Microsoft Word – Importanta-clinica-si-morfologica-a-bridgingului-miocardic (4) (1) – Copy [307932]

Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila București

Facultatea de Medicină Generală Catedra de Medicină Legală și Bioetică

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Importanța clinică și morfologică a bridgingului miocardic”

Coordonator științific Prof. Univ. Dr. Curcă George Cristian

Îndrumător științific Conf. Univ. Dr. Hostiuc

Sorin

Absolvent: [anonimizat]2018-

Cuprins

Aspecte histopatologice în fenomenul de bridging miocardic

Bridgingul miocardic reprezintă o anomalie coronariană congenitală caracterizată prin prezența unor punți miocardice deasupra arterelor epicardice care duce la îngustarea sistolică a lumenului acestor artere. De cele mai multe ori este o [anonimizat], [anonimizat], aritmii ventriculare maligne sau moartea subită cardiacă.1 2 Prevalența estimată în urma studiilor angiografice variază între 1,5-16% și poate ajunge până la 80% în urma studiilor necroptice.3

Această anomalie congenitală a fost descrisă în urmă cu mai bine de 200 [anonimizat] a fost descoperită importanța clinică a acestui fenomen. [anonimizat], [anonimizat]2. O alternativă a tratamentului medical constă în miotomia chirurgicală pentru cazurile cu o simptomatologie severă4 [anonimizat]2.

[anonimizat], s-[anonimizat]. [anonimizat], iar riscul unor complicații intraoperatorii cum ar fi perforația peretelui ventricular drept este ridicat. Pentru a [anonimizat] o contraindicație relativă în ceea ce privește acest tip de intervenție chirurgicală.5

[anonimizat], tetracameral, de formă piramidală situat la nivelul mediastinului mijlociu. Prezintă trei fețe (sternocostală, diafragmatică și pulmonară), o bază și un vârf. Fața sternocostală poate fi împărțită în două treimi inferioare care corespund celor doi ventriculi și o treime superioară care este reprezentată de atrii. La acest nivel se gasesc două sanțuri: sanțul interventricular anterior care conține artera interventriculară anterioară împreună cu vena mare a inimii și sanțul coronar care este împarțit în două segmente: segmentul drept care conține artera coronară dreaptă împreună cu vena mică a

[anonimizat] a arterei coronare stângi.6

Vascularizația arterială a [anonimizat] o limită prestabiliă a teritoriilor irigate de fiecare arteră in parte. [anonimizat] a [anonimizat], neexistând anastomoze între ramuri ale unor artere învecinate. [anonimizat], în cazul obstrucției ramului arterial corespunzător. La pacienții vârstnici, cu un istoric anginos îndelungat, cordul este protejat de apariția unor fenomene nefavorabile prin dezvoltarea unei circulații colaterale care constă în formarea de numeroase anastomoze între ramurile arterelor coronare.7

Artera coronară stângă are origine la nivelul sinusului aortic coronarian stâng, are un diametru mai mare în comparație cu artera coronară dreaptă și dupa un scurt traiect la nivelul segmentului stâng al sanțului coronar se împarte în două ramuri: artera interventriculară anterioară care va trece prin sanțul interventricular anterior și o ramură circumflexă care va avea traiect prin jumătatea stângă a sanțului coronar.7

Artera coronară dreaptă își are originea la nivelul sinusului aortic coronarian drept și traiectul acesteia este prin jumătatea dreaptă a sanțului coronar. La un moment dat, artera va ajunge pe fața diafragmatică a cordului și, părăsind sanțul coronar va ajunge la nivelul sanțului interventricular posterior unde se va continua cu artera interventriculară posterioară.6

Structura microscopică a cardiomiocitelor de lucru este alcatuită din: celule fusiforme în secțiune transversală, cu nucleu central, rotund , eucromatic cu nucleol evident. Citoplasma prezintă striații. Între două fibre musculare cardiace se pot vizualiza discurile intercalare – complexe joncționale situate între două cardiomiocite adiacente formate din două componente: porțiune longitudinală formată dintr-o joncțiune gap care asigură comunicarea ionică si electrică a cordului și o porțiune transversală alcatuită din macula adherens și zonula adherens.8 Prin studierea la microscopul electronic a celulelor musculare cardiace s-a observat că au o lungime de 100 µ și un diametru de 25 µ fiind alcătuite din miofribrile ce conțin miofilamente. Fibrele musculare cardiace prezintă niște invaginări digitiforme (diade) ale membranei plasmatice (sarcolemă) a fibrei musculare cardiace care pătrund profund în aceasta. O diada este formată dintr-o cisternă terminală și un tub T.8

În urma unui studiu efectuat pe 200 de inimi fixate în formol s-a demonstrat ca bridgingul miocardic era prezent în 69 de cazuri (34,5%). În 59 dintre acestea (85,5%), la nivelul cordului a fost descoperit un singur bridge miocaridic, iar in celelalte 10 (14,5%) existența bridgingului miocardic a fost demonstrată la mai multe niveluri arteriale, mai ales la

nivelul arterei descendente anterioare. Cele mai frecvente localizări ale bridgingului au fost la nivelul arterei interventriculare anterioare (35 cazuri), urmate de localizările de la nivelul arterei coronare drepte (15 cazuri) și ramura diagonală a arterei coronare stângi (14 cazuri). De asemenea, în cadrul acestui studiu s-a demonstrat o frecvență mai mare a bridgingului miocardic la sexul masculin (59 cazuri) comparativ cu sexul feminin (10 cazuri) precum și prezența acestuia mai des la nivelul arterelor coronare dominante. În 46 de cazuri (66,6%) de bridging miocardic, acesta era localizat la nivelul dominanței stângi (42 la nivelul arterei coronare stangi și 4 prezentau bridge miocardic la nivelul arterei coronare drepte), iar în 17 cazuri (24,4%) era exprimată o dominanță dreaptă Dintre cele 200 de inimi studiate, 110 (55%) prezentau dominanță dreaptă, 66 (33 %) aveau dominanță stangă în timp ce 24 de cazuri (12%) erau co-dominante.9

Polacek a clasificat bridgingul miocardic în două tipuri. Primul tip, un “pod muscular” care trece pe deasupra arterei, iar al doilea tip “o buclă musculară” care atasează artera la miocardul atrial în traiectul ei prin sanțul atrioventricular. 10

Bridgingul miocardic a fost demnonstrat angiografic prin ocluzia în timpul fiecărei sistole a arterei coronare afectate, care dispare în timpul diastolei. În timpul episoadelor de tahicardie cauzate de stress sau efort fizic, durata diastolei scade, iar perfuzia arterelor coronare are o durată mai mică. În concluzie, intensitatea manifestarilor clinice din cadrul acestui fenomen depinde de gradul de îngustare a lumenului arterial în timpul sistolei, precum și de durata diastolei care apreciază gradul de perfuzie coronariană.11

Episoadele de ischemie miocardică de la nivelul punților miocardice, chiar dacă nu sunt simptomatice pot determina în timp necroză și fibroză la nivelul miocardului corespunzător arterei coronare afectate de prezența bridgingului miocardic. Aceste modificări histopatologice pot explica recurența episoadelor de ischemie miocardică precum și apariția aritmiilor ventriculare maligne și a morții subite.11

Cea mai frecventă localizare a bridgingului miocardic este la nivelul arterei interventriculare anterioare. În cadrul acestei localizări, de cele mai multe ori bridgingul miocardic se află la nivelul treimii medii a arterei. Fibrele miocardice care acoperă artera interventriculară anterioară au origine la nivelul conului arterei pulmonare și au o direcție perperndiculară. Lățimea medie a bridgingului miocardic este de aproximativ 2-3 mm, dimensiuni mai mari fiind raportate în anumite subgrupuri particulare (cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, cazuri de moarte subită cardiacă). Lungimea medie a bridgingului miocardic este de 10-30 mm și este direct propoțională cu frecvența complicațiilor hemodinamice. În urma mai multor studii, s-a observat că artera afectată de bridgingul

miocardic prezintă în traiectul ei intramuscular un diametru mai scăzut în comparație cu segmentul său proximal care nu a fost afectat de prezența acestui fenomen.5

Localizările bridgingului la nivelul arterei coronare drepte și a arterei circumflexe sunt rare, localizate superficial și au o grosime mai mică comparativ cu localizările de la nivelul arterei interventriculare anterioare. Cel mai frecvent aceste fibre au origine la nivelul miocardului atrial și nu duc la efecte hemodinamice semnificative.1

În funcție de grosime, bridgingul miocardic a fost împarțit în două categorii: superficial și profund. Fereirra a descris aceste două variante numai în localizările de la nivelul arterei interventriculare anterioare. Bridgingul miocardic este superficial dacă artera interventriculară anterioară traversează sanțul interventricular anterior și este traversată de catre punțile miocardice în unghi drept sau ascuțit. Bridgingul profund constă în devierea arterei interventriculare anterioare către ventriculul drept sau în cazul în care este localizată la nivelul septului interventricular și este traversată helicoidal, oblic sau transversal de către fibre longitudinale cu origine la nivelul ventriculului drept și inserție la nivelul septului interventricular.1

Mohlenkamp a definit bridgingul miocardic incomplet ca fiind prezența unei artere tunelizate acoperite atât de fibre miocardice cât și de țesut adipos, fibros sau nervos. Acest tip de bridging poate determina ischemie miocardică prin compresia sistolică a segmentului arterial afectat. 1

Clasificarea bridgingului miocardic în profund și superficial a fost actualizată de către Jodocy, care a definit o limită de minim 2 mm pentru bridgingul miocardic profund. Clasificărilor realizate de către Ferreira și Jodocy li se adaugă și altele, în acest context putându-se menționa contributia lui Konen, care a împărțit bridgingul miocardic în trei tipuri: superficial, profund și cu localizare ventriculară dreaptă. 1

În ceea ce priveste corelația dintre grosimea bridgingului miocardic și apariția cazurilor de moarte subită, Morales a realizat un studiu în care a impărțit bridgingul miocardic în funcție de prezența fibrozei miocardice și a observat că în cazurile cu fibroză miocardică grosimea bridgingului era mai mare și moartea subită a fost prezentă în majoritatea cazurilor, față de grupul care nu prezenta fibroză miocardică, unde bridgingul avea o grosime mai mică și nu au existat cazuri de moarte subită.1

De-a lungul timpului au existat autori care au definit un al patrulea tip de bridging, caracterizat printr-o arteră coronară ce prezintă un traiect intracavitar sau subendocardic. Mc Alpine a fost primul care a descris conceptul de arteră coronară intracavitară în anul 1975.

Mai târziu, Oschner a determinat incidența acestor fenomene, raportând o incidență de 0,2% pentru artera descendentă anterioară și de 0,09% pentru artera coronară dreaptă. 1.

În timpul sistolei ventriculare, cele mai importante efecte hemodinamice sunt obținute în cazul punților miocardice situate perpendicular pe artera coronară respectivă. Când bridgingul este perpendicular pe arteră efectul este proporțional cu diferența dintre lungimea fibrelor din diastolă și lungimea fibrelor din sistolă. Dacă puntea miocardică nu este perpendiculară, efectul este corelat cu diferența dintre lungimea fibrei in diastolă si lungimea fibrei in sistolă înmulțit cu sinusul unghiului dintre puntea miocardică și arteră.1

Endoteliul arterelor afectate de bridgingul miocardic este diferit înainte de obstrucție, la nivelul obstrucției miocardice și după obstrucția miocardică. Dacă inainte de obstrucție grosimea intimei este de aproximativ 406.6 µm, la nivelul punții miocardice intima are o grosime de 66 µm. Celulele endoteliale prezintă la nivelul bridgingului o organizare helicoidală și un nivel ridicat al forțelor de forfecare, fiind asociate și cu un flux sanguin de tip laminar. În restul teritoriului neafectat de bridging, celulele endoteliale sunt supuse unor forte de forfecare de intensitate mult mai mică și pot avea o formă poligonală, polimorfă sau plană.1

În contextul fenomenului de bridging miocardic există anumite diferențe în ceea ce priveste structura microscopică a fibrelor musculare care comprimă arterele epicardice și duc la manifestari hemodinamice specifice comparativ cu restul miocardului. De exemplu, nucleii fibrelor musculare din componenta bridgingului au dimensiuni mai mici comparativ cu nucleii celorlalte fibre musculare care nu intră in alcătuirea bridgingului miocardic. De asemenea, la nivel macroscopic se observă că bridgingul miocardic este alcătuit dintr-o singură bandă de cardiomiocite fără contact cu alte fibre miocardice. 1

Asocierea bridgingului miocardic cu alte modificări patologice de la nivelul cordului

Bridging-ul miocardic și ateroscleroza

În urma mai multor studii s-a demonstrat că bridgingul miocardic are și un rol protector care constă în faptul că endoteliul arterial comprimat de punțile miocardice este rareori afectat de ateroscleroză, cu excepția situației în care o cantitate mare de țesut adipos se găsește între artera coronară și bridgingul miocardic.12 La pacienții cu infarct miocardic în antecedente s-a observat că prezența unui bridge miocardic la nivelul arterei interventriculare anterioare o protejează pe aceasta de ocluzie sau infarct miocardic anterior.12

În studii experimentale în care iepuri (ale căror artere coronare sunt intramurale) și câini (la care frecvența bridgingului este crescută) au fost hrăniți cu colesterol, deși ateroscleroză severă a apărut la nivelul aortei, arterele coronare proximale au ramas indemne chiar și atunci când arterele subendocardice aveau leziuni severe.12

Acest fenomen se pare că se datorează contracției miocardice care determină cresterea forțelor de forfecare la nivelului peretelui arterial. Regiunile în care peretele arterial are un nivel scăzut al forțelor de forfecare sunt mai predispuse aterosclerozei prin activarea pasajului lipidelor de-a lungul peretelui arterial. De aceea, în multe cazuri au fost descoperite plăci de aterom proximal de bridgingul miocardic.13 Endoteliul vasului afectat de bridgingul miocardic este mai subțire comparativ cu segmentul din amonte și la acest nivel predomină subtipul contractil al celulelor musculare netede. Celulele spumoase, care sunt o componentă importantă a plăcilor de aterom, sunt absente la nivelul bridgingului. De asemenea, în aceste regiuni este redusă expresia unor factori vasoactivi cum ar fi endotelina-1 sau enzima de conversie a angiotensinei. Acești agenți sunt implicați în proliferarea celulelor musculare netede endoteliale și contribuie la creșterea dimensiunilor leziunilor aterosclerotice.14 O altă explicație a fenomenului protector al bridgingului miocardic este compresia segmentului arterial ce contracarează efectul traumatic al undei sistolice, atât la nivelul punții cât și distal de aceasta (prin identificarea distribuției leziunilor aterosclerotice s-a arătat că în timpul sistolei unda de șoc poate leza peretele arterial, în special în zonele de ramificație sau curbură). La nivel proximal de puntea miocardică, unda sistolică poate produce leziuni mai severe din cauza decelerării bruște a undei de șoc.12 De asemenea, o altă ipoteză care ar

explica fenomenul de protecție al bridgingului miocardic față de ateroscleroză, constă în cresterea în timpul compresiei sistolice a drenajului limfatic, iar prin aceasta acumularea lipidelor la nivelul bridgingului miocardic ar fi împiedicată.15

O analiză histologică și imunohistochimică ce a urmărit evidențierea actinei din celula musculară netedă, macrofagelor și factorului de proliferare Ki-67 a arătat că la nivelul bridging-ului cardiac sunt mai puține leziuni aterosclerotice (conform clasificării Stary a aterosclerozei) și un număr mai mic de celule inflamatorii comparativ cu regiunile superioare și inferioare ale aceleași artere. La majoritatea segmentelor studiate s-a observat un nivel crescut de fibroză la nivelul miocardului din jurul arterei afectate ce se extinde superior câțiva milimetri, fară a ajunge la epicard și inferior un centimetru. La nivelul bridging-ului celulele musculare netede ale arterei afectate sunt prezente într-o stare migratorie sau neproliferativă în neointima (activitate scazută a Ki-67). Segmentele arterei pre și post bridging ce se află la marginea bridging-ului prezintă grade variate de ateroscleroză și îngroșare intimală. Superior și inferior de bridging au fost identificate celule musculare netede cu activitate migratorie și proliferare crescute, iar factorul Ki-67 puternic exprimat în toate straturile intimei demonstrează activitatea proliferativă a celulelor musculare netede în straturile subendoteliale. Numarul macrafagelor este redus la nivelul segmentului de sub bridging în contrast cu segmentele superior și inferior ale aceleiași artere, unde a fost identificat un număr crescut de macrofage. De asemenea, s-a observat că la nivelul bridging-ului artera afectată are mai puține ramificații comparativ cu restul regiunilor, iar această scădere a ramificării poate modifica hemodinamica și fluxul sanguin, determinând un posibil efect protectiv împotriva aterosclerozei, alături de scăderea activității celulare și a răspunsului inflamator la acumularea de lipide. Un studiu efectuat de Kliche și Waltenberger a arătat că celulele endoteliale sunt activate de stimuli mecanici, producând atât factori anticoagulanți (oxid nitric, prostacicline, etc.) cât și factori angiogenici (FGF, VEGF, HGF, etc.)16. Deși mecanismul prin care bridging-ul miocardic are efect antiateroscleortic nu este complet elucidat, este posibil ca acești factori anticoagulanti și angiogenici, stimulați de contracția bridging-ului peste arteră, să protejeze endoteliul de activarea inflamatorie și denudare.17

Bridgingul miocardic și cardiomiopatia hipertrofică

O afecțiune frecvent asociată cu fenomenul de bridging miocardic este cardiomiopatia hipetrofică. Ishimori și colaboratorii au raportat prezența cardiomiopatiei hipertrofice în 80% din cazurile la care s-a demonstrat existența bridgingului miocardic. De asemenea, a fost

raportat faptul că bridgingul miocardic este de obicei silențios pe un cord structural normal, simptomatologia apărând frecvent în prezența hipertrofiei fibrelor musculare cardiace care accentuează gradul compresiei sistolice extrinseci a arterelor coronare respective. Cu toate acestea, au fost raportate numeroase cazuri de bridging miocardic manifest în absența diagnosticului de cardiomiopatie hipertrofică.4

Cardiomiopatia hipertrofică este definită ca fiind o afecțiune miocardică, frecvent transmisă autosomal dominant, cu o evoluție clinică diversă, caracterizată printr-o hipertrofie ventriculară stângă în absența unor factori care ar putea explica aceasta condiție patologică cum ar fi stenoza aortică sau hipertensiunea arterială. În cadrul acestei afecțiuni, unul sau mai multe segmente ale peretelui ventriculului stâng au o grosime mai mare. Cel mai frecvent, hipertrofia este întâlnită la nivelul septului interventricular anterior, fiind localizată mai rar la nivelul peretelui anterolateral, peretelui posterior sau septului interventricular posterior. La nivel microscopic, cardiomiopatia hipertrofică se caracterizează printr-o organizare atipică a miocitelor hipertrofiate, sub forma unor alinieri haotice în unghiuri oblice și perpendiculare, rezultând o arhitectură dezorganizată.7 În situațiile în care se adaugă și bridgingul miocardic acesta este cuprins într-o teacă de fibre musculare cardiace hipertrofiate, care prezintă acest aspect dezorganizat și care inconjoară segmentul arterial respectiv.18 Regiunile de țesut miocardic de grosime crescută se află într-un plan transversal față de septul interventricular și de peretele liber al ventriculului stâng și produc blocuri la nivel arterial care au o lungime de 2,5-5 cm și grosimea de 0,5-1 cm. 18

Cel mai frecvent, asocierea dintre bridgingul miocardic și cardiomiopatia hipertrofică

a fost întalnită în cazul pacienților tineri la care a aparut fenomenul de moarte subită. În cadrul acestei asocieri, bridgingul miocardic a fost de cele mai multe ori profund, având o adâncime de cel puțin 2 mm și a fost prezent cel mai frecvent la nivelul treimii medii a arterei interventriculare anterioare, însă au fost raportate și cazuri de cardiomiopatie hipetrofică asociată cu bridging miocardic la nivelul treimii proximale sau chiar treimii distale a arterei.18 Au fost studiate cazuri de copii diagnosticați cu cardiomiopatie hipertrofică care prezentau și bridging miocardic și s-a observat că aceștia, spre deosebire de cei diagnosticati numai cu cardiomiopatie hipertrofică prezentau mai des episoade de durere toracică, tahicardie ventriculară, subdenivelare de segment ST la testul de efort sau stop cardiac. De asemenea s-a observat și o supravietuire mai scazută la 5 ani de la diagnostic în cazul acestor pacienți. Nu a fost dovedită existența unei legături între grosimea fibrelor miocardice sau

gradul de obstrucție sistolică a ventriculului stâng și bridgingul miocardic.3

În concluzie, s-a observat ca bridgingul miocardic nu reprezintă un marker de prognostic negativ în ceea ce priveste riscul de moarte subită la pacienții diagnosticați cu cardiomiopatie hipertrofică, fiind însă o importantă componentă morfologică a exprimării fenotipice a acestei afecțiuni miocardice.18 În cadrul asocierii acestor două entităti clinice s-a demonstrat eficacitatea defibrilatorului implantabil pentru prevenția morții subite.18

Bridgingul miocardic și cardiopatia Takotsubo

Cardiomiopatia Takotsubo reprezintă o afecțiune dobândită, caracterizată printr-o disfuncție sistolică la nivelul apexului cardiac asociată cu păstrarea unei activitați contractile normale la nivelul bazei cordului. Cel mai frecvent, această cardiopatie este întalnită în cazul femeilor care au intrat la menopauză, fiind declanșată de stressul fizic sau emotional, care printr-o creștere a nivelului de catecolamine, va produce vasospasm coronarian asociat cu disfuncție sistolică la nivelul vârfului cordului.7 A fost descrisă pentru prima dată în anul 1990 pentru diagnosticul diferential al sindromului coronarian acut în absența ocluziei coronariene19.

În numeroase cazuri de pacienți diagnosticați cu cardiopatia Takotsubo, a fost raportat un diametru mai scăzut al arterei interventriculare anterioare față de valoarea normală, sugerând drept un posibil factor etiologic, pe langă implicația stressului psihic sau fizic și fenomenul de bridging miocardic. Cu toate acestea, prevalența bridgingului miocardic la bolnavii ce prezintă cardiopatie Takotsubo are o valoare scăzută, fiind de aproximativ 12%.20

S-a demonstrat recent faptul că în cazul unor pacienți care au dobândit cardiopatia Takotsubo, la această afecțiune a fost asociat și un fenomen de bridging miocardic localizat la nivelul arterei interventriculare anterioare. De asemenea, în numeroase cazuri de cardiomiopatie Takotsubo, s-a descoperit faptul ca artera descendentă anterioară avea o lungime crescută care depașea apexul cardiac și ajungea sa vascularizeze peretele inferior al ventriculului stâng.21

Aspecte clinice și paraclinice ale fenomenului de bridging miocardic

Bridgingul miocardic poate fi descoperit accidental în timpul unei coronarografii, dar poate prezenta și o mare varietate de manifestări clinice. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt angina instabilă, infarctul miocardic acut, aritmiile cardiace amenințătoare de viață, blocul atrioventricular complet și moartea subită cardiacă.22 Cu toate ca această condiție este prezentă încă de la naștere, nu s-a demonstrat cauza absenței simptomatologiei sub decada a treia de varstă. De asemenea, foarte frecvent bridgingul miocardic este descoperit în cursul necropsiilor efectuate unor pacienți care au decedat din alte cauze. 3

Ischemia miocardică apare mai frecvent în cazul pacienților tineri cu bridging miocardic, mai ales când aceștia asociază și cardiomiopatie hipetrofică obstructivă. Ischemia în aceste cazuri ar putea fi datorată unor anomalii în structura vaselor mici, arhitecturii anormale a fibrelor musculare cardiace sau hipetrofiei miocardice masive. Implicarea bridgingului miocardic în ischemie și în moartea subită cardiacă în ceea ce privește cazurile de pacienți diagnosticați cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă este controversată, deoarece fluxul sanguin coronarian este normal pe durata diastolei, iar în timpul sistolei nu se observă un efect considerabil asupra perfuziei coronariene. În urma unor studii pe cazuri de pacienți adulți care asociau cardiomiopatie hipertrofică, s-a demonstrat existența unui decalaj diastolic în care arterele coronare afectate rămân neumplute. Prelungirea compresiei în diastolă, perioadă în care in mod normal coronarele primesc un flux maxim de sănge, se pare ca ar compromite perfuzia miocardică. Efectul acestei compresii diastolice este mai important în cazul pacienților pediatrici, deoarece la aceștia în mod normal alura ventriculara este mai rapidă și timpul de umplere diastolică este mai scurtă comparativ cu adulții. În concluzie, s-a demonstrat că ischemia ascociată bridgingului miocardic este una din principalele cauze de moarte subită cardiacă la copiii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă.23

Aritmiile ventriculare reprezintă manifestări clinice frecvente la copiii cu bridging miocardic și cardiomiopatie hipetrofică, dar s-a demonstrat ca nu constituie o cauză importantă de deces la această populație. Tulburările de ritm ventriculare apărute în aceste cazuri se pot explica prin apariția unui substrat aritmogen ca urmare a ischemiei miocardice cronice care produce fibroză difuză la acest nivel și creste gradul de dezordonare al fibrelor musculare cardiace.23

O caracteristică specifică tabloului clinic al pacienților cu bridging miocardic și cardiomiopatie hipetrofică obstructivă, frecvent responsabilă de moartea subită, este reprezentată de raspunsul anormal al tensiunii arteriale în cursul efortului fizic. Mecanismele de apariție a morții subite la acești pacienți sunt reprezentate de obstrucția de la nivelul tractului de ejectție al ventriculului stâng, scăderea perfuziei coronariene în timpul diastolei ventriculare precum și alterarea tonusului sistemic vascular. Un raspuns slab al tensiunii arteriale la activitatea fizică a fost observat la toți pacienții diagnosticați cu bridging miocardic, ischemia miocardică fiind una din principalele cauze ale instabilitații hemodinamice.23

Un posibil diagnostic de bridging miocardic trebuie luat în considerare în cazul pacienților ce prezintă angină pectorală, dar fără a avea factori de risc cardiovasculari specifici sau semne obiective ale ischemiei miocardice.3

Uneori, pacienții care prezintă bridging miocardic pot suferi un infarct miocardic acut explicat prin ruptura unei placi de aterom, cu declansarea cascadei coagulării și formarea unui tromb la nivelul unei artere coronare. Totodată, în cazul pacienților fumători, nicotina are capacitatea de a deteriora structura endotelială la nivelul bridgingului și poate precipita aparitia sindromului coronarian acut. 24

Conform unei publicații din anul 1976 care cuprinde cazuri ale unor pacienți simptomatici, rezultă ca predomină bolnavii de sex masculin, iar vârsta de apariție a simptomelor este cu 5-10 ani mai mică comparativ cu pacienții care prezintă boală coronariană ischemică, simptomatologia din cazul bridgingului miocardic fiind extrem de severă. Angina pectorală tipică este prezentă în 55-70 % din cazuri, iar angina instabilă se prezintă sub forma anginei de repaus. În general, există o durată medie de 18 luni între debutul simptomelor și efectuarea coronarografiei. În acest timp, bolnavii au parte de spitalizari în serviciile de cardiologie, fiind de multe ori suspectați de infarct miocardic acut, unii pacienți având antecedente medicale de infarct miocardic non-Q. Un procent scăzut de pacienți au prezentat stenoze semnificative la nivelul segmentului proximal al arterei afectate de bridging, marea majoritate prezentând bridging miocardic izolat, cu o reducere a lumenului arterial de peste 50% în sistolă, fară dovada prezenței aterosclerozei coronariene sau a hipertrofiei ventriculare stângi.22

În cursul examenelor electrocardiografice, între 28%-67% dintre pacienți au prezentat subdenivelari ale segmentului ST mai mari de 0,1 mV în derivațiile anterioare.22 De cele mai multe ori însă, electrocardiogramele de repaus ale pacienților sunt normale, existând posibilitatea apariției unor semne nespecifice de ischemie în cazul unor teste cu medicatie de

stress.25 De asemenea, în cadrul acestor teste au fost raportate alterări ale peretelui anterior al ventriculului stâng sau ale septului în procent de 33%-63% .22

Mitchell Greenspan și colaboratorii au realizat un studiu în care au fost incluși șapte pacienți cu bridging miocardic la nivelul arterei interventriculare anterioare, cinci barbați și două femei cu vârste cuprinse între 32 și 60 de ani. Unul din pacienți prezenta durere toracică cu caracter anginos (se instala în cursul unui efort fizic și ceda la repaus sau la administrarea de nitroglicerină), iar restul de șase au acuzat durere toracică cu unul sau mai multe elemente care sugerează angina pectorala atipică (trăsaturi legate de localizarea durerii, de durata, modul în care debutează, descrierea și raspunsul acesteia la tratament). Durerea toracică în cazul acestor pacienți s-a manifestat într-un interval de timp cuprins între două săptămâni si douăzeci de ani.26

În cadrul acestui studiu, s-a observat că în timpul efectuării electrocardiogramei de repaus aceasta a fost normală la 6 pacienți, iar la un pacient au fost observate subdenivelări ale segmentului ST precum și apariția undelor T negative. În continuare, s-au efectuat electrocardiograme acestor pacienți în timpul efortului fizic, care au fost normale în 6 cazuri, iar la unul din cazuri investigația a fost neconcludentă, deoarece pacientul nu a putut finaliza testul de efort datorită fatigabilității instalate. Fiecare din cei 6 pacienți au atins cel puțin 85 % din alura ventriculara maximă predictibilă( minim 160 bătăi/minut) și au avut o tensiune arterială sistolică maximă de peste 160 mm Hg. Trei pacienți au fost asimptomatici, doi au prezentat fatigabilitate și un pacient a acuzat slabiciune la nivelul membrelor inferioare în timpul acestei probe. Niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat durere toracică în timpul testului de efort.26 De asemenea, ei au fost supuși și câte unei scintigrame miocardice cu Thaliu-201 care a fost normală la fiecare caz, prezentând o distribuție omogenă a activității ventriculului stâng observată în mai multe incidențe. 26

Tot pe perioada studiului lui Greenspan, cei șapte pacienți au beneficiat și de efectuarea unei angiografii coronariene, în cadrul căreia patru pacienți au avut o îngustare de aproximativ 60-70 % a lumenului arterial pe un segment mai mic de 1,5 cm. La unul din pacienți, îngustarea lumenului arterei interentriculare anterioare a fost evidentă numai după administrarea de nitroglicerina sublingual, acesta fiind singurul caz care a primit nitroglicerină pe parcursul procedurii. În alt caz, s-a observat o ingustare sistolică de 60% a lumenului arterei descendente anterioare pe un segment cu lungimea de 4 cm, iar alte două cazuri prezentau câte o îngustare sistolică de 75-80%, însă aceasta era pe un segment arterial scurt. Toți pacienții prezentau îngustarea sistolică la nivelul treimii medii a arterei interventriculare anterioare, distal de prima perforantă septală și de prima ramură diagonală,

dar în afara acestei caracteristici nu mai prezentau și alte leziuni obstructive la nivelul arterelor coronare.26

În ceea ce privește cazurile copiilor care sunt diagnosticați cu cardiomiopatie hipetrofică obstructivă și bridging miocardic, aceștia pot prezenta în cursul examinărilor electrocardiografice alungiri ale intervalului QTc, dar și o frecvență mai ridicată de apariție a tahicardiei ventriculare monomorfe evidențiată în cadrul monitorizării ambulatorii a holterului de ritm (ECG Holter), spre deosebire de pacienții pediatrici care nu prezintă bridging.25 Alungirea intervalului QTc reprezintă un important factor de risc pentru moartea subită, acești pacienți având o incidență ridicată de ischemie miocardică ceea ce conduce la apariția unui substrat aritmogenic important. Alungirea intervalului QTc la repaus s-a demonstrat ca este mai importantă în cazul femeilor cu boala coronariană ischemică documentată comparativ cu pacienții care nu prezintă boala coronariană.23 În cadrul scintigrafiei miocardice se pot demonstra alterări ale perfuziei miocardice, însă această investigație nu este obligatorie, nici măcar în ceea ce privește bridgingul miocardic profund cu compresie sistolică severă a ventriculului stâng sau în cazul stimulării cordului cu ajutorul agenților stressori.25

Pentru diagnosticul pozitiv al bridgingului miocardic, standardul de aur este reprezentat de angiografia coronariană unde se observă un semn patognomonic pentru bridging și anume efectul de stoarcere, în care se observă o compresie sistolică parțială a coronarei urmată de o decompresie diastolică parțială sau totală și cu o frecvență mai mare de apariție în cazul bridgingului miocardic profund cu afectare hemodinamică semnificativă. În același timp aceste semne furnizează o cantitate mică de informație cu privire la consecințele funcționale ale bridgingului. În prezența unei stenoze proximale, bridgingul poate fi identificat numai după angiografia coronariană, în cadrul căreia presiunile intravasculare crescute și hipokinezia inversă pot demasca fenomenul de bridging miocardic. În privința bridgingului superficial, efectul de stoarcere este de cele mai multe ori absent, fiind necesare alte teste imagistice precum și teste de provocare pentru a diagnostica această condiție patologică 25

Una din metodele paraclinice de diagnostic al bridgingului miocardic superficial este reprezentată de ultrasonografia Doppler intracoronariană în cadrul careia pot fi vizualizate atat aspecte morfologice cât și aspecte funcționale ale bridgingului. Elementul patognomonic în cadrul acestei investigații este reprezentat de fenomenul de „semilună”, care constă în prezența pe intreaga durată a ciclului cardiac a unei regiuni asemănătoare unei semilune , care înconjoară segmentul arterial corespunzător bridgingului, dar mecanismele de apariție ale acestui fenomen nu sunt pe deplin elucidate. Se pare ca fenomenul de „semilună” este

specific pentru existența bridgingului în măsura în care apare numai la nivelul segmentelor arteriale tunelizate, dar fară a fi prezent la nivel proximal, la nivel distal sau la nivelul altor artere. În prezența aspectului de „semilună” de la examinarea cu ultrasonografia Doppler și în situația în care bridgingul miocardic este nedetectabil angiografic, se poate provoca apariția efectului de stoarcere prin utilizarea testelor de provocare intracoronariene.25 Ultrasonografia intracoronariană Doppler are la bază analiza cadru cu cadru a lumenului arterial de-a lungul întregului ciclu cardiac și poate fi utilizată și pentru a măsura întarzierea relaxării după compresia sistolică.25

Cu ajutorul cateterului Doppler intracoronarian a fost demonstrată scăderea velocității fluxului coronarian în cazul pacienților ce prezentau bridging miocardic, fiind mai scazută la nivel distal, comparativ cu segmentul arterial proximal. Se pare că velocitatea fluxului coronarian este afectată de stenozele severe, indicând ca principală cauză pentru ischemia miocardică tulburarile hemodinamice produse de bridgingul miocardic. De asemenea, plăcile aterosclerotice de la nivelul segmentului proximal pot fi implicate în agravarea ischemiei miocardice.27

În cadrul examenelor Doppler intracoronariene, s-a observat o accelerare diastolică prematură a fluxului coronarian, urmată de o decelerare imediată la marea majoritate a pacienților cu bridging miocardic. Acest pattern a fost denumit flux prematur diastolic în

„vârf de deget” și se poate explica prin compresia sistolică a segmentului arterial afectat de bridging și eliberarea lumenului vascular în prima parte a diastolei. După eliberarea compresiei, lumenul segmentului afectat de bridging rămâne neschimbat în a doua jumătate a diastolei și corespunde unei faze de platou corespunzătoare pentru acest pattern al fluxului. În concluzie, ca urmare a acestui aspect, raportul dintre velocitățile diastolice și velocitățile sistolice este mai mare în aceste cazuri comparativ cu un cord fară bridging miocardic și cu artere coronare normale.27

Tot în cadrul investigațiilor paraclinice pentru diagnosticul bridgingului miocardic, un rol important îl are tomografia computerizată. În acest sens a fost realizat un studiu de către Yoko Kawawa și colaboratorii, care a cuprins 148 de pacienți cu diverse boli coronariane (angina pectorală, infarct miocardic, boala Kawasaki) sau aflați în perioada de monitorizare după angioplastie coronariană primară sau operație de by-pass aorto-coronarian. În urma reconstrucției imaginilor de tomografie computerizată s-a putut studia frecvența bridgingului miocardic precum și caracteristicile morfologice ale acestuia, în special grosimea, dar și leziunile coronariene existente. Dintre pacienții incluși în studiu, 23 au prezentat bridging miocardic cu o grosime mai mare de 1 mm, 21 dintre aceștia prezentând bridging la nivelul

arterei descendente anterioare. Deși la nivelul bridgingului nu existau leziuni la nivelul peretelui arterial, în majoritatea cazurilor ( 79 %) acestea erau prezente la nivelul segmentului arterial proximal. Dintre pacienții incluși în studiu, o semnificație importantă este dată de cazurile a trei pacienți simptomatici care în afara bridgingului miocardic nu prezentau leziuni ale peretelui vascular la niciun nivel coronarian.28

Recenta dezvoltare a tomografiei computerizate a făcut posibilă detectarea întregului traseu al arterei coronare și al bridgingului miocardic care o afectează, precum și a leziunilor coronariene, unde este cazul. Tomografia computerizată furnizează cu o acuratețe ridicată, caracteristicile anatomice ale bridgingului miocardic și ale arterei interventriculare anterioare, cum ar fi grosimea, lungimea și localizarea exactă a bridgingului, care au o influență importantă asupra evoluției procesului de ateroscleroză coronariană. În studiul realizat de Yoko Kawawa și colaboratorii, s-au utilizat 16 secțiuni de tomografie computerizată pentru a detecta bridgingul miocardic la pacienți diagnosticati cu boala coronariană și pentru a evalua gradul de corelație între caracteristicile morfologice și intensitatea tulburărilor hemodinamice în aceste cazuri. Înaintea examinărilor pacienții au primit tratament cu betablocante pentru a- și menține o frecvență cardiacă mai mica de 70 de bătăi pe minut, în acest fel îmbunatatindu- se nivelul rezoluției. Secvența imaginilor a fost obținută craniocaudal, la un voltaj al tubului de 120 kV, o intensitate la nivelul tubului de 300 mA și un timp de rotație de 400 milisecunde. În urma examinărilor, diagnosticul de bridging miocardic s-a bazat pe existența a două condiții: în primul rând de prezența aspectului de „pas înainte și pas înapoi”, constând într-o sinuozitate semnificativă sub bridging, la intrare (pas înapoi) și la ieșire (pas înainte) , iar a doua condiție este dată de descoperirea unor regiuni ale arterelor coronare în care anumite segmente erau acoperite cu țesut moale, care s-a dovedit a avea un nivel de contrast identic cu cel al fibrelor musculare cardiace. În acest studiu, acest tip de tesut moale cu aceeași intensitate cu țesutul muscular de tip cardiac și cu o grosime mai mare de 1 mm a fost considerat bridging miocardic. 28

În concluzie, tomografia computerizată a fost acceptată ca fiind o modalitate adecvată de diagnostic pentru leziunile intracoronariene și modificările periarteriale. Această investigație oferă multe avantaje față de alte metode invazive de examinare și se dovedeste a fi extrem de utilă pentru diagnosticul bridgingului miocardic, în mod special datorită capacității de a preciza cu exactitate localizarea bridgingului, cât și pentru a oferi informații foarte detaliate în legatură cu dimensiunile acestuia.28

Dintre dezavantajele utilizării tomografiei computerizate în diagnosticul bridgingului miocardic se pot menționa: lipsa furnizării trasăturilor funcționale ale bridgingului, utilizarea

radiațiilor ionizante, precum și riscul unor reacții alergice la substanța de contrast folosită sau riscul de afectare renală. În acest sens, se poate apela la utilizarea rezonanței magnetice pentru a diagnostica bridgingul miocardic. Rezonanța magnetică nu poate vizualiza segmentele distale ale arterelor coronare sau ramurile de mici dimensiuni care se desprind din circulația coronariană, dar poate evalua cu o mare exactitate nivelul perfuziei miocardice și al rezervei contractile. Pentru ca investigația prin rezonanță magnetică sa ofere informațiile necesare, se preferă întreruperea unui eventual tratament cu betablocante cu douăzeci și patru de ore înaintea explorării prin rezonanță magnetică și administrarea unui agent stresor, cum ar fi dobutamina, pentru a creste contractilitatea miocardului și pentru a facilita evaluarea impactului hemodinamic al bridgingului miocardic. Rezonanța magnetică poate identifica anomaliile perfuziei miocardice în contextul unui bridging simptomatic și poate schița viitoarele strategii terapeutice. 29

Sindroamele coronariene acute și moartea subită cardiacă

Sindroamele coronariene acute reprezintă o categorie specifică de complicații ale bolii coronariene ischemice care pot pune în pericol pe termen scurt viața bolnavilor. Din această categorie fac parte angina pectorală instabilă, infarctul miocardic acut fara supradenivelare de segment ST și infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. Toate sindroamele coronariene acute au ca element declanșator destabilizarea unei plăci de aterom, urmată de expunerea plachetelor circulante la țesutul subendotelial, ceea ce duce la aderare plachetară, agregare și în cele din urmă la declansarea cascadei coagulării și apariția trombului. 7

Angina instabilă și infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST

Angina instabilă (AI) și infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST pot varia de la angina progresivă de efort până la angină postinfarct. Acestea pot avea o prezentare insidioasă, iar diferența dintre un infarct miocardic făra supradenivelare de segment ST și o angină instabilă este dată de cresterea nivelurilor serice ale biomarkerilor cardiaci în cazul infarctului miocardic fara supradenivelare de segment ST ( NSTEMI). Spre deosebire de infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST, pacienții cu AI/NSTEMI sunt mai varstnici, prezintă mai multe comorbidități și au o prevalență mai mare a factorilor de risc cardiovasculari și de foarte multe ori prezintă un infarct miocardic în antecedente.7

Durerea toracică din angina instabilă poate îmbraca mai multe forme care pot varia de la durere de repaus sau în cursul unui efort minim, durere toracică cu debut recent până la angină agravată ( mai severă, mai frecventă, apărută la eforturi mai mici decat înainte). Spre deosebire de angina stabilă, în angina instabilă durerea toracică se prelungește peste 20 de minte, de multe ori necesită suplimentarea dozei de nitroglicerină sau perioadă mai mare de repaus pentru amelioarare.7

În NSTEMI, manifestările clinice de obicei includ durerea retrosternală cu caracter constrictiv, cu iradiere în membrul superior stâng, gât sau mandibulă. Durerea toracică poate fi insoțită și de alte simptome cum ar fi durerea abdominală, greața sau sincopa. AI și NSTEMI nu se pot diferenția numai pe caracteristicile durerii toracice sau a modificărilor de

pe electrocardiograma, de aceea diagnosticul diferențial al acestor entități patologice se face pe baza dozarii serice a biomarkerilor cardiaci.7

În AI și NSTEMI modificările electrocardiogramei constau în subdenivelarea segmentului ST, supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST sau inversarea undei T, dar chiar și un examen electrocardiogradic normal nu este suficient pentru a exclude un sindrom coronarian acut la un pacient cu durere toracică. Pacienții care prezintă subdenivelări ale segmentului ST au un risc mai mare de a suferi evenimente cardiovasculare majore pe termen lung, în comparație cu bolnavii care prezintă numai inversiuni ale unde T, care de asemenea prezintă un risc mai mare spre deosebire de cei cu electrocardiogramă normală.7

Dozarea serica a biomarkerilor cardiaci reprezintă elementul de diagnostic diferențial dintre angina instabila și infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST. Dintre enzimele cardiace, cele mai preferate sunt troponinele, deoarece fiind proteine contractile care se gasesc numai la nivelul miocitelor cardiace au o sensibilitate și o specificitate ridicată. O valoare a troponinei cardiace peste a 99-a percentilă a populației normale de referință este considerată crescută și este esențială pentru diagnosticul NSTEMI.7

Un studiu realizat de către K A A Fox și colaboratorii a urmărit comparația tratamentului intervențional cu tratamentul conservator în ceea ce privește cazurile unor pacienți cu angină instabilă sau infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST. S-a realizat un studiu randomizat multicentric, care a cuprins 1810 pacienți cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST ce au beneficiat fie de terapie intervențională, fie de tratament conservator. În ambele categorii de pacienți, agentul antitromobotic a fost enoxaparina. La 4 luni de la inceputul tratamentelor, în grupul de 895 de pacienți care au beneficiat de tratament intervențional, 86( 9,6%) dintre aceștia au decedat sau au prezentat infarct miocardic sau angină refractară, iar din grupul de 915 pacienți care au beneficiat de tratament conservator s-a inregistrat un numar de 133 de decese sau evenimente cardiovasculare majore, iar la un an de zile, prezența infarctului miocardic sau a deceselor a devenit asemănătoare între cele două grupuri. Manifestările anginei pectorale s-au ameliorati în acest timp, medicația antianginoasă de care au benificiat pacienții având un rol important în scaderea necesității unui tratament intervențional. S-a observat ca în cazul pacienților ce prezintă boală coronariană instabilă, este de preferat să se apeleze la un tratament intervențional, deoarece prin acest tip de tratament scade riscul de deces sau de infarct miocardic acut.30

În cadrul acestui studiu, au fost incluși pacienți care au prezentat durere toracică la repaus având boală coronariană documentată, cu cel puțin una din următoarele caracteristici:

supradenivelări tranzitorii de segment ST, subdenivelări de segment ST, unde T negative, bloc de ramură stângă sau unde Q patologice pe electrocardiogramă care sugerează un infarct miocardic în antecedente precum și caracteristici de afectare coronariană pe o coronarografie anterioară. Au fost excluși din studiu pacienții care prezentau un infarct miocardic în evoluție, cei unde Q patologice nou apărute și cei care aveau un nivel al biomarkerilor cardiaci peste limita normală. De asemenea, nu au mai facut parte din studiu nici pacienții diagnosticați cu valvulopatii semnificative hemodinamic și nici cei cu cardiomiopatii cunoscute.30

Pacienții incluși în grupul care a beneficiat de tratament conservator au primit tratament antianginos și antitrombotic.Medicația antianginoasă a inclus în cele mai multe cazuri betablocante, în absența contraindicațiilor. De asemenea, pacienții au primir și aspirină, iar ca agent antitrombotic li s-a administrat enoxaparină subcutanat, de două ori pe zi, timp de 2-8 zile, în doză de 1 mg/kgc. Obiectivul tratamentului medicamentos la acești pacienți a fost scăderea frecvenței episoadelor de angină pectorală. Eșecul acesui tip de tratament a fost definit de recurența episoadelor anginoase la repaus sau la eforturi minime, cu modificări pe electrocardiogramă în ciuda unei medicații antianginoase complete.30

Pacienții incluși în grupul care a beneficiat de tratament intervențional au beneficiat de același tratament antianginos și antiagregant ca cei din prima categorie, primind și enoxaparină subcutanat, în doza de 1mg/kgc , de două ori pe zi, timp de 2-8 zile. Aceștia trebuiau sa fie supuși unei angiografii coronariene cât mai curând după randomizare, de preferat fiind în primele 72 de ore.30

Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI)

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST constă în necroza unei porțiuni din miocard, ca urmare a ischemiei prelungite produsă de ocluzia completă a unui teritoriu arterial coronarian. Electrocardiograma în 12 derivații reprezintă investigația principală pentru a diferenția pacienții cu infarct miocardic în cele doua categorii: cu supradenivelare de segment ST (STEMI) și fără supradenivelare de segment ST( NSTEMI). 7

Infarctul miocardic prezintă trei stadii evolutive din punct de vedere histopatologic: faza acută ( necroza miocardică), faza evolutivă ( resorbție cu dezvoltarea țesutului de granulație) și faza de infarct miocardic vechi caracterizată prin cicatrizarea zonei necrozate. 7

Din punct de vedere clinic, suspiciunea de STEMI este ridicată în cazul pacienților care se prezintă la camera de gardă acuzând durere toracică anterioară cu caracter constrictiv, de intensitate mare, localizată retrosternal, care durează mai mult de treizeci de minute si iradiază la nivelul membrului superior stâng, precordial, la baza gâtului sau la nivelul mandibulei. Alături de durerea toracică sunt asociate și alte manifestări clinice cum ar fi paloarea, diaforeza, greața sau vărsaturile. În aceste cazuri este foarte important diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni cardiovasculare cum ar fi: pericardita acută, disecția de aorta sau tromboembolismul pulmonar. 7

Modificările de pe electrocardiogramă oferă informații extrem de utile atât în ceea ce privește diagnosticul de STEMI și diferențierea acestuia de infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST cât și informații prețioase cu privire la suprafața de miocard aflată la risc. Primele modificări care apar în cursul ischemiei miocardice sunt la nivelul undei T și a segmentului ST: Diagnosticul electrocardiografic în STEMI presupune existența supradenivelării segmentului ST de minim 1 mm în cel puțin două derivații concordante pentru un anumit teritoriu coronarian (avF, DII, DIII-inferior, V1-V6-anterior, etc), dar fară a fi prezente pe EKG blocul de ramură sau hipertrofia ventriculară stângă. În anumite cazuri, pentru a se diagnostica infarctele miocardice cu localizare la nivel posterior, lateral sau care implică ventriculul drept, celor 12 derivații li se pot adauga derivatiile posterioare( V7, V8, V9) sau derivațiile drepte( V3R, V4R).7

De asemena, în diagnosticul STEMI o importanță deosebită este dată de dozarea serică a biomarkerilor cardiaci care se varsă în circulație ca urmare a distrugerii integriății membranelor miocitelor cardiace ca urmare a ischemiei. Cei mai utilizați biomarkeri în acest moment sunt troponinele cardiace T și I impreună cu izoenzima B a creatinkinazei( CK-MB). Deși prezența biomarkerilor cardiaci în sânge este esențială pentru diagnosticul STEMI, terapia de reperfuzie miocardică nu trebuie amanată pentru asteptarea rezultatelor acestor markeri.7

În afară de examenul electrocardiografic și de dozarea serică a biomarkerilor cardiaci, un rol deosebit de important în algoritmul de diagnostic al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, îl are ecografia cardiacă. La pacienții cu STEMI, prin ecocardiografie sunt identificate regiunile care prezintă tulburări de cinetică la nivelul peretelui ventriculului stâng și ventriculului drept. Este foarte utilă în cazul pacienților cu bloc de ramură stângă de durată neprecizată, unde absența unor tulburări de cinetica miocardică poate infirma diagnosticul de infarct miocardic acut.7

Baza tratamentului la pacienții diagnosticați cu STEMI este reprezentată de reperfuzia tisulară miocardică care conduce la pasrarea functiei ventriculului stâng și la reducerea mortalității și a morbidității. Există două metode eficiente de restabilire a perfuziei miocardice: angioplastia coronariană și fibrinoliza. Terapia de reperfuzie se adresează tuturor pacienților cu durere toracică de mai puțin de 12 ore și care prezintă pe electrocardiogramă supradenivelări persistente de segment ST în cel puțin două derivații concordante sau bloc de ramură nou instalat.7

Angioplastia coronariană efectuată în cazul STEMI poate fi de mai multe categorii: angioplastie primară, angioplastie combinată cu terapie fibrinolitică sau angioplastie de salvare, aplicată în cazul esecului terapiei farmacologice de reperfuzie. Succesul angioplastiei se poate aprecia angiografic prin măsurarea fluxului coronarian cu ajutorul scalei TIMI care are gradații de la 0 la 3 , unde TIMI 0 reprezintă inexistența unui flux anterograd distal de ocluzia coronariană, iar TIMI 3 indică faptul ca fluxul sanguin distal de obstrucție apare la fel de rapid ca și fluxul din regiunea proximală obstrucției.7

Moartea subită cardiacă

Moartea subită cardiacă se defineste ca fiind moartea naturală, neasteptată, de cauze cardiace, caracterizată prin pierderea bruscă a stării de constiență în mai puțin de o oră de la debutul unor manifestări clinice acute din sfera cardiovasculară. Bolile cardiovasculare pot fi sau nu cunoscute, însă momentul și modul în care survine decesul sunt întotdeauna neasteptate. Pentru a se pune diagnosticul de moarte subită cardiacă este necesar sa fie luate în considerare patru elemente temporale și anume: prodroamele, debutul evenimentului, stopul cardiac și în final moartea biologică. Intervalul de o oră din definiția morții subite cardiace face referire la intervalul de timp de la debutul simptomatologiei ce sugerează o alterare fiziopatologică a sistemului cardiovascular pâna la constituirea stopului cardiac. Prodroamele pot sa apară cu săptămâni sau luni de zile înaintea unui eveniment și nu constituie predictori specifici pentru un eveniment cardiovascular major, dar semnele și simptomele premonitorii care apar cu câteva zile inainte de stopul cardiac pot fi foarte specifice pentru moartea subită cardiacă cand acestea au debut brusc. De obicei, stopul cardiac este precedat de debutul brusc al unei dureri toracice anterioare, de palpitații sau dificultăți în respirație, manifestări clinice care pot fi incluse în intervalul de timp de o oră anterior stopului cardio-respirator, iar moartea biologică, este considerată consecința imediată a acestuia, care de obicei survine în câteva minute.2

Dintre factorii de risc pentru moartea subită cardiacă la nivelul populației generale, cel mai important este reprezentat de disfuncția sistolică severă de ventricul stâng, cu o fracție de ejecție mai mică de 35 %. De asemenea, diabetul zaharat, sindromul QT lung congenital sau dobândit, sindromul QT scurt, sindromul Brugada, sindroamele coronariene acute, precum și anumiti factori genetici sau psihosociali constituie predictori importanți pentru moartea subită cardiacă. 2

S-a demonstrat ca pacienții care au suferit un episod de moarte subită cardiacă care a fost resuscitat, iar pe electrocardiagramă sunt prezente modificări sugestive pentru diagnosticul de sindrom Brugada prezintă un nivel ridicat de risc în ceea ce privește apariția unor episoade recurente de fibrilație ventriculară. De aceea, în cazul acestor pacienți cea mai bună metodă de prevenție a morții subite o constituie montarea unui defibrilator implantabil. Criteriile electrocardiografice ce susțin diagnosticul de sindrom Brugada sunt reprezentate de prezența unei r’, cu o supradenivelare a punctului J peste 0,2 mV, care se continuă cu un segment ST cu aspect descendent și cu unda T plată sau inversată. Toate aceste modificăr apar pe electrocardiogramă spontan în derivațiile V1, V2 și V3. Există o categorie de pacienți în cazul cărora aceste modificări apar numai dupa administrarea intravenoasă a unor medicamente antiaritmice, mai ales a blocantelor canalelor de sodiu. Aceștia prezintă totuși un risc mai mic de apariție a morții subite cardiace comparativ cu pacienții care au modificări spontane pe electrocardiogramă și care au în antecedente cel puțin o sincopă pe durata vieții.31 De asemenea, o altă cauză de producere a fenomenului de moarte subită cardiacă o constituie administrarea medicației antipsihotice. Aceste medicamente acționează prin blocarea repolarizării canalului de potasiu urmată de alungirea intervalului QT, ceea ce crește riscul de instalare a unor tulburari maligne de ritm cu producerea stopului cardiac. Studiile epidemiologice au demonstrat ca riscul de moarte subită cardiacă la pacienții aflați în tratament cu antipsihotice este direct proporțional cu doza administrată. Cei mai intalniți agenți antipsihotici implicați în instalarea morții subite sunt tioridazina, haloperidolul –

antipsihotice tipice , precum și antipsihotice atipice cum ar fi risperidona sau olanzapina. 32

Într-un studiu realizat de Albert și colaboratorii s-a urmărit asocierea dintre moartea subită cardiacă și tulburările anxioase. Prin acesta s-a demonstrat că, cel puțin la bărbați, anxietatea poate crește riscul de boală coronariană și de moarte subită. De asemenea, tulburările anxioase se caracterizează printr-o creștere a mortalității bolilor coronariene, datorită creșterii riscului de tulburări maligne de ritm și ulterior apariției stopului cardiac. Posibilele mecanisme proaritmogene asociate cu anxietatea constau în alterarea sistemului nervos vegetativ, prin scaderea tonusului parasimpatic și cresterea celui simpatic. În plus,

existența unor tulburări anxioase, duce la creșterea riscului cardiovascular și a vulnerabilității miocardice prin apariția în timp a diabetului zaharat, hipertensiunii arteriale sau hipercolesterolemiei. Explicația existenței acestor patologii la acești pacienți este dată de creșterea activității lipoproteinlipazei și a glicemiei datorită nivelelor ridicate de catecolamine pe o perioadă lungă de timp. De asmenea, simptomele acestor tulburări psihologice îi determină pe indivizi sa adopte și stiluri de viață nesănătoase de tipul sedentarismului sau fumatului, comportamente care influențează în mod negativ riscul cardiovascular și pot duce la apariția bolii coronariene ischemice. În concluzie, s-a observat că diagnosticul și tratamentul eficient al tulburărilor psihologice de tipul anxietății, atacurilor de panică sau al depresiei pot reduce riscul cardiovascular și incidența morții subite chiar până la nivelul întâlnit în populația generală.33

Cauzele de apariție ale morții subite cardiace pot varia și cu vârsta pacienților. La nou- nascuți și sugari a fost definit sindromul morții infantile caracterizat prin instalarea morții subite la un copil cu vârsta sub un an. Steinberger și colaboratorii au raportat un studiu realizat pe douăzeci de pacienți cu vârste sub un an care au decedat brusc și în condiții inexplicabile. În 65% dintre aceste cazuri, cauza morții a fost identificată, fiind vorba în 80% din cazuri despre origini ectopice ale arterelor coronare. În cazul sugarilor și copiilor mici, 75% din cazurile de moarte subită nu au fost atribuite unor cauze cardiace. În 50% din cauzele cardiace de moarte subită la copii cauzele au fost reprezentate de tulburări de ritm idiopatice apărute în timpul efortului fizic, cu un cord de aspect normal în cursul autopsiilor. Cele mai frecvente cauze de moarte subită cardiacă la copilul mic sunt constituite de miocardită și de anomalii cardiace congenitale, din această categorie făcând parte anomaliile arterelor coronare precum și cardiomiopatia hipetrofică obstructivă. La adolescent și la adultul tânăr, miocarditele, cardiomiopatia hipetrofică obstructivă, displazia aritmogenă de ventricul drept și anomaliile arterelor coronare constituie cele mai frecvente cauze de moarte subită cardiacă la pacienții cu boala structurală cardiacă cunoscută. Pentru pacienții în varstă de 30-35 de ani, ateroscleroza coronariană a fost cea mai frecventă cauză de apariție a morții subite cardiace. 34 S-a demonstrat ca fenomenul de moarte subită cardiacă se corelează și cu ritmul circadian, în sensul că apariția acestui fenomen are o frecvență scazută pe parcursul după- amiezii și nopții, dar prezintă un vârf al frecvenței în intervalul orar 07:00-11:00 a.m. Un ritm circadian similar este întâlnit în cazul pacienților diagnosticați cu boli cardiovasculare, care decedează în afara spitalului, nu neapărat prin moarte subită. Una din cauzele acestui ritm de apariție constă în faptul că multe din episoadele de moarte subită cardiacă sunt determinate de tromboza coronariană, care apare în urma rupturii unei plăci ateromatoase, cu declanșarea

cascadei coagulării și formarea trombului la un nivel coronarian. Ruperea plăcilor de aterom este frecvent produsă de cresterea tensiunii arteriale, care crește în primele ore ale dimineții. O a doua cauză de apariție a morții subite între orele 07:00-11:00 a.m o constituie apariția unei tulburări de ritm fatale pe fondul creșterii tonusului sistemului nervos simpatic ce are loc dimineața și în anumite cazuri poate duce la instabilitate electrică a cordului. 35

Între 20%-70% dintre cauzele coronariene de moarte subită sunt reprezentate de tromboza coronariană. Incidența trombozelor coronariene care se pot instala în absența durerii toracice caracteristice și a prodroamelor poate ajunge până la 50%, indicând faptul că tulburările de ritm terminale de tipul tahicardiei ventriculare fără puls, torsadei vârfurilor sau fibrilației ventriculare, apar adesea pe fondul cardiomiopatiei hipertrofice obstructive sau pe fondul unor sechele apărute în urma unui infarct miocardic din antecedente. Anomaliile arterelor coronare sunt rare și prezintă o rată de diagnostic de aproximativ 0,3% în urma autopsiilor și de 1,4 % în urma coronarografiei. Anomaliile coronariene cu un nivel ridicat al morbidității și al mortalității sunt clasificate în patru categorii principale: origine anormală a cel puțin uneia dintre arterele coronare, mai ales din trunchiul pulmonar; emergența anormală din aortă a arterelor coronare; aortă ce prezintă un singur ostiu pentru arterele coronare și arterele coronare hipoplazice. Se crede ca aceste anomalii coronariene pot produce ischemie miocardică prin reducerea fluxului regional de sânge, printr-un mecanism care este diferit de la o anomalie coronariană la alta. De exemplu, datorită originii aberante a unei artere coronare din trunchiul pulmonar, se produce instalarea unui șunt intercoronarian care se complică cu ischemie miocardică regională, care poate fi cauză de moarte subită cardiacă. În general, anomaliile arterelor coronare se manifestă prin prezența anginei pectorale însoțită sau nu de dispnee, precum și prin repetate sincope care aduc pacientul la medic. De asemenea, anomaliile coronariene se pot prezenta și sub forma unui sindrom coronarian acut sau printr- un sindrom de insuficiență cardiacă congestivă. În general, simptomatologia este prezentă numai la o treime din pacienți, cu mențiunea ca manifestările clinice se pot corela cu porțiunea de miocard aflată la risc. 34

Manifestările clinice ale morții subite cardiace se succed conform definiției, pe baza celor patru elemente temporale. Simptomele prodormale, sunt nespecifice, apar cu câteva săptămâni anterior evenimentului final și sunt reprezentate de durere toracică, fatigabilitate, palpitații sau dispnee. Debutul evenimentului final este reprezentat de intervalul de timp de o oră care precede moartea subită și cuprinde manifestări clinice specifice instalării unui episod ischemic acut cu apariția de modificări pe electrocardiogramă care pot duce la apariția unor tulburări maligne de ritm cum ar fi tahicardia ventriculară, torsada vârfurilor sau fibrilația

ventriculară. Stopul cardiac reprezintă reducerea bruscă a funcției de pompă a cordului și se manifestă prin pierderea stării de conștiență ca urmare a scăderii debitului cerebral și duce la deces în absența efectuării manevrelor de suport vital de bază sau suport vital avansat. Stopul cardiac se poate prezenta sub mai multe forme din punct de vedere fiziopatologic și anume: tahicardie ventriculară fără puls, fibrilație ventriculară, activitate electrică fără puls sau asistolă. Prognosticul în ceea ce privește probabilitatea de resuscitare este mai mare în cazul fibrilației ventriculare sau tahicardiei ventriculare fără puls și mai mic în celalalte două circumstanțe de apariție a stopului cardiac. 2

Tratamentul în moartea subită cardiacă trebuie instituit promt și constă în aplicarea manevrelor din suportul vital de bază (BLS) și/sau din suportul vital avansat (ALS).7

Manevrele din suportul vital de bază se adresează populației generale, celor care sunt martorii unui stop cardio-respirator și constau în recunoasterea precoce a stopului cardiac și alertarea serviciilor de urgență, inițierea precoce a compresiilor toracice și a respirației artificiale într-un ritm de două respirații salvatoare la fiecare treizeci de compresii toracice. De asemenea, în categoria suportului vital de bază intră și defibrilarea precoce utilizând un defibrilator semi-automat în cazul stopului cardiac produs prin fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară fără puls, dacă este posibil.36

Suportul vital avansat (ALS) este rezervat personalului medical calificat și reprezintă un ansamblu de măsuri care completează manevrele din suportul vital de bază, având ca scop reluarea circulației spontane. Aceste măsuri includ defibrilarea, managementul căilor aeriene, ventilația mecanică, accesul intravenos, monitorizarea, precum și identificarea și tratarea cauzelor care au dus la instalarea stopului cardiorespirator. Defibrilarea presupune utilizarea unui defibrilator manual și livrarea unui șoc electric atunci când în urma monitorizării pacientului se constată prezența unui ritm șocabil (tahicardie ventriculară fără puls sau fibrilație ventriculară). Șocul electric va fi livrat asincron cu o energie de 360 J monofazic sau 150-200 J bifazic, iar dupa livrarea acestuia nu se vor verifica pulsul carotidian sau ritmul electric, ci se vor aplica compresii toracice timp de două minute. După al treilea șoc electric, daca nu s-a reușit reluarea circulației spontane se pot administra adrenalină, amiodaronă sau lidocaină, precum și alte medicamente în funcție de particularitațile cazului, cum ar fi sulfatul de magneziu sau bicarbonatul de sodiu. Adrenalina se va repeta la fiecare 3-5 minute în doză de 1mg i.v.37

Mijloacele de prevenție ale morții subite cardiace se concentrează pe administrarea medicamentelor antiaritmice sau pe rezultatele studiilor electrofiziologice. Înaintea introducerii defibrilatorului implantabil în anul 1980, medicația antiaritmică și chirurgia

cardiacă reprezentau singurele modalități de prevenție. În anul 1996 a fost realizat primul studiu clinic care a comparat eficiența defibrilatorului implantabil cu medicamentele antiaritmice. Rezultatele studiului au plasat defibrilatorul implantabil ca fiind o modalitate eficientă de prevenție a morții subite cardiace la pacienții cu risc înalt. 38

Scop.Obiective

Scop

Studierea cazurilor de bridging miocardic identificate la autopsie în cazurile de moarte subită sau moarte suspectă din cadrul Institutului de Medicină Legală „Mina Minovici”.

Obiective

Obiectivul principal al lucrării constă în identificarea legăturilor de cauzalitate între existența bridgingului la nivel miocardic și cauzele care au dus la deces.

Descrierea principalelor caracteristici morfologice ale bridgingului miocardic.

Identificarea unor legături de cauzalitate în ceea ce privește asocierea bridgingului cu alte condiții patologice cardiace.

Materiale și metode

Materiale

 Programe de computer: Microsoft Office Word 2016 pentru tehnoredactare, Microsoft Photos pentru prelucrare grafică.

Metode

Tipul de studiu:

Studiul este de tip observațional, descriptiv, individual, format dintr-o serie de cazuri.

Populația țintă

În studiu au fost incluse 4 cazuri de moarte subită din cadrul Institutului Național de Medicină Legală din perioada Octombrie 2017- Mai 2018.

Criterii de includere:

1. cazurile la care s-a identificat bridging miocardic în cadrul autopsiei medico- legale.

Criterii de excludere:

1. cazurile la care nu s-a identificat bridging miocardic în cadrul autopsiei medico-legale

Criteriile de includere și de excludere au fost stabilite pentru a raspunde scopului și obiectivelor lucrării, acelea de a descrie principalele caracteristici ale bridgingului miocardic din fiecare caz, precum și de a identifica relația de cauzalitate dintre existența bridgingului și producerea decesului. Cazurile în care nu a fost identificat bridging la autopsie nu au prezentat interes.

Date identificate

Datele au fost colectate în urma autopsiilor medico-legale efectuate în cazurile de moarte subită sau moarte suspectă din cadrul Institutului National de Medicină Legală „Mina Minovici”.

Rezultate

Cazul nr.1

Este cazul numitului S.C, un bărbat în vârsta de 41 de ani, încarcerat la penitenciar, cunoscut cu sindrom de preexcitație și leucemie acută limfoblastică pentru care se afla internat pe secția de hematologie din Institutul Clinic Fundeni. În data de 18.10.2017, pacientul decedează pe secție, cauza suspicionată fiind leucemia acută limfoblastică pentru care urma tratament. Deoarece pacientul provenea din penitenciar, a fost considerat un caz de moarte suspectă pentru care s-a impus efectuarea necropsiei.

Examenul extern al cadavrului:

S-au identificat semnele morții reale (prezența livididăților aflate în faza de imbibiție cu localizare declivă; rigiditate prezentă). S-a observat un aspect eritematos al tegumentului, mai ales la nivelul coapsei drepte. Nu s-au identificat leziuni traumatice.

Examenul intern al cadavrului

La examinarea toracelui se identifică lichid xantocrom la nivelul cavităților pleurale (300 ml în stânga și 200 ml în dreapta). Plămânii umplu cavitatea toracică și au consistență crescută.

În cavitatea pericardică a fost identificat lichid xantocrom în cantitate de aproximativ

10 ml.

La examenul cordului se decelează o punte miocardică la nivelul arterei

interventriculare anterioare, la 1,5 cm de emergență, având urmatoarele dimensiuni: grosime de 4 mm, lungime de 1,8 mm și o grosime de 0,6 mm. Proximal de bridge s-a identificat o placă de culoare gălbuie cu obstrucție de 20-40% a lumenului, fără plăci de aterom distal.

Artera coronară stângă prezintă un traiect marginal, cu implicații asupra vascularizației peretelui posterior al cordului , unde se observă benzi de miocardofibroză datorate hipoxiei.

La examinarea arterei circumflexe s-a observat că dupa 2 cm de la emergență prezintă un traiect inferolateral, iar în treimea medie a acesteia s-a descoperit un bridging de 2-3 mm grosime.

La examinarea abdomenului a fost identificat lichid xantocrom în cavitatea peritoneală în cantitate de aproximativ 800 ml.

În concluzie, s-a demonstrat ca moartea numitului S.C a fost neviolentă. Ea s-a datorat unei leucemii acute limfoblastice cu celule B, combinată cu insuficiență multiplă de organ. În acest context, bridgingul miocardic identificat la nivelul arterei circumflexe și la nivelul arterei interventriculare anterioare a contribuit la deces, dar nu are legatură cu starea morbidă

care l-a provocat (leucemia acuta limfoblastică cu celule B). De asemenea, și sindromul Wolf- Parkinson-White cu care era diagnosticat pacientul face parte din categoria stărilor morbide care au contribuit la deces.

Fig. Nr. 1: Cord

Fig. Nr. 2: Bridging+placă de aterom proximal la nivelul arterei descendente anterioare stângi

Fig. Nr. 3: Bridging + placă de aterom proximal la nivelul arterei descendente anterioare stângi

Fig. Nr. 4: Secțiune transversală de cord; se observă benzi de miocardofibroză

Fig. Nr. 5: Secțiune transversală de cord; se observă benzi de miocardofibroză

Cazul nr.2

În acest caz este vorba despre un baiat în varstă de 16 ani, fără antecedente personale patologice semnificative, care a fost gasit în stop cardiorespirator prin asistolă de către echipajul de ambulanță în data de 09.01.2018, la ora 03:47. S-au aspirat aproximativ 300 ml

de sânge roșu din caile aeriene superioare și s-a efectuat protocolul de resuscitare, fără rezultat favorabil, declarându-se decesul pacientului la ora 04:40.

Examenul extern al cadavrului:

S-au observat semnele mortii reale (lividități de culoare violacee situate decliv, aflate în stadiul de difuziune), semne de tratament medical (cateter venos periferic 18G la plica cotului stâng) și ginecomastie. Nu s-au observat leziuni traumatice.

Examenul intern al cadavrului:

Extremitatea cefalică:

La examinarea toracelui nu s-a observat lichid în cavitațile pleurale. Traheea și bronhiile prezentau o cantitate mică-moderată de sânge. Plămânii prezentau crepitații, elasticitate scăzută și o culoare roșie-cenușie. La secțiune s-a scurs sânge negricios în cantitate crescută.

Pericardul era alb sidefiu, lucios, iar cavitatea pericardică conținea aproximativ 10 ml de lichid xantocrom. Dimensiunile cordului au fost de 10,5/12/7, iar în cavități s-a observat prezența sângelui și a unor coaguli.

La examinarea arterelor coronare s-a descris artera circumflexă cu traiect orizontal, cu intima netedă. Între artera circumflexă și artera descendentă anterioară stângă pleacă un ramus intermedius cu calibru la emergență de 1-2 mm ce formează un unghi de 45 de grade. Artera interventriculară anterioară are traiect descendent spre inferior dreapta. La 1,5 mm de emergență se observă o placă gălbuie intimală, iar subiacent epicardic o punte musculară de 2/1,3 mm. Inferior de bridge, LAD are traiect filiform. Artera interventriculară posterioară pleacă din artera coronară dreaptă.

Fig. Nr. 6: Cord

Fig. Nr. 7: Bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi

Fig. Nr. 8: Bridging miocardic la nivelul arterei descendente anterioare stângi

Fig. Nr. 9: Bridging miocardic la nivelul arterei descendente anterioare stângi

Fig. Nr. 10: Bridging miocardic la nivelul arterei descendente anterioare stângi

Fig.Nr.12: Bridging superficial la nivelul arterei circumflexe

Fig. Nr. 12: Bridging superficial la nivelul arterei circumflexe

Fig.Nr.13: Secțiune transverală de cord, se observă benzi de miocardofibroză

La examinarea abdomenului nu a fost identificat lichid în cavitatea peritoneală. În stomac s-a gasit conținut alimentar parțial digerat amestecat cu bilă. Ficatul a avut o greutate de 2500 g, consistență albicioasă, suprafață netedă, culoare brună și consistență usor crescută. Splina a cântărit aproximativ 500g și a prezentat puncte albicioase. Examinarea pancreasului a identificat un aspect lobulat, o culoare roșietică-vișinie și consistență scăzută.

În concluzie, cauzele decesului în acest caz sunt reprezentate de insuficiența cardiorespiratorie acută ca fiind cauza directă care a dus la producerea decesului. Aceasta a fost determinată de un proces de pancreatită acută care reprezintă starea morbidă inițială. De asemenea, au fost identificate și alte stări morbide importante, stări care au contribuit la deces, dar fară a avea o legatură cu starea morbidă care l-a provocat. În această categorie a fost menționat bridgingul miocardic și o anomalie de număr a ramurilor coronariene (ramus intermedius).

Fig.Nr.14: Secțiune transversală de pancreas, se observă multiple zone necrotice

Fig.Nr.15: Splina

Cazul nr.3

În acest caz este vorba despre numitul R.A în vârstă de 81 de ani care a fost găsit în scara blocului unde locuia, inconstient, în decubit dorsal. S-a solicitat intervenția unui echipaj de ambulanță care după efectuarea protocolului de resuscitare timp de aproximativ 30 de minute a declarat decesul.

Examenul extern al cadavrului

Au fost identificate semnele morții reale (prezența lividităților de culoare violacee cu localizare declivă, în stadiul de difuziune). S-a observat prezența unei cicatrici albicioase în fosa iliacă dreaptă, o cicatrice fusiformă albicioasă de dimensiune 8/2 mm la nivel clavicular stâng. S-a observat prezența unor edeme gambiere severe care lăsau godeu la compresiune. Nu s-au identificat semne de tratament medical sau leziuni traumatice.

Examenul intern al cadavrului

La examinarea toracelui s-a observat prezența unui lichid gălbui, clar la nivelul cavitatilor pleurale(1800 ml în dreapta și 180-200 ml în stânga). Plămânii umplu cavitatea toracică și prezintă puncte negricioase pe suprafață și nu lasă godeu la compresiune. La secțiune se scurge sânge negricios.

Pericardul este alb sidefiu, lucios, iar cavitatea pericardică prezintă aproximativ 30 ml de lichid gălbui. Cordul are dimeniunile 13/14/7,5 cm, iar la examinarea aparatului valvular se observă calcificarea valvei aortice.

Ventriculul stâng prezintă în regiunea posterioară o arie de 15/05/03 mm, albicioasă, de consistență crescută cu margine hiperemică. În anumite zone la nivelul miocardului se constată prezența unor puncte albicioase.

Artera circumflexă, la 2 cm de emergență prezintă o placă intimală calcificată cu obstructie subtotală a lumenului, cu lumen acoperit de un tromb hematic aderent, aproape în totalitate lizat.

La nivelul arterei descendente anterioare stângi s-a identificat o punte miocardică la 1 cm de emergență, cu grosimea de 0,9 cm și lungimea de 1,5 cm. A fost identificată și o placă de culoare galbui, calcificată, proximal de bridge. De asemenea, și la nivelul aortei toracice au fost identificate plăci de culoare gălbui și calcificări intimale.

La examenul abdomenului s-a identificat prezența unui lichid gălbui în cavitatea peritoneală în cantitate de 800 ml. Stomacul a prezentat conținut alimentar parțial digerat și congestie spre pilor. Ficatul, cu greutatea de 2800 g avea suprafața netedă de culoare brun- gălbui. Splina a avut greutatea de 200g și a prezentat capsula albicioasă. Pancreasul a fost lobulat, de culoare cenușiu-gălbui. La nivelul aortei abdominale s-au observat plăci gălbui la nivelul intimei.

Fig. Nr.16: Cord

Fig.Nr.17: Ramus intermedius

Fig.Nr.18: Bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi+placa de aterom proximal

Fig.Nr.19: Bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi

În concluzie, s-a demonstrat ca moartea numitului R.A a fost neviolentă. Ea s-a datorat unui infarct miocardic, cicatriceal, produs prin tromboza arterei circumflexe, complicat cu leziuni ischemice, confirmate histopatologic, survenind pe fondul unui proces de ateroscleroză tricoronariană semnificativă. În acest context au fost implicate și alte stări morbide care nu au legatură cu starea morbidă care a provocat decesul, dar care au legatură cu acesta. Dintre acestea, cele mai importante au fost hipertensiunea arterială și bridgingul miocardic localizat pe artera descendentă anterioară stângă.

Cazul nr.4

În acest caz este vorba despre numitul D.M, în vârstă de 39 de ani, de profesie asistent medical, cu antecedente de hipertensiune arterială netratată, fumător (2 pachete/zi), care în data de 26.04.2018, în jurul orei 03:30, aflându-se la domiciliu a acuzat durere toracică anterioară de intensitate mare, ulterior pierzându-și starea de conștiență A fost solicitat un

echipaj de ambulanță care a efectuat protocolul de resuscitare timp de aproximativ două ore, fără rezultat favorabil, declarându-se decesul in jurul orei 06:00.

Examenul extern al cadavrului:

Au fost identificate semnele morții reale (prezența lividităților de culoare violacee cu localizare declivă; rigiditate prezentă). Nu s-au identificat leziuni traumatice.

Examenul intern al cadavrului

La examinarea toracelui s-a identificat o cantitate de aproximativ 150 ml de lichid. Plamânii umplu cavitatea torarică, prezintă crepitații și nu lasă godeu. La secțiune s-a scurs sânge negricios.

Pericardul este alb sidefiu, cu un aspect lucios. În cavitatea pericardică a fost prezent lichid în cantitate de aproximativ 10 ml.

La nivelul miocardului, s-a observat prezența unei arii palide la nivelul septului interventricular proximal, de dimensiune 1,5/1 cm. La nivelul ventricului stâng antero-lateral în treimea medie a fost identificată o arie palidă de dimensiune 0,7/0,5 cm.

La examinarea arterelor coronare s-a identificat la nivelul arterei descendente anterioare stângi o punte miocardică în treimea medie, de 2 cm lungime și 0,4 cm grosime. Proximal de bridge, s-a observat o placă de aterom cu obstrucție de 40%-50% din lumen.

La nivelul arterei circumflexe au fost prezente plăci de culoare gălbuie la nivel intimal împreună cu prezența de ramus intermedius, cu o lungime epicardică de 2,5 cm.

Artera coronară dreaptă este largă și prezintă plăci gălbui intimale. De asemenea, s-au identificat plăci gălbui intimale și la nivelul aortei toracice.

La examinarea abdomenului s-a identificat lichid în cavitatea peritoneală în cantitate de aproximativ 200 ml.

Fig.Nr.20: Bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi + placă de aterom proximal

Fig.Nr.21: Bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi+placă de aterom proximal

Fig.Nr.22: Bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi+placă de aterom proximal

Fig.Nr.23: Bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi + placă de aterom proximal

Fig.Nr.24: Secțiune transversală de cord

Fig.Nr.25: Secțiune transversală de cord

În concluzie, s-a demonstrat ca moartea numitului D.M a fost neviolentă. Ea s-a datorat unei insuficiențe cardiace acute, secundară unui infarct miocardic produs prin tromboza arterei descendente anterioare stângi. În acest caz au fost identificate și alte stări morbide importante, care nu au legatură cu starea morbidă inițială, dar care au contribuit la deces. Dintre acestea, de menționat sunt bridgingul miocardic localizat în treimea medie a arterei descendente anterioare stângi, o anomalie de numar a ramurilor coronariene (ramus intermedius), precum și hipertensiunea arterială netratată.

Discuții

Vârsta medie a persoanelor decedate incluse în acest studiu a fost de 44 de ani și toate au fost de sex masculin. De asemenea, în fiecare dintre aceste cazuri, bridgingul miocardic a fost descoperit în cadrul autopsiei medico-legale, nefiind diagnosticat anterior producerii decesului. Acest aspect este relatat și în literatură, unde se precizează faptul că în majoritatea cazurilor (aproximativ 80%) bridgingul miocardic este descoperit la necropsie și într-un numar foarte mic de cazuri acesta este identficiat în timpul efectuării coronarografiilor (1.5%- 16%). 3O altă caracteristică importantă a acestor cazuri este dată de prezența punților miocardice la nivelul arterei descendente anterioare stângi, această localizare fiind cel mai frecvent relatată în literatura de specialitate.3 În rarele situații cand bridgingul miocardic este localizat la nivelul circulației coronariene drepte, acesta este situat la nivelul arterei descendente posterioare, iar îngustarea lumenului coronarian este legată de hipetrofia ventriculară stângă. De asemenea, a fost raportat colapsul sistolic al ramurilor care provin din artera coronară dreaptă în cazul pacienților cu boala pulmonară cronică și hipertensiune pulmonară. De aceea, coronarografia nu poate estima frecvența reală a punților musculare la acest nivel, deoarece obstrucția sistolică a arterei coronare drepte și a ramurilor sale necesită existența unei hipertensiuni sistolice la nivelul ventriculului drept alături de anomaliile anatomice.39 Arjomand și colaboratorii au raportat primul caz de bridging miocardic localizat la nivelul arterei circumflexe asociat cu infarct miocardic la un pacient care s-a prezentat pentru dispnee brusc instalată, iar paraclinic au fost identificate subdenivelări ale segmentului ST în derivațiile DI, avL, V5 și V6 împreună cu creșterea nivelului enzimelor cardiace. În acest caz, bridgingul miocardic a fost diagnosticat la coronarografie, iar segmentul coronarian afectat a fost stentat.39

În cazul nr.1 a fost necesară efectuarea autopsiei deoarece persoana respectivă la momentul decesului executa o pedeapsă de privare de libertate în penitenciar. S-a identificat bridging miocardic la nivelul arterei descendente anterioare stângi împreună cu o placă de aterom situată proximal de puntea musculară. Acestă localizare a plăcilor de aterom reprezintă un exemplu frecvent întâlnit în practică, deoarece bridgingul are un rol protectiv în ceea ce privește formarea plăcilor de aterom la nivelul obstrucției arteriale, acestea întâlnindu-se cel mai frecvent proximal.12 Explicația acestui fenomen este dată de creșterea forțelor de forfecare de la nivelul segmentului arterial afectat de punte, având ca urmare scăderea pasajului lipidelor de-a lungul peretelui arterial.13 De asemenea, prezența unui endoteliu vascular mai subțire precum și absența celulelor spumoase constituie ipoteze importante pentru absența plăcilor aterosclerotice la nivelul bridgingului și prezența acestora la nivelul segmentului arterial situat proximal de puntea musculară.14 Totodată, a fost identificat și un bridge miocardic situat la nivelul treimii medii a arterei circumflexe, această localizare fiind mai rar întâlnită în practică.

În cazul nr.2 a fost necesară efectuarea autopsiei deoarece a fost un caz de moarte subită la domiciliu. Și în acest caz s-a identificat bridge miocardic în treimea medie a arterei descendente anterioare stângi, deosebindu-se de cazul precedent prin existența unei plăci gălbui la nivelul segmentului arterial afectat de bridging, acest fapt fiind întâlnit rar în practică. O altă particularitate a acestui caz este dată de identificarea unui ramus intermedius

între artera circumflexă și artera descendentă anterioară care are un calibru de 1-2 mm la emergență și formează un unghi de 45 de grade.

În cazul nr.3 a fost necesară efectuarea autopsiei deoarece a fost un caz de moarte suspectă, victima fiind gasită de către martori în scara blocului unde avea domiciliu, în decubit dorsal și fără să prezinte semne vitale. Decesul în acest caz a fost provocat de un infarct miocardic produs prin tromboza arterei circumflexe, care a fost favorizat de un proces de aterosclreoză tricoronariană. De asemenea, o altă cauză favorizantă a decesului este reprezentată de puntea miocardică localizată la nivelul arterei descendente anterioare stângi. Proximal de bridging, artera descendentă anterioară stângă a prezentat o placă gălbuie intimală, acest aspect fiind frecvent întâlnit în practică.

În cazul nr.4 decesul a fost cauzat de un infarct miocardic produs prin obstrucția trombotică a arterei descendente anterioare stângi. Particular pentru acest caz este faptul ca pe lângă tromboză, artera descendentă anterioară stângă prezenta și o punte musculară de 2 cm lungime și 0,4 cm grosime în treimea medie alături de o placă de aterom situată proximal de bridge care a dus la o obstrucție de 40-50 % a lumenului arterial. S-au realizat studii care au demonstrat faptul că proprietățile anatomice ale punților musculare (lungime, grosime și localizare) au legătură cu apariția infarctului miocardic acut datorită existenței unui istoric de ateroscleroză coronariană, mai ales proximal de bridgingul miocardic. S-a observat că în cazurile simptomatice au fost prezente și alte condiții patologice cu rol în deteriorarea clinică și hemodinamică a acestor pacienți. Dintre acestea, cele mai semnificative au fost stenoza coronariană dată de contracția punților musculare și spasmul coronarian de la nivelul segmentului arterial afectat de bridging. Prin măsurarea raportului intimă/medie de-a lungul arterei descendente anterioare stângi începând cu ostiumul arterei coronare stângi s-a demonstrat ca acesta era mai mare în cazul pacienților cu punți musculare care au suferit un infarct miocardic comparativ cu grupul pacienților care prezentau una sau mai multe punți musculare, dar care nu au suferit un infarct miocardic. 40

Într-o meta-analiză publicată în anul 2017 s-a demonstrat faptul că bridgingul miocardic poate duce la ischemie miocardică precum și la apariția unor evenimente coronariene majore, dar nu s-a putut identifica o corelație cu infarctul miocardic sau cardiomiopatia hipertrofică obstructivă. De asemenea, nu a putut fi exclusă nici asocierea dintre bridging și alte condiții patologice cardiace. Chiar dacă bridgingul miocardic a fost analizat în numeroase studii, până în prezent nu au fost complet elucidate caracteristicile fiziologice și consecințele morfopatologice ale acestuia.Unele studii au demonstrat faptul că obstrucția sistolică dată de un bridging de formă eliptică duce la o reducere a lumenului arterial cu 50%, iar obstrucția dată de un bridging concentric este asociată cu reducerea cu 75% a lumenului arterei afectate. Alți autori au arătat faptul că bridgingul scurt și cu localizare superficială cel mai probabil nu este semnificativ hemodinamic, spre deosebire de bridgingul profund care duce la ischemie miocardică și evenimente coronariene majore. De asemenea, s-a demonstrat și faptul că bridgingul semnificativ hemodinamic este adesea asociat cu un nivel crescut de edem interstițial și fibroză miocardică în cazul subiecților care au decedat brusc, fără o cauză aparentă a morții, cel mai probabil decesul fiind produs de o instabilitate electrică la nivelul cordului.41

S-au identificat două mecanisme responsabile de apariția ischemiei miocardice în cazul persoanelor cu bridging miocardic. Primul este reprezentat de dezvoltarea aterosclerozei

proximal de puntea musculară, iar al doilea de efectul compresiv direct dat de bridgingul miocardic asupra segmentului arterial afectat. S-a observat că în cazurile de infarct miocardic care asociau bridging grosimea bridgingului a fost mai mare comparativ cu subiecții care prezentau punte musculară, dar care nu suferiseră un infarct miocardic. Takamura și colaboratorii au demonstrat în urma unui studiu faptul că în cazul subiecților care prezintă zone de infarct miocardic în teritoriul arterei descendente anterioare stângi proximal de bridgingul miocardic, lungimea și grosimea bridgingului au fost semnificativ mai mari, iar distanța dintre ostiumul arterei coronare stângi și puntea musculară a fost mai mică în comparație cu subiecții la care nu s-a produs o ocluzie acută a arterei descendente anterioare stângi proximal de puntea musculară. 41

În numeroase studii s-a raportat o alterare la nivelul endoteliului în asociere cu bridgingul miocardic, incluzând un raspuns anormal la administrarea de acetilcolină sau scăderea raspunsului la endotelina-1 și oxid nitric. Acetilcolina acționează ca un vasodilatator dependent de endoteliu, prin stimularea eliberării de factor de relaxare derivat din endoteliu( EDRF), în cazul în care endoteliul este intact. Dacă endoteliul prezintă leziuni, inclusiv ateroscleroză, acetilcolina va determina contracția fibrelor musculare netede. Kuhn a demonstrat că vasoconstricția după administrarea de acetilcolină este mai severă la nivelul segmentelor arteriale afectate de bridging comparativ cu segmentele arteriale neafectate. Herrmann a demonstrat ca bridgingul miocardic determină o creștere a forțelor de forfecare împreună cu o vasoconstricție semnificativă la nivelul segmentului arterial corepunzător, dar fără afectarea fluxului sanguin coronarian. Masuda și colaboratorii au arătat că segmentele de la nivelul arterei descendente anterioare stângi afectate de bridging prezintă o reactivitate mai slabă la endotelina-1 și la oxidul nitric comparativ cu segmentele proximale și distale. Segmentul arterial situat proximal de bridging este supus unui nivel ridicat al forțelor de forfecare la nivelul peretelui datorită gradientului presional semnificativ dintre segmentul coronarian proximal și regiunea corespunzătoare bridgingului. Consecința acestui fenomen este reprezentată de instalarea unei suprasarcini cronice la nivel coronarian asociată cu modificări semnificative la nivel vascular, incluzând îngroșarea intimei și a mediei împreună cu perturbarea laminei elastice interne, toate acestea favorizând instalarea în timp a aterosclerozei. Nakaura și colaboratorii au arătat că bridgingul cu localizare în treimea medie a arterei descendente anterioare stângi este puternic asociat cu ateroscleroza( OR=4.99), dar fără a menționa localizarea plăcilor aterosclerotice, iar Hong și colaboratorii au descoperit o prevalență mult mai scăzută a leziunilor localizate distal de bridging comparativ cu cele situate proximal (5.9% față de 62.4%). 41

Bilen și colaboratorii au demonstrat existența unui volum plachetar semnificativ mai crescut în cazul subiecților cu bridging. Acest rezultat ar putea fi asociat cu mai mulți factori cum ar fi producția scăzută de oxid nitric și prostaciclină, alterarea relaxării endoteliale, creșterea forțelor de forfecare precum și dezvoltarea aterosclerozei proximale. Consecința acestui fenomen este reprezentată de creșterea statusului trombogenic ce poate duce la creșterea incidenței sindroamelor coronariene acute în cazul pacienților ce prezintă bridging miocardic. 41

Numeroase studii au sugerat variate tipuri de modificări fiziologice asociate bridgingului miocardic. De exemplu, Ge și colaboratorii au demonstrat că bridgingul duce la o scădere a velocității fluxului coronarian, care rămâne ridicată în regiunea proximală,

comparativ cu segmentele situate distal de puntea musculară. De asemenea, se pare că velocitatea fluxului la nivel coronarian este mult mai afectată în cazul subiecților cu stenoze coronariene severe. Frecvența cardiacă recuperată reprezintă un important factor de prognostic în ceea ce privește funcția cardiacă autonomă prin faptul că un nivel ridicat al acesteia se asociază cu scăderea tonusului parasimpatic, ceea ce duce la dezvoltarea aterosclerozei și la creșterea mortalității. Okutucu a arătat că prezența la nivelul arterei descendente anterioare stângi a bridgingului reprezintă un predictor semnificativ pentru creșterea frecvenței cardiace recuperate, aceasta fiind datorată ischemiei miocardice și creșterii intervalului QT dispersat(QTd), care reprezintă un marker important al heterogenității electrice a cordului, valori ridicate ale acestuia fiind asociate cu apariția aritmiilor. Aksan și colaboratorii au demonstrat că în cazul subiecților cu bridging intervalul QTd crește semnificativ la nivelul maxim al efortului fizic comparativ cu nivelul bazal(42.6 ms față de 36.4 ms), în timp ce la pacienții fără bridging creșterea intervalului QTd în timpul vârfului de efort fizic nu este semnificativă(29.1 ms față de 27.1 ms).41

De Agustin și colaboratorii au demonstrat că există o probabilitate mult mai mare de existență a bridgingului miocardic în cazul persoanelor ce prezintă durere toracică anterioară fără stenoze coronariene semnificative în comparație cu pacienții diagnosticați cu boală coronariană severă. Tang și colaboratorii au demonstrat că ischemia miocardică este puternic asociată cu gradul de îngustare sistolică în cazul pacienților cu bridging și sugerează faptul că gradul de îngustare sistolică cauzat de puntea musculară este responsabil de instalarea ischemiei miocardice. Angelini și colaboratorii au arătat faptul că există o mare incidență a bridgingului miocardic la subiecții de sex masculin precum și la cei ce prezintă o suprasarcină sistolică la nivelul ventriculului stâng.41

O asociere importantă a bridgingului miocardic este cea cu vasospasmul coronarian. Grover și colaboratorii au studiat pentru prima dată această asociere când au raportat cazul unui pacient care a dezvoltat spasm coronarian în timpul pacingului cardiac. Această asociere a fost ulterior confirmată și de alte studii.41

În unele studii s-a urmărit asocierea dintre bridgingul miocardic și tahicardie. În condiții normale fluxul coronarian este mai mare în timpul diastolei, dar în tahicardie fluxul sanguin la sfârșitul diastolei este mai mic în comparație cu fluxul de la sfârșitul sistolei. În această situație perfuzia sanguină a miocardului devine dependentă de fluxul sanguin din timpul sistolei, dar în cazurile de bridging miocardic acesta este afectat. Field a descris cazul unui pacient cu bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi care a prezentat în timpul testului de efort subdenivelări ale segmentului ST și o frecvență cardiacă de 280 bpm. Kracoff și colaboratorii au publicat cazul unui pacient în vârstă de 35 de ani care prezenta multiple episoade de sincopă precedate de tahicardie ventriculară alături de simptome anginoase cu debut recent. În cazul acestui pacient s-a sugerat faptul că aceste manifestări se datorează bridgingului miocardic. 41

Într-un studiu efectuat în anul 2014 s-a identificat asocierea dintre bridgingul miocardic cu localizre la nivelul arterei descendente anterioare stângi și displazia aritmogenă de ventricul drept în cazul unui tânăr sportiv. Displazia aritmogenă de ventricul drept este o afectiune cu transmitere genetică caracterizată prin instabilitate electrică la nivelul miocardului care asociază un risc ridicat de moarte subită. Cauza acestei afecțiuni este dată de modificări ultrastructurale la nivelul miocardului care duc la apariția inflamației, fibrozei,

apoptozei celulelor miocardice și creșterii sintezei de țesut adipos la acest nivel. Toate aceste moficări pot duce la apariția morții subite la persoanele supuse unor eforturi fizice intense, în mod special la sportivii de performanță.42

În acest caz, subiectul în vârstă de 25 de ani și-a pierdut starea de conștiență pe terenul de fotbal, fiind declarat decedat de către echipajul de ambulanță dupa aproximativ 30 de minute. În lunile anterioare decesului, tânărul a acuzat dureri toracice și fatigabilitate pentru care a fost supus unor consulturi în serviciul de cardiologie. În cadrul examinărilor s-a evidențiat bradicardie, axul QRS orientat la 90 de grade, modificări de repolarizare în teritoriul anterior (V1-V4), microvoltaj difuz și unde T înalte în toate derivațiile. Aceste modifcări ale electrocardiogramei au sugerat un diagnostic de cardiomiopatie idiopatică sau ischemică, motiv pentru care medicul cardiolog i-a recomandat pacientului și alte investigații (ecocardiografie, scintigrafie miocardică, RMN cardiac, coronarografie) pe care acesta le-a refuzat.42

În cadrul examenului necroptic, s-a identificat o zonă palidă la nivelul ventriculului stâng, în regiunea septului interventricular, subendocardic. La nivelul țeutului miocardic s-au descoperit numeroase dungi gălbui care prezentau zone de confluență. Ventriculul drept a avut o grosime de 0.1-0.3 cm alături de o structură anormlă a peretelui care conținea o cantitate semnificativă de țesut adipos. La examinarea arterei descendente anterioare stângi s- a identificat un bridging miocardic cu o grosime cuprinsă între 0.2 și 0.6 cm și care începea la 2 cm de originea arterei descendente anterioare stângi și se termina la 7 cm de origine. La examenul morfopatologic al cordului s-au identificat leziuni miocardice hipoxice și multiple zone de lipomatoză subepicardică. De asemenea, în cadrul colorației Masson s-a pus diagnosticul de lipomatoză interstițială și perivasculară. Se pare că bridgingul miocardic localizat la nivelul arterei descendente anterioare poate fi responsabil de modificările patologice întâlnite la nivelul septului interventricular, deoarece fibrolipomatoza în această regiune se întâlnește rar în displazia aritmogenă de ventricul drept. 42

Fig.Nr.26: cord cu infiltrare fibrolipomatoasă(imagine preluata din Dermengiu S, Costache M, Hostiuc S, Zarma L. Sudden death due to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy associated with hemodynamically significant myocardial bridging. 2014:85-88.)

Fig.Nr.27:bridging miocardic localizat la nivelul arterei descendente anterioare stângi(imagine preluată din Dermengiu S, Costache M, Hostiuc S, Zarma L. Sudden death due to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy associated with hemodynamically significant myocardial bridging. 2014:85-88..)

Se considera că moartea subită apărută la sportivii de performanță este un fenomen rar, însă studiile din ultimii ani au evidențiat faptul că riscul de moarte subită asociat sportului de performanță nu este estimat suficient. Societatea Europeană de Cardiologie recomandă efectuarea electrocardiogramei și a ecorcardiografiei ca teste de screening pentru sportivii de performanță, iar diagnosticarea unor boli structurale cardiace cum ar fi cardiomiopatia hipertrofică obstructivă sau displazia aritmogenă de ventricul drept impune interzicerea efectuării eforturilor fizice intense.42

În anul 2017 s-a publicat o meta-analiză care a avut scopul de a studia prevalența bridgingului miocardic din mai multe studii publicate în literatura de specialitate, dar și de a descrie caracteristicile morfologice ale acestuia.43

Șaizeci și patru de studii au cuprins informații referitoare la localizarea anatomică a bridgingului, unde artera descendentă anterioară stângă a avut cea mai ridicată prevalență (0.82), urmată de ramurile diagonale (0.05), artera coronară dreaptă și arterele marginale (0.04), artera circumflexă (0.03) și în ultimul rând artera intermediară (0.01).43

Alte treizeci și cinci de studii au furnizat informații referitoare la localizarea pe artera descendentă anterioară a bridgingului, unde cea mai mare prevalență a bridgingului s-a dovedit a fi la nivelul treimii medii a arterei (0.72), urmată de segmentul distal (0.23), iar segmentul proximal a avut prevalența cea mai mică, de doar 0.04.43

În cincizeci și unu de studii s-au identificat informații referitoare la lungimea bridgingului (13 examene necroptice, 31 de examinări la computerul tomograf și 7 coronarografii) , unde valoarea medie a lungimii a fost de 19.3 mm (17..85-20.75). Studiile necroptice au evidențiat o lungime medie de 22.45 mm (19.89-25.24), examenele computer tomograf au identificat o lungime medie de 18.8 mm (16.65-20.94), iar în urma coronarografiilor lungimea medie rezultată a fost de de 16.07 mm (7.64-24.15). S-a identificat o diferență semnificativă în ceea ce privește lungimea bridgingului între examenele necroptice și examenele computer tomograf.43

Treizeci și nouă de studii din această meta-analiză au furnizat informațții referitoare la grosimea bridgingului (11 examene necroptice și 28 de examene la computerul tomograf), unde valoarea medie a grosimii bridgingului a fost de 2.63 mm (2.48-2.85). Autopsiile au identificat o grosime medie de 2.80 mm (2.39-3.22), în timp ce examinările la computerul tomograf au evidențiat o grosime medie de 2.57 mm (2.31-2.83), dar această diferență nu este semnificativă.43

În anii trecuți, coronarografia era considerată standardul de aur în ceea ce privește diagnosticul bridgingului la persoanele în viață, însă în ultimul timp s-a dovedit ca există și alte metode de diagnostic cu o sensibilitate mai mare, cum ar fi computerul tomograf sau ultrasonografia intravasculară. Această meta-analiză a evidențiat ca autopsia se asociază cu cea mai mare prevalență a bridgingului miocardic cu o diferență semnificativă comparativ cu prevalența identificată prin coronarografie sau computer tomograf. Majoritatea studiilor care utilizează coronarografia pentru identificarea bridgingului au o prevalență mai scăzută comparativ cu computerul tomograf, deoarece imaginile furnizate de tomograf sunt de o calitate superioară, însă cel mai important aspect al tomografiei este dat de diagnosticarea bridgingului superficial, care dacă nu produce efect de stoarcere nu poate fi vizualizat în timpul coronarografiei. Identificarea efectului de stoarcere la angiografie este asociată cu prezența efectelor hemodinamice, de aceea angiografia poate fi mai importantă pentru diagnosticul bridgingului miocardic semnificativ hemodinamic, care produce cel mai des evenimente cardiovasculare majore. În concluzie, pentru diagnosticul prevalenței bridgingului miocardic standardul de aur ar trebui sa fie examenul necroptic al cordului, iar pentru diagnosticul in vivo al punților musculare sunt de preferat computerul tomograf au ultrasonografia intravasculară în locul coronarografiei.43

Literatura de specialitate sugerează faptul că un bridging miocardic trebuie sa prezinte aumite caracteristici morfologice particulare pentru a putea fi considerat semnificativ hemodinamic, dintre care cele mai importante sunt lungimea și grosimea. Această meta- analiză sugerează faptul că un bridging semnificativ hemodinamic are aproximativ 2.5 mm grosime și o lungime de aproximativ 19 mm. Există unele studii care sugerează posibile corelații ale bridgingului miocardic cu patologia cardiovasculară, în mod particular cu infarctul miocardic acut, ateroscleroza coronariană, aritmiile sau moartea subită cardiacă. În cele mai multe cazuri, identificarea bridgingului miocardic ca fiind o cauză directă de deces este rară, acesta fiind de obicei un diagnostic de excludere. Studiile care analizează implicarea

bridgingului miocardic în moartea subită cardiacă necesită analiza cu atenție a arterelor coronare mari, în mod special a arterei descendente anterioare stângi, deoarece celelalte ramuri sunt mult mai rar implicate în mecanismele care duc la deces.43

Această meta-analiză a identificat o prevalență a bridgingului miocardic care variază între 19 % și 42% dacă se analizează numai studiile efectuate în urma examenelor necroptice, însă aceste valori nu pot estima cu acuratețe prevalența reala a bridgingului miocardic la nivelul populației.43

Concluzii

Bridgingul miocardic este o anomalie coronariană congenitală al cărei diagnostic se pune cel mai frecvent în cadrul examenelor necroptice, chiar dacă se poate diagnostica și prin coronarografie, computer tomograf sau rezonanță magnetică nucleară.

Toate cele patru peroane decedate incluse în studiu au fost de sex masculin, iar brdigingul miocardic a fost diagnosticat post-mortem.

În fiecare din aceste cazuri s-a identificat bridging la nivelul arterei descendente anterioare stângi.

O alta caracteristică comună a tuturor celor patru cazuri constă în faptul ca punțile musculare descoperite la autopsie au contribuit la deces, însă nu au avut legătură cu stările morbide initiale care au dus la moartea persoanelor respective.

Pe lângă prezența bridgingului miocardic, în aceste cazuri au fost identificate și alte anomalii coronariane, cele mai importante fiind prezența unor plăci de aterom proximal de bridging, identificarea punților musculare și în alte localizări (ex.artera circumflexă) precum și prezența unui ramus intermedius în două dintre cazuri.

Bibliografie

Dermengiu D, Vovolis I, Hostiuc S, Curca GC, Rusu MC, Luca L. Morphological features in myocardial bridging. Rom J Leg Med. 2010;18(3):163-170.

Edition N. Braunwald’s Heart Dissease.

Alegria JR, Herrmann J, Holmes DR, Lerman A, Rihal CS. Myocardial bridging. 2005.

Tauth J, Sullebarger T. Myocardial infarction associated with myocardial bridging: case history and review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997;40(4):364- 367.

Konen E, Goitein O, Di Segni E. Myocardial Bridging, a Common Anatomical Variant Rather Than a Congenital Anomaly. Semin Ultrasound, CT MRI. 2008;29(3):195-203.

V.Ranga, N.Abagiu, V.Panaitescu AI. Anatomia Omului-Viscerele Toracelui.

Ghinghina C. Mic Tratat de Cardiologie.; 2010.

Cordul – histologie și histofiziologie | aparate si sisteme | breviar medical. http://mymed.ro/cordul-histologie.html. Accessed December 28, 2016.

Loukas M, Curry B, Bowers M, et al. The relationship of myocardial bridges to coronary artery dominance in the adult human heart. J Anat. 2006;209(1):43-50.

Sunnassee A, Shaohua Z, Liang R, Liang L. Unexpected death of a young woman: Is myocardial bridging significant?-A case report and review of literature. Forensic Sci Med Pathol. 2011;7(1):42-46

Riezzo I, Monciotti F, Pomara C, Fineschi V. Myocardial bridging of the right coronary artery and emotional stress: A fatal link? Int J Cardiol. 2007;115(3):99-101.

Angelini P, Trivellato M, Donis J, Leachman RD. Myocardial bridges: a review. Prog Cardiovasc Dis. 1983;26(1):75-88.

Myocardial bridging of coronary arteries: Sudden unexpected deaths in a 24–year–old man. http://www.rjlm.ro/index.php/arhiv/471. Accessed December 20, 2016.

Lee MS, Chen C-H. Myocardial Bridging: An Up-to-Date Review. J Invasive Cardiol. 2015;27(11):521-528. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25999138. Accessed December 29, 2016.

Erbel R, Ge J, Möhlenkamp S. Myocardial bridging: A congenital variant as an anatomic risk factor for myocardial infarction? Circulation. 2009;120(5):357-359.

Kliche S WJ. VEGF receptor signaling and endothelial function. IUBMB Life. 2001.

Loukas M, Bhatnagar A, Arumugam S, et al. Histologic and immunohistochemical analysis of the antiatherogenic effects of myocardial bridging in the adult human heart. Cardiovasc Pathol. 2014:1-6.

Basso C, Thiene G, Mackey-Bojack S, Frigo AC, Corrado D, Maron BJ. Myocardial

bridging, a frequent component of the hypertrophic cardiomyopathy phenotype, lacks systematic association with sudden cardiac death. Eur Heart J. 2009;30(13).

Sezavar SH, Toofaninejad N, Hajsadeghi S, et al. Takotsubo Cardiomyopathy Coexisting with Acute Pericarditis and Myocardial Bridge. Case reports Cardiol. 2016;2016(Figure 2):5189741.

Peters S. Complicated takotsubo cardiomyopathy and myocardial bridging of the left anterior descending artery. Int J Cardiol. 2016;214:336-337.

Stiermaier T, Desch S, Blazek S, Schuler G, Thiele H, Eitel I. Frequency and significance of myocardial bridging and recurrent segment of the left anterior descending coronary artery in patients with takotsubo cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2014;114(8):1204-1209.

Bourassa MG, Butnaru A, Lespe J. Symptomatic Myocardial Bridges : Overview of Ischemic Mechanisms and Current Diagnostic and Treatment Strategies. 2003;41(3).

Bridgingchildren M, Hypertrophic W, Factor R, Sudden FOR. CARDIOMYOPATHY

— A RISK FACTOR FOR SUDDEN DEATH. 1998:1201-1209.

Akdemir R, Gunduz H, Emiroglu Y, Uyan C. Myocardial bridging as a cause of acute myocardial infarction : a case report. 2002;5:1-5.

Möhlenkamp S, Hort W, Ge J, Erbel R. Mini-Review : Current Perspective Update on Myocardial Bridging. 2002:2616-2622.

Greenspan M, Iskandrian AS, Catherwood E, Kimbiris D, Bemis CE, Segal BL. Myocardial Bridging of the Left Anterior Descending Artery : Evaluation Using Exercise Thallium-201 Myocardial Sci ntig raphy. 1980;180(1 980):173-180.

Ge J, Jeremias A, Rupp A, et al. New signs characteristic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and Doppler. 1999:1707-1716.

Kawawa Y, Ishikawa Y, Gomi T, et al. Detection of myocardial bridge and evaluation of its anatomical properties by coronary multislice spiral computed tomography. 2007;61:130-138.

Canyigit M, Turkbey B, Hazirolan T, Peynircioglu B. Magnetic Resonance Imaging First-Pass Myocardial Perfusion in Evaluation of Hemodynamic Effects of Myocardial Bridging. 2008;32(2):274-275.

Fox KAA, Henderson RA, Clayton TC, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction : the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. 2002;360.

Brugada J, Brugada R, Brugada P. Determinants of Sudden Cardiac Death in Individuals With the Electrocardiographic Pattern of Brugada Syndrome and. 2015:3092-3097.

Hall K, Stein CM, Ch B. Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death. 2009:225-235.

Albert CM, Chae CU, Rexrode KM, Manson JE, Kawachi I. Phobic Anxiety and Risk

of Coronary Heart Disease and Sudden Cardiac Death Among Women. 2005:480-488.

Virmani R, Burke AP, Farb A. Sudden cardiac death $. 2001;10(August):211-218.

Muller JE, Ludmer PL, Willich SN, et al. PATHOPHYSIOLOGY AND NATURAL HISTORY Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. 1987;75(1).

Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. RESPONSE SAVES. 2015;95:81-99.

Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support. 2015;95:100-147.

Myerburg RJ. NASPE P LENARY L ECTURE 2000 Sudden Cardiac Death : Exploring the Limits of Our Knowledge. 2001;12(3):369-381.

Kmen EO, Guz EO, Rdinler IE, Anli AS, Am NC. Left Circumflex Coronary Artery Bridging. 2002:423-427.

Infarction M. Anatomic Properties of Myocardial Bridge Predisposing to. 2009.

Hostiuc S, Rusu MC, Hostiuc M, Negoi RI, Negoi I. Cardiovascular consequences of myocardial bridging : A meta- analysis and meta-regression. 2017:1-13.

Dermengiu S, Costache M, Hostiuc S, Zarma L. Sudden death due to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy associated with hemodynamically significant myocardial bridging. 2014:85-88.

Hostiuc S, Rusu MC, Hostiuc M. PAPER PATHOLOGY / BIOLOGY Myocardial Bridging : A Meta-Analysis of Prevalence. 2017..