Carol Davila,, București [309127]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Moașe și Asistență Medicală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Asist. Univ. Dr. Ionescu Camelia

Absolvent: [anonimizat]

2018

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Moașe și Asistență Medicală

LUCRARE DE LICENȚĂ

”Exigențe estetice privind restaurările protetice ceramice“

Coordonator științific:

Asist. Univ. Dr. Ionescu Camelia

Absolvent: [anonimizat]:

Capitolul 1. Criterii de estetică în medicina dentară

Bazele esteticii

Percepția și iluzia

Estetica formelor și a [anonimizat] 2. [anonimizat]

2.1 [anonimizat]

2.2 Exigențe protetice în scop estetic

2.2.1 Elaborarea planului de tratament

2.2.2 [anonimizat]

2.2.3 [anonimizat]

2.2.4 [anonimizat] 3. Exigențe în tehnologia restaurării total(integral) ceramice

Capitolul 4. Cazuri clinice

Concluzii

Bibliografie

1.[anonimizat](creația umană),dar și conceptualizarea frumosului natural. [anonimizat]-[anonimizat] a obiectelor create de om.

1.1 [anonimizat],chiar dacă frumusețea a îmbrățișat de-a lungul istoriei aspecte diferite.

[anonimizat] a [anonimizat].

Percepția și iluzia

„Percepția este un proces psihic senzorial cu ajutorul căruia recunoaștem un obiect sau fenomen . [anonimizat] a informației despre lumea externă și despre propriul nostru "eu". [anonimizat], [anonimizat].”

Percepția vizuală are un rol important în evaluarea estetică pe tot parcursul etapelor clinice și tehnologice.[anonimizat] a celulelor vizuale aduce stimuli la centriivăzului unde provoacă un răspuns psihologic; răspunsul este condiționat de mai mulți factori: personalitate, [anonimizat], sociologice și grad decultivare a simțului estetic al fiecărui individ. [anonimizat] ,[anonimizat] ,dar nu ne gândim la banii pe care îi obținem sau la munca depusă pentru obținerea rezultatului din cavitatea bucală,înseamnă că percepția noastră este pur estetică.

Înțelegerea principiilor estetice,în evaluarea rezultatelor clinice ar trebui să permită o interpretare obiectivă și logică a aspectelor estetice sau inestetice. Obiectivitatea nu poate fi totală în arecierea estetică deoarece aceasta evaluare este influențată de trăirile fiecărei persoane în parte.

Evaluarea estetică cere antrenament pentru perfectarea percepției noastre din punct de vedere artistic și permite dezvoltarea propriilor impresii în acord cu criteriile obiective.

”O iluzie este o denaturare a simțurilor, dezvăluind modul în care creierul uman organizează în mod normal și interpretează stimuli senzoriali. Deși iluziile denaturează realitatea, ele sunt, în general împărtășite de majoritatea oamenilor.

Iluziile pot să apară pentru oricare dintre simțurile umane, dar iluziile vizuale (iluzii optice) sunt cele mai cunoscute și înțelese. Accentul pus pe iluziile vizuale apare deoarece văzul domină de multe ori celelalte simțuri.”

În practica stomatologică,prin manipularea iluziei,dinții pot fi cosmetizați,astfel încât,să pară mari sau mici,înguști sau lați,scurți sau lungi, feminini sau masculini, tineri sau bătrâni.

Din perspectivă clinică,sub aspect estetic,restaurările protetice,trebuie să pară ,la final,cât mai naturale.

Estetica formelor și a liniilor

La origini,linia a avut sens pur geometric; odată cu dezvoltarea artelor plastice,linia a căpătat și un sens artistic. Sensul artistic al liniei este acela care contează din punct de vedere estetic-linia estetică. Linia,din perspectivă artistică ,ia naștere fie dintr-o mișcare continuă,fie dintr-o succesiune de puncte; poate fi creată prin contrastul dintre lumină și umbră sau prin alternanța de culori.

Linia poate fi imitativă sau linia desenului (multilateralitate de linii drepte și curbe cu ajutorul cărora se conturează corpul omenesc) și geometrică sau simplă(cu care se trasează contururi clare).

Linia estetică este producătoare de forme si senzații.

Pag41(estetica)

„În ceea ce privește rolul formei în cadrul unei compoziții, se diferențiază douăaspecte: pe de-o parte, forma de ansamblu a întregii compoziții, iar pe de altă parte, creareaunor forme singulare care, în diferite combinații, se subordonează formei de ansamblu. Înacest fel, un număr de elemente se subordonează în cdrul unei compoziții, unei singureforme mari și se modifică în sensul potrivirilor cu acea formă (în cazul nostru, în cadrulcompoziției faciale, forma dinților se armonizează cu forma feței)”.

Fiziologic,percepția noastră ,este acordată astfel încât în momentul când privim un corp geometric,ceea ce observăm ,în primă instanță,este forma aparentă a obiectului,nu liniile din care este compus. Prin similitudine ,forma dinților este asimilată formelor geometrice, aceștia sunt văzuți în întregime și nu în diferite parți componente; acestea se observă în urma unei analize ulterioare.

Compoziția dentară,facială și dento-facială,în mod particular, conține un număr mare de linii mai mult sau mai puțin evidente: la nivelul planului incizal,ocluzal,direcției dinților,liniei mediene, etc.; aprecierea frumuseții depinde în majoritate de vizualizarea lorintuitivă.(fig.1.1)

Fig.1.1 Vizualizarea intuitivă a Fig.1.2 Paralelismul liniilor sugerează armonia

liniilor de la nivelul feței (forțe coezive) în timp ce intersectarea lor sugerează

dezordine (forțe segregative).

Liniile paralele reprezintă forțele care dau senzația de întreg,care sugerează armonia(forțe coezive), în timp ce liniile perpendiculare au conotația mai puternică, a forțelorsegregative (acele forțe care tind să acapareze privirea, astfel că percepția întregului este perturbată) (Fig.1.2).

”Liniile paralele reprezintă importante forțe coezive (acele forțe care dau senzația deîntreg, de echilibru), în timp ce liniile perpendiculare au conotația mai puternică, a forțelorsegregative (acele forțe care tind să acapareze privirea, astfel că percepția întregului este perturbată).Poziționarea orizontală a liniilor pe suprafața unui obiect face ca acesta să pară mailat, în timp ce liniile verticale dau senzația de alungire. Această percepție estetică este multexploatată în modă, dar poate fi la fel de bine utilizată și în cadrul restaurărilor dentareestetice. Liniile verticale, sub forma unor șanțuri de dezvoltare accentuate, liniile hipo- plazice și convexitățile verticale accentuează lungimea; liniile orizontale, sub forma unorcolorații cervicale, sau muchiile incizale lungi și drepte accentuează lățimea (Fig. 1.3).

Șlefuirea marginilor incizale cu o înclinare cervicală în zona distală, obținândambrazuri mai largi și o muchie incizală mai îngustă (mezio-distal), ajută la crearea iluziei unei lungimi crescute(Fig. 1.4).

În ceea ce privește forma dinților, din punct de vedere al psihologiei esteticii, dinții pătați, cu uzură accentuată și dinții alungiți, sunt percepuți ca aparținând unei persoane mai în vârstă.

Formele rotunjite, cu delimitări line, sunt atribuite sexului feminin, iarformele angulare și aspre, sexului masculin. La fel de bine însă, există femei (de obiceicele foarte atractive), la care formele specific masculine (dinți anteriori de formă pătrățoasă) le sporesc feminitatea”.

Fig. 1.3. Principiul liniei utilizat pentru Fig.1.4. Mărind ușor deschiderea ambrazurii incizale,

a creailuzia de dinte mai lung sau mai lat. obținem iluzia de alungire a dintelui.

Lumina și umbra

Până la anumite limite(aproximativ 25-30 cm), cu cât vom privi un dinte de la o distanță mai mică,cu atât posibilitatea de a observa rugozitățile de suprafață și varietatea de nuanțe este mult mai mare.La o distanță cuprinsă în intervalul 1,5 m – 3 m, vom vedea doar morfologia de ansamblu adintelui și discromiile maiaccentuate,iar la peste 5 metri, vom putea percepe numai prezența sau absența lui de pe arcadă.

Lumina poate fi naturală sau artificială. Când sunt iluminate artificial, cele majoritatea obiectelor prezintă două dimensiuni: înălțime și lățime.Lumina naturală, este multidirecțională, deci,generează umbre, care produc senzația de profunzime și permit perceperea celei de-a treia dimensiuni, profunzimea (fig.1.5).

Fig.1.5. În lumina artificială, per-Practic, cu ajutorul umbrelor, ne este dezvăluită forma obiectelor percepția vizuală e bidimensionată;(morfologia dinților, încazul nostru). lumina naturală dă senzațoa de profunzime.

Umbrele create prin incidența luminii pe suprafața feței vestibulare a dinților evidențiază particularitățile de relief, iar cele care se formează, la nivelul unghiurilor liniare de trecere spre fețele laterale,delimitează o arie mai luminoasă, denumită față aparentă – adică acea porțiune a feței vestibulare, vizibilă observatorului,din unghiul în care privește.

Altfel spus, perimetrul feței aparente se schimbă, în funcție de poziția privitorului față de dintele respectiv(fig 1.6); privit din față, incisivul central superior va avea o față aparentă mai mare decât fața aparentă a incisivului central superior privit din lateral (și invers, în cazul caninului).Din punct de vedere al percepției artistice, obiectele, sunt intens luminate, ni se par mai mari și mai apropiate, iar cele aflate în umbră, mai mici și mai îndepărtate (fig. 1.7.)

Fig.1.6 Perimetrul feței aparente variaz în funcție de poziția privitorului.

Fig.1.7.Ilustrarea unei diferențe de mărime iluzorii între dinți identici,dată de diferența de intensitate a culorii.

Restaurările dentare pot mima umbrele dinților naturali învecinați, pentru a obțineun aspect cât mai apropiat de al acestora; manipularea cu abilitate a umbrelor poate faceca dinții mai puțin conturați să capete un aspect estetic corespunzător în estetica dentară, se urmărește crearea unor fețe aparente egale la doi dinți vecinide aspect diferit, dând iluzia că dinții sunt identici. Fețele egale pot fi create prinușoare ajustări cromatice la nivelul fețelor vestibulare.

O modalitate artistică de reconturare a fețelor aparente, sau de mascare a unor imperfecțiuni ale restaurărilor ce implică fațele vestibulare ale dinților, constă înaccentuarea convexității acestora atât în plan vertical, cât și în plan orizontal. în acest fel,modificând unghiul de incidență al fasciculelor luminoase, acestea nu se vor mai reflecta întotalitate spre ochiul privitorului, ci vor suferi un proces de deflecție, ceea ce va avea ca rezultato diminuare a acuității vizuale și implicit, o modificare a percepției estetice (fig. 1.8.).

Fig.1.8. Influențarea percepției estetice prin accentuarea

convexității fețelor vestibulare ale dinților

1.1.4 Estetica culorii

Culoarea,așa cum este văzută de om,este rezultatul reflexiei sau absorbției.

În 1915, Albert Henry Munsell a înființat un sistem numeric pentru descrierea culorilor, care

constituie și în prezent sistemul standard; în acest sistem, culoarea este caracterizată prin urmatorii trei parametrii: nuanța,saturația și strălucirea.

Nuanța – este coordonata care expune familia din care face parte culoarea (roșu, orange, galben,

verde, albastru, indigo sau violet). La pacienții tineri cu dentiție permanentă, nuanța tinde să fie aceeași atât pentru dinții frontali cât și pentru dinții din grupul lateral. La pacienții în vârstă sau cu diferite moduri de viață, apar frecvent diferențe ale nuanței, datorate colorațiilor intrinseci și/sau extrinseci.

Saturația sau intensitatea – este corelată cu nuanța și reprezintă capacitatea de saturare, capacitatea de

puritate a acesteia, sau tăria culorii. Saturația este proprietatea care face diferența dintre o culoare palidă (nesaturată) și o culoare intens pigmentată (saturată).

În general, prin îmbibarea țesuturilor dure dentare cu substanțe cromofore, saturarea sau intensitatea

culorii dinților se intensifică o dată cu înaintarea în vârstă. Pentru a obține o scadere a saturației, se vor utiliza procedeele de decolorare chimică(albirea dinților)..

Strălucirea sau luminozitatea – este o proprietate acromatică care redă calitatea nuanței de gri din

structura culorii, pe o scală de la alb la negru;ăîn acest fel, o culoare (nuanța+saturația) pare deschisă și strălucitoare, sau închisă și întunecată. Luminozitatea unei culori este condiționată de energia luminoasă emisă sau reflectată de un corp. Pentru obținerea unei străluciri adecvate a restaurărilor dentare, este importantmodul de manipulare a culorilor, astfel încât să se obțină efectul dorit. În practica stomatologică, strălucirea este un factor fundamental în alegerea culorii; dacă aceasta este bine reprezentată, micile imperfecțiuni de nuanță și saturare vor putea trece neobservate. Acest lucru este posibil deoarece analizatorul vizual sesizează mai greu variațiile de intensitate sau de nuanță decăt pe cele de luminozitate.

Între forma și culoarea obiectelor există o relație de reciprocitate. În estetica dentară senzația de îmbătrânire,în cazul dinților uzați, va fi accentuată de nuanțe mai închise de culoare, în timp ce culorile deschise și strălucitoare, asociate cu o morfologie nealterată, vor da impresia de prospețime și tinerețe.

Opacitatea „este acea calitate a unui material, care îl face impenetrabil la lumină" ; un fascicul luminos care cade pe o suprafață opacă, va fi în întregime reflectat.

Transluciditatea este „caracteristică unor medii de a fi parțial transparente, putând fî străbătute de un fascicul de raze luminoase, pe care le împrăștie parțial, astfel încât, privind prin corpul sau prin mediul respectiv, nu pot fi distinse contururile sau detaliile obiectelor aflate de partea cealaltă" . Dentina este opacă; smalțul dentar, având un grad de mineralizare mai ridicat decât al dentinei, este translucid. Toate materialele pentru restaurîări estetice, trebuie să conțină nuanțe opace și nuanțe translucide; dacă cantitatea de opac este prea mare, restaurările vor avea aspect nenatural, cretos, iar dacă este prea mică, sau stratul prea subțire, va da voie luminii să le străbată într-o proporție mult prea mare, ieșind astfel în evidență defectul. De acest aspect trebuie să se țină cont la restaurarea distrucțiilor coronare Acestui aspect trebuie să i se acorde atenție deosebită atât în cazul restaurării distrucțiilor coronare,cât și în cazul fațetărilor .

Fluorescența este „proprietatea pe care o au unele substanțe de a emite lumină cât timp sunt iradiate cu radiații luminoase aparținând spectrului vizibil sau ultraviolet" . Dinții naturali emit în spectrul ultraviolet, o fluorescență alb-verzui, motiv pentru care producătorii de materiale dentare au adăugat, în structura materialelor cu proprietăți estetice, agenți fluorescenți, cum ar fi: samariu sau ceriu.

În medicina dentară, selecția culorii se poate realiza, cu ajutorul unor aparate numite cromametre dentare; acestea sunt dispozitive computerizate, care înregistrează și prelucrează informațiile culese de la nivelul fețelor vestibulare ale dinților.(fig.1.9)

Selecția culorii se poate realiza ,clasic,prin analiză vizuală. Această analiză este cea mai utilizată și se realizează prin compararea elementelor dentare cu o cheie de culori.Cele mai folosite sunt cheile Vita, care conțin patru grupe de nuanțe: A (brun-roșcat), B (galben- portocaliu), C (gri-verzui) și D (gri-roz). Din cauza posibilităților limitate pe care le oferă aceste chei de culori, au fost gândite sisteme mai complexe, ce se bazează pe principiul descompunerii culorii în cei trei parametrii caracteristici. Un astfel de sistem este cheia de culori „tridimensională" VITAPAN 3D-MASTER (Fig.1.10). Conține 5 grupe de repere, diferențiate prin gradul de luminozitate. Fiecare grup de repere este alcatuit din elemente cu luminozitate asemanatoare, ceea ce variază fiind nuanța și saturația culorii.

Ideal este ca selectarea culorilor, în cazul unor tratamente estetice complexe, să se realizeze prin mai multe metode, iar atunci când se impun restaurări protetice, la analiza cromatică să ia parte și tehnicianul dentar.

Fig.1.9. Harta cromatică a Fig.1.10. Cheia de culori “tridimensională”

dintelui investigat,la nivelul VITAPAN 3D+MASTER.

feței vestibulare.

1.2 Proporția de aur aplicată în estetica dentară

Conceptul de frumusețe se asociază, de cele mai multe ori, cu armonia proporțiilor. Legea proporțiilor conține o relație de procentaj sau o valoare numerică, care se poate aplica oricărei relații fizice, limbajul matematic fiind mereu considerat singurul în totalitate înțeles în natură. Ideea aplicării acestui limbaj în artă, ca un criteriu obiectiv de evaluare, a stârnit mintea multor generații de filozofi, dornici să demonstreze că frumusețea poate fi exprimată și matematic sau analitic. Elaborarea unei formule de către Pitagora, denumită „teoria numărului de aur" sau „proporția de aur", a permis exprimarea în termeni numerici a armoniei dintre două părți; conform acestei teorii, „raportul dintre două elemente mic/mare, trebuie să fie egal cu raportul mare/întreg". Pitagora aplica numărul la orice formă din natură definită de materie, demonstrându-i universalitatea.

Formula raportului de aur:

(a+b)/a = a/b = 1,618 (Φ „phi”)

Aplicabilitatea „numărului de aur", în medicina dentară, a fost menționată pentru prima dată de Lombardi și dezvoltată ulterior de Levin; acesta, utilizând instrumente tip șubler cu deschidere invariabilă (conform proporției de aur), a observat că, în dentițiile cu estetică satisfăcătoare (privind frontal), lățimea incisivului central superior este în proporție de aur cu lățimea incisivului lateral, care, la rândul său, este în proporție de aur cu jumătatea mezială a caninului (fig.1.11). In plus, el a demonstrat că spațiul lateral negativ (aria întunecată ce apare între segmentul dentar anterior și comisuri, în timpul zâmbetului) este în proporție de aur cu jumătate din lățimea segmentului anterior. Pornind de la această observație, autorul a elaborat o grilă cu ajutorul căreia se poate testa valabilitatea afirmațiilor sale (fig.1.12).

Fig.1.11. Impresia de armonie obținută prin Fig.1.12. Aplicarea riglei lui Lewin evidențiază

aplicarea proporției de aur la dinții proporția de aur existentă între spațiul lateral

frontali superiori. negativ și segmentul dentar anterior.

Compozițiile dentară, dento-facială și facială conțin o varietate de linii și forme geometrice, care, dacă se găsesc în proporție de aur, generează un aspect estetic deosebit. Relațiile de proporționalitate, care se stabilesc între diferitele elemente ale compoziției faciale, dento-faciale și dentare, pot fi diferite de la o persoană la alta, ele permițând aprecierea calitativă a aspectului estetic. Adepții caracterului universal al „proporției de aur" afirmă că: există multe manifestări de proporționalitate în natură și artă, dar împărțirea unei suprafețe prin „numărul de aur" creează un echilibru ce nu poate fî atins prin divizarea la oricare alt număr (Rufenacht).

Armonia proporțiilor este considerată un principiu estetic, parte a „frumuseții esențiale", iar „numărul de aur" s-a dovedit a fi un exemplu de armonie în care forțele coezive și segregative sunt integrate în mod egal.

1.1.3 Estetica zâmbetului

Pentru a îndeplinii toate criteriile unui zâmbet estetic trebuie să se țină cont de componentele

faciale,dento-faciale,dentare,gingivale și funcționale ale zâmbetului.

Elementele faciale ale zâmbetului sunt reprezentate de forma,simetria,profilul și proporțiile feței.

Conform esteticienilor,există șapte forme de bază ale feței:

rotundă,ovală,pătrată,dreptunghiulară,romboidală,în formă de inimă și în formă de pară. Aprecierea estetică se va face și în funcție de expresividatea feței în repaus sau în mișcare.

În estetica dentară este necesar sa se țină cont de forma de ansamblu a feței ,în special în cazurile în

care pacienții doresc reconturări ale dinților din zona frontală sau în cazul refacerii complete a dentiției prin restaurări protetice mobile,fixe sau mobilizabile.

Pentru o estetică deosebită, o persoană frumoasă prezintă un echilibru al celor trei etaje ale feței:

etajul superior,mijlociu și inferior. Armonia estetică este indusă prin această dezvoltare simetrică a etajelor feței.

Un aspect  foarte important care da armonie si echilibru feței îl reprezintă paralelismul existent între cele trei planuri trasate imaginar: planul bipupilar, planul bicomisural și planul mentonier .

”Planul bipupilar (linia Camper) este un plan orizontal, presupus a fi paralel cuplanul postural orizontal; el trece prin mijlocul pupilelor, când persoana privește drept-înainte.

Planul bicomisural este vizualizat de linia ce unește cele două comisuri labiale, cândgura este închisă.

Planul mentonier este dat de tangenta cu contact tisular maxim, la punctul mentoniercutanat. Lipsa de paralelism între aceste planuri reprezintă o forță segregativă ce perturbă echilibrul compoziției faciale, imprimându-i un aspect inestetic.”

Pentru ca un profil să fie considerat frumos,trebuie să existe un echilibru între proieminența bărbiei,a nasului și a frunții,între poziția buzei superioare față de buza inferioară. Șanțul labio-mentonier să fie bine evidențiat ,iar unghiul naso-labial să prezinte o deschidere de aproximativ 100˚.

Aspectul buzelor, al relației mutuale existente între acestea și dinți,precum si gradul de vizibilitate al dinților ,când buzele sunt se afla în poziție de repaus,sunt factori extrem de importanți în aprecierea surâsului și a frumuseții faciale.

Buzele,privite din normă frontală ,în poziție de repaus prezintă urmatoarele particularitați: grosime ( buzele pot fi groase sau subțiri),lărgime(buzele pot fi largi sau strâmte) și înalțime( buzele pot fi înalte sau joase).(fig. 1.13)

Pe lîngă aceste caracteristici, pentru a fi considerate frumoase și a sublinia aspectul armonios al aspectului feței, buzele trebuie să prezinte o dezvoltare echilibrată (buza superioară și buza inferioară să fie aproximativ la fel de groase), să prezinte un contur simetric față de filtrul buzei, iar acesta, la rândul lui, să se afle pe linia mediană a feței (fig.1.14).

Fig.1.13. Diferite forme de buze: a-groase;b-subțiri; Fig.1.14. a-dezvoltare echilibrată a

c-strâmte;d-largi. buzelor, b-dezvoltare dezechilibrată

a buzelor.

O clasificare a zâmbetului, din punct de vedere estetic, dento-facial, se referă la poziționarea buzei superioare față de conturul gingival al elementelor dentare în regiunea frontală a arcadelor dentare. Se descriu trei poziții ale liniei surâsului: linia surâsului înaltă, joasă și medie.

Linia surâsului înalta a buzei reprezintă o provocare pentru medicul dentist, acest zâmbet descoperind dinții în totalitate, gingia și țesuturile moi (fig.1.15).

Linia medie a buzei reprezintă scenariul estetic ideal. Acest tip de surâs este întâlnit la un număr considerabil de pacienți. În timpul surâsului ,buza superioară acoperă parțial incisivii superiori,atingând vârful papilelor interdentare (fig.1.16).

Linia surâsului joasă ascunde interfață dintre gingie și dinte. Această situație este ideală pentru masca anumite aspecte inestetice: restaurări defectuase,carii,discromii (fig.1.17).

Fig.1.15. linia surâsului înaltă; Fig.1.16. Linia surâsului medie;

Fig.1.17. Linia surâsului joasă.

Coridorul bucal reprezintă spațiul întunecos care apare între mucoasa jugală și arcadele dento-alveolare în timpul râsului sau la deschiderea gurii.

Aceste spații contribuie la individualizarea situației dentare și au la bază principiul contrastului de culoare. Diferența care există între lărgimea arcului maxilar și lărgimea zâmbetului creează aceste spații întunecoase.

Oricâtă armonie și echilibru ar fi la nivelul compoziției faciale și dento-faciale a unui individ, dacă în momentul surâsului, dinții care sunt expuși si au un aspect neplăcut din punct de vedere al aranjamentului, al morfologiei, al culorii sau al integrității lor, impresia produsă de acea persoană va fi una de disconfort. De aceea, aspectul estetic al dinților este esențial pentru a putea dezvolta un zâmbet plăcut.

Linia mediană interdentară- Atunci când vorbim de unde ar trebui sa fie plasată linia mediană interdentară părerile variază. Sunt păreri care spun că linia mediană interdentară ar trebui să fie situată fie strict la nivelul liniei mediene a gurii,fie în prelungirea liniei mediene a feței sau că linia mediană interdentară nu trebuie sa coincidă cu linia mediană a feței,deoarece aceasta poate genera un aspect nenatural.

Privind din punct de vedere estetic,coincidența între linia mediană a surăsului și linia mediană interdentară este importantă.

Suportul buzelor și al musculaturii asociate ,cu rol în mimica feței,este reprezentat de poziționarea dinților anteriori, care au o funcție esențială în cadrul esteticii faciale.

Din normă frontală, potrivit percepției estetice, dinții maxilari anteriori prezintă o înclinație convergentă spre incizal, care se mărește progresiv de la incisivul central spre canin, iar dinții laterali trebuie să prezinte aceeași înclinație axială. Gradul de convergență al dinților față de linia mediană se modifică după cum urmează (Donciu):

– incisivul central superior are o înclinație de 2-3 grade;

– incisivul lateral superior are o înclinație de 3-5 grade;

– caninul superior prezintă o înclinație de 1,5-2 grade;

– primul premolar superior are o înclinație de aproximativ 1 grad.

În plan sagital, dinții frontali, pentru a genera senzația de armonie și echilibru, trebuie să prezinte o ușoară înclinare, spre incizal, a axului longitudinal. Gradul de înclinare nu este identic pentru toți dinții,astfel:

– înclinația incisivului central superior este de 5-8 grade;

– incisivul lateral are o înclinație de 6-10 grade;

– caninul superior este înclinat spre vestibular cu 2-5 grade.

Aceast tip de poziționare, raportată la ambele planuri de referință, asigură preponderența unor forțe coezive, la nivelul întregii compoziții dentare și face posibilă circumscrierea arcului dentar mandibular de către cel maxilar, ceea ce reprezintă, de cele mai multe ori,o garanție a aspectului plăcut al întregii compoziții faciale.

2. Exigențe în tehnologia metalo-ceramică

2.1 Aspecte estetice preliminare în vederea obținerii restaurării metalo-ceramic

Pe parcursul ședințelor de pregătire în vederea realizării unei lucrări protetice, medicul trebuie să „pătrundă" profilul psihologic al pacientului, să-i capteze interesul în luarea deciziilor și să stabilească care este opțiunea terapeutică cea mai potrivită cazului clinic. Un istoric complet, dar și atitudinea pacientului, vizavi de clinicienii care l-au tratat anterior, pot orienta medicul în legătură cu așteptările acestuia. Uneori, pacienții sunt nerăbdători și nu-și explică necesitatea etapelor premergătoare tratamentului protetic propriu-zis; pentru a-i face să înțeleagă care sunt dificultățile pe care le ridică rezolvarea situației lor dentare, este bine să apelăm la fotografii, modele de diagnostic, imagini radiografice și la restaurări provizorii.

Fotografiile (color)- Clasice sau digitale, pentru a fi relevante, trebuie să surprindă atât starea de repaus, cât și surâsul natural al pacientului, ceea ce nu este întotdeauna foarte ușor. Fotografiile efectuate înainte de începerea tratamentului evidențiază:

– înălțimea etajelor feței; – adâncimea șanțurilor naturale;

– poziția buzei superioare în timpul surâsului;

– paralelismul sau lipsa de paralelism dintre planul incisiv și planul estetic;

– gradul de vizibilitate și culoarea dinților;

– conturul și înălțimea gingivală;

– culoarea și conturul eventualelor restaurări existente.

Fotografiile ar trebui repetate în timpul și la sfârșitul tratamentului; în momentul aplicării lucrărilor provizorii, fotografiile au rolul de a conștientiza bolnavul în legătură cu îmbunătățirile care i s-au adus, iar cele de la finalul tratamentului (prin comparație cu fotografiile inițiale), îi vor demonstra calitatea estetică a tratamentului.

Modele de diagnostic

Ideal, ar trebui realizate două modele de diagnostic: unul ar trebui montat într-un articulator semiadaptabil, utilizând înregistrări intraorale verificate, iar cel de-al doilea, ar trebui folosit pentru diagnosticul în ceară.

Analizate atât singular, cât și în ocluzie, modelele de diagnostic (de studiu) furnizează date importante în legătură cu următoarele aspecte:

– morfologia și poziția dinților restanți;

– poziția liniei interincisive față de frenul labial;

– înălțimea și conturul gingival la nivelul dinților restanți;

– prezența leziunilor de furcație;

– morfologia și lungimea crestelor edentate;

– forma arcadelor;

– caracteristicile ocluziei;

– forma și adaptarea marginală a restaurărilor (directe și indirecte);

– prezența suprafețelor de uzură (reprezintă dovada pentru a-1 convinge pe pacient că scrâșnește din dinți).

În lipsa unor programe specializate de simulare pe calculator a intervențiilor ce urmează să le efectuăm, modelele de diagnostic se pot utiliza și pentru modelarea diagnostică în ceară a viitoarelor lucrări; se discută, cu pacientul, ce trebuie modificat și ce se poate păstra. Scopul acestei proceduri este elaborarea unui plan de tratament concret și realist (complet). În plus, pe baza acestor modele, se vor stabili, împreună cu tehnicianul dentar, particularitățile de realizare a viitoarei lucrări protetice.

Dacă sunt necesare modificări în vederea atingerii obiectivului estetic propus, prin modelarea în ceară albă, se poate exemplifica efectul urmărit. Dacă sunt anticipate modificări ale țesuturilor moi, aceste schimbări trebuie incluse pe model, utilizând o ceară roz. Diagnosticul complet în ceară al modificărilor dorite ale țesuturilor dure și moi poate fi folosit și de parodontolog, ca un ghid pentru planul de tratament parodontal estetic și funcțional.

La modelarea în ceară, trebuie să avem în vedere ca poziționarea caninilor superiori i atunci când aceștia sunt incluși în planul de tratament) să se facă astfel încât, marginea incizală să fie la nivelul fosei premolarilor superiori (din normă frontală); acest aspect este important pentru a facilita realizarea efectului de perspectivă.

Radiografiile panoramice precizează statusul odonto-parodontal al pacientului; ele sunt indispensabile atunci când se pune problema unor intervenții de chirurgie parodontală sau de aplicare a unor implante.

Radiografiile unidentare, retroalveolare se vor folosi atunci când apar probleme mai complicate din punct de vedere al tratamentelor endodontice.

Pentru a fi cu adevărat utile medicului, radiografiile trebuie să aibă o calitate foarte bună.

Restaurările provizorii sunt obligatorii; ele asigură un minim de confort pacientului, dându-i posibilitatea să-și desfășoare nestingherit activitățile sociale. în plus, cu ajutorul restaurărilor provizorii se poate tatona calitatea estetică și funcțională a lucrării definitive.

Avantajele protezării provizorii

constau în:

– protecția și sedarea pulpei

dinților stâlpi (vitali) preparați, pe perioada confecționării protezei definitive; o închidere marginală bună asigură protecție pulpo-dentinară eficientă împotriva agresiunilor termice, chimice și microbiene;

– evaluarea preparării și a paralelismului dinților stâlpi

– atunci când proteza provizorie este proiectată similar cu cea definitivă, medicul are posibilitatea imediată de a controla și de a corecta (dacă este necesar) deficiențele în prepararea dinților: prepararea insuficientă, îndepărtarea inadecvată a țesuturilor dure sau prezența unor axe de inserție diferite;

– înlocuirea imediată a dinților absenți sau extrași

– protezarea provizorie imediată previne migrarea dinților stâlpi;

– îmbunătățirea esteticii în cazul acoperirii cu coroane din rășini acrilice a dinților stâlpi aflați în malpoziție, sau care prezintă uzuri, discromii, restaurări coronare inadecvate sau fracturi;

– protejarea parodonțiului marginal

– dinții stâlpi înghesuiți și malpoziționați, marginile debordante ale obturațiilor deja existente sunt corectate prin acoperire cu coroane corect conturate;

– un mijloc de evaluare și de îmbunătățire a igienei buco-dentare a pacienților

– în cazul în care se constată că dexteritatea sau motivația pacienților este necores punzătoare pentru menținerea unei igiene zilnice meticuloase, necesară în cazul restaurărilor fixe, este indicată realizarea unei protezări mobilizabile;

– facilitarea terapiei parodontale

prin ușurarea accesului și obținerea unei vizibilități mai bune la nivelul zonei chirurgicale;

– stabilizarea dinților mobili, atât în timpul, cât și după terapia parodontală

-lucrarea provizorie are un efect de stabilizare și de reorientare a vectorilor factorilor de stres. Acest aspect este important mai ales la nivelul parodonțiului dinților în curs de protezare, aflați în perioada postoperatorie, de reatașare la cement a fibrelor ligamentare. Un dinte imobilizat, în urma solidarizării, poate suferi un proces de reinserție a fibrelor parodontale, în timp ce un dinte mobil are slabe șanse de reatașare.

– posibilitatea modificării și a evaluării schemei ocluzale

– prin adăugarea sau îndepărtarea acrilatului de la nivelul fețelor ocluzale sau laterale ale dinților protezei provizorii;

– ajută la determinarea prognosticului dinților;

– pe durata fazei de provizorat se pot monitoriza o serie de factori, cum ar fi: modificarea gradului de mobilitate al dinților, evoluția grefelor osoase sau gingivale, reconturarea laminei dura, grosimea ligamentului parodontal, succesul terapiei endodontice sau al premolarizărilor și amputațiilor radiculare; micșorarea pungilor parodontale sau atenuarea semnelor și simptomelor bolii parodontale;

– evaluarea DV, a foneticii, a spațiului minim de vorbire și a esteticii – informațiile strânse pe parcursul protezării provizorii vor fi folosite ulterior, la confecționarea protezei definitive.

Pe parcursul protezării provizorii, pacientul are posibilitatea să verifice concret nivelul de acomodare (atât fizic, cât și psihic) la noua situație și, în funcție de cerințele lui, dar ținând cont și de factorii obiectivi, medicul poate să facă retușurile necesare. în absența unei protezări provizorii, medicul este pus uneori în situația neplăcută de a asista la manifestări de nemulțumire zgomotoase din partea pacientului (dinții sunt prea lungi, limba nu mai are loc, pronunția unor cuvinte este peltică), iar în cazuri extreme, acesta poate refuza lucrarea.

2.2 Exigențe protetice în scop estetic

Orice reconstrucție estetică – fixă, mobilizabilă sau mobilă – trebuie să fie funcțională, biocompatibilă, rezistentă în timp și să poată fi eficient igienizată.

Pentru a putea îndeplini aceste obiective, în realizarea tratamentului protetic trebuie evaluate atât aspectele clinice generale și locale, cât și cele legate de tehnologia de elaborare a construcțiilor protetice (aspecte de laborator).

În cele ce urmează, vor fi dezbătute problemele legate de estetica restaurărilor protetice fixe convenționale (agregate la dinți naturali) ceramo-metalice, deoarece acestea sunt cele mai reprezentative și mai des utilizate.

În elaborarea planului de tratament al unei protezări fixe, al cărui scop primordial (declarat de pacient) este reabilitarea estetică, o atenție deosebită trebuie acordată aspectelor generale, legate de vârsta, sexul, profesia și personalitatea pacientului.

Dintre factorii locali, care trebuie evaluați pe parcursul investigației clinice și pe baza cărora se va hotărî tipul elementelor de agregare și al intermediarilor, fac parte : calitatea igienei,poziția dinților restanți, valoarea parodontală a dinților restanți, aspectul reliefului ocluzal,întinderea și topografia breșelor edentate,aspectul crestelor edentate și rapoartele ocluzale.

Caracteristicile coroanelor metalo-ceramice

In cadrul tehnologiei metalo-ceramice, având în vedere proprietățile fizice ale masei ceramice pe bază de feldspat, aceasta trebuie susținută corespunzător de componenta metalică.

Aspectul estetic al coroanelor metalo-ceramice depinde de: morfologia bontului, conformarea și extinderea scheletului metalic (proximo-vestibular) și grosimea placajului ceramic.

Prezența infrastructurii metalice (cu rol în asigurarea rezistenței mecanice), acoperită de stratul de ceramică opacă, nu permite trecerea luminii, ceea ce imprimă un aspect artificial restaurării, mai evident în zonele proximale ale coroanelor metalo-ceramice; prin diminuarea extinderii proximale a scheletului metalic, este favorizată transmiterea luminii incidente prin spațiul interdentar .

În cazul protezelor unidentare, la care contactele ocluzale trebuie menținute pe suprafețe metalice (prezența bruxismului), aspectul opac din zona interdentară poate fi înlăturat prin modificarea morfologiei componentei metalice de la nivelul suprafeței palatinale a frontalilor superiori, sub forma unei prelungiri în coadă de rândunică; aceasta, pe lângă faptul că asigură transluciditatea necesară la nivel proximal, permite realizarea ghidajului anterior pe o suprafață mai puțin vulnerabilă la stresul ocluzal (fig. 11.3.).

Fig. 11.3. Morfologia scheletului metalic, la nivelul feței palatinale, permite obținerea efectului de transluciditate și realizarea ghidajului anterior pe metal.

În cazul elementelor de agregare metalo-ceramice din regiunea anterioară, obținerea unor zone

proximale translucide se poate realiza prin reducerea înălțimii aripioarei metalice, prezente la acest nivel (fig. 11.4.).

Fig. 11.4. Conformarea scheletului metalic: a – aripioara metalică oprește și reflectă fluxul luminos; b – reducerea înălțimii aripioarei permite transmisia luminii; c – secțiunea V-0 indică, prin săgeți, conturai proximal de degajare.

O atenție deosebită trebuie acordată felului în care se realizează joncțiunea dintremetal și ceramică, la cele trei nivele: prag cervical, zona proximală și zona contactelor ocluzale.

Conturarea marginală a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginală acoroanei metalo-ceramice pe bontul dentar, trebuie să asigure un contur continuu între deletrei suprafețe: dinte, metal, ceramică; dacă trecerea aliaj-ceramică prezintă hiatusuri,acestea vor favoriza desprinderea placajului ceramic.

Este imperios necesar, ca restaurările protetice șă refacă forma și numărul corect alstopurilor ocluzale. Acoperirea cu coroane metalo-ceramice a dinților trebuie să se facă înașa fel încât, contactul ocluzal să se realizeze întotdeauna, fie numai pe metal, fie numai pe ceramică; plasarea limitei metal/ceramică, la nivelul stopurilor ocluzale va determinadeteriorarea placajului ceramic, cu compromiterea aspectului estetic.

Prepararea dinților pentru acoperirea cu coroane metalo-ceramice

Indiferent de localizarea dinților (zona frontală sau zona laterală), prepararea acestora, în vederea aplicării unei coroane mixte metalo-ceramice, se face respectând aceeași secvențialitate a etapelor:

Șlefuirea marginii incizale, respectiv, a suprafeței ocluzale – urmărește obținerea unui spațiu

suficient, atât pentru componenta metalică, cât și pentru placajul ceramic; reducerea se va face într-un plan paralel cu conturul natural al dinților.

Adâncimea preparației, la nivel incizal, va fi de minim 2 mm, pentru a asigura spațiul necesar

conformării unei margini incizale suple, la nivelul căreia, tehnicianul să poată realiza, cu ajutorul pigmenților, efecte de transluciditate (fig. 11.5.).

La nivel ocluzal, în cazul placării cu ceramică, adâncimea preparației va fi de 2 mm; reducerea trebuie să reproducă morfologia ocluzală generală a dintelui, cu specificația că, la nivelul cuspidului de sprijin, este necesară realizarea unui bizou a cărui angulație trebuie fie în concordanță cu înclinarea cuspizilor antagoniști (fig. 11.6.).

Fig.11.5.Etape de preparare a bontului: a – șanțuri de orientare incizal și vestibulare; b – șlefuirea reducțională a marginii incizale.

Bizoul asigură o grosime corespunzătoare ceramicii la nivelul pantelor externe ale cuspizilor de sprijin (palatinali superiori și vestibulari inferiori), diminuând, în acest fel, riscul apariției fisurilor la nivelul componentei estetice. în orice caz, pacienții care doresc suprafețe ocluzale din ceramică trebuie să fie informați în legătură cu riscurile care le implică un astfel de demers: necesitatea depulpării dinților, posibilitatea fisurării placajului ceramic.

2. Șlefuirea suprafețelor vestibulare – se face în două planuri (ocluzo-vestibular -la o adâncime de 1,2 mm și ocluzo-cervical – la o adâncime de 1,5 mm), urmărind relieful natural al dintelui (fig. 11.7.); planul cervical va determina axa de inserție a restaurării finale, iar planul ocluzal (incizal) asigură spațiul necesar pentru ceramică.

3. Șefuirea suprafețelor proximale – urmărește obținerea unor suprafețe cu o convergență spre ocluzal de 6°, la o adâncime de minim 1 mm (măsurată la nivelul coletului); astfel, se asigură un spațiu mai mare în zona contactului interdentar, necesar aplicării masei ceramice translucide, cu efect estetic.

4. Șlefuirea suprafețelor orale – este determinată de conformarea scheletului metalic și particularitățile raporturilor ocluzale:

– dacă suprafața orală va fi metalică, este suficientă o adâncime de 0,5 mm;

– dacă suprafața orală va fi placată în întregime cu ceramică, se indică o adâncime de 1-2 mm.

Datorită faptului că, în majoritatea cazurilor, suprafețele orale și ocluzale ale molarilor nu sunt vizibile în timpul funcțiilor, ele se pot realiza integral din metal. Atunci când pacienții acceptă asemenea soluții terapeutice, joncțiunea metal-ceramică nu trebuie să interfereze cu zonele de contact ocluzal; poziționarea corectă a joncțiunii dintre metal și ceramică este la nivelul pantelor ocluzo-vestibulare (fig. 11.8.)

Fig.11.8 Joncțiunea metal/ceramică este nevoie să se poziționeze la nivelul pantelor ocluzo-vestibulare ale coroanelor metalo-ceramice ale molarilor inferiori și superiori.

O atenție deosebită trebuie acordată morfologiei feței palatinale a frontalilor superiori, în vederea menținerii aceluiași tip de ghidaj. în ceea ce privește fața linguală a frontalilor inferiori (total mascată privirii), pentru a evita o supraconturare a viitoarei restaurări, este indicat ca aceasta să se realizeze din metal, joncțiunea cu placajul ceramic făcându-se în 1/3 incizală a suprafeței.

Indiferent de calitatea estetică, sau inestetică a suprafeței orale a coroanelor, terminația preparației va fi în chanfrein, ca la orice coroană turnată; acesta se va prelungi până la jumătatea orală a feței proximale.

5. Poziția și conformarea pragului gingival

Pretențiile estetice ale pacienților impun, de cele mai multe ori, plasarea marginii vestibulare ale coroanelor metalo-ceramice de pe dinții vizibili în timpul surâsului, subgingival; în rest, poziția marginilor coroanelor mixte se va situa supra- sau juxtagingival.

Preparația cervicală se va realiza întotdeauna cu prag circular, a cărui adâncime și profil nu sunt însă uniforme

– la nivelul feței vestibulare și jumătatea vestibulară a fețelor proximale, pragul trebuie să aibă o lățime mai mare, pentru a asigura rezistența și grosimea necesară placajului ceramic în vederea obținerii unui aspect estetic adecvat;

– pentru a conserva structura dură dentară, zona cervicală a feței orale și a jumătății orale a suprafețelor proximale va avea o formă de chanfrein; aceste zone nu prezintă valoare estetică, motiv pentru care, la acest nivel, terminația coroanelor va fi realizată numai din metal.

In zona vestibulară, pragul gingival poate fi conformat în patru feluri:

Pragul cu bizou asigură cea mai bună închidere marginală și cea mai bună stabilitate în cursul arderii ceramicii (fig. 11.10); cu toate astea, din punct de vedere estetic, colereta metalică subgingivală poate determina unele inconveniente:

– o colorație inestetică, albastră-cenușie, a marginii gingivale libere;

– inflamație gingivală;

– efect estetic dubios și iritație cronică la nivelul parodonțiului marginal, atunci când se realizează acoperirea coleretei cu ceramică.

Pragul înclinat urmărește suprimarea coleretei metalice, păstrând totuși o margine care să prevină contracția ceramicii în cursul sinterizării; faptul că, la nivel subgingival, se vor plasa mai multe straturi heterogene, favorizează acumularea plăcii bacteriene și, în consecință, apariția inflamației (fig. 11.11.).

Fig.11.10. Conformarea Fig.11.11 Conformarea închiderii

închiderii marginale și a marginală și a preparației cu prag

preparației cu prag în bizou. înclinat.

Pragul drept de 90° urmărește obținerea unei joncțiuni „cap la cap" între ceramică și suprafața dintelui (la nivelul pragului), marginea metalică întinzându-se până la prag (fig. 11.12.a).

Pentru a elimina neajunsurile de ordin estetic, se apelează, tot mai frecvent, la eliminarea porțiunii metalice de la nivelul pragului și realizarea marginii coroanei, complet din ceramică (fig. 11.12.b).

Fig.11.12.a. conformarea Fig.11.12.b. Structura coroanei

închiderii marginale și a metalo-ceramice cu margine

preparației cu prag drept. cervicală din ceramică.

Chanfrein-ul este indicat la dinții cu coroane clinice lungi și la nivelul furcațiilor. în cazul preparațiilor vestibulare în chanfrein, placajul ceramic se aplică deasupra infrastructurii metalice, iar depunerea stratului de opac poate crea prejudicii estetice și retenție de placă (opaquer-ul nu se poate glazura corect). Pentru a preveni aceste inconveniente, Kuwata a propus ca aplicarea celor două straturi de opac să nu se facă până la marginea metalului – „Skim Technique" (fig. 11.13.).

2.3Caracteristicile intermediarilor metalo-ceramici

Intermediarii metalo-ceramici presupun confecționarea unui schelet metalic care, ulterior, se plachează cu ceramică; din cauza deformărilor elastice crescute ale scheletului metalic, pot apărea fisuri și fracturi la nivelul placajului ceramic. Pentru a preveni aceste accidente, trebuie să existe o corelație foarte precisă între dimensiunile scheletului metalic și cele ale componentei estetice. în principiu, riscul de fracturare al ceramicii este cu atât mai mare, cu cât breșa edentată este mai lungă, iar dimensiunile scheletului (înălțime, lățime) sunt mai mici; din această cauză, pentru breșele edentate lungi (canin – molar secund), este necesară asigurarea unei grosimi suficiente, atât la nivelul scheletului metalic, cât și la nivelul placajului ceramic.

Acoperirea în totalitate cu ceramică a scheletului metalic al intermediarilor este posibilă doar dacă există un spațiu suficient între creasta alveolară și antagoniști; în caz contrar, se preferă.placarea unei singure suprafețe: vestibulară, la maxilar, și ocluzală, la mandibulă. în nici un caz, nu trebuie scăzute dimensiunile scheletului metalic pentru a putea obține o grosime optimă a stratului de ceramică, deoarece intermediarii se vor fractura, compromițând tocmai aspectul estetic dorit de pacient.

Rolul intermediarilor este de a prelua toate funcțiile dinților pe care îi înlocuiesc; în consecință, se va urmări ca relieful lor ocluzal să fie în armonie cu cel al dinților antagoniști, iar morfologia și culoarea la nivelul feței vestibulare o va imita pe cea a dinților restanți, sau, ținând cont de variațiile cromatice, ale dinților naturali.

Aceste aspecte sunt importante în zonele de maximă vizibilitate, unde intermediarii trebuie să răspundă, în primul rând, cerințelor estetice.

În zonele de sprijin, atenția trebuie să se focalizeze mai mult pe funcționalitatea și posibilitățile de igienizare ale restaurării. Existența unui paralelism între axul lung al intermediarilor și cel al dinților restanți, precum și realizarea unor contururi convexe la nivelul intermediarilor (în toate sensurile) sunt benefice pentru posibilitățile de igienizare; de asemenea, intermediarii trebuie să aibă un gabarit mai mic cu 1/3 față de cel al dinților naturali pe care îi înlocuiesc și să fie poziționați între elementele de agregare, în linie cât mai dreaptă (excepție, zona anterioară a arcadelor).

În principiu, se va urmări realizarea unor contururi și ambrazuri cervicale care să redea aspectul estetic al compoziției dentare, dar, în același timp, să asigure și profilaxia inflamațiilor parodontale.

În ceea ce privește raportul intermediarilor cu creasta edentată, există un consens potrivit căruia, se impune reducerea la minim a suprafeței de contact, care trebuie să fie convexă și să se realizeze prin intermediul unei pelicule salivare.

Prevenirea inflamației țesuturilor moi subiacente presupune folosirea zilnică a mătăsii dentare care va pătrunde pe toată întinderea restaurării (de la un element de agregare, la altul); în acest sens, este necesară o instruire serioasă a pacienților purtători de PPF.

Se pare că, din punct de vedere estetic, în zona frontală maxilară, cele mai bune rezultate le dau intermediarii cu design în semișa, cu contact în regiunea vestibulară a crestei și cei cu design ovalar (fig. 11.14.a.b); design-ul în șa (fig. 11.14.c), deși asigură inițial un aspect estetic, datorită suprafeței retentive, pe care îl realizează la nivel mucozal, favorizează retenția alimentară și de placă microbiană, determinând, în scurt timp, apariția fenomenelor inflamatorii și a hipertrofiei gingivale consecutive.

Fig. 11.14. Design-ul cu aspect estetic al corpului de punte: a – semișa, b – ovalar, c – șa.

2.4 Realizarea componentei fizionomice a coroanelor mixte metalo-ceramice

Masele ceramice destinate arderii pe aliaje metalice se prepară sub formă de pastă și se aplică în straturi succesive pe scheletul metalic, condensându-se prin diferite metode și absorbindu-se excesul de lichid cu o hârtie specială.

Tehnologia arderii ceramicii în vid a determinat obținerea unui material dens și cu transluciditate acceptabilă.

Cu cât numărul arderilor este mai mare, cu atât riscul apariției fisurilor și fracturilor în placajul ceramic este mai mare.

Diferitele mase ceramice utilizate în tehnologia metalo-ceramică sunt bine tolerate, iar din punct de vedere chimic sunt considerate materiale inerte. Glazurarea lor le asigură o suprafață lucioasă, care nu oferă plâcii bacteriene condiții de adeziune.

Dacă grosimea scheletului metalic este mai mică decât 0,3 mm pot apare tensiuni care duc

la fîsurarea placajului ceramic.

În direcția proprietăților cromatice ale maselor de placaj m ultimele două decenii s-au făcut

progrese mari. Fiecare firmă producătoare a elaborat adevărate „sisteme cromatice", care permit obținerea unor nuanțe și efecte foarte apropiate de cele ale dinților naturali. Și transluciditatea maselor ceramice se apropiemult de cea a smalțului, permițându-le să reflecte lumina aproape similar cu acesta.

După arderile succesive se formează o stmcturâ chimică bicomponentâ care cuprinde o matrice sticloasă cu incluziuni cristaline- leucitul,mulitul etc. și un grad mai mic sau mai mare de incluziuni gazoase. Este de dorit ca numărul arderilor să fie cât mai mic.

2.4.1 Modelarea,depunerea și arderea straturilor de ceramică

Sortimentele de pulberi (opaquer-ul masele pentru dentină, colet, margini incizale, smalț etc.) se amestecăcu lichidul în godeuri de porțelan sau pe plăci de sticlă până la obținerea unor paste cremoase. Cu ajutorul pensulelor și a unor instrumente care fac parte din truse standardizate (Standard-Vita, Ivoclar ete.), pastele se depun pe suprafețele

metalice ale componentei metalice sau a intermediarilor într-o anumită succesiune.

Depunerea este urmată de condensare, care se poate face:

-cu hârtie absorbantă care absoarbe excesul de lichid;

-prin vibrare mecanică.

De obicei se utilizeazâ succesiv condensarea manuală și cea prin vibrare mecanicâ, după fiecare strat depus.

În mod obișnuit, în funcție de tipul masei ceramice sunt necesare patru sau cinci arderi succesive fără a ține cont de arderea stratului intermediar de adeziv:

-arderea opaquer-ului;

-arderea stratului de bazâ;

-arderea de corecție;

– glazurarea.

Sunt tehnicieni experimentați și dotați cu un simț deosebit al formelor și culorilor care obțin coroanele mixte metalo-ceramice după doar trei arderi.

Depunerea și arderea opaquer-ului

Rolul stratului opac este :

– să mascheze culoarea aliajului;

– să asigure legătura aliaj/ceramică;

– să redea placajului ceramic culoarea de bază;

De obicei este suficientă o singură aplicare,majoritatea maselor opace având o aderență excelentă.

Aplicarea opaquer-ului în douâ straturi, primul foarte subțire și al doilea normal ca și grosime garantează o umectare mai bună ascheletului metalic de masa ceramică. Uscarea trebuie făcută în timp pentru a se evita formarea fisurilor și porozităților.

Stratul de opaquer va trebui să acopere în totalitate aliajul,altfel se va depune un nou strat pe suprafețele neacoperite,repetandu-se arderea. Stratul de opaquer ars trebuie să aibă culoarea alb-gălbui.

Depunerea, modelarea și arderea straturilor de mase ceramice

După arderea opaquer –ului urmează depunerea pastei pentru dentină și smalț (mase principale sau substanțe de bază). De regulă, o dată cu acestea se poate aplica și masa de colet.

Fig.3. Repartizarea în funcție de zonă a straturilor de masă ceramică.

Pastele au consistență cremoasă. Ele se depun peste stratul de opaquer, succesiv, în porții mari cu ajutorul pensulelor sau al spatulelor.

Operațiunea este urmatâ de vibrare și tamponare cu hârtie absorbantă. Pentru a compensa contracțiile din cursul arderii, coroana se realizează cu un volum supradimensionat în toate sensurile (20-25%). Se schițează crestele marginale, cuspizii, lobulii de creștere, pantele cuspidiene etc.

Coroana se pune pe suportul de ardere, poziționându-se corect pentru a evita deformarea marginilor cervicale.

Supunerea masei ceramice la prea multe arderi va provoca o densificare a matricei sticloase (transformarea stucturii amorfe în cristale) caracterizată prin creșterea coeficientului de expansiune termică și opacifiere.

Coroana se aduce progresiv la temperatura de ardere care se menține constantă pentru scurt timp. După aceasta are loc o râcire progresivă. Dupâ scoaterea coroanei din cuptor, se pot constata o serie de deficiențe cu privire la forma și culoarea ei. În această situație, dacă este necesar, se fac o serie de prelucrări cu pietre și freze diamantate. După aceste șlefuiri de corectură coroana se curăță sub jet de apă. Apoi se execută corectările necesare cu diferite mase. După arderea de corectură se fac șlefuirile necesare în vederea obținerii unor raporturi ocluzale corecte cu antagoniștii. Acest lucru se face, de obicei, beneficiind de serviciile unui articulator. Adeseori, o serie decorecturi sunt efectuate de către medic în cavitatea bucală.

Glazurarea

Coroana, care din acest moment corespunde tuturor exigențelor, se curăță prin diferite mijloace de

impuritățile de pe fețele prelucrate. Apoi are loc glazurarea prin aplicarea și arderea unui strat final superficial de masă transparentă.

Glazurarea nu se desfășoară în vid pentru că determină migrarea la suprafață a incluziunilor de aer și ar conferi un aspect rugos stratului de glazură.

Scopul acestei operațiuni îl constituie crearea peste straturile depuse a unui strat vitros foarte subțire care să blocheze absorbția fluidelor din mediul bucal.

Inainte de glazurare, iar m unele tehnici, chiar în cursul desfașurării acestei etape se mai pot face o serie de artificii cromatice, cu efecte deosebite.

Trebuiesc evitate tendințele de a efectua„supraglazurări".Acestea creează frecventimaginea de„dinte fals",mat, în urma fenomenului de vitrificare în care crește foarte mult procentul fazei cristaline.

După glazurare, interiorul coroanei se poate sabla cu bile de sticlă care nu afectează ceramica. In fînal se lustruiesc marginile metalice.

La ora actuală, m rândul ceramiștilor, m afară de glazurare se mai practică și alte metode pentru tratamentul final al placajului ceramic:glazurarea naturală sau autoglazurarea și lustruirea.

Stratul ceramic se autoglazurează dacă este menținut la temperatura de sinterizare. Mulți practicieni preferă acest procedeu susținând că astfel ceramica își păstrează textura și proprietățile de suprafață.

GIazurarea naturală poate fî efectuată doar în cazul când nu se fac multe arderi.Altfel se pierde capacitatea de autoglazurare.

Lustruirea se poate face cu sisteme silicouice speciale fiind indicată doar pe suprafețe reduse (proximale sau ocluzale).

2.5Ceramica dentară

În categoria ceramicilor dentare intră toate materialele anorganice, nemetalice, obținute la temperaturi înalte, cu punct de plecare de la o pulbere, a căror consolidare se face prin sintetizare, cristalizare sau priza unui liant.

Ceramica dentară are o structură heterogenă,fiind formată din două faze:

– faza amorfă (sticlă transparentă – Ortoclas, Albit, Anortit);

– faza cristalină (opacă) – dispersată uniform în faza amorfă (ex. leucit).

Cristalele (care alcătuiesc faza cristalină) îndeplinesc un rol dublu:

– asigură un aspect estetic apropiat de cel al smalțului natural, prin modificarea transparenței masei ceramice (prin procese de reflexie, refracție și absorbție);

– cresc rezistența ceramicii la solicitările mecanice din cavitatea bucală (prin creșterea rezistenței la arderile din cuptor).

Deoarece biocompatibilitatea și estetica maselor ceramice nu comportă nici un fel de dubii,singura problemă care se ridică este cea legată de rezistența mecanică a acestora; din acest motiv, chiar și la ora actuală,

ceramica se utilizează cu precădere la placarea scheletelor metalice, fapt ce asigură rezistența mecanică a

reconstituirilor.

Era metalo-ceramicii a început în anii '70, când s-au perfectat metodele de sintetizare la temperaturi joase ale ceramicii, făcând posibilă utilizarea acesteia în asociere cu aliaje nenobile.

De la introducerea primelor sisteme metalo-ceramice, gradul de utilizare al acestora, în cadrul tratamentelor protetice, a cunoscut o continuă creștere, astfel că, la ora actuală, reprezintă alternativa la care apelează cei mai mulți medici, atunci când urmăresc obținerea unor rezultate deosebite în ceea ce privește aspectul estetic și fiabilitatea unor restaurări de amploare.

Biocompatibilitatea îndoielnică a diferitelor aliaje utilizate ca suport, în cadrul tehnicilor metalo-ceramice, precum și rafinarea gustului estetic au determinat un interes crescând față de sistemele integral ceramice, care, în ultimul timp, sunt din ce în ce mai des solicitate de pacienți. Cu toate acestea, în momentul de față, din cauza fragilității acestor sisteme, ele se aplică doar în cazul unor restaurări de amploare mică: inlay-onlay-uri, proteze unidentare sau proteze parțiale fixe de amplitudine mică.

Ca o soluție alternativă, care să satisfacă atât cerințele de ordin estetic, cât și pe cele de biocompatibilitate, s-au dezvoltat tehnicile de galvanoformare; în cadrul acestora, suportul metalic este reprezentat de o capă din aur cu o puritate de 99% (obținută prin galvanizare) și o grosime de 0,3-0,4 mm, peste care se aplică materialul estetic (de obicei,polisticlă sau ceramică). Perfecționarea tehnologiei galvanoformării face posibilă, astăzi, acoperirea (prin galvanizare) cu aur a diferitelor suprafețe metalice sau nemetalice, determinând transformarea acestora, din suprafețe cu potențial toxic, în suprafețe biocompatibile; desigur că această tehnică atrage creșterea prețului de cost al lucrării protetice, ceea ce, pentru țara noastră (și nu numai), reprezintă un inconvenient major.

2.5 Clasificarea maselor ceramice în funcție de compoziție

Referindu-se la toate masele ceramice utilizate în medicina dentară (ceramici pentru tehnica metalo-ceramică și cele pentru sisteme integral ceramice), Șadoun a propus, în 1965, următoarea clasificare:

1. ceramica feldspatică:

– prima generație (ceramică feldspatică tradițională) – utilizată la placarea scheletelor metalice în tehnica metalo-ceramică;

– a doua generație (ceramică feldspatică modernă) – are un conținut ridicat de leucit, fiind utilizată preponderent la confecționarea restaurărilor integral ceramice; sintetizarea masei ceramice se face pe un nucleu dintr-un material compatibil cu masa ceramică pentru placare sau injectare.

2. ceramica aluminoasa – are un conținut ridicat în alumină (între 40% și 85% AI2O3), ceea ce îi asigură caracteristici mecanice superioare. Cea cu un conținut de alumină mai mare de 85% este utilizată la confecționarea corpurilor implantelor și prezintă o duritate și o rezistență la compresiune deosebit de mari, elasticitate ridicată, însă o rezistență, la încovoiere și tracțiune, relativ scăzută; din această cauză, este imposibilă confecționarea unor implante suple; diametrul minim al acestora ar trebui să fie între 3-5 mm.

Ceramica aluminoasa monocristalină are o structură identică cu cea a safirului, este incoloră și translucidă ca sticla, are o suprafață netedă și luciu de oglindă.

Există, în principiu, trei tipuri de ceramică aluminoasa:

– cu 40% alumină (elaborată de McLean în 1965);

– cu 65% alumină (sistemul Cerestore);

– cu 85% alumină (sistemul In-Ceram).

3. ceramica sticloasă (ceramică vitroasă sau vitroceramică) – caracterizată printr-o structură cristalină neregulată, care determină o creștere semnificativă a rezistenței. Ceramica sticloasă poate fi pe bază de tetrafluorosilicat (sistemul Dicor) sau pe bază de apatite (sistemul Cerapearl – a fost scos de pe piață); ceramica

este pusă în formă prin tehnica cerii pierdute, urmată de ceramizare (cristalizare în masa sticloasă) și acoperirea consecutivă cu straturi fine, pentru individualizarea estetică.

Domenii de utilizare ale ceramicilor dentare:

Proprietățile estetice și biologice ale maselor ceramice le indică pentru o foarte largă utilizare, atât în medicina dentară restauratoare, cât și în parodontologie, ortodonție și implantologie:

1. în stomatologia restauratoare:

– la confecționarea de proteze unidentare sau pluridentare:

– incrustații – realizate prin tehnica depunerii de straturi ceramice succesive pe nucleu ceramic

dur sau pe metal, sau tehnici CAD/CAM;

– coroane de înveliș (Jacket);

– coroane mixte metalo-ceramice;

– punți metalo-ceramice și integral ceramice (în terapia edentațiilor reduse, inclusiv punți adezive);

– fațete ceramice realizate prin tehnică indirectă (în laborator), sau directă, prin sisteme CAD/CAM;

– fațete ceramice prefabricate (cu valoare istorică);

– dispozitive corono-radiculare ceramice (din oxid de zirconiu);

– dinți artificiali din ceramică.

2. în ortodonție – la confecționarea brackets-urilor ceramice;

3. în chirurgia parodontală – pentru umplerea defectelor osoase, în scopul accelerării refacerii

țesutului osos; se utilizează ceramica pe bază de hidroxiapatită resorbabilă sau neresorbabilă și biovitroceramica;

4.în implantologia orală: – pentru realizarea implantelor ceramice (pe bază de AI2O3 sau din

oxizi de zirconiu); – acoperirea cu ceramică (pe bază de hidroxiapatită) a implantelor din titan (Bioceram, Frialit, Tiibingen, Cerasiv).

Masele ceramice, prezintă unele proprietăți cromatice și optice incontestabile:stabilitate cromatică,

transluciditate și luciu de suprafață; în plus, ele sunt biocompatibile, au o conductivitate termică redusă, au stabilitate chimică și densitate de suprafață optimă. Toate aceste caracteristici fac ca ceramicile dentare să reprezinte prima opțiune, atunci când scopul primordial al tratamentelor restauratoare îl reprezintă aspectul estetic.

Din cauza durității foarte mari, caracteristice maselor ceramice, ele sunt contraindicate la pacienții

bruxomani; în aceste cazuri se poate opta pentru lucrări protetice mixte (coroane metalo-ceramice) la care suprafețele ocluzale să fie în întregime metalice. Dacă acestea sunt refuzate de pacient, din considerente de ordin estetic, trebuie să se ia măsuri de protejare a suprafețelor ceramice ocluzale, prin aplicarea unor gutiere, a căror menire este de a amortiza șocurile ocluzale și de a evita contactul distructiv dintre două suprafețe dure (ceramică/ceramică, ceramică/smalț). În acest fel, sunt protejate nu numai restaurările dentare, ci și integritatea parodonțiului marginal.

Susceptibilitatea la fisuri, atât pe suprafața, cât și în grosimea masei ceramice, uneori prezente sub formă de microfisuri încă din faza de ardere (după Grifith25), face ca, în urma unei solicitări supraliminare, acestea să se propage, putând determina fracturi în masa materialului.

Rezistența mecanică bună la compresiune, dar scăzută la încovoiere și fractură,contraindică placarea cu ceramică a corpurilor de punte întinse, din zona laterală a arcadelor dentare. în aceste cazuri, este mai bine să se opteze pentru lucrări mobilizabile de tipul protezelor scheletate, în care forțele ocluzale sunt preluate parțial de dinte, prin intermediul restaurării și parțial de substratul muco-osos de la nivelul zonelor edentate.

Fracturile limitate, apărute la nivelul elementelor ceramice, după fixarea finală a lucrărilor protetice, nu se pot corecta cu același material, ci doar cu ajutorul RDC, a căror parametrii mecanici sunt mult diferiți de cei ai ceramicilor dentare. Interferențele ocluzale, nesesizate în etapa de probă a lucrării protetice, sunt greu de corectat ulterior; oricum, orice intervenție asupra stratului de glazură se soldează cu apariția unor suprafețe rugoase, care vor determina o uzare accelerată a antagonistului. Prețul de cost ridicat al lucrărilor ceramice le face greu accesibile unei categorii de populație, destul de largi, din țara noastră.

Masele ceramice pentru placare se prezintă în sistem bicomponent (pulbere/lichid); pulberea este ambalată în flacoane de sticlă pe care este specificată destinația materialului – opaquer, smalț, dentina, colet,etc. – precum și nuanța acestuia.

Lichidul, format din apă distilată și alte adaosuri care-i cresc viscozitatea, este ambalat în flacoane prevăzute cu sistem de picurare.

Pulberea ceramicilor de placare conține componente principale ca:

– feldspat (ortoclaz, albit, anortit) – cu un înalt nivel de puritate, reprezintă substanța de bază, găsindu-se în proporție de 60-80%;

– cuarț – în proporție de 15-25%, reprezintă masa refractară la temperatura de ardere, asigurând rezistența masei ceramice la variațiile termice;

– caolin – un aluminosilicat hidratat, în proporție de 2-3%, reprezintă componenta plastică a masei ceramice;

– adaosuri sub formă de pulberi.

Toate componentele se găsesc amestecate în anumite proporții bine stabilite de producător, fiind „secret de fabricație".

Masele ceramice, destinate arderii pe aliaje metalice, se prepară sub formă de pastă și se aplică în straturi succesive pe scheletul metalic, excesul de lichid absorbindu-se cu ajutorul unei hârtii absorbante. Aceste ceramici ard la temperaturi mai joase (900-980 °C) decât cele destinate coroanelor Jacket ceramice; fuzionarea la temperaturi mai joase reduce potențialul de distorsiune al componentei metalice.

La temperatura mediului ambiant, ceramica este casantă și predispusă la fisuri și fracturi; din această cauză, pentru ca restaurarea, în ansamblu, să reziste la solicitările funcționale din cavitatea bucală, în cazul lucrărilor metalo-ceramice, trebuie să se respecte următoarele condiții:

– scheletul metalic să fie corect prelucrat;

– punctul de ardere al masei ceramice să fie cu cel puțin 100 °C inferior intervalului de topire al aliajului;

– valorile coeficientului de dilatare termică ale metalului și ale masei ceramice să fie cât mai apropiate.

Pentru limitarea propagării fisurilor, un rol important îl joacă mărimea și densitatea cristalelor; cu cât

acestea sunt mai dese și mai mari, propagarea fisurii va fi frânată prin întâlnirea cu mai multe obstacole, până își va pierde complet din putere și se va opri la nivelul unui cristal .O concentrație prea mare de cristale are însă efecte negative din punct de vedere estetic.

Pentru obținerea unor rezultate clinice estetice cu ajutorul coroanelor metalo-ceramice, prepararea bontului coronar trebuie să se facă în așa fel încât, tehnicianul dentar să aibă suficient spațiu pentru toate straturile de material: metal, strat opac, strat translucid și glazură; atunci când spațiul disponibil este prea mic, restaurarea va fi ori supradimensionată (contur inestetic și retenție de placă), ori va avea aspect opac (senzația de dinte mort).

O atenție deosebită trebuie acordată preparării zonei cervicale a bontului coronar; corectitudinea preparației și a nivelului la care se situează aceasta va influența aspectul estetic, atât prin prisma vizibilității sau mascării coleretei metalice, cât și prin prisma sănătății structurilor parodonțiului marginal.

3.Exigențe în tehnologia restaurării total(integral) ceramice

Coroanele de înveliș integral ceramice sunt ideale în situațiile în care se urmărește obținerea unor efecte estetice cât mai apropiate de natural; în consecință, ele reprezintă tratamentul de elecție în cazul leziunilor coronare ale dinților din regiunea frontală a arcadelor dentare.

3.1Mase ceramice pentru sisteme integral ceramice

Probster clasifică masele ceramice, utilizate pentru sistemele integral ceramice, în:

– mase ceramice pe bază de oxizi: Hi-Ceram, In-Ceram Alumina și In-Ceram Spinell;

– mase ceramice sticloase: ceramică Biodent pentru inlay-uri, Optec, Empress, Ceramica feldspatică Celay, Cerec Dicor MGC.

În funcție de tehnologia folosită în cursul restaurărilor protetice, masele ceramice, pentru sistemele integral ceramice, se clasifică în cinci clase:

1. depunere de straturi succesive de ceramică (tehnica stratificării) – sistemul Op tec;

2. turnare – Sistemul Dicor;

3. infiltrare și sintetizare – sistemul In Ceram;

4. injectare (presare) la temperaturi scăzute sau înalte – IPS Empress, Optec OPC;

5. strunjire (prin frezaj sau sonoeroziune) – tehnici CAD/CAM: Cerec, Celay, Procera, DentiCad. Eliminarea scheletului metalic a impus o îmbunătățire a proprietăților mecanice ale maselor ceramice;aceasta s-a obținut prin creșterea concentrației de leucit, respectând următoarele condiții:

– cristalele inclavate să fie cât se poate de mici;

– densitatea cristalelor să fie cât mai mare;

– distribuirea cristalelor în faza amorfa să fie cât mai omogenă;

– legătura dintre cristale și faza vitroasă să fie cât mai puternică.

Dezavantajele unei concentrații crescute de leucit rezidă într-o dispersie și absorbție a luminii care nu se apropie de aspectul smalțului natural, ceramica având nuanțe alb-opace.

O proporție optimă de leucit s-a obținut în cazul ceramicii Empress, unde cristalele au o dimensiune de aproximativ 3 um, fiind distribuite omogen în masa vitroasă. In plus, ceramica Empress prezintă o rezistență mecanică la tracțiune și încovoiere (145Mpa) cu aproape 50% mai mare decât masele utilizate în tehnica metalo-ceramică.

În general, creșterea rezistenței mecanice se poate obține prin adăugarea cristalelor de AI2O3 (preconizată de McLean în 1965), care formează o legătură puternică cu matricea sticloasă și au o rezistență mai mare decât cristalele de leucit; și în acest caz, rămân valabile aceleași condiții enunțate mai sus. Cu toate acestea, înglobarea aluminei (AI2O3), prezintă unele deosebiri față de înglobarea cristalelor de leucit:

– cristalele de alumină nu se formează prin cristalizare din faza sticloasă;

– coeficientul de dilatare termică este aproape identic cu cel al sticlei feldspatice, ceea ce face ca tensiunile interne din masa ceramică să fie foarte mici;

– din punct de vedere optic, prin dispersia mare a luminii în interiorul materialului, ceramica aluminoasa va avea întotdeauna un aspect opac, ceea ce o indică la confecționarea nucleului ceramic, peste

care se va aplica o ceramică translucidă.

O altă modalitate de creștere a rezistenței ceramicii se bazează pe rearanjarea structurii microscopice a unor substanțe cristaline (Zr0), în timpul trecerii de la o temperatură înaltă la una scăzută; ceramicile cu conținut de zirconiu, datorită rezistenței crescute, sunt indicate pentru confecționarea dispozitivelor corono-radiculare.

În ultimii ani, o dată cu dezvoltarea maselor ceramice moderne, cu parametrii mecanici superiori (ceramici armate, ceramică aluminoasa, pe bază de oxid de zirconiu, ceramică cu conținut crescut de leucit), s-a pus tot mai mult accentul pe îmbunătățirea aspectului estetic (truse speciale pentru individualizarea restaurărilor), a închiderii marginale, a adeziunii la structurile dure dentare și a comportamentului în mediul bucal.

Ceramicile cu o rezistență crescută permit o grosime mai redusă a materialului și în consecință, un sacrificiu mai mic la nivelul țesuturilor dentare. Unii autori susțin că printr-o raportare corespunzătoare între dimensiunea miezului opac și cea a maselor ceramice de placare, se poate obține combinația optimă dintre rezistență și estetică.

Rezistența în timp a restaurărilor protetice prin sisteme integral ceramice scade cu 40% din valoarea inițială; astfel, pentru ca o reconstituire din zona frontală să suporte forțe de 200 N, rezistența mecanică inițială trebuie să fie de aproximativ 400 N, iar pentru zona laterală, valorile inițiale trebuie să atingă 800 N, pentru ca, în final, să suporte 300 N; valorile finale corespund cu media maximă a forțelor ocluzale normale (Bratu).

Din punct de vedere al rezistenței la presiune, sistemele integral ceramice uzuale (Dicor, Hi-Ceram) suportă presiuni de 440-640 N, ceea ce reprezintă aproximativ valorile minimale admise; față de acestea, sistemul In-Ceram, pe bază de ceramică aluminoasa, prezintă valori duble ale rezistenței la presiune, motiv pentru care este indicat nu numai pentru coroanele de înveliș, ci și la elaborarea unor punți de amplitudine redusă. După unele cercetări in vitro,se pare să sistemul In-Ceram poate fi utilizat și pentru confecționarea punților adezive sau a structurilor pe implante; rămâne de văzut dacă aceste indicații vor trece „proba timpului".

Se consideră că biocompatibilitatea sistemelor integral ceramice este bună, datorită stabilității legăturilor chimice care se realizează între elementele componente și compoziția chimică anorganică a ceramicii.

Legat de potențialul abraziv al maselor ceramice, s-a constatat că, dintre toate materialele testate, cea mai accentuată abrazie a fost produsă de masele ceramice sticloase. în cadrui reconstituirilor integral ceramice, o dezvoltare apreciabilă au luat-o sistemele de frezare computerizată (CAD/CAM); dintre acestea, sistemele Cerec și Celay sunt cele mai cunoscute și practicate. Aceste sisteme prezintă, din punct de vedere estetic, un dezavantaj serios, determinat de imposibilitatea stratificării culorilor în blocurile de ceramică, astfel că individualizarea restaurărilor este imposibilă.

Dezavantajul principal al sistemelor integral ceramice îl reprezintă rezistența scăzută la forțele de rupere (mai ales de forfecare) care favorizează apariția fisurilor și fracturilor; se pare că acest neajuns poate fi parțial compensat prin fixarea adezivă a lucrărilor cu ajutorul cimenturilor diacrilice, cu inițiere dublă a polimerizării. Utilizarea tehnicii adezive presupune gravarea acidă atât a țesuturilor dure dentare (cu acid ortofosforic), cât și a feței interne a restaurărilor (cu acid fluorhidric), aplicarea unui adeziv dentinar și procedee de silanizare. Tehnica adezivă de fixare a lucrărilor integral ceramice este contraindicată în cazul sistemului In-Ceram, pentru care se recomandă tehnica clasică de cimentare.

Un alt aspect, de care trebuie să se țină cont, este faptul că, grosimea masei ceramice de la nivelul unei restaurări trebuie să fie peste tot aceeași; aceasta înseamnă că, în cazurile cu pierderi mari de țesut dentar dur, sistemele integral ceramice sunt mai puțin indicate.

Sistemele integral ceramice ating performanțe estetice superioare celor metalo-ceramice, mai ales datorită eliminării scheletului metalic, care, în timp, suferă procese de coroziune și galvanism, imprimând restaurărilor o biocompatibilitate mai redusă.

Indicațiile sistemelor integral ceramice vizează: confecționarea inlay-onlay-urilor, a fațetelor ceramice, a coroanelor de înveliș și a unor punți de întindere mică (un intermediar).

Datorită faptului că limita preparației pentru o coroană integral ceramică nu trebuie să se situeze întotdeauna subgingival (numai în cazurile de discromii accentuate), integritatea gingiei marginale este protejată la maxim.

Coroanele și fațetele integral ceramice permit transmiterea luminii la nivelul structurilor dentare subiacente fară a produce efecte de culoare inestetice la nivelul festonului gingival (așa cum se întâmplă în cazul coleretei metalice de la coroanele metalo-ceramice.).

3.2 Indicații și contraindicații ale coroanelor integral ceramice

Situațiile care se pretează la aplicarea unor coroane de înveliș integral ceramice sunt

reprezentate de:

– fracturi coronare ale dinților frontali, dincolo de limita în care se poate recurge la o restaurare prin tehnică directă sau cu ajutorul fațetelor integral ceramice;

– dinți frontali cu leziuni carioase multiple;

– discromii severe;

– anomalii dentare de formă;

– malpoziții dentare care nu pot fi remediate prin fațetare, iar pacientul refuză tratamentul ortodonție; – reconstituirea dinților posteriori, în situația existenței unei ocluzii favorabile; în această privință, până

la obținerea unor rezultate pe termen lung în legătură cu performanțele coroanelor integral ceramice în regiunea posterioară, prima alegere trebuie să rămână coroana mixtă metalo-ceramică.

Principalele contraindicații se referă la:

– prezența bruxismului; – tineri cu camera pulpară voluminoasă (din aceleași motive ca și în cazul incrustațiilor);

– dinți cu coroane clinice scurte, ca urmare a uzurilor dentare;

– pacienți cu indice de carie crescut;

– ocluzie adâncă.

3.3 Principii de preparare a dinților

– preparația trebuie să asigure o grosime uniformă pentru stratul de ceramică, de minim 1-1,5 mm;

– înălțimea bontului trebuie să fie cel puțin egală cu 2/3 din lungimea incizo-cervicală a restaurării; un

bont mai scurt poate crește stresul de suprafață și duce la fracturi;

– toate muchiile (inclusiv cea incizală) și unghiurile vor fi rotunjite, pentru a evita concentrarea de

stres;

– pragul cervical, în unghi de 90° (rotunjit), trebuie realizat cu o grosime uniformă de 1 mm; sunt

contraindicate preparațiile pierdute, în lamă de cuțit, care, de cele mai multe ori, generează fisuri și fracturi ale coroanelor în momentul inserării acestora;

– pragul cervical se va situa supragingival și va urmări înălțimea gingiei; poziționarea subgingivală a pragului este determinată de existența unor discromii accentuate;

– pentru a facilita obținerea unor preparații adecvate, este bine să se respecte o anumită succesiune de faze; În cazul unui dinte anterior, acestea sunt:

1. Realizarea la nivelul suprafeței vestibulare a unui șanț de ghidare longitudinal (fig. 10.39.), de la care va porni reducerea de țesuturi în sens disto-mezial;

2. Șlefuirea feței vestibulare se realizează în două sau chiar trei planuri (ca în cazul fațetelor ceramice), pentru a obține, în final, o adâncime uniformă la toate nivelele;

3. La mijlocul muchiei incizale se va realiza un alt șanț, la o adâncime de 2 mm, care va ghida nivelul preparației în această zonă (fig. 10.39.);

– definitivarea preparației prin realizarea unor suprafețe axiale cu o înclinație de 6° și obținerea unor unghiuri și muchii rotunjite (fig. 10.40.).

Fig.10.39 Prezentare Fig.10.40. Aspectul final

a șanțului de ghidare al preparației coronare.

vestibular și incizal.

În cazul dinților laterali:

– șlefuirea începe la nivelul suprafeței ocluzale prin trasarea unor șanțuri cu o profunzime de 2-2,2 mm;

– reducerea suprafeței ocluzale se va face cu respectarea morfologiei de ansamblu (fără a realiza șanțuri exprimate) și cu un contur în chamfrein la nivel ocluzal;

– pentru prepararea fețelor vestibulare și orale se vor trasa aceleași șanțuri de ghidare ca în cazul dinților frontali, iar reducerea se va face tot în două planuri;

– pragul cervical, realizat la o profunzime de 1 mm, în unghi drept, se va situa supra-gingival, urmărind înălțimea conturului gingiei.

– înainte de amprentare, pentru evidențierea preparației în regiunea cervicală, se va utiliza tehnica dublului fir retractor: se plasează întâi un fir retractor nr. 0, neimpregnat la nivelul șanțului gingival, peste care se aplică un al doilea fir nr. 0 sau nr. 1; înainte de amprentare se va îndepărta doar cel de-al doilea fir.

Dintre toate sistemele integral ceramice, la ora actuală, In-Ceram are cele mai bune proprietăți mecanice, adaptare marginală bună (10-40 um) și translucența unui dinte natural. Principalul impediment în folosirea sistemului In-Ceram este acela că, necesită echipamente speciale .

În concluzie, putem afirma că restaurările unidentare integral ceramice reprezintă soluții deosebit de valoroase din punct de vedere estetic, cu condiția respectării indicațiilor și a tuturor etapelor de realizare a pieselor protetice (atât clinice, cât și de laborator).

4. Cazuri clinice

Cazul 1.

Capitolul 4. Cazuri clinice

Cazul 1.