III. PARTEA SPECIALǍ A LUCRǍRII SCOPUL LUCRǍRII Fracturile condiliene de femur, adică fracturile epifizare distale ale femurului, sunt fracturi… [307893]

III. PARTEA SPECIALǍ A LUCRǍRII

SCOPUL LUCRǍ[anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat] a pacientului. [anonimizat] o [anonimizat] a acesteia, poate fi considerat un eșec al tratamentului.

Fracturile care interesează regiunea condiliană a femurului, [anonimizat] a [anonimizat] a preveni complicația tardivă de temut care va impiedica funcția normală a articulației, [anonimizat].

Lucrarea evaluează metodele de tratament ale fracturilor tipul C [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], deci cu prognostic incert și rezervat. Aceste fracturi prezintă o distrucție importantă a [anonimizat], sau chiar diafizar în treimea distală a femurului.

Studiul nostru a [anonimizat], [anonimizat].

FIȘǍ DE EVALUARE A FRACTURII SUPRA ȘI INTERCONDILIENE DE FEMUR

Nume ………………………. Prenume ………………………. Vârstă …………..

Sex …………

Adresă………………………………………………………………………………………………………

Data internării ………………………………. Data externării …………………………………..

Antecedente personale patologice ……………………………………………………………….

Etiologie ……………………………………………Mecanism de producere ………………….

I. Examen local

hemartroză

leziuni cutanate

leziuni nervoase

leziuni vasculare reversibile sau ireversibile

prezența unei fracturi deschise

riscul de contaminare în cazul unei fracturi deschise

cultura plăgii

II. Evaluarea radiologică a focarului de fractură

aspectul focarului de fractură

fracturi simple

fracturi cominutive metafizo diafizare/ epifizo metafizare

fracturi cu deplasare

fractură tipul I sau II

IV. Reevaluare pe perioada internării

curbă febrilă

culturi plagă în cazul unei fracturi deschise

aspect plagă operatorie

indicatori paraclinici ai inflamației

V. [anonimizat]: – atelă gipsată/ [anonimizat]/ sutură (fracturi deschise)

definitiv – metodă de osteosinteza

tratament recuperator

VII. [anonimizat] – electrolitică

VIII. Perioadă de spitalizare

IX. [anonimizat]

X. Evaluarea rezultatelor la distanță (reinternare)

CAPITOLUL 4. MATERIAL. METODE

Studiul a cuprins totalitatea fracturilor supra și intercondiliene de femur (tipul 33 C), internate și tratate în Clinica de Ortopedie – Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgență Constanța, într-o perioadă de 5 ani, respectiv 2012 – 2017. În perioada 2012 – 2017 s-au internat 2695 pacienți din care 39 au prezentat fracturi supra și intercondiliene de femur.

Metode:

Elenemte urmărite:

tipul de fractură deschisă sau închisă;

traiectul farcturii;

timpul scurs de la accident la internarea în servicul de specialitate;

timpul scurs de la internare până la intervenție;

asocierea fracturii supracondiliene de femur cu alte leziuni traumatice: membre, torce, craniu;

tratamentul aplicat în urgență;

tratamentul accesor preoperator și tratamentul adjuvant;

metoda terapeutică utilizată;

mijloacele și procedeele operatorii în intervențiile chirurgicale;

caracterul evoluției: curba febrilă în dinamică, necesitatea tratamentului antibiotic și adjuvant;

prezentarea complicațiilor precoce și/ sau tardive;

durata spitalizării postoperatorii;

tipul de explorări speciale necesare și a altor examene de specialitate utile pentru diagnosticul pozitiv complet.

Metoda de lucru a constat dintr-un studiu statistic retrospectiv, bazat pe datele statistice efectuate pe baza foilor de observație ale pacientilor internați în Clinica de Ortopedie – Traumatologie în perioada 2012 – 2017, corelate cu datele obținute din evaluarea la distanță a pacienților cu fracturi supra și intercondiliene.

CAPITOLUL 5. REZULTATE

5.1. ANALIZA STATISTICǍ A LOTULUI DE FRACTURI SUPRA ȘI INTERCONDILIENE (TIP C)

În perioada 2012 – 2017, în Clinica de Ortopedie – Traumatologie a Spitalului Județean Constanța au fost internați 2695 pacienți din care 197 pacienți au prezentat fracturi condiliene de femur (tabel 1). Din acest număr total de pacienți cu fracturi condiliene de femur, 39 au prezentat fracturi supra și intercondiliene, reprezentând (20 %).

Tabel 1

Analiza statistică a fracturilor supra și intercondiliene de femur

5.2. SISTEMATIZAREA FRACTURII PE CRITERIILE DE CERCETARE

Lotul de 39 pacienți cu fracturi supra și intercondiliene a fost sistematizat pe următoarele criterii:

Sex – bărbați 44%

– femei 56%

Tabel 2

Repartiția cazuisticii în funcție de sex

Figura 14.

Vârstă – 16 – 30 ani – 5 pacienți (13%)

31 – 50 ani – 11 pacienți ( 28%)

>50 ani – 23 pacienți (59%)

Tabel 3

Repartiția cazuisticii pe grupe de vârstă

Etiologie

Tabel 4

Etiologia fracturilor supra și intercondiliene de femur

Mecanism de producere: – direct – 26

– indirect – 13

Tabel 5

– au fost înregistrate 28 de cazuri produse prin mecanism traumatic direct și 11 cazuri produse prin mecanism indirect, reprezentând 72% și respectiv 28% din totalul cazurilor așa cum se poate vedea și în figura 17 sau în tabelul 5.

Sistematizarea fracturii conform clasificării AO/ ASIF

Fracturi tip 33 C – articulare complete

Aspecte fracturare:

Figura 19. Fractură femur tip 33 C2 Fractură femur tip 33 C2

Aspecte fracturare în funcție de starea părților moi

Fracturi închise – 34

Fracturi deschise (Gustilo) – 5

tip I – 3

tip II – 1

tip III – 1

Asocieri polilezionale (politraumatisme, polifracturi, șoc mixt)

Traumatismul cranio – cerebral acut (TCCA) a fost asociat fracturii supra și intercondiliene în 3 cazuri din care 2 au prezentat șoc mixt;

Traumatism toraco – pulmonar acut (TTPA) asociat cu TCCA a fost evidențiat în 2 cazuri, din care 1 a prezentat șoc mixt;

TCCA asociat fracturii de gambă și fracturii de femur a fost prezent la un caz din care 1 caz a asociat șoc mixt;

TTPA asociat fracturii de femur a fost prezent în 2 cazuri din care nici unu nu a asociat șoc mixt;

Fracturile de bazin (arc anterior), șocul mixt și fractura de femur, 1 caz;

Șocul mixt (hipovolem, traumatic) a fost constatat în cazul a 5 fracturi de femur fără a fi determinat de leziuni la distanță. Cauza a fost determinată de leziuni grave fracturare.

Tabel 6

Repartiția cazuisticii în raport cu asocierile polilezionale

Afecțiuni preexistente – reușita tratamentului depinde de asemenea de statusul pacientului anterior traumatismului; asocierea cu alte tare organice sau boli preexistente (metabolice, cardiace, renale, etc.) pune probleme suplimentare de terapie.

Tabel 7

Repartiția cazuisticii în raport cu afecțiunile asociate

Complicații imediate locale:

fractură deschisă: 5 (13%)

leziuni vasculare: 0

hemartroză: 39

leziuni nervoase (nerv peroneu comun): 0

leziuni meniscale și ligamentare: 3 (8%)

Complicații tardive locale

deformare în varus – 5 (12.8%)

redoare articulară strânsă – 4 (10.25%)

infecție – 0

pseudartroză – 2 (5.12%)

deteriorare montaj – 2 (5.12%)

Tratament în urgență:

general: anticoagulante – Clexan, Fraxiparin

antiinflamator – Ketonal, Diclofenac, Piroxicam, Movalis, Arcoxia, Celebrex

antialgic – Tramadol, Algocalmin, Piafen

reechilibrare hidro – electrolitică (doar în 12 cazuri din 39 – în fracturile cu șoc mixt asociat)

local: tratament ortopedic: – atelă gipsată: în 8 cazuri din 39

– extensie continuă: în 31 cazuri din 39

fracturi deschise: tratamentul acesteia implică transformarea ei într-o plagă chirurgicală aseptică prin toaleta complexă a plăgii ce presupune îndepărtarea corpilor străini, dezinfecția și spălarea tegumentelor cu soluții antiseptice, apă oxigenată, betadină și chiar reintegrarea unor fragmente osoase vizibile prin simpla tracțiune a membrului accidentat; toaleta plăgii urmând a fi urmată de sutura cu fire de apropiere fără tensiune.

Tratamentul definitiv – metoda de osteosinteză

Tabel 8

Repartiția cazuisticii în funcție de tartamentul definitiv aplicat

evoluția postoperatorie pentru majoritatea pacienților a fost normală, doar 3 pacienți cu fractură deschisă (8%) și 1 pacient cu fractură închisă (3%) au prezentat o evoluție deschisă;

curba febrilă a fost modificată nesemnificativ în 30 de cazuri (2 pacienți cu fracturi închise (6,6%) și 28 pacienți cu fracturi deschise (93,3%)); febra a persistat mai mult de 4 zile la 3 pacienți cu fracturi deschise și 6 pacienți cu fracturi închise ;

toate cazurile de fracturi deschise (5) au necesitat tratament antibiotic și 12 pacienți cu fracturi închise (31%); tratamentul adjuvant a fost aplicat la 34 de pacienți (87%).

De transfuzie de sânge izogrup au beneficiat 5 pacienți (13%), dintre care 3 cu fractură deschisă (60%) și 2 cu fractură închisă (40%).

Fracturi tip 33C1 – articulare simple, metafizare simple

Figura 23. Fractură supra și intercondiliană simplă. Osteosinteză cu DCS cu 5 șuruburi și 2 șuruburi de spongie transcondiliene

Fracturi tip 33C2 – articulare simple, metafizare cominutive

Figura 25. Fractură supra și intercondiliană, cominuție metafizo-diafizară. Osteosinteză cu lamă placă condiliană cu 5 șuruburi, 2 șuruburi pierdute și 1 șurub de spongie transcondilian (un fragment de burghiu rupt abandonat)

Figura 26. Fractură supra și intercondiliană, cominuție metafizară. Osteosinteză cu lamă placă condiliană cu 7 șuruburi și 3 șuruburi de spongie transcondiliene.

Fracturi tip 33C3 – articulare cominutive, metafizare cominutive

Eșecuri ale osteosintezei – deteriorarea montajului

5.3. EVALUAREA REZULTATELOR LA DISTANȚǍ

– foarte bune – 7 cazuri (17.94%) ;

– bune – 20 cazuri (51.28%);

– satisfăcătoare – 6 cazuri (15.38%);

– nesatisfăcătoare – 6 cazuri (15.38%).

Criteriile de apreciere ale rezultatelor au fost:

– refacerea axului biomecanic (apreciat radiologic);

– mersul;

– flexia/ extensia;

– durerea.

Figura 34. Fractură 33C2, consolidată, calus hipertrofic, extragerea materialului de osteosinteză, rezultat funcțional bun.

Figura 35. Recuperare funcțională completă, flexie și extensie în limite normale; cicatrice postoperatorie în treimea inferioară pe fața laterală a coapsei.

Figura 36. Fractură supra și intercondiliană cominutivă, osteosinteză cu DCS și șurub intercondilian, consolidată. Refacerea articulară este anatomică cu rezultat funcțional bun.

.

Figura 45. Fractură 33C2, osteosinteză cu tijă blocată retrogradă și un șurub cortical de compactare intercondilian, aspect radiologic la 45 zile, fractură în curs de consolidare. Fractură rotulă consolidată.

Figura 46. Fracturi tip 33C3 aspect radiologic la 7 luni, respectiv 5 luni postoperator, fracturi consolidate

Figura 47. Fractură tip 33C2 consolidată. Osteosinteză cu lamă placă și 9 șuruburi, 2 șuruburi de spongie transcondiliene. Aspect radiologic la 4 luni postoperator.

Figura 48. Fractură tip 33C2, osteosinteză cu șurub de spongie intercondilian, lamă placă cu 10 șuruburi, 2 șuruburi de compactare și 2 cerclaje; aspect radiologic la 2 luni, fractură în curs de consolidare și la 7 luni postoperator, fractură consolidată.

Figura 49. Recuperare funcțională completă, mers normal.

Figura 50. Fractură tip 33C3, reconstrucția regiunii condiliene cu 4 șuruburi de spongie, osteosinteză cu lamă placă și 9 șuruburi plus 3 cerclaje de sârmă. Aspect postoperator și la 1 lună.

Figura 51. La 2 luni postoperator pacientul suferă un traumatism prin cădere de la același nivel urmat de deteriorarea montajului. Se extrage lama placă înșurubată și cerclajele, șuruburile de reconstrucție condiliană rămân și se practică osteosinteză cu DCS cu 12 șuruburi. Imagini postoperator imediat și la 1 lună.

Figura 52. Aspecte clinice și radiologice la 5 luni postoperator, redoare genunchi, mers cu cârje. Fractură în curs de consolidare.

CAPITOLUL 6. DISCUȚII

6.1 ASPECTE STATISTICE

Din cazuistica Clinicii de Ortopedie – Traumatologie Spital Județean Constanța pe o perioadă de 5 ani (1 ianuarie 2012 – 31 decembrie 2017), din 2695 pacienți internați cu leziuni produse prin traumatism recent, 197 au prezentat fracturi condiliene de femur (7.03%). Din totalul acestora 39 (20%) au reprezentat fracturi supra și intecondiliene de femur (tabel 1).

Pacienții cu fracturi supra și intecondiliene de femur se împart în:

tipul C1 – fracturi articulare complete simple și metafizare simple în „T” sau „Y” (sunt așa numitele fracturi supra și intraarticulare ); acestea reprezintă 52% (20 de cazuri);

tipul C2 – fracturi articulare complete simple și metafizare multifragmentare; acestea reprezintă 33% (13 cazuri);

tipul C3 – fracturi articulare complete multifragmetate; acestea reprezintă 15% (6 cazuri).

6.2. REPARTIȚIA PE SEXE ȘI PE GRUPE DE VÂRSTǍ

Din totalul de 39 fracturi supra și intercondiliene de femur s-a observat o frecvență ușor crescută la femei (56%), datorită accidentelor rutiere asociate cu leziunilor osteoporotice sau a osteopeniei postclimacteriu, spre deosebire de bărbați unde frecvența este de 44% (tabel 2).

Cifrele statistice pe grupe de vârstă (tabel 3) indică cea mai mare frecvență la grupa peste 50 ani (59%), urmată apoi de grupa 31 – 50 ani (28%), iar între 16 – 30ani incidența este de (13%). Intervalul de peste 50 ani reprezintă o perioadă cu risc crescut pentru accidentele rutiere, iar capacitatea de regenerare tisulară și statusul biologic ce favorizează vindecarea nu sunt optime, mai ales ca această grupă de vârstă poate asocia tare organice care imprimă o evoluție nesatisfăcătoare. Reactivitatea individuală își poate pune amprenta asupra evoluției leziunilor, existând diferențe între pacienții tineri și pacienții vârstnici.

6.3. ETIOLOGIA FRACTURILOR SUPRA Și INTERCONDILIENE

Etiologia diversă a traumatismelor femurului distal (tabel 4) situează însă la cota cea mai înaltă accidentul rutier (54% – respectiv 21 cazuri din 39), urmat la distanță de căderi de la înălțime (28% – respectiv 11 cazuri din 39), agresiuni (13% – 5 cazuri din 39) și explozii (5% – 2 cazuri din 39) .

Circumstanțele accidentului rutier presupun implicarea unui potențial energetic, transpus prin termenul de traumatism direct și indirect, ceea ce presupune nivele diferite de intensitate și de gravitate.

Gradualitatea lezională se va găsi în formele anatomo – clinice ale fracturilor.

6.4. MECANISMUL TRAUMATIC

Mecanismul tarumatic indirect a fost semnalat în 72% din fracturile supra și intercondilene de femur, iar cel direct în 28% (tabel 5).

Leziunile rezultate prin mecanism traumatic indirect pot determina următoarele aspecte anatomo – clinice:

leziuni ale vaselor cu reducere parțială sau completă a fluxului arterial cu ischemie acută tranzitorie sau ireversibilă;

hemartroză;

leziuni nervoase;

leziuni meniscale sau tegumetare;

caracteristici fracturare de mare diversitate.

Leziunile rezulate în urma mecanismului direct pot include:

leziuni de stivire a părților moi în jurul focarului de fractură;

contuzii de părți moi cu dezechilibru hemodinamic microcirculator cu apariția edemului compresiv;

leziuni directe de vase, nervi, tegument.

6.5. ASPECTE FRACTURARE

Am constatat că fracturile închise au dominat ca frecvență (87%) în raport cu cele deschise care sunt doar 13%. Localizarea fracturară in această regiune nu este tipică pentru fracturile deschise așa cum este localizarea la nivelul gambei, deci această incidență este conformă cu datele din literatura de specialitate. În schimb, atunci când se produc, fracturile deschise în această regiune sunt mult mai grave, atât prin complexitatea lezională pe care o ating, cât și prin faptul că este o regiune anatomică vecină spațiului popliteu cu vasele mari de la acest nivel, cât și prin faptul că implică deschiderea și poluarea intensă a articulației genunchiului, cu implicații septice grave.

6.6. ASOCIERI POLILEZIONALE (politraumatisme, polifracturi, șoc mixt)

Politarumatismul a fost asociat frecvent fracturilor supra și intercondiliene de femur (tabel 6). S-a constatat o frecvență de 8% a asocierii fracturii femurului distal cu leziuni politraumatice cu dominantă cranio-cerebrală. Fracturile femurului distal au fost asociate în 5% din cazuri cu politraumatism cu dominantă cranio-cerebrală și toraco-pulmonară dar tot în același procent au asociat doar traumatism toraco-pulmonar. Într-o proporție de 2.5% au asociat traumatism cranio-cerebral cu fracturi de gambă dar și fracturi ale bazinului .

În condițiile leziunilor cu implicare sistemică, o importanță majoră trebuie acordată stării de șoc hipovolemic care poate determina modificări periferice importante în cazul neaplicării măsurilor de reechilibrare. Reducerea irigației periferice cu valoare compensatorie în cadrul șocului hipovolemic cu dirijarea sângelui spre centrele vitale poate agrava leziunile locale la nivelul femurului distal fracturat cu leziuni importante. Menținerea unui nivel scăzut de irigare în țesuturi, la limita viabilității, poate explica evoluția nefavorabilă ulterioară a leziunilor traumatice.

Șocul hipovolemic asociat fracturii de femur distal a fost semnalat în proporție de 13% (5 cazuri) însă el a fost prezent și în asocierea fracturii supra și intercondiliene de femur cu politraumatism cu dominanță cranio-cerebrală sau/și toraco-pulmonară.

6.7. AFECȚIUNI PREEXISTENTE

Frecvența crescută a fracturilor supra și intercondiliene ale femurului distal la peste 50 ani explică asocierea afecțiunilor preexistente. Reușita tratamentului depinde de asocierea cu tare organice sau cu alte boli preexistente (metabolice, renale, cardiace, etc.).

Cea mai mare incidență a avut-o hipertensiunea arterială (8%), urmată îndeaproape de diabetul zaharat și cardiopatia ischemică (5%) și nu în ultimul rând de afecțiuni renale precum IRA (2.5%) (tabel 7).

6.8. COMPLICAȚIILE

În urma actiunii directe sau indirecte a agentului traumatic asupra femurului distal se produce fractura concomitent cu alte complicații imediate locale dintre care cea mai frecventă este hemartroza (100%), urmând apoi fractura deschisă (13%) și leziunile meniscale și ligamentare (8%). Hemartroza, ca și complicație locală imediată a acestor fracturi este inevitabilă datorită faptului ca sunt fracturi articulare, iar sângerarea abundentă din focarul fracturar se va acumula automat în spațiul articular.

Pot apare și complicații tardive locale care în ordinea frecvenței sunt: deformare în varus (12.8%), redoare articulară strânsă (10.25%), pseudartroză și deteriorarea montajului (5.12%).

Cele mai frecvente complicații locale tardive ale fracturilor de femur supra și intercondiliene, se datorează localizării specifice articulare a focarului fracturar la acest nivel. Așa cum am mai spus, condiția esențială de reușită a tratamentului în cazul acestor fracturi o reprezintă refacerea suprafețelor articulare cât mai anatomic posibil. O reducere imperfectă a congruenței articulare, va duce la apariția deformarilor în varus sau în valgus, cu dezangrenarea întregului ax biomecanic al membrului inferior operat, iar în timp va duce la artroză invalidantă. Orice deviere a axului membrului de la valoarea lui normală, cu destabilizarea biomecanică a mersului, va conduce la artroză de genunchi și chiar artroză de gleznă. Artroza se va manifesta incipient prin redoare articulară, iar în timp va conduce chiar la anchiloză. O osteosinteză fermă cu reducerea anatomică a fragmentelor fracturare poate preveni această complicație redutabilă, dar de multe ori, cominuția mare a focarului fracturar depășește posibilitățile tehnice de reconstrucție.

O altă complicație inevitabilă a acestor fracturi articulare apare datorită imobilizării prelungite a articulației genunchiului în aparat ghipsat inițial, și ulterior datorită imobilizării la pat prelungite, ceea ce vor conduce la redoare articulară importantă. Această complicație apare și datorită procesului de cicatrizare prin fibroză la nivelul abordului chirurgical din această regiune, care implică tendonul cvadricipital ce va fi prins în aderențe strânse, dar și datorită lezării structurilor anatomice ale aparatului articular al genunchiului, atât posttraumatic, cât și iatrogen. Această complicație trebuie prevenită prin utilizarea unei tehnici de osteosinteză extrem de stabile, care să permită recuperarea precoce a articulației genunchiului prin mișcări de flexie-extensie începute precoce postoperator. Aceste mișcări pot fi făcute la planul patului și nu prezintă nici un pericol atâta timp cât nu implică încărcarea membrului inferior operat (adică mersul sau sprijinul). De multe ori, tehnica de osteosinteză aleasă nu este cea mai stabilă, la alegerea ei stând mai multe considerente printre care dotarea tehnică la momentul respectiv, aspectul focarului fracturar sau complianța pacientului la tratament.

În 5.12% din cazuri am întâlnit ca și complicație deteriorarea materialului de osteosinteză, ceea ce a dus la o nouă intervenție chirurgicală de extragere a acestuia și reconstrucție cu alt implant. Această complicație dificilă a apărut în unele cazuri datorită necomplianței pacietului la tratament, care nu a respectat etapele impuse de medic și a forțat mersul cu sau fără sprijin mai devreme, înainte de consolidarea fracturii, dar și datorită alegerii unui tehnici de osteosinteză instabile, de multe ori dictată de aspectul fracturar multicominutiv, care depășește posibilitățile tehnice actuale de reconstrucție. Orice deteriorare a montajului de osteosinteză a evoluat implicit la nivelul focarului fracturar cu pseudartroză, evoluție normală în acest caz, deoarece nu au mai fost împlinite condițiile locale de consolidare, adică reducerea și stabilitatea focarului de fractură.

6.9. TRATAMENTUL ÎN URGENȚǍ

Tratamentul în urgență implică un plan terapeutic general (medicamentos) cât și unul ortopedic, care au o valoare importantă în evoluția ulterioară.

Tratamentul medicamentos implică administrarea de antialgice (Tramadol, Piafen, Algocalmin), antiinflamatorii (Ketonal, Diclofenac, Arcoxia, Movalis, Celebrex), anticoagulante (Clexan, Fraxiparin) și reechilibrarea hidro – electrolitică. Tratamentul antialgic, antiinflamator și anticoagulant s-a administrat în toate cele 39 de fracturi supra și intercondiliene de femur. Reechilibrarea hidro – elecrolitică în schimb, s-a administrat doar în 12 cazuri din 39, mai precis în cazurile care asociau șoc mixt.

Tratamentul ortopedic aplicat celor 39 cazuri de fracturi ale femurului distal constă în atelă gipsată (8 cazuri) și extensie continuă (31 cazuri) .

Pacienții care au avut fractui deschise supra și intercondiliene de femur au beneficiat de un tratament local ce a urmărit transformarea plăgii într-una aseptică prin toaletă complexă. Toaleta plăgii a inclus îndepărtarea corpilor străini, dezinfecția și spălarea tegumentelor cu soluții antiseptice, cu apă oxigenată și cu betadină și acolo unde a fost posibil s-a realizat chiar reintegrarea unor fragmente osoase vizibile prin simpla tracțiune a membrului accidentat. Toaleta plăgii a fost apoi urmată de sutura cu fire de apropiere fără tensiune.

6.10.TRATAMENTUL DEFINITIV (OSTEOSINTEZA)

Tratamentul definitiv al fracturilor supra și intercondielene de femur tip 33C conform clasificării AO este în mod clar chirurgical. Numai osteosinteza poate crea condițiile locale pentru consolidare. Tratamentul ortopedic este o metodă temporară de tratament care are efectul de a crea condiții locale mai bune de osteosinteză prin reducerea progresivă fracturară pe care o realizează prin tracțiune cu greutăți.

Opțiunile terapeutice (osteosinteză) în cazul acestui tip de fracturi sunt variate la ora actuală, dar rezultatele tardive, pentru fiecare metodă terapeutică în parte, sunt mediocre datorită complexității focarului în aceste cazuri. Aceste posibilități de osteosinteză sunt următoarele:

– șuruburi de spongie – pentru reconstrucția fracturilor intercondiliene

lamă-placă 95 – oferă o fixare rigidă, când osul este de calitate bună

DCS – mai ușor de implantat decât lama-placă 95

placa condiliană – mai adaptată pentru fracturile cominutive intraarticulare

– mai puțin stabilă biomecanic

LISS (Less Invazive Stabilization System)

tijă centromedulară blocată – retrogradă

fixator extern – în fracturi deschise / fracturi tip C3

MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis)

Alegerea optimă a metodei de osteosinteză

Pentru alegerea optimă a metodei de osteosinteză în cazul fracturilor complexe supra și intercondiliene de femur ar trebuie să urmăm un protocol decizional foarte clar care ar trebuie să țină cont de următoarele puncte:

– Personalizat – fiecare caz în parte are particularități de care ar trebui să se țină cont, luându-se în calcul nu numai aspectul radiologic al fracturii, ci întreaga complexitate a cazului respectiv.

– Flexibilitate:

1. Aspectul anatomic al fracturilor (AO/ASIF).

2. Posibilitățile tehnice (dotare, pregătire).

3. Situații speciale (vârstă, starea tegumentelor, osteoporoză).

– Respectarea principiilor

1. Reconstrucția anatomică a suprafețelor articulare.

2. Restaurarea în plan axial și rotațional.

3. Fixarea stabilă a condililor la diafiza femurală.

4. Tratamentul funcțional precoce.

– Factorii care au determinat alegerea conduitei terapeutice au fost:

tipul de fractură;

timpul scurs de la momentul accidentului la internare;

timpul scurs de la internare la intervenție;

asocierea/ nu cu alte leziuni traumatice;

vârsta;

tare organice/ afecțiuni preexistente.

Rezultate:

Metodele de osteosinteză folosite în Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgență Constanța au fost (tabel 8) :

– lamă placă condiliană cu unghi de 95ș – 20;

– dynamic condylar screw (DCS) – 5;

– tijă blocată retrogradă – 6;

– MIPO – 8.

Aprecierea rezultatelor

Aprecierea rezultatelor s-a făcut prin aprecierea criteriilor clasice radiologice, clinice și funcționale care a dus la o indexare a rezultatelor la distanță în foarte bune, bune, satisfăcătoare și nesatisfăcătoare. Criteriile radiologice au fost reprezentate de prezența calusului unitiv bicortical, atât pe radiografia de față, cât și pe radiografia de profil, prin aprecieri la 3luni, 6 luni, 9 luni și 12 luni. Criteriile clinice au fost reprezentate de prezența sau absența durerii, edemului trofic, suplețea musculară, cicatrici cheloide. Criteriile funcționale au fost reprezentate de aprecierea stabilității genunchiului, gradul de flexie-extensie, mersul fără sprijin, mersul cu sprijin, mersul în baston sau liber.

Rezultatele la distanță au fost:

– foarte bune – 7 cazuri (17.94%),

– bune – 20 cazuri (51.28%),

– satisfăcătoare – 6 cazuri (15.38%),

– nesatisfăcătoare – 6 cazuri (15.38%).

Cauzele rezultatelor nefavorabile:

fixare instabilă datorită unei reduceri neanatomice sau a unei tehnici neadecvate de osteosinteză;

cominuție mare care a îngreunat o bună reconstrucție anatomică;

întârziere în începerea tratamentului recuperator;

osteoporoza.

Aceste cauze ale rezultatelor nefavorabile sunt prezente la toate fracturile de acest tip, dar prin aprecierea rezultatelor la distanță am încercat să determinăm ce avantaje și dezavantaje are fiecare tip de implant în parte. Aceste fracturi prezintă un grad mare de cominuție, care de multe ori este imposibil de reconstruit anatomic. Atunci când se produc la un pacient vârstnic, pe un os osteoporotic, reconstrucția este cu atât mai dificilă. De multe ori, aceste situații depășesc posibilitățile tehnice existente în arsenalul chirurgului ortoped. Instabilitatea montajului de osteosinteză va duce la aplicarea suplimentară a unei imobilizări ghipsate prelungite, care va da un plus de stabilitate tehnicii alese, dar care va intârzia nepermis de mult începerea tratamentului reuperator și va conduce la redoare articulară, artroză invalidantă și chiar anchiloză. Rezultatul va fi obținerea unei consolidării fără recuperarea funcției membrului respectiv și deci, un rezultat tardiv mediocru.

Lama placă condiliană la 95˚ – LPC

Deoarece este o piesă monobloc, permite cel mai bun control al fracturii. Poziționarea corectă a unei lame – plăci condiliene este însă o procedură dificilă tehnic, deoarece chirurgul trebuie să plaseze corect implantul în trei planuri simultan; această condiție lasă puțin loc pentru eroare.

Pentru poziționarea corectă a lamei – plăci sunt necesare trei broșe de ghidaj. Prima broșă se introduce paralel la înclinarea suprafeței articulare anterioare a femurului (articulația femuro – patelară). A doua broșă delimitează suprafața articulară a genunchilui. A treia broșă este paralelă cu celelalte două, fiind folosită pentru inserția dălții – ghid. Punctul corect de introducere al acesteia este în jumătatea anterioară a condililor femurali, în linie cu diafiza femurală, paralel perfect cu broșele ghid, fiind situat la 1,5-2cm proximal de interliniul articular.

Lama – placă condilian poate fi folosită cu succes în fracturile supra și intercondiliene dacă condilul extern este intact. În cazurile cu interesarea articulară, primul pas este reducerea și fixarea fragmentelor condiliene. După expunerea adecvată, condilii femurali sunt reduși și fixați temporar cu broșe Kirschner. Odată ce reducerea este confirmată (clinic sau radiologic), condilii sunt fixați cu șuruburi de spongie. Șaibele sunt deseori intacte în funcție de calitatea osului. Plasarea șuruburilor în condili se face anterior și posterior, permițând insertia între ele a lamei. În continuare este redusă fractura supracondiliană extraarticulară.

Deși este considerat de mulți autori un implant clasic, lama – placă condiliană poate fi extrem de utilă în reintervenții după eșecurile altor implante.

Lama-placă condiliană este de preferat în special la pacienți tineri, cu os bun, neosteoporotic, la care realizează o fixare fermă, stabilă, de bună calitate. La pacienții cu fracturi pe os osteoporotic nu este indicată, deoarece tehnica de implantare va produce o distrucție suplimentară la nivelul condililor, iar fixarea va fi neanatomică și instabilă, cu risc mare de a sparge și ulterior, în timpul începerii mișcărilor de recuperare funcțională a genunchiului, sau chiar atunci când se permit mersul și sprijinul.

Șurubul placă dinamic tip DCS (Dinamyc Condylar Screw)

Numeroși autori au raportat rezultate favorabile în fracturile supra și intercondiliene utilizând un sistem compus dintr-un șurub de compresiune și o placă condiliană. Acest implant cu caracteristici asemănătoare unui DHS (Dynamic Hip Screw) are următoarele avantaje: asigură compresiune intercondiliană, fixare mai bună în osul osteoporotic, necesită aliniere numai în două planuri simultan. Permițând un grad de libertate în planul sagital, inserția acestui implant este mai simplă tehnic decât cea a lamei – plăci condiliene. În cazul evoluției cu pseudartroză, placa va fi înlocuită ablația șurubului intercondilian de compresiune.

Dezavantajul major al acestui implant este grosimea lui la joncțiunea șurub/ placă; în ciuda modificărilor de fabricație, „umărul” implanului este mai proeminent decât la o lamă – placă determinând dureri la nivelul genunchilui. Un alt dezavantaj este legat de faptul că, în fracturile supra și intercondilene joase, șurubul de compresiune nu asigură un control suficient al rotației fragmentului distal (comparativ cu lama – placă condiliană). Pentru o fixare stabilă, cel puțin un șurub adițional trebuie plasat prin placă și ancorat în fragmetul distal.

La fel ca și lama – placă condiliană, implantul timp DCS are un beneficiu dat de unghiul fix în prevenirea dezaxării în varus, așa cum statutează și Bolhofner: „Unghiul fix dintre lamă și placă și adaptarea acestui unghi la structurile anatomice normale ale femurului distal permit utilizarea acestui dispozitiv atăt ca implant cât și ca instrument de reducere”.

Sistemul DCS este extrem de util la pacienții vârstnici, cu fracturi pe os osteoporotic, la care lama-placă condiliană nu este utilă datorită distrugerii suplimentare pe care o produce atât în timpul montării ei, cât și ulterior. Instrumentarul special care permite implantarea sistemului DCS este astfel realizat tehnic, încât să permită implantarea sa fără a disloca os la nivelul condililor, fără a exista riscul creșterii cominuției fracturare la acest nivel, iar fixarea plăcii prin șurubul de compresiune intercondilian face ca montajul să fie extrem de stabil în cazul fracturilor pe os osteoporotic, permițând recuperarea precoce a pacienților.

Tija blocată supracondiliană regrogradă

Avantajele biomecanice ale fixării centromedulare au determinat conceperea unei tije blocate retrograde, introduse prin genunchi. Implantul este în întregime canulat, cu o curbură distală anterioară de 8˚ (pentru acomodarea la aspectul posterior al condililor femurali), o grosime a pereților de 2 mm și găuri multiple (tijele de primă generație) pentru șuruburi de blocaj. Tija poate fi introdusă cu sau fără alezaj. Locul de intrare este în incizura intercondiliană, la circa 1 cm anterior de inserția femurală a ligamentului încrucișat posterior. Operația se execută pe o masă radiotransparentă cu ajutorul unui amplificator de imagine cu braț în C. La pacienții cu extensie intraarticulară a fracturii, reconstrucția suprafeței articulare este crucială înainte de inserția tijei, șuruburile interfragmentare fiind plasate anterior sau posterior pentru a nu împiedica trecerea acesteia. Există autori care ghidează artroscopic introducerea tijei.

Indicațiile tijei retrograde sunt fracturile tip A/AO și anumite fracturi tip C1 și C2/AO.

Avantajele acestei metode sunt:

forțele sunt mai bine distribuite în axul osului cu fixare intramedulară;

poate stabiliza fracturi complexe cu disecția minimă a țesuturilor moi;

prin folosirea fără masă ortopedică se economisește timp la pacienții politraumatizați;

în cazul fracturilor ipsilaterale ale șoldului și femurului distal, ambele fracturi pot fi fixate independent și stabil;

tijă supracondiliană blocată și eventual cimentată reprezintă o soluție ce permite o stabilizare mecanică corectă la pacienții vârstnici osteoporotici; la aceștia, studii de actualitate prezintă ca soluție terapeutică artroplastia primară sau chiar amputația;

implant de elecție în fracturile suprajacente unei proteze locale de genunchi;

eficiență deosebită în cazul pseudartrozelor după lame – plăci sau șuruburi – plăci.

Un dezavantaj al acestor tije îl reprezintă inserția intaarticulară a implantului, cu posibile efecte pe termen lung asupra genunchiului. Deși susținătorii tijei retrograde o indică și în anumite fracturi tip C3/AO, fragmentul distal scurt (sub 2 – 3 cm și multiple traiecte fracturare) reprezintă de fapt o contraindicație pentru acest transplant.

Așa cum am spus, dezavantajul principal al acestei tije îl reprezintă abordul larg al articulației genunchiului, necesar montării ei, dar avantajul major îl reprezintă faptul că, de multe ori, este singurul tip de implant care poate asigura reducerea și stabilizarea unei fracturi cu o cominuție masivă, care pornește din regiunea supracondiliană, chiar și cu traiect intercondilian, dar care se extinde în mod dramatic metafizo-diafizar, până în tremea medie a diafizei femurului.

Osteosinteza minim invazivă cu plăci (MIPO)

Dezavantajele reducerii anatomice și fixării rigide cu lame-plăci sau șuruburi-plăci (cu disecții largi ale țesuturilor moi, ligaturarea arterelor perforante și deperiostări excesive) au dus la apariția conceptului de “osteosinteză biologica”. Prin introducerea unor noi tipuri de plăci (Wave plates și Bridge plates, Limited contact – dynamic compression plate/LC-DCP, Point Contact Fixator/PC-Fix) și dezvoltarea unor noi tehnici chirurgicale pentru fracturile femurului proximal și distal ( reducerea indirectă și osteosinteza minim invayivă cu plăci – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis/MIPO), “osteosinteză biologică” contribuie la cinservarea vascularizației osoase cu îmbunătățirea consolidării, scăderea incidenței infecțiilor, a fracturilor iterative și a necesitații grefării.

Osteosinteza minim invazivă cu plăci (MIPO) poate fi sistematizată în 4 etape sau tehnici :

A. Tehnica MIPO cu incizii proximale și distale. A fost descrisă

De Wenda și colaborării care au folosit un abord lateral limitat al femurului desupra și dedesuptul focarului de fractură, cu introducerea plăcilor pe sub vastul lateral.

B. Osteosinteza mimim invazivă percutanată cu plăci (MIPPO). A fost dezvoltată pentru fracturile extraarticulare ale femurului distal și proximal, cheia tehnicii fiind utilizarea unui implant în două părți tip Dynamic Condylar Screw/DCS.

C. Abordul transarticular și osteosinteza retrogradă cu plăci ( Tranarticular Approach and Rtrograde Plate Osteosynthesis – TRAPO). A fost dezvoltată de Krettek și colaboratorii pentru osteosinteza fracturilor intraarticulare ale femurului distal.

D. Tehnici care utilizează implante specifice pentru MIPO – „Less Invasive Stabilisation System-LISS”.

Rezultatele bune obținute cu osteosinteză minim invazivă cu plăci în fracturile complexe ale femurului distal sunt datorate atât unei consolidări rapide prin conservarea vascularizației, cât și unei rezistențe crescute a plăcii la oboseală („stress-ul” mecanic al plăcii este mai scăzut dacă porțiunea de placă fără șuruburi este mai lungă). Astfel, detensionarea implantului la oboseală se va produce mai târziu, fiind timp suficient pentru dezvoltarea efectului de “biological buttress”.

6.11. NOȚIUNI DE REEDUCARE FUNCȚIONALǍ ÎN FRACTURILE FEMURULUI DISTAL

Scopul final al tratamentului de reabilitare după fracturile supra și intercondiliene este ca pacientul sa-și reia postura și parametrii dinaintea accidentului.

Obiectivele reeducării funcționale în fracturile supra și intercondiliene vizează combaterea redorii articulare și a amiotrofiei musculaturii adiacente genunchilui după tratamentul propriu-zis chirurgical și după eventuala imobilizare.

Aceste două obiective primare presupun:

refacerea mobilității genunchilui – reeducând flexia, extensia, rotația, alunecarea tibiei pe femur, refacerea mobilității rotulei;

refacerea forței musculare – tonificând musculatura extensoare, flexoare, rotatorie internă, rotatorie externă;

refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității prin:

exerciții pentru refacerea stabilității controlate;

exerciții pentru refacerea controlului muscular și abilității.

Reabilitarea funcțională este influențată de o serie de considerente personale. Astfel, evoluția și prognosticul reabilitării depinde de traiectul fracturii, complexitate, accidente intraoperatorii, precum și de terenul biologic al bolnavului: vârsta, boli metabolice, hepatice, pancreatice, renale, cardiovasculare, respiratorii, care scad ritmul consolidării osoase și a rezistenței la efort. Carențele alimentare, psihice, soci-economice restrâng paleta posibilităților terapeutice, obținându-se o recuperare limitată și tardivă.

Consolidarea focarului de fractură evidențiată radiologic la 6 săptămâni permite reluarea mersului cu sprijin de la această dată, dar este posibil să fie permis după 4 – 5 luni. Majoritatea pacienților tolerează sprijinul total la 3 luni.

Kinetoterapia este tratamentul de fond pe care îl urmărim în evoluție la care toate celelalte tratamente sunt adjuvante.

Din prima zi postoperator se încep mișcări pasive și apoi active de flexie/extensie ale piciorului precum și contracții izometrice de cvadriceps.

Osteosinteza stabilă permite exerciții active împotriva greutății membrului, mers cu contact plantar chiar din prima zi postoperator și mers cu sprijin parțial (15 – 20 kg) începând din a 7-a zi postoperator. Osteosinteza mai puțin stabilă necesită o perioadă de 6 până la 8 săptămâni de repaus (eventual imobilizare postoperatorie) și evitarea sprijinului.

Exercițiile active încep de regulă după indepărtarea tuburilor de dren și pot fi asistate și libere. După diminuarea durerilor (respectiv ziua a 4-a sau a 5-a postoperator) încep exercițiile active asistate, în care fizioterapeutul ajută bolnavul să atingă extensia maximă (0˚), preluând o parte sau toată greutatea gambei, urmând ca în timpul doi pacientul să încerce să mențină această poziție de extensie. Tot din ziua 4 – 6 postoperator bolnavul va fi coborât la marginea patului și o dată cu creșterea forței musculare și a mobilității genunchilui, se va face trecerea spre exerciții active libere. Exercițiile active (asistate sau libere) trebuie să fie organizate în serii de 4 – 5 repetiții, fiecare repetiție cu o durată a perioadei de contracție de cel puțin 10 secunde. Numai după o astfel e serie va avea loc o perioadă de repaus.

După vindecarea plăgii și ablația firelor de sutură exercițiile active vor fi completate de exerciții și mers în bazin cu apă.

În timpul celei de-a doua săptămâni postoperator se începe mersul cu cadru, dar fără sprijin. Se va urmări în special extensia genunchiului și rulajul piciorului pe sol. Pentru a se evita congestia membrelor inferioare, acestea trebuiesc înfășurate într-un bandaj elastic sau ciorapi elastici gumați.

Întărirea ulterioară a musculaturii cvadricepsului se realizează prin exerciții active libere împotriva unei rezistențe (ex. o greutate sau fizioterapeutul exercită o rezistență).

Mersul cu sprijin:

Parțial: sau mersul cu cârje „în 3 puncte de sprijin” (cu ambele cârje înainte, urmate de piciorul bolnav și apoi de cel sănătos) poate începe chiar din prima zi postoperator. Înainte de a începe mersul bonavul trebuie să exerseze sprijinul cu ajutorul a două cântare de persoane. Pacientul va crește intensitatea sprijinului cu 15 kg pe săptămână până la sprijinul total.

Total: sau mersul cu cârje „în 4 puncte de sprijin” (alternanța sprijinului simultan al membrului inferior cu cârja de partea opusă) este permis, în funcție de tipul fracturii, de regulă după 8 -12 săptămâni postoperator sau la consolidarea fracturii. Momentul sprijinului total depinde însă de mai multe aspecte: tipul fracturii, tipul implantului, calitatea osteosintezei, aspectele clinice și radiologice ca și gradul de cooperare al pacienților.

După 16 săptămâni se poate începe un program ușor de alergare

Particularitățile tratamentului de recuperare în fracturile extremității femurale distale sunt:

intensitatea tratamentului de recuperare depinde de stabilitatea osteosintezei precum și de prezența sau absența hemartrozei;

exercițiile care implică rotația coapsei sunt interzise;

la exercițiile active ale gambei (flexie/ extensie) fizioterapeutul fixează pasiv condilii femurali.

CAPITOLUL 7. CONCLUZII

Populația din zonă, reprezentată de lotul studiat, se încadrează statistic în datele de incidență cunoscute;

Este de așteptat creșterea acestei patologii prin creșterea numărului de accidente rutiere și agregarea ei în mediul urban;

Se prevede o creștere a numărului de fracturi grave deschise cominutive prin creșterea amplorii traumatismului, prin deplasări ulterioare ale fragmentelor osoase, traumatisme datorate creșterii numărului și complexității accidentelor rutiere;

Apanaj al vârstei active, alegerea metodelor terapeutice are o importanță covârșitoare asupra prognosticului, al membrului inferior afectat și implicit asupra viitorului profesional al pacientului;

Tratamentul chirurgical (acolo unde nu există contraindicații absolute) are rezultate net superioare celui ortopedic. Din principiu e tratamentul ales în fracturile închise și e o urgență în fracturile deschise. Se depun eforturi pentru extinderea indicației operatorii la pacienții vârstnici sau tarați prin măsuri susținute ATI;

Aplicarea tratamentului ortopedic preoperator (preponderent extensie continuă) are o importanță majoră pentru reducerea busculării segmentului distal și crearea astfel, de condiții optime pentru tratamentul chirurgical;

Indicația terapeutică trebuie stabilită cu promtitudine de la început pentru a evita complicații și reintervenții ulterioare, și aceasta fără a lua în calcul disconfortul pacientului.

Tratamentul chirurgical complex presupune și un efort suplimentar de pregătire preoperatorie adecvată a unor pacienți cu stare biologică de multe ori precară (politraumatizați sau tarați);

Reducerea anatomică și fixarea stabilă a fragmentelor articulare sunt necesare pentru restabilirea congruenței articulare;

Deplasările metafizare și diafizare trebuie reduse perfect pentru a preveni supraîncărcarea articulară;

Mobilizarea articulară precoce este necesară pentru a preveni redoarea articulară și pentru a asigura recuperarea funcțională completă;

Osteosinteza internă stabilă și fermă permite o mobilizare articulară precoce;

Osteosinteza cu lamă placă-condiliană este de preferat la pacienți tineri, cu fractură pe os neosteoporotic. Dezavantajul metodei îl constituie riscul de dislocare suplimentară de os la nivel condilian, în timpul montării implantului.

Osteosinteza cu sistem DCS este de preferat la pacienți vârstnici, cu fractura pe os osteoporotic. Avantajul metodei îl constituie stabilitatea pe care o asigură prin fixarea plăcii cu șurubul de compresiune intercondilian, fără a disloca osul suplimentar.

Osteosinteza cu tijă blocată retrogradă este de preferat pacienți cu fracturi multicominutive, cu extensie a traiectelor fracturare în regiunea metafizo-diafizară. Dezavantajul metodei îl consituie abordul larg al articulației genunchiului necesar implantării tijei, dar avantajul major este faptul că de multe ori, în acest tip de fracturi, este singurul implant care poate asigura reducerea și stabilitatea fracturii.

Pentru evitarea complicațiilor precoce, în funcție de evidența acestora se impune: – drenaj aspirativ al plăgii operatorii,

– tratament antibiotic profilactic,

– evitarea leziunilor articulare prin imobilizarea corectă a focarului

de fractură;

Pentru prevenirea complicațiilor tardive, soluțiile cele mai sigure sunt:

folosirea în maximum de posibilități a tratamentului chirurgical sub protecție antibiotică,

realizarea de monateje ferme,

mobilizarea precoce postoperatorie,

limitarea indicațiilor de tratament ortopedic;

Spitalizarea acestor bolnavi este destul de costisitoare (19 zile în medie) prin medicația necesară afecțiunilor asociate și a complicațiilor uneori greu de evitat.

Creșterea costurilor acestor spitalizări poate fi evidenșiată prin:

aplicarea tratamnetului la momentul optim pentru a preveni deteriorarea biologică secundară și apariția de complicații sau agravarea unor afecțiuni preexistente;

stabilirea rapidă și corectă/ prevenirea acutizării unor referințe cronice (D.Z., C.I.) în faza operatorie;

reducerea corectă și indicație în tehnica adecvată;

evitarea complicațiilor operatorii;

controlul susținut postoperator și monitorizarea pacienților până la modificarea activă completă.

15. Cauzele rezultatelor nefavorabile sunt

fixare instabilă datorită unei reduceri neanatomice sau a unei tehnici neadecvate de osteosinteză;

cominuție mare care a îngreunat o bună reconstrucție anatomică;

întârziere în începerea tratamentului recuperator;

osteoporoza.

15. Reabilitarea funcțională este influențată de o serie de considerente personale. Astfel, evoluția și prognosticul reabilitării depinde de traiectul fracturii, complexitate, accidente intraoperatorii, precum și de terenul biologic al bolnavului.

16. Particularitățile tratamentului de recuperare în fracturile extremității femurale distale sunt:

intensitatea tratamentului de recuperare depinde de stabilitatea osteosintezei precum și de prezența sau absența hemartrozei;

exercițiile care implică rotația coapsei sunt interzise;

la exercițiile active ale gambei (flexie/ extensie) fizioterapeutul fixează pasiv condilii femurali.