Motivația alegerii temei și scopul lucrării [309826]

Introducere

Sistemul neurooculomotor reprezintă o entitate complexă ce însumează o serie de elemente anatomice aparținând globului ocular ([anonimizat]-se la nivel retinian), diencefalului ([anonimizat] – corpul geniculat lateral), [anonimizat] – [anonimizat], [anonimizat], iar în ultimul rând conținutul orbitei.

[anonimizat] (orbita și conținutul orbitei), fie la vascularizația intracraniană (sinusul cavernos), fie în cadrul sistemului nervos ([anonimizat], ariile vizuale), [anonimizat]-am propus o analiză funcțională a [anonimizat] (oftamologic și neurologic).

Motivația alegerii temei și scopul lucrării

Plecând de la premiza descrierii separate a [anonimizat]-am propus o [anonimizat], [anonimizat]. A urmat apoi identificarea elementelor descoperite în cursul disecției prin metode imagistice moderne ([anonimizat], ecografia oculară), aflate la dispoziția clinicianului cu scopul de a înțelege mai bine funcționarea acestui sistem complex. [anonimizat], cum ar fi metastaze ale unor neoplasme de sân.

Acest subiect ne-a [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], dar și prin analizarea unui număr mare de imagini sugestive obținute prin tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică am încercat în ultima parte a prezentei lucrări realizarea unui model didactic care să prezinte într-o [anonimizat], topografică și funcțională a sistemului neurooculomotor. Acest model poate ajuta la depistarea patologiei complexe prin metodele imagistice uzuale. [anonimizat], în funcție de manifestările clinice cu care se poate prezenta un bolnav: [anonimizat], folosindu-ne de examenul clinic și imagistic pentru a [anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

Dezvoltarea telencefalul

În ziua 32 apar emisferele cerebrale ca două proeminențe la nivelul telencefalului. Ele se dezvoltă rapid și în săptămâna a 16-a au deja formă ovală și se extind posterior pentru a acoperi diencefalul. Tavanul și pereții laterali (subțiri) ai encefalului vor deveni cortexul cerebral. Podeaua emisferelor este mai groasă și conține eminența ganglionică ce va da naștere corpului striat și globus pallidus. Emisferele cerebrale în dezvoltare vor comprima pereții diencefalului, iar stratul meningeal ce separă inițial cele două structuri va dispărea, iar țesutul neural talamic va veni în contact cu cel emisferic. Această graniță meningeală va fi traversată de un mănunchi axonal ce va da naștere capsulei albe interne ce va străbate corpul striat (dându-i aspectul striat). Acest contingent axonal conține fibre ce leagă talamusul de cortex și invers, cortexul de structurile inferioare.1

Suprafața corticală este inițial netedă, dar va suferi un proces similar cortexului cerebelos de plicaturare în giri și șanțuri. Acest proces debutează în luna a 4-a odată cu formarea unei formațiuni numită fosa cerebrală laterală, la nivelul peretelui lateral al fiecărui emisfer. Porțiunea caudală a acestor fose se va dezvolta ventral și va forma lobul temporal și va transforma această fosă într-un șanț adânc – șanțul lateral. Porțiunea inițială ce formează podeaua medială a emisferelor va deveni insula.

Până în luna a 6-a se vor forma și alți giri și șanțuri, inclusiv șanțul central și lanțul occipital ce va delimita lobul occipital. Totuși forma și dimensiunile girilor sunt particulare fiecărui individ. Giri și șanțurile au rolul de a crește suprafața cortexului.

Fiecare emisfer conține un diverticul al ventriculului primitiv telencefalic numit ventriculul lateral. Inițial ventriculul ocupă cea mai mare parte a emisferului cerebral, însă este micșorat progresiv de îngroșarea cortexului. La nivelul marginii dintre podeaua și peretele medial al emisferului cerebral se va forma fisura coroidiană unde se vor dezvolta plexurile coroide.

Neuroepiteliul emisferelor cerebrale este similar celorlalte părți ale tubului neural. Însa, studii recente au arătat că modul de migrare, proliferare și diferențiere este unic la nivelul cortexului cerebral. Cortexul cerebral este format din 3 până la 6 straturi celulare (3 în porțiunile mai vechi filogenetic, 6 în cele mai noi – neocortexul, care este dominant). La nivelul emisferelor cerebrale axonii (adică substanța albă) este dispusă la interior, în timp ce corpurile neuronale vor forma cortexul cerebral. Modul prin care se aranjază în acest mod înca nu este suficient cunoscut.

Pe scurt, celulele proliferative ventriculare suferă o serie de diviziuni controlate și vor forma valuri celulare ce vor da naștere straturilor cortexului. Axonii acestor celule vor migra către interior pentru a se conecta cu celulele subiacente. Mai mult, s-a constatat că celule unui val migrează printre celulele valului precedent, dinspre profund spre superficial. Odată cu dezvoltarea straturilor cortexului, stratul ventricular va da naștere diverselor celule gliale și ependimare.

Primul strat de neuroni format de stratul ventricular, stratul superficial – preplat va ajunge imediat sub pia mater. Axonii se vor dezvolta si vor ocupa o poziție internă, și vor forma zona intermediară. Următorul val de neuroni vor migra la mijlocul stratului preplat și îl vor împărți într-o zonă marginală internă (viitoarea lamă I) și stratul profund subplat, formând placa corticală. Neuroni tineri vor migra pe deja formata rețea de celule gliale radiale ce se găsește pe întreaga grosime a cortexului cerebral.

Axonii neuronilor din zona marginală internă, stratul profund subplat și cei din placa corticală vor forma substanța albă a emisferelor cerebrale. Neuronii primitivi al placii corticale vor forma neuronii din straturile profunde (lamina VI și V) ale cortexului adult, în timp ce neuroni migrați mai târziu de la nivelul zonei ventriculare vor străbate zona intermediară și placa corticală pentru a forma straturile mai superficiale – lamina IV, III și II.

A fost identificată o zona suplimentară germinativă denumită zona subventriculară situată profund de zona ventriculară, ce va da naștere neuronilor suplimentari.

Procesul descris anterior va da naștere celulelor piramidale – neuroni excitatori principali, ce proiectează pe structurile subcorticale și pe emisferul contralateral. Celulele granulare se dezvoltă din eminențele ganglionice de la nivelul telencefalului ventral și migrează dorsal urmând o cale tangențială.

Lamele II – IV sunt principalele straturi ale neocortexului adult. Totuși primii neuroni ce contribuie la formarea laminei I și cei de la nivelul stratului profund subplat vor involua și dispar, însă prezența lor este esențială pentru o histiogeneză corticală normală. Lamina I conține neuronii Cajal-Retzius cu originea la nivelul strusturii mediane telencefalice (cortical hem) și migrează tangențial până la nivelul laminei I. Aceste celule produc o glicoproteină Reelina ce va determina migrarea neuronilor la nivelul plăcii corticale. Absența Reelinei sau a altor factori proteici din lanțul ei va determina lipsa migrării neuronilor prin straturile precedente pentru a forma un strat superficial.

Neuronii stratului profund subplat sunt responsabili de ghidarea creșterii axonilor talamici până la zona corticală de proiecție.

Comisurile ce conectează cele două emisfere cerebrale se dezvoltă dintr-o îngroșare a telencefalului cranial ce reprezintă zona de închidere a neuroporului. Această zona va fi împărțită în placa comisurală posterioară și lamina terminală.

Primul tract ce se va dezvolta la acest nivel este comisura anterioară ce se formează în cursul săptămânii a 7-a și conectează între ei bulbii olfactivi și centrii olfactivi ai celor două emisfere. În timpul săptămânii a 9-a se formează comisura hipocampică (sau a fornixului) ce unește cei doi hipocampi. Câteva zile mai târziu începe formarea corpului calos ce va uni cele două neocortexuri pe arii largi. Prima parte ce se dezvoltă este cea anterioară, iar cea posterioară (spleniusul) se va forma ulterior.

Creșterea emisferelor cerebrale

Deși dezvoltarea emisferelor este rapidă în viața intrauterină, la naștere ele au doar 25% din volumul adultului. O parte din mărirea de volum postnatală a emisferelor se datorează creșterii în volum a corpurilor neuronale. Totuși cea mai importantă creștere se datorează mielinizării fibrelor nervoase, astfel încât emisferele ajung aproape de mărimea finală în jurul vârstei de 7 ani.1

Centrii superiori

Centrii superiori sunt alcătuiți din cerebel, derivat din metencefal și diencefal.

Dezvoltarea diencefalului

Prozencefalul este alcătuit din două vezicule cerebrale: diencefalul și telencefalul. Pereții diencefalului se dezvoltă pentru a forma câțiva centrii nervoși și tracturi nervoase. În același timp, tavanul, podeaua și ependimul diencefalic dau naștere câtorva structuri specializate prin mecanisme relativ unice. Aceste structuri sunt reprezentate de plexurile coroide, organele circumventriculare, lobul posterior al hipofizei (neurohipofiza) și veziculele optice.

Stratul subțire al telencefalului dorsal va da naștere emisferelor cerebrale, comisurilor și altor structuri ce le unesc, dar și bulbului olfactiv și tractului olfactiv, care alături de centrii olfactivi și tracturile cerebrale alcătuiesc rinencefalul. Partea mai voluminoasă anterioară a telencefalului proemină în canalul neural pentru a forma eminențele ganglionare și se vor matura în nucleii bazali.

Cum am menționat mai sus, pereții diencefalului sunt formați de plăcile alare, în timp ce plăcile bazale lipsesc. Plăcile alare formează trei diviziune descrise ca neuromere (sau prosomere), similar rombomerelor: un neuromer rostral ce va forma pretalamusul și hipotalamusul, un neuromer mijlociu ce va forma talamusul și epitalamusul și un neuromer caudal ce va forma pretectum-ul. Talamusul și hipotalamusul se diferențiază pentru a forma grupe nucleare cu diverse funcții. Talamusul funcționează în principal ca releu pentru cortexul cerebral: primește toate informațiile de la structurile subcorticale ce ajung la cortex, le procesează dacă este necesar și le proiectează în arii specifice. La nivelul talamusului, aferențele vizuale sunt preluate de nucleul geniculat lateral, iar cele acustice de nucelul geniculat medial. Hipotalamusul controlează activitatea endocrină a glandei hipofize, dar și multe răspunsuri autonome. Participă la formarea sistemului limbic, ce controlează emoțiile și coordonează starea emoțională cu răspunsuri viscerale adecvate. Hipotalamusul intervine și în mecanismul somn-veghe.

La sfârșitul săptămânii a 5-a, talamusul și hipotalamusul pot fi observate ca niște proeminențe la nivelul canalului neural diencefalic, separate de un șanț adânc denumit șanț hipotalamic. Creșterea talamusului este disproporționată după săptămâna a 7-a și devine cel mai mare element al diencefalului. Cei doi nuclei talamici (drept și stâng) de regulă fuzionează la nivelul ventriculului III, în mai multe locuri, formând adeziunile intertalamice.1

La sfârșitul săptămânii a 6-a apare un șanț – șanțul dorsal, ce separă talamusul de proeminența epitalamică ce se formează la nivelul marginii posterioare dintre tavanul și peretele diencefalic. Placa epitalamică se evaginează pentru a forma o structură mediană cu formă de diverticul ce se va diferenția în glanda pineală. Epitalamusul formează de asemenea o structură nervoasă – trigonul habenular (incluzând nucleul habenular) și două mici comisuri – cumisura posterioară și comisura habenulară. Creșterea talamusului va oblitera șanțul dorsal și împinge structurile epitalamusului dorsal.

Fibrele cu originea în retină, de la nivelul cupelor optice (optic cups) se proiectează la nivelul nucleului (corpului) geniculat lateral. Axonii celulelor multipolare ajung prin nervii optici la diencefal. După ce formează chiasma optică, nu toate fibrele cu originea în retină ajung la corpul geniculat lateral.

Cranial de epitalamus, tavanul diencefalului rămâne epitelial. Această porțiune din tavan împreună cu pia mater se diferențiază și formează plexurile coroide pereche ale ventriculului III. În alte locuri ale ventriculului III se găsesc structuri secretorii ce eliberează neuropeptide și alte substanțe în lichidul cefalorahidian.

Infundibulul, un diverticul ce se dezvoltă din podeaua ventriculului III, se va dezvolta inferior către stomodeum. Simultan acestei dezvoltări va apare o placodă ectodermală la nivelul tavanului stomodeumului, între procesul maxilar și mandibular. Acestea vor forma punga lui Rathke ce se va dezvolta posterior către infundibul. Treptat, punga lui Rathke își va pierde conexiunea cu stomodeumul și va forma un sac. Din acest sac se va dezvolta adenohipofiza. Celulele de la acest nivel vor da naștere lobului anterior și unei mici populații celulare ce va forma lobul intermediar (din partea posterioară a sacului). Concomitent, infundibulul se diferențiază și va forma neurohipofiza. În acest proces infundibulul va fi obstruat, însă va rămâne un fund de sac la nivelul ventriculului III.

Dezvoltarea mezencefalului

Cea mai mare parte a mezencefalului este alcătuită din substanță albă datorită abundenței de fibre ascendente ce leagă etajele superioare de maduvă. El conține și un număr de nuclei ce aparțin nervilor cranieni.

Nucleii motori ai nervului III (oculomotor) și IV (trohlear) se găsesc în mezencefal, la fel ca și nucleul mezencefalic al trigemenului. Totuși doar acești nucleul oculomotorului și cel trigeminal se dezvoltă din neuroepiteliul mezencafalic. Nucleul trohlearului se dezvoltă din metencefal și migrează apoi la nivelul mezencefalului. Nucleii oculomotorului sunt reprezentați de nucleul somatomotor ce inervează mușchii extrinseci ai globului ocular și nucleul visceromotor (parasimpatic) Edinger-Westphal ce inervează mușchii circular al irisului și corpul ciliar.1

Coliculii superior și inferior sunt vizibili ca patru proeminențe pe fața posterioară a mezencefalului. Coliculul superior primește aferențe de la retină și este sediul unor reflexe oculare. Coliculul inferior formează o parte a căii auditive. Coliculii se formează de plăcile alare mezencefalice prin proliferare celulară și migrare către medial. Îngroșarea posterioară produsă de această proliferare este împărțită de un șanț median într-o pereche de corpi bigeminali (corpora bigemina). Aceștia sunt împărțiți ulterior de un șanț transversal în coliculi superiori și inferiori. Axonii ce ajung la nivelul coliculului superior formează o hartă spațială exactă a câmpurilor retiniene.2

În timpul dezvoltării, ventriculul mezencafalic primitiv va deveni apeductul cerebral Sylvius. Lichidul cefalorahidian produs de plexurile coroide ale forebrain (diencefalului) circulă prin apeductul cerebral pentru a ajunge în ventriculul IV. Există o serie de factori ce pot duce la blocarea apeductului în timpul vieții intrauterine, ceea ce duce la hidrocefalie. În acest caz, ventriculii III și laterali acumulează lichid cefalorahidian ceea ce duce la o subțiere anoprmală a cortexului cerebral și la disocierea suturilor craniene cu mărirea de volum a calvariei.

Dezvoltarea bulbului, punții și cerebelului

Miencefalul, ce constă în rombomerele 3 și 8, se va diferenția și va da naștere bulbului rahidian, ce este porțiunea trunchiului cerebral ce seamănă cel mai mult cu măduva spinării. În afara faptului că el conține o mare parte a nervilor craniei, el servește ca un releu interpus între măduva spinării și structurile superioare, dar conține și nuclei și rețele neuronale ce intervin în respirație, ritmul cardiac, unele reflexe motorii și alte funcții.3

Metencefalul, format din rombomerele 1 și 2, va da naștere la două structuri: puntea, ce funcționează în principal ca un releu între măduva spinării și cortex (pe de o parte) și cerebel (de cealaltă parte). A doua structură ce ia naștere din metencefal este cerebelul ce este un centru pentru menținerea echilibrului și a posturii.

Puntea conține tracturi axonice dezvoltate în principal din porțiunea marginală a coloanelor bazale (motorii) ale metencefalului. Mai mult, nucleii pontini ventrali sunt releu pentru impulsurile venite de la cortex spre cerebel.

Cerebelul derivă din ambele plăcile alare ale metencefalului și din buzele romboidale. O etapă ulterioară reprezintă formare stratului granular și a nucleilor cerebeloși. Primordiul cerebelului se poate observa prima dată ca o pereche de plăci cerebeloase îngroșate numite și primordiul cerebelului. La sfârșitul lunii a doua, plăcile cerebeloase se unesc la nivelul liniei mediane și formează un singur primordiu ce va acoperi ventriculul IV. Acest primordiu proemină inițial doar la nivelul ventriculului IV și nu proemină posterior. Totuși, la mijlocul lunii a treia, cerebelul incepe să se dezvolte și posterior, formând o proeminență sub formă de clopot la nivelul rombencefalului.

În acestă fază, cerebelul aflat în dezvoltare este separat în două porțiuni: cranială și caudală de către un șanț transversal numit fisura postero-laterală. Porțiunea caudală este alcătuită dintr-o pereche de lobi floculonodulari, ceea ce reprezintă porțiunea cea mai primitivă a cerebelului. Porțiunea cranială, mai mare este formată dintr-o proeminență mediană numită vermis ce unește emisferele cerebeloase, mai dezvoltate. Porțiunea cranială se dezvoltă mai repede decât lobii floculonodulari și devine componenta dominantă a cerebelului matur.

Vermisul cerebelos și emisferele cerebeloase suferă un proces complex de plicaturare pe măsură ce se maturează. La sfârșitul celei de-a treia luni fisura primară se adâncește și împarte vermisul și emisferele cerebeloase în lob anterior – cranial și mijlociu – caudal. Acești lobi continuă să se dividă în lobuli odată cu dezvoltarea fisurii secundare și prepiramidale. Aspectul lobulației capătă aspectul de foliole. Acest proces de lobulație și foliere continuă pe parcursul dezvoltării embrionare, fetale și postnatale și au ca scop creșterea suprafeței cortexului cerebelos.

Cerebelul are două feluri de substanță cenușie: internă – nucleii profunzi cerebeloși și externă – cortexul cerebelos. Pe fiecare parte se formează patru nuclei: dințat, globos, emboliform și fastigial. Toate aferențele cortexului cerebelos trec prin acești nuclei. Cortexul cerebelos are o citoarhitectura regulată, similară întrebului cerebel. Celulele cortexului cerebelos sunt aranjate pe straturi.

Nucleii și cortexul cerebelos sunt produși în urma unui proces complex de neurogeneză și migrare. Ca și în alte regiuni ale tubului neural, neuroepiteliul metencefalului suferă inițial un proces de proliferare pentru a da naștere straturilor ventricular, mantle și marginal. Totuși, în luna a 3-a mai apare un al doilea strat proliferativ deasupra startului marginal. El derivă din partea caudală a buzelor romboidale (rhombic lips). Acest nou strat germinativ poartă numele de stratul germinativ extern sau stratul granular extern.

Începând cu lina a 4-a, straturile germinative suferă un proces de proliferare regulat ce dau naștere diverselor populații neuronale cerebeloase. Stratul ventricular produce patru tipuri neuronale ce migrează la nivelul cortexului: celulele Purkinje, celulele Golgi, celulele în coșuleț și celulele stelate, de asemenea și celulele gliale asociate (astrocite, inclusiv celulele Bergmann și oligodendrocite). Restul celulelor cortexului cerebelos, și anume celulele granulare provin din stratul germinativ extern. Acest strat germinativ extern dă naștere și neuronilor primitivi nucleari ce migrează și formează nucleii profunzi cerebeloși.

Fiecare celulă Purkinje formată migrează de la locul de formare – stratul ventricular către cortexul cerebelos, însă axonul său menține conexiunea sinaptică cu neuronii din nucleii cerebeloși care se dezvoltă și ei la rândul lor. Acești axoni vor constitui singurele eferențe ale cortexului cerebelos matur. Celulele Purkinje mature vor forma stratul celulelor Purkinje, imediat sub stratul germinativ, care este inițial multistratificat, dar devine unistratificat atunci cand s-a terminat procesul de foliere. Celulele cu coșuleț și cele stelate migrează radiar de la nivelul stratului ventricular, având raport de vecinătate cu celulele Purkinje, pentru a forma stratul molecular al cortexului matur. Odată ce celulele granulare încep să se diferențieze, ele încep să migreze, într-o direcție opusă celulelor Purkinje, cu coșuleț sau stelate, de la nivelul stratului germinativ extern prin stratul molecular în dezvoltare spre stratul ventricular. Aici vor forma stratul germinativ intern sau stratul granular intern al cortexului în formare. Celulele granulare migrează de-a lungul prelungirilor celulelor gliale (celulele Bergmann). Axonii bifurcați ai celulelor granulare au o dispoziție transversală la nivelul stratului extern (stratul molecular al cortexului cerebelos) și fac sinapsă cu prelungirile dendritice „în evantai” ale celulelor Purkinje.

Figura 1 – Dezvoltarea sistemului nervos central la embrionul de 8 săptămâni (27 mm) putem distinge: 1 – flexura pontină, 2 – nervul V, 3 – diencefalul (regiunea hipotalamică), 4 – bulbul olfactiv, 5 – emisfera cerebrală, 6 – mezencefal, 7 – istmul rombencefalic, 8 – buza rombică (porțiunea intraventriculară), 9 – marginea tavanului ventriculului IV, 10 – miencefalul (bulbul), 11 – nervul XII, 12 – nervii IX, X, XI, 13 – nervii VII, VIII – după Langman Medical Embriology 2

Dezvoltarea rombencefalului

La nivelul rombencefalului, pereții tubului neural se despart către posterior astfel încât tavanul se lărgește și cele două părți ale hindbrain devin divergente formând un unghi obtuz. Canalul neural al rombencefalului, viitorul ventricul IV capată formă romboidală și se orientează către posterior, cu cea mai mare deschidere / anvergură la nivelul flexurii pontine. Marginea dorsală a plăcii alare, unindu-se cu tavanul poartă denumirea de buza romboidală (rhombic lip). Partea sa mezencefalică participă la stratul granular al cerebelului.

Tavanul rombencefalului, subțire, este alcătuit în principal dintr-un strat ependimar, acoperit de un strat pial bine vascularizat, denumită tela choroidea (pânza coroidiană). De o parte si de alta a liniei mediane, pia mater și ependimul formează o structură asemănătoare unui deget de mănușă ce proemină la nivelul ventriculului IV. Această zonă este denumitp plex coroidal și are rolul de a produce lichid cefalorahidian. Plexuri coroidiene similare se dezvoltă și la nivelul ventriculilor laterali. Lichidul cefalorahidian circulă constant prin sistemul ventricular și prin canalul ependimar al măduvei spinării, dar și în spațiul subarahnoidian, înconjurând astfel sistemul nervos central. Cele două compartimente, subarahnoidian și ventricular comunică prin trei orificii situate la nivelul tavanului ventriculului IV: orificiul median – orificiul Magendie, și două laterale – orificiile Luschka.

Dezvoltarea trunchiului cerebral

Viitorul trunchi cerebral constă în miencefal, metencefal din care va deriva puntea și mezencefal.

Coloanele medulare alare (senzitive), coloanele bazale (motorii), rădăcinile dorsale senzitive și ventrale motorii corespunzătoare măduvei spinării capătă un aspect mai elaborat la nivelul trunchiului cerebral. Acest aranjament este modificat de migrarea unor neuroni, de la locul de origine, pentru a forma nuclei la nivelul trunchiului, cu alta localizare. Ca și măduva spinării, trunchiul cerebral este organizat in mai multe zone: zonă ventriculară (cu celule neuroepiteliale ce dau naștere neuronilor tineri și glioblaștilor), intermediară (mantle zone) și zonă marginală.

Nucleii nervilor craniei (cu excepția nervului olfactiv și a nervului optic) sunt printre primele stucturi dezvoltate la nivelul encefalului. Plăcile bazale ale rombencefalului formează primii neuroni ai sistemului nervos central. În ziua 28 toți nucleii motori ai nervilor cranieni sunt vizibili. Ca și în cazul măduvei spinării, plăcile alare ale trunchiului cerebral apar în săptămâna a 5-a. Nucleii de asociație ai nervilor cranieni se dezvoltă până la sfârșitul acestei săptămâni.

Nucleii trunchiului cerebral sunt organizați, similar coloanelor de nuclei medulare, în șapte coloane de nuclei. Ei sunt împărțiți astfel:

Nuclei motori:

Somato-eferenți – neuroni ce inervează mușchii extrinseci ai globului ocular și mușchii limbii – nucleii motori ai nervilor III, IV, VI și XII. Nucleul hipoglosului se găsește în partea cea mai inferioară a rombencefalului, nucleul nervului VI în partea cranială a rombencefalului, iar deasupra lui nucleul nervului IV (ce va ajunge la nivelul mezencefalului) și nucleul motor al nervului III – în mezencefal.

Branhiali-eferenți – numiți și nuclei viscero-eferenți speciali – inervează musculatura striată derivață din arcurile branhiale și aparțin nervilor cranieni V, VII, IX, X și unei părți a nervului XI, localizați la nivelul rombencefalului. Deși mușchii trapez și sternocleido-mastoidian nu derivă din arcurile branhiale, țesutul lor conjunctiv derivă din celulele crestelor neurale craniene.

Viscero-eferenți (sau viscero-eferenți generali) – sunt neuroni parasimpatici ce vor inerva mușchii irisului (circulari) și ai corpului ciliar (prin nervul III oculomotor) – nucleul Edinger-Westphal al nervului III, mușchii netezi glandele toracice, abdominale (inclusiv cordul și căile aeriene), glandele salivare – prin nervii cranieni VII, IX (glosofaringian) și X (vag). Nucleii ce deservesc nervii VII și IX (nuclei salivatori și lacrimal) se găsesc la nivelul rombencefalului. Nucleul dorsal al vagului se găsește caudal de aceștia doi, tot la nivelul rombencefalului.

Nuclei senzitivi:

Coloana viscero-aferentă (numita și viscero-aferentă generală) – ce primesc impulsuri de la receptorii (interoceptorii) din pereții viscerelor toraco-abdominale pe calea nervului vag și glosofaringian.

Coloana specială aferentă, deseori împărțită în două subgrupe – coloană viscero-aferentă specială (pentru simțul gustativ – prin nervii VII, IX și X) constă în nucleul tractului solitar și coloană somato-aferentă specială (prin nervii VIII – acustico-vestibulari);

Coloana aferentă generală (denumită și somato-aferentă generală) conține neuroni ce primesc informație tactilă și termo-algezică de la nivelul capului și gâtului, de asemenea de la nivelul mucoaselor cavității bucale, cavității nazale și de la nivelul faringelui.

Numărul coloanelor este diferit, în funcție de nivelul trunchiului cerebral, toate coloanele fiind prezente doar la nivelul rombencefalului și cele mai puține, două, la nivelul mezencefalului.1

Nu toți nucleii echivalenți ai trunchiului cerebral rămân la locul lor de formare. Spre exemplu, nucleul branhiomotor al nervului VII (facial) migrează inițial caudal, apoi ocolește nucleul nervului abducens, dând naștere astfel genunchiului intern al nervului facial (observat la nivelul fosei romboide ca și coliculul facialului). Nucleul ambiguu migrează, de asemenea, la fel ca și alți nuclei ai rombencefalului ce nu aparțin nervilor cranieni, cum sunt nucleii olivari și pontini, ce migrează de la nivelul (buzei / fosei) romboide (rhombic lip) către anterior. Traiectul migrării nucleilor trunchiului cerebral poate fi refăcut urmărind traseul axonilor neuronilor respectivului nucleu.

Dezvoltarea ochiului

Ochiul se va dezvolta din mai multe tipuri de țesut embrionar. Astfel, ectodermul va da naștere sistemului dioptric și unei părți a corneei, neuroepiteliul va forma celulele pigmentare și retina neuronală, crestele neurale contribuie la formarea stromei corneei, mușchilor ciliar și ai irisului, stratului vascular coroidian și sclerei fibroase. Mezodermul contribuie la formarea corneei și dă de asemenea naștere angioblaștilor ce vor forma stratul coroid.

Formarea cupei optice

Primul element în formarea ochiului îl reprezintă șanțul optic de la nivelul viitoarei regiuni diencefalice de la nivelul șanțului neural prozencefalic (forebrain) în ziua 22. La momentul închiderii porului neural (neuropore) în ziua 24, mugurele optic este vizibil, iar primordiul optic este dezvoltat deja în evaginațiile laterale ale tubului neural, denumite veziculele optice. Pereții veziculelor optice se continuă cu neuroepiteliul viitorului emisfer, iar cavitatea sau ventriculul din interiorul veziculei optice se continuă cu canalul neural. În timp ce vezicula optică se dezvoltă, ea va fi înconjurată de un strat de mezenchim derivat din celulele crestelor neurale și mezodermul cranial. Studiile realizate pe păsări și șoareci au evidențiat faptul că din mezenchim se vor dezvolta mai multe straturi oculare, cum sunt sclera, mușchii globului ocular, țesut conjunctiv și cartilaginos, dar și țesut vascular și celule endoteliale. Mezenchimul extraocular începe să se formeze în ziua 24 și învelește complet vezicula optică în ziua 26. Până în ziua 24, partea distală a veziculei optice, denumită discul optic vine în contact cu ectodermul superficial.1,2

În ziua 32, discul optic se invaginează, convertind veziculele optice în cupe optice asemănătoare unui pocal. Simultan, partea ventrală a mugurelui optic se invaginează și formează fisura coroidiană. Vesele vor pătrunde ulterior prin fisura coroidiană, ce va determina fuziunea celor două margini ale fisurii. Imediat după închiderea fisurii, celulele epiteliale primitive ciliare vor secreta umoare apoasă și determină presiunea intraoculară.

Formarea câmpului vizual

Dezvoltarea ochiului începe cu formarea unui singur câmp vizual în placa neurală cranială în timpul gastrulației și neurilației. La nivelul de placă neurală se secretă Shh (Sonic hedgehog) de către placa procordală subiacentă și este esențială pentru separarea inițială a câmpului vizual primitiv în două primordii optice primitive. Eșecul secreției de Shh duce la persistența unui câmp vizual primitiv și la dezvoltarea holoprozencefaliei și ciclopiei. Mai mult, câțiva factori de transcripție necesari dezvoltării normale a ochiului se exprimă special la nivelul câmpului vizual. De exemplu, perechea de gene Rx/Rax se exprimă la nivelul câmpului vizual atât la om cât și la șoarece. Când este blocată la șoarece duce la oprirea dezvoltării ochiului la nivelul de plăcii neurale. Rezultatul este anoftalmia (absența ochiului) sau microftalmia. Mutații similare la nivelul genelor Sax2 la om, un alt factor de transcripție exprimat la nivelul câmpului optic duce la anoftalmie bilaterală. Mai mult, exprimarea ectopică a factorilor de transcripție Pax6, ce se exprimă la ochiul în dezvoltare al drosofilei sau la șoareci duce la formarea de ochi ectopici.

Figura 2 – Embrion la 4 săptămâni prezentând veziculele optice și otice. 1 – șanțurile optice, 2 – forebrain, 3 – ectoderm superficial, 4 – vezicula optică, 5 – placoda optică, 6 – forebrain, 7 – invaginarea placodei optice, 8 – invaginarea veziculei optice – dupa Langman Medical Embriology2

Formarea aparatului dioptric

Arunci când vezicula optică vine în contact cu ectodermul, acesta se îngroașă pentru a forma placoda optică. La scurt timp după aceasta placoda optică se invaginează pentru a forma un șanț. În ziua 33 placodele optice se separă de ectodermul devenind vezicule optice și sunt înconjurate de lamina bazală (capsula aparatului dioptric). Celule cu origine mezenchimală migrează în spațiul lenti-retinal, între vezicula optică și peretele intern al cupei optice aflate în dezvoltare. Aceste celule vor secreta o matrice gelatinoasă numită corpul vitros primitiv. Din ziua 37, celulele de la nivelul peretelui posterior al veziculei optice se diferențiază pentru a da naștere fibrelor optice primitive (cu direcție antero-posterioară), fibre ce vor exprima cristale (alfa, beta si gama) necesare transparenței optice. Alungirea acestor celule transformă vezicula optică în corpul optic, mai rotund, ce va oblitera cavitatea veziculei optice până în saptămâna a 7-a. anterior, celulele epiteliale cele mai apropiate de cornee rămân proliferative întreaga viață. Ele migrează la nivelul ecuatorului cristalinului către periferie și vor da naștere fibrelor optice corticale ale fătului și adultului. Aceste fibre secundare încep să se formeze din săptămâna a 6-a.

Formarea retinei neurale și a epiteliului pigmentar

Cei doi pereți ai cupei optice dau naștere la două straturi de la nivelul retinei: stratul intern pseudostratificat al cupei optice se dezvoltă în retina neurală ce conține celule cu con și cu bastonaș., dar și procesele asociative neurale, iar stratul subțire extern al cupei optice va deveni epiteliul pigmentat (epiteliu cubic ce conține melanină). Inițial, cele două straturi sunt separate de spațiul intraretinian. Acest spațiu dispare până în săptămâna a 7-a. totuși acest spațiu nu dispare niciodată, iar cele două straturi nu fuzionează, de aceea chiar si traumatisme minore ale capului pot duce la dezlipire de retină.

Melanina apare în celulele pigmentare în ziua 33 și apoi lamina bazală a epiteliului pigmentar, membrana Bruch, se va dezvolta. Diferențierea retinei neurale începe în săptămâna a 6-a, când celulele progenitoare retiniene, adiacente spațiului intrareninian (similar neuro-epiteliului de la nivelul tubului neural), încep să producă straturi celulare ce migrează la interior, către corpul vitros. Până în săptămâna a 6-a, celulele progenitoare formează două straturi celulare retiniene: stratul extern neuroblastic și stratul intern neuroblastic. În săptămâna 9 se formează două membrane ce acoperă cele două suprafețe ale retinei neurale. O membrană limitantă externă se interpune între epiteliul pigmentar și zona proliferativă a retinei neurale, iar stratul intern al retinei este „sigilat” de o membrană limitantă internă.

Figura 3 – secțiune sagitală la embrionul de 6 săptămâni evidențiind punga lui Rathke la nivelul podelei diencefalului. Celelalte 2 imagini sunt ale unui embrion de 11-16 săptămâni prezentând dezvoltarea hipofizei. 1 – cavitatea orală, 2 – punga lui Rathke, 3 – infundibulul, 4 – sfenoidul, 5 – lumenul diencefalului, 6 – partea intermediară, 7 – lobul anterior hipofizar, 8 – chiasma optică, 9 – partea tuberală, 10 – partea nervoasă – după Langman Medical Embriology 2

Anatomia emisferelor cerebrale

Configurația externă a emisferelor cerebrale

Emisferei cerebrale i se descriu trei fețe: fața lateral – convexă, fața medială – aproape plană și fața inferioară – împărțită de șanțul lateral în parte orbitală și parte temporo-occipitală. De asemenea, șanțurile primare împart suprafața corticală în lobi – lob frontal, lob temporal, lob parietal și lob occipital. În afara șanțurilor primare se descriu șanțuri secundare (de ordinul II) ce vor împărți lobii în giri sau girusuri, acestea prezentând la rândul lor arii corticale.4

Lobul temporal este separat de lobul parietal prin șanțul central Rolando. Anterior se acest șanț se găsește șanțul precentral ce va delimita împreună cu cel central girusul precentral. Restul lobului frontal este împărțit de șanțurile frontale superior și inferior în girusurile frontal superior, mijlociu și inferior.

La nivelul lobului parietal se delimitează șanțul postcentral, ce delimitează împreună cu șanțul central girusul postcentral.

Șanțul central se continuă și la nivelul feței mediale a emisferului cerebral, pe o mică porțiune. La acest nivel se va descrie lobulul paracentral ce înconjoară această porțiune a șanțului central. Acest lobul prezintă atât arii senzoriale cât și motorii.

La nivelul lobului frontal se delimitează ariile motorii primare și secundare. Astfel, la nivelul girului precentral se delimitează aria motorie primară (aria 4) de la nivelul căreia pornesc fibrele corticospinale. Această arie are o arhitectură agranulară, în lamina 5 găsindu-se neuroni piramidali giganți, cunoscuți ca celulele Betz. 75% din axonii acestor neuroni vor forma tracturile ce vor inerva membrul superior, 18% din axoni vor participa la inervarea membrului inferior și restul se vor distribui trunchiului. Lezarea ariei motorii primare duce la imposibilitarea realizării de mișcări fine voluntare.

Aria motorie primară 4 se găsește la nivelul girusului precentral (pe fața laterală a emisferului) și la nivelul părții anterioare a lobulului paracentral (pe fața medială a emisferului). Cea mai mare reprezentare de la acest nivel aparține capului și mâinii – în partea inferioară a girusului precentral.

Aria motorie 6 este împărțită în două regiuni: aria premotorie – localizată anterior de girusul precentral, și aria motorie suplimentară – localizată la nivelul feței mediale a emisferului cerebral, anterior de lobulul paracentral.

Aria motorie 6 are o structura agranulară, similară ariei motorii 4, însă nu prezintă neuroni giganți – celule Betz. Ea este implicată în activități motorii trimițând axoni pentru sistemul piramidal și extrapiramidal. Afectarea ambelor arii 4 și 6 duce la paralizie spastică. Ea trimite și impulsuri către aria somatomotorie primară.

La nivelul girusului frontal mijlociu, aparținând ariei motorii 8 se descrie câmpul vizual motor. Această arie se găsește anterior de aria 6 și este implicată în inițierea și coordonarea mișcărilor voluntare ale globilor oculari. Afectarea acestei arii duce la afectarea mișcărilor globului ocular contralateral, ochiul fiind deviat către aria afectată.

Axonii acestor neuroni (din ariile 4, 6 și ale câmpului vizual) vor participa la formarea cailor piramidale, a căilor cortico-nucleare și a sistemului cortico-oculomotor (parte a căilor cortico-nucleare) și a capsulei albe interne (ce va fi discutată la capitolul dedicat ei).

Calea piramidală

Clasic calea piramidală este formată de fibre ce vor alcătui tractul cortico-spinal și tractul cortico-nuclear. Este format din aproximativ 1 milion de fibre cu originea în ariile motorii 4 si 6 (în principal). 80% din axonii căii piramidale aparțin neuronilor piramidali din lamina a 5-a a ariilor motorii și numai 2-3% aparțin celulelor Betz.

40-50% din fibrele sistemului piramidal pornesc din aria motorie primară (aria 4), apoi din aria motorie 6, dar există și fibre cu originea în ariile somatosenzitive (ariile 3,1,2). Aceste fibre vor ajunge în cornul medular posterior și sunt implicate în controlul transmiterii senzoriale către segmentele superioare ale sistemului nervos central.4

Acești axoni vor forma brațul anterior al capsulei albe interne, cu organizare somatotopică, trec prin porțiunea mijlocie a pedunculului cerebral și apoi prin piramida pontină. Ajunși la nivelul bulbului formează piramida bulbară și cea mai mare parte a lor se încrucișază (formând decusația motorie) de la nivelul părții inferioare a bulbului.

La nivelul măduvei, fibrele încrucișate formează tractul corticospinal lateral (din cordonul lateral) și tractul corticospinal direct (din cordonul anterior). Axonii acestuia din urmă se termină la nivelul cornului anterior medular, bilateral. Axonii de la nivelul tractului corticospinal lateral fac sinapsă la nivelul cornului anterior medular cu neuroni intercalari, cu excepția celulelor Betz ce fac sinapsă la acest nivel direct cu motoneuroni.

Fibrele cortico-nucleare au originea în ariile 4 și 6, dar și în ariile somatosenzitive (3,1,2), au traiect descendent străbat capsula albă internă, pedunculii cerebrali și porțiunea bazilară a punții. Aceste fibre se distribuie nucleilor motori ai nervilor cranieni V, VII, XII și nucleului ambiguu. Nucleul hipoglosului și al facialului (partea ce controlează jumătatea inferioară a mușchilor mimicii) primesc doar fibre contralaterale, ceea ce va explica aspectul paraliziilor centrale sau periferice ale nervului facial.

Fibrele cortico-oculomotorii se distribuie nucleilor motori ai nervilor cranieni III, IV și VI. Aceste fibre au originea la nivelul câmpului frontal vizual (anterior de aria 6, la nivelul ariei motorii 8) și în cortexul occipital, în aria vizuală 19. Fibrele de la nivelul câmpului frontal sunt implicate în mișcările voluntare ale globilor oculari. Fibrele cu origine occipitală străbat brațul retrolenticular al capsulei albe interne și sunt implicate în reflexe oculomotorii.

Toate aceste fibre, prin conexiunile dintre ele și cu stații intermediare (coliculi superiori) participă la mișcările conjugate ale globilor oculari.

Ariile corticale Brodmann

Mai mulți autori, Broca, Brodmann și Vogt au încercat clasificarea cortexului cerebral în funcție de mai multe criterii, de cito-, mielo- și angioarhitectonica acestuia. Brodmann a descris, în 1909, 52 de arii corticale, însă tipul de descriere a fost în ordinea descoperirii și studierii și nu au legătură între ele. La baza acestor studii au stat descrierile lui Broca din 1881, privind localizarea corticală. El a identificat primul girusul F3 (frontal inferior) și i-a descris și funcția – lezarea sa duce la afazie. Studiile lui Brodmann au încercat suprapunerea descrierilor lui Broca cu citoarhitectura locală.5,6

Brodman a clasificat ariile senzitive în arii primare (de recepție), arii secundare (de percepție), arii terțiare (de recunoaștere, gnozice). Ariile motorii beneficiază de același tip de clasificare în arii primare, secundare și terțiare. Fiecare tip de arie are importanță specifică fiziologică, clinică și patologică.

Ariile vizuale

Aria vizuală primară (17 sau V1)

Această arie are o suprafață de aproximativ 60-65 cm2 și reprezintă 3-5% din totalul suprafeței corticale. La nivelul ei se găsesc 10% din totalitatea neuronilor corticali, iar la nivelul ei cea mai mare reprezentare o au neuronii maculari – aproximativ 15%. Este localizată pe fața medială a lobului occipital, la nivelul șanțului calcarin. La acest nivel se găsește la nivelul marginilor superioară și inferioară , dar și în profunzimea părții posterioare a șanțului. Ea se extinde la nivelul cuneusului, girusului lingual, este limitată posterior, la nivelul feței laterale a lobului occipital de șanțul lunat, șanțurile polare superior și inferior (situate superior și inferior de cel lunat).

La nivelul ariei primare, în stratul IV celular se observă, chiar cu ochiul liber stria Baillager, observație făcută de Francesco Gennari in 1776 și confirmată apoi de Vicq d’Azyr în 1789, motiv pentru care a mai fost denumită aria striată 17 (Ellioth Smith in 1907).

La nivelul ariei s-au observat câteva caracteristici și anume: cortexul are o grosime mai mică în comparație cu alte arii corticale; datorită organizării retinotopice, stria Gennari își va modifica grosimea, fiind mai evidentă în partea proiecției maculare și scăzând spre polul cooipital.

Aria primară (17) primește informații de la ambii ochi (jumătatea nazală a ochiului de partea opusă și jumătatea temporală a ochiului de aceeași parte).

La nivelul corpului geniculat se pot produce procesări ale informației vizuale, fără însa a afecta aspectul biretinian al imaginilor.

Fibrele geniculo-corticale (radiațiile optice) se proiectează specific (retinotopie) la nivelul ariei vizuale principale astfel: părțile periferice ale retinei se proiectează în zona anterioară a cortexului vizual, iar părțile maculare ale retinei vor proiecta pe o suprafață mai largă situată în partea posterioară a acestei arii vizuale primare.

Aria vizuală primară (17) va prezenta următoarele straturi, ce vor prezenta caracteristici specifice:

Stratul I (molecular) – conține dendrite ale celulelor din straturile II și III (celule piramidale și stelate) și celulele orizontale; este un strat sărac în celule.

Stratul II (granular extern) – conține celule piramidale mici și stelate, ambele în număr mare.

Stratul III (piramidal extern) – conține celule piramidale mici și mijlocii aflate în număr mare.

Stratul IV (granular intern) – acest strat este organizat în trei benzi de grosimi egale separate între ele de două formațiuni de substanță albă – stria Baillaerger și stria Gennari – Vicq d’Azyr. Cele 3 benzi sunt: IV A – stratul granular intern superficial ce este format doar din celule rotunde și stelate, IV B – stratul granular intern intermediar ce înglobează și stria Gennari și IV C – stratul granular intern profund, format din doua subdiviziuni la rândul său. El este format din celule rotunde și stelate, de talie mică. Prima subdiviziune (IV Ca) este format din celule piramidale. La nivelul lor ajung axonii celulelor magnocelulare cu originea la nivelul corpului geniculat lateral. A doua subdiviziune (IV Cb) primește informații prin axonii celulelor parvocelulare ale corpului genuculat lateral.

Stratul V (piramidal intern) – este format de celulele Betz, de dimensiuni foarte mari (celule piramidale). Tot în acest strat se mai găsesc celulele Meynert, celule solitare ce prezintă dendrite ramificate ce ajung la nivelul straturilor supraiacente, cu excepția stratului I. axonul acestor celule pătrunde în substanța albă subiacentă.

Stratul VI (multiform) – este, la randul lui, format din celule fusiforme aflate în număr mare.

Numărul mare de neuroni de la nivelul ariei vizuale primare permite răspândirea informației ajunsă aici către arii peri-, para- și extrastriate.

Conexiunile ariei vizuale 17

Aria vizuală primară trimite informații către arii temporale și parietale, prin intermediul ariilor secundare 18 și 19. Aceste conexiuni sunt de tip feedforward, însă s-au demonstrat și fibre de tipul feedback. Fibrele cu originea în aria 17 ajung în aria 18, subdiviziunile V2, V3, V3a și aria 19 (subdiviziunea V4), și de aici către aria temporală mijlocie, arii parietale posterioare, arii parieto-occipitale, spre lobul temporal posterior.

La nivelul spleniusului corpului calos, conexiunile ariei primare sunt reciproce, cu reprezentarea meridianului vertical al marginii anterioare a ariei 17. Majoritatea ariilor ce răspund vizual conțin o harta retinotopică și au o restricție la nivelul meridianului vertical al conexiunilor de la nivel comisural. Această hartă este folosită la identificarea reprezentărilor separate ale unui câmp vizual.5,7–9

Aria vizuală secundară, peristriată (aria 18sau V2)

Această arie va ocuma cea mai mare parte a ariei 18 Brodmann, însă nu va avea aceeași întindere funcțională ca aceasta. A fost analizată structura acestei arii folosind citocromoxidaza și s-au observat benzi mai evidente la nivelul straturilor III-V, aceste benzi mergând mai departe de limita acestei arii (mai ales în stratul VI). Prin aceeași tehnică s-au observat și benzi groase ce sunt formate din două subdiviziuni: benzi subțiri hipercrome alternând cu benzi mai puțin colorate sau palide.

Conexiunile subcorticale sunt reprezentate de axonii proveniți de la nivelul corpului geniculat lateral, nucleii pulvinarului (inferiori și laterali) și de la nivelul talamusului (nucleii intralaminari). Restul conexiunilor subcorticale se supun caracteristicilor generale.

Fibrele ce pleacă de la nivelul ariei 18 (V2) își au originea în neuronii straturilor V și VI și au direcție subcorticală, spre talamus, coliculul superior, nucleii pretectali, punte, claustru, formațiunea reticulata a trunchiului cerebral. Conexiunile cortico-corticale au originea în V2 și ajung în V1, fiind de tip feed-forward. Folosind citocromoxidaza s-a observat similitudinea straturilor și arhitecturii între V1 și V2.

Aria vizuală terțiară (sau aria 19 sau V3)

Această arie corespunde ariei 18 Brodmann și ocupă zone neocupată de aria 18, situată anterior de V2. Studiile recente, privind arhitectura ariei V3, conexiunile comisurale și asiciative au dus la împărțirea ei în două subdiviziuni: V3d – partea dorsală și V3v – partea ventrală.

Partea ventrală nu primește aferențe de la V1, spre deosebire de cea dorsală care primește. S-a constatat că neuronii din partea ventrală prezintă o mielinizare mai puternică, dar și un caracter mai neregulat al conexiunilor dintre neuronii comisurali.

Ambele arii vizuale primesc fibre de tip feed-forward de la nivelul V2, însă ele comunică între ele prin fibre de asociație.10

Figura 4 – Câmpul vizual stâng proiectat la nivelul cortexului vizual drept-dupa Wilson-Pauwels (modificat) 11

Cercetări recente privind ariile vizuale

Recent s-au mai descris încă două arii vizuale: aria patru (V4) și aria cinci (V5) sau aria temporală mijlocie.

Astfel, aria vizuală patru (V4) se găsește la nivelul ariei 19 Brodmann, anterior de aria trei (V3). Aceste studii primesc informații de tip feed-forward prin benzile subțiri opace, benzile palide și de la interbenzi, însă nu și de la benzile groase (toate aceste structuri aparținând ariei secundare V2).

Aceste conexiuni sugerează faptul că ea este sensibilă și selectivă la lungimea de undă și la orientare. Această arie funcționează ca o arie discriminatorie pentru mișcare, formă, culoare și orientare. Lezarea ei la om, bilateral, se manifestă cu acromatopsie.

Aria V4 are conexiuni bidirecționale cu cortexul temporal inferior, dar și cu ariile vizuale de la nivelul lobilor temporal și parietal (de aceeași parte). Spre deosebire de aria V2 ea prezintă conexiuni doar cu pulvinarul (partea laterală și inferioară) și nucleii talamici intralaminari.

S-au identificat și conexiuni comisurale, cu aria V4 contralaterală, dar și cu alte arii vizuale occipitale.12,13

A cincea arie vizuală (V5) în apropierea șanțului temporal inferior (brațul ascendent al acestuia), la joncțiunea temporo-occipitală. Această arie prezintă, la nivelul straturilor profunde numeroase fibre mielinizate.

Aria V5 primește aferențe și trimite eferențe. Aferențele prezintă organizare topografică și provin de la nivelul V1, V2, V3 și V4. Mai primește și aferențe de la nivelul ariilor vizuale din lobii temporali, parieto-occipital și câmpul frontal al ochiului, însă aceste aferențe nu au organizare topografică. Eferențele pleacă spre ariile temporale, câmpul vizual al ochiului și ariile parietale. Conexiunile subcorticale sunt similare cu cele ale ariei V4 (pulvinar și nucleii talamici intralaminari).

Aria V5 este considerată a fi o arie de discriminare la mișcare și direcție.

De la nivelul lobului occipital, pornesc două căi: o cale dorsală (superioară) și o cale ventrală (inferioară). Aceste două căi sunt întrepătrunse.

Astfel, calea dorsală conține axoni proveniți de la nivelul V1 și V2 ce vor ajunge la nivelul girului temporal superior și ariile înconjurătoare parieto-occipitale și parieto-temporale și aria 7 a lobului parietal.

Lezarea căilor superioare vizuale-spațiale și a acestor arii vizuale conduce la alterarea perceperii mișcării, ducând la ataxie vizuală și/sau alterarea capacității de învățare vizual-spațială.

Calea inferioară este implicată în percepția și discriminarea vizuală complexă (recunoașterea facială, căutarea vizuală, dar și memoria de recunoaștere), având, deci, o contribuție la discriminarea vizuală ce implică culori.5,11–13

Calea optică

Analizatorul optic trimite informații recepționate la nivelul retinei către cortexul vizual. Acest analizator prezintă cel mai înalt grad de complexitate și organizare și oferă creierului peste 90% din informațiile ce ajung la nivelul lui (ce vine pe căile inter-, proprio- și exteroceptive).

Calea optică se suprapune considerentelor generale ale unui analizator, având receptori – celule specializate, cale aferentă – formată din nerv și tract optic și radiații optice la care de pot adăuga colateralele căii optice și ariile vizuale de proiecție ce reprezintă segmentul central al analizatorului și sunt reprezentate de ariile 17,18,19.

Receptorii

Sunt reprezentați de celulele cu con și cu bastonaș de la nivelul retinei. Celulele receptoare sunt sensibilizate de radiații vizuale electromagnetice cu lungimea de undă cuprinsă între 375nm și 760 nm. Celulele cu bastonaș sunt mai numeroase (cca 120 milioane) și sunt dispuse în jurul foveei centrale, având un prag de excitabilitate mai scăzut, fiind responsabile de vederea nocturnă (scotopică). Celulele cu con (în număr de cca 6 milioane) au un prag de sensibilitate mai înalt comparativ cu cele cu bastonaș, fiind dispuse în foveea centralis (unde au densitatea cea mai mare) și rărindu-se la nivelul maculei. Ele sunt responsabile de vederea diurnă (fotopică).

Calea aferentă

Se suprapune regulilor generale ale analizatorilor și prezintă protoneuron (N1), deutoneuron (N2) și al treilea neuron (N3).

Protoneuronul (N1) este localizat la nivelul retinei și este reprezentat de celulele bipolare. Aceste celule au corpul celular la nivelul stratului granular intern, iar prelungirile celulare în straturile plexiforme ale retinei. Dendritele acestor celule fac sinapsa cu celulele receptoare, iar axonul cu celulele multipolare – această sinapsă fiind controlată de celulele amacrine prin intermediul mai multor neurotransmițători (peste 40). La nivelul foveei centrale aceste celule fac sinapsa 1:1:1 (cecule cu con:celule bipolare:celule multipolare). Celulele bipolare fac sinapsă doar cu celule cu con sau doar cu celule cu bastonaș. Celulele amacrine nu au axon, corpul celular fiind localizat la nivelul stratului granular intern, dendritele în stratul plexiform intern.

Deutoneuronul (N2) este reprezentat de celulele ganglionare (multipolare). Axonii acestor celule sunt parțiali mielinizați (nu prezintă teacă până la nivelul discului optic – locul de părăsire al retinei), ceea ce reprezintă o adaptare a funcției vizuale la animalele cu retină inversată. Acești axoni părăsesc retina la nivelul discului optic – situat superior și medial de foveea centralis. Discul optic are o formă ovalară cu axul longitudinal dispus vertical. Prin acest loc pătrund la nivelul retinei și vasele centrale ale retinei. Tot la nivelul retinei are loc convergența impulsurilor nervoase (altele decât cele provenite de la nivelul foveei centrale).

Formarea depresiunii maculare se datorează deplasării laterale a straturilor interne retiniene. Foveea centrală prezintă în centrul ei o foveolă. La nivelul ei se găsesc cca 2500 celule cu conuri modificate, ce prezintă o prelungire externă mai lungă și mai ingustă. Aceste celule vor fi înconjurate de celule cu con nemodificate – cca 20-30000.

Foveea centralis va transmite informații privind formele, asigurând acuitatea vizuală maximă. Această funcție este asigurată de modul de conexiune, discutat anterior, raportul sinapselor de 1:1:1. Fasciculul macular al nervului optic este format de axonii acestor celule multipolare (ganglionare monosinaptice). 5,7–9,11

Nervul optic este format din axonii celulelor multipolare. Este mai degrabă un tract nervos, deoarece nu corespunde structurii nervilor periferici. Fibrele nu prezintă teacă Schwann, ci doar glială – similar căilor ascendente medulare ce aparțin SNC, celulele fiind în număr de cca 1 milion. Nervului optic i se descriu mai multe porțiuni:

Intracraniană – este învelită de pia mater și aparține spațiului subarahnoidian.

Canaliculară – localizată șa nivelul aripii mici a osului sfenoid, în canalul optic, alături de artera oftalmică.

Intraorbitară – situată între canalul optic și globul ocular, este învelită de structurile musculare, aparține orbitei.

Intrabulbară – reprezintă porțiunea nervului ce străbate in partea posterioară tunicile concentrice ale globului ocular.

Axonii nervului optic, după au ajuns la nivelul fosei craniene mijlocii, în apropierea osului sfenoid vor forma chiasma optică. Chiasma optică reprezintă încrucișarea fibrelor nazale ale nervilor optici și prezintă organizare fibrilară astfel:

Fibrele temporale – sunt directe, nu se încrucișază la nivelul chiasmei optice și își continua traiectul către corpul geniculat lateral, participând la formarea tractului optic de aceeași parte.

Fibrele nazale superioare – aceste fibre se vor încrucișa în partea posterioară a chiasmei optice.

Fibrele nazale inferioare – aceste fibre se vor încrucișa în partea anterioară a chiasmei optice.

Același tip de încrucișare îl prezintă si fibrele maculare.

Tracturile optice (drept și stâng) pornesc de la nivelul extremităților postero-laterale ale chiasmei optice.14

Tractul optic

Fibrele parțial încrucișate la nivelul chiasmei optice își continuă traiectul către corpul geniculat lateral (spre posterior și lateral) unde se găsește al treilea neuron al căii optice. Tractul optic ocolește astfel pedunculul cerebral și delimitează astfel spațiul opto-peduncular. Pe peretele lateral al ventriculului lateral se descrie fisura Bichat (fisura coroidă) ce va fi străbătută de tractul optic în drumul său spre corpul geniculat lateral.

Tractul optic este împorțit în două rădacini, înainte de a pătrunde la nivelul corpului geniculat: rădăcină medială – ce conține mai puține fibre și va aparține căilor optice reflexe (va lua direcție către mezencefal) și rădăcină laterală – cea principală ce va reprezenta calea optică senzorială. Acestă rădăcină laterală se termină în metatalamus unde va face sinapsă cu al treilea neuron.

Al treilea neuron (N3) sau tritoneuronul se găsește la nivelul corpului geniculat lateral. Acesta are formă de potcoavă, în concavitatea ei prezentând un hil prin care pătrund aceste fibre. Opus hilului, vor părăsi corpul geniculat axonii tritoneuronului ce vor alcătui radiațiile optice. Acest nucleu are șase straturi celulare, prezentând structură laminată. Aceste straturi sunt separate de substanță albă.

Aferențele de la tractul optic, fibrele neîncrucișate se termină la nivelul lamelor 1,4,6, iar cele încrucișate la nivelul lamelor 2,3,5. Fibrele ce ajung la acest nucleu prezintă o organizare specifică după cum urmează:

Fibrele ce pornesc din partea superioară a retinei vor ajunge în partea medială a nucleului.

Fibrele din partea inferioară a retinei vor ajunge în partea laterală, însă după o organizare specifică. Această parte a nucleului este împărțită de un plan vertical ce corespunde axului rostro-caudal. Acest ax va corespunde meridianului orizontal al retinei (ecuatorul), iar fibrele vor suferi o torsionare .

Fibrele maculare se proiectează de o parte și de alta a axului, însă în partea posterioară a nucleului.

Radiațiile optice fac parte din capsula albă internă, mai exact din porțiunea retrolenticulară a ei. Ele vor descrie o curbă în jurul ventriculului lateral. Aceste fibre prezintă, de asemenea o organizare specifică, fiind împărțite în fibre superioare și inferioare:

Cele superioare – se găsesc în vecinătatea peretelui lateral al ventriculului lateral – porțiunea centrală.

Cele inferioare – ajung la nivelul lobului temporal, în apropierea ventriculului lateral – cornul inferior – și formează anta Meyer (temporală).

Ambele tipuri de fibre vor ajunge la nivelul cornului occipital al ventriculului lateral și se termină odată cu proiecția lor pe scoarță, pe marginile șanțului calcarin (ariile 17,18,19). 5,7–10,15

Proiecția corticală

Izocortexul heterotipic de la nivel occipital va reprezenta ariile vizuale și va fi așezat de o parte și de alta a șanțului calcarin (fața medială a lobului occipital). Acest cortex are o suprafață de 25-40 cm2 și conține aproximativ un miliard de neuroni (10% din numărul total de neuroni ai cortexului). Ariile vizuale Brodmann 17,18 si 19 ocupă cea mai mare parte a cortexului occipital. Funcțiile și citoarhitectonica acestor arii sunt strâns legate, în cea mai mare parte. Ariile vizuale se extind de la nivelul cortexului occipital spre cel parietal și temporal. Doar aria primară 17 va prezenta o corespondență între limitele funcționale și citoarhitectonice.

Dintre ariile vizuale, aria 18 va prezenta subdiviziuni funcționale – V2, V3 și V3A. Aria 19 aflată în vecinătatea ariilor temporale și parietală, va prezenta, la acest nivel arii funcționale.

Figura 5 – Căile vizuale din partea stângă și proiecția lor în lobul occipital, aria 17. NO-nerv optic; CO-chiasma optică; TO- tractul optic; CGL-corp geniculat lateral; ROG-radiatiile optice Gratiolet; CV-cortex visual – după Pawels 11

Reflexele optice

Pot fi definite ca reflexul de acomodare (la distanță) și pupilar fotomotor și se suprapun organizării tipice a arcului reflex cu receptori, cale aferentă (sau braț aferent) – senzitivă, centru nervos (mezencefalic în acest caz), cale eferentă (sau braț eferent) și efectori.

Receptorul – este reprezentat de retina maculară ce va proiecta la nivelul coliculului cvadrigeminal superior – partea superioară a acestuia – de partea opusă zonei stimulate. Aceste fibre ajung la acest nivel după ce au făcut sinapsă la nivelul corpului geniculat lateral. Impulsul provenit de la retina laterală proiectează la nivelul ambilor coliculi superiori, însă predominant în coliculul de partea opusă zonei stimulate. Impulsul cu originea în retina inferioară va proiecta la nivelul părții laterale a coliculului superior de partea opusă, iar impulsul de la nivelul retinei superioare ajunge la nivelul jumătății mediale a coliculului superior de partea opusă.

Calea aferentă (a reflexului) este formată de neuroni senzitivi ai căii optice – celulele bipolare, celulele ganglionare, chiasma optică și tractul optic. Aceste fibre fac sinapsă la nivelul corpului geniculat și apoi se îndreaptă spre coliculul superior prin intermediul brațului conjunctiv anterior.

Centrul nervos al acestui reflex este reprezentat de coliculul superior. Acest centru va stabili conexiuni asociative cu centrii efectori. Straturile coliculului superior sunt: superficiale (ce vor proiecta pe cele profunde), profunde – din care vor pleca fibre spre centrii efectori. Straturile profunde (lemniscale) ce primesc informații de la nivelul retinei sunt lama cenușie intermediară (denumit și stratul cenușiu mijlociu). La acest nivel vor veni și informații somatice, vegetative, auditive, colateral din fasciculele spinotectal, spinotalamice, lemniscurile medial și lateral, coliculul cvadrigemen inferior și fibre corticotectale, cu originea în ariile 17, 18 și 8.

Eferențele coliculului superior pot fi ascendente sau descendente.

Eferențele descendente sunt definite ca reflexe la care participă coliculii superiori și sunt reprezentate de următoarele fascicule: fasciculele tectonucleare lateral și medial, fasciculul tectospinal.

Fasciculul tectonuclear medial, în cea mai mare parte a sa este format din fibre tecto-oculomotorii. Aceste fibre fac stație la nivelul substanței reticulate pontine (nucleii paramediani), iar apoi vor ajunge la nivelul nucleului nervului VI de aceeași parte, iar de aici, prin intermediul fasciculului longitudinal medial la nucleul nervului III (oculomotor) de partea opusă mișcării. Calea eferentă a acestor reflexe va fi reprezentată de nervii cranieni și nervii spinali cervicali, unii situați chiar mai caudal. Un alt contingent de eferențe se îndreaptă spre nucleii Edinger-Westphal pentru determina mioză și un alt contingent de fibre către nucleul cliospinal Budge (situat la nivelul cornului lateral al măduvei spinării de la nivel C8-T1) pentru a determina midriază.

Fasciculul tectonuclear lateral este o componentă a fasciculului longitudinal medial și el va da fibre ce vor lua calea: nucleului motor al nervului VII (facial) – pentru reflexul clipitului la expunerea la un excitant luminos puternic (sunt fibre ce vor ajunge la nivelul mușchiului orbicular al ochiului), nucleul spinal al nervului XI – pentru reflexul de orientare a capului (prin contracția mușchilor trapez și sternocleidomastoidian), nucleilor comisural Darkschiewitsch și interstițial Cajal – fibre pentru reflexul oculocefalogir, lamele VI, VII și VIII de la nivelul măduvei spinării și sunt părți ale reflexelor de orientare a trunchiului, nucleul roșu și substanța neagră (fibre tecto-tegmentale) – pentru sincronizarea unor mișcări automate și semivoluntare ale corpului.

Efectorii reflexelor sunt reprezentați de mușchii extrinseci, mușchii intrinseci ai globului ocular, orbicularul pleoapelor, mușchi din regiunea cervicală – mușchii trapez și sternocleidomastoidian, dar și alți mușchi implicați în reflexe vizuale.

Eferențele ascendente – pleacă de la nivelul coliculului superior – straturile superficiale și din ele fac partefibre: tecto-talamice cu direcție spre pulvinar, tecto-geniculate cu direcție spre corpul geniculat lateral și participă la formarea căilor vizuale extregeniculare, tecto-corticale (cortexul vizual occipital), tecto-habenulare cu direcție habenulară și care vor forma căi reflexe olfactive.

Capsula alba internă

Reprezintă o bandă de substanță albă situată între nucleul caudat, talamus (situate medial) și nucleul lenticular. Capsula albă internă este alcătuită din braț anterior, genunchi, braț posterior, braț retro-lenticular și braț sub-lenticular.

Brațul anterior se găsește între capul nucleului caudat și nucleul lenticular și conține fibre fronto-pontine și fibre ce alcătuiesc pediculul talamic anterior.

Genunchiul este situat între cei trei nuclei – caudat, lentiform și talamus și conține fibre cortico-nucleare și fibre ale pediculului talamic superior.

Brațul posterior se găsește între nucleul lentiform și talamus și conține fibre cortico-spinale ce au somatotopie dinspre anterior și medial spre posterior și lateral: membru superior, trunchi, membru inferior. El mai conține și fibre cortico-pontine (cu originea în ariile motorii 4 și 6), restul pediculului talamic superiorș dar și fibre cortico-rubrice.

Brațul retrolenticular se găsește posterior de nucleul lentiform și conține fibre cu originea în cortexul parietal și occipital, dar și fibre ce alcătuiesc pediculul talamic posterior. Conține de asemenea radiațiile vizuale descrise la calea vizuală.

Brațul sublenticular se găsește inferior de nucleul lentiform și conține fibre cortico-pontine cu originea în cortexul parietal, fibre ce alcătuiesc pediculul talamic inferior și radiațiile acustice, în drumul lor spre cortexul temporal.9

Corpul geniculat lateral

Împreună cu cel medial (stație pe calea acustică) formează metatalamusul, însă unii autori îl consideră o prelungire posterioară a pulvinarului. Acesta este cormat din două părți: principală (situată dorsal) și o parte ventrală.

La om, partea ventrală nu există, unii autori considerându-l ca fiind echivalent cu nucleul pregeniculat, componentă a părții ventrale a talamusului. Alți autori îl consideră ca fiind lamele 1 și 2 ale nucleului principal (dorsal). Aceste lame au neuroni magnocelulari și au doar conexiuni subcorticale, pot fi implicate în integrarea vizual-motorie. Acest nucleu primește fibre de la retina centrală, fibre ce trec prin nucleul principal, de la tectumul mezencefalic și de la aria 17 vizuală. Eferențele acestui nucleu se îndreaptă spre mezencefal și spre coliculul superior, zona incertă, nucleii pretectali și nucleul suprachiasmatic. Fibrele pregeniculo-mezencefalice au rol în reflexele fotomotorii.

Nucleul principal (dorsal) prezintă la suprafață în strat de substanță albă ce formează o capsulă – numită strat zonal. Acest nucleul este alcătuit din lame de substanță cenușie, între aceste lame prelungirile neuronale capătă aspectul de zone sau benzi interlaminare – formate din substanță albă. Aceste lame și benzi au aspect stratificat, alternativ și au o direcție dinspre inferior și medial spre superior și lateral și sunt în număr de șase: straturile 1 și 2 sunt magnocelulare, iar lamele 4-6 conțin celule mici, parvocelulare. Inferior se mai descrie o lamă suplimentară superficială – lama „S”.

Acest nucleu principal primește fibre cu origine retiniană. Zonele 2,3,5 primesc fibre cu originea în retina temporală de aceeași parte , iar zonele 1,4,6 primesc fibre cu originea în retina nazală de partea opusă. 9,16,17. Corpul geniculat lateral prezintă o organizare somatotopică vizuală, fiecare primind informații ale câmpului vizual de partea opusă. La el mai ajung fibre provenite din aria 17, ajunse aici pe calea fibrelor cortico-talamice. De asemenea pe aceeași cale mai ajung și câteva fibre cu originea în ariile 18 și 19 (ariile extrastriate) – aceste fibre ajung în la nivelul lamelor 1 și 2 (magnocelulare) și la nivelul lamei „S”. acest nucleu primește și fibre subcorticale cu originea în coliculul superior, locus coeruleus (aceste fibre sunt non-adrenergice), nucleii mezencefalici ai rafeului median, nucleii reticulari mezencefalici și pontini (fibre serotoninergice).

Eferențele CGL (corpului geniculat lateral) vor ajunge la nivelul cortexului vizual, având somatotopie vizuală, în special în aria 17, dar și în ariile 18 si 19. 9,10,13

Coliculul cvadrigeminal superior

Reprezintă o structură laminată de la nivelul feței posterioare a mezencefalului. El prezintă structură laminară formată din straturile: strat zonal, cinereum, optic și lemniscal. Stratul lemniscal poate fi împărțit la rândul său în: griseum mediu, alb mediu, griseum profund și alb profund. Aceste șapte straturi au mai fost denumite și ca: zonal, cenușiu superficial, optic, cenușiu intermediar, cenușiu profund, alb profund și periventricular. Cele două tipuri de clasificare nu sunt complete și nu se suprapun complet.

Stratul zonal este reprezentat de neuroni mielinici și amielinici cu origine în cortexul occipital, în ariile 17,18,19) și ajung aici pe calea tractului cortico-tectal lateral. Conține și neuroni mici, cu dispoziție orizontală.

Stratul optic conține fibre provenite din tractul optic. Ajunși aici penetrează straturile superficiale și formează numeroase conexiuni. La acest nivel se formează a hartă retinotopică a câmpului vizual contralateral, foveea fiind reprezentată antero-lateral. Axonii retinieini se termină specific na neuroni retino-tectali și ca fibre retino-geniculate contralaterale. La acest nivel se găsesc și neuroni giganți multipolari. De la acest nivel se consideră că pornesc fibrele eferente către retină.

Stratul intermediar cenușiu și straturile albe constituie principala zonă receptivă. Contingentul principal de fibre este reprezentat de fibrele cortico-tectale de la nivelul laminei V a cortexului occipital ipsilateral (aria 18) și de la nivelul altor arii de neocortex implicate în reflexe oculomotorii. Primește și aferențe de la nivelul măduvei (prin fasciculele spino-tectal și spino-talamic), coliculul inferior, locus coeruleus și nucleii rafeului median (neuroni nonadrenergici și serotoninergici).

Straturile alb și cenușiu profunde, cât și stratul periapeductal cenușiu sunt denumite colectiv ca nucelul parabigeminal și conțin neuroni ai căror dendrite ajung in stratul optic, iar axonii formează multre din eferențele coliculului superior.

Coliculul superior primește aferențe de la nivelul retinei, măduvei, coliculul inferior, cortexul occipital și temporal. Acestea aduc informație vizuală, tactilă, termică, dureroasă și auditivă. Eferențele coliculare ajung la retină, corpul geniculat lateral, pretectum, nucleul parabigeminal, pulvinar (inferior, medial și lateral) și alte arii corticale și zone medulare. Fibrele ce ajung la pulvinar sunt colaterale ale cortexului vizual primar și secundar și formează a cale extrageniculată retino-corticală implicată în orientare vizuală și atenție.

Tracturile tectospinal și tectobulbar pornesc de la neuroni coliculari. Au traiect anterior și ocolesc substanța cenușie și se incrucișază anterior de nucleul oculomotorului și FLM, ca parte a decusației tegmentale. Fasciculul tectospinal coboară anterior de FLM, până la decusația lemniscală de la nivelul bulbului, unde își schimbă direcția către ventral și lateral pentru a ocula o poziție în apropierea fisurii mediane, în cordonul anterior medular. Fibrele tectospinale ajung la nivelul măduvei cervicale. Tractul tecto-bulbar, in majoritate încrucișat coboară în apropierea precedentului și ajunge la nucleii pontini și nucleii motori ai nervilor cranieni, în principal cei ce inervează mușchii globului ocular. Participă la reflexele oculomotorii.

Alte fibre tecto-tegmentale ajung la diverși nuclei reticulari tegmentali (în substanța reticulară mezencefalică și pontină ipsilateral și contralateral) și la nivelul nucleului roșu și sunstanța neagră. Fibrele tecto-pontine coboară nu tractul tecto-spinal și se termină la nivelul nucleilor pontini dorsali și de aici ajung la cerebel. La primate a fost demonstrat o conexiune între colicul (straturile profunde) și partea superioară a nucleului olivar accesor medial bulbar și vermis.

Pe modele animale, stimularea coliculară determină mișcarea contralaterală a capului, globilor oculari, trunchiului și membrelor, ceea ce implică coliculul superior în integrarea complexă vizual-motorie a organismului.

Anatomia orbitei

Cavitatea orbitei are o formă de piramidă patrulateră. Prin urmare prezintă o bază – apertura orbitei, un vârf – reprezentat de intersecția fisurii orbitale superioare cu fisura orbitală inferioară, și patru pereți: superior, inferior, lateral și medial.

Peretele superior – este format de lama orbitală a osului frontal și de aripa mică a osului sfenoid. La nivelul porțiunii orbitale a osului frontal se descriu: fosa lacrimală pentru glanda omonimă, în partea anterioară și laterală a acesteia și fosă sau spină trohleară pentru a facilita alunecarea mușchiului oblic superior (al globului ocular). De asemenea, la nivelul aripii mici a sfenoidului se găsește gaura optică prin care trece nervul optic.

Peretele lateral – este format de două oase: osul zigomatic și aripa mare a sfenoidului. Între pereții lateral și superior se delimitează fisura orbitală superioară prin care trec nervii oculomotor (deja împărțit în ramură superioară și inferioară), trohlear, abducens și ramura oftalmică a nervului trigemen (și el împărțit deja în ramurile: frontal, lacrimal și nazo-ciliar), alături de vasele oftalmice.

Peretele inferior: format de osul zigomatic și maxilar. La nivelul osului zigomatic se găsește gaura zigomatico-orbitală prin care pătrunde nervul zigomatic ce se va bifurca în ramurile zigomatico-facială (ce iese prin gaura omonimă de la nivelul etajului mijlociu al feței) și zigomatico-temporală (ce iese prin gaura omonimă de la nivelul fosei temporale). Între peretele lateral și inferior se delimitează fisura orbitală inferioară prin care orbita comunică cu fosele temporală, infratemporală și pterigo-palatină.

Peretele medial – este format din procesul nazal al maxilarului, osul lacrimal și fața laterală a labirintului etmoidal. La acest nivel, maxilarul și lacrimalul prezintă fiecare câte o creastă, între cele două creste delimitându-se un șanț ocupat de canalul lacromonazal, prin care lacrimile se scurg din orbită în cavitatea nazală. La nivelul etmoidului se descriu găurile etmoidale anterioară și posterioară prin care trec nervii ciliari.

Orbita conține globul ocular și anexele acestuia: mușchii extrinseci și glanda lacrimală.

Mușchii extrinseci ai globului ocular

Aceștia sunt: drept superior, drept inferior, drept extern (lateral), drept intern (medial), oblic superior și oblic inferior. Lor li se mai poate adăuga mușchiul ridicător al pleoapei superioare. Mușchii extrinseci ai globului ocular prezintă o origine comună numită inelul tendinos al nervului optic ce obturează gaura optică și parțial fisura orbitală superioară. acest inel tendinos înconjoară nervul optic și artera oftalmică. Nervii oculomotor (ambele ramuri ale sale), trohlear, abducens, frontal, lacrimal și nazo-ciliar pătrund în orbită prin fisura orbitală superioară și vor stabili raport cu inelul tendinos al nervului optic. Elementele ce pătrund în orbită prin fisura orbitală inferioară se vor găsi în afara inelului tendinos al nervului optic. Acest tip de inserție este intim aderent la teaca durală a nervului optic (medial) dar și de periostul de la acest nivel (lateral).

Toți mușchii drepți ai globului ocular se inseră pe o structură circulară ce aparține sclerei și este situată imediat posterior de limita corneei.

Mușchiul drept superior

Este ușor mai mare comparativ cu ceilalți mușchi de la nivelul orbitei.

Origine: inelul tendinos al nervului optic, superior și lateral de canalul optic. Câteva fibre pot avea originea pe teaca durală a nervului optic.

Inserție: fibrele mușchiului au traiect anterior și lateral (la un unghi de 25 grade față de planul median al globului ocular) și se inseră la 8 mm de limbus. Inserția este oblică, marginea medială fiind mai anterior comparativ cu marginea laterală.

Acțiune: mușchiul drept superior mișcă globul ocular astfel încât corneea privește superior și medial. Pentru a mișca globul ocular strict superior, acțiunea dreptului superior trebuie să fie completată de mușchiul oblic inferior. Dreptul superior poate face și rotația medială a globului ocular. Între mușchiul drept superior și mușchiul ridicător al pleoapei superioare există un ligament ceea ce face ca mișcarea superioară a globului ocular să fie însoțită de ridicarea pleoapei superioare (deschiderea ochiului).

Inervație: ramura superioară a nervului III (oculomotor) ce abordează fața inferioară a mușchiului.

Vascularizație: primește vascularizație fie direct, fie indirect din artera oftalmică, fie din ramura acesteia – artera supraorbitală.

Mușchiul drept intern (medial)

Este ușor mai scurt decât ceilalți mușchi drepți, însă este considerat a fi cel mai puternic dintre toți.

Origine: inelul tendinos al nervului optic, din porțiunea medială a acestuia, dar și de la nivelul tecii durale a nervului optic și are traiect orizontal către anterior, de-a lungul peretelui medial al orbitei, inferior de mușchiul oblic superior.

Inserție: pe fața medială a sclerei la 5,5 mm de limbus și usor anterior comparativ cu ceilalți mușchi drepți.

Acțiune: mișcă globul ocular astfel încât corneea privește medial (abducție). În contracție bilaterală, mușchii drepți mediali sunt responsabili pentru convergență.

Inervație: este inervat de o ramură a nervului III (oculomotor) – ramura inferioară cu abordează fața laterală a mușchiului.

Vascularizație: prin ramuri directe, din artera oftalmică.

Mușchiul drept inferior

Origine: inelul tendinos al nervului optic, inferior de canalul optic. Are traiect anterior pe peretele inferior al orbitei, având o direcție similară mușchiului drept superior (anterior și lateral).

Inserție: la nivelul sclerei, inferior de cornee, la 6,5 mm de limbus.

Acțiune: principala acțiune a acestui mușchi este mișcarea corneei inferior (depresie). Tot el poate mișca corneea medial. Pentru a putea mișca corneea doar inferior, acțiunea mușchiului trebuie sa fie sinergică cu cea a mușchiului oblic superior. Tot acest mușchi este responsabil de rotația laterală a globului ocular. Între mușchiul drept inferior și placa tarsiană inferioară a pleoapei inferioare se găsește in ligament, ceea ce face ca pleoapa inferioară să coboare când mușchiul se contractă.

Inervație: din ramura inferioară a nervului III (oculomotor) și abordează fața superioară a mușchiului.

Vascularizație: primește ramuri de la artera oftalmică și de la ramura infraorbitală a arterei maxilare.

Mușchiul drept extern (lateral)

Origine: inelul tendinos al nervului optic, din partea laterală a acestuia, dar și de pe marginile fisurii orbitale superioare. Câteva fibre pot avea originea pe o spină de la nivelul aripii mari a osului sfenoid. Mușchiul are traiect orizontal spre anterior, de-a lungul peretelui lateral al orbitei.

Inserție: la nivelul sclerei, la 7 mm de limbus.

Acțiune: mișcă globul ocular astfel încât corneea privește lateral (abducție).

Inervație: din nervul VI (abducens) prin ramuri ce abordează fața medială a mușchiului.

Vascularizație: primește ramuri direct din artera oftalmică dar și din artera lacrimală, ramură a acesteia.

Mușchiul oblic superior

Este un mușchi de formă fusiformă.

Origine: pe corpul sfenoidului, superior și medial de canalul optic și originea tendinoasă a mușchiului drept superior. Are traiect anterior.

Inserție: se face printr-un tendon rotund ce alunecă pe trohlee, o structură fibrocartilaginoasă ce se inseră la nivelul fosei trohleare a frontalului. Tendonul și trohleea sunt separate de o foiță sinovială. După ce a trecut de trohlee, tendonul are traiect posterior și lateral, inferior de mușchiul drept superior și se prinde de scleră în partea supero-laterală a cadranului posterior, în spatele ecuatorului, între mușchii drepți superior și lateral.

Acțiune: datorită direcției și inserției fibrelor sale, contracția mușchiului este urmată de mișcarea în sus a porțiunii posterioare a globului ocular ceea ce duce la deplasarea corneei inferior (însă cu globul ocular în adducție). De asemenea deplasează globul ocular lateral și prin urmare face intorsiune.

Inervație: din nervul IV (trohlear) prin fibre ce abordează fața superioară a mușchiului.

Vascularizație: primește ramuri direct din artera oftalmică, dar și din artera infraorbitală, ramură a arterei maxilare.18

Mușchiul oblic inferior

Este un mușchi subțire, îngust situat lângă peretele inferior al orbitei.

Origine: partea orbitală a osului maxilar, lateral de șanțul nazo-lacrimal și are traiect posterior și lateral, inițial între mușchiul drept inferior li peretele inferior al orbitei, apoi între globul ocular și mușchiul drept lateral.

Inserție: la nivelul părții laterale a sclerei, în spatele ecuatorului globului ocular, în partea infero-laterală a cadranului posterior, între mușchii drepți inferior și lateral, lângă inserția oblicului superior, însă posterior de acesta. Acest mușchi se lățește și se îngustează apoi, în contrast cu ceilalți mușchi extrinseci ai globului ocular și are un tendon greu identificabil la locul de inserție.

Acțiune: datorită inserției fibrelor sale în partea posterioară a globului ocular, contracția sa mișcă inferior polul posterior al globului ocular, ceea ce duce la ridicarea corneei (când globul ocular este în abducție). Mușchiul determină mișcarea laterală a globului ocular și prin urmare extruziunea globului ocular.

Inervație: este inervat de ramuri din nervul III (oculomotor) – ramura inferioară, ce abordează fața inferioară a mușchiului.

Vascularizație: primește ramuri direct din artera oftalmică, dar și din artera infraorbitală, ramură a arterei maxilare.

Mușchiul ridicător al pleoapei superioare

Este un mușchi subțire, de formă triunghiulară cu următoarele caracteristici:

Origine: partea inferioară a aripii mici a sfenoidului, deasupra și anterior de gaura optică, separată de aceasta din urmă de originea mușchiului drept superior. Originea prezintă un tendon îngust în partea posterioară ce se lățește gradat și trece anterior de globul ocular.

Inserție: mușchiul se inseră printr-o fascie largă. O parte din fibrele tendinoase trec direct în pleoapa superioară pentru a se prinde de placa tarsiană, în timp ce celelalte se răsfiră pentru a trece prin mușchiul orbicular al ochiului și se prind apoi pe tegumentul pleoapei superioare.

Țesutul conjunctiv ce acoperă fețele ce vin în contact ale mușchilor ridicător al pleoapei superioare și drept superior fuzionează. La locul de separare al celor doi mușchi, fascia celor doi mușchi formează o structură densă de care se prinde fornixul sacului conjunctival. Uneori această structură este descrisă ca o zona separată de inserție a ridicătorului pleoapei superioare. Aponevroza ridicătorului pleoapei superioare are traiect lateral, printre părțile orbitală și palpebrală ale glandei lacrimale, către tuberculul zigomaticului (tuberculul Whitnall), situat chiar la marginea orbitei. Spre medial, aponevroza își pierde structura când trece peste tendonul reflectat al mușchiului oblic superior și se continuă la nivelul ligamentului palpebral medial, unde se pierde în țesutul conjunctiv.

Acțiune: mușchiul ridică pleoapa superioară. În timpul contracției părțile laterală și medială a aponevrozei sale sunt întinse (tensionate) și prin urmare îi limitează mușcările. Ridicării pleoapei superioare i se opune partea palpebrală a mușchiul orbicular al ochiului. Este legat de mușchiul drept superior printr-un ligament, prin urmare pleoapa se ridică atunci când corneea privește superior.

Poziția pleoapei superioare depinde de tonusul mușchilor orbicular al ochiului, ridicător al pleoapei superioare și de gradul de protruzie al globului ocular. În poziția deschisă, marginea superioară a pleoapei inferioare intersectează marginea irisului, iar pleoapa superioară acoperă jumătate din grosimea părții superioare a irisului. Închiderea ochilor se face prin mișcarea ambelor pleoape, prin contracția părții palpebrale a orbicularului ochiului concomitent cu relaxarea mușchiului ridicător al pleoapei superioare. În cazul privirii în sus, mușschiul ridicător se contractă și pleoapa urmează mișcările globului ocular, în același timp sprâncenele fiind și ele ridicate ca urmare a contracției pântecelui frontal al mușchiului occipito-frontal. Cand globul ocular se mișcă inferior, ambele pleoape se mișca: cea superioară își păstrează poziția, și totuși acoperă un sfert din partea superioară a irisului, în timp ce cea inferioară coboară datorită extensiei tendonului îngroșat al mușchiului drept inferior și oblic inferior ce trag de placa tarsiana a pleoapei.

Deschiderea palpebrală se mărește prin stimularea simpaticului ce acționează pe mușchii palpebrali tarsieni superior și inferior. Afectarea simpaticului duce la ptoza palpebrală, cum se întâlnește în cadrul sindromului Horner.

Inervație: este inervat de o ramura din nervul III (oculomotor) – ramura superioară, ce abordează fața inferioară a mușchiului. Ramurile simpatice ce se distribuie componentei netede a mușchiului provin din plexul carotic intern. Aceste ramuri se alătură nervului III (oculomotor) și apoi ramurii sale superioare în traiectul prin sinusul cavernos.

Vascularizație: direct prin ramuri provenite din artera oftalmică, dar și din ramuri provenite din artera supraorbitală.

Mușchii mici ai orbitei

Sunt reprezentați de mușchi netezi de la nivelul orbitei, dar nu sunt direct atașați globului ocular. Muschiul orbital sau mușchiul lui Müller se găsește în partea posterioară a orbitei și obturează fisura orbitală superioară. Funcția lui nu este încă cunoscută, însă contracția sa poate determina protruzia globului ocular.

Mușchii tarsali superior și inferior sunt mușchi mici situați în grosimea pleoapelor. Se consideră că aparțin plăcilor tarsale.

Deoarece conțin doar fibre netede, acești mușchi primesc inervație simpatică de la nivelul ganglionului cervical superior, via plexul carotic intern. În cazul sindromului Horner apare proza palpebrală, mișcarile acestor mușchi fiind afectate.4

Inervația orbitei

Nervul oculomotor

Originea reală: nervul III (oculomotor) prezintă două tipuri de fibre: somatomotorii și visceromotorii (parasimpatice). Fibrele somatomotorii au originea în mezencefal, la nivelul nucleului motor al nervului. Fibrele visceromotorii au originea la nivelul nucleului accesor al nervului, localizat la nivelul mezencefalului, posterior de nucleul principal.

Originea aparentă a nevului este la nivelul piciorului pedunculului cerebral, spre fosa interpedunculară. Fibrele nervului III, de la originea reală și până la cea aparentă străbat nucleul rosu (fibrele desfăcându-se ca un evantai și apoi regrupându-se) și partea medială a substanței negre.

Traiectul intracranian: de la originea aparentă, nervul oculomotor are un traiect ascendent peste fața posterioară a stâncii temporatului. În acest traiect are alături nervii IV (trohlear) și VI (abducens). Acești nervi au o teacă pială proprie și o teacă arahnoidiană comună. Tot în acest traiect au raport medial cu nervul trigemen. Odată ajuns la nivelul marginii superioare a stâncii temporalului stabilește raport cu sinusul pietros superior (trece pe sub el) apoi abordează partea posterioară a sinusului cavernos împreună cu nervii IV (trohlear), și VI (abducens). Lor li se va alătura ramura oftalmică desprinsă de la nivelul ganglionului trigemnal (Gasser) localizat pe fața anterioară a stâncii temporalului.

Toți acești nervi pătrund în partea posterioară a sinusului transvers în următoarea dispoziție, dinspre superior și medial spre inferior și lateral: nervul III (oculomotor), nervul IV (trohlear), nervul VI (abducens), nervul oftalmic (ramură a nervului trigemen). Toate aceste elemente se găsesc lateral de artera carotidă internă.

În interiorul sinusului cavernos nervul III (oculomotor) se împarte în două ramuri – superioară și inferioară. De asemenea, nervul oftalmic se împarte în ramuri: frontală, lacrimală și nazociliar. Aceste ramuri își schimbă raporturile cu artera carotidă internă în interiorul sinusului cavernos, aceste elemente gasindu-se lateral de arteră, intr-o dispoziție de sus în jos: nervul frontal, nervul lacrimal, ramura superioară a nervului III (oculomotor), nervul nazo-ciliar, ramura inferioară a nervului III (oculomotor) și nervul IV (trohlear). Nervul VI (abducens) se găsește lateral de toți acești nervi.19

După ce au părăsit sinusul cavernos, cele două ramuri ale nervului III (oculomotor) pătrund în orbită prin fisura orbitală superioară alături de nervii IV (trohlear), VI (abducens) și ramurile nervului oftalmic (nervii frontal, lacrimal și nazo-ciliar), vasele oftalmice.

De menționat că doar ramura superioară a nervului III (oculomotor) conține fibrele preganglionare parasimpatice pentru glanda lacrimală.

Ramura superioară a nervului III (oculomotor): pătrunde în orbită superior de inelul tendinos al nervului optic și are un traiect dinspre posterior spre anterior pe sub tavanul orbitei. Din ea se desprind ramuri motorii pentru mușchii drept superior și ridicător al pleoapei superioare. Tot a conține și fibrele preganglionare cu originea în nucleul accesor al nervului III (oculomotor). Aceste fibre fac sinapsă cu fibrele postganglionare la nivelul ganglionului ciliar. Fibrele postganglionare vor forma nervii ciliari scurți ne voi aduc componenta parasimpatică pentru glanda lacrimală, mușchiul circular al irisului și pentru corpul ciliar.

Ramura inferioară pătrunde inferior și medial de inelul tendinos al nervului optic și are traiect anterior și inferior și inervează mușchii drept intern (medial), drept inferior și drept extern (lateral).20

Nervul IV (trohlear)

Origine reală: fibrele somatomotorii ale nervului IV (trohlear) își au originea la nivelul nucleului motor de la nivelul mezencefalului. La acest nivel, nucleul este situat posterior de nucleii motor si accesor ai nervului III (oculomotor). Medial de acest nucleu se găsește apeductul cerebral Sylvius, iar lateral de el lemniscul lateral. Posterior se găsește coliculul inferior.

Originea aparentă a nervului IV (trohlear) este pe fața posterioară a mezencefalului, inferior de lama cvadrigeminală, fiind singurul nerv cranian cu originea aparenta pe fața posterioară a trunchiului cerebral. De la acest nivel, fibrele reintră în trunchiul cerebral și au un traiect anterior, reapărând la nivelul fosei interpedunculare.

Traiect intracranian: de la nivelul fosei interpedunculare, de pe fața anterioară a mezencefalului, nervul IV (trohlear) prezintă un traiect ascendent pe fața posterioară a stâncii temporalului alături de nervii III (oculomotor) și VI (abducens). În acest traiect nervii prezintă fiecare câte o teacă pială proprie și una arahnoidiană comună. Trece impreună cu aceștia pe sub sinusul pietros superior, de la nivelul marginii superioare a stâncii temporalului.

Apoi intră, împreună cu nervul III (oculomotor), nervul VI (abducens) și ramura oftalmică a nervului trigemen în sinusul cavernos. Dispoziția nervilor la intrarea și ieșirea din sinusul cavernos este diferită și a fost discutată și prezentată pe larg în capitolul dedicat nervului III (oculomotor) – nervii III și oftalmic împărțindu-se în ramuri.21

După ce iese din sinusul cavernos, nervul IV (trohlear) pătrunde în orbită prin fisura orbitală superioară (dintre peretele lateral și superior al orbitei) împreună cu nervii VI (abducens), ramurile superioară și inferioară a nervului III (oculomotor), nervii frontal, lacrimal și nazo-ciliar (ramuri ale nervului oftalmic desprinse în sinusul cavernos) și vasele oftalmice.

Ajuns în orbită nervul IV (trohlear) trece superior și medial de inelul tendinos al nervului optic și va inerva mușchiul oblic superior al globului ocular.22

Nervul VI (abducens)

Originea reală a fibrelor motorii se află în nucleul motor al nervului abducens din punte. Fibrele nervului VII (facial) ce ocolesc posterior acest nucleu vor da naștere coliculului facialului, proeminență ce se găsește la nivelul trigonului pontin al fosei romboide a ventriculului IV intracranian.

Originea aparentă se află la nivelul șanțului bulbo-pontin, deasupra piramidei bulbare.

Traiectul intracranian: de la originea aparentă, fibrele nervului VI (abducens) au un traiect ascendent pe fața posterioară a stâncii temporalului. În acest traiect prezintă o teacă pială proprie. Se alătură apoi fibrelor nervilor III (oculomotor) și IV (trohlear) cu care își va continua traiectul ascendent de la nivelul feței posterioare a stâncii temporalului. Ajunge cu acești nervi la nivelul marginii superioare a stancii temporalului și trece pe sub sinusul pietros superior. În tot acest traiect va stabili raport lateral cu nervul trigemen.

Intră apoi cu nervii III (oculomotor), IV (trohlear) și ramura oftalmică a nervului trigemen în sinusul cavernos. La acest nivel nervii III (oculomotor) și ramura oftalmică a nervului trigemen se împart în ramuri. Această împărțire, cât și dispozitia ramurilor in partea posterioară și apoi anterioară a sinusului cavernos au fost discutate pe larg în capitolul rezervat nervului III (oculomotor).

Nervul IV pătrunde apoi în orbită, trecând prin fisura orbitală superioară, alături de nervii IV (trohlear), frontal, lacrimal și nazo-ciliar (ramuri ale nervului oftalmic, ramura superioară a trigemenului), ramurile superioară și inferioară a nervului III (oculomotor) și vasele oftalmice. La nivelul orbitei trece superior și lateral de inelul tendinos al nervului optic și inervează mușchiul drept extern al globului ocular.23

Nervul V (trigemen)

Originea reala: nervul (V) trigemen prezintă două tipuri de fibre – somatosenzitive generale (pentru sensibilitatea cutanată de la nivelul feței) și branhiomotorii (pentru derivatele arcului branhial I). Fibrele motorii au originea reală la nivelul nucleului motor al nervului V din punte. Fibrele senzitive au originea reală la nivelul ganglionului trigeminal Gasser. Acest ganglion este situat într-o depresiune de pe fața anterioară a stâncii temporalului și se găsește într-o dedublare a durei mater cerebrale.

Originea aparentă a nervului trigement este la nivelul piramidei pontine, la unirea 2/3 inferioare cu 1/3 superioare.

Traiect intracranian: de la originea aparentă, fibrele nervului V (trigemen) au un traiect ascendent pe fața posterioară a stâncii temporalului. Medial de nerv se găsesc nervii cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) și VI (abducens), iar lateral de el se găsesc nervii VII (facial) și VIII (acustico-vestibular). Acești ultimi doi nervi au traiect ascendent, pe fața posterioară a stâncii temporalului, însă doar până la nivelul porului acustic intern, unde pătrund în stânca temporalului pentru a ajunge la nivelul urechii interne.

Ajuns la marginea superioară a stâncii temporalului, nervul V (trigemen) trece pe sub sinusul pietros superior și ajunge apoi la nivelul impresiunii trigeminale Gasser, ocupată de ganglionul trigeminal. În tot traiectul nervului până la acest nivel, fibrele motorii au o dispoziție inferioară raportat la cele senzitive. Mai mult, fibrele senzitive și cele motorii prezintă fiecare câte o teacă pială proprie și o teacă arahnoidiană comună.

De la nivelul ganglionului trigeminal (Gasser) nervul V se împarte în cele trei ramuri ale sale: nervul oftalmic, nervul maxila și nervul mandibular. Primele două ramuri sunt senzitive, iar a treia este singura ramură mixtă a nervului trigemen.

Nervul oftalmic

Traiect intracranian: de la nivelul impresiunii trigeminale Gasser, nervul oftalmic are traiect anterior și medial alăturându-se nervilor III (oculomotor), IV (trohlear) și VI (abducens) cu care va pătrunde în sinusul cavernos. Până la intrarea în sinusul cavernos, lateral de nervul oftalmic se găsește nervul maxilar, tot ramura a nervului V (trigemen). În acest traiect este acoperit de fața inferioară a lobul temporal al emisferelor cerebrale.

La nivelul sinusului cavernos nervul oftalmic se va împărți în ramuri: nerv frontal, nerv lacrimal, nerv nazo-ciliar. Modul de dispunere al nervilor la intrarea și ieșirea din sinusul cavernos, precum si împărțirea lor în ramuri a fost detaliată în cadrul capitolului dedicat nervului III (oculomotor).

Ramurile nervului oftalmic: sunt ramură meningee, nerv frontal, nerv lacrimal și nerv nazo-ciliar.

Ramura meningee se desprinde din nervul oftalmic înainte ca acesta să pătrundă în sinusul cavernos și are traiect recurent, spre fosa craniană posterioară unde va inerva senzitiv meningele acestei fose.

Nervul frontal – intră în orbita prin fisura orbitală superioară, are traiect anterior, pe sub tavanul orbitei și se împarte în două ramuri: supraorbitală – ce inervează senzitiv tegumentul pleoapei superioare și conjunctiva ei și tegumentul frunții până la vertex; și ramura supratrohleară ce inervează tegumentul pleoapei superioare și conjunctiva acesteia.

Nervul lacrimal – intră în orbită superior și lateral de inelul tendinos al nervului optic, are traiect anterior și lateral, pe sub tavanul orbitei, spre glanda lacrimală. Acest nerv participă la inervația senzitivă a glandei lacrimale și a pleoapei superioare. De asemenea, primește o ramură comunicantă de la nervul zigomatic, ramură ce conține componenta parasimpatică de la nivelul ganglionului pterigo-palatin.

Nervul nazociliar ce pătrunde în orbită medial de inelul tendinos al nervului optic și are traiect anterior. Acesta se împarte în ramurile sale:

Nervul etmoidal anterior – iese din orbita prin gaura omonimă, de pe peretele medial al acesteia și participă la inervația senzitivă a mucoaselor de la nivelul sinusurilor frontal, etmoidal și sfenoid. De asemenea participă la inervația senzitivă a mucoasei cavității nazale.

Nervul etmoidal posterior – este absent la aproximativ 30% din populație, iese din orbită prin gaura omonimă de la nivelul peretelui medial al orbitei și participă la inervația senzitivă a mucoasei sinusului sfenoid.

Nervul infratrohlear – are traiect anterior și participă la inervația tegumentului rădăcinii nasului și a pleoapei superiorare și a conjunctivei acesteia.

Nervii ciliari lungi – participă la inervația senzitivă a globului ocular – cornee, iris, corp ciliar. Contine de asemenea și un mănunchi de fibre simpatice se ajung li inervează mușchii radiari ai irisului.

Nervul maxilar

Are traiect anterior, de la nivelul impresiunii trigeminale Gasser, spre gaura rotundă, de la nivelul aripii mari a sfenoidului. În acest traiect este acoperit de lobul temporal și stabilește raport medial cu nervii oftalmic, III (oculomotor), IV (trohlear) și VI (abducens) – până la nivelul intrării în sinusului cavernos și lateral cu nervul mandibular.

Nervul maxilar iese din craniu prin gaura rotundă și pătrunde in fosa pterigo-palatină.

Fosa pterigo-palatină

Are formă de piramidă triiunghiulară orientată cu baza superior și vârful inferior. Pereții sunt formați de:

Anterior – osul maxilar;

Medial – lama verticală a osului palatin;

Posterior – procesul pterigoid al osului sfenoid.

Între peretele anterior și cel posterior, către lateral se delimitează fisura pterigo-maxilară, prin care fosa pterigo-palatină comunică cu fosa infratemporală. Tot prin acestă fisură patrunde in fosa pterigo-palatină, dinspre lateral spre medial, artera maxilară.

În interiorul fosei pterigo-palatine, nervul maxilar și artera maxilară se intersectează în unghi drept (nervul se situează deasupra arterei) și prin urmare vor împărți suprafața de secțiune a fosei în patru cadrane: antero-medial, antero-lateral, postero-medial și postero-lateral. În cadranul postero-medial se găsește ganglionul pterigo-palatin cu aparține topografic de nervul maxilar (trigemen), însă funcțional de nervul VII facial. El este un ganglion vegetativ unde fibrele preganglionare aduse de nervul canalului ptetigoidian fac sinapsă cu fibrele postganglionare și prin ramurile ganglionului pterigopalatin se vor distribui glandelor mucoasei nazale și glandei lacrimale.

La nivelul fosei pterigo-palatine nervul maxilar se va împărți în ramuri ce vor avea traiect diferit și vor părăsi craniul prin găuri diferite.

Ramurile nervului maxilar

Ramura meningee – se desprinde din nervul maxilar înainte ca acesta să părăsească fosa craniană mijlocie și rămâne la acest nivel pentru a inerva meningele fosei craniene mijlocii alături de ramura meningee a nervului mandibular.

Nervul zigomatic – se desprinde din ramura maxilară a nervului trigemen la nivelul fosei pterigo-palatine și are traiect anterior și medial părăsind această fosă prin fisura orbitală inferioară pentru a ajunge la nivelul peretelui lateral al orbitei. La acest nivel are traiect anterior spre gaura zigomatico-orbitală prin care iese din orbită. În interiorul osului zigomatic, nervul se bifurcă în cele două ramuri terminale: nervul zigomatico-facial ce iese prin gaura omonimă și inervează tegumentul feței corespunzător osului zigomatic și nervul zigomatico-temporal ce iese prin gaura omonimă de la nivelul fosei temporale și inervează tegumentul regiunii temporale anterioare. Nervul zigomatic trimite o comunicantă nervului lacrimal, prin care trimite componenta parasimpatică pentru glanda lacrimală. Aceste fibre sunt fibre postganglionare cu originea în ganglionul pterigo-palatin și iau calea nevului zigomatic pentru a ajunge în orbită și apoi a nervului lacrimal pentru a ajunge la glanda lacrimală.

Nervii alveolari superiori – sunt anterior, mijlociu și posterior (cei posteriori pătrund separat în osul maxilar prin orificii separate de la nivelul părții posterioare a osului maxilar) și formează plexul alveolar superior, în grosimea maxilarului. Din acest plex pornesc ramuri gingivale și alveolare pentru a inerva dinții superiori și mucoasa gingivală de la acest nivel.

Ramuri ce iau calea ramurilor ganglionului pterigo-palatin – aceste ramuri se alătură ramurilor ganglionului pterigo-palatin pentru a părăsi fosa pterigo-palatină și a inerva mucoasa ca ității nazale și a palatului.

Nervul infraorbital – continua traiectul nervului maxilar, către anterior, trece prin canalul infraorbital și ajunge în etajul mijlociu al feței unde se împarte în ramuri:

Labială superioară – pentru tegumentul si mucoasa de la acest nivel.

Nazala externă – pentru tegumentul aripii nasului.

Nazală internă – pentru tegumentul și mucoasa de la nivelul vestibulului nazal.

Palpebrală inferioară – pentru inervația senzitivă a tegumentului și conjunctivei pleoapei inferioare.

Facială – pentru tegumentul regiunii mijlocii a feței.

Nervul mandibular

Este singura ramură mixtă a nervului trigemen. De la nivelul ganglionului trigeminal Gasser are traiect anterior și lateral, către gaura ovală, prin care iese din craniu. În acest traiect stabilește raport medial cu nervul maxilar și este acoperit de lobul temporal al emisferei de aceeași parte.

După se iese din craniu, nervul maxilar ajunge în fosa infratemporală și aici se va împărți în ramuri:

Ramura meningee – se desprinde imediat sub gaura ovală și are traiect recurent, reintrând în craniu, prin gaura spinoasă, alături de artera meningee medie (ramură a arterei maxilare, desprinsă din fosa infratemporală).

Nervul auriculo-temporal – are originea pe fața posterioară a nervului mandibular prin două rădăcini ce se unesc și au apoi traiect ascendent, stabilind raport cu ganglionul otic al nervului IX (glosofaringian). Nervul ajunge la nivelul regiunii temporale, anterior de pavilionul urechii și inervează tegumentul regiunii temporale, în partea posterioară a acesteia, tegumentul feței laterale a pavilionului urechii, mai puțin conca și tragusul.

Nervul temporal – este ramură motorie și inervează motor mușchiul temporal.

Nervul maseter – este ramură motorie și inervează motor mușchiul maseter.

Nervul pterigoidian lateral – este ramură motorie și inervează motor mușchiul pterigoidian lateral.

Nervul pterigoidian medial – este ramură motorie și inervează motor mușchiul pterigoidian medial.

Nervul bucal – are traiect anterior la nivelul obrazului până în dreptul mușchiului buccinator și inervează senzitiv tegumentul obrazului și mucoasa de la acest nivel.

Nervul lingual – are traiect descendent la nivelul fosei infratemporale, inițial între mușchii pterigoidieni (lateral și medial) și apoi între mușchiul pterigoidian lateral și ramura mandibului. În acest traiect descrie o curbă cu concavitatea orientată anterior, după care abordează planșeul bucal unde se intersectează la distanță cu artera linguală (ramură a arterei carotide externe). La acest nivel dă ramuri separate ce inervează istmus faucium, fața dorsală a limbii (inervație senzitivă – tactilă epicritică și protopatică, termo-algezică) și mucoasa planșeului bucal.

Nervul alveolar inferior – este ramură mixtă a nervului mandibular. Are traiect descendent, paralel cu ramura precedentă a nervului și posterior de aceasta. Ajunge astfel la nivelul feței mediale a mandibulei, pătrunde în canalul alveolar alături de vasele alveolare inferioare (ramură a arterei maxilare). La nivelul canalului alveolar nervul alveolar inferior formează plexul alveolar inferior din care se vor desprinde ramuri alveolare și gingivale ce vor inerva dinții și mucoasa gingivală de la acest nivel. Nervul iese prin gaura mentală și va da ramuri cutanate pentru tegumentul regiunii mentale (bărbia) și pentru tegumentul si mucoasa buzei inferioare (ramura labială inferioară).

Anestezia nervului alveolar inferior (necesară în intervenții stomatologice) se face palpând lingula – proeminență osoasă de la intrarea în canalul alveolar și apoi injectând substanța anestezică deasupra acesteia.

PARTEA SPECIALĂ

Material și metodă

Pentru prezentul studio am optat pentru o disecție amănunțită a peretilor orbitei, a elementelor de la acest nivel și nu în ultimul rând a sistemului neurooculomotor. Disecțiile au fost realizate în cadrul Disciplinei Anatomie din cadrul Departamenului de Stiințe Morfologice a Universității de Medicina “Carol Davila”, București. Pentru aceasta am beneficiat și de ajutorul personalului didactic și auxiliar ce mi-au facilitat accesul în sălile de disecție ale Disciplinei Anatomie, accesul la cele 12 regiuni orbitale și fose craniene disecate, precum și analizarea secțiunilor orbitale din cadrul Muzeului de Anatomie și Embriologie din cadrul aceleiași discipline.

Disecția am realizat-o folosin instrumente chirurgicale clasice – pense Kocher si Pean pentru în departarea grosieră a șesuturilor supraiacente, bisturiu și foarfecă de disecție. Apoi s-a recurs la pense anatomice și chirurgicale, specifice specializării chirurgie plastic, ORL și oftalmologie. Disecția a fost realizată etapizat, respectând planurile anatomice, păstrând elementele de interes ale sistemului neurooculomotor, iar imaginile sugestive au fost fotografiate cu un aparat foto profesional Canon EOS 6D Mark II de 26 megapixeli, cu un obiectiv 50 mm f1.8m și un altul 100 mm f2.8 Macro 1:1. Același aparat a mai beneficiat și de un blitz Canon 430EXII, un trepied Giottos XXX. Pozele au fost achizitionate in format RAW și apoi au fost prelucrate cu programul Adobe Photochop CC, fara a folosi filtre, ajustând doar “white balance” și decuparea lor.

Pentru studiul imagistic al orbitei și implicit a sistemului neurooculomotor am recurs la echografia de orbita și parți moi, studio pe care l-am realizat în cadrul Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice București, în Clinica de Oftalmologie, sub îndrumarea Dr. Vasile Potop. Nu în ultimul rând am beneficiat de investigatii computer tomografice și imagistică prin rezonanță magnetică, achiziții ce s-au realizat în cadrul Clinicii de Radiologie și Imagistică Medicală din cadrul SUUB. Imaginile astfel obtinute au fost prelucrate pe un laptop MacBook Pro 13 inch, cu următoarea configurație: processor Intel core i5 generația a 8-a – quad core, 16GB RAM DDR3, HDD PCI-Express 512 GB pe care a rulat programul OsiriX MD – aprobat de FDA (Food and Drug Arministration) pentru uzul uman și reconstrucții 3D, inclusiv în vederea chirurgiei hepatice și a transplantului de organ. Am prezentat o numeroasa colecție de imagini, atât echografice, dat și de computer tomografie și rezonanță magnetică.

Rezultatele studiului au sistematizate în câțiva algoritmi de diagnosticare a principalelor afecțiuni cu care se poate întâlni un medic oftalmolog la camera de garda și care implică sistemul neuro-oculomotor. Acești algoritmi pleacă de la principalele simptome ce aparțin specialității oftalmologie și care apoi sunt sistematizați în funcție de componenta afectată a sistemului neuro-oculomotor. Acești algoritmi s-au bazat pe etape specifice de diagnostic clinic și paraclinic, într-o manieră cât se poate de logică, totul fiind gândit pentru a ajuta tânărul clinician în stabilirea unui diagnostic corect și rapid.

Disecția anatomică

Disecția orbitei

Disecția orbitei s-a realizat în cadrul sălii de Anatomie “Kretzulescu” pe un numar de 12 regiuni orbitale provenite de la un număr de 6 cadavre umane. Preparatele anatomice au fost disecate cu acordul Comisiei de Etică a Facultații de Medicină a Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București (anexată acestei lucrări).

Disecția s-a realizat macroscopic, dar anumite etape s-au realizat sub lupa (vezi factor de magnificație) sub indrumarea Prof. Univ. Dr. Alexandru T. Ispas.

Am realizat abordul orbitei prin fosa craniană anterioară, după ce am sectionat in prealabil calvaria. De asemenea după îndepărtarea encefalului și a durei mater se identifica tavanul orbitei format din lama orbitală a osului frontal și aripa mică a sfenoidului. Pentru îndepărtarea tavanului orbitei am folosit o dalta ORL si un ciocan. În acest demers am încercat și reușit prezervarea elementelor nervoase din canalul optic și fisura orbitală superioară. Imediat sub tavanul orbitei am identificat și prezervat ramura frontală a nervului oftalmic, imediat deasupra mușchiului drept superior. Ramura frontală are traiect dinspre posterior spre anterior, pentru a părăsi orbita, ramura superioară a nervului oculomotor am identificat mușchiul drept superior și mușchiul oblic superior.

Am identificat mai multe ramuri musculare ale ramurii superioare a nervului oculomotor ce se distribuie mușchiului drept superior dar și mușchiului ridicător al pleoapei superioare.

Am identificat glanda lacrimală ce se găsește la nivelul polilui anterior și superior al orbitei. De asemenea am identificat câteva filete nervoase ce abordează glanda lacrimală, filete provenite din nervul lacrimal, ramură a nervului oftalmic.

Apoi a urmat disecția mușchiului oblic superior la nivelul caruia am identificat între 1 și 5 ramuri musculare ale nervului IV (trohlear) ce se distrinuie fibrelor sale. Cateva dintre aceste ramuri au fost exemplificate în pozele de mai jos. La nivelul mușchiului oblic superior am identificat modul de insertie al fibrelor sale la nivelul inelului tendinous al nervului optic, modul în care fibrele acestuia își schimbă direcția fibrelor la nivelul spinei trohleate, dar și modul de inserție la nivelul peretilor orbitei.

Am identificat apoi ceilalți muschi ai globului ocular și anume dreptul medial și dreptul lateral. Pentru a putea studia și evidenția ceilalți mușchi al globului ocular, dreptul inferior și oblicul inferior am procedat la enucleere, nu inainte de a diseca și evidenția rapoartele dintre structurile sinusului cavernos.

Dupa enucleere am identificat mușchii drepțiu medial, lateral, inferior și mușchiul oblic inferior. De asemenea am identificat nervii ciliari și străbat peretele medial al orbitei și pătrund în sinusul maxilar. Prin inversarea sistemului neuro-oculomotor abordat și disecat am identificat și nervul abducens și raporturile lui cu mușchiul drept extern.

Etapele acestei disecții laborioase au fost exemplificate prin imagini sugestive obținute cu un aparat Canon EOS 6D Mark II și prezentate în cele mai jos.

Figura 6 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – tavanul orbitei sub nivelul căreia se observă 2 – ramura superioară a nervului III oculomotor

Figura 7 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – ramura oftalmică a nervului trigemen, 2 – inelul tendinos al nervului optic, 3 – ramura superioară a nervului oculomotor, 4 – celule etmoidiene, 5 – nervi ciliari (ramuri ale nervului oftalmic), 6 – mușchiul oblic superior, 7 – mușchiul drept superior, 8 – nervul lacrimal (ramură a nervului oftalmic).

Figura 8 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – ramura superioară a nervului oculomotor, 2 – mușchiul oblic superior, 3 – mușchiul drept superior, 4 – glanda lacrimală, 5 – nervul lacrimal (ramură a nervului oftalmic).

Figura 9 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul abducens, 2 – fosa hipofizară, 3 – artera carotidă internă (după traiectul său prin sinusul cavernos), 4 – nervul optic, 5 – ramura superioară a nervului oculomotor, 6 – mușchiul oblic superior, 7 – mușchiul drept superior, 8 – nervul oftalmic.

Figura 10 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul abducens, 2 – nervul oftalmic, 3 – artera carotidă internă (după traiectul său prin sinusul cavernos), 4 – ramura superioară a nervului oculomotor.

Figura 11 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul abducens, 2 – nervul trohlear, 3 – nervul oftalmic, 4 – artera carotidă internă (după traiectul ei prin sinusul cavernos), 5 – nervul optic, 6 – ramura superioară a nervului oculomotor.

Figura 12 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – mușchiul oblic superior, 2 – artera carotidă internă, 3 – nervul optic, 4 – nervul oftalmic, 5 – nervul abducens, 6 – mușchiul drept superior, 7 – ramura superioară a nervului oculomotor.

Disecția fosei craniene mijlocii – disecția sinusului cavernos

Scopul pe care mi l-am propus în această disecție a fost evidențierea sinusului cavernos și a elementelor sale constitutive.

Pentru aceasta am folosit cadavrele umane din cadrul Disciplinei Anatomie, din cadrul Departmentului Stiințe Morfologice al UMF “Carol Davila” București, cu acordul Comisiei de Etică și a Șefului disciplinei. Astfel, ca și pentru disecția fosei craniene anterioare am recurs la îndepărtarea calvariei, cu un ferăstrău, apoi la secționarea oblică a bulbului rahidian și a nervilor craniei, pentru a îndepărta encefalul și a putea aborda sinusul cavernos.

La nivelul sinusului cavernos am identificat dura mater ce participă la delimitarea sinusului, am identificat ordinea pătrunderii elementelor în partea posteriară a sinusului, ordine ce respectă descrierea clasică a literaturii, și anume: elementele nervoase sunt așezate de sus în jos și dinspre medial spre lateral în următoarea ordine: nervul oculomotor, nervul trohlear, nervul abducens și nervul oftalmic, ramură a nervului V (trigemen).

În cursul disecției am încercat și reușit evidențierea cisternei nervului oculomotor, ce reprezintă o dedublare a durei mater cerebrale la nivelul sinusului cavernos, reper important folosit de neurochirurgi în cursul interven/iilor chirurgicale.

Dupa secționarea durei mater ce alcătuiește sinusul cavernos am identificat ramificarea nervilor de la acest nivel, și anume nervul oculomotor ce dă o ramură superioară și una inferioară, nervul oftalmic ce da la acest nivel ramura frontal, lacrimală și nervii nazociliari. De asemenea am incercat evidențierea ramurii meningee a nervului oftalmic, desprinsă înainte ca acesta să pătrundă în sinusul cavernos.

Toate aceste elemente au păstrat descrierea clasică, binecunoscută, fara a putea identifica variante anatomice.

Nu în ultimul rând am identificat ganglionul trigeminal Gasser ce se găsește într-o dedublare a durei mater cerebrală și de la nivelul lui am identificat modul de ramificare în cele 3 ramuri: oftalmic, maxilar și mandibular.

Figura 13 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul abducens, 2 – fosa hipofizară, 3 – nervul oftalmic, 4 – artera carotidă internă, 5 – celule etmoidale, 6 – nervul optic, 7 – mușchiul oblic superior, 8 – mușchiul drept superior, 9 – ramura superioară a nervului oculomotor.

Figura 14 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul trigemen, 2 – nervul mandibular, 3 – nervul maxilar, 4 – nervul oftalmic, 5 – nervul trohlear, 6 – artera carotidă internă, 7 – nervul optic, 8 – ramura superioară a nervului oculomotor, 9 – artera vertebrală, 10 – nervul facial, 11 – nervul acustico-vestibular.

Disecția fosei craniene posterioare

Pentru disectia fosei craniene posterioare ne-am axat în principal pe disecția trunchiului cerebral, la nivelul căruia am reinventariat originea aparentă a nervilor cranieni, dar și rapoartele acestora cu arterele vertebrale, artera bazilară, arterele cerebrale posterioare, dar și cu arterele cerebeloase – superioară, antero-inferioară și postero-inferioară. Nu am identificat rapoarte importante cum ar fi un raport direct dintre artera bazilară sau una din ramurile sale cu nervut trigemen, sau una din ramurile sale, ceea ce ar explica una din ipotezele nevralgiilor de trigemen.

După secționarea și îndepărtarea trunchiului cerebral și a emisferelor cerebrale am urmărit traiectul intracranian al nervilor cranieni oculomotor, trohlear, abducens și trigemen de la nivelul feței posterioare a stâncii temporalului, raporturile dintre ele astfel: nervii oculomotor, trohlear și abducens prezintă un trisect comun, având o teacă comună, trec pe fața posterioară a stâncii, având medial artera bazilară și lateral nervul trigemen. Nervul trigemen are traiect parallel cu precedenții, lateral de aceștia și medicl de nervii facial și acustico-vestibular (raportul cu aceștia este doar până la nivelul meatului acustic intern, când aceștia pătrund în stânca temporalului).

La nivelul marginii superioare a stâncii temporalului am incizat și îndepărtat sinusul pietros superior și am constatat ca toți nervii (oculomotor, trohlear, abducens și trigement) trec, conform descrierii clasice, pe sub acesta și ajung la nivelul fosei craniene mijlocii, unde am detaliat deja constatîrile disecției noastre.

Nu în ultimul rând, ne-am gandit să realizăm și niște sectiuni ale trunchiului cerebral și ale emisferelor cerebrale pentru a identifica structurile nervoase ce alcătuiesc acest system complex neuro-oculomotor.

Astfel, după o inspectare succintă a trunchiului cerebral, mai excat a ambelor fețe ale sale, pentru a identifica exact originea aparentă a nervilor cranieni III (oculomotor), IV (trohlear – origine pe fața posterioară), VI (abducens) și V (trigemen). Dupa această identificare am realizat câteva secțiuni la nivel mezencefalic și pontin pentry a surprinde traiectul fibrelor nervilor craniei, dar și originea fibrelor nervoase de la nivelul nucleilor motori ai acestora. De asemenea am incercat realizarea de secțiuni la nivelul coliculilor superiori mezencefalici.

Dupa realizarea secțiunilor transversal de la nivelul trunchiului cerebral ne-am propus realizarea de sectiuni în plan transversal și frontal a ariilor de interes ale sistemului neoro-oculomotor, și anume ale lobului occipital cu identificarea ariilor vizuale și a ariilor motorii, primare și secundare. În acest scop am prezentat în cele ce urmează imagini sugestive.

Figura 15 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – fosele cerebeloase acoperite de dura mater, 2 – nervul accesor, 3 – nervul vag, 4 – nervul glosofaringian, 5 – arterele vertebrale, 6 – nervul facial, 7 – nervul acustico-vestibular.

Figura 16 – imagine de disecție din Laboratorul de Anatomie în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – coliculul superior, 2 – ventriculul III, 3 – nucleul roșu, 4 – substanța neagră, 5 – pedunculul cerebral, 6 – corpul mamilar stâng, 7 – tractul optic, 8 – artera cerebrală mijlocie, 9 – chiasma optică, 10 – nervii optici, 11 – artera comunicantă posterioară.

Alte elemente cheie ale sistemului neuro-oculomotor

Una dintre aceste regiuni este reprezentată de cerebel ce prezintă trei astfel de regiuni, implicate în controlul mișcărilor globilor oculari. Aceste regiuni sunt:

Vermisul oculomotor și nucleii fastigiali caudali;

Uvula ventrală și lobul nodulus;

Lobii floculus și parafloculus;

Pentru a menține precizia vizuo-oculomotorie, cerebelul monitorizează permanent și adaptează aceste reflexe. Neuronii tractului paramedian primește colaterale de la toți neuronii motori și trimit în schimb eferențe către lobii floculus, parafloculus și vermis. În plus calea vizuală trimite colaterale nucleului olivar inferior și acesta trimite impulsuri către lobul floculus contralateral prin fibrele agățătoare.

Principalul contingent aferent al lobilor floculus și parafloculus sunt fibrele mușchioase de la nucleul vestibular medial, nucleul vestibular superior, nucleul hipoglos prepositus, nucleul tegmental pontin reticular și celulele tractului paramedian, dar și fibrele agățătoare cu originea în nucleul olivar inferior. Majoritatea eferențelor pleacă către nucleii vestibulari medial și superior.

Din literatura de specialitate privind studiile pe disecții de orbite umane am reținut ca Jaggi și colaboratorii au efectuat un studiu pe 49 de mușchi oculomotori de la 21 de subiecți ce nu au prezentat patologie oculară cunoscută. În acest studiu au fost analizați mușchii drepți mediali și laterali. Acest studiu a relevat prin analiză directă dar și prin microscopie conectarea directă a țesutului muscular la structurile sclerale ale globului ocular. 24

În aceeași direcție, Demer și colaboratorii au analizat mușchii drepți inferiori și au constatat că mușchii drepți inferiori prezintă contracții sectoriale diferențiate ce ajută la mișcarea antagonică oculară normală. Pentru acest studiu ei au folosit o simulare computerizată a contracției acestor mușchi, simulare ce a sugerat că ei pot genera mai multă forță decât cea cerută de mișcarea de convergență verticală fuzională.25

Tokumasu și colaboratorii au studiat mișcările globului ocular determinate de contracția mușchiului oblic superior, astfel ei confirmând descrierea clasică a acestuia. În urma studiului ei au constatat că acest mușchi coboară globul ocular, iar când globul este în adductie mușchiul produce incicloducție și abducție.26

Același Demer și colaboratorii, într-un alt studiu privind anatomia funcțională a mușchiului oblic superior, a demonstrat modul în care contractilitatea mușchiului oblic superior poate fi analizată cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică nucleară funcțională. Articolul detaliază modul în care se pot face corelații anatomo-imagistice utilizând cunoștințele anatomice de bază și aparatura ce se găsește uzual în unitățile medicale. Aceste metode pot identifica ușor paralizii conice ale mușchiului oblic superior dar și ale nervului IV (trohlear). 27,28

În aceeași manieră, Bourlet și colaboratorii studiază mușchiul oblic inferior al globului ocular folosind tehnica imagisticii prin rezonanță magnetică nucleară. Aceștia au studiat 20 de subiecți tineri și fără patologie oculară. La toți acești pacienți s-a reușit identificarea mușchiului, în ciuda grosimii foarte mici (în medie de 1.9 – 2 mm) și a artefactelor produse de grăsimea orbitală adiacentă. Tehnica folosită a fost cea FLASH 3D cu reconstrucția imaginilor cu un pas de 1 mm, iar concluzia acestui studio anatomo-imagistic a fost ca acestă tehnică poate fi folosită cu succes în diagnosticarea strabismului la copii, fiind o tehnică non-invazivă, însă limitată de cooperarea sau sedarea pacienților tineri.29

Villarreal-Silva și colaboratorii realizează un studiu morfometric al mușchilor extrinseci ai globului ocular, prin care reușește să demonstreze prin imagini sugestive modul de inserție al acestor mușchi și posibilele variante anatomice de prindere.30

Un alt studiu anatomo-imagistic realizat de Krzizok și colaboratorii privind modificări ale modului de dispunere a mușchilor drepți a presupus compararea acestora la persoanele fara patologie oculară comparativ cu un lot de persoane cu miopie forte. Autorii au analizat și notat modificările ce pot apare la nivelul inserției fibrelor musculare dar și un anumit grad de scurtare a lungimii fibrelor musculare.31

Gonul și colaboratorii realizează un studiu de microchirurgie a segmentului orbital al nervului III oculomotor în urma căruia constată modul de ramificație și distribuție a acestuia. Studiul a fost realizat pe 30 de cazuri și a avut ca obiectiv identificarea ramurilor superioară și inferioară ale nervului, după care au efectuat măsurători în urma cărora raporturile microanatomice ale nervului au fost modificate. 32

Kurucz și colaboratorii publică un studiu despre anatomia endoscopică și topografia arahnoidei de la nivelul porțiunii intracisternale a nervului oculomotor cu impliucatii deosebite în neurochirurgia acestei regiuni.33

Un studiu amplu despre anatomia nervului trohlear a fost realizat Villain și colaboratorii. În cadrul acestui studiu, autorii au disecat și analizat 15 subiecți umani (30 nervi trohleari) și au constatat că în majoritatea cazurilor (17 nervi) nervul are originea prin două rădăcini, într-un număr mai mic de cazuri (8) printr-o singură rădăcină, iar în 5 cazuri prin trei sau patru rădăcini. Tot ei au propus împărțirea nervului trohlear în 3 segmente și anume infratentorială, intracavernoasă și intraorbitară. De asemenea au fost analizate raporturile importante pentru fiecare segment propus, astfel rezultând următoarele concluzii: toți nervii au avut o poziție infratentorială, în aceeași regiune aflându-se și artera cerebeloasă superioară, însă în doar 27 de cazuri. Pentru a doua porțiune a nervului, cea intracavernoasă, au fost identificate fibre de schimb cu nervul oftalmic. Pentru ultimul segment, cel intraorbitar, au fost identificați 8 nervi trohleari ce au străbătut intersectat artera etmoidală posterioară. Tot în acest segment 23 de nervi se termină pe fața medială a mușchiului oblic superior, în timp ce restul de 7 nervi se termină la granița superioară a mușchiului.34

Milanes-Rodriguez și colaboratorii au publicat în studiu anatomo-clinic (neurologic) cu implicații la nivelul nervului VI abducens. Autorii au reușit evidențierea nervului la toți subiecții studiați pe cel puțin o treime din traiectul său. Tot ei au studiat traiectul nervului prin metode endoscopice, evidențiind rapoartele structurale și vasculare. Autorii au evidențiat axonii nervului facial ce ocolesc nucleul nervului abducens situat aproape de linia mediană, axoni cu formează coliculul facialului, structură ce poate fi vizualizată la nivelul trigonului pontin al fosei romboide a ventriculului patru.35

Joo și colaboratorii publică un studiu despre anatomia microchirurgicală a nervului abducens, scopul studiului fiind acela de a revizui și modifica detaliile anatomice ale nervului, ale structurilor înconjurătoare, dar și oferirea de măsurători specifice. Autorii evidențiază aderențele și angulațiile pe care le prezintă nervul în traiectul său, atât la nivelul sinusului cavernos, cât și până la nivelul sinusului. Studiul compară nervul abducens cu ceilalți nervi cranieni și constată ce este nervul cu cel mai lung traiect intradural, angulații și aderențe. Concluziile acestui studiu au o importanță practică pentru neurochirurgi în vederea planificării amănunțite a intervențiilor chirurgicale de la nivelul sinusului cavernos, clivusului, a fisurii orbitare, cu scopul de a reduce incidentele intraoperatorii.36

Zhang și colaboratorii publică un alt studiul privind anatomia microchirurgicală a nervului abducens. Autorii au propus împărțirea nervului în cinci segmente – cisternal, petroclival, al arterei carotide interne, fisural și intraconal. De asemenea autorii descriu raporturile petroclivale cu importanță chirurgicală deosebită. Autorii identifică și două tipuri de variații ale nervului abducens. Nervul se poate divide la nivelul sinusului cavernos în două ramuri, pentru o porțiune limitată, celălalt tip de ramificație fiind unul complex. Acest tip din urmă, prezintă o ramură comunicantă desprinsă la nivelul cisternei și numeroase alte fascicule desprinse la nivelul sinusului cavernos.37

Metodele imagistice de investigate ale sistemului neuro-oculomotor

Din multitudinea de examene paraclinice ce pot fi efectuate ne-am oprit asupra celor mai importante, dar și cele mai utile clinicianului. În acest studiu am pornit de la metodele cele mai simple, și anume radiografia simplă ce se adresează doar pereților orbitei, celelalte structuri ale sistemului neuro-oculomotor fiind radiotransparente, deci nu pot aduce imformații suplimentare, decât dacă interesează unul dintre pereți.

Am ales apoi să ne orientăm spre metode non-invazive cum sunt echografia oculară, care la noi în țară are o aplicabilitate restrânsă și imagistica prin rezonanță magnetică, cu aplicabilitate extinsă pe întreg sistemul neuro-oculomotor.

O metodă invazivă, dar foarte utilă și larg accesibilă asupra căreia ne-am oprit a fost tomografia computerizată, nativă și cu substanță de contrast.

Rezultatele cercetării au fost comparate cu studiile de specialitate din literatura națională și internațională pentru a pune bazele algoritmilor pe care ne-am propus să îi realizăm.

Radiografia simplă

Această metodă imagistică se bazează pe obținerea informațiilor prin trecerea radiațiilor Roentgen prin corpul uman, ce va absorbi acest tip de radiație în diverse grade, radiația ce părăsește corpul uman va fi captată și va impresiona fie un film radiologic, fie un ecran fluoroscopic.

Pentru aceasta, tubul radiogen prezintă un anod și un catod conectate la o sursă de energie, scufundate într-o baie de ulei, într-un recipient metalic. Fasciculul de raze care va părăsi corpul și va fi captat poartă denumirea de radiație incidentă. Acest fascicul care părăsește corpul este parțial absorbită de corpul uman, în diverse grade în funcție de natura țesuturilor pe care le străbate. Cantitatea de radiație care părăsește corpul uman va purta numele de radiație reziduală și impresiona fie filmul radiologic fie ecranul fluoroscopic realizând radioscopia. Acest tip de radiație reziduală nu poate fi interpretată cu ochiul liber, fiind necesar filmul radiologic. Pentru aceasta, filmul radiologic va conține bromură de argint ce va capta aceasta radiație reziduală, însă filmul trebuie întărit cu o serie de folii speciale. În cursul developării filmului radiologic, bromura de argint impresionată de radiația reziduală va duce la eliberarea argintului metalic, colorând astfel filmul în negru. Prin urmare filmul developat este o imagine „negativ” ce conține imaginea de sumație a radiației reziduale.

Utilizarea radiografiei simple în cazul temei alese are o aplicație relativ redusă însă țintita la analizarea pereților osoși ai orbitei, canalul optic, corpul sfenoidal și a oasele bazei craniului, neputând aprecia calitatea țesuturilor moi de la nivelul orbitei sau a sistemului nervos. În practica medicală se pot folosi mai multe incidențe pentru a putea analiza pereții orbitei, și anume:

Incidența Caldwell – presupune trecerea radiației Roentgen perpendicular pe planul feței, prin orbită. Se mai numește și incidența frunte-nas.

Incidența Waters – presupune trecerea radiației Roentgen la un unghi de 50 de grade față de planul nas-bărbie.

Incidența Rheese – presupune poziționarea pacientului cu capul înclinat la 45 de grade față de planul sagital. Astfel pacientul se sprijină cu arcul supraorbitar, nasul și osul zigomatic de caseta radiografică.

Incidența laterală – pentru aceasta radiația Roentgen străbate în direcție latero-laterală oasele craniului, astfel încât planul sagital al craniului este paralel cu placa radiografică și este utilă pentru analizarea șeii turcești și a nazofaringelui. În acest caz, cele două orbite vor apare suprapuse, metoda având indicații specifice.

Incidența Hirtz – se adresează oaselor bazei craniului. Pentru aceasta pacientul va fi poziționat cu extremitatea cefalică în extensie forțată, caseta radiografică fiind în contact cu vertexul. În această poziție, raza va fi perpendiculară pe casetă iar linia de pătrundere prin craniu va fi cea care unește unghiurile mandibulei. Această incidență este utilă analizării marginii superioare a orbitei și a raporturilor acesteia cu fosele craniene.

Modificări radiologice la nivelul orbitei

Analizând orbita prin aceste incidențe se pot observa modificări ale acesteia prin semne directe și indirecte.

Apariția unui proces proliferativ la nivelul orbitei poate duce la creșterea presiunii intraorbitare, ceea ce va duce la modificarea formei și dimensiunilor acesteia. Această pleiadă de evenimente reprezintă semne indirecte.

Semnele directe ce pot sugera modificări la nivelul orbitei sunt reprezentate de modificări ale transparenței, calcificări sau leziuni osteocondensante sau osteolitice.

Aceste modificări directe sau indirecte pot sugera tipul sau natura leziunii. Astfel o imagine hipertransparentă dar imprecis delimitată prin osteoliză neregulată poate sugera o formațiune malignă. În același timp, o leziune benignă ce se dezvoltă la nivelul orbitei va determina o creștere a diametrelor orbitei, prin resorbție osoasă uniformă. Aspectul creșterii dimensiunilor orbitare poate fi apreciat în funcție de simetria sau nu a acestei expansiuni. Astfel, o expansiune asimetrică sugerează prezența unei tumori extraconice, in timp ce expansiunea simetrică a acesteia sugerează existența unei tumori intraconice.

Alte modificări ce pot apare la nivelul orbitei pot fi reprezentate de calcificări ale elementelor acesteia. Aceste calcificări pot fi întâlnite în cazuri de retinoblastom, meningioame sau hemangioame, varice orbitare sau chiar formațiuni tumorale maligne ale glandei lacrimale – carcinomul glandei mamare.

Tumorile orbitare cu extensie posterioara, către fosa craniana mijlocie pot duce la o lărgire a fisurii orbitare superioare. Aceste modificări mai pot apare și în anevrismele de arteră carotidă internă situate inferior de procesele clinoide. Pot apare totuși si îngustări ale fisurii orbitale inferioare în procese hiperostotice ale aripilor sfenoidale.

Tumorile nervului optic, cum ar fi glioamele, pot duce la o lărgire a canalului optic, însă va fi o lărgire uniformă a acestui canal. Lărgirea neuniformă a canalului optic poate fi determinată de afecțiuni ale structurilor invecinate cum ar fi sinusul sfenoidal sau aripile mici sfenoidale.

În anumite cazuri de metastaze osoase, boala Paget sau displazii osoase pot apare ca zone cu densitate osoasă crescuta. Leziunile maligne determină, în general, leziuni osteolitice.

Ecografia oculară

Această metodă folosește ultrasunete ce vor străbate diferite țesuturi și se vor reflecta pentru a putea fi captate de un cristal piezoelectric cu proprietăți speciale și frecvențe de utilizare diferite în funcție de tipul țesutului examinat. Emisia de ultrasunete este discontinuă, pulsatilă, cristalul piezoelectric funcționând ca emițător și receptor, dar la intervale de timp diferite. Ultrasunetele emise se vor reflecta, refracta sau vor putea fi absorbite la interfața dintre două medii cu proprietăți diferite. Semnalele astfel captate sunt transformate în impuls electric și interpretate de un soft dedicat și reprezentate grafic pe ecranul aparatului.

Informațiile pe care le poate aduce acest tip de investigație se referă la patologia conținutului orbitar, mușchi extrinseci, nerv optic, grăsimea periorbitară, glanda lacrimală. Poate aduce informații utile privind formațiunile tumorale dezvoltate la acest nivel, raporturile acesteia cu structurile orbitare, invazia acestora dar și vascularizația lor.

Aspectul formațiunilor orbitare va putea fi împărțit în structuri hipodense, valabil pentru structuri cu conținut lichidian cum pot fi diverse chisturi sau șuntul carotido-cavernos, structuri hiperdense, ce sunt tumori solide. Acestea pot fi bine delimitate sau prost delimitate de structurile adiacente, delimitare ce poate sugera aspectul benign sau malign al structurii.

Tumorile dense va avea aspectul unei formațiuni bine delimitate, cu densitate ridicată față de structurile adiacente. Acest tip de imagini sunt sugestive unor afecțiuni ca meningiom de aripă sfenoidală, metastaze orbitale în diverse cazuri de neoplazii (în aceste cazuri tumorile pot avea și aspect imprecis delimitat față de structurile adiacente), formațiuni inflamatorii – în aceste cazuri se va putea delimita lizereul inflamator ce este hipodens, sarcom cu localizare orbitară.

Utilitatea acestei metode imagistice s-a dovedit în diagnosticul rapid al tumorilor orbitare de pol anterior, metastazelor sau afecțiunilor vasculare orbitale, în timp ce în cazul tumorilor de pol posterior orbitar eficiența acestei metode este redusă datorită artefactelor și penetrabilității ultrasunetelor până la acel nivel.38–42

Modificări patologice ce pot fi identificate ecografie oculară

Greaves și colaboratorii au publicat un studiu ce se bazează pe analizarea ecografică a componentelor orbitei în cazul hipertrofiei mușchilor extrinseci ai globului ocular, modificări ce apar cel mai frecvent în cazul exoftalmiei hipertiroidiene, dar și în cazul miozitelor, neoplasmelor, a unor patologii vasculare sau infecțioase. Cauza neoplazică este rară și poate fi motivul prezentării la medic în lipsa descoperirii cauzei primare.

Evaluarea ecografică a fost considerată de un real folos în evaluarea grosimii corpului muscular dar și a structurii, privind ecogenitatea, fiind foarte ecogen în cazul hipersecreției tiroidiene. În cazul miozitelor sau al neoplasmelor mușchiul are o ecogenitate mică sau medie. Autorii au considerat că nealinierea globilor oculari și îngroșarea corpului muscular ar trebui sa poată face distincție între pacienții cu miozită și cei cu metastaze oculare.

Studiul realizat de autori a exclus de la bun început pacienții ce prezintă disfuncție tiroidiană, retracție palpebrală, exoftalmie și au prezentat creșterea corpului muscular, acesta fiind hiperecogen și cu păstrarea caracteristicilor tendonului. Autorii au stabilit dimensiunile mediii în populație ale mușchilor extrinseci și le-au folosit ca reper, pacienții ce au prezentat o grosime cel puțin egală cu limita superioară sau mai mare au fost incluși în studiu.

Având în vedere criteriile menționate identificați 23 de pacienți cu mărirea corpului muscular crescut ca dimensiuni, 8 dintre ei cu neoplasm și 15 cu miozită. Analiza acestor pacienți a relevat că 88% dintre ei au avut doar un mușchi interesat (7 cu neoplasm și 8 cu miozită). În 75% aceste cazuri cu neoplasm mușchiul a avut o grosime de două ori mai mare decât normalul. Doar doi pacienți au avut o grosime ușor crescută față de normal.

Autorii concluzionează că, deși nu este utilizată pe scară largă, ecografia oculară este utilă privind detectarea metastazelor oculare.43

Tomografia computerizată

Reprezintă metoda imagistică de elecție ce are la bază, ca și radiografia, radiația Roentgen, însă ea, spre deosebire de radiografia clasică unde impresionează un film, în acest caz va fi recepționată de un detector. Acest fascicul de radiație parcurge corpul uman și este atenuat de diversele structuri pe care le străbate, iar fasciculul rezultant este măsurat și transformat în nuanțe de gri pentru a forma imaginea de secțiune.

Pentru formarea imaginii se definește voxel-ul ce reprezintă unitatea de volum definită între două puncte între care se face atenuarea fasciculului de radiație Roentgen și lărgimea fasciculului. Totodată se mai definește pixelul ce reprezintă fiecare element al imaginii formate prin atenuarea fasciculului într-un volum dat.

La aparatele CT (Computer Tomograf) s-au definit 2048 de nuanțe de gri se se vor atribui pixelilor în funcție de atenuarea fasciculului Roentgen. Cele 2048 de nuanțe de gri sunt definite astfel: valoarea 0 corespunde atenuării apei, iar de aici se consideră 1024 nuanțe superioare atenuării apei și 1024 de nuanțe inferioare atenuării apei. Totodată, ochiul uman nu poate percepe 2048 de nuanțe de gri și prin urmare s-a limitat numărul de nuanțe afișate pe ecranul calculatorului la o medie ce corespunde structurilor de interes particular.

Imaginea de pe ecranul calculatorului va fi una de 256×256 sau 512×512 pixeli, însă imaginea de achiziție este una în format digital. Mai mult la aparatele noi ce au achiziție în spirală, cu mulți detectori (de obicei 64 sau mai mulți), această imagine de achiziție este una continuă, putându-se face reconstrucții ale secțiunilor la 1 mm sau chiar mai puțin. În aceste condiții imaginile fiind foarte multe, seriate se obțin informații mult mai detaliate. Mai mult se pot face reconstrucții în orice plan în afara celui transversal, de achiziție, cu ajutorul programelor de calculator, fie cele de la firma producătoare a aparatului Computer Tomograf, fie de la firme independente, cum este OsiriX pe care l-am folosit.44–46

Pentru a obține o imagine mult mai detaliată se poate administra substanță de contrast pe care venoasă (în cele ce ne interesează pe noi) și/sau pe cale digestivă în cazul imaginilor abdominale și pelviene. În cazul administrării substanței de contrast pe cale venoasă se pot obține timpi de achiziție nativi, arterial, venos și tardiv. Acești timpi de achiziție sunt utili în a diferenția diverse structuri pe baza diferenței de vascularizație și prin urmare de captare a trasorului radio-opac, lucru care va îmbunătății procesul de diagnostic și prin urmare atitudinea terapeutică.47

Acest tip de investigație își are aplicații și în cardul temei alese, fiind utilă pentru diagnosticul tumorilor orbitare palpabile sau cele care provoacă exoftalmie, tumorilor frontale cu extensie la nivelul orbitei, pentru confirmarea modificărilor radiologice de la nivelul oaselor orbitei, a modificărilor de acuitate vizuală post-partum. Utilitatea acestei investigații constă în decelarea unor traiecte de fractură ce nu au fost identificate radiologic sau a aprecierii extensiei tumorale la structurile vecine, a existenței unei limite de demarcație ceea ce va duce la aprecierea operabilității pacientului.45

Pentru analizarea imaginilor computer tomografice în cadrul aprecierii orbitei se recomandă imagini cu o grosime de 1-5 mm (cu cât este mai mică, cu atât este mai util) continue în plan axial/transversal. Nu trebuie să uităm un lucru important: cristalinul este un organ radiosensibil, prin urmare nu trebuie făcut abuz. Mai mult, imagistica prin computer tomografie este de importanță majoră în cazul pacienților cu traumatisme craniene cu interesarea pereților orbitei.

Pentru analizarea orbitei se pot face achiziții direct în plan coronal/frontal, perpendicular pe nervii optici, însă în cazul unei achiziții standard, de bună calitate și cu secțiuni la 1mm sau mai puțin se pot face reconstrucții în orice plan utilizând programul Osirix.

Aceeași metodă este folosită cu succes și în analizarea fosei craniene mijlocii, mai exact la nivelul sinusului cavernos, a aripilor osului sfenoid și a fisurii orbitale superioare.

Pentru studiul nostru am utilizat versiunea MD 64 bit a programului OsiriX, program aprobat de FDA (Food and Drug Administration – Asociația Americană a Alimentelor și Medicamentelor) pentru diagnosticul primar al pacienților. Totodată versiunea OsiriX MD este de acreditare pentru evaluarea pacienților ce vor putea fi înscriși pentru transplantul hepatic. Firma producătoare, PIXMEO, ne-a asigurat că între versiunea 32-bit și cea aprobată de FDA nu sunt diferențe privind reconstrucția 3D a vaselor, diferențele dintre versiuni fiind datorate vitezei de prelucrare a datelor și a opțiunilor programului OsiriX.

Pentru analizarea datelor am folosit versiunea OsiriX MD 64-bit, varianta 11 a programului. De asemenea acest program a rulat pe un MacBook Pro 13,3 inch cu următoarea configurație :

16GB RAM DDR3 1333 MHz

Procesor Intel Core i5 2,3 GHz din a opta generație (Coffee Lake)

Placa video Intel Iris 655 1,5 GB RAM

HDD 500GB SSD PCI port

Monitor DELL ST2310 cu rezoluția 1920×1080 FullHD

Sistem de operare OsX 10.15.3 (ianuarie 2020)

Imaginile au fost încărcate în memoria calculatorului și apoi analizate cu ajutorul programului OsiriX.

Protocolul de achiziție a imaginilor a fost stabilit conform recomandărilor lui Prokop și de asemenea s-a ținut cont și de protocolul de achiziție recomandat de Societatea Europeană de Radiologie 48 . Pentru achiziția imaginilor am folosit un CT Siemens SOMATOM Sensation cu 64 detectori, iar pentru imaginile IRM am folosit un aparat Siemens Magnetom Avanta 1,5T. Imaginile achizitionate au fost în următoarele faze ale trecerii substanței de contrast :

Faza nativă

Faza arterială

Faza venoasă

Imaginile IRM au fost achiziționate în secvențele T1,T2

Grosimea secțiunii a fost stabilită la 0,5 mm sau 2,5 mm, în funcție de pacient. Am împărțit astfel pacienții analizați în două loturi între care am făcut comparații privind calitatea imaginilor achiziționate.

De asemenea, trebuie menționat că pacienții examinați au beneficiat de un examen CT asemănător celui pentru evaluarea leziunilor cerebrale sau a leziunilor vasculare cu localizare cerebrală.

Faza arterială a debutat la un interval variabil de la administrarea substanței de contrast intravenos (bolus triggering)

Faza venoasă a debutat la un interval variabil de la administrarea substanței de contrast intravenos

La acești pacienți s-au făcut reconstrucții 3D folosind programul OsiriX, reconstrucții MPR (Multi Plannar Reconstruction) pentru urmărirea traiectelor diverselor artere, pentru identificarea variantelor anatomice sau pentru a evidenția traiecte aberante.

Examenele RMN au fost analizate pentru a determina elementele normale și patologice sau diversele variante anatomice.

Uneltele OsiriX MD

Pentru prelucrarea datelor achiziționare am recurs la utilizarea ROI (Region of Interest), MPR (Multiplanar Reconstruction) – pentru reconstrucții în oricare trei planuri perpendiculare, 3D Volume Rendering – pentru reconstrucții 3D privind vascularizația arterială sau venoasă 46 .

Uneltele ROI

Dintre uneltele ROI utilizate am folosit următoarele :

Lungime ROI

Acest ROI permite utilizatorului să deseneze linii simple și să efectueze măsurători lineare. Pentru a desena o linie, se face click pe punctul de unde va porni linia și se ține butonul mouse-ului apăsat, în timp ce cursorul este mutat până în punctul dorit după care se eliberează butonul mouse-ului.

Când se eliberează butonul mouse-ului, lungimea acestei regiuni este afișată. Dacă imaginea DICOM pe care este efectuată aceasta operatie conține informații de ordinul pixelilor, lungimea este exprimată în [cm] (sau în [µm] pentru valori mai mici decât 1 [mm]) și în pixeli, în caz contrar fiind exprimată doar în pixeli.

Volume și regiuni 3D

Uneltele ROI pot fi utilizate și pentru a estima și a vizualiza un anumit volum din spațiu. În acest caz, mai multe regiuni din aceeași serie vor fi considerate ca aceeași regiune reprezentată 3D. Volumul va fi estimat folosind ariile regiunilor și distanța dintre două astfel de regiuni consecutive în seria de ,,felii’’ care descriu segmentar regiunea 3D.

Pentru a crea o regiune de interes (ROI) 3D, o serie de regiuni (de tipul poligon deschis, poligon închis, creion și pensulă) trebuie create în fiecare ,,felie’’, apoi denumite cu același nume. (Așa cum a fost menționat anterior, toate regiunile au același nume în momentul când sunt create, deci nu va fi nevoie de redenumirea acestora). Odată ce regiunile au fost desenate, se folosește comanda “Compute Volume” din meniul ROI, opțiunea “ROI Volume”.

Când o regiune 3D este creată, anumite ,,felii’’ pot fi sărite, ceea ce face procesul mai rapid. Opțiunea “The Generate Missing ROIs” din meniul ROI (“ROI Volume”) permite utilizatorului să reproducă în mod automat regiunile din ,,feliile’’ sărite. Acestea sunt interpolate cu ajutorul unui algoritm nefolosind alte informații din imaginea inițială.

Regiunile reproduse pot fi modificate cu programul OsiriX.

Mărirea regiunii

OsiriX oferă o unealtă de mărire a regiunilor atât pentru imagini 2D cât și pentru regiuni 3D. Aceată unealtă derivă din software-ul ITK. Necesită o singură imagine 2D sau o serie de date a regiunii 3D (multimple imagini, cu aceeași dimensiune a matriței), și nu este compatibilă cu imagini RGB, ci doar cu imagini BW (alb – negru).

Mărirea unei regiuni presupune inițial un punct de plecare (“seed point”), ales de utilizator. Pentru a defini acest punct în imagine, se face un click in zona dorită. Va apărea imediat o imagine 2D provizorie cu toate datele acesteia. Datele formei finale a regiunii vor fi afișate la apăsarea butonului Compute. Imaginea finală 3D va fi diferită de imaginea 2D provizorie care apare la alegerea punctului de plecare, și asta din cauza conexiunilor tridimensionale realizate între planuri. Procesul de mărire a unei regiuni 3D va lua o perioadă mai lungă de timp pentru ca datele acesteia să fie calculate, mai ales dacă sunt mai multe imagini cu o matriță mare.

OsiriX oferă următoarele algoritmuri de mărire a regiunilor:

Threshold (Interval) – extrage o grupare de pixeli în contact unul cu celălalt care au intensitățile în intervalul definit, în comparație cu intensitatea punctului de plecare.

Threshold (lower/upper bounds) – prag inferior/superior; extrage o grupare de pixeli în contact unul cu celălalt care au intensitățile între limite definite.

Neighborhood – (vecinătate); principala diferență dintre acest algoritm și cele anterioare este că acelea acceptă un pixel în regiune dacă intensitatea sa se afșă în intervalul definit de cele două valori prag stabilite de utilizator. Pe de altă parte, acest algoritm va accepta un pixel dacă și numai dacă toți vecinii acestuia au intensitățile încadrate in interval. Dimensiunea vecinătății din jurul fiecărui pixel este dată de raza stabilită de utilizator. Motivul pentru care sunt luate in considerare vecinătățile unui pixel și nu doar pixelul de intensitatea respectivă este faptul că anumiți pixeli izolați au o probabilitate mică de a fi acceptați în regiunea de interes.

Unelte de reconstrucție

3D MPR

Reconstrucția multiplană 3D permite utilizatorului să reformeze un volum după trei planuri oblice. Utilizatorul are astfel simultan trei puncte de vedere din cele 3 planuri oblice în jurul punctului de interes 46 .

3D MIP

Redarea volumică 3D folosind proiecția de intensitate maximă (MIP –eng. maximum intensity projection).

3D Volume Rendering

Aceată unealtă prezintă datele imagistice folosind tehnica redării volumice 3D.

3D Surface Rendering

Tehnica redării 3D bazată pe o suprafață vectorială bazată pe valoarea prag a intensităților imaginii.

Redarea volumului 3D și proiecția 3D de intensitate maximă

Această tehnică de redare 3D este frecvent utilizată pentru a vizualiza volume de țesut moale. Asociază diferite culori și niveluri de transparență diferitelor valori din setul de date. Această tehnică poate fi aplicată imaginilor CT și MRI, cu mici ajustări. Este cea mai des folosită metodă pentru redarea pseudo-realistică a imaginilor medicale 3D. Setările standard permit utilizatorului să creeze imagini acceptabile necesitând foarte putine ajustări. Cea mai simplă ajustare pe care utilizatorul va trebui să o facă este modificarea contrastului și a intensității imaginii. Acest lucru stabilește valorile prag ale algoritmului de redare a imaginii care asociază o anumită opacitate celui mai mic nivel de intensitate a imaginii. Grație acestei manevre extrem de simple, este foarte ușor de stabilit modul de redare a diferitelor tipuri de țesut (piele, mușchi sau os). Contrastul și intensitatea stabilite pentru imagini vor determina valorile densităților pentru redarea nivelului de opacitate a țesutului. Contrastul ridicat va accentua redarea structurilor osoase înlăturând țesutul moale din jur, pe când contrastul scăzut va accentua redarea structurilor moi, precum piele sau mușchi.

Funcțiile 3D Viewing

Redarea volumului

Pentru a reda o proiecție 2D din datele 3D, utilizatorul trebuie să plaseze întâi camera în spațiul 3D în relație cu volumul. Utilizatorul trebuie să seteze apoi opacitatea și culoarea fiecărui voxel (pixel volumetric). Acest lucru este realizat cu ajutorul unei funcții de transfer RGBA (pentru roșu – red, verde – green, albastru – blue și alfa – alpha) care definește valoarea RGBA pentru orice valoare a pixelilor de volum.

Imaginea rezultată este creată printr-un algoritm de redare volumică folosind tehnica razelor incidente. Această tehnică derivă direct din ecuația de redare. Oferă rezultate foarte bune și de obicei oferă imagini de cea mai bună calitate. Principiul tehnicii este următorul: o rază pornește din centrul proiecției camerei (punctul de observație) și trece printr-un pixel corespunzător până pe un plan imaginar aflat între cameră și volumul de redat. Raza este tăiată de limitele volumului pentru a salva timp. Ea este apoi captată la intervale egale în tot volumul (parametrul LOD – Level Of Detail, sau gradul de detaliere). Datele sunt interpolate la fiecare punct în care se extrage o mostră (SuperSampling parameter), funcția de transfer (CLUT, Opacity și Shading Tables) este aplicată pentru a forma o mostră RGBA, mostra este introdusă în cumulul de RGBA al razei și procesul se repetă până ce raza părăsește volumul. Culoarea RGBA este convertită într-una RGB și dispusă în pixelul corespunzător. Procesul se repetă pentru fiecare pixel de pe monitor pentru a forma imaginea.

Proiecția de intensitate maximă

VR/MIP Viewer suportă și modul MIP (Maximum Intensity Projection – Proiecția de Intensitate Maximă). Redarea MIP este similară modului VR. Folosește același algoritm prezentat anterior dar în loc să asocieze o anumită valoare a opacității și culorii fiecărui pixel volumic, depinzând de poziția acestuia, raza păstrează doar pixelul cu valoarea cea mai mare. Acest lucru implică faptul că două redări MIP din două puncte de vedere opuse sunt imagini simetrice. Deci, imaginea bidimensională rezultată nu acordă o vedere în profunzime a datelor înainte de prelucrare în comparație cu redarea volumica 3D. Imaginea rezultată nu este în RGB, ci conține un singur canal. Imaginea MIP poate fi salvată ca o imagine de 16 biți. Aceasta menține valorile dinamice ale setului inițial de date.

Sculptarea unei imagini 3D

Puteți sculpta volumul 3D pentru a îndepărta anumite părți din setul de date 3D. Prin îndepărtarea anumitor structuri puteți dezvălui alte structuri ascunse. De exemplu, puteți îndepărta carcasa toracică pentru a dezvălui inima și structurile vecine pe un CT toracic.

Pentru a îndepărta o structură, se selectează unealta de sculptură din bara de unelte. Următorul pas este de a desena o regiune neregulată de interes peste imaginea 3D, efectuând click pe punctele unui poligon închis. Pentru a îndepărta un poligon, pentru că nu se află în zona sau poziția dorită, puteți începe prin a apăsa tasta esc de pe tastatură.

Aveți apoi trei opțiuni:

Puteți șterge aria 3D din spatele regiunii desenate, prin apăsarea tastei delete.

Puteți șterge totul cu excepția regiunii desenate, prin apăsarea tastei return.

Puteți inversa poziția regiunii 3D din spatele reginii desenate (pentru a reîncărca pixelii din fișierul original), prin apăsarea tastei tab.

Regiunea desenată poate fi un poligon sau o arie redată , în funcție de setările 3D. Regiunea reprezintă limitele unei tăieturi în profunzime prin volum. Pentru a repara o operație de sculptare eșuată, puteți folosi opțiunea Revert series din meniul 2D Viewer sau opțiunea Undo din meniul Edit.

Când se efectuează ștergerea unei părți din imagine cu unealta Scissors, datele sunt de asemenea modificate. Pixelii din imaginile originale sunt de asemenea modificați: intensitatea pixelilor este setată la o valoarea minimă. De exemplu, într-o serie CT, pixelii sunt modificați la o valoare de 1024. Când închideți fereastra VR/MIP Viewer și vă întoarceți la fereastra 2D Viewer, veți vedea imaginea sculptată, cu pixeli lipsă. Puteți să reîncărcați acești pixeli în orice moment folosind opțiunea Revert series din meniul 2D Viewer sau din meniul 3D Viewer.

Sculptând volumul 3D cu ajutorul uneltei Scissors poate să dureze timp îndelungat. Salvarea operației de sculptare într-un moment dat poate fi utilă dacă se dorește revenirea ulterioară la acel moment și reluarea operației. Această funcție se găsește în bara de unelte ca o unealtă separată: 3D Scissors State, în meniul 3D Viewer: Scissors Editing. Permite utilizatorului să salveze procesul de sculptură într-un anumit moment, ca apoi să poată reîncărca volumul sculptat și să își reia modelarea volumului. Doar un singur volum sculptat poate fi salvat într-o anumiă serie. Salvarea se află în folderul 3DSTATE ca un fișier singular, care este găsit în folderul OsiriX Data.

Modificările făcute de această unealtă pot fi anulate cu opțiunea Undo din meniul Edit.

Unealta de sculptură poate fi folosită foarte des în asociere cu unealta de tăiere (cropping tool).

Înlăturarea structurilor osoase

În studiile CT există o unealtă specială de înlăturare a structurilor osoase. Permite utilizatorului să elimine toate părțile unei imagini din jurul punctului de plecare care se încadrează într-un anumit interval de intensități. Valorile presetate de intensități osoase sunt între 250 și 2000 unități Hounsfield pentru imagini CT. Aceste valori pot fi modificate efectuând click pe butonul de înlăturare a structurilor osoase (bone removal) în timp ce butonul de opțiuni este menținut apăsat.

Pentru a îndepărta structurile osoase se efectueaza click pe una din ele și toate structurile osoase adiacente și continue vor fi înlăturate. Puteți repeta operația pe mai multe oase care nu sunt conectate între ele.

În unele cazuri, unele fragmente care nu au densitatea osoasă respectivă vor fi înlăturate manual cu ajutorul uneltei de sculptură. Această unealtă folosește aceeași tehnică ca și unealta Scissors: modifică intensitatea pixelilor, cu intenția de a-i ascunde. Prin urmare, pixelii imaginii originale sunt modificați: intensitatea pixelilor este setată la valoarea minimă a seriei respective. Efectele acestei unelte pot fi anulate, cu ajutorul opțiunii Undo din meniul Edit.

Reconstrucția multiplană 3D

Fereastra 3D MPR (multi-planar reconstruction) Viewer se deschide din opțiunea 2D Viewer.

Acest program produce o imagine redată prin reconstrucția multi plană, dintr-un set de date 3D. Planul MPR poate fi orientat în orice direcție în setul original de date, inclusiv în direcție oblică. Sunt afișate trei vizualizări. În fiecare din ele, planul ortogonal MPR este prezentat în relație cu celelalte vizualizări. Permite utilizatorului plasarea precisă a planului. De exemplu, puteți găsi cu ușurință cele patru camere ale inimii pe o imagine CT sau RMN. Unealta Thick Slab poate fi folosită pentru planuri ortogonale MPR și permite utilizatorului să creeze secțiuni groase de MPR. Utilizatorul poate de asemenea să exporte o nouă serie, ceea ce îi permite să reconstruiască seria originală în orice direcție. 46

Figura 17 – imagine de CT în secțiune transversală în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – mușchiul drept extern, 2 – mușchiul drept intern, 3 – artera bazilară, 4 – punte, 5 – vermisul cerebelos.

Figura 18 – imagine de CT în secțiune transversală în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – mușchiul drept superior, 2 – ventriculul III, 3 – mezencefal, 4 – vermisul cerebelos

Figura 19 – imagine de CT în secțiune transversală în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul optic, 2 – artera bazilară, 3 – puntea, 4 – ventriculul IV, 5 – vermisul cerebelos.

Figura 20 – imagine de CT în secțiune transversală în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul optic la ieșirea din globul ocular, 2 – pedunculul cerebral, 3 – coliculul superior, 4 – vermicul cerebelos

Figura 21 – imagine de CT în secțiune frontală în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – mușchiul drept superior, 2 – mușchiul oblic superior, 3 – mușchiul drept extern, 4 – mușchiul drept intern, 5 – mușchiul drept inferior

Figura 22 – imagine de CT în secțiune frontală în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – orbita (conul partea posterioară cu inserția mușchilor extrinseci la nivelul inelului tendinos al nervului optic), 2 – lobul temporal

Figura 23 – imagine de CT în secțiune frontală în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul optic înainte de a forma chiasma optică, 2 – lobii temporali

Figura 24 – imagine de CT în secțiune sagitală în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – globul ocular, 2 – mușchiul drept superior, 3 – nervul optic, 4 – mușchiul drept inferior.

Figura 25 – imagine de de reconstrucție CT multiplanară cu identificarea (în imaginea din dreapta) a mușchilor extrinseci a globului ocular. Imaginile sunt reconstruite în sistem ortogonal.

Figura 26 – imagine de reconstrucție CT multiplanară cu identificarea (în imaginea din stânga) a mușchilor extrinseci a globului ocular. Imaginile sunt reconstruite în sistem ortogonal.

Angio-CT

Această metoda presupune efectuarea unei tomografii cu administrarea substanței de contrast și achiziția imaginilor în timp arterial, doar în faza de perfuzie a arterelor pentru a putea analiza traiectul lor, raporturile importante pe care acestea le au, dar se calibrul sau stenozele acestora, lungimea și gradul stenozei.

În acest context principiile acestei metode se suprapun tomografiei cu substanță de contrast, și anume, corpul uman va fi străbătut de radiația ionizantă, radiația atenuată va fi recepționată de senzorii specifici, cu specificația ca achiziția imaginilor se va face în timpul arterial de pasaj al substanței de contrast. Având în vedere acestea, prin programul de calculator dedicat al aparatului de computer tomografie sau prin programe dedicate elaborate de alți producători, se obțin reconstrucții tridimensionale ale sistemului arterial intracranian. Mai mult ele pot fi analizate din orice incidență, iar în cazul descoperirii unor malformații arterio-venoase sau a unor anevrisme intracraniene este pacientul poate fi îndrumat către specialistul neurochirurg sau către serviciul de radiologie intervențională.45,49

Modificări patologice ce pot fi identificate prin CT sau angio-CT

Joganathan și colaboratorii, descriu un caz de diplopie monoculară fără afectarea mușchiului drept inferior la un pacient pediatric ce a suferit o fractură a peretelui inferior orbital. Acest tip de fracturi, denumite în literatură drept fracturi „trapdoor” (capcană, sau chepeng) sunt des întâlnite în cazul copiilor, datorită structurii osului de la acest nivel, la pacienții tineri.

Cazul prezentat se referă la o pacientă de 14 ani cu o fractură orbitară la care examinarea CT nu a decelat modificări la nivelul mușchiului drept inferior și nu a prezentat modificări la examenul clinic oftalmologic. În urma investigațiilor și a examenului clinic s-a optat pentru tratament conservator, însă pacienta a dezvoltat diplopie monoculară stângă la care a asociat durere. Examinarea IRM a părților moi de la nivelul orbitei a relevat hernierea parțială a mușchiului drept inferior prin traiectul de fractură, ceea ce a necesitat o intervenție chirurgicală.50

Chibbaro și colaboratorii publică un caz al unui pacient diagnosticat cu hemangiom cavernos intra-selar ce a necesitat o abordare terapeutică multidisciplinară. Pacientul de 49 de ani s-a prezentat ca camera de gardă pentru ptoză palpebrală progresivă în ultimele 5 luni la care asociază strabism și diplopie, cefalee rezistentă la medicație. La prezentare pacientul prezenta paralizia nervului III oculomotor cu ptoza palpebrala homolaterală și midriază. Examenul clinic și al câmpului vizual ridică suspiciunea anopiei cadranului temporal superior. Probele biologice in limite normale cu o ușoară creștere a valorilor prolactinei circulante. Examenul tomografic al regiunii cefalice a relevat o masă tumorală selară partamediană și supraselară cu extensie la nivelul sinusului cavernos, masă ce captează substanță de contrast. Pacientul a beneficiat de tratament chirurgical minim invaziv transnazal cu evoluție favorabilă și ameliorarea simptomatologiei.51

Și alți autori precum Lombardi au publicat și alte cazuri de prolactinoame, majoritatea la femei simptomatologia accentuându-se în perioada sarcinii sau în perioada de alăptare, la cele mai multe simptomatologia dispărând odată cu dispariția lactației.51

Această metodă este de primă alegere în investigarea limfoamelor, iar dintre acestea o bună parte au localizare orbitară. Priego și colaboratorii publică un studiu privind localizarea orbitară a limfoamelor și diagnosticul diferențial. Dintre tumorile orbitale, limfoamele non Hodgkin ocupă 6-8% dintre ele, cele cu localizare orbitară fiind doar cele non Hodgkin. Acestea constituie un grup heterogen de tumori maligne, cele mai multe fiind limfoame primare extranodale ale zonei mucoase marginale la care asociază țesut limfoid (MALT limfoame). Acestea apar în aceste zone marginale datorită inflamației cronice sau unor tulburări autoimune. Autorii au împărțit orbita în patru cardane: supero-lateral, infero-lateral, supero-medial și infero-medial. Această împărțire a fost utilizată pentru a clasifica dezvoltarea limfoamelor.52

În diagnosticul acestor limfoame s-au folosit imagini computer tomografice, dar și prin rezonanță magnetică, iar pe aceste imagini s-a urmărit ocuparea diverselor cadrane ale orbitei, dar și dezvoltarea bilaterală. De asemenea localizări extraoculare cum ar fi cele intracraniene, extensii la nivelul durei mater nu au fost identificate de Priego și colaboratorii.52

Astfel, în urma studiului autorii au constatat că în majoritatea cazurilor tumora era prezentă la nivelul unui singur cadran (63% din cazuri), la nivelul a două cadrane (26% din cazuri) și la nivelul a trei cadrane (doar 11% din cazuri). Localizarea cea mai drecventă a fost la nivelul cadranului supero-lateral (59% din cazuri) urmat de cel supero-medial (26% din cazuri). Cadranele inferioare au fost implicare destul de rar (15% din cazuri).

Cele mai multe cazuri au fost cu dezvoltare unilaterală, însă doar într-un singur caz dezvoltarea a fost bilaterală.

De asemenea s-a stabilit ca dezvoltare intraconală sau extraconală. Intraconal s-a definit spațiul situat la interiorul mușchilor extrinseci, iar extraconal s-a definit spațiul dintre pereții osoși ai orbitei și mușchii extrinseci ai globului ocular. Având în vedere această clasificare, limfoamele orbitale au fost extraconale în proporție de 42%, intraconale – 11% și cu dezvoltare în ambele compartimente în proporție de 47%.

În ceea ce privește structurile orbitare implicate acestea au fost: mușchiul drept superior – 74%, mușchiul drept lateral – 59%, pleoapa – 53%, glanda lacrimală – 47%. Celelalte elemente intraconale au fost mai puțin afectate.

Concluziile acestui studiu stabilesc faptul că limfoamele orbitare au o localizare specifică și implică predominant anumite structuri, ceea ce îi poate orienta pe radiologi și clinicienii oftalmologi sau neurologi. Această implicare este preponderent a cadranelor superioare. Invadarea exclusiv a stricturilor intraconale nu este caracteristica limfoamelor orbitare.

Astfel diagnosticul diferențial al se poate face după următoarea schemă:

Structuri intraconale:

Meningioame – se manifestă cu pierderea vederii și protruzia globului ocular. Explorarea imagistică identifică structură similară liniilor de tren și chist perioptic (calcificate în proporție de 40%).

Glioame – se manifestă prin scăderea vederii, iar imagistic se identifică formațiuni fuziforme, cu implicare posterioară.

Cavernoame – se manifestă prin protruzia globului ocular, iar imagistic se identifică structuri bine delimitate, ovoide ce prezintă pseudo-capsulă și captare de contrast central.

Structuri intra/extraconale:

Tumori inflamatorii – se manifestă prin protruzia globului ocular, iar imagistic se observă captare tardivă a trasorului și hiposemnal în T2W.

Afectare orbitală în patologia tiroidiană – se manifestă prin retracție palpebrală și protruzia globului ocular. Imagistic se decelează îngroșarea corpurilor musculare.

Metastaze – examenul clinic și anamneza identifică un istoric tumoral al pacientului, iar imagistic se pot observa destrucții ale pereților orbitei sau captare anormală a sunstanței de contrast.

Tumori ale glandei lacrimale – clinic se identifică deplasarea infero-medială a globului ocular, în timp ce imagistic se pot identifica calcificări punctiforme sau prezența unui semnal heterogen la nivelul fosei lacrimale.

Nu în ultimul rând, aspectul limfoamelor pre-terapeutic este de un real folos medicului imagist pentru urmărirea evoluției sub tratament.52

Figura 27 – imagine de reconstrucție IRM în secvență TOF 3D a poligonului Willis realizată cu programul aparatului Siemens Magnetom.

Figura 28 – imagine de reconstrucție IRM în secvență TOF 3D a poligonului Willis realizată cu programul aparatului Siemens Magnetom.

Figura 29 – imagine de reconstrucție IRM a poligonului Willis realizată cu programul aparatului Siemens Magnetom.

Angiografia

Această metodă invazivă presupune administrarea de substanță de contrast pe cale venoasă și efectuarea unor imagini radiologice, statice sau dinamice, pentru a ilustra distribuția substanței de contrast la nivelul vaselor din cutia craniană. Prin această metodă pot fi analizate elementele poligonului Willis dar și vascularizația globului ocular. Mai mult elementele nervoase ce participă la inervația mușchilor globului ocular (extrinseci și intrinseci) trec prin sinusul cavernos.

În literatura de specialitate au fost descrise mai multe cazuri de paralizii ale mușchilor extrinseci care s-au datorat unor anevrisme sau malformații la nivelul sinusului cavernos, cu comprimarea sau interesarea elementelor nervoase de la acest nivel. Rezolvarea acestor malformații prin metode minim invazive a condus la ameliorarea simptomatologiei nervoase, cu rezultate bune.

Deși este o metodă invaziva și relativ primitivă, comparativ cu imagistica prin rezonanță magnetică sau angio-CT, este o metodă sigură ce oferă posibilitatea intervențiilor minim invazive.

Modificări patologice ce pot fi identificate prin angiografie

Ghannam și colaboratorii publică două cazuri de paralizii de nervi cranieni oculomotori apărute tardiv după embolizarea cu spirale a unor fistule carotido-cavernoase. Acest tip de fistule apar după traumatisme închise ale cutiei craniene, după accelerare-decelerare bruscă, iar manifestările clinice constau în exoftalmie, secreție lacrimală, diplopie, afectarea conjunctivei oculare, creșterea presiunii intraoculare și eventual pierderea vederii. Tratamentul acestor afecțiuni presupune, în condiții optime, embolizarea endovasculară cu spirale de platină, baloane, glue sau alte substanțe (de tipul bureților cu Gelaspon).

Primul caz prezentat se referă la un pacient de 31 de ani cu un accident de motocicletă care a prezentat la o săptămână de la accident diplopie instalată și accentuată gradat la care asociază exoftalmie. Angiografia cerebrală a evidențiat prezența unei fistule carotido-cavernoase drepte ce a fost tratată endovascular a doua zi cu embolizare cu spirale de platină, cu rezultat bun. Același pacient s-a prezentat la 5 ani distanță de acest episod, în plină stare de sănătate, pentru evoluția de aproximativ 2-3 luni a unei diplopii recurente, cu limitarea abducției și limitarea elevării globului ocular. Examenul prin rezonanță magnetică și examinarea angio-CT au evidențiat recurența fistulei carotido-cavernoase, ce a fost tratată endovascular.

Al doilea caz este al unui tânăr de 20 de ani, ce a căzut de pe un vehicul suferind un traumatism cranian închis. La câteva săptămâni pacientul a prezentat exoftalmie, secretia abundentă și roșeață a globului ocular, iar examinările paraclinice au evidențiat o fistulă carotido-cavernoasă. Tratamentul a constat prin puncția ghidată ecografic a venei supraoftalmice prin care s-au introdus 16 spirale de platină. La patru ani de la acest eveniment pacientul dezvoltă diplopie, pacientul prezentând reducerea mobilității ochiului stâng, cu paralizia nervului VI abducens și parțial al nervului III oculomotor, însă cu păstrarea funcției vizuale. Examinarea prin rezonanță magnetică a evidențiat recurența fistulei carotido-cavernoase ce a fost tratată endovascular, cu ameliorarea simptomatologiei la 3 luni.53

Imagistica prin Rezonanță Magnetică (IRM)

Această metodă se bazează pe folosirea proprietăților magnetice ale moleculelor corpului uman, adică a protonilor. Astfel se produce alinierea protonilor din corpul uman pe aceeași direcție prin introducerea lui într-un câmp magnetic de intensitate diferită. După realizarea alinierii protonilor se introduce, cu ajutorul unor bobine speciale, un alt câmp magnetic de durată scurtă, ce va interacționa cu câmpul inițial ce va duce la depolarizarea protonilor de hidrogen și revenirea la poziția inițială. Prin acest mecanism de modificare a poziției protonilor se va determina eliberarea de fotoni ce vor fi captați și interpretați de detectorii aparatului IRM. Se vor forma astfel imagini de secțiune în diverse secvențe. Întreruperea câmpului magnetic secundar, temporar, ce a interacționat cu câmpul magnetic principal duce la revenirea protonilor la poziția inițială, proces numit relaxare. Având în vedere poziția câmpului secundar și modul de relaxare s-au definit relaxare T1 – ceea ce presupune relaxarea protonilor după o direcție longitudinală și relaxare T2 – ceea ce presupune o relaxare după o direcție transversală. 54,55

Pentru interpretarea imaginilor se vor folosi termenii de hiposemnal și hipersemnal, astfel imaginile cu nuanțe închise, spre negru sunt definite ca hiposemnal, iar cele cu nuanțe deschise, spre alb sunt definite ca hipersemnal. În anumite cazuri, structurile patologice de la nivelul orbitei pot avea intensități intermediare între hiposemnal și hipersemnal, sau îsi pot modifica comportamentul în funcție de modul de relaxare, adică în secvența T1, respectiv secvența T2. Prin urmare s-a definit termenul de izosemnal pentru structurile patologice raportat la semnalul structurilor cu care au raport în imaginile achiziționate.

Revenind la definiția hipersemnalului, putem enumera câteva structuri ce prezintă acest tip de semnal în relaxarea T1. Acestea sunt: gadolinumul – ce este folosit și ca substanță de contrast în acest tip de investigație, grăsimea, fluidele ce au un conținut ridicat în proteine, melanina, sângele în fazele subacute ale proceselor inflamatorii. Pentru cazul hiposemnalului în modul de relaxare T2 putem enumera câteva structuri ce prezintă acest tip de semnal, și anume: țesutul fibros ce a suferit maturare, calciul sau structurile calcificate, gazul (din tractul respirator, digestiv sau cu localizare patologica în cazul subiectului ales, cu proveniență din sinusurile paranazale), sângele în fazele avansate ale proceselor inflamatorii sau infecțioase. Mai mult, în același tip de relaxare tip T2, edemul și formațiunile tumorale descriu hipersemnal.

Prin IRM se pot aprecia relațiile dintre formațiunile tumorale orbitare cu pereții orbitei, cu structurile învecinate, se poate evalua gradul de edem sau pentru evoluția unui proces inflamator/infecțios se poate aprecia faza sa – acută, subacută, cronică. Mai mult se poate aprecia în cazul formațiunilor tumorale gradul de operabilitate prin aprecierea existenței unui plan de demarcație sau a edemului perilezional.56,57

Dintre indicațiile acestei metode putem reaminti tulburările de vedere instalate brusc, ptoza palpebrală și evaluarea formațiunilor orbitare. Există totuși și anumite contraindicații, și anume prezența corpilor străini, cu structură metalica la acest nivel, ce pot fi mobilizați de modificările câmpului magnetic.58

Figura 30 – imagine de IRM în secvență T2 în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – șaua turcească, 2 – sinusul cavernos, 3 – nervul oftalmic, 4 – nervul VI abducens, 5 – artera bazilară.

Figura 31 – imagine de IRM în secvență T1 în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – tract optic, 2 – artera carotidă internă dreaptă, 3 – artera carotidă internă stângă

Figura 32 – imagine IRM în secvența T1 MPR pe care se observă: 1 – nervii optici

Figura 33 – imagine IRM în secvența T1 MPR pe care se observă: 1 – nervii optici la nivelul chiasmei optice.

Figura 34 – imagine IRM în secvența T1 MPR pe care se observă: 1 – tracturile optice

Figura 35 – imagine IRM în secvența FLAIR la o pacientă cu metastază occipitală de melanom malign ce a prezentat diplopie – anterior intervenției chirurgicale, în care se observă 1 – ventriculul III, 2,3 – cornul occipital al ventriculului lateral, 4 – metastaza occipitală cu edem la nivelul scizurii calcarine.

Figura 36 – imagine IRM în secvența T1 SE pe care se identifică : 1 – mușchiul drept superior, 2 – nervul optic la ieșirea din globul ocular, 3 – mușchiul drept inferior, 4 – cerebel.

Figura 37 – imagine IRM in secvența T1 SE pe care se observă: 1 – mușchiul drept extern, 2 – girul precentral, 3 – girul postcentral, 4 – talamus, 5 – scizura calcarină, 6 – cerebel

Figura 38 – imagine IRM in secvența T1 TSE pe care se observă: 1 – mușchi drept superior, 2 – mușchi drept intern, 3 – cerebel, 4 – mușchi drept inferior,

Figura 39 – imagine IRM în secvența T2 blade în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – mușchiul drept superior, 2 – mușchiul drept extern, 3 – mușchiul drept inferior, 4 – sinus sfenoid, 5 – cerebel.

Figura 40 – imagine de IRM în secvență T2 blade în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – mușchiul drept medial, 2 – artera carotidă internă după ce a străbătut sinusul cavernos, 3 – talamus, 4 – cerebel.

Figura 41 – imagine de IRM în secvență T2 blade în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul optic drept, 2 – artera carotidă internă dreaptă, 3 – nervul trigemen, 4 – nervul optic stâng, 5 – artera meningee medie, 6 – artera carotidă internă stângă, 7 – artera bazilară, 8 – punte, 9 – ventriculul IV, 10 – vermisul cerebelos.

Figura 42 – imagine de IRM în secvență T2 blade în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – nervul optic drept, 2 – nervul optic stâng, 3 – arterele carotide interne la emergența arterelor meningee medii, 4 – pedunculul cerebral stâng, 5 – coliculul superior stâng, 6 – vermisul cerebelos, 7 – arterele cerebrale posterioare.

Figura 43 – imagine de IRM în secvență T2 blade în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – arterele cerebrale posterioare, 2 – pedunculul cerebral stâng, 3 – coliculii superiori, 4 – vermisul cerebelos.

Figura 44 – imagine de IRM în secvență T2W TSE în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – mușchii drepți superiori, 2 – mușchii oblici superiori, 3 – glande lacrimale, 4 – mușchii drepți inferiori, 5 – mușchii drepți mediali.

Figura 45 – imagine de IRM în secvență T2W TSE în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – hipocampul drept, 2 – scizura calcarină stângă, 3 – cerebel.

Figura 46 – imagine de IRM în secvență T2 W în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – tumora occipitală stângă (pacientă cu metastază occipitală melanom malign ce a prezentat diplopie), 2 – scizura calcarină dreaptă.

Figura 47 – imagine de IRM în secvență TOF 3D în care am reușit să identificăm următoarele structuri: 1 – arterele carotide interne în traiectul lor prin sinusul cavernos, 2 – artera bazilara.

Modificări patologice ce pot fi identificate prin IRM

Atrofia substanței cenușii a putut și identificată la pacienții cu scleroză multiplă ce au prezentat un deficit oculomotor subclinic. Un studiu realizat de Kincecs și colaboratorii a stabilit că pacienții cu scleroză multiplă prezintă deficit oculomotor în proporție de 57-70% din pacienții studiați. Ei identifică cauzele acestor manifestări la nivel subcortical, troncular și cerebelos, centrii ce coordonează acest sistem. Afectarea acestui sistem complex de control a dus la afectarea mobilității globului ocular. Afectarea sistemului de percepție, a celui cognitiv poate duce modificări variate ale mișcărilor globilor oculari.59

În acest studiu ei au folosit achiziții IRM ale unui aparat General Electric Discovery 750w de 3T în secvențele FLAIR și T1. Identificarea afectării în această patologia a fost făcută în secvența CUBE T2 FLAIR pentru o precizie cât mai mare.

Din lotul studiat, o parte din pacienți au fost excluși deoarece prezentau modificări clinice detectabile la examenul clinic oftalmologic.

Green și colaboratorii au prezentat un caz al unei paciente ce prezenta paralizia nervului facial, dar care asocia și modificări esotropice de unghi mic la mobilizarea spre dreapta a globilor oculari. Imagistica IRM cu difuzie a identificat o zonă de ischemie acută la nivel pontin ce interesa nucleul nervului VI abducens și coliculul nervului facial. Starea pacientei s-a ameliorat în următoarele săptămâni, cu dispariția semnelor neurologice și a celor de la nivelul sistemului neuro-oculomotor. Acest sindrom a fost descris inițial de Freeman și apoi de Fisher și presupune leziuni la nivelul nucleului nervului VI abducens, la care asociază leziuni ale substanței reticulate pontine și ale fasciculului longitudinal medial. Aceste afectări duc la manifestări de tipul oftalmoplegiei internucleare. Singura mișcare ce rămâne neafectată este adducția globului ocular contralateral. Aceste afectări se datorează cel mai adesea accidentelor vasculare sau demielinizărilor de la acest nivel. 60

Un alt caz extrem de interesant a fost publicat de Kanu și colaboratorii, caz ce a necesitat imagistica prin rezonanță magnetică la o pacientă ce s-a prezentat pentru diplopie progresiva bilaterală și ptoza palpebrala superioară la nivelul ochiului stâng. Manifestările s-au instalat progresiv în decursul a 5 luni, fără a prezenta deficit neurologic sau durere. Pacienta nu avusese intervenții chirurgicale in antecedente, prezenta diabet zaharat și era fumătoare. Examinarea CT și IRM craniană a evidențiat prezența unei mase tumorale la nivelul orbitei stângi, care s-a dovedit o metastază a unui carcinom mamar invaziv (în urma biopsiei formațiunii tumorale orbitale), fără a putea evidenția prin metode imagistice o formațiune tumorală mamară primară. Pacienta a beneficiat de chimioterapie sistemică și radioterapie orbitala, aceasta din urmă având riscul iradierii globului ocular. 61,62

O altă cauză întâlnită în literatura de specialitate privind mișcările anormale ale globilor oculari este afectarea pedunculilor cerebeloși mijlocii. Kim și colaboratorii publică un studiu realizat pe 23 de pacienți privind afectarea acestor mișcări în urma accidentului cerebral cu localizare la nivelul pedunculilor cerebeloși mijlocii. Manifestările clinice descrise de pacienți au constat în vertij (pacienții cu accident vascular hemoragic), ceilalți au prezentat nistagmus orizontal, unii au prezentat nistagmus torsional către zona lezională sau către zona contralaterală.

Pacienții cu accident vascular unilateral au dezvoltat sindrom vestibular acut în asociere cu modificări auditive sau de percepție senzitivă. Acest tip de accident vascular produce, deseori, modificări oculomotorii distincte, ca nistagmus orizontal-torsional unilateral sau bilateral, în funcție de zona afectată (unilateral sau bilateral). Pierderea auzului unilaterală indică afectare labirintică, fapt constatat la câțiva pacienți, prin investigare IRM ce implică și protocol de achiziție pentru evaluarea urechii interne. 63

Choi și colaboratorii publică un caz al unei paciente ce s-a prezentat pentru ptoză palpebrala superioară cu afectarea mușchiului drept superior. Acest tip de simptomatologie este în general specifică leziunilor periferice ale ramurii superioare a nervului III oculomotor. Particularitatea cazului a fost cauza acestui tip de manifestare, și anume un accident vascular mezencefalic limitat, ce a interesat doar originea fibrelor ce alcătuiesc ramura superioară, fără afectarea nucleului accesor al nervului III oculomotor. Diagnosticul a fost stabilit în urma unei investigații prin rezonanță magnetică, investigație ce nu a evidențiat modificări la nivelul fisurii orbitale superioare sau la nivelul sinusului cavernos, orbitei sau a regiunii periorbitale. S-a evidențiat totuși o leziune la nivel mezencefalic pe partea dreaptă și medială în vecinătatea pedunculului cerebral. 64

Infecțiile parazitare ocupă o categorie aparte și au o incidență redusă. Chaugule și colaboratorii au publicat un caz de cisticercoza a nervului optic ce a determinat un sindrom de apex orbital. Astfel, un pacient de 22 de ani, s-a prezentat la camera de garda pentru pierderea bruscă a vederii la nivelul ochiului stâng. Examenul clinic e evidențiat limitarea abducției și edem la examinarea fundului de ochi. Examinarea IRM cerebrală și a orbitei e evidențiat o îngroșare a nervului optic, tecii sale și o leziune chistică la nivelul apexului orbital cu o imagine izo-hiperintensă ce sugera prezența unui scolex. Pacientul a beneficiat de tratament cu albendazol și corticoterapie, inițial intravenoasă apoi orală. La zece săptămâni de la începerea tratamentului starea pacientului s-a ameliorat, cu restabilirea vederii și a celei cromatice. Totodată autorii recomanda folosirea 3D FIESTA (protocolul de achiziție rapid) pentru o evaluare rapidă și eficientă în cazul cisticercozei.

Din literatura de specialitate aflăm că localizarea cisticercozei apare cel mai des subcutanat (24.5%,), cerebral (13.6%) și ocular (12.8%). În majoritatea cazurilor testele serologice au sensibilitate scăzută.65

Thakkar și colaboratorii raportează un caz al unui tânăr de 35 de ani ce s-a prezentat la camera de gardă pentru paralizie bilaterală de mușchi drept medial. Pacientul a suferit un traumatism închis cranian prin cădere de pe bicicletă cu pierderea stării de conștiență. La momentul când și-a revenit a observat diplopie și restricția motilității oculare bilaterale. Probele biologice și examenul clinic general și oftalmologic au fost în limite normale cu excepția simptomelor descrise anterior. Examinarea IRM cu substanță de contrast a evidențiat două zone de infarct mezencefalic cu afectarea nervilor III oculomotori bilateral. Pacientul a avut o evoluție favorabilă, cu recuperare completă la 8 luni după traumatism.66

Blanc și colaboratorii au încercat folosirea rezonanței magnetice pentru evaluarea stratului de mielină în cazul pacienților cu neuropatie optică ereditară Leber. Acest sindrom presupune pierderea subacută a vederii, în special la adulții de sex masculin și este cauzată de mutații la nivelul ADN mitocondrial. Câteva studii au raportat pierderea axonală și a mielinei de la nivelul nervului optic și a chiasmei optice. Autorii au analizat diferențele dintre imaginile IRM în funcție de sex, tipul mutației și durata pierderii vederii.67

Pentru acest studiu s-au folosit imagini IRM de 1.5T sau 3T în secvențele T1 cu substanță de contrast, secvența T2 fast spin echo și FLAIR, secvența STIR. Pentru evaluare s-au folosit secțiuni coronale de 2 mm grosime și secțiuni axiale de 3mm grosime. S-au considerat structuri anormale dacă doi neuroradiologi au avut cel puțin unul din criteriile:

Un semnal T2 sau T2 STIR hiperdens în orice segment al nervului optic (orbital, canalicular sau intracranian) ți/sau chiasmei optice;

Captare a substanței de contrast;

Hipersemnal în secvența T2 la nivelul substanței albe cerebrale;

Secvența de hipersemnal a fost identificată la 67.9% dintre pacienții examinați și la 57% dintre ei a fost prezentă la nivelul chiasmei optice. Hipersemnalul in secvența FLAIR a fost identificat doar la 6 dintre pacienți. Detectarea hipersemnalului în secvența T2 la nivelul nervilor optici a fost identificată la un număr mic de pacienți.

Cauza modificărilor ce apare în secvența T2 a pacienților cu neuropatie optică ereditară Leber nu este cunoscută. Se presupune că odată cu degenerarea axonilor și demielinizarea de la nivelul nervilor optici apar modificări și la nivelul oligodendrogliilor și astrocitelor, celule dependente de funcționarea normală a mitocondriilor.67

Kiziloglu și colaboratorii relatează un caz de metastază orbitală la o pacientă de 63 de ani diagnosticată cu neoplasm de sân (carcinom ductal invaziv) cu receptori pozitivi (estrogeni și progesteron) și metastaze ganglionare mediastinale și osoase, pacienta fiind in tratament cronic cu letrozole. La camera de garda pacienta prezintă diplopie în câmpul vizual drept. Examinarea prin rezonanță magnetică identifică o formațiune tumorală la nivelul mușchiului drept medial drept pentru care s-a practica biopsie cu confirmarea diagnosticului.61

Everton și colaboratorii au reușit să analizeze cisterna oculomotorie prin imagini folosind tehnica imagisticii prin rezonanță nucleară pe aparate de 1.5T si 3T. Concluziile studiului au implicații anatomice și chirurgicale importante, aceasta putând fi identificată cu ușurință pe secțiunile IRM fine, totodată ea fiind considerată un important reper în neurochirurgie. Acest studiu demonstrează implicarea acestei structuri în patologia sinusului cavernos.19

Liang și colaboratorii folosesc imagini prin rezonanță magnetică nucleară pentru a analiza caracteristicile anatomice, dar și raporturile intracisternale ale nervului III oculomotor. Totodată a fost evaluată și utilitatea imagisticii prin rezonanță magnetică în diagnosticul paraliziei acestui nerv cranian, paralizie determinată de compresia extrinsecă anormală determinată de artere sau de tumori intracraniene. Acest studiu a analizat lungimea vizibilă a nervului oculomotor, dar și unghiul dintre acesta și planul mediosagital. Măsurătorile au arătat diferențe dreapta față de stânga. Mai mult, artera cerebrală posterioară a avut raport cu nervul în 55,1% din cazuri, iar artera cerebeloasă posterioară în 58,9% din cazuri, ceea ce pot explica alterarea funcției nervului.68

Yousry și colaboratorii au realizat alt studiu important privind segmentul cisternal al nervului trohlear folosind tehnica imagisticii prin rezonanță magnetică și au analizat în același timp și raporturile acestui nerv de la nivelul coliculului inferior până la segmentul rostrolateral al cortului cerebelos. Poțiunea scurtă, inițială a nervului trohlear se găsește la nivelul cisternei lamei cvadrigeminale. Porțiunea mai lungă a nervului trece apoi prin segmentul caudal al cisternei. În acest traiect autorii constată că nervul trohlear are un traiect paralel cu cel al arterei cerebrale posterioare și al venei cerebrale (Rosenthal), după care nervul trece printre arterele cerebrală posterioară și cerebeloasa superioară. În segmentul cisternal al nervului trohlear, acesta este deseori înconjurat de ramuri desprinse din ramurile mediale ale arterei cerebeloase superioare. Nervul trohlear, după segmentul cisternal, va străpunge dura mater și ajunge la nivelul sinusului cavernos unde are un traiect către anterior, spre orbită, pe partea superioară a peretelui lateral al acestui sinus. Analiza acestui traiect, din acest studiu, a relevat că într-un număr foarte mic de cazuri, nervul trohlear nu a avut raporturi vasculare arteriale sau venoase (7%). Mai mult, alți trei nervi (5%)păreau să aibă un raport vascular combinat. Raporturile acestui nerv cu un singur vas (arterial sau venos) au fost reduse ca număr. 69

Alpay si colaboratorii au studiat și ei segmentul cisternal al nervului VI abducens folosind tehnica imagisticii prin rezonanță magnetică, mai exact secvențele de achiziție 3D T2 – TSE pe un aparat IRM de 1,5 T, secțiunile fiind reconstruite la o grosime de 0,70 mm. Acest studiu a putut decela faptul că nervul abducens are originea aparentă la nivelul șanțului bulbo-pontin prin una sau două rădacini, studiul fiind realizat pe 285 de subiecți umani. Cunoașterea acestei variante anatomice, nu foarte rară, are o importanță în chirurgie, trebuind evitată deteriorarea acestuia. 56

Ono si colaboratorii au studiat tot prin metoda imagisticii prin rezonanță magnetică nervul abducens la nivelul canalului Dorello. Pentru aceasta autorii au folosit o tehnică de tip spin-ecou 3D cu obtinerea de imagini foarte detaliate ale nervului cranian. În urma studiului pe 24 de subiecți umani fara patologie asociată a fost identificat nervul în 47 de cazuri, lungimea segmentului cisternal având o lungime medie de 13,1 mm (între 6,7 și 19,6 mm). Unghiul realizat de nerv și clivus a avut o medie de 24,5 grade (între 5 si 90 de grade). Evaginarea de lichid cefalorahidian a fost identificată la nivelul canalului Dorello la 77% din cazuri (36 de nervi din totalul de 47 identificați). Studiile histologice au identificat la nivelul nervului un manșon compus din celule arahnoidale. Acest manșon arahnoidian demonstrat histologic a stat la baza identificării evaginării lichidului cefalorahidian la nivelul canalului Dorello, prin metoda imagisticii prin rezonanță magnetică.70

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Am preferat să abordăm inițial modificările clinice ce pot apare în cazul lezării sistemului neuro-oculomotor, modificări discutate pentru fiecare componentă a sa.

Astfel in cazul paraliziei mușchilor oculomotori vor fi limitate mișcările în direcția mușchiului paralizat. Se definește astfel strabismul paralitic ca fiind starea când pacientul încearcă să privească în direcția mușchiului paralizat, ochiul afectat fiind imobil, sau cu mobilitate mult diminuată, pe când ochiul normal se mișcă normal. Diplopia se definește ca „vederea dublă”, pacientul prezentând imagini duble ale obiectelor pe care le privește. Pacientul va prezenta astfel o poziție vicioasă a capului.

În cazul paraliziei nervului oculomotor pot fi întâlnite următoarele modificări:

Strabism – pacientul prezintă un strabism extern, divergent, prin paralizia mușchiului drept intern și acțiunea doar a mușchiului drept extern;

Ptoza palpebrală superioară – prin afectarea mușchiului ridicător al pleoapei superioare. Pacientul va avea o poziție vicioasă a capului, încrețind fruntea prin acțiunea mușchiului occipito-frontal (inervat de nervul oftalmic – pântecele frontal) și lăsarea pe spate a extremității cefalice;

Prin afectarea nervului oculomotor vor putea funcționa doar mușchii oblic superior și drept extern, ochiul putându-se mișca doar spre lateral și inferior;

S-a identificat și situația în care paralizia nervului oculomotor nu se asociază cu ptoza palpebrală, poziția compensatorie a capului se manifestă pe partea contralaterală;

Diplopia se manifestă doar când nu există proza palpebrală, adică bolnavul privește cu ambii ochi. Aceasta manifestare (diplopia) este heteronimă.

Midriaza paralitică apare atunci când sunt interesate și fibrele parasimpatice cu originea în nucleul accesor al oculomotorului (fibre care intră în componența ramurii superioare);71–74

În cazul paraliziei nervului IV trohlear (o entitate mai rară în patologia sistemului neuro-oculomotor) diplopia apare atunci când pacientul își orientează privirea inferior. Pacientul nu va putea mișca globul ocular către inferior și lateral. Astfel pacientul va prezenta o poziție compensatorie cu întoarcerea capului spre globul ocular normal și aplecat spre umărul de partea afectată.75,76

În cazul paraliziei nervului VI abducens este cea mai frecventă dintre paraliziile nervilor oculomotori, deoarece vulnerabilitatea sa este cea mai mare. Această vulnerabilitate se datorează celor două situații: are diametrul cel mai mic și în același timp prezintă cel mai lung traiect subarahnoidian dintre ei. Paralizia acestui nerv va afecta doar mușchiul drept extern, iar ca manifestare clinică va apare un strabism convergent ce va asocia diplopie homonimă și cu limitarea mișcărilor spre lateral ale globului ocular. Compensator, pacientul va intoarce capul spre partea afectată.77–79

Cauzele paraliziilor nervilor oculomotori pot fi următoarele:

Hemoragiile de la nivelul trunchiului cerebral, multe din ele detaliate în articole de specialitate, sau ramolismentele sunt cauzele instalării bruște a paraliziilor;78,80,81

Polioencefalita de tip Wernike cu oftalmoplegie bilaterală poate fi cauzată de leziuni hemoragice difuze;

cauză rară, mai des întâlnită la copii sunt tumorile pontine ce afectează în special nervul VI abducens. Cele mai frecvente sunt glioamele.71

Infecțiile virale cu encefalomielite – dintre acestea putem menționa poliomielita în forma gravă, encefalita epidemică, encefalomielitele secundare din cadrul sindroamelor febrile eruptive;

Infecțiile acute bacteriene ce pot da encefalomielite, cum ar fi cele din difterie, erizipel, febra tifoidă – în acest ultim caz, cea mai frecventă afectare este cea a nervului VI abducens, cu paralizia sa;

Ingestia de substanțe toxice – cum ar fi plumbul (cu afectarea mai frecventă a nervului VI abducens), botulismul și dioxidul de carbon – aceste două entități ducând la paralizia nervilor oculomotori la care asociază și tulburări de acomodare, midriază. În cazuri extreme se mai pot asocia și paralizii ale nervilor cranieni cu origine bulbară;82

Abolirea reflexului pupilar fotomotor, cu conservarea reflexului de acomodare (semnul Argyll-Robertson) poate apare la pacienții cu diabet, în care apar paralizii bilaterale;

Bolile ereditare și degenerative – dintre aceste putem menționa oftalmoplegia nucleară progresivă ce se manifestă prin facies hutchinsonian și leziuni ale nucleilor principali oculomotori cu păstrarea integrității nucleilor accesori oculomotori. S-au descris cazuri cu interesarea nucleilor bulbari, pacienți la care apare și paralizia labio-gloso-laringiană. O altă cauză pe care o putem menționa este scleroza în plăci ce poate prezenta de la debut paralizii ale nervilor oculomotori (într-un procent destul de important 25-30%).83 Alte cauze mai sunt boala Pierre – Marie sau heredotaxia cerebeloasă care se manifestă cel mai adesea prin paralizii ale nervului VI abducens. În cazul siringomieliei se asociază paralizii ale nervilor VI abducens și VII facial, iar în cazul bolii Friederich se modifică reflexele pupilare.84

Leucoencefalita la copii și adolescenți poate duce la afectarea nervilor cranieni și implicit a nervilor oculomotori. Se mai numește boala Schilder și poate prezenta formă subacută și cronică;85

Boala Devic (sau neuromielita optică acută) este o altă patologie care poate duce la paralizia nervilor oculomotori asociate afectării nervului optic și are o etiologie infecțioasă virală sau microbiană. Manifestarea clinică dominantă este paraplegia la care asociază cecitate. 86–89

Nu în ultimul rând sunt implicate tumorile, fie cu localizare orbitală, fie pe traiectul nervilor cranieni, adică la nivelul foselor craniene mijlocie sau posterioară.62,90,91,74,92

Totodată afectarea sistemului neuro-oculomotor poate fi clasificată în funcție de etajul sau segmentul afectat. Având în vedere aceste considerente am propus identificarea cauzelor pornind de la segmentul periferic și cmergând spre cel central.

Afectarea la nivelul orbitei, a nervilor oculomotori – în acest caz se poate face diagnosticul diferențial prin afectarea doar a mușchilor extrinseci ai globului ocular, fără afectarea nervilor. Acest lucru se poate datora prezenței unor hematoame (post-traumatice), tumori orbitare, miasteniei, miozitelor, exoftalmiilor de cauza malignă. Cele mai frecvente afectări sunt date de tumori maligne sau traumatisme.52,91

Afectarea la nivelul porțiunii anterioare a lojei cavernoase – toți nervii oculomotori se găsesc în jurul ramurii oftalmice a nervului trigemen, iar afectarea acestuia poate duce la oftalmoplegie senzitivo-motorie. Afectarea nervilor la acest nivel se poate datora, cel mai frecvent, tumorilor maligne, sinuzitelor sau osteitelor de la acest nivel.

Afectarea la nivelul porțiunii mijlocii a lojei cavernoase – la acest nivel nervii oculomotori se află în vecinătatea arterei carotide interne în segmentul ei intracavernos. La acest nivel pot apare tromboze de sinus cavernos sau anevrisme de arteră carotidă internă, pot apare fracturi ale corpului sfenoidal. Acest tip de fractură duce la o instalare bruscă de paralizie de nerv VI abducens instalată rapid, însă paralizia bilaterală de nerv VI abducens instalată lent se datorează, de obicei, unui anevrism de arteră carotidă. Alte cauze ce pot determina afectarea nervului VI abducens pot fi: adenomul hipofizar, carcinomul nazo-faringian, infecții virale și bacteriene, fistula carotido-cavernoasă, meningioame. La acest nivel, paralizia nervilor oculomotori se poate asocia și cu afectarea nervilor maxilar și mandibular (ramuri ale nervului trigemen), dar pot fi însoțite și de tulburări ale secreției hipofizare.93

Afectarea la nivelul porțiunii anterioare a lojei cavernoase – la acest nivel nervul VI abducens se găsește între ganglionul trigeminal Gasser și porțiunea ascendentă a arterei carotide interne. Prezența unui anevrism de arteră carotidă internă la acest nivel duce la afectarea ambilor nervi (trigemen și abducens), dar și a simpaticului de la nivelul plexului carotic intern. Se asociază astfel manifestări ale sindromului Claude-Bernard-Horner și ale nevralgiei de trigemen.

Afectarea la nivelul stâncii temporalului – afectarea nervilor oculomotori de la acest nivel se poate datora fracturilor stâncii temporalului sau osteitelor de la acest nivel. Afectarea nervilor la acest nivel a dus la descrierea sindromului Gradenigo, cu afectarea nervilor trigemen, abducens și otoree datorită otitei medii.94

Afectarea la nivelul spațiului subarahnoidian – toți nervii oculomotori traversează acest spațiu, deci cauzele ce determină afectarea acestui spațiu duc la o afectare bilaterală a nervilor oculomotori. Printre aceste cauze putem enumera: hipertensiunea intracraniană, hipotensiunea intracraniană ce se poate datora fie anesteziei rahidiene sau puncției rahidiene, hematomul subdural cu creșterea presiunii și hernierea encefalului si compresia extrinsecă a nervilor oculomotori, hematomului de bază de craniu prin efect compresiv direct asupra nervilor oculomotori.

Autorii au menționat și alte cauze de paralizei a nervilor la acest nivel: infamația meningelui de la acest nivel datorită meningitei sau otomastoiditelor de vecinătate. Meningita de cauză sifilitică de la nivelul bazei craniului afectează mai frecvent nervul III oculomotor. Meningita cerebrospinală afectează bilateral nervii VI abducens și parcelar ceilalți nervi oculomotori. Nervul III oculomotor este mai frecvent afectat în cazul meningitei tuberculoase (in cazul pacienților de varstă fragedă), iar la pacienții adulți este mai frecvent afectat nervul VI abducens. Același nerv VI abducens este mai frecvent afectat de tumorile localizate la nivelul fosei craniene posterioare.95

Afectarea nervilor oculomotori la nivelul trunchiului cerebral – prin afectarea la acest nivel se descriu două sindroame:

Sindromul Millard-Gubler – se caracterizează prin paralizia nervilor VI abducens și VII facial și afectarea tractului corticospinal. Se manifestă prin paralizia facială homolaterală și contralaterală a membrelor. Cea mai frecventă cauză este afectarea arterei cerebeloasă antero-inferioară cu infarct la nivel pontin. O particularitate o reprezintă afectarea parcelară a nervului oculomotor comun datorită alcatuirii nucleului său din mai multe grupe neuronale.96

Sindromul Weber – apare în cazul leziunilor pedunculilor cerebrali și are ca urmare paralizia homolaterală a nervului oculomotor cu hemiplegie de partea opusă.97

Au fost publicate și alte studii privind afectarea sistemului oculomotor prin afectarea circulație de la nivelul trunchiului cerebral, unele implicând direct mezencefalul sau puntea (unde sunt localizați nucleii nervilor oculomotori, dar și coliculul superior implicat în reflexele oculecefalogire), dar altele ce implică afectarea nervului VII facial sau bulbul rahidian. De asemenea a fost descris un caz de arterită cu celule gigante la nivelul vascularizației cerebrale cu implicarea sistemului oculomotor.60,64,82,98,99

Afectarea ariilor corticale implicate în controlul activității sistemului oculomotor – sistemul oculomotor este controlat de sistemul piramidal și extrapiramidal. Mișcările voluntare sunt controlate de sistemul piramidal, iar cel extrapiramidal le controlează pe cele automate, involuntare. Totodată reflexele oculare (cel oculocefalogir) este realizat printr-o aferență senzitivă și o eferență automată, extrapiramidală.

Activitatea sistemului neuro-oculomotor presupune existența a două căi: una aferentă și alta eferentă. Calea aferentă este responsabilă de menținerea reflexelor oculocefalogire, necesară mișcării globilor oculari în direcția stimulului vizual (sursa de lumină, obiect de vizualizat) și este reprezentată de cale optică, descrisă în capitolul destinat anatomiei, dar și de căile colaterale desprinse din cea principală, spre diferite structuri cum sunt coliculii cvadrigemeni superiori.100–102

Calea aferentă este necesară atât pentru urmărirea spațială a sursei de lumină sau a obiectului examinat, dar și pentru menținerea reflexelor oculocefalogire. Calea optică pornește de la celulele receptoare (cu con și cu bastonaș de la nivelul retinei), apoi protoneuronii – celulele bipolare (situate tot la nivelul retinei). Axonii acestor celule fac sinapsă cu celulele multipolare, tot la nivel retinian, celule ce reprezintă deutoneuronul căii optice. Axonii acestor celule formează inițial nervul optic, o parte din aceste fibre decusează și formează apoi tractul optic. Topografia fibrelor de la nivelul nervului optic, al chiasmei optice și apoi de la nivelul tractului optic a fost discutată și evidențiată în capitolul dedicat anatomiei căii optice. Axonii deutoneuronilor fac sinapsă cu tritoneuronii la nivelul corpilor geniculați laterali, iar axonii acestora vor forma radiațiilor optice ce părăsesc corpul geniculat lateral prin brațul retrolenticular al capsulei albe interne, formând pediculul talamic posterior și vor ajunge la nivelul ariilor vizuale 17, 18 și 19. Colaterale de la nivelul tractului optic ajung la nivelul coliculului superior la care ajung și fibre cu originea în ariile vizuale, lucruri discutate pe larn în capitolul de anatomie dedicat. Eferențele coliculului superior se duc atât la ariile vizuale cât și la nucleii de origine ai nervilor oculomotori.103–106

Calea eferentă apartine atât sistemului piramidal cât și extrapiramidal. Originea componentei piramidale se găsește la nivelul ariilor motorii (60% din fibre) primare (în câmpurile 4,6 și 8), secundare (în câmpurile 40 și 43) și suplimentară (în câmpurile 45 și 47) dar și în ariile somestezile (40% din fibre) primare (în câmpurile 3,1,2), secundară și suplimentară. Componenta extrapiramidală are o origine complexă, dintre care menționăm ariile oculocefalogire (cea mai importantă fiind câmpul 8) ce are ca eferențe fibre cortico-mezencefalice, cortico-pontine, cortico-bulbare și cortico-spinale ce descarcă impulsuri ce coordonează nucleii nervilor III oculomotor, IV trohlear și VI abducens. Prezentarea detaliată a acestor căi a fost în capitolul lor.107–113

Afectarea acestor arii sugerează diversitatea patologiei sistemului oculocefalogir, prin afectarea vascularizației sistemului vertebro-bazilar, dar și prin prezența traumatismelor sau a diverselor formațiuni benigne sau maligne prezente la acest nivel. În acest scop ne-am propus sistematizarea și obținerea unui algoritm de detecție a structurilor implicate în această patologie.

Algoritm de căutare a principalelor structuri anatomice implicate în patologia oculomotorie

Prima etapă este reprezentată de identificarea elementelor căii optice, pornind de la receptorii optici, a nervului optic, identificarea chiasmei optice, a tractului optic și a corpilor geniculați laterali. Urmează apoi identificarea ariilor corticale și a conexiunilor ariilor corticale secundare (18,19) cu ariile premotorii, ariile oculocefalogire și a coliculilor superiori.

Urmează apoi identificarea căilor piramidale, a faciculelor corticonucleare, a câmpului 4, a centrului semioval, a genunchiului CAI, a pedunculului cerebral și a nucleilor motori ai nervilor cranieni III, IV și VI.

Identificarea nervilor oculomotori – origine reale, aparente, raporturilor de la nivelul craniului și a sinusului cavernos.

Identificarea fisurii orbitale superioare, a orbitei – pereți și conținut, a mușchilor oculomotori.

Identificarea câmpului 18, a aferențelor de la câmpul 17 și a eferențelor spre lobul frontal (arii oculocefalogire), spre coliculii superiori sau spre nucleii oculomotori. Câmpul 18 a putut fi identificată ca a avea funcția de a interveni în reflexe oculocefalogire.

Identificarea câmpului 19 presupune identificarea aferențelor de la câmpul 17, a eferențelor către câmpul 18 și nucleii oculomotori. Acest câmp intervine în fixarea privirii pe obiectul studiat și, de asemenea, mișcări conjugate ale globilor oculari.

În cursul prezentului studiu ne-am propus elaborarea unui algoritm de diagnostic în situația prezentării la camera de gardă a unui pacient cu suspiciunea de strabism sau diplopie. În aceste condiții vom descrie etapele diagnostice, probele clinice și paraclinice care, credem noi vor ajuta clinicianul sa un diagnostic rapid și instituirea unei conduite terapeutice adecvate și eficiente.

Astfel, în cazul prezentării unui pacient cu suspiciunea de strabism, primul pas va fi examinarea mișcărilor oculare. În urma acestei examinări pot fi observate: mișcări concomitente ale globilor oculari sau globii oculari se mișcă nesimetric.

În cazul în care ambii ochi se mișcă concomitent se va trece la testarea ce presupune acoperirea și descoperirea ochilor. Dacă ambii ochi se mișcă se va observa devierea lor atunci când sunt acoperiți și anume: dacă ochii privesc înainte și deviază doar când sunt acoperiți se poate stabili diagnosticul de forie. În cazul în care ochii deviază, acoperirea ochilor duce la îndreptarea celui deviat, atunci se poate pune diagnosticul de tropie.

În cazul în care în timpul testului de acoperire/descoperire a ochiului, ochiul nu se mișcă se va recurge la examinarea reflexiei corneene la lumină. Acest test poate reflecta lumina central sau nu. În cazul reflexiei centrale privirea poate fi normală sau ochiul poate privi în jos.

Pentru cazul cu privirea normală se pot observa următoarele: hipertelorism ce duce la pseudoexotropism, deplasarea capului (pe direcție antero-posterioară) fără modificări la nivelul nici unui ochi stabilește diagnosticul de torticolis adevărat, iar epicantusul proeminent stabilește diagnosticul de pseudoesotropism.

În cazul testului de reflexie corneană cu reflexie descentrată, privirea pacientului poate fi normală sau pacientul poate privi „în jos”. În cazul privirii normale, ochiul se poate deplasa nazal sau temporal. Deplasarea ochiului în direcție nazală stabilește diagnosticul de „unghi kappa pozitiv”, iar deplasarea ochiului în direcție temporală stabilește diagnosticul de „unghi kappa negativ”. Deplasarea privirii pacientului „în jos” îndeamnă medicul spre examinarea oftalmoscopică directă ce poate decela două modificări: fixarea în afara foveei central – cu diagnosticul de fixare excentrică sau fixare foveolară dar cu modificare maculară – cu diagnosticul de maculă ectopică.

În cazul în care unul din ochi se mișcă aberant, comparativ cu cel contralateral, această mișcare poate fi pe o direcție verticală, orizontală sau globul ocular poate „îngheța”.

Mișcarea aberantă verticală poate fi permanentă sau tranzitorie. În cazul celei tranzitorii pot apărea două mișcari: globul ocular se ridică în adducție, determinată de hiperactivitatea oblicului superior, sau alunecarea ochiului superior, mișcare accentuată în abducție – ceea ce denotă o deviere disociată pe direcție verticală.

În cazul mișcării aberante verticale permanente, ea poate fi însoțită de ridicarea sau nu a capului. În cazul ridicării capului, aceasta sugerează a paralizie cicloverticală, iar daca această ridicare a capului nu are loc, ea poate sugera o dubla paralizie de ridicător al pleoapei superioare (in cazul în care nu apare o ridicare a capului în nici p situație) sau poate sugera un sindrom Brown – în cazul în care nu apare o ridicare a capului în adducție.

În cazul mișcărilor aberante ale globilor oculari pe direcție orizontală, aceasta poate fi însoțită de limitarea adducției sau a abducției. În cazul limitării abducției ea poate sugera fie sindromul Moebius caracterizat prin diplegie facială și paralizia nervului cranian VI (abducens), fie sindromul Duane tip I caracterizat prin îngustarea fantei palpebrale la adducția globului ocular.

Limitarea adducției poate sugera fie o paralizie a nervului III (oculomotor) cu limitarea celorlalte mișcari ale globului ocular sau un sindrom Duane de tip II cu îngustarea fantei palpebrale la adducția globului ocular.

„Înghețarea” globului ocular poate fi congenitale sau dobândită, ultima putând fi cauzată fie de miopie severă (cu modificarea lungimii globului ocular), fie de fibroza orbitală, dar aceasta din urmă presupune un istoric de inflamație cronică la nivel orbital.

De asemenea ne-am propus stabilirea unui algoritm de diagnostic al cauzelor pacienților cu diplopie ce se pot prezenta la medicul oftalmolog.

Astfel, diplopia poate fi monoculară, binoculară sau de alte cauze. Aceste alte cauze includ și alte semne și simptome, în general de natură neurologică, ceea ce sugerează prezența unei patologii intracraniene, ceea ce obligă medicul oftalmolog să ceară un consult neurologic la care se vor adăuga investigațiile imagistice specifice acestei specialități, și anume computer tomografia și imagistica prin rezonanță magnetică.

În cazul diplopiei monoculare se pot petrece două fenomene: apariția de imagini „fantomă” sau apariția de imagini repetitive. În primul caz, aceste se pot datora fie viciilor de refracție, astigmatismului, prezenței cataractei, sistemului de lentile, corpului vitros sau modificărilor irisului. În cel de-al doilea caz, se poate datora prezenței tumorilor cerebrale, accidentelor vasculare cerebrale, malformațiilor arterio-venoase sau poliopiei cerebrale.

În cazul diplopiei binoculare se poate însoți de strabism sau nu. In cazul concomitenței strabismului, ea se poate datora fie foriei congenitale decompensate, fie paraliziei divergente sau insuficienței convergenței globilor oculari.

Pentru cazurile ce nu prezintă strabism concomitent, pot apare manifestări ce sugerează modificări la nivelul orbitei, sau de la alt nivel decît cel orbital, sau manifestări specifice Miasteniei gravis. Manifestările ce sugerează modificari la nivelul orbitei sunt: durere la nivelul orbitei, proptiza, „injectarea ochilor” – manifestări ce se pot datora pseudotumorilor orbitale, tumorilor orbitale sau modificărilor orbitale în cazul sindroamelor tiroidiene sau patologiei sinusului cavernos cum ar fi fistulele sau tromboza acestuia.

În cazul în care nu apar simptome la nivelul orbitei, prezența strabismului se poate datora mai multor cauze, și anume: afectarea mușchilor deserviți de un singur nerv oculomotor, nistagmus la abducția globului ocular sau afectarea adducției, fie diplopiei fără paralizie de nerv oculomotor sau de mușchi oblic superior sau, în cel mai rău caz, afectarea multiplă a mușchilor extrinseci ai globului ocular.

În cazul afectării unui singur nerv ce deservește mușchii oculomotori, ea poate fi clasificată astfel:

Paralizia nervului III oculomotor – se poate datora aterosclerozei, diabetului zaharat, hipertensiunii arteriale, prezenței unei tumori intraorbitale, prezenței unui anevrism (la nivelul sinusului cavernos) sau poate avea o cauză idiopatică.

Paralizia nervului IV trohlear – se poate datora aterosclerozei, diabetului zaharat, hipertensiunii arteriale, prezenței unei tumori intraorbitale, creșterii presiunii intracraniene sau poate avea o cauză idiopatică.

Paralizia nervului VI abducens – se poate datora unui traumatism cranio-facial ce interesează orbita sau craniul, pe traiectul nervului, aterosclerozei, diabetului zaharat, hipertensiunii arteriale sau poate avea o cauză idiopatică.

În toate cele trei cazuri de paralizie de nervi oculomotori este indicat efectuarea de investigații neuro-imagistice, examen medical de specialitate, oftalmologic, neurologic și în cazul traumatismelor neurochirurgical și chirurgie plastică.

În cazul în care pacientul prezintă limitarea adducție globului ocular și/sau nistagmus la abducția globului ocular, cauza o reprezintă oftalmoplegia internucleară.

În cazul diplopiei verticale fără afectarea mușchiului oblic superior sau a nervului III oculomotor se poate observa deviația pblică a globului ocular.

În ultimele două cazuri (cel cu limitarea adducției și cel cu diplopia verticală) este recomandabil efectuarea unei evaluări neurologice. Aceste două condiții se pot datora fie unui accident vascular cerebral, sclerozei multiple, unei leziuni prin prezența unei masu tumorale la nivelul fosei craniene posterioare.

În cazul afectării mai multor mușchi oculomotori, simptomatologia poate apărea la un ochi sau la ambii. În cazul apariției la un singur ochi, ea se poate datora patologiei de la nivelul sinusului cavernos și anume malformațiilor arterio-venoase, anevrismelor de la acest nivel sau tumorilor invazive sau compresive. În aceste cazuri este recomandabil efectuarea de investigații neuro-imagistice și anume angio-CT sau IRM, completate de investivații specifice miasteniei gravis, o altă posibilă cauză.

În cazul afectării mușchilor oculari la ambii ochi, ea se poate instala progresiv sau acut. În cazul instalării progresive a simptomatologiei, ea se poate datora paraliziei supranucleare, afecțiunilor oculare, miopatiei (oftalmoplegiei cronice progresive externe), botulismului. În cazul instalării bruște a simptomatologiei, ea se poate datora poliradiculitei postinfecțioase, miasteniei gravis. În toate cazurile este necesară o evaluare neurologică complexă a pacientului în vederea stabilirii cauzei.

În cazul apariției altor semne sau simptome decât cele enumerate anterior, cauza acestora poate fi una intracraniană, ceea ce presupune o buna evaluare neuro-imagistică a regiiunii encefalice și consult clinic neurologic.114

CONCLUZII

În urma analizării amănunțite a imaginilor de disecție, atât a emisferelor cerebrale cât și a foselor craniene și a sinusului cavernos, precum și a analizării multitudinii de imagini de computer tomografie și imagistică prin rezonanță magnetică am putut desprinde câteva concluzii ale acestei cercetări:

Controlul sistemului neuro-oculomotor, sistem complex ce conține musculatura extrinsecă și intrinsecă a globului ocular, nervii cranieni dedicați acestor structuri, dar și structuri ale encefalului, este unul complex ce presupune ariile vizuale, primare, secundare și de asociație, ariile motorie și premotorie, dar și căile descendente, piramidală și colaterale de la tractul optic, dar și fibre situate între etajele subcorticale.

Calea motorie piramidală este reprezentată de fibrele nervilor oculomotor, trohlear și abducens.

Controlul nucleilor nervilor cranieni implicați în controlul mișcărilor globului ocular este realizat de structuri ale nevraxului (ariile motorii primare, premotorie și secundare), structuri de la ninelul trunchiului cerebral (coliculii cvadrigemeni fiind implicați în reflexele de acomodare, pupilar-fotomotor și oculo-cefalogir, cerebel), dar și de structuri situate inferior de trunchiul cerebral (de la nivelul maduvei spinării).

Studiul anatomic, descriptiv, topografic și funcțional este primordial pentru înțelegerea modului de funcționare a sistemului neuro-oculomotor, sistem ce include orbita și conținutul orbitei, dar și structurile nervoase de la măduva spinării până la structurile corticale. Acest studiu anatomic se completează cu studiul imagistic.

Pentru recunoașterea elementelor din cadrul analizei radioimagistice a acestui sistem, studiul anatomic este esențial pentru identificarea elementelor anatomice de interes, apoi identificarea lor imagistică prin corelații.

Studiul radioimagistic, comparativ cu studiul anatomic oferă posibilitatea analizării unui număr foarte mari de imagini, putând identifica elementele normale, dar și variante anatomice sau modificări patologice, unele comune, iar altele rare, cu importanță statistica și științifică mare.

Scopul acestui studiu a fost identificarea structurilor anatomice normale cu scopul de a constitui un reper pentru identificarea lor prin metode imagistice, abaterile de la acestea constituind elementele patologice.

Scopul final al acestui studiu a fost încercarea de a constitui un algoritm de diagnostic pornind de la ce a pornit de la modificările clinice ce apar în diverse sindroame, cu identificarea elementelor anatomice afectate. Acest algoritm considerăm că este de real folos clinicianului fie din specialitatea oftalmologie sau neurologie, fie medicului imagist ce poate identifica structurile patologice sau le poate trata minim invaziv.

Algoritmul propus pentru identificarea cauzelor simptomatologiei oculare, cu afectarea sistemului neurooculomotor, credem că este complet, enumerând atât cauzele ce țin de orbită și conținutul acesteia, cât și pe cele ce presupun afectarea căilor de conducere și a căilor reflexe implicate în sistemul vizual.

Clasificarea conținutului orbitei și împărțirea ei în cadrane vine în sprijinul medicului imagist și clinician oftalmolog sau neurolog ce pot sugera un diagnostic în funcție de structurile interesate, extensia lor și implicarea structurilor adiacente.

Cunoașterea și identificarea cauzelor simptomelor și semnelor ce apar în sindroamele sistemului neurooculomotor pornește de la recunoașterea elementelor anatomice implicate în aceste reflexe, cunoaștere ce poate duce la o accelerare a actului diagnostic prin recomandarea țintita a metodelor imagistice în vederea confirmării diagnosticului.

Nu în ultimul rând, studierea literaturii de specialitate vine să confirme că un diagnostic rapid și eficace pornește de la o cunoaștere detaliată a unei sistem de graniță al specialităților oftalmologie și neurologie, îmbinat cu imagistica, toate specialitățile având în comun clinicianul și cunoașterea temeinică a anatomiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Schoenwolf G. Larsen’s Human Embriology. 5th Editio. Elsevier Churchill Livingstone; 2014.

2. Sadler TW. Medical Embryology. 14th Editi. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2019.

3. Andronescu A. Anatomia Dezvoltarii Omului. 1st ed. Bucuresti: Editura Medicala; 1987.

4. Susan Standring, PhD Ds. Gray’s Anatomy 40th Edition. 40th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2009.

5. Cajal SR y. Comparative Study of the Sensory Areas of Human Cortex.; 1899.

6. J.S. T. Core Textbook of Anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1977.

7. Andronescu A. Anatomia functionala a sistemului nervos central. 1998.

8. Malcom CD. Core Text of Neuroamatomy. Baltimore MD; 1985.

9. Lupu G., Cristea B. FT. Anatomia Omului – Sistemul Nervos Central – Lucrari Practice. Bucuresti: Ed. Universitara “Carol Davila”; 2005.

10. Michael Schuenke, Eric Schulte US. Atlas of Anatomy – Head and Neuroanatomy. Stuttgart-New York: Thieme Verlag; 2007.

11. Pawels W. Cranial Nerves – Anatomy and Clinical Comments.

12. Niculescu C. Sistem Nervos Central Si Organe de Simt. Bucuresti: Editura Tehnoplast; 2000.

13. Niculescu C. Sistemul Nervos Central – Centrii Functionali Si Conexiunile Lor. Bucuresti: Editura Tehnoplast; 2000.

14. J. Salazar J, I. Ramírez A, De Hoz R, et al. Anatomy of the Human Optic Nerve: Structure and Function. Opt Nerve. 2019. doi:10.5772/intechopen.79827

15. Werner Kahle MF. Nervous System and Sensory Organs. 5th Editio. Thieme Verlag; 2003.

16. A.R. C. Neuroanatomy. 2nd Editio. Edinburgh: Churchill, Livingstone; 2000.

17. Sido FG. Tratat de Neuroanatomie Functionala. Cluj Napoca: Editura Casa Cartii de Stiinta; 2004.

18. Lawden M. The superior oblique muscle and its disorders. Pr Neurol. 2018;0:1-2. doi:10.1136/practneurol-2018-001994

19. Everton KL, Rassner UA, Osborn AG, Harnsberger HR. The oculomotor cistern: Anatomy and high-resolution imaging. Am J Neuroradiol. 2008;29(7):1344-1348. doi:10.3174/ajnr.A1089

20. Vitošević Z, Marinković S, Ćetković M, et al. Intramesencephalic course of the oculomotor nerve fibers: Microanatomy and possible clinical significance. Anat Sci Int. 2013;88(2):70-82. doi:10.1007/s12565-012-0166-6

21. Marinković S, Gibo H, Zelić O, Nikodijević I. The neurovascular relationships and the blood supply of the trochlear nerve: Surgical anatomy of its cisternal segment. Neurosurgery. 1996;38(1):161-169. doi:10.1097/00006123-199601000-00036

22. Apaydin N, Kendir S, Karahan ST. The Anatomical Relationships of the Ocular Motor Nerves with an Emphasis on Surgical Anatomy of the Orbit. Anat Rec. 2019;302(4):568-574. doi:10.1002/ar.23820

23. Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi BJ. Wolff’s Anatomy of the Eye and Orbit 8th edition. 2008:308-332.

24. Jaggi GP, Laeng HR, Müntener M, Killer HE. The anatomy of the muscle insertion (scleromuscular junction) of the lateral and medial rectus muscle in humans. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(7):2258-2263. doi:10.1167/iovs.04-1164

25. Demer JL, Clark RA, Kono R, Wright W, Velez F, Rosenbaum AL. A 12-year, prospective study of extraocular muscle imaging in complex strabismus. J AAPOS. 2002;6(6):337-347. doi:10.1067/mpa.2002.129040

26. Tokumasu K, Goto K, Cohen B. Eye Movements Produced by the Superior Oblique Muscle. Arch Ophthalmol. 1965;73(6):851-862. doi:10.1001/archopht.1965.00970030853018

27. Demer JL, Clark RA, da Silva Costa RM, Kung J, Yoo L. Expanding repertoire in the oculomotor periphery: Selective compartmental function in rectus extraocular muscles. Ann N Y Acad Sci. 2011;1233(1):8-16. doi:10.1111/j.1749-6632.2011.06112.x

28. Rajab GZ, Suh SY, Demer JL. Magnetic resonance imaging in dissociated strabismus complex demonstrates generalized hypertrophy of rectus extraocular muscles. J AAPOS. 2017;21(3):205-209. doi:10.1016/j.jaapos.2017.05.001

29. Bourlet P, Carrie D, Garder JM, et al. Study of the inferior oblique muscle of the eye by MRI. Surg Radiol Anat. 1998;20(2):119-121. doi:10.1007/BF01628915

30. Villarreal-Silva EE, Hinojosa Amaya JM, Bazaldua Cruz JJ, Martínez Fernández D, Elizondo-Omaña RE, Guzmán López S. A Morphometric Study of the Extraocular Muscles. Int J Morphol. 2013;31(1):312-320. doi:10.4067/s0717-95022013000100049

31. Krzizok TH, Schroeder BU. Measurement of recti eye muscle paths by magnetic resonance imaging in highly myopic and normal subjects. Investig Ophthalmol Vis Sci. 1999;40(11):2554-2560.

32. Gönül E, Düz B, Timurkaynak E, Șanli T. Microsurgical anatomy of the orbital part of oculomotor nerve. Minim Invasive Neurosurg. 2001;44(3):146-151. doi:10.1055/s-2001-18120

33. Kurucz P, Baksa G, Patonay L, Thaher F, Hopf NJ. Endoscopic anatomy of the intracisternal oculomotor nerve: a new segmentation based on the topography of the arachnoid membranes. Innov Neurosurg. 2014;2(1-4):5-12. doi:10.1515/ins-2014-0006

34. Villain M, Segnarbieux F, Bonnel F, Aubry I, Arnaud B. The trochlear nerve: anatomy by microdissection. Surg Radiol Anat. 1993;15(3):169-173. doi:10.1007/BF01627696

35. G. Milanes-Rodriguez, L. Ibanez-Valdes, H. Foyaca-Sibat MP-F. The Abducens Nerve. Internet J Neurol. 2008;10(2):1-5. doi:10.1227/01.neu.0000325690.37721.3a

36. Joo W, Yoshioka F, Funaki T, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the abducens nerve. Clin Anat. 2012;25(8):1030-1042. doi:10.1002/ca.22047

37. Zhang Y, Yu H, Shen BY, et al. Microsurgical anatomy of the abducens nerve. Surg Radiol Anat. 2012;34(1):3-14. doi:10.1007/s00276-011-0850-6

38. Catford G V. Ultrasonography in Ophthalmology. Vol 60.; 1976. doi:10.1136/bjo.60.2.157-b

39. Wang Z, Xian J, Man F, Zhang Z. Diagnostic Imaging of Ophthalmology.; 2018. doi:10.1007/978-94-024-1060-0

40. Venki Sundaram, Allon Barsam, Lucy Barker PTK. Training in Ophthalmology: The Essential Clinical Curriculum. 2nd Editio. Oxford: Oxford University Press; 2016.

41. Louise A. Bye, Neil C. Modi MS. Basic Sciences for Ophthalmology. 1st Editio. Oxford: Oxford University Press; 2013.

42. Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Liu, Volpe, and Galetta’s Neuro-Ophthalmology Diagnosis and Management.; 2019. doi:10.1016/c2013-0-12830-9

43. Greaves GH, Livingston K, Liu GT, et al. Orbital ultrasonography in the diagnosis of neoplastic extraocular muscle enlargement. Orbit (London). 2017;36(5):317-321. doi:10.1080/01676830.2017.1337173

44. Griauzde J, Srinivasan A. Advanced Neuroimaging Techniques : Basic Principles. 2017:1-14. doi:10.1097/WNO.0000000000000539

45. Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body. 1st ed. Thieme Medical Publishers; 2001.

46. Heuberger J. RA. OsiriX – User Manual The Complete Reference. Bernex: Pixmeo; 2011. www.osirix.com.

47. Bruce James LB. Ophthalmology Investigation and Examination Techniques. 1st Editio. Elsevier; 2006.

48. MeViS. MDS Liver Surgery MSCT Protocol.; 2010.

49. Prokop M. Multislice CT angiography. Eur J Radiol. 2000. doi:10.1016/S0720-048X(00)00271-0

50. Joganathan V, Gupta D, Beigi B. Monocular diplopia and nondisplaced inferior rectus muscle on computed tomography in a pediatric pure orbital-floor fracture. J Craniofac Surg. 2018;29(7):1832-1833. doi:10.1097/SCS.0000000000004783

51. Chibbaro S, Cebula H, Ganau M, et al. Multidisciplinary management of an intra-sellar cavernous hemangioma : Case report and review of the literature q. J Clin Neurosci. 2018:1-4. doi:10.1016/j.jocn.2018.03.021

52. Priego G, Majos C, Climent F, Muntane A. Orbital lymphoma: Imaging features and differential diagnosis. Insights Imaging. 2012;3(4):337-344. doi:10.1007/s13244-012-0156-1

53. Ghannam AB, Prem S. Subramanian. Delayed Onset Cranial Nerve Palsies After Endovascular Coil Embolization of Direct Carotid-Cavernous Fistulas. J Neuro-Ophthalmology. 2017;2:2-5. doi:10.1097/WNO.0000000000000568

54. Clark RA. Orbital Imaging in Strabismus. J Binocul Vis Ocul Motil. 2018;68(3):87-98. doi:10.1080/2576117X.2018.1486678

55. Zhou W, Shu H. A meta-analysis of functional magnetic resonance imaging studies of eye movements and visual word reading. Brain Behav. 2017;7(5):1-11. doi:10.1002/brb3.683

56. Alkan A, Sigirci A, Ozveren MF, et al. The cisternal segment of the abducens nerve in man: Three-dimensional MR imaging. Eur J Radiol. 2004;51(3):218-222. doi:10.1016/j.ejrad.2003.10.004

57. Michael C. Johnson, Bruno Policeni, Andrew G Lee WRKS. Neuroimaging Ophthalmology. 3rd Editio. New York: Oxford University Press; 2011.

58. Gong Q, Janowski M, Tang H, et al. Magnetic resonance imaging of the functional anatomy of the superior oblique muscle in patients with primary superior oblique overaction. Eye. 2017;31(4):588-592. doi:10.1038/eye.2016.274

59. Kincses B, Hérák BJ, Szabó N, et al. Gray matter atrophy to explain subclinical oculomotor deficit in multiple sclerosis. Front Neurol. 2019;10(JUN):1-9. doi:10.3389/fneur.2019.00589

60. Green KE, Rastall DPW, Eggenberger ER. Eight syndrome: Horizontal gaze palsy plus ipsilateral seventh nerve palsy. J Neuro-Ophthalmology. 2018;38(3):347-349. doi:10.1097/WNO.0000000000000651

61. Kızıloğlu ÖY, Türköz FP, Gedar ÖMT, Mestanoğlu M, Yapıcıer Ö. Breast carcinoma metastasis to the medial rectus muscle: Case report. Turkish J Ophthalmol. 2019;49(3):168-170. doi:10.4274/tjo.galenos.2018.39018

62. Eckardt AM, Rana M, Essig H, Gellrich NC. Orbital metastases as first sign of metastatic spread in breast cancer: Case report and review of the literature. Head Neck Oncol. 2011;3(1):1-2. doi:10.1186/1758-3284-3-37

63. Kim SH, Kim JS. Eye movement abnormalities in middle cerebellar peduncle strokes. Acta Neurol Belg. 2019;119(1):37-45. doi:10.1007/s13760-017-0860-1

64. Choi YJ, Lee SH, Park MS, Kim BC, Kim MK. Midbrain infarction presenting with monocular elevation palsy and ptosis: Topographic lesion analysis. J Neuro-Ophthalmology. 2015;35(2):175-178. doi:10.1097/WNO.0000000000000208

65. Chaugule P, Varma DR, Patil Chhablani P. Orbital apex syndrome secondary to optic nerve cysticercosis. Int Ophthalmol. 2019;39(5):1151-1154. doi:10.1007/s10792-018-0910-6

66. Thakkar HH, Agrawal A, Trivedi S. Bilateral medial rectus palsy due to midbrain infarction following concussion head injury. 2018;66(1):2017-2018. doi:10.4103/ijo.IJO

67. Blanc C, Heran F, Habas C, Bejot Y, Sahel J, Vignal-Clermont C. MRI of the Optic Nerves and Chiasm in Patients with Leber Hereditary Optic Neuropathy. J Neuro-Ophthalmology. 2018;38(4):434-437. doi:10.1097/WNO.0000000000000621

68. Liang C, Du Y, Lin X, Wu L, Wu D, Wang X. Anatomical features of the cisternal segment of the oculomotor nerve: Neurovascular relationships and abnormal compression on magnetic resonance imaging – Clinical article. J Neurosurg. 2009;111(6):1193-1200. doi:10.3171/2009.1.JNS081185

69. Yousry I, Moriggl B, Dieterich M, Naidich TP, Schmid UD, Yousry TA. MR anatomy of the proximal cisternal segment of the trochlear nerve: Neurovascular relationships and landmarks. Radiology. 2002;223(1):31-38. doi:10.1148/radiol.2231010612

70. Ono K, Arai H, Endo T, et al. Detailed MR Imaging Anatomy of the Abducent Nerve: Evagination of CSF into Dorello Canal. Am J Neuroradiol. 2004;25(4):623-626.

71. Lyons CJ, Godoy F, Alqahtani E. Cranial nerve palsies in childhood. Eye. 2015;29(2):246-251. doi:10.1038/eye.2014.292

72. Mahale RR, Mehta A, Shankar A, Buddaraju K, Srinivasa R. A surprising cause of isolated oculomotor nerve palsy with pupillomotor palsy. Ann Indian Acad Neurol. 2016;19(1):159-160. doi:10.4103/0972-2327.173300

73. Singh A, Bahuguna C, Nagpal R, Kumar B. Surgical management of third nerve palsy. Oman J Ophthalmol. 2016;9(2):80-86. doi:10.4103/0974-620X.184509

74. Komurcu HF, Ayberk G, Ozveren MF, Anlar O. Pituitary adenoma apoplexy presenting with bilateral third nerve palsy and bilateral proptosis: A case report. Med Princ Pract. 2012;21(3):285-287. doi:10.1159/000334783

75. Kim JH, Hwang J-M. Imaging of Cranial Nerves III, IV, VI in Congenital Cranial Dysinnervation Disorders. Korean J Ophthalmol. 2017;31(3):183. doi:10.3341/kjo.2017.0024

76. Kim K, Noh SR, Kang MS, Jin KH. Clinical Course and Prognostic Factors of Acquired Third, Fourth, and Sixth Cranial Nerve Palsy in Korean Patients. Korean J Ophthalmol. 2018;32(3):221. doi:10.3341/kjo.2017.0051

77. Jung EH, Kim SJ, Lee JY, Cho BJ. The incidence and etiology of sixth cranial nerve palsy in Koreans: A 10-year nationwide cohort study. Sci Rep. 2019;9(1):1-7. doi:10.1038/s41598-019-54975-5

78. Parr M, Carminucci A, Al-Mufti F, Roychowdhury S, Gupta G. Isolated Abducens Nerve Palsy Associated with Ruptured Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm: Rare Neurologic Finding. World Neurosurg. 2019;121:97-99. doi:10.1016/j.wneu.2018.09.096

79. Elder C, Hainline C, Galetta SL, Balcer LJ, Rucker JC. Isolated Abducens Nerve Palsy: Update on Evaluation and Diagnosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(8). doi:10.1007/s11910-016-0671-4

80. Tamhankar MA, Biousse V, Ying GS, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: A prospective study. Ophthalmology. 2013;120(11):2264-2269. doi:10.1016/j.ophtha.2013.04.009

81. Giammalva GR, Iacopino DG, Graziano F, Gulì C, Pino MA, Maugeri R. Clinical and radiological features of Forestier’s disease presenting with dysphagia. Surg Neurol Int. 2018;9(1). doi:10.4103/sni.sni

82. Ogawa T, Ueno Y, Kamo H, et al. Conjugate Eye Deviation Caused by Upper Medial Medullary Infarction: A Case Report. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(9):e221-e223. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.05.014

83. Lorenz B. BF-X. Essentials in Ophthalmology: Pediatric Ophthalmology, Neuro-Ophthalmology, Genetics. Springer International Publishing; 2013.

84. Wood AJ, Dayal MR. Using a Model to Understand the Symptoms of Ophthalmoplegia. J Undergrad Neurosci Educ. 2018;16(2):R33-R38.

85. Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology. 8th Editio. Elsevier; 2016.

86. Wang A-G. Emergency Neuro-Ophthalmology.; 2018. doi:10.1007/978-981-10-7668-8

87. Lee AG, Sinclair AJ. Neuro-Ophthalmology.

88. Kidd D. Neuro – Ophthalmology. London: Springer International Publishing; 2017. doi:10.1007/978-1-4471-2410-8

89. Judit Somlai TK. Neuro-Ophthalmology. Budapest: Springer Switzerland; 2016. doi:10.1007/978-3-319-28956-4

90. Ramasubramanian A. Ocular Oncology. Singapore: Springer Verlag; 2019. doi:https://doi.org/10.1007/978-981-13-7538-5

91. Leung V, Wei M, Roberts T V. Metastasis to the extraocular muscles: a case report, literature review and pooled data analysis. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(6):687-694. doi:10.1111/ceo.13162

92. Ibekwe E, Horsley N, Jiang L, et al. Abducens Nerve Palsy as Initial Presentation of Multiple Myeloma and Intracranial Plasmacytoma. J Clin Med. 2018;7(9):253. doi:10.3390/jcm7090253

93. Liu Y, Hsieh Y, Tsai T. Late-Onset Abducens Nerve Palsy after Endovascular Treatment for Carotid-Cavernous Fistula : Two Case Reports. 2014;38(7):131-134. doi:10.3109/01658107.2014.902970

94. Aquino CCH. Gradenigo ’ s Syndrome : Beyond the Classical Triad of Diplopia , Facial Pain and Otorrhea. 2011;002:45-47. doi:10.1159/000324179

95. Peeler CE. A Review of Visual and Oculomotor Outcomes in Children With Posterior Fossa Tumors. Semin Pediatr Neurol. 2017;24(2):100-103. doi:10.1016/j.spen.2017.04.007

96. Tsuda H, Nakao EI, Ishihara M. Infarction of the abducens nucleus and facial nerve. Intern Med. 2015;54(5):539-540. doi:10.2169/internalmedicine.54.3696

97. Myron Yanoff JSD. Ophthalmology. 5th Editio. Elsevier; 2019.

98. Ross M, Bursztyn L, Superstein R, Gans M. Multiple Cranial Nerve Palsies in Giant Cell Arteritis. :4-6. doi:10.1097/WNO.0000000000000529

99. Choi KD, Choi SY, Kim JS, et al. Acquired ocular motor nerve palsy in neurology clinics: A prospective multicenter study. J Clin Neurol. 2019;15(2):221-227. doi:10.3988/jcn.2019.15.2.221

100. Blomquist PH. Practical Ophthalmology : A Manual for Beginning Residents. American Academy of Ophthalmology; 2015.

101. H.V. Nema NN. Diagnostic Procedures in Ophthalmology. 2nd Editio. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2009.

102. Boller OIS, Swaab DF. HANDBOOK OF CLINICAL Series Editors. Vol 514. Elsevier; 2011.

103. Battaglia-Mayer A, Caminiti R. Parieto-Frontal Networks for Eye–Hand Coordination and Movements. Vol 151. 1st ed. Elsevier B.V.; 2018. doi:10.1016/B978-0-444-63622-5.00026-7

104. Lappi O. Eye movements in the wild: Oculomotor control, gaze behavior & frames of reference. Neurosci Biobehav Rev. 2016;69:49-68. doi:10.1016/j.neubiorev.2016.06.006

105. Büttner-Ennever JA. Mapping the oculomotor system. Prog Brain Res. 2008;171(08):3-11. doi:10.1016/S0079-6123(08)00601-8

106. Büttner-Ennever JA. The extraocular motor nuclei: Organization and functional neuroanatomy. Prog Brain Res. 2006;151:95-125. doi:10.1016/S0079-6123(05)51004-5

107. Beh SC, Frohman TC, Frohman EM. Cerebellar control of eye movements. J Neuro-Ophthalmology. 2017;37(1):87-98. doi:10.1097/WNO.0000000000000456

108. Krauzlis RJ, Goffart L, Hafed ZM. Neuronal control of fixation and fixational eye movements. Philos Trans R Soc B Biol Sci. 2017;372(1718). doi:10.1098/rstb.2016.0205

109. A. Straube UB. Neuro-Ophthalmology: Neuronal Control of Eye Movement. Magdeburg: KARGER; 2007.

110. Clarke AH. Vestibulo- Oculomotor Research in Space. Berlin: Springer International Publishing; 2017. doi:10.1007/978-3-319-59933-5

111. Thier P, Markanday A. Role of the Vermal Cerebellum in Visually Guided Eye Movements and Visual Motion Perception. Annu Rev Vis Sci. 2019;5(1):247-268. doi:10.1146/annurev-vision-091718-015000

112. Pouget P. The cortex is in overall control of “voluntary” eye movement. Eye. 2015;29(2):241-245. doi:10.1038/eye.2014.284

113. Rucci M, Poletti M. Control and Functions of Fixational Eye Movements. Annu Rev Vis Sci. 2015;1(1):499-518. doi:10.1146/annurev-vision-082114-035742

114. Basak SK. Essentials of Ophthalmology. 6th Editio. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2016.