IMPORTANȚA SISTEMULUI DE DIGA ÎN RESTAURAREA ODONTALĂ [308905]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

PROGRAM DE STUDIU: MEDICINĂ DENTARĂ

IMPORTANȚA SISTEMULUI DE DIGA ÎN RESTAURAREA ODONTALĂ

Coordonator științific

Prof. Univ.Dr. Țuculina Mihaela

Îndrumător științific

Șef lucrari Dr. Iren Moraru

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

INTRODUCERE …………………………………………………………………………………………………….. 4

PARTEA GENERALĂ ……………………………………………………………………………………………. 5

Capitolul I………………………………………………………………………………………………………. .. 6

MIJLOACE DE IZOLARE……………………………………………………………………………………… 6

1.1 Definiție……………………………………………………………………………………….. 6

1.2 Clasificarea mijloacelor de izolare………………………………..………………………………… 6

1.2.I Aspiratorul de saliva……………………………………………………………………………………….. 7

1.2.II Aspiratorul chirurgical ………………………………………………………………………………….. 7

1.2.III Rolourile absorbante…………………………………………………………………………………….. 7

1.2.IV Compresele…………………………………………………………………………………………………. 8

1.2.V Banda de teflon…………………………………………………………………………………………….. 8

1.2.VI Automatonul……………………………………………………………………………………………….. 8

1.2.VII Departatoare bucale…………………………………………………………………………………….. 9

1.2.VIII Diga fluida ……………………………………………………………………………………………….. 9

Capitolul II……………………………………………………………………………………………………………. 10

SISTEMUL DE DIGA………………………………………………………………………………………….. 10

2.1. Definiție…………………………………………………………………………………………………………… 10

2.2. Componente …………………………………………………………………………………………………….. 11

2.2.1 Folia de diga………………………………………………………………………………………………… 11

2.2.2 Cadrul…………………………………………………………………………………………………………. 12

2.2.3 Șablonul………………………………………………………………………………………………………. 13

2.2.4 Sistemul de cleme…………………………………………………………………………………………. 14

2.2.5 Perforatorul …………………………………………………………………………………………………. 20

2.2.6 Clește port cleme…………………………………………………………………… 21

2.2.7 Material și instrumentar ajutător……………………………………………………………………… 22

2.3. Apicarea sistemului de izolare cu folie elastica……………………………………………………… 24

2.3.1 Proba clemei de diga…………………………………………………………………………………….. 24

2.3.2 Stabilitatea clemei………………………………………………………………………………………… 24

2.3.3 Aplicarea clemei…………………………………………………………………………………………… 25

2.3.4 Aplicarea foliei…………………………………………………………………………………………….. 25

2.3.5 Septul interdentar ………………………………………………………………………………………… 25

2.3.6 Tehnicii de aplicare……………………………..………………..………………………….. 26

2.3.7 Inversiunea………………………………………………………………………………………………….. 28

2.3.8 Îndepartarea sistemului de diga …………………………………………………………………….. 28

2.3.9 Minidiga…………………………………………………………………………………………………….. 29

PARTEA PERSONALĂ ……………………………………………………………………………………… 30

3.1 SCOPUL STUDIULUI …………………………………………………………………………………… 31

3.2. MATERIALE ȘI METODA……………………………………………………………………. 31

3.3. REZULTATE……………..…………………………………………………………..…. 33

CAZURI CLINICE……………….……………………………………………………….. 33

3.4. DISCUȚII……….………………………………………………………………………… 55

3.5. CONCLUZII…….……………………………………………………….……………. 57

BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………………………. 58

Introducere

Introducerea materialelor de obturație moderne, bazate pe sisteme adezive a impus implementarea unor metode de izolare mai performante. Materialele de obturație tip compozite fotopolimerizabile impun existența unei cavități perfect uscate, infiltrarea salivei sau a sângelui putând determina eșecul pe termen lung al obturației. De asemeni, tratamentul endodontic modern se axează în principal pe lavajul abundent al canalelor radiculare cu substanțe antiseptice. Pentru a asigura confortul pacientului în timpul acestor lavaje dar și pentru a preveni recontaminarea canalelor radiculare cu saliva se impune izolarea cu diga.

Sistemul de digă există de mulți ani în practica stomatologică, dar există mulți practicieni care evită utilizarea acestui sistem din preconcepția că acest sistem este dificil de utilizat, impune timp îndelungat de aplicare și că ar fi costisitor.

Practica modernă demonstrează însă că toate aceste așa numite impedimente nu sunt reale, aplicarea sistemului este chiar foarte rapidă iar beneficiile sunt maxime, atât pentru medic, cât și pentru pacient.

Relativ recent au aparut și sisteme complementare, precum diga lichidă, ce se utilizează pentru etanșeizarea izolării primare cu folia de cauciuc, sau sisteme de mini-digă ce ajută la izolarea rapidă a unui dinte sau maxim doi.

Am ales aceată temă de studiu pentru a evidenția avantajele utilizării acestui sistem, ce ar trebuie să fie nelipsit din cabinetele de medicină dentară și care are aplicabilitate în toate manoperele de odontoterapie și endodonție.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Mijloace de izolare

Definiție

Este imperioasă necesitatea pentru izolare a câmpului operator, deoarece dinții se gasesc într-o baie de salivă, limba insistă să obstrucționeze vizibilitatea și sângerarea gingivală, sunt câteva din obstacolele care împiedică realizarea unui câmp de lucru cât de cât posibil și clar.[ Iliescu A.,Gafar M. – Cariologie și odontoterapie restauratoare Ed.Medicala, Bucuresti, 2004]

Fără protecția adecvată a сâmpului operator de salivă și lichid gingival medicul nu poate da garanție eficienței de obturare a dintelui, independent de calitatea materialului utilizat.

Materialele compozite folosite pe larg presupun un proces destul de indelungat de restaurare a dintelui, iar tehnologia utilizării lor este așa, că la pătrunderea umidității in cavitate este necesar de a repeta toate etapele, începând cu gravajul.

La izolarea câmpului operator medicul urmărește următoarele obiective:

— protejarea țesuturilor moi ale cavității bucale (buze, obraji, limbă, gingie) de acțiunea unor materiale stomatologice nocive;

— protejarea căilor respiratorii ale pacientului de praf la prepararea dinților;

— îmbunătățirea vizibilității sau a accesului către câmpul operator;

— protejarea pacientului de la aspirarea sau înghițirea accidentală a unui instrument sau material stomatologic, precum și de înghițirea particulelor de depuneri dentare sau a țesuturilor infectate ale dintelui;

— reducerea la minim a infectării posibile a cavității formate (in special a pulpei denudate) cu fluidul bucal;

— prevenirea contaminării cu umiditate a materialelor stomatologice

1.2 Clasificarea mijloacelor de izolare

Câteva metode ce se pot întrebuința pentru controlul umiditații în cavitatea bucală sunt:

– aspiratorul de salivă;

– aspiratorul chirurgical;

– rulourile absorbante;

– compresele;

– automatonul;

– departatoare bucale

– diga lichida

Aspiratorul de salivă

Este reprezentat de o canula care se fixează la sistemul de apă al aparatului dentar. Canula poate să fie confecționatădin metal sau din plastic, situație în care este de unică folosință. [C. Biclesanu,I.Gaspar,M .Raescu, M.Tuculina – Curs de Cariologie, Ed.Medicala Universitara Craiova 2003]

Aspiratorul chirurgical

Este confecționat fie din material care rezistă la sterilizare, folosit pentru multiple utilizări, fie din material plastic destinat unei singure utilizări. Canula are un diametru de 10 mm și permite evacuarea rapidă a lichidelor și debriurilor din zona operatorie. În mod obișnuit este mânuit de asistenta medicală și este foarte eficient când se lucrează la patru mâini. [Iliescu A.,Gafar M. – Cariologie si odontoterapie restauratoare Ed.Medicala, Bucuresti, 2004]

Rulourile absorbante

Sunt confecționate din vată hidrofilă, acoperită cu hârtie absorbantă. Conform anatomiei vestibului și a spațiului paralingual, rulourile sunt confecționate cu lungimi și grosimi diferite, numerotate de la 1 la 4 în ordine crescătoare a diametrului. Lungimea variză între 3-5 cm, iar grosimea în funcție de număr: 1 =0,9 cm; 2 =1,5 cm; 3 si 4 =2,5 cm.[ Iliescu A.,Gafar M. – Cariologie si odontoterapie restauratoare Ed.Medicala, Bucuresti, 2004]

Rulourile nu se vor plasa în zona buzei și retroincisiv, deoarece frenul lingual, frenul labial și musculatura le vor disloca. Se vor plasa vestibular de la canin înspre distal și oral de o parte și de alta a frenului lingual. Pentru a preveni exfolierea mucoasei orale în momentul îndepartării rulourilor, care aderă de suprafața epitelială, se vor umezi abundent cu pompa de apă.[Iliescu A.,Gafar M. – Cariologie si odontoterapie restauratoare Ed.Medicala, Bucuresti, 2004]

Aplicarea rulourilor se face numai cu pensa dentară dupa ce, in prealabil, cu oglinda s-a indepartat buza, obrazul sau limba.

Compresele

Compresele au dimensiuni de 2×2 cm, având aceleași roluri ca și rulourile. Sunt mai bine tolerate de țesuturi și sunt mai puțin aderente. Se imbibă mai repede cu saliva. [Tuculina M.– Caiet de lucrari practice odontoterapie conservative si restauratoare]

Banda de Teflon

Banda de teflon este utilă atunci când se consideră că este de dorit să închidem un spațiu triunghiular la nivelul gingiei(diastema). Banda de teflon are capacitatea de a aluneca chiar și între cele mai strânse contacte interdentare și pentru că este atât de subțire, oferă un acces și o vizibilitate îmbunătățită.

Banda de teflon face ca procedurile de adeziune să fie mai simple, mai eficiente, face mai ușoară aplicarea fațetelor indirecte, a onlay-urilor și coroanelor, deoarece dinții învecinați pot fi izolați, iar banda nu va interfera în adaptarea finală a restaurării.

Automatonul

Este un dispozitiv cu ajutorul căruia putem izola o hemiarcada sau arcul frontal inferior.El ajuta la mentinerea rulourilor de vată, paralingual și vestibular, totodată îndepartând de arcada dentara, limba și obrazul.[ Tuculina M.– Caiet de lucrari practice odontoterapie conservative si restauratoare].

Departatoare bucale

Se folosesc în special la copii, pentru a menține gura deschisa. Sunt confecționate din material plastic. Prezintă două aripioare, ce se adaptează la nivelul buzelor, îndepartându-le. [Tuculina M. – Curs de odontoterapie conservatoare si restauratoare. Vol. II. , Ed.Medicala Universitara, Craiova – 2009]

Diga fluida

Este un material fotopolimerizabil pe bază de metacrilat, destinat izolarii țesuturilor adiacente dinților ce vor fi supuși terapiei odontale.

Poate fi folosită și în albirea dinților când este aplicată în jurul marginilor gingivale astfel încât substanțele chimice de albire să nu producă arsuri la nivelul gingiilor pacientului.

Capitolul II

Sistemul de diga

2.1 Definiție

Nevoia de a lucra în condiții uscate, fără saliva, a fost cunoscută de secole, iar ideea utilizării unei folii de cauciuc pentru izolarea dinților datează aproape de 150 ani. Introducerea acestei noțiuni este atribuită unui tânăr dentist american de la New York, Sanford Christie Barnum, care în 1864 a demonstrat pentru prima dată avantajele izolării dintelui cu o folie de cauciuc. [Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

De atunci și până astăzi diga a cunoscut numeroase îmbunătățiri, până la sistemul cu folie și cleme, convenabil atât pentru medic cât și pentru pacient. Când este corect aplicată, ea reușeste izolarea dintelui fața de formațiunile din jur (limba, saliva) care pot împiedica desfașurarea în condiții de asepsie a tratamentului. [Iliescu A. – Tratat de endodontie, Ed. Medicala Bucuresti,2014 ]

Sistemul poate fi folosit în tratamentul defectelor coronare, cât și în tratamente endodontice și garantează o sterilitate a câmpului operator și preîntampină un șir de complicații posibile ce pot interveni pe parcursul tratamentelor dentare.

Această metodă de izolare a dinților de lichidul bucal este, de asemenea, numită rubber dam, sau perdea de cauciuc.

Spectrul de folosire al sistemului de diga este foarte vast. Cazuri clinice de folosire a sistemului:

• Restaurări dentare cu folosirea materialelor compozite fotopolimerizabile;

• Efectuarea coafajului direct și indirect;

• Inlăturarea obturațiilor;

• Tratament endodontic;

• Albirea dinților;

• La pacienți cu maladii contagioase (SIDA, hepatite, TBC).

2.2 Componente

Sistemul Rubber Dam este compus din mai multe elemente:

folia de diga (din latex sau cauciuc);

cadrul (metalic sau plastic);

șablonul;

sistemul de cleme sau croșete;

perforatorul;

cleste port cleme (forceps);

material și instrumentar ajutător: lubrefianți, discuri de separare, servețele de protecție, cimenturile chirurgicale sau cimenturi provizorii, ața dentara, pene elastice.

Folia de diga.

Folia de Diga este de unică folosință, cu dimensiuni standard (12,5 x 12,5 cm și 15,0 x 15,0 cm). Grosimea ei poate fi diferită:

• Subțire (thin) — 0,13 — 0,18 mm. Ultrasubțire, ușor de aplicat, însă se rupe foarte ușor.

• Medie (medium) — 0,18 — 0,23 mm. Este cel mai des folosită. Se manevrează ușor, posedă un grad bun de elasticitate, se folosește pe larg în endodonție și în metodele conservative de tratament.

• Groasă (heavy) — 0,23 — 0,29 mm. Fiind aplicată, produce o retracție gingivală bună, practic nu se rupe.

• Extragroasă (X-heavy) — 0,29 — 0,34 mm. Nu se rupe în condiții extreme. La aplicare se obține un efect maximal de retracție gingivală, dar în același timp, este greu de adaptat.

• Grosime specială (Sp -heavy) — 0,34 — 0,39 mm. Acest tip de digă este folosit doar atunci, când este necesară o protecție maximă specială a țesuturilor.

În terapia restauratoare sunt indicate cele de 15,0 x 15,0 cm .

Folia de diga poate fi de diferite culori: bej — datorită transparenței sale, este folosită in tratamentul endodontic. Nu este de dorit folosirea acestei culori in lucrul restaurativ cu materiale composite (delimitare insuficientă a contururilor).

Cafeniu, gri — oferă un contrast inalt, nu reflectă lumina.

Verde, culoare plăcută, ton liniștit. Oferă un bun contrast al contururilor. Miros plăcut de mentă. Diga mai poate avea și culoarea albastră, maro, roșie, neagră, roz, in functie de firma producătoare.

Calitatea lor se deterioreaza în timp, își pierd elasticitatea. Prin urmare, trebuie stocate în cantitați moderate, la temperatura adecvată, să se respecte termenul de valabilitate.[Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Fixarea foliei elastice la nivelul coletului se poate realiza cu ajutorul:

– cu pene elastic (fasii folie, cordon elastic), material compozit, ligaturi

– cu cleme dentare

Extraoral folia elastic este fixată la pintenii cadrului sau cu cleme.

Cadrul

Susține în tensiune folia de digă pe fața pacientului. Pentru confortul acestuia, un servețel absorbant de protecție poate fi interpus între cadru și fața pacientului. Poate fi metalic sau din material plastic. În endodonție sunt preferate ramele de plastic, deoarece acestea nu trebuie să fie îndepărtate înainte de luarea de raze x. [Iliescu A. – Tratat de endodontie, Ed. Medicala Bucuresti,2014]

El poate fi de trei tipuri:

• Yong — cadru metalic, cu forma ce amintește de litera „U“. Este ușor de manipulat. Dezavantajul este radioopacitatea.

• Starlite visu-fram — identic cu cel de mai sus, dar confecționat din plastic radiotransparent.

• Nygard-Ostby. Confecționat din material plastic, radiotransparent, de formă ovală, cu o față concavă și una convexă, fapt care îi oferă un grad bun de mulare pe fața pacientului și o izolare perfectă împotriva contaminării operatorii.[Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Cadrul în funcție de manopera efectuată poate sa fie aplicat deasupra, sau sub folie, în partea inferioară se creează un buzunar în care poate fi aplicată o compresă ce se îndepartează usor, pentru acumularea unor lichide sau particule solide. [ Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastică a câmpului operator în stomatologie, Ed.InfoMedica 2001]

Fig. 1 Modele de cadru

Șablonul

Reprezintă amplasarea schematică prin puncte a dinților pe arcadele dentare. Cu timpul, folosirea lui poate fi omisă, iar orificiile se creează „la ochi“. La crearea orificiilor pentru molarii și premolarii maxilei, latexul se deplasează mai sus și spre partea din care se află dintele ce trebuie izolat. Pentru molarii inferiori se efectuează aceeași procedură, doar că latexul se deplasează inferior.[Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Fig. 2 Șablon

Sistemul de cleme

Fixarea foliei de digă depinde în mod esențial de alegerea clemei corespunzătoare și de poziționarea corectă a acesteia. Pot fi confectionate din material plastic sau oțel inoxidabil.[Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Clemele elastice sunt capabile să balanseze pe dinte și duc la o izolare imperfectă în cazul dinților cu leziuni subtotale. Clemele rigide nu balansează, poziția lor se păstrează în modul în care sunt fixate pe dinte. În cazul, când coroana dentară este prezentă, vor fi eficiente și clemele rigide, și cele elastice. Clemele elastic sunt produse de firma japoneză KSK, clemele rigide — în Marea Britanie de către firma Ash Instrtuments (DENTSPLY).[Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Permit fixarea foliei în cavitatea bucală prin atașarea lor la coletul dintelui în lucru, producând o retractie gingivală de 1mm.[ Iliescu A. – Tratat de endodontie, Ed. Medicala Bucuresti,2014]

Clemele sunt clasificate în cleme cu aripi sau fără aripi. Medicul dentist le poate alege în funcție de situația clinică și pentru confortul pacientului. Aripioarele sunt niște prelungiri pe icurile clemelor, care crează comoditate în timpul aplicării sistemului. Tehnicile de poziționare variază ușor, dar rezultatul final este același. Uneori, clemele fără aripioare sunt preferabile, în măsura în care acestea sunt mai puțin voluminoase și pot fi utilizate cu ușurință în zonele posterioare.[Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Părțile componente ale unei cleme sunt:

– unul sau doua arcuri care unesc brațele clemei

– două brațe orizontale care se fixeaza pe coletul dintelui

Brațele sunt alcatuite din:

Platou plan sau concav cu una sau două perforații, de formă rotundă sau ovalară dispuse pentru a facilita prinderea cu pensa port clema. Pentru restaurări cervicale se utilizează o clema cu brațe înguste ce nu au perforații. [ Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastică a câmpului operator în stomatologie, Ed.InfoMedica 2001]

Găuri pentru manevrarea clemei cu cleștele

Aripioare pentru fixarea simultană pe dinte a clemei cu folia și cu cadrul, prezente la anumite tipuri de cleme – ex.Hygenic și absente la altele.

Pinteni care facilitează încadrarea foliei pe brațe. Lipsesc la clemele fară aripioare și la cele cu doua arcuri .[Iliescu A. – Tratat de endodontie, Ed. Medicala Bucuresti,2014]

Clemele se clasifică după principiul anatomic in:

• Cleme pentru molarii superiori;

• Cleme pentru molarii inferiori;

• Cleme pentru premolari;

• Cleme pentru premolari, canini și incisivi.

Există însă o multitudine de forme și dimensiuni de cleme, deși unele se pot adapta pentru dinți diferiți, cu foarte mici modificări. Cele mai uzuale sunt :

Clemele Sistemului Ivory (Kentzler-Kashner Dental Gmbh)

Zona frontală (6, 9, 15, 90N, 212)

– Clema Ivory 6: pentru incisivi și canini, are brațe de mărime medie, cu perimetru activ oro-vestibular inegal, cu aripioare, are două arcuri care se îngustează spre vestibular.

– Clema Ivory 9: variante – RT9, pentru tratamentul dinților frontali are brațe de mărime medie cu aripioare mici, are două arcuri înalte îngustate vestibular și curbate asimetric în plan vestibulo-oral

– Clema Ivory 15: pentru tratamentul dinților frontali inferiori, are brațe medii cu aripioare , are două arcuri

– Clema Ivory 90N: pentru tratamentul leziunilor la dinții frontali și premolari, are brațe de dimensiune medie, fară aripioare, are două arcuri.

– Clema Ivory 212: pentru tratamentul leziunilor cervicale ale dinților frontali, are brațele alungite, înguste, are două arcuri, permite o împingere eficientă a parodonțiului marginal, nu are perforații pentru pensa port clemă.

Zona dinților premolari (00, 0, 1, 1A, 2, 2A, 19, 20, 26)

– Clema Ivory 00 : variante W 00 (fară aripioare), pentru premolarii mici sau poziționați atipic , are brațe mici cu aripioare, un singur arc înalt.

– Clema Ivory 0: pentru premolarii cu un colet îngust, are brațe mici și cu platoul plan cu aripioare, arc înalt (permite folosirea în cazul coroanelor clinice înalte), se poate folosi și la grupul frontal, în izolări de grup.

– Clema Ivory 1: standard pentru premolarii superiori, are brațe concave, cu aripioare și pinteni de mărime medie, arc lat de înălțime medie.

– Clema Ivory 1A, variante: RT 1A, W 1A, WT 1A: pentru premolari și dinții frontali, brațele cu platoul concav cu pinteni mici permite tratarea leziunilor subgingivale sau în distrucții coronare masive(contraindicată la dinții intacți pentru a nu leza gingia).

– Clema Ivory 2, variante: RT2 W2, WT2: standard pentru premolarii inferiori; are brațe plate, arcul de înălțime mică.

– Clema Ivory 2A: pentru premolarii cu un colet mare, are brațele late.

– Clema Ivory 19, 20, variante: W19, W20: pentru premolari dreapta-stanga, au brațele concave de mărimi diferite vestibulo-oral, pintenii inegali se pot folosi și la tratamentul leziunilor subgingivale.

– Clema Ivory 26, pentru premolari și molari, au vârfurile de contact orientate coronar(ocolind papilele).

Cleme pentru molari

– Clema Ivory 3, variante W3: pentru molarii inferiori, cleme mici cu brațele plate, pinteni de mărime medie, arcul îngust

– Clema Ivory 4: pentru molarii mici superiori; are brațele concave, arcul mic.

– Clema Ivory 5: standard pentru molarii mari superiori, are brațele late, concave.

– Clema Ivory 7: standard pentru molarii infeiori; are arcul mediu, brațele de forma plata, aripi mari, pintenii mici.

– Clema Ivory 7A: pentru molarii mari inferiori, are arcul mediu, brațele mari și de formă plată, vârfurile de contact orientate coronar pentru menajarea papilei, pinteni mari.

– Clema Ivory 7B: pentru molarii inferiori foarte mari, are arcul mare, brațele mari de forma plată, pinteni mari.

– Clema Ivory 8: standard pentru molarii superiori are brațele concave, pintenii mari.

– Clema Ivory 10,11: pentru molarii mici cu coroane scurte, cleme pentru arcada dreapta, stanga pinteni mari; se poate folosi în pedodonție.

– Clema Ivory 12,13: pentru molarii inferiori cu distrucții vestibulare extinse subgingival, sunt pentru arcada dreapta-stanga , prinderea pe dinte se face în cinci puncte, pintenii mari.

– Clema Ivory 14: pentru dinții poziționați oblic, globuloși sau erupți incomplete, are brațele concave.

– Clema Ivory 22, 23: standard pentru molarii superiori dreapta- stanga, are brațele concave.

– Clema Ivory 27: pentru molarii I si II, au arcul distalizat pentru a permite tratamentul feței dentare distale, au brațele plate.

– Clema Ivory 56: pentru molarii inferiori I si II.

Clemele S. D. I. (Svenska Dental Instrument, Sweden)

Setul cuprinde 11 cleme, având următoarele caracteristici:

Clema S. D. I. 00 pentru premolarii mici, în pedodonție la dinții anteriori, are brațele mici plane, are aripioare, pintenii mici, arcul înalt.

Clema S.D.I 26 pentru molarii superiori; are brațele concave fară aripioare, arcul de înalțime mică.

Clema S.D.I 27 pentru premolarii superiori și inferiori; are brațele mici concave; fară aripioare, arcul de înăltime mică.

Clema S.D.I 28 pentru molarii superiori și inferiori are brațele de mărime medie, ușor concave fară aripioare, conturul activ bizotat în jos, arcul de înălțime mică.

Clema S.D.I 30,31 pentru molari dreapta- stanga, au brațele de mărime medie, concave , prindere în cinci puncte (trei situate pe bratul vestibular) fară aripioare, arcul de înalțime mică.

Clema S.D.I 201 pentru molarii inferiori, are brațele mari, ușor concave fiecare cu două orificii pensa port clema și ligaturi, pentru o manipulare facilă în cazul coroanelor voluminoase, are pinteni mari, cu aripioare, arcul de înălțime medie.

Clema S.D.I 206 pentru premolarii superiori și inferiori, are brațele mici ca mărime, concave (cu bizoul in sus), are aripioare, are pinteni mari, arcul de înălțime medie.

Clema S.D.I 209 pentru premolarii inferiori, are brațele de mărime mică, plane (bizoul marginii active orientat în sus) are aripioare, pinteni mici, arcul de înălțime mică.

Clema S.D.I 210 pentru dinții frontali, are brațele plane cu perimetrul activ asimetric mai mare vestibular, are aripioare, are două arcuri.

Clema S.D.I 211 pentru preparații cervical vestibulare la dinții frontali, are brațe plane, marginea activă simetrică, are aripioare, are două arcuri, subțiate O.V

Clemele Hygenic (Coltene Whaledent US.A)

Setul de 32 cleme cuprinde:

– pentru zona anterioară (3): 9; W9 ; 212

– pentru premolari (7) : 00 ; W00; W2; 2A; W2A; 1

– pentru molari (14) : 3, W3; 7 ; W7; 8; W8; 4; W56; 8A; W8A; 14; W14; 14A ; W14A

– cu margini de prindere zimțate (2) : 12A ; 13A.

Setul System 9 Hygenic cuprinde clemele cu aripioare(winged): 1; 2; 4; 7; 8A; 9; 12A; 13A; 14A.

– Clema Hygenic 1, pentru premolarii superiori, are brațe de dimensiuni medii concave, are aripioarele medii pintenii mari, arcul lat de înălțime medie

– Clema Hygenic 2, pentru premolarii inferiori, are brațe mici plane (bizoul in sus), are aripioare, pinteni mijlocii, arcul îngust de înălțime medie.

– Clema Hygenic 4, pentru molarii superiori mici, are brațele mari, concave, are aripioare, are pinteni mari, arcul de înălțime medie

– Clema Hygenic 7, universală pentru molarii inferiori, are brațele mari plane, are aripioare mari, pintenii mici, arcul îngust, de înălțime medie.

– Clema Hygenic 8A, pentru molarii mici, parțial erupți sau în pedodonție, are brațele medii concave are aripioare (perimetrul activ rombic), pintenii mici, arcul lat de înălțime medie.

– Clema Hygenic 9, universală pentru dinții anteriori în izolări singulare, are brațe de mărime medie, inegale (bizotate către superior), are aripioare mici, are două arcuri înalte îngustate către vestibular, curbate asimetric în plan vestibulo-oral.

– Clema Hygenic 12A , pentru molarii inferiori dreapta, dinții parțiali erupți are brațe mari inegale cu marginile active zimțate are aripioare, pintenii medii ca mărime, arcul lat de înălțime medie.

– Clema Hygenic 13A (perechea clemei 12A) pentru molarii inferiori, la dinții parțial erupți are brațe mari inegale cu marginile active zimțate, are aripioare, pintenii medii, arcul lat de înălțime medie.

– Clema Hygenic 14A, pentru molarii în erupție parțială sau de formă neregulată, are brațele mari concave (perimetru activ rombic), are aripioare, pintenii de mărime medie, arc de înălțime medie.

Cleme Hygenic pentru retracție gingivală( B1, B2, B3, B4, B5, B6).

Clema B1- pentru molari mandibulari.

Clema B2, B3 – set pereche molari maxilari

Clema B4 – pentru preparare și cimentare în protetică, la dinți anteriori și canini

Clema B5, B6 – pentru restaurări cervicale, clasa aV-a, prinderea pe dinte axial în două planuri, brațul vestibular mai jos decât brațul oral.

Clema B1, B2, B3 se pot folosi și în pedodonție.

În mod uzual se folosesc cinci cleme (Virginia Varlan, C. Varlan):

• IVORY nr. 0 – pentru incisivi și canini, când dorim izolări multiple;

• IVORY nr. 1- pentru premolari;

• IVORY nr. 9 – pentru incisivi și canini, când dorim izolare unică;

• IVORY nr. 14 – pentru molari, dinți parțial erupți sau cu distrucții coronare mari;

• IVORY nr. 26 – pentru molari cu talie mare;

Fig. 3 Cleme de diga

Perforatorul

Este un instrument metalic care creează un orificiu în folia elastic. Pentru perforatul cu 5 orificii de dimensiuni diferite (Hygenic, Colthene) există urmatoarea corespondență:

Orificiul cel mai mic pentru incisivii inferiori

Orificiul nr. 2 pentru incisivii superiori

Orificiul nr. 3 pentru premolari și canini

Orificiul nr. 4 pentru molari

Orificiul nr. 5 pentru molari de mari dimesiuni și pentru aspirator

Când se dorește izolarea în cazul punților se perforează folia în dreptul dinților stâlpi și se unesc prin secțiune cu foarfeca perforațiile corespunzătoare corpurilor de punte. [Iliescu A. – Tratat de endodontie, Ed. Medicala Bucuresti,2014]

Pentru a testa deschiderea perforației se întinde de folie în direcții diferite,iar acestea nu ar trebui să se rupa.

Fig. 4 Perforatorul

Cleștele port clema (Forcepsul)

Este un instrument metalic utilizat la aplicarea și îndepărtarea clemelor de pe dinte. Prezintă doua brațe pentru priza mâinii, o articulație cu un inel de fixare pentru menținerea în tensiune a clemei și trasportul ei în siguranța, precum și o parte activă de formă sferică sau cilindricăcu incizuri pe fețele externe pentru insinuarea în orificiile de pe brațele clemelor. [Iliescu A. – Tratat de endodontie, Ed. Medicala Bucuresti,2014]

Fig. 5 Clește port clema (forceps)

Materiale și instrumentar ajutător

Lubrefianți

Previn iritațiile mecanice de la nivelul buzelor și comisurilor orale prin aplicarea unei creme pe baza de vaselină, unt de cacao sau glicerină cu vitamina A.

La nivelul foliei elastice și penelor elastice se aplică săpun, cremă de ras sau uleiul solubil sub diverse preparate pentru ușurința aplicării foliei și a depășirii punctului de contact. Se aplică pe folie doar pe marginile perforațiilor pe fața mucozală.

Șervețele de protecție

Sunt aplicate între tesuțurile faciale și folia de digă pentru a absorbi umiditatea, împiedică scurgerea salivei și iritația părților moi. Au o formă trepezoidală, cu o perforație centrală ovalară. [Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastic a câmpului operator în stomatologie, Ed.InfoMedica 2001]

Fig. 6 Șervețel de protecție

Discuri de separare

Sunt discuri abrazive fine, cu care se finisează zonele aproximale, îndepartează tartrul interdentar, sau ajută folia să depașească punctele interdentare foarte strânse.

Șuvițe de 2-3 mm lățime și 2cm lungime pentru fixarea interdentară a foliei elastic.

Fire elastice cu secțiune rotundă. Cu pensa Pean se plasează aproximal apoi se ajustează lungimea cu forfecuța. Sunt disponibile în mai multe grosimi corespunzătoare unor culori, se aleg în funcție de mărimea bazei triunghiului interdentar (albastru = diametru foarte mic, galben = diametru mic, portocaliu= diametru mare).[ Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastic a câmpului operator în stomatologie, Ed.InfoMedica 2001]

Cimenturile chirurgicale sau cimenturi provizorii

Sunt utilizate pentru a astupa anumite imperfecțiuni de izolare (mici sfașieri,distrucții coronare subgingivale) și pot fi pe baza de oxid de zinc(Repin) sau cimenturi provizorii pe baza de sulfat de calciu, sulfat de zinc(Fermin, Citodur). [Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastic a câmpului operator în stomatologie, Ed.InfoMedica 2001]

Ața dentara

Ața dentara este utilizată pentru a preveni aspirarea sau înghițirea clemei și pentru a facilita trecerea foliei de digă printre punctele interdentare foarte strânse.

Diga fluida

Este utilizată în prezența unor dinți compromiși sau care nu permit adaptarea corectă a foliei de diga în jurul coletului.

2.3 APLICAREA SISTEMULUI DE IZOLARE CU FOLIE ELASTICA

După stabilirea diagnosticului, a planului de tratament se alege culoarea, grosimea foliei, tipul de clema și elementele auxiliare de fixare. Se aseaza pe masuța de lucru în ordinea folosirii .

I se explică pacientului în ce constă manopera și scopul acesteia, cu cuvinte cât mai simple și pe înțelesul lui. (Este o folie de cauciuc care izoleaza dintele, pentru a nu pătrunde saliva,și a nu contamina preparațiile. Se poate respira fară probleme pe nas, saliva acumulată poate sa fie înghițită).[Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastica a câmpului operator în stomatologie, Ed. InfoMedica 2001].

Anestezia se efectuează anterior aplicarii foliei de diga, în caz că nu este necesara, se poate efectua și o simplă anestezie de contact cu spray în zona gingivală vestibulară și orală la nivelul dintelui pe care se aplica clema.

Proba clemei de diga

Se face proba la nivelul coletului clinic dentar a clemei: tipul, mărimea, adaptarea menajand țesuturile moi. In cazul unor pacienți cu dificultate în colaborare, sau cănd se lucrează în zonele posterioare mulți medici preferă să realizeze o ligatura pentru clema, pentru a fi ușor de recuperat în caz de desprindere.[ Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Stabilitatea clemei

După proba clemei se verifică stabilitatea ei pe dinte, la tendința de basculare cu degetul aplicat pe arc: clema trebuie sa fie fixă,arcul să lase liber perimetrul ocluzal. In cazul unei prinderi slabe la colet, în timp, prin tractiunea distala a foliei la fixarea pe cadru, arcul basculează blocând zona ocluzală, iar vârfurile de contact traumatizează gingia. Suplimentar pentru îmbunătățirea stabilității clemei, mulți medici preferă să utilizeze material auxiliare precum diga lichidă, teflonul sau material termoplastice, încălzite și presate interdentar. [Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastica a câmpului operator în stomatologie, Ed.InfoMedica 2001]

Aplicarea clemei

Cu pensa port clema se prinde clema pătruzând cu părțile active în orificiile brațelor, se deschide corespunzător și se blochează cu inelul. Se introduce peste coroana și în dreptul coletului clinic se fixează întai cu brațul oral apoi cel vestibular, dacă este necesar se împinge ușor paradonțiul prin alunecare, fără a leza structurile dure sau răni gingia. În zona frontală în anumite situații (ambrazuri ) este nevoie ca clemele să fie fixate cu un alt mijloc.[ Feierabend SA , Matt J. , Klaiber B. – A comparison of conventional and new rubber dam systems in dental practice , Operative Dentistry, 2011,36-3, 243-250]

Aplicarea foliei

Se stabilesc locul viitoarelor perforații după poziția dinților care urmează să fie izolați, folosind una din metodele următoare de notare:

Șabloane ;

Modelul preliminar, dacă există;

Amprentarea zonei ocluzale;

Aplicarea direct pe arcada și notarea cu un creion adecvat a centrului feței ocluzale a dintelui de izolat;

Delimitarea pe folie a patru cadrane prin împăturire;

Experiența clinică acumulată de medic permite o localizare optimă a perforațiilor fară a utiliza alt mijlocul;

Septul interdentar

Dimensiunea septului interdentar este important să fie proiectată corect pe folia de diga deoarece: un sept prea mic expune papila gingivala(lichidul gingival poate compromite izolarea) , un sept prea lat se încrețește și nu retrage suficient papila.[ Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastica a câmpului operator în stomatologie, Ed.InfoMedica 2001]

Pentru canula aspiratorului se realizează o perforație corespunzătoare zonei planșeului în spatele incisivilor de partea opusă zonei de lucru cu diametrul cel mai mare.

Folia de diga la nivelul septului interdentar este introdusă în tensiune și pe muchie,ca o “lama de cutit”, la punctele de contact interdentar strânse ,cu firul de matase , un disc neabraziv.

Se lubrefiază comisurile, buzele și zona perforațiilor.

Tehnicii de aplicare

Alegerea tehnicii de aplicare se face în funcție de experiența medicului,zona de lucru,retentivitate,etc.

Întâi folia apoi clemele

Această tehnică prezintă un dezavantaj prin faptul că vârfurile de contact ale clemei pot prinde la nivel cervical folia.[ Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Fig. 7 Tehnica “Întâi folia apoi clema”

Clemele,apoi folia

Tehnica necesită o bună manualitate, se aplică mai greu în zona molară.Trebuie lubrefiate marginile perforației și pudrat cu talc folia în treimea superioară pentru pliere și depliere usoară. [Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Folia este rulata sau împăturită în treimea superioară și este trecută peste arcul clemei fixate și verificată, perforația, apoi un braț, și celălălt braț.

Fig. 8 Tehnica “Clema apoi folia”

Clema impreuna cu folia

La clemele cu aripioare, prin tracțiune sau cu o spatula de material plastic se descarcă aripioarele astfel încât marginea perforației să închidă ermetic zona coletului clinic.[ Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I]

Fig. 9 Tehnica “Clema împreuna cu folia“

Inversiunea

Dupa aplicarea sistemului se face inversiunea foliei,se plasează marginea foliei în șantul gingival din zona coletelor folosind un jet de aer cald sau cu un instrument cu vârf bond,iar la nivel septal cu ața dentară.

Pot fi folosite suplimentar ligaturi la coletul dinților sau pene elastice pentru a împinge parodonțiul marginal.

Toaleta câmpului operator se poate face cu antiseptice slabe, în timp ce degresarea de lubrefiantul pentru folie se poate cu alcool, apă oxigenată 3%.[ Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastică a câmpului operator în stomatologie, Ed.InfoMedica 2001]

Îndepartarea sistemului de diga

În prima etapă sunt îndepartate mijloacele auxiliare de ancoraj (pene,ligaturile).

Cu pensa port clema se încarcă și se scot clemele fară a traumatiza parodonțiul sau coroana.

Folia se scoate prin tracțiuni sau, prin secționarea septurilor, împreună cu cadrul.

Se șterg tegumentele și buzele cu șervețelul, pacientul clătește cu apă.

Aplicarea și îndepărtarea sistemului de izolare este de preferat să se facă în echipa medic-asistentă (lucru la patru maini), fapt ce reduce durata manoperei.

Minidiga

Este un sistem auto-portant de izolare locală din silicon. Nu necesită cleme de diga sau pene. Permite efectuarea de anestezii plexale, fiind ușor și rapid de plasat, dar și comod pentru pacient. Dezavantajul este că nu permite tensionarea gradată a foliei prin prindere pe cadru, ce duce la restrângerea câmpului de lucru în zona orală. [Feierabend SA , Matt J. , Klaiber B. – A comparison of conventional and new rubber dam systems in dental practice , Operative Dentistry, 2011,36-3, 243-250]

Fig. 10 Miniga

PARTEA PERSONALĂ

3.1. SCOPUL STUDIULUI

Scopul studiului nostru a fost de a evalua efectele izolarii câmpului operator cu sistemul de diga în comparație cu celelalte tipurile de izolare utilizate în tratamentele de restaurare directă și indirectă la pacienții Clinicii de Odontoterapie din Cadrul Facultații de Medicină Dentară din Craiova. De asemenea, pe baza obsevațiilor clinice, am stabilit necesitățile de tratament pentru acești pacienți, în funcție de numărul suprafețelor dentare afectate de procesul carios, gradul de distrucție coronară, poziția dintelui pe arcada, amplitudinea de deschidere a gurii a pacientului.

3.2. MATERIAL ȘI METODA

Studiul cuprinde un numar de 20 de pacienți care s-au prezentat în Clinica de Odontoterapie a Facultații de Medicină Dentară din Craiova între anii 2016-2018 pentru consultație și tratament de specialitate. Lotul studiat a cuprins pacienți cu vârste între 20 ani și 55 ani, atât din mediul urban cât și rural. Fiecare pacient și-a dat avizul prin consimțământ scris pentru intrarea în studiu.

Includerea în studiu s-a făcut pe baza de criterii, reprezentate de :

Pacienți care și-au dat consimțământul scris pentru intrarea în studiu.

Pacienți cu un areal divers de patologii odontale diagnosticate.

Excluderea din studiu s-a realizat pe baza următoarelor criterii:

Pacienți necooperanți

Pacienți cu alergie la latex

Pacienți cu astm

Pacienți cu edentații totale

Studiul s-a realizat pe o perioadă de 2 ani, între anii 2016 – 2018. În acest interval, pacienților luați în evidență li s-a realizat o fișa de observație, în care s-a consemnat, în urma examenului clinic, prezența, localizarea, profunzimea și tipul de leziune odontală, tipul restaurărilor coronare directe, fizionomice sau nefizionomice de la nivelul unităților dentare permanente. Examenele paraclinice au fost reprezentate de radiografii dentare retroalveolare sau ortopantomografii în vederea leziunilor carioase complicate și pentru evaluarea statusului parodontiului apical și marginal. Toți pacienții inclusi în studiu au fost evaluați în prima ședința de consultație prin examen clinic și examen radiologic acolo unde era necesar.

Examenul clinic a fost efectuat în cabinetul de medicină dentară în condiții optime de confort și iluminare adecvată cu trusa de consultație, acordând o atenție deosebită morfologiei și structurilor dentare afectate. S-a inceput cu o igienizare corespunzătoare, urmată de examinare prin inspecție clinică amanunțită și palpare ușoară cu sonda dentară, după uscare cu jetul de aer timp de 5-10 secunde.

În cazul dinților cu leziuni carioase medii, dinții au fost restaurați definitiv în aceeași ședința:

prima dată am aplicat sistemul de diga, urmată de aplicarea materialului de obturație de bază (pe baza de hidroxid de calciu);

apoi a fost utilizat un material de obturație definitivă (compozite), respectând toate indicațiile oferite de firma producătoare;

În cazul dinților cu leziuni carioase profunde, s-au realizat terapii de coafaj indirect, în funcție de aspectul dentinei de la baza cavității.

Dacă dentina a avut un aspect pigmentat, rămânând dură la palpare, s-a aplicat un strat de hidroxid de calciu cu grosimea de 0,5 – 1mm , restul cavității fiind umplută cu ionomer de sticla. Pacientul a fost monitorizat pe o perioadă de 14-21 zile. Dacă în acest interval de timp, pacientul nu a acuzat nici un episod dureros, iar testele de vitalitate au fost pozitive, dintele a fost restaurat definitiv. Daca dintele a avut episoade dureroase sau testele de vitalitate au fost negative, s-a tratat mai întâi endodontic.

În cazul dinților cu recidivă de carie sau carie secundară marginală, s-a procedat la îndepartarea în totalitate a obturației,precum și a dentinei alterate existente sub obturație. În funcție de profunzimea leziunii carioase s-a ales o metodă de tratament.

Aplicarea materialelor de obturație definitivă a respectat întocmai protocolul de aplicare al fiecărui tip de material conform firmei producătoare.

3.3. REZULTATE

Caz clinic nr. 1

Pacient D.R în vârstă de 35 ani se prezintă în Clinica de Odontoterapie acuzând disfuncție estetica data de o leziune carioasă de colet la nivelul lui 1.1 și modificari de culoare inestetice. Pacientul și-a exprimat dorința îmbunătățirii aspectului estetic la nivelul zonei frontale maxilare.

Fig. 1 Apect initial

S-a realizat o ușoară gingivectomie pentru o curățare cât mai eficientă a procesului carios și în vederea unei adaptării mai bune a clemei de digă. Îndepărtarea țesuturilor dentare alterate s-a realizat într-o prima fază cu ajutorul unei freze sferice montată la turbină și racire cu apă pentru a nu supraîncalzi dintele. Dentina alterată a fost îndepartată cu o freză sferică la turație convențională.

Fig. 2 Aspect clinic în timpul pregătirii cavitații

S-a trecut la aplicarea clemei de digă tip “Fluture”, urmată de aplicarea unei ligaturi de ața dentară la nivelul coletului pentru o mai bună izolare.

Fig. 3 Aspect clinic dupa aplicarea sistemului de digă.

Toaleta plagii dentinare a fost realizată prin tamponare cu Hydrol. Am făcut demineralizarea structurilor dure cu acid ortofosforic 37% timp de 20 secunde urmată de lavaj și uscare. Am aplicat adezivul cu microperii prin mișcări energice și l-am fotopolimerizat 20 secunde. După indicațiile producătorului urmat de o ușoară uscare cu spray-ul de aer.

Fig. 4 Aplicarea gravajului acid

Restaurarea finală a fost realizată cu ajutorul compozitului fotopolimerizabil (Admira Fusion, Voco) aplicat în straturi succesive nu mai groase de 2mm conform protocolului recomandat de producător și respectând morfologia dintelui.

Fig. 5 Aspect după aplicarea compozitului fotopolimerizabil

Pentru alegerea culorii potrivite am folosit cheia de culorii aflată în dotarea trusei de compozit, având în vedere și prezența lucrăriilor fizionomice ceramice de pe dinți vecini.

Fig. 6 Cheia de culori pentru alegerea nuanței corecte

Obturatia a fost finisată cu ajutorul discurilor abrasive (Prima, Polishing Discs) și lustruită cu ajutorul gumelor flacară alba Kenda, discurilor Sof-Lex 3M de lustruire și pastelor de lustruit.

Fig. 7 Aspect clinic final al restaurării

Fig. 8 Aspect clinic final la 2 zile de la intervenție

Caz clinic nr.2

Pacient M.A în vârstă de 25 ani se prezintă în clinica de Odontoterapie acuzând sensibilitate dureroasă la nivelul lui 1.7 la excitanți termici de scurtă durată.(rece)

La examinarea intraorala s-a observat prezența unei obturații fizionomice, incorect adaptată marginal, cu apariția unei lipse de substanțe la limita dintre obturație și țesuturile dentare.

Fig. 9 Aspect clinic inițial

Izolarea s-a realizat cu sistemul de digă prin aplicarea unei cleme nr 8 ,urmată de folia de cauciuc cu grosime medie de 0,23 mm la nivelul dintelui în cauză. Pentru o mai bună adaptare marginală a clemei am preferat să aplicăm o bucatăde teflon la nivelul coletului și pentru a preveni pătrunderea salivei.

S-a îndepărtat obturația anterioară cu ajutorul unei freze sferice montate la turbină cu răcire cu apă pentru a nu supraîncalzi dintele. Am îndepartat dentina alterată prezentă la nivelul pereților cavitații cu o freză pară la turație convențională. Bizotarea marginilor de smalț s-a realizat cu o freză diamantată “Ou” cu granulație medie montată la turbină.

Fig. 10 Aspect clinic dupa prepararea cavitații

Toaleta plăgii dentinare a fost realizată cu Hydrol aplicat cu ajutorul unor microperii. Demineralizarea structurilor dure de smalț cu acid ortofosforic 37% timp de 20 secunde. După lavaj și uscare am aplicat adezivul prin pensulare cu microperiile din trusa de compozit și l-am fotopolimerizat 20 secunde respectând indicațiile producatorului.

Fig. 11 Aplicarea gravajalului acid

Pentru restaurarea finală am folosit compozitul fotopolimerizabil Grandia Posterior,GC ce a fost aplicat în straturi succesive nu mai groase de 2 mm conform protocolului recomandat de producator și respectând morfologia ocluzală a dintelui.

Fig. 12 Aspectul clinic final al restaurării

Cu ajutorul hârtiei de articulație am verificat ocluzia, îndepartând contactele premature și interferențele ocluzale cu ajutorul unor freze diamantate flacară și “minge de rugby” cu granulație fină. Dupa ce obturația a fost adaptată în intercuspidare maximă precum și in mișcari de propulsie și lateralitate am realizat finizarea cu ajutorul unor gume Kenda și a unei paste de polishat cu particule de diamant.

Fig. 13 Aspect clinic final dupa adaptarea în ocluzie

Caz clinic nr.3

Pacient C.C în vârstă de 33 ani se prezintă în Clinica de Odontoterapie pentru un control de rutină exprimându-și dorința unei restaurari fizionomice la nivelul lui 3.6. În urma examenului obiectiv realizat prin inspecție și palpare a fost depistată o obturație din amalgam ocluzală, incorect adaptată marginal și cu aspect fizionimic neplăcut ce a fost realizată în urma cu 12 ani.

Fig. 14 Aspect clinic inițial

Îndepartarea obturației din amalgam a fost realizată cu o freză sferică montată la turbină și sub racire cu apă pentru a nu provoca o afecțiune pulpară a dintelui,dentina alterată fiind și ea îndepartată cu o freză cilindro-conică de piesă “cot”. A rezultat o cavitate de tip M.O.D și o cavitate clasa V în foseta vestibulară.

Izolarea s-a realizat cu digă trecând prin folia de cauciuc atât 3.5 ,3.6 cât și 3.7. Clemele de diga au fost aplicate la nivelul lui 3.7 (Ivory nr.14) și 3.5 (Ivory nr.1), la nivelul lui 3.5, pentru o mai bună adaptare a clemei la nivelul coletul am folosit o bucată de teflon. S-a realizat și câte o ligatură din ața dentară la nivelul lui 3.6 și 37. Prin trecerea prin folia de diga a mai multor dinți se asigura o mai bună stabilitate a sistemului în special pe zona laterală.

Fig. 15 Aspect clinic dupa prepararea cavitații

După izolare, pentru refacerea perețiilor am folosit Matrici Palodent Plus de la Dentsply ce au fost adaptate cu inele Palodent V3 de la Dentsply. Am optat pentru Sistemul Palodent V3 de la Dentsply datorită preciziei oferite în zona decontact, sigilării ferme permitând clinicianului să își ducă cu încredere procedura la bun sfarșit și eficienței sporite, permițând astfel medicului să prepare cavitatea fâră nici o grijă.

Am trecut la toaleta plăgii, aplicarea protecției pulpare cu liner pe bază de hidroxid de calciu fotopolimerizabil și gravare acidă cu acid ortofosforic 37% localizată strict pe suprafața de smalț pentru 20 secunde urmată de spalarea acestuia cu spray-ul de apă și uscare. Uscarea se face fară deshidratarea țesuturilor dure dentare remanente, acestea trebuie să păstreze un grad relativ de umiditate pentru a asigura o bună adeziune a materialului de restaurare.

Am aplicat adeziv cu ajutorul unei microperii, prin mișcari energice fiind fotopolimerizat pentru 20 secunde, după indicațiile producătorului.

Restaurarea coronară a fost realizată utilizând compozit fotopolimerizabil Admira Fusion X-Tra (VOCO) aplicat conform protocolului recomandat de producător și respectând morfologia ocluzala a dinților.

Fig. 16 Aspect clinic după aplicarea compozitului fotopolimerizabil

Cu ajutorul hârtiei de articulație am verificat ocluzia pacientul fiind instruit să efectueze mișcari de propulsie și lateralitate. Contactele premature și interferentele ocluzale au fost îndepartate cu ajutorul unor freze diamantate flacară de granulație fină și sub răcire cu apă pentru o mai bună finizare.

După verificarea obturației cu ajutorul hartiei de articulație am lustruit restaurarea cu ajutorul gumelor flacară alba Kenda, discurilor Sof-Lex 3M de lustruire și pastelor de lustruit.

Fig. 17 Aspect clinic final al restaurării

Caz clinic nr.4

Pacient D.M. în vârstă de 38 ani s-a prezentat în Clinica de Odontoterapie prezentând durere la excitanți chimici și termici de scurta durată.(dulce ,rece)

La examenul clinic obiectiv, realizat prin percuție și palpare am observat prezența unei obturații nefizionomice din amalgam la nivel suprafeței ocluzale și o obturație din ciment ionomer de sticla în foseta vestibulară la nivelul lui 4.6. Obturațiile erau incorect adaptate marginal și ocluzal și nu refaceau corect morfologia dentară.

Fig. 18 Aspect clinic inițial

S-a îndepartat obturația anterioară cu ajutorul unei freze sferice montată la turbină, și dentina alterată prezentă la nivelul pereților cavitații cu o freza cilindrică la piesa contraunghi rezultând o cavitate tip MOD plus o cavitate clasa a-V -a vestibulară. Bizotarea marginilor cavitații fiind realizată cu o freză pară diamantată cu granulație medie.

Pentru o mai bună stabilitate a sistemului de digă și deoarece pacientul avea o amplitudine de deschidere mică a gurii oferind o vizibilitate redusă asupra zonei de lucru am optat pentru aplicarea a doua cleme atât la nivelul lui 4.5 cât și a lui 4.6. S-a realizat și o ligatură la nivelul coletului cu ața dentară.

Fig. 19 Aspect clinic dupa prepararea cavității

Fiind o cavitate tip MOD am aplicat doua matrici metalice, mezial și distal fixate cu ajutorul unor pene pentru refacerea corectă a punctului de contact cu dinții vecini.

Fig. 20 Aplicarea matricelor metalice mezial și distal

Dupa izolarea câmpului de lucru am trecut la toaleta plăgii dentinare ce a fost realizată cu Hydrol. Demineralizarea marginilor de smalț a fost realizată cu acid ortofosforic 37% timp de 15 secunde urmată de lavaj și uscare cu ajutorul spray-ului de aer.Am aplicat adezivul prin pensulare cu ajutorul aplicatorul cu microperii recomandat de producător și fotopolimerizat timp de 20 secunde.

Fig. 21 Aplicarea adezivului

Restaurarea finală a fost realizată cu ajutorul compozitului fotopolimerizabil (Gradia Posterior, GC) aplicat în straturi succesive nu mai groase de 2mm conform protocolului recomandat de producător și respectând morfologia ocluzala a dintelui. Verificarea ocluziei a fost realizată cu ajutorul hârtiei de articulație, îndepărtarea contactelor premature fiind realizată cu freze diamantate flacară și cilindro-conice de granulație fină la viteza medie sub jet de apă pentru a îmbunatății gradul de finizare.

Fig. 22 Aspectul clinic după aplicarea compozitului fotopolimerizabil

Dupa verificarea obturației cu ajutorul hârtiei de articulație astfel încat să fie adaptată la ocluzia pacientului, s-a trecut la finizare ce a fost realizată cu gume Opti Step Polisher (flacară și disc) de la firma kerr și paste de lustruit.

Fig. 23 Aspect clinic final al restaurarii

Caz clinic nr.5

Pacient E.B. în vârstă de 33 ani se prezintă în clinica de Odontoterapie acuzând o senzație dureroasă la nivelul lui 4.7 declanșată la contactul cu excitanți fizici (rece).

La examenul clinic obiectiv am constatat prezența unei obturații fizionomice din ciment ionomer de sticlă la nivelul suprafeței ocuzale, incorect adaptată marginal, cu prezența cariei secundare marginale și lipsa de substanța.

Fig. 24 Aspect clinic inițial

Pentru confortul pacientului și micsorarea timpului de lucru am optat pentru izolare cu digă, clema fiind aplicată direct pe 4.7(Ivory nr.14), la nivelul coletului, anatomia și integritatea țesuturilor dure dentare remanente permițând acest lucru. Pentru o mai bună adaptare a clemei am aplicatat o bucată de teflon la nivelul coletului.

S-a îndepartat obturația anterioara cu ajutorul unei freze sferice montate la turbină cu racire cu apă pentru a nu supraîncalzi dintele. Am îndepartat dentina alterată prezentă la nivelul pereților cavitații cu o freză pară la turație convențională. De asemenea am realizat bizotarea marginilor de smalț cu o freză efilată diamantată cu granulație medie montată la turbină.

Toaleta plăgii dentinare a fost realizată prin tamponare cu Hydrol. Am făcut demineralizarea structurilor dure cu acid ortofosforic 37%. Dupa lavaj și uscare am aplicat adezivul prin pensulare cu microperii și l-am fotopolimerizat 20 sec. după indicațiile producătorului. În urma îndepartării oburației vechi și a structurilor dure alterate a rezultat o cavitate profundă drept pentru care am hotarât aplicarea unei protecții pulpare cu un liner pe bază de hidroxid de calciu.

Fig. 25 Aplicarea liner pe bază de hidroxid de calciu

S-a efectuat apoi aplicarea unei matrice interdentare pentru refacerea corectă a punctului interdentar.

Fig. 26 Aplicarea matricei interdentare

Restaurarea finală a fost realizată din compozit fotopolimerizabil Kerr Herculite, începând cu cavitatea cervicală și terminând cu cavitatea proximo-ocluzală unde compozitul a fost aplicat în straturi succesive conform protocolului recomandat de producător și respectând morfologia ocluzală a dintelui.

Cu ajutorul hârtiei de articulație am verificat ocluzia, îndepartând contactele premature și interferențele ocluzale cu ajutorul unor freze diamantate flacară și “minge de rugby” cu granulație fină. Se folosesc freze cu granulație fină deoarece pot ramane zgârieturi care sunt greu de îndepartat ulerior.

După ce obturația a fost adaptată în intercuspidare maximă precum și în mișcări de propulsie și lateralitate am realizat finizarea cu ajutorul unor gume Kenda și a unei paste de polishat cu particule de diamant.

Fig. 27 Aspect clinic final al restaurării

Caz clinic nr.6

Pacient D.V. în vârstă de 29 ani se prezintă în clinica de Odontoterapie pentru un control de rutină.

La examenul clinic obiectiv realizat prin inspecție și palpare am constatat prezența unei obturații din ciment ionomer de sticla la nivelul suprafeței ocuzale, incorect adaptată marginal, cu prezența cariei secundare marginale și lipsa de substanța la nivelul lui 4.7.

Fig. 28 Aspect clinic ințial

Îndepartarea obturației vechi din ciment ionomer de sticlă s-a fost realizat cu o freză sferică montată la turbină și sub racire cu apa, dentina alterată prezentă pe pereții cavitații a fost îndepartata cu o freză cilindro-conică la turații convenționale.

Fig. 29 Aspect clinic dupa prepararea cavității

Pentru o mai bună stabilitate a sistemului de diga, izolarea s-a realizat cu digă trecând prin folia de cauciuc atât 4.4 ,4.5, 4.6 cât și 4.7. Clemele de digă au fost aplicate la nivelul lui 4.7 și 4.4, în timp ce la nivelul lui 4.5 și 4.6 am optat pentru o barieră gingivală realizată din rașină fotopolimerizabilă pe bază de meta-acrilat(Opal-dam).

Fig. 30 Material pentru bariera gingivală.

Fig. 31 Aspectul clinic cu bariera gingivală.

După izolare, am realizat toaleta plăgii prin aplicarea de Hydrol cu microperii, aplicarea protecției pulpare cu liner pe bază de hidroxid de calciu fotopolimerizabil și gravare acidă cu acid ortofosforic 37% localizată strict pe suprafata de smalț pentru 20 secunde urmată de spălarea acestuia cu spray-ul de apa și uscare. Uscarea s-a efectuat timp de câteva secunde pentru a preveni deshidratarea țesuturilor dure dentare remanente, păstrând un grad relativ de umiditate în vederea asigurării unei bune adeziuni.

Am aplicat adeziv cu ajutorul unei microperii din trusa de compozit, prin mișcari energice fiind fotopolimerizat pentru 20 secunde, după indicațiile producătorului urmate de o ușoară uscare cu spray-ul de aer.

S-a efectuat apoi aplicarea unei matrice interdentare pentru refacerea corectă a punctului interdentar.

Restaurarea coronară finală a fost realizată cu compozit fotopolimerizabil Admira Fusion X-Tra (VOCO) aplicat în straturi succesive cu grosimea de maxim 2 mm conform protocolului recomandat de producător și respectând morfologia ocluzală a dinților.

Fig. 32 Aplicarea matricei interdentare și stratificarea compozitului

Cu ajutorul hârtiei de articulație am verificat ocluzia, îndepartând contactele premature și interferențele ocluzale cu ajutorul unor freze diamantate flacară și “minge de rugby” cu granulație fină.

Obturația fiind verificată în intercuspidare maximă precum și în mișcările de propulsie și lateralitate. Finizarea s-a realizat cu ajutorul unor gume Kenda și a unei paste de polishat cu particule de diamant.

Fig. 33 Aspectul clinic final al restaurării

3.4. DISCUȚII

Johannes Muller, Norman Tischer în studiul lor „Rubber Dam In 100 Seconds” menționează faptul că sistemul de diga este o tehnică eficientă care a revoluționat controlul umidității în stomatologia restaurativă, fiind evaluată ca unul dintre intrumentele cele mai utile și esențiale pe care le avem în stomatologie împreună cu anestezicele locale. Tot acești autori relatează faptul că exista o serie de trucuri care simplifică utilizarea sistemului de diga atât de mult încât procedura poate fi făcută într-o manieră elegantăși într-un timp destul de scurt. După integrarea sistemului de diga în practica curentă de zi cu zi, un medic dentist nu va dori să mai lucreze fară acesta.

Sistemul de diga mărește eficiența medicului dentist și calitatea lucrărilor restaurative. Un studiu realizat G. J. Christensen a aratat că utilizarea sistemului de diga nu numai că mărește calitatea restaurărilor, dar, de asemenea crește și numărul restaurariilor ce se pot realiza în aceeași ședința de tratament, deoarece se poate menține un câmp operator curat, fară saliva și alte contaminări pentru o perioadă mai lunga de timp. Câmpul operator este vizibil, accesibil, iar pacienți se simt mai confortabil. (Christensen G. J. – „Using Rubber dam to boost quality and quantify of restorative services”. J Am Dent Ass: 1994:125 : 81 – 82)

Sistemul de diga reducere contaminarea aerului, și reduce semnificativ inhalarea aerosolilor infecțiosi de către personalul stomatologic. În acest scop, a fost realizat un studiu pentru a determina eficacitatea izolării cu “rubber dam” în controlul contaminarii bacteriene atunci când s-au efectuat diverse proceduri conservatoare. Sa constat o reducere semnificativă a contaminării bacteriene a aerului din cabinet, când a fost utilizat sistemul de diga.

“Rubber dam-ul” pe lângă importanța sa din restaurăriile adezive, reduce semnificativ șansele pacientului de a inhala sau de a înghiți intrumente dentare. Un studiu de caz realizat în U.K a aratat un pacient care în timpul unui act terapeutic a înghițit o freză scapată din turbina. Pacientul sa plâns de dureri abdominale, constipație, temperatură ridicata și semne de iritație peritoneală. În plus, pacientul s-a plâns și de trauma emotional. În acest caz o plângere a fost adresată Ministerului Sanatății și Colegiului Medicilor de către pacient. Utilizarea sistemului de diga ar fi prevenit înghițirea frezei și nu s-ar mai fi ajuns la această situație.

Un sondaj realizat în anul 2007 în rândul medicilor dentist din S.U.A s-a observant că cele mai frecvente motive pentru nefolosirea sistemului de diga au fost “neplacerile și faptul că nu este necesar”. Timpul de aplicare și costul au primit scoruri mai puțin importante. Timpul economisit prin operarea într-un câmp curat, cu o bună vizibilitate, poate compensa timpul petrecut pentru aplicarea sistemului de diga. (Gregg H. Gilbert, Mark S. Litaker,  Craig W. Amundson,Valeria V. Gordan – „Rubber dam use during routine operative dentistry procedures: findings from The Dental PBRN” ,Tex Dent J, volume 130 on page 337.)

Un studiu realizat în anul 2007 în rândul medicilor dentiștigeneraliști din S.U.A,ce implica completarea unui chestionar a rezultat faptul că 53% dintre medici dentiști nu folosesc sistemul de diga, 45% pentru restaurarile din amalgam ,iar 39% nu utilizeaza niciodata în restaurarea adezivă.

Un studiu efectuat cu mai mult de 1000 de absolvenți ai unei facultăți de medicina dentara din S.U.A a observat faptul că 40-45% dintre medici dentiști nu folosesc niciodata “rubber dam-ul” pentru procedurile de restaurare adeziva.

Un sondaj din anul 1995 al absolvenților unei facultăți dentare din S.U.A aobservat că cel mai frecvent motiv pentru neutilizarea sistemului de diga a fost faptul ca nu aceasta nu a fost predatîn timpul facultății. ( Gregg H. Gilbert, Mark S. Litaker,  Craig W. Amundson,Valeria V. Gordan – „Rubber dam use during routine operative dentistry procedures: findings from The Dental PBRN” ,Tex Dent J, volume 130 on page 337.)

Severineanu V. menționează în cartea “Diga- Sistemul de izolare cu folie elastica a campului operator in stomatologie” a lui Constantin Cazacu , că cea mai bună izolare a câmpului operator o oferă diga în asociere cu aspiratorul de salivă.

3.5. CONCLUZII

Sistemul de digă este cel mai bun sistem de izolare a dinților, asigurând o eliminarea a surselor de umiditate in procent de 100%.

Sistemul de digă este ușor de manevrat, o data ce medicul se obișnuiește cu el; utilizarea frecventă determină o manualitate crescută.

Sistemul are foarte puține contraindicații de utilizare, ce țin de pacient în special.

Majoritatea pacienților afirmă că acest sistem este comod, deși poate la început au fost reticenți.

Utilizarea anesteziei mărește gradul de confort al pacientului, eventuale neplăceri cauzate de aplicarea clemelor fiind îndepărtate astfel.

BIBLIOGRAFIE

Biclesanu C. ,Gaspar I. ,Raescu M. , Țuculina M. – Curs de Cariologie, Ed.Medicala Universitara Craiova 2003.

Castellucci Arnold – Endodontics Vol. I

Cazacu C-tin – Sistemul de izolare cu folie elastica a campului operator in stomatologie, Ed.InfoMedica 2001.

Christensen G. J. – „Using Rubber dam to boost quality and quantify of restorative services”. J Am Dent Ass: 1994:125 : 81 – 82

El-Din AZM, El-Hady Ghoname NA. Efficacy of rubber dam isolation as an infection control procedure in paediatric dentistry. East Mediterr Health J 1997;3:530-539.

Ericson D., Kidd E., McComb D., Mjor I. & Noack M. J. (2003). Minimally invasive Dentistry – concepts and techniques in cariology.Oral Health & Preventive Dentistry, Vol.1

Feierabend SA , Matt J. , Klaiber B. – A comparison of conventional and new rubber dam systems in dental practice , Operative Dentistry, 2011,36-3, 243-250

Fuzzi M. Advances in Operative Denistry – Challenges of the Future,Chicago , 2001

Gilmore W. , Lund M.R. , si colab. , “Operative Dentistry, Mosby Company, Saint Louis, 1977.

Gregg H. Gilbert, Mark S. Litaker,  Craig W. Amundson,Valeria V. Gordan – „Rubber dam use during routine operative dentistry procedures: findings from The Dental PBRN” ,Tex Dent J, volume 130 on page 337.

Hickel R., Manhart J. – Longevity of restorations. In: Wilson NHF., Roulet

Hilton TJ. , Summit JB., Robbins JW., Schawartz RS. – Direct posterior esthetic restorations, eds.Fundamentals of Operative Dentistry, Chicago

Iliescu A.,Gafar M. – Cariologie si odontoterapie restauratoare Ed.Medicala, Bucuresti, 2004.

Iliescu A. – Tratat de endodonție volumul I si II, Editura: Medicala- 2015, ISBN: 973-39-0773-2.

James S. Reid, Paul D. Callis, Colin J. W. Patterson – Rubber Dam in Clinical Practice, Quintessence Publishing Company, 1991.

Johannes Muller, Norman Tischer „Rubber Dam In 100 Seconds”

Lutz F. – State of the art of tooth-colored restoratives. Operative Dentistry 1996.

Nidambur Vasudev Ballal and Muliya Vidya Saraswathi – “RUBBER DAM IN ENDODONTICS – AN OVERVIEW OF RECENT ADVANCE” , International Journal of Clinical Dentistry ISSN: 1939-5833 Volume 6, Number 4

Raskin A. , Setcos J.C. , Vreven J. , Wilson N.H.F – Infuence of the isolation method on the 10-year clinical behavior of posterior resin composite restorations , Clin Oral Invest(2000) 4:148-152.

Ritter A. – Recomandări generale pentru rezultate clinice optime, Actualități stomatologice,2006

Țuculina M.– Caiet de lucrari practice odontoterapie conservative si restauratoare

Țuculina M. , Andrei V – curs de odontoterapie conservatoire si restauratoare. Vol. I. Ed.Medicala Universitara,Craiova, 2009

Țuculina M. – Curs de odontoterapie conservatoare si restauratoare. Vol. II. , Ed.Medicala Universitara, Craiova – 2009

Vârlan Virginia, Vârlan C. , Reluarea tratamentului endodontic, Infomedica, Bucuresti, 1997.

Whitworth JM, Seccombe GV, Shoker K, Steele JG. Use of rubber dam and irrigant selection in UK general dental practice. Int Endod J 2000;33:435-441.