RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ DUPĂ ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI Coordonator științific Prof. Dr. Alexandru Buzescu Absolvent Țaga D. Andreea-Smaranda… [309892]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Prof. Dr. Alexandru Buzescu

Absolvent: [anonimizat]

2018

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ DUPĂ ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI

Coordonator științific

Prof. Dr. Alexandru Buzescu

Absolvent: [anonimizat]

2018

PARTEA I: [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], fiind afectat în mod frecvent de afecțiuni degenerative.

Un studiu efectuat în anul 2009 [anonimizat] a articulațiilor, fiind cauza principală a [anonimizat]. [anonimizat] o scădere importantă a [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], intervenție chirurgicală ce și-a [anonimizat] 1999 până în 2008.

Kinetoterapia vine în sprijinul persoanelor ce au suferit o [anonimizat], [anonimizat].

Lucrarea de față reprezintă o analiză bibliografică a [anonimizat] a descrie procesul de apariție a gonartrozei și de a sistematiza procesul de recuperare al pacienților cu o proteză bicompartimentală la nivelul genunchiului. Motivul pentru care am ales această temă derivă din dorința mea de a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Încă dintr-o [anonimizat], kinetoterapia vine în sprijinul persoanelor cu o [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], sedentarismului, kinetoterapeutul având rolul de a îmbunătății funcționabilitatea întregului organism și de a tonifica, de a mării elasticitatea și mobilitatea structurilor implicate în alcătuirea articulației genunchiului (mușchi, ligamente, capsulă). [anonimizat], [anonimizat] a-i oferi pacientului independență funcțională. După efectuarea intervenției chirurgicale, kinetoterapeutul împreuna cu întreaga echipă de specialiști (medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupațional) trebuie să îl facă pe pacient să se acomodeze cu implantul și să revină la activitățile prestate înaintea intervenției.

Lucrarea mea se concentrează pe cunoștințele de bază necesare unui kinetoterapeut pentru a alcătui un program de recuperare a unei persoane cu proteză bicompartimentală, respectând regula de aur a oricărei ramuri a medicinii ”primum non nocere” și principiile specifice kinetoterapiei: principiul precocității instituirii tratamentului, programul de recuperare începând din prima zi de după operație cu mijloacele specifice acestei faze descrise în lucrare, principiul individualizării, fiecare pacient fiind diferit, programul de recuperare adresându-se bolnavului și nu bolii, astfel este esențial ca înainte de a iniția programul, kinetoterapeutul sa aibă toate datele pacientului, programul descris în cadrul lucrării fiind unul general ce trebuie adaptat la fiecare persoană în parte, principiul motivării pacientului, programul având rezultate dorite în cazul în care pacientul se implică activ în recuperare, dorindu-și să își restabilească starea de sănătate cât mai repede este posibil, principiul progresivității, intensitatea și complexitatea exercițiilor crescând de la o zi la alta, de la o fază a recuperării la alta, principiul continuării tratamentului până la recuperarea integrală, programul descris în cadrul lucrării având durata de 3 luni, după această perioadă, în cazul în care recuperarea nu și-a atins toate obiectivele, tratamentul kinetic continuă, pacientul trebuind instruit să lucreze independent acasă, inițial sub îndrumare specializată, apoi singur, respectându-se principiul activității independente.

CAPITOLUL 1: ANATOMIA GENUNCHIULUI

Scheletul genunchiului

În alcătuirea genunchiului, participă trei oase: femurul, tibia și rotula, mai precis epifiza distală a femurului și epifiza proximală a tibiei, acestea aparținând articulației femuro-tibiale, la care se adaugă fața posterioară a rotulei și fața patelară a femurului, alcătuind articulația femuro-patelară. La om, în comparație cu vertebratele inferioare, fibula nu participă la alcătuirea acestei articulații.

SUPRAFEȚELE ARTICULARE ALE ARTICULAȚIEI FEMURO-TIBIALĂ

A. EPIFIZA DISTALĂ A FEMURULUI (Fig. 1.1.1.) participă la alcătuirea genunchiului prin cei doi condili femurali, acoperiți de cartilajul hialin (gros de 2-3 mm) și separați posterior de fosa intercondiliană. Această epifiză este mai voluminoasă posterior, deoarece axele antero-posterioare ale condililor sunt divergente posterior, acest aspect fiind benefic în mișcarea de flexie. Condilul medial este mai proeminent, mai lung și mai îngust ca cel lateral. Fiind cu aproximativ 1.7 cm mai mare, de asemenea se află pe un plan inferior față de acesta. Diferența de mărime și poziționarea condililor determină rotația automată a genunchiului în timpul flexiei sau a extensie, de asemenea, împreună cu suprafețele articulare ale tibiei ce sunt relativ orizontale, determină genu-valgum fiziologic, între cele două suprafețe articulare formându-se un unghi de 170̊ -177̊ deschis lateral.

B. EPIFIZA PROXIMALĂ A TIBIEI (Fig 1.1.2.) participă la alcătuirea genunchiului prin cele două fețe superioare ale platoului tibial, numite cavitățile glenoide, la fel ca în cazul femurului, cavitatea glenoidă medial este mai voluminoasă ca cea lateral. Cele două suprafețe articulare sunt separate de eminența intercondiliană, formată din doi tuberculi, unul lateral și unul medial. Anterior și posterior de eminență se află ariile intercondiliene anterioară și posterioară, locul de inserție al ligamentului încrucișat anterior, respectiv ligamentului încrucișat posterior. Cele două cavități glenoide au axul mare sagital, sunt puțin ovale și concave, iar cartilajul hialin care la acoperă, este mai gros în partea centrală, având rolul de a diminua efectele de degenerare produse în mers, alergat sau sărituri.

SUPRAFEȚELE ARTICULARE ALE ARTICULAȚIEI FEMURO-PATELARĂ

A. FAȚA PATELARĂ A FEMURULUI este situată în partea anterioară a epifizei distale a femurului și se continuă cu suprafețele articulare ale celor doi condili femurali.

B. FAȚA POSTERIOARĂ A ROTULEI (Fig. 1.1.3.) este ovală, împărțită printr-o creastă verticală, corespunzătoare trohleei femurului și continuată de eminența intercondiliană, în două suprafețe articulare. Suprafețele articulare sunt inegale, cea laterală fiind mai mare și având formă concavă. Suprafața articulară a patelei este acoperită de cel mai gros cartilaj articular, studiile raportând o grosime cuprinsă între 4.7 și 7.75 mm.

1.2. Articulația genunchiului

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație din corpul uman, este o articulație cu 2 grade de libertate, reprezentând un trohoginglim. Aceasta este formată din două articulații: femuro-tibială și femuro-patelară, funcțional, comportându-se ca o singură articulație, capsula articulară fiind comună. Din punct de vedere traumato-ortopedic, comparativ cu alte articulații mari (articulația coxo-femurală sau articulația scapula-humerală), articulația genunchiului este mai frecvent expusă la acțiunea factorilor nocivi externi, fiind protejată mai puțin de părțile moi, iar uzura elementelor sale componente este grăbită de solicitarea din statică și locomoție.

MIJLOACELE DE UNIRE

Mijloacele de unire în cadrul articulației genunchiului sunt reprezentate de:

1. CAPSULA ARTICULARĂ

2. LIGAMENTE

1.Capsula articulară

Reprezintă un mijloc de unire pasiv, alături de ligamente, are forma unui manșon ce unește cele trei oase component: femurul, tibia și patela, în dreptul căreia este perforată și inserată pe marginile acesteia. Inserția femurală a capsulei are un traiect sinuos: pleacă din depresiunea superioară feței patelare și coboară pe laturile condililor femurali până sub epicondili pe care îi lasă extracapsulari. Apoi, capsula străbate fosa intercondiliană, unde fuzionează cu ligamentele încrucișate. Inserția capsulei la nivelul tibiei urmărește conturul condililor, începând la nivelul ariei intercondiliană anterioară și sfârșindu-se la nivelul ariei intercondiliană posterioară, inserția capsulară la nivelul tibiei aflându-se la distanța de aproximativ 2-4 mm de cartilajul articular, necuprinzând articulația tibio-fibulară.

Capsula articulară este mai subțire în partea superioară meniscurilor și prezintă două orificii mari (unul anterior corespunzător rotulei și unul posterior corespunzător zonei de unire cu ligamentele încrucișate) si mai multe orificii de dimensiuni scăzute pentru prelungirile sinovialei. Capsula este constituită din fibre longitudinale, mai evidente marginal, fibre transverse și fibre oblice, iar grosimea ei diferă, fiind mai groasă posterior și mai subțire anterior, unde, este întărită de trei formațiuni aponevrotice cu rol important în traumatismele rotulei și așezate, dinspre înainte spre înapoi, astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală și aripioarele patelei. Fascia genunchiului acoperă articulația precum un manșon, continuându-se superior cu fascia femurală, iar inferior cu fascia crurală. Expansiunea cvadricipitală reprezintă o lamă fibroasă care continuă tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps trece anterior articulației genunchiului și se fixează pe circumferința platoului tibial. Aripioarele patelei sunt două formațiuni fibroase situate în plan orizontal, de la marginile patelei, până la condilul femural corespondent.

2.Ligamentele

Ligamentele genunchiului (Fig. 1.2.1.) au un rol deosebit de important în asigurarea stabilității pasive a genunchiului, ele putând fi frenatoare sau ajutătoare, cu scopul de a rezista sau controla: hiperextensia genunchiului, mișcările anterioare sau posterioare ale tibiei față de femur, rotația medială sau laterală a tibiei față de femur, varusul sau valgusul accentuat. Ligamentele de la nivelul genunchiului sunt:

a) Ligamentul rotulian – este o formațiune fibroasă, palpabilă cu lungimea 5-6 cm și lățimea 2-3 cm, situată anterior articulației, având formă trapezoidală cu baza mare pe vârful patelei, iar cu baza mică pe partea inferioară a tuberozității tibiale, fiind considerat tendonul terminal al mușchiului cvadriceps. Anterior e în contact cu fascia femurală, posterior, cu corpul adipos infrapatelar, iar inferior, cu bursa infrapatelară profundă.

b) Ligamentul popliteu oblic – este cunoscut și sub denumirea de tendonul recurent al mușchiului semimembranos deoarece pornește de la nivelul tendonului mușchiului semimembranos, continuându-se până la nivelul condilului femural lateral.

c) Ligamentul popliteu arcuat – este așezat sub ligamentul precedent, este concav superior, având traiectul dinspre lateral spre medial, de la condilul femural lateral până la fosa intercondiliană tibială posterioară. De la marginea inferioară pornește o bandă fibroasă (retinaculul ligamentului arcuat) care se prinde de capul fibulei.

d) Ligamentul colateral lateral – nu aderă la capsulă, se insera superior pe epicondilul lateral femural, iar inferior pe capul fibulei, pe partea antero-laterală. Fața profundă este în raport cu artera articulară supero-externă și cu tendonul mușchiului popliteu, iar cea superficială este în contact cu fascia femurală. Are rolul de a menține în limite anatomice varusul genunchiului și de a se opune exagerării acestuia,cu eficiență maximă când ligamentul este întins, capacitatea maximă fiind la 25̊ flexie a genunchiului.

e) Ligamentul colateral medial – este o formațiune fibroasă aplatizată, inserat pe capsulă, cu care se confundă în partea posterioară și care se întinde de la epicondilul medial femural până la fața medială a tibiei. Poate fi divizat în două, o față profundă și una superficială, despărțite de o bursă: fața profundă este în raport cu meniscul medial, cu artera infero-medială a genunchiului și cu tendonul orizontal al mușchiului semimembranos, iar fața superficială este în contact cu fascia femurală. Acest ligament este principalul frenator a abducției excesive (valgusului genunchiului), rezistența cea mai bună fiind cu genunchiul extins, când ligamentul este tensionat. Cele două ligamente colaterale au rolul stabiliza articulația în cadrul extensiei genunchiului.

f) Ligamentul încrucișat anterior – are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară, având lungimea cuprinsă între 31 și 38 mm și lățimea între 10 și 12 mm. Este situat alături de ligamentul încrucișat posterior în partea posterioară (în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului), profund, dar în afara articulației, fiind în afara membrane sinoviale și se inseră superior pe fața intercondiliană a condilului lateral femural, iar inferior pe aria intercondiliană anterioară tibială. Ligamentul încrucișat anterior are rolul principal de a se opune mișcării de translație anterioară a tibiei față de femur, dar și de a împiedica hiperextensia genunchiului și mișcările de valg sau var, astfel protejând meniscurile.

g) Ligamentul încrucișat posterior – are o direcție oblică în sus, înainte și înăuntru, având lungimea de aproximativ 38 mm, iar lățimea de 13 mm. Se inseră superior pe fața intercondiliană a condilului medial, iar inferior în aria intercodiliană posterioară tibială, posterior locului de inserție a coarnelor posterioare ale meniscurilor. Ligamentul încrucișat posterior se opune mișcării de translație posterioară a tibiei pe femur și, la fel ca cel anterior, se opune mișcării de valg și var. Ligamentele încrucișate intră în contact prin marginile axiale, iar pe cele marginale se inseră capsula, ambele ligamente fiind compuse din câte două fascicule, unul antero-medial, ce se tensionează în flexie și unul postero-lateral ce se tensionează în extensie.

În cadrul acestei articulații, nu există o congruență perfectă între suprafețele articulare, aceasta fiind corectată parțial cu ajutorul a două structuri fibrocartilaginoase, dezvoltate la nivelul periferiei fețelor articulare tibiale, meniscurile (Fig. 1.2.2.). În plus, pe lângă realizarea congruenței articulare, meniscurile mai îndeplinesc următoarele roluri:reducerea frecării dintre suprafețele articulare, minimizarea șocurilor și distribuirea forțelor de presiune.

Există 2 meniscuri, unul medial, cu formă semilunară și unul lateral, cu formă de cerc. Meniscul lateral acoperă o porțiune mai mare a suprafeței articulare, aceasta fiind mai mică decât suprafața articulară medială, aspect din care rezultă frecvența mai mare a afecțiunilor datorate încărcăturii compresive în zona medială, compresie ce crește în cazul genu-valgum-ului. În timpul mersului și a urcatului scărilor, forța compresivă asupra genunchiului este o dată sau de două ori mai mare decât greutatea corpului, iar în timpul alergării crește până la de trei sau patru ori greutatea corpului, meniscurile minimizând această presiune cu 50-70%.

Meniscurile au elasticitatea și deformabilitatea superioară cartilajului obișnuit, putând să se deplaseze împreună cu condilii femurali. Partea internă a meniscurilor este avasculară, iar partea externă este foarte bine vascularizată, vascularizație realizată de capilare din capsulă și sinovială. Pentru a susține nutriția meniscurilor, este nevoie de contracție musculară sau încărcarea articulației în ortostatism, din acest motiv, imobilizarea prelungită determină o nutriție deficitară a meniscurilor. Inervația meniscurilor se realizează la periferie și la nivelul coarnelor, la acest nivel existând nociceptori și mecanoreceptori. Pe secțiune verticală, meniscurile au formă triunghiulară, fiind alcătuite din: două fețe (una superioară, concavă, în raport cu condilul femural și alta inferioară, plană, aplicată pe o față articulară a platoului tibial), o bază (ce aderă capsulei articulare, împărțind cavitatea articulară în două etaje, unul suprameniscal și unul inframeniscal), un vârf (îndreptat medial) și câte două extremități, numite coarne, una anterioară și una posterioară, prin care se insera pe platoul tibial, în aria intercondiliană corespunzătoare, iar coarnele anterioare unesc meniscurile între ele prin ligamentul transvers al genunchiului. Ambele meniscuri sunt prinse de rotulă, direct sau indirect, prin intermediul ligamentelor patelo-meniscale, acestea reprezentând îngroșări ale capsulei anteriore.

SINOVIALA

Sinoviala reprezintă foița internă a capsulei articulare, aceasta prezintă vilozități sinoviale ce au rolul de a mări suprafața secretorie și îndeplinește următoarele funcții: rezorbția și reglarea temperaturii și a presiunii lichidului sinovial și umplerea spațiilor rămase goale in timpul mișcării între suprafețele articulare. Articulația genunchiului prezintă cea mai complicată sinovială articulară, aceasta este groasă și bine vascularizată, fiind în contact cu fața profundă a capsulei articulare. Anterior, se inseră pe cartilajul articular al trohleei și condililor femurali, se continuă posterior tendonului mușchiului cvadriceps până la limita cartilajului articular patelar, continuându-se până în partea anterioară a ligamentului încrucișat anterior. Lateral, se inseră marginal, pe cartilajul articular al condililor femurali și tibiali, iar la nivelul meniscurilor se întrerupe în dreptul marginii superioare și se continua de la nivelul celei inferioare. Posterior, se inseră la limita cartilajului articular și condililor, continuându-se până la inserția ligamentulu încrucișat posterior.

La nivelul articulației genunchiului, există numeroase funduri de sac sinoviale (subpopliteu, subcvadricipital, subgastrocnemian medial) și burse sinoviale (Fig. 1.2.3.) cu rol de protecție: bursa subcutanată prepatelară (între piele și fascia genunchiului), bursa subfascială prepatelară (între fascie și tendonul mușchiului cvadriceps), bursa subtendinoasă prepatelară (între tendonul terminal al cvadricepsului și patelă), bursa subcutanată infrapatelară (înaintea tendonului rotulian, în țesutul celular subcutanat), bursa subcutanată a tuberozității tibiei (la nivelul tuberozității tibiei, în țesutul celular subcutanat), bursa infrapatelară profundă (între ligamentul patelei și tibie)

1.3. Mușchii ce intervin în biomecanica genunchiului

În vedere anterioară, mușchii ce acționează asupra genunchiului sunt(Fig. 1.3.1.):

Mușchiul cvadriceps femural

Mușchiul croitor

Mușchiul articular al genunchiului

1. Mușchiul cvadriceps femural

Reprezintă cel mai voluminos și cel mai mare mușchi din corp, având o greutate medie de 2 kg. Este denumit după cele patru capete de origine: vast medial, vast lateral, drept femural și vast intermediar, acestea unindu-se ulterior într-un tendon unic, tendonul cvadricipital, ce se prinde de marginile și baza rotulei și se continuă cu ligamentul patelar, fixându-se pe tuberozitatea tibială.

a) Vastul medial – își are originea pe buza medială a liniei aspre și pe fața caudală a colului femural, coboară până la marginea medială a rotulei, acest aspect având o importanță plastică, formând, când mușchiul este relaxat, un relief caracteristic, situat medial și superior genunchiului.

b) Vastul lateral – reprezintă cel mai mare dintre vaști, având originea pe fața anterioară trohanterul mare, pe buza laterală a liniei de trifurcație laterală a liniei aspre și pe lateralul diafizei femurului, corpul muscular terminându-se la nivelul tendonului comun al vaștilor și cel al dreptului femural.

c) Dreptul femural – este bipenat, cu o constituție complexă, având două capete de origine: tendonul direct, vertical, se fixează pe spina iliacă antero-inferioară și tendonul reflectat, orizontal, care se fixează superior de sprânceana acetabulară.

d) Vastul intermediar – reprezintă partea profundă a cvadricepsului, fiind în contact direct cu diafiza femurului, având originea pe fețele anterioară și laterală ale acesteia, în treimile superioare, iar în treimea inferioară se prinde pe linia aspră, pe buza sa laterală. Fața anterioară a acestui vast, împreună cu ceilalți doi, formează un șanț cu rolul de a facilita alunecarea dreptului femural.

Acțiunea cvadricepsului este complexă, efectul contracției fiind diferit în funcție de locul unde ia punct fix, de asemenea diferă în funcție de fasciculele implicate: când se contractă în totalitate acționează asupra articulației genunchiului, iar când se contractă doar dreptul femural, acțiunea este pe articulația coxo-femurală.

Acțiunea asupra articulației genunchiului – este reprezentată de extensia gambei pe coapsă, forța de contracție fiind de trei ori mai mare ca cea a mușchilor flexori. În funcție de locul unde ia punct fix (pe coapsă sau pe gambă), efectul obținut prin contracție diferă:

Când ia punct fix pe gambă, acționează pe membrul inferior fixat, prin contracție izometrică, stabilizând genunchiul în poziție extinsă, astfel făcând posibil ortostatismul și locomoția. În statica bipedă comodă, cvadricepsul nu este contractat, dar genunchiul este stabil, acest lucru fiind posibil prin ligamentele articulației

Când ia punct fix pe coapsă, acționează asupra membrului inferior oscilant, prin contracție izotonică, în timpul mersului, extinzând genunchiul, făcând posibil pasul anterior.

Acțiunea asupra articulației coxo-femurale – este executată exclusiv de dreptul femural și este multiplă, în principal fiind reprezentată de flexia coapsei pe abdomen, dreptul femural fiind cel mai puternic dintre flexorii coapsei. În funcție de locul unde ia punct fix, efectul contracției este distinct:

Când ia punct fix pe pelvis, acționează asupra membrului inferior oscilant, liber, realizând flexia coapsei în timpul mersului, deplasând membrul dinapoi spre înainte, fâăcând posibil pasul. Această mișcare este succedată de extensia gambei.

Când ia punct fix pe gambă, acționează asupra bazinului, balasându-l în plan sagital.

Inervația mușchiul cvadriceps este realizată de ramuri ale nervului femural. Cvadricepsul reprezintă atât organul efector, cât și sediul receptorilor reflexului patelar, fibrele nervoase, senzitive și motorii, trecând prin nervul femural, centrul nervos fiind situat la nivel lombar, -. În cazul paraliziei de cvadriceps, genunchiul este instabil în ortostatism.

2. Mușchiul croitor

Este un mușchi situat în regiunea anterioară, superficial, reprezentând cel mai lung mușchi din corp, având aproximativ 50 de cm, întinzându-se de la pelvis până la gambă. Corpul muscular este turtit, fibrele musculare având un traiect descendent și medial, cu originea pe spina iliacă antero-superioară și incizura subiacentă, ocolesc vastul medial, apoi condilul medial al femurului, inserându-se pe fața medială a diafizei tibiei, alcătuind planul superficial al ”piciorului gâștei”, planul profund al acestuia fiind alcătuit din tendoanele prin care se inseră mușchii gracilis și semitendinos. Între tendoanele acestor mușchi se găsesc bursele subtendinoase ale mușchiului croitor.

Acțiunea mușchiului croitor este în principal asupra articulației coxo-femurale, realizând flexia coapsei pe bazin, dar participă și la flexia gambei pe coapsă, datorită inserției mediale pe tibie. Are acțiune redusă de rotație laterală și abducție a coapsei, de asemenea și de rotație medială a gambei.

Inervația este realizată de ramuri cutanate din nervul femural. Acest mușchi reprezintă mușchiul satelit al arterei femurale, încrucișându-se cu aceasta în X, în treimea superioară a coapsei este situat lateral de arteră, iar în treimea inferioară, medial de aceasta.

3. Mușchiul articular al genunchiului

Este situat între vastul intermediar și fața anterioară a femurului, fiind înconjurat de țesut adipos și alcătuit dintr-un număr redus de fascicule musculare cu originea pe fața anterioară a femurului, sub inserția vastului intermediar, iar inserția pe fundul de sac superior al sinovialei genunchiului.

Acțiunea mușchiului articular al genunchiului este de a împiedica înclavarea fundului de sac între suprafețe articulare ale genunchiului în timpul extensiei acestuia.

Inervația este dată de nervul femural.

În vedere medială, mușchiul ce acționează asupra genunchiului este:

1. Mușchiul gracilis

Reprezintă cel mai lung mușchi din grupul mușchilor mediali ai coapsei, fiind singurul care depășește articulația genunchiului, având efect asupra ei. Proximal, are originea pe pubis, pe ramura inferioară a acestuia, apoi coboară vertical, inserându-se pe fața medială a tibiei, formând ”laba de gâscă” alături de tendoanele mușchilor semitendinos și croitor.

Acțiunea mușchiului gracilis este atât asupra articulației coapsei, cât și asupra articulației genunchiului, fiind singurul mușchi biarticular din această regiune. Este adductor al coapsei când genunchiul este extins, flexor al gambei când acțiunea a fost inițiată de mușchii posteriori ai coapsei și rotator medial al gambei.

Inervația este asigurată de ramura anterioară a nervului obturator.

În vedere laterală, mușchiul ce acționează asupra genunchiului este (Fig. 1.3.2.):

1. Mușchiul tensor al fasciei lata

Este un mușchi de formă patrulateră, situat lateral, la unirea dintre fața anterioară a coapsei și partea laterală a fesei. Originea sa este la nivelul spinei iliace antero-superioară și pe fascia fesieră printr-un număr mic de fibre aponevrotice, apoi fibrele musculare coboară, inserându-se pe tractul iliotibial care se termină pe condilul lateral al tibiei.

Acțiunea acestui mușchi este complexă, prin intermediul tractului iliotibial, acționând asupra complexului fascial și aponevrotic al coapsei, asupra genunchiului și gambei, astfel: este flexor si abductor al coapsei și rotator medial al gambei, când ia punct fix pe pelvis, iar asupra genunchiul, acționează ca stabilizator al acestuia în extensie și flexor, când acțiunea a fost inițiată în prealabil de alți mușchi. De asemenea, mușchiul tensor al fasciei lata este important în echilibrul static și dinamic prin menținerea centrului de greutate deasupra punctului de sprijin, înclinând pelvisul de partea piciorului de sprijin.

Inervația mușchiul tensor al fasciei lata este asigurată de nervul gluteu superior.

În vedere posterioară, mușchii ce acționează asupra genunchiului sunt(Fig. 1.3.3.):

Mușchiul biceps femural

Mușchiul semimembranos

Mușchiul semitendinos

Mușchiul gastrocnemian

Mușchiul plantar

Mușchiul popliteu

1. Mușchiul biceps femural

Este un mușchi cu două capete de inserție, unul lung și unul scurt, capul lung se inseră pe tuberozitatea ischiatică, tendonul său este comun cu cel al mușchiului semitendinos, la acest nivel aflându-se bursa superioară a bicepsului femural, iar capul scurt se inseră pe femur, pe interstițiul liniei aspre, în jumătatea acesteia inferioară, dar și pe buza externă a liniei aspre. Cele două capete ale bicepsului femural se unesc și merg inferior și lateral, în final unindu-se într-un tendon, ușor de palpat, la nivelul capului peronierului. La nivelul inserției fibulare, mai există doua expansiuni fibroase, pe fascia crurală și pe condilul lateral al tibiei. La nivelul inserției pe peronier, între ligamentul colateral lateral și tendonul bicipital, se află bursa inferioară a bicepsului femural.

Acțiunea mușchiului biceps femural este de flexor al gambei pe coapsă și de rotator lateral, cea de-a doua fiind posibilă doar când genunchiul este flectat, cele două acțiuni fiind realizate prin implicarea ambelor capete de origine. Când acționează doar capul lung, se produce extensia coapsei, dar și fixarea și bascularea înapoi a pelvisului.

Inervația este asigurată de nervul sciatic, pentru capul lung și de nervul peronier comun, pentru capul scurt, iar vascularizația este multiplă, mușchiul biceps femural fiind vascularizat de artera circumflexă femurală medială, de artera fesieră inferioară și de arterele perforante.

2. Mușchiul semimembranos

Este un mușchi voluminos, situat profund, reprezentând cel mai puternic mușchi din zona posterioară a coapsei și având originea pe tuberozitatea ischiatică, iar inserția se realizează prin trei ramuri, astfel: tendonul direct se inseră pe partea posterioară a condilului medial tibial, tendonul orizontal se inseră pe partea anterioară a aceluiași condil, iar tendonul recurent, are un traiect cranial și lateral, formând la nivelul articulației genunchiului, ligamentul popliteu oblic. La nivelul inserției mușchiului semimembranos, între cele ramurile de trifurcație și os, se găsește bursa semimembranosului.

Acțiunea este de flexor și rotator medial al gambei, rotația fiind posibilă cu gamba flectată, dar are acțiune și de extensor al coapsei.

Inervația este dată de două ramuri ale nervului sciatic, iar vascularizația este realizată de arterele perforante.

3. Mușchiul semitendinos

Este situat postero-medial, superficial, cu originea pe tuberozitatea ischiatică, continuă descendent, iar la jumătatea coapsei, se continuă cu tendonul terminal, tendon ce da numele mușchiului și care se inseră pe fața medială a tibiei, în porțiunea numită ”piciorul de gâscă”.

Acțiunea este de flexie și rotație medială a gambei, rotația fiind posibilă cu gamba flectată, dar și de extensie și adductor al coapsei.

Inervația este dată de două ramuri ale nervului sciatic și vascularizția se realizează prin două artere: artera perforantă întâi și artera femurală medială.

4. Mușchiul gastrocnemian

Reprezintă partea superficială a mușchiului triceps sural, partea profundă fiind reprezentată de mușchiul solear. Mușchiul gastrocnemian prezintă două capete de origine: unul medial, cel mai lung și mai puternic, situat pe condilul medial al femurului, pe fața posterioară și capul scurt, situat pe condilul lateral al femurului, pe fața laterală. Ambele capete se prind și de capsula articulară a genunchiului. Inserția este pe tuberozitatea calcaneană, prin tendonul lui Achile, cel mai puternic tendon al corpului uman, tendon format împreună cu tendonul mușchiului solear. Capetele mușchiului gastrocnemian delimitează limita inferioară a spațiului popliteu, iar la locul de inserție se găsesc bursele mușchiului gastrocnemian, cea laterală și cea medială.

Acțiunea mușchiului gastrocnemian variază în funcție de modul de acționare: împreună cu mușchiul solear, singur sau un singur cap de origine. Când acționează în complexul tricepsului sural, are rol de flexor al plantei și stabilizator al articulației talocrurare, tricepsul sural fiind un mușchi esențial în biomecanica mersului. Când acționează singur, mușchiul gastrocnemian face flexia gambei pe coapsă, acțiune destul de slabă comparativ cu cea a celorlalți mușchi flexori ai gambei, capul medial realizează rotația laterală, iar capul lateral realizează rotația de sens opus.

Inervația este dată de nervul tibial.

5. Mușchiul plantar

Este un mușchi subțire, cu originea pe condilul lateral al femurului, pe fața superioară și inserția se realizează printr-un tendon lung și subțire, pe partea medială a tendonului lui Achile sau pe calcaneu.

Acțiunea este de tensor al capsulei genunchiului, luând punct fix distal.

Inervația este dată de nervul tibial.

6. Mușchiul popliteu

Are formă triunghiulară, având originea pe condilul lateral al femurului, pe fața laterală, iar inserția se face pe tibie, pe fața posterioară, acoperind fața posterioară a capsulei articulației genunchiului, între aceasta și mușchi formându-se recesul subpopliteu.

Acțiunea este de flexor și rotator medial al gambei.

Inervația este dată de nervul tibial.

CAPITOLUL 2: BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

2.1. Biomecanica articulației femuro-tibiale

Articulația femuro-tibială este una din cele mai solide articulații ale corpului. Este o articulație cu conducere ligamentară și acționează după principiul unei pârghii de gradul al treilea, unde sprijinul este în articulație, forța la locul de inserție a mușchilor ce realizează flexia și extensia, iar rezistența se află la nivelul gambei. Articulația genunchiului este o articulație cu un singur grad de libertare, mișcările principale în cadrul acestei articulații fiind flexia și extensia. Secundar, în condiții de flexie a gambei pe coapsă se pot realiza mișcări de rotație medială și laterală, dar și de lateralitate, acestea din urmă executându-se pur pasiv. Poziția de relaxare a acestei articulații este de 25̊ flexie, iar poziția de înlăcătare este de extensie maximă, combinată cu rotația laterală.

FLEXIA ȘI EXTENSIA (Fig. 2.1.1.)

Flexia este mișcarea prin care fețele posterioare ale gambei și coapsei se apropie, iar extensia reprezintă mișcarea opusă, fețele posterioare ale gambei și coapsei depărtându-se. Aceste mișcări pot fi executate în trei moduri diferite: prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (exemplu: poziția șezând), prin deplasarea femurului pe tibia fixată (exemplu: sprijinul pe sol) sau prin deplasarea simultană a celor două oase (exemplu: mersul, când gamba este pendulată). Cele două mișcări se realizează în jurul unui ax transversal ce trece prin condilii femurali, dar deoarece condilii femurali au suprafețele articulare în formă spiroidală, cu raza mai mică posterior (16 mm) în comparație cu partea anterioară (53 mm), mișcările se realizează în jurul a mai multor axe. De asemenea, suprafața condililor femurali este mai lungă ca suprafața platoului tibial, astfel, mișcările de flexie și extensie sunt complexe, fiind compuse dintr-o fază de rostogolire inițială, iar apoi o faza de alunecare. În cazul flexiei, faza de rostogolire este reprezentată de primele 20̊ de flexie din poziția de extensie maximă a gambei pe coapsă și este urmată de faza de alunecare până în momentul de flexie maximă, când fața posterioară a gambei atinge fața posterioară a coapsei. Axa de mișcare în flexie se deplasează superior și posterior, iar în extensie invers, ocupând poziții succesive ce descriu o curbă evolutivă, axul lung al tibiei rămânând tangent la aceasta.

Amplitudinea mișcării de flexie este de 140̊ activ, când șoldul este flectat și de 120̊ când șoldul este extins, iar pasiv, amplitudinea mișcării ajunge la 160̊, calcaneul atingând fesa corespondentă. Până la 70̊ mișcările sunt considerate ”pure”, nefiind combinate cu nicio altă mișcare, iar după 70̊ sunt numite ”mișcări terminale” deoarece se asociază cu rotația internă. În cadrul activităților zilnice, o persoană are nevoie de un minim de flexie pentru a le realiza, acest minim necesar este descris în tabelul de mai jos (Tabel 2.1.). Mușchii care realizează în principal mișcarea de flexie sunt ischiogambierii: bicepsul femural, semitendinosul și semimembranosul, iar secundar acționează croitorul, gastrocnemianul, gracilisul, popliteul și tensorul fasciei lata. Mișcarea de flexie este limitată de întâlnirea fețelor posterioare ale gambei și coapsei, moment în care cvadricepsul femural se întinde maximum, fiind frenator activ al acestei mișcări alături de ligamentul rotulian, ligamentul încrucișat anterior (fibrele posterioare) și ligamentul încrucișat posterior (fibrele anterioare), în cadrul acestei mișcări de flexie maximă, ligamentul colateral fibular se relaxează, iar ligamentul colateral tibial, rămâne în ușoară tensiune, relaxându-se în flexie medie.

Tabelul 2.1. Grade de flexie necesare pentru activitățile zilnice

Amplitudinea mișcării de extensie pasivă este de 5̊-10̊. Extensia maximă este asociată cu o rotație externă, moment în care ligamentul încrucișat anterior se reaxează, femurul împreună cu tibia formează o coloană rezistentă ce oferă siguranță în mers, iar acțiunea mușchilor nu mai este necesară. Mușchiul ce realizează extensia este cvadricepsul femural, ajutat de tensorul fasciei lata, aceștia au forță și volum mai mare, având rol antigravitațional. Mișcarea de extensie este limitată de ligamentele colaterale, ligamentele posterioare ale genunchiului, ligamentul încrucișat anterior (fasciculele anterioare) și ligamentul încrucișat posterior (fasciculele posterioare).

ROTAȚIA MEDIALĂ ȘI LATERALĂ (Fig 2.1.2.)

Mișcarea de rotație este posibilă doar când gamba este flectată pe coapsă, poate fi medială sau laterală și poate fi realizată fie din coapsă, fie din gambă. Rotația se realizează în jurul unui ax vertical ce străbate centrul eminenței intercondiliene tibial, fiind executată în partea caudală a genunchiului. Mișcările de rotație se asociază cu abducția, respectiv adducția piciorului. De asemenea există o mișcare de rotație automată ce însoțește mișcările de flexie (rotație medială) și de extensie (rotație laterală)/

Amplitudinea rotației mediale este de 5-10̊, această mișcare este produsă de următorii mușchi: semitendinos, semimembranos și croitor în principal și de popliteu, gracilis și gastrocnemian medial în mod secundar. Mișcarea de rotație este frânată de ligamentele încrucișate. Amplitudinea rotației laterale este de 40̊, această mișcare este produsă de bicepsul femural, gastrocnemianul lateral și de tensorul fasciei lata, iar frânarea mișcării este realizată de ligamentele colaterale.

ÎNCLINAREA LATERALĂ ȘI MEDIALĂ

Mișcarea de înclinare este o mișcare pur pasivă, de amplitudine redusă și se execută cu coapsa fixată și gamba în semiflexie, poziție în care ambele ligamente colaterale sunt relaxate. Din poziția descrisă, gambei i se imprimă mișcări oscilatorii pendulare, în ambele sensuri, lateral și medial. Această mișcare este limitată de ligamentele colaterale și de ligamentele încrucișate, în special în mers, când genunchiul este extins, ligamentele sunt tensionate.

2.2. Biomecanica articulației femuro-patelară

Rotula este cel mai mare os sesamoid al corpului, funcția sa primordială fiind de scripete anatomic al mușchiului cvadriceps, de asemenea poziționarea sa, între tendonul cvadricipital și condilii femurali, reduce frecarea dintre cele două structuri.

Vertical, este fixată de tendonul cvadricipital și de tendonul rotulian, cel cvadricipital trăgând rotula în sens anterior, presând-o în șanțul trohlear, iar între cele două tendoane se formează un unghi Q. Unghiul Q variază în funcție de sex, la femei este mai mare ca bărbați, având valoarea 15̊-23̊, respectiv 10̊-14̊, acest unghi având rolul de a menține axul femural astfel încât tibia să fie capabilă să transmită perpendicular către picior, greutatea corpului. Astfel, în poziție unipodală, forțele sunt direcționate spre partea medială a genunchiului. Un unghi Q prea mare este asociat cu genu valgum, iar când unghiul se apropie de 0̊, apare genu varum. În cazul durerilor la nivelul articulației femuro-patelare, acest unghi este mărit.

Transversal, rotula este fixată prin cele două aripioare rotuliene: cea internă se inseră pe marginea internă a rotulei și fața internă a condilului femural medial, este foarte solicitată, iar cea externă se inseră pe marginea externă a rotulei și pe fața externă a condilului femural lateral și este mai slab dezvoltată. În afara acestor formațiuni, mai multe elemente fibroase au legături directe cu rotula: expansiunile vaștilor, ale croitorului, ale fasciei lata, ale aponevrozei gambei și ale dreptului anterior.

Cu genunchiul în flexie, rotula ia contact cu trohleea femurală, progresiv, în funcție de gradul de flexie, astfel (fig. 2.2.1.): în flexie 20̊ intră în contact cu partea inferioară, în flexie 45̊ intră în contact cu treimea mediană, în flexie 90̊ ce cea superioară, iar în flexie 135̊, rotula ia contact prin părțile sale laterale cu condilii femurali, mai ales cu cel lateral. Schimbarea progresivă a punctelor de contact este benefică pentru cartilaj, evitându-se presiunea mare într-un punct fix și astfel degradarea rapidă a acestuia, în activitățile zilnice rotula suportă diferite încărcături (tabel 2.1.).

Cu genunchiul extins și mușchiul cvadriceps relaxat, rotula ia contact cu trohleea femurală în jumătatea sa inferioară. Cu genunchiul în hiperextensie și mușchiul cvadriceps contractat, rotula se deplasează superior trohleei femurale, fiind în contact direct cu plica sinovială a fundului de sac cvadricipital. Contracția cvadricepsului deplasează rotula într-un mod diferit la fiecare persoană în parte, astfel: în 49% din cazuri traiectul rotulei este ascendent și puțin anterior, în 36% din cazuri traiectul rotulei este strict ascendent, în 15% din cazuri, traiectul este oblic, după ce depășește trohleea, rotula se deplasează anterior, plasându-se superior condilului lateral.

Tabelul 2.1. Încărcarea rotulei în activitate

Biomecanica meniscurilor

Mobilitatea meniscurile este diferită, meniscul lateral are o deplasare mai amplă, având rezistența și mobilitatea superioare, în timp ce, meniscul medial, fiind mai subțire și cu o mobilitate scăzută, are o deplasare mai mică, fiind uneori strivit de condilul femural corespunzător.

Meniscurile, deși sunt prinse pe platoul tibial, extremitățile lor fiind fixate, au o mișcare de alunecare, însoțind mișcările principale ale genunchiului (fig.2.3.1.), descriind:

în timpul flexiei genunchiului, o mișcare dinspre anterior spre posterior, apropiindu-se la nivelul extremităților posterioare, meniscul lateral se deplasează dublu față de cel medial, mai exact 12 mm meniscul lateral și 6 mm cel medial. Structurile care participă activ la mișcarea de alunecare a meniscului medial sunt mușchiul semimembranos inserat pe marginea posterioară a meniscului și unele fibre ale ligamentului încrucișat anterior inserate de cornul anterior al meniscului, iar asupra meniscului lateral acționează mușchiul popliteu.

în timpul extensiei genunchiului, o mișcare dinspre posterior spre anterior, depărtându-se ușor și atingând marginea anterioară platoului tibial. Asupra mișcării anterioare a meniscurilor acționează

în timpul rotației laterale, meniscul medial, o mișcare dinspre anterior spre posterior, iar meniscul lateral, mișcarea inversă

în timpul rotației mediale, meniscul medial, o mișcare dinspre posterior spre anterior, iar meniscul lateral, mișcarea inversă

În cadrul biomecanicii globale a genunchiului, meniscurile au următoarele roluri:

Amortizează șocurile dintre suprafețele articulare în cazul hiperextensiei și a hiperflexiei

Reduc frecarea la nivelul suprafețelor articulare

Împiedică protuzia capsulei și a sinovialei în cavitatea articulară, realizând congruența articulară

Participă, alături de sinovială, la lubrefierea suprafețelor articulare, repartizând-o uniform

CAPITOLUL 3: GONARTROZA

”Artrozele fac parte din grupa reumatismelor degenerative și pot fi întâlnite și sub denumirea de osteoartrite sau artrite hipertrofice. Artroza este o artropatie cronică, dureroasă și deformantă, datorată unei alterări (distrugeri) ale cartilajului articular. Clinic se caracterizează prin durere, impotență funcțională cu reducerea dureroasă a mișcărilor, având ca substrat anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariția de osteofite, chiste sau geode în os și cu dispariția interliniului articular.”

La nivel global, artroza este cea mai întâlnită afecțiune a articulațiilor, fiind cauza principală a invalidității cronice, cauzată de cele mai multe ori de gonartroză sau coxartroză. Incidența crește o dată cu vârsta, afectând 2% din populația cu vârsta mai mică de 45 de ani și peste 80% din persoanele cu vârsta mai mare de 65 de ani. De asemenea, la persoanele sub 45 de ani, artroza este mai comună la sexul masculin, în timp ce la persoanele de peste 65 de ani, sexul feminin este mai des afectat. Deoarece populația lumii continuă să îmbătrânească, se estimează că, bolile degenerative ale articulațiilor vor afecta peste 130 de milioane de persoane la nivel global până în 2050.

Gonartroza reprezintă localizarea procesului degenerativ la nivelul articulației genunchiului (Fig. 3.1.). Se apreciază a fi cea mai des întâlnită afecțiune degenerativă reumatismală, instalată în special la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani mai frecventă la femei. Procesul artrozic poate afecta la nivelul articulației genunchiului, ori articulația femuro-tibială, ori cea femuro-rotuliană, ori pe ambele, cazul cel mai frecvent.

3.1. Etiopatogenie

Boala artrozică are o etiologie multifactorială: vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea, genetica, malformații congenitale, densitatea osoasă, traumatisme, boli inflamatorii cronice, stresul mecanic și un nivel scăzut al activității fizice pot duce la debutul si progresia artrozei.

Gonartroza rezultă dintr-un dezechilibru dintre rezistența structurilor și solicitările acestora și este în general asociată cu alte afecțiuni ce contribuie la scăderea calității vieții: obezitate (90%), hipertensiune (40%), depresie (30%), diabet zaharat (15%).

În funcție de factorii determinanți, gonartroza se clasifică în:

Gonartroză primitivă – este datorată factorilor endocrini (în special la femei), metabolici (hiperpoderalitatea), vasculari (tromboflebite sau boala varicoasă a membrului inferior)

Gonartroză secundară – la nivelul articulației femuro-tibiale este datorată dezalinierilor articulare (genu-varum, genu-valgum, genu-recurvatum), meniscopatiilor, instabilității de origine ligamentară, traumatismelor articulare cu interesare osoasă, proceselor inflamatorii articulare cronice nespecifice (poliartrita reumatoidă) sau specifice (TBC), ori supraîncărcării genunchiului la distanță, din cauza unor afecțiuni ale șoldului sau ale piciorului.

– la nivelul articulației femuro-rotuliene este datorată unor alterări ale biomecanicii patelare, de cauză traumatică, fracturi sau luxații ale rotulei, sau de cauză congenitală, luxație recidivantă sau subluxație externă a rotulei.

3.2. Anatomopatogenie

Mecanismul de producere a bolii nu este cunoscut cu exactitate, dar datele experimentale și observațiile clinice dau o explicație patogenică. Anatomic, cartilajul articular este supus unui proces continuu, dar lent de remodelaj, proces rezultat din activitatea condrocitelor și a celulelor sinoviale: condrocitele au o rată a diviziuii redusă, dar o activitatea metabolică intensă, ele secretă colagen, proteoglicani și enzime catabolice ( catepsine D, proteaze, colagenaze etc.), iar celulele sinoviale contribuie la echilibrul metabolic prin secreția unor proteine mici.

În boala artrozică, se modifică comportamentul condrocitelor, sub influența factorilor etiologici, unele celule mor, eliberând enzime litice, iar restul celulelor au o sinteză crescută de colagen, proteoglicani și enzime. Rețeaua de colagen se transformă în una mai laxă, fenomen la care participă și orientarea neobișnuită a fibrelor, lucru ce favorizează hidratarea în mod excesiv a proteoglicanilor, alterând elasticitatea cartilajului , acesta devenind mai vulnerabil presiunii și mai permeabil pentru enzime, acest aspect favorizând apariția microfracturilor la nivelul osului subcondral. În același timp, se încearcă menținerea integrității cartilajului prin proliferări celulare și prin creșterea sintezelor, procese insuficiente ce duc la procese inflamatorii, acestea amplificând procesul distructiv. Formarea de osteofite este al doilea proces important al bolii artrozice alături de degradarea cartilajului. Relația dintre cele două fenomene nu este elucidată, se crede că apariția osteofitelor rezultă din proliferarea vaselor de sânge din zona cartilajului degenerat sau din cauza microfracturilor osului subcondral. În afara osteosclerozei subcondrale și a osteofitozei marginale, mai poate apare și osteoporoza epifizară de diferite grade. De asemenea ligamentele, sinoviala și capsula articulară se îngroașă în urma procesului de fibrozare, modificări ce apar într-un moment tardiv al bolii.

3.3. Examenul clinic

Simptomele specifice afecțiunilor artrozice sunt reprezentate de: durere, redoare articulară, deficit funcțional datorat limitării de mobilității sau instabilității articulare. În cazul gonartrozei, la examenul clinic, se urmărește:

Durerea – reprezintă simptomul principal, este de tip mecanic, cedând în repaus și intensificându-se în timpul activității, crește în intensitate, de la o durere pasageră, de slabă intensitate în stadiul inițial, la durere continuă, persistentă, de intensitate mare, în stadiul avansat, final. De asemenea durerea este intensificată de anumite activități, cum ar fi: urcatul și coborâtul scărilor, flexie accentuată, prin poziția ghemuit, mers pe teren accidentat. Sediul durerii este pe fața anterioară sau antero-internă a genunchiului, ori posterior, în spațiul popliteu, cu posibilă iradiere pe gambă.

Deficitul funcțional – este reprezentat de instabilitate, limitarea mobilității sau hipermobilitate patologică. Instabilitatea poate fi, fie de cauză pasivă, datorată incongruenței articulare, ori unei instabilități de cauză ligamentară, fie de cauză activă, fiind afectată musculatura genunchiului, caz în care kinetoterapiei îi revine rolul dominant. Limitarea mobilității poate fi pe oricare dintre mișcările în plan sagital, afectând doar una dintre ele, sau pe ambele. Hipermobilitatea patologică, poate fi la mișcarea de extensie sau de lateralitate.

Crepitațiile – sunt decelate prin palpare sau auscultație în timpul mobilizării genunchiului.

Șocul rotulian – este prezent în cazul puseelor inflamatorii, în care apare hipersecreție de lichid sinovial.

Deformarea și mărirea volumului – apar în stadiile avansate

3.4. Examene paraclinice

Examenele paraclinice sunt reprezentate de:

Examene de laborator

Teste biologice de inflamație – în general sunt negative, în cazul gonartrozei neexistând modificări semnificative, doar în formele difuze sau în cele în care componenta inflamatorie sau degenerativă are o formă accentuată, crește valoarea VSH-ului (viteza de sedimentare hematică), a alfa-2-globulinelor serice, a fibrinogenului, dar și apariția proteinei C reactive

Examinarea lichidului sinovial – se realizează prin efectuarea unei puncții la nivelul genunchiului, în cazul instalării artrozei se evidențiază:un lichid ușor opalescent, abundent, dar nu de cauză inflamatorie, celulele fiind în număr de 2000 elemenete/ sau mai puțin (proteinele fiind în concentrație mică, majoritar gasindu-se limfocite și monocite), fragmente de cartilaj, cristale de pirofosfat de calciu și hidroxiapatită.

Examenul radiografic – reprezintă cea mai concludentă explorare, semnele clinice sunt rareori în concordanță cu semnele radiologice. În stadiile inițiale nu apar semne radiografice, în momentul apariției lor, gonartroza este deja constituită. Examinarea se face cu articulația în poziție anatomică (extensie), în încărcare, în ortostatism, din față pentru articulația femuro-tibială și din profil pentru articulația femuro-patelară. Se vor observa, în stadiul inițial, osteofitoza pe marginile platoului tibial și ale rotulei, iar apoi, apar: reducerea spațiului articular, osteoscleroza subcondrală, deviații în var sau valg ale genunchiului, deformarea platoului tibial, mici geode, subluxația rotulei sau a tibiei.

Evoluție și stadializare

Evoluția gonartrozei este lentă, dar continuă și progresivă, cu pusee acute ocazionale. Există o perioadă preartrozică, în care se evidențiază la nivelul genunchiului o stare patologică ce preconizează artroza propriu-zisă, aceasta având patru stadii evolutive, toate stadiile nefiind obligatorii, în cazul în care se acționează la timp prin mijloace medicale.

Cele patru stadii ale artrozei propriu-zisă de la nivelul genunchiului (Fig. 3.5.1.), au caracteristici definitorii ce le diferențiază,caracteristici ce au la bază rezultatele examenelor clinice și paraclinice:

Stadiul I – este caracterizat prin:

Modificări minime

Durere ușoară în urma ortostatismului prelungit sau mersului pe teren accidentat

Redoare articulară în urma repausului prelungit

Nu există modificări la examenul radiologic

La examenul artroscopic apar semne ale degenerării cartilaginoase, reprezentate de: cartilaj opac, moale, cu posibilă fibrilare ușoară a acestuia

Stadiul II – este caracterizat prin:

Modificări ușoare spre medii

Durere moderată, permanentă

Redoare articulară matinală care dispare după 30-60 min

Incapacitatea înlăcătării permanente a genunchiului

La examenul radiologic apare îngustarea spațiului articular

La examenul artroscopic apare fibrilarea cartilajului articular și degenerarea meniscurilor

Stadiul III – este caracterizat prin:

Modificări moderate spre severe

Durere intensă

Rodoare articulară matinală și după activitate

Limitarea flexiei până în 90̊ și posibilitatea schițării flexumului

Apariția cracmentului osos

Apariția puseelor inflamatorii

La examenul radiologic, pe lângă îngustarea spațiului articular apar osteofite marginal

La examenul artroscopic apar corpi liberi intraarticulari din cartilaj

Stadiul IV – este caracterizat prin:

Modificări severe

Durere permanentă, chiar și noaptea

Apar deformări în flexum și valg/var

Hipotonie la nivelul cvadricepsului

Mersul devine imposibil fără asistare

La examenul radiologic apar: micșorarea spațiului articular, osteofite, dezaliniere osoasă

La examenul artroscopic apare dezgolirea osului subcondral

CAPITOLUL 4: Tratament complex

4.1. Tratament profilactic

Noțiunea de preartroză are o valoare importantă în profilaxia apariției gonartrozei, cele mai frecvente stări preartrozice fiind: tulburările de statică a genunchiului (genu-varum, genu-valgum, genu-recurvatum), instabilitatea genunchiului datorată leziunilor ligamentare, existența leziunilor meniscale, afecțiuni la nivelul rotulei de tip dezalinieri sau luxații recidivante. Prin tratament ortopedico-chirurgical, efectuat precoce, se combate dezechilibrul funcțional și se corectează defectul anatomic (osteotomii de corecție pentru genu-varum sau genu-valgum, operație de stabilizare a rotulei în caz de dezaxare etc.), astfel este posibilă întreruperea dezvoltării gonartrozei.

În cadrul stării preartrozice a genunchiului, se încadrează și hipotrofia și atrofia mușchiului cvadriceps, boala varicoasă, tromboflebita, obezitatea. Tratamentul profilactică în acest caz se bazează pe: exerciții de tonifiere a musculaturii coapsei, dietă și exerciții de tip cardio pentru scăderea în greutate, posturare antideclivă, purtarea de ciorapi compresivi, scleroterapia, tratament chirurgical pentru boala varicoasă.

Pentru a menține funcția genunchiului și pentru a reduce încărcarea articulației, îndepărtarea factorilor de risc are o importanță mare în profilaxia apariției gonartrozei. Astfel, persoanele cu risc de apariție a acestei afecțiuni degenerative, sunt instruite să evite pozițiile de încărcare articulară, evitând ortostatismul, îmbinându-l cu pauze de decubit și evitând mersul pe terenuri accidentate. De asemenea este indicată mișcarea de tip pedalat, pantofii cu talpă joasă și mersul asistat în cazul apariției primelor simptome.

4.2. Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos în gonartroză poate fi administrat sistemic sau intra-articular.

Tratamentul sistemic

La momentul actual, tratamentul gonartrozei are la bază trei tipuri de medicamente:

Antialgice – uzual, pentru controlul durerii, se folosesc cele de tip acetaminofon, Paracetamol, Panadol sau noramidopirin, Algocalmin, Analgin. Opioidele, tramadolul, analgetice pure, se folosesc pentru perioade scurte de timp, în cazul durerii exacerbate, deoarece creează dependență.

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) – reprezintă tratamentul medicamentos principal, utilizându-se:

AINS clasice ( diclofenac – doza zilnică: 100-150 mg administrate în 4 prize, indometacin – doza zilnică:75-150 mg administrate în 3 prize, postprandial, ibuprofen – doza zilnică: 600-1200 mg administrate în

4-6 prize , ketoprofen – doza zilnică: 300 mg administrate în 2-3 prize , naproxen – doza zilnică: 500 mg-1g administrate în 2 prize) administrate împreună cu misoprostol, cu rol de inhibare a secreției gastrice, reducând riscul leziunilor la nivel gastrointestinal, ori inhibitori de pompă de protoni pentru a obține un pH intragastric de 4-5. Efecte secundare frecvent întâlnite sunt la nivel: digestiv (grețuri, vărsături, dureri epigastrice, sângerări digestive, apariția gastritelor sau a ulcerului gastro-duodenal) renal (facilitarea acțiunii ADH, diminuarea filtratului glomerular, scăderea fluxului sanguin renal, afectare tubulară), hepatic (creșterea enzimelor specifice, creșterea bilirubinei), hematologic (agranulocitoza, tulburări ale hemostazei, anemia aplastică), reacții alergice (astm, reacții cutanate, rinită) sau neurologice (vertij, cefalee)

AINS selective și specifice, COX-2 – au toxicitatea limitată și sunt reprezentate de Meloxicam, Nimesulid, Movalis – COX-2 selectiv și Celecoxib – COX-2 specific

Agenți condroprotectori – reprezintă medicația ideală în gonartroză, teoretic previnind distrucțiile articulare și fiind capabilă să restaureze structura cartilajului articular prin stimularea sintezei condrocitare și diminuarea degradării componentelor matricei extracelulare. În prezent, considerate suplimente nutritive, în categoria de medicamente condroprotectoare, se înscriu: glucozaminosulfatul și condroitinsulfatul (Artroflex), Diacerein, Piascledine

Terapia intra-articulară

Metoda terapiei intra-articulară este cel mai des efectuată la nivelul articulației genunchiului, infiltrațiile se utilizează pentru a obține un efect local maximal, cu efecte nefavorabile minime. Substanțele cele mai folosite sunt:

Corticoizii intra-articulari (betametazonă, triamcinolon) : sunt utilizați în special când există reacție inflamatorie și sinovită, dar administrarea repetată accentuează condrorezorbția, determinând alterări ale cartilajului articular. Din acest motiv, infiltrațiile cu corticoizi se administrează de 3-4 pe an, administrarea fiind urmată de repaus timp de 24 de ore.

Hialuronatul: deoarece în cazul articulațiilor afectate de artroza, dimensiunile și concentrația hialuronatului sunt reduse, administrarea acestuia ducând la reducerea durerii.

4.3. Tratament kinetic

Tratamentul kinetic pentru gonartroză se adresează în general persoanelor de vârsta a III-a, astfel, pe lângă principiile de bază ale kinetoterapiei, valabile pentru orice pacient, cu orice afecțiune, în alcătuirea unui program kinetic pentru un pacient vârstnic, kinetoterapeutul trebuie să țină cont de următoarele reguli:

Se efectuează un test de efort inițial

Se monitorizează permanent frecvența respiratorie și frecvența cardiacă, calculându-se frecvența cardiacă maximă (FCmax = 220-vârsta)

Sunt interzise: ortostatismul prelungit, exercițiile izometrice, anaerobe, cu greutăți mai mari de 3 kg și cele în care se schimbă brusc poziția, de asemenea sunt interzise exercițiile în care capul coboară sub orizontala trunchiului

Numărul maxim de repetări ale unui exercițiu este de 10

Durata ședinței de kinetoterapie este în medie 30 de minute

Tratamentul kinetic, în primele stadii ale gonartrozei, are la bază următoarele obiective: Combaterea inflamației și a durerii, creșterea stabilității articulare, menținerea și creșterea mobilității articulare

Mijloacele utilizate, în funcție de obiectivele urmărite, sunt reprezentate de:

Pentru combaterea durerii și a inflamației – este indicat repausul în așezat sau decubit dorsal, cu o pernă la nivelul spațiului popliteu, formând un unghi de 10o – 15o, utilizarea mijloacelor de asistare a mersului (baston, cârje), fizioterapie antalgică (crioterapie, hidroterapie, electroterapie)

Pentru creșterea stabilității articulației genunchiului – este indicată purtarea de orteze (fig. 4.3.1), exercițiile izotonice contra unei rezistențe pentru tonifierea muschilor coapsei, în special a cvadricepsului, pozițiile adoptate fiind decubit dorsal și așezat și exerciții de creștere a rezistenței musculare de tip pedalat, mers, urcat și coborât scări

Pentru creșterea mobilității articulare – se efectuează mobilizări pasive, pasivo-active, activo-pasive, active, active cu rezistență, stretching, tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă specifice pentru promovarea mobilității, scopul primordial fiind combaterea flexumului genunchiului

Programul de recuperare este inițiat cu un masaj relaxant la nivelul genunchiului, gambei și a coapsei, urmat de mobilizări pasive de flexie și extensie de genunchi, timp de 5 minute. Se continuă cu pedalat pe bicicleta ergonomică, 5-10 minute, fără rezistență. Pacientul se așează în decubit dorsal pe masa de kinetoterapie: membrul inferior sănătos este flectat, planta pe masă, cu membrul afectat se execută mișcarea de pedalat, 3 serii a câte 5 repetări. Pacientul rămâne în decubit dorsal cu picioarele sprijinite pe un physio ball, execută flexia genunchilor și a coapselor pe abdomen, la revenirea în poziția inițială realizează ridicarea bazinului de pe suprafața de sprijin, exercițiul se repetă de 5 ori, în 3 serii. Din decubit dorsal cu o bandă elastică la nivelul plantelor, susținută cu mâinile, pacientul execută flexia genunchilor și a coapselor pe abdomen, 3 serii a câte 5 repetări.

Pacientul trece în așezat la marginea mesei, realizează extensia genunchiului, menținere 2-3 secunde, revenire, acest exercițiu repetându-se de 10 ori, apoi, cu un săculeț de nisip de 2 kg la nivelul gleznei, realizează aceeași mișcare, fără să mențină poziția de extensie, repetând mișcarea de 10 ori. Pacientul trece în ortostatism, în lateralul unui spalier, cu mâna de șipca de la nivelul umărului apucată, cu un săculeț de nisip de un kilogram la nivelul gleznei membrului inferior afectat, execută mobilizări active ale articulației coxo-femurale, cu genunchiul extins, în toate planurile (flexie, extensie, abducție, adducție), efectuând 3 serii a câte 5 repetări, o repetare însemnând: din poziția inițială, flexia coapsei, urmată de extensie, revenire, abducția coapsei, urmată de adducție, revenire. Pacientul rămâne în aceeași poziție inițială și execută flexia gambei pe coapsă, revenire, urmată de flexia coapsei cu genunchiul extins, 300 – 400, revenire, 3 serii a câte 5 repetări. Ședința de kinetoterapie se încheie prin mers pe covorul rulant sau pedalat la bicicleta ergonomică timp de 5 minute.

4.4. Tratament balneo-fizioterapeutic

4.4.1. Termoterapia

Termoterapia folosește factorul terapeutic temperatura, ce poate fi transferată corpului prin intermediul a diferite suporturi termice (apa, parafina, aerul, nămolul etc.), apa fiind cel mai des utilizată.

Compresele, calde sau reci, sunt cel mai des folosit mijloc de termoterapie, compresele reci, crioterapia,fiind indicate în faza acută pentru efectele antialgice și antiinflamatorii, iar compresele calde, în faza subacută și cronică pentru efectele miorelaxante, antialgice și facilitatoare a mișcării în cadrul procesul de recuperare. Aplicațiile locale calde sunt interzise pacienților ce au asociate tulburări circulatorii venoase sau cu sechele de tromboflebită.

Compresele reci se aplică pe genunchi în combinație cu gheață sau se schimbă din 5 în 5 minute, pentru a menține o temperatură scăzută, durata procedurii variind între 20 și 60 de minute. Compresele calde au temperatura ori de 38-43°C, ori de 45-55°C, în cazul celor fierbinți, se aplica acoperite, pentru a menține o temperatură constantă, durata procedurii variind între 20, 60 și 90 minute. Compresele cu aburi – reprezintă plasarea pe genunchiul afectat a unei bucăți de material uscat, peste care se aplică prosopul înmuiat în apă fierbinte la temperatura de 60-700C și bine stors, peste care se aplică altă bucată de material uscat, acoperit cu un termofor. Procedura are o durată cuprinsă între 20 și 60 de minute, având efect vasodilatator, analgezic și antispastic

Dușul cu aburi reprezintă proiectarea vaporilor de apă supraîncălziți asupra regiunii genunchiului cu scopul îmbunătățirii circulației. Procedura are o durată de 3-6 minute și este urmată de un duș rece la o temperatură optimă de 18-20o C. Dușul masaj , reprezintă aplicarea apei la o temperatura de 38-40o C cu ajutorul unor dușuri rozetă, concomitent cu masajul membrului inferior afectat de gonartroză timp de 8-15 minute, creând hiperemie, efectul fiind tonifiant și rezorbtiv. Baia kinetoterapeutică – reprezintă o baie caldă, apa având temperatura de 36-370 C, asociată cu mobilizarea membrului inferior, inițial pasiv, apoi activ.

Împachetarea cu parafină – reprezintă aplicarea pe genunchi a unui strat de parafină la temperatura de 50-55o C, cu grosimea de 0,5-1,5 cm, determinând, la nivelul zonei tegumentului o încălzire de 38-40°C. Procedura durează între 20 și 60 de minute, se finalizează cu spălarea zonei cu apă la temperatura de 20-22o C și produce hiperemie locală, temperatura pielii atingând 38-40o C.

Oncțiuni cu nămol – reprezintă aplicarea pe zona afectată a nămolului rece. Pacientul se expune la soare timp de 10-15 minute, se aplică nămolul și se continuă expunerea la soare timp de 30-60 de minute, iar când nămolul își schimbă culoarea spre cenușiu, uscându-se, pacientul intră în lac sau mare, execută câteva mișcări de înot, apoi face un duș și repaus minim o oră.

4.4.2. Electroterapia

Electroterapia este utilizată ori pentru obținerea unui efect antialgic, ori pentru stimularea musculaturii hipotrofiată, cu risc de atrofie, în cazul gonartrozei, mușchiul cvadriceps.

Curentul galvanic reprezintă un curent continuu, la nivelul genunchiului, putând fi aplicat: cu ajutorul electrozilor, electrodul pozitiv având efect analgetic local, iar electrodul negativ determinând creșterea excitabilității neuromusculare, prin baie parțială hidroelectrolitică, ori prin ionogalvanizare, introducându-se și diferite medicamente. Electrozii se aplică transversal, de o parte și de alta a genunchiului. Durata unei ședințe este de 20-30 de minute, iar numărul de ședințe este de 12-20, intensitatea curentului fiind variabilă, în funcție de sensibilitatea pacientului.

Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) este o metodă ce utilizează curenți cu de joasă frecvență cu efect antialgic, utilizată atât în faza acută, cât și în cea cronică. Durata unei ședințe este între 20 și 60 de minute, iar intensitatea curentului se reglează în funcție de ragul de suportabilitate al pacientului, senzația resimțită fiind de furnicătură.

Curenții diadinamici au efecte analgetice și hiperemiante, în gonartroză, se pot folosi: curentul difazatul fix (DF), are cel mai puternic efect analgetic, mărind pragul sensibilității la durere, Perioadă lungă (PL), cu efect miorelaxant și analgetic, este ideal în stările de durere persistentă.

Ultrasunetele reprezintă sunete cu frecvența mai mare ca pragul de audibilitate uman, acestea pot fi aplicate direct pe zona afectată pe care se aplică gel de contact sau sub apă la temperatura de 33-340C. Durata aplicării este de 1-8 minute, iar în cazul aplicării sub apă, timpul se dublează. Efectele aplicării sunt: la nivel țesutului nervos, analgezic, la nivel vascular produc vasodilatație prin hiperemie, iar la nivel muscular, scade tonusul, deci se produce relaxare.

4.5. Tratament chirurgical – artroplastia totală de genunchi

În ultimii ani, numărul persoanelor afectate de gonartroză în America a crescut foarte mult, o data cu îmbătrânirea populației și creșterea numărului persoanelor ce suferă de obezitate, ajungând la 14 milioane de cazuri. Aproape 2 milioane de persoane cu vârsta sub 45 de ani și 6 milioane de persoane cu vârsta cuprinsă între 45 și 64 de ani, suferă de gonartroză, numărul persoanelor suferinde cu vârsta între 45 și 64, fiind aproape identic cu numărul persoanelor de 65 de ani sau mai în vârstă. Dintre cele 14 milioane de cazuri, mai mult de jumătate sunt în stadiul în care este necesară artroplastia totală de genunchi. Din 1999 până în 2008,în America, numărul operațiilor de artroplastie totală de genunchi s-au dublat la nivelul populației globale și s-a triplat la persoanele cu vârsta cuprinsă între 45 și 64 de ani.

Artroplastia totală de genunchi este cel mai eficient tratament în cazul artrozei sau artritei localizate la nivelul genunchiului, în cazul în care pacientul nu răspunde favorabil la tratamentul conservator, în figura 4.1. sunt prezentate etapele intervenției chirurgicale.

Artroplastia totală de genunchi are ca scopuri primordiale dispariția durerii și creșterea funcționalității pacientului și a calității vieții acestuia. Această procedură este indicată în următoarele cazuri:

Dureri articulare severe în ortostatism sau în timpul mișcării

Distrugerea excesivă a cartilajului articular

Deformări importante ale genunchiului în var sau valg

O importantă pierdere a stabilității și a amplitudinii de mișcare

Neobținerea de rezultate favorabile prin tehnicile noninvazive

În zilele noastre, intervenția chirurgicală de protezare a genunchiului, poate fi clasificată în funcție de: numărul de compartimente înlocuite, gradul de constrângere a protezei și modul de fixare a protezei.

În funcție de numărul de componente înlocuite, artroplastia poate fi:

Unicompartimentală – când este înlocuită doar suprafața genuchiului medială sau doar cea laterală

Bicompartimentală – când sunt înlocuite suprafețele articulare ale tibiei și femurului

Tricompartimentală – când sunt înlocuite suprafețele articulare ale tibiei, femurului și rotulei

În funcție de gradul de constrângere a protezei, artroplastia poate fi:

Fără constrângere – folosită în artroplastia unicompartimentală, implantul nu este stabil

Cu o semi constrângere – folosită în artroplastia totală, implantul este destul de stabil cu o mobilitate aproape normală

Cu o constrângere maximă – este cea mai stabilă, dar există o limitare mare de mobilitate, acest tip de proteză se folosește rar, în cazul unei instabilități grave, unei pierderi osoase semnificative ori în cazul unor deformări severe

În funcție de modul de fixare a protezei, artroplastia poate fi:

Cimentată

Necimentată

Hibrid – combină cele două tipuri menționate mai sus, partea femurală fiind necimentată, iar cea tibială, cimentată

În zilele noastre, în majoritatea cazurilor, artroplastia totală de genunchi este bicompartimentală, folosindu-se o proteză cu semi constrângere ce înlocuiește partea distală a femurului și cea proximală a tibiei. O astfel de proteză (Fig 4.2.) este compusă dintr-o componentă femurală modulară sau non-modulară, cu o suprafață articulară metalică și o componentă tibială, modulară sau non-modulară, cu un suport din metal sau polietilenă și despărțitorul dintre acestea, suprafața articulară din polietilenă, cu rolul de a facilita mișcările de flexie și extensie. Uneori, când afecțiunea degenerativă afectează și suprafața articulară a rotulei, aceasta se înlocuiește cu o suprafață din polietilenă.

Din punct de vedere al abordării chirurgicale, artroplastia totală de genunchi poate fi făcută clasic, printr-o incizie anterioară relativ mare, aproximativ 20 cm, ce asigură o expunere suficient de mare a genunchiului în timpul operației sau modern, printr-o artroplastie minim invazivă ce implică o incizie mai mică, aproximativ 10 cm, reducând durerea post-operatorie și timpul necesar recuperării funcționale. În cazul artroplastiei totale de genunchi minim invazivă, datorită inciziei mai mici ce nu afectează mușchiul cvadriceps, a pierderii scăzute de sânge în raport cu artroplastia totală clasică și a eliminării procedurii de eversie a rotulei, recuperarea funcțională este mai rapidă.

Pacienții cu artroplastie totală minim invazivă, recapătă mai rapid și mai calitativ amplitudinea de mișcare a genunchiului, spitalizarea este de durată mai mică, 2-3 zile, față de minim 7 zile la pacienții cu artroplastie totală de genunchi clasică. Kinetoterapia începe din prima zi post-operator, cu exerciții pentru creșterea amplitudinii articulare, a forței musculare și pentru reintegrarea în activitățile zilnice. În funcție de vârsta pacientului, motivația, antrenamentul fizic anterior, amplitudinea de flexie la 90̊ se atinge în aproximativ 3 zile de la operație, după 3 luni ajunge la 120̊, iar după un an la 125̊, cu 10̊ mai mult față de maximul posibil după o artroplastie totală de genunchi clasică. Mersul se recuperează mult mai repede față de intervenția chirurgicală clasică, în aproximativ 2 săptămâni se renunță la cadru metalic/cârje și se folosește bastonul, iar după o lună mersul nu mai necesită mijloace asistate. Urcatul scărilor este posibil la o lună după operație, iar coborâtul la 2 luni. Recuperarea în cazul artroplastiei totale minim invazivă este realizată în 3-4 luni, mult mai rapid decât în cazul intervenției clasice, în care recuperarea durează aproximativ un an.

Contraindicațiile relative ale artroplastiei totale de genunchi sunt reprezentate de obezitate, contractură în flexie, subluxații ale articulației femuro-tibiale și vârsta foarte înaintată. În prima fază postoperatorie, pot apare complicații ca: infecții ale cicatricei, embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă, edem limfatic, leziuni ale nervului peronier, dezechilibru muscular, scăderea forței musculare, mai ales la nivelul cvadricepsului sau fracturi ale oaselor componente ale articulației.

În general, după artroplastia totală, în prima zi, genunchiul este imobilizat într-un bandaj compresiv în poziție de extensie și se poate iniția și o mobilizare pasivă continuă, dar o abordare atipică este posturarea genunchiului în flexie 90̊ pentru a recupera flexia cât mai repede. De asemenea, pe timpul nopții, este indicată utilizarea unei orteze de repaus pentru pacienții ce au dificultăți în atingerea unghiului maxim de extensie sau pentru cei care prezintă o contractură a flexorilor genunchilor, caz frecvent întâlnit.

Încărcarea membrului inferior operat depinde de tipul de fixare a protezei folosit, de vârsta și greutatea pacientului și de densitatea osoasă. În cazul protezelor cimentate, încărcarea membrului este permisă imediat după intervenția chirurgicală, folosind cârje sau cadru, mersul este recuperat în totalitate după 6 săptămâni. În cazul protezelor necimentate, momentul încărcării membrului variază, în general este permisă după câteva zile de la operație, folosind cârje sau cadru. Este indicată utilizarea bastonului până în momentului în care pacientul recuperează total mersul, iar mersul în afara cabinetului de kinetoterapie și a propriei case este interzis până în momentul atingerii unui grad de extensie activă ce tinde spre maxim și o forță adecvată a cvadricepsului.

PARTEA a II-a: RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ

CAPITOLUL 1: Examinarea clinică a genunchiului

Examinarea genunchiului ce a suferit o artroplastie totală are un rol foarte important în urmărirea progresului realizat de către pacient. Aceasta trebuie executată înainte și după operația de artroplastie, înaintea începerii programului de recuperare funcțională, intermediar, înainte de a trece la următoarea fază a recuperării și final, după cele șase luni de recuperare.

Inspecția și palparea

Examinarea se realizează cu pacientul dezbrăcat, poziționat în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse și genunchii apropiați. Kinetoterapeutul începe prin efectuarea inspecției, urmărind următoarele aspecte: modificări la nivelul rețelei venoase superficiale (varicele), culoarea, temperatura, gradul de hidratare și modificările de volum ale tegumentului, starea cicatricei după intervenția chirurgicală, existența edemului, existența unor devieri la nivelul genunchiului (genu-flexum, genu-recurvatum, genu-varum, genu-valgum) înainte de operație și corectarea acestora după protezare. Examinarea continuă cu palparea genunchiului, examinatorul urmărind: reperele osoase și raporturilor dintre acestea, existența hemohidartrozei, a punctelor dureroase sau a crepitației osoase, ce poate fi palpată sau auscultată în timpul mobilizării genunchiului.

Măsurătorile antropometrice

Măsurătorile antropometrice continuă evaluarea și se vor efectua întotdeauna comparativ, astfel: se măsoară perimetrele coapsei și a gambei pentru a determina gradul de hipotrofie musculară, se măsoară perimetrul fiecărui genunchi, la mijlocul rotulei, pentru aprecierea gradului de tumefacție, de asemenea se măsoară lungimea membrului inferior,între spina iliacă și maleola tibială laterală, lungimea coapsei, între trohanterul mare și condilul tibial lateral și lungimea gambei, între condilul tibial lateral și maleola laterală.

Testarea mobilității articulare și a forței musculare

Evaluarea se finalizează prin efectuarea testării mobilității genunchiului, activ și pasiv cu ajutorul goniometrului, urmată de testarea forței musculare cu ajutorul scalei cu 6 trepte (0-5), unde: 0 semnifică că mușchiul nu realizează contracția (0%), 1 simbolizează că mușchiul realizează contracția, dar nu permite executarea mișcărilor (10%), 2 că, mușchiul realizează mișcarea când este eliminată gravitația (25%), 3 reprezintă mușchiul care realizează mișcarea contra gravitației (50%), 4, mușchiul realizează mișcarea contra unei rezistențe minime (75%), iar 5 semnifică mișcarea care se realizează contra unei rezistențe mari (100%).

Bilanțul articular

În cazul articulației genunchiului, mișcările testate sunt flexia și extensia, mișcări realizate în plan sagital, în jurul unui ax frontal. Pacientul este așezat în decubit lateral, cu membrul protezat deasupra, iar goniometrul se plasează pe fața laterală a membrului inferior astfel: axul goniometrului este în prelungirea axului biomecanic al mișcării, la 1.5 cm cranial față de interlinia articulară, brațul fix pe linia mediană a coapsei și brațul mobil pe linia mediană a gambei.

După efectuarea măsurătorilor, se calculează coeficientul global funcțional de mobilitate, utilizând valorile din tabelul 1.1.

Tabel 1.1. Valorile sectoarelor de mobilitate ale mișcărilor genunchiului

Pe primul sector de mobilitate (0-45̊) coeficientul este 0.9, se efectuează produsul 45 x 0.9 și se obține 40.5%, pentru sectorul doi (45-90̊) se scade mai întâi din valoarea maximă a sectorului, valoarea maximă a sectorului precedent, astfel din 90̊ se scad 45̊ și se obțin 45̊. Această valoare se înmulțește cu coeficientul corespunzător, 0.7 și se obține valoarea 31,5%. Același lucru se face și pentru sectorul trei de mobilitate (90-160̊), scăzându-se din 160̊, 90̊, obținându-se valoarea de 70̊ care se înmulțește cu coeficientul, 0.4, obținându-se valoarea de 28%. Se calculează suma tuturor sectoarelor de mobilitate (40.5% + 31.5% + 28% = 100%) ce reprezintă coeficientul funcțional elementar al mișcării de flexie ce reprezintă, în cazul articulației genunchiului, coeficientul global funcțional al articulației.

Bilanțul muscular

În cadrul testării bilanțului muscular, kinetoterapeutul testează forța mușchilor ischiogambieri și cea a cvadricepsului.

Pentru ischiogambieri poziția pentru -este de decubit lateral pe partea genunchiului sănătos, genunchiul în ușoară flexie, se cere pacientului să execute mișcarea de flexie a gambei pe coapsă, kinetoterapeutul palpând fosa poplitee, partea supero-laterală pentru tendonul mușchiului biceps femural și cea supero-medială pentru tendoanele mușchilor semimembranos și smitendinos. Pentru poziția de testat este tot decubit lateral, dar de partea genunchiului protezat, membrul sănătos este susținut de kinetoterapeut, extins la nivelul genunchiului și ușor abdus din șold, se cere pacientului să execute flexia gambei pe coapsă. Pentru pacientul este așezat în decubit ventral, genunchiul extins, kinetoterapeutul fixând coapsa în treimea sa inferioară. Pacientul execută flexia gambei pe coapsă, la împotriva gravitației, iar pentru împotriva unei rezistențe opusă de kinetoterapeut.

Pentru cvadriceps, poziția pentru -este de decubit dorsal, cu membrul protezat extins, iar membrul controlateral în flexie cu planta sprijinită pe masă, rotula se fixează de către kinetoterapeut într-o poziție caudală și i se cere pacientului să realizeze deplasarea acesteia în sens cranial, palpându-se tendonul cvadricepsului la baza rotulei. Pentru , pacientul este poziționat în decubit lateral pe partea membrului protezat, cu genunchiul flectat, iar membrul controlateral este susținut de examinator într-o poziție de extensie a genunchiului si abducere a șoldului, pacientul execută extensia gambei pe coapsă. Pentru pacientul este așezat în decubit dorsal cu genunchiul protezat flectat cu gamba în afara suprafeței de sprijin și coapsa fixată de kinetoterapeut în treimea sa inferioară, pacientul execută extensia gambei pe coapsă, la împotriva gravitației, iar pentru împotriva unei rezistențe opusă de kinetoterapeut.

Testări funcționale

Societatea internațională de cercetare a osteoartritei (OARSI) a realizat un set de cinci testări ce au ca scop verificarea funcțională a articulației genunchiului, în cazul persoanelor ce suferă de afecțiuni degenerative, protezate sau nu.

Aceste teste pot fi folosite cu succes în testarea pacienților ce au suferit o intervenție chirurgicală de artroplastie totală de genunchi pentru a verifica progresul de la o fază a recuperării la alta, de la restanțele funcționale în stadiul IV al gonartrozei la cele de după protezare. În cadrul cercetării, sunt oferite și valorile normale obținute pe diferite eșantioane de persoane fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului. În tabelul de mai jos (Tabel 4.1.) este prezentată clasificarea testărilor în funcție de activitatea fizică testată și necesarul ca durată și intensitate a activității testate.

Tabel 4.1: Clasificarea testărilor

Testul ridicărilor de pe scaun în 30 de secunde

MATERIALE NECESARE: cronometru, un scaun (de preferat cu înălțimea de 44 cm, fără brațe)

DESCRIEREA TESTULUI: din poziția așezat pe scaun cu membrele superioare flectate la 90̊, pacientul se ridică cu genunchii extinși și se așează la loc, atingând complet scaunul cu fesele, timp de 30 de secunde, kinetoterapeutul cronometrează, numărând repetările, o repetare fiind reprezentată de o ridicare și o revenire în așezat

SCOP: testarea capacității de folosire a unui scaun și a forței musculaturii membrului inferior

VALORI NORMALE: În tabelul de mai jos, sunt date valorile obținute la testarea persoanelor cu vârsta cuprinsă între 60 și 94 de ani, fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului(Tabel 4.2.)

Tabel 4.2.: Valorile testului ridicărilor de pe scaun în 30 de secunde

Testul urcatului și coborâtului scărilor

MATERIALE NECESRE: cronometru, scări (de preferat în număr de 9 cu înălțimea 16-20cm)

DESCRIEREA TESTULUI: subiectului i se cere să urce și să coboare scările cât de repede posibil, într-o manieră sigură, iar kinetoterapeutul cronometrează acțiunea. Daca este necesar, pacientul poate utiliza balustrada, iar kinetoterapeutul îl poate însoți, în cazul în care este necesară o metodă de siguranță superioară

SCOP: testarea capacității de urcat și coborât scările și a forței musculaturii membrului inferior

VALORI NORMALE: În tabelul de mai jos (Tabel 4.3.), sunt date valorile obținute la testarea persoanelor fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului, în diferite stadii ale gonartrozei și persoane ce au fost operate prin artroplastie totală de genunchi.

Tabel 4.3.: Valorile testului urcatului și coborâtului scărilor

Testul mersului în ritm accelerat pe distanța de 40m (4x10m)

MATERIALE NECESARE: cronometru, ruletă, două conuri

DESCRIEREA TESTULUI: conurile se plasează la distanța de 10 m, unul față de celălalt, pacientul se află în ortostatism în dreptul unui jalon, când primește comanda ”start”, se deplasează cât de repede poate în mers, fără a alerga și în deplină siguranță, de la primul con la al doilea (10m), îl ocolește și revine la primul con, îl ocolește și repetă acțiunea, în total face trei ocoliri, iar kinetoterapeutul cronometrează activitatea, dacă este necesar, din motive de siguranță, însoțește pacientul.

SCOP: testarea mersului e o distanță mică

VALORI NORMALE: În tabelul de mai jos (Tabel 4.4.), sunt date valorile obținute la testarea persoanelor cu vârsta cuprinsă între 40 și 80 de ani, fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului.

Tabel 4.4. : Valorile testului mersului în ritm accelerat pe distanța de 40m (4x10m)

Testul ”ridică-te și mergi”

MATERIALE NECESARE: cronometru, un scaun (de preferat cu înălțimea de 44 cm și cu brațe), un jalon

DESCRIEREA TESTULUI: jalonul se plasează în fața scaunului, la o distanță de 3 m; pacientul se află în așezat pe scaun, la comanda ”start”, se ridică, merge cât de repede posibil, dar sigur, la jalon, pe care îl ocolește și se întoarce la scaun, revenind în așezat.

SCOP: testare tranziției din poziția așezat la mers

VALORI NORMALE: În tabelul de mai jos (Tabel 4.5.), sunt date valorile obținute la testarea persoanelor cu vârsta cuprinsă între 60 și 99 de ani, fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului

Tabel 4.5.: Valorile testului ”ridică-te și mergi”

Testul mersului timp de 6 minute

MATERIALE NECESARE: cronometru, un spațiu întins (fără denivelări, cu marcaje la fiecare 5 m), 4 conuri

DESCRIEREA TESTULUI: se plasează conurile în formă de pătrat cu laturile egale, iar pacientul, după de primește comanda ”start”, merge timp de 6 minute, într-un ritm accelerat, de la un jalon la altul, kinetoterapeutul anunțându-l la fiecare minut cât timp a rămas.

SCOP: testarea capacității aerobe și rezistența la mers

VALORI NORMALE: În tabelul de mai jos (Tabel 4.6.), sunt date valorile obținute la testarea persoanelor cu vârsta cuprinsă între 60 și 89 de ani, fără afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului.

Tabel 4.6.: Valorile testului mersului timp de 6 minute

CAPITOLUL 2: Fazele recuperării după artroplastia totală de genunchi

În majoritatea cazurilor de artroplastie totală de genunchi, pacientul își schimbă percepția despre sine, schimbările fizice, având un impact puternic asupra personalității, putând fi prezente, datorită perceperii negative a propriului corp, sentimentul de frustrare sau depresie de diferite grade, o disfuncție la nivelul organismului creându-i o anxietate generalizată. Kinetoterapeutul trebuie să țină cont de posibilitatea apariției problemelor psihologice, având în vedere: panica, furia, negarea, depresia, anxietatea, interiorizarea, insomnia, starea psiho-afectivă influențând eficiența recuperării funcționale.

Pentru a evita aceste situații, kinetoterapeutul trebuie să aibă o comunicare permanentă cu pacientul, să îi răspundă la întrebări și să îl asculte, să îi explice pașii tratamentului, să îi prezinte cazuri similare ce au avut o evoluție favorabilă, de asemenea pacientului trebuie să i se dea sentimentul de independență, de oricâte ori este posibil. Prin aceste metode, durata recuperării funcționale putând fi micșorată, iar eficiența acesteia, mărită.

Recuperarea funcțională în cazul artroplastiei totale de genunchi are un rol foarte important în cadrul recuperării pacienților cu gonartroză ce au suferit această intervenție chirurgicală. Recuperarea trebuie inițiată cât de repede este posibil și este împărțită pe trei faze (Tabelul 2.1.)

Tabel 2.1. Fazele recuperării după artroplastia totală de genunchi

FAZA I (FAZA ACUTĂ)

DURATĂ: din ziua I până în ziua a IV-a

OBIECTIVE:

Scăderea durerii și a inflamației

Prevenirea complicațiilor, a infecțiilor, a trombozei venoase

Creșterea amplitudinii articulare, flexia 80̊-90̊, iar extensia cât mai aproape de 0̊

Creșterea forței musculare a mușchiului cvadriceps

Independență funcțională în activitățile zilnice

Mers asistat (cârje sau cadru metalic) între 25 și 100 de pași

Urcatul și coborâtul treptelor

Înțelegerea de către pacient a activităților recomandate, cât și a celor nerecomandate după intervenție

MIJLOACE:

În prima fază a recuperării obiectivul cel mai important este scăderea inflamației și a durerii. Astfel, crioterapia are un loc important în recuperarea pacientului ce a suferit o artroplastie totală de genunchi, fiind indicată aplicarea de gheață de 3 ori pe zi, cu o durată de 15-20 de minute.

Creșterea amplitudinii articulare este obiectivul secundar din punct de vedere al importanței în recuperarea cu succes după o artroplastie totală de genunchi. Un prim mijloc al recuperării amplitudinii de mișcare este reprezentat de mobilizarea pasivă continuă, ideal realizată cu ajutorul kinetecului. Un studiu despre importanța mobilizării pasive continue în cazul artroplastiei totale de genunchi a demonstrat că pacienții ce au beneficiat de acest tip de mobilizare au atins 90̊ flexie în aproximativ 9 zile, față de pacienții care nu au beneficiat de ele, aceștia au atins acest grad de flexie în aproximativ 14 zile. Mobilizarea pasivă continuă poate fi inițiată imediat după operație și urmărește următorul protocol: se începe în intervalul 0̊-25̊ până la 40̊ flexie, iar în funcție de toleranța pacientului, se crește cu 5̊, până la 10̊ pe zi gradul de flexie. Kinetecul poate fi folosit între 4 și 20 de ore pe zi și are următoarele efecte: îmbunătățește vindecarea cicatricei, reduce atrofia musculară, reduce formarea aderențelor, reduce posibilitatea apariției trombozei venoase, scade necesitatea utilizării medicamentelor. O altă modalitate de creștere a amplitudinii de mișcare și a forței mușchiului cvadriceps în faza acută a recuperării este reprezentată de stimularea electrică neuromusculară (TENS). În completarea mobilizărilor pasive continue, TENS duce la reducerea timpului necesar recăpătării extensiei complete.

Masajul genunchiului poate începe din prima fază a recuperării, acționându-se asupra rotulei. Pacientul este așezat în decubit dorsal, iar kinetoterapeutul execută următoarele mișcări: neteziri liniare radiare, pornind de la linia mediană a rotulei în sens oblic lateral, atât ascendent, cât și descendent, apoi neteziri circulare, prin prinderea patelei în mână și efectuarea mișcărilor circulare, atât în sens orar, cât și în sens antiorar. Se continuă cu fricțiuni, executate cu vârful indexului si mediusului, uneori si vârful inelarului, în sens circular, concentric și excentric și liniar, pe conturul patelar. Un rol deosebit de important îl au mobilizările rotulei (Fig. 3.1.), executate în sens cranial, caudal, lateral și medial. Masajul are efecte benefice atât la nivel local (efect analgezic, hiperemiant, producându-se vasodilatație și de rezorbție a lichidelor interstițiale), cât și la nivel general (îmbunătățirea circulației generale, a respirației, a somnului, a stării generale a pacientului).

Din a doua zi, kinetoterapeutul poate începe exercițiile în pat și la marginea patului. Se folosesc posturări antideclive cu o pernă la nivelul gleznei cu scopul de a crește ultimele grade de extensie în genunchi, de a controla edemul și de a îmbunătăți întoarcerea venoasă, mobilizări pasive, pasivo-active și active din decubit dorsal, la nivelul gleznei, a genunchiului și a șoldului, cu scopul de a crește mobilitatea și stabilitatea genunchiului. De asemenea se utilizează izometria la nivelul mușchilor cvadriceps, fesieri, ischigambieri pentru prevenirea atrofiilor musculare și reflexului de flexum de genunchi.

Recuperarea mersului începe din a doua sau a treia zi, în funcție de progresele pacientului, când acesta poate menține ortostatismul câteva minute. Mersul este asistat, se folosesc cârje sau cadru metalic, de asemenea este indicată aplicarea unei orteze cu scopul de a stabiliza genunchiul, până în momentul recuperării totale a stabilității.

Pacientul trebuie instruit și asistat de kinetoterapeut, în cazul în care nu există un terapeut ocupațional în spital, în reînvățarea activităților din viața de zi cu zi, cum ar fi: îmbrăcat și dezbrăcat, folosirea toaletei, manevrarea obiectelor, transferul în diferite poziții. Toate acestea trebuie repetate până când pacientul este capabil să demonstreze, independent și sigur, oricare dintre aceste activități.

TRATAMENT KINETIC

Această fază, cu durata de maxim 4 zile, în care pacientul trebuie să beneficieze de kinetoterapie de două ori pe zi, se încheie, din punctul de vedere al recuperării funcționale în momentul în care pacientul are un grad de flexie de 80̊-90̊, se poate muta independent din decubit (dorsal, lateral, ventral) în așezat și din așezat în decubit, dar și din așezat la marginea patului în ortostatism și invers, poate merge asistat între 15 și 50 de pași.

Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută flexia și extensia piciorului, cu menținerea poziției finale 2-3 secunde, exercițiul se repetă de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.3.)

Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută circumducția piciorului, de 5 ori în sens concentric, de 5 ori în sens excentric, din oră în oră. (Fig. 3.4.)

Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută flexia genunchiului, păstrând contactul călcâiului cu planul patului, revenirea se face asistată de kinetoterapeut, acest exercițiu se repetă de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.5.)

Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută abducția și adducția membrului inferior din șold, menținând piciorul în flexie dorsală și călcâiul în contact cu suprafața patului, acest exercițiu se repetă de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.6.)

Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins din genunchi, se execută flexia coapsei 30o – 400, menținerea poziției 2-3 secunde și revenire asistată de kinetoterapeut, exercițiul se repetă de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.7.)

Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins și o pernă la nivelul gleznei, se execută contracția cvadricepsului, menținere 2-3 secunde și relaxare 6 secunde, repetându-se de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.8.)

Din decubit dorsal, cu membrul inferior protezat extins, se execută contracția musculaturii fesiere, menținere 2-3 secunde și relaxare 6 secunde, repetându-se de 10 ori, din oră în oră.

Din așezat la marginea patului, cu picioarele încrucișate, călcâiul membrului protezat în fața gleznei membrului sănătos, se realizează extensia genunchiului de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.9.)

Din așezat la marginea patului, se execută extensia genunchiului protezat de 10 ori, din oră în oră. (Fig. 3.10.)

Din așezat la marginea patului, cu plantele pe sol și sprijin în cadru metalic, se execută ridicarea în ortostatism, cu membrul protezat flectat din șold, așezarea tălpii pe sol și menținerea poziției câteva secunde și revenire în așezat, cu membrul protezat flectat din șold, exercițiul se repetă de 10 ori, asistat în permanență de kinetoterapeut. (Fig. 3.11.)

FAZA A II-A (FAZA SUBACUTĂ)

DURATĂ:din ziua a V-a până în săptămâna a IV-a

OBIECTIVE:

Scăderea inflamației și a edemului

Creșterea amplitudinii articulare – pentru flexie 110̊ și pentru extensie 0̊

Creșterea forței musculare la nivelul musculaturii flexoare și extensoare a genunchiului

Antrenament proprioceptiv pentru îmbunătățirea conștientizării membrului afectat în raport cu corpul și cu spațiul, în activitățile fizice

Îmbunătățirea aparatului cardiorespirator prin exerciții aerobe

Reeducarea mersului, renunțând treptat la mijloacele de asistare

Reîntoarcerea la activitățile cotidiene

MIJLOACE:

În această etapă a recuperării, kinetoterapeutul trebuie să îi învețe pe membrii familiei cum să ajute pacientul pe parcursul mersului și al transferurilor, să modifice casa astfel încât pacientului să îi fie ușor să își desfășoare activitățile zilnice, fiind recomandat: eliminarea potențialelor obstacole, a pragurilor înalte, a cablurilor de pe jos, aranjarea mobilei astfel încât să existe spațiu suficient în casă, noaptea să existe o lumină de veghe permanent aprinsă, bagajele să fie transportate cu ajutorul unui rucsac, mâinile să fie libere, de asemenea, la baie, toaleta trebuie să fie înălțată și la duș trebuie instalat un scaun.

Se continuă cu mijloacele din faza precedentă, crescând progresiv intensitatea. De asemenea mersul trebuie îmbunătățit, se încearcă renunțarea progresivă la cadru și cârje și se utilizează bastonul, transferul din așezat în ortostatism se face modificând înălțimea suprafeței de sprijin.

Creșterea forței la nivelul musculaturii flexoare și extensoare a genunchiului se poate face în această fază, atât în lanț kinematic deschis, cât și în lanț kinematic închis, exercițiile în lanț kinematic închis dovedindu-se mai eficiente în recrutarea fibrelor mușchilor vast lateral și vast medial.

Propriceptivitatea și echilibrul sunt două obiective importante ale recuperării, îmbunătățind stabilitatea dinamică la nivelul genunchiului protezat, controlul motor al musculaturii genunchiului și astfel calitatea vieții. Exercițiile trebuie executate sub atenția kinetoterapeutului și trebuie luate măsuri de siguranță (curele de susținere, suporturi de care să se țină pacientul) pentru evitarea accidentărilor, aceste exerciții se execută din încărcare, punând accent pe calitatea și eficiența mișcărilor. În cazul protezei de genunchi, în această fază, în care amplitudinea articulară este recuperată aproape total, mijloacele utilizate sunt: placa de echilibru, mers îngreunat, perna de echilibru.

TRATAMENT KINETIC:

Din decubit dorsal, cu o pernă la nivelul gambei, kinetoterapeutul realizează ușoare presiuni, aplicate cranial și caudal de articulația femuro-patelară, pentru a crește amplitudinea extensiei finale. Această manevră se execută în 3 serii a câte 10 repetări. (Fig. 3.12.)

Din decubit ventral, cu membrele inferioare încrucișate, piciorul operat poziționat peste cel sănătos, se realizează flexia gambelor pe coapse, cu ușoare presiuni finale asupra membrului operat, revenire. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește amplitudinea mișcării de flexie. (Fig. 3.13.)

Din ortostatism, cu sprijin în mâini pe șipca unui spalier sau pe spătarul unui scaun, se execută flexia gambei pe coapsă, menținând trunchiul vertical. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește amplitudinea mișcării de flexie. (Fig. 3.14.)

Din ortostatism, cu fața la un stepper, pacientul pășește cu membrul afectat, așează mâinile cranial față de articulația genunchiului, flectează trunchiul punând presiune pe genunchi și mărind gradul de flexie, apoi revine la poziția inițială. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește amplitudinea mișcării de flexie. (Fig. 3.15.)

Din așezat pe un scaun, cu laba piciorului afectat cu jumătate de pas în fața celeilalte, ridicarea de pe scaun, fără implicarea membrelor superioare și revenire. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește forța musculară. (Fig. 3.16.)

Din ortostatism, cu brațele flectate la 900 și o minge medicinală de 1 kg ținută în ambele mâini, cu spatele la un perete, între spate și perete se menține în echilibru un physio ball, flexia genunchilor și a coapselor până la 90̊, menținerea poziției 2-3 secunde, revenire. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește forța musculară. (Fig. 3.17.)

Din ortostatism, cu membrul afectat așezat pe un stepper, pășire pe stepper cu membrul inferior sănătos și revenire. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește forța musculară. (Fig. 3.18.)

Din ortostatism cu sprijin lateral în membrul superior opus genunchiului operat, se realizează mobilizări ale articulației șoldului, pe toate direcțiile de mișcare (flexie, extensie, abducție, adducție), cu genunchiul extins și un săculeț de nisip de 1-2 kg prins de gleznă. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește forța musculară. (Fig. 3.19.)

Din ortostatism cu sprijin lateral în membrul superior opus genunchiului operat, cu un săculeț de nisip de 1-2 kg prins de glezna membrului inferior protezat, se execută flexia și extensia gambei pe coapsă. Exercițiul se realizează în 3 serii a câte 10 repetări, pentru a crește forța musculară.

Pacientul execută mers pe o linie trasată pe sol, pe o distanță de 2 metri. (Fig. 2.20.)

Pacientul execută mers printre jaloane, calcând pe deasupra acestora, pe o distanță de 2 metri.

Pacientul stă pe ambele picioare pe o placă de echilibru, încercând să își păstreze echilibru cât mai mult timp.

Pacientul stă pe ambele picioare pe o pernă pentru echilibru, kinetoterapeutul realizează dezechilibrări ușoare, antero-posterioare și laterale, mai întâi sub control vizual și auditiv, apoi doar auditiv, iar la final, fără niciunul din cele două. (Fig.3.21.)

FAZA A III-A (FAZA CRONICĂ)

DURATĂ: din săptămâna a V-a până în săptămâna a XXIV-a

OBIECTIVE:

Amplitudine articulară maximă în caz de protezare – flexie 115̊, extensie 0̊

Forță musculară normală la nivelul musculaturii membrului inferior

Mers normal, se renunță la baston total

Îmbunătățirea echilibrului și a propriocepției

Creșterea rezistenței musculare și cardio-respiratorii

Reintegrare în activitatea cotidiană și participarea la activități fizice ușoare (mers, program terapeutic în apă)

MIJLOACE:

În etapa a treia, se continuă programul din etapa precedentă, mărind numărul de repetări și rezistența opusă în cazul exercițiilor cu rezistență. Amplitudinea articulară trebuie să ajungă la maximum permis de proteză, pentru desfășurarea activităților zilnice (urcat și coborât scări, așezat și ridicat de pe toaletă, mers pe bicicletă) fiind nevoie de un unghi de 115̊ flexie. Pentru creșterea amplitudinii articulare, pe lângă mobilizările active libere și cu rezistență din etapa precedentă, din această etapă se poate lucra pe stretching, tehnica de bază în recuperarea amplitudinii articulare, acesta reprezintă o tehnică de întindere a structurilor moi, cu următoarele scopuri: creșterea amplitudinii articulare prin creșterea supleței musculare și astfel funcționabilitatea, echilibrarea musculaturii agonistă cu cea antagonistă, relaxarea musculaturii, contribuind apoi la creșterea forței. Stretching-ul trebuie făcut fără să apară durerea în articulație, nivelul intensității se stabilește în funcție de pacient, acesta trebuie să resimtă la nivelul musculaturii întinse un minim disconfort. Fiecare poziție de stretching trebuie menținută cel puțin 30 de secunde și cel mult 60 de secunde, cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât timpul de menținere a poziției va fi mai lung, pentru a avea efect, sesiunile de stretching trebuie făcute de cel puțin 2-3 ori pe săptămână.

Stretching-ul poate fi executat pur pasiv, asupra membrului protezat acționând o forță externă reprezentată de kinetoterapeut, propria greutate, obiecte portative sau activ, prin mișcări lente, voluntare sau tehnici FNP. Stretching-ul pasiv la nivelul genunchiului poate fi făcut prin diferite metode, în funcție de musculatura asupra căreia ne dorim să acționăm. Stretching-ul activ, realizat prin tehnicile FNP, se bazează pe principiile de inhibare și facilitare, astfel, un număr mai mare de stimuli cresc sau diminuează răspunsul motor, în funcție de efectul final dorit. Pentru dezvoltarea mobilității se folosesc următoarele tehnici: inițiere ritmică, rotația ritmică, mișcare activă de relaxare-opunere, relaxare-opunere, relaxare-contracție și stabilizare ritmică.

În această etapă, antrenamentul pentru creșterea forței musculare devine mai specific, se utilizează ”metoda halterofilului”, astfel se calculează forța maximă a pacientului și se începe cu 10% din aceasta, crescându-se progresiv în fiecare săptămână în funcție de posibilitățile pacientului până se ajunge la o intensitate moderată de 40%-60%. În tabelul de mai jos (Tabel 2.2.) sunt exprimate numărul de repetări și frecvența pe săptămână a exercițiilor în funcție de procentajul din forța maximă implicat, necesare pentru obținerea rezultatelor. De asemenea, în cazul artroplastiei de genunchi, mușchiul cel mai slab este cvadricepsul, astfel, pe parcursul unei ședințe se lucrează dublu pe acest mușchi față de ceilalți mușchi ai genunchiului, raportul fiind 2/1.

Tabel 2.2.: Principiu de lucru pentru creșterea forței musculare

Pe lângă mijloacele din faza precedentă, mobilizările active cu rezistență pot fi realizate la presă și la aparatul pentru cvadriceps, greutatea rezistivă fiind modificată în funcție de tabelul de mai sus. De asemenea se lucrează abductorii și aductorii utilizând mobilizări active cu rezistență cu obiecte portative sau aparatele specifice.

Pacienții ce suferă de gonartroză, au asociat în general și un indice de masă corporală mai mare de 25, suferind de obezitate, astfel majoritatea persoanelor cu artroplastie totală de genunchi au o greutate peste cea normală. Dintr-un studiu recent, a rezultat că subiecții cu proteză la nivelul genunchi, s-au îngrășat cu 12-13 kg și grăsimea din corp a crescut cu 4%-6% după un an de la artroplastia totală de genunchi, din acest motiv OARSI (Societatea Internațională de Cercetare a Osteoartritei) recomandă scăderea în greutate cu cel puțin 5% din greutatea corporală și menținerea acestei greutăți. Astfel, pacientul trebuie să aibă o dietă echilibrată, iar planul de recuperare trebuie să aibă în vedere un antrenament aerobic ce are la bază mersul pe covorul rulant, pedalatul la bicicleta staționară, împotriva unei rezistențe minime și antrenamentul kinetic în apă.

Orice antrenament aerobic trebuie să includă trei etape: încălzirea(pregătirea organismului pentru efort, intensitatea efortului trebuie să fie maxim 50% din potențialul pacientului), antrenamentul propriu-zis și revenirea (se reduce gradat intensitatea efortului, până la încetarea lui). Pe lângă beneficiile la nivel funcțional, exercițiile aerobice au efecte benefice la nivel cardio-vascular, respirator și metabolic. Există câteva contraindicații absolute: infecții sistemice, embolism pulmonar, insuficiență cardiacă, aritmii cardiace și contraindicații relative: hipertensiune arterială, bradicardie, tahicardie, afecțiuni metabolice, afecțiuni psihice sau mentale.

În cadrul fazei a III-a a recuperării, programul aerobic trebuie efectuat de 3-5 ori pe săptămână, intensitatea exercițiilor trebuie stabilită în funcție de capacitatea aerobă maximă (VO2 max), se lucrează la aproximativ 40-60% din VO2 max al pacientului, iar durata crește săptămânal, progresiv de la 5-10 minute pe zi, până la 20-30 de minute pe zi.

Hidrokinetoterapia în piscine de diferite adâncimi, oferă posibilitatea executării unor mișcări imposibile sau greu de realizat pe uscat, datorită particularităților lucrului în apă: capacitatea de plutire, datorită acestei proprietăți, încărcarea articulației protezate scade, densitatea apei, mai mare ca a aerului, opunând o rezistență continuă mișcărilor, crește forța musculară, presiunea hidrostatica ce crește direct proporțional cu adâncimea apei, îmbunătățește întoarcerea venoasă și circulația limfatică. Contraindicațiile programelor acvatice sunt reprezentate de: frica de apă, infecții ORL, afecțiuni dermatologice, epilepsie, insuficiență cardiacă sau respiratorie severă, afecțiuni neurologice. Principalul scop al exercițiilor în imersie este reprezentat de favorizarea execuției mișcărilor pe uscat, astfel, se recomandă exerciții ce se aseamănă cu mersul sau alergatul, urcatul și coborâtul scărilor, așezatul și ridicatul de pe scaun, pedalat, flexie și extensie de șold și genunchi, în funcție de nevoile si capacitățile pacientului, acestea au ca scop final creșterea calității vieții. Durata ședințelor în apă variază între 30 și 60 de minute de cel puțin două ori e săptămână.

PROGRAM KINETIC:

Pacientul execută stretching pe mușchiul cvadriceps, din ortostatism unilateral, sprijin pe mâna opusă membrului protezat, realizează flexia genunchiul si menținerea poziției prinzând cu mâna laba piciorului, menținere 30 de secunde și revenire. (Fig.3.22.)

Pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul execută stretching pe mușchiul cvadriceps prin flexia membrul afectat, efectuând ușoare presiuni, menține poziția finală 30 de secunde și revine la poziția inițială.

Pacientul execută stretching pe mușchii ischiogambieri, din ortostatism cu sprijinul pe partea anterioară a plantei pe un plan înclinat, cu mâinile pe un perete sprijinite, se menține poziția 30 de secunde, apoi se relaxează. (Fig. 3. 23.)

Din decubit dorsal, se realizează stretching pe mușchii ischiogambieri cu ajutorul unei benzi elastice sau mobilizat de kinetoterapeut, flexia coapsei pe abdomen cu genunchiul extins și piciorul în flexie dorsală, se menține poziția 30 de secunde, apoi se revine la poziția inițială. (Fig.3.24.)

Din decubit lateral, cu genunchii ușor flectați, cu o bandă elastică la nivelul acestora, genunchiul protezat poziționat deasupra, pacientul execută abducția membrului inferior afectat, pentru tonifierea mușchilor abductori, realizând 3 serii a câte 15 repetări

(Fig.3.25.)

Pacientul în decubit lateral, cu membrul protezat pe masă și un săculeț de nisip de 2-3 kg la nivelul gleznei, execută adducția membrului extins din genunchi, realizând 3 serii a câte 15 repetări. (Fig. 3.26.)

Pacientul, la aparatul de cvadriceps, realizează extensia genunchilor, rezistența opusă fiind calculată în funcție de forța sa maximă, iar numărul de repetări este invers proporțional cu rezistența opusă, respectând tabelul 2.2. (Fig. 3.27.)

Pedalat la bicicleta ergonomică, timp de 10 minute, împotriva unei rezistențe ce progresează de la o ședință la alta.

CAPITOLUL 4: Indicații privind igiena ortopedică a genunchiului

Un studiu făcut pe persoanele cu proteză la nivelul genunchiului, a indicat faptul că, după un an de la artroplastia totală de genunchi, durerea este absentă și există îmbunătățiri la nivel funcțional, dar cu deficit de forță și amplitudine în raport cu funcționalitatea persoanelor de aceeași vârstă, dar fără afecțiuni degenerative. Astfel, la pacienții cu proteză la nivelul genunchiului, forța musculaturii genunchiului este scăzută, iar mersul și urcatul/coborâtul scărilor este mai lent.

Pacientul cu proteză de genunchi, pentru a preveni posibilele complicații post-operatorii (tromboză venoasă profundă, infecție, leziuni nervoase, sângerări, fracturi, osteoliză etc.) trebuie să aibă în vedere indicațiile de igienă ortopedică a genunchiului:

evitarea ortostatismului prelungit

evitarea purtării pantofilor cu tocuri înalte

evitarea mersului pe teren accidentat

evitarea menținerii prelungită a unui unghi de flexie fix, cum se întâmplă în cazul statului pe scaun

evitarea pozițiilor în care genunchiul este într-o flexie accentuată, cum este, de exemplu, poziția ghemuit

evitarea rotațiilor ample de trunchi cu piciorul fixat, pentru a nu forța ligamentele și meniscurile

evitarea microtraumatismelor și traumatismelor directe

evitarea petrecerii timpului într-un climat umed și rece

evitarea obezității

menținerea unei forțe musculare optimă a cvadricepsului;

efectuarea pauzelor de odihnă în decubit dorsal pe parcursul zile

se recomandată o reevaluare somato-funcțională anuală;

De asemenea, în tabelul 5.1. sunt enumerate activitățile fizice recomandate și cele nerecomandate pacienților în cazul artroplastiei totale de genunchi:

Tabel 5.1. Activități fizice permise după artroplastia totală de genunchi

CONCLUZII

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație din corpul uman, anatomic, este alcătuită din două articulații (femuro-tibială și femuro-patelară), dar funcțional, având capsula articulară comună, se comportă ca o singură articulație, cu rol important în statică și locomoție, fiind solicitată intens. De asemenea, este protejată de insuficiente părți moi, fiind expusă mai frecvent la traumatisme, aceste aspecte favorizând degenerarea elementelor componente și apariția gonartrozei, afecțiune degenerativă ce produce, la nivel mondial, un număr mare de persoane cu infirmitate cronică, într-un timp relativ scurt.

În cadrul activităților de zi cu zi, la nivelul genunchiului sunt necesare 150 flexie pentru mers, 900 flexie pentru așezatul și ridicatul de pe scaun, 800 flexie pentru urcatul scărilor și 1150-1170 flexie pentru coborâtul acestora și 1150 pentru folosirea toaletei. Luând în considerare aceste aspecte, în urma artroplastiei totale de genunchi, minimul amplitudinii mișcării de flexie pe care trebuie să o dobândească pacientul, este de 900 în cazul protezării unilaterale și de 1150-1170 în cazul celei bilaterale.

La nivelul articulației genunchiului, procesul artrozic poate afecta fie articulația femuro-tibială, fie cea femuro-rotuliană, fie, cel mai adesea, pe ambele, instalându-se la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani, mai frecventă la femei. Gonartroza reprezintă un dezechilibru dintre rezistența structurilor și solicitările acestora, având o etiologie multifactorială și fiind asociată, în mod curent, cu alte afecțiuni (obezitate, diabet zaharat, hipertensiune, depresie), scăzând în mod considerabil calitatea vieții.

Tratamentul gonartrozei în stadiile incipiente este complex, fiind reprezentat de: tratamentul medicamentos cu antialgice și antiinflamatoare nesteroidiene, tratamentul prin infiltrații cu corticoizii intra-articulari sau hialuronat, tratamentul kinetic și tratamentul balneo-fizioterapeutic. În cazul în care pacientul nu răspunde favorabil la tratamentul conservator și afecțiunea avansează în stadiul final, singura variantă de tratament este reprezentată de artroplastia totală de genunchi, intervenție chirurgicală prin care sunt înlocuite suprafețele articulare afectate cu suprafețele metalice din componența unei proteze bicompartimentală sau tricompartimentală, cimentată, necimentată sau hibrid.

Pacienții ce au suferit o intervenție chirurgicală de artroplastia totală de genunchi, trebuie să beneficieze de o examinare clinică amănunțită, inițială, intermediară și finală, pentru prevenirea complicațiilor (infecții ale cicatricei, embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă, edem limfatic) și pentru realizarea programul kinetic de recuperare, durata etapelor, mijloacele și obiectivele recuperării fiind individualizate în funcție de inspecția, palparea și măsurarea antropometrică a membrului inferior protezat, de rezultatele testărilor amplitudinii articulare și a forței musculare și de rezultatele testărilor funcționale ale genunchiului.

Recuperarea funcțională în cazul artroplastiei totale de genunchi trebuie inițiată cât mai precoce, protocolul de recuperare implicând trei faze, împărțite pe 6 luni, acută, subacută și cronică și având ca obiective generale prevenirea sindromului de decubit, combaterea durerii, creșterea amplitudinii de mișcare și a forței musculare, redobândirea independenței funcționale.

Unul dintre cele mai importante obiective în cazul recuperării funcționale după artroplastia totală de genunchi, este reprezentat de reeducarea mersului. Încărcarea membrului inferior protezat trebuie făcută progresiv și să țină cont de vârsta și greutatea pacientului, de densitatea osoasă, de tipul de fixare a protezei (cimentată sau necimentată) și de tehnica operatorie (clasică sau minim invazivă). În cazul artroplastiei clasice cu proteză cimentată, încărcarea membrului este permisă imediat după intervenție, iar în cazul protezelor necimentate, încărcarea membrului este permisă după câteva zile de la operație, mersul este recuperat în totalitate după 6 săptămâni, folosind mijloace de asistare. În cazul artroplastiei totale de genunchi minim invazivă, datorită inciziei mai mici ce nu afectează mușchiul cvadriceps, mersul se recuperează mult mai repede, după o lună, mijloace asistate nemaifiind necesare.

În cadrul programului de recuperare funcțională în cazul artroplastiei totale de genunchi, kinetoterapeutul trebuie să instruiască amănunțit, atât familia aparținătoare, cât și pacientul, în privința continuității tratamentului până la ”restitutio ad integrum”, atât în cadru specializat, cât și la domiciliu, dar și referitor la conduita desfășurării activităților de zi cu zi, măsurile generale de transfer și indicațiile privind igiena ortopedică a genunchiului.

BIBLIOGRAFIE

Baciu C.C., 1977 ”Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor”, editura SPORT-TURISM, București

Berger A et al. Direct and Indirect Economic Costs Among Private-Sector Employees With Osteoarthritis. J Occup Environ Med. 2011, Noiembrie, vol. 53, nr. 11, pg. 1228-1235

Bohannon RW., 1997, ”Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age Ageing”, vol. 26, nr. 1, pg. 15-19

Bohannon RW., 2006,” Reference values for the timed up and go test: a descriptive meta-analysis. J Geriatr Phys Ther”, vol. 29, nr. 2, pg. 64-68.

Bratu M., 2011, ”Bazele generale ale kinetoterapiei”, editura BREN, București

Buzescu Al., 2002, ”Anatomia omului”, editura UNEFS, București

Calais-Germain B., 1999, ”Anatomy of Movement”, editura Eastland Press Seattle

Chiarello CM, Gunderson L, O’Halloran T: The effect of continuous passive motion duration and increment on range of motion in total knee arthroplasty patients. J Orthop Sports Phys Ther, 1997, vol. 25, nr. 2, pg. 119

Cordun M., 1999, ”Kinetologie medicală”, editura Axa, București

Cordun M., 2016, ”Ghidul masajului clasic – Tehnici și aplicații în sport și în recuperarea medicală”, editura Discobolul, București

Crețu A., 2003, ” Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice”, editura Bren București,

Dan M., Lozincă I., 2007, ”Kinetoterapia în patologia geriatrică”, editura Universitaria, Craiova

Deshpande BR, et al. Number of Persons With Symptomatic Knee Osteoarthritis in the U.S.: Impact of Race and Ethnicity, Age, Sex and Obesity. Arthritis Care & Research 2016, Decembrie, vol. 68, nr. 12, pg. 1743-1750

Dumitrică P., Necula M., 2005, ”Rolul asistenței medicale în îmbunătățirea imaginii de sine a pacienților protezați”, Citius Altius Fortus, nr. 3, pg. 55-58

Fanelli G.C., 2004, ”The Multiple Ligament Injured Knee – A practical guide to Management”, editura Springer-Verlag, New York

Ferraresi C., 2015, ”Physical Exercises – An Important Tool for Physical Therapy”, editura Nova Biomedical, New York

Giangarra C.E., Manske R.C., Brotzman S.B., 2018, ”Clinical orthopaedic rehabilitation: A Team Approach – Fourth Edition”, editura Elsevier, Philadelphia

Grazio S, Balen D. Obesity: Risk factor and Predictors of Osteoarthritis. Lijec Vjesn. 2009; Ianuarie, vol. 131, nr.1-2, pg. 22–26

Houglum P.A., 2012, Bertoti D.B., ”Brunnstrom`s Clinical Kinesiology”, editura E.A. Davis Company, Philadelphia

Hunter DJ, Neogi T, Hochberg MC. Quality of Osteoarthritis Management and the Need for Reform in the U.S. Arthritis Care Res. 2011, Ianuarie, vol. 63, nr. 1, pg. 31-38

Ispas C., 1998, ”Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți”, editura Art Design, București

Jenkins S, Cecins N, Camarri B, Williams C, Thompson P, Eastwood P. , 2009, ”Regression equations to predict 6-minute walk distance in middle-aged and elderly adults. Physiotherapy Theory and Practice”, vol. 25, nr. 7, pg. 516-522.

Jones CJ, Rikli RE., 2002, ”Measuring functional fitness of older adults. The Journal on Active Aging”, nr. Martie-Aprilie, pg. 24-30.

Kapandji I.A., 2007, ”The Physiology of the Joints – Volumul 2”, editura Churchill Livingstone

Laskin RS, 2004, ”TKR through a mini midvastus MIS approach and comparison of standard approach TKR”, Paper presented at the 71st Annual Meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons, San Francisco, March

Levangie P.K., Norkin C.C.,2005, ”Joint Structure & Function – A conprehensive Analysis”, editura E.A. Davis Company Philadelphia

Losina E, et al. The Dramatic Increase in Total Knee Replacement Utilization Rates in the United States Cannot be Fully Explained by Growth in Population Size and the Obesity Epidemic. J Bone Joint Surg Am. 2012, Februarie, vol.94, nr. 3, pg. 201-207

Magee D.J., 2006, ”Orthopedic Physical Assessment”, editura Saunders Elsevier

Maiese K. Picking a Bone With WISP1 (CCCN4): New Strategies Against Degenerative Joint Disease. J Transl Sci. 2016, Februarie, vol. 1, nr. 3, pg. 83-85

Maxey M., Magnusson J., 2013, ”Rehabilitation for the Postsurgical Orthopedic Patient – third edition” ,editura Elsevier Mosby

Nenciu G., 2005 ”Biomecanica în educație fizică și sport”, editura Fundația România de Mâine, București

Nenciu, G., 2005, ”Biomecanica în educație fizică și sport – aspecte generale”,editura Fundației România De Mâine, București

Nica A.S., 2004, ”Recuperarea medicală”, editura Universitară ”Carol Davila”, București

Papilian, V., 2003, ”Anatomia omului – Volumul 1: Aparatul locomotor”, Editura BIC ALL, București

Popescu E., Ionescu R., 1995, ”Compendiu de reumatologie”, editura Tehnica, București

Prentice W.E., 1999, ”Rehabilitation Techniques in Sport Medicine – Third Edition”, editura WCB/McGraw-Hill

Ranga, V., Panaitescu, V., Ispas, Al., Zaharia, C., 2016, ”Anatomia Omului – Membrele”, Editura CERMA, București

Roșulescu E., 2009, ”Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice”, editura Universitaria, Craiova

Tache G.O., Beuran M., 2000, ”Ghid de medicină fizică și recuperare medicală”, editura Scripta, București

Walsh M, Woodhoude LU, Thomas SG, Finch E, 1998, Physical impairments and functional limitations: a comparison of individuals 1 year after total knee arthroplasty with control subjects. Phys Ther 78 pg. 248–258