SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ DISCIPLINA: PUERICULTURĂ LUCRARE DE LICENȚĂ MATERNITATEA LA VÂRSTA ADOLESCENȚEI- O PROBLEMĂ PRIVATĂ DE INTERES PUBLIC… [307957]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”GR. T. POPA ” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

DISCIPLINA: PUERICULTURĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

MATERNITATEA LA VÂRSTA ADOLESCENȚEI- O [anonimizat].UNIV.DR. DANA ELENA MÎNDRU

INTRODUCERE

Sarcina este o stare fiziologică normală dezvoltată în sensul asigurării creșterii normale a produsului de concepție și nașterii unui copil sănătos. Adaptarea se realizează și pentru naștere și pentru lehuzie. Organismul matern suferă o [anonimizat] ([anonimizat], urinare, endocrine, metabolice) și locale (uter, ovare, trompe, glande mamare).(52)

Adolescența reprezintă o [anonimizat]. Sarcina în adolescență este o [anonimizat] o expune la anumite riscuri la care o mamă adultă ar face mai cu succes față.(32 )

[anonimizat] , reprezentând nu doar o problemă socială ci mai ales una medicală. Sarcina la vârsta adolescenței este definită ca apariția sarcinii la persoanele de sex feminin sub vârsta de 19 ani.

Anual, 16 milioane de adolescente aduc copii pe lume și aproximativ două milioane au sub vârsta de 15 ani. În anul 2014, la nivel mondial World Health Statistic arată că rata nașterilor la fetele între 15-19 ani este de 49 la 1.000 de nașteri. În Statele Unite rata nașterilor a înregistrat un declin între anii 1992 și 2005, o creștere în urmatorii 2 ani , ulterior cu o scădere înregistrată până în 2015 , ca urmare a creșterii utilizării de contraceptive și creșterea eficacității metodelor de contracepție.(18+30)

[anonimizat] 2013 s-au inregistrat aproximativ 13 [anonimizat] 19 ani, [anonimizat] 2009-2012 au născut aproximativ 90,000 de fete cuprinse cu vârsta între 12-18 ani. [anonimizat] e [anonimizat] , [anonimizat](37). [anonimizat].(32)

IMPORTANȚA PROBLEMEI

O [anonimizat] ([anonimizat], [anonimizat], abuzuri , [anonimizat]) , [anonimizat] a susține o sarcină (adolescența reprezintă perioada începerii dezvoltării maturizării sexuale cu o [anonimizat] ). [anonimizat] ( [anonimizat], [anonimizat], stigmatizarea de către cei din jur) , cât și o [anonimizat], cât și pentru făt : [anonimizat], [anonimizat], copii cu greutate mică la naștere, prematuritate, anemie, risc crescut pentru malformații , predispoziție pentru infecții , afectarea dezvoltării psihosomatice următoare, dificultăți de creștere și de achiziționare de comportament , dificultăți în vorbire- sunt datate disfuncții de ordin emoțional). Mamele adolescente riscă să nu beneficieze de suport familial, iar în acest mod nu se intocmește o îngrijire pre si postnatală satisfăcătoare. Primul impact la aflarea sarcinii determină abandonul școlar și dorința de a se debarasa de această sarcina, deseori nedorită . (32)

În țările în curs de dezvoltare , complicațiile sarcinii constituie una din principalele cauze de deces pentru tinerele cu vârsta cuprinsă între 15 și 19 ani , iar numărul nou-născuților decedați ai adolescentelor este cu 50 % mai mare decât al femeilor de 20-30 ani.(18)

CONSIDERAȚII GENERALE DESPRE SARCINA LA ADOLESCENTE

O sarcină precoce, la vârste de 11-19 ani, atrage dupa sine complicații psihosociale, cum ar fi abandonul școlar, cu limitarea oportunităților vocaționale. Grupul mamelor minore se constituie , prin implicațiile negative pe care le comportă , într-un grup cu risc social major. Sarcina timpurie le obligă pe tinerele mame să își intrerupă studiile pentru a putea naște, manifestând o lipsă de interes față de continuarea studiilor ulterior. (27) Deși tinerele mame au dreptul de a-și continua studiile , majoritatea își abandonează studiile după ce devin mame, provenind dintr-un mediu defavorizat. Iar dacă în aceste cazuri se adaugă și o lipsă de susținere din partea familiei, fie din partea tatălui copilului, fie a familiei, abandonul școlar e mai mult ca sigur luat în calcul. Mamele adolescente se încadrează deobicei într-un grup cu nivele de educație și rezultate școlare inferioare în fiecare regiune a lumii și acest lucru reprezintă o barieră în dezvoltarea internațională și regională ulterioară. (32) Uneori , pot fi întâlnite cazuri în care s-a manifestat un interes mai crescut față de frecventarea cursurilor după nașterea unui copil (în cazul celor care frecventau anterior) dând dovadă de interes crescut și / sau o atitudine semnificativ îmbunătățită față de educație. (40)

Majoritatea mamelor adolescente nu sunt independente financiar și nu au un loc de muncă stabil pentru a putea susține nou-născutul. Acest lucru este o consecință a abandonului școlar, cu existența unui nivel inferior de pregătire , la care se adaugă și lipsa de experiență. Cele mai multe își termină cursurile gimnaziale sau ciclul inferior al învățământului liceal, urmează o școală profesională și își caut un loc de muncă stabil .(6)

Uneori, adolescentele aparțin anumitor grupuri etnice / rasiale , în cadrul cărora sunt raportate frecevent tulburări afective, violențe ,abuzuri, tendințe suicidale , căsătoria la vârste relativ mici (considerente etnice) și o predispoziție mai mare la sărăcie. (54)

Tinerele din mediul rural sunt lipsite de informații cu privire la sexualitate și sarcină , își explorează sexualitatea la vârste precoce și ajung în situațiile extreme când se confruntă cu apariția unei sarcini nedorite din parte niciunei părți implicate. (3)

Tutunul , alcoolul și drogurile sunt produse larg disponibile, iar tentația adolescenților de a le încerca e tot mai mare. Sub influența acestora , adolescentele pot rămâne însărcinate, cu repercursiuni asupra produsului de concepție. Deși pentru adolescente aceste vicii pot fi considerate inofensive, s-au demonstrat consecințe negative asupra fătului , inclusiv implicații teratogene. S-au înregistrat după expunerea prenatală la fumat, alcool și utilizarea de canabis modificări neurocomportamentale și cognitive , incluzând simptome de ADHD , dificultăți în achiziționarea funcțiilor cognitive și deficite în procesul de memorare și învățare, încă de la vârste fragede la copii acestor mame. (7)

O altă problemă , cu implicații sociale , este cea a abuzului sexual asupra adolescentelor, uneori a prezenței abuzului intrafamilial , în urma căruia rezultă sarcini nedorite, cu impacte psihologice grave atât asupra adolescentei, cât și asupra produsului de concepție.

Un impact major asupra sexualității precoce în timpul adolescenței îl are și mass-media, care promovează însușirea anumitor valori și atitudini “mediatice” , cu promovarea excesivă a sexualității. (57)

În ultimii 15-20 ani a avut loc o creștere a activității sexuale în rândul adolescenților ce a determinat o creștere a ratei de sarcini aparute la această vârstă. Se înregistrează câțiva factorii predictori ai relațiilor sexuale la vârste tot mai mici, cum ar fi dezvoltarea pubertară precoce, un istoric de abuz sexual , sărăcia, lipsa de atenție parentală, cultură și modele familiale de experiențe sexuale precoce, lipsa succeselor școlare, abuz de substanțe și abandon școlar.(27)

Rezultat al sarcinii, adolescentele sunt predispuse la depresie, care se asociază cu probleme în dezvoltarea ulterioară a copilului, ca urmare a unei îngrijiri deficitare. Tânăra mamă poate fi marcată de limitările precoce ale libertății, responsabilitatea crescută, adaptarea la o altă centrare a perspectivei, dificultatea de acces la resurse financiare și dificultatea continuării studiilor. La toate acestea se adaugă experințele negative emoționale și fizice ca urmare a sarcinii, tulburările de dispoziție și eșecul în obținerea unui atașament față de nou-născut. Riscul de depresie post-partum este mai crescut la tinerele adolescente care trăiesc fără un partener sau cele care își cresc copilul alături de familia de origine. Depresia legată de sarcină și naștere la adolescente se menține pe o perioadă de 4 ani. Toate acestea au repercusiuni și asupra copilului, cu iritabilitate infantilă și dezvoltare motorie deficitară. (45,28)

Chiar dacă din punct de vedere social și moral , sarcina la adolescente trebuie combătută prin eforturi educaționale în combinație cu influențele religioase, familiale, comunitare , din punct de vedere medical este important de înțeles că adolescenta gravidă care a ales să păstreze sarcina are nevoie de un sprijin crescut și acces nelimitat la îngrijire medicală prenatală. Atenția medicală crescută va asigura rezultate optime crescute și la aceste gravide. Se cunoaște că gravidele adolescente tind a se înrola târziu în îngrijirea prenatală și pot manifesta instanțe de comportament riscant (nesupunere, refuz de a coopera) . Acestea tind să se prezinte în stadii mai avansate de dilatație cervicală în stadiul de travaliu prematur, reducând eficiența de prelungire a sarcinii.(22)

Adolescența începe cu pubertatea ,care este etapa în care fetița capătă caractere feminine, apar primele menstruații cu evoluție sporadică , concepția începe să devină posibilă, ”este perioada la care indivizii devin apți pentru a se reproduce”.(Littré)

Pubertatea este precedată de prepubertate , faza în care se accelerează creșterea și începe dezvoltarea sexuală și este urmată de adolescență , în care creșterea se completează și maturația se desăvârșește. Ea sfârșește tocmai când organismul a atins întreaga sa capacitate de a reproduce specia. Până la vârsta de 8-9 ani , organele genitale se află sub inhibiția exercitată de sistemul nervos central , nematurat încă , sau de hipofiză asupra hipofizei și hipotalamulsului. Debutul modificărilor care duc la instalare pubertății este marcată de maturarea sistemului nervos central. Procesele de maturare cerebrală , în relație cu factorii de mediu și cu creșterea generală , determină eliberarea hipotalamusului de inhibiție, cu modificarea mecanismelor de feed-back, cu scăderea mecanismului de feed-back negativ , ce menținea valorile estradiolului la valori foarte mici. Are loc o creștere rapidă a eliberării de Gn-RH , care determină o secreție crescută de gonadotrofine și secundar acesteia are loc creșterea maturării foliculare și a producției ovariene de estradiol. Rolul epifizei este de a influența apariția pubertății , melatonina și acidul 5-hidroxi-indolacetic , ajunse la hipotalamus prin lichidul cefalorahidian , inhibând eliberarea de LH și FSH. (50)

Factorii de risc de ordin medical ce vizează mama adolescentă , responsabili de complicațiile din timpul sarcinii sau postpartum, țin de imaturitatea dezvoltării fizice- pelvis subdezvoltat cu dificultăți la naștere ,imaturitatea dezvoltării organelor reproductive ce duce la probabilitatea ca sarcina să nu fie dusă până la termen, prezența malnutriției și a altor patologii asociate.(37)

La pubertate, creșterea pelvisului se realizează mai încet decât are loc dezvoltarea staturală propriu-zisă a adolescentei, iar lungimea canalului de naștere este mult mai mică la 3 ani post-menarhă decât la vârsta de 18 ani. Deasemenea, bazinul osos este mai mic și mai imatur la tinerele cu menarhă precoce comparativ cu adolescentele de aceeași vârstă la care menarha a apărut mai tardiv. Toate acestea duc la o imaturitate la nivelul bazinului osos, cu prezența unei serii de complicații pe timpul sarcinii ce apar la primiparele de vârstă precoce. (38) Dacă în perioada prepubertară pelvisul se dezvoltă treptat și simetric, în perioada pubertară are loc o creștere rapidă cu remodelarea aperturii superioare a bazinului și a canalului pelvin. Creșterea rapidă determină tendința dezvoltării bazinului în lățime spre deosebire de diametrul antero-posterior.(65)

Pelvisul nu își atinge dezvoltarea maximă decât în jurul vârstei de 18 ani , astfel bazinul mamelor adolescente nu a crescut îndeajuns încât să permită delivrarea vaginală unui nou-născut de talie normală. Apare un travaliu dificil, în care capul fetal se situează în vagin, dar nu poate pătrunde în spațiul restrâns al oaselor bazinului. Din aceste motive, incidența nașterilor prin cezarină este mai crescută la mamele adolescente, altfel riscul de moarte fetală și maternă este crescut.

Deasemena, un travaliu prelungit conduce la apariția de fistule; presiunea capului fetal la nivelul canalului vaginal determină necroză tisulară și apariția de fistulă vezico-vaginală sau vezico-rectală. Odată fistula formată, apare incontinență fecală sau urinară, paralizia nervului perineal care conduce la depresie ulterioară.

Imaturitatea corpului și colului uterin poate predispune adolescenta pe parcusul sarcinii la infecții subclinice, cu creșterea producției de prostaglandine , ce determină naștere prematură. (18,43)

Asocierea dintre un status nutrițional sărac și prezența precoce al unui produs de concepție in utero expune tânăra mamă la probleme serioase de sănătate și numeroase riscuri pe timpul sarcinii, iar purtarea fătului va produce daune pe tractul genital, complicații asociate sarcinii ca anemia, hipertensiunea indusă pe sarcină, naștere prematură, mortalitate maternă și fetală. (60)

Adolescența reprezintă o perioadă de creștere rapidă cu necesități metabolice crescute pentru creștere și dezvoltare. Dacă peste acestea se suprapun necesitățile nutriționale și energetice ale sarcinii, tinerele adolescente sunt incluse într-un grup de risc înalt din punct de vedere nutrițional. Astfel tinerele adolescente trebuie să acopere și necesitățile date de perioada de creștere în care se află și pe cele ale sarcinii.(12) La adolescente există o problemă particulară și anume creșterea rapidă în greutate la începutul sarcinii . Aceasta se datorează tendinței la un status nutrițional precar , dinainte de apariția sarcinii la această vârstă și dietele sărace nutrițional din timpul sarcinii datorate imaginii îngrijorătoare asupra corpului adolescentei, ce suferă numeroase modificări.

Creșterea în greutate din timpul sarcinii este corelată cu greutatea la naștere a fătului și prognosticul nașterii. Creșterea maternă în greutate este monitorizată cu atenție și încurajată de-a lungul consultațiilor prenatale pentru a îmbunătăți prognosticul nașterii. Standardele actuale pentru gravidele adulte recomandă o creștere în greutate de 9-14 kilograme pentru a minimaliza riscul de greutate mică la naștere și morbiditatea infantilă, care este deasemenea sugerată și pentru mamele adolescente – o creștere mare în greutate pentru ele la această vârstă. Mamele adolescente nasc feți mai mici față de mamele de vârste mai mari , mai ales care și -au ajustat statusul nutrițional pe parcursul sarcinii și nașterii.

Există două aspecte ale creșterii în greutate de-a lungul sarcinii : o creștere în greutate reprezentând depozitarea și expansiunea materialului tisular (volumul sanguin, proteine și depozitele adipoase) și creșteri care reflectă dezvoltarea produsului de concepție (făt și placentă).(39)

Creșterea necesarului de debit sanguin la nivelulul sistemului cardiovascular subdezvoltat al mamei adolescente poate determina repercursiuni la nivelul circulației placentare, deci hipertensiunea sangvină determină deficit de dezvoltare a fătului și greutate mică la naștere. (60)

La reglarea tensiunii arteriale participă și magneziul , care este demonstrat statistic fiind la nivele scăzute chiar și la adolescentele neparturiente, în sarcina la această vârstă nivelele sunt semnificativ mult mai scăzute. Astfel la sarcinile la care apare hipertensiunea indusă de sarcină , cu caracteristicile comune de hipertensiune, afectare renală, proteinurie, hipoproteinemie, au fost deasemenea întâlnite aceste nivele serice scăzute de magneziu. Și în hipercoagulabilitate și hemoliză, care au fost demonstrate coexistând cu hipertensiunea indusă de sarcină , au fost observate deficite de magneziu. Nivelul magneziului eritrocitar este semnificativ cel mai scăzut în cel de-al treilea trimestru de sarcină spre deosebire de celelalte perioade.(24)

Deficitul de fier care poate aparea în orice sarcină este cu atât mai crescut la mamele adolescente, sarcina se grefează pe un organism deja deficitar, într-o perioadă de creștere accelerată.

Adolescentele au risc mult mai crescut de mortalitate datorat cauzelor materne decât cele de parturientele la vârsta de 20 sau 30 ani,cu asocierea riscului crescut de mortalitate fetală. O sarcină apărută la o persoană în creștere solicită un status nutrițional permanent în creștere, atât pentru mamă, cât și pentru făt.(60)

ASPECTE SOCIO-DEMOGRAFICE ALE MATERNITĂȚII LA VÂRSTA ADOLESCENȚEI

Căsătoriile din perioada copilăriei (cele sub vârsta de 18 ani) au loc prin constrângeri sau forțare , fiind considerate în majoritatea țărilor ilegale , întrucât copii nu sunt capabili să acorde cosimțământul căsătoriei. Căsătoriile între minori sunt recunoscute la nivel internațional ca afectând atât sănătatea , cât și drepturile umane, cu atingerea predominantă a tinerelor fete. Tinerele care se căsătoresc la vârste mai fragede dau naștere, deobicei , primului copil mai devreme decât dau naștere cele care se căsătoresc la vârsta adultă. Căsătoria precoce predispune fetele la raporturi sexuale prin constrângere, iar apariția unei sarcini imediate le pun sănătatea mentală și fizică în pericol.

Conform datelor UNICEF, căsătoriile între minori sunt mai frecvent întâlnite în Africa de Sud și în Africa Sub-Sahariană. Practica nu este limitată la aceste zone ale lumii, părți din America Latină și Europa de Est raportează rate ale mariajului la vârste precoce de 10-20 %. (32,40)

Regiunea Sub-Sahariană a Africii este zona de pe glob cu cea mai mare rată a căsătoriilor precoce. Sudul Saharei reprezintă o zonă a “fertilității naturale” , în care fertilitatea este crescută și controlul acesteia nu există. Căsătoriile precoce apar în contextul sărăciei, inegalității de sex, tabuurilor culturale referitor la sexul premarital în rândul fetelor, convingerilor religioase și controlului patriarhal al sexualității feminine. Aici, căsătoria precoce reprezintă transferul de sub drepturile patriarhale ale tatălui la cele ale unui bărbăt mai în vârstă din comunitate, aceste practici consolidează statusul social al familiei și relațiile economice ale acestora . Alți factori favorizanți sunt determinați de necesitatea creșterii natalității în contextul existenței războaielor și conflictelor civile, unde mortalitatea infantilă este foarte crescută. În contextul sărăciei , tinerele fete se căsătoresc devreme , totul transformându-se într-o experiență pozitivă pentru familie. Efectele nocive asupra tinerelor fete se răsfrâng asupra dezvoltării psihologice, cu nașterea unui număr crescut de copii la vârste fragede și pierderea acestora prin prezența unor boli în perioada neonatală și a copilăriei. Studii recente arată creșterea prevalenței infecției cu HIV și a fistulei vezico-vaginale la aceste tinere din Africa, cu repercusiuni și asupra produșilor de concepție ulteriori.Practicarea poligamiei predispune tinerele fete la infecții precoce cu HPV, cu apariția cancerului cervical, mai târziu.

Sarcina la aceste tinere supresează sistemul imun, cu creșterea riscului de a dobândi boli ca malaria. Afectarea în sarcină este mai severă în cadrul malariei, cu apariția complicațiilor severe cum ar fi : edem pulmonar , hipoglicemie și chiar deces. Se relatează și prezența coinfecției cu HIV în cele mai multe cazuri. Dificultatea acestei asocieri vine din lipsa de răspuns la tratament a malariei . Deasemenea, prezența malariei crește nivelul serologic al infecției cu HIV , cu creșterea riscului de infecție congenitală la făt. (43)

În America Latină, în Guatemala și Republica Dominicană există o rată crescută a căsătoriilor sub vârsta de 16 ani, mai ales în mediul rural. Lipsa locurilor de muncă poate fi un factor de risc pentru sarcinile precoce, femeile care nu muncesc și au grijă de copil sunt mai bine plătite decât cele care lucrează. O persoană care nu deține un loc de muncă nu va putea face comparație între cum e să lucrezi sau să stai acasă și astfel se vor concentra pe a avea cât mai mulți copii. Alcool mai reprezintă unul dintre riscurile care duc la un comportament sexual inadecvat în rândul adolescenților din aceste zone, cu creșterea transmisiei bolilor sexuale. (64)

Rata nașterilor la vârsta adolescenței este crescută și în Țările din Europa de Est. Acest lucru se datorează numeroaselor bariere apărute în calea de acces la contracepție. În țările de influență fost – sovietică , fetele sub vârsta de 18 ani nu au acces la serviciile medicale privind sănătatea reproductivă fără acordul parental. Majoritatea adolescentelor însărcinate apelează la avort mai ales în țările în care există legi privind libertatea avortului în condițiile apariției unei sarcini nedorite. (19)

În Turcia sunt cunoscute practicile religioase, cu apariția mariajului la vârste mult scăzute față de vârsta legală. Tot aici sunt practicate căsătoriile consangvine la vârste precoce , comună mai ales societăților tradiționale, cu apariția imediată a unei sarcini. Copii rezultați în urma căsătoriilor consangvine au risc crescut de anomalii genetice recesive, creșterea plauzibilă a riscului de naștere prematură, scăderea măsurătorilor antropometrice, defecte congenitale și mortalitate. Studiile demonstrează prevalența crescută la această categorie de descendenți din părinți consangvini a beta-talasemiei, cu prezența de mutații ale genei ce codifică betaglobulina.(21)

În România, se întâlnește în mod particular fenomenul căsătoriilor precoce în comunitățiile de etnie romă. Această comunitate se separă de cultura dominantă a țării în care își desfășoară activitatea, cu implicarea de mecanisme sociale de separare și protecție a fetelor, prin conceptul de puritate a acestora . Femeia este protejată pentru că își înalță copii și ele propagă cultura. Astfel, au loc aranjamente privind mariajul, cu includerea în viața de familie a fetelor la vârste fragede, uneori chiar sub vârsta de 9 ani. Sunt întâlnite cazuri cu lipsa interacțiunii cu societatea, cu refuzul înregistrării la nivelul autorităților, absența documentelor de indentificare și astfel accesul la serviciile medicale sunt reduse, cu absența dispensarizării sarcinii. (29)

În Statele Unite, aproximativ 900,000 de adolescente sunt însărcinate , iar deși procentul a scăzut considerabil, 4 din 10 adolescente sunt însărcinate înaintea vârstei de 20 ani. Cea mai mare rată a sarcinilor în rândul adolescenților a fost înregistrată în decursul anil 1950 – 1960 , înainte de a avea loc legalizarea contracepției și a avorturilor. Recent , rata sarcinilor la vârsta adolescenței în rândul adolescenților albi și negrii, dar a crescut în rândul adolescentelor de origine Hispanică. În 2013 , adolescentele de origine hispanică de vârste între 15-19 ani au înregistrat rata cea mai mare a nașterilor (41,7 nașteri la 1,000 de adolescente), urmate de adolescentele de culoare (39,0 nașteri la 1,000 de adolescente) și restul (18,6 nașteri la 1000 de adolescente). (32,27)

ABORDĂRI LA NIVEL INTERNAȚIONAL ALE MAMELOR MINORE

Sarcina la vârsta adolescenței a devenit un fenomen documentat pe scară largă care întrerupe educația, înrolarea vocațională, lipsa independenței economice a mamei adolescente. Sarcina precoce a început să fie în scădere printre tineri în țările care au creat programe de sănătate pentru a preveni acest lucru. Unele au apelat la sporirea ajustării emoționale sau la acceptarea contracepție. Pentru a ameliora aceste circumstanțe nefavorabile, s-au dezvoltat intervenții de ordin problematic, cu accent pe contracepție, vocație , economie , educație. Anumite programe au ales să impună din punct de vedere medical un curs perinatal centrat pe sarcina la vârsta adolescenței.

Un exemplu poate fi oferit prin referire la Canada și Statele Unite, care au ales îmbunătățirea contracepției între tinerii activi sexuali și nu au apelat la a convinge adolescenții să își amâne debutul vieții sexuale.(49)

În Statele Unite , s-au înființat centre școlare bazate pe educație medicală care sunt localizate în preajma școlilor și care oferă servicii elevilor din acea unitate de învățământ sau prezența de clinici afiliate școlilor sau clinici doar pentru adolescenți situate în incinta școlilor. Acestea furnizează servicii medicale de bază și care prescriu și distribuie adolescentelor contraceptive. Aceste clinici afiliate sunt bine manageriate astfel încât pot distribui anticoncepționale, având astfel caracteristicile unui sistem ideal pentru sănătatea reproductivă a adolescenților. Localizarea lor este convenabilă pentru adolescenți, se adresează ambelor sexe, furnizează servicii medicale de încredere, mențin confidențialitatea , personalul este instruit pentru a lucra adecvat cu adolescenții, îi au sub urmărire, serviciile lor sunt oferite gratuit tinerilor și ei se pot integra educațional și au acees la consiliere . Aceste instituții furnizează contraceptive într-un procentaj substanțial adolescenților activi sexual în cadrul școlii căreia sunt afiliați. Studiile au demonstrat că furnizarea contraceptivelor în cadrul acestor clinici sau cabinete afiliate nu au grăbit sau crescut activitatea sexuală a studenților sau elevilor. (15)

Marea majoritate a programelor de sănătate reproductivă sunt focusate în principal asupra adolescenților, majoritatea studiilor au arătat că investiția precoce începând din copilărie va duce la îmbunătățirea sănătății reproductive la aceste persoane în următorii ani. Adolescenții sunt înrolați în programe care îmbină concentrarea pe dezvoltarea tinerilor (activități sportive, angajare, programe de mentorat) cu educația sexuală are un impact crescut asupra frecvenței activității sexuale la fel și asupra sarcinii și nașterilor. Câteva programe de educație sexuală îmbină în cadrul programelor îndemnul la abstinență în cadrul tinerilor neexperimentați și la contracepție pentru cei inrolați în activitatea sexuală.

Referitor la programele instituite asupra sarcinii și nașterii la adolescente există programe care includ servicii comunitare bazate pe voluntariat , cu implicarea unui timp de pregătire și reflectare asupra serviciilor sub forma unui grup de discuții („Teen Outreach Program” ); programe în timpul copilăriei timpurie care includ grijă deosebită la copilul preșcolar și școlar din familiile cu venit scăzut pentru a reduce probabilitatea nașterilor la vârsta adolescenței ( „Abecedarian”) ; programe prin care asistentele realizează vizite la domiciliu prin care urmăresc tinerele adolescente însărcinate înainte și după ce dau naștere copilului și care reduce rezultatele negative ulterioare ale sarcinii. ( „Olds”) (15)

În Marea Britanie, sexualitatea precoce și reproducerea la această categorie de vârstă este un punct de interes pentru politica țării, cu renașterea interesului pentru sarcinile precoce și capacitatea acestori tineri de a își exercita atitudinile parentale prin crearea “Teenage Pregnancy Strategy” , care are ca țintă reducerea sarcinii la adolescenții sub 18 ani și asigurarea tinerilor părinților că ei trebuie să continue educația sau serviciului după nașterea copilului. Politica actuală abordează sexualitatea și reproducerea precoce ținând cont de sarcina la adolescente. Inițial , determinantele structurale ale sarcinii la vârste precoce și fertilitatea sunt recunoscute, dar accentul este pus pe motivațiile care pot apărea, decât prin schimbarea determinantelor în sine. În al doilea rând, se are în vedere îmbunătățirea serviciilor, utilizarea la scară largă a contraceptivelor și o mai bună educație sexuală ce propune căi de reducere a concepției la adolescenți și prin scoaterea în evidență că absența acestori factori duce la apariția sarcinii.(34)

PARTICULARITĂȚI ALE MATERNITĂȚII LA VÂRSTA ADOLESCENȚEI ÎN SPAȚIUL ROMÂNESC

România prezintă o rată crescută a sarcinilor la vârsta adolescenței. Datele statistice redate în 2014 de către WHO o situează pe primul loc în Uniunea Europeană, cu o medie de 8,500 de nașteri în rândul adolescentelor pe an.

Sarcina la vârsta adolescenței semnifică absența cunoștințelor despre contracepție, sau o educație săracă în ceea ce privește contracepția. Înainte de 1989, școala a ignorat în totalitate educația pentru sănătatea sexuală. Reforma totală în România trebuie să intre în norma internațională. România este o țară ieșită de sub influența regulilor comuniste, România nu prezintă o strategie națională de sănătate, drepturi sexuale și reproducere. Sarcina la vârsta adolescenței este o consecință a activității sexuale neprotejate cu mijloace de contracepție. Sarcina la adolescente este o problemă socială, medicală și economică datorită complicațiilor care derivă din statusul matern : imaturitatea psihologică, lipsa unei surse de venit, imposibilitatea de a crește și educa copilul, tânăra adolescentă avand foarte multe riscuri din punct de vedere medical care se răsfrâng asupra nou-născutului, riscuri și complicații ale nașterii. Tinerele din mediu rural prezintă șanse de 4 ori mai mari de a rămâne însărcinate. S–a observat scăderea numărului de avorturi datorită lipsei de accesibilitate la serviciile medicale care le îndeamnă să păstreze sarcina sau datorită eșecului de a crește responsabilitatea sexuală prin utilizarea de metode de protecție, ca prezervativul și anticoncepționalele. (36);(10)

În România se identifică faptul că foarte multe mame adolescente provin dintr-o arie cu o populație crescută de persoane de etnie rromă, populație care practică mariajul precoce, abandonul școlar și care se întrunesc în familii numeroase. Potrivit World Bank România are cea mai crescută incidență a populației care trăiește în mediul rural, cea mai mare incidență a sărăciei în mediul rural și una dintre cele mai mari lacune în modul de viață și standardele sociale între zonele urbane și rurale. O consecință directă asupra săraciei din mediul rural este numărul mare de persoane care lucrează peste granițe. Se incrimă sărăcia ca o cauză a sarcinilor la vârste precoce- un copil neglijat cu un status economic scăzut și modele de viață negative îl fac pe acesta o victimă a părinților și ulterior a societății.

Un alt aspect în România îl reprezintă comunitățile numeroase de etnie rromă- rata nașterilor la femeile de etnie rromă este de două ori mai mare decât în rândul femeilor românce. Mai mult de jumătate din femeile de etnie rromă nu au fost la un consult ginecologic ori au fost la un singur consult de-a lungul sarcinii, iar referitor la educația sexuală – nu interacționează cu nici o metodă contraceptivă încă de la primele contacte sexuale. Mortalitatea infantilă în rândul copiilor de etnie rromă este foarte mare , foarte mulți mor din cauza malnutriției și mai mult de jumătate nu sunt vaccinați.(58)

În cadrul adolescenților din România, unul dintre motivele contactului sexual precoce se datorează curiozității, urmată mai apoi de presiunea dată de grupul în cadrul căruia activează. În ceea ce privește aspectele fizice, o sarcină pe perioada copilăriei implică o multitudine de probleme medicale. O adolescentă nu este pregătită fizic pentru a susține o sarcină, iar o dată cu imaturitatea biologică a cervixului crește riscul contactării unei boli cu transmisie sexuală. Între tinerele adolescente se înregistrează o frecvență crescută a cezarienelor – datorate tocmai acestei imaturități biologice, ele fiind într-o oarecare măsură capabile de a purta sarcina , dar se înregistrează dificultatea de a naște pe cale naturală.(36)

Totodată, studiile dovedesc faptul că mamele adolescente din România sunt deja mame a doi copii. Aceste mame provin în marea lor majoritate din mediul rural , majoritatea dau naștere următorului copil în anul imediat următor sau chiar au două nașteri în decursul aceluiași an calendaristic. (36)

NIVELUL EDUCAȚIONAL, INSTITUȚIONALIZAREA ȘI ABANDONUL ȘCOLAR ÎN RÂNDUL MAMELOR MINORE

Mamele adolescente din România deși au dreptul de a-și continua studiile , cele mai multe aleg să abandoneze școala în timpul sarcinii și după naștere, ce cauzează eșec profesional, rămânând la un nivel de școlarizare inferior , dar și cu repercusiuni la nivel financiar, cu implicații negative atât la nivel individual , cât și la nivelul comunității. Căsătoriile la vârste fragede sunt asociate cu un nivel scăzut de educație în fiecare regiune, dar și o piedică în încercarea României de a se dezvolta. (32)

Adolescentele provin din familii cu un singur părinte sau părinți adolescenți, multe sunt victime ale abuzului sexual, uneori chiar din partea membrilor familiei. Aspectele psihologice și comportamentale sunt legate de riscul unei sarcini la vârsta adolescenței: un partener de sex masculin mai în vârstă (cu experiență sexuală, care poate domina adolescenta ), problemele comportamentale determinate de consumul de alcool și droguri , lipsa de educație și lipsa informației privind contracepția. Un alt trend în rândul adolescenților este inițiera primului contact sexual cât mai precoce, cu expunerea corpului imatur din punct de vedere biologic și psihic.

Sărăcia conduce la o supraveghere medicală insuficientă cu consecințe asupra mamei, cât și copilului : lipsa educației ( abandon școlar, repetarea anului școlar, număr mare de absențe, analfabetismul) și lipsa unei independențe financiare.

Cu privire la familiile din comunitatea Romă se respectă tradiția căsătoriilor precoce neoficiale și onoarea de a avea cât mai mulți copii de la vârste fragede, avortul este interzis din motive religioase, iar tinerele adolescente sunt destinate lipsei de educație școlară , cu prezența analfabetismului. (58)

STAREA DE SĂNĂTATE A MAMELOR ADOLESCENTE

Sarcina la adolescente a fost văzută ca o reală problemă din pricina consecințelor pe care le implică asupra sănătății , iar dacă tinerele adolescente prezintă patologii preexistente sarcinii , cu atât prognosticul sarcinii și nașterii este mai rezervat.

O primă patologie preexistentă sarcinii , mai ales la adolescentele ce provin din mediile defavorizate, este reprezentată de bolile cu transmitere sexuală sau care pot afecta evoluția ulterioară a fătului, cu apariția infecțiilor perinatale. Infecțiile materne sunt asociate cu defecte ale nașterii și consecințe asupra fătului cum ar fi restricția de creștere intrauterină, naștere prematură și dificultăți de dezvoltare ulterioară a fătului. Etiologia acestor infecții perinatale sunt reprezentate de : 1) virusuri (virusul rubeolic, citomegalovirus, virusul Herpex simplex, virusul varicelo-zosterian, parvovirus B19, virusul HIV, virusul hepatitic C, virusul hepatitic B); 2) bacterii(Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Streptococul de grup B); 3) paraziți – Toxoplasma gondii; 4) fungi- Candida. (63);(8)

Virusurile Citomegalovirus, Herpes simplex tip 1 și Herpes Simplex tip 2 sunt viruși patogeni omniprezenți la tinerele adolescente. Studiile privind seroprevalența arată faptul ca HVS-1 și Citomegalovirus sunt frecvent dobândite de adolescente.(33)

Infecția cu citomegalovirus este o cauză principală de hipoacuzie neurosenzorială, retard mintal, retinopatie și paralizie cerebrală. Infecția cu virusul Herpes simplex determină frecvent nașteri premature și avort spontan, iar la făt se descriu trei tipuri de tablouri clinice: 1) boala diseminată (pneumonie, hepatită, șoc); 2)boală neurologică (letargie, febră, convulsii); 3) boală localizată (cutanată, oculară, cavitate bucală).(63)

Un total de 81 % din adolescente sunt seropozitive pentru Citomegalovirus, 49 % seropozitive HIV-1 , 14% seropozitive pentru HIV . Deobicei tinerele adolescente care sunt seropozitive pentru virusul HSV-1 sunt mai puțin predispuse la o infecție simptomatică cu virusul HSV- 2. Seropozitivitate pentru virusul Herpes simplex 2 a fost asociată o perioadă lungă de activitate sexuală și existența altor boli cu transmitere sexuală în decursul ultimilor 6 luni. Această rată de atac a acestor infecții sugerează faptul că adolescentele active sexual trebuie incluze în programe de vaccinare contra virusului Citomegalic și HSV. (33)

În cadrul infecției cu citomegalovirus , detectarea se poate face încă din primul trimestru în cadrul consultației prenatale, prin efectuarea de explorări serologice pentru bolile infecțioase – complexul TORCH. Se poate efectua amniocenteză prin care se identifică în lichidul amniotic Citomegalovirusul sau particule ADN de Citomegalovirus, iar ulterior se administrează periimunoglobulină în doze de 200 UI / kgcorp , iar la cele la care infecția cu CMV este depistată înainte de 21 de săptămâni de gestație sau care au refuzat amniocenteza se administrează lunar imunoglobulina (100 UI / kg corp intravenos).(20)

Deasemenea și virusul Herpes simplex poate fi detectat prin efectuarea de investigații pentru complexul TORCH. Tratamentul pentru virusul Herpes simplex în sarcină- tratamentul antiviral – cu Acyclovir și Idoxuridin. (22)

O altă patologie cu transmitere sexuală este Chlamydia trachomatis , o infecție comună cu transmitere în rândul adolescenților și principalul agent cauzativ al oftalmiei neonatale. Problema principală a asocierii infecției cu Chlamidia la adolescentele însărcinate este prezentâța formei asimptomatice , infecția localizată la nivelul cervixului având foarte multe repercusiuni asupra sarcinii. Majoritatea adolescentelor rămân însărcinate în primele 6 luni de la primul contact sexual, contacte care sunt neprotejate. Marea majoritate a celor care sunt infectate prezintă risc de rupere prematură de membrane sau nașterea de copii cu greutate mică la naștere.

Diagnosticul se face prin intermediul testelor rapide din secrețiile patologice ce pun Chlamidya în evidență prin anticorpi monoclonali conjugați fluorescenți și procedeul imunoenzimatic colorimetric. Tratamentul constă în Spectinomicină 2 g i.m sau Cefuroxim 1,5 mg i.m + Probenecid 1 g. (22)

Un alt factor de risc pe lista patologiilor preexistente sunt reprezentate de infecțiile tractului urinar, care inițial benigne, chiar sub forma bacteriuriei asimptomatice , iar pe timpul sarcinii acestea pot predispune chiar la apariția pielonefritei. S-a înregistrat o tendință crescută a existenței infecțiilor de tract urinar joase la tinerele adolescente. Un factor de risc al acestor infecții urinare sunt frecvent contactele sexuale neprotejate în decursul anului precedent , utilizarea de spermicide sau a contraceptivelor orale, diabetul, preexistența de malformații ale tractului urinar. Apariția ulterioară a sarcinii favorizează un status unic în anatomia și fiziologia tractului urinar. Problema în sarcina se pune pe existența bacteuriei asimptomatice care nu provoacă simptome ale infecției tractului urinar, de aici necesitatea screeningului și după descoperire a tratării bacteuriei asimptomatice. Uretra feminină scurtă favorizează colonizarea cu bacterii care provin de la nivelul tractului gastrointestinal. Există astfel Escherichia coli , cel mai comun agent patogen incriminat, dar și bacterii gram negative și Streptococul beta-hemolitic . Virulența specifică a E.coli determină în sarcina infecția invazivă și pielonefrită. Forma virulentă a E . coli este mai scăzută în asocierea cu bacteuria asimptomatică decât în asocierea cu pilonefrită. Izolarea din urină a Streptococului de grup B a determinat corelarea cu nașterea prematură , ruptura prematură de membrane și apariția sepsisului neonatal. S-a observat la femeile care prezentau Streptococ beta-hemolitic în urină și colonizarea vaginală, de aceea feții sunt deobicei supuși profilaxiei apariției infecției neonatale cu Streptococul beta-hemolitic.(23)

Determinarea acestor infecții se efectuează prin efectuarea în cadrul consultației prenatale a examenului sumar de urină și ulterior efectuarea de urocultură pentru identificarea agentului patogen incriminat. Tratamentul în sarcină presupune utilizarea unor antibiotice sau chimioterapice care să permită un tratament eficient al ITU la femeia gravidă fără să produce efecte nocive asupra mamei și în special, a fătului. Penicilinele sunt medicamentele cela mai bune și mai tolerate de făt; Ampicilina se poate utiliza în ITU în orice perioadă a sarcinii, cu administrare parenterală în doză de 3-4 comprimate pe zi; Amoxicilina, simplă, fără asociere cu acid clavulamic, care produce leziuni la făt; Cefalosporinele de generația I, Cefalexina și Cefalotina. (22)

Adolescența reprezintă o perioadă de creștere rapidă cu necesități nutriționale crescute pentru creșterea și dezvoltarea organismului. Când concepția are loc cât mai aproape de menarhă , necesitățile energetice și nutriționale sunt diferite față de o sarcină normală. Necesarul enegetic trebuie crescut cu 300- 500 kcal la adolescentele care înainte de sarcină erau subponderale sau fizic active , iar aportul de proteine trebuie crescut la 25 de grame pe zi. Deficitul de fier este o altă problemă preexistentă, iar necesarul crește de-a lungul sarcinii. Astfel , se recomandă suplimentarea cu fier încă din primul trimestru de sarcină. Totodată tinerele adolescente prezintă o creștere a masei osoase și o consolidare a scheletului , poate exista un deficit de calciu , așa încât se realizează o suplimentare cu calciu , mai ales în ultimul trimestru de sarcină. Totodată multivitaminele nu trebuie consumate în exces de-a lungul sarcinii , întrucât poate determina o creștere în greutate în exces de-a lungul sarcinii, cu apariția macrosomiei fetale și o altă serie de complicații care pot porni de la greutatea în exces la nivelul organismului matern. (12)

RISCURI, IMPLICAȚII ȘI CONSECINȚE MEDICALE ALE SARCINII LA ADOLESCENTE, ATÂT PENTRU MAMĂ , CÂT ȘI PENTRU COPIL

Sarcina la vârsta adolescenței reprezintă o condiție specială care plasează mama în situații neobișnuite și o expune la o serie de riscuri la care și o mamă aflată la maturitate face față cu dificultate. Complicațiile care apar de-a lungul sarcinii reprezintă a doua cauză de mortalitate la tinerele între 15 și 19 ani din întreaga lume.

Consecințele din punct de vedere medical de-a lungul sarcinii și nașterii în adolescență sunt : condiții improprii pentru creșterea intrauterină, naștere laborioasă, greutate mică la naștere ( low birth weight) , prematuritate, anemie, risc înalt de apariție al malformațiilor la făt, predispoziții spre achiziții de diferite patologii, afectarea dezvoltării psihosomatice, dificultăți în creștere și dezvoltare, dificultăți în achiziția limbajului; de asemenea s-au înregistrat disfuncții emoționale. Sarcina la adolescente este văzută prin sine o sarcină cu risc care atrage după sine complicații de ordin obstetrical, la cele enumerate adăugandu-se și rata crescută a nașterii prin cezariană. Cele mai mari repercusiuni ale sarcinii la adolescente se răsfrâng asupra fătului, cu incidență crescută a mortalității perinatale . Dintre patologiile care vizează mama de-a lungul sarcinii se înregistrează o frecvență crescută a preeclampsiei. (32);(59)

Mamele la vârsta adolescenței experimentează mai frecvent riscul de anemie de-a lungul sarcinii spre deosebire de mamele aflate la vârsta maturității. Necesarul de fier de-a lungul adolescenței este semnificativ crescut din pricina vitezei de creștere rapidă și a apariției menstrelor. Depozitele scăzute de fier dinaintea sarcinii înclină spre apariția unei deficiențe și mai mari de fier de-a lungul sarcinii , iar majoritatea adolescentelor prezintă și un aport scăzut de fier. (59)

Incidența diabetului gestațional este scăzut la mamele la vârsta adolescenței, ceea ce orientează spre efectuarea screeningului pentru diabetul gestațional doar la adolescentele cu factor de risc prezenți pentru acesta. (59)

S-a înregistrat o prevalență crescută a eclampsiei și preeclampsiei în rândul mamelor adolescente , mai ales cele care asociază supraponderalitate și obezitate. Obezitatea este asociată cu creșterea stresului oxidativ, a cantității de markeri inflamatori circulanți , dislipidemie , rezistanță la insulină și alterarea funcției endoteliale. Toate aceste mecanisme duc la perturbarea funcției placentare , cu apariția riscului de preeclampsie. Prostaglandinele în cantitate mare determină mediarea proceselor inflamatorii și tinde să afecteze presiunea sangvină și metabolismul. Totodată dieta deficitară în calciu, zinc , vitamina E și acizii esențiali incriminează apariția preeclampsiei mai ales în țările slab dezvoltate. (41)

Tinerele adolescente în cursul sarcinii au prezentat un risc crescut de corioamniotită , care pare a fi rezultatul imaturității fiziologice a cervixului, alcalinitatea specifică a pH-ului vaginal, proeminența joncțiunii scuamocelulare și lungime scurtă a colului cervical. Sunt întalnite mai frecvent infecțiile cu Chlamidya. (5)

Adolescentele nasc mai frecvent prin operație de cezariană , rata crescută a operațiilor de cezariană se datorează imaturității fizice a adolescentelor. Organismul este mai pregătit la tinerele mame să poarte sarcina , decât să facă față unei nașteri pe cale vaginală. Rata scăzută a avorturilor se datorează fie utilizării de mijloace anticoncepționale sau descoperirea tardivă a sarcinii , din lipsa asistenței medicale , sau a lipsei educației medicale, ceea ce face imposibilă posibilitatea luării în considerație a avortului. (36)

Riscul nașterii laborioase este mai crescut la adolescentele cu vârstă între 15-19 ani.

Riscul crescut de prematuritate este asociat cu vârsta redusă din punct de vedere ginecologic ( la mai puțin de 2 ani de la apariția menarhei) ca o consecință a insuficienței maturități a uterului și cervixului , care predispun la rândul său la apariția infecțiilor manifestate subclinic, creșterea producției de prostaglandine ce antrenează apariția nașterii premature. Prezența frecventă a infecțiilor joase de tract urinar , datorate imaturității biologice a organismului adolescentei predispune la ruperea prematură de membrane , mai crescută la adolescentele de vârstă mai mică față de adolescentele la o vârstă mai înaintată. Prezența acestor infecții urinare presupune deseori asocierea și a infecțiilor genitourinare. Astfel nașterea prematură la tinerele adolescente apare ca urmare a asocierii ruperii premature de membrane, vârstei ginecologice scăzute , infecțiilor genitourinare și alți factori intricați. O altă explicație a nașterii premature la adolescente poate fi considerată ar fi existența unui col scurt ( < 25 mm ) și volumul uterin redus la această vârstă. (46)

Complicațiile postpartum ale nou-născuților din mame adolescente au predominat pe sfera neurologică și anume , cei prematuri au dezvoltat hemoragii cerebrale, iar nou-născuții la termen encefalopatie hipoxic –ischemică. Prematuritatea are un rol esențial în determinarea morbidității perinatale . Cei mai afectați prematuri sunt cei cu greutate foarte mică la naștere (ELBW și VLBW ) : detresă respiratorie severă și retinopatia prematurului. Rata mortalității în perioada neonatală este crescută la nou-născuții proveniți din mamele adolescente cu vârsta sub 16 ani comparativ cu mamele adulte. (37)

Se atestă existența ca risc al sarcinii la adolescente greutatea mică la naștere- Low Birth Weight- la nou-născuții mamelor adolescente . Greutatea pe care mama o achiziționează de – alungul sarcinii se corelează cu greutatea la naștere a fătului și cu prognosticul sarcinii și nașterii. Incidența greutății mici la naștere- LBW derivă ca greutatea totală câstigată de-a lungul sarcinii fără a ține cont de greutatea antepartum a mamei adolescente , excepție făcând cele supraponderale și obeze înainte de apariția sarcinii. Astfel greutatea de-a lungul sarcinii trebuie frecvent monitorizată și încurajată de-a lungul consultației prenatale. Se recomandă un câștig de 9- 14 kilograme pentru a reduce greutatea mică la naștere și riscul mortalității infantile, astfel pentru adolescente se recomandă câstigul de la limita maximă a intervalului de câștig ponderal. Există astfel două aspecte ale câștigului ponderal : câștigul ponderal datorat depozitelor și expansiunii țesuturilor materne ( volumul sangvin, cantitatea de proteine și depozitele de grăsime ) și câștigul care reflectă creșterea produsului de concepție (făt și placentă). Creșterea în greutate pe seama expansiunii țesuturilor materne se realizează cu precădere în primele două trimestre. Cea de-a doua jumătate a trimestrului doi și în cadrul celui de-al treilea trimestru se realizează creșterea fetală , placentară și expansiunea lichidului amniotic. Cum adolescentele prezintă un necesar energetic și nutrițional crescut , majoritatea prezentându-se cu malnutriție cronică , cu un status nutrițional prenatal precar sau în țările dezvoltate limitează aportul nutrițional intenționat , cu limitarea creșterii în greutate, ca urmare a imaginii corporeale deformate. Câștigul inadecvat în greutate în cursul primelor 24 de săptămâni de gestație predispune la un risc crescut de a apariție a nou-născuților Small for Gestational Age (SGA). Atunci când câștigul ponderal nu este adecvat , riscul nou-născutului SGA se dubleză dacă câștigul ponderal este deficitar în prima perioadă de gestație. S-a observat faptul că adolescentele de-a lungul sarcinii rețin în mod disproporțional lichidele. Astfel câștigul ponderal inadecvat este un marker al câștigului deficitar, care poate fi mascat de edemul tardiv ce apare compensator. Deasemenea este cunoscut că rezervele adipoase materne , determinate prin grosimea pliului cutanat, se acumulează până la vârsta gestațională de 30 de săptămâni. Câștigul în rezervele adipoase din primul și al doilea trimestru determină creșterea ponderală a fătului în cel de-al treilea trimestru . La adolescente apare necesar de țesut adipos pentru însăși creșterea și dezvoltarea lor ca mame aflate în perioada de creștere și dezvoltare. Nașterea prematură reprezintă deasemea o cauză pentru nou –născutul LBW, iar administrarea de suplimente determină o creștere a perioadei de gestație și scade riscul de naștere prematură. (39) Frecvența cea mai mare pentru restricția de creștere intrauterină sunt nou-născuții SGA (nou-născuți vii cu greutatea sub percentila de 10 pentru vârsta gestațională și sex).(48)

S-a înregistrat deasemea și faptul că în evoluția sarcinii și nașterii la tinerele adolescente există un risc crescut de mortalitate neonatală. Mortalitatea este mai crescută la nou-născuții ce provin din mamele adolescente decât nou-născuții ce provin din mamele cu vârsta între 20-22 ani, după ajustări legate de rasă, statusul îngrijirii prenatale și malformațiile majore. . Riscul este cu atât mai mare cu cât nașterea este prematură și fătul este LBW .(48)

Printre alte riscuri în perioada perinatală, repercursiuni ale nașterii la mamele adolescente sunt incluse și nivele scăzute ale scorului APGAR la 5 minute de la naștere. (48)

Cele mai multe adolescente sunt fumătoare, iar acest lucru se păstrează și de-a lungul sarcinii, fumat care se asociează ulterior cu apariția obezității la viitorul adolescent și adult. Totodată fumatul reprezintă un factor de risc și pentru nașterea prematură și greutatea mică la naștere mai sus menționată. Efectele cele mai grave sunt fumatul mai ales în primul trimestru de sarcină, efectele pe termen lung datorându-se expunerii la efectele nicotinei asupra dezvoltării neuropsihomotorie în principal. (5)

Marea majoritate a adolescentelor prezintă postpartum depresie , care este asociată cu probleme în dezvoltare pe parcursul copilăriei tardive și ca urmare a apariției sarcinii la această vârstă. Sarcina la această vârstă reprezintă un risc înalt pentru apariția depresiei ca urmare a dependenței parentale a adolescentelor. În același timp depresie antenatală poate avea repercursiuni asupra dezvoltării fătului. Mecanismele sunt neclarificate, dar această depresie antenatală poate continua și postnatal . O explicație poate fi reprezentată de nivelul cortizolului , care este crescut, care trece transplacentar și prezintă repercursiuni asupra fătului , cu afectarea dezvoltării neurologice , cu apariția consecințelor pe termen lung. Mama aflată în depresie postnatală se află în imposibilitatea de a îi oferi atenție copilului și o educație precară, care duce astfel și la o depresie a copilului în perioada adolescenței. (53)

Starea psihoemoțională pe fond de imaturitate poate provoca dereglări în decursul sarcinii și nașterii , cu dezvoltarea complicațiilor în naștere , indiferent de starea sănătății somatice anterioare. Cerințele față de conduita nașterii și atitudinea individuală în naștere la adolescente , sporesc dublu comparativ cu nașterile similare la femeile de vârstă reproductiva matură. (45)

MOTIVAȚIA STUDIULUI

Alegem abordarea problemei maternității la vârsta adolescenței ca urmare a numărului în creștere a mamelor adolescente în țara noastră, a riscurilor pe care o sarcină la această vârstă o ridică în special din punct de vedere medical, dar și pentru implicarea socială a acestui aspect. Ca urmare a studiilor, în România în anul 2014 rata nașterilor la vârsta adolescenței era 39,4 %ₒ (58) , o cifră îngrijorătoare, care ar trebuie să dea naștere unor dezbateri largi pe această temă și proiecte de evitare a acestor situații care situează țara noastră pe un loc îngrijorător.

Sarcina la vârsta adolescenței implică o serie de complicații din punct de vedere medical pe parcursul sarcinii, dar și postnatal, pornind de la imaturitatea caracteristică unui organism la această vârstă , la lipsa de educație medicală datorită nivelului de școlarizare scăzut sau datorat sărăciei care împiedică accesul la consulturi medicale de specialitate , majoritatea prezentându-se în sistemul sanitar deja în momentul travaliului sau nedescoperind sarcina din primul trimestru. Ceea ce e și mai îngrijorător e faptul că uneori adolescentele ajung să fie mame multipare, ceea ce adaugă alte complicații din punct de vedere medical.

Pe de altă parte , România ocupă un loc fruntaș în ceea ce privește sarcina la mamele adolescente, iar fenomenul nu este atât de larg cunoscut , cum de asemenea nici atenția acordată acestui aspect nu este situată la cote maxime.

MATERIAL ȘI METODĂ

Datele pentru prelucrarea statistică au fost obținute din departamentul de statistică al Secției de Recuperare Pediatrică a Spitalului “Sfânta Maria” Iași. Studiul actual a fost efectuat pe un lot de studiu alcătuit din 103 mame adolescente cu vârsta cuprinsă între 12 și 19 ani , cu un număr de 109 copii proveniți din aceste mame , efectuat între anii 2010-2015 la Secția de recuperare pediatrică a Spitalului de Urgență ”Sfânta Maria” , Iași. Datele au fost prelucrate utilizând Microsoft Excel 2010.

S-au avut în vedere mai multe variabile: sexul nou-născutului , mediul de proveniență, vârsta mamelor, starea civilă, nivelul de școlarizare al acestora, ocupația, dispensarizarea sarcinii, indicația de cezariană,numărul de sarcini, numărul de nașteri, boli acute , boli cronice înregistrate de-a lungul sarcinii, prezența factorilor de risc, locul nașterii, modalitatea nașterii, prezentația, scorul APGAR la 1 minut și necesitatea repetării acestuia, vârsta gestațională a nou-născuților, greutatea la naștere a acestora, talia la naștere, compatibilitatea între mamă și făt , prezența icterului prematur, terapia icterului, tipul de alimentație, spor ponderal maternitate, portaj maternitate, tratament maternitate, talia la internare, greutate internare în Secția de Recuperare Pediatrică, tipul de alimentație, modalitatea de administrare, greutatea la externare, spor ponderal Recuperare Pediatrică, numărul de zile de spitalizare, portaj la internarea în Secția de Recuperare Pediatrică, tratament, efectuarea antibiogramei și sensibilitatea acestora.

REZULTATE

De-a lungul a 6 ani, 109 mame adolescente împreună cu nou-născuții lor au fost spitalizate în maternitate și ulterior în Sectorul de Recuperare Pediatrică.

Distribuția nou-născuților din mame adolescente pe sexe cuprinde 46 % nou-născuți de sex masculin și 54 % sex feminin.(figura 1.1)

Figura 1.1: Distribuția pe sexe a nou-născuților din mame adolescente

În ceea ce privește mediul de proveniență , mamele adolescente din mediul rural domină, fiind înregistrat un procent de 75% mediul rural și 25 % de mame adolescente din mediul urban(figura 1.2).

Figura 1.2: Mediul de proveniență a mamelor adolescente

Figura 1.3 relevă distribuția mamelor adolescente pe vârste: 12% -12 ani, 10%-13 ani, 11% -14 ani, 12% -15 ani, 13%-16 ani, 14% -17 ani, 15%- 18 ani, 15%- 19 ani.

Figura 1.3: Distibuția pe vârste a mamelor adolescente

S-au analizat și datele referitoare la starea civilă a tinerelor mame , majoritatea copiilor provenind din relații în afara căsatoriei, mamele nefiind căsătorite.(figura 1.4 și 1.4 bis).

Fig 1.4: Starea civilă a tinerelor mame

Figura 1.4 bis: Mame -starea civilă

S-a mai analizat și nivelul de școlarizare a tinerelor mame, care reflectă gradul de educație și etapa școlară în care apare sarcina. Majoritatea sunt absolvente ale ciclului gimnazial sau sunt în parcurgerea acestora (58 %). 21% prezintă doar nivel elementar de educație , 21% liceul și nicio o posesoare a unor cursuri postliceale.(figura 1.5)

Figura 1.5: Nivelul de școlarizare a tinerelor adolescente

În ceea ce privește dispensarizarea sarcinilor , majoritatea nu sunt dispensarizate, unele dintre ele ajung să apeleze la un consult de specialitate în timpul nașterii, un procent de 79 % a sarcinilor sunt neurmărite, restul de 21% sunt urmărite, cu participarea deobicei la rare consultații.(figura 1.6).

Figura 1.6: Nivelul de dispensarizare a sarcinii

Am analizat și posibilitatea susținerii financiare a mamei a viitorului nou-născut ,un procent de 85 % dintre mame devin casnice după sarcină, 15% dintre ele sunt eleve sau studente, nici una dintre ele nu lucrează sau să aibă vreun venit din șomaj. (figura 1.7)

Figura 1.7: Ocupația mamei adolescente

Uneori pe parcursul sarcinii sau travaliului pot exista condiții care să determine obstetricianul să efectueze operația de cezariană, astfel un procent de 76 % nu au avut indicație de cezariană, restul de 24 % au avut indicație (figura 1.8).

Figura 1.8: Indicație pentru efectuare a cezarienei

Am inclus în statistică și numărul de sarcini pe care tinerele mame le-a avut în trecut, 61% au mai avut o sarcină în trecut, un procent de 28 % au avut 2 sarcini în antecedente, 9% au avut 3 sarcini, 4% au avut 4 sarcini. (figura 1.9)

Figura 1.9: Numărul de sarcini al mamelor adolescente incluse in studiu

Din antecedente s-au monitorizat și numărul de nașteri la aceste mame , 71% dintre acestea au mai avut o naștere, 23% – 2 nașteri și 6% – 3 nașteri.(figura 1.10)

Figura 1.10: Numărul de nașteri al mamelor adolescente

S-a avut în vedere existența bolilor acute de-a lungul sarcinilor la mamele incluse în studiu : 91 dintre acestea nu prezintă nicio boală acută, 3 dintre ele au prezentat infecție urinară, una dintre ele ureterohidronefroză, una hipertensiune apărută pe sarcină, una dintre ele varice vulvare, 2- infecție vaginală și 3 dintre ele anemie. (figura 1.11)

Figura 1.11 : Prezența bolilor acute în timpul sarcinii

Ținând cont de faptul că și o patologie preexistentă poate influența sarcina actuală s-au notat și bolile cronice preexistente la aceste mame- 102 dintre ele nu au consemnate antecedente de patologii ,3 prezintă retard mintal , una dintre ele prezintă neoplasm, una lues, una anemie cronică .(figura 1.12)

Figura 1.12: Prezența bolilor cronice la mamele adolescente

S-au consemnat și factorii de risc prezenți la mamele adolescente : 89 % nu au consemnate factori de risc, 4 % prezintă contaminare microbiană, 4% fumat, 2% consum de medicamente și un procent de 1% consumă alcool. (figura 1.13)

Figura 1.13: Prezența factorilor de risc la mamele adolescente

În ceea ce privește locul în care a avut loc nașterea : un procent de 66 % au născut la Maternitatea “Cuza Vodă ” Iași , 10 % la Maternitatea “Ëlena Doamna”, 19 % la altă Maternitate din aria Moldovei și 5 % naștere asistată în salvare (figura 1.14)

Figura 1.14: Locul nașterii-Maternitate

Referitor la modalitatea nașterii , un procent de 78% din mamele adolescente au născut pe cale naturală, restul de 22 % prin cezariană.(figura 1.15)

Figura 1.15: Modalitatea nașterii

De-a lungul travaliului s-au înregistrat diversele prezentații ale fătului din care 82 % au fost situați în prezentație craniană, 13% în prezentația pelvină și 5% au fost situația în prezentația transversă.(Figura 1.16)

Figura 1.16 : Prezentația fătului provenit din mamele adolescente

S-a monitorizat și Scorul APGAR efectuat la un minut după naștere: 7% APGAR 9-10, 54% APGAR 7-8, 16% APGAR 5-6, 12% APGAR mai mic ca 4, iar 7% s-au aflat în imposibilitatea de identificare a scorului APGAR.(Figura 1.16bis)

Figura 1.16bis:Scorul Apgar al Nou-născuților la 1 minut

Întrucât nivelele scorului APGAR la un minut erau diverse , s-a inclus în statistică și necesitatea repetării scorului APGAR , acesta repetându-se întrun procent de 66%, într-un procent de 25% nu a fost cazul, iar 9 % nu se știe.(Figura 1.17)

Figura 1.17: Necesitatea repetării scorului Apgar

Repartiția pe procente a Scorului APGAR efectuat la 5 minute : APGAR 9-10 în procent de 13%, APGAR 7-8 în proporție de 61 %, APGAR 5-6 – 14 %, mai mic ca 4- 3% și nu se poate identifica în 9 % cazuri.(Figura 1.18)

Figura 1.18: Scor Apgar efectuat la 5 minute

Nou-născuții mamelor adolescente au fost încadrați pe grupe de vârstă gestațională cu obținerea următoarelor statistici : LBW- 71 %, VLBW-20 %, ELBW-7%, ILBW-26%. (Figura 1.19)

Figura 1.19: Vârsta gestațională a nou-născuților

S-au alcătuit intervale pentru greutatea la naștere a nou-născuților din mame adolescente și s-au alcătuit datele statistice : 28% în intervalul 2000-2500 g, 48% intervalul 1500-2000 g, 19 % – 1000-1500 g, 5% în intervalul 700-1000 g. (Figura 1.20)

Figura 1.20: Distribuția pe intervale de greutate a nou-născuților (grame)

Pentru talia la naștere rezultatele statistice sunt : 21 % în intervalul – 32-40 de cm, 50 % în intervalul 40-45 de centimetrii, 28% în intervalul 45-50 centimetrii și doar 1 % în intervalul peste > 50 centimetrii.(Figura 1.21)

Figura 1.21: Talia la naștere a nou-născuților

S-a introdus în cadrul datelor statistice și prezența sau absența compatibilității a mamei și fătului și s-au obținut următoarele rezultate: compatibilitate există în 41 % din cazuri, nu există în 17 % din cazuri și nu se știe în 42 % din cazuri (Figura 1.22)

Figura 1.22: Compatibilitatea dintre mamă și făt în ceea ce privește Rh-ul

S-a identificat în cadrul nou –născuților existența icterului prematur în 69% din cazuri și absența acestora în 31 %din cazuri . (Figura 1.23)

Figura 1.23: Icter prematur la nou născut

S-a monitorizat statistic și modalitatea de tratament a icterului prematur :în 71 % din cazuri s-a efectuat fototerapie , iar în 29 % nu s-a efectuat. ( Figura 1.24)

Figura 1.24: Modalitatea de efectuare a terapiei icterului

Am considerat necesar și integrarea în statistică a tipului de alimentație a nou-născutului în maternitate :alimentația în mod natural în 1 % din cazuri , mixt 18 % din cazuri și artificial în 81 % din cazuri. (Figura 1.25)

Figura 1.25: Tipul de alimentație primit de nou-născut la maternitate

În cadrul internării în Secția de Recuperare Pediatrică s-au realizat datele statistice referitor la sporul ponderal al sugarilor: deficit negativ -120-0 grame 9%, 0-100 grame -8 %, 100-200 grame-12 % , 200-300 grame -10 % , 400-500 grame -12 %, 500-700 grame -12% și 700-1000 grame -15 %.(Figura 1.26)

Figura 1.26: Spor ponderal în maternitate

S-a efectuat în cadrul maternității identificării portajului prin : exudat nazal- 2%, exudat faringian 1 %, secreție oculară -1 % , aspirat gastric 14% și nu s-au efectuat investigații pentru portaj în 82 %(Figura 1.27).

Figura 1.27: Modalitatea de examinare a portajului în maternitate

Germenii identificați în cadrul portajului în maternitate a fost : Klebsiella spp. – 9% din cazuri, E.coli- 9 % din cazuri , Pseudomonas aeruginosa- 6% din cazuri, Enterobacter spp. – 3% din cazuri și nu s-au identificat în 68% din cazuri , S.aureus, Infecții plurimicrobiene- 1% fiecare. (Figura 1.28)

Figura 1.28: Portajul germenilor la nou-născut

S-au prelucrat date referitor la efectuarea tratamentului în maternitate : 3% s-a efectuat , dar nu este precizat, în 70 % din cazuri nu s-a efectuat, în 25 % antibioterapie și tratament simptomatic – 2% din cazuri.(Figura 1.29)

Figura 1.29: Tratament efectuat în maternitate

Pentru talia la internare în Secția de Recuperare Pediatrică : între 39-45 cm – 51 % ca procent și între 45-51 cm – 49 %.(Figura 1.30)

Figura 1.30: Talia la internare în secția de recuperare pediatrică

Greutatea la internare în secția de Recuperare Pediatrică : în intervalul 1700-2000 grame- 27 %, în intervalul 2000-2500 grame – 67 %, iar în intervalul 2500-2700 grame – 6%. (Figura 1.31)

Figura 1.31: Greutatea la internare în secția recuperare pediatrică

În Secția de Recuperare Pediatrică modalitatea de administrare a alimentației a fost : 54 % gavaj și biberon și doar biberon în 46 % din cazuri ( Figura 1.32).

Figura 1.32: Modalitatea de administrare a alimentației

Tipul de alimentație a sugarilor pe sectorul Recuperare Pediatrică a fost predominant artificial (Figura 1.32bis).

Figura 1.32bis: Tipul de alimentație în sectorul Recuperare Pediatrică

S-a monitorizat și greutatea la externare din Secția Recuperare Pediatrică :intervalul 2050-3000 grame în procent de 20 %, 3000-4000 grame în procent de 58 %, 4000-5000 grame- 21% și peste 5000 grame – 1%.(Figura 1.33)

Figura 1.33: Greutatea la externare din Secția Recuperare Pediatrică

S-a calculat statistic și sporul ponderal în sectorul de Recuperare Pediatrică : in intervalul 100-1000 grame- 29 % , 1000-2000 grame – 53 % , 2000-3000 grame -17% și peste 3000 grame -1 %.(Figura 1.34)

Figura 1.34: Spor ponderal sectorul de recuperare pediatrică

Numărul zilelelor de spitalizare în cadrul Secției : între 9-30 zile –un procent de 25 %, 30-60 zile în procent de 49 %, 60-90 zile- 23 % și mai mult de 90 zile- 3 % (Figura 1.35)

Figura 1.35: Numărul de zile de spitalizare în Secția Recuperare Pediatrică

S-a efectuat în cadrul secției identificarea portajului prin : exudat nazal- 6%, exudat faringian 4 %, secreție oculară -3 % , aspirat gastric 53% și nu s-au efectuat investigații pentru portaj în 33 %, coprocultură 1%(Figura 1.36).

Figura 1.36: Portajul la internare în Secția Recuperare Pediatrică

Germenii identificați în cadrul portajului în maternitate a fost : Klebsiella spp. – 22% din cazuri, E.coli- 26 % din cazuri , Pseudomonas aeruginosa- 3% din cazuri, Enterobacter spp. – 9% din cazuri și nu s-au identificat în 31% din cazuri , S.aureus-, Infecții plurimicrobiene- 4% fiecare și Serratia – 1 %(Figura 1.37)

Figura 1.37: Portajul germenilor sector Recuperare Pediatrică

S-au înregistrat statistic și datele referitoare la tratamentul efectuat în Secția de Recuperare Pediatrică : s-a efectuat dar nu se precizează în 2 % din cazuri, nu s-a efectuat în 26 % din cazuri,un procent de 69 % a inclus antibioterapie și 3 % tratament simptomatic.

Figura 1.38: Tratament efectuat în secția de Recuperare pediatrică

Ca investigație s- a efectat antibiograma în 26% cazuri , iar în 74 % din cazuri nu s-a identificat.(figura 1.39)

Figura 1.39: Antibiograma

S-a verificat și sensibilitatea germenilor la antibiotice : în 7 % din cazuri –Gentamicina, 26 % -Cefort și în 67 % din cazuri – Cefotaxim (Figura 1.40)

Figura 1.40: Sensibilitatea la antibiotice a germenilor

DISCUȚII

Datele analizate statistic în cadrul studiului au evidențiat faptul că mamele adolescente sunt majoritare din mediul rural, la fel cum într-un studiu efectuat în Maternitățile din regiunea Nord –Est a Moldovei, România, pe parcursul a 8 ani și publicat în anul 2016 a obținut faptul că numărul mamelor adolescente care provin din mediul rural este mai mare decât adolescentele provenite din mediul urban. În studiul paralel s-a luat în considerare și vârsta minimă a mamelor adolescente provenite din cele două medii, unde s-a constatat important faptul că vârsta minimă la care o adolescentă devine mamă în mediul urban e de 12 ani, față de o adolescentă din mediul rural care devine mamă la vârsta de 13 ani, punându-se acest lucru pe seama faptului că cele din mediul urban au o vârstă mai scăzută a începerii vieții sexuale.(Tabel I) (34)

Totodată , într-un studiu ”Sarcina la adolescente , un fenomen social în creștere în România” , publicat în 2015 , în Revista de cercetare și intervenție socială, s-a constatat faptul că a existat o creștere a cazurilor de mame adolescente din mediul rural și o scădere a cazurilor în mediul urban. (58)

Tabel I : Date statistice referitoare la proveniența adolescentelor din

mediul urban/ rural

Conform studiului întocmit , marea majoritate a tinerelor mame sunt necăsătorite (87%) , 12 % dintre ele sunt căsătorite , iar restul de 1 % sunt în concubinaj. Conform relatării unui studiu efectuat în 2011 în Statele Unite, New York, “Teen Pregnancy and the Achievement Gap Among Urban Minority Youth”, nașterea la adolescente și în mod particular la cele care sunt necăsătorite, cu o sarcină neplanificată , are cuprinzătoare efecte atât asupra mamei cât și , în mod dramatic , asupra fătului . Semnificația nașterilor la mamele adolescente necăsătorite în Statele Unite este inclusă în neadevăr în ceea ce privește adolescentele afectate în domeniul educației , sănătății și a consecințelor socio –economice asupra mamei și nou-născutului. (2)

Din punct de vedere al aspectelor psihologice și comportamentale s-au analizat într-un studiu ”Sarcina la adolescente , un fenomen social în creștere în România” , publicat în 2015 , în Revista de cercetare și intervenție socială, aspectele legate de apariția sarcinii la vârsta adolescenței care ar fi legată de existența unui partener masculin de vârstă mai înaintată ( care se presupune ca are o experiență sexuală mai vastă, care are expune adolescenta la apariția unei sarcini ). (58)

Într-un alt studiu ”Repercursiunile obstetricale și perinatale la mamele adolescente asociate cu prima sarcina: case-control efectuat într-un spital din regiunea de Nord –Est din India” toate mamele adolescente erau căsătorite în ambele grupuri, iar durata conceperii unui copil după căsătorie era de aproximativ 4,8 +/- 1,2 luni după căsătorie.(55)

Într-un alt studiu- ” Diferențele între urmările în sarcină, îngrijirea prenatală și complicațiile materne la vârsta adolescenței și cele de la vârsta adultă în Coreea ” , publicat în martie 2016, marea majoritate a tinerelor adolescente nu sunt căsătorite, iar credințele coreene susțin copilul în afara căsătoriei un eveniment rușinos pentru integrarea în societate.(56)

În studiul ”Efectele vârstei tinere maternale și repercursiunile perinatale : Rezultate dintr-un centru terțiar din Turcia” publicat în 2016, se remarcă faptul că tinerele mame dau naștere copiilor și din pricina abuzului sexual, iar stresul supraadăugat crește riscul de naștere prematură. (41)

Distribuția pacienților în funcție de vârsta biologică a mamelor arată predominanța mamelor la vârsta de 18 și 19 ani . Într-un studiu efectuat la Universitatea de Medicină “Victor Babeș” Timișoara, publicat în 2016, arată că frecvența cea mai mare a vârstei mamei adolescente este de 16 ani, respectiv 17 ani.- figura 1.42 – studiul efectuat în Timișoara . (37)

Deasemenea, într-un studiu ”Sarcina la adolescente , un fenomen social în creștere în România” , publicat în 2015 , în Revista de cercetare și intervenție socială, distribuția pe vârste a fost : 0,18 % – aveau vârsta de 12 ani, 0,73 % -13 ani, 3,83 % – vârsta de 14 ani, 11,14 % – 15 ani, 29,96 % -16 ani și 57,15- 17 ani. (58)

Conform unui studiu ” Sarcina la adolescente: impactul purtării unui făt și existența unei surori mai în vârstă care a fost însărcinată ” publicat în BMC în anul 2016 susține faptul că există o relație între a avea o sarcină la vârsta adolescenței și existența unei surori de vârstă mai mare care a dat naștere unui copil la vârsta adolescenței. Atunci când surorile locuiesc în același mediu sora de vârstă mai mare devine un model pentru cea din urmă. De altfel mamele care au grijă de un copil al fiicei sale adolescente acordă o mai scăzută atenție celorlalți copii, comunică mai puțin cu ei despre sex și contracepție și percep sexul la vârsta adolescenței ca un lucru mai tolerabil decât celelalte mame.(14)

Tabel II: Distribuția pacienților funcție de vârsta biologică a mamei

În ceea ce privește nivelul de educație cele mai multe sunt doar absolvente ale ciclului gimnazial, iar în proporție egală se situează la un nivel elemental sau au absolvit liceul. Conform unui studiu efectuat în 2016 în New York , tinerele care rămân însărcinate nu își completează nivelul gimnazial și nici liceul, iar cele care continuă liceul prezintă și dorința de a efectua studii postliceale. (2) Un studiu efectuat în Regiunea de Nord –Est a Moldovei, România, arată faptul că gimnaziul este terminat, dar ele nu mai continuă studiile la nivelul liceal. Această problemă este foarte importantă pentru adolescentele din mediul rural, unde liceele nu există , iar pentru a își continua studiile marea majoritate trebuie să călătorească ore pentru a ajunge la liceu. (36)

Într-un alt studiu ”Repercursiunile obstetricale și perinatale la mamele adolescente asociate cu prima sarcina: case-control efectuat într-un spital din regiunea de Nord –Est din India” , nivelul de educație minimal și statusul precar socioeconomic a fost asociat în mod semnificativ cu mamele la vârsta adolescenței . Într- o societate cu o rată scăzută a educației , adolescentele se orientează spre persoane de vârstă mai avansată, cu un statut social mai avansat . (55)

Cele mai multe mame adolescente incluse în studiul nostru au avut sarcina nedinspensarizată , în proporție de 79 % , ceea ce denotă descoperirea unor patologii direct în timpul travaliului din lipsa de urmărire a sarcinii. Conform unui studiu efectuat în Finlanda , cu tema „ Este sarcina la adolescente o sarcină cu risc ?”, publicat în 2013 în BMJ Open Nr. 3 , majoritatea adolescentelor incluse în studiu au participat frecvent la controale antenatale, dar și-au început urmărirea sarcinii cât mai tardiv în evoluție. Datele culese în cadrul studiului finlandez sunt situate în Tabel III. (61)

Într-un al studiu efectuat în Timișoara, publicat în Revista Română de Pediatrie , anul 2016 , s-a obținut faptul că nou-născuții proveneau din sarcini predominant nedispensarizate și s- a observat că nou-născuții proveniți din sarcini nedispensarizate au fost în majoritate prematuri .(37)

Într-un studiu ” Diferențele între urmările în sarcină, îngrijirea prenatală și complicațiile materne la vârsta adolescenței și cele de la vârsta adultă în Coreea ” , publicat în martie 2016, s-a evidențiat faptul că mamele adolescente s-au adresat medicului obstetrician în mai puține cazuri ca în grupul de mame adolescente, media vizitelor fiind de 6,3 în cazul mamelor adolescente și de 9,4 în cadrul grupului de mame adulte. Un număr de 14,4 % mame adolescente nu au primit nicio îngrijire prenatală de-a lungul întregii sarcini. (56)

Tabel III : Îngrijirea prenată la adolescente (ani)

Referitor la ocupația mamei adolescente , marea majoritate a acestora (85 %) sunt casnice , iar restul de 15 % sunt eleve . La aceeași concluzie s-a ajuns și întru-un studiu efectuat în Bangladesh referitor la “Factorii socioeconomici și demografici care influențează statusul nutrițional printre mamele adolescente din Bangladesh”, publicat în 2016 , acestea fiind un procent majoritar de 39 % în cadrul studiului. S-a dovedit că cele care sunt casnice au șanse mai puține sa fie subponderale comparative cu cele care lucrează. Iar în mod paradoxal , mamele adolescente ale căror șoți nu lucrează sunt mai predispose la subponderalitate decât cele ale căror soți lucrează. Sarcina la vârsta adolescenței este asociată cu deprivarea socioeconomică- cele mai multe sarcini apar în țările în curs de dezvoltare. Majoritatea adolescentelor dintr-un studiu ” Diferențele între urmările în sarcină, îngrijirea prenatală și complicațiile materne la vârsta adolescenței și cele de la vârsta adultă în Coreea ”, publicat în martie 2016, proveneau din familii sărace .(9, 56)

Studiul nostru concluzionează că indicația de cezariană nu a fost una semnificativă, doar 24 % au avut indicație pentru operația de cezariană , pe când 76 % nu au avut indicație. Într-un studiu efectuat pe parcursul a 8 ani în Regiunea de Nord-Est a Moldovei , publicat în 2016 , s-a evidențiat contrariul și anume că numărul de cezariene este mai crescut în rândul mamelor adolescente (raport naștere natural: naștere cezariană 1:3 ). Distribuția cezarienei pe grupe de vârstă la adolescente arată că ele nu sunt pregătite din punct de vedere fizic să devină mame- Tabel IV (58) . Într-un alt studiu , efectuat în Turcia, ”Efectele obstetricale și repercursiunile ulterioare ale vârstei materne precoce” , publicat în 2015 , realizează o comparație cu un grup adult și ajung la concluzia că indicațiile pentru efectuarea operației de cezariană a avut un procentaj mai crescut la grupul de femei însărcinate la vârsta adultă decât în grupul de mame adolescente.(46)

Tabel IV: Distribuția nașterilor naturale și a operațiilor de cezariană

În ceea ce privește numărul de sarcini prezente la mamele adolescente , statistica efectuată indică un procent de 61 % au avut o sarcină în antecedente , 2 sarcini un procent de 28 % , 3 sarcini în procent de 9 % și 4 sarcini în procent de 2 %. Referitor la numărul de nașteri statistica indică faptul că un procent de 71 % au mai avut o naștere în antecedente, 23% – 2 nașteri , iar 6 % au avut 3 naștere în antecedente, ceea ce reprezintă faptul că aceste adolescente au mai avut alte nașteri în antecedente , unele chiar de la vârste fragede. În studiul efectuat în Maternitățile din regiunea Nord –Est a Moldovei, România, pe parcursul a 8 ani și publicat în anul 2016 a relevat faptul că 64 dintre adolescente sunt deja mame a doi copii și s-a efectuat aici și o distribuție la nivel de mediu de proveniență , numărul acestor adolescente care au deja copii și care provin din mediul rural este de 7 ori mai mare ca al celor care provin din ariile urbane. Totodată la vârsta de 14 ani două dintre adolescente aveau deja doi copii și 2 paciente de 17 ani au devenit mame a doi copii în cadrul aceluiași an calendaristic.(36 )

S-a luat în considerare și existența patologiilor acute de-a lungul sarcinii: în 91 din cazuri nu a fost identificată o patologie, au fost identificate câte 3 cazuri de infecție de tract urinar, placenta praevia, anemie, viroză respiratorie ; 2 cazuri de infecție vaginală și câte un caz de ureterohidronefroză , preeclampsie și varice vulvare. Într-un studiu efectuat în Finlanda și publicat în anul 2013 – ”Este sarcina la adolescente o sarcină cu risc ?” s-a identificat o incidență a diabetului gestațional de 5,3 % pentru grupul de vârstă 13-15 ani și 8,2 % pentru grupul de vârstă 18-19 ani , placenta praevia a înregistrat o proporție de 0,04 % la grupul de adolescente tinere și 0,3 % la grupul de adolescenți 18-19 ani. Totodată există o incidență crescută a infecțiilor de tract urinar joase, pielonefritei , anemiei și proteinuriei. S-a înregistrat și existența corioamniotitei (0,6%/ 0,7 %) și bolilor cu transmisie sexuală ( 0,05% /0,02% ), colestază intrahepatică de-a lungul sarcinii. S-a identificat creșterea riscului de apariție a proteinuriei odată cu descreșterea vârstei mamelor , proteinurie care precede apariția eclampsiei și preeclampsiei. Apariția proteinuriei izolate a fost de asociată și cu incidența crescută a nașterilor premature. S-a identificat o incidența crescută a infecțiilor de tract urinar joase și a pielonefritei la majoritatea mamelor adolescente , fapt care poate fi datorat faptului că adolescentele sunt mult mai active sexual de-a lungul sarcinii decât mamele de vârstă adultă. Din pricina imaturității canalului cervical sau a canalului cervical scurt majoritatea mamelor adolescente mamele adolescente prezintă un risc crescut de a prezenta infecții genitale.(61,31)

Într-un alt studiu ”Repercursiunile obstetricale și perinatale la mamele adolescente asociate cu prima sarcina: case-control efectuat într-un spital din regiunea de Nord –Est din India” , la mamele adolescente s-a înregistrat o prevalență mai crescută a preeclampsiei decât în grupul mamelor adulte . De asemena imaturitatea canalului cervical și uterină predispune mamele la nivele crescute de prostaglandină, care declanșează nașterea prematură. Totodată lipsa unei menstruații adecvate la această vârstă la mamele adolescente interferă cu procesul de deciduare și invazie trofoblastică care crește riscul de implantare profundă a placentei, care crește riscul de naștere prematură. (55)

În ceea ce priveste bolile cronice , la 102 dintre adolescente nu se identifică nicio patologie , la 3 dintre ele este întalnit retardul mintal și s- a mai identificat un caz de neoplasm, un caz de anemie cronică și un caz de lues. Un studiu publicat în Canada în anul 2014 ”Factori asociați cu inițierea alăptării la mamele adolescente : Studiu de cohortă” se evidențiază faptul că probleme de sănătate preexistente ale adolescentelor care rămân ulterior însărcinate sunt astmul bronșic , hipertensiunea, boli cardiace, hepatita tip B, HIV, lupus, probleme psihologice și boli legate de glanda tiroidă. Majoritatea adolescentelor incluse în studiu nu au avut probleme de sănătate în antecedente (74,5 %). Un studiu efectuat în Amalapuram și publicat în februarie 2017 ” Sarcina la adolescente și urmările la nivel obstetrical” evidențiază faptul că un număr de 23,64 % dintre adolescente prezentau anemie . (17,31).

Am luat în considerare și prezența factorilor de risc : 89 % dintre acestea nu prezintă nici un factor de risc asociat, 4% dintre acestea sunt fumătoare, 4% sunt contaminate microbian , 2% au luat medicamente de-a lungul sarcinii și 1 % au declarat consumul de alcool. Într-un studiu publicat în 2017 ”Riscurile pre și post-natale pentru tulburările de dispoziție ” utilizarea alcoolului și fumatul a fost într-un procent de 26 ,9 % și de 3,2 %. (42)

Într-un studiu ”Fumatul de-a lungul sarcinii și fumatul mamelor adolescente” s-a evidențiat faptul că adolescenții care utilizează droguri au apelat mai înainte de asta la consumul de alcool și țigări, utilizarea inițială a acestora îi împing să consume droguri ilicite.(14)

Locul în care a avut loc nașterea este predominat de Maternitatea ”Cuza Vodă” Iași – în 66 % din cazuri, altă Maternitate din aria Moldovei în 19 % din cazuri , Maternitatea ”Elena Doamna ” Iași în 10 % din cazuri și naștere asistată în salvare în 5 % din cazuri.

Modalitatea nașterii predominantă a fost cea naturală , într-un procent de 78 %, pe când nașterea prin cezariană a fost efectuată în proporție de 22 % în statistica efectuată. Contrar rezultatelor noastre, într-un studiu efectuat în Maternitățile din regiunea Nord –Est a Moldovei, România, pe parcursul a 8 ani și publicat în anul 2016, s-a constatat că modalitatea nașterii predominantă la mamele adolescente a fost cea prin cezariană. (36) Într-un alt studiu , publicat în 2016, ”Repercursiunile obstetricale și neonatale ale sarcinilor la vârsta adolescenței în Spitalul Universitar din Naresuan” se evidențiază faptul că delivrarea a fost vaginală în majoritatea cazurilor (59,7 %) în grupul mamelor adolescente spre deosebire de cele din grupul adultelor însărcinate(36,4%).(51)

Nașterea pe cale naturală se datorează faptului că majoritatea prezentațiilor fetale au fost craniene (82 % din cazuri), 13 % au avut prezentații pelvine și doar 5 % prezentații transverse. Într-un studiu publicat în 2016, ”Repercursiunile obstetricale și neonatale ale sarcinilor la vârsta adolescenței în Spitalul Universitar din Naresuan” s-a evidențiat faptul că prezentațiile anormale au fost identificate în proporție de 2,2 % în grupul feților proveniți din mamele adolescente, spre deosebire de prezența prezentațiilor anormale la feții care provin din grupul de mame adulte (4,6 % ) %). Studiu efectuat în Amalapuram și publicat în februarie 2017 ” Sarcina la adolescente și urmările la nivel obstetrical”evidențiază un procent de 6,79 % al prezentațiilor anormale ale fătlui. (57,31)

Scorul APGAR la 1 minut a fost în proporție de 54 % situat in intervalul 7-8 , 16 % în intervalul 5-6 , în 12 % mai mic ca 4 , în 11 % din cazuri nu se poate identifica și în 7 % din cazuri scorul Apgar la un minut a fost situat în intervalul 9-10. Necesitatea repetării scorului APGAR a fost necesară în 70 % din cazuri , în 20 % nu a fost necesar , iar în 10 % din cazuri nu se știe necesitatea repetării scorului APGAR. Scorul APGAR efectuat după 5 minute se distribuie în proporție de 61 % în intervalul 7-8, 14 % în intervalul 5-6 , 10 % în intervalul 9-10, în 9% din cazuri nu se poate identifica , iar în 3% din cazuri este mai mic ca 4. . Într-un studiu publicat în 2016, ”Repercursiunile obstetricale și neonatale ale sarcinilor la vârsta adolescenței în Spitalul Universitar din Naresuan” s-a identificat faptul că scorul APGAR la 1 minut al feților proveniți din mamele adolescente a fost mai mic ca 7 în 7,1 % din cazurile aflate în studiu față de un procent de 3 % din grupul feților proveniți din mamele adulte – cu scor APGAR la 1 minut . Scorul APGAR la 5 minute a fost mai mic ca 7 în 1,5 % din cazuri în grupul nou-născuților din mamele adolescente și de o proporție de doar 0,8 % mai mic ca 7 în cadrul grupului ce cuprinde nou-născuții mamelor adulte. (51)

Repartiția nou-născuților funcție de vârsta lor gestațională arată o predominanță a nou-născuților LBW – o proporție de 67 %, urmat de VLBW într- o proporție de 20 %, ELBW în proporție de 7 % și 6 % nou-născuți cu vârsta peste 37 de săptămâni, iar nou-născuți ILBW nu au fost identificați. Într-un studiu efectuat la Universitatea de Medicină ” Victor Babeș ” Timișoara , ” Implicații medico-sociale ale sarcinii la mamele minore ” raportarea la vârsta de gestație frecvența cea mai mare o au nou-născuții prematuri și anul predomină cei LBW (41,03 %).- Figura 1.45 . Într-un alt studiu ”Repercursiunile obstetricale și perinatale la mamele adolescente asociate cu prima sarcina: case-control efectuat într-un spital din regiunea de Nord –Est din India” s-a ajuns la concluzia că vârsta gestațională la care a avut loc nașterea feților a fost semnificativ mai mică comparativ cu cea a feților mamelor la vârsta adoltă. De asemenea complicațiile perinatale la mamele adolescente au fost de naștere prematură. (37,55).

Distribuția nou-născuților pe intervale de greutate situează intervalul 1500 grame- 2000 grame pe primul loc , cu un procent de 48 %, urmat de intervalul 2000-2500 grame cu un -procent de 28 % , 1000-1500 grame în proporție de 19 % și o proporție de 5 % în intervalul 700-1000 grame. . Într-un studiu efectuat în Finlanda și publicat în anul 2013 – ”Este sarcina la adolescente o sarcină cu risc ?” prin raportarea la consecințele asupra nou-născutului – există riscul crescut de naștere prematură și de a da naștere nou-născuților SGA (Small for Gestational Age).(61)

Figura 1.41:Distribuția pacienților în funcție de greutatea la naștere și vârsta de gestație

Referitor la talie marea majoritate , un procent de 50 % au avut o talie situată în intervalul 40- 45 cm, 28% între 45-50 cm , 21 % situată în intervalul 32-40 de cm și doar 1 % peste 50 de cm. Conform unui studiu efectuat în Finlanda , cu tema „ Este sarcina la adolescente o sarcină cu risc ?”, nou-născuții proveniți din mamele de 15 ani sau chiar mai puțin au avut un risc crescut de a dezvolta restricție de creștere uterină, cu repercursiuni evident și asupra taliei nou-născutului. Într-un studiu publicat în 2017 – ”Repercursiunile în sarcină și cele neonatale între adolescenții din Etiopia” s-a constatat că marea majoritatea a nou-născuților proveniți din mamele adolescente se aflau sub dimensiunea mediei a taliei la un nou-născut normal. (46,44)

În ceea ce privește compatibilitatea Rh dintre mamă și făt în 42 % nu s-a putut preciza compatibilitatea, în 41 % din cazuri a existat compatibilitate Rh între mamă și făt și incompatibilitatea de Rh a fost identificată în 17 % din cazuri . Un studiu efectuat în Iraq, privind ”Complicațiile sarcinii la adolescente în Sahara” s-a identificat printre complicațiile neonatale identificate la nou-născuții acestor mame o incompatibilitate privind Rh de 2 % . (1)

O consecință neonatală este prezența icterului prematur prezent în cazul nostru în 69 % din cazuri și absent în 31 % din cazuri . În studiul efectuat în Amalapuram și publicat în februarie 2017 ” Sarcina la adolescente și urmările la nivel obstetrical”, printre consecințele neonatale icterul prematur a fost identificat în 3,2 % din cazuri , alături de asfixia perinatală (9,4 %), detresă respiratorie (2,7 %), anomalii congenitale (0,5 %) și mortalitate neonatală în 4 % din cazuri . Majoritatea nou-născuților cu probleme au fost transferați în sectorul de terapie intensivă. (31) În cazul nostru s-a efectuat fototerapie în 71 % din cazuri , într-un procent de 29 % s-a abordat doar la urmărirea nou-născuților și în niciun caz nu s –a recurs la exsangvinotransfuzie.

S-a identificat problema tipului de alimentație în maternitate al nou-născuților proveniți din mame adolescente, iar statistica a clasat alimentația artificială pe primul loc cu un procent de 81 % , alimentația mixtă în proporție de 18 % și doar un procent alimentație exclusiv la sân. În studiul publicat în Canada , ” Factori asociați cu inițierea alăptatului la sân la mamele adolescente ”, s-a evidențiat faptul că 63 % din mamele adolescente își hrănesc nou-născuții la sân spre deosebire de mamele adulte (60 %)

În Maternitate sporul ponderal al nou născuților a fost în 15 % din cazuri între 700 -1000 grame, 13 % din cazuri între 1000-1800 grame, 12 % cu un spor situat în intervalul 500-700 grame și tot același procentaj între 400-500 grame, 10 % au avut un spor ponderal între 200-300 grame, 9% în intervalul 300-400 grame și același procent în deficit de creștere ponderal și 8 % au avut un spor diminuat între 0-100 grame. Într-un studiu publicat în 2017 – ”Repercursiunile în sarcină și cele neonatale între adolescenții din Etiopia” s-a evidențiat faptul că malnutriția cronică a fost mai frecventă la sugarii proveniți din mamele adolescente decât la cei proveniți din mamele adulte. (44)

S-a examinat portajul germenilor la nou-născuți în maternitate în 82 % din cazuri nu s-a efectuat , 14 % s-au prelevat probe din aspiratul gastric, 2% s-a efectuat exudat faringian și în 1 % din cazuri s-a prelevat secreție faringiană și exudat nazal. Printre germenii identificați Klebsiella spp. (9%), E.coli (9%), Pseudomonas aeruginosa(6%) , Enterobacter spp. (3%), Infecții plurimicrobiene (3%), bacili gram negativi , S. aureus (1% ) și în 68 % din cazuri nu s-a identificat niciun germene. Într-un studiu publicat în octombrie 2016, „ Transmiterea verticală a spectrului extins betalactamazic la organismele nou-născute” s-a identificat faptul că nou-născuții au fost purtători de E. coli în proporție de 71,4 % din nou-născuții examinați , Klebsiella pneumoniae în proporție de 28,6 %.(11)

Tratamentul în maternitate nu a fost aplicat în 70 % din cazuri, într-un procent de 25 % s-a efectuat antibioterapie, în 3 % din cazuri s-a efectuat tratament dar nu a fost precizat , iar în 2 % din cazuri s-a efectuat tratament simptomatic.

S-a luat în calculul statistic talia internării în sectorul de recuperare pediatrică , care a fost situată în 51% din cazuri în intervalul 39-45 centimetrii și într-un procent de 49 % în intervalul 45-51 de centimetrii. Tot în cadrul internării în sectorul de Recuperare Pediatrică s-a efectuat statistica greutății la internare, un procent de 67 % a fost situat între 2000-2500 grame, un procent de 27 % în intervalul 1700-2000 grame și 6% dintre sugari au avut greutatea situată în intervalul 2500-2700 de grame. S-a înregistrat statistic greutatea la externare din sectorul de Recuperare Pediatrică: 58 % dintre sugari s-au externat cu o greutate situată în intervalul 3000-4000 de grame , 21 % în intervalul 4000-5000 de grame , 20 % în intervalul 2050-3000 de grame și un procent de 1 % din sugari cu greutatea peste 5000 de grame. Se observă un spor ponderal față de greutatea la internare în sectorul Recuperare Pediatrică.

Modalitatea de administrare a alimentației a fost dominată de administrare prin gavaj și biberon în proporție de 54 % și administrarea alimentației doar prin biberon în 46 % din cazuri , alimentarea la sân fiind absentă. Tipul de alimentație predominant în sectorul recuperare pediatrică a fost cel artificial (98%), iar mixt a fost prezent în 2 % din cazuri.

S-a luat în considerare numărul de zile de spitalizare în Sectorul Recuperare Pediatrică , în 49 % din cazuri s-a înregistrat un număr de 30-60 de zile de spitalizare, 25% spitalizare între 9-30 de zile, 23 % spitalizare între 60-90 de zile și 3 % dintre sugari au fost internați mai mult de 90 de zile.

Portajul la internarea în sectorul Recuperare Pediatrică a fost prelevat în 53 % din cazuri din aspiratul gastric , în 33 % din cazuri nu s-a efectuat , în 6 % din cazuri s-a preluat exudat nazal, în 4% din cazuri exudat faringian , în 3% din cazuri secreție oculară și într-un procent de 1 % coprocultura. S-au identificat astfel o serie de germeni printre care predomină E.coli (procent de 26 %) , urmat de Klebsiella spp. (22 %), 9 % Enterobacter ,infecție plurimicrobiană și cu S. aureus în proporție de 4 % , Pseudomonas aeruginosa în 3 % din cazuri și Serratia spp. În 1 % din cazuri , iar în 31% din cazuri nu s-a identificat niciun germene. Se observă că majoritatea germenilor sunt bacili gram negativi , care au tropism pentru organismul sugarilor cu capacitatea de apărare imună diminuată.

Tratamentul care s-a efectuat în sectorul de Recuperare Pediatrică , cu predominanța antibioticoterapiei ( în proporție de 69 % ) , în 3 % din cazuri tratament simptomatic , în 2 % din cazuri s-a aplicat tratament dar nu se știe modalitatea și în 26 % din cazuri nu s-a efectuat tratament. S-a efectuat antibiograma doar în 26 % din cazuri , în rest nu s-a efectuat (74%). Sensibilitatea la antibiotice testată în cursul antibiogramei a fost dominată de Cefotaxim în proporție de 67 %, Cefort în proporție de 26 % și la Gentamicină în proporție de 7 %.

CONCLUZII

Adolescența reprezintă o perioadă a crizelor și dezechilibrelor și acest lucru aduce modificări psihologice și hormonale (din punct de vedere medical), la care se adaugă necesitatea integrării în societate . Este necesar să fie studiate aceste aspecte care survin în perioada adolescenței . Adolescentul trăiește fără a se gandi la consecințe și ajunge să dea naștere unui copil și să cunoască crunta realitate .

Sarcina la vârsta adolescenței reprezintă totodată o problemă publică de sănătate , dar și o problemă din punct de vedere medical , cu repercursiuni asupra sănătății mamei , dar și a nou-născutului.

Studiul efectuat a ajuns la concluzia că majoritatea mamelor adolescente provin din mediul rural, ceea ce relevă un nivel socio-economic scăzut, o lipsă a educației provenind de la nivelul de bază și anume familia. Marea majoritate a mamelor sunt necăsătorite, majoritatea copiilor provenind uneori chiar din relații pasagere, unde nu există stabilitatea susținerii paterne și de unde ajungem la concluzia că acești copii se vor dezvolta în familii monoparentale. Vârsta care predomină la mamele din studiu este de 18-19 ani.

Nivelul de educație este sub medie , majoritatea sunt absolvente doar a ciclului gimnazial, unele sunt chiar situate la nivelul elementar și foarte puține trec pragul inferior al ciclului liceal. Cele mai multe mame adolescente incluse în studiu sunt casnice, cele mai multe dintre ele au ales abandonul școlar fie din cauza sarcinii, fie anterior acesteia. Faptul că aceste mame sunt casnice indică o instabilitate financiară și un nivel scăzut al educației, cu imposibilitatea continuării studiului . Multe dintre ele locuiesc cu părinții , care la rândul lor pot fi chiar ei părinți adolescenți, cu o transmisie a lipsei grijii parentale față de nou-născut și sugar.

Cele mai multe sarcini sunt nedispensarizate , ceea ce face descoperirea tardivă a unor patologii fetale, cele mai multe iau contactul cu sistemul medical exact în momentul declanșării travaliului. Nu a fost prezentă indicația de cezariană, predomină nașterile naturale la mamele noastre adolescente. O importanță deosebită se acordă și complicațiilor care survin de-a lungul perioadei perinatale, riscul de naștere prematură și de inserție anormală a placentei la mamele adolescente este foarte mare, deasemenea și repercursiunile asupra fătului, care prezintă greutate mică la naștere, restricție de creștere intrauterină .

Deși ideea unei nașteri la vârsta aceasta ar părea neobișnuită , mamele incluse în studiu nu sunt neapărat primipare, unele sunt la a 2 a, la a 3a sau chiar la a 4a sarcină, unele dintre ele având două nașteri în decursul aceluiași an calendaristic.

Infecțiile acute de-a lungul sarcinii la mamele adolescentă a fost în mare parte nesemnificativă , dintre cele mai puternice numeri au fost infecțiile de tract urinar, anemia, placenta praviae, infecții vaginale, uretereohidronefroză. La fel și în cazul bolilor cronice, marea majoritate a mamelor nu au prezentat patologii, printre cele identificate- retard mintal , anemie cronică , câte un caz de neoplasm și unul de lupus.

Nașterea a fost predominant naturală, prezentațiile fetale în marea lor majoritate au fost craniene, urmată de prezentații pelvine și prezentațiile transverse. Scorul APGAR la un minut a fost predominant situat sub APGAR 8, ceea ce atrage după sine necesitatea repetării la 5 minute în marea majoritate a cazurilor.La 5 minute se remarcă o îmbunătățire a repartiției scorului APGAR, cu o ușoară ascensiune a procentelor pe intervalele de scor. Consecințele sarcinii la această vârstă se răsfrâng asupra nou-născuților, în marea lor majoritate nou-născuți LBW sau cu deficit de creștere intrauterină, cu o predominanță a intervalului de greutate la naștere 1500-2000 de grame și o talie situată între 40-45 de centimetrii.

Compatibilitatea privind Rh –ul la mamă și la făt este prezentă în majoritatea cazurilor , doar 17 % prezintă incompatibilitate de Rh .Cu toate acestea icterul prematur este prezent în marea majoritatea a nou-născuților examinați pentru care s-a intervenit în majoritatea cazurilor cu fototerapie. Rezultă că există o legătură cu sarcina la mamele adolescente și prezența icterului prematur la nou-născuți. În maternitate predomină alimentația artificială , sporul ponderal în maternitate fiind destul de mic.

S-a examinat portajul germenilor , cu probe din aspirat gastric, exudat nazal , nasofaringian cu predonimannța bacililor gram negativi și a S. aureus. Portajul germenilor în maternitate a fost tratat doar în 25 % din cazuri cu antibioterapie.

La internarea în Sectorul de Recuperare Pediatrică s-au luat în considerare talia și greutatea, care arată o restricție de crestere și în perioada post neonatală. S-au repetat probele de portaj , cu predominața tot a bacililor gram negativi, s-a apelat la antibioterapie în 69 % din cazuri, cu efectuarea antibiogramei și utilizare ca antibiotice a Cefort, Cefotaximă și Gentamicină.

PERSPECTIVE

Sarcina la vârsta adolescenței este o problemă de ordin public ce poate fi prevenită prin luarea unor anumite măsuri de evitare a apariției acesteia. Dacă aceste adolescente ar primii intervenții de îngrijire medicală specială, incluzând servicii medicale fără să fie discriminate și suport psihosocial, dar și prin implementarea de programe pentru evitarea apariției acestor sarcini la adolescente, lucrurile ar putea evolua altfel. Pentru țara noastră este foarte important să investească în programe care ar avea ca scop scăderea ratei sarcinilor la adolescente întrucât acest aspect influențează în primul rând dezvoltarea socio-economică a unei țări, dar în special afectează și dezvoltarea în cadrul sistemului medical, mai ales prin lipsa participării la screeninguri prenatale , din lipsa de informare, cu o dificultate de remediere ulterioară a unor patologii fetale sau chiar cu amenințarea stării de sănătate a tinerei mame.

Un prim pas în realizarea acestui lucru ar fi o educație sexuală ca o materie opțională pentru elevi , un program de informare pentru toți adolescenții indiferent de clasa socială din care provin. Informația oferită trebuie să fie corectă și temeinic documentată, care să nu deterioreze realitatea. Adolescenții din România nu au un acces larg la educația sexuală, mai ales cei din ciclul superior al liceului nu au nicio informație privind contracepția și transmiterea bolilor sexuale. Este importantă și conștientizarea începerii vieții sexuale la o vârstă precoce, avantajele , dar în special dezavantajele ar trebui cunoscute încă din viața prepubertară, cât și în cea pubertară. Vârsta primului contact sexual începe să scadă, atât ca urmare a scăderii vârstei apariției menarhei, lucru care face necesară această intervenție –cu programe de educație sexuală precoce.

În familie de asemenea se evită discuțiile privind sexualitatea, lipsa de comunicare între generații face ca această comunicare privind sexualitatea să fie total înlăturată. Ar fi necesare programe privind educația sexuală și transmiterea bolilor pe această cale în școli și licee, pentru a reduce rata activității sexuale în rândul adolesceților și de a crește utilizarea metodelor contraceptive, astfel ajungându-se la evitarea unei sarcini la această vârstă. Trebuie efectuate campanii de informare în locuri publice, emisiuni de informare prin mass-media și cât mai multe posibilități , chiar de informare prin medicii de familie și orele de dirigenție.

Factorii familiali sunt de asemenea foarte importanți pentru sănătatea reproducerii – tinerii care cresc în familii biparentale sau care sunt situați în familii ai căror părinți sunt localizați într-o clasă socio-economică mai avansată (sau au un nivel de educație mai avansată). Adolescenții care la rândul lor au fost născuți de mame adolescente au tendința de a își începe viața sexuală mai repede . În familiile în care există o comunicare privind viața sexuală sunt predispuse la a avea repercusiuni pozitive asupra sănătății reproductive. O relație dificilă într- o familie poate duce la excluderea adolescentei din familie și astfel . Conflictele dintre generații poate duce la deciziile de a începe viața sexuală în rândul adolesceților. Deși țara noastră oferă posibilitatea continuării studiilor după apariția sarcinii și naștere cele mai multe dintre adolescente nu fac acest lucru. Soluția ar fi îmbunătățirea legislației prin oferirea mai multor opțiuni, una fiind chiar facilitarea unui loc de muncă pentru mama adolescentă. Totodată țara pierde teren economic prin apariția anuală de mame adolescente, care ar putea fi incluse în persoanele care au un loc de muncă. (58)

Mulți dintre copii acestor mame adolescente provin din abuzuri asupra tinerelor mame, fie că sunt căsătorite – unde abuzul vine din partea unei persoane de vârstă mai avansată, fie în afara căsătoriei, situație în care adolescenta este abuzată de un străin sau uneori chiar de o persoană de sex masculin din cadrul familiei. Aceste situații determină traume asupra adolescentei, cu o repulsie asupra copilului pe care îl poartă , iubirea dăruită acestuia nu e aceeași ca asupra unui copil dorit. De aceea, trebuie instituite programe care să protejeze aceste mame de abuz, violență și dominare, prin implicarea în activități de protecție, prin preluarea acestora în centre speciale și care să le ofere și o susținere morală, psihologică. Trebuie avut în vedere și participarea la cât mai multe ședințe de dezvoltare personală și psihologică a adolescenților pentru a avea capacitate de diferențiere a relațiilor cu persoanele de sex opus care sunt sau nu benefice, riscul de a sta lângă o persoană care te agresează verbal, fizic sau importanța faptului că îți poți expune dreptul.

Considerăm necesar ca mamele adolescente să fie susținute atât antenatal, cât și postnatal prin consiliere psihologică pentru a le pregăti pentru modificările ce apar în sarcină și ulterior pentru a putea interacționa cu nou-născutul, evitându-se altfel și apariția depresiei postnatale. Participarea la sedințele de consiliere ale unui psiholog ar putea îmbunătății starea psihică a viitoarei mame adolescente, ar putea primii un suport în absența susținerii familiei sau al tatălui copilului. Impactul este major asupra tinerelor adolescente- o sarcină la această vârstă duce fie la o depresie post-natală , în care cu siguranță îngrijirea nou-născutului este precară , fie la o modificare psihică printr- o maturizare precoce , cu preluarea responsabilităților adultului.

Importantă este și implicarea părții parentale în îngrijirea nou-născutului și sugarului, dar și conștientizarea preluării responsabilității de tată – sprijinul acestora acordat atât mamei , cât și copilului are un rol important în creșterea și dezvoltarea sănătoasă a acestora.

Mamele adolescente pot fi implicate în programe de dezvoltare , cum ar fi programe vocaționale care să se adreseze vieții anterior apariției sarcinii, cu implicarea și specializarea acestora în anumite domenii, pentru ca ulterior sarcinii, acestea să poate să se angajeze pentru a își întreține nou-născutul , dar și pentru propria lor dezvoltare, întrucât majoritatea renunță la a mai frecventa cursurile gimnaziale, liceale. Aceste mame trebuie încurajate în implicare și includerea ulterior pe piața muncii, întrucât a fi casnică duce în primul rând la un regres socio-economic, care afectează în primul rând dezvoltarea unei țări în curs de dezvoltare cum este România.

O importanță deosebită trebuie acordată și încercării de a stimula revenirea acestor mame la frecventarea cursurilor școlare, cu programe de conștientizare a necesității existenței unui nivel de școlarizare mai ridicat, prin prezentarea de cazuri în care tinerele mame și-au continuat studiile și chiar au avut o viață de succes.

De asemenea trebuie avute în vedere și factorii de risc care pot duce sau influența sarcina la adolescente, cum ar fi consumul de alcool , tutun și droguri , expunere la factori de risc care au repercursiuni atât asupra sănătății mamei, cât și asupra sănătății fătului. De aceea adolescenților trebuie adus în discuții și sindroamele care pot apărea la un produs de concepție în cadrul consumului de alcool- repercursiuni neurologice, sindromul alcoolismului fetal, restricție de creștere intrauterină și naștere prematură în cadrul consumului de nicotină și sindroame de sevraj în cadrul consumului de droguri.

Necesar pentru viitoare mame adolescente este și participarea la programe privind îngrijirea nou-născutului: acces la noțiuni de puericultură , de sănătate a nou-născutului, programe de vizită a asistentelor la domiciliul mamei adolescente , toate acestea ar reuși să înlăture teama tinerelor mame în relația lor cu nou-născutul și de a putea oferii un confort nou-născutului și sugarului ulterior.

Noțiunile de puericultură ar ajuta la o îngrijire adecvată a nou-născutului și sugarului, care în majoritatea cazurilor la mamele adolescente sunt cu deficit de creștere intrauterină, prematuri- aceștia putând recupera aceste pierderi de-a lungul primelor luni de viață. De asemenea vizitele asistentelor sau a doctorului de medicină de familie la aceste mame adolescente le-ar putea oferi sfaturi avizate despre cum să redreseze starea nou-născutului , despre ce este necesar în fiecare etapă de creștere și dezvoltare a sugarului și copilului și totodată ar vizualiza condițiile de viață în care nou-născutul, respectiv sugarul conviețuiește. Prin integrarea acestor adolescente în aceste programe ar putea să le răpească din timpul în care teama de a avera grijă de un nou-născut trimit mamele într- o stare depresivă avansată.

Prevenția sarcinii la adolescente pe programe bazate pe dovezi se adresează factorilor specifici de protecție și pe acumularea de cunoștințe , credințe și aptitudini ale mamelor adolescente: cunoștințe despre problemele sexuale, HIV, alte boli cu transmitere sexuală, sarcină (inclusiv metodele de prevenție ale acestora); perceperea riscului transmiterii HIV; valori personale despre sex și abstinență; atitudini asupra prezervativelor; perceperea normelor de egalitate și comportament sexual; abilitatea individuală de a refuza sexul sau de a utiliza prezervative; intenția de a limita numărul de parteneri; importanța comunicării parentale a riscului vieții sexuale. (32)

România ar trebui să instituie legi și programe prin care să reducă căsătoria înainte de vârsta de 18 ani; să creeze suport pentru a reduce sarcinile sub vârsta de 20 ani; să crească utilizarea metodelor contraceptive prin facilitarea accesului la acestea; să reducă rata avorturilor în lipsa siguranței în rândul adolescenților ; creșterea îngrijirii calificate antenatale, de- a lungul sarcinii și postnatal. Facilitarea accesului la contraceptive ar scădea semnificativ rata sarcinilor la adolescente, prin antrenarea acestora la toate posibilitățile de contracepție și explicarea semnificației fiecărora dintre acestea: procent de eficacitate, dar și repercursiuni asupra sănătății acestora. (32)

O intervenție este necesară și din partea medicului de familie, care ar trebui să informeze tinerele adolescente însărcinate despre consultațiile obstetricale gratuite în timpul sarcinii, despre nevoia de a participa la acestea pentru a afla starea ei ca mamă la o vârstă precoce- o sarcină cu risc obstetrical crescut, dar și asupra fătului . Iar pentru cazurile în care mamele adolescente au nevoie de-a lungul sarcinii de ecografii suplimentare față de cele obligatorii să aibă posibilitatea de a le fii decontate, astfel accesul ar fi mai facil. Există dificultatea în primul rând financiară a mamelor adolescente la consulturi suplimentare obstetricale de-a lungul sarcinii- consulturi care sunt absolut necesare și trebuie crescute ca număr într-o sarcină cu risc obstetrical crescut, dar și o lipsă de informare măcar asupra celor obligatorii și decontate, ceea ce reprezintă o mare problemă pentru monitorizarea acestor sarcini, care în marea lor majoritate se prezintă în travaliu, iar șansa fătului de a fi consultat antenatal scade considerabil. Prima vizită la medicul de familie și ulterior la obstetrician ar trebui să aibă loc înainte de 12 săptămâni de sarcină. Oportunitatea de avea acces la servicii medicale obstetricale determină identificarea precoce și ulterior șansa de a trata malformațiile descoperite antenatal. Este necesară adresarea componentei sociale care se ocupă de factorii care influențează sănătatea și conștientizarea faptului că acordarea importanței acestei probleme determină și dezvoltarea sistemului de sănătate în sine .

În cadrul sistemului medical , creșterea numărului de mame la vârsta adolescenței ar necesita instituirea unei noi ramuri a Obstetricii și ginecologiei și anume Obstetrica Infantilă, care să se ocupe și să performeze strict pe sarcina la adolescente. Este necesară și o colaborare importantă între sectorul de Pediatrie și cel de Obstetrică, de a oferii servicii medicale calificate și pentru ca sarcina la adolescente să aibă cât mai puține repercursiuni negative atât asupra mamei cât și a fătului. Apariția acestei noi specialități ar oferii servicii de calitate și strict specializate pe sarcina fetelor de această vârstă, care este o sarcină cu risc crescut , atât pentru mamă cât și pentru făt , pentru mamă datorită partivularităților atât fizice- slaba pregătire a organismului pentru o sarcină, dezechilibrele hormonale și metabolice sunt o amenințare pentru organismul adolescentei, cât și incapacitatea organismului matern de a-i oferi nou-născutului cele necesare pentru o dezvoltare completă , cât și dificultatea integrării acestuia în spațiul din utero.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Abdulghani M. Alsamarai et al., Department of Medicine and Gynaecology, Tikrit University College of Medicine, Tikrit, Iraq, ”Teenage pregnancy complications in Sahara City, Iraq”, World journal pf pharmacy and pharmacy and pharmaceutical sciences , Volume 5, Issue 5, 142-163 , 13 martie 2016;

Addo Fr et al., Reexamining the association of maternal age and marital status at first birth with youth educational attainment, , octombrie 2016;

Adrian Hatos, Sorana Săvescu, Educația și Excluziunea Socială a Adolescenților din România, Editura Universității Oradea, 2009;

Alison M. Fraser et al., Association of Young Maternal Age with Adverse Reproductive Outcomes, The New England Journal of Medicine, 1995;

Andre´ Michael et al., Childhood obesity is associated with maternal smoking in pregnancy, Eur J Pediatr (2002) 161: 445–448;

Anita Raj, When the mother is a child: the impact of child marriage on the health and human rights of girls, BMJ , 2009;

Anja Huzink , Maternal smoking, drinking or cannabis use during pregnancy and neurobehavioral and cognitive functioning in human offspring, vol 30, 2006 ;

Annamaria Virginas, Bela Szabo and Beata Virginas, Characteristics of Perinatal Infection and Pregnancy Outcome of Roma and Romanian Women, Journal of Pharmacy and Pharmacology 3 (2015) 139-145;

Ashraful Islam et al., ”Socio-economic and demographic factors influencing nutritional status among early childbearing young mothers in Bangladesh”, BMC Women Health , 2016 ;

Aurora Simigiu, Teen pregnancy factors options, consequences , International conference of scientific papers afases op 2012 Brasov, 24-26 May 2012 ;

Avi Peretz et al. ,” Peripartum maternal transmission of extended-spectrum β-lactamase organism to newborn infants”, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 87 (2017) 168–171;

Carmen Rusu, A. Stretean, Nutrition in teenage pregnancy and obstetrical outcome, AMT, v. II, no. 4, 2012, p. 254-256;

Delia Schomes et al., Risk Factors for Recurrent Urinary Tract Infection in Young Women, The Journal of Infectious Diseases, Volumul 182, octombrie 2000, pag 1177-1182;

Denise B. Kandel,Ping Wu and Mark Davies,” Maternal Smoking during Pregnancyand Smoking by Adolescent Daughters”;

Douglas Kirby, The impact of schools and school programs upon adolescent sexual behavior, The Journal of Sex Research, 2002;

Elizabeth Wall-Wieler, Leslie L. Roos and Nathan C. Nickel, „Teenage pregnancy: the impact of maternal adolescent childbearing and older sister’s teenage pregnancy on a younger sister”, Wall-Wieler et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2016) 16:120;

Emily Leclair et al., ”Factors Associated with Breastfeeding Initiation in Adolescent Pregnancies: A Cohort Study”, Pediatr Adolesc Gynecol 28 (2015) 516-521;

George Neamțu, Enciclopedie de Asistență Socială, Editura POLIROM, 2016;

Gilda Sedgh et al., Adolescent Pregnancy, Birth, and Abortion Rates Across Countries: Levels and Recent Trends, volumul 56 , Februarie 2016, pag 223-230;

Giovanni Nigro et al., Passive Immunization during Pregnancy for Congenital Cytomegalovirus Infection, The New England Journal of Medicine, September 2005, pp 1350- 1362;

Hussein Abas et al., The Effect of Consanguinity on Neonatal Outcomes and Health, Julie 2014;

Ioan Munteanu, Tratat de Obstetrică, Editura Academiei Române;

J. Schnarr,F. Smaill, Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy, European Journal of Investigation, volumul 38, octombrie 2008;

Jana Boston and all, Erytrocyte and Plasma MagnesiumDuring Teenage Pregnancy: Relationship with blood presure and Pregnancy-Induced Hipertension, Vol 73, Nr 2, 1989;

Jennifer Manlove et al., Preventing Teenage Pregnancy,Childbearing, and Sexually Transmitted Diseases: What the Research Shows , Mai 2002;

Joemer C. Maravilla et al., ”Factors influenting repeated teenage pregnancy : a review and metaanalysis” , ajog.org, Martie 2017;

Jonathan D. Klein, Adolescent Pregnancy: Current Trends and Issues, American Academy of Pediatrics, Vol 116, July 2005;

Journal of Child Psychology and Psychiatry, Volumul 49, pagina 689-792;

Judith A Hale Reed, Addressing early marriage: Culturally competent pratices and Romanian Roma communities,August 2013;

Kathryn Kost, Stanley Henshaw, U.S. Teenage Pregnancies, Births and Abortions,:National and State Trends by Age, Race and Ethnicity, Mai 2014, pp 2-29;

Kudupudi Subba Rao et al., Teenage pregnancy and it`s obstetric outcome, JEBMH, Volumul 4 , februarie 2017, pag. 901-904;

Laura Florescu, Oana Raluca Temneanu, Dana Elena Mindru, Social and Medical Implications of Teenage Motherhood, Revista de cercetare și intervenție socială , 2016, vol. 52, pp 80-91;

Lawrence R. Stanberry et al, Longitudinal Risk of Herpes Simplex Virus (HSV)Type 1, HSV Type 2, and Cytomegalovirus Infections among Young Adolescent Girls, Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1433–8;

Lisa Arai, Low expectations, sexual attitudes and knowledge: explaining teenage pregnancy and fertility in English communities.Insights from qualitative research, © The Editorial Board of The Sociological Review 2003;pp 200- 217;

M Kim Oh and all, Chlamydial Infection and Sexual Behavior in Young Pregnancy teenager, Sexual Transmitted Diseases , 1993, pp 45-50;

Magdalena Iorga, Razvan-Vladimir Socolov, Demetra-Gabriela Socolov , An 8 years analysis of pregnancies and births among teenagers in a University Hospital in Nord-Eastern Romania ,Revista de cercetare și intervenție socială, 2016, vol. 54, pp. 55-65;

Marioara Boia, E. S. Boia, Daniela Cioboată, Aniko Manea , Implicații medico-sociale ale sarcinii la mamele minore, Revista Națională de Pediatrie, Volumul 65, Nr. 1, 2016, pp . 87-91;

Marquisa LaVelle Moerman, Growth of the birth canal in adolescent girls, Volumul 143, pag 528-532;

Mary Hediger, Theresa Scholl, Daniel Belsky, Isadore Ances,Ruth Salmon, Patterns of Weight Gain In Adolescent pregnancy : Efeects on birth weight and Preterm Delivery, Obstetrics and Ginecology , Vol 74, No 1, 1989;

Monica Elena Ghițiu, Perspectiva maternității la vârsta adolescenței, Teza de doctorat, Cluj- Napoca, 2012;

Muktar H. Aliyu, Sabrina Luke, Sibylle Kristensen,Joint Effect of Obesity and Teenage Pregnancy on the Risk of Preeclampsia: A Population-Based Study, Journal of Adolescent Health 46 (2010) 77–82;

Munhoz TN et al., ”Perinatal and postnatal risk factors for disruptive mood dysregulation disorder at age 11: 2004 Pelotas Birth Cohort Study”, 2017; (56)

Nawal Nour, Health Consequences of Child Marriage in Africa, EDI Journal, Volumul 12, numărul 11, noiembrie 2006;

Negussie Taffa, Francis Obare, ” Pregnancy and child health outcomes among adolescents in Ethiopia”;

Olga Cernețchi, Svetlana Jubîrcă, Natalia Bursacovschi, Unele aspecte clinice și socio-psihologice ale sarcinii și nașterii la adolescente , Catedra Obstetrica și Ginecologie FECMF, USMF „Nicolae Testemițanu”, p 47- 50, 2011;

Oya Demirci et al., Effect of Young Maternal Age on Obstetric and Perinatal Outcomes: Results from the Tertiary Center in Turkey, Trakya University Faculty of Medicine Balkan Med J 2016;33:344-9;

Özkan Güler, Hüdaverdi Küçüker, Early Marriages Among Adolesencent Girls in Afyonkarahisar, Turkey, European Journal of General Medicine, Vol 7(4), p 365-371, 2010;

Paul G. Ramchandani, TomG. O’Connor; Alan Stein, Maternal Depression During Pregnancy and the Postnatal Period Risks and Possible Mechanisms for Offspring Depression at Age 18 Years, JAMA Psychiatry. 2013;70(12):1312-1319;

Peggi B. Smith et al., The Medical Impact of an Antepartum Program For Pregnant Adolescents: A Statistical Analysis, AJPH, Vol 68 , Nr 2, 1978;

Petrache Vârtej, Ginecologie, Editia a 2a, București , 2002;

Piriya Narukhutrpichai , Dithawut Khrutmuang , Thanin Chattrapiban, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Naresuan University, Phitsanulok, Thailand, ” The Obstetrics and Neonatal Outcomes of Teenage Pregnancy in Naresuan University Hospital”, J Med Assoc Thai 2016; 99 (4): 361-7;

Pricop Mihai, Curs de Obstetrică și Ginecologie , Volumul 1 ,Institutul European (2001);

Rebecca M. Pearson et al., Maternal Depression during pregnancy and postnatal period, Jama Psihiatry , Octombrie 2013;

Robert W. Blum et al.-The Effects of Race/Ethnicity, Income, and Family Structure on Adolescent Risk Behaviors, Vol 90, Nr. 12, 2000;

Robin Medhi et al., Department of Obstetrics and Gynaecology, Silchar Medical College and Hospital, Silchar, Assam, India, ” Adverse obstetrical and perinatal outcome in adolescent mothers associated with first birth: a hospital-based case-control study in a tertiary care hospital in North-East India”, Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2016:7 37–42;

Sang Hyung Lee et al. ,” Differences inpregnancy outcomes, prenatal careutilization, and maternal complications betweenteenagers and adult women in Korea”, Lee et al. Medicine (2016) 95:34;

Seceleanu Andra, Media Culture and Tele-Phenomenon,Cultura media și telefenomenul, Universitatea Andrei Șaguna ;

Smaranda Diaconescu et al., Teenage mothers , an increasing socisl phenomen in Romania. Cauze , consecințe și soluții, Revista de cercetare și intervenție socială, vol 51, pp 132-175, 2015;

Straton JA,Stanley, Medical risks of teenage pregnancy, Iunie 1983;

Suha J. Witwit, Teenage Motherhood: Maternal & Fetal Complications, Journal of Babylon University/Pure and Applied Sciences, Nr 2 , Vol 23, p.890 ,2015;

Suvi Leppälahti et al., ” Is teenage pregnancy an obstetrics riskin a welfare society ? A population – based study in Finland , from 2006- 2011” , BMJ Open 2013, Nr.3;

V. Tică, Curs de Obstetrică și Ginecologie, Diagnosticul Sarcinii;

Victor Stroica, Viorel Scripcariu, Compendiu de specialități medico-chirurgicale, Editura Medicală , București , 2016;

Wendy Cunningham et al., Youth at risk in Latin America and The Caribbean,The World Bank , 2008;

William Walter Greulich, Herbert Thoms, The growth and development of the pelvis of individual girls before, during and after puberty, 2016;