Parteageneralavariantafinala [309202]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” [anonimizat]: [anonimizat]

2 0 1 7

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” [anonimizat]: [anonimizat]

2 0 1 7

Cuprins

Abrevieri și simboluri 4

Introducere 5

Parte Generală 6

Capitolul I – Accidentul vascular cerebral ischemic 6

Definiție 6

Clasificare și etiopatogenie 6

Factori de risc: 7

Epidemiologie 8

Simptomatologie 8

Complicatii 8

Prevenție 9

1.7.1. Prevenție primară 9

1.7.2. Prevenție secundară 10

[anonimizat] 11

Anamneză și examen neurologic 11

Scale funcționale 12

[anonimizat] 14

Tratamentul general: 14

Tratamentul specific 14

Tratament chirurgical și endovascular 14

Tratament de recuperare 15

II. Partea Specială 18

[anonimizat] 18

Motivația lucrării 18

Obiectivele cercetării 18

Capitolul V – Material și metodă 19

Criterii de selecție a pacienților 19

Prezentarea lotului 19

Metode de evaluare 29

[anonimizat] 34

[anonimizat] 41

Bibliografie 42

[anonimizat] – accident vascular cerebral           \

CIF – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] a [anonimizat], rezultând atât ischemia țesuturilor cât și pierderea funcției neurologice corespunzătoare ariei neperfuzate. [anonimizat] a [anonimizat], deficit de percepție sau dificultați de limbaj. [anonimizat]: tromboza, [anonimizat]: interparenchimatos sau subarahnoidian(1).

Ischemia si infarctul cerebral reprezintă 85-90% [anonimizat] 10-15% sunt hemoragii intracraniene. [anonimizat] a vieții, vârsta asociată și cu o recuperare mai dificilă post accident vascular cerebral(2).

AVC-[anonimizat]-sociale, fiind una din cele mai serioase probleme de sănătate din lume. [anonimizat], gravitatea este dată de faptul că pacienții care supraviețuiesc unui atac cerebral prezintă simptome ca: [anonimizat]iale, deficite de percepție, de echilibru, afazie, depresie, dementă, sau alte deteriorări ale funcțiilor cognitive(2,3).

Parte Generală

Capitolul I – Accidentul vascular cerebral ischemic

Definiție

Ischemia este un termen medical prin care se înțelege o scădere a debitului sangvin într-o anumită zonă a creierului. Aceasta, în funcție de gravitate poate fi rapid reversibilă (pacientul se recuperează rapid), lent reversibilă sau ireversibilă, atunci cand se produce infarctul cerebral(4).

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventă urgență de tip neurologic și pentru ca un tratament sa ajungă la maximul de eficiență, acesta trebuie aplicat în cateva minute. Celula nervoasă are o dependență strictă de aprovizionare continua de oxigen și glucoză pentru a satisface nevoile sale de energie și a ratei metabolice ridicate, aceasta fiind deosebit de sensibilă la orice deprivare a alimentarii cu sânge(5,6).

Figură 1- Clasificarea AVC: Hemoragic și ischemic(7)

Clasificare și etiopatogenie

Clasificarea AVC ischemic:

a. Infarct cerebral aterotrombotic (20%);

b. Infarct cerebral cerdioembolic (20%);

c. Infarct lacunar (25%) ;

d. 5% cauze rare (disecții arteriale) arterite, vasospasm, status protrombotic: deficit de proteina C, sindromul anticorpilor antifosfolipidici;

e. 30% stocke criptogenic(8).

Mecanismele prin care se realizează infarctul cerebral ischemic sunt:

Trombotic: Infarctul trombotic survine atunci cand există o leziune aterosclerotica la nivelul unei artere cerebrale. Plăcile aterosclerotice blochează parțial artera, acestea se pot rupe sau sângera, ducând la formarea unui tromb. Acesta poate bloca parțial sau total artera, încetinind sau chiar oprind fluxul sangvin din zona respectivă(8).

Embolic: Infarctul embolic are loc atunci cand un cheag de sânge ajunge dintr-o altă parte a corpului, (de obicei de la nivelul inimii) la nivelul creierului prin circulația sangvină, unde se blochează la nivelul unui vas de sânge de calibru mic(8).

Hemodinamic: acest mecanism se instalează, de obicei, la bolnavii cu stenoze severe sau cu ocluzii arteriale situate proximal, cu o circulație colaterală compensatorie ineficientă, cu o reducere critică a perfuziei cerebrale globale(8).

Factori de risc:

Factori modificabili:

• hipertensiunea arterială

• diabet zaharat

• tabagism

• dislipidemie prin hipercolesterolemie sau hipertrigliceridemie

• obezitate

• fibrilație atrială

• inactivitate fizică

• stilul alimentar

• abuzul de alcool(10,11)

Factori nemodificabili:

• varstă

• rasă

• sex

• istoric de cefalee migrenoasă

• istoric familiar de AVC

• istoric personal de AVC în antecedente(12,13)

Epidemiologie

Accidentele vasculare cerebrale reprezintă a treia cauză de morbiditate și mortalitate în Europa și SUA, după boala cardiacă ischemică și cancer, iar în România conform statisticilor OMS, se situează pe primul loc, atât în ceea ce privește mortalitatea cât si invaliditatea majoră(2,14).

În Europa, incidența AVC variază de la țară la țară fiind estimată între 100 și 200 de accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, ceea ce reprezintă o imensă povară economică. România se afla în primele 10 locuri în lume în ceea ce privește incidența AVC. Referitor la vârstă, studiile statistice demonstrează faptul că incidența maximă a AVC apare la 75% din cazuri după vârsta de 65 de ani(2).

Simptomatologie

Simptomele care, de regulă, însotesc AVC-ul ischemic :

Senzația de amorțeală sau de slăbiciune în regiunea feței, a membrelor superioare sau inferioare, pe o parte a corpului, instalate brusc;

Confuzie mentală, tulburari de vorbire sau de înțelegere;

Tulburări de mers, de coordonare și de postură;

Tulburări ale vederii unilaterale sau bilaterale instalate brusc;

Cefalee instalată brusc fara vreo cauză evidentă(15).

Semnele și simptomele aparute în functie de artera afectata

Artera coroidă anterioară:

Triada lui Foix (hemipareza, hemianestezie, hemianopsie omonimă)

Artera cerebrală anterioară:

Hemideficit motor preponderent la nivelul membrului inferior;

Deficite neuropsihologice: apatie, afazie (stangă), neglijare (dreaptă), delir: sindrom de lob frontal în cazul ocluziei bilaterale.

Artera recurentă:

Deficit faciobrahial unilateral

Artera cerebrală posterioară

Hemianopsie, în cazul leziunilor în emisfera dominantă;

Alexie, agrafie, afazie amnestică, anomie pentru culori, agnosie vizuală în cazul leziunii bilaterale

Afazie (mai ales în sensul unei afazi de conducere) în leziunile temporale din emisfera dominantă(16).

Complicatii

Tromboza venoasă profundă: apare la nivelul membrelor inferioare în proporție de 30-50% la pacienții care au prezentat un AVC; riscul embolismului pulmonar asociat este de 10%. Profilaxia acestei afecțiuni presupune: purtarea de ciorapi antiembolici, protejarea față de traumatisme ale membrelor inferioare, pozitionare antideclivă, mobilizarea și mersul precoce

Epilepsia: este cea mai frecventă după AVC-ul embolic decât după unul trombotic și apare în proporție de 10-15%. La jumătate din pacienți, epilepsia apare în perioada acută

Depresia: poate apărea post accident vascular cerebral, iar studiile au arătat că este în strânsă legatură cu catecolamina conținută în neuronii parțial distruși ca urmare a leziunii cerebrale localizate; este mai frecventă în leziunile emisferei stângi decât în celei drepte; depresia poate deveni manifestă după șase luni până la doi ani de la AVC.

Disfagia: evaluare si supravegherea disfagiei pot preveni peumonia de aspirație și pot asigura o nutriție adecvată.

Starea nutrițională: este precară la pacienții cu spitalizarea prelungită.

Incontinența este, de obicei, tranzitorie deși des întâlnită: se stabilește un program de reeducare vezicală și intestinală.

Sindromul umăr-mână: este un tip de distrofie simpatică reflexă bine cunoscută la pacienții cu AVC; acest sindrom necesită diagnostic precoce, evaluare zilnică, terapie corespunzătoare și atenție la poziționarea extremității, în vederea scăderii edemului și a ameliorării durerii; în scopul ameliorării edemului se pot utiliza: o mănușă supraesastică de compresiune cu atenție pentru evitarea efectului de garou, în scopul ameliorării durerii se pot executa întinderi pasive și crioterapie.

Subluxația umărului: este datorată slăbirii musculaturii umărului(a coafei rotatorilor) și scăderii tonusului muscular; pentru a evita această subluxație brațul trebuie susținut(8).

Prevenție

Prevenție primară

Scopul acesteia este de a reduce riscul de AVC ischemic la persoanele asimptomatice .

1. HTA. O TA ridicata >120/80 mmHg este un important factor de risc pentru mortalitatea vasculară și generală fără dovada unei valori prag .Scăderea TA reduce substanțial riscurile de AVC și coronar (18,19).

2. Diabetul zaharat . Asociat cu creșterea riscului de stroke- pacienții cu DZ tip II dezvoltă HTA în 40-60%.Nu există dovezi că îmbunătățirea controlului glicemic scade riscul accidentului vascular ischemic (18,19)

3. Colesterolul .Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimente majore cardiovasculare Hiperlipidemia într-o sinteza a 26 de studii cu statine (95.000 pacienti) incidența accidentului vascular a fost redusă de la 3,4% la 2,7% (18,19)

4. Fumatul. Studii obsevaționale au arătat că fumatul este un factor de risc independent pentru atacul ischemic.Persoanele care se opresc din fumat scad riscul cu 50% (18,19).

5. Consumul de alcool .Consumul masiv de alcool > 60 g/ zi crește riscul de AVC ischemic. Creșterea TA pare a fi un intermediar important în relația dintre consumul de alcool și AVC(18,19)

6. Dieta. Un indice de masă corporală crescut este asociat cu un risc crescut de AVC la barbați și femei .Deși scăderea ponderală reduce TA nu scade riscul de AVC(18,19)

Prevenție secundară

Controlul TA

Controlul glicemiei și terapia farmacologică individualizată

Terapia cu statine

Interzicerea fumatului

Descurajarea consumului de alcool

Activitate fizică regulată- dietă săracă în grăsimi saturate și sare, bogată în fructe, legume.

Prevenția secundară poate fi asociată cu : antiagregante plachetare (aspirină, dipiridamol cu eliberare prelungita, ticlopidină) și anticoagulante (warfarina), administrarea de medicamente care scad tensiunea arterială, renunțarea la țigări, scăderea colesterolului prin medicație, revascularizarea carotidei, dietă și exerciții(18,19)

Capitolul II – Principii de evaluare

Pentru începera unui program de recuperare este nevoie de un dignostic clar, care se pune pe baza investigațiilor clinice și paraclinice. În vederea recuperării este nevoie de anamneză si examen neurologic complet, de asemenea scalele de evaluare neurologică au un rol important in ceea ce privește urmărirea eficacității programului de recuperare.

Evaluarea și asistența medicală de urgență a bolnavului cu AVC include 7 trepte denumite de Asociația Americană de Cardiologie „7-D’s”:

Detection: identificarea primelor semne de AVC

Dispatch: activarea sistemului de urgență și raspunsul prompt la apel

Delivery: spitalizarea bolnavului în unitatea spitalicească cu înștiințarea ei despre timpul sosirii și internarea pacientului cu AVC

Door: internarea și triajul pacienților

Data: evaluarea bolnavului și investigarea TCC

Decision: decizia terapeutică

Drug: terapia medicamentoasă(11)

Anamneză și examen neurologic

Cuprinde :

Datele generale: vârsta, sexul, lateralitatea funcțiilor motorii (dextralitate, sinistralitate, lateralitate mixtă și ambidextrie), profesia;

Istoricul simptomatologiei curente;

Chestionarul neurologic de rutină;

Antecedentele patologice;

Antecedentele heredocolaterale;

Medicatia si alergiile(20).

Examenul neurologic minuțios efectuat pacientului neurologic care se prezintă în cadrul serviciului de recuperare medicală, este primordial în conceperea planului de tratament. Acesta constă în:

Atitudini particulare: poziții vicioase, anormale ale unui segment de membru sau ale întregului corp, in condițiile unor: deficite montorii, tulburari de tonus muscular, atrofii musculare, și dureri intense care determina poziții antalgice.

Ortostatismul și mersul: pentru testarea ortostatismului se efectuează proba ROMBERG (pacientul, stând cu picioarele lipite, brațele întinse înainte și cu ochii închiși, trebuie să-și mențină poziția -> ROMBERG negativ)

Mobilitate activă și forță segmentară: probele folosite sunt:

static: MINGAZZINI

dinamice VASILESCU

Coordonarea: pentru ca o mișcare sa fie armonioasă, grupele musculare trebuie să se contracte într-o anumită sencvențialitate, la momentul oportun și la o intensitate optimă. Incoordonarea motorie poarta numele de ataxie. Pentru testarea coordonării folosim urmatoarele probe: proba index-nas, proba indice-indice, proba călcâi-genunchi opus, proba asimetriei tonice dinamice precum și proba Holmes-Stewart.

Mobilitatea pasivă si tonusul muscular, Examinare -> se imprimă diferite miscari pacientului de catre fiziokineto-terapeut, apreciind amplitudinea mișcării si rezistența întâmpinată la mișcarea acesteia.

Mișcarile involuntare: tremurul, mișcările coreice, spasmul de torsiune, ticurile, etc.

Reflexele:

Reflexele tendinoase sunt accentuate în leziunile neuronului motor central și sunt diminuate in leziunile neuronului motor periferic și în afecțiunile musculare:

Reflexul bicipital (C6-C7)

Reflexul tricipital (C7)

Reflexul stilo-radial (C8-T1)

Reflexul stilo-cubital (C8-T1)

Reflexul rotulian (L2-L4)

Reflexul achilian (L5-S1)

Tulburarile trofice si vegetative

Funcționale: tahicardie-radicardie, tahipnee-bradipnee, Hipertensiune arterială(HTA)

Morfo-funcționale: escare, ulcere plantare, hiperkeratoză, osteoartropatii deformante.

Sensibilitatea

Superficială – tactilă, termică, algică

Profundă – mioartrokinetică, vibratorie

Examenul nervilor cranieni: se examineaza pe rând cei doisprezece nervi cranieni.

Tulburări de limbaj

Funcția psihică(21,25)

Scale funcționale

Evaluarea funcțională vizează stabilirea nivelului funcțional în desfășurarea activităților zilnice. Se recomandă utilizarea următoarelor scale de evaluare:

Scala Berg(evaluare echilibrului) (22)

Indicele Barthel (gradarea independenței/dependenței pacientului cu AVC)(23)

Evaluarea Mersului(24)

Capitolul III – Tratamentul accidentului vascular cerebral

Tratamentul general:

Acesta presupune monitorizarea: pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii corpului, saturația de oxigen, fluidele, monitorizarea electro-cardiogramei. Se recomandă administrarea de oxigen dacă saturația scade sub 95%, monitorizarea atentă a echilibrului hidric și electroliților în special la pacienții cu tulburări majore de deglutiție; administrarea de ser fiziologic(0-9%) și nu de glucoză în primele 24 de ore de la AVC acut; monitorizarea glicemiei. Prevenirea și tratarea complicațiilor cum ar fi: crizele convulsive, trombembolismul venos, disfagia, pneumonia de aspirație, alte infecții(urinare,bronhopneumonii) și escarele(1,23).

Tratamentul specific

Tratamentul specific al AVC-ului acut este reprezentat de medicația trombolitică: rtPA intravenos (0-9mg/KG de masa corporală, maxim 90mg), cu 10% din doza administrată ca bolus timp de 1 minut urmată de o perfuzie de 60 de minute. Medicația trombolitică se poate administra în primele 4-5 ore de la debutul simptomatologie: aspirină (160-325mg) în primele 48h de la debutul AVC-ului. În momentul de față tratamentul cu neuroprotectori nu este recomandat, iar heparina nefracționată, heparina cu masă moleculară mică, nu a adus o îmbunătățire generală în primele 24-48h de la producerea AVC-ului(19).

Tratament chirurgical și endovascular

Tratamentul endovascular este din ce în ce mai aplicat în țările dezvoltate cu rezultate promițătoare, însă lipsa centrelor specializate și a aparaturii necesare ramâne o provocare a neurologiei românești. Tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei proximale a ACM folosind pro-urokinaza până la 6 ore a fost asociat cu un prognostic mai bun în studiul PROACT II. Tratamentul intraarterial al ocluziei acute de arteră bazilară cu urokinază, sau rtPA este disponibil de mai bine de 20 de ani dar încă nu a fost testat într-un studiu cu putere statistică adecvată. Trombectomia mecanică adaugată trombolizei este indicată în primele 4-5 ore de la producerea atacului cerebral. Pentru trombectomia mecanică se vor lua în considerare folosirea de stenturi (19).

Tratament de recuperare

În cadrul tratamentului de recuperare se folosesc toate mijloacele terapeutice specifice: masoterapia, hidrotermoterapia, electroterapia, hidrokinetoterapia și terapia ocupațională.

Obiectivele tratamentului de recuperare:

Recuperarea post AVC trebuie sa înceapă cât mai precoce, atunci când pacientul este stabilizat din punct de vedere medical;

Prevenirea instalării unui nou AVC sau a complicațiilor secundare;

Evitarea hipotropiei musculare datorată imobilizării prelungite;

Încurajarea autoîngrijirii și funcționării independente în desfăsurarea ADL-urilor;

Înbunătațirea calității vieții (8)

Masajul în cadrul recuperării sechelelor post AVC are următoarele efecte: de relaxare, de contracturare, de combatere a spasticității musculare prin manevre lente, crioterapie și de tonifiere și stimulare a musculaturii flasce. De asemenea masajul asociat cu mișcări pasive, pasivo-active și active, elongații, manipulări și tracțiuni în ax are rolul de a combate pozițiile vicioase, scade durerea și combate depresia(26).

Hidrotermoterapia foloseste aplicarea apei simple printr-un număr variat de proceduri atât locale cât și generale, în scop profilactic și curativ, la diferite temperaturi și stări de agregare. În sechelele post AVC folosim aplicațiile calde(36-37șC): comprese, fango, împachetări cu parafină pentru decontracturarea musculaturii și combaterea spasticității(27).

Electroterapia este folosită pentru tratarea sechelelor post AVC. Curenți de joasa frecvență: CDD (curent diadinamic) se caracterizează prin impulsuri între 50-100 Hz care se schimbă între ele la anumite perioade scurte sau lungi de timp. De la cele patru tipuri clasice de curenți diadinamici: curent monofazat (MF), difazat (DF), scurtă perioadă (CP), lungă perioadă (LP), au mai apărut o serie de forme derivate de curenți: curent medie perioadă (MP), ritm sincopat (RS), monomodulat (MM), dimodulat (DM), sfert de undă (SU). (28-29) Curent de joasă frecvență cu impulsuri: TENS (simulare nervoasă electrică transcutană) este o formă de electroanalgezie pentru combaterea durerii acute și cronice. Frecvența impulsurilor variază între 15 Hz și 500 Hz iar durata impulsului variază între 50 și 500 ms. Intensitatea stimulilor se dozează în funcție de pragul de toleranță al fiecărui pacient, până la obținerea senzației subiective de furnicătură(30).

Curenți de medie frecvență: curenți interferențiali (CIF), aplicarea lor constă în incrucișarea a doi curenți de medie frecvență în care suprapunerea câmpurilor electrice să fie la nivelul zonei care trebuie tratată. Frecvența curentului interferențial folosit este de 0-100 Hz, pentru obținerea unui efect excitomotor se folosește <10Hz, efect decontracturant și vasculotrofic 50-100 Hz, respectiv sedativ și analgezic 90-100 Hz (28-29).

Curenți de înaltă frecvență: undele scurte (US) fac parte din curenții alternativi a căror frecvență depășește pragul de 100 KHz. Până în prezent sunt conturate două metode terapeutice: metoda în câmp condensator (bipolar) și metoda în câmp inductor (monopolar). Efectele acestui curent sunt mai profunde cu cât distanța dintre tegument și electrozi este mai mare. Ultrasunetul (ULS) este caracterizat prin frecvențe care trec de pragul de audibilitate umană, și anume între 50 KHz și 3000 KHz. Acesta are urmatoarele efecte: analgezic, miorelaxant, vasodilatator și fibrinolitic (28-29).

Tehnicile kinetice se realizează cu sau fără contracție musculară, ceea ce definește diferența dintre tehnicile active și cele pasive (31).

Tehnicile de facilitare neuro-musculare proprioceptive sunt proceduri folosite în cazul pacienților cu probleme de tonus muscular, stabilitate posturală, amplitudine de mișcare, control al mișcărilor voluntare, forță și rezistență musculară (32).

Metoda Kabat se bazează pe obținerea unei mișcări în centrii motori subcorticali prin antrenarea proprioceptorilor. Procedurile de facilitare în procesul de reeducare sunt: rezistența maximă, întinderea musculaturii, schemele globale ale mișcării, antrenarea antagoniștilor (33).

Metoda Bobath promovează reînvățarea schemelor normale de mișcare și eliminarea mișcărilor anormale (34).

Metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii folosește resturile de propriocepție rămase neafectate după boală printr-o serie de exerciții ce se executa sub control vizual.

Hidrokinetoterapia acționează prin descărcarea de greutate a corpului producând relaxarea musculaturii și creșterea amplitudinii articulare, favorizează mișcările active având ca efecte: reducerea durerii, coordonarea mișcării, creșterea tonusului și rezistenței musculare (21).

Ortezarea în cadrul recuperării sechelelor post AVC ischemic joacă un rol important prin prevenirea instalării atitudinilor vicioase și redărilor articulare.

Terapia ocupațională asigură mișcării finalizare funcțională; presupune o activitate fizică de perfecționare a deprinderilor motrice. Recuperarea ADL-urilor se începe cu activități de autoîngrijire de la cele mai simple (alimentație, pieptănat, spălat pe dinți) până la cele mai complexe (baia, îmbrăcatul) ajungându-se până la redobândirea independenței la domiciliu iar apoi reinserția socio-profesională (35).

II. Partea Specială

Capitolul IV – Motivația și obiectivele cercetării

Motivația lucrării

Abordarea acestei teme de mare actualitate este justificată de creșterea alarmantă a numărului pacienților cu deficit funcțional, precum și de gradul ridicat al invalidității. Incapacitatea acestora de a-și păstra locul de muncă și de a-și desfășura activitățile zilnice, de dificultățiile de reintegrare socială și de nivelul crescut al costurilor necesare pentru îngrijirea acestor pacienți sunt unele dintre principalele motive.

Scopul acestei lucrări este de a evidenția importanța tratamentului complex de fiziokinetoterapie instituit precoce asupra creșterii calității vieții la pacienții cu sechele post AVC. Consider că recuperarea pacienților post infarct cerebral le acordă șansa la o viață mai bună, independentă funcțională și reinserție socio-profesională.

Obiectivele cercetării

Demonstrarea importanței și eficienței programului complex de recuperare în creșterea calității vieții;

Stabilirea unui program fizical-kinetic individualizat;

Stabilirea unei perioade optime de aplicare a programului de recuperare, în urma căreia se realizează ameliorarea simptomatologiei clinice la pacienții cu sechele AVC;

Realizarea unui program de kinetoterapie adaptat pe care pacientul să-l urmeze la domiciliu, în concordanță cu un stil de viață sănătos;

Promovarea ADL-urilor cu ajutorul terapiei ocupaționale

Capitolul V – Material și metodă

Criterii de selecție a pacienților

Cercetarea a fost efectuată pe un lot de 10 pacienți de la Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara, Clinica de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie, Reumatologie, diagnosticați cu hemipareză spastică post AVC ischemic (4 femei și 6 bărbați) cu vârste cuprinse între 50-81 de ani în perioada Noiembrie 2016 – Aprilie 2017.

Studiul a luat în considerare și caracteristicile demografice (vârstă, sex, modul social, ocupație), manifestările clinice și prezența patologiilor asociate. Acest lucru s-a realizat prin discuții directe cu pacienții și prin prelevarea datelor din fișa de internare.

Pacienții și-au dat acordul asupra acestui studiu de caz, cu posibilitatea de a se retrage oricând.

Prezentarea lotului

Tabel 1- Prezentarea pacienților

Masoterapie

Pe musculatura hipotonă (extensoare la membrul superior, flexoare la membrul inferior) am efectual masaj stimulant, tonifiant: fricțiuni, frământări, ciupituri. Masaj decontracturant, relaxant, pe musculatura spastică, s-a realizat prin manevrele: netezire, vibrații, rulat, scuturături. De asemenea s-au aplicat tracțiuni lente în ax ale membrelor.

Pe lângă acestea s-a efectua masajul trofic vascular, cu scopul de a combate tulburăriile circulatorii, drenajul limfatic și masajul abdominal pentru combaterea constipației, masaj cu gheață pe contracturile musculare și masaj Cyriax ce constă în fricțiuni la niveul joncțiunii muschi-tendon.

La finalul sesiunii de masaj s-au efectuat mișcări pasive, pasivo-active și active din toate articulațiile și pe toate direcțiile de mișcare.

Hidrotermoterapie

Am aplicat caldură pe musculatura contractată, paravertebral cervico-dorsal: comprese calde, fango, parafină în scop analgezic, decontracturant și hiperemiant.

Baia kinetoterapeutică: se efectuează într-o cadă mai mare decât cea obișnuită cu apă la temperatură de 36-37șC, pacientul este lăsat să stea 5 minute liniștit apoi i se execută sub apă în toate articulațiile, toate mișcările posibile.

Electroterapie

Curenți de joasă frecvență:

TENS (electrostimulare neuromotorie transcutanată) a fost aplicat antero-posterior și latero-lateral pe articulațiile cele mai dureroase ale membrului superior și inferior, timp de 10 minute, intensitatea curentului până la senzația de vibrație.

Bai galvanice în patru celulare, curent descendent (la membrele superioare li s-au aplicat polul pozitiv, iar la cele inferioare cel negativ) în scopul intensificării circulației și metabolismului, creșterii excitabilității și vasodilatației. S-a folosit curentul descendent deoarece toți pacienții prezintă HTA.

Curenți de medie frecvență:

Curenții interferențiali (CIF) au fost utilizați în patru poli până la intensitatea de vibrație spectrul 0-100Hz la nivel cervico-dorsal și membrul inferior afectat.

Curenți de înaltă frecvență:

Ultrasunet (ULS) cuplaj direct cu gel, câmp semimobil pe articulațiile dureroase ale membrului superior și inferior afectat, în scop antalgic, miorelaxant și vasodilatator.

S-a folosit electrostimulare Huffschimdt în două circuite atât pe membrul superior cât și pe membru inferior, pe flexori și pe extensori în scopul relaxării musculaturii spastice.

Figură 14 – Electrostimularea Huffschmidt – membrul inferior

Colecție personală cu acordul pacientului

Kinetoterapie

Tehnicile de facilitare neuro-musculare și proprioceptive aplicate pacienților sunt:

Pentru promovarea mobilității: inițiere ritmică (s-au realizat mișcări lente, ritmice, inițial pasiv apoi pasivo-activ și activ pe întreaga amplitudine de mișcare, pe segmentele membrului superior și inferior în scopul obținerii relaxării musculaturii spastice. Relaxare-opunere (în punctul de limitare a mișcării se realizează o contracție izometrică de 5-8 secunde, apoi relaxare musculară, iar pacientul v-a executa activ mișcarea trecând de punctul inițial de limitare a mișcării). Mișcarea activă de relaxare-opunere (s-a executat în zona medie spre scurtată, iar unde forța a fost ”mare” s-a realizat o contracție izometrică pe musculatura extensoare a umărului, cotului, mâinii respectiv flexoare a șoldului, genunchiului și piciorului. Iar când contracția a fost maximă s-a solicitat relaxarea bruscă a musculaturii și s-au executat întinderi rapide spre zona alungită. Ulterior s-a efectuat o contracție izotonică pe toată amplitudinea de mișcare.

Pentru promovarea stabilității s-a efectuat contracția izometrică în zona scurtată (izometri repetate cu pauză între acestea în zona scurtată a musculaturii extensoare a membrului superior și flexoare a membrului inferior).

Pentru promovarea mobilității controlate s-a efectuat inversarea lentă prin contracții concentrice, ritmice ale musculaturii flexoare și extensoare pe toată amplitudinea de mișcare, fără pauze între inversări. Prima mișcare s-a realizat în sensul musculaturii puternice: musculatura flexoare la membrul superior, iar la membrul inferior musculatura extensoare. De asemenea s-a efectuat și inversarea lentă cu opunere, prima mișcare fiind în sensul musculaturii hipotone (musculatura extensoare a membrului superior, respectiv flexoare a membrului inferior) la finalul mișcării aplicându-se rezistență 5-8 secunde.

Pentru promovarea abilității s-a realizat progresia cu rezistență, ce constă în opoziția realizată de kinetoterapeut orcărui fel de locomoție (târâre, mers în patrupedie, mers în picioare).

Metoda Kabat a constat în aplicarea diagonalelor atât pe membrul superior cât și pe cel inferior, pasiv, pasivo-activ, activ și activ cu rezistență.

Membrul superior:

DIF: flexia, adducția și rotația externă a umărului, flexia sau extensia cotului, flexia pumnului și a degetelor.

DIE: extensia, abducția și rotația internă a umărului, extensia cotului, extensia pumnului și degetelor.

DIIF: flexia, abducția, rotația externă a umărului, extensia cotului, extensia pumnului și degetelor.

DIIE: extensia adducția, rotația internă a umărului, flexia cotului, flexia pumnului și degetelor.

Membrul inferior:

DIF: flexia, adducția și rotația externă a șoldului, flexia genunchiului și flexia dorsală.

DIE: extensia, abducția și rotația internă a șoldului, extensia genunchiului și flexie plantară.

DIIF: flexia, abducția, rotația internă a șoldului, flexia genunchiului și flexia dorsală.

DIIE: extensia, adducția și rotația externă a șoldului, extensia genunchiului și flexie plantară.

Metoda Bobath. Câteva exerciții din această metodă care au fost aplicate pacienților sunt:

Ex 1.Pacient în decubit dorsal ridică membru superior în sus și flectează cotul, ducând palma la frunte.

Ex 2.Aceeași poziție ca la exercițiul 1, atinge apoi cu palma gura, umărul opus, trunchiul și readuce mâna în poziția inițială.

Ex 3.Pacient în debubit ventral cu sprijin pe anterbațe și pe podul palmelor, flexia și extensia genunchiului cu opriri intermitente.

Ex 4.Ridicarea din șezând, fără ajutorul mâinilor de pe scaune cu înălțimi diferite.

Ex 5.Exerciții de pășire

Metoda Frenkel. Câteva dintre exercițiile aplicate pacienților din această metodă sunt:

Ex 1.Decubit dorsal, capul ridicat pe o pernă, se efectuează flexia-extensia șoldului și genunchiului, talpa rămâne pe planul patului.

Ex 2.Se repetă exercițiul 1 adăugându-se abducția și adducția coapsei

Ex 3.Flexia șoldului și a genunchiului, călcâiul este ridicat câteva laturi de degete de pe planul patului-extensia.

Ex 4.Ca și în exercițiul 3 dar călcâiul este dus pe rotula genunchiului opus.

Reeducare mersului se realizează cu ajutorul unei diagrame desenate pe podea. Se începe cu mersul în lateral, mai întâi se efectuează jumătate de pas apoi se aduce celălalt membru lângă primul și se repetă. După aceea se trece la un sfert de pas și în final la pasul întreg. Apoi se combină: un sfert de pas la dreapta, un sfert de pas la stânga, o jumatate de pas la dreapta, un pas întreg la stânga. După același principiu se realizează reeducarea mersului înainte și înapoi.

De asemenea în cadrul programului de kinetoterapie s-au mai efectuat și următoarele exerciții: urcat-coborât scări la scara fixă, bicicletă, exerciții de circumducție pentru membrul superior afectat, flexii-extensii, abducții-adducții pentru membrul superior cu ajutorul scripeților, exerciții cu bastonul, exerciții de mobilizare ale gleznelor, flexii-extensii, abducții-adducții pentru membrul inferior cu ajutorul patinei, rotații ale trunchiului, exerciții de coordonare pe minge.

Terapia ocupațională

Sunt recomandate hainele comode cu deschidere în față (fermoar sau scai), la îmbracare se va începe întotdeauna cu membrul afectat și la dezbrăcare cu cel sănătos, atât pentru membrul inferior cât și pentru membrul inferior. Se recomandă folosirea mijloacelor ajutătoare pentru încălțarea șosetelor și pantofilor, înlocuirea șireturilor clasice cu scai.

De asemenea sunt recomandate diferite activități casnice pentru recuperarea forței și coordonării umărului și cotului: spălarea geamurilor, ștersul prafului, aranjarea alimentelor pe rafturi, împăturirea hainelor, și pentru recuperarea forței și coordonării mâini: scrisul de mână, pictatul, brodatul, manevrarea plastelinei, mototolirea hârtiilor, decuparea unor figuri de hârtie.

După externare, pacientul va urma programul de kinetoterapie la domiciliu, program ce v-a fi individualizat și adaptat.

Metode de evaluare

Pentru evaluarea deficitului motor în urma AVC am aplicat chestionare și scale funcționale în urma cărora se apreciază rezultatele obținute după programul complex de recuperare. În lucrarea de față am folosit următoarele scale de evaluare: Scala VAS pentru ameliorarea redorilor articulare, Scala FIM pentru măsurarea independenței funcționale și Scala de evaluare a depresiei Beck.

Scala VAS

Scala FIM

Această scală este folosită pentru a arăta gradul de independență al pacienților

Scala de evaluare a depresiei Beck

Nu mă simt trist

Mă simt trist

Mă simt trist tot timpul și nu pot să scap de această senzație

Sunt atât de trist și nefericit incât nu mai suport

Nu sunt în particular descurajat de viitor

Mă simt descurajat când vine vorba de viitor

Simt că nu mă așteaptă nimic în viitor

Simt că viitorul este fără speranță și lucrurile nu se vor îmbunătății

Nu mă simt ca un pierzător

Simt ca nu am reușit mai mult decât o persoană medie

În momentul în care privesc în trecut, tot ce pot vedea sunt multe eșecuri

Ca și persoană mă simt ca un eșec total

Lucrurile îmi oferă o satisfacție la fel de mare ca și înainte

Nu ma mai bucur de lucruri cum obișnuiam înainte

Nimic nu-mi mai aduce satisfacție

Sunt nesatisfăcut sau plictisit din toate punctele de vedere

Nu mă simt vinovat în general

Mă simt vinovat o bună parte a timpului

Mă simt vinovat mai tot timpul

Mă simt vinovat tot timpul

Nu mă simt pedepsit

Simt că poate sunt pedepsit

Mă aștept să fiu pedepsit

Simt că sunt pedepsit

Nu mă simt dezamăgit de mine însumi

Mă simt dezamăgit de mine însumi

Sunt dezgustat de propria persoană

Mă urăsc

Nu mă simt mai prejos decât oricine altcineva

Mă critic pentru slabiciunile sau greșelile mele

Mă învinovățesc tot timpul pentru greșelile mele

Mă învinovățesc pentru toate lucrurile rele care apar

Nu am niciun gând de sinucidere

Am gânduri de sinucidere, dar nu le-aș duce la capăt

Aș vrea sa ma sinucid

M-aș sinucide dacă aș avea ocazia

Nu plâng mai mult decât de obicei

Plâng mai mult decât de obicei

Acum plâng tot timpul

Obișnuiam sa plâng, dar acum nu pot nici dacă as vrea

Nu sunt mai iritat decât obișnuiam să fiu

Sunt puțin mai mult iritat decât obișnuiam să fiu

Sunt destul de enervat sau iritat o bună parte din timp

Mă simt iritat tot timpul

Nu mi-am pierdut interesul pentru alți oameni

Sunt mai puțin interesat de alți oameni decât obișnuiam să fiu

Mi-am pierdut o bună parte din interesul pentru alți oameni

Mi-am pierdut tot interesul pentru alți oameni

Iau decizii aproape la fel de bine ca și înainte

Îmi ia mai mult timp să iau o decizie decât înainte

Am mari dificultăți în luarea deciziilor

Sunt incapabil să iau decizii

Nu simt că arăt mai rău decât înainte

Sunt îngrijorat că arat mai bătrân sau neatractiv

Simt caă sunt schimbări permanente în înfățișarea mea care mă fac să arăt neactractiv

Cred că arăt urât

Pot să lucrez aproape la fel de bine ca înainte

Necesit un extra efort să lucrez

Trebuie să mă străduiesc din răsputeri să lucrez

Nu pot să lucrez deloc

Pot să dorm la fel de bine ca de obicei

Nu dorm la fel de bine ca de obicei

Mă trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât de obicei și-mi este greu să adorm la loc

Mă trezesc cu câteva ore bune mai repede decât de obicei și nu pot să adorm la loc

Nu obosesc mai mult decât de obicei

Obosesc mai repede decât obișnuiam

Obosesc aproape din orice

Sunt prea obosit să fac orice

Apetitul meu nu este mai rău decât înainte

Apetitul meu nu este la fel de bun ca înainte

Apetitul meu nu este mult mai rău acum

Apetitul meu lipsește cu desăvârșire

Nu am slăbit mult în ultima vreme

Am slăbit mai mult de 2Kg

Am slăbit mai mult de 4Kg

Am slăbit mai mult de 6Kg

Nu sunt mai îngrijorat cu privire la sănătatea mea decât de obicei

Sunt îngrijorat de probleme cum ar fi: dureri, deranjuri stomacale, constipații

Sunt foarte îngrijorat de problemele fizice și este greu să mă gândesc și la altceva

Sunt atât de îngrijorat de problemele fizice încât nu mă pot gândi la altceva

Nu am observat schimbări recente în interesul meu cu privire la sex

Sunt mai puțin intresat de sex decât în mod obișnuit

Mi-am pierdut aproape tot interesul față de sex

Mi-am pierdut complet interesul față de sex

INTERPRETAREA CHESTIONARULUI DE EVALUARE A DEPRESIEI BECK

În urma completării chestionarului, se vor aduna punctele de la fiecare întrebare. Cel mai ridicat scor poate fi 63. Acest lucru rezultă din încercuirea numărului 3 la toate cele 21 de întrebări. Cel mai mic scor posibil este 0.

Se poate evalua gradul depresiei în concordanță cu tabelul următor:

Scor total ____ gradul depresiei

1-10________Acest scor este considerat normal

11-16_______Starea de spirit ușor afectată

17-20_______La marginea depresiei clinice

21-30_______Grad moderat al depresiei

31-40_______Grad sever al depresiei

Peste 40_____Grad extrem al depresiei

Capitolul VI – Rezultate și discuții

Următorul tabel reprezintă distribuția pacienților după mediul de proveniență:

Tabel 2 – Distribuția pacienților după mediul de proveniență

Conform tabelului 4 dintre pacienți provin din mediul rural, iar 6 provin din mediul urban.

Figură 25 – Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Pacienții din cadrul lotului studiat se împart astfel: 40% din mediul rural și 60% din mediul urban

Tabel 3- Repartizarea pacienților în funcție de sex

Conform tabelului lotul de pacienți ales este format din 4 femei și 6 bărbați.

Figură 26 – Ditribuția pacianților în funcție de sex

Repartizarea lotului de pacienți în funcție de sex a evidențiat o incidență a AVC mai mare la sexul masculin față de cel feminin.

Tabel 4 – Repartizarea pacienților în funcție de vârstă

Conform datelor din tabelul 4 din lotul de pacienți prezentat, 2 au vârste cuprinse între 50-60 de ani, încă 2 între 61-70 de ani, iar ultimii 6 pacienți au peste 71 de ani.

Figură 27 – Repartizarea în funcție de vârstă

În urma cercetării pe lotul de pacienți ales se constată o incidență mult mai crescută de AVC la pacienții peste 71 de ani, procentul fiind de 60%. Se înregistrează valori mai scăzute pe grupa de vârstă 50-60 de ani procentul fiind de 20%, idem pentru intervalul 61-70 de ani.

Tabel 5 – Împărțirea pacienților în funcție de bolile asociate

Conform tabelului 5 avem 9 pacienți cu HTA, 3 cu DZ II, 4 cu cardiopatie ischemică si 3 cu obezitate.

Figură 28 – Repartizarea pacienților în funcție de bolile asociate

Printre factorii de risc modificabili ai AVC ischemic se regăsește și HTA, prezentă ca diagnostic secundar la 90% din pacienți alături de diabet zaharat de tip II (30%), cardiopatie mixtă (40%) și obezitate (30%).

Tabel 6 – Evaluare scor inițial și scor final al scalei FIM

Conform datelor din tabelul de mai sus putem observa o îmbunătățire a independenței funcționale ca urmare a programului complex de recuperare.

Figură 29 – Creșterea scorului scalei FIM

În urma aplicării procedurilor fizical-kinetice se poate observa o creștere semnificativă a independenței fiecărui pacient în parte, însă această creștere este influențată atât de vârsta și bolile asociate cât și de dorința pacientului de a se recupera.

Tabel 7- Evaluare scor inițial și scor final al scalei Beck

Conform rezultatelor din tabel se poate observa o ameliorare a stării psihice la majoritatea pacienților dupa tratamentul de recuperare aplicat.

Figură 30 – Scor inițial și final al scalei Beck

Scala de evaluare a depresiei Beck este utilizată pentru aprecierea gradului severității depresiei. Se pot observa îmbunătățiri considerabile a stării psihice la fiecare pacient în parte, îmbunătățire ce a avut loc în urma aplicării tuturor procedurilor de recuperare.

Tabel 8 – Scala de evaluare VAS scor inițial și final

Comparând datele din tabel, în urma aplicării scalei VAS se observă că valoarea finală a scorului scade mult comparativ cu cea inițială.

Figură 31- Scala de evaluare VAS scor inițial și final

În urma reprezentării grafice a datelor din tabelul de mai sus, se observă o scădere semnificativă a durerii dată de sechelele post AVC, în urma tuturor procedurilor de masaj, electroterapie și hidrotermoterapie.

Tabel 9 – Media inițială și finală a scalei FIM

Figură 32 – Medie inițială și finală a scalei FIM

În urma interpretării datelor de pe diagrama de mai sus se poate observa că scorul inițial al scalei FIM a fost de 62.9 (43% iar scorul final a fost de 82.1 (57%). Prin urmare după aplicare tratamentului fizical-kinetic are loc o creștere a independenței pacienților în efectuarea activităților zilnice.

Tabel 10 – Medie inițială și medie finală, scala Beck

În urma aplicării unui program complex de recuperare se evidențiază o îmbunătățire a stării de spirit a pacienților, o schimbare în felul în care își vizualizează viitorul, respectiv o creștere a calității vieții.

Figură 33 – Medie inițială și medie finală, scala Beck

Reprezentarea grafică a datelor din tabel reprezintă o scădere a scorului inițial de 18.4 (57%) cu 14%, ajungându-se la scorul final de 13.7 (43%).

Tabel 11- Medie inițială și medie finală, scala VAS

Conform datelor din tabel se poate vizualiza eficiența procedurilor fizical-kinetic aplicate pacienților pentru scăderea durerii și ameliorarea redorilor articulare.

Figură 34 – Medie inițială și medie finală, scala VAS

De asemenea reprezentarea grafică a datelor evidențiază media inițială de 4.1 (67%) în urma aplicării scalei VAS, și media finală de 2 (33%).

Capitolul VII – Concluzii

Lotul de pacienți studiat a fost format în mare parte de pensionari cu vârsta cuprinsă între 50 și 81 de ani, fapt care atestă incidența crescută a AVC-ului la persoanele vârstnice. Sexul masculin predomină în lotul cercetat, de asemenea și pacienții ce provin din mediul urban sunt mult mai predispuși la AVC decât cei din mediul rural.

În urma producerii AVC, pacienții rămân cu sechele motorii: pareze, tulburări de coordonare, de echilibru și mers; redori articulare urmate de complicații ca tulburările circulatorii, atrofie musculară de inactivitate,anchiloze articulare, constipație. Însă toate acestea pot fi ameliorate semnificativ prin instituirea unui program de recuperare.

Scopul programului complex de balneofiziokinetoterapie aplicat lotului de pacienți selectat a fost de a evidenția importanța instruirii precoce a tratamentului, continuarea acestuia la domiciliu în vederea ameliorării deficitului motor, creșterii independenței, facilitare desfășurării activitățiilor zilnice,reintegrarea socio-profesională, prin urmare creșterea calității vieții.

Pe langă faptul că recuperarea trebuie să înceapă cât mai precoce post AVC, procedurile fizical-kinetice aplicate trebuie individualizate și adoptate în funcție de vârstă, sex și patologii asociate pentru fiecare pacient. Acest aspect este foarte important de reținut și aplicat pentru reușita recuperării.

Toate procedurile fizical-kinetice aplicate în vederea recuperării au un rol important; masajul a fost folosit pentru combaterea contracturilor musculare, a depresiei, electroterapia de joasa, medie, și înaltă frecvență a fost aplicată pentru ameliorarea durerii, echilibrarea tonusului muscular și pregătirea musculaturii pentru exercițiile kinetice care au un rol important în recuperarea deficitului motor prin creșterea mobilității, creșterea tonusului muscular, ameliorarea coordonării, reeducarea mersului și a abilității.

Datele obținute în urma studiului efectuat asupra lotului de pacienți se regăsesc și în literatura de specialitate: incidența crescută a AVC la persoanele vârstnice, la pacienții din mediul urban și la cei cu patologii cardio-vasculare asociate.

Vasile Gavrilă, Adriana Babeti, Kristina Kronbauer, et al Managementul etapizat al pacientului cu Accident Vascular Cerebral, Timișoara 2009, pg. 1

Mariana Alis-Neagoe, Accidentul Vascular Cerebral, problemă de sănătate publică, AMT, Vol II, 2013, pg. 17-18

Mihail Gavriliuc, Rodica Luchianciuc, Fenomenul de precondiționare ischemică la pacienții cu Accident Vascular Ischemic și Hemoragic, Revista Literaturii 2013, pg. 484

Dr. Robert-Radu Mateescu, Afecțiunile neurologice pe înțelesul tuturor, ed. II, editura M.A.S.T. 2014 pg. 53

Ken Uchino, Jennifer K. Pary, James G. Grolta, Acute stroke care, Cambridge University press 2007, pg. 2

Advances in the threatment ischemic stroke, editat de Maurizzio Balestrino, publicat de InTech 2012

Cerebrovascular_Accident_Stroke, http://oficialmedia.com/wp-content/uploads/2016/06/avc1.jpg

Nemeș Dan, Amăricăi Elena, Suciu Oana, et al, Fizioterapia în afecțiunile neurologice, curs, LITO UMFT 2010, pg. 59

AVC Ischemic prin mecanism atherosclerotic, http://i46.tinypic.com/v3mxsn.jpg

Revista Hofigal, Natură și sănătate nr. 24, perioada Februarie-Martie 2010, Sechelele post Accident Vascular, program de recuperare balneară

Grivceanschii, Urgențe medicale – ghid practic, 2009, pg. 184, 187, 188

Alexandra Grumeza, Recunoasterea Accidentului Vascular de către populația generală: cunoașterea factorilor de risc și al semnelor de alertă de către populația adultă, Revista Literaturii, 2010, pg. 440

Edward C. Jauch, Md. Ms. et al, Ischemic stroke, editor: Helmi L. Lutsep, Noiembrie 2015

Popsecu Băjenaru O.,Elemente esențiale de neurologie clinică, Editura medicală Almatea 2009

Mihai Gavriliuc, Stanislav Groppa, Ion Moldovanu et al,Protocol clinic național Accident Vascular Cerebral Ischemic, Chișinău 2008, pg. 60

Gunter Feidel, Marek Jauf, Principii și practică în Accidentul Vascular Cerebral, editura FarmMedia 2015, pg. 21

Poligonul lui Willis http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/galerii_foto/120/Vascularizatia_cerebrala_-_poligonul_lui_Willis_ro.JPG

John K.M. Brust Md., Current diagnosys and threatment, medical book, 2007

Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie, editura medicală Almatea, 2010, pg. 156

Geraint Fuller, Examinare clinică neurologică, editura medicală Callisto, București 2007, pg.

Dan Nemeș, Elena Amăricăi, Liliana Cațan, et al, Fizioterapia în afecțiunile neurologice LP, editura Victor Babeș 2010, pg. 6,7,13,14,15,16,22,27,28,29,30,109

Agafia Moraru, Oleg Pascal, Elena Hamițchi, et al, Protocol Clinic Național reabilitarea medicală a bolnavilor cu Accident Vascular Cerebral, Chișinău 2012, pg. 55,57

Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, Ghiduri de diagnstic și tratament în neurologie, ed a II-a revizuită și adaugată, București Almatea 2012, pg. 30, 35

Armand Gogulescu, Kinesiologie funcțională, editura EuroBit Timișoara 2011, pg. 156

Radu Bogdan, Angela Bucur, Mircea Chiriac, et al, Kinetoterapie/Physioteraphy, editura Universității din Oradea, 2006, pg. 203-205

Dan Nemeș, Elena Amăricăi, Terapie Manuală format electronic, Timișoara 2007, pg. 4, 6

Mihai Drăgoi, Curs de hidrotermoterapie pentru balneofizioterapeuți ediția electronică, UMFT Victor Babeș, Timișoara 2006

Conf. Univ. Dr. Med. Mihai Drăgoi, Curs de electroterapie și fototerapie, editura LITO UMF Timișoara 2001, pg. 30, 56, 66

Mihai Drăgoi, Cristian Milicin, Razvan Gabriel Drăgoi et al, Ghid practic și legislativ de electroterapie, editura LITO UMF Timișoara 2008, pg. 47, 55, 73

Lavinia Noveanu, Danina Muntean, Adrian Sturza, Fiziopatologie aplicată, îndreptar de lucrări practice, balneofiziokinetoterapie și recuperare, editura Victor Babeș 2013, pg. 155

Dorina Flora, Tehnici de bază în kinetoterapie, editura Universității din Oradea 2002, pg. 26

Vasile Marcu, Florina Matei, Facilitarea neuro-proprioceptivă în asistența kinetică, editura Universității din Oradea 2005, pg. 20

Elena Sîrbu, Terapia kinetică în afecțiunile neurologice, editura Universității de Vest, Timișoara 2015, pg. 114, 115

ȘL. Dr. Alina Totorean, Kinesiologie clinică curs,Timișoara 2008, pg. 103, 109

Dan Nemeș, Andreea Niță, Curs de terapie ocupațională, Timișoara 2007, pg. 48, 51

Stent http://medstory.ro/wp-content/uploads/angioplasty-stent-diagram.jpg

Orteza membru superior https://www.orteze-medicale.ro/image/cache/catalog/Orteze%20membru%20superior-%20mana/orteza%20incheietura%20mainii%20fixa-200×200.jpg

Endarterectomie carotidiană https://vintilablog.files.wordpress.com/2015/02/cad_endarterectomy2.jpg