courses improve resident operative performance. Am J Surg 2004;188:157-60.

VALDIVIESO JP, CONTADOR M. The rabbit: a good animal model for teaching and training in pediatric laparoscopic surgery.Pediatr Endosurg Innov Techniques 2003;7:303-7.

DE S, AHN W, LEE DY, JONES DB. Novel virtual Lap-Band simulator could promote patient safety. Stud Health Technol Inform 2008;132:98-100.

GUTT CN, RIEMER V, BRIER C, BERGUER R, PAOLUCCI V. Standardized technique of laparoscopic surgery in the rat. Dig Surg 1998;15:135-9.

DE MENEZES ETTINGER JE, SANTOS-FILHO PV, OLIVEIRA PD, AZARO E, MELLO CA, DO AMARAL PC, ET AL. Laparoscopic gastric banding in the rat model as a means of videolaparoscopic training. Obes Surg 2006;16:903-7.

GIGER U, FRESARD I, HAFLIGER A, BERGMANN M, KRAHENBUHL L. Laparoscopic training on Thiel human cadavers: a model to teach advanced laparoscopic procedures. Surg Endosc 2008;22:901-6.

SZINICZ G, BELLER S, BODNER W, ZERZ A, GLASER K. Simulated operations by pulsatile organ-perfusion in minimally invasive surgery. Surg Laparosc Endosc 1993;3:315-7.

RODRIGUEZ-SANJUAN JC, MANUEL-PALAZUELOS C, FERNANDEZ-DIEZ MJ, GUTIERREZ-CABEZAS JM, ALONSO-MARTIN J, REDONDO-FIGUERO C, ET AL. Assessment of resident training in laparoscopic surgery based on a digestive system anastomosis model in the laboratory [in Spanish]. Cir Esp 2010;87:20-5.

VOELLER GR, PRIDGEN WL, MANGIANTE EC. Laparoscopic posterior truncal vagotomy and anterior seromyotomy: a porcine model. J Laparoendosc Surg 1991;1:375-8.

KINOSHITA T, KANEHIRA E, MATSUDA M, OKAZUMI S, KATOH R. Effectiveness of a team participation training course for laparoscopy-assisted gastrectomy. Surg Endosc 2010;24: 561-6.

ESSANI R, SCRIVEN RJ, MCLARTY AJ, MERRIAM LT, AHN H, BERGAMASCHI R. Simulated laparoscopic sigmoidectomy training: responsiveness of surgery residents. Dis Colon Rectum 2009;52:1956-61.

SIDHU RS, VIKIS E, CHEIFETZ R, PHANG T. Self-assessment during a 2-day laparoscopic colectomy course: can surgeons judge how well they are learning new skills? Am J Surg 2006;191:677-81.

SUZUKI S, ETO K, HATTORI A, YANAGA K, SUZUKI N. Surgery simulation using patient-specific models for laparoscopic colectomy. Stud Health Technol Inform 2007; 125:464-6.

PAN JJ, CHANG J, YANG X, ET AL. Graphic and haptic simulation system for virtual laparoscopic rectum surgery. Int J Med Robot 2011;7:304-17.

WYLES SM, MISKOVIC D, NI Z, ACHESON AG, MAXWELL-ARMSTRONG C, LONGMAN R, ET AL. Analysis of laboratory-based laparoscopic colorectal surgery workshops within the English National Training Programme. Surg Endosc 2011; 25:1559-66.

ASANO TK, SOTO C, POULIN EC, MAMAZZA J, BOUSHEY RP. Assessing the impact of a 2-day laparoscopic intestinal workshop. Can J Surg 2011;54:223-6.

ADRALES GL, CHU UB, HOSKINS JD, WITZKE DB, PARK AE. Development of a valid, cost-effective laparoscopic training program. Am J Surg 2004;187:157-63.

HAMAD MA, MENTGES B, BUESS G. Laparoscopic sutured anastomosis of the bowel. Surg Endosc 2003;17:1840-4.

FERNANDEZ-PINEDA I, MILLAN A, MORCILLO J, DE AGUSTIN JC. Laparoscopic surgery in a rat model. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010;20:575-6. Surgery Volume 156, Number 3 Beyer-Berjot et al 687

HENIFORD BT, BACKUS CL, MATTHEWS BD, GREENE FL, TEEL WB, SING RF. Optimal teaching environment for laparoscopic splenectomy. Am J Surg 2001;181:226-30.

PARK A, GAGNER M. A porcine model for laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 1995;9:807-10

LIN E, SZOMSTEIN S, ADDASI T, GALATI-BURKE L, TURNER JW, TISZENKEL HI. Model for teaching laparoscopic colectomy to surgical residents. Am J Surg 2003;186:45-8.

FLESHMAN J, MARCELLO P, STAMOS MJ, WEXNER SD. Focus Group on Laparoscopic Colectomy Education as endorsed by The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) and The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Dis Colon Rectum 2006;49:945-9.

WATSON DI, BAIGRIE RJ, JAMIESON GG. A learning curve for laparoscopic fundoplication. Definable, avoidable, or a waste of time? Ann Surg 1996;224:198-203.

TEKKIS PP, SENAGORE AJ, DELANEY CP, FAZIO VW. Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of right-sided and left-sided resections. Ann Surg 2005;242:83-91.

CHOI DH, JEONG WK, LIM SW, CHUNG TS, PARK JI, LIM SB, ET AL. Learning curves for laparoscopic sigmoidectomy used to manage curable sigmoid colon cancer: single-institute, three-surgeon experience. Surg Endosc 2009;23:622-8.

KIM J, EDWARDS E, BOWNE W, CASTRO A, MOON V, GADANGI P, ET AL. Medial-to-lateral laparoscopic colon resection: a view beyond the learning curve. Surg Endosc 2007;21:1503-7.

RATTNER DW, APELGREN KN, EUBANKS WS. The need for training opportunities in advanced laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001;15:1066-70.

STURM LP, WINDSOR JA, COSMAN PH, CREGAN P, HEWETT PJ,MADDERN GJ. A systematic review of skills transfer after surgical simulation training. Ann Surg 2008;248:166-79.

AGGARWAL R, CROCHET P, DIAS A, MISRA A, ZIPRIN P, DARZI A. Development of a virtual reality training curriculum for laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2009;96: 1086-93.

AGGARWAL R, GRANTCHAROV TP, ERIKSEN JR, BLIRUP D, KRISTIANSEN VB, FUNCH-JENSEN P, ET AL. An evidence-based virtual reality training program for novice laparoscopic surgeons. Ann Surg 2006;244:310-4.

SUGDEN C, AGGARWAL R, BANERJEE A, HAYCOCK A, THOMASGIBSON S, WILLIAMS CB, ET AL. The development of a virtual reality training curriculum for colonoscopy. Ann Surg 2012;256:188-92.

WILLAERT W, AGGARWAL R, HARVEY K, COCHENNEC F, NESTEL D, DARZI A, ET AL. Efficient implementation of patient-specific simulated rehearsal for the carotid artery stenting procedure:part-task rehearsal. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:158-66.

MEEHAN M, MORRIS D, MAURER CR, ANTONY AK, BARBAGLI F, SALISBURY K, ET AL. Virtual 3D planning and guidance of mandibular distraction osteogenesis. Comput Aided Surg 2006;11:51-62.

FOREST C, COMAS O, VAYSIERE C, SOLER L, MARESCAUX J. Ultrasound and needle insertion simulators built on real patient-based data. Stud Health Technol Inform 2007;125:136-9.

WILLAERT WI, AGGARWAL R, VAN HERZEELE I, CHESHIRE NJ, VERMASSEN FE. Recent advancements in medical simulation: patient-specific virtual reality simulation. World J Surg 2012;36:1703-12.

ALLERTON D. Principles of flight simulation. Vol. 27, AIAA Education Series. New York: John Wiley and Sons; 2009.

KREBS WK, MCCARLEY JS, BRYANT EV. Effects of mission rehearsal simulation on air-to-ground target acquisition. Hum Factors 1999;41:553-8.

BLOOMBERG MS: Surgical neutering and nonsurgical alternatives. J Am Vet Med Assoc 208:517–520, 1996

OLSON PN, JOHNSTON SD: New developments in small animal population control. J Am Vet Med Assoc 202:904–909, 1993

FINGLAND RB: Ovariohysterectomy, in Bojrab MJ (ed): Current Techniques in Small Animal Surgery (ed 4). Philadelphia, William and Wilkins, 1998, pp 489–493

BERZON JL: Complications of elective ovariohysterectomies in the dog and cat at a teaching institution: clinical review of 853 cases. Vet Surg 8:89–91, 1979

SPACKMAN CJA, CAYWOOD DD, JOHNSTON GR, ET AL: Granulomas of the uterine and ovarian stump: a case report. J Am Anim Hosp Assoc 20:449–453, 1984

DORN AS, SWIST RA: Complications of canine ovariohysterectomy. J Am Anim Hosp Assoc 13:720–724, 1977

PEARSON H: The complications of ovariohysterectomy in the bitch. J Small Anim Pract 14:257–266, 1973

POLLARI FL, BONNETT BN: Evaluation of postoperative complications following elective surgeries of dogs and cats at private practices using computer records. Can Vet J 37:672–678, 1996

LUMSDEN MA, TWADDLE S, HAWTHORN R, ET AL: A randomized comparison and economic evaluation of laparoscopicassisted hysterectomy and abdominal hysterectomy. BJOG 1107:1386–1391, 2000

LEMINEN A: Comparison between personal learning curves for abdominal and laparoscopic hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 79:1100–1104, 2000 68 laparoscopic

CHOU DC, ROSEN DM, CARIO GM, ET AL: Home within 24 hours of laparoscopic hysterectomy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 39:234–238, 1999

Wang PH, Lee WL, Yuan CC, et al: Major complications of operative diagnostic laparoscopy for gynecologic disease. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8:68–73, 2001

Malur S, Possover M, Michels W, et al: Laparoscopicassisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer—a prospective randomized trial. Gynecol Oncol 80:239–244, 2001

Seager SWJ: Reproductive Laparoscopy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 20:1369–1375, 199

American College of Veterinary Anesthesiologists position paper on the treatment of pain in animals. J Am Vet Med Assoc 213:628–630, 1998

Firth AM, Haldane SL: Development of a scale to evaluate postoperative pain in dogs. J Am Vet Med Assoc 214: 651–659, 1999

RODGERSON DH, BELKNAP JK, WILSON DA: Laparoscopic ovariectomy using sequential electrocoagulation and sharp transection of the equine mesovarium. Vet Surg 30: 572–579, 2001

HAND R, RAKESTRAW P, TAYLOR T: Evaluation of a vesselsealing device for use in laparoscopic ovariectomy in mares. Vet Surg 31:240–244, 2002

FOX SM, MELLOR DJ, STAFFORD KJ, ET AL: The effects of ovariohysterectomy plus different combinations of halothane anaesthesia and butorphenol analgesia on behaviour in the bitch. Res Vet Science 68:264–274, 2000

HELLYER PW: Minimizing postoperative discomfort in dogs and cats. Vet Med 94:259–265, 1999

KO JCH, MANDSAGER RE, LANGE DN, ET AL: Cardiorespiratory responses and plasma cortisol concentrations in dogs treated with medetomidine before undergoing ovariohysterectomy. J Am Vet Med Assoc 217:509–514, 2000

GAYNOR JS: Is postoperative pain management important in dogs and cats? Vet Med 94:254–257, 1999

LASCELLES BD, CRIPPS PJ, JONES A, ET AL: Efficacy and kinetics of carprofen, administered preoperatively or postoperatively, for the prevention of pain in dogs undergoing ovariohysterectomy. Vet Surg 27:568–582, 1998

KYLES AE, HARDIE EM, HANSEN BD, ET AL: Comparison of transdermal fentanyl and intramuscular oxymorphone on post-operative behavior after ovariohysterectomy in dogs. Res Vet Sci 65:245–251, 1998

OLBY NJ, DE RISIO L, MUNANA KR, ET AL: Development of a functional scoring system in dogs with acute spinal cord injuries. Am J Vet Res 62:1624–1628, 2001

LEMKE KA, RUNYON CL, HORNEY BS: Effects of preoperative administration of ketoprofen on anesthetic requirements and signs of postoperative pain in dogs undergoing elective ovariohysterectomy. J Am Vet Med Assoc 221:1268–1675, 2002

LEMKE KA, RUNYON CL, HORNEY: Effects of preoperative administration of ketoprofen on whole blood platelet aggregation, buccal mucosal bleeding time, and hematologic indices in dogs undergoing elective ovariohysterectomy. J Am Vet Med Assoc 220:1818–1822, 2002

DAVIDSON, ELLEN B., H. DAVID MOLL, AND MARK E. PAYTON. "Comparison of laparoscopic ovariohysterectomy and ovariohysterectomy in dogs." Veterinary Surgery 33.1 (2004): 62-69.

PISKUN G, KOZIK D, RAJPAL S, SHAFTAN G, FOGLER R. Comparison of laparoscopic, open, and converted appendectomy for perforated appendicitis. Surg Endosc 2001;15:660-662.

LANDRENEAU RJ, HAZELRIGG SR, MACK MJ, ET AL. Postoperative painrelated morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg 1993;56:1285-1289.

FORNARA P, DOEHN C, FRIEDRICH HJ, JOCHAM D. Nonrandomized comparison of open flank versus laparoscopic nephrectomy in 249 patients with benign renal disease. Eur Urol 2001;40:24-31.

DUPRE GP, CORLOUER JP, BOUVY B. Thoracoscopic pericardectomy performed without pulmonary exclusion in 9 dogs. Vet Surg 2001;30:21-27.

WILSON ER, HENDERSON RA, MONTGOMERY RD, KINCAID SA, WRIGHT JC, HANSON RR. A comparison of laparoscopic and belt-loop gastropexy in dogs. Vet Surg 1996;25:221-227

WISE LA, ALLEN TA, CARTWRIGHT M. Comparison of renal biopsy techniques in dogs. J Am Vet Med Assoc 1989;195:935-939

RAWLINGS CA. Laparoscopic-assisted gastropexy. J Am Anim Hosp Assoc 2002;38:15-19.

STONE EA, CANTRELL CG, SHARP NJH. Ovary and uterus. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1993:1293-1307.

CARTER JE, RYOO J, KATZ A. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a case control comparative study with total abdominal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;1:116-121.

ELIA G, VERMESH M, BERGMAN A. A cohort study comparing laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy and extrafascial hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:395-398.

GYR T, GHEZZI F, ARSLANAGIC S, LEIDI L, PASTORELLI G, FRANCHI M. Minimal invasive laparoscopic hysterectomy with ultrasonic scalpel. Am J Surg 2001;181:516-519.

SADIK S, URAN B, OZAYDIN T. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with suturing technique. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:437-440.

WALLACE MS. The ovarian remnant syndrome in the bitch and queen. Vet Clin North Am Sm Anim Pract 1991;21:501-507.

BAILEY JE, FREEMAN L, HARDIE RJ. ENDOSURGERY. IN: BOJRAB MJ, ED. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:729-745.

FREEMAN L. Veterinary endosurgery. 1st ed. St. Louis: Mosby, 1999:15-17.

GAYNOR JS. Is postoperative pain management important in dogs and cats? Vet Med 1999;94:254-257.

WILLARD MD, TVEDTEN H, TURNWALD GH. Small animal clinical diagnosis by laboratory methods. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:285-286.

IWANAKA T, ARAI M, ITO M, KAWASHIMA H, IMAIZUMI S. Laparoscopic surgery in neonates and infants weighing less than 5 kg. Pediatr Int 2000;42:608-612.

HOFFMANN VL, VERCAUTEREN MP, VREUGDE JP, HANS GH, COPPEJANS HC, ADRIAENSEN HA. Posterior epidural space depth: safety of the loss of resistance and hanging drop techniques. Br J Anaesth 1999;83:807- 809.

PEDRAZ JL, CALVO MB, GASCON AR, ET AL. Pharmacokinetics and distribution of ketamine after extradural administration to dogs. Br J Anaesth 1991;67:310-316. 21. Martin DD, Tranquilli WJ, Olson WA, Thurmon JC, Benson GJ. Hemodynamic effects of epidural ketamine in isoflurane-anesthetized dogs. Vet Surg 1997;26:505-509.

HASSON H. The optimum method of abdominal entry for laparoscopy. In: Phillips J, ed. Endoscopy in gynecology. St. Louis: Christian Board of Publication, 1978:54-57.

SHERMAN JA, DAVIES HT. Ultracision: the harmonic scalpel and its possible uses in maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:530-532.

PAVLETIC MM. Anatomy and circulation of the canine skin. Microsurg 1991; 12:103-112.

AUSTIN, BRENDA, ET AL. "Laparoscopic ovariohysterectomy in nine dogs." Journal of the American Animal Hospital Association 39.4 (2003): 391-396.

Anexa 1

Acronime și abrevieri utilizate în text

Ach Acetilcolina

ASC Adipose Derived Stem Cells

AINS Antiinflamatoare nesteroidiene

AGB Adjustable gastric band

BOP Polimeri osteoconductori biocompatibili

BMP Bone morphogenetic protein

BMS Bone Marrow Stimulation

BMI Body mass index

BPD-DS Biliopancreatic diversion with duodenal switch

CT Tomografie computerizată

CL Colecistectomie laparoscopică

CBP Ciroză biliară primitivă

COMP Cartilage oligomeric matrix protein

DS Duodenal switch

DMEM Dulbecco,s Modified Eagle,s medium

ERAS Îmbunătățirea recuperării după intervenția chirurgicală

EWL Excess weight loss

FGF Fibroblast growth factor

FOA Fundația ortopedică a animalelor

GAG Glicozaminoglicani

GRDS Gastric reduction duodenal switch

HALS Laparoscopie asistată manual

HDLE IR Indice de retracție/Nivel circulant lipidic ridicat

ISCT International Society for Cellular Therapy

IMC Indice masă corporală

IA Indice de abatere

ID Diametru intern sonda endotraheala cu balon

IRM Imagistică prin rezonanță magnetică

IM Malrotația intestinală

LAGB Laparoscopic adjustable gastric band

LnonAGB Laparoscopic non Adjustable gastric band

LRYGB Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass

LSG Sleeve Gastrectomy

LAF Lipoaspirate fluid

LAG Laparoscopy-assisted gastrectomy

LAVH Histerectomie vaginală asistată laparoscopic

LTSH Histerectomie laparoscopică

MEC Matricea extracelulară a cartilajului

MAC Minimal Alveolar Concentration

MO Obezitate morbidă

NACF Necroză aseptică a capului femural

NMDA N-Methyl-D-asparte receptor antagonist

NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

PBS Phosphate-buffered saline

PLA Processed Lipoaspirate

PDGF Platelet – derived growth factor

Penn HIP Pennsylvania Hip Improvement Program

PG Proteoglicani

RMN Rezonanță magnetică nucleară

SLRP Proteoglicani bogați în leucine

SVF Stromal Vascular Fration

SAGB Single-anastomosis gastric bypass

TPO Tripla osteotomie pelvică

TGF Transforming growth factor

TLS Chirurgie laparoscopică totală