Florentina Severin Doctorat V16 [308240]

[anonimizat]-[anonimizat]: [anonimizat],

prof. dr. Dan Mihail COBZEANU

2018

LISTĂ DE ABREVIERI

T – vertrebre toracale

C – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – CT – Angiografie computer tomograf

CT – A – [anonimizat]-rino-[anonimizat]-maxilo-facial

INTRODUCERE

Traumatismele cervicale complexe reprezintă o componentă importantă a [anonimizat] o [anonimizat] 10% din totalul traumatismelor și cu o rată a mortalității de 3 – 6%. [anonimizat]. Creșterea ratei traumatismelor devine o [anonimizat].

Regiunea gâtului este caracterizată printr-o densitate mare de organe cu caracter vital situate într-o [anonimizat] o face una dintre cele mai vulnerabile zone ale corpului pentru toate tipurile de leziuni.

[anonimizat], sunt asociate cel mai frecvent cu acte de violență cu caracter hetero sau autoprovocat. [anonimizat], [anonimizat]. Precizarea mecanismului de penetrare este important în determinarea gravității lezionale și a conduitei terapeutice.

Managementul traumatismelor cervicale a fost de-a [anonimizat] a generat controverse. Unii specialiști optează pentru explorarea chirurgicală a [anonimizat], [anonimizat] o rată înaltă de explorări negative și propun o adordare de management selectiv conservator. [anonimizat] a [anonimizat].

Indicația clinică universală pentru explorarea chirurgicală în urgență a pacientului cu traumatism cervical complex constă în prezența următoarelor simptome: [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat].

[anonimizat], în care există sau nu o [anonimizat].

[anonimizat]-[anonimizat], alături de analizarea caracteristicilor pacienților sub diferite aspecte (demografic, morfopatologic, clinic, paraclinic, terapeutic), [anonimizat].

[anonimizat]. dr. [anonimizat]fic al tezei mele de doctorat pentru șansa și privilegiul acordat în activitatea de cercetare științifica desfășurată, pentru tot ajutorul, îndrumarea și rabdarea acordate pe parcursul întregii perioade de cercetare și elaborare a tezei de doctorat. Totodată, aș dori să îi mulțumesc doamnei prof. dr. Diana Bulgaru – Iliescu pentru sprijinul acordat în vederea colectărilor datelor din arhiva Institutului de Medicină Legală, Iași, precum și îndrumarea în ceea ce privesc aspecte etice și medico-legale ale patologiei traumatice cervicale complexe.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I. ELEMENTE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ CERVICALĂ, EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOPATOGENIE

I.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ PRIVIND REGIUNEA CERVICALĂ

Regiunea cervicală este regiunea anatomică situată între cap și torace. Nu există o altă zonă anatomică, în corpul uman, atât de bogată în elemente anatomice viscerale aerodigestive, endocrine, vasculare și nervoase cu importanță vitală.

Topografic, limita superioară a gâtului o reprezintă osul hioid. De la acest nivel, pornește o linie imaginară spre conturul mandibulei, de la unghiul acesteia este direcționată spre conturul conductului auditiv extern, apoi spre linia nucală superioară și protuberanța occipitală. Limita inferioară este reprezentată de către marginea superioară a manubriului sternal, claviculă, procesul acromian al scapulei până la apofiza spinoasă a vertebrei cervicale C7. Prin marginea posterioară a mușchiului trapez, regiunea cervicală se divide în regiunea cervicală anterioară și regiunea cervicală posterioară.

Regiunea cervicală anterioară este împărțită în triunghiul anterior și posterior. Triunghiul anterior este delimitat între marginile anterioare ale mușchilor sternocleidomastoidieni și marginea inferioară a madibulei. În acest triunghi, sunt identificate două regiuni: suprahioidiană și subhioidiană. Triunghiul posterior este delimitat de marginea posterioară a mușchiului sternocleido-mastoidian, de marginea anterioară a mușchiul trapez și de marginea superioară a porțiunii mijlocii a claviculei. (Figura 1.1. și Figura 1.2)

Din punct de vedere anatomic, chirurgical și al evaluării clinice, în cazul traumatismelor cervicale, regiunea cervicală este divizată în trei zone de risc, prin trasarea unor planuri imaginare la nivelul marginii superioare a sternului, prin cartilajul cricoidian și prin unghiul mandibulei. (Figura 1.1.) Zona I este situată între marginea superioară a sternului și cartilajul cricoid, fiind alcătuită din: trahee și esofagul cervical, vârful pulmonar, artera subclaviculară, porțiunea proximală a arterei carotide primitive, artera vertebrală, tiroida. (Figura 1.2) Zona II este delimitată între planurile trecute prin cartilajul cricoid și prin unghiul mandibulei. Elemente anatomice identificate sunt reprezentante de: laringe, hipofaringe, nervul vag, nervul recurent, venele jugulare, artera carotidă și ramurile sale, artera vertebrală. (Figura 1.3) Zona III este zona cea mai greu accesibilă și este situată între unghiul mandibulei și baza craniului. Structurile cu risc vital conținute la acest nivel sunt: nervii cranieni, glanda parotidă, porțiunea distală a arterei carotide și vertebrale, faringele.

I.1.1. Anatomia laringelui

Laringele este un organ important al sistemului respirator și este parte componentă a căilor respiratorii superioare. Configurația sa valvulară îi asigură o funcție triplă: funcția de valvă deschisă în respirație, valvă parțial închisă cu capacitatea de modulație în timpul fonației și valvă închisă, cu rol protector al traheei și bronhiilor, în timpul deglutiției.

Anatomic, laringele este plasat în compartimentul visceral al gâtului, la nivelul triunghiului cervical anterior, triunghi delimitat de planul osului hioid, marginile anterioare ale mușchilor sternocleidomastoidieni și incizura sternală. Cranial, respectiv caudal, acesta este localizat între două planuri trecute prin vârful epiglotei și marginea inferioară a cartilajului cricoid, planuri care au proiecția la nivelul coloanei cervicale între vertebrele C4 – C6.

Poziția laringelui variază în funcție de poziția capului față de gât, având o mare importanță chirurgicală. Poziția optimă de abord chirurgical deschis este asigurată prin extensie, care determină proiecția anterioară a laringelui prin contracția mușchilor suprahioidieni. În schimb, în intervențiile chirurgicale endoscopice, poziția optimă este asigurată prin flexia gâtului, care proiectează laringele posterior prin relaxarea mușchilor subhioidieni. În cadrul manevrelor de laringoscopie directă, bronhoscopie rigidă și în intubația orotraheală este necesară o poziție particulară, denumită poziția Boyce-Jackson, și care presupune alinierea în ax a orificiului bucal, orofaringelui și vestibulului laringian.

Clinic, anatomic și chirurgical, laringele este împărțit în trei etaje de importanță majoră: supraglotic, glotic și subglotic. Etajul supraglotic este localizat în planul superior glotei și cuprinde următoarele elemente anatomice: aditusul laringian (orificiul superior laringian), ventriculii laringieni, benzile ventriculare, fața laringiană a epiglotei, cartilajele aritenoide și repliurile ariepiglotice. , , ,

Etajul glotic cuprinde cele două corzi vocale și orificiul glotic delimitat de acestea.

Orificiul glotic este reprezentat în două treimi anterioare de glota membranoasă, formată de corzile vocale, respectiv de o treime posterioară, glota cartilaginoasă, alcatuită din cele două apofize vocale aritenoidiene. Diametrul sagital mediu este de 17 milimetri la femei și de 23 milimetri la bărbați. , , , ,

Etajul subglotic este situat în spațiul cuprins între planurile trasate la un centimetru sub marginea liberă a corzilor vocale și prin marginea inferioară a cartilajului cricoid. Acest etaj este compus din membrana cricotiroidiană și din fața internă a cartilajului cricoidian. În cazul traumei laringiene sau intubației prelungite, lezarea acestor structuri reprezintă un risc înalt de cicatrizare tisulară, proces care reprezintă baza morfopatologică a stenozelor subglotice.

Scheletul laringian este format din elemente cartilaginoase, interconectate prin structuri ligamentare și membrane fibroase.

Elementele cartilaginoase sunt reprezentate de către cartilajele singulare: epiglota, tiroidul, cricoidul sau cartilaje perechi: cartilajele aritenoide și cele accesorii. Sunt clasificate în funcție de structura cartilaginoasă în fibroelastice (epiglota) și hialine (restul cartilajelor).

Laringele este suspendat de osul hioid prin membrana, ligamentele și mușchii tirohioidieni. Os cu amplasare specială, fără a fi articulat direct cu nicio altă suprafață osoasă, este legat de mandibulă și limbă prin mușchii suprahoidieni (genioglos, hioglos, milohioidian și omohioidian), prin ligamentul stilohoidian de apofiza stiloidă și prin mușchiul constrictor mijlociu de faringe.

Cartilajul epiglotic, cartilaj subțire fibroelastic, de forma unei frunze, este așezat în partea posterioară a bazei limbii, formând partea anterioară a vestibulului laringian. Se ancorează la osul hoid prin membrana hioepiglotică, se fixează la nivelul cartilajului tiroid prin extremitatea sa distală, pețiolul, prin intermediul ligamentul tiroepiglotic, iar cu cartilajele aritenoide prin repliul ariepiglotic. , ,

Cartilajul tiroidian, cel mai mare cartilaj laringian, este constituit din două lamine patrulatere, angulate la extremitatea anterioară cu 90 grade la bărbați și 130 grade la femei. Extremitatea posterioară a laminelor prezintă două cornuri, unul superior pe care se inseră ligamentul tirohioidian și unul inferior care se articulează cu cartilajul cricoidian. Cornul superior al cartilajului tiroidian este un important reper anatomo-chirurgical, la 1 centimetru superior de acesta este locul unde pachetul vasculo-nervos laringian superior perforează membrana tirohioidiană pentru a pătrunde la nivel endolarigian. ,

Proiecția structurilor endolaringiene pe suprafața cartilajului tiroidian este de mare importanță chirurgicală. Fixarea ligamentului Broyle, la nivelul acestui cartilaj, împarte suprafața acestuia în jumatăți egale: superioară și inferioară. La nivelul acestui punct, marginea liberă a corzii vocale are un traiect paralel cu marginea inferioară a cartilajului tiroidian și împarte aripa acestuia în două treimi superioare și o tremie inferioară. , ,

Cartilajul cricoidian este singurul cartilaj circumferențial al căii respiratorii cu forma specifică de inel cu pecetea situată posterior. Acesta se articulează cu cartilajele aritenoide în porțiunea postero-superioară prin cavități sinoviale. Pe fețele anterioară și posterioară ale acestuia sunt cuprinse repere anatomo-chirurgicale de o mare importanță. Fața anterioară este locul de elecție pentru efectuarea în urgență a cricotiroidotomiei, loc unde membrana cricotiroidiană este cel mai superficial punct al căii respiratorii. Fața posterioară prezintă următoarele repere anatomice: este acoperită de mușchiul cricotiroidian posterior și de mucoasa hipofaringelui, reprezentând locul de inserție al sfincterului esofagian superior.

Cartilajele aritenoide sunt situate pe marginea superioară a cricoidului în porțiunea posterioară, articulându-se cu acesta prin intermediul unor cavități sinoviale. Mișcările efectuate din această articulație sunt, de fapt, mișcările corzilor vocale, adducție și abducție. Pe suprafața acestor cartilaje se identifică reliefuri cu rol de repere anatomo-chirurgicale. Superior se identifică proeminența cartilajelor corniculate. Relieful anterior poartă numele de proces vocal și reprezintă locul de inserție al ligamentului vocal și al mușchiului tiro-aritenoidian. Pe fața posterioară a cartilajului, se identifică procesul muscular cu inserția mușchilor crico-aritenoidieni posterior și lateral.

Cartilajele accesorii sunt reprezentate de cartilajele perechi: corniculate și cuneiforme, cu localizare la extremitatea superioară a cartilajelor aritenoidiene, respectiv în grosimea repliurilor ariepiglotice, a căror funcție constă în asigurarea unui suport suplimentar acestor repliuri.

Elementele scheletului laringian sunt conectate prin ligamente și membrane fibroase. Aceste elemente laringiene sunt clasificate în structuri interne și externe. Structurile externe sunt reprezentate de ligamentele neperechi: tirohioidian, cricotiroidian, cricotraheal; iar cele interne sunt membrane perechi: cricovocale (con elastic) și membrana patrulateră. , ,

Musculatura laringiană are rolul de a asigura funcția și mobilitatea acestuia, fiind împărțită în grupe musculare extrinseci și intrinseci. Grupele musculare extrinseci ancorează laringele de structurile învecinate și asigură mișcarea pe verticală a acestuia în timpul deglutiției, respirației și fonației, în timp ce grupele intrinseci asigură mobilitatea structurilor endolaringiene și modificarea calibrului orificiului glotic. , , Aceștia sunt reprezentați de mușchii: tirohioidian, sternohioidian, sternotiroidian, omohioidian și constrictor inferior al faringelui. Mușchii intrinseci sunt responsabili de modificarea lungimii, tonusului, formei și poziției în spațiu a glotei, având drept rezultat modificarea acesteia în timpul respirației, fonației și deglutiției. , În funcție de acțiunea efectuată la nivel glotic, aceștia se clasifică în mușchi adductori (tiroaritenoidian, cricoaritenoidian lateral și interaritenoidian), abductori (cricoaritenoidian posterior) și tensori ( cricotiroidian). Mușchiul cricoaritenoidian posterior este reperul de bază în procedura chirurgicală de adducție aritenoidiană.

Vascularizația arterială este reprezentată de arterele laringiană superioară și inferioară, care provin din artera carotidă externă prin artera tiroidiană superioară și din artera subclaviculară via trunchiul tirocervical. Returul venos este asigurat superior prin vena tiroidiană superioară în vena jugulară internă și inferior prin vena tiroidiană inferioară în trunchiul venos brahiocefalic.

Drenajul limfatic al laringelui este delimitat de spațiul glotic în două grupuri, superior și respectiv inferior. Grupul limfatic superior acompaniază venele laringiene superioare, traversează membrana tirohioidiană și se drenează în ganglionii limfatici cervicali superiori. Grupul limfatic inferior însoțește venele laringiene inferioare și se drenează în ganglioni cervicali inferiori, prelaringieni și pretraheali.

Nervul vag asigură inervația senzitivă, motorie și vegetativă a laringelui prin cele două ramuri: laringeu superior și laringeu inferior. Nervul laringian superior se desprinde din nervul vag, chiar sub ganglionul stelat și încrucișează artera carotidă pe fața dorsală înainte de împărțirea în două ramuri. Ramura externă, motorie, trece profund de artera tiroidiană superioară pentru a inerva mușchiul cricotiroidian. Ramura internă străpunge membrana tiroioidă împreună cu vasele laringiene superioare, care trebuie distribuite la nivelul laringelui și mucoasei de deasupra corzilor vocale.

În timpul intervențiilor chirurgicale, care necesită excizie totală sau parțială a tiroidei, există riscul lezării ramului extern al nervului laringian superior, având drept consecință scăderea în intensitate a fonației din cauza efectului de diminuare a acțiunii mușchiului cricotiroidian asupra corzii vocale. Acest risc inoportun se poate evita prin ligaturarea fiecărui ram al vaselor tiroidiene superioare la intrarea în polul superior al lobului tiroidian.

Nervii laringieni recurenți au un traiect diferit pe fiecare parte. Nervul recurent stâng își are originea din nervul vag, sub arcul aortic, în grosimea ligamentum arteriosum, având traiect ascendent spre trahee, poziționându-se în șanțul traheo-esofagian, fiind însoțit de pachetul vascular tiroidian inferior. Nervul recurent drept are originea din nervul vag, anterior de artera subclaviculară, trece profund și posterior de aceasta, urmează un traiect ascendent față de artera carotidă comună dreaptă și apoi trece în șanțul traheo-esofagian drept. Pe traiectul său trimite ramuri care asigură inervația traheei și esofagului. Ramificația terminală laringiană inferioară este predominant motorie și asigură inervația mușchilor intrinseci ai laringelui, cu excepția mușchiului cricotiroidian. Cunoașterea poziției anatomice a nervului recurent în funcție de cornul cartilajului tiroidian joacă un rol important în chirurgia laringiană și tiroidiană. Nervul laringeu recurent drept trece prin mușchiul constrictor inferior al faringelui pentru a intra în laringe posterior de articulația cricotiroidiană. Nervii recurenți însoțesc pachetul vascular tiroidian inferior, drept consecință orice traumatism la acest nivel, care implica ligaturarea pachetului, poate determina și lezarea nervului. Ligaturarea proximală a pedicului poate salva nervul, însă poate determina hipoparatiroidism secundar. Anastomoza dintre cei doi nervi laringieni are loc prin ansa Galen, situată între cei doi mușchi interaritenodieni și sub mucoasa hipofaringelui. Prezența acestei anastomoze, ilustrează posibilitatea variabilității poziției corzilor vocale în paralizia acestora de cauză nervoasă. , , , , ,

I.1.2. Anatomia hipofaringelui

Hipofaringele, porțiune inferioară a faringelui, urmând rino- și orofaringelui, este legată anatomic, funcțional și patologic de laringe. Organ tubular, care are forma de trunchi de con, cu axul vertical de 5 centimetri, cu diametrul bazei superioare de 4 centimetri și al celei inferioare de aproximativ 1,5 centimetri, raportat la nivel laringian, este situat între planurile trasate cranial prin marginea superioară a epiglotei și caudal prin marginea inferioară a cartilajului cricoidian. Anterior comunică cu laringele și, de asemenea, delimitat prin aditusul laringian și structurile posterioare ale acestuia. Lateral este separat de pachetul vasculonervos al gâtului prin mușchiul constrictor inferior al faringelui și sinusurile piriforme. Același mușchi constrictor inferior se interpune pe fața posterioară a hipofaringelui între fascia prevertebrală și corpurile vertebrelor C3 – C6. Inferior se continuă cu esofagul prin sfincterul esofagian superior. Hipofaringele prezintă trei regiuni de importanță majoră: peretele posterior al faringelui, hipofaringele și zona retrocricoidiană.

I.1.3. Anatomia esofagului

Esofagul este un organ tubular, muscular, căptușit cu mucoasă, care leagă faringele de stomac. Acesta este împărțit topografic în trei regiuni: cervicală, toracică și abdominală. Partea cervicală a esofagului (pars cervicalis esofagi) are o lungime de aproximativ 5 centimetri și se întinde până la planul trecut prin incizura jugulară, situată la nivelul sternului (incisura jugularis sterni), care corespunde proiecției vertebrei toracale T2. Orificiul superior al esofagului cervical și prima sa porțiune sunt situate pe linia mediană în spatele traheei și, apoi, tranziționând spre torace există o deviere la stânga a acestuia.

Vascularizația arterială a esofagului cervical este asigurată prin ramuri esofagiene ale arterei tiroidiene inferioare. Drenajul venos este efectuat prin venele esofagiene, tributare venelor brahiocefalice, iar drenajul limfatic este realizat spre lanțul ganglionar cervical profund.

I.1.4. Anatomia traheei

Traheea este un organ tubular, alcătuită din 16 – 20 cartilaje în formă de potcoavă interconectate de ligamente inelare. În porțiunea posterioară cartilajele semicirculare sunt unite prin porțiunea membranoasă a peretelui traheal. Traheea este divizată în două segmente: porțiunea cervicală și porțiunea toracică. Porțiunea corespunzătoare gâtului este situată între două planuri trasate prin vertebra C6 și vertebra T2, respectiv apertura toracică superioară. Direcția traheei cervicale este din anterior și superior spre inferior și posterior, prin urmare primul său cartilaj este la 1,5 – 2 centimetri de planul cutanat și, respectiv, cel inferior cervical la 4 centimetri profunzime. Din acest motiv, traheostomia superioară din punct de vedere tehnic este mai ușoară decât traheostomia inferioară.

Vascularizația arterială a traheei cervicale este asigurată prin ramurile traheale ale arterei tiroidiene inferioare. Returul venos este efectuat prin venele omonime, care sunt tributare venelor brahicefalice. Drenajul limfatic este complex, fiind asigurat de ganglionii prelaringieni paratraheali, tiroidieni și laterocervicali profunzi.

Porțiunea cervicală a traheei este inervată prin ramuri ale nervului laringeu recurent și filete nervoase ale plexului simpatic cervical.

I.2. CONSIDERAȚII ANATOMO – CHIRURGICALE ALE STRUCTURILOR EXTRACAVITARE CERVICALE

I.2.1. Anatomia structurilor vasculare cervicale

Sistemul vascular arterial al regiunii cervicale provine din sistemul vascular carotidian. Artera carotidiană comună își are originea în cavitatea toracică, din trunchiul brahiocefalic pe partea dreaptă și din arcul aortic pe partea stângă. Traiectul acesteia este vertical și cranial, trecând prin apertura toracică superioară spre zona gâtului, plasându-se la nivelul feței anterioare ale proceselor transverse al vertebrelor cervicale, lateral de trahee și esofag și medial de mușchiul sternocleidomastoidian. Este însoțită de vena jugulară internă, aflată în partea laterală și de către nervul vag, care este plasat în unghiul diedru alcătuit de cele două vase.

La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian, artera carotidă comună se împarte în două ramuri terminale: artera carotidă externă și artera carotidă internă. Artera carotidă externă are un traiect vertical spre superior, trecând posterior de mușchii digastric și stilohioid spre corpul glandei parotide, în spațiul retromandibular. La acest nivel, artera se va divide în cele două ramuri terminale: artera maxilară și artera superficială temporală. Pe traiectul său, artera carotidă externă va da 4 grupuri de ramuri colaterale, care vor asigura vascularizația elementelor viscerale cervicale și extracraniene cefalice: grupul frontal (artera tiroidiană superioară și artera linguală), grupul posterior (artera sternocleidomastoidiană, artera auriculară posterioară), grupul medial (artera faringiană ascendentă) și grupul de colaterale terminale (artera temporală superficială și artera maxilară). .

Artera carotidă internă urmează traiectul arterei carotide primitive, fiind plasată în prima porțiune în lateral și posterior față de artera carotidă externă și medial față de vena jugulară internă. Apoi, în traiectul său spre baza craniului, artera este situată între faringe și glanda parotidă, separată de mușchii stiloglos și stilofaringian. În porțiunea sa cervicală, artera carotidă internă nu emite ramuri vasculare și prezintă expansiunea caracteristică sinusului carotidian. (Figura 1.5)

Aflate la baza gâtului, arterele subclaviculare pot fi interesate în traumatismele cervicale penetrante ale zonei I. Acestea își au originea în trunchiul brahiocefalic pe partea dreaptă și direct din arcul aortic pe partea stângă. Importanța acestor artere situate în regiunea cervicală constă și în faptul că vor emite în primul lor segment artera vertebrală. Aceste două elemente arteriale sunt elemente cu risc vital în afectarea traumatică cervicală.

Sistemul venos cervical este alcătuit din venele jugulare externe, venele jugulare interne și venele brahiocefalice. Vena jugulară externă ia naștere la nivelul unghiului mandibulei din confluența venei posterioare auriculare și vena retromandibulară, asigurând returul venos al zonei cervicale posterioare. Vena jugulară internă începe la nivelul foramenului jugular, în continuarea sinusului sigmoid. Dintr-o origine dilatată, bulbul jugular, vena are traiect din superior spre inferior la nivel cervical în teaca carotidiană. Posterior față de capătul sternal al claviculei, care se unește perpendicular cu vena subclaviculară, formând originea venei brahiocefalice. Venele jugulare anterioare au traiect cervical anterior subfascial și asigură drenajul venos al zonei. . Venele subclaviculare stângă și dreaptă colectează sângele venos de la nivelul extremității cefalice, a gâtului și al membrelor superioare.

I.2.2. Anatomia structurilor nervoase cervicale

O mare parte a inervației motorii și senzoriale cervicale este asigurată de plexul cervical nervos. De asemenea, perechile de nervi cranieni VII, IX, X, XI, XI și XII joacă un rol important. În plus, inervație simpatică a gâtului este deservită prin trunchiul simpatic cervical.

Plexul cervical se formează din ramurile ventrale ale rădăcinilor nervoase C1 – C4 și iese din coloana vertebrală între mușchii scaleni anteriori și posteriori. Ramurile cervicale ale plexului sunt dispuse în ramuri senzitive și motorii. Ramurile senzitive deservesc diverse regiuni cutanate cervicale și sunt reprezentate de următorii nervi: occipital mic, auricular mare, cervical transvers și supraclavicular. Ramurile motorii sunt profunde și asigură inervația musculaturii striate cervicale. Fibrele de la C1 sunt asociate nervului hipoglos și se distribuie mușchilor tirohioidian și geniohioidian. Fibrele din grupul C1 formează rădăcina superioară din ansa cervicalis, pe când fibrele din C2 și C3 se alătură pentru a forma rădăcina inferioară, distrubuția nervilor formați la acest nivel este către mușchii subhioidieni (sternotiroid, sternohioid și omohioid). Din plexul cervical se naște și nervul frenic, care inervează mușchiul diafragm, iar restul nervilor motori vor inerva mușchii scaleni, lung ai capului și gâtului.

Nervii cranieni cu traiect cervical asigură atât inervația motorie, cât și vegetativă. Nervul trigemen (V) are traiect în triunghiul submandibular și se distribuie mușchilor milohioidian și digastric anterior. Nervul facial (VII) își are originea aparentă la nivelul foramenului stilomastoidian, inervează motor mușchiul platysma și secretor parasimpatic glanda submandibulară. Nervul glosofaringian (IX) iese din craniu împreună cu nervul vag (X) prin foramenul jugular și asigură inervația baro- și chemoreceptorilor de la nivel carotidian cu rol important în reglarea tensiunii arteriale. Nervul vag (X) este poziționat la nivel cervical în unghiul diedru făcut de către artera carotidă și vena jugulară internă. Din acesta se vor desprinde ramurile nervoase laringiene superioare și inferioare, care vor asigura inervația motorie, senzitivă și senzorială a viscerelor aerodigestive cervicale. Pe lângă nervii IX și X, și nervul spinal (XI) își are originea la nivelul foramenului jugular și inervează motor mușchii sternocleidomastoidian și trapez. Ultima pereche de nervi cranieni, nervul hipoglos (XII) își are originea aparentă la nivelul canalul hipoglos și asigură inervația motorie a mușchilor limbii, excepție făcând mușchiul palatoglos.

Lanțul simpatic cervical are traiect ascendent, fiind situat în fascia prevertebrală, de-a lungul mușchilor lung al capului și gâtului. Este alcătuit din ganglionii cervicali inferior, mijlociu și superior, din care vor emerge structuri nervoase, care asigură inervația vegetativă a structurilor cutanate și vasculare cervicale.

I.2.3. Anatomia structurilor musculofasciale cervicale

Mușchii superficiali ai gâtului sunt platysma, care se află în țesutul subcutanat al gâtului, la care se adaugă sternocleidomastoidianul și trapezul. Mușchiul sternocleidomastoidian este un reper cheie, deoarece împarte gâtul în regiuni anterioare și laterale (triunghiuri anterioare și posterioare). (Figura 1.6)

Regiunea musculară anterioară poate fi subîmpărțită în mai multe regiuni. Mușchii din regiunea anterioară sunt dispuși în grupurile suprahioidian și subhioidian, cu o singură excepție, toți sunt atașati la osul hioid. Mușchii suprahioidieni, care conectează osul hioidian la mandibulă și baza craniului, sunt: milohoidian, stilohioidian și digastric. Mușchii subhoidieni interconectează osul hioid, sternul, clavicula și omoplatul și sunt dispuși în două planuri, superficial și profund. Planul muscular superficial este alcătuit din mușchii sternohioid și omohioid, pe când cel profund este reprezentat de mușchii sternotiroid și tirohioid.

Mușchii regiunii posterioare fac parte din mușchii prevertebrali. Aceștia pot fi împărțiți în trei zone: anterioară, laterală și posterioară, flancând pe aceste direcții coloana vertebrală cervicală. Mușchii zonelor anterioară și laterală sunt reprezentați de: mușchii lungi ai capului și gâtului, mușchii drepți anteriori și laterali, scaleni anterior, median și posterior. Zona musculară posterioară, dispusă în două planuri musculare, superficial și profund, aparține regiunii anatomice nucale. Această zonă cuprinde mușchii intrinseci ai acestei regiuni, dar și mușchii extrinseci, care fac legătura între membrul superior și scheletul axial.

Toate structurile cervicale musculare, viscerale, vasculare și neurologice sunt cuprinse în structuri fasciale. Prima structură este fascia superficială în care este cuprins mușchiul platysma. Fascia cervicală profundă este condensată în diferite regiuni pentru a forma următoarele substraturi: fascia pretraheală, fascia prevertebrală și teacă carotidiană. Funcția fasciei profunde este aceea de a asigura izolarea mușchilor și viscerelor în compartimente. Aceasta are următoarea dispoziție: se atașează de marginea anterioară a ligamentul nucal, înconjurând complet gâtul, formând tecile mușchilor sternocleidomastoidian și trapez; superior de la nivelul osului hioid se repliază, formând loja glandei submandibulare. Apoi, are traiect de-a lungul mandibulei, resfrângându-se și formând fascia glandei parotide, se continuă cu inserția pe procesul mastoid și osul occipital. Inserția sa inferioară este de-a lungul manubriului sternal, claviculei și acromionului. Fascia pretraheală formează o teacă de formă tubulară, care înconjoară mușchii subhioidieni, separat înconjoară traheea, glanda tiroidă și esofagul, unindu-se lateral cu teaca carotidiană. Fascia prevertebrală are traiect circumferențial anterior coloanei vertebrale, cuprinzând în interiorul ei toți mușchii prevertebrali, trunchiurile și ganglioni cervicali simpatici. Fascia carotidiană conține arterele carotide primitivă și internă, nervul vag, vena jugulară internă, ganglioni limfatici cervicali profunzi, fibre nervoase simpatice și fibre ale sinusului carotidian. , ,

I.2.4. Anatomia tiroidei

Glanda tiroidă este o glandă endocrină plasată în regiunea cervicală anterioară, între planurile trecute prin vertebra cervicală C5 și prima vertebră toracală. Aceasta este inclusă în spațiul pretraheal și este acoperită de fascia cervicală profundă. Din punct de vedere structural este alcatuită din doi lobi de formă conică, stâng și drept, uniți printr-un istm îngust situat median. Ancorarea tiroidei la nivel laringian se face prin ligamentul tiroidian (ligamentul lui Berry).

Suprafața externă a tiroidei este acoperită de mușchii sternotiroidian și sternohoidian, venele jugulare anterioare și apoi stratul cutanat. Posterior, glanda are raporturi superior cu faringele, venind în contact până la nivelul mușchiului constrictor inferior, iar inferior, mușchiul cricotiroidian o separă de cartilajele tiroid și cricoid. În această regiune are raport intim cu nervul laringian superior și nervul recurent. Suprafața posterolaterală a glandei tiroide este aproape de teaca carotidei și se suprapune peste artera carotidă comună.

Vascularizația arterială a glandei tiroide este asigurată de arterele tiroidiene superioare și inferioare, și uneori de artera tiroidiană ima cu origine în trunchiul brahiocefalic sau arcul aortic. Relația dintre artera tiroidiană inferioară și nervul laringeu recurent este foarte variabilă și de importanță clinică considerabilă, știind că leziunile iatrogenice recurențiale reprezintă o complicație majoră a intervenției chirurgicale tiroidiene. Drenarea venoasă este realizata prin venele tiroidiene superioare, mijlocii și inferioare. Aceste vene se dispun într-un plex venos pretraheal și se varsă în venele brahiocefalice de fiecare parte. Vasele limfatice tiroidiene comunică cu plexul traheal și se dreneaza în ganglionii limfatici prelaringieni, pretraheali și paratraheali.

Glanda tiroidă primește inervația de la nivelul lanțului ganglionar cervical superior, mijlociu și inferior. Fibre postganglionare din ganglionul cervical inferior formează un plex în jurul arterei tiroidiene inferioare, care comunică cu nervul laringeu recurent și cu ramura externă a nervului laringian superior.

I.2.5. Anatomia glandei submandibulare

Glanda submandibulară este a doua cea mai mare glandă salivară majoră. Glanda este situată în triunghiul submandibular, care are o limită superioară formată de marginea inferioară a mandibulei și limitele inferioare sunt reprezentate de burțile anterioare și posterioare ale mușchiului digastric. În interiorul triunghiului sunt conținuți ganglionii limfatici submandibulari, artera și vena facială, mușchiul milohioidian, nervii linguali și hipoglosali. Mare parte din corpul glandei submandibulare se află posterolateral față de mușchiul milohioidian. Stratul mijlociu al fasciei cervicale adânci acoperă glanda submandibulară. Această fascie este relevantă din punct de vedere clinic deoarece ramura mandibulară marginală a nervului facial este superficială față de aceasta și de aceea în timpul intervenției chirurgicale, pe această glandă, trebuie asigurată integritatea nervului. Glanda salivară se drenează în cavitatea bucală prin canalul Wharton, care prezinta orificiul situat lateral de frenul lingual. Acesta are o lungime de aproximativ 4 – 5 centimetri, se intersectează cu nervul hipoglos, în timp ce este situat inferior canalului lingual.

Artera facială, ramură a arterei carotide externe, este principala sursă de vascularizație arterială a glandei submandibulare. Ea are traiect medial până la burta posterioară a mușchiului digastric și apoi intră în profunzimea glandei. Artera iese din parenchimul glandular la limita superioară a glandei, formând la nivelul marginii inferioare a mandibulei, incizura facială. În timpul rezecției glandulare, artera trebuie să fie ligaturată de două ori, mai întâi la marginea inferioară a mandibulei și apoi la nivelul porțiunii superioare a mușchiului digastric. Glanda submandibulară este în principal drenată venos de vena facială anterioară, care are traiect adiacent arterei faciale. Poziția profundă a acesteia față de ramura marginală mandibulară a nervului facial, impune ligaturarea și retragerea superioară a venei faciale anterioare pentru conservarea acestei ramuri a nervului facial în timpul intervențiilor chirurgicale efectuate la acest nivel. Vena facială iese din triunghiul submandibular pentru a se vărsa în vena jugulară internă. Ganglionii limfatici ai glandei submandibulare se află între glandă și fascia ei, în apropierea arterei și venei faciale, dar nu sunt înglobate în țesutul glandular. Inervația glandei submandibulare este asigurată de fibrele secretomotoare ale nervului facial și de nervul lingual, ram al nervului trigemen.

I.3. CONSIDERAȚII EPIDEMIOLOGICE, ETIOPATOGENICE PRIVIND TRAUMATISMELE CERVICALE

I.3.1. Date epidemiologice

Traumatismele pot fi închise sau deschise, au diferite grade de severitate, rate de incidență, prevalență sau mortalitate, cu variații în prezența factorilor demografici. Diferitele tipuri de leziuni traumatice au un anumit tipar de apariție în funcție de criterii legate de sex, vârstă, consum de alcool și factori socio-demografici. Creșterea ratei traumatismelor devine o problemă de sănătate publică și este necesar studiul epidemiologic al acestora și implementarea unor strategii de control.

Din perspectiva sănătății publice, traumatismele nu sunt considerate un accident, ci mai degrabă o boală, precum neoplaziile sau bolile de inimă. (34)

Epidemiologia este studiul modelelor de apariție a bolii în populațiile umane și al factorilor care le influențează. Epidemiologia descriptivă se referă la distribuția bolii în timp, loc și în interiorul sau între anumite subgrupe din populație. Aceasta este importantă pentru înțelegerea impactului traumatologiei într-o populație și identificarea oportunităților pentru intervenție. În schimb, epidemiologia analitică se referă mai mult la studiul detaliat al factorilor determinanți ai distribuțiilor observate de boală în ceea ce privește factorii cauzali.

Există o serie de factori de confuzie, care pot influența rezultatele și, mai critic, interpretarea și concluziile din analizele epidemiologice traumatologice. Acestea includ etnia, cultura, statutul socio-economic, accesul la îngrijirea medicala, sănătatea mintală, consumul de alcool și alte medicamente. Din cauza numărului și a multitudinii acestora, un control adecvat pentru oricare dintre factori este dificil de realizat. Prin urmare, se recomandă prudență în a face generalizări cu privire la unele constatări epidemiologice.

Regiunea gâtului conține o densitate mare de structuri vitale de organe într-o regiune anatomică relativ mică și neprotejată, ceea ce îl face una dintre cele mai vulnerabile zone ale corpului pentru aproape toate tipurile de leziuni. Leziunile la nivelul gâtului pot fi atât închise, cât și deschise, superficiale și penetrante. Traumatismele cervicale penetrante sunt prezente la aproximativ 10% dintre toți pacienții cu traumatisme. În timp ce leziunile traumatice deschise la nivelul gâtului sunt asociate cel mai frecvent cu acte de violență, acestea se întâlnesc, de asemenea, în accidente rutiere, sportive și profesionale. Mecanismul de penetrare este important în determinarea gravitatii lezionale și a conduitei terapeutice. În mod inevitabil, leziunile vasculare reprezintă cea mai frecventă complicație a traumatismelor penetrante de la nivelul gâtului, care apar în aproximativ un sfert din toate cazurile și care au o mortalitate de aproape 50%. Traumatismele laringo-traheale au loc în o zecime de cazuri, iar mortalitatea în aceste cazuri se apropie de 20%.

În prezent, se crede că traumatismele penetrante a gâtului au o rată a mortalității de 3 – 6%. Lydiatt a arătat că, în Statele Unite, cele mai multe astfel de traumatisme în rândul populației adulte sunt secundare agresiunilor, urmând apoi accidentele rutiere și căderea pe obiecte ascuțite. Traumatismele penetrante accidentale sunt mai puțin frecvente și incidența lor reală nu este raportată. La nivel internațional, rata traumatismelor penetrante de la nivelul gâtului este, de obicei, strâns legată de rata violenței și de existența conflictelor militare dintr-o anumită țară. Astăzi, rata de mortalitate pentru leziunile traumatice penetrante ale gâtului este de 3 – 6%, cu 50% dintre decese cauzate de leziunile vasculare hemoragice. Acestea determină complicații în 40% dintre cazurile de traumatisme cervicale, iar 10% dintre pacienți au o leziune a arterei carotide. Leziunile tractului aerodigestiv apar la 23 – 30% dintre pacienții cu traumatisme cervicale anterioare penetrante, iar leziunile esofagiene sunt asociate cu rate de mortalitate de 11 – 17%. Structurile neurologice cu risc de lezare în traumatismele cervicale penetrante includ: măduva spinării, nervii cranieni VII – XII, lanțul simpatic, rădăcinile și plexul brahial. Leziuni ale măduvei spinării apar rar (mai puțin de 1%), în special în cazul leziunilor produse prin înjunghiere.

În ciuda faptului că leziunile țesuturilor moi cervicale sunt foarte frecvente în traumatismele cervicale de orice etiologie, leziunile izolate ale glandei tiroide sunt extrem de rare, putând fi identificate la 1 – 2% dintre cazuri. În marea majoritate a cazurilor au loc pe patologie tiroidiană prexistentă, gușă difuză sau multinodulară.

I.3.2. Mecanisme fiziopatologice ale diferitelor tipuri de traumatisme

Leziunile traumatice ale gâtului pot fi clasificate în funcție de existența unei soluții de continuitate tegumentară în: închise și deschise. Traumatismele închise sunt determinate de lovituri directe cu și de corpuri contondente și de asfixiile mecanice (spânzurare, strangulare și sugrumare). Traumatismele deschise sunt produse de obiecte cu caracter tăietor și prin arme de foc.

Traumatismele închise sunt cel mai frecvent produse în urma accidentelor rutiere. Incidența acestui tip de leziune este în scădere datorită obligativității purtării centurilor de siguranță, dotării cu airbag, limitărilor de viteză și a legislației prinvind conducerea automobilelor sub influența băuturilor alcoolice. Mecanismul producerii constă în propulsia anterioară a șoferului cu gâtul în hiperextensie, în timpul decelerării rapide. Această poziție implică pierderea protecției osoase oferite de către mandibulă, expune laringele forțelor de strivire și lovirea acestuia de volan sau bordul mașinii. Leziunile produse prin strangulare sau sugrumare sunt determinate de compresiunea cervicală manuală sau prin strangulare cu obiecte moi, în circumstanțe de agresiune și prin spânzurare în tentativele autolitice. Inspecția clinică identifică leziuni specifice de abraziune (șanț de spânzurare/ șanț de strangulare) și ca simptomatologie predomină disfonia.

Leziunile traumatice rezultate prin asfixia mecanică produsă prin compresie cervicală implică un mecanism complex. Acest mecanism va determina obstrucția căii aeriene pe cale mecanică la nivel faringo-laringian și reflexă prin comprimarea centrilor vitali cervicali: nervul vag, nervul laringeu superior și zona sino-carotidiană. Aspectul lezional tisular este variabil în funcție de timpul și tipul în care s-a efectuat compresia cervicală. Infiltratele sanguine sunt prezente la nivelul șanțului, a țesutului celular subcutanat, în masa mușchiul sternocleidomastoidian, glanda tiroidă, glanda submandibulară. Traumatismele externe închise pot duce la apariția: leziunilor țesuturilor endoluminale, fracturilor cartilaginoase, rupturi ale ligamentelor laringiene, laringo-traheale și traheale, leziuni combinate ligamentare, cartilaginoase și ale țesuturilor moi.

Omuciderea prin strangulare poate cauza separație laringotraheală și traumatisme neurovasculare, în comparație cu strangularea suicidară. Toate leziunile produse prin strangulare pot duce la diminuarea căii aeriene prin edemul laringian, care are loc la ceva timp după evenimentul cauzator, deși la examinarea inițială sunt identificate minime modificări. Leziunile laringiene pot fi confundate cu calcificarea cartilajelor, care începe din decada a treia și cresc predispoziția la fracturi cartilaginoase.

Fracturile laringiene sunt relativ rare, datorită proprietăților elastice și mobile ale laringelui, dar și datorită protecției conferite de către mandibulă și stern. În traumatologia închisă, în funcție de forță lezională, laringele este comprimat pe coloana cervicală și apoi proiectat spre anterior, mai ales în cazul pacienților tineri, spre deosebire de vârstnici, calcifierea acestuia poate duce la sfărâmare sub impactul forței. Traumatismele închise pot cauza hemoragii la nivelul mucoasei și al structurilor profunde cu existența posibilității smulgerii și rupturii tisulare. Având drept consecință, edemațierea, sângerarea și fragmentarea tisulară în lumenul laringian. Când forța este aplicată la nivelul unghiului cartilajului tiroidian, tendonul comisurii anterioare este rupt împreună cu atașamentul petiolului epiglotei, corzile vocale se vor retrage, iar epiglota se prăbușește peste orifiul glotic, blocând calea aeriană. În cazurile cele mai severe, se poate produce separarea laringo-traheală la nivel cricoidian.

În traumatolgia complexă cervicală, trebuie acordată atenție faptului că, pe lângă leziunile laringo-traheale, alte structuri pot fi lezate, cum ar fi coloana cervicală fracturată, leziuni esofagiene sugerate prin disfagie cu odinofagie. Importanța acestui aspect constă în faptul că leziunile laringo-traheale pot fi subdiagnosticate în prezența unor leziuni complexe, care le pot masca pe cele aeriene, conducând la consecințe severe pentru pacient.

Traumatismele deschise ale gâtului pot fi clasificate în funcție de criteriul de interesare al mușchiului platysma în: penetrante și nepenetrante. Traumatismele penetrante sunt într-o continuă ascensiune din cauza creșterii ratei agresiunilor fizice. Pot fi produse prin arme de foc sau prin înjunghiere. Cuțitele, fragmente de sticlă, lama de bărbierit determină în mod obișnuit un traiect mai previzibil al plăgilor penetrante.

Armele de foc determină leziuni foarte extinse și sunt produse de traiectoria proiectilului, dar și a țesuturilor moi adiacente din cauza transferului de energie kinetică. Leziunile produse prin obiecte tăietoare sunt limitate doar la traiectul acestora prin țesuturi, traiect estimat între orificiul de intrare și cel de ieșire. Armele de foc sunt clasificate în funcție de: tipul proiectilului, viteza și calibrul acestuia. Proiectilele cu viteză mai mare de 610m/s sunt considerate a fi de mare viteză, iar cele situate între 210 și 600m/s, viteză mică.

Esențialul în înțelegerea impactului diferitelor tipuri de proiectile în țesuturi constă în faptul că există o energie kinetică eliberată de către acestea. Odată avut impactul tisular, această energie se transferă în corpul uman. Efectul și mișcarea proiectilului în punctul de impact poartă numele de balistică terminală. Dacă traiectoria proiectilului face ca punctul de impact să fie perpendicular cu suprafața corpului, acesta va avea orificiul de intrare și traiectoria bine delimitate. Dacă proiectul are mișcare rotatorie la impact, punctul de intrare va avea o suprafață mult mai mare, iar viteza și transferul de energie spre țesuturi vor fi mai mari. Severitatea și extensia leziunilor tisulare balistice, în punctul de impact, depind de: viteza proiectilului în punctul de intrare și ieșire, distanța de la care este tras focul de armă, de tipul și numărul de proiectile utilizate, zona anatomică unde este impactul, existența unui obiect intermediar pe traiectoria proiectilului, stabilitatea proiectilului la impact, prezența unei patologii la locul de impact. Traiectoria proiectilului prin țesuturi este precedată de o undă de șoc, care le va îndepărta de către acesta și va duce la formarea unei cavități cu o înaltă presiune negativă. Această mișcare dinamică determină formarea după trecerea proiectilului a unei cavități cu vacuum, care va atrage în plagă resturi tisulare. Leziunea finală este rezultatul cavității permanente create de trecerea proiectilului, a cavității temporare determinate de energia aceastuia și de către obstacolele în care acesta a ricoșat. Managementul inițial al leziunilor balistice implică: imaginarea unei traiectorii posibile și care ar putea cuprinde și elementele viscerale lezate în funcție de locul de intrare, întotdeauna trebuiesc cuantificate orificiile de intrare și iesire, precum și numărul posibil de proiectile. Este importantă verificarea acestei ipoteze prin radiografii simple, care pot identifica eventualele proiectile blocate intratisular. Existența suspiciunii unor leziuni silențioase, cum ar fi cele de tract digestiv trebuiesc menținute până la confirmare sau infirmare după exploarea chirurgicală. În ceea ce privește tratamentul leziunilor, acesta trebuie axat pe gravitatea lezională și nu pe tipul de proiectil cauzator.

În funcție de severitatea și prezența sau absența politraumatismelor și a comorbidităților, traumatismele cervicale anterioare se mai clasifica în: majore / complicate și minore / simple.

Există multiple modalități de clasificare a traumatologiei laringiene și traheale:

Anatomică – supraglotică, glotică, subglotică;

Mecanism de producere – închis sau penetrant;

Zonala – zona I (claviculă – cartilaj cricoid), zona II (cartilaj cricoid – unghiul mandibulei), zona III (între unghiul mandibulei și baza craniului).

Leziunile laringiene și traheale sunt incluse în zonele I și II. Descrierea apartenenței zonale a leziunilor traumatice ajută clinicianul să înțeleagă simptomatologia și natura structurilor afectate, dar și aprecierea extensiei lezionale în multiple zone, mai ales în traumatologia penetrantă. Traumatismele laringelui și traheei au o etiologie heterogenă. Afectarea traumatologică a laringelui nu este comună datorită protecției osoase, asigurată anterior de către mandibulă și posterior de către coloana vertebrală, chiar și așa aspectul lezional al laringelui este caracteristic mecanismului de producere. Forța determinantă poate fi internă, endoluminală sau externă. Traumatismele produse prin mecanisme penetrante produc: lacerări ale laringelui, traheei precum și ale părților moi ale gâtului, dispnee, aspirare, embolism aerian sau pneumothorax, fistule traheoarteriale sau traheoesofagiene.

Traumatismele laringiene pot fi clasificate în cinci clase bazate pe sistemul Schaefer –Fuhrman, în funcție de gravitatea lezională:

1. hematom mic în mucoasa laringiană, fără fractură evidentă;

2. hematom, edem și leziuni mici ale mucoasei, dar fără expunerea cartilajului, fractură identificată la scanarea CT, dar fără deplasare;

3. edem sever, rupturi în mucoasa laringiană, expunerea cartilajului și imobilitatea corzilor vocale;

4. toate elementele de mai sus, cu mai mult de două leziuni laringiene implicate, lacerații severe de mucoasă;

5. separarea totală a laringelui de trahee.

Traumatismele esofagiene pot să apară izolate sau asociate cu alte traumatisme. Traumatismele închise ale gâtului pot determina rareori afectare esofagiană, însă aceasta poate apărea ca o consecință a unei afectări severe laringiene, perforația esofagiană fiind cauzată de fragmentele fracturilor cartilaginoase sau de leziuni ale coloanei vertebrale.

Traumatismele glandei tiroide se clasifică în leziuni traumatice deschise și închise. Leziunile deschise sunt produse prin aceleași mecanisme ca în cazul tuturor traumatismelor deschise cervicale, putând fi provocate de agenți cu caracter tăietor și prin arme de foc, dacă traiectul lor lezional este în zona cervicală de proiecție a glandei tiroide. În ceea ce privește traumatismele închise tiroidiene acestea pot fi produse prin mecanisme de hiperextensie, hiperflexie, decelerare, rotație ale gâtului, dar și prin lovire directă cu/de obiecte contondente. Poziția anatomică a glandei, într-un plan apropiat celui cutanat, o face vulnerabilă în cazul traumatismelor cervicale anterioare. Traumatismele închise tiroidiene solitare sunt foarte rare. Cele survenite pe tiroidă indemnă sunt mai puțin întâlnite , , decât cele pe o tiroidă patologică (gușă difuză sau polinodulară). Datorită vascularizației extrem de abundente, cea mai frecventă leziune identificată este hemoragia intratiroidiană cu formarea unui hematom cu caracter compresiv asupra axului respirator superior.

Leziunile glandelor salivare sunt grave și sunt frecvent asociate cu morbiditate ridicată. Din păcate, ele sunt adesea trecute cu vederea sau subestimate la pacienții care au suferit traumatisme multiple. Evaluarea aprofundată și gestionarea corespunzătoare a acestor leziuni poate preveni sechelele costisitoare și neplăcute, deoarece tratamentul acut este de obicei mult mai puțin dificil decât managementul târziu. Traumatismele singular ale glandelor salivare sunt foarte rare. De regulă, acestea sunt asociate traumatologiei complexe faciale și cervicale sau pot trece neobservate, fiind identificate retrospectiv prin sechelele lezionale. Mecanismele de producere ale traumatismelor glandulare pot fi închise și deschise. Traumatismele închise sunt produse prin lovituri cu obiecte contondente în special în circumstanțe de agresiune fizică. Adesea, traumatismele glandulare deschise sau penetrante sunt produse prin obiecte cu caracter tăietor sau prin arme de foc. Morfopatologic pot fi identificate următoarele aspecte lezionale: dilacerări sau tumefieri ale țesuturilor moi pe proiecția glandulară, hematoame glandulare, plaga sângerandă cu secreții salivare sau aspect al fistulei salivare cutanate sechelare.

Leziunile vasculare pot fi cauzate atât de traumatisme cervicale închise, cât și deshise. Aspectele lezionale pot include ocluzia vasculară parțială sau completă, disecția, pseudoaneurismul, extravazarea sângelui sau formarea fistulei arterio – venoase. ,

CAPITOLUL II. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC, PARACLINIC, TRATAMENT, COMPLICAȚII, EVOLUȚIE, PROGNOSTIC

II.1. MANIFESTĂRI CLINICE, PARTICULARITĂȚI CLINICE ALE TRAUMATISMELOR COMPLEXE CU PENETRARE ÎN ORGANELE VISCERALE(FARINGE, LARINGE, TRAHEE, ESOFAG), GLANDA TIROIDĂ ȘI GLANDE SALIVARE

II.1.1. Semnele și simptomele traumatismelor cervicale penetrante

Pacienții, cu traumatisme penetrante la nivelul gâtului, se prezintă cu simptome și semne vizibile, severe, moderate sau asimptomatic fără semne de leziuni aerodigestive sau vasculare. Prezentarea unui pacient, cu simptome sau semne notabile, variază în funcție de zona cervicală implicată. În zona I, o leziune vasculară provocată de un traumatism penetrant poate provoca hemoragie externă sau intrapleurală. O leziune penetrantă în zona II sau întreruperea bruscă a joncțiunii cricotraheale poate duce la afectarea căilor respiratorii și asfixierea timpurie. Este posibil să apară interesarea căilor respiratorii secundar prezenței unui hematom extensiv. Hemoragia activă rar din artera carotidă sau din vena jugulară internă în zona II poate fi exteriorizată și să ducă la exsanguinare sau hemoragie internă în asociere cu un traumatism penetrant al căii aeriene, care determină aspirație și asfixiere. Leziunile din zona III sunt mai puțin frecvente, exsanguinarea poate apărea de la o leziune a arterei carotide interne la baza craniului. Se pot prezenta pacienți cu simptome sau semne moderate ca: răgușeală, disfagie sau odinofagie, crepitații tegumentare palpabile, sugerând leziuni ale laringelui, traheei sau faringo-esofagului. Un pacient asimptomatic va avea o penetrare a mușchiului platisma sau contuzii tegumentare, dar nu va avea simptome sau semne de afectare a tracturilor aerodigestive, a structurilor vasculare cervicale, a coloanei vertebrale sau a măduva spinării.

Semnele și simptomele afectării traumatologice cervicale penetrante se clasifică în:

Respiratorii: insuficiență respiratorie, stridor, cianoză, hemoptizie, disfonie, devierea traheei, emfizem subcutanat, plagă suflantă.

Vasculare: hematom, sângerare persistentă, deficit neurologic, puls periferic absent, deficit neurologic, șoc hipovolemic, trill ascultător, tulburări de sensibilitate.

Neurologice: hemiplegie, tetraplegie, comă, deficit pe traiectul nervilor cranieni, tulburări de sensibilitate, disfonie.

Digestive: emfizem subcutanat, disfagie, odinofagie, hematemeză, hemoptizie, tahicardie, febră.

Semnele și simptomele prezentate de către pacientul cu leziuni traumatice la nivelul gâtului au fost împărțite în semne ușoare și semne severe, cunoscute sub numele de criteriile Rosen, utilizate ca un ghid pentru planificarea managementului optim a pacientului. Semnele ușoare sunt: secreții salivare colorate cu sânge, hemoptizie și / sau hematemeză, stridor sau dispnee, disfonie și disfagie, emfizem subcutanat, contuzie cutanată sau hematom stabil, deficit neurologic focal și pneumothorax / pneumomediastin.

Dacă există dovezi de instabilitate hemodinamică sau ceea ce alte centre de traumotologie se referă la a fi semne severe de lezare ale a structurilor vitale ale gâtului, pacientul ar trebui să treacă prin explorarea chirurgicală, investigarea imagistică fiind trecută pe un plan secundar. Aceste semne sunt: șoc, sângerare pulsatilă sau hematom expansiv, trill palpator, cale aeriană compromisă, plagă suflantă, emfizem subcutanat, stridor, răgușeală, dificultate sau durere la înghițire, deficite neurologice. , ,

II.1.2. Semnele și simptomele traumatismelor laringo-traheale

Sunt trei mari simptome care sugerează o leziune traumatică la nivelul căii aeriene: disfonia, dispneea și disfagia. Forța și mecansimul leziunii vor dicta leziunile apărute, a căror expresie clinică variază în funcție de gravitatea acestora. Ușoara disfonie și durere la nivelul gâtului, stridor, tuse seacă sau productivă, hemoptizie, sunt simptome care pot traduce leziuni laringiene de la un simplu edem al mucoasei până la fracturi cartilaginoase. Semnele traumei laringiene sunt: contuzie tegumentară, indurație tisulară locală, emfizem cervical, deformarea conturului laringian sau granulații la nivelul cartilajului laringian lezat. ,

Modificările funcționale produse de trauma laringelui variază de la ușoara disfonie până la afonie. Funcția fonatorie este afectată de modificările arhitecturale laringiene. Hematoamele corzilor vocale produc alterarea frecvenței vibratorii ale acestora. O voce scazută în intensitate poate fi cauzată de către secționarea nervului laringeu recurent sau prin dislocarea articulației cricoartenoidiene. Alterarea severă a respirației poate fi produsă prin separarea laringo-traheală. În fistula laringo-cutanată respirația poate fi menținută în ciuda leziunilor supraglotice și glotice, o asemenea leziune nu va fi niciodată acoperită sau comprimată până când calea aeriană nu va fi securizată. Stridorul poate fi produs prin paralizia vocală bilaterală, imobilitate sau edem unilateral hemilaringian. Aspirația laringiană este posibilă în urma paraliziei vocale uni sau bilaterale.

În ceea ce privesc semnele și simptomele traumatismelor laringiene asociate cu fracturi cartilaginoase, Greene a evaluat și sistematizat o clasificare în funcție de localizarea anatomică. Leziunile situate supraglotic se caracterizaează prin prezența emfizemului cervical, obstrucția progresivă a căii aeriene, palparea cartilajului tiroidian deformat, disfagie și disfonie. Spre deosebire de leziunile supraglotice, cele situate subglotic nu sunt însoțite cu tulburări ale deglutiției, ci prin prezența hemoptiziei și a aerului în țesuturile moi.

II.1.3. Semnele și simptomele traumatismelor esofagiene

Detectarea timpurie a traumatismelor penetrante esofagiene prin intermediul simptomatologiei specifice este destul de dificilă. Prezența clinică a disfagiei, odinofagiei, hipersalivației și hematemezei sunt posibile în proporție de 80%, cu sugerarea unei leziuni esofagiene. , Durerea cervicală, deși nespecifică, este prezentă în anumite grade de intensitate.

II.1.4. Semnele și simptomele traumatismelor vasculare și neurologice

Detectarea semnelor și simptomelor traumatismelor vasculare este o provocare pentru orice medic, prin faptul că în funcție de amploarea acestora se decide caracterul vital sau de urgență al explorării chirurgicale. Acestea se clasifică în ușoare și severe. Semnele și simpomele ușoare sunt mai puțin predictibile pentru leziunile vasculare și nu impun explorarea chirurgicală. În această categorie intră: hipotensiunea și șocul, hematom stabil, deficit neurologic central sau periferic, proximitate lezională față de o structură vasculară majoră. Prezența semnelor și simptomelor severe sau ale instabilității hemodinamice indică o explorare în urgență și un prognostic nefavorabil. Trilul palpabil este patognomonic pentru prezența unei fistule arterio-venoase posttraumatice care necesită intervenție chirurgicală în urgență. La această caracteristică a leziunilor vasculare se adaugă și urmatoarele aspecte: deficitul de puls, hematom expansiv și hemoragie severă pulsatilă.

La un pacient cu traumatologie cervicală anterioară complexă, care la prima examinare nu prezintă afectare neurologică, pot fi prezente semne și simptome vasculare, instalarea ulterioară a deficitelor neurologice, impunând reexaminarea vasculară . De asemenea, trebuie avută în vedere identificarea criteriilor de risc înalt pentru leziuni cerebrovasculare. Acestea sunt: leziune produsa prin mișcări de hiperextensie, hiperflexie sau rotație a gâtului, leziune penetrantă semnificantă sau hematom expansiv cervical anterior, suspinciunea fracturii coloanei cervicale, epistaxis masiv corespondent fistulei carotidiene la nivelul sinusul cavernos, trill vascular, semne de ischemie cerebrală, manifestări neurologice inexplicabile și suspiciune de fracturare a bazei craniului. , ,

II.1.5. Semnele și simptomele traumatismelor salivare

Leziunile traumatice de la nivelul glandelor salivare pot fi identificate în zona III de la nivelul gâtului. Din păcate, majoritatea leziunilor pot fi pierdute în timpul evaluării inițiale traumatologice în favoarea leziunilor mai grave. Glandele salivare majore (parotida, submandibulara și sublinguala) pot fi lezate în traumatismele penetrante, atât la nivelul parenchimului glandular, ductului, cât și la nivelul structurilor care le inervează. Se identifică clinic aspectul de plagă cu scurgeri salivare, aspectul de sialocel glandular în leziunile de canal sau uscăciune și dificultăți în masticare în leziunile nervoase.

II.1.6. Semnele și simptomele traumatismelor tiroidiene

Din cauza poziției anatomice, cervicale anterioare, glanda tiroidă poate fi lezată în traumatismele cervicale închise sau penetrante ale zonelor I și II. Traumatismele solitare ale glandei tiroide sunt, de obicei, însoțite de afectarea axului aerian în vecinătatea căreia este situată. Semnele și simptomele afectării traumatice tiroidiene variază de la mărci traumatice tegumentare, fie escoriații sau plagă, asociate cu indurații sau crepitații pe topografia glandulară, creșterea în circumferința cervicală progresivă în cazul hematomului intratiroidian sau plagă deschisă cu exteriorizare tisulară tiroidiană. La acestea se asociază semne și simptome ale afectării căii respiratorii, determinate de lezarea directă a acesteia sau prin efectul compresiv al leziunilor tiroidiene. Acestea variază de la o ușoară disfonie până la semne de insuficiență respiratore acută, cum ar fi în cazul hematomului tiroidian compresiv. , ,

II.2. INVESTIGAȚII PARACLINICE

II.2.1. Examinarea clinică

În cazul pacienților cu traumatisme cervicale se recomandă evaluarea clinică rapidă, pentru că leziunile cervicale pot fi elemente ale unei politraume. Se recomandă a se aplica protocolul CRASH PLAN. Acest protocol implică evaluarea următoarelor funcții: funcția cardiacă – cardiac function (ascultație cardiacă, măsurarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace), funcția respiratorie – respiratory movements (se urmăresc mișcările respiratorii toracice și ascultația pulmonară), funcția circulatorie – arteries (identificarea existenței, originii și hemostaza leziunilor vasculare), leziunile spinale și medulare – spine, leziunile extremității cefalice – head, leziunile traumatice ale pelvisului – pelvis și ale extremităților – limbs, examinarea abdominală completă – abdomen, examinarea neurologică a motricității și sensibilității – nerves. ,

După aplicarea CRASH PLAN și identificarea caracterelelor lezionale, următoarea etapă constă în aplicarea protocolului ATLS (Advance Trauma Life Support): Airway (stabilizarea și securizarea căii aeriene, utilizând intubație orotraheală sau traheotomie, după caz), Breathing (identificarea și tratarea pneumo- sau hemotoraxului), Circulation (restabilirea echilibrului hemodinamic din punctul de vedere al frecevenței cardiace, tensiune arterială și hemostază), Disability: neurologic status (poziționarea capului în hiperextensie, evaluarea stării neurologice și a reflexelor pupilare), Exposure, environmental control (examinarea completă cervico-facială și identificarea leziunilor viscerale aerodigestive, salivare, endocrine, vasculare, nervoase, osoase și musculofasciale). ,

Examenul clinic conform protocoalelor este piatra de temelie a diagnosticului și a managementului terapeutic. Examinarea ar trebui să fie sistematică și să evalueze sistemul vascular, tractul aerodigestiv și plămânii, și nu în ultimul rând, sistemul nervos.

Standardul European de diagnostic al traumatismelor cervicale complexe include: istoricul personal al traumei, inspecție, palpare, explorare endoscopică rigidă sau flexibilă, microlaringoscopie sau traheobronhoscopie.

Gâtul este inspectat pentru identificarea abraziunilor sau contuziilor tegumentare, locul de intrare sau ieșire al traumatismelor penetrante înjunghiate sau balistice; șanțul de strangulare. Palparea regiunii cervicale poate identifica îndurarea tegumentelor cervicale, crepitații gazoase ale țesuturilor moi, crepitațiile laringiene sau modificări evidente ale anatomiei regionale. Laringele este palpat și mobilizat în plan orizontal anterior corpilor vertebrali, urmărindu-se a se identifica prezența sau absența cracmentelor laringiene. Inspecția laringiană include urmărirea mișcărilor acestuia în plan vertical în timpul deglutiției. Plăgile nu sunt explorate instrumental sau sondate din cauza riscului dislocării cheagurilor sau provocării unei sângerari masive. , ,

Un pacient cu traumatism cervical anterior va beneficia de toate etapele și manevrele examinării otorinolaringologice: otoscopie, rinoscopii, orofaringoscopie și laringoscopie indirectă. Cu ajutorul tehnicilor directe sau indirecte de vizualizare laringiană vor fi examinate următoarele structuri: baza limbii, fața linguală și laringiană a epiglotei, repliurile ariepiglotice, aritenoizii, corzile vocale și benzile ventriculare. Zonele postcricoidiene și sinusurile piriforme nu sunt subiect de examinare prin tehnici indirecte.

II.2.2. Examinarea paraclinică și imagistică

Standardul procedurilor de investigare și explorare în cazul traumatologiei cervicale se aplică în funcție de prezența sau nu a criteriilor de stabilitate hemodinamică și neurologica. Pacientului instabil i se va asigura calea respiratorie concomitent cu tratarea șocului și explorarea chirurgicală cervicală; obținerea postoperatorie a stabilității hemodinamice și neurologice va permite efectuarea investigațiilor endoscopice și imagistice suplimentare. Un pacient stabil este un pacient care poate prezenta simptomatologie lezională cervicală sau un pacient asimptomatic. Pacientul stabil simptomatic este supus investigațiilor endoscopice, imagistice și intervenționale angiografice pentru deteminarea bilanțului lezional și stabilirea ulterioară a conduitei terapeutice. În cazul pacientului asimptomatic, se va efectua explorarea endoscopică aerodigestivă și, apoi, în funcție de rezultate se vor adopta măsuri suplimentare de diagnostic sau o conduită conservatoare de management.

II.2.2.1. Examinarea endoscopică aero-digestivă

Laringoscopia indirectă efectuată cu ajutorul endoscoapelor rigide și flexibile conferă o vizualizare superioară a structurilor endolaringiene, fiind considerate gold standard în examinarea de rutină a laringelui. Telescoapele rigide cu angulație de 70 sau 90 și cu diametru de 9 milimetri sunt optime pentru examinarea adultului, fiind utilizate în aceeași maniera ca în cazul laringoscopiei indirecte. Laringoscopia indirectă cu fibră optică flexibilă oferă avantajul utilizării, spre deosebire de cea rigidă, la pacienții necomplianți care au patologii severe, demență, patologii psihiatrice sau cu reflex exagerat de vărsătură. Elementele componente ale dispozitivului, cu caracter essential, sunt: tija nu trebuie să fie mai lungă de 30 cm, sursa de lumină trebuie să fie separată și de mare intensitate, iar pentru a fi facilitată dezinfecția ar fi ideal să fie un canal suplimentar în tijă pentru aspirarea secrețiilor. Tehnica acestei manevre implică abordul prin cavitatea nazală, după ce în prealabil aceasta a fost anesteziată și decongestionată, înaintarea tijei se realizează pe planșeul fosei până la nivelul rinofaringelui, unde pacientul va respira pe nas, iar tija se flecteaza spre inferior până se ajunge la baza limbii și se vizualizează structurile supraglotice și glotice.

Examinarea fibroscopică va examina totodată și mucoasa oro- și hipofaringelui pentru identificarea leziunilor. Mucoasa laringiană este investigată pentru determinarea dilacerarilor sau hematoamelor și, în particular, localizarea acestora: pe marginea liberă a corzilor vocale sau în comisura anterioară. Tulburarea mobilității aritenoidiene poate fi prezentă și se va stabili etiologia acesteia. De multe ori, aceasta poate fi deteminată de o leziune structurală posttraumatică a nervului recurent. sau de către o dislocare articulară a cartilagelor.

Aspectul lezional identificat, în examinarea endoscopică laringiană, asociat cu simptomatologia respiratorie au fost coroborate în clasificarea Schaefer, privind leziunile acute ale căii respiratorii:

Gradul 1: simptome respiratorii minore; examinarea locală relevă hematoame minime, mici rupturi ale mucoasei, fără fracturi detectabile;

Gradul 2: simptomele relevă compromiterea aerienă; local se observă prezența edemului, hematoame, întreruperi mucoase minore, fără expunere de cartilaj; se vor efectua larigoscopie directă cu esofagoscopie.

Gradul 3: simptome de insuficiență respiratorie; examenul local relevă edem, rupturi ale mucoasei, cartilaj expus, paralizie corzi vocale; se vor efectua laringoscopie directă cu esofagoscopie,

Gradul 4: simptome de insuficiență respiratorie severă, local se evidențiază edem masiv, rupturi semnificative ale mucoasei, cartilaje expuse, paralizia corzilor vocale, se impune examinare prin larigoscopie directă cu esofagoscopie.

Bronhoscopia se poate efectua cu ajutorul unei tije rigide sau flexibile. În cazul traumatologiei cervicale, bronhoscopia rigidă este de recomandată datorită existenței la nivelul tijei a unui canal de aspirație mult mai eficient în cazul unei sângerari aeriene importante decât în cazul bronhoscopiei flexibile, dar și pentru că prin intermediul lui se poate asigura calea respiratorie și efectua intubația traheală ghidată.

Esofagoscopia rigidă este considerată a fi mai sensibilă decât explorarea esofagiană cu tranzit baritat, însă necesită personal medical instruit și anestezie generală. Există o continuă dezbatere, privind modalitatea de investigare a leziuni esofagiene prin tranzit esofagian cu substanță de contrast, esofagoscopie rigidă sau flexibilă sau o combinație a acestora. Weigelt și colab. au recomandat ca pacienții să fie supuși tranzitului esofagian cu substanță de contrast și dacă aceasta este negativă, se va continua cu esofagoscopie rigidă sau flexibilă, citând o sensibilitate de 100%. , ,

II.2.2.2. Radiografia cervicală simplă

Radiografiile anterioare și laterale ale gâtului, precum și cea toracică sunt recomandate oricărui pacient stabil cu traumatism situat la nivelul gâtului.

Rezultatele relevante obținute în urma explorării radiologice sunt: identificarea hematoamelor importante, voalarea sinusurilor piriforme, emfizemul subcutanat și perivisceral, fracturile osoase și cartilaginoase, cât și prezența corpilor străini. La aproximativ 15% dintre pacienții cu traumatism penetrant cervical, există un pneumotorax sau hemotorax asociat care poate fi identificat pe radiografia toracică simplă și se impune rezolvare terapeutică în urgență.

II.2.2.3. Tranzitul esofagian cu substanță de contrast (esofagograma)

Esofagograma este o investigație radiologică în care este asociată radiografia cervicală față și profil și administrarea per os a unei substanțe de contrast radioopacă, de preferat hidrosolubilă. Ar trebui să fie luată în considerare în cazul pacienților cu traumatisme cervicale penetrante care prezintă emfizem subcutanat, odinofagie, hematemeză și identificarea computer-tomografică a unui tract lezional în apropierea tractului digestiv.

În practica medicală este frecvent completată de esofagoscopiă rigidă sau flexibilă. , .

II.2.2.4. Ecografia cervicală Doppler

Explorarea ecografică Doppler este o investigație excelentă, mai ales la pacienții cu traumatisme cervicale care sunt stabili hemodinamic, atunci când sunt suspiciuni pentru leziuni vasculare. Combinația între examinarea fizică și această explorare ultrasonografică este un lucru sigur și o alternativă rentabilă la angiografie. , Aceasta poate furniza informații privind permeabilitatea vasculară, precum și viteza fluxului și poate oferi imagini de înaltă rezoluție a peretelui arterial. Este neinvazivă, poate fi efectuată la patul bolnavului, are o sensibilitate și o specificitate ridicată; este relativ ieftină. Cu toate acestea, avantajele evidente sunt umbrite de limitările acestei modalități de investigare în diagnosticul traumatismelor penetrante ale gâtului. Este dependentă de medicul care o efectuează și are unele limitări în vizualizarea arterei carotide interne în apropierea bazei craniul, unele secțiuni ale arterei vertebrale din canalul vertebral, porțiunea proximală a vaselor subclaviculare stângi și la pacienții obezi. Prezența emfizemului subcutanat și a bandajelor, care pot limita ferestrele, de asemenea, limitează semnificativ vizualizarea vascularizației subiacente. Mai mult, nu poate fi utilizată în evaluarea căilor aeriene superioare, a esofagului și a coloanei vertebrale. Dacă explorarea Doppler este neconcludentă atunci este indicată explorarea computer-tomografică angiografică. , , , , ,

II.2.2.5. Examinarea computer tomografică

În patologia acută traumatică și posttraumatica cervicală, examinarea computer-tomografică este metoda imagistică de elecție utilizată în evaluarea arhitecturii laringiene și a țesuturilor moi cervicale.

În cazul pacienților fără semne de instabilitate hemodinamică, explorarea computer-tomografică este indicația de elecție pentru stabilirea rapidă a traiectului lezional și pentru explorarea tractului aerodigestiv și a structurilor vasculare. Este evident că în cazul pacientului cu simptome amenințătoare de vitale, care includ: cale aeriană compromisă, hematom masiv și expansiv, sângerare fudroaiantă se impune explorare chirurgicală în urgență și nu explorare imagistică.

Examinarea computer-tomografică este indicată la pacienții cu iminența obstrucției căii aeriene după ce aceasta a fost securizată și la pacienții cu cale aerienă stabilă, la care examinarea fibroscopică nu a identificat leziuni endolaringiene majore. Aceasta poate fi amânată la pacienții fără istoric îngrijorător și cu leziuni locale minore.

Explorarea imagistică permite studiul neinvaziv al arhitecturii cartilaginoase laringiene, evitându-se în acest mod explorarea chirurgicală inutilă și realizându-se selecția pacienților care pot evolua favorabil fără tratament chirurgical, fiind supuși observației clinice și tratamentului conservator. La acei pacienți cu fracturi deschise cartilaginoase expuse și dilacerări extinse de mucoasă, care vor necesita reconstrucție chirurgicală, investigația computer-tomografică aduce un mic surplus de informații față de examinarea clinică preoperatorie. Prin urmare, aceasta trebuie recomandată cu precădere cazurilor cu suspiciune clinică de fractură laringiană fără indicație clară de explorare chirurgicală. Se includ pacienții care prezintă: ușoară disfonie și minime modificări ale examenului clinic. De asemenea, poate fi utilizată la identificarea fracturilor anterioare ale cartilajului tiroidian cu minimă deplasare și cu ușoară simptomatologie, care lăsată netratată poate avea consecințe pe termen lung în ceea ce privește funcția fonatorie laringiană din cauza afectării sistemului de ventilare. În situația în care sunt identificate hematoame sau edeme masive endolaringiene, iar explorarea tomografică nu identifică fracturi cartilaginoase, se va impune efectuarea traheostomiei și observarea clinică a pacientului, fără a fi necesară explorarea chirurgicală deschisă.

O altă indicație a examinării computer tomografice constă în diagnosticarea complicațiilor postoperatorii tardive. Stenozele laringiene și traheale sunt documentate prin această explorare și în funcție de aceasta, stabilindu-se conduita terapeutică ulterioară. Aceasta se datorează posibilității vizualizării și diferențierii țesutului de granulație, sinechiilor și țesutul de cicatrizare.

În ceea ce privește indicațiile explorării computer-tomografice în leziunile traumatice digestive, ultimele studii demonstrează tendința de supradiagnosticare. Identificarea aerului în țesuturile moi din apropierea faringo-esofagului necesită investigații paraclinice suplimentare, explorare chirurgicală sau ambele. , În cazul pacienților stabili cu leziuni penetrante la nivelul gâtului cu suspiciune de afectare a tractului digestiv, dacă examinarea este negativă și traiectoria traumatismului este departe de zona faringoesofagiană, nu mai continuăm investigatiile. Dacă există însă potențial pentru leziuni faringo-esofagiane, se recomandă tranzitul esofagian cu substanță de contrast. Un pacient cu o leziune importantă ar trebui să fie dus imediat în sala de operații pentru repararea primară. Pacientul stabil sau care este deja intubat sau al cărui tranzit esofagian cu substanță de contrast este negativ, examenul clinic și computer-tomografia sunt sugestive pentru leziune faringo-esogiană are indicație pentru endoscopie flexibilă. ,

Avantajele utilizării acestei metode, comparativ cu rezonanța magnetică nucleară, pornește de la faptul că durata explorării este mult mai mică, achiziția imaginilor laringiene tomografice durează 20-30 secunde comparativ cu 20-30 minute la RMN, datorită acestui lucru imaginile obținute nu sunt influențate de mișcările respiratorii sau ale deglutiției. Un alt motiv este cel al costurilor, tomografia este cu mult mai ieftină decât examenul RMN. Avantajele explorării prin rezonanță magnetică constau în absența iradierii cu radiații ionizante, iar contrastul țesuturilor moi oferit este net superior.

II.2.2.6. Examinarea angiografică

Angiografia convențională este explorarea care rămâne standardul de referință în studiul leziunilor arteriale ale gâtului. Aceasta nu asigură o explorare atât de completă precum angiografia prin computer-tomografie, iar rezultatele pozitive înregistrează o rată scăzută, 10-30%. , , , Complicațiile angiografiei convenționale sunt rare (0,6 – 2%), dar semnificative și includ: hematom la locul puncției arteriale, tromboza vasului de acces și tromboembolism la distanță, spasm arterial, ischemie și disectie arterială.

Angiografia computer-tomografică. Odată ce calea aeriană a fost securizată și pacientul prezintă o sângerare cu potențial amenințător, se impune efectuarea angiografiei. Leziunile din zona I și III necesită efectuarea de rutină, preoperator, a angiografiei la pacienții stabili hemodinamic datorită abordului chirurugical dificil față de leziunile din zona II. Dacă leziunile implică atât zona I, cât și III se impune o angiografie carotidiană bilaterală și vertebrală. Indicațiile angiogramei pentru zona II sunt: pacient stabil cu hemoragie persistentă sau deficit neurologic asociat unei leziuni vasculare adiacente. De exemplu, un sindrom Horner sau o disfonie poate indica o leziune a lojei carotidiene și integritatea vasculară trebuie verificată pentru a detecta o leziune arterială intimală sau un pseudoanevrism. Pacienții cu arteriografie negativă, dar cu simptomatologie clinică pozitivă necesită explorarea chirurgicală. Pentru pacienții asimptomatici utilizarea angiografiei rămâne controversată, unele studii atestă că nu există beneficii substanțiale ale angiografiei comparativ cu examinarea clinică, pe când altele indică faptul că examinarea clinică este suficientă pentru a determina leziunile vasculare în condițiile în care leziunea traumatică este situată în apropierea marilor vase. Leziunile penetrante, care depășesc platysma în zona de proiecție carotidiană, au indicație pentru explorare angiografică, iar în cazul hemoragiilor externe sau formarea de hematoame trebuie făcută explorare chirurgicală. Aceasta datorită faptului că hemoragia este principala cauză de mortalitate în cazul leziunilor penetrante ale gâtului, iar statusul neurologic și circulator trebuie monitorizat îndeaproape pentru cel puțin 48 – 72 de ore.

Angiografia prin computer tomografie pare a fi singura modalitate imagistică care poate exclude atât leziunile aerodigestive, cât și cele vasculare.

Angiografia prin rezonanta magnetică este un mijloc de examinare imagistică utilizat pentru evaluarea arterelor gâtului. Deși, acest tip de angiografie poate fi utilizat pentru a diagnostica traumatismele închise ale arterelor carotide și vertebrale, utilizarea ei în traumatisme pentrante ale gâtului este limitată, în primul rând prin prezența potențială a corpurilor străine metalice reținute, care pot servi ca o contraindicație de explorare prin rezonanță magnetică. În plus, rolul imagisticii prin rezonanță magnetică în diagnosticarea altor leziuni traumatice, în special cele aerodigestive, nu a fost explorat, astfel încât dovezile nu sunt încă suficiente pentru a susține valoarea sa ca instrument de diagnostic eficient. , , ,

II.3. CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN TRAUMATISMELE CERVICALE ANTERIOARE COMPLEXE

Conduita terapeutică în traumatologia cervicală implică trei timpi esențiali. Tratamentul inițial, efectuat în urgență, care vizează asigurarea și stabilizarea funcțiilor cardiovasculare și respiratorii și tratamentul șocului, acesta trebuind a fi efectuat în etapa prespitalicească și în unitatea de primiri urgențe. Apoi urmează tratamentul chirurgical reconstructiv per primam al leziunilor identificate în urma bilanțului clinic și paraclinic. Iar în cele din urmă, tratamentul chirurgical reconstructiv per secundam adresat corecției leziunilor sechelare traumatice cu scopul îmbunătățirii peformanțelor funcționale.

II.3.1. Conduita terapeutică inițială

În cazul pacienților traumatizați, îngrijirile și transportul în etapa de prespital sunt vitale. Fiecare sistem de management al traumatismelor trebuie să fie într-o constantă evoluție și dezvoltare pentru a obține cele mai bune criterii de evaluare și de resurse medicale. Acestea trebuie să țină cont de mecanismele de producere ale traumei, de zona anatomică și starea de conștiență. Efectuarea protocolului ATLS trebuie să nu implice prelungirea timpului prespital.

Pacienții, care au prioritate, sunt cei care prezintă stare de inconștiență, absența respirației și a pulsului sau cu tahipnee. Criteriu anatomic de traumatism penetrant al gâtului asociat sau nu cu alte traumatisme, se prezintă pacienții cu cel mai mare risc. În timpul transportului rapid al pacientului traumatizat spre unitatea spitalicească, trebuie să se asigure tratament simultan. Personalul medical poate schimba dramatic prognosticul acestuia, transformându-l din muribund în salvabil. Personalul medical aflat în echipajele, care asigură evaluarea și transportul prespital, trebuie să ducă o luptă contratimp pentru a putea asigura pacientului tratamentul definitiv adecvat oferit de o echipă multidisciplinară de medici. ,

Se urmăresc principiile generale ale traumatologiei: asiguarea căii respiratorii, menținerea perfuziei sanguine, identificarea și clasificarea severității rănii, timp în care se asigură protecția coloanei cervicale. Stabilitatea căii aeriene este indicată de istoricul traumatic și de examinarea inițială. Calea aeriană este asigurată prin: intubație nazo- sau orotraheală, cricotirotomie sau traheostomie. Un pacient cu stridor și disfuncție respiratorie la prezentare ar trebui imediat supus efectuării traheotomiei sub anestezie locală. Multiplele încercari de intubație oarbă pot agrava leziunile de sinus piriform și le pot extinde iatrogenic spre mediastin; în aceeași modalitate pot fi agravate și rupturile traheale prin îndepărtarea capetelor proximale și distale. Dacă totuși este efectuată, este de dorit convertirea cât mai timpurie în traheostomie, cu scopul prevenirii pe termen lung a leziunilor laringiene. Se vor monta branule endovenoase de dimensiuni mari înainte ca pacientul să fie hipotensiv. În cazul sângerărilor masive sau a hematoamelor expansive nu se recomandă clamparea prin rană sau sondarea acestora, având riscul de sângerare necontrolată sau dizlocarea unor cheaguri de sânge. Înainte de transportul pacientului la spital, calea aeriană și funcția circulatorie trebuie stabilizate. Mobilizarea coloanei vertebrale, în special manevra de hiperextensie a gâtului, este interzisă până când nu sunt eliminate toate suspiciunile lezionale, montând un guler cervical. În orice traumatism cervical ce implica o solutie de continuitate tegumentara se va efectua profilaxia antitetanica.

Explorarea chirurgicală în urgență, pentru realizarea bilanțului lezional direct, este indicată în cazurile în care sunt prezente semne și simptome amenințătoare de viață, cum ar fi: hemoragie masivă, hematom expansiv, hematom non-expasiv asociat cu instabilitate hemodinamică, hemomediastin, hemotorax sau șoc hemoragic. Aceasta este indicată a fi efectuată sub anestezie generală, într-o unitate spitalicească, unde este disponibilă o echipă multidisciplinară de medici ORL, OMF, chirurgie generală, chirurgie vasculară, chirurgie toracică, chirurgie plastică și serviciu de anestezie și terapie intensivă.

II.3.2. Conduita terapeutică lezională specifică

II.3.2.1. Managementul terapeutic al leziunilor laringo-traheale

În literatura de specialitate, marea majoritate a autorilor folosesc în sistematizarea conduitei terapeutice laringo-traheale, investigarea clinică și paraclinică suprapusă clasificării Schaefer a leziunilor traumatice. În acest mod vor rezulta patru categorii de tratamente medicale și chirurgicale diferențiate. , ,

În prima categorie de pacienți, intră cei cu simptome minore respiratorii. Examenul local relevă hematoame minime, mici rupturi ale mucoasei, fără fracturi detectabile. Managementul terapeutic este unul medical, conservator și implică: observație, oxigenoterapie, atmosfera umedă, corticosteroizi administrați pe cale generală sau în aerosoli. Pacienții, care prezintă un aspect normal endolaringian sau minime leziuni cu stabilitatea cadrului laringian, cu cale aerienă patentă confirmată computer-tomografic, pot fi tratați conservator. Aceasta presupune internare în spital pentru supravegehere pentru minim 24 ore, examinare clinică și endoscopică seriată. Se va administra oxigen umidifiat pe mască, extremitatea cefalică a patului pacientului va fi elevată pentru a se reduce formarea edemului. Corticoizii se vor administra, începând cu primele 24 ore, la care se vor asocia inhibitorii de pompă de protoni și antibioticele cu spectru larg, în cazul existenței unei soluții de contact la nivelul mucoasei.

Categoria a doua de gravitate implică apariția clinică a diferitelor grade de compromitere a căii aeriene, iar la nivelul laringelui se observă prezența edemului, hematoamelor, întreruperi mucoase minore, fără expunere de cartilaj. Se indică securizarea căii aeriene prin efectuarea traheotomiei sub anestezie locală, examinare și tratament endoscopic integral al căii aeriene la care se asociază terapie sistemică corticosteroidiană. Decanularea se va efectua la 7 zile postoperator. Dacă pacientul prezintă o dilacerare mucosală minoră, care nu implică comisura anterioară sau are o singură fractură fără deplasare a cartilajului tiroid, fără afectarea mucoasei sau cartilaj expus, este indicată observația clinică și poziția toracelui ridicată. Corticoterapia este utilă dacă este indicată timpuriu după traumatism.

Următoarea categorie de gravitate este caracterizată simptomatic de o disfuncție respiratorie severă determinată de un aspect local lezional, care constă în: edem, rupturi ale mucoasei, fracturi cartilaginoase expuse și deplasate, paralizia corzilor vocale. Din punct de vedere terapeutic, se va efectua traheostomia, apoi intubația și inducerea anesteziei generale urmată de explorare deschisă și reconstrucție chirurgicală fără aplicare de stent endolaringian. Se asociază terapie antibiotică și corticosteroidiană. Decanularea se efectuează în funcție de gravitatea și evoluția vindecării lezionale.

Ultima categorie lezională este caracterizată prin disfuncție respiratorie cu evoluție spre asfixie. Examenul local evidențiază edem masiv, rupturi semnificative și extensive ale mucoasei, cartilaje expuse, dezinserții de corzi vocale. Managementul terapeutic impune efectuarea traheostomiei în urgență apoi explorare chirurgicală externă și reconstrucție chirurgicală cu eventuală amplasare de stent.

Pacienții, care prezintă leziuni extinse, necesită tratament chirurgical intervențional. Timpul optim al momentului efectuării acestuia este un subiect de controversat. Ideal ar fi efectuarea în primele 12 ore, dar cu prelungire până la maximum 24 ore. Orice întârziere în tratament poate conduce la formarea țesuturilor de granulație și cicatricial, care reprezintă baza stenozelor laringiene, dar și a tulburărilor de vorbire. ,

Pacienții cu leziuni mai severe au indicație de explorare chirurgicală. Există controverse între unii autori, privind timpul optim de efectuare al reconstrucției. Sunt păreri care consideră oportună intervenția la 3 – 5 zile pentru a permite edemului să se retragă și identificarea facilă a leziunilor mucoasei. Chiar și așa, rezultate mai bune au fost obținute după intervenția efectuată imediat pentru a scădea morbiditatea și contaminarea plăgilor deschise.

Toți pacienții, care sunt tratați conservator, vor fi supuși microlaringoscopiei, traheobronhoscopiei și esofagoscopiei directe. Într-o anumită proporție, unii pacienți pot beneficia de tratament endolaringian definitiv efectuat endoscopic. Hematoamele pot fi drenate, anumite leziuni mucoase sau ale corzilor vocale pot fi reparate, iar luxațiile cricoaritenoidiene pot fi reduse. ,

Indicațiile pentru tratament chirurgical deschis sunt: fracturi instabile sau cominutive ale cartilajelor laringiene, disjuncție laringo-traheală, detașarea comisurii anterioare sau distrugere extensivă a mucoasei endolaringiene. , ,

Traheostomia sub anestezie locală prezintă numeroase avantaje. Pacienții conștienți vor încerca să își mențină patentă calea aeriană, dar administrarea de sedative vor induce depresie respiratorie mai ales dacă există asocierea cu tentative eșuate multiple de intubație endotraheală. Un alt avantaj îl constituie posibilitatea evaluării leziunilor laringiene prin tehnici endoscopice după efectuarea traheotomiei, în schimb efectuarea intubației endotraheale poate extinde leziunile, făcând imposibilă efectuarea întregului bilanț lezional laringian. Ca principiu general, pacientul cu leziuni minore până la moderate este transferat în sala de operație, unde anestezistul va tenta intubația endotraheală; eșecul va impune efectuarea de către otorinolaringologist a traheotomiei în urgență. Dacă există un dubiu în privința pacienților a căror simptome cresc în intensitate, securizarea căii aeriene prin intubație este o prioritate. ,

Reconstrucția comisurii anterioare sau alte leziuni extensive endolaringiene sunt abordate prin laringofisura anterioară verticală sau prin traiectul unei fracturi paramediane anterioare. Hematoamele sunt evacuate, rupturile mucoasei sunt suturate cu fire resorbabile de 5-0 sau 6-0. Pierderile de mucoasă pot fi reconstruite prin lambouri locale de mucoasă, iar leziunile comisurii posterioare sunt indicate a fi reconstruite din mucoasa sinusului piriform sau cea supraglotică, cu scopul de a preveni stenoza laringiană. Extremitățile anterioare ale corzilor vocale sunt atașate în unghiul anterior al cartilajului tiroidian sau la pericondrul său extern, utilizându-se suturi monofilament lent-absorbabile. Este foarte importantă restabilirea adecvată a înălțimii corzii vocale pentru a optimiza rezultatele asupra recuperării fonatorii.

Imobilitatea corzilor vocale poate fi reparată prin reducerea dislocarii cricoaritenoidiene pe cale endoscopică și dacă etiologia este determinată de afectarea nervului recurent în urma unei separări laringo-traheale ar trebui luată în considerare explorarea acestuia. Anatomic, un nerv intact se poate regenera. Dacă se impune repararea traiectului, se va avea în vedere, absența suturilor în tensiune, eventuala grefare nervoasă din nervul auricular mare, nervul tibial sau chiar anastomoza din ansa Galen. Această reconstrucție nu va restabili funcția motorie îndeplinită de către nervul recurent, ci va asigura suficient tonusul muscular cât să se poata efectua fonația.

Fracturile cartilaginoase laringiene fără deplasare pot fi tratate prin expectativă. Orice grad de deplasare trebuie redus și fixat; altfel pot apărea tulburări funcționale laringiene. În cazurile în care probabilitatea dezvoltării de stenoze cicatriceale între două zone endolaringiene este ridicată, se indică amplasarea stentului endoluminal asociat cu o traheostomie de protecție.

Fracturile scheletului laringian pot fi reparate, utilizându-se fire nonrezorbabile, pentru evitarea efectuării de leziuni mucoase suplimentare aceste fire vor fi strânse doar după ce toate fracturile vor fi reduse. Fracturile simple, fără deplasare, vor fi stabilizate prin suturi ale pericondrului extern, utilizându-se fire nonrezorbabile. Leziunile mucoase vor fi meticulos reparate prin suturi cu fire rezorbabile. În marea majoritate a cazurilor lezunile sunt închise prin mucoasa adiacentă, însă în cazul leziunilor extensive cu pierdere de substanță vor fi utilizate lambouri de mucoasă regională sau grefe cutanate. Fracturile cartilajului tiroidian pot fi reparate prin miniplăci resobabile sau permanente. Fracturile arcului cricoidian pot beneficia doar de reconstrucție prin sutura fragmentelor. Acest lucru este posibil datorită calcificării parțiale cricoidiene.

În timpul intervenției chirurgicale pentru disjuncția cricotraheală, traheotomia este efectuată sau mutată într-o porțiune inferioară integră a traheei înainte de efectuarea anastomozei. Prin orificiul traheostomei este introdus o sondă de intubație endotraheală și apoi postoperator înlocuit cu o canulă pentru traheostomie. Reconstrucția va începe de pe peretele posterior și vor fi utilizate fire resorbabile sau nonresorbabile de calibru 3-0, direcția de sutură va fi din posterior spre anterior, nodurile suturilor vor fi în exteriorul lumenului în plan submucos. Țesutul devascularizat sau deteriorate va fi îndepărtat.,

Indicațiile amplasării unui stent endolaringian sunt controversate, din cauza faptului că necesitatea unui suport endolaringian trebuie să fie reconsiderat din cauza posibilității de a genera leziuni mucoase ulterioare. Indicațiile primare sunt: fracturi cominutive semnificative, prevenirea formării sinechiilor comisurii anterioare în cazurile cu pierderi epiteliale anterioare bilaterale sau imposibilitatea menținerii în poziție a arhitecturii laringiene după efectuarea reducerii și fixării externe a fracturilor. Acesta se îndeparteză endoscopic sub anestezie generală la 10 – 14 zile. Utilizarea stentului fără repararea mucoasei, reducere externă și fixarea fracturilor nu este satisfăcătoare. , Stenturile pot fi confecționate din: degete de manușă de cauciuc umplute cu spumă sau dispozitive comerciale din silicon polimeric, având o formă asemanătoare endolaringelui. Materialul acestora nu trebuie să producă leziuni mucoase suplimentare. Dimensiunea acestuia trebuie să fie situată între benzile ventriculare până la primul inel traheal, pentru a conferi stabilitate și prevenirea aderențelor endolaringiene. Ideal, un stent trebuie să fie securizat într-o manieră care să permită extragerea facilă prin tehnici endoscopice. Securizarea se efectuează prin doua suturi cu fir monofilament la nivelul vestibului laringian și membrana cricotiroidiană și apoi sutură la nivel cutanat.

Leziunile treimii anterioare cricoidiene sau ale traheei pot fi reconstruite prin utilizarea mușchiului sternohioidian și a fasciei adiacente. Pierderea treimii anterioare a cartilajului tiroidian sau a hemiglotei poate fi reparată prin închiderea mucoasei peste un stent. Dacă nervul recurent este lezat, este indicată neurorafia capetelor afectate. Chiar dacă funcția de adducție –abducție nu poate fi recuperată prin reinervare, aceasta poate ajuta la menținerea tonusului muscular și, în consecință, a calității vocii. Dacă reducerea externă și fixarea internă nu sunt eficiente în restablirea arhitecturii laringiene, din cauza pierderii mari tisulare laringiene, ar putea fi necesare efectuarea laringectomiei totale și parțiale. Decizia aplicării acestei măsuri chirurgicale este luată în aceeași măsură ca în protocoalele oncologice.

Leziunile traheale ale pereților anteriori și laterali sunt reparate prin sutură întreruptă cu fire resorbabile 3-0. O leziune traheală cu pierdere de substanță poate fi acoperită, utilizând capatul sternal al mușchiului sternocleidomastoidian, care este suturat circumferențial la marginile lezionale. Pierderea unui segment traheal considerabil implică efectuarea anastomozei termino-terminale, după rezecarea țesuturilor dilacerate. Distrugerea importantă a peretelui posterior membranos al traheei impune reconstrucția prin efectuarea unei sternotomii mediane și construierea unui lambou longitudinal anterior de la nivelul pericardului, care se va roti superior pentru a acoperi lipsa de substanță. ,

II.3.2.2. Explorare chirurgicală selectivă versus obligatorie

Managementul optim al traumatismelor cervicale, care penetrează platysma, este un subiect care a generat discuții controversate. Unii optează pentru explorarea chirurgicală a tuturor traumatismelor gâtului care depășesc platysma, în timp ce alții resping această abordare terapeutică, citând o rată înaltă de explorări negative și propun o adordare de management selectiv conservator. Adepții acestei abordări preferă observarea clinică seriată asociată cu explorări paraclinice succesive pentru diagnosticul leziunilor interne traumatice cervicale. , Astăzi, când politica, privind costurile îngijirilor medicale, este foarte importantă în țările dezvolatate, sunt tot mai mulți adepți ai managementului conservator selectiv. Însă, în țările cu resurse materiale și umane reduse, această abordare este discutabilă. Traumatismele cervicale penetrante se diferențiază în două categorii, în funcție de momentul explorării chirurgicale și în funcție de criteriul amenințător de viață. Simptomele, care definesc acest criteriu, sunt cele ale instabilității hemodinamice și respiratorii. Prezența acestor simptome impun explorarea chirurgicală în urgență, în schimb, în absența acestora, pacienții pot fi supuși explorărilor paraclinice imagistice pentru a se stabili extensia lezională. Pentru pacientul stabil, explorarea chirurgicală este controversată: explorare obligatorie în toate traumatismele penetrante sau explorare selectivă și supraveghere medical.

Postoperator, pacienții cu leziunii traumatice laringiene vor fi supuși repausului vocal cel puțin 48 – 72 de ore, inserția unei sonde nazo-gastrice în timpul intervenției chirurgicale și menținerea acesteia până la efectuarea în siguranță a deglutiției este necesară. Toți pacienții cu dilacerări mucoase vor primi terapie antireflux gastro-esofagian și antibioterapie profilactică. Extremitatea cefalică a patului va fi elevată, se va asigura îngrijirea standard a traheostomei și se va încuraja deplasarea postoperatorie precoce. La pacienții cu disjuncție crico-traheală, gâtul va fi menținut în flexie pentru cel puțin 7 zile postoperator, pentru a se preveni tracțiunea asupra anastsomozei. Stenturile sunt îndepărtate endoscopic la 10 – 14 zile și pacientul este decanulat, începând cu ziua a 7-a. Examinarea endoscopică seriată asigură urmărirea evoluției locale, dar și identificarea și excizarea țesuturilor de granulație, cu scopul de a preveni formarea țesuturilor cicatriceale stenozante. ,

II.3.2.3. Managementul terapeutic al leziunilor vasculare

În cazul leziunilor vasculare din zona I, abordul chirurgical se realizează prin cervicotomie joasă și cu ajutorul chirurgilor toracici, incizia se prelungește până la mediastinostomie sau toracotomie laterală. La pacienții cu leziuni vasculare identificate în zona 1 prin angio-CT se va efectua, pentru controlul hemostazei, embolizarea angiografică și/sau ligaturare chirurgicală directă proximală sau distală.

Accesul chirurgical al leziunii arterei carotide situate în zona III se face prin craniotomie laterală sau prin mandibulotomie mediană, iar reconstrucția lezională este realizată prin șunt arterial cu sonda Fogarty.

În zona II, accesul chirurgical este ușor în comparație cu celelalte două zone. Leziunile venoase sunt cu ușurință rezolvate prin ligaturare, excepție făcând leziunea ambelor vene jugulare interne, care impune reconstrucția măcar a uneia dintre ele. Leziunile arterei carotide externe se pot rezolva prin ligaturare datorită circulației colaterale foarte eficiente. Leziunile arterei carotide interne pot fi rezolvate prin arteriorafie laterală. Ligatura arterelor carotide comune sau interne este rezervată leziunilor ireparabile cu pacienți aflați în comă cu midriază fixă. Este de preferat reconstrucția arterelor prin tehnici de: anastomoză termino-terminală sau graft autogen.

În leziunile arterei carotide situate în zona II se vor putea efectua angioplastie primară sau prin patch. Dacă este pierdut un segment din artera carotidă atunci este indicată efectuarea de interpoziție de graft sau de arteră carotidă internă sau externă. Leziunile arterei carotide din zona III se pot repara prin ligaturare, bypass intra-extracranian, inserția unui sunt intraluminal sau stentare angiografică. Leziunile venei jugulare pot fi rezolvate prin ligaturare. Complicațiile reconstrucției vasculare întârziate sunt: formarea de anevrism, anevrism disecant sau fistulă arteriovenoasă.

Recent, s-au dezvoltat tehnici de angiografie intervențională cu scopul de a opri sângerarea din leziunile vasculare situate în zone greu accesibile, acestea constau în: embolizare vasculară, ocluzie parietală a leziunilor carotidiene intracraniene cu balonaș sau monezi metalice; însă pot fi însoțite de complicații care pot determina leziuni vasculare, detașare inadecvată a balonului, formare de pseudoanevrism, evenimente ischemice și eșec terapeutic. ,

II.3.2.4. Managementul terapeutic al leziunilor tractului digestiv

Hipofaringele și esofagul cervical sunt organele cele mai protejate ale gâtului și sunt afectate în procent de 8%, în traumatismele penetrante de la acest nivel. Întârzierea în identificarea și tratarea traumatismelor penetrante hipofaringo-esofagiene sunt descrise ca fiind un factor independent de risc al mortalității.

La pacientul cu suspiciune de leziune a tractului digestiv se indică de primă intenție tranzitul cu gastrografin pentru a decela dacă există extavazări ale substanței înafara peretelui oraganelor digestive. Un tranzit negativ impune efectuarea endoscopiei digestive flexibile, însă există riscul de a nu identifica perforațiile de la nivelul hipofaringelui. Perforațiile neidentificate sunt cele mai frecvente complicații târzii, care cresc mortalitatea și morbiditatea prin apariția mediastinitei. În situațiile în care pacientul prezintă emfizem cervical, dacă tranzitul cu gastrografin și endoscopia flexibilă sunt negative, este recomandată explorarea chirurgicală. Dacă toate aceste explorări sunt negative, se indică repausul digestiv, montarea unei sonde nazo-gastrice și supravegherea clinică. Apariția febrei, tahicardiei și lărgirea mediastinului pe radiografia toracică indică necesitatea repetării explorării endoscopice și chirurgicale.

Explorarea chirurgicală a pacientului cu suspiciune de leziune traumatică digestivă se indică în funcție de statusul hemodinamic și respirator. Prima indicație o reprezintă pacientul cu semne de instabilitate hemodinamică și aeriană, cu suspiciune de afectare vasculară sau laringo-traheală: sângerare activă, hematom expansiv, șoc, insuficiență respiratorie, emfizem subcutanat masiv. După explorarea și tratarea acestor leziuni, se impune evaluarea unor posibile leziuni faringo-digestive. Identicarea acestora presupune efectuarea tratamentul chirurgical reparator, dar dacă pacientul prezintă o stare de instabilitate marcată, se va monta un drenaj și apoi se va explora în timpul chirurgical secundar. , A doua indicație se aplică pacientului stabil hemodinamic, care necesită explorare chirurgicală cu scopul excluderii lezionale, care ar putea necesita reparație promptă în sala de operație. În cazul traumatismelor penetrante digestive, regula de bază este identificarea și tratarea cât mai promptă. Nu există simptome acute specifice ale afectării faringo-esofagiene, dar istoricul medical și examinarea clinică pot indica elemente ale interesării traumatice digestive. Semne și simptome ca: disfagie cu odinofagie și emfizem subcutanat asociat cu hematemeză pot indica și garanta indicația chirurgicală. ,

Dacă este identificată o leziune mai mică de 2 centimetri și care nu implică sinususurile piriforme, aceasta va fi trată conservator prin administrare de antibioterapie cu spectru larg și repaus digestiv. În leziunile mai puțin severe, tratamentul suportiv și echilibrarea hidroelectolitică și volemică poate fi singura modalitate de management necesară. Corticoizii pot fi indicați, dar utilizarea lor este controversată. Dacă este utilizat doar managementul medical, explorarea endoscopică reevaluează viabilitatea țesuturilor și dilată eventualele stenoze formate.

Dacă este identificată timpuriu o perforație esofagiană, managementul impune sutura acesteia în două planuri, cu fire 3-0 resorbabile, debridarea și lavajul plagii, apoi interpoziția unui lambou muscular pentru scăderea riscului dezvoltării fistulei traheoesofagiene sau eroziunii peretelelui areterei carotide comune. ,

În anumite cazuri, pentru a se evita tensiunea în peretele reconstruit, se vor folosi tehnici de mobilizarea a faringelui de la nivel hioidian, iar în cazuri de traumatisme balistice cu pierderi importante tisulare se va efectua esofagostomia cervicală. Acestea trebuie asociate cu drenajul plăgii și repaus digestiv pentru 7 – 10 zile. Dacă există leziuni laringiene asociate, traheostomia trebuie efectuată în detrimentul intubației pentru a evita provocarea unor leziuni suplimentare. , Nu există un standard de aur stabilit pentru îngrijirea postoperatorie a unei reconstrucții posttraumatice faringoesofagiene. Este de preferat menținerea sondei nazo-gastrice în poziție și repausul digestiv timp de 10 – 14 zile. În acest moment, se va efectua tranzit faringo-esofagian cu substanță de contrast hidrosolubilă cu scopul de a evalua integritatea reconstrucției parietale. Dacă aceasta este eficientă, se va suprima sonda nazo-gastrică și se institui dieta cu lichide, cu avansarea spre o dietă moale, pentru a se studia toleranța acesteia. Păstrarea sondei nazogatrice în poziție este utilă pentru furnizarea alimentației enterale. Adminstrarea acesteia începe, de obicei, în jurul zilei a doua postoperatorii. Unii autori preferă o nutriție parenterală totală în perioada perioperatorie. Sonda este îndepărtată atunci când esofagografia de contrast este negativă. Antibioticoterapia cu spectru larg este utilizată empiric până când pacientul nu mai prezintă semne clinice de infecție (afebril, număr de celule albe normale), iar extravazarea extraluminală a fost exclusă prin esofagografie. Unul dintre cele mai importante aspect ale îngrijirii postoperatorii este drenajul plagii. Acesta trebuie să fie bine fixat și întreținut până când pasajul esofagian cu substanță de contrast este negativ, iar dieta pentru disfagie este tolerată timp de 1 – 2 zile.

II.4. COMPLICAȚIILE TRAUMATISMELOR CERVICALE COMPLEXE

Complicațiile traumatismelor laringo-traheale penetrante se împart în complicații imediate și complicații pe termen lung. Complicațiile imediate sunt de ordin respirator și circulator, iar complicatiile pe termen lung trebuiesc monitorizate și înlăturate. Acestea includ: formarea de cicatrici și stenoze, alterări ale vocii, deglutiției și respirației.

Complicațiile acute și morbiditatea pe termen lung a traumatismelor laringo-traheale necesită abordare medicală multidisciplinară în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul lezional. Dacă abordarea terapeutică nu este efectuată contratimp, există un risc înalt al dezvoltării unor complicații acute, precum: șocul, sepsisul sau decesul. Tratamentul inițial este concentrat asupra securizării căii aeriene și asupra funcției fonatorii. Intervenția chirurgicală va fi efectuată cât mai aproape de momentul producerii traumatismului cu scopul minimizării complicațiilor pe termen lung cu caracter stenozant laringian și subglotic. Cele mai comune complicații perioperatorii sunt dehiscența plăgii, formarea fistulelor și abceselor, precum și granuloamele gloto-subglotice. ,

Complicațiile pe termen lung includ: stenozele laringo-traheale, tulburări ale fonației sau tulburări de aspirație. Aceste leziuni pot să nu fie evidente până la 12 luni de la leziunea inițială. Cea mai frecventă cauză a formării țesutului de granulație laringo-traheal constă în prezența unui segment cartilaginos denudat de mucoasa in absenta stentului endolaringian. Orice traumatism, care duce la formarea unui hematom, organizarea conjunctivă a acestuia determină formarea fibrozei, cicatricizării sau stenozei. Prevenirea formării țesutului de granulație include injectarea intralezională de corticosteroizi, stentare și iradiere. Alți factori determinanți ai stenozelor implică prezența condritei infecțioase și traheotomiei înalte și prelungite. ,

Stenozele laringotraheale se împart în: supraglotice, glotice, cricoidiene și traheale. Stenozele supraglotice determină îngustarea aditusului laringian și managementul lor terapeutic implică excizia țesutului cicatriceal clasic pe cale deschisă sau prin laser CO2. Stenozele glotice pot fi: comisurale (anterioară, posterioară) sau complete. Stenozele glotice ale comisurii anterioare cu dimensiuni sub 5 milimetri impun excizie cu laser CO2 și cele care depășesc această dimensiune excizie chirurgicală prin laringofisura și inserție de stent. Stenozele comisurii posterioare se clasifică în cinci tipuri: tipul 1 – adeziune interaritenoidiană, tipul 2 – comisurală posterioară, tipul 3 – comisurală posterioară și anchiloză crico-aritenoidiană unilaterală și tipul 5 – comisurală posterioară și anchiloză crico-aritenoidiană bilaterală. Tratamentul variază în funcție de tipul stenozei și implică tehnici de excizie laser, chirurgie deschisă cu sau fără amplasare de stent. Stenozarea glotică completă se trateaza prin tehnici de excizie cicatriceală asociată cu reconstrucție prin grefe libere sau lambouri de mucoasă locală sau din cavitatea bucală. Esențial în această situație este prevenirea transformării țesutului de granulație în țesut cicatricial, a cărui conduită terapeutică este aproape în toate situațiile un compromis între menținerea vocii, degluției sau respirației.

În cazul stenozelor subglotice, se vor evita efectuarea procedurilor terapeutice timp de 6 – 12 luni, pentru a permite stabilizarea cicatrizării. În acest timp se menține canularea endotraheală cu canule Montgomery și cu ajutorul evaluării periodice endoscopice laringo-traheale se vor stabili gradul și momentul indicației terapeutice chirurgicale. Managementul stenozelor implică efectuarea în centre specializate a unor intervenții corectoare, care implică dilatații progresive, excizie laser CO2, electro- și criochirurgie, sau rezecție chirurgicală deschisă și reconstrucția segmenului afectat. Dacă se identifică un scurt segment traheal stenozat, cu dimensiuni de până la 12,5 centimetri, acesta se poate exciza și apoi se poate efectua anastomoză termino-terminală asociată cu eliberarea sistemului musculo-ligamentar suspensor suprahioidian și cu disecție mediastinală traheală. Lungimile segmentului stenotic mai mari de 12,5 centimetri necesită reconstrucție, utilizând grefe cartilaginoase cricotraheale.

Din punct de vedere clinic și funcțional, stenozele laringo-traheale sunt evaluate în funcție de gradul dispneei prezentate: nesemnificativă (apare modificarea respirației doar la efort), ușoară (afectează respirația doar la mersul pe jos cu pas accelerat), severă (afectează respirația la mersul pe o suparafață fără obstacole) și gravă (dispneea apare la orice mică mișcare).

Paralizia corzilor vocale determinate de afectarea traumatică structurală sau a nervului recurent conduce la îngustarea căii respiratorii cu tulburări ale fonației și apariția aspirației. Paralizia corzilor vocale trebuie evaluată clinic periodic pentru identificarea semnelor de recuperare. Imobilitatea corzilor vocale, uni- sau bilaterală, se însoțește de disfonie, afonie sau grade de insuficiență respiratorie. În afara cazului când este demonstrată afectarea traumatică a nervului laringeu recurent, nicio procedură nu trebuie efectuată pentru a compensa paralizia pentru cel puțin 6 luni, datorită efectului de recuperare întârziată. În acest interval, fonația poate fi ameliorată prin injecții cu colagen sau țesut adipos intracordal. După 6 luni – 1 an, dacă nu se observă recuperarea, în cazul paraliziei unilaterale, asociate clinic cu disfonie și aspirație, se va efectua procedeul de medializare a corzi vocale. Paralizia bilaterală a corzilor vocale necesită efectuarea aritenoidectomiei dacă se dorește decanularea pacientului sau intervenția cu laser CO2, procedeul Kashima, de rezecare a 1/3 posterioare cordale cu dezinserția de la nivelul apofizei vocale aritenoidiene, după excluderea imobilității corzilor vocale cauzate de către o afectare a articulației cricoaritenoidiene. În cazurile rare de traumă masivă, în care este imposibilă decanularea postoperatorie și persistența aspirației, în ciuda procesului de medializare efectuat este indicată efectuarea laringectomiei totale cu scopul prevenirii aspirației ulterioare.

Pe lângă stenoza laringotraheală, incompetența laringiană este una dintre complicațiile de lungă durată și afectează atât aspirația, fonația și deglutiția. Incompetența glotică este evidentă după resorbția edemelor și hematoamelor laringiene. În multe situații, reflectă prezența unei fracturi cartiaginoase cu reducere incompletă. Alte cauze determinante sunt: pierdere extensivă de țesut moale endolaringian, paralizia corzilor vocale sau anchiloza laringiană. Tratamentul acestei complicații implică medializarea corzilor vocale prin tehnici de fonochirurgie sau injectare intracordală de grăsime sau Gelfoam, precum și tehnici de laringoplastie cu sau fără medializarea cartilagelor aritenoidiene.

Complicații perioperatorii ale traumatismelor penetrante faringo-esofagiene constau în formarea de abcese cervicale, care pot evolua imprevizibil spre mediastin cu apariția mediastinitei, fistulelor salivare și traheo-esofagiene, precum și tulburări ale deglutiției.

Infecțiile cervicale pot apărea după managementul conservator, dar și după cel chirurgical al acestor traumatisme și necesită efectuarea unui drenaj deschis corespunzător, cu scopul prevenirii evoluției spre mediastinită. În cazul leziunilor tratate conservator, infecțiile cervicale pot evolua direct spre sepsis sistemic cu exitus rapid, dacă pacientul nu este urmărit și evaluat corespunzător clinic și paraclinic.

Fistulele hipofaringo-esofagiene cervicale apar în circa 9% dintre cazurile cu traumatisme esofagiene penetrante. Tratamentul conservator al acestora, cu vindecarea spontană, implică controlul sepsisului prin antibioterapie, absența stenozei esofagiene distale și repaus alimentar cu montare de sonda nazo-gastrică, dar care poate ridica numărul zilelor de spitalizare la cel puțin 30. În ceea ce privește tratamentul chirurgical, este necesară efectuarea drenajului chirurgical, sutura parietală și interpunerea de lambou din mușchiul sternocleidomastoidian. Recent, au fost implementate tehnici endoscopice de management al fistulelor digestive prin aplicarea unor stenturi cu caracter auto-expandabil. ,

II.5 EVOLUȚIE, PROGNOSTIC, REINSERȚIE SOCIALĂ

În traumatismele cervicale aero-digestive complexe, evoluția și prognosticul depind de prezența leziunilor laringo-traheale asociate cu leziuni tisulare majore digestive, vertebrale cervicale și a structurilor vasculare. Statusul de instabilitate hemodinamică la internare este un factor de prognostic negativ. Leziunile asociate cele mai frecvente ale traumatismelor cervicale sunt cele ale cavității toracice și extremității cefalice, care determină o evoluție și un prognostic negativ prin creșterea mortalității și morbidității pe termen scurt și lung. În ceea ce privește momentul explorării chirurgicale, efectuarea acestuia la mai puțin de 24 de ore de la producerea traumatismului este un factor de evoluție și prognostic favorabil, cu consecințe directe asupra recuperării funcției digestive, fonatorii și respiratorii. ,

În traumatismele severe laringiene și traheale, marile vase ale gâtului pot fi compromise, afectând respirația și circulația, determinând o situație amenințătoare de viață. În această situație cu simptomele progresive, securizarea funcțiilor vitale este obligatorie. Unii pacienți decedează prin traumatisme laringo-traheale înainte de a fi tratate. Pentru cei care supraviețuiesc, diagnosticul și tratamentul imediat și exact aplicat asigură prognosticul. Rezultatele după un traumatism laringian depind de extensia leziunii inițiale și de calitatea reconstrucției efectuate. Acestă reconstrucție va influența ușurința respirației, fonației și calitatea vieții după decanulare. Schaefer și colaboratorii au identificat că severitatea leziunii se corelează cu rezultatele obținute asupra fonației și nu asupra respirației. În cazul pacienților care nu necesită intervenție chirurgicală, prognosticul este excelent.

Deși, traumatismele laringo-traheale sunt rare, acestea pot fi cu o simptomatologie clinică absentă, iar coexistența altor traumatisme asociate poate masca existența acestora, care se pot manifesta la ore distanță sau după un episod nereușit de detubare a pacientului, care a suferit o intervenție chirurgicală în alt segment anatomic. În contrast, în situațiile cu simptomatologie respiratorie severă manifestată prin stridor și insuficiență respiratorie, se impune efectuarea de urgență a manevrelor de securizare a căii respiratorii chiar și de personal necalificat medical. Chiar dacă, se obține protecția și reconstrucția căilor respiratorii, riscul mobidității pe termen lung nu este exclus și poate afecta viața personală, profesională și forța de muncă a acestor pacienți. Morbiditatea pe termen lung este cauzată de stenozele laringiene, tulburări ale disfoniei sau de aspirație.

În cazul traumatismelor penetrante hipofaringo-esofagiene, evoluția și prognosticul sunt dictate de următorii factori: asocierea cu leziuni vasculare și respiratorii, prezența complicațiilor septice și fistulare. Neidentificarea unei leziuni traumatice parietale penetrante digestive este un factor de prognostic negativ, cu influență directă asupra mortalității și morbidității.

În mod inevitabil, leziunile vasculare reprezintă cea mai frecventă complicație și un factor de prognostic negativ în ceea ce privesc traumatismele penetrante de la nivelul gâtului, având o mortalitate de aproape 50%.

Recuperarea pacienților cu leziuni traumatice începe imediat postoperator, prin promovarea mobilizării cât mai precoce după momentul intervențional, efectuarea igienei personale, adaptarea și îngrijirea dispozitivelor medicale, care securizează căile respiratorii sau digestive: traheostomie, sonda nazo-gastrică sau gastrostomie.

Tulburările de respirație și fonație întâlnite la pacienții cu leziuni traumatice, care necesită purtarea pe o anumită perioadă postoperatorie a traheostomei, implică apariția unor dificultăți de reinserție socială. Aceste dificultăți încep încă de la manevrele minore de igienă și toaletare constantă a canulei traheale, necesitând înțelegere și suport din partea familiei. În funcție de severitatea leziunii traumatice și prejudiciului funcțional respirator și fonator, capacitatea de muncă a pacientului trebuie reevaluată pentru a stabili dacă este apt pentru reînceperea activității profesionale anterioare sau necesită reorientare. Tulburările de fonație și deglutiție dezvoltate după traumatisme cervicale cu interesare neurologică implică evaluarea deficitului funcțional și indicarea după caz a terapiilor vocale și exercițiilor susținute pentru recuperarea acestor funcții și reasigurarea prin această modalitate a reinserției sociale și familiale.

În ceea ce privește traumatismele cervicale complexe produse prin mecanism autolitic, agresiune sau accident, în care există sau nu o patologie psihiatrică diagnosticată în antecendente, un rol important în recuperarea și reinserția socială îl joacă evaluarea și dispensarizarea psihologică și psihiatrică. Stresul posttraumatic acut, depresia reactivă, anxietatea pot apare în urma traumatismelor penetrante prin agresiune, iar lipsa identificării și tratării acestor situații pot avea repercursiuni pe termen lung în ceea ce privește sănătatea mentală, relaționarea în colectivitate și reinserția socio-profesională. Pacienții diagnosticați cu patologii psihiatrice (depresii, tulburare bipolară, schizofrenii, demențe) înainte de evenimentul traumatic, a căror decompensare sau lipsă de tratament asociată cu factori agravatori addicționali (etilism, narcotice) necesită reevaluarea și tratarea competentă a acestora. În funcție de rezultatele evaluării și expertizei psihiatrice se va stabili dacă pacientul necesită terapie în regim instituționalizat sau se poate tenta reinserția socială.

Actual, în sistemele de sănătate din țările dezvoltate și cu politici sociale bine implementate, există așa numita “echipă de resuscitare posttraumatică”, concept utilizat în recuperarea și reinserția socială așa cum este ultilizat protocolul ATLS în resuscitare. Această echipă este alcatuită din: medicul care a tratat trauma implicită, fizioterapeut, terapeutul ocupațional și vocațional, logoped, psiholog/psihiatru, dietetician și asistent social. Scopul acesteia este evaluarea, tratarea și monitorizarea pacientului cu obținerea progresului recuperării acestuia, pentru reintegrarea familială, comunitară și profesională. ,

CAPITOLUL III. ELEMENTE ETICE ȘI MEDIO-LEGALE ÎN TRAUMATOLOGIA COMPLEXĂ AERODIGESTIVĂ CERVICALĂ.

III.1. ELEMENTE ETICE

Codurile etice și ghidurile își au originea încă de la începuturile practicării medicinei în aproape toate civilizațiile. Dezvoltate de practicienii medicali în fiecare eră și cultură, jurămintele și codurile îi obligă pe noii medici să profeseze în acord cu principiile acestora și respectând pacienții, colegii și societatea. Deși mai puțin cunoscute decât Jurământul lui Hippocrates, organizațiile medicale din India antică, China secolului al VII-lea și societatea evreiască aveau jurăminte sau coduri medicale pe care ucenicii jurau să le respecte la inițierea în profesie.

Etica este știința, care se ocupă cu studiul teoretic al valorilor și condiției umane din perspectiva principiilor morale, dar și cu rolul lor în viața socială și cuprinde totalitatea normelor de conduită morală corespunzătoare. Dar acesta nu creează moralitate și comportament moral. Scopul acesteia este să exploreze natura experienței morale, universalitatea și diversitatea sa. Termenul de ”etică” provine din greaca veche – ethos = obișnuință, moravuri, caracter – și are un dublu sens: pe de o parte, este o disciplină științifică care are ca obiect de studiu normele de comportament, care reglementează relațiile dintre oameni sau, altfel spus, este știinta despre morală, despre bine și rău; și, pe de altă parte, este ansamblul normelor, care reglementează comportamentul oamenilor în societate și cuprinde regulile, care trebuie aplicate în viață pentru a practica binele în opoziție cu răul. În timp ce morala este considerată un fenomen real, care ține de comportamentul cotidian, de viața practico – spirituală reală a indivizilor și colectivităților umane, etica desemnează teoria, care are ca obiect de studiu acest fenomen real. De-a lungul timpului, etica a cunoscut diferite abordări. Sistemele etice au fost construite în jurul ideilor de: lege, datorie, obligație, virtute, fericire, principii, consecințe.

Lumea eticii are două concepte de bază: valoare și datorie. Valorile pot fi identificate în rândul tuturor oamenilor și societăților și oferă identificatori unici ai acelor culturi, fiind promovate de religii, tradiții culturale, istorie și reprezintă fundamentul multor altor concepte derivate dintre ele, cum ar fi: principiile, normele, legile, virtuțile. În schimb, datoria constituie normele de valorificare a valorilor.

Reflectând limitele logice a ceea ce contează ca parte a discursului moral, există elemente universale, care nu se schimbă în moralitatea umană. De asemenea, există elemente condiționate istoric și particulare. Iar din punct de vedere structural, moralitatea este întotdeauna la fel, dar conținuturile sale sunt, cel puțin într-o anumită măsură, variabile.

Etica a fost parte a profesiei încă de la începuturile practicii medicale. În anul 400 î.C., Hippocrates, medic din Grecia Antică, cunoscut ca fiind ”tatăl medicinei”, a scris un jurământ, care curpinde îndatoririle morale ale unui medic. Numit ”Jurământul lui Hippocrate”, acesta amintește despre importanța profesiei, despre nevoia de a-i învăța pe alții și despre obligația de a nu face rău conștient unui pacient sau de a încălca confidențialitatea. Astăzi, principiile acestui jurământ se regăsec în multe dintre codurile de etică profesionale, ca de exemplu în codul de etică al Societății Americane Medicale (American Medical Association).

Bioetica este știința care, utilizând metode pluridisciplinare, analizează comportamentul uman în științele vieții prin prisma principiilor morale. Bioetica, ca disciplină, este relativ nouă. Cu toate acestea, numeroase aspecte puse în discuție au existat din timpuri străveche. Bioetica modernă a intrat în atenția publică, mai ales evoluției și dezvoltării rapide a cercetării și tratamentelor medicale și care a readus în discuție problemele etice. Dar, spre deosebire de alte domenii din biologie și medicină, bioetica atinge toate aspectele atât din practica medicală, cât și din învățământul medical. Prin urmare, nu este o disciplină cu o limită clar definită și cuprinde aproape toate problemele legate de sănătate și umanitate.

În secolul al XIX-lea, Jeremy Bentham (1748 – 1832) și John Stuart Mill (1806 – 1873) au pus în discuție principiul utilității. Aceștia susțineau că o acțiune este corectă în măsura în care produce cea mai mare cantitate de fericire pentru cel mai mare număr de oameni. Dar, pentru a decide cursul unei acțiuni, este necesară o analiză ”cost – beneficiu”, în urma căreia să se știe care este cea mai mare cantitate de beneficiu, care poate fi obținută, la cele mai mici costuri. De asemenea, consecințele acțiunii sunt importante, și mai puțin acțiunea în sine.

Bioetica are la bază următoarele principii: non-vătămarea, principiul autonomiei, principiul beneficiului și dreptatea și echitatea. A nu face rău este datoria oricui are în îngrijire un pacient. Iar chirurgul trebuie să acționeze în așa fel încât să nu cauzeze un rău inutil sau să lezeze alte persoane cu sau fără intenție. Dar asta nu este o cerință pentru a face imposibilul. Rezultatele tratamentelor pot fi incerte, bolile nu sunt cunoscute în totalitate, controlul evoluției naturale a bolilor, în anumite situații, este limitată. Și totuși în cazul unei afecțiuni grave, este justificată o manevră terapeutică riscantă, dar cu consimțământul pacientului sau al familiei. Evident că riscurile inutile trebuiesc evitate sau pe cât posibil minimizate. În ceea ce privește principiul autonomiei, întotdeauna trebuie avut în vedere că indivizii raționali au dreptul la alegeri și decizii proprii. Kant considera că indivizii raționali sunt scopuri în sine și nu mijloace pentru scopurile altora. De asemenea, pentru el indivizii au valoare intrinsecă, și este datoria celorlalți să respecte această valoare și să evite a-i trata ca și cum ar fi simple părți ale lumii, care pot fi manipulate după dorința altora. Respectul persoanei este fundamentul relației medic – pacient și impune două cerințe: dreptul individului de a lua decizii legate de îngrijirea medicală sau participarea la studii pe subiecți uman, care implică acordarea consimțământului, și necesitatea de a îi proteja pe cei cu o autonomie redusă. Principiul autonomiei îi ajută pe pacienți să realizeze și să obțină ceea ce își doresc; promovează starea de sănătate; stimulează pacienții să-și asume responsabilitatea deciziilor și controlul asupra propriilor vieți; dar nu în ultimul rând, este factor de reglare a medicinei ca profesie liberală. ”Să ajuți sau cel puțin să nu faci rău” (Hippocrates) fundamentează principiul beneficiului. Altfel spus, medicii trebuie să acționeze în așa fel încât să promoveze starea de bine a altor persoane. Singer considera că ”dacă ne stă în puteri să prevenim răul fără a sacrifica nimic de importanță morală comparabilă, atunci avem datoria morală să o facem”. În sistemul medical, principiul beneficiului este o datorie.

În antichitate nu existau prevederi legate de consimțământul informat, iar medicul ascundea pacientului detaliile cu privire la boală sau prognostic. Conform lui Thomas Percival (1803), medicul avea datoria să dezvăluie doar anturajului date legate de boală și doar dacă era necesar pacientul era informat. Primele prevederi legate de cercetarea medicală sunt făcute abia în 1947, în Codul de la Nuremberg și mai târziu, în 1964, în Declarația de la Helsinki. Codul de la Nuremberg este primul document internațional, privind principiile etice în cercetare și este centrat pe participanți și drepturile lor și are ca scop conștientizarea atitudinii care ar trebui avută față de cercetarea medicală. Acesta cuprinde trei principii care trebuiesc respectate în cercetarea medicală: respectul pentru persoane; beneficiul și dreptatea. Abia în anii 1960 – 1970 apar primele mișcări, privind drepturile pacienților și începând cu anul 1970 se acordă o importanță deosebită consimțământului informat. Pacientul trebuie să fie informat pentru a putea lua decizii în virtutea propriilor lui valori. De asemenea, acesta are dreptul moral de a tări în conformitate cu propriile valori. Protejarea pacienților se realizează prin minimizarea riscurilor și evitarea nedreptății. Trebuie să nu uităm că autonomia nu este doar un drept, ci și o responsabilitate. Medicul este un specialist în domeniul medical, iar pacientul știe foarte bine care sunt preferințele, credințele și valorile sale. Un pacient poate refuza recomandările medicului, dar nu are dreptul la tratament dincolo de standardele medicale actuale și de disponibilitatea tratamentului. În concluzie, pacienții se bucură de autonomie și pot lua decizii, bucurându-se de toată libertatea, dar trebuie să-și asume responsabilitatea pentru consecințele deciziilor lor.

Prin consimțământ înțelegem un act prin care pacientul ia decizii, privind conduita terapeutică sau participarea într-o cercetare medicală pe baza informațiilor furnizate de medic. Elementele de bază ale consimțământului informat sunt competența, furnizarea de informații, înțelegerea informațiilor primite, decizia voluntară a pacientului. Competența de a decide implică capacitatea de a îndeplini o anumită sarcină și este dependentă de tipul de decizie și variabilă în timp și depinde de capacitatea de a înțelege informația, capacitatea de a judeca informația, capacitatea de a lua voluntar o decizie. Aici nu trebuie să uităm de situațiile particulare: minorii – la care în urma evaluării capacității de înțelegere și procesare a informației putem avea acceptul lor, dar va trebui consimțământul părinților. De asemenea, trebuie avuți în vedere cei care sunt în incapacitatea de a-și exprima voința, de a înțelege informația sau de a lua o decizie rațională. Medicul trebuie să ofere informații suficiente și de calitate pe toată durata terapiei și într-un limbaj accesibil pacientului. Informațiile pe care le va furniza medicul specialist trebuie să cuprindă și datele și motivele pentru care propune o anumită alternativă terapeutică, riscurile și beneficiile acesteia. Bineînțeles că pot exista și situații în care există limite în dezvăluirea informațiilor, ca de exemplu: urgențe; dezvăluirea ar face rău pacientului; pacienții care își declină dreptul de a lua o decizie, delegând medicul sau o altă persoană; pacienții care refuză să fie informați. Consimțământul nu poate fi cu adevărat informat dacă pacientul nu înțelege informația sau decizia poate fi influențată de starea sa de boală. Putem întâlni și situații particulare în care pacienții refuză să se implice în luarea deciziei și, prin urmare, revine medicului această responsabilitate. Nu trebuie să uităm că informarea poate avea efecte negative asupra pacientului fie din cauza impactului pe care îl pot avea informațiile furnizate, fie din cauza modului în care sunt furnizate informațile. În concluzie, principiul consimțământului se bazează pe principiul demnității umane și pe drepturile omului și constituie o specificație practică a principiului autonomiei și responsabilității individuale.

Deși obținerea consimțământului informat pentru o intervenție chirurgicală este un exercițiu de rutină pentru orice chirurg, procesul de explicare a intervenției chirurgicale unui pacient și solicitarea acordului pacientului pentru intervenția chirurgicală necesită mai mult decât simpla transmitere a informațiilor. În timpul acestui proces, medicul trebuie să inspire suficientă încredere pacientului astfel încât, la final, acesta să fie dispus să-și lase bunăstarea în mâinile medicului. Deși această nevoie a pacientului de a avea încredere în medic nu este unică și nu se întâlnește doar în domeniul chirurgical, nivelul de vulnerabilitate pe care o presupune intervenția chirurgicală și nivelul de risc la care se supune pacientul este mai mare decât în alte specialități medicale.

Dacă până acum, informația medicală aparținea celui care a fost investigat, el fiind singurul care controlează difuzarea și circulația datelor, astăzi, regimul de protecție a datelor biomedicale este fundamentat nu numai pe viața privată, dar și pe interesul public și din acest motiv secretul medical este înlocuit cu confidențialitatea. Protejarea și utilizarea adecvată a informațiilor cu caracter personal, privat nu presupune un secret absolut, ci dezvăluirea precaută a informațiilor în context medical. Pacienții vor împărtăși medicului informații personale, iar acesta are datoria de a respecta încrederea pacientului și de a păstra private informațiile primite, restricționând accesul altor persoane la aceste informații. Astfel, se asigură onestitatea pacienților în timpul consultațiilor și tratamentelor și este generată încrederea care este esențăală pentru eficacitatea relației medic – pacient și poate influența comportamentul pacientului, complianța la tratament, prezentarea la controale. Confidențialitatea se extinde asupra tuturor informațiilor personale legate de starea de sănătate și conform Declarației Internaționale despre Datele Genetice Umane UNESCO ”toate datele medicale, inclusiv datele genetice și datele proteomice, indiferent de conținutul aparent al informațiilor, trebuie tratate cu aceleași standarde ridicate de confidențialitate”.

Scopul oricărui tratament este să aducă un beneficiu și o îmbunătățire a calității vieții acestuia decât ar fi avut fără niciun fel de intervenție. Datorită evoluției avansate a medicinei din ultimii 50 de ani, medicii sunt capabili să estimeze cu o precizie considerabilă dacă o intervenție particulară va aduce un beneficiu net în viața unui pacient.

Medicul otorinolaringolosit necesită capacitatea de a interacționa și de a trata pacienții care provin din diferite medii sociale și care ajung în nenumărate situații clinice. Prin urmare, de multe ori se poat afla într-o situație în care îndeplinirea nevoii sau solicitării unui pacient se află în conflict cu credințele etice ale medicului. În astfel de situații, medicul trebuie să analizeze mai multe aspecte ale situației pentru a găsi cel mai potrivit mod de abordare. Cel mai frecvent, situațiile care pot determina confuzi includ cele care implică pacienții cu tentative de suicid, utilizarea resurselor și tratamentelor.

Fără îndoială că problema majoră în cazul fiecărei intervenții chirurgicale este una medicală: care sunt șansele de succes în fiecare caz? De fiecare dată, medicul trebuie să aibă în vedere: calitatea vieții atât înainte de intervenția chirurgicală, cât și după aceasta; capacitatea pacientului de a-și da consimțământul; atitudinea medicului și capacitatea de a-și asuma riscurile; considerațiile economice, ca de exemplu: costurile intervenției chirurgicale și îngrijirilor post-operatorii. De cele mai multe ori, nu există răspunsuri general valabile la aceste situații, ci medicul este nevoit să ia decizii în funcție de experiența pe care o are și regulile după care își ghidează viața profesională.

Relația medic-pacient constituie contextul în care apar marea majoritate a dilemelor etice. În ultima vreme, a apărut o schimbare de la paternalism către consumerism și în domeniul medical. Pacienții sunt mai puțin complianți la ceea ce spune medicul fără a pune la îndoială deciziile acestuia și adesea încearcă să îl determine pe acesta să acționeze așa cum consideră ei că este bine. Medicii sunt văzuți ca nevoie necesare care pot și trebuie să le ofere tratament pentru orice indispoziție. Asta pune medicul într-o poziție dificilă, punând în balanță ceea ce pacientul are nevoie, dorește și chiar cere. Împreună cu acestă schimbare către consumerism a crescut accentul pe autonomia individului și drepturile acestuia. Dar se poate ajunge la un echilibru între paternalism și consumerism. Atât medicul, cât și pacientul au informații importante în orice situație medicală. Un model bazat pe parteneriat permite pacientului să ofere informații despre starea și simptomele sale și, de asemenea, despre preferințele și alegerile sale, în timp ce medicul pune la dispoziția acestuia cunoștințele sale, aptitudinile, expertiza și experiența sa pentru fiecare caz în parte. Împreună ei pot alege cea mai bună cale pentru fiecare situație în parte. Acest model se bazează pe o comunicare bună de ambele părți și recunoașterea și acceptarea rolului îndatoririlor și responsabilităților în medicină.

Atât din punct de vedere profesional, cât și etic, medicul are responsabilitatea de a nu face rău. Un medic îi poate face rău unui pacient fie fiind neglijent, fie nerespectând procedurile medicale. Pacienții cu traumatisme ale spațiului visceral și extravisceral cervical experimentează deja durerea și starea de rău, dar scopul oricărei manevre medicale este să aducă vindecarea și îmbunătățirea calității vieții. Uneori răul este inevitabil și dacă medicul poate îmbunătăți calitatea vieții sau rezolva o problemă medicală printr-o manevră medicală mai puțin vătămătoare, atunci trebuie să o folosească. Pe termen lung beneficiile depășesc disconfortul de pe termen scurt ale unei intervenții medicale. Intenția și motivația medicului, de asemenea, și rezultatele tratamentului, sunt cruciale în evaluarea disconfortului creat pacientului. Într-o oarecare măsură vătămarea pacientului nu poate fi evitată în scopul de a-l vindeca și este justificată dacă binele pe care-l determină o depășește. Vindecarea nu este posibilă în toate cazurile. Dar atât medicii, cât și pacienții trebuie să accepte realitatea și limitele medicinei. În anumite situații, limitarea vătămării/ disconfortului determinat de o traumă poate fi singurul lucru bun pe care îl poate face medicul. Binefacerea se extinde dincolo de vindecare și include grija pentru pacienți și tratarea lor cu respect și demnitate.

În ultimii ani, s-a pus tot mai mult accent pe autonomia pacientului. Abilitatea și libertatea pacientului de a lua propriile decizii este tot mai importantă. Dar sunt situații în care autonomia pacientului este limitată. Autonomia este limitată dacă există riscul ca pacientului să-și facă rău. Dacă un pacient este suicidal, poate fi oprit în a-și face rău. Libertatea și autonomia unui individ poate fi limitată dacă riscul de a face rău și a-și face rău este mare. Standardul normal în medicină este consimțământul complet și informat dat de pacientul care este mental competent. Consimțământul complet implică informațiile relevante și complete oferite pacientului legate de opțiunile pe care le are și potențialele consecințe ale tratamentului oferit. Unui pacient trebuie să-i fie oferite suficient de multe informații încât decizia să fie luată fiind conștient de toate opțiunile pe care le are. Acesta variază de la pacient la pacient și medicii trebuie să se bazeze pe experiența profesională în ceea ce privește detaliile pe care le oferă acestora. Sunt situații în care obținerea unui consimțământ este un proces etic și practic dificil. În situațiile de urgență, în care pacienții nu își pot da consimțământul sau să refuze un tratament, medicii sunt obligați să acționeze pentru binele pacientului. Ei au datoria etică și legală să ia măsurile necesare pentru a-i salva viața și starea de sănătate. Acestea pot fi măsuri pe termen scurt, care să-i permită pacientului să se recupereze suficient încât să poată lua decizii pe termen lung legate de tratamentele viitoare.

Unii pacienți pot fi incompetenți sau să nu aibă capacitatea să ia propriile decizii. Acești pacienți nu pot înțelege pe deplin natura, scopul, riscurile și beneficiile unui tratament propus pentru a-și da consimțământul. Medicii nu trebuie să presupună că acești pacienți nu au capacitatea de a-și da consimțământul fără să încerce să îi facă să colaboreze. Astfel de pacienți trebuie încurajați să participe la deciziile legate de îngrijirea lor ori de câte ori este posibil.

Pacienții au libertatea să refuze orice tratament sau intervenție medicală oricând. Un refuz valid necesită ca pacientul să înțeleagă semnificația și implicațiile alegerii sale. Baza etică pentru această deicizie este respectul autonomiei. Pacienții sunt liberi să ia propriile decizii în ceea ce privește starea lor de sănătate și chiar pot refuza intervențiile medicale care le pot salva viața, indiferent dacă medicul este de acord sau nu cu ei. Datorită semnificației potențiale a refuzului unui tratament, în realitate un refuz necesită un grad mai ridicat de competență decât un acord pentru un tratament. Buna practică presupune ca doctorii să se asigure că pacienții înțeleg pe deplin implicațiile refuzului unei manevre chirurgicale, a unui tratament și trebuie documentat cu atenție.

Medicii au datoria să protejeze confidențialitatea și intimitatea datelor pacientului. Confidențialitatea este importantă pentru că este baza încrederii dintre medic și pacient. În practică, confidențialitatea poate fi înțeleasă diferit. Medicii au datoria de a spune adevărul pacienților și de a nu-i minți. Pacienții așteaptă de la medic informații și sfaturi corecte. Există moduri adecvate și inadecvate pentru a-i aduce la cunoștință pacientului adevărul. De asemenea, există un echilibru care trebuie păstrat între a răspunde corect întrebărilor și a fi sensibil la situația și anxietățile pacientului. Orice informație despre situația în care se află trebuie dată mai întâi pacientului.

Adesea medicii se concentrează pe aspectele fiziologice ale îngrijirii pacientului deoarece au obligația morală de a promova sănătatea și de a-i menține în viață. Cu toate acestea, pacienții au preocupări holistice care includ bunăstarea emoțională, socială, spirituală și fizică. Dificultățile de comunicare sunt în prim-planul dilemelor etice, amplificate în otolaringologie de multe patologii care împiedică pacienții să-și exprime consimțământul, ca de exemplu, leziuni ale corzilor vocale, leziunile traiectului aero-digestiv etc. Astfel, responsabilitatea medicilor revine asupra diseminării eficiente a informațiilor, consilierii în ceea ce privește alegerile și clarificarea dorințelor pacienților.

În concepția lor, Pellegrino și Thomasma probabil oferă cea mai bună soluție pentru ”a face bine – încredere” prin care ei înțeleg ”faptul că medicii și pacienții au încredere cu scopul de acționa în interesul celuilalt”. Aceștia descriu această relație ca fiind una fiduciară bazată pe posibilitatea negocierii și care se bazează pe abordarea holistică și se bazează pe binefacere, dar nu una care poate deveni paternalistă, așa cum a fost inițial concepută. Această binefacere asigură autonomia pacientului prin negociere și prin înțelegerea valorilor pacientului.

În situațiile de urgență, cu care adesea ne întâlnim în cazul pacienților cu traumatisme complexe ale căilor aero-digestive, pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile și la modul în care sunt utilizate. De asemenea, are dreptul de a fi informat asupra stării de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale, dar are și dreptul de a cere și de a obține o altă opinie medicală. Dacă este necesară o intervenție medicală de urgență, personalul medical are dreptul să deducă acordul pacientului. La o intervenție medicală de urgență, consimțământul reprezentantului legal nu este necesar. Când pacientul nu își poate exprima voința, dar este necesară o intervenție medicală de urgență, personalul medical are dreptul să deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinței acestuia. Pacientul are dreptul să beneficieze de asistență medicală de urgență, dar și dreptul la îngrijiri medicale continui până la ameliorarea stării de sănătate sau vindecare. Intervențiile medicale se pot efectua numai dacă există condițiile de dotare necesare și personal medical acreditat. Se fac excepții doar în cazurile de urgență apărute în situații extreme. În cazul pacientului competent obținerea consimțământului informat nu ridică probleme majore. În schimb, pentru pacientul incompenent consimțământul va fi luat de la membrii familiei, a reprezentantului legal sau de la comisie de medici. Desigur că și în situațiile de urgență răspunderea medicală urmărește, pe de o parte, protejarea intereselor bolnavului, pe de altă parte, valoarea profilactică, stimulând inițiativa medicului în interesul bolnavului, evitând situațiile de urmărire a responsabilității. Și în aceste situații responsabilitatea medicală necesită îmbinarea armoniasă a raționalului cu afectivul și a prudenței cu determinarea. Declinul responsabilității poate limita comportamentul profesional anticipativ. Prin urmare, se trece de la responsabilitatea bazată pe mijloace la o responsabilitate contractuală și chiar la o responsabilitate bazată pe rezultat. Practica medicală are aspecte neprevăzute, care generează noi riscuri și noi responsabilități pentru medic. În astfel de situații pot să apară erori de fapt, care țin de natura actului medical, și nu sunt imputabile, nu pot fi prevăzute și se produc în contextul unei activități perfect normale. Eroarea de normă ține de lacune de atitudine profesională, se omologhează cu greșeala și poate fi comisivă, omisivă, certă, îndoilenică, ușorară sau gravă. Criteriile aprecierii responsabilității în medicina de urgență se bazează pe principiul lui Cardozzo. Conform acestuia riscul anunțat și perceput determină datoria și obligația asistenței medicale indiferent de relatarea solicitantului; îndoiala medicului sau riscurile în fața cărora se află medicul. De asemenea, stările de necesitate, în care pericolul este actual, real și iminent, justifică intervenția medicului chiar fără consimțământul bolnavului. În situațiile în care medicul este chemat la două urgențe în același timp, acesta trebuie să aleagă în funcție de gravitate. Refuzul de a răspunde la o solicitare de urgență poate fi calificat juridic ca un cumul de infracțiuni: omisiunea de a acorda ajutor unei persoane aflate în pericol și refuzul de a face un serviciu legalmente datorat.

Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenție medicală, asumându-și în scris răspunderea pentru decizia sa, dar medicul are datoria să îi explice consecințele refuzului sau ale opririi actelor medicale. În cazul în care se cere consimțământul reprezentantului legal, pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei atât cât permite capacitate lui de înțelegere. În situațiile în care furnizorul de servicii medicale consideră că intervenția este în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să își dea consimțământul, decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. Consimțământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în învățământul medical clinic și la cercetarea științifică. De asemenea, este obligatoriu consimțământul pacientului pentru recoltarea, păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea stabilirii diagnosticului sau a tratementului cu care acesta este de acord. Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum la modul în care acestea sunt utilizate. Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale, precum și cu privire la date despre diagnostic și prognostic. De asemenea, pacientul are dreptul de a decide dacă mai dorește să fie informat în cazul în care informațiile prezentate de către medic i-ar cauza suferință. Prin urmare, pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat și poate alege o altă persoană care să fie informată în locul său. Rudele și prietenii pacientului pot fi informați despre evoluția investigațiilor, diagnostic și tratament numai cu acordul pacientului. Toate informațiile privind starea pacientului, rezultatele investigațiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidențiale chiar și după decesul acestuia. Informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul își dă consimțământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres. În cazul în care informațiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditați, implicați în tratementul pacientului, acordarea consimțământului nu mai este obligatorie. Pacientul are acces la datele medicale presonale. Orice amestec în viața privată, familială a pacientului este interzis, cu excepția cazurilor în care această imixtiune influențează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate și numai cu consimțământul pacientului. Sunt considerate excepții cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică.

Tratamentul traumatismelor complexe ale căilor aero-digestive ridică probleme interesante și dificile în termenii eticii medicale. Aceste probleme sunt nu numai datorită disfuncțiilor și leziunilor care adesea apar în timpul tratamentului, dar, de asemenea, sunt și din cauza zonei anatomice implicate. Disfuncțiile și diformitățile sunt problematice din cauza grijilor pentru aspect (aspectul personal) și de asemenea pot prezenta amenințări pentru pacient sau pentru identitatea acestuia. Acestea sunt exacerbate atât de traumatisme, cât și de tratamentul medical oferit. În tratamentul pacienților cu traumatisme ale căilor aero-digestive, o abordare care include aplicarea principiilor cunoscute de etică medicală, o viziune nuanțată asupra principiilor semnificative într-un caz particular și un echilibru atent al acestor principii ar trebui să prevaleze într-o situație particulară. O integrare atentă a valorilor este necesară pentru a stabili importanța relației medici – pacient, pentru a garanta aspectele acestei relații și pentru a dezvolta și consolida rolul medicului care se ocupă cu soluționarea unor situații atât de critice pentru pacient. Astfel, nu numai că este asigurată relația medic – pacient, dar se pune accept și pe îngrijirea și responsabilitatea actului medical, concepte care au fost mereu la baza filosofiei medicinei.

III.2. EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ A TRAUMATISMELOR COMPLEXE ALE CĂII AERODIGESTIVE CERVICALE

Traumatismele cervicale complexe pot fi provocate de o mare diversitate de factorii externi și reprezintă o tulburare a integrității anatomice și funcționale. Leziunile traumatice din teritoriul ORL pot conduce la tulburări grave din punct de vedere funcțional digestiv sau respirator și care pot avea repercursiuni pe plan psiho-afectiv, făcând dificilă reintegrarea socială a pacientului.

Expertiza medico-legală în cazul acestor leziuni traumatice complexe implică: demonstrarea realității traumatismului prin diagnosticarea leziunilor traumatice sau a consecințelor acestora, aprecierea vechimii leziunilor morfopatologice, precizarea naturii agentului traumatic și a mecanismului de producerea leziunilor, stabilirea legaturii și a raportului de cauzalitate a traumatismul incriminat. Expertiza medico-legală se bazează pe criterii anamnestice, etiologice, clinice, paraclinice și de specialitate.

Criteriile anamnestice și etiologice sunt utilizate în demonstrarea realității traumatismului cervical aerodigestiv în antecedente, probabilitatea legăturii dintre traumatism și leziunile fizice constatate, evoluția în timp a tulburărilor morfo-funcționale din momentul actului traumatic incriminat și se vor exclude leziunile inflamatorii locale specifice și nespecifice de la nivelul părților moi cervicale.

Din punct de vedere clinic se pot distinge criterii clinice generale și locale. Criteriile clinice generale sunt utilizate pentru identificarea sau excluderea unei afecțiuni somatice generale, care poate avea afectare aero-digestivă cervicală, spre deosebire de criteriile clinic locale, care susțin existența unui traumatism local recent, cu caracter de hetero-agresiune sau auto-agresiune; traumatism vechi, netratat sau cu caracter sechelar. Se impune diferențierea leziunilor cronice de cele recente posttraumatice, în funcție de natura agentului determinant și mecanismul de producer.

În ceea ce privește explorarea paraclinică un rol important în expertiza medico-legală îl are explorarea imagistică radiologică atât simplă, cât și computer-tomografică. Această poate identifica diferite leziuni de părți moi cervicale și aero-digestive, pentru localizarea diferitelor fracturi laringiene sau ale coloanei vertebrale, precum și depistarea complicațiilor stenozante.

Aceste criterii sunt utilizate în estimarea timpului de îngrijiri medicale necesare în vederea vindecării leziunilor și a consecințelor acestora. Stabilirea acestui timp este de o importanță deosebită, pentru că după acest criteriu se pot încadra penal infracțiunile, care implică lezarea integrității corporale și a sanătății individului.

Timpul de îngrijiri medicale reprezintă timpul efectiv în care pacientul cu leziuni traumatice a fost sub directă sau indirectă supraveghere medicală și tratament de specialitate, acesta incluzând purtarea canulii traheale, sondă de alimentație, cât consilierea fizio- și psihoterapeutică în vederea recuperării morfo-funcționale și reintegrării sociale.

În ultima etapă a expertizei medico-legale se precizează caracterul sechelar al tulburărilor degluționale, disfonice și respiratorii posttraumatice, tratamentul necesar, cât și prejudicial estetic.

PARTEA PERSONALĂ.

CAPITOLUL IV. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

Traumatismele cervicale complexe reprezintă, în prezent, una dintre urgențele chirurgicale majore otorinolaringologice, în contextul creșterii frecvenței agresiunilor fizice și accidentelor de diferite cauze. Traumatismele cervicale penetrante sunt prezente la aproximativ 10% dintre toți pacienții cu traumatisme. (38) (39) Datele epidemiologice eviențiază această patologie ca fiind o adevărată problemă de sănătate publică. Mecanismele lezionale cauzale cel mai frecvent întâlnite sunt: accidente rutiere și feroviare, accidente balistice, lovituri cu corpuri contondente sau prin corpuri cu margini sau vârfuri ascuțite (arme albe, unelte agricole, cioburi de sticlă) și leziuni prin strangulare/ spânzurare. Acestea determină modificări lezionale, atât morfopatologice, cât și funcționale asupra elementelor anatomice situate în zona cervicală, în diferite grade de gravitate.

Caracteristicile clinice, patologice și evolutive în asociere cu alte localizări traumatice, precum și alte antecedente personale patologice relevă complexitatea traumatismelor gâtului sub aspectul diagnosticului și abordării terapeutice. În plus, diagnosticul traumatismelor asociate implică diferențe, privind prognosticul și managementul terapeutic.

Datorită complexității regiunii anatomice a gâtului pot apărea interesări traumatice ale tuturor structurilor: aero-digestive, musculofasciale, vasculare, endocrine sau nervoase și din acest motiv diagnosticul de certitutine al traumatismelor complexe cervicale constituie o provocare și poate fi extrem de dificil. Prin urmare, trebuie avut în vedere că erorile de diagnostic, întâlnite în anumite situații, se pot însoți de o evoluție rapidă nefavorabilă spre deces.

Chirurgul ORL, în managementul traumatismelor complexe cervicale, este implicat în diagnosticarea clinică, solicitarea modalităților de investigare paraclinică, managementul terapeutic în urgență sau reconstructiv, precum și în cel al prevenirii și tratării complicațiilor sechelare posttraumatice.

Implicarea multor aspectelor etiopatogenice și anatomo-patologice face ca această patologie să aibă un impact multidisciplinar, cu interesarea specialităților oro-maxilo-facială, otorinolaringologie, anatomopatologie, imagistică medicală, chirurgie vasculară, chirurgie plastică, ortopedie și medicină legală. Succesul colaborării dintre chirurgul ORL cu ceilalți specialiști constă în cunoașterea acestei patologii, atât din punct de vedere etiopatogenic, al aspectelor lezionale, clinice și terapeutice, cât și din punct de vedere al recunoașterii și diagnosticării cât mai precoce a situațiilor amenințătoare de viață.

Traumatismele cervicale complexe reprezintă o componentă importantă a patologiei otorinolaringologice, cu o incidență în creștere (45), cu forme de prezentare clinică multiple, evoluție variabilă și cu necesitatea efectuării unui management terapeutic multidisciplinar.

Obiectivele studiului doctoral sunt următoarele:

stabilirea particularităților de ordin epidemiologic ale traumatologiei cervicale complexe;

determinarea profilului clinic și morfopatologic traumatic cervical

stabililirea profilului explorărilor paraclinice utilizate în diagnosticul traumatismelor cervicale aero-digestive complexe;

identificarea modalităților de abordare terapeutică, evoluției și prognosticului în traumatologia cervicală;

stabilirea factoriilor de risc care au intrat în determinismul prognosticului nefavorabil la pacienții cu tentative de suicid sau agresiune.

CAPITOLUL V. STUDIUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC ȘI MORFOPATOLOGIC AL LEZIUNILOR TRAUMATICE CERVICALE. ANALIZĂ RETROSPECTIVĂ ȘI PROSPECTIVĂ (2012-2016)

V.1. INTRODUCERE

Traumatismele cervicale complexe reprezintă o urgență otorinolaringologică cu o incidența în continuă creștere, reprezentând 5 – 10% dintre cazurile care se prezintă în unitățile de primiri urgență, și este însoțită de o mortalitate semnificativă. Leziunile traumatice, care pot apărea, pot fi închise sau deschise (penetrante / nepenetrante), iar mecanismul determinant variază de la autolitic, agresiune sau accidental. Factorii socio-demografici, vârsta, sexul, antecedentele patologice, sănătatea mintală și accesul la îngrijirea medicală sunt factori epidemiologici importanți ai evoluției și prognosticului traumatic, dar și asupra rezultatelor analizei statistice. (34)

Regiunea gâtului conține cea mai mare densitate de organe vitale condesantă într-o zonă anatomică, care nu este protejată de un schelet osos și care o face vulnerabilă la agenți traumatici. Diversitatea elementelor anatomice cervicale determină apariția a cel puțin atâtor tipuri lezionale. (35, 36)

Astăzi, rata de mortalitate pentru leziunile traumatice penetrante ale gâtului este de 3 – 6%, cu 50% dintre decese cauzate de leziunile vasculare hemoragice.

În fața unei patologii complexe în continuă creștere, cu evoluție variată și severă, chirurgul ORL trebuie să fie pregătit în ceea ce privește diagnosticarea și abordarea terapeutică indiferent de mecanismul de producere, gravitatea lezională sau factori socio-demografici.

V.2. OBIECTIVELE STUDIULUI

Scopul acestui studiu constă în evaluarea caracteristicilor clinico-epidemiologice și morfopatologice ale traumatologiei cervicale, incluzând cercetarea mecanismelor traumatologice și patologiilor asociate cu caracter predispozant.

V.3 MATERIAL ȘI METODĂ

Loturi de studiu

Grupul de studiu a fost constituit din 384 pacienți proveniți din toate jutețele Moldovei, cu patologie traumatologică cervicală complexă, produsă prin diferite mecanime, precum accidente auto, accidente casnice, agresiuni, traumatisme balistice, tentative autolitice, spânzurare sau ștrangulare. Pacienții cu date incomplete au fost excluși din studiu.

Dimensiunea eșantionului (n = 384) este reprezentativă pentru populația Moldovei, regiunea de dezvoltare Nord–Est cu o populație de circa 3,302 milioane de locuitori . Eroarea de eșantionare a fost de ±5%.

Grupul de studiu a fost divizat în două loturi în funcție de clinica în care au fost investigați pacienții, astfel:

Lot 1 – 106 pacienți internați în Clinica ORL, Spitalul “Sf. Spiridon” Iași în perioada 2012 – 2016 ;

Lot 2 – 289 pacienți proveniți de la Institutul de Medicină Legală, decedați prin patologie cervicală complexă în perioada 2012 – 2014.

Prelucrare statistică

Studiul retrospectiv (2012 – 2014) și cel prospectiv (2014 – 2016) încearcă să stabilească împlicarea aspectelor etiopatogenice, anatomo-patologice și medico-legale, cu impact multidisciplinar, cu interesarea specialităților oro-maxilo-facială, otorinolaringologie, anatomopatologie, imagistică medicală, chirurgie vasculară, chirurgie plastică, ortopedie și implicit medicină legală. Pacienții incluși în studiul retrospectiv au fost cei internați în clinica ORL a Spitalului „Sfântul Spiridon”, Iași, în perioada 2012 – 2014, și cei care au decedat prin patologie complexă cervicală și care au fost autopsiați la Institul de Medicină Legală, Iași, pe când cei din studiul prospectiv au fost acei pacienți internați în Clinica ORL în perioada 2014 – 2016.

Datele pacienților, colectate pentru acest studiu, au fost ținute confidențiale. Acest studiu de cercetare a fost supus analizei și apoi aprobării de către Comisia de Etică a Universității de Medicină și Farmacie “ Grigore T. Popa”, Iași.

Informațiile selectate din foile de observație au fost din următoarele categorii: date demografice, caracteristici epidemiologice, aspectul și mecanismul lezional, localizarea cervicală corespunzatoare zonelor definite ale gâtului, tipul și extensia țesuturilor lezate, investigații paraclinice efectuate, patologii asociate sau recidive, abordare terapeutică, complicații dar și datele obținute din consulțiile perioadice efectuate la externarea din spital.

Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul funcțiilor statistice din SPSS 18.0.

Criterii generale de excludere: vârsta sub 18 ani; refuzul pacientului de a participa, prezenta traumatismului cervical in antecedente dar fara leziuni patologice sau doar leziuni superficiale fara a fi insotit de simptome.

Teste de semnificație utilizate

Testul ANOVA a constat în analiza dispersiei variabilei dependente: intra și intergrupal.

În calculul diferenței semnificative dintre două sau mai multe grupuri, în funcție de distribuția seriilor de valori, la pragul de semnificație de 95%, pentru variabilele cantitative se aplică:

testul t-Student – test parametric care compară valorile medii înregistrate în 2 grupuri cu distribuții normale;

testul F (ANOVA) utilizat în situația în care se compară 3 sau mai multe grupuri cu distribuții normale;

Testul 2 este un test neparametric, care compară 2 sau mai multe repartiții de frecvențe provenite din aceeași populație, se aplică când evenimentele așteptate se exclud. Uneori când o frecvență din formula de calcul este mică, se aplică Yates pentru corecția formulei, pentru a obține o estimare mai mare a diferenței.

Corelația Kruskall-Wallis compară variabile ordinale din 3 sau mai multe grupuri.

Coeficient de corelație „Pearson” (r) reprezintă corelația a 2 variabile continui din același grup (corelație directă/indirectă).

Tendința liniară (), evidențiază evoluția prevalenței unui eveniment după o perioadă de monitorizare.

V.4 REZULTATE

Distribuția pe ani de studiu

În perioada 2012 – 2016, în Clinica ORL a Spitalului „Sfântul Spiridon”, Iași au fost internați și diagnosticați un număr de 106 pacienți cu traumatisme cervicale complexe.

Raportat la numărul total al cazurilor cu patologie traumatologică cervicală complexă, cele 106 cazuri reprezintă un procent de 27,6%.

În schimb, în perioada 2012 – 2014, la Institutul de Medicină Legală Iași au fost identificați 289 pacienti decedați prin această patologie, reprezentând 72,4% din numarul total al grupului de studiu (Fig.5.1)

Distribuția cazurilor din grupul analizat, pe ani de studiu, se află în regresie liniară în perioada 2012 – 2016 (y = 43,82 – 7,94 x).

Distribuția procentuală pe ani de studiu, prezintă puternice diferențe semnificative între loturile de studiu (p=0,001), la pacienții din lotul 1 s-a înregistrat cea mai mare frecvență în anul 2014 (27,4%), în timp ce la lotul 2 cea mai mare frecvență s-a înregistrat în anul 2012 (39,9%). (Tabel V.1.)

La lotul 1, distribuția internărilor a evidențiat o tendință crescătoare în perioada 2012 – 2016 (y = 12,97 + 2,35 x), prognosticând pentru anul 2018 un număr de aproximativ 30 de cazuri noi cu patologie traumatologică cervicală complexă. (Fig. 5.2)

TABEL V.1. – Structura loturilor pe ani de studiu

La lotul 2, în cazul pacienților cu patologie traumatologică cervicală complexă prezentați la IML, s-a remarcat o tendință descrescătoare pentru perioada următoare (y = 59,30 – 13,73 x), cu un pronostic de aproximativ 5 cazuri per an, însă rezultatul poate fi distorsionat prin lipsa cazurilor din perioada 2015 – 2016. (Fig. 5.2)

Distribuția pe sexe

Din lotul total de 384 pacienți, 87,2% sunt sex masculin și 12,8% de sex feminin. S-a utilizat testul ANOVA pentru a compara cele două grupuri, obținându-se următoarele rezultate: în ambele loturi de studiu predomină pacienții de sex masculin (89,6% vs 86,3%; p=0,397 ). (Fig. 5.3)

Distribuția pe grupe de vârstă

Pentru a caracteriza distribuția pe grupe de vârstă a celor 384 de pacienți incluși în studiu, s-a realizat o analiză separată.

La lotul 1, alcătuit din 106 pacienți internați în clinica ORL, vârsta a variat între 17 și 78 ani, vârsta medie a fost 43 ani (abaterea standard = 15,67), înregistrând o valoare medie ușor mai crescută la sexul masculin (43,41 vs 42,09 ani; p=0,793). (Tabel V.2, Tabel V.3, Fig. 5.4, Fig. 5.5).

La lotul 2, compus din 289 de pacienti proveniti de la IML, vârsta a variat între 14 și 91 ani, varsta medie a fost 47 ani (abaterea standard =17,53), fără diferențe semnificative între sexe ale valorilor medii (47,28 vs 46,79 ani; p=0,872).

Comparativ între cele două loturi, vârsta medie a fost semnificativ mai crescută la lotul 2 (43,27 vs 47,22 ani; p=0,043). (Tabel V.2, Tabel V.3, Fig. 5.4, Fig. 5.5).

Din punct de vedere statistic, pacienții din cele două loturi au fost împărțiți pe grupe de vârstă. Prin urmare, s-au remarcat diferențe procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,045), vârful de frecvență la lotul 1 a fost bimodal remarcat la grupele de vârstă 40 – 49 ani (23,6%) și 20 – 29 ani (22,6%), iar la lotul 2 la grupa 40 – 49 ani (19,8%). (Tabel V.3, Fig. 5.5)

TABEL V.2 Indicatori descriptivi ai vârstei (ani) comparativ pe loturi de studiu

* p=0,043 Lot 1 vs Lot 2

TABEL V.3 Structura loturilor pe grupe de vârstă

Distribuția pe medii de proveniență

Pacienții diagnosticați cu traumatisme cervicale complexe, împărțiți pe cele două loturi prezintă următoarea prevalență a mediului de proveniență: 56,6% dintre pacienții din lotul 1 și respectiv 74,1% dintre cei din lotul 2 au provenit din mediul rural (p=0,001), în timp ce 43,4 % și respectiv 25,9% au provenit din mediul urban. (Fig.5.6)

În concluzie, analiza comparativă a caracteristicilor epidemiologice ale pacienților cu patologie traumatologică cervicală complexă a evidențiat următoarele aspecte:

pacienții din clinica ORL provin mai frecvent din mediul rural (56,6%), predomină la sexul masculin (89,6%), cu vârste sub 45 ani (55,7%);

la pacienții selectați de la IML se constată predominanța mediului rural (74,1%), la sexul masculin (86,3%), cu vârste peste 45 ani (56,1%).

Mecanismul lezional

La cazuistica studiată pe cei 384 de pacienți s-au identificat trei mecanisme predominante: autolitic, agresiune și accidental. Statistic, mecanismul determinant al traumatismelor cervicale pe ambele loturi a fost cel autolitic cu un procent de 78,4%, urmat de agresiune în 14,8% dintre cazuri și nu în ultimul rând, mecanismul accidental în procent de 6,8% (Fig. 5.7)

Comparativ pe loturi de studiu, s-a utilizat testul ANOVA pentru a evidenția diferențele procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,001):

la lotul 1 (n = 106), s-a remarcat mai frecvent mecanismul determinant lezional prin agresiunea (39,6%), urmată de mecanismul autolitic (39,6%) și mecanismul accidental (22,6%); (Fig. 5.8)

la lotul 2 (n = 289), la 93,9% dintre pacienți a fost prezent mecanismul autolitic, în defavoarea agresiunii (5,4%) și a mecanismului accidental (0,7%). ( Fig. 5.8)

La pacienții din lotul 1 predomină agresiunea prin înjunghiere (39,6%) și mecanismul autolitic prin spânzurare (22,6%). (Tabel V.4)

La pacienții din lotul 2, cel mai frecvent mecanism a fost autolitic prin spânzurarea (91%) urmat de agresiune prin injunghiere (4,3%). (Tabel V.4.)

Atât la lotul 1, cât și la lotul 2, se constată omogenitatea grupurilor între sexe, medii de proveniență și grupe de vârstă în funcție de mecanismul de producere al traumatismului cervical, respectându-se aceleași elemente ca în analiza epidemiologică comparativă a celor două loturi de pacienți. (Tabel V.5)

Aspectul lezional

În ceea ce privește aspectul lezional, pacienții din lotul 1 au fost analizați statistic, privind clasificarea traumatismelor cervicale în închise/deschise și penetrante/nepenetrante. Prin urmare, traumatismele cervicale deschise cu caracter penetrant au fost identificate în 87,5% cazuri produse prin mecanism accidental și, respectiv, 66,7% dintre cazuri produse prin agresiune. Se observă faptul că leziunile traumatice nepenetrante/închise sunt prezente în procente de 65% (p=0,001) în cazul celor determinate prin mecanism autolitic. (Fig. 5.9)

TABEL V.4. Tipuri de mecanisme identificate pe loturi de studiu

TABEL V.5 Corelația dintre mecanismul lezional și caracteristicile epidemiologice comparativ pe loturi de studiu

Localizarea anatomică lezională

La pacienții din lotul 1, în funcție de mecanismul determinant al traumatismului cervical s-a remarcat următoarea distribuție lezională pe cele trei zone zone anatomice cervicale. (p=0,002) (Tabel V.6):

în zona anatomică 1, cuprinsă între marginea superioară a sternului și claviculei, până la cartilajul cricoid, au fost în total 10 pacienți cu leziuni traumatice, respectiv 9,4% din numărul total al pacienților incluși în studiu, dintre care mecanismul lezional determinat a fost cel accidental, cu 7 pacienți (16,7% din total);

în zona anatomică 2, situată între cartilajul cricoid și unghiul mandibulei, au fost în total 78 de pacienți cu leziuni traumatice, respectiv 73,6% din numărul total, dintre care mecanismul autolitic a fost cel determinant al leziunilor în 92,5% dintre cazuri (37 pacienți);

în zona anatomică 3, situată între unghiul mandibulei și baza craniului, au fost în total 11 pacienți cu leziuni traumatice, respectiv 10,4% din numărul total, dintre mecanismele determinante ale leziuni, cel accidental a fost predominant în 6 cazuri, urmat îndeaproape de agresiune cu 5 cazuri;

leziunile traumatice întinse pe mai multe zone anatomice au fost întâlnite la 7 pacienți, 6,6% din numărul total;

61,9% dintre pacienții cu agresiune prezentau leziunile în zona 2, iar 16,7% în zona 1 și 11,9% în zona 3;

92,5% dintre pacienții cu leziuni autolitice au fost întâlnite în zona 2, 5% în zona 1, 0% în zona 3 și 2,5% în zone combinate;

62,5% dintre pacienții cu mecanism accidental prezentau leziunile în zona 2, iar 25% în zona 3.

Leziuni musculare

Leziunile țesuturilor moi cervicale, implicit leziunile structurilor musculare sunt cele mai des întâlnite atât în cazul traumatismelor închise, cât și deschise penetrante. Din punct de vedere anatomic și statistic, am grupat structurile musculare lezate în: mușchi cervicali anteriori, sternocleidomastoidian și muschi cervicali posteriori. Au fost supuși spre analiză și interpretare doar cazurile incluse în lotul 1 de pacienți.

Leziunile musculare cervicale anterioare s-au remarcat la 57,1% dintre traumatismele produse prin agresiune și la 54,2% dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce la pacienții cu mecanism autolitic ponderea a fost de 30% (p=0,03). (Fig. 5.10)

Leziunile mușchiului sternocleidomastoidian s-au remarcat cu precădere la pacienții cu mecanism accidental (66,7%) și agresiune (40,5%), în timp ce la pacienții cu mecanism autolitic ponderea a fost numai de 12,5% (p=0,001). (Fig. 5.10)

Leziunile mușchilor cervicali posteriori s-au întâlnit cu ponderi reduse atât în cazul agresiunilor (11,9%) și mecanismului accidental (8,3%), cât și în cazul mecanismul autolitic (2,5%) (p=0,230). (Fig. 5.10)

Leziuni viscerale aero-digestive

În ceea ce privește leziunile viscerale aero-digestive cervicale identificate la pacienții din lotul 1, au fost supuse analizei statistice leziunile laringiene, traheale, faringiene și esofagiene.

Leziunile laringiene al căror aspect variază de la hematoame mucoase, escoriații mucosale până la fracturi cartilaginoase sau chiar disjuncție laringo-traheală, s-au remarcat cu precădere la pacienții cu leziuni produse prin mecanism autolitic (47,5%) și agresiune (28,6%), în timp ce la pacienții cu leziuni produse prin mecanism accidental ponderea a fost numai de 16,7% (p=0,027).

Leziunile traheale au fost identificate in pondere reduse atât în cazul agresiunilor (14,3%), cât și în cazul tentativelor autolitice (5%) (p=0,041). (Fig. 5.11)

Leziunile faringiene au variat de la mici escoriații ale mucoasei până la perforarea întregului perete, remarcându-se la 14,3% dintre pacienții cu traumatisme cervicale produse prin agresiune și la 20,8% dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce la pacienții cu mecanism autolitic ponderea a fost de numai 2,5% (p=0,039). Pe cazuistica studiată nu s-au identificat leziuni esofagiene. (Fig. 5.11)

Leziunile vasculare venoase jugulare

Leziunile venelor jugulare anterioare au fost prezente la 14,3% din totalul de pacienților cu leziuni produse prin agresiune și la 16,7% dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce la pacienții cu mecanism autolitic ponderea a fost de 17,5%, însă diferențele procentuale nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (p=0,920).

Cea mai mare pondere a leziunilor venei jugulare interne a fost asociata cu leziunile produse prin agresiune (9,5%) în comparație cu mecanismele accidentale (4,2%) sau autolitice (2,5%) (p=0,362).

Leziunile venei jugulare externe s-au întâlnit cu ponderi reduse atât în cazul agresiunilor (7,1%), mecanismului autolitic (7,5%), cât și cel accidental (8,3%) (p=0,985). (Fig. 5.12)

Leziunile vasculare arteriale

Leziunile arteriale tiroidiene au fost întâlnite numai la 2,4% dintre pacienții cu leziuni traumatice cervicale produse prin agresiune (p=0,393).

Leziunile arterei carotide au fost întâlnite mai frecvent la pacienții cu leziuni produse prin mecanism accidental (16,7%) în comparație cu un procent de numai 2,4% dintre pacienții agresați (p=0,01).

Leziunile arterei spinale au fost întâlnite numai la 4,2% dintre pacienții cu leziuni produse accidental (p=0,223).

Leziunile arterei faciale au fost prezente la 7,1% dintre pacienții cu leziuni traumatice produse prin agresiune și la 4,2% dintre cei cu leziuni accidentale, în timp ce la pacienții cu mecanism autolitic ponderea a fost de 2,5% (p=0,601). (Fig. 5.13)

Aspectul lezional al pacienților din lotul 2

La pacienții lotului 2 (n=289), care au decedat în urma traumatismelor cervicale complexe, au fost identficate în urma cercetării rapoartelor necroptice următoarele aspecte lezionale (Fig. 5.14):

leziunile cutanate s-au întâlnit la 99,6% dintre pacienții lotului 2 (p=0,939);

leziuni musculare prezentau toți pacienții cu leziuni produse prin agresiune și la 50% dintre cei cu leziuni accidentale, în timp ce ponderea pacienților cu leziuni produse prin mecanism autolitic a fost de 23,8% (p=0,001);

leziuni faringiene s-au întâlnit cu ponderi relativ reduse atât în cazul agresiunilor (46,7%), cât și în cazul mecanismului autolitic (2,3%) (p=0,001);

leziunile laringiene s-au remarcat la 73,3% dintre pacienții cu agresiune și 50% dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce ponderea pacienților cu mecanism autolitic a fost de numai 2,7% (p=0,001);

leziunile traheei au fost prezente la 46,7% dintre pacienții cu agresiune și la 50% dintre cei cu mecanism accidental, în timp ce la pacienții cu mecanism autolitic ponderea a fost de 2,3% (p=0,001);

leziunile hioid s-au întâlnit la 50% dintre pacienții cu mecanism accidental și la 46,7% dintre cei cu agresiune, diferențe procentuale semnificativ mai crescute decât în cazul mecanismului autolitic unde ponderea a fost de numai 7,7% (p=0,001).

Comorbidități

Etilismul a fost identificat la 29,2% dintre pacienții lotului 1(n = 106), dintre care 16% au fost diagnosticați cu etilism acut și restul de 13,2% etilism cronic, dintre care 93,5% au fost de sex masculin, 51,6% cu vârste sub 45 ani și 54,8% de proveniență rurală. (Fig. 5.15)

Corelarea etilismului cu mecanismul de producere a traumatismelor cervicale complexe s-a obsevat semnificativ în cazul celui autolitic în proporție de 42,5 %, urmat de cel prin agresiune 26,2% din cazuri și nu în ultimul rând 12,5% în cazul mecanismului accidental, obținându-se după aplicarea testului ANOVA un p=0,028. ( Fig.5.16)

Nivelul alcoolului în sange a fost măsurat obligatoriu la toți pacienții lotului 2 (n = 289) și acesta a variat în intervalul 0 – 3,85 g%o, înregistrând un nivel mediu de 0,93±1,02 g%o și mediana de 0,60 g%o, deviația standard 1,02, totuși testele Skewness (p = 0,697) și Kurtosis (p = -0,773) sugerează normalitatea seriei de valori. (Tabel V.7, Fig.5.17, Fig. 5.18)

TABEL V.7 Date statistice ale alcoolemiei la pacienții din lotul 2

În cazuistica lotului 2 s-a constatat faptul că nivelul alcoolemiei a fost semnificativ mai crescut la pacienții cu leziuni produse prin mecanism autolitic, valoarea medie fiind de 0,94 g%o cu deviația standard de 0,92 g%o, în timp ce la pacienții cu leziuni produse prin mecanism accidental nu s-a detectat prezența alcoolului.

De remarcat faptul că și pacienții agresați prezentau un nivel destul de crescut al alcoolemiei cu o valoare medie de 0,84 g%o, cu o deviație standard de 0,87 g%o. Asupra valorilor celor trei grupuri de pacienți s-a aplicat testul F (ANOVA), obținându-se un p=0,048. (Tabelul V.8)

TABEL V.8 Indicatori descriptivi ai alcolemiei în funcție de mecanismul lezional

Din punct de vedere al sexului pacienților din lotul 2, nivelul ridicat al alcoolemiei a fost identificat la 55,4% dintre pacienții din totalul lotului, dintre care 90,9% au fost de sex masculin, respectiv 9,1 % de sex feminin. În ceea ce privește proveniența, se observă un nivel ridicat al alcoolemiei la 77,9% dintre pacienții din mediul rural și doar 22,1% din mediul urban. În lotul 2 s-a considerat mediana vârstei 45 ani și în funcție de aceasta s-a obținut următoarea distribuție a valorilor alcolemiei: la pacienții cu vârste sub 45 ani au fost 51,3% dintre pacienti și la cei cu vârste de peste 45 ani, 48,7%. (Fig.5.19)

În ceea ce privește mecanismul de producere al traumatismelor cervicale complexe, etilismul s-a corelat cu mecanismul autolitic în procente de 56,3%, respectiv cu agresiunea în 46,7% dintre cazuri (p = 0,151), în schimb în cazul leziunilor traumatice accidentale nu a fost identificat alcool în sange. (Fig 5.20)

Afecțiunile psihice au fost identificate la 27,4% din totalul pacienților din lotul ORL (n = 106), cu următoarele caracteristici epidemiologice:

93,1% au fost de sex masculin, respectiv 6,1% sex feminin, dintre care 65,5% au avut vârsta sub 45 ani;

mediul de proveniență este cu precădere urban în 62,1% dintre cazuri și 37,9% de proveniență rurală. (Fig. 5.21)

Dintre principalele tulburări psihiatrice identificate la cazuistica studiată au fost:

sindrom depresiv – 17 cazuri (16% din total lot 1);

tulburări de personalitate – 8 cazuri (7,5% din total lot 1);

câte 2 cazuri (1,9%) prezentau sindrom demențial, schizofrenie, agitație psihomotorie și retard mental.

Tulburările psihice s-au identificat la 62,5% dintre pacienții cu mecanism autolitic și numai la 9,5% dintre cei cu agresiune, fără a se remarca și la pacienții cu mecanism accidental (p=0,001). (Fig. 5.22).

Dintre comorbidități, cu frecvențe reduse, s-au mai identificat prezența hipertensiunii arteriale la 8 pacienți (7,5%) și a diabetului zaharat la 3 pacienți (2,8%), însă numărul redus de cazuri nu au permis aplicarea testelor de semnificație.

V.5 DISCUȚII

Traumatismele cervicale sunt rare, în general, pot rezulta prin mecanisme închise, deschise sau combinate. Chiar dacă multe dintre aceste traumatisme sunt minore, anatomia complexă și vulnerabila a gâtului predispune la evenimente amenințătoare de viață atunci când au loc traumatisme complexe sau atunci când apar complicații.

Burgess et al. afirmă că în perioada 1990 – 2010, în literatura engleză există un număr redus de studii și publicații care abordează complet traumatologia cervicală complexă. În literatura românească a fost identificat un singur articol, Cobzeanu et al, privind elementele epidemiologice și de management terapeutic ale traumatismelor cervicale din perspectiva chirurgului ORL. Schaefer SD publică în Laryngoscope în 2014, cel mai extins review al literaturii contemporane din ultimii 90 ani, inclusiv peste 1400 de referințe din PubMed, Google Scholar, plus baze de date civile și militare. Scopul publicației a fost evaluarea: incidenței și mecanismelor lezionale, managementul imediat al căii aeriene compromise secundar traumei, evaluarea pacientului traumatizat și tratamentul definitiv. Nason et al. și Nowicki et al. raportează că traumatismele cervicale penetrante reprezintă 10% din totalul traumatismelor. , . Cu privire la distribuția cazurilor de traumatisme cervicale în funcție de sexul pacienților, Sachdeva et al, arată într-un studiu asemănător, diferența statistică între afectarea sexului masculin de 82,7% spre deosebire de cel feminin 17,6%. În studiul nostru datele obținute sunt asemănătoare: 87,2% sunt de sex masculin și 12,8% de sex feminin. Sexul pacienților este considerat un factor de risc în cadrul traumatismelor cervicale, bărbații fiind mai afectați decât femeile. Într-un studiu efectuat pe 27 de traumatisme cervicale complexe și publicat în 2013, s-a evidențiat afectarea pacienților de sex masculin față de cei sex feminin într-un raport de 3,5/1. Onotai et al. au identificat, în studiul efectuat, preponderența sexului masculin în distribuiția cazurilor traumatice cervicale și au concluzionat că se datorează tulburărilor comportamentale, participării active și implicării în situații conflictuale violente.

Traumatismele cervicale complexe apar cel mai frecvent între 18 – 65 ani, acest interval de vârstă sugerând diferitele comportamente predispuse la risc în rândul acestei populații. Vârsta medie variază: în USA, este în jurul valorii de 30 de ani ; Asia, în intervalul 31+/-9 ani În studiul nostru, în lotul 1 (n = 106), intervalul de vârstă a fost situat între 17 – 78 ani, cu vârsta medie de 43 ani și cu frecvența de apariție bimodală pe intervalele 20 – 29 ani și 40 – 49 ani.

Distribuția pacienților cu traumatisme cervicale complexe relevă predominanța provenienței din mediul rural față de mediul urban, în proporții de 76,4% față de 23,5%, evidențiind impactul nivelului socio-economic asupra determinismului traumatologiei cervicale. Rezultatele studiului nostru relevă proveniența rurală în 56,6% dintre cazurile lotului 1 și respectiv 74,1% dintre cazurile lotului 2.

În studiul efectuat de Al-Thani et al. mecanismul lezional determinat este reprezentat în proporție de 29% de accidente rutiere, 17,6% de înjunghiere, căderi accidentale 9,8% și agresiune 7,8%. Aich et al. a raportat 67 de cazuri; 48 (71,6%) cazuri cu leziuni produse prin agresiune, 12 (17,91%) cazuri leziuni accidentale și 7 (10,44%) cazuri cu tentative de suicid. În studiul efectuat, pe lotul 1 s-a remarcat mai frecvent mecanismul determinant lezional prin agresiune (39,6%), urmat de mecanismul autolitic (39,6%) și mecanism accidental (22,6%); respectiv pe lotul 2, la 93,9% dintre pacienții a fost prezent mecanismul autolitic, în defavoarea agresiunii (5,4%) și mecanismul accidental (0,7%). Mecanimele accidentale au fost reprezentate de: accidente de muncă, accidente auto, accidente casnice și cădere accidentală.

Jayanth et al. au studiat modelul leziunilor traumatice cervicale determinate prin înjunghiere în cazuri de agresiune sau tentative de suicid. În studiul de față, leziunile prin înjunghiere sunt identificate în procente 39,6% la pacienții agresați și 15,1% la cei cu tentative autolitice, iar în lotul 2 înjunghierea reprezintă 4,3% din cauzele de deces prin cauză autolitică.

În studiul publicat în 2015 de către Dinesh Rao, privind analiza suicidului prin spânzurare, s-a observat că pe un lot de 264 de cazuri, distribuția cazurilor în funcție de sexul pacienților este aproximativ egală, intervalul de vârstă predominant a fost 31 – 40 ani, iar mediul de proveniență fiind în proporție de 59,09% mediul rural. Aceste date sunt în concordanță cu cele identificate, exceptând genul pacienților, în analiza pacienților din lotul 2, caracteristicile epidemiologice sunt: sexul masculin (86,3%), cu vârste peste 45 ani (56,1%) și predominanța celor din mediului rural (74,1%).

Sachdeva et al. identifică, într-un studiu, pacienții cu afecțiuni psihice la care predomină schizofrenia (la 2 din 17 pacienți), urmată de halucinații. Acești pacienți au fost tratați psihiatric din momentul internării, având indicație de consiliere la externare. Nock et al., de asemenea, sugerează că afecțiunile psihiatrice joacă un rol important în etiologia traumatismelor cervicale. Aceleași elemente de patologie psihiatrică au fost identificate în studiul efectuat, relevând rolul important, ca factor etiologic predispozant, al patologiei traumatice. Pacienți cu leziuni traumatice cervicale produse prin tentative autolitice, indiferent de preexistența unei patologii psihiatrice diagnosticate în antecedente, trebuie să fie supuși evaluării psihiatrice.

Herzog et al., în studiul efectuat, clasifică leziunile traumatice cervicale pe cele trei zone anatomice: zona I cuprinde leziunile situate între cricoid și clavicule, zona II între cricoid și unghiul mandibulei, respectiv zona III, leziunile situate intre unghiul mandibulei și baza craniului. Având în vedere dispoziția leziunilor pe zone anatomice, în acest studiu s-au identificat aspecte lezionale pe toate cele trei zone.

În majoritatea studiilor efectuate, leziunile traumatice cervicale au loc în zona II, din cauza expunerii directe din punctul de vedere al acțiunii directe traumatice, dar din punctul de vedere al rezolvării terapeutice prezintă avantajul că toate structurile anatomice au acces facil chirurgical.

În studiul efectuat, datele obținute sunt în concordanță cu cele din majoritatea studiilor, leziunile identificate în zona II au fost în proporție de 73,6%.

Leziuni penetrante ale esofagului nu sunt frecvente în traumatismele penetrante ale gâtului datorită poziției sale centrale cervicale și relațiilor de vecinătate cu structurile înconjurătoare. Studiile arată incidența acestora este de aproximativ 5% în cazurile de traumatisme penetrante ale gâtului. Pe cazuistica studiată nu s-au identificat leziuni esofagiene.

Madsen et al. afirmă, în studiul prospectiv efectuat pe 510 pacienți cu leziuni traumatice cervicale, că leziunile vasculare au fost diverse și au constituit o provocare în abordarea lor și au fost identificate în proporție de 17%, dintre care 4% aveau mai mult de trei leziuni vasculare. Majoritatea leziunilor venoase jugulare izolate sunt considerate a fi nerecunoscute, acest lucru datorându-se sistemului de joasă presiune intraluminală. Însă prezența leziunilor jugulare este un lucru comun în majoritatea studiilor efectuate. În studiul de față, afectarea jugulară a implicat toate cele trei vene jugulare și a fost comun identificat în traumatismele penetrante.

Nason et al. identifică în studiul efectuat, pe 134 de pacienți cu traumatisme cervicale penetrante, 2 cazuri de leziuni ale arterei vertebrale (1,5%), rezultate concordante și cu cele ale cazuisticii studiate.

Rao, în studiul efectuat pe un lot de 264 cazuri autopsiate de traumatisme cevicale autolitice prin spânzurare, identifică în 70,83% (n – 187) dintre cazuri prezența leziunilor fibrelor musculare ale gâtului și hemoragii la nivelul mușchiului sternocleidomastoidian, iar la 52,27% (n – 138) de cazuri, artera carotidă internă a prezentat leziuni. În cazurile cu afectare laringiană 99,42% (n – 248), cartilajul tiroidian a fost găsit intact, iar osul hioid a fost deteriorat la 6,06% (n – 16) dintre victime. Valori asemănătoare s-au identificat și în analiza cazuisticii lotului 2 în ceea ce privesc leziunile musculare și hioidiene.

Akhtar et al. afirmă că pacienții de sex feminin au tendința de a avea gâtul mai longilin și cu o circumferință mai redusă, predispunând la leziuni laringiene supraglotice. Chiar și așa, pacienții de sex masculin au tendința de a prezenta un procentaj foarte ridicat de leziuni traumatice (77%), secundar practicării sporturilor violente și participării active în conflicte violente.

Bhojani et al., în studiul efectuat pe 71 de pacienți cu leziuni traumatice laringo-traheale, identifică în grupul cu traumatisme închise următoarele mecanisme de producere: 47,4% accidente rutiere, 21,1% spânzurare, 10,5% strangulare; în grupul cu leziuni traumatice penetrante 50% împuscare și 46,2% agresiune prin înjunghiere. S-au obținut date diferite în studiul de față datorită accesului limitat la portul de armă, precum și datorită normelor rutiere de conducere sub influența băuturilor alcoolice.

Tse et al. descrie într-un studiu efectuat pe 100 de pacienți decedați prin traumatism cervical autolitic produs prin spânzurare, relația dintre nivelul sanguin al alcoolului și suicid. În 38% dintre cazuri se identifică prezența alcoolului în sânge, dintre care 57,1% predominant sub vârsta de 24 ani și cu evoluție invers proporțională cu vârsta; vârsta medie a fost identicată în jurul valorii de 35,2 ani. În cazuistica studiată a lotului 2, valorile statistice obținute sunt din aceeași gamă de valori și se observă aceeași descreștere liniară a nivelului alcoolemiei, privind creșterea vârstei.

Texeira et al., în 2016, într-un studiu efectuat pe 181 de pacienți cu traumatisme cervicale complexe, identifică următoarele aspecte: din punct de vedere epidemiologic, pacienții sunt predominant de sex masculin, de proveniență din mediul rural, cu vârsta medie de 26 ani; spre deosebire de studiul nostru, unde leziunile predominante sunt cu caracter penetrant, produse prin agresiune – înjunghiere (76%), pe când în studiul de față leziunile predominante au fost de tip autolitic produse prin spânzurare. Dintre aceste leziuni traumatice cu caracter deschis penetrant, au fost identificate 8 (25,8%) în zona I, 17 (54,8%) în zona II, iar în zona III 6 leziuni, respectiv 19,4%, rezultate în concordanță cu cele obținute în studiul nostru. În ceea ce privesc leziunile vasculare cervicale identificate sunt semnalate predominant cele ale venelor jugulare, urmate, apoi, de cele ale arterei carotide și vertebrale, în procente de 22,6 %, valori apropiate de cele identificate în studiul nostru. Situația se schimbă în cazul leziunilor lairngo-traheale, care în acest studiu sunt identificate într-o proporție triplă față de cele identificate în datele obținute de noi, 77,4% versus 28,6%.

În studiul efectuat în 2014, despre tentativele autolitice prin înjunghiere, Bietry et al, , identifică preponderența pacienților de sex masculin față de celor de sex feminin, reflectând tendința bărbaților de a alege ca metodă de sinucidere, o metodă agresivă, precum strangularea, împușcarea, înjunghierea sau accidentele rutiere. Factorii predispozanți identificați au fost consumul de alcool și tulburările psihice în istoricul personal. Pacienții cu tulburări psihice au tendința de autoprovocare a unor plăgi înjunghiate mai profunde și aleg cu precadere cuțitul, ca obiect traumatic. Acest studiu, precum și datele obținute în cel de față, sunt în concordanță cu datele obținute în literatura de specialitate în ceea ce privesc elementele de natură psihică și rolul lor în traumatologia cervicală.

În studiul efectuat de Herzog et al. în perioada 1991 – 2002, s-a evidențiat că 1 din 27 de pacienți a fost identificat cu depresie severă, fiind tulburarea psihică considerată drept un factor de risc suicidar, așa cum a fost menționată și în alte studii.

Datele din literatură relevă că dintre tulburarile psihice severe, cele psihotice endogene, precum tulburarile afective și schizofrenia, cauzează cele mai violente tentative sau chiar acte reușite de suicid. Într-un studiu clasic, Asberg et al. descrie corelația dintre severitatea bolii psihice, nivelul de serotonină în lichidul cefalorahidian și metoda suicidară aleasă, relevând că pacienții cu patologii psihiatrice severe asociate cu nivel scazut de serotonină aleg să se sinucidă mai frecvent și să folosească cele mai violente modalități.

În literatura de specialitate, atât medico-legală, cât și psihiatrică, este semnalat faptul că pacienții cu tulburări psihice au un tipar clasic al leziunilor traumatice penetrante cu caracter autolitic. Traiectul lezional este oblic, începând de la unghiul mandibulei și continuând în partea opusă a gâtului pe diagonală până în punctul supraclavicular, incizia fiind caracterizată de multiple tăieturi nereușite și ezitante. Tentativele reușite de suicid prin înjunghiere sunt caracterizate printr-o leziune, care secționează arterele carotide și structurile vitale, care prin sângerare cauzează decesul.

Într-un studiu efectuat numai pe cazuri de leziuni traumatice penetrante cervicale produse prin înjunghiere, Sasindran și Joseph, identifică elemente în concordanță cu literatura de specialitate în ceea ce privește traiectul previzibil al acestor leziuni în zona II. Obiectul caracter tăietor după secționarea părților moi cervicale anterioare, poate aluneca de la nivelul cartilajului tiroidian, perforând membrana tiroidiană, având drept rezultate sângerare în spațiul paraglotic și în consecință, obstrucția căii aeriene. Dacă alunecarea se produce spre membrana crico-tiroidiană, aerul va patrunde din tractul respirator în țesuturile moi cervicale, rezultând emfizemul. Sângerarea poate umple spațiul subglotic, producând obstrucția respiratorie. Leziunile de la nivelul cartilajului tiroid depind de nivelul de calcificare al acestuia. Cartilajul cricoidian este cea mai importantă parte a scheletului laringian. Prin urmare, o leziune produsă la acest nivel se va solda postoperator cu un anumit grad de stenoză a tractului respirator superior, grad direct proporțional cu capacitatea fiecărui pacient de a produce țesut conjunctiv. Aceste tipuri lezionale sunt în concordanță cu cele identificate la pacienții selectați pentru acest studiu la care s-au identificat leziuni laringiene penetrante.

Leziunile penetrante ale hipofaringelui sunt o condiție clinică rară și pot fi produse prin traumatisme închise sau deschise cu caracter penetrant atât direct, cât și indirect prin leziuni cartilaginoase laringiene precum și leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. Literatura de specialitate susține că un istoric de traumă asociat cu semne și simptome precum răgușeală, durere, stridor, hemoptizie și emfizem subcutanat impune un management prompt al leziunilor aero-digestive, precum și evaluarea și excluderea leziunilor vasculare și vertebrale cervicale. Explorarea imagistică și chirurgicală este esențiala în identificarea sau excluderea acestui tip lezional, din cauza riscului crescut de mortalitate și morbiditate pe termen lung, din numărul total al celor două loturi de studiu și au fost asociate cu leziuni laringiene cartilaginoase.

V.6 CONCLUZII

Traumatismele cervicale complexe apar cu predispoziție la persoanele de sex masculin, cu vârsta medie de 43 de ani, respectiv 47 de ani, cu proveniența din mediul rural.

Mecanismul de producere al traumatismelor cervicale este predominant autolitic – spânzurare în 78,4% din numărul total de cazuri, urmat în procent de 14,8% de agresiunea prin înjunghiere.

Majoritatea traumatismelor gâtului, atât închise, cât și deschise, sunt localizate în zona anatomică II (73,6%).

Leziunile traumatice musculare și laringiene sunt determinate predominant prin mecanism autolitic, în schimb cele vasculare și faringiene sunt produse prin înjunghiere.

Tulburarile psihice și nivelul sanguin al alcoolului sunt corelate cu traumatismele cervicale complexe produse prin mecanism autolitic – spânzurare, putând fi considerate a fi factor predictiv al tentativelor suicidare.

CAPITOLUL VI. MODALITĂȚI DE ABORDARE TERAPEUTICĂ, EVOLUȚIE, PROGNOSTIC ÎN PATOLOGIA TRAUMATICĂ CERVICALĂ

VI.1 INTRODUCERE

Managementul traumatismelor cervicale a fost de-a lungul anilor un subiect de mare interes, dar și de controversă. Politica explorării obigatorii chirurgical a tuturor plăgilor cervicale datează încă din timpul celor Două Războaie Mondiale. Evoluția sistemului medical de urgență și a explorărilor paraclinice a contribuit la îmbunătățirea statisticilor globale, privind mortalitatea și morbiditatea acestei patologii.

În prezent, studii raportate de diverși autori arată mortalități și morbidități similare în ceea ce privește abordarea prin supravegherea clinică și diagnostic nonexplorator în cazuri selectatate versus management chirurgical în toate cazurile. Indicația clinică universală pentru explorare chirurgicală în urgență a pacientului cu traumatism cervical complex constă în prezența următoarelor simptome: semne vitale instabile, sângerare importantă pulsatilă, hematom cu creștere importantă în dimensiuni, șoc, obstrucția căii respiratorii, plagă deschisă a căilor respiratorii, hematemeză sau hemoptizie.

Adepții managementului chirurgical obligatoriu susțin că orice plagă, care penetrează mușchiul pielos al gâtului, trebuie explorată în sala de operație. În particular, zona II, mai ales datorită conținutului bogat de structuri neurovasculare critice. Mortalitatea și morbiditatea explorărilor chirurgicale negative sunt rareori mai mari decât leziunile traumatice în sine, singurul lucru modificat este numărul zilelor de spitalizare, cu media de 4,2 față de 2,8 în cazul pacienților, care beneficiază de arteriografie și panendoscopie, în detrimentul explorării chirurgicale.

În schimb, în ultimii 5 ani curentul de opinie otorinolaringologic emite ipoteza, cu deja destul de multi adepți, în favoarea managementului chirurgical selectiv. Se impun explorări paraclinice, care includ: angiografia, esofagografia, panendoscopia și computer tomografia. Explorări indicate doar în cazul pacienților stabili hemodinamic și respirator. Această strategie de management este de preferat a fi efectuată doar în unități spitalicești cu logistică corespunzătoare.

VI.2 OBIECTIVELE STUDIULUI

Stabililirea profilului explorărilor paraclinice utilizate în diagnosticul traumatismelor cervicale aero-digestive complexe;

Identificarea modalităților de abordare terapeutică, a evoluției și prognosticului în traumatologia cervicală;

Stabilirea factoriilor de risc, care au intrat în determinismul prognosticului nefavorabil la pacienții cu traumatisme cervicale complexe.

VI.3 MATERIAL ȘI METODĂ

Lotul de studiu

Grupul de studiu a fost constituit din 106 pacienți, internați în Clinica ORL, din Spitalul “Sf. Spiridon” Iași, în perioada 2012 – 2016; cu patologie traumatologică cervicală complexă, produsă prin diferite mecanime precum accidente auto, accidente casnice, agresiuni, traumatisme balistice, tentative autolitice, spânzurare sau ștrangulare.

Acest studiu a fost parțial limitat de faptul că informațiile despre anumiți pacienți au fost incomplete, din punctul de vedere al naturii retrospective a studiului și din cauza lipsei de uniformitate în privința descrierii tehnicii operatorii și a rezultatelor investigațiilor paraclinice efectuate asupra pacienților, nefiind existent un protocol standard; situație care ar putea aduce într-o oarecare măsură un prejudiciu datelor identificate pe aceasta cazuistică.

Prelucrare statistică

Datele au fost centralizate într-o bază de date SPSS 18.0 și prelucrate cu funcțiile statistice la care acestea se pretează, la pragul de semnificație de 95%. Prin intermediul metodelor statistice specifice a fost posibilă calcularea valorii medii și a deviației standard (DS); variabilele cantitative au fost comparate utilizând testul t Student, iar parametrii cantitativi au fost evaluați prin testul Chi-pătrat.

Testul ANOVA s-a utilizat pentru evaluarea indicatorilor statistici descriptivi: minim, maxim, medie, mediană, deviație standard, eroare standard a mediei, varianța.

Metoda Skewness, Kurtosis (-2 < p < 2) testează normalitatea seriei de valori. În calculul diferenței semnificative dintre două medii, testul t-Student ține cont de măsurarea variabilității și ponderea observațiilor. Testul F (ANOVA) utilizat pentru comparația, în trei sau mai multe grupuri, a valorilor cu distribuții normale.

Testul 2 este un test neparametric, care compară două sau mai multe repartiții de frecvențe provenite din aceeași populație, se aplică când evenimentele așteptate se exclud.

Testul Friedman și testul Kruskal-Wallis sunt teste neparametrice, care compară intergrupal trei sau mai multe repartiții de frecvență.

Trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisă se pune nivelul fals pozitiv (1-specificitate), iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv (sensibilitatea) permite evaluarea balanței sensibilitate/specificitate. Corelația dintre valorile numerice s-a realizat prin utilizarea testului de corelație pentru valori non-parametrice Pearson.

Coeficientul de corelație Pearson a fost utilizat în vederea stabilirii existenței corelațiilor și a intensității acestora între diverse variabile numerice studiate. Tipul corelației a fost exprimat prin semnul coeficientului de corelație Pearson, iar intensitatea legăturii dintre variabile s-a exprimat prin valoarea acestuia. Semnificația statistică a fost stabilită la pragul de p<0,05 pentru un interval de încredere de 95%. Analiza univariată și multivariată prin regresie logistică a fost utilizată pentru determinarea variabilelor corelate cu prezența, respectiv absența evenimentelor studiate, identificându-se parametrii independenți semnificativi statistic.

Criterii generale de excludere: vârsta sub 18 ani; refuzul pacientului de a participa, prezența traumatismului cervical în antecedente, dar fără leziuni patologice sau doar leziuni superficiale fără a fi însoțit de simptome.

VI.4 REZULTATE

Pacienții selectați pentru acest studiu au prezentat leziuni traumatice cervicale atât închise, cât și deschise cu caracter penetrant, cauzate prin mecanism autolitic, agresiune și accidental.

Simptomele și semnele clinice identificate au variat în funcție de localizarea leziunii și de structura viscerală sau extraviscerala afectată, precum și existența concomitentă a altor traumastisme cu alte localizări. Disfonia, dispneea, diferite grade de insuficiență respiratorie acută, emfizem subcutanat cervical și o plagă suflantă medio-cervicală sunt elemente caracteristice interesării axului laringo-traheal; afectarea faringo-esofagiană se caracterizează prin disfagie, emfizem subcutanat; o plagă descendentă din zona I asociată cu detresă respiratorie acută, pneumo sau hemotorax, semne de tamponadă cardiacă sugerează afectarea vârfului pulmonar și a vaselor de la baza gâtului, atingerea nervoasă de plex cervical sau de nervi cranieni, care pot da diminuarea sensibilității și motilității membrelor superioare.

În paralel cu examinarea clinică, s-au monitorizat constantele vitale respiratorii și cardiace, prelevarea de probe sanguine și stabilirea indicației, privind investigațiile paraclinice sau necesitatea explorării chirurgicale în urgență în funcție de stabilitatea parametrilor hemodinamici și respiratori.

Parametri sanguini

Sindromul inflamator s-a remarcat la 40,6% dintre pacienții din lotului de studiu, dintre care 88,4% au fost de sex masculin, spre deosebire de sexul feminin unde a fost prezent în procente de 11,6%, 67,4% cu vârste sub 45 ani și 53,5% de proveniență rurală, (Fig. 6.1)

În ceea ce privește mecanismul de producere al traumatismelor cervicale complexe, se observă o apariție a sindromului inflamator cu precădere la 44,2% dintre pacienții cu mecanism autolitic, urmată de mecanismul agresional în 37,2% din cazuri și numai în proporție de 18,6% la cei cu mecanism accidental, însă diferența procentuală nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic, când după aplicarea testului ANOVA s-a obținut un p=0,490. (Fig. 6.2)

Sindromul anemic a fost identificat la 19,8% dintre pacienții selectați, preponderent de sex masculin (95,2%), cu vârste peste 45 ani (61,9%), care provin din mediul rural (61,9%). (Fig 6.3). Sindrom anemic poate fi o consecință a hemoragiei produsă prin leziuni vasculare.

Repartiția sindromului anemic în funcție de mecanismul de producere a fost următoarea: 52,4% dintre pacienții cu agresiune și numai în proporție de 19% și, respectiv, 28,6% la cei cu mecanism autolitic sau accidental. Aplicarea testului ANOVA pe cele trei grupuri de mecanism lezional identifică diferența statistică cu p=0,121. (Fig 6.4)

Parametri vitali

Comă hipoxica s-a remarcat la prezentarea în urgență a 25 dintre pacienții din lotul de studiu (23,6%), mai frecvent la sexul masculin (25,3% ) față de 9,1% sexul feminin (p=0,591), se observă că la grupa de vârstă peste 45 ani a fost identificată în procente de 25,5%, pe când la eșantionul aflat sub 45 ani s-a întâlnit în 22% de cazuri (p=0,674). În ceea ce privește distribuția statistică, privind mediul de proveniență se observă predominanța mediului rural (15,2% vs 30%; p=0,071). (Fig. 6.5)

Din figura 6.6 se poate observa distribuția în funcție de mecanismele de producere a traumatismelor cervicale complexe, ilustrând prezența comei hipoxice semnificativ statistic la pacienții cu mecanism lezional autolitic față de mecanismele accidentale sau agresionale.(60% vs 0% și 4,2%; p=0,001). (Fig. 6.6)

Insuficiență respiratorie acută, consecință a lezării căii respiratorii pentru care se impune securizarea acesteia, s-a remarcat la 14 pacienți studiați din cazuistică, reprezentând 13,2% din lotul total, mai frecvent la sexul masculin față de cel feminin (13,7% vs 9,1%; p=0,656), predominant la grupa de vârstă sub 45 ani (13,6% vs 12,8%; p=0,905) și mediul de proveniență rural (6,5% vs 18,3%; p=0,045). (Fig. 6.7)

Din datele obținute în urma studiului cazurilor selectate s-a remarcat prezența insuficienței respiratorii mai frecvent întâlnită din punct de vedera statistic la pacienții cu leziuni traumatice cervicale produse prin agresiune (21,4% vs 7,5% și 8,3%; p=0,044). (Fig. 6.8).

Explorări paraclinice

În funcție de simptomatologia și examinarea clinică a pacienților cu traumatisme cervicale selectați pentru acest studiu, au fost utilizate ca metode de explorare paraclinică: radiografia cervicală și toracică, ecografia cervicală Doppler și de părți moi, explorare computer tomografică cranio-cerebrală, cervicală și toracică, angiografia computer tomografică, explorare endoscopică nazo-faringo-laringiană și digestivă superioară.

Radiografia cervicală și toracică identifică emfizemul cervical al părților moi, fracturi, dilacerari de trahee, retenția de corpi străini, hemotorax, pneumotorax, emfizem mediastinal, hematom apical pleural.

Când se suspicionează leziuni complexe, se efectuează explorarea computer tomografică, ecografie de părți moi cervicale și Doppler, angiografia sau tranzitul faringo-esofagian cu substanță de contrast.

Explorarea panendoscopică: laringiană, faringo-esofagiană și traheo-bronhoscopia este utilizată în cazul leziunilor complexe de ax aero-digestiv. Folosirea endoscopului rigid este superioară celui flexibil în leziunile esofagiene.

Radiografia cervicală, în incidența față și profil, s-a efectuat la 40 dintre pacienții selectați (37,7%), fără diferențe procentuale semnificative ale caracteristicilor epidemiologice în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculării testului χ (Fig. 6.9):

35,8% dintre bărbați și 54,5% dintre femei (p=0,232);

39% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 36,2% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,766);

32,6% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 41,7% dintre cei din rural (p=0,339).

Indicația efectuării radiografiei cervicale în cele două incidențe nu s-a corelat semnificativ cu mecanismul lezional traumatic cervical, totuși trebuie remarcat faptul că aceasta explorare imagistică cervicală s-a efectuat la 45,8% dintre pacienții cu mecanism accidental și la 40,5% dintre cei cu agresiuni, cu identificarea unui p=0,399. (Fig. 6. 10)

Radiografie toracică s-a efectuat la 47 dintre pacienți din lotul de studiu (44,3%), mai frecvent la sexul masculin, însă fără diferențe semnificative între grupele de vârstă sau mediul de proveniență, în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculării testului χ, (Fig. 6. 11):

46,3% dintre bărbați și 27,3% dintre femei (p=0,047);

50,6% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 36,2% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,094);

41,3% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 46,7% dintre cei din rural (p=0,581).

Indicația efectuării radiografiei toracice nu s-a corelat semnificativ cu mecanismul lezional, totuși trebuie remarcat faptul că aceasta investigație s-a efectuat la 45,8% dintre pacienții cu mecanism accidental, 45,2% dintre cei cu mecanism prin agresiune și nu în ultimul rând mecanism autolitic în 42,5% (p=0,956). (Fig. 6.12)

Ecografie cervicală, de părți moi și Doppler, s-a efectuat la 10 dintre pacienți selectați (9,4%), în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculării testului χ, fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.13),

10,5% dintre bărbați și 0% dintre femei (p=0,129);

6,8% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 12,8% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,296);

13% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 6,7% dintre cei din rural (p=0,268).

Indicația efectuării ecografiei cervicale s-a corelat semnificativ cu mecanismul accidental, urmat la mare distanță procentuală de mecanismul autolitic, iar în cazuri lezionale produse prin agresiune nu s-a indicat (33,3% vs 5% și 0%; p=0,001). (Fig. 6.14)

Computer tomograful cranio-cerebral s-a efectuat la 41 dintre pacienți (38,7%), mai frecvent la cei de sexul masculin, însă fără diferențe semnificative între grupele de vârstă sau mediul de proveniență, în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculării testului χ (Fig.6.15):

41,1% dintre bărbați și 18,2% dintre femei (p=0,05);

33,9% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 44,7% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,258);

32,6% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 43,3% dintre cei din rural (p=0,259).

Indicația efectuării CT cranio-cerebral s-a corelat statistic semnificativ cu mecanismul autolitic, urmat apoi de mecanismul accidental și agresiune (60,0% vs 23,8% și 29,2%). Aplicarea testelor comparative între cele trei grupuri de pacienți identifică un p=0,002. (Fig. 6.16)

Computer tomograf cervical s-a efectuat la 46 pacienți din cazuistica selectată respectiv 43,4%, mai frecvent la sexul masculin, însă fără diferențe semnificative între grupele de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.17):

46,3% dintre bărbați și 18,2% dintre femei (p=0,042);

39,0% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 48,9% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,304);

39,1% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 46,7% dintre cei din rural (p=0,437).

Indicația efectuării examenului computer tomograf cervical în funcție de mecanismul determinant s-a efectuat semnificativ mai frecvent la pacienții cu mecanism autolitic, urmat apoi în proporții egale mecanismele accidental și agresiune (62,5% vs 31,0% și 33,3%; p=0,008). (Fig. 6.18)

Computer tomograf toracic s-a efectuat la 23 de pacienți din lotul de studiu(21,7%), în urma aplicării tehnicii cross tabs și calculării testului χ, s-au obținut diferențe între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.19):

23,2% dintre bărbați și 9,1% dintre femei (p=0,243);

20,3% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 23,4% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,704);

19,6% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 23,3% dintre cei din rural (p=0,640).

În cazuistica noastră indicația efectuării computer tomografului toracic nu s-a corelat statistic semnificativ cu mecanismul lezional, totuși trebuie remarcat faptul că acesta s-a efectuat la 25% dintre pacienții cu mecanism accidental, la 22,5% dintre cei cu mecanism autolitic și respectiv la 19 % dintre cazurile de agresiune (p=0,842).(Fig. 6.20)

Angiografia computer tomografica s-a efectuat numai la 5 pacienți din cazuistică (4,7%), cu diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6. 21):

5% dintre bărbați și 0% dintre femei (p=0,289);

6,8% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 2,1% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,242);

4,3% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 5% dintre cei din rural (p=0,875).

Indicația efectuării acestei investigații paraclinice imagistice s-a corelat semnificativ cu mecanismul accidental (12,5%), urmată cu 5% de mecanismul autolitic, iar în cazul traumatismelor produse prin agresiune nu a fost aplicată (0%); însă numărul redus de cazuri nu permite extrapolarea rezultatelor cu p=0,0042. (Fig. 6.22)

Esofagoscopia rigida sau flexibila s-a efectuat la 11 dintre pacienții din lotul de studiu (11,3%), fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.23):

11,6% dintre bărbați și 9,1% dintre femei (p=0,800);

13,6% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 8,5% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,410);

13% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 10% dintre cei din rural (p=0,625).

În pelucrarea statistică a cazurilor în care s-a indicat efectuarea acestei proceduri, esofagoscopia s-a corelat semnificativ cu mecanismul accidental, spre deosebire de celelalte mecanisme lezionale (25% vs 5% și 9,5%; p=0,02). (Fig. 6.24)

Fibroscopia nazo-faringo-laringiana s-a efectuat în completarea examenului clinic ORL la 48 pacienți din cazuistica studiată, care reprezintă 45,3% din numărul total al pacienților lotului, iar analiza epidemiologică fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență(Fig. 6.25):

45,3% dintre bărbați și 45,5% dintre femei (p=0,990);

49,2% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 40,4% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,369);

39,1% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 50% dintre cei din rural (p=0,264).

Din punct de vedere statistic indicația de utilizare a fibroscopiei nu s-a corelat semnificativ cu mecanismul lezional (45% vs 45,2% și 45,8%; p=0,998) fiind indicată în mod egal indiferent de leziunea traumatică cervicala complexă. (Fig. 6.26)

Explorări chirurgicale

În acest studiu, cazurile, care au necesitat intervenție chirurgicală, s-au caracterizat prin leziuni complexe aero-digestive, tiroidiene, vasculare și politraumatisme. Astfel, au fost identificate: secțiunea membranei tirohioidiene cu interesarea hipofaringelui (11 cazuri), fractura cartilajelor laringiene cu dilacerarea epiglotei, a corzilor vocale și a sinusurilor piriforme (14 cazuri), dilacerarari cu hematoame retrocricoidiene (5 cazuri), secționarea membranei cricotiroidiene și interesarea parțială sau totală a cartilajului cricoid (7 cazuri), secționarea membranei crico-traheale și a inelelor traheale (7 cazuri), secționarea venelor superficiale jugulare (31 cazuri), interesarea venei jugulare interne (6 cazuri), interesarea glandei tiroide (6 cazuri), interesarea glandei submandibulare (6 cazuri), politraumatisme prin accidente rutiere sau căderi de la înălțime cu leziuni complexe toracice, abdominale, cranio-faciale și ale membrelor (11 cazuri), fractură de os hioid (4 cazuri).

Cea mai importantă atitudine terapeutică, în traumatismele cervicale complexe, constă în asigurarea securității căilor respiratorii, prin intubație orotraheala sau efectuarea traheostomiei în urgență, controlul hemostazei, urmate de investigații clinice și paraclinice precise, apoi de explorarea și tratamentul chirurgical reconstructiv.

În cazurile în care pacientul instabil hemodinamic nu a putut fi investigat paraclinic și prezintă leziuni traumatice cu caracter penetratant, s-a impus explorarea chirurgicală în urgență. Această explorare se poate face sub anestezie generală cu intubație orotraheală sau prin traheostomă și sub anestezie locală.

Pacienții cu leziuni faringiene și laringiene ușoare au fost spitalizați și ținuți sub observație cel puțin 24 – 48 de ore (deoarece există un potențial risc de instalare ulterioară a disfuncției respiratorii, prin extinderea edemului, în intervalul de timp, care urmează traumatismului). Tratamentul a fost conservator, cu caracter suportiv medicamentos și a constat în administrarea de antibioticoterapie, antiinflamatorii steroidiene, aerosoli, oxigenoterapie și umidificarea aerului. Se indică efectuarea pe timpul spitalizării evaluării seriate atât clinice, cât și prin fibroscopie nazo-faringo-laringiană.

În cazurile cu leziuni aero-digestive complexe, s-a practicat traheotomie de urgență cu anestezie locală. Efectuarea unui examen clinic atent, repausul digestiv cu aplicarea sondei nazo-gastrogastrice și o reconstrucție chirurgicală cât mai rapidă (ideal în primele 6 – 8 ore de la traumatism) sunt ideale pentru evitarea complicațiilor postoperatorii supurative sau cu caracter stenozant. Deosebit de importantă este corectarea promptă a dezechilibrelor metabolice și hidro-electrolitice în timpii pre-, intra-, post-operatori; precum administrarea unei antibioticoterapii corecte.

În funcție de leziunea faringiană și laringo-traheală, cât și de extensia defectului tisular, s-a practicat cervicotomia cu închiderea breșelor viscerale, cu sau fără folosirea unui lambou de reconstrucție, în vederea prevenirii fistulelor digestive cu deschidere cutanată sau în axul respirator superior. Repausul digestiv prin utilizarea sondei nazo-gastrice și cel respirator prin traheotomie pentru 7 – 14 zile, reprezintă condiții importante în reluarea unei deglutiții, respirații și fonații normale.

Leziunile esofagiene sunt periculoase, necesitând a fi recunoscute și rezolvate imediat. Se poate folosi un lambou muscular ca manșon, care separă esofagul de trahee pentru evitarea fistulelor esotraheale.

Leziunile vasculare din zona I au necesitat colaborarea cu departamentul de chirurgie toracică, cu efectuarea mediastinotomiei și toracotomiei în vederea efectuării hemostazei. În zona III, leziunile au impus efectuarea unei mandibulotomii mediane pentru expunerea spațiului parafaringian. Leziunile venoase cervicale au fost rezolvate prin ligaturare, cu excepția situației în care au fost interesate ambele vene jugulare interne când s-a încearcat restabilirea continuității uneia. În cazul leziunii arterei carotide a fost importantă refacerea ei prin anastomoză termino-terminală sau prin aplicarea unei grefe, cu ajutorul colegilor specialiști în chirurgie vasculară.

Apariția postoperatorie a febrei, tahicardiei, durerilor toracice, lărgirea mediastinului radiografic, emfizemul subcutanat, plaga sângerândă deficitelor neurologice sau dezvoltarea unui hematom impun reexplorarea chirurgicală.

Explorarea chirurgicală sub anestezie generală s-a practicat la 42 dintre pacienții din cei 106 totali ai lotului de studiu (39,6%), mai frecvent la sexul masculin (44,1% vs 27,3%; p=0,656), grupa de vârstă sub 45 ani (40,7% vs 38,3%; p=0,803) și cu mediul de proveniență rural (37% vs 41,7%; p=0,623).

În ceea ce privește mecanismul de producere al leziunilor traumatice, în uma analizei statistice se evidențiază că ultilizarea explorării chirurgicale prin anestezie generală a fost mai frecvent întâlnită la pacienții cu leziuni penetrante produse prin agresiune și accidental (27,5% vs 45,2% și 50%; p=0,05).

Explorarea chirurgicala a plagilor penetrante sub anestezie locală s-a practicat la 28 dintre pacienții din lotul de studiu (26,4%), mai frecvent la sexul feminin (36,4% vs 28,3%; p=0,443), grupa de vârstă peste 45 ani (23,7% vs 29,8%; p=0,483) și mediul de proveniență urban (34,8% vs 20%; p=0,688). (Fig. 6.29)

Leziunile traumatice produse prin mecanism accidental au fost identificate a fi cele mai explorate sub anestezia locală în proporție de 45,8%, apoi urmează cazurile de agresiune și cele autolitice (45,8% vs 12,5% și 28,6%; p=0,012). (Fig. 6.30)

Traheostoma s-a efectuat la 17 dintre pacienții din cazuistică (16%), fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.31):

16,8% dintre bărbați și 9,1% dintre femei (p=0,480);

13,6% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 19,1% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,437);

10,9% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 20% dintre cei din rural (p=0,197).

Necesitatea securizării căii aeriene prin efectuarea traheostomei nu s-a corelat semnificativ statistic cu un mecanism specific lezional determinant al traumatismului cervical (7,5% vs 23,8% și 16,7%; p=0,117). (Fig. 6.32)

Leziunile traumatice penetrante complexe de la nivelul tractului aero-digestiv necesită repaus local digestiv și aplicarea sondei nazo-gastrice. Sonda nazo-gastrică s-a aplicat la 15 pacienți din numărul total (14,2%), semnificativ mai frecvent la pacienții de proveniență rurală, însă fără diferențe semnificative între sexe și grupele de vârstă (Fig 6.33):

14,7% dintre bărbați și 9,1% dintre femei (p=0,592);

11,9% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 17% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,459);

6,5% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 20% dintre cei din rural (p=0,04).

Recomandarea aplicării sondei nazo-gastrice nu s-a corelat semnificativ statistic cu mecanismul lezional, care a produs leziunea traumatică penetrantă (15% vs 14,3% și 12,5%; p=0,961). (Fig. 6.34)

Managementul terapeutic conservator constituit din observare, examinare clinică seriată, explorări paraclinice și tratament suportiv medicamentos, s-a efectuat la 38 dintre pacienții selectați (35,8%), fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.35):

35,8% dintre bărbați și 36,4% dintre femei (p=0,470);

37,3% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 34% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,729);

28,3% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 41,7% dintre cei din rural (p=0,151).

Abordarea terapeutică conservatoare s-a corelat semnificativ statistic cu mecanismul autolitic (60% vs 26,2% și 12,5%; p=0,001).(Fig. 6.36). Analiza este în concordanță cu datele obținute în studiul precedent, care relevă predominanța mecanismului traumatic determinat autolitic.

Necesitatea administrării de tratament medicamentos suportiv s-a identificat la 102 pacienți din lot (96,2%), fără diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau mediul de proveniență (Fig. 6.37):

95,8% dintre bărbați și 100% dintre femei (p=0,344);

98,3% dintre cei cu vârste sub 45 ani și 93,6% dintre cei cu vârste peste 45 ani (p=0,204);

97,8% dintre pacienții proveniți din mediul urban și 95% dintre cei din rural (p=0,436).

Indicația de administrare a tratamentului medicamentos suportiv s-a corelat semnificativ statistic cu mecanismul prin agresiune și accidental (90% vs 100% și 100%; p=0,018).(Fig. 6.38)

Complicațiile postoperatorii

Complicații postoperatorii s-au remarcat la 6 pacienți (5,7%), toți de sex masculin, 5 cu vârste peste 45 ani și 5 din mediu rural.(Fig. 6.39). Complicațiile postoperatorii identificate au fost urmatoarele:

Dehiscență parțială a plăgii postoperatorii;

Fistulă salivară parotidiană;

Infecția plăgii postoperator cu enterobacter;

AVC;

Pneumonie pneumococică;

Edem genian stâng post-traumatic;

Disfonie;

Torticolis.

Apariția complicațiilor postoperatorii s-a corelat semnificativ statistic cu mecanismul lezional accidental în 12,5% dintre cazuri, urmată în 7,5 % de agresiune și au fost absente în tentative autolitice(12,5% vs 0% și 7,1%; p=0,04). (Fig. 6. 40)

TABEL VI.1 Date statistice ale duratei spitalizării

Durata de spitalizare

Numărul zilelor de spitalizare a variat în intervalul 1 – 42 zile, înregistrând un nivel mediu de 7,12 ± 6,35 zile și mediana de 5 zile. Valoarea mediană a numărului de zile de spitalizare mult distanțată față de valoarea medie a grupului, varianța amplă și rezultatul testelor Skewness (p=2,741) și Kurtosis (p=10,479) sugerează că seria de valori nu a fost omogenă, deci nu se pot aplica teste de semnificație pentru variabile continuui (Tab. VI.1, Fig. 6.41).

Percentilele 50 și 75, respectiv 5 și 10 zile, vor reprezenta pragurile categoriale în care se vor încadra numărul de zile de spitalizare.

La cazuistica studiată s-a constatat că 47,2% dintre pacienții din cazuistica selectată au fost spitalizați 1 – 4 zile, iar 35,5% 10 zile și peste (Fig. 6.42).

Distribuția cazurilor în funcție de durata spitalizării nu a înregistrat diferențe procentuale semnificative, la ambele sexe predomină pacienții cu o durată sub 5 zile de spitalizare (47,4% vs 45,5%; p=0,814). (Fig. 6. 43)

Corelația dintre durata spitalizării și vârstă a fost directă, redusă ca intensitate, însă rezultatul nu poate fi extrapolat la populația generală (r = +0,155; p=0,112) (Fig. 6. 44).

La pacienții din mediul urban predomină categoria sub 5 zile de spitalizare (45,7%), urmată de 5-9 zile (34,8%), iar la pacienții din mediul rural predomină categoria sub 5 zile de spitalizare (48,3%), urmată de categoria peste 10 zile (30%), însă diferențele procentuale nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (p=0,633) (Fig. 6. 45).

În funcție de mecanismul traumatic nu s-au constatat diferențe procentuale semnificative ale duratei de spitalizare, cu toate că se remarcă la pacienții cu agresiune sau mecanism accidental frecvențe mai crescute ale spitalizării de peste 10 zile (15% vs 33,3% și 29,2%; p=0,079) (Fig. 6. 46).

Durata de spitalizare a fost mai mare de 10 zile la 83,3% dintre pacienții care au prezentat complicații (p=0,001), la 85 dintre pacienții care au fost în comă (p=0,003) și la 40% dintre cazurile cu deces (p=0,548) (Tab.VI.2 ).

Tabelul VI.2 Corelația duratei de spitalizare cu prognosticul nefavorabil

Evoluție

Din punct de vedere evolutiv, evoluția favorabilă s-a remarcat la 99 dintre pacienți (93,4%), mai frecvent la sexul feminin (92,6% vs 100%; p=0,207), grupa de vârstă sub 45 ani (96,6% vs 89,4%; p=0,134) și aproximativ egal pe medii de proveniență (93,5% vs 93,3%; p=0,976). (Fig. 6.47)

Prognostic bun au înregistrat toți pacienții cu agresiune (100%) și 97,5% dintre cei cu mecanism lezional autolitic, în schimb dintre pacienții selectati cu mecanism lezional accidental numai 91,7% au avut un prognostic favorabil (p=0,022). (Fig. 6.48)

Prognostic negativ au avut 7 pacienți din cazuistica selectată, dintre care 5 au decedat. Caracateristicile epidemiologice identificate la pacienții cu prognostic negativ au fost: toți de sex masculin; 3 pacienți cu vârste peste 45 ani; 3 pacienți de proveniență din mediul rural; 4 pacienți cu traumatisme cervicale produse prin mecanism lezional autolitic.

Analiza multiplă a evidențiat faptul că vârsta poate fi un predictor semnificativ (p=0,048) pentru un prognostic nefavorabil (Tab. VI.3).

Aspect confirmat și prin trasarea curbei ROC, care a evidențiat faptul că vârsta, cu o probabilitate de 71,6%, reprezintă un bun predictor al prognosticului nefavorabil (AUC = 0,716; IC95%: 0,521-0,911) (fig. 6.49).

TABEL VI.3 Regresia liniară multiplă – variabilă dependent prognostic

Trasarea curbei ROC în ceea ce privește efectul leziunilor viscerale produse în urma acțiunii traumatice asupra prognosticului identifică: leziunile musculare per total (AUC = 0,793; IC95%: 0,334 – 0,747) ale mușchilor cervicali anteriori (AUC = 0,747; IC95%: 0,621 – 0,874), leziuni ale mușchiului sternocleidomastoidian (AUC = 0,692; IC95%: 0,543 – 0,840) și leziunile laringiene (AUC = 0,600; IC95%: 0,278 – 0,722), au rol în determinismul prognosticului nefavorabil. (Fig. 6.50)

Prin trasarea curbei ROC în funcție de influența modificărilor parametrilor sanguini și a patologiilor asociate s-a evidențiat faptul că prognosticul nefavorabil a fost influențat de prezența anemiei (AUC = 0,606; IC95%: 0,424 – 0,788). (Fig. 6.51)

În determinismul unui prognostic nefavorabil poate intra necesitatea explorării chirurgicale sub anestezie generală (AUC = 0,636; IC95%: 0,447 – 0,824) sau anestezia locală (AUC = 0,641; IC95%: 0,473 – 0,809) și tratamentul medicamentos (AUC = 0,633; IC95%: 0,385 – 0,881).(Fig. 6.52)

Pe cazuistica studiată, următoarele investigații au fost buni predictori ai prognosticului favorabil (Fig. 6.53):

CT craniocerebral, cu o sensibilitate de 65% și o specificitate de 98% (AUC=0,828; IC95%: 0,744-0,923);

CT cervical, cu o sensibilitate de 60% și o specificitate de 98% (AUC=0,803; IC95%: 0,698-0,908);

radiografia cervicală, cu o sensibilitate de 62% și o specificitate de 75% (AUC=0,680; IC95%: 0,478-0,883);

radiografia toracică, cu o sensibilitate de 58% și o specificitate de 75% (AUC=0,645; IC95%: 0,440-0,850);

ecografia cervicală, cu o sensibilitate de 70% și o specificitate de 55% (AUC=0,602; IC95%: 0,361-0,844).

Starea la externare

La cazuistica studiată s-a remarcat o pondere de 39,6% de pacienți vindecați postoperator și 18,9% cu status de ameliorat la externare.

Controale

Recontroale s-au remarcat la 15 pacienți (14,1%), mai frecvent la sexul masculin (14,2% vs 9,1%; p=0,592), grupa de vârstă peste 45 ani (13,6% vs 14,9%; p=0,845) și mediul de proveniență urban (15,2% vs 13,3%; p=0,783). (Fig. 6. 55)

Frecvența recontroalelor a fost semnificativ mai mare la pacienții cu mecanism lezional accidental (41,7% vs 5% și 7,1%; p=0,001). (Fig. 6. 56)

VI.5 DISCUȚII

Managementul clinic al traumatismelor cervicale complexe s-a schimbat de-a lungul timpului spre o abordare conservatoare. Chiar și așa necesitatea explorărilor chirurgicale la pacienții cu leziuni traumatice penetrante ale tractului aero-digestiv sau ale vaselor mari ar trebui bazată pe elementele clinice, care sunt indicatori fiabili pentru indicarea unei explorari deschise.

Numărul specialitaților medicale și medico-chirurgicale, care sunt implicate și abodarea diagnostică a pacienților cu leziuni traumatice ale gâtului, necesită dezvoltarea și implementarea unui protocol instituțional multidisciplinar cu aplicabilitate națională. Acesta ar putea susține modalitățile de indicare a procedurilor de diagnostic paraclinic, cum ar fi: fibroscopia flexibila nazo-faringolaringienă, radiografia simplă, esofagografia, precum și tomografia computerizată, dar și indicațiile clare ale tratamentului chirurgical versus cel conservator.

Încă de pe timpurile pe când Ambroise Pare a ligaturat ambele artere carotide și vena jugulară a unui soldat cu politraumatism cervical, în 1552, abordarea terapeutică a traumatismelor cervicale complexe cu caracter penetrant a fost unul dintre subiectele controversate ale chirurgiei traumatice și încă nu s-a ajuns la un consens în această privință.

Explorarea chirurgicală a tuturor leziunilor de la nivelul gâtului, care depășesc mușchiul platysma a redus semnificativ mortalitatea în timpul celui de-al Doilea Razboi Mondial , dar 89% dintre intervenții nu au identificat leziuni profunde viscerale. În 1969, Monson et al. au divizat regiunea cervicală în cele trei zone utilizate în managementul protocolului de diagnostic traumatic. Angiografia a fost recomandată pentru leziunile zonelor I și III, în timp ce explorarea chirurgicală obligatorie a fost recomandată pentru zona II din cauza densității de structuri anatomice vitale. O rată redusă de explorări chirurgicale negative a fost raportată în procent de 56%.

Legerwood et al., în 1980, și Narrod et al., în 1984, au arătat în studiile lor că absența semnelor clinice severe de instabilitate hemodinamică în traumatismele penetrante ale membrelor exclude într-un mod destul de clar leziunile arteriale, care necesită tratament chirurgical. Au extrapolat acest raționament și în cazul algoritmului de diagnostic și tratament al traumatismelor cervicale cu afectare vasculară, relevând faptul că unele leziuni arteriale pot fi pierdute din diagnostic și pot rezulta accidente vasculare cu potențial amenințător de viață.

În anii 1990, două studii se concentrează asupra examinării clinice în totalitate, pentru a identifica semnele severe de afectare vasculară în traumatismele cervicale situate în zona II și necesitatea indicației de explorare chirurgicală reparatorie. A fost relevat că examinarea clinică are o acuratețe mai mare de 99% în diagnosticarea acestor leziuni cu o rată de rezultate fals negative comparabilă cu angiografia. Examinarea clinică este mai rapidă, are un cost redus și implică mai puțin personal medical. Chiar și așa, este mai puțin probabil că ar putea detecta leziuni minore precum neregularitățile intimei vasculare, pseudoanevrismele și fistulele arterio-venoase în comparație cu explorarea angiografică. Majoritatea acestor leziuni nu au semnificație clinică. Costurile adiționale și morbiditatea efectuării de rutină a angiografiei este prin urmare greu de justificat.

Unele studii chiar promovează politica explorării chirurgicale obligatorie a tuturor plăgilor penetrante cervicale, bazându-se pe principiul morbidității scăzute și a reducerii zilelor de spitalizare. Această abordare a fost catalogată ca fiind cost eficientă și caracterizată printr-o acuratețe mai ridicată decât studiile imagistice cu substantă de contrast.

Dovezi ale prezenței aerului prevertebral pe radiografia cervicală sau toracică, incidență de profil sau extravazarea unei substanțe de contrast poate confirma suspiciunea unei perforații digestive cu sensibilitate, care variază de la 48 la 100%, cu rezultate mai slabe pentru hipofaringe. În studiul nostru, utilizarea radiografiilor cervicale sau toracice au avut o sensibilitate și specificitate situată în intervalul 58% – 75%, datele fiind în concordanță cu studiile deja existente.

Imagistica Doppler a fost susținută ca a alternativă non-invazivă la arteriografia convențională, cu o sensibilitate de 91% și o specificitate de 99% pentru detectarea leziunilor vasculare într-un studiu alcatuit dintr-o serie de 82 de cazuri. Limitările acestei modalități includ faptul că performanța și interpretarea adecvată a unei explorări ultrasonografice este dependentă de operator, este puțin probabil să ofere informații utile cu privire la leziunile structurilor non-vasculare sau traiectoria efectuată de un instrument de înjunghiere. Această incidență scăzută poate duce la scăderea indicele de suspiciune și întârzierea ulterioară a diagnosticului. Prelungirea de la 12 la 24 de ore a diagnosticarii poate duce la creșterea extravazării de salivă, bacterii și reflux gastric, ducând la extensia lezionala. Atunci când această explorare este efectuată de către un tehnician experimentat, sensibilitatea ecografiei comparativ cu explorarea angiografică convențională ca tehnică de referință este de 90% până la 95% pentru leziunile, care necesită tratament intervențional. Această explorare poate omite leziuni cu flux păstrat, precum denudări intimale sau pseudoanevrisme.

În cazuistica studiată, ecografia Doppler a avut o sensibilitate de 70% și o specificitate de 55% și a fost indicată la 10 pacienți din totalul de 106 și cu leziuni produse prin mecanism accidental.

Mazolewski et al. au evaluat rezultatele investigațiilor tomografice comparativ cu elementele identificate intraoperator și au concluzionat că tomografia computerizată are o sensibilitate și specificitate înaltă de aproximativ 100%, respectiv 91% pentru identificarea leziunilor semnificative ale traumatismelor zonei II.

Un alt studiu prospectiv a analizat utilizarea angiografiei computerizate ca metodă imagistică inițială de evaluare a pacienților stabili cu traumatisme cervicale penetrante. Inaba et al. au relevat că există o sensibilitate de 100% și o specificitate de 93,5% în identificarea leziunilor de tract aerodigestiv și a celor vasculare. Datorită acestor caracteristici utilizarea metodei imagistice a dus la descreșterea numărului de explorări chirurgicale cervicale de rutină efectuate pacienților stabili, care nu necesitau tratament chirurgical efectuat în urgență.

In 2008, Eastern Association for the Surgery of Trauma a elaborat un ghid de abordare al traumatismelor penetrante cervicale ale zonei II. După evaluarea literaturii de specialitate, a fost relevat un aspect foarte important în ceea ce privește importanța managementului chirurgical selectiv al acestei zonei și efectuarea angiografiei tomografice, ca metoda inițială de diagnostic paraclinic.

În studiu lor, Gonzalez et al au comparat utilizarea explorarea computer tomografică urmată în mod obligatoriu de esofagogramă și explorare chirurgicală pentru determinarea leziunilor digestive posttraumatice cervicale. Două foarte mici leziuni înjungiate, cu dimensiuni mai mici de 5 milimetri au fost pierdute atât de CT, cât și de studiul esofagografiei cu substanță de constrast, sugerând că explorarea computer tomografică nu a fost mai bună decât esofagografia.

Inaba et al, în studiile efectuate în 2006, respectiv în 2012, au demonstrat că explorarea imagistică computer tomografică, supradiagnostichează leziunile aerodigestive, prin urmare la patru pacienți cu emfizem subcutanat, doi pacienți au avut leziuni excluse prin esofagografie de contrast și endoscopie, iar ceilalți doi au fost supuși unei explorări chirurgicale negative. Majoritatea centrelor utilizează examinarea fizică împreună cu explorarea CT pentru a evalua eventualele leziuni aerodigestive. Identificarea aerului în apropierea tractului digestiv superior solicită necesitatea studiului suplimentar, explorării chirurgicale sau amândouă.

În ceea ce privește rolul explorării imagistice tomografice în conduita diagnostică, Mahmoodie et al. recomandă examinarea fizică și explorarea computer tomografica la pacienții stabili cu leziuni traumatice penetrante la nivelul gâtului. Dacă examinarea este negativă și traiectoria traumatismului este departe de zona faringo-esofagiană, investigațiile sunt oprite. Dacă există încă potențial pentru leziuni digestive superioare, se recomandă esofagrafia cu substanță de constast. Un pacient cu o leziune importantă ar trebui să fie dus imediat în sala de operații pentru repararea primară. Endoscopia flexibilă este modalitatea de explorare indicată pacientului stabil sau care este deja intubat sau a cărui esofagografie a fost negativă, dar examenul clinic și computer tomografic sunt sugestive pentru leziune faringo-esofagiană.

În 2006, Osborn et al, a publicat rezultatele unui studiu retrospectiv efectuat în perioada 2000 – 2005, în Trauma Center, Portland, Oregon, USA. În acest studiu, relevă rolul tomografiei computerizate și al angiografiei, în managementul pacienților cu traumatisme penetrante cervicale în ceea ce privește indicația tratamentului chirurgical. Angiografia computerizată își dovedește specificitatea în diagnosticarea leziunilor vasculare, în timp ce diagnosticarea leziunilor aerodigestive s-a dovedit a fi plină de provocari. Prezența emfizemului cervical și a crepitațiilor sunt sugestive pentru leziuni de tract aerodigestiv superior și necesită investigații suplimentare. Examinarea CT cu sau fără laringoscopie directă sau bronhoscopie este suficientă pentru diagnosticarea leziunilor laringiene sau laringo-traheale. În mod clasic, leziunile digestive erau diagnosticate prin esofagografie, metodă cu specificitate 70 – 80%, însă examinarea CT și angiografică relevă o sensibilitate și specificitate de diagnosticare de aproximativ 100%. Chiar dacă leziunile digestive cervicale traumatice sunt rare, ratarea diagnosticării acestora se însoțește de o mortalitate și morbiditate semnificativă. În cazul suspiciunii leziunilor digestive cervicale produse prin mecanism balistic se recomandă pentru utilizarea investigațiilor computer tomografice, examinare fizică și endoscopii rigide faringo-esofagiene. În acest studiu se observă că nu există o diferență statistică vizibilă între o metodă preferată de securizare a căii aeriene în timpul efectuării explorării computer-tomografice. Pacienții au beneficiat de intubație orotraheală sau traheostomie în modalitate egală în funcție de aspectul lezional. Indicația de explorare chirurgicală a unui traumatism cervical penetrant, după efectuarea CT preoperatorie, este o abordare, care mai degrabă este legată de zona cervicală afectată și de leziunea descrisă cu scopul evitării explorărilor chirurgicale formale și inutile. Având în vedere studiile mai sus expuse, comparative cu rezultatele obținute în cazul studiului nostru, utilizarea explorării computer tomografice a înregistat o sensibilitate și specificitate de 60% și, respectiv, 98%, încadrându-se în intervalul valoric al studiilor expuse.

Prezența unei leziuni vasculare este adesea suspectată în baza examenului fizic, cu semne de leziuni vasculare majore, care impune explorarea chirurgicală în urgență. Prezența semnelor ușoare de afectare vasculară nu justifică o intervenție chirurgicală imediată, ci fac necesară realizarea de investigații suplimentare. Având în vedere limitele angiografiei standard, angiografia tomografică computerizată (CTA) este o posibilă alternative. Avantajele includ disponibilitatea rapidă și invazia minimă în comparație cu arteriografie convențională. Un CTA poate fi, de asemenea, efectuat rapid, cu cele mai multe scanări între 2 și 3 minute. Spre deosebire de ecografia cervicală Doppler, CTA nu este operator dependentă și produce imagini de înaltă calitate, care pot fi interpretate prin tratarea personalului clinic, precum și a radiologilor. Mai mult, CTA poate demonstra leziuni structurilor separate de arborele arterial, cum ar fi ale tractului aerodigestiv. Traiectoria rezultată în urma unui traumatism cervical penetrant produs cu un dispozitiv de înjunghiere poate fi, de asemenea, de multe ori vizualizată pe o scanare CTA, pentru a clarifica în continuare structurile, care pot fi expuse riscului de lezare și, poate, prin urmare, necesită investigații suplimentare.

Un studiu prospectiv, care a evaluat rolul CTA în explorarea inițială a leziunilor penetrare ale gâtului, a demonstrat o sensibilitate de 100% a acestei modalități în detectarea tuturor leziunile vasculare și aerodigestive semnificative la 91 de pacienți asimptomatici, cu o specificitate de 94%. Un studiu, care a implicat 175 de pacienți, a stabilit, de asemenea, o sensibilitate de 100% și o specificitate pentru CTA în ceea ce privesc leziunile arteriale. Ambele studii au remarcat că interpretarea imaginilor CTA ar putea fi limitată prin fragmente metalice reținute în gât, cum ar fi gloanțe. Această tehnică de explorare imagistică a fost utilizată doar 5 pacienți din lotul de studiu, datele obținute nu au putut fi utilizate, din punct de vedere statistic, în calcule și trasarea curbelor ROC, privind sensibilitatea și specificitatea.

Traumatismul extern digestiv este diagnosticat radiologic prin tranzitul cu substanță de contrast sau explorare endoscopică. Endoscopia rigidă este considerată a fi mai sensibilă decât tranzitul baritat, însă necesită personal medical instruit și anestezie generală.

Există o continuă dezbatere, privind modalitatea de investigare a acestor leziuni prin esofagografie, esofagoscopie rigidă sau flexibilă sau o combinație a acestora. Weigelt și colab. au recomandat ca pacienții să fie supuși esofagografiei și dacă aceasta este negativă, se va continua cu esofagoscopie rigidă, citând o sensibilitate de 100%.

Srinivasan și colab. au identificat esofagoscopia flexibilă ca fiind cu sensibilitate de 100% și specificitate de 92,4%. În cazul suspiciunilor de leziuni penetrante, în cazuistica studiată esofagoscopiile rigide și flexibile au fost utilizate la 11 pacienți, în procent de 11,3% din totalul cazurilor, iar esofagografia nu a fost utilizată ca metoda diagnostică în acest studiu.

Kasbekar et al., în studiul efectuat în 2016, identifică utilizarea fibroscopiei nazo-faringo-laringiene în diagnosticul lezional a 50% dintre pacienții cu traumatisme cervicale. Datele obținute din studiul nostru au fost de 45,3%, având valori apropriate cu cele din studiile existente.

Evaluarea pacienților cu suspiciune de leziune penetrantă laringo-traheală implică o atențiă sporită a examinării clinice. Prezența disfoniei, stridorului, emfizemului subcutanat sau a plagii suflante indică traumatisme ale tractului aerodigestiv superior. În astfel de cazuri, prioritatea este asigurarea și menținerea compromisului căilor respiratorii. O varietate de mijloace de securizare a căilor respiratorii compromise au fost descrise în traumatismele penetrante de la nivelul gâtului. Într-un studiu retrospectiv, efectuat pe un lot mare de 748 pacienți cu acest tip de traumatism, 58 dintre pacienți (11%) au necesitat controlul imediat al căii respiratorii.

Acest lucru s-a realizat prin intubație orotraheală cu inducție rapidă a anesteziei la 42 de pacienți. Cinci dintre pacienți au fost inconștienți, iar alți doi pacienți au necesitat traheostomie. Într-un studiu canadian , privind 19 pacienți cu leziuni traumatice cervicale penetrante, controlul căilor aeriene a fost realizat prin intubație orotraheală cu inducție sau fără în același număr de cazuri.

În cazul în care există o modificare semnificativă a anatomiei laringo-traheale atunci este indicat controlul chirurgical al plăgii. În astfel de cazuri, tentarea securizarii căii aeriene prin intubație orotraheală poate exacerba leziunile existente și se recomandă efectuarea traheostomiei sub anestezie locală chiar și la locul accidentului. Atunci când se suspectează leziuni ale tractului aerodigestiv superior se indică efectuarea evaluării endoscopice superioare, fibroscopie nazo-faringo-laringiană și bronhoscopie. În studiul de față, necesitatea securizării căii aeriene în traumatismele cervicale fie datorate leziunilor traumatice directe, fie stărilor comatoase a fost în procent de 36,9 % în ceea ce privește intubația orotraheală și respectiv efectuarea traheostomiei în 16 % dintre cazurile studiate.

Metheny et al. consideră că amplasarea și hrănirea prin sonda nazo-gastrică este mai eficienta față de nutriția parenterală la majoritatea pacienților cu afectare critică traumatică aerodigestivă, deoarece păstrează integritatea intestinului și provoacă mai puține complicații infecțioase. La fel ca alte terapii, totuși, hrănirea pe sonda nazo-gastrică a fost asociată cu riscuri. Cea mai gravă complicație potențială este aspirația traheobronșică a conținutului gastric, existând riscul dezvoltării unei serii de microaspirații clinic silențioase.

Experiența militară în cel de-al Doilea Război Mondial a dus la adoptarea a unei politici de explorare obligatorie a gâtului pentru orice leziune traumatică, care depășea platisma. Ulterior, practica civilă a arătat că această practică a fost asociată cu un număr semnificativ de explorări negative ale gâtului, într-o lucrare bazată pe date din anii 1970, 56% din explorarile chirurgicale ale gâtului au fost descrise ca neterapeutice. Aceste constătări, împreună cu progresele tehnologiei imagistice, au determinat multe centre să adopte o abordare selectivă a explorării gâtului. Într-un studiu, 207 dintre cei 312 de pacienți (66%) cu leziuni penetrante la nivelul gâtului au fost abordate în mod conservator, urmând examinarea fizică aprofundată și angiografie / explorare esofagiană. Doar unul dintre pacienți gestionați conservator din această serie a avut o leziune esofagiană ratată la examinarea paraclinicală inițială și a necesitat explorare repetată. Pacienții internați și tratați conservator au avut nevoie de 1,5 zile de spitalizare, contrastând cu 5,1 zile în cazul celor care au suferit o explorare chirurgicală negativă la nivelul gâtului. Mediana zilelelor de spitalizare calculate pe baza cazuistici selectate se încadrează în intervalul de valori al studiilor prezentate, fiind de 5 zile.

Nason et al., într-un studiu prospectiv suplimentar al pacienților, care au suferit o leziune traumatică penetrantă a gâtului, a demonstrat că 269 dintre 335 de astfel de pacienți (80%) ar putea fi tratați conservator fără rezultate negative. Numeroase studii suplimentare, din variate țări și instituții, au demonstrat rezultate la fel de bune pentru pacienții cu traumatisme penetrante ale gâtului abordați terapeutic nechirurgical selectiv de primă intenție.

Deși există avantaje clare pentru o politică de management selectiv non-operator a traumatismelor cervicale penetrante, există desigur, anumite circumstanțe atunci când explorarea operatorie imediată este necesară. Semne indicatoare al acestui tip de abodare sunt: semne de leziuni majore ale căilor respiratorii sau semne de leziuni vasculare majore.

În 2011, Burgess et al. au efectuat un review al literaturii de specialitate, privind modalitatea de management a leziunilor traumatice cervicale cu caracter penetrant și instituirea tratamentului chirurgical obligatoriu sau selectiv.

Aplicarea principiilor ATLS pune accentul pe o abordare sistematică a leziunilor traumatice prin evaluarea și gestionarea oricărei forme semnificative de traumă. A devenit o rutină primară abordarea ABCDE și în cazul leziunilor traumatice cervicale. Recent, conceputul evaluării C (circulația), înaintea de ABCDE a evolut, datorită faptului că în zonele de conflict armat, decesele apar în 50% dintre cazuri în urma leziunilor hemoragice masive, care pot fi prevenite chiar și prin controlul digital simplu al plagii.

Cerința, privind imobilizarea coloanei vertebrale în contextul traumatismelor penetrante de la nivelul gâtului, este un subiect de controversat. Un studiu retrospectiv a demonstrat că rata de fractură a coloanei cervicale sau leziuni ale măduvei spinării cervicale în contextul unui traumatism produs prin înjunghiere la nivelul gâtului a fost extrem de rară, apărând la 11 dintre 7483 pacienți (0,15%). În plus, un studiu retrospectiv efectuat pe 199 de cazuri de traumatisme penetrante cervicale, care au determinat imobilizarea coloanei vertebrale cervicale, a fost asociat cu un risc crescut de deces (coeficientul de șanse 2,77, P <0,02). Autorii speculează acest lucru prin mortalitatea asociată imobilizării ar putea fi secundară întârzierii transportul pre-spital, examinare clinică obscură, imposibilitatea intubării și reticența de a elimina gulerul cervical pentru a trata leziunile, care pot pune viața în pericol.

Având în vedere lipsa de beneficii și, într-adevăr, posibilele pagube ale imobilizării coloanei vertebrale cervicale în contextul unei leziuni penetrante a gâtului, protecția coloanei vertebrale cervicale nu este susținută ca fiind parte a unei stabilizări inițiale. Excepțiile la această orientare includ o reacție neurologică focală, deficit la prezentare sau un indice ridicat de suspiciune pentru leziuni ale coloanei vertebrale la un pacient inconștient sau puternic intoxicat.

Traumatismele cervicale pot fi clasificate în funcție de localizarea anatomică a leziunii. Zona I este cuprinsă între stern și cartilajul cricoidian, zona II între cartilajul cricoidian și unghiul mandibulei și zona III, respectiv, între unghiul mandibulei și baza craniului. Evaluarea și managementul chirurgical al leziunilor din zonele I și III sunt complicate de proximitatea cavității toracice și a bazei craniului. Majoritatea leziunilor penetrante apar în zona II cu toate acestea, în cazul în care structurile majore sunt relativ mai accesibil chirurgical.

Madiba et al. publică în 2003 un studiu, care relevă soluționarea cu succes a pacienților cu leziuni penetrante digestive în mod conservator, utilizând studiul esofagografic cu substanță de contrast hidrosolubilă, care arăta extravazare extraluminală difuză, dar fără extensie mediastinală. Până în prezent, nu există studii prospective, randomizate, care să compare mangementul chirurgical și conservator pentru traumatismele penetrante faringo-esofagiene. Pe baza datelor retrospective, o abordare conservatorie pare fezabilă la un pacient cu afectare faringiană, care nu are alte indicații pentru explorarea chirurgicala a gâtului.

Nel și Yugeros, de asemenea, au raportat retrospectiv succesul managementului conservator al traumatismelor faringelui, dar fără a preciza localizarea precisă.

În cazul studiului nostru, toate traumatismele cervicale, care depășesc platysma, au fost explorate chirurgical sub anestezie generală sau locală cu identificarea și reconstrucția chirurgicală lezională. Indicația explorărilor imagistice paraclinice a fost influențată de statusul hemodinamic și de necesitatea securizării căii aeriene prin intubație orotraheală sau traheostomie. Existența leziunilor complexe aero-digestive a impus repausul digestiv și amplasarea sondei nazogastrice, cu administrarea alimentației prin această cale sau asocierea cu administrarea parenterală a nutrienților necesari. În cazurile de complexitate redusă s-a asociat managementul conservator și tratamentul medicamentos suportiv, al patologiei traumatice și al patologiei asociate, după caz.

Gilyoma et al. explică în studiul publicat în 2014 că prezența complicațiilor are un impact important asupra vindecării leziunilor traumatice penetrante. Cea mai frecventă complicație dezvoltată este infecția plăgii postoperatorii, urmată de disfonie, pneumonie de aspirație, persistența disfoniei și stenoza laringo-traheală. Această complicație infecțioasă locală a fost asociată cu prezentarea întârziată la spital și zona anatomică afectată. Recunoașterea precoce și managementul complicațiilor plăgilor penetrante cervicale este condiția esențială în reducerea mortalității și morbidității acestor leziuni. Prevenția acestor complicații depind de acțiunile terapeutice inițiale de securizare a căii aeriene prin intubație sau traheostomie, controlul prompt al sângerarilor, protecția capului și gâtului, diagnosticul lezional corect și rapid, precum și tratamentul chirurgical în funcție de indicație.

Durata spitalizării a fost identificată ca un factor de prognostic negativ, privind morbiditatea pacienților cu leziuni traumatice cervicale. Spitalizarea prelungită a fost asociată cu utilizarea de multiple resurse medicamentoase, dar și de personal medical, precum și cu accentuarea dizabilității pacientului. Durata spitalizării a fost cuprinsă între 1 și 72 zile cu o mediană de 12 zile. Spre deosebire de studiul nostru în care intervalul de spitalizare a fost situat între 1 – 42 zile cu o mediană de 5 zile. Durata lungă a spitalizării a fost asociată în ambele studii de apariția complicațiilor postoperatorii.

Tot în acest studiu, au fost identificați 89,7% din pacienții selecționați cu vindecare fără complicații, în timp ce în studiul nostru rata a fost de 94,3%, situându-se la valori apropiate și cu alte studii.

În studiul nostru, reevaluarea pacienților după externare a fost în proporție de 14,1% spre deosebire de alte studii asemănătoare, în care intervalul a fost situat iîntre 30 – 40%. Datele incomplete ale pacienților din studiu în legătură cu reevaluarea pacienților au fost surse de influențare a prelucrării datelor finale, fiind un factor de limitare a cercetării.

VI.6 CONCLUZII

În diagnosticul specific lezional, în traumatologia cervicală complexă este indicată utilizarea tehnicilor de explorare imagistică de înaltă sensibilitate și specificitate, precum: tomografia computerizată, radiografiile simple și ecografia cervicală.

Explorarea chirurgicală s-a efectuat în toate cazurile de traumatisme penetrante, care depășesc platysma, iar momentul indicației chirurgicale a fot direct proporțional cu statusul hemodinamic și necesitatea stabilizării căii aeriene.

Spitalizarea prelungită a fost corelată cu leziunile traumatice produse prin agresiune și cu apariția complicațiilor postoperatorii.

Mortalitatea prin leziuni traumatice complexe cervicale a fost indentificată cu precădere la pacienții sex masculin, cu vârsta de peste 45 ani, mediu de proveniența rural și produse prin mecanism autolitic.

Utilizarea explorărilor paraclinice imagistice în diagnosticarea leziunilor traumatice este un factor de prognostic pozitiv în evoluția acestei patologii.

Factorii de prognostic negativ identificați în patologia traumatică complexă a gâtului sunt: vârsta (71,65%), leziunile musculare și laringiene, anemia și necesitatea explorării chirurgicale.

PREZENTĂRI DE CAZ

CAZ 1

Pacient, T.V., sex masculin, în vârstă de 46 ani, cu proveniența din mediul rural, se internează în clinica ORL, în urgență, datorită unui accident rutier, produs în urma unui impact frontal cu autoturismul, acesta ieșind prin parbriz în timpul coliziunii. Consultul efectuat în urgență, decelează un traumatism cranio-cervico-facial, cu multiple plăgi superficiale cranio-faciale și o plagă profundă cervicală asociată cu un hematom compresiv dispneizant. Prezența asociată a traumatismelor cranian, toraco-abdominal, membre inferioare a impus efectuarea unui consult interdisciplinar neurochirurgical, chirurgical și ortopedic. Se decide internarea în clinica ORL, în vederea rezolvării hemoragiei și a insuficienței respiratorii acute, iar starea hemodinamică și respiratorie instabilă au impus efectuarea explorării chirurgicale în regim de urgență.

Se practică traheotomia joasă, sub anestezie locală, apoi, s-a convertit în anestezie generală cu intubație prin stoma traheală. Explorarea chirurgicală a plăgii evidențiază secționarea venelor jugulare anterioare, a mușchilor subhioidieni, a membranei tirohioidiene, sinusurile piriforme și parțial epiglota, superior a celor două glande submaxilare. Se efectuează toaleta riguroasă a plăgii, evacuarea hematomului compresiv, debridarea țesuturilor dilacerate, hemostază eficientă, sutura și ancorarea epiglotei bilateral, ancorarea aripilor hioidiene la cartilajul tiroid, cu restabilirea continuității membranei tirohioidiene. Postoperator, evoluția a fost favorabilă sub tratament general antibiotic, antalgic, protector gastric, repaus digestiv și alimentație pe sondă nazo-gastrică, menținerea traheostomei pentru protecția segmentului respirator reconstruit. S-a efectuat suprimarea sondei traheale la 7 zile postoperator, a sondei nazo-gastrice la 10 zile, cu reluarea alimentației orale, ablația firelor de sutură chirurgicale și închiderea per secundam a stomei traheale la 15 zile postoperator.

CAZ 2

Pacientul, U.S., de sex masculin, în vârstă de 58 ani, din mediu rural, se prezintă la unitatea de primiri urgențe a Spitalului “Sf. Spiridon”, în urma unui conflict interpersonal, care s-a soldat cu agresiune fizică cu un obiect contondent, determinând un politraumatism cranio-cervico-facial caracterizat prin sindrom cefalalgic, obnubilare, dispnee accentuată asociată cu tulburări de deglutiție, epistaxis și hematoame cervico-faciale.

Stabilitatea hemodinamică a pacientului permite efectuarea preoperatorie a explorărilor paraclinice radiologice, computer-tomografice și endoscopice în vederea stabilirii bilanțului lezional. Acesta evidențiază un hematom retrocricoidian cu extensie spre sinusurile piriforme și lărgirea spațiilor fasciale cervicale și a mediastinului anterior, cu suspiciunea unei penetrări viscerale aero-digestive. Se practică explorarea chirurgicală cu efectuarea în prim timp a traheotomiei subistmice, cu scopul securizării căilor aeriene și care a permis ulterior intubația traheală cu anestezie generală. În timpul ulterior s-a indentificat și explorat soluția de continuitate de la nivelul membranei tiro-hioidiene, evacuarea hematomului perivisceral hipofaringo-laringian, urmată de inserția sondei nazo-gastrice și refacerea tractului aerodigestiv superior.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu reluarea deglutiției și a respirației normale a 12-a zi. Controlul periodic al pacientul a evidențiat o recuperare fără sechele postoperatorii la distanță.

CAZ 3

Pacient I. M., de sex masculin, în vârstă de 50 ani, cu patologie psihiatrică, se internează în regim de urgență în clinica ORL, fiind transferat de la un spital din teritoriu unde nu existau resursele necesare tratamentului de specialitate. Acesta prezenta o plagă tăiată profundă în regiunea cervicală anterioară produsă în urma unei tentative de suicid cu o armă albă (cuțit). Instabilitatea hemodinamică marcată a impus explorarea chirurgicală în regim de urgență, care identifică următoarele aspecte: la nivelul plăgii era introdusă o sonda traheală cu balonaș, care a permis ventilarea pacientului pe timpul transportului spre Iași. S-a practicat în urgență traheotomia joasă cu introducerea unei sonde de intubație și apoi anestezierea generală. Traiectul lezional era profund, dispus transversal în regiunea cervicală anterioară pe o lungime de 15 centimetri. Se practică o cervicotomie anterioară, în vederea explorării și precizarii lezionale, prin urmare s-au observat: secționarea planurilor musculo-fasciale superficiale, secțiunea arterei tiroidiene stângi, venelor jugulare anterioare bilateral, secționarea completă a membranei tiro-hioidiene, epiglota secționată parțial în treimea inferioară cu extensie bilaterală spre sinusuri piriforme. S-a practicat toaleta riguroasă a plăgii; debridarea țesuturilor dilacerate, hemostază eficientă, evacuarea unui hematom difuz pretraheal și excizia țesutului glandular tiroidian dilacerat, refacerea și ancorarea epiglotei, sutura sinusurilor piriforme bilateral, ancorarea aripilor hioidiene la cartilajul tiroid, cu restabilirea continuității membranei tiro-hioidiene. S-a introdus sonda nazo-gastrică, urmată de sutura planurilor anatomice periviscerale și drenajul aspirativ. (Fig. 6.68 – 6.75)

Evoluția postoperatorie a pacientului a fost insidioasă cu instalarea unor stări de agitație psiho-motorie datorate sevrajului etanolic și necesitatea administrării de tratament antiepileptic, pacientul având în antecedentele personale patologice epilepsie, monitorizarea în dinamică a valorilor glicemice, care s-au menținut crescute, în jurul valorii de 300 mg/dl, apariția sindromului febril și leucocitozei marcate a impus administrarea antibioterapiei cu spectru larg. Echilibrarea clinico-biologică a pacientului a permis suprimarea canulei traheale la 7 zile postoperator, a sondei nazo-gastrice la 10 zile, cu reluarea alimentației orale, sutura per secundam a stomei traheale la 10 zile postoperator și posibilitatea externării cu funcțiile respiratorie, fonatorie și de deglutiție eficientă.

Particularitatea cazului: dificultățile de rezolvare a cazului din cauza coexistenței tulburărilor psihice cu diabetul zaharat nou diagnosticat decompensat, cât și necesitatea refacerii epiglotei secționate.

CAZ 4

Un pacient, în vârstă de 52 ani, este adus în Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului ”Sf. Spiridon”, în martie 2015, cu leziuni complexe cauzate de o explozie accidentală a unui proiectil de 76 milimetri din Al Doilea Război Mondial. La prima examinare, pacientul este într-o stare gravă, intubat și ventilat mecanic, facies asimetric prin hematom periorbitar drept, contururi osoase discontinue, mobilitate osoasă anormală hemifacies drept, plagă contuză regiune geniană dreaptă 1/3 superioară, indurarea tegumentelor și a planurilor subtegumentare la nivel cervical posterior drept 1/3 superioară.

Computer-tomograful efectuat la internare relevă urmatoarele aspecte lezionale: fracturi cominutive cu deplasare ale peretelui anterior și lateral sinus maxilar drept, arcadă zigomatică dreapta, perete lateral orbită dreaptă, apofiză pterigoidiană externă dreapta, fractură ram drept ascendent mandibular. Corp străin metalic cu diametrul maxim de 34 milimetri, localizat în părțile moi cervicale posterioare drepte în dreptul vertebrelor C1, C2, C3. Fractură proces transvers atlas. Observație fractură canal carotic drept cu bule de gaz, colecție lichidiană cu dimensiunile maxime 10,2 / 30.2 milimetri și extensie craniocaudală pe circa 55 milimetri, localizată între mușchii cervicali posteriori semispinal și splenius al capului pe partea dreaptă. Una dintre venele cervicale posterioare drepte, adiacente mușchiului splenius al capului, fiind dilatată în porțiunea inferioară și aparent interceptată superior de corpul străin metalic. (Fig.6.76, Fig.6.77, Fig. 6.78).

Pacientul este evaluat multidisciplinar din punct de vedere al chirurgilor: ORL, maxilo-facial, oftalmolog și neurochirurg. Într-un prim timp chirugical se efectuează eschilectomie, reducere și imobilizare pe cale sinusală a peretelui orbitei și osteosinteza ramului ascendent mandibular drept de către chirurgul OMF. Postoperator, pacientul prezintă sindrom confuzional, disfonie și disfagie înaltă marcată. Evaluarea ORL și examenul fibroscopic decelează paralizia în adducție a corzii vocale drepte și stază salivară în sinusul piriform drept, fără edem și hematom la nivelul oro și hipofaringelui. Consultul gastroenterologic și endoscopia digestivă superioară exclud o cauză obstructivă intrinsecă sau extrinsecă la nivel esofagian superior. Reevaluarea computer-tomografică, pe lângă prezența corpului străin și a colecției cervicale, evidențiază prezența unui edem parafaringian drept în porțiunea superioară pe o distanță de 42 milimetri cu bombarea peretului faringian și obliterarea planului grăsos la nivelul spațiului carotidian drept, fără extravazări perivasculare; vena jugulară dreaptă comprimată în porțiunea superioară de la ieșirea din baza craniului, cu deficit de umplere pe o distanță de 45 milimetri, inclusiv la nivelul foramenului jugular.

Al doilea timp chirurgical, a presupus o intervenție efectuată în echipa mixtă, ORL și neurochirurgie. Intraoperator se observă colecția situată în spațiul paravertebral drept, în dreptul C1 – C4, după aspirarea secrețiilor se evidențiază corpul străin cu o formă prismatică de 3/ 2 /2,5 cm, natură metalică, culoare gri – cenușie. Corpul străin se extrage și se explorează cavitatea restantă: intern – contact intim cu porțiunea laterală a C1 – C4, extern – plan muscular, anterior pe o distanță de aproximativ 8 cm, continuându-se cu un traiect dilacerat către spațiul parafaringian retrostilian drept. Toate planurile prezintă fasciită necrozantă și se identifică o eschilă osoasă cu margini ascuțite de aproximativ 2 / 1,5 centimetri, care se extrage (Fig. 6.79) Toaleta chirurgicală a planurilor, lavaj cu soluție de Betadină diluată, hemostază, îndepărtarea sfacelurilor accesibile, plasarea unui dren în cavitate și sutura parțială a plăgii. Sub tratament antibiotic general, antalgic, antiinflamator steroidian, protector gastric, anticoagulant și supliment nutritiv, toaletă și pansament local, evoluția a fost favorabilă, permițând suprimarea drenului, sutura secundară a plăgii și externarea. Reevaluarea efectuată la 3 luni arată îmbunătățirea mobilității corzii vocale drepte.

Particularitățile cazului expus constau în mecanismul determinant al traumatismului cervical, explozia accidentală unui proiectil în afara unei zone de conflict armat și abordarea terapeutică în echipe chirurgicale mixte pentru a se asigura o rată de înaltă de supraviețuire, vindecare optimă cu prevenirea complicațiilor și a sechelelor postoperatorii.

CAPITOLUL VII. STUDIUL FACTORILOR IMPLICAȚI ÎN DETERMINISMUL PROGNOSTICULUI NEGATIV ÎN TRAUMATOLOGIA CERVICALĂ COMPLEXĂ

VII.1 INTRODUCERE

Traumatismele cervicale complexe reprezintă o cauză comună a morbidității și mortalității la nivel mondial și o problemă reală a sănătății publice, în contextul creșterii ratei de agresivitate, a încercărilor de sinucidere și a accidentelor rutiere. Leziunile de la nivelul gâtului se datorează, în principal, traumelor accidentale provocate prin strangulare sau spânzurare sau de leziunile penetrante ca urmare a înjunghierilor sau a asaltului cu arma. Mortalitatea traumatismelor închise este considerată a fi mai mare comparativ cu trauma penetrantă. Un factor semnificativ de risc, cu mare impact asupra mortalității traumatismelor cervicale complexe, este alcoolul, considerat o cauză majoră de deces în rândul acestor subiecți.

Alcoolul reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru leziuni grave și mortale fiind cel mai frecvent toxic cu efecte sociale și medicale. Datele epidemiologice arată asocieri semnificative statistic între consumul de alcool și nivelul socio-economic.

Prin acțiunea lor reciprocă asupra personalității și comportamentului, cele două sunt factori, care contribuie la leziuni intenționate sau neintenționate, care apar atât la consumatori, cât și la cei din jur. Aceste leziuni includ violența în rândul persoanelor, sinuciderea, omuciderea și accidentele legate de alcool. Frecvența consumului de alcool și cantitatea de consum de alcool cresc riscul de traume, riscul de suicid și duce la o exacerbare a patologiilor psihiatrice.

VII.2 OBIECTIVELE STUDIULUI

Studiul de cercetare prezent a fost conceput ca un demers extensiv practicat asupra unui număr semnificativ de subiecți diferențiați după mai multe criterii: vârstă, sex, mediu de proveniență, tipul de traumatism cervical, supraviețuitori/ decedați, nivelul alcoolemiei. Dat fiind că principalul tip de traumatism cervical identificat atât la supraviețuitori, cât și la cei decedați a fost traumatismul cervical produs prin mecanism autolitic, s-a pornit de la premisa că pentru a înțelege și corecta această formă de sinucidere este necesar să se cerceteze în primul rând factorii generatori, modalitățile de acțiune precum și consecințele imediate și tardive ale acțiunii lor. Studiul își propune să stabilească factorii de risc, care au intrat în determinismul prognosticului nefavorabil la pacienții cu tentative de suicid sau agresiune.

În acest sens investigațiile înterprinse asupra lotului de studiu își propun analizeze fenomenul sub următoarele aspecte: realitate și amploare, tipologia victimelor, factorii intricați în determinarea acestor conduite, consecințele imediate și tardive.

Analiza efectuată se dorește a fi un studiu diagnostic, descriptiv al individului implicat într-o situație traumatică cervicală, bazat pe valori calitative.

VII.2 MATERIAL ȘI METODĂ

Grupul de studiu a fost constituit din 395 pacienți proveniți din toate jutețele Moldovei, cu patologie traumatologică cervicală complexă, produsă prin diferite mecanime precum accidente auto, accidente casnice, agresiuni, traumatisme balistice, tentative autolitice, spânzurare sau ștrangulare.

Grupul de studiu a fost divizat în două loturi în funcție de clinica în care au fost investigați pacienții, astfel:

Lot 1 – 106 pacienți internați în Clinica ORL, Spitalul “Sf. Spiridon” Iași în perioada 2012 – 2016 ;

Lot 2 – 289 pacienți proveniți de la Institutul de Medicină Legală, decedați prin patologie cervicală complexă în perioada 2012 – 2016.

Informațiile selectate din foile de observație si rapoartele de necropsie au fost din următoarele categorii: date demografice, caracteristici epidemiologice, aspectul și mecanismul lezional si patologii asociate sau recidive.

Criterii generale de excludere: vârsta sub 18 ani; refuzul pacientului de a participa, prezența traumatismului cervical în antecedente, dar fără leziuni patologice sau doar leziuni superficiale fără a fi însoțit de simptome.

Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul funcțiilor statistice din SPSS 18.0.

Teste de semnificație utilizate: testul t-Student, testul ANOVA, Testul 2, corelația Kruskall-Wallis, coeficient de corelație „Pearson” (r) si tendința liniară.

VII.3 REZULTATE

La cazuistica studiată atât în grupul de pacienți cu prognostic nefavorabil, cât și în grupul supraviețuitorilor, predomină pacienții de sex masculin (86,6% vs 89,1%; p=0,506). Sexul nu a reprezentat un factor prognostic pozitiv care să determine un risc mai crescut de deces (RR=0,94; IC95%: 0,80-1,11) (Fig. 7.1).

În grupul de pacienți decedați, 56,2% aveau vârste peste 45 ani, în timp ce la supraviețuitori ponderea a fost de 43,6% (p=0,029). Riscul calculat de deces la vârste mai înaintate a fost de 1,45 ori mai crescut (RR=1,45; IC95%: 1,04-2,04) (Fig.7.2).

În grupul de studiu au predominat pacienții proveniți din mediul rural: 73,9% dintre pacienții decedați și 56,4% dintre supraviețuitori (p=0,001). Riscul estimat de deces la pacienții de proveniență rurală a fost de 1,74 ori mai crescut (RR=1,74; IC95%: 1,25-2,42) (Fig.7.3).

În grupul de studiu au predominat pacienții consumatori de alcool: 74,2% dintre pacienții decedați și 50,5% dintre supraviețuitori (p=0,001). Riscul estimat de deces la pacienții consumatori de alcool a fost de 1,47 ori mai crescut (RR=1,47; IC95%: 1,20-1,80) (Fig.7.4).

În funcție de mecanismul lezional, în distribuția letalității s-au constat următoarele aspecte (p=0,001) (Fig. 7.5):

la pacienții cu mecanism autolitic, rata de deces a fost de 93,6%, cu un risc estimat de 2,62 ori mai crescut (RR=2,62; IC95%: 2,02-3,42); alcoolul poate fi considerat un factor de trecere la desavarsirea actului suicidar.

agresiunea (RR=0,13; IC95%: 0,07-0,22) și mecanismul accidental (RR=0,05; IC95%: 0,01-0,15) nu s-au corelat cu un risc estimat crescut de deces.

În funcție de mecanismul de producere al leziunii se constată următoarele aspecte (Fig.7.6):

90,5% dintre pacienții decedați și numai 19,8% dintre supraviețitori au avut ca mecanism de producere al leziunii autolitic prin spânzurare (p=0,001), riscul estimat de deces fiind de 4,57 ori mai mare (RR=4,57; IC95%: 3,08-6,78); relevând faptul că sunt alese căi de sinucidere care înlătură posibilitățile de supraviețuire, iar spânzurarea este cea mai facilă metodă în această situație.

plăgile tăiate sau înjunghierile s-au remarcat semnificativ mai frecvent la pacienții supraviețuitori (62,4% vs 4,2%; p=0,001);

loviturile (agresiunea fizică) s-au remarcat semnificativ mai frecvent la pacienții supraviețuitori (0,4% vs 5,9%; p=0,002);

numai 4 pacienți au fost victimele unor accidente rutiere sau de tren și nu au supraviețuit niciunul dintre aceștia (1,4%);

numai la 4% dintre pacienții supraviețuitori s-au întîlnit plăgi împușcate accidentale (p=0,005).

Din totalul pacienților selectați pentru studiu, ca mecanism autolitic de producere al traumatismelor, s-a remarcat predominența mecanismului autolitic prin spânzurare (71,9%), urmat de plăgile tăiate în 19,5% dintre cazuri și doar 1% produs prin traumatism balistic. Acest procent redus al traumatismelor balistice se datoarează în principal accesului extrem de redus în țara noastră la armele de foc datorită legislației armelor și munițiilor aflate în vigoare. (Fig.7.7).

La subiecții cu traumatisme cervicale produse autolitic, nivelul mediu al alcoolemiei a fost de aproximativ 1,02 go/oo ± 0,94, în timp ce la subiecții agresați, nivelul mediu al alcoolemiei a fost de 0,84 go/oo ± 0,28, valori medii semnificativ mai crescute în comparație cu subiecții cu traumatism accidental la care nivelul alcoolemiei a fos 0 go/oo (p=0,05) (Fig.7.8). Aceste valori ale alcoolemiei corespund stării clinice de necoordonare și confuzie, ilustrând spontaneitatea gestului suicidar, cât și a celui de a înfăptui agresiunea sub diverse forme.

Din totalul pacienților incluși în acest studiu, s-au identificat trei grupuri caracteristice în funcție de mecanismul de producere. Grupul pacienților cu traumatisme produse prin mecanism autolitic prezintă următoarele aspecte: 89,7% dintre pacienți sunt de sex masculin, cu vârsta situată peste 45 ani cu alte patologii în antecedente, în 55,1% dintre cazuri, proveniența este 71,8% cazuri din mediul rural (Fig. 7.9).

Grupul de studiu al pacienților supuși agresiunilor fizice se evidențiază prin următoarele caracteristici: în marea majoritate, adică în procent de 75,4% sunt bărbați, cu vârsta medie sub 45 ani în 56,1% dintre cazuri, cu proveniența din mediul rural în 63,2% spre deosebire de 36,8% din mediul urban și doar în procent de 13,3% au și alte afecțiuni medicale în momentul producerii traumatismului (Fig.7.10).

Deși, traumatismele cervicale complexe s-au produs în număr redus prin mecanism accidental, în urma datelor analizate, grupul de pacienți conturat prezintă următoarele caracteristici: pacienții sunt de sex masculin în 84,6% dintre cazuri, cu vârsta medie sub 45 ani în 53,8 %, cu proveniența de 53,8% din mediul rural, fără patologii asociate în momentul producerii traumei (fig.7.11)

În sinteză, s-a conturat profilul sinugigașului cu prognostic nefavorabil astfel (Tabel VII.1):

vârsta peste 45 ani;

proveniență rurală;

alcoolic;

mecanism autolitic prin spânzurare.

Tabelul VII.1 Profilul sinucigașului cu prognostic nefavorabil

Pacienții cu patologie traumatologică cervicală complexă, internați în Clinica ORL, Spitalul “Sf. Spiridon” Iași, au durata de supraviețuire de 3,80 ani bărbații (IC95%: 3,63-4,37) și 3,46 ani femeile (IC95: 3,47-4,53). Probabilitatea de supraviețuire la 2 ani după leziune este de aproximativ 80% la ambele sexe, dar scade la aproximativ 30% la sexul masculin și la aproximativ 10% la sexul feminin la 4 ani după eveniment (Fig.7.12).

Pe grupe de vârstă, durata estimată de supraviețuire a fost de 3,78 ani (IC95%: 3,61-4,39) la pacienții cu vârste sub 45 ani și de 3,75 ani (IC95%: 3,48-4,52) la cei cu vârste peste 45 ani, la 4 ani post traumatism probabilitatea de supraviețuire scăzând sub 30% (Fig.7.13)

Pe medii de proveniență, durata estimată de supraviețuire a fost de 3,67 ani (IC95%: 2,40-3,60) la pacienții proveniți din mediul urban și de 3,83 ani (IC95%: 3,63-4,37) la pacienții proveniți din mediul rural, la 4 ani post traumatism probabilitatea de supraviețuire scăzând sub 30% (Fig.7.14)

Probabilitatea de supraviețuire a pacienților cu mecanism accidental a fost mai mare în primii 4 ani (80-90%), cu o durată estimată medie de supraviețuire de 4,02 ani (IC95%: 3,60-4,40), în timp ce la pacienții cu agresiune această probabilitate variază între 75-45% în primii 4 ani post agresiune, durata estimată medie de supraviețuire fiind de 3,55 ani (IC95%: 2,30-3,70) (Fig.7.15).

Probabilitatea de supraviețuire nu a diferit semnificativ între tipurile de leziuni (Fig.7.16).

VII.4 DISCUȚII

Aspectele statistice rezultate au tentat a evidenția traumatologia cervicală complexă în amploarea sa. În analiza efectuată, am pornit de la realitatea existentă, și anume că studiile efectuate până în prezent, în acest sens, sunt generice, iar datele oficiale nu reflectă decât într-o mică măsură amploarea fenomenului.

Conform estimărilor recente ale OMS, în fiecare an, peste 5 milioane de oameni din întreaga lume mor în urma unei leziuni traumatice și se estimează că pentru fiecare deces 10 – 20 pacienți se internează în spital și 50 – 100 pacienți primesc îngrijiri de urgență, indicând sarcina enormă asupra resurselor țării.

Analiza comparativă a studiilor medicale adresate pacienților traumatici prin heteroagresiune la nivel național, relevă faptul că agresiunile reprezintă o pondere de 10% din totalitatea serviciilor de sănătate efectuate populației.

În acest studiu, au fost incluși toți pacienții, care au supraviețuit sau decedat în urma leziunilor traumatice complexe ale gâtului, pe o perioadă de 5 ani. În ambele loturi de pacienți investigați, sexul masculin predomină față de cel feminin în raport de 7:1. În studiul efectuat de Rautela et al, în 2016, ponderea identificată a fost de 9:1.

Comparativ cu studiul nostru, studiul efectuat de Dura et al, , relevă că sexul masculin este implicat în proporție dublă față de sexul feminin, în acte de agresiune. Acest lucru se datorează inplicației mai frecvente a bărbaților în conflicte violente, certificând faptul că sexul masculin este un factor epidemiologic de risc, determinând creșterea riscului relativ de deces. La cazuistica studiată, atât în grupul de pacienți cu prognostic nefavorabil, cât și în grupul supraviețuitorilor, predomină pacienții de sex masculin.

Datele din literatură sugerează faptul că locuitorii regiunilor rurale înregistrează rate superioare ale agresiunilor (hetero și autogresiuni), dar și repercursiuni socio-medicale de gravitate crescută.

Datele studiului de față atestă faptul că pacienții proveniți din mediul rural sunt majoritari atât în grupul supraviețuitorilor, cât și în cel al decedaților, confirmând faptul că proveniența din mediul rural este un factor de prognostic negativ în evoluția pacienților cu traumatisme cervicale complexe produse prin diferite mecanisme, crescând riscul relativ de deces cu 1,74%. În contradicție cu studiul de față, cercetarea efectuată de de Dura S. et al pe perioada 2003 – 2012 se identifică o distribuție ușor mai ridicată în ceea ce privește recurgerea de servicii medicale pentru patologia lezională, în cazul pacienților cu proveniența din mediul urban, care poate fi explicată în contextul în care accesul la serviciile de sănătate este mai facil pentru cei cu proveniență din mediul urban. În schimb, în mediul rural există o toleranță mai mare față de actele violente fără consecințe medicale semnificative.

Lotul total de pacienți a fost împărțit în trei grupuri de studiu în funcție de mecanismele de producere a leziunilor traumatice: autolitic, agresional și accidental, identificându-se apoi factorii de prognostic negativ, care cresc riscul relativ de deces.

Conform studiilor, vârsta medie de 45 ani indică faptul că sunt mai predispuși la leziuni la nivelul gâtului, poate datorită indulgenței lor în acte de omucidere și de suicid, din cauza stării lor psihologice și financiare proaste.

Grupul pacienților cu traumatisme produse prin mecanism autolitic prezintă următoarele aspecte: 89,7% dintre pacienți sunt de sex masculin, cu vârsta situată peste 45 ani în 55,1% din cazuri, cu proveniența în 71,8% cazuri din mediul rural și cu nivelul mediu al alcoolemiei de aproximativ 1,02 go/oo ± 0,94. Aceste aspecte constituie elementele profilului epidemiologic al sinucigașului cu prognostic negativ.

Bărbații acceptă în cazul tentativelor autolitice metodele dure de producere, de aceea spânzurarea este cea mai des întâlnită modalitate de producere a tentativei. Consumul de alcool cronic și nivelul alcoolemiei favorizează efectuarea actului suicidar. Vârsta de peste 45 ani, conturată din profilul sinucigașului, relevă vârsta la care se confruntă cu probleme sociale, economice și din punctul de vedere al asigurării de sănătate.

În grupul de studiu cu leziuni traumatice cervicale aero-digestive complexe produse prin mecanism agresional, în marea majoritate, adică în procent de 75,4% sunt bărbați, cu vârsta medie sub 45 ani, iar literatura de specialitate relatează faptul că mai mult de jumătate din examinările patologiei traumatice agresionale s-au efectuat persoanelor cu vârste între 20 – 59 ani, confirmând impactul social grav al fenomenului, relevând eșecul politicilor de prevenire a violenței la nivelul societății și a consecințelor acestora la nivelul categoriilor sociale active, așa cum afirmă datele statistice la nivel global.

Grupul de studiu cu leziuni traumatice cervicale complexe produse prin mecanism accidental a fost de mici de dimensiuni, însă s-a caracterizat prin urmatorul profil: sex masculin, vârsta sub 45 de ani și cu proveniența din mediul rural. Accidentele au avut următoarele etiologii: accidente rutiere, cădere accidentală pe obiecte ascuțite, accidente de muncă și accidente produse în urma manevrării utilajelor agricole. Rezultate asemănătoare au fost obținute și de Rautela et al în 2016 pe un studiu efectuat pe zona de nord-est a Indiei.

În grupul de studiu, au predominat pacienții consumatori de alcool: 74,2% dintre pacienții decedați și 50,5% dintre supraviețuitori (p=0,001), în schimb, în funcție de mecanismul lezional, nivelul mediu al alcoolemiei a fost de aproximativ 1,02 go/oo ± 0,94 la cei cu traumatisme autolitice, în timp ce la subiecții agresați nivelul mediu al alcoolemiei a fost de 0,84 go/oo ± 0,28, valori medii semnificativ mai crescute în comparație cu subiecții cu traumatism accidental la care nivelul alcoolemiei a fost 0 go/oo (p=0,05).

Alcoolul și abuzul de substanțe sunt, în general, factori de risc pentru sinucidere, dar foarte puțin se cunoaște despre efectul imediat în legătură cu metoda de sinucidere. Pe baza informațiilor provenite de la 18.894 de investigații mortale medico-legale, inclusiv a descoperirilor toxicologice și a modului de deces, Lundholm et al. a investigat influența imediată a alcoolului și utilizarea unei maniere violente de sinucidere.

Cercetările din ultimii ani au demonstrat legătura dintre consumul de alcool și creșterea frecvenței leziunilor traumatice cu risc ridicat întâlnit în rândul violenței fizice, accidentelor sportive și de mașină. Studii legate de impactul sociologic al consumului de alcool arată că, în 50% dintre cazurile de mortalitate determinate de traumatisme, apar în etapa de pre-spital datorită efectului de creștere a riscului de leziuni traumatice severe și asupra protocolului de resuscitare. Diferite studii de laborator au susținut ideea că alcoolul are potențiale și consecințe negative, ducând la creșterea predispoziției pentru o severitate mai mare a traumei, chiar și la cele mici doze.

Consumul de alcool constituie pe de o parte un factor favorizant al traumei și pe de alta, unul dintre factorii agravanți ai evoluției ulterioare a pacientului, prin modificarea răspunsului fiziopatologic la trauma. Factorii predispozanți ai consumului de alcool sunt: presiunile anturajului (grupul de prieteni), procesul de socializare, așteptările pozitive legate de consumul de alcool, dependența psihică și familia disfuncțională a alcoolicului. Se pune accentul pe rolul normelor sociale cu privire la consumul de alcool, costul și disponibilitatea alcoolului, natura mediului unde se consumă alcool. În concordanță cu aceste modele, legislația și politica socială sunt principalii agenți de intervenție asupra consumului excesiv de alcool, din punctul de vedere al sănătății publice, principalii agenți de intervenție sunt specialiștii epidemiologi, care trebuie să pună accentul pe prevenția primară și secundară, prin identificarea timpurie a tendințelor de consum excesiv, înainte ca acestea să genereze probleme de sănătate ireversibile.

Efectele consumului excesiv de alcool implică producerea unor probleme sociale de o gravitate deosebită, care afectează viața a numeroși oameni, așa cum sunt accidentele de mașină, sinuciderile sau crimele, traumatismele sau rănirile grave. Dependența de alcool conduce la deteriorarea legăturilor sociale și familiale, la pierderea locului de muncă și alterarea stării psihice.

Multiple studii sociale și medicale recunosc însă că relația dintre consumul de alcool și agresiune (auto și heteroagresiune) nu este una de cauzalitate, alcoolul având, mai degraba, un rol favorizant.

VII.5 CONCLUZII

Pentru întregul interval de studiu, numărul examinărilor adresate sexului masculin a fost predominant, confirmând faptul că sexul masculin reprezintă un factor demografic de risc în determinismul prognosticului negativ al traumatismelor complexe cervicale;

Pacienții proveniți din mediul rural prezintă un risc relativ ușor mai ridicat pentru evenimente traumatologice față de rezidenții din mediul urban;

Două treimi din cazuistica traumatică mecanică aparține intervalului de vârstă situat peste 45 de ani, fapt care subliniază impactul social grav al consumului de alcool, al tentativelor autolitice și al violenței interpersonale la nivelul grupelor sociale active;

Rezultatele noastre au arătat că profilul pacientului cu prognostic negativ implică: o concentrație ridicată de alcool din sânge, asociată cu o mortalitate mai mare la traumatismele cervicale complexe produse prin mecanism autolitic, la un pacient de sex masculin cu o vârstă medie de 45 de ani și mediul de provenienta rurală.

După cum sugerează acest studiu, există implicații semnificative ale factorilor demografici și favorizanți asupra mecanismului de traumă. Aceste constatări pot provoca, probabil, schimbări în politicile noastre de sănătate publică și, de aici, scăderea mortalității legate de consumul de alcool pe traumatismele cervicale.

Îmbunătățirea legislației, privind consumul de alcool, precum și condițiile socio-economice pot preveni vătămări corporale, tentativele suicidare și traumatismele accidentale, prevenind, astfel, atât morbiditatea, cât și mortalitatea acestor cazuri.

CAPITOLUL VIII. CONCLUZII GENERALE

Pornind de la obiectivele propuse în partea personală a tezei, raportându-ne la studiile din literatura de specialitate, se pot formula următoarele concluzii ale acestei cercetări științifice:

Traumatismele cervicale complexe, atât închise, cât și penetrante, se caracterizează printr-o diversitate de manifestări clinice, adesea heterogene și nespecifice, fiind o patologie multisistemică, asociată cu mortalitate și morbiditate ridicată, devenind o afecțiune cu o continuă creștere a incidenței și prevalenței. Afectează, cel mai frecvent, pacienții de sex masculin cu proveniența din mediul rural. Aceste elemente au fost identificate și în studiul nostru, ilustrând aspectele unei adevărate probleme de sănătate publică.

În situația actuală atât în zonele de conflict armat, cât și în exteriorul acestora, creșterea agresiunilor fizice, a accidentelor rutiere și a suicidului, determină o continuă transformare a circumstanțelor de apariție a patologiei. Adesea, traumatismele cervicale complexe apar în contextual unui politraumatism și rareori sunt singulare.

Factorii predispozanți cu rol predictiv în producerea, mai ales a traumatismelor cervicale complexe prin mecanism autolitic au fost asocierea tulburărilor psihice cu consumul de alcool. Din punct de vedere, social și medical sunt necesare implementarea unor politici de sănătate publică în ceea ce privește prevenția creșterii consumului de alcool în rândul populației de vârstă activă.

Din punct de vedere anatomic, localizarea cea mai frecventă a leziunilor traumatice este zona II, fiind cea mai expusă agentului traumatic, totodată este zona cu cele mai multe elemente anatomice cu risc vital, cu toate acestea este cea mai accesibilă din punct de vedere al explorării chirurgicale.

Privind în ansamblu, marea majoritate a traumatismelor cervicale închise au fost produse prin mecanism autolitic, tentativă de suicid prin spânzurare, urmate de mecanismul accidental. În ceea ce privesc traumatismele cervicale complexe aero-digestive penetrante, acestea au fost produse majoritar prin înjughiere atât în circumstanțe de agresiune, cât și cu caracter autolitic.

Pleiada de manifestări clinice ale traumatismelor cervicale complexe, a variat de la asimptomatic, la semne ușoare și severe, în funcție de care s-au stabilit abordarea diagnostică paraclinică cât și multidisciplinară. Pentru diagnosticarea specifică lezională complexă este indicată utilizarea metodelor de explorare paraclinică tomografice de înaltă sensibilitate și specificitate.

Prima evaluare a traumatismelor cervicale complexe intră în protocolul standard ATLS, element esențial de care depinde prognosticul vital, fiind constituit de securizarea căilor aeriene fie prin intubație orotraheală, fie prin traheostomă. În timpul prespital, acesta nu trebuie prelungit de efectuarea protocolului ATLS și implică echilibrarea simultană a constantelor vitale, elemente care pot schimba dramatic prognosticul pacientului, transformându-l din muribund în salvabil.

Un status hemodinamic instabil și o cale aeriană, care impune stabilizare în urgență, au determinat efectuarea bilanțului lezional prin efectuarea explorării chirurgicale în regim de urgență, apoi urmată de tratamentul chirurgical reconstructiv în același timp operator sau într-un timp secundar.

În studiul nostru, toate leziunile traumatice penetrante, care au depășit mușchiul platisma, au fost explorate chirurgical fie sub anestezie generală, fie locală. În curentul actual al literaturii de specialitate, explorarea chirurgicală obligatorie este un subiect controversat, unii pledând în favoarea ei, alții în detrimentul acesteia, propunând o abordare selectivă conservatoare. Această abordare se bazează pe examinare clinică și explorări paraclinice seriate asociate cu tratament suportiv medicamentos. Abordarea chirurgicală selectivă se bazează pe următoarele argumente: rată înaltă de explorări negative, care contribuie la creșterea morbidității și datorită aspectului, care implică costuri ridicate de îngrijiri medicale, în ceea ce privesc resursele umane și materiale.

Tratamentul chirurgical reconstructiv a implicat o abordare multidisciplinară, constând in refacerea filierei aero-digestive cu sau fără utilizarea unui lambou de vecinătate, la care s-au adăugat tehnici de reconstrucție vasculară, a traiectelor nervoase, precum și elemente din chirurgia oro-maxilo-facială, toracică și neurochirurgie.

Identificarea și tratamentul în timp util al leziunilor traumatice complexe aero-digestive penetrante sunt deosebit de importante în ceea ce privesc complicațiile postoperatorii imediate septice și fistulare digestive, precum și a celor pe termen lung, cu caracter stenotic laringo-traheal. Aceste aspecte cresc exponențial mortalitatea și morbiditatea acestei patologii.

În cazul traumatismelor cervicale aero-digestive penetrante complexe, evoluția și prognosticul sunt determinate de existența simultană a leziunilor vasculare și respiratorii. Prezența leziunilor vasculare este însoțită de o mortalitate de peste 50%. În studiul nostru, factorul de prognostic pozitiv a fost identificat ca fiind utilizarea explorărilor paraclinice în bilanțul lezional, pe când factorii de prognostic negativ au fost: vârsta peste 45 ani, prezența leziunilor laringiene și necesitatea explorării chirurgicale. Factorii adicționali agravatori precum etilismul la care se adaugă tulburările psihice, necesită o evaluare competentă în ceea ce privesc indicația de tratament instituționalizat sau în ambulatoriu, prevenția tentativelor autolitice repetate sau tentarea reinserției sociale.

Tulburările deglutiționale, respiratorii și de fonație, care pot fi dezvoltate după traumatisme viscerale cervicale aero-digestive, în funcție de prejudiciul funcțional, necesită o evaluare complexă, privind capacitatea de reîncepere a activității profesionale și indicarea după caz a terapiei de recuperare vocală, care pot asigura recuperarea acestor funcții și reinserția familială, comunitară și profesională.

CAPITOLUL IX. PERSPECTIVE. ELEMENTE DE ORIGINALITATE ALE TEZEI

Această lucrare științifică abordează spre cercetare o patologie de actualitate, cu variate forme de prezentare clinică, care necesită tratament complex multidisciplinar și care afectează semnificativ supraviețuirea pacienților diagnosticați și tratați.

Studiul elementelor de diagnostic, terapeutica și medico-legale ale traumatismelor cervicale aero-digestive complexe diagnosticate în clinica ORL a Spitalului “Sf. Spiridon“ din Iași este singurul studiu de acest tip efectuat în populația din zona Moldovei.

Studiul clinico-statistic retrospectiv comparativ al pacienților cu traumatisme cervicale complexe, diagnosticați și tratați în Cinica ORL a Spitalului “Sf. Spiridon“ și a celor decedați și examinați la Institutul de Medicină Legală, Iași, este singurul studiu de această anvergură realizat în țara noastră.

Progresele înregistrate în materie de înțelegere a mecanismelor fiziopatologice și materializate în metode diagnostic paraclinice cu sensibilitate și specificitate superioare aduc traumatismele cervicale aero-digestive complexe în prim-plan, studiile epidemiologice actuale identificând cifre ale prevalenței mondiale în continuă creștere. Prin urmare, interesul pentru această patologie a crescut simțitor în ultimele decade prin studiile ample efectuate atât în zoe de pace, cât și în zone de conflict armat. Studiile întreprinse în cadrul acestei cercetării doctorale oferă informații despre epidemiologia acestei afecțiuni în partea de Nord-Est a României.

Evaluând abordarea multidisciplinară, polivalentă aplicată pacienților diagnosticați cu traumatisme cervicale aero-digestive cervicale complexe, am constatat rolul indispensabil al securizării căii aeriene și al explorărilor paraclinice imagistice și implicit a tratamentului chirurgical aplicat de primă intenție sau în asociere cu tratamentul medicamentos suportiv.

Necesitatea aprecierii prognosticului pacienților imediat după stabilirea diagnosticului de certitudine în urma examinării clinice și paraclinice, dar și necesitatea explorării chirurgicale au condus la cercetarea valorii prognostice a acestor parametri asupra morbidității și mortalității în traumatologia aero-digestivă.

Pentru aprecierea complexității și a prevalenței reale a traumatismelor cervicale aero-digestive sunt necesare studii multicentrice pentru optimizarea și standardizarea unui algoritm național de diagnostic, tratament și management pe termen lung al pacienților, precum si un protocol cu aspectele medico-legale ale acestei patologii, în vederea protecției atât a medicilor, cât și a pacienților. Acestea ar ușura și ar crea un cadru comun de abordare multidisciplinară a diagnosticului.

De asemenea, este încurajată implicarea activă a medicilor ORL din teritoriu și chiar a medicilor de familie, în managementul pacienților cu traumatologie cervicală aero-digestivă complexă, care necesită monitorizarea aderenței la recuperarea medicala și a reinserției sociale.

Rezultatele acestei cercetări deschid orizontul unor studii mai ample, complexe pe loturi mai mari de pacienți, chiar și la nivel național, urmăriți perioade mai lungi de timp, și constituie un punct de plecare pentru constituirea unui algoritm de evaluare și management a pacienților cu traumatologie cervicală complexa aero-digestivă. Publicarea rezultatelor acestor studii vor fi de un real ajutor tuturor specialităților atât medicale, cât și chirurgicale implicate în managementul terapeutic al acestei categorii de pacienți.

CAPITOLUL X. DIFICULTĂȚI ȘI LIMITE ALE CERCETĂRII

Pe timpul efectuării acestui studiu de cercetare au fost întâmpinate dificultăți și limite, care sunt inevitabile oricărei activități științifice.

Una dintre primele limitări a constat în faptul că populația cu traumatisme cervicale aero-digestive complexe, selectată pentru acest studiu științific, a fost într-un număr relativ redus. În pofida faptului că, deși foile de observație și baza de date informatică au fost studiate cu atenție, au existat cazuri pierdute din evidența medicală. Acest lucru a dus inevitabil la obținerea unui lot de studiu și mai redus. Implicit din punct de vedere statistic, în unele cazuri s-au obținut diferențe semnificative, însă nu s-a putut obține un anumit nivel de semnificație statistică.

O altă dificultate a cercetării de față, a fost lipsa coerenței în urmărirea continuă pacienților înrolați în acest studiu. Acest fapt s-a datorat disponibilității și adresabilității variate a pacienților, precum și din cauza evaluării limitate a parametrilor clinici, endoscopici și imagistici. Urmărirea în timp a pacienților cu traumatisme cervicale aero-digestive complexe aparține medicului otolaringolog, deși în multe dintre cazuri această patologie este inclusă într-un politraumatism cu afectare multisistemică, constituind o provocare pentru medicul curant. Evoluția imediat postoperatorie este favorabilă, determinând în timp scăderea complianței pacienților în ceea ce privește controalele periodice, ei fiind predispuși la complicații pe termen lung deglutiționale, respiratorii și fonatorii.

Din păcate, rezultatele studiului nostru nu pot fi generalizate și nu pot fi raportate ca fiind valabile și pentru alte zone ale țării, ele particularizând doar regiunea de Nord-Est a României.