AMELIORAREA ESTETICII IN URMA APLICARII TRATAMENTELOR CURATIVE, PROFILATICE ȘI CHIRURGICALE ASUPRA STRUCTURILOR GINGIVO PARODONTALE Coordonator… [309212]

LUCRARE DE LICENṬǍ

[anonimizat]ṭific :

Conf.univ. Dr. Mugur-George Popescu

Absolvent: [anonimizat] 2019

CUPRINS

Introducere

PARTEA GENERALǍ

CAPITOLUL I

Evaluarea estetică

Evaluarea estetică a dinṭ[anonimizat]ṭimea a gingii

CAPITOLUL II

Ameliorarea ṭesuturi moi în urma tratamentelor

Proteze pe dinṭii preparaṭi

Proteze pe implantii

Tratamentele parodontale

Tratamentele chirurgicale

Tratamentele cu chirugie laser

PARTEA SPECIALǍ

CAPITOLUL III

Motivaṭia lucrării

3.1 Materiale și metodă

CAPITOLUL IV

Cazuri clinice

4.1 Studiul statistic

CAPITOLUL V

Rezultate și discuṭii

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ABREVIERI

IF : index facial morfologic

JSC : [anonimizat] : gingival aesthetic line

V-O : vestibulo-oral

JMG : [anonimizat] : dimensiunea verticala de ocluzie

SRP : scaling și rootplaning

FMD : [anonimizat]: [anonimizat] o [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], este baza pentru simțirea ușurinței în societate.

Valoarea estetică și psihologică foarte ridicată reprezentată de dinții frontali superioare și soluțiile estetice puse în practică pentru a [anonimizat], [anonimizat]-dentare care influențează succesul tratamentul. Succesul terapiilor de reabilitare estetice depinde în primul rând de ințelegere perfectă dintre clinician și tehnicianul dentar.

[anonimizat], [anonimizat], tratamente protetice reprezentate de coroane sau fațete și chirurgicale reprezentate de implantologie sau din tratamente chirurgicale parodontale.

[anonimizat] a pacientului, biocompatibilitatea dintre țesuturile intraorale dure și moi. Acești factori vor fi analizați în mod specific în capitolele care urmează.

[anonimizat], concentrându-ne pe îmbunătățirile pe care s-[anonimizat]. Se va realiza un studiu privind preferințele de tratament ale medicilor stomatologi și gradul de satisfacție a pacientului după diferite tratamente.

[anonimizat].

În partea practică:

– [anonimizat]

– [anonimizat]

– [anonimizat] I

PARTEA TEORETICA

CAPITOLUL I

1. [anonimizat] “step” [anonimizat] a compara armonia faciala cu cea a dintilor si gingii prin evaluarea si raportarea fata cu dintii si dintii cu parodontiu. Analiza faciala incepe prin determinarea simetria si armonia fetei printr-un examen exobucal minutios.

Simetria intre cele doua hemifete conferă echilibru si armonie fetei. Se evalueaza prin trasarea linia mediana verticala ca in mod normal trebuie sa imparte fata in doua jumatati trecand prin nasion, subnazal, filtrul buzei superiore, intre incisivii maxilari si mandibolari si gnation. Aceste doua jumatatii a fetei trebuie sa fie aproape identice si armoniose intre ei, fiind aceptata o mica asimetria. Linea mediana la randul ei, trebuie sa fie perpendiculara cu cele trei planuri orizontali a fetei reprezentat de :

Planul bipupilar sau linia Camper : trece prin mijlocul pupilelor, cand pacient priveste drept-inainte;

Planul bicomisural : reprezentat de linia orizontala care uneste cele doua comisuri labiale cand pacientul este cu gura inchisa;

Planul mentonier : reprezentat de linia orizontala, tangenta cu punctul maxim tisular la nivelul menton;

Paralelism intre plan bipupilar, plan bicomisural si plan mentonier, confera o perceptia armoniosa a fetei. Lipsa de paralelism, poate perturba armonia a fetei;

Proportiile fetei trebuie sa fie evaluat raportand inaltimea si latimea fetei cu cele trei etaje a fetei. Cunoscand ca tipurile faciale sunt impartite in :

Leptoprosop : forma caracteristică alungită și îngustă a feței determinată de valori ale indicelui facial morfologic peste 90;

Mezoprosop : indecelui facial mediu, fata nu se prezinta nici prea inalta nici prea lata si are un indicelui facial morfologic cuprins intre 97-104;

Euriprosop : fata se prezinta scurta si lata, indicelui facial morfologic este >97 ;

Putem calcula IF dupa formula : distanta ophryon-gnation x100 / distanta dintre apofize zigomatice.

O fata armoniosa trebuie sa prezinta si un echilibru intre cele trei etaje. Etajul superior (cuprins intre glabella si limita a regiunii piloase a capului), etajul mijlociu (cuprins intre nasion si subnazal) si etajul inferior (cuprins intre linia subnazal si menton). Acesti au si o valoare psihiologic in cazul in care unu dintre ei, se prezinta mai dezvoltat : etajul superior poate inspira o devoltare cerebrala si intelectuala intensa; etajul mijlociu poate fi asociat cu viata sentimentala; si etajul inferior inspira senzualitatea. Valoare ideale de cele trei etaje calculat de la glabella la menton, trebuie sa are dimensiuni cuprinse intre 55-65mm. Proportia intre aceste trei etaje poate fie modificata in special la nivelul etajul inferior prin edentatii totale, edentatii partiale, rotatii anteriori sau posteriori a mandibulei.

Forma fetei influenteaza mult aspectul pacientul si in cazul unor tratamente restauratorie stomatologice, ne dicteaza alegerea forma si lungimea dintiilor. Forme frecvent intalnite sunt : ovala, rotunda, patrata, romboidala, dreptunghiulara , de inimia si de para.

Dintre aceste forme intalnite, cea ideala din punct de vedere estetic este cea ovala unde proportia intre inaltime si latime este de 3:2 si cele trei etaje au o devoltare simetrica.

Profilul fetei pentru sa fie considerat frumos, trebuie sa prezinta o armonia intre proemninentei a fetei ( frunte, nasului si barbiei ) si pozitia a buzei. Aprecierea profilul poate fi facuta direct analizand pacient din profil sau prin interpretarea fotografiei de profil unde se poate trasa si puncte antropometrice tegumentare ca permite de analiza parametri faciale si dento-faciale.

Buzele reprezinta unu dintre factori care influenteaza estetica si in mod semnificativ surasului a unui individ. Evaluarea linia, curba si ocluzia buzei, ne permite de intelegere adecvarea lor in complexul facial si relatia cu dintii si gingii. Aspectul buzelor trebuie sa fie evaluat in ocluzia, in repaus, in timpul vorbirii si surasului.

Ocluzia labiala adica relatia dintre buze din presepectiva laterala, trebuie sa se prezinta cu buza superiora usor curba si paralela cu profilul fetei si cea inferioara situata putin inapoi. Evaluarea relatia intre buzelor, poate fi fundamental in aprecierea o eventuala dizarmonie dentale sau gnatica.

Linia buza superiora, trebuie sa fie evaluata in relatia cu dintii frontali maxilari in pozitia de repaus, in timpul vorbirii si cand pacientul zambeste. Trebuie sa se tine cont ca in momentul in care buza este in pozitia de repaus, incisivilor superiori trebuie sa fie expusi maxim 1,91mm la barbati si 3,40mm la femei. Pacientii in varsta, au o expunere minora prin pierderea de tonicitatea musculara. In timpul surasului, o expunerea a gingii mai mare de 3,0mm este considerat “zambetul gingival” ;

Curbura buzei superiore este dictata de atingere marginea gingivala a incisivilor maxilari de catre buza superioara si pozitia a celor doua comisurii labiale. In functie de aceste doua parametrii, in timpul surasului, curbura buzei superiore, se poate prezenta dreapta, ascendenta, descendenta sau cu doua curburi descendente.

Linia buza inferioara este evaluata in raport cu planul incisal a incisivilor superiori si trebuie sa urmeaza curbura lor.

Linia labiala a surasului in functie de pozitionarea a buzei superiore, ne ajuta sau ne incurca aspectul dento-facial a pacientul. Linia labiala inalta este cea mai nefavorabila, expunand gingii din zona frontala superioara, tratamente poate rezulta nesatisfacatoare. Linia labiala medie este cea mai favorabila atingand papilelor interdentale. Linia labiala joasa nu are o estetica buna dar poate ajuta in cazul unor defecte muco-gingivale importante sau unor aspecte inestetice la nivelul dintilor sau lucrarilor protesice.

Linia ocluzală a surȃsului, reprezintă linia care intersectează comisurile labiale și este paralelă cu linia incizală. Se consideră ca planul estetic trebuie sa fie localizat la 5mm ȋn regiunea incisivilor și 2mm in regiunea comisurilor faṭa de buza superioară. Paralelism intre plan bipupilar, linia ocluzală și linia incizală a surȃsului, determină o armonie potrivita din punct de vedere estetic;

1.1 EVALUAREA ESTETICA A DINTIILOR

In cazuri clinici de reabilitare orala, tratamentul protezic sau conservativ efectuat fara considera asimetrii faciale sau gingivali, nu este suficient pentru a obtine armonia si estetica potrivita intre fata, dintii si gingii. Analiza estetica a surasului, trebuie intotdeauna inceputa analizand cu atentie tot ce intra in componenta a zambetului care cuprinde fata, raport intre oase maxilare, buzele, obrajii, dintii, gingii, plan ocluzal si activitatea musculara.

Se incepe evaluand coincidenta intre linia mediana maxilara si mandibulara raportata cu linia interincizala maxilara si mandibulara si apoi cu linia mediana a fetei. Linia intermaxilara si linia mediana faciala poate coincida sau poate fi deviata spre stanga sau dreapta. In anumite cazuri, aceste doua linie poate fi si complet paralele. Morfologia dintiilor este unu dintre principalii factori care influenteaza estetica. Se ia in considerare:

Proporțiile dinților : Pentru a evalua acest parametru, medicul trebuie să stea în fața pacientului. Există trei metode diferite care pot fi folosite pentru a evalua armonia proporțională între dinții maxilarului, deoarece acești dinți sunt cei mai importanți pentru estetică. Aceste metode sunt proporția de aur, proporția RED (recurența dentară estetică) și procentul de aur.Un studiu realizat de Ali Fayyad et al, a comparat rezultatele celor trei metode și a concluzionat că doar procentul de aur a avut rezultate constante privind lățimea dinților. Această metodă consideră următorul procent din dinți: 25% pentru incisivul central, 15% pentru incisivul lateral și 10% pentru canin. Rezultatele aceluiași studiu au arătat unele abateri, probabil din cauza diferențelor etnice (23%, 15% și, respectiv, 12%). În evaluarea estetică a zâmbetului, medicul trebuie să folosească procentul de aur cu o toleranță de 3% datorită posibilelor diferențe etnice în evaluarea proporției dinților maxilari anteriori. Medicul trebuie să evalueze acest aspect ca fiind proporțional atunci când procentul de aur se încadrează în cele menționate mai sus. Medicul trebuie să evalueze acest lucru ca fiind acceptabil atunci când procentele se situează între limitele de toleranță și sunt inacceptabile dacă măsurătorile nu respectă procentele sau dacă măsurătorile sunt asimetrice.

Axa a dinților : În evaluarea estetică a zâmbetului, stomatologul trebuie să considera înclinația axială a dinților maxilarii anteriori aliniată atunci când înclinarea vârfurilor dinților este mai pronunțată spre distală. Atunci când această înclinație nu este corectă, medicul trebuie să considere acest parametru aliniat incorect.

Ambrazurile : reprezintă spațiul triunghiular situat într-o direcție apicală sau incisiala în raport cu punctul de contact. Medicul trebuie să considere acest parametru ca fiind corect când ambrazura prezintă o creștere progresivă a dimensiunii cu cȃt este de parte de la linia mediană.

Puncte de contact : Este definit ca punctul în care doi dinți adiacenți se ating unul de celălalt.

Cea mai importantă funcție a punctelor de contact este aceea de a evita acumularea de alimente, de a împărți forțele ocluzale, dar și de a juca un rol fundamental în evaluarea zâmbetului. Acest parametru este considerat corect atunci când punctele de contact sunt poziționate progresiv mai apical atunci când se îndepărtează de linia mediană.

1.2 ANATOMIA GINGIILOR, EVALUAREA STARE DE SANATATE PARODONTALA

Gingiva este unul dintre țesuturile de suport ale dinților, adică țesuturile parodontale care cuprinde și ligament parodontal, os alevolar și cement. Reprezentând partea vizibilă cu un impact estetic important a parodonțiului, consider că este necesar să vorbim despre structura sa anatomică și aspecte clinice ale gingiei sănătoase. Ȋn mod obișnuit, se localizeaza ȋn jurul coletului anatomic al dintelui unde formeaza parabolă gingivala, anatomic ea este imparṭita in trei tipuri : marginală, aderentă și interdentară.

Gingia marginală : localizată la nivelul coletului dinte, nu este aderentă și constituie peretele gingivale al șanṭul gingival. Aceasta intr-o stare sanatos, are un aspect ȋn lama de cuṭit, consisenṭa fermă, textură netedă și are o grosimea ȋntre 0,5 și 2mm. Limită marginea gingia liberă este reprezentat de șanṭul marginii gingivale libere;

Gingia aderentă : aderă la osul alveolar subiacent, are o inalṭime mai mare la maxila faṭa de mandibulă, este localizată direct sub cea marginală in sens apical, are o consistenṭă fermă cu o textura caracteristică in “coajă de portocală”, constituie o zonă de rezistenṭa pentru gingia mobilă. Are o laṭime variabilă de 1-9mm și se continua ȋn sens apical cu joncṭiunea muco-gingivală. Limită cu mucoasa alveolară este reprezentat de joncṭiunea muco-gingivală;

Gingia interdentară : localizată in spaṭiul interdentar, dimensiunea sa in sens mezio-distal și in sens vertical depinde de conturul proximal al dinṭilor. Prezinta două papile localizate una vestibulară și una orală unite intre ei. Forma papilei interdentare poate variă ȋn raport cu vȃrsta, morfologia osului alveolar, punctul de contact interdentar, incongruenṭa dento-alveolară cu spaṭieri sau ȋnghesuire, traumatisme, diasteme și tremele;

In functie de pozitia buzei, plan gingival si profil gingival, gingie sunt adesea expuse in timpul vorbirii si chiar in timpul zambetului. Descoperirea gingii in aceste momente, poate afecta din punct de vedere estetic surasului pacientului. Fiind acceptat o descoperire de maxim 3mm, surasului poate fi afectat si de o stare de sanatate gingivale alterat care poate sa compromite orice tratament efectuat. Inainte de un tratament restaurator, pentru a obtine un suras estetic, este necesar evaluare si daca e cazul sa readuce parodontiul la o stare de sanatate normala a tesuturilor parodontale de sustinere si invelis, in acest scop ne ajuta cunostinta noastra in domeniul parodontologie. Trebuie urmarite indicatori ai starii de sanatate parodontala care ne ajuta si pentru intelegerea atitudinea de pacient fata de igiena orala, factor important pentru mentinerea rezultatelor obtinute. Prezenta placii bacteriene sau tartru, este un semnal de alarm care poate compromite armonia intre tesuturilor moi si dintii, ducand la recesii gingivale sau hiperplazii gingivale, in acest caz pentru mentinerea rezultatelor in timp, este necesar instruirea pacientul cu tehnici potrivite de periaj, metodele auxilare al periaj si marirea frecventa la controale periodice. Dupa indicatiile date de cartile de parodontologie, urmarim :

Culoare gingii : in mod normal, este roz si in situatii patologice se poate prezenta de culoare rosie-violacee;

Textura gingii : “coaja de portocala” este aspectul fiziologic care poate sa se prezinta accentuat sau sters in cazul unor starii de sanatate parodontale afectata;

Consistenta gingii : ferma dar poate sa se prezinta edematoasa, fibroasa sau fibroedematoasa;

Volumul gingii : hipertrofiate, atrofice sau hiperplazice. In ultimul caz, trebuie efectuat gingivectomia;

Conturul marginal si papilar : trebuie sa fie net si continuu realizand forma clasica de feston, in situatii patologice se poate prezenta rotunjit, crateriform sau decapitat;

Pozitia gingiei : fiziologic, marginea gingivala este localizza adiacent jonctiunii smalt-cement dar poate fi deplasat apical din cauza unor traumatism sau patologie la nivelul tesuturilor de sustinere si invelis, sau localizat coronar fata de JSC din cauza hiperplaziilor sau hipertrofii;

Pozitia papilelor interdentare : fiziologic, au o forma piramidala si ocupa ambrazurile cervicale pana la punct de contact interdentar. Absenta lor reprezinta un factor inestetic important;

Prezenta pungii parodontale;

Prezenta si gradul de afectare a furcatiei;

Mobilitatea dentara;

Prezenta defectelor muco-gingivale: in acest caz se constata absenta gingiei atasate si are o influenta mare asupra aspectul estetic in sens orizontal a margine gingival care se prezinta neuniform;

Toate aceste aspecte evaluate, in functia de prezenta sau absenta lor, ne directioneaza spre terapia adecvata pentru a obtine un rezultat estetic optim. Literatura subliniaza ca in caz de reabilitare a zonelor estetice, terapia restauratoare singura, nu poate fi suficienta pentru a asigura un rezultat optim estetic, in special la acei pacienti la care exista o lipsa de armonie completa de zambet nu numai din cauza unor probleme dentare, dar si de asimetrii gingivale. In aceste cazuri, parodontologia si chirurgia parodontala devine fundamentala pentru obtinerea unui model armonios de tesuturi peri-dentari. Stare de sanatate a parodontiului si armonia tesuturilor care deriva din terapia chirurgicala parodontala, contribuie foarte mult la bunatatea rezultatului final. In alte cazuri unde parodontiul, tesuturi de sustinere si de invelis nu sunt afectati, o restaurare bine conturata si biocompatibila care respecta acesti, ne ajuta in mentinerea forma lor fiziologica cu rezultate excelente.

1.3 EVALUAREA ZENITUL GINGIVAL

Zenitul gingival reprezinta punct cel mai apical din parabola gingivala pe fata vestibulara a dintiilor frontali superiori. In mod normal zenitul este localizat distal fata de axul lung a dinte respectiv. Aceasta particularitate morfologica determinata de pozitia si dispunerea corecta a dintilor anteriori este deosebit de apreciata in incisivii centrali superiori fata de incisivii laterali, canini superiori si incisivii centrali inferiori unde zenitul nu este intotdeauna localizat distal fata de axul lung a dinte dar poate aparea centrat pe axul dinte respectiv. Stabilirea, locatia corecta a zenitul reprezinta un pas critic in modificarea dimensiunea in sens mezial si distal. In majoritatea cazurilor zenitul la nivelul incisivilor centrali si canini maxilari se gaseste aproape la acelasi inaltime dar la incisivii laterali s-a constatat pozitionarea lui spre coronar. O caracteristica semnificativa a morfologiei gingivale, impreuna cu zenitul gingival, este nivelul de zenit gingival, care este definit ca linia care uneste tangentele zeniturilor gingivale ale incisivilor centrali si caninii maxilari. Orice fel de asimetrie gingivala va duce la un inestetism vizual. Este obligatoriu pozitionarea corecta a zenitului dupa orice tratament deoarece pozitia lui poate domina perceptia de profilul si inclinarea axiala a dintilor.

1.4 EVALUAREA BIOTIP SI INALTIMEA A GINGII

Biotipul parodontal este unul dintre cei mai importanti factori in determinarea rezultatului final dupa un tratament. Recunoasterea biotipul parodontal, ajuta la adaptarea planului de tratament la cazul clinic si ne da o idea despre rezultatul final. Olsson si Lindhe au descris doua tipuri de parodontiu , fiecare dintre ele are un raspuns predictibil la tratament care poate fi conservativ, profilactic sau chirurgic.

Biotip subtire : in mod obisnuit asociata cu dintii cu o corana dreptunghiulara adica mai dezvoltata in inaltime, si cu contacte interdentare mici localizate in treimea cervicala. In acest caz, gingia este mai subtire, putin rezistenta la traumatismo, fluxul sangvin mai mică, deci atat in zonele interproximale, cat si la nivelul coletului, este usor supusa la recesiunii. Acest tip de parodontiu, reactioneaza cu recesiunea tesuturilor moi, migrarile in sens apical a atasamenutl epitelial si pierderea de volum alveolar subiacent. Biotipul subtire, necesita multa atentie in timpul tratamentului, fiind probabil ca are raspunsuri post-terapeutice importante.

Biotip gros : gingiva groasa, fibroasa si bogata vascularizata, este tipica pentru dintii in forma de patrat unde inaltimea, latimea si grosimea coroanei sunt aproape la fel, punct de contact interdentar are o suprafata mai mare atunci papilele rezulta mai scurte destul de marcate si evidente. Pacienti cu acest biotip parodontal, de obicei nu prezinta recesiunii gingivale in urma tratamentul efectuat dar din contra, au o predispozitie mai mare la cicatricii sau depresiunii ceea ce duce la compromiterea rezultatului estetic.

Estetica gingivala, este de asemenea influentata de conturul gingival, mai bine definită ca parabola gingivală. Inaltimea gingivala se refera la pozitia a punctelor de zenit gingival a celor 6 dintii frontali maxilari ca stiim reprezinta punctul cel mai apical a coletului gingival. Înălțimea gingivală, în zâmbet ideal nu se gaseste la aceeași înălțime pe toate 6 dintii frontali. S-au descris doua clase de inaltimea gingivale intr-un pacient care nu prezinta anomalii de numari, de pozitie sau de forma din unul sau mai multi dintii frontali maxilari :

Clasa I : Inaltimea gingivale de la nivelul incisivilor centrali superiori este localizzati la acelasi nivel in sens orizontal; Inaltimea gingivala de la nivelul incisivilor laterali superiori, este situata spre incizal în comparație cu cea a incisivilor centrali dar pe la acelasi nivel in sens orizontal; Inaltimea gingivala a caninilor superiori, este situata in sens mai apical fata de incisivii centrali si laterali.

In aceasta situatia clinica, elementii predominanti in surasului sunt incisivi centrali.

Clasa II : Inaltimea gingivala a incisivilor centrali maxilari se gaseste la acelasi nivel in sens orizontal; Inaltimea gingivala a incisivilor laterali maxilari este localizata in sens apical fata de inaltimea gingivala a incisivilor centrali; Inaltimea gingivala a canini se incadreaza intre inalṭimea gingivala a incisivilor centrali si laterali.

Linia estetică a gingiei (GAL) este o clasificare pentru a crea o senzatia plăcută a parabole gingivale dintre dinții maxilari anteriori. Este definită ca o linie care unește tangentele zenitului gingivalului incisivului central și câninului.
Unghiul GAL este cel care se formează la intersecția acestei linii cu linia mediană a maxilarului. Au fost descrise patru clase de linia estetica gingivala :

Clasa I : unghiul GAL este cuprins intre 45°-90° si gingia marginală a incisivul lateral se gaseste 1-2 mm sub linia GAL;

Clasa II : unghiul GAL cuprins intre 45°-90° dar incisivul lateral se gaseste cu 1-2mm deaspura GAL;

Clasa III : GAL are un unghiu de 90°, incisivii centrali si laterali si canin, se gaseste sub GAL ca are o pozitia orizontala;

Clasa IV : conturul gingival nu poate fi atribuit niciunea dintre cele 3 clase anteriore. Unghiul GAL poate fi acut sau obtuz, într-o singură gură, partea stângă și cea dreaptă pot prezenta diferite clase GAL. In acest caz, scopul clinicianlui este de a restabili conturul gingival intr-o clasa de GAL I, II sau III;

CAPITOLUL II

2. AMELIORAREA TESUTURI MOI IN URMA TRATAMENTELOR

Pentru a aprecia importanța țesuturilor moi, este necesar să se ia în considerare ierarhia țesuturilor, a complexului dentogingival. Protagoniștii sunt dinții, care, la rândul lor, influențează conturul țesutului moale și al arhitecturii osoase subiacente.

Embriologic, oasele și țesuturile moi se dezvoltă mai întâi, iar în cele din urmă erupe dinții în cavitatea bucală.este greșit să presupunem că ierarhia este concomitentă cu dezvoltarea cronologică a celor trei țesuturi care cuprind unitatea dentogingivală

O restaurare de success trebuie în mod necesar să fie însoțită de țesuturile de suport ale elementelor dentare absolut normotrofice și stabile, indiferent dacă acestea sunt elemente naturale, coroane sau implante.

În timp ce faptul că gingiva aderentă poate contribui la menținerea sănătății elementelor dentare naturale este inca in duscutie, nu există îndoieli cu privire la faptul că acest lucru joacă un rol fundamental la nivelul marginal al elementelor cu proteze. În special, gingia aderentă este necesară pentru a reduce incidența recesiunilor în corespondență a elementelor plasate în zona estetică.

Îmbunătățirea țesuturilor moi este dictată de calitatea manopera efectuata si de capacitatile stomatologul. Fiecare tratament are câteva aspecte importante de luat în considerare pentru a obține rezultatul estetic optim nu numai la nivelul dentar, dar și la nivelul gingivelor.

Un exemplu este distanța de la punctul de contact la creasta osului interproximal. Dacă discrepanța dintre punctul de contact și vârful osului este mai mare de 5 mm, umplutura de papilă este incompletă. Cu toate acestea, dacă această distanță este egală sau mai mică de 5 mm, papilă umple complet golul interproximal, dar osul interproximal nu ocupă o poziție de 3 mm față de aspectul mai coronal al papilei. Acest lucru subliniază încă o dată faptul că dinții sunt protagoniștii, urmată de topografia țesuturilor moi și osoase.

În acest capitol vom vorbi despre “indicaṭii” care trebuie urmate pentru a modifica țesuturile gingivale în așa fel încât să atingă scopul estetic dorit.

2.1 PROTEZE PE DINTII PREPARAṬI

În cazul protezelor pe dinții pregătiți, cel mai mare risc este reprezentat de recesiunea gingivală și de festonul gingival ne-armonios. Gingia aderentă este necesară pentru a reduce incidența recesiunilor în corespondență unor elementele protezice plasate în zona estetică, facilitând detectarea amprentelor digitale și slefuirii în cazul unor coroane sau fațete pe dinți. Marginile anumitor artefacte trebuie să fie ușor extinse în sulcusul gingival, în timp ce în alte cazuri extensia intrasulcular este considerat un compromis, în urma unei solicitări structurale sau estetice.

Având în vedere faptul că maginile din zonele estetice trebuie ascunse cât mai mult posibil, o recesiune gingivală după o restaurare finală poate compromite întreaga reabilitare. Pentru a reduce șansele unei recesiuni, țesuturile gingivale ar trebui să fie sănătoase din punct de vedere clinic înainte de a începe procedurile de restaurare. În plus, ar trebui să existe o zonă adecvată de gingie keratinizată de cel puțin 2 mm și 1 mm de gingie aderentă, pentru a asigura o protecție adecvată împotriva recesiunii. Este important ca sănătatea țesuturilor să fie menținută, încât marginile slefuirii să nu se extind în sulcul gingival mai mult de 0,5 mm. In caz contrar, se poate avea un răspuns biologic de apărare din țesuturile moi care traduce prin recesii gingivale. În cazurile cele mai complicate, unde s-a pierdut volumul in sens V-O a testuturilor moi sau dure, trebuie sa se recurge la chirurgia plastică parodontală care vor fi analizata în detaliu în capitolul de chirurgie.

Pentru a obține cel mai bun rezultat posibil, este necesar să se creeze o lucrarea protetica care să fie turnata de un material biocompatibil și favorizează dezvoltarea și adaptarea țesuturilor moi pe acesta, conducând la un rezultat excelent din punct de vedere estetic la nivelul conturul gingival și la nivelul papilelor interdentare.

Cel mai bun rezultat se obține luând în considerare: localizarea și dimensiunea zonei de contact interproximale intre dinte si lucrarea protetica sau intre doua coroane, volumul spațiului dintre contactul dentar și creasta osoasă, mărimea și forma dinților și osul subiacente. In zilele noastre, factorii anatomici recunoscuți ca condiționând prezența / absența și morfologia papilei pot fi rezumate după cum urmează :

Distanța dintre punctul de contact al coroanelor dinților adiacenți și creasta osului. După studiul lui Tarnow și colab. din 1992, dacă distanța este <5 mm, papila este prezentă în 100% din cazuri, dacă este de 6 mm este prezentă în 56%, în timp ce dacă este de 7 mm papila este prezentă doar în 27%;

Forma și volumul spațiului ocupat de papilă depind, de asemenea, de distanța interproximală dintre rădăcinile celor doi dinți adiacenți în special, într-un studiu realizat în 2006 de Cho et al. se prezintă următoarele: dacă distanța dintre cele două rădăcini este de 1 mm, papila este prezentă la 77,8%, la o distanță de 2 mm procentul scade la 53%, dacă este de 3 mm până la 23%, în cele din urmă , cu o distanță de 4 mm sau mai mult, papila este întotdeauna absentă;

Biotipul parodontal care ne permite să anticipăm cum se vor comporta țesuturile moi in urma tratamentul; acest a fost discutat in detaliu in subcapitolul 1.4;

2.2 PROTEZE PE IMPLANTII

În implantologie, obținerea unui rezultat estetic optim la nivelul țesuturile moi depinde mai ales de timpul chirurgical, de studiul creastei osoase disponibile, de prezența biotipului gingival și de inserția corectă a implantului.

Sa demonstrat că un implant introdus imediat după extracție are un procent ridicat de păstrare a papilelor interdentare și a margini gingivale dacă se introduce imediat un provizoriu sau se mentine marginile si papilele cu un surub de acoperire de o inaltimea adecvata.

În ceea ce privește inserția implanturilor pe creste osoase edentate, trebuie sa ne reconstituim margine gingivale si papilele. La acest scop ne ajuta lucrari protetice provizorie și șuruburi de vindecare care dicteaza aspectul și forma din marginea gingivală și papilelor dar așa cum am scris inainte, tot depinde de timpul chirurgical. Studiile realizate, au definit orientari pentru a asigura o abordare corecta a țesuturile moi:

Fiziologic dinții prezinta o distanță aproximativă de 1mm intre ei, acesta asigura o papila de aproximativ 5mm;

Inserarea de un singur implant : distanță intre implant si dinții adiacenți trebuie sa fie de 1,5mm fie mezial fie distal de implant. Acesta distanță ne asigură o papilă de 4,5mm;

Inserarea de multe implanturi : distanță între cele două implanturi trebuie sa fie de 3mm pentru a obține o papilă de 3,5mm în timp ce distanta intre implant adiacent dintelui care delimită breșa edentata, trebuie sa fie tot de 1,5mm;

Trebuie să se țină seama de faptul că formarea papilei nu depinde de implant, ci de suportul osos subiacent; țesuturile moi urmează osul în procesele sale de remodelare;

Precum și în proteze fixe pe dinți naturali, in implantologie, se ia in considerare studiul realizat de Tarnow și colab. din 1992 ca a fost prezentat in subcapitolul 2.1;

Un biotip gingival subțire și festonat este cu siguranță un factor de risc ridicat pentru reabilitarea noastră estetică. Pentru a preveni riscurile legate de biotip tesuturilor moi, este posibil, în timpul intervenției chirurgicale, îngroșa țesutul moale cu grefe de țesut conjunctiv și creșterea grosimii osului vestibular, folosind grefe, pentru a minimiza pericolul recesiunilor si obținerea un rezultat estetic potrivit.

Evaluarea nivelului de atac parodontal asupra dinților adiacent site-ului care trebuie tratat este esențială pentru prevenirea recesiunilor. În cazul în care dinții au o adâncime crescută, trebuie efectuat un tratament parodontal. Atunci când dinții prezintă o deficiență în țesuturile dure și moi, așteptările pacientului trebuie întotdeauna luate în considerare. În aceste cazuri, de fapt, este foarte probabil că nu va exista o maturare completă a papilei; acest lucru depinde de distanța dintre punctul de contact și nivelul osului. Dacă această distanță este> 7 mm, papila nu va umple complet spațiul interproximal.

2.3 TRATAMENTELE PARODONTALE

Parodontologia este disciplina stomatologiei care vizează promovarea sănătății individului prin prevenirea, diagnosticarea și terapia bolilor care afectează țesuturile de suport ale dinților și implanturilor. Scopul parodontologiei este acela de a conserva dentiția naturală și obiectivul său este de a păstra sau restabili starea de sănătate a țesuturilor de susținere a dinților sau a implanturilor, și de a stimula din nou creșterea țesuturilor pierdute.

Bolile parodontale sunt împărțite în gingivită și parodontită, în timp ce bolile care afectează țesuturile ȋn jurul implantelor, se disting în mucozită și perimplantita.

Gingivite : afectează gingiva marginală și se caracterizează prin înroșirea marginii gingivale, edemului, sângerării la sondaj și, în unele cazuri, prin hipertrofie.

Gingivita, poate avea factori etiologici diferiți, cum ar fi placa bacteriană, factorii sistemici (deficenṭe ale vitaminei C și leucemii), starii fiziologice ( graviditatea și pubertatea), modificări hormonale cum cele cauzate de contraceptivele orale sau mentruaṭia , alergii, herpesul, lichenul plan, etc.

Tratamentul constă ȋn diagnosticarea, evaluarea și controlarea factorilor etiologici locali și generali. Obiectiv principal este da a instruirea pacientului asupra controlului plăcii și instituirea unui igen oral căt mai riguros se poate încercând să informeze și să facă pacientul să înțeleagă indicațiile corespunzătoare cazului său clinic. Trebuie efectuat un detartraj supragingival și subgingival. Pacientul trebuie sa respecte toate ședinṭe de control în care se constată o reducere semnificativă și stabilă a cantității de placă bacteriană și tartru, eliminarea sau reducerea semnelor clinice de inflamație marginală. Gingivita poate să se vindece prin “restitutio in integrum”, adică refacerea ȋn totalitate a ṭesuturilor, obṭinand starea de sănătate parodontală.

Parodontite : reprezinta un grup de boli caracterizate prin distrugerea sistemului de sustinerea a dinților. Din punct de vedere clinic, ele apar cu pierderea atașamentului epitelial, pierderea osoasă, formarea pungii parodontale și recesiuni parodontale.

Distrugerea țesuturilor de susținere a dinților cauzate de o parodontită este, în majoritatea cazurilor, ireversibilă. Scopul tratamentul ȋn cadrul aceasta boală, este eliminarea sau reducerea inflamaṭiei gingivale, controlul asupra factorii eṭiologici sau predispozizanti, controlul plăcii bacteriene și stoparea rezorbṭiei strcturilor profunde ale parodonṭiului. Tratamentul parodontitelor cuprinde:

Terapia iniṭiala: care constă ȋn eliminarea factorilor etiologici, educarea pacientului și instrucṭia controlului plăcii, ȋndepărtarea și ȋnlocuirea obturaṭii sau lucrari protetice incorect efectuate cu obturaṭii sau lucrari protetice provizorii, șlefuiri ocluzale și tratament ortodontic preliminare și SRP;

Terapia corectoara : momentul ȋn care se corecteaza modificarile anatomice aparute ȋn urma boala parodontala. Aceasta etapa cuprinde tratamentul chirurgical pentru a reducerea punilor, șlefuiri ocluzale, restaurari protetice și obturaṭii definitive și aparate ortodontice.

Terapia de menṭinere : include toate procedurile instituite pentru a preveni recidiva bolii parodontale. Controale periodice, rx pentru reevaluarea, detartraj periodic și aplicaṭii topice de fluoruri.

In cadrul bolii parodontale tratamentul cu SRP sau FMD are ca obiectiv terapeutic suprimarea florei patogene supra și subgingival, suprimarea inflamaṭiei, sȃngerării și supuraṭiei, transformarea pungilor ȋntr-un șanṭ gingival normal și realizarea unei suprafeṭe radiculare biologic compatibil cu parodonṭiul sanatos. Tratamentul parodontal de fapt nu are ca obiectiv principal ameliorarea parodonṭiul din punct de vedere estetic dar în urma acestui tratament se obṭine un parodonṭiu sanatos care respectă și se aproape la cerinṭele estetice. În cazul unor defecte majore, se recurge la chirurgiă parodontală.

2.4 TRATAMENTELE CHIRURGICALE

Termenul de chirurgiă muco-ginigivală a fost introdus pentru prima dată în 1957 de Friedman, acest termen indicând toate procedurile care au că scop îmbunătățire a marginii gingivale, gingiva aderentă, modificările făcute pe frenul și pe inserțiile musculare pentru ameliorarea estetica. Mai târziu sa arătat că lipsa gingiei aderente în jurul elementelor dentare nu era neapărat o indicație pentru intervenția chirurgicală în prezența unui parodontios sănătos. Cu această idee nouă, Miller in 1993 a introdus termenul de "chirurgie plastică parodontală" care rezumă toate procedurile chirurgicale necesare pentru prevenirea sau corectarea defectelor la nivelul muco-gengival.

Printre indicatiile clinice ale chirurgie plastică parodontală

se numara: acoperirea recesiunilor gingivale, cresterea tesutului keratinizat si cresterea volumului tesuturilor moi.

Aceste proceduri chirurgicale parodontale plastice au fost recomandate pentru obținerea rezultatelor biologice, funcționale și estetice pe termen scurt și lung în jurul dinților și în jurul implanturilor și restaurărilor dentare.

Stomatologul în cursul carierei sale, se poate confrunta cu cazuri clinice care pot prezenta diferite defectelor muco-gingivale cum ar fi recesii gingivale, hiperplaziile gingivale și coroane clinice scurte sau defectelor muco-osoase. Aceste situatii clinice au un procent ridicat de incidență și din acest motiv, am decis să le analizez în mod specific.

Recesii gingivale : etiologia recesiunilor gingivale este reprezentată de factori iritabili cum ar fi periajul sau igiena orală deficitară, boli parodontale, traumă ocluzală sau inserție joasă a frenul labial. Miller și co. au clasificat recesiile gingivale in patru clase :

I recesii care nu se extinde pană la JMG;

II recesii care se extinde pană la JMG dar nu prezintă defecte osoase;

III recesii care se extinde pană la JMG, prezintă defecte osoase, gingivale sau de pozițiă dentară;

IV recesia depășește JMG, prezintă defecte osoase, gingivale sau de pozițiă dentară grave;

Pentru a crește volumul de țesut moale în direcția verticală, chirurgia clasică parodontală se bazează pe utilizarea țesutului autolog preluat din zona palatului sau din zona retromolară atunci când este absent al treilea molar. Grefele autologe de țesut moale, au dezavantaje cum ar fi: înălțimea și grosimea țesutului, care depinde de bolta palatală; lungimea și grosimea țesutului poate fi limitată de procesul alveolar, nervii și vasele de sânge; timp de câteva săptămâni după intervenția chirurgicală, pacientul are dureri în zona unde s-a luat grefă de tesut conjunctiv. Pentru a elimina aceste probleme, au fost dezvoltate alternative la țesuturile autologe cum ar fi matrici de colagen. In ambele cazuri, grefă este poziționată și suturată ferm la nivelul sit-ului receptor. Toț prin grefe se poate folosi tehnica tunelizării, indicata pentru mai multe defecte adiacente, cel mai mare avantaj de aceasta tehnica este reprezentat de absență incizii verticale, si absență incizii la nivelul papilelor interdentale. Grefa se vor poziționa in interiorul tunelului si se fixeaza cu doua suturi plasate mezial și distal de grefa, sutura indicata in aceasta tehnica este salteaua orizontala. Ca alternativă la utilizarea de grefe, exista lambouri, în chirurgia parodontală sunt folosite două tehnici pentru a rezolva acest tip de defect : lambou repoziționat coronar și lambou deplasat lateral.

Lambou repoziționat coronar este cea mai utilizată tehnică pentru acoperirea recesiunilor și creșterea ratei de keratinizare, cu sau fără grefe țesut conjunctiv sau biomateriale substitutive. Tehnica consta in masurarea recesii de la JSC pana la marginii gingivale, dubla incizia verticala, condiționarea rădăcinii printr-o chiuretaj, separarea mucoasa de periost, repoziționarea lambou coronar si suturarea.

Lambou deplasat lateral : aceasta tehnica poate fi folosita numai daca gingia aderentă de la dinții adiacenti retracției gingivale se prezinta keratinizata, fară defecte in sens apical, groasa, fibroasa și bine vascularizata.

Hiperplaziile gingivale : există mai multe cauze care determină hiperplazia gingivală, dintre diferitele cauze menționăm inflamația cronică, hiperplazia hidantoinca (cauzată de medicamente antiretrovirale, imunosupresoare, blocante ale canalelor de calciu și medicamente utilizate pentru tratamentul hipertensiunii), cauze sistemice (sarcină, leucemii, HIV, diabet, anemii, linfomi, deficiente de vitamine, boala Crohn), fibromatoza gingivala ereditara etc. Tratamentul acestei stări patologice a parodonțiului necesită un studiu adecvat al cazului clinic prin intermediul modelelor de studiu, poze și în zilele noastre avem și posibilitatea de a studia cazul clinic prin intermediul software-ului 3D. Variantele de tratament includ electrochirurgie, gingivectomia clasică și gingivectomia cu laser care vor fi discutata în mod specific în capitolul următor. Intotdeauna tratamentul hiperplaziilor, incepe cu terapia parodontală, numai in cazul in care nu se obține rezultatul potrivit se recurge la gingivectomia sau gingivoplastia ținand sub controlul toate factori etiologici.

Coroane clinice scurte : coroana clinică este acea parte a dintelui expusă deasupra marginii gingiei, aceasta expunerea excesivă la nivelul gingiilor, cunoscută și sub denumirea de "zâmbet gingival" sau in engleză “gummy smile”, reprezintă o conformație a zâmbetului caracterizat printr-un exces de așa-numita estetică roz în dezavantajul celui alb, care poate duce la disconfort pentru pacient, în special la nivelul psihologic. Cauzele acestei imagini clinice, care pot fi difuze sau localizate, pot fi multiple: se referă la numeroasele anomalii anatomice posibile la nivel cutanat / mucoase sau ortodontice. Cea mai obișnuită cauză, totuși, este reprezentată de așa-numita erupție pasivă modificată, care este o imagine a nerealizării procesului de retragere și remodelare a țesuturilor parodontale care urmăresc fiziologic erupția unui dinte. Acest defect a fost clasificat de Coslet in 1977 in două tipuri :

Tip 1 : poziția fiziologică în sensul apical al liniei muco-gingivale, există o bandă normală de gingivi keratinizată. Primul tip se imparțeste in doua subclase 1A și 1B. 1A Se observă o amplitudine biologică normală; 1B Creasta alveolara este situată sub JSC în sensul apical in limite normale reducand amplitudine biologică, coroana clinica este acoperită de gingiă dezvoltata in sens coronar. Studiul de aceasta situatiă clinică trebuie insoțit si de radiografii. In funcție de cazul clinic, se efectuează un tratament chirurgic prin gingivectomia realizand o parabolă gingivala simetrica pe toți dinții frontali indepartand exces de țesutul gingival;

Tip 2 : creasta alveolara este situată in sens coronar sau chiar la nivelul JSC, aceasta implică o acoperire in sens coronal mai mare din partea țesuturile muco-gingivale. În acest caz clinic, nu va fi suficient să intervenim doar prin gingivectomie, dar va fi, de asemenea, necesară efectuarea unei alveoloplastie pentru a aduce nivelul osului alveolar sub JSC;

Defectelor muco-osoase: Defectele parodontale sunt adesea oglinda unui defect osos, în special la pacienții cu bolii parodontale, controlul și stoparea bolii parodontale nu implică o “restitutio in integrum” a țesuturilor distruse de boală. În alte cazuri clinice, defectele osoase ale mucoaselor se pot datora deficienței de aderență a gingiei sau unei plasări incorecte a osului alveolar in urma unui traumatism. În aceste cazuri clinice, prin intervenție chirurgicală, nu numai se intervine asupra defectului la nivelul țesuturile moi, ci și asupra defectului țesuturilor dure printr-o terapia de adiṭie. Osul se regenereaza prin materiale de agumentare care pot fi autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, timpul de regenerare este de aproximativ 6 luni, ṭinand cont ca material de agumentare se osifieaza aproximativ 0,2mm pe luna. Ȋn toate cazurile capacitatea de regenerare depinde de cantitatea de material de agumentare. Studiile au demonstrat ca materiale de agumentare heterologe, lasa o rezerva buna de os și după o lungă perioadă de timp.

Pentru defectele la nivelului ṭesuturi moi, pot fi utilizate membrane de colagen (mucograft) sau direct tessut conjunctiv luat din palat sau din zona retromolara.

2.5 TRATAMENTELE CU CHIRUGIE LASER

Introducerea laserului în stomatologie, în anii '60, de către Miaman, a condus la o cercetare continuă în diferitele aplicații ale laserelor în practica dentară. Există diferite tipuri de lasere, pe de o parte dioxid de carbon (CO2), neodim de ytriu de aluminiu granat (Nd: YAG) și Er: YAG, care oferă atât aplicații dure, cât și țesuturi moi, dar au limitările datorate costurilor ridicate și riscului potențial de leziuni termice ale pulpei dinților, în timp ce, pe de altă parte, laserele bazate pe dispozitive cu diodă semiconductoare, care sunt dispozitive compacte și cu costuri reduse utilizate în principal pentru aplicații, sunt denumite, în general, terapia cu laser nivel scăzut (LLLT) sau "biostimulare". Datorită ușurinței, eficienței, specificității, confortului și costurilor comparativ cu metodele convenționale, laserele sunt indicate pentru o mare varietate de proceduri în practica dentară, cu succes în special în cazul intervențiilor la nivelul țesuturilor moi.

Fotostimularea ulcerelor aftoase și a leziunilor herpetice recurente, cu niveluri scăzute de energie laser, sa dovedit a oferi o ameliorare a durerii și a accelera vindecarea.

Utilizarea laserelor sa dovedit a fi eficientă în uciderea bacteriilor în biofilmele complexe, cum ar fi placa subgingival, care sunt în mod tipic rezistente la acțiunea agenților antimicrobieni, pot fi aplicate în mod eficient pentru a ucide bacteriile gram-pozitive, bacteriile Gram-negative, ciuperci și viruși, este de asemenea utilizat pentru dezinfecția canalelor radiculare, pungi parodontale, leziunilor carioase adânci și dezinfectă zonele periimplantare a unor implante cu periimplantita. Laserul a fost, de asemenea, utilizat pentru tratamentul neoplasmelor maligne ale mucoasei orale.

Din punct de vedere estetic, este frecvent folosit pentru a elimina frenuri cu inserṭia joasă, pentru prelungirea coroanei clinică prin eliminarea o porṭie din gingiă respectand parobolă gingivala și realiză o armonie intre papilele interdentare și parabole gingivale.

PARTEA a II-a

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL III

3. MOTIVAṬIA LUCRĂRII

În urma experienței mele personale din clinica stomatologică universitară și a cazurilor urmărite în cabinetele stomatologice private, am decis să abordez problema îmbunătățirii țesuturilor moi din punct de vedere estetic.

Interesul pentru îmbunătățirea estetică a parodonțiului a crescut atunci când am văzut cazuri clinice în care exista o simetrie și armonie completă între dinți și parodonțiu și alte cazuri clinice în care estetica dentară și pardonală nu erau în armonie între ele în ciuda estetica dentară buna.

Alegerea acestui subiect se datorează, în special, observării interesului mic al majorității pacienților în ceea ce privește tratamentul profilactic sau curativ al țesuturilor moi, interes care într-un anumit sens scade chiar și în cazul medicului dentist care oferă din ce în ce mai puțin aceste tipuri de tratamente, deoarece văzută de majoritatea pacienților ca o cheltuială inutilă.

Prin această lucrare de licenṭǎ, am dorit să evaluez parametrii estetici ai țesuturilor moi ale cazurilor clinice urmate personal în cabinetele stomatologice private, informațiile și satisfacția pacientului cu privire la estetica "roz" și gândirea chirurgilor stomatologi cu privire la atitudinea pacienți atunci când a fost propus un tratament profilactic sau curativ al țesuturilor moi.

3.1 MATERIALE ȘI METODĂ

Cazurile care vor fi prezentate in această lucrare de licenṭa, au avut nevoie de ar fi supuse unor proceduri ortodontice, chirurgicale, parodontale urmate de tratamente protetice.

In final tamentului s-a obṭinut un rezultat estetic maxim la nivelul dinṭiilor și la nivelul gingiilor.

Pentru această lucrare de licenṭǎ , 6 pacienți au fost rugați să dau permis de a evalua cazul clinic înainte și după tratament prin fotografii care au fost ulterior incluse în capitolul “cazuri clinice” a aceasta lucrare.

După obținerea permis, am procedat la fotografierea zonei estetice înainte și după tratament. La calculator, au fost evaluați parametrii estetici ai gingiilor:

Festonul gingival;

Linea estetica a gingiilor;

Inalṭimea gingivala;

Rezultatele estetice au fost rezumate după prezentarea fiecărui caz,

Pacienții prezentați au fost tratați în două cabinete stomatologice italiene, unul în orașul Salerno (SA) și unul în orașul Trani (BT). Cazurile prezentate sunt de 2 pacienṭi de sex masculin și 3 de sex feminin, cu varste cuprinse intre 26 și 43 ani.

Într-un singur caz a fost necesar să se efectueze un tratament ortodontic înainte de cel protetic și in doi cel endodontic.

Din toate 5 pacienṭii, doar doi au fost supuși la un tratament chirurgical asupra parodonṭiul pentru prelungirea coroanei clinică prin laser, ales faṭa de chirurgia clasică cu bisturiu pentru ar fi minim invaziv și pentru a obține vindecarea rapidă a gingiilor.

Toate pacienṭii au fost supusi la un detartraj și periaj profesional, tratamentul parodontal și preparaṭii pentru proteze fixe.

În 4 cazuri s-au efectuat slefuiri pentru bonturi, din care în 3 cazuri s-a efectuat preparaṭie cu chamfer modificat, în al patrulea caz s-a efectuat slefuirea tangenṭial.

Preparaṭiile au fost efectuate respectând cât mai mult gingiile, din acest motiv a fost introdus un fir retractor, imediat dupa preparaṭii, au fost cimentate cu cimenturi provizorie, lucrare protetice temporare fabricate în rășină efectuate în laborator sau cu CEREC dentsply Sirona fabricate dîn blocuri de "cerec blocs C In" sau "cerec blocs C PC”. Pacienṭii au fost chemați la o vizită de control dupa o saptamană, o lună, trei luni și în a șasea lună lucrarea protetică temporara a fost înlocuița cu cea definitiva.

În al cincilea caz clinic s-au făcut preparaṭii pentru faṭete.

Cu acordul stomatologilor, am transmis un chestionar la pacienților prezentați în această lucrare de licenṭă și altor pacienți din aceleași cabinete stomatologice.

Pacienṭii care a fost supusi la chestionarul s-au prezentat modificări cauzate de inflamaṭii, proteze incorect efectuate, defecte muco-osoase, probleme estetice și probleme ortodontice în momentul în care s-au prezintat în cabinetul stomatologic.

Chestionarul transmis la un numar de ___pacienților, mi-a fost util pentru a înțelege cât de mult pacienṭii sunt informați despre estetica "roz" și câtă importanță au gingiile pentru ei din punct de vedere estetic.

În schimb, a fost prezentat un mic chestionar la ____ de stomatologi din Italia și Romania pentru a înțelege cât de mult cred ei că pacienții sunt conștienți de importanța estetică a gingiilor lor, cât de mulți pacienți cu modificări estetice gingivale acceptă un tratament gingival.

Următoarele 12 întrebări au fost adresate pacienților :

La medicii stomatologi au fost adresate următoarele întrebări :

Prin întrebările din chestionare am reușit să fac un mic studiu statistic care va fi prezentat în capitolul „studiul statistic”.

CAPITOLUL IV

4. CAZURI CLINICE

Cazul clinic nr.1

Pacient : R.S.

Varstă : 41 de ani

Sex : M

Diagnostic de specialitate : carii, uzuri, abrazii, fracturi de smalṭ, discromii, asimetria de forma și poziṭie a dinṭilor, asimetria linia incizala, inflamaṭiă generalizată, deep bite.

Diagnostic estetic gingival : Papile hipertrofice, inflamate de aspect rotunjit; aspect de „coaja de portocal” stersa la nivelul gingia marginală; semne de inflamaṭia ușoara; zenitul gingival modificat; inalṭimea gingival nu poate fi incadrat in nici una dintre cele două clase de inalṭime gingivale; linia GAL clasa I in ambele cadrane dar asimetrice ȋntre ei, festonul gingival asimetric, dezechilibru ȋntre mărimea ambrazurilor și volumul papilelor.

Indicaṭii terapeutic : igenizarea profesionala, tratament ortodontic și proteza fixa pe dinṭii preparaṭi.

Motivul prezentării : Refacerea funcṭiei estetice.

1.1 Situaṭia iniṭială din normă frontală

În prima ședinṭă, după anamneză și consult de specialitate, s-ă procedat cu detartraj și periaj profesional supragingival și subgingival, pacientul a refuzat tratamentul ortodontic. La a doua întâlnire în cabinet, să efectuat tratamentul endodontic la 2.2. După o săptămână, cu remisia fenomenelor inflamatorii, să procedat cu obturaṭii coronare pe dinṭii care nu interesau planul de tratament și preparare dinṭiilor 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4;

1.2 Slefuirea dinṭilor

În urma preparaṭiilor, a fost aplicată lucrarea protetica provizoria realizată prin cad-cam pe un timp de 3 luni.

1.3 Aspectul gingiilor ȋn urmă aplicării lucrărea protetica provizoriă

Lucrarea protetică provizoriă a fost înlocuită cu lucrarea protetică finală după 6 luni.

1.4 Lucrarea protetică finală, consult dupa o lună de la aplicarea

1.5 Festonul gingival după tratamentele efectuate

Parabola gingivală se prezintă armonios și papilele, ocupă ambrazurile in totalitatea.

1.6 Linia estetică a gingia (GAL)

La sfârșitul tratamentului, linia estetică a gingia, poate fi incadrata ȋn clasa I GAL. Unghiul GAL are o valoare de 90° ±1° și gingia marginală a incisivul lateral se gaseste 1-2 mm sub linia GAL.

1.7 Ȋnalṭimii gingivale

Ȋnalṭimea gingivală la sfârșitul tratamentului este incadrata ȋn clasă I.

Cazul clinic nr.2

Pacient : A.C.

Varstă : 28 de ani

Sex : M

Diagnostic de specialitate : Coloraṭii din cauza tutun, placa, tartru, retracṭiă gingivala 1.1.

Diagnostic estetic gingival : Zenitul gingival modificat la nivelul 1.1, inalṭimea gingival clasa I, linia GAL clasa I in ambele cadrane, festonul gingival asimetric din cauză retracṭiă gingivala asupra 1.1, defectul de tip II( dupa Miller).

Indicaṭii terapeutic : igenizarea profesionala, decontaminarea subgingivală prin laser, chirurgia muco-gingivala prin aplicarea membrana de colagen, coroană pe 1.1.

Motivul prezentării : Igenizarea și refacerea estetica 1.1.

2.1 Situaṭia iniṭială din normă frontală, detaliu al imperfecțiunea incisivul central drept

În prima ședinṭă, după anamneză și consult de specialitate, s-ă procedat cu detartraj și periaj profesional supragingival și subgingival. După o săptămână, să procedat cu decontaminarea bacteriana subgingival prin laser CO2 și șlefuirea dinte respectiv.

2.2 Fotografierea după decontaminare bacteriana și prepararea

2.3 Coroana temporară ȋn rașină

După preparare, a fost cimentată provizoriu, coroana temporară produsă în laborator. În a treia ședinṭa, pentru a crește volumul și inalṭimea festonul gingival, a fost efectuat un mic intervent chirurgical ȋn care să corectat defectul muco-gingivale prin inserarea membrană de colagen. Pacientul sa prezentat la toate vizite de control și după 6 luni, coroană provizoria, a fost înlocuit cu coroană definitivă.

2.4 Coroană definitivă, control la o lună de la aplicarea

2.5 Festonul gingival după tratamentele efectuate

Parabola gingivală se prezintă armonios și papilele, ocupă ambrazurile in totalitatea. Papilă ȋntre 1.1 și 1.2 necesită de un tratament suplimentar.

2.6 Linia estetică a gingia (GAL)

La sfârșitul tratamentului, linia estetică a gingia, poate fi incadrata ȋn clasa I GAL. Unghiul GAL are o valoare de 88° și gingia marginală a incisivul lateral se gaseste 2 mm sub linia GAL.

2.7 Ȋnalṭimii gingivale

Ȋnalṭimea gingivală la sfârșitul tratamentului este incadrata ȋn clasă I.

Cazul clinic nr.3

Pacient : S.P.

Varstă : 34 de ani

Sex : F

Diagnostic de specialitate : Inflamaṭia gingivala, placa, tartru, retracṭia gingivala 2.1, discromia 2.1 din cauza necroza pulpara, carii localizate la nivelul molarilor.

Diagnostic estetic gingival : Zenitul gingival modificat la nivelul 2.1, inalṭimea gingival nu poate fi incadrata ȋn nici-o clasă, linia GAL clasa I in ambele cadrane dar asimetrice ȋntre ei, festonul gingival asimetric din cauză retracṭiă gingivala asupra 2.1, defectul de tip II( dupa Miller), dezechilibru ȋntre mărimea ambrazurilor și volumul papilelor.

Indicaṭii terapeutic : igenizarea profesionala, tratamentul endodontic 2.1, decontaminarea subgingivală prin laser CO2, chirurgia muco-gingivala prin aplicarea membrana de colagen, lucrarea protetica de la 1.2 la 2.3.

Motivul prezentării : Igenizarea și refacerea estetica.

3.1 Situaṭia iniṭială din normă frontală, detaliu al imperfecțiunea incisivul central stȃng.

În prima ședinṭă, după anamneză și consult de specialitate, s-ă procedat cu detartraj și periaj profesional supragingival și subgingival. La a doua întâlnire în cabinet, să efectuat tratamentul endodontic la 2.1. După o săptămână, cu remisia fenomenelor inflamatorii, să procedat cu obturaṭii coronare pe molarii, și decontaminarea bacteriana subgingival prin laser CO2. Mai târziu au fost făcute preparaṭii cu chamfer modificat pe dinṭii 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3.

După preparaṭii, a fost cimentată provizoriu, lucrarea protetică provizoriă realizatătă în laborator.

3.2 Vizită de control după o saptamană

3.3 Vizită de control după o lună

Cazul clinic nr.4

BIBLIOGRAFIE

Anca Vȃlceanu. Estetica ȋn medicina dentară. Editura lito umft 2000, Timișoara; 61-67, 80-88, 89-92.

Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod 1992; 91-100.

Ackerman MB, Ackerman JL. Smile anlysis and deisgn in the digital era. J Clin Orthod 2002; 221-236.

Rufenacht CR. Fondamenti di estetica. Quintessenza edizioni 1998; 9-24.

Doina Onisei, Dan Onisei. Parodontologie “Vasile Goldiș” University Press Arad 2018; 8-10, 226-237, 244-267.

Horia Traian Dumitriu. Tratat de parodontologie. Editura viaṭa medicală Romȃnească 2015; 45-52;

Stefano Inglese. Aesthetic dental strategies. Quintessenza edizioni 2013; 23-54, 102-155, 205-224, 276-301.

Otto Zuhr, Marc Hurzeler. Chirurgia plastica parodontale, estetica e implantare. Quintessenza edizioni 2012; 20-50, 105-225, 415-456, 518-524, 712-721, 802-834.

Davis NC. Smile design. Dent Clin North Am 2007; 299-318.

Loe HL, Silness JS. Tissue reactions to string packs used in fixed restorations. J Prosthet Dent 1963; 318.

Chiche JG, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1994:13-32, 33-52.

Kois JC. The restorative-periodontal interface: biological parameters. Periodontol 2000 1996;29-38.

Loi I, Scutellà F, Galli F. Tecnica di preparazione orientata biologicamente (BOPT). Un nuovo approccio nella preparazione protesica in odontostomatologia. Quintessenza Internazionale 2008; 69-75.