PROF.UNIVERSITAR.DR.ADRIAN MARIUS MAGHIAR ABSOLVENT LĂZURAN RALUCA ORADEA 2020UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA… [308783]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA

PROGRAMUL DE STUDIU:MEDICINĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMȚÂNT:ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

PROF.UNIVERSITAR.DR.ADRIAN MARIUS MAGHIAR

ABSOLVENT: [anonimizat]

2020UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA

PROGRAMUL DE STUDIU:MEDICINĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMȚÂNT:ZI

HERNIILE OMBILICALE.

STUDIU CAZUISTIC AL TIPURILOR DE INTERVENȚII CHIRURGICALE PRACTICATE.

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

PROF.UNIVERSITAR.DR.ADRIAN MARIUS MAGHIAR

ASISTENT UNIV.DR.IULIA CODRUȚA MACOVEI

ABSOLVENT: [anonimizat]

2020

INTRODUCERE

Hernia ombilicală este o patologie frecventă a [anonimizat]. [anonimizat] a primit atât de multă atenție precum celelalte defecte ale peretelui abdominal.Prima operație a unei hernii ombilicale încarcerate datează din anul 1740, fiind realizată de Cheselden.Până la începutul secolului trecut au fost numeroase încercări ineficiente de tratare a [anonimizat] 1901 Mayo a stabilit principiile curei radicale în tratamentul herniei ombilicale.

Prevalența la populația adultă e de 2% [anonimizat].[anonimizat], a determinat tracționarea mușchilor abdominali și a deteriorat țesutul conjunctiv.

O [anonimizat] 10mm.

Morbiditatea și mortalitatea mare au fost asociate cu herniile ombilicale încarcerate care necesită o reparare specială în toate circumstanțele.

[anonimizat].

[anonimizat] a fost încununată de un success garantat.

Acest studiu intitulat “HERNIA OMBILICALĂ” are ca bază analiza statistică retrospectivă a unui lot aleator de pacienți internați pe secția de Chirurgie Generală a [anonimizat] a [anonimizat]-operatorie.

“Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape toți se nasc cu ea.” –Hipocrate

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I:GENERALITĂȚI

I.1.Definiție

Prin termenul „hernie” se definește exteriorizarea unui organ prin învelisul sau cavitatea sa care poate fi parțială sau totală.Aceasta poate fi de mai multe feluri: [anonimizat], [anonimizat].

Hernia abdominală constă în exteriorizarea totală sau parțială a [anonimizat]-o breșă de la nivelul peretelui parietal care este aflată într-o regiune anatomică predispusă la astfel de patologii.

[anonimizat], apariția ei fiind independentă de vârstă.

Din punct de vedere etimologic „hernie” înseamna „ruptura” si provine din limba latină.

I.2.[anonimizat].Indicațiile operatorii includ următoarele:

-Durere

-Încarcerare

-Strangulare

-Defect mai mare de 1 cm

-Ulceratii ale pielii

-Ruptura herniară

CAPITOLUL II:ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL

A.ANATOMIE DESCRIPTIVĂ

II.1.Generalități

Abdomenul reprezintă acea parte a corpului cuprinsă între torace, de care este despărțit de mușchiul diafragm și pelvis, de la nivelul strâmtorii superioare a bazinului.Acesta adăpostește cavitatea care conține viscerele abdominale.

Din punct de vedere embriologic, mezodermul se dezvoltă din luna a 6-a, formând mușchii drepți abdominali care vor închide peretele abdominal în săptămana a 12-a.În săptămana a 7-a, mezodermul formează mușchii oblici externi, oblici interni si transvers.

II.2.Structurile superficiale ale peretelui abdominal

-sunt reprezentate de piele și țesutul fibrograsos cu fasciile Camper și Scarpa.

Fascia Camper este groasă, și conține o varietate mare de țesut adipos.Dedesubt, trece peste ligamentul inghinal și se continuă cu fascia superficială a coapsei.La bărbați, fascia se continuă peste penis, și suprafața exterioară a cordului spermatic până la scrot.Pe masură ce trece peste scrot, își schimbă caracteristicile, devenind subtire, lipsită de țesut adipos și de o culoare roșiatică–pală, iar în scrot capătă unele fibre musculare involuntare.La femei, fascia Camper se continuă de la nivelul abdomenului în labia majoră.

Fascia Scarpa este situată mai profund, este mai subțire și mai membranoasă conținând și un strat considerabil de fibre elastice galbene.Este conectată vag de țesutul areolar la mușchiul oblic extern abdominal, dar la mijloc este mai intim aderentă de linia albă și de simfiza pubiană și este prelungită la dorsul penisului formând ligamentul fundiform.Deasupra se continuă cu fascia Camper peste restul trunchiului iar dedesubt și lateral se împreunează cu fascia lată a coapsei.Medial și mai jos se continuă peste penis și cordonul spermatic până la scrot unde ajută la formarea dartosului.La femei se continuă cu labia majoră.

II.3.Structura profundă a peretelui abdominal

– este reprezentată de musculatura anterioară- drept abdominal și piramidal și laterală- oblic extern, oblic intern și transversul abdomenului.

Mușchiul drept abdominal este întins din partea antero-interioară a toracelui până la pube.Acesta se inseră superior pe cartilajele coastelor V,VI,VII, pe cartilajul xifoid și pe ligamentul costoxifoidian. Linia albă separă cei doi drepti abdominali pe linia mediană.

Din punct de vedere al acțiunii, acesta produce flexia bazinului pe torace, când punctul este pe insertie; coboarârea abdomentul, flectarea coloanei vertebrale și coboarârea coastelor, când punctul este pe origine.

Din punct de vedere al inervației, aceasta corespunde nervilor intercostali 7-12, precum și de nervilor ilio-hipogastric și ilio-inghinal.

Muschiul piramidal este întins de la pube la linia albă abdominală.Este prezent doar la 75-80% din indivizi și poate dedubla uneori mușchiul drept abdominal în regiunea inferioară.Din punct de vedere al acțiunii acesta pune în tensiune linia albă abdominală.Este inervat de nervul subcostal.

Mușchiul oblic extern al abdomenului reprezintă cel mai superficial mușchi al abdomenului, fiind compus dintr-o porțiune musculară și una aponevrotică.Își are originea pe marginea inferioară a ultimelor 8 coaste.Fasciculele musculare de la nivelul originii radiază pe tot peretele antero-lateral oblic în jos si înainte, terminandu-se fie aproape vertical, inserandu-se pe creasta iliacă, fie continuându-se cu aponevroza ombilicului.Ulterior formează lama anterioară a tecii dreptului abdominal.O altă parte, mai mică, ajută la formarea inelului inghinal superficial, sau se contiună la nivelul coapsei cu lascia lata.Din punct de vedere al acțiunii, acesta comprimă abdomenul, produce flexia și rotația trunchiului, iar când are originea pe inserția superioară, produce flexia bazinului pe torace.Din punct de vedere al inervației, aceasta corespunde nervilor intercostali inferiori, iliohipogastric si ilioinghinal.Aponevroza acestui mușchi este cea mai superficială, terminandu-se anterior pe linia albă și inferior pe ligamentul inghinal și pe pube.

Mușchiul oblic intern al abdomenului este localizat sub mușchiul oblic extern, având o direcție inversă a fibrelor musculare care se termină în 3 feluri.Fasciculele anterioare formează tendonul conjunct, împreună cu fibrele aponevrotice ale transversului, care se termină la nivelul simfizei pubiene, pe marginea superioară a pubelui și pe creasta pectineală, unele fibre coborând pană la nivelul scrotului, învelind testicolul si formând astfel mușchiul cremaster.Fasciculele mijlocii se termină pe aponevroza anterioară a oblicului intern, iar fasciculele posterioare pe marginea inferioară a ultimelor trei coaste.Din punct de vedere al acțiunii, acesta este antagonistul oblicului extern homolateral și sinergic cu oblicul extern contralateral.Este inervat de nervii intercostali inferiori, iliohipogastric și ilioinghinal.Aponevroza acestui mușchi ia parte la formarea liniei albe, de la marginea mușchiului drept abdominal se despică în două, care apoi se reunesc pe linia mediană.

Mușchiul transvers al abdomenului este un mușchi lat, situat mai profund față de oblicul intern, fiind compus din 2 parți aponevrotice și o parte musculară.Originea mușchiului este pe creasta iliacă, fascia lombodorsală și pe ultimele 6 cartilaje costale.Fibrele au traiect transversal, terminandu-se pe aponevroza anterioară a transversului.Limita dintre mușchi si aponevroză fiind denumită linia semilunară a lui Spiegel.Din punct de vedere al acțiunii acesta comprimă abdomenul(este cel mai important mușchi al presei abdominale) și coboară coastele.Din punct de vedere al inervației, aceasta este reprezentată de nervii intercostali inferiori, iliohipogastric si ilioinghinal.Aponevroza acestui mușchi formează lama posterioară a tecii(porțiunea superioară) și lama anterioară a tecii(porțiunea inferioară).

II.4.Vascularizația și inervația peretelui abdominal

Vascularizația și inervația peretelui abdominal este împarțită din punct de vedere al structurilor în supra-aponevrotice și subaponevrotice (structurilor parietale profunde).

La nivel supra-aponevrotic, arterele sunt reprezentate de ramurile perforante alte arterelor epigastrică superioară și inferioară, lombare, intercostale, circumflexă, iliacă superficială și epigastrică superficială.În jumătatea superioară arterele intercostale, subcostale și lombare își trimit ramurile metamerice perforante pentru vascularizație, iar în jumatatea inferioară vascularizația este oferită de ramuri din artera femurală: artera epigastrică superficială, circumflexă iliacă superficială, rușinoasă externă(Fig.3).

Structurile parietale profunde sunt vascularizate la nivelul peretelui musculo-aponevrotic antero-lateral de arterele intercostale 10 si 11, ramura anterioară a arterei subcostale, ramurile anterioare ale arterelor lombare, artera circumflexă iliacă profundă.Teaca mușchiului drept abdominal este vascularizată de artera epigastrică superioară si inferioară.

Pentru cei mai importanți pediculi arteriali de la nivelul peretelui anterolateral s-a realizat o teritorializare a vascularizației cu ajutorul injectărilor de coloranți.(Fig.4.)

Întoarcerea venoasă a structurilor supra-aponevrotice supra-ombilicale se face spre venele toracice laterale-vena axilară, iar subombilicale în vena safenă mare și venele femurale-vena epigastrica superficială-vena circumflexă iliacă superficială și venele rusinoase externe superficiale.Întoarcerea venoasă a structurii subaponevrotice însoțește arterele sinonime lor.

Limfaticele regiunii superficiale drenează în limfonodulii axilari (cele de deasupra planului transversal ombilical) și în limfonodulii inghinali superficiali(cele de sub planul transversal).Drenajul limfatic al regiunii profunde se realizează prin limfonodulii axilari, toracali interni, paraaortici și inghinali profunzi(Fig.5).

Inervatia regiunii supra-aponevrotice e asigurată de ultimii șase nervi toracici și primul nerv lombar.În ceea ce privește regiunea sub-aponevrotică, aceasta este inervată de ramurile nervilor toracali 7-12 și ale nervului lombar L1.

II.5.Zonele de slabă rezistență la nivelul peretelui abdominal antero-lateral

-sunt reprezentate de: linia albă, ombilic, linia semilunară Spigel, canalul inghinal și inelul femural.În aceste zone pot apărea atât vicii ale structurii din punct de vedere congenital cât și dobândite datorită unui conținut mai scăzut în colagen.

Linia albă este un rafeu fibrinos, situată între cei doi drepți abdominali.În mijlocul liniei albe, se află inelul ombilical prin care trece la făt cordonul ombilical.Linia albă este străbătută de vase și nervi care formează alte orificii.Prin ele se produc herniile liniei albe, mai frecvente în regiunea superioară-Hernie epigastrica.

Ombilicul este o cicatrice care se formează consecutiv secționării la naștere a cordonului ombilical.În perioada fetală este legatura dintre făt si mama, pe la nivelul lui trecând vena si arterele ombilicale.Planurile ombilicului sunt: pielea, țesutul celular subcutanat și inelul ombilical, la periferia căruia se află uracul.Vena ombilicală formeaza la adult ligamentul rotund al ficatului.

Linia semilunară Spiegel este reprezentată de limita dintre corpul muscular și aponevroza anterioara a mușchiului transvers abdominal.Întretaierea liniei spino-ombilicale cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal este zona slabă a liniei Spiegel(încrucișarea cu arcada Douglas).Herniile se produc datorită slăbirii joncțiunii musculo-aponevrotice, a mușchiului transvers abdominal sau a fuziunii dintre foița posterioară a mușchiului oblic intern cu aponevroza mușchiului transvers.

Canalul inghinal prezintă mai multe zone slabe naturale datorate adaptarii la ortostatism.Acesta este situat în porțiunea intero-mediană a peretelui abdominal.Conține patru pereți: anterior-aponevroza oblicului extern, posterior-fascia transversalis, superior- marginile inferioare ale mușchilor transvers abdominal și oblic intern, inferior- ligamentul inghinal; și două orificii: inel inghinal superficial și profund.Canalul inghinal este străbătut la femeie de ligamentul rotund al ureterului și la barbat de funiculul spermatic.

Inelul femural este localizat la nivelul ligamentului lacunar Gimbernat și vena femurală comună.Frecvența herniilor femurale este mai mare la sexul feminin deoarece diametrul transvers este mai mare la acestea.

II.6.Regiunea ombilicală

Pe parcursul dezvoltarii, discul embrionar este în contact anterior cu sacul vitelin.Pe masură ce embrionul crește, atașarea ventrală a sacului vitelin se îngustează.Porțiunea intracoelomică a sacului devine canalul alimentar primitiv și se atașează de porțiunea extracoelomică prin canalul vitelin.Alantoida se înfige de la epigastru și dă naștere la tulpina corpului.Aceasta se contopește cu tulpina sacului vitelin ,și vor deveni în cele din urma cordonul ombilical al fătului.

Pe masură ce peretele abdominal se formează, inelul ombilical se îngustează.Vasele viteline și ombilicale, canalul vitelin și alantoida lipsesc la termenul nașterii.

Ombilicul este o depresiune situată median în abdomen, deasupra pubisului, la o treime distanța de la simfiza pubiană la procesul xifoid.Orificiul ombilical reprezintă o rămășiță a circulației materno-fetale și este cel mai adesea sediul herniilor ombilicale.Structurile anatomice prezente la nivelul ombilicului sunt dispuse în felul urmator: pielea, inelul ombilical, elemente vestigeale, țesutul celuloadipos, peritoneul parietal anterior.

Pielii de la nivelul ombiliciului îi lipsește componenta hipodermică, aderă strans de inelul ombilical(fata anterioara) și astfel dă nastere la aspectul „înfundat”, care este caracteristic ombilicului.

În ceea ce privește inelul ombilical acesta este un orificiu rotund.Este localizat la nivelul intersecției aponevrozei mușchilor drepți abdominali, având aproximativ 2 cm la adult.Superficial, aderă intim de tegument iar profund este acoperit de peritoneu.La nivelul lui se găsesc elementele vestigiale ale vieții intrauterine reprezentate de arterele ombilicale obliterante, uraca și ligamentul rotund al ficatului cu vena ombilicală obliterantă.

Țesutul celuloadipos este redat prin fascia fibroasă Richet care se localizează în spatele tecii dreptului abdominal, având fața interioară liberă și fața superioară aderentă de acesta.Marginea inferioara, liberă, este foarte volubila poate acoperi ombilicul parțial, total, sau deloc putand fi cauza predispozantă de apariție a herniilor ombilicale.

Peritoneul parietal este membrana care căptușește peretele cavității abdominale.

B.ANATOMIA TOPOGRAFICĂ

Dupa literatura franceză, abdomenul este delimitat prin 2 linii orizontale care unesc cele două spine iliace antero-superioare și 2 linii verticale, care merg de-a-lungul mușchilor drepți abdominali în 9 cadrane.Trei dintre acestea sunt laterale: hipocondru, flanc și fosa iliacă;iar trei sunt situate median: epigastru, mezogastru, hipogastru.

Dupa literatura anglo-saxonă, peretele abdominal este împartit în patru cadrane: două cadrane superioare și două cadrane inferioare.

CAPITOLUL III:CADRU NOSOLOGIC

III.1.Elementele constitutive ale herniilor

Hernia conține urmatoarele elemente anatomice: traiect herniar, sacul herniar și învelișurile sacului.

Traiectul herniar reflectă scăderea rezistenței peretelui abdominal și este reprezentat printr-un orificiu musculo-aponevrotic, care este caracteristic herniei femurale, epigastrice sau Spiegel, și orificiu superficial sau profund, caracteristic herniilor inghinale, ombilicale, obturatorii.

Sacul herniar conține urmatoarele elemente:

-gâtul sau colul sacului

-corpul sau regiunea mijlocie

-fundul sacului sau regiunea terminală.

Acesta este constituit din peritoneu, care alunecă la nivelul orificiului sau care este aderent de peretele abdominal, sacul obtinandu-se prin subțierea peritoneului.Forma sacului este variabilă: cilindrică, piriformă, globuloasă, în funcție de stadiul evoluției.Sacul herniar însă, poate lipsi pațial, în cazul în care herniază un organ retroperitoneal, sau poate lipsi total, în cazul herniilor embrionare ombilicale-exomfalul.

Învelișurile sacului sunt reprezentate de diferite planuri anatomice parietale: fascia tranversalis, țesutul ceular subcutanat, grăsimea preperitoneală care în contact cu sacul uneori formează lipoame preherniare, planuri musculo-aponevrotice și pielea.

III.2.Clasificarea herniilor

Dupa Prof.Dr. Florian Popa, herniile se clasifica in felul urmator:

„ 1.După modul de producere:

a.hernii congenitale

b.hernii dobandite.

2.După sediu:

a.hernii exteriorizate:

-hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale si femurale, hernia ombilicală, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei similunare sau ale celei arcuate(Spiegel si Douglas);

-hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare si ischiatice;

-herniile perineale.

b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene și cecale, extrem de rare, reprezentate în principal de herniile obturatorii și de cele difragmatice posttraumatice).

3.Dupa aspectul sacului:

a.hernii cu sac complet, care poate fi dobândit sau preexistent, ca în herniile congenitale( precedă exteriorizarea viscerelor).Sacului i se descriu în mod frecvent trei porțiuni: colul sau gâtului sacului, corpul și fundul sacului.De obicei acesta este precedat de un lipom preherniar, reprezentat de grăsimea propeitoneala „împinsă de sac”.

b.herniile cu sac incomplet sau herniile prin alunecare, numite astfel deoarece unul din pereții săi aderă intim la un organ alunecat retroperitoneal (cec, colon sigomoid).

4.După conținut:

a.epiplocel (conține epiplon și este cel mai frecvent);

b.enterocel (conține intestin subțire);

c.cistocel (conține vezica urinara);

d.alte organe (apendice, diverticul Meckel- hernia Littre, trompa uterină , ovar sau chiar uter).

5.După stadiul evolutiv:

a.hernia simplă sau necomplicată

b.hernia încarcerată;

c.hernia strangulată;

d.hernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi încarcerată, mai greu sa se stranguleze, dar are drept carcateristică imposibilitatea reducerii complete a herniei, chiar în cazurile necomplicate.”

În ceea ce privește herniile congenitale acestea se pot clasifica la rândul lor în 2 tipuri: embrionare și fetale.

Hernia embrionară conține un sac cu o foiță fibroasă avasculară groasă, care arată stadiul mezodermului care nu a trecut încă în faza de vascularizație, și o membrană subțire, pelucidă.Peretele abdominal este translucid, subțire, sub el neexistând cavitate peritoneală.Conținutul este constituit în cea mai mare parte de ficat, în partea superioară, iar în cea inferioară de ansele intestinale.În cele mai multe cazuri acest tip de hernie este redusă, descriindu-se însă cazuri în care aceasta are un volum mare, viscerele aflandu-se în afara abdomenului(=ectopie viscerală).

Hernia fetală apare după formarea peritoneului, dupa luna a III-a când inelul ombilical este mai întins.Deosebirea dintre cele doua tipuri de hernii este evidentă, în cazul celei de-a doua, cavitatea peritoneală liberă denotând clivarea foiței mezodermice.

III.3.Complicatiile herniilor

Cea mai frecventă complicație a herniilor este reprezentată de strangulare.În acest tip de complicație răspunsul terapeutic trebuie să fie prompt deoarece se produc grave tulburări circulatorii, putând să se ajungă până la necroza organului herniat.

Încarcerarea este o altă complicație, hernia nemaiputând fi reductibilă datorită aderențelor conținutului herniar la conținătorul lui.

Perforația organelor cavitare reprezintă o altă complicație de temut care este urmata de iritație peritoneala și septică, care pot sa genereze un sindrom de peritonită bacteriană acută.

În cazul peritonitei herniare, diferențierea între aceasta și strangulare este faptul că îi lipsesc semnele de ocluzie intestinală.Etiologic, traducandu-se prin propagarea inflamației unui organ herniat la sacul herniar.

Tuberculoza herniară se produce din cauza bacteriilor de la nivelul tubului digestiv care ajung la nivelul sacului herniar, fiind însă asociată cu persoane care au avut în atecedente patologia tuberculoasă.

Tumorile herniare atât benigne cât și maligne reprezintă și ele o complicație deoarece pot afecta sacul sau conținutul herniar.

CAPITOLUL IV: GENERALITĂȚILE HERNIILOR OMBILICALE

IV.1.Epidemiologie

Hernia ombilicală este foarte frecventă la copiii sub 4 ani și la adulții de peste 50 de ani.Până la 84% dintre prematuri au hernii ombilicale.În populația pediatrică prevalența este de 30-40% la naștere, 15-30% la vârsta de 2 ani și 10% la vârsta de 3 ani.Prevalența la pacienții cirotici este mult mai mare la cei care prezintă și ascită(42%).Este de asemenea asociată cu insuficiența cardiacă congestivă, insuficiență renală cronică și neoplasme.Hernia ombilicală este mai comună la femei decât la barbați, iar încarcerarea este în mod predominant o complicație care apare la acestea, aproximativ 80-90% din cazuri.Nu pare sa existe o diferența mare între etnii, însă s-a observat totuși o prevalență la mai mare la copiii negroizi.

IV.2.Etiologie

Hernia ombilicală se manifestă cu predilectie la sexul feminin.Vârsta de apariție a herniilor este în general în copilarie, în adolescență frecvența scade, iar spre bătrânețe urcă progresiv.

În cazul herniilor câștigate, slăbirea peretelui abdominal reprezintă cauza cea mai obișnuită.Aceasta se produce la obezi, copii cu diverse forme de rahitism, denutriție, la bătrâni și la oamenii sedentari.Cicatricile de la nivelul peretelui abdominal produc de asemenea și ele o slabire a acestuia.

Herniile ombilicale congenitale se poroduc încă din primele săptămâni ale fătului.Dezvoltarea peretelui abdominal anterior depinde de creșterea țesutului embrionar.Pe măsură ce embrionul crește, sacul yolk este divizat într-o portiune intracoelomică și o porțiune extracoelomică.Porțiunea intracoelomică devine canalul alimentar primitiv și comunică cu porțiunea extracoelmică prin ductul vitelin, cunoscut și sub numele de canal omfalomenteric.Comunicarea se oprește în saptamana 5-7 de sarcină, persistența unei parți ducând la anomalii omfalometerice.În saptamana a 3-a, sacul yolk dezvoltă un diverticul, alantoida, care crește în tulpina corpului.Pe masură ce porțiunea distală și sinusul urogenital se separă, vezica în curs de dezvoltare rămane conectată la alantoidă printr-o legatură numită uraca.Ulteror sacul yolk și tulpina corpului fuzionează pentru a deveni cordonul ombilical.Dezvoltarea peretelui abdominal îngustează inelul ombilical, care ar trebui să se închidă înaintea nașterii.Persistența acestui inel reprezintă hernia ombilicală.

O altă cauză este reprezentată de persistența traiectului herniar care duce la formarea herniilor congenitale.Manifestarea clinică a acestei hernii se poate produce atât la nastere, în copilarie sau adolescență cât și în perioada adultă sau bătrânețe.

În hernia „de efort” se produce dilatarea unui traiect herniar normal dezvoltat.Apare datorită acțiunii repetitive care crește presiunea intrabdominală, favorizând ca prin zonele herniare să protuzioneze viscere.

Cauzele descrise anterior reprezintă suma factorilor anatomobiologici care favorizează apariția herniilor, creându-le practic un teren propice pentru dezvoltare.

În cazul anumitor profesiuni ca: suflatori de sticlă sau a muzicienilor cu instrumente de suflat; sarcinii; starilor patologice cum ar fi: constipația cronică, afecțiunile cronice pulmonare, stricturile uretrale produc amplificarea efortului necesar tusei, a defecației sau a micțiunii produc toate creșterea presiunii abdominale, care în cazul unei zone pre-existente cu o rezistentă scazută, produce prolabarea viscerului printr-un anumit punct herniar.

IV.3.Fiziopatologie

Eșecul proceselor obliterative ale canalului vitelin Și uracheal duc la comunicări anormale sau la chiste.Un inel ombilical patentat la naștere este responsabil de majoritatea herniilor ombilicale.Deschiderea ombilicală este de obicei consolidată inferior de atașamentele ligamentului median ombilical și de perechea mijlocie a ligamentelelor ombilicale.La nivel superior este usor consolodată de ligamentul rotund.

Fascia Richet, care este derivată din fascia transversală, acoperă inelul.Peritoneul acoperă porțiunea cea mai inferioară a inelului.Variabilitatea atașării ligamentelor și a acoperirii de fascia Richet poate predispune, la anumiți copii, la dezvoltarea herniilor ombilicale, însă mulți copii suferă o închidere spontană în primii ani de viață.Presiunea exercitată asupra pielii ombilicale chiar și când este prezent doar un defect ombilical minim, poate duce la întinderea marcată a pielii.

IV.4. Incidenta. Morbiditate. Mortalitate.

Herniile ombilicale reprezintă aproximativ 5% din totalul herniilor, pe locul întai situandu-se herniile inghinale cu un procent de 75%.

Infectiile rănii sunt cele mai frecvente cauze ale morbidității, în proporție de aproximativ 5% din cazuri în operațiile elective și 18% în operatiile de urgență.Alte probleme care pot apărea sunt seroamele, necroza pielii ombilicale și formarea de granuloame.

Mortalitatea postoperatorie este nesemnificativă, 0,2-10% din cazuri la pacienții care au complicații generale cum ar fi obezitatea, probleme cardiologice și respiratorii sau bătrânețea.Chirurgia de urgență a herniilor implică însă o rată a mortalitații de pană la 25%.Acești pacienți pot să aibe atât fistule intestinale cât și probleme septice.De asemenea morbiditatea și mortalitatea pacientilor ciroticii este în mod particular ridicată.

La copii, recurența herniilor este considerată excepțională.

IV.5.Variante de hernii ombilicale

Putem recunoaste o varietate de forme clinice în ceea ce privesc herniile ombilicale.

Din punct de vedere morfopatologic se disting 3 tipuri:

-hernii ombilicale mici, care sunt ușor de redus și care cauzează doar un grad de discomfort.Aceste defecte apar de obicei la pacienți cu perete abdominal de o calitate acceptabilă.

-hernii ombilicale voluminoase, apar la femei batrâne, obeze, multipare (mai mult de 85% din cazuri au fost asociate cu multiparitatea), cu variate simptome și care apar în menopauza.Simptomele prezente sunt reprezentate de crize de ocluzie intestinală care preced strangularea.O hernie de dimensiuni mari poate genera patologii trofice cutanate.Aceste defecte apar de obicei la pacienti care au o calitate scazuta a peretelui abdominal.

-hernia ombilicală la pacienții cirotici, nu este în mod obișnuit extrem de voluminoasă, și în general conține oment sau un sac plin cu lichid de ascită.Cele mai importante probleme prezente în acest caz sunt strangularea și ruptura ombilicală.

Din punct de vedere iatrogenic, hernia ombilicală apare dupa laparotomie sau laparoscpie.Apar în proportie de 0,8-3% la pacienți care au efectuat în antecedente colecistectomie laparoscopică.Majoritatea apar după folosirea trocarelor mai mari de 10mm în zona ombilicală.O consecință mare este însă și reinserarea trocarelor.Principalul factor de risc pare sa fie extinderea sau lărgirea chirurgicală a defectului de inel pentru a extrage vezica biliară.

CAPITOLUL V:DIAGNOSTICUL HERNIILOR OMBILICALE.

V.1.Simptomatologia.

Semnele funcționale generale ale herniei sunt extem de diminuate.Pacientul descrie grețuri, tulburari de tranzit, tulburare de micțiune sau o oarecare jenă epigastrică.

Semnele funcționale locale apar în general în ortostatism sau în conditii de efort prelungit, fiind reprezentate de jena dureroasă locală, senzatie de greutate, tracțiune, putând mima uneori suferințe de vecinătate:apendicita, colica biliară, ulcer gastric sau duodenal.

V.2.Examenul clinic obiectiv.

A.Examen clinic local

Examinarea clinică trebuie realizată atât în poziție de ortostatism cât și în poziție de clinostatism.

La inspecție se studiază zona abdominlă inițial în repaus fiind reprezentată de o deformare a zonei din jurul ombilicului; putând să aibe formă alungită, piramidală, rotunjită sau multilobulată.Următorul pas este să rugăm bolnavul să tușească–prin acest proces, se observă accentuarea deformarii regiunii anatomice cunoscute, „expansiune la tuse”, având un caracter redus parțial sau total în clinostatism și pronunțat în ortostatism.

Palparea permite aprecierea dimensiunii, conturului, formei, sensibilității, consistenței (care este variată în functie de continut: moale, pastoasă-epiplon, elastică-intestin). Ca și caracteristici specifice avem reductibilitatea-în care prin manevra de taxis se produce reintegrarea conținutului herniat în cavitatea abdominala și impulsiunea și expansiunea la tuse- care se execută prin introducerea indexului la nivelul herniei; bolnavului îi este solicitat un efort de tuse, examinatorul percepand expansiunea sacului herniar.

Percuția are ca și caracteristici zgomote timpanice atunci când organul herniat este reprezentat de intestin sau zgomote mate atunci când conținutul herniat este reprezentat de epiplon.

Auscultația se îndeplinește prin prezența sau absența zgomotelor perstalitce.

B.Examen clinic general.

Statusul biologic general al pacienților, cât și insuficiențele organice ale acestora reprezintă și ele informații extrem de importante pentru orientarea terapeutică și prognostică.Diferite patologii ale regiunii abdominale pot coexista și pot crea miraje aparente.

Pe de-o parte, din punct de vedere al aparatului respirator, prezența tusei poate justifica apariția herniei.Pe de alta parte, constipația poate fi atât o posibilă cauză a herniei cât și un semn de sindrom subocluziv, în care s-a produs alunecarea unui viscer în sacul herniar. Riscurile postoperatorii sunt apreciate prin investigarea stării aparatului cardio-circulator.

V.3.Examenul paraclinic

Marea majoritate a herniilor nu necesită investigații paraclinice suplimentare pentru diagnosticare.

În cazul herniilor de dimensiuni mici, principala examinare paraclinică este reprezentată de ecografie, care pune în evidență defectul parietal.

Conținutul herniar și gradul de reductibilitate pot fi diagnosticate prin radiografie cu substanță de contrast-bariu pasaj.Substanța de contrast poate fi injectată direct în peritoneu. Această metodă de diagnostic este utilă mai ales în cazul apariției complicatiilor- strangularea, când la imaginea radiografică observăm imagini hidroaerice tipice de tipul „cuiburi de rândunică” sau „tuburi de orgă”.

Ultrasunetele pot fi de ajutor în cazul în care este prezentă o hernie ireductibilă, unde diagnosticul diferential include o colectie lichidă sau solidă, sau unde conținutul herniei este neînțeles.Acestea mai sunt extrem de utile în perioada postoperatorie când un hematom sau un serom pot să fie dificil de diferențiat de o reapariție timpurie.Ultrasunetele sunt non-invazive și sunt puțin costisitoare.

Examinarea CT oferă detalii anatomice ale peretelui abdominal permițând identificarea exactă a herniilor și a conținutului acestora, precum și diferențierea de alte mase abdominale(tumori, abcese,etc.)

Laparoscopia exploratoarie poate fi utilă în hernia incizională, poate determina dacă este posibilă o abordare laparoscopică sau nu, în funcție de întinderea aderențelor.

CAPITOLUL VI:DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIILOR OMBILICALE

Diagnosticul diferențial al herniilor ombilicale se realizează cu diferite afecțiuni ale peretelui abdominal:

Lipoamele din regiunea abdominală se diferențiază de hernie prin simple examninări obiective cum ar fi: semnul impulsiunii și expansiunii la tuse, care în cazul de față nu se produce, precum și stagnarea volumului conținutului patologic la efort fizic și în clinostatism;

Omfalita- semnele celsiene ne deosebesc patologiile;

Tumorile ombilicale vin însoțite de semne ale impregnației neoplazice;

CAPITOLUL VII:EVOLUȚIE.COMPLICAȚII.

Din punct de vedere evolutiv, herniile nu își păstrează dimensiunea, ci acestea cresc progresiv, fiind greu reductibile, evidențiind episoade subocluzive și complicații cu risc vital.

Cea mai frecventă și cea mai gravă complicație este reprezentată de strangulare.În general aceasta complicație apare în herniile mici, care sunt contituite dintr-un inel inextensibil și fibros.Epiplonul și intestinul subțire sunt organele care se strangulează cel mai frecvent.Efortul fizic este factorul determinant.Din punct de vedere morfopatologic, herniei strangulate i se descriu leziuni ale viscerului herniat și ale sacului herniar.Viscerele herniate sunt afectate în funcție de intensitatea strangulării și de vechimea herniei, iar sacul herniar are peretele edemațiat, congestionat, având aspect de frunză veștedă.

Dupa evoluție viscerele herniate prezintă urmatoarele faze:

1.Stadiu de congestie- sticțiunea determină strangularea circulației venoase care la rândul ei va determina edem parietal(cu pierderea luciului) și transudație, iar astfel volumul organului conținut în interiorul sacului va crește în dimensiuni, determinând la rândul sau modificari morfopatologice ale celorlalte organe strangulate.La nivelul sacului lichidul conținut este seros sau sangvinolent, reversibilitatea leziunilor putandu-se realiza după îndepartarea agentului cauzator.

2.Stadiul de echimoze- întreruperea circulației arteriale este carcacteristică pentru acest stadiu.Intestinul capătă o culoare violacee, conținând numeroase echimoze subseroase,fiind acoperit în unele zone de false membrane.Conținutul lichidian al sacului este tulbure, hemoragic.

3.Stadiul de gangrene- reprezintă stadiul final al evoluției.Ansa intestinală strangulată este de culoare cenușie, inerentă, lichidul sacului fiind fetid, tulbure.

Simptomatologia este evidentă în cazul complicațiilor prin strangulare.Durerea la nivel local este primul simptom care apare, generalizandu-se o dată cu trecerea timpului.Apare un sindrom de ocluzie intestinală înalta datorită anselor intestinale supraiacente obsatacolului care își maresc dimensiunea.Vărsăturile urmează durerea, fiind în final de tip fecaloid.Tranzitul intestinal pentru gaze și materii fecale poate fi prezent în primele ore.

Examenul obiectiv ne evidențiază un abdomen meteorizat, palparea herniei producând durere vie, iar percuția evidențiind matitate datorită existentei lichidului transudat la nivelul sacului herniar.

Formele clinice pot fi clasificate din punct de vedere al evoluției în felul urmator:

-forma supraacută- apare în herniile mici care au un colet strâns, dar cu o evoluție extrem de gravă

-forma subacută- întalnită în herniile mari, este dureroasă și are o evoluție lenta

-forma latentă- întalnită la persoanele în varstă, femeile obeze.

Examenul paraclinic de elecție este reprezentat de radiografie care evidențiază imagini hidroaerice de tipul “cuiburi de rândunică” sau “tuburi de orga”, sugestive pentru ocluzia intestinală.

Ireductibilitatea este cea de-a doua complicație ca frecvență în ceea ce privește herniile ombilicale.Prin pierderea dreptului la domiciliu ansele intestinale sunt în cea mai mare parte găsite la nivelul sacului herniar, reducerea acesteia producandu-i bolnavului dureri de nesuportat deoarece s-a produs micșorarea cavității abdominale.Tratamentul în acest caz realizandu-se doar prin insuflări de aer sau oxigen intraperitoneal, sau prin rezecții de epiplon.Nereductibilitatea din cauza aderențelor inflamatorii sau natural este prezentă în special la persoane cu hernii vechi si voluminoase, care determină tulburari funcționale și care reprezintă un real periocol de strangulare.

Complicații mai rare ale herniilor sunt reprezentate de contuzia și ruptura traumatică.În acest caz, intestinul subțire este cel mai des interesat.Conținutul acestuia poate rămâne la nivelul sacului, sau se poate exterioriza în cavitatea abdominală, dând naștere la peritonită.

Tumorile herniare pot să apară la componentele herniei (sac, conținut, învelișuri).Cele mai frecvente sunt lipoamele, care apar la nivelul învelisurilor.

Tuberculoza herniară este întotdeauna secundară unei tuberculoze de organ.

CAPITOLUL VIII:TRATAMENT

VIII.1.Tratament ortopetic

Tratamentul ortopedic este în prezent depășit și este înlocuit de tratamentul chirurgical.Există însă anumite situații în care acesta poate fi folosit, și anume, în herniile de mici dimensiuni ale nou-născutului care sunt total reductibile, până la apariția eventualei vindecări spontane.Instrumentele folosite în acest caz constau în centuri de pânză sau de piele care astupă orificiul herniar, fiind prevazute cu pernițe.

VIII.2.Tratament chirurgical

VIII.2.1.Tratament chirurgical clasic

VIII.2.1.1.Obiective

Obiectivele principale ale intervenției sunt reprezentate de înlăturarea sacului herniar cu restaurarea peretelui abdominal, care au ca scop refacerea unui perete abdominal puternic, capabil să evite complicațiile postoperatorii reprezentate de recidiva herniară și totodată apt pentru a face față tuturor tensiunilor de la nivelul cavității peritoneale.Revenirea precoce la activitățile obișnuite, preîntâmpinarea recidivelor precum și confortul postoperator sunt alte scopuri pe care trebuie să le avem în vedere încă de la început.

VIII.2.1.2.Principii

Principiile cele mai valoroase se referă la calea de abord.Aceasta trebuie aleasă cu grijă, reușind să expună corect toate planurile anatomice.Importanța abordului sacului herniar este reprezentată de numeroasele rapoarte pe care acesta le realizează cu organele intraperitoneale.Îndepartarea sacului trebuie sa se facă până la limitele cu aponevrozele mușchiului drept abdominal.[12]

VIII.2.1.3.Indicatii

Indicatiile operatorii se clasifică în 2 categorii: absolute și relative.

Indicatiile absolute sunt reprezentate în primul rând de omfalocelul nou născutului, acest defect trebuie să fie rezolvat în primele 12 ore după naștere.Herniile nereductibile, sau cele dureroase numărându-se și ele printre indicatiile absolute.Complicațiile herniare reprezentate de strangulare, traumatisme herniare, peritonita saculară, ocluzie herniară precum și herniile voluminoase, de dimensiuni mari care modifică raportul dintre presiunea toracică și cea abdominală trebuie operate în cel mai scurt timp.

Indicatiile relative sunt reprezentate de herniile de dimeniuni mici, bine tolerate și care nu prezintă simptome supărătoare, precum și herniile ombilicale la copiii sub 2 ani care în cea mai mare parte a cazurile se remit după această vârstă.

VIII.2.1.4.Contraindicații

Contraindicațiile sunt reprezentate de tarele fiecărui subiect în parte și sunt reprezentate de ciroza decompensată, obezitate morbidă, tușitori cronici, neoplazii avansate.

VIII.2.1.5.Pregătirea operatorie

În privința herniilor cronice, pregătirea începe cu investigarea preoperatorie a funcțiilor respiratorii și ale aparatului digestiv și se continuă cu depilarea și dezinfecția riguroasă a regiunii ombilicale, fiind necesară și pregătirea în prealabil a intestinului în cazul în care intervenția va necesita rezecție intestinală.Totodată corectarea hipovolemiei cu ajutorul Dextranului, plasmei și a proteinelor cât și a tulburarilor hidroelectrolitice trebuie luate în vedere.Trebuie montate de asemenea și o sondă urinară, un cateter venos si este necesar a fi efectuată și aspirația gastrică.

Pregatirea operatorie a indicațiilor absolute reprezintă o urgență, pregătirea fiind mult mai scurtă și mai energică decât cea a herniilor cronice necomplicate.Trebuie luate în considerare asigurarea unui echilibru functional minim și măsurile principale ale reanimării.

VIII.2.1.6.Anestezia

Anestezia este împărțită în 2 categorii distincte în funcție de volumul herniei și de tarele pacientului.Astfel, anestezia locală este folosită în cazul herniilor de mici dimensiuni, necomplicate.La nivelul herniei, în teaca dreptului abdominal și la nivelul pielii se introduce subcutanat 10-20 ml de solutie xiolocaină.În cazul herniilor mijlocii se propune anestezia peridurală care produce relaxare musculară și analgezie puternică.

Herniile de dimensiuni mari și complicate sunt operate sub anestezie generală.În acest caz se folosesc ventilația asistată și curarele care produc relaxare musculară, factor obligatoriu în chirurgia herniilor mari.

VIII.2.1.7.Instrumentar

Instrumentarul este împarțit în două categorii: comun și special.Cel comun este reprezentat de trusa pentru intervenții abdominale și cel special este reprezentat de bisturiul electric, pense de coprostază și în cazul herniilor abdominale mari, plasă.

VIII.2.1.8.Tehnica chirurgicală

Din punct de vedere patologic, inelul ombilical poate prezenta un defect morfologic congenital de obturare a orificiului sau cu lărgirea sa ulterioară, iar protruzia viscerelor abdominale pe la nivelul acestui orificiu reprezintă hernia ombilicală.

Practic există 3 tipuri de hernie:

-omfalocelul(exomfalosul);

-hernia ombilicală a copilului;

-hernia ombilicală a adultului.

VIII.2.1.8.1.Omfalocelul

Reprezintă aplazia peretelui abdominal fiind forma cea mai gravă cu risc extrem de mare, și care trebuie rezolvată în primele ore de la naștere.

Pentru soluționarea acestui tip de hernie sunt cunoscute 3 variante terapeutice:

-tratament conservator-Grob

-tratament paliativ-Gross

-tratament radical.

Tratamentul Grob, conservator are în vedere realizarea unei necrobioze aseptice, previscerale, lente, însoțită de o granulare secundară și de epitelizarea sacului herniar în aproximativ 6-9 săptămâni.Defectul parietal este rezolvat ulterior, dupa ce copilul depășește vârsta de 2 ani.Acest tip de tratament însă nu este aplicat în omfalocelul complicat sau în cel cu dimensiuni reduse unde o simplă cură chirurgicală asigură mult mai repede vindecarea.

Tratamentul propriu-zis constă în badjonarea atentă cu soluție de mercurocrom 2% sau soluție slabă de sinerdol, zona fiind totodată expusă la aer, fiind însoțită sau nu de administrarea parenterală a antibioticelor.

Tratamentul paliativ-Gross se realizează din doi timpi și presupune transformarea eviscerației într-o eventrație care poate fi mult mai bine manevrată și tolerată.

Primul timp este reprezentat de o incizie circumferențială a tegumentului, fiind continuată cu clivajul centrifug hipodermic de aponevroza subjacentă.Punga herniară se reduce însă fără intercepția sacului.Incizia este acoperită de tegument, și se suturează pe linia mediană.După acest prim-timp nou-născutul poate fi îngrijit și mobilizat corespunzător vârstei.În timp se formează o depresiune pericicatriceală, tumora herniară având tendința de a se reduce spontan.

Al doilea timp se realizează după luna a 10-a când eventrația va fi transformată într-un perete abdominal solid.Astfel se excizează excesul de piele și se suturează mușchii drepți abdominali pe linia mediană.

Tratamentul radical se execută pe cale intraperitoneală.Primul pas este reprezentat de excizarea tegumentului, urmată fiind de decolarea sacului omfalic de abdomen și ligaturarea structurilor vasculare care se află la acel nivel și care sunt încă permeabile, vena ombilicală și arterele ombilicale, și uraca.

La nivelul segmentului caudal se deschide sacul herniar, realizandu-se visceroliza.Excepția de la această procedură fiind reprezentată de fața anterioară a ficatului care nu este acoperită de capsula Glisson.În etapa imediat urmatoare se vor verifica eventualele defecte parietale sau a leziunilor incompatibile cu viața și se vor soluționa.

Visceroliza va începe cu intestinul subțire, continuându-se cu ficatul, care la nou-născuți are o dimensiune gigant în comparație cu proporționalitatea celorlalte segmente anatomice.Rezecarea unei parți din ficat este considerată excepție, însă se realizează în condiția în care acesta produce contenție viscerală.

Dacă acoperirea defectului parietal este dificilă, se execută incizii de relaxare tegumentară sau lambouri cutanate alunecate.În acest caz refacerea musculaturii aponevrotice nu este definitivă.

Peritoneul și mușchii drepți abdominali se refac cu ajutorul unui nylon gros pe linia alba prin sutura monoplan, doar atunci când masa parietală și peretele muscular se află în condiții normale.Tegumentul de la acest nivel este suturat într-o etapă ulterioară cu fire de nylon.

În cazuri excepționale, când tegumentul și structurile locale nu sunt suficiente pentru a acoperi defectul, se utilizează proteze textile de nylon care sunt inserate preaponevrotic, fiind situate în contact direct cu viscerele abdominale.

Schuster,Allen și Repse au inventat un procedeu care a redus mult mortalitatea nou-nascutilor cu această problema.Cu ajutorul unei pungi de material sterilă, impermeabilă și cusută de tegument, ajutandu-se și de o presiune mică de reintegrare au reușit să abdominalizeze masa viscerală.Această etapă se menține timp de 7-10 zile, urmând ca după acest interval, viscerele să fie acoperite de tegument.După 2 ani se reface întreaga anatomie a peretelui abdominal.Deși această tehnică reduce mult mortalitatea, datorită etapizarii problemele aseptice pun mari obstacole.

VIII.2.1.8.2.Hernia ombilicală a copilului mic

Copiii mici, cu vârstă cuprinsă între unu și trei ani au parte de tratament conservator datorită procesului de închidere spontană a inelului ombilical care este manifestată în această perioadă a vieții, tratamentul chirurgical fiind necesar numai în cazul complicațiilor(strangulare, încarcerare, traumatism).

VIII.2.1.8.3.Hernia ombilicală a copilului preșcolar

Soluționarea în acest caz este reprezentată numai de tratamentul chirurgical din cauza tendinței de lărgire a coletului herniar.În cazul în care cicatricea ombilicală este nedeformată de protruzia viscerelor, se realizează o decuplare de inelul ombilical pentru a o prezerva.Dacă cicatricea ombilicală este deplisată, soluția de elecție este omfalectomia.

Herniile mici sunt rezolvate prin incizie la nivel subombilical, cu posibilitatea pelungirii în formă de “Y”, pe linia mediană, la nivelul polului inferior al cicatricei.Această abordare este însoțită de un acces la nivelul peritoneului și al coletului mult mai ușor.

Sacul herniar este disecat circumferențial.Reducându-i-se conținutul, sacul herniar este decuplat de cicatricea ombilicală.Sutura inelului ombilical se realizează fie in “X” (peritoneu si aponevroza) fie cu fire separate, dacă orificiul este mai larg.

În cazul în care s-a efectuat incizia în “Y”, sutura inelului ombilical se va face cu fire separate, preusupunând o particularitate a menierei de trecere a firului de intersecție tegumentară, asigurând astfel un rezultat cosmetic mult mai bun.Fixarea cu catgut a planului profund al cicatricei de planul aponevrotic este o manevră facultativă care însă elimină spațiul mort preaponevrotic și menține invaginarea ombilicală.

VIII.2.1.8.4.Hernia ombilicală a adulului

VIII.2.1.8.4.1.Hernia ombilicală mică

Întreaga operațiune începe cu o incizie la nivelul pielii și a țesutului celular subcutanat, semicirculară la nivelul bazei herniei, ombilicul fiind și el circumscris la stânga sau la dreapta.Sacul herniar este separat de restul elementelor cu ajutorul foarfecelor și este eliberat de aderențele cutanate.Hemostaza se realizează cu ajutorul bisturiului electric.Aponevroza se izolează de gât, fiind pusă în evidență linia albă.

Sacul rezecat este detașat de epiplonul aderent la nivelul lui.Se suturează peritoneul, iar apoi inelul ombilical fie orizontal, fie vertical cu fire separate de ață.Cicatricea ombilicală este reinserată pe planul aponevrotic cu ajutorul unui fir lent resorbabil, pe linia mediană.

VIII.2.1.8.4.2.Hernia ombilicală mare

Acest tip de hernie ombilicală este întâlnit cel mai frecvent la femeile obeze care au un abdomen flasc, mare, cu inel ombilical larg, sacul conținând de cele mai multe ori atât epiplon cât și viscere abdominale.Îngrijirea specială este obligatorie din cauza pielii periombilicale care datorită cutelor naturale ale pielii este sediul inflamațiilor care au potențial septic.

Omfalectomia este metoda de abordare terapeutică preferată în acest caz din cauza frecvențelor complicații reprezentate în general de strangulare.Sacul herniar se disecă de la periferie spre colet pentru a se evita afectarea viscerelor abdominale.

Se începe cu o incizie în semilună care are marginile concave în sus și care realizează prin același procedeu și o lipectomie.Pielea și tesutul subcelular sunt incizate până la planul aponevrotic.La nivelul herniei de jur împrejurul ei, va exista țesut cutaneo-grasos care va fi decolat de aponevroza cu ajutorul bisturiului electric.

Următorul pas este reprezentat de incizarea aponevrozei până la observarea peritoneului parietal, care va fi deschis cu mare grijă pentru a identifica conținutul sacului.În mod normal aderențele viscerale de la nivelul sacului pot fi îndepartate ușor însă există și posibilitatea necesității unei rezecții intestinale datorită unor aderențe complicate.

Întotdeauna trebuie luate măsuri de precauție în ceea ce privește hemostaza de la nivelul marelui epiplon și a viscerelor abdominale care vor trebui să fie reașezate în cavitatea abdominală.

La nivelul aponevrozei se suturează cu fire care se trec la vedere, dar separat, fără tensiunie și fără interpoziție peritoneală.Cea mai mică tensiune este situată la nivelul marginilor, de unde se și începe închiderea propriu-zisă a aponevrozei.În cazul în care tensiunea este prea mare, se execută mici incizii de relaxare până la 1 cm mărime și în număr de maxim 6.Drenajul Redon este necesar în aceste condiții minim 4 zile datorită decalărilor de mari dimensiuni.

VIII.2.1.9.Variante tehnice

În cazul herniilor de mici dimensiuni, Quenu, partea inferioară a aponevrozei este străbătută de un fir în U, urmat de trecerea capetelor superioare la nivelul părții superioare, urmând ca prin acest procedeu buza superioară să o acopere pe cea inferioară după strângerea firului.Acest procedeu se definește cu numele sutura aponevrozei „în jeltică”.

Marginea inferioară a voletului este fixată la fața anterioară a aponevrozei cu sprijinul mai multor fire, tot procesul concretizandu-se după strângerea firului în U.

Procedeul lui Mayo și Lecence se va folosi pentru herniile de mari dimensiuni.Și de această dată avem sutura în „jeltică”, însă de această dată buza inferioară a lamboului este prinsă de fața profundă a buzei superioare a lamboului în U prin 4-6 puncte, urmând ca apoi să fie suturată cu fir continuu(surjet) marginea inferioară a lamboului superior de fața ventrală a aponevrozei.Întreg procedeul se realizează doar dacă există stofă aponevrotică.În cazul în care orificiul herniar este de dimensiuni mărite, larg, iar distanța dintre marginile aponevrotice este mare, este necesar un proces de autoplastie sau o proteză, cu sutură sub tensiune.

Autoplastia constă în confecționarea unor lambouri aponevrotice care sunt sustrase din foița ventrală a tecii mușchiului drept abdominal, care se realizează prin două incizii verticale.Lambourile se răstoarnă într-un timp ulterior spre linia mediană și se cos marginile celor doua unul de altul, median.

Folosirea protezelor sintetice (vor fi studiate pe larg, în capitolul ulterior) sunt și ele o variantă de tratament.Acestea trebuie să acopere între orificiul, ba mai mult să depasească marginile acestuia.Se va monta fie în spatele mușchiului, dar în fața planului peritoneal care vor separa viscerele de proteză fie între marginile aponevrotice, în fața mușchilor.În acest caz se vor utliza fire neresorbabile care vor menține întinsă sutura.Următorii pași constau în drenaj aspirativ Redon și sutura țesutului subcutanat și a pielii.

În cazul herniilor de dimensiuni mari mai există un procedeu folosit „în șiret de pantof”.Acesta constă într-o incizie verticală care va exciza atât pielea și grăsimea cât și ombilicul.Marginile defectului parietal vor fi separate de teaca mușchiului drept abdominal.Sacul este împins în cavitatea peritoneală cu un fir monofilament care unește cele două margini mediale ale tecii mușchiului drept abdominal.Prin acest procedeu se crează o noua linie albă mediană.

Sutura în șiret are ca scop cusătura marginilor laterale ale tecii mușchiului drept abdominal înaintea mușchiului propriu-zis.Se realizează cu nylon monofilament.

Drenajul Redon cu dublu dren aspirativ este punctul final al încheierii intervenției.

VIII.2.2.Tratament chirurgical laparoscopic

Pacientul este plasat pe masa de operație, având o mână plasată în poziție de supinație.Preoperator se admininstrează heparină subcutanat pentru profilaxia trombozei venoase profunde.De asemenea se administrează intravenos și cefalosporina de generația întâi.După ce anestezia generală este indusă, pielea abdominală este sterilizată.

Un pneumoperitoneu este obținut cu ajutorul unui ac Veress care se inserează în cadranul superior stâng.Un port de 10 mm este plasat percutan într-un punct de-a lungul liniei axilare anterioare, dar totodată la distanță față de marginea defectului herniar.Unul sau două porturi suplimentare de 5 mm sunt plasate departe de defect, în partea stangă a abdomenului.Trebuie avut grijă cu plasarea porturilor în proximitatea spinei iliace anterioare superioare, deoarece această proeminență osoasă poate impiedica mobilitatea oricarui instrument folosit în acel port.Pentru herniile de dimensiuni mari, încarcerate și complexe, un al patrulea trocar poate fi plasat în partea opusă a abdomenului.

Un port laparoscop de 30 de grade este plasat prin portul de 10 mm.Se efectuează examinarea laparoscopică și se notează eventualele anomalii.Dacă nu există contraindicații, conținutul încarcerat este redus cu ajutorul unei foarfece.Ocazional cu ajutorul bisturiului sunt îndepărtate aderențele.

Defectul ombilical este rezolvat trecând un ac în mod transabdominal.Este ușor de supraestimat dimensiunea defectului cu un pneumoperitoneu, prin urmare presiunea insuflată trebuie redusă la 8 până la 10 mmHg pentru acest pas.Partea inferioară a peretelui abdominal este curațată de depozitele grase care ar putea inhiba buna aplicare a plasei.

O plasă de mărime adecvată este aleasă pentru a închide în mod adecvat defectul.Este extrem de important sa avem o suprapunere a întregului defect fascial de 3-5 cm.Patru suturi sunt plasate prin partea polipropilenică a plasei la pozitiile 12,3,6, și 9.Acestea sunt legate de plasă cu 3 noduri pătrate.Plasa este rulată și introdusă prin portul de 10 mm în cavitatea abdominală.Bucățile mai mari de plasă necesită îndepartarea portului și plasarea directă a acesteia prin deschiderea pielii.

Plasa este desfacută în interiorul abdomenului și este poziționată cu partea poliproilenica înspre peretele abdominal și cu partea politetrafloretilenă înspre conținutul abdominal.Pneumoperitoneul se scade din nou la 10 mm Hg și cu un instrument de trecere a suturii, perechile de suturi sunt individual trase transabdominal.Suturile sunt stranse tare, iar plasa este ridicată pe peretele abdominal.

Se confirmă din nou suprapunerea de 3 până la 5 cm, și suturile ancorate sunt legate de țesutul subcutanat.Suturile servesc la prevenirea migrarii plasei.Un dispozitiv de prelucrare automată a suturii este utilizat pentru a plasa capsele prin meșa în peretele abdominal la fiecare 1.5-2 cm, de-a lungul periferiei rețelei.Acest lucru împiedică omentul să se întrepătrundă în ochiurile plasei și peretele abdominal.Această manevră este facilitată de presiunea exercitată de apăsarea manuală a peretelui abdominal împotriva lipirii instrumentului.

Pneumoperitoneul este eliberat iar porturile sunt eliminate.Se realizează o închidere fascială stratificată a portului de 10 mm.Pielea este închisă cu fir absorbabil de 4-0.Se aplică un pansament sub presiune peste locul operatiei pentru a preveni formarea seromului.

VIII.2.3.Proteze herniare

Protezele se referă la materialul utilizat pentru:

A acoperi un defect:meșa este fixată peste defect printr-un plasure fără tensiune

A plomba un defect:prin așezarea unui tampon de meșă la nivelul defectului

A augumenta o reparație: defectul este închis cu ajutorul suturii, iar meșa este adăugată pentru a întări procedeul

O meșă trebuie să acopere toate marginile defectului la o distanță de măcar 2 cm.Suturarea unei meșe margine la margine fără nicio acoperire nu este recomandată.

Protezele au câștigat popularitate mai ales în defectele mici, acolo unde acoperirea defectului este greu de obținut.

VIII.2.3.1.Clasificarea protezelor

Meșele se clasifică după cum urmează:

Structura densă

Acest tip de meșe sunt țesute sau tricotate.Stratul acestora nu este poros însă poate fi perforat cu mai multe găuri.Aceste proteze permit creșterea țesutului fibros între straturi care în câteva luni devine aderent și integrat în țesuturile gazdei.Fixarea inițială a meșei se face cu ajutorul lipiciului, a suturilor sau a capselor care pot fi absorbabile.Întotdeauna necesită fixare puternică, neasorbabilă pentru a preveni migrarea.

Plasa sintetică

Majoritatea meșelor utilizate azi sunt din material sintetic de polipropilenă, poliester sau politetraflouroetilen(PTFE).Acest tip de meșe nu este absorbabil și provoacă reacție inflamatorie.

Polipropilena este o plasă monofilament extrem de puternică, nu are proprietăți antibacteriene însă este hidrofobă și are o microstructură monofilament care împiedică creșterea bacteriilor.

Poliesterul este o plasă împletită cu filament care împiedică multiplicarea infecției prin proprietatea sa hidrofilică.Cu toate acestea, aceasta plasă permite creșterea celulară și vasculară precum și infiltrarea cu celule responsabile de răspunsurile imune, oferind astfel o interfață gazdă-țesut extrem de puternică.

Meșele PTFE sunt constituite din straturi netede, întinse care nu permit nicio creștere celulară.Sunt utilizate ca barieră non-adezică între țesut și straturi.

Meșele sintetice sunt foarte puternice, iar cele de ultimă generație sunt mult mai puternice decât peretele abdominal astfel ca sunt considerate supra-inginerie.Toate meșele provoacă reacție fibroasă,iar cele foarte dense sau grele pot provoca o reacție atât de mare încât stârnesc contracția și rigidizarea colagenului.Termenul de „contractare a meșei” este utilizat adesea pentru a descrie scăderea progresivă a mărimii meșei în timp.Acest lucru se datorează contracției naturale a țesutului fibros înglobat în plasa care îi reduce suprafața.Complicația frecventă a reparației țesuturilor cu ajutorul plasei fiind tensiunea și durerea tisulară.O altă complicație este reapariția herniei, survenită în cazul în care defectul nu a fost bine acoperit.Meșele se pot micșora cu până la 50%, și în cazuri ocazionale chiar mai mult.Cele cu spatii largi sunt de preferat deoarece dau o integrare mai bună a țesutului, o contractare mai mica și o flexibilitate mai mare.

Plasa biologică

Aceste tipuri de plase constau în țesut conjunctiv deceuluarizat și neimunogen provenit de la oameni sau de la animale, pericard bovin sau submucoasă intestinala porcină.Ele produc o schelă care permite creșterea și depunerea colagenului neovascular.Enzimele gazdei descompun implantul biologic și îl înlocuiesc cu țesutul fibros al gazdei.Rata de degradare a implantului și de depozitare a colagenului depinde de mediul înconjurator al meșei.În prezența infecției, unele meșe biologice se descompun rapid, înainte de a avea loc remodelarea.Altele rămân puternice, iar microstructura lor labirintică permite creșterea vasculară care va ajuta ulterior la rezistența împotriva infecțiilor.Alegerea acestora depinde de starea clinică a pacientului și de situația financiară, fiind extrem de scumpe.

Plasa absorbabilă

Aceste plase sunt de asemenea sintetice, la fel ca cele fabricate din fibra de acid poliglicoic.Sunt utilizate în închiderea temporară a peretelui abdominal și pentru susținerea reparației defectelor.Nu au rol în reparațiile herniare deoarece absorb și induc o cantitate minima de colagen.

Plase pentru separarea țesuturilor

Majoritatea meșelor induc fibroza și sunt plasate în cavitatea peritoneală, promovând aderențele nedorite.Noile meșe au fost proiectate pentru utilizarea intraperitoneală.Majoritatea au o suprafață foarte diferită, unele sunt foarte lipicioase iar altele foarte alunecoase.O bună aderență și o creștere a țesutului sunt necesare în partea parietală a meșei unde este situat mușchiul, și în partea opusă, la nivel visceral este necesară o aderență minimă pentru a preveni aderențele intestinale.Partea care previne aderențele este alcatuită din policeluloza, colagen, PTFE.

VIII.2.3.2.Poziționarea plasei

Puterea unei reparații depinde de creșterea țesutului gazdei.Meșele trebuie să fie poziționate pe un pat de țesut ferm, intens vascularizat cu o suprapunere generoasă a defectului.Plasa poate fi plasată:

în afara mușchiului, în spațiul subcutanat

în interiorul defectului-se aplică doar tampoanele de meșă și se utilizează numai în defectele mici

între structurile fasciale ale peretelui abdominal

în spațiul extraperitoneal împotriva mușchiului sau a fasciei

intraperitoneal

În operațiile deschise toate aceste planuri sunt utilizate, însă chirurgia laparoscopică utilizează în prezent doar meșe intraperitoneale sau extraperitoneale.

VIII.2.3.3.Limitari în utilizarea plaselor

Prezența infecțiilor limitează utilizarea meșelor, în special a celor cu greutate mare.Dacă o plasă se infectează, trebuie înlaturată.Unele meșe infectate pot fi salvate utilizând o combinație de debridare a ochiurilor neincorporate, antibiotice adecvate și tehnici moderne de pansamente ținute în vid.

Plasele sunt extrem de scumpe, în special cele cu utilizare intraperitoneală dar prețurile sunt în scădere .

VIII.2.4.Complicații postoperatorii

Complicațiile se împart în 2 categorii:imediate, precoce și tardive.Cele imediate sunt reprezentate de hematoame și serioame, care pot apărea la doar câteva ore de la operație.Celulita, abcesul sau infiltrația edematoasă a plăgii înglobează complicațiile precoce, iar complicațiile tardive constau în recidive.

VIII.2.5.Îngrijiri postoperatorii

Sonda de aspirație este una din măsurile imediate luate în calcul pentru a evita distensia abdominală.În cazul în care s-au efectuat rezecții viscerale, tranzitul intestinal va fi reluat abia după 2-4 zile, reluarea alimentației naturale realizandu-se treptat.

Urmărirea zilnică a plăgii este necesară pentru a putea observa apariția eventualelor complicații.Firele se scot la 8-10 zile de la intervenție.

PARTEA SPECIALĂ

IX.STUDIU CAZUISTIC

IX.1.Scopul lucrării

Studiul prezentat se bazează pe o cazuistică realizată pe o perioadă de 4 ani, din anul 2014 până în anul 2018, referindu-se la toate cazurile de hernia ombilicală fără gangrenă internate în cadrul secției de Chirurgie generală a Spitalului Pelican Oradea.Scopul acestui studiu fiind analiza cazuisticii pacienților operați cu hernie ombilicală complicată și necomplicată prin tehnicile clasică și laparoscopică

IX.2.Obiective

Obiectivele principale ale acestei lucrări sunt reprezentate de totalitatea cazurilor diagnosticate cu hernie ombilicală, care au beneficiat de tratament chirurgical în perioada anterior menționată.Pentru a putea realiza clasificări cât mai concise am luat în considerare următoarele informații: vârstă, sex, antecedente personale patologice, mediu de proveniență, explorări imagistice pre-intra-operator, probe de laborator preoperatorii, complicații operatorii, examene histopatologice, durata spitalizării, precum și complicațiile postoperatorii.

IX.3.Material și metodă

Materialul studiului este reprezentat de lotul de pacienți tratați chirugical pe perioada 1 octombrie 2014 – 31 decembrie 2018, adunând un total de 52 de cazuri.Datele pacienților au fost sustrase din protocoalele operatorii, foaia de internare și foaia de observație clinică întocmită la controlul periodic post-operator,de asemenea, au fost sustrase informații suplimentare oferite de examinări anterioare la alte specialități.

IX.4.Rezultate

1.Numărul total de intervenții chirurgicale pentru hernii ombilicale realizate în perioada studiului

Ca prim rezultat, observăm numărul cazurilor diagnosticate cu afecțiuni ale peretelui abdominal (henrii ombilicale) și tratate chirurgical în cadrul secției de chirurgie a Spitalului Clinic Pelican din Oradea, pe perioada 1 octombrie 2014- 31 decembrie 2018.Astfel din 52 de cazuri internate, 51 au fost supuse interventiilor chirurgicale.

2.Repartiția pe ani a pacienților tratați

Repartiția pe ani reflectă o creștere a numărului de cazuri internate în anii 2016 și 2017, comparativ cu anii 2014, 2015 și 2018.

Anul 2014- 5 cazuri

Anul 2015- 6 cazuri

Anul 2016- 17 cazuri

Anul 2017- 20 cazuri

Anul 2018- 4 cazuri

3.Numărul de intervenții realizate prin laparotomie, respectiv laparoscopie

Un parametru important din cadrul acestui studiu este reprezentat de tehnica prin care s-a realizat intervenția.Abordul chirurgical va fi ales in funcție de următoarele criterii:vârsta pacientului, tarele asociate, mărimea herniei, extinderea acesteia, starea țesuturilor din jur si a organelor conținute, prezența sau absența complicatiilor.Raportând cele 52 de cazuri la tehnica chirurgicală au reieșit urmatoarele rezultate:

Tehnica clasică prin laparotomie: 47

Tehnica laparoscopică: 5

În ceea ce privește raportul dintre tehnica clasică și cea laparoscopică se poate observa că primează cea dintai, laparoscopia folosindu-se doar pentru cazurile mai ușoare (fără complicații, în cazul pacienților la care preoperator nu există suspiciunea de necroze de anse), la pacienți care nu prezintă comorbidități.

4.Raportul pacienților în funcție de sex

Dacă e să ne raportăm la sexul pacienților, se observă că la nivel mondial, populația de sex feminin este mai afectată.Raportându-ne însă la studiul nostru, persoanele de sex feminin sunt într-un număr mai mic decât cele de sex masculin, respectiv (22F/30M).Exprimat procentual, sexul masculin adună un procent total de 57.69%.Acest aspect particular al distribuției pe categoriile de sex este datorat numarului mic de pacienți incluși în lotul de studiu iar sexul feminin 42.31%.

5.Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Un alt parametru de o importanță deosebită în cadrul studiului este reprezentat de vârsta pacienților.În datele prezentate în prima parte a lucrării observăm ca vârsta de aparitie a herniilor este in general in copilarie, în adolescență scade, iar spre bătrânețe urcă progresiv,aspect datorat procesului de imbatranire si coexistentei obezitatii sau afectiunilor care cresc presiunea intraabdominala.

Raportul pe grupe de vârstă efectuat pe lotul de 52 de pacienți aduce în evidență faptul că următoarele grupe de vârstă sunt fruntașe :40-50 de ani, respectiv 50-60 de ani,cu 12 cazuri fiecare, însumând un procent de 23,08%.Următoarea categorie de vârstă este cea cuprinsă între 60-70 de ani, cu 10 cazuri, respectiv 19.23%.Grupele de vârstă 20-30, respectiv 70-80, au fiecare câte 7 cazuri,, 13.46%.Pacienții cuprinși între vârstele de 20-30 de ani prezintă doar 4 cazuri, 7,69% procentual, iar cei între 0-10, 10-20, respectiv 80+, niciun caz.

Combinând ultimii doi parametri amintiți, vârsta și sexul, observăm ca sexul masculin conduce la toate categoriile de vârstă, exceptând grupa de vârst 70-80, unde categoria feminină prezintă o incidență crescută față de sexul masculuin.De asemenea, la categoria de vârstă 20-30, raportul este egal.

6.Prezența comorbidităților la pacienți

Majoritatea pacienților din lotul examinat au prezentat pe lângă patologia de bază reprezentată de hernia ombilicală si alte comorbidități.Dintre acestea, am întalnit: subocluzie intestinală, hipertensiune arterială (HTA), obezitate, dislipidemie, diabet zaharat (DZ), cardiomiopatie hipertrofică, insuficiență ventriculară stângă de efort, vertij paroxistic pozițional benign(VPPB), discopatie cervicală, boală mitrală, ciroză hepatică, litiaza veziculară, balon intragastric, coxartroză, gonartroză, transplant hepatic,diastază de drepți abdominali,cardiomiopatie ischemică cronică(CIC), radiculalgii, colecistită acută litiazică, extrasistolă atrială, spondilodiscoartroză, sechele post-accident vascular cerebral(AVC).

Examinând tabelul de mai sus, se poate observa faptul ca cele mai frecvente boli asociate sunt hipertensiunea arteriala și obezitatea (15 pacienți).După statisticele Organizației Mondiale a Sănătății(OMS) se raportează faptul ca o persoană din trei din întreaga lume suferă de hipertensiune arterială.Nu este o întamplare nici faptul ca obezitatea este fruntașă în clasamentul comorbidităților prezente la pacienții care suferă de hernie ombilicală, fiind știut faptul ca una dintre cele mai importante condiții favorizante pentru aparitia bolii este presiunea crescută de la nivel abdominal, care creează astfel teren propice pentru dezvoltarea patologiei.

Raportul și reprezentarea numerară a pacienților care au prezentat și cei care nu au prezentat afecțiuni asociate sunt următoarele:

7.Perioada de spitalizare a pacienților operați

Durata spitalizării are multiple conotăți.Cu cât perioada în care pacientul stă internat in spital este mai scurtă, cu atât scade si frecvența infecțiilor cu germeni patogeni rezistenti la antibioticele uzuale, scad costurile de spitalizare și evident, per pacient, însă nu în ultimul rând, prezintă avantajul reîntoarcerii pacientului în mediul său ambiental.

În funcție de perioada de spitalizare, pacienții au prezentat următoarele:minimul de zile de spitalizare, o zi, a fost obervat doar la 3 pacieți, iar maximul de zile de spitalizare, 12 zile, a fost înregistrat doar de un pacient.Majoritatea pacienților au fost internați pe o perioada de 3 zile (12 pacienți), fiind urmați de 4 zile, 11 pacienți și 2 zile, 9 pacienți.

8.Distribuța cazurilor în funcție de examenul histopatologic

Din totalul de operații realizate, în ceea ce privește examenul histopatologic, au fost prezente urmatoarele:2 pacienți au prezentat nevi dermali papilomatoși, iar unul a avut modificări nespecifice

9.Rezultatele probelor de laborator ale pacienților

Pentru patologia peretelui abdominal, am considerat mai importante următoarele analize de laborator:

Probe inflamatorii modificate la 9 dintre pacienți

Leucocitoză: 9 persoane

Neutrofilie: 5 persoane

Proteina C reactivă crescută: 4 persoane

Fibrinogen crescut: 2 persoane

Probe referitoare la timpii de coagulare si sângerare modificate la 44 dintre pacienți

Timp de protrombină mic: 4 persoane

INR mare: 16 persoane

Timp de coagulare mic: 31 persoane

Raportându-ne numerar la pacienții care au avut modificate probele de laborator, observăm ca din lotul de 52 de pacienți examinați, 31 aveau analizele modificate.

10.Distribuția în funcție de dimensiunea si conținutul sacului herniar examinate prin CT

În ceea ce privește examinarea prim tomografie computerizată(CT), aceasta oferă detalii anatomice extrem de importante ale peretelui abdominal, permite identificarea exacta a herniilor, a dimensiuni lor, cât si a conținutului acestora, precum și diferențierea de alte mase abdominale.În lotul nostru de pacienți, 14 persoane au efectuat procedura.Dimensiunile sacului herniar au avut varietăți pornind de la 6mm, pana la maximul de 130 mm.Valoarea medie este de 44 mm.

Conținutul sacului heniar a variat de la anse intestinale la conținut grăsos.Unsprezece pacienți au evidențiat conținut grăsos, cinci conținut intestinal, și doi, ambele.

11.Distribuția cazurilor în funcție de complicațiile preoperatorii

În patologia herniilor ombilicale, prezenta complicațiilor nu este o raritate.Totuși, in lotul studiat putem remarca faptul ca un număr însemnat de pacienți s-au prezentat la consult în timp util, astfel fiind diagnosticați ca având hernie ombilicală necomplicată.Din păcate, pe locul doi se situează pacienții care prezintă hernie ombilicală încarcerată, în număr de 10, fiind urmați de 5 pacienți la care herniile au ajuns într-un stadu evolutiv mult mai avansat, acestia prezentând hernie ombilicală strangulată.Alți pacienți au mai prezentat ca și condiții favorizante, diastază de drepți abdominali, balon intragastric si omfalită supurată cronică.

Raportându-ne la procentul pacienților care s-au prezentat în serviciul medical cu hernii ombilicale complicate, au fost într-un procent de 32.69%.Din acest procent, 19.23% au avut hernii ombilicale încarcerate, 9.62% hernii ombilicale strangulate, 1.92% diastază de drepți abdominali, balon intragastric sau omfalită.Din lotul de persoane examinate, 65,38% nu au prezentat complicații.

12.Distribuția cazurilor în funcție de prezența complicațiilor ocluzive

Centralizând și comparând toate informațiile obținute în urma studiilor efectuate pe lotul de pacienți,am constatat ca din totalul de 52, 10 au prezentat semne de subocluzie intestinală.Sindromul subocluziv este o cauzat frecvent de herniile ombilicale, din cauza aderențelor .Procentual, 19.23% dintre persoane au avut subocluzie intestinală.

13.Raport in funcție de prezența sindromului aderențial

Sindromul aderențial este o complicație frecventă în patologia herniilor ombilicale.În urma studiului putem observa că din cei 52 de pacienți examinați, la 34 dintre ei a fost evdențiată prezența aderențelor.

Raportându-ne procentual, 65.38% din persoanele care au făcut parte din grupul de lucru au avut sindrom aderențial.

14.Distribuția cazurilor in funcție de necesitatea folosirii materialului protetic de reconstructie a peretelui abdominal

Referindu-ne la necesitatea întăririi peretelui abdominal cu proteze sintetice, putem observa ca la 5 cazuri a fost folosită proteza de polipropilenă, și la 2 cazuri, proteza dual-mesh.Restul de 45 de cazuri nu au necesitat folositrea acestor plase.

În 13.46% din totalul operațiilor efectuate, pacienții au necesitat folosirea plaselor de întărire a peretelui abdominal, iar în restul de 86,54% din cazuri, operația a putut fi efectuată fără folosirea protezelor sintetice.

Raportându-mă la tipul de plasă sintetică folosit, din procentul de 13,46%, valoarea de 9.62% este reprezentată de plasa de polipropilenă, si 3.85% de proteza sintetică dual-mesh.

15.Raportul în funcție de tipul evolutiv

Din totalul de 52 de pacienți examinați, 6 au prezentat hernie ombilicală secundară, respectiv eventrație postoperatorie 2 persoane, recidivă herniara, 4 persoane.Restul pacienților, în număr de 42 au prezentat hernie ombilicală primară.

În figura de mai jos am încercat sa evidențiez ponderea cazurilor primare, repezentare de 80.72%, comparativ cu ponderea cazurilor secundare, reprezentate de 19,23%.

16.Distribuția cazurilor în funcție de necesitatea adeziolizei

Indiferent de tehnica operatorie aleasă, adezioliza poate fi necesară în oricare caz.

În cadrul lotului studiat, adezioliza a fost necesară într-un număr de 23 de cazuri.Restul pacienților, în număr de 29, nu au necesitat liza aderențelor

17.Incidente/Accidente intraoperatorii

Spitalul Clinic Pelican Oradea, poate spune cu mândrie, că în niciunul din cele 52 de cazuri operate pentru hernie ombilicală nu au survenit incidente sau accidente intra-operatorii.(Fig.29)

Singura observație care se poate face legată de acest context, este că din cele 52 de cazuri, doar un singur caz a fost necesar să se facă conversia de la tehnica laparoscopică la tehnica clasica, laparotomie mediană.Cazul a fost următorul:

Pacientul cu inițialele:S.F

Vârsta : 79 de ani

Sexul: Feminin

Modul de internare: Urgență

Diagnosticul la internare: Colecistită acută litiazică, hernie ombilicală

Patologie asociată:Hipertensiune arterială gr.I

Concluzia care trebuie subliniat[ este că s-a făcut conversia datorită condițiilor anatomice ale pacientei, și nu din cauza unui eveniment sau complicație intra-operatorie.Din cauza sindromului aderențial extins, bloc subhepatic pericolecistic fibrozat si inflamat, disecția in condiții de siguranță prin laparoscopie este imposibilă, așa că se recurge la convertirea în laparotomie mediană supraombilicală.

18.Complicații postoperatorii

În acest raport o importanță majoră o aduce experiența individuală a chirurgului, cât și capacitatea individului de a înțelege recomandările postoperatorii, motiv pentru care în diferite centre acest rezultat poate sa difere.În cazul Spitalului Clinic Pelican Oradea acest raport este egal zero, ne-rapordându-se nicio complicație postoperatorie.

X.CONCLUZII

În încheierea acestui studiu, după analiza și compararea informațiilor obținute, au reieșit următoarele concluzii:

Abordul chirurgical a fost ales în funcție de vârsta pacientului, tarele asociate, mărimea herniei, extinderea acesteia, starea țesuturilor din jur sau starea țesuturilor din sacul herniar, sau a complicațiilor, pentru un act chirurgical cât mai favorabil în vederea soluționării acestei patologii, atât din punct de vedere tehnic cât si din punct de vedere al avantajelor oferite pentru pacient.Astfel că s-au raportat 47 de cazuri abordate prin laparotomie, și doar 5 cazuri prin laparoscomie.

Distribuția cazurilor în funcție de sex relevă o preponderență a bărbaților, procentual 57.69%, în comparație cu sexul feminin care are o preponderență de 42,31%.

În ceea ce privește intervalul de vârstă, putem evidenția faptul că grupele fruntașe sunt reprezentate de vârstele cuprinse între 40-60 de ani, cu un număr însumat de 24 de cazuri.Sexul masculin conduce la toate categoriile de vârstă cu excepția celei cuprinse între 70-80 de ani, unde sexul feminin primează.

În urma analizei afecțiunilor asociate, s-a ajuns la concluzia că majoritatea pacienților, pe langă patologia de bază au prezentat și alte comorbidități.Hipertensinea arterială și obezitatea reprezintă principalele afecțiuni asociate, deloc întâmplătoare deoarece aceste boli, conform Organizației Mondiale a Sănătății sunt în plin progres demografic.(Hipertensiunea arterială 1/3 persoane, Obezitate peste 13% din populația lumii).

Perioada de spitalizare am observat că variază de la minimul de o zi, pana la maximul de 12 zile, majoritatea pacienților fiind internați pe o durată de 3 zile.

Rezultatul obținut în urma datelor examenelor histopatologice, a demonstrat perzența de nevi dermali papilomatoși.

Situația bazată pe analizele de laborator a reflectat respectarea uneia dintre condițiile principale pentru ca pacientul sa fie eligibil operației de hernie ombilicală și anume o stare generală de sănătate bună/stabilă.

În ceea ce privesc examinarile imagistice, tomografia computerizată este de un real folos în patologia prezentată, ea oferindu-ne informații prețioase despre dimensiunea sacului herniar, conținutul acestuia, făcând totodată diferețirea altor “mase abdominale”.

Complicațiile preoperatorii în cadrul herniilor ombilicale nu sunt o raritate, astfel că din cele 52 de cazuri studiate, doar 34 s-au prezentat din timp la serviciul medical.Raportându-ne la procente, 19.23% din pacienți s-au prezentat cu hernie ombilicală încarcerată, 9.62% cu hernie ombilicală strangulată, celelalte procente de 5,77% fiind distribuite între omfalită, diastază de drepți abdominali și balon intragastric.

În urma centralizării datelor despre prezența complicațiilor ocluzive, am constatat faptul că sindromul subocluziv, din cauza aderențelor, este prezent la un număr de 10 pacienți, reprezentând un procent de 19.23%.

Studiind lotul de 52 de pacienți, am remarcat faptul ca un procent considerabil de 65.38% din cazuri au prezentat sindrom aderențial

În literatura de specialitate este bine cunoscut faptul că în cazul pacienților care din variate motive au prezentat un perete abdominal cu tonus muscular scăzut (respectiv fascie de calitate slabă) introducerea și folosirea protezelor sintetice pentru întărirea peretelui abdominal a fost un pas important în îmbunatățirea calității intervențiilor chirurgicale pe termen lung, din cauza riscului mare de recidivă herniară.În cazul lotului studiat, un procent de 13.46% de pacienți au necesitat folosirea plaselor sintetice.

În ceea ce privește tipul de proteză folosit, în 9.62% din cazuri s-a folosit plasă de polipropilenă și în 3.85% din cazuri, proteză sintetică dual-mesh.

Tipul evolutiv al herniei a demonstrat faptul că cea mai frecventă este hernia ombilicală primară, cu 42 de cazuri.Hernia ombilicală secundară, reprezentată de recidivă și eventrație postoperatorie, a consemnat doar 6 cazuri.

Adezioliza, indiferent de tehnica operatorie aleasă, poate fi necesară oricărui caz.Dintre cei 52 de pacienți studiați, am observat necesitatea lizei aderențelor în 23 dintre cazuri, restul, în număr de 29, nu au necesitat adezioliza în cadrul actului chirurgical.

CAPITOLUL XI:BIBLIOGRAFIE

Nicolae M.Constantinescu-Anatomie chirurgicală și operatorie,Volumul III,Editura Academiei Oamenilor de Știință din România, București 2012

Gray`s Anatomy-The Anatomical Basis of Clinical Practice, Ed.41, Editura Elsevier

Victor Papilian-Anatomia omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Ed.a XI-a,Editura ALL, 2003

https://emedicine.medscape.com/article/935618-overview#a12

Prof.dr.Florian Popa, dr.Horia Gilorteanu-Chirurgie Volumul II-Elemente de patologie chirurgicală,Editura National, 2000- pag 118

Victor Emilian Bancu-Patologie Chirurgicala, Editura didactica și pedagogică București, 1979- pag 209

Currrent concepts on adult umbilical hernia-M.Velasco,M.A.Garcia-Urena,M.Hidalgo,V.Vega and F.J.Carnero

Bailey&Love`s Short Practice of Surgery,26th Edition

Prof.Dr.Nicolae Angelescu, Prof.Dr.Corneliu Dragomirescu, Prof.Dr.Irinel Popescu -Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidențiat,editia II revizuită și adăugită,vol I,Editura Celsius, Bucuresti 2003- pag 404

Prof.Univ.Dr.Docent.Cornel Toader-Patologie chirurgicala vol II,Casa Cărții de Știință- pag 118

D.Burlui,C.Constantinescu-Chirurgie generala,Editura didactică si pedagogică București,1982- pag 89

Virgil Razescu, Eugen Tarcoveanu-Chirurgie generală, Vademecum pentru examene si concursuri,Editura Răzeșcu,- pag 192

Eugen Tarcoveanu -Tehnici chiurgicale-Caiete de rezidențiat,Editura 2003- pag 74

D.Sabau,S.Oprescu-Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale,Editura Medicală București,1989 -pag92

Eugen Tarcoveanu -Tehnici chiurgicale-Caiete de rezidențiat,Editura 2003- pag 75

D.Burlui,C.Constantinescu-Chirurgie generală, Editura didactică și pedagogică București,1982-pag83

Plase chirurgicale din poliester tridimensional (3D)

Surgical management of Umbilical Hernia-Joaquin A. Rodriguez, MD, and Ronald A. Hinder, MD, PhD pag 5

Bailey &Love’s-Short practice of surgery pag 952

Mircea Beuran-Chirurgie-curs pentru studenții din anii IV-V,Editura ILEX București,2013- pag 172

Sorin Simion, Bogdan Mastalier-Patologie chirurgicală, Volumul I, Editura universitară”Carol Davila”,București 2002 -pag 297

Mircea Beuran-Chirurgie-curs pentru studenții din anii IV-V,Editura ILEX București,2013-pag 174

https://emedicine.medscape.com/article/2000990-overview#a2