CAPITOLUL I – Studiul metodelor de testare și compensare optometrică, al instrumentelor și aparatelor pentru evaluarea funcției vizuale I.1 Alegerea… [308228]

UNIVERSITATEA POLITEHNICA DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE INGINERIE MECANICĂ ȘI MECATRONICĂ

SPECIALIZAREA OPTOMETRIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Studiu asupra anizometropiei

Coordonator Științific:

Ș.l. dr.ing. DANA RIZESCU

Absolvent: [anonimizat] 2018

CUPRINS

Partea I

CAPITOLUL I – [anonimizat]

I.1 Alegerea unui pacient.

I.2 Completarea istoricului pacientului.

I.3 Realizarea inspecției vizuale preliminare.

I.4 Studiul comportamentului vizual.

[anonimizat] a comportamentului vizual

II.1 Realizarea măsurătorilor și testelor pentru evaluarea funcției vizuale ([anonimizat], keratometrie, [anonimizat], vederea culorilor).

II.2 Stabilirea variantelor de compensare.

[anonimizat]. Calculul soluției de compensare.

III.1 Alegerea soluției optime de compensare.

III.2 Calculul soluției aeriene de compensare.

III.3 Calculul compensării cu lentile de contact.

[anonimizat].1 Executia compensarii

IV.2 Montajul compensarii.

CAPITOLUL V Tehnologia de adaptare a compensării. Studiu economic

V.1 Controlul final al abilității vizuale.

V.2 Propuneri și recomandări pentru intreținerea echipamentului de compensare

V.3 Calculul costului compensării propuse sau al altor indicatori de evaluare a eficientei economice.

Partea a II-a Studiu asupra anizometropiei

CAPITOLUL I: Studiul anizometropiei din perspectiva tipurilor, a strategiilor de corecție și a complicațiilor acestei anomalii oculare

I.1: Studiul anizometropiei ca anomalie a cuplului ocular: definiții, tipuri, cauze.

I.2: Prezentarea unor studii de cazuri reprezentative pentru tipuri de anizometropie și pentru strategiile de corecție.

I.3: Complicațiile anizometropiei necorectate: diplopia, ambliopia, strabismul.

CAPITOLUL I

[anonimizat]. [anonimizat].[15]

Fig.1- Ochiul uman [https://www.google.ro/search?q=ojos&safe=active&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiX5ZmM7dDbAhWMB5oKHXWxAZQQ_AUICigB&biw=1229&bih=607#imgrc=cBZYlyHn5NfssM:]

[anonimizat], temerile noastre și cele mai secrete chipuri emoționale . [anonimizat].

O demonstrație clară că ochii sunt oglinda sufletului este atunci când spunem cuiva „Uită-te în ochii mei!“ pentru a nu pierde nici unul dintre mesajele trimise de ochii acelei persoane.

O [anonimizat], [anonimizat], nervozitate sau supunere.

Ne uităm în ochii persoanei pentru a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], sau dacă dorim să ascundem ceva. [anonimizat]t exprima aproape toate emoțiile:bucurie, tristețe, griji, stima, respect … O oglindă a sufletului prin care ajungem să cunoaștem ce gândește persoana. [10]

Cuvântul latin ocŭlus derivat în ochi, conceptul care numește organul care permite viziunea în animale și în ființa umană.

Ca organ, ochiul poate detecta luminozitatea și poate converti variațiile acesteia într-un impuls nervos care este interpretat de creier. Deși funcționarea acestuia variază în funcție de specie, este obișnuit pentru ochi să proiecteze imaginile pe care le captează în retină, un țesut care are celule ce transformă lumina în impulsuri nervoase care ajung în cele din urmă la creier.

Ochiul uman este un organ fotoreceptor, a cărui funcție constă în primirea razele de lumină de la obiectele prezente în lumea exterioară și transformarea lor în impulsuri electrice care sunt conduse spre centrul nervos al vederii din creier. Pentru ca o persoană să aibă vedere perfectă, toate componentele ochiului trebuie să funcționeze corect. În caz contrar, bolile oculare și erorile de refracție pot provoca defecte vizuale. [13]

Fig.2 Ochiul [http://www.perpetuaneo.com/create-lasting-change-systems/]

Optica este o ramură a fizicii ce studiază proprietățile și natura luminii, modul în care se produce aceasta și legile propagării și interacțiunii luminii cu substanța. Cuvântul "optică" provine din cuvântul grecesc optikos (relativ la vedere), înrudit cu optos (vizibil) și cu ops (ochi).

Vederea este un proces fiziologic complex în care este angajat întregul organism, care face apel la experiențele trecute în vederea interpretării mesajului vizual. Vederea omului este rezultatul unei evoluții lente, în strânsă legătură cu evoluția nevoilor vizuale.

Vederea este simțul dominant al omului. Ochii nu sunt decât receptorii externi, prima verigă în lanțul de integrare senzorio-motrică de ce mai înalt nivel.

Optometria are rol preventiv și curativ. Ea se ocupă atât de aparatul vizual, cât și de mediul în care lucrează omul, astfel încât îi permite acestuia să se adapteze nevoilor sale vizuale.

Consiliul Mondial al Optometriei(WCO) și Asociatia Universitaților Europene din școli și colegii de optometrie(AUESCO) definește Optometrie, după cum urmează:

"Optometria este o profesie de sanatate, autonomă, cu un sistem de învătământ și reglementată(legislativ și colegial), dedicată asistenței medicale. Optometriștii efectuează o muncă de sănătate primară, ce include refracția și adaptarea mijloacelor vizuale, detectarea/diagnosticarea și gestionarea bolilor oculare și reabilitarea diferitelor condiții anormale ale sistemului vizual."[12]

[http://www.tuoptometrista.com/quien-es/que-es-la-optometria/]

Optometria oftalmică este știința ce se ocupă cu investigarea funcționării sistemului vizual al omului, analiza rezultatelor, evidențierea problemelor, recomandarea metodelor și mijloacelor de ameliorare a funcționării, în vederea obținerii confortului vizual în legătură cu nevoile pacientului.

Ocupația OPTOMETRIST – C.O.R. 222911 este o ocupație cu importanță socială mare.

Ea se referă la îngrijirea primară a sănătății aparatului vizual, asigurând examinarea ochilor, analizarea funcționării lor, evaluarea problemelor vizuale, tratamentul acestora fără folosirea de medicamente terapeutice, cu ajutorul echipamentelor de compensare și prin antrenament vizual. Nivelul intelectual necesar este unul superior, iar instruirea de bază este de nivel universitar. Această ocupație are specific preponderent tehnic, dar presupune o bună pregătire și în domeniul biologiei, patologiei, farmacologiei.

Conform statutului optometristului, constituie exercițiu al ocupației de optometrist orice act, altul decât folosirea de medicamente terapeutice și intervenții chirurgicale, care are ca obiect vederea și se referă la examinarea ochilor, analiza funcționării lor și evaluarea problemelor vizuale, ca și ortoptica, prescrierea, ajustarea, adaptarea, vânzarea și înlocuirea echipamentelor oftalmice.

În exercitarea profesiei sale, optometristul poate să dea sfaturi care să permită prevenirea tulburărilor vizuale și să promoveze mijloace care să favorizeze o vedere bună. Optometristul poate să conceapă, să producă echipamente pentru corecția vederii sau analizarea funcțiilor ei. [11]

Analizatorul vizual

Segmentele analizorului vizual sunt:

• ochiul sau organul vederii;

• calea optica și zona corticala din scoarța cerebrală situate în jurul scizurii calcarine.

Ochiul este cel mai sensibil organ senzorial din organism. Se poate compara cu un aparat de fotografiat, cu diferența că la ochi o singura placă prinde perfect și clar cele mai variate și colorate fotografii. Globul ocular al omului are forma unei sfere; diametrul sau fiind de aproximativ 2,5 cm. Forma propriu-zisa a ochiului este dată de sclerotită, o membrană care constituie invelișul extern și scheletul solid al globului ocular.

Fig.3 Anatomia ochiului [ http://anatomie.romedic.ro/ochiul-analizatorul-vizual]

Structura globului ocular

Globul ocular este alcatuit din trei tunici care formeaza peretel globului, și trei medii transparente cuprinse in interiorul acestuia: umoarea apoasa, cristalinul si corpul vitros

1.Tunica externă este alcătuita din:

cornee

sclerotică

2.Tunica mijlocie este alcătuita din:

coroida

corp ciliar

iris

3.Tunica internă este alcătuita din:

retina optică

retina oarbă

1.Tunica externă este o membrana fibroasa formată din două porțiuni cu aspect și structură deosebite, si anume sclerotica si corneea. Tunica externa formeaza un ȋnvelis protector al globului ocular.

a) Sclerotica este o membrana fibroasa de culoare alba-sidefie, dura și inextensibila. Datorita acestei structuri ea nu poate fi străbătută de radiatiile luminoase. Sclerotica prezinta la polul posterior al globului ocular o regiune perforate, numita lama ciuruita, prin care trec fibrele nervului optic si vasele sanguine.

b)Corneea este o membrană conjunctivă transparenta care, spre deosebire de sclerotică, poate fi străbătută de radiatiile luminoase. Ea are forma unui segment de sferă, a carui rază de curbura nu este perfect regulată: in diametrul orizontal, raza de curbură este ceva mai mare decat ȋn cel vertical. Corneea formeaza peretele anterior al camerei anterioare a ochiului, aflandu-se ȋn contact cu umoarea apoasa. Ea este separata de sclerotica prin santul scleral, la nivelul caruia fibrele conjunctivale ale corneei se continuă cu cele ale scleroticii.

Corneea este alcatuita din cinci straturi suprapuse care, de la suprafata spre profunzime, sunt:

epiteliul anterior,

membrana elastica anterioara,

tesutul propiu corneean sau perenchimul,

membrane elastica posterioara

epiteliul posterior.

Epiteliul anterior este de tip pavimentos stratificat, el conținuind epiteliul conjunctivei bulbare.

„Membrana elastică anterioară (membrana Bowman) este o formațiune lamelară alcătuita din fibre conjunctive. Pe ea se sprijină epiteliul corneean anterior.

Țesutul propiu al corneei reprezintă stratul cel mai gros al acesteia; el este alcătuit din fibre conjunctive colagene așezate sub forma de lame paralele ȋntre ele, precum și cu suprafața corneei. La acestea se adaugă celulele conjunctive, denumite celule corneene, și o substantă fundamentală, alcatuită din apă, proteine și mucopolizaharide.

Membrana elastică posterioară este alcatuiată dintr-o rețea de fibre colagene, inclusă într-o matrice de polizaharide.

Epiteliul posterior se compune dintr-un strat de celule turtite sau cubice. El se continua cu epiteliul anterior al irisului.

Fig. 4 Straturile corneei [http://www.mikof.md/ro/anatomy-of-eye.shtml]

2.Tunica mijlocie sau vasculară este de culoare inchisa, intens vascularizata si bogata in celule pigmentare. Ea cupinde trei parți: coroida, corpul ciliar și irisul. Coroida și corpul ciliar sunt separate ȋntre ele prin ora serrata.

a) Coroida este o membrană vasculara de culoare brună-negricioasă care se ȋntinde de la punctul de emergentă a nervului optic pȃnă la ora serrata. Coroida căptușește jumătatea posterioară a sclerei. Ea prezintă la polul posterior al globului ocular un orificiu care corespunde lamei ciuruite a scleroticii și care reprezinta locul de trecere a nervului optic. Coroida este formata din patru straturi care, de la exterior spre interior, sunt:stratul supracoroidian, stratul vaselor coroidiene, stratul de vase capilare și membranei bazale.

b) Corpul ciliar este o formațiune conjunctivo-musculră care se ȋntinde de la ora serrata pȃnă la rădăcina irusului. Ȋntr-o secțiune sagitală a ochiului, corpul ciliar pare de forma triunghiulară, cu vȃrful către ora serrata, iar baza catre iris.

Muschiul ciliar este alcătuit din totalitatea fibrelor netede situate în partea anterioara a corpului ciliar. Fibrele sunt dispuse ȋn direcție longitudinala, circulară și radială. Muschiul ciliar intervine în acomodarea vizuală la distanță.

c) Irisul reprezintă partea anterioară a tunicii mijlocii. El are forma unui disc, in centrul căruia se află orificiul numit pupila. Irisul este bine vizibil prin transparenta corneei. El prezintă o față anterioară, ofață posterioară si două margini: una periferică, aderentă de corpul ciliar, și alta pupilră, care circumscrie pupila.Mușchii irisului sunt dispuși circular si radial.

Fig.4 Irisul [http://www.garbo.ro/articol/Lifestyle/18031/stiinta-ochii-oglinda-sufletului.html]

3.Tunica interna sau nervoasă, numită retină, este o membrană fotosensibila, transparentă, de culoare roz datorita pupilei vizuale care se gaseste in structura ei. Retina este o prelungire a nervului optic.

Din punct de vedere structural si funcțional, ea se compune din două regiuni bine distincte: retina vizuală sau optică și retina oarbă.

a) Retina vizuală sau optică se ȋntinde de la polul posterior al globului ocular pȃnă la ora serrata. Ea are doua fete: una externa, care vine în contact cu coroida, și alta interna, care vine în contact cu corpul vitros. Pe fața interna a retinei se disting doua zone cu aspect deosebit de restul retinei, și anume papila optică și pata galbena. Papila optică este o zona în formă de disc sau ovală, de culoare roză palidă, cu diametrul de 1,5-1,8 mm.

Ea se află deasupra și înăuntrul polului posterior al globului ocular, reprezentând locul prin care filetele nervoase din retina se continuă cu fasciculul optic.

Pata galbena sau macula lutea este o zona de formă ovală, cu diametrul de 2-3 mm, așezata exact la capatul posterior al axei vizuale a globului ocular. Ea reprezintă punctul de maxima sensibilitate de pe suprafața retinei. Ȋn centrul ei se afla o mică depresiune, numita fovea centralis.

Fig.5 Pata galbena [ http://www.opticas.ro/tag/pinguecula]

Retina vizuala este formată din celule nervoase, celule de sustinere și celule pigmentare. Celulele nervoase sunt de cinci tipuri: ,vizuale, bipolare, multipolare, orizontale si amacrine.

Celulele vizuale sunt, la rȃndul lor, de două feluri: cu bastonas și cu con.

Celula cu bastonaș are forma unui cilindru subtire alcătuit din două porțiuni:corpul celular si bastonașul. Aceste celule dețin un rol important pentru vederea la lumina slaba (vederea nocturna).

Celula cu con este formată tot din două porțiuni, una externa mai groasă, ȋn formă de con, și alta interna mai subțire, respectiv corpul care se termină printr-un disc ramnificat. Conul conține o substanța fotosensibila, numita idopsina, care ca si rodopsina, se descompune sub influența luminii și se reconstituie ȋn prezența vitaminei A. Ele au un rol important in vederea diurna, ȋn perceperea culorilor și a formelor.

Fig.6 Celeule cu conuri și bastonașe [https://www.google.ro/search?q=retina+vizuala&safe=active&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj4hYyr9tDbAhWGmbQKHY0gABwQ_AUICigB&biw=1229&bih=568#imgrc=amzQOyT7HfWCWM:]

b) Retina oarba se ȋntinde de la ora serrata pȃnă la orificiul pupilar. Ea este mult mai simpla ȋn ceea ce privește structura histologică, fiind alcătuită doar din două starturi epiteliale care acopera fața posterioara a corpului ciliar și a irisului.

Retina oarba se subîmparte ȋn retina ciliara, care ȋnvelește corpul ciliar, și retina iriana, care ȋnvelește fata posterioara a irisului. Retina oarba nu este fotoreceptoare.

Mediile transparente

Mediile transparente sau refringente ale globului ocular sunt dispuse ȋn spațiul pe care ȋl delimitează peretele globului ocular. Ele au rolul de a refracta radiatiile luminoase, proiectand imaginea pe retina.

Acestea sunt trei : a)umoarea apoasa

b)cristalinul

c)umoarea sticloasa sau corpul vitros

Umoarea apoasa este un lichid incolor, perfect transparent, care umple camera anterioară și posterioară a ochilui. Camera anterioară este delimitate anterior de cornee, iar posterior de fața anterioară a irisului și de zona centrală a cristalinului. Camera posterioară este delimitată de fața posterioară a irisului, posterior de cristatalin și de ligamentul său suspensor, iar periferic de corpul ciliar.

Fig.7 Segmentul anterior al ochiului [https://www.google.ro/search?q=umoarea+apoasa&safe=active&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj03d2W99DbAhWsB5oKHQ_zDh4Q_AUICigB&biw=1229&bih=568#imgrc=gHGKqjjKLwIcEM:

b)Cristalinul este organul cel mai important al aparatului dioptric. El are forma unei lentile biconvexe și este așezat ȋn plan frontal, ȋntre iris și corpul vitros.

Cristalinul este menținut ȋn aceasta poziție de către un sistem de fibre ce alcătuiesc ligamentul suspensor al cristalinului sau zonula lui Zinn. Acest ligament suspensor leagă circumferința sau ecuatorul cristalinului de corpul ciliar . El este alcătuit din numeroase fibre conjunctive, fibre care au propietatea de a fi elastice.

Cristalinul se poate deforma ușor, fapt care explica rolul său important ȋn vederea clară a obiectelor situate la distanțe diferite fața de ochi. Această propietate a cristalinului poarta numele de acomodare. Deformarea cristalunului este ȋnsoțita de modificarea razei de curbură a suprafeței sale, ceea ce-i permite să-si marească valoarea dioptrica.

c) Corpul vitros este reprezentat de o subsatnta gelatinoasa care ocupă tot spațiul cuprins ȋntre cristalin și peretele globului ocular . Examinat la microscopul electronic, el apare ca fiind format din fibrile de colagen intr-o masă omogenă, amorfă, ȋn care predomină mucopolizaharidele. Ȋn partea anterioară a corpului vitros se aflăfosa patelara care vine ȋn raport cu cristalinul. Pe langă rolul lui de mediu refringent, corpul vitros contribuie la menținerea formei globului ocular.

Nervul optic

Fiecare celula fotosensibilă din retină se conectează prin intermediul fibrelor nervoase cu creierul, unde are loc sinteza informațiilor despre aspect, culori și forme. Toate aceste fibre nervoase se unesc la polul posterior al globului ocular pentru a forma nervul optic. Acesta pleacă de la globul ocular printr-un canal osos al craniului și pătrunde ȋn cavitatea craniană imediat sub creier, ȋn regiunea glandei hipofize; aici se unește cu nervul optic centralateral.

Fig.8 Nervul optic[http://www.rasfoiesc.com/educatie/biologie/Traseul-nervului-optic31.php]

Organele anexe ale globului ocular

Organele anexe sunt desemnate de o serie de formațiuni situate ȋn imediata vecinatate a globului ocular și al caror rol constă in protecția și motilitatea acestuia. Se ȋmpatrt ȋn două categorii și anume organe anexe de protecție și organe anexe de motilitate.

Organele anexe de protectie:

a)orbita

b)pleoapele

c)sprancenele

d)conjunctiva

e)aparatul lacrimal.

Organele anexe de motilitate sunt reprezentate de mușchii extrinseci ai globului ocular.

Organele anexe de protectie:

a)Orbitele cavității osoase situate ȋn masivul facial, de o parte și de alta a liniei mediene, adăpostesc și protejează globii oculari.

b)Pleoapele sunt formațiuni musculocutanate perechi (una superioară și alta inferioară) care acopera și protejeza globul ocular prin ȋnchiderea anterioara a cavitații orbitale. Ele au forma patrulatera, prezentȃnd o fața anterioara (tegumentara), una posterioara (mucoasa), o margine aderentă, prin care se inseră de orbita, și o margine libera, care delimiteaza fanta palpebrală.

Fanta palpebrală este deschiderea anterioară a orbitei, delimitată de cele două margini libere ale pleoapei superioare și inferioare.

Pe marginea libera a pleoapelor se implanteaza genele și cilii, niște peri așezați ȋn mai multe rȃnduri.

c)Sprȃncenele sunt formațiuni musculocutanate care apar ca două ridicături acoperite de peri situați la nivelul marginii superioare a orbitei.

Ele sunt dispuse transversal, de o parte și de alta a liniei mediane, separȃnd pielea frunții de pielea pleoapelor superioare. Sprancenele au rol de a devia cursul sudorii de pe frunte, ȋmpiedicant-o să ajungă pe globul ocular.

d)Conjunctiva este o membrană mucoasa care ȋnveleste fața posterioară a pleoapelor și care se răsfrȃnge și pe partea anterioară a globului ocular.

Ea are două porțiuni, una care captușește pleoapele,numităconjunctiva palpebrala, și alta care ȋnvelește partea anterioară a globului ocular,numităconjunctiva bulbara.

e)Aparatul lacrimal este format din: – galnda lacrimală

– căile lacrimale .

Glanda lacrimală-de marimea unei migdale, este așezată ȋn regiunea superoexterioară a orbitei, ȋn scobitura sau foseta lacrimală de pe tavanul acesteia.

Ea are două porțiuni, una orbitală și alta palpebrală. Porțiunea orbitală a glandei lacrimale este ovală și mult mai marere decȃt porțiunea palpebrală. Acesta din urmă se afla ȋn unghiul extern al fundului de sac conjunctival superior. Din punct de vedere structural, glanda lacrimalăeste de tip tubulacinos seros.

Căile lacrimale-sunt reprezenatate printr-un sistem de conducte care au rolul de a transporta lacrimile din fundul de sac conjunctival ȋn meatul inferior al foselor nazale.

Ȋn componența acestui sistem intra punctele lacrimale, canaliculare lacrimale, sacul lacrimal și canalul lacrimonazal.

Rolul fiziologic al aparatului lacrimal consta ȋn secreția și transportul lacrimilor. Lacrimile sunt formate dintr-un lichid calar, fluid, care contine 99% apa, 0,1% albumine și 0,9% saruri minerale, ȋn special clorură de sodiu.

Lacrimile protejează globul ocular prin trei mecanisme: umezirea permanentă a carneei și conjunctivei, ȋndepartarea particulelor de dimensiuni mici pătrunse ȋn cavitatea conjunctivală și prezenta ȋn lacrimi a unei substante bacteriene, numita lizozim.

Mușchii extrinseci ai globului ocular

Sunt mușchi striați, patru drepți și doi oblici, situați ȋn orbită și formȃnd un fel de con muscular, ȋn mijlocul căruia este situat globul ocular .Cu exceptia unuia singur, toți mușchii extrinseci ai ochiului se insera ȋn varful orbitei printr-un tendon comun, numit tendonul lui Zinn.

Mușchii drepți se insera cu extremitatea lor posterioră pe vȃrfurile orbitei prin tendonul comun, iar cu extremitatea anterioră, de sclerotica, ȋn regiunea preecuatoriala. Cei patru mușchii drepți sunt:superior,inferior, medial și lateral. Muschiul drept superior rotește globul ocular ȋn sus și puțin lateral. Mușchiul drept inferior produce mișcarea de rotație a globului ocular ȋn jos și puțin ȋnauntru. Mușchiul drept lateral rotește globul ocular ȋn afară, ȋn plan orizontal, iar mușchiul drept medial, intern și ȋn același plan.

Fig.9 Muscultura extrinseca a ochiului [http://sanatatesidezvoltareorganism.blogspot.com/2012/05/anexele-globului-ocular.html]

Mușchiul drept lateral este inervat de nervul abducens (VI), iar ceilalți mușchi drepti, de nervul oculomotor(III).

Mușchii oblici sunt ȋn numar de doi: oblicul superior sau oblicul mare și oblicul inferior sau oblicul mic. Mușchiul oblic superior se inseră, prin extremitatea lui posterioara, pe tendonul comun din vȃrful orbitei, iar prin cea anterioara, pe sclerotica globului ocular. El mișca globul ocular ȋn jur și ȋn afară. Este inervat de nervul trohlear sau patetic(IV). Mușchiul oblic inferior se insera prin extremitatea lui posterioară pe podișul orbitei, iar prin extremitatea lui anterioara, pe sclerotica globului ocular. Prin contractie, el mișca globul ocular ȋn sus și ȋn afară. Este inervat de nervul oculomotor (III).[14]

Acomodarea

Acomodarea constă ȋn adaptarea ochiului pentru perceperea clară a obiectelor aflate la distanțe diferite. Ea este un proces complex, care constă ȋn modificarea curburii cristalinului, convergenta axelor oculare si micșorarea diametrului pupilei. Dintre acestea,rolul cel mai important in procesul se acomodare il detine cristalinul. Mecanismele acomodarii au caracter reflex.

Când mușchiul ciliar se contractă asemenea unui sfincter, zonula se relaxează și cristalinul se bombează. Această bombare aduce dupa sine mărirea convexității feței anterioare, care este cu atât mai intense, cu cât obiectul este mai aproape de ochi.

La om acomodarea se realizeaza, ȋn principal, prin variațiile de convexitate ale cristalinului sau, cu alte cuvinte, prin variațiile puterii sale de convergența, lucru posibil datorita structurii speciale a cristalinului și relatiilor lui cu corpul ciliar. Pentru vederea la distanță, mușchiul chiliar este relaxat, iar pentru vederea la aproape el este contractat.[16]

Viciile de refractive ale ochiului

Ochiul emetrop este ochiul normal care nu are vicii de refracție.

Fig.10 Diferențele dintre defectele principale de vedere [ https://ro.wikipedia.org/wiki/Ochi]

Miopia

Miopia este un viciu de refracție ȋn care radiațiile luminoase paralele care vin de la distanța de peste 6 m (de la infinit) se unesc ȋntr-un focar inaintea retinei. Imaginea se formeaza deci ȋn acest loc fie datorita faptului că axul anteroposterior al ochiului este mai lung și nu corespunde cu focarul posterior al aparatului dioptric (miopie de axa), fie datorită creșterii puterii de refracție a mediilor refringente ale ochiului (miopia de refractie). Dupa ȋntalnirea lor ȋnaintea retinei, radiațiile emise de punctele luminoase ale obiectelor se intersecteaza și formeaza o imagine difuză. De fapt, miopia nu poate fi considerată o boală atâta timp cât o anumită graduare nu este depășită, ci o eroare de refracție optică, deoarece este produsul unor variații biologice normale ale sistemului vizual care produc o vină în corelația dintre diferitele componente a ochiului (curbura corneei, puterea lentilei, lungimea axială și adâncimea camerei anterioare).

Simptomele pot să apară din copilărie și pot să crească în timp, odată cu modificarea graduării. Ca regulă generală, miopia tinde să se stabilizeze după vârsta de 18 ani. Poate să apară în asociere cu alte erori de refracție, cum ar fi astigmatismul (astigmatism miopic) și presbiopia sau vederea obosită. [3]

Corecția acestui viciu de refracție se face cu ajutorul lentilelor divergente.

Fig.11 Ochiul miop [ https://oftalmix.wordpress.com/2010/08/05/miopia/]

Hipermetropia

Hipermetropia este un defect optic ȋn care focarul radiațiilor vizuale paralele ce vin de la infinit se formează ȋnaintea retinei, deci și imaginea obiectelor se formeaza tot aici, fie din cauza unei scurtări a axului anteroposterior al ochiului (hipermetropie axiala),fie a scăderii capacității forței de refracție a aparatului dioptric ocular ca reversal miopiei. Căzȃnd pe retina ȋnainte de a fii ajuns la focar,radiațiile paralele formeza o imagine neclara. Pentru a vedea clar obiectele, hipermetropul trebuie sa faca un efort de acomodare cȃnd privește obiectele departe, spre a proiecta pe retină radiațiile care vin paralel. De aceea amplitudinea acomodării la hipermetrop este mai mare decat la emetrop. Hipermetropia se corecteaza cu lentile biconvexe, care măresc capacitatea de refracție a sistemului dioptric. [3]

Fig.12 Ochi hipermetrop [https://oftalmix.wordpress.com/2010/08/03/hipermetropia/]

Astigmatismul

Astigmatismul este un viciu de refracție datorat razei de curbura a corneei care este diferita de cea a cristalinului se realizeaza defectul optic numit astigmatism,ȋn care radiațiile paralele care vin de la infinit nu se reunesc ȋntr-un focar unic; exista focare pentru radiatiile care cad pe meridianele orizontale și focare pentru cele care cad pe meridinanele verticale.

Defectul se ȋntȃlnește la toți indivizii,dar numai intr-o mica proporție el este răspuzător de formarea unor imagini neclare.

Astigmatismul se corectează prin lentile cilindrice așezate ȋn așa fel ȋncȃt să uniformizeze refracția ȋn toate meridianele corneei sau ale cristalinului.

Ca simtomatologie un astigmat nu vede bine nici la distanța nici la aproape. El vede deformat si adesea confunda obiectele sau literele. Astigmatismul nu este progresiv si nu prezinta leziuni oculare. [3]

Fig.12 Ochi astigmat [https://oftalmix.wordpress.com/2010/08/08/astigmatismul-2/]

Presbiopia

O tulburare a acomodației care apare în jurul vârstei de 40 de ani și reprezintă incapacitatea de a distinge clar obiectele la aproape. Se instalează lent de obicei,pe neobservate dar se cunosc și debuturi bruște și se manifestă prin semne de oboseala oculară și nevoia de a îndepărta textul citit de ochi. Se datorează diminuării puterii de acomodare prin scăderea plasticității cristalinului. Diminuarea puterii de acomodare continuă pe măsura înaintării ȋn vârstă,corecția se cere crescută,pană la 60 de ani,când puterea de acomodare este scazută la numai 0.50 D.

Corecția prezentă la acest moment rămâne de obicei definitivă. În cazul în care este necesară scăderea puterii dioptrice după vârsta de 65 de ani sau chiar renunțarea la orice corecție pentru apropiere, acest fapt se datorează instalării unei miopii cristaliniene,semn premonitoriu pentru o cataractă senilă. În practică primii ochelari se prescriu dupa 40 de ani, depinzând și de complexitatea muncii ce o efectuează persoana purtătoare dar se ține seama și de eventualele vicii de refracție ale copilăriei și de astigmatism.[3]

Fig.13 Presbiopie [http://www.avantajoptik.ro/presbiopia/]

Dotarea cabinetului

Prin definiție, un cabinet optometric nu poate funcționa fară o dotare standard, minimă de echipamente. Această dotare standard cuprinde instrumente si echipamente medicale, care se pot regasi și ȋn cadrul cabinetelor oftalmologice.

Instrumentarul de baza pentru un optometrist are legatură directă sau indirectă cu refracția oculara. Printre acestea se numară urmatoarele:

skiascopul ;

autokeratorefractometrul;

biomicroscopul;

lensmetru;

foropterul + trusa de lentile + rama de proba;

proiectorul de teste + ecran de corectie.

Skiascopul

Este un instrument pe cȃt de simplu pe atȃt de eficace . Principiul lui de funcționare este urmatorul:

Se proiectează prin deschiderea irisului un spot luminos. Retina reflectă lumina ȋnapoi.

Mișcarea reflexiei luminii de pe retină ajută ȋn determinarea refracției.

Spotul luminos este proiectat direct de către skiascop prin sursa de lumină ȋncorporată și care se situează ȋn obiectiv.

De ani de zile această sursă este independentă prin bateria din mȃnerul skiascopului, iar vizarea se face printr-un mic obiectiv, ȋnsa mult timp skiascopul era alcatuit simplu, dintr-un maner ȋn capatul caruia se gasea o oglinda gaurita care directiona lumina soarelui spre ochiul pacientului.

Metoda skiaskopiei este o metoda obiectivă de diagnosticare a refractiei. Pentru a o aplica este ȋnsă nevoie de o trusă de lentile și un foropter.

Pacientul este tatonat cu diferite lentile prin „metoda neutralizarii” pȃnă cȃnd se ajunge la un rezultat, respectiv se poate confirma un diagnostic (al refracției oculare) gasit prin alte metode.

Fig. 14 Skiascopul [https://www.alibaba.com/product-detail/Brand-New-Ophthalmoscope-Skiascopy-Retinoscopy-Kit_60475112362.html]

Autokeratorefractometrul

Refractometria este metoda de măsurare a reftacției oculare obiective.

Cu ajutorul autokeratorefractometrului refracția se execută automat, iar rezultatele oferite pot fi un punct de plecare pentru determinarea refracției subiective. Timpul de stabilire a refracției subiectului este minim. Acest aparat folosește raze de lumina ȋn infrarosu (invizibile) și face mai multe masuratori ȋn scurt timp.

Examinarea :

Masurători rapide și usor de realizat

Eficient ȋn cazul pupilelor mici

Rezultate precise

Display color LCD

Imprima rezultatele inclusiv ȋn mod grafic ;

Fig.15 Autokeratorefractometru [https://www.google.ro/search?safe=active&biw=1229&bih=568&tbm=isch&sa=1&ei=NawuW5amOYb4wAKQm4KwDw&q=autokeratorefractometru&oq=autokeratorefractometru&gs_l=img.3..0j0i24k1.226968.233302.0.233635.23.10.0.13.13.0.132.848.9j1.10.0….0…1c.1.64.img..0.23.879…0i67k1j0i30k1.0.XKiq7MFhGgI#imgrc=EybhB12chAkqtM:]

Modul de refracție

Sfera : -25D – + 22D (in pas de 0.12/ 0.25D) ;

Cilindru : 0 – ± 10D (in pas de 0.12/ 0.25D) ;

Ax : 0° – 180° (cu pas de 1° sau 5° ) ;

Fixatia : sistemul auto

Diametrul minim al pupilei : ø 2mm

Biomicroscopul

Fig. 16 Biomicroscop [https://www.google.ro/search?safe=active&tbm=isch&q=biomicroscop&chips=q:biomicroscop,online_chips:biomicroscop+zeiss&sa=X&ved=0ahUKEwjUkLnjzerbAhVCUlAKHWdVAgYQ4lYIJigA&biw=1229&bih=607&dpr=1.56#imgdii=Cxl1ejD6YuMteM:&imgrc=IYhMKN05MdOASM:]

Cu ajutorul biomicroscopului se face examinarea polului anterior și posterior al globului ocular.

Noile biomicroscoape sunt dotate cu camere digitale care permit ȋnregistrarea imaginilor și transferearea acestora ȋn calculator pentru a putea fi analizate corespunzator. Acestea ofera posibilitatea de a susține imaginea pe monitor și sunt dotate cu zoom optic pentru o vedere cȃt mai ȋn detaliu.

Biomicroscoapele sunt dotate cu o gama variata de fante care ajută specialistul să execute un consult cȃt mai performant.

Fanta externa dezvăluie detaii suplimentare oferind imagini de o ȋnaltă claritate a endoteliului cornean și a fundului de ochi.

Lensmetru computerizat

Cu ajutorul lensmetrului putem face măurători rapide și foarte precise pentru toate tipurile de lentile chiar și lentile de contact.

• ecran color de ȋnalta rezoluție de 5,7’’
• programare prin ’’touch screen’’
• Mod tip ochi: cataracta densa, afakie, pseudo-afakie, (3 moduri), normal
• măsurare automata
• măsurare manuală cu ȋntrerupator de picior
• velocitate 800 3000 m/s
• 6 formule de calcul a IOL
• proba de 10 MHz
• memorie interna
• imprimantă termica inclusa
• precizie masurare 0,1 mm
• dimensiune 220 x 222 x 275 mm

• greutate 4 Kg

Fig. 17 Lensmetrul [https://www.google.ro/search?q=lensmetru+automat&safe=active&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjO0r7YzurbAhUDmrQKHdWQAAMQ_AUICigB&biw=1229&bih=568#imgrc=BXQunYngEn6xdM:]

Optotipul, foropterul și trusa de lentile

Echipamente pentru efectuarea refracției subiective.

Sunt indispensabile atȃt ȋntr-un cabinet oftalmologic cȃt și ȋntr-unul optometric. Cu ele se face tatonarea subiectiva asupra pacientului respectiv clientului. Măsurarea obiectivă făcută cu celelalte instrumente / echipamente nu poate decide rețeta pacientului fară acest examen subiectiv care are „ultimul cuvant”.Trusa de lentile pentru testare este folosită pentru examinarea erorii refractive, miopiei, astigmatismului, pentru examinarea strabismului și daltonismului.

In Fig.18 este o trusa de lentile (portabila) cu urmatoarele caracteristici:

266 lentile pentru testare

lentile sferice de la -20D pȃnă la +20D

lentile cilindrice de la -6D pȃnă la +6D

prisme pȃnă la 10D

filtre colorate ( rosu, negru, verde )

ocluzor

lentile din sticla cu montura metalică

Fig.18 Trusă de lentile [ http://www.med-shop.ro/aparatura-oftalmologica/truse-lentile-oftalmologice.html ]

Toate lentilele și accesoriile ȋmpreună cu un suport special se afla ȋntr-o servieta metalica. Lentilele se introduc ȋn ochelarul de testare și apoi urmeaza tatonarea pacientului la optotip .

Fig. 19 Optotip [https://www.google.ro/search?q=optotip&safe=active&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjdosbs0erbAhXmJJoKHT6dBkQQ_AUICigB&biw=1229&bih=568#imgrc=6fCMkXvwlvqJaM:]

Fig.20 Ochelari de testare

[https://www.google.ro/search?q=ochelari+de+proba&safe=active&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjGyoTo0urbAhVJOpoKHYCpACIQ_AUICigB&biw=1229&bih=568#imgdii=KsyY6njM8p45dM:&imgrc=kXK5j5Eycx3L0M:]

Fig.21 Foropter

[https://images.search.yahoo.com/yhs/search;_ylt=A0geK91CsS5boBMA.XMPxQt.;_ylu=X3oDMTByMjB0aG5zBGNvbG8DYmYxBHBvcwMxBHZ0aWQDBHNlYwNzYw–?p=foropter&fr=yhs-blp-row&hspart=blp&hsimp=yhs-row#id=37&iurl=https%3A%2F%2Fc1.staticflickr.com%2F9%2F8516%2F8393504676_b3d52dab28_b.jpg&action=click]

Lentile cu cilindru ȋn cruce

Rotirea rapida a lentilelor cu cilindru ȋn cruce ajută ca măsurătoarea să fie mai ușoară.

Prisma rotitoare de mare acuratețe

Posibilitate de a atinge maximum 20△ folosind unitate de 0.1△.

Optotip pentru aproape

Este un sistem de optotipuri pentru aproape variat și se poate roti la 180°( fata – spate ) și 360° (stanga – dreapta ).

Sfera de masurare

Lentile sferice－29.00D ~＋26.75D (0.25D/1.00D/2.00D/3.00D pas)

Lentile cilindrice0.00D ~－9.75D (0.25D/1.00D/2.00D pas)

Axele cilindrului0° ~ 180° (1°/5°/10°/15°/20° pas)

PD50 ~ 80mm (Distanța de lucru pentru aproape 35~70cm)

Lentile prismatice rotative0 ~ 20△ (0.1△/0.2△/0.5△/1.0△/2.0△ pas)

Cilindru ȋn cruce±0.25D

Retinoscop＋1.50D (67cm), ＋2.00D (50cm)

Lentile auxiliare:

Lentila cu gaura micaØ 1mm

Cruce MaddoxOchi drept (roșu, orizontal) / Ochi stȃng (verde, vertical)

Filtru roșu / verde Ochi drept (roșu) / Ochi stang (verde)

Filtru polarizantOchi drept (135°,45°) / Ochi stang (45°, 135°)

Prisma desparțită Ochi drept (6△BU) / Ochi stang (10△BI)

Lentile cu cilindru ȋn cruce±0.50D (Fixate pe axa setata la 90°)

Este folosit ȋndeosebi de medicii oftalmologici deoarece ofera o analiza ȋn ansamblu asupra fundului de ochi. Cu ajutorula acestuia se analizeaza starea nervului optic, a culorii retinei (ex: la diabet este foarte concludenta starea retinei), a maculei, etc.

Proiectorul de teste și ecran de proiectie

Proiectorul de teste

Proiectorul de teste este un aparat care se folosește ȋn stransă legatură cu foropterul și rama de proba. Acesta proiectează testele necesare realizarii a unei corecții optice cȃt mai precise.

Proiecția harților se realizeaza rapid cu ajutorul unui disc rotativ. Calitatea imaginii este mult ȋmbunătățită.

Controlul proiectorului se face simplu, ȋn infrarosu cu ajutorul telecomenzii, sau prin port serial. Pot fi proiectate 30 de harți, iar dimensiunea imaginii proiectate este 330×270 mm, ceea ce oferă vederea amplă și clară.

Examinarea :

-Utilizarea ușoară design modern și atrăgător ;

-Calitate foarte buna obținută pe panoul de proiecție ;

-Posibilitatea alegerii harții proiectate din cele 30 de harți disponibile ;

Fig. 22 Proiectorul de teste [https://www.google.ro/search?safe=active&biw=1229&bih=568&tbm=isch&sa=1&ei=IK0uW7_oBcvKwQLJ2pC4Dw&q=Proiectorul+de+teste+&oq=Proiectorul+de+teste+&gs_l=img.3…1298520.1298520.0.1298839.1.1.0.0.0.0.92.92.1.1.0….0…1c.2.64.img..0.0.0….0.mZrKSmP-WhY#imgrc=R23pQASas7kYDM:]

Fig23. Exemplificarea harțiilor cu teste de acuitate vizuala

Ecran de proiectie

Fig.24 Ecran de proiectie [https://www.google.ro/search?safe=active&biw=1229&bih=568&tbm=isch&sa=1&ei=0LMuW9v8IcXawAKIqI34Dw&q=ecran+de+proiectie+topcon&oq=ecran+de+proiectie+topcon&gs_l=img.3…36785.40993.0.41391.8.8.0.0.0.0.95.612.8.8.0….0…1c.1.64.img..0.2.158…0j0i24k1j0i30k1.0.E93vCTxK6Rw#imgrc=p_2We5micw7aKM:]

Am ales pentru exemplificare un model de ecran produs de Topcon (model CC 100). Dispozitivul este prevazut cu un ecran LCD de 19’’ / 23’’ de ȋnalta rezoluție și un calculator integrat pentru controlul sistemului. Sunt disponibile cele mai importante teste de acuitate vizuala, teste binoculare, teste cromatice pentru sensibilitatea la contact. [2] [3] [6] [20] [21]

CAPITOLUL I

I.1 Alegerea unui pacient.

În zilele nostre și nu numai, un consult oftalmologic sau optometric este esențial pentru depistarea anumitor vicii de refracții și în același timp de diferitele boli ale ochilor. Tot timpul trebuie sa ținem cont imediat de primele simptome care apar, și aici nu fac referire numai la simptomele organismului în general ci in special la cele ce țin de vedere.

Orice om, indiferent de domeniul și de activitatea pe care o exercită, este implicat direct în procesele și fenomenele optice. Datorită modificărilor socio-economice, activitatea umană s-a dezvoltat foarte mult, astfel încât omul are nevoie de o vedere cât mai bună.

Pacienta aleasă este o tânăra de 28 de ani care prezintă o miopie medie: AO: -3.00 dpt sf.

I.2 Completarea istoricului pacientului

Istoria cazului reprezintă pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamată de pacient, asupra caracteristicilor fizice și psihice și stării de sănătate ale acestuia ca și asupra mediului în care trăiește, a nevoilor vizuale în legatura cu activitățile sale.

Se poate considera că istoria generală a cazului se compune din:

istoria vizuală personală actuală și anterioară

istoria vizuală familiara

starea de sănătate

aparența fizică

aparența psihologică

analiza nevoilor vizuale

I.2.1.Istoria vizuală, personală actuală și anterioară.

Istoria vizuală personală actuală și anterioară cuprinde și ea mai multe faze.

a)Informații generale:

– Data consultatiei: 6.02.2018

– Numele complet al subiectului: A S

– Adresa și numarul de telefon la domiciliu: –

– Data nasterii: 29.05.1990

– Ocupația principală: contabilă

– Starea matrimonială: căsătorită

– Cum a aflat pacientul de existența cabinetului: recomandare din partea altor pacienti

b)Plângerea pacientului. Clientul este întrebat care este motivul vizitei, în mod simpatic cu răbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obține cu usurință fără reținere, informații privind plângerea principală. Dacă există mai multe plângeri, etc.

-Vedere neclară. Verificare de rutină, monturi noi, etc.

c)Istoria vizuală personală.

Sistemul visceral responsabil al vieții vegetative influiențează cel mai mult comportamentele emetropice. Indivizii cu temperament ectomorfic au un echilibru optic stabil; precizia sa extremă face dificilă o compensare acceptabilă. Aceștia sunt mai predispuși la miopie progresivă.

Activitățile vizuale de aproape impun un efort care poate fi acceptat fără daune altele decât senzații de ochi grei sau înțepături. Adesea efortul vizual crează manifestări tensionate fără modificări structurale care pot dispărea după echilibrare optică.

Nevoile perceptive foarte particulare pot să perfecționeze punerea la punct și să reducă din suprafața și jocul funcțional al vederii. Este mai ales în cazul persoanelor care lucrează la realizări delicate și care se plâng că văd neclar când ridică ochii pentru a privi departe.

Plângerea principală este descrisă de pacient cu vocabularul pe care îl are.

Pentru economie de timp se prezintă pacientului un chestionar precum:

Unele întrebări se referă la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare.

-Dificultăți când vă concentrați asupra lucrului?

-Doar atunci cand stau mai mult in fața calculatorului.

-După efort vizual dor ochii, ard ochii, ințepături, usturime, nisip în ochi, se înroșesc ochii, oboseală, crisparea pleoapelor și clipirea frecventă, lăcrimare abundentă, vedere neclară?

-Doar daca ma concentrez prea mult simt disconfort, oboseală, vedere neclară.

Și alte simptome afectează binoculizarea cum ar fi:

-migrene localizate in zona frunții sau în orbite: nu

-ochii roșii, clipiri excesive, înțepături în ochi: nu

În ceea ce privește plângerea principală trebuie să se cunoască(se întreabă pacientul):

1-prima apariție: copilărie

2-natura apariției: gradat

3-durata și periodicitatea: de durată mică

4-locul: unele dureri de cap

5-caracterul și severitatea simptomului

a-frecvența: periodic

b-factori care provoacă sau ușurează simptomul:lectura, oboseală generală, tulburările emoționale.

c-progresiv, regresiv, staționar: se ameliorează

6-relații cu alte semne sau simptome: nu

7-tratamentul daca există:

Pacientul poartă ochelari permanent. Ultima prescripție a fost facută acum 6 luni și a avut efect de ameliorare.

d)Istoria vizuală anterioară cuprinde întrebări cum ar fi:

-Ați avut accidente oculare? Ce fel? Când? Ce tratamente au fost necesare?

Nu, niciodata.

-Aveti glaucom? La ce ochi? Ați fost operat? Când? Purtați implant de cristalin?

Nu este cazul.

-Ați avut infecții oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente ați făcut?

Nu este cazul

-Ați fost expus la radiații? Arsuri termice, chimice?

Nu este cazul.

Sunteți ambliop? La ce ochi? De cand? Tratamente?

Nu este cazul.

I.2.2 Istoria vizuală familială

Unele condiții ereditare și congenitale atât sistemice cât și oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatică, unele degenerescențe pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.

I.2.3 Aparența fizică și psihologica

Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul in care pacientul în cabinet, în timpul conversației preliminare, testelor preliminare. Se observă discret modul cum se mișcă, cum vorbește, cum citește si scrie, temperamentul, dacă are ticuri, deficiențe de auz,etc.

Rezultatul observațiilor se notează și ele ajută la stabilirea diagnosticului, pentru stabilirea mijloacelor terapeutice.

I.2.4 Analiza nevoilor vizuale

Nevoile vizuale interecționează cu mai multe procese. Mediul influiențează focalizarea. Lumina influiențează variația diametrului pupilelor, și anume profunzimea câmpului observat și precizia de punere la punct.

Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distanța de lucru aproape fără cheltuieli energetice anormale este distanța manipulării fiziologice(distanța lui Harmon)care corespunde lungimii antebrațului măsoara de la joncțiunea degetului mare cu arătătorul până la vârful cotului.

Distanța de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor doi ochi va trebui să se realizeze cu precizie pe punctul observat. Dacă distanța este variată, pacientul va trebui să adapteze instantaneu postura sa binoculară. Aceste variații pot provoca dificultăți notabile în cazurile de fuziune fragilă. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distanță mică mai multe ore. Persoanele care trebuie să facă acest lucru pot simți oboseală deși comportamentul binocular este aproape normal.

Vederea binoculară este elaborată sa funcționeze în spațiu tridimensional. Activitatea exercitată într-un singur plan constituie sursă de tensiuni binoculare care pot duce la o ușoară esoforie.

Mișcarea poate fi considerată ca un sistem de igienă pentru sistemul binocular. Activitățile desfășurate in mediul total imobil, pot duce la oboseala.Vederea binoculară depinde de sistemele vizuale periferice. O iluminare care este insuficientă și care privilegiază numai vederea centrală poate constitui o agravare a unei situații binoculare deja instabile.

Postura influiențează vederea binoculară. Poate fi cazul unei distanțe de vedere prea scurtă, a unei posturi prea asimetrică, a unei poziții care incomodează mișcările respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseală, jenă vizuală. Aceasta depinde de pacient, de mediu, de caracteristicile activitătii și postura adoptată.

I.2.5 Istoria sănatății cazului

Principalele cauze ale manifestărilor oculare anormale sunt:

Cauze congenitale si ereditare

Infecțiile si bolile infecțioase

Bolile neinfecțioase ale altor organe

Cauze mecanice

Cauze funcționale si anomalii de dezvoltare

"Efectele sănătații asupra vederii sunt considerabile:

Schimbări vizuale și chiar orbire temporară subită pot urma datorită creșterii presiunii arteriale și a angiospasmelor. Din aceleași cauze pot aparea schimbări ușoare de refracție și forii.

Infecțiile dentare pot influiența motilitatea oculară.

Sarcina influinețează amplitudinea de acomodare și relația acomodare convergență.

Diabetul și alte tulburări renale ce modifică chimia sângelui vor cauza schimbări de refracție.

Icterul, gripa, guturaiul, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificări ale cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie.

Menstruația poate produce modificări de temperament și personalitate și crează dificultăți la determinarea refracției.

Deficitul de vitamina A poate produce orbirea nocturnă, uscarea tesuturilor oculare și în final enoftalmie.

Deficitul de vitamina B2 poate da cataractă, fotofobie, scăderea acuității, congestii sclerale, vascularizarea și opacifierea corneei.

Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene și subconjunctivale.

Deficitul de vitamina D duce la slăbirea corneei și slăbirea scleroticii.

Lipsa de minerale,de carbohidrate și de proteine afectează starea țesuturilor oculare.

Mai multe forme de alergii produc reacții oculare. Polenul, bacteriile și medicamentele sunt tipuri de alergeni curent întâlniți. Ei dau o supersensibilitate anormală. Unele substanțe de origine animală sau anorganică pot cauza eczeme alergice. Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditarea joacă un rol important în transmiterea afectiunilor alergice. Alergia poate să apară ca urmare a unei perturbări grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase.

Alergia infecțioasă este mai greu de interpretat decât cele neinfecțioase. Un focar de infecție latent și ignorat la nivelul dinților , sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliară, pe tractul uro-genital poate avea influiență asupra evoluții unor afecțiuni oculare.

Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, adusi de sânge, toxine microbiene sau produse de dezintegrare a focarelor de infecție acționând de la distanță asupra ochilor.

Supersensibilitatea la alimente poate fi cauza numeroaselor afecțiuni ale aparatului vizual: conjunctivite, tulburări trecătoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de sânge ale retinei, ale meningelor și ale creierului(migrena oftalmică).

În alergiile fizice, agenții (frig, căldură, lumină) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria invocată în afecțiuni ale conjunctivitei corneei și pleoapelor (conjunctivita de primăvară, conjunctivita actinică, flictenulară).

Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare.

Tulburari hepatice, diabetul, pot da Xanthelasma și Nefrita.

Tulburările cardiacepot da endeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor. Eczemele, acneea pot da blefarite. Culoarea galbenă a conjunctivitei poate fi cauzată de afecțiuni biliare, icter.

Tusea convulsivă a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale.

Un număar de blefaro și kerato-conjunctivite sunt legate de starea generală proastă.

Exoftalmia poate fi cauzată de neoformațiuni orbitrare sau de boala lui Basedow.

Obstrucția căilor lacrimale poate cauza hipersecreție lacrimală.

Keratoconul este favorizat de tulburări de nutriție, și de proasta funcționare a unor glande cu secreție internă. Există ambliopii toxice.

Reacțiile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecții/intoxicații.

O cauză generală este de obicei responsabilă pentru opacitățile congenitale sau căpătate ale cristalinului. Există cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice, etc.

Tulburările diferitelor reflexe pupilare dau indicații prețioase pentru diagnosticarea afecțiunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmări asupra reflexului la lumină.

Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamații duc la scăderea acuității vizuale.

Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute.

Erorile de refracție, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuză sau proastă dispoziție.

Paraliziile oculare, presbiția, cataractele nu dau dureri.

Obstrucția arterei centrale a retinei, afecțiunile acute au de obicei un început brusc.

Presbiția, cataracta senilă, retinita pigmentară apar gradat.

Glaucomul acut dă dureri mari dimineața.

Unele anomalii au durată scurtă, altele sunt cronice. Unele simptome au tendința să reapară periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale pot fi asociate cu forii verticale. Deviația posturală poate duce la dezechilibru vizual.

Unele dureri de cap, simptome, au localizări distincte fixe (migrena astenopică, corp străin) altele se deplasează (durere de cap psihică).

Există numeroase cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot influiența vederea și sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puțin caracteristice.

În cazul copiilor istoria cazului este mai complexă, ea cuprinzând informații privin ontogeneza, comportamentul la scoală, relațiile cu familia, relațiile cu societatea."

( „OPTOMETRIA FUNCȚIONALĂ PRACTICĂ”, Nicolae Dumitrescu, Constantin Daniel Comeagă , paginile 29-42)

În această etapă i se pun subierectului o serie de întrebari despre starea de sanatate generala pentru ca optometristul să-și poată da seama dacă problemele sunt de natură organică sau funcțională.

Este prezentata in tabelul 1.

Tabel 1

În urma chestionării pacientului am tras urmatoarele concluzii:

-după efort vizual dor ochii;

-după lectura se înroșesc ochii;

Unele condiții erditare si congenitale atât sistematice cât și oculare pot exista la unii membri ai familiei ; de subliniat hemofilia , orbirea cromatică , unele degenerescențe pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.

Tabelul 2 – Stare de sanatate generala

Tabelul 3.

Tabelul 4 – Aparența psihologică

Caracteristici antropometrice

La noul nascut, corpul are aproximativ 50 cm, din care 1/5 o reprezintă capul. La adult,corpul reprezintă 1/8 din lungimea corpului. Ochelarul nu trebuie să neglijeze asimetria feței. Asimetria poate să existe ca urmare a unor legi antropometrice. În Europa,ochiul stâng e mai aproape de nas decât ochiul drept. Dreptacii au partea stângă a capului adesea mai dezvoltată decât cea dreaptă și capul este înclinat în partea umarului mai înalt. Asimetriile se pot datora și unor boli sau traumatisme. Măsuratorile antropometrice se fac prin:

Metode clasice:

șabloane;ochelari de testare;

șublere speciale;folosirea unei sârme care se deformează după forma nasului;

folosiri de monturi speciale cu diverse forme de șa;folosirea șabloanelor care imită montura ochelarului.

Metode moderne:

Achizitie de imagine a figurii pacientului si determinarea caracteristicilor in planul fotografiei.

Se măsoară:

unghiurile de față și de fantă a nasului;

lățimea capului;

intervalul superior auricular;

înalțimea sprâncenelor în raport cu pupilele;

lățimea nasului la 10-15 mm sub linia de referință;

diametrele irisului și pupilei.

Dacă există asimetrii se notează înalțimea pupilelor fată de linia de referință si lățimea nasului pe linia cozilor ochilor la 12 mm de la cornee.

Fisa antopometrică

Fig.25 Fisa antopometrică

Tabelul 5. Analiza nevoilor vizuale

I.3 Realizarea inspecției vizuale preliminare.

Tabelul 6.

I.4 Studiul comportamentului vizual

Evaluarea focalizării se face într-un examen vizual în care să se includă funcționarea binoculară și identificarea. Examenul se face într-un cabinet, aranjat în acest scop, care să satisfacă unele recomandări.

Formularea instrucțiunilor și întrebărilor trebuie să se facă clară, simplă, fără să se sugereze un anumit răspuns. Este important să se noteze toate comportamentele observate chiar dacă nu par să fie în raport imediat cu determinarea formulei optice de compensare. Fiecare test se realizează fără a căuta în mod sistematic o valoare a compensării. Această valoare va fi stabilită numai în momentul în care se compară comportamentele notate de diferitele teste. Optometristul trebuie să rămână neutru față de comportamentele observate chiar dacă i se par aberante. Testele trebuie să fie realizate întotdeauna în aceeași ordine și vor purta un număr, ceea ce favorizează comunicarea între optometriști.

In cabinetul de optometrie se pot realiza pana la 44 de teste optometrice.

CAPITOLUL II

II.1 Realizarea măsurătorilor și testelor pentru evaluarea funcției vizuale (acuitate vizuală, refractometrie, keratometrie, câmp vizual, vedere binoculară, vederea culorilor).

Testele optometrice

Testul nr.1: Oftalmoscopie

Scopul testului: Trebuie să observăm transparența mediilor, starea structurilor, aranjamentul optic al structurilor.

Material utilizat: Oftalmoscop electric, tinta departe sau oftalmoscop binocular indirect.

Mod de lucru: Folosim o iluminare slabă. Se testează ochiul drept cu ochiul drept, ochiul stâng cu ochiul stâng.Se aranjează în oftalmoscop o lentilă convexă de 20 dpt. Se observă corneea, conjunctiva, pleoapele.Se schimbă lentila cu alta cu putere mai mică și se observă succesiv umoarea apoasă, irisul, cristalinul, corpul vitros.Se schimbă lentila și se pune la punct un vas din zona pupilei. Se extinde examenul pe o suprafață cât mai mare a retinei deplasând instrumentul și schimbând orientarea ochiului.Se cere subiectului să privească în oftalmoscop și se observă fovea și regiunea maculară.Se cere subiectului să fixeze centrul reticulului din oftalmoscop. Se observă poziția foveii în raport cu reticulul și stabilitatea ei.

Notare: Starea structurilor, adancimea cupei papilare si valoarea compensarii pentru punerea la punct.

Norma: Structuri normale, medii transparente. Aliniere foveala stabila si centrata pentru fiecare ochi.

Rezultate: Pacientul prezintă structuri normale, mediu transparent si foveea cu centrare stabilă.

Testul nr 2: Keratometrie

Material utilizat: Keratometru (Oftalmometru).

Scopul testului: Evaluarea gradului de toricitate a corneii (astigmatism). Distanța: 15 mm Compensare:Fara compensare.

Normă: Astigmatism nul sau maxim astigmatism fiziologic de 0,5 dpt. cu axa la 0.

Mod de lucru: Iluminare normală. Se determină puterile în secțiunile principale și orientările acestor secțiuni.Testul se efectueaza monocular.

Rezultat: OD: 7,82 mm ; 43,21 mm;

OS: 7,84 mm ; 43,21 mm.

Testul nr. 3: Forie obișnuită în vedere departe

Scopul testului: Evaluarea foriei cu care s-a obișnuit subiectul.

Material utilizat: Foropter sau trusă de testare subiectivă. Prisma variabilă de 6pdpt/8pdpt. Optotip cu linie verticală de litere cu vb=1. Sau crucea Madox si lentila Madox.

Mod de lucru: Se reglează la foropter distanța interpupilară pentru vederea departe și se introduce în fața unui ochi o prismă de 6pdpt sau 8 pdpt bază sus pentru dedublarea imaginilor testului. În fața ochiului drept se aduce prisma variabilă cu care se induce efect prismatic de 15 pdpt bază internă. Se reduce puterea prismatică lentilei până când subiectul raportează alinierea celor doua imagini.

Notare: Se noteaza valorile gasite pentru efect prismatic.

Norma: 0,5dpt Exoforie.

Rezultate: 0.5 pdpt BI.

Testul nr. 3a: Forie obișnuită în vedere aproape

Scopul testului: Evaluarea heteroforiei cu care este obisnuit subiectul in vedere aproape.

Material utilizat: Foropter sau trusă de testare subiectivă. Prisma variabilă. Prisma 6-8pdpt. Optotip cu linii verticale cu Vb=1.

Mod de lucru: Se reglează foropterul pentru distanța interpupilară corespunzatoare unui obiect apropiat și se așează ținta la 40cm de pacient. Se introduce în fața unui ochi o prismă de 6 sau 8 pdpt bază sus, pentru dedublarea imaginii. În fața ochiului drept se aduce prisma variabilă cu care se induce un efect prismatic de 15 pdpt bază internă. Se reduce puterea prismatică a lentilei până ce subiectul raportează alinierea celor doua imagini.

Notare: Se noteaza valorile găsite în sensul bazei.

Norma: In plan orizontal 4-6 pdpt bază internă.

Rezultate: 5 pdpt BI.

Testul nr. 4: Skiascopie pentru departe

Scopul testului: Evaloarea obiectivă a refracției ochilor.

Material utilizat: Skiascop electric. Foropter sau trusă pentru testarea subiectivă. Riglă de Skiascopie.

Mod de lucru: În iluminare ambiantă, pacienta fixează ținta binocular, aceasta fiind așezată departe (5-10m). Distanța dintre observator și pacienta 0,5m sau 0,67m. Verificarea se face ochiul drept la cel drept și cel stâng la cel stâng. Se începe cu ochiul dreptul. Se neutralizează deplasarea reflexului retinian în toate meridianele. Se procedează la fel pentru ochiul stâng. Se revine la ochiul drept apoi la cel stâng. Pentru distanța observator pacient de 0,5m se scade din compensarea găsită +2.00dpt sau pentru 0,67m +1.50dpt.

Notare: Refracțiile găsite au valori egale cu cele determinate la testul ,,Skiascopie la 1m,,.

Daca valorile sunt mai pozitive se apreciază (sup) iar daca sunt mai negative se apreciază (inf). Norma: Neutralizare sferică: convex, plan concav. O singură valoare de neutralizare. Efect Jello-imposibil de determinat sensul deplasării umbrei.

Rezultate: AO: -3.00 dpt sf

Testul nr.5. : Skiascopie pentru vedere aproape

Scopul testului: Evaluarea capacițații de punere la punct pe obiecte apropiate.

Material utilizat: Skaiscop. ținta în T pentru aproape Vb=1 și Vb=0.5 cu litere și figuri. Rigla de skiascopie.

Mod de lucru: Se așează ținta la distanță de 0,5m de pacientă și skiascopul în același plan cu ținta. În foropter se află poziția găsită pentru distanță. Se mărește puterea convexă pentru a se obține mișcare contra a reflexului retinian în toate meridianele. Se micșorează progresiv puterea convexă până la neutralizare într-o secțiune apoi în cealaltă secțiune principală.

Notare: Puterile toatale găsite se notează cu adaugarea cuvantului ,,GROS,, . Acomodarea este afectată de efortul de convergență. Cu cât exoforia este mai mare cu atât efortul de convergență va fi mai mare și deci efortul de acomodare. Pentru a elimina această influență se calculează valoarea NET astfel: Nr. 8 NET = Nr. 8 GROS – Lag. Dacă amplitudinea de acomodare este mai mică de 5 dpt se folosește relația: Nr. 8 NET = Nr. 8 GROS – Lag (Amplitudinea de acomodare/5) Corecția Lag se alege din tabelul de mai jos. S-a notat valoarea calculată: Nr. 8 NET Exoforie (pdpt) Lag (dpt) Exoforie (pdpt) Lag (dpt) .

Normă: Daca Nr.8 Net > Nr. 7 in valoare algebrică, se clasează [sup]; daca este mai mic se clasează[inf].

Rezultate: Se clasează inferior. OD:0.00 dpt GROS; OS:0.00 dptGROS.

Testul nr. 6: Skiascopie la 1 m

Material utilizat: Foropter sau trusa de testare subiectivă. Skiascop. Ținta. Rigla de skiascopie. Distanța: Ținta se va aseza la 1 m.

Compensare: Compensarea gasita la testul nr 5.

Mod de lucru: Se mărește puterea în convex pentru a se obține deplasarea reflexului retinian "contra" în toate secțiunile. Se reduce puterea convexă progresiv până la neutralizare. Puterea totală găsită reprezintă valoarea testului. Se testează ochiul drept apoi cel stâng, se verifică încă o dată ochiul drept și cel stâng.

Rezultate: AO: -3.00 dpt sf

Testul nr. 7: Testul subiectiv (formula de bază)

Material utilizat: Foropter. Trusa de testare subiectivă. Tablou de optotipuri pentru departe Rozeta Parent,Mira cruce cu linii paralele, Cilindrul în cruce ±0,5 și ±0,25.

Test roșu – verde polarizat.

Mod de lucru: Se obtureaza un ochi ,iar in fata celuilalt ochi se plaseaza o lentila de +8 dpt pentru a realiza acuitatea Vb≤0.1.Se micsoreaza aditia pana se obtine Vb≈0.5 .Pentru compensarea astigmatismului se foloseste testul Parent sau testul cu capriori si mire Focault.Se continua micsorarea aditiei pana se obtine Vb=1,apoi se introduce testul rosu-verde polarizat si se scade sau se creste aditia cu 0.25 .

Rezultate: AO: -3.00 dpt sf

Testul nr. 8: Forie indusă în vedere departe de compensarea determinată la testul nr.7

Material utilizat: Foropter sau trusa de testare subiectivă. Prisme variabile. Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt. Linie verticală de litere cu Vb=1 sau cu cea mai bună acuitate a pacientului.

Mod de lucru: Se reglează foropterul (ochelarul) la distanța interpupilară pentru departe și se introduc compensările găsite la testul nr.7. Se introduce în fața ochiului stâng o prismă de 6 pdpt. sau 8 pdpt. bază sus pentru dedublarea imaginilor testului (spargerea fuziunii). Se așează în fața ochiului drept prisma variabilă cu care se induce un efect prismatic de 15 pdpt. bază internă. Se reduce puterea prismatică lent până ce subiectul raportează alinierea celor două imagini. Rezultate: 0,5 pdpt Exoforie.

Testul nr.9: Adducție reală la distanță (convergența relativă pozitivă la distanță)

Material utilizat:Foropter (trusa de testare subiectivă). Prisme variabile (diasparametre) dacă se folosește trusa de testare subiectivă. Linia de litere verticală pentru acuitate Vb=1 sau acuitate maximă a subiectului.

Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Ambii ochi sunt deschiși. În fața ochilor se așează compensările stabilite la testul nr.7.În plus față de compensările respective se adaugă +0,25 dpt. la ambii ochi. Subiectul ar trebui să remarce o ușoară neclaritate (încetosare).Se atrage atenția subiectului asupra sensului noțiunii de ușoară neclaritate și pentru aceasta se așează în fața ochilor lentile de +0,25. Se înlătură lentilele de 0,25 dpt. Se așează prisme variabile în fața ochilor. Se cresc lent puterile prismelor în bază externă (ex) până ce subiectul raportează aceeași ușoară neclaritate experimentată mai înainte. Suma prismelor bază [ex] care permite primul punct de neclaritate este convergența relativă pozitivă.

Distanța: Testul asezat la 6 m

Compensare: Compensarile stabilite la testul nr.7 la care se adaugă +0.25 dpt la ambii ochi. Notare: Se notează suma prismelor corespunzătoare primului punct de neclaritate.

Norma: Între 7 și 9 pdpt. Valoare mai mare ca 9 pdpt. se clasează [sup]. Valoare mai mică de 7 pdpt. se clasează [inf]. Rezultate: 8 pdpt.

Testul nr.10: Convergenta la distanță (Spargerea fuziunii în bază externă și recuperare)

Scopul acestui test este de a evalua latitudinile și rezervele de fuziune. Distanța: 6 m Compensare: AO: -3.00 dpt sf

Material: Același material de la testul nr.9.

Mod de lucru: Se continuă mărirea valorilor prismelor bază [ex] din fața celor doi ochi simultan. Se cere subiectului să semnaleze când linia de litere se dedublează net, devine mai ușor de citit sau pare că se deplasează într-o parte. Se înregistrează valoarea sumă a celor două prisme corespunzătoare. Se reduc lent valorile prismelor pâna ce subiectul semnalează că cele două imagini sunt din nou confundate (punct de recuperare). Se recomandă ca modificarea valorilor prismelor până la punct de neclaritate, dedublare, recuperare să se facă fără oprire; ele se memorează și se notează la sfârșit.

Rezultate: Spargere 18 pdpt., recuperare 9 pdpt.

Testul nr.11: Abducție la distanță

Material: Același ca la testul nr.9 și nr.10.

Mod de lucru: Același ca la testul nr.9 și nr.10 cu diferența că prismele variabile sunt orientate cu bază internă. Se crește lent valoarea prismei la cele două diasporometre până la neclaritate, se continuă până la spargerea fuziunii, se depășește această valoare, se revine până la recuperare și la zero. Valorile prismelor pentru fiecare din punctele caracteristice se memorează și la sfârsit se notează.

Notare: Se notează suma valorilor prismelor pentru punctul de neclaritate (dacă există), punctul de spargere și punctul de recuperare.

Rezultate: Neclaritate la 4 pdpt,spargere la 8 pdpt,recuperare la 4pdpt.

Testul nr.12: Forie verticală și ducțiuni verticale la distanță

Scopul testului este de a evalua latitudinile și rezervele de fuziune pe verticală în vedere departe. Material: Același ca la testul nr.10. Ținta este o linie orizontală de litere cu acuitate Vb=1 sau pentru acuitate maximă a subiectului.

Mod de lucru:În foropter (ochelarul de testare ) se aranjează în dreptul celor doi ochi compensarea de la nr.7.

În fața ochiului stâng se așează o prisma variabilă cu bază [in] reglată la 10 – 15 pdpt. pentru obținerea diplopiei pe orizontală. În fața celuilalt ochi se așează diasporametrul reglat la 6 pdpt. bază sus. Se reduce lent valoarea prismei bază sus până ce subiectul raportează că cele două linii par să fie la același nivel. Valoarea restantă a prismei variabile reprezintă foria verticală. Dacă valoarea restantă are bază sus rezultă hiperforia stânga. Dacă este ortoforie testul se oprește. Dacă este heteroforie se determină ducțiunile. Pentru determinarea ducțiunilor pe verticală se îndepărtează prisma care a disociat lateral.

Se mărește progresiv prisma cu bază jos din fața ochiului drept până ce subiectul raportează spargerea fuziunii. Valoarea găsită astfel reprezintă supraducția ochiului drept. Se revine la zero și se mărește valoarea prismei cu bază sus până la spargere. Valoarea găsită reprezinta infraducția dreapta.Se repetă ultimele două operațiuni pentru ochiul stâng pentru a determina infraducția și supraducția stânga. Se determină valorile de recuperare a fuziunii pentru ducțiunile verticale la fel ca pentru cele orizontale.

Distanța: 6 m

Norma: Forie verticală zero. Infraducție dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt. Supraducție dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt.

Rezultate: Foria verticala 0 pdpt; Infraductie dreapta:spargere la 3 pdpt ,recuperare la 2 pdpt; Supraductie dreapta :Spargere la 3 pdpt ,recuperare la 1 pdpt.

Testul nr. 13b: Forie indusă de țintă apropiată când subiectul poartă compensarea determinată de testul nr.7

Material: Același de la testul nr.13. Ținta cu optotipuri pentru distanța de 40 cm.

Mod de lucru: La fel ca testul nr. 13 a dar subiectul folosește compensarea dată de testul nr.7. Dacă subiectul nu poate citi textul de pe ținta asezată la 40 cm având acuitate corespunzătoare țintei pentru departe se poate mări valoarea compensării la cei doi ochi simultan, adăugând treptat lentile de +0,25 dpt., până ce ținta devine citibilă.

Rezultate: 7 pdpt sup.

Testul nr. 14a: Cilindrii in cruce in vederea monoculara aproape

Material: Foropter cu prisme variabile și cilindrii în cruce sau trusa oftalmologică, diasporametru și cilindrii în cruce de ±0,5 pdpt. și ±0,25 pdpt., prisme de 3 pdpt. Ținta cruce cu linii paralele verticale și orizontale.

Distanța: ținta cruce la 40 cm.

Compensare: Compensarile stabilite la testul nr .7.

Mod de lucru: Iluminarea ambiantă redusă.(Se obturează ochiul stâng). Se disociază pe verticală vederea binoculară asezând în fața ochiului drept o prismă de 3 pdpt. bază jos și în fața ochiului stâng o prismă de 3 pdpt. bază sus sau punând în fața ochiului stâng o prismă de 6 pdpt. [B.S]. Subiectul vede două imagini ale crucii. Se întreabă subiectul dacă în imaginea superioară (ochiul drept) liniile verticale și orizontale par la fel de negre și distincte. Dacă nu sunt se egalează dacă este posibil cu lentile cilindrice. Se repetă operația pentru ochiul stâng. Se așează în fața celor doi ochi cilindri încrucișați cu axele la 90 și se mărește puterea sferică convexă sau se reduce puterea sferică concavă pentru ca liniile verticale în cele două imagini să fie mai negre ca cele orizontale. Se atrage atenția subiectului asupra imaginii superioare (ochiul drept) și se reduce puterea sferică convexă, sau se mărește puterea sferică concavă până ce liniile țintei par la fel. Se repetă operațiunea pentru ochiul stâng. Dacă adiția în fața unui ochi este mai mare ca la celălalt se repetă operațiile pentru a fi sigur de rezultat. Dacă liniile nu pot fi făcute egale, se păstrează lentila care face ca verticalele să rămână puțin mai negre ca orizontalele. Rezultate: AO: -3.00 dpt sf

Testul nr. 14b: Cilindru în cruce binocular (test cu fuziune) în vedere aproape

Scopul testului este de a evalua compensarea cilindrica.

Material: Ca la testul 14a.

Mod de lucru:Aceeași iluminare ca la 14a; aceeași tintă la 40 cm. Se îndepartează prismele disociatoare și se lasă în fața ochilor compensările stabilite la 14a. Dacă nu este fuziune ea va trebui stimulată; se va nota modul cum a fost stimulată și faptul că a fost necesar. Se întreabă subiectul dacă vede mai net verticalele sau orizontalele. Dacă orizontalele par mai negre, se mărește puterea în sens pozitiv până ce verticalele apar mai negre. Apoi se duce puterea pozitivă până la egalitatea nuanțelor. Dacă egalitatea nu este realizabilă se lasă compensarea care face orizontalele puțin mai negre. Dacă verticalele rămân mai negre cu compensare de bază (Nr.7) se reduce puterea convexă până ce apar puțin mai negre liniile orizontale.

Notare: Se notează compensările [brut cil X bino].

Rezultate: AO: -3.00 dpt sf

Testul nr. 15a: Forie indusă de compensarea determinată de testul 14a

Material: Foropter (trusa de testare subiectivă) reglat pentru aproape. Diasparametru. Prisma de 6 pdpt.

Distanța: Ținta linie verticală de litere la 40 cm.

Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Compensarea stabilită la 14a. Se disociază imaginile cu prisma 6 pdpt. bază sus în fața ochiului stâng. Se reglează diasparametrul din fața ochiului drept la 15 pdpt. bază [in]. Se procedează în continuare ca la testul 13Aa începând cu bază [in]. Rezultate: Foria verticala 0 pdpt,infraductie dreapta :Spargere la 3 pdpt.Recuperare la 2 pdpt .Supraductie dreapta:Spargere la 3 pdpt .Recuperare la 1 pdpt .

Testul nr. 15b: Foria indusă de compensarea stabilită la testul 14b în vedere aproape

Material: Ca la testul 13A.

Mod de lucru: Iluminare standard. Se procedează ca la testul 13A.Se începe întotdeauna cu prisma bază [in]. Se notează rezultatul care va permite calculul NET binocular al metodei cu cilindrii incrucișați .

Rezultate: Net binocular :0.5 pdpt Exo.

Testul nr. 16a: Convergența relativă pozitivă

Material utilizat: Foropter (trusa de testare subiectivă). Prisme variabile.

Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală.În fata fiecarui ochi se asază prisma variabila. Subiectul vizeaza linia verticala de litere situata la 0.4 m.Se creste binocular valoarea prismelor baza externa pana ce subiectul nu mai poate recunoaste nici o litera din tinta.Se noteaza suma prismelor introduse cu adaugarea prescurtarii cuvantului neclar .

Rezultate: 8 pdpt NEC.

Testul nr. 16b: Rezerva pozitivă de fuziune

Material: Același ca la testul nr.16a.

Mod de lucru: Se continuă testul început la punctul 16 mărind valorile prismelor bază ex din fața ochilor până ce subiectul nu mai raportează că vede ținta dublă sau că ea redevine citibilă sau pare că se deplasează. Valoarea efectului prismatic total se memorează și se mărește arbitrar încă 4-5 pdpt. în continuare pentru a evita revenirea fuziunii. Se reduc binocular valorile prismelor bază ex și la un moment dat subiectul raportează fuzionarea imaginilor. Se memorează valoarea și se micșorează în continuare prismele până la zero.Se noteaza valorile.

Rezultate: Spargere la 21 pdpt; Recuperare la 15 pdpt.

Testul nr. 17a: Convergenta relativă negativă

Materiale: Aceleași ca la testul 16a.

Distanta: Ținta la 0,4m.

Mod de lucru: Același mod de lucru ca la 16a cu deosebirea că prismele sunt orientate [bază in] bază internă.

Notare: Se notează valoarea sumă a prismelor din fața celor doi ochi care corespunde momentului când subiectul nu mai poate recunoaște nici una din literele testului.

Rezultate: 12 pdpt nec.

Testul nr. 17b: Rezerva negativă de fuziune

Materiale: Ca la testul nr.17a.

Mod de lucru: Se realizează secvența în continuarea testului 17a. După ce pacientul a raportat că nu mai poate citi nici măcar una sau două litere din țintă, se continuă să se mărească binocular valorile prismelor cu bază [in] până ce acesta semnalează că vede două linii de litere sau că linia redevine clară, citibilă sau că ținta se deplasează brusc într-o parte. Se memorează suma valorilor celor două prisme, se continuă mărirea prismei încă 3 pdpt. după care se micșorează prismele lent. La un moment dat subiectul semnalează că vede iar o singură linie de litere, se memorează această valoare și după ce se revine la zero se notează.

Rezultate: Spargere 22 pdpt; Recuperare 16 pdpt.

Testul nr. 18: Forie și ducțiune verticală în vedere aproape

Materiale: Foropter (trusa de testare subiectivă). 2 Prisme variabile. Linia de litere orizontală cu acuitate Vb = 1 sau cu acuitatea maximă a subiectului pentru distanța de 0,4 m. Compensare: Compensarea pentru aproape.

Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală.Se reglează distanța între centrele optice ale lentilelor de pe Foropter (ochelarul din trusă).În fața ochilor se așează compensarea pentru aproape. În fața ochiului stâng se așează prima variabila reglată la 10-15 pdpt. bază [în] pentru obținerea diplopiei pe orizontală. În fața ochiului drept se așează prisma variabilă reglată la 6 pdpt. bază [sus]. Se reduce valoarea prismei cu bază sus până ce subiectul raportează alinierea celor doua imagini. Valoarea indicată de această prismă reprezintă foria verticală (hiperforie stânga dacă rămâne bază sus). Se îndepartează prisma care a deviat lateral. Se mărește progresiv prisma din fața ochiului drept bază [jos] până ce subiectul raportează spargerea fuziunii. Valoarea găsită reprezintă supraducția ochiului drept. Se micșorează prisma până la recuperare. Se revine la zero și se mărește prisma cu bază sus până se obține spargerea. Valoarea reprezintă infraducție dreapta. Se micșorează prisma până la recuperare. Se repetă operațiunile pentru ochiul stâng pentru a avea infraducția și supraducția stânga. Micșorând lent prismele se găsesc valorile de recuperare.

Rezultate: S/D:3 pdpt ;

OD:(Supraductie :5 ;Recuperare :3| Infraductie :3;Recuperare :1);

OS:(Supraductie :4 ;Recuperare :2| Infraductie :2;Recuperare :1).

Testul nr. 19: Amplitudinea de acomodare

Material: Foropter (trusa de testare subiectivă). Tablou de optotipuri pentru aproape.

Mod de lucru: Iluminare ambiantă standard. Ținta intens iluminată. Tabloul de optotipuri este asezat la 33 cm. În fața ochilor compensarea subiectivă. Se cere subiectului să citească literele din tabloul de optotipuri corespunzătoare acuității maxime. Dacă subiectul poate citi, se adaugă lentile sferice negative în trepte de -0,25 dpt., binocular, până ce subiectul reclamă că ținta este definitiv neclară. Valoarea lentilei minus adăugată este sumată cu +2,50 dpt. Testul descris se repetă și monocular.

Rezultate: AO: -3.00 dpt sf

Testul nr. 20: Acomodare relativă pozitivă

Compensare: Compensarea de la testarea subiectiva.(OD: -3.00 dpt sf , OS: -5.00 dpt sf)

Material: Foropter (trusa de testare subiectivă). Ținta cu optotipuri Vb = 1 sau care mai pot fi recunoscute de subiect.

Mod de lucru:Iluminare ambiantă normală. Ținta la 40 cm. Se demarează cu compensarea control. Se reduce binocular valoarea lentilelor convergențe sau se mărește valoarea lentilelor divergente din fața ochilor până ce subiectul nu poate citi nici o literă din tintă.

Rezultate:5 dpt.

Testul nr. 21: Acomodarea relativa negative

Material: Acces la testul 20.

Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Ținta la 40 cm. Se demarează cu compensarea control. Se măreste puterea convergentă sau se reduce puterea divergentă până ce subiectul nu poate recunoaște nici o literă (complet neclar).

Notare: Se notează suma puterii lentilei convergentă adăugată cu compensarea control. Rezultate: 5.5 dpt.

Testul nr.22: Reflexul pupilar

Scop: Verificarea echilibrului orto și parasimpatic la nivelul irisului. Material: Lampa stilou. Ținta tablou cu optotipuri la distanța de 6 m.

Mod de lucru: Iluminatul ambiant atenuat. Se cere subiectului să fixeze ținta cu ambii ochi. Reflexul fotomotor: Se așează lampa stilou stinsă la 2 cm în axa pupilei. Se protejează de lumină cu mâna celălalt ochi. Se aprinde lampa. Se repetă testul în același mod pentru celălalt ochi. Reflexul consensual: Se iluminează ochiul drept și se observă ochiul stâng și viceversa. În timpul observației se păstrează lampa stilou aprinsă.

Comportamente observabile:

Reflexul fotomotor:

• Contracție.

• Lărgire (dilatare).

• Oscilații.

• Fără reacție.

Reflexul consensual:

• Contracția ambelor pupile.

• Contracția unei singure pupile

Notare: Se notează comportamentul observat ca amplitudine și viteza de răspuns.

Rezultate: Contracție consensuală,mentinerea fixarii cu miscari ample si regulate ale ochilor.

Testul nr. 23: Reflex de compensare a mișcărilor corpului

Scop: Se evaluează independența mișcărilor oculare față de mișcările capului și corpului. Material:Izvor luminos punctiform imobil.

Mod de lucru:Iluminat ambiant normal. Se așează izvorul luminos la câțiva centimetri de rădăcina nasului în planul median și la înălțimea ochilor. Se cere subiectului să fixeze tot timpul izvorul luminos și să rotească capul, corpul fiind fix, în plan orizontal de la stânga la dreapta și de la dreapta la stânga, uniform de câteva ori.

Comportamente observabile:

• mișcări regulate ale capului cu menținerea fixării pe izvor;

• pierderi de fixare la un ochi sau la amândoi ochii urmează mișcarea capului fără să poată menține fixarea;

• mișcări de mică amplitudine;

• mișcări asociate ale corpului și/sau membrelor.

Rezultate: Mișcări regulate ample ale capului cu păstrarea permanentă a fixării.

Testul nr. 24: Reflex de versiune

Scop: Evaluarea capacității de a menține fixarea pe un obiect în mișcare. Material: Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou).

Mod de lucru: Iluminare ambiantă normal. Se așează punctul luminos la circa 10 cm de rădăcina nasului la înălțimea ochilor și în plan median. Se deplasează ținta în plan orizontal în arc de cerc. Se cere subiectului să mențină fixarea pe punctul luminos în mișcare.

Rezultate: Se poate oberva că se menține fixarea, mișcările ochilor fiind ample și regulate.

Testul nr. 25: Urmăriri oculare

Scop: Se evaluează calitatea mișcărilor de versiune în direcțiile principale. Material: Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou).

Mod de lucru: Iluminatul ambiant normal. Pacientul stă pe scaun. Se așează izvorul luminos punctiform la distanța de manipulare (distanța Harmon).Se cere subiectului să urmărească izvorul care se deplasează în plan vertical perpendicular pe planul median al corpului pe direcțiile: verticală, orizontală, și după bisectoarele celor patru cadrane.

Rezultate: Urmărire continuă regulată fără pierderi de fixare.

Testul nr. 26: Mișcare în vedere aproape

Scop: Sondarea tendințelor posturii binoculare în absența susținerii vederii binoculare în vedere aproape.

Material: Un izvor luminos punctiform (lampa stilou) si un ocluzor.

Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală.Se plasează izvorul luminos la jumatatea distanței lui Harmon în planul median la înălțimea ochilor. Subiectul fixează izvorul ambii ochi fiind deschiși. Se maschează un ochi fără a-l atinge.După cinci secunde se descoperă ochiul mascat. Se observă mișcările ochiului descoperit. Dacă ochiul nu se mișcă, se verifică dacă este aliniat pe țintă mascând celălalt ochi. Se procedează la fel cu celălalt ochi.

Rezultate : Mișcare temporo-nazală,nu prezinta deviatii.

Testul nr. 27 Mișcare în vedere departe

Material utilizat: Izvor luminos punctiform (lampă stilou). Disociator de vedere binoculara(ocluzor).

Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Se cere subiectului să fixeze izvorul luminos cu ambii ochi. Se obturează un ochi fără a fi atins. Dupa cinci secunde se descopera ochiul obturat. Se observă mișcarea ochiului descoperit. Dacă nu se observă mișcare, se controlează dacă pacientul este aliniat pe punctul de fixare, acoperind celalalt ochi. Se repeta testul pentru celalalt ochi. Comportamente observabile: nu se mișcă, mișcare temporalo-nazală, mișcare nasotemporală, mișcare pe verticală sau oblic, deviere internă-externă, superioară sau inferioară. Orice alt fel de mișcare. Mișcările asociate ale celuilalt ochi.

Notare: Se notează mișcarea observată.

Norma: Nu se mișcă.

Rezultate: AO: nu se mișcă atunci când se face alinierea privirii.

Testul nr. 28:Testul Worth

Material: Lanterna Worth care are pe peretele frontal patru orificii în care s-au montat un geam alb opal, un filtru roșu și două filtre verzi. Un ochelar cu un filtru roșu și unul verde complementare.

Mod de lucru: Iluminat ambiant atenuat. Se așează ochelarii pe cap. Se prezintă subiectului lanterna la distanța Harmon apoi se departează progresiv. Se cere subiectului să spună câte puncte luminoase vede și ce culori au.

Rezultate: Pacienta vede 4 puncte (unul alb, unul roșu și doua verzi).

Testul nr. 29: Perimetrie

Scop: Evaluarea limitelor câmpului de sensibilitate pentru fiecare ochi.

Material: Perimetru.

Mod de lucru: Subiectul este așezat pe scaun și capul îi este rezemat de un suport special. Ochiul care nu se testează este obturat. Iluminarea conformă metodei de lucru adoptată. Subiectul fixează un punct central. Se deplasează ținta pe un meridian dinspre exterior spre interior și se cere subiectului să semnaleze momentul când percepe ținta și când dispare. Se repetă încercarea pentru 16 meridiane. Se trasează diagrama. Ținta poate fi o pastilă albă sau colorată sau punct luminos.

Comportamente observabile:

• reducerea câmpului în toate direcțiile;

• reducerea câmpului într-o direcție;

• mărimea petei oarbe;

• scotom în interiorul câmpului.

Rezultate: Câmp vizual integral,fara scotoame.

Testul nr. 30: Campimetrie

Scop: Să se determine dacă retina este sensibilă într-o zonă de 250 în jurul foveii.

Material: Ecranul tangent. Țintă albă la capătul unei tije de 0,5 .

Mod de lucru: Se așază subiectul la 1 m de ecran. Capul fixat. Ochiul care nu este controlat se acoperă. Se cere subiectului să fixeze punctul din centrul ecranului. Se așează ținta în centrul proiecției petei oarbe (la dreapta pentru ochiul drept). Se deplasează ținta după cele 8 direcții principale pentru a se determina dimensiunile papilei.Pornind de la periferia ecranului spre centru se caută eventuale scotoame. dealungul celor 8 direcții.

Rezultate: Percepție permanentă a țintei exceptând zona papilei.

Testul nr. 31: Caroiajul Amsler

Scop: Sensibilitatea retinei într-o zonă centrală de 20 la 30 cm de subiect. Material: Joc de caroiaje. 1 ocluzor.

Mod de lucru: Subiectul poartă compensarea optică eventuală. Fixează centrul caroiajului monocular.Se cere subiectului să fixeze permanent centrul și să spună dacă vede cele 4 colțuri și 4 laturi, dacă toate liniile par paralele, dacă nu observă o gaură sau zone mai neclare, vualate. Caroiajul trebuie bine iluminat.

Rezultate: Intreg caroiajul este văzut.

Testul nr. 32: Capacitatea de a vedea culorile

Scop: Se determină dacă subiectul este sensibil la diferite lungimi de undă (culori).

Material: Un joc de jetoane de diferite culori; fiecare culoare se regăsește pe două jetoane. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Se cere subiectului să aranjeze jetoanele perechi de aceeași culoare. Pentru copii sub 5 ani se prezintă un jeton și se cere să se găsească unul la fel. Rezultate: Pacienta distinge toate cifrele, citește corect și fără ezitari, deci nu are deficient de vedere a culorilor.

Testul nr. 33: Discriminarea detaliilor

Scop: Determinarea acuității în vedere departe și aproape.

Material: Ochelari cu ocluzor.

Pentru departe: Tablou de optotipuri sau proiector de teste.

Pentru aproape: tablou de optotipuri sau set de cartoane cu litere negre pe fond alb sau figuri stilizate negre pe fond alb din ce în ce mai mici.

Mod de lucru: Se testează monocular. Se prezintă optotipuri din ce în ce mai mici și se cere subiectului să-l recunoască sau să indice în cazul inelelor Landolt poziția spărturii. Pentru preșcolari se folosește un inel cu tăietură pe care să-l orienteze corespunzător optotipului. Dacă subiectul nu recunoaște toate optotipurile de pe o linie se izolează un optotip. Se repetă controlul pentru celălalt ochi și apoi binocular.

Notare: Se notează acuitatea pentru fiecare ochi pentru departe și distanța Hormon. Se consemnează metoda folosită.

Rezultate: Toate optotipurile sunt recunoscute.

Testul nr. 34: Integrare spațială

Scop: Testarea modului în care se recepționează principalele coordonate ale spațiului.

Material: Cartoane de dimensiuni 15×20 care conțin câte una din figurile: linie verticală, linei orizontală, cruce, cerc, pătrat, triunghi, figură universală, romb, creion, hârtie pentru desenat.

Mod de lucru: Se prezintă subiectului cartoanele unul câte unul și I se cere să reproducă cu creionul pe o hârtie albă figura pe care o vede. Cartonul rămâne în fața copilului până termină.

Comportamente observabile și notare:

• cu ce mână ține creionul;

• poziția foii și dacă este răsucită în timpul reproducerii;

• trasarea este continuă sau discontinuă;

• orientarea trăsăturii (de sus în jos sau invers, de la dreapta la stânga sau invers);

• reproducere fidelă;

• reproducere deformată;

• imposibilitatea de a reproduce modelul.

Normă:

• Până la 4 ani – reproducere fidelă a liniilor orizontală și verticală a crucii;

• De la 4 la 5 ani – reproducere fidelă a cercului, pătratului, triunghiului;

• La 6 ani – reproducere fidelă, orizontală a figurii universal;

• La 7 ani – reproducerea rombului.

Rezultat: Reproducere fidelă a figurilor.

Testul nr. 35: Memorie vizuală

Scop: Evaluarea capacității de memorie vizuală.

Material: Cartoane 15*10 reprezentând figuri organizate din ce în ce mai complexe. Cronometru.

Mod de lucru: Optometristul se așează cam la un metru în fața subiectului care are în față o hârtie și creion. Arată subiectului timp de 5 secunde un carton. După alte 10 secunde subiectul trebuie să reproducă ce era pe cartonul respectiv.Se repetă experimentul pentru 10 cartoane fiecare având pe ele figuri geometrice din ce în ce mai complexe.

Rezultate: Pacientul reproduce complet. Exemple de figuri pe cartoane.

Testul nr. 36 Viteza de citire

Scop:Evaluarea eficacității mecanismelor care iau parte la procesul de citire în funcție de norme, de cadrul școlar sau profesional.

Material:Baterie de 6 teste de lectură adaptate în funcție de vârsta subiectului, respectând condițiile din tabel.

Observații :

În funcție de dificultățile previzibile se poate propune un text de nivel mai scăzut.

Pentru adultul ambliop se poate recomanda nivelul IV.

Mod de lucru:Iluminare bună a textului. Postura cea mai convenabilă (Exemplul masa la 20ș). Se înregistrează durata lecturii.

Comportamente observabile:Testul dă o apreciere subiectivă și obiectivă a eficacității lexice.

Aprecierea obiectivă:

Viteza de lectură se evaluează prin raportul

nr. cuvinte/minut

Eficacitatea lexică se calculează cu relația

, Vl= viteza de lucru, Vn= viteza normalizată

Aprecierea subiectivă:

Comportamente posturale: evoluția posturii așezat pe scaun în timpul testului (se apropie sau se depărtează, se mișcă, schimbă poziția, ticuei, se încruntă)

Rezultate: Se observă a postură normală, constantă în timpul lecturii, fără vorbire, însoțită de motricitate oculară bună.

Testul nr. 39: Eficacitate vizuală

Material: Baterie de teste de înțelegere analitică care se sprijină pe textele utilizate pentru testul de viteză de lectură.

Norma: Re = 1. .

Mod de lucru: Acest test este efectuat în continuarea testului de viteză. El este constituit dintr-un chestionar cu răspunsuri posibile multiple. Testul de nivel I face apel la imagini și este constituit din apeluri de imagini; copilul trebuie să repereze imaginile care corespund conținutului textului. Pentru toate testele timpul necesar pentru a fi efectuat nu contează.

Comportamente observabile: Se înregistrează numărul de răspunsuri bune. Ci este raportul dintre numărul de răspunsuri bune și numărul nul de întrebări. Din motive de standardizare, norma de înțelegere este calibrată la 70% [Cn = 0,7].

Eficacitatea de înțelegere Re se calculează cu relația:. [6]

În urma testelor efectuate s-a constatat necesitatea unei corecții pentru vedere departe

AO: -3.00 dpt sf . Pacienta a colaborat foarte bine în timpul testării, răspunzând fără probleme la întrebări, fără a fi necesară reexplicarea cerințelor optometristului. Răspunsurile au fost prompte și sigure.

II.2 Stabilirea variantelor de compensare

Ameliorarea se face prin compensare folosind sisteme optice. Termenul de compensare este mai judicious decât termenul de corecție pentru că, de fapt, defectul sau problema nu dispar.

Ametropul compensart rămâne ametrop. Compensarea trebuie sa tindă să îl aducă aproape de situația de emetrop.

Valoarea compensării se fixează dupa un examen complet ținând cont de analioza focalizării, binoculizare, identificare, de individ în relație cu mediul.

La un subiect tânăr comportamentele operaționale pot fi destul de maleabile; noțiunea de confort are puțină importanță și datele structural și funcționaler sunt primordial.

La adolescent și adult comportamentele operaționale capătă impoprtanță și determină în mare măsură compensarea.

Mijloacele de compensare se folosesc atunci cand amelioarea funcțională este puțin probabilă și capacitățile de identificare ale subiectului sunt inferioare nevoilor. În cazul ametropiilor mari sau corneei neregulate, subiectul este echipat optim, adică cel mai des poartă lentile de contact corneene. În afara acestora, se folosesc sisteme optice aeriene, care dau o marire subiectivă și care pot fi purtate de subiect.

Prin corecție optică înțelegem îndreptarea unei probleme optice de vedere, iar aceasta se poate realiza:

-definitiv, prin chirurgie refractivă, implant de cristalin, lentilă de cameră anterioară etc., activități care sunt în competența medicului oftalmolog;

-temporar, cu ajutorul lentilelor de contact rigide (terapie refractivă – ortocheratologie) care, purtate după un anumit program, produc schimbarea formei anterioare a corneei modificând totodată și puterea refractivă totală a ochiului (”dioptria”) pentru o perioadă de timp.

Prin compensare optică înțelegem restabilirea vederii clare prin utilizarea unui dispozitiv optic care poate fi utilizat oricând este nevoie, având efect optic imediat, și care, prescris și utilizat corect, nu produce modificări de durată asupra structurilor ochiului. În lipsa dispozitivului se revine la starea anterioară de acuitate vizuală redusă sau disconfort vizual.

Cele mai cunoscute dispozitive utilizate în acest sens sunt ochelarii și lentilele de contact. Prin utilizarea ochelarilor sau lentilelor de contact claritatea vederii este restabilită doar pe timpul purtării lor.

Alegerea metodei de corecție optică sau a mijlocului de compensare optică este personală dar în strânsă legătură cu recomandările specialistului (oftalmolog sau optometrist).

III.1 Alegerea soluției optime de compensare

Conform statisticilor, s-a constatat că ochelarii sunt mijlocul de compensare optică cel mai utilizat dar sunt tot mai mulți tineri, cu probleme de vedere, care aleg să poarte lentile de contact. Dacă sunt întrebați asupra motivului alegerii cei mai mulți menționează aspectul estetic, de fapt percepția asupra propriei imagini, dar există și o categorie de purtători a căror alegere este motivată de aspectele practice ale purtării lentilelor de contact.

Cu siguranță lentilele de contact ne permit să ne prezentăm în fața celorlalți așa cum suntem, fără nicio modificare de ordin estetic și fără nesiguranța produsă de absența vederii clare.

Totuși, trebuie știut că sunt mulți factori care diferențiază ochelarii de lentilele de contact și este necesară o bună evaluare a acestora pentru a face o alegere corectă.

Prima condiție ca o persoană cu probleme de vedere să poată purta lentile de contact este ca starea de sănătate a ochilor să fie foarte bună. Sunt rare afecțiunile ochiului în care lentilele de contact devin o necesitate.

În cazul ochelarilor corect prescriși și executați singura problemă care ar putea aparea este în legătură cu sensibilitatea locală la contact și alergiile la anumite materiale.

Datorită faptului că lentilele de contact sunt în contact cu ochii sunt eliminate aberațiile optice produse de lentilele ochelarilor. Cel mai bine se observă acest efect la lentilele cu puteri dioptrice mari, ceea ce face ca lentilele de contact să fie preferate. De asemenea, după o schimbare semnificativă a valorilor puterilor dioptrice acomodarea cu ochelari este mai dificilă și necesită o perioadă de timp mai mare.

Pentru persoanele care au (anizometropie mare) diferențe mari de putere dioptrică între lentilele celor doi ochi senzațiile experimentate atunci când privesc prin ochelari sunt foarte neplăcute, uneori fiindu-le imposibil să se adapteze. În aceste situații lentilele de contact sunt soluția aleasă.

Deoarece s-a constatat că purtarea excesivă a lentilelor de contact, nerespectarea regulilor de igienă și a regimului de purtare pot produce diferite afecțiuni ale ochilor sunt necesari ochelarii spre a fi purtați alternativ cu lentilele de contact, ceea ce a ales și pacienta în acest caz.

Extrem de rar se constată că lentilele de contact sau ochelarii sunt soluții unice pentru o persoană cu probleme de vedere. Ambele variante prezintă avantaje și dezavantaje specifice.

Alegerea lentilelor de contact sau a ochelarilor se face în concordanță cu necesitățile vizuale, de sănătate, de utilizare și estetice ale purtătorului.

Prin urmare variantele de compensare optică sunt: lentila aeriană și lentila de contact echivalentă.

III.2 Calculul soluției aeriene de compensare

Date: Φs'F' = dpt.

n = 1.6.

D = 70 mm.

Din elipsa lui Tscherning, ramura Ostwald se alege puterea primului dioptru Φ1:

Φ1 = 4 dpt

n- indicele de refracție al materialului

ΦS'F' – puterea lentilei de compensare

Φ1 – puterea primului dioptru;

Φ2 – puterea celui de-al doilea dioptru;

r1 – raza primului dioptru;

r2 – raza celui de-al doilea dioptru;

D – diametrul lentilei;

d – grosimea la centru a lentilei;

t – grosimea la margine a lentilei.

=>=3.00dpt.

= 4.14047mm.

85.71= 7.471466mm.

ΦS'F' < 0 se alege d = 1.100mm

Parametrii geometrici ai lentilei sunt:

● r1 = 150 mm

● r2 = 85.71mm

● d = 1.100 mm

● t = 4.430 mm

● D = 70 mm

Drumuirea paraxială directă cu s1 = -∞

Drumuirea paraxială inversă cu abscisa –q' = -25.5 mm

Drumuirea trigonometrică a razei care face unghiul σ = 15 cu axa optica pentru abscisa obiect

s1= 24.51412 mm

Calculul astigmatismului lentilei pentru o rază care trece prin centrul de rotație al unghiului Q și face cu axa optică un unghi σ.

Invarianții lui Gullstrand:

Diferența astigmatică:

III.3.Calculul compensăriicu lentile de contact

Echipamentul oftalmologic necesar în cazul prescrierii lentilelor de contact este:

trusa de lentile aeriene cu rama de ochelari de probă – necesar pentru stabilirea acuitații vizuale cu corecția optimă;

set de lentile de contact de probă;

biomicriscop;

optotip;

heratometru

rigla mică– pentru masurarea diametrului orizontal al corneei;

dioptron sau refractometrul;

set de dezinfectare,spălare (ser fiziologic,steril),curățare;

Prescrierea lentilelor de contact cuprinde:

Informarea pacientului, anamneză, consimțământul pacientului;

Examenul oftalmologic (aparate):

refractometrul obiectiv;

examenul acuitații vizuale;

keratometria;

măsurarea diametrului cornean;

biomicroscopia polului anterior;

măsurarea sensibilitații corneene cu esteziometrul,o hipersensibilitate fiind o contraindicație pentru lentilele corneene

Examinarea aparatului lacrimal:

Inspecția preliminara în lumina focalizată oblic ,cornea ,conjunctiva și marginile pleoapelor trebuie să aibă aspect de suprafețe umede,strălucitoare.O cornee cu aspect uscat sugerează deficiență a secreției de lacrimi.

Examinarea cu lampa cu fanta a filmului lacrimal – pune în evidență întreruperi ale filmului lacrimal. Colorarea cu fluoresceină – se impregnează o hârtie sterile cu fluoresceina cu adaos de 1% clorobutanol și se pune în contact cu partea superioară a conjunctivei bulbare. Zonele epiteliale descuamate de pe cornee prezintă colorație verzuie, iar zonele de pe conjunctivită au nuanță galbuie. Se urmărește colorarea completă a suprafeței corneei. Discontinuitațile pot da informații despre cantitatea și calitatea filmului lacrimal. Pentru observarea se iluminează cu radiație albastră oscilatorie.

Testul Schirmar – Hartie de filtru Whatman se taie în fâșii de 5×35 mm și face o îndoietură la un capăt de 5 mm. Acest capăt se introduce sub pleoapa inferioară. Trebuie avut grijă să nu se irite conjunctiva, să nu atinga corneea când capătul îndoit la benzii este introdus. Ochiul trebuie menținut deschis fără restricții în ceea ce privește clipirea normală. După 5 minute banda se scoate și se observă lungimea de bandă udată.La adulți valorile normale sunt cuprinse între 15-30mm. Valori cuprinse între 10-15 mm sugerează probabile deficiențe ale sistemului lacrimal, iar sub 10 mm este un indiciu clar de insuficiență lacrimală.

Selecția lentilei de contact de probă

Metodele de testare cu biomicroscopul sunt:

iluminarea directă;

iluminarea indirectă;

retroiluminarea;

reflexia speculară;

iluminarea indirectă;

difuzie sclerală;

iluminare oscilatorie.

Lentilele de contact pot fi rigide sau moi. In funcție de zona de sprijin pe ochi, lentilele rigide sunt corneene și sclerale. Se vor efectua caculele lenilei corneene rigide,echivalentă corecției aeriene.Lentilele corneene se sprijină pe cornee prin intermediul unui strat de lacrimi.

O lentila de contact adaptata pe ochi este udata pe față anterioara la fiecare clipire. Sratul de lacrimi persistă în intervalul dintre două clipiri succesive sau nu, în funcție de natura materialului și de calitatea lacrimilor.Rezultă un sistem optic compus din trei lentile.Grosimea pe axa optica a lentilei de contact depinde de tipul lentilei și de puterea optica. Pe cornee, în mod normal, se gasește în permanenta un strat de lacrimi. La oftalmometru se măsoară raza de curbură a acestui strat de lacrimi,r0.

Instrumentele necesare pentru adaptarea lentilelor de contact rigide:

riglă

pensete siliconice pentru scoaterea lentilelor

Fig.26 [ https://www.lentiamo.ro/penseta-pentru-lentile-de-contact.html]

dispozitive de așezare a lentilei de contact pentru fiecare ochi, separate (stanga,dreapta)

Fig.27 Dispozitiv de așezare a lentilei de contact pentru fiecare ochi [http://www.saludalavista.com/2016/04/estuches-de-lentes-de-contacto-guardan-distintos-tipos-de-germenes/]

ventuze speciale pentru extracția lentilelor de pe cornee

Fig.28 Ventuză [ https://www.contact-lentile.ro/aplicator-pentru-lentile-roz

săpun lichid

șervețele

soluții saline sau universale pentru spalarea lentilei

soluții speciale pentru curățare

masă pentru inițierea purtătorului

Se face topometria ochiului după care se face calculele și se analizează rezultatele care se trec apoi pe o fișă.

Dacă în urma examenului se constată anomalii patologice se oprește procesul de adaptare și se recomanda consult la medical oftalmolog pentru tratament.

Urmatoarea fază este de alegere a lentilei de contact.

Se alege raza de curbură și diametrul lentilei de proba în funcție de valorile

obținute la măsurătorile cu keratometrul. Se calculează excentricitatea numerică a corneei.

Diametrul va fi ales în funcție de r0.

Pentru o raza inferioară cifrei 7,70 diametrul va fi între 7,70 si 8,20. Dacă raza este superioară de 7,80 diametrul va fi mai mare: între 9,00 si 9,50,cu o lentila de tip lenticular.

Lentila bine adaptată se centrează perfect pe zona centrală a corneei.

Se comandă lentila de contact după care se face un control post – adaptare.

Se recomandă control la 6 luni.

Pentru controlul adaptarii se utilizeaza iluminarea cu radiatie albastra dupa instilarea de fluoresceina.

In cazul unui astigmatism cornean sub 1,00 dpt. se observa pătrunderea fluoresceinei sub toata suprafața lentilei.

După câteva clipiri fluoresceina scade în periferie mijlocie a lentilei. Puțin mai târziu se observă persistența fluoresceinei în partea centrală, apariția unui reazem periferic de largime mică cu o degajare periferică destul de largă și fluorescentă. In cazul unei lentile cu diametru mic se obține o imagine fluorescentă centrală mai largă decât zona de degajare periferică.

Dacă este mai mare imaginea, pare mai puțin întinsă și degajarea periferică mai lată.

Pe o cornee astigmată, lentila sferica se rezeama pe meridianul mai plat în partea mijlocie și periferică a lentilei și cu degajare puțin în raport cu reazemul pe centrul corneei.

Fazele procesului de adaptare a lentilei de contact rigidă

Recomandarea lentilelor de contact are la baza anamneza, analiza și sinteza problemelor vizuale ale pacientului, din care rezultă că adaptarea lentilelor de contact este cea mai buna soluție pentru ameliorarea performanțelor vizuale sau o alternativă la ochelarul de vedere.

Optometristul explică pacientului ce este lentila de contact, caracteristicile acesteia, avantajele și dezavantajele, obligațiile ce îi revine privind manipularea și întretinerea acesteia, riscurile, costurile.

Se face analiza anatomo-fiziologica a ochilor – se examinează cornea,conjunctiva palpebrală, conjunctiva bulbară, plexul pericornean, cristalinul, irisul, tarsul pleoapelor superioare și inferioare, marginea pleoapei superioare și marginea ploapei inferioare, endoteliul cornean.

Se evaluează tensiunea palpebrala,meniscul lacrimal,compoziția lacrimilor,pH-ul lor, trecerea sclero-corneana în patru direcții.

Se evaluează diametrul cornean vertical și orizontal,înalțimea fantei palpebrale,forma și poziția acesteia,diametrul pupilei la întuneric și lumină,fercvent clipirilor,sensibilitatea la contact a corneei și marginii pleoapei.

Raza centrală masurată in plan vertical;

Raza centrală masurată in plan orizontal;

R = -3.00 dpt

Se alege

Se alege

Drumuire paraxială directă s1=∞ prin lentila de contact si lentila de lacrimi

r 8.070000 7.700000 7.610000

d 0.000000 0.200000 0.020000

n 1.000000 1.444000 1.336000

n’ 1.444000 1.336000 1.000000

s 1.0e+015 25.492793 31.328634

s’ 25.692793 31.348634 -663.245263

CAPITOLUL IV

IV.1 Execuția compensării

Ochelarii sunt instrumente optice alcătuite dintr-o ramă și două lentile sau prisme purtate în fața ochilor pentru corectarea unor defecte ale vederii, protecție sau cu rol estetic.

Istoria ochelarilor:

În secolul I, împăratul roman Nero, care dupa toate caracterizarile vremii era miop, pentru ca nu vedea bine la distanta, urmărea luptele de gladiatori cu ajutorul unui smarald șlefuit, pe post de lentilă.

În secolul IX, învățatul arab Abbas Ibn Firnas a realizat lentile corective, pe care le-a numit „pietre pentru citit”.

În secolul XIII, la Florența, fizicianul Salvino degli Armati a pus la punct o pereche de ochelari a căror grosime și curbură putea mări obiecte și text.

În secolul XV au apărut lentilele concave, pentru miopie, iar în secolul XVIII brațele ramelor de ochelari.

Ochelarii propriu-zisi, ca si mijloc de corectie vizuala, se pare ca nu au existat in antichitate.

Pe de alta parte, exista o figurina descoperita de arheologii japonezi, ce dateaza de acum cinci milenii, care are pe fata doua lentile uriase, a caror forma se aseamana oarecum cu ochelarii din zilele noastre.

De asemenea, la inceputul erei noastre, chinezii au cunoscut ochelarii, dar ii utilizau impotriva razelor solare sau ca si talisman, nicidecum pentru corectarea vederii.

De abia prin secolul XI apar mentionari ale folosirii lor si in scop optic. Se foloseau lentile semisferice din cristal de stanca sau din beriliu si ei le numeau "lapis ad legendum", in traducere, "piatra de lectura". Acesti asa zisi ochelari fiind foarte grei, erau tinuti cu mana in timpul cititului, dar nu inaintea ochilor, ci a textului de lecturat.

De abia prin Venetia anilor 1300 s-au fabricat niste sticle ingenioase, concave sau convexe ,numite "besicles", din cristal, pentru a corija vederea. Asadar, florentinul Salvino Dogli Armati, ar fi inventatorul ochelarilor optici cu adevarat. Primii ochelari erau in forma de cleste, confectionati din fier sau argint, la extremitati avand cate o lentila.

Mai tarziu, apar ochelarii arcuiti, cu un fel de spatar deasupra nasului, fiind mult mai comozi decat predecesorii lor. Fabricati din os, arama sau argint, erau tinuti cu mana totusi, iar instabilitatea distantei fata de ochi si faptul ca presiunea asupra nasului era foarte mare, ii faceau totusi sa fie si ei incomozi.

Prin Germania secolului XVII apare monoclul, un maner prevazut la un capat cu o singura lentila inramata. In scurt timp apar si ochelarii tip "lornion", care erau micuti, cocheti, dar mare lucru nu vedeai prin ei.

Ochelarii sub forma celor pe care ii purtam si noi astazi, apar imediat dupa acestia, cand s-au atasat bare laterale si s-au numit "lunete". De atunci, ei s-au perfectionat tot timpul, dar principiul este neschimbat. Desigur, s-a ajuns ca acum lentilele sa fie de calitate foarte buna, iar ramele bine adaptate, practice si elegante.

Clasificarea lentilelor:

Dupa tipul constructiv:

Lentile monofocale:sferice,asferice,cilindrice,prismatice,combinate

Lentile bifocale

Lentile trifocale

Lentile multifocale

Dupa materialul din care sunt fabricate:

Sticla mineral

Sticla organica

Dupa indicele de refracție al lentilei:

1,499-lentila organica

1,51-lentila mineral

1,52-TRIVEX

1,56-lentila organica(se sparge foarte ușor)

1,59-lentila organica policarbonat

1,60-lentila organica si mineral

1,67-lentila organica

1,70-lentila organica si minerala(se foloseste mai ales in ASIA)

1,74-lentila organica

1,80-lentila minerala

1,90-lentila minerala

Dupa tipul tratamentelor:

Simple

Tratate:

Antireflex

Fotocromice:maro,gri,verde

Durificare

Colorate

Filtrate:UV si lumina albastra

Polarizante

Dupa tipul fabricatiei:

Prin generare în matrița

Prin șlefuire din semifabricat

Prin generare FREEFORM 3D din semifabricat

Clasificarea monturilor:

Dupa tipul constructiv:

Rame cu contur

Rame cu semicontur

Rame fară contur(pe capse,șuruburi sau alte metode)

Dupa material:

Metal :

Oțel inoxidabil rigid sau flexibil;

Titan

Aliaje pe bază de cupru

Aliaje pe baza de metale nobile

Rame din material organice nobile

Rame din material plastic(simple sau mobile cum ar fi cele din acetat de celuloză)

Rame combinate:

Metal+plastic

Plastic+materiale nobile

Metal+materiale nobile

Dupa tipul utilizatorului:

Rame pentru copii

Rame pentru adolescent

Rame pentru adulti

Dupa tipul fabricatiei:

Monturi unicat

Monturi de serie mica

Monturi de serie mare si medie

Monturi produse in masă

Din punct de vedere al designului:

monturi clasice

monturi moderne

monturi de designer

IV.2 Montajul compensării

Montajul lentilelor de ochelari reprezinta operațiunea de debitare (șlefuire pe contur) a lentilei în funcție de calibrul ramei si a caracteristicilor rețetei de ochelari.

Clasificarea tipurilor de montaj:

dupa modul de realizare:

manual:este prima forma de montaj,se folosește diamant pentru sticlă minerală,materiale folosite(șablon din carton,instrument de zgâriat,marker,clește de crețuit/spic,polizor manual)

semiautomat:se face printr-o copier a șablonului ramei,materiale(mașină de copiat,aparat de centrat,mașină de șlefuit)

automat:se face prin scanare,material(scanner,aparat de centrat,masina de șlefuit)

dupa tipul monturii:

montaj in rame cu contur(toate tipurile de lentile)

montaj in rame cu semicontur(lentile organice/policarbonat/mineral 1.51)

montaj prin găurirea lentilei(lentile organice 1,6 sau 1,67/policarbonat 1,59/TRIVEX)

dupa materialul lentilei:

montaj lentile minerale

montaj lentile organice

montaj lentile policarbonat/TRIVEX

Dupa tipul constructiv al lentilelor:

Monofocale:

Montaj de lentile plane

Montaj de lentile sferice

Montaj de lentile sfero-cilindrice

Montaj de lentile cilindrice

Montaj de lentile sfero-torice

Montaj de lentile prismatice

Montaj de lentile asferice

Bifocale

Trifocale

Progresive

Degresive

Prin montajul automat al lentilelor in rama de ochelari se intelege operatiunea de prelucrare pe contur(slefuire)al lentilelor aflate in forma bruta cu ajutorul unor masini automate cu programe de prelucrare bazate pe solutii sofware adecvate.

Exista in general 3 tipuri de masini automate pentru prelucrarea lentilelor:

Masina de executatat fațet-contrafațet;

Masina de execuatat fațet-contrafațet + canal de fir;

Masina de execuatat fațet-contrafațet + canal de fir +găurire.

La randul ei masina este alcatuita din 3 unitati:

Unitatea de scanare cu rolul de a copia forma si dimensiunea ramei;

Unitatea de pozitionare-fixare a lentilei in vederea preucrarii;

Unitatea de prelucrare cu ajutorul careia se realizeaza debitarea lentilei de la forma bruta la forma si dimensiunea monturii de ochelari.

Procesul de montare

Scanarea ramei

Prima etapa a procesului de montare o reprezinta scanarea monturii. Ea se realizeaza in 3 dimensiuni pentru ambii ochi sau prin copiere de la un ochi la celalalt cu ajutorul ramei de ochelari,sablon,demolens. Unitațile mașinii automate funcționeaza individual astfel incat putem face mai multe operatiuni in acelasi timp cum ar fi ca in timpul procesului de șlefuire putem scana urmatoarea ramă fara a intrerupe alte procese in desfasurare.

Fig.29 Mr Blue [http://opticanegreanu.ro/files/Mr_Blue.pdf]

2. Frontifocometrul

Frontifocometrul sau lensmetrul este un dispozitiv cu ajutorul caruia putem masura puterea dioptrica a lentilei,stabilirea axului cilindrului conform prescriptiei si punctarea centrului optic al lentilei.Iar cu ajutorul unui marker de culoare alba evidentiem mai bine centrul optic al lentilei si inscriptionam ochiul care ii este dedicat.

Fig.30 Punctarea centrului optic al lentilei

3. Incadrarea lentilei pentru procesul de ventuzare

Pentru a putea efectua ventuzarea avem nevoie de urmatorii parametrii:

Alegerea tipului de lentila(sferica,progresiva,intermediara,prismatica);

Reglarea distantei inerpupilare cat si inaltimea acesteia pentru o incadrare cat mai exacta a lentilei;

Alegerea ochiului.

Fig.31 Incadrarea lentilei pentru procesul de ventuzare

4.Preluarea formei de la unitatea de scanare la unitatea de slefuit

Dupa preluarea formei incepem sa introducem setarile de prelucrare a lentilei in functie de rama.Avand in vedere ca avem o rama metalica cu contur inchis,am ales astfel o lentila minerală cu indice 1.51,nu are nevoie de luciu,viteza medie,fatet drept cu mici ajustari facute în prealabi,nu i-am dat contrafațet deoarece îl dăm manual.

Fig.32 Preluarea formei de la unitatea de scanare la unitatea de slefuit

Introducerea lentilelor în rama din acest caz se face cu ajutorul șurubelniței și a cleștilor pentru cambrat.[6][7][]

Ultimele verificari înainte de a trimite ochelarul în cabinet.

Fig.33 Produsul final după efectuarea unor verificări aferente

CAPITOLUL V

V.1 Controlul final al abilitații vizuale

Când s-a efectuat comanda, se stabilește un termen când poate fi ridicată. Se recomandă să se facă o probă cu ochelarii la tabloul cu optotipuri. Ocluzând ochiul stâng se verifică corecția pentru ochiul drept. Subiectul citește toate literele la acuitate Vb=1 sau acuitatea vizuală maximă posibil de obținut. Se ocluzează apoi ochiul drept pentru verificarea corecției la ochiul stâng. Subiectul citește toate literele testului de acuitate Vb=1 sau acuitatea vizuală maximă posibil de obținut. Se verifică echilibrul binocular, pacientul citește clar toate rândurile fără a le vedea dublate, deci are vederea binoculară bună. Se face ajustarea finală a ramei astfel încât să stea comod, să nu jeneze, se îndoaie capătul de braț astfel încât să nu alunece. Pacientul trebuie instruit să poarte ochelarii câteva zile treptat, până se obișnuiește cu ei, începând prin casă, la televizor și abia apoi pe stradă. Începe cu o durată mai scurtă purtarea lor, în primele zile, crescând durata de purtare zilnică până când ajunge să îi poarte pe tot parcursul zilei. Pacientul primește instrucțiuni despre cum să folosească rama (cu ambele mâini), cu ce soluții să întrețină lentilele astfel încât să nu le zgârie, când nu-i poartă sa-i păstreze într-un toc tare să fie feriți de șocuri, să nu-i sprijine pe masă cu lentilele în jos, etc. Primește din partea optometristului și o broșură cu instrucțiuni de utilizare precum și garanția. Este rugată ca la orice neclaritate a vederii sau probleme la ramă, să se întoarcă în magazin însoțit de certificatul de garanție, să nu încerce singur să rezolve problema acasă.

V.2 Propuneri și recomandări pentru întreținerea

echipamentului de compensare

Pacienta după sfaturile pe care i le-am acordat și după ce a probat mai multe rame,s-a hotarât asupra unei rame Vogue de culoare de culoare neagră.Pacienta având miopie, lentilele vor fi mai groase la margine si mai subțiri la centru.Am optat pentru o rama incadrată pentru a ascunde grosimea la margine a lentilelor.După recomandările mele pacienta și-a ales lentile din sticlă organică cu tatament antireflex.

Tipul lentilelor: lentile organice Ormix 1.6

Caracteristici:

Sticlă organică

Indice de refractie 1,6

Protecție pentru lumina artificială

Rezistență mai mare la zgârieturi

Curățarea lentilelor va fi precedată de trecerea sub un jet de apă pentru îndepărtarea prafului (este contraindicat ștergerea lentilelor pe uscat);

– Curățarea se va face numai prin spălare cu detergenți lichizi și apă sau spray-uri speciale de curățat lentilele pentru ochelari;

– Anumite spray-uri speciale comercializate pe piață nu îndeplinesc normele din punct de vedere chimic, folosirea lor duce la deteriorarea lentilei sau a tratamentelor depuse pe aceasta;

– Curățarea va fi urmată de șergerea cu o lavetă moale și curata (lavetă microfibră);[18] [7] [6] [32]

Recomandarea lentilelor de contact

Înainte de a folosi lentile de contact trebuie sa ne asigurăm ca mâinile sunt bine curățate.Trebuie să avem o igiena strictă pentru a nu cauza probleme in portul lenlilelor de ciontact. Se recomandă lentile de contact permeabile la oxigen dintr-un material silicon-hidrogel.

Timpul de purtare este mai îndelungat,dar se recomandă să fie facută o pauză după cel mult 2 săptămâni de purtare,ca să se oxigeneze corneea.

Înainte de a te decide să porți lentile de contact este recomandat să treci pe la medicul oftalmolog pentru a-ți face o recomandare în funcție de problemele oculare cu care te confrunți. De asemenea, este important să cunoști simptomele cu care te poți confrunta în cazul în care porți lentilele prea mult timp fără să le scoți, privându-ți astfel corneea de oxigen.

Simptome ale purtarii indelungate a lentilelor de contact:

încețoșarea vederii

durere

lăcrimare

înroșire

sensibilitate la lumină.

În această situație trebuie să scoți imediat lentilele și să faci un control oftalmologic pentru a evita problemele cauzate.

Dacă ai lentile de uz prelungit, scoate-le și dezinfectează-le în fiecare seară. Dacă porți lentile de unică folosință, nu le utiliza peste timpul recomandat de oftalmolog.

Întreținerea lentilelor de contact:
1. Citește întotdeauna instrucțiunile de folosire
2. Menține lentilele curate
3. Spală-te pe mâini înainte de a atinge lentilele de contact
4. Folosește numai soluții comerciale de umezire și de curățare a lentilelor de contact
5. Păstrează o pereche de ochelari ca rezervă în cazul în care o problemă solicită întreruperea folosirii lentilelor de contact pentru o vreme
6.Respectă recomandările și instrucițunile specialistului tău oftalmolog
7. Nu atinge lentilele cu unghiile.

Curățarea lentilelor de contact:

Spală-te bine pe mâini cu apă și săpun

Pune lentila în mijlocul palmei și toarnă soluția de curățare peste ea

Cu ajutorul degetului arătător masează delicat lentila pentru a îndepărta depunerile și impuritățile

Pune lentilele curate în recipientul special conceput, se acoperă fiecare lentilă cu soluția pentru dezinfectarea lor și se păstrează minim 4 ore

După acest interval poți să le folosești din nou.

Fig.34 Curățarea lentilelor de contact

Fiind o persoană care lucrează atat pe timp de zi cât și pe timp de noapte, i-am recomandat pacientei mele lentile de contact Air Optix Night & Day, sunt lentile de contact moi si cu port extins. Se pot purta timp de o luna,neîntrerupt.

Prețul acestor lentile de contact este de 420 lei, o cutie cu 6 bucati.[22] []

Fig.35 Tipuri de lentile de contact

[https://www.google.ro/search?q=optotipuri&newwindow=1&biw=1745&bih=883&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiwmcLe4trNAhVLwBQKHasqBd8Q_AUIBigB#newwindow=1&tbm=isch&q=Air+Optix+Night+%26+Day&imgrc=05QMRYBcERNPnM%3A]

V.3 Calculul costului compensării propuse sau al altor

indicatori de evaluare a eficienței economice

Fig.36 Vogue VO2886 [https://www.edel-optics.ro/VO2886-W44-de-la-Vogue.html]

Prețul total al comenzii este urmatorul:

Rama: Muglier TR 1050/C03 – 400 lei

Lentilele: Ormix 1.6 Crizal Forte – 900 lei

Manopera montaj: 0 lei

Consult optometric: 0 lei

Toc ochelari: 0 lei

Total: 400 + 900 = 1300 lei

PARTEA a II-a

Studiu asupra anizometropiei

CAPITOLUL I

Studiul anicometropiei din perspectiva tipurilor, a strategiilor de corecție

și a complicațiilor acestei anomalii

I.1: Studiul anizometropiei ca anomalie a cuplului ocular : definiții, tipuri, cauze.

Etimologic, anizometropia provine din unirea următorilor termeni grecesti, anisos , ce inseamna „inegal ”, metro , ce înseamnă „măsură” si opia, ce înseamnă „vedere”.

Prin urmare, se definește ca fiind o condiție în care starea refractivă diferă de la un ochi la altul.

Se consideră clinic semnificativă o diferență egală sau superioară 1,00 dpt sferice sau cilindice.

Această diferență de refracție intre cei doi ochi poate afecta marimea imaginii retiniene provocand aniseiconia. Termenul de aniseikonie, provine la fel din grecescul anisos – inegal si eikoon – imagine, cu alte cuvinte "imagini inegale". Aniseiconia este o condiție binoculară ce se definește prin prezența diferitelor imagini retiniene in formă sau mărime la ambii ochi.

Se considera clinic semnificativă cȃnd diferența între imagini este de 0,75% sau mai mare.

Persoanele cu vedere binoculară normală pot distinge cu facilitate diferențe de marimi mici, de la 0,25 la 0,50%. Se pot tolera diferențe de pana la 5% fără a provoca în special simptome, dar cȃnd sunt superioare de 10% vor provoca diplopie și nu vor putea fi tolerate.

Mărimea fiecărei imagini depinde de imaginea retiniană formată de dioptrii ochiului, distribuirea fotoreceptorilor și procesul fiziologic și cortical. Prin urmare, cele două imagini retiniene rareori sunt identice.[1]

Fig.37 Vederea la copii [http://simpsonoptometrists.co.uk/childrens-vision/]

Există diferențe normale cȃnd se privesc obiecte la dreapta sau la stȃnga, sau cȃnd sunt situate la diferite distante între cei doi ochi.

Aceste disparități normale ale mărimii imaginii formează baza stereopsiei și oferă un semnal ce indică unde se află obiect in raport cu celălalt. Dar totuși, diferențele exagerate pot cauza simptome supărătoare.

Prin urmare, conceptul critic în momentul în care se corectează o anizometropie este permiterea fuziunii minimizand aparitia aniseikoniei. Ca regulă generală trebuie incercată corecția totală a anizometropiei pentru a permite ambilor ochi să utilizeze cea mai bună refracție, obtinȃnd cea mai bună imagine retiniană, în termeni de netitate. Totuși este necesară valoarea toleranței din prescripția anizometropică pentru posibilele efecte secundare din inducerea aniseikoniei.

În general, există trei condiții/considerații optice de care se țin cont la prescrierea din punct de vedere optic a unei persoane cu anizometropie.

Posibilitatea de a induce aniseikonia ca și consecință de diferită magnitudine optică ale imaginilor de pe fiecare ochi.

Apariția diferitelor efecte prismatice prin descentrarea la privitul în lateral ce pot cauza probleme de fuziune motorie.

Diferența la stimulul de acomodare între cei doi ochi la corecția cu ochelari, în cazuri cu anizometropii ridicate.[1]

Etiologia anizometropiei

Anizometropia poate avea mai multe cauze congenitale sau dobandite:

Congenitală: anizometropia indusă de glaucom, cataracte și alte modificări oculare congenitale. De asemenea prin apariția , de formă congenitală, de erori refractive diferite înre cei doi ochi ca și hipermetropia, miopia sau astigmatismul.

Dobandită: anizometropia ce se dezvoltă pe parcursul evoluției ametropiei ce pot ocasiona un schimb refractiv diferit la ambii ochi.Altă cauză de anizometropie dobandită este afakia sau pesudoafakia, în special în cazurile de chirurgie oculară monolaterală, precum keratoplastia, chirugia refractivă, chirurgia de cerclaj in desprinderea de retină, etc.[1]

Patofiziologia anizometropiei

În funcție de mecanismul prin care se produce, anisometropia se poate clasifica în trei categorii:

Anizometropia axială – cauzată de diferența între longitudinea axială a fiecărui ochi.

Reprezintă majoritatea cazurilor (97%), în special la anizomeropii mai mari de 5,00D.

Anizometropia refractivă sau de cristalin – cauzată de diferența între poziția sau forma componentelor optice ale ochiului, în principal ale cristalinului. Este de-obicei observată la indivizi cu anizometropii între 3,00 si 5,00D.

Anizometropia mixtă: cauzată în urma prezenței simultane de anizomeropie axială si refractivă.

Fig.38 Anizometropie axială miopică de 7,00D. Este vorba de o femeie de 50 de ani care prezintă o refracție de -13,50 dpt la ochiul drept si de -6,50 dpt la ochiul stâng.

Undele keratometrice la ochiul drept sunt de 7,50 x 7,50mm iar la ochiul stâng de 7,55×7,50mm. La TC coroborează anizometropia axială aratând o mai mare longitudine axială a ochiului drept. (Pag. 197 – Raúl Martín Herranz, Gerardo Vecilla Antolínez, „Manual de Optometría”, Editorial Medica Panamericana, Madrid, 2010)

Anizometropia și ametropiile

În funcție de eroarea refractivă prezentată, anizometropia se poate clasifică:

*Anizomeropie hipermetropică simplă – un ochi este hipermetrop și celalalt emetrop.

*Anizometropie hipermeropică compusă – ambii ochi sunt hipermeropi.

*Anizometropie miopică simplă – ambii ochi sunt miopi

*Anizometropie mixtă sau antimetropie – un ochi este miop iar celălalt este hipermetrop.

Magnitudinea anisometropiei

Se poate clasifica anisometropia în funcție de marimea sa:

*Anizometropie ușoară – de 0,00 la 2,00 dpt

*Anizometropie mare – de 2,00 la 6,00 dpt

*Anizometropie foarte mare – mai mari de 6,00 dpt

Punând în relație magnitudinea și simptomatologia, anisometropia se poate clasifica în cinci clase, reprezentata la tabelul 1.

Semne clinice ale anizometropiei

Principalul semn clinic al anizometropiei este prezența refracției diferite la ambii ochi cu sau fără afectarea acuității vizuale. La anizometropii acuitatea vizuală cu corecție poate apărea scăzută(ambliopia) în special în cazurile în care anizometropia ar apărea la o vârstă fragedă și nu s-ar fi realizat corect tratamentul ambliopiei.

Acuitatea vizuală, de asemenea poate apărea redusă la anizometropii miopice mari corectate cu ochelari dar îmbunătățindu-se la corecția cu lentile de contact(datorită creșterii mărimii imaginii retiniene provocată de corecția cu lentile de contact).

Vederea binoculară, de asemenea poate fi afectată, în special în cazurile congenitale sau de apariția precoce cu scăderea stereoscopiei și suprimării centrale în principal.[1]

I.2: Prezentarea unor studii de cazuri reprezentative pentru tipuri

de anizometropie și pentru strategiile de corecție.

Corecția anizometropiei

În prealabil pentru corecția optică a anizometropiei este important determinarea gradului de vedere binoculară(puncte Worth, test stereopsis, cover test) ce va oferi informații despre nivelul de fuziune al subiectului permițând alegerea între una sau cealaltă metodă alternativă de correctie.

În tratamentul anizometropiei trebuie să se țină cont de două mari secțiuni:

Anizometropia la copii: în aceste cazuri se asociază mai frecvent cu ambliopia sau strabismul. Atitudinea trebuie să fie aceea de a prescrie corecția optică cât mai exact, corectând chiar și dierente de 0,25 dpt , obținute după un examen sub cicloplegie, și inițierea terapiei ocluzive controlând dominanța oculară. Copilul trebuie să fie controlat până la vârsta de 12 ani, pentru posibilitatea apariției unui microstrabism. Pot fi indicate terapii de ortopică sau antrenament vizual indicate în antrenarea și îmbunătățirea fuziunii evitând suprimarea.

Anizometropia la adulti: în cazul adulților, corecția anizometropiei trebuie să asigure maximul de acuitate vizuală cu maximul de confort. Ca regulă, de obicei este acceptat să nu se corecteze anizometropiile mai mari de 3,00 dpt cu ochelari. De asemenea, depinzând de tipul de anizometropie se poate corecta un ochi pentru departe iar celălalt pentru aproape, după necesități, ocupație și caracteristicile fiecărei persoane. Corecția cu lentile de contact permite de obicei compensarea gradelor mari de anizometropie.

Anizometropia se poate corecta cu ochelari sau lentile de contact, în funcție de tipul de anizometropie și de prezența aniseikoniei. Marele avantaj al uzului lentilelor de contact, este acela că se evită dierențele efectelor prismatice o dată cu mișcarea ochilor rămânând întodeauna aliniată axa optică a ochiului cu axa optică a lentilei. În prezent chirurgia refractivă poate fi de

asemenea o altă alternativă de corecție în aceste cazuri, întodeauna când nu există nici o contraindicație pentru operație.[1]

Fig.39 Ambliopia [https://sanatate.bzi.ro/ochiul-lenes-simptome-si-tratament-68471]

Unul din aspectele cheie de care se ține cont în corecția anizometropiei nu este cel de a induce aniseikonia. O aproximare pentru cunoașterea unei posibile sau nu aniseikoni este utilizarea legii Knapp. Legea lui Knapp afirmă că un ochi cu ametropie axială corectată cu ochelari are o imagine retiniană de aceași mărime cu ochiul emetrop de aceași putere, dacă se poziționează lentila în punctul focal anterior al ochiului. Așa că, ochelarii vor fi indicați în cazul anizometropiilor axiale, în timp ce lentilele de contact se utilizează în cazul anizometropiilor refractive. Totuși, există un număr semnificativ de persoane cu anizometropii axiale ce nu pot utiliza cu succes o compensare optică prin ochelari.

Motivele pot fi acelea că, apariția efectelor prismatice sau că anizometropia se datorează altor factori, bine în retină sau în cortexul vizual. Prin urmare, legea lui Knapp trebuie sa fie utilizată mai mult ca un ghid decât ca normă inflexibilă.[1]

Tabel 2 Relația între corecția erorii refractive și mărimea imaginii retiniene.

În anizometropia refractivă, corecția erorilor refractive cu lentile de contact minimizează diferențele mărimilor imaginilor retiniene, în special când anizometropia nu este prea ridicată

(pana in 6,00) și deferența fată de puterea corneei este stimularea magnitudinii anizometropiei.

În plus se obține minimizarea efectelor prismatice induse de mișcările oculare.

În anizeikonii cilindrice ce nu au succes la adaptarea cu lentile de contact, se poate încerca corecția cu echivalentul sferic dat fiind faptul ca lentilele cilindrice induc mai multa aniseikonie decât cele sferice. Altă alternativă pentru a feri pacientul de simptome este utilizarea de corecții parțiale la ochiul mai ametrop sau cu cea mai scazută acuitate vizuală.

Ca ultimă soluție, în anizometropiile refractive și când alte corecții nu au dat un rezultat favorabil, se poate recomanda uzul de lentile iseiconice, ce sunt indicate când aniseikonia se poate determina cu ușurință, când simptomele sunt relaționate utilizării ambilor ochi, sau dispar în ocluzare monoculară și nu este asociată unei heteroforii semnificative și se apreciază îmbunătățirea subiectivă la utilizarea unei lentile iseiconice temporar pe parcursul câtorva zile(se poate utiliza prin intermediul unei lentile clip-on ce se fixează în montura obișnuită a persoanei).

Dimpotrivă lentilele iseiconice nu sunt indicate cand apar diferite mărimi de aniseikonie în repetate probe, când subiectul are o stereopsie scăzută, în aniseikonie contrar celor așteptate de anizometropie sau când simptomele nu sunt relaționate cu utilizarea ochilor(lectura îndelungată, lucrul pe computer, etc.).[1]

Înainte de a lua în considerare prescrierea lentilelor iseiconice de încearcă cațiva pași anteriori.

Prescrierea lentilelor de contact doar cand acest lucru este posibil.

Se ia în considerare micile modificari de refracție atât în axă cât și în putere ce atenuează simptomele.

Prescrierea ochelarilor cu corecția totală la acei pacienți ce nu se pot utiliza lentile de contact și necesită o bună acuitate vizuală.

După mai multe săptămâni de folosință, dacă simptomele persistă, se ia în considerare uzul de lentile iseiconice.

Pentru a ajunge la corecția aproximativă pentru aniseikonie prin inducerea măririi imaginii există trei reguli generale:

1.Schimbarea distanței către vârf, reducând-o la lentilele negative.

2.Creșterea în curbura suprafeței anterioare a lentilei.

3.Creșterea în grosime a lentilei.

Schimbările în indicele de refracție provoacă modificări foarte mici în mărirea unei lentile. Un schimb de cristal crown (n=1,523) în policarbonat (n=1,586) presupune o scădere în mărime de aproximativ 0,05%.[1]

Tabel 3 Schimbări ale mărimii imaginii în funcție de parametrii lentilei.

Dimensiunea și materialul monturii sunt de asemenea importante în momentul în care se ia în considerare utilizrea lentilelor iseiconice, acestea trebuie să se adapteze la fracțiunile persoanei cât mai bine posibil pentru a evita micile schimbări în distanța ochi-lentilă.(tabel 1-4). Pentru a obține grosimi și greutati reduse, lentila trebuie să aibă pe cât posibil un diametru mic. Pentru a îmbunătăti estetic efectul grosimii lentilelor iseiconice se recomandă monturi din acetat în locul celor metalice sau cu prindere în lentilă.

Ca regulă generală în momentul în care se corectează o anizometropie sau o aniseikonie sa ținem cont de simptomele pacientului și rezolvarea problemei acestuia fară crearea alteia. O prescripție care din punct de vedere optic este corectă dar cu o greutate estetic inacceptabilă nu trebuie luata în calcul. În cele mai multe cazuri, este de preferat modificarea refracției obținând o coborâre minimă a acuității vizuale dar care asigură atenuarea simptomelor.

În aproape toate circumstanțele propiul simț determină cele mai simple soluții care diferențiază succesul de eșecul prescripției optice.

Managementul clinic al aniseikoniei este puțin frecvent în practica optometrică. Principalele motive pot fi lipsa de instrumente specifice masurării obiective, complexitatea calcului asupra lentilei în prescrierea pentru inducerea unui efect prismatic, oferta scăzută din partea laboratoarelor fabricante, costul lentilelor iseiconice, timpul necesar măsurării obiective și corecția sa, aspectul estetic al lentilelor deoarece oameni cu aniseikonie preferă de obicei să piardă acuitate vizuală la unul din ochi în schimbul unor ochelari comozi, etc. Dar totuși, este previzibil numărul potențial de subiecți cu aniseikonie tind să înregistreze o îmbunătățire având în vedere creșterea speranței de viață, și prin urmare, apariția cataractei și a operația sa, numărul de subiecți interveniți prin chirurgie refractivă, etc. Pentru toate acestea, optometristul trebuie să cunoască și, în funcție de necesități, să încorporeze instrumentele necesare măsurării obiective pentru aniseikonie și corecția optică în ochelari cu lentile iseiconice.[1]

I.3: Complicațiile anizometropiei necorectate: diplopia, ambliopia, strabismul.

I.3.1Diplopia

Diplopia sau vederea dublă este definită ca fiind simptomul, plângerea subiectivă a pacientului conform căreia acesta vede două imagini în loc de una. Termenul de „diplopie” provine din limba greacă, din cuvintele diplous (care înseamnă „dublu”) și ops (care înseamnă ochi).

Fig.40 Diplopia [https://icrcat.com/en/eye-conditions/double-vision-diplopia/]

Diplopia poate fi monoculară sau binoculară.

Diplopia monoculară apare atunci când unul dintre ochi este închis, existând o problemă de refracție a luminii la nivelul ochiului deschis.

Diplopia binoculară dispare la închiderea unuia dintre ochi. Cele două imagini din acest caz au aceeași calitate. [35][34]

Cauze și factori de risc

Circuitul responsabil pentru mișcările globilor oculari și alinierea lor în plan vertical și orizontal include circuite supranucleare complexe, nuclei ai trunchiului cerebral, perechile de nervi cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) și VI (abducens), joncțiunile neuro-musculare și mușchii țintă ai acestora. Afectarea acestui circuit, în orice punct sau la nivelul aferențelor vestibulare de la nivel ocular, poate produce diplopie.

Printre cauzele diplopiei monoculare se găsesc:

– cataracta;

– luxația de cristalin;

– iregularități ale suprafeței corneei, ca de exemplu keratoconus (afecțiune lent progresivă, cu etiologie necunoscută, care constă în subțierea și bombarea corneei);

– vicii de refracție (astigmatismul);

– leziuni la nivelul corneei.

Fig.41 Diplopia [http://uxk.scrieunblog.com/articles/diplopia-ce-este-cauze-si-tratament-pentru-orice.html]

În cazul diplopiei binoculare, aceasta poate să apară în următoarele situații: paralizia perechilor de nervi cranieni III, IV și VI (cea mai frecventă etiologie) în afecțiuni care îi pot leza oriunde pe traseul lor de la nucleul protoneuronului până la mușchii extraoculari; miastenia gravis (este luată în considerare atunci când diplopia este agravată de folosirea intesivă a ochiului, are tendința de a se agrava spre sfârșitul zilei și se ameliorează după odihnă; infiltrații la nivelul orbitei, pseudotumorale sau în cadrul oftalmopatiei tiroidiene (Graves). [35][34]

Printre afecțiunile care pot afecta perechile de nervi cranieni III, IV și VI enumerăm:

-boli cerebro-vasculare care afectează trunchiul cerebral

-leziuni compresive cauzate de un anevrism sau o tumoră

-afecțiuni inflamatorii sau infecțioase (abcesul orbitar, complicație a unei sinuzite maxilare sau etmoidale anterioare sau tromboza de sinus cavernos)

-miozita orbitară

-traumatisme

-tumori

-botulismul

-sindromul Guillain-Barre

-scleroza multiplă.

Semne și simptome

Diplopia este un simptom care asociat cu alte semne și simptome poate orienta medicul în privința etiologiei. Sunt importante investigarea momentului, instalarea rapidă sau lentă, severitatea, durata, caracterul binocular sau unilocular, simptomele asociate, contextul instalării diplopiei și factorii agravanți și amelioranți. (1) Semnele care orientează, în timpul examenului clinic, spre lezarea nervilor cranieni sunt: pentru perechea a III-a de nervi cranieni (oculomotor): ptoza pleoapei superioare, globul ocular este deviat lateral și inferior, iar uneori pupila este dilatată; pentru perechea a IV-a de nervi cranieni (trohlear): diplopia verticală se accentuază atunci când pacientul este rugat să privească în jos (își ține capul înclinat pentru a îmbunătății vederea); pentru perechea a VI-a de nervi cranieni (abducens): globul ocular este deviat medial, diplopia se accentuează atunci când pacientul privește spre lateral (își întoarce capul pentru a îmbunătății vederea). Un alt aspect important este evaluarea posibilelor afecțiuni sistemice existente, ca de exemplu un istoric de diabet zaharat, afecțiuni tiroidiene, hipertensiune arterială sau alte afecțiuni vasculare, cefalee sau alte simptome neurologice, oboseală musculară, utilizarea de medicamente. Pot fi adresate întrebări legate de un traumatism recent la nivelul cutiei craniene sau la nivel zigomatic (diplopia poate fi provocată de o fractură a orbitei urmată de consolidarea unui hematom cu efect compresiv asupra structurilor intraorbitare). [35][34]

Diagnostic

Este important de evaluat caracterul orizontal, vertical sau oblic al diplopiei. Diplopia cu dublarea imaginilor pe orizontală, fără separarea pe verticală a acestora sugerează de obicei o afectare a mușchilor oculari drept medial, drept lateral sau chiar a ambilor. În cadrul examenului clinic vor fi evaluate cele 6 mișcări cardinale ale privirii (spre superior, inferior, lateral, medial și cele două diagonale). Pacientul va fi supus unui examen neurologic minuțios pentru evaluarea integrității funcționale a celor 12 perechi de nervi cranieni. Examinarea va include observarea mișcărilor pupilare (investigarea reflexului pupilar fotomotor), cât și a ptozei palpebrale, asimetriei pupilare, congestiei conjunctivale, chemozisului (edem la nivelul conjunctivei), umflăturilor periorbitale, poziționării capului în general. În cadrul diagnosticului sunt investigate afecțiunile subiacente acestui simptom. Pot fi utilizate examene de laborator, conform descoperirilor din cadrul anamnezei și examenului clinic.

Când un obiect se află înaintea sau în spatele zonei Panum, imaginile sale retiniene nu cad în zone retiniene corespondente, stimulând puncte necorespondente și prin urmare nu pot fi fuzionate din punct de vedere cortical și se vad duble, cu alte cuvinte, produc diplopie. Acest tip particular de vedere dubla, când este provocat de obiecte situate în afara zoeni lui Panum, poartă numele de diplopie fiziologica.

Dacă un obiect este situat înaintea punctului de fixare, stimulând ambele retine temporale astfel încât retina temporală ochiului drept proiectează o imagine a unui obiect în câmpul vizual stâng în timp ce retina temporală ochiului stâng o proiectează în câmpul vizual drept. Acest tip de diplopie primește numele de diplopie în cruce, dat fiind faptul că imaginea ochiului drept se formează la stânga și vicevresa.

Dacă dimpotrivă, obiectul se situează mai departe decât punctul de fixare, stimulează retinele nazale în așa fel încât imaginea ochiului drept se proiectează în câmpul vizual drept iar cea a ochiului stâng în campul vizual stâng, în acest caz se numeste diplopie fără cruce.

Diplopia fiziologica ar trebui remarcată de fiecare dată când un obiect se află în campul vizual înaintea sau în spatele punctului de fixare, care ar fi deranjat. Dar totuși, asta nu înseamnă că văd obiectele duble în mod obismuit. Este posibil datorită faptului că creierul o inhibă sau o suprimă.[35][34]

Fig.42 Diplopia [https://www.eyehealthnepal.com/2017/11/diplopia.html]

Fuziunea campurilor vizuale

Un alt avantaj al vederii binoculare este acela că fuziunea câmpurilor vizuale ale fiecărui ochi permit obținerea a 200° de amplitudine orizontală, în timp ce doar un ochi ofera 160°.

Fig.43 Diplopia fiziologică. Obiectul este situat înaintea zonei lui Panum, generând diplopie în cruce. Filtrul roșu la unul din ochi il pune în evidență.[1]

Tratament

Dacă diplopia apare brusc, atunci cel mai bine este ca pacienul să se prezinte de urgență la medicul neurolog, de cele mai multe ori afecțiunea fiind de cauză neurologică.

După aflarea cauzei, în cazul în care, sub tratamentul neurologic, diplopia mai persistă , undeori se pot prescrie ochelari cu lentile prismatice sau se pot aplica folii cu prisme Fresnel peste ochelarii pacientului pentru deieri mai mari. Din păcate, acestea anulează devierile verticale sau orizontale , nu și cele ciclo-torsionale. Rezolvarea este una temporară, de obicei, după 6-9 luni de la declanșarea diplopiei putându-se interveni chirurgical pentru corecția strabismului paralitic.

Unii chirurgi pot opta pentru injectarea de toxină botulinică pentru relaxarea mușchilor antagoniști și reducerea strabismului, un efect care durează 3-6 luni.

Oricare ar fi cauza presupusă instalării diplopiei, fenomenul este unul care trebuie să aduca pacientul de urgență la un consult oftalmologic, neurologic și nu numai.[35]

I.3.2 Ambliopia

Ambliopia reprezintă o scădere a acuității vizuale unilaterală sau bilaterală, neavând o cauză organică, și este datorată unei experiențe vizuale anormale survenite în prima perioadă a vieții. Cauza poate fi reprezentată de prezența strabismului, de anizometropie, vicii de refracție mari sau deprivare vizuală. Termenul de ambliopie provine din grcescul ambly ce înseamnă "slab" și opia ce înseamnă "vedere".

Există 2 mecanisme ambliopigene care pot manifesta concomitent sau consecutiv:

• Absența formării pe retină a unor imagini clare;

• Disparitate în ceea ce privește calitatea informațiilor transmise de cei doi ochi către cortex, care împiedică dezvoltarea VB. Astfel, apare o competiție ce duce în cele din urmă la excluderea funcțională a unui ochi, fenomen ce persistă și în vederea monoculară.[38][39]

Fig.44 "Ochiul leneș" sau ambliopia [https://www.sursadesanatate.ro/ochiul-lenes-la-copii-necesita-tratament-precoce]

Cel mai adesea ambliopia apare încă din perioada copilăriei, având ca efect o vedere slabă sau încețoșată. Ambliopia afectează preponderent un singur ochi, totuși există posibilitatea, rară ce-i drept, de a afecta ambii ochi, niciunul dintre aceștia nereușind să primească imagini vizuale clare. Identificarea timpurie încă din copilărie a afecțiunii crește șansele unui tratament corespunzător, mai ales dacă ambliopia este descoperită înainte de vârsta de cinci ani. Cu cât este descoperită mai devreme și afecțiunea subiacentă, responsabilă de apariția ambliopiei este corectată prin intervenție chirurgicală sau conservatoare, cu atât este mai reușit tratamentul și are șanse mai mari de a egala vederea între cei doi ochi.

Mulți oameni cu ambliopie, în mod special cei care au o formă ușoară, nu sunt conștienți că au această afecțiune până când sunt testați la vârste mai înaintate, întrucât vederea în cazul ochiului mai puternic este normală. Totuși, cei care suferă de ambliopie severă ar putea prezenta afecțiuni vizuale asociate, cel mai des întâlnită fiind percepția slabă a adâncimii. Pacienții cu ambliopie ar putea de asemenea să prezinte acuitate spațială slabă, sensibilitate scăzută de contrast și unele deficite „de nivel înalt”, precum sensibilitate redusă la mișcare. Aceste deficiențe sunt în general specifice ochiului ambliopic. Persoanele cu ambliopie suferă de asemenea și de probleme binoculare precum percepția limitată a adâncimii stereoscopice și prezintă de obicei dificultăți în vederea imaginilor tridimensionale în expunerile tridimensionale precum autostereogramele. Totuși, percepția adâncimii în cazul semnalelor monoculare precum dimensiune, perspectivă și paralaxă de mișcare, rămâne normală.

Ambliopia strabică

Strabismul este uneori numit incorect tot „ochiul leneș” dar acesta reprezintă afecțiunea în care ochii sunt malaliniati. Strabismul este asociat de obicei cu vedere normală la ochiul pe care persoana respectivă preferă să-l folosească, dar ar putea să se însoțească de vedere anormală în cazul ochiului deviat din cauza diferenței între imaginile proiectate la nivelul creierului de la nivelul ambilor ochi. Strabismul adultului se asociază în general cu diplopie (vedere dublă), întrucât ochii nu sunt fixați pe același obiect. Creierul copilului, fiind mai neuroplastic, are capacitatea de a se adapta cu mai multă ușurință prin suprimarea imaginilor de la nivelul unuia dintre ochi, eliminând în acest fel vederea dublă. Acest răspuns plastic al creierului, totuși, întrerupe dezvoltarea corectă a acestuia, rezultând în ambliopie.[38][39]

Ambliopia anizometropică

Acest tip de ambliopie rezultă din eroarea de refracție diferită între cei doi ochi. Anizometropia apare atunci când există o diferență în puterea dintre cei doi ochi. Ochiul care oferă creierului o imagine mai clară devine în mod tipic ochiul dominant. Imaginea de la nivelul celuilalt ochi este încețoșată, ceea ce rezultă în dezvoltarea anormală a unei jumătăți a sistemului vizual. Acest tip de ambliopie este de obicei mai puțin severă decât ambliopia strabică și este adesea ratată de controlul uzual al medicului de familie din cauza faptului că are un aspect mai puțin dramatic și nu e asociată de manifestări fizice evidente, precum în cazul strabismului. În mod frecevent, ambliopia este asociată cu o combinație între anizometropie și strabism. În unele cazuri vederea între cei doi ochi poate fi diferită în punctul în care ochiul are de două ori mai multă acuitate iar celălalt ochi este complet orb.

Ambliopia de deprivare și ocluzie: apare în momentul în care se opacifiază corneea, precum în cazul cataractei congenitale sau distrofiei corneene. Aceste opacități împiedică recepționarea corectă a stimulului, dezechilibrând astfel dezvoltarea imaginii. Dacă nu este tratată la timp, ambliopia poate persista chiar după ce cauza opacității este îndepărtată. Uneori ptoza palpebrală (căderea pleoapei peste ochi) sau alte probleme produc ocluzia mecanică a vederii copilului, ceea ce va produce ambliopie rapid. Ambliopia de ocluzie ar putea reprezenta o complicație a unui hemangiom care blochează o parte din ochi sau ochiul în întregime.

Tratamentul pentru ambliopia strabică sau anizometrică constă în corectarea deficitului optic (prin purtarea ochelarilor necesari prescriși de medicul oftalmolog) și uneori folosirea forțată a ochiului afectat, fie prin acoperirea ochiului sănătos, fie prin utilizarea picăturilor de atropină topică în ochiul sănătos.

De asemenea, este foarte important să nu se exagereze nici cu acoperirea sau penalizarea ochiului sănătos în tratamentul ambliopiei, deoarece aceasta ar putea produce ceea ce poartă denumirea de „ambliopie opusă”. Acoperirea ochiului este în general utilizată în general într-un program de patru până la șase ore pe zi. Tratamentul este continuat până când vederea se îmbunătățește. Nu merită să se acopere ochiul mai mult de șase luni dacă nu se remarcă nicio îmbunătățire. Tratamentul pacienților cu vârste peste nouă ani poate fi realizat prin „învățarea percepției”.

Ambliopia de deprivare este tratată prin îndepărtarea opacității cât de curând este posibil, urmată de acoperirea sau penalizarea farmacologică a ochiului sănătos pentru încurajarea utilizării ochiului afectat. Cu cât tratamentul este inițiat mai devreme, cu atât este mai rapid și mai ușor și mai puțin dăunător. Există astfel o șansă mare de a obține rezultate perfecte dacă tratamentul este inițiat devreme. În ciuda faptului că cel mai bun răspuns este obținut în cazul în care tratamentul este inițiat înainte de vârsta de 8 ani, studiile au demonstrat că în cazul copiilor cu vârste peste 12 ani și în cazul unor adulți se poate obține îmbunătățirea ochiului afectat. Copiii cu vârste cuprinse între 9 și 11 ani care au purtat patchuri la nivelul ochiului normal (ocluzia ochiului) și au fost supuși unor terapii vizuale au fost de patru ori mai aproape de a obține o îmbunătățire decât în cazul copiilor cu ambliopie care nu au primit tratament. Adolescenții cu vârste cuprinse între 12 și 17 ani au prezentat, de asemenea, îmbunătățiri, însă în procente mai mici decât în cazul copiilor mici. Nu este clar dacă aceste îmbunătățiri sunt temporare, totuși, dacă tratamentul este oprit.

Daca copilul are o diferenta de dioptrii intre cei doi ochi (anizometropie), iar defectul de vedere nu este corectat la timp, el va duce la scaderea vederii la ochiul cu defect mai mare (creierul are tendinta de a favoriza ochiul „bun” si in timp se va baza numai pe el). Aceasta conditie se numeste ambliopie sau „ochi lenes” si este tratabila numai in primii ani ai copilariei, cand are loc dezvoltarea progresiva a sistemului vizual. Dupa maturarea definitiva a sistemului vizual (in jurul varstei de opt-noua ani), ambliopia nu mai poate fi tratata. Tratamentul de prima intentie pentru ambliopie este ocluzia ochiului bun cu scopul de a forta copilul sa utilizeze ochiul mai slab.[38][39]

I.3.3 Strabismul

Strabismul este o afectiune oculara in care axele celor doi ochi nu sunt paralele si unul sau ambii ochi deviaza. Se estimeaza ca 5-20% din copii au probleme de vedere, iar 5 % din copii au strabism. Principalul semn este lipsa alinierii axelor vizuale ale ochilor, adica un ochi fuge din pozitia normala de drept inainte. Alteori, sunt semne indirecte cum ar fi inchiderea unuia dintre ochi in lumina puternica, intoarcerea sau inclinarea capului intr-o parte. [33][37]

Cauzele strabismului sunt diverse:

Ereditatea: parintii, fratii sau rudele apropiate au strabism, dar poate sa apara si la copii fara rude cu strabism.

Viciile de refractie (prezenta dioptriilor), mai ales cand sunt diferente de dioptrii intre ochi. De multe ori, viciile refractie se transmit ereditar.

Vederea scazuta a unui ochi din diverse motive (leziuni ale fundului de ochi, cataracta, tumori intraoculare)

Prematurite, dismaturitate.

Afectiuni neurologice: hidrocefalie, sindrom Down, paralizie cerebrala

Afectiuni congenitale ale orbitei sau ochiului.

Traumatisme cerebrale, ale orbitei sau ale ochiului.

Cauze necunoscute: de cele mai multe ori nu se poate stabili cauza. Strabismul poate sa apara la copii fara alte afectiuni asociate.

Momentul examinarii oftalmologice in strabism

Odata constata prezenta strabismului, copilul trebuie consultat imediat de catre un specialist oftalmolog pediatru. Prima urgență o reprezintă depistarea si tratamentul ambliopiei , adica a vederii slabe. Daca unul din ochi deviaza mai frecvent, vederea lui poate sa scada prin ne-utilizare. Ochiul care priveste drept, este folosit preponderent. Ambliopia apare la 40 % din copiii cu strabism si este principala cauza de pierdere a vederii la un ochi pentru populatia cuprinsa intre 20-70 ani. Ea poate fi prevenita prin consult oftalmologic. A doua problema majora o constituie lipsa vederii binoculare care include si steroscopia, vederea 3D.

Lipsa vederii binoculare implica aprecierea incorecta a distantelor, practic extrem de deranjanta, mai ales pentru sofat precum si practicarea unor meserii sau sporturi care necesita vederea in spatiu: munca la inaltime, arhitectura, pictura, chirurgie. Cand debutul strabismului este sub varsta de 6 luni sau chiar mai devreme, acesta este denumit strabism congenital. Mai frecvent este strabismul convergent, cand ochiul fuge spre nas. Cu cat strabismul apare mai devreme, cu atat trebuie intervenit mai rapid, altfel sansele de recuperare a vederii la ochiul slab si a vederii binoculare scad. Examinarea are ca scop decelarea cauzei care a produs strabismul si decizia asupra tipului de tratament necesar. [33][37]

Fig45. Masurarea deviatiei strabice [https://www.medlife.ro/ce-este-strabismul-cele-mai-frecvente-tipuri-de-strabism-cauze-tratament-oftalmologic-si-chirurgical.html

Dupa tipul deviatiei:

Orizontal: esotropie ( spre nas) si exotropie ( spre tampla),

Vertical: Hipertropie (ochiul e mai sus) si hipotropie (ochiul e mai jos),

Torsional: inciclo- sau exciclotropie,

Combinat: combinatie a celor precedente

Fig.46 Strabismul [http://www.oculusprim.md/strabism]

Cele mai frecvente tipuri de strabism:

Esotropia congenitala este intalnita frecvent. Este un strabism convergent ce apare in primele luni de viata. Deviatia orizontala este frecvent asociata si cu o deviatie verticala sau cu nistagmus.Tratamentul este aproape exclusiv chirurgical, de cele mai multe ori fiind necesara mai mult de o operatie datorita complexitatii acestui strabism.

Esotropia acomodativa este un strabism convergent ce apare de cele mai multe ori, dupa varsta de 2 ani. Este insotita de defecte de refractie, cel mai frecvent de hipermetropie. Efortul de acomodatie pe care copilul il face pentru a vedea clar determina deviatia catre nas a ochilor. Aceasta deviatie poate apare atunci cand copilul priveste la distanta sau la aproape sau in ambele situatii. Ochelarii scad efortul de acomodatie si corecteaza pozitia ochilor. Cateodata sunt necesare lentile bifocale sau progresive pentru efortul la aproape. Daca deviatia nu se reduce semnificativ in timpul purtarii corectiei, este indicata chirurgia.

Exotropia deviatia catre in afara a ochilor, este un alt tip de strabism întâlnit frecvent. Aceasta deviatie apare cel mai des atunci cand copilul priveste la distanta. Exotropia poate fi prezenta doar in anumite momente ale zilei, atunci cand copilul este obosit sau neatent. Deseori, parintii remarca aparitia deviatiei doar in lumina puternica. Desi ochelarii, exercitiile, ocluzia unui ochi sau prismele imbunatatesc controlul reducand deviatia, interventia chirurgicala este de multe ori necesara.

Atât în anizometropie cât și în strabism, prima etapă a tratamentului constă în corectarea defectelor de dioptrii existente, când e cazul (prin prescrierea de ochelari), urmând apoi începerea ocluziei.

Dacă strabimul nu se rezolva in cateva luni prin purtarea ochelarilor, se recomanda operatia, cat mai devreme. Cu cât amânăm momentul operației cu atât scad șansele de recuperare a vederii binoculare. Operatia poate fi facuta atat la un ochi cât si la ambii ochi, decizia asupra felului interventiei se ia in functie de tipul de strabism. Tratamentul nu incheie insa cu interventia chirurgicala. Evolutia trebuie urmarita pana la adolescenta. Obtinerea vederii binoculare este cel mai dificil deziderat. Daca nu se tratează ambliopia in primele luni de viata sau amanam operatia sansele de binocularitate scad. Daca toate etapele de terapie sunt instituite la timp avem sanse de pozitie corecta o ochilor si binocularitate cit mai aproape de normal. [33][37][36]

Fig.47 Chirugie refractivă [http://www.medtoureasy.com/treatment/dwarka-india-vasan-eye-care/vasan-eye-care-7/]

Operația pentru strabism are nu numai un scop estetic, de realiniere a ochilor, ci si un scop functional, mai important, de inlaturare a vederii duble, cand acesta exista, sau de recuperare a vederii binoculare. Cand strabismul apare sub varsta de 6 luni, operatia este indicata sub varsta 1 an pentru sanse optime de recuperare a vederii binoculare.

Operatia de strabism la adulti: Tehnica operatiei este aceeasi ca pentru copii si se desfasoara in anestezie generala. Operatia se face la ochiul strabic, la ochiul fixator sau la ambii, in functie de caz. Daca unghiul de deviatie este mare, poate sa apara necesitatea unei a doua operatii. Operația poate fi facuta la orice varsta. [33][37][36]

Concluzii

Prezența anizometropiei atât congenitală cât și dobândită poate provoca aniseikonie și corecția sa optică poate ocaziona diferite simptome și neplăceri. Înainte de a suspecta o anizometropie poate fi necesară completarea unui studiu de vedere binoculară pentru alegerea celei mai bune opțiuni de compensare. La persoanele cu o bună fuziune ar trebui încercată obținerea ambelor imagini retiniene să fie similare ca mărime pentru permiterea fuziunii, de exemplu, prin corecția cu lentile de contact.

La lentilele de contact, orice diferență de refracție între cei doi ochi este posibilă. În plus, este știut faptul ca lentila de contact conferă o acuitate vizuală superioară celei date de ochelari datorită faptului că se aplică direct pe ochi, imitând anatomia acestuia. Se elimină asfel stratul de aer dintre lentilele ochelarilor și ochi. Lentilele de contact sunt recomandate deci în cazul anizometropiilor (diferența de refracție dintre cei doi ochi mai mare de 3 dioptrii) sau in viciile de refracție mari.

Popularizarea anumitor operații oculare precum cataracta sau chirurgia refractivă pot provoca diferite grade de anizometropie la persoane care în prealabil nu aveau această condiție și prezența ei poate atrage o simptomatologie variată.

Deși există diferite tehnici și metode descrise pentru măsurarea aniseikoniei, de-abia există versiuni comercializate și utilizarea lor este prea rar întâlnită în practica clinică. Prin urmare, corecția aniseikoniei este o temă controversată care în numeroase situații impune subcorecție la unul din ochi, în general la cel mai ametrop sau cu vedere scăzută, pentru obținerea unei corecții optice confortabile pentru pacient.

Bibliografie

Raúl Martín Herranz, Gerardo Vecilla Antolínez, „Manual de Optometría”, Editorial Medica Panamericana, Madrid, 2010

Suport cursuri MTO,Daniel Comeaga

„OPTOMETRIA FUNCȚIONALĂ PRACTICĂ”, Nicolae Dumitrescu, Constantin Daniel Comeagă

Platforme laborator CDM,Despina Duminica

Suport curs „Bazele contactologiei”,Dana Rizescu

Suport curs „Tehnologie Optică”,Daniel Beznea

Calculul si constructia aparatelor optice, Petre Dodoc, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983

Dumitrescu N. D. , ,, Vederea binoculară și problemele ei ” , Ed. Printech, București, 2013.

Olteanu M., ș. a. , ,, Tratat de oftalmologie ” , vol. I, Ed. Medicală, București, 1989

https://www.medicaloptica.es/blog/los-ojos-son-el-espejo-del-alma/

http://optometriststudiisuperioare.blogspot.com/2014/12/standard-ocupational-optometrist-studii.html

¿Qué es la Optometría?

https://ro.wikipedia.org/wiki/Ochi

http://www.e-oftalmolog.ro/anatomia-ochiului/

https://www.clinicabaviera.com/refractiva-miopia

http://www.insightvision.ro/acomodarea-vizuala/

https://e-dimineata.ro/ochii-sunt-fereastra-sufletului-cercetatorii-confirma/

http://documents.tips/documents/suport-de-curs-tehnologia-lentilelor.html

https://ro.wikipedia.org/wiki/Ochelari

https://www.eyedocs.co.uk/ophthalmology-articles/optics-refraction/645-how-to-use-a-focimeter

http://www.college-optometrists.org/en/college/museyeum/online_exhibitions/optical_instruments/focimeter.cfm

http://www.eva.ro/sanatate/oftalmologie/cum-sa-ti-cureti-lentilele-de-contact-articol-34280.html

https://www.eyedocs.co.uk/ophthalmology-articles/optics-refraction/645-how-to-use-a-focimeter

http://www.wikiwand.com/en/Spherometer

http://www.esanatos.com/ghid-medical/optometrie/Optometrie-subiectiva-vederea-33589.php

http://www.oculusprim.md/en/oftalmologie/patologii

http://www.novaoptic.ro/informatii-pentru-pacienti/viciile-de-refractie-la-copii.html

http://www.allaboutvision.com/parents/schoolage.html

http://www.novaoptic.ro/optica-medicala/materiale-rame/recomandari-novaoptic-in-alegerea-ramelor-de-copii.html

http://www.esanatos.com/ghid-medical/optometrie/Ameliorarea-problemelor-vizual71111.php

Compensarea

http://opticaghid.blogspot.com/

https://www.medlife.ro/ce-este-strabismul-cele-mai-frecvente-tipuri-de-strabism-cauze-tratament-oftalmologic-si-chirurgical.html

http://www.romedic.ro/diplopie-vedere-dubla-0R18174

https://doc.ro/sanatate/diplopia-sau-vederea-dubla-cauze-simptome-si-tratament

http://monicapop.ro/tag/anizometropie/

Operatia de Strabism

http://www.romedic.ro/ambliopia-ochiul-lenes

http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Ambliopia-ochiul-lenes.html

http://www.college-optometrists.org/en/college/museyeum/online_exhibitions/optical_instruments/focimeter.cfm