Licenta Ur Andrea 2020 [307885]

UNIVERSITATEA DE VEST ˝VASILE GOLDIS˝ ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
PROGRAM DE STUDIU CU FRECVENTĂ

LUCRARE DE LICENTĂ

CONDUCATOR STIINTIFIC

Sef Lucrari Dr. MARIAN DIANA

ABSOLVENT: [anonimizat]

2020

UNIVERSITATEA DE VEST ˝VASILE GOLDIS˝ ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENTĂ

RESTAURAREA CORONARĂ DIRECTĂ CU PIVOT DIN FIBRĂ DE STICLĂ

CONDUCATOR STIINTIFIC

Sef Lucrari Dr MARIAN DIANA

ABSOLVENT: [anonimizat]

2020

CUPRINS

INTRODUCERE 5

PARTEA GENERALĂ 8

1. [anonimizat] 9

1.1. Build-up fara pivot 9

1.2. Sisteme de pivot : de forma cilindrica si conica 10

1.3. Pivot – tipuri de materiale 10

1.4. Tipuri de pivot 10

1.4.1. Pivot metalici 10

1.4.2. Pivot din rasini consolidate cu fibre 11

1.4.3. Pivot ceramici 11

1.5. [anonimizat]-up 11

1.6. Pivot prefabricat 12

1.7. Tehnici clinice 13

1.7.1. Tehnici de lipire pentru întărirea structura dinților 13

1.7.2. Tehnici de pregătire pentru pivoturi 14

1.8. Principiile reconstructiei cu pivot 15

1.8.1. Economisirea structurii dintilor 15

1.8.2. [anonimizat], protezelor 16

2. CRITERII DE SELECȚIE PENTRU PIVOT 17

2.1. Pivot din fibră de sticlă 17

2.2. Sisteme cu adeziune 18

2.3. Clasificarea cavitatilor coronare ce urmeaza a fi restaurate cu pivot 19

2.3.1. Clasa 0 ([anonimizat]-up) 19

2.3.2. Clasa 1 (pivot de fibră) 19

2.3.3. Clasa 2 ([anonimizat]: extrudare ortodontică sau prelungirea coronara) 20

2.3.4. Clasa 3 : Turnare de aur 21

PARTEA SPECIALĂ 22

3. MATERIALE SI METODĂ DE LUCRU 23

3.1. Metodă de lucru 23

3.2. Cazuistică personală 27

3.1.1. Caz nr. 1 27

3.1.2. Caz nr. 2 33

3.1.3. Caz nr. 3 39

3.1.4. Caz nr. 4 43

4. REZULTATE ȘI DISCUTII 47

CONCLUZII 52

BIBLIOGRAFIE 53

[anonimizat]. Bazele fundamentale sunt esențiale pe termen lung și sunt susținute prin avantajul competitive. [anonimizat] o importanță tot mai mare a [anonimizat].

Medicina dentară este o profesie unică. [anonimizat], [anonimizat]. Într-un cuvânt medicul stomatolog este un specialist în medicină care prezintă continuă schimbare. Strategia în managementul medical dentar diferă și evoluează cu trecerea timpului.Nu se poate compară în niciun fel unui set de tehnici de tip marketing pentru a câștiga mai mulți bani sau doar pentru a atrage un număr mare de pacienți. [anonimizat] “încredere” [anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat], încadrată în mod legal.

[anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat].

Asadar medicul este supus mai multor criterii inaintea alegerii tratamentului. Una dintre cele mai folosite si frecvente tratamente sunt cele restauratoare si endodontice.

În cabinetele de medicină dentară cea mai des folosita metodă de restaurare directă a unui dinte este obturația coronară. Obturația este o modalitate de reconstructie care va reface coroana dintelui ,din punct de vedere anatomic, dar in acelasi timp și funcțional. Aceasta se realizează doar după ce caria dentară a fost eliminată complet cu ajutorul frezelor dentare. Din aceasta se deduce necesitatea de a introduce un material dentar la nivelul coroanei pentru a impiedica evoluția cariei care produce distrucția dentară, dar și apariția unor carii noi.

Obturațiile coronare pot fi făcute din mai multe materiale, tipul de material utilizat în funcție de fiecare situație depinzând de dintele care trebuie obturat, de preferințele pacientului din punct de vedere al esteticii. Cele mai frecvente feluri de obturații sunt cele realizate cu materiale de compozit care sunt estetice și redau astfel un aspect natural dintelui. Materialele acestea sunt de obicei ambalate în seringi, iar priză materialelor se realizează cu ajutorul unei lampe de fotopolimerizare.

Materialele compozite sunt una dintre cele mai estetice,totusi, nu prezintă avantajul rezistenței îndelungate, acestea necesitând o înlocuire la perioade de timp între 3 și 10 ani. Mai poate fii un dezavantaj, obturațiile realizate cu aceste materiale,care se pot colora(cu trecerea timpului) de la consumul de ceai, cafea, tutun. La restaurarea directă a dinților se mai pot folosi materiale din tipul cimenturilor dentare,de exemplu: cimenturile glass-ionomer sau cimenturi glass-ionomer modificate cu materiale compozite. Totuși, trebuie menționat faptul că aceste reconstituiri au un caracter temporar, nu sunt considerate definitive.

Exista si metoda de restaurare indirecta,dar acesta se foloseste mai rar,deparece avem nevoie de ajutorul laboratorului de tehnică dentară. Astfel, medicul stomatolog va realiza o amprentă al dintelui care trebuie reconstituit, pe care o va trimite in laboratorul dentar, iar acesta va realiza un model a situației din cavitatea bucală. Pe această replică va realiza piesa protetică de restaurare dentară, o va retrimite medicului stomatolog, care o va aplica la nivelul cavității bucale. Prin urmare această metodă presupune mult mai multe vizite la medicul dentist. În categoria restaurarilor indirecte se regăsesc onlay-urile, inlay-urile, fațetele și coroanele protetice.

Inlay-urile au forma unor obturații, dar sunt fabricate de către tehnicianul dentar care se vor cimenta ulterior la nivelul dintelui. Materialele din care se poate obtine un inlay sunt variate si diversificate, începând cu aliaje nobile din aur, până la materiale ceramice sau chiar materiale compozite. Inlay-urile din aur au favoarea de a fi foarte bine acceptate de țesuturile biologice și rezista până la 20 de ani. Dar pana la urma, au un cost crescut fata de alte materiale utilizate. Inlay-urile metalice pot fi realizate din diferite aliaje nenobile (aspect argintiu), având de asemenea o bună rezistență în timp. Asadar, în realizarea inlay-urilor se poate realiza și materiale ceramice care au o rezistență bună, dar și avantajul de a reface estetic dintele respectiv. Costul unor reconstituiri este, la fel, crescut.

Onlay-urile au aspectul unor obturații mai extinse și pot fi realizate prin aceleași tehnici si din aceleași materiale precum inlay-urile.

Fațetele dentare sunt de asemenea utilizate în restaurarea dinților, mai ales la dinții frontali. Au rolul de a reface din punct de vedere estetic și funcțional dinții de reconstituiti. Materialele dentare folosite pentru fațetele sunt materialele composite sau materialele ceramice,care au avantajul unei refaceri cât mai estetice a dinților și o rezistență excelenta.

Coroanele dentare sunt reconstituiri protetice care acoperă în totalitate coroana naturală a dintelui și sunt indicate atunci când reconstituirile menționate mai sus nu sunt eficiente în refacerea dintelui. Sunt restaurari mai complexe, care necesita mai multe vizite la medicul dentist. Acestea se pot realiza din mai multe tipuri de materiale dentare, de exemplu: aliaje nenobile, aliaje nobile de aur, combinații între aliaje nobile sau nenobile și materiale estetice. Desigur și costurile diferă în funcție de tipurile de materiale utilizate.

Endodontia reprezinta procedeul medical care are scopul tratarea afectiunilor si leziunilor prezente in interiorul dintelui, mai precis cu cele legate de afectiunile pulpei. Definitia in termeni mai profesionali care ar putea reprezenta,ar fi urmatoarea: Endodontia este ramura de specialitate a medicinei care se ocupa cu prevenirea, diagnosticarea si tratarea patologiei pulpare. Aceasta interventie consta in devitalizarea dintilor.

Devitalizarea dinților reprezintă manevră care se realizează fără a se știe cu precizie pașii care trebuie parcurși, din acest motiv se mai numește și manevră „oarbă”. Face parte din cadrul terapiei stomatologice unde trebuie menținut atenția sporită din partea medicului stomatolog care efectuează procedura. Prezintă mai multe etape pe care medicii dentist trebuie să le parcurgă atunci când este vorba despre această operație: pregătirea și curățarea canalelor radiculare, prepararea și conformarea mecanică a canalelor, obturarea și sterilizarea corespunzătoare a acestora.

Endodontia consta in procedura care are in vedere tratarea afectiunilor pulpare si mentinerea unei stari sanatoase la acest nivel in urma realizarii acesteia. Este o interventie frecvent folosita care poate fi ajutata si prin restaurarea coronara cu pivoturile din fibra de sticla.

Pivoturile intra radiculare au fost folosite pentru a asigura ancorarea restaurărilor dentare de peste 250 de ani. Datorita cerintei procedurilor estetice foarte marite in ultimele decenii a dus la dezvoltarea de sisteme post-and-core fără metale, în special pivoturilor epoxidice consolidate cu fibre. Pentru a asigura un rezultat estetic de succes, sistemul post-and-core trebuie să fie montat în dinți. Acesta trebuie să reflecte și să transmite aparenta în mod similar unui dinte natural. Pivoturile de fibre au fost dezvoltați pentru a îmbunătăți efectele optime ale restaurărilor estetice și sunt utilizate pe scară largă pentru restaurarea dinților tratați endodontici, cu structura insuficientă a dintilor coronari. Utilizarea pivoturilor în cazurile în care structura dintelui a fost distrusă din cauza cariilor, a traumelor sau a procedurilor endodontice supraagresive câștigă o largă acceptare în rândul clinicienilor stomatologi .

Totodată cu utilizarea sporită a pivoturilor prefabricate, în special a pivoturilor de fibră, s-a putut observă și o sporire a numărului de publicațîi pe acest subiect, cum ar fi testarea diferitelor protocoale de cimentare, sisteme adezive, cimenturi sau discutarea indicațiilor referitoare la utilizarea pivoturilor și a problemelor, descoperite în prezent în practică clinică. Pentru a obține cele mai bune rezultate cu aceste tehnici, toate informațiile trebuie revizuite și rezumate pentru a educa medicul stomatolog despre conceptele și dovezile actuale privind utilizarea pivoturilor de fibre. Astfel, scopul acestei revizuiri a fost de a discuta conceptele actuale pentru utilizarea pivoturilor din fibră de sticlă, precum și problemele care pot interfera cu lipirea lor în spațiul de post endodontic. Cunoașterea și controlul factorilor care afectează rezistența legăturile pivoturilor la canalele radiculare poate îmbunătăți în cele din urmă performanța clinică a restaurărilor păstrate de pivoturi din fibră de sticlă.

Pivotul este standardul unei viitoare lucrări dentare, cunoscut și sub numele de știft sau reconstituire corono radiculară. Este fabricat dintr-o singură bucată: în rădăcină intră o parte, iar cealaltă care rămâne deasupra gingiei se numește partea coronară. Pivoțîi sunt de mai multe tipuri: metalici, turnați de tehnicianul dentar sau din fibră de sticlă.Pivotul este recomandat pentru dinții care au o coroana dentară distrusă și nu se mai poate obtura. Porțiunea radiculară stă de fapt în canalul dintelui și din cauza asta este necesar că nervul să fie scos. Pivotul îi conferă suport pentru viitoarea lucrare dentară și rezistență dintelui. Procedura de realizare a pivotului este nedureroasă, fiind ca nervul dintelui a fost deja extirpat.Această procedură se aplica unui dinte cu distrucție mare din care fie a rămas doar rădăcina, fie mai are cateva pereți care nu conferă dintelui o rezistentă buna pentru o reconstituire simplă din compozit, un inlay sau o coroana. Așa că acest dinte trebuie reconstiuit pentru a fi perfect funcțional, atât din punct de vedere estetic cât și pentru a rezista la presiunile exercitate în timpul masticației. Dintele trebuie tratat endodontic inainte de restaurarea coronara si medicul stomatolog trebuie sa respecte fiecare etapa a acestui tratament. Inainte sa inceapa procedura medicul are nevoie de o radiografie si de asemenea mai are nevoie de una la sfarsitul interventiei pentru a verifica rezultatul final.

PARTEA GENERALĂ

CORE BUILD-UP

În stomatologie, pierderea de structură a dinților, din cauza fracturării, prezintă o apariție frecventă și este a treia cauză comună pe lângă cariile dentare și bolile parodontale. O treime din urgențele stomatologice, au origine endodontică și aproximativ 90% exprimă durere, fie din cauze pulpare sau fie din cauze parodontale. Tratamentul endodontic ar fi cel mai ideal, în cazul în care există o pierdere severă de structură care necesită pulpă. Dintîi care sunt tratați endodontic au o structura coronară redusă datorită manevrelor efectuate antecedent. Studiile arată, că după un tratament endodontic, dintele devine un factor etiologic în fracturarea dintelui. Alte variante, care modifică rezistență dintelui după tratamentul endodontic, este deshidratarea structurii dentinei și distribuția fibrelor de colagen.

Dintii acestea, cu structură minimă, care sunt predisponzati la fracturarare, ar avea nevoie de un pivot pentru o restaurare ideală. Studiile declară, că pivoturile se utilizează, doar atunci când avem o structura dentară insuficientă pentru susținerea lucrării finale. Prin urmare, funcția principală a unui

pivot se manifestă prin rețentia mielului, pentru o susținere ideală în restaurarea coronară. Initial posturile folosite erau metalice, după ce au fost înlocuite cu posturi de fibre estetice.(4)

Build-up fara pivot

Dacă rămâne suficientă structură coronară, pentru a obține o retenție bună, nu va fi necesară restaurarea. Build-upul va umple cavitatea sau orice pierdere de substanta provenita de la carii sau alte cauze si poate sa mărească înăltimea bontului. Trebuie luat în considerare faptul că, în timpul pregătirii coroanei, pereții exteriori a dintelui vor fi redusi în grosime sau eliminati complet și astfel nu vor contribui la restaurarea finală. Retentia build-upului trebuie să fie asemanatoare cu structura dintelui care va persista si dupa prepararea finală.

Adezivii moderni pentru dentină sunt capabili să rețină compozitul în cavitate, dar adezivii pot fi supraevaluati în procesul de fixare a build-upului și restaurare protetică. Pentru build-upuri este necesară și o retenție mecanică pe lângă lipirea dentine pentru a câștiga o retenție maximă.
Posibilitățile de realizare a retenției mecanice diferă între dinții monoradiculari și cei pluriradiculari. Dimensiunea camerei pulpare (în lățime și adâncime) la dinții pluriradiculari este un avantaj considerabil pentru realizarea retenției mecanice. Încercuirea constituie o proprietate naturală a dinților pluriradiculari, cu diverse canale care asigură o retenție mecanică excelentă.

Deoarece forțele care acționează asupra tuturor dinților sunt diferite și depind de gradul de distrugere, în unele situații, o retenție mecanică suplimentară poate fi necesară prin șanturi sau stâlpi. În dinții anteriori forțele acționează într-o direcție orizontală, iar aria lor transversală este mai mică decât la dinții posteriori.

De fiecare dată cănd structura existentă a dintelui și camera pulpară oferă suficientă retentie pentru build-up, stâlpul nu va fi necesar, din contra ar trebui evitat, deoarece în multe situatii utilizarea stâlpului aduce mai multe dezavantaje, decât beneficii. Restaurarea fără stâlpi în dintii premolari fără coroană opun o rezistentă similară celor restaurati cu stâlpi in vitro. În ceea ce privește incisivii cariati, coroanele fără stâlpi sunt predispuși la eșec chiar la o fortă semnificativ mai redusă decât dintii restaurati prin stâlpi. Studiile clinice care compară dinții tratați prin canalul rădăcinii , cu sau fără inserarea stâlpilor, prezintă aceleași rate de eșec pentru ambele tipuri de restaurări coronare.(4)

Sisteme de pivot : de forma cilindrica si conica

În general, pivoturile prefabricate pot fii cilindrice sau în formă conică. Un pivot cilindric, câștigă mai multă retenție decât unul conic, chiar și după prima dezlipire, ascunzând un eșec initial. Un pivot ușor conic se potrivește cu forma unui canal pregătit și în multe cazuri si cu anatomia rădăcinii. Selectarea unei dimensiuni corespunzătoare înseamnă ca îndepărtarea structurii dinților este redusă la minim. În plus, un pivot conic este mai ușor de montat in loc si lasă mai mult spațiu pentru evadarea agentului de cimentare în timpul introducerii. Unele fibre metalice sunt prevăzute cu un fir pentru o retenție mai bună, care trebuie tapetat în interiorul rădăcinii. Acest lucru exercită mai multă fortă asupra dinților și rata de succes este semnificativ mai redusă.(5)

Pivot – tipuri de materiale

Există diverse pivoturi de fibre disponibile pe piață. Ele poate să difere, atât în modele cât și in tehnică.
Materialele prezintă următoarele caracteristici
– rezistență la compresiune adecvată
– rezistența la flexie
– absorbția minimă a apei
– inhibarea cariilor dentare

Pivoturile fabricate din diferite materiale disponibile în diverse modele au fost preparate pentru dinții tratați endodontic. În cele mai multe cazuri când era indicat un tratament endodontic au fost folosite pivoturile turnate și stâlpi prefabricate din metal. Acestea pot fi fabricate din aur, platină sau oțel inoxidabil. Cele prefabricate se pot cimenta intraradicular într-o singură ședintă și de asemenea pot fi active sau pasive.

Tipuri de pivot

Posturile cu fibre au fost introduse pentru prima dată în 1990 și au fost acceptat rapid de către clinicieni. Aceste posturi nemetalice s-au bazat pe principiul întăririi fibrei de carbon. Avantajul este că seamănă mult cu elasticitate dentine. Primii posturi de fibre erau din fibre de carbon, care au fost încorporate într-o rășină epoxidică. Fibrele de carbon care au fost utilizate nu au avut un aspect estetic corespunzător și din cauza asta, nu au fost indicate la dintii frontali. Fibrele de carbon negru au fost înlocuite în scurt timp, cu cuarț alb, care este mai estetic, și cu fibrele de sticlă care sunt compontente standard în momentul de fată. Acestea sunt disponibile în diferite configurații. În afară de fibrele longitudinale.(3)

Pivot metalici

Pivoturile metalice sunt folosite de mai multe decenii,iar rezistenta turnării la fractură îngăduie restaurarea tip post and core, cee ce a servit drept standardul suprem când, de-alungul timpului, materiale noi au fost introduse pe piată. Există două metode diferite pentru fabricare: tehnică directă, când se folosește o rășină acrilică specială pentru restaurarea coronară în gură, și tehnica indirectă, fabricate în laborator. Rășina poate fii utilizată în combinatie cu un stâlp din aliaj pretios sau stâlp acrilat care se descompune prin distributie.

turnate.

Pivot din rasini consolidate cu fibre

În ultimii ani , pivoturile pe bază de fibre de carbon epoxidice au fost comercializate, acestea fiind urmate apoi și înlocuite de scară largă de cuarț și stâlpi întăriți cu fibre de sticlă.
In vitro, studiile au arătat că rezistența la fractură in astfel de restaurări post-core sunt mai mici în comparație cu cea a stâlpilor metalici. Cel mai plauzibil tip de eșec poate fii o fractură a pivotului sau o fractură de rădăcină cervicală. În cazul unei rupturi de pivot sau dacă este nevoie de retragerea canalului radicular, pivotul este ușor de eliminat.

Un alt eșec comun îl constituie deconectarea pivotului, subliniind în acest caz problema adeziunii la pivot, precum și la dentina radiculară. Exisra mai multe procedure care îmbunătățesc lipirea la pivot, cum ar fi sablarea sau gravarea cu diferiti agenți.

Există alte două abordări pentru a combate problema de adeziune la stâlp, fie folosirea unui pivot special, care conține o matrice nepolimerizată, fie folosirea unei benzi de țesut din polietilenă cu greutate moleculară mare, ce poate fi înmuiată cu rășină cu întărire ușoară, pliată și așezată în spații largi de pivot. Studiile clinice de lungă durată sunt încă rare și nu iau în considerare anumiti factori important, cum ar fi cum ar fi cantitatea de structură a dintelui coronal. Ratele de success cuprinse între 65% și 90% au fost raportate dupa 7 ani de cercetări, initial nefiind supuse unor cercetări riguroase fracturile de rădăcină.(9)

Pivot ceramici

În urmă cu câțiva ani, au intrat ceramice noi de înaltă rezistență in utilizarea clinică ca materiale pentru reconstrucții ceramice complete, și anume zirconiul, ca stâlpuri prefabricate, sau sticla infiltrată ceramică cu oxid de aluminiu, folosită pentru restaurarea coronară. Acestea oferă un nivel ridicat de putere și aspectul estetic al acestora este mult mai accentuat. Chiar dacă un stâlp de zirconiu este la fel de puternic ca un stâlp de titan și are o rigiditate mai mare, utilizarea acestuia trebuie apreciată cu atenție si grijă.

Microfisurile pot apărea din cauza îmbătrânirii sau manipularii necorespunzătoare ,prin slăbirea substanțială a stâlpului. Conectarea la zirconiu este dificilă si sensibilă.

Materiale de bază -Core build-up

Amalgam

Amalgamul a fost utilizat de mult timp ca material de bază din plastic,care oferă proprietăți mecanice si proprietati de manipulare bună. Cu toate acestea, datorită dezbaterilor intense despre toxicitatea mercurului, acest material a obtinut o reputație proasta în ultimii ani, iar din această cauză utilizarea sa a fost restricționată in unele tări.(4)

Compozit
Compozitul este materialul ales pentru un miez plastic în build-up. În combinație cu adezivi, acesta oferă posibilitatea unei legături cu rezistența superioară la structura dintelui pe întreaga suprafață, ceea ce oferă la o retenție mai mare. Propietătile mecanice ale compozitului îl fac potrivit chiar și pentru eliminarea majoritătii structurii coronare. În funcție de tipul și cantitatea materialelor de umplutură, duritatea compozitului poate fi similară cu cea a dentinei, facilitând pregătirea finală.

Elasticitatea ar trebui să fie egală sau mai mare decât cea a dentinei, rezultând o întărire îmbunătățită. La dinții anteriori au avantaje estetice, atunci când utilizam reconstrucții integral ceramice.

Ceramică
Ceramica de înaltă performanță a fost introdusă în stomatologie pentru inlay-uri, coroane și punti care sunt utilizati de asemenea ca materiale de bază pentru build-up, în special la dinții anteriori. Au avantaje estetice și rezistenta superioară.(4)

Cimenturi
Chiar și cimenturile cu cea mai mare rezistență la compresiune- cimenturile ionomer din sticlă intărite cu metal- nu sunt adecvate ca material de bază. De-alungul timpului amalgamul si compozitul au rezistat mult mai bine la fractură decât cimenturile.

Cimenturile de ionomer din sticlă modificată cu rășină prezintă o rezistență foarte bună la fractură.

Pivot prefabricat

În compoziția pivoturilor prefabricate întră aproximativ 60-65% fibre de sticlă, înglobate într-o matrice,care sunt confecționate din rășini epoxy sau din rășini pe bază de polieter-metacrilat. Suprafața lor este supusă metodelor de silanizare. Acestea permite o legătură chimică cu adezivul și materialele compozite utilizate pentru fixarea la nivelul canalului radicular. Pivotul cilindro-tronconică și dimensiunea acestora (1-1,6 mm diametru) tolerează aplicarea lor și la nivelul canalelor radiculare subțiri, asemănătoare cu cele ale incisivilor mandibulari, premolarilor maxilari și canalelor vestibulare ale molarilor maxilari. La evaluarea sistemului de protezat,, contraindicațiile în utilizarea acestor pivoturi sunt legate de plasarea unuia dintre pereții coronari subgingival, când se aplică legătura dentină-material compozit care nu se poate realiza. În situațiile acestea se preferă montarea pivoturilor realizate în laborator.

În interiorul unui dinte care a fost tratat endodontic, materialele cu proprietăți mecanice sunt

răspunzătoare pentru rezistența scăzută la oboseală. Acestea se intensifică prin fisurarea interfeței și detașări. Studiile demonstrează, că legătura dintre ciment și pivot este semnificativ mai bună decât cea dintre ciment și dentină.

Intr-o construcție directă cu material plastic , cea indirecta prin îndepărtarea degajarilor devine necesară , acea structură a dinților, valoros din punct de vedere rezistență și rețentie , este eliminat .
Cu un build-up direct, cavitatea de acces poate să fie închis imediat după obturarea rădăcinii. Dacă se face acest lucru cu un compozit în combinație cu un adeziv adecvat , riscul de trecerea bacteriena în comparație cu un provizoriu ,este minimizată. Un build-up cu adeziv contribuie mai mult la întărirea dintelui si deduce riscul de fractură comparative cu un material temporar . Aceste materialele temporare nu se leagă de structura dintelui , nu au putere și este necesar eliminarea lor . Se preferă un build up cu material plastic ori de câte ori este posibil .(4)

A B C D

Fig. 1.1 Consolidarea unei rădăcini cu pereți subțiri

A. Inserarea compozitului

B. Folosirea lampii UV

C. Cimentarea pivotului final

D. Build-up

Indicații pentru diferite tipuri de build-up

Cel mai potrivit build-up pentru individ , depinde de :

– structura ramasa a dintelui

– sarcina suprastructurii.

Raportul acestor doi factori influențează nu numai alegerea construirii , dar și prognosticul de success pe termen lung .

In general , in toate cazurile cand avem retentie suficienta fara post , ar trebui evitată acesta.
Materialele din plastic, în special compozitele, sunt din ce în ce mai preferate pentru ca proprietățile lor mecanice și sistemele de adeziv au fost îmbunătățite.

Tehnici clinice

Tehnici de lipire pentru întărirea structura dinților

Când un dinte cu apex deschis are nevoie de terapie endodontica , atât procedurile de tratament endodontice cat si restaurarea finală reprezintă o provocare. Deoarece, peretii rădăcinii sunt subțiri, sunt mult mai susceptibili la fractură si prin urmare, întărirea eficientă este o preocupare majoră pentru succes pe termen lung.

Riscul de fractură crește la începutul terapiei endodontice, deci este necesară o protecție eficientă.
Când apexificarea nu se realizează rapid si nu utilizam hidroxid de calciu sau MTA, putem folosi o tehnica si anume, apexificarea rădăcinilor cu pereți subțiri.(2)

Tehnici de pregătire pentru pivoturi

Dupa ce am terminat tratamentul endodontic, este esențial să luam măsuri de precauție, astfel incat sa evitam intrarea bacteriilor in radacina. Restaurarea finală ar trebui așadar stabilită cât mai curând posibil.

Cea mai sigură metodă de îndepărtarea materialului de sigilare din rădăcină, fără a părăsi canalul, este prin utilizarea unui instrument încălzit. Această tehnica de lucru ar trebui folosit întotdeauna ca primul pas în pregătirea spațiului pentru post. Se introduce un instrument care transporta căldura în canal, înmuindu-se si eliminând gutha-percha până ajunge la lungimea finală si acesta este curățată. Următorul pas este pregătirea spațiului pentru post. Folosim instrumente rotative dacă diametrul postului depaseste dimensiunea rădăcinii.

Mărimea ultimului con de hârtie, oferă informații despre diametrul adecvat pentru pivot. După terminarea preparatiei, avem nevoie de o radiografie cu pivotul inserat, pentru a asigura poziționarea corectă a acestuia. Rădăcinile curbate mereu sunt o provocare. Din cauza asta, îndoparea devine mai greu si prezinta limite. (3)

A B C D E F G H

Fig. 1.2 Procedura clinică- Pregătirea și introducerea unui pivot

A. Îndepărtarea gutaperci

B. Mărire cu Gates-Glidden

C. Prepararea spațiului

D. Pretratarea

E. Plasarea agentului

F. Inserarea pivotului

G. Build-up

H. Preparatia finală

Retenția unui pivot metalic depinde de mai multi factori, cum ar fi forma, lungimea și rugozitatea suprafeței fată de agentul de cimentare. Agentul de cimentare trebuie să umple golul între peretele pivotului și dentină,pentru adaptarea forțelelor. În restauratiile fixe, agentul de cimentare clasic, care se foloseste, este cimentul pe bază de fosfat de zinc. Acesta se dovedește a fi materialul ales in cele mai multe cazuri când se lucrează cu pivoturile metalice, deoarece se poate lucra mult mai ușor cu el în special daca luam in considerare procesul de pretratare a dentinei. De asemenea se poate extirpa utilizând instrumente ultrasonice in cazul in care este necesar inca un retratament. Cimenturile de rășină sunt necesare pentru cimentarea pivoturilor din fibră. Acestea necesita o pretratare adecvată a dentinei pentru îndepartarea sau schimbarea stratului care este întotdeauna prezent pe suprafețele dentinei tratate mecanic. Instrucțiunile producătorului trebuie respectate cu atenție atunci când se utilizează adezivii pentru dentină.

În procedura de cimentare, este esențial să se asigure condițiile de uscare. Spațiul pivotului este clătit cu apă și uscat cu ajutorul conului de hârtie. Când utilizăm ciment de fosfat de zinc, se recomandă eliminarea stratului cu EDTA, pentru curățarea canalului și îmbunătățirea retenției. Mixăm cimentul pâna cănd prinde o consistență cremoasă și după pregătim pivotul cu ajutorul unui lentulo spiral. Pivotul trebuie așezat cu atentie în canal pana ajunge la lungimea dorită, iar cimentul trebuie lăsat să se întărească.

Un singur dinte

Cea mai simpla metoda de reconstrucție prosthodontică este restaurarea unui singur dinte. Adesea ori, reconstrucție poate fi înlocuită cu completarea de compozit. Când compozitul este legat de smalț și dentină, prin utilizarea unui adeziv adecvat, rezistența la fractură este crescută considerabil. O soluție temporară poate sa fie de ajutor si anume, o completare de amalgam. În cazul pierderilor proximale , acoperire cuspidala trebuie stabilit pentru a reduce riscul de fracturare. O astfel de ompletare de amalgam poate dura câțiva ani. Permite stabilitate si o adecvare corespunzatoare. Mai târziu, completarea poate rămâne ca o bază de acumulare și să fie pregătit pentru restaurarea finală. Aceasta prezinta un avantaj, din punct de vedere financiar pentru pacient. Când se realizează pregătirea coroanei, marginea preparata trebuie să se încheie cât mai mult ocluzal pentru a nu inpiedica zona cervicală, care este slăbit din interior dupa o terapiei endodontica. Acoperirea metalică si uniformă, asigură ca forțele ocluzale sa nu se poate acționa într-o direcție orizontală. Unde rămân pereți subțiri din structura dintilor și sunt cerințe estetice, o restaurare ceramică completă oferă avantajul lipirii adezive pe întreaga suprafață și poate realiza o construcție de bază.(4)

Principiile reconstructiei cu pivot

Economisirea structurii dintilor

Reducerea structurii interne a dinților este compusa din mai multe etape în timpul tratamentelor endodontice și restauratoare :

1. Cavitatea de acces

2. Prepararea portiunii coronare

3. Pregătirea canalului radicular

4. Pregătirea spațiului pentru fibra de sticla (dacă este necesar).

Deși este necesar un acces suficient și o aprindere corespunzătoare pentru succesul tratamentului endodontic, dar fiecare intrare,pentru rezolvarea accesului, prezinta o pierdere minima din dentină care slăbește dintele. Când un dinte va fi folosită ca abutment are nevoie de tratament endodontic.

Când un dinte este deja prevazut cu o coroană, este benefic să detașați reconstrucția înainte de a avea acces la camera pulpara. Acest lucru este făcut pentru a atinge o orientare mai bună cu privire la două aspecte: în primul rând, deoarece dintele și-a pierdut forma naturală, o abatere de acces drept este mai probabila să apară; și în al doilea rând, cantitatea de dentină coronală este clar vizibilă.

După tratamentul endodontic decizia pentru tipul de construire este usuratica. Avem nevoie de o grijă specială în refacerea unui dinte cu o cantitate minimă de structură coronara rămasa,adică atunci când coroana clinică completă este degradată și rămâne doar rădăcina. În acest caz, o adaugare de fibra de sticla va fi necesară, pentru o păstrare suficientă. În general, cu scăderea lungimii a rădăcinei, lungimea coroanei va crește, rezultând în un raport nefavorabil al puterii coroanei versus rădăcină. Sarcinile orizontale sunt acceptate și transferate de către stalp la rădăcină, rezultând stres de tracțiune extremă și crescând astfel dramatic riscul de a fractura rădăcina. Pregătirea marginală, care îmbrățișează rădăcina, participă la transferul forțelor orizontale pe rădăcină și scade forțele transferate. La dinții anteriori, trebuie indeplinita o condiție care este stabilirea unei ferrule de 1,5-2 mm, în timp ce la premolari ajunge 1 mm pentru a fii eficient. Dacă această lungime ferrule nu este posibilă, ar trebui luat in considerare o procedură chirurgicală de alungire a coroanei.

Rezultatul clinic al coroanelor, puntilor, protezelor

Studii clinice care investighează rezultatul tratamentului arată că nu există diferențe semnificative între rata de supraviețuire pe termen lung a dinților vitali și rădăciniile care sunt supuse tratamentului endodontic. La fel ca în studiile de laborator, cantitatea de structură a dintelui coronal joacă un rol foarte important pentru succesul restaurarilor pe dinti la care radacina a fost tratata.

În protezele parțiale fixe, rata de supraviețuire pe termen lung a dinții tratati endodontic este mai redusa comparativ cu dinți care prezinta pulpe vitale, în special pe dintii care au rol de stalp și punti.

CRITERII DE SELECȚIE PENTRU PIVOT

Pivot din fibră de sticlă

În multe studii clinice, pivoturile din metale turnate au arătat o bună adaptabilitate la configurația și angulația pereților radiculari, precum și o conexiune ideală cu miezul metalic, fără posibilitatea de separare. Cu toate acestea, pivoturile și miezurile din fontă sunt asociate cu o estetică inferioară, deoarece nu permit transmiterea luminii. Printre multe alte limitari se include si riscul coroziunii stâlpiilor metalici, provocând: decolorarea gingivală si dentara, posibile probleme de biocompatibilitate, ar putea declanșa reacții alergice, poate oferi o retenție mai mică și ar putea duce la tipuri grave de fracturi de rădăcină. În plus, pivoturile metalice au rezistență scăzută și nu se potrivesc modulului elastic al structurii dintelui.

Deși pivoturile din fibră de carbon au fost introduse ca o alternativă pentru stâlpii metalici, radiolucența acestora creeaza dificultăți de mascare restaurări din ceramică sau compozit. Totodata rigiditatea similară a pivoturilor din fibra de carbon cu cea a stâlpiilor metalici au dus la înlocuirea lor cu pivot din fibră de sticlă albe și translucide, care produc rezultate estetice mai bune. Astfel, pivoturile din fibră de sticlă au devenit cea mai buna alternativă pentru a depăși aceste dezavantaje și sunt probabil cele mai utilizate și studiate tipuri de pivoturi în stomatologie.

Ca sisteme post-and-core pot fi utilizate două tipuri diferite de pivoturi epoxidice consolidate cu fibre: pivoturi personalizate și prefabricate. Construcțiile personalizate post-and-core implică în mod obișnuit utilizarea pivoturilor consolidate cu fibre de sticlă sau polietilenă, care sunt lutate direct în canalul rădăcinii. Pivoturile de fibre prefabricate consista din fibre de carbon, cuarț, silice, zirconiu sau sticlă înglobate într-o componentă din rășină epoxidică cu un agent de cuplare silanic care leagă fibrele și rășina împreună. Pivoturile formate dintr-un amestec între fibre de sticlă și carbon sunt de asemenea disponibile.

Studiile clinice retrospective și prospective au mărturisit performanța satisfăcătoare a dinților tratate endodontic, restaurate cu sisteme de fibre post and core. Este important de mentionat faptul ca fracturarea pivoturilor rigide poate cauza pierderea dintelui, deoarece este aproape imposibil de eliminat partea lor fixată apical. Pivoturile din fibre sunt mai ușor de îndepărtat, fără riscul de a perfora rădăcinile, deoarece pot fi arse.

Pivoturile din fibră de sticlă prefabricate sunt formate din fibre de sticlă încorporate într-o matrice de rășină și pot conține particule anorganice. Fibrele sunt pretensionate și ulterior, rășina este injectată sub presiune pentru a umple spațiile dintre fibre, oferindu-le coeziune solidă. În majoritatea pivoturilor, rășina epoxidică sau derivații săi sunt componenta principală a fazei organice. S-a sugerat că rășina epoxidică se poate atașa la rășina pe bază de metacrilat și la compozite prin radicali liberi comuni, ceea ce ar permite cimentarea, folosind cimenturi de rășină adezivă. Totodata a mai fost sugerat si faptul că matricea polimerică a stâlpilor este practic neactivă, deoarece rășina are un grad ridicat de conversie și este foarte reticulată. Astfel, cimentarea adezivă a pivoturilor se bazează pe legarea agentului de cuplare silan la fibrele de sticla anorganice.

Un alt avantaj al pivoturilor din fibră de sticlă este că acestea pot fi ușor reparate in cazul unei iatrogenii . Un studiu in vitro a subliniat că pivoturile de fibra de sticla sunt mai puțin susceptibile de a provoca fracturi de rădăcină verticale decât pivoturile din oțel inoxidabil. O analiză a elementelor finite a arătat, că pivoturile din fibră de sticlă au dus la generarea cea mai scăzută de stres din interiorul rădăciniilor, deoarece rigiditatea pivotului este similară cu cea a dentinei, în timp ce un sistem metalic și post-core transfera tensiuni mai mari la rădăcină, care ar putea provoca o incidență mai mare a fracturilor radiculare verticale. Prin urmare, două caracteristici importante ale pivoturilor din fibră de sticlă sunt: (1) modulul lor elastic este similar cu cel al dentinei, iar (2) acesti stâlpi și acumulările respective de miez sunt cimentate cu o tehnică adezivă. Aceste caracteristici pot îmbunătăți retenția și performanța mecanică a dinților restabiliți.

Utilizarea pivoturilor din fibră de sticlă, inca prezintă multe dificultăți. Legarea la dentina intraradiculară este dificil pentru clinicieni, datorită complexității și sensibilității tehnicii. Datorita utilizarii diverselor cimenturi de rășină și adezivi în practica clinică, este necesar să știm cum se comportă acestea în raport cu incompatibilitățile dintre adezivi și cimenturi de rășină, ceea ce poate duce la posibile eșecuri clinice.(4)

Sisteme cu adeziune

Nevoia cimentării adezive a pivotului din fibră de sticlă a cauzat numeroase dezbateri. A fost raportat că lipirea pivotului la structura dentară ar putea fi afiliat mai bine cu frecarea pivotului de-a lungul pereților canalului decât cu legarea adezivă la rădăcina dentină. S-a constatat că utilizarea cimenturilor de rășină crește semnificativ retenția pivoturilor de fibre și îmbunătățește rezistența la fractură, în comparație cu alte cimenturi. De asemenea, s-a demonstrat că cimentarea adezivă rezistă mai bine forțelor funcționale, îmbunătățește adaptarea marginală, crește retenția și optimizează modelele de fractură în caz de defecțiuni. Prin urmare, cimentarea adezivă a pivoturilor din fibră de sticlă este favorizata fata de cimentarea neadezivă.

Aderența dintre rășină și dentină este considerată a fi un punct slab în ansamblul legat. Tipul de sistem adeziv utilizat în asociere cu cimentul de rășină este de o importanță deosebită. Sistemele actuale de adeziv pot reacționa cu structurile dentare, fie prin aborduri de etanșare și clătire, fie prin auto-gravare. Intercalarea micromecanică cu dentina este obținută printr-o etapa de condiționare folosind acid fosforic urmată de aplicarea unei soluții de legare.

Prezența unui strat gros de frotiu endodontic i-a determinat pe cercetători să recomande o etapă preliminară de gravare pentru a îndepărta resturile de pe pereții canalului și pentru a crește retenția. Aplicarea acidului poate dizolva, dispozitivul de etanșare a canalului rezidual, deși posibilitatea suprapunerii dentinei este o posibilă deficiență a sistemelor de etanșare și clătire. Unele studii au demonstrat simultitudinea între punctele de rezistență ale legăturii pentru auto-etching și adeziv pentru etanșare și clătire în diferite regiuni ale dentinei coronale. Un studiu a arătat că un sistem de auto-gravare poate crea o legătură mai bună cu treimurile cervicale, medii și apicale ale dentinei radiculare decât un adeziv cu etch-și-clătire . Dificultatea de a îndepărta stratul de frotiu poate fi un dezavantaj al materialelor de auto-gravare.

Numeroși autori au raportat că cimentarea pivoturilor din fibră de sticlă cu cimentul de rășină asociat cu adezivul pentru etanșare și clătire poate genera un potențial de lipire mai mare decât adezivul auto-gravură. Acest rezultat poate fi explicat prin faptul că monomerii acizi responsabili de condiționarea substratului în adezivi auto-etch sunt mai puțin eficienți în gravarea structurii dentare decât acidul fosforic utilizat în abordarea prin etch-și-clătire. Strategia de etch-și-clătire necesită, totuși, un substrat umed de dentină pentru o legătură optimă , iar controlul umidității din canalul radicular este esențial. Deoarece abordarea auto-gravură nu necesită controlul umidității după gravare, aceste sisteme pot simplifica tehnica.

Indiferent de tipul de agent de legătură, accesul limitat la lumina de întărire în canalul rădăcinii poate împiedica fotopolimerizarea adezivilor. Studiile arată rezistențe mai mari ale legăturii și o hibridizare îmbunătățită de-a lungul canalului rădăcinilor pentru adezivi auto-polimerizați sau dubli. Un studiu a arătat, de asemenea, că utilizarea unui adeziv auto-activator combinat cu un ciment regulat cu dublă cură a permis lutarea eficientă a pivotului, indiferent de cantitatea de lumină transmisă prin post. Prin urmare, utilizarea de adezivi cu dublă întărire pare preferabilă, deși alte investigații sugerează că utilizarea activatorilor de auto-vindecare ar putea să nu îmbunătățească punctele forte ale pivoturilor din fibră de sticlă la canalele radiculare . Pentru a optimiza rezultatul procedurilor de cimentare, sistemul de lipire utilizat de către clinician ar trebui cunoscut minuțios, iar etapele clinice trebuie respectate cu strictețe.(3)

Clasificarea cavitatilor coronare ce urmeaza a fi restaurate cu pivot

Restaurarea dinților tratati endodontic au un rol important în practica. Utilizarea pivoturilor în faza de restaurare, urmat de tratamentul canalului radicular a fost introdus in trecut pentru întărirea dinților. Într-adevăr, acest concept este considerat relevant de către mulți stomatologi . Utilizarea pivoturilor este puternic influențată de țară sau chiar regiunea în care stomatologul își desfasoara practica și de educația postuniversitara primită . în timp ce în Statele Unite, atat specialistii (49%),cat si stomatologii generali(59%) au fost de părerea că un pivot întărește un dinte deja tratat endodontic , doar 29% dintre stomatologii din Suedia a împărtășit această opinie . În mod clar, este nevoie de o clasificare care îndrumă medicul stomatolog în procesul de restaurare a dintelui tratat endodontic. Scopul acestei noi clasificări a fost de a ajuta stomatologul in selectarea celui mai potrivit plan de tratament pentru restaurarea dinților tratati endodontic, atunci când somatologul alege între un compozit unic, un compozit întărit prin pivot de fibră, un pivot turnat cu aur sau un tratament cu implant.

Clasa 0 (fără pivot – compozit build-up)

Este posibil să profitați de anatomia camerei pulpare, în special la dinții posteriori, pentru a creste suprafața adezivă și astfel retenție mecanica. Cu exceptia cazului in care deteriorarea structurii dentare coronare este extinsă, camera pulpara și canalele asigură o retenție adecvată pentru un miez build-up. Având în vedere acestea caracteristici anatomice, molarii supusi unui tratament endodontic și uni dinți anteriori nu necesita pivoturi. Cu toate acestea, relațiile ocluzale ar trebui să fie evaluate cu atenție in dinții anteriori. Posibilitatea restaurarii dinților anteriori șau posteriori fără utilizarea unui pivot constituie un avantaj, deoarece mai multă substanță dentară ramane neatinsa, iar procedura clinică este mai ușor de realizata. Pivoturile din fibra au un efect daunator și ar trebui evitate la incisivi.

Clasa 1 (pivot de fibră)

Plasamentul pivotului este recomandat la dinții anteriori și premolari cu leziuni carioase (mai putin de 50% din structura). Dinții cu leziuni carioase au mai puțin de 50% din coroana restanta. Plasamentul unui pivot este indicat in situatiile in care sunt prezenti doi sau mai puțini pereți la dinții anteriori și premolari. Premolarii, spre deosebire de molari, au adesea mai puțină structură dentară și camere pulpare mai mici pentru a pastra miezul build-upului după tratamentul canalului radicular. De asemenea,premolarii sunt mai probabil supuși forțelor laterale în timpul masticației . Conform unor cercetari stiintifice ,rezistența dintilor la fracturare depinde de unghiul de sarcină aplicată, forțele oblice fiind mai daunatoare . În rapoartele anterioare, s-a constatat că premolarii sunt dintii cei mai frecventi fracturati. Din aceste motive, pot necesita pivoturi mult mai des, decât molarii. Pe o perioadă de observare de 2 ani au ajuns la concluzia ca plasamentul pivotului din fibra a redus in mod semnificativ riscul de esec pentru premolarii tratati endodontic. În special, pivoturile din fibra au avut un rol de protectie împotriva fracturarii rădăcinei. În cazul molarilor, nu este nevoie de un pivot, cu excepția cazurilor în care lipsește total structura dentara coronara și insuficienta suprafata a camerei pulpare. Dinții maxilari anterori trebuie să indure presiunile și pivoturile din fibra sunt utilizate pentru motive funtionale pentru creșterea proprietăților biomecanice. În plus, aplicarea pivoturilor din fibra cu proprietati fluorescente sunt menite să îmbunătățească rezultatul final a restaurării. (4)

Clasa 2 (procedurile de pre-restauraresunt necesare: extrudare ortodontică sau prelungirea coronara)

Plasamentul pivotului nu poate compensa total sau partial pierderea de structura. Un pivot din fibră ar putea fi plasat numai după prelungirea coroanei prin ortodontie sau tehnici chirurgicale. Această decizie trebuie să se bazeze pe poziția dintelui în sant: pentru molari, prelungirea coroanei prin tehnici chirurgicale, iar pentru premolari și cei anteriori, extrudarea ortodontică este preferata. În general, prelungirea coroanei implică o serie de dezavantaje semnificative. Din perspectiva pacientului, acestea includ amanarea tratamentului (în special pentru vindecarea rănilor sau extrudarea ortodontică), discomfort, iar procedurile deja costisitoare devin si mai scumpe. Inițierea tratamentului protezei finale ar trebui să aștepte cel puțin 3- 6 luni pentru zone importante din punct de vedere estetic, deoarece marginea gingivală liberă necesită un minim de 3 luni pentru a stabili poziția sa verticală finală. În ceea ce priveste zona anterioară, alungirea chirurgicala a coroanei a unui singur dinte poate avea un impact estetic negativ, conducand totodata la erupția forțată a dinților prin extrudare ortodontica, technica pentru care se opteaza in cazul dintilor izolati din zona anterioara, atunci când este nevoie de alungirea clinică a coroanei. Biomecanic, dezavantajele includ creșterea raportului dintre coroană-rădăcină, în special in cazul prelungirii coroanei și pierderii structurii dintelui.

Intr-un studiu de laborator, au constatat ca lungimea crescuta a ferulului apical, a dus la creșterea semnificativă a rezistenței la fracturi in cazul eruptiilor fortate ai dintilor, insa nu si in cazul alungirii coroanei. Prelungirea chirurgicala a coroanei, crește în mod inevitabil lungimea dinților deasupra nivelului osului, iar cu cât înălțimea structurii dentare este mai mare deasupra nivelului osos, cu atât este mai mare riscul de eșec in cazul dintilor cu rădăcină. Extrudarea ortodontică este o procedură previzibilă și combinată cu o fibrotomie și reconturarea gingivală, permite crearea unei relații optime între gingie și marginea restaurării. Extrudarea ortodontică este mai ușor de realizat la dinții maxilari decât la mandibulă.

Fig. 2. 1
a. Dințele 26 cu restaurare temporara înainte de tratarea canalului radicular
b. Dintele 26 dupa indepartarea restaurarii temporare
c. Restaurarea directă a dintelui 26 fără utilizarea unui pivot
d. Restaurarea finală a dințelui 26

Clasa 3 : Turnare de aur

Dinții fără efect ferrule se pot strica, ceea ce poate conduce la o fractură de rădăcină. Dacă o ferrulă nu este posibilă (parodontal sau ortodontic), dar pacientul preferă în continuare să-si salveze dintele, un stalp turnat din aur ar putea oferi o posibilă alternativă. Există mai multe studii clinice pe termen lung care raportează rate ridicate de succes in privinta stalpilor din aur. Din perspectiva endodontistului, stâlpii turnati din aur sunt ușor de îndepărtat pentru retratare. Aliajele de argint-paladiu pot fi folosite ca alternativă la aur. Aceste posturi pot fi ușor de ajustati și au proprietăți similare cu cele ale aliajelor de turnare din aur.

PARTEA SPECIALĂ

MATERIALE SI METODĂ DE LUCRU

La Clinica de Medicină Dentară din cadrul Universitati de Vest „ Vasile Goldis ” din Arad, s-a prezentat 50 de pacienti, cu varsta cuprinsă între 15-45 de ani.

Pacientii au fost informati in ceea ce priveste etapele tratamentelor si au semnat anamneza,împreună cu un formular în care accepta includerea în acest caz.

3.1. Metodă de lucru

Primul pas,înaintea începerii tratamentului a fost complatarea amanuntita a anamnezei si dupa aceasta efectuarea unui O.P.G la fiecare pacient.

Fig. 3.1 Pulp testing

De multe ori a fost folosită diga, dar în unele cazuri a fost impisibila. Rulourile de vată, în situațiile de genul sunt importante. Pivoturile din fibră de sticlă sunt formate din fibre de sticlă rezistente, încapsulate într-o matrice rășinică. Stabilitatea și radioopacitatea lor sunt determinate de densitatea și distribuția fibrelor de sticlă. Aspectul estetic este determinat de culoarea acestor pivoturi, asemănătoare cu a țesuturilor dentare și cu a materialelor compozite. Au modulul de elasticitate apropiat de al dentinei, ceea ce determină o distribuție uniformă a stresului ocluzal asupra acesteia. Interfața pivot – dentină este, de fapt, zona critică de acumulare a forțelor. Cimenturile rășinice cu ajutorul cărora se fixeaxă în canal pivoturile, fiind materiale elastice, asigură transferul forțelor ocluzale asupra dentinei. Cimenturile rășinice au modulul de elasticitate foarte mic și o rezistență mecanică foarte bună. Pivoturile din fibră de sticlă sunt cimentate în canalul radicular cu materiale rășinice și împreună cu reconstituirea coronară din rășini compozite realizează un sistem unitar ce conferă atât rezistență dintelui, cât și împiedicarea producerii fracturilor radiculare.

Pentru tratamentul restaurator a fost utilizat un compozit hibrid universal, fotopolimerizabil. Manoperă de restaurare a debutat cu verificarea țesuturilor dentare restante și îndepărtarea zonelor cu dentină alterată sau smalț decalcificat. A fost aplicată izolarea și apoi s-a efectuat prepararea canalelor radiculare cu freze diferite mărimi, în vederea inserării pivoturilor din fibră de sticlă. După toaletă spațiului endodontic și a cavității coronare, au fost alese și probate pivoturile în interiorul canalelor radiculare. Au fost utilizate pivoturile MicroMedica.

Pentru cimentarea pivoturilor a fost utilizat un ciment rasinic dual, Breeze Refill. Au urmat etapa de preparare și aplicare a cimentului rășinic în interiorul canalelor radiculare și inserarea pivoturilor .

Fig. 3.2 Etching Gel

După pivoturile au fost secționate .Pentru realizarea restaurării coronare propriu-zise cu ajutorul materialului compozit s-a efectuat gravajul acid cu acid ortofosforic 37%, timp de 20 de secunde pe smalț și 15 secunde pe dentină, urmat de spălare și uscare. Etapa de realizare a adeziunii propriu-zise, prin aplicarea sistemului adeziv menționat anterior, lăsat să acționeze 15 secunde.

Conformatorul coronar permite inserarea și condensarea corectă a materialului restaurator, adaptarea corectă a acestuia la nivelul pragului gingival, precum și refacerea punctului de contact cu dintele anterior și a conturului coronar. Materialul compozit a fost aplicat în straturi succesive în interiorul cavității și s-a efectuat fotopolimerizarea acestora pentru 20 de secunde pentru fiecare strat.

Fig. 3.3. DenPro Bonding

Fig. 3.4. MicroMedica – Pivot din fibră de sticlă

Fig. 3.5. Ciment rășinic dual, Breeze Refill

3.2. Cazuistică personală

3.1.1. Caz nr. 1

Nume: P. M.

Varsta: 45

Sex: F

Pacientă în vârstă de 45 de ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic din cauza decolorării dinților frontali. După realizarea anaemnezei, s-a dedus un istoric de restaurare făcut în urmă cu doi ani. La examenul clinic, au fost detectate cariile dislocate. Testarea sensibilității pulpare a fost făcută cu ajutorul testerului de pulpă electrică (PulpEst) pe dintîi frontali, care s-a dovedit a fi negativ. Radiografia periapicală orală a relevat carii profunde proximale care se extind până la marginea incizala și care implică pulpă. Dintele nu era sensibil la percuție, iar parodonțiul din jur era inflamat. Igienă orală a pacientei nu era satisfăcătoare.

Planul de tratament presupune tratarea canalului a incisivului lateral maxilar din stânga cu ajutorul pivotului. Consimțământul informativ a fost obținut de la pacienta, în urmă căruia cariile au fost îndepărtate cu o freza globulară. Orificiul canalului a fost localizat și extins folosind Protaper SX. Un con de gutapercha mai mare 30/06, a fost acoperit cu vaselină și apoi folosit pentru a păstra mărimea orificiul canalului, introducând 4 mm în canal. Un adaptor încălzit a fost folosit pentru a adapta conul la orificiu pentru a împiedică curgerea materialului de restaurare în canal. Dintele a fost gravat cu 37% acid fosforic (Etching gel) timp de 15 secunde și spălat cu apă. După agentul de legare a fost aplicat conform instrucțiunilor producătorului lampa UV timp de 20 de secunde

– Radiologic:- Nu observăm nici o modificare.

Fig. 3.6 O.P.G Standard

Fig 3.7 Imagine clinica inaintea aplicarii gravajului acid

Fig 3.8 Dintele 2.2 cu acid Etch

Fig 3.9 Indepartarea acidului si uscarea dintelui 2.2 inainte de aplicarea bonding-ului

Fig 3.10 Aplicarea bonding-ului

Fig 3.11 Fotopolimerizarea bonding-ului

Fig 3.12 Cimentearea pivotului din fibra de sticla, folosind un ciment dual

Fig 3.13 Introducerea pivotului si fotopolimerizarea cu lampa UV

Fig 3.14 Dintele 2.2 cu fibra de sticla

Fig 3.15 Dintele 2.2 din lateral,aspectul inaintea lucrarii

Fig 3.16 Dintele 2.2 din fata,aspectul inaintea lucrarii

3.1.2. Caz nr. 2

Nume: L. C.

Varsta: 32

Sex: M

Pacientul L.C. în vârstă de 32 de ani,s-a prezentat din cauza durerii localizat la dintele 3.1. Pacientul are o igiena corespunzatoare,dar este fumator si consuma 2-3 cafele pe zi .

Nu foloseste ata dentara si nici apa de gura.

La examinare se constata:

– Modificari de culoare

– Gust neplacut

– Palpare: – camera pulpara deschisa

– la palparea camerei pulpare si la sondare nu exista sangerare

Sedinta Nr 1 :

Daca tratamentul endodontic este corect efectuat, se poate incepe etapa reconstituirii. In prima etapa izolam dintele cu diga,care protejeaza dintele de contactul cu saliva. Prin folosirea digai, zona interventiei beneficiaza de o vizibilitate optima, ceea ce inseamna o interventie mai precisa si mai sigura.

După aplicarea digăi,urmează operatiunea propriu-zisa. Ca primul pas avem nevoie de lungimea canalului , pentru ca pivotul sa nu ajunga mai aproape de 4-5 mm de apex.

Am preparat canalul cu o freza speciala cu diametre din ce in ce mai mari, pana cand am atins diametrul necesar, ca pivotul sa intre in contact driect cu peretele dinelui.Dupa care urmeaza cimentarea pivotului cu ajutorul unui ciment dual. Am fotopolimerizat cu ajutorul unui lampa UV. Odata cimentarea facuta urmeaza reconstituirea efectiva a dintelui. Am folosit ca ajutor un matrix.

Fig 3.17 Dintele 3.1 preoperator

Fig 3.18 Crearea cavitatii de acces

Fig 3.19 Aplicarea bonding-ului

Fig 3.20 Fotopolimerizarea bonding-ului

Fig 3.21 Dintele 3.1 cu fibra de sticla

Fig. 3.22 Cimentarea pivotului din fibra de sticla

Fig 3.23 Dintele 3.1 cu pivotul din fibra de sticla si restaurarea coronara cu ajutorul unui matrix.

Fig 3.24 Core build-up

Fig. 3.25 Aspectul final al restaurarii coronare

3.1.3. Caz nr. 3

Nume: M.C.

Vârstă: 24 de ani

Sex: F

Pacienta s-a prezentat în clinica UVVG Arad, acuzând următoarele:

– miros neplăcut și tulburări fizionomice

– Inspecție: -distrucție coronară majoră la nivelul lui 4.6 și modificări de culoare

– Palpare: – dentină ramolită

– la sondarea camerei pulpare și la palparea canalelor radiculare nu prezintă sensibilitate și nu

există sângerare

– Percuție:- nu există sensibilitate la percuție

– Radiologic:- Nu observăm nici o modificare la nivel periapical.

Fig.3.26 Folosirea unei freze globulare la îndepărtarea procesului carios

Fig.3.27 Cavitatea de acces

Fig. 3.28. Extinderea cavității de acces cu ajutorul frezei speciale

Fig. 3.29. Amplasarea pivotului din fibră de sticlă

Fig.3.30. Introducerea si cimentarea pivotului din fibră de sticlă

Fig.3.31. Aspect final înaintea slefuirii a dintelui 4.6

3.1.4. Caz nr. 4

Nume: F.A

Varsta: 36

Sex: M

Pacientul F.A. în vârstă de 36 de ani s-a prezentat la clinica stomatologica Dentint,din cauza aspectului inestetic si durerii la nivelul dintelui 4.7. La examinare se constata subiectiv helena . Pacient fumator de 10 ani (10-15 fire pe zi. Pacientul a fost motivat sa-si salveze dintii si a fost de acord cu aplicarea pivotului din fibra de sticla.

Obiectiv:

-Inspecție: Decolorarea dentinei.

-Palpare: – Dentina ramolita abundenta

– Camera pulpara deschisa

– Sangera la sondare

-Percuție: Există sensibilitate

Sedinta Nr. 1 :

S-a obținut consimțământul informat de la pacient, dupa care s-a inceput cu exereza dentinei ramolite,pentru a ajunge la canalele radiculare. Dupa care a urmat tratamentul mecanic endodontic, care a fost efectuat cu succes ( a fost verificat printr-o radiografie retroalveolara). Marginile dintelui au fost gravate cu acid fosforic de 37%.

Fig 3.32. Extinderea cavitatii cu ajutorul unei freze globulare nr 6

Fig 3.33. O poza cu dintele 4.7 si cu cavitatea ce acces

Fig 3.34. Prepararea mecanica a canalelor radiculare

Fig 3.35. Proba pivotului

Fig 3.36. Imagine din timpul integrarii pivotului din fibra de sticla

Fig 3.37. Îndepărtarea surplusului

Fig 3.38. Rezultatul dupa aplicarea pivotului din fibra de sticla si inaintea amprentarii pentru o coroana

REZULTATE ȘI DISCUTII

Analiză statistică

Analiza statistică a fost efectuată și colectată dintr-un lot de 50 de pacienti incluși în studiu. Vârsta grupului de participanti la studiu a fost între 15 și 45 de ani, din care vârsta medie este reprezentă între 25 și 30 de ani. Distributia vârstei este prezentată în tabelul (1) si respectiv graficul (1).

Tabel 1 Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Grafic 1 Reprezentarea pacienților la studiu privind distribuția pe vârste

În continuare distributia participantilor pe sexe la studiu a fost între 15 și 45 de ani, din care sexul major este reprezentată de sexul feminin în proportie de 60%. Distributia sexului este prezentată în tabelul (2) si respectiv graficul (2).

Tabel 2 Distribuția pacienților în funcție de sex

Graficul 2 Reprezentarea pacienților la studiu în funcție de sex

Au fost incluși în primele părti a studiului 50 de pacienti cu vârste si sexe diferite cu care am continuat statistica in functie de situatia urbană. Proportia dintre mediu rural si mediul urban a fost de 1 : 2,33. Distributia pacientilor în functie de situatia urbană este descrisă in tabelul (3) și respectiv graficul (3).

Tabel 3 Distribuția pacienților în funcție de situatia urbană

Graficul 3 Reprezentarea pacienților la studiu în funcție de situatia urbană

În tabelul (4) și respectiv graficul (4) putem observa o diferentă minoră între pacientii cu sau fără tratamente protetice. Pacientii cu tratament protetic intr-un numar de 20 sunt minoritari cu un procentaj de 40% fată de pacientii fară tratament protetic. Acești pacienti au avut nevoie de un tratament protetic mai lung și complex pentru obtinerea unui zâmbet sănătos la final. Acesta s-a bazat pe o întelegere între pacint și medic stomatolog. Planul de tratament a fost diferit la fiecare pacient, unele necesitând coroane, altele punti dentare. Unii pacienti prezentau pierderi importante de substantă dentară la care au fost recomandate coroanele dentare, iar altele prezentau nu numai pierderi importante de substantă dentară ci și pierderea dintii în totalitate la cei care au fost recomandate puntile dentare. Satisfactia pacientilor nu a fost așa de mare din cauza că tratamentul a fost rezolvat în mai multe ședinte, iar aceștia doreau să se resolve problemele cât mai repede fiind estetica, masticatia și fonatia a fost împiedicata pe un termen neprecis. În schimb la pacientii fără tratament protetic s-a observat o igiena bucală corespunzătoare, și cu pierderi nesemnificative de substantă dentară.

Tabel 4 Distribuția pacienților în functie de tratamentul ales

Graficul 4 Reprezentarea pacienților în functie de tratamentul ales

Conform graficii de mai jos, doi pacienti (4%) din lotul de 50 de persoane au prezentat eșec după restaurarea directă cu pivot din fibră de sticlă, cum ar fi: microinfiltratii marginale și cavitate de acces din punct de vedere a localizării sau a dimensiunilor incorect realizat.

Tabel 5 Distibutia pacientilor după rata de success a tratamentului

Graficul 5 Reprezentarea pacienților după rata de success a tratamentului

CONCLUZII

Concluzia studiului a arătat că utilizarea pivoturilor din fibră de sticlă au îmbunătătit rata de succes în restaurarea directă. Estetica prezintă un rol esential in reconstituirea dentară deoarece ea înseamna refacerea aspectului fizionomic natural care se integrează perfect în morfologia facial. Este foarte greu redarea naturaletii dintilor supuși tratamentelor endodontice cu dustructie coronară voluminoasă, mai ales la pacienti care prezintă dificultăti la dintii anteriori superiori. Modalitătile de restaurare estetică au fost diferite de la pacient la pacient fiind că aspectul fizic și personalitatea diferă la fiecare. La un procentaj de 4% au apărut microinfiltratii marginale.

Microinfiltrația marginală a fost prezentă la ambele grupuri, scorurile de 2 (infiltrarea colorantului pe toată lungimea pragului cervical de smalț) și de 3 (infiltrare pe pragul cervical de smalț și extinderea pe peretele axial, spre camera pulpară), înregistrându-se doar la nivelul grupului Filtek Silorane (FS) la care s-a aplicat sistemul adeziv autogravant Silorane System Adhesive. Cel mai eficient sistem adeziv din studiu nostru pentru reducerea microinfiltrației marginale la obturațiile MOD cu prag cervical pe smalț, a fost sistemul adeziv cu gravare și spălare, în 3 timpi, OptiBond FL.

Gradul de satisfactie poate să nu fie 100% deoarece există o sensibilitate la masticatie, nu din cauza reconstructiei dentare ci din cauza tratamentului endodontic. Aprecierea satisfactiei pacientilor a reprezentat un indicator important în calitatătile tratamentelor. Au fost evoluate opiniile pacientilor privind calitatea manevrelor stomatologice care reprezintă felul în care medicul a fost atent și a satisfăcut așteptările acestora.

Rata de succes a tratamentelor este de 96% si rata de esec 4%. Succesul depinde de mai multi factori, cum ar fi: crearea unei sigilări etanșe pentru a preveni penetrarea fluidelor tisulare care pot constitui mediu nutrient pentru bacteriile care inevitabil rămân în canal si restaurarea coronară care să blocheze eficient comunicarea spatiului endodontic cu cavitatea orală.

Se recomandă trimiterea fiecărui pacient după tratamentul endodontic la catedra protetică pentru a împiedica fracturarea coronară dar în studiul nostru au fost trimiși doar 20 de pacienti care prezentau distructii coronare majore. Acești pacienti nu au fost satisfacuti fiind că tratamentul nu a fost finalizat intr-o singură ședintă. Tratementultrebuie individualizat astfel încât să avem in vedere care abordare terapeutică vine în întâmpinarea nevoilor pacientului. Trebuie luat în considerare niște factori în alegerea numărului de ședinte: dexteritatea și experienta operatorului, conditia dintelui (secretie persistentă / asimptomatic / simptomatic), consideratii biologice și anatomice, timpul disponibil și nu în ultimul rând dotarea tehnică. Izolarea eficientă cu digă și iluminarea oferite de microscop, a mijloacelor rotative, cunoașterea protocoalelor de irigare modern, cunoașterea anatomiei sistemului endodontic, tehnicile complexe de dezasamblare coronară, tehnicile de opturare tridimensională de replicare, multistructurală aspatiului endodontic determină eficienta și predictibilitatea tratamentului endodontic intr-o singura ședintă.

BIBLIOGRAFIE

1. ANDREESCU C., CHERLEA VAL., IOANA CHERLEA “Diversificarea spectrului terapeutic in endodontie prin utilizarea ultrasunetelor.”Rev. Stomat. Vol.XXXXII, Nr.1-2,1995

2. Ferrari M., Mannocci F., Vichi A., et al: Effect of two etching times on the sealing ability of Clearfil Liner Bond 2 in Class V restorations. Am J Dent 10: 66-70, 1997

3. GAFAR M., ILIESCU A.,”Odontologie , Endodontie clinica si practica”, Ed. Med., Bucuresti 1998

4. Gunnar Bergenholtz, Preben Horted-Bindslev, Claes Reit: Endodontology second edition, 9600 Garsington Road, Oxford, OX4 2DQ, United Kingdom 2003

5. HAAPASALO M., “Bacteroides spp. In dental root canal infection” Endo. T. Trauma.,Nr.5, 1989

6. HARTY F.J.,”Endodontics in Clinical Practice” ,Third edition, Londra, 1990

7. Iliescu A., Malita C. Conventional si modern in tratamentul macanic endodontic manual.Rev. Med. Militara 1994;256-274

8. IOANA NICA ,” Endodontie “, Ed. Mirton, Timisoara ,1996

9. Ioana Suciu: Elemente de endodontie, Universitatea Carol Davila, 2009

10. Memet Ali Gafar, Andrei Iliescu: Endodontie clinica si practica editia a II-a revizuita, Medicala, 2016

11. Mugur Popescu, Luminita Nica: Odontologie – îndreptar de lucrări practice

12. Shanon Patel, Justin J. Barnes: The principles of endodontics, Oxford University press, 2019

13. WALTON R.E.,TORABINEJAD M.,”Principles and Practice of Endodontics”, 2nd,Ed., W.B. Saunders Company, 1996

14. Mugur Popescu, Luminita Nica: Odontologie – îndreptar de lucrări practice

15. https://ro.stomatology.biz/lechenie-zubov/pulpit/klassifikaciya-pulpitov.html

16.https://www.semanticscholar.org/paper/The-Restoration-of-Endodontically-treated-teeth-%E2%80%93A-Mohanty-Mallick/0982eff330d7049063e6bee7393e24119e8a9770?p2df

17. https://www.medichub.ro/reviste/ginecologia-ro/restaurarea-coronara-directa-cu-pivot-din-fibra-de-sticla-in-sarcina-prezentare-de-caz-id-1335-cmsid-65

18. https://www.descopera.org/reconstituirea-dentara-cu-pivot-de-fibra-de-sticla/

19. https://drfondrea.ro/2009/11/pivot-fibra-de-sticla/