Rolul kinetoterapiei în recuperarea deficiențelor neurologice din hemoragiile cerebrale (Hemiplegia) Coordonator, Absolvent, Dr. Lefter Viorica Decu… [308572]

UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” GALAȚI

FACULTATEA EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

SPECIALIZARE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Rolul kinetoterapiei în recuperarea deficiențelor

neurologice din hemoragiile cerebrale

(Hemiplegia)

Coordonator, Absolvent: [anonimizat]. Lefter Viorica Decu Ioana

Galați 2007

CUPRINS

I: Introducere ……………………………………………………………………… 4

1.1. Importanța teoretică și practică a kinetoterapiei în deficiențele neurologice

din Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.). ………………………………… 5

1.2. Ipoteza lucrării ……………………………………………………………………………. 6

1.3. Scopul lucrării …………………………………………………………………………….. 6

1.4. Obiectivele și sarcinile lucrării ……………………………………………………… 6

II: Fundamentarea teoretică științifică a lucrării ………………….. 7

2.1. Definiția Accidentului Vascular Cerebral ……………………………………….

2.2. Anatomia Sistemului Nervos Central ……………………………………………..

2.2.1. Sistemul piramidal și extrapiramidal ……………………………………..

2.3. Fiziologia Sistemului Nervos Central (S.N.C.) …………………………………

2.4. Clasificarea Accidentului Vascular Central ……………………………………..

2.5. Etiologia Accidentului Vascular Cerebral ………………………………………..

2.6. Fiziopatologia Accidentului Vascular Cerebral ………………………………..

2.7. Diagnostic Accidentului Vascular Cerebral ……………………………………..

2.7.1. Examen clinic ……………………………………………………………………..

2.7.2. Examen paraclinic ……………………………………………………………….

2.8. Diagnostic diferențial Accidentului Vascular Cerebral ……………………..

2.9. Sechele Accidentului Vascular Cerebral …………………………………………

2.9.1. Definiția hemiplegiei …………………………………………………………..

2.9.2. Clasificarea hemiplegiilor …………………………………………………….

2.9.3. Fiziopatologia hemiplegiilor …………………………………………………

2.9.4. Diagnostic (clinic și paraclinic) …………………………………………….

2.10. Evoluția hemiplegiei …………………………………………………………………….

2.11. Tratament ……………………………………………………………………………………

2.11.1. Obiective tratament ……………………………………………………………

2.11.2. Tratament medicamentos ……………………………………………………

2.11.3. Tratament kinetic ………………………………………………………………

III: Material și metodă ………………………………………………………….

3.1. Metode de cercetare ……………………………………………………………………..

3.2. Material și metode de evaluare ………………………………………………………

3.3. Subiecții invenstigați …………………………………………………………………….

3.4. Organizarea și desfășurarea cercetării ……………………………………………..

IV: Prezentarea și discutarea rezultatelor ……………………………..

4.1. Prezentarea rezultatelor ………………………………………………………………..

V: Concluzii și propuneri ………………………………………………………

Anexe …………………………………………………………………………………………………..

Bibliografie ………………………………………………………………………………………….

I : INTRODUCERE

1.1 . Importanța teoretică și practică a kinetoterapiei în deficiențele neurologice din Accidentul Vascular Cerebral (Hemiplegia)

1.2. Ipoteza lucrării

1.3 . Scopul lucrării

1.4 . Obiectivele și sarcinile lucrării

1.1. Importanța teoretică și practică a kinetoterapiei în deficiențele neurologice din Accidentul Vascular Cerebral (Hemiplegia)

Motto: „Exercițiul fizic, în sine, poate înlocui orice medicament, dar nici un medicament din lume nu poate înlocui exercițiile fizice.”

Medicina este o știință în continuă schimbare. Pe măsură ce experiența clinică și cercetarea lărgesc câmpul cunoașterii, sunt necesare modificări în conduita terapeutică, inclusiv în cea medicamentoasă.

În ultimele decenii, a crescut interesul pentru modalitățile implicate în procesul de recuperare a hemiplegiei determinată de etiologii diferite.

O dovadă a acestui interes o constituie multitudinea de comunicări științifice apărute în literatura de specialitate. Astfel, la al V- lea Congres Național de Medicină Fizică și de Recuperare cu Participare Internațională desfășurat sub egida Academiei Române printre aceste comunicări a fost și „Ameliorarea Reactivității Vasculare Periferice după Recuperarea Vârstnicilor cu Sechele de Accident Vascular Cerebral”, prezentată de Prada Gl, Ditoiu S, Prada S, Fita I, de la Institutul Național de Gerontologie și Geriatrie „Ana Aslan”, București. Comunicarea cuprinde evaluarea programelor de recuperare asupra circulației arteriale periferice la vârstnici cu sechele de A.V.C.

O altă comunicare cuprinde Principii de Recuperare funcțională în Accidentul Vascular Cerebral din Perspectiva Medicinii bazate pe Dovezi susținută de către Daiana Popa, V. Popa, Mariana Mihailov, Mariana Cevei de la Spitalul Clinic de Recuperare Medicală, Băile Felix, comunicare în care sunt evidențiate programele moderne de recuperare care au ca obiective: optimizarea performanțelor motorii, precum și ameliorarea deprinderilor din sfera auto-îngrijirii a activităților productive și recreative care urmăresc creșterea independenței funcționale și a calității vieții.

Accidentele vasculare cerebrale, ca și afecțiunile cardio-vasculare constituie din în ce mai mult una din suferințele vârstei a treia. Din nefericire, tulburările vasculare ale creierului apar din ce în ce mai timpuriu, aparținând și vârstei mijlocii și uneori celei tinere. Când bolnavul reușește să supraviețuiască este considerat a fi incapabil să-și reia ocupația anterioară. De aceea hemiplegicul, afazicul, lacunarul care consituie o greutate pentru familie și societate trebuie ajutat pe cât posibil să-și recapete măcar o parte din abilitățile motorii.

Medicina fizică și recuperarea medicală este comparativ cu alte specialități, tânără, de actualitate, ea folosind pentru realizarea obiectivelor recuperării componente specifice: electroterapia, hidrotermoterapia, kinetoterapia.

Kinetoterapia este un mijloc valoros atât de prevenire cât și de cură a decăderii psihice, ca atare favorizant pentru desfășurarea procesului de reabilitare.

1.2. Ipoteza lucrării

Datorită faptului că hemiplegia este o boală cu un înalt grad de invaliditate, momentul începerii kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce și să nu fie intrerupt după obținerea unor rezultate bune, chiar dacă aceasta durează tot restul vieții.

Ipoteza de la care pornește lucrarea este că exercițiul kinetic reprezintă un mijloc eficient de recuperare în A.V.C. (hemiplegie).

Prin kinetoterapie se poate realiza:

îmbunătățirea capacității motorii generale prin gimnastică generală, respiratorie și prin tratament recuperator local;

ameliorarea funcției membrului sau segmentului lezat prin gimnastică selectivă și ergoterapie;

stimularea psihică de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria recuperare.

1.3. Scopul lucrării

Scopul lucrării este de a demonstra ipoteza lucrării, de a verifica eficiența kinetoterapiei în toate fazele de evoluție a A.V.C.-ului (Hemiplegia), ca principală formă de tratament prin mijloacele sale specifice și nespecifice, prin selecționarea unor programe de kinetoterapie cu eficiență maximă. 1.4. Obiectivele și sarcinile lucrării

Acestea sunt:

documentarea prin studierea literaturii de specialitate internă și internațională;

stabilirea metodologiei de lucru;

selecționarea celor mai eficiente mijloace kinetice specifice și nespecifice;

calcularea și urmărirea evoluției nivelului funcțional;

analiza comparativă a datelor obținute;

redactarea unei lucrări care să aducă un aport teoretic și practic pentru viitor și să demonstreze că exercitarea kinetoterapiei este eficientă în recuperarea sechelelor A.V.C.ului.

II : FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. Definiția Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.)

2.2. Anatomia Accidentului Vascular Cerebral

2.3. Fiziologia Sistemului Nervos Central (S.N.C.)

2.4. Clasificarea Accidentelor Vasculare Cerebrale

2.5. Etiologia Accidentului Vascular Cerebral

2.6. Fiziopatologia Accidentului Vascular Cerebral

2.7. Diagnosticul Accidentului Vascular Cerebral

2.8. Diagnosticul diferențial Accidentului Vascular Cerebral

2.9. Sechele Accidentului Vascular Cerebral (Hemiplegia)

2.10. Evoluția hemiplegiei

2.11. Tratament

2.1. Definiția Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.)

Accidentul vascular cerebral (AVC) este leziunea neurologică acută în urma unuia dintre procesele patologice: (1) intrinsec unui vas (ateroscleroză, lipohialinoză, inflamație, depozite de amiloid, disecție arterială, malformații evolutive, dilatații anevrismale sau tromboze venoase); (2) inițiat la distanță (un embolus de la nivelul inimii sau provenit din circulația extracraniană și care se stabilește într-un vas intracranian); (3) rezultat în urma descreșterii presiunii de perfuzie intracraniană sau a creșterii vâscozității sângelui, cu flux circulator inadecvat; (4) rezultat în urma ruperii unui vas de sânge din spațiul subrahnoidian sau chiar în interiorul țesutului cerebral (după Harrison).

2.2. Anatomia Sistemului Nervos Central (S.N.C.)

Sistemul nervos central este cel mai complex, mai diversificat și evoluat aparat care conduce marea majoritate a funcțiilor organismului uman, asigurând un echilibru armonic. Caracteristică ființelor vii, posibilitatea de reactivitate la exitațiile mediului înconjurător, este exercitată de sistemul nervos central care transmite apoi aceste excitații către celelalte organe și sisteme. Această transmisie este făcută de celulele nervoase și prelungirile lor, care împreună formează neuronii cu particularitățile lor biologice ( excitabilitatea, conductibilitatea și reactivitatea) și grad mare de diferențiere în scoarța cerebrală.

Sistemului nervos i se deosebesc, după totpografia sa doua părți: sistemul nervos central și sistemul nervos periferic, prin care organismul este în stare să primească orice excitație venită din mediul înconjurător și să-i dea răspunsul adecvat. Excitațiile-stimuliisunt recepționate de către terminații nervoase periferice care le transformă intr-un influx nervos și le transmit prin sistemul nervos periferic la sistemul nervos central. Aici este efectuată analiza fină a influxului și este trimis răspunsul necesar, la periferie tot pe calea nervilor.

Sistemul nervos central este format din două segmente deosebite ca formă și situație, dar constituie împreună cu sistemul nervos periferic, un întreg funcțional. Cele două segmente sunt: encefalul și măduva spinării.

2.2.1. Sistemul piramidal și extrapiramidal

Sistemul piramidal controlează voluntar musculatura scheletică.

Originea căii piramidale se află în cortexul motor-primar (aria 4) din girusul precentral controlateral, cu reprezentare somatotopică (humuncul motor) ce conține celulele piramidale gigante Betz, ale căror axoni grași participă la formarea tracturilor corticospinale în mai mică măsură decât s-a considerart (3%). (fig. 1)

Fig. 1 Fibrele corticospinale adiționale subțiri au originea în celulele piramidale mijlocii și mici din ariile motorii adiacente (cortexul premotor și motor suplimentar 6,8) și din întreaga arie senzitivomotorie formând 97% din totalul fibrelor corticospinale.

Proiecția diferitelor porțiuni ale corpului pe scoarța se face în felul următor:

porțiunile dintr-o jumătate a corpului se proiectează pe scoarța emisferei de partea opusă, în ordinea inversală, adică așa cum apar când stăm cu capul în jos, încât ordinea câmpurilor este următoarea: capul în jos, înspre fisura lui Sylvius, apoi membrele superioare u mâna, trunchiul, membrele inferioare, fiind cele mai aproape situate de convexitatea emisferei. Acest fapt se explică pe baza dezvoltării embriologice. Porțiunea care va da naștere creierului mare este inițial turtită sub formă de placă neurală. Centrii motorii care au drumul cel mai scurt către musculatura corpului sunt dispuși medial, lateral de aceștia sunt centrii de la care pornesc căile motorii pentru gât, membrul toracic, trunchi etc. Odată cu închiderea tubului neural, regiunile mediale rămân în porțiunea inferioară a viitoarelor emisfere, iar cele laterale, în mod logic trebuie să se deplaseze în porțiunea superioară a lor, împreună cu buzele șanțului neural. Drept urmare, regiunile motricității sunt în următoarea ordine, de sus în jos:

în lobulus paracentralis musculatura sfincterelor vezicii irunare și a rectului, mușchii bazinului;

în girul praecentralis: mușchii piciorului și în continuare cei ai musculaturii trunchiului, ai membrului superior, mânnă, gât, mușchii mimicii;

în pars opercularis a lobilor frontal și parietal: limba, laringele, mușchii masticatori.

Întinderile regiunilor motoare nu sunt corespunzătoare ca mărime, însă valoarea funcțională își găsește expresia în întinderea spațială. De exemplu, în sfera motricității pentru mână, policela are o arie cu mult mai întinsă decât degetul al patrulea, datorită posibilităților lui de mișcare mult mai mari decât cele ale degetului al patrulea, care execută o activitate mult mai redusă. Cu cât posibilitățile de mișcare sunt mai vaste, cu atât zona respectivă este mai mare. Aceste regiuni nu reprezintă centri pentru mușchii luați ca unități individuale, ci pentru grupe de mușchi care acționează asupra diferitelor articulații. Excluderea unor părți ale girusului central anterior (de exemplu în aploplexie) duce la paralizia spastică a musculaturii din regiunea respectivă, de partea opusă. La tulburările motorii apărute la nivelul hemicorpului respectiv se asociază deseori regiunile corespunzătoare, de o parte și de alta a celor două emisfere, sunt în legătură prin fibrele comisurale ale corpului calos.

Sistemul extrapiramidal cuprinde și căile polisinaptice situate în afara sistemului piramidal, cu rol în controlul motor semi și involuntar.

Centrul cortical extrapiramidal este localizat în ariile corticale extrapiramidale sau adiționale motorii, prezente în toți lobii telencefalici (cortexul motor suplimentar, senzitivomotor, ariile 1-8, lobii temporal, occipital, insular).

Fibrele corticofugale extrapiramidale însoțesc în parte fibrele corticospinale, formând fibrele parapiramidale sau extrapiramidale de origine corticală ca:

fibrele coricostrtiatale și corticopelidale

fibrele corticonigrale și corticorubrale

fibrele corticotegumentale și corticobulbare.

Fibrele corticofugale extrapiramidale trec prin capsula internă și capsula externă la nucleii subcorticali.

Circuitul cortico-striato-talamo-cortical are rol inhibitor asupra centrilor extrapiramidali subcirticali, și prin conexiunea aferentă coritcală premotorie și motorie sincronizează activitatea piramidală și extrapiramidală.

Centrii extrapiramidali subcorticali sunt formați din mai mulți nuclei extrapiramidali interconectați între ei:

Tabelul nr. 1.

Telencefal: – Striatum

Pallidum

Diencefal: – Talamus: Nuclei ventr. ant.

Nuclei ventr. lat.

Nuclei intralaminari

Nucleu subtalamic Luys

Zona interzisă

Mezencefal: – Coliculis cvadrigemeni

Substanța neagră

Nucleu roșu

Punte-bulb: – Nucleul vestibular lateral

Nucleii olivei bulbare

Conexiunile dintre centrii extrepiramidali subcorticali sunt multiple și bilaterale, formând circuite motorii ierarhizate ipsi-și controlaterale.

Circuitul striato-pallido-talamo-striatal

Circuitul striato-nigro-striatal

Circuitul pallido-subtalamo-pallidal

Conexiunile subtalamo-nigro-rubro-olivere.

Fasciculele compactealcătuite din fibrele aferente și elemente ale circuitelor extrapiramidale trec prin ariile sublenticulare, subtalamice (câmpii Forel) și tegumentul trunchiului cerebral, formând:

Ansa lenticulară care conține toate eferențele palidofugale care ocolesc capsula

internă și sunt destinate talamusului, subtalamusului și trunchiului cerebral.

Fasciculul lenticular care conține fibrele palidotalamice.

Fasciculul subtalamic care conține fibrele palido-subtalamice.

Tractul tegumental central sau talamoolivar care conține practic toate conexiunile

extrapiramidale pallido-subtalamo-mezencefalo-olivare.

Conexiunile subcorticale extrapiramidale asociate sunt:

1 . Conexiunile cerebrale pentru controlul mișcărilor involuntare și al tonusului muscularau loc prin intermediul nucleilor de originea a tracturilor extrapiramidale, prin: a. circuitul cerebelo-vestibular

b. circuitele cerebelorubral, cerebeloolivar și cerebelotectal.

Conexiunile reticulare cu grupurile nucleare reticulare din tegmentul trunchiului cerebral au rol în facilitarea sau inhibarea mișcărilor prin căile extrapiramidale.

Conexiunile limbice deservesc comportamentul motor involuntar, prin fibre amigdalo-habenulo-interpedunculare și habenulotegmentale.

Tracturile extrapiramidale medulare sunt:

Tractul rubrospinal Monakow cu originea în partea magnocelulară a nucleului roșu și încrucișează cu decusația tegmentară ventrală Forel din mezencefal, coboară în cordonul lateral, centrofunicular, are organizare somatotopică și se distribuie la interneuronii și motoneuronii mușchilor flexori.

Tractul tectospinal are originea în coliculii superiori și inferiori. Acesta se încrucișează în decusația tegmentală dorsală Meynert din mezencefal și coboară în funiculul anterior al măduvei spinării la segmentele cu rol în mișcările cefalogire.

Tractul olivispinal coboară de la nucleul olivar inferior, decusează în spațiul interolivar, trece prin funiculul anterior la segmentele medulare cervicale și au rol în mișcările capului și membrului superior.

Tracturile vestibulospinale sunt tracturile ipsilaterale, descrise la sistemul vestibular, cu rol în creșterea tonusului mușchilor extensori, mișcările axiale ale trunchiului și ale centrilor membrelor.

Tractul interstiționalspinal continuă fasciculul longitudinal medial din trunchiul cerebral. El se află în cordonul anterior ipsilateral al măduvei spinării, distribuindu-se la toate segmentele medulare pentru controlul mișcărilor de rotație verticală a corpului.

2.2.2. Neuronul

Reprezintă o unitate din punct de vedere morfologic, trofic și funcțional. Neuronul este formar din corpul celular și prelungiri. (fig. 2)

Corpul celular (soma) are dimensiuni între 5-120 microni și formă diferită (stelară, piramidală, granulară, fuziformă). Este alcătuit din nucleu (karyon) și citoplasmă perinucleară (pericarion).

Axonul (axon, neuritum) este prelungirea efectoare lungă până la un metru, formată din citoplasmă și membrană plasmatică (axoplasma și axolemna). Are ramuri colaterale, puține la număr și ramuri terminale (telodendron).

Dendrite (dendritum) sunt arborizații receptoare multiple scurte (câțiva microni).

Fig. 2.

După numărul prelungirilor neuronii sunt:

Neuroni pseudounipolari care au dendrite și axonul aparent fuzional pe o distanță

scurtă (exepmlu neuronii senzitivi primari din gangloni cranio-spinali).

Neuronii bipolari care au la poli o dendrită și un axon (exemplu neuronii primari

ai organelor de simț).

Neuronii multipolaricu numeroase dendrite și un axon, care alcătuiesc majoritatea

neuronilor din nevrax.

Din punct de vedere funcțional neuronii se clasifică în:

Neuronii senzitivi care recepționează și transmit în sens aferent impulsurile

nervoase.

Neuronii motori sau motoneuronii, aceștia fiind neuroni multipolari eferenți.

Neuronii intercalați sau interneuroni care sunt celule multipolare, unde axonul și

dendritele rămân localizate în nevrax. Ei sunt neuroni de interconecțiune.

Neuronul este unitatea genetică, deoarece se dezvoltă din celule embrionale independente (neuroblast), unitate anatomică, părțile sale fiind constituenții unei singure celule; unitate fiziologică deoarece recepționează, generează și transmite impulsul nervos; unitate polarizată, deoarece are o polarizare dinamică, sensul transmiterii influxului nervos fiind unidirecțional, de la dendrite la perikaryon în sens centripet, iar în axon centrifug; unitate patologică deoarece leziunile părților sale afecetează întreaga celulă; unitate regenerativă, pentru că deși neuronul nu are capacitatea de a se divide și multiplica, axonul acestuia în sistemul nerovs perfieric poate regenera, dar nu și în nevrax.

2.2.4 . Arcul reflex

Arcul reflex este circuitul neural al actului reflex. Este format (atât arcul reflex somatic cât și cel visceral) din 5 componente: receptor, cale aferentă, centrul reflex, calea eferentă, efector.

1 . Receptorii

Receptorii sunt structuri specializate pentru detectarea stimulilor senzitivi și convertirea informațiilor în semnele electrice neuronale.

a. Exteroreceptorii situați pe suprafața corpului preiau stimilii mediului extern și

anume:

sensibilitatea exteroceptivă epicritică, discriminativă, stereognostică;

sensibilitatea exteroceptivă protopatică, termică și nociceptivă (algică de durere ).

b. Proprioceptorii aflați în structurile aparatului locomotor (mușchi, articulații)

informează:

– sensibilitatea proprioceptivă, profundă (kinestică) privind poziția corpului, sensul mișcărilor, tonusul muscular.

c. Interoceptorii sau visceroceptorii localizați în pereții viscerelor, vaselor

recepționează:

– sensibilitatea și activitatea viscerală intervin în monitorizarea mediului intern ( homeostazie ).

Receptorii senzitivi se clasifică astfel:

Tabelul nr.3.

a. Exteroceptori

Mecanoreceptori: corpusculii tactili ai pielii

Termoreceptori: terminații mervoase libere – Nocireceptori: terminații nervoase libere b. Proprioceptori

Mecanoreceptori: fusurile neuromusculare

fusurile neurotendinoase corpusculii articulari

Nociceptori: terminații nervoase libere (musculare, articulare). c. Interoceptori:

Mecanoceptori: terminații nervoase musculare netede

Nociceptori: terminații libere viscerale

Baroceptori: terminații în adventicea arterială – Chemoreceptori: celulele glomului carotic și aortic d. Receptori senzoriali

Fotoreceptori (electromagnetici): receptori vizuali

Mecanoreceptori: fonoreceptorii auditivi

mecanoreceptori vestibulari

Chemoreceptori: receptorii gustativ

receptori olfactivi

2 .Calea aferentă

Este segmentul extranevraxial al căilor reflexe format de fibrele somate și viscerosenzitive ale nervilor periferici.

Fibrele de tip A sunt de la corpusculii tactili ai pielii și terminațiile nervoase libere

în parte ( mecano-termo, aigo-receptori și visceroreceptori).

Fibrele de tip C sunt de la terminațiile nervoase libere ale pielii (nociceptori,

termoreceptori, unii +mecanoreceptori) și receptorii viscerali.

Fibrele de tip I și II de la proprioreceptorii fusurilor neuromusculare și

neurotendinoase și corpusculi articulari.

Fibrele de tip III și IV de la nocireceptorii musculari și articulari.

Segmentul intranevraxial al căilor aferente se termină fie la motoneuronii vecini, fie la neuronii situați la diferite nivele.

3 . Centrul reflex

Determină compexitatea reflexului și este format din:

Arcurile reflexe monosinaptice din doi neuroni, unul senzitiv, iar al doilea motor,

sunt cele mai simple circuite, având o singură sinapsă (ex. reflexul patelar)

Arcurile reflexe polisinaptice, din interneuroni excitatori sau inhibitori situați între

neuronii senzitivi și motori, având multiple sinapse (ex. reflexele posturale) Centrii reflecși sunt situați intranevraxial la trei nivele, și anume:

Nivel medular, pentru arcurile reflexe medulare somatice și viscerale.

Nivel subcortical pentru arcurile reflexe ale trunchiului cerebral, cerebelului,

diencefalului, nucleilor bazali.

Nivel cortical. 4 . Calea eferentă

Segmentele intranevraxiale fac parte din căile descendente ale sistemului nervos central.

Segmentul extranevraxial provine de la neuronii efectori care prin nervii periferci inerveaza organele contractile si de secreție.

Fibrele eferente de tip A provin de la motoneuronii:

alfa pentru fibrele musculare extrafuzale (fibră skeletomotorie )

gamma pentru fibele intrafuzale (fibră fuzimotorie )

Fibrele eferente de tip B sunt axoni preganglionari ai mușchilor netezi, cardiac și ai glandelor.

Dupa funcție și destinație fibrele eferente sunt:

scheletomotorii la musculatura scheletică extrafuzală

fuzimotorii la fibrele musculare intrafuzale, reprezintă 30% din totalul fibrelor motorii, ele modifică lungimea fibrei intrafuzale și menține tonusul acesteia.

eferențe vegetative: formate din fibre preganglionare și postganglionare sunt : pentru miocard, cardiomotorii; pentru mușchii netezi ai vaselor; pilomotorii, pentru mușchii erectori piloși; la glandele sudoripare, sudomotorii; pentru galndele digestive, secretomotorii.

5 . Efectorii

Joncțiunea neuroefectoare sau sinapsa neuroefectoare este:

neuromusculară, prin placa motorie sau joncțiunea mioneurală a mușchiului striat și joncțiunea difuză relativ nespecializată a mușchiului neted.

neuroglandulară sau neurosecretoare, pentru gladele digestive.

Structura sinapselor neuroefectoare este asemănătoare sinapselor interneuronale, componența presinapselor fiind formată din terminații axonice, spațiul sinaptic îngust, între 1-50 microni și componența postsinaptică alcătuită din membranele celulare corespunzătoare (exemplu sarcolema).

Mediatorul chimic al sinapselor neuroefectoare somatice este acetilotina, pentru parasimpaticul colinergic acetilcolina, iar pentru simpaticul adrenergic adrenalina. Neurotransmisia este influențată și modulată de diferiți mesageri primari și secundari ( hormoni, hormini locali, alți neurotransmițători ).

Componența postsinaptică dispune de receptorii chimici specifici pentru captarea mediatorului (receptori colinergici și adrenergici).

Efectorul în raport cu natura impulsului primit va da un răspuns excitator sau inhibitor, reacție consecutivă stimulului primit în cadrul actului reflex.

2.3. Clasificarea Accidentelor Vasculare Cerebrale

Accidentele vasculare cerebrale se clasifică:

după cauză

după localizare

Accidentele vasculare cerebrale după cauză se regăsesc în tabelul următor.

Tabelul nr. 4.

Cauzele accidentelor vasculare ischemice

Tromboze

Ateroscleroză

Arteritele:Arterita temporală, aretrita granulomatoasă, poliarterita, granulomatoza Wegener, arterita granulomatoasă a marilor vase

Disecții: Arterele carotidă vertebrală sau intracraniene de la baza creierului ( spontane sau traumatice )

Perturbări hematologice: policetemia de gradul unu sau doi, siclemia, purpura trombotică trimbocitopenică

Efectul de compresie arterială de către o formațiune intracraniană: hernie intratentorială – artera cerebrală posterioară; anevrisme cerebrale gigante – compresia arterei cerebrale medii

Diverse: Boala Mayomaya, displazia fibromusculară, boala Binswanger

Vasocontricție

Vasospasm cerebral după hemoragie subarahnoidiană

Vasoconstricție cerebrală reversibilă: etiologie necunoscută, ca urmare a migrenei, traumatismului, eclampsiei din sarcină

Embolii

A. Sursa arterială aterotrombotică: bifurcația carotidei comune, sifonul carotidei, artera vertebrală distală, arcul aortic B. Surse cardiace:

1. Afecțiuni cardiace structurale

Congenitale: prolaps de valvă mitrală, foramen ovale neînchisă

Dobândite: după infarctul miocardic, endocardită verucoasă

Aritmia, fibrilația atrială, sindromul sinusului bolnav

Infecții: endocardita acută bacteriană

C. Sursă necunoscută

Copil sau adult sănătos

Asociații: stări de hipercoagulabilitate secundare unor afecțiuni sistemice, carcinomul (în special cel pancreatic), eclampsia, contracepția orală, lupus, anticoagulante, deficitul de factor C, deficitul de factor S.

Accidentele vasculare ischemice pot apărea și la pacienții sub vârsta de 30 de ani.

Accidentele vasculare cerebrale după localizare se regăsesc în următorul tabel:

Tabelul nr.5.

Semne și simptome Structurile implicate

Emisfera cerebrală – fața laterală (aretra cerebrală medie)

Hemipareza Cortexul motor pariental și frontal controlateral

Deficit hemisenzitiv Cortexul somatosenzitiv controlateral

Afazie motorie (Broca) vorbire Aria motorie a vorbirii, lobul frontal dominant ezitantă cu dificultate în găsirea cuvintelor și păstrarea inactă a capacității de înțelegere

Afazia de tip central (Wernike) Aria centrală, perisilviană a vorbirii emisfera anomie, înțelegere dificilă, vorbire dominantă argotică

Neglijarea unui hemicorp, apraxii Lobul parietal nedominant

Hemianopsie omonimă sau Radiațiile optice din lobii parietal inferior sau cvadrantanopsie temporali

Devierea conjugală a globurilor Centrul privirii laterale (lobul frontal) oculari către partea lezată

Emisfera cerebrală, fața medială (artera cerebrală anterioară)

Paralizia labei piciorului, a Aria membrului inferior cu sau fără aria gambei și coapsei cu sau fără brațului din cortexul motor controlateral pareza brațului

Piederea sensibilității corticale Aria labei piciorului și a membrului inferior la nivelul membrului inferior din cortexul senzorial controlateral

Reflexele de apucare și de supt Lobul frontal postero-medial

Incontinență urinară Aria senzitivo motorie, lobul paracentral

Apraxie de mers Cortexul frontal

Emisfera cerebrală, fața inferioară (artera cerebrală posterioară)

Hemianopsie omonimă Cortexul occipital calcarin

Orbirea corticală Lobii oculari, bilateral

Deficit de memorie parțial Hipocampul bilateral sau dominant

Pierderea compactă a sensibilității, Talamus plus subtalamus disestezii spontane dureroase,

coreoatetoză

Trunchiu cerebral, diencefalul (artera cerebrală posterioară)

Paralizia nervului III și hemiplegie Nervul III și pedunculul cerebral (sindromul controlaterală Weber)

Paralizia /pareza mișcărilor de Fibrele supranuclere ale nervului III verticabilitate ale ochilor

Nistagmul de convergență, Pareta superioară a diencefalului

dezorientare periapeductal

Trunchiul cerebral (artera bazilară a joncțiunii pontomedulare)

Paralizie de facial Nervul VII, ipsilateral

Pareza abducției ochilor Nervul VI, ipsilateral

Pareza privirii conjugale „ Centrul” privirii laterale, ipsilateral

Deficit senzitiv hemifacial Tractul și nucleul nervului V, ipsilateral

Sindromul Horner Căile simpatice descendente Scăderea sensibilității termice și Tractul spino-talamic, controlateral și dureroase într-o jumătate de corp

(cu sau fără față)

Ataxie Pedunculul cereberal mijlociu și cerebelul

Trunchiul cerebral, medula oblongata (artera vertebrală)

Vertij, nistagmus Nucleii vestibulari

Sindromul Horner (mioză, ptoză Fibrele simpatice descendente, ipsilateral palpebrală, scăderea sudorației)

Ataxie, căderea de aceeași parte Emisferele cerebeloase sau tracturi cu leziunea

Disfuncții ale percepției dureroase Tractul spinotalamic controlateral și termice pe o jumătate de corp, cu

sau fără față

2.4. Etiologia accidentelor vasculare cerebrale

Accident vascular ischemic

Hemoragie intracraniană

Hemoragie cerebrală

Hemoragie subarahnoidiană

Accident vascular cerebral embolic

Accident vascular cerebral trombotic

Accident vascular ischemic este un deficit neurologic produs de întreruperea irigării cu sânge a unei anumite regiuni a creierului datorită unei ocluzii intravasculare sau unei stări cu flux scăzut. Deficitul neurologic este reprezentativ pentru teritoriul vascular implicat. Acest tip de accident vascular poate fi produs de (1) tromboza unui vas de dimensiuni mari, cu scăderea fluxului, (2) o sursă emboliformă arterio-arterială, cardiogenă sau de natură necunoscută sau (3) ocluzia aretrelor mici intracerebrale ce produce lacune cerebrale.

Hemoragia intracraniană. Cele mai frecvente forme sunt hemoragiile lobare și hieprtensiune (50%), sacii anevrismali rupți și apar în majoritatea cazurilor, iar cefalee cam în jumătate. Semnele și simptomele nu sunt definitorii pentru un singur teritoriu vascular. Hemoragiile hipertensive apar în mod tipic în (1) putamen, în zona adiacentă capsulei interne și materia albă centrală, (2) talamus, (3) punte și (4) cerebel. Un deficit neurologic ce se dezvoltă implacabil în 5-30 minute este extrem de sugestiv pentru o hemoragie intracerebrală. Semnele oculare sunt foarte importante pentru localizarea hemoragiei: (1) putaminală – ochii sunt deviați către partea opusă paraliziei (către leziuni), (2) talamică – ochii sunt deviați spre în jos, uneori cu pupilele areactive, (3) pontină – reflexele de lateralizarea pupilelor sunt afectate și acestea sunt mici (1-2 mm), pupilele reactive, (4) cerebeloasă – ochii sunt deviați către partea opusă leziunii (precoce în absența paraliziei).

Hemoragia cerebrală. Hemoragia cerebrală propriu-zisă a fost explicată mult timp printr-o ruptură vasculară, urmare a unui pușeu hipertensiv. Circa 50% din bolnavii cu hemoragie cerebrală sunt hipertensivi. Este vorba despre persoane cu hipertensiune arterială cu valori mari și persistente în a căror evoluție sunt citate pușeuri hipertensive brutale.

Hemoragia subarahnoidiană. Dacă hemoragia provine dintr-o ruptură de anevrism, există două tipuri de complicații precoce care pot produce leziuni ulterioare – repetarea hemoragiei din anevrism și vasospasm din cauza sângelui subarahnoidian, ducând la infarct cerebral. Riscul repetării hemoragiei poate fi redus prin previnerea instalării hieprtensiunii intracraniene și arteriale.

Accidentul vascular cerebral embolic. Embolii, în special cei cu origine cardiacă, comportă un risc mare de recurență. Afecțiunile predispozante asociate cu AVC embolic, sunt boala cardiacă reumatică, fibrilația atrială, endocardite (infecțioase și neinfecțioase), infarctul miocardic în antecedente, prolapsul de valvă mitrală. Dacă pe baza anamnezei și a examenului fizic, se suspectează un AVC embolic, se vor efectua ecocardiogramă, hemoculturi, eventual monitorizare Holter. Tratamentul va fi orientat cauzal, cu anticoagulante, antiritice sau antibiotice singure sau în combinație.

Accident vascular cerebral trombotic. Anumite afecțiuni hematologice cum sunt stările de hipercoagulabilitate, sindroame de hiperviscozitate și anemia cu celule în scenă, predispun la tromboze intravasculare. Cu toate că multe dintre aceste afecțiuni pot fi detectate prin teste hematologice obișnuite, unele dintre ele sunt asociate clinic fără teste de laborator care să le confirme.

2.5. Fiziopatologia accidentului vascular cerebral – hemoragia cerebrală

Aproximativ 40% dintre AVC sunt de origine hemoragică. Dintre acestea peste 70 % se identifică cu ceea ce cunoaștem sub denumirea de hemoragie cerebrală clasică sau propriu-zisă.

În concluzie se poate admite că hemoragia cerebrală se porduce și prin diapadoză, însă hemoragia prin ruptura vasculară este mai frecventă, mai ales la marii hieprtensivi, cu leziuni grave angio-necrotice. La aceștia, debutul brutal și coma profundă sunt caracteristice.

Edemul cerebral se constată la examenul macroscopic. Uneori sunt observate hernii secundare edemului: – hernie de girus cinguli

hernie hipocampică

hernie de amigdale cerebeloase

Majoritatea focarelor hemoragice din substanța cerebrală se găsesc în:

teritoriul profund al arterei cerebrale mijlocii

nivelul arterelor lenticulo – striate, care asigură vascularizarea nucleilor cenușii centrali și a capsulei interne. Sângele infiltrează țesuturile din jur și uneori inundă sistemul ventricular producând sindromul inundației ventriculare sau, mai rar, dilacerează scoarța și trece în spațiul subarahnoidian, asociindu-se și o hemoragie subarahnoidiană. Hemoragia cerebrală se localizează și în alte teritorii ale emisferelor, trunchiul cerebral sau în cerebel. În jurul focarului hemoragci se constată zona de ramoliție și fenomene de stază venoasă. Uneori se întâlnesc mici hemoragii la distanțe față de focarul major.

2.6. Diagnosticul accidentului vascular cerebral

Diagnosticul vascular cerebral presupune:

examen clinic

examen paraclinic

2.6.1. Examen clinic neurologic:

subiectiv: – anamneză

istoric

obiectiv: – sensibilitate

motilitate

reflexe

abilitate

Hemoragia cerebrală este frecvent întâlnită între 50-60 ani. Debutul poate fi brutal, mai ales diurn, cu ocazia unui efort, bolnavul intrând direct în comă.

Cauzele favorizante pot fi schimbările presiunii atmosferice și ale temperaturii, expunerile la soare, oboseala, excesele alimentare. Uneori hemoragia cerebrală debutează cu cefalee volentă, amețeli, grețuri și vărsături, urmate imediat de instalarea comei. Rar tabloul clinic se constituie treptat în câteva ore și chiar zile.

a. Examenul clinic subiectiv

Este caracterizat prin: – cefalee difuză sau unilaterală

vertij

parestezii la nivelul unui corp sau al unui segment al acestuia

tulburări de vorbire

hemipareză tranzitorie

crize Jacksoniene motorii

Perioada de debut a unui AVC poate fi fulgerătoare, bruscă sau progresivă.

Debutul fulgerător, caracteristic hemoragiei cerebrale, constituie o modalitate rară de apariție a unui hematom. De la început poate apărea coma profundă, cu hemiplegie și tulburări vegetative importante. Pacientul are un facies vultuos, pulsul rapid, respirație steartoasă sau Cheyne Stockes, pupile ilegale și areactive la lumină, ochii sunt deviați de partea leziunii. Cu excepția semnului Babinski, toate reflexele superficiale și profunde sunt abolite, iar membrele sunt flasce.

Debutul brusc este specific AVC – ului cu cefalee, după care într-un interval de până la 12 ore s-au instalat deficetele neurologice. Apar ulterior tulburări de conștiență, odată cu creșterea presiunii intracraniene. În ansamblu, un astfel de bolnav cu hematom AVC prezintă cefalee bruscă și severă, vomă, parestezii la nivelul unui hemicorp sau a unui membru și ocazional convulsii, după care poate intra în comă. Debutul fulgerător și brutal a fost cauzat de ruperea unei artere, a unui microanvrism sau a unui microangiom. Mortalitatea în rândul bolnavilor cu debut brusc sau fulgerător este mai mare față de cei al căror debut a fost progresiv.

Debutul progresiv se produce adesea numai cu o minimă alterare a stării de conștiență.

Cele mai importante simptome ce însoțesc AVC – ul sunt:

Piederea conștiinței

Cefalee severă – poate apărea unilateral, de partea AVC – ului ca rezultat al distensiei durei mater

Deficitele motorii – depind de localizarea și mărimea AVC – ului și pot fi hemipareze, hemiplegii

Afazia, care poate fi relevată numai la pacienții conștienți

Crizele epileptice apar mai frecvent când este afectat cortexul cerebral

Semnele oculare :

devierea conjugată a ochilor și a capului

midriază homolaterală față de AVC

mișcări pendulare ale globilor oculari

Vertijul

Tulburări psihice, sub forma tulburărilor de personalitate, a amneizei și a confuziei

Semne vegetative: tulburări de respirație (respirație sterturoasă, dispneică, rapidă sau de tip Cheyne Stockes)

Voma este asociată de obicei cu cefaleea

Redoarea de ceafă, semn important pentru diferențierea hemoragiei de tromboză deoarece sângele din L.C.R. produce de cele mai multe ori iritație meningeală

Tulburări trofice întâlnite la bolnavii hemiplegici manifestate prin: edem, cianoză, tegumente uscate, escare de decubit

Tulburări sfincteriene de tip incontinență de urină și materii fecale sau glob vezical.

b. Examenul clinic obiectiv

Sensibilitate este alterată în comele profunde și bolnavul nu reacționează nici la excitanții dureroși. În comele superficiale durerea provocată este urmată de mobilizarea membrelor sănătoase. Compresiunea pe globii oculari sau pe unghiul mandibulei determină contracția mușchilor feței de partea sănătoasă.

Motilitatea și tonusul muscular sunt dispărute. Pentru a evidenția tulburările de motilitate, se ridică membrele bolnavului pe rând și se lasă să cadă pe planul patului. Se constată că membrele paralizate cad cu o inerție mai mare.

Reflexele în general sunt abolite. O valoare deosebită are abolirea reflexului corneean, care arată că este vorba despre o comă profundă, în care procesele de inhibiție supraliminară interesează emisferele și trunchiul cerebral până la protuberanță.Abolirea reflexului de deglutiție demonstrează cointeresarea bulbului. În comele superficiale se pun uneori în evidență reflexele cutanate abdominale de partea sănătoasă, fiind abolite cele de partea hemiplegică. Dintre reflexele piramidale patologice semnul lui Bakinski este prezent de partea hemiplegică. Alte semne clinice:

Frecvent se constată incontinență de urină și constipație, mai rar incontinență de fecale.

Temperatura uneori crește progresiv, ajungând la 39°-40°.

Pulsul este tahicardic.

Tensiunea arterială poate fi mărită.

Alte forme clinice:

Hemoragia cerebrală de la nivelul nucleilor cenușii centrali.

Hemoragia intraventriculară completează tabloul clinic prin prezența contracturii musculare generalizate, cu caracter continuu sau periodic, care uneori, ia aspectul de rigiditate prin decerebrare. La aceeași bolnavi se constată o febră de tip central, cu ascensiune rapidă și tetraplegie, cu semnul lui Bakinski bilateral.

Hemoragia în lichidul cefalorahidian se manifestă prin semne meningiale, febră, cefalee, vărsături și alte semne care trădează uneori dezvoltarea unui sindrom de hipertensiune intracraniană.

Hemoragia în trunchiul cerebral se caracterizează prin paralizie facială, pupile miotice, strabism divergent și mișcări nesistematizate ale globilor oculari. Hemiplegia inițială trece în tetraplegie.

Hemoragia cerebeloasă se întâlnește mai rar, iar coma este superficială. La ieșirea din comă, bolnavii acuză amețeli cu senzație giratorie, prezintă tulburări de coordonare și echilibru, precum și vărsături.

4. Abilitatea

În evaluarea completă a pacientului cu afecțiune neurologică se stabilește existența sau nu a perturbării echilibrului, cu identificarea cauzelor generatoare. Infirmitățile se încadrează în funcție de mai multe aspecte (tabelul nr.6).

temporare (dacă există posibilitatea remedierii în timp) sau definitive,senzitivesenzoriale sau motorii,centrale sau periferice;

cât din deficitul existent poate fi ameliorat/îmbunătățit;

cât de repede pot fi obținute rezultatele scontate;

care dintre infirmitățile cu caracter definitiv pot fi compensate/substituite; – care sunt modalitățile externe optime pentru compensare.

Principii de care stau la baza alcătuirii programului de recuperare a echilibrului sunt:

pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menținerea echilibrului se suspendă un altul pentru a-l forța pe primul să intre cât mai mult în acțiune;

când un membru inferior este mai afectat ca celălalt (de exemplu la pacientul hemiplegic) se folosesc două metode:

încarcarea și punerea în situații de solicitare a membrului inferior afectat;

dezavantajarea membrului inferior sănătos sub raport al echilibrului, pentru a forța transferul echilibrului pe membrul inferior afectat;

antrenamentul se incepe pe suprafețe stabile, apoi pe suprafețe instabile;

în cursul exercițiilor se variază înălțimea centrului de greutate;

membrele superioare și trunchiul se utilizează ca elemente stabilizatoare sau destabilizatoare pentru echilibru;

câștigarea unei abilități motorii funcționale, cu reflexe adaptate se face prin antrenament și experiență, într-un mediu extern corespunzător.

Tabelul nr. 6.

INFIRMITĂȚI

Stabilite

Temporare/ Permanente ? contraindicații modificabile Risc / beneficiu Modificarea perturbării funcționale

Au potențial de ? Mobilitatea de

ameliorare? susținere Cât de repede?

Substituție internă Substituție externă (sistemele integre) (mijloace ajutătoare)

da nu

PROGRAM RECUPERARE

Stimulare Substituție

Facilitare Compensare Stimulare Compensare Educare Promovare Educare

„Algoritmul” stabilirii obiectivelor programului de recuperare la pacient cu echilibru perturbat.

2.6.2. Examen paraclinic

Lichidul cefalorahidian, în general hipertensiv, este hemoragic la aproximativ

20 % din bolnavi. Edemul cerebral fiind frecvent întâlnit în hemoragiile cerebrale, puncția lombară este în principiu contraindicată. Totuși ea poate fi executată cu scop diagnostic, recoltându-se numai 1-2cm lichid cefalorahidian.

Examenul sângelui evidențiază uneori bilirubinemia, o leucocitoză variabilă și o hiperglicemie cu caracter tranzitoriu.

Examenul urinei poate constata o albuminurie și o glicozurie, rezultat al unor fenomene de iritație centrală.

La examenul fundului de ochi se constată, la aproximativ 20% dintre bolnavi, un edem papilar moderat, uneori însă, în formele severe, se descrie și stază papilară cu hemoragii retiniene, simptome care trădează existența unui exprimat edem cerebral.

Electroencefalografia arată, în 80% din cazuri modificări cu caracter difuz sau prezența unor focare cerebrale.

Arteriografia cerebrală are indicații limitate în hemoragia cerebrală. Deplasarea vaselor este evidențiată în general numai în hematoanele intracerebrale mari.

Scintigrafia cerebrală arată prezența focarelor hemoragice situate superficial.

Tomografia axială computerizată delimitează net focarul hemoragic.

Rezonanță magnetică nucleară (RMN ).

2.7. Diagnosticul diferențial al accidentului vascular cerebral

Acest diagnostic se impune cu:

meningită acută

hemoragie cerebrală

inundarea ventriculară

embolie cerebrală

tromboflebite cerebrale

unele cazuri de tumori cerebrale

hematomul extradural

hematomul subdural cronic

meningo-encefalitele

Diagnosticul pozitiv al accidentului vascular cerebral se spijină la cazurile tipice, pe triada simptomatică: cefalee bruscă și intensă, sindrom meningian și LCR hemoragic sau xantocromic.

În etapa viitoare trebuie precizat diagnosticul etiopatogenic: în această direcție, angiografia carotidiană, bilaterală și cea vertebrală poate evidenția malformația vasculară. Diagnosticul diferențial se impune cu:

Meningitele acute: sindromul meningial reprezintă nucleul ambelor afecțiuni, dar în meningite sindromul infecțios este bine exprimat, febra este mai ridicată, tulburările vasomotorii mai manifeste, iar LCR ca aspect și formulă este diferit de hemoragia meningee. Este de reținut că în meningitele acute, LCR poate se fie hemoragic.

Hemoragia cerebrală apare brutal la pacienții care au antecedente de hipertensiune arterială. Coma este profundă, respirația stertoroasă, musculatura hipotonă și un deficit hemiplegic.

Inundarea ventriculară se manifestă prin stare comatoasă profundă, aspect de rigiditate prin decerebrare, febră înaltă, mari tulburări cardiorespiratorii, vărsături, convulsii epileptice.

Embolia cerebrală se manifestă la o vârstă mai tânără pe fondul unei cardiopatii sau boli valvulare.

Tromboflebitele cerebrale pot avea un debut acut, sindrom meningian, comă, paroxisme epileptice și semne neurologice focale.

Unele cazuri de tumori cerebrale se pot manifesta prin hemoragie, au debut brusc, dar examenul neurologic relevă și existența unor semne focale.

Henatomul extradural apare de cele mai multe ori de 1-3 zile de la un traumatism cranian și se manifestă prin semne focale.

Hematomul subdural cronic apare după o perioadă asimptomatică îndelungată după traumatism și are semne clinice de localizare ca și sindromul de hipertensiune intracraniană.

Meningo-encefalitele evoluează cu cefalee, sindrom meningian, convulsii și denivelarea conștienței.

2.8. Sechelele accidentului vascular cerebral – Hemiplegia

2.8.1. Definiția hemiplegiei

Prin termenul de hemiplegie se desemnează o perturbare tonico-motorie consecutivă unei leziuni unilaterale a căii piramidale la nivelul neuronului motor central, antrenând tulburări controlaterale când leziunea cauzată este situată deasupra decusației bulbare și ipsilaterală când leziunea este sub acest nivel. Prin această definiție este adus în prim plan activitatea motorie ca ansamblu indivizibil, responsabil de executarea mișcării lor, menținerea posturii și atitudinii ca și de contracție musculară pregătitoare de mișcare, în raport de sediul leziunii cauzate. Cele arătate mai sus diferențiază entitatea gnoscologică prezentată de parezele cerebeloase, extrapiramidale sau de neuron motor periferic care ar putea afecta jumătate din corp.

2.8.2. Clasificarea hemiplegiilor

Aceasta se poate face după:

după topografie

după etiologie

2.8.2.1. Clasificarea topografică a hemiplegiei

Datorită aspectului său clinic variat și polimorf, pentru un diagnostic corect, se impune o clasificare în funcție de sediul leziunii. În raport cu fasciculul piramidal, de la cortex până la măduva spinării se află multiple formațiuni ale căror implicare ajută clinicianul în punerea diagnosticului.

 Hemiplegiile de origine corticală

De obicei aceste hemiplegii au determinări parcelare, mai ales la membrul superior și facies, mai rar la membru inferior. Se remarcă o dominanță distală. Dacă leziunile evoluează la nivelul hemisferei dominante, aceasta fiind de regulă cea stângă, hemiplegia se insoțește de tulburări de vorbire, de tip motor. Dacă extinderea are loc în profunzime, spre lobul temporo-occipital, hemiplegiile corticale se pot asocia și cu hemianopsie homonomă laterală de aceeași parte cu membrele paralizate.

Nu rareori, hemiplegiile de origine corticală cuprinde în tabloul său clinic și crizele jacksoniene, consecință a procesului iritativ al celulei neuronului motor central. În atingerile rolandice centrale, hipertonia spastică este caracteristică acestei localizări, asociindu-se frecvent și cu sincineziile care pot fi globale, de imitație și de coordonare.

Existența tulburărilor psihice, datorate leziunilor cerebrale, se traduc clinic prin modificări de afectivitate, activitate, comportament, intelectual și alte funcții de cunoaștere.

Tulburările de afectivitate caracteristice sindromului frontal sunt înmănunchiate într-un complex simptomatic caracterizat prin euforie, puerilism, tendința la glume ironice și calambururi inadecvate, mai rar erotism și bulimie.

Tulburările de activitate se remarcă prin pierderea inițiativei, lipsă de interes față de ce se petrece în jur, necesitatea de a fi solicitați pentru a face o acțiune pe care, de regulă nu o finalizează.

Tulburările de comportament se mainfestă mai ales în leziunea prefrontalei, prin reacții necenzurate, lipsă de simț critic, bolnavul modificându-și chiar și personalitatea, este total dezinhibat.

Tulburările intelectuale pot interesa atenția sau memoria în sensul unei amnezii de fixare cu uitarea datelor recente.

Tulburările funcției de cunoaștere întregesc tabloul clinic al hemiplegiei, cu dezorientare temporo-spațială, ducaând până la confuzie mintală.

Tulburările psihice în ansamblul lor constituie un serios handicap în activitatea de recuperare a bolnavului hemiplegic adult, la fel ca și vârsta înaintată.

Hemiplegiile de origine capsulară

În spațiul strâmt dintre talamus și nucleul lenticular trec toate fibrele căilor motorii. O leziune la acest nivel este obligatorie totală, iar hemiplegia se carcaterizează printr-o hipertonie masivă a cărei reabilitare este grea. De obicei leziunea motorie este pură, fără atingeri de vecinătate. În cazul existenței acestora, se detașează forma capsulo-talamică unde se asociază dureri masive, determinate de perturbările funcției talamice. Aceste așa zise „dureri talamice” sunt spaima terapeuticii, fiind extrem de rebele mijloacele terapeutice existente.

Hemiplegiile de trunchi cerebral

Aspectele polimorfe ale acestor hemiplegii se datorează formațiunilor ce pot fi cuprinse de o leziune cu sediul într-unul din cele trei segmente ale trunchiului cerebral. Ele pot avea aspect de hemiplegie alternă, cu deficit motor total de partea opusă leziunii la care se asociază modificările date, mai ales, de atingerea nucleilor cranieni de aceeași parte.

a. Hemiplegiile de peduncul cerebral

Caracteristică în acest caz este prezența paraliziei faciale de tip central, ca și cea a membrelor de partea opusă leziunii cerebrale.

În raport cu localizarea leziunii sunt numeroase sindroame cel mai reprezentativ fiind cel descris de Weber, care cuprinde o paralizie ipsilaterală de oculomotor comun, cu imposibilitatea mișcării globului ocular în sus, în jos și înăuntru, ptoză palpebrală, strabism divergent și diplopie heteronimă cu midriază.

În cazul leziunilor pedunculare pot apărea: hiperkinezii, rigiditate extrapiramidală, mișcări coreo-atetozice sau parkinsoniene, dismetrie, adiadocokinezie, asinergie, tremor intențional, variate tulburări oculogire, tulburări de sensibilitate.

Prin faptul că în aceste paralizii nu sunt afectate funcțiile nervoase, prognosticul recuperator este mai bun.

Hemiplegiile protuberanțiale

Acestea au aceeași amprentă cu cea a leziunilor faciale de tip periferic, de aceeași parte cu leziunea, deci alternă membrelor paralizate.

Localizarea protuberanțială poate prezenta și alte manifestări caracteristice:

tulburări de sensibilitate alterne subiective și obiective, superficiale și profunde, mișcări coreo-atetozice, ataxie, tulburări oculogire, paralizie de oculomotor extern cu strabism convergent și diplopie homonimă. Atingerea nervului acustico- vestibular poate duce la surditate, tulburările de echilibru (vertije) și nistagmus.

Hemiplegiile bulbare

Se remarcă prin aspectul lor global, bine definit de calea piramidală că este interesată. Nu prezintă manifestări faciale, dar în funcție de interesarea elementelor vecine căilor motorii se mai pot distinge: un sindrom bulbar paramedian (Dejerine) ce asociază hemiplegiei controlaterale o hemianestezie cu disociație de tip tabetic și paralizia hipoglosului de aceeași parte; sindromul Wallemberg caracterizat prin simptome dintre care se detașează sindromul vestibular, paralizia vălului palatin, faringelui, laringelui; sindromul Claude Bernard-Horner prin interesarea simpaticului laterobulbar. Tulburările de vorbire de tip dizartric trebuie atent diferențiate de cele de tip central, recuperarea acestora trebuind să se facă diferit.

Tulburările de sensibilitate pot fi și ele întâlnite, tipică fiind hemianestezia feței, termosimetria de aceeași parte cu leziunea. Organic, destul de frecvent pot fi întâlnite tulburările cardio-vasculare.

Sindromul de hemibulb se prezintă cu o hemiplegie cu hemianestezie alternă, de aceeași parte notându-se un hemisindrom cerebelos asociat cu fenomene din partea nervilor bulbari și un sindrom Claude Bernard-Horner.

 Hemiplegia medulară

Această hemiplegie este mai rar întâlnită. Respectă fața, este de aceeași parte cu leziunea, îmbrăcând aspectul sindromului Brown-Sequard care asociază tulburările de sensibilitate profundă ipsilateral și tulburările de sensibilitate superficială, cu disociație de tip siringomielic de partea opusă, în timp ce sensibilitatea tactilă poate fi păstrată sau numai ușor interesată bilateral.

Se mai discuta sindromul Opalski, de arteră spinală posterioară, sindrom cervical înalt ce surprinde decusația piramidală, cu hemiplegie în cruce (membrul superior de o parte și inferior de partea opusă) sau hemiplegie de aceeași parte în cadrul unei simptomatologii asemănătoare celei de hemibulb.

2.8.2.2. Clasificarea etiologică a hemiplegiei

Al doilea criteriu care poate conduce la stabilirea unui diagnostic corect al hemiplegiei, după cel de sediu, este cauza leziunii, însă trebuie ținut cont de vârstă, prezența sau nu a unor tare cardiovasculare sau alte localizări organice, precum și de psihicul bolnavului.

Hemiplegiile cele mai frecvente sunt de origine vasculară, fie legate de o hemoragie difuză sau hematom, fie de o ischemie bine sistematizată, mai ales la arterele cerebrale anterioare sau mijlocii și mao rar teritoriul vertebro-bazilar.

Hemiplegiile posttraumatice sunt frecvente în practica medicală putând releva numeroase necenisme, printre care și hematomul, cele mai frecvente fiind contuziile cerebrale difuze, care determină, aproape în toate cazurile, alături de deficitul motor aferent hemiplegiei și tulburări de intelect și comportament ce întunecă prognosticul.

Hemiplegiile prin compresiunea intracerebrală sunt mult mai rare, ele fiind de natură congenitală sau dobândite în perioada copilăriei sau mai târziu.

Hemiplegiile prin accidente vasculare cerebrale

În lumea modernă bolile cardio-vasculare au devenit o problemă majoră de sănătate, ajungând ca o treime din cauzele de deces să aibă la bază aceste boli dar și supraviețuitorii acestora rămân sever marcați, necesitând în grijire și recuperare de lungă durată. Între accidentul vascular și hipertensiunea arterială există o strânsă legătură, aceasta fiind incriminată în antecedente la peste jumătate din bolnavii ce au suferit de hemoragie cerebrală și la un sfert din cei cu infarct cerebral. Pe lângă hipertensiunea arterială sunt și alți factori, deloc de neglijat. Se impune prin importanța sa, diabetul zaharat care are un rol deosebit nu numai în declanșarea accidentului vascular cerebral, ci și în rata de supraviețuire după accidentul vascular cerebral care este de patru ori mai mică în prima săptămână de la debut, din cauza evoluției mai extensive a infarctizării cerebrale. De asemenea un alt factor este ateroscleroza cerebrală care favorizează accidentele trombo-embolice prin modificările de calibru vascular pe care le determină.

Deosebit de importante în declanșarea accidentului vascular cerebral este implicația pe care o are consumul exagerat al băuturilor alcoolice. Explicația este că prin creșterea alcoolemiei sunt determinate tulburări de ritm cardiac și unele contracții anarhice ale miocardului, ambele putând duce la formarea emboliilor.

Tabagismul se confirmă și el din ce în ce mai mult, a face parte dintre factorii care pot duce la producerea unui accident vascular cerebral. S-a demonstrat că tutunul favorizează atât hemoragia, cât și tromboza cerebrală. Recent preocupările pentru un tratament antiagregant preventiv, în care aspirina are un rol important, nu s-au dovedit a fi fără riscuri dacă este practicat fără controlul periodic al indiciilor de coagulare sanguină, favorizând accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale. Fibrilația atrială este și ea cauzătoare potențială a unui infarct cerebral, atunci când are valori ridicate ce pot fi verificate cu un bun indicator al capacității de oxigenare a sângelui, hematocritul. În acest cadru, al factorilor predispozanți, un loc deoseebit îl ocupă și factorii exogeni. Astfel, un studiu pe 300 de cazuri din care 100 ischemii carotidiene, 100 ischemii vertebro-bazilere și 100 hemoragii cerebrale a stabilit următorii factori: efort fizic 32,3%, febră externă 29 %, stress 23,3% restul de 15,4% fiind atribuit poziției nefavorabile a capului și trunchiului pentru circulația cerebrală, ortostatismuuli prelungit, abuzului digestiv ( inclusiv alcool ).

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic

Datorită mijloacelor de investigație neinvazivă, astăzi diagnosticul acestor accidente este adus aproape la pefecțiune.

Un studiu efectuat a arătat că majoritatea accidentelor vasculare cerebrale ischemice au fost accidente vasculare constituite, iar restul atacuri ischemice tranzitorii. Dintre accidentele vasculare constituite două treimi sunt diagnosticate ca infacrte cerebrale, iar o treime ca hemoragii. Infarctul cerebral la rândul său este cauzat din cazuri determinate și embolii, toate cu mecanism de acțiune ischemic. Hemoragia cerebrală are localizare intracerebrală și subarahnoidiană. Există și cauze necunoscute de provocare a infarctelor cerebrale, precum și infarctul postangiografic într-o mică propor5ie de cazuri.

După modul de producere a sindromului ocluziv a cărei consecință este infarctul cerebral se discută două mecanisme: tromboza și embolia.

Trombozele vasculare sunt mai frecvente la persoanele în vârstă, după 60 de ani, cu incidență mai mare la bărbați și la nivelul arterei carotide interne. Debutul este de obicei precedat de tulburări pasagere ale circulației cerebrale, denumite atacuri ischemice tranzitorii. Consolidarea definitivă a atacului ischemic are loc, în partea a doua a nopții când factorii trombolici sunt într-o concentrație serică mai redusă. Trombozele mai pot fi produse și de efortul fizic, stress emoțional, baia fierbinte, consum de alcool, pierderi mari de sânge la care se adaugă infecții și febra ridicată, toate determinând ischemia cerebrală, prin furtul de sânge pe care îl presupun. Progresivitatea ischemiei nu este constantă, ea putând avea o evoluție ondulatorie, cu ameliorări și deteriorări alternative.3 Trombozele pot interesa diferite nivele:

arterele mari intracerebrale unde instalarea infarctelor cerebrale poate avea loc în decurs de câteva săptămâni sau chiar luni, atenuându-se astfel manifestările clinice ale hemiplegiei, prin realizarea unei circulații colaterale satisfăcătoare, datorită redistribuirii hemodinamice intracerebrală.

artera carotidă internă – interesată de cea mai largă gamă de simptome clinice, deoarece, întreaga emisferă tributară acestei artere intră în oschemie profundă, mai ales când circulația colaterală sau redistribuirea așteptată sunt de slabă eficiență.

artera cerebrală anterioară – unde ocluzia la origine cauzează hemiplegie de partea opusă și tulburări de sensibilitate de tip cortical. Îmn cazul în care leziunea interesează hemisfera dominantă, apare afazia expresivă și aproxia la nivelul membrelkor neparalizate. Datorită interesării ariei motorii suplimentare de la acest nivel, tulburările de vorbire sunt raportate și îmn ocluzia arterei în hemisfera nedominantă.

artera cerebrală mijlocie – poate fi afectată de la origine, cauzând hemiplegie și hemihipoestezie controlaterală, embolia fiind mai frecventă decât tromboze. Manifestările sunt mai accentuate la membrul superior, față și limbă. Afazia ce rezultă, este predominant motorie la tineri și senzorial sau global la vârste înaintate. Afazia instalată nu se asociază cu deficitul motor al membrelor, ci doar, cel mult, cu unele elemente de pareză facială de tip central.

artera cerebrală posterioară – este rar implicată în accidentele vasculare, dar atunci când este, se remarcă prin manifestări talamice, dureroase, afazie, agnozie, tulburări de conjugare a globilor oculari și tulburării de vedere.

trunchiul bazilar, în cazul unei ocluzii complete, evoluează spre exitus, cu tulburări grave de conștiență, mioză, paralizii pseudobulbare, cvadriplegie. Pot fi generate tulburări tranzitorii sau afectarea funcțiilor trunchiului cerebral; surditate, ataxie, pierderi de vedere care se asociază cu hemiplegia.

Embolia cerebrală își are localizarea la nivelul arterelor intracraniene și este o consecință a bolilor emboligene, un rol important în această direcție avându-l grăsimile intrate accidental în circulația cerebrală sau aerul. Mai rar pot fi citate ulcerațiile ateromatoase ale aortei, endocarditate bacteriene și reumatismale, cheagurile din infarctul cardiac sau chiar trichineloza. Emboliile preferă arterele din partea stângă a creierului, realitate ce nu a putut fi elucidată clinic.

Debutul este brusc și la vârste mai tinere, cel mai des cu antecedente cardiace, în timpul zilei, după un efort fizic mai mare. Cefaleea și convulsiile pot fi simptome de suferință generală, iar semnele focale, ca și hemiplegia apar în raport cu vasul interesat. După debut, în funcție de caz, pot apărea fie ameliorări progresive datorită emigrării embolului într-un ram fără importanță, fie agravarea prin constituirea trombului. Clinic apar aceleași manifestări ca și trombozele.

 Hemiplegiile prin hemoragie cerebrală

Hemoragia cerebrală difuză este caracteristică vârstelor între 45 și 60 de ani, cu o incidență aproape egală la femei și bărbați. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea bruscă a tabloului clinic la vreme de după amiază sau seară, sub incidența unor stări emoționale sau oboseală. Această stare este precedată de congestionarea feței și cefalee, urmată de vomă, respirație accelerată, tulburări de conștiență, hemilplegie. Tulburările de conștiență sunt gradate: somnolență, obnubilare și coma. Hemilplegia și hemianostezia sunt elemente comune ale capsulei interne. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt dintre cele mai grave, iar dacă în zonele unde au loc sunt și centri ai funcțiilor vitale nu sunt compatibile cu viața. Hemoragia talamică se insoțește la fel ca și trombozele de hemiplegie, tulburări de sensibilitate și există posibilitatea paraliziei privirii.

Hematomul intarcerebral spontan, prin hemoragie cerebrală cu dilacerarea

substanței nervoase, duce la constituirea hieprtensiunii intracraniene.

Hemoragia subarahnoidiană este o consecință a malformațiilor congenitale ale

poligonului lui Willis și poate fi întâlnită și în stări inflamatorii, micotice, ateroclerotice sau neoplazice. Pe lângă iritație meningeană, după câteva zile de evoluție se poate instala o hemiplegie, al căror caracter și gravitate depinde de întinderea infarctului și ischemiei, dezvoltate ca o complicație cerebrală. Epilepsia poate fi și ea prezentă în accidentele vasculare nonembolice.

Vasospasmul, ca îngustare a calibrului arterial de la baza creierului, perianevrismul sau difuz, se poate evidenția clinic sau angiografic. Comparat cu consecințele hemoragiei subarahnoidiene, acesta poate fi devastator, întâlnindu-se la foarte multe cazuri cu accidente vasculare cerebrale, în intervalul dintre a treia și a 21-a zi de la debut. Cauza este acumularea sanguină, situație ce duce la acidoză și hipoxie, care la rândul lor determină inhibarea sintezei de la nivelul pereților arteriali. Cu ajutorul tomografiei computerizate sau a metodei Dopller transcraniene s-au putut diferenția formele de spasm, segmentar sau difuz.

Infarctul hemoragic are o etiologie restrânsă, unde hipertensiunea arterială este cauza cea mai frecventă, asociată cu ateroscleroza cerebrală, mai ales la vârsta a treia. Manifestările clinice sunt asemănătoare cu cele ale infarctului și hemoragiei cerebrale.

 Alte cauze ale hemiplegiilor

Diagnosticul unei hemiplegii trebuie extins dincolo de sfera accindentelor vasculare cerebrale, la originea lor putând sta cauze infecțioase, autoimune sau metabolice. O stare febrilă de exemplu ce precede hemiplegia cu câteva ore sau zile înainte poate aduce în discuție o viroză de tip herpetic, o encefalită sau meningoencefalită, o endocardită bacteriană subacută, o colagenoză, un abces cerebral, meningită bacteriană, un empiem subdural sau o tromboflebită corticală postpartum sau postabortum, o trichineloză cerebrală.

Privite în ansamblu hemiplegiile au o simptomatologie cu elemente comune, dar cu elemente de apreciere a evoluției de o mare diversitate. Trebuie avut în vedere că principalul obstacol în calea reabilitării hemiplegicului îl reprezintă permanentizarea tulburărilor psihice și a celor de vorbire care încă de la început, sunt în măsură să indice un prognostic rezervat, chiar dacă handicapul motor nu este atât de îngrijorător.

2.8.2.3. Complicații ale hemiplegiei

Restabilirea funcțiilor unui bolnav hemiplegic depinde de întinderea infarctului cerebral și apariția complicațiilor. Recunoașterea promptă și tratamentul precoce instituit sunt în măsură să contribuie semnificativ la reabilitarea disfuncțiilor cerebrale. Nu vor fi neglijate nici bolile asociale: hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă, diabetul zaharat care impun un tratament paralel cu cel de recuperare. Analizând complicațiile bolnavului hemiplegic, au fost deosebite două categorii:

imediate

tardive

 Complicații imediate

Imobilizarea prelungită la pat prin deficit motor de tip hemiplegic conduce la tulburări trofice cutanate, bronhopneumonie, tromboflebita membrului inferior, infecție urinară.

La bolnavul culcat în decubit dorsal suprafețele care suportă greutatea corpului sunt fesele, călcâiele, regiunea omoplaților și occiputul. O imobilizare prelungită duce la tulburări ale circulației venoase și limfatice, mai ales pe teritoriul arterelor musculocutanate ce traversează fesele și irigă țesuturile aidpoase, aponevrozele de inserție și rețeaua intradermică. Mușchii rezistă bine la compresiune, însă țesutul adipos agonizează pe toată suprafața de contact. Acesta suferă o hipovascularizare prin stază venoasă ireductibilă, pe o întindere mai mare decât cea de la suprafața pielii, el reprezentând substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta și extinde infecția.

Tulburările trofice cutanate debutează la nivelul zonei sacrate, unde apare o zonă

roșie, care foarte repede evoluează spre stadiul de flictenă, în jurul căreia apar niște pete negre, care arată degradarea dermului și epidermului. La nivelul călcâiului, datorită lipsei unui strat de panicul adipos de protecție, escara interesează aproape de la început țesuturile până la os. Cunoașterea acestor tulburări au făcut posibile atât măsurile de prevenire, cât și cele terapeutice. Tratamentul tulburărilor trofice cutanate, deși profilaxia lor pare extrem de simplă el rămâne mereu în actualitate. Ele continuă să complice tabloul clinic al imobilizărilor la pat, de aceea de bază în profilaxia acestor escare rămâne preocuparea de a schimba din două în două ore poziția de decubit al hemiplegicului. Din gama de unguente sau tratamente pe care le avem la dispoziție pentru aceste escare, se pare că butada lui Valain exprimă cel mai bine situația: „puteți aplica orice pe o escară, în afară de bolnav”.

Complicații pulmonare datorate hipoventilației alveolare, asigură predispoziția pentru apariția de focare congestive pulmonare, mai ales la nivelul părții declive. Febra poate diminua rezistența întregului organism, scăderea respirației tisulare, constituindu-se un factor de agravare a stării generale a bolnavului, favorizând escarele și infecția urinară.

Tromboflebita venelor profunde este des întâlnită la nivelul membrului inferior

paralizat, datorită returului venos deficitar prin lipsa activității musculare, la care se adaugă perturbarea mecanismelor de reactivitate vasculară, la perturbarea în final a factorilor hidrostatici ceea ce duce la trombozele venoase. Prevenirea acestor situații este posibilă și ține de medicina fizică care are la dispoziție masajul ascendent, drenajul venos postural ca variantă a gimnasticii Bürger. La persoanele este recomandată asocierea medicației anticoagulante.

Infecția urinară este în clinica hemiplegicului, unul din indicatorii cazurilor grave

cu tulburări psihice reziduale. Există opinii diferite asupra termenului de infecție urinară.

Multe dintre aceste opinii afirmă că nu este vorba despre o infecție ce trebuie tratată ca atare, ci aceasta este cauza leziunilor urologice, de unde concluzia că nu urina trebuie tratată, ci leziunea urologică responsabilă. Oricare ar fi interpretarea urologică, cert este că odată instalată, succesul terapeutic poate fi instalat negativ de o mulțime de factori între care diabetul zaharat sau prostatita cronică. Prezența piuriei necesită investigații clinice și paraclinice suplimentare, având grijă de a combate reacția alcalină a urinei propice infecției urinare.

 Complicații tardive

Aceste complicații tardive survin la distanță la momentul de debut al hemiplegiei, dar nu mai devreme de 30-45 de zile. Ele interesează o gamă largă de funcțiuni ale organismului, notându-se tulburări ale aparatelor cardio-vascular, digestiv, renal, locomotor la care se adaugă cele nervoase periferice, sexuale (vegetative) și psihice. Supradozele sedativelor și miorelaxantelor împreună cu malnutriție sunt și ele cauze ce influențează negativ bilanțul fiind al reeducării bonavului hemiplegic.

a. Tulburările aparatului cardiovascluar sunt reprezentate de afecțiunile ce au precedat accidentul vascular cerebral, dar care în evoluție au înscris agravarea. Cauzele cele mai frecvente ale recidivei accidentelor vasculare sunt:

hipertensiune arterială

tulburările de coagulare a sângelui, care trebuie supravegheate la intervale de timp optime. Aceste tulburări, cât și cele respiratorii își au originea în leziunile bulbare și pontine prin interesarea nucleului vegetativ al vagului și a hipotalamusului, manifestându-se prin: – bradicardie

tahicardie

hipo sau hipertensiune arterială – tahipnee.

Tulburările digestive privesc contenența sfincteriană ca ultimă etapă a digestiei. Defecația ca și micțiunea reprezintă un act reflex de eliminare circadiană a materiilor fecale, act ce se realizează cu participarea sistemului nervos, evidențiindu-se un mecanism medular reflex și un control superior, cortical. Instalarea unei constipații spastice, face medicul să recomande medicație miorelaxantă sau la nevoie clisme evacuatorii.

Tulburările reno-veziculare tardive se întâlnesc aproape în toate cazurile de

hemiplegie, care au ca forme de manifestare: – incontinența urinară

– infecție urinară cronică – litiază urinară.

Aparatul locomotor aduce în prim plan tulburări mult mai importante decât apar la prima vedere, interesănd în egală măsură musculatura, articulațiile și osul. Musculatura anacianezei prelungite suferă o amiotrofie importantă. Mai grave sunt nsă retracțiile musculo-tendinoase care se instalează permanent pozițiilor vicioase ale membrelor plegice, cel superior fixându-se în pronoflexie, iar cel inferior în supino-extensie. Rapiditatea cu care se instalează aceste retracții este destul de mare, în 46 săptămâni pentru a se ajunge la situații nu întotdeauna reversibile. La nivelul scheletului se descriu două feluri de manifestări în evidentă opoziție:

osteoporoza

paraosteopatiile

Osteoporoza poate fi considerată ca o prezență absolut constantă în cazurile de imobilism prelungit, antrenând după sine și riscul fracturilor la oasele membrelor, mai ales la nivelul colului femural pentru partea plegică. Paraosteopatiile neurogene, mai puțin frecvente, dar grave, survin la nivelul articulației coxo-femurale și poate fi explozive și insidioase.

Tulburările nervoase periferice, prin compresiune prelungite la nivelul segmentelor plegice, sunt mai frecvente sub formă tronculară, având caracter de mononevrită unică sau multiplă. Aceste tulburări interesează mai ales fibrele mielinice de diametru mare, în timp ce fibrele amielinice își conservă parțial integritatea. Leziunile sunt în raport cu intensitatea și durata compresiunii, iar recuperarea în funcție de lungimea traseului nervos supus degenerării necesitând între câteva luni și doi ani (sau

mai mult). Nervii cei mai afectați sunt: – sciaticul popliteu extern

radial

spațiul de torsiune humeral

nervul cubital în spațiul retroepitrochelean – nervii din profunzime.

Tulburările de sensibilitate ale părții plegice fac dificilă percepția paresteziilor de către bolnavi, iar tulburările motorii întârzie mult deslușirea deficitului motor supradăugat. Diabetul, insuficiența renală și etilismul cronic sunt afecțiuni considerate predispozante. Un diagnostic cert este dat numai electromiografic.

Tulburările sexuale au o dublă subordonare: – cerebrală

medulară.

Ele acționează prin intermediul unor reflexe elementare, determinând în cazul disfuncției lor dereglări importante: – impotența

frigiditatea totală cu anerecție

anejaculație

anorgasmie

absența libidoului.

În leziunile mai joase, erecția și ejacularea rămân posibile, dar dispare senzația de orgasm, la femei menținându-se frigiditatea. Aceste tulburări genito-sexuale sunt dificil de studiat deoarece nu se poate ști exact cât din ele sunt organice și cât inhibiție psihică secundară.

Tulburările psihice tardive sunt perpetuarea tulburărilor de:

afectivitate

activitate

comportament

cunoaștere

intelectuale, instalate postictală în funcție de caz.

Degravitatea acestora depinde de cooperarea bolnavului și calitatea bilanțului recuperator.

2.8.3. Fiziopatologia hemiplegiei

Din punct de vedere fiziopatologic evaluarea pacientului presupune:

stabilirea cauzei hemiplegiei;

dacă cauza este un accident vascular cerebral este necesară stabilirea tipului acestuia – ischemic (90% din cazuri), hemoragic (10%), lacunar;

precizarea zonei topografice a A.V.C.-ului, care influențează severitatea A.V.C.-ului, tulburările asociate deficitului motor, posibilitatea supleierii circulației afectate;

vechimea A.V.C.;

evoluția spontană a pacientului după instalarea hemiplegiei;  date despre fondul general al pacientului, alte boli asociate

( hipertensiune arterială, diabet ).

Recuperarea medicală, în cazul leziunilor cerebrale se găsește în fața a două categorii de funcții, deosebind o primă grupă în care manifestările clinice, în speță senzitivo-motorii sunt simetrice și nu ridică probleme diferențiale de reeducare, precum și o a doua grupă în care tabloul clinic este diferit în raport cu hemisfera dominantă sau minoră ce este afectată.

În relație cu lateralizarea hemisferică trebuie pusă și recuperarea tulburărilor senzitivo-motorii, ipsi-laterale, cauzate de o leziune cerebrală unilaterală. Deci lateralizarea hemisferică nu trebuie considerată ca o realitate fiziologică imuabilă, fixată în tipare odată cunoașterea individului. Aceasta s-a dovedit a fi moderabilă pe parcursul vieții în special la vârstele mici.

Spasticitatea se definește ca fiind o varietate de creștere a tonusului muscular legată de o exagerare a reflexului de întindere, coexistând cu hiperactivitate buclei gama. Aceasta poate fi analizată sub trei aspecte: ca varietate a creșterii tonusului muscular, ca exagerare a reflexului de întindere, ca o consecință a hiperactivității sistemului gama.

În hemiplegie spasticitatea trebuie evaluată la fel ca și paralizia deoarece ea poate jena mai mult mișcarea decât însăși paralizia. Uneori spasticitatea poate fi prezentă chiar din faza de debut a hemiplegiei dar se poate instala și în fazele tardive, situație în care forma este mai gravă. O accentuare a spasticității se poate datora și unor stimuli nociceptivi comuni, cum ar fi vezica urinară la care se notează infecția, sonda sau pielea ce are ca sarcină ulcerația de decubit. De asemenea durerea poate declanșa un spasm muscular care este involuntar, dar trecător după înlăturarea cauzei.

Perturbările pe care spasticitatea le aduce cuplului mișcare-postură se datorează degradării răspunsului muscular ca urmare a comenzii nervoase deficitare.

2.8.4. Diagnostic (clinic și paraclinic)

Diagnosticul se stabilește în urma examenelor neurologice:

clinice

paraclinice

a. Examen clinic

Testing motor: – analitic

– global

Bilanț psihic

Bilanț social

Bilanț ortopedic

Bilanț sfincterian

Cuantificarea deficitelor neurologice, în cazul unei hemiplegii, nu poate fi abordată decât după ce în prealabil au fost identificate toate fenomenele nervoase, musculare și articulare, încadrabile în diagnosticul simptomatic al bolnavului.

Testarea clinică musculo-articulară este modalitatea prin care se apreciază, calitativ și cantitativ, capacitatea de mișcare a acestui sistem. Tehnica prin care este analizată mobilitatea articulară poartă denumirea de bilanț sau testing articular, iar cea care apreciază forța musculară este denumită bilanț sau testing muscular. Aceste bilanțuri clinice pot fi analitice, deoarece evaluează fiecare articulație sau mușchi în parte sau globale și sintetice când obiectul analizei este mișcarea cu finalizare funcțională.

Există însă o multitudine de factori de facilitare sau de inhibiție ce pot influența exprimarea motrică voluntară a hemiplegicului, de care trebuie ținut seamă: hipertonia musculară, sincineziile (globale, de imitație sau de coordonare), apraxiile (ideo-motrice, ideatorii, constructive și spcializate) care sunt diferite de la bolnav la bolnav. În aceste condi5ii bilanțul motor, care să servească la cauza recuperării nu poate fi făcut decât după ce s-au stabilit toate elementele ce sunt în măsură să inhibe sau să favorizeze motilitatea activă.

1 . Testing motor

Acest bilanț nu poate fi făcut doar sub formă analitică la bolnavul hemiplegic, ignorând exploatarea deprinderilor motrice ce asigură capacitatea de autoservire și autonomia de deplasare pe care bilanțul motor global îl aduce în completarea sa.

 Testing motor analitic

Bilanțul motor analitic în cazul unei hemiplegii nu se compară cu bilanțul din leziunile nervilor periferici. Acest bilanț notează mișcarea globală de flexie a degetelor, excepție făcând uneori doar opozantul.

Forța musculară se notează de la 0 la 5 cu mențiune în ce condiții de facilitare a fost obținută. Alături de cota de forță, se notează și amplitudinea mișcării în grade, foarte importantă în continuarea programului terapeutic.

Într-o hemiplegie testingul muscular nu include niciodată mușchii gâtului spinali, diafragmul și mușchii intercostali respiratori, deoarece sunt întotdeauna exceptați de la paralizie. Musculatura abdominală, deși rar interesată în paralizie este inclusă în tabele de evaluare.

Testingul muscular are următorul model care pe lângă scara de la 0 la 5 are înscris și procentul de forță raportat la cât ar trebui acesta să fie în condiții normale:

0: absența contracției musculare (0%);

1: contracția musculară fibrilară, fără deplasarea segmentelor (10%);

2: contracția musculară cu deplasare de segmente dar fără a învinge gravitația (25%) ;

3: contracția musculară cu deplasare de segmente, ce poate învinge gravitația sau o rezistență ușoară impusă de examinator (50%);

4: contracția musculară ce poate învinge rezistențe mari, dar rămâne sub valoarea normală (75%);

5: contracția musculară de forță normală (100% ).

Pentru a fi evitate erorile, testingul muscular trebuie să asigure tegumentelor totdeauna aceeași poziție. Cele mai des folosite scale de testing muscular sunt modelele Michels și Helol (tabelul 7,8).

Tot în cazul testelor analitice a fost încercată și cuantificarea spasticității grupelor musculare, având ca element de diferențiere viteza de execuție a mișcărilor. S-a notat cu:

viteza lentă;

viteza egală cu cea a căderii libere a segmentului examinat;

viteza mai mare decât cea a căderii libere.

În același scop a fost imaginată o scară cu cinci trepte de la 0 la 4 care diferențiază spasticitatea în raport cu intensitatea și durata reflexului miotatic, considerând relevant în prognoza evoluției bolii.

M. triceps sural DD

S

M. abdominali DD

DD – decubit dorsal DL – decubit lateral Participarea sincineziilor și facilităților se

DV – decubit ventral S – șezând notează cu +/++/+++

 Testing motor global

Acest bilanț vine în completarea bilanțului musculo-articular și se remarcă prin valoarea sa funcțională, deoarece testează calitatea mișcărilor care trebuie să aibă o finalizare cu caracter utilitar. Examinatorul nu trebuie să intervină decât pentru a face bolnavul să înțeleagă mișcarea, apelând la nevoie la exemplificarea ei cu membrul sănătos. Ca regulă generală, testingul începe cu membrul superior, continuând cu cel inferior, înseriind mișcările în ordine cerscândă a dificultății lor. Bilanțul motor global conține deci mișcări complexe unde participă simultan mai mulți mușchi sau grupe musculare, putând fi interesat fie unul din membrele plegice, fie hemicorpul în întregime ( exemplu așezarea și ridicarea de pe scaun ).

Cuantificarea în acest bilanț respectă tot o scală de cinci cu anumite criterii de delimitare:

0: absența mișcării;

1: mișcarea slabă ce ilustrează numai intenția;

2: mișcarea se realizează doar parțial;

3: mișcarea este realizată în toată amplitudinea sa, dar cu dificultate;

4: mișcarea se realizează cu ușurință, dar cu forță și viteză de execuție mai scăzute decât de partea sănătoasă;

5: mișcarea normală.

Testele clinice globale reprezintă aprecieri sintice, gestuale, ale stării funcției neuromioartrokinetice. Au fost imaginate tot felul de teste globale, cele mai multe vizând in special mâna, având la bază tipurile de prehensiune (priza). În ultimii ani s-a consacrat testarea activităților vieții zilnice („activities of daily living”). S-a creat astfel o nouă generație de teste, diferențiate pe grupe de boli generatoare de handicap fizic sau direct pe tipurile de incapacitate.

Membrul superior: – ducerea mâinii la gură;

la clavicula de aceeași parte sau la genunchiul opus;

abducția brațului sub orizontală și peste orizontală;

ducerea mâinii la spate;

pronația și supinația antebrațului;

închiderea si deschiderea completă a mâinii;

apucarea si lăsarea unui obiect din mâna;

pentru diversitatea de participare a policelui s-au propus, in relație cu prehensiunea următoarele forme:

cilindrică;

în menghină;

sferică;

circulară;

palmară;

în cârlig;

interdigitală latero-laterală;

prin opoziție subterminală, subtermino-laterală și terminală.

Membrul inferior: – menținerea poziției de stand cu și fără sprijin;

flexia si extensia coapsei si gambei;

analiza mersului, în care se notează modul de sprijin al plantelor;

cadența și lungimea pasului, cu și fără raportare la aceleași mișcări executate de partea sănătoasă; – așezarea și ridicarea de pe scaun; – urcarea si coborârea scărilor.

Aplicarea „Metodei Bobath” a dat rezultate foarte bune în recuperarea bolnavilor hemiplegici ceea ce a dus la recomandarea unor teste de evaluare vizând parametrii ce stau la baza ordonării planului terapeutic prin mișcare.

Prima grupă a acestor elemente în măsură să asigure evaluarea evoluției

pacientului dar și stadiul de recuperare a luat în obiectiv următorii parametri: integritatea psihică și cooperarea (SE), tonusul muscular (MT), activitatea reflexă (RA), mișcarea activă (AM), reacția posturală (PR), durere (PA). Cuantificarea acestor parametri, în funcție de valorile pe care le înregistrează, permite încadrarea unui hemiplegic în șase stadii de evoluție comparativ cu scala propusă de Bobath care, are doar trei stadii (1flască, 2-spastic, 3-de relativă recuperare).

Cea de-a doua grupare evaluează cele șase stadii pe o scală ce compară patru nivele, de la 0 la 4 așa cu reiese din tabelul 9.

Tabelul nr. 9. Evaluarea parametrilor de evoluție a bolnavului hemiplegic după metoda Bobath

PARTEA AFECTATĂ: ………………………………………..

Integritatea psihică, cooperare D. Mișcări active

– absentă 0 – absente  

– slabă 1 – prezente + sinergii  

– moderată 2 – amelior. sinergic. scăd.  

– normală 3 – normale  

Tonus muscular E. Reflex postural

– flasciditate 0 – absent  

– flasc. spast. incip. 1 – schiță  

– spastic, zone flasce 2 – vizibil  

– normal 3 – normal  

Activitate reflexă F. Durere

– absentă/sever afect. 0 – severă  

– slabă/moderată 1 – medie   2 – medie 2 – slabă  

3 – normală 3 – normal  

NB – se va specifica locul, dacă este prezentă

Gruparea a treia de elemente reia indicatorii de evoluție cuprinși în tabelele numărul 1,2 comparându-i cu bilanțurile globale publicate de alți cercetători.

Bilanțul psihic

Bilanțul psihic răspunde în continuarea celui motor, unor probleme majore, între care:

de a ști dacă și în ce măsură, terapeutul poate intra în contact cu bolnavul

de a se orienta și asupra modului în care percepțiile simbolice sunt sau nu conservate, de aici decurgând geneza, execuția și controlul mișcării.

O problemă deosebită este de a putea diferenția tulburările psihice de cele de memorie, element deosebit de important în alcătuirea planurilor terapeutice de etapă.

Există trei factori care inervin simultan în grade diferite în funcție de caz în tulburările psihologice:

efectul direct al leziunilor ce au generat paralizia

reacțiile de decompensare afectivă specifice handicapaților fizic

insuficiența de pregătire psihologică a acestora, odată cu handicapul motor instalat.

Hemiplegicul depășind perioada postacută, parcurge momente de mare încărcătură psihică, cel mai des are tulburări de comportament trecând de la:

stări de depresie la cele de euforie;

egocentrism, dublate în mod nefericit de scăderea puterii de concentrare – rigiditatea proceselor de gândire.

Aceste alterări sunt în opinia specialiștilor considerate ca cel mai mare obstacol în calea recuperării.

Stările depresive se înscriu și ele în bilanțul negativ asupra revalidării bolnavului hemiplegic. Acestea intra în indicatorii de evoluție, dar cu o scală de evaluare a depresiunilor psihice ce pleca invers: – 0 -rar sau niciodată;

1 -doar 1-2 zile la 2-4 săptămâni;

2 -ocazional, câte 3-4 zile la 1-2 săptămâni; – 3 aproape tot timpul.

În cazul tulburărilor de schema corporală, anomaliilor proporționale, neglijarea membrelor paralizate, tulburărilor de organizare spațiala în încercarea de a desena, tulburărilor de praxie și agnoziilor bilanțului se poate constitui ca și criteriu de evaluare și prognostic recuperator în același timp.

Cele mai importante tulburări ce pot fi adevărate bariere în calea recuperării de calitate a hemiplegiei au fost grupate de către Adams și Hurwitz astfel:

tulburările psihice: depresiunea, frica, pierderea inițiativei;

tulburări intelectuale: amnezia, scăderea puterii de înțelegere și judecată, lipsa perseverenței;

tulburări psihomotorii: agitație, apatie, confuzie, refuz la orice oferte, stări delirante;

alte tulburări psihice: agnozia, apraxia, tulburări de schemă corporală;

alte tulburări organice: activitate sexuală, persistența sincineziilor, tulburări ale câmpului vizual.

Chiar dacă nu toți terapeuții aprobă această clasificare, ea rămâne în actualitate prin gama largă de tulburări cu implicații nefavorabile asupra evoluției hemiplegiilor, pe care o aduce în prim plan.

Bilanțul social

Dependența socială vizează două mari obiective: 1 . privește capacitatea de autoservire;

2. autonomie de deplasare.

În ceea ce privește capacitatea de autoservire, dar și perspectiva unei reprofesionalizăr, există obligația de a explora din ce în ce mai mult mâna hemiplegicului atât separat, cât și în relație cu mâna sanătoasă. Mâna plegică este considerată că parcurge în evoluția ei o etapă de mână pilon și mână globală pe de o parte și de mână digitală pe de altă parte. Fiecare situație are trei etape de evoluție. Mâna pilon / globală, în etapa:

reușește să țină o sacoșă sau o cutie de chibrituri;

notează o utilizare activă, dar cu dificultate și fără siguranță în execuție;

permite utilizarea apropiată de normal sau chiar normală.

Mâna digitală cotează tot de la 1 la 3 mișcări realizate, dar în raport de capacitatea discriminatorie și siguranța execuției.

Mâna plegică este realizată și în relație cu mâna sănătoasă sub aspectul bimanualitățiicu trei trepte de evoluție: 1 mâna plegică se folosește în condiții pasive, 2 participă activ, dar numai în susținere și nu direct la actul bimanual, 3 participă real la bimanualitate.

Și mersului, ca cea de a doua componentă legată de autonomia de deplasare, i-au fost atribuite multe criterii de evaluare a calităților sale.

Un model de test ce oferă în bilanțul social se regăsește în tabelul 10.

Considerat a fi mai important decât bilanțul motor, bilanțul social este dominat mult de prioritatea activităților zilnice, avându-se în vedere că scopul final al recuperării nu este mișcarea în sine, ci finalizarea utilitară pe care reușește să o dea.

Un astfel de model de bilanț social cu activități zilnice cuprinde nouă secțiuni cu 52 de diverse activități zilnice :

igiena personală (zece): spălatul mâinilor, trunchiului, picioarelor, dinților, baia, bărbieritul, pieptănatul, folosirea lighranului, folosirea bazinetului;

îmbrăcatul (opt): haine, ciorapi, ghete, cureaua, butoni, nasturi, fermoar, șireturi; 3. activități manuale (optsprezece): telefonul, banii, prepararea mesei, servitul mesei, cusut la mașină, cusut manual, robinete, comutatoare, chibrituri, apucare obiecte, ridicare obiecte, lăsare obiecte, după necesitate și preferință; 4 mersul (trei): mers pe plan orizontal, înclinat, accidentat;

5. autoservirea la masă (trei): furculița, lingura cuțitul;

6 activități ale trunchiului (două): așezarea și ridicarea de pe scaun;

transferul din cărucior (două): în pat, automobil;

utilizarea WC-ului (patru): deschiderea /închiderea capacului, așezarea /ridicarea transferul pe cărucior, folosirea accesoriilor;

vorbirea și cititul ( două): posibilă sau nu.

Deși specifice bilanțului psihic, vorbirea și cititul fac parte din activitățile zilnice.

Acest model de bilanț social, amplu de altfel cu deprinderi motrice și abilități manuale trebuie completat cu evaluarea exactă a „scorizării” nivelului motric al gestului investigat comparativ cu valoarea normală. Pentru aceasta se recurge la o scală de cinci trepte, atribuind valorii 5 coeficientul de 100 % scăzîndu-i valoarea progresiv:

5 (100%): activitatea se desfășoară normal, în limite optime, iar accesoriile nu reduc eficiența.

4 (75%): activitatea este desfășurată independent și cu eficiență, dar sub limita normalului .

3 ( 50%): activitatea este independentă, se desfășoară lent, dar în limite eficiente.

2 (25%): activitatea păstrează independența, dar este nesigură, foate lentăși cu finalizare necorespunzătoare.

1 (10%): activitatea este dependentă de un asistent, iar realizările sunt total necorespunzătoare.

0 ( 0%): nici o activitate fizică nu este posibilă.

Testarea activităților legate de viața zilnică a fost extinsă tot mai mult Bateria de teste, diferențiază două categorii de activități: viața cotidiană și mersul.

Pentru viața cotidiană s-au grupat trei categorii de activități: toaleta (T), îmbrăcatul ( I), și luarea mesei (M ).

T1-mica toaletă (fața, gâtul, toracele, brațul plegic), T2-brațul sănătos, T3spatele, T4-toaleta intimă, T5-piciorul sănătos, T6-piciorul plegic, T7-pieptănatul, T8-deschiderea flacoanelor;

I1-maieu sau sutien, I-chilot, I3-cămașă sau combinezon, I4-pantalon sau rochie, I5-vestă sau pulover, I6-ciorap partea sănătosă, I7-ciorap partea plegică, I8pantof partea sănătoasă, I9-pantof partea plegică, I10-papuci de casă;

M1-folosirea lingurii de supă, M2-folosirea cuțitului la friptură, M3-folosirea furculiței, M4-umplerea paharului, M5-băut din pahar.

Calitatea execuției pentru toaletă și îmbrăcat a fost scorizată pe cinci trepte, de la 0 la 4, iar pentru luarea mesei scorul a fost limitat de la 0 la 2, după cum urmează:

0 – imposibilitatea execuției – 0 – imposibilitatea mișcării

1 – necesită ajutor maximal – 1 – execuția lentă dificilă

2 – necesită ajutor moderat – 2 –independență totală

3 – necesită ajutor ușor

4 – independență totală

Mersul a fost evaluat pe 4 trepte valorice:

– impotență totală

– mers susținut activ de ambele părți

1 A – mers susținut activ de o singură parte

1 B – mers susținut pasiv de partener sau bare paralele

– mers asistat

– mers autonom pe distanțe scurte

– mers autonom, inclusiv urcare/coborâre trepte.

Valoarea maximă se calculează adunând scorul maxim al fiecărei activități (32 puncte pentru toaletă, 40 puncte pentru îmbrăcat, 8 puncte luarea mesei, 4 puncte mers = 84 puncte). În cazul unei hemiplegii scorul obținut va fi evident mai mic și acesta raportat la cifra maximă de 84 va oferi indicele procentual pe care bolnavul respectiv îl are la un moment dat.

Având în vedere importanța socială a mersului evaluarea sa a fost realizată și pe o scară valorică de la 0 la 5 ca și în cazul bilanțurilor funcționale globale:

0 – mers imposibil, bolnavul neputând să pășească singur, chiar și asistat

1 – mers posibil numai pe distanțe scurte, în sprijin asistat

2 – mers independent, în sprijin, dar lent și nesigur

3 – mers independent, lent dar sigur, eficiență la limită

4 – mers independent, dar nu în condiții optime (șchiopătare, ritm inegal, necesitate de sprijin în baston sau orteză)

5 – mere în limite normale sau apropiat de normal, chiar dacă necesită un sprijin minim.

Bilanțul ortopedic

Datorită permanentizării retracțiilor musculo-tendinoase, hemiplegia poate duce la poziții vicioase ale segmentelor membrelor de partea plegică, dintre care se remarcă cea în varus equin a labeipiciorului și fixarea în proflexie a membrului superior. Corectarea acestei poziții vicioase nu mai depinde de medicina fizică și neurologie, ci de chirurgia reparatorie ortopedică. Aceeași rezolvare o va avea paraosteopatiile constituite în vecinătatea articulației coxofemurale de partea plegică.

Decizia asupra necesității intervenției chirurgicale pentru corectarea pozițiilor vicioase aparține medicului curant care trebuie să ateste că mijloacele și metodele recuperatorii au devenit ineficiente. Intervenția chirurgicală va ține seamă de cunoașterea amănunțită a biomecanicii segmentelor asupra cărora urmează să se intervină.

Bilanțul sfincterian

Datorită intensității tulburărilor sfincteriene și a relației dintre acestea și tulburările pshice, ambele fiind factori ce favorizează instalarea tulburărilor trofice cutanate și a infecțiilor urinare la bolnavii hemiplegici, este necesar un bilanț sfincterian.

Bilanțul sfincterian vezical trebuie să precizeze tipul de incontinență: cu evacuare lentă ce presupune o hiporeflectivitate vezicală sau cu emisiune precipitată determinată de hiperreflectivitatea acesteia. Determinarea tipului de incontinență este necesară deoarece se poate ordona tratamentul medicamentos și fizioterapic.

b. Examen paraclinic

Cele mai importante explorări paraclinice în patologia sistemului nervos sunt:

Probele screening

Probele de laborator țintite

Puncția lombară

Investigațiile electrodiagnostice

Metode imagistice

Probele de screening sunt obligatoriila orice pacient, indifferent de tipul de afecțiune și cuprind:

hemoleucograma cu determinarea hemoglobinei, hematocitului, formulei leucocitare;

viteza sângelui (VSH);

glicemia;

colesterolul total;

ureea sanguină;

testele de disproteinemie;

transaminazele serice;

examenul sumar de urină;

testul RBW;

electrocardiograma (ECG);

Probele de laborator se fac pentru completarea evaluării paraclinice a pacientului.

Puncția lombară permite analizarea lichidului cefalorahidian. Indicațiile și contraindicațiile punc5iei lombare trebuie cunoscute de personalul medical.

Investigațiile electrodiagnostice constituie o extensie firească a examenului obiectiv neurologic al pacientului. Ele cuprind:

electroencefalograma (EEG);

potențialele evocate;

electromiografia (EMG) și viteza de conducere nervoasă;

EMG surprinde activitatea electrică a mușchiului, normal sau patologic, atât în stare de repaus cât și în contracție.

Metodele imaginiste se află într-un process continu de perfecționare. Aceste metode sunt:

radiografia simplă –craniană sau la nivelul coloanei vertebrale;

mielografia –este o radiografie efectuată la nivelul unui segment al coloanei după injectarea unei substanțe de contrast în spațiul subarahnoidian;

angiografia craniană-puțin folosită în prezent;

ecografia Doppler- prin care se apreciază vascularizațiea carotidiană;

tomografia computerizată –care evidențiază toate structurile anatomice cu o înaltă rezoluție spațială;

rezonanța magnetică nucleară (RMN)-indicată ca metodă de explorare cu o rezoluție mai bună decât tomografia computerizată, mai ales pentru măduva spinării, spațiul subarahnoidian, anatomia vertebrei și discului intervertebral ;

rezonanța magnetică spectroscopică –utilizată în afecțiunile nervoase tumorale, ischemice, metabolice;

angiografia cu rezonanță magnetică-deosebit de utilă în patologia vasculară cerebrală (stenoze vasculare, anevrisme, tromboze).

2.9. Evoluția hemiplegiei

Etapele de evoluție ale unei hemiplegii se deosebesc în trei perioade:

acută

de convalescență

sechelară

Din punct de vedere al recuperării neuromotorii, această clasificare deși nu este în contradicție cu scopurile medicinii fizice, are nevoie de unele completări, pe care le vom regăsi în continuare.

1. Etapa acută

În evoluția unei hemiplegii această primă etapă are o durată de circa 3-5 săptămâni, indiferent de faptul că se pun sau nu probleme de risc vital și implicit de reanimare și terapie intensivă. Până acum nu prea mulți ani, din prudență se considera că recuperarea unei hemiplegii nu trebuie abordată mai devreme de 6-8 săptămâni de la debut. Treptat, acest termen a fost coborât, astfel că reeducarea funcțională a hemiplegicului trebuie începută încă din perioada acută considerându-se că întârzierea sa peste 30 de zile de la debut poate fi una din cauzele principale ale rezultatelor mai puțin favorabile.

Deși mult timp părea paradoxală prezența medicului de medicină fizică alături de neurolog, neurochirurg și reanimator, astăzi asemenea echipe sunt tot mai des întâlnite. Prezența acestora la patul comelor grave a reușit să elaboreze decizii și acțiuni terapeutice, ce păreau a fi în relații ireconciliabile.

Starea de comă presupune absența oricărui răspuns psihologic comprehensibil la un stimul extern sau nevoie internă. Deși este exclusă cooperarea bolnavului, această situație permite prestațiilor medicinii fizice să obțină răspunsuri musculare active prin solicitarea reflexelor senzitivo-motorii ale conștiinței automatice.

Recuperarea neuromotorie din perioada acută s-a diferențiat în două subetape.

Prima corespunde momentelor critice de risc vital ale stării comatoase .

Cea de a doua, corespunde ieșirii din starea de comă și se remarcă prin dinamism progresiv crescut urmărind limitarea ca durată a perioadei de imobilizare.

Dacă prima subetapă vizează limitarea consecințelor sindromului de imobilizare și complicațiile ce pot genera, cea de a doua subetapă acționează asupra manifestărilor neurologice, vizează obținerea cooperării, înlăturarea tulburărilor corporale și redobândirea mobilității active.

La baza prestațiilor în acest sens stau tehnici de reeducare motrică ce solicită mecanismele posturale reflexe, completate de stimularea tactilo-kinestezică la început și vizual-auditiv în final.

La fel de importante sunt și problemele conexe stării de comă. Astfel se datorează asistarea respirației, imobilismul prelungit cu consecințele sale, tulburările vieții de relație.

După ieșirea din starea de comă educarea unei expectorații eficiente nu mai ridică probleme deosebite pentru bolnavi, deoarece există modalități de stimulare a reflexului de tuse, la care se asociază cu beneficii vizibile drenarea posturală a secrețiilor bronșice prin alternarea la câte 2-3 ore a pozițiilor de decubit lateral.

Sechelele etapei acute a hemiplegiilor se pot sistematiza în două grupe:

psiho-organice

motorii

Tulburările psiho-organice au ca forme de manifestare:

tulburările de comportament – tulburările senzoriale – legate de afazie.

Sechelele motorii se remarcă printr-o evoluție fără elemente concludente de prognoză atât timp cât bolnavul este în stare de comă.

În acest sens orientativ este următoarea schemă, ce parcurge pe trei etape distincte parcursul posibil al unui hemiplegic (tabelul 11).

Tabelul nr. 11

Situație la debut Cu asistare După o lună de kinetoterapică tratament

Atenție Inexistentă Crește la solicitare Se menține

Acțiuni spontane Nici una Acte repetative Apar semne de scurte anticipare

Ajustare posturală Minimă Apare la sumă de Preced debutul stimuli acțiunii Orientare temporo- Nulă Nulă Se evidențiază pe

spațială spații reduse

Coordonare vizuo- Precară Depinde intensitatea Începe să se

motrică solicitării manifeste

Percepția vizuală Schițează Idem Idem

Tulburări amnezice Nu recunoaște nimic Idem Diminuă

Coordonare limbaj Logarea fără sens Debitul diminuă Debit redus,

acțiune totul fără sens concordă cu acțiunea

Bilanțul final al recuperării în etapa acută fie ca succes, fie ca eșec, este determinat nu numai de gravitatea paraliziei, ci și de modul în care au putut fi prevenite complicațiile sale.

2 . Etapa de convalescență

Convalescenței îi revine: – stabilizarea

remisiunea progresivă a manifestărilor psiho-motorii.

Pentru a diferenția orientarea tratamentului recuperator din etapa de convalescență a hemiplegiilor, pe baza unor criterii clinice s-a făcut o clasificare a acestora n raport de gravitate:

hemiplegia gravă

hemiplegia intermediară

hemiplegia frustă

Hemiplegiile grave, profunde nu depășesc stadiul motricității primitive, de aceea eforturile de recuperare se limitează la obținerea autonomiei de deplasare. Chiar și acest minimum realizat este dificil, deoarece evoliția acestor bolnavi este parazitată de sindroame confuzionale grave, stări de agitație sau depresiune psihică accentuată.

Hemiplegiile intermediare sunt considerate cele mai mari beneficiare ale recuperării neuromotorii, dar ele pot oferi surprize nedorite în lipsa unei conduite reguperatoriibine individualizată.

În această etapă are loc trecerea de la paralizia flască la cea spastică. O atenție deosebită trebuie acordată formei de manifestare a deficitului motor care poate fi omogen, adică să intereseze și membrul superior și cel inferior, în egală măsură, și neomogen unde predomină unul dintre membre.

Indiferent de situație, preocupările masokinetoterapiei se vor orienta către motolitatea membrului superior, având ca obiectiv principal ameliorarea prehensiunii.

Planul de recuperare trebuie să cuprindă exersarea deprinderilor motrice ce interesează autoservirea: îmbrăcatul/dezbrăcatul, spălatul și alimentarea. Pentru femei vor fi prezentate toate dispozitivele și amenajările care permit efectuarea activităților gospodărești ușoare.

O altă direcție în care etapa de convalescență este chemată să contribuie este aceea de a asigura hemiplegicului un „hobby”, o preocupare pentru ceva anume (lucru manual, pirogravură, filatelie, modelare de figurine, lectură). Se asigură astfel o evadare de la preocupările obsesive legate de infirmitate, spre activități ce pot avea în final valențe socioproductive bine nțeles în raport cu restantul funcțional al fiecărui bolnav. Acest transfer de preocupare în plan afectiv este condiția cea mai importantă în obținerea cooperării bolnavului.

Pentru obținerea unui bilanț neuromotor la limita superioară a posibilităților restante, trebuie avută în vedere, totalitatea demersurilor ce pot contribui la asigurarea cooperării integrale a hemiplegicului, principalul artizan al recuperării sale. Terapeutul întâlnește însă deseori bariere psihice greu de trecut, deoarece bolnavul păstrează capacitatea de a ști cum era, să aprecieze cum este și gândul că va fi infirm restul vieții îl decompensează psihic. Ori responsabilitatea soluționării acestor stări de fapte revine întregului personal medico-sanitar nu numai echipei de recuperare, la care se asociază și familia, atunci când este posibil.

Perioada de convalescență a hemiplegiei deși considerată a fi principala beneficiară a recuperării neuromotorii necesită ca primă condiție precocitate în instruirea tratamentuluirecuperator. Atunci când este nevoie și de reeducarea ortofonică, trebuie pornit de la ideea că nici o investiție de capital moral și material nu trebuie considerată a fi zadarnică, deoarece s-a demonstrat că recuperarea poate avea loc, nu s-au constituit ca fenomene definitive decât un număr redus de astfel de cazuri.

Bilanțul final al recuperării din acestă perioadă de evoluție se conturează către limita de doi ani de la debut. Odată atinsă această limită, cuplul bolnav-recuperator are în față spectrul sumbru al sechelelor neuromotorii. Medicina fizică are însă datoria să nu abandoneze nici un hemiplegic, înainte de a epuiza toate resursele sale potențiale de recuperare.

3 . Perioada sechelară

Stigmatul de sechelă neuromotorie atribuit unui hemiplegic cu o evoluție dincolo de limita celor doi ani nu mai este considerat un handicap total ireversibil.

Hemiplegicul sechelar nu se poate considera absolvit de orice obligație, deoarece riscul repetării accdentului vascular, sau al comițialității, pentru toate categoriile de hemiplegie este o realitate de necontestat. În acest scop, respectarea unui regim de viață igenic, dublat de o alimentație dietetică, săracă în grăsimi, cu reducerea excesului de hidranți de carbon și desodată se impune ca o cerință de prim ordin. Consumul de băuturi alcoolice este o adevărată catastrofă tentru un hemiplegic, acesta inducând o comițialitate cu potențial lent. Regimul alimentar va fi completat cu evitarea suprasolicitărilor fizice și psihice.

Deosebit de importantă tentru toți hemiplegicii este însușirea și practicarea zilnică a gimnasticii medicale de întreținere. Neglijarea acesteia permite spasticității să-și asigure un teren tot mai mare, fapt cu consecințe incalculabile pentru psihicul bolnavului, aflat totdeauna nu prea departe de limita decompensării.

Bilanțul final al hemiplegicului sechelar ridică mai puține probleme motorii, deoarece resursele rămase sunt mai puțin sau deloc perfectibile. În această etapă locul cel mai important îl are bilanțul psihic și cel social. Oricât ar fi însă de limitat bilanțul motor este necesar pentru a găsi hemiplegicului sechelar o activitate casnică sau gospodărească, pentru a preveni astfel, descompunerea psiho-afectivă. Asigurarea acestei categorii de infirmi a sentimentului utilității lor, fie în familie, fie în societate, este un act de conștiință, înaite de toate.

2.10. Tratament

2.11.1 . Obiective tratament

Tratamentul acestei boli are mai multe obiective care pot fi în funcție de prognosticurile stabilite.

Speranța vieții imediate și ulteriopare, deci prognosticul vital, depinde de cauza ce agenerat hemiplegia și de vârstă. Pe primul plan în acest caz se situează accidentele vasculare cerebrale, urmate în ordine de etiologie posttraumatică și cea prin compresiune intracraniană.

Prognosticul vital se diferențiază pe trei termeni:

scurt

mediu

lung

1.Prognosticul vital pe termen scurt se referă la intervalul de timp de până la o lună de la momentul de debut, infarctul cerebral și hemoragia intracerebrală fiind cauzele principale de deces, ca factori agravanți notându-se bolile cardio-vasculare, bătrânețea și diabetul.

O diferențiere a gravității prognostice se poate face încă din momentul internării pe criterii etiologice, hemoragia cerebrală fiind creditată totdeauna cu o rată mai scazută asupra viețuirii, comparativ cu infarctul cerebral mai puțin grav.

Luând în discuție hemiplegiile posttraumatice, evaluarea lor prognostică se impune cu și mai multă acuitate, deoarece in multe cazuri situația aparent bună din momentul acut se poate degrada ireversibil în orele următoare. O primă clasificare a acestei situații s-a făcut recurgându-se la o scală de 5 criterii, ce urmau să dea un prognostic imediat: 1. vindecarea completă; 2. deficit neurologic ușor; 3. deficit neurologic grav; 4. supraviețuire vegetativă; 5. deces. O altă clasificare a considerat că durata amneziei posttraumatice (nu intensitatea ei) ar putea fi, un criteriu de semnificație prognostică pe termen scurt, considerând că o durată de până la 5 minute confirmă un prognostic excelent, între 5-16 minute bun, între una și 24 de ore rezervat, între una și 7 zile grav și între 7-30 de zile foarte grav.

Tot în aria hemiplegiilor prin traumatism cranio-cerebral scorizarea propusă de Glasgow este deosebit de interesantă deoarece se poate înregistră încă din faza imediat postacută. Acest indice are trei elemente: deschiderea ochilor, raspunsul verbal și calitatea raspunsului motor oferind maxim 15 puncte pentru situațiile normale și minim 3 puncte pentru cele deosebit de grave (tabelul nr 12).

Tabelul nr. 12

Deschiderea ochilor Răspuns verbal Căutarea răspunsului motor

Spontan 4 Absent 1 Execută ordine 6

La solicitare 3 Emite sunete 2 Localizează mișcarea 5

La durere 2 Cuvinte izolate 3 Realizează flexia 4

Absentă 1 Confuz 4 Flexie stereotipă 3 Normal 9 Realizează extensia 2

Absent 1

Cea mai utilă scala ca valoare predictvă este cea propusă de Sonquist și Moergan modificată de Mathew, la rândul ei modificată de către noi. Ea se adresează hemiplegiilor în general, fără să țină seamă de etiologia lor (tabelul nr. 13).

Se apeciază că la un total de maximum 100 de puncte, scorurile mai mici de 25 aduce în discuție un prognostic vital sumbru, de răspuntie vitală. Odată depășită această fază, dinamica evoluției acestui scor devine un excelent indicator al ghidării programului recuperator ce se prescrie în continuare.

Tabelul nr. 13

Factori Punctaj Factori Punctaj

Stare de conștiență Funcție motorie

conștiență deplină 15 – normală 33

somnolență 12 – pareză moderată 20 – precomatoasă 6 – pareză accentuată 15 – comatoasă 0 – plegie severă 7

absentă 0

Orientare Reflexie

normală 9 – normală 4

parțială 6 – spasticitate 2

accentuată 3

dezorientat 0

Vorbire

normală 24

exprimare discontinuă 15

tulburări mixte de exprimare și recepție

10

mutism 0

Nervi cranieni

deviere neconjugată 6

deviere conjugată 0

Maximum posibil = 100 puncte

absentă 0

Sensibilitate

normală 6 – hipoestezie TTA moderată 3

hipoestezie TTA severă 1

absentă 0

Paralizia facială

absentă 3

prezentă 0

Prognosticul pe termen scurt a cunoscut o extindere și aplicativitate continuă, fapt dovedit prin preocupările tot mai diferite și complexe ce au caracterizat certările în această direcție. În acest sens ideea de a înregistra erorile de percepție vizuală și de a le colera evoluției globale a hemiplegicului adult este ilustrativă. Acest test a lui Albert este semnificativ atât în prognoza mortalității, cât și a recuperării sale funcționale, indiferent de prestațiile clinice, de laborator sau sociale de care au beneficiat.

Percepția este un proces prin care individul reușește să integreze variațiile stimulilor senzoriali cu care această este în permanență bombardat, într-o imagine stabilă asupra sa și a mediului înconjurător, precum și a relațiilor pe care corpul său le are cu acest mediu. Procesul este conștient de înalta eficiență atâta timp cât nu este deteriorat de o eventuală leziune cerebrală sau focar cu suferință difuză la același nivel. Erorile de percepție au fost definite prin tendința bolnavului de a ignora spațiul înconjurător de partea opusă celui unde se află leziunea cerebrală. Aceste dezordini aparțin stadiilor precoce ale hemiplegiei, motiv pentru care testul a trebuit să fie simplu, ușor de interpretat și imposibil de realizat în timp cât mai scurt.

Testul lui Albert constă în două probe: una posturală și o a doua de desn la limita cea mai de jos a posibilităților pe care hemiplegicul le-ar putea avea. Testul postural se consideră a fi orientativ pentru a avea și o imagine mai globală asupra stării hemiplegicului. Testul scris constă într-o serie de 41 de linii negre, fiecare de câte 2 centrimetri lungime dispensate la intervale relativ egale pe o foaie albă format A4 ce urmează a fi tăiată perpendicular de către bolnav, după ce în prealabil i s-a explicat ce are de făcut. Pacientul cu dezordine perceptuală v-a lăsa netăiate liniile dintr-o singură parte a colii. Dacă unele linii rămân netăiate și dacă mai mult de 70% din linii sunt netăiate sunt pe partea cu deficitul motor al bolnavului, este clar că ne aflăm în fața unei tulburări perceptuale, numărul liniilor netăiate putând scoriza amploarea perturbării.

Privind retrospectiv prognosticul vital pe termen scurt suntem obligați să recunoaștem, în competiția testelor, ca scorizarea propusă de Albert își justifică pe deplin utilitatea predictivă, ca și evaluarea dinamică a restantului funcțional a bolnavului hemiplegic adult.

2. Prognosticul vital pe termen mediu se eșalonează pe durata de un an de la debut.

Studiile și cercetările făcute prezintă bilanțuri oarecum apropiate

50% își redobândesc autonomia

25% rămân semiautonomi

17,5% nu depășesc stadiul de grabatar

7,5% decedează în acest interval

Ca indicatori de prognoză vitală pe termen mediu, se pot folosi indicatori ce au operat pe termen scurt, cu avantajul că oferă o evaluare cuantificată, deci comparabilă cu înregistrările anterioare. O largă folosire în practica medicinii recuperatorii o are schema următoare care se remrcă prin simplitate și operativitate în elaborarea prognozei pe termen mediu (tabelul nr. 14).

3. Prognosticul vital pe termen lung depinde în primul rând de zestrea de sănătate cu care hemiplegicul se înscrie pe orbita supraviețuirii. Există un mănunchi de manifestări clinice, care prin incidența lor crescută, precum și prin caracterul lor trenant au putu fi creditate cu indiscutabile valențe predictive. În ordine, pot fi citate: accidentul vascular în antecedente, incontenență sfincteriană, starea de conștiență, hipertensiunea arterială, intervalul de timp de la debut. Cu cât intervalul de timp de la momentul de debut și cel de abordare a tratamentului recuperator este mai tardiv, cu atât este mai simplu pentru bolnav.

Starea de conștiență pare a fi unul dintre indicatorii cei mai fideli. Astfel la cazurile ce au păstrat starea de conșiență rata de supraviețuire a fost de 68,3%, urmând cazurile cu somnolență trenantă cu 16,7%, stările semicomatoase cu 9,6% și la urmă stările comatoase cu 3,9% supraviețuire.

Tabelul nr. 14

Indicatori de prognoză Favorabili Nefavorabili

Revenirea din comă – Rapidă – Lentă

Controlul sfincterelor – La 2-3 săptămâni – Întârziat

Depresiunea psihică – Absentă – Prezentă

Demență – Absentă – Prezentă

Memorie recentă – Bună – Alterată

Comportarea – Energică – Apatică

Vorbirea – Normală – Afazie

Reacție de spijin plantar – Reinstalare precoce – Întârziată

Balansul membrelor super. – Reinstalare precoce – Întârziată

Atitudinea corpului – Simetrică – Asimetrică

Mersul – Ritmic – Dezordonat

Proprioceptivitate – Neafectată – Alterată

-Apraxie – Tranzitorie – Persistentă

Anostognozia – Absentă – Prezentă

Pentru hemiplegiile care apelează tardiv la prestațiile terapeutice, anamneze poate oferi elemente de prognoză în raport de durata stării comatoaese. Pentru hemiplegiile posttraumatice limita la care se mai poate spera o recuperare funcțională semnificativă pe grupe de vârstă, se prezintă în felul următor:

între 20-40 ani 10-12 zile

între 40-60 ani 6-10 zile

peste 60 ani 4- 5 zile

Peste aceste limite șansa de supravețuire nu depășește 5% din cazuri. Efectele nefavorabile asupra evoluției au existența unei plăgi cranio-cerebrale, precum și epilepsia posttraumatică.

Dintre toți factorii ce pot influența negativ evoluția reeducării funcționale pe termen lung a unei hemiplegii, se detașează sindromul confuzional, comportamentul apatic, tulburările senzoriale, dezorientarea temporo-spațială și asupra propriei persoane, tensiunea arterială scăzută, prezența nistagmusului și durata prelungită a comei, de asemenea tulburările de comportament.

Asupra indicatorilor de prognoză se poate discuta mult, numărul lor fiind destul de mare, iar interpretarea lor variabilă. Chiar și evaluarea stărilor prezente nu este unitară, diferind de la autor la autor. Evaluarea restantului funcțional și implicit etalarea unei prognoze a procesului de recuperare, se apreciază că validarea ei în timp este incertă, deoarece nu se poate ști niciodată cât revine recuperării și cât tratamentului aplicat.Prognoza nu poate avea decât o valoare individuală, cu o rată de obiectivitate nu mai mare de 30-35%. De asemenea indicatorii de prognoză nu țin cont de „cantitatea” de terapie de care au beneficiat bolnavii, ceea ce îngreunează modul de asepara cât aparține terapiei și cât altor factori care ar fi putut influența „calitatea”recuperării.

Analizând evoluția clinică a unei hemiplegii, trebuie înțeles că o serie de elemente cu valoare semnificativă care la răndul lor sunt introduse în bilanțurile funcționale, pot permite elaborarea unor concluzii cu valoare predicativă. Prognosticul vital, indiferent pe ce termen îl discutăm, este o parte a unui întreg care pentru a fi subordonat scopului său social, adică de reintegrare în familie și societate.

2.11.2 . Tratament medicamentos

2.11.2.1 . Tratament medicamentos al bolii generatoare (A.V.C. )

Anticoagulantele – în lipsa datelor clinice obiective folosirea acestora este empirică. Heparina i.v. este folosită în cazurile de suspiciune de tromboză vasculară ocluzivă, mai ales în cazul accidentelor vasculare ischemice cu o evidentă progresie a simptomatologiei sau cu implicare în circulația posterioară. Warfarina poate fi folosită în cazurile de boală aterotrombotică când nu se optează pentru intervenție chirurgicală sau în cazurile de embolie de origine cardiacă (infarct miocardic anterior, fibrilație arterială sau boala valvulară).

Medicația antiplachetară poate reduce riscurile de repetare a AIT sau a accidentelor vasculare la pacienții simptomatici și reprezintă o alternativă la anticoagulante.

Endarterectomia se folosește în mod deosebit pentru stenoza de carotidă (mai ales cea de sub 1,0 mm lumen rezidual) sub sifon.

Pentru accidentul vascular lacunar ca și tratament este indicată terapia agresivă a hipertensiunii.

Supravegherea echilibrului hidric în accidentul vascular acut. În general, restricția de fluide și menținerea echilibrului hidric cu ajutorul soluțiilor izotonice administrată i.v. ( cu sau fără substanțe hiperosmotice) în cazul hemoragiilor supra tentoriale sau a accidentelor cerebeloase masive (menținerea osmolalității serice al 290-310 mosmol/l). Când se suspicionează tromboza bazilară, se folosesc numai fluide izotonice i.v. o restricție moderată de lichide poate fi recomandată în prezența infarctului cerebelos, dar se va evita depleția volumică intravasculară.

Supravegherea TA (tensiunea arterială) în accidentul vascular acut. Perfuzia cerebrală adecvată trebuie să fie menținută, mai ales în cazul unei stenoze critice, vasospasmului sau în cazul dezvoltării edemului cerebral cu creșterea presiunii intracraniene. De aceea, hipotensiunea (valorile TA sistolice mai mici de 140 mmHg), trebuie evitată. Din cauza riscului dezvoltării unei noi hemoragii sau extinderii celei existente, presiunea sistolică persistentă mai mare de 210 mmHg trebuie ajustată cu precauție (de obicei o diureză moderată este suficientă).

2.11.2.2 . Tratamentul medicamentos pentru hemiplegie

Tratamentul medicamentos se orientează pe două direcții principale:

etiologic – simptomatic.

Tratamentul etioligic vizează compensarea manifestărilor legate de cauza hemiplegiei: – hemoragică

prin ramolism cerebral.

Deși există o gamă largă de substanțe medicamentoase cu acțiune favorabilă asupra circulației cerebrale, o mențiune se cuvine făcută asocierii dintre papaverină și vitamina B6, care intervine eficient în ameliorarea utilizării exogenului și a glucozei de către creierul aflat în hipoxie, accelerând nemijlocit recuperarea.

În același cadru, etiologic atunci când la originea hemiplegiei este hipertensiunea arterială se impune coborârea sub 170mm/Mg a valorii tensiunii maxime și la valori convenabile la cele minime. De aceste valori depinde și angajarea hemiplegicului într-un proces kinetoterapeutic. Un rol deosebit în acest sens îl are regimul de lichide, precum și cel al sărurilor de sodiu și potasiu.

O atenție deosebită trebuie acordată și afecțiunilor asociate: diabetul zaharat, dislipidemia și poliglobulia.

Tratamentul simptomatic se adresează:

eventualelor tulburări cardio-circulatorii secundare;

hipotensiunii de astotetism;

spasticității;

tulburărilor psihice

atenuării sindroamelor algice, dacă acestea există.

Experiența clinică acumulată a confirmat o activitate miorelaxantă certă pentru următoarele trei preparate medicamentoase: – dantrolen (Dantrium);

baclofen (Lioresal)

diazepan (Vallium).

Toate trei preparate și-au demonstrat eficiența și buna toleranță pe termen scurt, fără a subestima însă reacțiile adverse în cazul de supradozare.

Dantrolenul acționează direct asupra mecanismului intrinsec de contracție a mușchiului, fără nici un fel de acțiune pe traseele arcurilor reflexe. Doza zilnică recomandată nu trebuie să depășească 100 mg de patru ori pe zi. Absorbția intestinală se estimează la 5-8 ore, iar beneficiile terapeutice la 7-10 zile.

Diazepanul, ca drog miorelaxant, acționează prin:

inhibarea presinaptică a potențialelor de acțiune de la nivelul releului medular; – tranchilizant;

sedativ;

anticonvulsivant.

Doza zilnică recomandată este de 6-10 mg pe zi în 2-3 prize, dar efectul decontracturant este cu stări de somnolență. Beneficiile terapeutice se obțin la 2-3 zile.

Baclofanul se remarcă printr-o acțiune deosebit de energică asupra spasticității de apartenență spinală. S-a dovedit a fi benefic și în combaterea durerii, mai ales în cele în care contractura musculară este punctul de plecare. Administrarea sa este orală cu doza zilnică între 100-500 mg pe zi.

Pentru combaterea spasticității sunt recomandate benzodiazepinele, dar cu observația că sedarea este mult prea puternică față de efectele antispastice obținute.

Alături de terapia medicamentoasă în continuarea durerii și-au demonstrat eficiența procedurile maso-kineto-fizio-balneoterapice, acupunctura, tehnicile propuse de terapie reflexă și de relaxare psiho-fizică.

Tratamentul medicamentos în cazul hemiplegiei se adresează unei extrem de largi game de preparate: – hipnotice;

sedative;

neuroterapice; – tranchilizante; – anxiolitice.

Rolul medicului de medicină fizică în fața unui sindrom algoneurodistrofic este cel de a depista cât mai devreme tulburările clinice pentru a putea acționa în consecință. Bolnavii cu instabilitate psihoafectivă sau anxioși sunt întotdeauna mai expuși. În reeducarea funcțională trebuie să se țină seama de cele două faze clinice de evoluție:

Prima fază, considerată de dezechilibru vasomotor, se caracterizează prin manifestări inflamatorii prezente la nivelul articulației pumnului și mâinii, după care sunt prinse progresiv structurile capsulo-ligamentare, tendinoase și articulare, iar osul se înscire cu un proces amplu și rapid de demineralizare, interesând complementar și articulațiile cotului și umărului.

A doua fază se caracterizează prin apariția proceselor de scleroză, recunoașterea manifestărilor algoneurodistrofice, determinând retracții musculotendinoase ample, cu blocaje articulare severe, dar niciodată complete.

Tratamentul preventiv presupune recunoașterea în faza incipientă a manifestărilor algoneurodistroficii, iar tratamentul curativ se adresează unei game extrem de largi de manifestări clinice, ceea ce impune un plan terapeutic cu multiple obiective:

atenuarea durerii;

echilibrarea tulburărilor vasomotorii și trofice; – reeducarea fenomenelor inflamatorii; – atenuarea tulburărilor psihice.

Terapia medicamentoasă a bolnavului hemiplegic nu exclude, necesitatea unor intervenții, legate de suferințele pe care bolnavul le are înscrise în antecedentele sale, între care afecțiunile cardiace fie valvulare, fie tulburările de ritm trebuie riguros stăpânite, sub strictă supraveghere de specializare.

În cazul hemiplegiilor survenite în perioada vârstei a treia trebuie acordată o atenție sporită tratamentului geriatric, având în vedere că senescența se caracterizează, prin ea însăși, printr-o gamă largă de modificări morfologice, fiziologice și psihice.

Tratamentul geriatric, utilizând binecunoscutele preparate Gerovital și Aslavital, trebuie considerate o necesitate, contribuindu-se ca un adevărat suport al capacității de reacție a organismului aflat în situația de boală.

În același cadru al vârstei a treia, un loc important îl ocupă osteoporoza, pe care imobilismul prelungit la care hemiplegicul este expus, o accentuează. Osul, din rigid și dur, pasiv și static prin el însuși, are o structură biologică vie, în perpetuă remaniere și o mare capacitate de transformare, modelare ș adaptare la solicitările externe. Între os și calciu există raporturi indisolubile, de care găsesc responsabilitățile într-un echilibru delicat, subordonat întregului organism, fapt pentru care calciterapia stă la baza prescripției medicamentoase, dar cu recomandarea prudentă pentru a evita excesele ce pot duce la osificări aberante cu localizări în jurul articulațiilor mari.

Recuperarea hemiplegicului adult nu se poate sprijini doar pe tratamentul medicamentos curativ, deoarece riscul repetării accidentului vascular cerebral este de autentica realitate. De aceea lângă acest tratament curativ, trebuie asigurat un tratament profilactic. În acest sens prevenirea tulburărilor de coagulare a sângelui are o importanță deosebită, pe prim plan ca medicație antiagregantă plachetară aflându-se aspirina, luată în doza ce nu depășesc 0,5 până la 1gr. pe zi. Tot în scop profilactic, trebuie supravegheat periodic hematocitul și hiperglicemia care aflată în exces poate fi un real factor ce favorizează accidentul vascular cerebral.

2.11.3 . Tratamentul kinetic

Tratamentul kinetoterapeutic se face în funcție de fazele hemiplegiei.

Există o serie de principii generale ce trebuie să stea la baza alcătuirii și executării programuli de recuperare a hemiplegicilor, dintre care enumeram:

datorită faptui că hemilplegicul își formează scheme anormale și stereotype de mișcare pentru a reface trebuie vor trebui suprimate cele patologice și apoi imtroduse cele noi;

mișcările pacientului,cu sau fără ajutor, nu se vor executa cu effort muscular, deoarece acesta duce la o creștere a spasticității prin creșterea reflexelor tonice;

combaterea spasticității nu se realizeazăprin posturi statice reflex-inhibitorii ci prin scheme de mișcare reflex-inhibitorii, care inhibă reacțiile posturale anormale și facilitează mișcările active autonome și voluntare;

hemiplegicul nu “învață” mișcări, ci “senzația” moșcărilor pentru că datorită spasticității bolnavul simte mișcarea ca pe un effort excesiv, motiv pentru care se consideră incapabil să o realizeze. Tratamentul trebui să-l facă să “simtă” tonusul muscular normal, mișcarea și postura ca fiind posibile;

schemele terapeutice alese pentru un pacient, oricât ar fi de bine gândite theoretic, trebuie imediat verificate practice, ca rezultat, în aceeași ședință.

I. Stadiul inițial – acut – flasc

1 . Obiectivele tratamentului în acest stadiu sunt :

ameliorare funcțiilor vitale (respirație, deglutiție, alimentație);

creșterea “conștientizării” schemei corporale;

ameliorarea abilității funcșiilor vitale;

normalizarea tonusului;

2 . Tratament kinetic propriu-zis :

posturile

mobilizările pasive

exercițiile kinetoterapeutice cu – posturile de star

tehnicile

elementele de facilitare

Metoda Bobath – cu mobilizări pasive și active

Exerciții de respirație

Exerciții de verticalizare

Exerciții de kinetoterapie pentru membrele sănătoase pentru

controlul trunchiului, controlul extremității inferioare și controlul extremității superioare.

Tratamentul postural este esențial în asigurarea condițiilor unei reduceri a motilității active, cu condiția să fie precoce instituit.

Așadar prima grijă a supravegherii ortopedice prevenite, o reprezintă tratamentul postural care urmărește încă din faza acută așezarea hemillegicului într-o poziție funcțională bună.

II. Stadiul mediu – subacut – de spasticitate

Este stadiul în care, se oprește procesul de redresare spontană și pacienții vin spre serviciile de recuperare.

1 . Obiectivele kinetoterapiei în această fază sunt :

promovarea activității antagoniștilor prin inhibarea musculaturii spastice (agoniștilor) și facilitarea mișcărilor antagoniștilor;

promovarea controlului musculaturii proximale în timpul unor activități de performanță crescută;

promovarea unor scheme complexe de mișcare;

promovarea începutului controlului motor al articulațiilor intermediare (cot, genunchi).

2. Tratamentul kinetic propriu-zis se va desfășura precoce, susținut și intensive în primele 6-8 luni de la accident prelungindu-se la 2 ani și se întreține toată viața. Acesta constă în:

posturare

exerciții pentru mobilitate

exerciții pentru stabilitate

elemente de facilitare

Metoda Bobath – cu mișcări pasive, autopasive, active și mai ales globale cu progresiune de la proximal la distal

Execiții pentru reeducarea mersului și a prehensiunii

Modalități de combatere a spasticității.

III. Stadiul avansat – de refacere

1 . Obiectivele kinetoterapiei în acest stadiu sunt :

promovarea abilității extremităților pentru a merge cât mai correct, pentru a utiliza mâna în activitățile zilnice uzuale;

ameliorarea controlului motor excentric;  ameliorarea vitezei de mișcare;

ameliorarea automatismului mișcărilor.

2. Tratamentul kinetic aici va cuprinde în acest stadium exercițiile descries la celelalte stadii, dar li se va spori gradul de dificultate. Astfel vor fi folosite:

Metode de facilitare: – Metoda Kabat

Metoda Frenkel

Metoda Phelps

Metoda Brunstrom

Metode de inhibiție: – Metoda Bobath

Metoda Tardieu

Tehnici de relaxare

Tehnici kinetice dinamice

Mobilizarea pasivă

Mobilizările pasive sunt mișcări realizate cu ajutorul unei forțe exterioare în condițiile unei inactivități musculare determinate de boală. Acestew tehnici kinetice sunt indispensabile în recuperarea bolnavilor neurologici.

Efectele mișcărilor pasive sau multiple:

1 . La nivelul aparatului locomotor :

Mențin sau cresc amplitudinile articulare;

Mențin trificitatea structurilor articulare prevenind degenerarea cartilajului;

Mențin sau cresc excitabilitatea musculară;

Diminuă contractura musculară prin întinderea prelungită a mușchiului; 2 . La nivelul sistemului nervos și asupra tonusului psihic :

Menține „Memoria kinestezică” prin membrele afectate prin informația proprioceptivă venită de la receptorii articulari și periarticulari;

Menține încrederea pacientului într-o evoluție favorabilă aceasta urmărind posibilitățile de mobilizare ale articulațiilor pe toată amplitudinea de mișcare;

3 . La nivelul aparatului circulator :

Mișcările pasive ritmate au efecte asupra vaselor mici musculare și asupra circulației venolimfatice de întoarcere; – Previn sau înlatură edemele de mobilizare; 4 . La nivelul altor aparate și sisteme :

Mențin trificitatea țesuturilor segmentelor imobilizate;

Cresc schimburile gazoase la nivelul plămânilor și țesuturilor;

Stimulează tranzitul intestinal și evacuarea vezicii urinare;

Dintre modalitățile tehnice de realizare a mobilizării apsive, în recuperarea sechelelor AVC-ului (hemiplegia) se pot folosi:

Mobilizarea pasivă pur asistată – este efectuată de kinetoterapeut, se mai numește și mobilizare manuală și este considerată forma cea mai precisă a mobilizării pasive. Kinetoterapeutul inițiază, conduce și încheie mișcarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilității. Mișcările pasive cu tensiuni finale, ating de obicei amplitudini mai mari decât mișcările active. Mobilizarea pasivă asistată presupune:

adoptatrea de către kinetoterapeut aunor poziții confortabile;

aplicarea corespunzătoare a prizei și contraprizei;

mobilizările se execută analitic;

secvența mișcării va fi decisă: de la distal spre proximal, sens care favorizează și întoarcerea veno-limfatică;

mișcările pot fi ritmate sau line;

schimbarea prizelor va fi bândă și cu modificări minime ale poziției mâinilor,evitând orice discomfort al pacientului;

durata unei ședințe va fi de 10 minute, se poate repeta de 2-3 ori pe zi când apar reacțiile locale: durere, contractură, pierderea de amplitudine sau generale: febră, stare de enervare sau oboseală, spațierea dintre ședințe va fi mai mare sau chiar se va suspenda pentru câteva zile.

Moblizarea autopasivă este mobilizarea executată direct de catre subiect, cu ajutorul unei părți a corpului sau indirect, prin intermediul unor instalații, de obicei circuite cu scripeți.

Avantajele acestei tehnici:

este lipsită de riscuri, deoarece pacientul întrerupe mobilizarea când are semne de intoleranță;

se pot executa ședințe repetate și prelungite, cu suferințe minime și rezultate maximie;

impune supraveghere minimă, de aceea se poate executa și la domiciliul bolnavului, în intervalele dintre ședințele de la sala de kinetoterapie;

solicită interesul pacientului;

Cele mai bune rezultate se obțin la nivelul articulațiilor proximale și intermediare.

Mobilizarea pasivo-activă este o formă a mobilizării pasive aplicabilă în cazul mușchilor cu forță musculară scăzută, care nu pot învinge nici inerția membrului asupra căruia acționează. Astfel în cazul unei forțe musculare când mușchiul se contractă fără deplasarea segmentului, mobilizarea pasivo-activă se indică pentru a ajuta efectuarea unei mișcări sau pentru a întregi amplitudinea de mișcare.

Mobilizare activă se realizează prin contracții musculare ale segmentului ce se mobilizează. În funcție de contracția musculară (reflexă sau voluntară), va exista o mobilizare activă reflexă și o mobilizare activă voluntară. Mobilizările repetate cu deplasarea segmentelor articulare devin exerciții dinamice, iar cele fără deplasarea segmentului devin exerciții statice.

1. Mobilizarea activă reflexă, realizată de contracții necomandate voluntar, apare ca răspuns la un stimul senzorial. Contracția reflexă poate fi provocată prin următoarele metode:

Refelul de întindere ( stretch-reflexul) – întinderea bruscă a unui mușchi inervat determină contracția acestuia;

Reacțiile de echilibrare sunt reflexel ce se declanșează în vederea restabilirii echilibrului corpului, când acesta se pierde prin intervenția kinetoterapeutuilui sau altei forțe exterioare;

Reflexele de poziție poziția ortostatică este menținută prin contacții musculare declanșate involuntar pe baza unor reflexe cu punct de plecare în mușchi, labirint, structuri articulare și în percepția automată a tălpilor;

Mobilizarea activă reflexă reprezintă un mijloc de stimulare neuro-musculară atunci când mobilizarea activă voluntară este ineficientă.

Mobilizarea activă voluntară este realizată de contracții musculare comandate voluntar ce necesită consum energetic. În mișcarea voluntară contracția izotonă, dinamică, mușchiul își modifică lungimea, capetele de inserție apropiindu-se prin deplasarea segmentului.

Mobilizarea activă voluntară poate fi realizată prin următoarele tehnici:

Moblizarea liberă (activă pură) este realizată exclusiv de pacient fără intervenții exterioare facilitatoare sau rezistive. În funcție de scopul urmărit,mișcarea va avea ca parametri: direcția, amplitudinea, ritmul, forța, durata și poziția în care se execută

Mobilizarea activo-pasivă(activă asistată) este contracția dinamică realizată de pacient cu forța proprie a segmentului afectat, ajutată de forțe externe precum: garvitația, kinetoterapeut, fără ca acesta să se substituie forței musculare mobilizatoare. Indicații:

când forța musculară are valoare 2-3, fiind insuficientă să mobilizeze segmentul de membru contra gravitației;

când mișcarea activă liberă se produce pe direcții deviate;

când pacientul se teme să-și mobilizeze segmentul, din cauzadurerii sau inhibiției;

Pentru ca mobilizarea activă să fie eficientă, trebuie să țină cont de următoarele cerințe:

forța exterioară să nu se substituie forței proprii ci doar să o ajute, în caz contrar mișcarea va deveni pasivă

forța exterioară va fi aplicată pe direcția acțiunii mușchiului asistat;

forța exterioară să nu fie aceeași pe toată amplitudinea mișcării, ci mai mare la începutul ei, când va trebui învinsă inerția și la sfârșitul mișcării pentru a mări amplitudinea;

 Mobilizarea activă cu rezistență – se produce cu intervenția parțial rezistivă a unor forțe externe cu valori mai mici sau mai mari decât forța mobilizatoare.

Musculatura agonistă care acționează împotriva rezistenței externe depune un efort de învingere sau de cedare:

când agoniștii înving rezistența externă, mișcarea este concentrică

când agoniștii sunt învinși de rezistența externă, deși se contractă, mișcarea este excentrică; Indicații:

creșterea forței musculare;

creșterea rezistenței musculare;

pentru dirijarea corectă a mișcării;

În aplicarea moblizărilor active cu rezistență se recomandă respectarea următoarelor rguli:

rezistența se aplică pe tot parcursul mișcării active;

valoare rezistenței va fi mai mică decât forța mușchilor ce se contractă pentru realizarea mișcării. Se va avea în vedere ca rezistența să nu influențeze negativ coordonarea mișcării;

când este posibil, rezistența să fie aplicată astfel încât să influențeze exteroceptorii care vor stimula mișcarea;

după fiecare mișcare cu rezistență se va introduce o perioadă foarte scurtă de relaxare;

ritmul mișcărilor active cu rezistență va fi în funcție de valoarea rezistenței: rezistență mare-ritm rar, rezistență mică-ritm frecvent;

foarte importantă este stabilizarea segmentului pe care își are originea mușchiul ce se contractă. La realizarea ei contribuie: musculatura stabilizatoare, mijloacele implementate de fixare (presiunea manuală), poziția de start.

Rezitențele externe (adaptate condițiilor de desfășurarea cercetării) sunt reprezentate de:

gravitație, care acționează pe direcție verticală;

rezistența manuală opusă de kinetoterapeut, care este cea mai valoroasă, acționează direct asupra mușchiului și se adaptează forței acestuia;

autorezistența-rezistența opusă de pacient direct prin greutatea segmentelor; – obiecte portative: mingi, gantere, sticle umplute cu apă.

Tehnici kinetice statice

Există două posibilități de aplicare a acestei tehnici: – contracția izotermică

relaxarea musculară.

Contracția izotermică nu se va aplica în cazul acestei afecțiuni întrucât prin creșterea solicitării ventriculului stg. determină creșterea TA și a frecvenței cardiace, iar HTA constituie principala cauză în apariția hematomului de nuclei bazali.

Relaxarea musculară

Relaxarea este definită ca fiind procesul prin care un sistem care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul inițial sau la o altă stare de echilibru.

În fiziologia musculară relaxarea reprezintă opusul stării de activitate a unui mușchi, deci starea de repaus a lui, iar în fiziologia sistemului nervos reprezintă inversul stării de tensiune nervoasă.

Relaxarea se obține prin aplicarea unor tehnici speciale, dar este în același timp și consecința tehnicilor de tonifiere și inversare a antagoniștilor.

Cele mai folosite metode de producere a relaxării sunt:

conștientizarea stării de relaxare musculară ca stare inversă contracției musculare;

posturarea segmentului în sprijin absolut pe un plan orizontal cu suspendarea oricărei activități musculare în segmentul respectiv; – scuturarea ritmică a segmentului vizat;

masaj blând la nivelul mușchiului contractat.

Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă

Tehnicile FNP fundamentale pot fi utilizate cu sau fără cooperarea pacientului.

Prizele mâinilor. Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoanele, articulațiile care intră în schema de mișcare este considerată un mecanism de facilitare.

Comenzile și comunicarea. Vocea, tonul, cuvintele pronunțate de către kinetoterapeut au un rol în calitatea răspunsului. Comenzile ferme, puternice constituie stimuli pentru o acțiune intensă, iar comenzile blânde sunt favorabile situațiilor în care mișcarea produce durere.

Întinderea. Un mușchi va răspunde cu mai multă forță după ce a fost întins. Întinderea poate fi realizată manual și prin utilizarea schemelor Kabat.

Tracțiunea și compresiunea. Prima favorizează mișcarea, iar a doua favorizează stabilitatea.

Rezistența maximală. Executarea mișcării împotriva unei rezistențe maximale, darr care permite executarea ei determină o creștere a forței musculare. Rezistența maximală determină o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice în cadrul schemei de mișcare spre grupele slabe.

Secvențialitatea normală a acțiunii musculare. În cadrul dezvoltării motorii, controlul motor proximal apare înaintea celui distal. Odată dezvoltat, acest control, secvențialitatea mișcărilor normale se face de la distal spre proximal. Antrenarea controlului motor se începe cu componența proximală, iar după rezolvarea acesteia se va trece la cea distală.

Întărirea. Creșterea forței musculare se poate obține prin:

iradierea de la membrul sănătos către cel bolnav;

reflexele tonice ale gâtului și cele labirintice;

reflexele de flexie și extensie;

reflexele de postură și echilibru; – vizualizarea directă a mișcării.

Metode de reeducare neuro-motorie

Metoda Kabat – este o metodă de facilitate proprioceptivă neuro-musculară aparținând doctorului Herman Kabat. Aceasta a constat că, descărcarea primară vine de la cortexul motor prin calea cortico-spinală și neuronii intermediari la celulele conului anterior al măduvei, însă răspunsul este influențat de gradul de excitație la cerebel, nucleii bazali și trunchiul cerebral. Aceste excitații influențează intensitatea mișcării, tonicitatea și coordonarea mișcării. Interdependența funcțională a centrilor motori superiori determină în majoritatea cazurilor tulburări asociate astfel încât există tulburări nu numai ale forței, ci și ale coordonării. Ideile principale pe care dr. Kabat și-a fundamentat metoda sunt:

excitația subliminală necesară unei mișcări poate fi întărită, facilitată cu stimuli din alte surse;

facilitatea maximală se obține prin exercițiu intens, cu maximum de efort sub rezistență.

Metoda Frenkel – se folosește pentru recâștigarea coordonării. Metoda cuprinde o serie de exerciții care se execută cu controlul vederii. Reeducarea mersului se face sub controlul senzorial, pacientul urmărind pășirea. Noaptea sau cu ochii închiși nu poate merge, deoarece acest control scade.

Metoda Voyta – metodă ce aparține medicului neuropsihiatru ce i-a dat numele, constă în stimularea proprioceptivă a unor puncte ce vor determina contractura reflexă a musculaturii adiacente. Autorul descrie patru puncte de referință principale și patru puncte auxiliare.

La nivelul membrelor superioare:

Puncte principale sunt condilul humeral intern și apofiza stiloidă a radiusului;

Punctele auxiliare sunt marginea anterioară a acromionului și marginea medială a omoplatului;

La nivelul membrelor inferioare:

Punctele principale sunt reprezentate de condilul femural intern și calcaneu;

Punctele auxiliare se găsesc la nivelul capului femural în plica inghinală și al marginii posterioare a marelui trohanter.

Masajul ca metodă de reeducare neuro-musculară.

Masajul constă în prelucrarea metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale în scop profilactic sau terapeutic.

La pacienții cu hematom de nuclei bazali interesează efectele masajului asupra tegumentului, sistemului muscular, circulator și nervos.

La nivelul sistemului circulator:

favorizează circulația de întoarcere ușurând activitatea cardiacă;

favorizează resorbția edemelor;

crește fluxul sanguin ca o consecință a activității circulației de întoarcere.

La nivelul sistemului neuropsihic masajul induce efecte sedative, analgezice.

La nivelul sistemului muscular masajul are efecte:

stimulare – se induc prin manevre scurte, cu intensitate progresiv crescândă mușchilor hipotrofici, neantrenați;

relaxante – se induc prin manevre lungi, blânde, neîsoțite de presiuni;

decongestive – se induc prin manevre blânde mușchilor solicitați într-un efort important.

La nivelul tegumentului:

produce vasodilatație;

previne apariția tulburărilor trofice prin masaj la nivelul punctelor de contact cu suprafața de sprijin.

Procedeele masajului sunt sistematizate astfel:

Procedee principale care se aplică în următoarea succesiune: netezire, fricțiune, tensiuni, frământat, tapotament, vibrații.

Procedee secundare care sunt reprezentate de: rulat și cernut, presiuni, tracțiuni, tensiuni și scuturări, ciupiri și pensări.

Contraindicațiile masajului:

procese inflamatorii active;

orice boală acută sau în faza de evoluție (TBC, neoplasm)

boli ale pielii: dermatoze, micoze, eczeme, neoplasme cutanate;

afecțiuni psihogene;

osteoporoza;

tumori osoase benigne sau maligne; – fragilitate vasculară.

Terapia ocupațională

Terapia ocupațională sau ergoterapia este un mijloc terapeutic care utilizează activități productive pentru restabilirea capacității funcționale normale. În același timp stimulează pacientul să se poată autoservi, deplasa, să practice anumite jocuri, sporturi, activități zilnice.

Obiective:

reeducarea motorie;

reeducarea gestuală în vederea corectării disabilităților;

atenuarea șocului psihic la revenirea pacienților în societate, prin trecerea de la inactivitatea forțată la activități curente; – stimularea gândirii pozitive; – stimularea încrederii în sine.

Mijloace psihice

Hematomul de nuclei bazali este un stresor puternic ce induce perturbări la nivelul comportamentului psihic, pacientul devenind anxios, melancolic, cu prag scăzut la durere și uneori poate fi însoțit de agitație psiho-motorie. Aceste perturbări sunt de cele mai multe ori reversibile datorită mecanismelor de reglare de care dispune psihicul uman.

Mecanismele de reglare pot fi externe sau interne (autoreglarea).

Reglarea externă cuprinde consilierea ce constă într-un sistem de acțiuni realizate în vederea modificării comportamentului pacientului. În acest sens, kinetoterapeutul va utiliza un stil empatic de comunicare verbală și nonverbală (gesturi, mimică, atitudini) prin care pacientul percepe că i se acordă atenție deosebită, este respectat ca individ.

Autoreglarea reprezintă capacitatea individului de a se cunoaște și aprecia în raport cu anumiți parametri pe care trebuie să-i obțină în urma programului de recuperare.

Autoreglarea cuprinde antrenamentul mintal sau mișcarea evocată ce reprezintă imaginea mentală a acțiunii motrice, fără efectuarea ei concretă. Studii de electrofiziologie a SNC au demostrat că în cursul unei mișcări evocate, la nivelul cortexului au loc 80% din modificările ce se produc în timpul unei mișcări concrete.

La baza antrenamentului mental se află mecanismul reprezentărilor ideomotorii, al imaginării.

Această metodă presupune: participarea conștientă a pacientului, angajarea limbajului interior, al autocomenzilor.

Avantajele antrenamentului mintal:

se poate aplica în orice etapă a recuperării, cu efort maxim în perioada de imobilizare, exersarea mentală constituind un mijloc de menținere a memoriei kinestezice;

reduce durata recuperării;

solicită participarea activă și motivată a pacienților în aplicarea tehnicilor psihoterapeutice (relaxare, autosugestia, gândire pozitivă, încredere în sine) care însoțesc antrenamentul mental.

OBIECTIVELE ȘI CONȚINUTUL PROGRAMULU DE RECUPERARE PENTRU SECHELELE NEUROLOGICE ALE AVC – ULUI (HEMIPLEGIA)

Plecând de la un plan general de tratament și ținând cont de principiile kinetoterapiei, am individualizat programele de recuperare ale pacienților în funcție de următorii parametri:

specificul hematomului de nuclei bazali;

afecțiuni somatice preexistente;

restantul funcțional;

vârsta pacientului;

capacitatea fizică generală;

posibilitățile de cooperare ale pacientului.

Programul kinetic a fost structurat pe două etape:

Etapa 1 – durează în medie 10 zile și are în vedere prevenirea complicațiilor. Obiective:

relaxarea fizică și psihică;

prevenirea complicațiilor de decubit;

menținerea imaginii kinestezice.

a. Relaxarea fizică și psihică

Metoda Parrow – pacientul în decubit dorsal, nemișcat, respiră liber, neforțat cu o fază a expirației șuierată. Durata 5-10 minute.

Metoda Maccagno – pacientul în decubit dorsal cu membrele superioare sus pe lângă cap și membrele inferioare extinse la maximum posibil. Se relaxează și se întinde din nou. Se repetă de 10 ori.

Metoda Voyta – se aplică din decubit dorsal, decubit lateral, patrupedic. Durata 20 sec. pentru fiecare stimulare.

Pacient: în decubit dorsal, brațele pe lângă corp, capul întors de partea stimulării. KT: P: cu policele orientat oblic, la nivelul spațiului intercostal 3-5;

CP: la nivelul liniei din prelungirea oaselor zigomatice de partea opusă prizei.

Se repetă dreapta, stânga de câte două ori fiecare.

Pacient: în decubit lateral, cu sprijin pe trohanterul mare, genunchiul flectat, călcâiul în continuarea liniei interfesiere, piciorul formează 90 grade cu gamba.

KT: P: cu podul palmei pe spina iliacă antero-superioară;

CP: în 1/3 inferioară a scapulei, pe tuberozitatea de inserție a mușchiului romboid.

Pacient: pe genunchi, sprijin pe coate, brațele abduse, capul întors de partea stimulării. KT: P: cu podul palmei la nivelul regiunii sacrococcigiene; CP: regiunea occipitală. Indicații metodice:

metodele de relaxare se vor aplica înaintea, în timpul și la sfârșitul programului de recuperare;

este important să se stabilească care metodă de relaxare se potrivește mai bine pacientului.

b. Prevenirea complicațiilor de decubit Posturi:

 Posturarea în decubit dorsal:

capul va fi așezat simetric pe o pernă;

trunchiul este de asemenea simetric;

o pernă mică poate fi plasată sub umărul afectat susținându-l la același nivel cu cel neafectat;

membrul superior este cu brațul, cotul extins, antebrațul suspinat, sprijinite pe o pernă care să asigure o poziție antideclivă a acestora, degetele extinse (menținute eventual cu un prosop mic rulat); (fig. 3)

Fig. 3.

membrul inferior în poziție neutră prevenind rotația externă prin folosirea unor perne sau suluri de pătură.

 Posturarea în decubit homolateral:

spatele pacientului va fi paralel cu marginea patului, capul va fi plasat pe o pernă, simetric, dar nu în flexie;

umărul în rotație externă;

cotul în extensie, degetele în extensie sprijinite pe pat sau în afara suprafeței de sprijin încurajând astfel extensia lor;

membrul inferior ușor flectat din genunchi și extins din șold;

la nivelul trunchiului, posterior se va plasa o pernă pentru a preveni rostogolirea în decubit dorsal;

membrul inferior neafectat este în flexie la nivelul șoldului și genunchiului.  Posturarea în decubit heterolateral:

spatele va fi paralel cu marginea patului, perna la nivelul trunchiului posterior, capul fiind plasat simetric pe pernă;

umărul este în flexie de 90 grade, brațul, antebrațul sprijinite pe o pernă;

membrul inferior va fi în flexie la nivelul genunchiului și șoldului, susținut pe o pernă.

 Posturarea în decubit ventral:

– capul, trunchiul, membrele inferioare să fie poziționate pe aceeași linie; – brațul afectat este întins sus, iar în mână se va pune un prosop rulat; – picioarele în afara saltelei meținând astfel un unghi drept cu gambele.

Observație: respirația este îngreunată, motiv pentru care această postură nu va fi menținută mult timp.

 Posturarea în așezat:

trunchiul simteric în extensie, articulațiile coxo-femurale și genunchilor în flexie 90 grade;

membrul superior afectat va fi posturat pe un suport așezat în față, cot ușor flectat, pumnul și degetele în poziție funcțională.

Se va evita căderea capului și trunchiului de partea afectată, rotația internă și adducția brațului, flexia cotului, pronația antebrațului, flexia pumnului și degetelor membrului superior afectat.

la nivelul membrului inferior se vor evita: extensia șoldului și genunchiului cu adducția șoldului;

se va poziționa piciorul în flexie de 90 grade evitându-se flexia plantară.

Posturi antideclive:

Ridicarea membrelor inferioare, cu ajutorul pernelor, sulurilor, antebrațul va realiza un unghi ascuțit cu brațul, iar mâna va fi plasată în poziție verticală.

Posturi pentru facilitarea respirației:

trunchiul este ridicat cu ajutorul unor „perne în trepte” sau cu ajutorul părții mobile a patului;

poziții de decubit lateral sau așezat.

Indicații metodice:

pacientul să fie cât mai relaxat;

posturile se mențin de la 10 min – 2 ore, schimbâdu-se relativ frecvent atât pentru profilaxia escarelor, a atitudinilor vicioase, cât și pentu faptul că presiunile exercitate pe diferite segmente au valori de stimuli;

se va acorda atenție lenjeriei proprii și a celei de pat, care trebuie să fie întinsă perfect, să nu prezinte cute;

se indică pacientului să execute respirații profunde, pe timpi egali de 4" sau 8".  Gimnastica musculară Burger:

decubit dorsal cu membrele inferioare la 35° menținute în sprijin pe o pernă timp de 2-3 min;

se trece în așezat la marginea patului, cu gambele în atârnat la 35°. Se menține 2-3 minute;

decubit dorsal 4-6 minute.

Acest ciclu se repetă de 2-3 ori.

Întoarcerea din decubit dorsal în decubit lateral:

Pacientul: în decubit dorsal, brațele încrucișate la nivelul pieptului, genunchiul de partea întoarcerii extins, iar cel controlateral flectat cu planta pe pat.

KT: plasat în lateral de partea întoarcerii, P pe fesa opusă, CP la nivelul umărului de partea opusă întoarcerii.

Acțiunea: tracțiunea simultană a bazinului și a umărului până când pacientul ajunge în decubit lateral.

Întoarcerea din decubit dorsal în decubit ventral:

Pacientul: în decubit dorsal cu cotul pe partea întoarcerii flectat, mâna la ceafă, iar mâna de partea opusă așezată pe piept, piciorul opus addus, așezat peste celălalt.

KT: plasat în lateral de partea întoarcerii, P pe fesă, CP la nivelul umărului opus întoarcerii.

Acțiunea: se aduce pacientul în decubit lateral și se continuă întoarcerea până se ajunge în decubit ventral: brațul de partea întoarcerii se duce prin lateral pe lângă corp, iar capul se răsucește în direcția KT.

Ridicarea în așezut:

Pacientul: în decubit lateral, cât mai aproape de marginea patului, genunchii fiind plasați în afara planului patului, mâna validă pe umărul KT, cealaltă pe pat.

KT: plasat înaintea pacientului în fandare laterală, P pe omoplatul pacientului, CP la nivelul coapsei acestuia.

Acțiunea: la comanda KT, pacientul duce picioarele în afara planului patului împingând în mâna plasată pe pat, iar KT trage de trunchi în sus și de picioare spre înainte și în jos.

Mobilizări pasive

Mobilizări pasive pentru membrele superioare:

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în abducție la 90 de grade, palma brațului afectat pe torace;

KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;

Acțiune: apropierea brațului de torace și alunecarea palmei pe piept ( adducția omoplatului); 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în abducție la 90 de grade, palma pe suprafața patului;

KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;

Acțiune: apropierea brațului de corp prin alunecarea pe suprafața patului. KT împinge de cot și menține umărul în poziție inițială, 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, antebrațul la 90 de grade;

KT: plasat lateral, P pe 1/3 distală a antebrațului, CP pe umăr;

Acțiune: ridicarea brațului înainte și fixarea umărului pe planul patului prin CP ( flexie); 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit lateral, brațul în abducție la 90 grade, cotul flectat;

KT: se află în lateral, P pe 1/3 distală a antebrațului, CP pe umăr;

Acțiune: coborârea antebrațului sub planul patului (rotație internă); 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în abducție la 90 de grade, antebrațul perpendicular pe braț;

KT: în lateral, P la nivelul palmei pacientului, CP pe braț;

Acțiune: flectarea antebrațului pe braț și rebenire; 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, brațul pe lângă corp;

KT: în lateral, P: policele pe dosul palmei pacientului, celelalte patru degete în palma pacientului, CP pe antebraț, deasupra articulației pumnului; Acțiune: pronația și supinația mâinii; 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, antebrațul flectat la 90 de grade, pe verticală;

KT: în lateral, P: la nivelul degetelor 2-5, CP pe antebraț, deasupra articulației pumnului;

Acțiune: flexia-extensia mâinii pe antebraț, mișcări circulare din articulația pumnului; 4 x 2 repetări. (fig. 4)

Fig. 4.

Pacient: în decubit dorsal, antebrațul flectat la 90 grade, pe verticală;

KT: în lateral, P: la nivelul policelui, CP pe celelalte 4 degete;

Acțiune: flexia-extensia policelui, mișcări circulare în ambele sensuri; 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, brațul pe lângă corp;

KT: în lateral, P: la nivelul fiecărui deget începând cu degetul mic; 2 x 2 repetări

Pacient: în decubit dorsal, brațul pe lângă corp;

KT: în lateral, P: la nivelul degetelor pacientului, cu intercalarea acestora, CP pe antebraț, deasupra articulației pumnului;

Acțiune: se trage mâna pacientului printr-o mișcare de extensie; 2 x 2 repetări. (fig. 5)

Fig. 5.

Pacient: în decubit lateral, genunchii în flexie, brațul flectat la 90 de grade pe torace;

KT: este plasat în spate, P pe cot, CP pe umăr;

Acțiune: abducția și rotația externă a brațului prin ridicarea antebrațului de pe torace la 90 de grade revenire; 4×2 repetări;

Pacient: în decubit ventral cu umărul în afara patului;

KT: În lateral, P pe 1/3 distală a brațului, CP pe umăr;

Acțiune: coborârea brațului în atârnat, cu ușoare tracțiuni exerditate pe braț și cu fixarea umărului prin prin CP; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit ventral, cu brațul în abducție, cotul extins;

KT: în lateral, P pe cot, CP pe umăr;

Acțiune: adducția brațului și atingerea fesei opuse cu degetele; 3×2 repetări.

Pacient: în decubit ventral, brațul pe lângă corp;

KT: în lateral, P pe cot, Cppe umăr;

Acțiune: ridicarea brațului de pe planul patului cu alunecarea palmei pe pat, ușoare tensiuni la capătul cursei descrise de braț; 3×2 repetări.

Mobilizări pasive la nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;

KT: în lateral, P pe genunchi, CP sub gleznă;

Acțiune: ridicarea piciorului spre verticală, genunchiul extins și revenire; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioareextinse;

KT: în lateral, P deasupra gleznei, CP sub genunchi;

Acțiune: flexia gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin, extensia genunchiuluiși revenire în poziția inițială; 4×2 repetări (vezi fig. 6).

Fig. 6.

Pacient: în decubit dorsal cu genunchii flectați (plantele pe planul patului ) KT: înaintea pacientului, P pe genunchi, CP pe fața dorsală a piciorului; Acțiune: ducerea genunchiului spre exterior și revenire; 4×2 repetări.

Indicație: CP se exercită astfel încât să nu permită ca partea internă a piciorului să părăsească suprafața patului.

Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;

KT: înaintea pacientului, P sub gleznă, CP pe pertea laterală a genunchiului;

Acțiune: ducerea membrului inferior spre lateral apoi în sus invers așezându-l pe membrul controlateral (abducție și adducție); 4×2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, membrele inferioare extinse;

KT: În lateral, P la nivelul degetelor piciorului, CP la nivelul piciorului din lateral; Acțiune: flectarea degetelor spre talpa piciorului și extensia lor; 5×2 repetări.

Pacient:în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;

KT: în lateral, P pe fața plantară a piciorului, Cppe gambă deasupra gleznei; Acțiune: – flexie dorsală-flexie plantă; 4×2 repetări.

inversie-revenire; 4×2 repetări.

rotări din gleznă în ambele sensuri; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit ventral, cu genunchii flectați;

KT: plasat la piciorul pacientului, P pe fața anterioară a gambei, deasupra gleznei;

Acțiune: flexia-extensia genunchilor, simultan și alternativ; 5×2 repetări. (vezi fig. 7)

Fig. 7.

Pacient : în decubit vental, membrul inferior cu care se lucrează flectat din articulația genunchiului, celălalt extins;

KT: plasat în lateral, P pe fața anterioară a genunchiului, CP la nivelul șoldului de aceeași parte;

Acțiune: abducția și adducția coapsei; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit ventral, membrul inferior flectat, celălalt extins;

KT: plasat lateral, P pe fața anterioară a genunchiului, CP la nivelul bazinului; Acțiune: extensia coapsei pe bazin și revenire; 4×2 repetări.

Indicații metodice:

poziția pacientului trebuie să fie cât mai comodă astfel încât să nu presupună efort pentru menținerea ei;

se mobilizează inițial articulațiile de la nivelul hemicorpului neafectat; mobilizările se vor executa în sens proximo-distal;

capul pacientului să fie întors de partea segmentului mobilizat inducând relaxarea acestuia (reflexul tonic al cefei);

se vor eviya manevrele bruște sau prea energice în mobilizarea pasivă deoarece pot cauza accidente precum: întinderi și rupturi musculo-ligamentare, hidrartroze, fracturi;

mobilizările pasive vor fi executate cu amplitudini crescânde atingând treptat toată amplitudinea posibilă;

ritmul este lent, dar treptat viteza de execuție va crește;

fiecare mișcare se va executa de 3-5 ori în primele zile, ulterior numărul de repetări va crește (odată cu viteza de execuție) ajungându-se la 10 repetări pentru fiecare mișcare;

dacă o anumită mișcare declanșează dureri se va executa acea mișcare cu anumită amplitudine redusă până la limita apariției durerii sau eventual se va renunța la ea pentru 2-3 zile;

mobilizările pasive au drept scop menținerea mobilității articulare, a elasticității musculare și nu în ultimul rând a engramei kinestezice, aceasta putând fi compromisă de imobilizarea prelungită.

Mobilizări autopasive

La nivelul membrelor superioare

Pacient: în decubit dorsal, mâna pe partea hemicorpului neafectat cuprinde cele patru degete ale mâinii controlaterale;

Acțiune: flexia și extensia mâinii ți a degetelor; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, policele mâinii afectate este cuprins de primele trei degete ale mâinii opuse;

Acțiune: circumducții ale policelui șn ambele sensuri; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal apucat cu mâna neafectată la nivelul articulației pumnului;

Acțiune: ridicarea brațului, îndoirea cotului deasupra capului, întinderea cotului și revenire la poziția inițială; 3×3 repetări.

Pacient: șn decubit dorsal, membrul superior de mobilizat extins, apucat la nivelul articulației pumnului cu mâna opusă;

Acțiune: flexia antebrațului pe braț, flexia brațului și revenire în poziția inițială; 3x 3 repetări. (vezi fig. 8)

Fig. 8.

Pacient; în decubit dorsal, degetele ambelor mâini încrucișate, palmele orientate în jos;

Acțiune : flexia brațelor cu extensia coatelor, palmele orientate în sus, revenire; 3x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, mâinile cuprind bastonul la capete;

Acțiune: ducerea bastonului deasupra capului menținând coatele extinse și revenire; 3 x2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu mâinile la capetele unui baston, coatele extinse;

Acțiune: flexia coatelor la 90 de grde, flexia umărului cu extensia coatelor la verticală și revenire; 3×3 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, coatele flectate, mâinile pe capetele unui baston;

Acțiune: ducerea bastonului spre partea afectată întinzând brațul și revenire; 4x 2 repetări.

Mobilizări autopasive la nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, piciorul valid așezat sub piciorul afectat;

Acțiune: presiuni pe talpă cu piciorul sănătos astfel încât piciorul afectat să ajungă la 90 de grade față de gambă; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, gambele încrucișate, cea sănătoasă sub cea afectată;

Acțiune: – ridicarea cât mai sus posibil a membrului inferior și revenire; 4×2 repetări

abducția și adducția membrului inferior; 4×2 repetări Pacient: în decubit dorsal, piciorul integru sub cel afectat; Acțiune: flexia gambei pe coapsă și revenire; 4×2 repetări.

Indicații metodice:

exercițiile vor fi intercalate cu pauze, pentru relaxare;

pacientul va fi educat să inspire în timpul efortului și să expire la revenire;

mobilizările vor fi executate până la aparația oboselii sau senzației de discomfort(amețeală, grață, senzație de vărsătură, cefalee).

c. Menținerea imaginii kinestezice

Mobilizările pasive – sunt similare cu cele din obiectivul anterior. Antrenamentul mintal:

Se solicită pacientului că înaintea mobilizărilor să-și imagineze mișcarea pe care urmează să o execute;

Să-și dea singur comenzi și să-și conducă mișcarile verbal prin formule de genul:

„întinde mai mult”, „relaxează brațul”, „capul drept”

Să conștientizeze senzațiile din mușchi, articulații în timpul mobilzării;

Să folosească formule autosugestive pozitive de tipul: „este suportabil”, „am progresat”, „simt că mă mișc mai ușor”

Etapa 2 – constă în recuperarea activă în vederea obținerii unor indici superiori ai calităților motrice și redobândirea autonomiei pacientului. Obiective:

Relaxarea fizică și psihică;

Menținerea și creșterea mobilității articulare;

Creșterea tonusului articular;

Reeducarea coordonării;

Reeducare echilibrului și mersului;

f.Recuperarea parei faciale;

a. Relaxarea fizică și psihică: metodele de relaxare sunt cele prezentate în etapa 1

de tratament kinetic. În plus se adaugă următoarele metode de relaxare locală:

balansarea segmentului de membru, scuturări sau rotații ritmice ale acestuia;

masaj sedativ sub forma de netezire: constă în alunecarea ușoară a mâinilor pe suprafața segmentelor de relaxat. Se efectuează cu o mână sau cu ambele mâini în formă de clește. Mâinile trebuie ă fie suple și lipite de piele iar presiunea netezirii va fi redusă. Manevra se execută în sensul circulației venoase, centripet. Durata masajului: 3-5 min

b. Menținerea și creșterea mobilității articulare: Mobilizări active

La nivelul membrelor superioare

Pacient: în decubit dorsal, cotul flectat și cu rotație internă a brațului; Acțiune: abducția-adducția brațelor; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit lateral, cotul flectat;

Acțiune: ante- și retroducția brațului; 4×2 repetări.

Pacient: în sezând, coatele îndoite, mâinile la ceafă;

Acțiune: apropierea și îndepărtarea coatelor; 4×2 repetări.

Pacient: șezând în pat;

Acțiune: apucarea unui obiect de pe pat așezat la diverse distanțe astfel încât brațul face o retropulsie-abducție-rotație intern2, cotul este în flexie la diferite unghiuri, pumnul în pronație-flexie cubitală, mâna deschisă; 4×2 repetări

Pacient: în șezând, brațul pe lângă corp atârnat;

Acțiune: flectarea cotului cu ducerea mâinii la umăr; 4×2 repetări.

Pacient: în șezând, brațul addus, cotul flectat la 90 grade, antebrațul pronosupinat;

Acțiune: abducția brațului cu pronație –adducția brațului cu supinație; 4×2 repetări.

Pacient: șezând, antebrațul supin pe masă, mâna în afara suprafeței de sprijin cu palma sus;

Acțiune: flexia pumnului cu degetele extinse (flexorii pumnului sunt sinergici cu extensorii degetelor) 4×2 repetări.

Pacient: șezând, antebrațulsprijinit pe masă, m1na cu palma în jos la marginea mesei;

Acțiune: extensia pumnului cu degetele flectate(extensorii pumnului sunt sinergici cu flexorii degetelor) 4×2 repetări

Pacient: șezând;

Acțiune: – flexia-extensia degetelor

abducția-adducția degetelor

opozabilitatea policelui față de fiecare deget în parte; dozare 2×2 fiecare mișcare

La nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal;

Acțiune: flexii de genunchi și șold cu alunecarea piciorului pe pat; 4×2 repetări

Pacient: în decubir dorsal;

Acțiune: flectarea șoldului cu genunchiul întins; 4×2 rep. Pacient: în decubit dorsal, cu genunchii întinși; Acțiune: abducția-adducția coapsei; 4×2 rep.

Pacient: în decubit lateral, sprijinit pe cot și palma opusă;

Acțiune: abducția coapsei cu genunchiul flectat și extins-revenire; 4×2 rep

Pacient: în decubit ventral, bazinul fixat;

Acțiune: extensii din artilația coxo-femural2 cu și fără genunchiul flectat; 4×2 rep.

Pacient: în decubit ventral, genunchiul flectat;

Acțiune: abducția-adducția coapsei; 4×2 rep

Pacient: în decubit ventrl, bazinul fixat, genunchiul la 90 grade

Acțiune: deplasarea gambei stânga0dreapta(rota5ie internă și externă); 4×2 rep

Pacient: șezând;

Acțiune: ducerea coapsei la piept cu genunchiul flectat; 4×2 rep.

Pacient: în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse;

Acțiune: – flexia plantară cu extensia degetelor; 2x2rep;

flexia dorsală cu flexia degetelor; 2×2 rep;

eversia cu extensia degetelor; 2×2 rep;

inversia cu flexia degetelor; 2×2 rep;

circumbucții; 2×2 rep;

Pacient: în ortostatism;

Acțiune: fandări laterale stg-dr; 4×2 rep.

Metode de facilitare neuromusculară proprioceptivă

Metoda Kabat: diagonala I pentru membrul superior

Pacient: în decubit dorsal la marginea patului, membrul superior extins pe lângă trunchi în ușoară abducție, antebrațul pronat, palma orientată în jos, degetele ușor extinse.

Capul este rotat de partea membrului respectiv;

KT: plasat în lateral de partea membrului care lucrează;

P Kabat: degetele III, IV și V ale pacientului sunt prinse între degetul mare și arătătorul mâinii de aceeași parte a KT, mediusul și inelarul KT se găsesc între indexul și degetul

mare al pacientului, degetele cuprinzând primul metacarpian;

CP: la nivelul brațului sub articulația umărului;

Acțiune: membrul superior descrie o mișcare pe diagonală către umărul opus :

Adducție, rotație externă, anteducție braț;

Flexie, supinație antebraț;

Flexie pumn, degete

Comanda: „ prinde și trage mâna mea la urechea ta opusă”. Din poziția finală membrul superior se întoarce în poziția inițială executând mișcările opuse la comanda: „acum împinge”.

Varianta pentru cot:

Se execută prima diagonală până când membrul superior ajunge la verticală.

În acest moment KT fixează brațul în poziția respectivă permițând antebrațului să execute mișcarea de flexie cu supinație urmată de pronație cu extensie; Revenire la poziția inițială; 8 repetări.

Diagonala II pentru membrul superior

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în adducție, rotație internă, cotul ușor flectat, antebrațul în pronație, degetele flectate;

KT: de partea membrului care lucrează, P Kabat, CP pe braț;

Acțiune: mișcarea este de flexie, rotație externă, abducție și supinație. Se revine la poziția inițială prin extensie, rotația internă, adducțieși pronație; Comanda: „acum împinge”, „acum prinde și trage în jos mâna mea”.

Varianta pentru cot:

Se execută mișcarea diagonal până când memebrul superior ajunge la verticală.

Se cere pacientului să îndoaie și să tragă de mână în jos astfel încât cotul să fie coborât în afara suprafeței de srijin;

Mișcarea este de flexie cu supinație și se revine în extensie cu pronație; 8 rep. Diagonala I pentru memebrul inferior

Pacient: în decubit dorsal cu memebrul inferior de lucrat în abducție și rotație internă, genunchi extins, piciorul în pronație și flexie plantară;

KT: de partea cu care se lucrează, P la nivelul piciorului cu policel pe fața dorsală,degetele 2-5 pe fața plantară, CP la nivelul articulației genunchiului, fața medială;

Acțiune: descrierea unui arc de cerc de la exterior către interior: adducție,rotație externă, flexie șold,genunchi extins și flexie dorsală cu supinație la nivelul piciorului; se revine pe același traiect executând: extensie,rotație internă și abducție coapsă, genunchiul extins, picior cu pronație;

Comanda: „acum trage”; „acum răsucește călcâiul în afară, împinge,degetele în jos” Varianta pentru cot:

Din poziția inițială se execută abducția coapsei până când gamba părăsește planul patului;

Flexia genunchiului cu ducerea călcâiului sub planul patului;

Extensia genunchiului, P pe fața anterioară a piciorului, CP deasupra genunchiului nepermițând ridicarea coapsei d epe suprafața de sprijin; 8 rep.

Diagonala II pentru memebrul inferior:

Pacient: în decubit dorsal cu membrele extinse cu segmentul de mobilizat în adducție, rotație externă, picior în supinație;

KT: în lateral, P la nivelul piciorului cu degetele 2-5 pe fața plantară și policele pe fața dorsală, CP pe fața medială a genunchiului;

Acțiune: membrul inferior descrie un arc de cerc din interior către exterior executând : abducție, rotație internă, ușoară pronație; se revine executând mișcarea în sesn invers pe același traseu;

Comanda: „acum răsucește călcâiul în afară și trage piciorul în sus”, „acum răsucește călcâiul și impinge piciorul în jos” Varianta pentru genunchi:

Se exceută în sus: flexie-abducție-rotație internă;

Flexia de genunchi cu ducerer călcâiului la genunchiul opus;  Extensia genunchiului șrevenire la poziția inițială;

Dozare: 8 rep.

Indicații metodice:

se solicită pacientul să privescă modul de realizare a schemei de mișcare permitând astfel obținerea mai rapidă a coordonării;

inițial diagonalele vor fi executate pasiv de către kinetoterapeut pentru a asigura o amplitudine crescută și înțelegere de către pacient a schemei de mișcare; ulterior se va efectua pasivo-activ, activ liberă sau cu rezistență;

mișcarea va fi precedată de comanda verbală a KT care va fi scurtă, calară și repettă. Tonul comenzilor va fi adaptat efectului dorit:

puternic, când se dorește obținerea unei stimulări maxime a mișcării active – moderat, când pacientul răspunde printr-un efort maxim posibil; – calm, în cazul pacienților anxioși.

mișcările se vor efectua inițial cu musculatura puternică pentru iradierea influxului nervos către musculatura slabă și influențarea pozitivă a psihicului pacientului;

Creștrea tonusului muscular

Exercițiile de tonifiere pentru membrele superioare:

Pacient: în șezând cu membrul superior de-a lungul capului în rotație externă, antebrațul supinat;

KT: plasat în spatele pacientului, P pe fața anterioară a umărului și pe fața dorsală a mâinii executând contrarezistențe;

Acțiune: pacientul execută extensia pumnului, extensia brațului și antepulsia umărului; 3 x 2 repetări

Pacient: în șezând, brațul pe lângă corp, antebrațul flectat la 40 de grade, mâna supinată;

KT: plasat în spatele pacientului, P de rezistență la nivelul umărului și feței palmare a mâinii;

Acțiune: pacientul execută anteducția umărului concomitent cu extensia brațului și flexia cotului, toate aceste mișcări fiind controlate de KT; 3 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu brațul abdus la 90 de grade, cotul flectat la 90 de grade, antebrațul pronat;

KT: plasat în lateral, P de rezistență la nivelul cotului și mâinii pacientului;

Acțiune: rotație internă și externă, adducția și abducția brațului cu rezistență; 4 x 4 repetări.

Pacient: în șezănd cu brațul pe lângă corp, antebrațul în flexie și pronație;

KT: plasat înaintea pacientului, P la nivelul umărului și antebrațului, deasupra articulației pumnului;

Acțiune: pacientul încearcă să execute flexia cotului și ridicarea umărului, KT opunându-se prin prizele aplicate; 4 x 2 repetări.

Pacient: în șezând;

KT: plasat înaintea pacientului, P la nivelul umărului și capului, deasupra urechii de aceeași parte;

Acțiune: pacientul încearcă să ridice umărul fără să încline lateral capul, KT opunându-se acestor mișcări; 3 x 2 repetări.

Pacient: șezând cu antebrațul sprijinit pe o masă;

KT: plasat în spate, P pe fața posterioară a umărului și fața anterioară a brațului.

Acțiune: pacientul își împinge posterior umărul și anterior brațul, mișcări controlate de KT; 3 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în adducție, cotul flectat, mâna la umărul opus, degetele flectate;

KT; în lateral, P pe fața dorsală a brațului, mâinii și pumnului;

Acțiune: pacientul execută cu opoziție extensia degetelor, pumnului, cotului și abducția brațului; 3 x 2 repetări.

Pacient: șezând, cotul flectat pe masă, antebrațul în poziție neutră, pumnul extins;

KT: plasat în lateral, P de rezistență pe antebraț deasupra articulației pumnului și pe fața palmară a mâinii;

Acțiune: pacientul încearcă să pună antebrațul pe masă flectând concomitent pumnul; 3 x 2 repetări.

Pacient: șezând, cotul pe masă, antebrațul supinat, policele lipit de metacarpianul II;

KT: P pe extremitățile distale palmare ale degetelor și deasupra articulației pumnului;

Acțiune: pacientul încearcă să execute flexia degetelor opunându-se rezistenței KT; 2 x 2 repetări.

Pacient: șezând, cotul pe masă, antebrațul supinat;

KT: pe extremitatea distală dorsală a degetelor;

Acțiune: pacientul execută extensia degetelor contra rezistenței KT; 2 x 2 repetări. Exerciții de tonifiere pentru membrele inferioare:

Pacient: în decubit dorsal, membrele inferioare extinse, adduse;

KT: înaintea pacientului, P la nivelul gleznelor;

Acțiune: pacientul execută îndepărtarea și apropierea membrelor inferioare opunânduse rezistenței KT; 4 x 2 repetări (fig. 9).

Fig. 9.

Pacient: în decubit dorsal cu șoldul, genunchiul și glezna flectate;

KT: plasat lateral, P pe fața planatră a piciorului și antero-laterală a genunchiului;

Acțiune: pacientul execută extensia șoldului, genunchiului, gleznei încercând să învingă rezistența opusă de KT; 3 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu genunchiul și șoldul flectat;

KT: în lateral, P la nivelul gleznei;

Acțiune: pacientul încearcă extensia genunchiului opunându-se rezistenței KT; 4 x 2 repetări (fig. 10).

Fig. 10.

Pacient: șezând pe scaun;

KT: înaintea pacientului, P pe fața anterioară a coapsei;

Acțiune: flectarea coapsei cu genunchiul îndoit cu și fără rezistența KT; 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, genunchii flectați, plantele pe pat;

KT: în lateral, P la nivelul oaselor iliace;

Acțiune: pacientul încearcă ridicarea bazinului de pe pat opunându-se rezistenței KT; 3 x 2 repetări (fig. 11).

Fig. 11.

Pacient: în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse;

KT: plasat lateral, P pe fața laterală a coapsei și piciorului;

Acțiune: abducția coapsei contrarezistenței opuse de KT; 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu genunchiul flectat și piciorul în flexie dorsală;

KT: P pe fața anterioară a gambei și pe fața plantară a piciorului;

Acțiune: pacientul execută extensia genunchiului și flexia plantară opunându-se rezistenței KT; 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal, coapsa întinsă, membrul inferior opus flectat cu piciorul pe pat;

KT: în lateral, P pe fața dorsală a piciorului și pe fața distală anterioară a gambei; Acțiune: pacientul execută flexia dorsală a piciorului cu rezistență; 4 x 2 repetări.

Pacient: șezând, șoldul în adducție ușoară, genunchiul în rotație internă, piciorul addus;

KT: P de rezistență pe condilul extern și pe marginea externă a antepiciorului;

Acțiune: pacientul execută adducția coapsei și duce vârful piciorului în abducție facilitând rotația externă; 4 x 2 repetări.

Metode de facilitare neuromusculară proprioceptivă Diagonalele Kabat pentru membrele superioare și inferioare. Indicații metodice:

priza de rezistență se aplică distal, progresiv, împotriva direcției de mișcare iar contrapriza deasupra articulației proximale;

priza mâinilor KT – ului trebuie să fie fermă dar să nu producă durere, să nu jeneze amplitudinea completă de mișcare;

prizele trebuie schimbate repede astfel încât pacientul să treacă fără pauză la executarea schemelor antagoniste de mișcare;

rezistența se exercită asupra componentelor musculare puternice permițând mișcarea în segmentul cu musculatura slabă (principiul inducției succesive);

în cazul flexorilor, rezistența maximă se aplică în zona mijlocie, iar pentru extensori în zona scurtă, aceasta constituind puncte optime de tonifiere;

inițial rezistența va fi mai lungă în timo pentru activarea unui umăr mai mare de motoneuroni gama, iar treptat se va scurta timpul rezistenței opuse dar va crește intensitatea ei;

între exerciții, musculatura se relaxează prin rotații repetate, scuturări, tracțiuni;

exercițiile sunt însoțite de respirații ample, coordonate pentru a preveni instalarea rapidă a oboselii;

numărul de repatări va crește progresiv, în funcție de pacient.

Masaj de tonifier

Framântatul – se aplică sub formă de apucări, apăsări, deplasări ale mușchilor superficiali de la nivelul membrelor. Frământatul se efectuează cu o mână sau cu ambele, dispuse ca un clește în jurul membrelor, care se deplasează ușor de jos în sus în sensul circulației venoase. Pentru obținerea efectelor scontate de stimulare și tonifiere se execută manevre rapide. Se vor evita frământările prelungite care obosesc pacientul. Intensitatea manevrei va scade, ea devenind foarte blândă spre sfârșitul tratamentului.

Fricțiunea: constă din apăsarea pielii și țesuturilor subcutanate pe țesuturile profunde. Manevra nu trebuie să fie exagerată pentru a nu produce leziuni. La nivelul membrelor fricțiunea se execută rapid, în sens longitudinal cu fața palmară sau cu vârful degetelor. La persoanele în vârstă se va executa cu mare grijă, cu manevre blânde, vasele de sânge fiing mai fragile. Pentru efectul stimulant se vor efectua manevre scurte și energice.

Tapotamentul: constă în lovituri succesive cu ajutorul palmelor, marginii cubitale a mâinii sau cu pumnii semiînchiși. Tapotamentul nu trebuie să fie dureror. Se aplică pentru efectul excitant, de creștere a tonusului muscular.

Netezirea: la începutul și la sfârșitul ședinței de masaj se execută o netezire prelungită, în sens ascendent, cu o presiune ușoară pentru efectele analgezice și calmante.

Între manevre se introduce o netezire energică cu efect tonofiant și stimulant. Durata masajului: 5 – 10 minute.

d. Reeducarea coordonării

Mobilizări poliarticulare: metoda Frenkel

Exerciții din decubit dorsal

Flexia și extensia concomitentă a membrelor inferioare cu genunchii și glezenele lipite, plantele rămân în contact cu suprafața de sprijin, 4×2;

Flexia și extensia șoldului și genunchiul cu ridicarea călcâiului de pe planul patului, 4×2;

Călcâiul unui picior este ridicat și așezat pe mijlocul tibiei opuse – extensie, 4×2;

Călcâiul alunecă de-a lungul gambei opuse de sus în jos oprindu-se pe rotulă, la mijlocul gambei, pe maleola internă. 4×2;

Abducția-adducția coapselor cu genunchii flectați apoi extinși, 4×2;

Flexia-extensia unui membru inferior în timp ce membrul colateral execută abducție – addcuție, 4×2. Exerciții din poziția șezând:

Ducerea indexului la nas, frunte, lobul urechii, gură – revenire, 4×2;

Atingerea degetelor arătătoare sub control vizual, 4×2;

Aruncarea unei mingi de tenis într-un coș, 4×2;

Apucarea unui obiect (cretă) între police și celelalte degete succesiv, 2×2;

Lovirea unei mingi de ping-pong cu fiecare deget, 2×2;

Introducerea indexului în orificiul unei sticle a cărei poziție este schimbată mereu, 4×2;

Din șezând se încearcă să se pună călcâiul în mâna KT care își schimbă mereu poziția, 4×2;

Se desenează controlul piciorului pe linoleum, se ridică genunchiul apoi se așează piciorul în cadrul conturului, 4×2;

Cu vârful piciroul se ating diferite puncte marcate ce creta pe linoleum, 4×2;

Se menține poziția șezând drept 1-2 min;

Pacientul se ridică de pe scaun apoi se reașează u genunchii lipiți. Ridicarea se efectuează la comandă în următoarea ordine:

se flectează ușor gambele sub marginea scaunului;

se apleacă ușor capul și trunchiul înainte;

se ridică cu extensia genunchilor și a șoldurilor.

Așezarea se face în sens invers. Inițial acest exercițiu se realizează cu mâinile sprijinite de marginea scaunului, apoi fără sprijin, iar în final cu ochii acoperiți (2×3).

Exerciții din poziția stând:

Mers lateral, cu jumătate de pas stânga-dreapta. Dacă este nevoie, bolnavul va fi susținut de sub axile. 5 m;

Mers înainte și înapoi. 5 m;

Mers cu pășire peste obstacole (linii desenate sau bastoane). 3 m;

Mers cu așezarea picioarelor unul înaintea celuilalt, după o linie desenată în zigzag. 2 m;

Mers cu încrucișarea picioarelor. 2 m;

Întoarcerile se fac cu pași mici după un cerc desenat. Terapia ocupațională:

Ducerea tacâmurilor la gură;

Desenat, scris;

Coafură, pieptănat;

Rularea făcălețului;

Înșurubarea și deșurubarea unui bec;

Umplerea și vărsarea apei dintr-un pahar;

Umplerea și golirea conținutului unui vas cu o lingură;

Apucarea unei pastile și punerea într-un flacon;

Modelarea plastelinei;

Jocul de șah, lego, puzzle;

Înșirarea mărgelelor pe o sfoară;

Apucarea bețelor de chibrit și așezarea lor în cutie;

Facerea și desfacerea nodurilor;

Plierea hârtiei de diferite dimensiuni;

Deschiderea și închiderea unei cutii;

Tăierea unei hârtii după o linie sinusoidală;

Tehnoredactare;

Lustruirea mobilei;

Îmbrăcatul și dezbrăcatul (fig. 12).

Indicații metodice:

exercițiile vor fi executate ritmic, de mai multe ori, sub control vizual;

pacientul va fi învățat să-și încetinească mișcarea sau să o frâneze la timp pentru a nu depăși ținta;

se începe cu mișcări ample, rapide, ușor de executat;

se continuă cu mișcări de amplitudine mică, lente care se execută mai greu datorită preciziei ce o impun;

se solicită pacientului să se concentreze asupra mișcării respective;

se suspendă orice altă mișcare;

segmentul care participă la mișcare să fie ținut cât mai aproape de corp;

se cere pacientului să execute mișcarea cu viteză variată, opriri și reluări bruște;

se evită monotonia, plictiseala pacientului prin aplicarea unui program variat; – la apariția oboselii se întrerupe antrenamentul;

Fig. 12.

în ceea ce privește terapia ocupațională, vor fi selectate acele activități care sunt în strânsă legătură cu particularitățile fiecărui pacient privind vârsta, sexul, nivelul de afectare, preocupările profesionale și de recreere;

cu cât activitățile vor motiva mai bine pacientul, cu atât rezultatele obținute vor fi mai bune și vor stimula pacientul să continue activitatea de recuperare.

e. Reeducarea echilibrului și mersului

Pacient: în șezând cu sprijin pe mâinile aflate în extensie, degetele abduse;

Acțiune: transferul greutății corpului de pe un membru superior pe celălalt; 3 x 2 repetări.

Pacient: în șezând cu mâinile în sprijin pe pat, brațele în rotație externă, degetele orientate înapoi;

Acțiune: transferul greutății stânga-dreapta; 3 x 2 repetări.

Pacient: șezând cu membrele inferiore atârnând, membrele superioare libere;

KT: plasat în lateral imprimă pacientului dezechilibrări stânga, dreapte, înainte, înapoi;

Acțiune: reechilibrări succesive; 3 x 4 repetări.

Pacientl din poziția stând, picioarele depărtate, brațele încrucișate la piept;

KT: în spatele pacientului, P și CP subaxilar;

Acțiune: fandare laterală dreapta, ridicare în stând, fandare laterală stânga; 4 x 3 repetări.

Pacient: stând cu sprijin pe spătarul unui scaun, membrele inferioare ușor depărtate;

KT: plasat în spatele pacientului cu mâinile pe bazin;

Acțiune: KT imprimă dezechilibrări stânga, dreapta, înainte, înapoi, iar pacientul răspunde încercând să-și mențină corpul în poziție verticală; 4 x 4 repetări. Indicații metodice:

inițial dezechilibrarea este de amplitudine mică;

pacientul este avertizat asupra direcției de dezechilibrare;

la început baza de susținere este mai mare;

picioarele sunt plasate în direcția dezechilibrării: dacă este în lateral, picioarele vor fi în abducție, dacă este în față sau în spate picioarele voir fi plasate în anteducție și retroducție;

inițial se imprimă dezechilibrări lente la nivelul umerilor, capului sau la nivelul spațiului popliteu pentru a permite pacientului să se echilibreze;

ulterior se poate acționa simultan și de sens contrar asupra bazinului și umerilor.

Pacient: stând cu sprijin pe scaun și/sau pe masă;

Acțiune: – se ridică inițial o mână de pe sprijin, alternativ, apoi ambele; 2×3;

ridicare pe vârfuri – revenire; 3×2;

se ridică un picior, se duce înainte, înapoi, dreapta, stânga apoi se readuce la loc, se repetă cu membrul controlateral; 3×4;

se fac aplecări laterale, rotații de trunchi slăbind progresiv sprijinul de pe mâini; 3×3.

Pacient: stând depărtat cu un braț sus, celălalt întins înainte;

KT: plasat în spate, prize sub axile;

Acțiune: se mută greutatea corpului de pe un picior pe altul, odată cu schimbarea poziției brațelor; 4 x 3.

Pacient: stând pe un picior;

Acțiune: membrul inferior controlateral execută flexia genunchiului, flexia coapsei pe bazin, extensia gambei înainte cu așezarea piciorului pe călcâi și ducerea lângă celălalt picior. Se execută alternativ 6 pași.

Indicații metodice:

se asigură poziția corectă a trunchiului și în timpul mersului;

înaintarea să se producă prin ducerea alternativă a unui picior înaintea celulilalt; – pașii să fie egali;

contactul cu solul se ia pe talon;

flexia coapsei pe bazin să se facă fără ridicarea șoldului (KT plasat înapoia pacientului, cu m1inile pe șoldurile acestuia execută ușoară presiune în jos). Urcarea și coborârea scărilor:

la început se execută treaptă cu treaptă, la urcarea piciorului valid fiind cel care inițiază mișcarea, iar la coborâre piciorul cu deficit;

ulterior se trece la efectuarea normală, treaptă cu treaptă;

se acordă atenție vârfului piciorului care trebuie să efectueze flexia dorsală la urcare;

trunchiul este ușor înclinat înainte la urcare, iar la coborâre spre înapoi;

sprijinul se face pe balustradă și pe brațul KT care va urca și coborî concomitent cu pacientul.

f. Recuperarea parezei faciale

Masaj facial combinat cu tehnici shiatsu:

Netezirea ușoară cu vârful degetelor de jos în sus; este manevra de începere, intercalare și încheiere a ședinței de masaj;

Fricțiune cu vârful policelui sau cu degetele 2 – 4;

Frământare cu ajutorul policelui și a indexului;

Ciupituri ușoare cu efect stimulator;

Presiuni a câte 3" cu vârful degetului arătător, mijlociu și inelar între baza nasului și rădăcina părului;

Ținând ochii închiși, se apasă ușor cu vârful degetelor arătător, mijlociu și inelar pe marginea superioară a orbitelor apoi pe marginea inferioară;

La nivelul tâmplelor se execută simultan presiuni cu degetul arătător și mijloci; se apasă moderat 3 x 3";

Pentru obraz, se apasă cu degetul arătător marginea exterioară a nasului; se înaintează cu o lățime de deget respectiv 2 lățimi către exterior apăsând regula 3";

La nivelul gurii se exercită presiuni în patru puncte: un punct între nas și buza superioară, două puncte de o parte și de alta a gurii simultan și un punct între buza inferioară și vârful bărbiei; aceasta se apasă cu degetul arătător timp de 3";

Pentru bărbie există un punct sub partea din față a maxilarului inferior care va fi moderat cu degetul mare de jos în sus de trei ori. Durata masajului: 10 – 15 minute.

Gimnastică facială:

Se cere pacientului:

să strângă buzele;

să flueire;

să zâmbească;

să strâmbe gura dintr-o parte în alta;

să împingă în sus buza superioară cu buza inferioară;

să umfle obrajii după care să plimbe aerul dintr-o parte în alta;

să închidă și să deschidă ochii simultan apoi alternativ;

să ridice sprâncenele a mirare după care să le coboare și să le apropie încruntănduse.

2.11.4. Tratament fizioterapeutic

Fizioterapia se înscrie cu prestații cert benefice în planul terapeutic complex. Efectele terapeutice sunt obținute prin mobilizarea rezervelor funcționale ale organismului care la rândul lor vor modifica în sens favorabil reactivitatea organismului. În cazul recuperării neuromotorii a hemiplegicului terapic cu agenți fizici poate contribui la frânarea evoluției bolii, concolidând rezultatele obținute utilizând mijloacele masokinetoterapiei, chimioterapiei, intervenind benefic și în prevenirea recidivelor.

Cei mai importanți factori fizici naturali și artificiali cu indicațiile lor în practica recuperării hemiplegiilor îi au prezența în continuare.

Termoterapia. Se folosesc băile de lumină parțiale sau complete, cu intenția de a obține prin căldură efecte miorelaxante și ameliorarea circulației periferice. Durata ședințelor este între 45 și 50 grade.

Radiațiile infraroșii, necesită precauții minime legate strict de prevenirea arsurilor cutanate.

Crioterapia, constă în aplicațiile reci pentru combaterea contracturilor musculare în combinație cu intervențiile masokinetoterapiei. Se folosesc pungi cu gheață sau comprese cu apă rece în aplicații ce se pot repeta de mai multe ori pe zi, timp de 1-2 săptămâni.

Electroterapia. Faptul că, corpul omenesc este un bun conducător de electricitate conferă accesibilitate la toate formele de aplicare directe a curentului electric. Efectele electroterapiei în raport de forma și intensitatea curentului aplicat, pot obține din partea organismului reacții de creștere a excitabilității sau de diminuare a acesteia. În aplicațiile medicale ale curentului electric corpul omenesc nu joacă rol de conducător, forma sa fiind aceea ce decide efectele biologice printr-un mecanism de retroactive.

Magnetodiafluxul. Această aparatură generează câmpuri electromagnetice de joasă frecvență, obținute prin introducerea în bobine a unui curent alternativ în prealabil redresat.

Prin aplicarea lor în regim continuu, 3-5 minute se obțin efecte sedative asupra sistemului nervos central, atenuarea sindroamelor algice, reglarea somnului, reducerea tonusului muscular.

Aplicarea formelor intrerupte, ritmică și aritmică, stimulează sistemul nervos central și periferic, tonifică musculatura strictă și netedă, activează funcțiile endocrine și metabolice.

Orientarea capului bolnavului trebuie să fie în direcție Nord, durata ședințelor în medie de 4-6 minute, un total de 10-15 ședințe.

Există și contraindicații spre deosebire de alte proceduri electroterapice: bolile de sânge și ale organelor hematopoetice, anemii, iminență hemoragică, insuficiență cardiacă, afecțiuni renale, boala Addison, sarcină patologică.

Curentul faradic. Această formă de curent aparșine curentului alternativ de joasă frecvență și are o formă neregulată, modificată la acțiunea tegumentelor.

Revulsia faradică se obține cu electrozi metalici (roloul sau perie) în aplicare directă pe piele obținând alături de vasodilatație și efecte analgezice.

Contraindicațiile curenților fardici în cazul hemiplegiei aduc în discuție afecțiunile cardiace decompensate, flebitele și tromboflebitele.

Curenții interferențiali. Această modalitate terapeutică presupune folosirea simultană a doi curenți de medie frecvență, având între ei o diferență de maximum 100 Hz/sec, a căror aplicare se face în cruce, în așa fel încât traseele să se interfereze în profunzimea exact în locul în care dorim să realizeze efectul terapeutic.

Indicațiile și contraindicațiile curenților interferențiali sunt aceleași ca și la curenții de medie frecventă.

Sonoterapia definește utilizarea vibrațiilor mecanice în scop terapeutic, frecvența acestora putând varia de la câteva oscilații până la un milion și chiar mai mult pe secundă. În raport de capacitate de percepție a sunetelor de către urechea omului, au fost diferențiate trei categorii de frecvențe:

infrasonoterapia: sub 16 vibrații/sec;

sonoterapia (meloterapia): cu frecvența cuprinsă în tre 16-20000 vibrații/sec;

ultrasonoterapia: cu frecvențe extrem de ridicate variind între 800000 și 1200000 vibrații/sec.

Infrasonoterapia aparține manevrelor masajului manual.

O mențiune specială merită și folosirea vibromasoarelor acționate electric, ce realizează frecvența de 50 Hz/sec, a rețelei de curent alternativ.

Sonoterapia sau meloterapia își găsește locul în reeducarea funcțională a oricărei afecțiuni cu potențial invalidant, asigurând prin muzică tonifierea psihică a bolnavului. Locul meloterapiei într-o sală de kinetoterapie pentru bolnvai hemiplegici nu este, în consecință, de neglijat.

Ultrasonoterapia presupune tratamentul cu radiații ultrasonice, care se remarcă printr-o eficiență remarcabilă și polivalentă, din ce se desprind următoarele acțiuni: – fibriloză

termice

creșterea permeabilității membranare – simpatoliză – antiinflamator.

În situațiile în care nu este posibilă aplicația locală, de ultrasunete se menține proiectul la o distanță de circa 3-4 cm de zona vizată.

Tehnica de folosire recurge la doze mici, până la 1w/cm², în aplicații zilnice de 2-3 minute pe durata a 10-15 zile.

Contraindicațiile sunt numeroase și trebuie respectate cu strictețe: procese inflamatorii acute, osteoporoze, grefele osoase, neuro sau tenorefiile recente, diatezele hemoragice, uter gravid, vecinătatea zonelor oculare, regiunile ovariene și testiculare.

Razele X. Coborând pe scara lungimilor de undă, se ajung la gama radiațiilor X, cu frecvența între 1.109 și 0,06°.

Utilizarea lor în reeducarea funcțională a hemiplegicului este extrem de limitată.

2.11.5. Terapia ocupațională și ergoterapia

Terapia ocupațională și orgoterapia ocupă un loc important între mijloacele asociate ale tratamentului recuperator complex de care beneficiază și hemiplegia. Prin conținut ele nu se suprapun, deoarece terapia ocupațională presupune o activitate fizică de perfecționare a deprinderilor motrice fără a se urmări o finalizare, în timp ce ergoterapia pretinde această finalizare, ca o condiție pentru reinserția socială a handicapatului.

Indiferent de cadrul de definiție, scopul propus este același adică fie asigurarea capacității de autoservire și profesidealizare, fie conducerea handicapatului la o independență optimală în viața cotidiană și facilitarea participării sociale familiale, școlare sau instituționale.

Momentul în care aceste mijloace terapeutice sunt solicitate pe plan terapeutic nu este niciodată prea aproape de momentul de debut.

Activitatea din cadrul acestei terapii, mai ales în cazul hemiplegicului adult, nu este o preocupare exclusivă pentru diverse meșteșuguri cu caracter utilitar-gospodăresc: radiotehnice, dactilografia, tâmplăria, olăritul, țesătoria, împletitul nuielelor. Acestei părți a planului de recuperare al hemiplegiilor îi revine totalitatea activităților ce pot să asigure, independența în viața cotidiană.

În acest scop Barthel a propus un scor maxim de 100, însemnând 10 diverse deprinderi motrice de cea mai mare utilitate vieții cotidiene – la alegere, după caz – nu înseamnă neapărat că bolnavul este normal, ci doar că are capacitatea de a desfășura o viață independentă. El a cotat cu 5, 10 și 15 valoarea performanțelor realizate și cu zero incapacitatea de a realiza obiectivul propus.

Tabelul nr.16. Scala de activitate independentă zilnică

Activitatea desfășurată Scorul Performanța realizată

Alimentația/hrănirea 10 – independent

5 – necesită ajutor

Baia 5 – se realizează fără ajutor

Toaleta personală 5 – își poate spăla fața, se poate bărbieri,

pieptăna părul, etc.

Îmbrăcarea 10 – independent

5 – necesită ajutor, la nasturi, etc

Controlul scaunlui 10 – contenent

5 – accidente ocazioanle

Controlul urinar 10 – contenent

5 – accidente ocazionale

Folosirea wc-ului 10 – independent

5 – necesită ajutor

Transferul scaun/pat 15 – independent

10 – necesită ajutor verbal/fizic minim

5 – necesită ajutor maxim: poate menține

poziția șezând

Mobilitatea 15 – independent

10 – necesită ajutor verbal/fizic minim

5 – independent în cărucior

Urcarea treptelor 10 – independent

5 – necesită ajutor verbal/fizic

Mai ales la femei o componentă a terapiei ocupaționale este așa-numitul „hometraining”, adică de asigurare a deprinderilor motrice legată de activitatea casnică și gospodărească, în condițiile persistenței deficitului motor. În acest sens au fost create amenajări și dispozitive, care să asigure pe lângă activitățile casnice și pe cele legate de autoservire.

Deosebit de interesant este profitul pe care l-ar putea aduce fizioterapia și ergoterapia în recuperarea neuromotorie a hemiplegicilor în primele șase luni de tratament, fără a putea evidenția care prestație a fost în mod particular mai eficace din întreg ansamblul de mijloace terapeutice la care s-a recurs.

Chiar dacă nu se poate face această diferențiere, sub aspectul eficienței, terapia ocupațională și ergoterapia au fost și vor rămâne componente indispensabile în planul terapeutic complex ce abordează reeducarea funcțională a bolnavului hemiplegic, beneficiar prin excelență a terapiei prin mișcare.

Dacă, datorită gravității sechelelor, hemiplegia a condus la poziții vicioase, recurgerea la adaptarea unor ortze, care să corecteze situația, se impune urgent încă din perioada lor de construire, când sunt mai ușor modelabile.

III : MATERIAL ȘI METODĂ

3.1. Metode de cercetare

3.2. Material și metode de evaluare

3.3. Subiecți investigați

3.4. Organizarea și desfășurarea cercetării

3.1. Metode de cercetare

Cercetarea a început prin studierea bibliografiei de specialitate și aducerea la cunoștință a datelor anatomofoziologice și morfologice în hemiplegie.

Pentru documentare am folosit surse de informare formale și neformale cum sunt publicațiile periodice sau subperiodice.

În realizarea lucrării am folosit ca metodă de cercetare experimentul, pentru care am pornit cu o ipoteză urmând ca prin metode statistice de prelucrare a rezultatelor, să verific veridicitatea ipotezei lansate.

Ca metodă de interpretare am folosit metoda grafică și metoda statistică.

3.2. Material și metode de evaluare

Experimentul clinic a fost realizat în cadrul stațiunii de balneofizioterapie „Lacul Sărat” din Brăila, pe un lot de 20 de pacienți pe o perioadă de 6 luni. Pacienții cu care am lucrat prezentau hemiplegie cu diferite stadii de evoluție, pentru care am întocmit un program de recuperare, program adaptat în funcție de stadiul fiecărui bolnav. Ca metodă de evaluare am folosit metoda European Stroke Scale.

Tabelul nr. 17

European Stroke Scale

Elementul Descriere Cotație

Nivelul stării de conștiență

pacient conștient, în stare de alertă, responsiv □ 10

somnolent, dar se trezește la stimul minor (ascultă, întreabă și răspunde) □ 8 – necesită stimulări repetate pentru a răspunde, este letargic/obnubilat și □ 4 răspunde motor la stimul foarte puternic, intens dureros

nu poate fi trezit prin nici un fel de stimul, având reacție de decerebrare la □ 2 stimuli dureroși

nu poate fi trezit prin nici un fel de stimul, fără reacție la stimuli □ 0 Înțelegerea. Se dau pacientului următoarele comenzi verbale, fără a i se

demonstra activitatea respectivă Poate derula cele trei comenzi □ 8

arată-ne limba Poate derula 1 sau 2 comenzi □ 4

pune degetul de la mâna Nu poate efectua nici o comandă □ 0 sănătoasă pe nas 3. închide ochii

Vorbirea. Pacientul

Examinatorul realizează o conversație Vorbește normal □ 8

cu pacientul (despre cum se simte, dacă Vorbește lent, își găsește greu □ 6 poate dormi bine, de cât timp se află în cuvintele, conversația e posibilă

spital etc.) Își găsește extrem de greu, □ 4 conversația este dificilă

Răspunde doar cu da sau nu □ 2

Nu vorbește □ 0

Câmpul vizual.

Examinatorul se află în fața pacientului Normal □ 8 la o lungime de braț, apreciază câmpul Deficit □ 0 vizual prin deplasarea degetului de la periferie spre interior. Pacientul privește fix în ochii examinatorului.

Examinarea se realizează pentru fiecare ochi în parte.

Mișcările globilor oculari. Privirea.

Nistagmusul Normal □ 8

Examinatorul fixează capul pacientului Poziția mediană a globilor oculari, □ 4 și îi solicită acestuia să urmărească cu deviată într-o parte fiind imposibilă privirea degetul său care se mișcă. Se Poziția laterală a globilor oculari, cu □ 2 consemnează modul în care se mișcă revenirea în poziție mediană

globii oculari și cum se oprește mișcarea Poziția laterală a globilor oculari, □ 0 când degetul examinatorului se menține fără revenirea în poziție mediană în poziția extremă stângă/dreaptă.

Mișcările faciale (feței).

Examinatorul observă modul în care Normal □ 8 vorbește, zâmbește; se notează ridicarea Pareză □ 4 asimetrică a comisurii bucale, cu Paralizie □ 0 ștergerea șanțului nazolabial.

Examinarea se face pe partea afectată.

Proba brațelor întinse.

Examinatorul solicită pacientului să Brațele se mențin 5 secunde □ 4 închidă ochii, să ridice membrele Brațele se mențin 5 secunde, cu □ 3 superioare, până la un unghi de 45° cu pronație de partea afectată

planul orizontal, cele două mâini fiind Brațul de partea afectată cade, □ 2 poziționate cu fața palmară una spre înainte de 5 secunde

cealaltă. Se menține poziția 5 secunde, Brațul nu poate menține poziția dar □ 1 consemnându-se dacă membrul superior poate fi ridicat antigravitațional

de partea afectată coboară. Brațul cade □ 0

Ridicarea membrelor superioare.

Pacientul se află în repaus, cu membrele Normal □ 4 superioare pe lângă trunchi, sau pe Ridică membrele, dar nu pe □ 3 membrele inferioare (când se află în amplitudine completă

șezând). Flexia membrelor superioare □ 2

Se solicită ridicarea membrelor Schițează mișcarea □ 1 superioare întinse la 90° față de planul Nu poate realiza mișcarea □ 0 orizontal.

Extensia gâtului mâinii.

Pacientul se examinează cu antebrațele Normal (forță musculară normală) □ 8 sprijinite, mâinile nesprijinite, relaxate Mișcare normală, reducerea forței □ 6 în pronație. Se solicită pacientului să Mișcare pe amplitudine redusă □ 4 ridice mâna. Mișcare schițată □ 2

Nu poate realiza mișcarea □ 0

Degetele.

Se solicită pacientului să realizeze pense Forță musculară egală bilateral □ 8 bidigitale (police-index) bilateral și să Reducerea forței de partea afectată □ 4 mențină, cu opunere la desfacerea Nu poate realiza pensa de partea □ 0 acestora de către degetul afectată examinatorului.

Membrele inferioare (probe de pareză).

Se poziționează pacientul ca pentru Se menține poziția 5 secunde □ 4 proba Mingazzini și se solicită să Piciorul afectat coboară după 5 sec. □ 2 mențină poziția pentru 5 secunde, Piciorul afectat coboară pe pat □ 1 pacientul având ochii închiși. înainte de 5 secunde, dar nu imediat

Piciorul afectat coboară imediat □ 0 Flexia membrelor inferioare.

Pacientul se află în decubit dorsal, cu Normal □ 4 membrele inferioare extinse. Se solicită Mișcarea contra rezistenței, cu forță □ 3 pacientul să realizeze flexia membrelor musculară redusă

inferioare. Mișcare contra gravitației □ 2 Mișcare schițată □ 1

Nu se poate face mișcarea □ 0

Flexia dorsală a piciorului.

Pacientul se testează cu membrele Normal (pe amplitudine maximă, cu □ 8

inferioare extinse. forță musculară normală)

Se solicită pacientului să realizeze flexia Mișcarea pe amplitudine maximă, □ 6

dorsală a picioarelor. cu forța redusă

Mișcare pe amplitudine incompletă, □ 4 cu flexia genunchi sau supinația

piciorului

Mișcarea schițată □ 2

3.3. Subiecți

Am folosit un lot de bolnavi format din 20 de pacienți din care 10 pacienți de sex masculin și 10 de sex feminin, cu vârsta cuprinsă între 50 și 75 de ani, pe o perioadă de 6 luni. Pacienții cu care am lucrat prezentau hemiplegie în diferite stadii de evoluție: – acută

subacută

cronică

Pentru acești pacienți am folosit un program de recuperare prin gimanstică medicală care a fost adaptat în funcție de stadiul fiecărui bolnav.

Program kinetic pentru faza acută (P 1)

Posturi: Schimbarea poziției în pat a hemiplagicului flasc (decubit dorsal, decubit lateral) se face la un interval de 3 ore, evitându-se căderea umărului, flexia cotului, pumnului; extensia simultană a coxo-femuralei, inversia piciorului. Mobilizări pasive

Mobilizări pasive pentru membrele superioare:

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în abducție la 90 de grade, palma brațului afectat pe torace;

KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;

Acțiune: apropierea brațului de torace și alunecarea palmei pe piept ( adducția omoplatului); 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în abducție la 90 de grade, palma pe suprafața patului;

KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;

Acțiune: apropierea brațului de corp prin alunecarea pe suprafața patului. KT împinge de cot și menține umărul în poziție inițială, 4 x 2 repetări.

Mobilizări pasive la nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;

KT: în lateral, P pe genunchi, CP sub gleznă;

Acțiune: ridicarea piciorului spre verticală, genunchiul extins și revenire; 4×2 repetări

Metoda Bobath – mobilizări active și pasive

Exerciții de respirație – profunde, ritmate cu expir prelungit, pentru antrenarea diafragmului

Exerciții de verticalizare: pacientul se poziționează în șezând alungit, scurtat și se menține de la 2 la 20-25 minute pentru a contracara dezadaptarea reflexelor presoare.

Program kinetic pentru faza suacută (P 2)

Relaxarea fizică și psihică:

balansarea segmentului de membru, scuturări sau rotații ritmice ale acestuia

masaj sedativ sub forma de netezire Mobilizări active

La nivelul membrelor superioare

Pacient: în decubit dorsal, cotul flectat și cu rotație internă a brațului; Acțiune: abducția-adducția brațelor; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit lateral, cotul flectat;

Acțiune: ante- și retroducția brațului; 4×2 repetări.

Pacient: în sezând, coatele îndoite, mâinile la ceafă;

Acțiune: apropierea și îndepărtarea coatelor; 4×2 repetări

La nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal;

Acțiune: flexii de genunchi și șold cu alunecarea piciorului pe pat; 4×2 repetări

Pacient: în decubir dorsal;

Acțiune: flectarea șoldului cu genunchiul întins; 4×2 rep. Pacient: în decubit dorsal, cu genunchii întinși; Acțiune: abducția-adducția coapsei; 4×2 rep.

Metoda Bobath – mobilizări active;

Reeducarea echilibrului și mersului

Pacient: în șezând cu sprijin pe mâinile aflate în extensie, degetele abduse;

Acțiune: transferul greutății corpului de pe un membru superior pe celălalt; 3 x 2 repetări.

Pacient: în șezând cu mâinile în sprijin pe pat, brațele în rotație externă, degetele orientate înapoi;

Acțiune: transferul greutății stânga-dreapta; 3 x 2 repetări

Metoda Frenkel

Conștientizarea imaginii kinestezice

Program kinetic faza cronică (P 3)

Obiectivele care se urmăresc în această fază sunt:

promovarea abilității extremităților pentru a merge cât mai correct, pentru a utiliza mâna în activitățile zilnice uzuale;

ameliorarea controlului motor excentric;  ameliorarea vitezei de mișcare;

ameliorarea automatismului mișcărilor. Program:

recuperarea coordonării prin creșterea numărului de repetiții pentru mișcările respective cu evitarea apariției oboselii; complexarea progresivă a mișcărilor

Metoda Frenkel cu pacientul în diverse poziții de start

Recuperarea tulburărilor de echilibru structurat pentru: antrenarea sistemelor senzitivi-senzoriale prin lumini mișcătoare, suspendarea văzului, așezarea și ridicarea pacientului pe un balon:

Controlul centrului de greutate – derulându-se de la posturile stabile la cele mai puțin stabile: pe genunchi, șezând alungit din aceste poziții se încearcă dezechilibrarea pacientului; menținerea prelungită în ortostatism poligonul de sprijin micșorându-se treptat; mers cu baston, mers pe vârfuri, mers în tandem, mers cu pași încrucișați

Metoda Kabat cu diagonalele pentru membrul superior și pentru membrul inferior

3.4. Organizarea și desfășurarea cercetării

Metode și mijloace utilizate

În vederea desfășurării cercetării care o condus la formularea concluziei finale am folosit următoarele metode:

1. Metode și tehnici pentru recoltarea datelor

Documentarea teoretică – aceasta constă în aflarea informațiilor de ultimă oră și

stabilirea fundamentului teoretic. În acest sens, am consultat o serie ede lucrări de specialitate pentru a fixa datele necesare întocmirii bazei teroretice, obiectivelor de lucru și a metodologiei.

Studiu de caz – metoda studiului de caz exprimă o confruntare directă cu o situație reală, concretă, autentică situație care devine tipică, reprezentativă și semnificativă în urma unei analize. În cazul prezentei cercetări am selectat 20 de cazuri pentru a dobândi noi cunoștințe prin cercetarea lor, aplicând tehnicile alegerii datelor: observația, interviul, studiul documentelor medicale. În acest sens am întocmit fișe pentru fiecare caz studiat, scopul metodei fiind de a ușura înțelegerea unei situații asemănătoare.

Observația – este cea mai veche metodă de cunoaștere proprie a științelor. Observația constă în urmărirea intenționată, atentă, metodică a subiecților și înregistrarea exactă a diferitelor manifestări ale acestora. Conținutul observației este comportamentul pacientului, inteligența conduita motorie, gesturile, mimica, mersul, particularitățile vorbirii.

Am observat:

atitudinile pacienților la începutul activității de recuperare: indispoziție, pasivitate, neîncredere în forțele proprii, cooperare și dorința de a se face bine la unii dintre ei;

atitudinile pacienților din timpul activității de recuperare: oboseală, participare activă, iritare;

atitudini și mișcări necoordonate ale mâinilor și picioarelor; – vorbirea; prezentă sau absentă, afazie;

reacțiile la eșecuri, dificultatea, incidențe.

Rezultatele observației au fost înregistrate în fișele individuale (vezi anexele).

Interviul sau convorbirea constă în formularea corectă a unor întrebări, după un

plan dinainte stabilit. Întrebările trebuie să fie scurte și clare, fără nici o aluzie stânjenitoare, pentru a nu leza orgoliul pacientului. Anamneza vizează srângerea cât mai multor informații cu privire la vârsta pacientului, pregătirea profesională, mediul de viață și muncă, antecedente personale fiziologice și patologice, motivele internării, istoricul bolii, evoluție, tratamente administrate.

Experimentul – reprezintă o metodă superioară de cercetare și constă în verificarea unei ipoteze privind eficiența unor factori care acționează potrivit unui scop. Se referă la aplicarea unui program de recuperare prin kinetoterapie care să îndeplinească cerințele expuse în ipoteza cu respectarea anumitor obictive de etapă.

Metoda măsurării – este procesul de atribuire de numere proprităților, obiectelor,

fenomenelor după anumite reguli astfel încât rapoartele numerice să reprezinte relații relevante dintre obiecte. Ca metodă de măsurare am utilizat testingul muscular, testingul articular făcând aprecieri și asupra coordonării și mersului.

Testarea musculară manuală este o metodă de examinare obiectivă a aparatului neuro-artro-kinetic și este folosită pentru determinarea gradului de forță musculară, slăbiciune musculară putând fi rezultatul unei patologii diverse.

Testarea articulară reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare. Această testare se realizează cu ajutorul goniometrului și necesită respectarea anumitor reguli.

Testarea coordonării-punctaj (vezi capitolul )

Testarea mersului – punctaj (vezi capitolul )

g. Metode moderne de înregistrare a informațiilor

În cadrul cercetării am folosit un material iconografic ce a cuprins CT, RMN, fotografii.

2. Metode pentru prelucrarea și interpretarea datelor

Metoda statistico – matematică: în prelucrarea statistică a datelor s-au calculat:

media aritmetică, abaterea standard, abaterea standard a mediei și variabila t.

Metoda reprezentării grafice

3. Locul de desfășurare și materiale de utilizare desfășurate

Cercetarea s-a desfășurat în cadrul stațiunii „Lacul Sărat”. Activitatea de recuperare inițială s-a desfășurat la patul clientului, iar etapa următoare în sală, unde am folosit o serie de obiecte ca minge de cauciuc, cordon de plastic, inel de cauciuc, bară, pix, cutie cu chibrituri, piese de șah.

Pentru măsurători am folosit goniometrul, banda metrică, iar datele obținute le-am înregistrat în fișele pacienților.

3.5. Principiile aplicării kinetoterapiei în recuperarea hemiplegiei

Principiul „primum non nocere”

Conform acestui principiu, tratamentul kinetic nu se va aplica decât cu siguranța de a îmbunătăți starea pacientului și niciodată de a-i face rău.

Principiul precocității tratamentului

Cu cât tratamentul kinetic va începe mai devreme, cu metodele și mijloacele specifice fiecărei etape, cu atât rezultatele vor fi mai bune, în sensul obținerii unor indici de mobilitate, forță, coordonare optimă.

Principiul individualizării tratamentului

Aplicarea tratamentului kinetic va ține cont de particularitățile legate de sex, vârstă, mediu, nivel de înțelegere și cooperare.

Principiul dozării efortului

În recuperarea pacientului cu hemiplegie, gradarea efortului este importantă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întredii perioade de recuperare și are ca reguli:

trecerea de la ușor la greu;

trecerea de la cunoscut la necunoscut; – trecerea de la simplu la complex.

Principiul precocotății diagnosticului

Stabilirea precoce a diagnosticului este de competența medicului neurolog, care în privința tratamentului kinetic va preciza obiectivele recuperării, programul propriu-zis fiind întocmit de kinetoterapeut.

Principiile psihopedagogice

Înainte de orice pacientul trebui cunoscut temeinic. Este necesară apropierea de bolnav, câștigarea încrederii acestuia, ceea ce se realizează, încă după primele ședințe de tratament.

Principiul conștientizării

Kinetoterapeutul va oferi pacientului informații în legătură cu modul de acțiune a mijloacelor folosite, scopul și durata tratamentului. Astfel pacientul va participa activ la recuperare.

Principiul continuității tratamentului

Odată început tratamentul kinetic trebuie continuat până la recuperarea integrală a gestualității coordonate, a echilibrului și mersului.

Principiul motivației

Obținerea unor indici superiori de mobilitate, forță, recâștigarea posibilităților de autoservire, reluarea mersului vor determina o participare activă și motivată a pacientului la tratamentul kinetic.

Asocierea cu alte mijloace terapeutice

Asocierea dintre kinetoterapie și tratamentul medicamentos duce la potențarea ambelor modalități terapeutice, cele două mijloace sprijinindu-se reciproc.

Principiul activității independente

Având în vedere că la acești bolnavi oboseala se instalează relativ repede este necesar ca ei să repete și în afara ședințelor asistate de kinetoterapeut, exercițiile fizice învățate și recomandate de acesta.

IV : PREZENTAREA ȘI DISCUTAREA

REZULTATELOR

4.1. Rezultate, prelucrarea și interpretarea lor

Acest studiu a fost efectuat prin observația și urmărirea directă a celor 20 de cazuri luate în studiu în perioada 2006-2007 în stațiunea Lacul Sărat. Dintre cei 20 de pacienți:

10 persoane au fost de sex masculin reprezentând 50%

10 persoane de sex feminin reprezentând 50%

Pacienții provin din zone limitrofe stațiunii Lacul Sărat: Galați, Brăila, astfel:

13 din mediul rural, reprezentând 65%

7 din mediul urban, reprezentând 35%

Bolnavii au fost internați în diferite stadii ale bolii:

Pacienții au urmat un tratament balnear, fizical și kinetic specific pentru fiecare afecțiune și pentru bolile associate.

Pentru fiecare pacient am întocmit o fișă cuprinzând:

numele și prenumele;

vârsta;

sexul;

domiciliul;

testingul articular;

testing muscular;

testarea mersului.

Am preluat fișele de tratament, am urmărit și efectuat împreună cu personalul medical al bazei balneoterapia, fizioterapia și kinetoterapia din sala de kineto.

Durate de spitalizare a fost de 18 zile, în funcție de starea clinică a bolnavului, sau în multe cazuri, de opțiunea sa.

Ținând cont de afecțiunile asociate programul kinetic s-a efectuat din poziții de descărcare pentru a nu mări efortul cardiac și pulmonar.

Programul a cuprins câte 10 exerciții pentru fiecare plan de mișcare cu pauză compensatorie dublă. În cazul Hemiplegiei, programul a cuprins exerciții complexe pentru creșterea mobilității în vederea prehensiunii, exerciții efectuate pe placa canadiană, scăriță, manivelă gen terapie ocupațională pentru a îmbunătăți performanța prehensiunilor: globală, tripulpară, latero-laterală, terminală, în vederea autoservirii.

Testarea finală a scos în evidență o îmbunătățire semnificativă a mersului și abilității, lotul de studiu neavând nici un pacient dependent total.

La externare, programul kinetic a fost tipărit și înmânat pacienților pentru fiecare categorie de patologie, program pe care urmau să-l efectueze la domiciliu de cel puțin de 2 ori/ săptămână.

Rezultate, prelucrarea și interpretarea lor

Pentru a cuantifica progresele obținute în urma experimentului, precum și evoluției pacienților voi prezenta grafice care evidențiază evoluția pacienților, pe baza valorilor inițiale, intermediare și finale ale următorilor indici.

Interpretarea se va face în funcție de faza de hemiplegie a pacientului

I. Faza acută reprezintă 25% din totalul pacienților

În urma tratamentului de kinetoterapie s-au obținut următoarele rezultate:

Coeficientul global inițial cu valori cuprinse între 26-32%, cu o medie de 29%

Coeficientul global final cu valori cuprinse între 65-70%, cu o medie de 67%

Câștigul funcțional cu valori cuprinse între 38-39%, cu o medie de 38%

folosit European Stroke Scale cu: – o medie a scorului inițial de 29%

– o medie a scorului final de 67%

II. Pacienții cu hemiplegie în faza suacută au fost în număr de 7, reprezentând 35% din totalul pacienților

În urma tratamentului bazat pe kinetoterapie s-au obținut următoarele rezultate

Coeficientul global inițial cu valori cuprinse între 67% – 71% cu o medie de 69%

Coeficientul global final cu valori cuprinse între 85% – 91% cu o medie de 88%

Câștigul funcțional cu valori cuprinse între 18% – 20% cu o medie de 19%

Pentru evaluarea gradului de dizabilitate la cei 7 pacienți cu hemiplegie spastică am

folosit European Stroke Scale cu: – o medie a scorului inițial de 69%

– o medie a scorului final de 88%

III. Pacienții cu hemiplegie în faza cronică au fost în număr de 8 , reprezentând 40% din totalul pacienților.

În urma tratamentului kinetic s-au obținut următoarele rezultate:

Coeficientul global inițial cu valori cuprinse între 76% – 80% cu o medie de 78%  Coeficientul global final cu valori cuprinse între 97% – 100% cu o medie de 98%

Câștigul funcțional cu valori cuprinse între 20% – 21% cu o medie de 20,5%

Pentru evaluarea gradului de dizabilitate la cei 8 pacienți cu hemiplegie cronică am folosit European Stroke Scale cu: – o medie a scorului inițial de 78%

– o medie a scorului final de 98%

V : CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Concluzii și propuneri

Acționând prin mijloace kinetice în recuperarea hemiplegiei, vom avea eficiența adecvată a fiecărui stadiu al bolii. Fiind o boală cu un grad ridicat de invaliditate, folosirea sistematică, regulată, progresivă, fără întrerupere a kinetoterapiei pentru care nu există echivalent terapeutic de altă natură se impune din ce în ce mai mult.

Bolnavii cu hemiplegie trebuie să fie convinși că perspectivele lor funcționale depind de seriozitatea cu care se supun recomandărilor medicale și că oricât ar fi de greu de înțeles, beneficiile terapeutice nu depind doar de medicație, ci și de un program de recuperare cu gimanstică medicală.

În aplicarea programului kinetic în hemiplegie, cunoașterea aprofundată a cazului devine o condiție obligatorie, ceea ce impune folosirea unor fișe de recuperare complexe care să permită cunoașterea amănunțită a datelor inițiale și celor finale, exprimând astfel dinamica pe parcursul recuperării, respectiv câștigul funcțional realizat de pacient.

Programele kinetice trebuie instituite precoce, individualizate, adaptate la forma clinică și stadiul evolutiv al fiecărui pacient în parte, astfel încât rezultatele obținute să fie cele dorite.

Din punct de vedere metodologic concluzionăm necesitatea acționării unei ședințe de kinetoterapie pe zi cu durata de o oră.

În urma experimentului realizat s-a constatat necesitatea aplicării și a altor mijloace complementare cu efect facilitor pentru programul kinetic atâta timp cât sunt folosite ânaintea acestuia. Astfel particularizăm efectul masajului kinetic.

Un rol deosebit îl joacă mijloacele psihoterapeutice care conștientizează și cointeresează subiectul în cooperarea la efectuarea cu maximum de eficiență a actului terapeutic.

Asupra bolii, evoluției acesteia și răspunsul la tratament își pune amprenta personalitatea reactivă a individului fapt care s-a urmărit stimularea psihică de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria recuperare.

Propunem, ori de câte ori este posibil ca bolnavii cu hemiplegie să-și păstreze activitatea inițială și numai în cazuri speciale să se indice schimbări corespunzătoare, fără a-l transforma pe bolnav într-o persoană cu handicap fizic.

Recomandăm ca hemiplegicii să continuie în scop terapeutic să facă mișcare în timpul liber, nu doar în timpul afectat exercițiilor de gimnastică fizică. De asemenea recomandăm și mersul pe bicicletă deoarece poziția corpului este corectă și flexia se face din articulația coxo-femurală.

Recomandăm de asemenea consilierea psihologică având în vedere că hemiplegia este o boala ce poate da invaliditate fizică.

Considerăm benefică activitatea kinetoterapeutică pe lângă secțiile ambulartorii sau clinice de neurologie sau recuperare neurologică.

Propuneri

Lucrarea sugestioneză ideea înființării unor centre de reabilitare kinetică pentru hemiplegici în colaborare cu centrele de geriatrie în ambulatoriu

Prin lucrarea de față mi-am propus să atrag mai multe discipline în procesul de recuperare a bolnavului hemiplegic, în toată complexitatea lui, având ca rezultate crearea de echipe multidisciplinare care au ca scop mărirea ADL-urilor

Lucrarea subliniază ideea că mișcarea reprezintă unul din factorii care prelungesc viața, oferindu-le nu numai o condiție fizică ci și un confort subiectiv, independența de atrăi intr-un mediu social și familial.

Lucrarea propune și eleborarea a cât mai multor programe de kinetoterapie necesare pentru a corecta diferitele vicii de poziție, deformări sau disconforturi, ce apar odată cu hemiplegia.

Pentru obținerea unor rezultate cât mai bune, specialistul care se confruntă cu o gamă largă de situații, să fie nu numai un bun kinetoterapeut ci și un bun psiholog, între el, pacient și familia acestuia să existe o colaborare strânsă, reciprocă

Bibliografie

L. SEREȘ-STURM, Neuroanatomie, Ed. didactică și pedagogică, r.a. – București 1995

PAUL A YOUNG & PAUL H. YOUNG, Editor: DR. Ghe. Cuculici,

Neuroanatomie generală și clinică, Ed. medicală Callisto 1997

CEZAR IONEL, Neurologie, Compendium, Anatomo – Fiziologie, Patologie Clinică, Tratament, Ediția a II – a, Ed. 100+1 Gramar, București, 1997

HARRY MARCOVICI, ALEXANDRU ZOLOG, Accidentul vascular cerebral,

Clinică și Terapie, Ed. Facla, Timișoara, 1990

TIBERIU VLAD, LIVIU PENDEFUNDA, Recuperarea bolnavului hemiplegic

Adult, Ed. Contact International, Iași, 1992

CONSTANTIN ALBU, TIBERIU LEONARD VLAD, ADRIANA ALBU,

Kinetoterapia pasivă, Ed. Polirom, Iași, 2004

ROXANA POPESCU, RODICA TRĂISTARU, PETRICĂ BADEA, Ghid de

Evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală, vol. 2, Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2004