Mini-implanturile ortodontice rata de succes terapeutic și periimplantita [307651]

UNIVERSITATEA „OVIDIUS” [anonimizat] – RATA DE SUCCES TERAPEUTIC ȘI PERIIMPLANTITA

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Ș.L.DR. CRISTINA NUCĂ

ABSOLVENT: [anonimizat]-GABRIEL MIHAI

CONSTANȚA

2018

CUPRINS

INTRODUCERE 5

CAPITOLUL I

DISPOZITIVELE DE ANCORAJ TEMPORAR

I.1 Sistemul de ancoraj 8

I.2 Istoria sistemului de ancoraj scheletic 11

I.3. Caracteristicile de producție a TAD-ului 13

I.3.1 Materiale 13

I.3.2 Osteointegrare 14

I.3.3 [anonimizat] 14

I.3.4 [anonimizat] 15

I.3.5 [anonimizat] 15

I.3.6 [anonimizat] ( Gâtul) 16

I.3.7 [anonimizat] 17

I.3.8 TAD Tip 18

I.3.9 Șurubelnița 19

I.4. Indicații și contraindicații 20

I.5. Ghidul de alegere a locului de inserție și tipul de TAD 22

I.5.1 Selecția locului de inserție a TAD 22

I.5.2 [anonimizat] 23

I.6 Proceduri de inserție a TAD-urilor 25

I.6.1 Anestezia 26

I.6.2 Preforarea 26

I.6.3 [anonimizat] 26

I.6.4 [anonimizat] 27

I.6.5 Profunzimea de inserție 28

I.6.6 Îndepărtarea șurubelniței 28

I.6.7 [anonimizat]-ului 28

I.7 [anonimizat] 28

I.8 Inserția în osul palatin 29

I.9 OrthoEasy Pal® 30

I.9.1 Disjunctorul intraoral – „Frog Appliance” 31

[anonimizat].1 Procentajul ratei de succes/eșec 34

II.2 Posibila lezare a suprafeței radiculare 35

II.3 Fractura unui TAD 36

II.4. Peri-implantita: etiologie,patologie,prevenție și terapie 37

II.4.1 Etiologie: aspecte microbiologice 37

II.4.1.1 Formarea biofilmului 37

II.4.1.2 [anonimizat] 38

II.4.1.3 [anonimizat]. 38

II.4.1.4 [anonimizat] 39

II.4.1.5 Peri-implantita 39

II.4.2 Aspecte diagnostice 41

II.4.2.1 Mobilitatea 41

II.4.2.2 Sângerare la sondare 41

II.4.2.3 Indicele gingival 42

II.4.2.4 [anonimizat] 43

II.4.2.5 Examenul radiografic 44

II.4.3 Procedurile profilactice 44

II.4.3.1 Terapie de menținere 45

II.4.3.2 Strategii terapeutice 45

II.4.3.3 Îndepărtarea mecanică a depozitelor de placă bacteriană(protocol A) 46

II.4.3.4 Tratamentul antiseptic (protocolul B) 46

II.4.3.5 Tratamentul antibiotic ( protocolul C ) 47

II.4.3.6 Terapia regenerativă( protocol D) 48

[anonimizat].1 [anonimizat]: factori clinici 50

III.1.1 [anonimizat] 51

III.1.2 Influența pacientul asupra planului de tratament 51

III.1.3 Grosimea și densitatea corticalei osoase 51

III.1.4 Spațiul aproximal 52

III.1.5 Țesuturile moi și igiena orală 53

III.1.6 Vârsta 53

III.1.7 Obiceiuri vicioase 53

III.1.8 [anonimizat] 53

III.2 [anonimizat] 54

III.2.1 Tehnici de inserție 54

III.2.2 Proximitatea față de rădăcini 54

III.2.3 Aplicarea forțelor ortodontice 54

III.3 [anonimizat]: factori de design 55

III.3.1 [anonimizat] 55

III.3.2 Sistemul Infinitas de ghidare a mini-implanturilor 57

III.3.3 Pasul întâi: planificarea detalilor de inserție cu ajutorul unui model de studiu și a radiografiilor 57

III.3.4 Pasul al doilea : Forarea sitului pilot în model 57

III.3.5 Pasul al treilea : [anonimizat] 58

III.3.6 Pasul al patrulea : ajustarea bontului la analog 58

III.3.7 Pasul al cincilea: Introducerea cilindrului de ghidaj 58

III.3.8 Pasul al șaselea : conformarea bazei ghidului chirurgical 58

CAPITOLUL IV

STUDIU PERSONAL PRIVIND MINI-IMPLANTURILE ORTODONTICE – RATA DE SUCCES TERAPEUTIC ȘI PERIIMPLANTITA 59

IV.1. MATERIAL ȘI METODĂ 60

IV.2. REZULTATE 65

IV.3. CAZURI CLINICE 66

IV.4. DISCUȚII 84

CAPITOLUL V

CONCLUZII 85

BIBLIOGRAFIE 86

INTRODUCERE

Introducerea TAD-urilor în arsenalul medicilor dentiști ortodonți, oferă posibilitatea acestora să controleze cu un înalt coeficient de siguranță atât ancorarea cât și mișcările dinților în toate cele trei dimensiuni. Datorită avantajelor clinice, TAD-urile au început să schimbe rutina zilnică iar folosirea lor este considerată de mulți specialiști în domeniu a fi o îmbunătățire majoră în ortodonția clinică. TAD-urile conferă un sistem de ancorare independent, stabil cu o capacitate elastică bună în rutina zilnică iar cadrul cazurile complexe utilizarea lor extinde spectrul de afecțiuni care pot fi tratate ortodontic în mod eficient. În plus prin observarea efectelor clinice au început să confirme sau să schimbe concepții vechi ale biomecanicii ortodontice și remodelare dento-alveolară [69].

Originile sistemelor de ancorare ortodontică

Accesoriile scheletale specifice ortodonției au fost dezvoltate pe baza a două surse distincte:

Implanturile cu scop restaurativ

Kiturile de plăcuțele chirurgicale maxilofaciale [69].

Implanturile ortodontice au fost produse începând din 1990 prin modificarea designului implanturilor dentare, ele fiind concepute ca fiind mai scurte( 4-6 mm lungime) și cu un diametru mai mare( 3 mm). Totodată ele mențin cerința necesară pentru osteointegrare, mai exact uniunea structurală și funcțională dintre os și suprafața implantului ce determină anchilozarea acesoriului [69].

În contrast cu acestea, mini-implanturile(TAD-urile) și mini-plăcuțele sunt bazate pe tehnologia ce are ca scop fixarea structurii osoase și se bazează mai mult pe retenție mecanică decât pe osteointegrare. Defapt modificările aduse designului plăcuțelor osoase maxilofaciale, adăugand un gât transmucosal și un cap intra-oral a rezultat în mini-plăcuță. În timp ce adaptarea designului șurubului de fixare a produs mini-implantul. Încă de la începutul mileniului o varietate mare de TAD-uri personalizate au fost produse iar acestea au aplicabilitate în nenumărate de cazuri ortodontice. Implanturile ortodontice nu mai au aplicabilitate în ortodonția contemporană iar mini-plăcuțele se pare că limitează capacitatea de tracțiune ortopedică. De exemplu în cazul anomaliilor dento-maxilare de clasa III [69].

Utilizarea unei terminologii corecte

Din păcate o multitudine de termeni au fost utilizați pentru dispozitive de ancorare osos și aplicabilitatea lor nu numai în jurnale de specialitate cât și în literatura comercială. Motiv pentru care este bine să cuprindem toate tipurile de dispozitive care conferă ancorare scheletică sub termenul generic: Dispozitiv de ancorare osoasă( Bone anchorage device, BAD) sau Dispozitiv de ancorare temporar( Temporary ancorage device TAD), acest termen din urmă nu indică rolul esențial al osului în acest sistem de ancorare [69].

CAPITOLUL I

DISPOZITIVELE DE ANCORAJ TEMPORAR

I.1 Sistemul de ancoraj

De fiecare dată când mutăm un obiect, avem forțe de reacție. Acest lucru înseamnă că forțele necesare pentru a muta un corp vor acționa asupra aceluiași corp, determinând momentul, ca și elementul ce aplică forța. Acest concept este exprimat de către a treia lege a lui Newton, care postulează: „Pentru fiecare acțiune există o reacție opusă si egală”; într-adevăr deseori facem greșeala de a considera forța de reacție neglijabilă. Cu toate că este nevoie de la fel de multă forță să mutăm obiectul, forța aplicată asupra obiectului va fi egală cu forța de reacție aplicată pe obiectul ce execută respectiva forță, acesta este „sistemul de ancorare”. Prin urmare,în termeni ortodontici, putem defini „sistemul de ancorare” ca „rezistența de deplasare oferită de către o structură anatomică utilizată pentru a realiza mișcarea dintelui” [76].

Așadar, dacă dorim, de exemplu, să distalizăm un canin în spațiul de extracție al premolarilor, utilizând doar ancoraj la nivel dentar nu ne putem aștepta ca molarul și premolarul să rămână complet nemișcați, ci mai degrabă retracția caninului („mișcarea dorită”) va corespunde cu o forță „egală și opusă” pe premolar și pe molar, ceea ce va cauza o mezializare mai mare sau mai mică [23]( Figura nr.1).

Figura nr.1(după Dr. Iodice Giorgio [23])

Entitatea necesară pentru a deplasa unitatea de acțiune (caninul) cât și reacția (premolarul și molarul) depinde de valoarea de ancoraj a elementelor dentare interesate, adică numărul și lungimea rădăcinilor, suprafața rădăcinilor, tipul osului etc [23].

Conform obiectivelor tratamentelor noastre, deplasarea unitaților de reacțiune, și anume sistemul de ancorare, poate fi mai mult sau mai puțin dorită. Prin urmare, altă definiție a sistemului de ancorare este „rezistența fată de mișcările nedorite ale dinților” [85].

Bazându-ne pe această definiție, noi am putea fi în situația unei:

-Ancorări minime

-Ancorări medii

-Ancorări maxime [68].

Pentru a explica diferențele dintre aceste trei situații clinice diferite, noi am luat exemplele anterioare de repoziționare a caninului în spațiul primului premolar extras. ( Fig.2) [23].

Figura nr. 2( După Dr. Iodice Giorgio [23])

Dacă suntem in situația unui ” ancoraj minim”, există posibilitatea de a închide mai mult de 75% din edentație prim mezializarea premolarului, numai prin utilizarea caninului ca ancoră. Figura 2.a arată că numai premolarul doi nu este suficient pentru a distaliza caninul. Prin urmare, premolarul va fi mezializat ca o consecință a unei forțe reactive. În figura 2.b („Ancorare medie”) forța este aplicată pe două unitați de ancorare similare. Unitatea activă unde se exercită forța activă (anterior) și forța reactivă, unde se exercită forța de reacțiune (posterior), sunt similare în acest caz, având ca rezultat mișcarea simultană a două unități: vom avea distalizarea a unității canine/incisive și o mezializare a unității premolar/molar. Dacă ne aflăm în situația unei ” ancorări maxime”, am prefera închiderea breșei edentate prin distalizarea grupului frontal anterion, minimalizând pe cât posibil mișcarea de mezializare a grupului lateral. Acest scop este atins prin înlocuirea sau adăugarea acorajului dentar, reprezentat de către molar și premolar, un ancoraj scheletic. În acest caz noi vom avea o retracție completă a caninului, bazându-ne pe faptul că forța de reacție a fost încărcată complet pe structura osoasă a sistemului de ancorare [23].

Prin urmare, precum și bazându-ne pe necesitate de ancorare, noi clasificăm sistemele de ancorare pe locație și tipul de unități dentare incluse, recunoscând :

• Echipament auxiliar intraoral (butonul lui Nance, arc palatinal, arc lingual,arc vestibular)

• Activarea in prealabil a dispozitivelor ortodontice (variația momentelor, cuplul, etc.)

• Includerea dinților din planul oculzal opus (elastice intermaxilare)

Ancoraj extraoral

• Tracțiune extraorală

• Mască facială

Ancoraj scheletic

• Implanturi, TAD, etc [23].

I.2 Istoria sistemului de ancoraj scheletic

Cunoașterea, menținerea în timpul tratamentului și necesitatea unui sistem de ancorare sunt puncte forte ce pot duce la un tratament ortodontic de succes. Pierderea ancorajului determina complicații ale tratamentului ortodontic, ce pot duce la inposibilitatea de a atinge rezultatul dorit. Prin urmare, din punct de vedere istoric, ortodonții au utilizat mai mult sau mai putin sisteme complexe și echipament divers, uneori reușind să mențină ancorarea dorită. Cu anii, o nevoie constanta a unui sistem de ancoraj și importanța administrării acestuia, au fost acompaniate de dorința crescută de simplificare a sistemul de ancorare, al modului de construcție, realizarea și aplicabilitatea. Pe altă parte,creșterea numărului de pacienți adulți este asociată, foarte des, de situații unde numărul dințiilor valabili este insuficient pentru a crește ancorajul numai prin creșterea numarului de dinți incluși în unitățiile dento-alveolare de reacție. Așadar, utilizând numai un sistem de ancorare la nivelul unui singur dinte, absența elementelor dentare multiple poate face tratamentul ortodontic extrem de complex, poate chiar imposibil [23].

Ancorarea scheletică a fost pornită, din momentul când Gainsforth a încercat să insereze în mandibulă șuruburi chirurgicale pentru a fii folosite ca ancorare ortodontică [21].

Multe dintre încercări au eșuat, având ca rezultat neglijarea acestei metode până la sfârșitul anilor 70. Începând cu 1980, metoda a fost revitalizată prin intermediul diferitor grupuri de cercetare. Odată cu anii, diferite opțiuni terapeutice au fost propuse pentru a obține un sistem de ancorare scheletal, prin utilizarea dinților anchilozați, utilizarea plăcuțelor în chirurgie oro-maxilo-facială, utilizarea implanturilor protetice. Creekmore a publicat primul succes clinic reabilitat cu ajutorul sistemului de ancorare scheletic prin utilizarea șuruburilor chirurgicale [15].

Wehrbein & Glatmaier sunt cei care prezintă pentru prima dată un sistem de implanturi special conceput în scop ortodontic (Orthosystem, Straumann). Acest sistem de implanturi cuprindea, în plus față de Orthosystem, Mid Plant (realizat de către HDC) cu scopul de a fi poziționat pe palatul dur. În orice caz, aceste sisteme deși sigure și totodată asociate cu un succes clinic ridicat, nu s-au raportat la toate necesitățile caracteristice ale unui sistem de ancorare ideal și anume :

• Biocompatibilitate;

• Dimensiune redusă;

• Ușurința inserării și utilizării;

• Stabilitate primară;

• Posibilitate de încărcare imediată;

• Rezistență adecvată a forțelor ortodontice;

• Creșterea oportunităților de utilizare a dispozitivelor ortodontice;

• Rezultate mai bune comparativ cu metode convenționale de ancorare;

• Rată bună a costurilor comparativ cu beneficiile terapeutice [23];

Orice formă de ancorare scheletală, incluzând mini implantele, sunt prin definiție un „implant”. Un implant se defininește ca fiind un material artificial implantat in corp, menit ca să rămână o perioadă timp sau permanent. Peste 30 de termeni sunt utilizați in literatura internațională pentru a defini șuruburile ortodontice. Termenii „mini-plăcuțe” și „mini-șuruburi” sunt foarte des întâlnite dar în ziua de astăzi cel mai utilizat termen în literatura internațională este ”TAD”, acronim pentru ”Temporary Anchorage Device” (Dispozitiv de ancorare temporar). În momentul de față, peste 200 de TAD-uri sistematice sunt propuse pe piață pentru mai mult de 30 de producători. Trecând penste factorii subiectivi ai clinicianului, alegerea TAD-ului este influențată de diverse caracteristici [81].

I.3. Caracteristicile de producție a TAD-ului

În general, pentru a descrie structura unui mini implant, putem diferenția un cap, gât,corp și un vârf [23](Figura nr.3).

Figura nr. 3( după Dr. Iodice Giorgio[23])

I.3.1 Materiale

Aproape toate mini implantele valabile comercial sunt realizate din titan „ medical„ sau ”tip 5”, un aliaj de titan în a cărei componența se adaugă aluminiu și vanadiu (Ti6Al4V0). Acest aliaj s-a dovedit ideal datotită rigidității sale, biocompatibilității, rezistenței la coroziune, modul de elasticitate excelent și absența magnetismului [23].

I.3.2 Osteointegrare

Branemark a fost primul care a definit conceptul de osteointegrare, care a definindu-l ca fiind „principala verigă dintre os structural și funcțional și suprafața implantului”[6]. Spre deosebire de implantologia dentară, unii autori, ca Costa [13] și Maino [47], au identificat scopul unui mini-implant nu în osteointegrare, ci în abilitatea de a oferi un sistem temporar de ancorare scheletal.TAD-urile sunt ancorate de retenție mecanică și nu pentru osteointegrare [28].

I.3.3 Diametrul TAD-ului

Diametrului întalnit pe piață al TAD-ului variază între 0.9 și 2.5 mm. Termenul de „diametru” al mini implantului face referință la diametrul extern maxim al porțiunii filetate. Pentru siguranță și menținerea propietăților mecanice ale sistemului de ancorare, este necesar ca acesta să dispună de o cantitate osoasă satisfăcatoare. Cu siguranță, la nivel interradicular, structura osoasă prezentă este situată la limita absolută pentru a putea fi inclusă. În orice caz, la ora actuală nu există studii ce evidențiază concret cantitatea osoasă necesară, variind între 0,5 și 2 mm [23].

Un studiul recent realizat a remarcat faptul că TAD-ul cu diametrul de 1 mm a avut o rată de succes mai scăzută comparativ cu cel de 1,6 mm [16].

Pe de altă parte, așa cum indică Dalstra et al, un diametru mai mic de 1.2 mm reprezintă un factor de risc pentru fracturarea TAD-ului [17].

Totodată, alte studiile publicate de către Poggio et al, Schnelle et al și Costa et al oferă ceva idei privind necesitatea spațiului vertical, ie spațiul dintre joncțiunea amelo-cementară și linia mucogingivală. Aceste studii sugerează ca diametrul TAD nu ar trebui sa depășească 1,6 mm. Dar nu trebuie să uităm că stabilitatea mini implantului este condiționată de către diametrul său și nu de către lungime [64][72][13].

I.3.4 Lungimea TAD-ului

TAD se comercializează cu lungimi cuprinse între 4 și 21 mm. Informațiile referitoare la „lungime” se referă la porțiunea inserată în os, și anume porțiunea filetată. Asemenea diametrului, lungimea mini implantului ales depinde de densitatea osoasă valabilă. În funcție de regiune, grosimea totală a osului este între 4 și 16 mm. Lungimea TAD-ului joacă un rol secundar în stabilitate. Diverse studii au arătat că grosimea corticalei osoase joacă un rol cheie. De fapt, analiza FEM a distribuției sarcinii TAD-ului a arătat că sarcina a fost aplicată numai in regiuni cu os cortical. În procesul de selecție al TAD, trebuie să luăm în considerare grosimea mucoasei gingivale, care are în medie 1.25, la nivelul superior și inferior în direcție palato-vestibulară [23].

Bazându-se pe studii existente, Crismani et al. identifică lungimea de 8 mm ca fiind ideală, fiind capabilă să mărească stabilitatea și să reducă riscul de rănire. Conform acestor studii, un TAD cu o lungime crescută nu este necesar [16].

Anumite sisteme TAD ( Orthoeasy, Forestadent) dispun de un cod de culori pentru lungimea TAD-lui. Colorarea mini implanturilor este obtinută prin procesul de anodizare, stratul de oxid de pe suprafața acestora oferă și o creștere a retentivității osului de TAD [23].

I.3.5 Capul TAD-ului

În funcție de producător și de necesitățiile clinice, putem diferenția capetele TAD-urilor astfel:

– Cârlig

– Sferic

– Bracket cu o singură fantă

– Bracket dublu cu două fante

– Sistem de bracket cu sistem propriu de ligaturare

– Etc[23].

Capul mini implantului ar trebui să fie destul de mic și compact, pentru a oferi pacientului minimum de discomfort. Pe altă parte, capul TAD-ului trebuie sa aibă o dimensiune suficientă pentru a oferi o aplicare ușoară a componentelor ortodontice și o conectare ușoară [23].

Sistemul Ortho Easy® oferă forma unică a capului acesta având aspectul unui bracket cu o fantă în cruce dublă .022 ” x.025”( Fig.4). Alegerea unui singur tip de cap determină avantaje considerabile în modul de administrare a TAD-ului [23].

I.3.6 Porțiunea trans-gingivală ( Gâtul)

Porțiunea trans-gingivală, denumită și „neck gum”, este cea mai sensibilă porțiune a implantului. Forajul gingiei poate fi o soluție de continuitate și poate fii un potențial factor de risc pentru perio-mucosită sau peri-implantită.Acestea pot fii cauzele majore ale eșecului terapeutic.Imediat post inserțional, gingia ar trebui să fie aderentă de TAD, astfel creeând o zona izolantă. Forma gâtului în sistemul OrthoEasy® este extrem avantajos, deoarece sigilează automat zona, ceea ce face dificilă penetrarea microrganismelor, prevenind potențialele infecții.Forma conică sigilează perforația asemenea unui dop, reducând posibilele sângerării. Gâtul ar trebui să fie neted pentru a reduce riscul acumulării de placa bacteriană și ulterior iritații și infecții [23].

Anumite sisteme TAD sugerează diferite dimensiuni pentru gâtul mini implantului variind în funcție de grosimea țesului moale în diferite zone anatomice (palatul dur sau mucoasa vestibulară). Metoda OrthoEasy® prezintă în schimb o coleretă unică de 2 mm fiind de aceeași dmensiune cu mucoasa, ideal pentru zona palatinală și vestibulară. Aceste caracteristici oferă medicului avantaje considerabile considerând posibilitățile de stocare [23].

Gâtul prezintă diametru mult mai mare comparativ cu corpul mini implantului. Diferența în diametru este importantă deoarece oferă clinicianului punctul de orientare față de periost și momentul de inserție in acesta. Din acest punct orice înaintare poate crește riscul compresiei periostului rezultând în lezarea osului (suprasarcina osului asociată cu ischemie) și riscul eșecului [23].

Dimensiunea crescută a gâtului are o importanță fundamentală, reprezentând zona de stress crescut în timpul inserției și dezinserției [17](Figura nr.4).

Figura nr. 4( După Dr. Iodice Giorgio [23])

I.3.7 Corpul TAD-ului

Corpul este cea mai importantă parte a dispozitivului, porțiunea filetată fiind porțiunea situată în porțiunea osoasă. Implantele cilindrice cât și cele conice sunt valabile pe piață. Marea majoritate a sistemelor preferă un corp cilindric, fiind cele mai recomandate pentru o structură densă ca osul, totodată avantajos în cazul rotației sau reinserției mini implantului. Corpul TAD-ului este porțiunea ce prezintă filetul, aceasă structură filetată trebuie să ofere în același timp inserție facilă și rezistentă crescută la dezinserție. Profunzimea structurii filetate este studiată ca funcție a diametrului total al implantului și diametrul central al implantului.Acești parametri au fost determinați pentru a optimiza TAD-ul pentru structura în care va fi inserat și pentru sarcina care în mod uzul va fi aplicată transversal sau axial [23].

Modul în care implantul este inserat în os depinde de secțiune, profunzime și unghiul filetului. Pe măsură ce suprafața implantului crește în structura dură osoasă, teoretic ar trebui să ofere o stabilitate crescută. Totodată acest lucru poate rezulta în lezarea mai gravă a țesuturilor. Unghiul ales este un rezultat al necesității unei suprafațe mai mari și micșorarea riscului de lezare a țesuturilor. Cu cât profunzimea spirelor este mai mare, cu atât crește porțiunea intraosoasă a TAD-ului. Pe de altă parte cu cât diametrul corpului este mai mic și cu cât spirele sunt mai evazate cu atât crește fragilitatea TAD-ului [23].

Unghiul între bobină și corpul central determină numărul spirelor și prin urmare viteza cu care implantul este inserat in os cu fiecare revoluție. Un unghi perpendicular pe corpul central determină un număr de spire de-a lungul implantului și ca urmare o rată de inserție grea. Numărul de spire este, în orice caz conectat de impactul față de os când este inserat. Cu cât este mai subțire filetul cu atât este mai tare lezat osul înconjurător [23].

Într-un final,filetul poate fi construit simetric sau asimetric. Dacă forma este asimetrică, unghiul este în mod normal mult mai bine definit și dacă este secționat astfel încât porțiunea oblică este orientată către apexul implantului iar partea orizontală către capul implantului, vom avea o rezistentă structurală crescută comparativ cu testul pull-out, în termeni clinici, către o forță excesivă pe implant. Sistemul OrthoEasy® oferă un corp cu o structură specială cu filet asimetric cu un anumit tip de secțiune, ce determină o anumită compresiune pe osul cortical,crescând caracterul compact și în consecință propietățiile de retenție mecanică [23].

I.3.8 TAD Tip

Numai filetele cu sistem de auto-înșurubare și auto-forare sunt valabile comercial.Sistemele de auto-înșurubare necesită o pre-perforare a corticalei osoase. Forarea este realizată cu freza cu diametrul mai mic decât diametrul implantului. Stabilitatea primară depinde de presiunea a țesuturilor adiacente împotriva TAD-ului când acesta este inserat manual [23].

Ambele sisteme reprezintă un sistem de ancorare eficient. În orice caz ele prezintă un avantaj față de implanturilele convenționale numai prin tapping, datorită timpului redus de operație, cantității reduse de resturi osoase, lezării pe cale termice reduse, o morbiditate redusă și un disconfort redus al pacientului iar în plus procedura nu necesită o forare preliminară [34].

Un dezavantaj ar fi faptul că medicul dentist ortodont nu dispune de simțul tactic sigur în timpul procedurii de forare preliminare cu instrumentul rotativ ce poate rezulta în lezarea nedorită a țesuturilor înconjurătoare. Este de recomandat un sistem ce utilizează implante auto-forante comparativ cu cele auto-perentrante [23].

Cu toate acestea, forarea preliminară este recomandată în zonele cu densitate și grosime crescută cum ar fi zona retromolară, zone ale suturilor osoase și în edentații ce post-extracțional nu au fost protezate provizoriu. În aceste cazuri, forajul preliminar nu trebuie să fie realizat pe toată lungimea implantului. Dar este suficient să forăm un canal cu profunzimea care variază de la 1 mm până la 2 mm înainte să inserăm implantul, perforăm corticala la nivelul celei mai crescute densități [23].

Sistemul OrthoEasy® prezintă un vârf auto-forant ușor rotunjit ceea ce crește dificultatea în eventualitatea în care avem de-a face cu rădăcini lezate sau contact accidental [23].

I.3.9 Șurubelnița

Șurubelnița este un instrument indispensabil operatorului pentru inserția TAD-ului. În mod normal este întotdeauna recomandat să inserăm implantele utilizând șurubelnițe manuale. Optând pentru varianta manuală ofera o percepție tactilă crescută, oferindu-i doctorului posibilititatea de a distinge suprafața rădăcinii în comparație cu măduva osoasă,în eventualitatea unui contact accidental. Sistemul OrthoEasy® dispune de o șurubelniță manuală cu prindere dreaptă [23].

Șurubelnița este echipată pentru inserția diferitor dimensiuni (5,10 și 45 mm), cu conecțiune dedicată și corp universal. Șurubelnița este compatibilă cu o gamă vastă de alte sisteme manuale sau cu micromotor (Aarhus, Imtec, PSM, etc.). Toate inserțiile sunt marcate laser pentru a fi ușor identificate [23].

Capul octogonal al capului șurubelniței oferă control perfect în timpul înșurubării sau deșurubării. Sistemul cu push-button face cuplarea și decuplarea foarte ușoară [23].

I.4. Indicații și contraindicații

Sistemul de ancorare scheletal poate înlocui metodele tradiționale de ancorare dar poate fi utilizat și în cazurile în care nu dorim efecte nedorite. TAD-ul, spre deosebire de alte dispozitive ortodontice are ca scop de a facilita planificarea planului terapeutic, motiv pentru care utilizarea sa este limitată de experienta profesională și cunoștințele ortodontului. În literatura de specialitate sunt prezentate numeroase cazuri prin care TAD-ul își dovedește utilitatea:

• Intruzia și extruzia dinților (cu referință la incluzia în os a dintelui);

• Corecția ocluziei deschise sau a ocluziei adânci cu acoperire;

• Mezializare sau distalizarea dinților;

• Mișcarea dinților incluși;

• Lingualizarea grupului frontal;

• Corecția liniilor întrerupte

• Închiderea spațiilor edentate sau post extracționale;

• Închiderea temporară a dințiilor;

• Corectarea planului ocluzal;

• Ancorarea intermaxilară pentru a corecta problemele scheletale;

• Etc [23].

Contraindicații locale

• Deficit cantitativ și calitativ de structură osoasă la nivelul inserției;

• Inserția în zonă lipsită de mucoasă

• Inserție în zona linguală mandibulară

• Inserție in vecinatatea dințiilor deciduali;

• Igienă orală deficitară;

• Stomatită recurentă;

• Osteomielită;

• Radioterapie la nivel cranial [23];

Contraindicații generale

• Deficiență imunitară;

• Tratament cu corticosteroizi;

• Deficiențe de coagulare a sângelului;

• Afecțiuni endocrine;

• Boala reumatoidă;

• Ciroză hepatică;

• Incapacitatea pacientului de a urma instrucțiunile medicului [23];

I.5. Ghidul de alegere a locului de inserție și tipul de TAD

I.5.1 Selecția locului de inserție a TAD

Inserția TAD-ului este o procedură terapeutică foarte rapidă și simplă.Succesul terapeutic este influențat de câteva reguli. O condițtie esențială pentru inserția corectă a TAD-ului este planificarea corectă a planului terapeutic. Antecedentele personale fiziologice si patologice ne oferă diagnosticele necesare și posibilitatea de a informa pacientul despre procedură și riscurile acesteia [23].

O altă condiție este necesitatea examenelor paraclinice (radiografii, modele,etc.). Asemenea obiectivul tratamentului ortodontic să fie indeplinit.Ca situație ideală,TAD necesită os stabil (stabilitate primară) și poziționare în gingie. Includerea mucoasei libere poate determina hipertrofia țesutului moale ce va oferi dificultății în menținerea unei igiene orale satisfăcătoare ce poate rezulta în pierderea TAD-ului [23].

Pentru implanturile inserate inter-radicular, din motive de siguranță dar și pentru a crește stabilitatea implantului, este recomandat să avem 0,5 mm de os și 0,25 din spațiul periodontal. În orice caz această schemă nu s-a dovedit ca fiind asociată cu o rată mare de succes. Distanța interradiculară și axul rădăcinii pot fi analizate preliminar numai prin intermediul unei radiografii panoramice. Totodată radiografia panoramică poate suferi modificării ale dimensiunii dinților și a spațiilor radiculare, din acest motiv se recomandă o radiografie cu film intraoral. Dar și aceasta poate oferi o imagine radiografică incorectă dacă poziția tubul de raze X nu este centrată la 90ș necentrată. Pentru a crește rata de succes terapeutic, se pot utiliza pini radioopaci ce ne permit să simulam inserția viitorului TAD. Alte metode de simulare a viitoarei poziții a TAD-urilor poate fi determinată prin intermediul unui con de gutapercă sau a unei bare de oțel [23].

Stabilitatea primară a TAD-ului dar și posibilitățile de încărcare imediată sunt influențate de :

-Grosimea corticalei osoase

Stabilitatea primară a TAD este influențată de calitatea structurii osului cât și de locul de inserție ales. Este foarte important ca structura filetată a mini implantului să rămână în corticala osoasă[64].

-Volumul osos

Volumul osos minim necesar este de 0.25 mm. Când este implantul este inserat interradicular este necesar 3.1 mm,valoarea fiind calculată adăugând 1.6 mm diametrul implantului, 2×0.5 mm osul circumferențial și 2×0.25 mm spațiul necesar pentru ligamentul parodontal [64].

Deși este esențial să evaluam situația clinică a fiecărui pacient, studiile tridimensionale au permis să evaluăm grosimea corticală și volumul osos a diferitor localizări maxilare si mandibulare [64].

La nivel maxilar în sens mezio-distal densitatea osoasă predomină palatinal între cel de-al doilea premolar și primul molar.Cantitea redusă de os a fost identificată la nivelul tuberozității,iar în sens vestibulo-palatinal cantitatea de os cea ma densă a fost întâlnită între primul și cel de-al doilea molar. La nivel mandibular în sens mezio-distal porțiunea osoasă cu densitatea cea mai mare este între primul și cel de-al doilea premolar; și portiunea inferioară a primului premolar și canin. Cea mai compactă parte a mandibulei în sens vestbulo-lingual a fost observată între primul și cel de-al doilea molar, în porțiunea apicală a primului premolar și canin [63].

I.5.2 Selecția TAD-ului

În selecția TAD-ului este important ca porțiunea intraosoasă a implantului trebuie să fie cel puțin la fel de aceași lungime ca porțiunea situată în afara osului. Așadar când alegem lungimea TAD-ului, trebuie să luăm în considerare grosimea mucoasei ce urmează a fi inclusă, în special la nivel mandibular în zona retromolară și la nivelul palatului, în aceste zone mucoasa are o grosime mai mare de 2 mm [23].

O evaluare a grosimii mucoasei poate fi realizată cu un instrument ascuțit pentru a verifica profunzimea viitorului mini-implant cât și direcția acestuia. Lungimea viitorului mini-implat este influențată de grosimea osului și direcția în care acesta va fi inserat. Pentru situațiile clinice în care dorim să inserăm TAD-ul interradicular ne putem baza pe modelul pacientului. Pentru a realiza acest lucru vom măsura grosimea vestibulo-palatinală în direcția dorită. Din această grosimea vom scade 2 mm acesta fiind reprezentată de gingia vestibulară și 1 mm pentru gingia palatinală sau linguală [23].

Pentru a ancora monocortical TAD-ul o să scădem numai 1 mm din grosimea totală. Pentru a ancora bicortical TAD-ul vom adăuga 2 mm la grosimea totală găsită [23].

Idei generale :

– Grosimea osoasă > 10 mm : se poate utiliza un mini-implant de 10 mm;

– Grosime osoasă < 10 mm și > 7mm: este recomandat TAD cu lungimea de 6-8 mm;

– Grosimea osoasă < 6mm : nu este recomandat să utilizăm TAD [23];

Sistemul OrthoEasy® dispune de trei dimensiuni ( 6,8,10 mm), ce pot fi distinse ușor prin sistemul colorimetric ( 6 mm- roz, mov- 8 mm, 10 mm auriu). Se recomandă ca dimensiunile să fie utilizate astfel :

– 6 mm : pot fi utilizate în cazuri izolate când avem o grosime vestibulo-linguală redusă, în principal la nivelul anterior al mandibulei;

– 8 mm : poate fi utilizat în marea majoritate a cazurilor clinice pentru ancorare monocorticală, fie la maxilar sau mandibulă

– 10 mm : se pot utiliza în cazuri rare cu mucoasă groasă sau bicortical în cazul unei edentații totale [23].

În procesul de alegere a lungimii TAD-ului ne interesează tipul de cap și gât ce urmează a fi utilizat. Alegerea gâtulului este influențată de grosimea mucoasei. Tipul de cap al implantului depinde de echipamentul ortodontic ce urmează să fie utilizat. Sistemul OrthoEasy® dispune de o singură dimensiune a gâtului și un singur cap (bracket dublu cu fantă în cruce dublă). Acest tip de cap permite aplicarea oricărui tip de dispozitiv ortodontic și prezintă un avantaj semnificativ în stocarea TAD-urilor [23].

I.6 Proceduri de inserție a TAD-urilor

După alegerea locului,direcția și tipul de TAD putem continua prin inserția mini-implantului. Referitor la cine va insera implantul, conform studilor, ortodontul va prezenta o sensibitate mai crescută la procedură în timp ce chirurgul dento-alveolar, dispune de o rată mai mare de eșec.Dacă ortodontul nu dorește să realizeze intervenția chirurgicală, acesta va trebui să aibă o comunicare foarte bună cu chirurgul pentru a insera în poziția corectă ce va facilita tratamentul ortodontic. În anumite circumstanțe chirurgul poate insera implantul în zona care oferă o ofertă osoasă mai bună dar aceasta nu va ajuta tratamentul ortodontic [23].

În timpul inserției este absolut necesar ca instrumentarul să fie steril. Sistemul TAD necesită prealabil un proces de sterilizare datorită faptului că pachetul acestuia nu este steril. Un factor foarte important este igiena orală a pacientului, ca o metodă adjuvantă putem pre-inserțional să sugerăm pacientului să clătească gura cu apă de gură cu clorhexidină [23].

I.6.1 Anestezia

Datorită inervației de care dispune țesutul parodontal, este indicată depunerea unei cantități reduse de soluție anestezică (aproximativ 0,5 ml) în zona de inserție a viitorului mini-implant. Anestezia locală are ca scop să ofere calmitate pacientului în timpul intervenției dar totdodată fiind o anestezie locală ne va oferi un semnal dureros pacientului în eventualitatea în care ne-am apropiat prea mult. Dacă am depășit punctul dorit putem doar să îndepartăm TAD-ul și să-l reinserăm [23].

I.6.2 Preforarea

Înainte ca mini-implantul să fie inserat avem nevoie de realizarea neoalveolei utilizând freza pilot conformată după lungimea și diametrului implantului. Totodată există sisteme TAD ce nu necesită această etapă de preforare. TAD-urile dispunând de capacitatea de inserție și forare în timpul înșurubării. TAD-urile sistemului OrthoEasy® pot fi încărcate imediat după inserție. Stabilitatea primară este îndeplinită în funcție de zona de inserție prin compresia osului peri-implantar, mulțumită unui diametru redus ( 1,6 mm) și în funcție de calitatea osului. Prin urmare, dacă grosimea corticalei osoase asociate cu zona de inserție este mai mică de 1.5 mm, preforarea nu este necesară [23].

I.6.3 Andocarea TAD-ului în sistemul de inserție

TAD-ul este cuplat la de către implant prin sistemul de ” push system”. Vârful capului mini-implantului prezintă un sistem auto-retentiv, ce previne ca implantul să cadă sau să își schimbe poziția în momentul cuplării. Totodată forma octogonală a capului TAD-ului conferă un control excelent asupra mini-implantului în timpul inserției [23].

Inserția TAD-ului se poate realiza manual sau mecanic, prin intermediul a două lasere ce marchează din părți opuse. In momentul inserției capului TAD-ului laserele vor marca dacă sunt perfect aliniate cu fanta. Acest sistem oferă posibilitatea clinicianului de a poziționa fanta în funcția ortodontică dorită fără ca să îndepărtăm șurubelnița [23].

Acest lucru este benefic pentru stabilitatea primară a mini-implantului și reduce posibilitatea unor micro-mișcări care ar leza osul peri-implantar [23].

I.6.4 Înșurubarea TAD-ului

Din punctul de vedere al literaturii de specialitate metodele de inserție a mini-implantului cu sau fără lambou s-au dovedit a avea o rată mare de succes. Dar din dorința de conservare a țesurilor se poate utiliza mai des metoda fără lambou. Referitor la cuplul inserției implantului nu există studii concrete, dar cuplul cu care ar trebui să fie inserat implantul nu ar trebui să depășească 20 Ncm. Orice valoare ce depășită de acest punct poate rezulta în supra-încarcarea osului sau fracturarea mini-implantului. Cuplul(M) este o rezultată a forței (F) și a distanței (profunzimea inserției) este constantă, va rezulta într-un cuplu mult mai mare. Dacă forța rămâne constantă și distanța se schimbă( inserție mai mică sau mai mare), care rezultat timpul de inserție va fi redus sau mărit [23].

Acest lucru înseamnă că momente de forță mare pot fii atinse și cu implanturi lungi. O manualitate bună poate influența positiv inserția. TAD-ul va fii inserat cu un cuplu usor continuu și lin și o forță de maxim de 30 rpm. Modificări ale cuplului și mișcării discontinue vor determina dilatara neoalveolei reducând stabilitatea primară. Sarcina mecanică a înșurubării este compensat de către TAD și osul perimplantar. Supra sarcina poate rezulta în fracturarea implantului și traumă osoasă. Inserția manuală cu timpul poate oferii un simț mai bun al TAD-ului și al osului. Prin metoda mecanică de inserție a mini-implantului necesită o piesă de mână cu forța de 25 rpm și un cuplu constant pentru inserție. Marea majoritatea a sistemelor TAD utilizează un tip de înșurubare în sensul acelor de ceasornic [23].

I.6.5 Profunzimea de inserție

Ideal, TAD-ul trebuie să fie poziționat prin plasarea capei de transfer ușor deasupra nivelului gingival, așadar la ultima rotație va permite filetului să se acomodeze în porțiunea corticală. Acest lucru este important, deoarece stabilitatea mini-implantului depinde în mare parte de ancorarea în osul cortical [23].

I.6.6 Îndepărtarea șurubelniței

După inserție șurubelnița se îndepărtează de pe capul implantului în sens axial[23].

I.6.7 Cerințele post-inserționale ale TAD-ului

Post-inserțional nu este necesară prescrierea vreunui medicament, dar este important de menționat ca pacientul poate resimți o senzație dureroasă următoarele 24-48 de ore. Igiena orală cât și vindecarea trebuie să fie monitorizată în mod regulat cât timp TAD-ul este inserat [23].

Se poate recomanda pacientului utilizarea antisepticelor locale sub formă de apă de gură sau gel. Este important ca pacientul să nu atingă capul implantului cu mâna,limba sau atingerea repetată a obrajilor ce ar putea reduce stabilitatea primară a TAD-ului [23].

I.7 Îndepărtarea TAD-ului

După finalizarea tratamentului ortodontic, TAD-ul poate fii îndepărtat fără anestezie. Dacă pacientul simte discomfort în timpul dezinserției, se poate aplica anestezie de contact la nivelul mucoasei sau se poate utiliza o cremă local anestezică. În prealabil se vor îndepărta toate dispozitivele ortodontice de pe capul TAD-ului. Se pot utiliza aceleași instrumente utilizate pentru inserția implantului,necesitând pentru îndepărtare mișcarea în sens invers acelor de ceasornic. După o rotație de 5 grade mini-implantul poate fii îndepărtat facil din os. Defectul osos rezultat se va vindeca după câteva zile ( aprox. 2-5 zile) [23].

I.8 Inserția în osul palatin

Inserția în zona anterioară a osului palatin este o zonă ideală pentru inserția TAD-ului fiind asociat cu o rată crescută de succes, variind între 90,8 % și 97,8% [33].

Când ne referim la cantitatea și calitatea osului, această zonă oferă condiții foarte bune retenției TAD. Urmând protocolul corect, este privată de prezența structurilor vasculare și/sau a nervilor totodată riscurile de lezare a rădăcinilor dinților și interferență cu mișcările dinților sunt absente. Defapt comparând cu TAD-ul poziționat vestibulară, implantul inserat palatinal nu se află niciodată direcția de mișcare a dinților sau a mișcărilor de mezializare și distalizare.Prin urmare TAD-ul poate rămâne pe poziție pe perioada întregului tratament și nu trebuie să fie îndepărtat.Acest lucru cruța necesitatea cazului clinic de a schimba poziția TAD-ului, lucru frecvent întâlnit în cazul celor vestibulare. Numărul și frecvența TAD-urilor palatinale sunt influențate de scopul final al tratamentului, iar în marea majoritate a cazurilor necesită două mini-implanturi poziționate la distanțe de siguranță. Pentru a identifica zona perfectă de inserție ne putem orienta în funcție de o linie imaginară ce traversează spațiul dintre canin și primul premolar [23].

Dacă dinții sunt absenți pe arcadă, ne vom orienta în funcție de papila retroincisivă punctul de referință fiind 8-9 mm distal, poziționându-ne posterior de rugile palatine.În sens transversal distanța dintre mini-implante va varia între 3-6 mm paramedian. Pentru inserție se va realiza piesa cot, mecanic sau manual. Acest lucru oferă acces facil zonei, când dispunem de inclinația corectă. A nu se utiliza șurubelnițe drepte pentru această procedură [23].

Inserția în regiunea posterioară a palatului este problematică, dificultățiile fiind date de profilul palatului,grosimea gingiei și proximitatea față de artera palatină mare și nervul palatin mare. Pentru a continua este important să alegem lungimea corectă a șurubelniței și unghiul corect de inserție. Eșecul în această zonă poate fi determinat de faptul ca porțiunea de mini-implant inserată în os este mai mică decât de porțiunea din afara osului. Acesta rație nefavorabilă poate rezulta în pierderea TAD-ului [23].

Inserția TAD-urilor palatinale asociate cu diverse dispozitive create specific pentru sistemul OrthoEasy®, oferă posibilitatea utilizării diverselor echipamente ortodontice cu multiple scopuri ortodontice( distalizare,mezializare,disjunctori,etc) [23].

Daca actul terapeutic necesită două mini-implante distanța dintre aceastea trebuie să fie de cel puțin 8 mm, pentru a oferi spațiu suficient pentru dispozitive și dezvoltarea aparatelor ortodontice [23].

I.9 OrthoEasy Pal®

”Pal” înseamnă palatinal, aceste mini-implante fiind concepute special pentru ancorarea brecketurilor la nivel palatinal. Cu sistemul OrthoEasy® și cu capetele sale este necesar să conectăm echipamentul la TAD printr-un sistem de ligatură dual sau complex. Dar cu sistemul OrthoEasy Pal® capul mini-implantului este conectat de dispozitivele ortodontice doar prin simpla înșurubare a TAD-ului prin fixarea șurubului de fixare a capului TAD-ului.Forma octogonală a capului TAD OrthoEasy Pal® este identic cu cel al lui OrthoEasy®, ceea ce ne permite să inseram mini-implantul cu aceleași instrumente folosite pentru OrthoEasy® [23].

Acest lucru reprezintă un avantaj pentru medicul dentist ortodont deoarece acesta nu trebuie să cumpere instrumentar dedicat. TAD-urile sistemului OrthoEasy Pal® sunt produse într-o singură marime( 8 mm în lungime,1-7 mm în diametru), care conform studiilor reprezintă mărimea ideală pentru poziționarea în zona anterioară palatinală. Sunt create specific cu sisteme de angrenare pentru TAD-urile sistemului OrthoEasy Pal®( ușor de recunoscut prin culoareaverde) ele nedispunând de fante sau sisteme de angrenare [23].

I.9.1 Disjunctorul intraoral – „Frog Appliance”

Mișcarea de distalizare a dinților posteriori este o acțiune dificilă. Sistemele intraorale spre deosebire de sistemele extraorale necesită o cooperare mai redusă a pacientului raportând un succes crescut. Totuși toate sistemele de distalizare intraorală necesită ancorarea pe unitați dentare sau mucoasă ele fiind asociate cu o pierdere crescută de ancorare anterioară. Dar astăzi putem realiza distalizarea intra-orală cu un sistem scheletal care se bazează pe TAD. Acest lucru ne oferă posibilitatea să reținem efectele positive ale dispozitivelor intra-orale, eliminând efectul negativ de pierdere a ancorării anterioare. Un exemplu în acest caz este reprezentat de disjunctorull intraoral ”Frog” [23].

Dispozitivul „Frog” conform Dr. Kevin Walde, poate fi utilizat pentru distalizarea molarilor [82].

Zona frontală dispune de două inele necesare pentru conectare la sistemul OrthoEasy® sau OrthoEasy Pal®.Corpul dispune de un șurub central cu o mișcare de 0,4 mm pe revoluție cu o mișcare maximă de 8 mm. În interiorul șurubului central este prezent un tip de Titanium Betaflex( diametru 0.8 mm/ 0.032 ) modelat individual pentru fiecare pacient inserat în fanta inelului molar [23].

Disjunctorul ” Frog” prezintă 4 puncte de suport. Cei 2 TAD OrthoEasy®( recomandat 8 mm) sau OrthoEasy Pal®, inserate în zona frontală a palatului unde acționează ca alemente de ancorare și cei 2 molari maxilari ce reprezintă componenta distală. După poziționarea inelelor molare( fără a fi cimentate) și inserția celor două TAD OrthoEasy® sau OrthoEasy Pal® se poate continua prin asamblarea disjunctorului ” Frog” [23].

După închiderea mini-implantelor se va lua amprenta în alginat sau silicon, în funcție de timpul de transfer dintre cabinet și laborator, pentru a realiza modelul situației clinice actuale. Amprenta va fii transferată la laborator împreună cu disjunctorul ” Frog ”, înainte de a fii transferată vom marca linia mediană a palatului și vom trasa o linie orizontală ce unește cei doi cuspizi meziali palatinali. După aceea continuăm prin pozitionarea bonturilo de transfer pe capul analogilor.Dacă exista contact între bonturi de transfer este recomandată frezarea bonturilor. În continuare se va plasa un departător de silicon cu scopul de a menține spatiul între palat și șurubul disjunctorului ” Frog”. Disjunctorul se va plasa central peste sutura palatină iar tija filetantă a acestuia va fii orientata în funcție de poziția celor 2 incisivi centrali [23].

Înainte de poziționarea disjunctorului ”Frog” acesta trebuie să fie verificat dacă există defecte de prelucrare. Inelele molare vor fii cimentate cu glass-ionomer, după cimentare corpul disjunctorului va fii atașat la TAD-uri, pentru o siguranță sporită fiind recomandată utilizarea ligaturilor metalice sau cimentarea cu ciment glass-ionomer. Totodată acest lucru poate fii problematic deoarece poate oferii dificultăți în îndepartarea definitivă a disjunctorului [23].

Tija filetată a disjunctorului va fii activată odată la fiecare 4 săptămâni 4 sau 5 rotații. După 3 sau 5 săptămâni, distalizarea dorită obținută. Arcul palatinal poate fi lăsat pentru a lucra la de-rotare sau ca un sistem de ancorare. Precum a fost mai înainte menționat, utilizarea acestui aparat nu include posibilitatea de vestibularizare a incisivilor ca resultat a forțelor reactive. În ciuda activării disjunctorului, dacă activarea a fost realizată prea repede există posibilitatea ca molarii să pivoteze. În asemenea cazuri, arcul palatinal poate fi reactivat pentru a obține mișcarea de distalizare [23].

Disjunctorul ” Frog” ancorat pe sistemul de ancorare TAD, oferă anumite avantaje:

– Utilitate clinică;

– Distalizarea molarilor fără reacții adverse;

– Nu apare vestibularizarea dințiilor frontali;

– Ușurința de realizare în laborator [23];

Un avantaj major este ca spre deosebire de disjunctoarele ce se angrenează doar pe suport dentar, grupul frontal anterior rămâne liber, nefiind supusaltor mișcări ortodontice în timpul distalizării molare. Acest lucru ne conferă economie de timp, ceea ce face tratamentul mult mai eficient. Pe lângă distalizarea bilaterală se poate realiza și retracția unilaterală [23].

CAPITOLUL II

RISCURILE ȘI COMPLICAȚII ALE UTILIZĂRII TAD-URILOR

Sistemul de ancorare TAD ca orice procedură medicală nu este lipsită de probleme,riscuri și complicații. Așadar pacientul trebuie să fie informat asupra posibilelor riscuri cât și asupra procedurilor alternative de tratament. Principala problemă și totodată cea mai intalnită este cea a ” pierderii TAD-ului” și anume a pierderii stabilității primare, ce va rezulta în mobilitatea implantului și inutilitatea TAD-ului ca sistem de ancorare ortodontică [23].

II.1 Procentajul ratei de succes/eșec

Conform meta-analizelor recente TAD-ul utilizat în scop ortodontic prezintă o rată redusă de eșec (13,5 %) [70].

Rezultate similare au fost raportate de către alte studii care arată o rată de succes de 83 % [16].

Deși au fost implicați alți factori, multe dintre aceste studii necesită dovezi suplimentare. În mod cert există câteva variabile ce pot afecta stabilitatea TAD-ului. Este de la sine înțeles că doar utilizarea unei medote specifice ne oferă o rată mai mare sau mai mică de succes. Este puțin probabil ca, rata de răspuns a pacientului cât și obiceiurile specifice să poată fii comparabile. O altă posibilitate de eșec a tratamentului este influențată de tipul de os ales în locația dorită. Motiv pentru care este bine să știm calitatea osului înainte de inserție [23].

Un alt factor implicat în eșecul TAD-ului este apropierea excesivă față de dinții adiacenți. Mini-implanturile nu trebuie să fie în contact cu suprafața rădăcinii. În eventualitatea în care acest lucru se întâmplă mișcările fiziologice ale dintelui pot determina microstres continuu la nivelul implantului. Acest lucru oprește vindecarea și previne stabilitatea secundară [23].

O altă cauză importantă a eșecului TAD-ului este mucozita sau peri-implantita, determinate probabil de igiena orală deficitară. Pacientul ar trebui să ofere o igienă orală optimă în jurul TAD-ului. Lucru ce poate fi reușit doar prin simplul periaj dentar. Totodată există dovezi că periuța electrică cu cap rotativ poate facilita eșecul mini-implantului [23].

II.2 Posibila lezare a suprafeței radiculare

Deși planul terapeutic a fost corect executat, există posibilitatea de lezarea rădăcinilor dinților în timpul inserției. În marea majoritate a cazurilor acest lucru poate fii evitat prin alegerea inserției într-un spațiu cu ofertă osoasă de minim 3.1 mm. Evaluarea corectă, inspecția radiografică și palparea zonei alese pentru inserare, ne poate oferii detalii referitor la poziția și orientarea rădăcini, în special la nivelul maxilar.Odată ce implantul penetrează mucoasa și atinge osul, direcția trebuie să fie verificată înainte de a începe înșurubarea și dacă este necesară schimbarea direcției. După câteva revoluții în os orice schimbare de direcție poate determina reducerea stabilității primare sau poate oferii un risk de fractură TAD-ului [23].

Dacă nu este evidențiat un contact cu rădăcina, nu poate avea loc lezarea țesutului conjuctiv și a suprafeței rădăcinii. Dar studiile clinice arată că țesutul conjuctiv se vindecă complet (restitutio ad integrum) după îndepărtatrea implantului. Acest timp de contact cu rădăcina poate avea un efect major asupra tratamentului ortodontic, determinând pierderea stabilitații primare. Deoarece dintele prezintă fiziologic mișcări în sens vertical ce pot afecta stabilitatea primară. Aceste micro-mișcări pot fi exacerbate de către aplicarea forțelor pe dinte. Aceste forțe interferă cu procesul de integrare osoasă peri-implantară necesare pentru stabilitatea secundară. În primele săptămâni de la inserția implantului stabilitatea primară scade fiind gradat înlocuită de către stabilitatea secundară. Dacă se interferează constant cu acest proces va rezulta într-o pierdere prematură a micro-implantului. Posbilitatea de a intra direct în os cu sistemul OrthoEasy® este aproape imposibilă deoarece vârful implantului este capabil doar să traverseze structura osoasă neavând posibilitatea să penetreze dentina [23].

II.3 Fractura unui TAD

Fractura unui TAD este un eveniment foarte rar.

Următori factori sunt implicați în fracturarea unui implant :

– Aspectul TAD-ului : implant subțire ( x mai mic de 1.4 mm) și lungimea ( mai mare de 10 mm) au tendința de a se fractura mai des;

– Factori anatomici;

– Corticală prea groasă( mai mare 2mm), fără necesitatea de pre-forare;

– Anumite condiții de inserție, cum ar fii cuplu excesiv și însurubare excesivă[23].

Teste experimentale au raportat pentru OrthoEasy® posibilitatea de fractură în momentul inserției cu valori ale cuplului cuprinse între 40 și 60 N, acesta însemnând cuplul dublu sau chiar triplu față de cel recomandat. Pentru a determina fractura în locul forțelor de îndoire, valoarea cuplului trebuie să fie mai mare de 120 N decât este necesar [23].

Stabilitatea primară a TAD-ului, determinată de către osul cortical, este esențială pentru funcționarea propice a mini-implantului. Porțiunea mini-implantului inserată în măduva osoasă reduce semnificativ retenția TAD-ului. Motivele pentru retenție primară deficitară :

– Cantitatea și/sau os de calitate inferioară;

– Neoalveolă excesiv dilatată din cauza metodelor incorecte de inserție

– Design-ul necorespunzător al gâtului și/sau distanța dintre acestea[23];

Stabilitatea primară a TAD ar trebui să fie deja prezentă în momentul inserției mini-implantului,în caz contrar nu o să mai poată să fie obținută. Dacă acest lucru nu a fost realizat, ar trebui să îndepărtăm TAD-ul și să alegem o metodă alternativă de inserție [23].

Procesul de regenerare osoasă necesar pentru obținerea stabilității secundare începe la scurt timp dupa inserție. Dacă acest proces este inhibat, de exemplu de micro-mișcări a TAD-ului, va rezulta în eșec terapeutic. Până în momentul de față nu s-a dovedit că aplicarea imediată a forțelor afectează rata de succes a tratamentului. Forțele aplicate trebuie să nu fie excesive(50-250 gr), astfel încât să nu provoace leziuni dinților, TAD-ului și să nu slăbească stabilitatea mini-implantului [23].

II.4. Peri-implantita: etiologie,patologie,prevenție și terapie

II.4.1.Etiologie: aspecte microbiologice

II.4.1.1 Formarea biofilmului

Implanturile dentare ca și dinți sunt suprafețe la nivelul cavități orale ce pot fi afectate de formarea biofilmului dentar [75]. Suprafețele implantare expuse în cavitatea orală pot fi acoperite de un strat de glicoproteine.Du pă ore de la inserția mini-implantului, colonii bacteriene formate dintr-o singură specie bacteriană pot fi prezente pe acest biofilm. În urma acestui eveniment, coloniile se vor diversifica și vor forma colonii bacteriene mai mari și diversificate, compuse din specii bacteriene prezente la nivelul cavității orale.Dezvoltarea coloniilor este dominată de prezența a speciilor bacteriene Gram pozitive. Cu timpul placa bacteriană își continua procesul de diversificare și se maturizează, compoziția aceasta fiind influențată de multitudinea specilor bacteriene prezente în ecosistemul prezent la nivelul cavității orale [75].

II.4.1.2 Flora bacteriană asociată cu infecțiile peri-implantare

Inițial au fost identificate diferite morfotipuri bacteriene utilizând microscopul eletronic.Ulterior au fost utilizate tehnici de inseminare a culturilor bacteriene anaerobe cu scopul de a observa microflora bacterienă a diferitor stagii de evoluție a bolii peri-implantare [26]. În urma acestor experimente s-a observat că microflora prezentă pe suprafața unui țesut peri-implantar sănătos sau a unui țesut peri-implantar ce suferă de mucozită peri-implantară este asemănătoare florei bacteriene caracteristice unui țesut parodontal sănătos sau care suferă de gingivită [26]. Iar în cazul peri-implantitei, flora bacteriană prezentă a fost asemnătoare florei bacteriene din boala parodontală.Totodată diferența dintre microorganismele prezente în boala parodontală și peri-implantită poate fi observată în modul în care microorganismele colonizează suprafața dintelui comparativ cu cea a suprafeței confecționată din titan a implantului. Ca urmare bacteria Staphylococcus aureus, o specie bacteriană neglijată în cadrul cercetării microflorei parodontale dispun capacitatea de a se atașa de aproape orice bioflim prezente pe titan.Totodată autolisina bacteriei Staphilococcus aureus are un rol important în primele stagii de colonizare a specilor bacteriene pe suprafața implantară [75].

II.4.1.3 Patogeneza bolii peri-implantare.

Conform primului atelier de parodontologie european( First European Workshop on Periodontology) au fost definite două tipuri de leziuni inflamatorii : mucozita peri-implantară și peri-implantita. Mucozita peri-implantară este descrisă ca fiind reacția inflamatorie reversibilă a mucoasei adiacente unui implant. Peri-implantita este definită ca fiind un proces inflamator care afectează țesutul din jurul unui implant osteointegrat având ca rezultat pierderea suportului osos [75].

II.4.1.4 Mucozita peri-implantară

Au fost efectuate experimente pentru observarea dezvoltării biofilmului pe suprafața implantului. Experimentele realizate pe câini au identificat că fenomenele inflamatorii la nivelul țesutului parodontal sunt asemănătoare celor peri-implantare [4].

În cazul studiilor efectuate pe subiecți umani s-a dorit evidențierea capacitatea mecanismelor locare de protecție a țesuturilor peri-implantare în comparație cu a unităților dento-parodontale. Întrucât producția de mediatori inflamatori cât și eliberarea citokinelor sunt asemănătoare în cazul celor două circumstanțe [78].

Asemenea conform modelul experimental de gingivită descris de Löe et al.[46] a fenomenului de cauză și efect între biofilmul dentar și gingivită poate fi replicat în cazul relației dintre țesutul peri-implantar și biofilmul dentar. În urma unei perioade de 6 luni de control meticulos a formării placii bacteriene, pacienții participanți la studiu au fost rugați ca să înceteze orice modalitate de igienizare a cavității orale.pentru o perioadă de 3 săptămâni.La sfârșitul acestei perioade țesuturile parodontale cât și cele peri-implantare au prezentat caracteristici asemănătoare respectiv fenomene de inflamație a mucoasei [65].

II.4.1.5 Periimplantita

Conform unui studiu pilotrealizat pe câini,s-a observat că rata de progresie a leziunilor periimplantare este mult mai lentă decât a leziunilor induse de către boala parodontală [36].

Un alt studiu realizat tot pe câini a sugerează că peri-implantita are ca loc de dezvoltare în osul alveolar în timp ce boala parodontală se dezvoltă în zona supracrestală [45].

Un alt grup de cercetare a realizat pe maimuțe cu scopul de a observa modul de acumulare a plăcii bacteriene și modului prin care aceasta influențează dezvoltarea peri-implantitei și bolii parodontale [39][74]. În cadrul studiului au fost aplicate ligaturi menite să acumuleze placă bacteriană pe suprafețele unor dinți și implanturi inserate anterior. În urma analizei parametrilor clinici selectați respectiv indici de placă,gingivali cât și cei de analiză a profunzimi pungii parodontale și de pierdere a atașamentului parodontal s-a constatat că în ambele cazuri dezvoltarea afecțiuni a evoluat în aceași măsură în ambele cazuri. După 8 luni au fost observate diferențe în evoluția afecțiunilor, în cazul dinților ligaturați 3,5 mm din atașament parodontal a fost pierdut în comparație cu cea a implanturilor în care atașamentul a fost redus doar cu 0,5 mm.O alta caracteristică comună a celor două afecțiuni este că microflora celor două leziuni ce prezintă microorganisme asemnănătoare. Totodată în urma analizei histiologice după 8 luni a celor două leziuni s-au observat defecte intraosoase foarte similare.Utilizând Digital subtraction radiography(DSR) s-a confirmat dezvoltarea unor leziuni intraosoase în jurul dinților și implanturilor, în timp ce înălțimea osoasă și densitatea nu s-au schimbat semnificativ în jurul implantelor.Lucru ce confirmă că igiena orală deficitară ce determină acumularea masivă de placă bacteriană și o perioadă de timp destul de lungă pentru dezvoltarea bolii parodontale va determina ca și în cazul dinților naturali progresul leziunilor în țesutul de susținere [75].

În urma examinării histiopatologice a țesuturilor recoltate în urma biopsiei au evidențiat diferențe de dimensiune și localizare a leziunilor inflamatorii a siturilor periimplantare și parodontale. În cazul țesuturilor parodontale,leziunile bolii parodontale se separă de osul alveolar printr-o zonă de țesut conjuctiv neinflamat, pe altă parte în cazul țesuturile peri-implantate, leziunile peri-implantitei evoluează în țesutul spongios al osului [45].

Studiul a concluzionat că există diferențe de evoluție a leziunilor inflamatorii dintre boala parodontală și peri-implantită. Leziunile din boala parodontală sunt limitate la țesuturile conjuctive în timp ce țesurile înconjuratoare leziunilor inflamatorii din peri-implantită prezintă o capacitate redusă încetinire a dezvoltării a acesteia[45]. Studii asemenănătoare realizate pe câini la intervale diferite de timp confirmă această concluzie [49][19][61][24].

II.4.2 Aspecte diagnostice

II.4.2.1 Mobilitatea

Luând în considerare faptul că infecțiile peri-implantare reprezintă leziuni ce își au originea la nivelul sulcusului marginal peri-implantar, pierderea osoasă întâlnită în asociere cu aceste infecții este tot marginală și rezultă în formarea de defecte intraosoase în jurul implantului de formă circulară [45][39][73].

Deoarece leziunea are ca punct de pornire marginal porțiunea apicală rămâne în continuare osteo-integrată motiv pentru care mobilitatea implantară nu va fi decelabilă. Totodată pierderea completă a porțiuni osteointegrate a implantului va rezulta într-o mobilitate spontană a implantului.Motiv pentru care mobilitatea implantului reprezintă un paramentru clinic de evidențiere a stabilității clinice. Gradul de mobilitate al implantului este un parametru clinic util care trebuie să fie utilizat în corelație cu alți parametri clinici [75].

II.4.2.2 Sângerare la sondare

Sângerarea la sondarea (BOP-bleeding on probing) reprezintă parametrul clinic definit prin prezența sângelui în momentul penetrării gentile a sondei parodontale în sulcusul peri-implantar [22].În cazul dinților, forța cu care este introdusă sonda parodontală este de 0,25 N [38]. Aceași forță se utilizează și în cazul dinților afectați de boala parodontală. Recent, s-a stabilit că aceași forță se poate utiliza pentru determinarea nivelului de sângerare în jurul implantelor dentare [22].

Acest paramentru clinic ne oferă posibilitatea de a prezice dacă pungile parodontale au progresat, oprit în evoluție sau au remis [42]. Conform unui studiu realizat de Lang et al. chiar dacă a fost utilizat în mod repetat, acest parametru a prezentat o capacitate redusă de prezicere [42], pe altă parte alte studii efectuate aceeași cercetători confirmă că acest parametru poate oferi un prognostic pozitiv sau negativ a planului terapeutic, iar în cazul dinților cu prognostic negativ acuitatea parametrului a atins aproape un procent de 100% [37][31]. Ceea ce ne confirmă că sângerara la sondare este un indice foarte bun al stabilității parodontale [37]. Studii similare realizate pe implanturi dentare confirmă ca acest indice are o valoare terapeutică importantă și în cazul terapiei implantare[31].Ceea ce diferă față de dinți,este că în cazul implantelor dentare, absența sângerării în urma sondării indică cu siguranță un țesut peri-implantar sănătos [75].

II.4.2.3 Indicele gingival

Indicele gingival utilizat în parodontologie a fost modificat de către Mombelli et al. pentru a fi utilizat ca parametru clinic pentru implanturile dentare [49]. Indicele gingival poate fi utilizat pentru a evalua gradul de inflamație a țesuturilor peri-implantare și pentru a indica gradul de mucozită peri-implantară în cercetările clinice, dar ca indice de elecție rămâne indicele de sângerare la sondare pentru a evalua sănătatea țesuturilor peri-implantare [75].

Profunzimea pungilor parodontale și pierderea atașamentului gingival

În cadrul parodontologie cei mia utilizați parametri clinici sunt determinarea profunzimii pungii parodontale și determinarea pierdere de atașament gingival. Acești doi parametri se pot utiliza și în cazul evaluării stabilității secundare a implanturilor [75].

Dar în cazul implanturilor putem utiliza joncțiunea dintre capul implantului și gâtul implantului pentru a evalua aceste criterii. Totodată criticii acestei metode de analiză că evaluarea prin sondare a spațiului osteo-implantar ar leza structura osteointegrată a implantului. În urma sondării spațiului peri-implantar atașamentul epitelial la nivelul suprafeței implantului se reface după o perioadă de 4-5 zile [75].

Conform lui studiului lui Christensen care a utilizat 3 sisteme de sondare automată, sulcusurile peri-implantare au avut o inserție mult mai bună ( aproximativ 0,5 mm) decât în cazul pungilor parodontale a dinților colaterali [12].

Iar în ceea ce privește zonele vestibulare și orale acestea au înregistrat o reducere în 0,5-1 mm a structurii osoase comparativ cu zonele interproximale. Totuși sondarea sulcusului peri-implantar este o metodă dependentă de gradul de acces la nivelul regiunii sulcusului peri-implantar și profunzimea sondării diferă de la sistem de implant la sistem de implant. De exemplu sistemul Straumann, sistem care este asociat cu un țesut mucozal peri-implantar sănătos dispune de o medie a acestei valorii de 3-3,5 mm [11].

Această metodă de sondare a sucusului peri-implantar a fost utilizată în cazul implantelor cu un țesut peri-implantar sănătos, care suferă de mucozită peri-implantară și peri-implantită [43]. Chiar dacă sonda a atins nivelul maxim în sens apical a nivelului de atașament parodontal, conform analizei stucturii histiologice, epiteliul joncțional este situat cu 0,2mm în direcția coronară în cazul celor sănătoase și care suferă de mucosită peri-implantară și 1,2 mm în direcția coronară în cazul celor care suferă de peri-implantită [43].

Aceste rezultate ne confirmă că isolarea țesuturilor peri-implantare în cazul celor sănătoase și care suferă de mucozită peri-implantară este realizată eficient [19].

Bazându-ne pe aceste date trebuie să luam în considerare faptul că sondarea sulcusului peri-implantar,ca parametru de evaluare a țesuturilor peri-implantare, are o valoare deosebită [75].

II.4.2.4 Prezența puroiului la nivelul țesutului peri-implantar

Formarea puroiului reprezintă în general un semn că un proces infecțios activ este prezent. Peri-implantita ca afecțiune implică prezența puroiului, ce poate fi evidențiată prin presiunea mucoasei peri-implantare în timp ce în cazul mucozitei peri-implantare nu este prezent [75].

II.4.2.5 Examenul radiografic

Examenul radiografic reprezintă un examen paraclinic util pentru examinarea poziției implantului în relație cu structurile anatomice iînvecinate și a dinților. Radiografiile deoarece nu expun imaginea în dimensiunea reală necesită un anumit grad de corectare a expunerii, în cazul ortopantomogramei cu 1:1.3, iar expunerea porțiunii peri-apicale este evaluată cu un factor de corecție între 1:10 și 1:11 lucru ce depinde de, expunere, geometrie și diferențele în poționarea tunului de raze X [75].

Trebuie să luam în considerare faptul că anumite caracteristici ale structurii osului cortical nu pot fi evidențiate decât după o anumită dimensiune [32].

Pe altă parte acest examen paraclinic are o rată mai crescută de evidențiere a unor elemente fals pozitive și are o capacitate redusă de evidențiere a unor elemente patologice precoce. De aceea distanța dintre joncțiunea capulului implantului și a gâtului și marginea crestei marginale reprezintă un parametru de încredere pentru monitorizarea evoluției cazului clinic [6]

II.4.3 Procedurile profilactice

Instruirea în privința igienei orale și motivarea pacientului pentru a menține această igienă. Terapia implanto-protetică necesită o stadializare corect efectuată pentru a reabilita caracteristicile estetice și morfo-funcționale ale pacientului. Pentru ca terapia să aibă un succes pe termen lung cavitatea orală trebuie să fie sănătoasă, ceea ce presupune că boala parodontală trebuie să fie tratată și vindecată înainte de terapia implantară. Indicele de placă bacteriană reprezintă o parte integrantă a tratamentului parodontal și baza pentru prevenirea viitoarei bolii parodontale [46]

Protocolul de igienizare realizat de către pacient joacă un rol important în controlul dezvoltării plăcii bacteriene.Pacientul va continua protocolul de igienizare corect cu menționarea că periajul va oferi o atenție desăvârșită zonelor aproximale [75]

II.4.3.1 Terapie de menținere

După realizarea tratamentului implantar este recomandată efectuarea unei terapii de menținere individualizat. Această terapie de menținere ne va oferi posibilitatea de a prevenii apariția peri-implantitei [76].

Examinarea periodică a pacientului se poate diviza în patru părți diferite:

-examinarea,re-evaluarea,diagnostic

-motivație,reinstruire,instrumentarea

-tratamentul siturilor infectate

-lustruirea,fluorizarea și determinarea intervalului de examinare periodică [76].

II.4.3.2 Strategii terapeutice

Planul terapeutic necesită o secvență de proceduri terapeutice pentru a crește potențialul antibacterian care depinde nivelul de extinderea a leziuni și a severitatea [38].

Factori ce orientează etapizarea tratamentului sunt:

-prezența sau absența plăcii bacteriene

-sângerarea la sondare

-prezența sau absența supurației

-sondarea per-implantara

-examenul radiologic [54].

II.4.3.3 Îndepărtarea mecanică a depozitelor de placă bacteriană( protocol A)

Implanturilor dentare cu depozite de placă și tartru, cu sângerare pozitivă la sondarea sulcusului, absența supurației și cu o profunzime a sulcusului peri-implantar care nu depășeste 3-4 mm se recomandă acest protocol. Tartrul dentar se poate îndepărta cu ajutorul chiuretelor din fibră de carbon( Hawe,Neos,Bioggio,Switzerland) iar placa bacteriană utilizând lustruirea prn cupe de cauciuc și pastă abrazivă( Implaclinic,Hawe Neos,Bioggio,Switzerland) [74].

Chiuretele din fibre de carbon nu afectează suprafața implantului dar sunt destul de ascuțite și dure pentru a îndepărta depozitele reduse sau moderate de tartru de pe implant.Chiuretele metalice și instrumentele ultrasonice cu ansă metalică determină leziuni pe suprafața implantului ce pot crește riscul de acumulare a plăcii bacteriene [50].

Îndepărtarea depozitelor de tatru masive fără a atinge suprafața implantului dentar este o modalitate acceptată, metodă ce nu va afecta integritatea implantului dentar [75].

II.4.3.4 Tratamentul antiseptic (protocolul B)

Tratamentul protocolului A se va completa prin intermediul protocolului B în situațile în care este prezentă placa bacteriană,sângerarea țesuturilor peri-implantare și sondarea țesuturilor peri-implantare depășeste 4-6mm.Supurația poate fi sau nu prezentă [75].

Tratamentul antiseptic se va realiza prin aplicarea digluconatului de clorhexidină în diferite forme comercial valabile(apă de gură,gel) sub concentrație de 0,1%,0,12% sau 0,2%. După o administrare regulată în decursul a 3-4 săptămâni vor rezulta în rezultate pozitive. Clătiri orale cu soluții antiseptice și geluri de clorhexidină sunt recomandate pentru controlul chimic din punct de vedere preventiv [40].

Acest protocol s-a dovedit a fi eficient din punct de vedere clinic și histiologic pe experimente realizate pe animale [80] și oameni [66].

II.4.3.5 Tratamentul antibiotic ( protocolul C ).

În momentul în care punga peri-implantară depășește 6 mm, placa bacteriană și sângerarea la sondare sunt întâlnite frecvent. Supurația poate fi sau nu prezentă. Astfel de leziuni sunt evidențiate radiografice. Microflora bacteriană prezentă în pungile respective sunt compuse din bacterii Gram-negative anaerobe și microorganisme implicate în boala parodontală [54].

Tratamentul antibiotic are ca scop utilizarea antibioticelor menite să acționeze asupra microflorei prezente la nivelul pungii parodontale [55]. Înainte de realizarea tratamentului antibiotic trebuie să se efectueze tratamentele din protocoalele A și B. În ultimile 10 zile ale protocolului B se va începe protocolului C prin administrarea antibioticelor cu efect asupra bacteriilor Gram negative, metronidazol ( Flagyl, 3x 350 mg pe zi) sau ornidazol( Tiberal 2 x 500 mg zilnic). Acestă schemă terapeutică a fost concepută în cadrul unui studiu clinic cu ajutorul cărora infecțiile peri-implantare au fost tratate cu succes și au rămas stabile în cursul unui an. Măsurile profilactice au fost continuate pentru a previne posibilitatea de reinfecție [54].

Ca o alternativă la administrarea sistemică de antibiotice putem administra local antibiotice printr-un sistem special de administrare. Antibioticele trebuie să rămână la nivelul locului infecției pentru cel puțin 7-10 zile într-o concentrație destul de crescută pentru a penetra biofilmul submucozal. Produsele valabile în ziua de astăzi capabile de administrare locală sunt în număr limitat au demonstrat caracteristicile adecvate [79].

Fibrele de tetraciclină cu aplicare la nivelul parodontal( Actisite,Alza,Palo Alto,CA,USA) au fost aplicate cu succes în anumite cazuri clinice. Efectele terapeutice par a fi identice cu cele ale modului de administrare pe cale sistemică în urmă desigur după ce se realizează cele două protocoale A și B. Prin urmare, infecțiile peri-implantare pot fi controlate prin efectuarea protocoalelor A,B și C [54].

Un sistem special de administrare locală de antibiotice produs de către Arestin și Johnson & Johnson utilizează microsfere de minocycline hyclate care se administrează în pungile peri-implantare utilizând o seringă. Microsferele rămân pe suprafața implantului pentru cel puțin 10 zile, ceea ce oferă un profil idea pentru aplicarea în concentrație crescută la nivelul zonei afectate de peri-implantită. Efectele acestui product au fost studiate la nivel clinic [68] cât și microbiologic [59]. Aceste microsfere se par că oferă efecte similare la în tratamentul peri-implantitei ca si varianta de administrare sistemică a antibioticelor [75].

II.4.3.6 Terapia regenerativă( protocol D)

În momentul în care s-au redus semne clinice ca absența supurației și edemul redus putem trece la protocolul D. Protocolul D este partea componentă a tratamentului ce se realizează cu scopul de a restaura și regenera mucoasa și structura osoasă peri-implantară. În funcție de dimensiunea și caracteristicile lezini cât și cerințele estetice ale leziunilor, opțiunea chirurgicală este luată în considerare. Până acum avem ca exemplu două prezentări de caz [27] și studii realizate pe animale [60] au evidențiat că restaurarea defectelor osoase peri-implantare se poate trata prin intermediul terapiei anti-infecțioase și utilizarea regerării tisulare ghidate. Până acum reosteointegrarea suprafețelor osoase după tratamentul peri-implantitei a fost dovedită doar pe tipurile de implant SLA [61].

În ceea ce privește decontaminarea locală a suprafeței implantare în timpul operație în câmp deschis, nu putem considera că o metodă este cea mai eficientă. Ba din contră, conform unui studiu realizat pe maimuțe reosteointegrarea osoasă a leziunilor peri-implantare au înregitrat rezultate similare și în cazul altor tipuri de implanturi. Prin urmare principiul microbiologic de diluție prin irigarea leziunilor în operație în câmp deschis cu digluconat de clorhexidină urmate de irigarea cu soluție salină este cel mai simplu și efectiv protocol pentru decontaminarea suprafeței [73].

Ocazional în cadrul protocolului se poate lustrui suprafața supraalveolară a implantului deși nu s-au realizat studii care să dovedească ca această procedură are un efect benefic asupra rezultatului final [69].

CAPITOLUL III

MAXIMIZAREA SUCCESULUI MINI-IMPLANTURILOR

III.1 Maximizarea succesului mini-implanturilor: factori clinici

Rata de succes este în mod normal definită ca fiind un dispozitiv fixat ce a rămas stabil sub forța de acțiune ortodontică pentru un minim de 6 luni, deși multe studii consideră că un an este timpul necesar. În acest consens sunt prezentate în literatura de specialitate o rată ce diferă în funcție de localizarea anatomică 80-90% la mandibulă respectiv maxilar [2].

Mini-implanturile cu o mobiliate redusă pot fi considerate ca fiind un tratament de succes, lucru ce poate fi evidențiat clinic prin rotație sau mișcarea laterală a mini-implantului în momentul examinării. Această examinare este nedureroasă și lipsită de simptomatologie pentru pacient. Această ușoară mobilitate poate fi rezolvată prin prin strângerea implantului, printr-o strângere de jumătate de tură sau o tură completă. Această acțiune poate fi realizată doar dacă nu adâncește poziția capului mini-implantului în mucoasă și dacă nu necesită anestezie. Când mini-implantul evidențiază mobilitate laterală prin presiune digitală ușoară, atunci acestu lucru indică eșecul terapiei iar implantul trebuie să fie îndepărtat. Din fericire, marea majoritate a mini-implanturilor ce au eșuat devin evidente în primele luni de la inserție, cee ce oferă șansa de înlocuire sau modificarea planului de tratament [56].

În schimb când mini-implantul este bine implantat și nu prezintă mobilitate după 2 luni de la inserție,atunci se pot aplica pe suprafața sa forțe ortodontice normale [69].

III.1.1 Factorii ce influențează succesul mini-implantului

Acești factori sunt împărțiti în trei categorii influența pacientului asupra planului de tratament,mini-implanturile și factori clinico-tehnici [70].

III.1.2 Influența pacientul asupra planului de tratament

Chiar dacă succesul terapiei mini-implantare nu este afectată de sexul pacientului, structura scheletală,înghesuirea dentară, statusul parodontal și temporomandibular, există factori ce influențează stabilitatea mini-implantului [70].

III.1.3 Grosimea și densitatea corticalei osoase

O multitudine de studii pe os artificial și animal au evidențiat că stabilitatea primară a implantului este puternic influențată de densitatea și grosimea maxilarului și mandibulei. Acest lucru explică variația suceesului terapiei mini-implantare în momentul când comparam structura anatomică a pacientilor când vine vorba de cantiatea și calitatea osului cortical [44].

Profunzimea corticalei este cuprinsă între 1-2 mm și crește ca grosime în zona apicală. La nivel maxilar profunzimea corticală își atinge maximul de profunzime mezial și distal de canin lucru ce este întâlnit și la nivelul primului molar. Motiv pentru aceste două zone sunt folosite ca loc inserție. La nivel maxilar corticala palatinală este mai groasă comparativ cu cea de la nivel vestibular iar la nivel mandibular valoarea optimă a corticalelor este atinsă la nivel molar [2].

O densitate și grosime crescută a corticalei poate rezulta într-un cuplu crescut. Densitatea și grosimea sunt doi factori co-dependenți, densitatea influențând preponderent stabilitatea primară a mini-implantului [5].

Cuplul de inserție idel ar trebui să fie de 5-15 Ncm [10].

Cuplul maxim trebuie să fie atins în poziționarea finală a mini-implantului și se va resimți ca o rezistență la întoarcerea manuală a șurubelniței. Un cuplu redus rezultă într-o stabilitatea primară nesatisfăcătoare iar un cuplu crescut rezultă într-un eșec de cauză iartrogenă determinată de stresul microscopic la nivelul osului ce rezultă într-o necroză ischemică subclinică în jurului sitului implantar. Acest lucru se manifestă clinic în timp ce mini-implantul se înșurubează resimțindu-se o rezistență redusă la punctul cel mai inferior și fiind dificilă mișcarea de rotație la nivelul superior [69].

Profunzimea corticalei și densitatea sunt mai mari la nivelul mandibular decât la nivelul maxilar,ceea ce teoretic poate oferi o stabilitate primară cu o valoare mai crescută decât la maxilar [35].

Dar din punct de vedere clinic s-a dovedit că densitatea crescută și cuplul mărit pot determina niveluri înalte de stres osos peri-implantar rezultând în necroza secundară microscopică în jurul spirelor implantului ce rezultă în eșec [73].

III.1.4 Spațiul aproximal

Literatura de specialitate oferă o medie a spațiului interporximal valabil pentru inserția mini-implanturilor, dar pentru creșterea succesului terapeutic trebuie să luăm în considerare variația individuală largă ce depinde de dinți din apropiere, dimensiunea rădăcini, forma, poziționarea. În plus la nivelul palatinal este o ofertă osoasă mia generoasă comparativ cu zona vestibulară [64].

III.1.5 Țesuturile moi și igiena orală

Igiena orală deficitară și inflamația țesuturilor moi periimplantare sunt factori de risc pentru un eșec determinat de factori secundari.Inserția mini-implanturilor în gingia liberă prezintă o rată mai crescută de eșec comparativ cu inserția acestuia în gingie atașată [81].

III.1.6 Vârsta

Vârsta este un factor important când vine vorba de stabilitatea primară. În rândul adolescenților rata de eșec a mini-implanturilor este mai crescută deoarece densitatea și grosimea osoasă sunt mai reduse comparativ cu pacienții adulți. Iar datorită remodelări osoase ce este întâlnită în perioada adolescenței poate fi afectată și stabilitatea secundară. Pentru a crește rata de succes a mini-implanturilor în cazul pacienților adolescenți se recomandă o încarcare a forțeor ortodontice redusă( 50g) în primele șase săptămâni de la inserție [70].

III.1.7 Obiceiuri vicioase

Fumatul este asociat cu o rată de eșec mai mare motiv pentru care este considerat a fi o contraindicație absolută pentru terapia mini-implantară [70].

III.1.8 Factorii mini-implantari

Diamentrul este factorul ce influențează cel mai mult stabilitatea primară deoarece creșterea diametrului determină un cuplu de inserție mai mare.Efectul unui implant mai lung este mult redus comparativ cu un implant cu diametrul crescut deoarece cuplul nu este foarte mult mărit [88].

Primele designuri de mini-implanturi aveau o formă cilindrică și necesitau realizarea unui sit implantar cu ajutorului unei freze pilot. Designuri mai noi folosesc o formă conică a mini-implantului ce nu mai necesită această etapă de creare a unui sit implantar. Avantajul noilor metode este că reduce posibilitatea de necroză de cauză termică determinată de freza pilot [63].

III.2 Factori clinico-tehnici

III.2.1 Tehnici de inserție

Mini-implanturile pot fi introduse în două moduri manual cu șurubelnița setului sau cu ajutorul piesei contra-unghi. Diferența esențială este dată etapizarea planului de tratament, mai exact dacă necesită creerea unui sit preimplantar și daca inserția se realizează perpendicular pe cortex sau în sens oblic. Etapa de pre-forare reduce cuplul, cel mai mare efect fiind la nivelul primilor 2 mm, respectiv în penetrarea cortexului. Direcția de inserție conform producătorului este 90ș dar nenumărate studii eu evidențiat că o direcție de 20-30ș orientate apical pot crește stabilitatea secundară și cuplul de inserție [69].

III.2.2 Proximitatea față de rădăcini

Pentru a evita lezarea parodonțiului marginal și a rădăcinii se recomandă ca mini-implantul să nu fie inserat în proximitatea acestora.Un alt inpediment este că nu oferă destulă acoperire osoasă implanturilor ce poate determina destabilizarea implantului. Putem observa dacă implantul a pătruns în structura rădăcinii dacă pacientul resimte un disconfort la nivel dintelui în cauză și implantul capătă o stabilitate necaracteristică pentru un implant recent inserat. In acest caz se recomandă îndepărtarea implantului și reinserția într-o poziție adecvată [84].

III.2.3 Aplicarea forțelor ortodontice

Încărcarea forțelor ortodontice determină un răspuns fiziologic favorabil la nivelul osului adiacent în condiția în care forța aplicată este tolerabilă.La nivelul acestora nu s-a stabilit un nivel optim de forță motiv pentru care se recomandă utilizarea unei forțe de 50 g în primele 4-6 săptămâni și creșterea acesteia ulterioară la o forță caracteristică utilizată în ortodonție de 200 g [25].

III.3 Maximizarea succesului mini-implantului: factori de design

III.3.1 Caracteristicile mini-implanturilor Infinitas

Multe mini-implanturi dispun de două niveluri ale designului capului TAD-ului. Unul este representat de un canal sau unui șant în formă de X pentru inserarea și deinserarea TAD-ului și un șanț circumeferențial situat inferior la nivelul capului cu scopul de a fi încărcat pentru aplicarea forțelor ortodontice [8].

Spre deosebire de alte tipuri de TAD-uri, cele ale firmei Infinitas prezintă un cap multifuncțional ce combină secțiuni în X exterioare cât și interioare.Avantajele acestei caracteristici sunt proeminența redusă a capului intraoral și capacitatea de încărcare a o multitudine de elemente auxiliare de tracțiune. În special în cazul resortul standard NiTI(aliaj Nichel Titan) ce poate fi cu ușurință introdus în diverse poziți pentru a acționa în diferite direcții. Pe lângă faptul că acest profil redus al capului TAD-ului oferă un confort crescut pacientului, acesta înbunătățeste propietățile biomecanice ale stabilității dintre cap și gât [8].

Structura precisă a capului TAD-ului reduce posibilitatea acționare exagerată a șurubelniței în momentul inserției ce în multe dintre situații poate rezulta în deformarea capuluii TAD-ului. Partea mult mai apicală a gâtului este de formă conică pentru a permite inserția TAD-ului la un unghi perpendicular sau oblic în osul cortical, maximizând capacitatea de inserție în osul cortical și minimalizând compresia mucoasei. Gâtul TAD-ului poate fi scurt(1,5mm) și lung (2,5mm) pentru a permite inserția acestora la nivel vestibular și palatinal [9].

Pentru inserția vestibulară a dispozitivului temporar de ancoraj se utilizează tehnica transmucozală directă,dar în cazul mucoasei palatinale ce are o grosime mult mai groasă se utilizează mucotom circular reutilizabil. Corpul TAD-ului firmei Infinitas vine în patru variabile ale dimensiunii: cu diametre între 1,5 mm și 2 mm( la nivelul corpului) și o lungime între 6-9 mm. În combinație cu cele două variante ale gâtului TAD-ului și capul multifuncțional rezultă într-o varietate de 5 tipuri de mini-implanturi ce pot fi individualizate pentru o multitudine de situații clinice. Lucru ceea ce ușurează planificarea actului terapeutic. Toate corpurile TAD-ului dispun de capacitatea de autoforare deoarece această capacitate conservă structura osoasă mult mai mult comparativ cu tehnicile ce necesită o etapă de preforare [11][34].

Stabilitatea primară este îmbunătățită și datorită a două caracteristici ale TAD-urilor Infinitas. În primul rând filetul dispozitivului de ancorare temporar este continuu pentru a fi complet inserat în os. În al doilea diametrul coronar al corpului se mărește de la 1,5mm până la 2 mm în apropierea conexțiuni cu gâtul acestuia. Această caracteristică crează din punct de vedere clinic o creștere a cuplului în stagiile finale de inserție ce au un efect benefic asupra stabilității primare [29].

Din punctul de vedere al capacității de rezistență la forțele ortodontice creșterea diametrului de la nivel apical catre coronar cu 0,5 mm crește capacitatea de a rezista la aceste forțe cu 50 % și ajută la minimalizarea riscului de fractură a TAD-ului a corpului acestuia in inserție și dezinserție [18].

Prezența unui diamentru de 2 mm pe toată lungimea mini-implantului ar putea leza rădăcinile aflate în proximitatea locului de inserție al implantului. Prin urmare un diametru de 2 mm la nivelul gâtului mini-implantului asociat cu 1,5 mm la nivelul corpului și vârfului mini-implantului oferă oferă o rezistență și forță crescută fără ca să provoace lezarea rădăcinilor [18].

Cuplul excesiv al inserției mini-implantului poate fi întâlnit la nivelul mandibulei și palatului, zone cu corticală densă, ce poate rezulta în necrozarea osului peri-implantar determinat de presiune și eșecul actului terapeutic [57]. Acest risc poate fi redus prin forajul pilot al primilor 2 mm [86]. Totuși forajul pilot necesită necesită o piesă de mână cu turație joasă și irigare cu soluție salină. Prin urmare în situațile în care avem un os dens putem utiliza freza pilot iar în cazul osului cu o densitatea redusă putem insera fără ca să folosim o freză pilot [69].

III.3.2 Sistemul Infinitas de ghidare a mini-implanturilor

Pentru a insera implantul corect trebuie să estimăm poziția mezio-distala și verticală corectă cât și unghiurile verticale și orizontale corecte. Cu toate acestea, poate fi dificil să poziționăm corect implantului, mai exact în cazul zonelor posterioare și palatinale deoarece vizibilitatea și manualitatea instrumentelor este subminată. Aceste probleme pot fi reduse prin utlizarea unui ghid chirurgical individulizat pe caz. Acest ghid chirurgical are valoare clinică mult mai mare atunci când laboratorul de tehnică dentară este lipsi de experiență pe aceste aspecte. Sistemul de ghidare Infinitas reușeste să ofere o soluție a acestor probleme prin trei componenete: un sistem analog al mini-implantului, bontul și ghidul cilintric care împreună cu plăcuța de bază vor putea insera cu precizie mini-implantul. Pentru fabricarea acestul ghid chirurgical sunt necesari șase pași în condițiile în care medicul dentist ortodont nu are acces la un laborator de tehnică dentară și dispune de o presă cu vacuum [14].

III.3.3 Pasul întâi : planificarea detalilor de inserție cu ajutorul unui model de studiu și a radiografiilor

Poziția optima și angulația poate fi determinată coroborând informațiile radiografice cu caracteristicile modelului de studiu. Este mult mai simplă vizualizarea inserției mini-implantului și gradului de angulație al acestuia atunci când pentru acesta folosim un model comparativ cu inserția mini-implantului direct. Pentru a dispune de un model de înaltă calitate din punct de vedere al detaliilor este necesară absența oricărui bracket sau unui sistem fix atunci când amprenta este realizată pentru fabricarea ghidului chirurgical [14].

III.3.4 Pasul al doilea : Forarea sitului pilot în model

Se va fora pilot în modelul dentar cu o piesă de mână la punctul vertical și mesio-distal prestabilit [14].

III.3.5 Pasul al treilea : inserția analogului mini-implantului în model

Inserția analogului se va realiza manual în sensul acelor de ceasornic cu ajutorul șurubelniței sistemului Infinitas. În situația de față analogul se va poziționa parțial, în eventualitatean în care situl de inserție sau direcția trebuie modificată [14].

III.3.6 Pasul al patrulea : ajustarea bontului la analog

Bontul este adaptat manual pe analog cu scopul de a amplifica inserția unghiului analogului. Dacă analogul a fost inserta incorect atunci acesta poate fi dezinserat și reinserat în diferite locații și angulații. Ajustarea inserției mini-implantului este mult mai ușoară în acest stadiu decât în cavitatea orală a pacientului [14].

III.3.6 Pasul al cincilea: Introducerea cilindrului de ghidaj

Diametrul intern al cilindrului de ghidaj este similar ca dimensiune cu diametrul extern al bontului ceea ce conferă o relaționare corectă a celor două suprafețe [14].

III.3.7 Pasul al șaselea : conformarea bazei ghidului chirurgical

Modelul de studiu împreună cu toate elemenele menționate anteriors sunt introduse într-o mașină de vaccum asemănătoare celei ce este folosit pentru realizarea gutierei de contenție. Materialul din care este realizat ghidul chirurgical este o folie termoplastică ( 1,25 sau 1,5 mm). Se utilizează un material mult mai gros pentru a evita deformăriile acestuia în timpul actului terapeutic [14].

CAPITOLUL IV

STUDIU PERSONAL PRIVIND MINI-IMPLANTURILE ORTODONTICE – RATA DE SUCCES TERAPEUTIC ȘI PERIIMPLANTITA

Unul dintre scopurile oricărui tratament ortodontic este de a efectua modificarea de poziție dorită a dinților cu un număr redus de efecte secundare nedorite. Încă de la începurile ortondonției strategiile de control al ancorării au reprezentat un factor major în rata de succes a tratamentului ortodontic. Din punct de vedere al istoriei sistemelor de ancorare, ancorarea este îmbunătățită prin utilizarea unui număr mai mare de dinți bilateral sau utilizarea musculaturii, sistemelor extraorale și a proceselor alveolare [31].

Prevenirea modificărilor de poziție a dinților în ambele arcade sunt posibile. Utilizarea TAD-urilor(Temporary anchorage device) a crescut posibilitatea de tratament ortodontic, oferind o alternativă pentru chirurgie ortograntică și posibilitatea de modificarea de poziție asimetrică a dinților în cele trei planuri( sagital, vertical, transversal). Un alt avantaj al mini-implanturilor este că dispun de un avantaj biomecanic care oferă posibilitatea unui tratament mult mai eficient cu utilizarea a mai puține aparate auxiliare. Totodată capacitatea de prezicere a rezistenței fața de acționarea forțelor ortodontice poate minimaliza efectele adverse, pot duce la un tratament de succes a problemelor complicate și pot oferi un act terapeutic eficient într-o perioadă de timp mai scurtă [31].

Conform dovezilor clinice din cadrul implantologiei dentare, stabilitatea primară, calitatea osoasă și igiena orală bună reprezintă factori importanți ce influențează longevitatea și fiabilitatea implanturilor dentare [71].

O stabilitate primară deficitară duce către o stabilitate secundară deficitară ce va rezulta într-un eșec terapeutic. Așadar cuantificarea stabilității primare sau secundare la diverse stadii de vindecare oferă informații vitale despre timpii individuali de vindecare [71].

Forțele aplicate nu trebuie să fie excesive (50-250 g), astfel încât să nu provoace leziuni ale dinților si TAD-ului [71].

SCOPUL

Scopul studiului prezent este evaluarea stabilității primare și secundare a mini-implanturilor ortodontice pe un lot de 13 pacienți purtători de aparate ortodontice fixe.

IV.1 MATERIAL ȘI METODĂ:

Lot de studiu

Studiul epidemiologic transversal, interventional, a fost realizat pe un lot de 13 pacienți aflati in tratament ortodontic, in perioada aprilie 2017 – mai 2018; tratamentul a necesitat aplicarea unor dispozitive temporare de ancoraj – mini-implanturi (TAD).

TAD –urile au fost aplicate cu ajutorul sistemelor Quattro System și Benefit, produs de PSM Medical Solutions.

Fig.1 Mini-Implantul Sistemului Quattro

( sursă: http://orthoprofile.com/mini-implante-ortodontice-quattro/ )

Fig.2 Mini-implantul Sistemului Benefit

(sursă: http://orthoprofile.com/ancoraj-palatinal-benefit/ )

Fig. 3 Trusa mini-implanturilor

( sursă: http://orthoprofile.com/mini-implante-ortodontice-quattro/ )

Anomaliile dento-maxilare au fost clasificate utilizand clasificarea Angle.

Este una din primele clasificări, recunoscută pe plan internațional.

Are drept criteriu de clasificare relațiile mandibulo-maxilare în plan sagital. Pentru evaluarea clinică Angle a utilizat asupra molarului de 6 ani, considerându-l în poziție fixă, la nivelul bazelor maxilare [1].

Clasificarea lui Angle cuprinde trei clase:

Clasa I Angle: se caracterizează prin rapoarte normale la nivelul molarilor de 6 ani, astfel cuspidul mezio-vestibular al molarului suprior de 6 ani articulează cu primul șanț mezial intercuspidian al molarului de 6 ani inferior (cheia de ocluzie a lui Angle). În această clasă se încadrează toate anomaliile situate mezial de molarul de 6 ani [1].

Clasa a II – a Angle: prezintă raport molar distalizat, șanțul intercuspidian inferior plasat distal de vârful cuspidului MV superior. În funcție de raporturile frontale în plan vertical, se descriu două diviziuni:

-diviziunea 1: malocluzie cu raporturi distalizate bilateral și ocluzie adâncă ”în acoperiș” [1];

-diviziunea 2: malocluzie cu raporturi distalizate bilateral și ocuzie adâncă acoperită [1];

Clasa a III-a Angle:se caracterizează prin rapoarte meziale la nivelul molarilor de 6 ani respectiv poziționarea reperului inferior mezial față de cel superior. Și aici se pot descrie două subdiviziuni [1] :

-subdiviziunea 1 – în care există o prognatie inferioară, asociată uneori cu proalveolie și prodenție, consecință unei creșteri mandibulare în raport cu maxilarul sub influența factorilor ereditari și neuro-endocrini[1];

-subdiviziunea 2 – în care există un fals prognatism mandibular, rapoartele meziale ale ocluziei datorându-se nedezvoltării maxilarului superior, ca o consecință a factorilor generali sau a celor locali [1];

Examinarea clinică

Examenul clinic vizual-tactil al pacientilor a fost realizat utilizând instrumentarul uzual: oglinda dentară, sonda parodontală și mănuși sterile.

Studiul a vizat evaluarea stabilității primare și secundare a mini-implanturilor.

Ca metode de analiză a stabilității primare și secundare a mini-implanturilor, conform literaturii de specialitate, exista două categorii[69]:

Metode invazive;

Metode neinvazive [69];

Metodele invazive cuprind :

tehnica histiologică și histomorfometrică;

cutting torque resistance analysis;

valoare cuplului în momentul efectuării unei mișcări de rotație în sens invers celui de inserție;

analizarea valorii cuplului în momentul inserției;

testul de verificare a osteointegrării [69];

Metodele neinvazive cuprind:

analiza radiografică;

fine element analysis;

testul de percuție;

pulsed oscillation waveform;

impact hammer methode;

analiza frecvenței de rezonanță [69];

Deoarece scopul studiului prezent a fost să analizam stabilitatea mini-implanturilor, in lucrarea de fata au fost utilizate urmatoarele metode:

Invaziva: testul pull-out de analiză a stabilității implantare, care nu interferează cu rezultatul final al tratamentului ortodontic. Pull-out test-ul reprezintă o metodă indirectă de testare a potențialului de ancorare a implantului. Acest test măsoară forța tensională aplicată vertical suprafeții osului în care implantul a fost inserat. Forța este aplicată paralel cu axul lung al implantului. Testul pull-out a fost folosit în mod uzual pentru evaluarea implanturilor dentare deoarece prin intermediul acestui test evaluam design-ul implantului și interferența mecanică dintre os și implant [69];

Neinvazivă: testul percuției; acesta reprezinta una dintre cele mai simple metode de estimare a stabilității primare; se bazează pe știința vibrațională acustică și teoria de răspuns a impactului. Din punct de vedere clinic putem diferenția nivelul de osteointegrare prin anumite sunete caracteristice. Un sunet clar ce indică o osteo-integrare realizată cu succes și un sunet înfundat ce indică absența osteo-integrării. Cu toate acestea, această metodă se bazează pe nivelul de experientă al clinicianului și este foarte subiectivă. Ca metodă este foarte subiectivă și este dificil de standardizat clinic [70].

IV.2. REZULTATE

Din lotul celor 13 cazuri clinice ce au urmat tratament ortodontic asociat cu mini-implanturi, 12 dintre cazuri au avut succes terapeutic în timp ce 1 caz a suferit complicații în cursul tratamentului,ce au necesitat îndepărtatea mini-implantului și reinserarea unui alt mini-implant într-o poziție favorabilă;această manoperă a determinat succesul final a actului terapeutic.

IV.3. CAZURI CLINICE

CAZ CLINIC NR.1

C.A., 14 ani, sex feminin

An.D.M. clasa II/1 Angle (ocluzie adanca in acoperis):

Cls a II-a molara, canina si incisiva;

Inocluzie sagitala 8 mm;

Planul de tratament ortodontic a vizat extractia 14 si 24;

Fig. Nr.IV.4 Pacient C.A.vedere frontala

Fig.IV.5 Pacient C.A. vedere laterala dreapta și stânga

Fig.IV.6 Pacient C.A. Inserția TAD-ului hemiarcada dreaptă superioară

Fig.IV.7 Pacient C.A. Obținerea stabilității primare în urma inserției TAD-ului la nivelul hemiarcadei drepte superioare

Fig.IV.8 Pacient C.A. Obținerea stabilității primare în urma inserției TAD-urilor la nivelul hemiarcadei stângi superioare

Fig.IV.9 Pacient C.A Examinare la 3 luni, stabilitatea secundară a fost obținută

Prima examinare – stabilitate primara perfecta

A doua examinare – stabilitate secundara perfecta

CAZUL CLINIC NR. II

G.V. 56 ani , sex feminin

Anomalie clasa I Angle

Planul terapeutic urmareste intruzia dintelui 26, pentru a permite protezarea edentatiei din cadranul 3.

S-au aplicat 2 mini-implante cu diametrul de 1,6 mm si lungimea de 11mm, mezial si distal de 26.

Fig.IV.10 Pacient G.V. Obținerea stabilității primare și secundare a TAD-urilor, încărcarea acestora și aplicarea forțelor ce acționează în sens vertical cu scopul de a reduce extruzia dintelui 2.6

Fig.IV.11 Pacient G.V. în urma examinării la 6 luni s-a obținut o stabilitate perfectă (si intruzia dintelui 26).

Fig.IV.12 Pacient G.V. îndepărtarea sistemului temporar de ancorare

Prima examinare – stabilitate primara perfecta

A doua examinare – stabilitate secundara perfecta

CAZ CLINIC NR.III

I.I. 28 ani sex feminin

Planul terapeutic urmareste restabilirea relaților ocluzale

Anomalie clasa I Angle

Fig.IV.13 Pacient I.I. Situația initială distrucția coronară a molarului 1 (4.6) a determinat disfuncția ocluzală secundară la nivelul cadranelor I și IV

Fig.IV.14 Pacient I.I. Situația inițială distrucția coronară a molarului 1 inferior

Fig.IV.15 Pacient I.I. Situația inițială vestibularizarea molarului 2 inferior din cadranul 4 (4.7)

Fig.IV.16 Pacient I.I. Examenul radiologic inițial

Fig.IV.17 Pacient I.I. Șurubelnița și mini-implantul utilizat pentru inserția sistemului de ancorare

Fig.IV.18 Pacient I.I. Inserția unuia dintre mini-implanturi și anestezia topică a mucoasei pentru inserția celui de-al doilea mini-implant

Fig.IV.19 Pacient I.I. Obținerea stabilității primare a celor două mini-implanturi

Fig.IV.20 Pacient I.I Verificarea radiografică a actului terapeutic

Fig.IV.21 Pacient I.I. Din cauza eșecului în obținerea stabilității secundare a TAD-ului distal a fost necesară îndepărtarea acestuia și reinserția altui implant după o lună ca perioadă de vindecare

Fig.IV.22 Pacient I.I. Examinarea la 6 luni relevă obținerea stabilității primare și secundare a celor două TAD-uri

Prima examinare – stabilitatea primară perfectă

A doua examinare – stabilitate secundara partial reușită cu eșecul terapeutic al unuia dintre mini-implanturi. În urma reinserției TAD-ului a fost obținută stabilitatea secundară.

CAZ CLINIC NR.IV

C.I. 30 ani sex feminin

Anomalie clasa I Angle

Planul terapeutic urmăreste corecția anomaliei dento-maxilare. Inserția TAD-urilor ca mijloc temporar de ancorare va împiedica vestibularizarea grupului frontal superior în timpul alinierii.

Fig.IV.23 Pacienta C.I. Situația inițială a pacientei

Fig.IV.24 Inserția TAD-ului la nivelul hemiarcadei stângi superioare

Fig.IV.25 Inserția TAD-ului la nivelul hemiarcadei drepte superioare

Fig.IV.26 Examenul radiologic realizat în urma actului terapeutic relevă faptul ca stabilitatea primară a fost atinsă în cazul TAD-ului inserat în cadranul II

Fig.IV.27 Examenul radiologic realizat în urma actului terapeutic relevă faptul ca stabilitatea primară a fost atinsă în cazul TAD-ului inserat în cadranul I

Fig.IV.28 Examinarea la 3 luni evidențiază și stabilitate secundară a pacientului în cadranul II

Fig.IV.29 Examinarea la 3 luni evidențiază și stabilitate secundară a pacientului în cadranul

Fig.IV.30 Încărcarea TAD-urilor cadran II

Fig.IV.31 Încărcarea TAD-urilor cadran I

Fig.IV.32 Cazul clinic din normă frontală

Prima examinare – stabilitate primara perfecta

A doua examinare – stabilitate secundara perfecta

IV.4 DISCUȚII

Conform unei meta-analize recente, TAD-ul utilizat în scop ortodontic prezintă o rată redusă de eșec (13,5 %). Rezultate similare au fost raportate de către alte studii care arată o rată de succes de 83 % [23].

Deși au fost implicați alți factori, multe dintre aceste studii necesită dovezi suplimentare. În mod cert există câteva variabile ce pot afecta stabilitatea TAD-ului [23].

Este de la sine înțeles că doar utilizarea unei metode specifice oferă o rată mai mare sau mai mică de succes [23].

Un alt factor implicat în eșecul TAD-ului este apropierea excesivă față de dinții adiacenți [23].

TAD-urile nu trebuie să fie în contact cu suprafața rădăcinii. În eventualitatea în care acest lucru se întâmplă, mișcările fiziologice ale dintelui pot determina microstres continuu la nivelul implantului. Acest lucru oprește vindecarea și previne stabilitatea intraosoasă [23].

CAPITOLUL V

CONCLUZII

1. Studiul prezent din 13 cazuri , fiecare necesitând inserarea a două mini-implanturi, în total 26 de mini-implanturi, stabilitatea primară a fost obținută în toate cazurile în care s-au folosit. Stabilitatea secundară a fost compromisă în cazul unui singur mini-implant care s-a reinserat.

2. Eșecul mini-implanturilor utilizate în cadrul tratamentului ortodontic poate influența rezultatul și eficiența planului de tratament ales. Prin metodele de analiză a stabilității, este posibilă urmărirea modificărilor care apar în perioada de tranziție de la stabilitate primară la cea secundară. Modificările în stabilitate determinate de inflamație a țesuturilor peri-implantare sau de supraîncărcare pot fi de asemenea evaluate.

3. Vârsta joacă un rol important în stabilitatea primară a mini-implanturilor. În rândul adolescenților rata de eșec a mini-implanturilor este mai crescută deoarece structura osoasă este mai redusă comparativ cu cea a pacienților adulți.

4. Deoarece beneficiile tratamentului ortodontic sunt evidente, este important să reținem că sârguința pacientului în menținerea unei igiene orale corecte cât și respectatea indicațiilor specialistului sunt factori cheie în succesul tratamentului ortodontic.

BIBLIOGRAFIE

Amariei Corneliu, Nucă Cristina, Totolici Dragoș, „Îndreptar de lucrări practice – ortodonție” Editura Ovidius University Press, Constanța, 2002. ISBN: 973-614-020-2.

Antoszewska J, Papadopoulos MA, Park HS, Ludwig B. Five-year experience with orthodontic miniscrew implants: a retrospective investigation of factors influencing success rates. Am J Orthod Dentofac Orthop2009; 136: 158.e1–158e10.

Baumgaertel S, Hans MG. Buccal cortical bone thickness for mini-implant placement. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009; 136: 230–235.

Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reaction to de novo plaque formation on implants and teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 1992; 3: 1–8.

Biavati AS, Tecco S, Migliorati M, et al. Three dimensional tomographic mapping related to primary stability and structural miniscrew characteristics. Orthod biomechanical in vitro study. Eur J Orthod 2011; 33:396–401.

Brägger U, Pasquali L, Rylander H, Carnes D, Kornman KS.Computer-assisted densitometric image analysis in periodontalradiography. A methodological study. J Clin Periodontol 1988; 15: 27–37.

Brånemark P-I, Hansson B, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Öman A (1977) Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experiece from a 10 year period. Scand J Plast Rec Surg (Suppl. No. 16)

Buchter A, Wiechmann D, Koerdt S, et al. Load-related implant reaction of mini-implants used for orthodontic anchorage. Clin Oral Impl Res 2005; 16: 473–479.

Cha B, Lee Y, Lee N, Choi D, Baek S. Soft tissue thickness for placement of an orthodontic miniscrew using an ultrasonic device. Angle Orthod 2008; 78: 403–408.

Cha JY, Takano-Yamamoto T, Hwang CJ. The effect ofminiscrew taper on insertion and removal torque in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25: 777–783.

Chen Y, Shin H, Kyung H. Biomechanical and histological comparison of self-drilling and self-tapping orthodontic microimplants in dogs. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 133: 44–50.

Christensen MM, Joss A, Lang NP. Reproducibility of automated periodontal probing around teeth and osseointegrated oral implants. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 455–64

Costa A, Raffainl M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. The International Journal of Adult Orthodontics and Orthognathic Surgery. 1998;13(3):201–209.

Cousley RRJ. A stent-guided mini-implant system. J Clin Orthod 2009; 43: 403–407.

Craniofac Res 2011; 14: 88–99.

Creekmore, TA, Eklund, MK. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod. 1983;17:266–269.

Crismani AG, Bertl MH, Celar AG, Bantleon HP, Burstone CJ.Miniscrews in orthodontic treatment: Review and analysis of published clinical trials. Am J Orthod 2010;137:108-13.

Dalstra, M., Cattaneo, P.M., Melsen, B. Load transfer of mini screws for orthodontic anchorage. Orthodontics. 2004;1:53–62.

Deguchi T, Nasu M, Murakami K, et al. Quantitative evaluation of cortical bone thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006; 129: 721.e–e12.

Ericsson I, Persson LG, Berglundh T, Edlund T, Lindhe J.The effect of antimicrobial therapy on periimplantitis lesions. An experimental study in the dog. Clin Oral ImplantsRes 1996; 7: 320–8.

Ericsson I, Randow K, Glantz P-O, Lindhe J, Nilner K. Some clinical and radiographic features of submerged and nonsubmerged titanium implants. Clin Oral Implants Res 1994;

Gainsforth și Higley,Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 2 Volume Set 6th Edition, Wiley-Blackwell 6 edition (April 7, 2015)

Gerber JA, Tan WC, Balmer TE, Salvi GE, Lang NP. Bleeding on probing and pocket probing depth in relation to probing pressure and mucosal health around oral implants. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 75–8.

Giorgio Iodice,TADs and Skeletal Anchorage from Research to Clinical Practice,

Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions at implants subjected to experimental peri-implantitis and static load. A study in the dog. J Clin Periodontol 2002; 29: 144–51.

Gracco A, Cirignaco A, Cozzani M, et al. Numerical/ experimental analysis of the stress field around miniscrews for orthodontic anchorage. Eur J Orthod 2009; 31: 12–20.

Gristina AG. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tissue integration. Science 1987; 237:1588–95.

Hämmerle CHF, Fourmousis I, Winkler JR, Weigel C, Brägger U, Lang NP. Successful bone fill in late peri-implant defects using guided tissue regeneration. A short communication. J Periodontol 1995; 66: 303–8.

Herman R, Cope J. Temporary anchorage devices in orthodontics: Mini implants. Semin Orthod. 2005;11:32–9.

Holm L, Cunningham SJ, Petrie A, Cousley RRJ. An in vitro study of factors affecting the primary stability of orthodontic mini-implants. Angle Orthod 2012; 82:1022–1028.

Jong Suk, Ph.D. Lee, Jung Kook, Ph.D. Kim, Young-Chel Park, Robert L. Vanarsdall-Applications of Orthodontic Mini-Implants

Joss A, Adler R, Lang NP. Bleeding on probing. A parameter for monitoring periodontal conditions in clinical practice. J Clin Periodontol 1994; 21: 402–8.

Kang, Y.G., Kim, J.Y., Lee, Y.J., Chung, K.R., Park, Y.G. Stability of mini-screws invading the dental roots and their impact on the paradental tissues in beagles. Angle Orthod. 2009;79:248–255.

Karagkiolidou A, Ludwig B, Pazera P, Gkantidis N, Pandis N, Katsaros C. Survival of palatal miniscrews used for orthodontic appliance anchorage: a retrospective cohort study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2013;143(6):767–72. doi: 10.1016/j.ajodo.2013.01.018.

Kim J, Ahn S, Chang Y. Histomorphometric and mechanical analyses of the drill-free screw as orthodontic anchorage Am J Orthod Dentofac Orthop 2005; 128: 190–194.

Kim K, Yu W, Park H, et al. Optimization of orthodontic microimplant thread design. Korean J Orthod 2011; 41:25–35.

Klinge B. Implants in relation to natural teeth. J Clin Periodontol 1991; 18: 482–7.

Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990; 17: 714–21.

Lang NP, Berglundh T, Heitz-Mayfield LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19: 150–4.

Lang NP, Brägger U, Walther D, Beamer B, Kornman KS. Ligature-induced peri-implant infection in cynomolgus monkeys. I. Clinical and radiographic findings. Clin Oral Implants Res 1993; 4: 2–11.

Lang NP, Brecx M. Chlorhexidine digluconate: an agent for chemical plaque control and prevention of gingival inflammation. J Periodont Res 1986; 21: (Suppl 18): 74–89.

Lang NP, Hill RW. Radiographs in periodontics. J Clin Periodontol 1977; 4: 16–28.

Lang NP, Nyman S, Senn C, Joss A. Bleeding on probing as it relates to probing pressure and gingival health. J Clin Periodontol 1991; 16: 257–61.

Lang NP, Wetzel AC, Stich H, Caffesse RG. Histologic probe penetration in healthy and inflamed periimplant tissues. Clin Oral Implants Res 1994; 5: 191–201.

Lemieux G, Hart A, Cheretakis C, et al. Computed tomographic characterization of mini-implant placement pattern and maximum anchorage force in human cadavers. Am J Orthod Dentofac Orthop 2011; 140:356–365.

Lindhe J, Berglundh T, Ericsson B, Liljenberg B, Marinello C. Experimental breakdown of peri-implant and periodontal tissues. A study in the dog. Clin Oral Implants Res 1992; 3:9–16.

Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965; 36: 177–87.

Luterbacher S, Mayfield L, Brägger U, Lang NP. Diagnostic characteristics of clinical and microbiological tests for monitoring periodontal and peri-implant mucosal tissue conditions during supportive periodontal therapy (SPT). Clin Oral Implants Res 2000; 11: 521–9.

Maino BG, Weiland F, Attanasi A et al. Root damage and repair after contact with miniscrews. J Clin Orthod 2007; 41( 12): 762–766; quiz 750.

Marinello CP, Berglundh T, Ericsson I, Klinge B, GlantzP-O, Lindhe J. Resolution of ligature-induced peri-implantitis lesions in the dog. J Clin Periodontol 1995; 22: 475–9.

Matarasso S, Quaremba G, Coraggio F, Vaia E, Cafiero C, Lang NP. Maintenance of implants: an in vitro study of titanium implant surface modifications subsequent to the application of different prophylaxis procedures. Clin Oral Implants Res 1996; 7: 64–72.

Mombelli A, Buser D, Lang NP. Colonization of osseointegrated titanium implants in edentulous patients. Early results. Oral Microbiol Immunol 1988; 3: 113–20.

Mombelli A, Lang NP. Anti-microbial treatment of periimplant infections. Clin Oral Implants Res 1992; 3: 162–8.

Mombelli A, Lang NP. Clinical parameters for the evaluation of dental implants. Periodontol 2000 1994; 4: 81–6.

Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of periimplantitis. Periodontol 2000 1998; 17: 63–76.

Mombelli A, Van Oosten MAC, Schürch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987; 2:

Moon C, Park H, Nam J, et al. Relationship between vertical skeletal pattern and success rate of orthodonticmini-implants. Am J Orthod Dentofac Orthop 2010; 138:51–57.

Motoyoshi M, Hirabayashi M, Uemura M, Shimizu N. Recommended placement torque when tightening an orthodontic mini-implant. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 109–114.

Motoyoshi M, Yoshida T, Ono A, Shimizu N. Effect of cortical bone thickness and implant placement torque on stability of orthodontic mini-implants. Clin Oral Impl Res2007; 22: 779–784.Periodontol 2000 1998; 17: 63–76.

Persson GR, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Lang NP. Antimicrobial therapy using a local drug delivery system (Arestin) in the treatment of peri-implantitis. I: Microbiological outcomes. Clin Oral Implants Res 2006; 17:386–93.

Persson LG, Araújo MG, Berglundh T, Gröndahl K, Lindhe J. Resolution of peri-implantitis following treatment. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 1999;10: 195–203.

Persson LG, Berglundh T, Lindhe J, Sennerby L. Re-osseointegration after treatment of peri-implantitis at different implant surfaces. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 595–603.

Persson LG, Ericsson I, Berglundh T, Lindhe J. Guided boneregeneration in the treatment of periimplantitis. Clin Oral Implants Res 1996; 7: 366–72.

Petrey JS, Saunders MM, Kluemper GT, Cunningham LL, Beeman CS. Temporary anchorage device insertion variables: effects on retention. Angle Orthod 2010; 80:634–641.

Poggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A. ‘Safe zones’: a guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch. Angle Orthod 2006;76:191-7.

Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral Implants Res 1994;5: 254–9.

Porras R, Anderson GB, Caffesse R, Narendran S, Trejo PM. Clinical response to 2 different therapeutic regimens to treat peri-implant mucositis. J Periodontol 2002; 73: 1118–25.

Ravindra Nanda, Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics, St. Louis, Mo. : Elsevier Saunders, ©2005.

Renvert S, Lessem J, Dahlén G, Renvert H, Lindahl C. Mechanical and repeated antimicrobial therapy using a local drug delivery system in the treatment of peri-implantitis:

Richard Cousley, The Orthodontic Mini-implant clinical handbook,Wiley-Blackwell, ISBN:9781118275993

S.N. Papageorgiou, I.P. Zogakis, M.A. Papadopoulos,Failure rates and associated risk factors of orthodontic miniscrew implants: a meta-analysis,Am J Orthod Dentofacial Orthop, 142 (2012), pp. 577-595

Sakin Ç, Aylikci Ö. Techniques to measure miniscrew implant stability. J Orthod Res 2013;1:5-10.

Schnelle MA, Beck FM, Jaynes RM, Huja SS. A radiographic evaluation of the availability of bone for placement of miniscrews. Angle Orthodontist. 2004;74(6):832–837.

Schou S, Berglundh T, Lang NP. Surgical treatment of periimplantitis.Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl):140–9.

Schou S, Holmstrup P, Stolze K, Hjörting-Hansen E, Kornman KS. Ligature-induced marginal inflammation around osseointegrated implants and ankylosed teeth. Clinical and radiographic observations in cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis). Clin Oral Implants Res 1993; 4:12–22.

Stuart J. Froum, DDS, PC,Dental Implant Complications Etiology, Prevention, and Treatment, ISBN: 978-1-118-97645-6

T.M. Graber, Orthodontics : principles and practice,all India Traveller Book Seller, Publishers & Distributors, Edition 3rd ed. Philadelphia : Saunders, 1972

Taylor A, Campbell M. Reattachment of gingival epitheliumto the tooth. J Periodontol 1972; 43: 281–93.

Tonetti M, Schmid J. Pathogenesis of implant failures,Periodontol 2000 1994; 4: 127–38.

Tonetti MS. Local delivery of tetracycline: from concept toclinical application. J Clin Periodontol 1998; 25: 969–77.

Trejo PM, Bonaventura G, Weng D, Caffesse RG, Brägger U, Lang NP. Effect of mechanical and antiseptic therapy on peri-implant mucositis: an experimental study in monkeys. Clin Oral Implants Res 2007; 17: 294–304.

Viwattanatipa N, Thanakitcharu S, Uttraravichien A, Pitiphat W. Survival analysis of surgical miniscrews as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop2009; 136: 29–36.

Walde, K.C.: The Simplified Molar Distalizer, J. Clin. Orthod. 37:616-619, 2003.

Wehrbein, H., Merz, B.R., Diedrich, P., Glatzmaier, J. The use of palatal implants for orthodontic anchorage (design and clinical application of the Orthosystem) . Clin Oral Implant Res. 1996;7:410–416.

Wei X, Zhao L, Xu Z, Tang T, Zhao Z. Effects of corticalbone thickness at different healing times on Microscrew stability. Angle Orthod 2011; 81: 754–759.

William Proffit, Henry Fields , Contemporary Orthodontics 5th Edition, Mosby 9780323291521

Wilmes B, Panayotidis A, Drescher D. Fracture resistance of orthodontic mini-implants: a randomized clinical trial. J Periodontol 2008; 79: 836–44.

Wilmes B, Rademacher C, Olthoff G, Drescher D. Parameters affecting primary stability of orthodontic mini-implants. J Orofac Orthop 2006; 67: 162–174.

Yano S, Motoyoshi M, Uemura M, et al. Tapered orthodontic miniscrews induce bone-screw cohesion following immediate loading. Eur J Orthod 2006; 28:541–546.