Capitolul 1. Câmpul protetic edentate Reușita terapiei de restaurare protetică a edentatiilor totale este legată de o cunoaștere amănunțită a… [309354]

Partea Generală

Capitolul 1. Câmpul protetic edentate

Reușita terapiei de restaurare protetică a edentatiilor totale este legată de o cunoaștere amănunțită a componetelor și structurilor ce alcătuiesc câmpul protetic. [anonimizat].

[anonimizat], este necersar să facem o incursiune în câteva discipline de bază ca: anatomia, fiziologia, fizică și biodinamica.

Câmpul protetic edentate total prezintă zone de sprijin și zone de închidere marginală. [anonimizat] o [anonimizat]. [anonimizat].

[anonimizat], având o capacitate de receptive cu mult mai redusă decât suprafața ligamentara a periodonțiului din perioada dentate.

Zona de închidere marginală este situate la periferia zonei de sprijin fiind alcătuită din mucoasa care căptușește fundurile de sac vestibulare precum și dintro parte a mucoasei mobile a obrajilor, limbii și buzelor ce vin în contact cu suprafețele externe ale protezelor. De subliniat existent unei benzi de mucoasa fixă ce acoperă crestele reziduale și cea mobile a fundurilor de sac care poartă numele de mucoasa pasivă mobile. [anonimizat] o valoare decisivă pentru închiderea marginală a protezelor totale superioare.

1.1 [anonimizat]: [anonimizat], bolta palatină și fibromucoasa orală.

Zona de sprijin la maxilar are în medie o suprafață de 25 cm2 , [anonimizat] 10-15 cm2 , ea poate fi augmentata prin diverse procedee. Presiunile pe care le suporta sun de aproximativ 1.6 kg/cm2 .

Substratul osos al zonei de sprijin este alcătuit dintro serie de formațiuni ale osului maxilar. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], se mai apelează și la termenul de creastă alveolară reziduală sau creasta edentate.

[anonimizat] a [anonimizat].

[anonimizat]: [anonimizat] o creastă edentate cu o [anonimizat].

[anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]”, [anonimizat], triunghiulară sau pătrată rotunjită.

[anonimizat], [anonimizat], fără denivelări și exostaze.

[anonimizat]. [anonimizat]: pentagon, U”, V”, asimetrie etc. Morfologia diferită a crestelor alveolare reziduale influențează retentivitatea câmpului protetic maxilar.

Este lesne de înțeles că o creastă edentate îngustă și redusă, cu un grad acentuat de resobtie, oferă un prognostic nefavorabil protezării totale. În prelungirea crestelor edentate se afla câte o proeminență bine conturată, denumită tuberozitatea maxilară. Aceasta este mai puțin palpabilă când molarul trei superior este prezent, devenind mult mai evident dacă acesta lipsește sau a fost extras. Din punct de vedere protetic, fiecare tuberozitate are trei poli: vestibular, distal și audal.

În general, tuberozitățile maxilare nu suferă procese de atrofie și resorbție atât de marcante, de aceea mulți autori le consideră zone biostatice de sprijin. Distal de tuberozități, este situate cârligul apofizei pterigoide. Între acesta și polul posterior al tuberozității se afla șanțul pterigomaxilar, care trebuie înregistrat de medic și perceput de tehnician, fiind un reper important în realizarea închiderii marginale perituberozitare și distal a protezei totale.

Importanta dispunerii și morfologiei crestelor reziduale, inclusiv a tuberozităților maxilare pentru retenția protezelor totale superioare. O altă component a zonei de sprijin, la maxillar, este bolta palatină, considerate și ea, alături de tuberozitățile maxilare, ca fiind o zonă de sprijin biostatica. Palatul dur, suportul osos al boții palatine, este format din palatal primar și cel secundar. Palatul primar, la rândul său, este format din oasele incisive, iar palatal secundar din procesele palatine ale oaselor maxilare și lamele orizontale ale oaselor palatine.

În alcătuirea ale oaselor palatine dur sunt cuprinse: două oase incisive, două procese palatine ale oaselor maxilare, două lame orizontale ale oaselor palatine.

Prin unirea oaselor incisive cu procesele palatine ale maxilarelor, se formează sutură incisive, care este o sutură trasversala, situate în treimea anteriaoara a palatului dur din dreptul incisivilor lateriali, din stânga și dreapta.

Unirea dintre procesele palatine maxilare și lamele orizontale ale oaselor palatine formează sutură palatină transversal, care este poziționată în dreptul fetelor distale ale molarilor secunzi superiori. Posterior de această sutură transversal, este situate gaura palatină posterioară sau gaura palatină mare, la baza proceselor alveolare. Prin gaura palatină mare trec nervii palatini anteriori și pachetul vascular afferent. Localizarea găurii palatine mari este medial de poztia pe arcada a molarului trei, la 0,5 cm anterior de marginea posterioară a bolții palatine. În această zonă, baza protezei nu trebuie să exercite presiuni asupra câmpului protetic nefiind importantă din punct de vedere protetic.

Distal de creastă reziduală frontal se afla gaura incisive. Această zonă trebuie menajata de presiuni, fiind protejată prin folierea modelului. În resorbțiile accentuate ale crestelor edentate, gaura incisive poate ajunge aproape sau chiar pe muchia crestei.

Pe marginea posterioară a palatului dur se afla spina nazală posterioară, o proeminență osoasă formată prin unirea pe linia mediană a marginilor posterioare ale lamelor orizontale ale oaselor palatine.

Palatul dur este traversat median, pe toată întinderea sa, de sutură palatină medieana. Aceasta se continuă, superior și anterior, cu sutură intermaxilara, iar posterior cu creasta inferioară a vomerului.

Procesele alveolare devin ascendente față de bolta palatină, observându-se la îmbinarea cu palatal dur o angulație moderată. Dea lungul suturii medio-sagitale adeseori, se poate evidenția prezența unui torus palatin. Torusurile sunt proeminente osoase, de forma și poziție variată, pe care Landa lea sistematizat în funcție de extinderea și topografia lor. Sunt lipsite de semnificație patologică.

Torusurile sunt mici când diametru lor nu depășește 3 mm, mijlocii (3-5 mm) și mari peste 5 mm. După număr pot fi unice sau multiple. Mucoasa care le acolpera este frecvent subțire și ischemiata, mai ales dacă medelele nu au fost foliate. Cicatrizarea ei se face mai greu ca în alte zone. Histologic, torusurile palatine li se poate descrie o component corticală, care acoperă un centru spongios. În general, pe o secțiune transversal, se pot observa două straturi corticale, care delimitează un strat spongios. Radiologic apare, că o masă radioopaca ce se suprapune peste imaginea dinților și a sinusurilor maxilare.

Sunt descries trei forme clinice de bolta palatină: adâncă, medie și plată, adâncimea medie fiind de 15-17 mm. La o boltă palatină plată, conținutul de țesut adipos este de obicei mai mare decât la o boltă palatină adâncă.

Forma adâncă aparține pacienților care au avut anomalii dentomaxilare, dublate de obiceiuri vicioase sau tulburări funcționale, în perioada de dentat.

Forma medie a bolții palatine este considerate cea mai benefică protezării, deoarece opune rezistență optimă forțelor vertical și orizontale, dislocante ale protezei.

În urma resorbției accentuate a crestelor edentate, se modifică și forma bolții palatine, care poate devein plată. Aceasta este tipică persoanelor care au pierdut de mult unitățile dento-parodontale și au purtat proteze necorespunzătoare. Altă cauză ce stă la baza apariției bolților plate este reprezentată de afectarea parodonțiului marginal, mai ales la pacienții cărora li sau făcut extracții ca urmare a parodontitei marginale cronice profunde. Bolta plată contribuei la menținerea protezei totale, pe câmpul protetic, prin fenomenul de adeziune.

Crestele zigomato-alveolare, nu interferează cu structurile câmpului protetic de cât în unele faze de evoluție a acestuia. În anumite situații clinice de atrofie accelerate a crestelor reziduale, cretele zigomato-alveolare se situaeaza aproape de muchia crestelor edentate și împiedica o bună protezare. Mucoasa orală, în acesta zonă, nu este căptușită de țesut submucosa bine reprezentat, astfel încât se recomandă, o mare atenție la închiderea marginală în această zonă. [10]

Substratul mucos

Mucoasa bucală tapetează o multitudine de țesuturi și formațiuni anatomice dure și moi. Ea este de culoare roz, fiind alcătuită dintrun epiteliu pavimentos pluristratificat, căptușit de un țesut conjunctiv, cu multe variabile: lax, grăsos, glandular, bogat vascularizat și inervat. Substratul submucosa este răspunzător de vascularizație și inervația mucoasei, stabilind și legătura acesteia cu periostul. Epiteliul pavimentos stratificat prezintă:

Strat bazal, cu cellule turtite și nuclei mari

corpul mucos al lui Malpighi, alcătuit din straturi multiple de cellule poliedrice

un strat superficial, cu cellule aplatizate

Corionul prezintă:

strat reticulo-papilar, cu prelungiri în epiteliu

un strat conjunctiv, care Aderă la periost sau este separate de acesta prin țesut submucosa lax în celelalte zone. [4]

Mucoasa orală fixă este rezilienta. Rezilienta este proprietatea de a ceda la presiuni exercitate asupra câmpului protetic, în sens vertical. În clinică, rezilienta se poate aprecia cu un fuloar, ea variind în funcție de grosimea și consistență țesutului conjunctiv submucosa.

Câmpul protetic maxilar i se disting mai multe categorii de mucoasa bucală:

fibromucoasa aderenta, cu un grad de rezilienta redusă. Ea stabilește un contact direct cu baza viitoarei proteze

mucoasa neutral, pasiv mobile, cu o consistență mai laxa, situate la trecerea dintre mucoasa fixă și mobile, ea vine în contact cu marginile protezei și deține un rol major în realizarea închiderii marginale

mucoasa mobile de la periferia imediată a câmpului protetic, care acoperă frenurile și bridele. Este o mucoasă active-mobila

mucoasa bucală propriu-zisă, care tapetează pereții cavității bucale și care vine în raport cu suprafață externă a protezei totale.

Fibromucoasa care tapetează crestele reziduale, bolta palatină și tuberozitățile este în mod normal puternic aderenta de periost și este lipsită de inserții musculare subiacente. Aspectul ei, la nivelul crestelor reziduale, se modifică în funcție de timpul derulat de la ultimele extracții, adică de vindecare gingiva-osoasa. Pe fibromucoasa crestelor reziduale și cea a bolții palatine, la edentații total neprotezati cât și la protezații mai vechi procelul de cheratinizare este evident. Fenomenul se datorează impactului alimentar și presiunilor concomitente cu procesul de frecare dintre proteză și câmpul protetic.

Rezilienta mucoasei este diferită. Rezilienta este dependent de grosimea și digitatiile țesutului conjunctiv submucosa cât și de grosimea epiteliului.

La un edentat mai vechi, fibromucoasa normal este netedă, aderenta, cu rezilienta redusă, de culoare roz și cu textură normal. Rezilienta medie normal a fibromucoasei crestelor alveolare este de aproximativ 0,2 mm. Desigur că pot apare și variante, normale sau patologice.

După un număr de ani, la unii purtători de proteze mobile, fibromucoasa care acoperă crestele reziduale se subiaza și se mobilizează, sau dimpotrivă devine hiperplazica, pierzindusi aderența la componenta osteo-periostala. Prin apariția hiperplaziilor și hipertrofiilor mucosae, zona de sprijin devine deficitara, iar proteză instabilă. Aspectul este cunoscut sub numele de, creasta balanță” și apare, mai frecvent, în zona fontala.

Crestele balanțe apar, de regulă la cei care au purtat timp îndelungat proteze instabile și se pot evidenția fața de crestele reziduale, de care rămân legate printrun pedicul. La nivelul acestor formațiuni, pot apărea frecvent reacții inflamatorii. Constant, apar resorbții osoase representative în zonele din dreptul crestelor balanțe, frecvența lor fiind mai mare la femei iar de multe ori evoluând asimptomatic.

Paramedian, în treimea anterioară a palatului dur, se afla rugile palatine, foarte evidente la nou născut. Aceste formațiuni au un rol major în fonație. Uneori, se impune transpunerea și redarea lor pe fata lustruită a bazei protezelor totale, cu precădere la anumite profesii. Există folii de Ciara cu rugi standard impregnate, din care se machetează baza protezelor la maxilar. Rezultatele nu sunt cele așteptate, deoarece există particularități morfologice individuale, limba neadaptinduse întotdeauna la rugile standardizate. Atunci când rugile trebuie transpuse pe fata externă a bazelor protezelor, ele vor fi înregistrate prin amprentare, caracterul de individualitate fiind respectat.

Zona de sprijin a câmpului protetic maxilar este acoperită de o fibromucoasa cu rezilienta diferită. Astfel, fibromucoasa crestelor reziduale este de cele mai multe ori, bine vascularizata, aderenta de periost.

Zona fibroasă este situată pe rafeul median și pe versantul palatinal al crestelor reziduale. Rezilienta acestei zone este minimă. Când este sensibilă la palpare, folierea modelului este obligatorie. În treimea distala a palatului, rezilienta este crescută datorită stratului submucosa bine reprezentat. În grosimea mucoasei există o mulțime de glande salivare.

1.2 Câmpul protetic mandibular

Spre deosebire de câmpul protetic maxilar edentate total, cel mandibular este redus și dificil de protezat. Suprafața lui este extrem de scăzută, aproximativ 15 cm2.

Ceea ce influențează mult prognosticul protezei totale la mandibular este limba, mai ales în situațiile crestelor resorbite sau în edentatiile vechi, când ea se hipertrofiază, etalindu se până aproape de mucoasa jugala.

Spre deosebire de maxilar, mandibular prezintă un suport dur mult diminuat, constituit doar din crestele alveolare reziduale și tuberculi piriformi. Este cunoscut faptul că mandibular edentate se atrafiaza centrifuge și mai rapid decât maxilarul.

Bradley sugerează că, o dată cu vârsta, artera alveolară inferioară se obtrueaza, ceea ce determina o schimbare în circuitele patului vascular, care alimentează mandibular prin ramuri faciale, bucale și linguale.

Zona de sprijin

Prin pierderea dinților, procesul alveolar se transformă în creasta reziduală. Creasta edentate mandibular sub formă de arc, se întinde de la un trigon retromolar la altul și face parte din corpul mandibulei, os impar și mobil.

Suprafața de sprijin mai redusă a câmpului edentate total și prezența limbii ridică problem deosebite în stabilizarea și menținerea protezelor totale mandibulare. [5]

Substratul osos

Pe fata externă a mandibulei, de la nivelul eminentei mentoniere, pornește, de o parte și de alata, câte o creastă rotunjită – linia oblică externă, care ajunge la marginile anterioare ale ramurilor, cu care se continuă. Deasupra liniei oblice externe, în dreptul alveolelor celor trei molari, se însera mușchiul buccinator. La fel cu zona similară de la maxilar, inserțiile buccinatorului determină formarea unui fund de sac, cunoscut de punga lui fish. Creasta reziduală, în această zonă, este slab reprezemtata și atunci se pune problema extinderii protezei pe corticale vestibulara, însă doar până la inserțiile buccinatorului. Dea lungul anilor, resorbția centrifugă a crestei edentate mandibulare progresează până la nivelul liniei oblice externe, situație în care inserțiile mușchilor incisive inferior și mentonier ajung din poziția laterală întruna superioară, ce duce la instabilitatea protezelor totale, în situația când marignile lor se extend dincolo de aceste limite, când resorbția este accentuate, gaura mentoniera se apropie tot mai mult de muchia crestei, mănunchiul vasculo-nervos mentonier ajungând unerori să fie strivit de șaua protezei.

Creasta edentate se caracterizează prin înălțime, lățime, forma pe secțiune și aspect al versanților. Resorbția crestei mandibulare edentate este centrifugă, preponderant în zona frontal și la mijlocul celei laterale. Uneori creastă se resoarbe complet, devenind negative, linia oblică internă apropiinduse de muchia, iar planșeul buccal herniind peste această. În aceste situații, sprijinul protezei este preluat de versantul extern al crestei, unde există o corticală acoperită de o mucoasă destul de subțire.

Pe fata internă a mandibulei, se află patru proeminente care poartă numele de apofize genii, și formează împreună spina mentoniera. De la apofizele genii pornește, de o parte și de altă câte o creastă relative rotunjită – linia milohioidiana sau oblică internă, cu traiect ascendant, care se termină pierdut la nivelul ultimului molar. Această linie formează împreună cu marginea anterioară a ramurii ascendente două laturi ale trigonului retromolar. Anterior, linia oblică internă servește drept inserție pentru mușchiul milohioidian al constrictorului suoerior al faringelui și, parțial, ligamentului pterigo-mandibular. Mulți autori, susțin că aripile linguale ale protezelor mandibulare pot depăși linia milohioidiana, deoarece fibrele acestui mușchi au o inserție oblică orientate inferior și nu o inserție orizontală.

Mușchii genioglosi prezintă trei poziții de bază în cursul exercitării funcțiilor poziția a III-a de repaus, când limbă are o localizare posterioară, se aplică pe planșeu și pierde contactul cu incisivii, poziția a II-a de repaus, dar cu limba în contact cu fața orală a incisivilor, forțele care se concentrează în mușchii genioglossi și tendoanele lor, în poziția a II-a, sunt nule sau minime, poziția a III-a poate fi provocată la pronunțarea sunetului, ho “sau când fumatoria inhalează fumul. Poziția I-corespunde contracției maxime a mușchiului, care antrenează o concentrare maximă de forță musculară la nivelul apofizelor genii și care determină mobilizarea maximă a planșeului buccal. Este lesne de înțeles că aripa lingual a protezei, în zona centrală, va fi dislocate de acești mușchi, dacă nu se iau măsuri de precauție. Bineînțeles că acțiunea genioglosilor va fi cu atât mai dislocanta, cu cât creasta este mai resirbuta și apofizele genii sunt mai aproape de muchia crestei reziduale.

Linia oblică internă la extremitatea să posterioară formează cu marginea anterioară a ramului ascendant trigonul retromolar. Deasupra liniei oblice interne, în dreptul premolarilor, pot fi prezente torusurile mandibulare, prezente osoase inconstante de mărime diferite, sunt acoperite de o mucoasă subțire.

Torusurile mandibulare pot fi unice sau multiple. Spre deosebire de cele palatinale pot fi depistate și prin radiografii retroalveolare sau ocluzale, când apar ca zone de opacitate intense, bine circumscrise.

Resorbia și atrofia crestelor alveolare reziduale la mandibular poate ajunge până la linia oblică internă, respective externă, când, în loc de crește, apare o suprafață plată, pe alocuri concave, impuninduse corecții chirurgicale.

Tuberculii piriformi sunt zone biostatice capabile să suporte presiuni transmise de protezele mobile mandibulare, la nivelul lor realizinduse închiderea marginală distala a acestora, întocmai ca zona Ah de la maxilar. [13]

Substratul mucos

Mucoasa care acoperă substratul osos la mandibular este fixă și are rezilienta diferită, mai redusă pe muchia crestelor, augmentinduse pe versantul vestibular, pe măsură ce ne apropiem de mucoasa pasiv mobile.

Zona de trecere de la mucoasa fixă la cea pasiv mobile se delimitează mai greu la mandibular decât la maxilar. Există situații mai rare însă, când fibromucoasa crestelor edentate la mandibular are o aderentă bună la periost. La majoritatea câmpurilor protetice, odată cu evoluția procesului de resorbție și atrofie, mucoasa devine glisantă, pierzând aderența la periost. Zona grasoasa sau glandulara lipsește la mandibular. De aceea, amortizarea presiunilor mari nu are loc la fel ca la câmpul maxilar.

În economia zonei de sprijin și de închidere marginală ăla câmpul protetic mandibular, zona tuberculului piriform joacă un rol principal. O serie de autori tratează acesta zona intrun subcapitol denumit, zone funcționale” ale câmpului protetic, alții din cadrul, structurilor anatomice de la periferia câmpului protetic”.

Zona tuberculului piriform reprezintă o combinație de aspect morfologice și funcționale. Din punct de vedere morphologic, este constituit din: ligamentul pterigo-mandibular, fibre tendinoase ale mușchiului temporal, fibre ale buccinatorului, milohoidianului și constrictorului superior al faringelui, formațiuni glandulare, țesut conjunctiv fibros, periost.

Există tubercul piriform doar la edentate și nu trebuie confundat cu papilla retromolara distala a molarului trei de la dentat. La dentat, distal de ultimul molar, se afla papilla retromolara o arie de mucoasa sub care se găsește zona glandulară retromolara.

Vestibular de tuberculul piriform pot apare fibre musculare ale meseterului, periculoase pentru stabilitatea protezei. De aceea, în acesta zonă, piesa protetică va prezenta o incizură, care să evite interferențele cu acest mușchi, atunci când este cazul.

Tuberculii piriformi, ca zone biostatice, sunt comparați cu tuberozitățile maxilare. La nivelul lor, procesele de resorbție și atrofia se desfășoară mai lent decât la nivelul crestelor reziduale. Tuberculii piriformi prezintă consistente zonele diferite. Prima treime, acoperită de o fibromucoasa fixă, cu o reziliență bună și o dispoziție orizontală poate fi folosită în mod current în protezarea totală. În treimea mijlocie începe schimbarea direcției formațiunii. Această treime trebuie examinată atent, decizia de includere a ei în zona de sprijin trebuie luată cu discernământ, deoarece la junctiunea treimii medii cu cea posterioară începe inserția ligamentului pterigo-mandibular.

Lejoyeux distinge patru tipuri de tuberculi piriformi, din punctul de vedere al valorii lor protetice: Clasa I favorabili, fermi, aderenți la planul profund, convecși, acoperiți de o mucoasă relativ groasă, Clasa a II-a mai puțin favorabili, ușor convecși, mai mobile și mai comprimabili, dar încă apți de a fi utilizați, Clasa a III-a de valoare scăzută, datorită calității deficitare a țesutului submucosa, a unei inserții joasă și anterioare a ligamentului pterigomandibular sau purtării îndelungate a unei proteze totale, Clasa IV-a fără valoare, aproape inexistenți, deci inutilizabili pentru sprijinul și stabilitatea protezelor.

Pe fata lingual a corpului mandibular, în zona tuberculului piriform, se afla nișa lingual retromolara, singurul loc unanim admis pentru extensii suplimentare ale protezelor la mandibular, în scopul inbunatatirii menținerii și stabilității. Cunoscută și că zona retromilohioidiana, morfologia ei este individualizata de constrictorul superior al faringelui, palatoglos și limba. Constrictorul superior al faringelui este alcătuit din fascicule milohioidiene, buco-faringiene și gloso-faringiene. Ele sunt relative nesemnificative ca volum și ușor depasabile.

Capitolul 2. Etapele clinice tehnice în protezarea totatala

Practicienii care restaurează protetic edentații total se confruntă de obicei cu trei categorii de pacienți:

vechi purtători de proteze totale care solicită o nouă protezare

purtători vechi ale căror proteze siau pierdut stabilitatea, trebuie optimizate, reparate sau înlocuite cu proteze pe implante

edentați total de dată recentă care solicită proteze

Basker atrage atenția asupra comunicării dintre medic și tehnicianii dentari, care lasa deseori de dorit. Un studio efectuat de Barsby demonstrează că indicațiile medicale nu sunt recepționate correct de către tehnicieni: de exemplu din 101 cazuri de precizări asupra poziției închiderii marginale în zona Ah, doar 65 au fost respectate.

Kippax analizând calitatea protezelor duplicat sugerează că obiectivele acestui procedeu nu sunt correct percepute nici de către medici și nici de tehnicieni, ceea ce are drept rezultat niște, copii modeste, procedeul fiind rar utilizat. [6]

Protezararea totală se realizează printro succesiune de etape clinic-tehnicice, care se desfășoară intro colaborare profesională dintre medical stomatolog și tehnicianul dentar.

Așa cum reiese din tabele etapele clinic –tehnice de restaurare a unui edentate totale diferă și în funcție de modul în care se înregistrează și reproduce relațiile intermaxilare. De cele mai multe ori, ele se înregistrează prin intermediul șabloanelor de ocluzie, dar pot fi înregistrate și graphic, situație în care se reproduce pe articulatoare programabile.

2.1 Amprentare preliminară

Amprenta prelminara este copia negative a câmpului protetic, înregistrat cu un material intro portamprenta standard, cu mișcări effectuate de medic și pacient, reproducând cu fidelitate elementele din zona sprijin și conturând cu aproximație marginile acestuia.

Scopul amprentei preliminare este de realizarea modelului preliminar și de confecționarea lingurii individuale. Pentru realizarea unei linguri individuale, cât mai bine adaptată câmpului protetic, amprenta preliminară trebuie să îndeplinească anumite obiective, care se despond din cadrul obiectivelor generale ale amprentării.

Obiectivele amprentei preliminare. Principalele obiective pe care trebuie să le îndeplinească o amprentă în protezarea edentației totale sunt asigurarea sprijinului, stabilității, retenției, menținerii crestei reziduale și obținerea unei estetici corespunzătoare.

Sprijinul. Prin asigurarea sprijinului se înțelege acoperirea maximă de către amprentă a întregii suprafețe a câmpului protetic, ceea ce va determina distribuția forțelor pe o zonă cât mai întinsă. Acest fapt are relevanta asupra menținerii crestei reziduale, a stabilității și retenției protezei.

Stabilitatea. Stabilitatea reprezintă rezistenta la deplasări orizontale, care scade odată cu pierderea înălțimii crestei reziduale sau cu creșterea gradului de mobilitate a mucoasei. O adaptare intimă la nivelul unei mucosae nedistorsionate este foarte importantă. Rezolvarea problememlor de stabilitate prin amprentare presupune utilizarea la maximum a tuturor rententivitatilor anatomice. Deoarece la stabilitatea unei preoteze concra și alți factori, o bună amprenta poate rezolva doar parțial problemele de stabilitate.

Retenția. De foarte multe ori acestui parametru i se dă o importanță prea mare. Dacă celelate obiective sunt îndeplinite și retenția va fi adecvată. Retenția este influențată de presiunea atmosferică, de adeziune, coeziune, retentivități anatomice, musculature periferică și toleranța pacientului. [12]

Menținerea crestei reziduale. Odată cu pierderea stimulilor parodantoli în urma extracției dinților, ceasta reziduală începe să sufere un process de resorbție șu atrofie. Acest proces variază individual. El poate fi încetinit sau accelerat de factori locali. Pe lângă factori extrem de importanți cum ar fi DVO, RC în armonie cu ÎM, clinicianul trebuie să fie conștient de consecință pe care o au tehnica și materialul de amprenta asupra buzei protezei și de efectul pe care o au tehnica și materialul de amprenta asupra bazei protezei și de efectul pe care baza protezei îl va avea asupra sănătății țesuturilor dure și moi, din cadrul zonelor de sprijin. Presiunea exercitată în amprentare se reflectă asupra bazei protezei și poate determina lezarea țesuturilor moi și resorbția osoasă. Cu toate tehnicile și materialele cele mai performante nu să putut obține o transmitere judicioasă și uniformă a presiunilor asupra întregii suprafețe de sprijin, datorită rezilientei variate a mucoasei care acoperă câmpul protetic.

O amprentă corectă va trebui să permită realizarea unei proteze care să nu exercite presiuni nocive în anumite zone ale câmpului protetic. Presiunile prea mari ar avea drept consecință leziuni ale mucoasei, resorbții și atrofii accelerate ale osului.

Estetică. Rezolvarea probelemelor de estetică începe din faza de amprentare și continuă cu alegerea, montarea dinților și conformarea corectă a fetelor vestibulare ale protezei. Grosimea marginilor amprentei, respective ale protezei, este în conformitate cu gradul de atrofie al crestei reziduale. Pentru a restaura conturul facial, fundul de sac vestibular nu trebuie supra sau infraconturat.

Marginile amprentei, respective ale protezei, nu trebuie să fie supraextinse și corect conformate la nivelul vestibulului bucal, pentru a satisfice principiul estetic. Se poate aprecia că amprentă trebuie și chiar poate rezolva parțial și unele aspect legate de fizionomie. Amprenta preliminară va trebui să satisfacă următoarele cerințe:

Să înregistreze întreaga zonă de sprijin a protezei, pentru a se putea confecționa lingura individuală;

Marginile amprentei trebuie să fie cât mai fidele ca înălțime și grosime, în armonie cu limitele anatomice și fiziologice ale structurilor orale.

Amprenta preliminară trebuie să resolve integral problema sprijinului corect și parțial problemele de stabilitate ale protezei. Zona de sprijin și retentivitatile anatomice trebuie redate integral, iar materialul și tehnică folosită nu trebuie să deformeze câmpul protetic. Orice deformare apărută în această fază va fi preluată și perpetuala în fazele următoare, ceea ce va duce la confecționarea unei proteze ce va transmite presiuni nefiziologice asupra osului și mucoasei.

2.2 Modelul preliminar

Turnarea modelului preliminar este o etapă de laborator. în anumite condiții, se poate însă realiză și în cabinet, fiind o fază tehnică simplă care nu necesită cunoștințe sau dotare specială.

Definiție. Turnarea modelului preliminar este operațiunea de transpunere a negativului câmpului protetic în pozitivul acestuia.

Modelul este copia fidelă pozitivă a reliefului câmpului protetic. Aceasta reproducere este obținută prin turnarea în amprenta înregistrată în prealabil a unui material în stare plastic, care dup ace face prize devine rigid și reda morfologia câmpului protetic. Modelul poate fi utilizat ca atare sau poate fi asamblat și poziționat în simulator, încă din acesta faza de lucru.

Scopul confecționării modelului preliminar este reproducerea pozitivă a câmpului protetic maxilar și mandibular, în vederea realizării portamprentei individuale, utilizată pentru amprentarea finală.

Elemente componenteale modelului preliminar. Modelul turnat este compus din: model propriu-zis și soclu. Modelul preliminar este bine să se toarne de gips de regulă dur sau de clasa a III – a, pentru că acest tip de material rigid îndeplinește condițiile necesare activității de precizie în laborator și are de cele mai multe ori proprietăți fizico-chimice și mecanice compatibile cu materialul amprentei preliminare.

Tehnologia turnării modelui preliminar. Pregătirea amprentei

Tehnologia turnării modelului presupune că prima fază pregătiri amprentei, după cum urmează:

Examinarea calității și integrității amprentei preliminare în laborator

Evaluarea eventualelor posibilități de deformare a amprentei în situația realizării ei din material termoplastice

Aprecierea timpului scurs de la amprentare, în cazul utilizării materialelor de tipul hidrocoloizilor ireversibili, știut fiind că aceștia necesită o turnare imediată a modelului

Aspectul amprentei în zonele nesusținute de lingura standard, mai ales zona distala mandibulara

Reconstituirea amprentelor se execută totdeauna pe lingura standard, fragmentele fiind perfect asamblate și lipite cu ceară

Reconstituirea amprentei în zone cu lipsa de substanță, care se poate realiza cu ceară, dacă lipsesc zone reduse, în arii de sprijin neesențiale, când apar deficient mai mari, este necesară reluarea amprentei

Conturarea mariginilor câmpului protetic cu creionul chimic

Izolarea amprentei. Izolarea amprentei preliminare constituie o fază tehnică ajutoare care permite separarea facilă a amprentei de pe model fără modificarea sau deteriorarea acestuia.

Când amprenta preliminară a fost executată cu gips izolarea este o operatiiune obligatorie, deoarece materialul din care se confecționează modelul este similar cu cel al amprentei și prezintă porozități, care împiedică separarea modelului de amprenta.

Izolarea amprentei de gips se poate realiza cu: apa saponata care pătrunde în porii gipsului și firmeaza o component chimică insolubila care închide porii gipsului; soluție de carbonat de calciu care cristalizează în porii gipsului; silicat de sodiu 2%, după saturare cu apă.

Amprentele isolate cu apă saponata sau carbonat de calciu se vor spăla cu apă curbată înainte de turnarea modelului, pentru îndepărtarea substanțelor depuse în exces, care ar putea influența negative fidelitatea modelului. [1]

Realizarea modelului preliminar. Confecționarea modelului preliminar are loc prin turnarea în amprentă a unei paste de gips de consistenta smintanoasa, care se vibrează continuu de către tehnician sau prin plasarea amprentei pe o masă vibratoare. Scopul vibrării este de a obține un model compact, fără lipsa de substanță, deci fără bule de aer. Utilizarea unui vacuum-malaxor mecanic conferă o calitate superioară materialului printro omogenizare optimă, fără incluziuni de aer.

Inițial se va acoperi toată suprafața mucozala a amprentei cu un strat uniform de ghips de cel puțin 0,5-1 cm grosime. Apoi se încarcă mai mult gios și se așteaptă prize acestuia. Pe masa de lucru se depozitează o movilă din pasta de gips, care va devein soclul modelului și peste care, cât încă este în stare plastic, se va depune amprenta cu stratul de gips orientat în jos. În situația când se folosesc conformatoare din cauciuc pentru obținerea soclurilor, pasta de gips se va depune în interiorul acestora

Soclarea. Soclul se poate fasona manual sau mecanic cu ajutorul soclatorului. Acesta va avea cel puțin 2 cm grosime și va cuprinde în interiorul sau tot ansamblul lingura standard – material de amprenta – model propriu-zis. Conturul marginal al soclului are forma pentagonala la maxilar și trapezoidala la mandibular. Distanța soclu- linie de contur este de circa 3 – 4 mm, iar grosimea modelului va avea circa 16 mm, cu margini perpendicular pe bază. La ora actuală, pentru soclare se folosesc diverse conformatoare prefabricate. Acestea permit chiar realizarea unui soclu primar și a unui soclu secundar, de control, atât de necesare pentru montarea modelelor în stimulatoare, dar mai ales pentru despinderea lor facilă.

Demularea. Demularea este procedeul de separare a amprentei de model. Momentul și tehnica demulării depinde de prize compreta a materialului din care este confecionat modelul. Amprenta se poate despinde de pe model la circa 30-60 minute după turnarea lui, deci după prize complete a gipsului. Procedeul de demulare se execută cu cea mai mare precauție, pentru a nu deteriora modelul prorpiu-zis, fapt ce poate duce la o repetare a amprentării.

Odată modelul obținut, se vor aprecia limitele câmpului protetic, care apar transpuse pe model și care trebuie aceentuate pentru a putea confecționa lingura individuală, în etapa următoare de laborator.

2.3 Confecționarea portamprentei individuale

Lingura individuală se poate realiza din diferite material, care influențează la rândul lor confecționare. Întotdeauna elementele sale componente principale sunt același și anume: bază, accesoriile.

Baza lingurii individuale acoperă suprafața de sprijin a câmpului protetic și urmărește conturul marginilor marcat pe medelul preliminar, ocolind formațiunile mobile de mucoasa de la periferia câmpului protetic. Are o grosime de aproximativ 1,5 – 2 mm, care îi conferă rezistenta mecanică.

Accesoriile portamprentei individuale sunt necesare manevrării lingurii în timpul inserției și dezinserției ansamblului lingura – material de amprentă, centrării, poziționării, menținerii și aplicării de presiune în timpul amprentării. Alt rol pe care-l au accesoriile este cel de sporire a rezistenței mecanice a lingurii.

Acesoriile portamprentei individuale sunt: mineral, butonii de presiune, întăriturile și bordurile de ocluzie.

Mineral lingurii este aplicat atât la portamprentele maxilare cât și la cele mandibulare. El va avea formă, dimensiunile și poztia unei perechi de incisive centrali și va fi solidarizat de față externă a bazei lingurii respectând libertatea de mișcare a musculaturii. Rolul său este de a optimiza centrarea și manipularea lingurii individuale, cu ocazia amprentării finale, fără a interacționa cu marginile acesteia. Acesta este poziționat perpendicular pe creasta reziduală mandibulara, când înălțimea ei este mare și oblic spre vestbular când aceasta este resorbita similar la maxilar înclinația minerului vareiaza de la 0 la 150, în funcție de profilul fetei și gradul de resorbție osoasă.

Butonii de presiune reprezintă blocuri paralelipipedice, dispuse în zona premolara a portamprentei mandibulare, care au rolul de a permite aplicarea de presiuni digitale uniform pe materialul de amprentare, prin intermediul lingurii individuale. De asemenea, ei permit modelarea marginală corectă a materialului de amprentă, fără a exista riscul dermarii acestuia prin distanțarea degetelor medicului de marginile portamprentei individuale.

Ranforsările din sârmă se utilizează la portamprentele individuale mandibulare confecționate din placă de bază, care au dimensiuni vestibule-orale reduse și au o rezistență mecanică scăzută. Utilizarea unor material de amprentare mai consistente impune de asemenea prezența unor armature. Sporirea rezistenței mecanice a lingurii se realizează prin inserția unei sârme cudate după curbura crestei, pe suprafață externă lingual a bazei portamprentei. Unii tehnicieni dentari realizează din această întăritură și o buclă adiționala mediană, cu rol de mâner.

Bordurile de ocluzie se utilizează în tehnicile de amprentare sub presiune ocluzala și în acele piezografice. Ele pot fi confecționate din material diferite de bază portamprentei, fiind atașate după conformarea bazei, sau pot fi realizate dintrun material asemantor cu cel din care este realizată baza portamprentei. Se aplică pe fata externă a bazei portamprentei individuale, imitând aspectul arcadelor dentare.

Verificarea calităților portamprentei individuale începe de la examinarea acestuia pe model și constă în rasturanrea modelului cu portamprenta plasată pe el, iar portamprenta nu trebuie să cadă, dacă a fost correct efectuată.

Evaluarea stabilității portamprentei individuale pe model se poate face și prin aplicarea de presiuni digitale alternative pe fata externă a bazei, în zona premolara, în dreptul muchiei crestei edentate. Dacă lingura individuală are menținere și stabilitate optimă pe model, atunci și în cavitatea bucală există premizele unei adaptări optime, fără prea multe corecturi. [2]

2.4 Verificarea, adaptarea și modelarea marginală a portamprentei individuale

A. Verificarea corectitudinii de realizare a portamprentei în laborator. Medical va urmări pe model:

cuprinderea întregii zone de sprijin și adaptarea intimă la această

dacă frenurile și bridele sunt ocolite

dacă marginile sunt rotunjite și groază și nu ating fundul de sac vestibular

marginile să se oprească dea lungul conturului inseamnat cu creionul chimic pe model, care corespunde zonei de mucoasa pasiv mobile

la mandibular portamprenta va avea o grosime de 3 mm, care va scădea înspre canini până la 1,5 mm

mânerul sitat pe linia mediană să crespunda gabaritului și poztiei celor doi incisive centrali, pentru a lăsa libertate de mișcare părților moi întocmai ca și în cavitatea bucală

butonii de presiune nu vor depăși lățimea crestei, iar pentru tehnicile de amprentare cu gura închisă bordurile de ocluzei se vor realiza asemănător cu cele de la machete. [11]

Verificarea sprijinului, stabilității și adeziunii constă în examinarea cuprinderii de către portamprenta a întregii zone de sprijin a câmpului protetic. Exercitarea de presiuni asupra lingurii trebuie să fie nedureroasă. De asemenea, se va urmări dacă portamprenta basculează prin aplicarea de presiuni alternative stânga-dreapta. Urmează verificarea adeziunii prin aplicarea portamprentei pe câmp, umata de traciuni vertical exercitate pe mâner. Verificarea adeziunii se poate face însă și după realizarea închiderii marginale interne.

Verificarea lungimii portamprentei individuale se execută în funcție de tehnică de amprentare. În tehnicile mucodinamice, portamprenta va ajunge până în dreptul mucoasei pasiv mobile, în tehnicile cu gura închisă, marginile portamprentei vor fi situate la 1,5-2 mm sub limita mucoasei pasibe mobile.

Verificarea grosimii portamprentei este importantă deoarece grosimea marginilor viitoarei proteze are impact asupra fizionomiei și a închiderii marginale. Se verifică grosimea atât în zonele vestibulare centrale, cât și în cele laterale. Un câmp cu atrofie accentuate a crestelor necesită margini mai groase.

Verificarea accesoriilor portamprentei. Se apreciază corectitudinea realizării acestor elemente și adaptarea lor la particularitățile cazului clinic. Dacă butonii sunt prea lați și interfera cu jocul musculaturii obrazului, se va reduce din grosimea lor. Un mâner corect modelat trebuie să ia contact cu relieful convex al buzelor.

Realizarea închiderii marginale interne trebuie începută în faza de verificare a lingurii. Pe lângă succiune, închiderea marginală internă va diminua, fugă lichidelor” spre exterior, evitând astfel deformarea mucoasei ce poate apare în cursul exercitării presiunilor asupra portamprentei. Orificiile de despovărare, din baza portamprentei se realizează doar după verificarea închiderii marginale.

B. Adaptarea portamprentei individuale la mandibular

Zonele unde portamprenta individuală mandibulara necesită adaptări sunt:

Incizura maseterina reflecata contracția mușchiului maseter. De obicei, ea formează un unghi de 450 cu zona vestibulară laterală. Formă va fi ușor concave și rotunjită și va permite jocul muchiului maseter la acest nivel.

Zona distala, portamprenta va acoperi jumătate până la două treimi anterioare, pe cât posibil porțiunea fixă din suprafața tuberculului piriform.

Zona vestibulară laterală, marginea portamprentei va fi paralelă cu creasta alveolară reziduală la distanță de 2 – 3 mm de linia oblică externă. Testarea raporturilor se face digital, palpând simultan marginea portamprentei și linia oblică externă.

Dacă lingura este supraextinsa trebuie scurtată cu ajutorul unei freze de acrilat. Se creează astfel spațiu și pentru jocul liber al frenului buccal.

Zona vestibulară labial, marginea portamprentei va fi adaptată astfel încât să nu existe interferențe musculare sau mucozale. Ea va fi plasată la o distanță de 2 mm de fundul de sac când buza este ușor rasfinta. Se crează incizura pentru frenul buzei la o manipulare manuală în directive funcțională.

Zonele retromilohiodiene și milohiodiene. Pacientul va execută o protruzie maximă a limbii în timp ce clinicianul menține lingura pe câmp. Se adaptează zona retromilohiodiana până când forțele de dislocare par să fie ceva mai slabe în această zonă decât în regiunea milohioidiana. Se plasează degetele arătătoare în aceste regiuni pentru a simți tensiunea planșeului buccal.

În zona retromilohioidiana, proteză va fi subțire și conturată astfel încât să permită mișcarea liberă a limbii. Pacientul va fi instruit să miște limba în vestibulul opus, ca și când ar îndepărta resturile alimentare de la acest nivel. Este o mișcare pe care portezatul total o execută zilnic în timpul mesei.

Suprafață externă a portamprentei va fi concave în ambele regiuni, pentru a permite limbii în repaus să stabizeze portamprenta în timpul amprentării.

Scurtarea marginii linguale poate fi necesară după aplicarea masei termoplastice în cursul modelarii marginale. Extinderea prea mare a portamprentei în aceste zone devine evidență prin vizualizarea marginilor prin masa termoplastica.

Zona lingual centrală. Pacientul este invitat să aplice ușor vârful limbii pe mânerul portamprentei, care reprezintă poziția marginilor incizale ale dinților frontali. Se adaptează portamprenta până când marginea ei se va găsi la 1 mm de planșeu în condițiile în care limba este menținută în poziția descrisă anterior.

Frenul lingual se vizualizează cu oglinda bucala când pacientul executa protracția limbii și face mișcări de lateralitate. Portamprenta va fi adaptată la aceste mișcări funcționale ale limbii.

C. Adaptarea portamprentei individuale la maxilar

În tehnicile mucodinamice, portamprenta individuală este astfel adatata în cât marginile să fie cu circa 2 mm mai scurte, în raport cu fundul de sac. Bizotarea marginii va permite aplicarea ruloului de marteial termoplastic încălzit. Adaptarea se va face pe zone.

Zona de închidere marginală distala. Portamprenta individuală se va extinde până la, zona vibratorie”, linia imaginară care indică începutul zonei mobile palatului moale. Marcarea se va face cu un creion special în momentul pronunțării fonemei, Ah”.

Zona retrozigomatica. Marginea portamprentei va avea grosimea cea mai mare, în funcție de gabaritul pungii eisenring, deoarece masa termoplastica trebuie să fie modelată nu numai în înălțime, ci și în lățime. La confecționarea portamprentei individuale adesea se omite acest aspect.

Multe portamprente individuale maxilare sunt confecționate cu margini subțiri, care nu vor putea menține și susține materialul de amprentare marginală.

Profunzimea fundului de sac se apreciază palpator cu vârful indexului, cu gura închisă, procesul coronoid fiind situate posterior. Marginea lingurii va fi cu 1 – 2 mm mai scurtă decât fundul de sac.

Zona procesului coronoid. Adaptarea portamprentei se va face astfel încât să ofere suficient spațiu procesului coronoid când mandibula executa mișcări de lateralitate.

Zona vestibulară laterală. Marginea portamprentei va fi mai subțire decât în zona retrozigomatica și va fi scurtată cu 2 – 3 mm în raport cu fundul de sac. Vizualizarea marginii portamprentei în acesta zona se face prin îndepărtarea obrazului.

Zona vestibulară labiala. Marginile portamprentei vor fi mai subțiri decât cele din zonele precedente, fără a fi însă ascuțite. Marginea va fi rotunjită, având o grosime medie de 2 mm.

Prin deflectarea buzei se vizualizează raportul marginilor portamprentei cu fundul de sac. Prin palparea externă a buzei se apreciază dacă lungimea și grosimea nu sunt exaggerate. Marginile groase afectează aspectul esthetic, prin proeminarea țesuturilor moi.

D. Modelarea marginală. Modelarea marginală la mandibula

Zonele distale și maseterina. După aplicarea butonului de kerr ramolit pe portamprenta în aceste zone, acesta este menținută cu degetele de către medic pe câmpul protetic. Pacientu va efectua o mișcare de deschidere laraga a gurii urmată de mișcarea de închidere forțată.

Deschiderea largă activează mușchii rafeului pterigo-mandibular, care se va întinde, imprimându-se în masă termoplastica și delimitând zona distala a amprentei. Modelarea va asigura acoperirea tuberculului piriform până în zona mobile, care se găsește distal. Se asigura astfel sprijin maxim și o închidere marginală.

Se aplică masa termoplastica ramolita în zona incizurii maseternie, pe o singură parte și se introduce portamprenta în cavitatea bucală. Se menține cu o mână, în timp ce cu cealaltă se trage obrazul în sus și excesul de kerr se adună pe fata externă a portamprentei. Astfel se manipulează țesutul adipos jugal, care se va sprijini pe suprafață externă a marginii protezei.

La închiderea forțată a gurii împotriva unei rezistente opuse de degetele clinicanului și mânerul portamprentei, mușchiul maseter se contractă și împinge buccinatorul medial spre țesuturile moi și masa termoplastica ramolita. Astfel se asigura închiderea marginală și stabilizarea protezei.

Zona vestibulară laterală și a frenului bucal. Modelarea marginală se face prin masarea obrazului cu o ușoară presiune manuală, antero posterior.

Prin mișcările de masaj fibrele buccinatorului și țesuturile jugale sunt orientate astfel în direcția lor funcțională. Visual se verifică dacă relieful obrazului nu este modificat și dacă țesuturile se sprijină neforțat pe suprafață externă a portamprentei individuale.

Digital se verifică raporturile dintre marginea portamprentei și creastă oblică externă. Aceasta din urmă nu va fi depășită, cu execeptia cazurilor de atrofii accentuate ale crestelor reziduale, când marginea vestibulara a protezei poate acoperi fasciculele musculare din buccinators, care se însera pe linia oblică externă.

Jocul frenului bucal se imprima prin ridicarea acestuia și tracțiunea antero-posterioară a obrazului. În masă termoplastica încălzită se imprima incizura necesară. În același timp, se menține închiderea marginală.

Zona vestibulară centrală și a frenului labial. Portamprenta se menține cu o mână în cavitatea bucală a pacientului, iar cu cealaltă se masează buza de la un colț al gurii la celalt. Astfel, va fi mobilizat mușchiul orbicular al buzei, precum și mușchii asociați ai mimicii. Marginea și versantul portamprentei peste care să aplicat masa termoplastica va atinge mucoasa fundului de sac vestibular și va avea suficientă grosime pentru a restaura poziția estetică a buzei inferioare.

Zona retromilohiodiana. În această zonă, masa termoplastica ramolita se aplică bilateral. Cu portamprenta poziționată în gură și menținută bilateral, pacientul este invitat să atingă cu vârful limbii mineral portamprentei.

Se reincazeste masa termoplasica și pacientu va atinge cu limba obrazul din drepta și din stânga. Aceste mișcări presupun contracția mușchilor constrictor superior al faringelui și palatoglos, iar țesuturile supradiacente se imprima în masă termoplastica ramolita.

Mișcările limbii modelează kerr-ul de pe marginile portamprentei. Viitoarea proteză nu se va mobiliza la mișcările funcționale ale limbii.

Zona milohioidiana. Dacă marginea protezei este curta la nivelul crestei milohioidiene, ea va presa pe acesta muchie osoasă și va genera durere.

Se aplică o cantitate de masă termoplastica ramolita pe marginea portamprentei. Portamprenta se menține în poztie cu ambele mâini. Pacientul va poziționa vârful limbii în vestibulul buccal superior și inferior, de ambele părți.

Kerr-ul se reîncălzește bilateral și pacientul va face deglutiție de două-trei ori în succesiune rapidă. Mișcările limbii, prin contracția mușchiului milohioidian, atrag ridicarea planșeului bucal. Gradul de deplasare a planșeului poate fi mai mare în cursul mișcărilor limbii decât în timpul deglutiției. Deglutiția va permite ca proteză să se extindă în profunzimea planșeului, în vederea realizării închiderii marginale. De aceea ea trebuie executată reptetitiv.

Aripioara milohioidiana va fi conturată astfel încât să treacă sub limbă, inferior și media de creastă milohiioidiana. Limba va inbunatati stabilitatea protezei dacă se sprijină pe aripă și marginea ei.

Extinderea marginilor protezei sub linia milohioidiana ajuta la inbunatatirea retenției și stabilității acesteia, respective posibilă în unele situații clinice. Nu toți pacienții tolerează însă aceasta extindere în zona milohioidiana, facindune uneori să renunțăm la aceste extensii, chiar în situații clinice funcționale care le permit.

Zona sublinguală și frenul lingual. Portamprenta realizată din masa termiplastica aplicată în exces, în zona sublinguală, și încălzită se introduce în cavitatea bucală cu fermitate. Medical va împinge materialul cu degetele, iar pacientul va atinge mineral portamprentei cu vârful limbii și va umecta buzele. Aceste mișcări funcționale au menirea să producă o ușoară contracție a mușchiului genioglos, care împinge țesuturile supradiacente. Prelungirea din zona lingual se va reduce treptat până când se obține nivelul cel mai favorabil, atât pentru închiderea marginală, cât și pentru mișcările limbii.

În această zonă, prelungirea poate fi uneori scurtă, cu comprimiterea închiderii marginale în repaus datorită acestor mișcări funcționale. În principiu, trebuie asigurat un contact maxim cu țesuturile moi fără să prejudiciem mișcările limbii și confortul pacientului. În același timp, trebuie avut în vedere că orice scurtare exagerată poate compromite închiderea marginală și retenția.

Retenția portamprentei se verifică prin mobilizarea limbii în toate direcțiile și prin solicitarea mânerului. Dacă lingura nu este retentive, se verifică zonele respective și se completează modelarea marginală. Marginea portamprentei trebuie extinsă peste apofizele genii. În timpul modelarii marginală trebuie înregistrată contracția genioglosului și deplasarea frenului lingual.

Închiderea marginală în zona sublinguală este hotărâtoare pentru menținerea întregii proteze. Poztia limbii are importanță pentru conformarea anatomică a acestei regiuni. După finalizarea modelarii marginale, portamprenta individuală mandibulara trebuie să prezinte margini netede și rotunjite. Depresiunile pentru frenuri trebuie să fie bine evidențiate. Dacă modelarea marginală este correct realizată, va apărea o zonă în care se poate observa schimbarea de direcția în marginea din materialul thermoplastic între zona milohiodiana și zona sublinguală. Prezența acesteia este un indicator al calității modelarii marginale din zonele linguale.

Modelarea marginală la maxilar

Zona retrozigomatica și a procesului coronoid. După ramolirea masei termoplastice și aplicarea ei pe marginea portamprentei, se introduce portamprenta în apă caldă, la termperatural de ramolire a masei termoplastice. Este o fază care se repeat după fiecare încălzire cu flacără, pentru a evita traumatizarea termică a mucasei.

Portamprenta se introduce în cavitatea bucală, pentru că materialul de amprenta se poate pătrunde în spațial potențial fără a fi împiedicat de procesele coronoide. Deoarece în această zonă adeseori marginile bazei protezei sunt scurte, medical va împinge cu indexul masa de amprentare în dundul de sac înainte de manevrele de modelare marginală. Extinderea funcțională în această zonă are importanță deosebită pentru retenția protezei.

Ca prima manevră de modelare marginală, pacientu va deschide cavitatea bucală la maximum, apoi clinicianul va tractiona obrazul antero-posterior. Prin mișcarea de lateralitate a mandibulei, cu gura întredeschisă, se inregistraza activitatea proceselor coronoide și se modelează grosimea aripii vestibulare a portamprentei

Zona vestibulară laterală și a frenului bucal. După inserția portamprentei individuale în cavitatea bucală se masează manual obrazul în direcția anteroposterioară cu ușoare presiuni digitale exercitate pe kerr-ul ramolit.

Se încălzește masa termoplastica în zona frenului buccal pe o parte. Se mobilizează obrazul inițial în jos, apoi în direcția antero-posterioară. Se repetă manevra de partea opusă. Dacă materialul thermoplastic este correct modelat în contact de țesuturile, va avea o suprafață măta.

Zona labial și a frenului labial. Modelarea marginală se realizează prin masarea buzei și exercitarea concomitenta de presiuni digitale pentru a controla grosimea marginilor. Se ridică buza superioară și se mobilizează frenul în direcția vertical modeluind materialul ramolit

Zona palatinală posterioară. Pacientul va deschide larg gura și va face mișcarea de protruzie a mandibulei pentru a amprenta rafeul pterigomandibular și marginea anterioară a ramului ascendant.

Se localizează și se marchează, zona vibratorie”, invitând pacientul să pronunțe, Ah “. Apoi se adăugă materialul thermoplastic încălzit, se temperează în apă caldă și se introduce portamprenta în cavitatea bucală, mobilizând zona vibratorie.

În caz de prognostic favorabil, condiționat de poziția palatului moale, portamprenta va avea menținere și stabilitate bună. Menținerea poate fi îmbunătățită prin adaosul unui nou strat de masă termoplastica în zona de închidere marginală posterioară.

După modelarea marginală, portamprenta individuală maxilara trebuie să prezinte margini netede și rotunjite. Dacă portamprenta nu prezintă menținere corespunzătoare, nu se va trece la amprentarea finală.

2.5 Amprenta finală

Amprenta finală, funcțională, definitava, secundară sau de precizie este o etapă clinică a protezării totale care se înregistrează cu material de înalte fidelitate, atât suprafața de sprijin cât și jocul formațiunilor de la periferia câmpului protetic.

Termenul de amprenta finală sugerează completarea, finalizând rezultatele ampentei preliminare, până la atingerea obiectivelor impuse. Termenul de funcțională i să atribuit deoarece în cursul amprentării trebuie înregistrate dinamic mișcările funtionale ale formațiunilor de la periferia câmpului protetic.

Termenul de secundară precizează faptul că în ordine cronologică ea este precedată de ampenta preliminară. Termenul de funcțională și secundară nu sunt potriviți, fiindaca nu toate ampentele finală se obțin prin mobilizare funcțională și nu toate ampentele secundare sunt neapărat finale.

Dificultatea ampentarii câmpului protetic edentate total constă în faptul că mucoasa bucală este rezilienta și de multe ori deplasabila. Gradul de deplasare variază în funcție de grosimea țesuturilor, zona topografică și forță care se aplică pe portampenta. Asa-dar, cu toate că se exercita aceleași forțe pe toată suprafața câmpului protetic, răspunsul tisular variază de la zonă la alta. [23]

Forțele transmise țesuturilor de sprijin pot fi determinate de: vâscozitatea și fluajul materialelor de amprentă, și nu în ultimul rând de însăși presiunea exercitată de operator.

Obiectivele ampentei finale

Principalele obiective pe care trebuie să le îndeplinească o ampenta edentația totală, acestea fiind următoarele:

Obținerea unei înălțimi corecte a marginilor și o extindere maximă a buzei protezei

Repartizarea de presiuni egale asupra părților moi și dure

Respectarea libertății contracțiilor musculare și realizarea închiderii marginale a protezei. [3]

Ampenta finală competeaza sau perfectează unele dintre obiectivele ampentei preliminare, în scopul realizării unei baze definitive cât mai intim adaptată pe câmpul protetic.

Obiectivele generale ale amprentării finale sunt rezolvarea problemelor de: menținere, stabiliatate, transmitere judicioasă a presiunilor masticatorii, fizionomiei și fonație.

Concepții commune ale tehnicilor de ampentare finală. Există o mare varietate de procedee de ampentare. Conceptele care vizează poziția țesuturilor de spijin din cursul amprentării, ca și dorința de a beneficia de o metodă ușoară și rapidă sta la baza majorității tehnicilor.

În toate diversitatea metodelor de ampentare folozite există anumite etape commune care sunt valabile oricărei tehnici de ampentare:

Folosirea unei portampente individuale; drept portamprenta este obligatorie

Adaotarea portampentei individuale; este faza clinică de perfectare a marginilor acesteia în cavitatea bucală, până la realizarea unei concordante depline între margini și periferia câmpului protetic. Adaptarea marginilor trebuie înțeleasă în dublu sens: adaptarea lungimii și grosimii lor. Lungimea marginilor va fi delimitate în funcție de concepția tehnicii de ampentare, fiind de obicei situate până în zona de mucoasa pasiv mobile și nu va depăși zona inserțiilor musculare, tendinoase și a frenurilor. Grosimea marginilor depinde de mărimea fundului de sac.

Mișcările de modelare marginală și presiunile ce se exercita în timpul ampentarii depinde de tehnică.

Presiunea aplicată în timpul ampentarii are rolul de a reproduce cât mai fidel suprafața de sprijin, fără a deforma mucoasa fixă.

Pentru realizarea acestor cerințe, presiunea pe care o exercităm trebuie să fie foarte bine dozată ca intensitate și timp. Intesitatea depinde de consistenta materialului de ampenta și de calitatea mucoasei fixe. Aplicarea unei presiuni prea puternice provoacă deformări ale mucoasei. Astfel, apar zone în care protamprenta va rămâne total neacoperită de materialul de ampenta.

Timpul necesar aplicării presiunii trebuie de asemenea bine dozat. Presiunea se exercita continuu în prima fază a amprentării, după care se exercita până la terminarea mișcărilor funcționale. Este important ca presiunea să înceteze înaintea începerii prizei materialului de amprentă, pentru a da posibiliatea mucoasei deformate se revină la starea inițială.

Presiunea ce se exercita în timpul ampentarii influențează direct calitatea ampentei de la nivelul suprafeței de sprijin. În funcție de tehnică folozita, presiunea se va exercita de către medic sau de musculature ridicătoare a mandibulei pacientului, prin intermediul unor bordure de ocluzie cu care sunt prevăzute portamprentele individuale.

Mișcările de modelare marginală se împart în trei grupe: mișcări executate de medic, mișcări comandate de midic, mișcări funcționale involuntare.

Tot în această categorie de mișcări se înscriu și cele realizate prin tehnica de ampentare cu material de vâscozitate lent progresivă. Metoda urmărește modelarea lentă a amprentei cu ajutorul mișcărilor funcționale automatizate efectuate de pacient. În același timp se urmărește și împingerea țesuturilor de la periferia câmpului protetic până la poziția pe care au ocupato inițial și prin aceasta, extinderea suprafeței de sprijin a câmpului protetic.

2.6 Modelul final

Pregătirea amprentei în vederea turnării modelului

Pentru că modelul funcțional să reproducă foarte exact zona de succiune amprentă trebuie în prealabil pregătită prin două manopere: îndiguire și cofrare. Aceste manopere sunt obligatorii în cazul în care laboratorul nu dispune de confomatoare pentru turnarea modelelor. Îndiguirea constă în adaptarea pe marginea amprentei a unui rulou de ceară. Cofrarea constă în adaptarea și fixarea la exteriorul ruloului de îndiguire a unei benzi de ceară roz orientate vertical, a cărei înălțime trebuie să depășească cu 15 mm punctul cel mai înalt al amprentei. Banda de ceară va înconjura amprenta de jur împrejur realizând un conformator.

Amprentele luate cu paste ZOE pot fi îndiguite și cofrate. Pentru amprentele cu latomeri de sinteză este indicate folosirea unui conformator.

Turnarea modelului funcțional

Modelul funcțional se obține din ghips dur preparat cu ajutorul vacuum malaxorului sau manual.

Ghipsul se aplică în amprenta în cantități mici, din aproape în aproape. La maxilar aplicarea începe la nivelul bolții palatine, iar la mandibulă de la nivelul tuberculilor piriformi.

În tot timpul aplicării ghipsului se face vibrare continuu de preferință pe măsuța vibratorie. După umplerea complete a amprentei se așteaptă începerea prizei, moment când încep să fie realizate retențiile pentru soclul modelului sub forma unor șanțuri longitudinale și transversale sau sub forma unor mici, moțuri”.

După 30-45 minute se toarnă soclulc de ghips obișnuit.

Demularea

Presupune desprinderea lingurii individuale și a materialului de amprenta funcțională pentru degaja modelul funcțional, după prize complete a ghipsului.

Folierea modelului final

După demularea amprentei rezultă modelul final realizat din gips dur care însă nu reda rezilienta mucoasei bucale. De aceea se va efectua din nou o examinare. Este bine să se examineze concomitant câmpul protetic cu modelul pe masă. Trebuie luate măsuri special de echivalare a situației câmpului cu cea de pe model. Constatările depinde atât de materialul cât și de tehnică de amprentare folosită. Cum tehnica de amprentare utilizată pe scară largă în practică este cea necompresiva anumite zone necesită foliere. Folierea modelului este o procedură de despovărare a unor zone ale câmpului protetic realizată prin distanțarea lor de viitoaea proteză. Folierea va fi executată selectiv în funcție de gradul de rezilienta al fibromucoasei. Prin foliere se evita apariția leziunilor, presiunilor dureroase pe anumite zone ale câmpului protetic și se îmbunătățește stabilitatea protezei, înlăturând posibilitatea apariției basculărilor.

Gravarea zonei Ah, care permite închiderea palatinală posterioară este o problemă care a fost mult dezbătută în literature de specialitate. Dificultatea în alegerea unei tehnici constă în aprecierea reală a rezilinetei țesuturilor, inconvenientul fiind eliminate doar de către tehnicile de gravare, deși manopera se face de multe ori înaintea machetării protezei.

Tehnica clasică modificată

Procedeul necesită ca în timpul amprentării funcționale să se realizeze închiderea posterioară cu material thermoplastic. Se execută în cursul determinării relațiilor intermaxilare de către medic, care gravează modelul folosind baza șablonului stabilizata în prealabil cu ZOE. [22]

După marcarea șanțurilor pterigomaxilare se conturează în cavitatea orală limita posterioară prin pronunțări repetate a fonemei, Ah”. Șablonul se însera pe câmp, pacientul scoate limba, iar linia trasată anterior se imprima pe șablon. Se scurtează baza șablonului până la linie, se repune șablonul pe model și se gravează cu un instrument potrivit modelul conform limitei șablonului.

Limita anterioară se trasează pe mucoasa palatină conform rezilientei țesuturilor și inclinației valului. Lărgimea suprafeței de gravaj este de circa 2 mm la nivelul foveelor și șanțurilor pterigomaxilare și de 5-6 mm la nivelul zonelor Schroder.

Testarea eficienței gravajului se poate face încălzind treimea posterioară a șablonului care se modelează pe zona gravată, verificând în cavitatea orală menținerii plăcii.

2.7 Determinarea relațiilor intermaxilare

Proba machetelor este prima etapă de tratament în care pacientul ia act de materializarea datelor culese în etapele anterioare, iar medical poate controla corectitudinea manoperelor și a execuției de laborator.

Este totodată o etapă în care se pot remedia greșelile fazelor anterioare, dacă sunt depistate în acest moment. Tehnicianul va trimite în cabinet machetele așezate pe modelel funcționale.

Determinarea nivelului planului de ocluzei se va realiza pe bordura de ocluzie a machete maxilare sau mandibulare. Se va face diferențiat pentru zona frontal a arcadei și pentru zona latearala.

Nivelul planului de ocluzie în zona frontal, în funcție de particularitățile constituționale ale bolnavului va fi situate la 1,5-2 mm sub marginea inferioară a buzei superioare. [19]

Aspecte ale adaptării machete maxilare

La pacienții cu hipotonie generalizată, marginea bordurii de ocluzie în ozna frontal va putea fi plasată și mai sus de reperul amintit același lucru apare necesar și în cazul unor bolnavi la care trebuie redată morfologia secundară dentară pe care aceștia o prezentau anterior edentării. Bolnavii cu pareze și paralizii vor necesita de asemenea corecții ale nivelului planului de ocluzie urmărind obținerea unui efect cât mai fizionomic.

Pentru zonele laterale, nivelul planului de ocluzie se va fixa la mijlocul distanței dintre cele două crește edentate. În cazul atrofiei și resorbției exagerate la nivelul unui maxilar, planul de ocluzie se va apropia de câmpul protetic deficitar.

Orientarea planului de ocluzie se face diferențiat la nivelul frontal și la nivelul lateral.

În zona frontal, planul de ocluzie are o rientrare paralelă cu linia bipupilara considerate în condiții de paralelism linia solului. În zonele laterale, orientarea se realizează raportându-se la planul lui Camper, plan realizat prin unirea punctelor cranio-metrice: subnazale-porion. Se poate prelua la nivelul tegumentelor prin unirea marginii inferioare a aripii nasului cu tragusul.

Pentru ușurință în determinare se poate utiliza plăcută fox. Plăcută fox este reprezentată de o folie de plastic care permite verificarea concomitenta în zona anterioară și în zonele laterale a orientării planului de ocluzie.

Există situații de excepție în care orientarea planului de ocluzie nu se mai face paralel cu planul camper și anume în dismorfii grave, malrelatii madibulo-craniene, accentuate în sens antero-posterior, decelarea făcându-se în funcție de profilul bolnavului. Există o anumită particularitate antropologică privind orientarea planului de ocluzie în zonele laterale și anume:

Profilul drept reprezintă prototipul normal și va avea paralelism perfect între planul de ocluzie și planul camper

Profilul convex cu mentonul retras, la bolnavii care au avut oclizie clasa a II-a Angle, vor avea planul ocluzal convergent cu planul Camper

Profilul concave, la bolnavii ce au fost posesorii unor ocluzii de clasa a III-a Angle, vor avea planul de ocluzie divergent față de planul Camper, sau descendent distal.

Stabilirea nivelului și a orientării planului de ocluzie se poate realiza și prin metoda disocierii analitice Lejoyeux, pe baza unei teleradiografii de profil. Porțiunea anterioară a planului de ocluzie va trece dintrun punct plasat la 2 mm sub marginea inferioară a buzei superioare, materializat pe teleradiografie că o ușoară opacitate. Porțiunea posterioară a planului de ocluzie trece printrun punct X situat la intersecția punctelor mediene ale laturilor formate de marginea ramului ascendant mandibular.

Adaptarea machete de ocluzie mandibulară se realizează din punctul de vedere al nivelului și orientării planului de ocluzie plecând de la datele onbtinute prin adaptarea machete maxilare. Din necesitatea coptarii perfecte a celor două bordure de ocluzie, orientarea planului de ocluzie pe machete mandibulara se face în raport de determinarea anterior realizată.

Nivelul planului de ocluzie pe machete mandibulara este hotărât pe baza determinării dimensiunii vertical a etajului inferior, îndepărtând sau adăugând ceară pe bordure mandibulara până când dimensiunea vertical corectă este asigurată.

Determinarea dimensiunii vertical în relație centrica și în relație de postura

Dimensiunea vertical a etajului inferior se obține prin măsurarea distanței dintre un reper fix maxilar și un reper mobil mandibular și compararea acestei distanțe cu un segment etalon. Dimensiunea vertical reprezintă unul din reperele commune relației centrice și relației de postura.

Trebuie de la început subliniat că dimensiunea vertical a etajului inferior în relație centrica este unică și trebuie reprodusă exacitate. Diferența dintre dimensiunea vertical în postură și cea în relație centrica este de aproximativ 2-4 mm, reprezintand spațial de inocluzie fiziologică.

Se cunosc nenumărate metode de determinare a relației centrice la edentatul total, începând cu cele mai simple și terminând cu cele mai complicate. În totalitatea lor, metodele de determinare a relației centrice la edentatul total utilizează diverse mijloace de simulare a ocluziei prin machetele de ocluzie cu bordure sau cu ajutorul diverselor mijloace mecanice.

Modificările permanente ale ocluziei, poziției de repaus și distanței interocluzale, că de altfel și lipsa punctelor de referință determinate clinic cu precizie conduc după pierderea dinților la determinarea cu dificultate a distanței vertical a maxilarelor la pacientul edentate. Din acest motiv ratările sunt frecvente și pot conduce la eșecuri ale tratamentului protetic.

Edentatul total neprotezat depune eforturi în găsirea unor stereotipuri masticatorii care săi ofere posibilitatea unei masticații pe crestele reziduale. Aceste mișcări reprezintă combinații particulare de ridicare-coborare, propulsive-retropulsie și lateralitate cu o coordonare și precizie amendate de absența receptorilor paradontali, dar și a unor proteze prin care să se valorifice mai bine reflexele de modulare a mișcărilor cu punct de plecare mucosal. Fragmentarea alimentelor între crestele edentate se realizează la o dimensiune vertical nefiziologica pentru funcționalitatea musculară, cu eficiență redusă și din acest punct de vedere. Dimensiunea vertical la edentatul total bimaxilar este mult diminuată datorită pierderii stopurilor ocluzale, a rezorbtiei crestei sau a uzurii dinților artificiali.

La edentatul total dispariția proprioceptorilor din paradontiu duce la dispariția stimulilor de control ai poziției de relație centrica. Pe baza reflexelor proprioceptive remanente precum și a impulsurilor cu punct de plecare din ATM, se ajunge la situația protezării, la formarea unor noi reflexe de poziționare cu punct de plecare în parodonțiul de susținere sau în mucoasa gingivală. La edentatul total, rapoartele dentare lipsesc, ele fiind simultate cu ajutoru machetelor de ocluzie. [21]

Determinarea relației centrice

Etapa clinică impropriu denumită, de determinarea a relației centrice” reprezintă o etapă complexă de determinare a relației de postura, a relației centrice și a relației de ocluzie. În faza de adaptare și individualizare a machetelor de ocluzie am realizat pe rând: stabilirea nivelului și orientării planului de ocluzie la nivel maxilar și în funcție de acesta, la nivel mandibular, determinarea dimensiunilor vertical al etajului inferior în relație centrica și de postura.

În etapa imediat următoare se procedează la stabilizarea mandibulei în plan orizontal și în plan medio-sagital prin plasarea acesteia astfel încât linia sa mediană să corespundă cu linia medio- sagitala a feței, iar condilii să fie centrați în cavitățile glenoide. Aceste ultime repere completează procedurile anterioare de determinare a nivelului, orientării planului de ocluzie precum și a dimensiunii vertical. În scopul determinării acestor ultime repere, trebuie asigurate condițiile necesare acestei etape prin îndepărtarea posibilităților de derapare ce pot apare între cele două bordure de ocluzie, care trebuie să permită stabilizarea mandibulei în relația centrica.

Derapajul este definit ca o alunecare a suprafeței ocluzale ale unei bordure pe suprafața ocluzala a celeilalte și poate fi favorizat de apariția unor neconcordante între cele două suprafețe. Deraparea poate avea loc spre interior sau posterior, în aceste cazuri existând contacte preature simetrice opuse direcției de glisaj numită și derapare simetrică. Derapajul asimetric rezultă din existent unui contact premature pe o hemiarcada și se materializează prin neconcordanta liniilor mediane.

Îndepărtarea posibilităților de derapare constituie o condiție obligatorie căci astfel nu se va mai înregistra relația centrica corectă. Se vor îndepărta contactele premature cu nivelarea perfectă a bordurilor de ocluzie, contacte premature care totdeauna trebuie căutate pe direcția opuza glisării.

Determinarea propriu-zisă a relației centrice reprezintă etapa finală spre care converg toate pregătirile anterioare, machetele de ocluzie fiind deci adaptate și individualizate încât cu ajutor lor mandibula să poată fi condusă în relație centrica.

Datorită hiperlaxitatii ligamentare, ușurii osase articulare, ștergerii reflexelor de poztionare centrica, la edentatul total se înregistrează o instabilitate marcată a mandibulei cee ace face dificilă determinarea relației centrice. Este absolut necesară verificarea relației centrice obținută pe bază mai multor metode de determinare și dacă acestea coincide, determinarea este corectă.

2.8 Montarea dinților artificiali

Volumul, forma și poziția bordurii machete de ocluzie au fost de așa maniera adaptate și individualizate încât se reprezintă volumul, forma și poztia arcadei dentare artificiale. Astfel marginile incizale ale dinților frontali vor fi la nivelul planului de ocluzie frontal, fețele lor vestibulare vor descrie o curbă indentica cu cea descrisă de bordure de ocluzie ce va reda plenitudinea obrajilor și buzelor și va compensa eventualele reasorbtii osase asimetrice. Mai rămâne să indicăm tehnicianului lungimea și lățimea dinților artificiali, indicații pe care le vom aprecia în funcție de o serie de repere.

Principalele repere necesare alegerii dinților artificiali sunt următoarele:

Linia mediană, va reprezenta planul medio-sagital al feței, apreciinduse în funcție de frenurile buzelor superioară și inferioară, filtru piramida nazală;

Linia caninilor materializează fata distala a caninilor, iar spațial rezultat între linia mediană și linia craniului reprezintă lățimea celor trei dinți frontali-superiori. Fata distala a caninului corespunde la majoritatea pacienților cu nivelul comisural buccale sau cu intersecția perpendicularei coborâte din papila cu lanul de ocluzie. Vârful cuspidului caninului se afla pe bisectoarea uncghiului format de aripa nasului cu șanțul labio-genial, acolo unde bisectoarele intersectează planul de ocluzie.

Linia surasului reprezintă limita de maximă vizibilitate a grupului fontal superior, fiind totodată nivelul la care se plasează linia coletelor dentare. Pentru trasarea acestui reper se poate lua conturul buzei superioare și inferioare în timpul surasului.

În finalul ședinței, în urma trasării reperelor necesare alegerii dinților artificiali, se va practica îndepărtarea cu grijă din cavitatea orală ale celor două machete de ocluzie, făcând și o ultimă evaluare a determinării anterioare pe modelele de lucru.

Principalele inconveniente ale determinării relației centrice la edentatul total derivă din mobilitatea mandibulei în toate direcțiile spațiului, ștergerea reflexelor, schimbarea continuă a stării de tonicitate a mușchilor mobilizatori ai mandibulei și imbibiția tisulară postedentatie.

Analiza modelelor poate începe încă de pe modelele preliminare. Analiza modelelor finale se face separate pentru modelul maxilar și pentru cel mandibular. Modelele pot fi montate ulterior în stimulator și examinate astfel din față și profil.

Reperele de analiză a modelelor maxilare sunt:

Papila incisive este un reper important din punct de vedere topographic pentru montarea dinților frontali superiori. Apare la maxilarul edentat intro poziție anterioară progresând în această directive odată cu atrofia crestei.

Ea poate ajunge frecvent chiar pe mijlocul crestei. Din analiza comparative a modelelor de pacienți dentate și edentate să putut releva micșorarea pe secțiune sagitală a crestei reziduale față de procesul alveolar, odată cu resorbția țesutului osos. Prin secționarea imaginară trasversala a mijlocului papilei, vom putea afla poztia marginilor orale ale coletelor incisivilor centrali superiori. Aceștia se vor situa tangent la trasversala papilei de o parte și de alta a linei mediane. Odată cu atrofia crestelor alveolare, dimensiunile vestibule-orale ale coeltelor incisivilor și caninilor superiori scad în paralele cu dimensiunile crestelor și anume: de la 7 mm la 6 mm pentru incisivul central și de la 9 mm la 7,5 mm pentru canin. Vârfurile caninilor se poziționează pe intersecția trasversalei papilei incisive cu prelungirea muchiei crestelor reziduale laterale.

Sutură medio-palatina stabilete mijlocul modelului și constituie o axă de simetrie a arcului vestibular frontal, în plan medio-sagital.

Pe acesta axa se găsește de regulă frenul buzei superioare în zona vestibulară și foveele palatine la limita distala a câmpului protetic. Papilla incisive va fi secționată imaginar și de acest reper se ține seama la poziționarea celor doi incisive centrali. Inalitmea incisivilor centrali se consideră a fi ¼ din lungimea suturii medio-palatine, măsurată în linie dreaptă de la mijlocul papilei incisive la foveele palatine.

Prima pereche de rugi palatine se indetifica și se conturează pe model.

Ele se folosesc drept reper pentru poziționarea marginii coletului oral al caninilor maxilari. Aceasta amplasarea se face la o distanță de circa 2 mm de marginea liberă a primei rugi palatine. Există situații în care poztia rugilor palatine nu este simetrică, fapt care determină o montare asimetrică a caninilor, obtinanduse astfel o individualizare a respectivelor cazuri clinice. Cunoscând aceste repere este clar că montarea frontalilor superiori va urma un tipic și anume: primul dinte montat este incisivul central, al doilea este caninul, spațial frontal restant fiind ocupat de incisivul lateral.

Unghiul format de direcția primei rugi paltine cu planul medio-sagital este alt reper care ne indică sistemul de montare al frontalilor superiori adecvat formei arcadei și stereotipului masticator.

În funcție de unghiul creat între aceste linii, se montează dinții în linie dreaptă, în formă de, V” sau de arc și se vor realiza treme, diastema sau înghesuiri frontale.

Mijlocul crestei reziduale maxilare se marchează de către clasici în zonele laterale ale crestelor edentate.

Anterior este delimitat de punctele de poztionare a vârfurilor caninilor și posterior se continua cu marcajul mijlocului tuverozitatii. Acest reper se prelungește de obicei șip e soclu, permițând tehnicianului dentar să monteze correct dintii laterali pe mijlocul crestei reziduale.

Tuberozitatea maxilară este continuarea posterioară a crestei reziduale care fiind zona biostatica, nu se atrofiază în același ritm cu crestele. Aceasta se marceaza prin încercuire, fiind folosită doar la confecționarea buzei protezei și este ocolită de montarea dinților artificiali.

Linia static de analiză a modelului maxilar sun următoarele:

Forma crestelor reziduale. Classic, la maxilar este o semielipsa, dar poate luă forme pentagonale în atrofiile marcate. Există multiple forme ale cretelor edentate care au aspect de litere: M, V, dictate de anomaliile pe care pacientul edentate le-a deținut în perioada dentate.

Tangent premolara la maxilar constituie reperul poziționării suprafețelor vestibulare ale premolarilor între proeminenta vestibulare ale premolarilor între proeminenta vestibulară canina și cuspidul meziovestibular al molarului.

Această linie delimitează vestibular plasarea premolarilor superiori în armonia cu restul arcadei. Motivația este pur estetică pentru ca să se evite aspectul de, gura plină cu dinți”.

Reperele de analiza mandibulare ale modelului edentate sunt următoarele:

Tuberculul piriform este o zonă biostatica importantă, care se utilizează ca reper pe model pentru interferența unor linii statice și anume:

O linie static marcând secțiunea sagitală simetrică a tuberculului piriform, ce se continua cu marcajul mijlocului crestei reziduale și se prelungește pe soclu;

O linie rezultată din secționarea la jumătate a tuberculului piriform cu planul de orientare ocluzala. Obținem înălțimea aproximativă la care se poziționează dintii laterali inferiori. Această secțiune trasversala se situează la mijlocul distatei intermaxilare.

Punctul simfizar este situat la mijlocul crestei reziduale în plan mediosagital și determină situarea punctului interincisiv. Unind punctul simfizar cu mijlocul spațiului retromolar bilateral se formează un triunghi care servește ca reper tehnicianului pentru poziționarea corectă a modelelor.

Punctele canine ale mandibulei se situează acolo unde se decelează trecerea de la zona frontal de curbură a arcadei la cea laterală aproximativ liniara la edentatul mai vechi se poate indentifică ușor datorită modificărilor formei arcadei în trapez. Unind linia caninilor în zona vestibulară obținem mijlocul crestei edentate în spațial vestibular frontal. Linia static la mandibula

Forma obișnuită a arcadei mandibulare este cea de parabolă sau potcoavă, iar în atrofii devine trapezoidala.

Tangent premolara la mandibular realizează după Bonwill unitatea dinților frontali cu primii premolari. Aceasta se obține dintr-un cerc, care cuprinde marginile incizale ale frontalilor inferiori, cuspidul canin și cuspidul vestibular al primului premolar. Tangent la acest cerc aflată la nivelul primului premolar, trece prin cuspizii vestibulari ai dinților laterali și secționează marginea vestibulara a tuberculului piriform.

Prelungind aceasta tangeta distala putem determina mijlocul condilului articular. Poziționarea dinților laterali este legată de următoarele linii ajutătoare. Mijlocul crestei reziduale este un reper important pentru montarea corectă a dinților artificiali laterali, pe care aceștia trebuie să se plaseze. Limita anterioară a acestui marcaj este dată de punctele canine și cea posterioară de secționarea sagitală a tuberculului piriform. Mijlocul crestei reziduale mandibulare corespunde în zona laterală cu șanțul mezio-distal al molarilor și premolarilor inferiori.

Este de remarcat și faptul că în zona molarului de 6 ani apare o depresiune a mandibulei, care va corespunde la montarea dinților, cu realizarea unei curbe de compensație sagitală. Acesta zona decliva a profilului crestei reziduale este folosită în fixarea unor date la unele simulatoare.

Linia șanțurilor mezio-distale este situate corespunzător mijlocului crestelor reziduale ale mandibulei. Curbura sagitală a crestei reziduale mandibulare din zona laterală se marceaza și e ape soclu prin linia paralelă cu muchia crestelor, oferind date pentru obținerea curbei de compensație sagitală. [20]

Liniile lui pund sunt:

Una care unește faza meziala a caninului cu limita lingual a tuberculului piriform și care nu se depășește la montarea dinților laterali spre oral

Vertical ridicată de pe linia milohioidiana, care nu va fi depășită de către suprafața orală a dinților laterali.

Analiza modelelor asamblate

După ce modelele au fost analizate separate, ele se apreciază în ansamblu, montate în simulator. Analiză în norma frontal și din profil va permite decelarea următoarelor repere:

Vestibulul oral este un reper important atât la maxilar cât și la mandibular pentru zona frontal, deoarece fetele vestibulare ale incisivilor sunt situate pe arcul frontal vestibular.

Punctele fixe din vestibulul bucal, în zona frontal, necesare realizării arcului frontal vestibular sunt plasate de o parte și de alta a frenului buzei superioare s inferioare, unde vestibulul are adâncimea cea mai mare. Aceste puncta unite permit obținerea unei linii interalveolare, care ne oferă date despre aspectul normal, progen sau prognat al pacientului și profilul frontalilor. Coarda acestei linii maxilo-mandibulare frontale poartă denumirea de arcul frontal vestibular, în interiorul acestuia se poztioneaza dintii frontali superiori, oferindulise înclinarea vestibule-orala corectă. Arcul frontal vestibular este distanțat în direcția sagitală de papilla incisive cu aproximativ 7 mm. în situația modelului maxilar, înălțimea ansamblului bazei plus dintii artificiali este măsurată de la punctul cel mai înalt al vestibulului paramedian, lângă frenul buzei superioare, până la fanta labial și este în medie de 20-22 mm. [24]

2.9 Proba machetei

Controlul extraoral al machetelor. Se face în absența pacientului, pentru a verifica corectitudinea realizării în laborator a machetelor, conform indicațiilor date pe șabloane și pe fișa de laborator. Se scot machetele de pe model și se repun șabloanele pentru a verifica dacă datele trasmise prin șabloane au fost respectate.

Ceară este bine să aibă o culoare cât mai apropiată de culoarea naturală a gingiei, pentru a crea pacientului o impresie favorabilă și pentru a nu denature unele observații care se vor face la controlul intrabucal al machetelr.

Dacă se consideră că sunt necesare modificări ale machetelor, acestea vor fi făcute înainte de venirea pacientului pentru a nu-i crea suspiciuni cu privire la corectitudinea tratamentului. [18]

Controlul intraoral al machetelor. Având multiple obiective de atins, presupune mai multe etape care trebuie parcurse în mod obligatoriu.

Pentru a evita deformarea machetelor se vor lua unele precauții. Machetele așezate pe modele se răcesc cu un jet de apă. Pacientul clătește gura cu apă rece. Controlul se va face minuțios, dar la fiecare 2 minute machetele spălate de salivă și repuse pe modele vor fi răcite din nou, iar pacientul se va clăti din nou cu apă rece. Pacientul este intruit să nu facă mișcări bruște și să urmărească cu atenție indicațiile primate.

Controlul extinderii, menținerii și stabilității

Controlul machete superioare

Baza machete superioare trebuie să aibă o lungime și o grosime concordante cu cele ale fundurilor de sac și trebuie să ocolească frenul buzei superioare și bridele. La mișcările funcționale ale buzelor și obrajilor, baza machete nu trebuie să fie dislocate;

Baza machete superioare trebuie să se extindă posterior, cuprizand întreaga zonă de închidere palatină posterioară;

Machete trebuie să aibă o menținere minimă: să stea pe câmp atunci când pacientul deschide gura. Dacă acest deziderat nu este îndeplinit, fazele ulterioare ale probei machetelor vor fi mult îngreunate de tendința de dislocare a machete superioare.

Stabilitatea machete superioare se verifică prin apsari alterantive cudegetele arătătoare drepta – stânga pe fetele ocluzale ale premolarilor și molarilor. Dacă apar tendințe de basculare, înseamnă că dinții laterali au fost montați în afara crestei, deci vor fi remontați.

Controlul machete inferioare

Controlul extinderii bazei machete mandibulare se face cu gura întredeschisă, pentru a nu pune în tensiune musculature de la periferie. După ce machete este așezată pe câmp, se controlează lungimea marginilor prin inspecție și palpare.

Dacă se bănuiește o supraextensie pe o anumită zonă, se poate folosi pentru verificare testul lui HERBST pentru zona respective. Dacă machete este mobilizată, se va radia din ceară atât cât se consideră necesar.

Menținerea machete mandibulare este mai greu de verificat, în această fază rolul principal jucându-l gravitația. Totuși, poziția anterioară a limbii poate avea o contribuție semnificativă în menținere.

Stabilitatea se verifică prin presiuni alterantive cu degetele arătătoare la nivelul premolarilor inferiori. Dacă apare bascularea dintii laterali vor fi remontați. [14]

Când pacientul are limba în poziție posterioară, se poate face reducarea funcțională a acestuia. O metodă extrem de simplă și de eficiența este adăugarea unei emisfere de ceară cu diametrul de 3-4 mm pe linia mediană, lingual, la nivelul coletului incisivilor centrali inferiori. Aceasta emisferă va apărea după polimerizare pe proteză finite și vă oblige pacientul să țină limba intro poziție anterioară, favorabilă menținerii. După câteva săptămâni, plusul de acrilat se îndepărtează prin frezare și proteză este relustruita.

Atunci când menținerea machete superioare este deficitara, este bine ca la următoarele faze ale controlului, care presupun prezenta ambelor machete în gură, să se introducă întâi machete mandibulara și apoi cea maxilara. Dacă se procedează invers, există riscul ca în timp ce medical insera machete mandibulara, machete maxilara aflată deja în gura să cadă, cee ace produce o impresie negative pacientului, chiar dacă i se explică faptul că în această fază menținerea nu este optimă.

Controlul estetic. În acest scop cele două machete sunt inserate în cavitatea bucală și se observă aspectul facial al pacientului din față și din profil. Examinarea se face cu gura închisă și cu gura semi-deschisa. Examinarea pacientului cu gura închisă – se face din față și din profil.

Dacă în relație centrica buzele sunt rasfante și proeminente sau roșul buzelor este diminuat, înseamnă că D.V.O. este prea mică. Dacă buzele nu se ating, înseamnă că D.V.O. este prea mare.

Marginea vestibulara a machete superioare să nu bombeze prea mult sub pragul narinar realizând o treaptă, ceea ce conferă un aspect neplăcut buzei superioare. Dacă ceară este suficient de groasă, se va radia până la obținerea efectului dorit. Dacă ceară ar rămâne exagerat de subțire, este preferabil ca modificarea să se facă pe proteză finite. În acest scop se va indica pe fișa tehnicianului să subțieze porțiunea vestibulară a protezei în limitele rezistenței acrilatului.

Dacă nici în aceste conditi nu se estimează că sar obține un aspect fizionomic acceptabil, înseamnă că situația clinică ar fi impus o corecție chirurgicală înainte de începerea tratamentului protetic. Protezarea totală trebuie să redea expresia naturală a faciesului pacientului, creând iluzia unei danturi natural, redandui pacientului individualitatea.

Estetică, acest teritoriu complex, nu poate rămâne numai în sfera științei exacte reunind noțiunile, de filozofie a frumosului” cu principiile artei. Rezultatul final este determinat de linii, culori, forme, proporții. Este imposibil de definit reguli stricte, științifice de alegere a dinților artificali.

Dinții artificiali se realizează de culoarea, forma și volumul droit. Se pot realiza anomalii pentru redarea aspectului de naturalețe. Falsă gingie completează și compeseaza fizionomic asimetriile de resorbție osoasă, constituind în același timp un support efficient pentru părțile moi periorale.

Refacerea funcției fizionomice este guvernată de 4 principii esențiale, de importanta egală în obținerea rezultatelor estetice individualizate. Autorul recomanda privirea în ansamblu a faciesului pacientului și nu evaluarea singular a dinților. Montarea dinților poate fi apreciată cu mulțumitoare dacă atenția este focalizată la nivelul cavității orale, însă integrate în ansamblul facial este posbil să conducă la rezultate dezastruoase. Este foarte importantă vizibilitatea arcadelor maxilare și mandibulare, nivelul marginilor incizale ale dinților anteriori, fără a eluda armonia înălțimii și orientării planului de referință ocluzal la planul frontal și sagital alegându-se cu multă atenție culoarea gingiei artificiale.

Palla considera deosebit de importanta analiza faciesului pacientului în picioare în timpul unei conversații purtate, ce permite aprecierea armoniei dento-faciale. Un alt principiu promovat de cercetătorul francez este reprezentat de faptul ca piesele protetice total amovibile nu trebuie să fie introduce în cavitatea orală a pacientului decât în momentul în care practicianul este pe deplin satisfăcut de aspectul final al acestora.

Este important de realizat și de discutat cu pacientul în timpul probei machete în ceara cu dinți. Această fază terapeutică nu trebuie efectuată niciodată în viteză deoarece este fundamental pentru atingerea succesului final. Pacientul trebuie să aibă timp suficient pentru a aprecia diferența dintre piesele protetice vechi și noile substitute protetice la care impresia de naturalețe este sesentiala.

Forma și conturul dinților trebuie să fie în deplin accord cu aspectele contului gingival. În vederea obținerii unor bune rezultate estetice, practicianul își va concentra atenția asupra aspectului buzelor. La o primă impresie, dacă un pacient este edentate sau dacă aspectul arcadelor artificiale nu este corect, ne putem da seama după aspectul buzelor.

Diferența între lățimea facial și cea a arcadei dentare produce întotdeauna impresia absenței naturalului și certitudinea protezării. Industria dentară are ca obiectiv principal furnizarea de garniture de dinți ce trebuie să permită înlocuirea realistă a substrurcturilor pierdute. Un fapt demon de remarcat este că cea mai mare parte a dinților artificiali au dimensiuni mult mai reduse și tenta mult prea clară comparative cu dinții naturali.

Influența modelajului gingival asupra expresiei faciale finale este hotărâtoare în realizarea armoniei cu vârsta pacientului, factor determinant în alegerea detaliilor de contur.

Accentuarea aspectului de tinerețe este posibilă prin modelajul alungit al papilelor gingivale cu acoperirea coletelor dentare în deplin accord cu aspectul scurt, plat și neutru al dinților.

După ce medicul examinează toate aceste aspecte, este rândul pacientului să-și exprime opinia. În acest scop va fi folosită o oglindă suficient de mare pentru că pacientul să se poată studia.

Ideal este că în acest moment medical să stea în spatele pacientului pentru a vedea amândoi în oglindă același lucru și pentru evitarea neînțelegerilor. Trebuie să se țină seama de toate observațiile juste ale pacientului, pentru a obține un efect estetic cât mai bun, cee ace va contribui substanțial la integrarea protezei de către pacient.

Controlul ocluziei. Cel mai important moment al controlului intraoral al machetelor este verificarea ocluziei. Se recomandă pacientului să închidă încet gura oprindu-se la primul contact și fără a exercita presiuni mari. În acest timp operatorul conduce pacientul de Barbie apăsând mandibular spre posterior.

Prezența degetelor în cavitatea bucală în acest moment este utilă pentru menținerea machetelor în poziție corectă, dar poate provoca uneori devieri ale mandibulei, deoarece pacientul este influențat de existent degetelor la nivelul comisurilor. După închiderea gurii cele două machete vor fi examinate cu multă atenție îndepărtând buzele pentru a vedea dacă rapoartele sunt indentice cu cele din ocluzor.

Controlul componentei vertical a ocluziei

Pentru contolul D.V.O. la proba machete pot fi utilizate toate metodele descise la determinarea relațiilor intermaxilare. La proba machetelor prima corelație trebuie făcută cu aspectul fizionomic.

Dacă D.V.O. este micșorată:

Aspectul feței este îmbătrânit;

Șanțurile peribucale sunt accentuate;

Roșul buzelor este diminuat.

Dacă D.V.O. este marita:

Pacientul are un facies crispat;

Buzele nu intra în contact său intră în contact cu efort;

Dinții sunt prea vizibili.

Dacă machetele se mențin pe câmpul protetic, poate fi utilizat testul lui Silverman, folosind cuvinte care conțin literă, S”, de exemplu, Mississippi”. Dinții trebuie să se apropie fără să se ciocnească între ei.

Dacă între dintii rămâne un spațiu mare, este posbil că D.V.O. să fie mică, dacă și aspectul estetic înclină spre această constatare.

Dacă între dinți rămâne un spațiu mare dar efectul estetic este corespunzător, este posbil că pacientul să fi avut spațiu minim de vorbire mai mare și în perioada de dentat.

Dacă dinții se ating între ei, D.V.O. este prea mare.

Se poate folosi și testul BUCHMAN-ISMAIL, adaptat acestei faze. Pe suprafața ocluzala a dinților laterali inferiori se picura ceară moale și pacientul este invitat să citească un text scurt care îl oblige să facă câteva deglutiții normale. În urma testului pot apărea 3 situații:

Ceară nu poartă urmele dinților antagoniști, cee ace semnifica existent unui spațiu de inocluzie prea mare și implicit o D.V.O. prea mică;

Ceară poarta vizibil semen de imprimare a cuspizilor antagoniștilor, cee ace semnifică o D.V.O. corectă;

Ceară a fost indeprtata de la nivelul contactelor cu antagoniștii, cee ace înseamnă că spațial de inocluzie este prea mic și D.V.O. prea mare. [9]

Controlul componentei orizontale a ocluziei

Ambele machete fiind inserate în cavitatea bucală, pacientul este instruit să închidă gura cu dinții laterali în contact și mandibular în poziție retrudata. În această poziție se observă angrenajul dinților laterali. Dinții trebuie să fie în intercuspidare maximă, identică cu cea a machetelor examinate în ocluzor. Dacă acest deziderat este îndeplinit, înseamnă că angrenajul arcadelor este correct, cu I.M. în R.C.

Pentru a diferenția aceste două situații, se folosește proba spatulei: se încearcă introducerea unei spatula între dintii din zonele laterale, întâi pe o parte, apoi pe cealaltă. De obicei spatula nu poate intra între cuspizii molarilor -, proba spatulei negative” – ceea ce înseamnă cu angrenajul dintre dinții laterali este real și correct.

Uneori pacientul relaxează musculature ridicătoare și spatula poate pătrunde provocând depărtarea celor două machete, de aceea pacientul va fi din nou atenționat să mențină dinții în contact.

În cazul în care spatula poate fi introdusă, înseamnă că realtiile intermaxilare nu au fost correct determinate, deci angrenajul este fals și trebuie refăcut. Când proba spatulei este pozitivă unilateral, spațial dintre arcade poate fi amprentat cu o pană de ceară moale. Modelul superior este desprins din ocluzor și ansamblul ocluzor – modele – machete – până de ceară este trimis în laborator în vederea remontării.

2.10 Date transmise laboratorului pentru realizarea protezei finite

Date transmise pe model:

Pentru realizarea închiderii palatinale posterioare, se realizează gravarea modelului.

Gravarea va fi făcută de medic în prezența pacientului. Nici intrun caz nu va fi lăsată la latitudinea tehnicianului. Șanțurile pterigo-maxilare sunt reperate în cavitatea orală și marcate cu creion de aniline. Pacientul este pus să prinunte, AH-uri” clare și prelungite pentru a determina și marca limita posterioară care va fi unită cu șanțurile pterigomaxilare.

Macheta este aplicată pe bolta palatină, pacientul face mișcarea de protracție a limbii și linia trasată anterior cu creionul de aniline este reprodusă pe fata internă a machete. Se scurtează ceară la această linie, se repune machete pe model și cu ajutorul unei spatula se gravează limita posterioară pe ghipsul modelului.

Se determina limita anterioară care corespunde liniei de flexie a valului, invitând pacientul să sufle pen aș cu nările pensate sau să pronunțe scurt și viguros, AH”. Această limită este materializata cu creionul cu aniline, apoi în același fel ca și limita posterioară este trasată pe model cu ajutorul buzei machete.

Forma închiderii fiind trasată pe model, trebuie stabilită profunzimea să. Profunzimea gravării trebuie să fie egală cu 2/3 din depresibilitatea țesuturilor.

Profunzimea maximă se situează la nivelul limitei posterioare palatinale pentru a scădea progresiv până la dispariție la nivelul limitei anterioare. Gravarea se face cu ajutorul unui bisturiu mic sau cu un excavator bine ascuțit, radiind din ghipsul modelului funcțional.

Cu cât ceară machete are culoare mai deschisă sau trasparentă mai mare cu atât manoperele sunt mai ușor de realizat. [15]

Zonele de despovărare sunt zonele unde baza protezei nu trebuie să vină în contact intim cu mucoasa. Aceste zone de regulă sunt: sutură intermaxilara; torusul palatin; torusul mandibular; papila incisive; exostozele; gaura mentoniera; crestele milohioidiene ascuțite.

Medical trebuie să stabilească localizarea și grosimea zonei de despovărare, care poate varia de la 0,25 mm la 1 mm. Localizarea va fi stabilită prin desenarea zonei respective pe model. Grosimea poate fi transmisă laboratorului prin hașurare pe model sau prin notarea pe fișa de laborator.

Gradul de foliere al torusului palatin trebuie corelat cu diferența dintre rezilienta mucoasei de pe crestele edentate și rezilienta mucosaei care acoperă torusul, în așa fel ca sub presiunile funcționale proteză să se înfunde uniform dreapta-stânga. Dacă folierea pe torus este mică și rezilienta pe crește mare, proteză basculează.

Zonele retentive care pot crea problem la inserția protezei.

Modelul superior șic el inferior trebuie examinate pentru a decela zonele retentive care pot împiedica inserția protezelor. Când se constată prezența retentivitatilor, trebuie apreciat intraoral dacă sunt implicate țesuturi moi sau dure.

Când protiunile retentive sunt în vecinătatea țesuturilor moi, acestea de cele mai multe ori permit prin depresibilitatea lor inserția protezei. Problem special la inserție apar atunci când retentivitatea are substrat osos. Când retentivitatea este unilaterală axul de inserție al protezei poate fi tatonat.

Date trasmise prin fisa de laborator:

Materialul din care se va realiza baza protezei.

Detalii asupra localizării și grosimii zonelor de foliere, care completează desenul de pe model.

Anumite modificări ale suprafețelor lustruite ale protezei. De exemplu, mărirea grosimii bazei în unele zone unde se presupune că în momentul inserției va fi necesar să se reducă din suprafața internă a protezei pentru a depăși zonele de maximă retentivitate. Prin aceasta reducere ar exista riscul ca proteză să devină prea subțire la cel nivel dacă nu ar exista o grosime suplimentară.

2.11 Verificarea și adaptarea protezelor mobile

Proceduri clinice. Primul control este indicat să se facă la 24 ore după înserarea protezelor. Evidențierea leziunilor se poate face doar dacă protezele au fost purtate permanent în acest interval de timp.

Dacă pacientul nu poate fi rechemat la 24 ore doar abia la câteva zile, acesta va fi instruit să îndepărteze protezele dacă disconfortul este foarte mare și să le țină într-un recipient cu apă, dar să le poarte cel puțin 6-8 ore înainte de a veni la control. Retușarea protezelor se face respectând următoarele reguli:

Se identifica zonele de discomfort, hiperemie sau ulcerație;

Se marchează zonele lezate cu creion chimic sau dermatograf;

Proteză este aplicată în cavitatea bucală și urma creionului este trasferata pe baza protezei;

Se recomandă marcarea zonei perilezionale și nu a leziunii în sine, precum și îndepărtarea riguroasă de pe mucoasa a urmelor de aniline cu o buleta umectată cu alcool odată retușul terminat.

Muscarea obrazului este cauzată de montarea incorectă, cap-la-cap a dinților în regiunea laterală. Se recomandă mărimea treptei dintre fetele vestibulare ale dinților laterali prin șlefuirea fetei vestibulare poztionate mai oral – a dintelui inferior în montarea normal sau a dintelui superior în montarea laterală inversă. Se verifică din nou relațiile de ocluziei. Se recomandă pacientului revenirea la control pentru mici retușări.

Pacienții edentate protezați vor fi dispensarizați. Controalele obligatorii se fac la 3 luni de la aplicarea unor proteze noi, apoi o dată la 6 luni.

Controlul extraoral al protezelor. Înainte de sosirea pacientului se realizează verificarea extraorala a protezelor. În cazul în care se constată margini ascuțite, asperități sau plusuri, acestea se șlefuiesc cu freze sau pietre adecvate. Se angrenează cele două proteze în mâna medicului și se examinează corectitudinea intercusidarii. Protezele se spală și se țin intrun vas cu apă până la aplicarea în cavitatea bucală.

Aplicarea și controlul intraoral al protezelor. Înainte de aplicare, protezele sunt spălate cu peria și cu săpun în fata pacientului care cu această ocazie este instruit în legătură cu întreținerea igienei pieselor protetice.

Aplicarea protezei mandibulare. Se începe cu proteză mandibulară care este mai bine tolerate, riscul apariției reflexului de vomă fiind mai mic. Proteză se umezește și se introduce în cavitatea bucală.

Corectarea porțiunilor care produc discomfort la aplicarea protezei.

Dacă pacientul acuza zone dureroase, la nivelul câmpului protetic, se identifica aceste zone și se marchează pe mucoasa cu creionul chimic și se însera proteză în cavitatea bucală. După îndepărtarea ei rămân marcate pe proteză porțiunile care trebuie retușate. Acestea se adaptează cu freze sau pietre de mărimi potrivite. [16]

Controlul stabilității protezei

Se verifică absența basculării transversal a protezei prin presiuni digitale alternative pe fâțele ocluzale ale premolarilor.

Cauzele basculării transversal pot fi: montarea dinților laterali în afara crestei; atrofii accentuate ale osului alveolar; rezilienta crescută a mucoasei fixe;

Controlul menținerii protezei

Se verifică în primul rând menținerea protezei în poziția de repaus. Dacă apare ridicarea ei de pe câmpul protetic, atunci se controlează prin inspecție și palpare lungimea și grosimea marginilor, precum și degajarea frenurilor bucale și lingual.

Marginile prea lungi sau prea groase vor fi retușate cu freze de acrilat de mărimi potrivite. Frenurile vor fi degajate cu freze cilindro-conice. Dacă va fi necesar proteză va fi relustruita la finalul ședinței de aplicare a protezelor.

Se verifică menținerea protezei în timpul diferitelor mișcări funcționale. În acest scop se cere pacientului să zâmbească, să vorbească, să râdă, să înghită și se urmărește dacă proteză se mobilizează. Pentru identificarea zonelor supraextinse se pot utiliza testele lui Herbst, apoi se șlefuiesc aceste zone.

Se instruiește pacientul să păstreze o poziție anterioară a limbii, cu vârful ei sprijinit fără presiune pe partea interioară a protezei șip e dintii frontali inferiori. Această poziție are o contribuție importantă în menținere. [8]

Controlul fizionomiei și fonației

Se observă formă, culoarea, poziția și vizibilitatea frontalilor superiori, respectarea criteriilor estetice și încadrarea în armonia facial a pacientului. Dacă frontalii sunt prea lungi se pot ajusta marginile incizale, ținând cont și de dorințele pacientului, dar este bine să se amâne aceste retușuri o săptămână, moment când crisparea musculaturii diminua sau dispare.

Se examinează aspectul șanțurilor periorale și conturul buzei superioare. Dacă șanțurile periorale sunt prea întinse și buza superioară proemina din cauza marginilor prea groase ale protezei în această zonă, se poate reduce grosimea acestor margini în limita rezistenței acrilatului; se efectuează primele probe fonetice.

Controlul simultan al celor două proteze

Controlul componentei vertical a relațiilor intermaxilare

Se verifică dacă DVO este corectă observând aspectul fizionomic și utilizând testul lui Silvermann.

În cazul subevaluării DVO se poate încerca o redimensionare prin căptușire indirectă, realizându-se o înălțare de ocluzie de maxim 1,5 mm. Peste această valoare se indica refacerea protezei;

În cazul supraevaluării DVO cu maxim 1,5 mm se poate încerca o remodelare morfo-functionala a suprafețelor ocluzale ale dinților laterali până la obținerea DVO corecte. Pentru o diferență mai mare de 1,5 mm este necesară refacerea protezei.

Controlul componentei orizontale a relațiilor intermaxilare

Operatorul conduce mandibular în RC și verifică apariția contactelor multiple, simetrice, simultane și stabile între arcadele artificiale. Pacientul nu trebuie să închidă gura singur existând riscul să nu închidă în R.C., cel mai bine, atunci când relația mandibulo-maxilara a fost determinate incorrect și acest lucru nu a fost sesizat la proba machetelor.

În cazul în care la conducerea mandibulei în R.C. apar contacte premature care împiedică I.M., pacientul este rugat să spun ape ce parte le simte. Apoi contactele premature pot fi decelate cu hârtie de articulație sau cu ceruri indicatoare.

Corectarea relațiilor ocluzale se face prin îndepărtarea din aproape în aproape, de pe suprafețele pe care se observă contacte premature, folosind pietre de mici dimensiuni.

În montarea laterală normal cuspizii de ordinal I sunt cuspizii palatinali superiori;

În montarea laterală inversă cuspizii de ordinal I sunt cuspizii lingual inferiori.

Corecțiile ocluzale se fac repetat până la obținerea unei intercuspidari corecte a dinților laterali. Dacă dintii au fost montați după tehnica GYSI între dintii frontali nu trebuie să existe contacte.

Dacă se folosește hârtie de articulație, în potcoavă” pot apare pete de culoare șip e dintii frontali care sunt artefacte. Pentru a nu îndepărta inutil din dintii frontali se recomandă utilizarea hârtiei de articulație pentru fiecare hemiarcada, hârtia fiind introdusă numai între dintii laterali. Rapoartele dintre frontali trebuie controlate și prin inspecție.

Întrucât se urmărește o echilibrare în centric totdeauna hârtia de articulație se pune simultan pe ambele părți. Dacă hârtia se pune pe o singură parte pacientul va fi tentat să ducă mandibular de partea respective.

Controlul fizionomic

Se realizează controlul fizionomic al ambelor proteze. Pacienții constata astfel mult mai ușor eventualele modificări ale conturului facial, culoarea, forma și aranjamentul dinților artificiali. Pacienții trebuie preveniți că aspectul fizionomic este influențat de crisparea maximă a musculaturii, în momentul aplicării protezei și că aprecierea fizionomiei este bine să se facă la aproximativ o săptămână după aplicare, atunci când crisparea dispare.

Controlul fonetic

Se verifică existent spațiului minim de vorbire. Când pacientul pronunța, Mississippi” dintii superiori și inferiori nu trebuie să se ciocnească între ei. Se verifică dacă se respectă libertatea mandibulei la propulsia în fonație. Pacientul Număra de la 55 la 65 – dinții frontali inferiori nu trebuie să atingă fata palatinala a frontalilor superiori.

Se verifică pronunția siflantelor:

Dacă fonema, S” are o emisiune șuierata înseamnă că frontalii superiori sunt prea vestibularizati sau frontalii inferiori prea lingualizati.

Dacă fonema, S” are o emisiune ca un, zâzâit”, frontalii superiori sunt prea oralizati. În acest caz se pot realiza retușuri ale fetelor palatinale ale dinților frontali superiori.

După retușurile realizate în cadrul etapei de adaptare mecanică a protezelor, suprafețele prelucrate trebuie netezite, iar suprafețele externe ale preotezei trebuie din nou lustruită.

Capitolul 3. Controlul ocluziei și corectarea greselelor

Greșeli care pot fi corectate în faza de machete

D.V.O. prea mică se poate corecta în felul următor: se lipsesc două benzi de ceară mai groase decât diferența de înălțime pe fetele ocluzale ale premolarilor și molarilor machete inferioare. Ceară este înmuiata cu spatula caldă. Se introduce machetele în cavitatea bucală și se determina din nou relația intermaxilara. După îndepărtarea machetelor solidarizate prin fâșia de ceară, machete inferioară este repusă pe model. Modelul superior este csos din ocluzor prin ciocănire pe brațul superior în vederea reghipsarii lui în noua poziție. După reghipsarea modelului superior, fâșia de ceară este îndepărtată și se remontează dinții la nouă dimensiune vertical de ocluzie. [17]

Ceară de corectare se lipsește numa în regiunea molară și premolara spre a permite vizibilitatea în regiunea dinților frontali a modificărilor necesare, astfel eroarea inițială poate fi repetată.

D.V.O. prea mare ridică problem mai dificile deoarece trebuie scoși din ceară dintii machete inferioare care se înlocuiesc cu un val de ceară. Urmează determinarea D.V.O. corecte folosind tehnica uzuală. În laborator modelele se ghipseaza în noua poziție și se remontează dinții în raportul intermaxilar correct.

Când D.V.O. este pre mare se recomandă de asemenea relarea fazei determinate a relațiilor intermaxilare cu ajutorul machetelor de ocluzie.

Atitudinea față de problemele care apar după aplicarea protezei

Ulcerația sau inflamația țesuturilor subiacente

Zone unde proteză presează excesiv – se utilizează pasta indicatoare, se identifica zona și se retușează

Contact premature – echilibrare ocluzala

Supraextensia marginilor – reducerea lungimii+lustruire

Imperfecțiuni ale buzei protezei – marcare cu creion chimic+retușare

Corp străin sub proteză – spălarea protezei+intruirea pacientului

Dvo prea mare – echilibrare ocluzala sau remontarea dinților sau refacerea protezei

Ulcerația sau inflamația țesuturilor subiacente

Ticuri – educarea pacientului și îngrijire medicală

Igiena orală deficitara – educarea pacientului

Alimentație deficitară și avitaminoza – educarea pacientului și îngrijire medicală

Boli sistemice – consult medical

Reacții alergice – consult medical

Perturbări endocrine – consult medical

Lipsa menținerii

Închidere periferică inadecvată – tatonarea cu impression compound – kerr verde, captisore marginală

I.P.P inadecvată – tatonarea cu kerr verde, căptușire marginală

Supraextinderea marginilor protezei – reducerea lungimii și grosimii+lustruire

Baza perforată – reparative prin adăugare de acrilat

Lipsa stabilității

DVO prea mare – echilibrare ocluzala sau remontarea dinților sau refacerea protezei

DVO prea mică – remontarea dinților sau refacerea protezei

Plasarea incorectă a planului de ocluzie – refacerea protezei [7]

Partea Specială

Capitolul 4.1. Ipoteza de lucru

Am făcut un studiu în cadrul lucrării de licență pe un lot de pacineti vârstnici cu edentație totală și subtotala ce au fost protezați cu proteze mobile.

Scopul lucrării este de-a stabili importanta fiecărei faze clinice și de laborator în realizarea unei restaurări protetice adecvate pentru fiecare caz clinic cu edentație totală și subtotala.

Un rol important îl are relația medic-pacient, communicarea fiind un factor important în succesul terapeutic. Comunicarea cu un pacient edentat total sau subtotala este mai dificilă ca urmare a modificărilor degenerative apărute o dată cu înaintarea în vârstă ceea ce necesită din partea medicului multă răbdare, înțelegere cu prelungirea timpului de lucru necesar parcurgerii etapelor clinice pentru pacientul geriatric.

Pacientul edentate total se prezintă la medic cu dorința de a restabili funcțiile ADM (masticație, fizionomie, fonație), dar o protezare corectă mobila necesita și un sprijin și o menținere corespunzătoare pe câmpul protetic. Astfel am urmărit să arătat importanța obținerii sprijinului în restaurările protetice mobile cât și modificările negative de la nivelul câmpului protetic edentat total și subtotala la pacienții vârstnici. Doresc să subliniez importanta obținerii sprijinului protezelor mobile prin extensia funcțională a restaurărilor protetice totale și subtotale, pentru stopuri ocluzale echilibrate alături de concepția clinică individualizată fiecărui caz și execuția tehnică corectă a acestor tipuri de restaurări protetice.

Am încercat să subliniez o parte din cauzele care duc la instabilitatea protezelor totale, modalitățile de obținere a stabilității, de rezolvare optimă funcțională a pacinetilor restaurați protetic prin proteze mobile totale și subtotale

Cap. 4.2 Material și metoda

Am efectuat un studiu pe un număr de 36 de pacienți vârstnici, de abele sexe și cu vârste cuprinse între 50-70 ani, care au fost supuși unui studio clinic-statistic. Fiecărui pacient i-am întocmit o fișă de cercetare în care am trecut datele de identificare și aspecte specifice etapelor clinico-tehnice urmărite la pacienții restaurați protetic prin proteze mobile.

Foaia de observație:

Ananeza, examinarea pacientului și evaluarea costurilor tratamentului (clinic)

Amprentarea preliminară (clinic). Această etapă să realizat cu ajutorul unei linguri universal și a unui material din grupa hidrocoloizilor ireversibili – alginatul

Modelul preliminar (Laborator). Pentru turnarea modelului preliminar, unde să folosit un bol curat de cauciuc, o spatulă din metal inoxidabila, ghips și apă.

Confecționarea portamprentei individuale (Laborator). Lingura individuală este alcătuită dintrun material shelak, coponentele acesteia fiind: bază și accesoriile (mânerul și butonii de presiune).

Verificarea, adaptarea și modelarea marginală a lingurii individale (clinic).

Amprenta finală (Clinic). A fost realizată prin tehnica Herbst și un aterial din grupa siliconilor de condesare

Modelul final (Laborator). Materialul utilizat în această etapă este un ghips dur Moldano și cele două conformatoare pentru realizarea soclului.

Confecționarea șabloanelor de ocluzie (Laborator). S-au fixat bordurile de ocluzie în spațiile edentate, acestea fiind confecționate din ceară galbenă.

Determinarea relațiilor intermailare cu ajutorul șabloanelor de ocluzie (Clinic). Am urmărit obținerea dimensiunii vertical de ocluzie optim funcțională după care se va trasa linia canina și linia interincisiva.

Macheta protezei totale (Laborator). După ce a fost izolat și pus în ocluzor modelul cu rapoartele intermaxilare stabilite, am putut confecționa macheta sumar modelată din ceară și se montează dintii artificiali (după metoda lui Gysi) aleși după indicațiile medicului din faza precedentă.

Proba machetei (Clinic). Am veificat modul cum au fost utilizate reperele existente pe model și verificarea rapoartelor de ocluzie, proba spatulei.

Realizarea tiparelor (Laborator). Vom ambala în pasta de ghips, apoi o vom pune în apă fierbinte pentru a evacua ceară machetei din tipar, toate acestea vor fi efectuate în interiorul unei chiuvte aleasă de către technician.

Prepararea, înserarea, presarea și polimerizarea rășinilor acrilice pentru realizarea bazelor protezelor (Laborator). Tiparul, așezat pe masa de lucru, este deschis cu cele două părți și cu întreaga suprafață a pereților izolat. Se odeleaza materialul acrylic sub formă de batoane și se introduce peste dinții artificiali, toate împreună vor forma viitoarele arcade artificiale. Se închid ambele jumătăți ale chiuvetelor după care executăm presiune asupra lor cu ajutorul presei din laboratorul de tehnică dentară. Polimerizarea va avea loc la o temperature de 100 de grade timp de 40 de minute.

Prelucrarea și lustruirea portezelor totale (Laborator). După dezabalare, vom verifica piesele acrilice amănunțit și avom îndepărta surplusul de material de pe marginile acestuia cu ajutorul motorului de mână. Lustruirea am realizat-o cu ajutor pufului de bumbac și a pastei roz de lustruit.

Inserția și adaptarea protezelor totale în cavitatea bucală (Clinic).

Instrucțiuni pentru purtați de proteze mobile. Recomandările pentru purtarea protezei sunt de o importanță majoră, deorece în primele ore/zile, după inserția protezelor, pacientul va simți numeroase senzații neplăcute, pe care le poate învinge mai ușor dacă este pregătit de către medicul stomatolog și dispus la un efort de voință. De asemenea o importanță majoră o au și recomandările în vederea întreținerii protezei și anume întreținerea igienei protezei dentare la un nivel înalt.

Gradul de mulțumire al pacientului. După o perioadă de timp pacientul se va obisui cu proteza dentară și va realiza cât de important sunt cele două funcții fizionomice fonația și masticația, și funcția estetică.

Cap. 4.3 Cazuri clinice

Cazul clinic nr.1

Date personale

Nume: Z.V.

Vârsta: 43 ani

Sex: feminine

Diagnosticul edentației:

Edentație totală maxilară și subtotala mandibulară

Tratament:

Se recomandă restaurare protetică prin proteză totală maxilar și proteză parțială mobilizabilă pe mandibulă

Etiologie:

Procese carioase multiple

Parodontopatie marginală cronică

Caracteristicile câmpului protetic maxilar:

Creastă edentate: formă parabolică, de înălțime și lățime medie

Boltă palatine: de adincie medie

Torus palatin mic, oval, situate în treimea amnterioara a bolții palatine

Vălul palatin: are o înclinație medie, favorabil unei închideri marginale bune

Caracteristicile câmpului protetic mandibular:

Creastă edetata: are formă parabolică, de înălțime medie

Tuberculii piriformi: au o firectie oblică spre vertical și consistență fibroasă

Limbă: mărime norala, planșeul bucal- inserție joasă

Fig. 1 Aspectul campului protetic maxilar

Fig. 2 Normă frontală

\ Fig. 3 Normă laterală

Fig. 4 Modele preliminar cu trasarea limitelor pentru lingura individuală

Fig. 5 Lingurile individuale

Fig. 6 Amprenta functională cu Oran Wash L

Fig. 7 Confecționarea sablonului de ocluzie

Fig. 8 Machetele pe model în ocluzor

Fig. 9 Machetele din ceară

Fig. 10 Aspectul protezelor acrilice dupa finisare

Fig. 11 Aspect final

Cazul clinic nr.2

Date personale

Nume: B.E.

Vârsta: 63 ani

Sex: feminin

Diagnosticul edentației:

Edentație subtotala maxilară și totală mandibulara

Tratament:

Se recomandă protezarea mobila (proteză acrilică) pe ambele arcade

Caracteristicile câmpului protetic:

Maxilar:

Creasta edentată: forma parabolica, de înălțime medie în zona frontală și mică în zona laterală, denivelată și ascendenta spre distal.

Bolta palatine: are adâncime medie

Frenul maxilar: inserție joasă.

Mandibular:

Creasta edentată: Forma parabolică de inaltie medie în zona frontal și mică în zonele laterale, este ascuțită pe secțiune, denivelata în zona molară și ascendenta spre distal

Tuberculii piriformi: au o direcție oblică și consistență fibroasă.

Creasta: ușor balanța

Limbă: are poziție anterioară, mărime normală, tonicitate medie

Frenul buzei inferioare: se însera la distanță de muchia crestei edentate.

Fig. 12 Amprenta preliminara cu alginan

Fig. 13 Turnarea modelului funcțional din ghips dur

Fig. 14 Confecționarea șabloanelor de ocluzie

Fig. 15 Machetele pe model in ocluzor

Fig. 16 Machetele de ceară Fig.17 Montarea dinților dupa Gysi

Fig.18 Protezele totale dupa dezambalarea din chiuvetă

Fig. 19 Aspectul protezelor acrilice dupa Fig. 20 Aspectul final

finisare

Cazul clinic nr.3

Date personale

Nume: E.H.

Vârsta: 57 ani

Sex: feminin

Diagnosticul edentației:

Edentație totală mandibulara neprotezată

Edentatie totala maxilara protezată cu proteză mobila clasică

Tratament:

Proteză totala mandibulară

Caracteristicile câmpului protetic:

Creasta edentată: Forma parabolică de inaltie medie în zona frontal și mică în zonele laterale, este ascuțită pe secțiune, denivelata în zona molară și ascendenta spre distal

Tuberculii piriformi: au o direcție oblică și consistență fibroasă.

Creasta: ușor balanța

Limbă: are poziție anterioară, mărime normală, tonicitate medie

Fig. 21 Amprenta preliminară cu alginate Fig. 22 Model preliminar cu trasarea

Pe maxilare limitelor pentru lingura individuală

Fig. 23 Lingura individuală

Fig. 24 Amprenta funcțională

Fig. 25 Macheta pe model în ocluzor Fig. 26 Macheta dn ceară

Fig. 27 Aspectul protezei acrilice dupa Fig. 28 Aspectul final

finisare

Cazul clinic nr.4

Date personale

Nume: V.Z.

Vârsta: 58 ani

Sex: feminin

Diagnosticul edentației:

Edentație subtotal maxilara și mandibulara

Tratament:

Protezarea mobile clasică (proteză acrilică) pe ambele arcade

Caracteristicile câmpului protetic:

Maxilar:

Creasta edentată: forma parabolica, de înălțime medie în zona frontală și mică în zona laterală, denivelată și ascendenta spre distal.

Bolta palatine: are adâncime medie

Frenul maxilar: inserție joasă.

Mandibular:

Creasta edentată: Forma parabolică de înălțime medie în zona frontal și mică în zonele laterale, este ascuțită pe secțiune, denivelata în zona molară și ascendenta spre distal

Tuberculii piriformi: au o direcție oblică și consistență fibroasă.

Creasta: ușor balanța

Limbă: are poziție anterioară, mărime normală, tonicitate medie

Fig. 29 Aspectul campului protetic maxilar Fig. 30 Aspectul campului prtetic mandibular

Fig. 31 Normă frontal Fig. 32 Normă laterală

Fig. 33 Confectionarea șablonului de ocluzie

Fig. 34 Stabilirea reperelor pentru Fig. 35 Pregătirea in vederea montarii in

determinarea DVO ocluzor a modelelor

Fig. 36 Aspectul final

Caz tehica dentara nr.5

Montarea dintilor artificiali dupa tehnica Pedro Saizar:

Fig. 37 Montarea modelelor cu sabloanele de ocluzie in ocluzor

Fig. 38 Fixarea placuței lui Pedro Saizar pe sablonul superior

Fig. 39 Montarea grupului frontal superior respectand datele trasate pe placuta

Fig. 40 Montarea grupului lateral

Fig. 41 Montarea grupului frontal inferior

Fig. 42 Montarea grupului lateral inferior

Fig. 43 Izolarea celor două machete

Fig. 44 Ambalarea machetelor în chiuvete

Fig. 45 Realizarea tiparului viitoarei proteze

Fig. 46 Realizarea tiparelor si introducerea acrilatului în tipar

Fig. 47 Proteza suprioară in faza finită

Fig. 48 Proteza inferioară in faza finită

Cap. 4.4 Rezultate și Discuții

Tabel nr.1 Edentația totală și subtotală asociată cu boli generale

Grafic nr.1

Se constată o incidență crescută a diabetului zaharat în procent de 60% ca boală generală la pacienții din studio, urmată de osteoporoză (28%), boli cardiovasculare (12 %).

Tabelul nr.2 Incidențe edentației subtotale și totale în funcție de sex

Grafic nr.2

Se observă un procentaj mai ridicat a edentatiei totale și subtotale la femei, datorata prezenței bolilor endocrine și a osteoporozei după o anumită varstă datorită tulburarilor hormonale.

Tabel nr.3 Incidența edentației totale și subtotale pe maxilare

Grafic nr.3

La pacienții din lotul studiat, am constat o incidență mai mare a edentației totale maxilare (65%) și edentație subtotala mandibulară (65%). Din cauză că ultimii dinți care se pierd sunt dinții frontali inferiori mandibulari, aceștia fiind scăldați în salivă, vor persista mai mult timp pe arcadă dentară.

Tabel nr.4 Grupe de vârsta la pacienții din studiu

Grafic nr.4

Se observă o incidență mai crescută a edentație totale după vârsta de 60 de ani datorată pierderii dinților fiind favorizată de terenul individual sistemic: diabet zaharat, afecțiuni cardiovasculare, HTA, afecțiuni reumatismale, renale. Care influnețează troficitatea osoasă parodontală ce duce la o crestere a bolilor parodontale, la care se asociază și complicatile cariilor netratate.

Tabel nr.5 Tehnici și metode de montare a dinților artificiali.

Grafic nr. 5

Am constatat că cea mai frecventă metodă de montare a dinților artificiali se realizează după tehnica lui GYSI (94%) comparative cu tehnica Pedro Saizar (6%), deoarece în tehnica Pedro Sizar e nevoie de o plăcuță metalică de for a trapezoidală care uneori mărește timpul de lucru. Ca element adjuvant, autorul ei utilizează o plăcuță metalică de forma trapezoidala de 0,5-1 m grosime, cu margini rotunjite, care este mai are decât un soclu de model axilar sau are for a de, U”. Acesta plăcută devine materializarea planului de orientare ocluzal sau protetic. Această tehnică ușurează montarea dinților artificiali dar lungește timpul de lucru din această cauză se preferă tehnica Gysi.

Tabel nr. 6 Montarea dinților artificiali în funcție de axă intra alveolara și planul orizontal

Grafic nr.6

Se observă că cea mai frecvență și utilizată metodă de montare este cea normal, urmată de cea inversă și cea metalizată, aici raportându-se regula lui Pound care spune că ansamblul suprafețelor linguale ale premolarilor și molarilor inferiori să nu depășească o linie trasată de la marginea mezială a caninului inferior până la fața internă a tuberculului piriform, de fiecare parte. Pound sustine importanța detaliilor papilele interdentare sa fie rotunjite, pline si de culoare mai accentuate, asigurară alunecarea bolului alietar prin modelarea mucoasei ce cuprinde dintii sub un unghi de 45 grade. Toate suprafețele trebuie rotunjite, bosele osoase acoperite de mucoasa de culoare mai deschisa.

Tabel nr.7 Gradul de mulțumire al pacienților protezați subtotal și total clasic

Grafic nr.7

Se observă că pacienții edentați total cât și cei subtotal sunt mulțumiți (25% ) și foarte mulțumiți ( 19%) de protezele mobile dar ar prefera altă alternatiă. Supra protezarea ar fi fost o alternative terapeutica ce ar fi permis refacerea funcțiilor aparatului dento-maxilar cu integrarea biologică rapidă comparativ cu restaurările prin proteze mobile, însă trebuie luate în considerare și condiționările sistemice ale pacienților geriotrici și condițiile socio-economice pentru tratamentul protetic modern prin supraprotezare pe dinți naturali sau implante.

Tabel nr.8 Aspecte date de neadaptarea protezelor totale

Grafic nr.8

Cel ai frecvent efect negative, care survine în urmă protezării este înfundarea distală a sailor (100%) urmată de atrofia accentuată a osului alveolar (87%), iritații mucozale

(67%) și fracturarea protezei (50%). Protezele clasice mobile au sprijin muco-osos, ceea ce explică aceste consecințe negative. Comparativ protezarea cu proteze scheletate și respective supra protezarea, având un sprijin mixt muco-osos și dento-parodontal, asigură conservarea osului alveolar și o repartizare optimă a forțelor masticatorii la nivelul țesuturilor din zonă de sprijin.

Tabel nr.9 Necesitatea rebazarii protezei parțiale și protezei totale

Grafic nr. 9

Se observă o necesitate de rebazare mai rapidă a protezelor totale comparativ cu cele parțiale, acest lucru se explică prin faptul că procesul de resorbție osoasă este mai accentuate în primele 12 luni după pierderea completă a dinților, acest proces diminuându-se în timp.

Tabel nr.10 Prezența stoatopatiilor protetice

Grafic nr. 10

Am constat că incidența stomatopatiilor protetice este mai frecventa la maxilar, comparativ cu stomatopatiile mandibulară. Deoarece sprijinul protezelor maxilare se face și pe boltă palatină aceasta asigurând o menținere mai bună a protezelor pe câmpul protetic dur și un contact mai extins cu mucoasa de sprijin.

Tabel nr. 11 Timpul de purtare a protezelor pe durata unei zile

Grafic nr. 11

Se poate observa că cei mai mulți pacienți sunt mulțumiți de lucrare purtând-o 24/24 de ore. Sunt și pacienți care poartă proteză doar ziuă și pacienți în număr redus care poartă proteză ocazional fiind nemulțumiți din diferite cauze ale protezelor clasice mobilă și mobilizabilă

Concluzii Generale

Am constatat că edentația totală și subtotală este asociată frecvent cu prezența unor boli generale (diabet, HTA, boli cardiovasculare), în special la grupa de vârstă peste 60 de ani și la femei.

Gradul de mulțumire la pacienții protezați total și subtotal clasic este satisfăcătoar, aceste proteze având doar sprijin muco-osos, stabilitatea și menținerea lor fiind mai deficitară ceea ce favorizează înfundarea distală a protezelor, atrofia osoasă accentuate a osului alveolar, iritații mucoasei, fracturarea protezelor.

Se observă o necesitate de rebazare mai rapidă a protezelor totale clasice comparativ cu cele parțiale cu croșete, acest lucru se explică prin faptul că procesul de resorbție osoasă este mai accentuat în primele 12 luni după pierderea completă a dinților, acest proces diminuându-se în timp.

La pacienții restaurați protetic din lotul studiat, montarea dinților artificiali s-a făcut prin tehnică Gysi ( 94% ), fiind o montare clasică ce are drept ghid criteriile enunțate de Gysi și Pedro Saizar.

Tehnica Pedro Saizar ( 6%) de montare a dinților este tot una clasică, derivate din cea a lui Gysi și are în vedere o procedură prin care se simplica montarea dinților maxilari.

Pound susține importanța detaliilor: papilele interdentare sa fie rotunjite, pline si de culoare mai accentuate, asigurară alunecarea bolului alietar prin modelarea mucoasei ce cuprinde dintii sub un unghi de 45 grade. Toate suprafețele trebuie rotunjite, bosele osoase acoperite de mucoasa de culoare mai deschisa.

La edentatul total stabilitatea protezelor pe câmpul protetic se asigură prin coincidența RC=IM din cauza asta este deajuns montarea modelului in ocluzor.

În protezarea totală se disting două mari scheme în alegerea schemei ocluzale, și anume ocluzia balansată static – contacte dento-dentare multiple, stabile, simultane și echilibrate în IM, care în cea mai mare parte a cazurilor ar trebui să se realizeze în RC, și ocluzia balansată static și dinamic – prezența de contacte dento-dentare multiple atât în poziții centrice cât și în deplasările excentrice ale mandibulei

Bibliografie

ARIKAN A OZKAN YK, ARDA T. AKALIN B. In vitro investigation of water sorption and solbility of thwo acetal denture base aterials. Eur. J. prosthodont. Restor dent 2007.

Arthur Tomaro, DDS, demonstrates how the clinician now has an opportunity to be the ultimate artist and exceed the patient’s expectations. Articol publicat de Dentry today, 2018.

BRUTU D., COLOJOARA CARMEN, LERETTER M., CIOSESCU D. Materiale dentare in laboratorul de tehnica dentara. Ed Helicon, Timisoara 2008

BRUTU D., IEREMIA L., URAM-TUCULESCU. Baze clinice si tehnice ale prtezarii edentatie totale, Editura Medical, 2005.

Burlibasa C. Chirurgie orala si maxilo facial, Editura Medicala, 2005.

BURLUI V., SILVAS M.S. Clinica s terapia edentatie totale, Vol. I, Editura Apollonia, Iasi, 2003

COCA I. SPRING D., COCA V. Protezarea dentara totala. Editura Cerma, Bucuresti, 2006.

COCA I. Proteză totală. Editura Cerma Print, 2006.

Dr. Gregori M. Kurtzman describes the proper clinical implementation of a no-cord impression material/technique, articol publicat de revista Dentistray Today, 2016

FORMA N. Evaluarea starii de sanatate afectate prin edentatie. Editura Demiurg, Iasi, 2007

FORNA N. ANTHOHE M. Reabilitarea pierderilor de substrata. Editura Demiurg, Iasi, 2007

FORNA N. Oral rehabilitation between reality and paradigm. Revista Medico-Chirugicala, 2008

FORNA N. Tratat de protetica dentara. Editra GR.T.Popa, 2008

FORNA N. Protetica dentara, Vol. II, Editura Enciclopedica, 2006.

GRANT. A. ALLAN. Introduction to Removable Dental Prosthesis. Ed. Churcill Livingstone, 2006

Gregori M. Kurtzman, DDS, will discuss several common restorative challenges and how to achieve better results with less stress. Articol publicat de dentistry today, 2018.

IEREMIA L., CHIRILA M.B. Gerontoprotetica. Univ. Press., Tg. Mures, 1999

Jack Hahn shares a case report demonstrating how to deliver a low-cost smile makeover for patients who cannot afford more elaborate aesthetic solution. Articol publicat de toc-top, 2012

Jaimee Morgan presents a case report that involves the use of one of the latest composite resin materials. Articol publicat de toc-top, 2012.

MARIANA CONSTANTINIUC, terapia protetica a edentatie totale, UMF Cluj Napoca, 2015

Marvin A. Fier discusses how he successfully managed an inherited case that, in reality, had an unpredictable outcome.Articol publicat de Dentisty today, 2017

ARKEIWICZ W. Total protethik in neuen dimension. Bisico Gmbg, Bielefed 2000.

MC CORD J.F., GRANT A. A clinical guide to complete denture prosthetics. BDJ Books, 2012

MIHALACHE C., IHALACHE M. FLEACA A. Modificarile aparatului dentommaxilar in perioada senescentei, articol pblicat de revista Acta Medica Transilvania din Sibiu, 2009.

NUSSBAUM R., BIRIS LIGIA, JIVANESCU ANCA, MARCAUTEANU CORINA, PRICOP NICOLETA, TIRNEA M. Edentatie totala si tratamentul ei protetic. Ed. Eurobit Timisoara 1999.

NEGUCIOIU M. Edentatia totala, clinica si trataent. Editura Medicala, UMF Cluj Napoca, 2004

POPSOR S. Diagnostic si tratament in edentatie totala. UMF Tg. Mures, 2006

PĂUNA M. Stomatopatiile protetice la edentatul total. Ed. Medicala, Buc. 2000

SABADUS IULIANA. Proteza totala. Stiinta, arta si tehnica. Editura Dacia, Cluj Napoca 2005.

SANTONI P. Maitriser le rothese amovible partielle. Ed. CdP, Paris, 2009

TADDEI C., METZ M., BOUKARI A., WALTANN E. Cas difficiles en prothese complete: les solutions mandibularies. Les cahiers de prothesse, 1998.

VAM DER WALL I. Le syndrome des sensations de brules buccales. Ed. Masson, Paris, 2012

Van B. Haywood shares the technique and outcome of bleaching a discolored, retained primary tooth in an older adult using the same principles as used for single, dark permanent teeth. Articol publicat de revista Dentistray Today, 2016

WEAVER R.E., Goebel W.M. Reactions to acrylic resigh dental prostheses. Ed. J. Prosth Demt, 1998.

ZARB G.A., BOLENDER C., CARLSSON G.E. Bouchers prosthdontic treatment for edentulous patients. Ed. XI, Mosby, 2007