Protetica dentară are patru domenii: protetica fixă, protetica mobilă, protetica maxilo-facială și implantologică. [307635]

INTRODUCERE

Din cele mai vechi timpuri a existat preocuparea pentru restaurarea morfologică a [anonimizat] a [anonimizat] (chimie, metalurgie,biologie) și gnatologia clinică în special.

[anonimizat], reprezintă o îmbolnăvire a [anonimizat]. [anonimizat].

Mulți pacienți se adresează medicului stomatolog cu speranța de a [anonimizat], și funcțional pentru zona laterală. [anonimizat], biocompatibilitatea materialelor utilizate și restabilirea funcțiilor alterate.

Pierderea dinților de la nivelul arcadelor dentare are loc din cauze variate . Acestea pot fi: [anonimizat]. Astfel,[anonimizat], să apeleze la serviciile medicului stomatolog pentru a-i [anonimizat].

Restaurările protetice urmăresc două obiective: [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Protetica dentară are patru domenii: [anonimizat], [anonimizat].

Protetica fixă este ramura proteticii dentare care se ocupă cu înlocuirea și restaurarea dinților și a [anonimizat].

Proteza dentară este o [anonimizat]. Protezele fixe pot fi unidentare ([anonimizat]), sau pluridentare ([anonimizat]),dețin o [anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat], fiind mult mai ușor acceptate de către pacienți decât cele mobilizabile. [anonimizat], [anonimizat].

CAPITOLUL I

NOȚIUNI GENERALE A EDENTAȚIEI PARȚIALE

Definiție și clasificare.

Prin edentație se înțelege absența unuia sau a [anonimizat]ară. Spațiile edentate variază în funcție de întindere, frecvență și topografie.

În urma pierderii din diferite cauze a unităților dentoparodontale de pe arcada dentară, apar o serie de modificări patologice ce afectează toate funcțiile aparatului dento-maxilar, într-o măsura mai mare sau mai mică, proporțional cu întinderea și topografia spațiului edentat. Astfel apar o serie de complicații locale și generale, caracterizate prin tuburări funcționale și estetice.

Clasificarea edentațiilor parțiale

Până în prezent nu s-a reușit realizarea unei clasificări unice, și totodată complexe și complete a edentațiilor parțiale. Fiecare clasificare apărută nu întrunește toate criteriile pentru a fi universal acceptată, având și o serie de dezavantaje. Astfel există o serie de clasificări foarte cunoscute: Kennedy, Costa, Appelgate, Cumer, Bailyn, Beckett, Kober, Wilson, Friedman. La ora actuală unele dintre cele mai folosite, datorită simplității și rapidității de vizualizat, sunt cele ale lui Kennedy si Costa.

Clasificarea Kennedy se bazează mai mult pe topografie, ceea ce permite o vizualizare imediată a arcadelor edentate, existând 4 clase. Dezavantajele sunt că nu se poate aplica oricărei forme de edentație. Astfel avem clasele :

Clasa I – edentație bilaterală și biterminală;

Clasa II – edentație unilaterală și uniterminală;

Clasa III – edentație intercalată;

Clasa IV – edentație in zona frontală.

Clasificarea lui Kennedy a fost completata de Applegate, astfel:

Clasa V – edentație subtotală, prezenta a cel mult 3 unități odontole in zona laterală;

Clasa VI – edentație subtotală, prezenta a cel mult 3 unități odontole in zona frontală.

Clasele se subâmpart în subclasele A, B, C : pe arcada există o breșă intercalată, la clasa de bază se adaugă mai multe breșe intercalate, există doar dinți restanți.

Clasificarea Apellgate a introdus 8 reguli de aplicare a clasificării Kennedy, ce înlatură eventualele confuzii și interpretări a diferitelor edentații:

– includerea stării de edentatie intr-o clasă sau alta urmează de regulă, și nu precede o extracție;

– când molarul de minte lipsește și nu trebuie înlocuit, spațiul edentat nu este luat în considerare;

– cănd molarul de minte este prezent și urmează sa fie folosit ca element de suport este luat în considerare;

– spațiul edentat prin lipsa molarilor 2 si 3 nu este luat în considerare, dacă dinții nu vor fi înlocuiți, și dacă la nivelul arcadei antagoniste lipsesc aceiași dinți și nu se preconizează înlocuirea lor;

– spațiul edentat cel mai posterior, indiferent de întinderea lui, determină clasa;

– spațiile edentate, altele decât cele ce au determinat clasa sunt considerate modificări sau subclase și se consemnează prin numărul lor;

– întinderea spațiului edentat aparținând modificării sau subclasei nu se ia în considerare, se consideră doar numărul lor;

8 – clasa IV nu are modificări sau subclase, alte spații edentate situate mai posterior sau de o parte sau de alta a liniei mediene, vor determina clasa. Spațiile edentate frontale unidentare sau pluridentare sunt incluse în clasa a III-a edentației intercalate.

Clasificarea Costa este o clasificare topografică și didactică care permite citirea și înscrierea spațiilor edentate prin simboluri literare. Astfel în edentația frontală, lipsesc numai incisivii sau caninii, spațiile fiind intercalate, se notează cu "F". Edentația laterală, când sunt absenți premolarii sau molarii breșele intercalate putând fi uni- sau bilaterale, se notează cu "L". Edentația terminală, când lipsesc premolarii sau molarii, delimitată anterior de dinți restanți, situată la nivelul arcadei de o parte sau de ambele parți, se notează cu "T". Edentația mixtă este când pe aceași arcadă se întâlnesc spații intercalate și terminale. Enunțarea diagnosticului se face începând cu maxilarul apoi cu mandibula, din dreapta, utilizând cei trei termeni : "fronto-, latero-, termino-". Precizarea în scris a breșelor, se face despărțind literele prin virgulă, iar poziția breșelor stanga-dreapta, prin "-" sau litera "m sau / ˝. Când breșa este mică se precizează sediul ei. Termenii cantitativi de tipul: edentație redusă sau întinsă, se vor introduce numai în formele simple uni- sau bilaterale.

1.2 Modificări ale ADM in edentația parțială

1.2.1 Tulburări fizionomice

Tulburările fizionomice sunt unele dintre cele mai frecvente motive a prezentări paciențiilor la medicul stomatolog. Modificări ale formei, poziției dinților frontali, lipsa lor, expunerea spațiului edentat în timpul vorbirii, înfundarea buzei spre oral, sunt principalele motive pentru care pacientul solicită tratamentul stomatologic. În edentațiile parțiale cu pierderea zonei de sprijin lateral, însoțită de micșorarea dimensiunii verticale de ocluzie, apare faciesul mentonier și nazo-labial care conferă aspectul îmbătrânit al feței. În afară de modificările estetice apar și cele fonetice care se produc în edentațiile frontale recente, având ca urmare pronunțarea alterată a labiodentatelor V si F, și a linguodentatelor T,D,S,Z. Odată cu trecerea timpului apare adaptarea funcțională, pacientul reușind să transforme sunetele modulându-le cu ajutorul limbii, buzelor și a obrajilor, transformându-le în sunete labiale. Odată cu protezarea are loc un nou efort de readaptare, pentru a transforma sunetele labiale în linguodentate și labiodentate.

1.2.2 Migrări patologice

Într-o arcadă completă dinții vin în contact prin fețele lor proximale cu dinții adiacenți iar în ocluzie cu antagoniștii, realizând un echilibru funcțional. Acest echilibru este afectat în urma pierderii unităților dentoparodontale, dinții antagoniști și vecini breșei edentate suferind o serie de modificări patologice. Aceste modificări se manifestă atât asupra dinților antagoniști și vecini breșei edentate, cât și la distanță pe arcadă, conform legii diagonale: fenomenul Thilemann. Modificările patologice depind de vârsta la care apare edentația, terenul, tipul de relații ocluzale, de topografie, obiceiuri vicioase si adaptare. Toate acestea duc în scurt timp la apariția disfuncțiilor ocluzale.

Migrările patologice ale dinților vecini spațiului edentat au loc atât în plan orizontal cât și în plan vertical. În plan orizontal apare o înclinare (basculare), translație (gresiune) sau rotație în jurul axului longitudinal al dintelui. Forma clinică cea mai frecventă de migrări patologice orizontale, este înclinarea dinților adiacenți, spre breșa edentată, sub acțiunea forțelor ocluzale și a erupției continue. De obicei înclinarea se asociază cu fenomene de migrări verticale.

În afară de înclinare au loc si fenomene de translație și de migrare corporală în sens orizontal. În translație (gresiune) dintele migrează spre spațiul edentat paralel cu axul de inserție alveolară. Translația poate apărea în urma unui proces natural sau artificial (ortodontic). În mod normal cu cât vârsta la care apare spațiul edentat este mai mică, cu atât mai mult dinții situați distal de ea vor avea tendința să o inchidă prin procesul de erupție. Procesul natural de erupție în cazul copiilor poate fi controlat artificial și grăbit în unele cazuri prin tratament ortodontic. Există astfel o tendință naturală de reconstituire cât de cât a integrității arcadei dentare. În cazul adulților tendința este de înclinare și de rotație în ax a dinților situați distal de breșa edentată.

Migrările în plan vertical (axial) sunt reprezentate de extruzie și egresie. Extruzia este un proces de supraerupție caracterizat printr-un fenomen asemănător cu eliminarea dinților din alveola și caracteristic de obicei pacienților peste 40 de ani. Egresia este tot un proces de supraerupție caracterizat prin erupția dinților dar cu procesul lor alveolar cu tot, și apare de obicei înainte de 40 de ani. De obicei migrările verticale se asociază cu o serie de simptome, și anume:

-apariția interferențelor ocluzale pe căile funcționale de ocluzie, orizontal și vertical, cu modificarea ciclului masticator.

-diminuarea țesutului alveolar al dintelui extruzat asociat cu expunerea cementului radicular.

-modificarea aspectului estetic datorită alungirii dinților și expunerii coletului anatomic.

-traumatizarea fibromucoasei sau parodonțiului dinților antagoniști de către dinții supraerupți.

-denivelarea planului de ocluzie și modificarea curbelor de ocluzie.

-pierderea punctului de contact interdentar al dinților supraerupți care favorizează impactul alimentar ce traumatizeză papilele interdentare și apariția de carii în aceste zone.

Toate aceste simptome arată afectarea musculo-ocluzo-articulo-mandibulo-maxilară. Astfel operația de pregătire a cavității bucale pentru tratamentul protetic devine foarte laborioasă și dificilă, trebuind rezolvate o serie de probleme: coronoplastii, extracții simple sau complicate cu alveoloplastie, tratament chirurgical de nivelare a câmpului protetic sau tratament ortodontic.

1.2.3 Abrazia dentară și bruxismul

Abrazia dentară este o uzură a dinților, produsă în urma unei distribuții inegale a forțelor funcționale asupra arcadelor dentare. Abrazia poate fi fiziologică sau patologică, în raport cu vârsta, forma și extinderea sa. Există mai multe tipuri de abrazii dentare fiziologice ce sunt în concordanță cu vârsta.

Astfel sunt: – abrazia de tip helicoidal natural descrisă de Ackerman ;

– abrazia de tip sferoidal descrisă de Monson și Vi Hain ;

– abrazia generalizată adpalatum descrisă de Parma.

O formă de abrazie patologică este produsă de bruxism. Barandon clasifică abrazia în cinci grade:

abrazia smalțului.

abrazia smalțului și apariția de insule mici de dentină izolate.

insulele de dentină confluează.

4. uzura progresivă spre gingie cu apariția unei suprafețe de dentină circumscrisă de un strat de smalț, dar fară interesarea camerei pulpare.

5. abrazia cu deschiderea camerei pulpare.

Abrazia patologică apare în cazul breșelor edentate, datorită concentrării unor forțe crescute pe zone localizate ale arcadei, în special în zona unde există perechi de dinți antagoniști în raport de ocluzie, sau datorită apariției activității musculare parafuncționale cu potențial patogen crescut. Masticația unilaterală, indiferent de cauză este urmată de afectarea hemiarcadei nefolosite prin:

depuneri importante de placă dentară și tartru ;

inflamația parodonțiului marginal ;

lipsa abraziei funcționale și modificarea raporturilor funcționale de ocluzie.

În urma acestor modificări apare o disarmonie ocluzală ce afectează întregul aparat dento-maxilar. Apariția perturbărilor ocluzale, favorizează inducerea bruxismului, care este de fapt o parafuncție, ce constă în scrâșnirea sau încleștarea arcadelor. Bruxismul are o serie de cauze periferice (contacte premature, obstacole ocluzale), și cauze psihice (anxietate, stări conflictuale, situații de tensiune). Exista două forme de bruxism: centric si excentric.

Bruxismul centric se manifestă când contactul prematur ar fi localizat pe traiectoria închiderii în intercuspidare maximă, iar cel excentric datorat interferențelor din mișcarea de lateralitate. De obicei cel centric, se observă în principal ziua, fiind caracterizat prin încleștarea maxilarelor, pe când cel excentric se manifestă în principal noaptea prin scrâșnire, diagnosticat doar prin semene indirecte (mialgii la trezire și limitarea deschiderii gurii). Se consideră că la instalarea bruxismului intervine și un teren de predispoziție, asociat cu o serie de factori. La un moment dat întregul proces devine un proces autonom și acționează independent de cauza ce la produs. Se consideră că bruxismul este unul din factorii incriminați în producerea parodontopatiei.

O altă abrazie patologică este determinată de obiceiuri vicioase, rezultând o uzură dentară asemănătoare cu utilizarea funcțională a unui grup redus de antagoniști. În grupul de obiceiuri vicioase sunt incluse rosul de unghii, creioane, cuie, pipă sau ace. Abrazia patologică, poate afecta dinții laterali care mențin singuri dimensiunea verticală de ocluzie, și în aceste cazuri trebuie să vedem dacă este vorba de o reducere compensată sau necompensată a dimensiuni verticale de ocluzie, iar tratamentul depinde de precizia cu care se apreciază dimensiunea verticală de ocluzie în raport cu valoarea sa reală.

O alta formă clinică de abrazie este cea care apare în cazul edentațiilor laterale cu pierderea stopurilor ocluzale, interesând zona frontală a arcadelor, rezultând o uzură pronunțată a frontalilor la nivelul unui maxilar (frecvent maxilarul superior). Astfel apare un aspect estetic neplăcut ce se prezintă ca o falsă reducere a dimensiuni verticale de ocluzie.

1.2.4 Devierea mandibulei si tulburări masticatorii.

În edentația parțială apare frecvent o deviere a traiectoriei mandibulei în plan vertical sau orizontal, fie în timpul deplasării libere fără contacte ocluzale sau din contră în timpul deplasării în ocluzie. De obicei, devierile sunt cauzate de o afectare a articulației temporo-mandibulare sau de diferite tipuri de interferențe.

În plan vertical frontal, în mișcarea de închidere-deschidere a mandibulei, poate exista o deviere labilă și una stabilă. Cea stabilă se caracterizează prin faptul ca devierea spre stânga sau dreapta se menține în mod continuu, și se datorește probabil unor tulburări stabilizate ale structurilor musculo-articulare temporo-mandibulare, sau datorită unor anomalii ocluzale și mandibulo-maxilare. Cea labilă se caracterizează prin modificarea parțială a traiectului mandibulei înainte de contactul ocluzal, și se datorește probabil unor tulburări ale structurilor meniscale sau datorită unor tulburări în cinematica condil-menisc. Aceasta din urmă, devierea labilă, este reversibilă, și este produsă frecvent de tulburări funcționale ocluzale, musculare si ligamentare.Tot o formă de deviere labilă este modificarea traiectului în momentul angrenării dinților în ocluzie. În general devierea labilă poate fi corectată prin înlăturarea contactelor ocluzale defective.

În plan orizontal apare de asemenea o deviere spre stânga sau dreapta, și la care participă cuspizii de suport si cei de ghidaj. Astfel devierea spre dreapta, este produsă de versanții interni ai cuspizilor de suport ai dinților laterali de la nivelul hemiarcadei active, de versanții interni ai cuspizilor de ghidaj ai dinților maxilari și versanții externi ai cuspizilor de suport ai mandibulei, la nivelul hemiarcadei de balans. În cazul devierii spre stânga este la fel.

Devierea în sens sagital, (propulsia), spre stânga sau dreapta poate fi cu sau fără contacte ocluzale. Când nu se face cu contacte ocluzale, este vorba de o afectare prin asimetrie a căii de propulsie, (condili mandibulari, condili tomporali, meniscuri, sau o diskinezie neuro-musculară). Devierea din deplasarea cu contacte ocluzale, se datorește unei interferențe ocluzale din zona dinților situați la nivelul versanților meziali ai cuspizilor mandibulari, și versanților distali ai cuspizilor maxilari, sau de interferențele la nivelul căii de ghidaj anterior. Cele două tipuri de devieri se pot asocia.

În sens diagonalo-transversal, (laterotruzie) deplasarea mandibulei se poate face la fel; cu sau fără contacte ocluzale. În cazul deplasării fără contacte ocluzale, mișcarea este condusă de mușchii laterotruzivi și de ghidajul postcondilian. Când apar modificări în acest tip de mișcări, ele sunt cauzate de tulburări funcționale sau organice, la nivelul elementelor de ghidaj posterior articular sau la nivelul complexului neuro-muscular. Apare în sindromul dureros disfuncțional musculo-articulo-temporo-mandibular.

Deplasarea cu dinții în contact ocluzal, este condusă de ghidajul dentar antero-lateral si de condili. Devierea mandibulei pe acest traiect este produsă de interferențele dinților laterali ai părții de balans ce traumatizează dinții interferenți.

În edentațiile parțiale, devierea apare concomitent cu modificările ciclului masticator individual. Pacientul, pentru a compensa reducerea eficienței masticatorii, își mobilizează mandibula pe o traiectorie diferită, mult modificată. Aceste cicluri masticatorii pe langă faptul ca au o durată mai scurtă, se modifică după consistența alimentelor și după prezența interferențelor. Astfel în edentațiile terminale, extinse și lateral, apare masticația de tip rozător ce determină uzura și suprasolicitarea frontalilor.

În edentațiile unilaterale, pacientul devine masticator unilateral, ciclul masticator își modifică și el configurația devenind asimetric, cu consecințe pentru partea nefolosită. Aceste consecințe au fost sistematizate de Byron:

-acumularea sporită de placă și tartru, cu inflamația parodonțiului marginal ;

-apariția abraziei patologice și a disfuncției ocluzale ;

-modificarea asimetrică a planului de ocluzie ;

-intruzia dinților suprasolicitați ocluzal, și migrări patologice a dinților .

După protezare ciclul masticator se modifică din nou, revenind la forma inițială dacă se restabilește corectitudinea dimensiunii verticale de ocluzie și se elimină interferențele ocluzale.

1.2.5 Reducerea eficienței masticatorii

În mod normal procesul de masticație și rezultatele sale, (zdrobirea și sfărămițarea alimentelor), variază foarte mult nu numai la edentații parțiale ci și la dentații integre. Acest lucru se datorează faptului că masticația depinde de relieful ocluzal, obiceiurile masticatorii, activitatea neuro-musculară, salivația precum și de alți factori. În mod normal breșele de mica întindere nu afectează foarte mult masticația. Un rol important îl are și localizarea breșei. Astfel o breșa localizată lateral, afectează mai mult procesul de masticație decât o localizare frontală sau fronto-laterală. Insuficienta triturare a alimentelor, precum și insalivarea insuficientă a alimentelor, a determinat o prelungire a stagnării lor în stomac, și în mod normal organismul incearcă să compenseze prin fenomene de adaptare mucozale, musculare, glandulare, precum și prin prelungirea duratei timpului de masticație și a procesului masticator. În cazul pacienților cu afecțiuni intestinale cronice, reducerea eficienței masticatorii poate determina o agravare a afecțiunii de bază precum și grăbirea evoluției. Un alt rol în masticație îl joacă modul de preparare al hranei, astfel putându-se realiza o hrană ușor digerabilă care să nu necesite un efort deosebit al triturării. Ciclurile masticatorii aberante sau segmentate, datorită edentației, se ameliorează după reabilitarea ocluzală și tratamentul prin punți dentare, prin adaptarea pozitivă a aparatului dento-maxilar.

1.2.6 Reducerea dimensiunii verticale de ocluzie

Dimensiunea verticală de ocluzie, reprezintă distanța dintre cele două maxilare, măsurată dintre nasion și menton, în intercuspidare maximă. Dimensiunea verticală de repaus reprezintă aceeași distanță intermaxilară, dar măsurată în poziție de inocluzie fiziologică, repaus. Spațiul de inocluzie fiziologică este reprezentat tocmai de diferența celor două. Nivelul planului de ocluzie, este raportat la planul Frankfurt, este individual pentru fiecare pacient și este dependent de echilibrul dintre forțele de contact a musculaturii masticatorii și forța de erupție a dinților. În cazul edentației parțiale localizate lateral, apare o reducere a dimensiunii verticale de ocluzie, care depinde atât de raportul de ocluzie frontală, psalidodont (cap la cap),cât și de starea parodonțiului frontal.

1.2.7 Disfuncții ale articulației temporo-mandibulare

În literatura de specialitate s-a evidențiat o posibilă corelație intre patologia articulației și starea de edentatie parțială, însă în strânsa corelație cu capacitatea de adaptare a aparatului dento-maxilar și cu vârsta pacientului. Simptomatologia este destul de complexă, însă simptomul dominant este durerea. În diagnosticarea sindromului dureros, trebuie făcută deosebirea între cauzele principale, (disfuncții ocluzale, interferențe, tratament ortodontic, chirurgical și factori psiho-emoționali), și cele asociate sau secundare, (durere, cracmente, zgomote articulare, hiposalivație, modificarea ciclului masticator și limitarea excursiilor mandibulei).

În cursul funcției aparatului dento-maxilar, sincronizarea momentului și gradului de contracție a unor grupe musculare, precum și relaxarea concomitentă a altora, existența permanentă a unui tonus în toate grupele musculare, fac ca întreaga activitate sa se desfășoare în armonie deplină. În momentul în care apare un spasm muscular are loc o perturbare a întregii armonii cu apariția unei dureri insuportabile. Agenții cauzali ai sindromului disfuncțional dureros articular temporo-mandibular, pot fi costituiți de interferențe ocluzale ale dinților laterali, sau ca o consecință a stării de edentație sau a erupției vicioase, fie a lucrărilor incorecte sau a unor conformații anatomice ce pot induce tulburări în activitatea aparatului dento maxilar. Toate acestea în mod normal suprasolicită anumite grupe musculare, mai frecvent pterigoidienii laterali și fasciculul posterior al temporalului, această suprasolicitare aproape continuă, generează mai devreme sau mai târziu spasme musculare dureroase. În urma examenului obiectiv se poate identifica zona dureroasă și eventuala cauză a ei, iar odată cu înlaturarea interferențelor, manifestarile dureroase pot dispărea relativ repede (minute, zile), activitatea metabolismului muscular se normalizează, și la fel și funcția articulației temporo-mandibulare. Foarte importante sunt numărul de contacte ocluzale stabile, neinterferente, coincidente cu relația centrică, care pot menține o permanentă adaptare armonioasă în funcțiile aparatului dento-maxilar. Dar la fel de importante sunt și contactele interferente, un număr redus este deajuns pentru a perturba echilibrul aparatului dento-maxilar. Disfuncția articulară și musculară nu apare în mod normal când condilii mandibulari pot ajunge fără obstacole în poziția lor cea mai înaltă în cavitatea glenoidă. În momentul în care interferențele ocluzale constituie un obstacol se determină o plasare excentrică a condililor, și poate apare o situație cu potențial traumatogen. În momentul investigației unei disfuncții articulare, trebuie diferențiate cauzele articulare, care de cele mai multe ori sunt rare, de cele de altă natură, odontală sau parodontală, și în mod normal trebuie aplicate tratamente diferite, pentru eliminarea atât a cauzelor cât și a simptomelor. Astfel o examinare trebuie sa furnizeze o serie de informații care să permită conturarea semnelor și simptomelor specifice, asocierea celor nespecifice, aprecierea cauzelor posibile a fiecărui simptom sau semn, evaluarea combinațiilor posibile dintre factorii cauzali direcți și indirecți, metode alternative de examen evidențierea cauzelor reacțiilor de răspuns față de tratamentele curative sau diagnostice precum și aprecierea justificată a tratamentelor curative.

Astfel disfuncția articulației temporo-mandibulară confirmă o strânsă legătură de tip cauza-efect care apare în urma perturbării echilibrului și armoniei aparatului dento-maxilar.

1.2.8 Atrofia osului alveolar

Atrofia osului alveolar este un proces ireversibil care a evoluat particular, specific fiecărui pacient, dependent în special de vârsta, de lungimea spațiului edentat și de modul cum au fost pierduți dinții, respectiv prin etiologie carioasă sau parodontopatică.

Atrofia interesează toate componentele crestei alveolare, de la fibromucoasă la osul alveolar, de asemenea apărând atrofii mai mult sau mai puțin pronunțate ale unora dintre aceste componente cu repercursiuni importante în tratamentul edentației. Atrofia osului alveolar este accelerată și de afecțiuni generalizate ale scheletului sau de reacții secundare ale acestora. Astfel unele dintre aceste afecțiuni sunt: osteoporoza simplă, osteomalacia, osteita fibroasa sau boala Paget.

CAPITOLUL II

TRATAMENTUL PROTETIC AL GRUPULUI FRONTAL MAXILAR

2.1 TRATAMENTUL PROTETIC AL EDENTAȚIEI FRONTALE

Tratamentul edentației parțiale se realizează prin doua tipuri de lucrări protetice, și anume, prin lucrări protetice fixe sau conjuncte, și lucrări protetice mobile sau adjuncte. Deosebirea dintre ele se referă la caracteristicele lor, și anume la: sprijin (transmiterea presiunilor), sistemul de retenție (modul de fixare pe dinții restanți) și volumul (încadrarea lucrării în limitele arcadei dentare naturale). Lucrările protetice transmit presiunile masticatorii substratului osos prin trei moduri și anume: dento-parodontal, muco-periostal și mixt.

2.1.2 Puntea dentara – Generalități

Puntea dentară reprezintă o proteză fixă pluridentară, care restabilește integritatea morfologică si funcțională a arcadelor dentare edentații intercalate,reduse, întinse și multiple.

Elementele componente ale unei punți dentare sunt retentorii și corpul de punte(Fig 1) Corpul de punte este o componentă a punții dentare care are rol de înlocuire a dinților lipsă și de a reface morfofuncțional dinții pierduți. Elementele de agregare sunt reprezentate de mijloace prin care lucrarea este fixată în cavitatea bucală pe dinții restanți, dinții stâlpi( Fig 2).

Puntea dentare este fixată pe dinții stălpi prin cimentarea elementelor de agregare, volum ei fiind redus, egal cu cel al dințiilor naturali . Punțiile transmit presiuni masticatorii prin parodonțiul dinților stălp de la nivelul fețelor ocluzale ale corpului de punte si ale elementelor de agregare osului alveolar.

Clasificarea punților dentare:

Punți fixe-fixe reduse (anterioare sau posterioare) sau extinse (anterioare sau posterioare);

Punți fixe-mobile reduse (anterioare sau posterioare) sau extinse (anterioare sau posterioare);

Punți cu extensie imediată reduse (anterioare sau posterioare) sau mediată latero-anterioare;

Punți combinate extinse parțial fizionomice sau nefizionomice;

Punți excepționale extinse stabilizatoare, total stabilizatoare sau cu corp de punte detașabil conectat de retentori prin: culise, atașamente, clame, croșete sau punți cu extensie mediată;

Punți provizorii aditive fizionomice, parțial fizionomice, confecționate în cabinet sau confecționate în laborator.

2.1.3 Avantajele si dezavantajele punți dentare în tratamentul edentației parțiale

Caracteristicile punților dentare folosite în tratamentul edentației frontale și latero-frontale maxilare sunt reprezentate de indicații, contraindicații, avantaje și dezavantaje.

Punțile fixe-fixe au elementele componente fie într-o singură piesă, prin turnare, prin lipire sau fixare cu șurub.

Ca avantaje au eficiență masticatorie mare, senzație de confort masticator și psihic, stabilitate și siguranță asemănătoare cu dinții naturali.

Dezavantajele sunt reprezentate de prepararea extinsă a retentorilor, solicitarea mare a dinților de suport, estetica mai redusă igiena mai redusă iar in caz de fractură lucrarea este compromisă. Se indică pentru spațiile edentate prin lipsa a 1-3 dinți, spațiul vertical (creasta-plan incizal) suficient, corespunzătoare principiilor biofuncționale și axele de implantare a dințior sunt paralele. Cotraindicațiile sunt înălțimea mică, mobilitatea dinților stâlpi de gradul II/III sau III cand nu se poate obține paralelism, pacientul nu suportă tratamentul și igiena bucală este deficitară.

Punțile fixe-mobile au grad de amortizare a forțelor ocluzale mai mare, lucrarea protetică este alcătuită din segmente conexate cu sistem mecanic de conexare, există un retentor major fixat pe corpul de punte și altul minor cu care se articulează. Indicațiile sunt în edentația redusă, în care nu există sau nu se poate realiza un paralelism al dinților stâlpi, preparări reduse a dinților stâlpi, edentații de premolar 1, iar dinții adiacenți, nu asigură retentivitate suficientă și de volum egal.

Contraindicațiile sunt: mobilitatea patologică, edentațile extinse peste 1-2 dinți, când nu se pot asigura sisteme de articulare rezistente și eficiente.

Ca avantaje se enumeră: posibilitatea de a le aplica când cele fixe-fixe comportă riscuri, au stabilitate și confort asemănător cu cele fîxe-fixe, în caz de fractură se poate recupera o parte din ele, aplicare ușoară pe dinții stâlpi neparaleli și risc de decimentare redus. Dezavantajul major este dificultatea de execuție.

Punțile cu extensie imediată sunt cele mai simple, corpul de punte este conectat de un retentor la o singură extremitate, cealaltă fiind liberă. Sunt indicate pentru edentații unidentare și doar dacă parodonțiul este sănătos și în general terenul este favorabil.

Contraindicațiile sunt reprezentate de mobilitatea dinților stâlpi, coroane scurte, raportul coroană-radacină defavorabil, și corpul de punte este format din mai mulți dinți. Avantajul este estetica și proteza mobilă pentru înlocuirea unui singur dinte.

Dezavantajul major este traumatismul mare la care este supus dintele stâlp, și faptul că nu restaurează integral funcția ocluzală.

Punțile cu extensie mediată au corpul de punte conectat de retentor printr-o

bară palatină flexibilă, retentorul are rolul de a menține dintele pe loc, în poziție, forțele fiind preluate de fibromucoasa palatină. Ca avantaj este faptul că dintele de suport este în zona laterală, iar edentația este la distanță de incisiv sau canin), estetica bună și diastemele prin spațiile de înlocuire prin flexiunea barei (fibromucoasa palatină preia forțele ocluzale) și dintele stâlp este ferit de traumatism, este ușor acceptată de pacient, se pot aplica provizoriu și se fracturează rar.

Dezavantajul major este reprezentat de elasticitatea barei ce determină decubitus la nivelul mucoasei, igiena dificilă, deformarea barei și compresii la nivelul fibromucoasei și spațiului edentat ce constituie un permanent spin iritativ pentru mucoasă.

Punțile combinate sunt alcătuite din două sau mai multe tipuri de punți fiecare din ele având anumite caracteristici proprii dar care combinate pot da un beneficiu mai mare decât dezavantajul.

Punțile adezive (Maryland), sunt punți fixate pe dinți prin material compozit, folosind o demineralizare cu acizi a suprafeței de smalț, prepararea dinților de suport se limitează doar la un strat de smalț fară a afecta vitalitatea pulpei. Avantajul este estetica bună, traumatismul redus și pierderea redusă din dinții de suport.

2.2 TRATAMENTUL PROTETIC ÎN SCOP FIZIONOMIC

Acest tratament face referire la pacienți cu anomalii de culoare, formă, structură, sau malpoziție a grupului frontal

Problemele estetice și psihologice consecutive acestor anomalii au determinat căutarea unor soluții terapeutice cum ar fi: – proteze fixe unidentare;

-albirea dinților;

-fațete acrilice, ceramice (veeners);

-fațete compozite.

Fațetele acrilice prefabricate sunt lipite cu o rașină specială pe fețele vestibulare ale dinților colorați. Se ajustează apoi forma, marimea, culoarea finală.

Dificultatea este legată de adaptarea gingivală a fațetei, alegerea nuanței, riscul de supradimensionare, fragilitatea legăturii acrilic-compozit. Fațetele pot fi realizate și din compozit.

Fațetele compozite. Apariția compozitelor din generația a 3-a (cu microumpluturi) face posibilă realizarea fațetelor vestibulare în cabinet, grație calitaților acestor noi materiale.

Această tehnică nu necesită în principiu decât o singură sedință și evită recurgerea la serviciul laboratorului. Se respectă anatomia dentară și se conservă integritatea dintelui. Sunt necesare doar o lampă cu halogen și compozite fotopolimerizabile. Este metoda de elecție, prin rapiditate, protecție biologică a pulpei și avantajele estetice.

Fațetele de ceramică asigură transformarea cea mai spectaculoasă într-un interval scurt de timp. Ele sunt lipite pe suprafața vizibilă a dinților pentru a îmbunătăți aspectul lor. Fațetele de ceramică sunt de obicei utilizate pentru a modifica forma, dimensiunea, culoarea sau poziția dinților. De asemenea, ele pot fi utilizate pentru a închide spațiul dintre dinți atunci când pacientul nu acceptă tratament ortodontic.

Fig.1- Fațete ceramice

Fig.2- Prepararea dințtilor prin șlefuirea unui strat subțire de smalț

Fig.3-Îmbunătățirea aspectului grupului frontal maxilar cu ajutorul fațetelor ceramice

Fig.4- Aspect și culoare cât mai apropiat de dentația pacientului

Contraindicațile acestor fațete sunt pacienți cu predispoziție la caria dentară, bruxism sau dinți devitali

Se va evita această tehnică în cazul bruxismului, a parafuncților ca și în cazul ocluziilor de clasa II/2 Angle, unde tratamentul incisivilor inferiori este problematic.

Petele hipoplazice, albe, galbene sau brune pot fi ameliorate preparându-se în smalț casete puțin adânci, prin îndepartarea structurilor intens colorate, după care se restaurează cu rășini compozite.

Restaurarea diastemei. Din punct de vedere istoric singurul tratament a fost confecționarea unor coronițe mai largi decât dinții originali. Tehnologia îmbunătățită cu materiale de tipul compozitelor și a gravării, permite astăzi restaurarea diastemelor cu o metodă care este nedistructivă, reversibilă și considerabil mai puțin costisitoare decăt coronițele fizionomice. Pacienții trebuie totuși avertizați de posibilitatea fracturării sau a colorării restaurației și de posibilitatea refacerii dupa 5-10 ani.

Fig5 Restaurarea diastemei prin fațetare

Edentații frontale unidentare. Rezolvare prin punți colate.

Lucrările metalice turnate pot fi fixate (colate, cimentate) la smalț, utilizând rășini compozite. Acest procedeu în care suprafețele interioare de metal sunt gravate în laborator pentru a creea zone micro-mecanice retentive, este foarte util pentru a atașa punțile și fațetele la smalțul gravat. Punțile astfel realizate oferă două avantaje față de punțile convenționale: o mai mare conservare a structurii dentare și costul mai mic.

Diagnosticul și planul de tratament trebuie să includă examinarea atentă a ocuziei dinților care primesc porțiunea retentivă a punții. În mod ideal, retențiile trebuie să acopere 80-90% din suprafețele linguale de smalț ale dinților respectivi pentru a asigura retenția maximă.

Fig.6- Vedere incizală a unei punți colate înlocuind un incisiv central

CAPITOLUL III

ECHILIBRAREA OCLUZALĂ A PUNȚILOR DENTARE FRONTALE

Păstrarea dinților naturali și a implanturilor depinde de distribuirea corectă a forțelor masticatorii pe fiecare dinte sau implant în parte.

O ocluzie incorectă duce la pierderea dinților, a implanturilor, dereglările articulaților temporo-mandibulare a maxilarelor. Numai prin echilibrare ocluzală se pot evita traumele ocluzale care duc nu numai la pierderea dinților dar și la spasmele mușchilor masticatori care generează migrene. Migrenele sunt cele mai frecvent cauzate de o lucrare dentară inadecvată, care afectează întregul aparat cranio- facial. Menținerea ocluziei dentare corecte în combinație cu tratamentul spasmelor mușchilor masticatori stă la baza tratamentului migrenelor frecvente și este esenta longevitătii dinților, de aceea sunt indicate echilibrările ocluzale si reabilitarea orală.

Tratamentul de echilibrare sau ajustare ocluzală urmărește crearea unui relief ocluzalarmonios, care să permită deblocarea mișcărilor mandibulare. transmiterea forțelor deocluzie, distribuirea uniformă a punctelor de contact în relație centrică și intercuspidaremaximă, refacerea echilibrului morfologic al dinților, o ocluzie dinamică, netraumatizantăcare să permită glisarea liberă a mandibulei de la relația centrică la intercuspidarea maximă precum și în protruzie și lateralitate, o funcționalitate articulară și musculară optimă.

3.1 Forțele implicate în echilibrarea ocluzală

Buna funcționare a aparatului dento-maxilar este un proces de echilibru, supus permanent fenomenelor de adaptare. Astfel orice modificare, orice factor ce intervine în funcția lui, determină în funcție de intensitatea agentului un răspuns de adaptare, fie pozitiv prin modelări funcționale compensatorii sau negativ prin disfuncții sau distrucții. În mod normal în cavitatea bucală apar o serie de forțe, unele funcționale, și altele parafuncționale. Forțele funcționale sunt forțele ocluzale din timpul masticației deglutiției și fonației. Forțele parafuncționale apar în timpul scrâșnirii dinților, încleștării dinților, rosul unghiilor, a creioanelor, a pipei, deci funcții nefiziologice. Mai apar și forțele reacționale, de rezistență, și au rol de a se opune forțelor ocluzale și readuc dinții în poziție normală după ce încetează acțiunea celorlalte forțe. Astfel interacțiunea dintre aceste forțe menține poziția de echilibru funcțional sau cinetic al dinților. Scopul tratamentului protetic vizează tocmai restabilirea acestui echilibru. De aceea în cazul lucrărilor protetice fixe trebuie să se creeze un echilibru, o armonie, cu restul forțelor din cavitatea bucală. Pentru a realiza aceast lucru trebuie să se respecte principiile biomecanice. Cele mai cunoscute, sunt teoria centrilor instantanei de rotație a lui Gysi, teoria corelațiilor morfologice ocluzo-articulare a lui Hanau și Thielemann teoria de balans general ocluzal a lui Gysi, precum și conceptul sferoidal ocluzal a lui Monson-Villain.

Forțele funcționale rezultă prin contracția mușchilor masticatori, sunt variabile și modificate continuu de o serie de factori obiectivi și subiectivi. Forțele de rezistență se mai numesc și forțe bioreacționale, se manifestă continuu și în lipsa forțelor funcționale. În mod normal ele sunt în echilibu. Se consideră la ora actuală că forțele bioreacționale sunt generate de factorii reacționali și de factorii morfologici, tehnologici.

Forțele reacționale țin de domeniul vegetativ, iar efectele lor sunt vizibile doar în, momentul în care sunt eliberate de sub acțiunea forțelor fiuncționale, antagoniste. Forțele generate de factorii morfologici sunt reprezentate de arhitectura unităților dento-parodontale. Astfel rădăcina dintelui este implantată în mod normal 2/3 în alveola și 1/3 este coroană. Cele 2/3 reprezintă brațul de rezistență, iar 1/3 din afară, coroană, zona pe care se aplică forțele ocluzale, este brațul forței active. Astfel există un echilibru între cele două conponente. La aceasta se adaugă și disimetria morfologică radiculară la monoradiculari și pluralitatea la pluriradiculari. Aceste lucruri se referă la forma elipsoidală naturală care transmite forțele sub formă ondulatorie. La pluriradiculari apare poligonul de susținere, de bază, tot de forma elipsoidală la care capacitatea de rezistență este sporită concomitent cu întinderea.

3.2 Acțiunea forțelor funcționale (ocluzale)

Sub acțiunea forțelor ocluzale dinții se comportă ca o pârghie de gradul II, în care punctul de sprijin este în 1/3 apicală a dintelui unde alveola are densitatea cea mai mare. Brațul de rezistență ce suporta întregul efort mecanic ar trebui să fie situat într-o zonă radiculară intermediară, situată spre rebordul alveolar. Brațul forței active s-ar afla în zona coroanei clinice, în prelungirea primelor două segmente.

Din punct de vedere mecanic totul este corect, dacă consideram că dintele este un corp inert. Dar din contră, dintele are o mobilitate fiziologică datorită structurilor dento-alveolare. Forțele ocluzale se caracterizează prin continuitate, discontinuitate sau ritmicitate, intensitatea (valoarea forței) este variabilă, și prin direcția forței (modulul vectorial).

Ideea este că o punte trebuie astfel concepută ca sa favorizeze o alternanță între acțiunea forțelor ocluzale și perioada de repaus, și totodată să nu exercite o acțiune mai mare asupra dinților stâlpi, decât ar putea suporta (să nu-i încarce excesiv). În mod normal forțele ocluzale direcționate de-a lungul axului longitudinal al dinților sunt bine tolerate, chiar dacă au o presiune mare, în comparație cu cele ce acționează perpendicular sau oblic pe axul lung. Astfel raportul de tolerabilitate al acțiunii forțelor este de 60/1 în favoarea forțelor ce acționează în lungul axului longitudinal.

Asupra dinților frontali maxilari acționează forțe exercitate de frontalii mandibulari, și au direcție în sus și înafară. Astfel apare o discrepanță între comportamentul real al dinților și cel al unei pârghii de gradul II. Conform pârghiei de gradul II grosimea peretelui alveolar ar trebui să fie mai mare pentru a putea să asigure o rezistență bună, dar în realitate are o grosime redusă, iar grosimea mare este în zona apicală. Și totuși dintele nu se deplasează sub acțiunea forțelor funcționale vestibular. La acest lucru contribuie și angrenajul ocluzal centric al molarilor și promolarilor, care reduce sau neutralizează acțiunea forțelor ce tind să deplaseze spre vestibular dinții. În lipsa lui apare deplasarea vestibulară. Asupra dinților laterali, molari și premolari, datorită arhitecturii lor ocluzale cu cuspizi, pante cuspidiene, și fosete antagoniste, acționează forțe ce au o rezultantă cu direcție orientată aproximativ cu direcția axului longitudinal. Mișcarea laterotruzivă (diagonotransversală) mandibulară are tendința să proiecteze rezultantele acțiunii forțelor ocluzale, oblic sau perpendicular față de axul longitudinal, și de obicei se produc mai mult pe hemiarcada de balans, și mai puțin pe cea activă. Angrenajnl dinților laterali pe partea activă compensează forțele rezultate lateral prin echilibrul cuspidian, morfologia radiculară, și poziția de contact a hemiarcadei, favorizând forțele rezultate ce acționează în axul lung. Astfel într-o ocluzie echilibrată apare un proces de protecție dentara reciprocă.

3.3 Stabilitatea punților dentare

Mulți autori ca Beliard, Duchange, Filman, Leriche, Van Thiel, Roucouler au elaborat o serie de ipoteze privind echilibrul punților dentare, bazate pe principiile mecanicii clasice. Astfel ei au folosit câteva din legile staticii și al echilibrului acțiunii forțelor. O primă lege spune ca un corp supus acțiunii a două forțe egale, dar de sens contrar se află în echilibru, rezultanta find 0. A doua lege spune că două forțe paralele, de același sens, care acționează asupra unui corp, au ca rezultantă o forța paralelă cu cele două, de același sens și acțiune, egală cu a celor două forțe. A treia lege spune ca două forțe paralele, inegale și de sens contrar au ca rezultantă o forță paralelă cu cele două, dar de același sens cu cea mai mare, de intensitate egală cu diferența lor și aplicată în afară și de partea celei mai mari. Un al patrulea principiu spune că în cazul unui corp supus acțiunii unor forțe concurente, razultanta va fii aplicată în același punct, de direcție diferită față de fiecare dintre forțele concurente, de o intensitate mai mică decât suma forțelor aplicate. Din toate aceste legi rezultă că corpul va fi în echilibru dacă rezultanta acțiunii forțelor va fi 0.

Aceiași autori au studiat echilibrul corpurilor, când sunt supuse mișcării în jurul unei axe. Astfel acțiunea forțelor care produc mișcarea în jurul uni punct sau axe se poate exprima prin moment, care permite aprecierea geometrică și valorică a forței active de rotație. Un moment, în raport cu o axă, reprezintă produsul dintre intensitatea unei forțe și valoarea brațului său de pârghie.

Principalele tipuri de mișcări pe care le suferă lucrările protetice în cavitatea bucală sub acțiunea forțelor ocluzale, sunt mișcările de balans, de răsturnare, de torsiune și de flexiune. Stabilitatea punților se poate explica prin intermediul poliedrelor de susținere , suport, formate din legăturile, punțile dentare, dintre bazele de susținere ale dinților de suport. Astfel există mai multe baze de suport, din punct de vedere geometric. Există baza orizontală de susținere, și este reprezentată de o secțiune în plan orizontal la nivelul rădăcinilor în zona circulară, și este de formă eliptică. Există o bază verticală sagitală de susținere care este reprezentată de o secțiune în plan vertical, sagital de-a lungul rădăcinii și care variază în legătură cu numărul și poziția rădăcinilor. Mai este și o bază verticală frontală de susținere a dinților, formată între rădăcinile palatinale și vestibulare a molarior și premolarilor maxilari. Astfel la nivelul molarilor maxilari există două baze frontale, și anume una formată de rădăcina palatinală și rădăcina mezio-vestibulară, și alta între rădăcina palatinală și rădăcina disto-vestibulară.

Toate aceste baze reunite și reasamblate tridimensional constituie o bază de susținere și suport poliedrică, pentru suportul punților. Astfel stabilitatea punții în funcție de poligonul de sprijin, este determinată de fapt de liniile ce unesc între ei dinții stâlpi. Din punct de vedere geometric tridimensional, putem avea sprijin punctiform când avem un singur stâlp și o extensie rezultând traumatizarea dintelui stâlp în toate cele trei planuri, și un sprijin liniar, punți în linie dreaptă, și apare un traumatism , dar mai redus, în doar două planuri, vestibulo-oral și vertical. Sprijinul în suprafață este cel mai bun, când există mai mulți stâlpi, dar nu în linie dreaptă, și astfel solicitările vor fii doar în plan vertical, și anume în axul dintelui.

3.4 Echilibrul punților dentare

Este condiționat de forma și poziția corpului de punte în raport cu baza orizontală de suport, de valoarea funcțională a dinților de suport de la capete și de existența dinților de suport intermediari. Astfel dacă proiecția corpului de punte este în interiorul perimetrului conturat de bazele orizontale ale dinților de suport, apare echilibrul. Când însă proiecția corpului de punte cade în afara poligonului, extensie sau arc de cerc, apare suprasolicitarea și un dezechilibru. De aceea, în aceste cazuri pentru a se ajunge la un echilibru, forța de rezistentă a dinților stâlpi trebuie mărită. Echilibrul punților cu corp de punte în extensie sau arc de cerc, depinde de raportul R1/R2 , unde Rl reprezintă lungimea brațului de pârghie a bazei orizontale a dinților stâlpi, și R2 ce reprezintă lungimea brațului pârghie formată de distanța dintre baza de suport orizontală și punctul maxim al curburii arcului de cerc desenat de corpul punții.

Forțele ocluzale, funcționale, care se exercită spre partea cea mai convexă a arcului de cerc, iau naștere prin contactul dintre muchiile incizale ale dinților frontali mandibulari cu fețele linguale ale frontalilor maxilari. Astfel apar forțe cu rezultantă cu sens centrifug la maxilar și centripet la mandibulă. Rezultatul este pivotarea dinților de suport maxilari în direcția vestibulară și a dinților stâlpi mandibulari lingual în jurul unei axe ce trece prin punctul de rotație individual al fiecărui dinte, aflat în 1/3 apicală a rădăcinii. Apar astfel forțe cu acțiune complexă cu o direcție oblică sau verticală, și ce au tendința de a se supune mișcărilor de intruzie, rotație și basculare. Aceste forțe pot fi neutrailizate prin modul de angrenaj ocluzal al dinților frontali și laterali în zona frontală, forțele ocluzale acționează oblic, dar de cele mai multe ori nu acționează în zona curburii maxime, ci mai spre stânga sau dreapta în funcție de mâna care tine alimentele. Astfel apare un echilibru cât de cât, pentru că brațul pârghiei al rezistenței se prelungește pană la dintele de suport de partea opusă. Acest lucru nu se întamplă când forța ocluzală se aplică în punctul cel mai convex al arcului de cerc.

Datorită faptului că în cadrul intensității maxime, în masticație, ei se limitează doar la prehensiunea și secționarea alimentelor, stresul ocluzal nu este foarte mare la aceasta se adaugă faptul că de multe ori caninul este unul dintre dinții stâlpi, în timpul ghidajului anterior frontalii sunt protejați de laterali și de musculatură. În concluzie pentru a avea un echilibru funcțional în punțile frontale maxilare, este necesar ca lungimea săgeții arcului suspendat al corpului de punte să fie egală cu lungimea rădăcinii utile a dințior stâlpi.

În cadrul edentațiilor fronto-laterale, când în structura punții sunt și stâlpi intermediari, apar forțe de destabilizare active, sistem de balanța, care folososc dintele intermediar ca punct de rotație, apărând balansarea în jurul lui și implicit descimentarea. De aceea în aceste cazuri se recomandă aplicarea sistemelor de conexare articulată la nivelul retentorului intermediar.

Astfel ca o concluzie în cazul extensiei, condiția de echilibru variază cu numărul dinților stâlp, topografia, morfologia radiculară, integritatea parodonțiului și mărimea forțelor care se exercită. De aceea când consideram ca fiind necesară o extensie, este bine ca în lucrare să avem mai mulți dinți stâlpi. În cazul punților în arc de cerc suma lungimilor radiculare a dinților sa fie superioară săgeții arcului suspendat.

CAPITOLUL IV

STABILIREA PLANULUI DE TRATAMENT ȘI A MIJLOACELOR DE PROTEZARE

4.1 Examinarea cavității bucală în scop protetic

Întotdeauna în alegerea soluției de tratament trebuie luate în considerare atât

antecedentele patologice, condițiile patologice prezente, cât și diagnosticul pentru că altfel pot apărea insuccese. De asemenea trebuie avute în vedere ca obiective, ameliorarea și restabilirea funcțiilor aparatului dento-maxilar.

Planul de tratament se alcătuiește pe baza unui diagnostic corect și care a folosit toate datele obținute prin anamneză, examinări clinice intra și extra orale, precum și examinări radiologice. Totul se trece în listă pentru că ea poate justifica alegerea soluției de tratament din punct de vedere medical și legal. Motivația planului protetic se bazează pe condițiile medicale generale și dento-maxilare, costul lucrării, timp și consimțământul pacientului pentru lucrare. Planul de tratament trebuie întotdeauna explicat pacienților pentru a înlătura îndoielile, suspiciunile, teama sau neîncrederea în medic sau tratamentul propus.

4.1.1 Pregătirea cavității bucale pentru tratamentul protetic

O primă fază în cadrul tratamentului protetic este pregătirea cavității bucale pentru tratamentul protetic, și are rol în reabilitarea stării de sănătate a cavității bucale, terenul pe care se face construcția protetică. Aceasta fază cuprinde mai multe etape:

detartrarea și înlăturarea plăcii dentare, evaluarea stării de igiena orală și educația privind menținerea și rolul ei;

tratamentul leziunilor coronare, precum și tratamentele endodontice;

– eliminarea disfuncțiilor ocluzaIe: interferențe, contacte premature, mobilitate și migrări patologice;

– realizarea intervențiilor chirurgicale: extracția dinților irecuperabili și a rădăcinilor, (extracție alveolo-plastică de preferință), eliminarea dinților incluși, focarelor infecțioase periapicale (granuloame și chisturi), tratamentul sinuzitelor maxilare, premolarizarea și aplicarea implantelor;

– tratament parodontal în: inflamații gingivale, hiperplazii gingivale, hipertrofie gingivală, eliminarea și tratarea pungilor parodontale;

– tratamente ortodontice.

4.1.2 Pregătirea dinților de suport

Are scopul de a realiza preparații specifice pentru tipul retentorilor. Manoperele din aceasta fază sunt:

stabilirea dinților ce vor constitui suportul punții;

se realizează prepararea bonturilor după retenție, limita marginală, rezistența preparației și estetica lucrării;

prepararea are scopul imobilizării dinților stâlpi;

prepararea specială în diferite cazuri particulare pentru ameliorarea paralelismului fețelor axiale, conturarea profilului liniei marginale a preparației, prepararea șanțurilor, casetelor sau puțurilor pentru suplimentarea retenției.

Forma, designul punților dentare, se schițează pe diagramele celor două maxilare folosind creioane colorate, albastru pentru retentori și roșu pentru corpul de punte, se conturează clar și precis limitele preparațiilor, tipul de retentor și corpul de punte, la punțile fixe-mobile se notează cu o săgeata locul articulării, și se notează cu puncte zona localizării pivotului folosit ca element suplimentar de retenție a retentorilor, și se specifică în scris tipul punții.

4.1.3. Indicațiile generale

Întotdeauna tratamentul protetic prin punți dentare se indică doar în cazul în care dinții restanți au o repartizare topografică favorabilă, grad de implantare alveolară favorabilă și au țesut de suport periodontal sănătos. Totuși în ultimii ani au început și la noi sa se introducă implantele și implicit lucrări protetice de tipul punților pe implante. Datorită costului total ridicat, al tratamentului el nu este accesibil majorității pacienților.

Un prim factor important este cel de ordin psihologic, majoritatea paciențitor nu acceptă proteze adjuncte mobile din diferite motive, și de aceea apare permanent o stare de respingere deoarece se îndepărtează și se reinserează de mai multe ori pe zi. Apare percepția că proteza mobilă este un semn de îmbătrânire și de degradare a individului. Astfel apare o stare de enervare și chiar de repulsie față de ea, pe când protezele conjuncte, fixe (punțile dentate) sunt acceptate automat. Totuși orice tratament protetic trebuie neapărat să țină seama de atitudinea, gradul de entuziasm și de doelanțele pacientului, în a accepta și a purta lucrările protetice. Frecvent în situațiile limită din punct de vedere protetic, pacientul solicită lucrări fixe și de multe ori medicul cedează la insistențele pacientului și acceptă acest tip de terapie, deși este clar că se va solda mai devreme sau mai târziu cu un insucces. De aceea trebuie lămurit pacientul cu privire la indicațiile și contraindicațiile tratamentelor, pentru ca în cazul cedării la doleanțele pacientului, în caz de insucces pot apărea repercursiuni medico-legale, și de aceea este vital să avem acordul în scris al pacientului dar și faptul că pacientul a înțeles și a acceptat riscurile ce decurg din terapia pe care o dorește.

În cazul bolilor de sistem, și ele pot contraindica unele soluții terapeutice. Astfel în cazul afecțiunilor neurologice ce merg frecvent cu piederea cunoștinței este indicată soluția terapeutică conjunctă pentru a evita eventuala aspirare a protezei adjuncte. În cazul afecțiuilor cardiovasculare, respiratorii, endocrine, hematologice, nu se contraindică neapărat un anumit tip de lucrare protetică ci doar anumite manopere, îndeosebi cele chirurgicale (sângerânde), dar fără de care nu se poate realiza tipul respectiv de lucrare. La cardiopatii cu infarcte, cu proteze valvulare în antecedente, la diabetici, la cei cu trombocitopenii, homofilici, leucemii, rezecțiile si extracțiile și chiar detartrajul și șlefuirea ridică mari probleme, care câte odată sunt imposibil de rezolvat în unele cazuri decompensate. În cazul anomaliilor donto-maxilare, la unii pacienți ce nu au beneficiat în tinerețe de tratament ortodontic, cu tulburări de ocluzie, malpoziții ale dinților, este mai ușor de realizat și corectat acest lucru decât prin tratament ortodontic. Astfel estetica și fonetica sunt mai bune, iar riscul de insucces este mai redus în asemenea cazuri. De multe ori tratamentul protetic în astfel de cazuri merge mână în mână cu cel chirurgical.

În afecțiunile parodontale, indicația lucrărilor conjuncte este limitată, în special de atrofia osului alveolar, mobilitatea dinților și numărul dinților restanți, precum și topografia lor. Există situații în care printr-o lucrare conjunctă, cu scop de imobilizare se poate stopa evoluția procesului de parodontopatie, bineînțeles prin asociere cu tratamentul parodontal. Poate să apară chiar o refixare a dinților. Astfel se împiedică modificarea poziției dinților și ameliorarea aspectului estetic. Totuși neapărat orice tratament protetic conjunct în astfel de cazuri, trebuie să includă și o reechilibrare ocluzală, pentru că altfel acești dinți vor fi traumatizați peste capacitatea lor, și așa redusă, de neutralizare a forțelor, și va conduce la insucces.

O altă indicatie imediată este protezarea imediată a breșei rezultată după extracție, fie protezarea imediată sau cea precoce a breșei. Trebuie să se țină seama în această situație atat de procesul de vindecare a țesutului cât și de evoluția ulterioară a zonei respective, resorbția osului alveolar cu ~ 1/3, precum și eventuala retracție gingivală ce va determina alterarea esteticii.

Fonetica, estetica, confortul și stabilitatea lucrării conjuncte joacă un rol determinant în alegerea soluției terapeutice. În zona frontală maxilară sau mandibulară, estetica este cea mai importantă, în special la pacienții ce au ca domeniu de activitate relațiile cu publicul, și ea dictează de multe ori soluția terapeutică. Fizionomia și estetica dictează forma dinților, culoarea, mărimea, volumul, linia surâsului, ghidajul anterior, dinții de suport e.t.c. De asemenea soluția conjunctă este preferată pentru zona frontală totdeauna, datorită stabilității mari în timpul desfășurării funcțiilor aparatului dento- maxilar, și totodată datorită efectutui de întreținere a funcțiilor osului și suportului periodontal, conform principiului "funcția întreține organul".

4.1.4 Indicațiile locale

Depind de factorii morfofuncționali dento-alveolari ai arcadelor edentate. De aceea punțile dentare se recomandă:

când există spații edentate de 1-3 dinți, delimitate la ambele extremități de dinți naturali cu parodonțiu sănătos,

situațiile când dinții adiacenți spațiului edentat au leziuni coronare ce trebuie reconstituite prin inlay sau coroane protetice,

când spațiul edentat s-a îngustat în urma unei edentații mai vechi, iar crearea de spațiu necesar pentru dintele sau dinții de înlocuire ar implica distrucția unei cantități mari de țesut dur dentar,

când dinții suport au poziții inestetice ce se pot corecta doar prin aplicarea de punți dentare,

când poziția înclinată a dintelui e influențată nefavorabil de forțe funcționale, pentru a opri procesul de înclinare a acestor dinți și pentru a le crește rezistența.

când există și spații edentate ce trebuie completate, rolul profilactic al acestor punți sporește,

în cazurile când înclinarea dinților este foarte mare și nu se poate realiza o punte fixă fără a elimina o parte mare de țesut dur, și implicit afectarea vitalității pulpei dentare, și se preferă soluția punților de tip fixe-mobile.

4.1.5 Contraindicații generale

Cea mai importantă contraindicație este indiferența pacientului față de
tratamentul stomatologic și ignorarea igienei bucale. La fel și imposibilitatea de a
colabora cu pacienții, fie datorită medicației fie datorită tulburărilor psihice. O
dovadă a importanței pe care o acorda pacientul tratamentului protetic o constituie
și atitudinea față de păstrarea sau pierderea dinților. Astfel acești pacienți care se adresează medicului doar din cauza durerii, și care solicită ca tratament al durerii extracția dentară, în mod cert au o atitudine de ignoranță asupra sănătății lor. Cu astfel de pacienți trebuie să se ducă o munca de lămurire și conștientizare, asupra avantajelor și dezavantajelor pe care le implică starea lor de sănătate, precum și conștientizarea lor cu privire la rolul igienei și refacerii arcadelor dentare, în caz contrar apare insuccesul.

La extrema cealaltă se situează pacienții receptivi la tratamentul stomatologic, ce resimt lipsa dinților, și ce păstrează cu obstinență ultimii dinți pe arcadă, tocmai pentru tratamentul protetic. Ei de obicei solicită lucrări protetice imposibil de realizat și refuză cu îndârjire orice extracție, refuzând să înțeleagă că singura soluție pentru ei este lucrarea adjunctă. Pentru ei trebuie să avem înțelegere și trebuie dusă o muncă de lămurire intensă.

O altă categorie de pacienți este reprezentată de cei care nu suportă din diferite motive manopere laborioase, chiar sângerânde uneori sau manifestă neîncredere în tratamentul protetic propus sau în medic, toate acestea îngreunând foarte mult munca medicului. Afecțiuni generale ca și hemofilia, spasmofilia sau afecțiunile neurologice sau cardiovasculare sunt câteva afecțiuni ce necesită o premedicație adecvată înaintea instituirii tratamentului protetic.

4.1.6 Contraindicațiile locale

Un factor important în insuccesul tratamentului protetic îl constituie indiferența față de igiena orală, pentru că o igienă deficitară determină o acumulare de placă și tartru, ceea ce constituie premisele ideale pentru declanșarea unor procese patologice ce în final se soldează cu insuccesul tratamentului. De asemenea placa și tartrul determină la rândul lor inflamația acută sau cronică gingivo-cervicală, ce duce la imposibilitatea conturării precise a limitelor marginale ale preparației pentru retentori. Stabilirea limitelor marginale ale preparației nu este posibilă în astfel de cazuri și datorită hipersensibilității și tumefierii crestelor gingivale marginale datorită inflamației existente. La fel nu este posibilă alegerea retentorilor potriviți pentru o anumită situație.

O altă contraindicație o constituie insuficienta lungime a coroanei dentare clinice ceea ce duce la rândul ei la scăderea gradului de retenție. Aceste cazuri sunt reprezentate de dinții parțial erupți, cu coroane scurte, cu convergența fețelor axiale mare. Jorgensen a demonstrat că o convergentă a pereților preparației mai mare de 10 grade, determină o reducere la jumătate a retenției față de preparația cu convengență de 5 grade.

Incidența cariilor dentare este mai mare la pacienții sub 21 de ani, iar valoarea cea mai redusă la pacienții sub 35 de ani. Asocierea cariilor cu coroanele scurte și igienă orală deficitară, este întotdeauna un factor esențial al eșecului tratamentului protetic. Cariile subgingivale mai profunde de 2,5mm fac imposibilă folosirea dinților ca stâlpi de punte.

Trebuie luată în considerare starea parodonțiului, precum și necesitatea tratamentelor de reabilitare parodontală menite să elimine inflamația și să consolideze capacitatea de suport a dinților. Atrofia alveolară, mobilitatea patologică, și lipsa igienei bucale, pot constitui clare contraindicații, dacă prin aceste lucrări nu se poate ameliora starea pacientului.

Imposibilitatea anesteziei locale și loco-regionale, pune probleme în prepararea corectă a dinților stâlpi. Dar de obicei contraindicațiile anesteziei se limitează la pacienții alergici la diferite substanțe anestezice sau la cei cu medicație anticoagulantă (cardiaci, antecedente de tromboză, AV.C, embolie), sau la cei cu sindroame hemoragipare.

Lungimea spațiului edentat poate impune anumite soluții protetice. Astfel breșele mai mari de 3 dinți lipsă, nu se pot proteza prin punți dentare, datorită solicitării mai mari a dintilor stâlpi. Apar pe langă tensiunile interne, în corpul punții, ce pot determina fracturarea, și elastcitatea corpului de punte. Elasticitatea solicită dinții predominant pe direcție mezio-distală, și dinții pe această direcție au capacitate de rezistență mai redusă. Valoarea flexiunii corpului de punte variază în raport direct proporțional cu cubul valorii lungimii și invers proporțional cu cubul valorii înalțimii corpului de punte. Astfel o punte cu un corp de 3 elemente are o elasticitate de 27 de ori mai mare decât un corp de 1 element, iar scăderea grosimii corpului de punte sporește elasticitatea de 8 ori. Lungimea mare a conpului de punte și scăderea înalțimii lui în special la edentațiile mandibulare, solicită dinții stâlpi în sens mezio-distal și disto-mezial. Are loc și asocierea și o torsiune, la care sunt supuși dinții stâlpi prin solicitarea lor în sens lateral. Pentru a atenua aceste fenomene se recomandă includerea de dinți suplimentari, și anume dinții de lângă dinții de suport primar, adiacenți spațiului edentat. Acești dinți suplimentari trebuie să aibă o valoare funcțională apropiată de a acelor primari, pentru că ei sunt supuși forțelor de tracțiune la flexarea corpului de punte, ceea ce poate determina decimentarea retentorilor aplicați pe dinții secundari. O situație asemănătoare este în cazul punților frontale aplicate pentru înlocuirea celor 4 incisivi. Corpul acestor punți se află în afara bazei de susținere a celor doi canini, care în timpul funcțiilor sunt supuși acțiunii forțelor de torsiune. De aceea pentru prevenirea traumatizării caninilor se recomandă utilizarea dinților de suport secundari, și anume primii premolari, ei aflându-se în afara liniei de basculare, și efectul de rezistență și echilibrare a valorii forțelor active este mai bun. Și în aceste cazuri la nivelul premolarilor apar forțe de decimentare.

Defectele crestelor alveolare reziduale pot genera o serie de probleme care aparent nu au nici o cauză, dar la investigații mai atente se descoperă defecte morfologice de tipul ciocurilor osoase, ce pot determina durere și leziuni ale mucoasei gingivale la compresiune. De asemenea în cazul unor extracții laborioase sau anomalii congenitale, apar defecte prin lipsa osului alveolar, ce indică probleme de estetică, în tratamentul protetic impunându-se pe lângă înlocuirea dinților lipsă și o refacere estetică a gingiei și a osului alveolar. Acest lucru se realizează cu proteze mobilizabile pentru că ele permit refacerea morfologică și estetică corectă mult mai bine ca punțile dentare, iar la lucrările adjuncte se poate menține o stare de igiena orală mai bună, și diferitele aspecte particulare ale pacientului se pot reproduce mai bine.

4.2 Alegerea retentorilor

Retentorii sunt elemente de agregare prin care punțile dentare se cimentează pe dinți. Retenția retentorilor este influențată de mai mulți factori printre care: lungimea spațiului edentat, tipul de punte, ocluzia, dinții înlocuiți, tipul masticator individual, și starea parodonțiului, toți aceștia constituind factori genenerali ce influențează retenția. Există și factori speciali cum ar fi: morfologia coroanei dintelui de suport, suprafața de contact a retentorilor cu dintele de suport (interfața retentor-preparație), paralelismul pereților axiali ai preparației în raport cu calea de inserție, rigiditatea pereților retentorului, calitatea materialului de fixare (cimentul), și materialul din care se confecționează retentorii.

Retentorii folosiți sunt de doua tipuri: majori și minori. Cei majori sunt folosiți pentru ancorarea puntior fixe-fixe sau a celor fixe-fixe cu extensii imediate sau mediate. Retentorii minori sunt folosiți în punțile fixe-mobile. Există posibilitatea de a folosi retentorii majori în locul celor minori, dar nu și invens.

Retentorii minori se folosesc doar în cazul punților fixe-mobile, în zona de conexiune articulară a corpului de punte cu retentorul. Retentorii majori sunt coroane de acoperire totală (metalice și mixte), coroane parțiale (onlay) pe premolari sau molari, coroane de substituție, și pinlay pe molari și premolari. Retentorii minori sunt coroane parțiele (onlay) aplicate pe frontali, pinledge ,pinlay aplicate pe frontali, inlay M.O.D., inlay de clasa II și III.

Un fapt deosebit de important îl constituie modul cum se poate spori retenția retentorilor în cazul unor situații nefavorabile, care în lipsa suplimentarii retenției s-ar putea solda cu un insucces. Retenția se poate spori cu pivoți ce se folosesc fie ca parte componentă a retentorului, fie ca parte adăugată a retentorului (șuruburi sau nituri după cimentarea retentorului, și au altă cale de inserție ca cea a retentorului, oblică sau perpendiculară pe calea de inserție a retentorului). Acești pivoți neparaleli, neîncorporate în retentor, se folosesc pentru creșterea retentivitații la onlay-urile și pinlay-urile situate pe dinții frontali, precum și la inlay-urile MOD. sau a celor de clasa II. Pivoții se pot aplica prin două metode. O prima metodă constă în forarea de puțuri cu freze calibrate și de dimensiuni potrivite, după cimentarea retentorului, cu direcția de 45 de grade fața de axul de inserție al retentorului. Forarea se face prin peretele retentorului, unde stratul de dentină este mai gros, evitandu-se apropierea de camera pulpară.

Pivotul de construcție specială se înșurubează în puțul forat, umplut în prealabil cu ciment, până când pivotul intră complect în canalul forat, și în final se secționează surplusul de pivot și se lustruiește zona secționată a pivotului. O altă metodă o constituie aplicarea de pivoți orizontali pentru a crește retentivitatea retentorilor, și se folosesc la stabilizarea punților pentru imobilizarea dinților parodontotici. După confecționarea retentorilor acestor punți în faza de probă finală, înaintea cimentării, se forează puțuri dinspre fețele vestibulare spre fețele linguale, cu freze calibrate dupa dimensiunile pivoților. Puțurile astfel forate traversează țesuturile dentare și peretele retentorului. Se verifică dacă orificiile de la nivleul dintetui și retentorului se potrivesc. În momentul cimentării când încă cimentul este în stare plastică, se introduc pivoții prin înșurubare până ocupă poziția potrivită. În final se secționează surplusul pivotului de la nivel vestibular. Pentru înlatunarea aspectului inestetic al segmentului secționat al pivotului, se reduce 0,5-0,75mm din masa pivotului, cavitatea ce se umple cu compozit.

Sporirea retentivitații se mai poate realiza și prin șanțuri sau cavități realizate complementar la nivelul preparației, la nivelul onlay-urilor pe dinții frontali se pot face câte două șanțuri la nivelul fiecărei fețe proximale, sau prin sporirea rigidității retentorului sau mărirea suprafeței de contact retentor-preparație. În locul șanțurilor sau canalelor de retenție se pot forma cavități proximale sau ocluzale ce sporosc retenția.

În alegerea retentorului trebuie să se țină seama de mai multe lucruri, și

anume:

– valoarea retentivitații retentorului ce se apreciază după tipul de retentor, major sau minor, lungimea spațiului edentat, forma angrenajelor ocluzale și valoarea forțelor ocluzale,

de caracteristicile morfologiei coroanelor dentare, integritatea și structura țesuturilor dentare, dinți vitali sau devitali. Când există leziuni sau distrucții ale coroanelor, ele se vor reconstitui prin obturații armate de amalgam sau inlay, si apoi se aplică coroane de acoperire totală, iar pentru distrucții foarte mari se folosesc conoane de substituție,

de rezistența bonturilor dentare, dacă ea este redusă se aplică coroane de substituție,

de prezența de restaurări coronare prin obturații vechi când volumul restaurării coronare depășește 1/3 din volumul coroanelor dentare, ele se inlatură și sunt înlocuite cu obturații de amalgam armate. Dacă distrucțiile coronare depășesc 35-40% din volumul coroanei, refacerea bontului se face prin recostrucție corono-radiculară,

de exigențele estetice ale pacientului,.

de necesitățile de protecție ale muchiilor incizale ale cuspizilor cu ajutorul retentorilor. După modul de intercuspidare al dinților antagonisti și de exigențele estetice, zonele preparației cu rezistența redusă (muchii incizale și cuspizi de suport ai dintitor laterali), se protejează și consolidează prin scuturi metalice de protecție,

de materialele folosite pentru confecționarea retentorilor, cele mai bune aliaje sunt cele din metale nobile, seminobile sau aliaje metalice asociate cu porțelan acrilat sau compozit. Aliajele metalice folosite pentru punțile dentare sunt incluse în grupa aliajelor de gradul III Hard si IV Extrahard,

de starea parodonțiului, care la rândul lui influențează alegerea retentorului după estetică; plasarea limitei marginale a preparatiei, volumul sporit al coroanelor clinice la nivelul dinților cu retracții gingivale, și gradul de mobilitate al dinților stâlpi. După gradul mobilității dinților se aleg și tipurile de retentori folosiți pentru sistemele de imobilizare a dinților.

4.3 Alegerea corpului de punte

Corpul de punte ține locul dințitor naturali, legătura cu retentorii facându-se fix sau labil (articulare de tip matrice-patrice). Corpul de punte poate fii nefizionomic, parțial sau total fizionomic, prin acoperirea total de către ceramică. Corpul de punte trebuie să îndeplinească anumite caractenistici printre care și restabilirea funcțiilor aparatului dento-maxilar:

masticația în condiții funcționale netraumatogene,

estetica, fonetica, și profilaxia țesutului periodontal,

menținerea igienei buco-dentare,

– stabilitatea funcțiitor, prevenirea migrării dinților și apariția disfiuncțiilor ocluzale,

ameliorarea eficienței masticatorii, prevenirea acumulării de placă,

împiedicarea impactutui alimentelor în zonele de conexiune cu retentorul sau între elementele ce alcătuiesc corpul de punte.

Zonele în care estetica corpului de punte este maximă, este la nivelul zonei frontale maxilare și mandibulare, precum și la nivelul zonelor premolare maxilare și mandibulare. Zona molară maxilară este expusă vederii variabil după tipul de surâs. Zonele în care fizionomia nu esto o condiție fundamentală sunt cele molare mandibulare, precum si cele situate distal de molarul 1 maxilar.

Forma corpului de punte, design, depinde de masticație, estetică, fonație, profilaxia țesuturilor, autocurațirea și autoprotecția. Totuși obiectivul principal al lucrărilor protetice îl constituie lipsa de nocivitate față de țesuturile existente oral. Fiecare din aceste necesitați poate domina în anumite zone și de aceea există mai multe tipuri de corp de punte.

Un prim tip ar fi corpul de punte în "șa", la nivelul fibromucoasei gingivale. Totuși din punct de vedere profilactic este cel mai nefavorabil, pentru că datorită concavitații se acumulează resturi ce nu pot fi eliminate prin autocurățire sau periaj. De aceea din punct de vedere profilactic este total contraindicat.

Corpul de punte cu contact "tangențial" al fețelor spre gingie, are forma plană sau convexă, și au contact tangențial sau liniar cu mucoasa gingivală. Fețele linguale plane sau convexe permit acestor corpuri înclinate oblic, accesul mijloacelor de igenizare din direcție gingivală. Prin contactul redus cu mucoasa gingivală, fețele înclinate oblic, sunt bine tolerate, iar în cazul lucrărilor metalo-ceramice, sunt recomandate frecvent pentru punți maxilare și mandibulare.

Corpul de punte cu contact "punctiform" la nivelul spațiului edentat este recomandat pentru punți metalo-ceramice sau metalo-acrilice mandibulare, și mai rar maxilare. Permite acces bun pentru igienizarea fețelor gingivale, iar contactul redus cu mucoasa gingivală nu determină leziuni traumatice. Estetica este însă mai slabă datorită spațiilor interdentare mai largi. Acumularea de resturi alimentare în spațiile triunghiulare sunt un alt dezavantaj.

Corpul de punte"suspendat", nu are nici o zonă în contact cu fibromucoasa gingivală, și are o distanță de cel puțin 1,5 mm înălțime față de gingie. Autocurățirea și igienizarea este foarte bună. Se mai numesc și "corpuri de punte igienice". Fața gingivală este convexă în toate sensurile (mezio-distal, vestibulo-lingual). Sunt recomandate pentru edentații laterale molare mandibulare datorită lipsei esteticii, se fac din aliaje metalice, iar grosimea în zona ocluzo-gingivală să fie de minim 3 mm.

De aceea la maxilar, în zona laterală, se realizează corp de punte cu raport tangențial când creasta este îngustă și există suficient spațiu față de planul ocluzal. Dacă creasta este lată sau distanta între creasta edentata și planul ocluzal este redusă, se poate modela corp de punte în "semi-șa". În zona frontală maxilară din considerente estetice se folosește corpul de punte în "șa ".

În alegerea corpului de punte totdeauna trebuie să ținem seama de principiul profilactic. De aceea corpul de punte nu trebuie să comprime fibromucoasa la nivelul crestelor și trebuie să faciliteze folosirea mijloacelor de profilaxie și igienă. Totuși aceste deziderate trebuie să se asocieze și cu estetica. Spatiile papilare interdentare largi permit o igiena buco-dentară bună atat frontal cât și lateral dar sunt inestetice, și de aceea în zona frontală ele trebuie sa fie reduse din motive estetice. Contactul corp de punte-fibromucoasă este recomandabil să fie cât mai redus, 0-0,75 mm, fără însă a afecta lungimea cervico-ocluzală a fețelor vestibulare, în urma adaptării forțelor fibromucozale ale corpului de punte spre muchia crestei edentate sau spre versantul ei vestibular. Linia cervicală a corpului de punte se va adapta în zona vestibulară după linia surâsului. Interfața corp de punte-fibromucoasă trebuie să fie metalică, sau din ceramică, dar foarte bine lustruită. Fețele linguale ale corpului de punte nu este necesar să fie estetice, rămânând la latitudinea pacientului, dar este obligatoriu să se reproducă morfologia dinților naturali, fără a avea însă o formă retentivă. În zona laterală înalțimea, angulația și morfologia cuspizilor de suport și de ghidaj se realizează în raport cu tipul funcțional ocluzal individual. Reducerea dimensiunii vestibulo-linguale ale fetelor ocluzale ale corpului de punte nu poate depășii 20% din valoarea fețelor ocluzale ale dinților naturali și se face pe seama cuspizilor de ghidaj.

Un alt principiu pe care trebuie să îl avem în vedere când alegem corpul de punte este cel biomecanic, și constă în asigurarea rezistenței mecanice a corpului de punte la rupere, îndoire, și abrazie. De aceea lungimea corpului de punte nu poate depășii cel mult trei unități, excepție fac cazurile cu lipsa celor patru incisivi. Lungimea mare a corpului de punte determină traumatizarea dinților stâlpi prin supraîncărcare și prin flexibilitatea corpului de punte. De aceea pentru a împiedica microtraumatizarea dinților stâlpi, forma pe secțiune a corpului de punte și materialul folosit trebuie bine alese. Pe secțiune forma structurii metalice a corpului de punte poate fi dreptunghiulară, pătrată, în T sau L, sau ovală. Dar indiferent de formă este necesar ca diametrul mare să fie orientat pe direcția de acțiune a forțelor funcționale. La fel și grosimea corpului de punte trebuie să aivă un minim, ce pentru corpul metalic suspendat este de 3 mm.

Conform principiului punților suspendate, flexibilitatea crește pe măsura creșterii lungimii și de aceea pe măsura creșterii lungimii trebuie crescută și grosimea. Reducerea la jumătate a unui corp de punte de o anumită lungime determină fenomene de flexiune mai mică , pe când creșterea lungimii determină apariția arcuirii mari. De asemenea la contactul mucoasă gingivală-corp de punte, prin flexiunea mare, corpul de punte se poate înfunda în mucoasă, putând apărea astfel leziuni de mucoasă. O altă caracteristică ce trebuie respectată este relieful ocluzal. Alte probleme apar la lucrările mixte metalo-ceramice și metalo-acrilice. La acest tip de lucrări, grosimea componentei metalice depinde de retentionarea materialului estetic. Dacă caseta are o grosime prea mică sau nu are suficiente mijloace de retenție, în special în cazul acrilatului, fațetele se pot deslipi, "sări", datorită lipsei rigidității corpului de punte supus forțelor funcționale.

CAPITOL V

CAZURI CLINICE

În acest capitol doresc să subliniez în practică cele enunțate pe parcursul acestei lucrări.

Pentru aceasta s-au efectuat lucrări protetice mixte metalo-ceramice pentru reconstituirea fizionomie grupului frontal maxilar.

În cazul terapiei protetice cu lucrări metalo-ceramice se asigură factori profilactici cei mai buni în cazul respectării principiilor morfofuncționale mecanice și protetice și o estetică optimă.

Construcția protetică trebuie astfel concepută încât iritațiile provocate de lucrările protetice să fie cât mai reduse posibil, cu alte cuvinte sa asigure echilibrul funcțional dentomaxilar al pacienților.

Pe parcursul realizării cazuistice am folosit o serie de instrumente și materiale dintre care amintim:

fire de retracție;

un set de freze pentru șlefuire;

linguri pentru amprentă;

material de amprentă;

material pentru cimentarea lucrărilor.

CAZUL I

Pacientul R.I în vârstă de 54 de ani, de sex masculin, cu domiciliul în județul Bihor, localitatea Oradea, s-a prezentat în serviciul nostru deranjat fiind de anumite tulburări funcționale, fizionomice și fonetice.

Antecedente personale fiziologice fără importanță clinică.

Examenul exobucal la prezentare relevă relații topografice corespunzătoare cu simetria feței păstrată.

Fig.01. Situația din cavitatea bucală în momentul prezentării pacientului

În urma examenului endobucal constatăm că pacientul prezintă o mobilitate la dinții frontali superiori, în special la incisivul central superior stâng (2.1.) și o igienă buco-dentară deficitară.

Datorită mobilității de gradul III la 2.1. s-a recomandat extracția acestuia. După extracție s-a stabilit diagnosticul protetic de edentație unidentară frontală(clasa IV Kennedy).

Datorită parodontopatiei marginale cronice avansate a întregului grup frontal s-a decis tratamentul parodontal adecvat și prepararea în vederea protezării a întregului grup frontal pentru solidarizarea acestora.

Fig.02. Câmpul protetic după extracția lui 2.1. și prepararea dinților suport

Ca plan de tratament s-a hotărât realizarea unei punți fizionomice metalo-ceramice de la 1.3. – 2.3. având ca dinți stâlpi 1.3., 1.2., 1.1., 2.2., 2.3.

Din cosiderente fizionomice, pe perioada realizarii în laborator a noii lucrări protetice, pacientului i sa confecționat în cabinet o punte provizorie din compozit autopolimerizabil.

Pentru aceasta a fost nevoie de o amprentare inițială a câmpului protetic, amprenta astfel obținută servind la confecționarea lucrării provizorii.

În cazul de față am folosit compozitul autopolimerizabil FILL-IN de la Kerr care a fost injectat în amprenta preliminară și reinserat pe câmpul protetic obținut după tratamentul chirurgical și cel proprotetic.

După 5 minute, timp necsar compozitului să facă priză, amprenta a fost dezinserată de pe câmp și lucrarea provizorie finisată și lustruită.

Fig.03. Lucrarea provizorie confecționată în cabinet

Odată lucrarea provizorie finisată și lustruită a fost cimentată provizoriu pe câmpul protetic până la finalizarea punții definitive de către laboratorul dentar.

Fig.04. Lucrarea provizorie în cavitatea bucală

Următoarea ședință a fost rezervată probei scheletului metalic în cavitatea bucală. Am urmărit ca inserția scheletului să se facă lin, în axul dinților, fără interferențe la nivelul bonturilor dentare. Odată scheletul poziționat, s-a urmărit adaptarea și închiderea marginală pe fiecare dinte în parte. De asemenea s-a urmărit în poziția de intercuspidare maximă existența spațiului minim necesar pentru aplicarea ceramicii.

Fig.05. Proba scheletului metalic în cavitatea bucală

În următoarea ședință, având lucrarea finală, s-a urmărit și aici axul de inserție a lucrării, adaptarea și închiderea marginală și relația acesteia în complexul mișcărilor aparatului dento-maxilar.

S-a testat poziția de intercuspidare maximă, ghidajul anterior și cel lateral, urmărind absența interferențelor ocluzale în fiecare tip de ghidaj și de asemenea în mișcările de propulsie și lateralitate.

Toate probele funcționale fiind îndeplinite am trecut la cimentarea definitivă a lucrării protetice în cavitatea bucală.

Fig.06. Cimentarea lucrării în cavitatea bucală

CAZUL II

Pacientul T.P. în vârstă de 36 de ani, de sex masculin, cu domiciliul în județul Bihor, localitatea Oradea, s-a prezentat în serviciul nostru deranjat fiind de anumite tulburări funcționale, fizionomice și fonetice.

Antecedente personale fiziologice fără importanță clinică.

Examenul exobucal la prezentare relevă relații topografice corespunzătoare cu simetria feței păstrată.

Pacientul prezintă o lucrare protetică frontală defectuasă, fară închidere marginală. De aceea, obiectivul principal al tratamentului a fost efectuarea unei noi lucrări care să satisfacă atât cerințele fizionomice ale pacientului cât și buna închidere marginală.

Fig. 01- Situația pacientei la prezentare

Ca prim pas s-a efectuat îndepărtare lucrării existente, finisarea bonturilor și amprentarea câmpului protetic.

Fig. 02 – Situația după îndepărtarea lucrării și finisarea bonturilor

Următoarea ședință a fost rezervată probei scheletului metalic în cavitatea bucală. Am urmărit ca inserția scheletului să se facă lin, în axul dinților, fără interferențe la nivelul bonturilor dentare. Odată scheletul poziționat, s-a urmărit adaptarea și închiderea marginală pe fiecare dinte în parte. De asemenea s-a urmărit în poziția de intercuspidare maximă existența spațiului minim necesar pentru aplicarea ceramicii.

Fig. 03 – Proba scheletului metalic

În următoarea ședință, având lucrarea finală, s-a urmărit și aici axul de inserție a lucrării, adaptarea și închiderea marginală și relația acesteia în complexul mișcărilor aparatului dento-maxilar.

S-a testat poziția de intercuspidare maximă, ghidajul anterior și cel lateral, urmărind absența interferențelor ocluzale în fiecare tip de ghidaj și de asemenea în mișcările de propulsie și lateralitate.

Toate probele funcționale fiind îndeplinite am trecut la cimentarea definitivă a lucrării protetice în cavitatea bucală.

Fig.04– Cimentarea lucrării în cavitatea bucală

CAZUL III

Pacientul C.S. în vârstă de 49 de ani, de sex feminin, cu domiciliul în județul Bihor, localitatea Oradea, s-a prezentat în serviciul nostru deranjat fiind de anumite tulburări funcționale, fizionomice și fonetice.

Antecedente personale fiziologice fără importanță clinică.

Examenul exobucal la prezentare relevă relații topografice corespunzătoare cu simetria feței păstrată.

Fig. 01 – Situația la prezentare

Principalul motiv al prezentării a fost estetica deficitară la incisivii centrali superiori. Astfel s-a decis prepararea centralilor în vederea confecționării a două coroane de înveliș mixte metalo-ceramice.

După prepararea dințiolor, datorită cerințelor estetice ale pacientei s-a hotărât confecționarea unei lucrări provizorii acrilice efectuată în laboratorul dentar.

Fig. 02 – Lucrarea acrilică provizorie confecționată în laborator

Fig 03 – Cimentarea lucrării provizorii în cavitatea bucală

Următoarea ședință a fost rezervată probei scheletului metalic în cavitatea bucală. Am urmărit ca inserția scheletului să se facă lin, în axul dinților, fără interferențe la nivelul bonturilor dentare. Odată scheletul poziționat, s-a urmărit adaptarea și închiderea marginală pe fiecare dinte în parte. De asemenea s-a urmărit în poziția de intercuspidare maximă existența spațiului minim necesar pentru aplicarea ceramicii.

Fig 04 – Scheletul metalic al lucrării

În următoarea ședință, având lucrarea finală, s-a urmărit și aici axul de inserție a lucrării, adaptarea și închiderea marginală și relația acesteia în complexul mișcărilor aparatului dento-maxilar.

S-a testat poziția de intercuspidare maximă, ghidajul anterior și cel lateral, urmărind absența interferențelor ocluzale în fiecare tip de ghidaj și de asemenea în mișcările de propulsie și lateralitate.

Toate probele funcționale fiind îndeplinite am trecut la cimentarea definitivă a lucrării protetice în cavitatea bucală.

Fig. 05 – Cimentarea lucrării în cavitatea bucală

CAZUL IV

Pacientul A.C. în vârstă de 58 de ani, de sex masculin, cu domiciliul în județul Bihor, localitatea Oradea, s-a prezentat în serviciul nostru deranjat fiind de anumite tulburări funcționale, fizionomice și fonetice.

Antecedente personale fiziologice fără importanță clinică.

Examenul exobucal la prezentare relevă relații topografice corespunzătoare cu simetria feței păstrată.

Pacientul prezintă abrazia marcată a grupului incisiv superior datorită edentațiilor laterale ce au dus la pierderea stopurilor ocluzale.

Fig 01- Modelul de studiu al pacientului

Pe modelul de studiu se pot observa egresia molarilor maxilari prin pierderea antagoniștilor si micșorarea DVO prin abrazia frontalilor maxilari.

Fig.02-Determinarea DVO cu ajutorul sablonului de ocluzie

Astfel s-a decis prepararea grupului frontal în vederea confecționării unor coroane mixte de metalo-ceramice.

Fig. 03 – Prepararea dinților

Următoarea ședință a fost rezervată probei scheletului metalic în cavitatea bucală. Am urmărit ca inserția scheletului să se facă lin, în axul dinților, fără interferențe la nivelul bonturilor dentare. Odată scheletul poziționat, s-a urmărit adaptarea și închiderea marginală pe fiecare dinte în parte. De asemenea s-a urmărit în poziția de intercuspidare maximă existența spațiului minim necesar pentru aplicarea materialului ceramic.

Fig 04 – Proba scheletului metalic în cavitatea bucală

În următoarea ședință, având lucrarea finală, s-a urmărit și aici axul de inserție a lucrării, adaptarea și închiderea marginală și relația acesteia în complexul mișcărilor aparatului dento-maxilar.

S-a testat poziția de intercuspidare maximă, ghidajul anterior și cel lateral, urmărind absența interferențelor ocluzale în fiecare tip de ghidaj și de asemenea în mișcările de propulsie și lateralitate.

Toate probele funcționale fiind îndeplinite am trecut la cimentarea definitivă a lucrării protetice în cavitatea bucală.

Fig 05– Cimentarea lucrării în cavitatea bucală

Cazul V

Pacienta cu numele P.G in varsta de 54 ani, sex feminin, domiciliată in Oradea.

Motivul prenzentării pacientei în cabinet este aspectul fizionomic si funcțional

Antecedentele personale fiziologice fara importanță clinică

Examenul exobucal la prezentare relevă relații topografice corespunzătoare cu simetria feței păstrată

Fig1 Oropantomografia pacientei

Radiologic se constată o pierdere a suportului dento-parodontal la nivelul frontalilor maxilari (1,1 1,2 2,1)

Fig2 Aspectul bucal la momentul prezentări

.

La examenul endo-bucal constatăm o mobilitate avansată a dinților frontali superiori 1.1, 1.2, 2.1 de gradul IV și o mobilitate de gradul II al molarului stâng superior 2,6

S-a stabilit în urma examinărilor rezolvarea cazului prin confecționarea unei lucrări protetice fizionomice la nivelul frontalilor superiori

Primul pas a fost prepararea bonturilor 1.3 2.2 2.3 si tratamentul preprotetic(devitalizare)

Următorul pas a fost amprentarea campului protetic și a antagoniștilor cu ajutorul unui silicon de condensare.

Fig3 Material de ampentare

Având în vedere necesitatea extracților dinților cu mobilitate de gr.IV se impune confecționarea unei lucrări protetice provizori acrilice la nivelul frontalilor superiori

Fig4 Lucrarea provizorie Fig5 Dinți extrași

S-a adaptat lucrarea provizorie urmărind inserția și adaptarea marginal

Fig6 Lucrarea provizorie în cavitatea bucală

Pasul următor a fost prepararea preprotetică a bonturilor 1,6 2,4 în vederea confecționări unei lucrări parțiale fixe la maxilar.

În vederea acestui scop am parcurs următoarele etape:

-amprentarea câmpului protetic maxilar și a antagoniștilor

– determinarea ocluziei cu șablonul de ocluzie și transferarea în ocluzor

-proba scheletului metalic și adaptarea marginală

-aplicarea unei gingii false la nivelul frontalilor datorită lipsei mari de substanță pentru diminuarea lungimii cervico-incizale a dinților in vederea obțineri unui efect estetic

Fig7 Lucrarea provizorie și lucrarea definitivă

Fig8 Lucrarea protetică fixă cu vedere frontală Fig9 Lucrarea protetică fixă cu vedere orala

În următoarea ședință, având lucrarea finală, s-a urmărit și aici axul de inserție a lucrării, adaptarea și închiderea marginală și relația acesteia în complexul mișcărilor aparatului dento-maxilar.

S-a testat poziția de intercuspidare maximă, ghidajul anterior și cel lateral, urmărind absența interferențelor ocluzale în fiecare tip de ghidaj și de asemenea în mișcările de propulsie și lateralitate.

Toate probele funcționale fiind îndeplinite am trecut la cimentarea definitivă cu ionomeri de sticlă a lucrării protetice în cavitatea bucală.

Fig10 Verificarea adaptări marginale a lucrări fixe

Fig11 Verificarea in IM a lucrări protetice

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

Protetica dentară ca artă și știință de restaurare a stărilor de edentație este o ramură medicală în cadrul stomatologiei moderne.

Justificarea acestei accepțiuni confirmă marele număr de concepte neștiințifice sau metode de tratament protetic dentar empiric care au fost abandonate în ultimul timp de către specialiștii în protetica dentară. Progresele și dezvoltarea actuală în lume și la noi în țara a științei stomatologice impune cu insistență această tendință, de unde și obligațiile celor care i se dedică de a accepta responsabilitatea, de a se familiariza, în pofida oricăror eforturi, cu noile metode și tehnici de tratament, abandonând conceptele tradiționale sau de rutină ale unei protetici dentare empirice.

Și, ca în orice știință medicală, metodele terapeutice protetice imaginative nu pot fi concretizate dacă medicul stomatolog nu are cunoștințe exacte despre principiile biomecanice si funcționale normale ale elementelor aparatului dento-maxilar.

Lucrările conjuncte metalo-ceramice au niște avantaje deosebite în reconstituirea funcției fizionomice și masticatorii ale aparatului dento-maxilar. Ele se remarcă printr-o mare diversitate de culori și efecte de mare anvergură. La aceste lucrări, există posibilitatea de a alege culoarea dintr-o gama mult mai variată decât la lucrările metalo-compozite sau metalo-acrilice. Din aceste motive, in cazuistica personală am optat pentru alegerea unor lucrări conjuncte metalo-ceramice total fizionomice, care imită foarte exact fizionomia cavității bucale, se apropie foarte mult de duritatea dinților naturali și sunt de o durabilitate si o rezistență deosebită. Nu același lucru se poate spune și despre lucrările metalo-compozite sau metalo-aerilice. Aceste lucrări sunt net inferioare ca rezistență, durabilitate și culoare fața de lucrările metalo-ceramice.

BIBLIOGRAFIE :

1. ARNOLD JF. – Accreditation Bridge Technique for Optimal Anterior Esthetics: A case report. The Journal of Cosmetic Dentistry 2003;

2 BLATZ MB, SADAN A, ARCH GH Jr, LANG BR. In vitro evaluation of long-term bonding of Procera AllCeram alumina restorations with a modified resin luting agent. J Prosthet Dent 2003;

BONNARD P, HERMANNS M, ADRIENSSENS P, DAELEMANS P, MALEVEZ C. -Anterior esthetic rehabilitation on teeth and dental implants optimized with Procera technology: A case report. Journal of Esthetic & Restorative Dentistry 2002;

BRATU D., LERETTER M., ROMÂNU M. -"Coroana mixta" , Ediția a Il-a, Timișoara, 1998

BRATU D., FETZER W., BRATU E., ROMÂNU M. – "Puntea pe implante", Editura Helicon, Timișoara, 1996

BRATU D. – "Materiale dentare in cabinetul de stomatologie", Editura Helicon, Timișoara 1997

7. BRATU D., ROBET NUSSBAUM – "Bazele clinice si tehnice ale protezării fixe", Editura Medicala, Bucureștim 2003

8. BURLIBAȘA C – „Chirurgie orală și maxilofaciala", Editura
Medicală, 2001.

BURLUI V, FORNA NORINA, IFTENI GABRIELA – Clinica si terapia edentației parțiale intercalate reduse , Editura Apollonia, Iași, 2001

BURLUI V., MORARASU CĂTĂLINA – Gnatologie, Editura Apollonia, Iasi 2000

COMBE E.- Date asupra materialelor dentare, Editura Churchil -Livingstone, Londra, 1992

COSTA E., ENE L. și colab -"Protetică dentară", Editura Medicală, București, 1975

CRAIG G. ROBERT- "Materiale dentare restaurative", Editura ALL, București

CULLY G, TYAS MJ.- Direct resin-bonded, fibre-reinforced anterior bridges: a clinical report. Austr Dent J 1998;

DERBABIAN K, CHEE W.- Simple Tools to Facilitate Communication in Esthetic Dentistry CDA Journal 2003;

DOTT GIANNI FRISARDI -Journal of Gnathology, Volume 15, Number 1, 1996

DYLINA TJ.- Contour determination for Ovate Pontics. Journal of Prosthetic Dentistry 1999;

HUSSEZ DL., LINDEN GJ. – "The clinical performance of cantilevered resin-bonded bridge-work, Journal Prosthet. Dent, 1996.

IONIȚĂ S.-Ocluzia dentară, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1993.

POPA S „Protetică dentară vol II " Editura medicală S.A 2001

19.PRELIPCEANU F. DOROGA O. – Protetica dentara, Editura didactica și pedagogica, București 1985

20.RÂNDAȘU ION- Restaurări protetice dentare fixe, Editura Meteor Pres, București, 2006

21.RÂNDAȘU ION- Proteze dentare, Editura Medicală, București, 1993