Ichim Iuliana Modalităţi de reafcere a ariei de contact în cavităţi de clasa a II-a [308947]

Licență

Ichim Iuliana Modalităţi de reafcere a ariei de contact în cavităţi de clasa a II-a [308947]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA “DUNĂREA DE JOS” GALAȚI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

MEDICINĂ DENTARĂ

MODALITĂȚI DE REFACERE A ARIEI DE CONTACT ÎN CAVITĂȚI DE CLASA A II-A

Coordonator științific,

Ș.l. dr. [anonimizat]: [anonimizat] 2020 –

INTRODUCERE

Tratamentul leziunilor carioase poate include o multitudine de alegeri în ceea ce privește tehnica sau materialele ce urmează a fi utilizate. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat], a inclus numeroase obstacole.[17,37]

[anonimizat], [anonimizat]. Așadar, restabilirea formei și a funcției organului afectat influențează în mod direct protecția și stimularea aparatului parodontal. Vizualizarea structurii dentare restante și cunoștințele adecvate în privința anatomiei dintelui sunt esențiale pentru reabilitarea funcțională odontală.[17,35]

Standardul de îngrijire și termenul “de ultimă generație” [anonimizat], așa cum sunt ele aplicate științei și artei stomatologice. Ultimele cercetări sugerează materiale și tehnici noi care au fost evaluate pe baza studiilor experimentale în vitro. [anonimizat] a stabili un model de tratament eficient și de succes.[13,37]

Ultimele două decenii au adus progrese în domeniul stomatologic în ceea ce privește știința materialelor și a [anonimizat] a dinților posteriori. [anonimizat], a promovat creșterea standardelor de îngrijire ale practicienilor.[40,42]

Stomatolgii au responsabilitatea dezvoltării unor abordări polivalente pentru a gestiona în mod eficient toate aspectele ce țin de grija față de pacienții acestora.Acest scenariu de practică implică utilizarea mai multor calități cognitive și psihomotorii pentru atingerea standardelor calitative de diagnostic și tratament în scopul relizării obiectivelor impuse.[15]

[anonimizat], constă într-o integrare dinamică și evolutivă a [anonimizat], familiarizarea cu cele mai actuale informații de cercetare disponibile și consultarea cu pacientul având drept rezultat obținerea consimțământului informat al acestuia.[15]

[anonimizat], [anonimizat] a obține o formă și o [anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

[anonimizat] reprezintă un proces patologic cronic, distructiv al țesuturilor dure dentare, fară caracter inflamator, care provoacănecroza acestora.[18]

Dacă inițial se considera că boala carioasă este o boală cu evoluție ireversibilă, în prezent ea este descrisăca fiind un proces dinamic a cărei evoluție depinde de echilibrul dintre procesele de demineralizare și remineralizare a structurilor dentare.I se admite un oarecare grad de reversibilitate prin procesele de remineralizare a leziunilor incipiente.[18,38]

Pentru apariția procesului carios, în conformitate cu teoria modernă, este obligatorie acțiunea simultană a cel puțin 3 factori, care constituie așa numita triadă a lui Keyes, reprezentată de teren, flora microbiană, alimentație, la care se adaugă un al patrulea factor, și anume timpul de expunere a suprafețelor dentare la acțiunea acizilor de fermentație pentru producerea demineralizării.[38]

Terenul favorabil

Calitatea smalțului dentar

În perioada de formare a smalțului pot apărea o serie de factori care acționează pe cale generală și determină perturbarea amelogenezei în una din fazele sale ducând la apariția unor structuri deficitare, manifestate prin formarea unor cristale de hidroxiapatită diferite față de cele normale, micșorarea cantitativă a sărurilor minerale în paralel cu creșterea cantității de substanțe organice.[38]

Formarea matricei organice a smalțului poate fi perturbată de o serie de factori, legați fie de absența din alimentație a unor vitamine, oligoelemente, glucide, lipide, proteine sau chiar de apariția unor afecțiuni generale.[3]

Carența în vitamina A poate induce atrofia organului smalțului și poate genera leziuni hipoplazice la nivelul incisivilor temporari. Carența în vitamina C e importantă doar atunci când apare la sugar, la care se manifestă prin scorbut infantil și care poate produce microchisturi și microhemoragii în smalț. O concentrație mai mare de stronțiu și fluor are drept rezultat scăderea frecvenței cariilor dentare la copii.În ceea ce privește seleniul, s-a demonstrat caracterul cariofavorizant dar totodată și posibilitatea de apariție al fenomenului de inversare în cazul în care acesta este consumat în cantitate excesivă.[3,38,48]

Între săptămânile a șasea și a noua de sarcină, rubeola femeii însărcinate poate produce o hipoplazie accentuată a smalțului copiilor.Sifilisul congenital determină apariția unor defecte importante la nivelul coroanelor dentare, ca urmare a lezării sau distrugerilor ameloblastilor, cunoscute sub denumirea de dinți Hutchinson.[4,18]

În perioada mineralizării matricei organice a smalțului, hipocalcemia poate determina hipoplazii ale smalțului dentar în condițiile în care concentrația serică totală a calciului scade sub 6-8mg/100ml. Încorporarea fluorului în smalț determină reducerea solubilității în soluții acide, deci scăderea vulnerabilității la atacul carios.[3,7]

Carența în vitamina D determină apariția unui smalț hipoplazic, fenomen frecvent întâlnit în insuficiența parotidiană, când se mai pot asocia și întârzieri în erupția dentară.Hipofuncția tiroidiană afectează creșterea și dezvoltarea țesuturilor, însă creșterea frecvenței cariilor dentare apare secundar, datorită modificărilor de vâscozitate ale salivei.În perioada de maturare preeruptivă este indicată administrarea de fluor pe cale generală, carioprotecția fiind favorizată de formarea cristalelor de fluorapatită. Vulnerabilitatea la carie este indirect proporțională cu durata maturării preeruptive a smalțului având în vedere că perturbările hormonale din această perioadă influențează momentul erupției dentare.[7,12,18]

Tulburările metabolice își pun amprenta asupra structurii smalțului provocând fie modificarea arhitecturii cristalelor de hidroxiapatită, cunoscută sub denumirea de displazie dentară, fie diminuarea cantității de substanță minerală denumită și hipoplazie dentară, având drept consecință facilitarea apariției procesului carios la nivelul structurilor afectate.[12]

Structura amelară mai permeabilă a dintelui recent erupt permite o deminarelizare mai rapidă a sa având drept consecință o rezistență mai scazută la atacul acid.[18]

Lichidul bucal

Componenta majoră a lichidului bucal este reprezentată de salivă, dar în alcătuirea acestuia întalnim și transudat al mucoasei bucale și șanțurilor gingivale, exudat din pungile parodontale, mucus nazo-faringian, lichide pe pasaj și uneori chiar secreție gastrică regurgitată.În bolile glandelor salivare și utilizarea unor medicamente menite să trateze anumite afecțiuni generale se poate observa diminuarea sau absența în totalitate a fluxului salivar ceea ce are drept consecință o creștere a sensibilității la carie. În condiții de hiposialie sau xerostomie se modifică și compoziția bacteriană a plăcii dentare.[3,18,36]

Creșterea vâscozității salivare, dependentă de proveniență și de cantitatea de mucină din compoziția acesteia, creează condiții optime debutului procesului carios prin favorizarea depunerii plăcii bacteriene cu aderarea consecutivă a microorganismelor și resturilor alimentare pe suprafețele retentive ale dinților.Timpul de clearance este benefic atunci când este scăzut pentru substanțele alimentare cariofavorizante și cât mai lung pentru substanțele carioprotectoare.[18,36,38]

Suprasaturarea lichidului bucal în fosfați de calciu, prezența fluorului și un pH ridicat favorizează remineralizarea smalțului, iar odată cu scăderea pH-ului, prin consum de glucide, este facilitată demineralizarea țesuturilor dure dentare. Fluorura de calciu va începe să elibereze treptat ionul de fluor atunci când valoarea pH-ului coboară spre valoarea 5, iar pe de altă parte florura de magneziu perturbă metabolismul plăcii bacteriene prin dereglarea glicolizei.[14]

Sistemul tampon al bicarbonaților și al fosfaților prezintă o eficiența maximă la valori ale pH-ului mai mari de 6, dar capacitatea sistemelor tampon scade drastic sub această valoare, revenind însa sub valoarea 5 când se activează sistemul tampon macromolecular proteic.[14]

Din multitudinea de enzime care se regăsesc la nivelul salivei, alfa-amilaza este cea mai importantă având rol în scăderea timpului de clearance al amidonului, prin scindarea acestuia în maltoză, maltotrioză și dextrine.[32]

Printre cele mai importante proteine cu rol antibacterian amintim lactoferina, care inhibămetabolismul bacterian datorită afinității sale pentru fier, lizoimul, carbohidrază cu acțiune bacteriostatică, sistemul de peroxidaze, cu rol cariopreventiv atunci când sunt încorporate în pastele de dinți, și aglutininele salivare care împiedică adeziunea microbiană, fie individual, fie prin formarea unor complexe aglutinante împreună cu proteinele imunoglobulinice de tipul IgA secretorie.[45]

Lichidul salivar joacă un rol de o importanță crescută în biosistemul cavității orale contribuind la actul autocurățirii, pe de o parte prin îndepărtarea resturilor alimentare de pe suprafețele dentare, iar pe de altă parte prin împiedicarea concentrării florei microbiene doar la nivelul anumitor zone. Abundența lichidului salivar din zona frontală mandibulară are drept efect scăderea carioactivității de la nivelul acestei regiuni.[18]

Substratul alimentar

Alimentația prezintă pe de o parte, un rol endogen, punându-și amprenta asupra constituirii țesuturilor dure dentare și asupra proprietăților salivei, iar pe de altă parte, un efect exogen, știindu-se cu certitudine faptul că glucidele au un rol decisiv în apariția procesului carios, existând totuși obligativitatea contactului acestora cu structura dentară.[33]

Conform Chambers și Pratt, s-a constatat o incidență mai scăzută a cariei dentare la pacienții care sufereau de “intoleranță congenitală la fructoză”, demonstrând astfel faptul că alimentele care conțin hidrați de carbon de tipul glucozei, lactozei și galactozei, au un potențial cariogen mult mai scăzut decât cele care conțin zaharoză.[5]

În compoziția unor produse alimentare neprelucrate se găsesc substanțe care influențează benefic acțiunea sistemelor tampon salivare și astfel reduc solubilitatea hidroxiapatitei.[18]

Creșterea gradului de cariogenicitate se datorează consumului de alimente rafinate, cu adezivitate crescută, consistență scăzută și timp de clearance lung, dar depinde și de proporția de mono-, di- și polizaharide din compoziția lor, această caracteristică dictând timpul de difuzie și degradare până la acizi organici de către flora acidogenă din placa bacteriană.[33]

Consumul de amidon prelucrat termic va duce la scăderea pH-ului prin degradarea enzimatică a formei solubile până la maltoză, maltotrioză și dextrine, iar combinarea acestuia cu zaharoza dă naștere unui aliment puternic cariogen, prin însumarea proprietăților acestora.[18]

Hidratul de carbon cu cel mai mare potențial cariogen rămâne de departe zaharoza sau sucroza, afirmația fiind explicată de utilizarea acesteia de către microorganisme ca substrat esențial pentru sinteza polizaharidelor extracelulare insolubile, de tipul dextranului și mutanului, cu rol în creșterea aderenței plăcii bacteriene și a celor solubile, levan, care vor fi ușor fermantate ducând la o producție masivă de acizi organici.[21]

Acidul lactic, piruvic, acetic, formic, propionic, sunt acizi organici rezultați în urma metabolizării hidraților de carbon și sunt capabili să coboare pH-ul de la interfața placă-smalț până la valori de 5,2 producând demineralizarea smalțului.[18]

Placa bacteriană e considerată o sursă inepuizabilă de scădere a ph-ului datorită hidrocarbonatelor de rezervă pe care aceasta le conține și care pot fi degradate de către microorganisme și înafara perioadei de ingestie a alimentelor.[38]

Cercetările pentru descoperirea unui substituent ideal al zahărului necesită un timp îndelungat, având în vedere că la momentul actual nu există un înlocuitor care să satisfacă toate caracteristicile acestuia, însă este o certitudine faptul că potențialul cariogen poate fi redus prin utilizarea înducitorilor, aceștia nefiind fermentați de microflora orală, unii dintre substituenți având proprietăți antimicrobiene asupra patogenilor generatori de carie din cavitatea orala.[41]

Îndulcitorii artificiali calorici, de tipul poliolilor, sunt utilizati în compoziția pastelor de dinți, gumei de mestecat și a unor medicamente deoarece aceștia nu produc o scădere a pH-ului.Guma de mestecat a fost sugerată ca un vehicul practic pentru prevenirea cariilor, deoarece permite xilitolului să rămână în cavitatea orală pe o perioadă suficient de lungă și necesită doar o doză mică.[19,44]

Microflora cariogenă

Conținutul crescut în glucide, care servește drept rezorvor de nutriție a microorganismelor acidogene cantonate în număr mare la interfața dinte-placă bacteriană, precum și capacitatea bacteriilor de a produce acizi în lipsa aportului de hidrați de carbon din alimentație pe baza polizaharidelor de rezervă, duce la scăderea constantă și îndelungată a pH-ului critic sub valoare de 5,5, ceea ce conferă plăcii bacteriene capacitatea cariogeneratoare.[38]

Lactobacilii acidogeni au fost primele microorganisme incriminate în apariția cariei dentare datorită capacității de a supraviețui la valori foarte scăzute ale pH-ului, iar astăzi se cunoaște faptul că aceștia joacă un rol semnificativ în apariția unui procent redus de carii coronare, contribuind însă la progresia leziunilor carioase.[20]

Genul Streptococcus se regăsește în compoziția plăcii bacteriene în proporție de 25-30%, Streptococcus mutans fiind cel mai important microorganism cariogenerator datorită capacității sale acidogene și de a sintetiza dextran, cu rol în aderarea microbiana, și levan, care oferă substrat energetic pentru bacterii.Dextranul și levanul alături de galactoză, metilpentoză și endotoxine lipopolizaharidice, intră în alcătuirea matricei intermicrobiene a plăcii bacteriene.[18,38]

Pe lângă lactobacili și streptococi, în placa bacteriană se regăsește o varietate de microorganisme precum Actinomyces, Neisseria, Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Eubacterium, Propionibacterium, dar careau dat dovadă de un potențial cariogen scăzut sau absent.[20]

Glicocalixul, matricea hidratată ce înconjoară suprafața bacteriilor, oferă protecție pentru multiplicarea bacteriilor, având totodată și un rol important în aderarea microbiană prin prezența de pili sau fimbrii, care facilitează legarea bacteriilor între ele, și adezine sau “situsuri biochimice” ce elaborează glucozil-transferaza, enzimă adezivă ce se absoarbe pe suprafețele dentare.[36]

Adezinele de suprafață reprezintă factori de virulență ai Streptococcului mutans care contribuie la aderarea independentă de sucroză la suprafețele dentare acoprite de pelicula salivară. Mecanismul aderenței mediate de zaharoză poate fi explicat prin prezența glucozil-transferazelor, enzime bacteriene responsabile de sinteza dextranilor solubili și insolubili, și a proteinelor neenzimatice care au capaciteatea de a lega glucanul, promovând astfel colonizarea suprafețelor dentare de către S mutans.[10]

CAPITOLUL II

MATERIALE SI TEHNICI UTILIZATE ÎN RESTAURAREA ARIEI DE CONTACT ÎN CAVITĂȚI DE CLASA A A II-A

2.1. Generalități

În stomatologia restauratoare modernă, anatomia corectă a restaurărilor, care permite desfășurarea în armonie a funcțiilor aparatului dento-maxilar, se bazează pe arsenalul de materiale și tehnici, ale căror calități sunt bine conturate de studiile in vitro și in vivo.[37]

Lynch si colab.au ajuns la concluzia conform căreia restaurarea dinților posteriori cu ajutorul materialelor compozite au depășit numeric obturațiile din amalgam în Statele Unite ale Americii si Canada. Același studiu atesta faptul că rașina compozită se regăsește în 58% din restaurările de la nivelul dinților laterali, câștigând astfel teritoriu în fața amalgamului, ca și material de restaurare directa, parțial datorită numeroaselor îmbunătățiri ale calitaților acestuia, dar și a tehnicilor de preparare și obturare a cavităților.[28]

Printre caracteristicile materialelor utilizate în prezent se numară rezistența crescută la uzură, sporirea calităților estetice și scăderea contracției de polimerizare. Studiile clinice randomizate și longitudinale au arătat că rata de supraviețuire a restaurărilor compozite posterioare se apropie de cea a amalgamului dentar.[37,50]

Deși proprietățile rășinii compozite au evoluat cu timpul, persistă încă dificultățile în ceea ce privește introducerea acestor materiale, în special factorii legați de plasarea in dentiția posterioară. Aptitudinile operatorului, tehnicile de inserare, tipul adeziunii și protocoalele de polimerizare reprezintă factori determinanți pentru succesul tratamentului.[37]

2.2. Particularități de preparare si restaurare a cavităților de clasa a II-a

Printre obiectivele restaurărilor adezive se regasesc menținerea pentru un timp cât mai îndelungat a vitalității pulpei dentare și restabilirea funcțiilor organului dentar, respectând principiul biologic de conservare a țesuturilor dentare sănătoase. După îndepărtarea țesuturilor dure dentare afectate de procesul carios, este necasar ca forma preparației să fie adaptată cerințelor materialului restaurator în vederea restabilirii funcțiilor organului dentar și să asigure o sigilare optimă, prevenind astfel posibilitatea de acumulare a florei patogene la interfața dinte-restaurare.[18]

În urma etapei chirurgicale, preparația obținută trebuie să asigure o suprafață suficientă de țesut dur, necesară realizării adeziunii și obținerii unei grosimi suficiente a materialului de obturație. Spre deosebire de regulile de prepapare a cavităților după Black, în cazul restaurărilor directe cu materiale adezive, nu se vor îndeparta țesuturi sănatoase în vederea obținerii formei de retenție și a extensiei preventive. Totodată, ughiurile interne vor fi rotunjite în vederea evitării acumulării de stress, datorata constracției din timpul prizei.[8,50]

Se renunță la pricipiul bizotarii de la nivelul suprafeței ocluzale, întrucât includerea stopurilor centrice în conturul preparației, datorită extensiei marginilor, ar avea drept consecință deterioarea accelerată a marginilor restaurării, cu posibilitatea apariției cariilor secundare. Se recomandă determinarea prealabilă a stopurilor ocluzale cu ajutorul hartiei de articulație, în vederea stabilirii conturului preparației.[28]

Se vor conserva zonele de smalț nesustinute de dentină sanatoasă, rezistența acestor structuri putând fi obtinuță prin căptușirea lor cu ciment ionomer de sticlă. Configurația finală a cavității va respecta diferitele nivele de extindere în suprafață și profunzime a leziunii cariaoase.Atunci când realizăm o preparație în vederea restaurării cu ajutorul materialelor adezive, se renunță la principiul extensiei preventive a marginilor până în zonele de autocurățire, rezultând o formă autoretentivă în sens orizontal. Existența a două leziuni carioase la nivelul feței meziale, și respectiv distale, ale aceluiași dinte, impune realizarea a două cavități distincte, și doar în cazul extensiei la nivelul șanțului sagital, a unei preparații mezio-ocluzo-distale.[18,25]

Tehnicile estetice de restaurare a dinților posteriori cu ajutorul materialelor compozite cuprind atât tehnici directe, indirecte, cât și semi-directe. Tehnica directă de restaurare este relativ simplă, rapidă, estetică si economică, însa prezintă și câteva dezavantaje ce pot influența negativ succesul tratamentului.[28,39]

La nivelul cavităților de clasa a II-a, pricipalele probleme sunt reprezentate de obținerea unei arii de contact optime și necesitatea de a compensa contracția de polimerizare a rășinii compozite, în vederea evitării apariției microinfiltrației marginale și a sensibilității post-tratament. Datorită acestor neajunsuri, se recomandă tehnica polistraturilor orizontale, oblice sau tridimensionale, asociate cu polimerizarea individuală a fiecărui strat, a cărui grosime nu va depași 2 mm.[39]

Utilizarea beta-quartz glass insert în scopul reducerii contracției de polimerizare cu 50% până la 75% și, în consecință a microinfiltrației marginale și sensibilității post-operatorii, a fost introdusă de Lee Pharmaceuticals. Totodată, ele minimizează uzura restaurării și ajută la refacerea ariei de contact proximale.[39]

Dupa realizarea adeziunii, se va alege insertul corespunzător, acestea fiind fabricate într-o varietate de forme și dimensiuni, și se va introduce în stratul de 1-2 mm de compozit nepolimerizat, la nivelul peretelui gingival al cavității verticale. În urma polimerizării, ansamblul va avea proprietați fizice superioare față de simpla restaurare directă cu rașină compozită.[39]

Fig. 1.Introducerea insertului în cavitate[39]

2.3. Influența contracției de polimerizare asupra calității restaurărilor compozite

În mod tradițional, o arie de contact proximală stransă și bine conturată a fost mai ușor de obținut prin utilizarea amalgamului dentar, datorită proprietăților fizice favorabile, precum condensabilitatea si expansiunea, spre deosebire de contracția de polimerizare asociata rășinii compozite. Datorită îmbunătățirii proprietăților materialelor și a tehnicilor de aplicare din ultimele două decenii, deficiențele asociate utilizării materialelor compozite, pentru restaurarea dinților posteriori, s-au diminuat dar nu au fost combătute în totalitate.[40]

Deoarece prezența defectelor marginale crește susceptibilitatea apariției cariilor secundare, o restaurare ar trebui să asigure o buna închidere marginală. Contracția de polimerizare a rășinilor a fost incriminată drept unul din factorii direct responsabili de apariția imperfecțiunilor de la interfața dinte-restaurare. Contracția volumetrică a compozitului fotopolimerizabil poate atinge valori de 1,5 până la 3%, iar datorită rezistenței acestuia la tracțiune, se poate produce stres la nivelul interfeței adezive.[31]

Printre metodele care au fost introduse cu scopul de a evita problemele de etanșeizare a compozitelor fotopolimerizabile, se regăsește indicația de utilizare a matricilor transparente și a penelor reflectorizante, presupunându-se faptul că există posibilitatea de a controla direcția de contracție a rașinii compozite. Totuși, grosimea crescută și lipsa de rigiditate, reprezintă inconveniente de utilizare a matricilor transparente.[31,34]

Pornind de la principiul conform căruia materialele compozite fotopolimerizabile se contractă spre direcția sursei de lumină, au fost propuse numeroase tehnici, precum fotopolimerizarea din 3 direcții, sau alternativa utilizării rașinii compozite autopolimerizabile, cu scopul de a îmbunătăți adaptarea marginală de la nivelul pereților cavităților de clasa a II-a. Cu toate acestea, un studiu efectuat la Universitatea din Minnesota susține faptul că direcția contracției poate fi controlată printr-o adeziune adecvată la dentină și este mai puțin influențată de metoda de polimerizare.[31]

Fig. 2.Fotopolimerizarea din 3 direcții[31]

Totuși, Losche si colab.au demonstrat existența unei mai bune adaptări la nivelul marginilor cervicale de smalț ale cavităților de clasa a II-a utilizând tehnica de fotopolimerizare din 3 direcții. Aceștia au măsurat intensitatea luminii de la nivelul pereților cavității în timpul fotopolimerizării, cu ajutorul unor detectoare, și au arătat că rezultatele mai bune obținute utilizând matricile transparente, se datorează atenuării intensitații luminii de către pana reflectorizantă și structura dentara, diminuând astfel tensiunile de contracție, și nu datorită polimerizării ghidate. Cu toate acestea, rezultatele studiilor in vitro nu pot avea aceeași semnificație precum în situațiile clinice reale.[27]

Pentru a obține o arie de contact strânsa la nivelul restaurărilor directe posterioare, este necesar ca procedura terapeutică să compenseze atât grosimea matricei, cât și contracția de polimerizare a rășinii compozite. Cu ajutorul amalgamului dentar, o arie de contact strânsa poate fi obținută prin simpla condensare a amalgamului. Presupunerea conform căreia aplicarea presiunii asupra materialului compozit ar avea același efect, a fost principalul motiv pentru descoperirea rășinilor compozite cu vâscozitate ridicată sau a ceromerilor, însă rezultatele studiilor in vitro nu susțin această afirmație.[26]

O altă problemă a utilizării materialelor compozite pentru restaurarea cavităților de clasa a II-a este reprezentată de fenomenul de uzură proximală. Se cunoaște faptul că puterea de contact a suprafețelor proximale nu rămâne stabilă, presupunându-se că schimbarea de-a lungul timpului intervine datorită tendinței generale de mezializare si a atriției dentare proximale. Nu se cunoaște încă influența tehncii de restaurare asupra acestui aspect, dar Demarco si colab.au arătat că refacerea contactelor proximale cu ajutorul materialelor compozite prezintă performanțe slabe la evaluarea după 2 și 4 ani post-tratament.[23]

2.4. Influența consistenței materialului compozit asupra etanșeității contactului proximal

Rezultatele studiului efectuat de Klein si colab.atestă obținerea unor contacte proximale mai slabe, atunci când este folosit compozitul flow, în comparație cu utilizarea unui compozit hibrid, cele mai strânse contacte fiind obținute totuși cu ajutorul amalgamului dentar.[11]

Din punct de vedere statistic, utilizarea unei rașini compozite cu vâscozitate scăzută, indiferent de sistemul de matrice utilizat, a dus la obținerea unor contacte proximale semnificativ mai slabe, comparativ cu utilizarea unor compozite cu vâscozitate medie sau crescută. Inconvenientul compozitelor flow este reprezentat de reducerea cantității de umplutură anorganică și, în consecință, de creșterea conținutului în rășină, având drept efect creșterea contracției de priză, factor incriminat în apariția contactelor proximale slabe. Micșorarea volumetrică a acestui tip de compozit poate ajunge până la 5%, valoare aproximativ dublă comparativ cu cea a materialelor cu vâscozitate medie sau crescută. Cu toate acestea, relevanța clinica ar putea fi limitată atunci când se utilizează inelele de separare.[50]

Atunci când este utilizată tehnica aplicării rășinii compozite în straturi, se recomandă aplicarea unei presiuni, cu ajutorul instrumentului de mână, la nivelul contactului materialului cu matricea, în timpul polimerizării primului strat de compozit. Prin această metodă s-au obținut rezultate semnificativ mai bune în ceea ce privește gradul de strângere al ariei de contact, comparativ cu introducerea în bloc a rășinii, fără presiune adițională. Cocluzia acestui studiu constă în faptul că atât consistența materialului de restaurare, cât și tehnica aplicată, influențează etanșeitatea contactului proximal.[11]

Datorită evoluției, în ceea ce privește tehnologia de restaurare directă a dinților posteriori, rășina compozită a înlocuit amalgamul dentar, deși noi provocări referitoare la acest subiect înca se regăsesc în practica stomatologică.[13]

Ca urmare a dificultăților de tratament în ceea ce privește obturarea cavităților proximale cu ajutorul rășinilor compozite în dentiția posterioară, sistemele de matrici au fost îmbunătățite semnificativ. Aceste inovații au permis practicianului să realizeze cele mai avantajoase suprafețe de contact proximale, necesare pentru o funcționalitate optimă.[2]

CAPITOLUL III

SISTEME DE MATRICI

Introducere

Stomatologia contemporană cuprinde abordări progresive, cum ar fi optimizarea formei și funcției dinților, conservarea structurilor dure dentare care utilizează o intervenție minim invazivă, îmbunătățirea tehnicilor „estetice” și a proprietăților materialelor restauratoare.[40]

O arie de contact proximală a fost descrisă drept suprafața în care fețele proximale ale dinților vecini vin în contact. Proprietățile unei arii de contact satisfăcătoare includ suportul, alinierea, stabilizarea dentiției și protecția papilei interdentare astfel încât să prevină retenția și tasarea alimentară care ar încuraja dezvoltarea de leziuni carioase proximale.[22,40]

Printre caracteristicile anatomice care trebuie îndeplinite de o suprafață de contact astfel încat aceasta să își poată exercita funcția de stimulare și protecție se enumeră forma și conturul ambrazurilor, înălțimea crestelor marginale și continuitatea suprafețelor proximale. Pentru a îndeplini toate cerințele necesare redării formei și funcției dintelui afectat de leziunea carioasă proximală au fost propuse tehnicile de restaurare coronară cu ajutorul sistemelor de matrici.[35,37]

Un sistem de conformare coronară este alcătuit dintr-o matrice, reprezentată de o bandă care intra în contact cu suprafețele dentare restante și materialul de restaurare, și o piesa care îi asigură menținerea și stabilitatea pe dinte, reprezentată de un dispozitiv metallic, denumit și portmatrice, ața dentară, pană, material de amprentă și altele.[37]

Clasificare

DupăMarcov E. C.sistemele de matrici se pot clasifica astfel[29]:

A. Clasificarea matricilor:

1) După design:

Parțiale

Circulare

După material:

Metalice : oțel inoxidabil, aluminiu anodizat

Nemetalice : celofan (acetat de celuloză), celuloid (nitrat de celuloză)

Dupa confecționare:

Prefabricate: metalice (semi-matrice Ivory, Palodent, matrice circulara Tofflemire), nemetalice (matrice preformată, coroane din acetat de celuloză, matrici cervicale) sau mixte (bimatricele Hawe)

Confecționate în cabinet: matrice inelare, inele de cupru, benzi de oțel punctate electric, matrice parțiale

B. Clasificarea pieselor care susțin matricea:

Dispozitive mecanice: portmatrice Ivory, Tofflemire

Ața dentară

Pene dentare

Instrument aplicator

Adeziv

Material de amprentă

C. Clasificarea sistemelor de conformare coronară:

Sisteme care cuprind matricea și piesa de susținere ca entitați separate

Matrici parțiale și piese de susținere

Benzi metalice parțiale și portmatrice Ivory

Benzi metalice parțiale și portmatrice inelare

Sistemul Palodent si Palodent Plus (Dentsply)

Sistemul Composi Tight (Garrison)

Sistemul V3-ring (Triodent)

Sistemul Quickmat Deluxe (Polydentia)

Sistemul Omni Matrix Sectional (Ultradent)

Benzi metalice parțiale și pene

Matrici cervicale și instrument aplicator

Matrici circulare și piese de susținere

Matrice circulară și portmatrice Tofflemire

Matrici circulare pentru zona frontală (benzi transparente drepte, curbe, anatoforme) și pentru zona laterală (benzi metalice din oțel inoxidabil sau Titan) și diverse piese de susținere (ața dentară, pene, opritor încorporat, adeziv)

Matrici corporale și piese de susținere

Coroane anatoforme

Hemicape cu pense speciale (sistemul Bioclear) sau pene interdentare

Sisteme care prezintă matricea și portmatricea într-un corp comun

Automatrice Dentsply

Sistemul MetaFix (All in one matrix Kerr)

Sistemul Supermat (KerrHawe)

Sistemul Omni Matrix (Ultradent)

Sistemul Walser

Benzi circulare transparente autoadezive

3.3. Descrierea diferitelor sisteme de matrici

3.3.1. Sistemul Ivory

Benzile metalice prezintă o margine convexă, la nivelul căreia se află un limb, care se aplică spre papila interdentară, depășind cu 2 mm nivelul pragului gingival, și câte 3-4 orificii la extremități, în care se vor fixa capetele sub formă de gheare ale brațelor libere ale portmatricei. După alegerea matricei potrivite pentru dintele care urmează a fi restaurat și asamblarea sistemului matrice-portmatrice, acesta se aplică la nivelul arcadei dentare și se adaptează prin înșurubare astfel încât fața internă și externă să fie în contact optim cu structurile dure. Verificarea adaptării se va realiza prin inspecție și palpare cu ajutorul sondelor dentare flexibile, putând fi optimizată cu ajutorul penelor dentare.[29,30]

Sistemul Ivory este indicat pentru protecția papilei interdentare în timpul condensării materialului de obturație și preparării pragului gingival în cavitățile de clasa a II-a, precum și pentru conformarea peretului absent în același tip de cavități. El permite introducerea cu presiune și o bună condensare a materialului favorizând adaptarea la nivelul pragului gingival și marginilor vestibulare și orale, dar împiedică modelarea corespunzatoare a ariei de contact.[29]

Fig. 3.Matrice și portmatrice Ivory[36]

3.3.2. Sistemul Tofflemire

Cunoscut și sub denumirea de sitem universal de matrici, a fost introdus în anul 1946 de către Joseph B. F. Tofflemire, drept versiune modificată a sistemului Ivory nr.9., indicat în conformarea coronară a peretelui proximal absent în cavități de clasa a II-a simple și mezio-ocluzo-distale.[2]

Banda ciculară se alege conform situației clinice și se fixează în portmatrice astfel încât circumferința sa să poată fi ajustată dimensional la nivelul capului portmatricei. După asamblarea sistemului, acesta se aplică la nivelul dintelui astfel încât corpul matricei să fie plasat vestibular, urmând apoi adaptarea acesteia la conturul dentar prin rotirea șurubului de fixare și aplicarea penelor la nivelul ambarzurilor gingivale.[29]

Cu ajutorul sistemului Tofflemire rezultă contururi și contacte bune în cazul utilizării amalgamului, acesta putând fi folosit și pentru introducerea rășinii compozite, dar sistemele de matrici mai recent dezvoltate s-au dovedit a fi mai eficiente din punct de vedere clinic, în special pentru creerea unei arii de contact satisfăcătoare.[37]

Fig. 4. Sistemul Tofflemire[37]

3.3.3. Automatricea (Dentsply)

Sisteme alternative de matrice, fără dispozitiv de retenție, reprezentate de benzi circulare preformate, drepte sau anatoforme, încărcate cu arcuriși chei de strângere , au fost, de asemenea, dezvoltate pentrurestaurarea directă a suprafețelor proximale. Minisistemele de banda metalică și portmatrice reglabilă se regăsesc în componența unor truse, alături de instrumentele de strângere și îndepărtare a automatricei de pe dinte.[2,29]

Benzile metalice au lățimi diferite, cu valori cuprinse între 5 și 7 mm, pot fi confecționate din metal, poliester sau mixte, având grosimi cuprinse între 0,03 și 0,075 în funcție de materialul utilizat. Ele pot fi drepte sau anatoforme, acestea din urmă prezentând și un limb cervical ce ușureaza adaptarea la nivel dentar. Printre avantajele de utilizare a automatricei se numară ușurința în utilizare, confortul sporit al pacientului, o bună adaptare marginală și vizibilitate asupra câmpului operator, indicațiile fiind similare cu cele ale matricilor circulare. Utilizarea adiționala a inelului de separare a avut drept rezultat obținerea unei arii de contact mai strânse, dar totuși nu a îmbunătățit conturul marginal oferit de automatrice.[23,29]

Fig. 5. Automatricea[30]

Sistemul MetaFix (Kerr), varianta particulară a automatricei, presupune aplicarea simultană a matricii și a portmatricii, în acest caz nefiind necesară existența unor instrumente speciale pentru strângerea și îndepărtarea de pe dinte. După aplicare, matricea anatoformă, din oțel inoxidabil, cu grosimea de 0,038 mm, va fi adaptată prin strângerea cu degetele a portmatricei încorporate, iar după terminarea manoperei se va întrerupe continuitatea acesteia cu ajutorul unei sonde dentare.[29]

Fig. 6.Sistemul MetaFix[51]

3.3.4. Sistemul Palodent (Dentsply)

Separatorul mecanic introdus de McKean în anul 1952, utilizat ințial în scop ortodontic, a servit drept model pentru sistemul Palodent, introdus în anii 1990, în scopul obținerii unui contact proximal adecvat.Separarea ușoară a dinților se realizează prin intermediul unei cleme inelare, poziționată cu ajutorul cleștelui aplicator, care se menține pe tot parcursul preparării cavității, evitându-se astfel separarea cu ajutorul penei care ar putea produce disconfort și leziuni ale papilei interdentare.[2,37]

Ca urmare a separării, benzile metalice vor aluneca ușor în spațiul inteproximal, vor fi poziționate astfel încat sî depășească ușor pragul gingival și suprafața ocluzală, adaptându-se intim la conturul cavității, adaptare ce poate fi augmentata de utilizarea unor pene anatoforme. Inelul va fi reaplicat, prin lărgire la nivelul diametrului maxim cu ajutorul cleștelui de diga, având grijă ca deschiderea arcului să privească spre cavitate, această manopera având rolul de stabilizare suplimentară a benzii metalice.[22,49]

Suplimentar utilizării pentru refacearea unui perete proximal absent, sistemul Palodent prezintă indicații și pentru cavitățile mezio-ocluzo-distale, aplicând benzi și pene pe ambele fețe care urmează a fi restaurate, stabilizate cu ajutorul a două inele rotunde, având deschiderea spre mezial și respectiv spre distal.[29]

Fig. 7.Sistemul Palodent[37]

Pe baza modelului creat de sistemul clasic, sistemul Palodent Plus oferă îmbunătățiri semnificative ale tuturor componentelor, precum căptușirea cu fibră de sticlă a porțiunilor inelului care urmează a fi aplicate pe dinte, posibilitatea aplicării unei benzi matalice la nivelul penei anatoforme pentru a ușura prepararea cavității și un design anatoform al matricii secționale. Aceasta va fi prevazută cu o prelungire gingivală, în scopul facilitării adaptării la nivelul pragului, cât și o curbură mai accentuată în sens orizontal. Penele și benzile metalice prezintă o prelungire prevazută cu un orificiu care să permită manevrarea acestora cu ajutorul pensei speciale.[1,29]

Fig. 8. Sistemul Palodent Plus

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

3.3.5. Sistemul V ring (Triodent)

Spre deosebire de sistemul Palodent Plus, desingnul special în V al portmatricei permite aplicarea penei înainte sau după poziționarea sa și oferă o bună stabilitate rezultată din sprijinul pe dintele ce urmează a fi restaurat și dintele vecin. Penele în forma literei V oferă o protecție corespunzătoare a papilei interdentare datorită secțiunii triunghiulare, o sigilare optimă a ambrazurii gingivale existând posibilitatea introducerii în spațiul interdentar a unei alte pene din sens opus și ușurință în aplicare datorată curburii în plan orizontal.[22,29]

Pe langă toate aceste caracteristici, penele ondulate prezintă margini rotunjite în vecinătatea papilei interdenatre oferind astfel o mai bună închidere a ambrazurii deoarece urmăresc mai fidel conturul papilei.[29]

Sistemul V3 Ring, introdus de Simon McDonald în anul 2008, îmbunătățește elasticitatea portmatricei, prin confecționarea sa în exclusivitate din nickel-titan, menținerea pe dinte, datorită acoperirii porțiunii de contact cu dintele cu fibră de sticlă anatoformă, iar marginea ocluzala a matricilor este curbată spre interior, redând mult mai fidel conturul crestei marginale.[25]

Fig. 9.Sistemul V3 Ring[37]

3.3.6. Sistemul Composi-Tight Soft-Face 3D Ring(Garrison)

Sistemele Composi-Tight Soft-Face 3D Ring, Palodent Plus și V3 Ring utilizează componente similare.Matricile secționale sunt conturate anatomic și se prezintă în varianta simplă sau cu prelungire gingivală.Datorită grosimii lor reduse, cu dimensiuni de aproximativ 0.038 mm, pot fi ușor deformate în cazul aplicării presiunilor. Portmatricea inelară prezintă capete de silicon sub forma penelor astfel încat matricea secțională să se poată adapta corespunzator la nivelul ambrazurilor. Această configurație facilitează obținerea unui contur optim, evitând apariția surplusurilor la nivel marginal.[1,29]

Atunci când există o pierdere mai mare de substanță în sens vestibulo-oral, există posibilitatea pătrunderii capetelor de silicon ale inelului în interiorul preparației și, în consecință, a deformării matricei. În acest caz se indică utilizarea inelelor de separare cu terminații în forma literei V, având în vedere faptul că acestea iau contact cu dintele într-o porțiune mai mezială a suprafețelor vestibulare și, respectiv, orale.[1]

Fig. 10.Sistemul Composi-Tight Soft-Face 3D Ring[1]

3.3.7. Alte sisteme care utiliează matrici secționale

Există sisteme care utilizează matrici secționale anatoforme împreună cu un dispozitiv de tipul unei cleme. Portmatricea are rolul de a stabiliza banda metalică și de a o menține în poziție corectă pe dinte prin inserarea extremităților clemei în orificiile pe care le prezintă matricea secțională.

Fig.11.Matrice secționala și portmatrice de tip clemă

(Arhivă personal Dr.Magdalena Rusu)

3.3.8. Sistemul FenderMate

Recent au fost dezvoltate o multitudine de modificări, îmbunătățiri și combinații ale diferitelor sisteme de matrici, pene si tehnici de separare.Sistemul FenderMate combină o matrice metalică secțională și o pană din plastic, cu vârf rotunjit, fără utilizarea unui inel de separare.Aceste sisteme prezintă ușurință în utilizare datorită aplicării matricei și a penei într-un singur timp, dar și un preț crescut, concomitent cu posibilitatea obținerii unor rezultate clinice problematice.[29,37]

Fig. 12.Sistemul FenderMate[37]

3.4. Importanța ultilizării sistemelor de conformare coronară

După erupția completă a unui dinte, un contact proximal bine stabilit creeaza ambrazura ocluzală care permite pacientului să igienizeze cu ușurință aceasta zonă. Ca urmare a influenței funcționale a procesului de masticație, forțele de fricțiune acționeaza prin atriție interdentară și modifică forma punctului de contact transformând-o într-o suprafață ovală. Prin urmare, este corect a fi utilizat termenul de arie de contact.[35,47]

În timpul masticatiei, forțele axiale dezvoltate pot fi împărțite într-o componentă axială ,verticală și o componentă orizontală.S-a constatat că această componentă orizontală este transmisăla nivelul mai multor suprafețe dentare. Studiile au arătat că atriția de la nivelul suprafeței proximale de contact este datorată, în cea mai mare parte, componentei verticale.[43,46]

Influența slăbirii sau absenței contactului interdentar asupra statusului parodontal a fost subiectul mai multor studii care au generat rezultate controversate. Jemberg si colab.au descoperit o adâncime crescută de sondaj și un grad mai mare de pierdere de atașament la nivelul situsurilor corespunzătoare unui contact proximal defectuos în comparație cu cele corespunzatoare unei suprafețe de contact optime. Pe de altă parte Koral șiHancock au emis concluzia conform căreia lipsa contactului interdentar nu este asociată cu adâncimea crescută a pungilor sau gradul crescut de distrucție a osului alveolar.[16,24,46]

Conform literaturii de specialitate afectarea papilei interdentare nu apare atât timp cât nu există simptome de retenție și tasare alimentară, iar igiena orală optimă e menținută la nivelul punctelor de contact slăbite sau deschise. Dacă apar fenomene de retenție și tasare alimentară atunci papila interdentară se va inflama și va creste adâncimea de sondaj la nivelul situsului respectiv.Cele mai importante caracteristici care trebuie luate în considerare atunci când se restaurează contactul proximal sunt reprezentate de corectitudinea conturului anatomic și gradul de strângere al contactului.[16]

Începand cu anii 1800, tratamentele restauratoare implicau prepararea unei cavități corespunzatoare leziunii carioase, urmată de înlocuirea țesutului dentar afectat cu un material, amalgam sau aur, dar fără a ține cont de structura anatomică. Mai târziu, în secolul al XIX-lea, a fost recunoscută importanța unui contur anatomic corect al restaurărilor care au permis creerea unor arii de contact corespunzătoare, facilitând astfel menținerea sănătății dento-parodontale. Restabilirea unei forme și a unei funcții optime a organului dentar influențează direct stimularea și protecția aparatului parodontal.[2,37]

Reabilitarea satisfăcătoare a unei suprafețe proximale, datorată lipsei de substanță dură dentară, necesită îndeplinirea mai multor criterii, precum obținerea unui contur și a unui contact optim între suprafețele dentare, adaptare marginală la interfața dintre structura dentara și materialul de obturație și amplasarea corespunzătoare a crestei marginale.Examinarea structurii dure restante, ca etapă în alegerea tehnicii și a materialului de restaurare, este fundamentală pentru reconstrucția optimă, din punct de vedere anatomic și funcțional, a peretelui dentar absent, astfel încât să nu influețeze negativ sănătatea complexului dento-parodontal.[17,40]

Una din cele mai importante provocări pentru medicul stomatolog, în timpul restaurării dinților posteriori cu ajutorul materialului compozit, e reprezentată de necesitatea plasării corecte a contactului interdentar, întrucât un contact deschis poate întrerupe procesul natural de autocurațire prin retenția alimentelor în spațiul interdentar, având un puternic impact negativ asupra statusului parodontal.[11]

În literatura de specialiate nu a fost definită nicio descriere obiectivă a unui contact proximal optim pe baza căreia să se poata evalua restaurarea. Ața dentară a fost utilizatată drept metodă de apreciere a strângerii contactului dintre suprafețele proximale, dar designul firului, gradul și direcția forței de aplicare, reprezintă factori subiectivi de evaluare care pot duce la rezultate inexacte.[9]

Pentru măsurarea obiectivă a presiunii de contact dintre suprafețele dentare au fost utilizate mai multe metode, precum benzile metalice interdentare, transductorul digital de tensiune, dispozitivul de măsurare a forței dentare și imagistica tridimensională de determinare a forței de fricțiune interdentară, dar utilizarea acestora în practica stomatologică nu s-a dovedit a fi fezabilă.[6]

Fig. 13.Măsurarea gradului de strângere al contactului proximal cu ajutorul dispozitivului de măsurare a forței dentare[26]

Pentru a reduce complexitățile asociate reconstrucției suprafețelor proximale, mai multă atenție a fost acordată dezvoltării diferitelor sisteme de matrici utilizate împreună cu rașini compozite. Aceste sisteme cuprind pene de diferite forme, dispozitive de separare, diverse modele de inele și tipuri distincte de benzi metalice, putând fi personalizate astfel încât să poată satisface cea mai mare parte a variabilitătii anatomiei suprafețelor proximale.[40]

Preconturate sau secționale, benzile metalice permit refacerea corectă a ariei de contact, dar în absența unei forțe de deplasare precum cea creată de inelul de separare, ele pastrează forma dată de inserția inițială a materialului, formând astfel un contur inferior din punct de vedere calitativ. Suprafata si forța contactului interdentar, conturul și rezistența crestei marginale, precum și deficiențele de la interfața dinte-restaurare, au fost criterii studiate în vederea stabilirii importanței acestora pentru funcționalitatea dintelui.[22,26]

Numeroase studii in vitro și in vivo au evaluat diferitele siteme de matrici, tehnicile de inserare și o serie de materiale compozite utilizate pentru restaturarea cavităților de clasa a II-a, ajungând la concluzia conform căreia fiecare sistem de conformare coronară posedă atât avantaje, cât și dezavantaje. Utilizând matrici secționale subțiri s-au obținut contacte interproximale strânse, dar totodată și un contur concav al suprafețelor, în timp ce utilizarea matricilor circumferențiale a scazut rata de apariție a surplusului marginal, dar au avut drept rezultat obținerea de suprafețe plate. Același studiu atestă faptul că sistemul de conformare coronară, și nu materialul compozit, a fost factorul care a influențat anatomia suprafeței proximale și, în consecință, succesul tratamentului.[6,22]

Cu ajutorul imagisticii tridimensionale, Chuang si colab.au descoperit că sistemele de matrici care utilizează conceptul separării au prezentat probleme în ceea ce privește conturul proximal. Sistemul Composi-Tight Soft-Face 3D reduce semnificativ apariția surplusului marginal datorită formei capetelor de silicon care prezintă o bună adaptare la nivelul ambrazurilor.[1,6]

Gradul de strângere al contactului proximal depinde, în mare, de tehnica de restaurare utilizată, în timp ce conturul suprafeței proximale este rezultatul manipulării suprafeței interne a matricei.Studiile au arătat că utilizarea matricilor secționale și a inelelor de separare, pentru obturarea cavităților de clasa a II-a cu rășini compozite, au avut drept rezultat creearea unor contacte proximale mai strânse, comparativ cu utilizarea matricilor circumferențiale și a penelor de lemn. Totodată, separarea prealabilă a dinților constituie o condiție esențială pentru plasarea matricei fără a-i schimba morfologia și, în consecință, pentru obținerea unor contururi adecvate.[1,23,26]

Neregluaritățile și surplusurile de la nivelul ambrazurii gingivale pot fi evitate prin utilizarea unui protocol terapeutic exigent în ceea ce privește poziționarea adecvata atât a matricei, a penelor, cât și a inelelor de separare. În urma unui studiu, Kampouropoulus a ajuns a concluzia conform căreia nu există nicio tehnică ideală de refacere a ariei de contact care să satisfacă toate caracteristicile unui dinte intact.[1,23]

Utilizarea unor tehnici restauratoare mai tradiționale, precum sistemul Tofflemire și penele de lemn, împreună cu materialele compozite, pot duce la eșec terapeutic și reducerea longevității acestor restaurări.Alte tehnici tradiționale, precum aplicarea în prealabil a penei sau aplicarea presiunii cu ajutorul instrumentelor manuale la nivelul benzii metalice, dinspre dintele adiacent, în timpul polimerizării, nu sunt suficiente pentru a obține o ușoară separare a dinților în scopul realizării unei arii de contact favorabile.[2,23]

În protocolul terapeutic de restaurare a cavităților de clasa a II-a cu ajutorul materialelor compozite, se recomandă utilizarea inelelor de separare și a matricilor circumferențiale sau secționale. Matricile, inelele și penele de la diferiți producători pot fi combinate în funcție de situația clinică și preferințele operatorului.[40]

Atât studiile in vitro, cât și cele in vivo, sunt importante pentru evaluarea performanței materialelor și tehnicilor utilizate pentru restaurarea cavităților de clasa a II-a. Majoritatea studiilor efectuate pentru a verifica eficacitatea zonelor de contact cu diferite tipuri de matrice sunt efectuate pe modele de simulatoare dentare.Modelul de studiu in vitro prezintă limitări, dar este considerat a fi capabil de a avea semnificație clinică.[31]

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

STUDIU COMPARATIV ÎNTRE DOUĂ SISTEME DE MATRICI LA UN LOT REPREZENTATIV DIN POPULAȚIA MUNICIPIULUI GALAȚI

Lucrearea aleasă încearcă să aducă în actualitate necesitatea cunoasterii măsurilor optime de restaurare a ariei de contact de la nivelul leziunilor carioase din zona laterală a arcadei, toate acestea fiind semnificative pentru o reabilitare favorabilă și de durată a funcțiilor unității odontale, menite să ofere stimulare și protecție parodontală în contextul armoniei aparatului dento-maxilar.

4.1. Scopul și obiectivele studiului

Studiul urmărește investigarea aspectelor clinice referitoare la înlocuirea țesuturilor dure dentare absente, prin reconstrucția unei suprafețe proximale a dinților laterali, prin tehnici directe, cu ajutorul materialelor compozite, precum și acumularea unui material documentar care sa înglobeze datele din literatura de specialitate privind restaurarea cavităților de clasa a II-a cu ajutorul diferitelor sisteme de conformare coronară, în vederea obținerii unui contur și arii de contact adecvate, care să restabilească forma și funcția dintelui, astfel încât să protejeze și să conserve sănatatea complexului dento-parodontal.

4.2. Metodologia de lucru

Studiul a fost efectuat pe o populație reprezentată de pacienți clinic sănatoși care s-au prezentat pentru tratamente de specialitate într-un cabinet de medicină dentară din municipiul Galați. Studiul s-a realizat pe o perioadă de 12 luni, între martie 2019 și martie 2020. Pentru o bună colectare si centralizare a datelor s-au folosit fișele clinice ale pacienților care au fost individualizate cu datele clinice și paraclinice ale fiecarui pacient în parte.

Pacienții au fost informați asupra aspectelor relevante ale cercetării, iar pe baza acestor informații și-au exprimat acordul pentru participarea la studiu. Consimțământul informat, întocmit

pe baza legislației în vigoare a Organizației Mondiale a Sănătății și Uniunii Europene privind cercetarea pe subiecți umani în domeniul medical, legislație la care România a aderat, a fost obținut de la toți participanții studiului.

La studiu au participat 52 de pacienți care au prezentat leziuni carioase proximale la nivelul dinților laterali. Din totalul de 832 de dinți laterali, au fost selectați 207 dinți, din care 114 molari și 93 de premolari care au prezentat leziuni carioase pe fețele meziale sau distale.

Criterii de includere: pacienți clinic sănătoși care au beneficiat de examinări clinice de specialitate, în urma cărora au fost diagnosticați cu leziuni carioase proximale la nivelul dinților laterali, leziuni ce urmează a fi restaurați prin metoda directă și care și-au dat acordul pentru participarea la studiu.

Criterii de excludere: refuzul participării la studiu, dinții laterali indemni și cei care au beneficiat de restaurare prin metode indirecte.

Decelarea leziunilor carioase proximale de la nivelul dintilor posteriori s-a efectuat prin anamneză, examinare clinică obiectivă prin inspecție și palpare utilizând instrumentarul adecvat – oglindă dentară, sondă dentară rigidă obișnuită și sondă dentară rigidă special destinată pentru spațiile interdentare (sonda universală nr. 17) și examinări paraclinice (radiografii retroalveolare periapicale și bite-wing care ajută la vizualizarea leziunilor carioase incipiente proximale).

Fig.14Sonda dentară nr. 17

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig. 15.Leziune carioasă incipientă la nivelul feței meziale a lui 4.6 – radiografie retroalveolară

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.16.Leziune carioasă incipientă la nivelul feței meziale a lui 4.6 –radiografie bite-wing

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Precizez că restaurările au fost realizate de fiecare dată de același operator. S-a utilizat de fiecare dată un sistem adeziv de generația a V-a, de tip 2, cu aplicare în doi timpi, cu etapă separată de condiționare acidă, urmată de spalare și uscare, și un material compozit cu nanoumplutură special destinat restaurărilor directe din zona posterioară a arcadei.

Fig.17.Sistem adeziv de generația a V-a

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.18. Material compozit cu nanoumplutură

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu

Polimerizarea a fost facută cu o lampă de fotopolimerizare cu putere mare(1200W/cm2), fiecare strat fiind polimerizat timp de 20 de secunde, această tehnică reducând considerabil contracția de polimerizare.

Fig.19.Lampă de fotopolimerizare

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Studiul a urmărit investigarea aspectelor clinice ale restaurărilor directe cu materiale compozite din zona latarală a arcadei, obținute în urma utilizării a două sisteme de matrici, respectiv sistemul Tofflemire și sistemul de matrici secționale Palodent Plus (Dentsply).

Reconstrucția peretelui proximal absent s-a realizat cu ajutorul sistemului de matrici Tofflemire, alcătuit din bandă de matrice, portmatrice și pană, respectiv sistemul de matrici secționale Palodent Plus, alcătuit din matrice, pană, inel de separare și clește aplicator.

Fig. 20.Sistemul Palodent Plus

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig. 21.Sistemul Tofflemire[37]

Fig. 22.Pene dentare din lemn și plastic

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.23.Gume și discuri de finisare și lustruire

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Finisarea și lustruirea finală au fost realizate cu ajutorul gumelor și a discurilor de finisare și lustruire cu ajutorul piesei de mână la turație convențională.

După realizarea obturațiilor proximale s-au analizat o serie de criterii în scopul evaluării calității restaurărilor care au fost realizate cu cele două sisteme de matrici. Aceste criterii sunt reprezentate de apariția surplusului marginal după îndepărtarea sistemului de matrice, aprecierea gradului de strângere al contactului, fenomene de retenție și tasare aparute post-obturație, aparitia dezadaptării marginale la nivel cervical și a cariei secundare la nivelul pragului gingival.

Apariția surplusului marginal de la nivelul pereților vestibulari, orali și cervicali, a fost evaluată prin metoda vizual-tactilă după îndepărtarea sistemului de matrice. Cel de-al doilea criteriu este reprezentat de gradul de strângere al contactului, care s-a evaluat cu ajutorul unei benzi de matrice, de fiecare dată de aceeași grosime de 0,03mm, care a fost introdusă în spațiul interdentar, după finisarea obturației, apreciind ușurința cu care aceasta poate fi introdusă în 3 categorii. Astfel, aria de contact restaurată poate fi apreciată ca fiind optimă, similară cu cea a dinților naturali, satisfăcătoare, mai slabă decât cea a dinților naturali, dar existentă, și nesatisfăcătoare sau inexistentă.

La un interval de 6 luni post-obturație, pacienții au fost chemați la controlul periodic pentru evaluarea calității restaurărilor proximale. În ceea ce privește fenomele de retenție și tasare alimentară, situsurile corespunzătoare obturațiilor meziale și distale de la nivelul molarilor și premolarilor au fost evaluate pe baza anamnezei și a examenul clinic. Gradul dezadaptării marginale de la nivel cervical și apariția cariei secundare de la nivelul pragului gingival au fost evaluate prin examen clinic obiectiv, prin metoda vizual-tactilă.

4.3. Loturi de studiu

În studiu au fost incluși 52 de pacienți, cu un total de 832 de dinți laterali, din care 416 premolari și 416 molari.

Tabel I Împărțirea dinților laterali din lotul de studiu pe premolari și molari

Fig.24.Structura lotului de studiu în funcție de tipul dintelui lateral

Din totalul de 832 de dinți laterali de la cei 52 de pacienți, au fost selectați pentru studiu dinții care prezentau leziuni carioase proximale ce urmează a fi restaurați prin metoda directă.

4.4. Rezultate

`

4.4.1. Caracteristicile lotului de studiu

Din totalul de 416 molari de la 52 de pacienți, doar 114 (27,4%) au prezentat leziuni carioase proximale care au beneficiat de tratament prin restaurare directă. Din restul de 302 molari (72,6%) , 91 (21,9%) nu au pezentat leziuni carioase proximale, iar 211 (50,7%) nu au putut beneficia de tratament restaurator prin metode și tehnici directe, urmând să fie restaurați prin metode și tehnici indirecte, respectiv incrustații și coroane de înveliș.

Tabel II Distribuția molarilor în funcție de metoda de tratament restaurator

Fig.25.Distribuția molarilor în funcție de metoda de tratament restaurator aleasă

Din totalul de 416 premolari de la 52 de pacienți, doar 93 (22,35%) au prezentat leziuni carioase proximale care au beneficiat de tratament prin restaurare directă. Din restul de 323 premolari (77,65%) , 278 (66,85%) nu au pezentat leziuni carioase proximale, iar 45 (10,8%) nu au putut beneficia de tratament restaurator prin metode și tehnici directe, urmând să fie restaurați prin metode și tehnici indirecte, respectiv incrustații și coroane de înveliș.

Tabel IIIDistribuția premolarilor în funcție de metoda de tratament restaurator

Fig.26.Distribuția premolarilor în funcție de metoda de tratament restaurator

La nivelul dinților laterali care au îndeplinit criteriile studiului au fost decelate 207 leziuni carioase proximale. Am studiat distribuția topografică a leziunilor carioase proximale de la nivelul molarilor și premolarilor și am constatat o pondere mai mare, de 54,7% a localizării pe fețele distale ale premolarilor, și de 52,65% pe fețele meziale ale molarilor.

Tabel IVDistribuția topografică a leziunilor carioase proximale

Fig.27.Distribuția topografică a leziunilor carioase proximale

4.4.2. Distribuția loturilor de studiu în funcție de sistemul de matrice utilizat

Studiul a urmărit restaurarea cavităților de clasa a II-a prin metoda directă cu ajutorul sistemelor de conformare coronară. Am comparat două sisteme de matrici respectiv, sistemul de matrici circumferențiale Tofflemire și sistemul de matrici secționale cu inel de separare Palodent Plus. Din totalul de 207 cavități proximale de la nivelul molarilor și premolarilor, 103 cavități au fost restaurate cu ajutorul sistemului Tofflemire, iar 104 cu sistemul de matrici secționale Palodent Plus.

Tabel V Distribuția numerică și procentuală a restaurărilor în funcție de sistemul de matrici utilizat

Fig.28.Distribuția procentuală a restaurărilor în funcție de sistemul de matrici utilizat

4.4.3. Frecvența apariției surplusului marginal

Apariția surplusului marginal de la nivelul pereților vestibulari, orali și cervicali, a fost evaluată prin metoda vizual-tactilă după îndepărtarea sistemului de matrici. Din totalul de 104 cavități restaurate cu ajutorul sistemului de matrici secționale Palodent Plus, 24 cavități (23,35%) au prezentat surplus marginal, în timp ce doar la 11 cavități (10,67%) restaurate cu sistemul de matrici circumferențiale Tofflemire, din totalul de 103, am întâmpinat acest neajuns.

Tabel VI Distribuția numerică și procentuală a restaurărilor în funcție de apariția surplusului marginal

Fig.29.Distribuția numerică a restaurărilor în funcție de apariția surplusului marginal

4.4.4. Gradul de strângere al ariei de contact

Evaluarea acestui criteriu s-a realizat cu ajutorul unei benzi de matrice care a fost introdusă în spațiile interdentare, apreciind gradul de strângere în optim, satisfăcător și nesatisfăcător. Contactul optim s-a regăsit la 72,11% din totalul restaurărilor efectuate cu sistemul de matrici secționale și doar la 17,47% din totalul de 103 cavități restaurate cu sistemul de matrici circumferențiale. Un număr de 66 de restaurări, din totalul de 103 realizate cu ajutorul sistemului Tofflemire, au prezentat un punct de contact satisfăcător. O arie de contact nesatisfăcătoare a fost prezentă la 19 restaurări realizate cu ajutorul sistemului Tofflemire și la doar 7 în cazul sistemului Palodent Plus.

Tabel VII Distribuția numerică și procentuală a restaurărilor în funcție de gradul de strângere al ariei de contact

Fig.30.Distribuția procentuală restaurărilor în funcție de gradul de strângere al ariei de contact

4.4.5. Fenomene de retenție și tasare apărute post-obturație

Comparând apariția fenomenelor de retenție și tasare alimentară decelate la nivelul zonei restaurate, am remarcat că majoritatea au aparut la nivelul situsurilor corespunzătoare obturațiilor proximale realizate cu ajutorul sistemului Tofflemire(22,33%). La evaluarea de 6 luni post tratament, doar 14 zone interdentare în vecinătatea cărora s-a plasat o obturație cu ajutorul sistemului de matrici secționale Palodent Plus (13,46%), au prezentat fenomene de retenție și tasare.

Tabel VIII Distribuția numerică și procentuală a restaurărilor în funcție de apariția fenomenelor de retenție și tasare

Fig.31.Distribuția procentuală a restaurărilor în funcție de apariția fenomenelor de retenție și tasare

4.4.6. Apariția dezadaptării marginale la nivel cervical

La evaluarea de 6 luni, la care pacienții au fost chemați pentru monitorizare s-a semnalat apariția dezadaptării marginale de la nivelul pragului gingival la un procent de 3,38% de restaurări din totalul obturațiilor proximale. Dezadaptarea marginală a fost prezentă la 4 din restaurările (3,88%) care au fost realizate cu ajutorul sistemului de matrici circumferențiale și la 3 dintre restaurările realizate cu ajutorul sistemului de matrici secționale (2,88%).

Tabel IX Distribuția numerică și procentuală a restaurărilor în funcție de apariția dezadaptării marginale la nivel cervical

Fig.32.Distribuția procentuală a restaurărilor în funcție de apariția dezadaptării marginale la nivel cervical

4.4.7. Apariția cariei secundare la nivelul pragului gingival

La evaluarea de 6 luni, la care pacienții au fost chemați pentru monitorizare s-a semnalat apariția cariei secundare marginale de la nivelul pragului gingival la un procent de 3,38% din totalul restaurărilor. Caria secundară a fost prezentă la 5 restaurări (4,85%) care au fost realizate cu ajutorul sistemului de matrici circumferențiale și la două dintre restaurările realizate cu ajutorul sistemului de matrici secționale (1,92%).

Tabel X Distribuția numerică și procentuală a restaurărilor în funcție de apariția cariei secundare marginale la nivel cervical

Fig.33.Distribuția procentuală a restaurărilor în funcție de apariția cariei secundare marginale la nivel cervical

4.5. Discuții

Loturile de studiu au fost analizate în ceea ce privește distribuția leziunilor carioase proximale de la nivelul molarilor și premolarilor și repartiția cavităților restaurate prin metoda directă, raportându-ne la calitatea obturațiilor ulterioare realizate cu ajutorul celor două sisteme de matrici.

Ponderea cea mai mare a leziunilor carioase proximale care au fost restaurate prin metoda directă am înregistrat-o la nivelul molarilor (27,4%). Cavitățile de clasa a II-a de la nivelul premolarilor au fost restaurate în procent de 22,35% prin metoda directă. Datorita gradului avansat de distrucție a țesuturilor dure dentare prin leziune carioasă, tehinica indirectă de restaurare a fost aleasă pentru 50,7% din totalul cavităților de la nivelul molarilor.

În ceea ce privește surplusul marginal de la nivelul pragului gingival, am constatat un procent mai mare (23,35%) al restaurărilor care prezintă surplus marginal în cazul utilizării sistemului de matrici secționale comparativ cu utilizarea matricilor circumferențiale.

Conform unui studiu realizat de către Chuang și colab., care a studiat analiza morfologică a contactului proximal în restaurarea directă a cavităților de clasa a II-a cu ajutorul imagisticii tridimensionale, aproxiamtiv 10% din restaurările realizate cu ajutorul matricilor circumferențiale prezintă surplus marginal.Tot în cadrul aceluiași studiu se subliniază teoria conform căreia în cazul utilizării sistemului Palodent Plus, surplusul marginal apare datorită deformării matricei în timpul inserarii compozitului sau datorită modificării de poziție a acesteia ca urmare a stabilizării insuficiente de către inel.[6]

În cadrul acestei lucrări de licență am constatat că un procent aproximativ similar (10,67%) din totalul restaurărilor realizate cu ajutorul sistemul de matrici circumferențiale au prezentat surplus marginal. Sistemele de matrici circumferențiale oferă o mai bună adaptare și stabilitate. În comparație cu matricile secționale, ele sunt mai rigide și deci mai puțin predispuse la deformare.

Incidența crescută a surplusului marginal apărut în cazul utilizării sistemelor de matrici secționale împreună cu inelul de separare poate fi asociată cu o forță crescută de inserare a compozitului în cavitate, rigiditatea insuficientă a benzii metalice și adaptarea deficitară a matricei la conturul cavității. În situația în care matricea nu este suficient stabilizată de inel, utilizând un material compozit special destinat restaurărilor posterioare și o bandă de matrice foarte subțire și flexibilă, se vor obține mai multe obturații debordante.[6]

Formarea surplusului marginal interproximal crește suprafața ariei de contact dintre doi dinți vecini.Acesta ar putea fi unul dintre motivele pentru care se obține un contact proximal mai strâns în cazul utilizării matricilor secționale.[6]

La o parte din cazurile la care am constatat apariția surplusului marginal după îndepărtarea sistemului de matrici care nu a putut fi finisat, într-un interval de 6 luni am observat apariția fenomenului de dezadaptare marginală, corelat cu retenția de placă bacteriană, datorită obturației debordante.

Din totalul restaurărilor realizate cu ajutorul matricilor circumferențiale, 3,88% au prezentat dezadaptare marginală la nivel cervical la controlul periodic de 6 luni post-tratament. În cazul restaurărilor realizate cu ajutorul matricilor secționale, doar 2,88% au prezentat acest neajuns.

Din totalul de molari și premolari din lotul de studiu analizat, caria secundară marginală a fost prezentă în 3,38% din cazuri, la pacienții care prezentau carioactivitate crescută sau moderată.
În lotul corespunzator sistemului Tofflemire s-a înregistrat cel mai mare procent de apariție a cariei secundare (4,85%), și doar 1,92% din restaurările efectuate cu ajutorul sistemului Palodent Plus au prezentat acest neajuns. S-a constatat că pacienții ale căror restaurări au prezentat dezadaptare marginală la nivel cervical și carie secundară, s-au confruntat de asemenea și cu apariția fenomenelor de retenție și tasare alimentară, aceste criterii fiind în strânsă legatură.

În general se presupune că gradul de strângere al contactului proximal reprezintă o caracteristică importantă în prevenirea fenomenelor de retenție și tasare alimentară și a cariei secundare. Utilizarea matricilor secționale și a inelului de separare a avut drept rezultat obținerea unui contact proximal mai strâns comparativ cu utilizarea matricilor circumferențiale în restaurarea cavităților de clasa a II-a.[26]

În cadrul acestei lucrări am constatat o arie de contact optimă post-restaurare la 72,11% din totalul restaurărilor realizate cu ajutorul matricilor secționale. Un contact proximal satisfăcător s-a înregistrat în procent de 64,09% când acesta a fost refăcut utilizând sistemul Tofflemire și de 21,15% când reconstrucția s-a realizat cu ajutorul sistemului Palodent Plus.

Ponderea cea mai mare a ariei de contact nesatisfăcătoare a fost înregistrată în cadrul lotului de restaurări efectuate cu ajutorul sistemului Tofflemire (18,44%). Ultilizând acest sistem s-a obținut o arie de contact optimă doar la 17,47% din totalul restaurărilor cuprinse în acest lot.

Acest fapt poate fi datorat grosimii benzii metalice. O altă explicație pentru diferențele de rezultate dintre cele două sisteme de matrici referitoare la gradul strângerii este reprezentată de utilizarea inelului de separare care compensează grosimea matricei secționale.

Condorm studiului realizat de Loomans și colab.care au investigat calitatea ariei de contact proximale a restaurărilor proximale din zona posterioară a arcadei cu ajutorul materialelor compozite și a diferitelor sisteme de matrici, pacienții pot suferi de fenomene de retenție și tasare alimentară datorită unui contact interproximal nesatisfăcător sau chiar inexistent.[26]

Am constatat că majoritatea pacienților care au suferit de fenomene de retenție și tasare la controlul de 6 luni post-tratament, au beneficiat de obturații realizate cu ajutorul sistemului de matrici circumferențiale (22,33%) , ceea ce subliniază eficiența crescută a utilizării sistemului de matrici secționale Palodent Plus comparativ cu sistemul Tofflemire, în ceea ce privește etanșeitatea contactului proximal. Doar 14 zone interdentare în vecinătatea cărora s-a plasat o obturație cu ajutorul sistemului de matrici secționale Palodent Plus (13,46%), au prezentat fenomene de retenție și tasare.

La pacienții care au beneficiat de restaurări cu ajutorul sistemului Palodent Plus, surplusul marginal apărut datorită deformării matricei în timpul inserării compozitului sau datorită modificării de poziție a acesteia, ca urmare a stabilizării insuficiente de către inel, a reprezentat cauza principală de apariție a fenomenelor de retenție alimentară. În cazul utilizării sistemului Tofflemire, apariția fenomenelor de retenție și tasare alimentară pot fi puse pe seama ariei de contact nesatisfăcătoare obținută în proporție de 18,44%.

CAPITOLUL V

CAZURI CLINICE

5.1. CAZ CLINIC NR. 1

Pacienta M.C.,în vârstă de 31 ani, s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru refacerea tratamentului odontal la dinții 4.5 și 4.6, în urma pierderii în totalitate a restaurărilor vechi. În urma examenului subiectiv am aflat că dinții respectivi au prezentat în antecedente restaurări directe, fără ca pacienta să poată preciza momentul în care aceste restaurări fuseseră realizate sau dacă au fost realizate și tratamente endodontice sau nu.

Pentru a putea finaliza tratamentele restauratoare, în prima ședință s-au aplicat obturații provizorii și s-a recomandat efectuarea unei radiografii retroalveolare.

Fig. 34.Imaginea clinică la prezentare, după aplicarea obturațiilor provizorii

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig. 35.Radiografie retroalveolară la nivelul dinților 4.5 și 4.6

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Pe radiografia retroalveolară se poate observa prezența tratamentelor endodontice incorecte si incomplete efectuate de la nivelul dinților 4.5 și 4.6. În consecință s-a luat decizia refacerii tratamentelor endodontice înainte de restaurarea celor două cavități de clasa a II-a.

Fig. 36.Radiografie retroalveolară la nivelul dinților 4.5 și 4.6

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.37.Aspectul clinic după aplicarea izolării și a sistemului de matrice

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

După îndepărtarea obturației provizorii cu instrumentar rotativ, s-a realizat izolarea prin metode absorbante cu rulouri de vată plasate în fundul de sac vestibular și oral și aspirator de salivă uzual. În continuare s-a aplicat sistemul de matrici secționale cu portmatricea de tip clemă, apoi s-a realizat toaleta cavității prin tatonarea pereților cu bulete de vată îmbibate în apă oxigenată și alcool, urmată de uscare cu jetul de aer.

După alegerea benzii de matrice corespunzătoare dimensiunii cavității rezultate, aceasta a fost inserată în portmatrice prin introducerea extremităților de la nivelul brațelor libere ale portmatricei în orificiile benzii. Prin strângerea brațelor clemei cu ajutorul indexului și a policelui, sistemul de matrice-portmatrice s-a aplicat la nivelul cavității prin strângerea brațelor clemei astfel încât extremitatea cervicală să depășească cu 2 mm pragul gingival , iar extremitatea ocluzală să se afle deasupra viitoarei poziții a crestei marginale distale ce urmează a fi reconstruită. Prin eliberarea brațelor clemei, banda metalică susținută de portmatrice s-a adaptat la conturul coronar.

Cu ajutorul oglinzii și a sondei dentare, rigidă și flexibilă, s-a realizat controlul adaptării feței interne a benzii metalice la pereții cavității, atât la nivel vestibular, oral, cât și gingival.

Urmatoarea etapă este reprezentată de realizarea adeziunii amelo-dentinare. Datorită faptului că zona este supusă intens forțelor masticatorii, s-a ales un sistem adeziv care asigură o forță de adeziune mare – sistem adeziv de generația a V-a cu gravaj acid separat, utilizând tehnica total-etch.

Fig.38.Sistem adeziv de generația a V-a

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.39. Material compozit cu nanoumplutură

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

S-a folosit pentru restaurare un material compozit de ultimă generație , cu nanoumplutură, care a fost inserat în cavitate prin tehnica stratificării, cu ajutorul instrumenatrului specific(fuloar, spatulă bucală).

Fig.40.Lampă de fotopolimerizare

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Polimerizarea a fost facută cu o lampă de fotopolimerizare cu putere mare(1200W/cm2), fiecare strat fiind polimerizat timp de 20 de secunde, această tehnică reducând considerabil contracția de priză.

În primă fază s-a reconstruit peretele proximal, transformând cavitatea de clasa a II-a compusă, într-o cavitate de clasa I.

Fig. 41.Aspectul clinic după reconstrucția peretelui distal al dintelui 4.6

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.42.Obturarea cavității ocluzale a dintelui 4.6

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

În continuare, s-au realizat aceeași pași pentru reconstrucția peretelui distal al lui 4.5.

După îndepărtarea sistemului de matrice s-a trecut la finisarea restaurării, cu ajutorul gumelor și discurilor de finisare și lustruire și la etapa de ajustare ocluzală cu ajutorul hârtiei de articulație.

Fig.43.Aspectul restaurărilor directe localizale la nivelul lui 4.5 și 4.6 înainte de finisare și lustruire

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.44. Gume și discuri de finisare și lustruire

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Finisarea și lustruirea finală au fost realizate cu ajutorul gumelor și a discurilor de finisare și lustruire cu ajutorul piesei de mână la turație convențională.

Fig.45.Aspectul clinic al ariei de contact după finisare și lustruire

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

5.2. CAZ CLINIC NR. 2

Pacienta O.T., în vârstă de 22 de ani s-a prezentat la cabinetul stomalogic acuzând jenă dureroasă la masticație la nivelul dintelui 3.6. În urma examenului subiectiv am aflat că dintele respectiv a prezentat în antecedente o restaurare directă, fără ca pacienta să poată preciza momentul în care aceasta restaurare fusese realizată.

La examenul clinic obiectiv s-a decelat prezența unei obturații fizionomice ocluzo-distale. La palparea cu sonda dentară s-a identificat lipsa de adaptare marginală a obturației la nivelul pragului gingival și lipsa ariei de contact interdentar distal. S-au constatat fenomene de retenție și tasare alimentară datorită contactului interdentar inexistent.

Fig.46. Aspect clinic inițial al restaurării fizionomice de la nivelul 3.6

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

S-a luat decizia îndepărtării materialului de obturație de la nivelul crestei marginale distale cu ajutorul unei freze sferice, în vederea preparării unei cavități adecvate pentru reconstrucția ulterioară a peretelui distal. După îndepărtarea unei porțiuni din materialul de obturație s-a observat prezența inflamației de la nivelul papilei interdentare survenită în urma fenomenelor de retenție și tasare alimentară datorate contactului proximal nesatisfăcător.

Totodată s-a decelat prezența unei carii secundare la nivelul pragului gingival, consecință a dezadaptării marginale de la acest nivel.

Fig.47.Aspectul papilei interdentare și a cariei secundare – vedere indirectă

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig. 48.Aspectul cavității nou-create – vedere indirectă

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

După îndepărtarea în totalitate a materialului de obturație de la nivelul cavității verticale și a unei porțiuni de la nivelul cavității orizontale, s-a realizat exereza dentinei alterate de la nivelul pragului gingival. Cavitatea nou-creată a fost finisată cu gume și discuri, s-a realizat izolarea cu ajutorul aspiratorului de salivă uzual și cu rulouri de vată plasate în fundurile de sac vestibular și oral, urmată de aplicarea sistemului de conformare coronară și toaleta acesteia cu bulete de vată îmbibate în apa oxigenată și alcool.

După alegerea benzii de matrice corespunzătoare dimensiunii cavității rezultate, aceasta a fost inserată în portmatrice prin introducerea extremităților de la nivelul brațelor libere ale portmatricei în orificiile benzii. Prin strângerea brațelor clemei cu ajutorul indexului și al policelui, sistemul de matrice-portmatrice s-a aplicat la nivelul cavității prin strângerea brațelor clemei astfel încat extremitatea cervicală să depașească cu 2 mm pragul gingival , iar extremitatea ocluzală să se afle deasupra viitoarei poziții a crestei marginale distale ce urmează a fi reconstruită. Prin eliberarea brațelor clemei, banda metalică susținută de portmatrice s-a adaptat la conturul coronar.

Cu ajutorul oglinzii și a sondei dentare, flexibile și rigide, s-a realizat controlul adaptării feței interne a benzii metalice la pereții cavității, atât la nivel vestibular, oral, cât și gingival.

Fig. 49.Verificarea adaptării benzii de matrice la pereții cavității – vedere indirectă

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.50.Aplicarea sistemului adeziv

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Urmatoarea etapă este reprezentată de realizarea adeziunii amelo-dentinare. Datorită faptului că zona este supusă intens forțelor masticatorii, s-a ales un sistem adeziv care asigură o forță de adeziune mare – sistem adeziv de generația a V-a cu gravaj acid separat, utilizând tehnica total-etch.

Fig.51.Sistem adeziv de generația a V-a

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.52. Material compozit cu nanoumplutură

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

S-a folosit pentru restaurare un material compozit de ultimă generație , cu nanoumplutură, care a fost inserat în cavitate prin tehnica stratificării, cu ajutorul instrumenatrului specific(fuloar, spatulă bucală).

Fig.53.Lampă de fotopolimerizare

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Polimerizarea a fost facută cu o lampă de fotopolimerizare cu putere mare(1200W/cm2), fiecare strat fiind polimerizat timp de 20 de secunde, această tehnică reducând considerabil contracția de priză.

Fig.54.Aspectul clinic al restaurării directe înainte de îndepărtarea sistemului de matrice

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig. 55.Aspectul clinic al restaurării directe după îndepărtarea sistemului de matrice

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

După îndepărtarea sistemului de matrice s-a trecut la finisarea restaurării, cu ajutorul frezelor speciale pentru finisare și la etapa de ajustare ocluzală cu ajutorul hârtiei de articulație.

Fig.56.Aspectul ariei de contact proximal – vedere ocluzală indirectă

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.57.Aspectul ariei de contact proximal – vedere distală indirectă

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.58.Aspectclinic final după finisare și ajustare ocluzală

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Finisarea și lustruirea finală a fost realizată cu ajutorul gumelor și a discurilor de finisare și lustruire cu ajutorul piesei de mână la turație convențională.

Fig.59.Gume și discuri de finisare și lustruire

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

5.3. CAZ CLINIC NR. 3

Pacienta F. C., în vârstă de..

Fig.60.Aspectul clinic inițial al procesului carios distal de la nivelul lui 2.4

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Fig.61.Aspectul radiologic al procesului carios distal de la nivelul lui 2.4

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Pe radiografia retroalveolară se poate observa o radiotransparență la nivelul feței distale a dintelui 2.4, corespunzătoare unui proces carios.

În urma exerezei dentinei alterate a rezultat o cavitate de dimensiune medie.

Fig.62.Aspectul clinic al cavității de la nivelul feței distale a lui 2.4

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

În urma preparării cavității de clasa a II-a de la nivelul feței distale a lui 2.4, a rezultat o cavitate medie care a beneficiat de obturație de bază cu ajutorul unui ciment fosfat de zinc. Obturația de bază a fost plasată după realizarea izolării, prin metode absorbante cu rulou de vată plasat la nivelul fundului de sac vestibular și aspirator de salivă uzual.

Toaleta cavității s-a efectuat cu bulete de vată îmbibate în apă oxigentată și alcool, prin tatonare la nivelul pereților cavității, urmată de uscare în vederea pregătirii cavității pentru a primi obturație de bază.

Pentru restaurarea cavității de clasa a II-a s-a luat decizia utilizării sistemului de matrici secționale cu inel de separare Palodent Plus. Ulterior prizei materialului din care a fost confecționată obturația de bază s-a trecut la aplicarea sistemului de matrice.

Fig.63.Sistemul de matrici secționale cu inel de separare

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Întrucât dimensiunea ambrazurii gingivale prezenta valori reduse, o pană anatoformă din plastic, de cea mai mică dimensiune a fost aleasă astfel încât să corespundă acestei situații clinice și a fost introdusă dinspre vestibular cu ajutorul pensei speciale din trusă.

Fig.64.Aplicarea penei dentare

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Fig.65.Aplicarea matricei secționale

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

După alegerea benzii metalice corespunzătoare dimensiunii cavității rezultate, aceasta a fost introdusă în spațiul interdentar, având convexitatea îndreptată spre dintele vecin preparației.

Pentru o mai ușoară manipulare atât a penei, cât și a matricei, s-a utilizat o pensă aplicatoare special destinată acestui tip de sistem. Prelungirea perpendiculară pe planul pensei de la nivelul vârfului activ a fost introdusă în orificiile de la extremitățile penei și a benzii metalice, ușurând aplicarea acestor elemente la nivelul preparației.

Fața internă a matricei, care prezintă o curbură accentuată atât în sens cervico-ocluzal, cât și vestibulo-oral a fost plasată astfel încât să se adapteze intim la marginile cavității. Cu ajutorul oglinzii și a sondei dentare, rigidă și flexibilă, s-a realizat controlul adaptării feței interne a benzii metalice la pereții cavității, atât la nivel vestibular, oral, cât și gingival.

Fig.66.Aplicarea inelului de separare

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Matricea și pana interdentară au fost stabilizate la nivelul pereților cavității prin aplicarea inelului de separare la nivelul arcadei dentare. Cu ajutorul unui clește asemănator cleștelui aplicator a clemelor de digă aplicat la nivelul diametrului maxim, s-a lărgit ușor inelul pentru a fi aplicat cu extremitățile în formă de V adicent suprafeței proximale ce urmează a fi restaurată.

După poziționarea întregului sistem s-a reluat etapa de verificare a adaptării intime a benzii metalice la marginile preparației.

Urmatoarea etapă este reprezentată de realizarea adeziunii amelo-dentinare. Datorită faptului că zona este supusă intens forțelor masticatorii, s-a ales un sistem adeziv care asigură o forță de adeziune mare – sistem adeziv de generația a V-a cu gravaj acid separat, utilizând tehnica total-etch.

Fig.67.Sistem adeziv de generația a V-a

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

Fig.68. Material compozit cu nanoumplutură

(Arhivă personală Dr. Magdalena Rusu)

S-a folosit pentru restaurare un material compozit de ultimă generație , cu nanoumplutură, care a fost inserat în cavitate prin tehnica stratificării, cu ajutorul instrumenatrului specific(fuloar, spatulă bucală).

Fig.69.Lampă de fotopolimerizare

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Polimerizarea a fost facută cu o lampă de fotopolimerizare cu putere mare(1200W/cm2), fiecare strat fiind polimerizat timp de 20 de secunde, această tehnică reducând considerabil contracția de priză.

În primă fază s-a reconstruit peretele proximal, transformând cavitatea de clasa a II-a compusă, într-o cavitate de clasa I.

Fig.70. Reconstrucția peretelui proximal distal de la nivelul lui 2.4

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

După îndepărtarea sistemului de matrice s-a trecut la finisarea restaurării, cu ajutorul frezelor speciale pentru finisare și la etapa de ajustare ocluzală cu ajutorul hârtiei de articulație.

Fig.71.Aspectul clinic final al restaurării după finisare și lustruire

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

Finisarea și lustruirea finală a fost realizată cu ajutorul gumelor și a discurilor de finisare și lustruire cu ajutorul piesei de mână la turație convențională.

Fig.72.Gume și discuri de finisare și lustruire

(Arhiva personala Dr. Magdalena Rusu)

CONCLUZII

Pentru a reduce complexitățile asociate reconstrucției suprafețelor proximale, mai multă atenție a fost acordată dezvoltării diferitelor sisteme de matrici utilizate împreună cu rașini compozite. Aceste sisteme cuprind pene de diferite forme, dispozitive de separare, diverse modele de inele și tipuri distincte de benzi metalice, putând fi personalizate astfel încât să poată satisface cea mai mare parte a variabilității anatomiei suprafețelor proximale.

Una din cele mai importante provocări pentru medicul stomatolog, în timpul restaurării dinților posteriori cu ajutorul materialului compozit, e reprezentată de necesitatea plasării corecte a contactului interdentar, întrucât un contact deschis poate întrerupe procesul natural de autocurățire prin retenția alimentelor în spațiul interdentar, având un puternic impact negativ asupra statusului parodontal.

Formarea surplusului marginal atunci când se utilizează un sistem de matrici secționale poate fi pus pe seama deformării matricei în timpul inserării compozitului, fie datorită lipsei de rigiditate a benzii metalice, fie forței excesive de aplicare a compozitului. În situația în care matricea nu este suficient stabilizată de inel, iar banda de matrice este foarte subțire și flexibilă, va crește incidența apariției surplusului marginal la nivelul restaurărilor directe proximale din zona posterioară a arcadei.

Sistemele de matrici circumferențiale sunt mai puțin predispuse la deformare, datorită rigidității și stabilității pe care acestea le oferă. Astfel, restaurările realizate cu ajutorul acestui tip de sistem oferă o incidență mai scazută de apariție a obturațiilor debordante.

Surplusul marginal reprezintă un neajuns ce trebuie prevenit pe cât posibil, întrucât acesta poate reprezenta un factor favorizant al acumulării de placă bacteriană, facând situsul corespunzător obturației proximale mult mai susceptibil la apariția patologiei parodontale sau a cariei secundare.

Restaurarea cavităților de clasa a II-a cu ajutorul rășinilor compozite plasate cu ajutorul matricilor secționale împreună cu inelul de separare au avut rezultate mai bune în ceea ce privește gradul de strângere al ariei de contact interdentar, comparativ cu utilizarea matricilor circumferențiale. Diferențele de rezultate privind acest criteriu pot fi puse pe seama grosimii crescute a benzii metalice circumferențiale, și pe fenomenul compensator oferit de inelul de separare în cazul utilizării matricilor secționale.

O arie de contact proximală inexistentă sau nesatisfăcătoare poate fi cauza principală de apariție a fenomenelor de retenție și tasare alimentară, alături de alți factori precum surplusul marginal, dezadaptarea la nivelul pragului gingival și fenomenul de apariție a cariei secundare.

BIBLIOGRAFIE

Alonso V. de la Peña, Pernas G., Pérez R., Sectional matrix: Step-by-step directions for their clinical use, British Dental Journal Vol. 220 no. January 15, 2016

Bauer J. G., Crispin B. J., Evolution of the matrix for Class 2 restorations, Oper Dent. 1986;(Suppl4):1-37

Baume L. J. , La carie dentaire: son rapport avec l’allimentation et la nutrition, Annales Nestle 1964, nr.43, 179-192

Bernard G. S., Schour I.,Roentgenographic diagnosis of congenital syphilis in unerupted permanent teeth,Chicago1941;116(25):2745-2747

Chambers. R., Pratt R., Idiosyncrasy to fructose, R.T.C. 1956, Lancet II, 340

Chuang S.F., Su K. C., Wang C. H., Morphological analysis of proximal contacts in Class II direct restorations with 3D image reconstruction, J Dent.2011;39(6):448-456.

Cocârlă E., Flourul mereu in actualitate, Stomatologia 1984; 30:113-118

Collins C. J., Bryant R. W., A Clinical Evaluation Of Posterior Composite Resin Restauration: 8 Year Findings, Journal of Dentistry, 26(4), 1998, 331-337

Dörfer C. E., von Bethlenfalvy E. R., Factors influencing proximal dental contact strengths, Eur J Oral Sci, 2000;108(5):368-377

Douglas C. W., Russell R. B., Effect of specific antisera on adherence properties of the oral bacterium Streptococcus mutans, Archives of Oral BiologyVol. 27, Issue 12, 1982, Pages 1039-1045

El-Badrawy W. A., Leung B. W., Evaluation of proximal contacts of posterior composite restorations with 4 placement techniques, J Can Dent Assoc. 2003;69(3):162-167

El-Najjar M.Y., DeSanti M.V., Ozebek L. Prevalence and possible etiology of dental enamel hypoplasia. Am J Phys Anthropol. 1978;48(2):185-192.

Ferracane J. L., Resin composite—state of the art, Dent Mater, 2011;27(1):29-38

Fiyaz M., Ramesh A. ,Association of salivary calcium, phosphate, pH and flow rate on oral health: A study on 90 subjects,J Indian Soc Periodontol. 2013 Jul-Aug; 17(4): 454–460.

Gillette J,, Matthews J. D., The benefits of evidence-based dentistry for the private dental office, DentClin North Am. 2009;53(1):33-45

Hancock EB, Mayo CV, Schwab RR, Wirthlin MR. Influence of interdental contacts on periodontal status. J Periodontol 1980; 51: 445-449

Heymann H. O., Swift E. J., Ritter A.V., Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry, 6th ed. St Louis: Elsevier/Mosby; 2013

Iliescu A., Gafar M., Cariologie si odontoterapie restauratoare, Ed. Med. Bucuresti 2006, pag.31-68

Isokangas P, Tiekso J, Alanen P, Mäkinen KK. Long‐ term effect of xylitol chewing gum on dental caries.Comm Dentistry Oral Epidemiol. 1989 Aug;17(4):200-3.

J. van Houte, Role of Micro-organisms in Caries Etiology, J Dent Res 73(3): 672-681, March, 1994

Jay, P.The role of sugar in the etiology of dental caries, Journal of the American Dental Association 1940 Vol.27 pp.393-396

Keogh T.P., Bertolotti R.L., Creating tight, anatomically correct interproximal contacts, Dent Clin North Am. 2001;45(1):83-102

Khan F.R., Umer F., Rahman M.,Comparison of Proximal Contact and Contours of Premolars restored with Composite Restoration using Circumferential Matrix Band with and without Separation Ring: A Randomized Clinical Trial, Int J Prosthodont Restor Dent 2013;3(1):7-13

Koral SM, Howell TH, Jeffcoat MK. Alveolar bone lose due to open interproximal contacts in periodontal disease. J Periodontol 1981; 52: 447-450.

Kurtzmann G.M., Improving proximal contours for direct resin restorations, Dent Today 2010, 29(4):106, 108-109

Loomans B. A., Opdam N. J., A randomized clinical trial on proximal contacts of posterior composites, J Dent. 2006; 34, 292–297

Lösche G. M., Marginal adaptation of Class II composite fillings: Guided polymerization vs reduced light intensity, J Adhes Dent 1999;1:31-39

Lynch C. D., Frazier K. B., McConnell R. J., Minimally invasive management of dental caries: contemporary teaching of posterior resin-based composite placement in U.S.and Canadian dental schools, J Am Dent Assoc, 2011;142(6):612-620

Marcov E. C., Manual de odontoterapie restauratoare Vol.2, 283-349

Marlynda A., A Historical Review of Dental Matrices, Malaysian Dental Journal 2011; 33(2): 1-7

Maximilliano S. C., Rafael G. L., In vivo and in vitro Evaluation of Class II Composite Resin Restorations with Different Matrix Systems,J Adhes Dent 2006; 8: 127-132

Monea M., Vlad R., Analysis Of Salivary Level Of Alpha-Amylase As A Risk Factor For Dental Caries, AMT, vol. 23, no. 1, 2018, p. 94

Moynihan P. J., The role of diet and nutrition in the etiology and prevention of oral diseases, Bulletin of the World Health Organization | September 2005, 83 (9)

Mullejans R., Badawi M, O., An in vitro comparison of metal and transparent matrices used for bonded class II resin composite restorations, Oper Dent 2003;28:122-126

Nelson S. J., Wheeler’s Dental Anatomy, Physiology, and Occlusion, 10th ed. St Louis: Elsevier/Saunders; 2015

Newbrun E., Cariology, Third Ed. Quintessence Book Publishing Co. Inc. Chicago Illinois 1989, 13-273

Owens M. B., Phebus J. G., An evidence-based review of dental matrix systems, General Dentistry 2016, 64-70

Popa B. M., Varlan C. M. ,Manual de odontoterapie restauratoare vol. 1, Ed. Univ. Carol Davila Bucuresti 2006, pag. 150-207.

Rada R. E., Class II direct composite resin restorations with beta-quartz glass-ceramic inserts, Quintessence Internationai Volume 24, Number 11/1993

Raghu R, Srinivasan R. Optimizing tooth form with direct posterior composite restorations. J Conserv Dent. 2011;14(4):330-336

Roshan NM, Sakeenabi B. Practical problems in use of sugar substitutes in preventive dentistry. J Int Soc Prevent Comm Dentistry. 2011 Jan;1(1):1-8

Roulet J.F., Benefits and disadvantages of tooth-coloured alternatives to amalgam, J Dent. 997;25(6):459-473

S outhard TE, Behrents RG, Tolley EA. The anterior component of occlusal force. Part I. Measurement and distribution. Am J Orthod dentofac Orthop 1989;96: 493-500

Sachdev R., Sugar substitutes and dental health, Int J Basic Clin Pharmacol. 2018 Sep;7(9):1667-1673

Tenevuo J., Lumikari M., Salivary Lysozyme, Lactoferrin and Peroxidases: Antibacterial Effects on Cariogenic Bacteria and Clinical Applications in Preventive Dentistry, Proc Finn Dent. Soc. 1991;87(2):197-208.

Villa G, Giacobini G. Subvertical grooves of interproximal facets in Neadertal posterior teeth. Am J Phys Anthropol 1995; 96: 51-62

Von Sauerwein E., Studie über die Approximalabrasion, Deutsche Zahnärzteblatt 1970; 24: 6-11

Walter S. M., Rolla G., Studiul comparative al microelementelor din tesuturile dentare dure, normale si patologice, T.D. Bucuresti 1996, 18-24

Yong W., Zhang R., A clinical study of Palodent posterior teeth matrix system, West China Journal of Stomatology, 01 Feb 2009, 27(1):44-48

Zimmerli B., Strub M., Composite materials: composition, properties and clinical applications. A literature review, Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2010;120(11):972-986

https://www.google.com/search?q=metafix+matrix+system&sxsrf=ALeKk00ZWjM8m6fXxVr2MERYUMnXU4elw:1596784664276&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjKhsm1xojrAhUryoKHZtIAiAQ_AUoAXoECAsQAw&biw=1920&bih=969#imgrc=usKNYHg_fG4y8M

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Ichim Iuliana Modalităţi de reafcere a ariei de contact în cavităţi de clasa a II-a [308947] (ID: 308947)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Ichim Iuliana Modalităţi de reafcere a ariei de contact în cavităţi de clasa a II-a [308947]

Copyright Notice

EducațiE timpuriE [620640]

Forma de învățământ: ID [626648]

Pr. Prof. Dr. VASILE GORDON INTRODUCERE ÎN CATEHETICA ORTODOXĂ TIPĂRITĂ CU BINECUVÂNTAREA PREA FERICITULUI PĂRINTE PATRIARH TEOCTIST BUCUREȘTI – 2004… [616486]

Transparența luării decizii lor la nivelul [624342]

Modificari Osoase In Boala Parodontala. [604162]

Rețele de calculatoare [618301]

Copyright Notice

Similar Posts