Managementul local, regional și național al politraumei Registrul Național de Politraumă [308030]

[anonimizat], [anonimizat]:

Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran

Doctorand: [anonimizat]. Bogdan Gabriel Stoica

București, 2017

Domnului Profesor Univ. Dr. [anonimizat], întelegera, răbdarea, atenția și competența profesională deosebită cu care m-a îndrumat și ajutat să duc la sfârșit această lucrare.

Domnului Dr. [anonimizat]-a [anonimizat].

Domnului Dr. [anonimizat]-a fost sprijin moral necondiționat și model în formarea caracterului meu ca medic.

[anonimizat].

Introducere

„Omului îi trebuie un vis ca să suporte realitatea”

Sigmund Freud

Dezvoltarea îngrijirii pacienților politraumatizați reflectă contribuția a mai multor civilizații și culturi. [anonimizat] a fost expus pericolului; fără a [anonimizat], viața a [anonimizat].

Traumatismele rămân o [anonimizat], multe dintre sistemele de traumă bine organizate derivă din timpul diferitelor războaie petrecute de-a lungul umanității. [anonimizat].

Îngrijirea unui pacient: [anonimizat], iar obținerea unor rezultate optime implică colaborarea mai multor specialități și chiar a mai multor spitale regionale. Nivelul crescut de dificultate în îngrijirea pacienților politraumatizați provine din faptul că medici cu pregătire și experiență diversă sunt într-o [anonimizat] a defini o arie de leziuni încă necunoscute. Scopul lor final este să prioritizeze actele terapeutice în funcție de abilitățile acestora de a rezolva o leziune dependentă de timp.

Resuscitarea pacientului traumatizat implică un efort multidisciplinar coordonat și face ca toate resursele unui spital să trebuiască folosite într-o [anonimizat]. Cu ocazia fiecărui pacient: [anonimizat] a [anonimizat].

Lucrarea de față încearcă să integreze și să sublinieze volumul foarte mare de resurse umane și materiale pe care le implică îngrijirea unui pacient: [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], vine cu provocări majore. [anonimizat]- [anonimizat]. [anonimizat], un pacient: [anonimizat], [anonimizat] I, care poate acorda încă de la început toate îngrijirile necesare, într-un interval de timp optim, maximizând rezultatele așteptate. Este ușor de observat cum la nivelul acestui sistem regional complex pot apărea cu ușurință disfuncționalități, care o dată prezente pot influența major parcursul clinic al unui pacient politraumatizat. Pornind de la aceste premize, am considerat oportună realizarea unui Registru de Traumă cu posibilitatea introducerii online a cazurilor, pentru a identifica astfel pattern-ului de managerizare regională și locală a pacienului politraumatizat asociat cu cea mai scăzută mortalitate și morbidiate.

Am lucrat pe tot parcursul acestui studiu doctoral cu convingerea că ’dacă am văzut mai departe, a fost pentru că am stat pe umerii unor giganți – Isaac Newton’, și bazându-mă pe experiența cu totul deosebită a Spitalului Clinic de Urgență București în managerizarea pacienților politraumatizați.

Parte generală

Capitolul I – Istoria apariției sistemelor de traumă

„Să nu pierdem nimic din trecut. Cu trecutul se clădește viitorul”

Anatole France

Trecut

Jared Diamond, profesor de geografie la Universitatea din California, în cartea Guns, Germs, and Steel: The Fates of Human Societies, subliniază că undeva în anul 13.000 î.Hr., oamenii au început să domesticească animale și au încetat să mai fie vânători-culegători, în mai multe părți cu climă temperată de pe glob cum ar fi China, India, Orientul Mijlociu, zona mediteraneană și America Centrală. Accidentele au devenit frecvente din momentul în care s-a început lucrul cu animale domesticite pentru construirea de orașe și așezăminte în ideea protecției și a facilităților sociale. În timp ce cultura a recunoscut o dezvoltare continuă și prosperă, războiul a devenit inevitabil, iar acest lucru, la rândul său a condus la dezvoltarea de locații de îngrijire a leziunilor [1].

Îngrijirea traumatismelor antedatează înregistrarea istorică, existând exemple de descoperiri antropologice care arată trepanații ale oaselor craniene datate din anul 10.000 î.Hr. Aceste cranii au fost găsite pe valea Tigrului și a Eufratului, de-a lungul Mării Mediteraneene și în America Centrală. Cel mai probabil aceste proceduri au fost efectuate pentru fracturi cu înfundare sau pentru posibile hematoame epidurale; erau realizate de către preoți sau șamani din cadrul diferitelor culturi. Există, de asemenea, dovezi că aceștia erau capabili să trateze fracturile și luxațiile cu succes prin simpla imobilizare a acestora.

Din punct de vedere istoric, este unanim acceptat că sistemele de traumă și îngrijirea pacientului politraumatizat sunt indisolubil legate de război, și deci se bazează pe experiența oferită de zonele de conflict din întreaga lume. Ceea ce nu este apreciat este că sistemele de traumă nu sunt niște concepte recente.

Aproape concomitent cu dezvoltarea scrisului în Mesopotamia, s-a dezvoltat și cultura de-a lungul văii Nilului. Cele trei papirusuri medicale, papirusul Kahun, Smith și Ebers sunt bogate în surse medicale egiptene. Interpretarea papirusului lui Smith de către James Henry Breasted reprezintă unul dintre cele mai vechi documente medicale. Un aspect interesant al expunerii lui Breasted îl reprezintă împărțirea cazurilor chirurgicale în trei categorii, depinzând de șansele succesului terapeutic: o boală pe care o voi trata, o boală pentru care mă voi zbate să o tratez și o boală incurabilă [1].

Primele dovezi solide ale unor răni datorate războiului provin de la o groapă comună găsită în Egipt din aproximativ anul 2000 î.Hr. Corpurile a 60 de soldați au fost găsite într-o stare suficient de bine conservate pentru a se observa leziuni de buzdugan sau răni adânci.

Conform lui Majno, au fost înregistrate 147 de leziuni în Iliada lui Homer, 106 produse de suliță, 17 de sabie, 12 de săgeți și alte 12 de praștie, cu o mortalitate generală de 77.6%. Grecii au recunoscut necesitatea unui sistem de îngrijire pe câmpul de luptă. Astfel, răniții erau îngrijiți în barăci speciale (klisiai) sau în corăbiile din apropiere.

Romanii au pus la punct un sistem de centre de traumă pe întreg teritoriul imperiului. Aceste centre de traumă s-au numit valeatudinaria și au fost construite între secolul 1 și 2 d.Hr. O mențiune specială trebuie făcută cu privire la Galen, deoarece lucrările sale vor influența chirurgia pentru următorii 1500 de ani. S-a născut în anul 130 d.Hr. în Pergamon și la vârsta de 28 de ani a devenit chirurgul gladiatorilor. Unul dintre lucrurile ce prezenta interes pentru Galen a fost disecția și mai presus disecția animalelor vii. El a fost primul care a descris sutura de tendoane și mușchi.

Indienii au avut de asemenea un sistem de traumă care rivaliza cu cel roman. O carte scrisă pe timpul domniei lui Ashoka (269-232 î.Hr.) intitulată Artashastra, arată că armata indiană a avut un seviciu de ambulanța cu chirurgi și femei bine echipate cu rolul de a prepara alimente și băuturi precum și de a îngriji răniții.

De-a lungul mileniului următor, îngrijirea traumatismelor nu a făcut progrese majore până chiar înainte de Renaștere când doi chirurgi militari francezi, au adus îngrijirea pacientului traumatizat în Epoca Luminilor.

Ambrose Paré (1510-1590) și-a adus contribuția în tratarea leziunilor penetrante și în special cele cauzate de armă de foc, în utilizarea ca metodă de hemostază ligatura, în locul cauterizării, precum și în utilizarea nutriției în perioada imediat postlezională.

Dominique Larrey (1766-1842), chirurg șef în armata lui Napoleon, și-a adus aportul în organizarea sistematică a sistemelor de trauma. Acesta a dezvoltat așa numitele ambulanțe zburătoare al căror unic scop era de a extrage cât mai rapid răniții de pe câmpul de luptă. Larrey a introdus și ideea de a aduce spitalul cât mai aproape de luptă pentru a oferi răniților îngrijirea de care au nevoie cât mai rapid. Intenția lui era de a opera pacientul cât era în șoc traumatic, stare ce permitea și o oarecare analgezie, dar, de asemenea, și pentru a reduce infecțiile ce surveneau după amputații.

Secolul XIX poate fi considerat secolul iluminării în chirurgia de război. Aceasta se datorează unei bune raportări statistice, precum și unor contribuții majore în îngrijirea pacientului, cum ar fi introducerea anesteziei. În timpul războiului din Crimeea (1853-1856) francezii au raportat o mortalitate mai mică decât cea a englezilor, acest lucru datorându-se testării de către medicii francezi a unor agenți antiseptici locali (de exemplu, clorura feroasă utilizată în gangrena intraspitalicească). Războiul franco-prusac (1870-1874) a fost marcat de o mortalitate crescută și de reticența unor chirurgi de a folosi antisepticele locale susținute de către Lister. Într-un târziu aceștia au acceptat aceste recomandări, iar mortalitatea a scăzut dramatic, astfel chirurgia aseptică rămâne o contribuție a secolului XIX.

În Regatul Unit, cunoscut sub numele de Boer Wars – Războiul Burilor, au avut loc două conflicte armate în care s-au confruntat Imperiul Britanic și coloniștii olandezi (primul între anii 1880–1881, al doilea între anii 1899-1902). În timpul acestui război, britanicii au recomandat laparotomia în toate cazurile de traumatism abdominal penetrant, dar rezultatele nefiind încântătoare, conducerea armatei britanice a ordonat tratamentul conservator sau expectativ.

În timpul Razboiul Civil American, la sfârșitul secolului XIX spitalele de pe câmpul de luptă ce asigurau diferite niveluri de îngrijire a pacientului traumatizat au fost organizate potrivit unor structuri ierarhice, deoarece nu se cuvenea să se trateze orice leziune în același mod. În anul 1888 a avut loc o primă intenție europeană de îngrijire specifică a pacientului traumatizat prin construirea celui mai mare și mai vechi spital de urgență în Bochum Germania, spital ce oferea îngrijiri medicale minerilor.

Între Războiul Civil și Primul Război Mondial au existat foarte puține progrese în dezvoltarea sistemelor de traumă. În primele luni ale primului război mondial, leziunile abdominale au avut o rată a mortalității de 85%. Victimele erau aduse către unități medicale aflate în spatele frontului, în afara zonei de artilerie inamică (Casualty Clearing Station) și erau operați aproape de câmpul de luptă, astfel mortalitatea scăzând la 56%. Una dintre marile contribuții ale primului război mondial în trauma a fost introducerea transfuziilor de sânge.

Între Războiul Spaniolo-American (1898) și Al Doilea Război Mondial, chirurgii din Statele Unite ale Americii au început să pună bazele unor sisteme de traumă moderne. În 1912, la o reuniune a Asociației Chirurgicale Americane (American Surgical Association) în Montreal, un comitet de 5 persoane a fost numit pentru a pregăti o declarație privind tratamentul fracturilor. Un an mai târziu a fost fondat Colegiul American al Chirurgilor (American College of Surgeons – ACS). Una din funcțiile Colegiului a fost înființarea în 1918 a unui program de standardizare a spitalelor care a evoluat în Comisia Mixtă pentru Acreditarea Spitalelor. Rolul acestei comisii a fost de a realiza un registru de traumă, rudimentar, unde să fie înregistrați pacienții tratați pentru fracturi [2].

Între cele două războaie mondiale au fost făcute progrese semnificative în îngrijirea pacienților civili politraumatizați. Böhler a format în anul 1925, în Austria, primul sistem de traumă pentru civili, inițial direcționat către accidentele de muncă, ulterior fiind extins către toate tipurile de accidente. În Regatul Unit, William Gisanne a făurit în anul 1941 spitalul pentru accidente (Birmingham Accident Hospital) ce a rămas singurul centru de traumă din Regat până în 1991, ulterior fiind închis în anul 1993.

Mai multe progrese în conceptele sistemelor de traumă au fost dezvoltate în timpul conflictului din Coreea. Introducerea ambulanțelor aeriene cum ar fi elicopterele, au scăzut mult timpul de la producerea leziunii până la tratamentul chirurgical definitiv. Același rol l-au avut și introducerea spitalelor mobile de tip MASH (Mobile Army Surgical Hospital). Leziunile vasculare fiind rezolvate, au dus la scăderea amputațiilor, dar transfuziile de sânge fiind folosite în exces în tratarea șocului, au dus prin insuficiența renală produsă, la o mortalitate încă ridicată.

Unitățile MASH au fost înlocuite în timpul războiului din Golf (1991-1991) cu unități de tip FST (Forward Surgical Team) alcătuite dintr-o arie de triaj, 1-2 mese de operații și 6-8 paturi de terapie intensivă fiind în strânsă legătură cu un spital de campanie [3, 4]. Rata supraviețuirii soldaților cu traumatisme severe a crescut foarte mult, acest lucru datorându-se și unităților MEDEVAC (Medical Evacuation). Aceste unități realizează evacuarea soldaților răniți de pe câmpul de luptă, acordă primul ajutor, triază pacienții și îi transportă pe calea aerului către un spital de campanie și apoi către centre superioare de traumă [5].

În SUA, primele centre de traumă au fost înființate în anul 1966 la San Francisco General Hospital, California și Cook County Hospital, Chicago. Acestea au fost urmate de nenumărate centre de traumă de-a lungul țării ce au dus la formarea primului sistem de îngrijire a traumatismelor din SUA în 1969, Maryland System Of Trauma Care.

Dezvoltarea cea mai remarcabilă a unui sistem de traumă la nivel de stat a avut loc la începutul anului 1970, în Germania [6]. La acea vreme, accidentele rutiere au reprezentat 18.000 de decese anual. Din 1975, acestea au fost reduse la aproximativ 7000.

Prezent

Îngrijirea modernă în traumă constă în trei componente primare: îngrijirea prespital, rezolvarea definitivă chirurgicală acută sau asistența medicală pentru stabilizarea pacientului tramatizat și reabilitarea (Figura 1). În mod ideal, o societate ar trebui să ofere un sistem de traumă care să asigure toate cele trei componente. Chirurgii au dus la formarea sistemelor de traumă care pot fi considerate un răspuns al sănătății publice la numărul mare de accidente, aceste sisteme fiind descrise ca „o realizare uluitoare a medicinei moderne în îngrijirea pacienților traumatizați” [7].

Figura 1: Structura unui sistem de trauma modern.

Lecțiile învățate în conflictele militare din secolul XX privind îngrijirea răniților au fost aplicate în cazul civililor, astfel, în Statele Unite ale Americii în anul 1966 au fost înființate 2 centre de traumă, unul în San Francisco General Hospital sub conducerea lui William Blaisdell, iar celălalt în Cook County Hospital în Chicago, avându-l ca lider pe Robert Freeark [8]. În același timp, violența urbană era în creștere ca o consecință a apariției ghetourilor și a consumului de droguri. Liderii acestor două centre de traumă au recunoscut necesitatea unei abordări sistematice a îngrijirii traumatismelor iar conceptul de un centru de traumă a fost esențial. În anul 1976 Comitetul Colegiului American al Chirurgilor în Traumă, împreună cu Colegiul American al Medicinei de Urgență au dezvoltat ghiduri pentru sistemele de traumă. În conformitate cu acest model, sistemele de traumă sunt mai mult inclusive decât exclusive. Conform vechiului model, numai pacienții sever lezionați erau îngrijiți în centre de traumă, pe când în noua abordare erau tratați inclusiv pacienții cu leziuni moderate sau minore, indiferent de mediul de proveniență (urban/rural). Componentele acestui sistem includ: liderul; program de dezvoltare a sistemului; legislație; finanțare; informare publică, educație și măsuri de prevenire; resurse umane; îngrijire prespitalicească; triaj și transport; îngrijire definitivă ce cuprinde dotarea spitalelor cu profil traumatic, facilitățile pentru transfer și reabilitare; în final un program de îmbunătățire a calității care evaluează toate aceste componente. O altă contribuție a Comitetului Colegiului American al Chirurgilor în Traumă a fost introducerea cursurilor obligatorii în traumă (Advanced Trauma Life Support – ATLS) precum și înființarea registrului național de traumă (National Trauma Data Bank). Din 1984, mai mult de 20 de articole au fost publicate, arătând că sistemele de traumă aduc un beneficiu societății prin creșterea șansei de supraviețuire pentru acei pacienți ce erau tratați în centre specializate [9].

De-a lungul anilor au fost publicate mai multe lucrări, dar în 2006 un studiu definitoriu privind evaluare eficacității centrelor de traumă a arătat că mortalitatea în traumă în centrele specializate a fost de 7,6%, comparativ cu 9,5% în spitale care nu au fost desemnate centre de traumă [10].

În Europa se întâlnesc mai multe concepte în îngrijirea pacientului politraumatizat și astfel rezultatele nu pot fi comparabile. Una dintre problemele care pot fi imputate Uniunii Europene este că nu stabilește criterii pentru sistemele de traumă sau nu coordonează îngrijirea traumei între țările membre ale Uniunii Europene [11]. Teoretic, chirurgii instruiți în cadrul UE ar trebui să-și poată practica meseria în orice țară membră, dar realitatea este alta. Un model este cel austriac unde traumatologia este o specialitate aparte, în timp ce în Italia, Franța, Țările de Jos, Turcia și România, formarea chirurgilor traumatologi este inclusă în cadrul chirurgiei generale. Cel mai răspândit model este acela unde formarea medicilor traumatologi este dată unor specialități specifice fără ca această specialitate să aibă vreo responsabilitate majoră în training. Acest model se găsește în Danemarca, Germania, Portugalia, Estonia, Anglia, Norvegia, Finlanda și Suedia [12].

În anul 1988, îngrijirea pacientului politraumatizat în Anglia și Țara Galilor a fost departe de a fi ideală, aproape o treime din totalul deceselor și două treimi din decesele fără componentă cerebrală putând fi eventual prevenite [13]. Colegiul chirurgilor din Anglia (Royal College of Surgeons) a evidențiat deficiențele sistemului de traumă din Marea Britanie și a propus îmbunătățirea sistemului de îngrijire în prespital, precum și cursuri avansate de traumă (ATLS) pentru medicii care îngrijesc pacienții politraumatizați [14]. Rata mortalității era comparativ mai mare decât în rezultatele publicate de către Nord Americani cu o variație mare între spitale [15]. În 1997 au existat dovezi privind îmbunătățirea situației în Anglia, Țara Galilor și Irlanda de Nord; din 1989 până în 1997 mortalitatea în traumă s-a redus cu aproape 40% [16].

Unul dintre cele mai bune sisteme de traumă din Europa este cel german [17]. Înființat în anul 1975 s-a bazat pe sistemul dezvoltat în Austria. Acest sistem deține cele 4 componente principale ale îngrijirii acute, inclusiv îngrijirea prespital, unități de resuscitare, unități de îngrijire critică și unități de recuperare. Rezultatele au fost remarcabile, mortalitatea scăzând cu mai mult de 50% după implementarea sistemului de traumă.

Un alt sistem excelent este cel olandez [18]. Acesta se bazează pe 12 centre de traumă atât de nivel I cât și de nivel II, care sunt distribuite geografic în toată țara. Atenția acestora a fost îndreaptată, de asemenea, asupra îmbunătățirii pregătirii personalului în traumă prin cursuri și instruire (ATLS), în regionalizare, în formarea echipelor medicale mobile, în achiziționarea de elicoptere ambulanță, în clasificarea și desemnarea centrelor de traumă precum și în construirea centrelor de recuperare.

Viitor

Una dintre marile probleme care pot pune în pericol continuitatea chirurgilor traumatologi este lipsa acestora care va fi și mai acută în 2020. În Statele Unite vârsta medie a chirurgilor generaliști este de 52 de ani. Foarte mulți studenți nu mai aplică pentru chirurgia generală și aceasta este influențată și de sex. Este cunoscut faptul că 50% dintre absolvenții facultății de medicină sunt femei și pe bună dreptate puține aleg chirurgia generală. O parte din acest dezinteres îl reprezintă și orele multe petrecute în spital, un stil de viață neadecvat, dorința de întemeiere a unei familii. Astfel, programele de pregătire în chirurgia generală nu au reușit să ofere o structură care să îmbine cariera profesională și viața de familie.

Alt aspect care trebuie luat în discuție este îmbătrânirea populației. Există deja o distribuție bimodală a mortalității datorită traumei. Mortalitatea la pacienții vârstnici politraumatizați cu ISS (Injury Severity Score) > 15 este de 3 ori mai mare decât la pacienții tineri. Vârstnicii petrec mai mult timp în terapie intensivă și potentialul în recuperare este mic, deci costurile sunt mari iar rezultatele sunt slabe [19].

Un alt impact negativ în traumă este acela că multe din centre se închid sau se devalorizează (din centre de nivel I devin centre de nivel inferior). O altă problemă majoră o reprezintă lipsa spitalelor de recuperare. Un studiu arată că unul din opt pacienți cu leziune cerebrală traumatică primește o îngrijire specializată după rezolvarea problemelor acute [20]. Recuperarea este o problemă la pacienții care nu sunt asigurați. Un alt punct care trebuie luat în discuție este acela că multe zone de pe întreg globul nu dețin un sistem de traumă, iar violența și accidentele rutiere sunt în creștere. Acest lucru se datorează în mare parte lipsei de fonduri și corupției. Îngrijirea pacienților politraumatizați, chiar și în marile zone urbane, poate fi problematică din cauza lipsei de ambulanțe și resurse pentru îngrijirea răniților din accidente colective, cum ar fi terorismul.

Unele țări sunt dezvoltate comparativ cu altele (de exemplu, țările din Africa sub Sahariană), dar puține dețin un sistem de traumă perfect. Resursele profesionale cum ar fi doctorii și asistentele, pot fi recrutate din alte țări, dar acest lucru nu este în interesul celor care recrutează și mai ales a țărilor de unde sunt recrutați.

Capitolul II – Registrul de traumă – o necesitate a practicii clinice moderne

„Singura cale de a descoperi limitele posibilului este de a le depăși până la imposibil”

Arthur C. Clarke

Un registru al unei boli reprezintă un set de date ce descriu pacienții care îndeplinesc diferite criterii specifice, în care datele medicale, demografice sau altele sunt înregistrate într-un mod continuu și sistematic, cu scopul de a servi unor obiective prestabilite [21].

Traumatismele reprezintă cauza a 10% din decesele din întreaga lume [22]. Dezvoltarea cu succes a sistemelor de traumă, inclusiv utilizarea registrelor de traumă, a jucat un rol semnificativ în scăderea ratei mortalității și a dizabilităților datorate leziunilor prin traumatisme. Predicțiile arată că, între 2000 și 2020, decesele datorate accidentelor rutiere vor crește cu 83% în țările mai puțin dezvoltate, în timp ce în țările dezvoltate, se va înregistra o scădere continuă cu 30% [23]. Îmbunătățirile în ceea ce privește îngrijirea politraumatizaților din țările în curs de dezvoltare depind de înființarea și funcționarea unor sisteme de traumă, unde registrul de traumă reprezintă parte din infrastructura acestor sisteme. Un registru de traumă oferă un mijloc de colectare și analiză a datelor favorabile epidemiologice, care pot fi utilizate pentru îmbunătățirea calității îngrijirilor, precum și în cercetare.

Registre de traumă pe Glob

Registrele de traumă s-au dezvoltat odată cu introducerea acestora în centrele și sistemele de traumă din Statele Unite ale Americii, în anul 1970 [24]. Scopul inițial al acestora a fost de a pune în evidență factorul epidemiologic al traumatismelor [25].

Prima bază de date de traumă prelucrată cu ajutorul computerului a fost înființată în anul 1969 la Cook County Hospital, Chicago [26]. Această bază a devenit prototipul registrului de traumă din Illinois, care a început să acumuleze date de la 50 de spitale desemnate centre de traumă din întregul stat în anul 1971. În Statele Unite ale Americii există 37 de state care dețin registre de traumă ce includ date cu privire la pacienții tratați în centre specifice. Recent, comitetul de traumă al colegiului american al chirurgilor a înființat National Trauma Data Bank (NTDB), un sistem care adună date prospective din registrele de traumă provenite din centrele și sistemele din SUA. NTDB reprezintă cea mai mare agregare de date a registrelor de traumă și conține peste un milion de înregistrări provenite de la 405 centre din SUA. Informațiile cuprinse în baza de date au devenit un instrument puternic în ceea ce privește dezvoltarea domeniilor precum epidemiologia, controlul leziunilor, cercetarea, educația, îngrijirea acută și alocarea de resurse [27].

O analiză privind cartografierea globală a registrelor de traumă efectuată pe 571 de abstracte a evidențiat că cele mai multe lucrări au fost publicate de către Statele Unite (288 articole) urmate de Australia (45), Germania (32), Canada (27), Marea Britanie (13), China (13) și Israel (12); acest studiu demonstrează o diferență de activitate a registrelor de traumă din țările cu diferite grade de dezvoltare economico-socială [28].

În Europa, multe tări din vest dețin registre de traumă. În anul 1990 Marea Britanie (Trauma Audit and Research Network -TARN) a înregistrat primii pacienți în registru, ajungând ca în 2010 să contabilizeze 27000 de pacienți, 175 de spitale contribuind cu date în acest registru. Germania (Trauma Register of the German Trauma Society – TR-DGU) a înregistrat primii pacienți în anul 1993, în acest caz, contribuind 300 de spitale cu date în registru (Tabel 1). Este important de menționat faptul că un consorțiu format din 3 grupuri naționale/internaționale cu experiență în ceea ce înseamnă registrul de traumă cum sunt cele din Marea Britanie, Germania și țările scandinave (SCANTEM-The Scandinavian Networking Group for Trauma and Emergency Management) au inițiat înființarea unui registru de traumă european (European Trauma Registry Network) capabil să evalueze diferite structuri tehnice și organizatorice de asistență de urgență în Europa (statele membre UE și membrii non-UE), să ajusteze calitatea îngrijirii pentru pacienții grav răniți și să stabilească structuri eficiente pentru compararea performanțelor diferitelor centre de traumă, inclusiv cu cele din SUA și Australia.

Țările cu resurse limitate au putut să-și întemeieze registre de traume folositoare [29, 30]. Finanțarea continuă și personalul dedicat din interiorul echipei, reprezintă factori esențiali în succesul unui registru de traumă. Orientarea și instruirea personalului sunt procese foarte importante, iar un rol esențial îl au și experții informaticieni în ceea ce privește dezvoltarea și sporirea programului de registru și analiza datelor din registru [31].

Tabel 1: Registre de traumă existente în Europa (Adaptat după [32]).

Unele bariere care ar putea împiedica eficiența registrelor de traumă în țările în curs de dezvoltare ar putea fi: deficiențe în îngrijirea pre-spital, ineficiența de comunicare interspitalicească în caz de transfer, non-disponibilitatea evacuării și transportului pacientului politraumatizat, finanțare inadecvată, politici guvernamentale de sănătate nefavorabile, lipsa de informare a comunității și disponibilitatea limitată de stocare a datelor [30].

Criterii de includere/excludere

Criteriul de includere folosit pe scară largă în registrul de traume majore îl reprezintă scorul NISS (New Injury Severity Score) > de 15. NISS, propus în 1997, reprezintă o modificare a ISS (Injury Severity Score) și se calculează prin însumarea celor mai mari 3 valori AIS (Abreviated Injury Score) ridicate la pãtrat, fãrã a ține seama de regiunea din care provin. Osler și colaboratorii au considerat NISS ca fiind mai ușor de calculat și cu o predicție mult mai bună decât cea a scorului ISS, în ceea ce privește supraviețuirea [33], Lavoie și colaboratorii întărind aceste idei într-un studiu mai recent [34]. Creșterea numărului de pacienți incluși, în registrele de traumă care utilizează NISS > 15 în loc de ISS > 15 ar trebui vazută ca o creștere a sensibilității, fără o pierdere a specificității definiției ideale a traumei majore. Totuși, un review al literaturii din 2008 arată că din 19 studii ce compară NISS cu ISS nu evidențiază, nici unul, superioritatea ISS [35].

Mai mulți experți au recomandat excluderea pacienților care sunt internați la peste 24 de ore de la evenimentul lezional, a celor care sunt declarați decedați înainte de sosirea la spital sau a celor fără semne de viață (răspuns pupilar, ventilație spontană, prezența pulsului carotidian, tensiune arterială măsurabilă, mișcări ale extremităților sau activitate electrică cardiacă) [36] la sosirea în spital. În plus, se recomandă ca asfixia, înecul și arsurile să fie excluse.

Utilitatea registrului de traumă

Registrul de traumă este util pentru colectarea de date standardizate și continue, pentru analiza și îmbunătățirea calităților de îngrijire, asigură alocarea de resurse adecvate și oferă dovezi asupra incidenței traumatismelor [29]. Acesta oferă informații fiabile cu privire la factorii de risc legați de diferite tipuri de leziuni și modalități de prevenire a acestora [37]. Mai mult decât atât, contopirea datelor din registrul de traumă cu alte surse de informații legate de victimele rănite poate produce o resursă mai descriptivă [38].

O comparație a sistemelor de traumă din Statele Unite cu cele din Franța a identificat rezultate echivalente printre pacienții care au supraviețuit și au ajuns la spital, costurile accidentelor rutiere din țările europene variind de la 7500 de dolari la 120.000 dolari/pacient [39].

Registrele de traumă sunt instrumente valoroase care ajută la identificarea regiunilor unde este necesară implementarea politicilor de îmbunătățire a calității îngrijirii pacientului politraumatizat, ele putând fi folositoare în progresul sistemelor de sănătate [24]. Sistemele de traumă îmbunătățesc ratele de supraviețuire ale pacienților politraumatizați, iar registrele de traumă reprezintă o parte integrantă a acestor sisteme [40]. Se pot obține informații utile privind factorii de risc pentru diferite leziuni precum și posibile măsuri preventive; de exemplu, un grup german a folosit registrul de traumă pentru a studia cu succes triajul prespitalicesc și supraviețuirea pacienților cu traume majore [41].

Detaliile din registrele de traume au fost folosite pentru a schimba legile care reglementează vârsta legală pentru achiziția de alcool, distribuția vânzării de alcool, precum și sancțiuni pentru conducerea sub influența alcoolului [42, 43].

Deficiențe ale registrelor de traumă

Pe lângă avantaje, registrul de traumă prezintă și dezavantaje care limitează valoarea sa ca mijloc de supraveghere a sănătății publice. Mulți răniți din țările în curs de dezvoltare, fie nu supraviețuiesc până ajung la spital, fie nu beneficiază de tratament formal în spital și nu sunt înregistrați în registru. O altă problemă o reprezintă colectarea și înregistrarea evenimentelor prespital care rămân încă o provocare a registrelor de traumă. Lipsa de coerență în înregistrarea unor informații esențiale cum ar fi Glasgow Coma Score (GCS) și semnele vitale de pe teren, împiedică cercetătorii să integreze aceste informații valoroase în investigațiile lor [44]. Mulți investigatori consideră complicațiile ca fiind subraportate în registrele de traumă. Rata complicațiilor la nivelul NTDB (National Trauma Data Base) este surprinzător de mică, în special când este comparată cu alte baze de date cum ar fi National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), un grup de chirurgie generală care reprezintă o cohortă de cazuri de referință operate electiv. De exemplu, în NTDB în 2009 numai 3.954 din 627.684 de cazuri au prezentat sepsis sistemic. Acest caz corespunde unei rate de 0,6% din totalul pacienților traumatizati. În același timp, NSQIP grupul de chirurgie generală au avut 3,1% rată a sepsisului [45]. Din păcate, cele mai multe centre nu au infrastructura potrivită pentru a urmări complicațiile pe măsură ce acestea apar. Subraportarea complicațiilor și incapacitatea de a calcula riscul, fac ca studiile ce-și propun noi modalități terapeutice pentru pacienții politraumatizați să fie inexacte și practic fără valoare. Rezumând, absența unor componente importante în îngrijirea pacientului traumatizat, cum ar fi decesele în prespital și rata complicațiilor, precum și eșecul de a încorpora măsurile de supraviețuire pe termen lung și a rezultatelor funcționale în rândul celor care supraviețuiesc, limitează utilitatea registrelor de traumă în evaluarea eficienței actuale în îngrijire și testarea de noi măsuri terapeutice.

Capitolul III – Clasificarea centrelor de traumă la nivel global

„În mijlocul acestui haos există legi. Haosul nu este decât aparența, la bază este ordinea”

Victor Hugo

Sistemele de traumă au fost înființate pentru a asigura identificarea și transportul pacienților politraumatizați în centre adecvate nivelului de îngrijire maximal. Acestea pot fi inclusive sau exclusive.

Sistemele de traumă exclusive desemnează spitale urbane mari ca centre de traumă fără participarea organizată a spitalelor de urgență din jur în îngrijirea politraumei. Contrar, sistemele de traumă inclusive integrează toate spitalele dintr-o regiune, desemnând centre de diferite nivele în funcție de resursele disponibile [46].

Sistemele de traumă inclusive au fost asociate cu reducerea riscului de deces în traumă comparativ cu sistemele de traumă exclusive [47].

Faza de reanimare în traumă este acea perioadă care transpune tot ce s-a întâmplat în faza prespital la nivel de perioadă intraspitalicească, care în mod normal sunt strâns legate. Clinic, această perioadă reprezintă evaluarea primară cu identificarea leziunilor amenințătoare de viață, în același timp fiind inițiată și resuscitarea volemică pentru a menține sau a restabili o perfuzie normală [48]. O resuscitare de succes este dependentă de timp.

Leziunile traumatice pot fi împărțite în 4 categorii:

severe – imediat amenințătoare de viață (de exemplu, contuzii sau leziuni penetrante abdominale ori toracice);

urgențe imediate – leziuni ce necesită o intervenție chirurgicală în 6 ore de la venire, salvatoare de viață sau de membru (de exemplu, fractură deschisă de femur);

urgențe amânate – leziuni ce pot deveni amenințătoare de viață sau pot dezvolta o dizabilitate dacă intervenția chirurgicală nu este efectuată în 24 de ore (de exemplu, pacient stabil hemodinamic cu fractură de șold);

non urgențe – leziuni ce nu amenință viața imediat, dar prezintă riscul unei dizabilități permanente (de exemplu, fracturi închise).

În scopul de a îmbunătăți îngrijirea pacienților sever lezionați, ar trebui să existe o rețea de sisteme de traumă care să acopere întreg teritoriul unei țări. Fiecare sistem ar trebui să deservească o populație până în 3 milioane de cetățeni. Pivotul unui serviciu de traumă național trebuie să fie un spital universitar cu profil de urgență, însemnând astfel reducerea numărului spitalelor care primesc traumatisme majore. Nu trebuie neglijat faptul că în cadrul unui sistem de traumă complet trebuie să existe și un spital ce deservește copii grav lezionați precum și resurse specifice pediatrice în cadrul spitalelor formatoare ale sistemului.

Toate departamentele de urgență ar trebui să fie pregătite să primească pacienți lezionați. În general, standardele naționale pentru desemnarea/acreditarea centrelor de traumă necesită un spațiu dedicat în cadrul departamentului de urgență UPU pentru primirea pacienților sever lezionați. De aceea se vehiculează termenii de centre de traumă de nivel I, II, III și IV.

spital de nivel I – spital cu resurse adecvate; oferă îngrijire totală pentru orice fel de leziune, de la prevenție până la reabilitare; conține resurse și personal (chirurg traumatolog, neurochirurg, ortoped, ATI 24 ore/7 zile, disponibili în spital) pentru îngrijirea pacientului traumatizat, educație, cercetare (spital universitar); serviciu de radiologie/imagistică 24 ore/7 zile; oferă un leadership în educație, cercetare și în sistemul de planificare a tuturor spitalelor ce îngrijesc pacienți politraumatizati în regiune. De regulă, aceste spitele se găsesc în regiunile cu aglomerație urbană. Spitalul de nivel I ar trebui să mai conțină și helioport care să permită aterizarea elicopterelor de-a lungul celor 24 de ore.

Spitalul de traumă majoră cum este denumit de englezi ar trebui să dispună de următoarele specialități: ortopedie și traumatologie, neurochirurgie, chirurgie generală, vasculară, plastică, chirurgie cardiotoracică sau toracică, chirurgie a capului și gâtului, urologie, anestezie și terapie intensivă, radiologie intervențională, chirurgie pediatrică și paturi în STI specializate pentru copii. Centrul de traumă de nivel I va avea un rol principal și în coordonarea și gestionarea cazurilor, în exercițiile de antrenament cum ar fi accidentele în masă.

spital de nivel II – oferă îngrijire multilaterală a pacientului politraumatizat, indiferent de gravitatea leziunii; lucrează în colaborare cu un centru de traumă nivel I; oferă disponibilitate 24 de ore pentru specialitățile esențiale, personal și echipament. Aceste centre își desfășoară activitatea de regulă în zonele rurale sau suburbane. De asemenea, trebuie să dețină un serviciu de radiologie și imagistică continuu precum și un helioport.

spital de nivel III – de obicei aceste centre iau contact cu pacientul traumatizat în zonele rurale. Oferă diponibilitatea în timp util a unui chirurg generalist, dar subspecialitățile cum ar fi neurochirurgia nu sunt necesare și trebuie să aibă un acord de transfer formal cu centre de nivel I, II pentru îngrijire medicală adecvată.

spital de nivel IV – se întâlnesc medici sau personal medical cu cunoștințe în medicina de urgență și traumatologie (curs ATLS absolvit), nivel în care se pot resuscita și evalua primar leziunile. Aceste centre sunt desemnate în a stabiliza pacientul în zone greu accesibile și izolate, după care aceștia să fie transportați către centre de nivel superior. Oferă evaluarea, stabilizarea și capacitatea de diagnosticare a persoanelor lezionate.

spital de nivel V – spitale rurale mici care nu acces imediat către un centru de traumă de nivel I-III, unde majoritatea pacienților sunt stabilizați și trimiși rapid către un spital cu nivel de îngrijire mai mare.

Schimbul de personal medical între centrele de traumă poate însemna o variantă în a îmbunătăți îngrijirea pacientului politraumatizat indiferent de zona în care evenimentele se pot întâmpla. De asemenea, se pot produce conexiuni interumane ce pot ajuta la un moment dat în transferul pacienților către centre de traumă superioare.

În SUA, centrele de traumă sunt împărțite în spitale de nivel I-IV, în funcție de capacitățile acestora [49]. Potrivit unui raport din 2014 al National Trauma Data Bank (registrul de traumă american) în Statele Unite sunt 203 centre de traumă de nivel I, 265 de nivel II, 205 de nivel III sau IV și numai 32 de centre de nivel I sau II cu profil traumatic pediatric [50]. În Canada existau în 2010, 32 de centre de traumă de nivel I și II care ofereau servicii medicale complete pentru pacienții politraumatizați, și care totodată coordonau activitatea celorlalte spitale din jur [51].

Sistemul de traumă german deține spitale eficiente care oferă îngrijiri în funcție de necesități, dar și aceștia susțin că leziunile severe trebuie triate către un centru de traumă de nivel I sau II; acest lucru a dus la o scădere continuă a mortalității secundare traumatismelor în Germania [52].

În Marea Britanie termenul de centru de traume majore este folosit pentru a descrie un spital central în jurul căruia se formează o rețea de centre de traumă și are responsabilitatea de a manageria victimile cu leziuni majore dintr-o regiune [53]. De asemenea, acest centru are rol și în controlul evoluției clinice, de la momentul leziunii până la reabilitare [54]. Ghiduri recente din Marea Britanie susțin că sistemele de traumă ar trebui organizate în așa fel încât centrul de traume majore să primească anual nu mai mult de 400 de cazuri de traumă severă.

Unitățile de traumă cu diferite resurse, gestionează pacienți mai puțin grav răniți cu un ISS <15. Rezultatele clinice ale acestor pacienți nu sunt îmbunătățite dacă s-ar adresa centrului major de traumă, mai mult decât atât, aceștia, prin procesul de deprioritizare (prioritari sunt pacienții sever lezionați) pot avea de suferit. Unitățile de traumă sau alte spitale locale pot primi oameni sever lezionați datorită unui triaj incorect sau prin simpla prezentare la departamentul de urgență, și pot efectua manevre pentru menținerea în viață a pacientului înainte ca acesta să fie transferat către centrul de traume majore [53, 54]. Unitățile de leziuni minore sunt spitale care primesc pacienți din ambulator cu recomandare de la medicii de familie precum și pacienți cu răni minore.

Un sistem de comunicare de încredere este esențial pentru furnizarea de îngrijiri optime în traumă. Deși multe centre urbane au folosit tehnologia modernă electronică pentru a stabili sisteme de urgență, multe din comunitățile rurale nu dețin această tehnologie. Sistemele de comunicare trebuie să includă accesul universal la numerele de telefon de urgență (de exemplu 112), un personal calificat pentru dispecerat care să medieze informațiile din prespital spre un bun triaj al pacientului către centrul de traumă cel mai calificat.

Centrele de traumă precum și departamentele de urgență care primesc un volum semnificativ de pacienți politraumatizați este recomandat să dețină un spațiu dedicat traumei. Dimensiunea spațiului depinde în mare măsură de numărul de politraumatisme tratate. Acest spațiu trebuie să ofere un confort medicilor implicați în rezolvarea cazului, spațiu pentru echipamentele necesare, precum și să permită efectuarea de manevre de urgență cum ar fi intubarea endotraheală, cricotiroidectomia, introducerea unui cateter venos central, a unui tub de pleurostomie, a unei sonde uretro-vezicală, efectuarea toracotomiei de urgență, lavaj peritoneal diagnostic, sau reducerea fracturilor. Figura 2 prezintă schematic un model organizatoric al unui spațiu dedicat traumei într-un departament de primire a urgențelor. Este de preferat ca acest spațiu să fie separat de celelalte departamente din camera de gardă, iar accesul altor persoane care nu sunt implicate la caz să fie limitat. De asemenea, transportul către unitatea de radiologie, sala de operație sau terapie intensivă trebuie să fie convenabil și rapid. De preferat, ca unitatea de radiolgie și imagistică să fie amplasată cât mai aproape sau în cadrul departamentului de urgență.

Figura 2: Model schematic al unui spațiu dedicat traumei.

Sistemul inclusiv, prin construcția sa, ar trebui să faciliteze accesul pacienților lezionați la un nivel de îngrijire maxim atunci când este cazul [55]. În teorie, sistemul inclusiv facilitează standardizarea îngrijirii primare în centrele de traumă de nivel inferior, precum și identificarea pacienților ce trebuie transferați către centre de nivel I sau II; acest lucru este avantajos acolo unde transportul de la locul accidentului spre un centru de traumă nu este posibil datorită transportului prelungit.

Riscul de deces al unei persoane rănite grav este cu 25% mai mic în cazul în care pacientul primește îngrijire la un centru de traumă de nivel I. Cu toate acestea, nu toți pacienții necesită servicii medicale în cadrul spitalelor de traumă majoră; persoanele rănite mai puțin grav ar putea fi transportate și îngrijite în centrul de traumă cel mai apropiat, capabil să rezolve leziunile. Transferând toți pacienții lezionați la un centru de traumă de nivel I ar putea suprasolicita aceste centre și ar putea avea un impact negativ asupra evoluției pacientului cât și asupra costului – eficiență [56].

Sistemul de traumă inclusiv ar trebui să faciliteze un flux continuu al pacienților lezionați în cadrul sistemului, asigurând astfel că pacientul potrivit, ajunge la locul potrivit, la momentul potrivit.

Capitolul IV – Etapa prespital de managerizare a pacientului politraumatizat

,,Nu spune puțin în vorbe multe, ci mult în vorbe puține”

Pitagora

Triajul pacienților

Îngrijirea pacientului politraumatizat înainte de sosirea la spital influnțează direct supraviețuirea sa. Sistemul trebuie să asigure personal calificat în situații de urgență, îngrijire adecvată la locul accidentului și un transport rapid și sigur al pacientului către unitatea spitalicească cea mai apropiată.

Ghidurile practice clinice publicate de către American College of Surgeons Committee on Trauma, recomandă ca toți pacienții cu leziuni severe sau moderate să primească îngrijiri într-un centru de traumă [49]. Chiar dacă regionalizarea este promovată prin intermediul unui program național de acreditare a centrelor de traumă (Suport Vital Avansat în Traumă – Advanced Trauma Life Support [ATLS]), existând acorduri de transfer între centre, mai mult de 30% dintre pacienții cu leziuni severe nu sunt tratați în centre de traumă specializate (subtriaj) [57]. Această cifră reflectă produsul triajului făcut de către personalul medical de urgență sau de medicii din departamentele de urgență nespecializate în traumă.

Cursul pentru Suport Vital Avansat în Traumă a fost gândit de către doctorul James Styner în anul 1976, în SUA, după un accident aviatic în care a fost implicat împreună cu familia sa. Acesta nu a fost mulțumit de nivelul de îngrijire medicală acordat și a dezvoltat Advanced Trauma Life Support (ATLS) pentru a îmbunătăți gestionarea pacienților sever lezionați în zonele rurale. Acest curs a fost adoptat de către American College of Surgeons și a fost răspândit rapid în întreaga lume [58, 59]. ATLS crește în mod semnificativ cunoștințele în managementul pacientului traumatizat, îmbunătățește abilitățile practice, organizează și identifică prioritățile tratării leziunilor amenințătoare de viață [60].

Triajul la locul accidentului implică sortarea pacienților în funcție de severitatea leziunilor și disponibilitatea resurselor, acesta fiind efectuat de primul echipaj ajuns. Triajul este benefic atunci când numărul victimelor depășește capacitățile cadrelor medicale sau resursele sunt limitate la nivelul locului accidentului. Există două situații de triaj și anume:

prima situație apare atunci când numărul victimelor și al resurselor nu depășește capacitățile medicale, astfel, toți pacienții sunt tratați și transportați imediat, în timp ce triajul este concentrat în identificarea priorității tratării fiecărei victime;

atunci când numărul victimelor precum și leziunile acestora depășesc capacitățile medicale locale, triajul este recomandat în identificarea pacienților ce potențial pot fi salvați sau în cazul celor cu leziuni amenințătoare de viață și trebuie transportați imediat.

Pacienții cei mai critici sunt transportați primii (Figura 3). Cu toate acestea, triajul trebuie să fie continuu în timpul unui eveniment major cu monitorizarea constantă a statusului pacienților. Subtriajul reprezintă decizia de a transporta un pacient cu leziuni severe la un spital ce nu deține resurse necesare pentru managerizarea leziunilor. Acest subtriaj este atribuit, de obicei, unor factori instituționali (de exemplu, distanța către un centru de traumă, disponibilitatea ambulanțelor, calitatea sistemului de traumă) [61, 62] sau de factori ce depind de pacienți (vârsta, tipul leziunii) [63]. Supratriajul reprezintă triajul unui pacient cu leziuni de severitate redusă (determinate retrospectiv) către un centru de traumă cu posibilități crescute.

Figura 3: Triajul pacienților critici la locul accidentului (colecție personală).

Procesul de triaj prespitalicesc se face pe baza unor date clinice incomplete, de aceea Riou și colaboratorii săi au propus așa numitele criterii Vittel (Tabel 2) [64]. Acest algoritm francez de triaj include 5 categorii: variabile fiziologice, componente kinetice, leziuni anatomice, resuscitare înainte de admitere și comorbidități.

Transportul către un centru de traumă, fără întârziere, reprezintă principalul scop al ATLS, iar timpul de la primirea apelului de urgență și până la ajungerea la un centru de traumă trebuie să fie mai puțin de 30 de minute.

Tabel 2: Criteriile Vittel pentru triajul prespital al pacienților (Adaptat după [64]).

Prezența unui singur criteriu este suficient pentru a caracteriza trauma ca fiind severă, cu excepția variabilei comorbidității care trebuie evaluată de la caz la caz. De asemenea, au fost definite și criterii de severitate extremă care sunt asociate cu o mortalitate ridicată: tensiunea arterială sub 65 mmHg (mortalitate de 65%), scor Glasgow 3 (mortalitate 62%), SpO2 sub 80% sau nemasurabilă (mortalitate 76%) [65].

Pare clar că, odată ce leziunea s-a produs, tratamentul precoce și agresiv poate să reducă mortalitatea și să salveze vieți. Dar ce înseamna precoce și agresiv? Încă se caută răspunsuri. Aplicarea precoce a protocoalelor de suport vital avansat pentru traumă de către paramedici bine antrenați în managemenul căilor aeriene și resuscitare volemică, având ca scop combaterea hipoxiei și a hipotensiunii, s-a dovedit a nu avea rezultate bune. Cei doi poli ai îngrijirii prespital sunt: „stay and play/treat then transfer” – stabilizarea pacientului la locul accidentului, apoi transportul sau „scoop and run/load and go” – transportul pacientului cât mai rapid, fără a încerca stabilizarea.

Mai multe studii observaționale au evidențiat că, odată cu creșterea disponibilității intubării în prespital pentru protecția căilor aeriene, rezultatele sunt mai proaste sau neschimbate la pacienții cu leziuni cerebrale [66, 67]. Concluziile studiilor au favorizat ideea că strategia „scoop and run/load and go” prin minimizarea timpului petrecut la nivelul accidentului poate îmbunătăți rezultatele pacienților sever lezionați. Tranziția pacientului de la locul accidentului sau dintr-un spital slab dotat către un centru de traumă reprezintă o perioadă de timp vulnerabilă pentru acesta. Nu sunt rare incidentele apărute pe timpul transportului, fiind raportate în 5.1 % din totalul transporturilor, studiu efectuat pe un lot de 19228 de pacienți. Evenimentele au constat în principal în apariția unui episod nou de hipotensiune sau manevre ale managementului căilor aeriene [68]. Obiectivul transportului medical este să mențină sau să îmbunătățească condiția medicală a pacientului pe timpul transportului.

Ca o concluzie, triajul corect la locul accidentului este parte dintr-o soluție complexă pentru reducerea costurilor. Costurile tratării unui pacient traumatizat într-un centru de traumă este dublu față de un centru nespecializat. Astfel, supratriajul duce la consumul de resurse umane și financiare [49], aglomerează centrele de traumă și crește timpul de transport al echipajelor medicale de urgență. De exemplu, dacă un echipaj transportă un pacient cu leziuni minore la un centru de traumă aflat la distanța mare, decât să îl ducă la un spital aflat mai aproape, acesta devine indisponibil o bună perioadă de timp. Într-un dezastru sau o situație care implică victime în masă, supratriajul ar putea avea un impact negativ asupra îngrijirii pacientului [69].

Condiții pentru internarea în centrul de traumă cel mai apropiat

Modul optim de a reduce morbiditatea, mortalitatea precum și consecințele economice în traumă este să previi producerea accidentelor. Astfel, atunci când prevenția eșuează și accidentele se produc, furnizorii de servicii medicale de urgență trebuie să asigure pacienților îngrijire medicală promptă și eficiență la nivelul locului accidentului precum și transportul către un spital pentru evaluare și tratament ulterior.

Serviciile medicale de urgență efectuate în prespital, indiferent că sunt conduse de către paramedici sau medici, trebuie să fie integrate în structura de guvernare a sistemului de traumă [54]. Pentru a oferi o gamă largă de manevre medicale necesare de obicei pentru pacienții cu traumatisme majore, sunt necesari medici specializați în medicină de urgență [70]. Leziunile severe trebuie identificate la locul accidentului și rapid să se efectueze manevrele de urgență menite să asigure transportul sigur către unitatea cu resursele cele mai potrivite. Totuși, sunt necesare protocoale pentru triajul și transportul pacienților către centrele de traumă cele mai potrivite în funcție de leziuni [71]. De decenii, în Statele Unite ale Americii sistemul de urgență cu paramedicii ca fiind cadrele medicale care se ocupă de pacienții din perioada prespital, este implementat și în sistemul civil, acesta fiind experimentat cu succes în războiul din Vietnam [72]. În Franța, sistemul de urgență în prespital este format din medici, aceleași sistem fiind utilizat și de alte țări din Europa [73-76]. În Regatul Unit predomină sistemul cu paramedici de mai mulți ani, dar mai nou sunt folosiți tot mai des medicii să lucreze pe ambulanțe [77].

O revizie sistematică în care s-a analizat influența timpului din prespital asupra rezultatelor pacienților traumatizați, a concluzionat că transportul rapid este benefic pentru leziunile cerebrale sau pentru leziunile penetrante instabile hemodinamic. Pentru ceilalți pacienți cu traume nediferențiate, stabili hemodinamic, creșterea timpului petrecut la locul accidentului precum și timpul total din prespital nu influențează și nu crește mortalitatea [78].

Spitalele de traumă majoră din Scoția dețin echipe de traumă, iar 29% din pacienții cu leziuni severe nu sunt triați corect de către serviciul de ambulanță scoțian [79]. Rata transferului secundar rămâne ridicat de 37% și poate fi considerat dăunător pentru un anumit grup de pacienți [80, 81].

Transportul începe prin contactarea de către medicul de medicină de urgență, a centrului care va aproba primirea cazului. Odată aprobat, medicul va decide tipul transportului în funcție de necesitățile pacientului și de rapiditatea sosirii la spital. Astfel, se poate alege transportul aerian sau terestru cu ajutorul elicopterului sau ambulanței.

Criteriile de transport, ce cuprind mecanismul de producere și comorbiditățile asociate către un centru de traumă cu nivel de îngrijire cel mai ridicat [82]:

căderi de la înalțime (adulți >6 metri/copii >3 metri sau de două, trei ori înălțimea copilului);

accidente auto cu risc (tamponare neintenționată, înfundarea plafonului autoturismului mai mult de 30 cm pe locul ocupantului sau 45 de cm în orice loc/ aruncarea parțială sau totală din mașină/deces al pasagerului în același compartiment/datele telemetrice ale vehiculului care atestă a fi un accident cu risc);

accident autovehicul vs. pieton sau biciclist aruncat, călcat sau cu impact semnificativ;

accident de motocicletă;

adulții bătrâni (riscul de deces crește după vârsta de 55 ani/tensiunea arterială sistolică >110 mmHg poate reprezenta a fi șoc după vârsta de 65 de ani/ mecanismele lezionale cu impact mic pot determina leziuni severe);

copii (trebuie triați către centre de traumă pediatrică);

folosirea de anticoagulante sau boli ce implică factorii de coagulare (pacienții cu leziuni craniene au un risc mare în a se deterioara clinic);

arsurile (fără componentă traumatică triaj către unitate de arși/cu componentă traumatică către un centru de traumă);

gravidia peste 20 săptămâni;

decizia medicului de medicină de urgență.

Condiții pentru transportul direct la centru de traumă de nivel I

Prezența criteriilor Vittel la pacienții cu traumatisme stabile este asociată cu o prevalență ridicată de leziuni viscerale semnificative. De obicei, aceste leziuni necesită îngrijiri speciale într-un centru specializat. Aceste criterii vin în ajutorul centrelor de traumă printr-o triere corectă într-un centru adecvat, precum și în efectuarea unei scanări computer tomografice complete la admisie indiferent de starea lor fiziologică inițială [83].

În managementul traumei, furnizorii de acte medicale de urgență își vor îndrepta atenția către evaluarea primară și anume către asigurarea căilor respiratorii și implicit a respirației, circulației și imobilizarea coloanei vertebrale, împreună cu transportul cât mai rapid către un centru de traumă din sistem cel mai potrivit. Multe sisteme medicale de urgență sunt desemnate să transporte pacienții ce îndeplinesc următoarele criterii conform ghidului de triaj al pacienților lezionați publicat în 2011 de către Centers for Disease Control [84].

Criteriile transportului către un centru de traumă de nivel I sunt:

scorul Glasgow <13;

tensiunea arterială sistolică <90 mmHg;

frecvența respiratorie <10 sau >29 respirații pe minut sau necesitatea de suport ventilator (<20 respirații/minut la copii de sub 1 an);

toate leziunile penetrante localizate la nivelul capului, gâtului, toracelui și extremități proximal de cot și gleznă;

instabilitate sau deformitate a toracelui (torace moale);

două sau mai multe oase lungi proximale fracturate;

zdrobirea, avulsia, sfâșierea sau lipsa pulsului la nivelul unui membru;

amputația proximal de articulația pumnului sau gleznei;

fracturi ale pelvisului;

fracturi deschise sau închise ale calotei craniene;

paralizie.

Condiții pentru transferul pacientului

Centrele de traumă sunt concepute pentru a îngriji pacienții sever lezionați, din acest sistem făcând parte medici și personal auxiliar specializat în managementul pacientului politraumatizat, dar și suportul financiar acordat acestor instituții. Toate aceste condiții îndeplinite de spitale se traduc prin îmbunătățirea rezultatelor pacienților traumatizați [85-87]. Deoarece pacienții cu leziuni severe vor avea prognostic bun în centrele de traumă, acei pacienți care sunt transportați direct către un centru specializat în care se poate efectua o îngrijire completă, vor avea zile de spitalizare mai puține și o mortalitate redusă [88].

Într-un sistem de traumă imatur, lipsa protocoalelor și a ghidurilor de traumă face ca stabilirea și transferul unui pacient să fie un proces ineficient, contribuind astfel la o morbiditate și mortalitate crescută dacă se întârzie tratamentul complet [89].

Medicii ar trebui să-și evalueze propriile capacități precum și ale propriei instituții medicale în îngrijirea pacientului politraumatizat astfel încât, recunoașterea precoce a pacientului sever lezionat să fie promptă și să fie transferat într-un centru cu resurse adecvate.

Ca prim pas medicul care inițiază transferul trebuie să vorbească direct cu medicul care acceptă transferul la spitalul primitor.

Pacienții cu anumite leziuni specifice sau combinații de leziuni (care implică leziuni cerebrale), sau cei cu istoric de accident rutier cu forță de impact mare ce prezintă risc de leziuni severe sunt candidați pentru a fi transferați către un centru de traumă.

Următoarele criterii pot sugera necesitatea unui transfer cât mai rapid:

Leziuni ale sistemului nervos central:

leziuni penetrante sau fracturi cu înfundarea oaselor craniene;

leziuni deschise cu/sau fără pierdere de lichid cefalorahidian;

scor Glasgow <14 sau deteriorarea progresivă a statusului neurologic;

semne de lateralizare;

leziuni ale măduvei spinării.

Leziuni toracice:

mediastin lărgit sau alte semne care sugerează leziuni ale vaselor mari;

leziuni majore ale peretelui toracic sau contuzie pulmonară;

leziuni cardiace (contuzii sau penetrante).

Leziuni ale pelvisului/abdomenului:

fracturi instabile ale pelvisului;

fracturi deschise ale oaselor lungi;

leziuni prin strivire sau ischemie prelungită a extremităților.

Leziuni multiple:

leziuni cerebrale combinate cu leziuni ale feței, toracelui, abdominale sau pelviene;

arsuri severe sau arsuri asociate cu alte leziuni;

fracturi multiple ale oaselor lungi;

leziuni la nivelul a două sau mai multe regiuni.

Comorbidități:

vârsta < 5 ani sau > 55 ani;

boli cunoscute cardiorespiratorii sau metabolice;

gravidia;

imunosupresia.

Deteriorare secundară:

necesitatea unei ventilații mecanice prelungite;

sepsis;

insuficiență multiplă de organe;

necroză majoră tisulară.

Momentul transferului

Un transfer interspitalicesc cunoscut de asemenea și ca transfer secundar este necesar atunci când modalitățile de diagnostic și tratament pentru un pacient sever lezionat sunt insuficiente în cadrul spitalului în care bolnavul este prezentat. Transferul poate avea loc fie direct din Unitatea de Primiri Urgențe, fie din secție sau din Unitatea de Terapie Intensivă [90]. Regionalizarea asistenței medicale specializate precum și creșterea cerințelor pentru tratamentul traumelor, arsurilor, bolilor cardiace și neurologice a dus la augmentarea solicitărilor pentru transferuri interspitalicești [91].

Decizia de a transfera un pacient se realizează în momentul în care avantajele transferului sunt mai mari decât riscurile [92]. Alegerea spitalului care acceptă transferul ar trebui să se bazeze în primul rând pe infrastructură, pe disponibilitatea îngrijirii specializate precum și pe distanța între cele două spitale implicate în transfer, obiectivul fiind de a căuta cel mai apropiat spital care să ofere pacientului o îngrijire medicală completă. Transferul interspitalicesc își are și propriul său risc: un transfer efectuat prost și în grabă crește mortalitatea precum și morbiditatea pentru pacienți [93]. Prin urmare, un sistem de traumă bine organizat, cu echipamente adecvate și personal calificat este esențial pentru un transfer în siguranță.

Un studiu publicat în anul 2005 în Annals of Surgery care a analizat date din transferuri consecutive pe o perioadă de 27 de luni dintr-un centru de traumă de nivel I, a arătat că timpul mediu petrecut la spitalul trimițător a fost de 162 de minute; cu toate că pacienții cu nivelul de conștiență scăzut au fost rapid recunoscuți și transferați, cei cu leziuni severe evidente nu au fost transferați în timp util. Datele studiului mai arată că odată cu creșterea ISS-ului până la 40, durata petrecută în spitalul trimițător nu s-a schimbat. Doar pacienții cu un scor lezional de peste 40 au fost transferați rapid. De asemenea, pacienții cu traumă penetrantă au fost transferați mai prompt față de cei cu leziuni contuzive; chiar și aceștia au petrecut 97 de minute în spitalele care au cerut transferul. Motivul întârzierii transferului pacienților sever lezionați se poate datora încercărilor de a stabiliza pacientul, dar cel mai frecvent timpul se pierde efectuându-se teste inutile non terapeutice. Un număr destul de mare de pacienți au fost transferați cu deficiențe în evaluarea primară și testarea bazală [89].

Figura 4: Aspect radiografic al unui stent aortic montat pentru o ruptură a aortei prin decelerare, la un pacient victima unui accident rutier. După stabilizarea în cadrul unui spital regional din Grecia, pacientul a fost transferat cu ambulanța aeriană pentru continuarea tratamentului în Spitalul Clinic de Urgență București (Imagine din colecția personală).

Capitolul V – Managementul intraspitalicesc în centrul de traumă de nivel I

„Nu le spune oamenilor cum să facă bine lucrurile; spune-le ce să facă și lasă-i să te surprindă cu rezultatele lor”

George S. Patton

Managementul în departamentul de urgență

Trauma leader

Activitatea în echipă în ceea ce privește realizarea unei sarcini complexe este unanim acceptată în toate domeniile. Similar, există dovezi clare că rezultatele în îngrijrea pacientului politraumatizat depind foarte mult de eficiența și performanțele echipei de traumă. Antrenarea echipelor are o istorie dovedită în aviație și în organizațiile militare; recent aceste experiențe și tehnici au fost introduse și în medicină, inclusiv în resuscitarea politraumatizatului și în managementul îngrijirii pacientului critic.

În Europa, liderii echipelor de traumă pot fi medici de medicină de urgență, chirurgi (ortopezi, neurochirurgi, chirurgi generaliști) sau medici de terapie intensivă. Astfel, liderul de traumă trebuie să fie bine antrenat în îngrijirea pacientului politraumatizat și totodată să fie disponibil în spital 24 de ore. Principala îndatorire a acestuia este să interpreteze, să aplice și să decidă prioritățile îngrijirii în funcție de rezultatele identificate la supravegherea primară și secundară a pacientului sever lezionat [94]. În România, liderul de traumă și cel care conduce activitatea în îngrijirea pacientului politraumatizat este chirurgul generalist.

Deși echipa de traumă poate fi pusă la dispoziția tuturor pacienților lezionați prezentați unui centru de traumă, aceasta este o resursă limitată. Echipa de traumă trebuie activată pentru pacienții ale căror leziuni sunt susceptibile a fi amenințătoare de viață, care pot necesita o intervenție chirurgicală imediată sau un management multidisciplinar. Nu toate leziunile necesită atenția întregii echipe de traumă (de exemplu, fracturi simple ale extremităților, care rezultă din mecanisme reduse ca și forță). Multe centre de traumă de nivel I și II folosesc criterii de triaj pentru a ghida evaluarea inițială a victimelor traumelor. Astfel, pentru pacienții ale căror leziuni sunt în mod evident severe și necesită o abordare multidisciplinară, echipa de traumă trebuie activată și anunțată înainte ca aceste victime să ajungă în spital. Și în cazul pacienților cu leziuni mai puțin severe dar care ajung în număr mare și care depășesc resursele spitalului, echipa de traumă trebuie activată și anunțată înainte . Pentru pacienții cu leziuni care inițial nu par a fi amenințătoare de viață dar deteriorarea este posibilă, nu trebuie activată imediat întreaga echipă de traumă, aceștia putând fi evaluați de către personalul de urgență împreună cu membrii echipei de traumă. Totuși, ca factori determinanți în activarea echipei de traumă rămân informațiile anatomice și fiziologice care impun o intervenție chirurgicală de urgență sau îngrijire critică. Ca și exemplu, atunci când personalul de pe ambulanță raportează un pacient care a suferit un traumatism cu insuficiență respiratorie, cu alterarea stării de conștiență (GCS <13) și instabilitate hemodinamică, echipa de traumă împreună cu personalul de medicină de urgență trebuie să fie pregătiți încă de la sosirea victimei în centru.

Liderul de traumă, la venirea pacientului în sala de traumă a unității de primiri urgențe, se asigură că sunt anunțate toate specialitățile care ar putea fi implicate. La venire, întreaga echipă ascultă 30 de secunde paramedicul, în timp ce pacientul este transferat pe patul pregătit în prealabil. Dacă există semne de sângerare se activează protocolul de transfuzii masive. După evaluarea pacientului, acesta se trimite către efectuarea de CT în 20 de minute de la venire.

Echipa de traumă cuprinde un grup multidisciplinar de persoane derivate din specialitățile de anestezie și terapie intensivă, medicină de urgență, chirurgie, asistență medicală și personal de suport, fiecare aducându-și aportul în evaluarea și managerizarea pacientului traumatizat, acțiunile acestora fiind coordonate de către un lider de echipă. Principalele obiective ale echipei sunt de a resuscita rapid și a stabiliza pacientul, după care să prioritizeze și să determine natura leziunii severe urmată de transportul în siguranță către locația de îngrijire definitivă, aceasta fiind fie în interiorul spitalului, fie prin transfer către altă unitate spitalicească. Această abordare „orizontală” pentru îngrijirea pacientului politraumatizat are ca scop implicarea rapidă pentru tratarea unui pacient sever lezionat fără a fi necesar să se contacteze și să se solicite prezența membrilor individuali ai echipei. Acest lucru face ca timpul de la producerea leziunilor până la intervenția chirurgicală să fie redus [95]. Ce înseamnă evaluarea pe orizontală? Reprezintă o implicare a întregii echipe de traumă, fiind persoane desemnate pentru fiecare pas al A, B, C, D, E – ului, care evaluează pacientul simultan, astfel câștigându-se timp, în timp ce evaluarea pe verticală înseamnă că una sau două persoane cum sunt paramedicii, evaluează secvențial pașii protocolului ATLS.

Scopul inițial al echipei de traumă a fost de a reduce al doilea vârf al distribuției trimodale de deces după traumatisme, gândită de Trunkey, prin gestionarea adecvată a căilor respiratorii, respirației și circulației sângelui, care, dacă sunt bine puse în aplicare, pot preveni mortalitatea cu 42% [96].

Există variații regionale și naționale largi în ceea ce privește componența echipelor de traumă și încă mai este mult de lucru în a se stabili dinamica optimă a echipei. Prezența unui chirurg în echipa de traumă este considerată a fi esențială. Disponibilitatea unui chirurg traumatolog 24 de ore în cadrul echipei a demonstrat reducerea timpului de resuscitare și reducerea timpului până la intervenția chirurgicală de urgență, dar nu s-a demonstrat că ar avea un impact asupra mortalității [97]. Componența tipică a unei echipe de traumă este reprezentată în tabelul de mai jos.

Tabel 3: Model al componenței echipei de traumă (Adaptat după www.trauma.org [95])

Prima oră de la producerea traumei oferă cele mai multe posibilități de a reechilibra leziuni amenințătoare de viață pentru politraumatizați și, prin urmare, a fost desemnată ca fiind „ora de aur”. Cum a mai fost spus, rolul cel mai important al echipei de traumă este de a minimiza cât mai mult timpul până când managementul definitiv este stabilit [98, 99]. Conceptul de a forma o echipă în traumă a fost inițiat în SUA în anul 1970 și a fost introdus în Europa două decenii mai târziu [100].

Atenția chirurgului generalist se va îndrepta către evaluarea toracelui, abdomenului și capului dacă nu există un neurochirurg în echipă. Responsabilitățile acestuia sunt: evaluarea primară, evaluarea toracelui și abdomenului, a leziunilor capului și feței, toracotomie sau toracostomie dacă se impune, efectuarea de lavaj peritoneal diagnostic și montarea de cateter urinar.

Concluzionând, liderul echipei de traumă este responsabil pentru stabilizarea și tratarea pacientului politraumatizat, jucând totodată un rol important în optimizarea și realizarea unui plan diagnostic și terapeutic, toate acestea fără să atingă pacientul. Acest rol este foarte des realizat de către un medic de medicină de urgență sau de terapie intensivă în Australia, Marea Britanie și Franța, sau medici chirurgi în Germania, Olanda și Statele Unite ale Americii. În toate cazurile, atât un medic de terapie intensivă cât și un chirurg trebuie să se regăsească în camera de gardă pentru că respirația și circulația sunt cele mai importante sisteme care îngrijorează managementul politraumatizatului. În Germania, în trecut, soarta traumei era lăsată în mâna chirurgului traumatolog care este specializat în chirurgie generală și cu o subspecializare în ortopedie și traumatologie. În prezent, pentru că a apărut specializarea separată, sistemul seamănă cu cel din Marea Britanie și Franța, unde traumatismele musculoscheletale sunt rezolvate de către ortoped, iar leziunile abdominale de către chirurgul generalist.

Evaluarea primară

Evaluarea primară (potrivit algoritmului „ABC”- suport vital de bază) pentru pacientul politraumatizat implică evaluarea rapidă și stabilizarea funcțiilor vitale care sunt cruciale pentru supraviețuire. Primul pas trebuie să fie agresiv dacă se dorește ca rezultatele ulterioare privind pacientul sever lezionat să fie fără complicații. O îngrijire inadecvată sau întârziată a pacientului traumatizat nu numai că-i prelungește șederea în spital, dar poate iniția ciclul insuficienței de organ și deces.

Nu există timp suficient pentru o anamneză clasică și un examen clinic complet în cazul unui pacient grav rănit, de aceea, a fost dezvoltat un curs de către comitetul pe probleme de traumă al Colegiul American al Chirurgilor, protocol numit ATLS (Advanced Trauma Life Support – Suport Vital Avansat în Traumă), devenit de altfel standardul de aur în îngrijirea pacientului politraumatizat în toată lumea. Termenii de evaluare primară și secundară sunt utilizați pentru a diferenția o intervenție rapidă cu tratamentul leziunilor ce pun viața în pericol (evaluare primară) și evaluarea mai detaliată cu diagnosticarea leziunilor non urgente ce nu amenință viața imediat.

Evaluarea primară urmărește pașii A, B, C, D și E, o simplă formulă memotehnică. Ea oferă un abord sistematic pentru identificarea și tratarea simultană a leziunilor imediat-amenințătoare de viață.

(A) Căile aeriene și protecția coloanei cervicale

Traumatismele de la nivelul feței și gâtului pot cauza leziuni ale tractului respirator superior, ale structurilor vasculare, ale coloanei vertebrale cervicale și ale tractului digestiv. Scopul intervenției asupra căilor respiratorii este de a dezobstrucționa sau de a preveni blocarea acestora și totodată de a securiza căile de aspirație. Acest obiectiv poate fi greu de realizat deoarece prezența în căile respiratorii de sânge, secreții, edem și corpuri străine cum ar fi dinții, pot distorsiona anatomia și intubația oro-traheală să fie dificilă.

Orice pacient cu un scor Glasgow de 8 sau mai puțin, va fi intubat indiferent de etiologie pentru protejarea căilor respiratorii. De asemenea, răgușeala, dispneea, trebuie să alerteze clinicianul că există o problemă bronșică chiar dacă pacientul încă este conștient.

Asociația de Est pentru Chirurgia de Traumă (The Eastern Association for the Surgery of Trauma) recomandă intubația traheală pentru pacienții politraumatizați în următoarele condiții: obstrucția căilor respiratorii, hipoventilație, hipoxie severă în ciuda administrării de oxigen suplimentar, afectare cognitivă severă (GCS < 8), stopul cardiac și șoc hemoragic sever [101]. Este important de subliniat că, toți pacienții cu traumatisme trebuie intubați cu ajutorul unei persoane, menținând în ax coloana cervicală imobilizată pe tot parcursul procedurii, pentru a proteja eventualele leziuni ale acesteia.

Odată ce decizia pentru a intuba a fost luată, toți pacienții vor fi preoxigenați cu oxigen 100%. O atenție sporită trebuie avută pentru pacienții cu suspiciune de fractură de bază de craniu unde hiperextensia coloanei cervicale și ridicarea bărbiei este contraindicată. Pentru asemenea cazuri se folosește manevra de împingere către anterior a mandibulei. De asemenea, montarea unei canule orofaringiene sau nazofaringiene este contraindicată la pacienții cu fractură de bază de craniu.

O alternativă pentru cei cu experiență mai mică în intubarea orotraheală este folosirea unui tub cu lumen dublu esofago-traheal numit Combitube. Această sondă este formată dintr-un tub mai lung, albastru, cu capătul distal orb închis și orificii laterale faringiene și un tub mai scurt decât capătul distal deschis. Odată ce tubul este plasat, se umflă cu aer cele 2 balonașe, 100 ml în cel faringian și 15 ml în cel distal aflat fie în esofag, fie în trahee. Dacă vârful tubului este plasat în esofag cum e și poziția de preferat, ventilarea este începută cu ajutorul tubului 1 și se va auzi murmur vezivular prezent bilateral, capnografie prezentă pentru CO2. În acest moment pe tubul 2 se poate plasa o sondă nazogastrică. Dacă vârful tubului este plasat în trahee, atunci nu se vor auzi zgomote respiratorii iar capnografia va fi în mod logic negativă. În acest moment ventilarea se va muta pe tubul 2. Wissler recomandă folosirea laringoscopului pentru inserarea acestuia sub control vizual, dar poate fi montat direct prin orificiul bucal [102].

La adult, plasarea unui tub cu balonaș în interiorul traheii pentru securizarea căilor aeriene este considerată a fi o modalitate definitivă, de durată și nu una provizorie cum este utilizarea Combitube-ului. Acest lucru poate fi realizat fie pe cale nazală, sau orală, fie pe cale chirurgicală (cricotiroidotomia sau traheostomia). Unele dintre indicațiile pentru stabilirea unei căi aeriene definitive în traumă sunt: apneea, GCS sub 8, imposibilitatea oxigenării pe mască, traumatism facial grav cu hemoragie sau traumatism cervical cu ruptură de căi aeriene sau hematom compresiv.

Intubația nazală poate fi realizabilă la pacienții obnubilați și care încă respiră. Pentru pacienții politraumatizați această tehnică nu se mai folosește, deoarece pot exista leziuni ale masivului facial oculte sau nerecunoscute, existând și riscul de aspirație, de aceea se optează pentru intubația oro-traheală clasică.

Intubația oro-traheală constituie metoda standard de management al căilor aeriene. Atunci când este efectuată selectiv de către medicul anestezist se realizează prin extensia capului. În traumă, acest lucru este interzis, de aceea este o procedură efectuată în doi – unul menține coloana cervicală în ax, iar celălalt realizează procedura.

Manevrele invazive pentru asigurarea căilor aeriene sunt cricotiroidectomia și traheostomia.

Cricotiroidectomia este o procedură rapidă, utilizată de preferat în condiții de urgență. Fiind localizată cervical superior, la nivelul membranei crico-toridiene, aceasta nu poate fi menținută mult timp și de aceea se convertește la traheostomie efectuată în sala de operație.

Traheostomia trebuie rezervată numai situațiilor extreme, amenințătoare de viață. De preferat ar fi să se utilizeze toate metodele pentru asigurarea căilor aeriene, traheostomia fiind ultima alternativă. O indicație pentru efectuarea traheostomiei este fractura laringiană și trebuie efectuată de un chirurg cu experiență pentru că prezintă risc de hemoragie.

După ce s-a realizat controlul căilor aeriene, se inspectează pacientul pentru deviații traheale, pneumotorax în tensiune, leziuni de căi aeriene sau vasculare, emfizem subcutanat, crepitații laringiene, fracturi ale cartilajelor laringelui, distensia venelor de la nivelul gâtului, tamponadă cardiacă.

(B) Respirația și ventilația

Atunci când se evaluează toracele pacienților traumatizați trebuie căutate cele mai frecvente 6 condiții amenințătoare de viață:

obstrucția căilor respiratorii;

pneumotorax în tensiune;

plăgi deschise ale toracelui;

hemotorax masiv;

volet costal;

tamponadă cardiacă.

Eficacitatea ventilației se realizează prin pulsoximetrie, fiind totodată manevra non-invazivă de a determina o oxigenare corectă. Factorii care pot influența corectitudinea valorilor înregistrate de pulsoximetru sunt anemia severă cu o hemoglobină mai puțin de 5 g/dl și hipotermia mai puțin de 30 grade celsius.

Examinarea toracelui se face prin cele patru metode clasice ale examenului clinic și anume inspecția, palparea, percuția și auscultația.

Inspecția cu evidențierea sau nu, de leziuni sau mărci traumatice, evaluează mișcările respiratorii și amplitudinea acestora, rata respiratorie, precum și distensia venelor jugulare. Palparea oferă informații asupra integrității peretelui toracic, sensibilitate dureroasă, crepitații și emfizem subcutanat, precum și devierea traheală. Percuția greu de apreciat într-o cameră de gardă zgomotoasă pune în evidența hipersonoritate sau matitate toracică. Auscultația, metodă importantă în evaluarea pacientului traumatizat, decelează murmurul vezicular bilateral (abolit sau diminuat), weezing-ul respirator secundar osbtrucției căilor respiratorii sau a bolilor reactive ale căilor aeriene, zgomotele cardiace asurzite cum se întâlnesc în tamponada cardiacă.

Cele mai frecvente cauze ce pot produce insuficiență respiratorie la pacienții traumatizați sunt pneumotoraxul sufocant, hemotoraxul sau combinația dintre acestea, hemo-penumotoraxul. La cele anterioare se mai adaugă și voletul costal.

Pneumotoraxul reprezintă acumulare de aer în spațiul dintre plămâni și peretele toracic, mai exact în spațiul pleural. Se poate realiza fie prin leziuni contuzive, fie prin leziuni penetrante prin armă de foc sau folosirea de obiecte ascuțite. Acesta devine sufocant atunci când aerul intră continuu în spațiul pleural de la nivelul plămânilor, bronhiilor și traheii, sau prin peretele toracic, fără să mai iasă, determinând astfel colabarea pulmonară. Clinic, se manifestă prin insuficiență respiratorie cu sete de aer, deviere traheală, distensia venelor jugulare, absența unilaterală a zgomotelor respiratorii, cianoză și hipotensiune. Ca metodă de tratament se folosește decompresia toracică rapidă cu ajutorul unui ac în spațiul II intercostal și poziționarea unui tub de pleurostomă.

Hemotoraxul masiv este definit ca acumulare de peste 1500 ml sânge intratoracic secundar unei traume prin contuzie sau prin penetrare [103]. Se asociază și cu șoc hipovolemic. Clinic, plămânul ipsilateral este comprimat cu murmur vezicular diminuat sau absent. Ca și tratament acesta se evacuează prin montarea unui tub de pleurostomie. Ca și indicații de toracotomie sunt luate în calcul: drenajul imediat de 1500 ml sânge și drenaj de 200 ml/oră pentru câteva ore după evacuarea inițială [104].

Voletul costal este format din fracturi segmentare a trei sau mai multe coaste adiacente, sau una sau mai multe coaste fracturate, asociate cu o disociație costocondrală sau fractură sternală. Astfel, se produce un segment toracic mobil ce se asociază cu mișcări paradoxale în timpul respirației. Datorită forței mare de impact se produce și o contuzie pulmonară care duce la alterarea ventilației. Ca și metodă de tratament se realizează controlul durerii fie prin analgezie epidurală, fie prin antialgice majore, precum și fixarea chirurgicală a voletului prin diferite metode.

(C) Circulația cu controlul hemoragiei

Hemoragia este principala cauză de deces imediat în traumă, iar principiul important în tratarea șocului hemoragic este identificarea sursei și stoparea sângerării [105]. Sângerarea de la nivelul unor plăgi este tratată fie prin presiune directă pe locul sângerării, fie prin compresie cu ajutorul unui garou deasupra leziunii (ex. artera femurală la nivelul coapsei). Leziunile întinse ale scalpului cu sângerare difuză pot fi greu stăpânite, de aceea se recurge la sutura hemostatică a acestuia.

Inițial, se stabilește un acces venos convenabil prin două linii venoase de 14 sau 16 Gauge. Dacă se suspectează leziuni vasculare cum ar fi vena iliacă sau vena cavă inferioară, se optează pentru un acces venos central. Pentru copiii cu vârsta sub 6 ani, cu vene periferice greu accesibile, se poate monta o linie intraosoasă. În acest moment, se recoltează sânge pentru determinare de grup Rh și analize de laborator.

Frecvența și caracterul pulsului, culoarea și temperatura pielii și starea de conștiență sunt evaluate rapid pentru a determina starea perfuziei tisulare. Tensiunea arterială se măsoară la debutul resuscitării volemice și apoi la fiecare 5-10 minute, până când evaluarea primară se sfârșește sau semnele vitale ale pacientului se stabilizează. Tahicardia în traumă (>120 bătăi pe minut) se asociază cu șocul hipovolemic până la proba contrarie. Evitarea hipoxiei și hipovolemiei reprezintă factorii cei mai importanți pentru a preveni leziunile cerebrale secundare în traumă. Riscul mortalității și al morbidității este de doua ori mai mare la pacienții cu leziuni traumatice cerebrale și hipotensiune și de trei ori mai mare atunci când sunt prezente atât hipotensiunea cât și hipoxia [106].

Clinic, șocul hipovolemic se definește prin extremități palide, reci, venele superficiale sunt colabate și prezintă o umplere capilară scăzută, pulsul este rapid și prezintă amplitudine scăzută. Atunci când tensiunea arterială sistolică este sub 90 mmHg, există o stare de șoc la majoritatea adulților.

Clasele șocului sunt bine cunoscute și definite, acestea fiind redate în tabelul de mai jos.

Tabel 4: Gradele șocului hipovolemic (Adaptat după [107]).

Locurile cele mai frecvente de acumulare a unei cantități importante de sânge pot fi la nivelul toracelui, abdomenului și retroperitoneului, pelvisului, fracturilor oaselor lungi, precum și la nivelul pansamentelor sau atelelor.

Din punct de vedere al resuscitării volemice, se recomandă ca în faza inițială a șocului hemoragic, ca și alternativă de tratament, oprirea sângerării și administrarea intravenos a 2 L de cristaloizi, în speță Ringer Lactat, pe o branulă de mărime mare, urmată de administrarea adițională de cristaloizi sau sânge, în funcție de răspunsul pacientului. Astfel, se urmărește diureza, nivelul de conștiență, tensiunea arterială, frecvența cardiacă, indicatori ce pun în evidență că perfuzia tisulară periferică a revenit la normal. Folosirea de Riger Lactat, plasma proaspăt congelată și masa eritrocitară, reprezintă standardul în resuscitarea volemică în pre și în spital în șocul hemoragic. S-a demonstrat apariția unei coagulopații acute înainte de resuscitare, apărând astfel alte tehnici de resuscitare volemică pentru pacienții sever lezionați, care se concentrează pe scăderea cantității de cristaloizi și plasma administrată, crescând rata transfuziilor de plasmă proaspat congelată și masă trombocitară (resuscitarea tip damage-control). Atunci când este necesară o transfuzie masivă, este indicată ca rata de Plasmă Proaspăt Congelată: Masa Eritrocitară: Masa Trombocitară să fie de 1:1:1 [108].

Pe lângă șocul hipovolemic, la un pacient politraumatizat mai putem întâlni șocul neurogen, cauzat de leziuni ale lanțului simpatic adiacent măduvei spinării, precum și șocul cardiogen rezultat prin imposibilitatea cordului de a ejecta sau de a susține un debit cardiac adecvat. Cauzele pot fi multiple: contuzie miocardică, tamponada cardiacă, embolie gazoasă, infarct miocardic, pneumotorax în tensiune cu împiedicarea întoarcerii venoase.

D) Status neurologic

Un scurt examen neurologic este efectuat de îndată ce reechilibrarea pacientului politraumatizat a început. Scorul Glasgow, este un scor neurologic publicat în anul 1974 de către Graham Teasdale și Bryan J. Jennett, profesori de neurochirurgie la Universitatea din Glasgow. Se calculează prin evaluarea reacției oculare (O), verbale (V) și motorii (M) la pacientul politraumatizat și prin însumarea punctajului obținut la fiecare dintre aceste 3 categorii. Valoarea normală este de 15 puncte, în timp ce 3 puncte reprezintă areactivitate completă. Un scor de sub 8 este definitoriu pentru comă.

Tabel 5: Metoda de calcul a scorului Glasgow (GCS) (Adaptat după [109]).

Datele vor fi interpretate în modul următor:

GCS de 8 puncte – comă de gradul I;

GCS de 7,6 puncte – comă de gradul II ;

GCS de 5,4 puncte – comă de gradul III ;

GCS de 3 puncte – comă de gradul IV.

Reevaluarea frecventă a examenului neurologic este obligatoriu pentru detectarea unor modificări apărute în dinamică. Identificarea unei asimetrii la examenul neurologic motor sau senzitiv, sau deteriorarea scorului Glasgow, sugerează posibilitatea unor leziuni craniene. Computer Tomografia reprezintă examinarea de bază în traumatismele cranio-cerebrale și trebuie efectuată cât mai rapid posibil.

(E) Expunerea

Pacienții trebuie dezbrăcați complet, pentru a fi indentificate toate leziunile. De asemenea, se poate proceda și la tăierea hainelor, reducându-se astfel mobilizarea excesivă. Pentru identificarea leziunilor posterioare, pacientul va fi rotat, astfel încât să fie menținut în ax. Pacientul va fi primit într-o cameră încălzită și se vor folosi paturi încălzitoare, fluide, cu administrarea intravenoasă încălzită, pentru a combate hipotermia. Aceasta duce la coagulopatie, depresie respiratorie, scăderea contractilității miocardice și scăderea perfuziei renale și intestinale.

În cadrul evaluării primare se realizează monitorizarea continuă a tensiunii arteriale, saturației periferice în oxigen, frecvenței respiratorii și cardiace, temperaturii, precum și a gazelor arteriale ale pacientului. Tot în cadrul acestei etape se montează o sondă urinară pentru monitorizarea diurezei care este direct proporțională cu eficacitatea resuscitării volemice. Dacă la pacienții bărbați se observă sânge la nivelul meatului uretral extern, sau hematom peno-scrotal, se realizează o uretrografie retrogradă. Identificarea unei leziuni necesită un consult de specialitate și poziționarea unei cistostomii suprapubiene.

De altfel, se montează și sonda nazogastrică pentru decompresia gastrică, scăzând riscul aspirației. Dacă se suspectează leziuni ale lamei cribriforme, fractură de bază de craniu sau proces mastoid, se optează pentru montarea orogastrică a tubului, existând pericolul introducerii acestuia în creier, complicație cu potențial fatal [110]. Tot în cadrul evaluării primare, se poate efectua radiografie de torace și bazin, celelalte fiind efectuate în cadrul evaluării secundare. Tot acum, se ia decizia dacă pacientul va fi transferat către altă unitate spitalicească.

Evaluarea secundară

Evaluarea secundară nu este începută până când supravegherea primară nu a fost terminată, resuscitarea a fost inițiată și funcțiile vitale dau semne de răspuns pozitiv până la normalizare. În acest moment se poate demara evaluarea secundară, care constă în clasica anamneză și evaluarea fizică completă pe sisteme „din cap până în picioare”. Pe lângă aceasta este inclusă și evaluarea imagistică. Acest timp trebuie organizat, astfel încât, să nu întârzie câtuși de puțin îngrijirea definitivă a pacientului politraumatizat. Pentru pacienții ce rămân instabili hemodinamic în ciuda realizării unei resuscitări volemice corecte, se optează pentru transportul direct în sala de operație pentru realizarea hemostazei.

Obținerea istoricului reprezintă un important pas al evaluării secundare și interesează pacienții conștienți și cooperanți. Pentru pacienții inconștienți, medicii aflați pe ambulanță, înainte de a pleca de la locul accidentului vor trebui să adune câteva date succinte referitor la împrejurările în care a avut loc evenimentul, date ce vor ghida atenția inițială a echipei de traumă. Întrebările esențiale care vor fi adresate sunt despre alergii, medicamente luate, boli și intervenții chirurgicale în antecedente, ultima masă avută și evenimente legate de leziune. Fiecare dintre aceste întrebări aduc informații utile medicului asupra înțelegerii mecanismului lezional. Informații utile sunt considerate și viteza mașinii implicate în accident, folosirea centurii de siguranță, direcția impactului, diformitatea mașinii, precum și starea volanului sau a parbrizului. Examenul clinic va include capul, gâtul, toracele, abdomenul, pelvisul și extremitățile.

Evaluarea capului pune în evidență leziuni ale scalpului care vor fi suturate, deoarece sângerarea de la acest nivel poate duce până la șoc hemoragic. Leziunile scalpului sunt greu identificabile la pacienții cu păr lung și des, precum și la cei cu leziuni occipitale și imobilizați cu guler cervical. Fracturile oaselor faciale trebuie identificate; sângerările nazale anterioare pot fi oprite prin simpla presiune, în timp ce, epistaxisul posterior sau sângerările din nazofaringe sunt controlate prin tamponament nazal. Ochii sunt evaluați prin determinarea acuității vizuale, reactivității pupilare, mișcarea globului ocular, hifema, prezență unor corpi străini intraoculari. Fractura de bază de craniu este sugerată prin prezența echimozelor periorbitale (semnul ratonului) sau echimoze în spatele urechilor (semnul Battle). Este adevărat totuși, că aceste echimoze apar la 12-36 de ore de la producerea accidentului. Semne adiționale identificate în fractura de bază de craniu sunt hemotimpan, ruptura de canal auditiv, sau scurgerea de lichid cerebrospinal prin nas sau prin ureche. Orice leziune penetrantă la nivelul gâtului trebuie atent examinată. Prezența de crepitații sau emfizem subcutanat la nivel cervical este sugestivă pentru leziuni ale traheii sau esofagului. De asemenea, un hematom expansiv în zona de proiecție a arterei carotide sau venei jugulare va fi explorat chirurgical de urgență. Pierderea sensibilității, paralizia, ori slăbiciunea extremităților sunt semne care sugerează afectarea măduvei spinării secundare traumatismului.

Evaluarea toracelui implică identificarea de mărci traumatice, soluții de continuitate care duc la un pneumotorax deschis, precum și mișcări paradoxale ale peretelui. Semnul „centurii de siguranță” indică un traumatism sever cu posibilitatea lezării structurilor intratoracice prin dilacerare.

Figura 5: Marca centurii de siguranță la un ocupant al unui autovehicul, pasager față dreapta (Imagine colecția personală).

Palparea cutiei toracice pune în evidență prezența fracturilor costale, descoperite prin durere fie in punct fix, fie prin compresiunea antero-posterioară a toracelui. Durerea duce la alterarea ventilației, de aceea trebuie combătută prin antialgice majore. Diminuarea murmului vezicular poate sugera prezența pneumotoraxului sau a hemotoraxului. Plăgile toracelui sub nivelul mameloanelor pot interesa organele intraabdominale supramezocolice. Radiografia toracică este prima investigație paraclinică efectuată, ce oferă informații asupra scheletului osos toracic și pune în evidență prezența revărsatului pleural sau a pneumotoraxului (Figurile 6 si 7). Computer tomografia este acum disponibilă și oferă detalii diagnostice care anterior necesitau mai multe investigații sau nu erau evidențiabile decât intraoperator (Figura 8).

Figura 6: Hemopneumotorax traumatic stâng cu emfizem subcutanat (colecție personală).

Figura 7: Traumatism toracic sever cu fractura coloanei vertebrale toracale (colecție personală).

Figura 8: Aspect CT al unei rupturi de diafragm stâng cu hernierea intratoracică a stomacului și splinei (colecție personală).

Evaluarea abdomenului începe cu inspecția acestuia în ceea ce privește prezența contuziilor sau a leziunilor penetrante. Abdomenul este împărțit în trei regiuni de bază: cavitatea peritoneală inclusiv cu porțiunea sa intratoracică, retroperitoneul și porțiunea pelvină. Nu trebuie neglijată regiunea posterioară care este evaluată prin întoarcerea pacientului, acesta fiind menținut în ax. De asemenea, sunt examinate rectul prin tușeu rectal, organele genitale externe (la femei se efectuează tușeul vaginal) și perineul. Percuția poate identifica o sensibilitate abdominală sau semne de iritație peritoneală (semnul Mandel). Palparea pune în evidență o durere localizată sau generalizată cu apărare musculară (semnul Blumberg sau abdomen de lemn) sau mase abdominale. Absența sau prezența zgomotelor intestinale este nespecifică și nu este luată în calcul în traumă. Semnele clare ale unei leziuni abdominale, cum ar fi eviscerația sau peritonita, impun laparotomia. Fracturile pelvine sunt asociate frecvent cu leziuni abdominale [111]. Pelvisul este evaluat clinic prin palpare, căutându-se zone dureroase și instabilitatea bazinului. Dacă este identificată instabilitatea pelvisului, pentru a se reduce sângerarea în focarul de fractură, se strânge în jurul pelvisului un cearceaf, iar intraspitalicesc se realizează fixarea externă a acestuia cu niște dispozitive speciale. Dacă sângerarea continuă, se optează pentru angiografie cu embolizare arterială sau intervenție chirurgicală cu meșaj pelvin.

Toate cele 4 membre vor fi evaluate pentru poziții vicioase sau fracturi deschise. Palparea extremităților pentru durere, crepitații sau mobilitate anormală reprezintă semne ale unei fracturi. Evaluarea stării neurovasculare a membrului afectat este crucială, leziunile putând necesita amputație. Sindromul de compartiment se poate dezvolta la pacienți cu fracturi sau leziuni prin strivire, pentru acesta fiind necesară realizarea de fasciotomii de decompresie.

Figura 9: Aspect în Unitatea de primiri urgențe al unui pacient traumatizat, victima unei explozii. Se asociează astfel arsura severă a tegumentului, cu leziunile de căi aeriene și cu contuzia prin proiectare (Imagine din colecția personală).

Management diagnostic

Aspectul cel mai antrenant în managementul traumei este prioritizarea variatelor proceduri de diagnostic și tratament. O gamă largă de modalități imagistice sunt disponibile în spitalele menite să se ocupe de pacienții politraumatizați. Cu toate acestea, piatra de temelie a gestionării pacientului sever lezionat rămâne momentul cererii unor radiografii simple și interpretarea acestora, completat cu alte investigații mai complexe, având în vedere starea clinică a pacientului. Astfel, pacienții cu un scor GCS mic și posibile multiple leziuni sunt evaluați în ceea ce privește stabilitatea hemodinamică. Dacă sunt stabili, se efectuează CT cerebral, deoarece evacuarea rapidă a unui hematom cerebral poate preveni leziuni ireversibile. Pe de altă parte, în caz de instabilitate hemodinamică, nu se trimite la CT, sursa șocului fiind identificată și rezolvata, ca apoi sa se efectueze CT cerebral. În figurile 7 și 8 este prezentat schematic algoritmul terapeutic al plăgilor toraco-abdominale și al contuziilor abdominale. Timpul petrecut de pacientul politraumatizat în camera de resuscitare din cadrul unității de primiri urgențe nu trebuie să depășească 20 de minute, aceasta incluzând procedurile și acțiunile conexe cum ar fi linia venoasă, analize de laborator, electrocardiograma și monitorizarea funcțiilor vitale.

Figura 10: Algoritm terapeutic în plăgile toraco-abdominale (Adaptat după [112]).

Figura 11: Algoritm terapeutic în contuziile abdominale (Adpatat după [112]).

După cum se poate observa, unul dintre cei mai importanți parametrii clinici este estimarea statusului hemodinamic. În traumă, cel mai frecvent generator al instabilității hemodinamice este șocul hemoragic. Criteriile care definesc șocul hemoragic au fost coafate de-a lungul anilor. Inițial, șocul hemoragic se explica prin pierderea a 1-2 L din volumul sanguin [113], dar astăzi, se folosește valoarea tensiunii arteriale sistolice (valoarea de < 90 mmHg este considerată a fi indicatoare pentru șocul hemoragic) [114]. Sistemul cardiovascular este capabil să mențină tensiunea arterială sistolică adecvată prin creșterea frecvenței cardiace, în ciuda pierderii sanguine; astfel, a fost introdus indicele de șoc [115]. Acesta se calculează prin împărțirea valorii tensiunii arteriale sistolice la frecvența cardiacă. Valoarea normală este de 0,5. Un indice de șoc < 1 este sugestiv pentru instabilitate hemodinamică secundară șocului hipovolemic. De asemenea, nu sunt de neglijat alți parametrii, cum ar fi frecvența respiratorie și durata șocului.

Ecografia abdominală (FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma)

Ultrasonografia a fost rapid integrată în traumă. Principalul obiectiv al acesteia este să identifice hemoperitoneul, hemopericardul și hemotoraxul. Având avantajele de a oferi imediat informații noninvazive, de a avea costuri mici și de a putea fi repetată oricând, ecografia a înlocuit, practic, lavajul peritoneal diagnostic ca un prim gest efectuat la pacienții politraumatizați, și a dus la modificarea utilizării computer tomografiei. Ecografia abdominală trebuie realizată ca metodă adjuvantă la supravegherea primară, în 5-10 minute de la primirea pacientului.

Sunt examinate pericardul și alte 5 regiuni abdominale pentru identificarea prezenței de lichid. Cele 5 regiuni sunt:

spațiul subdiafragmatic drept;

spațiul hepato-renal (spațiul Morrison);

spațiul subdiafragmatic stâng;

spațiul spleno-renal;

pelvisul.

Pentru a fi pus în evidență lichidul intraabdominal, trebuie să existe mai mult de 500 ml de sânge acumulat. Chiar dacă spațiul Morrison este considerat de către Rozycki și colaboratorii săi [116] a fi cel mai sensibil în identificarea lichidului liber intraperitoneal, trebuie totuși examinate toate regiunile descrise mai sus. Ca și sincronizare a gesturilor, se începe cu examinarea pericardului prin poziționarea transductorului subxifoidian și orientarea în sus. Al doilea pas îl reprezintă vizualizarea cadranului superior drept prin plasarea transductorului pe linia axilară medie sau posterioară în spațiul 11 intercostal, urmat apoi de vizualizarea cadranului superior stâng cu transductorul între coasta 10-11 a liniei axilare posterioare. Apoi, atenția este îndreptată asupra pelvisului cu sonda deasupra simfizei pubiene. Este ideal ca vezica urinară să fie în stare de plenitudine pentru o corectă vizualizare a spațiului recto-uterin sau rectovezical. Totuși, trebuie avute în vedere și limitările FAST: acesta oferă rezultate fals negative în hemoperitoneul masiv, nu identifică hemoragiile retroperitoneale și nu detectează leziunile organelor cavitare [117].

În general, FAST-ul s-a dovedit a avea o importanță și în screening-ul pacienților cu contuzii abdominale (Figura 12). Mai multe serii de studii au raportat că are o sensibilitate mai mare de 80% și o specificitate mai mare de 90% [118]. În traumatismele penetrante, ecografia și-a dovedit eficiența în leziunile pericardului, în schimb, în traumatismele abdominale penetrante nu s-a dovedit a fi specifică în detectarea leziunilor organelor intraabdominale. Pacienții cu astfel de traumatisme necesita laparotomie.

Figura 12: Hematom subcapsular splenic (colecție personală).

Conform unor studii realizate mai recent, FAST-ul are o sensibilitate foarte scăzută în identificarea leziunilor în contuzii abdominale, iar pentru pacienții stabili hemodinamic cu FAST negativ, neefectuarea unui CT abdominal duce la omiterea de leziuni; pentru pacienții instabili hemodinamic și cu semne clare la examenul clinic, decizia laparotomiei nu trebuie să fie influențată de un FAST negativ [119]. O altă concluzie pertinentă a unui studiu efectuat pe un lot de 2130 pacienți a arătat că utilizarea FAST-ului la pacienții stabili hemodinamic pare să nu merite și că ar trebui rezervată pentru acei pacienți instabili hemodinamic cu contuzii abdominale [120].

Puncția aspirativă diagnostică/puncția lavaj peritoneal

Utilizarea lavajului peritoneal diagnostic în traumă a scăzut simțitor odată cu extinderea ultrasonografiei și a computer tomografiei, rămânând totuși cea mai fiabilă investigație pentru decelarea hemoperitoneului. În anul 1965, Root este cel care a descris utilizarea lavajului peritoneal pentru a diagnostica hemoragiile intraperitoneale oculte [121]. Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) este indicat doar în situațiile în care FAST-ul nu este disponibil, este echivoc, sau este negativ, iar pacientul este instabil hemodinamic. LPD se poate efectua prin trei tehnici: deschisă, semideschisă și închisă. Este de preferat să se monteze o sondă nazogastrică și una urinară pentru a elimina riscul perforării stomacului și a vezicii urinare. Pentru tehnica deschisă se efectuează o incizie tegumentară de 2 cm infraombilical; în cazul unor hematoame suprapubiene se preferă un abord supraombilical. Odată efectuată hemostaza, se reperează aponevroza care se incizează, apoi se identifică peritoneul care se deschide între două pense. Este important ca întreaga manevră să se realizeze cu o hemostază minuțioasă, pentru a îndepărta rezultatele fals pozitive. Apoi, se inserează un cateter în cavitatea peritoneală, orientat către pelvis, după care se introduc circa 1000 ml de Ringer Lactat sau ser fiziologic, pacientul fiind rugat să se mobilizeze. Pentru ca testul să fie considerat pozitiv trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

20 ml de sânge la aspirația liberă (10 ml la copii);

număr de hematii > 100000/mmc;

număr de leucocite > 500/mmc, dacă sunt obținute la 3 ore de la producerea traumei;

fecale, bilă, lichid intestinal, conținut alimentar;

identificarea lichidului lavaj pe tubul de dren toracic sau sonda nazogastrică;

amilaza > 20 IU/L;

Fosfataza Alcalină >20 IU/L.

Utilizând aceste criterii, Nagy a obținut o sensibilitate de 100% și o specificitate de 96% pentru 2500 de pacienți [122].

În cazul unui rezultat intermediar, cu un lichid aspirat de culoare rozalie, hematii între 50000-100000/mmc, leucocite între 100-500/mmc, laparotomia nu este obligatorie, dar pacientul trebuie ținut sub observație.

Tehnica semideschisă constă în realizarea inciziei tegumentare și în introducerea trans-aponevrotic a cateterului pe urma unui trocar. Pentru ca testul să fie de încredere, trebuie să se recupereze circa 60-90% din volumul instilat.

De asemenea, există și limitări ale utilizării tehnicii semideschise sau închise, cum ar fi: sarcina, intervențiile chirurgicale anterioare, fracturi ale pelvisului. Lavajul peritoneal diagnostic rămâne o investigație ce se efectuează la patul bolnavului, este invazivă, are o precizie scăzută în ceea ce privește identificarea leziunilor retroperitoneale și deține o mare probabilitate pentru generarea unor laparotomii nonterapeutice [123].

Computer tomografia ‘whole body’

Computer tomografia axială a fost dezvoltată de către Hounsfield și Cormack la începutul anului 1970, ajungând la mijlocul acestei perioade să fie aplicată și în traumă. Initial, a fost folosită în identificarea leziunilor cranio-cerebrale. Astăzi, este folosită la scară largă în multe patologii, dezvoltarea CT multidetector îmbunătățind foarte mult rezoluția imaginilor, viteza de achiziție, precum și posibilitatea de a reconstrui și manipula imaginile.

Computer tomografia craniană este indicată în cazul leziunilor traumatice cerebrale dovedite clinic, inclusiv pierderea conștienței, amnezie, scăderea scorului Glasgow, hemotimpan, scurgeri de lichid cefalorahidian, sau suspiciune de fracturi ale oaselor craniene. În acest tip de scanare nu se folosește substanță de contrast, hemoragia acută apărând albă la scanare (Figura 13). Computer tomografia identifică hemoragia intracerebrală, edemul și efectul de masă cu o mare sensibilitate.

Figura 13: Contuzie hemoragică frontală dreaptă cu fractură frontală stângă (colecție personală).

Computer tomografia oaselor feței este ideală în studierea fracturilor acestora, reconstrucția 3D fiind de o importanță crucială pentru chirurgii oromaxilari, mai ales în fracturile complexe (Figura 14).

Figura 14: Traumatism facial cu fractura peretelui inferior și superior orbital – reconstrucție CT 3D (colecție personală).

Tomografia computerizată a coloanei vertebrale are o sensibilitate 95%-100% și o specificitate de 98%-100% în detectarea leziunilor [124], datele putând fi achiziționate atunci când se face scanarea abdomenului și a toracelui (Figura 15).

Figura 15: Imagine CT reconstruită 3D cu fractura vertebrei T5 cu luxație anterioară și angularea coloanei dorsale (colecție personală).

Toracele este scanat de rutină după traumatismele prin contuzie și este indicat mai ales atunci când radiografia toracică sau mecanismul lezional suspicionează afectarea structurilor toraco-vasculare. Angio-CT-ul a înlocuit tradiționala angiografie în leziunile aortice prin contuzie (Figura 16). De asemenea, computer tomografia toracică pune în evidență penumotoraxul (Figura 17), hemotoraxul, pneumomediastinul, leziuni parenchimatoase pulmonare și fracturi ale peretelui osos toracic.

Figura 16: Anevrism sacciform situat la nivelul originii aortei descendente toracice din crosa aortei, cu baza largă de implantare, având diametrul de 28 mm (colecție personală).

Figura 17: Pneumotorax masiv cu colabare pulmonară stângă și devierea traheei (colecție personală).

Tomografia computerizată a abdomenului este metoda de elecție pentru evaluarea acestuia în cazul pacienților stabili hemodinamic. Prezintă o sensibilitare mare în a detecta leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splină, rinichi – Figura 18), dar este deficitară în identificarea leziunilor diafragmului, pancreasului și a tractului gastrointestinal. Semnele indirecte pot ridica suspiciunea unei leziuni de organ cavitar și anume prezența unui lichid liber intraperitoneal în absența unor leziuni viscerale solide. În mod uzual, tomografia abdominală se realizează prin dublu contrast: contrast intravenos și contrast oral. De asemenea, există și situații când se folosește triplu contrast, pe lângă cele 2 metode utilizându-se și contrastul prin clismă. Studiile arată că examinarea CT prezintă o sensibilitate de 92 – 97,6% și o specificitate de 98,7% în evaluarea pacienților stabili hemodinamic cu contuzie abdominală [125, 126].

Figura 18: Dilacerare hepatică grad I și dilacerare splenică grad III cu hemoperitoneu (colecție personală).

Angiografie / angioembolizare

Radiologia intervențională reprezintă o componentă importantă în centrele de traumă de nivel I. Astfel, arteriografia diagnostică și terapeutică în același timp, este utilă în identificarea sursei de sângerare sau ocluziei arteriale, realizându-se embolizare sau stentare. Indicațiile angiografiei în traumatisme prin contuzie sunt: contuzii toracice cu imagistică sugestivă pentru leziuni aortice sau vase mari, fracturi pelvine cu sângerare semnificativă, fracturi ale oaselor lungi cu hematom expansiv, leziuni ale organelor parenchimatoase la care CT-ul pune în evidență o sângerare activă sau un anevrism. Condiția principală pentru realizarea angiografiei este ca pacientul să fie stabil hemodinamic.

Așa cum este de înțeles, contraindicația absolută este instabilitatea hemodinamică, singura excepție făcând-o fracturile pelvine sau sângerările din zone greu accesibile chirurgical. Dintre contraindicațiile relative fac parte alergiile la iod, insuficiența renală, coagulopatiile și sarcina.

Embolizarea terapeutică se definește ca fiind procedura prin care se blochează intenționat fluxul sanguin, folosind tehnici percutanate, cu un cateter ghidat fluoroscopic prin care se introduc diverse materiale emboligene cum ar fi burete de celuloză oxidat (Gelfoam). La nivel abdominal au fost embolizate cu succes leziuni hepatice, splenice, renale și sângerări pelvine produse atât prin contuzii cât și prin plăgi abdominale. Velmahos raportează o rată de succes a hemostazei angiografice de 91% [127].

Angioembolizarea face parte din procedura managementului non-operator. Astfel, aplicarea cu strictețe a criteriilor definite pentru managementul non-operator și angioembolizării pentru leziunile splenice prin contuzii a dus la o rată de 4% a eșecului managementului non-operator, ajungându-se să se embolizeze și leziuni splenice de grad IV și V [128]. Tot în aceleași condiții pot fi abordate angiografic și leziunile hepatice. Velmahos recomandă utilizarea angiografiei precoce în cazul pacienților cu traumatism hepatic, la care examenul CT arată semne de extravazare a substanței de contrast (Figurile 19 și 20) sau după intervenții chirurgicale „damage control” [129]. Complicațiile tardive cum ar fi hemobilia, sau biliragia se pot rezolva fie angiografic, fie prin colangiopancreatografia endoscopică retrogradă cu stentarea căii biliare, pentru a scădea presiunea în arborele biliar [130].

Figura 19: Extravazare pseudoanevrismală de 3/3 cm cu originea la nivelul unui ram segmentar artera hepatică dreaptă (colecție personală).

Figura 20: Aspect după embolizare (colecție personală).

Pacienții cu fracturi pelvine au nevoie de angioembolizare mai puțin de 10% [131]. Extravazarea substanței de contrast evidențiată la computer tomografie reprezintă indicația de efectuare a angiografiei. Aceasta trebuie considerată ca făcând parte din eforturile pentru resuscitarea pacientului. Unii autori au arătat că embolizarea în termen de 3 ore de la traumă poate da rezultate bune în ceea ce privește supraviețuirea [132]. Rata de embolizare selectivă a arterelor cu sângerare activă sau în strategia de tip ,,damage control”, embolizarea neselectivă, temporară, a arterelor iliace a fost de 85-100% [133].

Laparoscopie diagnostică / terapeutică

Prima publicație despre utilizarea laparoscopiei în traumatismele abdominale penetrante a fost în jurul anului 1970 [134]. În traumatismele abdominale, laparoscopia poate fi folosită pentru screening sau pentru identificarea tuturor leziunilor și managerizarea lor. Astfel, atunci când s-a folosit laparoscopia pentru screening-ul contuziilor abdminale, Villavicencio și Ancar au raportat o sensibilitate de 90-100%, o specificitate de 86-100% și o acuratețe de 88-100% [135]. În nouă studii prospective, laparoscopia în traumatismele penetrante a arătat o sensibilitate de 85-100%, o specificitate de 73-100% și o acuratețe de 80-100% [136].

Laparoscopia poate fi indicată în următoarele situații: în traumatismele abdominale prin contuzie atunci când există o discrepanță între semnele clinice și datele imagistice, atunci când se identifică prezența unui lichid liber intraperitoneal fără o sursă clară, atunci când se suspicionează o leziune intestinală, în leziuni ale mezenterului sau în leziuni ale organelor parenchimatoase (Figura 21). În traumatismele penetrante aceasta determină vizualizarea peritoneului (dacă este penetrat), precum și identificarea leziunilor viscerale izolate care se pot rezolva laparoscopic; în plăgile toraco-abdominale pune în evidență leziuni ale diafragmului. Efectuarea laparoscopiei în traumă este condiționată de către stabilitatea hemodinamică. Plăgile abdominale prin împușcare nu beneficiează de laparoscopie, deoarece acești pacienți prezintă foarte frecvent leziuni severe ce necesită abordarea prin laparotomie.

Figura 21: Aspect intraoperator al unei leziuni splenice de grad I (colecție personală).

În același studiu publicat de către Villavicencio și Ancar, se arată că atunci când laparoscopia a fost folosită ca metodă de screening (pentru a identifica o leziune ce necesită laparotomie), procentul de leziuni ratate a fost de 1% și a prevenit 63% de laparotomii mai puțin necesare. Ca metodă de diagnostic (laparoscopie urmată de o laparotomie confirmatoare) procentul de leziuni ratate ale minim invazivității s-a situat între 41-77% per pacient [135]. Concluzionând, laparoscopia își găsește utilitatea mai mult ca metodă de screening atunci când se suspicionează o leziune intraabdominală, decât ca metodă de diagnostic, pentru că nu evidențiază toate leziunile abdominale. Prin urmare, laparoscopia nu se utilizează ca metodă singură de diagnostic în traumatismele penetrante abdominale [137].

Criterii pentru transport în sala de operație

Transport direct

Datele incomplete obținute în camera de gardă la pacienții greu de evaluat cu leziuni multiple, pot complica decizia de a opera sau observa subiectul. Pe de altă parte, nici laparotomiile negative nu sunt lipsite de complicații, întărzierea intervenției chirurgicale asociindu-se cu creșterea morbidităiții [138]. Introducerea în traumă a ultrasonografiei, utilizarea cât mai mult a computer tomografiei și aplicarea cu succes a tehnicilor de management non-operator a dus la schimbarea indicațiilor laparotomiei. Cu toate acestea două semne rămân evocatoare în ceea ce privește laparotomia absolută, indiferent de mecanismul lezional: semnele de iritație peritoneală și instabilitatea hemodinamică. O a treia indicație ar fi imposibilitatea evidențierii penetrării peritoneului în traumatismele prin armă albă. În general traumatismele abdominale prin armă de foc necesită laparotomie deoarece sunt asociate cu leziuni organice multiple.

Semnul „centurii de siguranță” din accidentele rutiere se asociază cu leziuni intraabdominale în aproximativ 50% din cazuri, cu o prevalenta mare de leziune a intestinului subțire.

În tabelul de mai jos sunt expuse indicațiile pentru laparotomie exploratorie în traumatismele abdominale prin contuzie sau prin penetrare.

Tabel 6: Indicații pentru laparotomie în traumă.

Toracotomia resuscitativă

Numărul pacienților în extremis aduși la camera de gardă s-a mărit odată cu dezvoltarea regională a sistemelor de traumă. Salvarea pacienților cu stop cardio-respirator iminent sau a celor ce li se efectuează manevrele de resuscitare necesită uneori măsuri agresive cum ar fi toracotomia resuscitativă în camera de gardă. Principalul obiectiv al procedurii este să prioritizeze perfuzia cerebrală și coronariană cu menținerea funcției de pompă prin efectuare de masaj cardiac intern și clampare a aortei descendente.

Conceptul de toracotomie resuscitativă a fost introdus de Schiff în anul 1874 când a efectuat un masaj cardiac intern ca și experiment într-un laborator de animale [139]. În anul 1901 norvegianul Kristian Igelsrud a fost cel care a efectuat cu succes prima resuscitare prin compresii cardiace interne la o pacientă care a dezvoltat stop cardiac în timpul unei histerectomii elective [140].

Obiectivele toracotomiei resuscitative sunt următoarele:

resuscitarea unor pacienți agonici cu leziuni penetrante cardiotoracice;

evacuarea unei tamponade cardiace;

controlul unei hemoragii intratoracice;

efectuarea unui masaj cardiac ce produce circa 60% din fracția de ejecție normală;

repararea leziunilor cardiace;

clamparea hilului pulmonar și a aortei descendente;

prevenirea emboliei gazoase.

Pentru a fi acceptată toracotomia, este necesar ca pacientul cu posibile leziuni cardiotoracice de exemplu, să prezinte semne de viață, reactivitate pupilară, ventilație spontană chiar dacă este agonică, puls central, tensiune arterială măsurabilă, mobilitate a extremităților și activitate electrică cardiacă. De asemenea, timpul scurs de la pierderea semnelor de viață trebuie să fie sub 5 minute până la sosirea în camera de gardă. Contraindicația toracotomiei resuscitativă o reprezintă politraumatismul prin contuzie și traumatismul craniocerebral sever.

Toracotomia pentru resuscitare este inutilă dacă: (1) în traumatismele prin contuzie, resuscitarea cardiopulmonară efectuată prespital un timp de peste 10 minute nu este urmată de răspuns, (2) în traumatismele penetrante, resuscitarea cardiopulmonară efectuată prespital un timp de peste 15 minute nu este urmată de răspuns, (3) ritmul cardiac de prezentare în departamentul de urgență este asistola, în absența tamponadei cardiace [141].

Transport după stabilizare în Unitatea de Primiri Urgențe

Imediat ce pacientul este stabilizat hemodinamic și este protezat respirator, dacă este nevoie, liderul de traumă va trebui să decidă dacă pacientul lezionat va merge să efectueze computer tomografie și să realizeze completarea investigațiilor radiologice. O altă rută este spre sala de operație sau în serviciul de terapie intensivă. Decizia este una dificilă de aceea trebuie luată în concordanță cu necesitățile pacientului. Pe timpul transportului pacientul va fi însoțit de către un medic de medicină de urgență pentru a îndepărta evenimentele neplăcute.

Apariția scannere-lor spirale a redus foarte mult timpul de achiziție a imaginilor, făcând posibilă investigarea pacienților potențiali instabili hemodinamic, incapabili să tolereze timpul lung de scanare ale vechilor aparate. Centrele de traumă moderne includ aparatele CT în cadrul Unității de Primiri Urgențe, la câteva secunde de locul resuscitării, făcând posibilă investigarea pacienților critici.

Pacienții instabili hemodinamic, fără răspuns la menevrele de resuscitare și la care FAST-ul este pozitiv vor fi transportați rapid către sala de operație.

În centrele de traumă de nivel III sau IV se ia legătura cu spitale de nivel superior pentru transferul pacientului și realizarea unei îngrijri definitive.

Criterii pentru transport în Serviciul de Terapie Intensivă

Îngrijirea pacientului politraumatizat nu se încheie în sala de operație sau camera de resuscitare a unității de primiri urgențe. Pe măsură ce pacientul se stabilizează, medicul de terapie intensivă va trebui să ia în calcul îngriirea pacientului pe termen lung și trebuie să combată potențiale complicații infecțioase sau trombembolice, să realizeze suportul de organe și să pregătească pacientul pentru reintervenții chirurgicale.

Pacienții politraumatizați, aflați în șoc hemoragic și cu leziuni tisulare masive, reprezintă o provocare pentru medicul de terapie intensivă care trebuie să fie pregătit pentru a primi pacienți în diferite grade de stabilitate și să finalizeze procesul de resuscitare. În unele cazuri doar o îngrijire adecvată este suficientă pentru a salva viața pacienților cu leziuni severe fără a fi necesară o intervenție chirurgicală. Dar, de multe ori este necesară o intervenție agresivă în ceea ce privește resuscitarea cu corectarea modificările fiziologice create de traumă, pentru ca pacientul să reziste în primele 24 de ore de la admisie.

În cadrul unității de terapie intensivă se continuă monitorizarea funcțiilor vitale, asigurarea unui suport ventilator și respirator adecvat, minimizarea leziunilor secundare ale sistemului nervos central, reechilibrarea acido-bazică și hidroelectrolitică, asigurarea normotermiei, evaluarea hemostazei și corectarea coagulopatiei. Un al treilea vârf al deceselor are loc în cadrul STI ca urmare a insuficienței multiple de organe și sepsis, astfel că îngrijirea pe care o va primi pacientul aici este direct proporțională cu supraviețuirea acestuia. Într-un studiu al pacienților critici sever lezionați, se arată că 21% din cazuri au dezvoltat o singură insuficiență de organ, iar 5% insuficiență multiplă de organe; astfel, mortalitatea a fost influențată de numărul organelor ce au cedat, crescând la 4% pentru insuficiență singulară de organ, 32% pentru două organe cedate, 67% pentru trei sisteme cedate și aproximativ 90% pentru insuficența multiplă de organ [142]. Riscul dezvoltării insuficienței multiple de organ este ca scorul APACHE să fie > 50 la admisia în STI, persistența lactatului peste 24 de ore și administrarea de peste 6 unități de sânge în primele 24 de ore [142].

După cum menționează Thomas Scalea, „cel mai bun loc pentru o persoană bolnavă este STI” [143], este obligatoriu ca toți pacienții sever lezionați să ajungă în unități de terapie intensivă bine dotate, cu medici bine instruiți în ceea ce înseamnă îngrijirea unui politraumatizat.

Capitolul VI – Sisteme de scor

„Declară trecutul, diagnostichează prezentul și prevestește viitorul.”

Hippocrates

În literatura Europeană, termenul politraumă este folosit frecvent, definind o situație de leziuni simultane ce implică amenințarea vieții [144]. În schimb, în literatura Anglo-Americană, termenul este folosit rar. În conceptul Anglo-American, politrauma este indicată de un scor de severitate a leziunii iar termenii folosiți sunt „traumă majoră” și „traume multiple” [145]. Managementul unei politraume solicită un consum mare de resurse, de multe ori implicând eforturi de resuscitare masive, o analiză imagistică completă si repetată, intervenții chirurgicale multiple, internare îndelungată în secția de terapie intensivă și programe de reabilitare complexe [146].

În plus, orice caz de traumă severă, are consecințe grave asupra victimelor. Statisticile arată o rată a mortalității crescută, iar în cazul supraviețuitorilor, problemele fizice și psihice afectând pacientul pe o perioadă lungă. Multe dintre victimele traumatismelor sunt persoane tinere, iar accidentele afectează viața lor socială, munca, familia, de aceea traumele severe au devenit o problemă serioasă a sănătății publice. Reducerea mortalității și a morbidității, în traumatismele severe prin îmbunătățirea nivelului de îngrijire, a devenit un obiectiv pentru furnizorii de servicii medicale.

Între spitalele din diferite colțuri ale lumii, procesul de referință și monitorizare a consecințelor leziunilor traumatice este posibil prin utilizarea sistemelor de scor a severității traumei. Severitatea leziunii este convertită într-un număr, în baza unui sistem de scor al traumei. În acest fel, medici din diferite părți ale lumii, pot folosi un limbaj comun în ce privește programele de control și asigurare [147-149]. Toate sistemele de scor au un scop comun: reducerea unei situații clinic complexe la o valoare unidimensională, prin combinarea și evaluarea imparțială a unor aspecte diferite [150]. Abundența sistemelor de scor în traumă disponibile [151, 152], indică necesitatea dezvoltării unui sistem universal aplicat, dar acest obiectiv poate fi dificil de atins. În plus, sistemul de scor trebuie să poată previziona rezultate variate în cazul populațiilor diferite, de aceea dezvoltarea unui sistem care să reducă severitatea mai multor leziuni ale unui pacient la un număr, poate deveni o sarcină dificilă.

Registrele de traumă au o contribuție importantă în îmbunătățirea nivelului de îngrijire în traume și de asemenea în studiile științifice unde studiile clasice randomizate sunt greu de efectuat. Pentru a atinge aceste obiective este absolut necesar ca o leziune severă sau riscul de deces să poată fi descris cât mai exact. Susan Baker, care a publicat Scorul de Severitate a Leziunii (Injury Severity Score – ISS), o bază în epidemiologia leziunilor, spune: “Dacă nu ai simțit niciodată nevoia utilizării unui sistem de scor al severității traumei, atunci probabil nu a trebuit niciodată să explici de ce în centrul tău de traumă rata de supraviețuire de 85% este de fapt mai bună decât rata de supraviețuire de 97% dintr-un alt spital unde pacienții au avut leziuni mai puțin grave [153]. Pentru țările în curs de dezvoltare, îmbunătățirile în ce privește tratamentul pacienților politraumatizați depind de sisteme de traumă performante, registrele de traumă fiind parte din infrastructura sistemului [32].

Atât pentru medici cât și pentru cercetători, scalarea severității leziunii, prognozând consecințele asupra victimei sunt descoperiri foarte importante. În ultimii 30 de ani, multe sisteme de scor al riscului au fost dezvoltate și validate pentru a estima riscurile pacienților cu traume [154, 155]. Multe sisteme de scor folosesc scorul severității leziunii (ISS), care este bazat strict pe leziuni anatomice [156], scorul traumei revizuit (RTS), care este bazat pe variabile fiziologice [157] și o combinație între ISS și RTS cu vârsta pacientului – scorul severității leziunii și al traumei (TRISS) [158]. În domeniul traumei, dintre aceste sisteme, TRISS este cunoscut ca standardul mondial în prognozarea rezultatelor [159].

Scorurile traumei nu sunt folosite doar pentru predicție, ci și pentru triaj. De exemplu, scorul revizuit al traumei (RTS) are două versiuni: o versiune pentru triaj care este folosită în etapa prespital și o versiune predictivă care este folosită în timpul spitalizării pentru a estima mortalitatea [35, 160]. Mortalitatea datorată traumei este determinată de factori precum severitatea leziunii, vârstă, sex, mecanismul lezional, calitatea îngrijirii, dar și de comorbidități [34, 161]. Evaluarea pacienților lezionați este făcută utilizând mai multe scoruri traumatice. Sistemele de scor sunt clasificate ca fiziologice, anatomice și combinate [35]. Deși există mai multe sisteme dezvoltate, nu există un consens privind care este cel mai bun în predicția mortalității. Evaluarea epidimiologică a mortalității în cazul traumei, a fost făcută de Sauaia, care a concluzionat că leziunile sistemului nervos central (SNC) reprezintă cea mai frecventă cauză a morții (42%), urmată de exsanguinare (39%) [162].

Scorul serverității leziunii (ISS) este un scor anatomic, derivat din Abbreviated Injury Scale – AIS. În 1974, Susan Baker a descris pentru prima dată cele 6 zone ale corpului la care se referă: cap și gât, față, torace, abdomen, pelvis și extremități, piele. Fiecare leziune primește un scor AIS între 0-5, cu următoarea semnificație: 0 pentru lipsa leziunii, 1 pentru o leziune minoră, până la 5 care descrie o leziune extrem de severă. Scorul ISS este convertit din scorul AIS, ca suma pătratelor celor mai grave 3 leziuni din 3 părți ale corpului cel mai grav lezionate (calculul include doar o leziune per zonă a corpului). În consecință, ISS are valori de la 0 până la maxim 75. În mod obișnuit, o traumă majoră are un scor ISS de 16 în timp ce o traumă masivă are un scor mai mare de 40.

Scorul NISS a fost dezvoltat de Osler, pentru a depăși limitările scorului ISS [33]. NISS este definit ca suma pătratelor celor mai mari 3 scoruri AIS indiferent de zona corpului în care are loc leziunea.

Potrivit majorității studiilor, NISS este superior scorului ISS în ceea ce privește evaluarea pacienților lezionați [34, 163-165], dar unele studii au arătat că acestea au acuratețe similară [166]. În orice caz, cel mai folosit scor la nivel mondial este ISS [165]. Studiind diferite sisteme de traumă, observam că nu toate folosesc aceleași scoruri pentru estimarea probabilității supraviețuirii.

Registrul de traumă din Germania, numit DGU (TR-DGU), include pacienți din 108 centre de traumă, fiind o bază de date de multicentrică. Pacienții cu traume severe, care necesită terapie intensivă, sunt îngrijiți în baza unei documentații standardizate, rezultând un registru detaliat cu date demografice, clinice și de laborator.

Pentru a estima prognosticul pacienților, Registrul de Traumă din Germania folosește încă din 2003, scorul RISC (Revised Injury Severity Classification). În 2013, a fost dezvoltată o versiune nouă, RISC II folosind date din 2010 și 2011, de la mai mult de 30,000 pacienți. La început, TR-DGU a folosit scorul TRISS pentru a ajusta rezultatele, care era bazat pe datele din Studiul Rezultatelor Traumelor Majore (Major Trauma Outcome Study – MTOS), dar în acest moment folosesc RISC II. Acest scor a fost validat în 2012 [167]. Revised Injury Severity Classification (RISC) a fost primul scor, care a inclus valori din testele de laborator inițiale (deficitul de bază, hemoglobina, timpul parțial de tromboplastie) și a inclus și intervențiile (resuscitare cardio-pulmonară (CPR)) [168].

Modelul final al scorului RISC II include următoarele variabile: cea mai gravă leziune, a doua cea mai gravă leziune, leziunile cerebrale, sex, vârstă, scorul ASA, dimensiunea pupilei, reactivitatea pupilei, funcția motorie, mecanismul leziunii, tensiunea arterială, coagularea – nivelul INR, nivelul hemoglobinei, deficitul de baze și resuscitarea cardio-respiratorie (Tabel 7). A fost demonstrat că scorul RISC II este mai bun decât alte scoruri, într-un studiu realizat de Lefering și colaboratorii, curba ROC arătând o îmbunătățire semnificativă [167].

Tabel 7: Variabile incluse în calculul scorului RISC II (Adaptat după [169]).

Societate Americană de Traumă folosește TRISS, formulat prima dată în anul 1983. Variabilele scorului sunt o combinație formată din vârsta pacientului, scorul ISS, scorul traumei revizuit (RTS – derivat din scorul GCS, tensiunea arterială sistolică și frecvența respiratorie) și mecanismul traumei. Scorul este folosit pentru a estima probabilitatea de supraviețuire a pacientului ca urmare a leziunii traumatice (Tabel 8).

Tabel 8: Variabile TRISS (Adaptat după [169]).

În 1987, modelele regresiei logistice au fost folosite pentru a estima coeficienții TRISS [158]. În 1995, a fost revizuit cu ajutorul Comitetului Colegiului Chirurgilor Americani în Traumă, care au coordonat Studiul Rezultatelor în Traume Majore (Major Trauma Outcome Study (MTOS)) [171]. Coeficienții TRISS au fost revizuiți mai departe utilizând date obținute de la American College of Surgeons Committee on Trauma National Trauma Data Bank (NTDB) și NTDB National Sample Project (NSP) în 2010 [172].

TRISS a devenit standardul internațional și cea mai folosită metodă de evaluare a calității tratamentului în traumatologie, deși prezintă o serie de imperfecțiuni [173]. Un argument este acela că grupurile de pacienți pot fi foarte heterogene, chiar dacă au același ISS (una dintre variabilele TRISS). Din moment ce ISS consideră doar o leziune din fiecare zonă lezionată, subevaluează astfel pacienții cu multiple leziuni în aceeași zonă a corpului. Cayten [174] a demonstrat că în cazul pacienților lezionați cu forță mică, scorul RTS, un indicator al stării fiziologice (fiind și o altă variabilă a TRISS), este complet neperformant. Mai mult decât atât, TRISS subestimează efectele vârstei și ale leziunilor din zona capului și nu ia în considerare comorbiditățile [175]. Scorul TRISS poate produce o clasificare incorectă, în cazul a 15-30% dintre pacienții cu aceste condiții [176].

În mod diferit față de TRISS, RISC folosește variabile mai detaliate, referitor la vârstă (>55, >65 sau >75) și ia în considerare severitatea leziunii, măsurată de scorul anatomic New Injury Severity Score – NISS. În plus, dintre variabile sunt folosite și leziunile severe cerebrale și leziunile pelvine cu sângerare, investigațiile de laborator (excesul de baze și timpul parțial de activare al tromboplastinei), reanimarea înainte de sosirea la spital și semnele indirecte de sângerare (valori mici ale hemoglobinei, tensiune arteriale mică și transfuzie masivă) [52].

Scorul RISC și-a demonstrat eficiența în timpul evaluării, oferind rezultate corecte comparativ cu imperfecțiunile atribuite scorului TRISS. Acest scop a fost atins, luând în calcul toate leziunile majore (nu doar cea mai gravă leziune din fiecare regiune), luând în considerare leziunile severe cerebrale și având o apreciere obiectivă asupra stării fiziologice a pacientului [177].

În anul 1989, a fost creat scorul TARN, derivat inițial din studiul rezultatelor traumelor majore din Statele Unite, devenind ulterior studiul rezultatelor traumelor majore din Marea Britanie, dezvoltat cu fonduri dintr-o subvenție guvernamentală. Din 2014, a fost aplicat în toate cazurile de traumă în spitalele din Anglia și Țara Galilor, în aproape toate cazurile din Irlanda și în unele spitale din Europa [178].

În 2006, în baza datelor primite de la Rețeaua de Cercetare și Audit al Traumei din Marea Britanie (UK Trauma Audit and Research Network – TARN), a fost publicat un nou model de probabilitate a supraviețuirii, de către Bouamra și colaboratorii [179]. Din 1989 TARN a folosit scorul TRISS ca să estimeze rezultatele pacienților traumatizați, la început utilizând variabilele MTOS și mai târziu variabilele derivate din TRISS. Oricum, prin metoda TRISS, o cantitate mare de date a fost pierdută. În modelul PS09, coeficienții de predicție au fost recalculați în baza datelor recente: modelul include toate subdiviziunile cum ar fi vârsta, o transformare a ISS, GCS, sexul și interacțiunea vârstei cu sexul ca variabile de predicție [180].

Pentru fiecare pacient lezionat, este calculată o probabilitate a supraviețuirii (PS), care este salvată în baza de date TARN. În 1984, probabilitatea de supraviețuire (PS) a fiecărui pacient a fost determinată în baza Scorului de Traumă Revizuit (Revised Trauma Score), a Scorului de Severitate a Leziunii (ISS), vârsta și mecanismul lezional (contuzie sau penetrare). Acesta a fost cunoscut ca modelul TRISS. În 2004, TARN lansează un nou scor PS, calculat în funcție de vârstă, sex, ISS și Glasgow Coma Score (GCS). Atunci când variabila GCS lipsește, înseamnă că a fost folosită intubarea. Fiecare componentă a modelului, a determinat o nouă pondere, prin analiza retrospectivă a bazei de date TARN. În timpul anului 2014, coeficienții au fost recalculați, modelul fiind actualizat, prin adăugarea comorbidităților pacienților, rezultând modelul PS 14.

Tabel 9: Variabilele modelului PS 14 (Adaptat după [169]).

Nu există un consens între registrele de traumă majore, privind estimarea probabilității de supraviețuire pentru pacienții cu traume severe. Scorurile folosite de registrele de traumă din Germania și Marea Britanie se bazează pe populații vaste, cu date demografice actualizate cu modelele lezionale prezente în zilele noastre în Europa. Scorul TRISS revizuit, rezultat din Baza de date Națională a Traumei din Statele Unite, se dovedește a fi inexact pentru sistemele de traumă care întâlnesc predominant cazuri de leziuni prin contuzie

Capitolul VII – Abordul pacientului politraumatizat de către echipa de traumă

„Ce-ți poți dori mai mult decât să ai pe cineva cu care să poți vorbi ca și cu tine însuți”

Cicero

Decizia cu privire la prioritizarea intervențiilor chirurgicale reprezintă o provocare. Succesul terapeutic în cazul pacientului politraumatizat depinde de intervenția promptă și metodică a echipei de traumă, pe baza unor protocoale. Principiul general al acestor protocoale este simplu: se tratează în primul rând leziunea traumatică cu risc vital imediat. Următoarele situații pot fi considerate ca fiind reguli generale:

după controlul căilor aeriene, prioritatea o are hemoragia masivă internă sau externă;

hemoragia externă de la nivelul feței, scalpului sau extremităților va fi controlată prin compresie, meșaj sau sutură temporară până când este rezolvată hemoragia internă;

în general hemoragia intratoracică are prioritate în fața celei intraabdominale;

tehnici tip damage-control sunt efectuate pentru pacienții politraumatizați care prezintă semnele triadei letale (hipotermie, acidoza, hipocoagulopatie);

craniotomia este necesară numai în prezența semnelor de lateralizare;

hemoragia toracică, abdominală sau pelvină este prioritară leziunilor cerebrale.

Atunci când sursa hemoragiei nu este identificată, abdomenul este frecvent suspectat. Într-un studiu publicat de un centru de traumă de nivel I din Los Angeles, California, s-a observat că laparotomia exploratorie a fost efectuată mai frecvent decât toracotomia exploratorie (28.5% versus 1.9%) pentru pacienții instabili hemodinamic cu traumatism toraco-abdominal, concluzia fiind că explorarea abdominală ar trebui să fie prioritară [181].

Liderul de traumă poate să decidă cursul acțiunii unui pacient politraumatizat. Astfel, dacă se suspectează leziuni cerebrale la un pacient ce a trebuit dus urgent în sala de operație pentru o laparotomie exploratorie, se fac formalitățile pentru efectuarea unei CT postoperator. Același lucru se poate întâmpla în cazul unei fracturi pelvine când postoperator pacientul este transportat către serviciul de radiologie intervențională. În final dacă prin actul operator s-a reușit controlul hemoragiei, pacientul este transportat în serviciul de terapie intensivă pentru realizarea unei homeostazii rapide și eficiente.

Indicațiile pentru intervenții neurochirurgicale sunt: toate hematoamele extradurale, excepție făcând cele mici asociate cu fracturi liniare ale craniului care au 1-2 mm grosime și nu exercită efect de masă. Uneori aceste hematoame pot crește în mod silențios mai ales atunci când examinarea CT este efectuată la scurt timp de la producerea leziunii [182]; hematomul acut subdural; contuzia cerebrală atunci când se asociază cu efect de masă și deplasarea liniei mediane mai mult de 5 mm; fracturile craniene ce comprimă masa cerebrală; leziuni penetrante cranio-faciale.

Toate fracturile deschise necesită tratament chirurgical de urgență pentru a reduce riscul infecțiilor și sângerarea, precum și pentru a crește viabilitatea țesuturilor moi. Debridarea ar trebui efectuată în 6 ore de la producerea leziunii, întârzierea putând duce la creșterea riscului infecțiilor. Volumul mare de țesut musculo-scheletal la nivelul extremităților inferioare inclusiv pelvisul, cresc efectele sistemice în cazul unor leziuni în aceste regiuni. Sângerarea și acumularea de sânge în cazul unei fracturi de femur cauzează hipovolemie cu hipotensiune sistemică, pierzându-se până la 1500-2000 ml sânge [183]. Stabilizarea precoce a fracturilor reduce efectul sistemic al acestora, inclusiv sindromul de răspuns inflamator sistemic, sespsisul sau sindromul acut de detresă respiratorie. În timp ce fixarea fracturilor este benefică pentru pacient, abordarea damage-control trebuie efectuată în cazurile de șoc, de hipotermie și cu hipocoagulabilitate [184]. Damage-controlul ortopedic se realizează prin stabilizarea scheletică provizorie și rapidă prin fixatoare externe, urmată de fixarea definitivă atunci când pacientul devine stabil, de obicei la 5-10 zile de la accident [184-186].

Una dintre cele mai grele decizii pe care trebuie să le ia ortopedul este dacă poate sau nu salva membrul. Cu toate că trebuie făcut orice efort pentru păstrarea integrității anatomice și funcționale, pentru anumite leziuni severe decizia amputației este salvatoare de viață (Figura 22). În cazul leziunilor concomitente osteoarticulare și vasculare periferice, prioritate o are rezolvarea afecțiunii ortopedice urmată de reconstrucția arterială.

Chirurgia plastică și reparatorie joacă un rol important în serviciile de traumă majoră, mai ales în reconstrucția capului și gâtului, membrelor, trunchiului și perineului atunci când există lipsa de substanță tisulară, făcând parte dintr-o abordare multidisciplinară a pacientului politraumatizat.

Figura 22: Fixator extern aplicat inutil în cazul unei fracturi complexe de gambă (colecție personală).

Făcând o analiză a deciziei chiar dacă este bazată pe date perfecte, aceasta este complexă. În timp ce decizia clinică este luată în condiții de incertitudine, decizia în traumă este de obicei luată în condiții de maximă incertitudine, astfel formarea unei strategii se bazează pe experiența fiecăruia.

Capitolul VIII – Abordul de tip damage control

„Învață regulile ca un profesionist, ca să le încalci ca un artist”

Pablo Picasso

Termenul de damage control este preluat din marina americană și reprezintă o strategie inițiată să reducă timpul petrecut de către un pacient politraumatizat în sala de operație. Scopul inițial al laparotomiei nu este de a repara leziunile viscerale, ci de a controla hemoragia amenințătoare de viață, cel mai frecvent prin meșarea organului lezionat și de a reduce contaminarea abdominală prin sigilarea unor leziuni ale organelor cavitare. Nu de puține ori este necesară efectuarea unei laparostomii care facilitează eventualele reintervenții chirurgicale și previne sindromul de compartiment abdominal.

Sindromul de compartiment abdominal se traduce prin creșterea presiunii intraabdominale la peste 20 mmHg, care compromite funcționarea adecvată a unuia sau mai multor sisteme de organe [187]. Incidența sindromului de compartiment în trauma abdominală a fost raportată a fi de peste 36%, și a crescut odată cu introducerea damage-controlului [188]. Principalele cauze ce duc la dezvoltarea sindromului de compartiment abdominal sunt închiderea peretelui abdominal per primam, meșajul perihepatic, resuscitarea volemică masivă și prezența de leziuni pelvine [189]. Astfel se produce o creșterea a presiunii de ventilație, insuficiență renală acută, acidoză metabolică și hipoperfuzie intestinală.

Aplicarea în chirurgie a termenului este atribuit lui Rotondo în anul 1993 [190], chiar dacă ideea a fost aplicată de Pringle care a realizat pensarea pediculului hepatic pentru o sângerare hepatică activă [191]. Inițial aplicarea damage-controlului a fost în chirurgia abdominală, apoi aceasta s-a răspândit în chirurgia toracică, vasculară sau ortopedică [192]. Este larg folosită în chirurgia militară, în teatrele de operațiune, unde se realizează o temporizare pe frontul de acțiune, după care resuscitarea și damage-controlul în spitalele din apropierea câmpului de luptă, apoi se efectuează transferul către centre de nivel superior din altă țară [193, 194]. Scopul chirurgiei tip damage-control este de a identifica pacienții care sunt într-o stare fiziologică precară, care necesită o a doua intervenție chirurgicală sau prezintă un risc pentru apariția complicațiilor dacă se decid manevre menite să prelungească timpul operator pentru o rezolvare definitivă a leziunilor. Așteptarea apariției triadei letale, compusă din acidoză, hipocoagulabilitate și hipotermie, semne ale epuizării de resurse, nu face parte din gândirea damage-control. Astfel, ca și manevre inițiale se realizează controlul hemoragiei și a contaminării abdominale după care i se oferă pacientului un răgaz pentru recuperare fiziologică în serviciul de terapie intensivă. După un interval de timp de 6-48 de ore petrecut în terapie intensivă, se reintervine chirurgical pentru rezolvarea definitivă a leziunilor.

Intraoperator indicațiile pentru damage control sunt următoarele: hipotermie – temperatură mai mică de 36 grade Celsius, acidoză – pH mai mic de 7.25 sau deficit de baze mai mare de 8 și coagulopatie clinică sau bazată pe date de laborator – INR de peste 1.5 sau fibrinogen <200 mg/dl. Comunicarea cu medicul anestezist este importantă în luarea deciziei de a abandona operația și de a închide pacientul cât mai repede pentru transportul acestuia în terapie intensivă. De asemenea, pacienții trebuie bine selectionați, deoarece bătrânii, persoanele cu comorbidități, copii și adolescenții dețin resurse mai puține și atunci pragul de timp al alegerii efectuării damage-controlului trebuie să fie mai mic.

Se vorbește tot mai des de damage-control resuscitation. Acest concept înseamnă pe lângă damage-control chirurgical și administrarea imediată de produși de sânge prin activarea protocoalelor de transfuzii masive, reducerea administrării de cristaloizi, hipotensiune controlată la pacienți selectați și controlul imediat al hemoragiei (fie operator, fie angiografic). Damage-control resuscitation poate fi aplicată oricărui pacient sever lezionat, chiar dacă acesta se află în unitatea de primiri urgență sau departamentul de radiologie intervențioanală. Definiția inițială a transfuziilor masive de sânge a fost administrarea de mai mult de 10 unități de masă eritrocitară într-un interval de timp de 24 de ore. Această definiție a fost modificată în ceea ce privește cantitatea de produși de sânge și intervalul de timp. Activarea protocolului de transfuzii masive se realizează după administrarea a 4-10 unități de sânge, existând niște rate predefinite ale unităților de masă eritrocitară/plasmă proaspăt congelată/crioprecipitat și masa trombocitară per pachet. De exemplu poate fi folosită o rată de 1:1:1 sau 2:1:1. În acest fel, în momentul activării protocolului, laboratorul de hematologie livrează pachetul scăzând timpul pierdut comunicării dintre banca de sânge, laborator și medic. Factorii care joacă un rol important în coagulopatia secundară șocului din traumă sunt: trauma tisulară, șocul, hemodiluția, hipotermia, acidemia și inflamația. Aplicarea protocoalelor de transfuziii masive în coagulopatia recent instalată a dus la îmbunătățirea mortalității la pacienții politraumatizați [195].

Unul din marile avantaje ale transfuziilor il reprezintă evitarea folosirii în exces a cristaloizilor, reducând astfel leziunile de reperfuzie, adeziune leucocitară și inflamația, care sunt asociate cu acidoza, sindrom acut de detresă respiratorie, sindrom de răspuns inflamator sistemic și insuficiență multiplă de organ [196, 197]. Ca o metodă adjuvantă la resuscitarea masivă transfuzională este folosirea acidului tranexamic la pacienții grav lezionați, acesta reducând mortalitatea prin sângerare dacă este folosit până în 3 ore de la producerea leziunii [198].

Studii recente au arătat că hipotensiunea resuscitativă controlată (Presiunea arterială medie – 50 mmHg) este o strategie utilă, ce determină o scădere a cantității de sânge și coloizi folosiți, scade coagulopatia postoperatorie și reduce mortalitatea precoce postoperatorie [199].

Cele mai frecvente organe intraabdominale supuse sângerării sunt ficatul, splina, pancreasul și rinichii. Leziunile splenice și renale dacă nu pot fi stăpânite, pot fi ușor îndepărtate. În schimb rezecțiile hepatice sau pancreatice sunt greu de executat în cazul traumatismelor mai ales atunci când pacientul prezintă semne ale triadei letale. Astfel sunt descrise o serie de manevre menite să oprească sângerările de la nivelul acestor organe. La nivelul ficatului se poate efectua meșajul perihepatic, dar și manevra Pringle care are rol atât diagnostisc cât și terapeutic. Dacă după efectuarea manevrei sângerarea continuă atunci este posibil ca aceasta să aibă sursă de la nivelul venei cave inferioare porțiunea retrohepatică sau de la nivelul venelor hepatice. De asemenea în cazul leziunilor hepatice centrale secundare unor plagi împușcate se poate folosi un balon introdus pe traiectul leziunii care prin presiunea produsă poate opri temporar sângerarea. Demeșarea hepatică se poate realiza după 72 de ore, moment în care se realizează reechilibrarea pacientului în STI. Leziunile pancreatice necesită drenaj, iar dacă sunt implicate și vase mari cum sunt vena portă sau vena mezenterică superioară se poate alege montarea unui șunt intravascular termporar. Damage control-ul leziunilor organelor cavitare presupune excluderea segmentului lezionat prin staplarea capetelor proximal și distal de leziune. Intestinul subțire și colonul pot fi lasate în disconuitate până la 48 de ore cu minime sechele.

Capitolul IX – Managerizarea leziunilor abdominale la pacientul politraumatizat

„Chirurgii pot tăia orice, exceptând cauza.”

Herbert M. Shelton

Leziunile hepatice sunt întâlnite în 5% din totalul traumatismelor [200], iar dimensiunea și poziția anatomică a acestuia în hipocondrul drept îl face susceptibil a fi lezionat atât în contuziile cât și plăgile toraco-abdominale. De-a lungul anilor s-au dezvoltat multe tehnici în tratarea leziunilor hepatice, astăzi putându-se aborda leziunile atât operator cât și non-operator. Asociația Americană de Chirurgie în Traumă (The American Association for the Surgery of Trauma – AAST) a organizat leziunile hepatice pe baza imaginilor obținute pe CT în următoarele grade (Tabel 10)

Tabel 10: Clasificarea leziunilor hepatice conform (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling: Spleen and Liver (1994 Revision)) [201].

Figura 23: Traumatism hepatic grad IV prin accident sportiv tratat non-operator (colectie personală).

Managementul non-operator al leziunilor hepatice prin contuzie a devenit un standard, iar stabilitatea hemodinamică reprezintă condiția principală pentru pacienții care se pot califica pentru acest tip de tratament. Alte criterii care trebuie îndeplinite sunt absența semnelor de iritație peritoneală și a altor leziuni ce necesită intervenții chirurgicale, scanare CT precisă și evitarea folosirii unei cantități importante de transfuzii de sânge.

Managementul non-operator a fost inițial limitat doar la leziunile de grad I-III, totuși acesta se poate încerca și la leziuni de grad IV-V, stabilitatea hemodinamică fiind cea care orientează tipul de tratament. Există studii care au arătat că leziunile hepatice de grad IV și V au fost responsabile în 67 de cazuri pentru eșecul tratamentului non-operator, fiind necesară conversia la management operator [202].

Odată ce este luată decizia intervenției chirurgicale, după deschiderea cavității peritoneale care poate fi plină de sânge, se aplică patru câmpuri moi în cele 4 cadrane în scop hemostatic. În leziunile de grad I nu este necesară sutura, cel mult aplicarea de agenți hemostatici locali. În leziunile de grad II nu se pierd mai mult de 500 ml de sânge, recurgându-se la hepatorafie, electrocoagulare sau suturi hemostatice cu fire trecute în „X”. Pentru leziunile de grad superior pierderea de sânge este importantă și de aceea se recurge la realizare manevrei Pringle pe o perioadă general acceptată de 15-20 minute. Pentru leziunile profunde și unde sunt evidențiate vase sanguine și canale biliare se realizează hemostaza și bilistaza prin ligatura acestora la vedere sau aplicarea de hemoclipuri. Există, de asemenea, situații când un întreg lob hepatic sau pediculul sunt afectate, fiind apoi necesară realizarea unei hepatectomii reglate. Leziunile venoase retrohepatice necesită izolarea vasculară hepatică care constă în controlul venei cave suprahepatice sau intrapericardice, porțiunei suprarenale a venei cave inferioare și pediculului hepatic. Odată identificată, chiar și intraparenchimatos se realizează venorafie laterală sau ligatura venei hepatice implicate.

Ca și leziunile hepatice, leziunile splenice pot fi abordate non-operator în până la 70% din cazuri [203]. Considerate ca fiind o contraindicație a managementului non-operator, traumatismele cerebrale sunt acceptate în zilele noastre, date fiind evoluțiile îngrijirii pacientului în serviciul de terapie intensivă. Gradele leziunilor splenice conform AAST sunt redate în tabelul de mai jos [201].

Tabel 11: Clasificarea leziunilor splenice (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling: Spleen and Liver (1994 Revision)) [201].

Aceleași principii trebuie îndeplinite și de către pacienții cu leziuni splenice pentru a demara tratamentul non-operator și anume stabilitatea hemodinamică și absența semnelor de iritație peritoneală la examenul clinic. Rata succesului raportată pentru managementul non-operator a fost de 95% pentru pacienții pediatrici și aproximativ 80% pentru adulți [204, 205]. Într-un studiu efectuat de către Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) 54.8% dintre pacienți au fost tratați non-operator eficient, înregistrându-se 10.8% eșecuri dintre care 60.9% au apărut în primele 24 de ore și concluzionează că tratamentul non-operator al traumatismelor hepatice și/sau splenice la pacientul stabil hemodinamic este rațional [206]. Ca și metodă adjuvantă tratamentului non-operator o reprezintă angiografia cu rol atât diagnostic cât și terapeutic. Indicațiile angiografiei splenice sunt: leziunile splenice grad III, IV, V, leziunile vasculare constatate la CT inițial, sângerare activã la examenul CT sau „contrast blush” la pacientul stabil hemodinamic, scăderea inexplicabilă a hematocritului în absența altor leziuni [207, 208].

Intraoperator dacă se observă o leziuni minoră cu sângerare minimală se pot folosi topici hemostatici locali. Dacă leziunea este mai severă se poate efectua splenorafie, în literatură existând și posibilitatea împachetării splinei într-o plasă resorbabilă în scop hemostatic. Se poate realiza și splenectomie parțială dat fiind faptul vascularizației segmentare splenice. Splenectomia va fi rezervată pacienților instabili hemodinamic cu leziuni de grad IV, V, recurgându-se apoi la transplant splenic autolog, o metodă sigură și ușor de efectuat care are ca rezultat revenirea la valori inițiale a parametrilor hematologici și imunologici [209].

Tabel 12: Clasificarea leziunilor renale (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling: Spleen, Liver and Kidney, 1989)) [210].

Leziunile renale chiar daca sunt rar letale, sunt asociate cu o morbiditate crescută. Hematuria, fie că este microscopică sau macroscopică, reprezintă principalul indicator al leziunilor sistemului urinar. Computer tomografia este standardul de aur în evaluarea leziunilor renale la pacienții stabili și ar trebui efectuată de îndată ce sunt suspectate leziuni renale [211]. Clasificarea leziunilor renale de către AAST este preferată, bazându-se pe imagini CT și vizualizare directă lezională (Tabel 12) [210].

Rinichiul având o capacitate mare de regenerare, leziunile acestuia au fost cu succes managerizate non-operator. Toate leziunile de grad I și II și marea majoritate de grad III pot fi tratate non-operator, leziunile de grad IV și V necesitând adesea nefrectomie. În cazul leziunilor prin armă albă, locul penetrării precum și stabilitatea hemodinamică pot decide măsura de tratament viitoare – dacă sunt localizate posterior de linia axilară anterioară 88% din cazuri pot fi tratate non-operator [212]. În imaginea de mai jos pacienta s-a prezentat cu instabilitate hemodinamică și semne de iritație peritoneală necesitând intervenție chirurgicală de urgență.

Figura 24: Plagă prin injunghiere lombară dreaptă. Intraoperator s-a identificat o leziune renală polară inferioară transfixiantă (colecție personală).

Un studiu publicat de către Van der Wilden et al în 2013 a evaluat strategia de management pentru 206 pacienți cu leziuni renale prin contuzie de grad IV și V în centre de traumă de nivel I și II din New England și a concluzionat că 154 de cazuri (74.8%) au fost rezolvate non-operator, 25 din ele necesitând angiografie cu embolizare [213].

Bjurlin et al [214] a publicat un studiu în anul 2011 care a comparat rezultatele managementului non-operator versus nefrectomie sau renorafie în leziunile penetrante. Din totalul de pacienți studiați, 79 au prezentat plăgi împușcate și 16 leziuni prin înjunghiere. Nici un pacient nu a necesitat nefrectomie după leziunile prin armă albă, iar pacienții ce au beneficiat de management conservator au primit mai puțin sânge (34% versus 95%).

Indicația absolută pentru intervenție chirurgicală o reprezintă pierderea de sânge persistentă amenințătoare de viață cu originea unei avulsii renale. Aceasta ne face să credem că managementul non-operator poate fi încercat în leziuni de până la gradul IV aceasta datorându-se și poziției anatomice cu împachetarea rinichilor în grăsimea Gerota care poate limita sângerările.

Leziunile gastrice sunt mai frecvent întâlnite în traumatismele prin penetrare, putând apărea în aproximativ 20% din rănile prin împușcare și 10% din cazurile înjunghiate [215]. În contuziile abdominale stomacul este mai puțin implicat, acesta necesitând un transfer de energie mare având in vedere structura și poziția sa anatomică. Un rol important în evaluarea plăgilor toraco-abdominale prin înjunghiere îl are laparoscopia care pune în evidență și leziuni diafragmatice [216].

Tabel 13: Clasificarea leziunilor gastrice (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling VI: Extrahepatic Biliary, Esophagus, Stomach, Vulva, Vagina, Uterus (Nonpregnant), Uterus (Pregnant), Fallopian Tube, and Ovary; 1995)) [217].

Majoritatea hematoamelor intramurale (leziuni gastrice de grad I și II) pot fi rezolvate printr-o evacuare gastrică corespunzătoare, hemostază cu o sutură seromusculară, iar lacerațiile de grad mic I și II pot fi închise cu sutură în dublu strat. De asemenea, în leziunile de grad mai mare se pot folosi staplerele GIA sau TA, urmată de o sutură de protecție seromusculoseroasă. Atenția trebuie îndreptată asupra posibilității stenozării joncțiunii gastroesofagiene sau a zonei pilorice. Leziunii extensive de grad IV și V necesită o gastrectomie distală cu montaj Billroth I sau II, mergând până la gastrectomie totală cu esojejunoanastomoză în Y a la Roux.

Deoarece intestinul subțire ocupă cea mai mare parte a cavității peritoneale, susceptibilitatea de a fi lezat este foarte mare. Astfel, în traumatismele prin penetrare este organul lezat cel mai frecvent, iar în contuzii este al treilea organ lezat după ficat și splină. Pe lângă mecanismele lezionale clasice, intestinul subțire mai poate fi lezat și de forțe non-penetrante cum ar fi folosirea centurii de siguranță în accidentele cu forță de impact mare. Într-un studiu multi –instituțional realizat de Fakhry, semnul centurii de siguranță a fost asociat cu un risc crescut de perforații ale intestinului subțire [218]. Indicațiile laparotomiei în traumatismele penetrante abdominale țin de implicare sau nu a peritoneului la explorarea plăgii. În traumatismele prin contuzie, la care CT-ul abdominal al pacienților stabili hemodinamic arată lichid liber intraperitoneal, în absența unor leziuni de organ parenchimatos, se indică laparotomia exploratorie.

Managementul operator al leziunilor intestinului subțire poate fi de la o simplă sutură a perforației cu avivarea marginilor plăgii până la rezecții segmentare intestinale atunci când există mai multe leziuni seriate pe același segment, sau există o devascularizare importantă intestinală. Refacerea continuității digestive se face prin anastomoze termino-terminale, latero-laterale sau termino-laterale prin sutură manuală sau mecanică.

De asemenea, hematoamele mezenterului trebuie explorate și realizată hemostaza cu controlul ulterior al viabilității segmentului intestinal interesat.

Tabel 14: Clasificarea leziunilor intestinului subțire (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling, 11: Pancreas, Duodenum, Small Bowel, Colon, and Rectum; 1990)) [219].

Există studii care au demonstrat o creștere semnificativă statistic a riscului infecțiilor de plagă, a dehiscentelor de plagă, a abceselor intraabdominale, a sindromului de detresă respiratorie și a sepsisului în cazul pacienților cu perforații izolate ale intestinului subțire, care au fost operați la peste 24 de ore de la producerea leziunii comparativ cu cei care au fost operați la mai puțin de 8 ore [220]. De aceea omiterea unor leziuni ale intestinului subțire poate fi fatală, iar decizia chirurgicală este necesară pentru a asigura un diagnostic precoce și o gestionare adecvată a leziunilor.

Mecanismele lezionale colo-rectale pot fi clasificate ca fiind directe sau secundare devascularizării prin avulsia din mezenter. Cele directe apar prin perforație prin corp strain sau prin creșterea presiunii intralumenale cum se întâmplă în traumatismele prin contuzie. Colonul este al doilea organ lezat ca frecvență în traumatismele penetrante după intestinul subțire fiind implicat în mai puțin de 5% din traumatismele abdominale prin contuzie [221].

Discuțiile privind sutura primară versus colostomia nu sunt încă soluționate, deși multe dintre idei sunt direcționate către sutura primară. Efectuarea suturii primare este aleasă în absența contraindicațiilor cum ar fi șocul, contaminare fecaloidă masivă, leziuni asociate multiple, pierderi de sânge importante cu transfuzii de sânge, timp prelungit de la producerea leziunii la operație sau leziunile colonului stâng [222]. Leziunile proximal de artera colică medie pot fi rezolvate prin hemicolectomie dreaptă cu anastomoză ileocolică. Leziunile distal de artera colică medie sunt rezolvate prin rezecție segmentară sau sutură laterală și colostomie. Colostomia este aleasă și atunci când factorii de risc fac ca rezecția segementară cu anastomoză colo-colică să fie expusă formării unei fistule postoperatorii.

Leziunile minore ale rectului extraperitoneal, fără pierderi de substanță sunt abordate prin efectuarea unei colostomii urmată de drenaj presacrat. Leziunile de grad I-III și care pot fi puse în evidență cu usurință intraoperator pot fi suturate per primam, în schimb, în cazul leziunilor de grad IV și V cu devascularizări și afectarea peretelui rectal pe o lungime mai mare se realizează rezecția rectală distal de leziune și colostomie proximală.

Tabel 15: Gradele leziunilor colonice (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling, 11: Pancreas, Duodenum, Small Bowel, Colon, and Rectum; 1990)) [219].

Tabel 16: Gradele leziunilor rectale (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling, 11: Pancreas, Duodenum, Small Bowel, Colon, and Rectum; 1990)) [219].

Retroperitoneul este împărțit în 3 zone. Zona I este porțiunea centrală a retroperitoneului și conține aorta, vena cavă și majoritatea vaselor mari ce derivă din aceste vase inclusiv vena mezenterică superioară și vena splenică. Orice hematom la acest nivel se explorează. Zona II se localizează perinefrotic lateral și găzduiește rinichii, ureterele și vasele renale. Leziunile penetrante ale zonei II se explorează, în timp ce contuziile pot fi observate doar dacă nu există un hematom expansiv sau ruptură de ureter. La nivelul zonei III se află organele pelvine cum ar fi vasele iliace comune, iliace interne și externe, porțiunea distală a sigmoidului și ureterelor. Hematoamele de la acest nivel se explorează numai în leziuni penetrante.

Există câteva manevre chirurgicale pentru explorarea retroperitoneului. Manevra Mattox include rotația medială a viscerelor de pe partea stângă cu expunerea aortei. Manevra Cattel Braasch, rotația medială a viscerelor de pe partea dreaptă, combinată cu manevra Kocher expune vena cavă inferioară, duodenul și capul pancreasului.

Leziunile izolate ale duodenului sunt rare, de cele mai multe ori sunt puse în evidență intraoperator. Prezența sângelui, bilei și bulelor de aer în jurul pancreasului, duodenului sau baza ligamentului Treitz impune investigarea retroperitoneului. S-au propus multe clasificări ale leziunilor duodenale, clasificarea AAST fiind unanim acceptată (Tabel 17).

Tabel 17: Clasificarea leziunilor duodenului (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling, 11: Pancreas, Duodenum, Small Bowel, Colon, and Rectum; 1990)) [219].

Hematoamele intramurale sunt comune copiilor și sunt cauzate de contuzii ale abdomenului superior. Clinic se poate prezenta ca o stenoză piloro-duodenală după 48 de ore de la producerea leziunii. Managementul este de cele mai multe ori non-operator prin decompresie gastrică continuă și alimentație parenterală. În cazul în care simptomele nu se remit după 2 săptămâni se recurge la evacuarea hematomului fiind explorate și pancreasul și duodenul de alte leziuni potențiale [223]. Sutura primară a perforațiilor duodenale se poate efectua atunci când acestea sunt <50% din circumferința duodenală, intervalul de timp până la operație este mic și nu sunt asociate leziuni bilio-pancreatice. Duodeno-jejunostomia în Y a la Roux poate fi folosită pentru leziuni perforative între 50-75% din circumferința duodenului. De asemenea, se poate realiza și anastomoză duodeno-duodenală dacă sutura nu este în tensiune, în cazul unor secțiuni complete duodenale. Sunt descrise numeroase tehnici de protejare a suturii duodenale cum ar fi duodenostomia pe tub; by – passul conținutului gastric prin antrectomie cu gastrojejunoanastomoza, vagotomie, drenajul căii biliare pe tub Kher și duodenostomie pe tub montat lateral, tehnică imaginată de către Summers în anul 1900 [224]; cea mai utilizată metodă este excluderea pilorului prin sutura acestuia urmat de gastrojejunoanastomoză, care după câteva săptămâni pilorul se deschide iar anastomoza efectuată se va închide funcțional (tehnică decrisa de Vaughan) [225]. În leziunile masive ale duodenului proximal, capului pancreasului, distrugeri ale ductului pancreatic și calea biliară principală este necesară efectuarea duodeno-pancreatectomiei cefalice.

În ciuda progreselor îngrijirii pacienților traumatizați, leziunilor pancreatice sunt asociate cu o morbiditate și mortalitate semnificativă, mortalitatea variind de la 9% la 34% [226]. Leziunile pancreatice sunt raportate a fi întâlnite în 3-12% din totalul traumatismelor abdominale [227]. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) clasifică leziunile pancreatice în funcție de localizarea anatomică a acestora (Tabel 18).

Tabel 18: Clasificarea leziunilor pancreatice (Adaptat cu permisiunea scrisă Wolters Kluver Health: The Journal of Trauma and Acute Care Surgery (Ernest E Moore et al. ‘’ Organ Injury Scaling, 11: Pancreas, Duodenum, Small Bowel, Colon, and Rectum; 1990)) [219].

O evaluare corectă intraoperatorie a pancreasului implică deschiderea bursei omentale prin incizia ligamentului gastrocolic, care pune în evidență fața anterioară a corpului și cozii pancreasului. O manevră Kocher adecvată evidențiază capul pancresului și procesul uncinat. Multe dintre leziunile pancreatice constau în contuzii, hematoame, mici rupturi capsulare, precum și lacerații fără interesarea ductului pancreatic. Pentru acest tip de leziuni sunt suficiente hemostaza și drenajul perilezional [228]. Ruptura pancreatică totală distală cu secțiunea ductului principal Wirsung este cel mai bine tratată cu pancreatectomie caudală cu sau fără splenectomie. Este de preferat să se identifice ductul pancreatic și să se ligatureze pentru a scădea riscul apariției fistului pancreatice. Împărțirea anatomică între partea proximală și distală a pancreasului este realizată de vasele mezenterice superioare care trec prin spatele glandei divizându-l în cap și corp.

O adevărată provocare chirurgicală rămân leziunile capului pancreatic. Se efectuează intraoperator o pancreatografie pentru a pune în evidență integritatea ductului pancreatic. Dacă nu se poate realiza sau nu pot elimina leziunile ductale, se recurge la drenaj și efectuare postoperator de ERCP. În general, există tendința unui tratament conservator a leziunilor pancreatice proximale chiar dacă este implicat și ductul pancreatic, deoarece anastomozele pancreaticoenterice sunt asociate cu o morbiditate crescută. Unii autori consideră mai ușor de gestionat o fistulă pancreatică posttraumatică decât complicațiile apărute precoce sau tardiv după rezecții majore pancreatice proximale [228].

Capitolul X – Criterii de transfer catre un centru de nivel inferior/centru de reabilitare

”În cazul unui stop cardiac, prima procedură este să îți iei propriul tău puls.”

Samuel Shem

Consecințele traumatismelor determină reducerea individului de a funcționa normal. Cele mai debilitante traumatisme sunt cele survenite asupra coloanei vertebrale cu afectarea măduvei spinării, asupra creierului și scheletului osos, necesitând o spitalizare mai îndelungată și intervenția medicilor de recuperare medicală. Traumatismele abdominale și toracice chiar dacă sunt destul de frecvente nu produc dizabilități pe termen lung. Patologia aferentă duce de cele mai multe ori la deficiențe permanente care afectează capacitatea persoanei de a avea grijă de ea însăși, de a-și îndeplini rolul social. De exemplu, leziunile măduvei spinării și cerebrale afectează funcții psihologice, fiziologice, sociale și profesionale în masura în care individul își pierde independența funcțională. Serviciile aduse de către echipa medicală de recuperare sunt foarte importante în stadiul acut cât și ulterior, de aceea implicarea acestora duce la rezultate finale optime. Echipa este multidisciplinară formată din medicul de recuperare medicală, ortoped, kinetoterapeut, ergoterapeut, logoped, psiholog și neuropsiholog, psihiatru, consilier profesional, specialist în proteze, asistente medicale, terapeut respirator și asistent social. Fiecare din aceste specialități își aduce aportul pentru a reintegra social pacienții politraumatizați.

Atunci când pacienții sunt stabili din punct de vedere medical și nu mai sunt necesare intervenții chirurgicale aceștia sunt gata de a fi externați din centrul de traumă de nivel I. Destinația acestora poate fi acasă, într-o unitate de recuperare medicală sau într-o locație ce asigură îngrijiri pe termen lung. De asemenea, pentru pacienții ce necesită suport ventilator se decide transferul către un centru de îngrijire inferior. Imobilizarea prelungită determină pierderea masei musculare și a forței precum și apariția de escare de decubit, astfel că familia trebuie instruită cum să combată aceste disfunctionalități dacă sunt implicați activ în recuperarea la domiciliu a pacientului.

Bibliografie

1. Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA. Trauma: Contemporary Principles and Therapy: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

2. RA L. History of surgery. American surgery. New York: Froben Press. 1943:297-330.

3. Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC. Treatment of war wounds: a historical review. Clinical orthopaedics and related research. 2009;467(8):2168-91.

4. King B, Jatoi I. The mobile Army surgical hospital (MASH): a military and surgical legacy. Journal of the National Medical Association. 2005;97(5):648-56.

5. Higgins RA. MEDEVAC: critical care transport from the battlefield. AACN advanced critical care. 2010;21(3):288-97.

6. Trunkey DD. Trauma. Accidental and intentional injuries account for more years of life lost in the U.S. than cancer and heart disease. Among the prescribed remedies are improved preventive efforts, speedier surgery and further research. Scientific American. 1983;249(2):28-35.

7. Ciesla DJ. Trauma systems and access to emergency medical care. The Journal of trauma. 2007;62(6 Suppl):S51.

8. Trunkey DD. History and development of trauma care in the United States. Clinical orthopaedics and related research. 2000(374):36-46.

9. Cales RH, Trunkey DD. Preventable trauma deaths. A review of trauma care systems development. Jama. 1985;254(8):1059-63.

10. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. The New England journal of medicine. 2006;354(4):366-78.

11. Trunkey DD. Trauma in modem society: major challenges and solutions. The surgeon : journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland. 2005;3(3):165-70.

12. Uranus S, Lennquist S. Trauma management and education in europe: a survey of twelve geographically and socioeconomically diverse European countries. The European journal of surgery = Acta chirurgica. 2002;168(12):730-5.

13. Anderson ID, Woodford M, de Dombal FT, Irving M. Retrospective study of 1000 deaths from injury in England and Wales. British medical journal. 1988;296(6632):1305-8.

14. Philips H C, C, Catterall., A., et al. Better Care for the Severely Injured. London: Royal College of Surgeons of England and the British Orthopaedic Association. 2000:1-61.

15. Yates DW, Woodford M, Hollis S. Preliminary analysis of the care of injured patients in 33 British hospitals: first report of the United Kingdom major trauma outcome study. Bmj. 1992;305(6856):737-40.

16. Lecky F, Woodford M, Yates DW. Trends in trauma care in England and Wales 1989-97. UK Trauma Audit and Research Network. Lancet. 2000;355(9217):1771-5.

17. Westhoff J, Hildebrand F, Grotz M, Richter M, Pape HC, Krettek C. Trauma care in Germany. Injury. 2003;34(9):674-83.

18. ten Duis HJ, van der Werken C. Trauma care systems in The Netherlands. Injury. 2003;34(9):722-7.

19. Trunkey DD, Cahn RM, Lenfesty B, Mullins R. Management of the geriatric trauma patient at risk of death: therapy withdrawal decision making. Archives of surgery. 2000;135(1):34-8.

20. Traumatic brain injury: Programs supporting long-term services in selected states. . Washington, DC: General Accounting Office; GAO/HEHS-98-55. 1998.

21. Brook EM. The current and future use of registries in health information systems. In Publication No 8 Geneva: World Health Organization. 1974.

22. Krug EG, Sharma GK, Lozano R. The global burden of injuries. American journal of public health. 2000;90(4):523-6.

23. World H, Organization. 2004 World report on road traffic injury prevention [http://www.who.int/world-health-day/2004/infomaterials/world_report/en/]. Accessed: September 10, 2006.

24. Cameron PA, Gabbe BJ, McNeil JJ, Finch CF, Smith KL, Cooper DJ, et al. The trauma registry as a statewide quality improvement tool. The Journal of trauma. 2005;59(6):1469-76.

25. Rutledge R. The goals, development, and use of trauma registries and trauma data sources in decision making in injury. The Surgical clinics of North America. 1995;75(2):305-26.

26. Boyd DR, Rappaport DM, Marbarger JP, Baker RJ, Nyhus LM. Computerized trauma registry: a new method for categorizing physical injuries. Aerospace medicine. 1971;42(6):607-15.

27. American College of Surgeons Committe on Trauma. National Trauma Data Bank (NTDB) http://www.facs.org/trauma/ntdb.html Accessed. August 12, 2006.

28. O'Reilly GM, Cameron PA, Joshipura M. Global trauma registry mapping: a scoping review. Injury. 2012;43(7):1148-53.

29. Schultz CR, Ford HR, Cassidy LD, Shultz BL, Blanc C, King-Schultz LW, et al. Development of a hospital-based trauma registry in Haiti: an approach for improving injury surveillance in developing and resource-poor settings. The Journal of trauma. 2007;63(5):1143-54.

30. Nwomeh BC, Lowell W, Kable R, Haley K, Ameh EA. History and development of trauma registry: lessons from developed to developing countries. World journal of emergency surgery : WJES. 2006;1:32.

31. Cameron PA, Finch CF, Gabbe BJ, Collins LJ, Smith KL, McNeil JJ. Developing Australia's first statewide trauma registry: what are the lessons? ANZ journal of surgery. 2004;74(6):424-8.

32. Beuran M, Stoica B, Negoi I, Tanase I, Gaspar B, Turculet C, et al. Trauma registry – a necessity of modern clinical practice. Chirurgia. 2014;109(2):157-60.

33. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. The Journal of trauma. 1997;43(6):922-5; discussion 5-6.

34. Lavoie A, Moore L, LeSage N, Liberman M, Sampalis JS. The New Injury Severity Score: a more accurate predictor of in-hospital mortality than the Injury Severity Score. The Journal of trauma. 2004;56(6):1312-20.

35. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Gaspar B, Vartic M. [Trauma scores: a review of the literature]. Chirurgia. 2012;107(3):291-7.

36. Soreide K, Petrone P, Asensio JA. Emergency thoracotomy in trauma: rationale, risks, and realities. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2007;96(1):4-10.

37. Moore L, Clark DE. The value of trauma registries. Injury. 2008;39(6):686-95.

38. Probst CP, T Krettek, C. et al. Comparative update on documentation of trauma in seven national registries. Eur J Trauma. 2006(32):357-65.

39. Leppaniemi A. Trauma systems in Europe. Current opinion in critical care. 2005;11(6):576-9.

40. Lansink KW, Leenen LP. Do designated trauma systems improve outcome? Current opinion in critical care. 2007;13(6):686-90.

41. Sturms LM, Hoogeveen JM, Le Cessie S, Schenck PE, Pahlplatz PV, Hogervorst M, et al. Prehospital triage and survival of major trauma patients in a Dutch regional trauma system: relevance of trauma registry. Langenbeck's archives of surgery / Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie. 2006;391(4):343-9.

42. Grube JW, Stewart K. Preventing impaired driving using alcohol policy. Traffic injury prevention. 2004;5(3):199-207.

43. McMillan GP, Lapham S. Effectiveness of bans and laws in reducing traffic deaths: legalized Sunday packaged alcohol sales and alcohol-related traffic crashes and crash fatalities in New Mexico. American journal of public health. 2006;96(11):1944-8.

44. Jones JM, Redmond AD, Templeton J. Uses and abuses of statistical models for evaluating trauma care. The Journal of trauma. 1995;38(1):89-93.

45. Hemmila MR, Jakubus JL, Wahl WL, Arbabi S, Henderson WG, Khuri SF, et al. Detecting the blind spot: complications in the trauma registry and trauma quality improvement. Surgery. 2007;142(4):439-48; discussion 48-9.

46. Position paper on trauma care systems. Third National Injury Control Conference April 22-25, 1991, Denver, Colorado. The Journal of trauma. 1992;32(2):127-9.

47. Utter GH, Maier RV, Rivara FP, Mock CN, Jurkovich GJ, Nathens AB. Inclusive trauma systems: do they improve triage or outcomes of the severely injured? The Journal of trauma. 2006;60(3):529-35; discussion 35-37.

48. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for optimal care of the trauma patient. Chicago: American College of Surgeons. 1998.

49. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago: American College of Surgeons, . 2006.

50. Trunkey DD. The value of trauma centers. Bulletin of the American College of Surgeons. 1982;67(10):5-7.

51. Hameed SM, Schuurman N, Razek T, Boone D, Van Heest R, Taulu T, et al. Access to trauma systems in Canada. The Journal of trauma. 2010;69(6):1350-61; discussion 61.

52. Ruchholtz S, Lefering R, Paffrath T, Oestern HJ, Neugebauer E, Nast-Kolb D, et al. Reduction in mortality of severely injured patients in Germany. Deutsches Arzteblatt international. 2008;105(13):225-31.

53. NHS Clinical Advisory Group. Regional Networks for Major Trauma. London: National Health Service, . 2010:1–137.

54. Brohi K, Parr T, Coats T. Regional Trauma Systems. Interim Guidance for Commissioners. London: Royal College of Surgeons of England. 2009:1–60.

55. Gomez D, Alali AS, Xiong W, Zarzaur BL, Mann NC, Nathens AB. Definitive care in level 3 trauma centres after severe injury: A comparison of clinical characteristics and outcomes. Injury. 2015;46(9):1790-5.

56. Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, Wald MM, Mitchko J, Jurkovich GJ, et al. Guidelines for field triage of injured patients. Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2009;58(RR-1):1-35.

57. Nathens AB, Jurkovich GJ, MacKenzie EJ, Rivara FP. A resource-based assessment of trauma care in the United States. The Journal of trauma. 2004;56(1):173-8; discussion 8.

58. Collicott PE. Advanced Trauma Life Support (ATLS): past, present, future–16th Stone Lecture, American Trauma Society. The Journal of trauma. 1992;33(5):749-53.

59. Gwinnutt CL, Driscoll PA. Advanced trauma life support. European journal of anaesthesiology. 1996;13(2):95-101.

60. Abu-Zidan FM. Advanced trauma life support training: How useful it is? World journal of critical care medicine. 2016;5(1):12-6.

61. Branas CC, MacKenzie EJ, Williams JC, Schwab CW, Teter HM, Flanigan MC, et al. Access to trauma centers in the United States. Jama. 2005;293(21):2626-33.

62. Celso B, Tepas J, Langland-Orban B, Pracht E, Papa L, Lottenberg L, et al. A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems. The Journal of trauma. 2006;60(2):371-8; discussion 8.

63. Chang DC, Bass RR, Cornwell EE, Mackenzie EJ. Undertriage of elderly trauma patients to state-designated trauma centers. Archives of surgery. 2008;143(8):776-81; discussion 82.

64. Riou B, Thicoı¨pe´ M, Atain-Kouadio P. Commente´ valuer la gravite´ ? In: Actualites en reanimation pre´hospitalie`re : le traumatise´ grave. . Paris: Samu de France. 2002:115–28.

65. Babaud J, Ridereau-Zins C, Bouhours G, Lebigot J, Le Gall R, Bertrais S, et al. Benefit of the Vittel criteria to determine the need for whole body scanning in a severe trauma patient. Diagnostic and interventional imaging. 2012;93(5):371-9.

66. Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. The Journal of trauma. 2000;48(4):643-8.

67. Murray JA, Demetriades D, Berne TV, Stratton SJ, Cryer HG, Bongard F, et al. Prehospital intubation in patients with severe head injury. The Journal of trauma. 2000;49(6):1065-70.

68. Singh JM, MacDonald RD, Bronskill SE, Schull MJ. Incidence and predictors of critical events during urgent air-medical transport. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. 2009;181(9):579-84.

69. Durham R, Pracht E, Orban B, Lottenburg L, Tepas J, Flint L. Evaluation of a mature trauma system. Annals of surgery. 2006;243(6):775-83; discussion 83-5.

70. NHS Clinical Advisory Group. Regional Networks for Major Trauma. London: National Health Service. 2010:1–137.

71. Parr T, Faulkner MT. The Major Trauma Triage Tool. London: London Trauma Office. 2011:1–28.

72. Nathens AB, Brunet FP, Maier RV. Development of trauma systems and effect on outcomes after injury. Lancet. 2004;363(9423):1794-801.

73. Roessler M, Zuzan O. EMS systems in Germany. Resuscitation. 2006;68(1):45-9.

74. Adnet F, Lapostolle F. International EMS systems: France. Resuscitation. 2004;63(1):7-9.

75. Gomes E, Araujo R, Soares-Oliveira M, Pereira N. International EMS systems: Portugal. Resuscitation. 2004;62(3):257-60.

76. Langhelle A, Lossius HM, Silfvast T, Bjornsson HM, Lippert FK, Ersson A, et al. International EMS Systems: the Nordic countries. Resuscitation. 2004;61(1):9-21.

77. Roudsari BS, Nathens AB, Arreola-Risa C, Cameron P, Civil I, Grigoriou G, et al. Emergency Medical Service (EMS) systems in developed and developing countries. Injury. 2007;38(9):1001-13.

78. Harmsen AM, Giannakopoulos GF, Moerbeek PR, Jansma EP, Bonjer HJ, Bloemers FW. The influence of prehospital time on trauma patients outcome: a systematic review. Injury. 2015;46(4):602-9.

79. Hornsby J, Quasim T, Dignon N, Puxty A. Provision of trauma teams in Scotland: a national survey. Emergency medicine journal : EMJ. 2010;27(3):191-3.

80. Price SJ, Suttner N, Aspoas AR. Have ATLS and national transfer guidelines improved the quality of resuscitation and transfer of head-injured patients? A prospective survey from a Regional Neurosurgical Unit. Injury. 2003;34(11):834-8.

81. Andrews PJ, Piper IR, Dearden NM, Miller JD. Secondary insults during intrahospital transport of head-injured patients. Lancet. 1990;335(8685):327-30.

82. Zarei MR, Yarandi KK, Rasouli MR, Rahimi-Movaghar V. Modern concepts of transport in multiple trauma: a narrative review. Chinese journal of traumatology = Zhonghua chuang shang za zhi / Chinese Medical Association. 2013;16(3):169-75.

83. Cotte J, Courjon F, Beaume S, Prunet B, Bordes J, N'Guyen C, et al. Vittel criteria for severe trauma triage: Characteristics of over-triage. Anaesthesia, critical care & pain medicine. 2015.

84. Sasser SM, Hunt RC, Faul M, Sugerman D, Pearson WS, Dulski T, et al. Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2012;61(RR-1):1-20.

85. Demetriades D, Berne TV, Belzberg H, Asensio J, Cornwell E, Dougherty W, et al. The impact of a dedicated trauma program on outcome in severely injured patients. Archives of surgery. 1995;130(2):216-20.

86. DiRusso S, Holly C, Kamath R, Cuff S, Sullivan T, Scharf H, et al. Preparation and achievement of American College of Surgeons level I trauma verification raises hospital performance and improves patient outcome. The Journal of trauma. 2001;51(2):294-9; discussion 9-300.

87. Nathens AB, Jurkovich GJ, Maier RV, Grossman DC, MacKenzie EJ, Moore M, et al. Relationship between trauma center volume and outcomes. Jama. 2001;285(9):1164-71.

88. Young JS, Bassam D, Cephas GA, Brady WJ, Butler K, Pomphrey M. Interhospital versus direct scene transfer of major trauma patients in a rural trauma system. The American surgeon. 1998;64(1):88-91; discussion -2.

89. Harrington DT, Connolly M, Biffl WL, Majercik SD, Cioffi WG. Transfer times to definitive care facilities are too long: a consequence of an immature trauma system. Annals of surgery. 2005;241(6):961-6; discussion 6-8.

90. Iwashyna TJ, Christie JD, Moody J, Kahn JM, Asch DA. The structure of critical care transfer networks. Medical care. 2009;47(7):787-93.

91. Cho S, Jung K, Yeom S, Park S, Kim H, Hwang S. Change of inter-facility transfer pattern in a regional trauma system after designation of trauma centers. Journal of the Korean Surgical Society. 2012;82(1):8-12.

92. Singh JM, MacDonald RD. Pro/con debate: do the benefits of regionalized critical care delivery outweigh the risks of interfacility patient transport? Critical care. 2009;13(4):219.

93. Joosse P, Saltzherr TP, van Lieshout WA, van Exter P, Ponsen KJ, Vandertop WP, et al. Impact of secondary transfer on patients with severe traumatic brain injury. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72(2):487-90.

94. Hoff WS, Reilly PM, Rotondo MF, DiGiacomo JC, Schwab CW. The importance of the command-physician in trauma resuscitation. The Journal of trauma. 1997;43(5):772-7.

95. Georgiou A, Lockey DJ. The performance and assessment of hospital trauma teams. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2010;18:66.

96. West JG, Trunkey DD, Lim RC. Systems of trauma care. A study of two counties. 1979. Clinical orthopaedics and related research. 1995(318):4-10.

97. Khetarpal S, Steinbrunn BS, McGonigal MD, Stafford R, Ney AL, Kalb DC, et al. Trauma faculty and trauma team activation: impact on trauma system function and patient outcome. The Journal of trauma. 1999;47(3):576-81.

98. Rainer TH, Cheung NK, Yeung JH, Graham CA. Do trauma teams make a difference? A single centre registry study. Resuscitation. 2007;73(3):374-81.

99. Tiel Groenestege-Kreb D, van Maarseveen O, Leenen L. Trauma team. British journal of anaesthesia. 2014;113(2):258-65.

100. Adedeji OA, Driscoll PA. The trauma team–a system of initial trauma care. Postgraduate medical journal. 1996;72(852):587-93.

101. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, Daley BJ, Davis FE, 3rd, Gibbs MA, et al. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic injury. The Journal of trauma. 2003;55(1):162-79.

102. Wissler RN. The esophageal-tracheal Combitube. Anesthesiology review. 1993;20(4):147-52.

103. Feliciano DV, Rozycki GS. Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. The Surgical clinics of North America. 1999;79(6):1417-29.

104. Demetriades D, Velmahos GC. Penetrating injuries of the chest: indications for operation. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2002;91(1):41-5.

105. Capone A, Safar P, Stezoski SW, Peitzman A, Tisherman S. Uncontrolled hemorrhagic shock outcome model in rats. Resuscitation. 1995;29(2):143-52.

106. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. The Journal of trauma. 1993;34(2):216-22.

107. Sava J, Asensio J. Initial Evaluation and Management in the Emergency Department. In:Demetriades D; Asensio J A; eds. Trauma Management. Landes Bioscience -, editor2000.

108. Rabinovici R, Frankel HL, Kirton OC. Trauma, Critical Care and Surgical Emergencies: A Case and Evidence-Based Textbook2010.

109. Sternbach GL. The Glasgow coma scale. The Journal of emergency medicine. 2000;19(1):67-71.

110. Fremstad JD, Martin SH. Lethal complication from insertion of nasogastric tube after severe basilar skull fracture. The Journal of trauma. 1978;18(12):820-2.

111. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS, Ellison PS, Jr., Poka A, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. The Journal of trauma. 1990;30(7):848-56.

112. www.mc.uky.edu/traumaservices/TraumaProtocolManualfinal2012Word.pdf.

113. Border JR, LaDuca J, Seibel R. Priorities in the management of the patient with polytrauma. Progress in surgery. 1975;14:84-120.

114. Gruen GS, Leit ME, Gruen RJ, Peitzman AB. The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures. The Journal of trauma. 1994;36(5):706-11; discussion 11-3.

115. Burri C, Henkemeyer H, Passler HH, Allgower M. Evaluation of acute blood loss by means of simple hemodynamic parameters. Progress in surgery. 1973;11:108-31.

116. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, Schmidt JA, Pennington SD. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Annals of surgery. 1998;228(4):557-67.

117. Demetriades D, Velmahos G. Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management. Annual review of medicine. 2003;54:1-15.

118. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE, Compton RP, McKenney KL, Cohn SM. 2,576 ultrasounds for blunt abdominal trauma. The Journal of trauma. 2001;50(1):108-12.

119. Carter JW, Falco MH, Chopko MS, Flynn WJ, Jr., Wiles Iii CE, Guo WA. Do we really rely on fast for decision-making in the management of blunt abdominal trauma? Injury. 2015;46(5):817-21.

120. Natarajan B, Gupta PK, Cemaj S, Sorensen M, Hatzoudis GI, Forse RA. FAST scan: is it worth doing in hemodynamically stable blunt trauma patients? Surgery. 2010;148(4):695-700; discussion -1.

121. Root HD, Hauser CW, McKinley CR, Lafave JW, Mendiola RP, Jr. Diagnostic Peritoneal Lavage. Surgery. 1965;57:633-7.

122. Nagy KK, Roberts RR, Joseph KT, Smith RF, An GC, Bokhari F, et al. Experience with over 2500 diagnostic peritoneal lavages. Injury. 2000;31(7):479-82.

123. Al-Salamah SM, Mirza SM, Ahmad SN, Khalid K. Role of ultrasonography, computed tomography and diagnostic peritoneal lavage in abdominal blunt trauma. Saudi medical journal. 2002;23(11):1350-5.

124. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. The New England journal of medicine. 2000;343(2):94-9.

125. Peitzman AB, Makaroun MS, Slasky BS, Ritter P. Prospective study of computed tomography in initial management of blunt abdominal trauma. The Journal of trauma. 1986;26(7):585-92.

126. Webster VJ. Abdominal trauma: pre-operative assessment and postoperative problems in intensive care. Anaesthesia and intensive care. 1985;13(3):258-62.

127. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A, Hanks SE, Demetriades D. Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World journal of surgery. 2000;24(5):539-45.

128. Bhullar IS, Frykberg ER, Siragusa D, Chesire D, Paul J, Tepas JJ, 3rd, et al. Selective angiographic embolization of blunt splenic traumatic injuries in adults decreases failure rate of nonoperative management. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72(5):1127-34.

129. Velmahos GC, Toutouzas K, Radin R, Chan L, Rhee P, Tillou A, et al. High success with nonoperative management of blunt hepatic trauma: the liver is a sturdy organ. Archives of surgery. 2003;138(5):475-80; discussion 80-1.

130. Ackerman NB, Sillin LF, Suresh K. Consequences of intraperitoneal bile: bile ascites versus bile peritonitis. American journal of surgery. 1985;149(2):244-6.

131. Niola R, Pinto A, Sparano A, Ignarra R, Romano L, Maglione F. Arterial bleeding in pelvic trauma: priorities in angiographic embolization. Current problems in diagnostic radiology. 2012;41(3):93-101.

132. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF, 3rd. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. The Journal of trauma. 1997;43(3):395-9.

133. Burlew CC, Moore EE, Smith WR, Johnson JL, Biffl WL, Barnett CC, et al. Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures. Journal of the American College of Surgeons. 2011;212(4):628-35; discussion 35-7.

134. Heselson J. Peritoneoscopy in abdominal trauma. South African journal of surgery Suid-Afrikaanse tydskrif vir chirurgie. 1970;8(3):53-61.

135. Villavicencio RT, Aucar JA. Analysis of laparoscopy in trauma. Journal of the American College of Surgeons. 1999;189(1):11-20.

136. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC, Killeen KL, Hogan GJ, Scalea TM. Penetrating torso trauma: triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury–a prospective study in 200 patients. Radiology. 2004;231(3):775-84.

137. Wiesel O, Makrin V, Lubezky N, Klausner J, Schulman CI, Soffer D. Diagnostic laparoscopy for the evaluation of abdominal impalement injuries. The Israel Medical Association journal : IMAJ. 2008;10(4):314-5.

138. Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. The Journal of trauma. 1995;38(3):350-6.

139. Hermreck AS. The history of cardiopulmonary resuscitation. American journal of surgery. 1988;156(6):430-6.

140. Cooper JA, Cooper JD, Cooper JM. Cardiopulmonary resuscitation: history, current practice, and future direction. Circulation. 2006;114(25):2839-49.

141. Moore EE, Knudson MM, Burlew CC, Inaba K, Dicker RA, Biffl WL, et al. Defining the limits of resuscitative emergency department thoracotomy: a contemporary Western Trauma Association perspective. The Journal of trauma. 2011;70(2):334-9.

142. Durham RM, Moran JJ, Mazuski JE, Shapiro MJ, Baue AE, Flint LM. Multiple organ failure in trauma patients. The Journal of trauma. 2003;55(4):608-16.

143. Scalea T. What's new in trauma in the past 10 years. International anesthesiology clinics. 2002;40(3):1-17.

144. Barbieri S, Michieletto E, Feltracco P, Meroni M, Salvaterra F, Scalone A, et al. [Prognostic systems in intensive care: TRISS, SAPS II, APACHE III]. Minerva anestesiologica. 2001;67(7-8):519-38.

145. Sikand M, Williams K, White C, Moran CG. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary referral centres in the United Kingdom. Injury. 2005;36(6):733-7.

146. Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: the need for international consensus. Injury. 2009;40 Suppl 4:S12-22.

147. Bouillon B, Lefering R, Vorweg M, Tiling T, Neugebauer E, Troidl H. Trauma score systems: Cologne Validation Study. The Journal of trauma. 1997;42(4):652-8.

148. McNicholl BP, Fisher RB, Dearden CH. Transatlantic perspectives of trauma systems. The British journal of surgery. 1993;80(8):985-7.

149. Nicholl JP. Optimal use of resources for the treatment and prevention of injuries. British medical bulletin. 1999;55(4):713-25.

150. Wutzler S, Maegele M, Wafaisade A, Wyen H, Marzi I, Lefering R, et al. Risk stratification in trauma and haemorrhagic shock: Scoring systems derived from the TraumaRegister DGU((R)). Injury. 2014;45 Suppl 3:S29-34.

151. Bazzoli GJ, Madura KJ, Cooper GF, MacKenzie EJ, Maier RV. Progress in the development of trauma systems in the United States. Results of a national survey. Jama. 1995;273(5):395-401.

152. Brenneman FD, Boulanger BR, McLellan BA, Redelmeier DA. Measuring injury severity: time for a change? The Journal of trauma. 1998;44(4):580-2.

153. Panel: current status of trauma severity indices. The Journal of trauma. 1983;23(3):185-201.

154. Champion HR. Trauma scoring. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2002;91(1):12-22.

155. Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC, Giannoudis PV. Predicting outcome after multiple trauma: which scoring system? Injury. 2004;35(4):347-58.

156. Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. The Journal of trauma. 1974;14(3):187-96.

157. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. The Journal of trauma. 1989;29(5):623-9.

158. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. The Journal of trauma. 1987;27(4):370-8.

159. Osler TM, Rogers FB, Badger GJ, Healey M, Vane DW, Shackford SR. A simple mathematical modification of TRISS markedly improves calibration. The Journal of trauma. 2002;53(4):630-4.

160. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Critical care medicine. 1981;9(9):672-6.

161. Morris JA, Jr., MacKenzie EJ, Damiano AM, Bass SM. Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity. The Journal of trauma. 1990;30(12):1476-82.

162. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. The Journal of trauma. 1995;38(2):185-93.

163. Jones JM, Skaga NO, Sovik S, Lossius HM, Eken T. Norwegian survival prediction model in trauma: modelling effects of anatomic injury, acute physiology, age, and co-morbidity. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2014;58(3):303-15.

164. Whitaker IY, Gennari TD, Whitaker AL. The difference between ISS and NISS in a series of trauma patients in Brazil. Annual proceedings / Association for the Advancement of Automotive Medicine Association for the Advancement of Automotive Medicine. 2003;47:301-9.

165. Nogueira Lde S, Domingues Cde A, Campos Mde A, Sousa RM. Ten years of new injury severity score (NISS): is it a possible change? Revista latino-americana de enfermagem. 2008;16(2):314-9.

166. Tamim H, Al Hazzouri AZ, Mahfoud Z, Atoui M, El-Chemaly S. The injury severity score or the new injury severity score for predicting mortality, intensive care unit admission and length of hospital stay: experience from a university hospital in a developing country. Injury. 2008;39(1):115-20.

167. Lefering R, Huber-Wagner S, Nienaber U, Maegele M, Bouillon B. Update of the trauma risk adjustment model of the TraumaRegister DGU: the Revised Injury Severity Classification, version II. Critical care. 2014;18(5):476.

168. Lefering R. Development and validation of the revised injury severity classification score for severely injured patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2009;35(5):437-47.

169. Stoica B, Paun S, Tanase I, Negoi I, Chiotoroiu A, Beuran M. Probability of Survival Scores in Different Trauma Registries: A Systematic Review. Chirurgia. 2016;111(2):115-9.

170. Hoffmann M, Lehmann W, Rueger JM, Lefering R, Trauma Registry of the German Society for Trauma S. Introduction of a novel trauma score. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73(6):1607-13.

171. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Injury severity scoring again. The Journal of trauma. 1995;38(1):94-5.

172. Schluter PJ, Nathens A, Neal ML, Goble S, Cameron CM, Davey TM, et al. Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009 revision. The Journal of trauma. 2010;68(4):761-70.

173. Lefering R. Trauma Score Systems for Quality Assessment. Eur J Trauma. 2002;28(2):52-63.

174. Cayten CG, Stahl WM, Murphy JG, Agarwal N, Byrne DW. Limitations of the TRISS method for interhospital comparisons: a multihospital study. The Journal of trauma. 1991;31(4):471-81; discussion 81-2.

175. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. The Journal of trauma. 1996;40(1):42-8; discussion 8-9.

176. Demetriades D, Chan L, Velmanos GV, Sava J, Preston C, Gruzinski G, et al. TRISS methodology: an inappropriate tool for comparing outcomes between trauma centers. Journal of the American College of Surgeons. 2001;193(3):250-4.

177. Brilej D, Vlaovic M, Komadina R. Improved prediction from revised injury severity classification (RISC) over trauma and injury severity score (TRISS) in an independent evaluation of major trauma patients. The Journal of international medical research. 2010;38(4):1530-8.

178. Lecky F, Woodford M, Edwards A, Bouamra O, Coats T. Trauma scoring systems and databases. British journal of anaesthesia. 2014;113(2):286-94.

179. Bouamra O, Wrotchford A, Hollis S, Vail A, Woodford M, Lecky F. A new approach to outcome prediction in trauma: A comparison with the TRISS model. The Journal of trauma. 2006;61(3):701-10.

180. Bouamra O, Wrotchford A, Hollis S, Vail A, Woodford M, Lecky F. Outcome prediction in trauma. Injury. 2006;37(12):1092-7.

181. Berg RJ, Okoye O, Teixeira PG, Inaba K, Demetriades D. The double jeopardy of blunt thoracoabdominal trauma. Archives of surgery. 2012;147(6):498-504.

182. Smith HK, Miller JD. The danger of an ultra-early computed tomographic scan in a patient with an evolving acute epidural hematoma. Neurosurgery. 1991;29(2):258-60.

183. Rossaint R, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Gordini G, et al. Key issues in advanced bleeding care in trauma. Shock. 2006;26(4):322-31.

184. Giannoudis PV, Veysi VT, Pape HC, Krettek C, Smith MR. When should we operate on major fractures in patients with severe head injuries? American journal of surgery. 2002;183(3):261-7.

185. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of femoral fractures: a prospective randomized study. 1989. Clinical orthopaedics and related research. 2004(422):11-6.

186. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics. The Journal of trauma. 2000;48(4):613-21; discussion 21-3.

187. Malbrain ML. Abdominal pressure in the critically ill: measurement and clinical relevance. Intensive care medicine. 1999;25(12):1453-8.

188. Raeburn CD, Moore EE, Biffl WL, Johnson JL, Meldrum DR, Offner PJ, et al. The abdominal compartment syndrome is a morbid complication of postinjury damage control surgery. American journal of surgery. 2001;182(6):542-6.

189. Ertel W, Oberholzer A, Platz A, Stocker R, Trentz O. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after "damage-control" laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma. Critical care medicine. 2000;28(6):1747-53.

190. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR, 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR, et al. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. The Journal of trauma. 1993;35(3):375-82; discussion 82-3.

191. Pringle JH. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Annals of surgery. 1908;48(4):541-9.

192. Porter JM, Ivatury RR, Nassoura ZE. Extending the horizons of "damage control" in unstable trauma patients beyond the abdomen and gastrointestinal tract. The Journal of trauma. 1997;42(3):559-61.

193. Sebesta J. Special lessons learned from Iraq. The Surgical clinics of North America. 2006;86(3):711-26.

194. Eiseman B, Moore EE, Meldrum DR, Raeburn C. Feasibility of damage control surgery in the management of military combat casualties. Archives of surgery. 2000;135(11):1323-7.

195. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. The Journal of trauma. 2007;63(4):805-13.

196. Cotton BA, Guy JS, Morris JA, Jr., Abumrad NN. The cellular, metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies. Shock. 2006;26(2):115-21.

197. Rhee P, Koustova E, Alam HB. Searching for the optimal resuscitation method: recommendations for the initial fluid resuscitation of combat casualties. The Journal of trauma. 2003;54(5 Suppl):S52-62.

198. collaborators C-t, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32.

199. Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, et al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. The Journal of trauma. 2011;70(3):652-63.

200. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, Waddle-Smith L, Minard G, Kudsk KA, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Annals of surgery. 1995;221(6):744-53; discussion 53-5.

201. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). The Journal of trauma. 1995;38(3):323-4.

202. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, Ross S, Hoyt D, Cogbill T, et al. Status of nonoperative management of blunt hepatic injuries in 1995: a multicenter experience with 404 patients. The Journal of trauma. 1996;40(1):31-8.

203. Velmahos GC, Chan LS, Kamel E, Murray JA, Yassa N, Kahaku D, et al. Nonoperative management of splenic injuries: have we gone too far? Archives of surgery. 2000;135(6):674-9; discussion 9-81.

204. Nix JA, Costanza M, Daley BJ, Powell MA, Enderson BL. Outcome of the current management of splenic injuries. The Journal of trauma. 2001;50(5):835-42.

205. Buyukunal C, Danismend N, Yeker D. Spleen-saving procedures in paediatric splenic trauma. The British journal of surgery. 1987;74(5):350-2.

206. Peitzman AB, Heil B, Rivera L, Federle MB, Harbrecht BG, Clancy KD, et al. Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. The Journal of trauma. 2000;49(2):177-87; discussion 87-9.

207. Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. The Journal of trauma. 2005;58(3):492-8.

208. Dent D, Alsabrook G, Erickson BA, Myers J, Wholey M, Stewart R, et al. Blunt splenic injuries: high nonoperative management rate can be achieved with selective embolization. The Journal of trauma. 2004;56(5):1063-7.

209. Pisters PW, Pachter HL. Autologous splenic transplantation for splenic trauma. Annals of surgery. 1994;219(3):225-35.

210. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW, Browner BD, Champion HR, et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. The Journal of trauma. 1989;29(12):1664-6.

211. Bretan PN, Jr., McAninch JW, Federle MP, Jeffrey RB, Jr. Computerized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. The Journal of urology. 1986;136(3):561-5.

212. Armenakas NA, Duckett CP, McAninch JW. Indications for nonoperative management of renal stab wounds. The Journal of urology. 1999;161(3):768-71.

213. van der Wilden GM, Velmahos GC, Joseph DK, Jacobs L, Debusk MG, Adams CA, et al. Successful nonoperative management of the most severe blunt renal injuries: a multicenter study of the research consortium of New England Centers for Trauma. JAMA surgery. 2013;148(10):924-31.

214. Bjurlin MA, Jeng EI, Goble SM, Doherty JC, Merlotti GJ. Comparison of nonoperative management with renorrhaphy and nephrectomy in penetrating renal injuries. The Journal of trauma. 2011;71(3):554-8.

215. Nicholas JM, Rix EP, Easley KA, Feliciano DV, Cava RA, Ingram WL, et al. Changing patterns in the management of penetrating abdominal trauma: the more things change, the more they stay the same. The Journal of trauma. 2003;55(6):1095-108; discussion 108-10.

216. Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WM. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. The Journal of trauma. 1993;34(6):822-7; discussion 7-8.

217. Moore EE, Jurkovich GJ, Knudson MM, Cogbill TH, Malangoni MA, Champion HR, et al. Organ injury scaling. VI: Extrahepatic biliary, esophagus, stomach, vulva, vagina, uterus (nonpregnant), uterus (pregnant), fallopian tube, and ovary. The Journal of trauma. 1995;39(6):1069-70.

218. Fakhry SM, Watts DD, Luchette FA, Group EM-IHVIR. Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: analysis from 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional HVI trial. The Journal of trauma. 2003;54(2):295-306.

219. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. The Journal of trauma. 1990;30(11):1427-9.

220. Fakhry SM, Brownstein M, Watts DD, Baker CC, Oller D. Relatively short diagnostic delays (<8 hours) produce morbidity and mortality in blunt small bowel injury: an analysis of time to operative intervention in 198 patients from a multicenter experience. The Journal of trauma. 2000;48(3):408-14; discussion 14-5.

221. Williams MD, Watts D, Fakhry S. Colon injury after blunt abdominal trauma: results of the EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Study. The Journal of trauma. 2003;55(5):906-12.

222. Maxwell RA, Fabian TC. Current management of colon trauma. World journal of surgery. 2003;27(6):632-9.

223. Touloukian RJ. Protocol for the nonoperative treatment of obstructing intramural duodenal hematoma during childhood. American journal of surgery. 1983;145(3):330-4.

224. Berne CJ, Donovan AJ, White EJ, Yellin AE. Duodenal "diverticulization" for duodenal and pancreatic injury. American journal of surgery. 1974;127(5):503-7.

225. Vaughan GD, 3rd, Frazier OH, Graham DY, Mattox KL, Petmecky FF, Jordan GL, Jr. The use of pyloric exclusion in the management of severe duodenal injuries. American journal of surgery. 1977;134(6):785-90.

226. Wilson RH, Moorehead RJ. Current management of trauma to the pancreas. The British journal of surgery. 1991;78(10):1196-202.

227. Jurkovich GJ, Carrico CJ. Pancreatic trauma. The Surgical clinics of North America. 1990;70(3):575-93.

228. Patton JH, Jr., Lyden SP, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA, et al. Pancreatic trauma: a simplified management guideline. The Journal of trauma. 1997;43(2):234-9; discussion 9-41.

229. Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D. [Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management. AG Polytrauma of DGU]. Der Unfallchirurg. 2000;103(5):355-63.

230. Vyrostek SB, Annest JL, Ryan GW. Surveillance for fatal and nonfatal injuries–United States, 2001. Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries. 2004;53(7):1-57.

231. Rixen D, Raum M, Bouillon B, Schlosser LE, Neugebauer E, Arbeitsgemeinschaft Polytrauma der Deutschen Gesellschaft fur U. [Predicting the outcome in severe injuries: an analysis of 2069 patients from the trauma register of the German Society of Traumatology (DGU)]. Der Unfallchirurg. 2001;104(3):230-9.

232. Haas NP, Hoffmann RF, Mauch C, von Fournier C, Sudkamp NP. The management of polytraumatized patients in Germany. Clinical orthopaedics and related research. 1995(318):25-35.

233. Clement ND, Tennant C, Muwanga C. Polytrauma in the elderly: predictors of the cause and time of death. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2010;18:26.

234. Mohtasham-Amiri Z, Dastgiri S, Davoudi-Kiakalyeh A, Imani A, Mollarahimi K. An Epidemiological Study of Road Traffic Accidents in Guilan Province, Northern Iran in 2012. Bulletin of emergency and trauma. 2016;4(4):230-5.

235. Ditsuwan V, Veerman LJ, Barendregt JJ, Bertram M, Vos T. The national burden of road traffic injuries in Thailand. Population health metrics. 2011;9(1):2.

236. Hostiuc S, Negoi I, Hostiuc M. Diabetes and collision risk. A meta-analysis and meta-regression. International journal of clinical practice. 2016;70(7):554-68.

237. Giannoudis V, Panteli M, Giannoudis PV. Management of polytrauma patients in the UK: Is there a 'weekend effect'? Injury. 2016;47(11):2385-90.

238. El Mestoui Z, Jalalzadeh H, Giannakopoulos GF, Zuidema WP. Incidence and etiology of mortality in polytrauma patients in a Dutch level I trauma center. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2015.

239. Edwards A, Di Bartolomeo S, Chieregato A, Coats T, Della Corte F, Giannoudis P, et al. A comparison of European Trauma Registries. The first report from the EuroTARN Group. Resuscitation. 2007;75(2):286-97.

240. Bulut M, Koksal O, Korkmaz A, Turan M, Ozguc H. Childhood falls: characteristics, outcome, and comparison of the Injury Severity Score and New Injury Severity Score. Emergency medicine journal : EMJ. 2006;23(7):540-5.

241. Lallier M, Bouchard S, St-Vil D, Dupont J, Tucci M. Falls from heights among children: a retrospective review. Journal of pediatric surgery. 1999;34(7):1060-3.

242. Billeter AT, Miller FB, Harbrecht BG, Bowen W, Stephens MJ, Postel GC, et al. Interhospital transfer of blunt multiply injured patients to a level 1 trauma center does not adversely affect outcome. American journal of surgery. 2014;207(4):459-66.

243. Vickers BP, Shi J, Lu B, Wheeler KK, Peng J, Groner JI, et al. Comparative study of ED mortality risk of US trauma patients treated at level I and level II vs nontrauma centers. The American journal of emergency medicine. 2015;33(9):1158-65.

244. Xiang H, Wheeler KK, Groner JI, Shi J, Haley KJ. Undertriage of major trauma patients in the US emergency departments. The American journal of emergency medicine. 2014;32(9):997-1004.

245. Wolfl CG, Bouillon B, Lackner CK, Wentzensen A, Gliwitzky B, Gross B, et al. [Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): An interdisciplinary training in preclinical trauma care]. Der Unfallchirurg. 2008;111(9):688-94.

246. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Korner M, Kay MV, Pfeifer KJ, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet. 2009;373(9673):1455-61.

247. Broos PL, Janzing HM, Vandermeeren LA, Klockaerts KS. Life saving surgery in polytrauma patients. Przeglad lekarski. 2000;57 Suppl 5:118-9.

248. Hsieh TM, Tsai TC, Liu YW, Hsieh CH. How Does the Severity of Injury Vary between Motorcycle and Automobile Accident Victims Who Sustain High-Grade Blunt Hepatic and/or Splenic Injuries? Results of a Retrospective Analysis. International journal of environmental research and public health. 2016;13(5).

249. Lustenberger T, Inaba K, Talving P, Barmparas G, Schnuriger B, Green D, et al. Bicyclists injured by automobiles: relationship of age to injury type and severity–a national trauma databank analysis. The Journal of trauma. 2010;69(5):1120-5.

250. Abbasi HR, Mousavi SM, Taheri Akerdi A, Niakan MH, Bolandparvaz S, Paydar S. Pattern of Traumatic Injuries and Injury Severity Score in a Major Trauma Center in Shiraz, Southern Iran. Bulletin of emergency and trauma. 2013;1(2):81-5.

251. Sardinha DS, de Sousa RM, Nogueira Lde S, Damiani LP. Risk factors for the mortality of trauma victims in the intensive care unit. Intensive & critical care nursing. 2015;31(2):76-82.

252. Darbandsar Mazandarani P, Heydari K, Hatamabadi H, Kashani P, Jamali Danesh Y. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) III Score compared to Trauma-Injury Severity Score (TRISS) in Predicting Mortality of Trauma Patients. Emergency. 2016;4(2):88-91.

253. Karthikeyan B, Kadhiravan T, Deepanjali S, Swaminathan RP. Case-Mix, Care Processes, and Outcomes in Medically-Ill Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Low-Resource Setting from Southern India: A Prospective Clinical Case Series. PloS one. 2015;10(8):e0135336.

Lucrări prezentate la manifestării științifice internaționale

Trauma pattern in a level 1 East European Trauma Center – Results from the Romanian Trauma Registry – B. Stoica, S. Paun, I. Negoi, I. Tanase, B. Gaspar, A. Runcanu, M. Beuran – 17th Congress of the European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES), Viena, Aprilie 2016;

Management of ano-rectal injuries in polytrauma patients – B. Stoica, I. Negoi, S. Paun, I. Tanase, A. Runcanu, B. Gaspar, M. Beuran – 17th Congress of the European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES), Viena, Aprilie 2016;

The role of contrast-enhanced spiral CT imaging in thoracic trauma associated with aortic aneurysm – B. Stoica, S. Paun, I. Negoi, I. Tanase, A. Runcanu, B. Gaspar, I. Bejenaru, S. Szabo, M. Beuran – 17th Congress of the European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES), Viena, Aprilie 2016;

Limits of laparoscopy in assesing abdominal trauma – B. Stoica, S. Paun, I. Tanase, R. Ganescu, I. Negoi, M. Beuran, 23rd International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES), Bucuresti, Iunie 2015.

Romanian Trauma Registry – Results of a Level I Trauma center in 2012 – B. Stoica, M. Beuran, I. Negoi, I. Tanase, S. Paun – 16th European Congress of Trauma&Emergency Surgery, Amsterdam, Mai 2015.

Traumatic tricuspid valve rupture after blunt chest trauma – case report – B. Stoica, M. Beuran, I. Negoi, I. Tanase, R. Anghel, S. Paun – 16th European Congress of Trauma&Emergency Surgery, Amsterdam, Mai 2015.

Nonoperative management of liver trauma in a level one trauma center – B. Stoica, M. Beuran, I.Negoi, R. Ganescu, I. Tanase, B. Gaspar, S. Paun, , IXth Romanian – Serbian Conference of Surgery, Sibiu, Noiembrie 2014

Non-operative management in blunt hepatic trauma in patients with high risk for failure – R. Anghel, R. Mehic, S. Paun, I. Negoi, S. Andrei, B. Stoica, I. Tanase, I. Lica, M. Beuran, 16th European Congress of Trauma&Emergency Surgery, Amsterdam, Mai 2015.

Romanian Trauma Registry – The begining experience – M. Beuran, B. Stoica, S. Paun, B. Gaspar, I. Tanase, C. Turculet, I. Negoi, 15th European Congress of Trauma & Emergency Surgery, Frankfurt, May 2014

Politrauma in train accidents – I. Tanase, B. Stoica, I. Negoi, S. Paun, B. Gaspar, C. Turculet, M. Beuran, 15th European Congress of Trauma & Emergency Surgery, Frankfurt, May 2014

The value of angiographyc embolization of hepatic branches for liver trauma – I. Negoi, B. Stoica, I. Tanase, S. Paun, B. Gaspar, A. Runcanu, L. Gulie, M. Beuran, 15th European Congress of Trauma & Emergency Surgery, Frankfurt, May 2014

Lucrări prezentate la manifestării științifice naționale

Modelul traumatic in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti – Rezultate ale registrului de trauma roman, B. Stoica, S. Paun, I. Negoi, I. Tanase, A. Chiotoroiu, M. Beuran, Al X-lea Congres Anual al Asociatiei Medicale Romane, 25-27 Aprilie 2016, Bucuresti;

Rezultatele preliminare ale Registrului de Trauma Roman – B. Stoica, S. Paun, I. Tanase, I. Negoi, M. Beuran, Al 9-lea Congres Anual al Asociatiei Medicale Romane, Bucuresti, Aprilie 2015

Managementul local, regional si national al politraumei – registrul national de politrauma – B. Stoica, I. Tanase, I. Negoi, R. Ganescu, B. Gaspar, S. Paun, C. Turculet, M. Beuran , Congresul anual al Asociatiei Medicale Romane, 2013

Traumatic tricuspid valve rupture after blunt chest trauma – case report – M. Beuran, B. Stoica, I. Tanase, I. Negoi, A. Runcanu, S. Paun, Congresul universitatii de Medicina si Farmacie ,, Carol Davila’’ Bucuresti, Editia a Doua, Mai 2014

Registrul de trauma roman al politraumatismelor – Infiintare si primele rezultate – M. Beuran, B. Stoica, I. Negoi, I. Tanase, S. Paun, a XXXVI-a Reuniune a chirurgilor din Moldova Iacomi – Razesu, Piatra Neamt, Octombrie 2014

Leziune lombara dreapta prin injunghiere secundara agresiunii umane – prezentare de caz, M. Beuran, B, Stoica, I. Tanase, R. Anghel, S. Paun, Congresul National de Chirurgie, Sinaia, 1-4 Iunie 2016;

Analiza mortalitatii pacientilor politraumatizati in Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, M. Beuran, B. Stoica, I. Tanase, I. Negoi, S. Paun, Congresul National de Chirurgie, Sinaia, 1-4 Iunie 2016;

Importanța centrelor de traumă nivel I pentru pacienții politraumatizați – M. Beuran, B. Stoica, I. Negoi, I. Tănase, S. Păun, Reuniunea Chirurgilor din Moldova “Iacomi – Răzeșu” Ediția a XXXVII-a, Piatra Neamț, Mai 2015.

Factori de morbiditate si mortalitate la pacientii varstnici politraumatizati – M. Beuran, B. Stoica, I. Tanase, M. Lica, I. Negoi, S. Paun, a XXXVI-a Reuniune a chirurgilor din Moldova Iacomi – Razesu, Piatra Neamt, Octombrie 2014

Cum se schimba managementul traumei de pancreas – B. Gaspar, S. Paun, R. Ganescu, M. Beuran, I. Negoi, I.Tanase, B. Stoica, I. Bejenaru, S. Szabo, A. Chiotoroiu, Congresul National de Chirurgie, Sinaia, 1-4 Iunie 2016;

Managementul conservator in trauma de pancreas – pana unde putem merge?, B. Gaspar, M. Beuran, R. Ganescu, I. Negoi, I. Tanase, B. Stoica, I. Bejenaru, S. Paun, Conferinta Nationala de Chirurgie, Bucuresti, 2015;

Traumatism pancreatic penetrant gradul IV – prezentare de caz, M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, I. Tanase, B. Stoica, A. Runcanu, B. Gaspar, C. Oprescu, V. Negoita, Conferinta Nationala de Chirurgie, Bucuresti, 2015;

Esecul tratamentului conservator in traumatismul hepatic de grad IV – Bejenaru I., Gaspar B., Paun S., Negoi I., Stoica B., Beuran M., Al 9-lea Congres Anual al Asociatiei Medicale Romane, Bucuresti, Aprilie 2015.

Current strategies in abdominal trauma management – M. Beuran, I. Negoi, B. Stoica, I.Tanase, Mihaela Vartic, S. Hostiuc, B. Gaspar, M. Lica, S. Paun, Congresul National de Chirurgie, Editia a XXVII-a, Sinaia, Mai 2014

Management of liver trauma in a level I trauma hospital – M. Beuran, I. Negoi, B. Stoica, I. Tanase, B. Gaspar, C. Turculet, A. Chiotoroiu, S. Paun, A XXXV-a Reuniuni a Chirurgilor din Moldova “Iacomi – Razesu” si al celei de-A VII-a Conferinte Internationale de Chirurgie (Piatra-Neamt, 3-6 octombrie 2013)

Management nonoperator al leziunilor viscerale abdominale la pacientul politraumatizat cu traumatism craniocerebral grav – M. Beuran, I. Negoi, S. Păun, Mihaela Vartic, B. Stoica, I. Tanase, B. Gaspar, A XXXIV-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova „Iacomi – Răzeșu”, A VI-a Conferință Internațională de Chirurgie, Piatra-Neamț, 11-13 Octombrie 2012, România;

Articole științifice publicate in extenso din aria tezei de doctorat

B. Stoica, S. Paun, I. Tanase, I. Negoi, A. Chiotoroiu, M.Beuran Probability of survival scores in different trauma registries: A systematic review, Revista Chirurgia, Vol. 111, Nr. 2, 2016, Martie – Aprilie ISSN: 1221-9118;

B. Stoica, S. Paun, I. Tanase, I. Negoi, A. Runcanu, M.Beuran Traumatic tricuspid valve rupture after blunt chest trauma – A case report and review of the literature, Revista Chirurgia, Vol. 110, Nr. 5, 2015, Septembrie – Octombrie ISSN: 1221-9118;

B. Stoica, S. Paun, I. Tanase, M. Vartic, I. Negoi, R. Ganescu, M. Beuran, Complex pelvic fractures associated with anorectal lesions – Journal of Surgical Sciences, Vol. 2, Nr. 1, 2015, ISSN: 2360-3038;

Bogdan Stoica, Sorin Paun, Ioan Tanase, Ionut Negoi, Mircea Beuran – Trauma pattern in a level I east-European trauma center – Journal of Acute Disease, Available online 29 July 2015;

I. Negoi, S. Paun, B. Stoica, I. Tanase, M. Vartic, R. Negoi, S. Hostiuc, M. Beuran, Latest progress of research on acute abdominal injuries – Journal of Acute Diseases, Vol. 5, Nr. 1, Ianuarie 2016;

Free peritoneal fluid in trauma patients: the paradigm shift – I. Negoi, S. Păun, S. Hostiuc, B. Stoica, I. Tănase, M. Beuran, Journal of Surgical Sciences, Vol. 2, Nr. 1, 2015, ISSN: 2360-3038;

M. Beuran, B. Stoica, I. Negoi, I. Tanase, B. Gaspar, C. Turculet, S. Paun – Trauma Registry – A Necessity of Modern Clinical Practice – Revista Chirurgia, 2014, Vol. 109, Nr. 2, Martie – Aprilie 2014;

Ionut Negoi, Sorin Paun, Sorin Hostiuc, Bogdan Stoica, Ioan Tanase, Ruxandra Irina Negoi, Gabriel Constantinescu, Mircea Beuran, Mortality after acute trauma: progressive decreasing rather than a trimodal distribution, Journal of Acute Disease, Available online 9 July 2015, ISSN 2221-6189, http://dx.doi.org/10.1016/j.joad.2015.03.001;

I. Negoi, S. Paun, B. Stoica, I. Tanase, S. Hostiuc, M. Beuran, High rate penetrating pancreatic trauma – Case report and review of the literature, Revista Chirurgia, Vol. 110, Nr. 6, Noiembrie – Decembrie, 2015, ISSN: 1221-9118

Alte articole științifice publicate in extenso

Laparoscopy represents the gold standard for acute cholecystitis even in elderly patients – I. Negoi, I. Tanase, B. Stoica, S. Păun, S. Hostiuc, Ruxandra Irina Negoi, M. Beuran, , Journal of Surgical Sciences, Vol. 2, Nr. 2, 2015, ISSN: 2360-3038;

Negoi, I., S. Paun, F. M. Filipoiu, B. Stoica, I. Tanase, G. Lupu, Ruxandra Irina Negoi, C. Holeab, and M. Beuran. "PERITONEAL ADHESIONS DOES NOT REPRESENT A CONTRAINDICATION FOR MINIMALLY INVASIVE APPROACH IN GYNECOLOGICAL EMERGENCIES." Romanian Journal of Functional & Clinical, Macro-& Microscopical Anatomy & of Anthropology/Revista Româna de Anatomie Functionala si Clinica, Macro si Microscopica si de Antropologie 14, no. 2 (2015);

Beuran, Mircea, Ionut Negoi, Sorin Paun, Valentina Negoita, Bogdan Stoica, Ioan Tanase, Mihaela Vartic, Ruxandra Irina Negoi, and Sorin Hostiuc. "Massive lower gastrointestinal bleeding after low anterior resection for middle rectal cancer–case report." Journal of Acute Disease 4, no. 1 (2015): 73-77;

Beuran, M., B. Stoica, I. Tănase, I. Negoi, and S. Păun. "Massive Intraoperative Bleeding after Laparoscopic Assisted Abdominoperineal Resection: A Case Report and Systematic Review of the Literature." Chirurgia (Bucharest, Romania: 1990) 110, no. 2 (2015): 165.

Tănase, I., S. Păun, B. Stoica, I. Negoi, B. Gaspar, and M. Beuran. "Epidemiology of the diverticular disease-systematic review of the literature." Chirurgia (Bucharest, Romania: 1990) 110, no. 1 (2015): 9;

I. Negoi, S. Paun, S. Hostiuc, B. Stoica, I. Tanase, R. Negoi, M. Beuran, Most small bowel cancers are revealed by a complication – Journal Einstean (Sao Paolo), Vol. 13, Nr. 4, Octombrie – Decembrie 2015, ISSN: 1679-4508;

Beuran, Mircea, Ionut Negoi, Sorin Paun, Mihaela Vartic, Bogdan Stoica, Ioan Tănase, Ruxandra Irina Negoi, and Sorin Hostiuc. "Quality management in general surgery: a review of the literature." Journal of Acute Disease 3, no. 4 (2014): 253-257;

Peritoneal adhesions does not represent a contraindication for minimally invasive approach in gynecological emergencies – I Negoi, S. Paun, F.M. Filipoiu, B. Stoica, I. Tanase, G. Lupu, Ruxandra Irina Negoi, C. Holeab, M. Beuran, Revista Română de Anatomie funcțională și clinică, macro- și microscopică și de Antropologie. Vol. XIV – Nr. 2 – 2015;

Technical Challenges of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Cholestasis – Sorin Pãun, Ioan Tãnase, Ionut Negoi, Bogdan Stoica, Mircea Beuran, Modern Medicine. 2015, Vol. 22, No. 3 : 277-281;

Abordul minim invaziv in colecistita acuta gangrenoasa – M. Beuran, I. Negoi, B. Stoica, M. Lica, S. Paun, Enciclopedia de Chirurgie 2014 – nr. 2.

Multidisciplinary Approach for Lower Gastrointestinal Bleeding Duet o Colonic Angiodysplasia – Sorin Paun, Ionut Negoi, Roxana Ganescu, Bogdan Stoica, Ioan Tanase, Alexandru Runcanu, Bogdan Gaspar, Mircea Beuran – IASGO 2013, Supplement of the Hepato – Gastroenterology,126, Vol 60, September 2013;