F.E.G. “EDUCATION” – FILIALA VASLUI SCOALA POSTLICEALĂ SANITA SPECIALIZAREA “ASISTENT MEDICAL GENERALIST” Rolul asistentei medicale îngrijirea… [308868]

www.referat.ro

F.E.G. “EDUCATION” – FILIALA VASLUI

SCOALA POSTLICEALĂ SANITA

SPECIALIZAREA “ASISTENT MEDICAL GENERALIST”

Rolul asistentei medicale îngrijirea pacientului cu pancreatită acută

As. med. prof. licentiat : Absolvent: [anonimizat]

” Nici cea mai gravă boală nu este întodeauna fără sperantă si nici cea mai usoară nu este lipsită de pericole sau surprize neplacute”

A. Schopenhauer

Argument

Viata e formată dintr-o întreagă gamă de cicluri care creează o adevarată simfonie. Totul in jurul nostru se repetă: secundele, minutele, orele, zilele, anii, anotimpurile, somnul, respiratia, bătăile inimii… [anonimizat], "concertul" pe care-l [anonimizat], va fi unul lung si melodios.

Unul din ciclurile importante ale corpului uman este bioritmul cotidian al organelor interne. [anonimizat] a ajuta functiile organismului.

[anonimizat], o bună functionare a [anonimizat].

[anonimizat] a putea căuta o [anonimizat], [anonimizat], si să încercăm să ne adaptăm ritmului său.

www.referat.ro

Cuprins

Capitolul I Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului……..6

1.1 . Generalitati…………… 6

1.2 . Configuratia externă……. 7

1.3 . Structura pancreasului….. 7

1.4 . Vascularizatia si inervatia pancreasului……….. 9

1.5 . Functiile si reglarea secretiei pancreasului……. 9

Capitolul II Notiuni despre boală…………11

2.1 . Pancreatita acută…………. 11

2.2 . Anatomie patologică si patogenie…….. 12

2.3 . Etiologie…….. 14

2.4 . Simptomatologie…………. 15

2.5 . Tablou clinic……… 16

2.6 . Diagnostic pozitiv si diferential…….. 17

2.7 . Evolutie si complicatii……… 18

2.8 . Prognostic………… 19

2.9 . Tratament……… 19

Capitolul III Prezentarea cazurilor………..21

3.1 . Cazul A………. 21

3.2 . Cazul B……….. 25

3.4 . Cazul C……….. 29

Capitolul IV Gradul de dependentă in satisfacerea nevoilor fundamentale după Virginia Hederson………33

4.1 . Nevoile fundamentale caz A………. 33

4.2 . . Nevoile fundamentale caz B…….. 35

4.3 . . Nevoile fundamentale caz C…….. 37

Capitolul V Planurile de ingrijire…….38

5.1 . Plan de îngrijire caz A…….. 38

5.2 . Plan de îngrijire caz B…….. 45

5.3 . Plan de îngrijire caz C…….. 54

Capitolul VI Interventii legate de planul de îngrijire……..62

6.1 . Tehnica ecografiei abdominale……….. 62

6.2 . [anonimizat]……… 62

6.3 . Tehnica injectiei intravenoase si subcutanate….. 66

6.4 . Tehnica recoltării sângelui pentru examene de laborator….. 69

Capitolul VII Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu pancreatită acută………..73

7.1 . Rolul asistentei medicale în recoltarea produselor biologice…. 74

7.2 . Rolul asistentei medicale în pregătirea explorărilor functionale……… 79

7.3 . Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor……. 80

www.referat.ro

7.3 . Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie…… 80

7.4 . Rolul asistentei în îngrijirea postoperatorie…….. 81

Bibliografie………..84

CAPITOLUL I

Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului

Pancreasul este o glandă anexă a tractului digestiv cu dublă secretie, endocrină si exocrină; îsi are originea în peretele duodenului, caruia îi este anexat.

1.1. Generalităti

Este asezat în cavitatea abdominală secundar retroperitoneal, initial fiind intraperitoneal. Se întinde de la concavitatea duodenului până la splină, partea inferioară a capului si procesul uncinat aflându-se în regiunea inframezocolică, iar partea superioară a capului, corpul si coada in regiunea supramezocolică.

La dreapta este limitat de partea concavă a duodenului; la stânga ajunge pana la hilul splinei; înainte se află stomacul, iar posterior vine in raport cu coloana vertebrală – la nivelul vertebreleor L1-L2.

Culoare – roz-cenusie, devine rosie în timpul activitătii; suprafata – are un aspect tubular; consistenta – relativ fermă dar elastică ceea ce face ca organele din vecinătate să-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor.; în sectiune are aspect carnos.

Dimensiuni:

~ lungime: 15-20 cm

~ inaltime: 4-5 cm (la nivelul capului) ~ grosime: 2 cm.

Pancreasul este mai voluminos la bărbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime până la 40 de ani, pentru că după 50 de ani descreste treptat; iar greutatea este în medie de 80 de grame.

1.2. Configuratia externă

Pancreasul are forma literei ”J”

asezat în pozitie transversal si are o forma caracteristică ce i se descriu patru parti: cap, gât, corp si coadă.

Capul este partea cea mai

voluminoasă si are o formă aproape ovală. El este înconjurat de duoden iar partea

inferioară a acestuia are o prelungire, procesul uncinat.

Gîtul sau istmul pancreasului este o portiune îngustă, care leagă capul de corp. Pe

marginea inferioară are o scobitură, incizura pancreatică.

Corpul este portiunea alungită a pancreasului, care are o pozitie aproape perpendicular pe axul vertical al corpului. Are forma unei prisme triunghiulare, prezentînd deci trei fete si trei muchii. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita – tuberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca – impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata anterioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena splenica. Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza prin intalnirea fetelor si sunt: superioara, anterioara si inferioara.

Coada este portiunea terminală a organului, care vine în raport cu splina si este partea

mobilă a pancreasului.

1.3. Structura pancreasului

Pancreasul este format din unirea a două categorii de glande: pancreasul exocrin si pancreasul endocrin. La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplect lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa pricipala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin – insulele Langerhans).

Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa in ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Valter, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinată.

Pancreasul exocrin este o glanda tubuloacinoasă, care se aseamănă ca structură cu glandele salivare. Reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida.

Pancreasul este acoperit cu capsulă fibroasă care trimite spre interior pereti ce impart glanda in lobi si lobuli. Lobulii sunt formati din acini glandular, iar acestia sunt formati din celule pancreatice care secreta sucul pancreatic. Fiecare acin prezinta un canalicul excretor; unindu-se formeaza canale excretoare care se deschid in doua canale mari colectoare: canalul Wirsung si canalul Santorini.

Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langerhans (între acini glandular in special in regiunea capului si a cozi, se gasesc niste celule glandular), raspandite difuz in tesutul exocrine si care alcatuiesc pancreasul endocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii.

Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea retrico-capilara. In structura lor au: celule A situate predominant in centru insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celule B mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulelor A si B. pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic – celulele PP.

Mijloace de fixare – Pancreasul este unul din organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care i se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retro duodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala. In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale.

1.4 . Vascularizatie si inervatia pancreasului

Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ala arterelor splenice).

Venele se formeaza în retele paralele cu arterele având în general aceiasi pozitie. Se aduna in vena splenică si mezenterică superioară, care se varsă direct in vena portă.

Vasele limfatice drenează limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor splenice si la ganglionii situati in ligament spleno-pancreatic.

Inervatia este dată de filete nervoase simpatico si parasimpatice care vin pe traiectul vaselor splenice si la ganglionii situati în ligamentul spleno-pancreatic.

1.5 . Functiile si reglarea secretiei pancreasului

În intestinal subtire, chimul venit din stomac intră sub actiunea unui amestec format din trei sucuri digestive : sucul pancreatic, bila si sucul intestinal.

Sucul pancreatic poate fi recoltat pur, prin metoda fistulei. Cu ajutorul fistulei pancreatice s-a constatat ca sucul pancreatic este secretat numai în timpul digestiei. O dată cu incetarea digestiei, încetează si sectetia sucului pancreatic. Cantitatea de suc pancreatic secretata in 24 ore, la om, este de 500-800 ml. Este un lichid incolor si usor opalescent, are o reactive puternic alcalina (pH=8,4-9), datorita bicarbonatului de sodium pe care-l contine.Secretia sucului pancreatic este reglată atat pe cale reflex, cat sip e cale umorală.

REGLARE REFLEXĂ

Ca orice organ, pancreasul primeste o dublă inervatie vegetativă: una vagală si alta simpatică.

Inervatia vagală stimulează secretia atat în timpul unui pranz normal cît si a unui prânz fictiv; iar inervatia simpatică inhibă secretia. S-a constatat prin ”prânzul fictiv” că, dupa 2-3 minute de la ingerarea hranei incepe secretia pancreatica. Acest interval scurt arată că este vorba de un mechanism neuroreflex.Punctual de plecare de la nivelul receptorilor senzitivi ai mucoasei bucale, impulsurile ajung la bulb pe calea nervilor eferenti, la pancreas. I.P. Pavlov a demonstrate ca nervul vag este nervul secretor al pancreasului.

Secretia reflex a pancreasului dă nastere unui suc foarte vâscos ti bogat în fermenti.

REGLAREA UMORALĂ

După 2-3 ore de la ingerarea alimentelor se constată o crestere a secretiei pancreatice, care se mentine mai multe ore pană se termină digestia.

Această secretie abundentă si de lungă durată se datorează secretinei (care stimulează numai secretia hidrominerală a pancreasului) si pancreoziminei (stimulează secretia fermentilor pancreatici), care se formează in duoden, după ce chimusul acid a ajuns din stomac în intestin. Sub actiunea chimusului acid, glandele mucoasei duodenale produc secretină si pancreozimină care, trecând în sânge, ajung la pancreas pe care-l activează, iar secretia durează 2-3 ore. Sucul produs de acesti doi hormoni este abundent, apos, bogat în săruri minerale si sărac în fermenti.

Cantitatea si calitatea sucului pancreatic sunt în functie de alimentele ingerate; de exemplu: daca seingerează un aliment care contine o cantitate mare de grasimi, pancreasul va secreta un suc mai bogat în lipază (descompune grăsimile emulsionate de catre bilă în acizi grasi si glicerină) decât de obicei.

Fermentii sucului pancreatic sunt: tripsinogenul, chimotripsinogenul, lipaza pancreatică si amilaza pancreatică.

CAPITOLUL II

Notiuni despre boală

2.1. Pancreatita acută

Pancreatita acută este o boală acută, locală si generală, determinată de procesul patologic de autodigestie, prin activarea în glandă a fermentilot pancreatici, normal inactivi la acest nivel.

Atunci cand pancreasul este inflamat, organismul nu este capabil sa absoarba toti nutrientii de care are nevoie. Pancreatita poate fi acută (bruscă si severă) sau cronică. Ambele tipuri de pancreatită pot cauza sângerări si moartea tesutului din componentă sau din jurul pancreasului. Crizele usoare de pancreatită dispar de la sine, fără tratament sau ca urmare a schimbărilor dietetice. In cazul recurentei pancreatitei, totusi, este intalnită in mod frecvent deteriorarea pe termen lung a pancreasului, care duce uneori la malnutritie si diabet zaharat. Pancreatita necrozantă (in care tesutul pancreatic moare) poate duce la formarea de chisturi.

Pancreatita este constituită de un lant de fenomene patologice de intensitate, gravitate si durabilitate variabilă. O parte din acestea sunt rezultatul actiunii locale de autodigestie a glandei prin fermenttii tripsina si lipază, însă fenomenele grave sunt urmarea actiunii toxice a fetmentilor si a altor produsi toxici la distantă, pe toate parenchimele si tesuturile ce asigură functii vitale ale organismului: creier, plamâni, vase sangvine, tesuturi, cord etc.

2.2. Anatomie patologică si patogenie

Pancreatita acuta poate apare atunci factorii implicati in mentinerea homeostaziei celulare sunt alterati. Factorul declansator poate fi orice lezeaza celulele acinare si blocheaza secretia granulelor zimogene, de exemplu: consumul abuziv de alcool, litiaza biliara si anunite medicamente sau toxice. Este inca neclar mecanismul care declanseaza evenimentele din pancreatita acuta.

Se presupune ca sunt implicati factori extracelulari: raspunsul nervos, arterial, cit si intracelulari: activarea intracelulara a enzimelor, cresterea Ca intracelular, activarea proteinelor de soc.

In plus, pancreatita acuta se poate dezvolta atunci cind lezarea celulelor ductelor biliare duce la absenta secretiei enzimatice cum ar fi mutatia genei CFTR.

Odata ce a fost initiata cascada de evenimente patologice, dupa lezarea celulelor acinare pancreatice, traficul membranar celular devine haotic cu urmari dezastruoase:

– compartimentele granulelor lizozomale si zimogene fuzioneaza activind tripsinogenul la tripsina activa

-tripsina intracelulara determina activarea zimogenelor

-veziculele secretorii sunt eliberate in interstitiu, unde vor fi chemoatractante pentru celulele inflamatorii.

Neutrofilele activate elibereaza superoxid si enzime proteolitice (catepsina B, D, G, colagenaza si elastaza) . Macrofagele elibereaza citokine care vor media raspunsul inflamator local sau chiar sistemic in cazurile severe. Mediatorii eliberati sunt TNF-alfa, IL-6, IL-8. Acesti mediatori ai inflamatiei determina cresterea permeabilitatii vascularizatiei pancreatice, conducind la hemoragie, edem si necroza pancreatica. Pe masura ce acesti mediatori sunt eliberati in circulatia generala apar complicatii, cum ar fi : bacteriemia, prin translocare din flora intestinala, sindromul de detresa respiratorie acuta, efuziunile pleurale, hemoragiile digestive si insuficienta renala.

Sindromul de raspuns inflamator sistemic duce la instalarea socului cardiocirculator si decesului.

Se disting doua etape:

declansarea procesului de autodigestie

urmarile acestui proces

Declansarea procesului de autodigestie poate fi determinata de doua serii de facori:

Factori canalari care produc :

refluxul de lichid biliar in pancreas prin canalul comun bilio-pancreatic ca urmare a obturari ampulei lui Vater printr-un calcul mic, un graunte de colesterol sau chiar un spasm;

refluxul de lichid duodenalin pancreatic ca urmare a unui defect in tranzitul duodenal si pancreatito-duodenal;

retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui obstacol pe partea terminala a canalului excretor.

Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil sa determine (daca glanda se afla in activitate digestivă) o activare locala a fermentilor (in primul rând transformarea tripsinogenului inactiv in tripsina activa) avand ca rezultat declansarea procesului patologic.

Factori vasculari :

ischemia acuta a parenchimului pancreatic printr-un deficit vascular determinat de ateroscleroza sau de tromboza vaselor mici, sau de un proces de vasconstrictie. In acelasi context de intensa activitate digestiva a glandei, aceste modificari vasculare pot deplasaautoactivarea fermentilor, cu toate ca sistemul excretor a canaleloreste normal.

Urmarile procesului de autodigestie

Dupa deplasarea initială procesului de autoactivare a enzimelor pancreatice, tripsina, lipaza si ceilalti fermenti dau nastere unui proces de proteoliza, silipoliză exercitat in glanda, cat si in jurul ei pe tesuturile si organele din abdomen, dar si pe tesuturile si organele situate la distanta. Urmare a actiunilor fermentilor iau nastere si alte enzime toxice care produc:

leziunea chimica, toxica a parenchimelor nobile importante

vasodilatatia cu hipotensiune, stare de soc si deficit de perfuzie sangvina a organelor vitale  defecte de coagulare a sangelui, cu tromboze intraviscerale si hemoragii.

Toate aceste fenomene poarta numele de toxemie enzimatica, accetuindu-se gravitatea si mortalitatea mare in fazele initiale ale pancreatitei acute.

2.3 . Etiologie

Desi pancreatita are numeroase etiologii, expunerea prelungita la alcool si bolile tractului biliar sunt cele mai frecvente. In 10-30% din cazuri, etiologia este incerta, iar 70% sunt datorate microlitiazei biliare.

Bolile biliare sunt cele mai intilnite cauze ale pancreatitei in tarile dezvoltate. Cauza este trecerea unei pietre in ductul biliar si blocarea temporara a scurgerii bilei in vezicula. Riscul ca o piatra sa se blocheze in duct sau in apropierea sfincterului lui Oddi este invers proportional cu marimea acesteia.

Pancreatita alcoolica se dezvolta la pacientii care au consumat etanol timp de 5-15 ani. Pancreatita post-ERCP este cauza cea mai comuna de pe locul trei. ERCP este o metoda endoscopica de investigare si tratare a afectiunilor arborelui biliar. Riscul creste daca endoscopistul este neexperimentat, pacientul prezinta afectiuni ale sfincterului lui Oddi sau s-a efectuat manevre de manometrie pe sfincter.

Trauma abdominala poate cauza cresteri ale amilazelor si lipazelor si pancreatite acute. Injuria pancreatica apare mai ales la lezarea cu arme de foc sau albe, decit cele cu obiecte mari, netede sau in accidente. Leziunile prin presiune, pot strivi glanda de coloana vertebrala. Medicamentele si substantele toxice, determina intrun procent relativ mic de populatie pancreatita acuta.

Cele mai associate medicamente cu afectiuni pancreatice sunt:

tetraciclina, sulindac

sulfonamide, azatioprina

acidul valproic, didanozina

metildopa, estrogenii

furosemid, 6-mercaptopurina

pentamidina, compusii 5-amino salicilici – corticosteroizii, octreotidul.

Infectiile determina pancreatite in mai putin de 1% din cazuri, mai ales la copii; simptomatologia tinde sa fie mai usoara decit in cea indusa de alcool. Agentii infectiosi implicati cuprind:

cauze virale: variola, Epstein-Barr, Coxsachie virus, echovirus, varicela-zoster – cauze bacteriene: Mycoplasma pnemoniae, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis

cauze parazitare, prin migrarea viermilor in ductele biliare: ascarizii

SIDA, neoplasme, lipodistrofia , terapii medicamentoase.

Pancreatita ereditara este o cauza in <1%. Este o afectiune autozomal dominanta prin mutatia genei tripsinogenului cationic PRSS1, cu o penetranta de 80%. Mutatia acestei gene determina activarea prematura a tripsinogenului la tripsina.

De asemeni mutatia genei CFTR determina alterari in secretia ductala a bilei.

Hipercalcemia este o cauza a pancreatitei acute prin urmatoarele afectiuni:

hiperparatiroidism

suplimentare excesivaa vitaminei D

hipercalcemia hipocalciurica familiala

nutritia parenterala totala

Anormalitati de dezvoltare a pancreasului: pancreas divisum si anular sunt doua afectiuni congenitale care determina stenoze de ducte si compresii prin benzi fibroase, cu stagnarea si absenta secretiei in duoden a sucului pancreatic.

Alte cauze mai rare de pancreatita acuta sunt:

hipertrigliceridemia

tumorile pancreatice, ductale sau duodenale

insecticidele

post-operative

vasculite

pancreatita autoimuna

2.4 . Forme clinice

După aspectul anatomic, pancreatita acuta are trei forme:

a)pancreatita acuta edematoasă care se caracterizeaza prin: pancreas marit în volum, edematiat, tumefiat; ttesutul gras din jur este infiltrat; ascita in cantitate variabila si nu sunt leziuni necrotico – hemoragice.

b) pancreatita necrotico-hemoragica care se caracterizeaza prin: pancreas marit in volum; existenta focarelor de necroză unice sau multiple, vizibile la suprafata glandei sau situate profund; tumefactie prin edem si hemoragii subseroase, suprainfectie; leziuni abdominale, ascita hemoragica, citosteatonecroza peritoneala, tromboza arterială si venoasă; seroasa viscerală peritoneală este asemanatoare cu “petele deceara”, datorită autodigestiei grăsimilor numite pete de citosteatonecroza.

Ascita hemoragica se produce datorita faptului ca exista sangerarea subcapilară. Când hemoragia este mare si capsula nu poate rezista volumului hematomului se rupe – lichidul hemoragic varsandu-se in peritoneu.

Lichidul este foarte iritant, accentuâd starea de soc. Hemoragia poate fi parcelata sau difuza, glanda aparand de forma unuicoagul rosu violaceu.Steatoza apare ca urmare a saponificarii grasimilor.

Consecintele necrozei:

local: autodigestia glandei si continuarea activitatii enzimelor;

general: stare de soc – declansat de dureri. Apar tulburari encefalice,renale, hepatice, cardiace, pulmonare. c) pancreatita acuta supurata – este de obicei o complicatie a formeiprecedente, zonele necrotice

suprainfectandu-se., supuratia difuzeaza peripancreatic.

2.5 Tablou clinic

Principala manifestare din pancreatită este durerea, cu localizare în epigastru, iradiere în bară spre hipocondriul stâng, debut brusc, intensitate crescută, fară fluctuatii, persistentă.

Greturile si vărsăturile sunt frecvente si abundente; sunt la început alimentare, apoi bilioase si rar sangvinolente.

Meteorismul abdominal este un simptom constant datorită opririi partiale a tranzitului intestinal, uneori putând chiar exista diaree sangvinolentă.

SEMNE GENERALE

Bolnavul prezinta anxietate, transpiratii reci, dispnee, tegumente palide, oligurie;

Pulsul este normal sau tahicardic

Tensiunea la inceput este usor crescută, faciesul este rosu, vultuos; apoi tensiunea arterială scade si apar semene de soc; febra moderată:

Slăbirea se instalează repede si este însotită de topitea musculaturii toracice si pelviene;

Tulburările psihice sunt frecvente, sub formă de agitatie, chiar delir; în formele necroticohemoragice apare chiar starea de soc.

EXAMEN OBIECTIV

Se constata de cele mai multe ori ca este vorba de un bolnav obez, care obisnuieste sa mănance mult. Adesea este vorba de un vechi litiazic care a avut de curand o masa copioasa.

La palpare, abdomenul este destins, cu meteorism present si prezinta durere la inceput in epigastru, dupa care durerea devine difuza in tot abdomenul. Semnele locale culese sunt in general sarace si neconcludente si aceasta contrasteaza cu starea generala alterata a bolnavului, cu intensitatea durerilorde care se plange.  La percutie, bolnavul prezinta o hipersonoritate.La palpare se pune in evidenta uneori pancreasul corespunzand zone idureroase in bara Pancreasul bombeaza, dand senzatia de formatiune tumorala asezataorizontal, in etajul superior.

2.6 . Diagnostic pozitiv si diferential

DIAGNOSTIC POZITIV se pune pe baza :

antecedentelor hepato-biliare,

cresterea valorilor amilazemiei si amilazuriei, – examenul clinic si radiologic.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Un tablou clinic si biologic cu unele variatii in jurul semnelor descrise poatepune in discutie o serie de afectiuni medicale si chirurgicale. Afectuni medicale

gastrită acută

ulcer gastric sau duodenal

infarct miocardic

Afectiuni chirurgicale care pot determina cresterea amilazei:

apendicita acută cu sediul anormal

ulcerul gastric sau duodenal perforat

infarctul intestinal

torsiuni viscerale diverse

colica biliară, colecistită acută, peritonită biliară

ocluzie intestinală

Diagnosticul diferential cel mai important trebuie facut cu abdomenul acut chirurgical care reprezintă- spre deosebire de pancreatita acută- urgentă medicală.

2.7. Evolutie si complicatii

In forma acuta evolutia are 3 faze: debut brutal, ocluzie intestinală functională, infectie si necroză. Cazurile grave, evoluează majoritatea in 2-7 zile către moarte prin peritonita si colaps.

In formele edematoase are loc de regulă, ameliorarea rapidă subiectivă si obiectivă. Daca nu se respecta dieta si nu exista supraveghere medicala poateexista pericolul de recidiva. c) In formele intermediare evolutia este spre vindecare sau necroza.

d) In formele supraacute evoluează mortal în primele 1-3 zile, cauza mortii fiind: insuficienta cardiorespiratorie acută sau intoxicatia globală cu leziuni grave parenchimatoase. e) In formele necrozante bolnavul ramane febril si prezinta hiperleucocitoza in ciuda tratamentului cu antibiotice. Necroza se continua, iar in locul pancreasului distrus, apar chisturi mari. Clinic, in formele necrozante, se constata: tulburari de tranzit, dureri abdominale, stare generala modificata,fenomene compresive de vecinatate.

COMPLICATII

1. Extrapancreatice:

Neuropsihice (encefalopatia pancreatică)

Pleuropulmonare (pleurezie, atelectazie)

Cardiovasculare (tromboze arteriale, pericardită, soc)

Hepatice si biliare (hepatită, tromboză de venă portă, icter)

Renale (IRA cu necroză tubulară )

Splenice (rupture splinei, hematom, infarct splenic, tromboza venei splenice)

Ascită pancreatică  Steatonecroze sistemice

2. Pancreatice:

Abcesul pancreatic

Flegmonul pancreatic

Pseudochistul pancreatic

Fistule externe/interne (stomac, duoden, colon, cavitate pleurală)

COMPLICATII TARTIVE

pseudochistul pancreatic dezvoltat mai ales retrogastric;

diabet secundar ( hiperinsulinism ).

În 80% din cazuri, leziunile acute evolueaza catre pancreatita cronică.

2.8 . Prognostic

În formele edematoase – prognosticul este bun sub tratament si prinrespectarea regimului alimentar.

În formele necrotice – prognosticul este grav.

Formele clinice:

formele dramatice;

formele cu durere violenta, dar fara stare de soc, imita colecistita;

formele oclusive cu colici abdominale, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal;

formele gastrologice apar dupa consum de alcool – imita gastrita acuta;

formele latente – se manifesta direct ca pseudochist;

formele asociate cu diabet, icter, hemoragii digestive, infarct mezentericsi splenic;

formele etiologice aparand in etilism, la vasculari si postoperator

2.9 . Tratament

Medical

Este aplicat în faza initială a pancreatitei acute, având următoarele obiective si metode de realizare:

reducerea secretiei pancreatice prin post absolute, nutritie parenterală totală si aspiratie

nazogastrică prelungită (considerată ca metodă de prevenire a abceselor pancreatice)

substitutia volemică masivă poate determina îmbunătătirea perfuziei capilare si ca urmare, diminuarea hipoxiei celulare, avand ca rezultat reducerea extensiei necrozei pancreatice. Se face intravenous în functie de starea generală, bilantul hidroelectrolitic, si volemic, urmarirea diurezei si a PVC (presiune venoasă centrală).

Pentru combaterea socului se folosesc:

­ solutii cristaloide: NaCl, vit. K (în functie de diureză), Ca (la nevoie)

­ solutii coloide si glucozate

medictie sedativă:

­ contraindicatie absolută pentru Morfina si sedative cerebrale deoarece provoaca spasm

Oddian determinând agravarea bolii

­ perfuzie venoasă cu Procaină (Novocaină) diluată sol 1% sau infiltratii retroperitoneale d) medicatie antienzimatică

­ Trasylol

­ EAC (acid epsilon aminocarproic) cu efect predominant antisoc decât enzimatic e) antibioterapie

­ pentru prevenirea infectării zonelor necrozate se recomadă antibioterapia cu spectru lung

­ se mai recomndă antibiotice asupra florei intestinale (Neomicină, Metronidazol) administrare intravenos pe interval scurt

corticoizi

­ în doze mari 3-4gr/24 ore, administrare parenteral

radioterapie locală

­ 100-200 R/14 ore sedinte zilnic, cu actiune inflamatorie.

Sub acest tratament pacientul poate depăsi faza gravă a primelor zile evoluând spre atenuarea simptomatologiei în special în formele fără necroză întinsă. După 4-5 zile se poate relua alimentatia lichidă, apoi cea solidă. Bolnavul trebuie urmarit în spital cel putin trei săptamâni, pentru a constata eventuala aparitie a unor complicatii.

CAP. III eu 3

Prezentarea cazurilor

3.1 . Prezentare caz A Nume si prenume: C. I.

Vârsta: 40 ani

Domiciliul : Vaslui

Stare civilă: casătorit

Ocupatie: sofer

Diagnostic de trimitere: PANCREATITĂ ACUTĂ EDEMATOASĂ

Diagnostic de internare: PANCREATITĂ ACUTĂ EDEMATOASĂ

ANAMNEZA

Motivele internarii:

Durere intensă în epigastru cu iradiere in hipocondriu drept si umarul drept

Greturi

Vărsături

Febră

Hipotensiune

Tahicardie

Inapetentă

Constpatie

Meteorism abdominal

Anxietate

Transpiratii abundente

Astenie

Insomnia

Antecedente heredo-colaterale:

Mama: sănătoasă

Tatal: litiaza biliara

Antecedente personale fiziologice si patologice:

HVA in copilarie

Obezitate 2000

Criza de litiază biliară 2010

Conditii de viata si de muncă: locueste impreuna cu nevasta si cei doi copii ai săi, lucrează ca sofer de 10 ani.

Conditii fată de mediu: este fumator (2 pachete de tigări/zi), consumă alcool în mod regulat.

Istoricul bolii:

Boala actuală debutează în urmă cu 2 zile cu dureri epigastrice profunde cu caracter colicativ, iradiere în hipocondrul drept si umar, care nu a cedat la medicatie precum Scobutil si Papaverină; urmată de greturi si vărsături după fiecare masă, febră, instalându-se inapetenta, meteorism abdominal, anxietate, transpiratii.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Talie: 1,75 m Greutate: 95 kg.

Stare generală: alterată

Stare de constientă: orientat temoro-spatial

Tegumente si mucoase: paloare

Sistem osteo-tendinos: integru

Sistem muscular: functional

Aparatul respirator: Torace normal conformat, murmur vesicular, frecventa respiratorie: 16 resp/min

Aparatul cardio-vascular: soc apexian în spatial IV intercostal, zgomotul I întalnit la aortă, T.A. 100/60 mm Hg, P: 90 batai/min

Aparat digestiv: abdomen mărit de volum prin stratul adipos, hipersonoritate abdominală, hiperestezie epigastrică

Aparat urinar: normal, oligurie

Ficat: usoară hepatomegalie

Glande endocrine: pancreas palpabil, bombat

SNC: orientat temporo-spatial, agitatie

EXAMENE PARACLINICE

Ecografia abdominală: pancreas mărit de volum, tumefiat; nu sunt prezente leziuni necrotico-hemoragice

Colangiografia: nu sunt prezenti calculi biliari

CT

EKG

EXAMENE DE LABORATOR

Sânge:

-TS = 2/minut TC = 3,15/minut

Hemoglobina = 14g%

Glicemie = 127 mg/dl

VSH = 20 mm

– BD=0,6 mg/dl BT=1,5 mg/dl

FA= 115 UI

GGT= 60 UI

Uree = 50 mg/dl

sodiu = 130 mEq/l

calciu= 8 mg/100ml

potasiu = 4, 9

hematocrit = 32, 5

amilaze = 197 UW/ ml ser

LDL = 150 mg/dl HDL = 30 mg/dl

colesterol total = 30 mg/dl

trigliceride 200 mg/dl Urina:

Diureza: 1000 ml/24 h

Amilaza: 87 UW/ ml urină

Sediment urinar: prezente hematii, cilindri granulosi

Tratament:

Montarea sondei nazo-gastrice si aspiratie nazo-gastrică prelungită previne abcesele pancreatice;

Reducerea secretiei pancreatice prin post absolut, nutritie parenterală totală si reechilibrare hidro-electrolitică, urmarim diureza si PVC (presiunea venoasă centrală);

Pentru combaterea socului se administrează solutie NaCl, vit. K, solutii coloide glucozate;

Medicatie antienzimatică: Trasylol, EAC

Algocalmin 2 f/zi

Refen 2 f a 2 ml/zi

Fenobarbital 1 f/seara

Diazepam 1 f/seara

Perfalgan 2 f/zi

Sub acest tratament pacientul si-a depasit faza gravă a primelor zile spre atenuarea simptomatologiei. Dupa 4 zile pacientul isi reia alimentatia lichidă, apoi cea solidă si a ramas internat trei săptămâni pentru a constata si trata eventualele complicatii.

Eu caz 1

3.2. Prezentare caz B

Nume si prenume: P.I.

Sexul: masculin

Varsta: 41 ani

Domiciliu: Vaslui

Cetatenie: ramân

Ocupatie: lacatus

Stare civila: căsătorit de religie ortodoxă

Diagnostic de trimitere: PANCREATITA ACUTA NECROZATĂ

Diagnostic de internare: PANCREATITĂ ACUTĂ NECROZATĂ, OBEZITATE GR. III,

ANAMNEZA

Motivele internării:

Durere violentă

Febră

Greturi

Vărsături

Tahicardie

Tahipnee

Anxietate

Tremor

Tranzpiratii abundente

Insomnia

Antecedente heredo-colaterale:

Mama: HTA, DZ

Tata: sănătos

Antecedente pesonale fiziologice si patologice:

Obezitate gr. III 2005

Etilism cronic 2010

Criză de pancreatită acută 2010

Comportament fată de mediu:

Fumător câte 1 ½ pachete tigări pe zi

Consumă alcool

Conditii fată de viată si de muncă:

Este de meserie lăcătus de 15 ani, locueste împreună cu sotia într-un apartament cu 2 camere, este sociabil, nu prezintă alergii.

Istoricul bolii:

Boala actuală a debutat brusc, în urma cu 2 zile cu durere violentă în epigastru, constantă si iradiind în spate; este accentuată de tuse, strenut, inspir adânc. Durerea a fost urmată de greturi, vărsături, febră, tahicardie, tahipnee; la durere pacientul spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apăsând regiunea dureroasă) si la administrarea calmantelor

(algocalmin, bicarbonat de sodiu) durerile treceau. Pacientul este anxios, agitat, prezintă tremor si tranzpiratii abundente.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Talia: 1,80 m, Greutate: 124 kg

Tegumente si mucoase: palide

Sistem osteo-tendinos: integru

Sistem muscular: normoton si normokinetic

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vesicular, 21 respiratii/min

Aparat cardio-vascular: soc apexian în spatial IV intercostal, zgomotul I întalnit la aortă, T.A. 130/75 mm Hg, P: 88 batai/min

Aparat digestiv: abdomen mărit de volum prin stratul adipos,hipersonoritate abdominală, hiperestezie epigastrică

Aparat urinar: normal, oligurie

Ficat: usoară hepatomegalie

Glande endocrine: pancreas palpabil, bombat.

SNC: orientat temporo-spatial, agitatie

EXAMENE PARACLINICE

-Echografie abdominală: pancreas marit de volum, prezente multiple focare de necroza vizibile la suprafata glandei; usoară hepatomegalie, nu sunt prezenti calculi biliari si nici pancreatici, splina de volum normal

Radiografie abdominală pe gol centrată pe pancreas: tumefactia pancreasului prin

edem

-CT = pancreas marit de volum cu contur sters

EKG

EXAMEN DE LABORATOR RECOMANDATE

Sânge:

-TS = 2/minut TC = 3,15/minut

Hemoglobina = 14g%

Glicemie = 127 mg/dl

VSH = 20 mm

– BD=0,6 mg/dl BT=1,5 mg/dl

FA= 115 UI

GGT= 60 UI

Uree = 50 mg/dl

sodiu = 130 mEq/l

calciu= 8 mg/100ml

potasiu = 4, 9

hematocrit = 32, 5

amilaze = 200 UW/ ml ser

LDL = 150 mg/dl HDL = 30 mg/dl

colesterol total = 30 mg/dl

trigliceride 200 mg/dl Urina:

Diureza: 1000 ml/24 h

Amilaza: 95 UW/ ml urină

Sediment urinar: prezente hematii, cilindri granulosi

Tratament:

Reducerea durerii prin alpicarea pungii cu gheată pe abdomenul pacientului si administrare de analgezice la indicatia medicului

Aspiratia secretiilor pancreatice prin sonda nazo-gastrică

Reducerea secretiei pancreatice prin post absolut, nutritie parenterală totală si reechilibrare hidro-electrolitică urmarind diureza si PVC (presiunea venoasă centrală)

Pentru combaterea socului se administrează solutie NaCl, vit. K, solutii coloide, glucozate

Administrare de antitermice, anxiolitice la indicatia medicului, antibiotice în functie de antibiogramă.

În urma tratamentului pacientul rămâne febril, leucocitoză în urma tratamentului cu antibiotice, se constată aparitia chisturilor pancretici mari, multiple focare de necroză si se decide să se intervină chirurgical.

3.3 . Prezentare caz C eu caz 2 Nume si Prenume: D.N.

Sexul: masculin

Vârsta: 51 ani

Domiciliu: Bucuresti

Cetatenie: română

Ocupatie: contabil

Diagnostic de trimitere: COLECISTO-PANCREATITĂ ACUTĂ

Diagnostic de internare: COLECISTO-PANCREATITĂ ACUTĂ SEVERĂ ANAMNEZA:

Motivele internării:

durere intensă în epigastru cu iradiere în hipocondriul drept

greată

vărsături

febră

tahicardie

balonare

constipatie

insomnia

inapetentă

scădere în greutate

Antecedente heredo-colaterale:

mama: sănătoasă

tata: litiază biliara, pancreatită cronică

Antecedente personale fiziologice si patologice:

hepatită virală 1980

dischinezie biliară 1995

Comportament fată de mediu:

fumător ( 1 pachet de tigarete pe zi)

consumă alcool numai la ocazii

Conditii de viată si de muncă:

locueste împreună cu sotia si cu fiica lor, într-un apartament cu două camera; este de meserie contabil.

Istoricul bolii:

Boala actuală debutează brusc în urmă cu 3 zile cu dureri în hipocondriul drept cu caracter colicativ, postprandiale cu iradiere în hipocondriul drept, sunt însotite de greturi si vărsături cu caracter bilos, febră, dispnee, tahicardie. Nu a tolerat nici un fel de alimente sau lichide prezentând vărsături după orice aliment ingerat. Nu prezintă alergii.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Inăltime: 1,65 m

Greutate: 60 kg

Tegumente si mucoase: normal colorate

Sistem osteo-tendinos: integru, articulatii mobile, nedureroase la palpare si mobilizare pasiva

Sistem muscular: functional

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, respiratii 15 respiratii/min

Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, in limite normale. TA 110/50 mm Hg, puls 94 batai/minut

Aparat digestiv: greturi, vărsături bilioase, balonari, dureri cu caracter colicativ in hipocordul drept cu iradiere in bară si lombară dreaptă,

Aparatul uro-genital: mictiuni fiziologice

Ficat: usoară hepatomegalie

Glande endocrine: marirea în volum a pancreasului

SNC: orientată tempero-spatial,

EXAMENUL PARACLINIC

Ecografie abdominală: usoară hepatomegalie, colecistul usor destins,

-Colangiografia: prezenta calculior biliari

Tubajul duodenal: sfincterul Oddi inchis, durata tubajului 45 minute, cantitate bila=50 ml.

EXAMENE DE LABORATOR

Sânge:

-TS = 4/minut TC = 2,3/minut

-hemoglobina = 14,40 mg%

-leucocite = 8400 mm3

– glicemie = 1,09 mg/dl

– amilazie = 179 UW/ ml ser

– VSH = 13 mm/h

– Colesterol = 1,25 g%

– Uree = 0,30 g%

– Creatinina = 0,69 mg%

– BD = 0,16 mg% BT = 0,40 mg%

– TGP = 12 U/L TGO =20 U/L

Tratament:

Reducerea durerii prin alpicarea pungii cu gheată pe abdomenul pacientului si administrare de analgezice la indicatia medicului

Aspiratia secretiilor pancreatice prin sonda nazo-gastrică

Reducerea secretiei pancreatice prin post absolut, nutritie parenterală totală si reechilibrare hidro-electrolitică urmarind diureza si PVC (presiunea venoasă centrală)

Pentru combaterea socului se administrează solutie NaCl, vit. K, solutii coloide, glucozate

Administrare de antitermice, anxiolitice la indicatia medicului, antibiotice în functie de antibiogramă.

În urma tratamentului simptomatologia pacientului nu s-a îmbunătatit si se decide să se intervină chirurgical pentru extragerea litiazelor din colecist.

CAPITOLUL IV

Gradul de dependentă în satisfacerea nevoilor fundamentale după Virginia Henderson

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit si de a-si păstra tegumentele curate

Independent

– pacientul îsi efectuează singur toaleta corporală, poartă o tinută decentă, tegumentele si mucoasele sunt curate, îngrijite.

14.Nevoia de a învăta si descoperi

½ independent -neacceptarea bolii si refuzul – dezinteres fata de boală urmării cu strictete a tratamentului

Planurile de îngrijire- . Plan de îngrijire al pacientului C.I.

38

Caz B Preoperator

Postoperator

Caz C Preoperator

Postoperator

CAPITOLUL VI

Interventii legate de planul de îngrijire

6.1. Tehnica ecografiei abdominale

Ecografia abdominală reprezintă metoda de diagnosticare prin ultrasunetele reflectate de diferitele structuri din organism, asigură o bună evaluare a stării de sănătate a organelor interne în care nu se află aer (ficat, rinichi, splină, pancreas, vezică urinară, ovare, prostată, inimă), fiind una din principalele posibilităti de diagnosticare, alături de celelalte examene si analize de laborator.

Pancreasul este unul din organele abdominale cel mai dificil de examinat si evaluarea sa ecografică depinde mult de experienta examinatorului si de calitatea ecografului. Pregătirea prealabilă a ecografiei abdominale

Se recomandă să nu se mănânce cu 6 ore înainte de examinare pentru ca stomacul să fie gol si intestinal subtire să nu fie dilatat, permitând astfel o vizualizare mai corectă a pancreasului

Se consumă înainte 1-1,5 litri de lichide negazoase, precum apa plată sau ceai neindulcit, pentru a umple stomacul cu apa si a crea o asa numită ”fereastră ecografică” si se urinează abia dupa ce se efectuează ecografia Tehnica ecografiei abdominale

Se îndepărtează de pe abdomen hainele pacientului si acesta este asezat în decubit dorsal pe un pat capitonat

Pentru ca transductorul să alunece mai usor si să asigure calitatea transmiterii undelor ultrasonore se aplică pe abdomen un gel; transductorul va fi presat pe piele si miscat pe toată suprafata unde se află organul abdominal care trebuie examinat

Imediat ce procedura a fost realizată, gelul va fi înlăturat de pe abdomen si pacientul se poate imbrăca

Pacientul nu necesită îngrijiri special după efectuarea ecografiei abdominale.

6.2 . Tehnica introducerii sondei nazo-gastrice

Sondajul nazogastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc – sonda Faucher sau Einhorn prin narine, trecând de faringe si esofac în stomac.

Scop:

Explorator:

recoltarea continutului stomacal în vederea evaluării functiei chimice si secretorii – pentru studierea functiei evacuatoare a stomacului

Terapeutic:

evacuarea continutului stomacal toxic

curătirea mucoasei de exudates si substante străine depuse

hidratarea si alimentarea bolnavului

introducerea unor substante medicamentoase

Materiale necesare:

două sorturi din cauciuc sau material plastic

Musama si aleză

Manusi

Sonda Faucher sau Einhorn

2 seringi de 20 ml

Eprubete

Tavită renală

Tavită medicală

Pahar cu apă

Recipient pentru colectare

Pregătirea pacientului:

PSIHIC:

– Explicam pacientului scopul si necesitatea tubajului;

– Obtinem consimtământul si colaborarea;

– Informăm pacientul, modul de efectuare a procedurii si a duratei acesteia

– Asigurăm intimitatea pacientului

FIZIC:

– Indepărtăm proteza dentară, dacă există si i-o plasăm într-un pahar cu apă

– Rugăm pacientul să îsi sufle nasul sau îl curătăm noi dacă este necesar

-Alegem nara cea mai functională rugând pacientul să respire alternative, când pe o nară când pe cealaltă

– Asezăm pacientul în pozitie sezândă sau semisezândă Efectuarea tehnicii:

– Alegem si verificăm materialele în functie de obiectivul stability

– Verificăm recomandarea medical

– Identificăm pacientul si transportăm materialele în salon

– Instruim pacientul cum să înghită

– Asezăm pacientul în pozisia aleasă si îi plasăm acestuia sub bărbie un prosop

– Spălăm mâinile si îmbrăcăm mănusile

-Estimăm lungimea necesară pentru ca sonda să ajunga în stomac procedând astfel:

măsurăm distanta dintre lobul urechii si vârful nasului, si apoi de la lobul urechii până la apendicele xifoidian

-Insemnăm locul celor două măsurători cu benzi subtiri de leucoplast sau notam distanta dacă sonda este gradată

-Lubrefiem sau umezim vârful sondei ca să asigurăm înaintarea, pentru a reduce frictiunea si iritatiile

– Plasăm o tăvită renală sub bărbia pacientului, eventual să o mentină singur

-Introducem cu delicatete sonda prin nara selectată îndepărtând-o spre spate si în jos, înaintând încet până ajunge în faringe

-Inaintăm cu sonda, si rugăm pacientul să înghită până ajunge la primul semn, favorizăm sondei dând pacientului cantităti mici de apă cu paiul

-Supravegheerea pacientului pentru că pot apărea: cianoza, tulburări respiratorii, situatii când sonda a ajuns în trahee

– Rugăm pacientul să înghită încet până la al doilea semn

-Verificăm pozitia sondei prin conectarea unei seringi la capătul liber al sondei si aspirăm continut stomacal, dacă se aspiră înseamnă că sonda este în stomac

-Fixăm sonda cu leucoplast pen as, astfel încăt să nu împiedice vederea si să nu preseza nasul

-Fixăm eventual partea liberă a sondei avân grijă să lăsăm o buclă (de la nas până la locul fixării) care să-I permit pacientului miscarea lenjeră a capului

-Asezăm pacientul într-o pozitie comodă si continuăm tubajul conform obiectivului urmarit.

6.3 . Tehnica injectiei intravenoase si subcutanate

Tehnica injectiei intravenoase

Locul de electie:

-venele de la plica cotului, bazilica si cefalica, unde se formeaza un M venos prin anastomozarea (conexiunea) lor

venele antebratului

venele de pe fata dorsală a mâinii

venele maleolare interne

venele epicraniene Executarea tehnicii:

asistenta îsi spală mâinile si îmbracă mănusile

se alege locul punctiei si se dezinfectează

se execută punctia venoasă

se controlează dacă acul este în venă

se îndepartează staza venoasă prin desfacerea garoului

se injecteaza lent, tinând seringa ăn mâna stîngă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe piston

se verifică periodic dacă acul este in venă

se retrage brusc acul, când injectarea s-a terminat

la locul punctiei se aplică tamponul îmbibat în alcool, compresiv.

Incidente si accidente:

injectarea solutiei în tesutul perivenos, manifestată prin tumefierea tesuturilor si durere; se incearcă pătrunderea acului în lumenul vasului, continuându-se injectia sau se încearca în alt loc

flebalgia produsă prin injectarea rapidă a solutiei sau a unor substante iritante; se recomandă injectare lentă

valuri de caldură, senzatia de uscaciune in faringe se recomandă injectare lentă

hematom prin strapungerea venei; se intrerupe injectia

ameteli, lipotimie, colaps; se anunta medicul De stiut:

în timpul injectarii, se va supraveghea locul punctiei si starea general

vena are nevoie pentru refacere de un repaos de cel putin 24 ore, de aceea nu se vor repeata injectiile în aceeasi venă la intervale scurte

daca pacientul are o singură venă accesibilă, punctiile se vor face totdeauna mai central fată de cele anterioare

daca s-au revărsat ăn tesutul perivenos solutiile hipertone, se va instiinta medicul pentru a intervenii, spre a se evita necrozarea tesuturilor

De evitat:

încercarile de a patrunde în venă, după formarea hematomului, pentru că acesta deplasează traiectul obisnuit al venei

Tehnica injectiei subcutanate Locuri de electie

regiuni bogate in tesut celular lax, extensibil

-fata externa a bratului

-fata supero-externa a coapsei

-fate supra si subspinoasa a omoplatului

– regiunea subclaviculară Executarea tehnicii:

-asistenta îsi spală mâinile si îmbracă mănusile sterile

-dezinfectează locul injectiei

-pentru fata externă a bratului pozitia pacientului este sezând cu bratul sprijinit pe sold

-se prinde seringa pregatită, ca pe un creion în mâna dreaptă

-se face o cută a pielii între indexul si policele mâinii stângi, care se ridică, se pătrunde brusc cu fortă la baza cutei, longitudinal 2- 4 cm

-se verifică pozitia acului prin aspiratie

-se injectează lent solutia, prin apăsarea pistonului cu policele mâinii drepte

-se retrage brusc acul cu seringa

-se dezinfectează masându-se usor pentru a favoriza resorbtia

Accidente si interventii:

-durere violentă prin lezarea unui nerv, se retrage acul putin spre suprafată

-ruperea acului, extragerea manuală sau chirurgicală a acului

-hematom prin lezarea unui vas, se previne prin verificarea pozitiei acului înainte de injectare De stiut:

locurile de electie ale injectiei se vor alterna, pentru a asigura refacerea tesuturilor De evitat:

– injectia în regiunile infectate sau cu modificări dermatologice.

6.4 . Sondajul vezical la bărbat

Definiție: manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare, cu ajutorul unei sonde.

Sondajul vezicii urinare are drept scop:

evacuarea vezicii urinare în cazurile în care acest lucru nu se poate efectua fiziologic

în cazul unor intervenții chirurgicale (în special pe micul bazin)

evacuarea produselor patologice (cheaguri sanguine, corpi străini)

prevenirea complicatiilor la pacientii cu incontinenta urinara

monitorizarea precisă a diurezei Indicații :

retentia acuta de urina

intervenții chirurgicale în micul bazin, perineu, interventii chirurgicale de durata

după explorarea instrumentală a vezicii urinareși a căilor urinare (cistoscopie)

după manevre terapeutice (litotriție extracorporeală)

cateterizare cu bujii filiforme sau cistostomie temporara)

rupturi traumatice ale uretrei, pentru evitarea formării de căi false

evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi străini)

la bolnavii comatoși

la pacienții la care este importantă monitorizarea balanței hidro-electrolitice. Măsurarea diurezei obținute prin sondaj vezical se face la intervale diferite de timp:

din oră in oră: la cazurile cu oligurie

la 12 ore: cu măsurarea osmolaritații, glicozuriei, corpi cetonici și sânge

la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, măsurarea electroliților, fosfaților și substanțelor toxice (in intoxicații), amilazelor urinare (pancreatita) Materiale necesare

sonde uretrale sterile de diverse tipuri și dimensiuni

mănuși sterile

comprese sterile și soluții antiseptice

ulei de parafină sau glicerină sterile necesare pentru lubrefierea sondelor

pungi sterile pentru colectarea urinii

seringă și ser fiziologic (20-30 ml) pentru umplerea balonului sondelor, dar și pentru controlul permeabilității sondei, spălături, aspirarea cheagurilor din vezica urinară Tipuri de sonde:

FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:

un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare

un canal pentru umflarea balonașului pentru prevenirea ieșirii sondei

(cu volume diferite de la 5 la 30 ml)

+/- canal suplimentar pentru lavaj vezical

NELATON: nu au balonaș de fixare

sunt mai rigide

folosite pentru sondajul de scurtă durată sau in cazurile in care nu se reușește cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata)

SONDE CU MANDREN

au in componență un mandren metalic

pot crea căi false

folosite mai rar

Condiții de efectuare

sondajul vezicii urinare trebuie privit ca un act chirurgical, respectându-se regulile de asepsie și antisepsie

tipul de sondă și grosimea ei se aleg în funcție de uretra ce trebuie cateterizată, sex, vârstă ( adenom de prostată la bărbați )

manevra de introducere a sondei trebuie să fie executată cu blândețe

golirea vezicii se face lent, progresiv pentru evitarea apariției hemoragiei “ex vacuo”

poziția bolnavului este în decubit dorsal Tehnica la bărbat

se decalotează glandul, se spală și se dezinfectează glandul și meatul urinar

se lubrefiază sonda

se introduce în meatul urinar, cu blândețe, penisul fiind ținut cu mâna stângă la zenit pentru a elimina una dintre curburile uretrei.

Când sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculează în jos spre coapse, apoi se impinge sonda până ajunge în vezica urinara și vine urină

se umflă balonașul sondei și se trage sonda cat permite

se evacuează urina lent, eventual cu pensarea sondei (după evacuarea a 150 – 200 ml) pentru 1 – 2 minute.

CAPITOLUL VII

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu pancreatită acută

Raportat la efectele pe care pancreatita acută le are asupra fizicului si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de important. Rolul asistentei este de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-si mentină sau să-si recâstige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele clipe), prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut capacitate sau cunostintele necesare să îndeplinească aceste functii astfel încât acesta să-si recâstige independenta cât mai repede posibil.

Activitatea asistentei medicale trebuie să acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de îngrijire sau singură), ghidându-se după un plan de îngrijire care este în functie de starea pacientului, investigatiile necesare diagnosticării, interventiile chirurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de îngrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnică sau săptămanală în functie de evolutia stării pacientului.

De la serviciul de internări pacientul cu pancreatită acută este dus în sectia de terapie intensivă, fapt ce determină cresterea nelinistii bolnavului, al cărui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasă a bolii (intoleranta alimentară, vărsături, durere). Asistenta medicală trebuie să caute să linistească bolnavul explicandu-i necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.

Pacientului, o dată cu internarea i se face o serie de explorări utile precizării diagnosticului, explorări care pot fi traumatizante ( fiziogastroscopia, recoltarea sangelui prin punctia venoasa) dar care sunt absolute necesare. Asistenta medicală trebuie să fie alături de pacient, străduindu-se să ii alunge teama, explicându-i necesitatea si importanta analizelor.

5.1. Rolul asistentei medicale în recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinari la laborator, iar rezultatele obținute au o mare importanță în confirmarea diagnosticului clinic și aprecierea: gravității evoluției, apariției complicațiilor, eficacității tratamentului și confirmarea vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoștințe teoretice precise și manualitatea corespunzătoare.

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în interesul lui și dându-i informații asupra modului de desfășurare a tehnicii. Ea va avea o evidență precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări și îi va urmări îndeaproape să respecte condițiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de asepsie si antisepsie, folosind un instrumentar steril: seringi și ace de unică folosință, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă, la fiecare eprubetă asistenta medicală va face un bon care va conține: numele bolnavului, numărul salonului și patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută și data recoltării.

In tabelele urmatoare sunt redate valorile normale, cantitative ale analizelor rmedicale ale sângelui si a urinii, exprimate in mg/ml, cresterea sau scăderea valorilor in anumite afectiuni:

5.2 . Rolul asistentei medicale în pregătirea explorărilor functionale

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul explicându-i că aceste examene nu îi fac rău si sunt importante pentru confirmarea diagnosticului și instituirea unui tratament corespunzător.

Examenul radiologic se execută dimineata, pentru că mai târziu se adună în stomac secretii care diluează substanta de contrast, de aceea pacientului i se vor aspira secretiile prin montarea sondei nazogastice. Asistenta are obligatia de a-i explica pacientului necesitatea tehnicii pentru o mai bună colaborare a acestuia. Cazul în care pacientul este nelinistit, agitat asistenta va calma psihic pacientul, discută despre temerile lui privind tehnica ce urmează a i se face si îi explică importanta aspirarii secretiilor si riscul care si-l asumă refuzăn tehnica.

Pentru ecografia abdominală, asistenta invată pacientul să nu manânce cu 6 ore înainte de efectuarea ecografiei si, îi explică de ce este necesar ca stomacul să fie gol în timpul examinării, pentru o bună vizualizare a pancreasului. Educă pacientul să consume 1-1.5 litri de apa inainte de ecografie si să urineze abia duă efectuarea acestei.

Este foarte important ca asistenta medicală să îi explice în ce constă fiecare examen și că va trebui să stea liniștit în timpul desfășurării lor. Îl va însoți la sala unde au loc, impreună cu F.O. a pacientului; îl va ajuta să se dezbrace și să se întindă comod pe masa de examinare. La sfărșit îl va ajuta să se îmbrace și-l va însoți înapoi la salon.

În salon asistenta medicală are obligatia de a monitoriza functiile vitale in primele ore de la efectuarea tehnicilor dar si in celelalte zile, si notarea lor în F.O. Cazul în care apar modificări bruste, se anuntă medicul în vederea prevenirii altor complicatii.

5.3 . Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor

Asistenta medicală va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaște medicamentele pe care le administrează după inscripție, culoare, formă; fiolele rămase goale de la injecții le va păstra până la desfășurarea efectelor lor.

Reguli de administrare a medicamentelor, se evită greselile:

Asistenta:

– respectă medicamentul prescris de medic;

– identifică medicamentul;

-verifică calitatea;

-respectă căile de administrare;

-respectă orarul si ritmul de administrare;

-respecta doza prescrisă de către medic;

-respecta somnul pacientului;

-evită incompatibilitatile medicamentoase datorate asocierilor;

– serveste pacientul cu doză unică pentru administrarea orală;

-respecta succesiunea: calea orala, solide, lichide, apoi injectii, ovule vaginale, supozitoare;

-informează pacientul asupra efectului si efectelor secundare;

-anunsă imediat medicul privind greselile produse in administrare;

-administrează imediat solttiile injectabile aspirate din fiole, flacoane;

– respectă masurile de asepsie, de igienă pentru a prevenii infectiile intraspitalicesti.

Asistenta va respecta cu strictețe toate aceste reguli de administrare a medicamentelor. Injectiile vor fi administrate numai dacă fiolele sunt etichetate si, atât denumirea cat si dozajul corespund celor prescrise.

Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezența ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului și reacțiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenterală asistenta va lucra în condiții de strictă asepsie, folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistenta va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Ea va semnala orice intoleranță și reacții adverse medicului.

5.4 . Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

Scopul pregătirii preoperatorii este de a pregăti bolnavul pentru interventia chirurgicală, să aibe o pregătire psihologică bună pentru a suporta cât mai usor interventia chirurgicală, si fizică specifică interventiei chirurgicale la care va fi supus.

Pregătirea psihologică va fi făcută de către medical currant, informarea pacientului va fi foarte obiectivă, informând asupra riscurilor dar si a beneficiilor fără a oblige bolnavul să se opereze.

Pregătirea fizică cuprinde: pregătire generală, pregătire sistemică si pregătirea locală.

Pregătirea generală are ca scop reechilibrarea hidro-electrolitică si acido-bazică conform ionogramei si a pH-ului sangvin a pacientului, iar solutiile utilizate vor fi normotone, pentru a preveni căderile tensionale sau chiar colapsul vascular si exitus în timpul interventiei chirurgicale.

Refacerea nutritională se va face pe cale parenterală utilizând solutii de glucoză, solutie NaCl, solutie Ringer.

Pregătirea sistemică necesită evaluarea si sustinerea tuturor aparatelor si sistemelor: aparatul cardio-vascular, respirator, renal, hepatic, neurologic,

Pregătirea locală: cu o zi inainte de operatie asistenta medicala sfatuie pacientul sa stea in repauz la pat.În dimineta interventiei chirurgicale se va epila zona unde urmează a fi incizată, urmată de antiseptizarea cu alcool iondat. Se aspira pe sonda nazogastrică secretiile, se vor face cate o clisma evacuatorie in seara precedent si în dimineata operatiei. La indicatia medicului I se va introduce o sondă vezicala pacientului pentru a putea monitoriza diureza.

Îi va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura și-l va instala confortabil pe brancardă, cu perna sub cap și acoperit cu pătură. Asistenta medicală verifică a doua oară dacă are plicul cu toate documentele și va însoți bolnavul la sala de preanestezie.

5.5 . Rolul asistentei în îngrijirea postoperatorie

După terminarea operației, asistenta va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie și funcțiile vitale: măsoară la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterială, de asemenea respirația (ritm și amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor și a tegumentelor, diureza și le notează în foaia de observație. Permanent va observa aspectul și comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastrică, la sosirea bolnavului de la sală, ea va branșa sonda la sursa de aspirație continuă și la borcanul gradat. Va verifica buna funcționare a sursei de aspirație, dacă sonda este bine fixată și aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată asistenta va întroduce ser fiziologic pe sondă după care aspiră). Ea va nota în foaia de observație volumul și aspectul lichidului aspirat, va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului

Asistenta va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fizată cu leucoplast pe coapsă și tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii, anunțând doctorului orice semne ale unei eventuale infecții (hematurie, urină tulbure, temperatură)

Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren și plaga operatorie, va verifica tubul să nu fie cutat și să fie permeabil, notând în foaia de observație volumul și aspectul lichidului scurs. După 3 zile asistenta medicală va lua tubul și-l va retrage câțiva mm/zi până în ziua 6 când îl va scoate complet la indicația medicului.

Asistenta medicală va observa zilnic plaga, semnalând doctorului orice semn de complicație și va efectua pansamentul steril al plăgii și al orificiului din jurul tubului

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor și va recolta sânge, menajândule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice și în funcție de starea bolnavului ionograma saguină.

Asistenta medicală va prepara toate substanțele medicamentoase ce intră în cadrul tratamentului, execută injecțiile și montează perfuziile. Va urmări ca perfuzia să nu se oprească, să aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, apariția unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în funcție de situație, asistenta va calcula bilanțul hidric al bolnavului.

BIBLIOGRAFIE

I. C. Voiculescu Anatomia si fiziologia omului Editia a IV-a Editura Medicală

Lucretia Titirca Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale vol. I Editura Viata Medicala Romandeasca

M. Voiculescu Medicină Generală vol. I Editura Medicală

Carol Mózes Tehnica îngrijirii bolnavului ED. IV vol.II Editura Medicală 1978

Carol Mózes Tehnica îngrijirii bolnavului ED. IV vol.I Editura Medicală 1978

I. Acalovski Manopere si tehnici de terapie intensivă Editura Dacia 1989

F. Ticmeanu Ingrijiri postoperatorii generale si specifice Ediitura Medicală 2001

N. Ranglison Chirurgie-diagnostic si tratament Editura Medicală 1995

I. Bruckner Medicina internă vol. II Editura Medicală

Lucretia Titirca Urgente medico-chirurgicale Editura Viata Medicala

Romandeasca

Lucretia Titirca Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali

(Manual pentru colegiile si scolile postliceale sanitare) Editura Viata Medicala

Romandeasca