ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ” FUNDENI” BUCUREȘTI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST PROIECT DE ABSOLVIRE ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ADENOM DE… [309785]

Licență

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ” FUNDENI” BUCUREȘTI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST PROIECT DE ABSOLVIRE ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ADENOM DE… [309785]

Byadmin ianuarie 1, 2024

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ” FUNDENI”

BUCUREȘTI

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ADENOM DE PROSTATĂ

COORDONATOR:

PROF. VIRAG-IORGA CRISTINA

ABSOLVENT: [anonimizat] 2020

CUPRINS:

MOTO

INTRODUCERE

CAPITOLUL I: ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

1.1. Organele genitale masculine

1.2. Glandele anexe organelor genitale masculine

CAPIOLUL II. ADENOMUL DE PROSTATĂ

2.1. Definiție

2.2. Prevalență

2.3. Etiopatologie

2.4. Fiziopatogenie

2.5. Factori de risc

2.6. Clasificare

2.7. Manifestări clinice

2.8. Evoluție

2.9. Diagnostic

2.10. Complicații

2.11. Tratamentul

2.12. Profilaxie

Capitolul III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ADENOM DE PROSTATĂ

3.1. Rolul asistentului medical la examenul clinic

3.2. Rolul asistentului medical în recoltarea produselor biologice

3.3. Rolul asistentului medical în administrarea medicamentelor

3.4. Rolul asistentului medical în pregătirea preoperatorie

3.5. Pregătirea chirurgicală

3.6. Obiectivele îngrijirii în perioada postoperatorie

3.7. Obiectivele asistului medical

3.8. Complicațiile postoperatorii ale adenomectomiei

Capitolul IV CAZURI CLINICE

Concluzii

Anexe

Bibliografie

INTRODUCERE

Numele termenului acestei maladii provine din grecescul ,,prosteates”= care stă înainte. Prostata prezintă o [anonimizat].

[anonimizat], de a ajuta oamenii care au nevoie. [anonimizat], este acela de a-[anonimizat], cred ca se poate realiza aceasta misiune. Deși, [anonimizat], și nu ii voi dezamagii pe cei care vor avea nevoie de ajutorul meu.

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] a avut-o cu noi.

[anonimizat] “Îngrijirea bolnavului cu adenom de prostată”, [anonimizat].

[anonimizat] o [anonimizat], pentru că este o temă complexă și dificilă.

[anonimizat]-și mărească volumul odată cu apariția pubertății. [anonimizat], legate de începutul vieții sexuale.

Deci, hiperplazia benignă a prostatei, este o boală a [anonimizat] (atingind aproximativ o jumatate din bărbații cu vârsta peste 70 de ani) și impact de lungă durată asupra calității vieții pacientului. Se consideră că debutul creșterii în volum a prostatei se produce în jurul vârstei de 30 ani, [anonimizat].

[anonimizat], astfel că o jumătate dintre bărbații ce dezvoltă boala nu vor prezenta niciun simptom în timpul vieții.

[anonimizat] 20 % la barbați în jurul vârstei de 40 de ani, 70 % la 60 de ani și 90 % la peste 80 de ani. Această afecțiune poate prezenta manifestări clinice evidente, specifice, sau poate evolua multa vreme asimtomatic. În multe cazuri, însă, pot trece chiar și 20 de ani până când tumorile microscopice să crească până la o dimensiune care să permită depistarea lor clinică.

Prevalența adenomului de prostată este minoră pînă la 30 de ani, de circa 7-10% – la cei în vîrstă de 40 de ani și este de 30-50% la pacienții în vîrstă peste 60 de ani.

Deoarece prostata se dezvoltă în jurul uretrei, majoritatea pacienților care au o suferință prostatică (benignă sau malignă) acuză o simptomatologie urinară de tip obstructiv și/sau iritativ, care poate fi relativ ușor evidențiată atunci când este prezentă.

În conformitate cu protocolul Asociației Europene de Urologie, Asociația Română de Urologie și Consiliul Național al Prostatei recomandă ca fiecare bărbat peste 50 ani să aibă, în fiecare an, un examen clinic complet, care să cuprindă tușeul rectal (TR) și o dozare serică a P.S.A-ului seric total.

După cum se observă în scrierea de mai sus, este clar, că adenomul de prostată, este o boală diferită, datorită circumstanțelor în care apare vârstei și manifestărilor acestora. Prin acest lucru, se dovedește clar, că este o boală dificilă, dar un asistent medical bun, bine pregătit, va reușii să îmbunătățească viața pacientului, indiferent de vârsta acestuia, viața sau sexul pacientului.

Printre primele atuuri pe care trebuie să le aibă un asistent medical, atunci când îngrijește un bolnav, suferind de adenom de prostata, trebuie sa fie comunicarea suficientă cu pacientul, deoarece în această meserie, încrederea pacientului, trebuie să fie castigată, prin acțiunile asistentului medical, și al unui dialog, cu care pacientul să rezoneze.

Un bun asistent medical, trebuie să dețină pe langă cunoștințele medicale de care aceste dispune, și cunoștințe psihologice, acestea sunt necesare, și chiar în unele cazuri elementare, pentru a asigura victoria asistentului medical, cât și al pacientului, în lupta cu boala.

Pe langă, o buna comunicare, este așteptat de la asistent să-și asume și anumite sacrificii, pentru a grăbii procesul de vindecare. Este esențial, că sentimentele negative ale pacientului, să nu rezoneze, cu sentimentele asistentului, ca acest lucru să nu se întâmple, psihicul unui asistent medical, trebuie să fie bine pregătit. Atunci cand asistentul medical, are de-a face cu o persoana depresivă, depresie, survenind din urma bolii, buna pregătire a asistentului va avea ca rol crucial în scoaterea pacientului din zona depresivă.

Cunostințele psihologice nu sunt îndeajuns pentru un asistent medical, acesta trebuie să aibă și cunostințe despre tratarea bolnavului, dar și cunoștințe în domeniul farmacologiei, deoarece există riscul, ipotetic, că pacientul să fie supus unor anumite medicamente, care i-ar înrăutății starea pacientului. Dacă se întampla această eroare, este datoria asistentului medical, să oprească cat mai rapid posibil efectele dăunătoare și secundare, pe care acestea vor avea efect asupra corpului pacientului.

Este evident faptul, că un asistent medical nu va putea să stea în fiecare secundă alături de pacient, atunci cand vorbim de pacienți aflați la domiciliu, acesta va avea datoria, să instruiască membrii familiei pacientului, de nevoile esențiale al membrului familiei afectat.

CAPITOLUL I.

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

1.1. ORGANELE GENITALE MASCULINE

Scopul existenței sistemului reproducător masculin constă în îndeplinirea următoarelor funcții:

de a produce, menține și transporta secreția de spermatozoizi (celulele reproducătoare masculine) și lichid spermatic (sperma); – de a elibera sperma la nivelul tractului genital feminin în timpul actului sexual;

de a produce și secreta hormonii sexuali masculini responsabili de menținerea sistemului reproducător masculin.

La bărbat, organele de reproducere, toate sunt, în principal, externe. Rolul lor în sexualitate este atât evident, încât aproape uitam ca anatomia lor răspunde în primul rând exigenților reproducerii și perpetuării speciei.

Aparatul genital masculin cuprinde glande sexuale sau testicule, care produc spermatozoizi destinați fecundării ovulelor feminine, căi genitale, care permit transportarea lor și care sunt însotite de organe anexe și de un organ copulator, penisul.

A) Organele genitale externe (fig. 1)

Prepuțul – pliu cutanat situat la extremitatea penisului, care acoperă penisul, la bărbații necircumciși și care se poate îndepărta printr-o intervenție chirurgicală numită circumcizie. La unii băieți, prepuțul rămâne strâmt până la vârsta de 3 sau 4 ani, ceea ce face dificilă decalotarea glandului, dacă nu chiar imposibil (așa numita fimoză).

Penisul – este organul masculin folosit în timpul actului sexual. Prezintă trei porțiuni: rădăcina, care se atașează de peretele abdominal, corpul și glandul (denumit și capul penisului, este acoperit de prepuț) , ultima porțiune a penisului în forma de con. Deschiderea uretrei, canalul care transportă urina și sperma, se realizează la nivelul vârfului penisului. Penisul conține de asemenea o serie de terminații nervoase senzitive.

Corpul penisului este de formă cilindrică și este format din trei cavități de formă circulară. Aceste cavități sunt constituite dintr-un țesut special de tip spongios. Acest tip de țesut conține numeroase mici cămăruțe care se umplu cu sânge când bărbatul este excitat sexual. Pe măsura umplerii cu sânge, penisul devine rigid și erect, permițând penetrarea în timpul actului sexual. Pielea care acoperă penisul este liberă și elastică, facilitând modificările de mărime ale penisului din timpul actului sexual. Sperma, ce conține spermatozoizi (celule reproducătoare masculine), este ejaculată prin orificiul uretral în momentul în care bărbatul ajunge la excitație sexuală maximă (orgasm). Pe toată perioada erecției, debitul urinar este blocat la nivelul uretrei, permițând numai eliminarea secreției spermatice.

Scrotul (fig. 2) – are forma unui sac din piele liberă, fiind situat în spatele penisului. Conține testiculele și foarte multe vase de sânge sau nervi. Scrotul are rolul de control asupra testiculelor. Pentru ca secreția spermatică să se dezvolte normal, testiculele trebuie să prezinte o temperatură inferioară organismului. Musculatura specială de la nivelul peretelui scrotal îi permite acestuia apropierea sau depărtarea testiculelor de corp pentru reglarea temperaturii acestora.

Testiculele – sunt organe de forma ovală, cu o lungime de 4-5 centimetri, o latime de 2-3 centimetri si o grosime de 2,5 centimetri (de marimea unor măsline mari), fiind situate la nivelul scrotului, având pe fiecare dintre capete o structură denumită funiculul spermatic.

Cele două glande sexuale masculine ce se află în interiorul scrotului și sunt "responsabile" cu producerea spermatozoizilor și a testosteronului. In interiorul fiecărui testicul se află un kilometru de canale numite tuburi seminale, care generează spermatozoizi. Fiecare testicul produce aproape 150 de milioane de spermatozoizi la fiecare 24 de ore.

Situate la făt în abdomen, testiculele coboară în pungi externe "bursele" înainte de naștere sau la puțin timp după. Aceste două mici glande cantaresc 20 de grame. Ele cuprind 200-300 de mici lobi conici, lobulii, separați de pereți subțiri.

Fiecare lobul conține mici insule de celule interstițiale "celulele lui Leydig" care produc un hormon masculin, testosteronul. Tuburile seminifere se reunesc pentru a forma o rețea de canale, repectiv 10-12 canale eferente care ajung în epididim, mic organ aflat în lungul marginii posterioare a testiculului. Din epididim pleacă un canal, canalul deferent, care transportă spermatozoizii spre veziculele seminale și uretră. Ansamblul constituie căile spermatice. Celulele produc acest hormon din timpul vieții intrauterine, apoi își întrerup activitatea până la pubertate. în această perioadă, reluarea producției hormonale induce apariția caracterelor sexuale masculine secundare (pilozitate, musculatura, timbrul vocii, libido).

Structural testiculul este alcatuit din: (fig. 3)

Tunica albuginee – este un înveliș fibros, rezistent, de culoare albicioasă;

Stroma conjunctiva – este alcatuită din septele testiculului care strabat parenchimul;

Parenchimul testiculului – este format din 200-300 de lobului conici sau piramidali al căror vârf este orientat spre mediastinul testiculului.

Aceste glande genitale masculine îndeplinesc o serie de funcții:

Spermatogeneza (fig. 4) – formarea celulelor sexuale, a spermatozoizilor – cuprinde totalitatea transformărilor prin care trec spermatogoniile (gonocitele primordiale masculine) până devin celule sexuale mature (spermatozoizi). Procesul se desfășoară la nivelul epiteliului germinativ din tubii seminiferi de la nivelul testiculului.

Funcția endocrină – prin hormonii care imprimă caracterele sexuale secundare masculine – este secreția hormonală de testosteron, care nu doar că induce spermatogeneza, ci este responsabilă și de importantele modificări pubertare și de dezvoltarea caracterelor sexuale secundare masculine (pilozitate, schimbarea vocii, repartiția musculară etc.).

Testosteronul guvernează, de asemenea geneza spermatozoizilor. Aceștia sunt elaborați în tubii seminiferi, canale foarte fine prezente în număr mare în testicule. Fiecare tub este înconjurat de o teacă tapetată de celule contractile, celulele lui Sertoli. Celulele sexuale se ascund între celulele lui Sertoli. Ele sunt produse la periferia tubului seminifer, în stare imatură. Impinse de contracțiile celulelor lui Sertoli, migrează prin peretele tubului spre lumenul central maturizându-se progresiv. La finalul acestui proces, care este continuu și se reînnoiește neîncetat, spermatozoizii sunt eliberați în cavitatea tubului.

Tubii seminiferi (fig. 5) converg pentru a forma o rețea de mici conducte sinuoase care colectează spermatozoizi. De aici pleacă 10 pană la 12 canale care ajung la canalul colector unic, adăpostit într-un mic organ alungit de mărimea testiculului: epididimul. Tubii seminiferi sânt inveliți în țesut conjunctiv ce conține celulele lui Leydig, care secretă hormonul masculin, testosteronul. Aici sunt stocați spermatozoizii.

B) Organele genitale interne (fig. 6)

Părțile interne ale aparatului grnital masculin, organe accesorii, includ următoarele:

Epididimul este un tub lung, spiralat situat pe partea posterioară a fiecărui testicul. Are rolul de a transporta și depozita celulele spermatice produse la nivelul testiculelor, mai are rol de

a realiza maturarea spermatozoizilor întrucât cei secretați de testicul sunt imaturi și incapabili de fertilizare. În timpul contactului sexual, contracțiile determină pătrunderea spermatozoizilor la nivelul vaselor deferente.

Vasele deferente constituie un tub muscular, lung care se desprinde de la nivelul epididimului, ajungând în cavitatea pelvină, în spatele vezicii urinare. Vasele deferente transportă spermatozoizii maturizati până la nivelul uretrei, tubul ce vehiculează urina sau sperma la exteriorul corpului, în momentul ejaculării.

Ductele ejaculatorii se formează prin unirea vaselor deferente cu veziculele seminale. Ductele ejaculatorii se varsă la nivelul uretrei.

Uretra este tubul care transporta urina de la nivelul vezicii urinare la exteriorul corpului. La barbati are functia aditionala de a ejacula sperma in momentul orgasmului. In timpul erectiei, debitul urinar este blocat la nivelul uretrei, permitant doar spermei sa fie expulzata la exteriorul corpului.

Veziculele seminale sunt niște structuri în formă de sac care se atașează vaselor deferente la baza vezicii urinare. Veziculele seminale produc un lichid bogat în zahăr (fructoza) ce furnizează spermatozoizilor o sursă de energie, facilitând mișcarea acestora. Fluidul secretat de veziculele seminale constituie principalul constituent lichid al secreției spermatice.

Raporturi:

anterior, ele răspund fundului vezicii urinare;

posterior, răspund rectului, medial de ele trec ampulele ductelor deferente;

lateral au raporturi cu pleul venos prostatic și vezical.

Baza răspunde peritoneului, excavației rectovezicale (Douglas) și este încrucișată în uretra, înainte ca aceasta să fi pătruns în vezica urinară.

Vârful se continuă cu un duct excretor care se unește la baza prostatei cu ductul deferent.

La interior, veziculele seminale au multe diverticule (pliuri) care la conferă un aspect alveolar.

Alcătuire:

Pereții veziculelor seminale sunt alcatuiți din trei tunici:

tunica adventiție situată la suprafață;

tunica musculară, formată din fascicule superficiale, dispuse longitudinal și profunde, dispuse circular;

tunica mucoasă – conține celule secretorii, care secretă componente ale lichidului seminal și o enzimă (veziculaza) cu efect coagulant asupra lichidului seminal.

Glanda prostatică (fig. 7) este un organ în formă de nucă, localizat în partea inferioară a vezicii urinare, în apropierea rectului. Prostata furnizează un lichid suplimentar la secreția spermatică.

Fluidele furnizate de prostată contribuie la hrănirea spermatozoizilor. Uretra, care transportă lichidul spermatic pentru a fi expulzat la exterior, traversează glanda prostatică prin regiunea centrală a acesteia.

Glandele bulbouretrale denumite și glandele Cowper, sunt organe în formă de pară, situate pe părțile laterale ale uretrei, în regiunea inferioară a prostatei. Aceste glande produc un lichid clar, alunecos, ce se varsă direct la nivelul uretrei. Aceste lichid are rolul de a lubrefia uretra și de a neutraliza resturile de aciditate ce pot fi prezente la nivelul uretrei secundare resturilor de urină de la acest nivel.

1.2. GLANDELE ANEXE ORGANELOR GENITALE MASCULINE

A) VEZICULA SEMINALĂ

Vezicula seminală (fig. 8) este un organ pereche. Are rol secretor, produsul ei adaugându-se lichidului seminal. Are în același timp rol de rezervor,în care se acumulează și lichidul secretat de conductele spermatice.

Veziculele seminale au forma conică, cu baza orientata în sus, înapoi și înafară, iar vârful în jos, înainte și înăuntru. Directia veziculelor seminale este deci oblica. Suprafata lor este neregulată, cu numeroase proeminențe și depresiuni. Neregularitățile sunt determinate de încolacirea veziculelor seminale.

Capacitatea lor este de 5-10 ml, lungimea este de 5 cm, dar dacă s-ar desfășura, ar atinge 10-15 cm. Ținând seama că au grosimea de circa 5 mm, aspectul veziculelor seminale este cel al unui tub. La copil, ele sunt mici, se dezvoltă repede, începând cu pubertatea.

Așezare:

veziculele seminale sunt situate deasupra prostatei, între vezica urinară și rect, în tesutul conjunctiv al spațiului pelvisubperitoneal.

Raporturi.

anterior, ele răspund fundului vezicii urinare. Posterior, răspund rectului, iar, medial, de ele trec prin ampulele ductelor deferente. Lateral au raporturi cu pleul venos prostatic și vezical.

baza răspunde peritoneului, excavației rectovezicale (Douglas) și este încrucișată în uretră, înainte ca aceasta să fi pătruns în vezica urinară.

vârful se continuă cu un duct excretor care se unește la baza prostatei cu ductul deferent.

La interior, veziculele seminale au multe diverticule (pliuri) care le conferă un aspect alveolar.

Structura:

Pereții veziculelor seminale sunt alcătuiți din trei tunici:

tunica adventiție situata la suprafată;

tunica musculară, formată din fascicule superficiale, ce sânt dispuse logitudinal și profunde, dispuse circular.

tunica mucoasă – conține celule secretorii, care secretă componente ale lichidului seminal și o enzimă (veziculaza) cu efect coagulant asupra lichidului seminal.

Arterele provin din artera vezicală inferioara și artera rectală mijlocie.

Venele merg la plexurile: vertical și prostatic.

Limfa este drenată spre nodurile limfatice iliace interne.

B) PROSTATA

a) Generalități

Prostata (fig. 9) este o formațiune glandulară cu structura fibromusculară care înconjoară baza vezicii urinare și face parte din aparatul reproducător masculin, ea produce 25-30% din lichidul seminal. La 20 de ani, prostata are un volum de 15 cm cubi și seamănă cu o castană ca volum și formă.

Odată cu înaintarea în vârstă, scade testosteronul și are loc o inversare a producției hormonale, prostata are tendința de creștere în volum (hiperplazia benignă de prostată) la bărbații cu producție normală de androgen.

Creșterea diferitelor structuri ale glandei prostatice determină apariția adenomului de prostată putând determina strangularea uretrei și astfel apar problemele urinare. Cu cât rămâne mai multă urină neevacuată la timp, cu atât crește pericolul ca prostata să se îmbolnăvească din cauza bacteriilor și să se formeze calculi renali. Adenomul de prostată se tratează la început fie cu produse din plante, fie cu medicamente. Aceasta tumoră este cea mai frecventă tumora benignă a barbatului peste 60 de ani.

Prostata sau ,,care stă înainte” (din grecescul prostates) și întradevăr, în cazul când organele pelviene se abordează anatomic sau chirurgical – pe cale perineală, primul organ care „stă înaintea celorlalte” este prostata.

Consistența este elastică, dar fermă, ușor de perceput prin tactul rectal. In stare normală, suprafața ei este netedă, în anumite împrejurări patologice, prezintă porțiuni îndurate și neregularități și este de culoare cenușiu-roșiatică.

În ce privește dimensiunile, prostata este puțin dezvoltată la naștere, crește exploziv la pubertate și continuă să crească la adulți. La bătrâni prostata se poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiată și comprimă uretra. Ea măsoară 3 cm în sens vertical, 4 cm în sens transversal și 2,5 cm în sens sagital. La adult are o greutate de 20-25 g.

Conformațiea exterioară, la nou născut are formă sferică,iar la adult se compară de obicei cu o castană ușor turtită antero-posterior, sau cu un con ușor recurbat înainte.

Prostatei i se descriu :

față anterioară;

o față posterioară;

două fețe inferolaterale;

o bază proiectată în sus;

un vârf care privește în jos;

uneori prezintă o proeminență transversală, care o împarte în două zone.

Forma clinică pe care medicul o găseste prin tactul rectal, este cea a unui as de pică ale cărui extremități superioare – coarnele – continuă cu veziculele seminale, iar vârful cu uretra. Un șanț median, ușor de perceput, situat pe fața posterioară, marchează limita dintre cei doi lobi laterali ai prostatei.

b)Loja prostatică

Prostata este situată sub vezica urinara, înapoia simfizei pubiene, înaintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale și a mușchilor ridicători anali. Cum acești mușchi separă pelvisul de perineu, rezultă că prostata se găsește profund în pelvis, în spațiul pelvisubperitoneal.

Axul prostatei este oblic, orientat de sus în jos și dinapoi înainte, formând cu verticala un unghi de 20-25 grade.

Prostata este conținută într-o lojă, limitată de șase pereți :

Peretele posterior este format de aponevroza prostato-peritoneală a lui Demonvilliers (septrectovezical).

Peretele anterior este alcătuit din pubis.

Pereții laterali, drept și stâng sunt formați din țesutul conjunctiv, care intră în alcătuirea lamelor sacro-recto-genito-pubiene și din mușchii ridicători anali; în grosimea lor se găsesc plexurile venoase laterale ale prostatei.

Peretele superior este format din ligamentele puboprostatice ăi de fundul vezicii urinare, și îapoi de ducturile deferente și vezicule seminale (glande veziculare).

Loja comunică în sus și înainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spațiul prevezical, iar în sus și înapoi cu spațiul retrovezical.

Între pereții lojei și glandă se delimitează spațiul periprostatic. Îngust, înapoia și pe părțile laterale ale prostatei, acest spațiu este destul de larg înaintea glandei. El este umplut cu țesut conjunctiv lax, dependent de țesutul pelvisului peritoneal. În vecinătatea prostatei, țesutul conjunctiv se condensează în lame dispuse concentric în jurul ei formând capsula periprostatică. Aceasta se îngroașă mai mult pe părtile laterale și fuzionează cu lamele sacrorectogenitopubiene.

În țesutul conjunctiv periprostatic se găsesc numeroase vase sanguine – mai ales vene. Pe părțile laterale, aceste vene sunt largi, bogat anastomozate și se împletesc intim cu lamele fasciei prostatice, din care este imposibil să fie separate. Ele formează cele două plexuri venoase vezicoprostatice. Din cauza abundenței acestor vene, enudarea glandei din capsula periprostatică este extrem de hemoragică.

Fascia prostatei sau capsula periprostatică, nu trebuie confundată cu capsula proprie a glandei, care face parte din stoma conjunctivo-musculară.

În spațiul periprostatic se pot dezvolta abcesele periprostatice. Cum loja prostatei comunică cu spațiile pre și retrovezical, flegmoanele pot difuza în aceste spații.

Mijloace de fixare. Prostata este solid fixată prin perineu, care îi formează un important mijloc de susținere. Acestuia i se adaugă aderentele la organele învecinate – vezica și uretra – precum și la formațiunile fibroase înconjurătoare (în primul rând ligamentele puboprostatice).

Cu toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicată împreună cu vezica prin introducerea în rect a balonului Petersen sau a degetului înmănușat, procedeu folosit curent în prostatectomia transvezicală.

c) Raporturile prostatei

Raporturile prostate (fig. 11) pot fi sistemizate în doua categorii:

raporturi intrinseci,cu organele care o strabat

raporturi extrinseci,realizate prin intermediul peretilor lojei prostatice

Raporturile intrinseci sânt cu uretra prostatică și cu ductele ejaculatoare. Datorită raporturilor strânse ale prostatei cu porțiunea prostatică a uretrei, ca urmare a mărimii de volum a prostatei (hipertrofia prostatei) se poate obtura uretra cu imposibilitatea de a elimina urina din vezică. Se poate forma glob vezical care impune evacuarea de urgență fie prin sondaj vezical (sonda de cauciuc), fie prin puncție, imediat deasupra simfizei pubiene.

Uretra membranoasă este partea cea mai îngustă a uretrei dupa ce s-a intrat în orificiul uretral extern. Îngustimea sa se datorează contracției sfincterului uretral. Acestui învelis muscular circular i se datorează, de asemenea, faptul că uretra membranoasă este de partea cea mai puțin extensibilă a canalului.

Raporturile extrinseci ale prostatei sunt urmatoarele:

Fața anterioară – este verticală, convexă și privește spre simfiza pubiană, de care este distanțată cu aproximativ 2cm. Spațiul dintre simfiza și prostată – limitat în sus de ligamentele și mușchii puboprostatici, iar în jos de ligamentul transvers al perineului – este ocupat de țesut conjunctiv în care se găsește plexul venos prostatic. Reamintim că pe aceasta față este acoperită de sfincterul uretrei (striat sau extern);

Fața posterioară – este înaltă, orientată oblic dinapoi înainte. Am văzut că prezintă un șant median, vertical, care o împarte în doi lobi laterali. Fața posterioară este mai largă în partea superioară, iar marginile laterale se rotunjesc pe măsură ce urcă. În partea superioară, pe linia mediană, prezintă o incizură, iar vârful este ascuțit. Aceste caracteristici au făcut ca fața posterioară să fie asemănată cu un „as de pică”. Are următoarele raporturi importante: este acoperită parțial de sfincterul striat al uretrei; răspunde ampulei rectale; între ampula rectală și prostată se găsește o formațiune conjunctivafibroasă, septul rectovezicoprostatic Denonviliers care permite cu ușurință separarea chirurgicală a celor două organe. Raporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante pentru aplicațiile practice: dau posibilitatea explorării digitale (tușeu rectal), și al abordării chirurgicale a glandei; explică fenomenele rectale în prostatite și cele vezicoprostatice în rectite, hemoroizi; explică emisiunile de lichid la unii indivizi la trecerea bolului fecal.

Fețele inferolaterale – sunt convexe și răspund mușchilor ridicători anali, acoperiți de fascia lor. Între ridicători și prostată se găsește porțiunea corespunzătoare a lamei sacro-recto-genito-pubiene. Lateral de ridicători se află prelungirile anterioare ale foselor ischioanale. Acest raport explică posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic în fosa ischioanală, după ce perforează mușchiul ridicător. La unirea fețelor inferolaterale cu baza se găsește hilul glandei, adică locul pe unde pătrund sau ies vasele ei.

Baza – a fost comparată cu un acoperiș cu doi versanti, separați printr-o ușoară creastă transversală.

Versantul anterior răspunde colului vezicii urinare,

Versantul posterior veziculelor seminale și ductelor deferente.

Creasta transversală răspunde porțiunii fundului vezicii situate imediat înapoia colului. Creasta este ridicată de lobul mijlociu al prostatei care e cel mai frecvent interesat în hipertrofia glandei.

Separând prin disecție prostata de organele suprajacente, cele trei zone apar foarte deslușit.

În zona anterioară se distinge orificiul intern al uretrei înconjurat de fibrele sfincterului vezicii.

Zona mijlocie variază ca aspect. La copii și tineri e foarte redusă, la bătrâni ea se poate dezvolta foarte mult datorită hipertrofiei lobului mijlociu, care ridică trigonul vertical și mai ales buza posterioară a orificiului intern al uretrei. Uretra se deformează, orificiul e îngustat, iar micțiunea devine îngreunată și anevoioasă.

Zona posterioară este de fapt o depresiune transversală, prin care pătrund în glanda ductele ejaculatoare. Vârful sau „ciocul prostatei” se sprijină pe diafragma urogenitală, la care aderă prin sfincterul uretrei. El se găsește sub linia ce trece prin marginea inferioară a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta și la 3 cm de anus.

d) Structura prostatei

Structura prostatei este predominant glandulară. Reamintim ca prostata este învelită la exterior de sfincterul uretrei , iar în interiorul ei uretra este înconjurată de sfincterul vezicii. În afara sfincterului extern se găseste fascia prostatei sau capsula periprostatică, provenită din fascia pelviană viscerală. Toate aceste formațiuni nu fac parte din prostată. Glandele prostatice formează parenchimul și sunt dispuse în mai multe grupe, separate în lobi. Pe lângă glande, mai găsim o stromă musculo-conjunctivo-elastică, în care predomină fibrele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristică a organului.

Prostata (fig. 12) este o glandă de depozit, iar musculatura ei abundentă îndeplinește rolul biologic de a evacua extrem de rapid secreția în timpul ejaculării.

Ontogenetic, funcțional și arhitectonic – glandele prostatice se grupează în patru lobi: doi lobi laterali (legați printr-un istm), lobul mijlociu și lobul posterior.

Lobii laterali – drept și stâng – formează cea mai mare parte a glandei. Ei se găsesc pe laturile și înapoia uretrei, dedesubtul unui plan oblic care trece prin ductele ejaculatoare. Pe linia mediană posterioară ei determină șanțul deschis la fața respectivă.

Istmul prostatei – este o punte glandulară subțire, situată înaintea uretrei, care leagă cei doi lobi laterali. Poate conține țesut glandular, dar cel mai deseori este format numai din stroma conjunctivo-musculară. Sânt cazuri rare când istmul lipsește. În aceste cazuri, uretra învelită în sfincterul vezicii se situează într-un jgheab de pe fața anterioară a prostatei.

Lobul mijlociu – formează partea postero-superioară a glandei. El ocupa partea de bază situată înapoia colului vezicii și se întinde în jos până la planul ce trece prin ductele ejaculatoare. Acest plan e oblic descendent de sus în jos și dinapoi înainte. De remarcat că ductele ejaculatoare nu străbat de fapt substanța glandulară, ci se insinuează între grupul de glande laterale și cel mijlociu. Sunt autori care înteleg prin „istm” lobul mijlociu.

Lobul posterior – nu este omologat în nomenclatura anatomică, dar este recunoscut de clinicieni datorită marii importanțe pe care o are în patologie. Ocupă partea periferică postero-inferioară, depărtată de uretră, dar învecinată cu rectul.

Parenchimul – este format din două tipuri de glande, care după mărimea și situația lor topografică sunt:

glandele periuretrale – mici, mucoase, lipsite de canalicul sau cu un canalicul foarte scurt, sunt situate în țesutul din jurul uretrei. Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe pereții uretrei, deasupra colicului seminal. Aceste glande sunt subiacente sfincterului vezicii, care le separă de glandele propriu-zise.

glandele prostatice – sânt de tip tubulo-alveolar, lungi și puternic ramificate. Sunt în număr de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni.

Prostata este constituită din 30-40 de glande tubulo-acinoase înglobate într-o stromă fibro-conjunctivo-vasculară. Glandele se deschid pe peretele posterior al uretrei prostatice prin canalicule proprii. Deși prostata pare o structură omogenă, studiile lui McNeal (1968,1981) au arătat că există 4 zone diferite:

Zona de tranziție reprezintă 5-10% din volumul total al prostatei. E compusă din doi lobi laterali care, împreună cu glandele periuretrale, supramontanale și intrasfincteriene (sfincter neted), sunt situați între colul vezical și verumontanum. Este locul de origine al HBP și a circa 20-25% din cancere.

Zona centrală reprezintă 25% din volumul prostatic și este străbătută de canalele ejaculatoare. 5-10% din cancere își au originea în această zonă, iar procesele inflamatorii oafectează cu predilecție.

Zona periferică reprezintă 70% din volumul prostatei. Înconjoară uretra prostatică submontanală și, deasupra coliculului seminal, posterior și lateral, zonele glandulare precedente. Canalele zonei periferice drenează separat, în segmentul distal al uretrei prostatice. Aici este sediul a 65-70% din cancere. O bună parte parte a acestei zone este accesibilă examenului digital rectal, permițând dignosticul cancerului într-un stadiu precoce.

Zona anterioară este fibromusculară și nu conine structuri glandulare, deosebindu-seastfel de primele trei zone, care formează porțiunea predominent glandulară a prostatei.

Stroma fibro-musculară – caracteristic pentru structura prostatei, este prezența unei importante componente de musculatură netedă fibroblaști și țesut conjunctiv – atât în structura capsulei și a septelor dependente de ea, cât și în cea a stromei interglandulare.

Fibrele musculare constituie circa 1/3 din masa totală a glandei, au o inervație adrenergică și prezintă receptori α-adrenergici. Unele studii (Cunha, G.R., 1987) au identificat o interacțiune biologică importantă între componenta stromală și cea epitelială. Această interdependență funcțională, modulată de factori de creștere reglatori, pare a fi implicată în patogeneza cancerului și adenomului de prostată.

e) Fiziologia prostatei sau funcțiile prostatei

Glandele prostatice produc un lichid lăptos, fluid și tulbure care constituie cea mai mare parte a spermei. Au un miros specific ejaculatului. Reacția slab alcalină a secreției prostatice, favorizează motilitatea spermatozoizilor. Este bogată în fosfataza acidă, acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea ejaculării și prin aceasta permit spermatozoizilor să-și desfașoare mobilitatea. Lichidul prostatic poate fi obținut prin masaj rectal al glandei.

Lichidul prostatic este depozitat în glanda propriu-zisă, mai ales în segmentul lor alveolar, și de aici este expulzat în timpul ejaculării printr-o contracție puternică a substanței musculare, căreia i se adaugă și acțiunea mușchilor perineali.

După vârsta de 20-25 de ani în alveolele prostatice se constituie concrețiuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie așa – numitul „nisip prostatic”. Sunt formați din proteine (cristale de sparmină) și numărul lor crește odată cu înaintarea în vârsta.

Prostata este o glandă hormonodependentă fiind puternic influențată de hormonii sexuali. Prezentă la naștere, ea se dezvoltă „exploziv” la pubertate. În decursul vârstei adulte, lobii laterali sunt stimulați de producția de testosteron, pe când lobul mijlociu și glandele periuretrale stau sub influența estrogenilor. Odată cu înaintarea în vârstă, în condiții obișnuite, scade producerea de testosteron și prostata se atrofiază. Aceasta atrofie senilă interesează întreg organul, atât componența glandulară cât și cea musulo-conjunctivă.

Dacă odată cu diminuarea secreției de testosteron se instalează o creștere a nivelului estrogenilor, se va produce "hipertrofia de prostată". Aceasta interesează în special glandele periuretrale și lobul mijolociu.

f) Vascularizația și inervația prostatei (fig. 15)

Arterele provin din vezicalele inferioare și rectalele mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare și trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizează în jurul glandelor.

Venele provenite din această rețea capilară urmează un traiect paralel, însă invers arterelor. Ele se deschid în largul plex venos prostatic, care înconjoară glanda și se varsă înapoi în vena rușinoasă internă.

Limfaticele se formează din plexuri perialveolare, ajung la un plex periprostatic si de aici la nodurile iliace externe, interne si sacrale.

Nervii provin din plexul nervos prostatic, situat pe fețele posterioară și laterală ale glandei. Plexul nervos prostatic provine din plexul hipo-gastric inferior (plex mixt: simpatic și parasimpatic). Nervii merg de-a lungul vaselor și se termină prin fibre senzitive, secretorii și motoare.

C) GLANDA BULBOURETRALĂ

Glandele bulbouretrale (fig. 16) sunt situate în unghiul dintre bulbul penisului și segmentul membranos al uretrei și sunt conținute în diafragma urogenitală.

Glandele bulbouretrale sunt cunoscute și sub numele de glandele Cowper, sunt în număr de două (dreapta și stânga), au o formă de pară, situate pe parțile laterale ale uretrei, în regiunea inferioară a prostatei. Ele secretă lichidul prespermatic sau preejaculator, asemănător cu cel prostatic, un lichid cu aspect clar, vâscos, alunecos, ce se varsă direct la nivelul uretrei, acest lichid are rolul de a lubrefia uretra și de a neutraliza resturile de aciditate ce pot fi prezente la nivelul uretrei secundare resturilor de urina de la acest nivel.

Volumul lor este variabil putând ajunge uneori până la diametrul de 1 cm. Au culoare albicioasă-albuie și o consistență elastică.

Raporturile glandelor bulbouretrale sunt următoarele :

• în jos, cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale și cu bulbul penian;

• în sus cu fasciasuperioară a diafragmei urogenitale;

• înainte și medial cu segmentul membranos al uretrei.

CAPIOLUL II

ADENOMUL DE PROSTATĂ

2.1. DEFINIȚIE

Adenomul de prostată sau corect spus hiperplazia nodulară a prostatei, este definit clasic ca o tumoră benignă, omogenă, incapsulată, dezvoltată din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic și intrasfincterian, ce se caracterizează prin creșterea în volum a prostatei, care va duce în final la comprimarea uretrei.

2.2. PREVALENȚĂ

Prevalența adenomului de prostată este minoră pînă la 30 de ani, de circa 7-10%, la cei în vîrstă de 40 de ani și este de 30-50% la pacienții în vîrstă peste 60 de ani.

Circa jumătate dintre bărbații cu vârsta între 51-60 ani prezintă diverse modificări ale țesutului prostatei, ce îi pot predispune pe aceștia la apariția adenomului de prostata.

Prevalența crește odată cu vârsta, circa 90% dintre bărbații între 81-90 ani sunt predispuși la aceasă maladie.

Patologia benignă a prostaei a fost cea mai frecvent diagnosticată imagistic, reprezentând 67,12% din cazuri. Majoritatea pacienților au fost investigați prin ecografie transabdominală sau transrectală (46,53%) și, respectiv prin ecografie transabdominală sau transrectală asociată cu tomografie computerizată (16%).

Cele mai afectate grupe de vârstă au fost, în ordine descrescătoare, 61-70 ani, 51-60 ani și 71-80 ani.

În prezent, 65% dintre adenoamele de prostată sunt tratate medicamentos, indicația chirurgicală fiind stabilită doar în cazurile complicate.

2.3. ETIOPATOGENIE

Etiologia nu este pe deplin clarificată, existând mai multe teorii care încearcă să explice apariția acestei tumori benigne.

Două dintre aceste ipoteze sunt însă mai plauzibile:

Reinducția sau redeșteptarea capacității mezenchimului sinusului uro-genital de a prolifera și de a forma țesut prostatic sub stimulare androgenică.

O a doua ipoteză pleacă de la ideea că apariția hiperplaziei este strâns legată de îmbătrânire (apariția adenomului e aproape, fiziologică”) și presupune existența unei secreții testiculare normale (glanda se atrofiază în cazul deficitului congenital de 5 alfa reductază, enzima implicată în sinteza testosteronului sau castrării).

Castrația înainte de 40 de ani determină atrofia glandei iar deficiența congenitală a 5α-reductazei are un efect asemănător, împiedicând apariția HBP.

Pe măsura înaintării în vârstă, se produce un dezechilibru androgeno-estrogenic, explicat prin scăderea progresivă a secreției de testosteron concomitent cu creșterea estrogenilor. Creșterea estrogenilor rezultă din conversia testosteronului la nivelulțesutului adipos.

Sub stimulare androgenică și estrogenică este inițiată hiperplazia stromală și secreția unor factori de creștere, care, prin mecanism autocrin și paracrin, vor determina continuarea procesului de hiperplazie stromală și inițierea hiperplaziei epiteliale.

Glandei prostatice i se pot recunoaște două porțiuni: craniată și caudală. Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii. Prostata cranială provine din partea terminală a canalelor Wolff si Muller, cea caudală din sinusul urogenital. Având embriologic origini diferite, răspund diferențiat la stimuli hormonali și au patologie proprie.

Prostata cranială răspunde prin hipertrofia la stimuli estrogeni și din această porțiune se va dezvolta adenomul de prostată.

Prostata caudală este sub dependența hormonală androgenică, se atrofiază sub estrogenoterapie și pe seama acesteia se dezvoltă cancerul de prostată.

În porțiunea cranială predomină elementele fibromusculare, iar în cea caudală cele epiteliale.

Prostata caudală, formată din doi lobi posterolaterali uniți printr-o comisură posterioară, iar anterior prin lobul intermediar, va forma o pâlnie cu axul în jos și îndărăt. Aceasta are formă de prismă, cu baza în sus și înconjură uretra supramontanală. Este formată din trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian, altele extrasfincteriene (formând lobul prespermatic) și a treia categorie situată în jurul canalelor ejaculatorii (lobul intermediar).

Au fost invocați mai mulți factori implicați în hipertrofierea porțiunii craniale a prostatei:

congestia venoasă pelvină;

ateroscleroza;

inflamațiile cronice ale prostatei;

excesele sau absența sexuala.

În cazul aterosclerozei s-a crezut că arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, în vreme ce prostata cranială, bine vascularizată, se va dezvolta mai amplu, ducând la hipertrofie.

Creșterea adenomului nu este posibilă în direcția caudală din cauza musculaturii perineale. Ea se realizează de obicei în sens dorsal, dar mai ales superior (col și trigon vezical).

Dezvoltarea cranială este hotărâtoare pentru instalarea simptomatologiei clinice și a suferinței aparatului urinal. Astfel, adenomul de prostată reprezintă o entitate morbidă numai în masura în care antrenează obstrucția colului și alterează funcția sa normală de deschidere, disectazie de col vezical. Există “purtători de adenom” și “bolnavi de adenom”.

Mai plauzibilă este ipoteza care corelează apariția adenomului de perturbările hormonale legate de vârstă.

În acest sens se știe că evoluția, dezvoltarea și secreția prostatei, ca și a veziculelor seminale, sunt sub dependență hormonală hipofizo-testiculară. Hipofiza (sub dependența neuro-hipotalamică) secretă gonadotrofinele A și B.

Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependența tubii seminiferi (celulele Sertoli) și determină hipertrofia prostatei craniale.

Gonadotrofina B controlează dezvoltarea și activitatea celulelor Leydig, ce stimulează secreția androgenică.

Involuția testiculară legată de vârstă rupe echilibrul hormonal, lăsând să predomine secreția estrogenică, ceea ce va duce la hipertrofia prostatei craniale.

Cu toate progresele și argumentele aduse în sprijinul patogeniei hormonale a adenomului, tratamentele endocrine încercate nu au dus la nici un rezultat terapeutic valabil.

Modificari ale aparatului urinar legate de evoluția adenomului

Date fiind conexiunile strânse între prostata cranială și uretra supramontanală, aceasta va fi cel mai mult influențată de dezvoltarea adenomului, fiind alungită de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului, iar închiderea unghiului dintre uretra anterioară și posterioară, de creșterea în înalțime a adenomului. De aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la acești bolnavi, sonde cudate (Thiemann sau Mercier, Couvelaire).

Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisură anterioară ogivală.

Pe buza posterioară se poate observa implantat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali.

Uneori el poate constitui un mic opercul care să obstrueze orificiul colului. În alte cazuri una sau ambele părți laterale ale colului pot să bombeze mai mult sau mai puțin în vezică.

În funcție de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat în vezică, modificând raportul dintre col, bara interuretrală și orificiile uretrale.

Vezica suferă și ea modificări – mucoasa vezicală poate să-si păstreze aspectul normal sau să devină congestivă, când adenomul se complică cu cistita sau litiaza. Musculatura, în fața obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei ii urmează alungirea și treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. În distensiile cronice, ale vezicii urinare cu decompensare, peretele vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali sunt determinați de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe ale peretelui muscular.

Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in funcție de mărimea si evoluția adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau îndepărtate de col edemul mucoasei trigonale, ca și al orificiilor uretrale. Poate să devină un obstacol in progresiunea urinei.

2.4. FIZIOPATOGENIE

Prin importanța și evoluția sa, adenomul constituie un obstacol în evacuarea urinii.

Obstrucția cervico-prostatică se traduce din punct de vedere fiziopatologic prin lupta dintre vezica urinară, care tinde să-și expulzeze continutul, și segmentul cervixo-prostatic a1 uretrei, care îi opune rezistență progresivă (rezistența uretrală). Hiperpresiunea vezicală în contextul distensiei, poate duce la forțarea orificiilor determinând refluxul vezico-uretral.

În actul micțional normal colul se deschide la 25-40 cm3, pe cand în caz de adenom, presiunea din vezică crește, iar aceste valori pot ajunge la 50-100 cm3 apă.

Porțiunea intramurală a ureterelor va fi comprimată, ceea ce duce la staza cu dilatație suprajacentă.

Cum obstacolul este același sau se accentuează progresiv, fibra musculară se decompensează și conținutul vezical nu mai este evacuat în întregime. Apare reziduu vezical, deci retenția cronică incompletă, polakiuria devine și diurnă și se accentuează progresiv. Staza vezicală poate duce la forțarea orificiilor uretrale, determinând refluxul vezico-uretral.

Aparatul urinal înalt suferă modificări paralele și identice cu vezica: ureterul, bazinetul și sistemul caliceal se hipertrofiază. Funcția renală este cu atât mai periclitată cu cât durata și gradul hiperpresiunii sunt mai importante.

Alterarea funcției renale este în parte și consecinta altor două mecanisme: ischemia și infecția. Orice stază renală se infectează, contribuind la instalarea insuficienței renale și agravând prognosticul adenomului.

Insuficiența renală este consecința stazei uretero-pielice, iar infecția îi agravează evoluția.

Persistența în continuare a obstacolului vezical determină apariția a complicatiilor evolutive (diverticuli vezicali, reflux vezico-renal. infectii, litiaza vezicala, etc.).

Rezumând modificările patologice ale aparatului urinar, date de un adenom, acestea sunt: pentru uretra prostatică – odată cu creșterea volumetrică a prostatei, uretră supramontanală se alungește, se încurbeaza și se turtește transversal (scade diametrul latero-lateral, pe când cel anteroposterior se mărește). Uretra ia formă de iatagan.

Rareori există bolnavi la care se instalează distensia vezicală fară a trece prin fazele premergatoare.

2.5. FACTORII DE RISC

Factorii de risc incriminați în apariția adenomului de prostată sunt:

varsta, respevtiv, bărbați ce au trecut de vârsta de 40 de ani

consum de alcool și fumat

hipertensiunea arteriala, obezitatea și diabetul zaharat

au sau au avut în familie cazuri de hiperplazie benignă de prostata

suferă de disfuncții erectile

viață sedentară

precum și consumul de medicamente (antidepresive, simpatico-mimetice, antihistaminice).

2.6. CLASIFICARE

Clasificarea adenomului de prostată poate fi făcută asfel:

Clasificarea AP conform severității (American Association of Urology 2003/2006):

Ușoară (gr. I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absența complicațiilor AP.

Medie (gr. II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezența complicațiilor cronice ale AP.

Severă (gr. III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezența complicațiilor cronice ale AP. Eventual, prezența complicațiilor acute.

Clasificarea clinică:

Stadiul I (compensat): prezența LUTS ușoare, urină reziduală lipsește sau este minimă.

Stadiul II (subcompensat): LUTS medii/severe, prezența urinei reziduale < 350 ml.

Stadiul III (decompensat): LUTS severe inclusiv pseudoincontinență și globul vezical

palpabil, dezvoltarea complicațiilor acute și/ sau cronice, inclusiv IRC.

Clasificare după dimensiunile prostatei:

Normale < 20 cm3;

AP mic = 20-30 cm3;

AP mediu = 30-80 cm3;

AP mare > 80 cm3.

2.7. MANIFESTĂRI CLINICE

Tabloul clinic este dominat de tulburările de micțiune, caracterizate prin exacerbări și ameliorări tranzitorii, apărute la bărbați în vârstă de peste 50 de ani.

Majoritatea pacienților cu adenom de prostată solicită consult medical în momentul apariției simptomelor urinare supărătoare cum ar fi senzație de disconfort (disurie) în timpul actului micțional, polakiurie diurnă și nicturie (urinări dese în timpul zilei și a nopții), jet urinar modificat, imperiozitate micțională, senzație de oboseală care se instalează datorită întreruperii somnului, ori de apariția unor infecții urunare recurente.

Bolnavul se trezește de 2—3 ori din somn și trebuie să urineze; odată cu aceasta survine și o greutate la urinare; jetul urinar apare mai tîrziu și are presiune scăzută. Aceste tulburări de micțiune nu se datorează vîrstei, cum consideră mulți bolnavi, ci reprezintă primul semn al unei tumori a prostatei.

Astfel că adenomul evoluează și apar și alte simptome, bolnavul se forțează să urineze și totuși presiunea jetului urinar este slabă, urina devine tulbure, poate să apară și hemoragie.

Uneori bolnavul prezintă pierderi inconștiente de urină, mai ales nocturne, aceste semne indică o fază avansată a bolii. Unii pacienții neglijează boala pe care o au, considerând că este prea bătrîn, are 70—80 de ani sau chiar mai mult, și nu se prezintă la medic până ce starea generală este gravă, nu mai poate urina și este adus de familie, în aceste cazuri posibilitățile de vindecare sânt mai reduse.

Simptomele specifice adenomului de prostata pot fi împarțite în simptome legate de umplerea vezicii (iritative) și simptome legate de urinarea propriu-zisă (obstructive).

Cele mai importante sunt:

Iritative:

urinarea nocturnă (nicturia) când pacientul se trezește câteodată de mai multe ori pe noapte pentru a urina;

micțiunea imperioasă atunci când pacientul nu mai poate amâna micțiunea (nu se mai poate ține) care poate merge până la incontinență – pacientul pierde urina.

Obstructive:

urinarea cu dificultate (disuria) când pacientul trebuie să forțeze pentru a-și putea goli vezica;

scădere în forța jetului urinar;

golirea incompletă a vezicii, când rămâne o cantitate de urină ce nu se mai evacuează.

La fel de probabil simptomele menționate pot fi determinate de o reglare a coordonării mușchilor care au rolul de a reține urina și putem avea:

Ezitarea. Prin ezitare se înțelege dificultatea de a începe misia urinii așa încat în loc de o așteptare de câteva secunde înainte de a urina este nevoie să se aștepte un minut sau mai multe. Unii barbați mai tineri, care, acasă urinează normal, o fac extrem de greu în public, deoarece, în acest caz, intervine și factorii pshici, precum și jena sau timiditatea, dificultatea amintită a fost denumită "anxietate vezicală" cu toate că, desigur, nu vezica este anxioasă.

Flux "sarac". Prin flux sărac se înțelege o eliminare lentă a urinei. Aproximativ o pătrime din barbații în vârstă de peste 60 de ani pot observa acest fenomen sub formă de incapacitate de a urina în jet la fel de înalt sau departat ca de obicei sau de prelungire a duratei de urinare. Fluxul urinar poate să-și modifice forma apărând despicat în două sau pulverizat. Acest aspect trebuie menționat atunci cand se descrie medicului simptomele pe care le are pacientul.

Flux intermitent. Constituie o forma mai severă de flux "sarac". Emisia de urină se produce cu întreruperi, deoarece musculatura vezicală nu poate menține presiunea necesară pentru a ține deschisă uretra în timpul urinării.

Picurarea terminală. Apariția fluxului intermitent este mai probabilă spre sfârșitul urinării, când mușchii vezicii urinare încep să se relaxeze, scăzând astfel presiunea exercitată asupra urinei din ea. Uretra tinde să se închidă, total sau parțial, înainte de a se fi terminat golirea vezicii, apărând aspectul caracteristic de eliminare a restului de urină într-o serie de picături nesatisfăcătoare așa-numita picurară terminală.

Picurarea post-urinară. Se deosebește de cea sus menționată, iar în acest caz se produce eliminarea unei mici cantități de urină la câteva secunde după încheierea urinării.

Retenția de urină. Este mai puțin obișnuită decât celelalte simptome de obstrucție; dintre barbții care recurg la extirparea prostatei o zecime au suferit de retenție cronică, iar o treime au prezentat o criză acută de retenție urinară.

Retenția cronică. Dacă vezica nu se golește complet, ea va conține o cantitate oarecare de urină și după ce pacientul a fost la toaletă. Dacă volumul de urină ramasă se ridică la aproximativ 30 ml, medicii denumesc retenție "cronică", folosind acest termen mai curând decat acela de "volum rezidual". Retenția cronică este nedureroasă, așa încât puteți să nu banuiți existența ei, deși constatați "umflatura" etajului inferior al abdomenului pe seama vezicii pline.

Retenția acută. Este bruscă și dureroasă, în totală imposibilitate de a urina, deci senzația e că vezica e pe punctul de a plesni. Se rezolvă situația stând într-o baie caldă, dar dacă nu obtineți efectul dorit se impune să solicitați ajutorul unui medic. Înstalarea retenției acute este imprevibilă.

Durerea simțită în timpul urinării se numește disurie. În infecțiile urinare, durerea apare ca o înțepătură sau arsură, resimțită de-a lungul intregului penis. Durerea spastică este asemenea

unei crampe localizate în zona vezicii urinare.

2.8. EVOLUȚIE

Evoluția adenomului de prostată este de regulă lentă, cronică, iar în cursul evoluției unui adenom de prostată trebuie să remarcăm că:

nu există paralelism între volumul adenomului și tulburările clinice;

din stadiul de tulburări premonitorii tabloul clinic nu evoluează în mod obligatoriu spre celelalte stadii;

existența unui reziduu constant de peste 100ml trebuie să sugereze evoluția à la longue spre insuficiența renală;

retenția acută de urina poate să apară în oricare din stadiile evolutive ale maladiei;

complicațiile septice sunt mai grave la cei cu retenție cronică.

În funcție de modificările fiziopatologice care apar în timp, simptomatologia hiperplaziei benigne a prostatei are trei stadii evolutive:

faza de prostatism:

caracterizată prin probleme moderate în timpul micțiunii, sau faza de tulburări premonitorii,

În mod obișnuit suferința clinică este legată de evoluția unui adenom ce apare în jurul vârstei de 60 ani și mult mai rar, înainte de aceasta, cunoscându-se totuși cazuri operate în jurul vârstei de 40 ani. Polakiuria nocturnă, în a doua jumătate a nopții, disuria, diminuarea forței jetului urinar, marchează debutul afecțiunii. După predominanță și intensitatea unora din manifestările simptomatologice, se pot recunoaște trei forme de evolție clinice ;

polakiuria moderată nocturnă (1-2 micțiuni) ce apare în a doua jumătate a nopții, însoțită de diminuarea forței de proiecție a jetului. Durata micțiunii este mai prelungită. Dimineața, după trezire, apar două micțiuni apropiate, apoi, în cursul zilei, tulburările micționale dispar. Acest aspect corespunde de obicei unui adenom mai ferm, de consistența unei mingi de tenis;

evoluția clinică se caracterizează prin perioade de exacerbări ale polakiuriei nocturne (4-5 micțiuni) de durata variabilă, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de băuturi alcoolice, de păstrarea îndelungată a poziției sezând, la suprimarea cărora totul intră în normal sau aproape normal. De cele mai multe ori la acești bolnavi se găsește un adenom de volum mare, edematos, moale;

suferința clinică este dominată de disurie. Controlul rectal arată, de cele mai multe ori, un adenom mic și deseori explorările evidențiază un lob median.

În faza de prostatism, pe lângă simptomele enunțate se mai pot observa: senzația de corp străin în rect, erecții și poluții nocturne.

faza de retenție cronică (fig. 17), incompletă, fără distensie (întindere, umflare) însoțită de greutate în inițierea micțiunii și prelungirea timpului de urinare, sau stadiul II:

caracterizează prin apariția reziduului vezical care nu va depăși capacitatea normală a vezicii urinare.

Clinic, pe lângă manifestările din prima fază, apare polakiuria diurnă, iar ureea sanguină va începe să crească ajungând la 1g/1.000. Din momentul apariției stazei urinare, deci și a reziduului vezical, funcția renală va fi afectată. În afară de manifestările urinare se pot observa: inapetența, anemie, cefalee, amețeli acuze legate de gradul de insuficiență renală. Vezica urinară nu se palpează suprapubian, dar poate fi percepută prin tact rectal bimanual. Cantitatea de urină restantă după micțiune poate fi evaluată prin sondaj vezical sau poate fi pusă în evidență prin cistografie urografică postmictională.

c) faza de retenție incompletă cu distensie:

în cazul căreia simptomele prezente sunt însotite și de pierderea involuntară a urinei și instalarea insuficienței renale, vezical depășeste 300 ml, putând ajunge capacitatea anatomică maximă a rezervorului.

Pacientul poate să prezinte pe lângă manifestările urinare și manifestări de ordin general.

Manifestări urinare – polakiuria și disuria se accentuează atât ziua cât și noaptea.

Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorită creșterii reziduului vezical.

Falsa incontinență este datorată micțiunii prin prea plin. Aceasta este mai întâi nocturna, apoi diurna. Nu apare la toți bolnavii din acest stadiu.

La examenul regiunii hipogastrice se palpează globul vezical. Urina, dacă nu este infectată, are aspect palid, datorită pierderii puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicația și a unui grad mai mult sau mai puțin accentuat de poliurie.

Manifestări de ordin general – sunt legate de gradul de insuficiență renală.

Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare, nu rareori se observă apatie, somnolență (forma nervoasă) sau inapetența, greața, limba uscată.

Ureea sanguină poate fi cuprinsă între 1-3/1.000 sau mai mult.

În cursul evoluției unui adenom de prostată sunt frecvent întâlnite manifestările cardio-vasculare. Ele pot fi sistematizate în; cardiopatii ischemice, cu tulburări de ritm și de conducere, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă. Se știe că orice cardiopatie mărește riscul chirurgical, sau este agravată de evoluția adenomului, există cazuri care se ameliorează după adenomectomie.

2.9. DIAGNOSTICUL

În urma anamnezei (discuției cu pacientul) riguroase și complete precum și cu un sreening complet (PSA, tușeu rectal și imagistică) se poate identifica și diagnostica corect prezența adenomului de prostată.

Examinarea clinică de către medic începe cu un control general, în special examinarea hipogastrului, a regiuni lombare și a organelor genitale precum și a tușelui rectal, iar examenul urinei la emisie trebuie să fie văzut de către medic.

Diagnosticul adenomului de prostată se stabilește în urma examinarii clinice și a investigațiilor paraclinice, luându-se principalele bolii care afectează prostata.

Principale boli ce afectează prostata

Frecvența afecțiunilor prostatei crește odată cu vârsta. Principalele afecțiuni ale prostatei

sânt: prostatita, aden omul de prostată și cancerul de prostată.

Prostatita (fig. 18) este o inflamație a prostatei (glanda sexuală accesorie masculină), cauzată într-un număr mic de cazuri de o infecție bacteriană. Prostatita nu crește riscul apariției cancerului de prostată.

Prostatita este uneori descrisă ca fiind o infecție a prostatei, dar în majoritatea cazurilor, reprezintă o inflamație fără infectare bacteriană. De fapt, doar 5 -10% din cazuri sunt determinate de infecții bacteriene.

Prostatita este foarte frecventă, fiind responsabilă pentru 25% din infecțiile genitourinare care afectează bărbații sub 50 ani. Prostata se află la intersecția dintre căile urinare și căile genitale ale bărbatului. De aceea prostatita poate fi consecința unei contaminări bacteriene a uretrei, dar și a unei infecții a întregului aparat urinar (vezică, uretere, rinichi).

Termenul de prostatită cuprinde patru afecțiuni ale prostatei:

Prostatita acută bacteriană este cel mai rar tip, dar cel mai ușor de diagnosticat și de tratat. Se manifestă prin frisoane, febră, dureri lombare și perineale, senzații de arsură în timpul urinării, micțiuni imperioase și polakiurie (urinări frecvente). Infecția tractului urinar este indicată de prezenta bacteriilor în urină.

Prostatita cronică bacteriană este de asemenea relativ rară. Constă în prostatita de lungă durată (prostatita acută netratată sau recidivantă), asociată cu o anomalie (îngustare a uretrei sau adenom al prostatei) ce devine un focar de infecție a tractului urinar. Acest tip de prostatită este mai greu de diagnosticat, dar pentu aceasta, cel mai bună metodă este testul dezvoltat de Stamey-Maers. Simptomele constau în dureri lombare, perineale (zona dintre anus și organele sexuale externe), dureri testiculare și, daca infecția se răspândește la rinichi, prin arsuri sau dureri în timpul urinării (disurie), prin micțiuni imperioase și polakiurie (urinări frecvente).

Prostatita nebacteriană este cea mai comună și mai puțin cunoscută formă de prostatită. Se pare că reprezintă 80% din cazurile de prostatită. Prostatita nebacteriană este o afecțiune cronică, ce afectează bărbații de toate vârstele. Simptomele se manifestă intermitent. Deși nu sunt semne de infecție cu un agent patogen cunoscut, această formă de prostatită este uneori tratată cu antibiotice. Prostatita nebacteriană este asociată cu alte afecâiuni, ca artrita reactivă.

Prostatodinia are caracteristici comune cu prostatita nonbacteriană (simptome, predominantă de vârsta, ineficiența tratamentului). Totuși, nu există semne care să indice o infecție a tractului urinar la bărbații care suferă de prostatodinie.

Adenomul de prostată sau hiperplazia benignă de prostate (fig. 19) este o afecțiune frecventă a sexului masculin, întalnită într-un procent de 20 % la barbați în jurul vârstei de 40 de ani, și 90 % la 80 de ani. Această afecțiune poate prezenta manifestări clinice evidente, specifice sau poate evolua multă vreme asimtomatic.

Până de curand, chirurgia urologică reprezenta singura modalitate de abordare terapeutică realistă a adenomului. Diversele tehnici chirurgicale utilizate, necesită o pregatire atentă a pacientului în perioada preparatorie, se soldează adeseori cu tulburari de dinamică sexuală. Uneori, datorită bolilor asociate, intervenția chirurgicalaă poate să fie contraindicată. În prezent, există alternative medicale de tratament, aplicabile mai ales în tratamentul formelor ușoare și medii ale acestei afecțiuni.

Cancerul de prostate (fig. 20) este o afecțiune malignă în care celulele prostatice se modifică, se înmulțesc necontrolat și cresc foarte repede, dând naștere unei mase tumorale la nivelul prostatei. Celulele canceroase pot rămâne localizate la nivelul prostatic, dar pot și să metastizeze.

Cancerul de prostată reprezintă prima boală neoplazică (în care se dezvoltă țesut tumoral) din punct de vedere al frecvenței cu care este întâlnită în urologie.

De obicei, tumora crește foarte lent, începând să își arate simptomele doar în stadii avansate. Descoperit în stadiu precoce, poate fi vindecat, dar dacă trece dincolo de glanda prostatică, devine mortal.

Datorita creșterii lente, majoritatea barbaților care au cancer prostatic mor din alte cauze, neștiind că au această afecțiune.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

• Manifestările clinice – identificate la consultul urologic:

senzația de greutate perineală sau rectală după poziția sezandă prelungită;

dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului;

scurgeri uretrale după defecație;

hemospermii;

hematurii, mai ales cu caracter inițial;

polakiurie în a doua jumătate a nopții și care evoluează în crize;

incontinență de urină;

manifestări de insuficiență renală cronică;

retenție acută de urină;

• Tușeul rectal – întotdeauna bimanual, arată:

formațiune tumorală, bine delimitată, fara șanț median, de consistență elastică, cu suprafața netedă, nedureroasă, cu proeminență pe peretele anterior al rectului;

peretele rectal nu aderă la formațiune;

lobii pot avea dezvoltare inegală;

există situații când la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate că suferința clinică este caracteristică și apare la „vârsta adenomului”.

• Imagistică – urografia standard – fără compresiune, cistografia, cistouretrografia micțională, vor permite aprecierea modificărilor uretro-pielo-renale legate de existența adenomului. Modificările aparatului urinar superior sunt în mod normal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical.

Diferențierea de o prostatită acută este relativ ușoară, date fiind antecedentele infecțioase, starea febrilă, durerea și sensibilitatea glandei la tactul rectal.

Mai dificilă este problema diferențierii unor noduli de adenomita de cei canceroși. Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasă, evoluția rapidă și vârsta pacienților.

Mai greu de afirmat este natura malignă a unor noduli mai profunzi, intralobulari. Incertitudinea și prudența vor impune întotdeauna puncția biopsică.

• Explorări paraclinice – un examen specific este determinarea PSA-ului (antigen specific prostatei) ale cărui valori cresc în adenomul de prostată și în cancerul de prostată.

Examene din sânge recomandate în adenomul de prostată:

PAP = fosfataza acidă specifică prostatei;

PSA = antigen specific prostatei; valori normale:

0-3 nanograme

între 3-9 nanograme – cancer de prostată

PAP și PSA – cresc în adenomul de prostată.

Odată precizat diagnosticul de adenom de prostată, se impun unele explorări în vederea evaluării răsunetului obstacolului subvezical asupra aparatului urinar și a precizării existenței unei complicații. Date fiind vârsta la care evoluează adenomul și mai ales dacă se pune problema indicației operatorii va trebui să avem în vedere evaluarea cât mai exactă a unor afecțiuni concomitente.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial are în vedere tulburările urinare datorate adenomului de prostată sunt prezente în 4 situații:

prostata este marită de volum, adenomul trebuie diferențiat de atonia prostatică, prostatita cronică hipertrfică și tumora canceroasă;

prostata cu volum normal, în acest caz diagnosticul diferențial trebuie făcut cu strictura uretrală sau vezica de cauză neurogenă, aceasta implicând o alterare a forței contractile a mușchiului vezical;

prezența nodulilor la tuseul rectal ridică suspiciunea cancerului de prostată. Este necesară biopsia de prostată, ce se poate realiza prin puncție ghidată folosind ecografia.

litiaza prostatică și prostatita cronică nodulară constituie entități mai rar întâlnite dar este necesar să fie consemnate.

2.10. COMPLICAȚII

Evoluția unui adenom de prostată poate fi grevată de numeroase complicații: retenția acută de urină, hematuria, infecția urinară, calculoza, degenerarea malignă, insuficiența renală, diverticuloza vezicală, litiaza vezicală, epididimita acută.

Retenția de urină. Poate surveni în oricare din fazele evolutive ale adenomului de prostată. Considerată de unii ca un incident, retenția acută poate fi urmată de serioase consecințe ca eclatarea vezicală și uremia acută. Poate sa apară în mod brusc sau să fie precedată de accentuarea disuriei.

Excesele alimentare, a băuturilor alcoolice, umezeala, intemperiile, sunt factori care pot duce la retenția acută de urină. Bolnavul, acuză dureri hipogastrice, tenesme vezicale și rectale. Senzația de micțiune se accentuează, bolnavul devine neliniștit. Vezica ramâne plină.Uneori se pot elimina câteva picături de urină.

Odată retenția acuta apărută, va impune unul din gesturile terapeutice în funcție de existența complicațiilor și a coexistențelor morbide: deblocarea farmacodinamică, puncție suprapubiană, cistotomie suprapubiană. Cum cel mai frecvent utilizat este cateterismul uretro-vezical va trebui să avem în vedere posibilitățile evolutive ale unei retenții acute de urină, după rezolvarea accidentului de retenție:

reluarea micțiunilor, bolnavul reintrând în faza evolutivă în care era înainte de episodul acut;

să treacă eventual faza de prostatism în una din fazele cu retenție cronică incompletă de urină;

accidentele de retenție acută să se repete tot mai frecvent;

să devină un bolnav cu retenție cronică completă.

Retențiile cronice incomplete de urină sunt considerate modalități și faze evolutive ale adenomului.

Hematuria. În general, adenomul de prostată nu sângerează prea des, ceea ce impune prudență în interpretarea originii acesteia.

Hematuria de origine prostatică este de obicei inițială, indoloră, redusă cantitativ, dar poate fi și abundentă, cu caracter total. Ea provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acoperă adenomul, sau poate să apară după un cateterism evacuator.

Hematuria cu caracter total trebuie considerată ca o complicație și necesită explorări cât mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentru a se preciza originea și natura ei.

Prin abundență sau retenție acută cu cheaguri, hematuria poate să impună adenomectomia de urgență. În cursul intervenției se poate remarca importanța congestiei și ectaziei vasculare a mucoasei vezicale ce acoperă adenomul.

Infecția. Se poate grefa în oricare segment al aparatului urogenital.

Infecția adenomului – adenomita – este un accident serios în cursul evoluției adenomului. Poate îmbrăca aspectul unei infecții acute sau cronice. În cazul evoluției acute, apar febra, frisoane, leucocitoza, bolnavul acuza dureri și senzație de greutate perineală cu iradiere spre gland, disuria se accentuează ducând rapid la retenție de urină.

La tușeul rectal se remarcă sensibilitatea adenomului, care poate prezenta în unul din lobi (mult mai rar în ambii lobi) o zonă mai bombată, de consistența mai fermă sau fluctuența.

Evoluția formelor colectate poate fi spre închistare sau spre deschiderea în rect sau uretră. Uneori, în cursul adenomectomiei, se pot găsi abcese închistate în jurul sau în masa adenomului.

Evoluția spre cronicizare poate să fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau să aibă o evoluție torpidă de la început. Adenomul devine dur și scleros, făcând dificilă deosebirea dintre adenom și cancerul de prostată. Prostata în totalitate devine fixă și fermă.

Cistita. Cistita nu mai are frecvența de altădată, pe de o parte datorită precizării indicațiilor de tratament, iar pe de altă parte, datorită posibilitatilor actuale de combatere a infecțiilor.

Se cunosc trei forme clinice: ușoară, intensă și gravă. Germenii mai frecvent întâlniți sunt: stafilococul, flora gram-negativă (Escherichia coli, Proteus) sau asocierile microbiene.

Epididimita. (fig. 21) Epididimitele sunt mai frecvente. Infecția se propagă pe cale canaliculară. Apare deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretral dar poate apărea și spontan. Evoluția spre abces nu este exclusă. Se impune tratament energic cu antibiotice pe cale generală sau locală. Drenajul colecției, epididimectomia sau castrația pot deveni necesare în anumite împrejurări.

Orhite determinate de: virusuri: virusul urlian și virusul Coxsackie B, ce infectează testiculele uni- sau bilateral, pe cale hematogenă, ori de bacterii: infecția apare prin contiguitate de la o epididimită.

Pielonefrita. Pielonefritele pot evolua acut, subacut și cronic. Tabloul clinic este al unei infecții urinare care devine grava când afecțiunea este bilaterala. În etiologia lor se notează: staza legată de obstacolul la nivelul joncțiunii uretero-vezicale sau refluxul urinei infectate din vezică.

Drenajul urinei vezicale este obligatoriu la cei cu retenție cronică.

Diverticulii vezicali. Sunt produși de hernierea mucoasei vezicale în cursul distensiei cronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se află mai frecvent în jurul orificiilor uretrale, pe fețele laterale și mult mai rar în partea superioară a vezicii. Micțiunea în doi timpi este manifestarea caracteristică, dar este dificil de pus în evidență la acești bolnavi.

Litiaza vezicală. (fig. 22) Este mai puțin frecventă ca în trecut. Staza și infecția, stau la originea calculilor vezicali. Micțiunile sunt dureroase și frecvente. Durerea iradiază mai frecvent în gland.

Micțiunea poate fi întreruptă când calculul obstruează colul și se poate relua la schimbarea poziției.

Diagnosticul se pune cu ajutorul cistoscopiei și al examenelor radiologice.

Tratamentul constă în rezolvarea calculilor în aceeași sedință cu adenomul. Intervenția în doi timpi nu-ți mai are indicația decât în condițiile unor piurii severe sau la vârstnici cu tare organice.

2.11. TRATAMENTUL ADENOMULUI DE PROSTATĂ

În funcție de existența complicațiilor, tratamentul este medicamentos pentru adenomul de prostată necomplicat și chirurgical pentru apariția complicațiilor.

A) Tratamentul medicamentos

Pentru tratamentul adenomului de prostată sunt disponibile mai multe clase de medicamente.

Sinteză

Alfa-blocantele (Omnic, Xatral, etc.), care reduc contracția musculaturii netede prostatice (alfuzosinul, tamsulosinul și doxazosinul).

Inhibitorii de 5-alfa reductază (Proscar, Avodart, etc.), intervin eficient, după minimum 6 luni de tratament, în creșterea fluxului urinar maxim, reducerea volumului prostatic și ameliorarea simptomelor (dutasterida, finasterida). Finasterid (Proscar) este responsabil de inhibarea 5 alfa reductazei (enzima responsabilă de transformarea testosteronului în DHT) și determină o diminuare marcată a nivelului plasmatic al enzimei cu ameliorarea semnificativă a simptomatologiei.

Terapia combinată. Terapia combinată a unui alfa-blocant și a unui inhibitor de 5-alfa reductază (Duodart).s-a dovedit a fi superioară oricăruia dintre medicamentele administrate singure.

Microclisme cu Antipirină (1g Antipirina la 70g apa caldă), supozitoare (după formula: Ihtiol 0,25 g, Papaverină 0,04 g excipient pentru un supozitor), aplicate seara, înainte de culcare.

Se mai utilizează preparate ce conțin extracte orhitice și prostatice desalbuminate (Prostamen, Prostagut), sau (Pygemin africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol, Bazotou).

Fitoterapeutice

Fitoterapia reprezintă o alternativă terapeutică tot mai des utilizată în multe țări din Europa, datorită eficienței sale și a profilului redus de efecte adverse.

Dacă pacientul are peste 45 de ani, ar fi indicat să-și"protejeze" prostata cu extracte din produse vegetale, respectiv un tratament fitoterapeutic de lungă durată (cure de minim 6 luni – un an sau, ideal, tratament continuu).

Este dovedită prin studii clinice eficiența unor extracte naturale, de exemplu de Serenoa repens (Prostamol uno) care, chiar din primele luni de tratament, ameliorează simptomele obstructive (prin efect antiinflamator și relaxant asupra musculaturii prostatice) dar și simptomele iritative:

Hormonale.

Datorită faptului că dezvoltarea prostatei și modificările de creștere a volumului (hiperplazie) sunt procese androgen dependente tratamentul farmacologic se adresează componentei hormonale.

Tratamentele hormonale încercate nu și-au justificat utilizarea.

Androgenoterapia determină hipertrofia prostatei și poate să biciuiască unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisă.

Folosirea estrogenilor, chiar în doze mici, nu-și găsește justificarea datorită tulburărilor secundare induse (sexuale, cardiace sau hepatice).

Progestativele de sinteză (Depostal) nu au îndreptățit speranțele.

Tratament alternativ

Experiențele clinice de pînă acum în fitoterapie au dovedit că există plante sau extracte din plante, produse apicole sau anumite alimente, pot rezolva majoritatea cazurilor de prostatită, fie acută sau cronică, dar și o mare parte dintre cele de adenom de prostată.

O atenție deosebită se acordă ghimpelui (Xanthium spinosum), cel mai eficient remediu în tratamentul prostatei, pe lângă aceasta se recomandă asocierea de plante diuretice, antiseptice, antiinflamatoare și antitumorale.

Sunt recomandate în amestecuri de ceaiuri următoarele plante: pufulița cu flori mici (Epilobium hirsutum), în părți egale, mătase de porumb, coada calului, frunze de păr, frunze de gutui și coada șoricelului, alt amestec eficient este din tătăneasă, trei frați pătați, coada calului, urzică moartă, gălbenele (20 g din fiecare), coada șoricelului și strugurii ursului (câte 30 g), salvie, muguri de pin și frunze de viță de vie, etc.

Un alt tratament pentru suferinzii de prostatită constă în folosirea uleiurilor eterice din plante (pin, ienupăr, chimion, fenicul), cîte 5-10 picături pe zi, în puțină apă caldă, cu 20-30 minute înainte de mesele principale, timp de 2 săptămîni. Din muguri de pin se poate prepara și consuma, cu același efect ca în cazul uleiurilor eterice, infuzie din 20-30 g muguri la 1 l de apă clocotită. Se beau 3 căni/zi, timp de 2 săptămîni.

Pentru bolnavii de prostatită, în special cronică, se mai recomandă consumul de polen și lăptișor de matcă– cîte 5 lingurițe dimineața, pe nemâncate, sau 2 lingurițe la fiecare masă – și consumul de dovlecei sub orice formă, în special semințe de dovleac, numai miez. Nu se admit alimente sărate și condimentate.

Ridichile de lună conțin substanțe cu un puternic efect antibiotic, au o acțiune antiinflamatoare asupra rinichilor și asupra prostatei și ajută la controlul sfincterelor urinare. Se pot consuma din belșug aceste rădăcini, ori sucul (100 ml combinat cu 150 ml suc de morcov).

Cura cu drojdie de bere are efecte benefice chiar și în cazul cancerului de prostată. In studiile experimentale s-a observat ca dezvoltarea maligna era oprita, in mai putin de trei luni, prin ingerarea zilnica a acestui produs. Se administreaza vreme de 3 saptamani, cate 2-3 tablete de drojdie pe zi. Dupa o pauza de 7 zile, se mai poate repeta.

C) Tratament chirurgical

Cu toate ca cele mai bune rezultate se obțin la pacienți, cu urini clare și uretra permeabilă, indicațiile operatorii sunt de cele mai multe ori puse în contextul unor complicații. Cea mai acceptată sistematizare a acestor indicații este următoarea:

a)indicații de necesitate :

retențiile acute de urină se repeta tot mai frecvent;

retențiile cronice complete;

hematuriile de origine prostatică ce antrenează retenții de urina și se stăpânesc greu;

adenomite;

reziduu limpede peste 100 ml;

reziduu vezical infectat (indiferent de volum);

adenom cu noduli duri ce ridică suspiciunea degenerării maligne sau a coexistenței unui adenom cu cancerul de prostată.

b) indicațiile de protejare a aparatului urinar superior :

distensia cronică a vezicii urinare;

vezica „forțată” cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociați unei disurii marcate;

litiaza vezicală asociată;

alterarea progresivă a probelor funcționale renale;

dilatații ale aparatului urinar superior verificate urografic.

c) indicații relative:

importanța tulburărilor funcționale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul recomandat;

persistenta suferinței clinice cu tot tratamentul medical respectat de către pacient;

polakiuria și micțiunile imperioase ce împiedică o viață socială normală;

dorința bolnavului.

Se întelege că indicațiile operatorii vor impune un bilanț general al stării de sănătate a bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, sistemul nervos și ficat.

Caile de abord sunt numeroase : transvezicală, retropubiană, perineală, transuretrală.

Preferințele pentru una sau alta din ele sunt legate de obisnuința operatorului, tehnica aplicată și starea bolnavului.

Electrorezecția endoscopică transuretrală (TURP

Pe cale transuretrală (fig. 23) (patrundere prin orificiul uretral) se efectuează cu un instrument special rezectoscop, o incizie mica prin peretele colului vezical pana la nivelul prostatei care se feliază în fragmente evacuate pe teaca aparaului. Tăierea se face cu ajutorul unor anse electrice prin care circulă curent de mic voltaj care și coagulează totodată. Prin același sistem este conectată o mini camera video care asigură controlul optic al operației și un sistem de lavaj continuu cu apă sterilă care menține claritatea câmpului operator.

Operația se execută de obicei sub anestezie rahidiană și spitalizarea dureaza 4-5 zile, din care 3-4 zile, bolnavul este purtătorul unei sonde vezicale. Reușitele intervenției sunt similare operației clasice, complicațiile însă sânt semnificativ reduse.

Rezectia endoscopică – permite ablația tumorii fără incizie hipo-gastrică sau perineală.

Fără o tehnică bine pusă la punct metoda este grevată de mari riscuri (căi false, hemoragie, perforație vezicală, rezecții incomplete) și nu permite tratarea unei afecțiuni vezicale concomitente. Motivele expuse par să justifice reticența față de utilizarea acestui mod de rezolvare. Ca urmări tardive se menționează: incontinența de urină și persistența polakiuriei.

În condițiile actuale, se pare că rezecția transuretrală își păstrează indicația în contextul unor adenoame mici, disectozante.

Incizia transuretrală a prostatei (TUIP). Este asemănătoare cu TURP. Totuși, această procedură lărgește uretra prin efectuarea câtorva tăieturi în gâtul vezicii urinare și în prostată.

Adenomectomie transvezicală (fig. 24) (operație deschisă). Se apelează la această procedură când metoda transuretrală nu se poate aplica din cauză că prostata e prea mărită. Operația deschisă necesită o incizie (externă) abdominală și deschiderea vezicii urinare până se ajunge la prostata care va fi enucleată. Se folosesc 2 sonde: una uretrală și una prin peretele vezicii urinare. Durata de spitalizare este de obicei de 10-14 zile, deorece este necesară pentru supravegherea unor posibile complicații ca: sângerare, infecție urinară. Tardiv pot să apară eventrații sau scleroze ale colului vezical (zona de evacuare a vezicii prin care s-a rezecat adenomul și unde se face o sutură pentru prevenirea sângerarii).

După importanța inciziei vezicii, se descriu două categorii de adenomectomii:

– adenomectomia cu incizie vezicală minimă;

– adenomectomie cu vezica larg deschisă, în care operația și hemostaza se efectuează sub control vezical.

Adenomectomie retropubiană – (V. Stackem) are avantajul abordului direct al adenomului prin secțiunea transversală a capsulei prostatice este dificilă la obezi și nu dă garanții pentru efectuarea unei hemostaze, cavitatea vezicală nefiind bine expusă. Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pubiene și nevritele obturatorii pot antrena infirmități mari.

Fiecare din aceste modalități au numeroase variante, adaptate fiecărui caz în parte. Indiferent de importanța inciziei, unele recomandări trebuie respectate (Couvelaire, 1968):

enucleerea să se efectueze într-un bun plan de clinaj și să fie completă;

sa se evite traumatizarea orificiilor uretrale;

secțiunea uretrei să se facă astfel încât să fie respectat, pe cât posibil, veru montanum și, în orice caz, cât mai mult din uretra posterioară;

loja prostatică restantă să nu prezinte fragmente sau mici lambouri de capsulă, sursa de infecții sau calcifieri;

hemostaza să fie cât mai eficace.

În procedeul Freyer incizia vezicii este minimă. Pentru enucleerea adenomului se introduce indexul mâinii stângi în rect pentru a ridica prostata. Hemostaza se obține fie printr-un clinaj perfect, fie prin mesaj, sau prin sonda cu balonet. I se aduce obiecția ca în loja restantă, fiind controlată numai digital, ar putea să scape mici lambouri capsulare și nu ne pune la adăpost de stenoze ale lojei și leziuni cicatriceale ale uretrei.

În adenomectomiile cu vezica larg deschisă, după enucleerea digitala a adenomului, se tamponează temporar loja, după care se cauterizează punctele sângerânde. Apoi se face retrigonizarea cât mai corectă, cu intenția de a apropia mucoasa vezicală de cea uretrală și închiderea comisurii anterioare prin 2-3 fire ce prind cât mai mult din pereții lojei. Se instalează o sondă uretrală a demeure.Următorii timpi sunt: controlul orificiilor uretrale, închiderea vezicii în două planuri și spălarea vezicii cu soluție citrată.

În tehnica Hrynkschak se practică hemostaza celor două puncte posterolaterale, se închide comisura anterioară cu 2-3 fire transversale, iar pereții lojii se suturează pe cateter cu fire transversale de catgut. Se închide vezica în bursa.

În procedeul Hey, se procedează astfel: după enucleerea adenomului se practică hemostaza lojii prin cauterizare; sonda uretrală a demeure; rezecția cuneiformă a buzei posterioare a colului, închiderea vezicii. Postoperator se urmarește riguros permeabilitatea sondei.

Zabre practica aceeași tehnică de adenomectomie ca si Hey, hemostaza lojei o face prin diatermocauterizare completă, cu puncte transfixiante la locurile de sângerare.

În condițiile actuale, după adenomectomie și capitonajul lojei, întrebuințarea sondei cu balonet (Delinotte) asigură o mai bună hemostază și o evoluție ulterioară simplă.

Prin cerclajul lojei (Malament, Wovak) se separă cavitatea vezicală de loja prostatică, cu scopul unei hemostaze rapide.

Operația laparoscopică (vaporizare). Aceasta constă în folosirea laserului pentru dezintegrarea țesutului care a dus la obstrucția prostatei. De puțin timp sa realizat, de către o echipă de medici din Cluj.

Calea transvezicală suprapubiană – prin incizia verticală sau transversală la tegument, este cea mai întrebuințată.

Calea retropubiană – (V. Stackem) are avantajul abordului direct al adenomului prin secțiunea transversală a capsulei prostatice este dificilă la obezi și nu dă garanții pentru efectuarea unei hemostaze, cavitatea vezicală nefiind bine expusă. Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pubiene și nevritele obturatorii pot antrena infirmități mari.

Calea perineală – este bine tolerată și are indicații la marii obezi și la bolnavii fragili. Este grevată de riscul lezării rectului în timpul intervenției, iar tardiv, de fistulele urinare și procentaj mare de incontinență de urină.

Vaporizarea prostaei prin Green Light Terapia (Laser Vede) – o alternativă la intervenții chirurgicale tradiționale cu recuperare mai rapidă și mai puține efecte secundare.

GreenLight Terapia cu laser este un procedeu efectuat cu o fibră mică, care este introdusă în uretră printr-un citoscop. Fibra oferă lumină de mare putere cu laser. Sângele din interiorul țesutului prostatic absoarbe instantaneu lumina laser, se produce încălzirea țesutului și vaporizarea acestuia. Acest proces este continuat până când tot țesutul prostatei extinse a fost eliminat cu o pierdere minimă de sânge, disconfort minim postoperatoriu, si un timp de spitalizare minim. Green Light a fost apreciat pentru abilitatea sa de a vaporiza precis țesutul fară a provoca deteriorarea structurilor subiacente. Fluxul urinar natural este restabilit rapid și simptomele urinare sunt ameliorate rapid la majoritatea pacienților.

Criochirurgia – ablația adenomului prin congelare, în ideea unor manevre de scurtă durată, la fragili urinari, nu a îndreptățit sperantele. Pentru că nu totdeauna fragmentele congelate pot fi manevrate usor.

Infecțiile urinare și mai ales eventualitatea unor intervenții secundare, cât și unele spitalizări de lungă durată au făcut ca utilizarea acestui procedeu să fie privită cu multă reticență.

Stent – atunci când pacienții nu pot face față unei operații datorită unor boli grave asociate există posibilitatea să se plaseze, pentru o perioadă mai lungă de timp, o sondă uretrovezicală sau o endoproteză (stent-uri uretrale).

Stenturile Allium au revolutionat medicina românească, primele implanturi cu acest dispozitiv fiind realizate de medicii urologi de la Spitalul "Sf. Ioan" din București. Dispozitivul are rolul de a dilata uretra sau uretera, pe același principiu ca la stent-urile cardiace.

Acest tip de stent-uri oferă pacienților îmbunătățirea calității vieții. Astfel, în cazul pacienților cu adenom de prostată, montarea stent-utului urologic permite dilatarea uretrei și în felul acesta, se poate obține, continuarea tratamentului și în unele cazuri evitarea unor intervenții chirurgicale severe.

2.12. PROFILAXIE

Se știe că atât în cazul adenomului, cât și în cel al cancerului nu se cunosc cauzele exacte. Neștiind cauzele exacte, nu se știe cum să previi o asfel de boală. Însă, dacă pacientul duce o viață cumpătată, bazată pe o activitate fizică zilnică și pe o dietă echilibrată, există șanse să se prevină îmbolnăvirea, pentru că o viață echilibrată duce la un echilibru al întregului organism.

Astfel, factorii de natură endocrină suspectați că ar favoriza îmbolnăvirea ar fi ținuți mai ușor sub control, chiar dacă nu există nici o modalitate consacrată pentru a preveni hipertrofia prostatei. Totuși anumite suplimente alimentare cu proprieăți complexe recomandate pentru prevenirea riscului apariției hipertrofiei benigne de prostată, cum ar fi Lipoprostat, Prostata force 30, sânt benefice în dieta persoanelor cu manifestări de hipertrofia benignă de prostată (urinări frecvente, mai ales în timpul nopții, senzația de urinare incompletă, micțiune dureroasă).

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ADENOM DE PROSTATĂ

Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri calificate și personalizate, adaptate fiecărui bolnav, ținând cont de nevoile afective, spirituale și fizice, iar pe lângă aceste îngrijori ea trebuie să observe și să comunice către ceilalți membri ai echipei de îngrijire, dacă actul medical exercită un efect important asupra sănătății pacientului (indiferent dacă se modifică în bine sau rău)

Asistenta medicală are un rol important.în explorarea clinică și paraclinică a prostatei, iar aceasta este posibilă datorită unui număr mare de examene, ce furnizează informații foarte precise despre prostată și permit depistarea tumorilor benigne (adenom) sau maligne (canceroase).

3.1 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EFECTUAREA EXAMENULUI CLINIC ȘI PARACLINIC

Screening-ul va cuprinde: examen clinic, dozare sanguină de PSA, tușeu rectal, iar în funcție de cele constatate de către medic, pacientului pot să i se mai recomande: ecografie endorectală, biopsie, urocultură.

Asistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavului cu adenom de prostată. Ea va realiza de la început un climat de înțelegere între medic și bolnavi.

Va pregăti psihic bolnavul, liniștindu-l, explicându-i cu solicitudine și fermitate în ce constă examenul și importanța lui. Îl ajută să se dezbrace, cu mult tact și finețe, pentru a nu provoca mișcări inutile și dureroase. Ea are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise și să nu se circule prin cameră. Pentru a ține seama de simțul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.

Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze. Asistenta medicală îl va aduce în poziția adecvată examinării: decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată. La cererea doctorului îl va răsuci în decubit lateral drept și decubit lateral stâng, aducând în același timp mâna la ceafă.

Ea va sta în fața doctorului, de cealaltă parte a patului și îl va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace și să se așeze în poziția preferată (antalgică).

DOZARE SANGUINĂ DE PSA

PSA este unul dintre indicatorii de bază ai screening-ului efectuat pe scară largă pentru depistarea cancerului de prostată.

PSA (antigenul prostatic specific) este o glicoprotein-serin-protează secretată numai de către celulele epiteliale prostatice, fiind specifică țesutului prostatic.

Pentru o determinare PSA corectă, probele trebuiesc recoltate înainte de biopsie, prostatectomie, ecografie sau tușeu rectal, deoarece manipularea prostatei determină cresteri importante și persistente ale PSA (chiar până la 3 săptămâni).

Valorile PSA sânt:

0-4 ng/ml- normale

4-10 ng/ml- suspiciune de cancer prostatic

peste 10 ng/ml- cancer prostatic cu mare probabilitate

Atunci când nivelul PSA depaseste 4 nanograme pe mililitru sange, medicul va recomanda si efectuarea altor investigatii. Recomandarile in privinta screening-ului cancerului de prostata includ determinari anuale ale PSA, combinate cu tuseul rectal si ecografie in cazul in care se constata anumite modificari. Determinarea PSA este utila si in depistarea metastazelor si pentru a evalua raspunsul tumorii la tratament.

TUȘEUL RECTAL

Tușeul rectal (fig. 25) este un examen uzual care poate oferi informații valoroase, chiar dacă este o manevră diagnostică neplacută pentru pacient.

Poziția pacientului depinde cel mai frecvent de obișnuința examinatorului. Cel mai frecvent pacientul este așezat pe pat culcat pe burtă, cu picioarele departate și coapsele flectate pe abdomen. Pacientul poate fi asezat și în poziția culcat pe lateral, cu coapsele flectate pe abdomen sau în poziția genu-cubitală (sprijinit în coate și genunchi), poziție ce permite o mai bună "abordare" digitală a rectului. Poziția ginecologică în care pacientul este asezat în decubit dorsal pe o masă ginecologică cu picioarele departate și sprijinite pe suporturi laterale ofera și posibilitatea palpării abdomenului cu mâna stângă realizandu-se ceea ce se numește în practica urologică "tușeu rectal combinat cu palparea abdominală".

Pentru tușeul rectal medicul va folosi o manușă chirurgicală nesterilă, de unică folosință iar index-ul va fi lubrefiat pentru ca manevra să fie cât mai puțin supăratoare.

În cadrul examenului degetul va explora:

Anusul, cercetându-se pe de-o parte tonusul sfincterului anal și eventual alte afecțiuni ale canalului anal. La pacientul normal se constată o contracție reflexă a canalului anal. Un tonus slab sau o lipsă a reflexelui canalului anal constatată prin tușeu, trebuie să orienteze spre o suferință neurologică.

Totodata alte afecțiuni ale canalului anal pot fi constatate la inspecție și prin tușeu ca de exemplu: hemoroizi interni, fistule anale, abcese ale marginii anusului sau fisuri anale.

Ampula rectală trebuie examinată digital pentru a se evidenția o eventuală tumoră rectală.

Prostata reprezintă ținta principală a tușeului rectal. La adultul tânăr prostata are forma unei castane din care putem percepe doar fața posterioară a celor 2 lobi laterali despărțiți printr-un șanț median. Se constată mobilitatea ei în sus și în jos și lateral precum și consistența fermă elastică.

Este de dorit ca în momentul tușeului vezica să fie goală, iar mâna stângă să exercite o compresiune pe abdomenul inferior, delimitând astfel baza prostatei. În mod normal veziculele seminale nu se percep digital, ele confundându-se cu tesutul de vecinătate.

Aprecierea volumului prostatei prin tușeu rectal este o problemă delicată și impune o mare experiență. Să nu uităm că degetul examinatorului nu poate percepe întreaga glandă prostatică, motiv pentru care explorarea ecografică este indispensabilă acestei estimari volumetrice.

ECOGRAFIE ENDORECTALĂ

Ecografia endorectală este metoda imagistică de elecție în evaluarea adenomului de prostată.

Ecografia este principala metodă de screening în medicină, puțin costisitoare, care nu necesită în cele mai multe cazuri nici o pregătire specială (sedare) a pacientului ori spitalizare. Fiind o metodă în care nu există efecte adverse, nu se folosește radiatii, ea nu comportă riscul razelor X, nu este invazivă și o posibilitatea de repetare, practic nelimitată (ca număr de repetări).

Totiși examenul transrectal impune o alimentație restrictivă în ziua efectuarii și efectuarea unei mici clisme sau administrarea de Fortrans.

În afara vizualizării structurilor anatomice a diferitelor organe și a functionalității acestora, au aparut și o serie de aplicații care permit depistarea fluxurilor de sânge și studierea acestora prin metoda Doppler. Această metodă este utilă în studierea vascularizației organelor și a formațiunilor tumorale.

O sondă este pusă pe piele sau este introdusă intr-o cavitate naturală (rect). Ea este dotată cu un emițător de ultrasunete care traversează organele, dar sunt reflectate în parte atunci când întalnesc o modificare a densității țesuturilor.

După zona de explorat, pacientul este lungit pe spate sau pe o parte, cu toracele sau abdomenul dezgolit. Ecografia endorectală se poate desfășoara și în pozțtie ginecologică (genunchii îndoiți și departați, picioarele puse pe supoți).

BIOPSIA

Biopsia (fig. 26) consta în recoltarea unei mostre de țesut din organism în scopul examinării în laborator. Țesutul analizat la microscop ajută la confirmarea sau infirmarea unui diagnostic.

Biopsia de prostata este necesara daca medicul specialist descopera o anomalie in timpul examinarii digitale a prostatei (examinare digitala rectala). Totodata, pentru o evaluare corecta sau in cazul in care analizele de sange indica o valoare crescuta a antigenului specific prostatic poate fi recomandata o ecografie transrectala a prostatei . Procedura se va desfasura in spital, fara anestezie.

Pacientii care utilizeaza substante pentru subtierea sangelui (aspirina sau warfarina) ar trebui sa intrerupa administrarea acestora, din cauza riscului de sangerare masiva. Se vor administra antibiotice in scopul inlaturarii riscului de aparitie a unei infectii.

Pe parcursul biopsiei, pacientul va sta intins pe o parte, cu genunchii indoiti si picioarele trase spre piept. Daca se va descoperi vreo anomalie se va recolta din acea zona un esantinon de tesut. Pacientul ar putea simti intepaturi scurte si ascutite deoarece prelevarea de fragmente (de obicei se iau 16 de astfel de probe, patru din fiecare cadran al glandei) se va face cu ajutorul unui ac special, fara ghidaj ecografic. Medicul isi va folosi degetul pentru a ghida acul in zona anormala si va face mai multe recoltari pentru biopsie (una dupa alta). Dupa procedura, pacientul se poate confrunta cu disconfort pentru o perioada scurta de timp, si este posibil sa urineze cu sange timp de cateva zile.

Biopsia transrectală permite limitarea la maximum a riscurilor de infecție. Pacientul trebuie să urmeze un tratament antibiotic în scop preventiv. Rectul este curățat cu câteva ore înaintea examinării, printr-o spălătură care înlătură materiile fecale.

Biopsia transrectală nu necesită anestezie. Intins pe masa de examinare, pacientul trebuie să se destindă și să își relaxeze mușchii. Medicul introduce în rect un ac protejat, pe care îl ghidează cu ajutorul degetului sau al unui aparat ecografic. Când ajunge în locul dorit, îl împinge în prostată și prelevează un fragment.

Biopsia transperineală se practică sub anestezie locală. Medicul dezinfectează regiunea scrotului și anusului cu o soluție antiseptică, apoi injectează produsul anestezic. Imediat ce acesta și-a făcut efectul, în general în 1-2 minute, medicul reperează punctul de puncție, care se situează între anus și rădăcina scrotului. Introduce acul în prostată și efectuează prelevarea. Plasează apoi un pansament pe care pacientul îl va putea îndepărta după 24 de ore. Intervenția durează câteva minute, iar biopsia propriu-zisă, câteva secunde. Mai multe prelevări în diferite părți ale prostatei sunt deseori realizate în cursul aceluiași examen, astfel că ajunge să dureze de la 5 la 20 de minute. Pacientul poate în general să-și reia activitatea după o perioadă de repaus de 15 minute.

UROGRAFIA

rografia standard – fără compresiune, cistografia, cistouretrografia micaională, vor permite aprecierea modificărilor uretro-pielo-renale legate de existența adenomului. Modificările aparatului urinar superior sânt în mod normal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical. Expresia lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri uretrale, ureterohidronefroze până la mutism renal. Asimetria funcțională și anatomică, eventual mutismul renal unilateral, pot fi produse de: un diverticul sau calcul inclavat într-o celulă din apropierea orificiului uretral, tumoare vezicală în sediul periorificial, neoplasm de prostată sau afecțiuni uretero-pielo-renale preexistente sau concomitente cu evoluția adenomului. La partea inferioară a cistografiei se poate observa imaginea adenomului evoluând spre cavitatea vezicală și acoperită de opacitatea acesteia.

Marginea superioară a adenomului poate fi convexă sau lobii pot fi separați de o mică scobitură (șanț) marcând limitele lor. Lateral se observă cele două uretere orizontale sau „în cârlig de undiță”. Pe linia mediană sau pediculat pe unul din lobi, se poate observa imaginea lacunară dată de lobul median, ceea ce poate pune problema diferențierii de imaginea data de o tumoră sau calcul vezical. Importanța acestor imagini va fi apreciată în funcție de volumul și dezvoltarea adenomului spre vezică.

De reținut că în cazul unui adenom cu evoluție joasă, deformările conturului inferior al vezicii sunt nesemnificative. Conturul vezical festonat este expresia vezicii de luptă.

Uretrocistografia retrogradă, este justificată în contextul unor disurii la cere examenul clinic și urografic nu au dus la identificarea unor cauze obiective.

Uretroscopia, arată alungirea uretrei posterioare, tendința ca pereții laterali să bombeze spre lumenul uretral, percum și deformarea în fosetă a peretelui posterior supramontanal.

Cistoscopia, are indicații restrânse: hemarurie de origine și etiologie incertă, piurie inesplicabilă, simptomatologie de adenom fără ca examenul local să explice suferința clinică. Se pot evidenția: prezența de calculi, tumori vezicale, leziuni ce pot scăpa la examenul radiologic.

EXAMEN CITO-BACTERIOLOGIC

Uretra masculină reprezintă calea ascendentă de acces a infecției spre tractul urinar inferior și tractul genital. Tractul genital masculin, alcătuit din prostată, canale ejaculatoare, vezicule seminale, canale deferente, epididim, testicule este, în mod normal, steril. Această condiție este asigurată prin acțiunea mecanică a micțiunii și ejaculării, și mai ales prin acțiunea antibacteriană a unui polipeptid (care conține zinc) eliminat prin secreția prostatică.

Clasificarea infecțiilor de tract genital masculinse face în funcție de localizare și se clasifică in:uretrite, prostatite, epididimite, orhite.

Pregătirea pacientului pentru prelevarea probei trebuie efectuată la cel putin 2 ore de la ultima micțiune cu ajutorul unui tampon steril. La pacienții cu secreție discretă se recomandă reducerea ingestiei de lichide începand din ziua premergatoare recoltarii, iar prelevarea se efectuează înainte de micțiunea matinală.

Pentru examen microscopic colorat se efectuează 2 frotiuri: unul colorat Gram (pentru aprecierea morfologiei și tinctorialității bacteriene) și cel de-al doilea colorat Giemsa (pentru aprecierea reacției inflamatorii). Germenii izolați se identifică până la nivel de specie și se efectuează antibiograma,ținând cont de corelarea culturii cu examenul microscopic.

Când proba nu poate fi prelevată de la nivelul meatului urinar, se recoltează intrauretral cu tamponul sau cu ansa de platină. Examinarea necesită recoltarea a două tampoane (pentru microscopie și cultură). Se inserează blând tamponul pe uretră circa 2 cm, se roteste și se retrage ușor. Recoltarea celui de-al doilea tampon se va efectua prin inserarea lui mai profund decât primul cu circa 1 cm.

În cazul suspiciunii de infecție cu Trichomonas vaginalis recoltarea se efectuează înainte de micțiunea matinală; tamponul se imersează într-un 1 ml soluție salină izotonă încalzită împrealabil la 37ș C pentru examen microscopic direct.

3.2 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Asistenta medicală va administra întocmai toate medicamentele prescrise și in daza indicatăde medic. Înainte de administrare, asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui medicament, aspectul, termenul de valabilitate și integritatea ambalajului.

Îl va informa pe bolnav asupra efectului și reacțiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenterală asistenta va lucra în condiții de strictă asepsie, folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistenta va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Ea va semnala orice intoleranță și reacții adverse medicului.

a) Administrarea medicamentelor pe cale bucală

Medicamentele administrte pe cale bucală au urmatoarele avantaje:nu necsită personl calificat, pacientul putând să-și administreze în ambulator medicția luni, ani, administrarea este cea mai sigură și facilă pentru pacient, dar are și dezavantaje ca: absorbție variabilă, incompletă, iritația mucoasei tubului digestiv, nu se evită bariera hepatică.

b) Administrarea medicamentelor pe cale parenterală

1)Calea intramusculară-absorbția este mai rapidă în doar 15-30 de minute, datorită metabolismului activ al mușchiului striat și unei bogate vascularizări. Inervația senzitivă a mușchiului striat este redusă (cale mai puțin dureroasă la injecție) și, de asemenea, calea IM oferă posibilitatea de restabilire rapidă a echilibrului osmotic în cazul injectării de forme farmaceutice hipotone sau hipertone.

Incidente/accidente:

acul înțeapă un vas de sânge atunci când este introdus în țesut;

acul întâmpină rezistență datorită contactulu cu osul (pacient cașectic);

zona devine roșie, îndurată sau dureroasă după injectare;

paralizie prin înțeparea nervului sciatic;

embolie prin injectarea într-un vas de sânge a soluției uleioase.

Calea intravenoasă-oferă posibilitatea ca substanța să fie introdusă direct în sânge (întreaga doză administrată este imediat disponibilă), cu apariția imediată a efectului. Se recomandă mai ales în urgențe. Se folosește și în cazul când un medicament este prea iritant pentru a putea fi administrat pe orice altă cale (datorită sensibilității reduse a celulelor interstițiale). Această cale se folosește și când e necesar să se administreze cantități mari de soluție (> 100 – 500 ml) sub formă de perfuzii.

Nu se administrează I.V. suspensii, emulsii, soluții uleioase.

Incidente/accidente:

flebalgie prin injectarea prea rapidă a soluției sau prin introducerea unor substanțe iritante pentru intima vasului;

senzație de uscăciune în faringe și valuri de căldură;

hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului fară îndepărtarea garoului;

amețeli, lipotimie, colaps;

c) Administrarea medicamentelor pe cale intratecală

Indiferent de felul anesteziei (intratecală, rahidiană), va trebui să se aibă în vedere vâsta, starea aparatului respirator și cardiovascular, precum și statusul nutrițional al bolnavului, deasemenea va trebui ca bolnavul să fie bine oxigenat în timpul intervenției, se evită instabilitățile hemodinamice, greu suportate de către vârstnic.

Căile de abord chirurgical sânt numeroase : rezecție transvezicală, retropubiană, perineală, electorezecție endoscopică transuretrală.Preferințele pentru una sau alta din ele sunt legate de obișnuința operatorului, tehnica aplicată si starea bolnavului.

Anestezia intratecală (tehnica este identică cu cea epidurală) cu bupivacaină –fentanyl este o tehică eficientă și sigură pentru operațiile urologice endoscopice și deschise; ușor realizabilă și ieftină. Conferă o stabilitate hemodinamică mai bună și o mobilizare postoperatorie precoce fără afectarea calității anesteziei și a funcției respiratorii. Efectele secundare sunt ușor controlabile.

Câștigul de teren a procedurilor ,,minim invazive” în specialitățile chirurgicale în general, incidența mare a pacienților cu caracter ,,geriatric”, pretențiile pentru spitalizarea de scurtă durată au orientat spre căutarea unor tehnici alternative. Intervențiile urologice se pretează foarte bine pentru tehnici anestezice nevraxiale, au orientat spre experimentarea anesteziei intratecale (IT) cu doze reduse de anestezic local (bupivacaina) în combinație cu un opioid (fentanylul).

3.3 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

1. Pregătirea preoperatorie generală:

Examenul clinic general

Asistenta medicală are obligația să:

observe aspectul general al pacientului (aspectul pielii, faciesul, ținuta, mersul, starea de hidratare apreciata prin aspectul tegumentelor și mucoaselor);

noteze datele privind starea generală a pacientului și evaluarea bolii în foaia de observație;

va măsura și nota pulsul, respirația, temperatura, tensiunea arterială pentru urmărirea funcțiilor vitale și vegetative, pentru a observa la timp unele modificări în starea bolnavului;

are grijă ca în ziua dinaintea operației, bolnavul să nu consume alimente solide după masa de pranz, iar.în seara și în dimineața dinaintea intervenției se vor face clisme evacuatoare.

Pregătirea biologică și bilanțul paraclinic:

Pregătirea biologică vizează tratamentul unor tare biologice care pot îngreuna desfășurarea intervenției sau evoluția postoperatorie. Cunoașterea detaliată a bolii, a complicațiilor acesteia și a bolilor asociate ne permite aprecierea riscului operator și anestezic al bolnavului, adoptarea unei atitudini terapeutice corespunză toare în funcție de terenul biologic al pacientului.

În cazul pacienților cu stare biologică bună și care urmează să aibă o operație de amploare mică sau mijlocie bilanțul preoperator va cuprinde:

recoltează produse biologice pentru examene de laborator necesare înaintea intervenției chirurgicale (hemoleucograma, coagulograma, examenul sumar deurină, probele renale, glicemia)-electrocardiograma, radiografie toracică);

recoltează sânge pentru grup sanguin, Rh, HLG, glicemie.uree, Ts,Tc;

însoțeste bolnavul la radiologie pentru MRF și la explorări funcționale pentru EKG

Pregătirea psihică a bolnavului:

Pregătirea psihologică are ca scop adaptarea bolnavului condiții de viață din spital, precum

și la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie să uităm că pacientulcare urmează să fie operat este tulburat de grija pentru gravitatea bolii sale și de frica pentru intervenția chirurgicală.

Asistenta medicală are în verede să:

asistenta are obligația ca prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se află pacientul;

are obligația să-l ajute pe bolnav să-și exprime gândurile, teama de intervenție, aceasta insuflându-i pacientului încredere în echipa operatorie;

va informa pacientul despre protocolul intervenției și despre anumite tehnici ce vor fi aplicate preoperator (clismă, abord venos, medicația preoperatorie etc.).

2. Pregătirea preoperatorie locală:

Pregătirea chirurgicală a bolnavului constă în câteva măsuri menite să asigure desfășurarea actului chirurgical în condiții optime și vizează igiena bolnavului, pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine, precum și efectuarea unor tratamente preoperatorii.

● În preziua intervenției:

se face pregătirea câmpului operator;

bolnavul va face baie sau duș;

asistenta medicală va rade piloziățtile din regiunea inghinală, apoi badijonează regiunea cu alcool iodat.

● În ziua intervenției:

asistenta va însoți bolnavul în sala de operație;

va monitoriza funcțiile vitale, se obține abord venos și se pregătește câmpul operator;

se badijonează tegumentele cu tinctura de iod și se pune câmp steril textil.

3.4 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN MONITORIZAREA FUNCȚIILOR VITALE ȘI ÎN EFECTUAREA TEHNICILOR IMPUSE

1. Anestezia. Momentul instalării și extinderea rostrală al analgeziei a fost evaluată cu metoda ,,pinprick” (perceperea durerii la înțepătura cu ac).

Gradul relaxării musculare a fost evaluată cu Scara Bromage (SBr) la începutul și la terminarea operației, iar în perioada postoperatorie la intervale de 30 minute, până la revenirea completă a blocului motor

2. Funcția hemodinamică (HD) a fost evaluată prin urmărirea tensiunii arteriale, a frecvenței pulsului, ambele evaluate la intervale de 5 minute și prin observarea continuă a traseului ECG.

Criterii pentru instabilitate hemodinamică:

scăderea tensiunii arteriale sistolice cu 30% față de valoarea inițială;

bradicardie sub 60 bătăi pe minut.

a) Tensiunea arterială reprezintă presiunea pe care sângele circulant o exercită asupra pereților arteriali. Este determinată de forța de contracție a inimi, de rezistența întâmpinată de sânge în artere, fiind dată de elasticitatea și calibrul sistemului vascular și de vâscozitatea sângelui.

Materiale necesare pentru efectuarea tehnicii: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale cu mercur Riva – Rocci (tensiometru), cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool.

Valorile normale ale tensiunii arteriale la un adult sănatos sânt: 115-140 mm Hg maxima sau sistolica (TS-TM), și 75-90 mm Hg minima sau diastolica (Ts-Tm).

b)Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan osos. Pulsul este sincron cu sistolele ventriculare. Valoarea normală a pulsului este între 60-80 pulsații/minut, înregistrand mici variații după varsta, sexul și înalțimea individului.

Măsurarea pulsului are ca scop evaluarea funcției cardio-vasculare și are ca factori de evaluat: ritmicitatea, frecvența, celeritatea, tensiunea și amplitudinea.

Locuri de măsurare poate fi oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală, pedioasă.

c) Electrocardiograma (EKG, ECG) este un test ce măsoară impulsurile electrice ale inimii.. Un sistem natural electric, face ca mușchiul inimii să se contracte și să pompeze sângele către plamâni și restul corpului. Activitatea electrică a inimii poate fi detectată de la nivelul pielii prin niște mici discuri metalice, denumite electrozi. În timpul electrocardiogramei electrozii sânt atașați de piele la nivelul toracelui, brațelor și picioarelor. Aceștia sânt conectați la un aparat ce transformă impulsurile electrice într-o reprezentare grafică, pe care o înregistrează pe hartie. Această reprezentare grafică, ce apare sub forma unor linii, este redată de aparat și mai apoi interpretată de catre medic.

3. Funcția respiratorie a fost evaluată urmărind frecvența respiratorie și pulsoximetria. Frecvența respiratorie sub 10/minut și SaO2 sub 90% au fost considerate patologice.

a) Frecvența mișcărilor respiratorii la omul sănătos sunt simetrice și ritmice, iar frecvența normală a respiratiei este de 16-18 resp/min., putand însă varia dupa varstă, sex, activitate musculară, efotr fizic, temperatura ambiantă și nevoia de oxigen și gradul de saturație al dioxidului de carbon din sânge și țesuturi.

Frecvența respirației poate prezenta valori fiziologice și patologice:

eupnee = respirație normală (16-18 resp/min);

tahipnee (polipnee) = accelerarea frecvenței respiratorii peste 40 pe minut;

bradipnee = scăderea frecvenței respiratorii, 8-12 pe minut

b) Oximetria este metoda prin care se masoară pulsul și gradul de oxigenare al sângelui, cu

ajutorul unui aparat numit puls-oximetru. Cea mai importantă funcție a ventilației este asigurarea unui aport suficient de O2 necesar SNC și inimii. Eliminarea CO2 din organism este și ea importantă cu toate că efectul hipercapniei este reversibil, în timp ce hipoxia, chiar de scurtă durată, poate produce leziuni ireversibile, uneori incompatibile cu viața.

4. Alți parametri urmăriți au fost: gradul sedării (ușoară, medie, profundă), efectele secundare ale medicamentelor, prima diureză, temperatura, revenirea capacității de deplasare.

a)Diureza este cantitatea de urină eliminată pe o perioadă de 24 ore. Prin urină se elimină din organism produși finali proveniți din metabolism și substanțe introduse incidental în organism (medicamente). Cantitatea normală emisă variază între 1200-1800 ml/zi și densitatea normală intre 1015-1025.

b) Temperatura corpului în condiții fiziologice are valoarea de 36-37 șC, cu mici variații zilnice intre 0,5ș – 1șC și este rezultatul proceselor oxidative din organism numite și termogeneză. Aprecierea exactă a temperaturii corpului se face cu ajutorul termometrului.

Locuri de elecție: axila, plica inghinală, cavitatea bucală, rect.

5. Tehnici impuse preoperator

a) Clisma – reprezintă manevra de introducere a unei substanțe lichide prin anus, în intestinul terminal.

Obiective – la baza acțiunii unei clisme stau cele două funcții de bază ale colonului:

motilitatea;

absorbția.

Scopul clismelor poate fi:

evacuator – distensia colonului, de către substanța introdusă prin clismă, inițiază, prin reflexe mienterice, unde peristaltice puternice care împing conținutul colic (lezarea plexului Auerbach împiedică producerea mișcărilor peristaltice);

explorator – explorarea lumenului, a supleței pereților, integrității mucoasei rectului și colonului cu substanțe radioopace;

terapeutic – mucoasele rectală și colică au capacitatea de a absorbi anumite substanțe (aminoacizi, glucide, lipide) și apă.

Clisma evacuatorie:

Indicații :

• constipația cronică, mai ales în dolico- sau megacolon; se poate asocia cu medicație purgativă, regim alimentar corespunzător;

• pregătirea preoperatorie a bolnavului înaintea oricărei intervenții chirurgicale și mai ales în intervenții pe colon, rect;

• reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operați care nu au avut scaun spontan după 48 – 72 ore (ileus dinamic postoperator). Nu se aplică la cei ce au fost operați în sfera rectocolică;

• evacuarea colonului în vederea administrării unor clisme terapeutice sau exploratorii;

• evacuarea colonului premergător unei explorări endoscopice.

Contraindicații :

• afecțiuni acute ale anusului, rectului : anite, fisuri anale, anorectite, tromboze hemoroidale;

• bolnavii cu operații rectocolice – pericol de dehiscențâ a suturilor prin presiune cu apariția fistulelor stercorale;

• pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu afecțiuni acute – apendicită acută, hernia strangulată, infarctul mezenteric, neoplasme perforate, diverticulite necrozate sau perforate.

b) Sondajul vezical la bărbat (fig. 27) – manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare, cu ajutorul unei sonde.

Obiectivele – Sondajul vezicii urinare are drept scop:

• evacuarea vezicii urinare în cazurile în care acest lucru nu se poate efectua fiziologic;

• în cazul unor intervenții chirurgicale (în special pe micul bazin) sau explorări endoscopice;

• evacuarea produselor patologice (cheaguri sanguine, corpi străini);

• prevenirea complicatiilor la pacientii cu incontinenta urinara;

• monitorizarea precisă a diurezei.

Indicații :

• retenția acută de urină;

• intervenții chirurgicale în micul bazin, perineu, intervenții chirurgicale de durată;

• după explorarea instrumentală a vezicii urinareși a căilor urinare (cistoscopie, ureteroscopie);

• după manevre terapeutice (litotriție extracorporeală);

• cateterizare cu bujii (filiforme sau cistostomie temporară);

• rupturi traumatice ale uretrei, pentru evitarea formării de căi false;

• evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi străini);

• la bolnavii comatoși;

• la pacienții la care este importantă monitorizarea balanței hidro-electrolitice.

Măsurarea diurezei obținute prin sondaj vezical se face la intervale diferite de timp:

• din oră in oră: la cazurile cu oligurie

• la 12 ore: cu măsurarea osmolaritații, glicozuriei, corpi cetonici și sânge

• la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, măsurarea electroliților, fosfaților și substanțelor toxice (in intoxicații), amilazelor urinare (pancreatită)

Tehnica:

Materiale necesare:

• sonde uretrale sterile de diverse tipuri și dimensiuni

• mănuși sterile

• comprese sterile și soluții antiseptice

• ulei de parafină sau glicerină sterile necesare pentru lubrefierea sondelor

• pungi sterile pentru colectarea urinii

• seringă și ser fiziologic (20-30 ml) pentru umplerea balonului sondelor, dar și pentru controlul permeabilității sondei, spălături, aspirarea cheagurilor din vezica urinară.

Tipuri de sonde:

1) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:

un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare;

un canal pentru umflarea balonașului pentru prevenirea ieșirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30 ml) – +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical.

2) NELATON: nu au balonaș de fixare

sunt mai rigide;

folosite pentru sondajul de scurtă durată sau în cazurile în care nu se reușește cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostată) .

3) SONDE CU MANDREN

au în componență un mandren metalic;

pot crea căi false;

folosite mai rar.

Mod de efectuare – se decalotează glandul, se spală și se dezinfectează glandul și meatul

urinar

se lubrefiază sonda;

se introduce în meatul urinar, cu blândețe, penisul fiind ținut cu mâna stângă la zenit pentru a elimina una dintre curburile uretrei.

Când sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculează în jos spre coapse, apoi se impinge sonda până ajunge în vezica urinara și vine urină

se umflă balonașul sondei și se trage sonda cat permite;

se evacuează urina lent, eventual cu pensarea sondei (după evacuarea a 150 – 200 ml) pentru 1 – 2 minute.

Complicații:

– imediate:

lezarea traumatică a mucoasei uretrale (trădată de hemoragie) se impune întreruperea tehnicii;

crearea unei căi false (evitată prin efectuarea sondajului cu blândețe fără forțarea înaintării sondei);

obstruarea sondei (dezobstruează prin insuflarea cu aer sau injectarea a câțiva ml de NaCl 0,9%);

– tardive:

infecțioase (introducerea germenilor patogeni prin manevre și instrumente nesterile).

3.5. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

Îngrijirea postoperatorie a pacientului chirurgical presupune, din partea medicului și a întregului personal medical, o atenție deosebită pentru urmărirea pacientului operat și tratarea, la timp și corect, a eventualelor dezechilibre și complicații ce pot apărea.

Intervenția chirurgicală constituie o formă de agresiune, determinând din partea organismului un răspuns de intensitate variabilă. Reacțiile organismului operat sunt variabile în intensitate în funcție de complexitatea actului operator, calitatea anesteziei, terenul individual, vîrstă, afecțiunea de bază pentru care s-a intervenit, calitatea și tipul reanimării și reacțiile postoperatorii.

Îngrijirile postoperatorii ale pacientului încep din momentul terminarii intervenției chirurgicale cu:

1. Transportul pacientului operat – Se va face cu patul rulant, el va fi acoperit pentru a fi ferit de schimbările de temperatură.

În timpul transportului asistenta se va asigura că pacientul stă comod, în siguranță, având grijă să observe aspectul feței, respirației și pulsul; mare atenție va acorda perfuziilor, tuburilor

de dren, de dren, sondei vezicale.

2. Instalarea pacientului – Se va face într-un salon curat, bine aerisit, cu temperatura camerei intre 18-22 grade Co.

Bolnavul va fi asezat pe pat, în decubit dorsal, fară pernă dacă este operat cu rahianestezie, cu capul flectat spre dreapta, cu tavița renală alături.

Asistenta medicală va informa pacientul să nu miște capul până a doua zi. În caz de nerespectare a acestui fapt se va combate cefaleea cu cofeină, vitamine din complexul B (6, 12).

Asistenta medicală va monitoriza: tensiunea arterială, respirația, pulsul, la un interval de 15 minute în primele 3 ore, apoi din oră în oră, ulterior de 2 ori pe zi.

Dacă bolnavul prezintă frison, se acoperă pacientul cu o patură, i se administrează Algocalmin I.M. sau în perfuzie.

3. Supravegherea pansamentului și a plăgii operatorii – Asistenta supraveghează pansamentul, tubul de dren și plaga operatorie, dacă pansamentul este îmbibat cu sânge se anunță medicul. Supravegherea și evoluția plăgii operatorii se va face zilnic.

Dacă plaga operatorie este suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat, atunci pansamentul va fi schimbat la 2 zile.

4. Mobilizarea pacientului

Se recomandă ca, în raport de natura operației, bolnavul să fie mobilizat precoce postoperator, deoarece acest fapt are o influentă favorabilă asupra întregului organism: activează circulația sangvină și grăbește reluarea tranzitului favorizând astfel schimburile nutritive, previne tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare, previne atelectaziile pulmonare și pneumoniile, favorizează reluarea micțiunilor la cei cu disurie sau retenție urinară etc. Mobilizarea începe în pat, chiar din ziua intervenției, iar coborîrea din pat se face a doua zi postoperator. Pentru aceasta condiția de bază este ca plaga să fie curată și intactă.

5. Reluarea alimentației

În prima zi pacientul operat trebuie să bea numai lichide naîndulcite în cantități mari. În următoarele zile va consuma supe de zarzavat strecurate, piureuri. În a 4-a zi de la operație, dacă bolnavul a avut scaun și dacă nu varsă, dieta va fi normală. cuprinzând iaurt, branză de vaci, carne fiartă sau friptă.

6. Reluarea tranzitului intestinal

La un pacient operat reprezintă o problemă esențiala achirurgiei. După trecerea perioadei de pareză intestinală postoperatorie, bolnavul începe să emită gaze, semn că s-a restabilit peristaltismul intestinal. Chiar și anterior emisiei de gaze, reluarea peristalticii intestinale poate fi constatată prin auscultația abdomenului. În mod normal se face la 48-72 de ore de la operație.

7.Pentru bolnavul care a suferit o intervenție urologică – Bolnavul care a suferit o intervenție pe aparatul urinar va fi urmărit îndeaproape prin măsurarea zilnică a urinii, controlul periodic al constantelor sanguine (uree, creatinină, acid uric) aprecierea curbei termice și aspectului plăgii. Se va avea în vedere diminuarea catabolismului din perioada postoperatorie, prina dministrarea de steroizi și prin administrarea parenterală de glucide si lipide. Se va asigura echilibrul hidroelectrolitic și acidobazic, și se vor administra antibiotice conform antibiogramei.

8. Complicațiile postoperatorii posibile – Personalul medical care asigură îngrijirea postoperatorie a bolnavilor trebuie ăa fie avizat asupra posibilelor complicații care pot surveni în această perioadă. Ele pot apărea imediat sau tardiv și sunt condiționate de o serie de factori ca: anestezia, actul operator, reflex cu diferite puncte de plecare, tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie. Asfel pot apărea:

asfixia prin că derea mandibulei sau bazei limbii sau prin aspirarea vărsăturii;

sincopa cardiorespiratorie;

hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive;

pareze digestive: ileus paralitic intestinal, dilatația gastrică acută;

infecții ale plăgii sau la distanță(digestive, pulmonare, septicemii etc.) ;

eviscerații, eventrații;

retenția acută de urină, oligurie, anurie reflexăsau datorită unei insuficiențe renalea cute postoperatorii;

escare de decubit;

fistule digestive sau purulente la nivelul plăgii operatorii;

reacții alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut.

Hemoragia – complică rar evoluția imediată când hemostaza s-a făcut sub control vizual, iar pierderile de sânge au fost bine corectate. Hemoragiile secundare datorită căderii unor escare sau ligaturi, prin liza cheagurilor în contextul unor infecții dificil de stăpânit, au devenit rare;

Accidentele tromboembolice –imobilizarea este un factor de risc important pentru tromboembolismul venos, și poate crește incidența acestuia de până la 10 ori. Astfel, mobilizarea precoce și susținută sau la pacienții la care acest lucru nu este posibil, mobilizarea activă și pasivă a membrelor inferioare, are un rol important în tromboprofilaxieori prin metodele mecanice de profilaxie care includ ciorapii elastici, compresie venoasă intermitentă. Aceste metode cresc întoarcerea venoasă și/sau reduc staza în membrele inferioare. Dacă nu sânt afecțiuni cu risc crescut de sângerare se poate administra la indicația medicului, Heparină sau anticoagulante orale.

Infecțiile nozocomiale– este infecția dobandită de pacient în cursul spitalizării pentru o altă afecțiune ce pot complica evoluția postoperatorie, cu toată gama de antibiotice existentă. Se poate manifestă prin:

infecții urinare – ascendente – uretrite, cistite până la pielonefrite și diseminare hematogenă care determină septicemii;

infecții la nivelul pielii si/sau parților moi – frecvent la bolnavii imobilizați indelung, apar escare sacrate ce se suprainfectează;

infecții peritoneale postoperatorii: peritonite postoperatorii (dupa intervenții chirurgicale urologice) sau peritonite ce survin după o spitalizare indelungată. Drenajul bun al urinilor, asepsia riguroasă și terapia cu antibiotice aplicată sub control bacteriologic și al antibiogramei sunt precauții ce pot preveni aceste infecții;

Tulburările cerebrale – prin accidente vasculare sunt posibile la vârstnicii care prezintă preoperator și alterări ale aparatului cardiovascular;

Insuficiențele respiratorii – sunt greu de stăpânit după intervenții chirurgicale, cu atât mai mult dacă s-a intervenit la bolnavi cu afecțiuni respiratorii preexistente;

Insuficiența renală acută – după adenomectomie a devenit foarte rară, când în timpul operației orificiile uretrale au fost bine supravegheate și perderile sanguine sunt bine compensate;

Urmările imediate și tardive după inlăturarea sondei vezicale – la suprimarea sondei se constată uneori o scurtă perioadă de disurie, polakiurie, micțiuni uneori imperioase și un grad redus de incontinență.

Instilațiile vezicale, 2-3 sedințe de dilatații uretrale și tratamentul infecției, readuc progresiv micțiunea normală, astfel că la 2-3 luni după operație un procent mare de pacienți își recapată micțiunea bine controlată, urinile devin sterile și vezica se evacuează complet.

În evoluția postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritiv preoperator, se disting 4 faze:

1. Faza postagresivă imediată : la trezirea din anestezie bolnavul are o stareebrioasa, este palid, tahicardic, cu tendință la vomă, respirație superficială, normo-sau ușor hipertensiv, are dureri la nivelul regiunii operației. În zilele următoare suferința plăgii operatorii se atenuează, apare balonarea prin pareză intestinală, subfebrilitate, inapetență, grețuri, uneori vărsături, eventual sughiț și retenție de urină.

Se mobilizează greu, respirația se menține superficială, evităefortul de tuse, esteindiferent la mediu.

2. Faza de tranziție: începe din ziua 4-5 postoperator. Starea generala se ameliorează brusc, febra scade, balonarea abdomenului cedează, bolnavul emite gaze. Se reiau micțiunile normale și diureza este satisfăcătoare. Au dispărut grețurile și vărsăturile, revine pofta de mîncare. Respirația devine amplă, pulsul regulat, plin, tensiunea arterială este normală. Se mobilizează și interacționează cu apărținătorii șicu ceilalți bolnavi. Plaga nu mai este dureroasă.

3. Faza de anabolism: Denutriția, legată de pregătirea preoperatorie și disconfortul postoperator, reacția organica la intervenție au făcut ca bolnavul să piardă circa 3-4 kg în greutate și forță fizică. Bolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare.

4. Faza de revenire la normal a curbei ponderale ți capacității de efort: Reluîndu-și alimentația orală, bolnavul câștigă în greutate pînă la 1 kg /săptămânal, iar în circa o lună să-și revină ponderal.Pacientul este încă astenic, obosește și transpiră la efort, are uneori amețeli.

Supravegherea și tratamentul postoperator se face de rutină în saloanele comune de urologie. Pacienții tarați, debili, cei cu vârsta peste 70 ani, pacienții cu instabilitate hemodinamică și respiratorie, vor fi internați în saloane de terapie intensivă pentru o mai bună monitorizare sau pentru o eventuală intervenție de urgență.

Parametrii monitorizați din perioada intra și postoperatorie vor fi înregistrate în fișa de anestezie și pe o fișă anexă a foii de observație.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR CU ADENOM DE PROSTATĂ

III. 1. CAZUL NR. 1

CULEGEREA DATELOR

Numele și prenumele (inițialele): A.F.

Vârsta: 75 ani

Gen: Masculin

Stare civilă: Văduv

Domiciliul: București

Naționalitatea: Român

Limba vorbită: România

Religia: Ortodox

Cultura:

Ocupația: Pensionar

Situația familială: 2 copii

Antecedente personale fiziologice: Neagă

Alergii cunoscute: Nu

Motivele internarii: Imposibilitatea de a urina

Antecedente personale patologice: Doar boli ale copilăriei, în rest fără semnificație.

Antecedente heredo-colaterale: Fără importanță

Diagnosticul medical: Adenom de prostată, retenție acută de urină

Alte probleme legate de sănătate: Neagă

Tratament la domiciliu:

– UROGRAFIN 2f, CLEXANE 0,4 gr x 3 ( personal), SYMPHORAL 2 tb, METOPROLOL tb II, BISACODIL 2 tb, ALGOCALMIN FIOLE 3, Cărbune medicinal, RINGER 1500 ml x 3, MOTOPROLOL ( 50mg) 2 tb, MANITOL 250 ml, TERTENSIF 1 tb ( personal), RAZOCIN III fiole x 3.

Investigații: Ecografie transabdominală, urografie

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritar afectate:

1. Nevoia de a elimina;

2. Nevoie de a se hidrata și alimenta;

3. Nevoia de a menține temperatura în limite normale;

4. Nevoia de a fi curat îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele;

5. Nevoia de a evita pericolele;

6. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

7. Nevoia de a dormi și de a se odihni

Surse de dificultate:

– de ordin biofizic: durere, dezechilibru hidroelectrolitic

– de ordin psihologic: anxietate

– de ordin sociologic: mediu inadevcat

– lipsa cunoașterii: insuficiente cunoștințe despre sine

Probleme de dependență:

– Alterarea funcției de eliminare

– Alimentație deficitară

– Subfebril

– Modificarea integrității tegumentelor

– Alterarea starii generale

– Tulburării ale somnului

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ADENOM DE PROSTATĂ

2. CAZUL NR. 2

CULEGEREA DATELOR

Numele și prenumele (inițialele): P.I.

Vârsta: 67 ani

Gen: Masculin

Stare civilă: Căsătorit

Domiciliul: București

Naționalitatea: Român

Limba vorbită: România

Religia: Ortodox

Cultura:

Ocupația: Pensionar

Situația familială: 1 copil

Antecedente personale fiziologice: Neagă

Alergii cunoscute: Polen

Motivele internarii: Retenție completă de urină, HTA

Antecedente personale patologice: Doar boli ale copilăriei, în rest fără semnificație.

Antecedente heredo-colaterale: Fără importanță

Diagnosticul medical: Adenom de prostată, retenție acută de urină

Alte probleme legate de sănătate: Neagă

Tratament la domiciliu:

– Preductal, Crestor, Aspenter, Metoprolol, Diurex, Prestarium

Investigații: Urografie

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritar afectate:

1. Nevoia de a elimina;

2. Nevoie de a dormi și a se odihnii;

3. Nevoia de a se alimenta și hidrata;

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

5. Nevoia de a evita pericolele;

Surse de dificultate:

– de ordin biofizic: oboseală, durere, dezechilibru hidroelectrolitic

– de ordin psihologic: stres

– de ordin sociologic: mediu inadevcat

– lipsa cunoașterii: insuficiente cunoștințe despre mediu

Probleme de dependență:

– Alterarea funcției de eliminare

– Tulburării ale somnului

– Dificultate în a urma dieta hidrică

– Dificultate în mișcare

– Anxietate

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ADENOM DE PROSTATĂ

3. CAZUL NR. 3

CULEGEREA DATELOR

Numele și prenumele (inițialele): A.G.

Vârsta: 72 ani

Gen: Masculin

Stare civilă: Căsătorit

Domiciliul: Pitești

Naționalitatea: Român

Limba vorbită: România

Religia: Ortodox

Cultura:

Ocupația: Pensionar

Situația familială: 2 copii

Antecedente personale fiziologice: Nu are

Alergii cunoscute: Neagă

Motivele internarii: Polakiurie, disurie, oligurie

Antecedente personale patologice: Hernie înghinală operată

Antecedente heredo-colaterale: Nu prezintă

Diagnosticul medical: Adenom voluminos de prostată

Alte probleme legate de sănătate: Neagă

Tratament la domiciliu:

– Preductal, Aspenter, Crestor, Metoprolol, Diurex, Prestarium

Investigații: HGL, urografie, examen de urină

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritar afectate:

1. Nevoia de a elimina;

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata;

3. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

4. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

5. Nevoia de a evita pericolele;

Surse de dificultate:

– de ordin biofizic: durere, dezechilibru hidroelectrolitic, deficit senzorial

– de ordin psihologic: tulburări de gândire

– de ordin sociologic: mediu inadevcat, poluare

– lipsa cunoașterii: insuficiente cunoștințe despre sine și ceilalți

Probleme de dependență:

– Alterarea funcției de eliminare

– Dificultate în a urma dieta hidrică

– Hipertermie

– Deshidratare postoperator

– Modificarea integrității tegumentelor

– Dificultate în asigurarea igienei

– Anxietate

– Perturbarea imaginii de sine

– Imobilitate

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ADENOM DE PROSTATĂ

CONCLUZII

Am avut în îngrijire trei pacienți ce au prezentat toți acceiași boală – ADENOM DE PROSTATĂ.

Cazul I

S-a instituit tratament cu antibiotice pentru prevenirea infecțiilor urinare.

Ecografia efectuată a pus în evidență un adenom cu dimensiuni de 75 mm.

După operație pacientul a prezentat un somn perturbat de prezența sondei urinare însă după îndepărtarea acesteia a revenit la normal.

La externare starea pacientului este foarte bună, i s-a recomandat evitarea efortului pe o perioadă de 3 luni evoluția postoperatorie a fost foarte bună.

La cazul II se recomadă pentru confirmarea diagnosticului :

tușeu rectal,

ecografie

urologie

În urma acestor investigații s-a impus endorezecția. Evoluția după operație a fost bună pacientul fiind mulțumit de noile metode de intervenție.

S-a recomandat revenirea la control după 4 săptămâni.

La cazul III starea pacientului este alterată motiv pentru care se instituie tratament operator:

reechilibrare hidroelectrolitică – nutrițională

tratament cu antibiotic pentru prevenirea complicațiilor post operator.

sondaj vezical pentru menținerea funcționalității

Evoluția post opratorie a fost favorabilă, plaga s-a cicatrizat fără nici o problemă tulburările micționale au dispărut în 5 zile.

La externare i s-a recomandat evitarea eforturilor fizice, păstrarea regulilor de igenă și prezentarea la control după o lună.

ANEXA

BIBLIOGRAFIE

1. Victor Papilian – ,,ANATOMIA OMULUI” vol. I și II, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1982 – 2008;

2. Dr. Roxana Maria Albu – ,,ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OMULUI”, Editura Corint, București, 1996;

3. Corneliu Borundel – ,,MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU CADRE NEDII’’: Editura All , București, 2007;

4. Cezar Th. Niculescu, Radu Cârmaciu, Bogdan Voiculescu, Carmen Sălvastru, Cristian Niță, Cătălina Ciornei – ,,ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OMULUI – COMPEDIU’’, Ediura Corint, Ediția a II a, București, 2009;

5. Ion I. Brukner – ,,SEMIOLOGIE MEDICALĂ’’, Editura Medicală, București 2002;

6. T. Negru, M. G. Șerban – ,,FIZIOPATOLOGIE – MANUAL PENTRU ȘCOLI SANITARE POSTLICEALE’’, Editura Didactică și Pedagogică, București 1995;

7.Traian Caracaș – ,, BOLILE APARATULUI URO-GENITAL’’, Ediura Medicina penru toți, București, 1975;

8. Aurelia Dăscălescu – ,,AFECȚIUNILE URETERULUI, VEZICII URINARE ȘI PROSTATEI PE ÎNȚELESUL TUTUROR’’,Ediura M.A.S., București, 2008;

9. Virgil Gheorchiu, Radu Cristian Costache, Viorel. Dragoș Radu – ,,UROLOGIE’’, Ediura UMF Gr. T. Popa, Iași, 2002;

10. Florea Voinea, Cristina Suta – ,, URGENȚE MEDICALE’’, Editura Ex. Ponto, Constanța, 1999;

11. Lucreția Titircă – ,,URGENȚE MEDICO-CHIRURGICAE PENTRU CADRE-MEDII’’, Editura Viata medica romaneasca. Bucuresti. Editia 2004;

12. Florin Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean, Elena Iancu – ,, URGENȚE MEDICALE – MANUAL DE SINTEZĂ PENTRU ASISTENȚI MEDICALI’’, vol. II. Editura R.C.R. Print, București, 2003;

13. Lucreția Titincă – ,,GHID DE NURSING”, Editura Viața Medicală Românească, București, 1999;

14. Lucreția Titincă – ,,TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENȚII MEDICALI”, Editura Viața Medicală Românească, București, 1998;

15. Dr Bîzdîră Mimi, as. Med. Pîrău Elena, Mardare Mădălina, – ,,GHID DE NURSIN”, Editura CNCSIS, Iași, 2015;

16. Florian Chiru, Gabriela Chiru, Letiția Morariu – ,,ÎNGRIJIREA OMULUI BOLNAV SI A OMULUI SĂNĂTOS” Editura R.C.R. Print, București, 2001;

17. Redactia L. Gherasim ,,MEDICINĂ INTERNĂ” vol. II: Editura Medicală, București 2002.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ” FUNDENI” BUCUREȘTI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST PROIECT DE ABSOLVIRE ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ADENOM DE… [309785] (ID: 309785)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ” FUNDENI” BUCUREȘTI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST PROIECT DE ABSOLVIRE ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ADENOM DE… [309785]

Copyright Notice

LEUCEMIILE ACUTE proliferarea celulelor imature (blasti) are ca rezultat supresia [613664]

Conducătorul lucrării de disertatie Conf.univ.dr.ing. Constantin BUDAN Absolvent ing. Dana MÂRZA 2017 MINISTERUL EDUCAȚIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI… [311374]

Partea generală [307156]

Capitol 1 Si 2 Dima Mariana Rev1 [614039]

Integrarea copiilor cu cerințe educative speciale ( CES) [628722]

,,Agenda 21 recunoaște că autoritațile locale au un rol foarte important în dezvoltarea durabilă pentru că: [305563]

Copyright Notice

Similar Posts