DEZVOLTAREA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI-CORELAȚII CU APARIȚIA LUXAȚIEI CONGENITALE DE ȘOLD [308377]

[anonimizat] – DISCIPLINA DE ANATOMIE

TEZĂ DE DOCTORAT

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:

PROF. DR. AL. T. ISPAS

DOCTORAND: [anonimizat]. RADU SEBASTIAN BODODEA

BUCUREȘTI

2018

[anonimizat] – [anonimizat]:

PROF. DR. AL. T. ISPAS

DOCTORAND: [anonimizat]. RADU SEBASTIAN BODODEA

BUCUREȘTI

2018

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE:

MOLECULAR MECHANISMS IN EMBRYOFETAL DEVELOPMENT OF THE ACETABULOFEMORAL JOINT

R.S. Bododea1 , G. Lupu2 , V. Pănuș2 , D. Popescu1 , Al.T. Ispas2

* “Carol Davila” [anonimizat]

1. [anonimizat]

2. [anonimizat]- și microscopic și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 1 – 2017

MORPHOLOGY AND MORPHOMETRIC DATA ON THE HIP JOINT DEVELOPMENT

R.S. Bododea1 ,Al.G. Lupu1 , G. Lupu2 , V. Pănuș2 , D. Popescu1 , B.I. Diaconescu2 , Al.T. Ispas2

* “Carol Davila” [anonimizat]

1. [anonimizat]

2. [anonimizat]- și microscopic și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 2 – 2017

THE CALCULATION OF THE ROMANIAN CHILDREN’S WEIGHT AND HEIGHT BASED ON THE SIZE OF THE FOOT: POSSIBLE APPLICATIONS FOR EMERGENCY MEDICINE Al.G. Lupu1 , Laura Stroică2 , R.S. Bododea1 , B.M. Cristea2 , M.Gh. Bănariu2 , Al.T. Ispas2

*“Carol Davila” [anonimizat] 1.[anonimizat] 2. [anonimizat]- și microscopic și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 2 – 2017 ORIGINAL PAPERS

LISTĂ DE ABREVIERIȘI SIMBOLURI

A. = artera

AC (abdominal circumference) = [anonimizat] (biparietal diameter) = diametru biparietal

CI ([anonimizat]/OFD) = index cephalic

CRL (crown rump length) = [anonimizat]..

EFW (estimated fetal weight) = greutate fetala estimata

FL (femoral length) = lungimea femurului

HC (head circumference) = circumferinta craniana

HL (humerus length) = lungimea humerusului

Lig. = ligament

LCS=luxația congenitală de șold

M. = mușchi

OFD (occipito-frontal-diameter) = diametrul frontooccipital

V. = vena

CUPRINS

PARTEA SPECIALĂ

PARTEA SPECIALĂ 52

6. MATERIAL ȘI METODĂ 54

6.1 DISECȚIA ȘOLDULUI ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI LA ADULT 55

6.2 MICRODISECȚIA ȘOLDULUI FETAL 62

6.3. REPERE OSTEOARTICULARE IN MORFOMETRIA FETALĂ 73

7. REZULTATELE STUDIULUI 80

7.1. STUDIUL ANATOMIC 80

7.1.1.DISECȚIA ȘOLDULUI LA ADULT ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI 80

7.1.2. DISECȚIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI LA FEȚI 103

7.1.3. CONCLUZIILE STUDIULUI ANATOMIC 123

7.2. STUDIUL IMAGISTIC 124

7.2.1. [anonimizat] 124

7.2.2 CONCLUZIILE STUDIULUI IMAGISTIC 129

7.3. RĂSPÂNDIREA REZULTATELOR STUDIULUI 130

7.3.1. ARTICOLE PUBLICATE 130

7.3.2 PERSPECTIVELE STUDIULUI 132

8.CONCLUZII 134

BIBLIOGRAFIE 136

ANEXA 1 148

ANEXA 2 158

ANEXA 3 159

6. MATERIAL ȘI METODĂ

Deși studiile care compun lucrarea sunt diametral opuse prin factul că ele se desfășoară in vivo –studiul ultrasonografic, respectiv post mortem – studiul anatomic, atât la feți, prin microdisecție cât și la adult, considerăm că imbinarea între cele două metode este una foarte potrivită.

Rezultatele ce se pot obține prin cele două metode, sunt comparabile cu anumite rezerve, dar nu sunt superpozabile, deoarece nu am putut obține material de studiu care să fi parcurs ambele etape (avort ulterior ecografiei de morfologie fetală) și nu am avut niciun făt sau nounăscut cu diagnostic prealabil, clinic sau imagistic de luxație congenială de șold, disponibil penru studiul anatomic.

De asemenea, pe parcursul anilor de studiu, în cadrul Catedrei de Anatomie nu au fost identificate cadavre cu istoric pozitiv de luxație congenitală de șold, pentru a putea evalua istoricul natural al bolii, până la vârsta adultă sau la vârstnic.

Fiecare studiu beneficiază de metoda proprie, descrisă separat, chiar cele două studii anatomice, pe feți formolizați și la adult, deși au aceeași metodă, adisecției anatomice, plan cu plan, prezinta atâtea particularități, încât apreciez că se justifică, și aici, prezentare individuală.

Întrucât, din motive obiective, baza de studiu nu este foarte mare, mai puțin de 10 cadavre intrând în gestiunea Catedrei de Anatomie anual, studiul anatomic s-a suprapus peste etapa inițială de documentare și evaluare a stadiului actual al cunoașterii.

Studiului anatomic îi lipsește interpretarea statistică, având în vedere numărul redus de cazuri ce au putut fi acumulate în cei patru ani de studiu.

Această limitare a studiului anatomic a fost compensată parțial prin studiul ecografic, dar și aici au fost dificultăți, întrucât protocoalele actuale de ecografie-morfologie fetală, deși se întind pe o durată de 30-60 de minute, în funcție de operator și de particularitățile cazului, nu conțin standard evaluarea articulară, ci doar date minimale de morfometria aparatului locomotor, respectiv a lungimii diafizei femurale (se măsoară strict lungimea calcificată- între cele două inele diafizo-epifizare).

6.1 DISECȚIA ȘOLDULUI ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI LA ADULT

Studiul anatomic a fost desfășurat în cadrul Catedrei de Anatomie, Departamentul Ștințe Morfologice, al Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București. În acest sens, ulterior procesului didactic destinat studenților anului I de studiu, care nu afectează structurile oseo-articulare și inserțiile musculare profunde, au fost disecate atent planurile profunde ale trigonului femural și regiunii fesiere, până la articulația șoldului, cu evidențierea structurilor capsulo-ligamentare, și chiar cu deschiderea spatiului articular și analiza suprafețelor articulare.

Figura 6.1 – Repartiția cadavrelor disponibile pentru studiu pe ani universiari

Au fost utilizate în studiu cadavrele disponibile în perioada 2014-1017, în număr total de 21 de cadavre (42 de articulații disponibile simeric stanga-dreapta, un cadavru de sex masculin cu amputație de gambă stângă, deci fară afectarea regiunilor de interes).

Distribuția pe sexe a fost relativ echilibrată, cu 9 cadavre de sex feminin si 12 de sex masculin, cu istoric medical nedocumentat pentru studiul de față.

Distribuția pe ani didactici a fost după cum urmează:

-2014-2015 – 3 cadavre (2F + 1M)

-2015-2016 – 6 cadavre (2F + 4M)

-2016-2017 – 6 cadavre (3F + 3 M)

-2017-2018 – 6 cadavre (2F + 4 M)

Figura 6.2 – Repartiția pe sexe a cadavrelor disponibile pentru studiu.

Figura 6.3 – Debutul disecției regiunii anterioare a coapsei, pentru evidențierea elementelor profunde ale trigonului femural, respectiv a raporturilor anterioare ale articulației șoldului; cadavru de sex masculin, caucazian, vârsta aproximativ 50 de ani, anul universitar 2014-2015.

Consecutiv procesului didactic, corespunzător semestrului I, anu I, la nivelul membrului inferior, disectia elementelor superficiale este definitivată în proporție de 70-80%, stadiu în care rămân până la incheierea examenelor.

Totuși, de cele mai multe ori elementele profunde sunt conservate și disponibile disecției, ceea ce încadrează materialul didactic rezultat ca excelent material de studiu pentru evaluarea sistemului articular, spre exemplu, dar și a particularităților de inserție a mușchilor, sau a vascularizației elementelor anatomice profunde.

Ocazional, pot fi disponibile și segmente integre de membre, care au fost disecate atent pentru evidențierea planurior superficiale și a celor profunde ale trigonului femural, cu urmărirea atentă a modului de insertie a m. drept femural, cu evidențierea tendoanelor direct și reflectat.

Figura 6.4-Loja anterioară a coapsei-aspectul disecției consecutiv procesului didactic. De la acest nivel începe evidențierea elementelor profunde.

De asemenea s-a urmărit evidențierea burselor sinoviale adiacente articulației șoldului. Disecția a avansat apoi către structurile capsulo-ligamentare.

Ulterior au fost urmărite planurile profunde ale regiunii fesiere, la finalul disecției fiind secționată și capsula articulară, cu evidențierea suprafețelor articulare și a labrumului acetabular

Ultima etapă a studiului anatomic o reprezintă studiul articulației șoldului pe secțiuni anatomice, în cadrul Catedrei de Anatomie, pe secțiuni realizate în cadrul Proiectului de Anatomie Secțională.

În cadrul acestuia, au fost realizate, după prealabilă congelare, în camera frigorifică de mari dimensiuni disponibilă în Serviciul Cadavre al Catedrei de Anatomie, într-un proiect amplu, implicând cadre didactice, doctoranzi și studenți, sectiuni axiale la două cadavre, unul de sex feminin, iar altul de sex masculin. Acestea au fost obținute prin traforare mecanică, folosind un fierastrău cu bandă, de mari dimensiuni, cu pânză cu dantură fină.

Au fost analizate nivelurile de secțiune prin acetabul și epifiza proximală femurală, pentru evidențierea elementelor articulare, dar și a tuturor structurilor adiacente.

Figura 6.5- Exemplu de secțiune anatomica nivel de secțiune ușor oblic, ascendent către dreapta (trohanterul mic), respectiv varful trigonului femural pe stânga.

Pentru realizarea studiului anatomic au fost utilizate trusa de disectie cu alcatuirea clasica: bisturiu, pense Pean, pensa anatomică, foarfecă de disecție, departătoare Farabeuf, iar pentru buna vizualizare a elementelor a fost uilizată o sursa suplimentară de lumină.

Figura 6.6-Trusa de disecție completă de la debutul disecțiilor (ulterior au fost adaugate și alte instrumente de dimensiuni potrivite microdisecției)

Pentru realizarea imaginilor fotografice a fost utilizat un aparat fotografic digital de ultimă generație, cu sursa de lumină sincronizată, în unele cazuri stabilizat pe trepied.

Figura 6.7-Aparat de fotografiat digital de ultimă generație, cu obieciv măritor pentru imagini macro

Imaginile realizate pe parcursul studiului au fost prelucrate apoi sub aspectul luminozității și contrastului, pentru cea mai bună evidențiere a elementelor de interes.

La realizarea secțiunilor anatomice din cadavre congelate a fost utilizată următoarea procedură: cadavrele au fost congelate inegral în cadrul Catedrei de Anaomie-Serviciul Cadavre, în congelatorul de mari dimensiuni, după care diferitele segmente au fost secționate transversal, în secțiuni de 2-3 cm grosime. La realizarea secțiunilor a fost uilizat un fierastrau tip bantzig de mari dimensiuni, cu viteză de tăiere redusă, pentru a nu compromite calitatea țesutirilor adiacent tranșei de secțiune.

Secțiunile realizate rapid, pentru a nu permite decongelarea, au fost depozitate în același congelator și studiate ulterior. Cu această ocazie au fost realizate și imaginile fotografice.

Întrucât baza de studiu nu este foarte mare, mai puțin de 10 cadavre/an intrând în gestiunea Catedrei de Anatomie, și doar două cadavre pentru secțiuni anatomice axiale, studiul anatomic s-a suprapus peste etapa inițială de documentare și evaluare a stadiului actual al cunoașterii.

Din același motiv, studiului anatomic îi lipsește interpretarea statistică, având în vedere numărul redus de cazuri ce au putut fi acumulate.

6.2 MICRODISECȚIA ȘOLDULUI FETAL

Au fost utilizati 32 de fetuși cu vârste cuprinse între 18 săptămâni și 34 de săptămâni, cu dimensiuni ale membrului inferior între 40 mm și 200mm, dintre care 20 de sex masculin și 12 de sex feminin Au fost cunoscute din anamneză vârsta sarcinii și data probabilă a nașterii și a fost evaluată morfometric varsta biologică a fiecărui făt (mai puțin la segmentele fetale cu regiunile de interes intacte, a căror vârstă a fost apreciată numai prin morfomerie).

Repartiția pe ani de studiu a fost :

-2015-2016 – 10 feți (2F + 8M)

-2016-2017 – 14 feți (5F + 9 M)

-2017-2018 – 8 feți (5F + 3 M).

De remarcat că predomină feții de sex masculin, iar aceasta nu corespunde datelor comunicate in literatura de specialitate obstetricală, care precizează că numărul avortonilor de sex feminin este mai mare.

Figura 6.8-Graficul de distribuție pe ani și pe sexe al feților și segmentelor fetale din studiul de microdisecție.

Pentru realizarea disecțiilor a fost utilizată o trusă de microdisecție, cu sursă de lumină și lupă măritoare. Pentru obiectivarea rezultatelor, fotografiile au fost executate raportat la o scală gradată.

Au fost folosite aparate de fotografiat de ultimă generație, de mare rezoluție, cu sursă de lumină încorporată sau cu surse separate și declanșator detașabil.

Distribuția pe ani de studiu a feților și părților fetale a fost relativ aleatorie, dependentă de avansarea altor proiecte din cadrul Catedrei de Anatomie, desfășurate cu prioritate asupra fetușilor respectivi.

Figura 6.9-Repartiția pe ani de cercetare a celor 32 de feți luați în studiu, penultimul fiind cel mai prolific.

Numărul de feți nu este suficient pentru a putea da o interpretare statistică rezultatelor obținute, dar poate fi suplinit de metoda ecografică, ce beneficiază de un număr mult mai mare de cazuri.

Din punct de vedere a mijloacelor de masurare utilizate, comparativ cu alte studii, ele sunt relativ primitive, dar luând în considerare că oricum numărul de cazuri este redus, aprecierea dimensională cu valabilitate statistică rămâne în sarcina masurarilor morfometrice prin metoda ecografică.

Actualmente singurele metode de măsurare acceptate pentru masuratori morfometrice sunt cele noncontact (telemetrie laser sau masurare pe microscop cu program special de măsurare).

Fig. 6.10-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 22 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anerior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (craniocerebral, torace și abdomen)-primul făt luat în studiu

Fig. 6.11-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 20 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anterior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (torace și abdomen)- cel mai mic făt de sex masculin luat în studiu cu disecție reușită

Fig. 6.12-Detaliu din imaginea precedentă (scala = 10 mm)

Fig. 6.13 A-Făt de sex feminin cu vârsta cunoscută de 19 săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anterior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (torace și abdomen)- cel mai mic făt de sex feminin luat în studiu

De remarcat că piesele anatomice disponibile pentru studiu au fost în mare parte rezultate din alte studii desfășurate în cadrul Caedrei de Anatomie, care abordau alte regiuni anatomice de interes, astfel ca membrele erau intacte.

De asemenea, constatăm că dimensiunea redusă a pieselor de disecție și friabiliatea extremă a strucurilor este, de multe ori, peste limita oricărui entuziasm. Indentificarea, izolarea, dar mai ales evidențierea în vederea executarii fotografiilor sunt extre de laborioase, necesitând foarte mult timp, atenție sporită și chiar încercări succesive.

Uneori, o minimă oscilație a acelor de disecție poate ruina munca de câteva ore, făcând elementul vizat imposibil de fotografiat în condiții optime.

Fig. 6.13 B-Detaliu din imaginea precedentă (cel mai mic făt de sex feminin luat în studiu- disecție nereușită)

Chiar dacă nu am avut reușite, la feți mai mici de 20 de săptămâni, nu consider a fi o limitare a studiului, deoarece nu existau date în studiul ecografic ce puteau fi comparate. Practic, ambele metode ce opresc cu furnitarea detaliilor peste această vârstă, studiul prin microdisecție fiind , de fapt, mai precis în descrierea structurilor fine.

Fig. 6.14-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 34 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anerior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice ( torace și abdomen)- cel mai mare făt de sex masculin luat în studiu

Fig. 6.15-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 26 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anterior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (, torace și abdomen)

Fig. 6.16 A-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 18 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anerior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (torace și abdomen), cu disecție nereușită datorită neadaptării la fragilitatea și dimensiunile extrem de reduse ale structurilor.

Fig. 6.16 B-Detaliu din imaginea precedentă, de remarcat dimensiunile coapsei de aproximatv 15 mm. (disecție nereușită,)

Dimensiunile reduse ale unora dintre feți, sub varsta de 20 de săptămâni au fost o provocare și pentru tehnica fotografică, depășind capacitățile noastre de obiectivare, în ciuda obiectivului macro utiliyat și a surselor suplimenare de lumină.

Considerăm că pentru vărste sub 20 de săptămini, studiul prin disectie devine foarte dificil, iar o soluție pentru depășirea impasului ar fi executarea unor piese fixate în parafină, cu obținerea ulterioară a unor sectiuni examinate la microscopul optic și fotografierea acestora cu aparat montat în sistemul microscopului.

Deși tehnica este accesibilă în cadrul Catedrei de Anatomie, am considerat că pentru scopul lucrării, respectiv trasarea unei paralele între evaluarea morfologică și morfomerică prin microdisecție, respectiv prin ecografie-morfologie fetală, nu este util a se coborâ cu evaluarea la feți mai mici de 20 de săptămâni, întrucâ nici cele mai performante ecografe, de ultimă generație nu reușesc să evidențiaza structuri atât de mici.

Fig. 6.17-Segment fetal de sex masculin cu vârsta necunoscută de aproximaiv 25 de săptămâni conform dezvoltării, utilizat anerior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (inclusiv articulația genunchiului, unilateral)-prima articulație cu imagine pe secțiune anatomică.

Fig. 6.18-Organizarea laboratorului în primele etape de lucru

Din punct de vedere al tehnicii de disecție pe feți fixați în soluție de aldehidă formică 2 %, am constatat că cei mai mici feți luați în studiu sunt sub capacitățile personale de microdisecție sau ar necesita o organizare mai laborioasă. Practic, cele mai spectaculoase rezultate au fost obținute pe feți cu membre inferiare de minim 80 mm.

Consistența țesuturilor disecate permite indepărtare tegumentului fară precauții speciale și dilacerarea facila a lamelor de țesut conjunciv lax dintre structuri, practic doar prin aplicarea presiunii sau tracțiunii.

O atenție sporită este necesară pentru păsrarea umidității structurilor, ceea ce duce la obținerea de imagini fotografice de bună calitate. Practic, în timpul disecției se umezesc structurile la răstimpuri scurte, cu ajutoru unei seringi cu ser fiziologic.

Pentru efectuarea măsurătorilor morfometrice au fost utilizate numai metode clasice simple, respectiv o scală printată pe hârtia uilizată drept fond de lucru, respectiv o riglă neomologată, acestea deoarece aspectul morfometric în studiul anatomic a urmărit doar evidențierea ordinului de mărime, și nu obținerea unor valori certe, cu valoare statistică, disponibile de altfel în literatura de specialitate, date ce au fost obținute de colective numeroase, cu dotări de laborator semnificativ mai bune și cu număr mult mai mare de feți disponibili pentru studiu.

Fig. 6.19-Evaluarea dimensională în primele etape de lucru

Riglele și scalele au fost utilizate mai mul pentru aprecierea dimensiunilor strucurior abordate, decât pentru masurarea efectivă și cu acuraețe a structurilor, deoarece numărul mic de feți disponibili nu permite evaluarea datelor cu importanță statistică.

În ceea ce privește evaluarea vârsei fetale, în lipsa datelor medicale privind istoricul sarcinii (situația cel mai frecvent întâlnită), sunt disponibile diferite protocoale, care au fost descrise încă de la începutul secolului 19, de Mall, in manualul sau privind : Determinarea vârstei embrionilor umani [125]

6.3. REPERE OSTEOARTICULARE IN MORFOMETRIA FETALĂ

Studiul ultrasonografic este reprezentat de evaluarea morfometrică a aparatului locomotor, și anume masurarea elementelor scheletului la membru inferior, raportat la vârsta sarcinii evaluată prin alte măsurători cuprinse în protocoalele standard de ecografie-morfologie fetală trimestrul I, respectiv trimestrul II. [15,17,18]

Astfel, în protocolul standard sunt cuprinse măsurători ale extremității cefalice, cum ar fi: Diametrul biparietal, circumferința capului, dar și masurători ale trunchiului, cum ar fi circumferința abdominală [25, 31, 33]. Aceste măsurători au fost efectuate respectând protocolul standard la toate pacientele și au fost suplimentate măsurători osoase și capturi de imagine ale structurilor articulare.

Evaluarea ecografică a fost realizată în urma examenelor de ecografie-morfologie fetala de trimestru I și II, efectuate în mod uzual pentru monitorizarea evoluției sarcinii normale. Prtocolul obișnuit nu cuprinde evaluarea articulară amanunțită, ci numai masurarea lungimii diafizei femurale, atât cât este structură osoasă calcificată.

Tabel 6.20-VALORI UTILIZATE ÎN PROTOCOALELE DE STABILIRE A VARSTEI BIOLOGICE A SARCINII

Tabelul a fost întocmit pe baza studiului realizat de S. Campbell Westerway și Davison, A. (2000), coroborat si cu studiile lui Czubak J, Kotwicki T, Ponitek T, Skrzypek H, din , 1998, [ 45, 198,199]

Tabelul indică modul de realizare a corespondenței între valorile morfologice ale protocoalelor sandard și singurul reper osteoscheletal măsurat, respectiv lungimea diafizei femurale.

Luxatia congenitala de șold reprezintă un grup de afecțiuni care afecteaza epifiza proximală femurală și acetabulul, conducând la luxatia șoldului [110,119]. Diagnostticul precoce urmat de tratament sunt extrem de importante, deoarece întârzierea poate duce la sechele și invalidiate[108].]

Conform unui studiu prospectiv realizat de Mahan [124 ] și alții de la Spitalul de pediatrie din Boston , propun screeningul LCS prin examen clinic la toți nounăscuții și efectuarea ecografiei de șold numai la cei cu factori de risc.

Pentru copii cu varstă mai mică de 6 luni, se preferă diagnosticul ecografic, deoarece oferă imaginea directă a zonelor cartilaginoase, radiotransparente. Ea poate fi efectuată si în dinamică, în timpul manevrelor de provocare a LCS. În funcție de nivelul de osificare al capului femural ecografia de șold poate fi executată cu succes și după vârsta de 6 luni, pâna la 10 sau chiar 12 luni [8, 15, 33 ]La aceste vârste, pentru limitarea expunerii la radiații, de prima intenție se efectuează ecografia de șold, iar în caz de nereusită datorată osificarii avansate, se recomandă și radiografia de bazin.[129 ]

Fig. 6.21-Imagine schematică a șoldului în plan coronar, cu plasarea sondei ecografice pe fața laterală a coapsei

Un ortoped austriac, Reinhard Graf, a realizat in 1980, pentru prima oara, examinarea ecografica a șoldului. Ulterior, Teanby și Paton au realizat în 1997 un studiu amplu [ 142, 143, 177]. Tehnica propusă include calcularea a numeroase unghiuri intre structuri, o clasificare complexa a tipurilor de LCS si repere de orientare in ecografia mod B, pentru asigurarea incidnței coronale.

Printre avantajele metodei sunt mentionate că este rapidă, usor de executat și reproductibilă. Răspândirea rapidă în țările Europei de vest a redus incidența LCS nedeectate precoce comparaiv cu incidența la nivel mondial [143, 177 ]. reducând si necesitatea reducerii chirurgicale a LCS diagnosticate tardiv.

Fig. 6.22 – Imagine schematică a șoldului stâng în plan transversar, cu plasarea sondei ecografice transversal, pe fața anterioară, la rădăcina coapsei

Se folosește o sonda ecografică de înaltă rezoluție, de profunzime medie, iar pacientul este examinat în decubit lateral sau ventral,

Fig. 6.23-Ecografie in plan coronal, ce prezintă calculul unghiului acetabular alpha. Un unghi mai mare sau egal cu 60° arata imaturitaea acetabulară.

În mod complementar, aprecierea maturității acetabulare poate fi apreciata distanța de la limita medială a capului femural la linia de orientare acetabulară (d), iar această valoare este raportată la diametrul capului femural (D), sub forma unui procent. Acest procent reprezintă nivelul de acoperire al capului femural de către partea osoasă a acetabulului, în plan frontal. Un grad de acoperire mai mare sau egal cu 58% este considerat normal.Cu cât mai mic este procentul, cu atât mai mare este imaturitatea acetabulară.

Fig. 6.24-Ecografie de șold, incidență coronală, cu calcularea procentului d/D; o valoare peste 58 % este considerată normală.

Fig. 6.25-Ecografie de șold, incidență coronală, cu vizualizarea capului femural și a sprâncenei acetabulare.

Fig. 6.26–Ecografie de șold, incidență coronală, cu calcularea procentului d/D; o valoare sub 58 % arată imaturitate acetabulară.

Fig. 6.27-Ecografie de șold, incidență coronală, cu calcularea procentului d/D; o valoare sub 58 % arată imaturitate acetabulară accentuată

7. REZULTATELE STUDIULUI

Sunt prezentate etapizat, și în ordinea cronologică a obținerii lor, astfel că încep cu aspectul ariculației șoldului la adult, evidențiat prin studiu anatomic, atât la cadavru, cât și prin studiul secțiunilor anatomice realizate în cadrul Catedrei de Anatomie.

Ulterior, tot prin studiu anatomic, de microdisecție, au fost evidențiate elementele morfologice ale articulației șoldului la feți, iar în cele din urmă sunt prezentate studiile de ecografie-morfologie fetală.

7.1. STUDIUL ANATOMIC

7.1.1.DISECȚIA ȘOLDULUI LA ADULTSI EVALUAREA SECTIUNILOR ANATOMICE

În urma disecției laborioase a lojei anterioare a coapsei, respectiv a trigonului femural, a lojei mediale, a regiunii fesiere și a lojei posterioare a coapsei, au fost evidențiate succesiv elementele superficiale, suprafasciale (venele superficiale, nervii cutanați), apoi mușchii și mănunchiurile vasculonervoase profunde.

Astfel, la nivelul trigonului femural au fost evidențiate limiele acestuia (m. croitor –inferolaeral, m. adductor lung inferomedial, lig. inghinal -superomedial), mușchii ce constituie podeaua trigonului (medial-m.pectineu și lateral m. iliopsoas), mvn. femural (dinspre medial spre lateral: v. femurală, artera femurală, n. femural).

Ulterior, aceste elemente au fost îndepărate pentru evidențierea aspectului capsuloligamentar anterior al articulației șoldului, anume ligamentul iliofemural cu cele doua brațe ale sale și ligamentul pubofemural.

Figura 7.1 –Disecția lojei anterioarea coapsei, cu evidențierea elementelor anatomice ale trigonului femural

În urma disecțiilor pe parcursul anilor de studiu, nu am putut evidenția și arhiva fotografic variante anatomice ale aparatului locomotor, respectiv malformații ale membrelor sau variante anatomice de origini sau inserții musculare, la nivelul agenților motori ai articulației șoldului, la nivelul niciuneia din lojele musculare, ale coapsei, respectiv la nivelor regiunii fesiere.

Figura 7. 2–Detaliu cu elementele mvn. femural, la rădăcina coapsei.

Ulterior, mușchiul croitor a fost secționat și reflectat superior, în mod similar m. iliopsoas și pectineu, evidențiindu-se astfel aspectul anterior al articulației șoldului. Apoi, a fost secționată și capsula articulară, devenind vizibile suprafețele articulare, respectiv capul femural, cu ligamentul capului femural și fața semilunară a acetabulului, acoperite de carilaj hialin.În toate fazele de disecție au fost executate fotografii digitale, care au fost apoi selecționate și prelucrate sub aspectul luminozității și contrastului, fiind apoi adnoae elementele de interes.

Figura 7. 3–Aspectul capetelor de origine ale mușchiului iliopsoas, respectiv m. iliac-lateral și m.psoas mare-medial

Disecția lojei anterioare a coapsei a fost continuată firesc și intraabdominal, la nivelul aripii iliace și paravertebral, pentru a urmări originea celui mai puternic flexor ce acționează în articulația coxofemurală.

Figura 7.4 A -Evidențierea elementelor profunde, respectiv a planului osteoarticular al trigonului femural, după secționarea și reflecarea mm. lojei anterioare a coapsei

În cadrul disecției lojei anterioare a coapsei, unule elemene anatomice superficiale au fost fie excizate, fie secționae și reflectate, pentru a pune în cea mai bună lumină elemenele anatomice de interes, respectiv structurile capsulo-ligamentare.

Au fost executate imagini în toate etapele disecției, pentru a avea o bază de selecție largă, iar ulterior, imaginile au fost prelucrate și adnotate.

Figura 7. 4 B–Detaliu din imaginea precedentă, cu evidențierea articulației șoldului, în vedere anterioară; se păstrează numerotarea elementelor din figura precedentă

La acest nivel sunt foarte bine evidențiate raporturile anterioare ale articulației șoldului, precum și inserția distală a m. iliopsoas. O parte dintre elementele anatomice care obturau vizualizarea structurilor capsuloligamentare, au fost îndepărtate.

Figura 7. 5–Disecția planurilor superficiale ale regiunii fesiere, cu evidențierea orientării fibrelor mușchilor fesier mare (superficial) și fesier mic (acoperit parțial de precedentul)

Disecția regiunii fesiere a debutat cu îndepărarea tegumentului, care la acest nivel este deosebit de bine fixat prin numeroase tracturi fibroase la fascia m. fesier mare. Ulterior, m. fesier mare a fost secționat și reflectat lateral, pentru evidențierea m. piriform și a celor două orificii, supra- și infrapiriform

Figura 7.6 -Evidențierea elementelor profunde, ale regiunii fesiere, după secționarea și reflectarea m. fesier mare.

Figura 7.7 A -Evidențierea elementelor profunde, ale regiunii fesiere, după secționarea și reflectarea m. fesier mare. se vizualizează m. piriform ce delimitează orificiile supra și infrapiriform, precum și nervul ischiadic, alături de mvn. fesier inferior, respectiv MVN fesier superior la nivelul orificiului suprapiriform

Figura 7.7 B–Detaliu cu evidențierea orificiilor supra- și infrapiriform, precum și a nervului ischiadic, alături de n. femurocutanat posterior și mvn. fesier inferior

Figura 7. 8–Detaliu cu elementele mvn. femural, la rădăcina coapsei.

După fotografierea etapelor disecției și îndepărarea tuturor elementelor superficiale, a fost secționată și capsula articulației șoldului, putându-se vizualiza structurile intraarticulare, respectiv labrumul aceabular și parțial capul femural acoperit de cartilaj hialin.

Structurile au fost fotografiate imediat după disecție, păstrându-se strălucirea specifică a sinovialei articulare.

Remarcăm contenția aproape completă a capului femural, zona acoperită de cartilaj articurat de tip hialin. Capsua articulară ese secționată la nivelul inserției laterale, pe colul femural, fiind reflectată superior.

Figura 7. 9 A-Detaliu cu elementele mvn. femural, la rădăcina coapsei.

Figura 7. 9 B-Detaliu cu inserția acetabulară a ligamentului capului femural (săgeata lungă), respectiv fosa acetabulară ocupată de țesut adipos, acoperit de membrana sinovială

Figura 7.10 A -Evidențierea elementelor profunde, ale regiunii fesiere, după secționarea și reflectarea m. fesier mare.

Figura 7.10 B–Imagine de detaliu, cu evidențierea elementelor profunde, ale regiunii fesiere.

Figura 7. 11 A – Secțiune anatomică transversală la vârful trigonului femural, la nivelul căreia se vizualizează raporturile vaselor femurale cu mușchii lojelor anterioară și medială ale coapsei, ce mărginesc intrarea în canalul adductorilor.

Figura 7. 11 B – Imagine de detaliu din secțiune anatomică transversală la vârful trigonului femural, la nivelul căreia se vizualizează raporturile vaselor femurale și femurale profunde

Figura 7. 12A – Secțiune anatomică transversală la nivelul trigonului femural, nivel ușor mai sus de partea stânga, respectiv la nivelul trohanterului mic, cu vizualizarea inserției m. iliopsoas

Figura 7.12 B – Imagine de detaliu – secțiune anatomică transversală la nivelul trohanterului mic, cu vizualizarea inserției m. iliopsoas

Figura 7.13 A – Secțiune anatomică transversală la nivelul trigonului femural, nivel ușor mai sus de partea stânga, la nivelul bazei trohanterului mare și colului femural, de partea stângă, respectiv la nivelul metafizei proximale de partea dreaptă

Figura 7. 14 B – Imagine de detaliu la nivelul trigonului femural, metafizei proximale femurale de partea dreaptă

Figura 7. 14 C – Imagine de detaliu ce evidențiază baza trohanterului mare și colul femural, de partea stângă, cu vizualizarea vaselor femurale

Figura 7.15 A – Secțiune anatomică transversală la nivelul trigonului femural, nivel ușor mai sus de partea dreaptă, la nivelul capului femural, , respectiv la nivelul trohanterului mare și colului femural de partea stângă

Figura 7. 15 B–Imagine de detaliu de partea stangă, la nivelul trohanterului mare și colului femural

Figura 7. 15 B–Imagine de detaliu de partea dreaptă, la nivelul capului femural; se vizualizează inserția lig. capului femural la nivelul fosetei capului femural (sageata rosie)

Figura 7. 16 A Secțiune anatomică transversală la 4 cm inferior de nivelul crestei iliace, cu evidențierea stratigrafiei regiunii fesiere

Figura 7. 16 B – Detaliu cu secțiune anatomică transversală la 4 cm inferior de nivelul crestei iliace (săgeata rosie), cu evidențierea stratigrafiei regiunii fesiere.

Figura 7.17 – Sectiune coronala la cadavru prin capul si colul femural, cu evidențierea următoarelor elemente anatomice:

1.m. fesier mijlociu,

2.m. fesier mic,

3.acetabul,

4.cap femural,

5.trohanter mare,

6.col femural,

7.tract iliotibial,

8.m. iliopsoas,

9.m. vast lateral,

10.m. pectineu,

11.m. obturator intern,

12.m. obturator extern,

13.m. adductor mare,

14.m. adductor scurt,

15.m. gracilis

7.1.2. DISECȚIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI LA FEȚI

În acest sens, pe parcursul anilor menționați, in cadrul Catedrei de Anatomie au fost obținute, in cadrul disectiilor amanuntite ale articulatiei șoldului efectuate, imagini fotografice digitale cu evidentierea clara e elementelor anatomice macro si mezoscopice, precum si a vascularizatiei, acolo unde a fost posibil.

Manipularea embrionilor de om a necesitat acordul prealabil al Comisiei de Etică a U.M.F “Carol Davila” București (Nr 128/2008) și s-a realizat în conformitate cu legislația română și europeană privind obținerea și utilizarea organelor umane. Întreaga metodologie de lucru a respectat protocolul recunoscut de convenție.

Pe măsura înaintării în disecție, la fiecare etapă de lucru, s-au realizat fotografii digitale multiple, asupra preparatelor studiate , până la obținerea rezultatelor de calitate deosebită expuse și în lucrarea de față.

În paralel s-a efectuat și culegerea de date de morfologie fetala conform tabelului-chestionar anexat.

Fig. 7.18-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-vedere anterioară a coapsei,cu reflectarea m. croitor după dezinserția inferioară a acestuia.

Fig. 7.19-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Detaliu de vedere anterioară a coapsei,cu evidențierea mvn. femural

Fig. 7.20 A -Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Detaliu de vedere anterioară a coapsei,cu evidențierea n. femural și a ramurii destinate m. croitor

Fig. 7.20 B – -Detaliu de vedere anterioară a coapsei,cu evidențierea n. femural și a ramurii destinate m. croitor, care este reflectat superior

Fig. 7.21-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Progresia disecției către regiunea fesieră și evidențierea m. fesier mare.

Fig. 7.22 -Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Disecției regiunii fesiere și evidențierea inserției m. drept femural

Prin dezinserarea m. fesier mare și reflectarea superioară a acestuia, devin vizibile inserția capetelor direct și reflectat ale m. drept femural, precum și inserția m. piriform, care delimitează cele două orificii, supra- și infrapiriform. La nivelul acestuia din urmă este vizibil n. ischiadic.

Fig. 7.23-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere posterolaterală a articulației șoldului, cu evidențierea celor două capete de inserție ale m. drept femural.

Prin tracționarea anterioară a m. drept femural au fost evidențiate cele două capete de origine ale sale, capătul direct, pe spina iliacă anteroinferioară, respectiv capătul reflectat, deasupra sprâncenei acetabulare.

Fig. 7.26-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere posterosuperolaterală a articulației șoldului,tracționarea anterioară a m. drept femural și cu evidențierea celor două capete de inserție ale acestuia.

Modificarea incidenței de fotografiere îmbunătațește semnificativ calitatea vizualizarii celor două capete de inserție ale m. drept femural. Se remarcă raportul cu capsula articulară intactă, respectiv distanțarea evidentă de ligamentul ischiofemural.

Privitor la tehnica de disecție, pentru acest preparat, timpul de lucru a fost mai îndelungat și, pentru păstrarea calității imaginilor fotografice a fost necesară umectarea în răstimpuri a piesei anatomice cu ser fiziologic; astfel aspectul natural, lamelele conjunctve de acoperire și-au menținut integritatea.

Fig. 7.27-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului, cu evidențierea ligamentului ischio-femural

După această fază a microdisecției a fost secționat ligamentul ischiofemural, devenind accesibil versantul posterior al capsulei articulației șoldului.

Pentru a obține acces la structurile anatomice intracapsulare, a fost secționat și acesta, continuând apoi, circumferențial, incizia și la nivelul versantului anterior au capsulei.

Secționarea a fost realizată cu deosebită atenție pentru a nu leza cartilajul hialin acoperitor a capului femural.

Fig. 7.28-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare, cu vizualizarea cavității articulare și a ligamentului capului femural

Deosebit de interesat de comparat rezultatele studiului propriu cu cele ale lui Corliss din 1976 [42], respectiv Crelin ES: din acelasi an [44], menținând desigur proporția mijloacelor tehnice digiale accesibile astăzi.

Fig. 7.29-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare, cu vizualizarea cavității articulare și a ligamentului capului femural

Fig. 7.30-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare, și tracțiunea laterală a femurului, cu vizualizarea cavității articulare a labrumului acetabular și a ligamentului capului femural

În urma disecției minuțioase pe feți cu vârste biologice cuprinse între 22 și 24 de săptămâni, după secționarea capsulei articulare, a fost evidențiat ligamentul capului femural; aspectul său intraarticular, cu suprafețele acoperite de membrană sinovială, este vizibil încă din această perioadă.

Configurația sa este aplatizată, având raport lateral cu țesutul adipos din fosa acetabulară, și cu extensie inferioară către ligamentul transvers al acetabulului. Configurașia acetabulară este simetrică, fără o dezvolare suplimentară în partea superioară, practic fară configurarea unei sprâncene acetabulere.

Fig. 7.31 A -Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare și a ligamentului capului femural, cu evidențierea feței laterale, articulare, a acesuia, a labrumului acetabular, respectiv a fosetei capului femural

Fig. 7.31 B -Imagine de detaliu-vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare și a ligamentului capului femural, cu evidențierea feței laterale, articulare, a acesuia, a labrumului acetabular, respectiv a fosetei capului femural

Pentru iluminarea corespunzătoare a acetabulului, urmată de fotografierea ei în condiții excelente, a fost necesară secționarea ligamentului capului femural, urmată de tracționarea laerală a femurului.

Fig. 7.32 -Imagine de detaliu-vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare și a ligamentului capului femural, cu evidențierea feței laterale, articulare, a acesuia, a labrumului acetabular, respectiv a fosetei capului femural-reflectarea ligamenului capului femural, care în acest stadiu de dezvoltare se inseră la nivelul incizurii acetabulare și acoperă fosa acetabulară.

Fig. 7.33 A -Secțiune transversală ca nivelul capului femural, în vedere superioară-segment fetal cu varstă de aproximativ 23 de săptămâni

La vârstă fetală de 22-24 de săptămâni, structurile osoase sunt sleb calcificate, ceea ce permite efectuarea fară dificultăți a secțiunilor la nivelul bazinului, prin simplă congelare si apoi secționarea cu un bistiriu chirurgical clasic (lama este mai groasă și mai rigidă decât la varianta modernă, cu lamă interschimbabilă).

Fig. 7.33 B -Secțiune transversală ca nivelul capului femural, în vedere superioară-segment fetal cu varstă de aproximativ 23 de săptămâni

-articulația șoldului de partea dreaptă în imagine de detaliu,

Fig. 7.33 C – Detaliu de secțiune transversală ca nivelul capului femural, tangent la limita superioară a acestuia, în vedere superioară-segment fetal cu varstă de aproximativ 23 de săptămâni

Operarea cu un segment fetal cu vârstă biologică de aproximativ 22 de săptămâni, secționat axial la nivelul capului femural, bilateral, cu nivel de secțiune ușor mai ridicat de partea stângă. De partea dreaptă, nivelul de secțiune trece la limita superioară a fosei acetabulare, evidențiind ocuparea acesteia cu țesut adipos bogat vascularizat, situație antagonică cu configurația de la adult, unde ramura acetabulară a artetrei circumflexe femurale mediale, care se continuă cu artera capului femurall, nu lasă ramuri semnificative la nivelul structurilor moi acetabulare.

Fig. 7.34-Segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, cu secțiune transversală la limita inferioară a bazinului, ineresând și articulațiile șoldului bilateral.

Fig. 7.35-Măsurarea segmenelor membrului inferior la un segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, cu istoric necunoscut- masurarea longitudinală a coapsei.

Fig. 7.36-Măsurarea segmenelor membrului inferior la un segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, – măsurarea longitudinală a gambei

Fig. 7.37-Imagine de detaliu, în vedere superioară, a unui segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, cu secțiune transversală la limita inferioară a bazinului, interesând și articulațiile șoldului bilateral.

În urma disecției coapsei la un făt cu vârstă de aproximativ 22 de săptămâni, au fost evidențiați mușchii din lojele anterioară și medială ale coapsei, precum și pachetul vasculonervos femural. Remarcăm excelenta vizualizare a spațiilor conjunctive de clivaj, dar și friabilitaea extremă a mușchilor.

Fig. 7.38-Segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, cu disecția lojei anterioare a coapsei de partea stângă.

Fig. 7.39-Imagine de detaliu a unui segment fetal cu varstă de aproximativ 22 de săptămâni, cu evidențierea vaselor femurale și a nervului femural la baza trigonului femural, precum și a mușchilor adductor lung și croitor, care delimiează trigonul; se mai observă mușchii gracilis și cvadriceps femural (cu capetele de origine vast medial și drept femural.).

7.1.3. CONCLUZIILE STUDIULUI PRIN DISECȚIE

1. Aspectul fotografic depășește așeptările, de multe ori, puerea măritoare a obiectivului oferind o imagine mai bună decât vizualizarea directă.

2.Aspectul fosei acetabulare, diferă de cel de la adult, vascularizația fiind mai bogată, iar raportul cu ligamentul capului femural este și el diferit. Se evidențiază țesut adipos bogat vascularizat, situație antagonică cu configurația de la adult, unde ramura acetabulară a artetrei circumflexe femurale mediale, care se continuă cu artera capului femurall, nu lasă ramuri semnificative la nivelul structurilor moi acetabulare.

3.Remarcăm excelenta vizualizare a spațiilor conjunctive de clivaj, dar și friabilitaea extremă a mușchilor.

4. Raportul dimensional înre mușchii lojei anterioare diferă de configurația de la adult, cu o puternică evidențiere a m. pectineu.

7.2. STUDIUL IMAGISTIC

7.2.1. ASPECTUL ECOGRAFIC, INTRAUTERIN AL ARTICULAȚIEI SOLDULUI

Fig. 7.33 – Imagine ulrasonografică cu membrul inferior în semiflexie, în incidență sagitală, la un făt de apriximativ 23 de săptămâni

Fig. 7.34 A – Imagine ulrasonografică cu bazinul și coapsele în abducție bilaeral, în incidență axială, la un făt de aproximativ 22 de săptămâni

Fig. 7.34 B – Imagine de detaliu ulrasonografică cu bazinul și coapsa dreaptă în abducție

Fig. 7.35 – Serie de imagini ulrasonografică (secțiuni sagitale seriate) cu membrul inferior în semiflexie, în incidență sagitală, la un făt de apriximativ 23 de săptămâni

Fig. 7.36 – Imagine de detaliu din seria de imagini ulrasonografice (secțiuni sagitale seriate) cu membrul inferior în semiflexie

Fig. 7.37 – Imagine ulrasonografică a coapsei la făt de 23 de săptămâni; vizualizarea genunchiului în partea stângă a imaginii, respectiv a șoldului în dreapta imaginii.

Fig. 7.38 – Imagine de detaliu ECO 4D, cu vizualizarea membrelor inferioare în semiflexie, bilateral, incidență de față, la un făt de 23 săptămâni, de sex masculin

Se remarcă lipsa detaliilor, mai ales la nivelul bazinului. Deși impresionantă, vizualizarea 4D nu oferă acuraețea necesară efectuării măsurătorilor la nivelul sistemului oseoarticular.

Fig. 7.39 Seria de imagini ulrasonografice (secțiuni perpendiculare) cu membrul inferior în semiflexie.

Fig. 7.40 – Imagine de detaliu cu secțiune axială la nivelul coapsei

7.3. DISEMINAREA REZULTATELOR STUDIULUI

7.3.1. ARTICOLE PUBLICATE

Pe parcursul cercetării, din două teme de mare actualitate, au fost elaborate și publicate în limba engleză, în Revista Romana de Anatomie functională și clinică, macro- si microscopică, si de Antropologie, Iași.

Astfel, un prim articol a fost dezvoltat din studiul literaturii de specialitate privitoare la Mecanismele moleculare implicate în dezvoltarea embriofetală articulației șoldului.

Formarea articulațiilor sinoviale la nivelul scheletului membrelor este un proces complex în relație cu procese anterioare condrogenezei. Condrogeneza apare prin condensarea celulelor mezenchimale la locul viitoarelor elemente structurale. Articulația genunchiului începe sa se dezvolte în a patra saptămană de sarcină individualizandu-se c structură din a șasea săptămană de sarcină [2, 50]. Prima fază este inducția, prin care diferite semnale moleculare determină mărirea de volum la locul predestinat genetic viitoarei articulații. Dezvoltarea viitoarelor articulații este prefigurată de arii cu densitate celulară mare, numite interzone.

Celulele interzonale iși pierd caracteristicile condrogenice prin degenerarea unor componente ale matricei celulare [61]. Ulterior, interzona se divide în trei straturi distincte, iar celulele din stratul mijlociu (lamina intermediară centrală) suferă apoptoză progresivă, dispar și duc la separarea celor două componente ale articulației (procesul se numește cavitație) [47, 61, 82].

Concomitent, se formează din celulele mezenchimale adiacente capsula articulară și inserțiile tendinoase ale mușchilor adiacenți [37].

În a șaptea saptămână de sarcină condilii femurali și tibiali sunt clar evidențiați, iar patela este, de asemenea, prezentă sub forma unei densificări celulare de formă caracteristică. Ligamentele încrucișate se constituie și ele. În a opta saptamână de sarcină, articulația genunchiului capătă aspect de adult.

Femurul, tibia și fibula au formă distinctă și aspect cartilaginos. Tendoanele sunt clar diferențiate ca aspect celular, iar ligamentele încrucișate și ambele meniscuri se pot identifica. De asemenea sunt prezente ligamentele colaterale medial și lateral [56]

Formarea țesutului cartilaginos este crucială pentru dezvoltarea și menținerea funcționalității scheletului. Acest proces este foarte important întrucât determină forma viitoarelor oase, precum și localizarea articulațiilor. Moleculele implicate în acest proces fac parte din următoarele grupe: BMP (proteine ale morfogenezei osoase), CDMP (proteine ale morfogenezei derivate din cartilaje), receptorii acestora și grupul IL17; acestea din urmă având rol de menținere a homeostaziei țesutului cartilaginos format. Formarea cartilajului este un proces complex, cu echilibru între factorii anabolici (BMP, CDMP) și factorii catabolici (IL1, IL17, TNFalfa) [29, 55, 75].

Inducția articulației apare la locația prezumată genetic. Semnalele inițiale ale inducției nu se cunosc, dar, ulterior, sunt implicate Wnt14 și Gdf5 [34]. După studiile lui Hartmann și colaboratorii Wnt-14, are un profil de exprimare fluctuant în dezvoltarea precoce a articulațiilor, și ar fi semnalul care induce dezvoltarea articulațiilor [46]. Acest studiu concluzionează că nu se știe dacă acest factor este suficient și, deci, singurul [96]. Având în vedere complexitatea dezvoltării articulațiilor, este puțin probabil ca Wnt-14 sa fie singurul factor inductor.

Locația viitoarelor articulații este, probabil, deteerminată de gene implicate în dezvolatrea membrelor. Unele din aceste gene sunt specifice pentru perioada inițială de apariție a interzonei Gdf5, Wnt4, Wnt9a, Gli1, Gli3, CD44 [55]. Expresia acestor gene coincide cu diminuarea markerilor condrogenici, cum ar fi Col2alpha1 și Sox9. Aceasta indică faptul că transformarea ulterioară a celulelor mezenchimale în condrocite este esențială pentru dezvoltarea articulațiilor [100].

Mai multe studii arată că, pentru dezvoltarea articulațiilor, este foarte importantă sinteza de hyaluronan, interacțiunea lui cu receptori specifici ca CD44 precum și mișcarea membrelor. Aceasta este esențială pentru apariția cavității. Mecanismele moleculare sunt esențiale astfel că disfuncții ale căilor de transmitere ale acestor mesaje pot determina malformații. Unele semnale sunt recunoscute ca vitale pentru segmentarea membrelor. Câteva tipuri din subgrupul GDF al TGF (factori de creștere) se regăsesc pe parcursul formării articulațiilor [30].Unul dintre acestea este Gdf5 la șoareci; mutație care duce la apariția brachzpodism-ului [96, 17]. Mutațiile genei omoloage la om (CDMP1) sunt asociate, de asemenea, cu malformații ale skeletului, inclusiv ale articulației genunchiului [22, 55].

Diverse gene Wnt au fost implicate în condrogeneza diferitelor tipuri de articulații, dar una dintre acestea, Wnt-4, este implicată în mod special, în dezvoltarea articulației genunchiului.

Înca se stiu putine despre moleculele și caile de transmitere moleculara implicate în inductia articulatiilor și faza precoce a interzonei, precum și despre formarea ulterioara a sinovialei. Intelegerea acestor procese ar putea duce la o mai buna abordare a diagmosticului și tratamentului malformatiilor membrelor în general și al malformatiilor articulare în special.

Cel de-al doilea articol publicat conține Date morfologice și morfometrice privind dezvolarea articulației șoldului, public publicat tot în limba engleză, în aceeași Revistă Romană de Anatomie functională și clinică, macro- si microscopică, si de Antropologie de la Iași.

7.3.2 PERSPECTIVELE STUDIULUI

ARTICOLE ÎN PUBLICARE

În plus fața de articoleledeja publicate, am considerat că tema trebuie valorificată și către alte domenii ale medicinei, în acest sens având în pregătire alte două articole, unul adresat comunității medicilor legisti având ca titlu: Utilitatea morfometriei articulației șoldului fetal în determinarea vârstei avortonilor, iar cel de-al doilea, adresat comunitații medicilor radiologi-imagiști și ginecologi care desfășoară ecografie-morfologie fetală, cu titlul: Morfometriei articulației genunchiului un posibil atuu în evaluarea varstei biologice fătului.

7.3.3 CONTRIBUȚII LA DEZVOLAREA PLATFORMEI INTERNET PENTRU UZUL STUDENȚILOR -DEZVOLTAREA ARTICULAȚIILOR

Având în vedere utilitattea posibilă în activitatea didacticăa materialelor rezultate în acest studiu, am participat la platforma online destinată studenților http://dezvoltareaarticulatiilor.blogspot.ro/, , dezvoltată tot sub îndrumarea Domnului Profesor Al.T Ispas, într-un studiu anterior.

Figura 7. –Platforma destinată studenților: dezvoltareaarticulatiilor

8.CONCLUZII

Deși concluziile rezultate din eleborarea lucrării au fost expuse separat la fiecare subcapitol reprezentând câte o direcție de dezvoltare a prezentului studiu, în final este necesar să evidențiem și legătura dintre acestea. Astfel, în ceea ce privește stadiile precoce ale dezvoltării, respectiv perioada embrionară și dezvoltarea membrelor, niciuna dintre metodele descrise nu își pot aduce aportul pentru evidențierea dezvoltării structurilor articulare. Deși anumite noțiuni sunt descrise cu multe amănunte, inclusiv sub aspectul lor molecular, totuși mecanismul primordial al debutului dezvoltării articulațiilor nu este elucidat.

De asemenea, mecanisme ulterioare, de pildă formarea, dezvoltarea și configurarea fetală a fețelor articulare ale epifizelor, în condițiile în care la acest nivel nu sunt prezente inserții musculare (iar tracțiunea pe os se arată a fi osteogenă, pe când compresiunea pe os, osteolitică) nu este nici ea explicată. Aceste aspecte așteaptă clarificări, iar în preocupările cercetătorilor din întreaga lume, subdomeniul dezvoltării articulațiilor ocupă un loc de frunte.

Aspectul morfologic al articulației șoldului, ca temă definită a acestei lucrări, chiar dacă nu reprezintă nici începutul (molecular) și nici finalitatea preocupărilor medicale cu privire la articulația șoldului (anume tratamentul unei afecțiuni), este un segment intermediar al cunoașterii fundamentale a articulației șoldului, în diferite stadii de dezvoltare din perioada fetală, realizată prin metoda studiului anatomic macro și mezoscopic, precum și prin studiu ultrasonografic in vivo.

Studiul anatomic, care în momentul de față aduce cele mai multe detalii morfologice și morfometrice comparativ cu orice altă metodă, este dificil de realizat, consumă foarte mult timp, deși nu necesită o utilare costisitoare. Marele său dezavantaj este că nu are semnificație statistică, deoarece un număr mare de feți omogen repartizați pe grupe de vârstă și sexe este foarte greu de realizat.

Totodată, evoluția dinamică nu poate fi urmărită (dezavantaj major), și nici concluzii cu privire la biomecanica in vivo nu pot fi formulate. Cu toae acestea, studiul anatomic, efectuat nemijlocit, prin disecție, nu poate fi substituit și rămâne goldstandard pentru evaluarea aspectelor morfologice și morfometrice ale articulației șoldului.

Studiul ultrasonografic, pe de altă parte, areavantajul numărului foarte mare de cazuri evaluate, deoarece ecografiile de trimestru I si II sunt cuprinse în protocolul minimal de evaluare al unei sarcini cu evoluție normală. Astfel, valorile măsurate pot fi interpretate statistic, și pot fi chiar incluse în protocolul de stabilire a vârsei biologice a sarcinii.

Deși acuratețea detaliilor morfologice lasă de dorit, este de așteptat ca progresul tethnic să aducă îmbunătățiri și sub acest aspect. Actualmente, singurele valori morfometrice ale aparatului locomotor incluse în protocoalele de stabilire a vârstei sarcinii sunt dimensiunile diafizelor oaselor lungi, cu aspec calcic, usor de diferențiat de ecogenitatea structurilor din jur.

Practic, în cadrul trimestrului I, aportul ecografiei pentru stabilirea aspectului morfologic al articulației șoldului este neglijabil. Odată cu creșterea performanțelor tehnice ase staților de lucru, este de așteptat ca evaluarea morfometrică a articulațiilor mari ale membrelor să contribuie cu acuratețe la protocoelele de stabilire a varstei biologice a sarcinii, întrucât lungimea diafizelor oaselor lungi este influențată semnificativ de talia (programată genetic)individului.

Aportul studiului personal la cunoasterea dezvoltării articulației șoldului constă în realizarea de microdisecții ale coapsei, regiunii fesiere și șoldului fetal, la feți avortați la diferite vârste gestaționale, cu obținerea de imagini fotografice de foarte bună calitate, prelucrate și adnotate. Astfel de imagini asupra articulației șoldului sunt relativ rare și au mare utilitate în desfășurarea cercetării fundamentale, respectiv a activității didactice.

BIBLIOGRAFIE

C.W Archer, B Caterson, J Ralphs, M Benjamin (Eds.), The Biology of the Synovial Joint, Harwood Academics, London (1999) 41–61.pp.

A.M Nalin, T.K Greenlee Jr., L.J Sandell Collagen gene expression during development of avian synovial joints: transient expression of types II and XI collagen genes in the joint capsule Dev. Dyn., 203 (1995), pp. 352–362

Albinana J, Dolan LA, Spratt KF, Morcuende J, Meyer MD, Weinstein SL. Acetabular dysplasia after treatment for developmental dysplasia of the hip. Implications for secondary procedures. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:876-86.

Alexiev VA, Harcke HT, Kumar SJ. Residual dysplasia after successful Pavlik harness treatment: early ultrasound predictors. J Pediatr Orthop. 2006;26:16-23.

Ali AM, Angliss R, Fujii G, Smith DM, Benson MK. Reliability of the Severin classification in the assessment of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop B. 2001;10:293-7.

Alkner BA, Tesch PA. Knee extensor and plantar flexor muscle size and function following 90 days of bed rest with or without resistance exercise. European Journal of Applied Physiology 2004; 93:294-305

Andersen H: Histochemical studies of the development of the human hip joint. Acta Anat (Basel) 48:258-292, 1962

Anderson JE, Funnemark PO. Neonatal hip instability: screening with anterior-dynamic ultrasound method. J Pediatr Orthop 1995;15(3):322-4.

Angielczyk A, Bronarski J. Electromyographic analysis of the gluteus medius muscle in osteoarthritis of the hip. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedica Polska 1982; 47:201-204

Archer CW, Morrison H, Pitsillides AA (1994) Cellular aspects of the development of diarthrodial joints and articular cartilage.J Anat 184(Pt 3), 447–456.

Arokoski MH, Arokoski JPA, Haara M, Kankaanpaa M, Vesterinen M, Niemitukia LH, et al. Hip muscle strength and muscle cross sectional area in men with and without hip osteoarthritis. Journal of Rheumatology 2002; 29:2185-95

Avisse C, Gomes H, Delvinquiere V, Ouedraogo T, Lallemand A, Delattre JF, Flament JB, Anatomic study of the pre- and neonatal hip. Physiopathologic considerations on dysplasia and congenital dislocation of the hip, Surg Radiol Anat, 1997, 19(3):155–159.

Badgley CE, Etiology of congenital dislocation of the hip, J Bone Joint Surg Am, 1949, 31A:341–356.

Beck M, Sledge J, Gautier E, Dora C, Ganz, R. The anatomy and function of the gluteus minimus muscle. Journal of Bone and Joint Surgery British 2000; 82B(2):358-363.

Berman L, Klenerman L. Ultrasound screening for hip abnormalities: Preliminary findings in 1001 neonates. BMJ 1986;293(6549):719-22.

Bialik V, Bialik GM, Blazer S, Sujov P, Wiener F, Berant M. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999;103(1):93-9.

Boere-Boonekampe MM, Kerkhoff THM, Schuil PB, Zielhuis GA. Early detection of developmental dysplasia of the hip in the Netherlands: the validity of a standardized assessment protocol in infants. Am J Public Health 1998;88(2):285-8.

Boeree NR, Clarke NMP. Ultrasound imaging and secondary screening for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1994;76(4):525-33.

Bradley J, Wetherill M, Benson MKD. Splintage for congenital dislocation of the hip: Is it safe and reliable? J Bone Joint Surg Br 1987;69(2):257-62.

Broughton NS, Brougham DI, Cole WG, Menelaus MB. Reliability of radiological measurements in the assessment of the child's hip. J Bone Joint Surg Br 1989;71(1):6-8.

Brunet LJ, McMahon JA, McMahon AP, et al. (1998) Noggin, cartilage morphogenesis, and joint formation in the mammalian skeleton. Science 280, 1455–1457.

Burger BJ, Burger JD, Bos CFA, Obermann WR, Rozing PM, Vandenbroucke JP. Neonatal screening and staggered early treatment for congenital dislocation or dysplasia of the hip. Lancet 1990;336:1549-53.

Byrd JWT, Jones KS. Prospective analysis of hip arthroscopy with 2-year follow up. Arthroscopy 2000; 16(6):578-587

Caffey J, Armes R, Silverman W, et al: Contradiction of the congenital dysplasia predislocation hypothesis of congenital dislocation of the hip through study of normal variation in acetabular angles of successive periods in infancy. Pediatrics 17:632-641, 1956

Calonge N, Petitti D. Screening for developmental dysplasia of the hip: in reply. Pediatrics. 2007;119:653-4.

Cashman JP, Round J, Taylor G, Clarke NM. The natural history of developmental dysplasia of the hip after early supervised treatment in the Pavlik harness. A prospective, longitudinal follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:418-25.

Castelein RM, Sauter AJM. Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns: its value. J Pediatr Orthop 1988;8(6):666-70.

Catterall A. The early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1994;76(4):515-6.

Chan A, Cundy PJ, Foster BK, Keane RJ, Byron-Scott R. Late diagnosis of congenital dislocation of the hip and presence of a screening programme: South Australian population-based study. Lancet. 1999;354:1514-7.

Chen IH, Kuo KN, Lubicky JP. Prognosticating factors in acetabular development following reduction of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 1994;14:3-8.

Cheng JCY, Chan YL, Hui PW, Shen WY, Metreweli C. Ultrasonographic hip morphometry in infants. J Pediatr Orthop 1994;14(1):24-8.

Cheynel J, Huet R: Anatomie comparee de la hanche du nouveau-ne blanc et noir. Rev Orthop 38:279-286, 1952

Clarke NMP, Clegg J, Al-Chalabi AN. Ultrasound screening of hips at risk for CDH. Failure to reduce the incidence of late cases. J Bone Joint Surg Br 1989;71 (1):9-12.

Clarke NMP, Role of ultrasound in congenital hip dysplasia, Arch Dis Child, 1994, 70(5):362–363.

Clarke NMP. Diagnosing congenital dislocation of the hip. BMJ 1992;305:435-6.

Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000;105(4 Pt 1):896-905.

Coleman SS. Congenital dysplasia of the hip in the Navajo infant. Clin Orthop Relat Res. 1968;56:179-93.

Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 2000;105(4 Pt 1):896-905.

Connolly P, Weinstein SL, The natural history of acetabular development in developmental dysplasia of the hip, Acta Orthop Traumatol Turc 2007, 41(Suppl 1):1–5.

Contrib Embryol 11:143-170, 1920

Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD. Acetabular dysplasia in the adult. Clin Orthop Relat Res. 1983;175:79-85.

Corliss CE: Patten's Human Embryology. Elements of Clinical Development. New York, McGrawHill, Inc, 1976, p 111

Craig F. M., G Bentley, C.W Archer The spatial and temporal pattern of collagens I and II and keratan sulphate in the developing chick metatarsophalangeal joint Development, 99 (1987), pp. 383–391.

Crelin ES: An experimental study of hip stability in human newborn cadavers. Yale J Biol Med 49:109-121, 1976

Czubak J, Kotwicki T, Ponitek T, Skrzypek H, Ultrasound measurements of the newborn hip. Comparison of two methods in 657 newborns, Acta Orthop Scand, 1998, 69(1):21–24.

Dias JJ, Thomas IH, Lamont AC, Mody BS, Thompson JR. The reliability of ultrasonographic assessment of neonatal hips. J Bone Joint Surg Br 1993;75(3): 479-82.

Dodenhoff RM. Role of ultrasound and harness treatment in the management of developmental dysplasia of the hip. Ann R Coll Surg Engl 1996;79:157-8.

Donaldson JS. The use of sonography in screening for developmental dysplasia of the hip. AJR Am J Roentgenol 1994;162(2):399-400.

Dunn PM, Evans RE, Thearle MJ, Griffiths HED, Witherow PJ. Congenital dislocation of the hip: early and late diagnosis and management compared. Arch Dis Child 1985;60(5):407-14.

Düppe H, Danielsson LG. Screening of neonatal instability and of developmental dislocation of the hip. A survey of 132,601 living newborn infants between 1956 and 1999. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:878-85.

Dwyer NS. Congenital dislocation of the hip: To screen or not to screen? Arch Dis Child 1987;62(6):635-7.

E. E Storm, D.M Kingsley Joint patterning defects caused by single and double mutations in members of the bone morphogenetic protein (BMP) family Development, 122 (1996), pp. 3969–3979

E.E Storm, D.M Kingsley Joint patterning defects caused by single and double mutations in members of the bone morphogenetic protein (BMP) family Development, 122 (1996), pp. 3969–3979

Eidelman M, Katzman A, Freiman S, Peled E, Bialik V. Treatment of true developmental dysplasia of the hip using Pavlik's method. J Pediatr Orthop B. 2003;12:253-8.

Feldman W. Well baby care in the first 2 years of life. In: Goldbloom R, editor. The Canadian guide to clinical preventive health care. Vol 1. Ottawa: Canada Communications Group; 1994:258-66.

Felts WJL: The prenatal development of the human femur. Am J Anat 94:1-44, 1954

Ferrer-Torrelles M, Ceballos T, Ferrer-Loewinsohn A, Development of the hip joint in relation to congenital dislocation, Acta Orthop Belg, 1990, 56(1 Pt A):13–22.

Finnbogason T, Dynamic ultrasonography in neonatal hip instability and acetabular dysplasia, Department of Woman and Child Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, 2008, 9–10.

Francis-West PH, Abdelfattah A, Chen P, Allen C, Parish J, Ladher R, et al. Mechanisms of GDF-5 action during skeletal development. Development. 1999a;126:1305–1315.

Frigo C, Pedotti A (1978) Determination of muscle length during locomotion. In: Asmussen E, Jorgensen K (eds) Biomechanics VI-A. University Park Press, Baltimore, pp 355-360

Fukunaga T, Roy RR, Shellock FG, Day MK, Lee PL, Kwong-Fu H, Edgerton VR. Physiological cross-sectional area of human leg muscles based on magnetic resonance imaging. Journal of Orthopedic Research 1992; 10(6):926-934

Fulton MJ, Barer ML. Screening for congenital dislocation of the hip: an economic appraisal. CMAJ 1984;130(9):1149-56.

Gage JR, Winter RB. Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis as a complication of closed reduction of congenital dislocation of the hip. A critical review of twenty years' experience at Gillette Children's Hospital. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:373-88.

Gardiner HM, Dunn PM. Controlled trial of immediate splinting versus ultrasonographic surveillance in congenitally dislocatable hips. Lancet 1990;336:1553-6.

Gardner E, Gray DJ: Prenatal development of the human hip joint. Amer J Anat 87:163-191, 1950

Garvey M, Donoghue VB, Gorman WA, O'Brien N, Murphy JFA. Radiographic screening at four months of infants at risk for congenital hip dislocation. J Bone Joint Surg Br 1992;74(5):704-7.

Gerscovich EO. A radiologist's guide to the imaging in the diagnosis and treatment of developmental dysplasia of the hip. Skeletal Radiol 1997;26(8):447-56.

Getz B: The hip joint in the Lapps, and its bearing on the problem of congenital dislocation. Acta Orthop Scand (Suppl) 22:46-47, 1955

Gottschalk F, Kourosh, S, Leveau, B. The functional anatomy of tensor fascia latae and gluteus medius and minimus. Journal of Anatomy 1989; 166: 179-189.

Graf R, Hip sonography: diagnosis and management of infant hip dysplasia, 2nd edition, Springer–Verlag, Berlin– Heidelberg, 2006, 28–30.

Graf R, New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography, J Pediatr Orthop, 1983, 3(3):354–359.

Graf R, The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic Combound treatment, Arch Orthop Trauma Surg, 1980, 97(2):117–133.

Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J Pediatr Orthop 1984;4(6):735-40.

Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J Pediatr Orthop. 1984;4:735-40.

Graf R. New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography. J Pediatr Orthop. 1983;3:354-9

Gregoire L, Veeger HE, Huijing PA, Ingen Schenau GJ van (1984) Role of mono- and biarticular muscles in explosive movements. Int J Sports Med 5:301-305

Grieve DW, Pheasant S, Cavanagh PR (1978) Prediction of gastrocnemius length from knee and ankle joint posture. In: Asmussen E, Jorgensen K (eds) Biomechanics VI-A. University Park Press, Baltimore, pp 405-412

Grill F, Bensahel H, Canadell J, Dungl P, Matasovic T, Vizkelety T. The Pavlik harness in the treatment of congenital dislocating hip: report on a multicenter study of the European Paediatric Orthopaedic Society. J Pediatr Orthop. 1988;8:1-8.

Grimaldi AM, Richardson CA , Hides JA, Donnelly W, Durbridge G. The association between degenerative hip joint pathology and size of the gluteus maximus and tensor fascia lata muscles. Manual Therapy, In Press.

Hansson G, Jacobsen S. Ultrasonography screening for developmental dysplasia of the hip joint. Acta Paediatr 1997;86(9):913-5.

Harcke HT. Developmental dysplasia of the hip: a spectrum of abnormality. Pediatrics 1999;103(1):152.

Harcke HT. Screening newborns for developmental dysplasia of the hip: the role of sonography. AJR Am J Roentgenol 1994;162(2):395-7.

Harding ML, Harding L, Goodfellow JW (1977) Technical note: a preliminary report of a simple rig to aid study of the cadaver human knee joint. J Biomech 10:517-523

Hartmann C1, Tabin CJ. Wnt-14 plays a pivotal role in inducing synovial joint formation in the developing appendicular skeleton. Cell. 2001 Feb 9;104(3):341-51.

Hernandez R, Hensinger RN. Developmental dysplasia of the hip and ultrasound: More is less? Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(6):641-2.

Hernandez RJ, Cornell RG, Hensinger RN. Ultrasound diagnosis of neonatal congenital dislocation of the hip. A decision analysis assessment. J Bone Joint Surg Br 1994;76(4):539-43.

Herneth A, Philip M, Pretterklieber M, Balassy C, Winkelbauer F, Beaulieu C. Asymmetric closure of ischiopubic synchondrosis in pediatric patients: correlation with foot dominance. American Journal of Radiology 2004; 182(2):361-5

Hogervorst T, Eilander W, Fikkers J, et al. (2012) Hip ontogenesis: how evolution, genes, and load history shape hip morphotype and cartilotype. Clin Orthop Relat Res 470, 3284–3296.

Holen KJ, Tegnander A, Bredland T, Johansen OJ, Saether OD, Eik-Nes SH, Terjesen T. Universal or selective screening of the neonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15,529 newborn infants. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:886-90.

Holen KJ, Terjesen T, Tegnander A, Bredland T, Saether OD, Eik-Nes SH. Ultrasound screening for hip dysplasia in newborns. J Pediatr Orthop 1994;14 (5):667-73.

Honig P. A case report of the treatment of piriformis syndrome: Applying modalities of therapeutic bodywork. Massage Today 2007; 7(1): 11-15

Howell G, Biggs, R, Bourne, R. Prevalence of abductor mechanism tears of the hips in patients with osteoarthritis. Journal of Arthroplasty 2001;16(1): 121-123

Humphry GM: The angle of the neck with the shaft of the femur at different periods of life and under different circumstances. J Anat Physiol 23:273-282, 1888-9

Hurley A, DDH: causes and examination: embryology, risk factors and identification of developmental dysplasia of the hip (DDH, Community Practitioner, September 1, 2009.

Ianakova OM, Demidov VI, Gashimova SA, Use of ultrasound in the study of the hip joints of fetuses during different periods of intrauterine development, Ortop Travmatol Protez, 1990, 10:14–18

Jandric S. Muscle parameters in coxarthrosis. Medicinski Pregled 1997; 50(7-8), 301-304

Johnson AH, Aadalen RJ, Eilers VE, Winter RB. Treatment of congenital hip dislocation and dysplasia with the Pavlik harness. Clin Orthop Relat Res. 1981;155:25-9.

Jomha NM, McIvor J, Sterling G. Ultrasonography in developmental hip dysplasia. J Pediatr Orthop 1995;15(1):101-4.

Jones DA, Powell N. Ultrasound and neonatal hip screening. A prospective study of “high risk” babies. J Bone Joint Surg Am 1990;72(3):457-9.

Jones DA. Importance of the clicking hip in screening for congenital dislocation of the hip. Lancet 1989;1:599-601.

Jouve JL, Glard Y, Garron E, Piercecchi MD, Dutour O, Tardieu C, Bollini G, Anatomical study of the proximal femur in the fetus, J Pediatr Orthop B, 2005, 14(2):105–110.

K.J Ballard, S.J Holt Cytological and cytochemical studies on cell death and digestion in the foetal rat foot: the role of macrophages and hydrolytic enzymes J. Cell Sci., 3 (1968), pp. 245–262

Kalamchi A, MacEwen GD. Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1980;62(6):876-87.

Kalamchi A, MacFarlane R 3rd. The Pavlik harness: results in patients over three months of age. J Pediatr Orthop. 1982;2:3-8.

Karen A. Roddy,Patrick J. Prendergast,Paula Murphy Mechanical Influences on Morphogenesis of the Knee Joint Revealed through Morphological, Molecular and Computational Analysis of Immobilised Embryos, Published: February 28, 2011,

Kellgren J, Lawrence J. Radiological assessment of osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 1957; 16:494-502

Khan IM1, Redman SN, Williams R, Dowthwaite GP, Oldfield SF, Archer CW The development of synovial joints Curr Top Dev Biol. 2007;79:1-36

Kim HT, Kim JI, Yoo CI. Acetabular development after closed reduction of developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 2000;20:701-8.

Klisic PJ, Congenital dislocation of the hip – a misleading term: brief report, J Bone Joint Surg Br, 1989, 71(1):136.

Kocher MS. Ultrasonographic screening for developmental dysplasia of the hip: an epidemiologic analysis (part I). Am J Orthop. 2000;29:929-33.

Krebs DE, Robbins CE, Lavine L, Mann RW. Hip biomechanics during gait. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy 1998; 28(1): 51-59

Krikler SJ, Dwyer NSP. Comparison of results of two approaches to hip screening in infants. J Bone Joint Surg Br 1992;74(5):701-3.

Kumagai M, Shiba N, Higuchi F, Nishimura H, Inoue A. Functional evaluation of hip abductor muscles with use of magnetic resonance imaging. Journal of Orthopaedic Research 1997;15: 888-893

Kuntz KM, Weinstein MC. Modelling in economic evaluation. In: Drummond MF, McGuire A, editors. Economic evaluation in health care: merging theory with practice. Oxford: Oxford University Press; 2001. p 141-71.

Langkamer VG, Clarke NMP, Witherow P. Complications of splintage in congenital dislocation of the hip. Arch Dis Child 1991;66(11):1322-5.

Laurenson RD: Development of the acetabular roof. J Bone Joint Surg (Am) 47:975-983, 1965

Le Damany P, La cavité cotyloïde, In: Le Damany P, La luxation congénitale de la hanche, Félix Alcan, Paris, 1912, 187.

Le Damany P: Congenital luxation of the hip. Am J Orthop Surg 11:541-567, 1914

Lee J, Jarvis J, Uhthoff HK, Avruch L, The fetal acetabulum. A histomorphometric study of acetabular anteversion and femoral head coverage, Clin Orthop Relat Res, 1992, 281: 48–55.

Lehmann ECH, Street DG. Neonatal screening in Vancouver for congenital dislocation of the hip. CMAJ 1981;124(8):1003-8.

Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J. Developmental dysplasia of the hip practice guideline: technical report. Committee on Quality Improvement, and Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics. 2000;105:E57.

Lennox IAC, McLauchlan J, Murali R. Failures of screening and management of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1993;75(1):72-5

Macnicol MF. Results of a 25-year screening programme for neonatal hip instability. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:1057-60.

Mahan ST, Katz JN, Kim Y-J. To Screen or Not to Screen? A Decision Analysis of the Utility of Screening for Developmental Dysplasia of the Hip. The Journal of Bone and Joint Surgery American volume. 2009;91(7):1705-1719. doi:10.2106/JBJS.H.00122.

Mall FP: Determination of the age of human embryos and fetuses. In Manual of Human Embryology I. Edited by F Keibel, FP Mall. Philadelphia, JB Lippincott, 1910, pp 180-201

Malvitz TA, Weinstein SL. Closed reduction for congenital dysplasia of the hip. Functional and radiographic results after an average of thirty years. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1777-92.

March LM, Bagga H. Epidemiology of osteoarthritis in Australia. Medical Journal of Australia 2004; 180(Supplement):S6-S17

Marks DS, Clegg J, al-Chalabi AN. Routine ultrasound screening for neonatal hip instability. Can it abolish late-presenting congenital dislocation of the hip? J Bone Joint Surg Br. 1994;76:534-8.

McKibbin B: Anatomical factors in the stability of the hip joint in the newborn. J Bone Joint Surg (Br) 52:148-159, 1970

Mellbin T: The children of Swedish nomad Lapps. A study of their health, growth and development. Acta Paediatr Scand (Suppl) 131:1-97, 1962

Mooney JF, Emans JB. Developmental dislocation of the hip: a clinical overview. Pediatr Rev 1995;16(8):299-303.

Moore FH. Examining infants' hips — Can it do harm? J Bone Joint Surg Br 1989;71(1):4-5.

Murray MP, Sepic SB. Maximum isometric torque of hip abductor and adductor muscle. Physical Therapy 1968; 48:1327-35

Nakamura J, Kamegaya M, Saisu T, Someya M, Koizumi W, Moriya H. Treatment for developmental dysplasia of the hip using the Pavlik harness: long-term results. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:230-5. Erratum in: J Bone Joint Surg Br. 2007;89:707.

Nemeth G (1985) In vivo moment arm lengths for hip extensor muscles at different angles of hip flexion. J Biomech 18:129- 140

Nevitt MC, Xu L, Zhang Y, Lui LY, Yu W, Lane NE, Qin M, Hochberg MC, Cummings SR, Felson DT. Very low prevalence of hip osteoarthritis among Chinese elderly in Beijing, China, compared with whites in the United States: the Beijing osteoarthritis study. Arthritis Rheum. 2002;46:1773-9.

Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatr Clin North Am 1996;43(4):829-48.

O'Rahilly R, Gardner E: The embryology of moveable joints. In The Joints and Synovial Fluid I. Edited by L Sokoloff. New York, Academic Press, 1978, p 82

Pacifici M, Koyama E, Iwamoto M (2005) Mechanisms of synovial joint and articular cartilage formation: recent advances, but many lingering mysteries. Birth Defects Res C Embryo Today 75, 237–248.

Painter E, Ogle M, Tehyen D. Lumbopelvic dysfunction and stress urinary incontinence: A case report applying rehabilitative ultrasound imaging. Journal of Sport and Physical Therapy 2007; 37(8): 499-504

Patel H; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ. 2001;164:1669-77.

Paton RW, Hossain S, Eccles K. Eight-year prospective targeted ultrasound screening program for instability and at-risk hip joints in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 2002;22:338-41

Paton RW, Srinivasan MS, Shah B, Hollis S. Ultrasound screening for hips at risk in developmental dysplasia. Is it worth it? J Bone Joint Surg Br. 1999;81:255-8.

Pearson K, Bell J: A study of the long bones of the English skeleton. Drapers' Company Research memoirs, Biometric Series X and XI, Part 1 (Text). London, Cambridge University Press, 1919

Pfirrmann CWA, Notzli HP, Dora C, Hodler J, Zanetti. Abductor tendons and muscle assessed at MR imaging after total hip arthroplasty in asymptomatic and symptomatic patients. Radiology 2005; 235:969-976

Place MJ, Parkin DM, Fritton JM. Effectiveness of neonatal screening for congenital dislocation of the hip. Lancet 1978;2(8083):249-50.

Pomikal C, Streicher J (2010) 4D-analysis of early pelvic girdle development in the mouse (Mus musculus). J Morphol 271,116–126

Poul J, Bajerova J, Sommernitz M, Straka M, Pokorny M, Wong FYH. Early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1992;74(5):695-9.

Poul J, Garvie D, Grahame R, Saunders AJS. Ultrasound examination of neonates' hip joints. J Pediatr Orthop B 1998;7(1):59-61.

R Merino, D Macias, Y Ganan, A.N Economides, X Wang, Q Wu, N Stahl, K.T Sampath, P Varona, J.M Hurle Expression and function of Gdf 5 during digit skeletogenesis in the embryonic chick leg bud Dev. Biol., 206 (1999), pp. 33–45.

Ralis Z, McKibbin B: Changes in shape of the human hip joint during its development and their relation to its stability. J Bone Joint Surg (Br) 55B: 780-785, 1973

Ramsey PL, Lasser S, MacEwen GD. Congenital dislocation of the hip. Use of the Pavlik harness in the child during the first six months of life. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:1000-4

Rasche PJ, Burke RK (1976) Kinesiology and applied anatomy. Lea and Febiger, Philadelphia, p 368

Reddi A. H. Cartilage morphogenic proteins: role in joint development, homeostasis and regeneration Ann Rheum Dis 2003; 62 (Suppl II):ii73-ii78.

Rembold CM. Number needed to screen: development of a statistic for disease screening. BMJ 1998;317(7154):307-12.

Riboni G, Bellini A, Serantoni S, Rognoni E, Bisanti L. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip. Pediatr Radiol. 2003;33:475-81.

Rogers SP: Observations on torsion of the femur. J Bone Joint Surg (Am) 16:284-289, 1934

Rooker GD, The embryological congruity of the human hip joint, Ann R Coll Surg Engl, 1979, 61(5):357–361.

Rosendahl K, Markestad T, Lie RT, Sudmann E, Geitung JT. Cost-effectiveness of alternative screening strategies for developmental dysplasia of the hip. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(6):643-8.

Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound in the early diagnosis of congenital dislocation of the hip: the significance of hip stability versus acetabular morphology. Pediatr Radiol 1992;22(6):430-3.

Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: the effect on treatment rate and prevalence of late cases. Pediatrics 1994;94(1):47-52.

S Kimura, K Shiota Sequential changes of programmed cell death in developing fetal mouse limbs and its possible roles in limb morphogenesis J. Morphol., 229 (1996), pp. 337–346.

Sawada K: Histological observation on glenoid labrum of the hip joint in human embryo and fetuses, adolescents and adults. Sapporo Med J 33:252-266, 1%8 (Japanese)

Scammon RE, Calkins LA: The Development and Growth of the External Dimensions of the Human Body in the Fetal Period. Minneapolis, The University of Minnesota Press, 1929, p 48

Schoenecker PL, Flynn JM. Screening for developmental dysplasia of the hip. Pediatrics. 2007;119:652-3; author reply 3-4.

Schwend RM, Pratt WB, Fultz J. Untreated acetabular dysplasia of the hip in the Navajo. A 34 year case series followup. Clin Orthop Relat Res. 1999;364:108-16.

Standing Medical Advisory Committee, Standing Nursing and Midwifery Advisory Committee Working Party for the Secretaries of State for Social Services and Wales. Screening for the detection of congenital dislocation of the hip. Arch Dis Child 1986;61(9):921-6.

Stanisavljevic S: Diagnosis and Treatment of Congenital Hip Pathology in the Newborn. Baltimore, Williams & Wilkins, 1964, 94 pp

Stiegler H, Hafner E, Schuchter K, Engel A, Graf R, A sonographic study of perinatal hip development: from 34 weeks of gestation to 6 weeks of age, J Pediatr Orthop B, 2003, 12(6):365–368

Stokes M, Hides J, Nassiri, D. Musculoskeletal ultrasound imaging:diagnostic and treatment aid in rehabilitation. Physical Therapy Reviews; 1997: 2(2), 73-92

Storer SK, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip. Am Fam Physician. 2006;74:1310-6

Strayer LW Jr: Embryology of the human hip joint. Yale J Biol Med 16:13-26, 1943

Streeter GL: Weight, sitting height, head size, foot length and menstrual age of the human embryo.

Suzuki S. Ultrasound and the Pavlik harness in CDH. J Bone Joint Surg Br 1993;75(3):483-7.

Tachdjian MO. Congenital dysplasia of the hip. In: Tachdjian MO, editor. Pediatric orthopedics. 2nd ed. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 297-526.

Taylor HL, Jacobs DR, Schucker B, Knudsen J, Leon AS, Debacker G. A questionnaire for the assessment of leisure time activities. Journal of Chronic Diseases 1978; 31:741-755

Teanby DN, Paton RW. Ultrasound screening for congenital dislocation of the hip: a limited targeted programme. J Pediatr Orthop. 1997;17:202-4.

Tepper S, Hochberg MC. Factors associated with hip osteoarthritis: data from the First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-I). Am J Epidemiol. 1993;137:1081-8.

Teshima K. Hip abduction force in osteoarthritis of the hip. Acta Medica Nagasakiensia 1994; 39(3):21-30

Tonnis D, Storch K, Ulbrich H. Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. J Pediatr Orthop 1990;10 (2):145-52.

Tredwell SJ, Bell HM. Efficacy of neonatal hip examination. J Pediatr Orthop 1981;1(1):61-5.

Tuci JJ, Kumar SJ, Guille JT, Rubbo ER. Late acetabular dysplasia following early successful Pavlik harness treatment of congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 1991;11:502-5.

Uçar DH, Ișiklar ZU, Kandemir U, Tümer Y. Treatment of developmental dysplasia of the hip with Pavlik harness: prospective study in Graf type IIc or more severe hips. J Pediatr Orthop B. 2004;13:70-4.

US Preventive Services Task Force. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement. Pediatrics. 2006;117:898-902.

Von Rosen S. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip joint. Acta Orthop Scand 1956;26:136.

Wagner UA, Gembruch U, Schmitt O, Hansmann M, Standard values for the intrauterine ultrasonography of hip joint development, Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1996, 134(4):337–340

Walker JM, Histological study of the fetal development of the human acetabulum and labrum: significance in congenital hip disease, Yale J Biol Med, 1981, 54(4):255–263.

Walker JM, Morphological variants in the human fetal hip joint. Their significance in congenital hip disease, J Bone Joint Surg Am, 1980, 62(7):1073–1082.

Walker JM. Congenital hip disease in a Cree-Ojibwa population: a retrospective study. CMAJ 1977;116(5):501-4.

Walker JM: A preliminary investigation of congenital hip disease in the Island Lake reserve population, Manitoba. Univ Manitoba Anthropol Papers 7:82-87, 1973

Wallwork TL, Hides JA, Stanton WR. Intrarater and interrater reliability of assessment of lumbar multifidus muscle thickness using rehabilitative ultrasound imaging. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy 2007; 37(10): 608-612

Walters J, Solomons M, Davies J. Gluteus minimus:observations on its insertion. Journal of Anatomy 2001; 198: 239-242

Warwich R, Williams PL: Gray's Anatomy., Edinburgh, Longman Group Ltd, 1973

Watanabe RS: Embryology of the human hip. Clin Orthop 98:8-26, 1974

Watelain E, Dujardin F, Babier F, Dubois D, Allard, P. Pelvic and lower limb compensatory actions of subjects in an early stage of hip osteoarthritis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; 82: 1705-1711

Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital disease of the hip. J Bone Joint Surg Br 1979;61(3):334-8.

Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital disease of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1979;61:334-8.

Weinstein SL. Developmental hip dysplasia and dislocation. In: Morrissy RT, Weinstein SL, editors. Lovell and Winter's pediatric orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: Lippincott–Raven; 1996. p. 903-43.

Weinstein SL. Natural history of congenital hip dislocation (CHD) and hip dysplasia. Clin Orthop 1987;225:62-76.

Whitby EH, Bell MJ, Rigby AS, Burton M, Measuring hip development using magnetic resonance imaging, J Pediatr Orthop, 2007, 27(8):898–902.

Wiberg G. Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint. With special reference to the complication of osteoarthritis. Acta Chir Scand. 1939;83:58.

Williams P, Warwick R, Dyson M, Bannister L. Grays anatomy (37th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989

Woolf SH, Battista RN, Anderson GM, Logan AG, Wang E, Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Assessing the clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principles and systematic methods in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. J Clin Epidemiol 1990;43(9):891-905.

Wosko I: Obserwacje makroskopowe i mikroskopowe dachu panewki w biodrach normalnych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 39:753-763, 1974

Yoshitaka T, Mitani S, Aoki K, Miyake A, Inoue H. Long-term follow-up of congenital subluxation of the hip. J Pediatr Orthop. 2001;21:474-80

Zieger M, Hilpert S, Schulz RD. Ultrasound of the infant hip. Part I: Basic principles. Pediatr Radiol 1986;16(6):483-7.

Zieger M, Schulz RD. Ultrasonography of the infant hip. Part III: Clinical application. Pediatr Radiol 1987;17(3):226-32.

Zieger M. Ultrasound of the infant hip. Part II: Validity of the method. Pediatr Radiol 1986;16(6):488-92.

ANEXA 1

ARTICOLELE PUBLICATE

ANEXA 2

Arhiva personală cu imagini de microdisecție a șoldului și structurilor adiacente pe feți formolizați – CD FEȚI.

ANEXA 3

Arhiva cu imagini ecografice si măsurători în timp real la nivelul sisemului osteoarticular in vivo – CD ECO