STUDIUL ANATOMIC SI IMAGISTIC AL FOSEI CRANIENE POSTERIOARE COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: Prof. Univ. Dr. Florin Mihail Filipoiu ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC: Șef… [309726]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

STUDIUL ANATOMIC SI IMAGISTIC AL FOSEI CRANIENE POSTERIOARE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. Univ. Dr. Florin Mihail Filipoiu

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:

Șef de Lucrări Dr. Răzvan Stănciulescu

ABSOLVENT: [anonimizat]-Kanameh Talal

București

-2018-

Cuprins

PARTEA GENERALA

Capitolul I

Dezvoltarea craniului……………………………………………………………….5

Capitolul II

II.1 Anatomia Craniului……………………………………………………………10

II.2 Anatomia Fosei craniene posterioare………………….………………………21

II.3 Anatomia cerebelului…………………….……………………………………25

Capitolul III

Imagistică cerebrală

III.1 Computer tomografia cerebrală……………………………………………..30

III.2 Rezonanță magnetică cerebrală.…………………………………………….34

III.3Angiografie cerebrală………………………………………………………..40

PARTEA SPECIALA

1. Obiectivele studiului……………………………………………….………….43

2. Material și metodă……………………………………………………….….…43

3. Concluzii…………………………………………………………….…………59

Introducere

Lucrarea de față intitulată "Studiul anatomic și imagistic al fosei craniene posterioare", își propune să prezinte sub formă a [anonimizat].

Conținutul lucrării prezintă importanța cunoașterii anatomice și structurale ale acestei porțiuni posterioare a [anonimizat], primul capitol abordează dezvoltarea embriologica a craniului pe etape. [anonimizat] a cerebelului.

Cel de al treilea capitol cu titlul "Imagistică cerebrală" [anonimizat], rezonanță magnetică și angiografia cerebrală.

Partea specială a [anonimizat], la nivelul fosei craniene posterioare.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

DEZVOLTAREA CRANIULUI

Craniul poate fi divizat în două părți: neurocraniu, care formează o [anonimizat], care formează scheletul feței.

Neurocraniu

Neurocraniul este cel mai convenabil împărțit în două porțiuni: (1) [anonimizat], care inconjoara creierul ca o boltă și (2) [anonimizat], care formează oasele bazei craniului.

Neurocraniul membranos

Porțiunea membranoasă a craniului derivă din celulele crestei neurale si mezodermul paraxial. (Fig.1) Mezenchimul din aceste două surse imbracă creierul si suferă o osificare intramembnoasă. [anonimizat]. Acești spiculi migrează progresiv dinspre centrele de osificare primară către periferie. De-a [anonimizat], simultan, prin resorbția osteoclastică din interior. [1]

Fig.1 Structurile osoase ale craniului. Mezenchimul din aceste structuri derivă din creasta neurală (partea albastră), mezodermul paraxial (partea roșie)și mezodermul lateral (galben). [Langman Ed. 20 p. 135]

[anonimizat], oasele plate ale craniului sunt separate unul de celalalt prin cusături înguste de țesut conjuctiv (suturi) care deriva tot din două surse: celulele crestei neurale (sutura sagitală) si mezodermul paraxial (sutura coronală). La punctele in care se întâlnesc două sau mai multe oase, suturile sunt mai late si se numesc fontanele. Cea mai proeminentă dintre acestea este fontanela anterioară, care se găsește la nivelul de intalnire a celor două oase frontale si celor două oase parietale. Suturile și fontanelele permit oaselor craniului sa se suprapună parțial in timpul nașterii. La scurt timp după naștere, oasele membranoase revin la poziția lor inițiala, iar craniul apare mare si rotund. De fapt, mărimea boltei este mai mare comparativ cu regiunea facială.

Mai multe suturi si fontanele rămân membranoase pentru o lungă perioadă după naștere.

Oasele boltei continuă sa crească, in principiu, deoarece creierul este intr-o continuă creștere.

Deși un copil in vârstă de 5-7 ani are aproape toată capacitatea craniană, unele suturi pot rămâne deschise până la vârsta de adult. In primii ani de viață, palparea fontanelei anterioare poate reda informații de valoare in privința osificării sau a presiunii intracraniene. In cele mai multe cazuri, fontanela anterioară se inchide la vârsta de 18 luni, iar cea posterioară la 1-2 luni de viață.

Fig. 2. Oasele craniul la un făt de 3 luni (osificare primară) – [Langman Ed.20 p. 136]

Neurocraniul cartilaginos sau Condrocraniul

Neurocraniul cartilaginos sau condrocraniul este inițial alcătuit dintr-un număr de cartilaje separate. Cele care se așeaza anterior de marginea rostrală a notocordului, care se termină la nivelul glandei pituitare in centrul șeii turcesti, deriva din celulele crestei neurale și formează condrocraniul precordal. Cele care se așeaza de această margine derivă din sclerotoamele occipitale formate de mezodermul paraxial, și care formează condrocraniul cordal. Baza craniului se formează in momentul in care aceste cartilaje se sudează si osifică prin osificarea endocordolă. [1]

Viscerocraniu

Viscerocraniul care constă în oasele feței, este format, in principiu, din primele două arcuri faringiene. Primul arc dă naștere unei porțiuni dorsale (procesul maxilar) care se extinde sub regiunea ochiului si formează maxilarul, osul zigomatic și o parte a osului temporal. Porțiunea ventrală (procesul mandibular) conține cartilajul Meckel. Mezenchimul din jurul cartilajului Meckel se condensează si se osifică prin osificarea intramembranoasă pentru a da naștere mandibulei. Cartilajul Meckel dispare in totalitate, mai puțin la nivelul ligamentului sfenomandibular. Marginea dorsală a procesului mandibular impreună cu aceasta a celui de-al doilea arc faringian, mai târziu dau naștere nicovalei, ciocanului si scăriței. Osificarea celor trei oscioare ale urechii incepe in luna a patra de viața, devenind astfel, primele oase osificate in totalitate. Mezenchimul pentru formarea oaselor feței deriva din celulele crestei neurale, incluzând oasele nazale si lacrimale.

La început, fața este mai mica in comparație cu neurocraniul. Acest aspect este cauzat de (1) absența virtuală a sinusurilor paranazale și (2) dimensiunile reduse ale oaselor, in special a aparatului dento-maxilar. Odata cu apariția dinților si dezvoltarea sinusurilor, fața își pierde aspectul și caracteristicile puerile. [1]

Dezvoltarea suturilor

Suturile se formează în timpul dezvoltării embrionare la locurile de aproximare a oaselor membranoase ale oaselor craniene și ca o țesătură fibroasă flexibilă care unește oasele adiacente. Locul de formare a suturii corespunde localizării reflexiilor durale majore. Reflexiile durale reprezintă o dublă pliere a durei meningeale care atașează ferm baza craniului la crista galli, placa cribriformă, aripile mai mici ale vârfurilor sferoidale și petroase temporale. Aceste reflecții au rolul de a împărți cavitatea craniană sub calvar, adoptând un curs care urmează direcția principală a suturilor. In combinatie cu falx cerebri si cerebelli tentorium, acestea vin pentru a defini zonele in care cresterea osoasa incetineste si suturi coronale, lambdoid si sagitale se dezvolta. Fără benzile durale, creierul se va extinde ca o sferă perfectă. Până la 16 săptămâni, centrele radiante de osificare au ajuns aproape la locurile de benzi reflectorizante din dur. Acestea din urmă rămân nesecate ca regiuni ale țesutului conjunctiv dintre insulele exterminate ale osului membranos. Pentru ca suturile să funcționeze ca situsuri de creștere a oaselor IM, ele trebuie să rămână într-o stare nesaturată, dar să permită formarea unui os nou la marginile fronturilor osoase suprapuse. Acest proces se bazează pe producerea de celule osoase noi suficiente pentru a fi recrutată pe fronturile osoase, asigurându-se în același timp că celulele rămase în sutură rămân nediferențiate. Astfel, suturile permit separarea spațială a oaselor în timpul creșterii. După formarea suturilor, apare oa doua fază de dezvoltare, în care are loc o creștere rapidă a osului cranian prin proliferarea și diferențierea regulată a osteoprogenitorului la periferia fiecărui câmp osoasă, numită frontul osteogen. În timp ce suturile se dezvoltă, fronturile osoase în creștere și în expansiune invadează și recrutează țesutul mezenchimal care intervine în marginile avansate ale fronturilor osoase. În acest proces, mezenchimul este separat cu un strat exterior de ectoperiosteal și cu o duritate internă interioară a oaselor intervenite. [1]

Capitolul II

II.1 ANATOMIA CRANIULUI

Craniul este alcătuit din 22 oase, excluzând oscioarele urechii medii. Cu excepția mandibulei, care formează partea inferioară a fălcii, oasele craniului sunt atașate unul de celălalt prin suturi, sunt imobile si formează craniul propriu-zis.

Craniul poate fi subîmpărțit în:

ș o porțiune superioară (calvaria) ce acoperă cavitatea craniană si conține creierul

ș o bază, care este formată din podeaua cavității craniene

ș și o porțiune antero-inferioară ce formează viscerocraniul.

Oasele care formează calvaria sunt în cea mai mare parte oase pereche temporale și parietale, și părți din oasele nepereche frontal, occipital și sfenoid.

Oasele care formează baza craniului sunt in principal reprezentate de occipital, sfenoid si oasele temporale.

Scheletul facial este alcătuit din oasele pereche zigomatice, lacrimale, nazale, cornetele nazale inferioare, maxilare și vomerul, os nepereche. [2]

Vedere anterioara

Vederea anterioară a craniului include regiunea frontală, superior, și, inferior, regiunile orbitală și nazală, porțiunea feței între orbite si maxilare și regiunea între maxilare si mandibulă.

Osul frontal

Regiunea frontală este alcătuită din osul frontal, care, de asemenea, formează marginea superioară a orbitelor.

Deasupra marginii superioare a orbitelor, se află, de o parte si de cealaltă, crestele supraciliare. Acestea sunt mai accentuate la sexul masculin, decât la cel feminin. Între aceste două proeminențe se află o depresiune denumită glabela.

În regiunea medială a marginii superioare a fiecărei orbite, se află, clar vizibil, orificiul supraorbital sau incizura supraorbitală.

Medial, osul frontal se proiectează înspre inferior pentru a participa la formarea peretelui medial al fiecărei orbite.

Lateral, procesul zigomatic al osului frontal se continuă inferior participând la formarea părții superioare a peretelui lateral al orbitelor. Acest proces se articulează cu procesul frontal al osului zigomatic. [2]

Osul zigomatic

Osul zigomatic formează porțiunea laterală a marginii inferioare a orbitei, respectiv marginea laterală si peretele lateral al orbitei. De asemenea, formează arcul zigomatic anterior, pe care se inseră mușchiul maseter. Acesta din urmă, are rolul de a inchide mandibula in procesul de masticație și vorbire.

Pe marginea laterală, osul zigomatic are 3 procese. Inferior, un proces concav care se continuă medial pentru a se articula cu procesul zigomatic al oaselor maxilare, formând astfel porțiunea laterala a marginii inferioare a orbitei. Superior, acest proces se continuă pentru a forma procesul frontal și pentru a se articula cu procesul zigomatic al osului frontal. Și posterior, un proces temporal care se articulează cu procesul zigomatic al osului temporal, formând astfel arcul zigomatic. [3]

Oasele nazale

Cele două oase nazale formează tavanul osos antero-superior al cavității nazale. Se articulează cu procesul nazal al osului frontal, în partea superioară, procesul frontal al oaselor maxilare, în partea laterală și între ele, medial. Marginea inferioară este liberă și participă la formarea marginii superioare a aperturii piriforme. [4]

Maxilarul

Maxilarul are mai multe roluri. Acesta găzduieste dinții, formează tavanul cavității orale, podeaua cavității nazale, contribuie la peretele lateral si tavanul cavității nazale, găzduiește sinusul maxilar și contribuie la marginea inferioară si podeaua orbitei. Două oase maxilare sunt atașate pe linia mediană pentru a forma treimea mijlocie a feței.

Fața anterioară

Pe linia mediană a feței anterioare a maxilarelor se află o proeminență numită spina nazală anterioară. Inferior, procesele alveolare conțin dinții și formează maxilarul superior.

Marginea infraorbitală și procesul frontal

Superior, osul maxilar este îngroșat intr-o concavitate inferioară care formează marginea infraorbitală. Aproximativ 5-7 mm inferior de margine se află orificiun infraorbital, prin care trec nervul si vasele infraorbitale. Marginea infraorbitală se extinde medial si superior pentru a forma procesul frontal al maxilarului. Procesul frontal se articulează superior cu osul frontal, medial cu osul nazal și posterior cu osul lacrimal. Are o suprafață orbitală netedă care formează creasta lacrimală anterioară verticală. Imediat posterior de creasta lacrimală se află un șanț care formează canalul nasolacrimal.

Porțiunea laterală

Lateral, maxilarul se continuă pentru a forma procesul zigomatic, care se articulează cu osul zigomatic, formând astfel porțiunea laterală a marginii orbitale inferioare. [4]

Mandibula

Maxilarul inferior (mandibula) este cea mai inferioară structura din vederea anterioară a craniului. [g.a 814] Este alcatuită din două hemimandibule sudate pe linia mediană de o simfiză verticală. Aceste două hemimandibule se sudează pentru a forma un singur os la vârsta de 2 ani. Fiecare hemimandibulă este formată dintr-un corp orizontal și o extensie verticală posterioară, numită ramul mandibulei. [5]

Corpul mandibulei este format din două porțiuni:

ș porțiunea inferioară – reprezentată de baza mandibulei;

ș poțiunea superioară – reprezentată de regiunea alveolară a mandibulei.

Figura 3. Vedere anterioara a craniului. [Gray’s Anatomy Ed.2: Capul și gâtul p. 813]

Vedere laterală

Vederea laterală a craniului este formată din peretele lateral al craniului, care include porțiuni ale calvariei si a scheletului facial și o jumătate din mandibulă.:

-printre oasele care formează porțiunea laterală a calvariei se numără: osul frontal, occpital, parietal, sfenoid și temporal.

-oasele care formează porțiunea vizibilă a viscerocraniului sunt: nazal, maxilar și zigomatic.

-mandibula formează porțiunea vizibilă a maxilarului inferior.

Partea laterală a calvariei

Porțiunea laterală a calvaruliei începe anterior cu osul frontal. În regiunile superioare, osul frontal se articulează cu osul parietal la sutura coronală. Osul parietal se articulează apoi cu osul occipital la nivelul suturii lambdoide.

În părțile inferioare ale porțiunii laterale a calvariei, osul frontal se articulează cu aripa mai mare a osului sfenoid, care apoi se articulează cu osul parietal la nivelul suturii sfenoparietale și cu marginea anterioară a osului temporal la sutura sfenoscuamoasă.

Punctul în care se întâlnesc oasele frontal, parietal, sferoid și temporal este pterionul. Consecințele clinice ale unei fracturi craniene în această zonă pot fi foarte grave. Osul din această zonă este deosebit de subțire și acoperă diviziunea anterioară a arterei meningeale medii, care poate fi ruptă de o fractură a craniului în această zonă, rezultând un hematom extradural.

Articulația finală din partea inferioară a porțiunii laterale a calvariei se situează între osul temporal și osul occipital la sutura occipitomastoidă. [2]

Osul temporal

Un contribuitor major la partea inferioară a peretelui lateral al craniului este osul temporal, care constă în mai multe regiuni:

ș partea scuamoasă are aspectul unei plăci plane mari, formează părțile anterioare și superioare ale osului temporal, contribuie la peretele lateral al craniului și se articulează anterior cu aripa mare a osului sferoid la sutura sfenoscuamoasă și cu osul parietal superior de sutura scuamoasă;

ș Procesul zigomatic este o proiecție osoasă anterioară de la suprafața inferioară a părții scuamoase a osului temporal care se proiectează inițial lateral și apoi se curbează anterior pentru a se articula cu procesul temporal al osului zigomatic pentru a forma arcul zigomatic;

ș imediat sub originea procesului zigomatic de la nivelul porțiunii scuamose a osului temporal este partea timpanică a osului temporal, iar pe suprafața acestei părți este vizibilă în mod clar deschiderea acustică externă care duce la meatul acustic extern (canalul urechii) ;

ș partea petromastoidiană, care este de obicei separată într-o parte pietroasă și o parte mastoidiană în scopuri descriptive.

Porțiunea mastoidiană este regiunea cea mai posterioară a osului temporal și este singura regiune a părții petromastoidiene a osului temporal văzută pe o vedere laterală a craniului.

Inferior, o proeminență osoasă mare (procesul mastoid) se proiectează de la marginea inferioară a porțiunii mastidiene a osului temporal. Acesta este un punct de atașament pentru mai mulți mușchi. [2]

Vedere posterioară

Oasele occipital, parietal și temporal pot fi observate în vederea posterioară a craniului.

Osul occipital

Central, regiunea plană sau scuamoasă a osului occipital este structura principală din această vedere a craniului. Se articulează superior cu oasele parietale pereche la nivelul suturii lambdoide și lateral cu fiecare os temporal la nivelul suturilor occipitomastoide. De-a lungul suturii lambdoide pot fi observate mici insule osoase (suturi suturale sau oase vormiene).

Mai multe proeminențe osoase sunt vizibile pe osul occipital. Se observă o proeminență a liniei mediane (protuberanța occipitală externă) cu linii curbate care se extind către lateral, numite linii nuchale superioare. Punctul cel mai proeminent al protuberanței occipitale externe este inionul. La aproximativ 2,5 cm sub liniile nucale superioare, două linii suplimentare (linii inferioare nucale) se curbează lateral. De la nivelul protuberanței occpitale externe se extinde, către inferior, creasta occpitală externă. [2]

Oasele temporale

Lateral, oasele temporale sunt vizibile în vederea posterioară a craniului, procesele mastoidiene fiind proeminente. La marginea inferomedială a fiecărui proces mastoidian există o incizură, numită incizura mastoidiană, care este un punct de inserție al pântecelui posterior al mușchiului digastric. [2]

Fig. 4 Vederea posterioară a craniului – [Gray’s Anatomy Ed.2: Capul și gâtul p.817]

Vedere superioară

Oasele frontale, oasele parietale și osul occipital pot fi observate într-o vedere superioară a craniului. Aceste oase alcătuiesc partea superioară a calvariei.

Dinspre anterior spre posterior putem observa:

ș osul frontal se articulează cu oasele parietale pereche la sutura coronală;

ș cele două oase parietale se articulează unul cu celălalt la nivelul liniei mediane, astfel luând naștere sutura sagitală;

ș oasele parietale se articulează cu osul occipital, astfel formând sutura lambdoidă.

Joncțiunea suturilor sagitală și coronală este bregma, iar joncțiunea suturilor sagitală și lambdoid este lambda.

Singurul foramen vizibil în această vedere a craniului poate fi foramenul parietal asociat, posterior, unul pe fiecare os parietal doar lateral la sutura sagitală. Oasele care alcătuiesc calvaria sunt unice în structura lor, constând din tabele dense interne și externe de os compact, separate de un strat de os spongios (diploe). (Fig. 5) [2]

Fig. 5 Vederea superioară a craniului. [Gray’s Anatomy Ed.2: Capul și gâtul p.818]

Vedere Inferioară

Baza craniului poate fi observată în vedere inferioară și se întinde de la incisivul medial, anterior și până la linia nucală superioară, posterior. Lateral se întinde până la procesele mastoidiene și arcurile zigomatice.

Baza craniului poate fi împărțită în mai multe părți:

ș o parte anterioară, care conține dinții si palatul dur;

ș o parte mijlocie, ce se întinde de la palatul dur înspre posterior până la nivelul marginii anterioare a găurii occipitale mari;

și

ș o parte posterioară, ce se întinde de la nivelul marginii anterioare a găurii occipitale mari și până la nivelul liniei nucale superioare.

Partea anterioară

Principalele componente ale părții anterioare sunt dinții si palatul dur.

Dinții se proiectează din procesele alveolare ale oaselor maxilar și mandibular.

Palatul dur este compus din procesele palatine ale oaselor maxilare, de partea anterioară și dun lamele orizontale ale fiecărui os palatin, de partea posterioară. (Fig. 6)

Partea mijlocie

ș jumătatea anterioară a părții mijlocii este alcătuită din vomer și oasele sfenoidaile;

ș jumătatea posterioara este compusă de osul occipital și oasele temporale.

Vomerul

Anterior, vomerul este dispus pe linia mediană și participă la formarea septului nazal osos ce separă cele două cornete.

Osul sfenoid

Cea mai mare parte a jumătații anterioare este formată de osul sfenoid.

Este format din:

ș corp, situat central;

ș două perechi de aripi mari și mici; și

ș două procese pteriogoidiene.

Partea posterioară

Porțiunea posterioară se întinde de la nivelul marginii anterioare a găurii occipitale mari și până la nivelul liniei nucale superioare, posterior. Este formată din elemente ale osului occipital, central și din oasele temporale, lateral. (Fig. 6)

Osul Occipital

Osul occipital reprezintă elementul osos major al acestei părți a bazei craniului (Fig.6). Are patru părți așezate în jurul găurii occipitale mari, aceasta fiind elementul cel mai important al acestei porțiuni a bazei craniului, prin care trunchiul cerebral se continuă cu măduva spinării.

Osul occipital este format din mai multe segmente:

ș porțiunea scuamoasă, dispusă posterior de gaura occipitală mare;

ș porțiunile laterale, situate lateral de gaura occipitală mare;

ș porțiunea bazilară, situată amterior de gaura occipitală mare. (Fig. 6)

Osul Temporal

Lateral, in regiunea posterioară a bazei craniului este sutuat osul temporal.

Părțile care pot fi observate in această zonă a osului temporal sunt:

ș regiunea mastoidiană a porțiunii pietromastoidiene;

ș procesul stiloid. (Fig. 6) [2]

Fig.6 Vedere inferioară a craniului. [Gray’s Anatomy Ed.2: Capul și gâtul p.820]

II.2 ANATOMIA FOSEI CRANIENE POSTERIOARE

Limite

Fosa craniană posterioară este alcătuită din osul occipital cu contribuții de la oasele sfenoid si temporal. Porțiunea bazală a osului occipital (basiocciputul) și basisfenoidul formează porțiunea anterioară a fosei craniene posterioare. Aceste două regiuni se unesc pentru a forma clivusul liniei mediane.

Fața posterioara a osului temporal pietros si partea laterală a osului occipital formează peretele lateral. Osul occipital fuzionează, de asemenea, cu porțiunea mastoidă a osului temporal. Tentorium cerebelli separă cerebelul de emisferele cerebrale aflate deasupra, in timp ce osul occipital formează pereții laterali si podeaua.

Podeaua este șănțuită pentru a găzdui emisferele cerebrale, iar creasta occipitală internă de intinde de la foramen magnum până la protuberanța occipitală internă. Această creastă servește ca un loc de atașare pentru falx cerebelli, care conține sinusul occipital. Șanțurile orizontale pentru sinusurile transverse se găsesc lateral de protuberanța occpitală internă. Ele coboară până la unghiul masoid al osului parietal pentru a se continua cu sulcus sigmoid. (Fig.6)

Șanțul sinusului sigmoid se află in partea laterală a fosei craniene posterioare in porțiunea mastoidă a osului temporal. Se termină la gaura jugulară. Șanțul pentru sinusul pietros inferior se găsește posterior de clivus și anterior de apexul pietros. [6]

Orificii

Meatul acustic intern se găsește pe fața posterioară a porțiunii pietroase a osului temporal. Nervii facial (VII), vestibulo-cohlear (VIII) și artera labirintică trec prin această gaură. [2]

Gaura jugulară se extinde lateral de partea posterioară a codilului occipital. Este formată de procesul jugular anterior a osului pietros și posterior de osul occipital și se află la marginea posterioară a fisurii pietro-occipitală. Sinusul sigmoid si vena jugulară internă intra in gaura jugulară din marginea sa posterioră, numită pars venosa. Nervii cranieni glosofaringian (IX), vag (X) și accesor (XI) intră prin marginea anterioră, numită pars nervosa. Sinusul pietros inferior intră, de obicei, în această porțiune a gaurei jugulare intre nervii IX și X.

Canalul hipoglos se află inferomedial de gaura jugulară in imediata invecinătate a tuberculului jugular. [6] Prin canalul hipoglos nervul hipoglos (XII) părăsește fosa craniană posterioară și o ramură meningee a arterei faringiene ascendente și plexul venos hipoglos intră in fosa craniană.[2]

Trunchiul cerebral comunică cu canalul vertebral prin foramen magnum (gaura occipitală). Structurile care trec prin această gaură sunt bulbul rahidian, nervul accesor, arterele vertebrale, arterele spinale anterioare și posterioare, ligamentul apical al dintelul axisului și mebrana tectoria. [6]

Fig. 7 Fosa craniană posterioară [Gray’s Anatomy Ed.2: Capul și gâtul p.826]

Conținut

Mezencefalul, puntea lui Varolio, măduva și emisferele cerebrale si cerebelare se găsesc in fosa craniană posterioară. Dura si tentorium cerebelli inconjoară sinusurile venoase anterior menționate. Nervii cranieni VII-XII ies prin fosa craniană posterioară. Nervii facial (VII) și vestibulo-cohlear ( VIII) și nervul intermediar ies prin meatul acustic intern, iar nervii glosofaringian (IX), vag (X) și accesor (XI) traversează gaura jugulară. Nervul hipoglos (XII) iese prin canalul hipoglosului.

La intrarea in fosa craniană posterioară prin foramen magnum, arterele vertebrale urca până la radacinile nervilor glosofaringian (IX), vag (X) și accesor (XI). Arterele cerebrale inferioare și posterioare se bifurcă din arterele vertebrale înaintea formării arterei bazilare interne la baza punții lui Varolio. Artera bazilară se bifurcă apoi in arterele cerebelare anterioară si inferioară, care merg până la unghiul cerebelopontin în apropierea nervilor facial (VII) și vestibulo-cohlear (VIII). Artera bazilară se bifurcă apoi în artera labirintică, numeroase artere pontine lungi și scurte și, în final, arterele cerebrale superioare care formează porțiunea posterioară a cercului lui Willis. [6]

Raporturi inferioare – aspecte extracraniene

Regiunea suboccipitală

Procesul mastoid al osului temporal este originea mușchiului sternocleidomastoidian, in timp ce posterior mușchiul digastric își are originea tot în această zonă. În plan posterior, mușchiul trapez este cel mai superficial. Imediat în profunzime se găsește mușchiul splenius al capului și gâtului și mușchiul semispinal al capului. Pe seama acestor mușchi, pronind de la linia nucală superioară, triunghiul suboccipital este expus.

Triunghiul suboccipital se află superficial de ligamentele care conectează atlasul de axis și conține artera occpitală, artera vertebrală, un complex venos, nervul occipital mare și nervul C1. Artera occipitală trece posterior și profund de procesul mastoid. Abordările chirugicale in această zonă permit mobilizarea arterei vertebrale și accesul către foramen magnum.

Artera vertebrală

Artera vertebrală își are originea din artera subclavie și are 4 porțiuni: cervicală, foraminală, atlantică și subarahnoidiană. Porțiunea atlantică este întâlnită în triunghiul suboccipital al regiunii nucale și este acoperită mușchiul semispinal al capului.

Porțiunea atlantică păarăsește atlasul prin gaura transversă medial de mușchiul rectus lateral al capului și se curbează posterior în spatele masei laterale a atlasului. Trece, apoi, medial de-a lungul șanțului pe arcul posterior al atlasului și înțeapă membrana atlantooccipitală pentru a intra în canalul vertebral și spațiul subarahnoidian. Porțiunea subarahnoidiană a arterei este considerată a fi in fosa craniană posterioară. [6]

II.3 ANATOMIA CEREBELULUI

Cerebelul este alcătuit din trei părți, una mediană și două laterale care se continuă una cu cealalta și au aceeași structură. Partea mediană este îngustată și se numește vermis. Emisferele sunt separate inferior și posterior de uun șanț adânc – șanțul cerebral posterior; și anterior de un șanț mai superficial – șanțul cerebral anterior. Șanțul anterior se află in apropierea punții și părții superioare a bulbului. Șanțul posterior conține partea superioară a coasei cerebelului. Cerebelul este caracterizat de o aparență laminară; este marcat de șanțuri adânci, relativ curbați și împărțit într-o serie de straturi si foițe. Cel mai mare și adânc șanț se numește șanțul cerebral orizontal. Mai multe șanțuri secundare dar adânci împart cerebelul in lobi, care la rândul lor sunt împărțiți de șanțuri mai superficiale.

Fața superioară a cerebelului este elevată la mijloc și înclinată înspre periferia emisferelor fiind conecatate de vermis. Vermisul superior este în principal subîmpărțit în patru porțiuni: lingula, lobul central, culmen și folium vermis.

Lingula este un proces mic de forma limbii, alcătuit din 4 sau 5 folii. Anterior se așează pe fața dorsală a vălului medular anterior. Iar substanța alba a sa se continuă cu cea a vălului. Anterior se suprapune peste lobul central de care este separată de un șanț postero-central. Lateral se continuă cu lobul patrulater în ambele emisfere. [7]

Fig. 8 Cerebelul – fața superioară [F.Netter Atlas de anatomie umană Ed.3 p.107]

Cerebelul are formă comparabilă cu un fluture, prezentând o porțiune mediană îngustă, vermisul, și două părți laterale voluminoase, emisferele cerebeloase. Anterior și posterior, emisferele cerebeloase sunt separate prin câte o incizură. Incizura anterioară este mai puțin adâncă, dar mai largă. Prin podeaua ei, pătrund în cerebel pedunculii cerebeloși superiori. Incizura posterioară este mai adâncă, dar mai îngustă. În ea pătrunde coasa cerebelului.

Pe secțiune sagitală are o formă triunghiulară, prezentând trei fețe: – fața anterioară, concavă datorită celor trei perechi de pedunculi cerebeloși ce leagă cerebelul de trunchiul cerebral. Fața anterioară a cerebelului constituie porțiunea mijlocie a tavanului ventriculului IV. La nivelul ei, între pedunculii cerebeloși, se formează recesul medial dorsal al ventriculului IV. – fața superioară este aplatizată. La acest nivel vermisul se continuă direct cu emisferele cerebeloase. – fața inferioară, convexă. La nivelul ei, vermisul se află într- o depresiune (de aproximativ 1cm adâncime) ce poartă numele de valeculă. Între vermis și emisferele cerebeloase se află șanțurile valeculei. Fețele superioară și inferioară sunt acoperite de scoarța cerebeloasă, iar cea anterioară este reprezentată de substanță albă.

Pedunculii cerebelului

Pedunculii cerebeloși superiori

În disecția sagitală, pedunculii cerebeloși superiori aflați la 5 mm de linia mediană se pot identifica lateral de vălul medular superior, având un traiect oblic dinspre cerebel înspre mezencefal. Pedunculii cerebeloși superiori pleacă din partea superioară și medială a substanței albe a emisferelor cerebrale.

Este cel mai mare grup eferent de fibre al nucleului dințat. Formează limitele supero-laterale al ventriculului 4, dar pe măsură ce urcă se strâng în partea dorsală a ventriculului, astfel partcipă la formarea tavanului ventriculului. Calea dento-rubro-talamică este calea principală a pedunculilor cerebeloși superiori. Urcă până la nucleul roșu și se îndreaptă către partea ventrolaterală a talamusului. [7]

Pedunculii cerebeloși mijlocii

Există două grupuri de fibre ale pedunculilor cerebeloși mijlocii în cerebel. Primul grup de fibre este paralel cu linia mediană – fibrele corticocerebrale. Celălalt grup merge paralel cu nucleul dințat către lobii semilunari superior și inferior – fibrele pontocerebrale. Fibrele superioare se curbează in jurul nucleului dinșat. Aceste fibre acoperă nucleul dințat dintre medial spre lateral. [7]

Pedunculii cerebeloși inferiori

Pedunculii inferiori cerebeloși urcă de la bulb la cerebel transportând un număr de sisteme de fibre către cerebel. Fibrele pedunculare cerebeloase inferioare ascensionează până la cerebelul din puntea laterală și trec dorsal pe acoperișul celui de-al patrulea ventricul. Fibrele de peduncul inferior cerebelos traversează partea contralaterală a cerebelului peste nodul; totuși, unele fibre urmează un curs ipsilateral de la marginea laterală a nodulului. Ele transportă în principal căile spinocerebeloase, cuneocerebeloase, olivocerebeloase și vestibulocerebeloase.

Nodulul sau partea anterioară a vermisului inferior se află între cei doi nuclei dințați. Are o formă semilunară, iar marginea sa convexă este continuă cu substanța albă a cerebelului, care se extinde pe fiecare parte până la flocculus. Pe ambele părți ale nodulului, există un strat subțire de substanță albă, despre care se face referire ca "vâna medulară inferioară". De asemenea, are o formă semilunară, iar marginea convexă este continuă cu substanța albă a cerebelului. Fibrele pedunculare inferioare ale cerebelului traversează pe partea contralaterală superioară nodulului, iar alte fibre ipsilaterale sunt proiectate posterior prin partea superlaterală a nodulului. În timp ce unele fibre trec pe suprafața anterioară a nucleului dințat care proiecându-se dinspre lateral înspre medial, altele urmează un curs paralel cu nodulul și posterior spre tavanul ventriculului 4. Fibrele spinocerebeloase dorsale ascensionează ipsilateral într-un tract care se află la marginea măduvei spinării și se termină ipsilateral. Pedunculii cerebeloși inferiori urmează, de asemenea, calea olivocerebelară. Această cale este distribuită în toate părțile cerebelului la părțile ipsilaterale și contralaterale. Tractul cuneocerebelos transmite fibre din nucleul cuneat auxiliar ipsilateral la cerebel. [7]

Vascularizație

Trei artere vascularizează cerebelul: artera cerebeloasă superioară, artera cerebeloasă inferioară anterioară și artera cerebeloasă inferioară posterioară.

Artera cerebeloasă superioară (ACS) se separă de porțiunea laterală a arterei bazilare, fiind inferioară bifurcării sale în artera cerebrală posterioară. Aici, se înfășoară in jurul punții (pe care, de asemenea, o vascularizează) înainte de a ajunge la cerebel. Artera cerebeloasă superioară vascularizează majoritatea cortexului cerebelos, nucleii cerebeloși și pedunculurile superioare cerebeloase. [8]

Artera cerebeloasă inferioară anterioară (ACIA) se separă de porțiunea laterală a arterei bazilare, superior de joncțiunea arterelor vertebrale. De la origine, se ramifică de-a lungul porțiunii inferioare a ponsului la un unghi cerebelopont înainte de a ajunge la cerebel. Această arteră vascularizează partea anterioară a cerebelului inferior, peduncul mijlociu cerebelos și nervii cranieni VII și VIII. Obstrucția arterei cerebeloase inferioare anterioare poate provoca pareză, paralizie și pierderea senzației la nivelul feței; poate provoca, de asemenea, afectarea auzului. De asemenea, ar putea provoca un infarct al unghiului cerebelopontin. Aceasta ar putea duce la hiperacuzie (disfuncție a mușchiului stapedius, inervată de nervul VII) și vertij (interpretare greșită a accelerației endolimale a canalului semicircular cauzată de modificarea nervul VIII). [9]

Artera cerebeloasă inferioară posterioară (ACIP) se separă de porțiunea laterală a arterelor vertebrale, inferioare joncțiunii lor cu artera bazilară. Înainte de a ajunge la suprafața inferioară a cerebelului, artera cerebeloasă inferioară posterioară trimite ramuri în medulla, vascularizând mai multe nuclee nervoase craniene. La nivelul cerebelului, artera cerebeloasă inferioară posterioară vascularizează porțiunea inferioară posterioară a cerebelului, peduncul cerebelos inferior, nucleul ambiguu, nucleul motorului vagus, nucleul trigeminal spinal, nucleul solitar și nucleele vestibulocochleare. (Fig.9) [10]

Fig. 9 Vascularizația cerebelului [Neuroscience Ed.2 – Sinauer Associates]

Capitolul III

IMAGISTICĂ CEREBRALĂ

III.1 Computer tomografia cerebrală

Imagistica prin tomografie computerizată (CT) a capului este o procedură bazată pe raze X care generează imagini ale conținutului intracranian ca urmare a absorbției specifice a razelor X de către țesuturile examinate.

Computer tomograful generează mai multe imagini transversale secvențiale ale creierului și imagini tridimensionale ale craniului sau vaselor de sânge. În funcție de indicația clinică, scanarea poate fi efectuată cu sau fără substanță de contrast. Poate fi utilizată și pentru ghidarea biopsiilor.

Scanarea CT este nedureroasă, de obicei neinvazivă și, în general, precisă. [11]

Indicații

Indicatiile pentru examenul CT al capului sunt numeroase, dar cele mai frecvente includ:

-Traumatismul capului

-Accident vascular cerebral

-Dureri de cap

-Evaluarea inițială a leziunilor ocupatoare de spațiu

-Modificarea inexplicabilă a stării mentale

-Convulsii

-Hidrocefalia suspectată

-Hematom intracranian suspectat

-Tulburari psihiatrice

-Amețeală

-Boala ocluzivă vasculară și evaluarea anevrismului. [12,13,14,15,16]

Contraindicații

Scanarea CT nu are contraindicații absolute, se recomandă precauție la femeile gravide, în special în timpul primului trimestru, pentru a evita anomaliile fetale. În astfel de cazuri trebuiesc luate în considerare riscurile și beneficiile.

Repetarea expunerii la raze X poate crește riscul de cancer al pacientului. Cu toate acestea, riscul de la o singură scanare este mic, beneficiind de un diagnostic precis care depășește riscurile.

În anumite situații clinice, administrarea de substanță de contrast intravenos este indicată. Mediile de contrast sunt sigure la majoritatea pacienților; cu toate acestea, reacțiile adverse pot varia de la ușoare la severe. Se recomandă ca mamele care alăptează să aștepte 24 de ore după administrarea substanței de contrast înainte de a relua alăptarea. [11]

Considerații tehnice

Imagistica CT a capului poate fi efectuată cu o tehnică secvențială cu o singură secțiune, prin metoda elicoidal multicast (spirală) sau cu un algoritm multislice multidetector. Pentru scanările CT ale creierului, grosimea secțiunii nu trebuie să depășească 5 mm. În majoritatea cazurilor, ar trebui să se aplice algoritmi de țesuturi moi și de ferestre osoase. Setările ferestrelor ar trebui să fie ajustate manual, dacă este cazul.

Conform recomandărilor colegiului american de radiologie (ACR), un computer tomograf ar trebui să îndeplinească următoarele specificații:

Timpurile de scanare – Nu mai mult de 2 secunde pentru fiecare secțiune sau imagine

Grosimea secțiunii – Grosimea minimă a fantei de 2 mm sau mai mică

Întârzierea intre scanări – Nu depășește 4 secunde (deși poate fi mai lungă dacă mediul de contrast intravascular nu este utilizat)

Limitarea rezoluției spațiale – Trebuie măsurată pentru a confirma că aceasta corespunde specificațiilor producătorului unității; limitarea rezoluției spațiale ar trebui să depășească 10 lp / cm pentru un câmp vizual de afișare (DFOV) mai mic de 24 cm

Rata de plasare a tablei: nu trebuie să depășească 2: 1 pentru majoritatea scanerelor CT

Aparatele capabile de filmare sunt preferate pentru aplicații avansate (de exemplu, imagistica perfuzabilă sau angiografie cu tomografie computerizată), cu rotație a tubului de o secundă sau mai puțin și imagistică continuă a filmării de 60 secunde sau mai mult. [17]

Cele mai bune practici

Medicul curant trebuie să ceară examenul CT numai pentru indicații adecvate, pentru a lămuri suspiciuni clinice și atunci când nu există alta procedură alternativă de imagistică. Medicii ar trebui să fie familiarizați cu procedurile alternative și complementare de diagnosticare și imagistică.

Toți radiologii și tehnicienii radiologi ar trebui să depună toate eforturile pentru a minimiza doza de radiații pentru pacienți, personal și societate în ansamblu, menținând în același timp calitatea imaginii de diagnostic necesare.

Trebuiesc luate măsuri similare pentru identificarea pacienților cu risc de reacții alergice.

În majoritatea cazurilor, substanțele de contrast sunt evitate la pacienții cu boală renală.

Substanța de contrast trebuie depozitată în condiții de siguranță la o temperatură recomandată de producător și administrată în condiții sterile.

Echipamentele adecvate de urgență și medicamentele trebuie să fie disponibile imediat pentru a trata reacțiile adverse la subtanțele de contrast. [11]

Planificarea procedurilor

Dacă un pacient a prezentat o reacție alerigică anterioară la subtanța de contrast sau are o predispoziție alergică sau astm bronșic, medicul său trebuie să ia în considerare, dacă este cazul, prescrierea medicamentelor pentru a reduce riscul unor astfel de reacții.

Medicul trebuie să întrebe orice istoric al bolilor de inimă, astmului, diabetului, afecțiunilor renale sau ale tiroidei.

În mod tipic, pacienții sunt rugați să nu mănânce sau să bea cu câteva ore înainte de procedură, mai ales dacă trebuie administrată substanța de contrast.

Orice obiect metalic purtat sau transportat de pacient trebuie depozitat la distanța de aparat, deoarece poate duce la artefact de imagine, compromițând, astfel, examinarea.

De asemenea, este foarte important ca pacientul să aducă orice radiografie anterioară, scanări CT, RMN sau alte imagini medicale, cu rapoarte pentru comparație. [11]

Prevenirea complicațiilor

-Protocoalele de imagistică și dozele de radiații trebuiesc revizuite periodic.

-Un program de control al calității radiațiilor trebuie să fie instalat la fiecare dispozitiv de imagistică.

-Trebuie depuse toate eforturile pentru a identifica pacienții cu risc de reacții alergice sau cu afecțiuni renale.

-Dacă pacientul are diabet zaharat și ia metformină (Glucophage), medicul trebuie avertizat, deoarece tratamentul trebuie oprit pentru o perioadă de timp.

-Pacienții trebuie să fie examinați pentru boli renale. [11]

Rezultate

Atunci când se efectuează în conformitate cu cerințele ACR, scanarea CT este rapidă, nedureroasă, de obicei neinvazivă și precisă. Radiologul instruit examinează și comunică rezultatele medicului de referință, care poate determina următoarea cale de acțiune. Rezultatele pot elimina necesitatea unei intervenții chirurgicale explorative sau a unei biopsii. [11]

III.2 Rezonanța magnetică cerebrală

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este o tehnică neinvazivă utilizată pentru imagistica diagnostică. Rezonanța magnetică este utilă în special pentru imagistica țesuturilor moi. Prin urmare, RMN permite imagistica de înaltă calitate a creierului cu detalii anatomice bune și oferă mai multă sensibilitate și specificitate decât alte modalități imagistice pentru multe tipuri de afecțiuni neurologice. RMN oferă, de asemenea, o flexibilitate semnificativă prin utilizarea de agenți de contrast și combinații de diferite tipuri de secvențe. [19]

Segmentarea imaginilor este una dintre sarcinile principale în analiza imaginilor. În analiza IRM a creierului, segmentarea imaginii este frecvent utilizată pentru măsurarea și vizualizarea structurilor anatomice ale creierului, analizarea modificărilor cerebrale și delimitarea regiunilor patologice. [20] De asemenea, există utilizări terapeutice ale RMN în creier. De exemplu, radioterapia ghidată de RMN este frecvent utilizată pentru tumorile cerebrale. [21] Rezonanța magnetică este utilizată și pentru planificarea neurochirurgicală și pentru procedurile radiologice neurointervenționale, deși este necesar un echipament nonmagnetic specializat.

Rezonanța magnetică utilizează conținutul variabil de atomi de hidrogen conținut în diferite țesuturi. În mod specific, atomii de hidrogen, care au propriul câmp magnetic bazat pe direcția de rotație a acestora, sunt aliniați la un câmp magnetic puternic generat de aparatul de RMN. Aparatul de RMN generează ulterior un impuls electromagnetic care este la o frecvență adecvată pentru a fi absorbit de atomii de hidrogen. [22] Acest puls absorbit determină ca atomii de hidrogen să intre într-o stare excitată, schimbând astfel rotația atomilor de hidrogen și eliminându-i necorespunzător de câmpul magnetic. Cu timpul, atomii de hidrogen revin la starea lor relaxată inițială și se aliniază încă o dată cu câmpul magnetic. [19] Aceasta se întâmplă la rate diferite, în funcție de țesutul în care sunt conținute. În revenirea la starea lor relaxată, atomii de hidrogen generează de asemenea un impuls de radiofrecvență, care este detectat și transformat într-o imagine care poate fi utilizată în scopuri de diagnosticare. [22]

Contrastul tisular în RMN se poate baza pe următoarele:

-Conținutul de apă / grăsime / proteine

-Compușii metabolici (de exemplu, colina, creatina, N-acetilaspartatul, lactatul)

-Proprietățile magnetice ale moleculelor specifice (de exemplu, hemoglobina)

-Difuzarea apei

-Fluxul sanguin capilar

-Fluxul în vasele mari, lichidul cefalorahidian. [22]

Achiziționarea mai rapidă și dezvoltarea de secvențe RMN avansate, cum ar fi spectroscopia cu rezonanță magnetică (SRM), imagistica tensiunii de difuzie (ITD), imagistica perfuzabilă, imageria prin rezonanță magnetică nucleară funcțională (IRMf) și Susceptibility weighted imaging (SWI) intensitatea intensității câmpului magnetic, au făcut RM un instrument important pentru evaluarea detaliată a creierului în curs de dezvoltare. [23]

Indicații

RMN este utilă în special pentru imagistica țesuturilor moi. Prin urmare, RMN permite imagistica de înaltă calitate a creierului cu detalii anatomice bune și oferă mai multă sensibilitate și specificitate decât alte modalități imagistice pentru multe tipuri de afecțiuni neurologice. RMN oferă de asemenea o flexibilitate semnificativă prin utilizarea de agenți de contrast și combinații de diferite tipuri de secvențe. [19]

RMN poate fi utilă în evaluarea următoarelor:

-Ischemie / infarct

-Anomalii vasculare

-Hemoragie

-Infecție

-Tumori

-Traume și leziuni axonale difuze

-Tulburări neurodegenerative și demențe

-Condiții inflamatorii

-Anomalii congenitale

-Dureri de cap

-Neuropatii craniene

-Creierul fetal

Datoriă lipsei de radiații ionizante, rezonanța magnetică este adesea recomandată ca o alternativă sigură la populațiile radio-sensibile, cum ar fi femeile însărcinate și copiii. [24] Utilizările terapeutice ale RMN în creier există, de asemenea. De exemplu, radioterapia ghidată de RMN este frecvent utilizată pentru tumorile cerebrale. [21] IRM este utilizat și pentru planificarea neurochirurgicală și pentru procedurile radiologice neurointervenționale, deși este necesar un echipament nonmagnetic specializat.

Contraindicații

Există puține contraindicații pentru RMN.

Din cauza câmpurilor magnetice puternice, nu trebuie introduse dispozitive electronice în camera de scanare, deoarece acestea pot crea un pericol de siguranță și pot provoca artefacte de imagine. Există riscul de a provoca mișcarea sau răsucirea, generarea căldurii sau a curentului sau provocarea defecțiunilor dispozitivelor. Mai mult, elementele pot deveni proiectile sau se blochează în aparat. [19]

Următoarele sunt câteva elemente care ar putea fi contraindicate:

-Corpi străini de la traume, implanturi chirurgicale, plăci, șuruburi, capse și cleme și proteze care conțin metal

-Stimulatoare cardiace, implanturi cohlearice, porturi de infuzie de medicamente, pompe de insulină, stimulenți de creier adânc și alte dispozitive electrice

-Implanturi dentare/dinți metalici

-Accesorii cum ar fi chei, ochelari, piercinguri, bijuterii, ceasuri, portofele, insigne de identificare și pixuri

-Rezervoare de oxigen, cărucioare, scaune și alte echipamente medicale

Limitările fizice care împiedică poziționarea în sus, cum ar fi detresa respiratorie severă sau cifoza marcată sau cifoscolioza, pot face pacienții incompatibili pentru RMN. Imposibilitatea de a se potrivi pe masă sau în interiorul aparatului de RMN (de exemplu, pacienți obezi) împiedică posibiliatea examinării cu rezonanța magnetică nucleara. [19]

Pacienții care nu pot rămâne nemișcați, cum ar fi mulți copii, [25, 26] pacienți cu tulburări de mobilitate sau pacienți cu durere severă, pot fi, de asemenea, necorespunzători unui RMN și pot necesita sedare sau anestezie generală. În mod similar, cei cu anxietate severă sau cu claustrofobie ar putea necesita sedare ușoară sau anxiolitice.

Examinarea cu rezonanță magnetica nu este recomandată pentru situații de urgență din cauza duratelor de scanare mai lungi, dacă nu este necesar.

În timp ce sarcina nu este o contraindicație din cauza lipsei de radiații ionizante, se recomandă utilizarea minimă a RMN. Agenții de contrast pe bază de gadoliniu sunt capabili să traverseze placenta și nu trebuie administrați, în special în timpul primului trimestru. [28]

Utilizarea materialului de contrast nu este recomandată la pacienții cu insuficiență renală avansată, acută sau cronică; prin urmare, ar putea fi necesară o modalitate imagistică, alta decât RMN. [29]

Cele mai bune practici

În general, stenturile și filtrele intravasculare, clemele chirurgicale, capsele, suturile și componentele ortopedice sunt sigure, în special cele noi. Cu toate acestea, este necesară prudența cu aceste articole, iar radiologul ar trebui să fie informat pentru a determina orice impact ulterior asupra imaginilor. [19]

Planificarea procedurilor

Înainte de procedură, pacienții trebuie să fie evaluați pentru a depista prezența oricărei contraindicații. Pacienții nu trebuie să depășească greutatea maximă care poate fi susținută de masă și trebuie să se poată potrivi în interiorul aparatului, care are adesea un diametru de 60 cm. [19]

Prevenirea complicațiilor

Pacienții cu insuficiență renală avansată cărora li se administrează substanță de contrast pe bază de gadoliniu sunt la risc pentru dezvoltarea fibrozei sistemice nefrogene sau a dermatopatiei nefrogenice fibroase. De aceea, pacienții cu leziuni renale acute sau cu boala renală cronică în stadiu 4 sau peste (cu o rată de filtrare glomerulară estimată (RFG) <30 ml / min / 1,73 m²) nu trebuie să primească substanțe de contrast. [28] În plus față de boala renală în stadiu terminal, sindromul hepatorenal și o perioadă perioperatorie a transplantului hepatic sunt factori de risc pentru dezvoltarea fibrozei sistemice nefrogene sau a dermatopatiei nefrogenice fibroase. În mod specific, numai gadodiamidă (Omniscan), gadoversetamidă (OptiMARK), gadopentetat dimeglumină (Magnevist) au fost legate de fibroza sistemică nefrogenă sau a dermatopatiei nefrogenice fibroase la pacienții cu risc crescut. [30]

De asemenea, trebuie să se acorde atenție pacienților cu antecedente de alergii și la copiii mai mici de un an. [29]

Prezența gadoliniului intratecal afișează trasături caracteristice rezonanței magnetice ale creierului și poate mima hemoragia subarahnoidă în SWI. Identificarea dozei mari de gadoliniu în spațiile lichidului cefalorahidian este necesară pentru a preveni erorile de diagnostic și terapeutice. [31]

Analize de laborator

În timp ce testele de laborator înaintea RMN nu sunt de obicei necesare, poate fi indicată o evaluare a funcției renale și un test de sarcină dacă se va administra contrast.

Valorile creatininei serice trebuie măsurate pentru a determina gradul de insuficiență renală și pot fi deosebit de importante în determinarea amplorii leziunilor renale acute. Evaluarea creatininei serice este de asemenea utilă în situațiile cronice în care rata filtrării glomerulare este necunoscută pentru a determina stadiul insuficienței renale.

Un test calitativ beta-HCG poate fi util pentru confirmarea sarcinii în situații incerte. Utilizarea agenților de contrast pe bază de gadoliniu poate fi evitată în consecință. [32]

Rezultate

În urma scanărilor, oricare de la 100 la 1000 de imagini de înaltă rezoluție bi-dimensionale sunt produse direct în mai multe planuri. Este posibilă și reconstrucția tridimensională. Analiza cantitativă poate fi efectuată, permițând identificarea regiunilor de interes. [22] Aceste imagini pot dezvălui patologia sau anatomia anormală și pot conduce în continuare managementul pacientului.

Reacțiile alergice la agenții de contrast cu gadoliniu sunt rare. Reacțiile idiosincrazice sunt mai frecvente. [32]

III.3 Angiografia cerebrală

Vasele craniului sunt alimentate de două sisteme: carotidian și vertebro-bazilar.

Tehnică actuală constă în realizarea unei arteriografii selective pe cale femurala prin metodă Seldinger: de la nivelul arterei femurale sondă ajunge pe calea arterei iliace comune în aorta abdominală, apoi în aorta toracică, de la nivelul croșei realizându-se caterizarea selectivă a trunchiului arterial brahiocefalic drept și a arterei carotide comune stângi. Injectarea selectivă de produs de contrast iodat nonionic în arterele vertebrale se face întotdeauna la baza acestora. [18]

Sistemul carotidian este alcătuit din cele două carotide interne și de ramificațiile acestora: un ram colateral – arteră oftalmică ce se anostomozeaza cu ramuri din carotida externă și 4 ramuuri terminale: arteră cerebrală anterioară, arteră cerebrală medie, arteră coroidiana anterioară și arteră comunicantă posterioară ce se anastomozează cu arteră cerebrală posterioară ram din trunchiul bazilar, luând parte la formarea poligonului Willis. [18]

Sistemul vertebro-bazilar este format din cele două artere vertebrale și din trunchiul bazilar.

Poligonul Willis este format din arterele cerebrale anterioare unite prin arteră comunicantă anterioară proiectate anterior, arterele carotide interne (sifonul carotidian) și arterele cerebrale medii în poziție laterală, arterele cerebrale posterioare (posterior) unite prin arteră comunicantă posterioară dispusă postero-lateral, făcându-se astfel legătură între sistemul carotidian și cel vertebro-bazilar. [18]

Timpul arterial presupune realizarea de incidente în plan frontal, sagital, oblic și tip Blondeau.

Timpul capilar se prezintă că un voal omogen uniform repartizat. Acest timp este important în diagnosticul unor tumori cerebrale ce determina încetinirea fluxului circulator în zona patologică și reținerea unei cantități crescute de produs de contrast.

În timpii venosi venele pot fi divizate în vene superficiale și vene profunde, Timpul venis superficial cuprinde venele superioare ce drenează în sunusul longitudinal superior, venele mijlocii ce drenează în sinusul cavernos și venele inferioare ce drenează în sinusul lateral, pietros superior și cavernos. Venele corticale se varsă în sinusul longitudinal superior și inferior. Timpul venos profund cuprinde marea venă Galien, sinusul longitudinal inferisor și sinusul drept. [18]

Interesul diagnostic al angiografiilor:

1.       Studiul patologiei vaselor cervicale: tromboză, stenoza.

2.       Diagnosticul de certitudine al malformațiilor vasculare cerebrale: anevrisme, malformații arterio-venoase, actualmente existând și posibilitatea tratamentului endovascular al acestora.

3.       Bilanțul hemoragiilor intracerebrale cu punerea în evidență a cauzei care a determinat sângerarea.

4.       Studiul tumorilor intracerebrale.  [18]

PARTEA SPECIALĂ

1. OBIECTIVELE STUDIULUI

Evidențierea raporturilor anatomice dintre nervii cranieni și ramurile sistemului arterial vertebro-bazilar, la nivelul fosei craniene posterioare.

Evidențierea RMN ca și metodă de elecție în investigarea fosei craniene posterioare, a nervilor cranieni și a structurilor vasculare de la acest nivel.

2. MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea a fost realizată în laboratorul de anatomie al Facultății de Medicină a Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București prin disecția amănunțită a 10 cadavre umane formolizate, disecție orientată către evidențierea raporturilor anatomice intre nervii cranieni si ramurile sistemului vertebro-bazilar la nivelul fosei craniene posterioare

Iconografia a fost obținută prin cercetarea bazei de date a Disciplinei de Anatomie și fotografierea preparatelor anatomice cu o camera digitala Nikon de înalta rezoluție.

Iconografia radio-imagistică a fost preluată din bazele de date ale secțiilor de Radiologie și Imagistică Medicală ale spitalelor Universitar de Urgență si Elias din București.

Figura 1. Vedere superioară a tentoriului, observăm mezencefalul, traiectul nervilor oculomotori și chiasma optică.

Figura 2. Tentoriul a fost parțial rezecat pentru a putea observa emisfera cerebeloasă dreaptă.

Figura 3. Aspectul emisferelor cerebeloase, a vermisului și a incizurii cerebeloase posterioare.

Figura 4. Secționare hemicraniului drept, vedere laterală cu expunerea originii aparente și a traiectului nervilor cranieni III, IV, V și VII.

Figura 5. Vedere supero-laterală cu expunerea traiectului nervilor cranieni III, IV și VI.

Figura 6. Traiectul nervilor (II-VII) prin orificiile craniene aferente.

Figura 7. Raporturile anatomice dintre artera cerebrală posterioară, artera cerebeloasă superioară și nervul trigemen, precum și raportul dintre artera cerebeloasă antero-inferioară și nervii abducens, facial și vestibulo-cohlear.

Figura 8. Raporturile anatomice dintre artera vertebrală, artera cerebeloasă postero-inferioară și nervii cranieni.

Figura 9. Vedere lateral – Raporturile anatomice dintre artera cerebral posterioară, artera cerebeloasă postero-inferioară și nervii cranieni.

Figura 10. IRM cerebral – Conflict vascular-nervos, compresie a unei bucle a arterei cerebeloase antero-inferioare pe nervul facial.

Figura 11. IRM cerebral – Conflict vascular-nervos, compresie a arterei cerebeloase superioare pe nervul trigemen.

Figura 12. IRM cerebral – detaliu al imaginii precedente.

Figura 13. IRM cerebral – Conflict vascular-nervos, compresie a arterei cerebeloase postero-inferioare pe nervul glosofaringian.

Figura 14. IRM cerebral – detaliu al imaginii precedente.

Figura 15. IRM cerebral – Conflict vascular-nervos, compresie a unei bucle a arterei cerebeloase antero-inferioare pe nervul facial și vestibulo-cohlear.

3. CONCLUZII

Conflictele neurovasculare ce pot duce la apariția unor sindroame pot fi diagnosticate ușor in vivo prin tehnici neinvazive (IRM) pentru stabilirea unei conduite terapeutice;

Disecțiile anatomice desfășurate specific pentru fiecare nerv cranian în parte își aduc aportul în realizarea unei baze de date a variabilității raporturilor între nervii cranieni și ramurile sistemului vertebro-bazilar. Toate acestea sunt necesare în vederea dezvoltării unui algoritm cât mai optim de abordare chirurgicală a acestei patologii;

Afectarea nervilor cranieni dată de contactul acestora cu una din ramurile cerebeloase poate duce la apariția unor sindroame extrem de complexe care se pot rezolva relativ simplu atunci când aceste raporturi anatomice sunt cunoscute.

BIBLIOGRAFIE

[1] Langman's Medical Embryology 12th ed. / T.W. Sadler.

[2] Drake, Richard; Vogl, A. Wayne; Mitchell, Adam W. M. 2009. Gray's Anatomy for Students. London: Churchill Livingstone.

[3] Miller PJ, Smith S, Shah A. The subzygomatic fossa: a practical landmark in identifying the zygomaticus major muscle. Archives of Facial Plastic Surgery. 2007 Jul-Aug. 9(4):271-4.

[4] Babak Jahan-Parwar, MD Staff Surgeon, Department of Head and Neck Surgery, Southern California Permanente Medical Group. Facial Bone Anatomy 2013 Jun

[5] Haribhakti VV. The dentate adult human mandible: an anatomic basis for surgical decision making. Plast Reconstr Surg. 1996 Mar. 97(3):536-41; discussion 542-3. [Medline].

[6] Arjun S Joshi, MD George Washington University School of Medicine and Health Sciences; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA. Skull Base Anatomy 2013 May

[7] Özek, M. Memet; Cinalli, Giuseppe; Maixner, Wirginia; Sainte-Rose, Christian (2015). Posterior Fossa Tumors in Children. Springer.

[8] Mtui, Estomih; Gruener, Gregory; Dockery, Peter (2016). Fitzgerald's Clinical Neuroanatomy and Neuroscience (Seventh ed.). Elsevier.

[9] Jones, Jeremy; Gaillard, Frank. "Anterior inferior cerebellar artery". Radiopaedia.org. Retrieved 31 May 2015.

[10]  Gartner, Leslie P.; Patestas, Maria A. (2009). Textbook of Neuroanatomy. Wiley-Blackwell.

[11] Djamil Fertikh, MD Association of Alexandria Radiologists ; Chief Editor: Caroline R Taylor, MD Yale University School of Medicine; Head Computed Tomography Scanning 2015 Sep.

[12] Malatt C, Zawaideh M, Chao C, Hesselink JR, Lee RR, Chen JY. Head computed tomography in the emergency department: a collection of easily missed findings that are life-threatening or life-changing. J Emerg Med. 2014 Dec. 47 (6):646-59. [Medline].

[13] Sheikhbahaei S, Taghipour M, Ahmad R, Fakhry C, Kiess AP, Chung CH, et al. Diagnostic Accuracy of Follow-Up FDG PET or PET/CT in Patients With Head and Neck Cancer After Definitive Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2015 Sep. 205 (3):629-39. [Medline].

[14] Glass T, Ruddy RM, Alpern ER, Gorelick M, Callahan J, Lee L, et al. Traumatic brain injuries and computed tomography use in pediatric sports participants. Am J Emerg Med. 2015 Jul 6. [Medline].

[15] Mitsunaga MM, Yoon HC. Journal Club: Head CT scans in the emergency department for syncope and dizziness. AJR Am J Roentgenol. 2015 Jan. 204 (1):24-8. [Medline].

[16] Zonfrillo MR, Kim KH, Arbogast KB. Emergency Department Visits and Head Computed Tomography Utilization for Concussion Patients From 2006 to 2011. Acad Emerg Med. 2015 Jul. 22 (7):872-7. [Medline].

[17] American College of Radiology. ACR–ASNR Practice Guideline for the Performance of Computed Tomography (CT) of the Brain. Available at http://www.asnr.org/sites/default/files/guidelines/CT_Brain.pdf. Accessed: March 22, 2013

[18] S.A. Georgescu; C. Zaharia; Radiologie și Imagistica Medicală – Editura Universitară “Carol Davila” 2003

[19] Siemens AG. Hendrix, Alexander. Magnets, Spins, and Resonances: An Introduction to the Basics of Magnetic Resonance. Erlangen. 2003.

[20] Despotović I, Goossens B, Philips W. MRI segmentation of the human brain: challenges, methods, and applications. Comput Math Methods Med. 2015. 2015:450341. [Medline].

[21] Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD, Kassam A, Flickinger JC. Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1. 45(2):427-34. [Medline].

[22] Schild, Hans H. Wayne, NJ. MRI Made Easy (Well Almost): Berlex Laboratories. 1992.

[23] Tocchio S, Kline-Fath B, Kanal E, Schmithorst VJ, Panigrahy A. MRI evaluation and safety in the developing brain. Semin Perinatol. 2015 Mar. 39 (2):73-104. [Medline].

[25] Amis ES Jr, Butler PF, Applegate KE, Birnbaum SB, Brateman LF, Hevezi JM. American College of Radiology white paper on radiation dose in medicine. J Am Coll Radiol. 2007 May. 4(5):272-84. [Medline].

[26] Woodfield J, Kealey S. Magnetic resonance imaging acquisition techniques intended to decrease movement artefact in paediatric brain imaging: a systematic review. Pediatr Radiol. 2015 Aug. 45 (9):1271-81. [Medline].

[27] Biebl A, Frechinger B, Fellner CM, Ehrenmüller M, Povysil B, Fellner F, et al. Prospective analysis on brain magnetic resonance imaging in children. Eur J Paediatr Neurol. 2015 May. 19 (3):349-53. [Medline].

[28] Alorainy IA, Albadr FB, Abujamea AH. Attitude towards MRI safety during pregnancy. Ann Saudi Med. 2006 Jul-Aug. 26(4):306-9. [Medline].

[29] Kitajima K, Maeda T, Watanabe S, Ueno Y, Sugimura K. Recent topics related to nephrogenic systemic fibrosis associated with gadolinium-based contrast agents. Int J Urol. 2012 Sep. 19(9):806-11. [Medline].

[30] Questions and Answers on Gadolinium-Based Contrast Agents." U.S. Food and Drug Administration. U.S. Department of Health and Human Services Web. 31 May 2012. 13 Aug 2009. [Full Text].

[31] Samardzic D, Thamburaj K. Magnetic resonance characteristics and susceptibility weighted imaging of the brain in gadolinium encephalopathy. J Neuroimaging. 2015 Jan-Feb. 25 (1):136-9. [Medline].

[32] Fiebach JB, Schellinger PD, Geletneky K, Wilde P, Meyer M, Hacke W. MRI in acute subarachnoid haemorrhage; findings with a standardised stroke protocol. Neuroradiology. 2004 Jan. 46(1):44-8. [Medline].