Program de studiu: Managementul protecției mediului în industrie [309708]

Program de studiu: Managementul protecției mediului în industrie

Lucrare de disertație

Îndrumător: Absolvent: [anonimizat]. univ. dr. ing. Bibire Luminița Tiliță Ionela Alexandra

Bacău

2018

STUDIU PRIVIND GESTIONAREA DEȘEURILE MEDICALE LA NIVELUL BLOCULUI OPERATOR DE LA ACTIVITATEA DESFĂȘURATĂ ÎN CADRUL SPITALULUI DE URGENȚĂ BACĂU

Cuprins

INTRODUCERE

CAPITOLUL 1 ASPECTE GENERALE PRIVIND DEȘEURILE MEDICALE

Conceptul de deșeu………………………………………………………………………………………6

Aspecte generale privind deșeurile…………………………………………………………………6

Clasificarea deșeurilor………………………………………………………………………………….7

Aspecte generale privind deșeurile medicale………………………………………………….10

Clasificarea deșeurilor medicale…………………………………………………………………..11

1.5.1 Deșeuri nepericuloase…………………………………………………………………………11

1.5.2 Deșeuri periculoase…………………………………………………………………………….11

1.5.3 Tipuri de deșeuri medicale pe coduri de deșeu……………………………………….13

1.5.4 Unități sanitare care produc deșeuri………………………………………………………15

1.6 Metode de eliminare a deșeurilor medicale……………………………………………………15

1.7 Aspecte legislative privind gestionarea deșeurilor medicale…………………………….18

CAPITOLUL II STUDIU DE CAZ: STUDIU PRIVIND GESTIONAREA DEȘEURILOR MEDICALE REZULTATE DIN ACTIVITATEA MEDICALĂ DESFĂSURATĂ ÎN SECTIA DE BLOC OPERATOR A SPITALULUI JUDEȚEAN DE URGENȚĂ BACĂU

Scurt istoric al Spitalului Județean de Urgență Bacău………………………………………19

Prezentarea Spitalului Județean de Urgență Bacău…………………………………………..21

Organigrama……………………………………………………………………………………………….23

Fluxul gestionarii deșeurilor la nivelul Spitalului Județean de Urgență Bacău…….25

Colectarea selectivă…………………………………………………………………………26

Recipienți pentru deșeurile medicale…………………………………………………26

Depozitul de stocare temporară…………………………………………………………26

Transportul deșeurilor……………………………………………………………………..27

Eliminarea finală a deșeurilor…………………………………………………………..28

Prezentarea secției de bloc operator a Spitalului Județean de Urgență Bacău…….29

Fluxul gestionării deșeurilor nivelul blocului operator……………………………………30

Deșeurile rezultate din activitatea medicala pe coduri de deșeu din secția de bloc operator…………………………………………………………………………………..30

Cantitățile de deșeu rezultate din cadrul secție de bloc operator…………….33

Colectarea deseurilor………………………………………………………………………37

Transportul deșeurilor din blocul operator…………………………………………37

Obligațiile personalului și instruirea acestuia……………………………………..37

Concluzii………………………………………………………………………………………………………………….40

Bibliografie………………………………………………………………………………………………………………41

ANEXE

Introducere

Dintre numeroasele probleme de mediu care amenință planeta noastră, o problemă majoră o constituie, fără nicio îndoială deșeurile și depozitarea acestora. Fiecare dintre noi, mic sau mare, aruncă zilnic în pubelă, obiecte care nu ne mai servesc, care sunt goale, sparte sau uzate. In general, ca urmare a lipsei de amenajări și a exploatării deficitare, depozitele de deșeuri se numără printre obiectivele recunoscute ca generatoare de impact și risc pentru mediu și sănătatea publică.

Deșeurile reprezintă o problemă în continuă creștere, la nivel global, regional, precum și la nivel local. Abordarea problemei deșeurilor ( prin incinerare sau depozitare a acestora), de obicei, duce la descărcarea acestora în sol, aer, apă și este o sursă de poluare: atât locală, cât și globală. Problema este accentuată de tendințele modelelor de consum și ale producției, precum și de urbanizarea continuă a lumii. De fapt, cantitatea deșeurilor formate este proporțională nu doar cu creșterea economiei naționale, ci și cu eficiența măsurilor întreprinse privind protecția mediului, și anume privind colectarea, acumularea și prelucrarea deșeurilor.

Aceasta situație poate genera apariția unor amestecuri și combinații inflamabile, explosive sau corozive; pe de alta parte, prezența reziduurilor menajere ușor degradabile poate facilita descompunerea componentelor periculoase complexe și reduce poluarea mediului. Un aspect negativ este acela că multe materiale reciclabile și utile sunt depozitate împreună cu cele nereciclabile; fiind amestecate și contaminate din punct de vedere chimic și biologic, recuperarea lor este dificilă.

Această lucrare îmbină partea teoretică, privind clasificarea deșeurile, deșeurile medicale și aspecte legislative privind gestionarea lor în cadrul instituțiilor spitalicești din România, cu un studiu realizat privind gestionarea deșeurilor medicale din cadrul Spitalului Județean de Urgență Bacău.

Prima parte a lucrării face referire asupra conceptului de deșeu, enumerând mai multe definiții privind deșeurile. Ulterior sunt prezentate unele aspecte generale privind clasificarea deșeurilor, a deșeurilor medicale și metode de eliminare a deșeurilor medicale. De asemenea am prezentat și aspectele legislative privind gestionarea deșeurilor medicale în România.

În capitolul II această lucrare prezintă Spitalul Județean de Urgență Bacău, cuprinzând: un scurt istoric, prezentarea instituției și fluxul gestionării deșeurilor medicale la nivelul Spitalului Județean de Urgență Bacău punând accentul pe fluxul gestionării deșeurilor medicale la nivelul secției de bloc operator din cadrul acestuia.

CAPITOLUL I. ASPECTE GENERALE PRIVIND DEȘEURILE MEDICALE

Conceptul de deșeu

Deșeurile sunt resturi materiale rezultate dintr-un proces tehnologic (sau casnic) de realizare a unui anumit produs, care nu mai pot fi valorificate direct în realizarea produsului respectiv. Ele pot fi substanțe, materiale, obiecte, resturi de materii prime provenite din activitățile economice, menajere și de consum. Majoritatea activităților umane reprezintă și surse de producere de deșeuri [1].

In dicționarul Enciclopedic  deșeul este definit astfel: parte dintr-o materie prima sau dintr-un material ce rămâne în urma unui proces tehnologic de realizare a unui anumit produs sau semifabricat, neputând fi utilizat în cadrul aceluiași proces tehnologic (deșeuri industriale) sau care rezulta din activități umane, casnice, menajere (deșeuri menajere)[2].

Aspecte generale privind deșeurile

Deșeurile reprezintă o problemă în continuă creștere, iar acestă creștere este accentuată de tendințele modelelor de consum și ale producției, dar și de urbanizarea continuă a lumii.

Obiectivele prioritare ale gestionarii deșeurilor sunt prevenirea sau reducerea producerii de deșeuri și a gradului de periculozitate al acestora și reutilizarea și valorificarea deșeurilor prin reciclare ori recuperare sau orice alt proces prin care se obțin materii prime secundare, ori utilizarea deșeurilor ca sursă de energie[3].

Procesele și metodele care sunt folosite pentru a valorifica sau pentru a elimina deșeurile trebuie să nu pună în pericol sănătatea populației, a mediului și trebuie să respecte următoarelor principii[4]:

să nu prezinte riscuri pentru urmatoarele: apa, aer, sol, faună sau vegetație

să nu producă poluare fonică sau să aibă un miros neplăcut

să nu afecteze peisajele sau zonele protejate, este interzisă abandonarea, eliminarea sau aruncarea necontrolată a deșeurilor.

Clasificarea deșeurilor

Deșeurile se clasifică după mai multe criterii așa cum sunt reprezentate în Tabelul 1.[5,6,]

Tabelul 1. Clasificarea deșeurilor

Aspecte generale privind deșeurile medicale

Deșeurile pot fi sunt toate deșeurile periculoase sau nepericuloase care se produc în unitățile sanitare. Deșeurile medicale includ toate deșeurile generate de instituțiile sanitare, institutele de cercetare și laboratoare. În plus, acestea includ deșeurile provenite din surse “minore” ori “difuze”, ca cele produse în cursul îngrijirilor de sănătate întreprinse acasă (dializă, injecții cu insulină, etc)[3].

Deșeurile rezultate din activitatea medicală reprezintă totalitatea deșeurilor periculoase sau nepericuloase care se produc într-o unitatea sanitară. Dintre acestea se apreciază că deșeurile periculoase care prezintă un risc real pentru sănătatea umană și pentru mediu sunt deșeuri generate în cursul activităților de diagnostic, tratament, supraveghere, tratamente pentru prevenția bolilor și recuperare medicală, inclusiv cele rezultate din activitatea de cercetare medicală și producerea, testarea, depozitarea și distribuția medicamentelor și produselor biologice [,4, 5].

De subliniat este faptul că din totalul deșeurilor rezultate din activități medicale, în proporție de 75 – 90% sunt deșeuri nepericuloase asimilabile deșeurilor menajere, iar 10-25% sunt deșeuri periculoase. Cantitățile și tipurile de deșeuri rezultate din activitatea medicală variază, în principal, în funcție de mărimea unității medicale, de specificul activității, de numărul de pacienți asistați și de perioada anului [6,7].

Alături de Ministerul Mediului, autoritatea competentă de decizie și control în domeniul gestionarii deșeurilor, Ministerul Sănătății are o serie de atribuții în acest domeniu, atribuții stabilite prin art. 40 din O.U.G. 78/2000, astfel cum a fost modificat prin O.U.G. nr. 61/2006[5]:

evaluează impactul produs de deșeuri asupra sănătății populației,

elaborează strategia și programul de gestionare a deșeurilor rezultate din activitățile medicale,

elaborează reglementări specifice pentru gestionarea deșeurilor medicale,

controlează activitățile de gestionare a deșeurilor medicale,

gestionează baza de date a deșeurilor rezultate din activitatea medicală.

Clasificarea deșeurilor medicale

Prin Ordinul Ministrului Sănătății nr. 219/2002 au fost aprobate Normele Tehnice privind gestionarea deșeurilor rezultate din activitățile medicale. Potrivit art. 7 din Norme, deșeurile rezultate din activitatea medicale se clasifică, în funcție de criterii practice, în deșeuri nepericuloase și deșeuri periculoase[7].

1.5.1 Deșeurile nepericuloase sunt deșeurile asimilabile deșeurilor menajere, rezultate din activitățile medicale, administrative, de cazare sau a blocurilor alimentare. In categoria deșeurilor nepericuloase sunt incluse următoarele materiale[8,9]:

Ambalajele de unică folosință a materialelor sterile,

flacoanele de la perfuzie care nu au venit în contact cu sânge sau cu oricare alte lichide biologice,

ghipsul care este necontaminat cu lichide biologice,

hârtia,

resturile alimentare, de la acestea fac excepție cele provenite de la secțiile de boli contagioase,

saci și alte ambalaje din material plastic folosite în activitatea medicală,

recipientele din sticlă care nu au venit în contact cu sânge sau oricare alte lichide biologice.

Aceste deșeuri încetează să mai fie nepericuloase dacă sunt amestecate cu o cantitate oarecare de deșeuri periculoase.

1.5.2 Deșeurile periculoase sunt acele deșeuri care provin din activitățile medicale si se clasifică în patru mari categorii[9]:

deșeuri anatomo-patologice și părți anatomice, acestea cuprind părți anatomice, material biopsic, fetuși, placente, cadavre de animale rezultate din activitățile de cercetare și experimentare,

deșeuri infecțioase, acestea conțin sau au venit în contact cu sânge sau cu alte fluide biologice, precum și cu virusuri, bacterii, paraziți,

deșeuri înțepătoare-tăietoare, acestea sunt reprezentate de ace, catere, seringi cu ac, branule, lame de bisturiu de unică folosință, pipete, sticlărie de laborator care au venit în contact cu material infecțios,

deșeuri chimice și farmaceutice, în acestea sunt incluse serurile, vaccinurile, medicamentele cu termen de valabilitate expirat, reziduurile de substanțe chimioterapice, reactivii și substanțele folosite în laboratoare.

Ambalajul în care se face colectarea și care vine direct în contact cu deșeurile periculoase este de unică folosință și se elimină odată cu conținutul. Codurile de culori ale ambalajelor în care se colectează deșeuri rezultate din activitatea medicală sunt[7]:

galben pentru deșeurile periculoase

negru pentru deșeurile nepericuloase.

Pentru deșeurile infecțioase care nu sunt tăietoare – înțepătoare se folosesc cutii din carton, acestea sunt prevăzute în înterior cu saci de polietilenă sau saci din polietilenă galbeni, sacii sunt inscripționați cu pictograma "Pericol biologic". Deșeurile înțepătoare-tăietoare se colectează în cutii galbene, marcate cu pictograma "Pericol biologic", dotate cu capac special care impiedică scoaterea deșeurilor după umplerea cutiei. Al doilea ambalaj în care se depun sacii și cutiile pentru deșeuri periculoase este reprezentat de containere mobile, aflate în spațiul de depozitare temporară. Containerul trebuie să fie etanș și prevăzut cu sistem de prindere adaptat sistemului automat de preluare din vehiculul de transport sau adaptat sistemului de golire în incinerator[8,9].

Deșeurile nepericuloase se colectează în saci din polietilenă de culoare neagră, acești saci sunt inscripționați cu pictograma "Deșeuri nepericuloase". Durata depozitării temporare a deșeurilor va fi cât mai scurtă posibil, iar condițiile de depozitare vor respecta normele de igienă în vigoare[9].

Pentru deșeurile periculoase durata depozitării temporare nu trebuie să depășească 72 de ore, din care 48 de ore deșeurile se află în incinta unității și 24 de ore sunt destinate pentru transportul deșeurilor și eliminare finală a acestora. Spațiul de depozitare temporară trebuie să existe în fiecare unitate sanitară și să aibă două compartimente: un compartiment pentru deșeurile periculoase, care trebuie prevăzut cu dispozitiv de închidere care să permită accesul numai persoanelor autorizate și al doilea compartiment pentru deșeurile nepericuloase, amenajat conform normelor de igienă în vigoare privind mediul de viață al populației[9].

Transportul deșeurilor periculoase în incinta unității se face întotdeauna pe un circuit separat de cel al pacienților și vizitatorilor. Deșeurile sunt transportate cu cărucioare speciale sau containere mobile, care se spală și se dezinfectează după fiecare utilizare, la locul unde sunt descărcate. Transportul deșeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală, pe drumurile publice spre locul de eliminare finală, se face pe rute avizate de Direcția de Sănătate Publică Județeană[10]. Vehiculul care transportă deșeurile periculoase trebuie să corespundă următoarelor cerințe minime[10]:

compartimentul destinat containerelor să fie separat de cabina șoferului;

să aibă dispozitive de fixare a containerelor în timpul transportului;

să fie utilat cu sisteme etanșe de închidere a ușilor compartimentului destinat containerelor;

să conțină sisteme de asigurare împotriva răspândirii deșeurilor periculoase în mediu în caz de accident.

Tipuri de deșeuri pe coduri rezultate din activitățile medicale

Potrivit legislației în vigoare privind gestionarea deșeurilor rezultate din cadrul instituțiilor spitalicești sunt clasificate pe coduri de deșeu în funcție de specificul acestora, acestea sunt reprezentate în Tabelul 2. [9].

Tabel 2. Clasificare pe cod de deșeu a deșeurilor medicale

După unitățile sanitare care produc deșeuri[11]

Producătorii mari: spitalele județene și municipale, clinicile universitare, institutele de cercetare medicală și farmaceutică, institutele de medicină legală, serviciile județene de medicină legală, unitățile preclinice din universitățile și facultățile de medicină și farmacie, unitățile de producție, depozitare și păstrare a medicamentelor și a produselor biologice.

Producătorii medii: centrele de diagnostic și tratament, centrele de transfuzii, centrele de recoltare și conservare a sângelui, laboratoarele, serviciile de prosectură ale spitalelor, spitalele de pneumologie, cabinetele medicale de orice specialitate și cabinetele stomatologice, spitalele și clinicile particulare.

Producătorii mici: laboratoarele de tehnică dentară, laboratoarele de sănătate mentală, spitalele de bolnavi psihici cronici, spitalele de recuperare, bazele de tratament balnear, sălile de pregătire a cadavrelor din cadrul serviciilor funerare, centrele de plasament, centrele de îngrijire și asistență, cabinetele medicale din instituții, întreprinderi, școli, licee, grădinițe, cabinetele pentru realizarea tatuajelor, centrele pentru tratamente cosmetice/înfrumusețare, unitățile farmaceutice – farmacii, drogherii, centrele de optică medicală, centrele de acupunctură.

Metodele de eliminare a deșeurilor

Potrivit art. 41 din Normele Tehnice privind gestionarea deșeurilor rezultate din activitățile medicale aprobate prin O.M.S. nr. 1226/2012, metodele folosite pentru eliminarea finală a deșeurilor periculoase care au rezultat în urma activităților medicale sunt incinerarea în incineratoare care respectă potrivit normele și standardele în vigoare, emisiile de gaze în atmosferă, și depozitarea acestora în depozitul de deșeuri. Numai o cantitate mică din deșeurile medicale este incinerată alături de deșeuri industriale periculoase[12].

În urma colectării separate a deșeurilor în funcție de tipuri specifice de deșeuri periculoase din activități medicale, s-a estimat ca aprox. 3000 t/an vor fi eliminate prin incinerare, restul cantității de deșeuri periculoase rezultate din activități medicale va putea fi eliminată prin sterilizare termică. Aceste metode trebuie să asigure distrugereacompletă și rapidă a factorilor cu potențial nociv pentru mediu și pentru starea de sănătate a populației[12].

Deșeurile nepericuloase nu necesită tratamente speciale și se includ în ciclul de eliminare a deșeurilor municipale, cu excepția resturilor alimentare provenite din spitalele de boli contagioase, care necesită autoclavare înainte de a fi preluate de serviciile de salubritate[12]. La nivelul unității sanitare, deșeurile periculoase pot fi supuse tratamentelor de neutralizare (autoclavare, dezinfecție chimică, dezinfecție cu microunde, încapsulare, iradiere) înainte de a fi eliminate final prin depozitare în depozitul de deșeuri[12].

Ca mai folosită metodă de eliminare a deșeurilor medicale este incinerarea care fost și este folosită și în prezent (Figura 1).

Figura 1. Schema incinerator deșeuri medicale[14].

Alături de metoda incinerării deșeurilor în incineratoarele moderne, a început și în țara noastră să se răspândească metoda sterilizării termice a deșeurilor. Echipamentele de sterilizare termica umedă a deșeurilor sunt ușor de instalat și operat, având costuri de exploatare mai reduse, iar amplasarea acestor echipamente nu presupune încăperi speciale[5,6].

Figura 2. Sterilizator termic al blocului operator din SJUB

Aproximativ 25% din cantitatea totală a deșeurilor produse într-o unitate medicală sunt deșeuri periculoase. În prezent, cantitatea de deșeuri rezultate din activitățile medicale fiind în continuă creștere, mai ales ca urmare a utilizării materialelor de unică folosință. În aceste condiții, este evidentă importanța reducerii cantității de deșeuri. Separarea deșeurilor medicale în deșeuri periculoase și nepericuloase constituie primul pas pentru reducerea cantității de deșeuri[12].

De asemenea, scăderea cantitativă a deșeurilor medicale se obține și prin reutilizarea și reciclarea categoriilor de deșeuri medicale care pot face obiectul acestor tipuri de operațiuni. Reducerea cantității de deșeuri rezultate din activitatea medicală are o importanță deosebită, dat fiind faptul că prin această măsură se realizează protejarea mediului înconjurător, o mai bună protecție a muncii și, nu în ultimul rând, protejarea sănătății populației[12].

Aspecte legislative privind gestionarea deșeurilor medicale

Ord. MS nr. 1226/2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deșeurilor rezultate din activități medicale și a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza națională de date privind deșeurile rezultate din activități medicale;

Ord. MS nr. 1279/2012 privind aprobarea Criteriilor de evaluare a condițiilor de funcționare și monitorizare a echipamentelor de tratare prin decontaminare termică la temperaturi scăzute a deșeurilor medicale periculoase;

Ord. MS nr. 613/2009 privind aprobarea Metodologiei de evaluare a autovehiculelor utilizate pentru transportul deșeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală; Ord. MS nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare.

Ord. MS nr. 1096/2016 privind modificarea și completarea Ord. MS nr. 914/2006 pentru aprobarea Normelor privind condițiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obținerii autorizației sanitare de funcționare.

CAPITOLUL II. STUDIU DE CAZ: STUDIU PRIVIND GESTIONAREA DEȘEURILOR MEDICALE REZULTATE DIN ACTIVITATEA MEDICALĂ DESFĂSURATĂ ÎN SECTIA DE BLOC OPERATOR A SPITALULUI JUDEȚEAN DE URGENȚĂ BACĂU

Scurt istoric a Spitalului Județean de Urgență Bacău[13]

La 12 Mai 1852 spătăreasa Ana Cristea își face testamentul, prin care lasă toată averea sa imobilă soțului său, spătarul Pavalache Cristea, pentru a fi folosită în cea mai mare parte pentru „binefacere în folosul obștesc, pentru veșnica pomenire a sufletelor lor” Dorința lor a fost ca spitalul care va lua ființă să poarte numele lor, să aibă 15 paturi și să fie condus de o epitropie compusă din Protopopul Enache Petrovici, Institutorul Costache Platon și Ioan Costiseanul.

După moartea spătarului, în anul 1857 ia ființă Spitalul Municipal „Pavel și Ana Cristea” chiar în casele defuncților, lăsate prin testament pentru acest scop. „În scopul întreținerii spitalului, Pavalache Cristea donează moșia Chetriș, care se administrează astăzi de Primăria Bacău.”

Conducerea nou înființatei instituții, încă de la constituire este preluată pe rând de la epitropia (propusă prin testament), la eforie (așa cum se numea autoritatea locală în vreme aceea) și, mai apoi, în 1867 de Prefectura Județului Bacău. Pe vremea când spitalul era administrat de primărie, familia Coroi, moștenitoare a spătăresei Ana Cristea a cerut anularea testamentului dar, în cele din urmă, procesul fost câștigat de administrația de atunci și spitalul își păstrează destinația inițială. Prin Decretul Regal nr. 1266 din 27 martie 1897, se aprobă trecerea instituției spitalicești de la prefectură la primăria județului. Spitalul în acel an avea deja 30 de paturi și se punea problema construirii unui alt sediu pentru ca în cel vechi condițiile devenise improprii.

La 24 iulie 1906 pe când era Ministru de Interne George Cantacuzino, Director al Serviciului Sanitar Dr. Alexandru Obregia, Prefectul Județului Panainte P. Cantilli, Primar Constantin Vlaicu, iar medic șef al spitalului Dr. George Tonciu, se pune piatra fundamentală a acestui spital pe locul donat de Primărie în suprafața de 5 ha în strada Bacău-Focșani nr. 44, astăzi Calea Mărășești, noua construcție fiind compusă din 3 pavilioane:

Pavilionul corpului principal

Pavilionul de administrație;

Pavilionul de boli contagioase.

Figura 3. Spitalul Județean de Urgență Bacău[15]

Ulterior se mai adaugă in spital alte secții: maternitate, antirabic, radiologie, precum și serviciul farmaceutic.Totodată, spitalul se mărește cu o secție de pediatrie cu 200 de paturi, care a intrat în funcțiune în anul1961, o maternitate cu 200 de paturi, o secție de prematuri cu 50 de paturi, un complex chirurgical cu 250 de paturi și o secție de boli contagioase cu 150 de paturi.

Prezentare Spitalului Județean de Urgență Bacău[13]

Spitalul Județean de Urgență Bacău este localizat pe strada Spiru Haret, nr. 2-4, Bacău (Figura 4.) și asigură asistență medicală preventivă, curativă și recuperatorie, primară și secundară locuitorilor din municipiul Bacău, dar și a comunelor arondate acestuia, acestea reprezentând peste 47% din populația județului. Evaluat după Ordinul MS nr.1764/2006 care face referire la clasificarea din punct de vedere al competențelor, resurselor materiale, umane și a capacității de a asigura asistență medicală, Spitalul Județean de Urgență Bacău se încadrează la nivelul de competență II A.

Figura 4. Spitalul Județean de Urgență Bacău 2018[16].

Spitalului Județean de Urgență Bacău asigură rezolvarea cazurilor de urgențe medico-chirurgicale din teritoriul arondat precum și pe cele care depășesc nivelul de competență a spitalelor învecinate. Spitalul Județean de Urgență Bacău funcționează pe o suprafață de aproximativ 9 ha, fiind structurat pe pavilioane. În structura spitalului se regăsesc 21 de secții, 8 compartimente, 4 laboratoare, 2 farmacii cu circuit închis și un sistem ambulatoriu integrat.

Spitalul are în dotarea sa un număr de 1182 de paturi pentru spitalizare continuă, 60 de paturi spitalizare de zi, 8 de paturi spitalizare de zi hemodializă. Personalul angajat total din instituție este de 1711 de persoane din care 222 medici, 772 asistenți medicali, 418 personal auxiliar, 55 alt personal cu studii superioare, 83 TA, 161 muncitori.

Numărul de cazuri rezolvate anual:

peste 54.000 cazuri rezolvate în spitalizare continuă;

peste 21.600 cazuri rezolvate în spitalizare de zi.

Organizarea eficientă a serviciilor medicale, o mai bună împărțire și o nouă compartimentare a serviciilor existente deja in unitatea sanitară, modernizarea și dotarea instituției la standarde medicale înalte pentru multe dintre secțiile spitalului, dau o notă de performanță modernă. Spitalul acordă asistență medicală de specialitate pentru toți pacienții județului Bacău. De asemenea, aici pe lângă activitatea medicală se și desfășoară activitatea didactică pentru pregătirea medicilor stagiari, a medicilor rezidenți și a asistenților medicali.

Structura actuală a Spitalului, medicii specialiști, structură complexă de specialități medico-chirurgicale, completarea echipamentului de diagnostic și terapie, consolidează statutul unității de Spital Județean, capabil să acorde asistență medicală de specialitate, inclusiv pentru cazurile grave din județ care nu pot fi rezolvate la nivelul spitalelor locale.

Dotarea cu aparatură de înaltă performanță a spitalului, existență unui personal calificat și supra specializat au condus în ultimul timp la creșterea adresabilității pacientilor către acestă unitate medicală, eficientizarea actului medical și recunoașterea Spitalului Județean de Urgențe Bacău ca unul dintre cele mai apreciate spitale.

2.3 Organigrama

Figura 5. Organigrama Spitalului Județean de Urgență Bacău

Spitalul Județean de Urgență Bacău este reprezentat pe mai multe secții și compartimente după cum urmează[13]:

medicină internă,

gastroenterologie,

endicrinologie,

reumatologie,

cardiologie,

diabet zaharat,

nutriție și balneologie,

chirurgie plastică și reconstructivă,

nefrologie, urologie,

anestezie și terapie intensivă,

O.R.L,

psihatrie,

boli infecțioase adulți,

oncologie,

oftalmologie,

dermatovenerologie,

obstetrică ginecologie,

neonatologie,

radioterapie,

în grijiri palietive,

pediatrie,

chirurgie și ortopedie pediatrică,

boli infecțioase copii,

stație de hemodializă,

unitate de primiri urgențe

SMURD,

farmacii,

blocuri operatorii,

laborator analize medicale,

serviciu anatomie patologică,

laborator radioterapie,

laborator recuperare,

medicină fizică și balneologie,

centre de sănătate mintală – adulți și copii,

serviciul de medicină legală, CPCIN,

ambulatoriu de specialitate adulți și copii.

Fluxul gestionarii deșeurilor la nivelul Spitalului Județean de Urgență Bacău

Responsabilitatea privind activitățile de gestionare a deșeurilor medicale fac parte din obligațiile profesionale și înscrise în fișa postului fiecărui angajat al Spitalului Județean de Urgență Bacău conform OMS 1226/2012[9].

Gestionării deșeurilor medicale cuprinde mai multe etape, acestea sunt reprezentate în Figura 4.

Figura 6. Etapele gestionării deșeurilor medicale

2.4.1 Colectare selectivă

Colectarea și separarea deșeurilor medicale rezultate din activitățile unității sanitare se face în funcție de natura deșeurilor direct la sursă. Recipientele în care se face colectarea și care vin în contact cu deșeurile periculoase rezultate din activitatea medicală sunt de unică folosință și se elimină o dată cu conținutul[9,14].

Codurile de culori ale recipientelor în care se colectează deșeurile din activitatea medicală este responsabilitatea persoanei care a predat deșeurile din secție. Formularul pe coduri de deșeu este condus zilnic, conform registrului și predat lunar de către asistenta șefă până la data de 5 a lunii în curs pentru luna anterioară, la compartimentul de mediu al unității[14].

2.4.2 Depozitul de stocare temporară

În cadrul acestei unității sanitare există un spațiu central pentru stocarea temporară a deșeurilor medicale cu 2 compartimente ( unul pentru deșeuri periculoase și celălalt pentru deșeuri nepericuloase) și cu sursă proprie de apă, iar compartimentul pentru deșeurile periculoase este dotat cu spațiu frigorific[9].

Recipiente pentru deșeurile medicale[9]:

Saci negri/transparenți – colectarea deșeurilor asimilabile celor menajere, de exemplu: ambalaje pentru materiale sterile, flacoane de perfuzie care nu a venit în contact cu sângele sau alte lichide biologice, resturi alimentare ( cu excepția celor provenite de la secțiile de boli înfecțioase), hârtie, bonete și măști de unică folosință, ghips necontaminat cu lichide biologice, sacii și alte ambalaje din material de plastic, recipientele de sticlă care au venit în contact cu sângele sau cu alte lichide biologice.

Saci de culoare galbenă – colectarea deșeurilor infecțioase de exemplu: părți anatomice și anatomo-patologice (fetuși, placente, material viopsic) rezultate de la blocurile operatorii de chirurgie și obstetrică sau de la laboratoare anatomo-patologice, tampoane, comprese îmbibate cu sânge sau cu alte lichide biologice, pansamente și alte materiale contaminate, operatorii, materialele, instrumentele și alte materiale de unică folosință), membrane de dializă, pungi de material plastic pentru colectarea urinei, materiale de laborator.

Cu pereți rigizi – colectarea deșeurilor înțepătoare tăietoare, de exemplu: seringi de unică folosință, ace, catere, perfuzoare cu tubulatură și ace, lame de bisturiu de unică folosință, sticlărie (spartă sau nu) care a venit în contact cu sângele sau cu alte lichide biologice, deșeurile de la secțiile de hemodializă.

2.4.3 Transportul[9]

Deșeurilor medicale periculoase sunt duse pe scara de serviciu sau cu liftul septic la depozitul temporar de deșeuri periculoase din clădirea anexă spitalului.

– Sortarea la sursă a deșeurilor în recipiente speciale în funcție de tipul de deșeu ( conform Ord. M.S. nr. 1226/2012)

– Transportul acestor recipiente se realizează cu europubela special destinată deșeurilor medicale;

Transportul intern și stocarea temporară a deșeurilor rezultate din activitățile medicale se face astfel: pentru deșeurile periculoase durata depozitării temporare nu trebuie să depășească 72 de ore, din care 48 de ore în incinta unității și 24 de ore pentru transport și eliminarea finală (art 34 anexa nr 1 Ordin 1226/2012).

Deșeurile menajere sunt duse pe scara de serviciu sau cu liftul septic se cântărește și se depozitează în containere specifice situate pe rampa pentru deșeuri nepericuloase a spitalului.

Transportul deșeurilor menajere de pe secție se realizează cu europubela special destinată deșeurilor menajere. Riscul de a se contamina deșeurile menajere de la cele periculoase este nul deoarece transportul se efectuează cu recipiente diferite, iar stocarea se realizează în locații diferite;

Transportul deșeurilor din unitate către depozitul de stocare temporară se face cu euro pubele (Figura 5).

Figura 7. Euro pubelă din cadrul secției de bloc operator SJUB

2.4.4 Eliminarea finală

Depozitul de stocare temporară este prevăzut cu o instalație de neutralizare a deșeurilor periculoase. Această instalație se numește MEDISTER 60/160 și este un dispozitiv de dezinfectare cu microunde (Figura 6)[9].

Figura 8. Instalația de dezinfectare cu microunde MEDISTER[17]

La MEDISTER 60/160 se pot neutraliza următoarele tipuri de deșeuri: reziduri de laborator, medii de cultură în vase Petri, bulion de cultură, eprubete de recoltare a sângelui, recipiente de scaun, lame cu culturi, fluide umane (sânge, scaun, urină, scuipat), lichide contaminate al cărui cod de referință este 18 01 03*(recipiente care au conținut sânge sau alte fluide biologice).

Deșeurile periculoase altele decât 18 01 03 sunt 18 01 01 – 18 01 02. Pentru aceste tipuri de deșeuri periculoase care nu pot fi neutralizate cu instalații avute în dotare. Pentru acestea Spitalului Județean de Urgență Bacău ace contract cu operator economic autorizat SC Mondeco SRL Suceava în eliminarea finală a acestor tipuri de deșeuri periculoase.

Prezentarea secției de bloc operator a Spitalului Județean de Urgență Bacău

Blocul operator este secția care cuprinde toate sălile de operație și anexele acestora în cadrul Spitalului Județean de Urgență Bacău, aici fiind inclus și personalul sălilor de operație. Blocul operator este organizat eficient, astfel încât să permită managementul operator optim al bolnavilor operați în condiții de maximă siguranță, optimizarea utilizării sălilor de operație și a timpului de activitate și asigurarea unor condiții de muncă corecte chirurgilor, anesteziștilor care își desfășoară activitatea în acest sector.

Figura 9. Sala bloc operator din cadrul Spitalului Județean de Urgență Bacău.

Blocul operator al Spitalului Județean de Urgență Bacău dispune de un număr de 10 săli de operație, modern utilate, ce deservesc mai multor specialități chirurgicale:

Chirurgie Generală

Urologie

Ginecologie

Chirurgie plastică

ORL

Oftalmologie

Procedeele operatorii efectuate în secția Chirurgie și compartimentele de specialitate acoperă peste 2.600 de intervenții chirurgicale sunt efectuate anual. În anul 2017 în Spitalul Județean de Urgență Bacău s-au efectuat un număr de: -2650 operații chirurgie deschisă și laparoscopică, din care 972 intervenții pe cale laparoscopică ); – 272 operații oftalmologice; -315 operații – ortopedie;

Din totalul intervențiilor, aproximativ 45% s-au efectuat în regim de urgență.

În blocul operator își desfășoară activitatea un număr de 29 medici de diferite specialități chirurgicale (3 – neurochirurgie, 10 – chirurgie generală, 5 – chirurgie plastică, 3 – urologie, 8 – ortopedie) , 5 anesteziști, 30 asistenți medicali, 10 infirmieri și 6 brancardieri.

Fluxul gestionarii deșeurilor la nivelul blocului operator

Întregul personal al blocului operator are obligația să separe la locul de producere deșeurile periculoase de cele nepericuloase și să cunoască cantitățile de deșeuri produse.

2.6.1 Deșeurilor rezultate din secția de bloc operator pe coduri de deșeu

18.01.01 – deșeuri tăietoare-înțepătoare (lame de bisturiu, ace cu fir, catetere, seringi cu ac, trusa de perfuzie prevăzuta cu ac, ace, branule, etc, colectate în cutii din material rezistent la acțiuni mecanice, prevăzute la partea superioară cu un capac special care să permită introducerea deșeurilor și sa împiedice scoaterea acestora după umplere și care este prevăzut cu orificii pentru detașarea acelor de seringa și lamelor de bisturiu. Sunt cutii de culoare galbena , marcate cu pictograma „Pericol biologic“ pe care se pun etichete inscripționate cu secția, dată umplerii definitive[11].

Figura 10. Recipient de colectare a deșeurilor înțepătoare-tăietoare

18.01.02 – deșeuri anatomo-patologice , fragmente și organe umane rezultate din blocurile operatorii, colectate în cutii de carton prevăzute cu saci galbeni din polietilena pe care se  aplică obligatoriu etichete inscripționate cu secția, data, codul deșeului, și „Pericol biologic“[11].

Figura 11. Recipiente pentru deseurile antomo-patologice

18.01.03 – deșeuri infecțioase, deșeuri a căror procese de colectare și eliminare fac obiectul unor masuri speciale privind prevenirea infecțiilor (pansamente, tampoane, sonde vezicale, pungi de urina, mănuși, fire de sutura, câmpuri operatorii de unică folosință, etc. ), aceste deșeuri sunt colectate în saci galbeni din polietilenă pe care se vor aplica obligatoriu etichete inscripționate cu secția, data, codul deșeului și „Pericol biologic“ sacul în care se colectează trebuie să se răsfrângă peste marginea superioară a recipientului în care se colectează pentru ca surplusul să permită închiderea sacului în vederea manipulării și transportului sigur[11].

Figura 12. Saci din polietilenă pentru deșeuri infecțioase[18]

20.03.01 – deșeuri menajere sau asimilabil celor menajere, colectate în saci negri. O separare a acestora în aceasta grupa de deșeuri este posibilă dacă acestea nu sunt contaminate cu sânge, secreții corporale și excremente ( fiole curate, ambalaje, folii, cartoane, etc). După precolectare, deșeurile sunt păstrate în spațiul de depozitare temporara în europubele marcate adecvat (deșeuri menajere, deșeuri periculoase-pericol biologic), la care nu are acces decât personalul sanitar[11].

Figura 13. Saci negri pentru deșeuri nepericuloase[19]

2.6.2 Cantitățile de deșeu rezultate din secția de bloc operator

În Tabelul 3. sunt prezentate cantitățile de deșeu din cadrul secției de bloc operator în funcție de codul de deșeu.

Tabel 3. Totalul cantităților de deșeu din cadrul SJUB

Interpretarea rezultatelor

Realizând acest studiu am constatat că cantitatea de deșeu de la o zi la alta în cadrul secției de bloc operator poate fi foarte diferită, de aceea toate cantitățile sunt puse cu aproximației, acestea fiind foarte greu de contorizat individual și am ales să fac asta pe categorii de deșeu așa cum sunt ele separate direct la sursă.

Cantitatea de deșeu în ultimii 2 ani în cadrul secției de bloc operator și deșeurile totale rezultate din activitatea medicală la nivelul întregii instituții.

Tabelul 4. Cantitățile de deșeu din ultimii 2 ani SJUB.

Potrivit acestor date privind cantitățile de deșeuri rezultate din activitatea secției de bloc operator și cantitatea totală de deșeuri la nivelul întregului Spital Județean de Urgență Bacău, secția de bloc operator în 2017 produce doar 4% din deșeurile medicale la nivelul instituției spitalicești după cum se vede în Figura 7.

Figura 14. Raportul cantității de deșeu la nivel SJUB

Având în vedere aceste date observăm că cantitatea de deșeu produsă de secția de bloc operator, aceasta este una relativ mică față de cantitatea totală de deșeuri.

Comparând cantitatea de deșeu din ultimii 2 ani observăm o scădere a cantității de deșeu medical reprezentată în Figura 8.

Figura 15. Cantitățile de deșeu din ultimii 2 ani din cadrul SJUB

Asta se datorează noilor strategii de minimizare a deșeurilor medicale implementat la nivelul Spitalului Județean de Urgență Bacău.

În secția de bloc operator ponderea de deșeu în funcție de codul de deșeu este reprezentată în Figura 9.

Figura 16. Procentul de deșeu pe cod de deșeu BO

Privind aceste date observăm ca ponderea de mai mică este reprezentate de codul de deșeu 18 01 02 – anatomo – patologice. În ceea ce privește celelalte tipuri de deșeu ponderea acestora este cu aproximație aceeași nefiind diferență mare între acestea, cea mai fiind reprezentată de deșeurile infecțioase – 10 01 03.

2.6.3 Colectarea deșeurilor

Colectarea și separarea deșeurilor medicale rezultate din activitățile unității secție blocului operator se face în funcție de natura deșeurilor direct la sursă. Recipientele în care se face colectarea și care vin în contact cu deșeurile periculoase rezultate din activitatea medicală sunt de unică folosință și se elimină o dată cu conținutul.

2.6.4 Transportul deșeurilor din blocul operator

Transportul de pe secție se face de către persoana desemnată, zilnic între orele 05:00-07:00 cu liftul destinat circuitului murdar, până la spațiul de depozitare temporara al unității, unde se efectuează cântăririle pe coduri de deșeu, în prezența unei persoane delegate din secție. Deșeurile cântărite sunt evidențiate într-un registru, deținut de blocul operator care poarta semnătura celui care a preluat deșeurile pentru cântărire, cât și semnătura persoanei care a predat deșeurile din secție.

Formularul pe coduri de deșeu este condus zilnic, conform registrului și predat lunar de către asistentul șef până la data de 5 a lunii în curs pentru luna anterioară, la Compartimentul de mediu al unității.

2.6.5 Obligațiile personalului si instruirea acestuia privind deșeurile[12]

1. Medicul șef al secției de bloc operator are de îndeplinit următoarele atribuții:

a) să controlează modul în care se aplică codul de procedură privind gestionarea deșeurilor medicale stabilite pe secția de bloc operator;

b) semnalează biroului administrativ că sunt deficiențe în sistemul de gestionare a deșeurilor rezultate din activitățile medicale.

2. Asistentul șef al secției de bloc operator are de îndeplinit următoarele atribuții:

a) să răspundă de aplicarea codului de procedură la nivelul secției blocului operator privind gestionarea deșeurile;

b) să prezinte medicului șef de secție sau coordonatorului, necesarului de materiale pentru sistemul de gestionare a deșeurilor medicale periculoase;

c) să participe la aplicarea metodologiei de culegere a datelor pentru baza națională de date privind deșeurile rezultate din activități medicale ale secției de bloc operator.

3. Asistenții medicali au de îndeplinit următoarele atribuții în cadrul secției de bloc operator:

a) să aplice corect procedurile stipulate de codul de procedură;

b) să aplice metodologia de culegere a datelor pentru baza națională de date privind deșeurile rezultate din activități medicale ale secției de bloc operator.

4. Infirmiera are de îndeplinit următoarele atribuții în cadrul secției de bloc operator:

a) să aplice corect procedurile stipulare de codul de procedură;

b) să aplice metodologia de culegere a datelor pentru baza națională de date privind deșeurile rezultate din activități medicale ale secției de bloc operator.

5. Îngrijitoarea pentru curățenie are următoarele atribuții:

a) trebuie să aplice procedurile stipulate de codul de procedură;

b) trebuie să asigure transportul pe categorii de deșeuri pe circuitul stabilit de codul de procedura.

6. Asistenta medicală CPCIN și agentul DDD au următoarele atribuții:

a) trebuie să sigure aprovizionarea secției de bloc operator cu recipiente de colectare a deșeurilor periculoase;

b) trebuie să sigure transportul recipientelor cu deșeuri periculoase din secția de bloc operator, la depozitul central al spitalului;

Instruirea angajaților în managementul deșeurilor periculoase[11].

Instruirea trebuie să includă aspecte precum:

Periculozitatea substanțelor folosite de personal în practica medicală;

Prevenirea scurgerilor de orice fel;

Întreținerea preventivă a spațiilor și a aparaturii medicale;

Pregătirea pentru caz de urgență.

Realizarea unui audit de mediu privind minimizarea deșeurilor medicale;

Implementarea la nivelul SJU Bacău a programului/planului de reducere a deșeurilor;

Stabilirea unui program intern de reciclare a deșeurilor medicale.

Elaborarea unei liste privind evidența tuturor deșeurilor periculoase și nepericuloase generate de unitatea sanitară

Evaluarea pericolelor și riscurilor ce pot fi generate de eliminarea necorespunzătoare a deșeurilor medicale Evaluarea firmelor specializate în transportul, eliminarea și reciclarea deșeurilor.

Instruirea personalului cu privire la gestionarea deșeurilor medicale se realizează:

La angajare personalului,

La preluarea unei noi sarcini de serviciu sau la trecerea pe un alt post de catre angajat;

La introducerea unor echipamente noi sau la modificarea echipamentelor existente din cadrul spitalului,

La introducerea de tehnologii noi pentru adaptarea personalului la noile aparaturi;

Dacă se constată nereguli în aplicarea codului de procedură;

Periodic la un interval de maxim 12 luni.

Concluzii

Toate activitățile umane produc deșeuri mai mult sau mai puțin periculoase. Deșeurile medicale însă sunt periculoase atât pentru oameni, cât și pentru mediu, expunând la riscuri infecțioase populația. Este foarte clar că gestionarea deșeuri corespunzător este vitală pentru o pentru a ne proteja pe noi și mediul înconjurător. Instituțiile sanitare au nevoie de personal foarte bine informat și pregătit în ceea ce privește gestionarea deșeurilor medicale.

Lucrarea prezintă în sinteză considerații asupra fluxurilor de gestionare a deșeurilor rezultate din activități medicale care prezintă riscuri asupra sănătății și asupra mediului. Sunt descrise modalitățile specifice și norme stricte de depozitare temporară, de transport și de eliminare în condiții de securitate a deșeurilor medicale periculoase, pornind de la conceptul de eco – management al deșeurilor periculoase.

Principalele concluzii ale studiului pot fi sintetizate astfel:

colectarea selectivă la sursă a deșeurilor este soluția corectă iar depozitarea temporară trebuie să fie de durată limitată, în locuri special amenajate în funcție de categoriile de deșeuri colectate la locul de producere;

depozitarea selectivă a deșeurilor este o soluție la îndemâna, fiecare dintre noi, ca reprezentant al comunității are obligația de a influența procesul de ecologizare a mediului înconjurător;

transportul intern al deșeurilor medicale periculoase se face cu respectarea strictă a normelor de igienă și securitate, iar transportul extern se realizează în conformitate cu prevederile legislative în vigoare care reglementează transportului deșeurilor pe teritoriul României.

eliminarea finală a deșeurilor se face prin metode specifice care trebuie să asigure distrugerea rapidă și completă a elementelor cu potențial nociv pentru mediu și pentru starea de sănătate a populației.

o metodă de eliminare a deșeurilor medicale este incinerarea ecologică, deoarece are ca avantaje importante eliminarea deșeurilor cu respectarea limitelor de noxe conținute în gazele evacuate în atmosferă și amortizarea rapidă a investiției prin recuperarea energiei termice.

Bibliografie

Vasilescu, E. – Tratarea deșeurilor toxice si periculoase, Editura Fundației Universitare "Dunărea de jos" din Galați, 2007. Radu V. Pascu – „Managementul deșeurilor”, Edit. Universității „Lucian Blaga”, Sibiu, 2009

Frizeșanu S. – Știință și inginerie, vol. 5, „Creșterea calității vieții prin realizarea de energie regenerabilă din deșeuri organice”, Editura AGIR, București, 2004

Planul National de gestionare a deșeurilor, Versiunea 5, 2 noiembrie 2017

Mircea Negulescu – „Protecția Mediului Înconjurător”, Editura Tehnică, București 1995

Curs – „Impactul deșeurilor asupra mediului”, Universitatea tehnică de construcții București, 2013:

Institutul Național de Sănătate publică București – “Managementul deșeurilor rezultate din activitatea medicală”, pag. 5

Curea O. – “ Monitorizarea sistemului de gestionare a deșeurilor rezultate din activitatea medicală – Raport sintetic 2007”, București, 2007;

Planul anual de gestionare a deșeurilor rezultate din activitățile medicale – 2017, Spitalul Județean de Urgență Bacău;

Planul Județean de gestionare a deșeurilor, 2016

Dumitrescu, A., Văcărel, M., Qaramah, A. – : “Metode de gestionare a deșeurilor rezultate din activitatea de îngrijire medicală”, Conferința anuală a Institutului de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de Sănătate și de Conducere București, 8-9 mai 1997;

Mateescu C., Baran G., Constantinescu I. – “Noi tendințe în tratarea și valorificarea energetică deșeurilor municipale biodegradabile” , București, 2008;

http://www.sjubc.ro/ 18.05.2018

Procedura operațională, control managerial, Spitalul Județean de Urgență Bacău, Curățenie și dezinfecție PO.SJUB – 70 BIS, Ediția 2

Figura 1. https://www.google.ro/search?biw=1520&bih=700&tbm=isch&sa=1&ei=OT82W8zpAYSVsAHpoo24Bg&q=incinerator++schema+multilab&oq=incinerator++schema+multilab&gs_l=img.3…15061.15061.0.15395.1.1.0.0.0.0.137.137.0j1.1.0….0…1c.1.64.img..0.0.0….0.7qFTpcFLXSY#imgrc=nvQls1x4qAlONM:

Figura 3. http://www.deferlari.ro/2011/09/vederi-din-bacaul-anilor-1960-1990.html

Figura 5. https://www.google.ro/search?biw=1520&bih=700&tbm=isch&sa=1&ei=yQ86W-KjO6yy6ASe1pLQDQ&q=spitalul+de+urgenta+judetean+bacau&oq=spitalul+de+urgenta+judetean+bacau&gs_l=img.3…31539.36295.0.36584.11.11.0.0.0.0.179.966.9j2.11.0….0…1c.1.64.img..0.0.0….0.3RuoIbPN-iE#imgrc=MLfkP5eh1teU_M:

Figura 8. https://www.google.ro/search?q=medister+60/160&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjTg86krYDcAhXBAJoKHanvAA0Q_AUICigB&biw=1520&bih=700#imgrc=vL2bamWz0fuSnM:

Figura 12. https://www.google.ro/search?q=Saci+din+polietilen%C4%83+pentru+de%C8%99euri+infec%C8%9Bioase&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=W4Dz93BqSPqR5M%253A%252C60F1XVX_TDiG2M%252C_&usg=__yY-69mwXVpQVM3P528vmcOzPfzI%3D&sa=X&ved=0ahUKEwic7u_5rYDcAhUGLFAKHcviAngQ9QEIRjAF#imgrc=W4Dz93BqSPqR5M:

Figura 13. https://www.google.ro/search?q=Saci+negri+pentru+de%C8%99euri+nepericuloase&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=ck50GOu-XDOw2M%253A%252C9fPXx0KwnvP_dM%252C_&usg=__LmE0TVcmfe2kyS-QdhpQwkmxxhs%3D&sa=X&ved=0ahUKEwi6h4OqroDcAhXJDZoKHR43C_cQ9QEIRzAD#imgrc=ck50GOu-XDOw2M: