Licenta (autosaved) Bunasd [309725]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALĂ

SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

LUCRARE DE LICENȚĂ

REABILITAREA FUNCȚIONALĂ A DEFICITULUI DE STABILITATE AL GLEZNEI POST ENTORSĂ

IAȘI

2018

APRECIERE

Lucrarea de licență cu titlul „Reabilitarea funcțională a deficitului de stabilitate al gelznei post entorsă” a absolvent: [anonimizat], ținând cont de faptul că recuperarea constituie un câmp larg de aplicații pentru mijloacele kinetoterapiei. Lucrarea de fața prezintã o parte generală bine structurată. Absolvent: [anonimizat], morfopatologie a [anonimizat], cunoașterea lor permițând evaluarea diferitelor criterii de susținere a diagnosticului, a evoluției și în final a prognosticului și conduitei terapeutice.

[anonimizat]. Partea personală a lucrării prezintă metodologia de lucru și planul de recuperare adaptat fiecărei stări evolutive în parte. Rezultatele sunt ilustrate prin prezentarea fișelor individuale a pacienților alături de imagini sugestive. [anonimizat]. [anonimizat] , nota .

ÎNDRUMĂTOR,

Asist. Univ. [anonimizat]-Cosmin, student: [anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat] ,,Grigore T. Popa” , declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlul „ funcțională a deficitului de stabilitate al gelznei post entorsă” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o [anonimizat].

[anonimizat], iar sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.

Iași, Student,

02.07.2018 [anonimizat] o [anonimizat] a locomoției.

[anonimizat]. [anonimizat].

Ligamentele gleznei contribuie la menținerea în poziție corectă a oaselor gleznei și la stabilitatea articulației. [anonimizat]. Ligamentul este o structură elastică. [anonimizat], iar apoi revin la dimensiunea inițială. Entorsa intervine atunci când un ligament este forțat să se întindă dincolo de limitele sale normale. O entorsă severă poate conduce la ruperea efectivă a fibrelor elastice care compun ligamentele.

Tratamentul entorselor acute de gleznă poate determina refacerea în totalitate a țesuturilor moi și a ligamentelor periarticulare dar există riscul crescut de recidivă, datorat unor factori de risc interni sau exteni ai organismului. Gleznele dureroase și/sau instabile cronic reprezintă complicația cea mai frecventă a entorselor neglijate sau rău tratate. Absența unui diagnostic riguros pe de o parte, proasta apreciere a gradului de gravitate, imobilizare insuficientă, recuperare inexistentă sau prea scurtă, pe de altă parte, pot duce la senzație de instabilitate, adevărate eschivări, fenomene de pseudoblocaj sau durere cronică și expun la un risc de artroză, în timp îndelungat.

Capitolul I : Anatomia si fiziologia articulației gleznei

1.1.Anatomia structurilor interesate

1.1.1.Anatomia tibiei

Tibia este osul cel mai mare și mai puternic dintre toate oasele gambei.(fig.1.1) Tibia se situează în partea mediană și anterioară a gambei, fiind legată de fibulă printr-o membrană interosoasă, formând o articulație cu un grad redus de mobilitate numit sindesmoză. Tibia este recunoscută ca osul cu cea mai mare rezistență la greutate din corpul uman.

Tibia este un os lung, pereche, ce este format dintr-o diafiza si doua epifize.

Figura 1.1. Tibia și peroneuul, vedere anterioară și posterioară

După: Atlas de Anatomie Umana, Editia a III-a, F.H.Netter, M.D.

1.1.1.1.Diafiza

Diafiza tibiei este prismatic triunghiulară si prezintă trei fețe si trei creste:

Creastă anterioară este cea mai proeminentă, ea pornind sus de la tuberozitate și terminându-se jos la marginea anterioară a maleolei mediale. Este mai proeminentă în primele două treimi din partea superioară devenind netedă și rotunjită în partea inferioară.

Creastă medială este rotunjită în partea superioară și inferioară și mai proeminentă în centru. Aceasta începe în partea din spate a condilului medial, și se termină la marginea posterioară a maleolei mediale. Partea sa superioară oferă atașare ligamentului colateral tibial al articulației genunchiului pentru extensia de 5 cm, și inserția unor fibre ale muschiului popliteu. Din treimea inferioară, au originea unele fibre ale soleusului și ale flexorului lung al degetelor.

Creasta laterală este subțire și proeminentă, în special în partea centrală, și dă atașamentul membranei interosoase. Creasta laterală începe sus în față fațetei articulației fibulei, bifurcându-se mai jos pentru a forma o suprafață triunghiulară aspră, de care se va atașa ligamentul interosos tibio-fibular[10].

Față medială este netedă, convexă, și mai mare în partea superioară decât în cea inferioară. În treimea sa superioară este acoperită de aponevrozele derivate de la tendonul muschiului sartorius, de tendoanele muschiului gracilis și semitendinos.

Față laterală este mai îngustă decât cea medială. In primele doua treimi din partea superioară prezintă un șanț de mică adâncime pentru originea tibialului anterior. In treimea inferioară este fin, convex, curbându-se treptat inainte, și este acoperit de tendoanele mușchilor tibial anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetor[10].

Fața posterioară este largă proximal și ingustă distal, în treimea superioară este traversată de o crestă cornoasă, rugoasă, oblică, numită creasta solearului sau linia oblică a mușchiului solear. Pe interstițiul acestei linii se inseră mușchiul solear, pe buza inferioară mușchiul popliteu, și pe buza superioară mușchiul gambier posterior si flexor comun al degetelor. Linia oblică împarte fața posterioară a tibiei în două suprafețe inegale:

– superioară: triunghuilară, se inseră mușchiul popliteu;

– inferioară: este mai întinsă și este divizată în două porțiuni de o creastă verticală: o porțiune situată în afară, pe care se inseră mușchiul gambier posterior și o porțiune situată înăuntru, pe care se inseră mușchiul flexor comun al degetelor[11].

Epifiza superioară este mai voluminoasă și formată din doi condili: medial și lateral. Fața superioară sau platoul tibial prezintă două suprafețe articulare separate printr-o eminență intercondiliană cu doi tuberculi, unul medial iar celălt lateral.

Epifiza inferioară, are formă cuboidală și se articulează inferior cu astragalul. Lateral prezintă o suprafață articulară pentru fibulă și medial se prelungește cu maleola medială sau tibială.

1.1.1.2 Extremitatea superioară (epifiza proximală)

Extremitatea proximală a tibiei este o masă osoasă voluminoasă patrulateră, ușor curbată înapoi, lățită sagital și frontal și turtită dinainte înapoi și prin urmare alungită în sens transversal.(fig. 1.2.) Fiind curbată înapoi ea atârnă posterior că o consolă peste corpul tibiei. Ea este este formată din doi condili tibiali proeminenți, curbați înapoi: condilul medial și condilul lateral, despărțiți printr-un spațiu care separă fețele lor superioare, articulare. Fețele superioare ale condililor, împreună cu spațiul intercondilian dintre ele, formează platoul tibial. Condilii prezintă o față superioară comună și o margine infraglenoidală, numită și circumferința infraglenoidiană[1][2][3][4][5].

Extremitatea superioară are forma unei piramide patrulatere cu baza superioară și axul mare orientat transversal. Prin urmarea i se descriu 5 fețe: fața superioară (platoul tibial) care corespunde cu baza piramidei, fața anterioară, fața posterioară, față laterală și fața medială; ultimele 4 fețe sunt situate pe circumferința infraglenoidiană. Pe fața anterioară se află tuberozitatea tibială. Cei doi condili tibiali și tuberozitatea tibiei se pot explora prin palpare la nivelul epifizei superioare[1][6][7].

Epifiza superioară se articulează cu condilii femurali,așadar, această față prezintă două suprafețe articulare orizontale, ușor concave în centru, cunscute sub denumirea de cavități glenoide ale tibiei, ce formează față articulară superioară. Lateral ea se articulează cu fibula. Extremitatea superioară a tibiei susține greutatea corporală transmisă membrului inferior prin femur[8][9].

Figura 1.2. Reprezentarea platoului tibial superior

După: Henry Gray, Anatomy of the human body

1.1.1.3. Extremitatea inferioară ( Epifiza distală)

Epifiza distal este mai puțin voluminoasă ca cea proximală, aplatizată dinainte înapoi, de formă unui trunchi de piramidă, cu 6 fete: anterioară, posterioară, internă, externă, o bază mare inferior și o bază mică superior.(fig. 1.3.)

Datorită comformației sale, acestei epifize distale îi distingem două porțiuni:

Externă (pilonul tibial) :lărgită în toate sensurile ce prelungește diafiza tibială și care transmite astragalului greutatea corpului;

Internă (maleola internă) : dispusă sub forma unei apofize voluminoase verticală în jos.

Fața anterioară este plană și vine în raport cu tendoanele extensorilor.

Fața posterioară prezintă două șanțuri oblice în jos și înăuntru:

– Intern : corespunde tendonului mușchiului flexor comun al degetelor

– Extern: prin el trece tendonul mușchiului flexor propriu al halucelui.

Fața externă are o formă de șanț vertical în care pătrunde față internă a maleolei poroniare.

Față internă se prelungește în jos cu o apfiza numită maleolă internă. Această are o față externă netedă, triunghiulară, articulară, cu față internă a astragalului, o față internă în raport cu pielea și o față posterioară ce prezintă un șanț pentru tendonul mușchiului gambier posterior. Vârful maleolei tibiale este situat la nivelul superior vârfului maleolei peroniere. Fața inferioară sau articulară sau baza mare a epifizei distale se articulează cu trohleea astragaliană[11].

Figura 1.4. Platoul tibial inferior și articulația tibio-fibulară

După: Atlas de Anatomie Umana, Editia a III-a, F.H.Netter, M.D.

1. Procesul fibular al tibiei; 2. Ligament tibulo-fibular posterior; 3. Ligament tibulo-fibular anterior (secțiune); 4. Maleola lateral; 5. Fața articulară cu talus; 6.Ligamet delotoid (secțiune)7. Ligament interosos; 8. Articulație talocrurală; 9. Maleola medială

1.1.2 Anatomia Peroneului (fibula)

Peroneul este un os lung, pereche, nesimetric, foarte subțire, ce ocupă partea externă a gambei. Este situat în afară și în spatele tibiei. (fig. 1.1) Ca oricare os lung prezintă: o diafiză sau corp și două epifize sau extremități. Diafiza are formă de prismă triunghiulară cu 3 fețe (externă, internă, posterioară) și 3 margini ( anterioară, externă, internă).

Fața externă este scobită având formă de șanț în cele 2/3 superioare, unde se inseră mușchii lungul și scurtul peronier laterali. În 1/3 inferioară, față externă prezintă o creastă oblică, ce împarte această față în 2 porțiuni: – anterioară : plană, triunghiulară, vine în raport cu tegumentul – posterioară: formă de șanț helicoidal, continuă șanțul peronierilor laterali.

Fața internă este mai lată în porțiunea mijlocie. Ea prezintă o creastă longitudinală interosoasă, pe care se inseră membrana interosoasă. Se împarte în două porțiuni: -anterioară: loja anterioară a gambei pe care se inseră mușchii extensor comun al degetelor, extensor propriu al halucelui și peronier anterior; – posterioară: loja posterioară gambă, se inseră mușchiul gambier posterior.

Fața posterioară este convexa și rugoasă. Pe ea se inseră superior mușchiul solear, iar în porțiunea mijlocie mușchiul propriu flexor al halucelui.

Epifiza proximală numită și capul peroneului este unită de diafiză printr-un gât. Prezintă intern o fațetă articulară pentru condilul extern tibial. Posterior și în afara acestei fațete se află o apofiză ascuțită verticală numită apofiza stiloidă pe care se insera mușchiul biceps sural.

Epifiza distală sau inferioară este reprezentată de prelungirea voluminoasă, în formă de lance, turtită transversal, numită maleolă externă. Are 2 fete: – Față externă: separată printr-o creasăa in două porțiuni. Una anterioară care vine în raport cu tegumentul, și una posterioară care continuă șanțul peronierilor. – Față internă : prezintă anterior o suprafață articulară pentru tibie și posterior o depresiune numită fosă digitală pentru inserții ligamentare.[1][11]

1.1.3 Anatomia astragalului

Astragalul este un os neregulat, oblic, alungit, antero-posterior si turtit de sus in jos. Prezintă 3 părți, care dinapoi înainte sunt: corpul, gâtul, capul.(fig. 1.5.)

Figura 1.5. Reprezentare astragal, vedere superioară

După: Atlas de Anatomie Umana, Editia a III-a, F.H.Netter, M.D.

Capul talusului este segmentul distal rotunjit al talusului fiind unit de corpul talusului prin colul talusului. El se articulează înainte cu osul navicular, iar în jos cu calcaneul și se află în contact cu ligamentul calcaneonavicular plantar și partea calcaneonaviculară a ligamentul bifurcat. Capul talusului este oval, cu axul mare transversal. El are 2 fețe: anterioară și inferioară (plantară)[6][12][13][8].

Fața anterioară a capului talusului prezintă o față convexă, ovală și netedă numită fața articulară naviculară care se articulează cu fața articulară posterioară a osului navicular[9].

Fața inferioară (plantară) a capului talusului prezintă 3 fetișoare articulare, separate prin proeminențe netede: fața articulară calcaneană anterioară, fața articulară a ligamentului calcaneonavicular plantar și fața articulară a părții calcaneonaviculare a ligamentului bifurcat.[9]

Colul talusului este segmentul îngustat, înclinat medial, care unește capul talusului și corpul talusului. Are o suprafață rugoasă, cu iregularități, pentru inserții ligamentare. El prezintă 4 fețe: superioară, laterală, medială și inferioară (plantară)[1][2].

Fața superioară a colului talusului este neregulată, curbată medial, ciuruită de orificii vasculare. Pe ea se inseră anterior ligamentul talonavicular dorsal[9].

Pe fața laterală a colului talusului se inseră ligamentul talofibular anterior, această inserție se extinde pe marginea anterioară adiacentă a suprafeței laterale a corpului talusului[9].

Fața inferioară (plantară) a colului talusului are un șanț adânc în partea sa medială, șanțul talusului .Șanțul talusului împreună cu șanțul calcaneului formează sinusul tarsului în care se află ligamentul talocalcanean interosos și ligamentul cervical, aceste 2 ligamente se inseră pe fața inferioară a colului talusului. Pe partea medială a feței inferioare a colului, înaintea șanțului talusului se află fața articulară calcaneană mijlocie, care se articulează cu fața articulară talară mijlocie a calcaneului[9][14].

Fața medială a colului talusului este rugoasă și conține numeroase orificii vasculare[9].

Corpul talusului este porțiunea posterioară a talusului care reprezintă aproximativ trei sferturi din acest os. Pe el se află câteva fetișoare articulare prin care se articulează cu calcaneul, tibia și fibula. Corpul talusului este separat de capul talusului prin colul talusului. Are o formă cuboidală cu 5 fețe: superioară, inferioară (plantară), laterală, medială și posterioară. Pe fața superioară se află trohleea talusului, iar pe fața inferioară 2 fetișoare articulare pentru calcaneu, una anterioară, fața articulară calcaneană mijlocie, și alta posterioară, fața articulară calcaneană posterioară, separate de șanțul talusului. Pe fața laterală se află fața maleolară laterală care se articulează cu maleola laterală a fibulei, iar pe fața medială se află fața maleolară medială care se articulează cu maleola medială a tibiei. Pe fața posterioară a corpului talusului se află procesul posterior al talusului cu 2 tuberculi: tubercul medial și tubercul lateral, separați prin șanțul tendonului mușchiului flexor lung al halucelui[1][2][3][4].

Fața superioară a corpului talusului este ocupată în întregime de trohleea talusului, care este acoperită de o fațetă articulară, fața superioară a trohleei talusului[6].(fig. 1.6.)

Fața superioară a trohleei talusului este o voluminoasă suprafață articulară, în formă de scripete aflată pe fața superioară a trohleei talusului. Ea ocupă 2/3 (adică cea mai mare parte) a suprafeței superioare a talusului, și are un aspect regulat neted, fără asperități; ea privește în sus și este acoperită de un cartilaj hialin. Această fața puțin mai lată în partea sa anterioară decât în partea sa posterioară, descrie un arc de circa 120°, corespunde cu fața inferioară a pilonului tibial și este invers configurată față de fața articulară inferioară a tibiei de pe epifiza distală a tibiei, cu care se articulează, formând articulația talocrurală de tip ginglim[15][1][8][9][6].

Figura 1.6. Fața superioară a talusului. Inserții ligamentare și suprafețe articulare

În galben – suprafețele articulare acoperite de cartilaj hialin. 1 – Fața articulară naviculară; 2 – Capsula articulară a articulației talocalcaneonaviculare; 3 – Ligamentul talonavicular dorsal; 4 – Versantul anterior al crestei cervicală transversală; 5 – Segment osos peste care alunecă rădăcina medială a retinaculului inferior al extensorilor piciorului; 6 – Versantul posterior al crestei cervicală transversală; 7 – Găuri vasculare; 8 – Fosa cribriformă; 9 – Capsula articulară a articulației talocrurale; 10 – Creasta cervicală transversală; 11 – Fața superioară a trohleei talusului; 12 – Șanțul median antero-posterior al trohleei; 13 – Povârnișul medial al trohleei; 14 – Povârnișul lateral al trohleei; 15 – Marginea anterioară a feței superioare a trohleei; 16 – Marginea laterală a feței superioare a trohleei; 17 – Marginea posterioară a feței superioare a trohleei; 18 – Marginea medială a feței superioare a trohleei; 19 – Fața maleolară laterală a talusului; 20 – Procesul lateral al talusului; 21 – Șanțulul de sub fața maleolară laterală; 22 – Fațetă triunghiulară a trohleei formată de bifurcația marginii laterale a trohleei talusului; 23 – Ligamentul talofibular posterior; 24 – Tuberculul lateral al procesului posterior; 25 – Șanțul tendonului mușchiului flexor lung al halucelui; 26 – Tuberculul medial al procesului posterior; 27 – Fața maleolară medială a talusului; 28 – Unghiul de declinație (unghi în plan orizontal: corp—col—cap).

Fața inferioară a talusului prezintă, dinainte înapoi, trei fețe articulare pentru articularea cu fețele articulare corespunzătoare ale calcaneului: fața articulară calcaneană anterioară, fața articulară calcaneană mijlocie și fața articulară calcaneană posterioară. Fețele articulare mijlocie și anterioară sunt adesea unite între ele. Între fața posterioară și cea mijlocie se află șanțul talusului[1][2][3][4].(fig. 1.7.)

Figura 1.7. Fața inferioară a colului talusului

După: Anatomy of the human body, Henry Gray

Șanțul talusului se află pe fața inferioară a colului talusului, între fața articulară calcaneană posterioară și fața articulară calcaneană mijlocie a talusului. Acest șanț orientat oblic postero-anterior și medio-lateral este rugos, mai strâmt în partea lui medială și mai lărgit lateral. Șanțul talusului împreună cu șanțul calcaneului formează sinusul tarsului (Sinus tarsi) în care se află ligamentul talocalcanean interosos și ligamentul cervical al sinusului tarsului[17][18][1][8][9].

Fața laterală a talusului este împărțită în 2 părți: una anterioară, fața laterală a colului talusului și alta posterioară, fața laterală a corpului talusului, pe ultima se află o fața maleolară laterală care se articulează cu fața corespunzătoare de pe maleola fibulară; mai jos de ea se află procesul lateral al talusului[1][2][3][4].(fig.1.8.)

Figura 1.8.Fața laterală a talusului. Inserții ligamentare și supreafețe articulare

În galben – suprafețele articulare acoperite de cartilaj hialin. 1 – Fața maleolară laterală a talusului; 2 – Baza triunghiului feței maleolare laterale a talusului; 3 – Vârful triunghiului feței maleolare laterale a talusului; 4 – Procesul lateral al talusului; 5 – Ligamentul talocalcanean lateral; 6 – Tuberculul lateral al procesului posterior; 7 – Șanțulul de sub fața maleolară laterală; 8 – Ligamentul talofibular posterior; 9 – Fața laterală a colului talusului; 10 – Ramura posterioară a crestei transversale a colului; 11 – Ramura anterioară a crestei transversale a colului; 12 – Ligamentul talofibular anterior; 13 – Capsula articulară a articulației talocrurale; 14 – Capsula articulară a articulației talocalcaneonaviculare; 15 – Fața superioară a trohleei talusului; 16 – Fața articulară naviculară; 17 – Fața articulară calcaneană anterioară; 18 – Ligamentul cervical al sinusului tarsului; 19 – Planul posterior al ligamentului talocalcanean interosos; 20 – Planul anterior al ligamentului talocalcanean interosos; 21 – Șanțul talusului; 22 – Fața articulară calcaneană posterioară; 23 – Unghiul de înclinație (unghi în plan sagital: corp—cap); 24 – Fațetă triunghiulară a trohleei formată de bifurcația marginii laterale a trohleei talusului; 25 – Marginea anterioară a feței maleolare laterale; 26 – Tuberculul superior; 27 – Tuberculul inferior; 28 – Marginea posteroinferioră a feței maleolare laterale

Fața medială a talusului este mai puțin înaltă decât cea laterală. Ea se împarte în 2 porțiuni, una proximală (posterioară), fața medială a corpului talusului și alta distală (anterioară), fața medială a colului talusului. Fața medială a corpului talusului prezintă sus și înapoi o fațetă articulară, față maleolară medială, care se articulează cu fațeta corespunzătoare a maleolei mediale tibiale, iar jos o suprafață rugoasă[9][6][8].(fig.1.9.)

Figura 1.9. Fața medială a talusului. Inserții ligamentare și supreafețe articulare

În galben – suprafețele articulare acoperite de cartilaj hialin. 1 – Fața maleolară medială a talusului în formă de virgulă; 2 – Marginea superioară a feței maleolare mediale; 3 – Fața superioară a trohleei; 4 – Coada virgulei; 5 – Capul virgulei; 6 – Marginea inferioară concavă a feței maleolare mediale; 7 – Tuberculul lateral; 8 – Șanțul tendonului mușchiului flexor lung al halucelui; 9 – Tuberculul medial; 10 – Ligamentul talocalcanean medial; 11 – Suprafața rugoasă de sub fața maleolară medială pe care se inseră partea tibiotalară posterioară a ligamentului colateral medial; 12 – Fața articulară calcaneană posterioară; 13 – Șanțul talusului; 14 – Fața articulară calcaneană medie; 15 – Fața articulară a ligamentului calcaneonavicular plantar; 16 – Fața articulară naviculară; 17 – Capsula articulară a articulației talocrurale; 18 – Partea tibiotalară anterioară a ligamentului colateral medial; 19 – Creasta transversală a colului talusului; 20 – Ligamentul talonavicular; 21 – Capsula articulară a articulației talocalcaneonaviculare.

Fața posterioară a talusului sau fața posterioara a corpului talusului este mică, îngustă și înclinată înapoi; ea prezintă o proeminență rugoasă numită procesul posterior al talusului. Fața posterioară este foarte redusă datorită declivității trohleei talusului; ea se asemăna mai degrabă cu o margine decât cu o față adevărata[1][2][3][4][19].(fig.1.10.)

Figura 1.10. Reprezentare fața posterioară a talusului

După: Anatomy of the human body, Henry Gray

1.2 Inserții ligamentare la nivelul articulației gleznei

Suprafața astragaliană fiind mai largă că cea tibială, o parte din ea rămâne liberă dianintea și înapoia suprafeței tibiale, în poziție verticală și crește mișcările de flexie și extensie în raport invers cu mișcarea.

Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj hialin și sunt menținute în contact de către capsula articulară și ligamentele care o întăresc.

Capsula articulară este mai slabă anterior și posterior și mai strânsă lateral: ea se inseră la periferia suprafertelor articulare, depărtându-se de marginea anterioară a tibiei cu circa 8 mm de trohleea astragalului, înaintea pe cel cu 1 cm. Capsula este întărită anterior și posterior cu fascicule conjunctive, care merg de la tibie și peroneu la astragal, cele mai puternice fiind cele laterale interne și externe.

Ligamentul lateral extern este construit din 3 fascicule:

o Anterior – merge de la marginea anterioară a maleolei peroniere la gâtul astragalului;

o Posterior – ține de la marginea posterioară a maleolei externe, la tuberculul extern a extremității posterioare a astragalului.

o Mijlociu – peroneo-calcanean – se întinde oblic în jos și îndărăt de la vârful aceleași maleole, la fața externă a calcaneului, trecând pe sub tendoanele peronierilor laterali.

Figura 1.11. Reprezentare Articulația tibio-tarsiană – vedere posterioară.

După: Dr.Gr.Mihalache, Dr N. Cozma, Dr. R Chiriac Anatomia descriptiva si topografica a membrelor 1991 Institutului de Medicina si Farmacie Iasi Facaultatea de Medicina Disciplina Anatomie

1 . lig. tibioperonier posterior 7. Tendonul scurtului flexor plantar

2. sinoviala tibiotarsiană 8. Tendonul lungului flexor al halucelui

3. lig pătrat 9. Tendonul mușchiului flexor comun al degetelor

4. lig. Calcaneo-peronier 10. Tendonul mușchiului gambier posterior

5. tendonul mușchiului peronier 11. Lig. astragalo-calcanean

6. tendonul lui Achile 12. Lig delotoidian

Figura 1.12. Reprezentare articulatța tibio-tarsiană- vedere externă

După: Dr.Gr.Mihalache, Dr N. Cozma, Dr. R Chiriac Anatomia descriptiva si topografica a membrelor 1991 Institutului de Medicina si Farmacie Iasi Facaultatea de Medicina Disciplina Anatomie

Peroneu 7. Bursa tendinoasă

Lig. tibiofibular posterior 8. Lig. Astragalo-calcanean

Lig. Pătrat 9. Tendonul lungului peronier lateral

Tendonul lui Achile 10. Lig. tibioperonier

Lig. calcaneo-peronir 11. Lig. Astragalo-peronier

Tend. muschului plantar subțire 12. Mscurt peronier lateral

Liganemtul lateral intern se prezintă sub două planuri: superficial si profund.

Planul superficial prezintă patru fascicule:

Două anterioare din care unul tibio-astragalian, care ține de la tibie la gâtul astragalului și altul tibio-astragalian ce pornește din același loc cu precedentul și sfârșește pe fața dorsală și internă a scafoidului.

Astragalian posterior, care de la maleola tibială ajunge pe extremitatea posterioară a feței interne a astragaului;

Tibio-calcanean, care se întinde între maleola tibială și apofiza mică a calcaneului, continuându-se anterior cu ligamentul calcaneo-scafoidian inferior.

Figura 1.13. Reprezentare articulația tibio-tarsiană – vedere internă

După: Dr.Gr.Mihalache, Dr N. Cozma, Dr. R Chiriac Anatomia descriptiva si topografica a membrelor 1991 Institutului de Medicina si Farmacie Iasi Facaultatea de Medicina Disciplina Anatomie

Tibia 7. Tendonul lui Achile

Lig. Astragalo scafoidian 8. Tendonul m. Plantar subțire

Tendonul m. Gambier anterior 9. Bursa sinovială

Tendonul m. Gambier posterior

Lig. deltoidian

Sinoviala tibio-tarsiană

Planul profund este acoperit de cel superficial și este un fascicul foarte scurt, gros și rezistent. El se inseră pe maleola tibială, de unde se îndreaptă oblic în jos și înăuntru și se sfârșește pe fața internă a astragalului sub fațeta articulară.

Sinoviala căptușește capsula și ajungând la inserțiile superioare și inferioare ale ei se reflectă pe os pentru a se termina la periferia cartilajului hialin. Înainte este foarte laxă, proiectându-se sub forma unui burelet transversal numit fundul de sac anterior. Aceiași situație este și posterior realizând fundul de sac posterior. Sinoviala trimite o prelungire la articulația tibio-peronieră inferioară.

Raporturi: articulația vine în raport anterior și posterior cu tendoanele mușchilor care trec de la gambă la picior, precum și cu pachetele vasculo-nervoase respective.

Vascularizația este asigurată de ramuri din vasele tibiale și peroniere. Inervația este realizată de safenul intern, musculo-cutanat și tibialul posterior.

Mișcările fundamentale care au loc în această aritculație sunt de flexie și extensie, la care se adaugă în condiții mecanice speciale și mișcări de adductie, abducție, circumducție și de rotație.

Flexia este mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se apropie de fața anterioară a gambei, iar extensia este mișcarea inversă. În flexie, trohlea astragaliană alunecă dinainte înapoi pe morteza tibio-peronieră și fasciculele posterioare a ligamentelor laterale e limitată.

În extensie, alunecarea este inversă și fasciculele anterioare a ligamentelor laterale o limitează.

Adductia este mișcarea prin care vârful piciorului se deplasează înăuntru și se apropie de linia mediană iar abducita este mișcarea inversă.

Rotația internă este mișcarea prin care marginea internă a piciorului se ridică îndreptând fața plantară către planul median al carpului, iar rotația externă constă în ridicarea marginii externe, orientând în afară plantă[28].

Mișcările menționate sunt realizate de mușchii:

– Flexori: gambier anterior , extensorii comun al degetelor și propriu al halucelui

– Extensori: mușchii posteriori ai gambei: triceps sural, plantar subțire, gambier posterior, flexorii comun al degetelor și propriu al halucelui.

– Adductori și rotatori înăuntru: gambierul anterior, gambierul posterior și extensorul propriu al degetlui mare.abductori și rotatori în afară: peronierii laterali și extensorul comun al degetelor.[20]

1.3 Miologia articulației gleznei

Tabel 1.1. Musculatura articulației gleznei

Tibialul anterior își are originea la nivelul condilului lateral al tibiei, pe fața laterală a acesteia, pe membrana interosoasă și pe fața profundă a fasciei crurale. Se inseră pe primul cuneiform și pe baza primului metatarsian. Principalul rol al acestuia este de locomoție, prin mișcarea de dorsiflexie, și în susținerea boltei mediale a piciorului cu ajutorul perionerului lung.

Mușchiul extensor lung al halucelui este poziționat între tibialul anterior și extensorul degetelor, cu originea pe fața medială a fibulei și membrana interosoasă, cu inserția pe falanga distală a halucelui. Acesta are rol de extensie a halucelui și de flexie dorsală a piciorului.

Mușchiul extensor lung al degetelor își are originea pe fața anterioară, medială și pe capul fibulei, condilul lateral al tibiei și membrana interosoasă. Corpul muscular se termină printr-un tendon, care se împarte în 4 ramuri acoperite de o singură teacă sinovială. Acestea coboară spre degetele 2-5 unde se ramifică în trei fascicule care se inseră în felul următor: fasciculul mijlociu se inseră pe falanga intermediară, iar cele două fascicule marginale se inseră pe falanga distală a degetelor 2-5. Principala acțiune a acestuia este de extensie a degetelor 2-5 și de intervenție în flexia dorsală a piciorului.

Mușchiul peronier al treilea are originea pe fața medială a peroneului și pe membrana interosoasă, iar inserția terminală la nivelul bazei metatarsului 5. Acesta are acțiune de flexie plantară a piciorului și de eversie a acestuia.

Mușchiul peronier lung este situat cel mai superficial, în regiunea laterală a gambei. Cu originea pe capul fibulei și fascia crurală, acesta coboară pe fața laterală până la maleola externă, după care străbate planta înspre medial prin șanțul cuboidului și se inseră la baza primului metatarsian la nivelul primului cuneiform. Acesta este un mușchi puternic cu o acțiune principală de eversie a piciorului, dar și de flexie plantară a acestuia.

Mușchiul peronier scurt este situat tot în regiunea laterală a gambei, acoperit de peronierul scurt. Acesta are originea pe fața laterală a peroneului, în jumătatea inferioară a acestuia de unde coboară pe langă maleola externă si se inseră pe tuberozitatea metatarsului 5. Acesta, împreună cu ceilalți doi peronieri lucrează împreună în mișcările de eversie a piciorului și controlează și inițiază schimbările de direcție a acestuia.

Mușchiul tibial posterior se află în regiunea posterioară a gambei, profund, sub mușchiul solear și între flexorul lung al halucelui și flexorul lung al degetelor. Originea acestuia este pe fața laterală a tibiei și pe cea medială a fibului, și pe membrana interosoasă, de unde coboară si se inseră pe osul navicular. Acesta este principalul inversor al piciorului cu rol și de flexor plantar, dar totodată are un rol foarte important și în susținerea boltei plantare.

Mușchiul flexor lung al halucelui este situat în partea laterală profundă a regiunii posterioare a gambei cu originea pe fața posterioară a fibulei și membrana interosoasă și se inseră pe falanga distală a halucelui. Acesta execută flexia halucelui și participă la flexia plantară.

Mușchiul flexor lung al degetelor este situat tot în zona posterioară a gambei profundă, situat cel mai medial. Originea acestuia este pe fața posterioară a tibiei, iar inserția se face prin 4 tendoane pe falangele distale ale degetelor 2-5. Acțiunile acestuia sunt de flexia a degetelor și de flexie plantară a piciorului, cu rol important atât în locomoție cât și în statică, datorită rolului în susținerea bolții plantare.

Mușchiul triceps sural este format din doi mușchi: gastrocnemian, cu origine pe condilul femural medial și condilul femural lateral, și mușchiul solear cu origine pe tibie, pe marginea medială și capul fibulei. Ambii mușchi se inseră pe tendonul lui Ahille și pe calcaneu, fiind un puternic flexor plantar și cu un rol foarte important în satabilizarea articulației talo-crurale.

Mușchiul plantar este un mușchi lung, cu dimensiuni reduse față de solear și gastrocnemian, acesta asistând doar la mișcarea de flexie plantară[21].

1.4 Biomecanica articulației gleznei

Glezna împreună cu piciorul reprezintă un adevărat complex anatomo-funcțional cu rol atât static cât și dinamic, deoarece asigură susținerea greutății organismului propriu cât și mersul, cu ajutorul mai multor componente biomecanice precum: mobilitatea, stabilitatea, echilibrul, accelerarea, decelerarea și oscilarea[22].

1.4.1 Kinematica

După forma suprafețelor articulare, glezna este considerată un ginglym care permite uniplanar realizarea mișcărilor de flexie-extensie, deși autori anglo-saxoni consideră articulația talo- crurală o "articulație in șa", în care sunt favorizate mișcările in plan sagital. Ca in oricare ginglym, conducerea mișcărilor articulare este dublä, osoasă și ligamentară. Indiferent de geometria articulară luată in considerație, axul de mișcare este transversal deviat spre posterior, aproximând linia care unește vârful celor două maleole. El este directionat lateral și posterior find rotat extern față de axul articulatiei genunchiului cu 20-30°.[26]

Amplitudinea de miscare

In articulația talo-crurală, mișcările piciorului față de gambă (si invers, ale gambei față de piciorul fixat) sunt posibile pentru o amplitudine de 45° in plan sagital, cu mari variații în funcție de individ și de vârstă. Aceste mișcări reprezintă părți constituente ale diferitelor faze ale mersului.

Din poziția neutru-0, piciorul liber poate fi flectat plantar 25 -35°. Extensia dorsală (numită în clinică flexie dorsală) se realizează în mod normal între 10° si 20°. Cu piciorul fixat, gamba se poate înclina spre înainte în sensul unei extensii dorsale până la 30° (asa-numita pozitie de cădere, de aterizare). In flexia plantară corespunzătoare, gamba se poate înclina cu 50° spre înapoi față de picior.

Articulația gleznei are o contributie importantă in realizarea mersului. In momentul atacului calcanean, poziția articulației este în usoară flexie plantară, care se accentuează pe măsură ce piciorul rulează spre contactul plantar complet. În faza de sprijin, flexia plantară se transformă rapid în extensie dorsală când centrul de greutate se proiectează peste antepicior. În faza de sprijin, ridicarea călcâiului se face în poziție de flexie platară, care se continuă la ridicarea degetelor și începutul fazei de balans. La mijlocul fazei de balans, poziția gleznei revine spre extensia dorsală, pentru a pregăti atacul calcanean. Amplitudinea de mișcare în timpul mersului (în special flexia plantară) depinde de înălțimea tocului încălțămintei purtate (Murray). Spre deosebire de articulațiile șoldului și genunchiului, unde amplitudinea de mișcare crește odată cu frecvența pasului, în articulația gleznei extensia dorsală rămâne constantă, iar flexia plantară scade odată cu creșterea vitezei (Stauffer)[26].

Mișcarea suprafețelor articulare

Articulația talocruralä și sindesmoza tibiofibulară sunt cuplate prin intermediul furcii maleolare. Mișcarea suprafețelor articulare se realizează atât în articulatija tibiotalară, cât și fibulotalară, iar în timpul extensiei dorsale sindesmoza tibiofibulară se lărgeste cu 1-2 mm. Din punctul de vedere kinematic, mișcärile articulației gleznei nu se desfășoară că mișcări pure de rotație înre-o balama. Determinarea centrilor de rotație instantanee și a direcției de deplasare a punctelor de contact artculare au demonstrat că mișcarea articulară Începe prin separarea (distracția) suprafețelor articulare la începutul mișcării, efectuarea mișcării prin alunecare și terminarea mișcării prin blocarea suprafețelor articulare (prin compresie). Reluarea mișcării în sens invers presupune decomprimarea prin distracție a suprafețelor blocate, alunecare și reblocare prin compresie la sfârșitul mișcării. Se presupune că jocul alternativ al blocărilor și deblocărilor articulare cu variațiile de presiune intraarticulară corespunzătoare contribuie efectiv la lubrifierea articulară. Pe de altă parte, studiul modelelor în matematice articulare a sugerat că articulația gleznei nu este complet congruentă în faza de balans a pasului neîncărcat. Din contră, în faza de sprijin a pasului, când greutatea corpulul solicită articulația are loc o expansionare a suprafeței ariei de contact și o creștere a congruenței articulare.

Proiecția centrilor de mișcare sagitală a articulației gleznei se realizează la nivelul corpului talusului pe o arie atât de restrânsă, încât poate fi considerată ca punctiformă. Prin această arie poate fi trasat axul transversal al mișcărilor de flexie- extensie, înclinat față de axul tibiei cu 82° spre lateral (unghiul talo-crural). Poziția oblică a axului face că în flexia plantară a piciorului talusul să execute o rotație medială prin care capul talusului vine în contact cu cavitatea navicularului. Mișcarea de rotație medială a talusului în articulația tibiotalară se continuă cu mișcarea de inversiune a piciorului din articulațile subtalară și talocalcaneo-naviculară. În mișcarea de extensie dorsală, desfäșurarea mișcărilor se inversează[26]. (fig. 1.14)

Figura 1.14. Raportul dintre axul gleznei si axul lung al tibiei

După: Dinu M. Antonescu. Patologia aparatului locomotor, Vol 2.

Deși suprafetele articulare ale talusului si tibiei sunt orientate strict orizontal, Inman consideră ca trohleea talusului face parte dintr-un con cu baza orientată spre fibulă. Poziționarea oblică a axului și orientarea ligamentară contribuie la realizarea unor mișcări asimetrice ale trohleei (fig. 1.15): când piciorul este fixat la sol, se realizează o deplasare anteroposterioară a maleolei fibulare mai mare decât a maleolei tibiale, fixată de ligamentul deltoid. Influenta oblicitätii axului face ca in faza de pendulare, in timpul extensiei dorsale, piciorul să fie orientat in afară, iar flexia plantară sa se orienteze înspre inauntru. În faza de sprijin, când piciorul este bine aplicat pe sol (înainte de ridicarea călcâiului), extensia dorsală este cuplată cu rotația internă a furcii maleolare (și deci a axului gambei) cu 5-12 grade. În același timp maleola peronieră se rotează extern, translează proximal si se îndepărtează de maleola tibială. Flexia plantară a articulatiei tibiotalare produce rotația externă a gabmei, translația distală, rotația internă și apropierea maleolei peroniere de cea tibială.

Axul de mișcare intersectează talusul la nivelul șanțului talusului si încrucisează axul articulației subtalare. Lipsa inserțiilor musculare pe talus face ca echilibrul articulației tibiotalare să se poată realiza numai prin blocarea ( închiderea) articulației subtalare. Aceste mișcari de rotație in timpul mersului la nivelul întregului membru inferior ridică problema unui mecanism de absorbție la nivelul piciorului[26]. (fig. 1.16)

Figura 1.15. Talusul – structură conică morfofunctională

După: Dinu M. Antonescu. Patologia aparatului locomotor, Vol 2.

Figura 1.16. Raportul axelor genunchiului și a gleznei cu axul longitudinal al piciorului

După: Dinu M. Antonescu. Patologia aparatului locomotor, Vol 2.

1.4.2.Kinetica articulației gleznei

1.4.2.1. Statistică articulară

In echilibrul static, forțele externe și interne care acționează la nivelul articulației se neutralizează reciproc: nu există nici accelerație lineară, nici angulară. Pentru poziția de repaus a corpului articulația gleznei nu poate oferi o pozitie specială care să asigure stabilitatea (poziția de congruență maximă cu tensiune ligamentară maximă). Asemenea poziții există atât la nivelul șoldului (in hiperextensie cu tensionarea ligamentului iliofemural), cât și la nivelul genunchiului (in hiperextensie cu proiecția centrului de greutate înaintea centrului de rotație, blocând articulația prin mecanismul rotației automate). La nivelul gleznei, echilibrul este obținut prin intervenția constantă a mușchilor flexori plantari și extensori dorsali, care echilibrează centrul de greutate peste trohleea talusului.

Sprijinul bipodal, fiecare articulație talocrurală suportă teoretic jumătate din greutatea corpu lui. Pentru echilibrarea articulară este necesară intervenția grupurilor musculare agoniste-antagoniste, iar forță de reacție articulară crește direct proporțional cu implicarea lor în menținerea echilibrului.

În sprijinul unipodal, greutatea întregului corp solicită o articulație și pentru echilibrarea ei este necesară acțiunea mușchiului triceps sural la nivelul calcaneului. Sprijinul piciorului se face în flexie plantară la nivelul capetelor metatarsiene, care reprezintă și punctul prin care trece forța de reacție articulară. Aplicând teoria corpului liber, se pot compune forța gravitatională (egală cu greuta corpului, actionând pe verticală la nivelul antepiciorului) cu forța musculară (actionånd la nivelul tendonului ahilian, cu direcție și sens cunoscute) pentru calcularea forței de reacție articulară. Această are valoarea de 2,1 ori greutatea corpului (pentru o flexie plantară de 30°), corespunzandu-i o forță de contracție musculară la 1,2 ori greutatea corpului. Pe masură ce crește gradul de flexie plantară, o componentă de forfecare a forței de reacție acționează tot mai puternic în articulație [26].

1.4.2.1. Dinamica articulară

Informațile cu privire la comportamentul articulației gleznei în locomoție sunt preluate din investigațiile realizate cu platforma de fortă, filmare cu viteză înaltă, cineradiografi etc.

Cele mai importante cercetări s-au axat pe determinarea forțelor de compresiune și forfecare care solicită articulația în timpul mersului.

Rezultatele obținute au confirmat faptul că principala forță de compresiune care apare intraarticular în timpul mersului este produsă prin contracția tricepsului sural și transmisă prin tendonul Ahilean. Comparativ, mușchii extensori din lojă anterioară a gambei intervin doar în partea initială a fazei de sprijin și contribuie cu o fortă de aproximativ 1/5 din greutatea corpului. Forța de compresiune produsă de triceps atinge maximum la sfârșitul fazei de înaintea ridicări degetelor de la sol. Forfecarea reprezintă a două componentă de solicitare articulară. Forța de forfecare atinge un maxim de 0,8 ori greutatea corpului imediat după ridicarea calcâiului de pe suport (Stauffer).

Odată cu creșterea vitezei de locomoție, forță de reacție articulară crește proporțional de 3-5 ori greutatea corpului. Pentru o frecvență mare acționează la începutul și la sfârșitul fazei de sprijin, iar pentru o frecvență mică doar în faza de sprijin tardiv. Suprafața articulară capabilă să preia solicitarea forței de reacție este de aproximativ 11-13 cm pătrați, ceea ce explică o repartiție fiziologică a presiunilor. Se consideră că pentru anumite poziți, numai o parte din suprafețele articulare sunt portante, find disponibile pentru preluarea forței. Orice alunecare laterală a talusului de sub suprafață articulară a tibiei (ca în fracturile maleolare sau entorsele sindes tibiofibulare) reduce suprafața importantă de contact tibiotalar și crește patologic presiunea intraarticulară producând leziuni degenerative ale cartilajului articular [26]. (fig.1.17)

Figura 1.17. Reprezentarea participării articulatiei gleznei la realizarea pasului

După: Dinu M. Antonescu. Patologia aparatului locomotor, Vol 2.

Capitolul II: Fiziopatologia entorsei de gleznă

2.1 Fiziopatologie

Entorsa reprezintă o leziune traumatică produsă de o perturbare tensională a părților moi capsulo-ligamentare și periarticulare, ce depășește limitele fiziologice de stabilitate a articulției, dar fără modificarea raporturilor dintre suprafețele articulare osteo-cartilaginoase. Frecvent, forța care produce această perturbare este un traumatism indirect transmis articulației. Ligamentele sunt reprezentate de fascicule rezistente de fibre elastice care leagă oasele între ele și stabilizează articulațiile, iar traumatismele care intervin la acest nivel pot provoca mici leziuni sau rupturi complete asupra ligamentului.

Glezna, dintre toate articulațiile, este una particular expusă entorselor, deoarece mușchii au un rol fundamental în stabilitatea sa, iar aceste traumatisme sunt cele mai frecvente, deoarece pot sa apară prin greșeli banale, precum un pas greșit printr-un mecanism de torsiune. Entorsele de gleznă sunt mai frecvente pe compartimentul extern, mai exact pe fasciculele fibio-talar anterior și fibulo-calcanean, și totodată, acestea se asociază frecvent și cu leziuni care interesează ligamentele articulației subtalare și mediotarsiene[2].

2.1.1 Etiologie

În majoritatea cazurilor, entorsele de gleznă, interesează persoanele aflate la o vârstă direct legată de activitatea productivă. Cel mai frecvent afectați sunt adolescenții și adulții tineri, aceștia fiind expuși în mod direct la accidentele de muncă, de circulație și mai ales de sport. Cele mai frecvente cauze de producere a entorsei sunt: alunecările, căderile pe teren denivelat, aterizări greșite pe marginea piciorului, schimbări bruște de direcție etc.

Acestea se produc prin mecanism de torsiune internă, prin inversiune sau de torsiune externă, prin eversiune dincolo de limitele de rezistență mecanică a ligamentelor articulare, producând entorsa. Cel mai expus ligament este ligamentul fibulo-talar anterior, supranumit și ligamentul entorsei, urmat mai apoi în ordinea frecvenței de ligamentul fibulo-calcanean și de cel tibio-fibular inferior[9].

Clasificare

Leziunile ligamentelor variază de la simple întinderi destinderi sau răsuciri minore, către răsuciri severe de ligamente.(fig. 2.1) În urma unei stadializări făcute de medicul specialist, acestea se împart în:

– gradul I, reprezintă o întindere sau o ușoară ruptură a ligamentelor, manifestându-se printr-o ușoară sensibilitate, edem și rigiditate, iar mersul este posibil cu o mică durere;

– gradul II, reprezintă o ruptură mai întinsă a ligamentelor, dar nu totală. Acestea se manifestă prin durere, edem și echimoză moderată, zonele lezate fiind sensibile la palpare, iar în timpul mersului există durere;

– gradul III, reprezintă ruperea totală a ligamentului afectat, însoțită de edem și echimoze severe. În majoritatea cazurilor, mersul este imposibil, deoarece, glezna se poate deplasa în exterior, plus că există o durere puternică.

Din punct de vedere clinic și terapeutic, deosebim în cadrul entorselor două grade de lezări:

entorsele ușoare stabile, la care doar o parte din fibrele ligamentului interesat sunt întinse sau deșirate, la care, de asemenea, stabilitatea articulara este păstrată, iar funcția articulară este normală, la fel și radiografia;

entorsele grave instabile, reprezintă entorse cu rupturi sau smulgeri osoase ale inserțiilor ligamentare. Acestea sunt mult mai grave, cu semne de instabilitate articulară și cu mișcări anormale în sensul impus de leziunea capsulo-ligamentară. Datorită afectării integritații ligamentului, acestea pot fii însoțite și de luxații, iar instabilitatea articulară este evidentă atât clinic, cât și radiologic.

Din punct de vedere clinc, în mișcarea de adducție a piciorului, marginea externă a talusului se detașează de maleola fibulară, iar între acestea apare un spațiu apreciabil la palpare. Aceste deosebiri ale entorselor din punct de vedere al leziunilor ligamentare sunt importante, deoarece, în practică, fiecare comportă atitudini terapeutice diferite.

Cel mai frecvent, în cazul entorselor de gleznă, este afectat ligamentul anterior talofibular, acesta făcând legătura între porțiunea anterioară a fibulei și talus, situat în zona antero-exterioară a gleznei.

Figura 2.1. Reprezentarea gradelor de severitate in entorsă

Semne și simptome clinice

În momentul accidentului, bolnavul acuză o durere vie la nivelul articulației și o impotența functională uneori totală, urmată de tumefiere locală a regiunii prin hematom sau chiar hemartroza. Deseori, durerea vie și insuportabiIa din momentul accidentului se calmează în câteva ore persistând sub formă unei jene profunde, accidentatul reușind să-și reia activitatea, dar impotența functională și tumefacția se accentuează. Ligamentele afectate se umflă și sunt dureroase.

În general, cu cât durerea este mai puternică, cu atât entorsă este mai severă. În entorsa tibio-tarsiană prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomină pe fața externă a gleznei. Tumefacția este importantă, dar echimoza se întinde înainte și sub maleolă fibulară. Punctele dureroase se găsesc la palpare în dreptul articulației tibio-fibulare inferioare și pe marginea anterioară și vârful maleolei externe asociinduse la o hipertermie locală obiectivată prin termometrie cutanată. Mișcările în adductie sau inversiune redeșteaptă durerea la vârful maleolei externe. În entorsa tibio-tarsiană prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se găsesc pe față interna a gleznei. Durerea la presiune se află într-un punct dedesubtul și înapoia maleolei tibiale. Mișcările de abductie și în eversiune redeșteaptă durerea în același punct. Când prin mișcarea de abducție ligamentul lateral intern este rupt sau smuls și odată cu el și ligamentul tibio-fibular anterior rezultă o entorsă gravă de diastazis tibio fibular și subluxatie externă a talusului, leziune care va fievidentiată la radiografie în poziție forțată. În entorsele mediotarsiene, tumefacția și durerea la presiune se evidențiază pe fața dorsală a piciorului în dreptul interliniei articulare Chepart. Mișcarea antepiciorului este dureroasă. În entorsele subtalare, semnele clinice, că durerea și tumefierea, sunt situate mai inferior submaleolar, iar mișcarea de supinație a piciorului, este dureroasă[28].

Entorsa prin eversie este una mult mai rară, aceasta interesând ligamentul lateral intern, acesta fiind mai puternic decat cel extern. Semnele sunt aceleși ca și mai sus, doar căpe partea internă a gleznei. În mișcările de abducție și de eversie intensifică durerea dedesupt și înapoia maleolei, zone sensibile și la presiune. Entorsele prin eversie sunt deseori însoițite de complicații mult mai grave precum subluxația externă a talusului, sau chiar fracturi.

În entorsele subtalare, semnele clinice precum durerea și tumefierea sunt situate inferior sub-maleolar, iar mișcarea de supinație a piciorului este dureroasă.

În entorsele mediotarsiene, tumefacția și durerea la presiune se evidențiază pe fața dorsală a piciorului, în dreptul interliniei articulare. Mișcarea antepiciorului este dureroasă.

În recuperarea entorselor de gleznă urmărim atingerea următoarelor obiective: dispariția sau ameliorarea durerii, prevenirea, dispariția sau ameliorarea inflamației, menținerea sau ameliorarea forței și rezistenței musculare, menținerea sau ameliorarea stabilității și mobilității articulare, ameliorarea calității vieții[30].

Evoluție

Evoluția entorsei stabile este favorabilă și duce la vindecarea fară sechele in 3 saptămâni. Entorsele grave tratate, ca o entorsa simplă, constitute o cauză de infirmitate functională ulterioară prin instabilitatea dureroasă, expunand la recidive, la cele mai mici traume, sau la osteoporoze algice și artroze.

Diagnostic pozitiv în entorsă se pune pe:

– ex. clinic al pacientului ( anamneza, inspecția, palparea și în mică masură ascultația ) Pe prezețta semnelor și a simptomelor amintite, se vor examina ambele glezne ale pacientului, întâi cea sănătoasă și apoi cea traumatizată, astfel obținându-se date cu privire la structurile lezate și cele îndemne.

– ex. paraclinice:Examenul radiologic:Glezna poate fi examinată radiologic cu ajutorul radiografiilor standard și, dacă este nevoie, și cu cel al radiografiilor dinamice. Radiografiile standard sunt urmatoarele:

-radiografia antero-posterioară a gleznei cu rotația internă de 20°: -radiografia laterală a gleznei.

Examenul radiologic dinamic al gleznei: Este indicat în entorsele grave care au indicație operatorie. Radiografiile sunt făcute întotdeauna comparativ cu partea contralaterală, de cele mai multe ori sub anestezie. Radiografiile dinamice sunt urmatoarele:-

radiografia antero-posterioară in stress a gleznei :

-radiografia laterală in stress a gleznei ( rg. de profil cu forțare in sertar anterior )

Examenul RMN:

Are avantajele neinvazivitații și acurateții diagnosticului. Datele RMN privind starea ligamentelor investigate au fost excelent confirmate intraoperator. RMN confirmă de asemeni foarte bine leziunile osteocondrale ale talusului, cât și pe cele ale tendoanelor peronierilor și ale tecilor lor. Dar nu poate da informații privitoare la instabilitatea cronică de gleznă.

Diagnosticul diferențial

Se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii ( cu fracturile bazei metatarsianului V, calcaneului, fractura procesului lateral al talusului, fracturile maleolare, fractura fibulei proximale, fractura osteocondrala a domului talar ), neuropraxia nervilor peroneali superficial și profund, în entorse, durerea este la nivelul ligamentului, se face diagnostic diferential și prin radiografie.

PARTE PERSONALĂ

Capitolul III: Materiale si metode

În această lucrare de licență am prezentat studiul entorsei de gleznă prin reeducarea funțională a complexului articular talo-crural, care s-a efectuat în baza de tratament a Facultății de Bioinginerie Medicală, din cadrul Universității de Medicină și Farmacie ,,Grigore T. Popa”, Iași la data de 7- 25 mai 2018.

Sălile de kinetoterapie sunt dotate cu aparate de gimnastică: spaliere, bănci de gimnastică, mingi medicinale, gantere, haltere, saci de nisip, oglinzi.

Pentru buna desfășurare a activății de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă. Pentru studiu am selectat un grup de 4 cazuri care au efectuat tratamentul recuperator conservator.

Am încercat să concep un plan de recuperare cât mai eficient, individualizat în parte pentru fiecare pacient, care cuprinde noțiuni cât mai reactualizate și care să cuprindă tehnici care să antreneze controlul proprioceptiv optim pentru combaterea redorilor, imobilizării, durerii, instabilității și tonusului muscular scăzut.

Pentru recuperarea entorselor de gleznă este nevoie de o perioadă de tratament cuprinsă între 14 și 21 de zile, aceasta perioada diferând in funcție de numarul structurilor afectate, vârsta nivelul de antrenament al pacientului.

Pentru reabilitare este necesară culegerea datele pacienților, elaborarea un program de recuperare și aplicarea acestuia asupra pacienților și evaluarea pacienților cu ajutorul bilanțului articular, bilanțului muscular și scorul Kaikkonen, evaluări aplicate la începutul programului de kinetoterapie și la finalul acestuia.

3.1 Tehnici de evaluare funcțională

3.1.1. Testing muscular

Se utilizează în țara noastră sistemul de cotație al Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă revizuit în 1946, care constă în 6 nivele de forță musculară, de la 0 la 5, sau în procente.

Forța 5, (normală, 100%)

Activitatea mușchiului se va efectua pe întreaga amplitudine de mișcare, împotriva unei rezistențe exterioare nu mai mare decât forța normală și contra gravitației.

Se aplică rezistență exterioară în mod progresiv, la sfârșitul cursei de mișcare. Examinarea se oprește dacă apare durerea. Testarea se mai numește și break test.

Forța 4, (bună, 75%)

Reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa complet, antigravitațional, segmentul împotriva unei rezistențe mici sau medii.

Diferențierea între forța 5 și forța 4, și a ambelor de forța 3 se realizează prin break test. Din punctul final, rezistența exterioară încearcă să readucă segmentul în poziția anatomică.

Forța 3, (acceptabilă, 50%)

Reprezintă forța mușchiului dezvoltată pentru a mobiliza complet segmentul împotriva gravitației, făra contrarezistență.

Forța 3 reprezintă pragul funcțional muscular deoarece indică capacitatea minimă funcțională pentru o muncă minimă. Această valoare de 3 este valabilă doar pentru membrele superioare, nu și pentru cele inferioare.

Forța 2, (mediocră, 25%)

Permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie poziționat pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța musculară 2. În general se utilizează planuri de alunecare (plăci de plastic, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunecă ușor, mobilizat de forța 2. În practica clinică există unele situații de graniță între gradele de forță 3 și 2. Astfel, o mișcare contra gravitației, dar incompletă față e amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuși depășește jumătatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătate din amplitudinea maximă). De asemenea, dacă mișcarea nu este completă, eliminând gravitația, se va nota cu -2.

Forța 1, (schițată, 10%)

Este o contracție musculară sau o deplasare a tendonului (o tremurătură), dar fără deplasarea segmentului. În cazul mușchilor profunzi nu se poate face diferența între f1 și f0.

Forța 0, (zero, 0%)

Nu există nici un fel de contracție musculară. În general se testează mușchiul principal dintr-un grup muscular al membrelor sau trunchiului.

3.1.2. Bilanț articular

În sens strict, bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în aritculații, pe toate direcțiile de mișcare. In sensmai larg, odată cu executarea acestor măsurători se fac și alte aprecieri asupra respectivei articulații (mișcări anormale, temperatură crescută, creșterea de volum etc), observații la care se va adăuga examenul radiologie.

Ca modalități de măsurare a amplitudinii de mișcare există câteva posibilități de apreciere a unghiului maxim al unei mișcări:

– Prin evaluare directă, subiectivă. Se trasează un unghi imaginar de 90˚și bisectoarea lui de 45˚.

– Prin măsurarea unghiului de mișcare cu ajutorul unui goniometru

Respectând principiul poziției de bază, vom așeza pacientul și segmentele în diverse poziții, care să înlesnească o mișcare sau alta, ca și măsurarea lor. Ca reguli de bază pentru efectuarea corectă a unui bilanț articular, amintim:

• Subiectul de testat trebuie să fie relaxat, așezat confortabil, să fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractură, teama etc. limitează amplitudinile de mișcare pasivă, iar necooperarea, pe cele* de mișcare activă.

• Segmentul de testat trebuie corect așezat pentru obținerea posturii 0°, dar și într-o poziție preferențiată pentru desfășurarea mișcării și aplicarea goniometrului. Aceste poziții vor fi specificate pentru fiecare mișcare în parte. • Goniometrul va fi aplicat întotdeauna pe partea laterală a articulației.

• Brațele goniometrului trebuie poziționate în paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează articulația și a căror proiecție corespunde cel mai bine axelor de mișcare articulară.

• Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat ușor, pentru a nu împiedica mișcarea.

• Amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse (de exemplu, flexie-extensie) se vor măsura fiecare în parte, apoi se va nota și suma lor, care reprezintă gradul de mișcare a unei articulații într-un anumit plan.

• Gradul de mișcare (mobilitate) a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al acelei mișcări, dar numai dacă s-a plecat de la poziția zero. în cazuri patologice, scăzînd din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care pornește mișcarea, obținem gradul de mobilitate a acelei articulații.

Articulația gleznei sau articulația tibiotarsiană, de tip trohlear, este formată din pensa tibioperonieră și din fața superioară și părțile superioare ale fețelor laterale ale astragalului. Este o articulație cu un singur grad de libertate, permițînd mișcarea în plan sagital, flexia și extensia piciorului. Axa de mișcare nefiind perfect transversală (este deviată cu 8°), în flexie dorsală piciorul deviază puțin și în adducție. Capsula articulară este întărită de ligamentele colaterale intern și extern.

Poziția anatomică de la care se apreciază valoarea mișcărilor de flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept cu gamba.

1. Flexia (flexia dorsală, dorsiflexia) măsoară 20—25°, putând fi mărită prin flexia genunchiului, care relaxează tricepsul sural. Poziția de preferat pentru testare este din șezând la marginea mesei, (cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Gomometrul se așază extern, cu brațul fix plasat pe peroneu, orientat do maleola externă, și cu brațul mobil paralel cu metatarsianul V.(fig. 3.1)

Figura 3.1. Măsurarea goniometrică a gradului de dorsifleie executat de către pacient

2. 2. Extensia (flexia plantară), cu amplitudine mai mare, ajunge la 45° ; se măsoară în același fel și în același timp cu flexia. În mișcarea de flexie-extensie un rol important îl joacă articulația tibioperonieră inferioară (o articulație ligamentară), ajutată de cea superioară. Deoarece astragalul este mai lat anterior decît posterior, în timpul dorsiflexioi partea mai lată va presa lateral în scoaba tibioperonieră, îndepărtînd peroneul în afară de linia mediană. Revenirea din flexie a piciorului readuce peroneul. Aceste mișcări sînt înlesnite de articulațiile tibioperoniere inferioară și superioară. Poziția funcțională a gleznei este cu piciorul la 90° sau în ușoară extensie. Poziția de repaus este la 15—20° extensie. (fig. 3.2)

Figura 3.2. Măsurarea goniometrică a gradului de flexie plantară executată de către pacient

3. Inversia — mișcare ce reprezintă asocierea adducției cu supinația și o ușoară extensie si care poate realiza (teoretic) 90°. Poziția preferabilă pentru testare este din șezînd sau decubit dorsal la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotația șoldului. Goniometrul se fixează pe talpă, cu brațul fix între calcaneu și spațiul dintre al doilea și al treilea metatarsian. Măsurătoarea este însă foarte dificilă și aprecierile sînt de obicei aproximative. (fig. 3.3)

• Trebuie evitată flexia-extensia piciorului !

• Trebuie evitată flexia-extensia genunchiului, care ar antrena și rotația acestuia !

Figura 3.3. Măsurarea goniometrică a gradului de inversie executat de către pacient

4. Eversia — mișcare compusă din pronație, abducție și o ușoară flexie, care poate realiza, teoretic, tot un sector de 0—90°. Aceleași remarci ca la inversie. (fig. 3.4)

Figura 3.4. Măsurare goniometrică a gradului de eversie executat de către pacient

3.1.3. Scala analoaga a durerii (VAS)

Scala VAS (Tab. 3.1) este o reprezentare statistic ce determină intensitatea durerii. Aceasta notează gradul de percepție a durerii de la 0 la 10. Pacientul este instruit să indice pe tabelul respective nivelul senzației sale dureroase. VAS este sensibilă la procedurile farmacologice și nefarmacologice care pot modifica experiența dureroasă. Un avantaj major al VAS, ca măsură a intensității senzoriale a durerii, este capacitatea de compensare a valorilor, cu valori obținute prin alte metode de măsurare.

Tabelul 3.1. Scala analoaga a durerii (VAS)

3.1.4. Scara funcțională Kaikkonen

Kaikkonen a sugerat că o scară de 44 de trepte ar trebui sa fie coborâtă și performanța să fie cronometrată și înregistrată.(Tab. 3.2) Scările au fost coborâte pe rând, cu talpa piciorului făcând contact total cu suprafața scărilor. Kaikkonen a constatat că pacientul cu o gleznă fără patologie ar putea traversa scările in mai puțtin de 18 secunde. Glezna cu funcționalitate medie a traversat scările în 18 – 20 secunde, iar pacientul cu o glezna slab funcțională, luându-i mai mult de 20 secunde pentru a finaliza testul.

Tabelul 3.2. . Scara funcțională Kaikkonen

3.2. Teste de punere in evidență a entorsei de gleznă

Inițial se va inspecta tegumentul pentru a obeserva gradul de tumefacție a articulației gleznei.

1. Testul sertartarului anterior

Din decubit dorsal, examinatorul stabilizează tibia și peroneul cu o mână, iar cu cealaltă prinde piciorul, și menținându-l într-o ușoară flexie plantară, îl trage în sus.Testul este pozitiv dacă gradul de translație a piciorului este mai mare decât pe partea sănătoasă, desemnând o laxitate la nivelul ligamentului talofibular anterior, care poate fi cauzată de o leziune a acestuia. Un rezultat pozitiv mai mare de 5 mm de translare anterioră, cu un punct final moale indică o leziune a ligamentului talofibular anterior.

2. Testul de înclinare a talusului

Subiectul stă în decubit dorsal sau lateral, cu genunchiul ușor flectat pentru a relaxa mușchiul gastrocnemian. Piciorul este în poziție neutră. Examinatorul duce talusul în abducție pentru a testa integritatea ligamentelor deltoid, tibionavicular, tibiocalcanean, posterior tibiotalar și în adducție pentru a testa ligamentul calcaneofibular.

3. Testul Cotton

Examinatorul stabilizează capătul distal al tibiei și aplică la nivelul piciorului o forță laterală. Translarea acestuia indică o instabilitate a sindesmozei.

Este important să se compare întotdeauna glezna afectată cu partea contralaterală deoarece unii pacienți au în mod natural o mobilitate mai mare (laxitate ligamentară generalizată), acest lucru ar putea duce la un test fals-pozitiv.

3.3. Obiective urmărite in recuperarea entorselor de gleznă

Acesta a fost aplicat cu scopul de a redobândi calitățile motrice și de a reintegra în viața de zi cu zi pacientul. Prin acest tratament kinetic am urmărit obținerea următoarelor obiective:

Ameliorarea durerii. Odată cu lezarea părților moi, și nu numai, apare o durere care este prezentă la presiune sau spontan.

Recuperarea amplitudinii de miscare

Recuperarea stabilității, abilității și coordonării.

Refacerea musculaturii deficitare și a echilibrului muscular.

Imediat după un accident, în faza acută se recomandă protecție, odihnă, gheață și posturare antideclivă. Scopul este de a reduce hemoragia, edemul, inflamația, și durerea.Perioada de imobilizare este inițiată, în funcție de gravitatea leziunii. În cazul entorselor de gradul 1 și 2 se utilizează o orteză dinamică pentru imobilizare. Pentru entorsa de gradul 3 o orteză fixă oferă mai multă stabilitate și protecție, permițând sprijinul mai devreme, cu durere tolerabilă. Imobilizarea se menține timp de mai multe zile în entorsele ușoare și până la 3 săptămâni, în entorsele severe (gradul 3). În entorsa de gradul 3 de gravitate mică, orteza fixă este înlocuită cu o orteză dinamică.

În faza subacută, obiectivele sunt reprezentate de continuarea reducererii inflamație a și a durerii pe parcursul unor mișcării, iar consolidarea musculară și sprijinul controlat se vor iniția. Aceasta este perioada de proliferare de fibre de colagen, și prea mult stres pe ligamentele în acest punct ar putea avea ca rezultat un țesutul mai slab.

Faza de recuperare se concentrează pe îmbunătățirea forței și rezistenței musculare, a echilibrului, propriocepției și sprijinului complet. În timpul acestei faze de vindecare și maturare a ligamentului, aproximativ 3 săptămâni după o leziune, întinderea controlată a mușchilor și mișcarea în articulație vor promova o orientare a fibrelor de colagen paralel cu liniile de stres. Exercitarea repetată în această fază a dovedit o creștere a rezistenței mecanice și structurale a ligamentelor.

3.4 Prezentatrea pacienților

Fișă individuală nr.1

Nume pacient: H.E

Sex:M

Vârsta: 26 ani

Domiciliu: Iași, Iași

Ocupație: Sportiv de performanță (footbal)

Nivel instruire: studii superioare

Diagnostic clinic: -Entorsă gradul 2 , gleznă drepată;

-limitare funcționalitate crescută

Diagnostic funcțional: -hiperalgezie la nivelul gleznei drepe, antero-lateral, de intensitate foarte mare, fără iradiere; debut post-traumatic (accidentare fotbal)

Inspecția:- usoara tumefiere cu edem

Palparea:- din poziție relaxată cu piciorul la marginea mesei

-nu prezintă rupturi ligamentare si fracturi osoase la nivelul segmentului evaluat clinic.

Evaluare funcțională obiectivă:

Mobilizare pasivă: -mișcare limitată datorită pragului intens dureros

Tabel 3.3. Reprezentare goniometrică a pacientului nr. 1 înainte și după testarea goniometrică

Figura 3.7. Reprezentarea evoluției mobilitații articulare a pacientului nr.1 înainte și după programului kinetic

Tabel 3.4. Testing muscular la pacientul nr.1

Tabel 3.5. Scala VAS (Visual Analogue Score) la pacientul nr.1

Tabel 3.5. Scara funcțională Kaikkonen la pacientul nr 1

Fișă individuală nr.2

Nume pacient: H.M.

Sex: M

Vârsta: 45 ani

Domiciliu: P. Neamț, Neamț

Ocupație: Fermier

Diagnostic clinic: -Entorsă gradul 1 gleznă dreaptă;

-limitare moderată a funcționalității

Diagnostic funcțional: -hiperalgezie la nivelul gleznei drepte, de intensitate moderată, la deplasare și la efectuarea miscărilor, fără iradiere.

Evaluare subiectivă:- normoponderalitate

-dezvoltare armonioasă a complexului musculo-scheletar

Inspecția:- relief muscular bine definit, fără semne de hipotrofie sau contractură musculară, fara tumefiere și edem.

Palparea:- din poziție relaxată

-nu prezintă hipotrofie sau contracturi musculare la nivelul segmentului evaluat clinic, comparativ cu musculatura simetrică a segmentului.

-prezintă durere la palpare la nivelul ligamentului tibiofibular anterior , în zona de inserție a tendonului a mușchiului tibial anterior.

Evaluare funcțională obiectivă:

Mobilizare pasivă:- nu prezintă redori articulare

-mișcare limitată la efectuarea mișcării de flexie plantară datorită pragului dureros.

Tabel 3.6. Testare goniometrică inițială și finală a pacientului nr.2

Figura 3. 8. Reprezentarea evoluției mobilitații articulare a pacientului nr.2 înainte și după programului kinetic

Tabel 3. 7. Testing muscular la pacinetul nr. 2

Tabel 3.8. Scala VAS (Visual Analogue Score) la pacientul nr.2

Tabel 3.9. Scala funcțională Kaikkonen la pacientul nr.2

Fisă individuală nr.3

Nume pacient: A.P.

Sex: F

Vârsta: 32 ani

Domiciliu: Milișăuți, Suceava

Ocupație: Casnică

Diagnostic clinic: -Entorsa grad 2 gleznă stang;

-limitare funcționalitate moderată

Diagnostic funcțional: -hiperalgezie la nivelul gleznei stângi, la realizarea mersului, fără iradiere; debut post-traumatic(alunecare pe scări)

Evaluare subiectivă:- obezitate

Inspecția:- relief muscular foarte bine dezvoltat, fără semne de hipo/hipertrofie musculară

Palparea:- din poziție relaxată

-nu prezintă hipotrofie sau contracturi musculare la nivelul segmentului evaluat clinic, comparativ cu musculatura simetrică a segmentului.

Evaluare funcțională obiectivă:

Mobilizare pasivă:- nu prezintă redori articulare

-mișcare limitată datorită hiperalgezie

Tabel 3.10. Testare goniometrică inițială și finală a pacientului nr.3

Figura 3. 9. Reprezentarea evoluției mobilitații articulare a pacientului nr.3 înainte și după programului kinetic

Tabel 3.10. Testingul muscular al pacientului nr.3 înainte și după programul kinetic

Tabel 3.11. Scala VAS (Visual Analogue Score) al pacientului nr.3

Tabel 3.12. Scala funcțională Kaikkonen a pacientului nr.3

Fisă individuală nr.4

Nume pacient: M.D.

Sex: M

Vârsta: 28 ani

Ocupație: muncitor constructii

Diagnostic clinic: -Entorsă gradul III, gleznă dreaptă;

-limitare funcționalitate crescută

Diagnostic funcțional: -durere la nivelul gleznei drepte, atât la mobilizare cât și la palpare, de intensitate mare, fără iradiere, cu tumefacție; debut post-traumatic(cazut pe scari in timp ce transporta o greutate)

Evaluare subiectivă:- normoponderalitate

-dezvoltare armonioasă a complexului musculo-scheletar

Inspecția:- relief muscular normal, fără semne de hipo/hipertrofie musculară, tumefacție și edem post-traumatic.

Palparea:- din poziție relaxată

-Prezintă tumefacție și hiper-laxitate articulara la nivelul segmentului evaluat clinic, comparativ cu musculatura simetrică a segmentului.

Evaluare funcțională obiectivă:

Mobilizare pasivă:- fără redori articulare

-mișcare limitată datorită sindromului hiperalgic

Tabel 3.13. Testare goniometrică inițială și finală a pacientului nr.4

Figura 3.10. Reprezentarea evoluției mobilitații articulare a pacientului nr.3 înainte și după programului kinetic

Tabel 3.14. Testing muscular al pacientului nr.4

Tabel 3.15. Scala VAS(Visual Analogue Score) a pacientului nr.4

Tabel 3.16. Scala funcțională Kaikkonen a pacientului nr.4

3.4.Plan de recuperare aplicat entorselor de gleznă

Exerciții ușoare, pentru mobilitatea gleznei și tonicizare musculaturii:

Exercițiul 1 1×10 repetări

P.I.: Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii întinși;(fig.3.11)

T.1: Pacientul execută flexia plantară;(fig. 3.12)

T.2: Revenire;

T.3: Pacientul execută flexie dorsală;(fig.3.13)

T.4: Revenire la poziția inițială.

Figura 3.11. Poziție inițială a pacientului la executarea exercițiului 1

Figura 3.12. Realizarea de către pacient a flexiei plantare

Figura 3.13. Realizarea de către pacient a flexiei dorsale

Exercițiul 2 1×4-6 repetări

P.I.: Decubit dorsal, membrele inferioare întinse;

T.1: Executarea de către pacient a flexiei dorsale a gleznei drepte;

T.2: Realizarea extensiei degetelor;

T.3: Relaxarea degetelor si revenire la timpul 2;

T.4: Revenire la pozitia inițială;

Exercitiul 3 1×4-6 repetări

P.I.: Decubit dorsal, membrele inferioare întinse;

T.1: Realizarea flexiei plantare a gleznei drepte;

T.2: Pacientul execută flexia degetelor;

T.3: Relaxarea degetelor si revenire la timpul 5;

T.84 Revenire la poziția inițială.

Exercițiul 4 1×5 repetări

P.I.: Șezut cu genuchii întinși;

T.1: Circumducția spre stânga a gleznei drepte;

T.2: Circumducția spre dreapta a gleznei drepte.

Exercițiul 5 1×10 repetări

P.I.: Cu piciorul pe un skate-board

T.1: Mișcarea înainte a plăcii;

T.2: Revenire;

T.3: Mișcarea înapoi a plăcii;

T.4: Revenire la poziția inițială.

Exercițiul 6 1×4-6 repetări (fig. 3. 14)

P.I.: Cu fața la spalier, mainile pe o bara în dreptul umerilor și membrul inferior afectat pe una dintre barele inferioare;

T.1: Pacientul execută tripla flexie (șold, genunchi, gleznă)

T.2: Revenire la P.I

Figura 3.14. Efectuarea de către pacient a exercițiului 6

Exercițiul 7 1×4-6 repetări (fig. 3.15)

P.I.: Pacientul așezat pe scaun;

T.1: Apropierea halocelor și presarea partea lor mediană;

T.2: Revenire la poziția inițială.

Figura 3.15. Efectuarea de către pacient a exercițiului 7

Exercițiul 8, 5 minute (fig. 3.16)

Pedalare la cicloergometru timp de 5 minute.

Figura 3.16. Pedalare la cicloergometru în cadrum exercițiului 8

Exercițiul 9, 3 minute (fig. 3.17)

Realizarea exercițiului la stepper timp de 3 minute

Figura 3.17. Realizarea exercițiului la stepper în cadrul exercițiului 9

Exercițiul 10, 1×6-8 repetări (fig. 3.19., fig. 3.20.)

P.I.: Ortostatism pe saltea, cu o minge în mâini;

T.1: Executarea unei semigenuflexiuni concomitent cu ridicatea mingii deasupra capului;

T.2. Revenire la poziția inițială.

Figura 3.19. Executarea de către pacient a exercițiului 10, vedere în plan frontal

Figura 3.20. Executarea de către pacient a exercițiului 10, vedere în plan sagital

Exercitii pentru echilibru din încărcat:

1. Mers pe plan înclinat, cu ridicarea alternativă a genunchilor la piept și cu executarea flexiei dorsale maximă a piciorului;

2.Mersul pe teren variabil (cel mai fiziologic exercițiu activ);

3. Din ortostatism în sprijin unipodal pe piciorul afectat, cu ochii închiși;

4. Mersul pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea externă și internă a piciorului, pentru antrenarea selectivă a musculaturii dorite;

5. Din ortostatism în sprijin unipodal pe placa instabilă, pe piciorul afectat, s-a executat dezechilibrarea pacientului de către kinetoterapeut cu împingeri ușoare de la spate, în toate direcțiile; (fig. 3.21.)

Figura 3.21. Dezechilibrarea de către kinetoterapeut a pacientului

6. În ortostatism pe placa mobilă, cu sprijin unipodal pe piciorul afectat și sprijin la perete, pacientul va țncerca să își mențină echilibrul cât mai mult; (fig. 3.22.)

Figura 3.22. Menținere echilibrului pe placă instabilă

7. Din ortostatism, pacientul execută fandare înainte cu piciorul afectat pe placa instabilă și menținându-și echilibrul cu ajutorul mâinilor pe care la va duce în lateral. (fig. 3.23.)

Figura 3.23. Efectuarea de către pacient a exercițiului 7

8. Cu piciorul afectat pe placa instabilă și sprijin la spalier, pacientul execută ridicarea pe vârf. (fig. 3.24)

Figura 3.24. Efectuarea de către pacient a exercițiului 8

Exerciții pentru stimularea proprioceptivă

Exercitiul 1 1×10 repetări

P.I.: Cu sprijin de spătarul unui scaun;

Acțiune: Se execută contracții izometrice, cu conștientizarea tensiunii musculo-tendinoase prin control vizual și prin palpare;

Execițiul 2

P.I.: Stând pe un picior, cu sprijin de spalier;

Acțiune: Când echilibrul se îmbunătățește, durata de sprijin se diminuează până la efectuarea execițiului făra sprijin.

Exercitiul 3 1×2 repetări

P.I.: Șezând pe un scaun;

Acțiune: Pacientul încercă să adune un prosop care este întins pe jos, doar cu ajutorul degetelor de la picior. (fig. 3.25.)

Fig 3.25. Pacientul adună un prosop cu ajutorul degetelor de la picioare

Exercițiul 4 1×4-6 repetări

P.I.: Șezând pe podea;

Acțiune: Cu o bandă elastică prinsă în jurul piciorului, se trage spre exterior împotriva rezistenței, și se menține timp de 3-4 secunde

Exercițiul 5 1×4 repetări (fig. 3.26)

P.I.: Așezat pe scaun cu o minge între picioare;

Acțiune: Pacientul strânge mingea între haluce, si menținând presiune 3-5 secunde.

Figura 3.26. Pacientul presează o minge între haluce, vedere în plan sagital și frontal

Exercițiul 6

P.I.: Ortostatism cu o minge de mici dimensiuni sub membrul inferior afectat;

Acțiune: Pacientul ruleaza mingea cu talpa in toate direcțiile. (fig. 3.27.)

Figura 3.27. Pacientul rulează piciorul pe minge

Exerciții pentru cresterea forței musculare:

Exercițiul 1 2×4-6 repetări (fig. 3.28)

P.I.: Pacientul așezat, cu o bandă elastică pe partea plantară în dreptul pingelei a piciorului afectat;

T.1: Realizarea flexiei plantare împotriva rezistenței;

T.2: Revenire la poziția inițială.

Figura 3.28. Realizarea flexiei plantare cu rezistență elastică

Exercițiul 2 2×4-6 repetări (fig. 3.29)

P.I.: Pacientul așezat, cu o bandă elastică pe partea dorsală a piciorului afectat;

T.1: Realizarea dorsiflexiei împotriva rezistenței;

T.2: Revenire la poziția inițială.

Figura 3.29. Realizarea flexiei dorsale cu rezistență elastic

Exercițiul 3 2×4-6 repetări (fig. 3.30)

P.I. Pacientul așsezat , cu bandă elastic la piciorul afectat;

T.1: Realizarea eversiei plantare;

T.2. Revenire la poziția inițială.

Figura 3.30. Realizarea eversiei cu rezistență elastică

Exercițiul 4 2×4-6 repetări (fig. 3.31)

P.I. Pacientul așsezat , cu bandă elastic la piciorul afectat;

T.1: Realizarea invesiei plantare;

T.2: Revenire la poziția inițială.

Figura 3.31. Realizarea inversiei plantare cu rezistență elastică

Capitolul 4: Rezultate și concluzii

În urma efectuării programului de kinetoterapie întocmit, pacienții au înregistrat o creștere semnificativă a amplitudinii de mișcare ce se poate observa prin testarea goniometrică inițială și cea finală de asemenea ameliorarea durerii raportată la scala VAS și îmbunătățirea forței musculare.

Prin aplicarea procedeelor de stimulare proprioceptivă, mobilizări articulare periferice, tehnici kinetic active, exerciții cu rezistență elastic, mobilizări pasivo-active, mobilizări active s-au obținut în final valorile normale ale mobilității articulare. Odată cu scăderea intensității dureroase, a impotenței funcționale și a dezvoltării forței musculare s-a ajuns la creșterea stabilității articulare și a abilității mișcărilor.

Reintegrarea pacienților în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință, deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat.

Analiza si prelucrarea cauzisticii înainte și după efectuarea programului kinetic

Pacientul nr.1: H.E.

Tabel 4.1. Rezultatele goniometriei obținute înainte și după tratamentul kinetoterapeutic la pacientul nr. 1

Figura 4.1. Reprezentarea statistică a examenului goniometric cu privire la testarea inițială și finală la pacientul nr.1

Pacientul nr.2: H.A.

Tabel 4.2. Rezultatele goniometriei obținute înainte și după tratamentul kinetoterapeutic la pacientul nr.2

Figura 4.2. Reprezentarea statistică a examenului goniometric cu privire la testarea inițială și finală la pacientul nr.2

Pacientul nr.3: A.P.

Tabel 4.3. Rezultatele goniometriei obținute înainte și după tratamentul kinetoterapeutic la pacientul nr.3

Figura 4.3. Reprezentarea statistică a examenului goniometric cu privire la testarea inițială și finală la pacientul nr.3

Pacientul nr.4: M.D.

Tabel 4.4. Rezultatele goniometriei obținite înainte și după tratamentul kinetoterapeutic la pacientul nr. 4

Figura 4.4. Reprezentarea statistică a examenului goniometric cu privire la testarea inițială și finală la pacientul nr.4

Figura 4.5. Reprezentarea statistică a testingului muscular cu privire la testarea inițială și finală pentru toți pacienții monitorizați în timpul tratamentului kinetic

Tabelul 4.5. Rezultatele testingului muscular cu privire la testarea inițială și finală a tuturor pacienților monitorizați în timpul tratamentul kinetoterapeutic

Figura 4.6. Reprezentarea statistică a scalei VAS cu privire la testarea inițială și finală pentru toți pacienții monitorizați în timpul tratamentului kinetic

Tabel 4.6. Rezultatele obținute pe scala VAS pentru toți pacienții monitorizați înainte și după tratamentul kinetoterapeutic

Figura 4.6. Reprezentarea statistică a scalei funcționale Kaikkonen cu privire la testarea inițială și finală pentru toți pacienții monitorizați în timpul tratamentului kinetic

Tabel 4.7. . Rezultatele obținute pe scala funcțională Kaikkonen pentru toți pacienții monitorizați înainte și după tratamentul kinetoterapeutic

La sfârșitul etapei de recuperare, pacienții au fost sfătuiți asupra programului de întreținere.

La examinare s-a constatat că:

– s-a îmbunătățit mobilitatea articulară;

– forța musculară s-a recuperate aproape sau în totalitate;

– durerile au dispărut sau s-au diminuat;

– a crescut nivelul funcțional la segmentului afectat.

Obiective:

– continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare;

– refacerea și creșterea stabilitatii și abilității articulației gleznei;

– reintegrarea pacientului în activitatea socio-profesională și fixarea programului de

întreținere la domiciliu și eventual la locul de muncă.

Concluzii:

Instruirea pacienților încă de la începutul programului de recuperare asupra obiectivelor urmărite și efectelor exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă.

Programul de recuperare conceput a contribuit la:

– refacerea complianței tendinoase și a valorilor articulare;

– refacerea rezistenței și forței musculare;

– refacerea controlului motor și a abilității gleznei afectate;

– refacerea stabilității;

– readaptarea la efort și reintegrarea pacienților cât mai complexă la acesta;

– recâștigarea funcționalității aproape normale a gleznei și a membrului inferior.

Recomandări:

– evitarea realizării mișcărilor bruște, cum ar fi schimburile bruște de direcție;

– evitarea realizării exercițiilor fizice fără incălzire în prealabil a gleznei;

– purtarea unei fașe elastice în timpul realizării exercițiilor fizice;

– tratamentul recuperator trebuie continuat și la domiciliu;

– este indicată frecventarea centrelor de recuperare medicală

Bibliografie:

1-Victor Papilian. Anatomia omului. Volumul I – Aparatul locomotor. Ediția a XI-a, revizuită integral de prof. univ. dr. Ion Albu. Editura ALL, 2006

2-Z. Iagnov, E. Repciuc, I. G. Russu. Anatomia omului. Aparatul locomotor. Editura Medicală. București. 1962

3-Viorel Ranga. Anatomia omului, vol. 2 – Membrele. Editura: CERMA. 2002

4-Mihail Ștefaneț. Anatomia omului. Volumul I. Chișinău, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007

5- Constantin Enciulescu. Anatomie. Membrele. Vol VI. Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș. 2013

6- Pierre Kamina. Anatomie clinique. 4e édition. Tome 1, Anatomie générale, membres. Maloine, Paris 2009

7-Michel Dufour. Anatomie de l'appareil locomoteur. Tome 1, Membre inférieur. 2e édition. Elsevier Masson, 2007

8- L. Testut. Traité d'anatomie humaine. Tome premier. Ostéologie – Arthrologie – Myologie. Paris, 1899.

9- Susan Standring. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, Expert Consult – Online and Print, 40th Edition. Publisher: Churchill Livingstone, 2008

10-Henry Gray (1821 – 1865)- Anatomy of the Human Body. 1918

11- Conf. Dr. Cozma N. Prof.Dr.Frasin Gh. in colaborare cu: Dr. Doina Lucia Francu, Dr. Maria Matei, Dr. Scutaru D., Dr. Bordei P. – Osteologie 1983 Catedra de anatomie a Institutului de Medicina si Farmacie Iasi

12 Tête du talus. Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine

13 Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. Founded by Heinz Feneis. 5th revised edition. Thieme, Stuttgart • New York. 2007

14 Facette articulaire calcanéenne moyenne du talus. Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine

15 Trochlée du talus. Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine

16 Facette articulaire naviculaire du talus. Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine

17 Sillon du talus. Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine

18 Facette articulaire calcanéenne postérieure du talus. Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine

19 R. B. Seymour Sewell. "A Study of the Astragalus". Part II. Journal of Anatomy and Physiology. 1904; Vol. 38: 423–434

20. Dr.Gr.Mihalache, Dr N. Cozma, Dr. R Chiriac Anatomia descriptiva si topografica a membrelor 1991 Institutului de Medicina si Farmacie Iasi Facaultatea de Medicina Disciplina Anatomie

21. Irsay László, Alina Popa, Anatomia aplicată a aparatului locomotor, Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu” Cluj, 2015, pag 157-175

22. 10. Roxana Popescu, Mihaela Florea; Recuperare în ortopedie – note de curs – Editura medicală universitară Craiova 2008

23. Articulația Gleznei”, Futuro products, accesat la 12 februarie 2017. http://solutions.3m.com/3MContentRetrievalAPI/BlobServlet?lmd=1424179474000&locale=ro_RO&assetType=MMM_Image&assetId=1361841763647&blobAttribute=ImageFile

24. Alexandrina Nicu, Ioan Onac, Luminița Pop, Rodica Ungur, László Irsay, Liviu Pop, Evaluare clinică articulară și musculară, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj, 2002, pag. 131-136, 140

25. https://www.scribd.com/doc/23345097/ENTORSA-DE-GLEZNA

26.Dinu M. Antonescu. Patologia aparatului locomotor, Vol 2. Pag. 320 – 327

27. 13. Antti Kaikkonen, Pekka Kannus, Järvinen Mikko. A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries. Am J Sports Med. 1994 Jul-Aug;22(4):462-9

28.Biomecanica membrului inferior”, Curs la Universitatea din Craiova, Facultatea de Educație Fizică și Sport

29. Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București 1987, pag 384-398

30. Gheorghe Tomoaia, Traumatologie osteo-articulară, Ed. Medicală Universitară “I. Hațieganu” Cluj-Napoca, 2004, pag 379-382

31. Iaroslav Kiss, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, Bucrești, 2012, pag. 172-174