Partea generală [309317]

I. PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1

1. Epidemiologie

Prevalență și Incidență

În anul 2011 s-a estimat faptul că între circa 25 si 49 de milioane de oameni suferă de litiază renală simptomatică. [anonimizat] 1967 și 1991, Indridason et al au observat o creștere a prevalenței urolitiazei pentru ambele sexe. Pentru pacienții cu vârste cuprinse între 50 si 59 [anonimizat] a crescut de la 4.8% la 6.2%. Un studiu asemanator desfașurat intre anii 1985 si 2008 a confirmat această tendința crescătoare. Incidența litiazei urinare asimptomatice pentru ambele genuri cu vârste de peste 40-50 de ani s-a [anonimizat].

[anonimizat] a arătat

o creștere cu 63% a incidenței litiazei de tract urinar superior la pacienții internați intre anii 2000 și 2010. [anonimizat]. Din anul 2010 până in prezent s-a constatat o plafonare a incidenței urolitiazei la aproximativ 85 000 de cazuri/an, cu o crestere însa a acesteia la persoanele trecute de 76 de ani. [anonimizat], [anonimizat] a fi incriminată in apariția acestei boli.

Un stil de viață dezechilibrat asociat unei diete dezechilibrate par a [anonimizat], Germania si Franța. Prevalența bolii in aceste țări crescând de la 6.8% la 10.1% pentru bărbați respectiv de la 4.9% la 5.8% pentru femei. Spania a cunoscut o crestere prevalenței pentru ambele sexe de la 4.2% in 1986 la 5.1% in 2007, in timp ce in Germania cresterea a fost cu 0,7% mai mare intre anii 1979 si 2001, de la 4% la 4,7%. [anonimizat] a fost de 2:3 in jurul anului 2004.

[anonimizat] 6-11% dintre români au șanse sa sufere de un episod litiazic pe parcursul vieții. Dacă la noi in țară raportul bărbați/femei al celor ce au suferit de urolitiază era de 3/1, statistica actuală releva un raport mult scăzut al incidenței pe genuri de doar 1.3.

2. Etiologie și factori de risc

Definiție

Litiaza urinara se definește ca fiind o [anonimizat], de la rinichi până la uretră. [anonimizat] o prezență a unuia sau mai multor calculi fără răsunet clinic dar care au mari șanse de a agrava starea pacientului. [anonimizat], [anonimizat].

Clasificarea calculilor

Pentru a [anonimizat]: structură, localizare, număr, radioopacitate, recidivă. [anonimizat] 4 [anonimizat] 1. Primul tip se compune in special din oxalat de calciu monohidrat si dihidrat si intr-o mai mica masură fosfat de calciu dar si alte minerale. Acesta este de asemenea si cel mai implicat in litiaza renoureterală, întălnindu-se în cam 60% dintre cazuri. Al doilea tip este reprezentat de calculii de acid uric, component al urinii ce conține azot si se formeaza în urma degradarii metabolice

a proteinelor, a purinelor mai precis, componente ale acizilor nucleici. Este implicat în aparitia nefrolitiazei în 15.1% din cazuri. În al treilea tip de calculi, ce afecteaza aproximativ 23% dintre pacienți, gasim cristale de struvit (fosfat amoniaco-magnezian) de obicei din pricina infecției cu Proteus, bacterie înzestrată cu protează, enzima ce degradează ureea in amoniac si bioxid de carbon, care în urma unor procese chimice formează struvitul. Acesta nu se formează in urină în absența infecției deoarece concentrația de amoniu este prea scăzută în urină. Ultimul tip de litiază ca preponderență, este cauzată de calculi cistină și îi intalnim in 1,2% dintre pacienți.

Fig.1 Principalele tipuri de calculi renali

Ca localizare, aceștia se pot apărea sau migra pe tot traiectul reno-uretral și pot fi atăt

calculi caliceali, bazinetali, coraliformi cât si ureterali, vezicali sau uretrali. Localizări rare si foarte rare ale calculilor pot fi reprezentate de glanda suprarenală, vena sau artera renală, vena cavă inferioara chiar și aorta abdominală, ficat, intestin gros sau pelvis.

Ca număr aceștia pot fi unici sau multiplii. Din punct de vedere al radioopacității,

Radiografiile renale simple impart calculii în: radioopaci (oxalat de calciu, fosfat de calciu), semiopaci (struvit) și radiotransparenți (acid uric, cistină, urat de amoniu, xantină și calculi de origina medicamentoasă)

O alta posibilitate de clasificare a litiazei este din punct de vedere al recidivelor. Aici

putem include: litiaza nerecidivată, adica episod unic, litiaza recidivată și litiază malignă cu prognostic grav, de obicei spre insufuciență renală cronică. Un grup al pacienților litiazici cu risc de recidiva a litiazei trebuie atent supravegheat de către medicii de familie din pricina complicațiilor severe pe care le pot da. Din acest grup fac parte in special copiii si tinerii litiazici din cauza vârstei fragede la care a aparut nefrolitiaza, pacienții cu litiază bilaterală, litiaza cu componentă genetică (litiază in familie), anumite compoziții ale pietrelor (acid uric, calciu dihidrogen fosfat și fosfat amoniaco-magnezieni), recidive frecvente de urolitiază, cei cu malformații genetice cu consecințe nefrolitiazice (cistinurie, hiperoxalurie primară, acidoză tubulară renală tip I). Tot in acest grup intră si persoanele cu anomalii anatomice, anume cei cu rinichi in potcoavă, hidronefroză congenitală sau reflux vezico-ureteral și cei cu afecțiuni gastro-intestinale: by-pass jejuno ileal, malabsorbție și altele.

Etapele litogenezei

Vorbim de etape ale formării calculilor si nu de mecanisme deoarece, in funcție de tipul

de tipul fiecărui calcul exista un mecanism diferit. Este acceptat in lumea academică că formarea unui calcul la nivelul nefronului urmărește acești pași:

Suprasaturația = apare suportul cristalizării din săruri si/ori celulele tubulare;

Agregare secundară = cresc nucleii de cristalizare ce rămân blocați pe materialul mucolitic sau pereții tubulari;

Apare placa Randall = reprezintă retenția viitorului calcul la nivelul papilei rinichiului sau pe cicatrici deja existente;

Creșterea calculului = acesta atrage asemenea unui magnet saruri existente spre sine si crește progresiv in dimensiuni, se detașeaza de papilă și ajunge in sistemul pielo-caliceal.

Factori favorizanți ai formării calculilor

1. Factori alimentari. Consumul zilnic insuficient de lichide, in special de apă poate

determina o serie de afecțiuni ce intereseaza aproape toate sistemele si organele. În toate cazurile, inclusiv in cazul dezbatut in această lucrare, pentru a evita apariția unor boli sau

dereglări morfo-funcționale, consumul de apă trebuie sa fie de 2-2.5 litrii pe zi. Un deficit de lichide ingerate poate precipita aparitia nefrolitiazei, in special litiaza calcică. Mecanismul este strict fizic, o concentrație slabă a urinii scade capacitatea mineralelor de a agrega si precipita. Pe lângă consumul de apă, exista și factori nutriționali ce pot influența aparitia nefrolitiazei. Una din cele mai comune cauze de apariției calculilor este nivelul crescut de calciu în urină. Acest nivel poate fi consecința nu neaparat a cantității de calciu ingerate, ci de modul în care organismul uman îl gestionează. Scăderea cantității de calciu zilnic rar influențează formarea calculilor urinari. Organizațiile pentru sănătate nu încurajează scăderea ingestiei de calciu (atât timp cât nu este foarte mare) deoarece, studiile arată că restricția de calciu poate dăuna sistemului osos dar crește si riscul apariției litiazei renourinare. De asemenea în locul reducerii aportului de calciu, se recomandă scăderea aportului de sare, această măsură reducănd formarea de calculi. Deoarece oxalatul este un component major intr-una din cele mai comune tipuri de litiază (cea de oxalat de calciu), bogate in acid oxalic (cacao, spanac, măcriș, ceai piper, ciocolată, sfeclă etc.) cresc riscul apariției acestui tip de litiază. Din punct de vedere al consumului de proteine animale, ca vita, porcul si peștele, probabilitatea apariției litiazei prin acidifierea urinei si ulterior formarea pietrelor de oxalat de calciu si acid uric.

2.Factori metabolici si biochimici. În figura 2 sunt prezentate câteva aspecte metabolice

Ce influențeaza apariția diverselor tipuri de calculi și câteva informații sumare despre tratamentul fiecarui tip de litiază ce corespund afectelor metabolice.

Deficitul inhibitorilor cristaluriei: Citrații; cangranulim, proteina cu rol in legarea calciului;

Tam-Horsfall protein; magneziu; pirofosfații; nefrocalcina; oligoelemente ca zincul, cuprul și seleniul; glicozaminoglicanii. În situația in care „lupta” dintre factorii care se opuncristalizarii si cei care favorizează cristalizarea se rupe, pot apărea calculi.

Eliminarea de săruri in exces: În urina, in mod normal, se elimina până la 200 mg de calciu,

500-1100 de fosfați, 600 de mg de urați și cam 45 mg de oxalați. Eliminarea in exces a acestora, evident, poate duce la apariția calculilor. În cazul eliminării in exces a uneia din cele menționate, vorbim despre:

A) Hipercalciurie. Este definită ca fiind excreție a calciului urinar de peste 200 de mg pe 24 de ore sau un exces de peste 4 mg de calciu/kg/24 de ore. Hipercalciuria este cel mai întâlnit dezechilibru metabolic la pacienții cu litiază renală si este rezultat prin varii mecanisme, printre care: Hipercalciurie absorbtivă = reprezintă absorbție intestinală crescută a calciului ce se

reflectă print-o concentrație sangvină de asemenea crescută de calciu și o crestere ulterioara a filtrarii renale a acestuia. Mecanismul nu este pe deplin deslușit dar pare a avea substrat genetic, autosomal dominant cu o hiper-responsivitate a mucoasei jejunale la vitamina D. Cu toate acestea, prin acest mecanism majoritatea pacienților rămân asimptomatici. Hipercalciurie renală = înseamnă creșterea excreției calciului ca urmare a unei afectări a tubilor renali in reabsorbția calciului si se întâlnește in cam 2% din cazuri, și hipercalciuria resorbtivă = reprezentată printr-o resorbție osoasăin exces, rezultat al hiperparatiroidismului primar. Apare in aproximativ 5% dintre cei cu litiaza renală recurentă. Riscul nefrolitiazei este crescut la pacienții cu hiperparatiroidism primar, după cum am amintit, și scade dupa 10 ani de la paratiroidectomie totală. Pacienții care au avut un episod litiazic înainte de paratiroidectomie, au un risc de cam 27 de ori mai mare de a repeta un episod decat cei care nu au avut hiperparatiroidism. De asemenea, ne putem confrunta cu hipercalciurie și în cazul leucemiei, mielomului multiplu, limfomului Hodgkin ori in cazul imobilizării prelungite la pat.

B) Hiperuricozurie.

Așa cum am menționat mai devreme, acidul uric este produsul final al metabolismului purinelor, obținute prin aport exogen (dietă) sau endogen în timpul procesului de turnover celular. Acidoza metabolică cronică poate avea ca efect metabolizarea mult crescută a proteinelor și o creștere a excreției de urați cu formarea pietrelor la rinichi. Calculii formați din acid uric pur sunt rari dar au o rată de recurență crescută. Niveluri scăzute ale pH-ului urinar (pH<5.5) este cel mai incriminat factor în apariția nefrolitiazei urice; în boala litiazică normouricozurică principalul defect pare a fi în excreția renală a amoniacului, cauză a rezistenței la insulină. Hiperuricozuria apare in aproximativ 10% dintre pacienții cu litiază calcică, unde cristalele de acid uric formează nidusul unde se vor depozita calciu si oxalat. Antecedentele personale patologice de gută cresc de două ori riscul apariției de nefrolitiază urică.

C) Hiperoxalurie. Se definește ca fiind eliminarea unui exces zilnic de acid oxalic de peste 45 de mg. Ca mecanisme de formare, avem următoarele: C.1. Hiperoxaluria enterică = este rezultatul absorbției crescute a oxalaților următoare unei boli intestinale (mai exact ale ileonului) cum ar fi boala Crohn sau bypass ileal și decolonizarea intestinală cu Oxalobacter formigenes. Această bacterie are rol degradarea oxalaților din intestin si a fost dovedit faptul că administrarea per os de Oxalobacter scade concentrația acestui acid atăt la cobai cât si la oameni. C.2. Creșterea ingestiei de oxalat. Dieta bogată în alimente ce conțin oxalați in cantitate crescută este direct răspunzătoare de jumătate din acidul oxalic din urină. Alimentele incriminate in apariția hiperoxaluriei sunt: spanac, rubarbă, ciocolată, nuci, ceai, căpșuni si soia. Pacienții cunoscuți cu frecvente litiaze oxalice au un risc mare de repeta un episod litiazic la administrarea prelungită de vitamina C. C.3. Hiperoxaluria primară. Este maladie ereditară.

D) Hipocitrurie. Reprezintă excreția urinară de citrați de sub 250mg/24 de ore. Citrații urinari au rolul de a forma complexe calciu-citrați solubile care inhiba formarea si propagarea cristalelor. Este cea mai întâlnită cauza corectabilă de litiază cu fosfat de calciu sau brushit și este mai întalnită la barbați. Citratul derivă în special din ciclul acidului tricarboxilic si este excretat de către celulele tubulare renale. Acidoza intracelulară, dietele bogate in proteine de origine animală si hipopotasemia scad excreția de acid citric. Ca surse exogene avem fructele ca portocală si grapefruit.

E) Cistinurie. În afară de calculii cistinici de care am vorbit mai sus, există și cistinuria ca maladie autosomal recesivă ce asociază o eroare și în transportul altor acizi tricarboxilici: ornitină, lizină si arginină, boală cunoscută sub denumirea de „COLA”.

Efectul de salting-out: Explică faptul ca prezența unui element de nucleație in urină poate

determina precipitarea altei sări din soluția aflată la o concentrație mult mai mică decăt a celei de cristalizare. Astfel putem explica apariția calculilor de compoziție mixtă (oxalo-urică de exemplu).

Variațiile pH-ului urinar: Cistina si acidul uric precipita la pH sub 5.5, iar fosfații precipita

in mediu alcalin. Acest pH este influențat de lichide consumate, alimente, medicamente, dar și infecții urinare cu Providencia, Klebsiella, Ureaplasma, Proteus, Enterobacter (bacterii care alcalinizează pH-ul urinar).

Fig.2 Influențe metabolice in formarea calculilor si principii de tratament

3. Factori fizici. Unul dintre factorii fizici definitorii pentru apariția litiazei renale este deshidratarea. Deshidratarea cronică este un factor de risc confirmat de rezultatele unui studiu retrospectiv efectuat pe 708 persoane cu urolitiază ce viza în special cauzele care conduceau la apariția calculilor renali. În acest studiu, deshidratarea cronică a survenit ca urmare a expunerii prelungite la căldură (climă sau loc de muncă), sau hidratare deficitară, dar cu osmolalitate urinară si plasmatică normală. Autorii au concluzionat că deshidratarea cronică a fost principala cauză de litiază la 19% din pacienți. (Embol et al. 1990) Vom discuta în continuare despre două aspecte importante referitor la factorii fizici ce conduc la nefrolitiază: (3.1.)Volum urinar scăzut ca urmare a unui aport de apă insuficient și (3.2.)factori de mediu ce conduc spre un volum urinar scăzut.

3.1. Volum urinar scăzut ca urmare a unui aport insuficient de apă. În primul rând, s-a observat ca ingestia a mai puțin de 1L/zi de apă este cauza definitorie a apariției litiazei renale recurente în mai bine de 10% din cazuri (Stitchantrakul et al. 2007) și un volum urinar mai mic de 1,5L/zi este implicat în 40% din cazurile de nefrolitiază recurentă (Orakzai et al. 2004). Studiul retrospectiv „Curhan and Taylor” efectuat în 2008 pe o masă de 3350 de subiecți dintre care 2237 au eliminat in trecut cel puțin un calcul urinar, a arătat că un volum urinar de peste 2,5L/zi este cu adevărat un factor de protecție impotriva litiazei față de cei cu un volum sub 1L/zi.

3.2.1. Factori ocupaționali. Într-un studiu prospectiv realizat in 1993, Borghi et al. a comparat prevalența nefrolitiazei la inginerii mașiniști ce lucrau într-un mediu fierbinte față de cei ce lucrau la temperaturi moderate. Rezultatele, așa cum era de așteptat, au arătat ca prevalența formării calculilor ca urmare a deshidratării a fost mult mai mare la cei ce lucrau în căldură. Un alt studiu de acest gen a fost efectuat pe câțiva maratoniști unde s-a observat ca deshidratările mici si repetate la care acestia sunt supuși, împreuna cu suprasaturarea urinară și cristaluria, au condus de asemenea la apariția litiazei.

3.2.2. Clima aridă – factor de risc. Diferențele de temperatură între țări, regiuni și continente pot fi de asemenea explicația prevalenței diferite a apariției calculilor reno-ureterali între aceste zone. Pe lânga factorii climatici, cei alimentari și stilul de viața contribuie la aceste diferențe. Unul din studiile care au confirmat faptul ca clima aridă este factor de risc pentru această boală, a fost efectuat în Israel in 1963, unde cea mai mare incidență a nefrolitiazei a fost înregistrată în cele mai călduroase regiuni ale țării. (Frank et al. 1963). În Iran în 2004, Basiri et al. au observat ca cea mai mare incidență este în anotimpul cald, mai exact în lunile iunie, iulie și

noiembrie. În concluzie, temperaturile ridicate pot conduce la pierderi mai mari de apă prin transpirație in special și, ulterior, la scăderea semnificativă a volumului urinar. De aici survine si explicația unui risc crescut de urolitiază.

4. Factori bacterilogici. Germenii secretanți de urează implicați in infecțiile urinare duc

la o creștere a pH-ului urinar, urina devenind suprasaturată pentru carbonatul de calciu si fosfatul amoniaco-magnezian, favorizându-se precipitarea lor. Un mecanism complementar este si „descuamarea” epiteliului urinar din cauza proteazei anumitor germeni, având drept consecință formarea unui nucleu de cristalizare din material organic. Relația „infecție-litiază” trebuie privită astfel: Infecția poate precipita urolitiaza, dar si litiaza poate conduce la infecție prin staza pe care o produce.

5. Staza urinară. Ori de câte ori stagnează urinala nivelul aparatului urinar se declanșează precipitarea sărurilor si începerea formării calculilor. Astfel, stricturile uretrale, scleroza colului vezical sau tumorile prostatice favorizează cert, apariția litiazei vezicale, iar obstacole ureterale (tumori, stenoze TBC sau extrinseci etc.) favorizeaza litiaza pielocaliceală. Aceste cazuri duc la apariția recidivelor în lipsa îndepărtării factorului de stază.

Capitolul 2

1. Noțiuni de anatomie

Sistemul pielocaliceal

Rinichii sunt structuri de forma boabelor de fasole ce au o greutate de aproximativ 150 de grame la bărbați si 135 la femei. În general lungimea lor este de 10-12 cm lungime, 5-7 cm lățime si 2-3 cm grosime. Sistemul pielocaliceal este format din bazinet și calice. Urina de la ductele colectoare (care străbat piramidele pentru a se deschide in papilele renale) este colectată in calicele mici (secundare sau minore). La nivelul rinichilor există între 8 și 18 piramide, însă

doar 7-13 calice minore prezintă mai mult de o papilă. Unirea acestora formează calicele mari, care se deschid și acestea, prin tijele și infundibulele caliceale la nivel bazinetal. Bazinetul renal se continuă prin joncțiunea pielo-ureterală (situata in dreptul L1) cu ureterul. Relațiile rinichiului cu organele invecinate sunt urmatoarele:

Superior, glandele suprarenale sunt situate deasupra fiecărui rinichi;

În partea dreaptă, porțiunea descendentă a duodenului desenează regiunea medială a rinichiului drept;

În stânga, marea curbură a stomacului conturează fața superomedială a rinichiului stâng iar coada pancreasului pare a prelungi hilul renal;

Tot în stânga, splina se află anterior de polul superior al rinichiului de care se atașează prin ligamentele splenorenale;

Inferio-anterior de aceste organe, colonul acoperă în proporții diferite rinichii, de ambele părți;

Posterior, diafragmul acoperă regiunea postero-superioară a fiecărui rinichi de ambele părți, intersectați tot aici de cea de-a 12-a coastă;

Rinichii se așează deasupra a doi mușchi: medial, mușchiul psoas și lateral, marele lombar.

-Vascularizație

Rinichii primesc arterele renale, ramuri ale aortei abdominale. Capsula renală este irigată separat de rinichi. De obicei exista o singură arteră renală pentru fiecare rinichi fiecare dar se întâlnesc de multe ori variante ale ei. Cel mai întâlnit caz este acela al arterelor supranumerare, din aortă. In apropierea hilului renal, artera renală, desprinsă din aorta abdominală (înapoia pancreasului si a venei renale) se împarte în mod obișnuit în cinci ramuri terminale. Patru ramuri așezate prepielic și una retropielică. Segmentul superior este irigat de artera „segmenti superioris”, segmentul inferior de artera „segmenti inferioris”, cel antero superior și antero inferior de arterele „segmenti anterioris superioris” respectiv „ segmenti anterioris inferioris”. Segmentul posterior, situat retropielic, primește vascularizație din artera sa proprie, „segmenti posterioris”

În sinusul renal, arterele segmentare formează la rândul lor arterele interlobare sau peripiramidale. În număr de aproximativ 100 în fiecare rinichi, acestea pătrund în coloanele renale (4-5-6 în jurul fiecărei piramide) mergând de la papile către baza acestora. Aceste artere, ajunse la baza piarmidelor vor forma arterele arcuate și, ulterior, arterele interlobulare. Niciuna dintre acestea nu se anastomozează între ele, decât unele, care ajungând la nivelul capsulei renale, se anastomozeaza cu arterele perirenale din capsula adipoasă. Din arterele interlobulare se desprind arteriolele glomerulare aferente care se capilarizează si formează glomerulul renal. Ieșind din glomerul, se formează arteriolele eferente astfel concretizându-se baza vasculară a filtrării renale (Vezi figura 3)

Fig.3 Segmentele renale și Schema distribuției intraparenchimatoase a arterei renale

Venele renale ies prin hil si se varsă in vena cavă inferioară. Vena renală stângă este anatomic mai lungă decât cea dreaptă având particularitatea de a primi în unghi drept vena testiculară stânga, cu implicații patologice ce nu fac subiectul acestei teme.

-Inervație

Nervii rinichiului sunt vegetativi, provenind din: ganglionii celiac, mezenteric superior si aortico-renal; din splanhnicul mic si mare; din lanțul simpatic. Se găsesc si fibre ale nervului vag. O mare parte a fibrelor abordează rinichiul împreună cu artera renală sub forma plexului renal. Fibrele nervoase ajung pâna la glomeruli și aparat juxtaglomerular, tubi renali si capsulă. Acțiunea nervilor este vaso-motorie, reglând debitul sangvin intrarenal.

Căile excretoare

Căile excretoare ale urinii sunt formate din: calice mici – calice mari – pelvis renal – ureter, care varsă conținutul în vezica urinară. Caliciile mici sunt tuburile musculo-membranoase din sinusul renal, care se insera pe de-o parte pe papilele renale iar pe de altă parte se unesc cu alte calice mici și dau naștere caliciilor mari. Lungimea acestora este de cam 10 mm si diametrul de 6-8 mm. Caliciile mari sunt asemenea a două-trei pâlnii musculo-membranoase situate în sinusul renal, care se formează din unirea a 6-12 calicii mici. Unindu-se, acestea formează pelvisul renal. Pelvisul renal (bazinetul) este o formațiune musculo-membranoasă dilatată în formă de pâlnie cu baza careia se uneste cu calicele mari iar prin vârf se continuă cu ureterul. Variante ale pelvisului renal sunt foarte importante în patologia litiazică. Astfel, putem avea un „pelvis ampular”, atunci când calicele sunt scurte si nu se unesc între ele rezultând un pelvis voluminos(10-12 ml) și un pelvis „ramificat, dendritic”, atunci când calicele sunt lungi și bazinetul este mic (capacitate de 3-4 ml), așa cum se poate observa în imaginile din stânga (Figura 4)

Fig.4 Pelvis ramificat și Plevis ampular

Ureterul, fiind și principalul segment implicat în tema prezentei lucrări, va fi prezentat anatomic, embrilogic și anatomo-patologic mai detaliat. Ureterul este un organ pereche, un conduct musculos prin care urina este condusă din pelvis până la vezica urinară. Lungimea acestuia este în medie 22-30 cm, si variază de la un individ la altul și de la o configurație anatomică la alta. Ureterul drept, de exemplu, este mai scurt cu circa 1 cm. Este un organ retroperitoneal și are, în general, doua porțiuni: abdominală(de la pelvis până la strâmtoarea superioară a bazinetului) si pelviană(în întregime în pelvis). Dacă luăm ca reper osul sacu, avem trei porțiuni: superioară(de la pelvis la marginea superioară a sacrului), mijlocie ( de la marginea superioară la cea inferioară) și inferioară ( de la marginea inferioară la vezica urinară). Calibrul acestuia este neuniform, deși nu prezintă formațiuni anatomice care să concretizeze aceste

diferențe de calibru. Astfel, ureterul prezintă zone de calibru crescut („fuse” ureterale), unde diametrul este între 5-10mm și zone înguste (strâmtori) unde diametrul este între 2-4mm. Sunt descrise trei strâmtori: superioară, la joncțiunea pielo-ureterală, mijlocie, si distală, la nivelul joncțiunii uretero-vezicale . Ureterul se proiectează, scheletotopic, în porțiunea abdominală, la nivelul vârfului apofizelor transverse și la începutul porțiunii pelvine, la nivelul articulației sacro-iliace.

-Ca raporturi, ureterul vine în contact cu extremitatea inferioară a rinichiului, în partea dreaptă anterior se află duodenul, mai jos vasele colice, ileocolice și poate, apendicele. În stânga este încrucișat de vasele colice stângi și superior, de colonul sigmoid. Mai jos este încrucișat de vasele iliace.

Pelvin are raporturi cu structuri adiacente în funcție de sex. La bărbat, artera hipogastrică și ramurile acesteia (ombilicală și artera vezicală superioară) sunt acoperite de ureter, imediat sub peritoneu. Ureterul, când se apropie de vezica urinară pe fețele laterale, este încrucișat anterior de canalul deferent. Trecând pe dedesubtul veziculelor seminale, ureterul pătrunde în vezica urinară. La femeie ureterul este foarte aproapiat de artera uterină la originea acesteia. Treptat, se îndepartează și patrunde în baza ligamentelor late. Aici, ureterul trece pe sub „cârja” pe care artera uterină o formează pentru a urca pe pereții laterali ai corpului uterin. Ureterul apoi merge pe dinaintea vaginului și intră în peretele vezicii urinare. Ureterul abdominal este alcatuit din două porțiuni: lombară și iliacă. Partea Lombară este înconjurată de grăsimea periureterală. Vine în raport posterior cu mușchiul psoas, care îl desparte de apofizele vertebrelor lombare, coboară apoi pe marginea aortei abdominale pe stânga si a cavei inferioare, pe dreapta. Tot aici vine vine vine în legătură cu lanțul ortosimpatic lombar și ganglionii limfatici lomboaortici, fiind încrucișat anterior si oblic de vasele genitale (spermatice/ovariene) și de vasele colice (stângi și drepte). Partea Iliacă are o lungime de aproximativ 4 cm. Aici încrucișează vasele iliace (artera iliacă externă-dreapta/ artera iliacă comună-stânga).

-Ca vascularizație arterială avem multiple surse. Arterele bazinetului provin din artera renală. Mai departe, de sus în jos, arterele au origine în: renală, lombare(1/3 superioară), testiculară(ovariană) cât și iliaca comună (pentru 1/3 mijlocie), vezicală, uterină, iliacă și artera ductului deferent(1/3 inferioară). Troficitatea ureterului este dat de bogata vascularizație a tunicii musculare a acestuia, vascularizație provenită din anastomoza si buna colaborare a arterelor de la toate nivelurile (acestea formând o rețea cu ochiuri largi ce dă naștere unui plex vascular perimuscular extrem de bogat). Venele si limfaticele ureterului urmăresc îndeaproape traiectele arterelor menționate anterior.

-Inervația provine din nervii plexurilor invecinate: renal, aortic, hipogastric superior și hipogastric inferior și urmează, de asemenea traiectul arterelor. Aceștia vor forma în tunica musculară plexul ureteral format din fibre simpatice si parasimpatice.

2. Noțiuni de histologie

Structura ureterului – Mucoasă, musculara propria, adventice

Mucoasa ureterului este construită din corion, uroteliu (epiteliu cilindric pluristratificat). Lamina propria este cea care sustine uroteliul (Figura 5) și este alcătuit din țesut conjunctiv lax cu fibre elastice si bogat vascularizat și inervat, cu fibre nervoase senzitive si foarte puține leucocite. Uroteliul are 6-7 straturi celulare, imparțite dinspre suprafață spre profunzime, în: stratul celulelor „în umbrelă”(la suprafață), stratul celulelor „în rachetă” (intermediar) și un strat bazal. Stratul superficial este format din celule mult mai înalte decât cele din straturile profunde, pe care le acoperă. O singură celulă acoperă „în umbrelă” mai multe celule inferioare și nu ating, se pare, niciodată membrana bazală. Polul apical al acestor celule formează GLICOCALIX-ul (un strat fin de sialomucine). Stratul celulelor „în rachetă” este mult mai îngust decât precedentul, celulele acestea având formă ovală și nucleii orientați perpendicular pe corion. Stratul bazal este un singur strat de celule cubice.

Musculara propria este formată din fibre musculare netede așezate în două straturi: extern – fibre longitudinale, intern – fibre circulare. Are rolul de a asigura peristaltismul ureterului.

Adventicea este formațiunea conjunctivă care reprezintă unitatea de nutriție a peretelui ureteral, aceasta prezentând pe fața internă rețeaua vasculară și nervoasă a ureterului (denumită și „teaca

Fig.5 Structura normală a ureterului

vasculo-neuro-conjunctivă”) Sistemul pielocaliceal, din punct de vedere histologic este asemănător ureterului, dar nu voi detalia întrucât nu reprezintă subiectul temei prezentate.

3. Embriologie

Anomaliile de dezvoltare ale ureterului cuprind o largă varietate de condiții. Acestea reprezintă o cauză comună de morbiditate si necesită frecvent intervenție chirurgicală. Anomaliile ureterale apar alături de cele renale, dar acestea pot apărea și independent. Complicațiile litiazice pe care acestea le pot da, necesită prezentarea a câteva noțiuni de embriologie și dezvoltare a aparatului urogenital. Cele mai comune complicații sunt: obstrucții, infecții și formare de calculi datorită stazei urinare.

Aparatul urogenital este funcțional împărțit în două categorii constitutive: aparatul urinar și genital. Ambele componente iau naștere embrilogic din nefrotom, adică mezodermul intermediar, foiță embrionară situată pe peretele dorsal al cavității embrionare lateral de

mezodermul paraxial care, la rândul său se află lateral de notocord și placa neurală. Din mezoderm, pe parcursul dezvoltării fetale se vor naște cele trei sisteme renale: 1.pronefros, 2.mezonefros, 3.metanefros.

1.Pronefrosul se dezvoltă la începutul săptămânii a patra de viață intrauterină, fiind o structură rudimentară si nefuncțională. Este format dintr-o serie de celule și tubi localizați în regiunea cervicală. O parte din acești tubi se vor deplasa către caudal, astfel, dupa regresia fiziologică a pronefrosului (numit și prerinichi sau rinichi anterior) și vor da naștere mezonefrosului, al doilea grup de rinichi, așa cum se poate observa în figura 6.

Fig.6 Dezvoltarea rinichiului la vertebrate: a.pronefrosul cu tubii si ductul pronefretic, b.mezonefrosul cu ductul mezonefritic cu tubulii aferenți si cloaca, c.metanefrosul si cloaca(dupa degenerarea mezonefrosului)

se formează din mezodermul intermediar și se situează între segmentele superioare toracice si L3. Acestea cresc foarte rapid și iau aspectul unei „bucle” ce capătă un ghem de capilare care vor forma primii glomeruli la extremitatea medială. Totodată, situarea tubilor în jurul glomerulilor conduce la formarea capsulei Bawman și ulterior, a corpusculului renal. Spre sfârșitul lunii a doua se va forma creasta genitală, structura formată din glanda genitală(medial) și mezonefrosul

de-o parte

și

de alta a

liniei mediene.

Tubii aceștia

vor involua

treptat,

Fig.7 A.Relația dintre gonade și ductul mezonefritic înafară de cei

B.Secțiune transversală inferiori care, la barbat, vor participa la formarea organelor sexuale și aparatului genital (Figura 7).

3. Metanefrosul = rinichi permanent. La începutul săptamânii a cincea, din mugurele ureteral sau diverticul metanefrogen și mezodermul metanefrogen va lua naștere metanefrosul. Din diverticulul metanefrogen se vor forma: tubii colectori, calice, pelvis renal si ureter. Pe măsura alungirii acetuia și pătrunderea sa in mezodermul metanefrogen va da naștere calicelor mari si a pelvisului renal primitiv. Fiecare dintre tubi conțin câte doi muguri ce se divid ulterilor până la apariția a cel puțin doisprezece tubi renali (de rang II), care se dilată, inglobează tubii de rang III și IV și dau naștere calicelor mici. Cei de rang V+, vor pătrunde în calicele mici și vor forma piramida renală. Astfel formați, tubii colectori stimulează celulele metanefritice sa dea naștere veziculelor renale. Veziculele renale vor da naștere unor tubi ce vor forma împreună cu acele capilare renale menționate mai sus, glomerulii ca ulterior să se formeze unitatea structurală și funcțională a rinichiului = NEFRONUL (Figura 8). Nefronul va participa la stabilirea legăturii cu tubii colectori pe de-o parte, și la constituirea capsulei Bawman, pe cealaltă parte.

Acest proces avansează prin alungirea continuă a tubilor și vor rezulta tubii contorți (proximal și distal) și ansa Henle. Nefronii vor fi la sfârșitul dezvoltării renale în număr de aproximativ un milion de nefroni/ rinichi. Rinichii astfel formați și inițial lobulați, vor ascensiona, odată cu creșterea cavității abdominale, din pelvis, pâna la nivelul ultimelor coaste se vor roti către antero-medial (cu hilul spre linia medială) adică poziția lor finală.

Fig.8 Stânga=Evolutia nefronului; Dreapta=Nefronul matur (Vezi text)

Capitolul 3

1. Litiaza ureterala – Generalități

Calculii ureterali reprezintă pietre migrate din sistemul pielo-caliceal sau, mai rar, formate la nivelul ureterului, ca urmare a unor malformații congenitale ale segmentului acesta. În funcție de situarea acestora, calculii se pot afla la nivel: lombar, iliac, pelvin sau intramural. Litiaza poate fi unilaterală sau bilaterală și din punct de vedere al compoziției chimice, sunt la fel ca cei renali. Prezența calculilor va determina modificări atât a peretelui ureteral, cât mai ales modificări ale funcționalității renale prin răsunet supraiacent obstrucției. Aceste modificări constau în: edem de perete, spasm muscular și microtraumatisme ale mucoasei. Apar așadar modificări de periuretrită, uretrită sau perforații ureterale. Deasupra sediului acestui calcul apar staza urinară cu distensia căii urinare supraiacente și, câteodată, infecția. Obstrucția reduce atât funcția renală cât și peristaltica renală. Infecția urinară accentuează afectarea funcției renale.

În cazul suprainfecției, eliminarea factorului obstructiv constituie o urgență. În lipsa infecției insă, deteriorarea funcției renale apare la 18-24 de ore, pierderi ireversibile ale acesteia, la 5-14 zile și abia după aproximativ 16 săptămâni de obstrucție putem vorbi de o refacere moderată a funcției renale (Stecker JF Jr, 1971). Obstrucția parțială a ureterului determină o afectare mai mică a rinichiului cu mențiunea că și aceasta poate determina si afectare ireversibilă. Obstrucția pe rinichi unic congenital sau cea bilaterală determină apariția anuriei obstructive.

3. Diagnostic clinic

Simptomele produse de un calcul blocat în aparatul urinar superior variză de la o simplă latență clinică sau episoade dureroase vagi (neglijate de pacienți in majoritatea cazurilor), până la manifestări serioase. Totodată, nu trebuie corelată mărimea calculului cu gravitatea următoarelor simptome (un calcul de dimensiuni mici poate migra și obstrucționa tractul urinar în timp ce un calcul coraliform mare poate fi nesimptomatic ani buni).

Semnele și simptomele cele mai des întâlnite intr-o litiază nefro-ureterală sunt:

Durerea din colica renală apare din cauza distensiei acute a căilor urinare supraiacente obstacolului. Caracteristică este debutul acesteia din unghiul costo-vertebral si iradierea spre flanc, abdominal inferior, ± organe genitale externe. Tipică este și imposibilitatea pacientului de a adopta o poziție care să îi amelioreze durerea. Durerea de cele mai multe ori alternează de la crize paroxistice la ameliorări progresive. Subliniez faptul că și un cheag migrat din rinichi care devine obstructiv poate da simptomatologie dureroasă similară. O hiperpresiune brusc instalată în sistemul pielo-caliceal poate determina ruptura spontană a căii excretorii de la nivelul fornixului ce va duce la extravazare (evidențiată ecografic). Prezența calculilor ureterali poate determina sensibilitatea celor trei puncte ureterale (superior, mijlociu, inferior-la tușeu rectal);

Hematuria (dată de lezarea mucoasei ureterale) este în general microscopică și este decelabilă prin probele Addis sau Stanfeld-Webb. În litiază colica precede hematuria spre deosebire patologia tumorală (parenchimatoasă/ureteral) în care hematuria apare înaintea durerii – elementul obstructiv fiind cheagurile de sânge;

Manifestarile digestive: greață, vărsături și meteorism abdominal. Explicația apariției acestor manifestări este prezența conexiunilor nervoase dintre rinichi și ganglionii celiac și mezenteric inferior (Figura 9). În cazul migrării calculului pe ureterul pelvin determină apariția diareei sau a tenesmelor rectale;

Anuria obstructivă este o urgență majoră deoarece singurul rinichi funcțional (congenital sau chirurgical) a fost blocat. Se impune internarea în urgență într-un serviciu de urologie prevăzut cu echipamente necesare deblocării rapide a căii urinare (sondă dublu J sau nefrostomie percutană);

Febra este la fel de gravă, aceasta sugerând o suprainfecție deasupra obstacolului, cu probabilitatea mare de evoluție spre șoc septic.

Manifestări urinare ca usturimi la micțiune sau polakiurie anunță migrarea calculului pe ureter pelvin, respectiv eliminarea unor fragmente din calcul care lezează mucoasa ureterului;

Manifestări cardio-vasculare: în special hipertensiunea arterială și tahicardia;

Boală cronică de rinichi.

3. Diagnostic paraclinic

2.1 Imagistică

a) Ecografia – are urmatoarele avantaje la pacienții cu litiază:

-se poate efectua în colică la pacienții alergici la substață de contrast, cu hipertensiune arterială, cu febră sau insuficientă renală;

-se pot vizualiza calculii cu localizare la nivelul joncțiunii pieloureterale, ureterală, la nivelul joncțiunii uretero-vezicale și vezicii urinare ca imagine hipecogenă ce prezintă con de umbră posterior;

-poate fi repetată, fiind o explorare neinvazivă;

-poate da informații despre dimensiunea rinichilor, grosimea și distensia parenchimului si sistemului pielo-caliceal ca urmare a obstrucției litiazice;

-este utilă și pe rinichi mut urografic;

-permite evaluarea pacienților ce prezintă complicații după litotriție extracorporeală cu șocuri wave (ESWL), nefrolitotriție percutanată (NLP) sau ureterorenoscopie (URS).

Această metodă imagistică prezintă însă și o serie de limite ca incapacitatea vizualizării calculilor cu situare ureterală lombară inferioară, iliacă și pelvină și de a oferi informații directe despre funcția renală.

b) RRVS (Radiografia Reno-Vezicală Simplă):

-Obligatorie în asociere cu ecografia, utilă în urgentă și în evaluarea primară a pacienților litiazici;

-permite observarea imaginilor semiopace sau opace de pe aria rinichiului, ureterelor și vezicii urinare;

-poate face diferența în codiții corespunzătoare de pregătire a tubului digestiv, între calculii radio-opaci și radio-transparenți;

-putem diferenția opacitățile calcare urinare de celelalte imagini radio-opace ca: anevrism aortic sau arteră renală, calcificări pancreatice, corpi străini;

-destul de utilă în măsurarea calculului pe RRVS cu mențiunea că pe radiografie avem o marjă de eroare pozitivă de 10%.

Limita acestei metode de exploare radiografică este dată de proiecția unui calcul pe structuri osoase (aripioara sacrată sau apofiza transversă)

c)Urografia intravenoasă reprezintă o metodă radiologică de examinare a rinichilor si căilor urinare după injectarea intravenoasă a unei substanțe de contrast și excreția acesteia, prezentând urmatoarele avantaje:

-reprezintă investigația de referința în litiaza urinară (locul ei fiind însa luat de tomografia computerizată în țarile occidentale);

-oferă informații morfologice și funcționale despre rinichi, identifică eventualele patologii asociate (calculi, tumori) și permite situarea opacităților decelate pe RRVS în sistemul uretero-pielocaliceal.

Dezavantajele utilizării urografiei intravenoase sunt legate ori de riscul apariției reacțiilor alergice la substanța de contrast, de iradiere a pacientului ori de contraindicația injectării substanței la pacienții cu insuficiență renală, febrili (peste 38̊ C) și cei cu colică renală.

Pentru a obține un rezultat imagistic cât mai corect este necesară o pregătire bună a tubului digestiv înaintea injectării substanței de constrast. Pentru completarea UIV este bine venită și examinarea ecografică, cele doua tipuri de investigații completându-se armonios.

d)Ureteropielografia retrogradă:

-momentan are indicații limitate (are un risc crescut de a determina infecții)

-folosit cu prudență pentru identificarea unui calcul (obstacol) ureteral ce nu a fost observat clar sau în cazul rinichiului mut urografic;

Sonda ureterală urmată de injectarea substanței de contrast se face sub administrare de antibiotice.

e)Tomografia computerizată spirală:

-este investigația de ultimă generație ce oferă informații legate de funcția și poziția rinichilor, de dimensiunea calculilor cât si de localizarea spațială a acestora în sistemul pielocaliceal, investigație foarte utilă înainte de NLP.

-poate da informații foarte precise despre calculii radioopaci, radiotransparenți și cei suprapuși pe repere osoase, despre suspiciuni de abcedare, colecții perirenale, urinoma și altele, fără substanță de contrast.

Dezavantajul este incapacitatea oferirii de date despre densitatea și duritatea calculului, informații utile în cazul tratamentului prin ESWL (calculii cu <90% UH au șanse semnificative de restanțe prin această metoda).

f)Scintigrafia renală:

-este o tehnică a medicinei nucleare care are rol in diagnosticul si monitorizarea terapeutică a mai multor afecțiuni renale, printre care si litiaza urinară;

-furnizează informații cu privire la morfologia renală pentru foecare rinichi în parte, și mai puține legate de funcția renală;

-iradierea pacientului este minimă și imaginile scintigrafice este obțiunută după administrarea intravenoasă a unui radiotrasor cu tropism renal (Tc99m-DTPA, Tc99m-MAG3 sau Tc99m-DMSA), secvențiate și achiziționate pe o durată de 20-30 de minute, cu pacientul în clinostatism.

g)O altă categorie de explorare imagistică dar si TRATAMENT este cea a explorărilor endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie și ureteroscopie) sau anterograde (nefroscopie și ureteroscopie) sub control fluoroscopic.

-metoda invazivă de observare directă a obstrucției uretrale, vezicale, ureterale sau urinare înalte cu posibilitatea eliminării calculului prin diverse metode terapeutice mecanice;

-prezintă diverse complicații dintre care amintim: traiectul fals submucos, leziuni minime ale mucoasei ureterului, migrarea calculului extraureteral, perforația de perete ureteral. Complicațiile mai grave țin de leziunile hemoragice ale peretelui ureteral și extravazare urinară.

2.2 Investigații de laborator

Pentru a sistematiza principalele investigații de laborator, am realizat un tabel cu două coloane ce prezintă pe prima coloană investigațiile „de rutină”, ce se vor efectua tuturor

pacienților litiazici, în vederea intervenției chirurgicale (extra-, intracorporeale sau chirurgicale clasice), posibilității efectuării urografiei ori prezența infectiei urinare și investigații biochimice speciale, necesar a fi prelevate pentru pacienții care au un risc de recidivă semnificativ:

Toate de mai sus, împreună cu stabilirea compoziției calculului (spectrofotometrie), sunt necesare in stabilirea tipului de litiază, a dezechilibrelor metabolice care duc la apariția ei și la stabilirea tratamentului adecvat cât si a prevenției recidivelor.

4. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al litiazei ureterale, mai degrabă al rasunetului prezenței obstacolului în ureter asupra peretelui ureteral și asupra rinichiului, se împarte, după unii autori, în patru categorii:

I. Diagnostic diferențial al durerii:

Obstacol endoluminal: tromb, fragment dintr-o tumoră, paraziți (intensitatea durerii ține de gradul obstrucției);

Compresiune extrinsecă: adenopatie, după operații, postradioterapie, adenopatii, fibroză retroperitoneală;

Dureri de cauza osoasă sau neuromusculară: eforturi intense, lombosciatică, nevralgie intercostală, traumatisme, herpes Zoster, lombosciatică, osteomielită iliacă;

Anomalii de căi excretoare: sdr. de joncțiune pieloureterală;

Suferințe cardio-toracice: infarct miocardic (IMA), pleurezii (pneumonii, TBC, lupus);

Dureri necolicative de cauză renală: abces renal, rinichi polichistic, nefrită acută interstițială, pielonefrită acută, infarct renal;

Afecțiuni abdominale/ retroperitoneale: hernie încarcerată, infarct mezenteric (entero-mezenteric), abces splenic, diverticulita, cancer de colon, ocluzie intestinală, litiază veziculară, colecistită acută, apendicita acută;

Suferințe ginecologice: torsiune ovariană, sarcină ectopică, salpingita acută.

II. Diagnostic diferențial al hematuriei:

Tumori renale maligne/benigne (hematuria cu cheaguri apare înaintea durerilor colicative;

Tumori uroteriale superioare, vezicale;

Pielonefrită acută, cistita acută, TBC urinar;

Rinichi polichistic;

Contuzii vezicale si renale.

III. Diagnostic diferențial al calcificărilor pe radiografia renală simplă:

Calcificări în parenchimul renal: după TBC;

Calcificări extra-renale: ateroscleroză, anevrisme calcificate, calculi biliari, fleboliți.

IV. Diagnostic diferențial al hipertrofiei renale:

Pionefroza litiazică;

Hidronefroze congenitale sau tumori renale.

5. Complicații litiazice

Complicațiile litiazei urinare sunt: obstrucția, infecția, insuficiența renală și neoplaziile uroteriale. -Obstrucția litiazică, dacă instalarea sa se face progresiv, poate avea evoluție asimptomatică dar determină vasoconstricție intensă renală ce conduce la leziuni parenchimatoase. Aceasta se manifestă prin colici nefretice și nefralgii. După patru saptămâni de obstrucție (completă!) leziunile renale sunt ireversibile. Dupa înlăturarea calculului însă, evoluția tinde spre o recuperare parțială. Prezența obstacolului determină o presiune foarte mare în amonte ce conduce spre dilatația sistemului pielocaliceal ce comprimă parenchimul renal și îl poate compromite, conducând spre ceea ce se numește „rinichi mic scleroatrofic”.

– Infecția precede sau urmează litiazei și determină o serie de manifestări clinice de severitate variabilă. Se pot întâlni mai frecvent pielonefrită acută sau cronică dar și, în urma asocierii litiazei cu infecția, pionefroza litiazică, uropionefroza sau rinichiul mic pionefritic. Alte complicații sunt: pielonefrita xantogranulomatoasă și perinefrita.

-Insuficiența renală e dată de obstrucție asociată infecției care determină apariția nefritelor cronice interstițiale uni/bilaterale. Cea mai serioasă si severă complicație este anuria obstructiv-litiazică ce apare prin litiază bilaterală sau pe rinichi unic congenital. Necesită drenaj urgent deasupra obstacolului sau dezobstrucție imediată.

-Neoplaziile uroteliale pot apărea prin persistența îndelungată a obstrucției, cu vătămarea continuă a uroteliului.

5. Prognostic

Prognosticul depinde de capacitatea de recidivă sau eventualele complicații survenite. Vârsta înaintată, bilateralitatea, tulburările merabolice sunt factori de prognostic negativi. De asemenea și gradul și durata obstrucției au valoare prognostică deoarece atunci când este severa, durata este mare si piatra este sus situată, va duce la distrugere renală ireversibilă. Cu toate acestea cele mai multe pietre sunt eliminate din organism fara vreo intervenție din partea medicului.

6. Tratament

Tratament non-invaziv

Pentru tratamentul litiazei reno-ureterale va trebui urmărit atât ameliorarea colicii renale, cât și tratamentul de expulsie a calculului și prevenirea recidivelor.

-Pentru ameliorarea colicii renale putem aborda doua căi concomitent: medicație și regim igieno-dietetic. Medicația în colică este formată din: AINS (antiinflamatoare non-steroidiene) intravenos sau intramuscular cu rolul de întrerupere al lanțului fiziopatologic din colică. Calcului determină obstrucție și distensia cavităților, ceea ce conduce la eliberarea de prostaglandine E2 cu creșterea diurezei și accentuarea colicii renale. AINS-urile, prin inhibiția PGE2, ameliorează simptomatologia paciențiolor. Nu se administrează în insufuciență renală. Analgezicele morfinice (ex. Tramadol) se poate administra intramuscular, tablete sau supozitor, cu reacții adverse minore de tip grață, poate vărsături și amețeli. Antispasticele (ex. No spa, Sposfon) au efect moderat în ameliorarea colicii. Alfa-blocantele selective (ca Silodosin, Tamosulosin) au efect asupra reptorilor alfa-adrenergice de pe ureter și sunt din ce în ce mai utilizați in practică. Regimul igieno-dietetic constă în scăderea aportului de lichide consumate până la ameliorarea durerilor. Ulterior, după investigații, se poate relua treptat consumul de apă. Alimentația trebuie sa fie cât mai ușoară pentru a evita eventualele stări de vomă.

-Tratamentul de expulsie trebuie încercat numai pentru calculii ureterali cu dimensiuni mai mici de 6-7 mm, în special dacă nici măcar nu se cunoaște traseul pe care aceștia se situează până la vezica urinară. Se pare ca aproximativ 95% din pietre cu dimensiuni sub 4 mm se elimină intr-un interval de o luna și jumătate. Între 4mm si 6mm eliminarea spontană a calculului este discutabilă. Înlesnirea eliminării calculilor de dimensiuni mici se poate obține prin creșterea consumului de lichide, progresiv, medicația antiinflamatorie sau alfa-blocantă amintită mai sus. Unii autori recomandă și Canephron sau Rowatinex, medicație ce facilitează „alunecarea” calculilor prin ureter. În caz de eșec se apelează la tratamente moderne, ESWL sau URS.

-Prevenirea recidivelor litiazice se poate obține prin: Allopurinol, un inhibitor de xantinoxidază ce este indicat pacienților cu calculi de oxalat, acid uric sau urat de amoniu; Citratul alkalin, în prevenirea sau tratamentul litiazei oxalice, urice sau cistinice, având avantajul de inhibiție a critalizării oxalatului de calciu; Magneziul, pentru cei cu litiază oxalică și hipomagneziemie; Thiazidele, pentru pietrele de fosfat sau oxalat de calciu; L-Methionina pentru acidifierea urinii la pacienții cu litiază fosfato-amoniaco-magneziană (litiază de infecție).

Tratament invaziv și minim invaziv

Litotriția extracorporeală (ESWL) este procedura prin care se poate obține dezintegrarea calculilor prin unde de șoc produse de o sursă din afara organismului, unde dirijate spre calculului bazinetal/caliceal/ureteral, care a fost evidențiat ecografic și radiologic. Undele de șoc străbat pielea, țesutul subcutanat, musculatura și grăsimea perirenală, ajung la calcul fără a pierde forță de distrugere.

Dintre avantajele acestei manevre amintesc: agresivitate scăzută; recuperarea pacienților este de scurtă durată, după câteva zile de repaus, chiar dacă eliminarea fragmentelor durează mai multe zile; eliminarea bucăților de calcul se poate petrece fără durere cu tratament medicamentos analgetic; se poate repeta; daca procedura dă greș se poate apela cu sigurață la alte proceduri (NLP, URS); se poate efectua și în plin episod de colică.

Dezavantajele procedurii ESWL nu sunt multe dar sunt de luat in calcul în cazul eliminării fragmentelor mai mari de 6 mm, caz în care, dacă se încearcă, poate provoca dureri colicative accentuate din cauza mărimii fragmentelor. Se poate însă evita această complicație prin administrarea de alfablocante. Alt dezavantaj este litotriția extracorporeală a unui calcul reno-ureteral ce conține microbi care se pot elibera după „spargerea” pietrei.

Indicațiile ESWL: ‚

Calculi bazinetali sub 2cm

Calculi în calice a căror tijă să permită eliminarea fragmentelor

Calicele inferioare sa aibă un unghi >70 de grade cu axul ureteral

Calculii ureterali de 1-1,2 cm

Contraindicații:

Litiaza la gravide

Trulburări de coagulare

Infecții urinare recurente

Pacienți cu aritmii serioase

Complicațiile acestei metode, așa cum am amintit mai devreme pot fi: fragmente reziduale, hematom, septicemie, aritmii sau colică renală. Rezultatele, având în vedere complicațiile amintite cât și cele biochimice, sunt favorabile, 60-70% dintre pacienți nu mai prezintă dupa ESWL niciun fragment de calcul la 3 luni.

Nefrolitotomia percutanată (NLP) reprezintă metoda invazivă prin care se introduce percutanat un nefroscop prin care calculii sunt fragmentați și apoi extras. Accesul percutanat se face prin puncția calicelui inferior. Avantajele NLP-ului sunt reprezentate de agresiunea minimă a asupra parenchimului, este repetabilă și prezintă un timp scurt de recuperare post intervențională.

Indicațiile NLP:

Calculi coraliformi

Calculi >2cm

Litiază cistinică

Eșecul altor tratamente

Anomalii renale (rinichi în potcoavă, diverticul caliceal etc.)

Contraindicații:

Tulburări de coagulare

Infecțiile tractului urinar

Tumori în traicetul percutanat

Cancer renal

Sarcina

Complicațiile procedurii „nefrolitotomie percutanată” sunt ca în orice tip de interveție chirurgicală, intraoperatorii și postoperatorii. Complicațiile intraoperatorii cu care se poate confrunta urologul sunt legate de perforația bazinetului, „scăparea” traiectului de nefrostomie, leziuni de organe adiacente(duoden, splină, ficat, duoden), hidrotorax sau pneumotorax, hemoragie, hematurie, infecții (până la septicemie sau șoc), colecții perirenale lichidiene. Cele post operatorii sunt durerile lombare, hemoragie sau stenoză de joncțiune pieloureterală. Evitarea unora din aceste complicații a fost posibila datorită introducerii în practica medicală a „mini NLP-ului”, ce reprezintă o intervenție percutană cu sisteme mai mici în diametru, utilizate inițial în pediatrie.

Tratamentul chirurgical clasic (deschis) are actual indicații restrânse. Actualmente, chirurgia clasică se folosește doar în cazul eșecului ESWL, NLP, sau URS sau în cazul rinichiului ectopic. Intervențiile chirurgicale deschise ce pot fi indicate sunt:

Nefrotomia parțială, când există distrucția masivă a parenchimului renal (polar superior/inferior);

Nefrotomia totală (pionefroză, hidronefroză)

Nefrotomia anatrofică = intervenție prin care se incizionează marginea convexă a rinichiului și se extrag calculii coraliformi;

Pielolitotomia cu eliminarea calculilor formați secundar stazei.

Chirurgia laparoscopică tinde să înlocuiască tratamentul chirurgical clasic, metoda fiind mai puțin invazivă, fiind mult mai convenabilă în extragerea calculilor ureterali iliaci și lombari.

Ureteroscopia retrogradă am stabilit sa o prezint în cele din urmă deoarece litotriția cu laser Holmium este subiectul acestei lucrări. În primul rând țin să menționez ca ureteroscopia retrogradă este o procedură modernă care, prin folosirea energiei laser, este printre principalele metode terapeutice în litiaza urinară. Această metodă se bazează pe introducerea

ureteroscopului pe traseul urinar, de la uretră la rinichi (ajungând la rinichi doar instrumente flexibile). Se poate folosi în scop curativ, cât și diagnostic.

Avantajele metodei sunt acelea că reușește distrugerea calculului într-o singiră etapă, indiferent de dimensiune sau compoziție; poate distruge deasemenea toți calculii de pe traiectul ureterului; spitalizarea este de numai maxim 3 zile (în țările dezvoltate poate fi vorba chiar de „one day surgery” prin această metodă)

Dezavantajele, puține la număr, sunt: leziunile mucoasei ureterale și posibilile infecții. Complicațiile acestei metode sunt similare cu celelalte metode invazive, doar ca în proporții mult mai mici. În continuare, voi prezenta ureteroscopia cu LITOTRIȚIA CALCULILOR CU LASER HOLMIUM. Prevalența litiazei renale este în creștere în era modernă din cauza creșterii obezității, diabetului și modificării obiceiurilor alimentare. În această nouă „epocă de piatră”, în timp ce terapiile minim invazive sunt principalele tehnici moderne chirurgicale (inclusiv în urologie), s-a observat o creștere semnificativă a folosirii ureteroscopiei(URS), fiind cea mai folosită metodă chirurgicală în America de nord. O explicație a acestei tendințe este introducerea în chirurgia urologică a laserului holmium ce permite litotriția calculilor indiferent de compoziția chimică sau de localizarea acestora. Odată cu evoluția aparaturilor laser, tehnicile și profesionalismul au evoluat simultan. În genere, strategia de eliminare a calculilor urinar urmează doi pași: fragmentarea pietrelor în particule mai mari și apoi dusting-ul lor in particule de dimensiunea celor de praf și extragerea acestor fragmente fine, tehnică cunoscută sub denumirea de „dusting”. Voi prezenta în rândurile următoare pe scurt această metodă revoluționară de endourologie.

Fragmentarea pietrelor cu laser holmium se concretizează prin distrugerea acestora datorită energiei emise de fibra laser după activarea laserului holmium. Dimensiunea radiației laser este direct proporțională cu dimensiunea fibrei. Mecanismul major implicat în litotriție sunt cel chimic și cel fototermic. Ambii pași (cel de fragmentare și cel de dusting) din ureteroscopie, se bazează prin atingerea fibrei de suprafața calculului. Laserul homium produce un efect termic datorită absorbției puternice a apei ce conduce în final la vaporizarea pietrei. Cantitatea de energie provine din energia pulsată si frecvența folosită. Puterea (măsurată în Wați) este produsul energiei pulsate PE (J) x frecvența Fr (Hz). Prima generație de laser holmium a fost accea a laserelor cu putere scăzută, având energie pulsată și frecvență limitate. Aparaturile noi au la bază sisteme holmium puternice cu energie scăzută și frecvență crescută, ceea ce a condus la apariția tehnicii de „dusting”, adică fragmentarea calculilor în pietre fine și foarte mici, cu specificația ca aceste mărimi fizice se pot modifica (Fig. 9). PE poate fi stabilită între 0,2 și 6 J în funcție de puterea aparatului. Cu cât PE este mai mare, cu atâr fragmentarea este mai scăzută, și invers. Frecvența reprezintă numarul de pulsații emise de fibra laser pe

secundă. Actualmente se pot atinge frecvențe pentru unele aparate de până la 80 Hz, ceea ce conduce spre o fragmentare foarte fină a pietrelor. Frecvența pulsațiilor (PW) este distanța în microsecunde dintre fiecare pulsație emisă de laser (actual, 500-1500 microsecunde). Tot acest prim pas în litotriție poartă denumirea de „Litotriție laser prin contact”.

Al doilea pas este „Litotriția laser prin non-contact” ceea ce înseamnă că, după operațiunea de „dusting”, se îndepărtează fibra laser de fragmente, se activează laserul și crează un efect de vârtej asupra fragmentelor, „măcinându-le” și mai mult. Acest lucru se obține prin creșterea PE și Fr.

Așa cum menționam mai devreme, grosimea fibrei laser influențează eficacitatea litotriției. O grosime mai mare (365 micrometrii) crește fragmentarea laser, dar scade flexibilitatea. În

Figura 9 Setările laserului holmium concluzie, înțelegerea setărilor laserului holmium

(de sus în jos) PE, Fr, PW(pulse width) permite urologilor să utilizeze tehnici variate pentru

litotriția prin ureteroscopie. Cu toate acestea, nu toți calculii sunt fragmentați până la aceeași dimensiune.

II. PARTEA SPECIALĂ

1. Scopuri și obiective

Scopul prezentului studiu este reprezentat de analiza rezultatelor, efectelor și prognosticului pacienților după operația de litotriție cu laser Holmium pentru calculii ureterali voluminoși. Pentru acest proiect studiat istoricul medical a 81 de pacienți dintre care 34 de bărbați și 47 de femei cu vârste cuprinse între 45 și 49 de ani.

Obiectivele studiului de față sunt următoarele:

Evidențierea evoluției parametrilor intraoperatori la pacienții la care s-a practicat litotriția cu laser Holmium;

Evaluarea complicațiilor pe termen scurt, mediu și la distanță la pacienții respectivi;

Relevarea perioadei libere postoperatorii la pactienții la care s-a practicat tehnica de litotriție cu laser;

Relevarea ratei de recidivă la pacienții la care s-a efectuat manevra de litotriție cu laser Holmium;

Accentul pus pe importanța selecționării pacienților funcție de caracteristicile patologiei în vederea obținerii celor mai bune rezultate terapeutice.

2. Materiale și metode

Prezentul studiu este unul de tip retrospectiv, efectuat pe un număr de 81 de pacienți tratați în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”.

Datele pacienților au fost obținute din:

Foile de observație clinică;

Protocoale operatorii aferente

Buletine de analiză anatomopatologice;

Înregistrări video din timpul operației.

Protocolul de diagnostic utilizat in studiu a fost:

Anamneză

Examenul clinic

Imagistică (ecografie de reno-ureterală, RRVS, urografie intravenoasă, ureteropielografia retrogradă, CT spirală, scintigrafia renală)

Analize de sânge (hemograma completă, uree și creatinină serică, calcemie, fosfatemie, rezerva alcalină)

Examen de urină ( sumar de urină, urocultură, pH urinar, numărarea hematiilor, fosfaturia, densitate urinară, magneziuria, volum urinar, calciuria, uricozuria, citraturia, oxalaturia, cistinuria, amoniuria, hematii, leucocite, cristale în urină)

Citologie urinară

Litotriția cu laser holmium si recuperarea calculului

Examinarea calculului – spectrofotometrie

2.1 Criterii de includere în studiu

Pacienții incluși în studiu putem spune ca au avut următoarele criterii:

Colică renală;

Hematuria și/sau anurie obstructivă;

Suspiciune imagistică de calculi ureterali voluminoși;

Pacienți viabili pentru operația de litotriție cu laser Holmium.

2.2 Criterii de excludere din studiu

Cei cu suspiciune de litiază superioară sau inferioară ureterului;

Calculi de dimensiuni mici;

Pacienții decedați înainte de intervenție.

2.3 Analiza statistică

Datele obținute vor fi prezentate sub diferite forme, fiind incluse în prelucrarea primară a datelor. Datele obținute sunt supuse analizei statistice, iar în prelucrarea lor s-a folosit Microsoft Excel, program pentru calcule științifice.

Variabile cantitative și calitative au fost folosite pentru construirea acestei baze de date.

Variabilele calitative au fost utilizate pentru:

date demografice (mediu de proveniență, sexul pacienților din studiu)

date ale examenului clinic

date ale examenului spectrofotometric al calculului

Variabilele cantitative care s-au folosit în caracterizarea loturilor de studiu:

demografice (vârsta)

constituționale( indici de masă corporală)

parametri operatori.

În acest studiu s-au folosit o serie de metode matematice care sunt implementate în softul pentru prelucrarea datelor. Metodele caraterizează valori medii ale fenomenelor studiate, dispersia și eroarea medie față de valori. pentru prezentarea grafică a rezultatelor au fost folosite mai multe metode. Metoda de prezentare grafică variază în funcție de tipul de date și de ideea de prezentare:

+ tip cerc pentru prezentarea frecvențelor

+ tip diagramă coloană sau diagramă linie pentru prezentarea variabilelor cantitative.

3. Tehnica operatorie

În primul rând, pacientul trebuie așezat pe masa de endoscopie in poziție standard de litotomie, având membrul inferior contralateral ureterului abordat in hiper-abducție și mai coborât. (Fig.10)

Fig.10 Poziționarea pacientului

Echipamentul endourologic

Realizarea oricărei proceduri endoscopice impune pregătirea unei mese de lucru adecvate care să cuprindă instrumentarul și echipamentele folosite in mod frecvent.

Astfel sunt necesare: cistoscop, ureteroscoape (Fig.10) rigide, semirigide sau flexibile cu dimensiuni diferite și instrumente auxiliare adecvate, ghiduri diverse (cu capăt moale curb sau drept, ghid hidrofil), sonde ureterale, stenturi, dilatatoare ureterale, sonde cu coșuleț, generatoare de energie (ultrasonice, electrohidraulice, pneumatice sau laser). Prezența acestor instrumente determină reducerea intarzierilor, a timpului operator și a riscului anestezic.

Fig.11 Tipuri de ureteroscop

Anestezia

Tipul de anestezie utilizat pentru tratamentul litiazei ureterale depinde atât de nivelul

tehnologic cât și de tipul de tehnică anestezică disponibilă. Ambele au evoluat considerabil in

ultimii ani. Înainte de introducerea litotriției extracorporeale și a ureteroscopiei, ureterolitotomia chirurgicală a impus utilizarea anesteziei generale. Ureteroscopia a fost efectuată inițial exclusiv sub anestezie generală sau rahidiană datorită ureteroscoapelor cu calibru crescut utilizate și, implicit, a necesității dilatației orificiului ureteral. In studiul nostru, anestezia s-a realizat exclusive sub rahianestezie.

Irigația

Irigația asigură vizibilitatea necesară procedurilor ureteroscopice. Lichidul de irigație

cel mai frecvent utilizat este serul fiziologic încălzit la temperatura corpului, în special datorită

riscului de absorbție prin reflux pielolimfatic sau pielovenos, ori după perforația ureterală. În cazul în care este necesară electrorezecția, serul fiziologic poate fi înlocuitcu soluție de glicină, apă sterilă sau sorbitol. Controlul irigației se efectueaza cu ajutorul dispozitivului de control al irigației de tip uromat. (Fig.11)

Fig.12 Dispozitiv de control al irigației de tip uromat

Cistoscopia

Cistoscopia prealabilă abordului ureteroscopic reprezintă primă etapă a intervenției, fiind necesară pentru aprecierea morfologiei și dimensiunii orificiului ureteral precum și a eventualelor patologii vezicale asociate.

După evaluarea cistoscopică, se montează un ghid de 0,035-0,038 inch cu capăt moale pană la nivelul bazinetului. Acest ghid de siguranță are un rol esențial în menținerea accesului către calea urinară superioară, permițand pasaje repetate ale ureteroscopului. Ghidul asigură dirijarea ascensionării endoscopului și contribuie la prevenirea leziunilor parietale in timpul dilatației ureterale, ureteroscopiei sau montării stentului. După plasarea ghidului de siguranță, unii autori recomandă stimularea farmacologică a diurezei pentru a reduce riscul refluxului pielorenal și al complicațiilor infecțioase. Accesibilitatea diferitelor tipuri de ghiduri este extrem de importantă, mai ales în cazul pacienților la care abordul ureteroscopic poate fi dificil.

Joncțiunea ureterovezicală(Fig.13) și ureterul intramural constituie segmentul ureteral cu calibrul cel mai redus, diametrul mediu fiind de 3 mm. Dacă joncțiunea uretero-vezicală este prea ingustă, se impune utilizarea unor artificii tehnice care să favorizeze depășirea traiectului intramural al ureterului sau dilatația prin diferite metode a orificiului ureteral. Aceasta din urmă reprezintă cea mai utilizată metodă de facilitare a abordului ureterului intramural, permițand introducerea și extragerea ureteroscopului și a fragmentelor litiazice. Mai mult, dilatația poate preveni fixarea calculului sau a ureteroscopului la nivel intramural, inlăturand astfel riscul avulsiei ureterului terminal.

Fig.13 Radiografie de bazin cu relevarea unui calcul situat la nivelul Joncțiunii uretero-vezicale

Ureteroscopia rigidă sau semirigidă incepe prin avansarea ureteroscopului sub control

vizual direct, de-a lungul ghidului, pană in vezica urinară. Apoi se abordează orificiul ureteral,

ureteroscopul fiind avansat sub ghidaj vizual și fluoroscopic. (Fig.14)

Fig.14 Abordarea orificiului ureteral

Introducerea ureteroscopului in ureterul intramural se realizează ridicand cu capătul său distal marginea superioară a orificiului, folosind unul din următoarele procedee:

• fixarea ureteroscopului perpendicular pe orificiul ureteral, urmată de coborarea lui cu

90o, asociată cu avansarea sa in direcția traiectului intramural;

• exercitarea simultană a unei mișcări de coborare (90o) și răsucire (180o);

• răsucirea ureteroscopului fixat la nivelul orificiului ureteral (180o).

Odată avansat in ureterul intramural, ureteroscopul este readus in poziția inițială.

In negocierea orificiului ureteral și ascensionarea endoscopului se impune respectarea următoarelor reguli:

• introducerea in ureter a endoscopului trebuie efectuată sub viziune directă, având tot

timpul lumenul ureteral in centrul campului endoscopic;

• avansarea proximală se va face numai dacă lumenul ureteral se vede clar, iar instrumentulalunecă ușor de-a lungul acestuia.

Avansarea proximală a ureteroscopului se va efectua fără a exercita o presiune excesivă,

păstrand permanent ghidul in centrul campului endoscopic. Astfel se poate preveni apariția perforațiilor ureterale. Unii autori nu recomandă utilizarea de rutină a ghidului de siguranță.

Cunoașterea anatomiei ureterului și anticiparea curburilor sale facilitează ascensionarea.

Modalitatea de indepărtare a calculilor ureterali depinde atat de dimensiunile și de localizarea acestora, cât și de starea căii urinare sub- și supraiacente.

Extragerea calculilor ureterali neimpactați se realizează in funcție de dimensiunile lor.

Cei cu dimensiuni mai mici de 6 mm pot fi extrași cu pensa sau cu sonda cu coșuleț(Fig.15), fără a mai fi necesară fragmentarea.

Fig.15 Sonda cu coșuleț

Tehnica litotriției laser(Fig.16,17) este relativ simplă și implică plasarea fibrei in contact cu suprafața calculului înainte de activare. O bună vizibilitate este esențială pentru prevenirea perforației ureterale. După inițierea litotriției laser este necesară, adeseori, o scurtă pauză impusă de efectul de „furtună de zăpadă” determinat de fragmentele litiazice.

Fig.16 Calcul ureteral voluminos

Fig.17 Litotriție laser

Varful probei trebuie plasat la cel puțin 2 mm de capătul endoscopului pentru a preveni

distrugerea sistemului optic sau a canalului de lucru. Pentru litotriția intracorporeală flexibilă pot fi utilizate fibrele de 200 și 365 μm. Litotriția cu laser Ho:YAG depinde de energia pulsatilă

generată și diametrul fibrei. Astfel, eficacitatea sa este corelată cu densitatea energiei, acesta

crescând odată cu reducerea diametrului fibrelor.

Clasic, endoprotezarea ureterală la sfarșitul procedurii a fost recomandată, de rutină, la toți pacienții la care s-a practicat ureteroscopie pentru calculi ureterali.

În figura 18,19 și 20 voi prezenta câțiva calculi ureterali voluminoși observați la ureteroscop înaintea litotriției laser.

Fig.18 Calculi ureterali voluminoși

Fig.19 Calcul coraliform impactat în ureter

Fig. 20 Litotriția unui calcul voluminos

4. Rezultate

Pentru a realiza o prezentare mai sugestivă am optat pentru prezentarea rezultatelor în grafice si tabele:

1. Distribuția pe sexe

Din cei 81 de pacienți incluși în studiul de față, se poate observa o prevalență mai mare a sexului feminin, de 42% (47 pacienți) față de sexul masculin, de 38% (34 pacienți) cu media de vârstă de 46,8 ani, sexul feminin dominând și la acest capitol (cu o medie de 48.9 de ani față de bărbați, cu media vârstei de 44,7) (Tabel 1, Grafic 1)

Tabel 1. Împărțrea pacienților în funcție de sex

Grafic 1. Distribuția pe sexe a pacienților

2. Distribuția în funcție de mediul de rezidență

Așa cum se poate observa în graficul de mai jos, ponderea pacienților ce provin din mediul urban este mai mare, într-un procent de 60 (49 de pacienți), față de cei cu mediul de rezidență in mediul rural, reprezentând 40 (32 de pacienți) dintre cei incluși în studiu. Chiar și această disproporție mică ar putea fi rezultatul atât prin adresablilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural sau a nivelului de cultură sanitară mai scăzut, dar și un stil de viață si alimentație litogenă a celor de la oraș. (Tabel 2, Grafic 2)

Tabel 2. Repartiția pacienților pe mediul de rezidență

Grafic 2. Distribuția pe medii de rezidență

3. Comorbidități

Din punct de vedere al patologiilor asociate litiazei urinare, din cei 81 de pacienți cei mai mulți (67 dintre aceștia) asociază hepatită. Se poate observa lista completă a comorbidităților acestor pacieți în tabelul și graficul de mai jos: (Tabel 3, Grafic 3)

Tabel 3. Numărul pacienților cu anumite comorbidități

Grafic 3. Numarul pacienților cu diverse boli asociate

4. Distribuția pacienților în funcție de localizarea litiazei ureterale

În funcție de situarea calculului intr-unul din cele trei segmente ale ureterului, am pregătit următorul tabel. Din acesta reiese că ureterul distal este cel mai puțin afectat de litiaza ureterală. (Tabel 4, Grafic 4)

Tabel 4. Repartiția pacienților in funcție de localizarea litiazei ureterale

Grafic 4. Distribuția pacienților în funcție de localizarea litiazei la nivelul ureterului

5. Prestenting

Din acești pacienți, 50, reprezentând aproximativ 62% au trecut prin procedura de prestenting, 2 pacienți prin nefrostomie și 48 prin sondare JJ. (Tabel 5, Grafic 5)

Tabel 5. Numărul pacienților ce au suferit una din cele două intervenții de prestenting

Grafic 5. Distribuția pacienților cu și fără prestenting înainte de ureteroscopie cât si procedurile aplicate

6. Ureteroscopia

Din pacienții incluși în studiu, aproximativ jumătate dintre aceștia, au fost diagnosticați cu litiaza ureterală stângă (44), cealaltă jumatate cu litiază dreaptă (37), tuturor efectuânduli-se URS. Nu este o foarte mare diferență ca număr intre localizările calculilor pe cele doua uretere deci nu putem trage o concluzie despre predispoziția mai mare apariției litiazei pe vreuna din cele două uretere. Astfel avem: (Tabel 6, Grafic 6)

Tabel 6. Repartiția pacienților în funcție de localizarea calculului

Grafic 6. Distribuția în procente a litiazei pe cele două uretere

7. Metode de diagnostic

Metodele de diagnostic și confirmare dominante a prezenței calculilor la pacienții incluși in lucrare au fost: RRVS + UIV, CT de abdomen și pelvis și IRM de abdomen și pelvis. Dintre aceste metode, de departe cele mai eficiente au fost radiografia renovezicală simplă și UIV cu o rată de confirmare de 86,9% fiind urmate de Tomografia computerizată cu 10,1% si IRM cu 3%. Eficiența ultimelor două este de asemenea extrem de mare, dar sunt metode ori invazive ori foarte costisitoare neaducând, se pare, în foarte multe cazuri, informații suplimentare.

(Grafic 7)

Grafic 7. Importanța RRVS + UIV în comparație cu celelalte doua metode imagistice

Din aceste date deducem ca aproximativ 65 de pacienți au fost diagnosticați cu litiază doar folosind Radiografia simplă si urografia intravenoasă, în timp ce cam 16 dintre aceștia au necesitat investigații mai laborioase. (Grafic 8)

Grafic 8. Numărul pacienților ce au necesitat una, două sau toate cele trei metode diagnostice

8. Rata de reușită a litotriției (stone free rate/ SFR)

Încă de la început putem observa că SFR la prima intervenție are o reușită de 93,8%. La a doua intervenție ajunge la 95,4%, urmând ca cea de-a treia să aiba un procent de reușită de până la 98,1%. Astfel, deducem ca o prima intervenție cu litotriție cu laser, are o rata de succes extrem de mare, aproximativ 76 de pacienți, și doar 5 dintre ei au necesitat si intervenții ulterioare. (Grafic 9)

Grafic 9. Stone free rate 1, 2 și 3

9. Metode de litotriție laser

Sunt două metode principale de tratament laser al litiazei ureterale: prin fragmentare și prin pulverizare, cea de-a treia metodă, mixtă, fiind o combinație între primele două. Dintre cei 81 de pacienți, 61 (75.3%), adică cea mai mare parte dintre aceștia, au fost tratați prin fragmentarea calculului, 16 (19,7) prin metoda pulverizării iar 4 (5%) dintre pacienți, prin metoda mixtă. (Tabel 7, Grafic 10)

Tabel 7. Împărțirea pacienților în funcție de metoda de tratament laser

Grafic 10. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de metoda aplicată

10. Complicații în primele 24 de ore

În primele 24 de ore de la intervenție, din cei 81 de pacienți, doar 22 au suferit anumite complicații post-operatorii, restul de 59, având o evoluție favorabilă. Asta înseamnă că numai 27,1% dintre aceștia au avut nevoie de o monitorizare mai atentă și, eventual, o reintervenție curativă. (Tabel 8, Grafic 11)

Tabel 8. Repartizarea pacienților în funcție de prezența complicațiilor

Grafic 11. Împarțirea procentuală a pacienților în funcție de prezența complicațiilor in

primele 24 de ore

11. Clasificarea complicațiilor post-intervenționale după Clavien

Clasificarea Clavien a complicațiilor post-operatorii este împărțită în 5 clase în funcție de gravitate, împărțite la rândul lor în subclase. Pentru a putea repartiza pacienții în funcție de complicații voi prezenta, pe scurt cele 5 clase Clavien.

Clavien I. Orice deviere de la evoluția postoperatorie normală, fară a necesita însă tratament farmacologic sau chirurgical, endoscopic sau radiologic.

Clavien II. Necesită tratament farmacologic.

Clavien III. Necesită intervenție chirurgicală, endoscopică sau radiologică.

Clavien IV. Complicații amenințătoare de viață.

Clavien V. Deces.

În studiul de față, 17,6% (22 p.) dintre pacienți au fost încadrați în clasele I și II, 5,10% (6 p.) în clasele III și IV, în timp ce niciunul dintre pacienți nu a decedat. (Graficele 12, 13)

Grafic 12. Numărul pacienților ce au avut complicații încadrate în clasificarea Clavien

Grafic 13. Distribuția procentuală a pacienților ai căror complicații postoperatorii se pot încadra in clasele Clavien

5. Discuții

Numărul total al pacienților incluși în studiul de față este de 81. Dintre aceștia se observă o predispoziție ușor crescută a sexului feminin, în număr de 47, în a dezvolta o litiază renoureterală față de bărbați, numărând 34 dintre pacienți cu un raport de 1.3 în favoarea sexului feminin.

Pacienții incluși în studiu au vârste cuprinse între 44,7 si 48,9 ani cu o medie de vârstă aproximativ de 46,8 ani. La ambele vârste, litiaza ureterală a fost diagnosticată și tratată după vârsta de 40 de ani. Am putea, deci, concluziona că calculii ureterali voluminoși apar în general după deceniul 4 de viață. Nu există o mare diferență între mediile de vârstă dintre femei și bărbați, dar bărbații par a dezvolta astfel de calculi la o vârstă ceva mai mică.

De asemenea, indicele de masă corporală joacă un rol categoric în dezvoltarea litiazei, aproape toți pacienții fiind supraponderali. Din datele obținute reiese că sexul masculin are un risc de apariției a calculilor la un IMC mai mare decat al femeilor, media acestora fiind de 27,7 comparativ cu al femeilor, de 25,9. Astfel obezitatea la bărbați este un factor de risc pentru litiază, în timp ce femeile prezintă acest risc chiar și la limita superioară a greutății normale.

Din punct de vedere al mediului de rezidență, așa cum am amintit mai sus, 49 de pacienți provin din mediul urban, iar 32 din mediul rural. Asta reprezintă că au fost tratați aproximativ 1,5 de orășeni la 1 pacient de la țară. Câteva explicații ar fi accesibilitatea mai mare la serviciile de sănătate a celor de la oraș, posibilități financiare mai mari, o educație sanitară ușor crescută față de a celor din mediul rural, alimentația, sedentarismul, mult mai întâlnit în mediul urban, care conduce la îngrășare etc.

Un alt aspect extrem de important în apariția litiazei la acești pacienți este prezența comorbidităților. Acestea reprezintă în fapt, factori de risc ai litogenezei. Bolile pe care aceștia le asociau, în ordine descrescătoare au fost, în primul rând, de origine hepatică (de diverse etiologii), cam 67 dintre aceștia având hepatită, de origine metabolică, 56 prezentând și diabet zaharat de tip 2 (cel mai probabil din pricina nefropatiei diabetice), 45 sufereau de hipertensiune arterială. Mai puțin dintre pacienți aveau infecții de tract urinar, 31 la număr iar 21 sufereau de afecțiuni gastro-intestinale, cel mai frecvent gastrită.

În ceea ce privește situarea calculului la nivelul ureterului, primele două treimi ale acestuia sunt cele mai implicate în a adăposti un calcul voluminos cel mai probabil, din considerente anatomice. Dintre pacieții din acest studiu, 34 au fost diagnosticați cu litiază ureterală pe ureterul proximal, pe ureterul mijlociu, 38, iar cei mai puțini calculi au fost descoperiți pe ureterul distal, doar 9 pacienți, adică doar 11%.

Ca situare pe ureterele stâng si drept, fără vreo însemnătate clinică, calculii s-au format ceva mai mult pe ureterul stâng, la 44 dintre pacienți și la 37 pe cel drept. S-au îregistrat 14 cazuri de litiază multiplă iar volumul mediu al calculilor a fost de 13,8 mm.

Timpul operator, în medie este de 69 de minute iar durata de spitalizare medie este foarte mică, de doar 1,8 zile.

Tratamentul acestor pacienți începe bineînțeles, cu diagnosticarea completă și corectă a litiazei ureterale voluminoase. După examenul clinic complet, urmează examenul paraclinic și imagistic. Din punct de vedere imagistic, cele mai satisfăcătoare rezultate au fost oferite de radiografia reno-vezicală simplă și urografia intravenoasă. În 86,9% din cazuri, RRVS și UIV au pus diagnosticul final de prezență a calculilor fără a necesita alte investigații. Totuși, 10,1% din pacienți au necesitat și tomografie computerizată de abdomen și pelvis, o investigație mult mai iradiantă decât RRVS și cam 3% au necesitat si un examen imagistic cu rezonanță magnetică, o metodă non-invazivă dar mult mai scumpă pentru confirmarea diagnosticului.

Înainte de intervenția ureteroscopică, la 62% dintre pacienți li s-a efectuat procedura de prestenting, dintre care 59% cu sondă JJ și 3% prin nefrostomie.

Rata de eliminare a calculului (stone free rate) este una extrem de bună la ureteroscopia cu laser Holmium. Încă de la prima intervenție/procedură, SFR-ul era deja de 93,8%. O a doua interveție, la pacienții la care nu s-a reușit prima dată, SFR-ul a crescut la 95,4% urmând ca la o a treia procedură să fie deja la 98,1%. Chiar dacă nu s-a atins idealul de 100%, o a treia intervenție practic a tratat toți pacienții.

Metodele de tratament pentru litiaza ureterală cu ureteroscopul sunt de doua tipuri și un al treilea reprezentând o asociere dintre primele două. Astfel, 61 de pacienți au fost tratați prin metoda de fragmentare, metodă prin care este clivat calculul în fragmente de mici dimensiuni și apoi extrase. Prin pulverizare, metodă prin care calculul este distrus pânâ la nivel de “praf” au fost tratați 16 pacienți și doar la 4 dintre aceștia s-au folosit proceduri mixte.

În ceea ce privește complicațiile post-operatorii în primele 24 de ore au fost destul de mici, doar 22 din cei 81 de pacienți dezvoltând astfel de complicații în timp ce 59 dintre aceștia au fost externați dupa aproximativ 2 zile. 17,6% dintre pacienții ce au dezvoltat complicații post-intervenționale, nu au avut nevoie de tratament farmacologic sau o reintervenție chirurgicală, endoscopică sau radiologică, o parte însă având nevoie doar de tratament farmacologic. Aceștia s-au inclus in clasele complicațiilor Clavien I și II. Alți 5,1 pacienți au avut totuși nevoie de o reintervenție chirurgicală sau chiar au avut o condiție amenințătoare de viață, fiind incluși în clasele Clavien II și III.

Niciun pacient însă, nu a decedat dupa procedura ureteroscopică ceea ce relevă eficacitatea deosebită a litotriției cu laser în calculii ureterali voluminoși, și nu numai.

6. Concluzii

Studiul de față a arătat ca litiaza reno-ureterală cu pietre voluminoase apare în special la persoanele de sex feminin și după cea de-a 4-a decadă la ambele sexe, însă nici bărbații nu sunt privilegiați, ba în alte studii, chiar din contră. Mediul de rezidență pare de asemenea sa joace un rol important in procesul de litogeneză, mai des întâlnită la oraș.

Rezultatele studiului au relevat faptul că cel mai adesea astfel de calculi de dimensiuni mari se găsesc în primele doua treimi ale ureterului. Tot aici se observă și impactul major pe care il au comorbiditățile asupra procesului de litogeneză, cel mai pare părând sa îl aiba bolile gastro-entero-hepatice și metabolice.

Dintre analizele imagistice folosite în prezent în diagnosticul corect la litiazei urinare, cele mai ușor accesibile sunt foarte sensibile si specifice, ne mai fiind nevoie de investigații imagistice laborioase, invazive sau scumpe și este vorba despre RRVS și UIV.

Grație tehnicii de litotriție laser, un procedeu relativ nou, s-a ajuns conform studiului la o rata de reușită a operatiei de eliminare a calculului de până la 93,8% încă de la prima intervenție. Totodată aduce avantajul reducerii extrem de mult al complicațiilor post operatorii, a unei durate operatorii de cam 70de minute si o durată de spitalizare de maxim 2-3 zile, ceea ce îl face ca ureteroscopia cu laser Holmium sa tindă spre standardul curativ în litiaza renoureterală.