Restaurări estetice directe utilizând diferite materiale adezive în zona laterală la cavitățile clasa I [309883]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

"CAROL DAVILA", BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Restaurări estetice directe utilizând diferite materiale adezive în zona laterală la cavitățile clasa I

Coordonator științific

Șef de Lucrări Dr. Stamate Andrei

Absolvent: [anonimizat]

2019

Cuprins

Introducere…………………………………………………………………………………………………………….. 3

PARTE GENERALĂ

Capitolul I – Etiopatogenia pierderilor de substanță dură dentară…………………………… 4

Leziuni de origine carioasă……………………………………………………………………… 4

Leziuni de origine necarioasă………………………………………………………………….. 9

[anonimizat]……………………………………………………………………………………………………………………. 14

[anonimizat] a cavităților de tip lasa I…. 19

Tehnici clasice convenționale…………………………………………………………………… 19

Tehnici moderne ……………………………………………………………………………………. 21

[anonimizat] a cavităților tip clasa I……………………………………………………………………. 23

Capitolul V – Modalități și tehnici de restaurare morfofuncționă coronară directă în zona laterală a cavităților tip clasa I …………………………………………………………………… 28

[anonimizat] a cavităților tip clasa I ………………………………………………………………………………. 32

[anonimizat] a materialelor compozite de tip bulk fill……………………………………………………………………………………….. 35

[anonimizat]. Prezentare cazuri clinice…………………………………………. 67

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………….. 81

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………………. 82

Introducere

Motivul alegerii acestei teme derivă din dorința de cunoaștere a detaliilor macro și microscopice ale materialelor folosite în mod normal în practica clinică uzuală. În ciuda încercării clinicienilor de a [anonimizat] s-a respectat întregul protocol de restaurare.

Modificările microscopice de structură ale materialelor utilizate în practica stomatologică își pun amprenta asupra unei obturații efectuate clinic aparent sau macroscopic corect. Trebuie să cunoaștem foarte bine că orice material de restaurare nu poate să înlocuiască substanța dură dentară pierdută și că la finalul restaurării trebuie să ne așteptăm la numeroase erori pe care nu le putem controla.

Deosebit de importantă este capacitatea materialului utilizat de a îndeplinii toate funcțiile țesutului dur pierdut. În momentul de față nu se cunoaște un material care să poate înlocui în totalitate proprietățile, morfologia sau structura smalțului, dentinei sau a cementului. În ajutorul clinicianului de a minimiza apariția erorilor postoperatorii vine producătorul de materiale care trebuie să furnizeze un produs care prin proprietățile sale să se apropie cât mai mult de structura dintelui în cauză.

Structura dintelui afectat îmbracă un rol important în succesul prin obturație cu material compozit. Un dinte friabil cu o structură susceptibilă la atacul carios, cu numeroase defecte sau formațiuni anatomice care favorizează atacul prin carie sau care reduc adeziunea compozitului la substratul dur nu va beneficia de un succes pe termen lung al restaurării.

În cadrul fiecărei ramuri a stomatologiei se folosesc materiale capabile de a înlocui țesuturi pierdute: odontoterapie – materiale compozite pentru smalț/dentină, endodonție – gutapercă pentru sigilarea canalului radicular, chirurgie – substitut de os, protetică – coroane metalice sau ceramice. Nu totdeauna succesul clinic se asociază și cu succesul radiologic sau cel microscopic și de aceea studiile de acest gen sunt deosebit de necesare pentru a contracara sau de a preveni eșecurile apărute pe neprevăzute.

Capitolul I

Etiopatogenia pierderilor de substanță dură dentară

Etiopatogenia pierderilor de substanță din zona ocluzală:

Leziuni carioase

Leziuni de etiologie necarioasa

1. Conform definiției dată de OMS : ,, Caria dentară reprezintă o afecțiune a cavității orale, de etiologie multifactorială, infecțioasă, transmisibilă, determinată în primul rând de interacțiunea complexă dintre biofilmul oral patogen și substratul fermentabil reprezentat de carbohidrați”[1].

Pentru ca o leziune carioasă să se poată instala, este nevoie de acțiunea concomitentă a trei factori, enunțați de către KEYES în anul 1962-1968. Acești trei factori alcătuiesc triada lui KEYES, ei fiind reprezentați de: gazdă, biofilmul bacterian, dietă reprezentată in primul rând de substratul fermentabil – carbohidrați. La acești trei factori, a fost adăugat factorul ,,timp”, in anul 1971 de către KÖNIG și reprezintă durata expunerii suprafeței la atacul acid.

Factorul gazdă include tipul de tesut dur afectat, structura si gradul de mineralizare al tesutului respectiv, morfologie, suprafață afectată, cantitate si calitate lichid salivar.

Smalțul

Structură și grad de mineralizare

Smalțul prezintă, o structura mult mai compactă față de dentină, cu un grad de mineralizare net superior. Alcătuit in proportie de 95-98% din volum / 87-91% din greutatea uscată substanțe anorganice, in principal fosfații de calciu organizați sub formă de cristale de hidroxiapatiă, substanțe organice 0.4% din volum/ 2% din greutatea uscată, apă in procent de 3.6-4% din volum, din care 1% apă liberă si 11% din greutate. Această structură foarte mineralizată reprezintă prima barieră a dintelui împotriva atacului bacterian. Orice modificare din punct de vedere compozițional a acestei bariere crește susceptibilitatea la atacul carios.

Numeroase formațiuni anatomice se găsesc in structura smalțului. Acestea îndeplinesc atat rol de amortizor al șocurilor mecanice, cât si un rol patologic, acela de a favoriza pătrunderea microorganismelor spre dentină. Acestea sunt reprezentate de fusuri, smocuri, lamele adevărate, lamele false sau fisuri, linia neonatală. Fiind alcătuite în principal din substrat organic (mucopolizaharide, proteine, fibre de colagen, etc. ), acestea prezintă un grad mai redus de mineralizare și sunt mai usor de scindat de către enzimele bacteriene.

Fig. 1 [2]

Tipul de suprafață afectată și morfologia dintelui

Morfologia variată a dinților influențează gradul de acumulare a biofilmului bacterian.

Dinții care prezintă post-eruptiv o suprafață ocluzală cu șanțuri, fosete, pante cuspidiene accentuate, suprafață care este mai retentivă cu cât numărul si adâncimea acestor formațiuni crește vor forma mai repede o leziune carioasă fața de dintii a căror retentivități sunt mai atenuate.

Suprafețele proximale si aproximale, prezintă convexități accentuate care corelate cu o igienă orală deficitară, modificări de poziție ale dinților și imunitate slabă a gazdei, determină acumularea de placă bacteriană care crește susceptibilitatea la atacul carios.

Dentina

Structură și grad de mineralizare

Gradul de mineralizare al dentinei este inferior smalțului, aceasta fiind formată intr-o proporție mai mare din compuși organici 20%, compusi anorganici 67% si apă intr-o proporție de 13%.

Din punctul de vedere al structurii, dentina este străbătută de numeroși tubuli. Numărul, forma, densitatea și diametrul acestor tubuli, variază în funcție de zona topografică a dintelui respectiv. Astfel pe măsură ce distanța față de camera pulpară scade, numărul, diametrul și densitatea tubulilor dentinari crește, crescând totodată si permeabilitatea dentinei la atacul carios. Conținutul acestor formațiuni este reprezentat de prelungirile odontoblastice, fibre nervoase care inconjoară aceste prelungiri, limfa dentinară, numeroase fibre de colagen, complexe polizaharidice si proteine necolagenice.

Fig. 2 [3]

Tipul de suprafață și morfologia dintelui

În zona suprafeței ocluzale, stratul de dentină este semnificativ mai mare, atingând o grosime de pana la 3-7mm la nivel de cuspizi sau 3-5mm la nivelul marginii incizale.

În zona cervicală, dentina este mult mai expusă la atacul carios, lucru datorat stratului de smalț mult mai redus în această zonă. Permeabilitatea acesteia crește datorită diametrului și densității crescute a tubulilor. Persistența biofilmului bacterian, accelerează progresia leziunilor de tip carios în această zonă și crește riscul de pierdere a vitalității

Cantitatea și calitatea fluidului salivar

Cantitate

Cele trei glande pereche ale cavității bucale secretă în decursul a 24 de ore intre 700 – 1500cm3 de salivă. Aceasă secreție este influențată de ritmul circadian, cu un minim nocturn, diverși stimuli olfactivi sau gustativi, leziuni la nivelul mucoasei orale. Sunt situații patologice în care fluxul salivar se poate diminua substanțial, ajungându-se la xerostomie (sub 1.5ml/15min).

În situația în care secreția ajunge sa fie cu mult diminuată, toți factorii de protecție oferiți de lichidul salivar vor fi și ei diminuați, cu o reducere substanțială a apărării împotriva atacului carios.

Calitate

Saliva este alcătuita în proporție de aprox. 97% apă. Ph-ul este usor acid, 6.75 – 7. In compoziția ei găsim electroliți (Na+, K+, Cl-, PO43-, HCO3-), enzime digestive (amilază, lipază), factori de protecție antimicrobiană care au capacitatea de a inhiba dezvoltarea microorganismelor de la nivelul cavității bucale și reduce astfel riscul de producere al leziunilor de tip carios (anticorpi tip IgA, lizozim, defensine, etc.)

,, Biofilmul este definit ca agregate de multiple celule bacteriene, menținute între ele printr-o matrice polimerică, care oferă un mediu propice pentru multiplicarea celulară și creșterea toleranței la factorii antimicrobieni și la mecanismele defensive ale gazdei” [4]. Printre cele mai acidogene microorganisme se număra Streptococcus Mutans, Lactobacilli și Actinomicete, cele din urmă fiind mai puțin implicate în carioactivitate. Streptococii sunt cele mai implicate specii în ceea ce privește producerea leziunilor carioase. Au capacitatea de a elabora adezine, proteine specifice prin care se pot lega la substratul dentar, produc de asemenea o matrice polizaharidică extracelulară, facilitănd astfel adeziunea celorlalte bacterii la substrat, crescând progresiv dimensiunea si virulența biofilmului microbian. Lactobacilii, bacterii mai puțin virulente, realizează conversia lactozei în acid lactic, determinând astfel creșterea acidității locale, întreținând un mediu propice pentru acumulare și activitate microbiană.

Factorul dietă este reprezentat de carbohidrați, substrat nutritiv, utilizat de microorganismele patogene. Acestea scindează sucroza, obțin glucani și fructani care vor fi folosiți ulterior la dezvoltarea matricei polizaharidice și creșterea rezistenței microbiene la mecanismele de apărare ale gazdei, determinând totodată si scăderea ph-ului local. Consistența si momentul în care pacientul ingeră acest principiu alimentar, are impact asupra carioactivității. Ingestia in ultima parte a zilei, înainte de culcare, pacientul omițând periajul dentar se expune la un risc crescut de apariție a leziunilor de tip carios. Aciditatea locală crește pe seama alimentației dar și pe seama faptului că mecanismele de apărare sunt reduse pe timpul somnului având in vedere că secreția salivară este redusă.

Alimentele lipicioase de tipul caramelelor au un timp de clearence oral mult mai crescut față de celelalte alimente, astfel cu cât carbohidrații persistă mai mult la nivelul unei suprafețe cu atât mai mult microorgansmele vor beneficia de substrat nutritiv pentru creșterea acidității, multiplicare si dezvoltare.

După cum am enunțat mai sus, mecanismul de formare a unei leziuni carioase este dependent de acțiunea concomitentă a celor trei factori, participând si factorul timp, care prelungește timpul de expunere la atacul bacterian. Odată format biofilmul bacterian, în stratul cel mai profund al acestuia este menținut un ph acid care favorizează scoaterea ionilor de Ca2+ și PO43- din matricea anorganică a smalțului. În lipsa unei igiene orale corecte, care să faciliteze îndepărtarea mecanică a plăcii bacteriene, sistemele tampon salivare și mecanismele antibacteriene nu pot interveni în scopul remineralizării structurilor afectate. Procesul de demineralizare continuă, se formează o leziune carioasă incipientă, descrisă clinic ca o zonă de demineralizare sau pată albă cretoasă. Prin mijloace profilactice corecte se pot contracara aceste efecte, acest stadiu fiind unul reversibil, în caz contrar, procesul de demineralizare si de degradare a matricei organice continuă ajungându-se în final la o leziune carioasă cavitară – stadiu ireversibil ce beneficiază doar de tratament restaurativ.

Leziunile de etiologie necarioasă încadrează o serie de patologii care determină afectarea dentară atât din zona laterală cât și din zona frontală, printr-o multitudine de factori cumulativi, care în funcție de intensitate, durata și frecvența procesului pot produce afectări minime, moderate sau chiar severe, generând distrucții coronare masive. Principalele leziuni de etiologie necarioasă sunt reprezentate de:

Atritie

Abraziune

Abfractie

Eroziune

Fracturi

Discromii dentare

Anomalii dentare de dezvoltare

Atriția reprezintă o pierdere de substanță dura dentară sau de material de restaurare, apărută în cursul mișcărilor funcționale maxilo-mandibulare de deglutiție, masticație, fonație si respirație. Se întâlnește la nivel incizal, ocluzal dar și la nivel interdentar. Se descriu mai multe tipuri de atriție: fiziologică, excesivă și patologică. Atrția fiziologică este cea descrisă mai sus. Atriția excesivă reprezintă o pierdere de substanță dură mai profundă, ca rezultat al masticației naturale la care se adaugă o rezistență redusă a smalțului sau eroiunea superficială prin consum de alimente sau băuturi acide[5]. Atriția patologică apare la nivelul unui dinte, a unui grup de dinți sau a tuturor dinților , datorată contactelor dento-dentare suprasolicitante prin edentații sau datorită mișcărilor parafuncționale denumite generic bruxism[5] . Din punct de vedere clinic, atunci când atriția se localizează la nivelul suprafețelor ocluzale se pot observa fațete foarte fine, cu suprafață aplatizată, ușor adâncită, circumscrisă de margini bine delimitate [6].

Fig. 3[7] – Atritie patologică determinată de bruxism

Abraziunea reprezintă o pierdere de substanță dură dentară sau de material de restaurare aparută ca urmare a contactului cu diferite obiecte exogene. Cel mai frecvent este incriminat periajul dentar dar alături de el abraziunea se intâlnește și la pacienții fumători de pipă sau cei care interpun diferite obiecte interdentar, ca de exemplu cuie în meseria de tâmplar. Deasemenea, tendința de evoluție a populației spre o alimentație predominant bogată în fibre duce la apariția uzurii dentare accentuate. Apare diferit in funcție de tiparul masticator, astfel d.p.d.v clinic, nu se constată o uzură simetrică, la nivelul tuturor ariilor ocluzale ci variază în funcție de tiparul masticator si de zona unde pacientul își desfășoară predominant masticația. Se observă spre deosebire de atriție, tendința de rotunjire a pantelor cuspidiene, a varfurilor cuspizilor activi (palatinali la maxilar, vestibulari a mandibulă), ceea ce face ca suprafața dentară sa capete un aspect denivelat, adâncit, excavat, fără margini bine delimitate și de profunzimi diferite[6].

Abraziune dentară determinată de interpunerea unui piercing de limbă. Fig. 4[8]

Abfracția este o pierdere de substanță dura dentară, localizată în regiunea cervicală a dinților aflați în traumă ocluzală. Se diferențiaza printr-un aspect de leziune cuneiformă care apare datorită desprinderii prismelor de smalț friabile, din regiunea cervicală a dinților suprasolicitați in timpul mișcărilor parafuncționale.

Eroziunea este o pierdere de substanță dură dentară care apare în momentul în care dintele supus unui mediu acid cu un ph de 2-3,5. La nivel ocluzal, in zona laterală dinții vor prezenta suprefețe de smalț demineralizate, susceptibile atacului carios, zone asemanătoare unor crevase sau devieri de la anatomia inițiala cu erodarea smalțului până la nivel dentinar. Se intâlnește atat la pacienții care ingeră frecvent lamâie sau sucuri acidulate dar și la cei care prezintă reflux gastro-esofagian voluntar (bulimie/anorexie) sau involuntar (hernie hiatală, gastrită, cancer gastric sau duodenal, etc.).

Fig. 5[9] – Eroziune dentară

Fractura dentară se clasifică în funcție de localizarea liniei de fractură și de tipul de structură dentară afectată în:

Leziuni coronare:

Fisuri ale smalțului sau ale smalțului și dentinei;

Fracturi coronare simple (nepenetrante):

De smalț;

De smalț și de dentină;

Fracturi coronare complicate (penetrante);

Fracturi corono-radiculare:

Nepenetrante;

Penetrante;

c. Fracturi radiculare

Fig. 6[10] – Tipuri de fracturi dentare

După Baghdadiz (2000), fracturile coronare reprezintă cam 26-92% din traumatismele dințlor permanenți, dinții maxilari sunt mai afectați decât cei mandibulari (89% respectiv 11%)[11]. În practica curentă, leziunile traumatice dentare care beneficiază de metode restaurative prin metoda directă sunt reprezentate de fisuri, fracturi simple de smalț, fracturi simple de smalt si de dentină. În cazul fisurilor, de primă elecție este administrarea de preparate fluorurate da in in scop preventiv se pot aplica materiale adezive cu fluiditate crescută sub formă de sigilianți care previn pătrunderea coloniilor microbiene prin intermediul fisurilor către pulpă. În ceea ce privește fractura de smalț sau de smalț si de dentină, atitudinea terapeutică variază în funcție de traseul liniei de fractură și de distanța acesteia față de camera pulpară. Astfel, o fractură simpla cu localizare în smalț și dentină, aflată la distanță de camera pulpară si cu un traiect strict coronar, poate fi abordată printr-o tehnică de restaurare directăș pe de altă parte o fractură care interesează camera pulpară, cu un traiect atât coronar cât si radicular, poate fi abordată în cel mai fericit caz printr-o tehnică de restaurare indirectă sau în cel mai rău caz se poate ajunge la extracție.

Discromiile sau discolorările dentare se clasifică în funcție de localizare în extrinseci sau intrinseci și după sursa de proveniență în exogene sau endogene. Pot avea cauze variate, fiind determinate de microorganisme, fumat, medicamente, metale, materiale de restaurare coronară sau pot apărea în cursul unor tratamente endodontice efectuate incorect. În toate situațiile abordarea terapeutică variază de la simpla modificare a tehnicii de periaj, instruirea pacientului cu privire la propria sănătate orală până la restaurarea prin tehnici directe sau indirecte în cazul discromiilor severe cum sunt cele care apar prin acțiunea factorilor enunțați în perioada de dezvoltare a mugurelui dentar.

Anomaliile dentare de dezvoltare sau distrofiile dentare se deosebesc de anomaliile sau defectele dobândite care apar ca o consecință a acțiunii unor factori etiologici la nivelul dintelui aflat în funcție. Anomaliile dentare de dezvoltare sunt rezultatul fie al acțiunii factorilor genetici, fie al acțiuii pe cale generală sau locală a factorilor de mediu, fie a acțiunii combinate a acestor două categorii de factori[12].

Capitolul II

Importanța refacerilor coronare în zona laterală și consecințele neadresării leziunilor cu pierdere de substanță dură dentară în zona laterală la nivel ocluzal

Pe primul loc în afectarea dentară se află caria dentară. Consecințele neadresării acestei afecțiuni se vor reflecta pe plan local, loco regional dar si general. Un aspect deosebit de important este cel al prevenirii infecției prin carie. Se pleacă de la ideea surprinderii leziunii carioase încă din stadiile incipiente ale acesteia, stadiul de pată albă cretoasă. Într-un studiu efectuat încă din anul 1922 de Anderson si colab. au demonstrat că leziunile carioase incipiente, petele albe cretoase, pot fi remineralizate în vivo sau în vitro, prin tratarea lor cu soluții minerale variate (fluorură de staniu, fosfat de calciu, etc.) [13]. În lipsa mijloacelor specifice de diagnostic al leziunilor carioase incipiente, a experienței clinicianului dar mai ales a lipsei dispensarizării periodice a pacientului cu boală carioasă se poate ajunge în final la afectarea pe plan local, loco-regional sau general a organismului aparent sănătos. Complicațiile locale se referă la manifestările pe care dintele le are de suferit încă din stadiul de demineralizare: stadiul de pată albă cretoasă, stadiul de cavitație, inflamația pulpară sau pulpita, necroză sau gangrenă pulpară, afectarea periapicală, compromiterea dintelui pe arcadă. Complicațiile loco-regionale se referă la repercursiunile pe care le are un dinte afectat prin carie asupra funcțiilor principale ale aparatului dento-maxilar reprezentate de masticație ( afectare musculară, rapoarte dento-dentare, afectare ocluzo-articulară), fizionomie, deglutiție, fonație și respirație. Complicațiile generale rezidă din perturbarea funcțiilor principale ale ADM. Tulburări digestive apar prin lipsa triturării suficiente a alimentelor, malnutriție prin imposibilitatea efectuării masticației de cauză dureroasă sau pentru a evita sângerarea intr-o anumită zonă, tulburări cardiovasculare prin neadresarea la medicul stomatolog în cazul prezenței unor procese infecțioase la nivel oro dentar determinate sau nu de patologia carioasă, crescând astfel riscul de producere al endocarditei infecțioase.

Evoluția procesului carios la dinții din zona laterală.

Caracteristica principală a dinților din zona laterală o reprezintă morfologia coronară variată printr-o dispoziție, adâncime și lățime diferită a șanțurilor și fosetelor ocluzale. Aceste zone favorizează apariția leziunii carioase incipiente în zonele cele mai profunde ale reliefului ocluzal, fiind foarte greu de observat atât clinic cât și radiologic. Mijloacele clasice de prevenire a cariei reprezentate de periaj sunt aproape ineficiente datorită faptului că perii nu pot ajunge foarte mult in profunzime a.î. sa îndepărteze în totalitate microorganismele și să permită remineralizarea. Pata albă cretoasă la nivelul suprafeței ocluzale se formează primordial pe pereții sanțurilor sau al fosetelor în zonele unde placa bacteriană stagnează. Se poate obseva la nivelul pantelor abrupte ale șanțurilor sau fosetelor în porțiunea ocluzală.

Secțiune longitudinală printr-o leziune carioasă ocluzlă impregnată cu quinolină examinată în lumină polarizată. Leziunea avansează în toate cele trei dimensiuni, direcția de evoluție fiind ghidată de orientarea prismelor de smalț a căror bază este orientată spre joncțiunea amelo-dentinară. Se poate observa afectarea dentinară însă smalțul nu a ajuns încă în stadiul de cavitație. Fig. 7[14]

Prevenirea apariției fenomenului de cavitație poate fi obținut în stadiul de pată albă cretoasă prin instituirea unor mijloace de remineralizare simple cum ar fi aplicarea preparatelor fluorurate, o dietă corectă si utilizarea unei paste de dinți și a unui periaj corespunzător. Este de menționat că o leziune surprinsă în acest stadiu și remineralizată va fi mult mai rezistentă decât smalțul anterior afectat.

Stadiul de cavitație (ireversibil) în care metodele aplicate în etapa anterioară sunt ineficiente. Singurul mijloc de prevenire a avansării leziunii carioase este intervenția mecanincă sau chimică de îndepărtare a leziunii carioase și pe lângă aceasta și țesuturile adiacente afectate. Leziunea carioasă de la nivelul suprafeței ocluzale urmează un caracter subminant cu evoluție foarte mult în profunzime și mult mai puțin în suprafață. Sub acțiunea forțelor masticatorii și al contactelor ocluzale, smalțul subminat, nesusținut de dentină se fracturează ceea ce duce și mai mult la creșterea în suprafață a leziunii cavitare. Adresarea la medicul stomatolog în acest stadiu și intervenția corectă a clinicianului prin tratamentul curativ și medicamentos al plăgii pulpo-dentinare, o restaurare corectă a cavității obținute în urma îndepărtării tuturor țesuturilor afectate, poate preveni eventualele complicații pulpare de natură inflamator-infecțioasă. Fig. 8[14]

Modificările de la nivel dentinar au loc încă din stadiul precavitar. În momentul transferului procesului carios de la nivelul smalțului către joncțiunea amelo-dentinară, modificările de la nivel de dentină se accentuează printr-un proces de demineralizare și remineralizare continuu. Cele două procese majore prin care dentina se poate apăra împotriva atacului carios sunt reprezentate de scleroza la nivelul tubulilor din țesutul adiacent leziunii carioase și de depunerea de dentină terțiară la nivel de joncțiune pulpă-dentină. Prin aceste două metode de apărare, progresiunea procesului carios este încetinită dar nu oprită.

Principalii stimuli patologici transmiși la nivel pulpar sunt de natură infecțioasă, determinați fiind de endo si exotoxinele bacteriene provenite din leziunea carioasă pot determina apariția inflamației pulpare sau pulpita. În situația existenței unui proces carios cu evoluție lentă, pulpa are posibilitatea de a se apăra prin modificările de la nivel dentinar enumerate mai sus, pe de altă parte în cazul unui proces carios cu evoluție rapidă mecanismele de apărare nu pot face față progresiunii carioase. Principalele metode utilizate în cabinet de păstrare a vitalității dintelui afectat sunt reprezentate de îndepărtarea dentinei infectate și păstrarea și sigilarea dentinei afectate cu materiale capabile să prevină orice contact dintre pulpă și mediul extern. Restaurarea finală coronară a dintelui și obținerea protecției mecano-chimice si biologice eficientă pe termen lung sau definitiv. În lipsa intervenției terapeutice, afectarea pulpară devine ireversibilă, vitalitatea dintelui este compromisă și survine necroza sau gangrena pulpară, stadii în care singura metoda de prevenire a complicațiilor periapicale si parodontale este reprezentată de tratamentul mecanic de canal si sigilarea corectă a canalului radicular urmată de o restaurare coronară care să reducă contactul sau transferul de microorganisme provenite din micloflora orală cu tesuturile periapicale.

Principalele complicații loco-regionale determinate de complicații ale cariei în zona laterală

Sinuzita maxilară odontogenă ese cea mai frecventă afecțiune sinusală determinată de modificările infecțioase de la nivelul dinților din zona laterală maxilară. Prin raporturile de vecinatate ale premolarilor și molarilor cu sinusul maxilar, este facilitată progresiunea rapidă a unui proces infecțios dat de o gangrenă complicată în această regiune cu repercursiuni destul de grave pentru sănatatea generală a pacientului. Tabloul clinic al pacientului cu afectare sinusală de cauză dentară este caracterizat prin manifestari predominant sinusale reprezentate de durere unilaterală la nivelul etajului mijlociu al feței, obstrucție nazală, rinoree purulentă si febră 38-39oC.[15]

Distrucțiile coronare accentuate de la nivelul molarului de 6 ani, cel mai frecvent cel inferior, determină modificări de poziție ale dinților vecini situați atât mezial cât și distal, cât și la nivelul dinților antagoniști, mai exact se poate observa translația (mai rar) sau mezio-înclinația molarului de 12 ani, translația (mai rar) sau înclinația spre distal a premolarului 2 și migrarea în plan vertical prin exruzie sau egresiune a molarului de 6 ani antagonist. Modificările de poziție prin înclinare facilitează retenția de placă bacteriană cu formarea pungilor parodontale la nivelul parodonțiului dinților vecini crescând astfel riscul de pierdere de pe arcadă, pe lânga molarul de 6 ani sever afectat coronar cât și al dinților vecini, astfel vor apărea breșele edentate cu modificarea severă a engramei masticatorii. Contactele premature, interferențele în miscările excentrice ale mandibulei de propulsie și lateralitate solicită suplimentar și nefiziologic dinții de pe arcadă, produc contracție spastică la nivel muscular prin plasarea mandibulei în poziții vicioase în raport cu baza craniului. Funcția masticatorie este astfel sever afectată prin tulburările ocluzo-articulare și musculare determinate de pierderea sau modificarea de poziție a dinților din zona laterală. Funcția estetică este mai puțin influențată de modificările din zona laterală, aceasta devine afectată în momentul în care apar distrucții coronare prin carie sau modificări de tip discromic la nivelul premolarilor superior, la unii pacienți la care acești dinți sunt vizibili în timpul funcțiilor.

Modificările generale de la nivelul organismului generate de infecții cu punct de plecare dentar.

Exceptând tulburările digestive sau cele metabolice care sunt date în principal de pierderea unităților masticatorii sau de modificarea engramei masticatorii, cea mai mare problemă o constituie apariția endocarditei bacteriene infecțioase.

,,Endocardita se caracterizează printr-o inflamație a endocardului, în principal a endocardului din vecinătatea valvelor determinat de infecții bacteriene, fungice sau ca urmare a unui răspuns autoimun’’. [16] Prevenirea progresiei leziunii carioase până în stadiul de gangrenă complicată sau profilaxia acestei afecțiuni prin antibioterapie specifică reduce afectarea cardiacă.

Capitolul III

Modaliăți de instrumentare și de realizare a cavităților de tip clasa I

Cavitatea de clasa I rezultă din tratamentul leziunilor carioase localizate în șanțurile și fosetele de pe fața ocluzală a molarilor și premolarilor, în șanțurile vestibulare sau orale ale lor, în fosetele vestibulare ale molarilor, precum și în fosetele orale ale dinților frontali. [17]

Tehnica clasică convențională

G.W. Black în anul 1908 elabora definiția preparării cavității: ,,Prin prepararea cavității se înțelege acea succesiune de manopere instrumentale folosite pentru a îndepărta leziunile produse de carie, lăsând porțiunea restantă a dintelui în cea mai favorabilă stare de a primi o obturație care să restaureze forma inițială coronară, asigurând rezistența acestei restaurări și împiedicând reapariția procesului carios pe acea suprafață dentară.’’

Plecând de la această definiție au fost elaborate si principalele principii pe care se bazează tehnica clasica convenționala de preparare a cavității după Black. Astfel vom avea în vedere asigurarea formei de contur, rezistență, retenție, de facilitare a accesului, îndepărtarea în totalitate a dentinei infectată de leziunea carioasă, finisarea marginilor de smalț și curățarea cavității astfel obținute.

Școala clasică românească modifică principiile după Black și abordează o altă etapizare a tratamentului curativ: deschiderea procesului carios ce include ușurarea sau crearea accesului, exereza dentinei alterate, realizarea extensiei preventive, asigurarea retenției, rezistenței, finisarea marginilor de smalț si toaleta finală a cavității. [18]

Tehnica clasică a fost elaborată pentru amalgam, ulterior fiind modificată și adaptată pentru

materialele compozite.

a. Deschiderea procesului carios:

Reprezintă metoda prin care se obține accesul spre noua cavitate. Scopul este obținerea vizibiliății directe și indirecte asupra cavității ce necesită a fi preparate, accesul cu instrumentar manual sau rotativ. Conform tehnicii clasice, uneori este nevoie de sacrificiu suplimentar de țesut dentar sănătos pentru a pute fi obținute aceste cerințe.

b. Exereza dentinei alterate: Scopul acestei etape, este îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate și totodată, prevenirea recidivelor sau a cariei secundare marginale. Exereza dentinei alterate se face ținând cont de profunzimea cavității și de distanța față de camera pulpară, astfel în cazul unui proces carios profund cu risc crescut de deschidere al camerei pulpare, tehnica va viza per primam îndepărtarea dentinei alterate de la periferia procesului carios iar în final ultimul perete pe care îl vom aborda va fi cel pulpar. Deasemenea se recomandă a se lucra sub condiții de izolare.

c. Extensia preventivă: Constă în prevenirea apariției cariei secundare prin scoaterea marginilor cavității în zonele autocurățibile ale pantelor cuspidiene, desfințarea marmorațiilor din șanțuri, desființarea punților de smalț subțiate existente între două sau mai multe cavități de pe aceeași suprafață și unirea acestora într-o singură cavitate. [19]

d. Forma de retenție: Cavitatea obținută trebuie să aibă o formă specifică prin care materialul de obturație utilizat, să nu poată fi îndepărtat sau dislocat de forțele care acționează la nivel de dinte în timpul actelor funcționale. Această formă se obține urmărind următoarele principii adaptate pentru cavitatea de clasa I clasică: paralelismul în plan axial a cel puțin doi pereți verticali, întâlnirea pereților laterali în unghi drept cu fundul cavității, unghiuri bine precizate la întâlnirea pereților laterali între ei și realizarea fundului cavității în plan orizontal sau în trepte, pentru a asigura stabilitatea viitoarei obturații. [19]

e. Forma de rezistență:

Presupune reducerea în înălțime a pereților restanți subțiați în urma evoluției procesului carios sau în timpul intrumentării cavității pană când se obține o grosime suficientă a acestora care să reziste forțelor ocluzale.

f. Finisarea marginilor cavității:

În această etapă vor fi urmărite, îndepărtarea prismelor de smalț nesusținute, reducerea anfractuazităților marginale și în final obținerea unor margini rotunjite pentru a se permite contactul uniform între materialul de obturație și țesuturile restante. La cavitățile de clasa I, trebuie rotunjite și unghiurile externe care se formează din întâlnirea pereților laterali ai cavității, pentru ca amalgamul cu care se reface conturul coronar să aibă grosime și rezistență marginală satisfăcătoare. [19]

Tehnica Modernă

Datorită apariției materialelor compozite au fost aduse o serie de modificări în ceea ce privește modul în care sunt preparate cavitățile pentru aceste tipuri de materiale. Marea diferență dintre cavitatea de clasa I obținută prin tehnica modernă și cea clasică convențională dupa Black este dată de proprietatea compozitelor de a adera la structurile dure dentare prin intermediul bondingului.

Se vor avea în vedere următoarele principii: forma cavității este de obicei cea rezultată în urma îndepărtării în totalitate a procesului carios; nu se îndepărtează suplimentar structură dentară sănătoasă pentru retenție sau extensie preventivă; nu se bizotează suprafața ocluzală, în caz contrar se obțin margini subțiri de material de obturație care se poate fractura sub stresul ocluzal; unghiurile interne ale cavității vor fi rotunjite pentru a se preveni acumularea de stres; șanțurile și fosetele adiacente obturației cu compozit vor fi obturate preventiv cu materiale specifice pentru sigilare.

Tehnica se adaptează în funcție de profunzimea procesului carios și delimitează două clase de preparații:

a. Obturațiile preventive cu rășini – utilizate pentru leziunile carioase mici sau medii, constau în combinarea tratamentului unei leziuni carioase incipiente localizată în smalț sau în smalț și în dentină cu sigilarea șanțurilor și fosetelor adiacente.

– există 3 tipuri de OPR, clasificate astfel: I-leziune carioasă incipientă localizată strict la nivel de smalț; II-leziune carioasă care a progresat și la nivel dentinar dar încă nu este foarte extinsă; III-tehnică în care se utilizează pentru restaurare glassionomer

b. Restaurarea adezivă – presupune crearea accesului asupra procesului carios în smalț și dentină, îndepărtarea smalțului alterat și păstrarea celui subminat, îndepărtarea dentinei alterate, în final rezultând o formă autoretentivă, caracteristică cavității adezive[20]

Restaurări directe cu material compozit de adâncime mică sau medie: – aceste tipuri de cavități nu necesită imbunătățirea retenției sau rezistenței deoarece sunt de tip conservativ. Extinderea în profunzime se face pe cel mult 0.2 mm dincolo de joncțiunea smalț dentină și nu este necesară prepararea peretelui pulpar drept sau a pereților verticali paraleli

Restaurări directe cu material compozit de adâncime medie sau mare: – se intâlnesc în leziuni carioase profunde sau când se dorește înlocuirea unei obturații învechite de amalgam sau compozit. În această situație frecvent avem de a face cu cavități preparate conform principiilor lui Black, pot avea o influență negativă în ceea ce privește contracția de polimerizare a materialului, crescând riscul de infiltrație marginală.

– astfel în situația unei cavități de acest gen se vor avea în vedere modificarea morfologiei pereților care vor avea unghiuri de întâlnire rotunjite și reducerea în înălțime a pereților de smalț subțiați până se obține o grosime optimă de minimum 1.5 – 2 mm.

– cu cât cavitatea este mai profundă cu atât mai mult adeziunea este mai greu de realizat și de aceea se indică obturația de tip sandwich cu glassionomer. [20]

Capitolul IV

Materialele utilizate în restaurarările morfofuncționale coronare directe în zona laterală a cavităților tip clasa I

Materialele dentare sunt utilizate pentru înlocuirea sau reconstrucția structurilor dure dentare afectate ireversibil. Proprietățile și capacitățile maxime a le materialelor sunt solicitate în cadrul modificărilor multiple care au loc la nivelul cavității bucale determinate de variațiile de Ph salivar, temperatură, forțe ocluzale , metabolism bacterian și nu în ultimul rând de prezența salivei. Majoritatea materialelor dentare se caracterizează prin proprietăți fizice, chimice sau mecanice. Continua dezvoltare tehnologică aduce imbunătățiri în masa materialelor și nu în ultimul rând lărgește orizontul de aplicare a acestora.

1. Amalgamul

Este unul dintre cele mai vechi materiale de obturație utilizate pentru restaurarea preparațiilor retentive și apare menționat pentru prima oară în 1601 de către Tobias Dornkreilius în ,,Cărticica de leacuri’’ în care el dă rețeta de amalgam a lui Stockerus, utilizată pentru obturația dinților. [21] În alcătuirea amalgamului, pe lăngă mercur se găsesc metale, în diferite procente, principalele metale fiind reprezentate de aluminiu, cupru, zinc, indiu, paladiu, platină. În funcție de conținutul de zinc sau cupru conform ANSI/ADA se obține amalgam fără zinc atunci când procentul este sub 0.01% respectiv pentru cupru atunci când procentule este sub 5% se obține amalgam cu conținut redus de cupru sau într-un procent între 13-30% amalgam cu conținut crescut de cupru. Toate aceste metale se prezintă sub formă de pulbere care din punct de vedere microscopic se caracterizează prin numeroase particule de forme și dimensiuni variate, regulate (sferice, microsferice sau sferoidale) sau neregulate. Forma variază în funcție de modul în care pulberea este obținută, astfel particulele regulate sferice sau microsferice sunt obținute prin tehnici de pulverizare sub presiune pe când cele neregulate se obțin prin tăierea lingoului de aliaj cu ajutorul strungului. [22]

Imagini de microscopie electronică care redau aspectul particulelor metalice în funcție de obținere: (A) așchii; (B) sferice; (C) amestec

Fig. 9[23]

Principalul dezavantaj al amalgamului este cel estetic, dat de culoarea argintie care nu este deloc asemănătoare cu cea a structurii dentare, la acesta se adaugă tendința de formare a produșilor de coroziune ca urmare a mediului în care este plasat, a variațiilor de ph. dar și datorită contactului cu alte aliaje prezente în mediul oral – coroziune galvanică. Nu există legatură chimică dintre amalgam și structura dură dentară, motiv pentru care rezistența mecanică a dintelui anterior pierdută nu poate fi refacută aproape deloc cu acest material. Tendința de utilizare a amalgamului este din ce în ce mai redusă fiind înlocuit treptat de materiale moderne, compozite mai ales care au proprietățiile necesare pentru a putea restaura din punct de vedere fizico-chimic și mecanic un dinte afectat coronar.

2. Materialele compozite

Rășinile compozite sunt materiale restaurative complexe ce au în compoziția lor o fază organică polimorfă, o fază minerală dispersată, agentul sau faza de cuplare care realizează unirea componentei anorganice cu cea minerală și alte elemente. [24] I. Componenta anorganică se obține sub forma particulelor de sticlă, quartz sau diferite tipuri de ceramici. Funcția de bază este reîntărirea sau ranfosarea matricii organice, de a alcătui un schelet care să poată suporta toate tensiunile ce apar în masa materialului în momentul polimerizării sau al solicitărilor funcționale sau termice cât și de a conferi un grad optim de transluciditate care sa îmbunățească considerabil estetica

Materialele compozite se pot clasifica din punctul de vedere al componentei anorganice în compozite cu macro/microumplutură, nanoumplutură sau hibrid. a) Compozite cu macroumplutură Printre primele apărute, cu dimensiuni ale particulelor de umplutură de cca. 20-30µm, cu forme și dimensiuni neregulate. Deși au o duritate foarte mare, au o rezistență foarte scazută la uzura de suprafață iar din punct de vedere estetic, sunt relativ opace. b) Compozite cu microumplutură Introduse pe piață pentru a înlocui proprietățile negative ale compozitelor cu macroumplutură. Acestea se caracterizează prin dimensiuni ale particulelor între 0.01-0.04µm. Duritatea este redusă dar au un modul crescut de elasticitate, ceea ce permite flectarea compozitului odată cu dintele. Deasemenea estetica este îmbunătățită substanțial cât și posibilitatea de finisare de suprafață. c) Compozite cu nanoumplutură Dimensiunea particulelor este de această dată de ordinul nanometrilor 1-100nm, sunt utilizate predominant pentru zona frontală datorită translucidității crescute, proprietăților optice deosebite, cât și datorită faptului că se pot obține multiple nuanțe coloristice. d) Compozite hibrid Aceste tipuri de materiale îmbină proprietățile mecanice ale materialelor cu macroumplutură cu cele optice ale compozitelor cu microumplutură. Componenta anorganică reprezintă aproximativ 70-85% din volum și îmbină două dimensiuni de particule: fine între 2-4µm și foarte fine intre 0.04-0.2µm.

Imagini de microscopie electronică care redau aspectul particulelor anorganice: (A) Fină (B) Microfină (C) Silice microfină în matrice organică Fig. 10[24]

Materiale compozite pentru utilizări speciale –Flow – BulkFill –

a) Compozite flow Aceste compozite de vâscozitate redusă ce se prezintă deobicei într-un sistem de tip seringă au o indicație mai redusă datorită proprietăților fizice. Sunt utilizate deobicei pentru restaurarea cavităților de clasa I de dimensiuni reduse unde nu există solicitări foarte mari, sigilarea șanțurilor și a fosetelor ocluzale sau ca prim strat/liner în combinație cu un material compozit de vâscozitate crescută sau BulkFill.

Prezintă un modul de elasticitate crescut, dezvoltă contracție crescută de polimerizare și datorită faptului că acest tip de material are o compoziție în particule anorganice mult mai redusă, este de înțeles că și rezistența mecanică respectiv cea la uzură este inferioară. Curent se încearcă introducerea acestor materiale în categoria de BulkFill, însă deși cercetătorii au reușit să reducă sau să contracareaze contracția de polimerizare, rezistența mecanică net inferioară nu indică acest material pentru restaurări ample și deci nu poate fi aplicat în pierderi foarte mari de țesut dentar.

b) Compozite BulkFill Un tip special de materiale compozite care permie aplicarea materialului și polimerizarea acestuia intr-un singur strat, de până la 4 mm profunzime. Sunt indicate primordial în cavitățile de clasa I și II, reduc timpul de lucru comparativ cu compozitele clasice însă este discutabilă adaptarea marginală și contracția ce apare în momentul polimerizării.

Prezintă particule anorganice de dimensiuni variate cca 0.04-0.2-20µm, acestea reprezentând cca. 59-80% din volumul de compozit. Pentru ca toate aceste neajunsuri să poată fi contracarate, fiecare producător în parte a adus îmbunătățiri acestui tip de material, acestea vor fi discutate la partea personală. II. Componenta organică este reprezentată dintr-o matrice formată în principal din monomeri dimetacrilici. Primul monomer de bază utilizat a fost MMA, descoperit în anul 1940, era foarte puțin rezistent la abraziune, nu prezenta o bună etanșeizare și se colora în timp. In 1960 Bowen leagă la fiecare extremitatea a unei molecule de bisphenol cu un grup glycidylmetacrylat și obține primul monomer de bază denumit BisGMA.

Din cauza grupărilor -OH secundare ce formează cu alte grupări -OH din molecula de BisGMA punți de hidrogen precum și datorită masei moleculare mari, acești monomeri au vâscozitate crescută. S-a încercat scoaterea grupărilor -OH și schimbarea monomerului de bază cu unul pe bază de uretan dimetracrilat. [25] Pentru reducerea vâscozității și pentru atingerea consistenței clinice dorite, au fost introduși în masa compozitului, monomeri de diluție cu greutate moleculară redusă, aceștia fiind reprezentați de TEG-DMA, EG-DMA, Bis-EMA6 și HEMA.

III. Agentul de cuplare realizează legătura dintre componenta anorganică și cea organică, cei mai utilizați agenți de cuplare poartă denumirea de silani. Cel mai folosit silan este 3-metacriloxipropiltrimethoxisilan. În momentul polimerizarii, grupările libere ale mononomerului de tip -OH și grupările metacriloxi reacționează formând punți de hidrogen rezultând o legatură chimică a particulelor de umplutură. Legătura nu este pur chimică, la aceasta se adaugă și legăturile mecanice date de rugozitatea, porozitatea și neregularitatea de suprafață a particulelor de umplutură. Rolul principal al agentului de cuplare este acela de a crește proprietățile fizico-chimice ale compozitului, de a minimiza tensiunile mecanice și de a reducie la minimum absorbția de apă.

IV. Alte elemente reprezante în principal de fotoinițiatori sau acceleratori de priză și de pigmenți. Polimerizarea materialului compozit se realizează sub lumină albastră cu spectru vizibil mai mare de 450nm. Pentru ca acest lucru să poată fi posibil este nevoie de prezența unui fotoinițiator în componența materialului. Fotoinițiatorul în mod clasic era reprezentat de către camforochinonă însă datorită tendinței de modificare a culorii compozitului spre nuanța de galben, acesta a fost înlocuit de către o amină terțiară. Pigmenții sunt utilizați pentru a modifica nuanța coloristică a materialului compozit, variind de la nuanțe mai închise sau mai deschise, tonuri de alb, galben sau de gri. Sunt în principiu oxizi metalici în cantități variabile dar se mai pot găsi și substanțe fluorescente capabile să mărească aspectul estetic al compozitului.

Capitolul V

Modalități și tehnici de restaurare morfofuncționale coronare directe in zona la laterală a cavităților tip clasa I

V.1. Tehnica Stratificării Această tehnică, este cea mai utilizată dintre toate cele enumerate mai sus. Se folosește pentru a se obține un maximum de contact dintre materialul compozit și structura dentară, cu un minimum de contracție de polimerizare, astfel se formează o legătura puternică dinte-compozit, care va permite preluarea stresului ocluzal într-un întreg ansamblu și nu separat ca și componente. Din punct de vedere clinic, această tehnică constă în aplicarea de straturi succesive de cca. 2-2.5mm, principiul de bază constând în contactul maxim dintre fascicului de lumină de polimelizare din spectrul vizibil și masa compozit de grosime redusă care poate fi polimerizată de-a întregul, chiar și pentru straturile aflate în profunzime.

Timpii operatori sunt următorii: – un prim strat de material aplicat astfel încât va veni în contact cu peretele vesibular, fiind întins oblic pe podeaua cavității urmând a fi polimerizat dinspre vestibular și apoi ocluzal – cel de-al doilea strat se aplica pe peretele oral, oblic și se polimerizează dinspre oral și apoi ocluzal – ultimul strat, cel de-al treilea se aplică ocluzal Este de preferat ca fasciculul lămpii utilizate pentru polimerizare sa fie orientat spre tesutul dur dentar intru-cât direcția de polimerizare se face către fasciculul luminos facilitând astfel contactul dintre compozit și peretele dentar minimizând contracția de priză.

2. Tehnica cuspid cu cuspid Denumită și tehnică anatomică, presupune restaurarea unei cavități clasa I prin modelajul individual al fiecărui cuspid pierdut în parte și polimerizarea materialului pâna la obturarea finală și completă a cavității. Se consideră că folosirea unei singure nuanțe colorisice împreună cu această tehnică dă rezultate estetice deosebite. Principiul de bază constă în începerea modelajului cu primul și cel mai ușor cuspid din punct de vedere morfologic. Astfel, odată definitivat și polimerizat primul cuspid se poate trece la următorii cuspizi, mai dificili din punct de vedere anatomic.

Timpii operatori la nivelul unui 2.6 sunt următorii: 1- se începe cu modelajul cuspidului meziovestibular deoarece acesta este cel mai ușor de modelat. Se modelează pantele cuspidiene și limitele acestuia care trebuiesc plasate până în dreptul șanțului principal, apoi se efectuează polimerizarea; 2 – se modelează cuspidul distovestibular și se polimerizează; 3 – după definitivarea cuspizilor vestibulari, se modelează creasta oblică internă; 4 – se practică modelajul cuspidului distopalatinal alături de șanțul corespondent iar la final cuspidul meziopalatinal care este considerat cel mai dificil ca și anatomie în caz, se va modela mai ușor datorită prezenței celorlalte formațiuni anatomice/cuspizi.; La finalul aceste tehnici de obturare a cavității de clasa I, se va obține o suprafață ocluzală perfect anatomică ce prezintă numeroase depresiuni și pante ce se află în armonie cu șanțurile și fosetele ocluzale. [27]

3.Tehnica Sandwich Îmbină proprietățile a două clase de materiale, compozitul și cimentul ionomer de sticlă. Glassionomerul in cadrul cavităților de clasa I este utilizat ca și obturație de bază în tehnica ,,Sandwich Închis”. Se numește ,,închis” deoarece cimentul ionomer de sticlă nu vine în contact cu mediul extern respectiv lichidul bucal ci este protejat de un strat de compozit aplicat ocluzal. Folosirea CIS-ului ca si obturație de bază reduce cantitatea de compozit utilizat și indirect contracția și tensiunile care pot apărea in masa de compozit sau la nivel de țesut dentar în momentul procesului de fotopolimerizare.

Fig. 13[28] – Tehnica ,,Sandwich Închis”: 1 – glassionomer; 2 – compozit

Glassionomerul este un material alcătuit din particule de sticlă fluoro-aliminosilicată și polimeri sau copolimeri ai acidului acrilic. Aceștia prezintă proprietăți chimice și mecanice asemănătoare dentinei, în sensul că prezintă același modul de elasticitate, expansiune termică și conductibilitate redusă. Adeziunea la substratul dentiar se realizează fizico-chimic prin legături ionice și polare reprezentate de punți de hidrogen. Există o compatibilitate extrem de crescută între CIS și dentină și deasemenea prin conținutul bogat în săruri fluorurate, are capacitatea și funcția de donor de fluor fiind util în remineralizarea dentinei afectate. Dezavantajul este dat de duritatea redusă a acestui material și de aceea este absolut necesară acoperirea acestuia cu un strat ocluzal de minim 2mm de compozit pentru a contracara uzura de suprafață și pierderile de material de la nivelul stopurilor centrice. Se prezintă sub forma a două sisteme, unul de tip pulbere-lichid fiind autopolimerizabil sau îm sistem mai modern monocomponent injectabil, mult mai ușor de utilizat sau de aplicat în cavitate. Tehnica ,,Sandwich Deschis” se utilizează pentru restaurarea cavităților de clasa a II-a și presupune obturarea parțială a cavității verticale, CIS-ul venind în contact direct cu lichidul bucal.

4. Tehnica BulkFill

Această tehnică presupune obturarea cavităților adânci de pană la 5 mm profunzime, utilizând un singur material, aplicat într-un singur timp și polimerizat consecutiv aplicării. Se folosește atât în cavitățile de clasa I cât și clasa a II-a și pune în avantaj clinicianul prin reducerea substanțială a timpului de lucru. Materialele utilizate pentru această tehnică se găsesc în două vâscozități diferite, scăzută sau crescută, adaptate pentru cele două sisteme de prezentare capsulă/compulă respectiv seringă pentru injectarea materialul de vâscozitate redusă sau compactare pentru materialul de vâscozitate crescută.

Fig. 14[29] Una dintre marile probleme ale acestei tehnici este posibilitatea apariției neadaptării marginale consecutiv contracției de polimerizare pe care materialul o suferă în momentul prizei, de aceea aceste compozite au fost modificate de numeroși producători pentru a reduce sau chiar anula acest defect. Creșterea translucidității materialului, pentru sporirea capacității de polimerizare în profunzime, utilizarea unui sistem ultrasonic de introducere a materialului de tip BulkFIll în cavitate sau încorporarea în masa compozitului a unor monomeri cu modul de elasticitate redus care sunt capabili să absoarbă stresul din momentul polimerizării. Se consideră că materialele de acest gen cu vâscozitate redusă au o adaptare marginală mult mai bună pospolimerizare comparativ cu materialele din aceeași clasă dar de vâscozitate crescută dar proprietățile fizice sunt mult mai reduse.

Capitolul VI

Eșecuri în restaurarea morfofuncțională coronară directă în zona laterală a cavităților tip clasa I

Modul în care este finalizată o obturație, calitatea acesteia, eficiența terapeutică are un impact major asupra tuturor funcțiilor aparatului dento-maxilar (masticație, fonație, fizionomie) dar și de felul în care aceasta se integrează în arcada pacientului. Eșecurile pot apărea în etapa chirurgicală,medicamentoasă, ortopedică sau postoperator. Printre eșecurile etapei chirurgicale ca prim factor incriminant este lipsa de îndepărtare în totalitate a procesului carios. Acest lucru poate duce în final la apariția recidivei de carie, accentuează sau menține simptomatologia anterioară și practic face ca întreaga obturație să fie compromisă după un anumit interval de timp putându-se ajunge chiar la devitalizarea dintelui în cauză. Neîndepărtarea în totalitate a prismelor de smalț nesusținute de dentină poate duce în final după ce cavitatea a fost obturată în totalitate la prăbușirea acestora cu facilitarea unor zone de infiltrație marginală cu apariția cariei secundare marginale. În etapa medicamentoasă efectuarea toaletei cavității cu substanțe iritante pentru terminațiile nervoase libere rămase în canaliculele dentinare secționate poate complica simptomatologia ducând în final la apariția unor inflamații pulpare persistente, în același timp lipsa dezinfectării sau ‘’sterilizării’’ cavității rezultate poate avea aceleași consecințe. Etapa ortopedică poate suferi un eșec în momentul în care clinicianul nu respectă tehnica de aplicare a materialului sau indicațiile oferite de producător supunând materialul unor criterii pe care acesta nu le poate îndeplini. Cele mai multe materiale compozite universale sunt recomadate a fi aplicate în straturi succesive polimerizate de maximum 2mm. Peste această grosime materialul fie rămâne nepolimerizat, fie capătă o contracție de polimerizare excesivă care poate duce la distanțarea materialul de pereții cavității. Acest lucru nu se poate aplica și în cazul compozitelor de tip bulk-fill care pot fi aplicate și polimerizate într-un singur strat de până la maximum 5mm în anmite cazuri. Materialele compozite cu vâscozitate scăzută prin incorecta manipulare în momentul aplicării în cavitate pot îngloba multiple goluri de aer vizibile care slăbesc rezistența mecanică a materialului folosit.

Indiferent de tehnica de obturare aleasă clinicianul trebuie să restabilească morfologia ocluzală anterior pierdută prin proces carios. O morfologie ocluzală care nu respectă anatomia dintelui duce la pierderea stopurilor ocluzale de gradul I sau III, contactele de tip vârf cuspid-fund de fosetă sau tripodice nu vor mai fi prezente și deci vom avea de a face cu niște contacte total nefuncționale care vor periclita funcția dintelui respectiv pe arcadă. Prin contacte ocluzale traumatice dintele preia forțele în afara axului de solicitare, parodonțiul marginal și profund are de suferit cu creșterea mobilității și în final pierderea dintelui de pe arcadă. În practica actuală, foarte mulți clinicieni sar peste etapa de înregistrare a contactelor ocluzale care, în mod normal ar trebui efectuată atât înaintea etapei chirurgicale, pentru a verifica înscrierea limitei cavității în afara contactelor ocluzale cât și după etapa ortopedică pentru a îndepărta contactele premature sau interferențele date de excesul de material compozit restant. Plasarea limitei obturației fix la nivelul punctelor de contact ocluzal facilitează transmiterea directă a forțelor asupra unei zone de material subțire sau mai exact forțele se transmit la nivelul unei interfețe și nu sunt preluate de material în întreg ansamblul sau de structura dentară. Se recomandă ori de câte ori substratul dur dentar este suficient, ca limitele cavității să înglobeze sau să fie plasate la distanță de punctele de contact ocluzal. Gradul de finisare de suprafață sau de lustruire a obturației finale reduce gradul de percepție al pacientului asupra acesteia, se pierde practic senzația de corp străin dată de o obturație rugoasă. Este deosebit de importantă obținerea unei suprafețe netede, perfect lucioase a obturației finale, în caz contrar se oferă o zonă de retenție constantă, percepută aspră de către pacient care va favoriza acumularea de resturi alimentare și implicit și placă bacteriană modificând coloristic și impregnând materialul compozit. Luciul de suprafață se obține cu gume de finisat de granulație descrescătoare la care se adaugă pastă de lustruit abrazivă. Postoperator o obturație coronară defectuasă în întreg ansamblul ei va avea impact asupra tuturor funcțiilor aparatului dento-maxilar. Funcția estetică este afectată în mod direct prin alegerea unei nuanțe coloristice total distincte de culoarea naturală a dintelui în cauză sau o nuanță apropiată de culoarea dintelui dar percepută exagerat de către pacient. Impregnarea materialului de obturație cu diferiți coloranți de origine exogenă contribuie la afectarea acestei funcții. Principalii agenți coloranți sunt cafeaua, băuturile colorate, fumatul, turmericul dar și microorganismele cromogene. Pentru ca toți acești factori să acționeze este nevoie de o suprafață care să și faciliteze aceste lucruri, în cazul de față o obturație rugoasă, nefinisată, cu modelaj ocluzal retentiv sau exagerat. Funcția fonatorie nu este afectată în vreun fel de distrucțiile coronare sau de obturațiile realizate incorect în zona laterală. Funcția masticatorie suferă cele mai mari modificări. Este foarte importantă adaptarea ocluzală cu reducerea în totalitate a excesului de material compozit. Se are în vedere folosirea hârtiei de articulație de 80µ sau chiar mai puțin. În cazul unei intervenții unde s-a folosit anestezic local sau unde pacientul a fost nevoit să mențină mult timp arcadele depărtate, percepția acestuia asupra unei obturații înalte se poate reduce. Se recomandă în astfel de situații o nouă ședință de control la un interval de 24 de ore pentru a corecta ocluzal eventualele defecte. Pacientul nu trebuie lăsat să ‘’se obișnuiască’’ cu obturația înaltă pe motivul că se va îndepărta în timp. O obturație înaltă modifică modul în care pacientul își efectuează masticația, acesta va avea tendința de a deplasa alimentele către partea contra-laterală, efectuând o masticație unilaterală. Se reduce capacitatea de autocurățire mecanică prin masticație pe partea evitată ce va facilita stagnarea alimentelor și formarea timpurie a tartrului. Dintele sau dinții cu obturații incorecte, voluminoase și incorect adaptate ocluzal vor fi într-o traumă permanentă, ajungându-se treptat la pierderea unităților masticatorii cu consecințe grave în final asupra tuturor dinților și implicit a funcțiilor ADM inclusiv a celei fonatorii sau a deglutiției.

Capitolul VII

Studiu individual experimental comparativ în vitro

a materialelor compozite de tip bulk fill

Pentru îndeplinirea acestui studiu au fost utilizate două materiale compozite, ce aparțin clasei BulkFill. Materialele au fost alese conform site-ului www.dentaladvisor.com, site apărut încă din anul 1983 ce publică anual date clinice și de laborator a diferitelor materiale utilizate în practica stomatologică directă și indirectă și pe care le clasează în funcție de preferințele clinicienilor (“PrefferedProduct” ales de către utilizatorii platformei DentalAdvisor) și cel de-al doilea criteriu fiind reprezentat de capacitățile maxime ale materialului din clasa respectivă (“TopAward Winner”).

Conform celor prezentate mai sus, au fost luate în evidență următoarele materiale compozite:

– Tetric EvoCeram Bulk Fill de la firma Ivoclar Vivadent (TopAward Winner 2013-2016, 2018)

– Filtek Bulk Fill Posterior Restorative de la firma 3M (PrefferedProduct 2016)

În studiu, alături de compozite, s-au folosit adezivi/bonding de la aceleași firme, aleși tot pe baza site-ului DentalAdvisor astfel:

– Adhese Universal de la firma Ivoclar Vivadent (PrefferedProduct 2015-2017)

– Scotchbond Universal Adhesive de la firma 3M (TopAward Winner 2013,2014,2016,2017,2019)

Materiale auxiliare utilizate:

– Blue Etch de la firma Cerkamed, acid ortofosforic 36%

– OptraPol de la firma Ivoclar Vivadent, gume de finisat și lustruit într-un singur timp

Tetric EvoCeram Bulk Fill de la Ivoclar Vivadent (TopAward Winner 2013-2016, 2018)

Acest material este un nanocompozit, capabil, conform specificaților producătorului, de a fi aplicat în cavități într-un singur strat de până la maximum 4mm și polimerizat timp de 10 secunde la o sursă de lumină cu o lungime de undă mai mare de 1000mWcm2, fără a fi modificate proprietățile materialului. Pentru a putea fi îndeplinite aceste caracteristici, producătorul a adus o serie de modificări compoziției acestui material, modificări care se reflectă la nivel de monomer, particule de umplutură sau fotoinițiator.

Structura organică – monomerul Matricea organică reprezintă aproximativ 21% din volumul total al materialului iar procentul de monomeri este dozat special pentru a fi obținute cele mai bune performanțe. Principalii monomeri ce alcătuiesc structura organică a acestui material sunt Bis-GMA(bisfenol A-diglicidil dimetacrilat), UDMA(uretan dimetacrilat) și Bis-EMA(etoxilat bisfenol A dimetacrilat). Postpolimerizare toți monomerii se rearanjeză sub forma unei matrici continue reducând astfel contracția de după priza finală.

Structura anorganică – particulele de umplutură Matricea anorganică este alcătuită din 61% particule standard și 17% ’’Izoparticule’’. Particulele standard sunt reprezentate de sticlă de bariu-aluminiu silicat de două dimensiuni, fluorură de yterbiu și oxid sferic mixat iar ’’Izoparticulele’’sunt compuse din monomeri polimerizați, particule de sticlă și fluorură de yterbiu.

Fig – Imagini de microscopie electronică ce evidențiază de la stânga la dreapta particule de: sticlă, fluorură de yterbiu, oxid sferic și ’’izoparticule’’

Dimensiunea particulelor de sticlă variază între 0.4 și 0.7µm, particulele de fluorură de yterbiu și cele de oxid sferic variază între 160 și 200nm. Fluorura de yterbiu conferă radioopacitate și eliberează lent fluor, ceea ce crește gradul de biocompatibilitate, oxidul sferic ajută la obținerea consistenței optime de aplicare și îmbunătățește proprietățile estetice, particulele de sticlă modifică transluciditatea și îmbunătățesc lustruirea de suprafață.

’’Izoparticulele’’ reprezintă un sistem patentat de reducere a contracției de polimerizare care se datorează compoziției speciale reprezentată de colaborarea celor 3 componente principale monomerii dimetacrilici polimerizați, fluorura de yterbiu și particulele de sticlă. Contracția de polimerizare este o mare problemă mai ales în situația în care dorim să aplicăm compozitul într-un strat de până la 4 mm profunzime deoarece în cazul în care aceasta nu este contracarată sau redusă la minimum, pot apărea fenomene de colorație sau infiltrație marginală, carii secundare sau hipersensibilitate.

Acest sistem prezintă un modul de elasticitate de doar 10Gpa și acționează asemănător unui arc (își mărește volumul odată cu creșterea forțelor dezvoltate între particulele de umplutură în timpul polimerizării) printre particulele de sticlă care au un modul de elasticitate mai mare de cca. 71Gpa. Fig – Reprezentare schematică a sistemului de reducere a contracției de polimerizare

Practic, tot acest complex are capacitatea de a adera foarte bine de pereții cavității prin intermediul bondingului și de a forma o matrice care să prevină contracția maximă din timpul polimerizării în contextul aplicării unui strat de până la 4 mm profunzime.

Tehnologia de fotopolimerizare – fotoinițiatorul Compozitele fotopolimerizabile, prin intermediul fotoinițiatorilor absorb lumina lămpii de fotopolimerizare sub formă de energie. Se declanșează astfel o agitație moleculară cu formarea de radicali liberi și astfel se definitivează procesul de polimerizare.

În mod clasic, ca și fotoinițiator este utilizată Camforochinona, care absoarbe fotoni, în spectrul de 390-510nm, cu un mediu de 470nm dar prezintă dezavantajul unei nuanțe de galben postpolimerizare. Lucirina TPO, un alt fotoinițiator cu o sensibilitate a luminii mult mai scăzută, deschide compozitul spre nuanțe de alb postpolimerizare. Tetric EvoCeram BulkFill prezintă tot sistemul de fotoinițiere mai sus menționat plus un adaos propriu de derivat de dibenzoil de germanium denumit Ivocerin. Datorită prezenței acestui compus este permisă polimerizarea compozitului aplicat în strat de pană la 4mm profunzime, fără a avea influențe asupra nuanței sau translucidității compozitului, fiind totodată posibilă absorbția luminii în spectru de 370-460nm.

Filtek Bulk Fill Posterior Restorative de la firma 3M (PrefferedProduct 2016)

Materialul utilizat de la această firmă este un compozit de tip bulk fill, fotopolimerizabil care conform specificaților producătorului poate fi aplicat în strat unic de până la 5 mm cu o contracție minimă de polimerizare.

Structura organică – monomerul

Principalul obiectiv pentru care acest material a fost creat este reprezentat de obținerea unei contracții de polimerizare minime în condițile aplicării unui strat considerabil de material de până la 5 mm grosime. Pentru a se putea obține acest deziderat au fost folosiți o serie de monomeri unici cu funcții diferite. AUDMA (monomer dimetacrilic cu greutate moleculară mare) reduce numărul de grupări reactibe din rășină reducând astfel stresul post-polimerizare și rigiditatea matricii polimerice finale; AFM (monomeri suplimentari de fragmentare) reacționează cu ceilalți monomeri din compoziție funcționând ca un intermediar sau monomer de legătură, având în structură trei situsuri de legare dintre care unul servește drept situs de clivaj pentru fragmentare în timpul procesului de polimerizare; DDDMA (1, 12-Dodecanediol dimetacrilat) cu schelet hidrofob scade vâscozitatea și volatilitatea materialului și oferă un coeficient de flexibilitate superior la fel și rezistență mecanică superioară; UDMA (uretan dimetacrilat) folosit pentru reducerea gradului de vâscozitate al compozitului.

Structura anorganică – particulele de umplutură

În compoziția acestui material se regăsesc particule de 100nm de trifluorură de Yterbiu pentru îmbunătățirea radioopacității, particule combinate non-agregate de siliciu 20nm, particule non-agregate/neaglomerate de 4-11nm de zirconiu precum și o serie de clustere combinate formate din particule de siliciu de 20nm cu 4-11nm particule de zirconiu.

Scotchbond™ Universal Adhesive de la firma 3M (TopAward Winner 2013,2014,2016,2017,2019)

Mecanismul de adeziune în tehnica ,,Total Etch’’

Majoritatea clinicienilor preferă tehnica de gravare acidă totală însă aceasta prezintă anumite dezavantaje. Post demineralizare, stratul de dentină gravat acid rămâne perfect uscată ceea ce poate crea dificultăți în formarea stratului hibrid de adeziune. Acest lucru este pus pe seama rețelei de colagen care se poate colaba dacă dentina este desicată complet.

Datorită faptului că în compoziția acestui bonding se regăsește apă alături de monomeri se facilitează astfel o rehidratare completă a rețelei de colagen desicate anterior obținându-se astfel un strat hibrid care rezistă la tensiunile create între compozit și substratul dentinar reducând totodată tensiunile de la acest nivel și sensibilitatea postoperatorie prin izolarea canaliculelor dentinare expuse.

Protocol clinic de pregătire, preparare și obturare probe standardizate

Debridare și sterilizare

Conform unor studi s-a demonstrat că orice metodă de sterilizare (formalină 10%, autoclav, apa oxigenată, etilen oxid etc.) influențează negativ studiile legate de legaturile dintre compozit-smalț/dentină (bonding). Se va efectua debridarea dinților utilizați în studiu, sterilizarea nefiind utilizată pentru a nu influența sub orice fel studiul. Se vor lua ca masuri de precauție mijloacele de prevenție primară în momentul manipulării dinților (mască, mânuși, ochelari sau vizor, halat, etc.)

Probe folosite

Un număr de 8 dinți (molari 1/2/3) în proporții variabile extrași și menținuți anterior preparării cavităților/obturării în soluție salină în condiții permanente de hidratare pe o perioada de maximum 1 saptămână. Pentru studiu au fost folosiți 6 molari, restul in nr. de 2 sunt menținuți de rezervă.

Preparare cavități standardizate

Prepararea a unui număr de 8 cavități corespondente pentru fiecare dinte în parte cu dimensiuni de 4mm profunzime/ 4mm dimensiune M-D/ 3mm dimensiune V-O folosind același instrumentar de tip freze diamantate sferice cu diametrul de 2mm acționate de turbină pentru desfințarea stratului de smalț și freze extradure cu diametrul de 2mm acționate de piesa contraunghi la turații convenționale sub răcire continuă. Cavitățile au fost preparate simulând condițiile de lucru uzuale din cabinetul de medicină dentară fiind anterior preparării verificate radiologic pentru a se putea stabili adâncimea maximă de obturare. Pentru a ușura recunoașterea probelor acestea au fost denumite generic: IV_A,B,C respectiv 3M_A,B,C

IV_A IV_B IV_C 3M_A 3M_B 3M_C

Obturare cavități anterior preparate

Toaleta cavității cu digluconat de clorhexidină 0.2% urmată de demineralizare acidă prin tehnica ,,Total Etch’’ – 30’ smalț/15’ dentină. Obturarea a fost realizată diferențiat astfel: probele IV_A și IV_B – Adhese Universal + Tetric EvoCeram, 3M_A și 3M_B – Scotchbond Universal + Filtek Bulk Fill iar la probele IV_C respectiv 3M_C adezivii au fost interschimbați. Materialele au fost polimerizate cu ajutorul unei surse de lumină de tip ,,UltraLight PB-070’’ cu lungime de undă 440-480nm timp de 30 secunde per polimerizare. Asupra materialului nu s-a intervenit cu niciun instrument de fulare sau de modelare acesta fiind aplicat în cavitate doar prin intermediul pistolului de injectare. Efectuarea unor radiografii postoperatorii pentru verificarea corectitudinii obturațiilor.

IV_A IV_B IV_C 3M_A 3M_B 3M_C

Pregătirea probelor pentru evaluarea la microscop

Înglobarea probelor în material rășinic

Probele au fost inglobate pentru stabilizare într-o masă rășinică pentru a putea fi menținute în suportul microscopului și pentru o mai bună manipulare în timpul secționării. S-au folosit ca și materiale conformatoare din material plastic lubrifiate cu distanțator antiaderent siliconic ‘’Silicone Oil firma Struers’’și masa rășinică ‘’ClaroCit firma Struers’’ în sistem pulbere lichid pregătită în prealabil conform indicațiilor producătorului. Probele au fost fixate la baza conformatoarelor cu bandă adezivă urmând ca peste acestea să fie turnată masa acrilică anterior preparată. După timpul final de priză probele au fost îndepărtate din conformatoare.

Secționarea probelor

Pentru secționare a fost folosită folie cu particule abrazive extrafine de carbură de siliciu ‘’SiC Foil #320/#500 fira Struers’’ sub irigație continuă și din abundență cu apă. Secționarea a fost efectuată manual prin mișcări succesive de rotație la 90 de grade cu presiune controlată pentru a se obține o suprafață perfect plană și de a elimina interferențele ce pot apărea în cursul examinării la microscop.

Secvența secțiunilor – Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent

IV_A

IV_B

IV_C

Secvența secțiunilor – Filtek Bulk Fill Posterior Restorative, 3M

3M_A

3M_B

3M_C

Examinarea macro și microscopică a probelor luate în studiu

Examen macroscopic cu fascicul de lumină proiectat indirect

Au fost efectuate imagini macroscopice anterior examinării microscopice cu ajutorul unui aparat foto DSLR Nikon D-5300 cu obiectiv macro. Fascicului de lumină proiectat indirect creează o imagine diferită care permite clinicianului observarea eventualelor defecte de suprafață vizibile cu ochiul liber, a fisurilor, imperfecțiunilor, pragurilor, fracturilor la nivel de material de obturație sau de structură dură dentară.

IV_A vs 3M_A

În cazul ambelor probe materialul de obturație a pătruns complet pe toată adâncimea cavității, nu se observă goluri de aer sau zone de material lipsă sau desprins în urma obturării sau preparării prin secționare. Nu au putut fi observate zone de fisură sau fractură anatomice sau traumatice.

IV_B vs 3M_B

În cazul ambelor probe materialul de obturație a pătruns complet pe toată adâncimea cavității, nu se observă goluri de aer în masa de compozit, posibil o fisură anatomică la nivelul joncțiunii amelo-dentinare în cazul probei 3M_B.

IV_C vs 3M_C

În cazul ambelor probe materialul de obturație a pătruns complet pe toată adâncimea cavității, aparente goluri de aer în masa de compozit la baza cavității în cazul probei IV_C, multiple fisuri anatomice sau rezultate în urma preparării prin secționare la baza cavității în cazul probei 3M_C.

Concluzie examen macroscopic:

Toate probele se prezintă excelent în cadrul acestei examinări, defectele de suprafață sunt absente, adaptarea marginală este foarte exactă, golurile de aer pot fi considerate fiziologice dacă sunt în limite normale. Transpuse clinic toate aceste observații ar traduce o obturație sau mai multe obturații în cazul de față realizate cu succes pentru care putem preconiza o durată de viată de câțiva ani iar pacientul nu ar acuza simptomatologie postoperatorie pentru că ‘’macroscopic’’ totul pare a fi efectuat cu succes.

Examen de microscopie electronică

Acest studiu a putut fi realizat cu deosebita amabilitate și implicare a

Conf. Dr. Ing. Cotruț Cosmin și a Drd. Ing. Ungureanu Elena

din cadrul

’’Departamentului de știință a materialelor metalice și metalurgie fizică’’ al universității Politehnica din București

Examenul de microscopie electronică a fost efectuat folosind un microscop desktop ‘’Phenom ProX de la Phenom World’’.

Scopul studiului de microscopie electronică este reprezentat de evidențierea detaliilor inobservabile macroscopic și care pot duce în cele din urma la compromiterea unei obturații aparent efectuată corect. Toate probele au fost evaluate folosind o putere de mărire între 500x-5000x la o rezoluție de 15k. Fiecare probă a fost examinată urmărindu-se un tipar standardizat, dinspre ocluzal spre zona cea mai profundă a cavității. Au fost urmărite zonele cheie reprezentate de închiderea marginală de suprafață bilateral, joncțiunea amelo-dentinară bilateral, unghiurile rotunjite ale bazei sau zona de convexitate maximă bilateral, baza cavității. În evidență a fost luat și aspectul materialelor folosite pentru obturație în zona de suprafață și de profunzime și în plus au fost efectuate rapoarte de analiză a compoziției fiecărui material în parte. Aspectele observate vor fi discutate comparativ în ceea ce urmează.

Tetric EvoCeram Bulk Fill + Adhese Universal, Ivoclar Vivadent

IV_A

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de închidere marginală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Se observă stratul de aproximativ 1µm de adeziv interpus între compozit și smalțul adiacent (stg.) în timp ce in imaginea din dreapta se observă contactul submicronic dintre cele două structuri, cu absența materialului adeziv.

IV_A

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de joncțiunea amelo-dentinară bilateral pe secțiune. Este considerată zonă de minimă rezistență datorită faptului că aici există o legătură între patru materiale cu structură diferită compozit-bonding-smalț-dentină. Scala folosită este de 80µm. Se pot observa fisuri cu dimensiuni intre 1µm – 5µm care se propagă de-a lungul joncțiunii, străbate stratul hibrid și are finalitate în masa de compozit (stg.). Nu sunt probleme în ceea ce privește legătura dintre compozit și adeziv.

IV_A

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de convexitate maximă bazală. Scala folosită este de 80µm. Se observă o fisură de 3µm localizată la nivelul interfeței adeziv-dentină (stg.). Stratul hibrid pare a fi smuls în intregime, acest lucru se poate pune pe seama contracției foarte mari a materialului în timpul polimerizării. Tensiunile apărute sunt foarte mari, legătura compozit-adeziv rezistă însă se pare că zona de minimă rezistență este reprezentată de stratul hibrid (adeziv-dentină).

IV_A

Imagini realizate la puteri de mărire de 3000x (stg.) respectiv 5000x (dr.) ce evidențiază zona bazală a cavității sau de maximă profunzime. Scala folosită este de 20 respectiv 10µm. Se observă cum stratul hibrid este smuls de dentina subiacentă lăsând să se vadă canaliculele neobliterate de adeziv. Partea dentinară a stratului hibrid prezintă un aspect franjurat. Se observă un spațiu de cca. 15µm. Interfața compozit-adeziv nu prezintă probleme.

IV_A

Imagini realizate la puteri de mărire de 5000x ce evidențiază aspectul materialului îm zona de suprafață (stg.) respectiv profunzime (dr.). Nu au fost observate probleme legate de legăturile dintre componentele organice și anorganice. Materialul are un aspect omogen în ambele zone.

IV_B

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de închidere marginală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Stratul de adeziv variază de la 1µm până la 25µm. Adaptarea marginală este perfectă, nu se observă defecte la nivelul celor două interfețe.

IV_B

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de joncțiunea amelo-dentinară bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Cele două interfețe prezintă integritate structurală însă putem observa o fisură cu lățimea de 2µm ce pornește la limita amelo-dentinară ce se propagă în masa amelară.

IV_B

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de convexitate maximă bazală. Scala folosită este de 80µm. Asemănător probei anterioare se poate observa o fisură cu lățimea de 2µm (stg.) ce se poate datora stresului suferit în urma contracției de polimerizare. Interfața compozit-adeziv nu a suferit modificări.

IV_B

Imagini realizate la puteri de mărire de 3000x (stg.) respectiv 5000x (dr.) ce evidențiază zona bazală a cavității sau de maximă profunzime. Scala folosită este de 20 respectiv 10µm. Spre deosebire de proba anterioară, apar modificări la interfața compozit-adeziv. Se pare că apare o zonă de fractură situată în masa de compozit adiacentă stratului hibrid în timp ce un strat subțire de compozit rămâne ferm atașat de adeziv. Principala cauză poate fi reprezentată de contracția din timpul polimerizării, luând în calcul și profunzimea cavității dar și volumul de material inserat și polimerizat monostrat.

IV_B

Imagini realizate la puteri de mărire de 1000x (stg.) respectiv 5000x (dr.) ce evidențiază aspectul materialului îm zona de maximă profunzime. Scala folosită este de 80 respectiv 10µm. Se pot observa clusterele de ’’Izoparticule’’ compuse din monomerii dimetacrilici polimerizați, fluorura de yterbiu și particulele de sticlă care prezintă de jur împrejur fisuri ce le delimitează de masa de compozit adiacentă. Introduse cu scopul de a reduce contracția din timpul prizei, se pare că acestea au cedat post polimerizare sau în timpul secționării dintelui concluzionând astfel că interfața dintre aceasta structură prepolimerizată și compozitul în sine reprezintă o zonă de minimă rezistență.

Raportul de analiză privind compoziția materialului

Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent

General

Cluster prepolimerizat

Filtek Bulk Fill Posterior Restorative + Scotchbond™ Universal Adhesive, 3M

3M_A

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de închidere marginală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Se observă stratul de adeziv de cca 60µm (stg.), submicronic superficial (dr.). Nu au fost evidențiate modificări ale celor două interfețe. Imaginea din dreapta relevă o mică fisură probabil apărută în urma secționării ce străbate cele două structuri distincte.

3M_A

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de joncțiunea amelo-dentinară bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Cele trei interfețe se prezintă în condiții excelente, fără apariția fisurilor sau fracturilor/ golurilor de aer. Nu se observă defecte anatomice.

3M_A

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de convexitate maximă bazală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Aspectul materialului compozit adiacent stratului hibrid capătă un aspect ușor neomogen, crește gradul de observare al particulelor anorganice. Motivul principal poate fi reprezentat de lipsa polimerizare completă dat fiind adăncimea destul de mare a cavității în această zonă.

3M_A

Imagini realizate la puteri de mărire de 3000x (stg.) respectiv 5000x (dr.) ce evidențiază zona bazală a cavității sau de maximă profunzime. Scala folosită este de 20 respectiv 10µm. În ambele imagini se poate observa condensarea particulelor anorganice din structura materialului compozit, ce oferă un aspect ușor neomogen al materialului. Adezivul pătrunde adânc în interiolul canaliculelor dentinare (dr.) pe care le și obliterează pe o distanță de 10µm. Interfața compozit-adeziv nu prezintă probleme.

3M_A

Imagini realizate la puteri de mărire de 5000x ce evidențiază aspectul materialului în zona de suprafață (stg.) respectiv profunzime (dr.).Se poate observa aspectul omogen al materialului în zona de suprafață ceea ce subliniază un grad crescut de polimerizare sau mai exact o plimerizare completă. Același lucru nu se poate spune despre zona de profunzime unde observăm numeroase structuri întunecate, fară legătură cu particulele anorganice, acestea pot reprezenta zone de monomer nepolimerizat, liber.

3M_B

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de închidere marginală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Se observă bilateral stratul de până într-un micron de adeziv. Unele zone contactul dintre smalț și compozit se face intim, fără interpunerea adezivului. Închiderea marginală este excelentă.

3M_B

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de joncțiunea amelo-dentinară bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Nu există probleme la nivelul celor trei interfețe însă de-alungul joncțiunii amelo-dentinare se observă (stg.) o fisură ce se poate datora tensiunilor apărute în timpul preparării.

3M_B

Imagine realizată la o putere de mărire de 3000x respectiv 1000x ce evidențiază zona de convexitate maximă bazală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 20µm respectiv 80µm. La nivelul stratului hibrid, în porțiunea dentinară se observă o linie de fractură. Principalul factor incriminat este contrația de polimerizare alături de adâncimea foarte mare a cavității la acest nivel. Adezivul rămâne ferm atașat de compozit dar se pare că cedează în porțiunea bazală.

3M_B

Imagini realizate la puteri de mărire de 1000x (stg.) respectiv 5000x (dr.) ce evidențiază zona bazală a cavității sau de maximă profunzime. Scala folosită este de 80 respectiv 10µm. În ambele imagini se observă aspectul franjurat al materialului compozit desprins de stratul de adeziv care rămâne ferm atașat la dentina subiacentă. Se pot observa câteva particule de umplutură anorganice încă atașate la suprafața adezivului.

3M_B

Imagini realizate la puteri de mărire de 5000x ce evidențiază aspectul materialului în zona de suprafață (stg.) respectiv profunzime (dr.) Se poate observa în profunzime un grad ridicat de lipsă de omogenitate. Numeroase zone întunecate comparativ cu zona de suprafață ce trădează o slabă polimerizare a materialului, particulele anorganice nu au format legături cu monomerii nepolimerizați. Posibil sursa de lumină nu a pătruns pe toată profunzimea cavității.

Raportul de analiză privind compoziția materialului

Filtek Bulk Fill Posterior Restorative, 3M

General

Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent + Scotchbond™ Universal Adhesive, 3M

IV_C

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de închidere marginală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Deși adezivul a fost interschimbat, nu se observă lipsa de compatibilitate dintre cele două materiale care aparțin unor firme diferite. Se observă pătrunderea adezivului printre particulele anorganice prepolimerizate ale compozitului. Cele două interfețe sunt perfect compatibile, nu există risc de apariție a infiltrației marginale.

IV_C

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de joncțiunea amelo-dentinară bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Interfață deosebit de stabilă dintre cele două materiale. Se observă (dr.) o fisură la nivelul joncțiunii amelo-dentinare pusă pe seama tensiunilor apărute în momentul secționării.

IV_C

Imagine realizată la o putere de mărire de 500x ce evidențiază zona de convexitate maximă bazală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 100µm. Deși zona scanată este de maximă profunzime nu au fost observate modificări la nivelul celor două interfețe de adeziune. Materialul are un aspect omogen, complet polimerizat, nu se observă fisuri sau fracturi ce pot pune probleme.

IV_C

Imagini realizate la puteri de mărire de 3000x (stg.) respectiv 5000x (dr.) ce evidențiază zona bazală a cavității sau de maximă profunzime. Scala folosită este de 20 respectiv 10µm. Profunzimea cavității nu are impact asupra acestei duble legături, se pare că interfața compozit-adeziv rezistă foarte bine contracției de polimerizare la fel ca și interfața adeziv-substrat dentinar. Nu există probleme de compatibilitate dintre cele două materiale diferite.

IV_C

Imagini realizate la puteri de mărire de 3000x (stg.) respectiv 5000x (dr.) ce evidențiază aspectul materialului în zona de maximă profunzime Scala folosită este de 20 respectiv 10µm. La o adâncime maximă de 4mm, materialul se prezintă foarte bine, are un aspect omogen, complet polimerizat. Nu au mai fost observate fisuri în jurul ‘’Izoparticulelor’’ prepolimerizate.

Filtek Bulk Fill Posterior Restorative, 3M + Adhese Universal, Ivoclar Vivadent

3M_C

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de închidere marginală bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Se observă contactul submicronic dintre cele două structuri (stg.) cu absența stratului adeziv. Adaptarea marginală este exactă.

3M_C

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de joncțiunea amelo-dentinară bilateral pe secțiune. Scala folosită este de 80µm. Adaptarea la acest nivel apare fără probleme. Pot fi identificate bilateral fisuri care pot fi considerate anatomice (stg.) sau apărute în urma preparării cavității/secționării (dr.)

3M_C

Imagine realizată la o putere de mărire de 1000x ce evidențiază zona de convexitate maximă bazală. Scala folosită este de 80µm. Se poate observa bilateral o linie de clivaj sau fisură ce distanțează ansamblul compozit-adeziv de structura dentinară. Stratul hibrid capătă un aspect franjurat/smuls de dentina subiacentă. Canaliculele au rămas obliterate pe o adâncime de cca. 10µm. Toate aceste aspecte pot confirma lipsa de adeziune a adezivului la substratul dentinar. Interfața adeziv-compozit pare să fi rezistat contracției de polimerizare.

3M_C

Imagini realizate la puteri de mărire de 1000x (stg.) respectiv 3000x (dr.) ce evidențiază zona bazală a cavității sau de maximă profunzime. Scala folosită este de 80 respectiv 20µm. Se observă fisuri la nivelul ambelor interfețe. Adezivul poate fi incriminat pentru slaba adeziune la cele două substraturi. Canaliculele ramân obturate dar adezivul este secționat ocluzal.

3M_C

Imagini realizate la puteri de mărire de 5000x ce evidențiază aspectul materialului în zona de suprafață (stg.) respectiv profunzime (dr.) Se poate observa în profunzime un grad ridicat de lipsă de omogenitate. Numeroase zone întunecate ce se pot datora prezenței în cantitate crecută a monomerilor nepolimerizați sau a lipsei de legături formate între particulele anorganice. Zona de suprafață pare polimerizată în întregime.

Concluzie examen de microscopie electronică:

Scopul examenului de microscopie electronică a fost evidențierea tuturor defectelor care nu au putut fi decelate în urma examenului macroscopic. Au fost constatate o multitudine de defecte care pot avea sau nu impact asupra pacientului în momentul finalizării intervenției terapeutice cât și la un interval de timp mai lung după aceasta. Închiderea marginală este necesară a fi cât mai exactă, de preferat de ordin submicronic, ceea ce se și întâmplă în cazul probelor luate în evidență. Se reduce astfel considerabil riscul de retenție alimentară sau bacteriană care poate duce la apariția cariilor secundare marginale sau a colorațiilor extrinseci. Joncțiunea amelo-dentinară poate fi considerată o zonă problematică sau de minimă rezistență. Datorită existenței unei triple interfețe de legătură între compozit-adeziv, adeziv-smalț și adeziv-dentină această zonă suferă solicitări în funcție de modul în care compozitul acționează asupra fiecărei structuri in parte în momentul polimerizării. Au fost observate fisuri de dimensiuni foarte mari ceea ce confirmă faptul că joncțiunea amelo-dentinară este o zonă sensibilă anatomic cu o slabă rezistență la solicitări mecanice. În ceea ce privește zona de maximă adâncime a cavității, în cazul de față de cca. 4-4.5mm, se pot observa o multitudine de defecte pe care ansamblul compozit-adeziv-substrat dentinar le are de suferit post-polimerizare sau post-secționare. Compozitul Tetric EvoCeram Bulk Fill alături de adezivul Adhese Universal, ambele de la aceeași firmă Ivoclar Vivadent (IV_A/IV_B) au prezentat probleme la nivelul celor două interfețe de legătură (compozit-adeziv/adeziv-substrat dentinar sau strat hibrid), acestea fiind reprezentate de numeroase zone de fisură sau fractură dintre cele trei elemente componente. În unele imagini au putut fi observate particulele anorganice rămase atașate de adezivul subiacent, legătura dintre cele două materiale fiind total compromisă. Un alt aspect pe care l-am observat a fost legat de interfața adeziv-dentină, deși canaliculele dentinare erau obliterate pe o distanță considerabilă, porțiunea coronară a adezivului rămas în canalicul era desprinsă sau mai exact smulsă de ansamblul compozit-adeziv. Toate aceste lucruri au putut fi confirmate prin examinarea celei de-a treia probe (3M_C) în care a fost folosit compozitul Filtek Bulk Fill Posterior Restorative alături de adezivul Adhese Universal, primul de la firma 3M iar cel de-al doilea de la Ivoclar Vivadent. S-au observat aceleași defecte enumerate mai sus ceea ce incriminează adezivul Adhese Universal ca principal factor în creearea legăturilor slabe la cele două substraturi. În timpul contracției de polimerizare au loc tensiuni interne care sunt accentuate de profunzimea cavității și implicit și de volumul mare de material înserat și polimerizat monostrat care duc în final la ruperea legăturilor dintre compozit și adeziv sau la smulgerea adezivului de substratul dentinar. Probele în care a fost folosit compozitul Filtek Bulk Fill Posterior Restorative alături de adezivul Scotchbond™ Universal Adhesive, ambele de la aceeași firmă 3M (3M_A/3M_B) au evidențiat mici probleme legate de legătura pe care compozitul o realizează cu adezivul la o profunzime a cavității destul de mare. Se observă pe imagine o condensare a componentelor anorganice din masa compozitului și o lipsă de omogenitate în vecinătatea adezivului care în unele cazuri a dus la lipsa de formare a unor legături suficient de stabile dintre cele două materiale, lucru ce a dus la desprinderea lor. Lipsa de omogenitate a materialului poate fi pusă pe seama polimerizării incomplete a materialului în zonele cele mai profunde din cauza lipsei de componente care pot fi capabile de a reflecta lumina în profunzime sau din cauza fasciculului de lumină care nu a pătruns suficient pe toată grosimea materialului. Adezivul Scotchbond™ Universal Adhesive se arată deosebit de compatibil cu cele două compozite utilizate, lucru confirmat în cazul probei IV_C în cadrul căreia s-a folosit compozitul Tetric EvoCeram Bulk Fill alături de adezivul Scotchbond™ Universal Adhesive. Nu au fost observate fisuri, fracturi sau zone desprinse la nivelul interfeței compozit-adeziv ba mai mult de atât nu s-a eidențiat la nici o probâ în care acest adeziv a fost utilizat compromiterea stratului hibrid sau ansamblului adeziv-substrat dentinar. Prezența în compoziția materialului Tetric EvoCeram Bulk Fill a sistemul de fotoinițiere Lucirina TPO plus un adaos propriu de derivat de dibenzoil de germanium denumit Ivocerin la care se adaugă particulele de umplutură capabile să reflecte lumina, este posibilă polimerizarea materialului în totalitate chiar și la profunzimi de peste 4mm.

Capitolul VIII

Studiu individual experimental în vivo utilizând date culese prin intermediul studiului anterior. Prezentare cazuri clinice.

În acest capitol au fost utilizate și verificate datele culese în studiul anterior în vitro iar din punct de vedere clinic testate manipularea, aplicarea, modelarea și finisarea materialului compozit Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent împreună cu adezivul universal Scotchbond™ Universal Adhesive Pentru îndeplinirea tuturor cerințelor de aplicare și de restaurare în condiții de siguranță, pacienții au fost trecuți printr-un protocol de igienizare și de asănare a cavității bucale care constă în: – detartraj cu ultrasunete supragingival asociat cu periaj profesional și air-flow pentru îndepărtarea completă a plăcii bacteriene, colorațiilor și a tartrului; – detartraj și chiuretaj supra și subgingival al țesuturilor radiculare expuse, decontaminarea eventualelor pungi parodontale și îndepărtarea țesuturilor de granulație de la nivelul peretelui moale gingival; – irigații supra și subgingivale cu soluție de clorhexidină de concentrație 0.2% asociată cu clătiri orale, cu apă de gură cu aceeași substanță, în aceeași concentrație, pe o perioadă de 21 de zile continuu, dimineața și seara la 30 de minute post periaj dentar, timp de 1 minut cu 10ml de substanță Înaintea începerii tratamentului pacienții au fost trecuți printr-un proces de anamneză, fiindu-le cunoscute antecedentele heredo-colaterale și personale patologice și fiziologice generale și locale urmând ca anterior tratamentului să fie semnat consimțământul informat al pacientului. Materialele aflate în test sunt cele utilizate în studiul anterior în vitro: a) Compozit în sistem încapsulat/compulă – Tetric EvoCeram Bulk Fill de la firma Ivoclar Vivadent b) Sistem de bonding/adeziv universal autogravant – Scotchbond Universal Adhesive de la firma 3M formă de prezentare Lollipop c) Materiale auxiliare – Blue Etch de la firma Cerkamed, acid ortofosforic 36% – OptraPol de la firma Ivoclar Vivadent, gume de finisat și lustruit într-un singur timp – LiquidDam de la firma Cerkamed, digă lichidă – TheraCal Lc de la firma Bisco, hidroxid de calciu fotopolimerizabil d) Instrumentar – Freze sferice diamantate și extradure de diametru 2mm – Fuloare de sculptat și modelat morfologie ocluzală de la firma Medesy – Clește aplicator, clește perforator, ramă pentru folia de digă – Hârtie de articulație de 80 și 40µm

În cele ce urmează vor fi observate trei cazuri clinice pentru care s-au utilizat materialele mai sus menționate.

Caz clinic nr.1 – Tetric EvoCeram Bulk Fill, IV + Scotchbond Universal Adhesive, 3M

Pacient: F.G; Varstă: 24 ani; Sex: M ; Ocupație: Manager magazin; Antecedente heredo-colaterale: irelevante pentru tratament; Antecedente personale patologice: pacientul neagă prezența unor afecțiuni; Motivul prezentării: consult stomatologic; Examenul clinic: – leziune carioasă ocluzală localizată la nivelul dintelui 4.6, prezentă în șanțurile și fosetele ocluzale, se constată absența morfologiei ocluzale. Examenul radiologic: – decelează o ușoară demineralizare prezentă la nivel dentinar, fără raport cu camera respectiv cornul pulpar;

– în această etapă au fost determinate cu ajutorul hârtiei de articulație punctele de contact, stabilindu-se astfel raporturile dento-dentare antagoniste și limitele plasării materialului compozit de tip BulkFill Tetric EvoCeram;

– izolare salivară completă cu folie de digă de grosime medie, clemă de molar cu aripioare și digă lichidă LiquidDam de la Cerkamed;

– exereza completă a dentinei alterate, finisarea și îndepărtarea prismelor de smalț nesusținute de dentină; – observarea poziționării marginilor cavității în afara punctelor de contact sau a stopurilor ocluzale de greadul I și II; – toaleta finală a cavității utilizând Digluconat de Clorhexidină în concentrație de 0.2%;

– tehnică de demineralizare ’’Total Etch’’ cu acid ortofosforic 36% Blue Etch de la firma Cerkamed – 30 de secunde demineralizare dentinară + 15 secunde demineralizarea structurii amelare;

– asigurarea protecției plăgii pulpo-dentinare prin coafaj indirect utilizând hidroxidul de calciu fotopolimerizabil TheraCal Lc de la firma Bisco;

– înserare în cavitate într-un singur strat Tetric EvoCeram Bulk Fill de la firma Ivoclar Vivadent, modelajul ocluzal și cuspidian utilizând fuloare de sculptat și modelat de la firma Medesy și polimerizarea finală; – finisarea de suprafață cu gume de finisat și lustruit într-un singur timp OptraPol de la firma Ivoclar Vivadent;

– îndepărtarea foliei de digă, testarea contactelor ocluzale cu folia de articulație de 40µm și verificarea contrurului final al obturației + radiografie postoperatorie;

Caz clinic nr.2 – Tetric EvoCeram Bulk Fill, IV + Scotchbond Universal Adhesive, 3M

Pacient: F.G; Varstă: 24 ani; Sex: M ; Ocupație: Manager magazin; Antecedente heredo-colaterale: irelevante pentru tratament; Antecedente personale patologice: pacientul neagă prezența unor afecțiuni; Motivul prezentării: consult stomatologic; Examenul clinic: – obturație ocluzală incorect realizată, din material compozit ce prezintă fenomene de infiltrație marginală; absența modelajului ocluzal anatoform care să poată asigura stabilitate ocluzală Examenul radiologic: – decelează infiltrația marginală cu prezența cariei secundare marginale dar și a recidivei de carie;

– în această etapă au fost determinate cu ajutorul hârtiei de articulație punctele de contact, stabilindu-se astfel raporturile dento-dentare antagoniste și limitele plasării materialului compozit de tip BulkFill Tetric EvoCeram;

– izolare salivară completă cu folie de digă de grosime medie, clemă de molar cu aripioare și digă lichidă LiquidDam de la Cerkamed;

– exereza completă a dentinei alterate, finisarea și îndepărtarea prismelor de smalț nesusținute de dentină, testarea cu sonda a durității dentinare a podelei cavității; – observarea poziționării marginilor cavității înafara punctelor de contact sau a stopurilor ocluzale de gradul I și II; – toaleta finală a cavității utilizând Digluconat de Clorhexidină în concentrație de 0.2%;

– tehnică de demineralizare ’’Total Etch’’ cu acid ortofosforic 36% Blue Etch de la firma Cerkamed – 30 de secunde demineralizare dentinară + 15 secunde demineralizarea structurii amelare;

– asigurarea protecției plăgii pulpo-dentinare prin coafaj indirect utilizând hidroxidul de calciu fotopolimerizabil TheraCal Lc de la firma Bisco;

– înserare în cavitate într-un singur strat Tetric EvoCeram Bulk Fill de la firma Ivoclar Vivadent, modelajul ocluzal și cuspidian utilizând fuloare de sculptat și modelat de la firma Medesy și polimerizarea finală

– finisarea de suprafață cu gume de finisat și lustruit într-un singur timp OptraPol de la firma Ivoclar Vivadent; – îndepărtarea foliei de digă, testarea contactelor ocluzale cu folia de articulație de 40µm și verificarea contrurului final al obturației + radiografie postoperatorie

Caz clinic nr.3 – Tetric EvoCeram Bulk Fill, IV + Scotchbond Universal Adhesive, 3M

Pacient: C.G. Varstă: 25 ani; Sex: M ; Ocupație: Veterinar; Antecedente heredo-colaterale: irelevante pentru tratament; Antecedente personale patologice: pacientul neagă prezența unor afecțiuni; Motivul prezentării: tratatamentul leziunilor carioase; Examenul clinic: – leziune carioasă ocluzală localizată la nivelul dintelui 2.6, prezentă în șanțurile și fosetele ocluzale Examenul radiologic: – nu se poate observa radiologic leziunea carioasă existentă

– examinarea clinică și radiologică anterioară intervenției terapeutice de îndepărtare a procesului carios de la nivelu șanțurilor și fosetelor ocluzale

– izolare salivară completă cu folie de digă de grosime medie, clemă de molar cu aripioare și digă lichidă LiquidDam de la Cerkamed;

– exereza completă a dentinei alterate, finisarea și îndepărtarea prismelor de smalț nesusținute de dentină, testarea cu sonda a durității dentinare a podelei cavității; – observarea poziționării marginilor cavității înafara punctelor de contact sau a stopurilor ocluzale de gradul I și II; – toaleta finală a cavității utilizând Digluconat de Clorhexidină în concentrație de 0.2%;

– tehnică de demineralizare ’’Total Etch’’ cu acid ortofosforic 36% Blue Etch de la firma Cerkamed – 30 de secunde demineralizare dentinară + 15 secunde demineralizarea structurii amelare;

– asigurarea protecției plăgii pulpo-dentinare prin coafaj indirect utilizând hidroxidul de calciu fotopolimerizabil TheraCal Lc de la firma Bisco;

– înserare în cavitate într-un singur strat Tetric EvoCeram Bulk Fill de la firma Ivoclar Vivadent, modelajul ocluzal și cuspidian utilizând fuloare de sculptat și modelat de la firma Medesy și polimerizarea finală

– finisarea de suprafață cu gume de finisat și lustruit într-un singur timp OptraPol de la firma Ivoclar Vivadent; – îndepărtarea foliei de digă, testarea contactelor ocluzale cu folia de articulație de 40µm și verificarea contrurului final al obturației + radiografie postoperatorie

Concluzie clinică

Modul de aplicare al materialelor a fost semnificativ ușurat de sistemul de prezentare al acestora. Compozitul Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent prezent încapsulat l-am putut injecta foarte ușor în cavitate cu ajutorul unui pistol compatibil. Adezivul Scotchbond Universal Adhesive, 3M prezent în sistem unidoză simplifică modul de aplicare și previne riscul de contaminare încrucișată. Aplicarea într-un singur timp și modelajul ocluzal s-au realizat fără probleme și într-un timp foarte scurt. Folosirea finală pentru finisaj într-un singur timp a gumelor abrazive OptraPol, Ivoclar Vivadent a facilitat obținerea unui luciu de suprafață, fără zone retentive sau rugoase. Pacientul nu a perceput sensibilitate postoperatorie lucru datorat adezivului care sigilează foarte bine canaliculele dentinare.

Concluzii

Chiar dacă din punct de vedere clinic totul decurge perfect și obturația este un succes, studiul de microscopie electronică a reușit să scoată la iveală micile modificări de la nivelul structurilor de legătură care pot face diferența;

De multe ori clinicienii sunt puși în situația în care un pacient prezintă sensibilitate postoperatorie chiar dacă s-a respectat tot protocolul operator. Prin studiul efectuat am reușit sa observ detaliile de profunzime care pot duce la apariția acestei sensibilități chiar dacă adaptarea marginală și aspectul de suprafață este optim. Pierderea legăturilor dintre adeziv-substrat dentinar lasă expuse canaliculele dentinare și determină extravazarea fluidului dentinar și iritarea terminațiilor nervoase libere printr-un mecanism hidrodinamic declanșând astfel sensibilitate pacientului;

Contracția de polimerizare suferită de materialul de obturație aplicat într-o cavitate foarte profundă dezvoltă tensiuni la nivelul zonelor de maximă sensibilitate cum ar fi în principal joncțiunea amelo-dentinară, zonele de convexitate maximă bazală și baza cavității. Existența multiplelor zone de interfață crește riscul de apariție a erorilor indiferent de ce cauză;

Numeroase firme producătoare recomandă folosirea materialelor din aceeași gamă, principalul motiv invocat fiind gradul crescut de compatibilitate. Acest lucru nu se aplică în cazul de față unde două materiale ce provin de la două firme distincte Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent respectiv Scotchbond Universal Adhesive, 3M prezintă un grad de compatibilitate crescut și formează interfețe de legătură foarte stabile;

Conform site-ului www.dentaladvisor.com cele mai bune materiale folosite pe parcursul ultimilor 5 ani sunt cele două enumerate mai sus. Utilizate împreună se poate ajunge la o calitate crescută a actului terapeutic atât din punct de vedere clinic/macroscopic cât și microscopic;

Bibliografie

Zhou Xuedong. – ,, Dental Caries – Principles and Management”, Editura Springer, 2016, pg. 39;

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată în: Harald O. Heymann, Edward J. Swift, Jr., André V. Ritter – ,,Sturdevant Art and Science of Operative Dentistry 6th edition”, Editura Elsevier, 2016, pg 5;

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată în:, Zhou Xuedong. – ,, Dental Caries – Principles and Management”, Editura Springer, 2016, pg. 10;

Zhou Xuedong. – ,, Dental Caries – Principles and Management”, Editura Springer, 2016, pg. 27;

Nimigean V. R. și Oltean D. – „Reabilitare orală – note curs”, Editura Cermaprint, București, 2013, pg 141;

Popa M. B. – „Estetica în odontoterapia restauratoare”, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2005, pg. 14, pg. 16,

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată pe: http://www.nechupadam.com/attrition-becoming-a-common-problem/

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată pe: https://pocketdentistry.com/4-tooth-wear/

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată în: Harald O. Heymann, Edward J. Swift, Jr., André V. Ritter – ,,Sturdevant Art and Science of Operative Dentistry 6th edition”, Editura Elsevier, 2016, pg. 100

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată pe: https://dentaltraumaguide.org/injury-groups/permanent-teeth/

Popa M. B. – „Estetica în odontoterapia restauratoare”, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2005, pg. 29

Rodica Luca – ,, Pedodonție vol. 3 ‘’, Editura CermaPrint, București 2013

Marian Cuculescu – ,,Prevenție primară în carie și parodontopatii’’, Editura Didactică și Pedagogică R.A. București 2010, Oxford Editure London 2004

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată in: Edwina A. M. Kidd – ,,Essentials of Dental Caries’’ third edition, Oxford Editure London 2004 pg. 26, pg. 29

Bucur A. – „Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială”, volum 1, Editura Q Med

Publishing, 2009, pg 296;

Elanie N. Marieb, Katja Hoehn – ,,Human Anatomy & Physiology 9th edition’’ Ed. PEARSON 2013;

M. Gafar, M. Sitea, C. Andreescu – ,, Metode și tehnici curente în odontologie’’, Ed. Medicală București 1980

Bodnar D. –,, Note de curs, ,,Odontoterapie Restauratoare”, Facultatea de Medicină Dentară – Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Carol Davila”, 2016-2017’’

M. Gafar, M. Sitea, C. Andreescu – ,, Metode și tehnici curente în odontologie’’, Ed. Medicală București 1980, pg. 94, pg. 97

Popa M. B. – „Estetica în odontoterapia restauratoare”, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2005, pg. 114, pg. 115, pg. 116, pg. 117

Bodnar D. –,, Note de curs, ,,Odontoterapie Restauratoare”, Facultatea de Medicină Dentară – Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Carol Davila”, 2016-2017’’

Ronald Sakaguchi, Jack Ferracane, John Powers – ,,Craig’s Restorative dental materials’’ 14th edition , Ed. Elsevier 2019, pg. 172

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată in: Ronald Sakaguchi, Jack Ferracane, John Powers – ,,Craig’s Restorative dental materials’’ 14th edition , Ed. Elsevier 2019, pg. 173

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată in: Ronald Sakaguchi, Jack Ferracane, John Powers – ,,Craig’s Restorative dental materials’’ 14th edition , Ed. Elsevier 2019, pg. 139

Popa M. B. – „Estetica în odontoterapia restauratoare”, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2005, pg. 66

Această fotografie a fost preluată și editată cum este prezentată pe: https://www.google.ro/search?q=oblique+incremental+technique

Jordi Manauta, Anna Salat – ,,Layers, an atlas of composite resin stratification’’, ed. Quintessence 2012, Italy pg. 284, pg.285

Această fotografie a fost preluată și tradusă cum este prezentată pe: https://www.google.ro/search?biw=1536&bih=706&tbm=isch&sa=1&ei=iGmWXMqzIor4wQLihY3ICA&q=sdr+dental

Această fotografie a fost preluată astfel cum este prezentată pe https://www.google.ro/search?q=bulk+fill+technique&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=