Kinetoterapia în recuperarea sechelelor postimobilizare în fractura de pumn [309002]

[anonimizat] – s-a dezvoltat de-a [anonimizat].

Kinetoterapia și-a [anonimizat]-[anonimizat], prin cunoașterea fiziopatologiei și biomecanicii.

[anonimizat]: ortopedie, neurologie, reumatologie, pediatrie, [anonimizat]-ginecologie.[anonimizat].

[anonimizat], cât și către o percepție senzorială fină.

Importanța senzorială și motorie a mâinilor este esentială pentru viața socială și profesională a omului.

Sistemul „creier-mână” [anonimizat], [anonimizat].

Progresele mecanizării și automatizării au dus la reducerea meseriilor manuale și artizanale fără a scădea importanța funcțională considerabilă a mâinilor.

Mâna reprezintă cel mai complicat segment de membru din organism. [anonimizat]. Suprafața, [anonimizat] o dovadă a complexității acestui adevărat „organ”.

Mâna nu este doar organul prehensiunii (pentru prizele globale sau pentru cele de mare finețe) [anonimizat], [anonimizat], a expresivității, a profesionalității celei mai elaborate.

– NOȚIUNI DE ANATOMIE

Oasele mâinii

Sunt formate din 27 de oase dispuse in trei grupe: carpul, metacarpul și oasele degetelor (Figura I.1).

[anonimizat], a [anonimizat], dosul mâinii. [anonimizat], iar cea corespunzătoare degetelui mic marginea ulnară.

Figura I.1 – Fata posterioara a mainii cu cele trei grupe

Oasele carpului

Carpul este format din opt oase (ossa carpi) dispuse pe două rânduri; [anonimizat]: scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul; [anonimizat]: trapezul, trapezoidul, capitalul si osul cu cârlig. (Figura I.2, Figura I.3)

Figura I.2 – Vedere anterioara

Figura I.3 – Vedere posterioara

Toate aceste oase au formă aproape cubică; fiecare are o [anonimizat], o față anterioară (palmară) și una dorsală și în fine, o față laterală sau radială și una medială sau ulnară.

Oasele metacarpului si oasele degetelor

Metacarpul (metacarpus) [anonimizat]. [anonimizat] I la V.

[anonimizat]-ulnar (latero-medial) de la I la V fiecare deget are câte un nume: police (pollex), indice (index), mediu (digitus medius), inelar (degitus anularis) și mic (digitus minimus).

Oasele care formează degetele se numesc falange (phalanges). Se găsesc în total 14 falange, deoarece ficare deget are trei, în afară de police, care are numai două.(Figura I.4, Figura I.5)

Figura I.4 – Mana dreapta, vedere dorsala

Figura .5 – Mana dreapta,vedere palmara

Structurile articulare ale mâinii

Articulația pumnului (radio-carpiană) este o articulație elipsoidală.

Se realizează între radius, ligamentul triunghiular, primul rând de carpiene, cu excepția pisiformului.

Corespunde suprafețelor articulare: epifiza distală a radiusului cu scafoidul și semilunarul; piramidalul cu ligamentul triunghiular. Scafoidul, semilunarul și piramidalul formează condilul carpian.

Suprafața articulară este reprezentată de suprafața radiala care este acoperită de cartilaj hialin care se continuă medial cu cartilajul hialin al ligamentului triunghiular.

Capsula articulară se inseră la periferia suprafeței articulare și pe marginile ligamentului triunghiular. Ligamentele sunt anterior, posterior, medial și lateral. Realizează mișcari de flexie, extensie, rotație și circumducție (Figura I.6, Figura I.7).

Figura I.6 – Articulatia pumnului vedere palmara

Figura I.7 – Articulatia pumnului vedere dorsala

Articulațiile intercarpiene

1.Articulația oaselor din rândul proximal

Cuprinde articulațiile oaselor condilului carpian: articulația piso-piramidală și articulația planiformă formată din articulațiile scafo-lunară și piramido-lunară.

Mijloacele de unire sunt reprezententate de ligamentele înterosoase (în partea superioară a interliniului articulației), ligamentele palmare, ligamentele dorsale, ligamentul scafo-piramidal care se întinde de la fața posterioară a scafoidului la cea a piramidalului, semilunarului ăi osului capitat.

Sinovialele sunt prelungiri ale suprafeței articulare medio-carpiene. Articulația piso-piramidală este o articulație planiformă.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară care este ușor laxa și ligamentele care întaresc parțile laterale ale capsulei și sunt ligamentul superior, ligamentul piso-unciform care se intinde până la carligul osului cu carlig și ligamentul piso-metacarpian care se intinde pana la metacarpianul V. Sinoviala este laxa, comuna cu cea radio-carpiană.

2.Articulația oaselor din rândul distal

Trapezul, trapezoidul, osul capitat și osul cu cârlig formeaza 3 articulații planiforme. Mijloacele de unire sunt ligamentul interosos (foarte rezistent), ligamentele palmare și dorsale transversale realizate intre 2 oase vecine.

Sinovialele sunt prelungiri ale suprafeței articulare medio-carpiene.

Figura I.8 – Articulatia oaselor distal vedere anterioara

3.Articulația medio-carpiană

Unește cele 3 oase ale condilului carpian cu cele 4 oase ale rândului al doilea. Este o articulație dublu-condiliană.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

capsula ce se insera la periferia suprafeței articulare;

ligamente: palmar în formă literei „V” cu vârful la osul capitat, cu ramul lateral spre scafoid și trapezoid, iar cu cel medial spre piramidal și osul hamat;

dorsal (piramido-trapezo-trapezoidian);

scafo-piramidal;

medial: de la piramidal la cârligul osului hamat;

lateral: de la tuberculul scafoidului la fața laterală a trapezului;

sinovială da prelungiri superioare și inferioare.

Articulațiile carpo-metacarpiene

1.Articulația carpo-metacarpiană a policelui este o articulație in s (Figura I.9).

Mijloacele de unire sunt reprezentate de ligamentul postero-medial și capsula ce se insera la periferia suprafeței articulare fiind de o mare laxitate.

Figura I.9 – Articulatia carpo-metacarpiana

2.Articulațiile carpo-metacarpiene ale celorlalte degete.

Metacarpienele 2, 3, 4, 5 sunt legate de carpienele distale prin câte o articulație planiformă.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

capsulă

ligamentele:

palmare (7-8): trapez-metacarpienele 2 si 3 trapezoid-metacarpianul 3 osul capitat-metacarpienele 2, 3 si 4 osul cu carlig-metacarpienele 4 si 5

dorsale

interosos are forma de „V” care pleacă de pe fețele adiacente ale osului

capitat, cu carlig până la fața medială a metacarpianului 3.

sinoviala este comună cu articulațiile medio-carpiene. Mișcarile sunt de alunecare.

Mușchii mâinii

Deși cel mai mic segment al membrului superior, mâna posedă un aparat muscular complex, în raport cu mișcările fine pe care le execută. Are mușchi numai pe fața palmară și în spațiile interosoase, fața dorsală conținând doar tendoanele mușchilor posteriori ai antebrațului. Cei 19 mușchi ai palmei sunt grupați în trei regiuni: o regiune laterală (radială) numită eminența tenară, care cuprinde mușchii ce deservesc degetelui mare; o regiune medială (ulnară) numită eminența hipotenară, cu mușchii ce deservesc degetul mic; o regiune mijlocie, cu muschii interosoși și lombricali.

Muschii eminenței tenare

Sunt în număr de patru, așezați pe trei planuri: planul I, format de mușchiul scurt abductor al policelui; planul al II-lea conține doi mușchi: opozant al policelui așezat lateral, și scurt flexor al policelui așezat medial; planul al III-lea cuprinde un singur mușchi, adductorul policelui.

1. Mușchiul scurt abductor al policelui (M. abductor pollicis brevis) este cel care determină cea mai mare parte a rotunjimii eminenței tenare. Inserția de origine este pe retinaculul flcxorilor și pe scafoid; terminația este pe partea laterală a bazei falangei proximale a policelui și pe sesamoidul lateral.

Raporturi: este acoperit de fascia palmară și de piele;acoperă la rândul său cei doi mușchi ai planului al doilea,precum și tendonul flexorului lung al policelui

2. Opozantul policelui (M. opponens pollicis) pornește de pe retinaculul flexorilor și de pe osul trapez, terminându-se pe întreaga față radial a primului metacarpian.

Raporturi: este acoperit de precedentul și parțial de piele; acoperă metacarpianul prim și articulația trapezo-metacarpiană.

Acțiune: este adductor al metacarpianului I, căruia îi imprimă și o mișcare de rotație, grație căreia policele poate fi opus celorlalte degete.

Inervația: printr-o ramură din median, poate primi șio ramură din radial.

3. Flexorul scurt al policelui (M. flexor pollicis brevis). Ia naștere prin două fascicule: capul superficial (Caput superficiale) inserat pe retinaculul flexorilor;capul profund (Caput profundum) pornit de pe rândul distal al carpului. Se termină pe sesamoidul lateral și pe fața laterală a bazei falangei proximale a policelui.

Raporturi: între cele două fascicule trece tendonul flexorului lung al policelui; este acoperit de scurtul abductor,fascie și parțial de piele; acoperă opozantul și adductorul.

Acțiune: mușchiul flectează falanga proximală și participă la mișcarea de opoziție a policelui.

Inervația: capul superficial primește o ramură dinmedian; capul profund este inervat din ulnar.

4. Adductorul policelui (M. adductor pollicis) are două capete de origine: capul oblic (Caput obliquum) inserat pe rândul distal al oaselor carpiene; capul transvers (Caput transversum) plecat de pe metacarpianul al treilea. Cele două fascicule se termină cu un singur tendon inserat pe sesamoidul medial și pe fața medială a falangei proximale a policelui.

Raporturi: fața palmară a adductorului este acoperită de tendoanele flexorilor (fasciculul transvers) și de flexorul scurt al policelui (fasciculul oblic); prin fața sa dorsal mușchiul răspunde interosoșilor primelor două spații in-termetacarpiene.

Acțiune: este adductor al degetului mare; flectează în mod secundar falanga proximală și contribuie la opoziție.

Inervația este realizată de ramura profundă a nervului ulnar.

Figura I.10 – Muschii mainii vedere posterioara

Muschi eminenței hipotenare

Sunt în număr de patru și dispuși tot pe trei planuri: primul plan conține doar palmarul scurt; planul al doilea este format din doi mușchi: flexorul scurt al degetului mic, așezat lateral și abductorul degetului mic; planul al treilea este reprezentat de un singur mușchi: opozantul degetului mic.

1. Palmarul scurt (M. palmaris brevis) este un mușchi cutanat, situat imediat sub piele. Se insera pe marginea ulnară a aponevrozei palmare și pe fața profundă a pielii eminenței hipotenare.

Raporturi: se găsește superficial în țesutul celulo-adipos subcutanat, acoperind artera ulnară.

Acțiune: este un mușchi atrofie; el încrețește pielea regiunii și protejează vasul subiacent când pumnul este strâns puternic.

Inervația este dată de nervul ulnar.

2. Flexorul scurt al degetului mic (M. flexor digiti minimi brevis) își are originea pe retinaculul flexorilor și pe cârligul osului hamat, iar terminația pe baza falangei proximale a degetului V.

Raporturi: este acoperit de fascie, acoperă opozantul.

Acțiune: flectează falanga proximală a degetului mic pe metacarpianul corespunzător.

Inervația provine din ramura profundă a nervului ulnar.

3. Abductorul degetului mic (M. abductor digiti minimi) se insera pe retinaculul flexorilor și pe osul pisiform; se termină pe baza falangei proximale a degetului mic și dă o expaniune pentru aponevroza dorsală a acestui deget.

Raporturi: este așezat subfascial, acoperă opozantul.

Acțiune: este adductor în raport cu corpul și abductor în raport cu axul mâinii; prin intermediul aponevrozei dorsale a degetului, participă la flexia falangei proximale și la extensia celorlalte două falange (acțiune analoagă cu cea a interosoșilor).

Inervația: din ramura profundă a nervului ulnar.

4. Opozantul degetului mic (M. opponens digiti minimi) pornește de pe retinaculul flexorilor, de pe cârligul osului cu cârlig și de pe osul pisiform; distal se prinde pe marginea ulnară a celui de al V-lea metacarpian.

Raporturi: este acoperit de precedenții mușchi;acoperă metacarpianul V, al treilea interosos palmar și tendonul corespunzător al flexorului lung al degetelor.

Acțiune: apropie metacarpianul de axul mâinii (ca interosoșii) și schițează o mișcare de opoziție a degetului mic.

Inervația este dată de ramura profundă a nervului ulnar.

Muschii regiunii palmare mijlocii

Regiunea este formată de tendoanele mușchilor flexori,de mușchii lombricali și de mușchii interosoși.

Mușchii lombricali (Mm. lombricales). în număr de patru, sunt anexați tendoanelor flexorului profund al degetelor și situați pe același plan cu ele; se numerotează de la police spre degetul mic.

Inserții: originea lor se găsește pe tendoanele flexorului profund al degetelor, între care sunt situați. Primii doi se insera pe câte un singur tendon, și anume pe fațalor laterală, iar ultimii doi, pe ambele tendoane în vecinate.

Tendoanele terminale ale lombricalilor trec pe fața lateralăa articulațiilor metacarpofalangiene, unde se lățesc și,unindu-se cu câte o formațiune similar provenită din mușchiul interosos corespunzător, se insera pe tendonul mușchiului extensor destinat degetului respectiv.

Raporturi: sunt acoperiți de tendoanele flexorului superficial, arcada palmară superficială și ramurile nervilor ulnar și median. Acoperă mușchiul adductor al policelui și spațiile interosoase.

Acțiune: sunt flexori ai falangei proximale și extensori ai celorlalte două.

Inervație: este dată de nervul median pentru cei doi lombricali laterali și de nervul ulnar pentru cei doi lombricali mediali.

Mușchii interosoși (m. interossei). Completează spațiile dintre metacarpiene și, după situația lor, sunt de două feluri: palmari și dorsali. Studiul lor se face în raport cu axul mâinii, ax ce trece prin mijlocul articulației radiocarpiene și prin degetul mijlociu.

a) Interosoșii palmari (Mm.interossei palmares) sunt în număr de trei; ocupă ultimele trei spații interosoase. Ei au următoarele caractere comune: ocupă jumătate din spațiul interosos; se prind numai pe câte un metacarpian; merg distal la degetul ce urmează metacarpianului pe care se insera.

Inserții: inserția proximală se face pe fața metacarpianului ce privește axul mâinii, iar cea distală pe falang aproximală și ia parte la formarea aponevrozei dorsale adegetului respectiv.

Raporturi: fața dorsală răspunde interosoșilor dorsali,iar fața palmară tendoanelor flexorilor și lombricalilor.

b) Mușchii interosoși dorsali (Mm. interossei dorsales) prezintă și ei câteva caracteregenerale: ocupă întreg spațiul interosos; se insera peambele metacarpiene ce mărginesc acest spațiu; merg distal la degetul corespunzător metacarpianului pe areau inserțiile mai puternice. Sunt în număr de patru.

Inserții: inserția proximală se face pe ambele metacarpiene ce delimitează spațiile interosoase, dar în mod inegal: pe întreaga față a metacarpianului care nu privește axul mâinii (deoarece pe aceasta nu se insera un interosospalmar) și pe jumătatea posterioară a feței metacarpianului care privește axul mâinii (pe acest metacarpian se insera și un interosos palmar).

Inserția distală se faceprintr-un tendon ce se împarte într-o porțiune scurtă, care se fixează pe falanga proximală și o porțiune lungă, ce se termină printr-o expansiune pe tendonul extensorului. În acest fel degetul mediu are doi interosoși dorsali și niciunul palmar.

Acțiune: mușchii interosoși au o acțiune comună: toți flectează falanga proximală și le extind pe celelalte două. Au și o acțiune specială, interosoșii palmari fiind adductori (apropie degetele de axul mâinii) iar interosoșii dorsali sunt abductori (îndepărtează degetele de axul mâinii).Interosoșii sunt sinergiști în acțiunea lor de flexiune și extensiune și antagoniști în mișcările de adducție abducție.

Inervație: toți primesc ramuri din nervul ulnar; primul interosos este deseori inervat de nervul median, ceea ce explică unele simptome paradoxale în caz de paralizie a nervului ulnar.

Aponevroza dorsală a degetelor.

Pe fața dorsală a falangelor există un complex fibros, numit aponevrozas dorsală a degetelor, cu următoarea structură: fiecare tendon al extensorului se lățește ca o pânză aponevrotică ce aderă de toate cele trei falange; pe marginile acestei lame aponevrotice vin să se insere tendoanele mușchilor interosoși și lombricali.

Aponevroza dorsală a degetelor are rolul de a menține poziția dorsal a tendonului extensorului: când degetele se flexează, tendoanele extensorilor ar aluneca pe laturile falangelor dacă nu ar fi menținute la locul lor de evantaiul1 fibros al aponevrozei, cât și de fibrele marginale ale sale.Dar aponevroza dorsală explică și mișcările degetelor.Când este tracționată porțiunea mijlocie prin contracția tendonului extensorului, degetul este extins în întregime.

Mușchii lombricali și interosoși vin însă de pe un planmai anterior decât aponevroza, pentru a se prinde de marginile ei; de aceea, când acești mușchi se contractă, vor flexa falanga proximală; în același timp însă, aponevroza se întinde și ca rezultat ultimele două falange se extend.

Inervația mâinii

Inervația tuturor structurilor (musculo-articulare, osoase, tegumentară) este asigurată de nervii periferici cu originea în plexul brahial; sunt nervi micști.

Figura I.11 – Zonele de inervatie a mainii

Dintre nervii periferici ai plexului brahial, trei au raport anatomo-funcționale cu complexul mâinii și anume: nervul median, nervul ulnar și nervul radial. Fiecare dinte acești nervi controlează diferitele aspecte motorii, fiind denumiți în funcție de acestea: nervul madian controlează flexia si opozabilitatea, nervul radial controlează extensia, nervul ulnar controlează mișcările de finețe.

Teritoriile senzitive de la nivelul cărora sunt culese informațiile au o topografie relativ bine precizată pentru fiecare nerv periferic. Fibre vegetative sunt descrise mai ales în structura nervului median, răspunzător oarecum pentru controlul troficității mâinii. Toate aceste aspecte trebuie cunoscute deoarece permit diagnosticarea corectă a diferitelor leziuni de la nivelul mâinii, care au interesat și filetele nervoase, cu impact direct asupra progresului de asistență medicala.

Vascularizarea mâinii

Vascularizația arterială a regiunii palmare și digitale este furnizată în mare măsură de către arcadele palmare din care pleacă ramuri digitale.

a) Arcada palmară superficială (arcus palmaris superficialis) este situată între aponevroza palmară superficială și tendoanele flexorilor, fiind formată din anastomoza unor ramuri terminale ale arterelor ulnară și radială, rolul predominant în constituirea ei revenind arterei ulnare.

Din convexitatea acestei arcade se desprind: un ram care vascularizează marginea medială a indexului și trei ramuri mai groase (aa. digitales palmares communes ) care la baza spațiilor interdigitale se divid în câte două artere digitale proprii (aa.digitales palmares proprii ) ce se întind de-a lungul marginilor degetelor III-V.

b) Arcada palmară profundă (arcus palmaris profundus ) așezată între fascia palmară profundă și planul interosos, este constituită de asemenea din ramurile terminale ale celor două artere antebrahiale, de astă dată rolul dominant revenind arterei radiale.

Din convexitatea acestei arcade se separă patru artere metacarpiene palmare (aa. metacarpeae palmares ), ce se desfășoară în lungul spațiilor intermetacarpiene II-V, perforând apoi mușchii interosoși pentru a contracta anastomoze cu corespondentele lor dorsale.Pe fața dorsală a mâinii distingem o rețea arterială mai puțin unitară, furnizată de rețaua carpiană dorsală (rete carpi dorsal ), din care pleacă arterele metacarpiene dorsale (aa. metacarpeae dorsales ) și în continuarea lor arterele digitale dorsale (aa. digitales dorsales ).

Figura .12 – Vascularizatia mainii

Biomecanica mâinii

Articulațiile mâinii constituie, din punct de vedere morfologic, entități anatomice separate, dar mișcările lor pot fi studiate în ansamblu atât pentru că fac parte din același mecanism funcțional, cât și pentru că sunt puse în mișcare de aceleași grupe musculare. Ele sunt cunoscute în clinică drept mișcări ale pumnului, fiind considerate rezultatul sumației mișcărilor articulațiilor intercarpiene între ele și față de extremitatea distală a radiusului.

Participarea articulațiilor carpometacarpiene și intermetacarpiene este mult mai mică.

Cinematica mâinii

Articulațiile mâinii sunt limitate proximal de articulația carpului, cu oasele antebrațului, iar distal de articulația carpului, cu bazele metacarpienelor. Ele funcționează ca un lanț cinematic care face ajustarea finală a poziției față de restul membrului superior.

Pentru mișcările de amplitudine pe care le pot realiza, articulațiile mâinii prezintă suficient de multă stabilitate pentru a suporta greutatea întregului corp.

Figura II.1 – Biomecanica articulatiei maini

Articulația radiocarpiană este de tip elipsoidal cu posibilități de mișcare față de două axe principale. Articulația mediocarpiană corespunde unui sistem de două articulații asamblate în serie beneficiind de două grade de libertate.

Flexia palmară și extensia dorsală

Pornind de la poziția neutră zero, mâna poate fi flectata palmar, sau extinsă dorsal față de un ax de mișcare transvers și abdusă radial sau ulnar față de un ax dorsopalmar.

Centrele de mișcare și locul de intersecție ale celor două axe sunt situate la nivelul capului osului capital, axul transvers fiind situat mai proximal.

Față de poziția neutră, se poate realiza o extensie dorsală de 35 ‐ 60° cu un maximum până la 80° și o flexie palmară de 50‐60°, cu un maximum de 85°.

În realizarea flexiei maxime, aproximativ 2/ 3 din mișcare se desfășoară în articulația radiocarpiană și 1/3 în articulația mediocarpiană.

Figura II.2 – Principalele axe de miscare a maini

În extensie, raporturile se inversează între mișcările de amplitudine obișnuită, flexia și extensia se desfășoară cu amplitudini aproape egal distribuite în ambele articulații.

În explicarea diferențelor de repartiție a mișcărilor trebuie ținut cont de faptul că rândul proximal de oase carpiene nu prezintă inserții musculare sau tendinoase, astfel că arcul de flexieextemie depinde doar de geometria suprafețelor articulare și de gradul de constrângere ligamentară.

Este posibil ca orientarea volară (11°) a suprafeței articulare a radiusului și diferențele de tensiune capsuloligamentară palmară și dorsală să contribuie la apariția acestor diferențe. Exprimând mișcările de flexie‐extensie prin rotația unui rând de oase carpiene față de altul, în flexia palmară se realizează rotația volară a rândului proximal față de radius cu 45‐50°, iar a celui distal cu 30‐35°.

Extensia dorsală se efectuează prin rotația inversă a rândului proximal cu 35° și a rândului distal de oase carpiene până la 50°.

A doua categorie importantă de mișcări este reprezentată de abducția (deviația) radială și ulnară.

Figura II.3 – Principalul ax de miscare orientat dorso palmar

Axul de mișcare este orientat dorsopalmar și trece prin capul osului capital, iar amplitudinea de mișcare față de poziția neutră‐zero este de 25‐30° pentru abducția radială și 30‐40° pentru abducția ulnară. Mișcările de deviație radială și ulnară sunt mișcări complexe în care se pot evidenția cel puțin trei componente:

a) mișcarea de translație față de axul dorsopalmar în care rândul proximal de oase carpiene alunecă ulnar în deviația radială și radial în deviația ulnară. Oasele rândului distal carpian se mișcă sinergic cu direcția deviației.

b) mișcarea de alunecare față de un ax transvers, care face ca rândul proximal de oase carpiene să se deplaseze spre palmar, în deviație radială și spre dorsal, în deviație ulnară. Rândul distal alunecă în direcție opusă;

c) mișcarea de rotație față de un ax longitudinal care trece prin coloana centrală a osului semilunar, capital și metacarpian III. Față de acest ax, abducția radială este însoțită de o ușoară pronație, iar abducția ulnară, de o ușoară supinație.

Deși apar modificări complexe de poziție ale carpului în cursul mișcărilor de abducție, acestea respectă principiul raportului de înălțime carpian: distanța dintre baza metacarpianului III și suprafața articulară a radiusului raportată la înălțimea metacarpianului III rămâne constantă, cu o valoare de 0,54 +/‐ 0,03 pentru o mână normală.

Rândul proximal de oase carpiene este complet lipsit de inserții tendinoase: mușchiul flexor ulnar al carpului se inseră pe pisiform, dar funcțional își exercită acțiunea pe osul cu cârlig, prin intermediul ligamentului pisohamat. Aceasta particularitate anatomică face ca orice contracție a unui mușchi motor al carpului, al cărui tendon traversează articulațiile mâinii, să producă un moment rotațional de flexie ‐ extensie sau deviație radio‐ulnară, în funcție de poziția lui față de capul osului capital. Momentele de rotație vor produce mișcarea totdeauna la nivelul rândului carpian distal. Oasele rândului proximal vor începe mișcarea mai târziu, sub influența tensiunii generate de ligamentele articulației radiocarpiene sau a forței de compresiune produsă de rândul distal carpian.

Oasele rândului proximal al carpului se comportă ca o unitate funcțională, deși este format din individualități anatomice. El realizează un segment intercalat între oasele rândului distal și radius. Prezența ligamentelor intrinseci, cu o tensiune ligamentară mai mică decât la nivelul rândului carpian distal, permite apariția unei mișcări angulare între cele trei componente. Astfel de la poziția de flexie spre extensie, scafoidul execută o rotație de 80° față de radius, în timp ce semilunarul se rotește 58°, iar piramidalul 71°. Razele diferite de curbură ale suprafețelor articulare proximale pot explica rotația angular diferită, deci contribuția diferită la realizarea mișcării.

Oasele rândului distal al carpului pot fi considerate o structura mai rigidă decât cele proximale formând o a doua unitate funcțională a carpului. Tensiunea mai mare a ligamentelor intrinseci face ca mișcările angulare dintre component să fie mai mici. De la flexie spre extensie apar 9° de rotație în articulația hamato‐capitată, 6° în articulația capitato‐trapezoidală și 12° în articulația trapezoidală. Această mobilitate scazută distorsionează foarte puțin geometria canalului carpian.

În timpul deviației radiale sau ulnare a mâinii mișcarea de flexie‐extensie este mecanismul adaptativ prin care rândul de oase carpiene proximale este capabil să umple într‐o modalitate congruentă, spațiul în continuă modificare dintre rândul distal carpian și radius.

Articulațiile mâinii sunt limitate proximal de articulația carpului, cu oasele antebrațului, iar distal de articulația carpului, cu bazele metacarpienelor. Ele funcționează ca un lanț cinematic care face ajustarea finală a poziției față de restul membrului superior. Pentru mișcările de amplitudine pe care le pot realiza, articulațiile mâinii prezintă suficient de multă stabilitate pentru a suporta greutatea întregului corp.

Articulația radiocarpiană este de tip elipsoidal cu posibilități de mișcare față de două axe principale.

Articulația mediocarpiană corespunde unui sistem de două articulații asamblate în serie beneficiind de două grade de libertate.

Pornind de la poziția neutră zero, mâna poate fi flectata palmar, sau extinsă dorsal față de un ax de mișcare transvers și abdusă radial sau ulnar față de un ax dorsopalmar.

Centrele de mișcare și locul de intersecție ale celor două axe sunt situate la nivelul capului osului capital, axul transvers fiind situat mai proximal. Față de poziția neutră, se poate realiza o extensie dorsală de 35 ‐ 60° cu un maximum până la 80° și o flexie palmară de 50‐60°, cu un maximum de 85°.

În realizarea flexiei maxime, aproximativ 2/ 3 din mișcare se desfășoară în articulația radiocarpiană și 1/3 în articulația mediocarpiană. În extensie, raporturile se inversează între mișcările de amplitudine obișnuită, flexia și extensia se desfașoară cu amplitudini aproape egal distribuite în ambele articulații.

În explicarea diferențelor de repartiție a mișcărilor trebuie ținut cont de faptul că rândul proximal de oase carpiene nu prezintă inserții musculare sau tendinoase, astfel că arcul de flexie‐extensie depinde doar de geometria suprafețelor articulare și de gradul de constrângere ligamentară. Este posibil ca orientarea volară (11°) a suprafeței articulare a radiusului și diferențele de tensiune capsuloligamentară palmară și dorsală să contribuie la apariția acestor diferențe.

Exprimând mișcările de flexie‐extensie prin rotația unui rând de oase carpiene față de altul, în flexia palmară se realizează rotația volară a rândului proximal față de radius cu 45‐50°, iar a celui distal cu 30‐35°.

Prehensiunea mâinii

Mâna este segmentul terminal al membrului superior, capabilă să realizeze o gamă largă de mișcări. Extero și proprioceptorii mâinii analizează calitățile obiectului pe care le transmit centrilor nervoși, care controlează mișcările mâinii pe tot parcursul desfășurării lor.

Figura II.4 – Principalele miscari de prehensiune ale mainii

Mâna este adaptată pentru mișcările de apucat și strâns, dar are și posibilitatea altor mișcări secundare de împingere, lovire, manipulare și susținere a unor greutăți.

Mișcarea de prehensiune presupune capacitatea mâinii de a apuca obiecte, ca într‐o pensă cu două brațe rigide, cu articulații mobile care să permită deschiderea și închiderea lor sub acțiunea unui aparat musculoligamentar.

După modalitatea de utilizare a degetelor și suprafețelor palmei se diferențiază mai multe forme de prehensiune:

a) de precizie (de finețe) care utilizează o pensă terminală, cu care sunt prinse obiectele ușoare. Există o pensă bidigitală între police și index, în flexie (prinderea unui ac ‐ pensa scurtă) sau în extensie (pensa lungă), tridigitală, ca și prinderea unui arcuș de vioară.

Pensa bidigitală cu priză laterală este utilizată între police și fața laterală a indexului (prinderea cheilor), iar pensa interdigitală realizează priza prin adducție a unui obiect ușor (țigară, foaie de hartie, etc).

Pensa tridigitală implică priza între partea falangiană distală a trei degete .

Utilizarea acesteia este frecventă, de exemplu, în susținerea și manipularea obiectelor de scris, atunci când implică intervenția feței laterale a degetului mijlociu, ca element de susținere. Un alt exemplu de pensă tridigitală simetrică este acela care permite apucarea hranei.

Prehensiunea de precizie utilizează mușchii mici intrinseci ai mâinii prevăzuți cu unități motorii mici, capabili să producaă mișcări de finețe.

b) prehensiunea de forță folosește degetele fixate în jurul unui obiect, cu policele în opoziție, realizând contrapresiunea. Aceasta este o pensă pentadigitală, prin care un obiect cilindric poate fi apucat cu forță și manipulat, prin mișcarea întregului membru superior.

c) prehensiunea de tip cârlig permite suspendarea sau tracțiunea pe obiecte de tip mâner, rarnură de copac sau stâncă permițând suspendarea corpului de obiectul apucat sau transportul unor greutăți. Cârligul este realizat printr‐o pensă tetradigitală, formată de ultimile patru degete și regiunea distală palmară a mâinii.

Patologia traumatică a mâinii

În etiologia traumatismelor se întâlnesc factori mecanici, fizici, chimici și biologici.

Factorii mecanici produc traumatisme prin obiective tăioase sau ascuțite, prin căderi sau loviri;

Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse: arsuri, degerături, iradieri, electrocutări;

Factorii chimici produc traumatisme numite coroziuni;

Factorii biologici produc leziuni traumatice prin: înțepături, mușcături, sfâșieri, etc.

Anatomie patologică.

Fractura. În fracturi bolnavul acuză dureri vii într-un punct fix, impotență funcțională, prezintă deformarea și scurtarea segmentului respectiv, echimoze locale, imobilitate anormală a unui segment iar la palpări și imobilizări se percep crepitați osoase și întreruperea reliefului osos.

Fracturile metacarpienelor diafizare sau de col.

Sunt imobilizări cu atele pe fața dorsală pe o durată de trei săptămâni, timp în care se mișcă mereu degetele. Imediat după suspendarea imobilizării se încep mobilizările active. Fracturile colului și capului de stal metacarpian pot da uneori (dacă apar deplasări), redori în articulațiile metacarpo-falangelor.

Fracturile falangelor

Cele mai obișnuite sunt ale falangei proximale deviată dorsal, iar al falangei mijlocii poate devia dorsal sau volar în funcție de sediul fracturii în raport cu inserția flexorului superficial al degetelor. Poziția de imobilizare este cu pumnul în dorsiflexie, iar durata de imobilizare este de 2-3 săptămâni.Dupa aceasta imobilizare imediat se v-a incepe programul recuperator. Orice amânare a începerii recuperării va determina pierderi de mobilitate și va necesita o asistență recuperatorie complexă. Aceste complicații sunt sechele posttraumatice:

Consolidarea cu angulații va determina redorea marcată articulară, ce va fi recuperată prin tratament intensiv, dar niciodată nu se va obține o recuperare completă;

Aderența tendonului extensorului la calus- când aderența nu este prea severă tratamentul conservator rezolvă funcțional redorea instalată. Dacă aderența este importantă trebuie intervenit chirurgical pentru eliberarea tendonului;

Algoneurodistrofia mai ales în fracturile de metacarp și mai rar în cele de falangă.

Consolidarea întârziată în acest caz mobilizarea se prelungește la 6 săptămâni, ceea ce va determina o mână rigidă.

În general poziționarea greșită a fracturii, prelungirea duratei imobilizării, lipsa de mișcare în timpul imobilizării și imobilizarea mai multor degete, sunt cele mai multe cazuri care duc în final la mâna rigidă.

Fracturile care interesează articulațiile interfalangiene.

Interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutivă a capsulei articulare duce în marea parte a cazurilor la redorea articulară ce nu va putea fi redusă complet. Ca sechelă a acestor fracturi apare artrita traumatică. Redoarea articulară consecutivă artritei traumatice se reduce prin exerciții active și infiltrări intraarticulare cu corticoid de 2 ori pe săptămână.

Fractura a policelui.

Este o fractură a metacarpului distal cu dislocare carpometacarpiană. După reducere se imobilizează policele în ușoară abducție, apoi este flectat ușor.

Fractura scafoidului.

Reprezintă cea mai frecventă fractură a oaselor corpului. Ea poate interesa mobilitatea pumnului, nu atât prin afectarea osului, cât prin lezarea capsului și ligamentului. Uneori fractura se complică cu necroza aseptică a scafoidului.

Durerea și scăderea forței musculare sunt elemente principale care determină importanța funcțională.

Fractura pumnului (radius).

Este fractura capului distal al radiusului cu deplasarea posteroexterioară a fragmentului distal. Aparatul gipsat se pune cât mai strâns (dar cu evitarea apariției edemului de stază), pentru a asigura contracția. Recuperarea trebuie făcută imediat, pentru că există pericolul algonerodistrofiei.

Criterii de stabilire a diagnosticului:

Examenul clinic – semne subiective și obiective.

Examinarea mâinii bolnave se bazează pe culegerea de date în număr cât mai mare, necesare pentru stabilirea diagnosticului și a tratamentului. Examenul va cuprinde investigații anamnezice, clinice, neurologice, vasculare și examene paraclinice. Se va acorda atenție mișcărilor posibile pe care le poate efectua bolnavul și felul cum reacționează la comenzi.

La examenul clinic al traumatismelor trebuie avut în vedere următoarele elemente: localizări, forma, dimensiuni, direcție, aspect, profunzime, prezența și tipul hemoragiei, alte particularități. Vor fi notate modificări tisulare din imediata vecinătate a leziuni traumatice: echimoze, edem, hemartroza, hidrartroza.

Simptomele subiective și obiective sunt: durerea, tumefacția articulară, redoarea articulară care de multe ori determină impotența funcțională a mâinii cu retracturi musculare și cicatrici vicioase ale tegumentului. Alt aspect este atrofia musculară sau algoneurodistrofia.

Redoare articulară- este determinată de organizarea fibroasă a colagenului prin polimerizarea fibrelor acestui proces ce fixează planurile de alunecare articulară și periarticulară. Redoarea poate fi data si de retracturi musculare sau cicatrici vicioase ale tegumentului. Daca redoarea articulară este dată de lezarea părților moi, ea se recuperează 100%. Daca redoarea articulară este dată de cauze intraarticulare ea va fi mult mai greu de tratat.

Rezistența la recuperare a unei redori articulare-va ține de leziunea articulară care a determinat-o dar și de articulație. Imobilizarea cu ghips determina un proces inflamator sinovial insoțit de hipertrofie sinovială și aderentă a sinovialei la cartilajul articular ducând la o redoare articulară. Studiile fiziologice au demonstrat că imobilizările prelungite în aparat ghipsat duce la o invadare a articulațiilor cu țesut fibros care treptat se transformă în țesut osos.

Redoarea articulară netratată corect poate duce la o anchiloză. Cu cât o fractură este mai apropiată de o articulație cu atat articulația va suferi funcțional mai mult. Cu cât durata de imobilizare va fi mai mare cu atat redobândirea funcțională este mai dificilă

Anchiloza articulară care poate fi fibroasă sau osoasă unind prin punți fibroase sau osoase extremitățile osoase articulare (calus vicios).

Laxitatea articulară ceea ce duce la luxații și subluxații și uneori entorse cu rupturi ale capsulei și ale elementelor articulare. În funcție de gravitatea acestei luxații se poate ajunge la o instabilitate gravă articulară în funcția ei, necesitând intervenția operatorie.

Semnele clinice datorită imobilizări prelungite ale articulației sunt aparitia sechelele musculare cum ar fi: hipotrofii, atrofii, retracturi musculare, sechele osoase cu osteoporoză de imobilizare, în final cu pierderea capacității de muncă.

Apar aderențe capsulo-ligamentare și musculo-ligamentare la metacarpiene și interfalangiene

Investigații paraclinice – ex. Radiologic, probe de laborator.

În fracturi examenul radiologic precizează diagnosticul, evidențiază felul fracturii și constituie un ajutor prețios în stabilirea conduitei de tratament.

Semnele radiologice completează examenul clinic orientând conduita și tratamentul mai ales în: entorse, luxații, fracturi. Diagnosticul se pune pe baza examenului radiologic.

Evoluție și prognostic

Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical și medicamentos de urgență, fracturile cunosc în general o evoluție favorabilă în cazul în care fragmentele osoase își restabilesc continuitatea, ligamentele și țesuturile conjunctive cutanate își refac integritatea anatomică și își reiau funcțiile.

Bilanț articular

Flexia pumnului

Definirea mișcării: mișcarea de apropiere a palmei de fața anterioară a antebrațului.

Valoarea normală: 80o (Chiriac), 80-90o (Magee), 90o(Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în șezând, brațul lipit de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în supinație.

Poziția finală: subiectul în șezând, mâna se mișcă cranial,până la limita de mișcare.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației radiocarpiene, pe partea medială.

Brațul fix urmărește linia laterală a metacarpianului 5.

Brațul mobil urmărește linia laterală a metacarpianului 5.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat: medial față de membru.

Figura III.1 – Flexia pumnului

Extensia pumnului

Definirea mișcării: mișcarea în plan anterior a mâinii.

Valoarea normală: 70o (Chiriac), 70-90o (Magee), 170o(Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în supinație.

Poziția finală: subiectul în șezând, mâna se deplasează în sens caudal până la limita de mișcare.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației radiocarpiene, pe partea medială.

Brațul fix urmărește linia laterală a metacarpianului 5.

Brațul mobil urmărește linia laterală a metacarpianului 5.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat:medial față de membru.

Figura . – Extensia pumnului

Înclinarea radială

Definirea mișcării:mișcarea laterală a mâinii într-un plan transversal.

Valoarea normală: 15o (Magee), 20-30o (Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în șezând, brațul lipit de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în supinație.

Poziția finală: mâna se deplasează lateral până la limita de mișcare.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: transversal.

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației radiocarpiene pe partea anterioară.

Brațul fix urmărește linia de mijloc a metacarpianului III (mediusului), falanga distală a degetului III.

Brațul mobil urmărește linia de mijloc a metacarpianului III (mediusului), falanga distală a degetului III (poziția finală).

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat: este în fața membrului.

Figura III.3 – Înclinarea radială

Înclinarea cubitală

Definirea mișcării: mișcarea medială a mâinii într-un plan transversal.

Valoarea normală: 30-45o (Magee), 40-45o (Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în sezând, brațul lipit de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în supinație.

Poziția finală: mâna se deplasează medial până la limita de mișcare.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: transversal.

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației radiocarpiene pe partea anterioară.

Brațul fix urmărește linia de mijloc a metacarpianului III (mediusului), falanga distală a degetului III.

Brațul mobil urmărește linia de mijloc a metacarpianului III (mediusului), falanga distală a degetului III (poziția finală).

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat: este în fața membrului.

Figura III.4 – Înclinarea cubitală

Bilanț muscular

Flexia pumnului

Mușchi principali: flexor ulnar al carpului (FUC), flexor radial al carpului (FRC).

Poziția fără gravitație: subiectul în șezând/ortostatism, brațul lipit de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în pronosupinație, susținut de kinetoterapeut sau pe planul mesei.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebrațului.

Figura III.5 – Pozitia fara gravitatie

F1: flexorul ulnar al carpului, se palpează pe fața anterioară a antebrațului, în 1/3 distală, în continuarea metacarpianului V, flexorul radial al carpului, se palpează pe fața anterioară a antebrațului, în 1/3 distală,în continuarea metacarpianului II.

F2: din poziția fără gravitație, subiectul execută flexia pumnului.

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând/ortostatism, brațul lipit de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în supinație. Menționăm că testingul muscular se relizează separat pentru fiecare mușchi în parte.

F3: Flexorul ulnar al carpului: din poziția antigravitațională subiectul execută flexia pumnului cu înclinarea ulnară a acestuia, fără rezistență. Flexorul radial al carpului: din poziția antigravitațională subiectul execută flexia pumnului cu înclinarea radială a acestuia, fără rezistență.

F4: Respectând aceleași poziții, se opun rezistențe ușoare, în regiunea hipotenară și medială a mâinii (flexor ulnar) și în regiunea tenară și laterală a mâinii (flexor radial), la jumătatea cursei de mișcare.

F5: Rezistența aplicată în aceleași regiuni este mai mare sau excentrică. Substituții: flexia cotului, flexia degetelor.

Figura III.6 – Extensia pumnului cu rezistența

Extensia pumnului

Mușchi principali: extensor ulnar al carpului (EUC), extensor scurt radial al carpului (ESRC), extensor lung radial al carpului (ELRC). Mușchi accesori: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al auricularului, indexului, extensorul lung al policelui.

Poziția fără gravitație: subiectul în șezând/ortostatism, brațul apropiat de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în pronosupinație susținut de kinetoterapeut sau pe planul mesei.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebrațului.

F1: extensorul ulnar al carpului se palpează pe partea dorso-laterală a antebrațului, extensorii radiali se palpează pe partea dorso-medială a antebrațului.

F2: din poziția fără gravitație, subiectul execută extensia pumnului. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând/ ortostatism, brațul apropiat de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în pronație.

F3: Extensorul ulnar al carpului: din poziția antigravitațională subiectul execută extensia pumnului cu înclinare ulnară, fără rezistență.Extensorii radiali ai carpului: din poziția antigravitațională subiectul execută extensia pumnului cu înclinare radială, fără rezistență.

F4: Respectând aceleași poziții, se opun rezistențe ușoare, la nivelul regiunii dorso-laterale a mâinii (extensor ulnar) și la nivelul regiunii dorso-mediale a mâinii (extensori radiali), la jumătatea cursei de mișcare.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică. Substituții: flexia cotului, flexia umărului.

Figura III.7 – Extensia pumnului cu rezistența

Adducția pumnului

Mușchi principali: extensor ulnar al carpului (EUC), flexor ulnar al carpului (FUC).

Poziția fără gravitație: subiectul în șezând/ortostatism, brațul apropiat de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în supinație, pe masă sau susținut de kinetoterapeut.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebrațului.

F1: palparea mușchilor se va face conform descrierii anterioare.

F2: din poziția fără gravitație, subiectul execută înclinarea cubitală a pumnului. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând/ortostatism, brațul rotat intern, flectat la 90o, cotul extins,antebrațul în pronosupinație. Stabilizarea se realizează la nivelul umărului.

F3: din poziția antigravitațională subiectul execută înclinarea cubitală (adducția) a pumnului, fără rezistență.

F4: Respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară, pe marginea cubitală a mâinii, la jumătatea cursei de mișcare.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică. Substituții: flexia brațului.

Figura III.8 – Adducția pumnului

Abducția pumnului

Mușchi principali: extensor scurt radial al carpului, extensor lung radial al carpului, flexor radial al carpului.

Poziția fără gravitație: subiectul în șezând/ortostatism, brațul lipit de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în supinație.Stabilizarea: se realizează 1/3 distală a antebrațului.

F1: palparea mușchilor se va face conform descrierii anterioare.

F2: din poziția fără gravitație, subiectul execută înclinarea radială (abducția) a pumnului.Poziția antigravitațională: subiectul în șezând/ ortostatism, brațul lipit de trunchi, cotul flectat la 90o, antebrațul în pronosupinație.

F3: din poziția antigravitațională subiectul execută înclinarea radială a pumnului, fără rezistență.

F4: Respectând aceeași poziție,se opune o rezistență ușoară, pe marginea radială a mâinii, la jumătatea cursei de mișcare.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică. Substituții: flexia cotului, flexia umărului.

Figura III.9 – Abducția pumnului

Flexia degetelor (din MCF)

Mușchi principali: palmarul lung

Poziția fără gravitație:subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în pronosupinație.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebrațului.

F1: se palpează pe partea supero-medială a antebrațului.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută flexia degetelor din MCF. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în pronosupinație.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută flexia degetelor din MCF.

F4: respectând aceeași poziție se opune o rezistență ușoară la nivelul degetelor II-V, pe fața palmară.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică. Substituții: flexia pumnului, flexia antebrațului.

Extensia degetelor (din MCF)

Mușchi principali: extensor comun degete (ECD), extensor propriu index (EPI), extensor propriu auricular.

Poziția fără gravitație: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în pronosupinație.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebrațului.

F1: tendoanele se palpează pe partea dorsală a mâinii; mușchiul se palpează pe partea posterioară a antebrațului

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută extensia degetelor din MCF. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în pronosupinație.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută extensia degetelor din MCF.

F4: respectând aceeași poziție se opune o rezistență ușoară la nivelul degetelor II-V, pe fața dorsală.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică. Substituții: extensia pumnului.

Abducția degetelor

Mușchi principali: interosoșii dorsali, abductor deget mic

Poziția fără gravitație:subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în supinație.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebrațului.

F1: se palpează în spațiile intermetacarpiene, iar abductorul degetului mic pe partea laterală a metacarpianului V.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută abducția degetelor. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în pronosupinație (pentru degetele II, III). Pentru degetele IV, V poziția antigravitațională este cu brațul flectat la 90o, umărul rotatintern, cotul extins, antebrațul în pronație.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută abducția degetelor.

F4: respectând aceleași poziții se opune o rezistență ușoară la nivelul degetelor II, III (fața laterală) și la nivelul degetelor III, IV pe fața laterală.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Substituții: înclinare radială, înclinare cubitală, flexia dorsală, flexia palmară

Adducția degetelor

Mușchi principali: interosoșii palmari.

Poziția fără gravitație:subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în supinație.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebrațului.

F1: nu se pot palpa din cauza planului profund în care se situează.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută adducția degetelor. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în pronosupinație (pentru degetele IV, V).Pentru degetele II, III poziția antigravitațională este cu brațul flectat la 90o, umărul rotat intern, cotul extins,

antebrațul în pronație.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută abducția degetelor.

F4: respectând aceleași poziții se opune o rezistență ușoară la nivelul degetelor IV, V (fața medială) și la nivelul degetelor II, III pe fața laterală.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sauexcentrică.

Substituții: înclinare radială, înclinare cubitală, flexia dorsală, flexia palmară

Flexia policelui

Mușchi principali: flexorul lung al policelui și flexorul scurt al policelui.

Poziția fără gravitație:subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în pronosupinație.

Stabilizarea: se realizează la nivelul pumnului.

F1: tendonul flexorului lung al policelui se palpează la nivelul falangei a II-a pe partea palmară; tendonul flexorului scurt al policelui se palpează la nivelul falangei proximale pe partea palmară a acestuia.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută flexia policelui. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, cotul flectat, antebrațul în supinație. În funcție de articulația din care se realizează flexia, stabilizarea și rezistența aplicată este particulară.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută flexia policelui.

F4: respectând aceleași poziții se opune o rezistență ușoară la nivelul policelui în funcție de articulația ce urmează a fi testată..

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică umând aceeași logică.

Substituții: abducția policelui, flexia din artiulația interfalangiană proximală sau distală în funcție de testare.

Extensia policelui

Mușchi principali: extensor scurt și lung al policelui.

Poziția fără gravitație:subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în pronosupinație.

Stabilizarea: se realizează la nivelul pumnului.

F1: tendonul extensorului lung al policelui se palpează la nivelul falangei a II-a pe partea dorsală; tendonul flexorului scurt al policelui se palpează la nivelul falangei proximale pe partea dorsală a acestuia.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută extensia policelui. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, cotul flectat, antebrațul în pronație.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută extensia policelui.

F4: respectând aceleași poziții se opune o rezistență ușoară la nivelul policelui în funcție de articulația ce urmează a fi testată.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică de asemenea urmând aceeași logică.

Substituții: extensia pumnului, abducția policelui.

Abducția policelui

Mușchi principali: abductor lung și scurt police.

Poziția fără gravitație: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în supinație.

Stabilizarea: se realizează la nivelul pumnului.

F1: tendonul abductorului policelui se palpează la baza tabacherei anatomice.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută abducția policelui. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, cotul flectat, antebrațul în pronosupinație.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută abducția policelui.

F4: respectând aceleași poziții se opune o rezistență ușoară la nivelul bazei policelui.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică. Substituții: înclinarea radială a pumnului, flexia pumnului.

Adducția policelui

Mușchi principali: adductorii policelui (fasciculele transversale și oblice).

Poziția fără gravitație:subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în supinație maximă.

Stabilizarea: se realizează la nivelul pumnului.

F1: mușchiul se palpează la nivelul eminenței tenare a mâinii

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută adducția policelui. Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, brațul flectat la 90 ͦ, umărul rotat intern, cotul extins, antebrațul în pronație.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută adducția policelui.

F4: respectând aceleași poziții se opune o rezistență ușoară la nivelul falangei proximale a policelui.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică. Substituții: flexia din articulația metacarpofalangiană, flexia pumnului.

Opoziția policelui cu degetul mic

Mușchi principali: opozantul propriu al policelui, opozantul degetului mic.

Mușchi accesori: abductor scurt al policelui.

Poziția fără gravitație: subiectul în șezând, brațul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebrațul în supinație.

Stabilizarea: se realizează la nivelul pumnului.

F1: opozantul policelui se palpează în eminența tenară iar opozantul degetului mic în eminența hipotenară.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută adducția policelui. Poziția antigravitațională:subiectul în șezând, brațul flectat la 90o, umărul rotat intern, cotul extins, antebrațul în pronație.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută opozabilitatea policelui față de degetul mic.

F4: respectând aceleași poziții se opune o rezistență ușoară la nivelul pulpei policelui. Variantă: între pulpele celor două degete se așează o foaie de hârtie care se încearcă a fi desprinsă de către kinetoterapeut

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică încercând desprinderea celor două pulpe ale degetelor de către kinetoterapeut.

Substituții: flexia pumnului.

– Studiu de caz

Studiile statistice au arătat că leziunile traumatice ale mâinii reprezintă o treime sau chiar mai mult din totalul accidentelor de la locul de muncă si casnice. Acest fapt comportă implicații socio-economice deloc de neglijat, o motivație în plus pentru instituirea precoce a unui tratament de recuperare riguros, bazat pe colaborarea cât mai eficientă dintre chirurg și kinetoterapeut.

Procedeele terapeutice expuse în continuare urmăresc prezentarea unei atitudini moderne față de managementul acestui tip de traumatisme, cu rezultate excelente, în condițiile derulării actului medical în centre de specialitate și de către personal medical înalt calificat.

Tratamentul recuperator s-a bazat pe tehnicile mobilizării active protejate, cât și pe alte tehnici complementare kinetoterapeutice, electroterapeutice si de ortezare.

S-a facut un studiu timp de două săptămani la centrul de recuperare neuro-motorie “Crizantema” din Piatra-Neamt sub indrumarea doamnei doctor Hancu Elena pe trei pacienti de diferite vȃrste.

Pacient I:

Nume :V.B

Varsta:66 ani

Localitatea : Piatra -Neamt

Sex: F

Diagnostic internare:Fractura EIR dr.

Diagnostic externare: Fractura EIR dr.cu deplasare a semilunarului operată cu reducerea si osteosinteză cu focar inchis cu trei brose K, imobilizare pe atelă gipsată brahi-antebrahi palmară

Alte patologii ale pacientului:

-boli cardio-vasculare sub tratament

-osteoporoză sub tratament

Tratament:

21 zile aparat gipsat.

Unguente antiinflamatoare:Sindolor

Fizioterapie-termoterapie

Kinetoterapie

După aparat gipsat pacientul prezenta edem.

Tratamentul recomandat dupa aparat gipsat:

Drenaj limfatic

Kinetoterapie

Obiectivele recuperarii sechelelor posttraumatice ale mainii:

1.      Combaterea durerii si a procesului inflamator

2.      Prevenirea si corectarea deformitatilor si a deviatiilor

3.      Recastigarea amplitudinii de miscare

4.      Cresterea fortei musculaturii afectate cu mentinerea fortei musculaturii neafectate

5.      Ameliorarea circulatiei locale

6.      Reeducarea functiei senzitive

7.      Reeducarea functionala a prehensiunii

Kinetoterapia se poate realiza prin:

Tehnici de posturare (posturi antideclive, posturi seriate in atele, posturi de repaus pe timpul noptii, posturi de prevenire a deviatiilor)

Miscari pasive

Mobilizari pasivo-active

Mobilizari active (vor reprezenta baza recuperarii mainii; se realizeaza in toate articulatiile- pumn, mana, degete si pe toate directiile posibile)

Tratamentul kinetic efectuat timp de 10 zile:

1. Cu palma si antebratul sprijinit de masă și cu degetele stranse se face extensia activă a fiecărui deget.

2. Același exercițiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor.

3. Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.

4. Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia degetelor din articulațiile metacarpiene.

5. Din aceeași poziție se execută mișcarea de inclinare stângă și dreaptă din articulațiia mâinii.

6. Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii.

7. Cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna închisă, se execută flexii și extensii din articulația mâinii.

8. Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn, falangă după falangă.

9. Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii.

10. Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia.

Pacientul II:

Nume: B. M.

Varsta :25 ani

Localitate :Piatra-Neamt

Sex :F

Diagnostic la externare:

Fractura-Tasare complete EIR.DR.cu bascule posterioară-operată

Fractura Extremitate inferioară cubitus dr.

Luxatie radio cubitală inferioară policontuzionat

Epicriza:

Pacientul se interneaza in sectia de ortopedie cu simptomatologia de mai sus mentionată sub profilaxie cu antibiotice ,se intervine chirurgical practicandu-se reducerea sangeranda a fracturii si osteosinteza cu placi dorsale,pe coloane ,cu stabilitate angulara,2,7mm,2+2×2 suruburi ;fixare externa cu fixator extern 2+2 fise P.O.808/19.08.2016;

Sub profilaxie cu antibiotice, evolutia este favorabila externandu-se ameliorate cu remiterea fenomenelor locale.

Tratament medicamentos: mydocalm -10 zile, vimovo -7 zile, augumentin-7 zile

Tratament:

21 zile aparat gipsat.

Unguente antiinflamatoare

Fizioterapie-termoterapie

Tratament recuperator : Programul s-a facut timp de 10 zile a cate 30 minute

Obiectivele recuperarii sechelelor posttraumatice ale mainii:

1.      Combaterea durerii si a procesului inflamator

2.      Prevenirea si corectarea deformitatilor si a deviatiilor

3.      Recastigarea amplitudinii de miscare

4.      Cresterea fortei musculaturii afectate cu mentinerea fortei musculaturii neafectate

5.      Ameliorarea circulatiei locale

6.      Reeducarea functiei senzitive

7.      Reeducarea functionala a prehensiunii

Kinetoterapia se poate realiza prin:

Tehnici de posturare (posturi antideclive, posturi seriate in atele, posturi de repaus pe timpul noptii, posturi de prevenire a deviatiilor)

Miscari pasive

Mobilizari pasivo-active

Mobilizari active (vor reprezenta baza recuperarii mainii; se realizeaza in toate articulatiile- pumn, mana, degete si pe toate directiile posibile)

Pentru a avea o evolutie buna a tratamentului kinetic se urmareste atat refacerea articulatiei pumnului cat si a articulatie cotului si umarului. Programul de recuperare s-a inceput cu manipulari simple pana la complexe dupa efectuarea masajului membrului superior.

Ziua I:

Cu palma sprijinită de masă și cu degetele întinse se face extensia activă a fiecărui deget -10 repetari.

Același exercițiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor -10 repetari.

Cu antebrațul sprijinit pe masă cu ajutorul unui burete facem flexia degetelor (stangere buretelui in mana) -10-repetari

Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă -10 repetari.

Cu antebrațul sprijinit pe masă se executa miscari circulare cu ajutorul unei mingi cu tepi-10 repetari in dreapta apoi stanga

Sand in sezut cu membrul superior pe langa corp cu mana orientata in prono-supinatie, se executa flexia antebratului pe brat cu miscarea a mainii in supinatie,apoi revenim in pozitia initiala-20 repetari.

Stand in sezut se face flexia , extensia, abductia ,adductia si circumductia membrului superior-20 repetari

Ziua II:

Pe langa exercitiile din prima zi se adauga:

Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia degetelor din articulațiile metacarpiene -10 repetari.

Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulația mâinii -10 repetari.

Ziua III- Se adauga:

Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii-10 repetari.

Cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna , se execută flexii și extensii din articulația mâinii – 10 repetari.

Cu coatele sprijinite pe masă palmele întinse în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn, falangă după falangă -10 repetari.

Ziua IV: Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii -10 repetari.

Ziua V: Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia -10 repetari.

Ziua VI: Cu ajutorul unei mingi cu diametrul de 20 cm , cu palma pe minge se executa o miscare inainte si inapoi ,miscarea sa se realizeze din articulatia radiocarpiana.

Ziua VII: Cu ajutorul unor obiecte de diferita dimensiuni ,se muta obiectele , prin ridicarea lor de pe masa, pornind de la distante mici pana la distante cat mai mari .Apoi punerea lor in ordine crescatoare.Lucrand pe lungime,latime si diagonala pesei.

Ziua VIII: Cu unei placi din lemn prevazute cu gauri si bete,Se introduce cate un bat in fiecare gaura, apoi se muta de pe lungimea placi pe latime mergand de la stanga la dreapta , de sus in jos pa margine ,apoi se muta de pe latura de sus pe cea de jos in diagonala

Ziua IX: Cu ajutorul unei biciclete fixe pentru membrul superior -5minute pedalare

Ziua X: Cu ajutorul unui FINGER GRIP se executa flexia fiecarui deget pentru refacerea fortei musculare -10 repetari pentru fiecare deget.

Cu ajutorul dispozitivelor thera band se executa flexia si extensia degetelor

Pacientul III:

Nume: U. M.

Varsta:70 ani

Localitate: Piatra-Neamt

Sex : F

Diagnostic: Fractura metacarpian IV stanga

Tratament medicamentos: antiinflamator-sindolor

Tratament recuperator : Programul s-a facut timp de 10 zile a cate 30 minute

Obiectivele recuperarii sechelelor posttraumatice ale mainii:

1.      Combaterea durerii si a procesului inflamator

2.      Prevenirea si corectarea deformitatilor si a deviatiilor (in cazul afectarii nervilor periferici)

3.      Recastigarea amplitudinii de miscare

4.      Cresterea fortei musculaturii afectate cu mentinerea fortei musculaturii neafectate

5.      Ameliorarea circulatiei locale

6.      Reeducarea functiei senzitive

7.      Reeducarea functionala a prehensiunii

Fizioterapia va pregati terenul pentru fiecare program kinetic (fie prin proceduri de termoterapie fie printr-o gama larga de curenti electrici).

Kinetoterapia se poate realiza prin:

Tehnici de posturare (posturi antideclive, posturi seriate in atele, posturi de repaus pe timpul noptii, posturi de prevenire a deviatiilor)

Miscari pasive

Mobilizari pasivo-active

Mobilizari active (vor reprezenta baza recuperarii mainii; se realizeaza in toate articulatiile- pumn, mana, degete si pe toate directiile posibile)

Ziua I:

Cu palma sprijinită de masă și cu degetele întinse se face extensia activă a fiecărui deget -10 repetari.

Același exercițiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor -10 repetari.

Cu antebrațul sprijinit pe masă cu ajutorul unui burete facem flexia degetelor (stangere buretelui in mana) -10-repetari

Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă -10 repetari.

Cu antebrațul sprijinit pe masă se executa miscari circulare cu ajutorul unei mingi cu tepi-10 repetari in dreapta apoi stanga

Sand in sezut cu membrul superior pe langa corp cu mana orientata in prono-supinatie, se executa flexia antebratului pe brat cu miscarea a mainii in supinatie,apoi revenim in pozitia initiala-20 repetari.

Stand in sezut se face flexia , extensia, abductia ,adductia si circumductia membrului superior-20 repetari

Ziua II:

Pe langa exercitiile din prima zi se adauga:

Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia degetelor din articulațiile metacarpiene -10 repetari.

Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulația mâinii -10 repetari.

Ziua III- Se adauga:

Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii-10 repetari.

Cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna , se execută flexii și extensii din articulația mâinii – 10 repetari.

Cu coatele sprijinite pe masă palmele întinse în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn, falangă după falangă -10 repetari.

Ziua IV: Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii -10 repetari.

Ziua V: Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia -10 repetari.

Ziua VI: Cu ajutorul unei mingi cu diametrul de 20 cm , cu palma pe minge se executa o miscare inainte si inapoi ,miscarea sa se realizeze din articulatia radiocarpiana.

Ziua VII: Cu ajutorul unor obiecte de diferita dimensiuni ,se muta obiectele , prin ridicarea lor de pe masa, pornind de la distante mici pana la distante cat mai mari .Apoi punerea lor in ordine crescatoare.Lucrand pe lungime,latime si diagonala mesei.

Ziua VIII: Cu unei placi din lemn prevazute cu gauri si bete,Se introduce cate un bat in fiecare gaura, apoi se muta de pe lungimea placi pe latime mergand de la stanga la dreapta , de sus in jos pa margine ,apoi se muta de pe latura de sus pe cea de jos in diagonala

Fig 1

Fig 2

Ziua IX: Cu ajutorul unei biciclete fixe pentru membrul superior -5minute pedalare

Ziua X:

Cu ajutorul unui FINGER GRIP se executa flexia fiecarui deget pentru refacerea fortei musculare -10 repetari pentru fiecare deget.

Cu ajutorul dispozitivelor thera band se executa flexia si extensia degetelor

– Concluzii

Tratamentul fracturilor este un tratament complex, ortopedic și/sau chirurgical , opțiunea terapeutică fiind în funcție de caracterele morfologice ale fracturii, vârsta și starea generală a bolnavului,

Tehnicile de ortezare constituie o componentă esențială a programului de recuperare.

S-a constatat că recuperarea la varste mai tinere este mai rapidă decât la cele înaintate . Datorită complicațiilor vârstei precum bolilor cardiovasculare diabetul și osteoporoza recuperarea a fost îngreunată.

Fiind o tehnică laborioasă, ce necesită multă rabdare, comunicarea dintre terapeut și pacient trebuie sa se desfașoare in cele mai bune condiții.

Managementul corect al leziunilor a dus la scăderea până la evitarea totală a sechelelor posttraumatice.

Recuperarea sensibilității si terapia ocupațională reprezintă o ultimă etapă absolut necesară, ce vine în completarea tratamentului recuperator, cu rol decisiv în reintregrarea socio-profesională a pacientului.

Rezultate:

In urma kinetoterapiei pacientii au avut rezultate favorabile inca din primele zile,astfel incat timp de zece zile s-a obtinut:

imbunatatirea mobilitatii

recuperarea mobilitati – prin combinarea dintre masaj , kinetoterapie, fizioterapie

Scaderea edemului

Scaderea durerii

Refacerea fortei musculare

Refacerea prehensiuni

Indicatii: continuarea kinetoterapiei la domiciliu pana la refacerea completa a mobilitati articulare

-Bibliografie

1. Harrison – Principiile de Medicină Internă, editia 14, Ed. Teora, Bucuresti, 2003(retipărire ediția din 2001).

2.Pop A . Ortopedie – Traumatologie. Universitatea de Vest " Vasile Goldiș" Arad, 1996.

3.Mozes C. Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucuresti, 2003.

4. Olariu Teodora, ANESTEZIE SI URGENTE IN TERAPIE INTENSIVĂ, “Vasile Goldiș”

University Press, Arad, 2008

5. Szilaghy Ludovic, URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, Editura Universității din

Oradea, 2002.

6. P. Botez – Biomecanica Articulara, in Tehnici Avansate si Biomateriale in Ortopedie, vol. I, sub redactia P. Botez – Editura „Gr. T. Popa”, U. M. F. Iasi, 2008,

7. T.Sbenghe-Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului,Ed.medicală Buc.1995

8. Mioara Banciu-Balneofizioterapie clinică si recuperare,Ed.Mirton Timisoara 1998

9.Roxana Popescu,Luminița Marinescu-Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei.Testarea musculo-articulară,Ed Agora,Craiova 1999

10.T.Sbenghe-Kinetologie profilactică, terapeutică si de recuperare,Ed.Med.Buc.1987

11.T.Sbenghe-Kinetologia știința miscarii,Ed.Med.Buc.2002

12.T.Sbenghe-Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei,Ed.Med.Buc.1999

13.Delia Cinteză,Daniela Poenaru –Ortrezarea in recuperarea medicală,Ed.Box Buc.2004

14.Rădulescu A.-Electroterapia,Ed.Med.București,1993

15.Adriana Sarah Nica-Compendiu de medicină fizică si recuperare,Ed.Universitară

Carol Davila Buc 1998

16.N.Teleki-Centrele de recuperare pentru copiii cu deficiențe neuro-motorii din stațiunile

balneoclimaterice din România,Buc.2001

17.DaianaV,Popa-Terapia ocupatională pt bolnavii cu deficiențe fizice,Ed.Universității din

Oradea,2003

18. Gorun, N. Ortopedie și Traumatologie. Mica enciclopedie. București: Ed.Șt. și Encicl., 1987.